肝系病辨證論治及施護 林口長庚醫院中醫部 陳玉昇醫師 肝生理功能和病理特點 肝 : 主疏泄主藏血 精神抑鬱 急躁易怒 其華在爪 胸脅脹痛 眩暈震顫 開竅於目 抽搐 目疾 月經病等 喜條達 而惡抑鬱 1
肝血虛證和肝陰虛證 [ 概念 ] 指陰血虧損, 肝失滋養所表現的證候 [ 成因 ] 1 久病耗損陰血 2 失血過多 3 陰血生成不足 4 情志不遂, 暗耗陰血 5 熱病後期, 耗傷陰液 [ 臨床表現和分析 ] 共有症狀 ( 定位 ) 肝陰血不足, 頭目 筋脈失養 -- 兩目乾澀 視力減退 爪甲乾枯 肢體震顫 手足麻木 頭暈耳鳴 沖任空虛 -- 月經量少色淡 閉經 2
特有症狀 ( 定性 ) 肝血虛證 + 血虛證 面色淡白無華或萎黃口唇色淡舌淡白脈細弱 肝陰虛證 + 陰虛證 五心煩熱潮熱盜汗顴紅口燥舌紅少苔脈弦細數 3
[ 辨證要點 ] 肝病特徵表現 + 血虛證 = 肝血虛證 肝病特徵表現 + 陰虛證 = 肝陰虛證 肝鬱氣滯證 [ 概念 ] 指肝失疏泄, 氣機鬱滯, 以情志抑鬱 胸脅或少腹脹痛等為主要表現的證候 又名肝氣鬱結證, 簡稱肝鬱證 [ 成因 ] 1 情志不遂 2 病邪侵擾 4
[ 臨床表現和分析 ] 肝失疏泄, 氣機不暢 -- 情志抑鬱寡歡善太息胸脅或少腹脹滿竄痛氣血失和, 沖任不暢 -- 乳房作脹而痛痛經月經不調痰氣搏結於咽喉 頸項 -- 梅核氣癭瘤累鬁氣滯日久, 肝絡瘀阻 -- 脅下腫塊肝病氣滯證 -- 舌苔薄白脈弦或澀 中風 5
定義 是以猝然昏仆, 不省人事, 半身不遂, 口眼歪斜, 語言不利為主症的病證, 病輕者可無昏仆而僅見半身不遂及口眼歪斜等症狀 別名 : 偏枯 仆擊 大厥 薄厥 偏風 身偏不用 風痱 等 病位 病位在心腦, 與肝腎密切相關 6
典籍 -1 黃帝內經 靈樞刺節針邪 篇云 : 虛邪偏客於身半, 其入深, 內居營衛, 營衛稍衰則真氣去, 邪氣獨留, 發為偏枯 素問. 調經論 血之與氣, 并走於上, 則為大厥, 厥則暴死, 氣復返則生, 不返則死 素問生氣通天論 陽氣者, 大怒則形氣絕, 而血菀於上, 使人薄厥 有傷於筋, 縱, 其若不容 汗出偏沮, 使人偏枯 素問通評虛實論 仆擊, 偏枯, 肥貴人則膏粱之疾也 典籍 -2 唐宋以前, 以 外風 立論, 認為 內虛邪中 張仲景認為絡脈空虛, 風邪入中, 并分為中經中絡, 中臟中腑 治療宜疏風散邪, 扶助正氣 唐 備急千金要方 : 治中風冒昧不知痛處, 拘急不得轉側, 四肢緩急, 遺矢便利 此與大續命湯同, 偏宜產後失血並老小人 唐宋以后, 尤其是金元時期, 以 內風 立論 元 王履 醫經溯洄集 中風篇 提出 因於風者, 真中風也, 因於火與氣與溼者, 類中風而非中風也 劉元素認為病因是熱, 劉河間認為 心火暴甚, 李東垣認為 正氣自虛, 朱丹溪認為 溼痰生熱 明代張景岳倡導 非風 之說, 提出 內傷積損 觀念 清王清任 醫林改錯 認為中風是由於 氣虛血瘀, 用補陽還五湯治療偏癱 7
病因 ( 一 ) 內傷積損 : 素體陰虧血虛, 年老體衰 ( 二 ) 勞欲過度 : 煩勞過度 房事不節 ( 三 ) 飲食不節 : 肥甘厚味 辛香炙慱 飲酒過度 ( 四 ) 情志所傷 : 五志過極以抑郁惱怒為主 煩勞緊張 ( 五 ) 氣虛邪中 : 氣血不足, 脈絡空虛, 風邪入侵, 痰溼素盛 病機 內傷積損勞欲過度 飲食不節 情志所傷氣虛邪中 陰陽失調 氣血失和 誘因 氣血逆亂 風 火 痰 瘀 中風 腦脈痺阻或 血溢於腦脈 直沖犯腦 損傷腦脈 8
證型治法分類 中經絡 中臟腑 恢復期 中經絡證型治法分類 ( 一 ) 痰熱腑實證 症狀 : 突然發生半身不遂口眼歪斜 舌強言語不利, 偏身麻木, 腹脹便結頭暈目眩, 咯痰或痰多 舌紅, 苔黃或黃膩, 脈弦滑 治法 : 化痰通腑泄热 代表方 : 星蔞承氣湯 9
中經絡證型治法分類 ( 二 ) 氣虛血瘀證 症狀 : 突然發生半身不遂口眼歪斜 語言艱澀或不語, 偏身麻木, 面白無華, 氣短乏力, 口角流涎, 自汗出, 心悸, 便溏, 舌質暗淡, 或有瘀斑瘀點, 苔薄白或白膩, 脈沉細弱, 細緩或細澀利, 偏身麻木, 腹脹便結頭暈目眩, 咯痰或痰多 舌紅, 苔黃或黃膩, 脈弦滑 治法 : 益氣活血通絡 代表方 : 補陽還五湯加味 中臟腑證型治法分類 閉證 : 突然昏仆, 不省人事, 牙關緊閉, 口噤不開, 兩手握固, 大小便閉, 肢體強痙 1. 陰閉 2. 陽閉 脫證 : 突然昏仆, 不省人事, 目合口張, 鼻鼾息微, 手撒肢冷, 汗多, 大小便自遺, 肢體軟癱, 舌痿, 脈細弱或脈微欲絕 10
中臟腑證型治法分類 陰閉 症狀 : 閉證症狀加面白唇暗, 靜臥不煩, 四肢不溫, 痰涎壅盛, 苔白膩, 脈沉滑緩 滌痰湯合蘇合香丸加減 中臟腑證型治法分類 陽閉 症狀 : 面赤身熱, 氣粗口臭, 躁擾不寧, 舌質紅苔黃膩脈弦滑數 羚羊鈎藤湯合安宮牛黃丸加減 ; 腑氣不通者桃仁承氣湯加減 11
中臟腑證型治法分類 脫證 症狀 : 突然昏仆, 不省人事, 目合口張, 鼻鼾息微, 手撒肢冷, 汗多, 大小便自遺, 肢體軟癱, 舌痿, 脈細弱或脈微欲絕 參附湯合生脈散加減 恢復期證型治法分類 ( 一 ) 風痰瘀阻 症狀 : 口眼歪斜, 舌強語蹇或失語, 半身不遂, 肢體麻木, 苔滑膩, 舌暗紫, 脈弦滑 治法 : 搜風化痰, 行瘀通絡 代表方 : 解語丹加減 12
恢復期證型治法分類 ( 二 ) 氣虛絡瘀證 症狀 : 肢體偏枯不用, 肢軟無力, 面色萎黃, 舌質淡紫或有瘀點, 苔薄白, 脈細澀或細弱 治法 : 益氣養血, 化瘀通絡 代表方 : 補陽還五湯加減風痰瘀阻 恢復期證型治法分類 ( 三 ) 肝腎虧虛證 症狀 : 半身不遂, 患肢僵硬, 拘攣變形, 舌強不語, 或偏癱, 肢體肌肉萎縮, 舌紅脈細, 或舌淡紅, 脈沉細 治法 : 滋養肝腎 代表方 : 左歸丸合地黃飲子加減 13
其他療法 針灸療法 體針頭針電針 艾灸 常見的併發症 神經系統 : 高顱壓 腦卒中后抑郁與焦慮 繼發癲癇 內分泌系統 : 血糖異常 水電解質紊亂 體溫異常 心血管系統 : 血壓異常 深靜脈血栓與肺栓塞 呼吸系統 : 肺炎與肺部水腫 消化系統 : 上消化道出血 吞咽困難 泌尿系統 : 急性腎功能衰竭 尿失禁與泌尿系感染 免疫系統 : 褥瘡 各種感染 14
預防與護理 1. 三高的控制 2. 戒除煙酒等不良嗜好 3. 控制體重 規律生活 4. 心臟疾病檢查和預防 5. 減輕壓力, 保持心情愉快 眩暈 15
定義 醫學心悟 眩, 謂眼黑 ; 暈者, 謂頭眩也 眩是指眼花或眼前發黑 暈是指頭暈, 感覺自身或外界景物旋轉 二者常同時並見, 故統稱為 眩暈 眩暈是一種自覺症狀 病位 眩暈的病位在頭竅, 主要與肝 脾 腎三臟的陰陽氣血偏盛偏衰有關 16
典籍 -1 黃帝內經 素問 至真要大論 諸風掉眩, 皆屬於肝 靈樞 口問篇 上氣不足, 腦為之不滿, 耳為之苦鳴, 目為之眩 仲景認為外感及痰飲是眩暈發病的重要原因 傷寒論 少陽病篇 : 少陽之為病, 口苦 咽乾 目眩 傷寒論 太陽病篇 : 傷寒, 若吐, 若下後, 心下逆滿, 氣上沖胸, 起則頭眩, 脈沉緊, 發汗則動經, 身為振振搖者, 茯苓桂枝白朮甘草湯主之 金匱要略 痰飲咳嗽併脈證併治篇 : 心下有支飲, 其人苦冒眩, 澤瀉湯主之, 卒嘔吐, 心下痞, 膈間有水, 眩悸者, 小半夏加茯苓湯主之 典籍 -2 宋 嚴用和 重訂嚴氏濟生方 眩暈門 : 六淫外感, 七情內傷, 皆能致眩 當以外證與脈別之 明 張景岳 景岳全書 眩暈 : 頭眩雖屬上虛, 然不能無涉於下 蓋上虛者, 陽中之陽虛也, 下虛者, 陰中之陽虛也 陽中之陽虛者, 宜治其氣 陰中之陽虛者, 宜補其精 然伐下者必枯其上, 滋葉者必灌其根 提出了治療眩暈需補腎陰 腎陽 17
病因 ( 一 ) 情志所傷 惱怒過度, 導致肝氣鬱結, 化火上逆, 或傷腎陰, 陰虛陽亢, 憂思傷脾, 氣血乏源, 日久清竅失養, 均可發生眩暈 ; 同時氣鬱化火生痰, 上蒙清竅亦可致眩, 正如 證治匯補 所說.. " 七情所感臟氣不平, 鬱而生涎, 結而為飲, 隨氣上逆, 令人眩暈 " ( 二 ) 飲食所傷 飢飽失宜, 過食寒涼, 損傷中氣, 氣血生化乏源, 遂致清竅失養而眩暈 如果脾胃運化功能失常, 則聚水生痰, 上蒙清竅亦可致眩 在辨飲所傷時, 需考慮體質因素, 一般瘦而黃者多陰血虛, 胖而白者多氣虛痰濕 ( 三 ) 失血 外傷 吐衄 崩漏 便血或新產之後出血過多等, 均可直接引起氣血虛弱而致眩暈 正如龔廷賢在 壽世保元. 眩暈 中所說.. " 吐衄崩漏, 肝家不能收攝榮氣, 使諸血失道妄行, 此眩暈之生於血虛也 " ( 四 ) 勞倦過度 勞倦過度或不時御神, 或淫慾過度, 房室不節, 損傷腎精, 精氣不足髓海空虛而眩 除了上述原因外, 汗 吐 下太過以及痰飲 病後調養失當等, 方可導致眩暈 病機 -1 病性有虛實之分, 臨床上以虛者居多 現歸納如下.. ( 一 ) 肝陽上亢 肝為風木之臟, 內寄相火, 體陰而用陽, 主升主動, 肝主疏泄, 賴腎精以充養 素體陽盛之人, 肝陽偏亢, 亢極化火生風, 風升火動, 上擾清竅, 則發為眩暈 ; 若長期憂鬱惱怒, 肝氣鬱結, 鬱久化火, 使肝陰暗耗而陰虛陽亢, 風陽升動, 上擾清竅, 而致眩暈 ; 如腎陰素虧或縱慾傷精, 肝失所養, 以致肝陰不足, 肝陽上亢, 發為眩暈, 此所謂 " 水不涵木 " 是也 醫燈續焰 說.. " 夫火性炎上, 得風愈熾, 沖於巔頂, 動搖旋轉, 不言可知 " 類證治裁 也說.. " 頭為諸陽之會, 陽升風動, 上擾巔頂, 耳目乃清空之竅, 風陽旋沸, 斯眩暈作焉 良由肝膽乃風本之臟, 相火內寄, 其性主升主動 " 臨證指南醫案. 眩暈門. 華岫云按 更著重指出了引起本病發生的 " 風 " 並非外感之風, 而是肝陽上亢所致 他說.. " 經云諸風掉眩, 皆屬於肝, 頭為諸陽之首, 耳目口鼻, 皆係清空之竅, 所患眩暈者, 非外來之邪, 乃肝膽之風陽上冒耳, 甚則有昏厥跌仆之慮 " 18
病機 -2 ( 二 ) 氣血虧虛 久病不癒, 耗傷氣血, 或失血之後, 虛而不復, 或思慮勞倦, 使脾胃虛弱而氣血生化乏源, 以致氣血兩虛, 氣虛則清陽不展, 血虛則腦失充養, 皆能導致眩暈 正如 靈樞. 口問篇 所載.. " 上氣不足, 腦為之不滿, 耳為之苦鳴, 頭為之苦傾, 目為之眩 " 醫燈續焰 對氣虛致眩解釋較好, 謂之曰.. " 清陽出上竅, 而目在其中 清陽者, 氣也 氣不足則不能上達, 以致頭目空虛, 而眩暈時作矣 其脈必大而無力, 散漫空鬆之象也, 謂之氣虛眩暈亦可 " 證治匯補 又較詳細地解釋了血虛致眩的機理, 謂之曰.. " 凡吐衄崩漏, 產後亡陰, 肝家不能收攝榮氣, 使諸血失道妄行, 此眩暈生於血虛也 " 以上兩家論述, 說明氣血虧虛皆可發為眩暈 病機 -3 ( 三 ) 腎精不足 腎為先天之本, 藏精生髓, 聚髓為腦 所以腦為髓海而賴腎精充養 若先天不足, 稟賦虛弱而後天又失於調攝, 腎精不充 ; 或老年腎虧, 精虛髓減 ; 或久病傷腎, 腎精虛少 ; 或縱慾過度, 腎失封藏, 以致腎精虧耗, 不能生髓充腦, 腦失所養, 則發為眩暈 靈樞. 海論 有 " 腦為髓之海 " 的記述, 同時認為.. " 髓海不足, 則腦轉耳鳴 " 腎精不足不僅可以直接導致髓海不足而生眩暈, 而且還能引起氣血虛弱而發生眩暈, 因為精血同源, 血又為氣母, 精虛則勢必引起氣血不足 ( 四 ) 痰濕中阻 脾主運化水穀, 又是生痰之源 若嗜酒肥甘, 飢飽無常, 或思慮勞倦, 傷及於脾, 使脾失健運, 水穀不能化為精微, 聚濕生痰, 痰濁中阻, 清陽不升, 濁陰不降, 蒙閉清竅, 發為眩暈 若痰濁鬱而化火, 痰火上犯清竅, 方可致眩暈加重 如 醫燈續焰 說 " 胸中痰濁, 隨氣上升, 頭目高而空明, 清陽所注, 淆濁之氣, 擾亂其間, 欲其不暈不眩, 不再得矣 或兼見吐痰嘔飲, 胸痞腸鳴等證, 脈左滑 " 丹溪心法. 頭眩 也說.. " 頭眩, 痰挾氣虛並火, 治痰為主 無痰則不作眩, 痰因火動, 又有濕痰者, 有火痰者 " 19
證型治法分類 ( 一 ) 肝陽上亢 症狀及分析..眩暈 耳鳴 頭痛且脹 常常因為煩勞或惱怒而使病情加重, 平時情緒急躁易怒, 眠差多夢, 口苦, 舌紅苔薄黃, 脈弦 舌紅苔黃, 脈弦細數一一肝陽上亢之徵 治法..平肝潛陽, 滋養肝腎 常用方 : 天麻鉤藤飲或鎮肝息風湯加減 ( 二 ) 氣血虧虛 症狀及分析..頭暈目旋, 心悸失眠, 神疲乏力, 氣短, 食少懶言, 面色蒼白, 唇甲不華, 舌淡 脈細弱 舌淡, 脈細弱一一氣血兩虛之徵 治法..補養氣血, 健運脾胃 常用方 : 歸脾湯加減 20
( 三 ) 腎精不足 症狀及分析..腎藏精生髓, 若先天不足或老年腎虛久病傷腎, 導致腎精虧損不能生髓, 發生頭暈目旋, 神疲健忘, 腰膝酸軟, 遺精耳鳴, 偏陰虛者, 五心煩熱, 舌質紅, 脈弦細, 偏陽虛者, 四肢不溫, 舌質淡, 脈弦細 治法..補腎填精 偏陰虛者兼滋陰, 偏陽虛者兼溫陽 常用方 : 偏陰虛者用左歸丸湯劑, 偏陽虛者用右歸丸為湯劑 ( 四 ) 痰濁中阻 症狀及分析..頭重如裹, 胸悶噁心, 舌胖嫩 苔厚膩, 脈滑 治法 : 燥濕祛痰, 健脾和胃 舌苔白膩, 脈象濡緩..痰濕中阻之徵 治法..燥濕祛痰, 健脾和胃 常用方 : 半夏白朮天麻湯加減 茯苓半夏湯 21
預防與護理 1. 避免精神刺激 2. 戒除煙酒等不良嗜好 3. 節制房事, 避免過勞 4. 在發作期間, 宜選擇合適的姿勢休息, 空氣要保持通暢 此外, 也要避免突然強力的頭頸部運動, 減少眩暈的發生 5. 對肝陽上亢及痰濁中阻型眩暈患者, 應定期檢查血壓, 以利早發現 早治療, 防止中風 6. 氣血虛及腎精不足型眩暈患者, 宜食營養豐富的食物 7. 痰濁中阻型眩暈患者少食肥膩之品 22