休克

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敦杨
7 years ago
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1 休克急救医学第四章广州中医药大学第二临床医学院急诊教研室李芳主任医师

2 教学目的及要求掌握 : 休克的临床表现休克的类型及急救措施熟悉 : 休克的中医辨证论治及特殊治疗了解 : 休克的西医病因病理中医病因病机

3 两个病例, 哪个可能休克? 1. 大学入学, 迎新舞会时, 一名既往体健的女生在闷热的大厅中突然晕倒, 数秒钟后苏醒, 无不适 2. 一名甲亢患者在进食隔夜食物后呕吐腹泻十余次, 少尿, 神志清楚, 血压 76/48mmHg

4 休克定义休克是机体在严重失血失液感染创伤过敏等致病因素作用下, 有效循环血量急剧减少, 导致组织微循环灌注不足为主要特征, 致使组织缺氧细胞代谢紊乱和器官功能受损的临床综合征定义涵盖的三要素 : 病因病机病理

5 休克的中医病名 ---- 脱证本病在内经中有多次论述, 在灵枢绝气中更是将脱证细分为精脱气脱津脱液脱血脱等类型金匮翼固脱 : 卒然之候, 但见目合口开, 遗尿自汗者, 总属脱证表现特征有二 : 其一, 病变卒急 ; 其二, 阴津元气外泄, 常见亡血遗精, 二便失禁, 汗出不止之象

6 休克的中医病因病机 1. 热毒过盛气阴耗伤 : 外感六淫之邪, 或染疫毒邪气, 或七情内伤化火 2. 失血失液气随血脱 ; 3. 久病正虚元气虚损病机 : 脏腑气血阴阳严重耗损, 阴阳失调, 气机逆乱, 而至阴阳不相维系病位 : 五脏, 尤以心肾为主病性 : 虚实错杂, 以虚为主

7 休克的西医病因 (1) 低血容量性 ( 失血 / 失液性 ) (2) 感染性 (3) 心源性 (4) 过敏性 (5) 神经性

8 低血容量性休克大量血液血浆或水分的流失使血容量突然减少 30~40 % 到更多大量出血 : 内出血外出血 ; 大量失水 : 严重吐泻糖尿病酮症酸中毒急腹症 ( 第三间隙 ) 大量利尿等 ; 大量失浆 : 严重烧伤或创伤

9 感染性休克严重感染引起常发于肺炎败血症化脓性脑膜炎胆管炎腹膜炎菌痢尿路感染等症年老体弱营养不良有糖尿病或恶性肿瘤等慢性消耗性疾病或长期应用激素免疫抑制剂等尤易发生主要由致病菌的毒素引起 ( 内毒素外毒素等 )

10 心源性休克心脏排血功能急剧减退所致心肌收缩成分丧失 : 急性心梗急性心肌炎严重心肌病等 ; 严重的心律失常 ( 缓慢快速 ); 心脏机械功能障碍 : 严重瓣膜狭窄梗阻型肥厚性心肌病大块肺梗死乳头肌或腱索断裂室间隔穿孔急性心包填塞缩窄性心包炎等 ; 慢性心力衰竭的终末阶段

11 过敏性休克人体对某些生物性或化学性物质发生过敏反应所致外来的抗原物质作用于人体产生抗体, 抗原抗体作用后在致敏细胞释出血清素组胺缓激肽等物质, 使血管扩张, 血浆渗出, 血压下降而发生常伴有喉头水肿气管痉挛肺水肿

12 神经性休克由外伤剧痛脊髓损伤或麻醉意外等引起由于反射作用, 使血管扩张, 周围血管阻力减低, 有效血容量相对不足

13 休克的西医病理机制多种致病因素作用引起的微循环改变体液代谢改变等导致的有效循环血容量降低及组织灌注不足是各类休克共同的病理生理基础

14 休克是一种病理失衡 1 多器官灌注和氧供不足的血流动力学障碍低血压和微循环障碍是休克的主要特点 ; 氧供给不足和需求增加是休克本质 2 全身炎症反应低灌注及其恢复 ( 缺血再灌注 ) 可引起全身炎症反应, 反过来严重的全身炎症反应引起或加重低灌注

15 休克不同时期有不同的微循环特点休克早期 (I 期 ) ( 缺血缺氧期 ) 休克期 (II 期 ) ( 淤血缺氧期 ) 休克晚期 (III 期 ) ( 微循环衰竭期 )

16 休克早期 ( 缺血性缺氧期 )) 微循环变化 : 微血管毛细血管前括约肌痉挛性收缩, 毛细血管缺血缺氧, 动 - 静脉短路直捷通路开放少灌少流灌少于流

17 休克期 ( 淤血性缺氧期 ) 微循环变化 : 微血管扩张, 毛细血管前括约肌松弛, 静脉内血流缓慢淤滞, 毛细血管淤血缺氧多灌少流, 灌大于流

18 休克晚期 ( 微循环衰竭期 DIC 期 ) 微循环变化 : 微血管麻痹性扩张, 毛细血管内血流停滞, 出现大量的微血栓不灌不流

19 体液代谢改变 1. 在微循环障碍灌注不足和细胞缺氧情况下, 体内无氧代谢增加, 微循环障碍不能及时清除酸性产物, 肝对乳酸代谢的能力下降, 导致乳酸不断堆积和明显酸中毒 ; 缺氧使细胞钠泵功能障碍, 致细胞肿胀甚至死亡 2. 刺激机体过度释放炎症介质及再灌注损伤 3. 重要脏器因缺氧的继发性损害亦加重病情

20 休克的发病机制

21 休克的临床资料 ( 一 ) 病史与症状要点 1. 病史要点围绕常见病因的相关询问 ; 2. 症状要点 (1) 休克症状要点 (2) 原发病症状要点

22 休克的临床资料 ( 二 ) 查体要点意识血压心率尿量皮肤脉搏

23 临床表现 Skin turgor is poor:doesn t spring back quickly when pinched Patients are often restless and lightheaded Brain sends signals to the heart to increase heart rate 休克早期 Blood flow to the kidneys, abdominal organs and muscles is restricted Extremities become cool Urine output is decreased

24 临床表现 Patient s mental state deteriorates because the brain is getting less oxygen Skin becomes pale & cool Perioral pallor is common 休克中期 Blood flow to the kidneys, abdominal organs and muscles is suppressed further Blood pressure drops Heat rate increases Respirations increase Urine output is decreased further

25 临床表现 Patient semiconscious to unconscious or lapses into a coma Skin is white &cold 休克晚期 Cardiopulmonary Failure occurs Multi-system organ failure

26 休克的临床资料 ( 三 ) 理化检查要点 1. 常规检查 : 三大常规血型粪便潜血急诊生化肝功能血乳酸血气分析凝血功能 2. 病因检查 : 心电图心酶学肌钙蛋白 ;CRP PCT 细菌培养胸片相应器官超声或 CT 等 ; 3. 血流动力学检查 :CVP PICCO 漂浮导管床边彩超 4. 微循环检查

27 辅助检查进展与热点 1. 胃粘膜内 ph 值测定 (phi) 这项检测技术有助于判断内脏供血状况及时发现早期的以内脏缺血表现为主的隐性代偿性休克, 也可通过准确反映胃肠粘膜缺血缺氧改善情况, 指导休克复苏治疗的彻底性

28 辅助检查进展与热点 2. 血清乳酸浓度乳酸是由糖酵解途径产生的, 反映组织血液灌注不足患者休克时血清乳酸值增高与其病死率成正比测量血乳酸浓度动态观察乳酸清除率对判断休克和评估治疗效果有重要价值

29 临床观察重点脉搏和血压 ( 有创无创 ) 意识状态和眼底检查皮肤和周围灌注尿量内环境氧合指标 : 氧供给 (DO2) 氧消耗 (VO2) 等 fick 公式,SvO2=SaO2-VO2 (1.34 CO Hb). 血流动力学指标 : 中心静脉压 (CVP) 肺毛细血管楔压 (PAWP) 心输出量 (CO) 心指数 (CI)

30 休克的诊断思路 1. 明确休克诊断 2. 查找休克病因 3. 评估病情严重程度明确诊断寻求病因病情评估

31 明确休克诊断诊断标准 1. 有诱发休克的病因 2. 临床表现 : 1 神志 ( 意识 ) 异常 ; 2 脉搏细速 >100 次 / 分, 或脉搏细弱而不能触及 ; 3 四肢湿冷胸骨部位皮肤指压试验阳性 ( 压后再充盈时间 >2 秒 ) 皮肤发花 ; 黏膜苍白或发绀 ; 尿量 <30ml/h 或无尿 ; 4 血压 : 收缩压 <80mmHg; 5 脉压 20mmHg; 6 原有高血压病者, 收缩压较原水平下降 30% 以上凡符合下述第 1 项第 2 项中 1~3 中的两项和 4~6 中的一项者, 可诊断为休克

32 明确休克诊断鉴别诊断 1. 与体质性或体位性低血压鉴别 ; 2. 不同类型休克的鉴别

33 查找休克病因 1. 传统病因分类 : 低血容量性心源性感染性过敏性神经源性休克 2. 根据始动环节分类 : 低血容量性心源性血管源性 3. 根据血流动力学改变分类 : 低血容量性心源性分布性 ( 血管扩张性 ) 梗阻性

34 病情严重程度评估 ( 危险性评估 ) 1. 评估休克的严重程度 : 一看二摸三测压四量尿 ( 详见 P40 表 4-1) 2. 原发病的严重程度 3. 器官损伤的严重程度

35 休克的西医急救处理 (1) 常规处理 (2) 液体复苏 (3) 纠正酸中毒 (4) 血管活性药物的应用 (5) 病因处理 (6) 器官功能支持 (7) 其他治疗

36 常规处理建立静脉通道 ; 吸氧 ; 镇静保暖 ; 休克体位 ( 仰卧头低位, 下肢抬高 30 度 ); 生命体征及尿量监测视病情留置深静脉管及尿管

37 液体复苏各种休克都存在有效循环血量的绝对或相对不足, 最终都导致组织灌流量减少 ; 除心源性休克外, 扩容治疗是纠正有效循环血量的降低改善组织灌注的根本措施 ;

38 液体复苏补液原则 : 先快后慢先晶后胶按需补液 ; 晶体液以平衡液为主, 可提高功能性细胞外液容量, 并可部分纠正酸中毒由于晶体液维持血容量的时间有限, 故必须适当补充胶体溶液胶体溶液通过提高胶体渗透压达到扩容目的

39 液体复苏补液量足够的判断指征 : 全身灌注状况血压心率尿量 CVP 补液总量应视患者具体情况及心肾功能状态而定有条件者行 CVP 或 PCWP 监测, 同时监测 CVP 和 PCWP 对防治肺水肿有重要意义最初 1 小时补液速度按 10-20ml/kg 根据血细胞压积的变化决定输血和输液的比例

40 纠正酸中毒酸中毒可直接影响血管活性药物的疗效, 也影响心肌收缩力, 导致高钾血症, 还使肝素灭活加速, 影响内脏血灌注并促进 DIC 发生酸中毒的纠正有助于改善微循环, 防止 DIC 的发生与发展, 加强心肌的收缩力, 也有利于强心和血管活性药物发挥作用休克诊断肯定后, 若能除外呼吸性酸中毒而血 PH 小于 7.25, 即应静滴 5% 碳酸氢钠 200~250ml, 以后每隔 30 分钟测得血气的结果决定是否继续用药轻度酸中毒, 有利 HbO 解离曲线的右移, 早期过量给予碳酸氢钠可损害组织细胞对氧的利用和引起其他代谢和电解质紊乱不主张盲目早期补碱, 以免影响治疗效果钾钠氯的监测

41 血管活性药物的应用非首选非必需 ; 血管活性药物在休克时的应用前提是充分扩容血管扩张剂使用的对象 : 低排高阻型休克 ; 缩血管药物致血管严重痉挛休克 ; 体内儿茶酚胺浓度过高的休克中晚期患者缩血管药物是治疗分布性休克的最佳选择 ; 早期轻型的休克或高排低阻型休克, 综合治疗的基础上, 也可采用血管活性药物必须在纠正酸中毒的基础上使用

42 纠正导致或加重休克的诱因纠正导致休克的病因纠正加重休克的病因 : 常见有感染心律失常等

43 器官功能支持呼吸支持心源性休克时辅助循环支持及其他治疗 :IABP PCI 肾脏支持 :CRRT

44 其他治疗肾上腺皮质激素 : 感染性休克急性心肌炎过敏性休克 ; 抗凝治疗 : 小剂量肝素或低分子肝素胃肠道保护

45 休克的急救流程休克休克判断要点 : 兴奋不安, 或淡漠嗜睡昏迷 ; 肢端湿冷皮肤苍白或发绀 ; 脉搏细速, 呼吸困难 ; 血压下降 (SBP 90mmHg); 尿量减少或无尿畅通呼吸道供氧头偏向一侧, 以防误吸 ; 必要时建立人工气道辅助呼吸高流量供氧适当体位保暖平卧位, 下肢略抬高 (15~20 ); 有呼吸困难, 头部和躯干适当抬高 (20~30); 体温偏低者盖上被毯

46 休克的急救流程建立静脉通道输液升压药液体宜用平衡盐液 ; 升压药宜用多巴胺和 / 或间羟胺过敏性休克 : 迅速脱离过敏源注射 0.1% 肾上腺素 0.5~1.0ml 酌情应用甲强龙异丙嗪 10% 葡萄糖酸钙病因治疗低血容量性休克 : 外伤引起者, 立即予以止血包扎快速输注平衡盐液心源性休克 : 由 AMI 引起者, 用吗啡止痛 ; 由快速性心律失常引起者, 首选直流电复律或用胺碘酮 ; 酌情应用多巴酚丁胺多巴胺间羟胺

47 休克的中医急救处理根据有形之血不可速生, 无形之气所当急固理论, 治以益气回阳救阴固脱急固其本 (1) 中药注射液 : 参麦注射液或生脉注射液参附注射液注意溶媒 (2) 针灸治疗 : 主穴 : 素髎水沟内关配穴 : 昏迷者, 加中冲涌泉 ; 肢冷脉微者, 加关元神阙百会

48 休克的西医治疗在急救处理的基础上, 针对不同病因的进一步处理

49 低血容量性休克 (1) 原发病治疗, 制止继续出血 : 包括手术或内镜下止血, 出血点结扎, 出血脏器切除及体腔内积血积液引流治疗等 (2) 根据病情继续补充血容量 : 在急救液体复苏的基础上, 根据血压尿量 CVP 监测等, 调节补液量和补液速度若活动性出血情况未能控制的情况下, 应采用限制性液体复苏策略 ( 创伤性颅脑损伤除外 )

50 感染性休克 (1) 抗感染 : 根据降阶梯治疗原则, 尽早经验性选择能覆盖各种可能致病菌的强效抗生素 ; 治疗前留取血液或体液标本做细菌培养和药敏试验, 及时根据患者的临床治疗反应及病原学结果针对性选择抗生素方案 (2) 积极清除感染病灶, 如脓肿切开引流等

51 心源性休克 (1) 抗心律失常 : 治疗快速心律失常使用胺碘酮利多卡因, 缓慢性心律失常使用阿托品异丙肾上腺素, 必要时安装临时心脏起搏器 (2) 抗心衰 : 血压不低时, 血管活性药物可考虑收缩剂与扩张剂 ( 如多巴胺多巴酚丁胺与硝酸甘油乌拉地尔硝普钠等 ) 合用, 有利于减轻心脏前后负荷, 防治肺水肿 ; 常用洋地黄类强心药, 急性心肌梗死发病 24 小时以内原则上不使用洋地黄类药物, 如果出现心力衰竭肺水肿时可小剂量分次应用 (3) 心肌保护 : 如 1,6- 二磷酸果糖超氧化物歧化酶氨基酸等 (4) 机械性辅助循环 : 常用主动脉内气囊反搏或体外反搏, 或急诊冠状动脉介入治疗

52 过敏性休克 (1) 确定并消除致敏因素 : 立即停用可疑的过敏原或过敏药物 ; 离开可致敏的环境等对过敏性休克的观察不得少于 24 小时 (2) 特异性药物使用 : 主要包括肾上腺素 (0.01~0.3mg/kg, 肌注 ) 皮下注射或肌注 0.5~1mg, 也可用 0.1~0.5mg 缓慢静注 (0.9% 氯化钠注射液稀释到 10ml; 如疗效不好, 可改用 4~8mg 溶于 0.9% 氯化钠溶液 500~1000ml 静滴 ) 糖皮质激素( 甲泼尼龙 1~2mg/kg 或泼尼松 1~2mg/kg) 脱敏药( 异丙嗪 25~50mg 肌注或静脉给药, 赛庚啶和钙剂 ) 等

53 神经源性休克 (1) 去除病因 : 剧痛者可给予吗啡盐酸哌替啶等止痛, 停用致休克药物 (2) 保持呼吸道畅通吸氧 : 当脊髓麻醉过程中, 出现因为呼吸肌受累时必须行气管插管 ; 当由于外伤引起时, 最好经纤维支气管镜引导气管插管

54 休克的中医辨证论治 1. 气脱证候 : 面色苍白, 神志淡漠, 声低息微, 倦怠乏力, 汗漏不止, 四肢微冷, 舌淡苔白润, 脉微弱治法 : 益气固脱代表方 : 独参汤

55 休克的中医辨证论治 2. 阴脱证候 : 神情恍惚或烦躁不安, 面色潮红, 心烦潮热, 口干欲饮, 便秘少尿, 汗出如油, 皮肤干燥而皱, 舌红而干, 脉微细数治法 : 救阴固脱代表方 : 生脉散

56 休克的中医辨证论治 3. 阳脱证候 : 突然汗漏不止面色苍白神志恍惚心慌气促声短息微四肢逆冷, 二便失禁, 舌卷而颤, 脉微欲绝治法 : 回阳救逆代表方 : 参附汤

57 休克的中医辨证论治 4. 热毒内陷证候 : 除正气虚脱诸证外, 可见壮热口渴烦躁, 大便秘结, 舌红苔黄燥, 脉沉细而数, 或兼面赤气粗, 神昏谵语等热毒内陷之证治法 : 清热解毒, 开窍醒神代表方 : 白虎汤合紫雪丹

58 江某某, 女性,20 岁, 入院日期 2011 年 1 月 7 日主诉 : 高热少尿伴肢冷喘促 1 天现病史 : 患者于昨晚受凉后约 21 点开始出现寒战, 后发热, 体温未测, 伴全身关节酸痛咽痛, 无明显咳嗽咯痰, 稍气促, 无胸闷心悸, 休息后症状缓解不明显, 于今日凌晨至我院急诊就诊, 查体 : 体温 39.5,HR:90 次 / 分, 血压 168/128mmHg, 咽充血 (+), 双扁桃体 Ⅰ 度肿大, 未见脓点, 双肺呼吸音粗, 未闻及干湿罗音完善血常规示 :WBC /L,NEUT% 81.5%,HGB 100g/L,PLT /L; 胸片未除外右下肺轻度感染, 建议治疗后复查治疗上予头孢呋辛酯胶囊口服抗感染及静脉补钾, 处理后患者体温较前下降, 今日 7:00 体温为 38.1, 但出现四肢冷, 喘促加重, 无胸闷, 测血压 :86/54mmHg, 急诊予头孢呋辛钠静滴及能量补液退热等处理上述症状改善不明显, 并出现少尿, 从凌晨入观至下午未解小便, 血压仍低, 最低 62/40mmHg, 复查血常规 :WBC /L,NEUT% 90.1%,HGB 96g/L; 急诊生化 :Urea 9.48mmol/L,Cr 280µmol/L; 泌尿系 B 超未见异常收入我科监护治疗入院症见 : 神清, 精神疲倦, 乏力, 发热暂退, 畏寒, 少许咳嗽咯痰, 咽痛, 四肢关节肌肉酸痛, 少许头晕, 气促, 难以平卧, 肢冷, 少许汗出, 无胸闷痛, 无腹痛, 口干, 纳眠差, 今日未解二便

59 既往史 :2002 年因皮下紫癜及鼻腔出血于当地住院治疗, 诊断为血小板减少症, 予输注红细胞及血小板, 并行骨髓穿刺术, 自诉未见异常 2010 年 11 月因发现颈部淋巴结肿大反复发热入住我院, 经肾穿活检明确诊断为弥漫增生型狼疮性肾炎,IV-G(A) 型, 于 12 月 10 日开始予甲强龙 80mg ivd qd 3 天后改用美卓乐 40mg 口服, 并于 12 月 13 日开始予 CTX 0.4g ivd qd 2 天冲击治疗, 后症状好转出院, 出院后门诊继续予美卓乐 40mg 口服至今入院查体 :T 37.3,P 145 次 / 分,R 25 次 / 分,BP 61/25mmHg; 满月脸, 面部对称红斑, 无口腔溃疡, 无脱发, 无雷诺现象咽充血 ++, 双侧扁桃体 I 度肿大, 未见脓点双肺叩诊呈清音, 双肺呼吸音稍粗, 未闻及干湿啰音 ; 心界不大, 心率 145 次 / 分, 律齐, 各瓣膜未闻及病理性杂音舌淡暗, 苔白, 脉微细数

60 请问 1. 本病中西医诊断? 2. 应完善哪些理化检查? 3. 如何治疗?

61 小结

62 复习思考题 1. 各型休克发生的基本病理机制是什么? 不同分期微循环障碍的特点是什么? 2. 如何诊断休克? 3. 试述休克的病因中西医急救处理及各型休克的治疗? 4. 休克的中医急救方法有哪些?

幻灯片 1

幻灯片 1 休克 (shock) 1 北京大学医学部病理生理学教研室刘利梅 I GOT SHOCKED! 2 休克名词的提出亨利. 弗朗索瓦. 莱. 德兰 ( Henri Francois Le Dran): 1737 年法国外科医生提出 Choquer 用来描述 A sudden impact of jolt, 是提出休克名词的第一人 Henri François Le Dran (1685-1770)