老年高血压的诊断与治疗策略

老年高血压的诊断与治疗策略 北京大学第三医院心内科冯新恒

预计到 2050 年, 中国老年人口占所有人口的比例将超过 20%

老年的定义 : 2006 年 WHO 全球人口健康报告中建议根据各国的社会经济学背景确定老年人的年龄切点 即发达国家 ( 如欧美国家 ) 以 65 岁作为老年人的年龄界限, 而发展中国家则为 60 岁 1982 年我国采用 60 岁作为老年期年龄切点, 此标准一直沿用至今

老年高血压的定义 根据 1999 年 WHO/ 国际高血压学会高血压防治指南 年龄 >60 岁 血压持续或 3 次以上非同日坐位收缩压 140 mm Hg 和 ( 或 ) 舒张压 90mm Hg, 可定义为老年高血压 若收缩压 140 mm Hg, 舒张压 <90 mm Hg, 则定义为老年单纯收缩期高血压 (ISH)

老年人血压的测量 规范化测量血压对于正确诊断老年高血压至关重要, 在临床实践中需注意以下问题 : (1) 一般测量患者坐位血压, 测量血压前患者需静坐至少 5 min, 且将血压袖带与心脏保持同一水平 ; (2) 与诊室血压测量相比, 非诊室血压检测 ( 特别是家庭自测血压 ) 有助于提高血压评估的准确性 ; (3) 首次应测量双侧上肢血压 ; (4) 监测立位血压, 观察有无体位性低血压

老年高血压的流行病学与防治现状 2002 年卫生部组织的全国居民 27 万人营养与健康状况调查资料显示, 我国 60 岁人群高血压的患病率为 49%, 显著高于中青年人群的患病率, 平均每 2 位老年人就有 1 人患高血压 在我国, 仅 32.2% 的老年高血压患者接受治疗, 控制率仅为 7.6%

老年高血压的临床特点之一 收缩压增高为主

SBP 和 DBP 随年龄的变化 N Engl J Med 2007;357:789 96

Background----ISH ISH 年龄分布特点 N Engl J Med 2007;357:789 96

ISH 的发病机理 主动脉弹性减退 + 潜在的血管收缩 血管弹性好心脏收缩心脏舒张 僵硬的血管的压力曲线比弹性血管陡 血管僵硬 心脏收缩心脏舒张 小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流 舒张期主动脉回缩力减退, 血流量小 增加主动脉的容积和主动脉壁张力 大动脉 收缩压升高脉压差增加

老年高血压的临床特点之一 收缩压增高为主 越来越多的流行病和临床研究证明, 收缩压与卒中 左心室肥厚 心力衰竭比舒张压有更强的相关性 随着年龄增长, 收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相关, 卒中的发生率也急剧升高 老年 ISH 占高血压病患者的 60%, 严重威胁老年人健康和生命

老年高血压的临床特点之二 脉压增大

脉压是反映动脉弹性功能的指标 老年人收缩压水平随年龄增长升高, 而舒张压趋于降低, 脉压增大是老年高血压的重要特点 脉压 >40 mm Hg 视为脉压增大, 老年人的脉压可达 50~100 mm Hg

Framingham 心脏研究显示, 老年人脉压是比收缩压和舒张压更重要的危险因素 研究显示,60 岁以上老年人的基线脉压水平与全因死亡 心血管死亡 卒中和冠心病发病均呈显著正相关

老年高血压的临床特点之三 血压波动大

随着年龄增长, 老年人压力感受器敏感性降低, 而动脉壁僵硬度增加, 血管顺应性降低, 使老年高血压患者的血压更易随情绪 季节和体位的变化而出现明显波动, 部分高龄老年人甚至可发生餐后低血压 老年人血压波动幅度大, 进一步增加了降压治疗的难度, 因此需谨慎选择降压药物

老年高血压患者常伴有左心室肥厚 室性心律失常 冠状动脉以及颅内动脉病变等, 血压急剧波动时, 可显著增加发生不良心血管事件及靶器官损害的危险

老年高血压的临床特点之四 体位性低血压

体位性低血压的定义 : 在改变体位为直立位的 3 分钟内, 收缩压 (SBP) 下降 >20mmHg 或舒张压 (DBP) 下降 >10mmHg, 同时伴有低灌注的症状 JNC-7 对体位性低血压的定义 : 直立位 SBP 下降 >10mmHg 伴有头晕或晕厥 老年收缩期高血压者伴有糖尿病 低血容量, 应用利尿剂 扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压

老年高血压的临床特点之五 血压昼夜节律异常

老年高血压的临床特点之五 血压昼夜节律异常

1 杓型血压 血压波动类型 夜间血压下降 10% - 20% 2 非杓型血压 < 10% 3 超杓型血压 > 20% 4 反杓型血压 夜间血压高于白天血压 5%

临床研究显示, 老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高, 表现为夜间血压下降幅度不足 10%( 非杓型 ) 或超过 20%( 超杓型 ), 使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加 老年高血压患者非杓型血压发生率可高达 60% 以上 与年轻患者相比, 老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切

老年高血压的临床特点之五 合并症并发症多

冠心病 脑血管病 外周血管病 缺血性肾病及血脂异常 糖尿病 老年痴呆 应进行综合评估并制定合理的治疗策略

误诊漏诊高血压 诊室高血压 : 又称为白大衣高血压 与中青年患者相比, 老年人诊室高血压更为多见, 易导致过度降压治疗 继发性高血压 肾动脉狭窄, 醛固酮瘤 隐匿性高血压

老年高血压的治疗 老年高血压临床试验的荟萃分析表明, 降压治疗可使老年人卒中减少 40%, 心血管事件减少 30% 降压治疗使老年人持久获益, 平均降低 10 mm Hg 的收缩压和 4 mm Hg 的舒张压使治疗组卒中的危险降低 30% 心血管事件和病死率降低 13%,70 岁以上老年男性 脉压增大或存在心血管系统合并症者获益更多

将收缩压 <150/90 mm Hg 作为老年高血压患者的血压控制目标值, 若患者能够耐受可将血压进一步降低至 140/90 mm Hg 以下 若患者血压 150/90 mm Hg, 应在指导患者改善生活方式的基础上使用降压药物治疗 对于收缩压水平介于 140 149 mm Hg 之间的老年患者, 首先推荐患者积极改善生活方式 ( 如减少食盐摄人 ), 可考虑使用降压药物治疗, 但在治疗过程中需要密切监测血压变化以及有无心 脑 肾灌注不足的临床表现

对于高血压合并心 脑 肾等靶器官损害的老年患者, 建议采取个体化治疗 分级达标的治疗策略 : 首先将血压降低至 <150/90 mm Hg, 如果患者能够良好的耐受, 可继续降低到 <140/90 mm Hg 对于年龄 <80 岁且一般状况良好 能耐受降压的老年患者, 可在密切观察下将血压进一步降低到 130/80 mm Hg 对于 >80 岁合并靶器官损害的高龄患者, 本共识建议将 <140/90 mm Hg 作为血压控制目标

非药物治疗 钠盐膳食结构限热量, 脂肪烟酒适量运动体重心理平衡

药物治疗 五类均有指征 无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗 : 利尿剂和长效 CCB 已存在靶器官损害, 或并存其他疾病和 ( 或 ) 心血管危险因素, 则应根据具体情况选择降压药物

CCB: 优点代谢影响小, 高盐, 低肾素 心衰时部分受限 利尿剂 : 基本选择之一 单纯收缩期高血压, 尤其适用于合并心力衰竭 水肿的老年高血压患者注意 电解质 利尿剂应从小剂量开始, 肌酐清除率 <30 ml min/1.73 m2 的患者应使用襻利尿剂如托拉塞米或呋塞米等

倍他受体阻滞剂为高血压合并冠心病 慢性心力衰竭老年患者首选药物 受体阻滞剂 : ACEI 与 ARB: 联合用药老年高血压患者常需服用 2 种或 2 种以上的降压药物才能使血压达标 可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物, 以达到协同增效 减少不良反应的目的

老年高血压合并其他疾病 降压药物的选择 ( 一 ) 老年高血压合并疾病 推荐用药 老年高血压合并冠心病血压控制的目标为 <130/80mmHg 如无禁忌证, 应使用 β- 受体阻滞剂和 ACEI ; 对于血压难以控制的冠心病患者, 可使用长效 CCB 对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者, 可选择非洛地平缓释片及氨氯地平 老年高血压合并心力衰竭 慢性心力衰竭的患者应用 ACEI β- 受体阻滞剂及利尿剂治疗如果不能使血压达标, 可加用二氢吡啶类 CCB 非洛地平或氨氯地平 老年高血压合并房颤合并阵发性房颤的高血压患者应用 ACEI 或 ARB 治疗 ; 对于持续性房颤的高血压患者,β- 受体阻滞剂及非二氢吡啶类 CCB 有助于控制心室率 ACC/AHA 2002 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 2007 ESH/ESC 2007

老年高血压特殊人群 降压药物的选择 ( 二 ) 老年高血压合并疾病 推荐用药 老年高血压合并糖尿病血压控制的目标为 <130/80mmHg ARB 或 ACEI 在降压的同时, 具有改善糖代谢 改善血管内皮功能 减少尿微量白蛋白作用, 有利于延缓糖尿病肾病的发生 应作为高血压合并糖尿病的首选药物 长效 CCB 对代谢无不良影响, 也适用于糖尿病患者 老年高血压合并肾功能不全 肾功能不全与心血管事件的风险密切相关, 应严格将血压控制在 <130/80mmHg 以内, 尽可能减少蛋白尿 为达到降压目标, 常需联合使用多种药物, 包括袢利尿剂 首选 ARB ACEI 治疗用于降低蛋白尿, 改善肾功能, 延缓肾功能不全进展, 减少终末期肾病 ESH/ESC 2007

老年高血压特殊人群 降压药物的选择 ( 三 ) 老年高血压特殊人群 推荐用药 老年高血压合并脑卒中急性脑梗死 72 小时内降压治疗应慎重, 现有指南建议血压过高 (SBP 200mmHg) 时或病情稳定后再进行降压治疗,SBP 如需降至 180mmHg 以内,24 小时的降压幅度应 <15% 急性脑出血 SBP 180mmHg 时应给予降压治疗, 目标血压为 160/90 mmhg 有脑卒中 TIA 病史者, 应评估脑血管病变的情况, 如无禁忌证, 在保障脑供血的前提下, 初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药, 逐步将血压控制在较理想水平 (<130/80mmHg) 伴有双侧颈动脉 70% 狭窄时降压治疗应慎重 ( 收缩压一般不应低于 150mmHg)

高龄老年高血压患者 降压治疗的循证医学证据

中国高龄老年患者降压治疗的研究 研究目的 : HOT-CHINA 研究 评价 高血压最佳治疗 (HOT-Plendil) 方案 在中国高龄老年原发性高血压患者中的 10 周降压疗效 评价 HOT-Plendil 方案在中国高龄老年原发性高血压患者中的安全性和耐受性 刘力生等. 中华心血管病杂志 2004;32(4):291-4.

患者百分比 (%) HOT-CHINA 研究老老年亚组分析 60% 40% 46.62% 37.58% 老老年亚 (80~90 岁 ) 组研究结束时使用不超过两种药物血压达标的患者比例高达 82% 20% 12.02% 0% 3.25% 0.53% 第一步第二步第三步第四步第五步 刘力生等. 中华心血管病杂志.2004;32:291-4.

结果表明 : HOT-CHINA 研究 老老年亚组分析 以长效 CCB 非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法, 在中国原发性高血压患者中获得良好的降压效果 符合方案人群治疗 10 周后血压达标率为 87.0% 对高龄老年亚组分析显示,3050 例高龄 (80-90 岁 ) 老年高血压患者降压效果显著, 达标率高, 不良事件的发生率低, 提示以非洛地平缓释片为基础的降压方案对高龄老年患者具有良好的疗效 安全性和依从性

HYVET 试验高龄老年高血压患者降压治疗试验 入选条件 : SBP 160mmHg 年龄 :80-105Y( 平均 83.6 岁 ) N=3845 随机分为治疗组和安慰剂组 结果 : 治疗组血压平均 15.0/6.1mmHg 卒中发生率 30% 总死亡率 21% 致死卒中 39% 心力衰竭 64%

高龄老年高血压患者降压治疗 根据现有循证医学证据, 可将 80 岁以上老年人群血压控制在 150/80mmHg 以内 由于高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病 糖尿病 血脂代谢异常及联合使用多种药物, 患者的临床特征更为复杂, 治疗更困难, 更容易发生药物不良反应 在控制血压的同时, 需要注意合并疾病及靶器官的保护, 应避免使用加重或诱发心血管并发症的药物 高龄老年高血压患者的降压药物选择应更谨慎, 应逐步降低血压, 尽量避免血压波动, 在患者能耐受降压治疗的前提下, 在数周内逐渐使血压达标

治疗策略 小剂量开始, 平稳降压慎重选药, 严密观察多药联合, 逐步达标因人而异, 个体化治疗监测立位血压, 避免低血压重视家庭自测血压及 24 h 血压测量

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