流感疫苗的推動 - 從疫苗的效果與安全性談起 呂俊毅醫師台大醫院小兒部台灣疫苗推動協會
全國病毒合約實驗室流感病毒 2011 2016
流感併發重症確定病例數趨勢 2014/7/1-2016/4/9
流感併發重症確定病例 - 年齡別發生率
流感流行造成很大的疾病負擔
Case no. 2015/16 流感重症死亡病例數 2015/7/1-2016/4/9 70 60 50 40 30 20 10 0 <3 3-6 7-18 19-24 25-49 50-64 >65 Age (years)
Influenza is a vaccine-preventable disease Average numbers of deaths associated with vaccine-preventable diseases, 1998-2007, USA The immunization partership, http://www.immunizeusa.org
各國流感疫苗接種率 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 台灣 美國 日本 英國 澳洲 孕婦 醫事人員國小學童 65 歲以上老人學齡前兒童
流感疫苗全人口涵蓋率 50% 40% 30% 20% 10% 0% 台灣 美國 韓國 全人口涵蓋率
民眾不覺得有需求 流感不嚴重 我不會變重症 教育與宣導不足 民眾 專業人員 對疫苗沒有信心 疫苗不安全疫苗效果不好病毒株猜錯 不受重視 政府 學界 不方便取得疫苗 花錢 沒有時間
大綱 流感疫苗的原理與製造 流感疫苗的效果 流感疫苗的安全性 如何推動流感疫苗注射
Influenza viruses Type of nuclear material HA NA A/Fujian/411/2002 (H3N2) Virus type Geographic origin Strain number Year of isolation Virus subtype CDC. Influenza and influenza vaccine. Available at: http://www.cdc.gov/vaccines/ed/vpd2007/downloads/slides/influenza10br.ppt#316,4,slide 4 (Accessed 20 December 2008).
F1000Prime Reports 2014, 6:47 (doi:10.12703/p6-47)
北半球流感疫苗生產流程 Virus culture in embryonated eggs February Monovalent A/H3N2 bulk Monovalent A/H1N1 bulk Monovalent B bulk Influenza vaccine formulation from the 3 monovalent bulks Trivalent vaccine Filling (syringes, vials) and packaging August
效果? Efficacy? Mismatch? 安全? Adverse effect?
Multi-national, phase 3, observer-blinded study 3-8 years children, in a 1:1 ration, to received QIV or Hepatitis A vaccine (2584 in each group) N Engl J Med. 2013 Dec 26;369(26):2481-91.
四價流感疫苗保護效力 5168 children, aged 3-8 years RT-PCR confirmed influenza 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 嚴重程度年齡病毒株 55.4 Any severity 73.1 Moderate to severe 67.5 76.2 3-4 yr 5-8 yr 56.8 Influenza A 49.5 Influenza B N Engl J Med. 2013 Dec 26;369(26):2481-91.
2003-2005 Children aged 18 to 72 months 187 TIV, 195 placebo Efficacy: Febrile RTI PCR-confirmed influenza AOM TIV 13% (-12-32%) 51% (3-75%) 71% (30-88%) J Pediatr 2008;153:764-70
三價流感疫苗效益 三價流感疫苗效益在不同研究中差異大 ( -50% ~ 83% ) 1 Meta-analysis 研究顯示小孩施打流感疫苗的效益為 48% 2 1 Vaccine 29 (2011) 7529 7534; 2 Vaccine 2012;31:49-57;
Variable influenza vaccine effectiveness by subtype: a systematic review and meta-analysis of test-negative design studies Dr Edward A Belongia, MD, Melissa D Simpson, PhD, Jennifer P King, MPH, Maria E Sundaram, MSPH, Nicholas S Kelley, PhD, Michael T Osterholm, PhD, Huong Q McLean, PhD The Lancet Infectious Diseases DOI: 10.1016/S1473-3099(16)00129-8 PubMed and Embase from Jan 1, 2004, to March 31, 2015. Influenza vaccine effectiveness (Test-negative design studies) Outpatients of predefined illness criteria, reported subtype-level VE by season, used PCR to confirm influenza, and adjusted for age Copyright 2016 Elsevier Ltd Terms and Conditions
H3N2 Figure 1 The Lancet Infectious Diseases DOI: (10.1016/S1473-3099(16)00129-8) Copyright 2016 Elsevier Ltd Terms and Conditions
H1N1pdm09 (seasonal vaccine) Figure 2 The Lancet Infectious Diseases DOI: (10.1016/S1473-3099(16)00129-8) Copyright 2016 Elsevier Ltd Terms and Conditions
Figure 4 Flu B The Lancet Infectious Diseases DOI: (10.1016/S1473-3099(16)00129-8) Copyright 2016 Elsevier Ltd Terms and Conditions
Variable influenza vaccine effectiveness by subtype: a systematic review and meta-analysis of test-negative design studies Dr Edward A Belongia, MD, Melissa D Simpson, PhD, Jennifer P King, MPH, Maria E Sundaram, MSPH, Nicholas S Kelley, PhD, Michael T Osterholm, PhD, Huong Q McLean, PhD Pooled Effectiveness 59% (95% CI 51 67) Type specific effectiveness All ages A/H1N1: 61% (57-65) A/H3N2: 33% (26-39) B: 54% (46-61) Older adults (>60 years) A/H1N: 62% (36-78) A/H3N2: 24% (-6-45) B: 63% (33-79) Copyright 2016 Elsevier Ltd Terms and Conditions
流感疫苗對健康成人的保護效果美國 1994-1995, 18-64 歲, N=849 流感疫苗組 上呼吸道感染次數 25% 呼吸道疾病病假天數 43% 因上呼吸道感染就醫次數 44% 節省成本 :$46.85/person 美國從 2011 年開始建議所有 6 個月以上兒童與成人, 每年都接種一劑流感疫苗 Nichol KL. N Engl J Med 1995;333(14):889.
Adjusted Vaccine Effectiveness 54% (95% CI: 3, 78) against influenza A -66% (95% CI: -132, -18) against influenza B -31% (95% CI: -80, 4) against all influenza PLoS ONE 8(3): e58222. doi:10.1371/journal.pone.0058222
287/329 (87.2%) influenza B viral isolates were B/Yamagata-lineage viruses 2011-212 northern hemisphere influenza vaccines recommended by the WHO included a B/Brisbane/60/2008-like virus from the B/Victoria lineage
世界衛生組織建議之疫苗株是否適用台灣? 1987/1988 到 2003/2004 的 17 年 台灣實際流行的型流感病毒株與世界衛生組織建議的疫苗病毒株 A(H1N1) 有 82% 相同 A(H3N2) 有 53% 相同 B 型則有 47% 相同 J Microbiol Immunol Infect. 2005 Aug;38(4):238-43.
Surveillance data of influenza B 2004-2012, Taiwan OX O X X X X Yamagata Victoria Influenza B in WHO recommended vaccine Yamagata Victoria Yang JR. Plos One 2012;7(10): e47179.
流行性感冒大流行的病毒株與流感疫苗發展 1918 大流行 1968 大流行 2009 大流行 1957 大流行 豬流感 H1N1 H2N2 H3N2 新型季節流感 H1N1 H1N1 H1N1 B 型流感 B/Yamagata 無疫苗 雙價流感疫苗 (A and B) 單價流感疫苗 (A) 三價流感疫苗 B/Victoria 四價流感疫苗 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 1. McCullers & Huber. Hum Vaccin Immunother 2012;8:34-44 (adapted).
流感疫苗的保護效力結論 Efficacy: 很少大規模的 RCT Effectiveness: ~60% 變異很大 疾病嚴重度 接種者條件 年齡 病毒株影響 若疫苗株與流行株 mismatch 則很差 四價疫苗具有優勢
大綱 流感疫苗的原理與製造 流感疫苗的效果 流感疫苗的安全性 如何推動流感疫苗注射
2009 A/H1N1 流感疫苗 特點 短期內大量施打 大部份在學校施打 國產疫苗 ( 國光 ) 第一次就用在急迫的 pandemic flu 牽連政治色彩
23 clusters of mass psychogenic illness after vaccination 68% female median age of the was 13 years acute onset, rapid spread and resolution of symptoms absence of physical or laboratory findings suggestive of an organic cause Euro Surveill. 2010;15(21):pii=19575.
Mass psychogenic illness Euro Surveill. 2010;15(21):pii=19575.
Mass psychogenic illness Euro Surveill. 2010;15(21):pii=19575.
2009 大規模流感疫苗接種引起的安全性質疑台灣 施打 H1N1 疫苗身體抽搐, 高三女無法練琴 ( 今日, 2009.12.19) 國一女打完疫苗, 四肢無力! ( 華視, 2009.12.22) 打完疫苗! 18 歲女半癱, 現又吐血眼矇 (TVBS, 2009.12.23) 孕婦死胎 失聰, 疫苗問題連爆 ( 民視, 2009.12.24) 劉童死亡效應, 投訴暴增 ( 自由, 2009.12.23) 小五男童突然腦中風, 家屬疑疫苗所害 ( 今日, 2010.1.2) 疫苗又惹禍? 69 歲男子昏迷不醒 ( 中廣,2010.1.3)
PLoS ONE 8(3): e58827. doi:10.1371/journal.pone.0058827
PLoS ONE 8(3): e58827. doi:10.1371/journal.pone.0058827
Bell s palsy Guillain-Barre syndrome Demyelinating disease of the CNS Convulsion Encephalitis/myelitis Acute hemorrhagic or ischemic stroke Idiopathic thrombocytopenia 在打流感疫苗期間沒有明顯增加 PLoS ONE 8(3): e58827. doi:10.1371/journal.pone.0058827
流行病學因果關係判定原則 是否接種疫苗 是 否 是否發生事件是否 A B a C D 通報率 = a/(a+b) 發生率 = A/(A+B) 背景值 = C/(C+D) 相對危險性 = 發生率 / 背景值
孕婦接種 H1N1 大流行流感疫苗 2009-2010 台灣疫苗傷害救濟申訴與健保資料 接種疫苗 14,474 名孕婦, 自然流產發生率 2.3% (95% CI, 1.4 3.8%) 未接種疫苗 (background) 自然流產發生率 12.8% (95% CI, 12.8 12.9%) Huang WT. PLoS ONE 2011;6(8): e23049.
孕婦感染流感以後轉變為重症的風險高 孕婦施打流感疫苗, 孕婦與胎兒的危險性低 得流感的風險 打疫苗的風險
孕婦接種流感疫苗 (3rd trimester) 可以保護六個月以下的嬰兒 Bangladesh, N=340, 2004-2005 Efficacy: 63% Zaman K. N Engl J Med 2008;359:1.
流感疫苗的推動 - 結論 ( 一 ) 每年都有季節流感流行 極大的疾病負擔與死亡 季節流感是 vaccine-preventable disease 流感疫苗的保護效力約 6 成 受疫苗株 年齡等因素影響 有 Mismatch 的問題 四價流感疫苗減少 mismatch 機會 流感疫苗無明顯安全疑慮 大量施打會有心理暗示產生的問題
民眾不覺得有需求 流感不嚴重 我不會變重症 教育與宣導不足 民眾 專業人員 對疫苗沒有信心 疫苗不安全疫苗效果不好病毒株猜錯 不受重視 政府 學界 不方便取得疫苗 花錢 沒有時間
澳洲 : 2016.1 新政 - 不注射就不補貼 (no jab no pay) 幼兒必須施打特定疫苗, 才可享有社會福利 目前家庭社會福利津貼含 托兒津貼 (CCB) 兒童看護退稅 (CCR) 家庭稅補助金 (FTB) 若未施打, 無法領取 CCR 與 FTB 台幣約 35 萬元
流感疫苗的推動 - 結論 ( 二 ) 持續監測本土流感病毒株流行趨勢 推動流感疫苗效果相關研究 疫苗保護效力 成本效益分析等等 建立疫苗安全監測機制 獨立於推廣機構之外 持續性的教育宣導 鼓勵使用四價流感疫苗 具體鼓勵措施 彈性公費疫苗給付方式 與育兒津貼 老人年金 稅賦優惠等連結
謝謝!