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第 25 卷第 5 期 2016 年 5 月 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2016.05.003 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2016.05.003 Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(5):643 647.

1 第 25 卷第 5 期 2016 年 5 月 doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(5): Chinese Journal of General Surgery Vol.25 No.5 May 专题研究甲状旁腺全切除自体前臂移植术治疗肾功能不全继发性甲状旁腺功能亢进杨昱, 沈世凯, 张健 ( 中国医科大学附属第一医院普通外科教研室, 血管甲状腺外科, 沈阳,110001) 摘要目的 : 研究甲状旁腺全切除 (PTX) 自体前臂移植术治疗慢性肾功能衰竭继发性甲状旁腺功能亢进 (SHPT) 的疗效和安全性方法 : 回顾性分析 2011 年 12 月 2015 年 12 月接受 PTX 自体前臂移植的 30 例慢性肾功能衰竭终末期并 SHPT 患者的临床资料, 观察患者术后临床症状改善情况血清全段甲状旁腺激素 (ipth) 钙磷及钙磷乘积的变化, 以及术后并发症与复发情况结果 : 所有患者均手术成功术后患者临床症状均明显改善 ; 血清 ipth 钙磷及钙磷乘积水平均较术前明显降低 ( 均 P<0.05) 12 例患者出现一过性喉返神经损伤, 均自行好转术后 8 例 (2.7%) 复发,7 例再次手术后症状缓解结论 :PTX 自体前臂移植术是治疗慢性肾功能衰竭 SHPT 的一种安全有效的方法关键词甲状旁腺机能亢进症, 继发性 ; 甲状旁腺切除术 ; 肾功能衰竭, 慢性中图分类号 :R653.3 Efficacy of total parathyoidectomy with forearm autograft for hyperparathyroidism secondary to chronic renal failure YANG Yu, SHEN Shikai, ZHANG Jian (Department of Vascular and Thyroid Surgery, the First Affiliated Hospital, China Medical University, Shenyang , China) Abstract Objective: To assess the efficacy and safety of total parathyroidectomy (PTX) with forearm autograft for secondary hyperparathyroidism (SHPT) due to chronic renal failure. Methods: The clinical data of 30 patients with end-stage chronic renal failure and SHPT undergoing PTX with forearm autograft from December 2011 to December 2015 were retrospectively analyzed. Of the patients, the improvements of clinical symptoms and changes in serum level of intact parathyroid hormone (ipth), calcium, phosphorus and calcium-phosphorus product after surgery as well as the postoperative complications and recurrence were analyzed. Results: Operation was performed successfully in all patients. After operation, the clinical symptoms of these patients were all remarkably improved, their serum levels of ipth, calcium, phosphorus and calciumphosphorus product were all significantly decreased compared with preoperative values (all P<0.05). 收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 杨昱, 中国医科大学附属第一医院讲师, 主要从事甲状腺疾病诊治方面的研究通信作者 : 杨昱, yy.yangyu.75@163.com 643

2 644 第 25 卷 Key words Transient recurrent laryngeal nerve injuries occurred in 12 patients, and all recovered without treatment. Postoperative recurrence occurred in 8 patients (2.7%) and 7 of them underwent repeat operation, after which the symptoms were improved. Conclusion: PTX with forearm autograft is a safe and effective treatment for SHPT caused by chronic renal failure. Hyperparathyroidism, Secondary; Parathyoidectomy; Kidney Failure, Chronic CLC number: R653.3 继发性甲状旁腺功能亢进 (SHPT) 是慢性肾功能衰竭尿毒症期最常见的并发症之一, 严重影响患者的生活质量 [1-2] [3-5] 研究表明, 钙磷代谢紊乱, 活性维生素 D 水平下降, 钙敏感受体抑制等是 SHPT 形成的直接因素, 因此, 活性维生素 D 类似物钙敏感受体激动剂等内科药物治疗是 SHPT 早期发病的主要治疗手段但随着血液透析和肾移植技术的发展和成熟, 慢性肾衰患者的生命明显延长, 部分 SHPT 患者甲状旁腺形成自主结节或腺瘤, 甲状旁腺激素 (PTH) 自主性分泌, 不受血钙调节的继发性甲旁亢, 绝大多数 SHPT 患者内科药物治疗无效 [6], 因此, 很多患者仍需要手术治疗 [7-8] 我科室自 2011 年对此类患者开展了甲状旁腺全切, 自体前臂移植术, 手术成功且疗效满意 1 资料与方法 1.1 研究对象选取 2011 年 12 月 2015 年 12 月期间中国医科大学附属第一医院接受甲状旁腺全切加自体前臂移植术共 30 例慢性肾衰终末期患者进行回顾性分析, 其中男 12 例, 女 18 例 ; 年龄 24~61 岁, 平均年龄 52.4 岁 ; 除 3 例为腹膜透析, 余 27 例均为血液透析, 透析时间 2~16 年, 平均透析时间 8.7 年原发病 : 慢性肾小球肾炎 28 例, 高血压损害 2 例所有患者均存在不同程度的骨痛, 其中 12 例存在骨折或畸形,21 例严重的皮肤瘙痒,11 例明显的身材矮小,9 例有明显的骨外钙化, 大者约为 4 cm 5 cm,6 例在透析时反复出现低血压情况所有患者术前表现的临床症状体征血清生化指标及影像学检查诊断为 SHPT 1.2 研究方法术前准备入院后所有患者完善血离子血生化胸片及心电图等常规检查, 部分患者行心脏超声检查, 评价心血管疾病及手术风险所有患者行甲状旁腺彩超及颈胸部发射型计算机体层摄影术 (ECT) 及甲状腺增强 CT 检查, 明确甲状旁腺大小数目位置情况, 除外异位甲状旁腺术前充分透析, 严格控制体质量, 采用标准血液透析治疗, 每周 3 次,4 h/ 次, 手术前 1 d 增加 1 次血液透析腹膜透析患者继续采用标准非卧位腹膜透析, 手术安排在腹膜透析后 1 d 进行所有患者术前均采用口服活性维生素 D 治疗, 无明显效果手术适应证 SHPT 患者手术适应证下 :⑴ 慢性肾功能衰竭终末期伴有严重 SHPT, ipth>800 ng/l, 伴有高钙或高磷血症 ;⑵ 有长期透析病史, 严重的进行性骨痛, 病理性骨折或畸形, 皮肤瘙痒或骨外钙化等症状 ;⑶ 影像学证实至少有一个增大的甲状旁腺, 并除外异位甲状旁腺或 X 线显示有肾性骨折 ;⑷ 内科治疗无效手术方法患者全麻仰卧, 取胸锁关节上方横弧形切口, 逐层切开显露甲状腺, 依据术前影像学检查充分探查, 小心游离取出全部甲状旁腺, 借助喉返神经探测仪探测并保护双侧喉返神经, 术中冷冻切片证实为甲状旁腺, 留取最小腺体中弥漫增生部分, 切取 1 mm 3, 共 30 枚, 分成 5 堆, 将其移植无动静脉瘤的前臂肌肉中术后处理本组患者均进行术中静脉采血, 检测甲状旁腺全部切除后 30 min ipth 的水平, 若 ipth 降至正常, 证明甲状旁腺完全切除干净, 不存在残存增生的甲状旁腺组织术后 1~3 周动态监测钙磷离子的浓度变化, 术后常规应用 0.9% 的生理盐水 100 ml 加入 10% 葡萄糖酸钙 10 g, 以 15 ml/h 的速度持续静脉泵入, 使血钙维持在 1.9~2.3 mmol/l, 术后第 3 天加入口服钙剂, 并逐渐减少静脉补钙剂量, 至停用分别于术后 d 于双上肢静脉采血监测 ipth 水平, 若 ipth 水平下降值大于术前 50%, 定义为手术成功, 同时移植物侧为对侧的 1.5 倍, 证明移植的甲状旁腺存活术后密切观察患者生命体征, 切口渗血及 [9] 如

3 第 5 期杨昱, 等 : 甲状旁腺全切除自体前臂移植术治疗肾功能不全继发性甲状旁腺功能亢进 645 引流管是否通畅等情况, 观察患者有无吞咽困难声音嘶哑及饮水呛咳等喉返神经受损情况疗效观察收集并比较患者术前及术后各时间段及随访中的 ipth 及血生化水平, 术后症状和体征缓解时间, 手术成功率及术后并发症及随访过程中的复发情况等临床资料 1.3 统计学处理将所得数据采用 SPSS 18.0 软件进行统计学分析, 计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 采用 t 检验, 方差分析方法进行统计学分析,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 手术情况选取的 30 例患者手术全部成功, 共切除 114 枚甲状旁腺结节, 平均 3.8 枚, 均通过病理证实为甲状旁腺组织来源, 其中甲状旁腺腺瘤 96 枚 ( 包括 8 枚非典型甲状旁腺腺瘤 ), 组织增生物 37 枚 2.2 症状及体征改善情况在术后 1 d 内, 有 28 例患者表示骨疼或皮肤瘙痒等症状明显减轻, 余 2 例患者表示术后 3~4 d 上述症状明显好转 ; 术后 1 个月患者贫血情况开始有所改善,Hct 平均升高 0.06,EPO 用量也较术前明显降低, 身材矮小的患者半年内未再出现身高缩小,9 例骨外钙化患者半年内未再出现新的钙化灶, 骨折患者半年内也未再出现新的骨折, 有 8 例患者血压较术前升高 10~20/5~15 mmhg(1 mmhg= kpa)( 表 1) 表 1 患者术后症状体征改善情况 [n(%)] Table 1 Improvements of clinical symptoms of the patients after operation [n (%)] 术前术后 1 d 术后 1 个月术后 3 个月症状 (n=30) (n=30) (n=30) (n=28) 骨痛 30(100.0)11(36.7) 3(10.0) 3(10.7) 骨折或畸形 12(40.0) 10(33.3) 7(23.3) 5(17.6) 身高矮小 11(36.7) 11(36.7) 10(33.3) 8(28.6) 骨外钙化 9(30.0) 9(30.0) 7(23.3) 2(7.14) 皮肤瘙痒 21(70.0) 12(40.0) 2(6.67) 1(3.57) ipth 及钙磷水平相近, 差异无统计学意义 ( 均 P>0.05)( 表 2) 表 2 患者术前术后生化指标变化 (x±s) Table 2 Changes of biochemical indexes of the patients after operation(x±s) 时间 ipth Ca 2+ P 3+ 钙磷乘积 (pmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mg 2 /dl 2 ) 术前 452.9± ± ± ±16.38 术后 1 d 26.38± ) 1.83±0.42 1) 1.36±0.72 1) 32.74± ) 术后 3 d 29.32± ) 1.97±0.70 1) 1.23±0.32 1) 28.18± ) 术后 7 d 18.35± ) 2.01±0.32 1) 0.75±0.24 1) 22.54± ) 术后 1 个月 28.54± ) 2.32±0.48 1) 0.98±0.36 1) 25.38±9.22 1) 注 :1) 与术前比较,P<0.05 Note: 1) P<0.05 vs. preoperative level 2.4 手术并发症及处理术后所有患者均出现程度不同的低钙血症, 给予每 6 小时监测血钙, 常规 0.9% 的生理盐水 100 ml+ 葡萄糖酸钙 15 g, 以 15 ml/h(0.9 g/h) 持续静脉泵入, 根据血钙水平调节滴速, 使血钙维持在 1.9~ 2.3 mmol/l, 术后第 3 天加用钙尔奇地 mg, 日 3 次口服, 骨化三醇 0.25 μg, 日 2 次口服, 并逐步减少静脉补钙, 直到停止 12 例患者出现过严重的低钙抽搐, 通过静脉及口服补钙后逐渐缓解 ; 2 名患者围手术期出现肺内感染, 给予痰培养, 抗生素对症治疗后明显好转 ;12 例患者出现一过性喉返神经损伤, 表现为声音嘶哑, 大约在术后 7~10 d 可逐渐恢复, 未予处理后自行好转, 现已完全恢复其余均未出现相关并发症 2.5 随访本研究中 30 例患者, 术后随访 6~42 个月, 平均随访时间为 (12.5±4.8) 个月, 最长达 42 个月随访期间, 无 1 例患者死亡 12 例患者出现一过性喉返神经损伤在随访期间已完全恢复 ;8 例复发, 复发率为 2.7%, 其中 5 例为前臂种植甲状旁腺复发, 彩超确诊后行手术切除后症状缓解 ;3 例为残留或异位甲状旁腺所致复发, 其中 2 例再次行 PTX 后症状缓解, 且已分别随访 6 个月和 13 个月, 未出现复发 ;1 例因异位于胸骨后主动脉旁未行手术治疗 2.3 血生化指标的变化情况与术前比较, 高钙高磷血症得到明显改善, 术后不同时间点 ipth 血钙血磷及钙磷乘积与术前相比明显下降, 差异有统计学意义 ( 均 P<0.05), 但术后 1 d, 与术后 d 的 3 讨论 SHPT 是慢性肾功能衰竭晚期主要并发症, 是影响透析患者生命质量的最主要因素虽然活性维生素 D 类似物钙敏感受体激动剂等内科药物

4 646 第 25 卷治疗 SHPT 的疗效及安全性已得到证实 [10], 但随着透析时间的延长, 大多数内科药物对晚期 SHPT 无效, 因此手术治疗是现阶段治疗严重的晚期 SHPT 的有效手段 [11-12] 目前 SHPT 传统的手术方式为甲状旁腺次全切除 PTX PTX 加自体前臂移植, 这几种术式均有 [13-17] [16] 学者采用, 但相关研究表明,PTX 加自体前臂移植术成功率高, 复发率低, 并发症少, 因此,PTX 加自体前臂移植术被认为是治疗 SHPT 的经典术式其优势是 : 全甲状旁腺切除术后, 避免了甲旁亢的复发 ; 前臂复发后切除比较容易但随着 PET-CT 以及彩超技术的进步, 目前术前彩超定位加选择性甲状旁腺切除术以及核素跟踪加高选择性甲状旁腺腺瘤切除术的方法也已被运用 [18-19] 到 SHPT 的治疗中, 虽然有研究表明这类手术降低了难度, 减少了创伤并且短期效果良好, 并且两种术式远期复发无统计学意义 [20-22], 但 PTX 加自体前臂移植术的远期疗效尤其是对血钙和磷酸酶的控制要更好 [23-24], 并且能够明确提高透析患者的生存率 [25] 如果是甲状旁腺次全切或部分切除, 一旦复发, 再次手术寻找会很困难, 同时会大大增加喉返神经损伤的机率其复发机制可能是由于患者肾功能不全并没有彻底解决, 因此刺激甲状旁腺细胞增生的因素仍然存在, 选取手术较小的弥漫性增生的甲状旁腺组织作为移植物, 其增殖能力明显降低, 同时对于复发者在前臂移植术中的手术风险及难度明显降低本组 30 例患者均采用 PTX 加自体前臂移植术, 共摘除 114 枚甲状旁腺结节,96 枚甲状旁腺腺瘤, 患者术后临床症状和体征明显缓解,28 例 (93.3%) 患者表示术后 1 d 骨疼皮肤瘙痒的症状明显好转, 有立竿见影之效由于在临床上不进行前臂移植, 患者术后会导致永久的甲状旁腺机能减退或无机能从医疗行为上是有缺陷的, 也是患者不能接受的故本研究无法设立对照组患者术后 ipth 血钙血磷水平较术前有显著降低, 有统计学意义, 术后 1 周左右双上肢 ipth 水平有明显差异, 提示移植物存活此外, 患者术后贫血情况也得到明显改善,Hct 平均升高 0.06,EPO 用量也较术前明显降低本资料所有患者术中均采用喉返神经探测仪, 降低喉返神经损伤风险, 提高了手术安全性术后所有患者均出现不同程度的低钙血症, 规律监测血钙, 初时采用 24 h 静脉泵入葡萄糖酸钙, 待血钙逐步恢复正常时, 加用口服补钙制剂, 并逐步减少静脉补钙, 直到停止其中 12 例患者出现严重低钙抽搐, 均出现在手术开展早期, 可能与补钙经验不足有关,1 例患者出现顽固性低血钙, 可能与其病理提示非典型甲状旁腺腺瘤有关, 其余患者均在术后 1~2 周内通过口服补钙, 血钙能够维持在正常水平, 远期随访过程中也未见复发此外,2 例患者出现术后肺内感染, 积极抗炎治疗 1 周后, 明显好转, 其他患者无严重的手术并发症手术时切除全部的甲状旁腺是减少术后复发的重要因素之一, 首先要求术者完全显露喉返神经, 这些不仅可以更好地进行术中操作, 防止损伤喉返神经, 并且有利于甲状旁腺及其周围淋巴脂肪组织的切除本研究中早期有 12 例患者出现一过性声音嘶哑, 可能是术中牵拉喉返神经所致, 术后未经处理, 均自行好转, 后我们引进喉返神经探测仪进行术中监测喉返神经, 效果良好, 患者术后无 1 例出现喉返神经损伤术后复发也是影响 PTX 加自体前臂移植术远期疗效的重要指标它可能与颈部残余甲状旁腺组织移植的甲状旁腺组织增生或异位甲状旁腺的存在有关术前甲状旁腺定位非常重要, 尽管超声手段和核素扫描技术已日臻成熟, 但仍存在术前无法定位全部甲状旁腺的现象并且在探查过程中, 组织的牵拉常使甲状旁腺异位, 造成甲状旁腺遗留在本组患者中, 有 8 名患者术后复发,5 例是由于移植处的甲状旁腺组织增生所致, 于局麻下行移植处甲状旁腺增生物切除术后明显好转, 手术安全, 创伤少 3 例为残留或异位甲状旁腺所致复发, 其中 2 例再次行 PTX 后症状缓解, 1 例因异位于胸骨后主动脉旁未行手术治疗因此, 术中完全切除甲状旁腺组织是术后长期疗效的关键随着透析技术的不断发展, 终末期 SHPT 的患者在逐年增多, 因此, 手术治疗是现阶段唯一有效的治疗手段本组资料可以证实 PTX 加自体前臂移植是一种安全有效的治疗方式, 可提高患者的生活质量, 但长期疗效和复发率还有待今后进一步研究参考文献 [1] Brunkhorst R. Mineral and bone disorder in chronic kidney disease:critical appraisal of pharmacotherapy[j]. Internist (Berl),

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of