第 10 章抗微生物劑 Antimicrobial agents 10.1. 抗微生物劑用藥給付規定通則 : 1. 凡醫師診斷為感染症, 確有臨床需要者得適當使用抗微生物製劑 2. 門診使用抗微生物製劑以不超過三日份用量為原則 如有必要, 每次以七日為限 ; 慢性骨髓炎病患得視病情需要延長抗微生物製劑給藥日數, 惟每次門診處方仍以兩週為上限 (87/7/1) 3. 上呼吸道感染病患 如屬一般感冒 (common cold) 或病毒性感染者, 不應使用抗生素 如需使用, 應有細菌性感染之臨床佐證, 例如診斷為細菌性中耳炎 細菌性鼻竇炎 細菌性咽喉炎, 始得使用抗生素治療 (90/2/1 增訂 ) 4. 使用抗微生物製劑, 宜以同療效 價廉為原則 使用三種抗微生物製劑 ( 含 ) 以上, 需附微生物培養及藥物敏感試驗報告, 藥物敏感試驗報告應包括第一線及第二線抗微生物製劑及各類常用藥物 ; 同類同抗菌範疇之抗微生物製劑, 若未能都進行藥物敏感性試驗時, 得以其中之一種藥物的敏感性試驗結果做為使用其他同類同抗菌範疇藥物合理性之判定參考 (87/4/1) 5. 使用抗微生物製劑應以本保險規定之第一線抗微生物製劑優先使用, 如欲使用第一線以外之抗微生物製劑, 須依規定第 5 6 項辦理 6. 醫師得按下列病情及診斷於進行微生物培養及藥物敏感試驗後直接使用第一線以外抗微生物製劑, 惟若微生物培養證明第一線抗微生物製劑有效, 應考慮改用第一線抗微生物製劑 (91/4/1) (1) 感染病情嚴重者, 包括 : Ⅰ. 敗血症 (sepsis) 或敗血性休克 (septic shock) Ⅱ 中樞神經感染 Ⅲ 使用呼吸器者 (2) 免疫狀態不良併發感染者 : Ⅰ. 接受免疫抑制劑 Ⅱ 接受抗癌化學療法 Ⅲ 白血球數在 1000/cumm 以下或多核白血球數在 500/cumm 以下 (3) 經感染症專科醫師會診, 確認有感染症需使用者 ( 申報費用時需檢附會診紀錄及相關之病歷資料 )(86/10/1)(92/9/1) (4) 手術中發現有明顯感染病灶者 (5) 脾臟切除病人有不明原因發熱者 (6) 臟器穿孔 (7) 嚴重污染傷口病人
(8) 患疑似感染之早產兒及新生兒 ( 出生二個月以內 ) (9) 發生明確嚴重院內感染症者 (10) 常有厭氧菌與非厭氧菌混合感染之組織部位感染時 ( 如糖尿病足部壞疽併感染 骨盆腔內感染 ), 得直接使用可同時治療厭氧菌與非厭氧菌多重感染之單一非第一線抗微生物製劑 7. 醫師得按下列病情改用第一線以外抗微生物製劑 : (1) 使用第一線抗微生物製劑超過 72 小時, 經微生物培養及藥物敏感試驗證實對第一線抗微生物製劑具抗藥性, 確有需要使用者, 並請檢附該檢驗報告 (2) 每 72 小時更換第一線抗微生物製劑一次, 歷經 7 日以上仍無效, 由其他醫療機構轉送至有微生物培養室醫院病人者 (3) 嬰幼兒 ( 出生二個月以上至滿五足歲 ) 患疑似感染疾病, 在使用第一線抗微生物製劑 72 小時仍無明顯療效者 8. 預防性的使用抗微生物製劑 : (1) 清淨的手術 : 大致可分甲 乙兩類 甲類 : 如單純性疝氣手術 精索靜脈曲張手術 甲狀腺手術 乳房切除手術 等, 原則上可 免用 抗微生物製劑, 如需使用, 可術前一劑量, 手術時間超過二小時者得於術中追加一劑, 使用之抗微生物製劑應以本表之第一線抗微生物製劑為限 (90/2/1) 乙類 : 如心臟手術 腦部手術 臟器移植手術及放置人工植入物之手術, 原則上使用不可超過三天 ( 口服與針劑併計 ), 以本表之第一線抗微生物製劑為主 ; 如須使用第一線以外之抗微生物製劑, 請詳敘理由, 俾利審查 (90/2/1) (2) 清淨但易受污染的手術 術野是清淨但術中易受污染, 如肝膽胃腸手術 泌尿道手術 肺部手術 婦科手術 耳鼻喉科手術 牙科手術 等手術 原則上抗微生物製劑使用三天 ( 口服與針劑併計 ), 以本表之第一線抗微生物製劑為主, 若有厭氧菌與嗜氧菌混合污染之可能時, 得使用 Cephamycin (cefoxitin,cefmetazole) 或 ampicillin 類合併 β-lactamase inhibitor (ampicillin/sulbactam,amoxicillin/clavulanic acid) 之藥物 ; 如須使用第一線以外之抗微生物製劑, 請詳敘理由, 俾利審查 (90/2/1) 9. 污染性傷口之手術及手術後發生感染併發症, 依本局規定之抗微生物製劑使用原則用藥 (90/2/1 增訂 ) 10. 本保險第一線抗微生物製劑範圍暫訂如附表一, 並得視實際需要予以增減 11 使用本表以外之抗微生物製劑超過七日時, 除需附微生物培養與敏感
試驗報告外, 尚需附相關檢驗報告 ( 如血 尿 等 ) 與 TPR chart 影本並註明使用抗微生物製劑之規格 劑量 使用日期以利審核 12. 非第一線抗微生物製劑其於本藥品給付規定中另訂有規定者, 依各該規定給付之 10.2. 盤尼西林類 Penicillins 10.2.1. amoxicillin + clauvulanic acid( 如 Augmentin tab):(85/1/1) 用於 1. 急性化膿性中耳炎或急性化膿性鼻竇炎 2. 急性下呼吸道感染 3. 厭氧性細菌感染 4. 菌血症等適應症, 得免附細菌敏感試驗報告, 惟以十日為限 10.2.2 ampicillin + sulbactam 注射劑 ( 如 Unasyn 注射劑 Ansullina 注射劑 ): (91/7/1) 單次處方劑量為 1.5 公克時, 不得以 0.75 公克兩瓶申報 10.3. 頭孢子菌素 Cephalosporins 10.3.1 Cefaclor(85/1/1 89/7/1) 用於 1. 急性化膿性中耳炎或急性化膿性鼻竇炎 2. 急性下呼吸道感染 3. 敗血症等適應症, 得免附細菌敏感試驗報告, 惟以十日為限 10.3.2.Cefuroxime tab:( 87/4/1) 用於 1. 急性化膿性中耳炎或急性化膿性鼻竇炎 2. 急性下呼吸道感染 3. 敗血症等適應症, 得免附細菌敏感試驗報告, 惟以十日為限 10.4. Macrolides( 如 erythromycin azithromycin clarithromycin roxithromycin) 之給付規定 :(90/11/1 93/9/1) 1. 限用於經臨床診斷或實驗室診斷為黴漿菌 (mycoplasma) 或披衣菌 (chlamydia) 或退伍軍人桿菌 (legionella) 引起之感染 或經培養證實為 macrolides 有效之致病菌感染 ( 需於病歷記載診斷依據, 俾利審查 ) 2.azithromycin( 如 Zithromax) 使用期間不得超過三日, 每日最大劑量 500mg clarithromycin( 如 Klaricid Tab Klaricid Paediatric Suspension) 及 roxithromycin( 如 Rulid) 使用期間不得超過十日, 每日最大劑量 500mg (93/9/1) 3.clarithromycin( 如 Klaricid Tab) 用於消化性潰瘍之胃幽門桿菌消除治療, 使用總量以二十八顆 ( 每顆 250mg) 為限 4. 本類製劑應儘量避免合併使用其他抗生素
10.5. Carbapenem 類抗微生物製劑 : 10.5.1 imipenem+cilastatin meropenem( 如 Tienam Mepem)(87/11/1)(93/2/1) (93/5/1) 1. 經細菌培養證實有意義之致病菌且對其他抗微生物製劑均具抗藥性, 而對 carbapenem 具有感受性 (sensitivity) 2. 經細菌培養, 發現有意義之致病菌對 carbapenem 及其他抗微生物製劑具有感受性, 但病患對其他抗微生物製劑過敏無其他藥物可供選用時 3. 臨床上為嚴重之細菌感染, 且經其他廣效性的非第一線抗微生物製劑治療仍無法控制病情者 1. 經感染症專科醫師會診, 確認有感染症需使用者 ( 申報費用時需檢附會診紀錄及相關之病歷資料 ) (93/5/1) 10.5.2 ertapenem( 如 Invanz inj.)(93/5/1) 1. 臨床上為中 重度細菌感染, 且經其他廣效性的非第一線抗微生物製劑治療仍無法控制病情者 2. 經感染症專科醫師會診, 確認有感染症需使用者 ( 申報費用時需檢附會診紀錄及相關之病歷資料 ) 10.6. 抗黴菌劑 Antifungal drugs 10.6.1. fluconazole oral( 如 Diflucan oral):( 85/10/1 87/4/1) 限 1. 全身黴菌感染之治療 2. 免疫不全病例, 治療或預防黴菌感染時使用 3. 非愛滋病隱球菌腦膜炎患者使用, 原則上使用 6 到 8 週, 視病人臨床反應, 抗原效價及培養結果調整療期, 而治黴菌藥物之終止以效價下降四倍及兩次培養陰性為原則 4. 用於念珠性陰道炎, 限頑固性疾病或無性經驗病人無法使用塞劑治療者單一劑量使用 10.6.2. fluconazole Inj( 如 Diflucan inj):( 85/10/1) 限 1. 已證實為全身性黴菌感染 ( 經組織或培養證實 ) 病例使用 2. 非愛滋病隱球菌腦膜炎患者使用, 原則上使用 6 到 8 週, 視病人臨床反應, 抗原效價及培養結果調整療期, 而治黴菌藥物之終止以效價下降四倍及兩次培養陰性為原則 10.6.3. itraconazol ( 如 Sporanox cap):(85/1/1 91/4/1 91/8/1) 限 1. 全身性黴菌感染及甲癬病人使用 ( 手指甲癬限用 6 週, 足趾甲癬限用 12 週, 並在各 6 及 12 個月內不得重複使用本品或其他同類口服藥品 )(91/4/1) 2. 如用於念珠性陰道炎, 限頑固性疾病或無性經驗病人無法使用塞劑治療病人 3. 使用其他頑固性體癬
4.. 經皮膚科專科醫師診斷, 且經切片或黴菌培養確定為深部黴菌感染之患者使用, 並以使用十二至二十四週為原則 (91/8/1) 5. 每次門診時, 應註明使用日期, 目前已使用週數及預定停藥日期 6. 病人接受本品治療期間, 不得併用其他同類藥品 10.6.4. terbinafine ( 如 Lamisil tab ):(85/1/1 91/4/1) 限 1. 手指甲癬及足趾甲癬病例使用, 每日 250 mg, 手指甲癬最長使用六週, 足趾甲癬最長使用 12 週, 並各在 6 及 12 個月內不得重複使用本品或其他同類口服藥品 2. 其他頑固性體癬 股癬 頭癬病例使用, 每日一次, 最長使用 2 週, 治療期間不得併用其他同類藥品 10.6.5.amphotericin B Injection colloidal dispersion 及 liposomal complex 劑型 ( 如 Amphocil Injection AmBisome for Injection)(91/8/1) (93/2/1) 限用於侵入性黴菌感染 (invasive fungal infection), 且腎功能不全患者 10.6.6. caspofungin Injection 劑型 ( 如 Cancidas Injection 50mg) (92/8/1) (94/1/1) 限用於其他黴菌藥物治療無效或有嚴重副作用之侵入性麴菌症 侵入性念珠菌感染症 ( 不包括食道念珠菌感染症 ) 之第二線用藥 10.7. 抗濾過性病毒劑 Antiviral drugs 10.7.1.acyclovir( 如 Zovirax) tromantadine( 如 Virumerz) famciclovir ( 如 Famvir) valaciclovir( 如 Valtrex) 使用規定 : 1. 被保險人使用本類製劑應以下列適應症為限 : (1) 疱疹性腦炎 (2) 帶狀疱疹或單純性疱疹侵犯三叉神經第一分枝 VI 皮節, 可能危及眼角膜者 (3) 帶狀疱疹或單純性疱疹侵犯薦椎 S2 皮節, 將影響排泄功能者 (4) 免疫機能不全 癌症 器官移植等病患之感染帶狀疱疹或單純性疱疹者 (5) 新生兒或免疫機能不全患者的水痘感染 (6) 罹患水痘, 合併高燒 ( 口溫 38 以上 ) 及肺炎 ( 需 X 光顯示 ) 或腦膜炎, 並須住院者 (85/1/1) (7) 帶狀疱疹或單純性疱疹所引起之角膜炎或角膜潰瘍者 (8) 急性視網膜壞死症 (acute retina necrosis) (9) 帶狀疱疹發疹三日內且感染部位在頭頸部 生殖器周圍之病人, 可給予五日內之口服或外用藥品 (86/1/1 87/4/1)
(10) 骨髓移植術後病患得依下列規定預防性使用 acyclovir: (87/11/1) A. 限接受異體骨髓移植病患 B. 接受高劑量化療或全身放射治療 (TBI) 前一天至移植術後第卅天為止 2. 使用療程最長以十天為限, 且口服 注射劑及外用藥膏擇一使用, 不得合併使用 3. 其他廠牌同成分藥品比照辦理 10.7.2.ribavirin 10.7.2.1. ribavirin 口腔吸入劑 ( 如 Virazole) 之使用規定 :(87/4/1) 病人為加護病房住院嬰幼兒 ( 六歲以下 ), 經證實為呼吸道融合病毒 (rispiratory syncytial virus) 感染造成嚴重下呼吸道感染, 並符合下列三項之一 : 1. 高危險群病人 : (1) 先天性心臟病 (2) 原已有慢性肺部病變, 如肺支氣管不良, 阻塞性支氣管炎 (3) 免疫缺陷或癌症患者作化學治療 (4) 早產兒 2. 症狀嚴重病人, 其血氧濃度 (PaO 2 ) 低於 65mmHg 或血氧飽和度 (SaO 2 ) 低於 90% 3. 因 RSV 感染需使用呼吸器之情形 治療療程限使用三天, 如有延長療程須於申請費用時檢附病歷資料並詳述延長使用之理由 10.7.2.2 ribavirin 膠囊劑 ( 如 Robatrol Rebetol )( 92/10/01)94.8.31 健保藥字第 0940019123 號令修正限用於參加 全民健康保險加強慢性 B 型及慢性 C 型肝炎治療試辦計畫 之下列慢性病毒性 C 型肝炎患者且應與 interferon-alfa 2a 或 interferon-alfa 2b 或 interferon alfacon-1 或 peginterferon alfa-2b 或 peginterferon alfa-2a 合併治療 : 限 Anti-HCV 陽性且 ALT 值半年有二次以上 ( 每次間隔三個月 ) 之結果值大於 ( 或等於 ) 正常值上限兩倍以上 (ALT 2X), 經由肝組織切片以 METAVIR system 證實輕度纖維化大於或等於 F1 及肝炎變化, 且無肝功能代償不全者 ( 血友病患經照會消化系專科醫師同意後, 得不作切片 )(93/02/01) (93/07/01)( 93/08/01) 符合上述條件者, 其療程為 4 至 6 個月 (94/10/1) 10.7.3 lamivudine( 如 :Zeffix 100mg )( 92/10/1)94.8.31 健保藥字第 0940019123 號令修正
限用於參加 全民健康保險加強慢性 B 型及 C 型肝炎治療試辦計畫 之下列慢性病毒性 B 型肝炎患者 : 1. HBsAg(+) 超過六個月及 HBeAg(+) 超過三個月, 且 ALT 值大於 ( 或等於 ) 正常值上限五倍以上 (ALT 5X), 或已發生肝代償不全者 (Prothrombin time 延長 >=3 秒或 Bilirubin>=2.0mg/dl) 註 :Prothrombin time 延長係以該次檢驗 control 值為準 (93/02/01 )(94/10/1) 2. 慢性 B 型肝炎病毒帶原者 (HBsAg(+)) 接受器官移植後發作 B 型肝炎者 若為接受肝臟移植者則可預防性使用 3. 慢性 B 型肝炎病毒帶原者 (HBsAg(+)) 接受癌症化學療法中發作 B 型肝炎者經照會消化系專科醫師同意後, 得使用 (93/02/01) (94/10/1) 4. HBsAg(+) 超過六個月及 HBeAg(+) 超過三個月, 其 ALT 值介於正常值上限二至五倍之間 (2X ALT<5X), 但經由肝組織切片證實 HBcAg 陽性之患者 ( 血友病患經照會消化系專科醫師同意後, 得不作切片 )(93/08/01) 5.HBsAg(+) 超過六個月及 HBeAg(-) 超過三個月, 且 ALT 值半年有兩次以上 ( 每次間隔三個月 ) 大於或等於正常值上限二倍以上 (ALT 2X), 經由肝組織切片證實 HBcAg 陽性之患者 ( 血友病患經照會消化系專科醫師同意後, 得不作切片 )(93/08/01) 6. 符合上述條件者, 其療程為 12 至 18 個月 (94/10/1) 10.8. 後天免疫缺乏症候群治療藥品使用規定 (91/7/1) 1 限感染人類免疫缺乏病毒之病人於行政院衛生署指定從事後天免疫缺乏症候群檢驗及治療機構使用 2. 本類製劑品項範圍如附表十七 10.9. 其他 Miscellaneous 10.9.1. teicoplanin 及 vancomycin:( 88/3/1) 1. 對其他抗生素有抗藥性之革蘭氏陽性菌感染 2. 病患對其他抗生素有嚴重過敏反應之革蘭氏陽性菌感染 3. 治療抗生素引起之腸炎 (antibiotics-associated colitis), 經使用 metronidazole 無效者始可使用口服 vancomycin 4. vancomycin 10 gm( 溶液用粉劑 ) 限骨髓移植病例使用 5. 其他經感染症專科醫師認定需使用者 10.9.2. moxifloxacin 口服劑型 ( 如 Avelox film-coated tablet)(91/2/1 92/11/1 94/3/1) 1. 可用於成人 ( 十八歲以上 ) 之慢性支氣管炎的急性惡化或社區性肺
炎 2. 每日限使用一粒 (400mg), 使用期間以不超過十天為原則 10.9.3 linezolid( 如 Zyvox Injection 及 Tablets)(91/4/1) 1. 證實為 MRSA(methicillin-resistant staphylococcus aureus) 感染, 且證明為 vancomycin 抗藥菌株或使用 vancomycin teicoplanin 治療失敗者或對 vancomycin teicoplanin 治療無法耐受者 2. 證實為 VER(vancomycin-resistant enterococci) 感染, 且無其他藥物可供選擇者 3 骨髓炎 (osteomyelitis) 及心內膜炎 (endocarditis) 病患不建議使用 4 其他抗藥性革蘭氏陽性菌感染, 因病情需要, 經感染症專科醫師會診確認需要使用者 ( 申報費用時需檢附會診紀錄及相關之病歷資料 ) 10.9.4 telithromycin ( 如 Ketek) (93/10/1) 限用於成人 ( 十八歲以上 ) 之慢性支氣管炎的急性惡化或輕度至中度社區性肺炎