婦女下泌尿道症狀 (Female LUTS) 治療指引 Assessment and investigation 10.1 Introduction: 張兆祥鄒頡龍 國際尿控制協會為下泌尿道症狀 (Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS) 做了以下定義 : 此症狀為個人 照顧者或伴侶所察知的疾病或身體狀況的改變, 使他 / 她尋求醫療專業人員的幫助 此症狀可能由患者主動說出, 或於看診訪談時敘述出來 ; 通常是定性的 (qualitative) 描述 下泌尿道症狀不能用來做確定診斷 下泌尿道症狀亦可能表示有下泌尿道功能障礙以外的病源, 例如 : 泌尿道感染 [1] 女性下泌尿道症狀極為普遍, 尤其常見於老年婦女 [2]. 與排尿功能相關的症狀分為三大項目 : 儲尿 (storage) 排尿 (voiding) 以及排尿後 (post micturition) 症狀 此外如骨盆腔器官脫垂也包含在女性下泌尿道症狀之中 這些症狀經常互相影響, 因此, 仔細的針對這些症狀作出評估並作出鑑別診斷是非常重要的 10.2 一般評估 General Assessment 10.2.1 病史 Focused history Gr A 當患者因為下泌尿道症狀就診, 無論為第一線醫師或是泌尿專科醫師, 都應該為患者進行初步的評估, 包括病史詢問以及理學檢查 了解這些症狀對患者生活品質的影響是很重要的 [2]. 病史詢問應該包括括下泌尿道症狀是何時開始的, 持續多久, 以及症狀嚴重的程度 是否有其他相關的泌尿道症狀, 婦科以及產科的病史, 之前是否有接受過下泌尿道症狀的手術, 包括失敗的尿失禁手術 目前是否有服用藥物, 包括抗憂鬱藥物, 利尿劑, 氣管擴張劑, 抗組織胺藥物等等可能影響下泌尿道功能的藥物 [3]. 是否有神經方面的症狀, 神經系統的受傷或是疾病
尿失禁的種類 ( 應力性, 急尿性或是混合型尿失禁 ) 下泌尿道症狀發生的時間以及嚴重性 任何相關的排尿症狀 婦科以及產科的病史 相關的內科疾病 相關藥物的回顧 之前是否有接受過下泌尿道症狀的手術, 包括失敗的尿失禁手術 已知或是懷疑的神經性疾病並可能導致神經性膀胱 10.2.2. 理學檢查 Physical examination Gr A 婦女下泌尿道症狀的理學檢查應該包括以下項目 : 心臟血管檢查評估 是否有體液負荷的現象 例如 : 肺部囉音 (rales), 下肢水腫等 腹部檢查 是否有可以觸摸得到的腫塊或壓痛. 四肢檢查 - 檢查關節的活動力, 功能, 是否有肌肉的萎縮 頸部檢查 - 檢查是否有頸椎疾患或是狹窄 頸椎神經病變可能會導致膀胱過動 骨盆腔檢查 Pelvic examination 應包括以下各項 : 1 評估女性荷爾蒙的狀態 (Assess oestrogen status of woman) 陰道黏膜是否有萎縮 ( 陰道黏膜變白, 變蒼白, 較為光滑 ), 陰道口是否有狹窄, 發炎 2 骨盆底肌肉的支撐, 是否有骨盆底器官脫垂? 使用陰道窺管 split-speculum 檢查, 檢查是否有膀胱脫垂, 直腸脫垂或子宮脫垂 此檢查過程中請患者腹部用力或是咳嗽 (cough stress test), 檢查是否有尿液漏出 [4]. 骨盆底器官脫垂經常與尿失禁同時存在 [5]. 神經學檢查 Neurologic examination 尿失禁患者應接受詳細神經學檢查, 尤其是在突發性急尿性尿失禁 (urgency
incontinence) 的患者更為重要 [6]. 檢查包括 Babinski reflex, 會陰部神經感覺, 肛門張力, 以及周邊神經感覺 如果有以下狀況, 建議轉診至專家 : Gr A 伴隨著疼痛症狀的尿失禁 血尿 反覆性泌尿道感染 之前接受過骨盆腔手術或是放射線治療 持續性的漏尿, 懷疑有瘻管 排尿困難 懷疑有神經系統疾病 10.2.3. 問卷 Questionnaires 有許多合格的問卷能夠評估婦女下泌尿道症狀, 這些症狀困擾程度, 對生活品質的影響 國際尿失禁諮詢委員會 (International Consultation on Incontinence(ICI)) 提供了建議可使用的問卷 使用合格化 (validated) 的婦女下泌尿道症狀的問卷, 在臨床試驗或是追蹤治療成果的時候能提供資訊 Gr C 10.2.4. 排尿日記 Voiding diaries 排尿日記對於評估尿失禁, 急尿, 漏尿的嚴重程度有所幫助 然而, 排尿日記所記錄的排尿頻率與容量與尿路動力學的結果不一定相同 [7]. 以下的狀況, 排尿日記扮演著重要的角色 : 夜尿 排尿日記能夠分辨造成夜尿的原因是因為膀胱逼尿肌過動 (detrusor overactivity) 或是因為夜間多尿 nocturnal polyuria) 嚴重的頻尿以及尿失禁 排尿日記能夠分辨這些症狀是否是因為攝取過量水分或是尿崩症所造成 混合型尿失禁 - 當患者同時有急尿性以及應力性尿失禁時, 排尿日記所提供的資料能夠了解患者主要困擾的症狀為何, 並做為治療的參考
使用排尿日記能有效評估同時合併有儲尿症狀以及排尿症狀的尿失禁患者. Gr A 排尿日記紀錄的時間可為三至七天 Gr B 10.2.5 棉墊測試 Pad testing 設計良好的棉墊測試能夠記錄一段時間之內漏尿量 因此可以量化漏尿的程度 棉墊測試的時間可以為一小時或不足一小時,24 小時,48 小時甚至更長 雖然國際尿控協會 (ICS) 嘗試將棉墊測試標準化, 目前仍然沒有統一接受的標準 目前支持使用棉墊測試來評估尿失禁患者的研究證據力仍然不足 使用較長時間 (24 小時或是更長 ) 的棉墊測試, 比起短時間 ( 一小時 ) 可能會有較佳的品質 但目前使用棉墊測試評估尿失禁患者是否會影響治療的預後仍缺乏証據 [EL = 3] 使用將棉墊測試來評估 量化尿失禁患者的嚴重程度. GrC 站住使用棉墊測試來客觀評估尿失禁治療後的成果. Gr C 10.2.6 膀胱壓力測試 Bladder stress test 膀胱壓力測試市場患者膀胱充滿尿液, 以站立的姿勢用力咳嗽 下方可放置一塊棉墊, 臨床醫師可以直接觀察在用力咳嗽的時候, 是否有尿液從尿道流出 一項共有 580 位患者的綜合分析指出 : 膀胱壓力測試可以協助判斷臨床上有應力性尿失禁的或是混合型尿失禁症狀的患者, 是否確實有應力性尿失禁 [8] 10.3 實驗室測試 Laboratory test 10.3.1. 尿液分析 Urinalysis 所有婦女下泌尿道症狀的患者都應接受尿液分析 當懷疑有泌尿道感染的時候, 應該進一步安排尿液細菌培養 應該注意 : 老年婦女經常有都有無症狀的菌尿 (asymptomatic bacteriuria), 而 這並不是造成尿失禁的原因 婦女下泌尿道症狀的患者應接受尿液分析 Gr A 有症狀的泌尿道感染應妥善治療 Gr A
在老年婦女, 不應治療經無症狀的菌尿來改善尿失禁症狀 Gr B 10.3.2. 餘尿量 Post-voiding residual volume 第四屆國際尿失禁諮商會議 International Consultation on Incontinence 建議不要將餘尿量列入初步評估項目 [9]. 一般而言, 餘尿量小於 50 ml 認為膀胱有適當的排空 而餘尿量大於 200 ml 去考慮膀胱並沒有適當排空, 這可能是因為比逼尿肌無力 detrusor weakness 或是膀胱出口阻塞所造成 [10]. 使用超音波測量餘尿量 Gr A 當患者有尿失禁合併排尿障礙時應測量餘尿 GrB 複雜性尿失禁患者 (complicated urinary incontinence) 應測量餘尿. Gr C 當患者接受治療之後可能會造成排尿障礙者, 應測量餘尿. GrB 10.3.3 尿路動力學檢查 Urodynamics 尿失禁患者是否接受尿路動力學檢查仍有爭議 不建議將尿路動力學列入尿失禁患者最初檢查的項目 [11,12]. 一份包括 80,000 女性患者,99 項研究的系統文獻回顧 : 並沒有証據顯示尿失禁的非手術療法尿路動力學能夠能夠提供幫助 [13]. 但是當應力性尿失禁患者可能接受較侵入性的治療時, 尿路動力學可能對正確的診斷有幫助 [14] 當臨床醫師為尿失禁患者安排尿路動力學檢查應注意 : 確定尿動力學檢查時患者症狀能重現 尿路動力學結果使解釋臨床問題 尿路動力學的品質須監控. Gr C 當尿失禁患者立即接受保守治療時不要常規性的安排尿路動力學檢查 Gr B 當尿失禁患者考慮接受侵入性治療時可考慮安排尿路動力學檢查. GrB 不要常規的安排尿道壓力測試 (urethral pressure profilometry.) Gr C 10.3.4. 影像學檢查 Imaging 婦女下泌尿道症狀如果沒有複雜的神經系統疾病或不正常的理學檢查, 初步評估
並不需要包括影像學檢查然而, 如果患者有不正常的神經學檢查例如可能因為脊椎神經壓迫而造成尿失禁, 可考慮安排電腦斷層 (CT) 或是核磁共振 (MRI). 這一複雜性的應力性尿失禁患者並不需要常規的安排上泌尿道影像檢查. Gr A References: 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al: The standardization of terminology in lower urinary tract function: Report from the standardization sub-committee of the International Continence Society. Urology 2003; 61:37-49. 2. Abrams P, Chapple C, Khoury S, et al. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol 2009; 181:1779. 3. Wuerstle MC, Van Den Eeden SK, Poon KT, et al. Contribution of common medications to lower urinary tract symptoms in men. Arch Intern Med 2011; 171:1680. 4. Rogers RG. Clinical practice. Urinary stress incontinence in women. N Engl J Med 2008; 358:1029. 5. Holroyd-Leduc JM, Tannenbaum C, Thorpe KE, Straus SE. What type of urinary incontinence does this woman have? JAMA 2008; 299:1446. 6. Staskin D, Hilton P, Emmanuel A, et al. Initial assessment of incontinence. In: Incontinence: 3rd International Consultation on Incontinence, Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A (Eds), Health Publications Ltd, 2005. p.485. 7. Parsons M, Amundsen CL, Cardozo L, et al. Bladder diary patterns in detrusor overactivity and urodynamic stress incontinence. Neurourol Urodyn 2007; 26:800.
8. Holroyd-Leduc JM, Tannenbaum C, Thorpe KE, Straus SE. What type of urinary incontinence does this woman have? JAMA 2008; 299:1446. 9. Abrams P, Andersson KE, Birder L, et al. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn 2010; 29:213. 10. Fantl JA, Newman DK, Colling J, et al.. Urinary Incontinence in Adults: Acute and Chronic Management, Clinical Practice Guideline, No. 2. AHCPR Publication No. 96-0682, Public Health and Human Service, Agency for Health Care Policy and Research, Rockville, MD 1966. 11. Rosier PF, Gajewski JB, Sand PK, et al. Executive summary: The International Consultation on Incontinence 2008--Committee on: "Dynamic Testing"; for urinary incontinence and for fecal incontinence. Part 1: Innovations in urodynamic techniques and urodynamic testing for signs and symptoms of urinary incontinence in female patients. Neurourol Urodyn 2010; 29:140. 12. Winters JC, Dmochowski RR, Goldman HB, et al. Urodynamic studies in adults: AUA/SUFU guideline. J Urol 2012; 188:2464. 13. Huang AJ. Nonsurgical treatments for urinary incontinence in women: summary of primary findings and conclusions. JAMA Intern Med 2013; 173:1463. 14. Weidner AC, Myers ER, Visco AG, et al. Which women with stress incontinence require urodynamic evaluation? Am J Obstet Gynecol 2001; 184:20.