骨科疾病分類&DRG_賴淑芬940818

骨科系申報編碼作業 與實際操作 彰化基督教醫院 賴淑芬

大綱 疾病分類編碼原則 MDC 之 DRG 實務編碼介紹 常見疾病實例分析 2

疾病分類編碼原則

骨骼及關節部位分類 711-712,715-716,718-719 及 730, 需有第五位碼說明骨骼及關節部位的分類 0: 部位不明 1: 肩部, 包括肩峰與鎖骨關節, 鎖骨, 關節盂與肱骨關節, 肩胛, 胸骨與鎖骨關節 2: 上臂, 包括肘關節, 肱骨 3: 前臂, 包括橈骨, 尺骨, 腕關節 4: 手, 包括腕骨, 掌骨, 指骨 5: 骨盆及大腿, 包括臀, 股骨, 髖骨關節 6: 下肢, 包括腓骨, 膝關節, 臏骨, 脛骨 7: 腳踝及足, 包括踝關節, 趾骨, 蹠骨, 足骨, 胕骨, 其他足關節 8: 其他關節部位, 包括頭, 頸, 肋骨, 顱骨, 軀幹, 脊椎 9: 多發部位 例 :pyogenic arthritis in right knee 711.06 4

關節炎 (Arthritis) 指關節腫痛僵硬及活動受限, 可單獨發生, 也可能是其他疾病表徵 如果是其他疾病表徵時, 則需編兩個代碼, 包括原始病因及其表徵, 以原始病因為主診 例 charcot s arthritis due to DM type II 250.60+713.5 5

骨性關節炎 (Osteoarthritis) 代碼於 715 之範圍, 可分類為全身性 715.0 或局部性 ( 分類碼包括相同部位的 2 側 ) 局部骨關節炎又分為 原發性 715.1x 局部性 715.3x 繼發性 715.2x 侵犯多個關節 715.8x 例 osteoarthritis of bilateral hip 715.35 例 osteoarthritis of hip and knee 715.89 脊椎骨關節炎 (720.0-724.9) 6

痛風性關節炎 (Gouty arthritis) 痛風性關節炎 (Gouty arthritis) 代碼 274.0 痛風石通常會沉澱於關節附近, 而引起疼痛, 關鍵字為 Tophi 代碼 274.8x 例 :gouty arthritis 及 tophi toe with ulcer of right foot 274.0+274.82 7

其他關節炎 類風濕性關節炎 (Rheumatoid arthritis) 714.0 侵犯脊椎之類風濕性關節炎 720.0 外傷性關節炎 (Traumatic arthritis) 716.1x 例 traumatic arthritis left ankle due to old traumatic dislocation 716.17+905.6+E929.X 化膿性關節炎 (Pyogenic arthritis) 711.0x 若知道何種細菌所引起的, 須加該細菌感染之碼 例 pyogenic arthritis of lower leg (staphylococcus) 711.06+041.10 8

關節障礙 包括 degeneration Rupture old of articular cartilage tear old or menscus of knee 代碼 717internal derangement of knee 膝 之內在障礙 Old posterior cruciate ligament rupture 717.84(rupture ligament sprain old disruption of posterior cruciate ligament) 處置 arthroscopy excision of semilunar cartilage of knee 80.6(excision semilunar cartilage) 9

關節障礙 代碼 718.xx 關節障礙 類目中 718.0x 及 718.1x 並沒有包括膝關節障礙, 而膝關節內障礙必須視病患之病況在類目碼 717 中依序擇取合適代碼 例 old deragement of shoulder joint,recurrent 718.31 因 current injury 造成 derangement 編 830-839, 第四位碼表示為開放性或閉鎖性脫臼, 第五位碼指出部位 10

常見處置 關節置換術 (Joint replacement ) 81.5x 下肢關節置換術 81.8x 肩及肘關節置換術 人工關節修正術 (revision), 指曾做過人工關節或因人工關節異位而須做修正手術 ICD-9-CM 無法提供雙側置換過的分類碼, 當相同處置被施行在雙側關節時, 處置碼編 2 次 V43.6* joint replacement status, 只能為次診 11

背部病變 dorsopathies 代碼範圍 720-724 僵直性脊椎炎 ankylosing spondylitis720.0 脊椎關節病變 Spondylosis721.x 依部位及有無合併 myelopathy 而有不同的第四位碼 例 :cervical spondylosis 721.0 cervical spondylosis with myelopathy 721.1 12

背痛及椎間盤突出 (Lumbago&Intervertebral disc hemrniation) 確知造成背痛原因, 但無特別代碼可適用引發背痛原因, 編 724.5 backache 如背痛併椎間盤突出, 則此病況包含在腰椎椎間盤突出之代碼中, 不需再另編背痛之代碼 常見有頸椎間盤疾病 722.0 及腰椎間盤疾病 722.10 例 HIVD L4-L5 722.10(displacement intervertebral disc) HIVD with cord compression L4-L5 722.73 Traumatic HIVD 視為 dislocation by site 13

常見處置 手術切除椎間盤或破壞椎間盤 80.51 椎間盤切除 81.0x 脊椎融合術 spinal fusion 常和 bone graft 及 internal fixation 共存,81.0x 已含有 bone graft, 故不須加編 78.0, 但骨移植之原切除部位仍須編碼 (excision bone for graft) Laminectomy 椎板切除術 為了脊椎管道探查或減壓 (exploration or decompression) 編 03.09 手術中必然過程, 不需編碼 laminectomy with excision of intervertebral disc L4-5 80.51 14

其他骨疾病 730 描述脊髓炎骨膜炎及其他侵犯到骨的感染 診斷若明示由何種細菌引起此病變須加編細菌碼 730.7-730.8 斜體字, 不能為主診 第四位碼以疾病發作的時間分類 730.0x 急性 730.1x 慢性 730.2x 位明示骨髓炎 第五位碼區別罹患骨髓炎部位 例 chronic osteomyelitis of tibia with staphylococcus infection 730.16+041.10 骨質疏鬆症 osteoporosis733.0x, 第五位碼以致病原因分類 15

其他骨疾病 骨骼肌肉系統之畸形指因以前損傷或疾病造成的畸形, 索引關鍵字為 Deformity 例 acquired equinovarus deformity late effect Of injury to peripheral nerve of lower limb 造成 736.71+907.5+E-code Plica syndrome 常見部位為 knee 727.83, 處置 synovectomy of knee 80.76 Necrotizing fascia 壞死性肌膜炎 728.86 Rotator cuff syndrome 旋轉環帶徵候群 726.19 16

骨折 (Fracture) 骨折若為外在因素引起, 須加編外傷原因代碼 (E-code) Exclude:pathological or spontaneous fracture (733.1) birth trauma fracture(767.2-767.4) 17

骨折 (Fracture) 閉鎖性骨折 : 指骨折處與外界沒有交通, 由外表看不出來 (1)Comminuted 粉碎性 (2)Depressed 凹陷性 (3)Elevated 舉起 (4)Fissured 裂縫 (5)Fracture NOS 未明示 (6)Green stich 柳條狀 (7)Impacted 嵌入性 (8)Linear 線性 (9)March 前進性 (10)Simpl 單純性 (11)Slipped epiphysis 骼滑脫 (12)Spiral 螺旋形性 開放性骨折 : 指骨折處與外界有交通 (1) Compound 複雜性 (2) Infected 感染性 (3) Missile 投射性 (4) Puncture 穿刺性 (5) With foreign body 異物 18

骨折 (Fracture) 當診斷沒有敘述為閉鎖性或開放性 ( 或沒有如上面列舉之描述字詞 ) 時, 應視同閉鎖性骨折 同側同一部位的診斷同時出現開放性與閉鎖性骨折字詞時, 僅編該部位開放性骨折之代碼 同一骨骼有關部位描述, 依據醫師診斷用詞的涵義如下 : 骨幹 (Shaft):U/3( 上段 1/3 ).M/3( 中段 1/3) 及 L/3( 下段 1/3) 皆歸屬於骨幹部位 上端 (Upper end) 或近端 (Proximal end): 指距離心臟較近的一端 下端 (Lower end) 或遠端 (Distal end): 指距離心臟較遠的一端 19

脊椎骨折 (Fracture of vertebral column) 脊椎骨折併脊髓損傷 (Spinal cord injury) 806 第五位碼表示脊髓損傷 下身麻痺 (Paraplegia) 四肢麻痺 (Quadriplegia) 下身無力 (Paraparesis) 四肢無力 (Quadriparesis) 痲痺 (Paralysis) 脊椎震盪 (Spinal oncussion) 神經損傷 (Nerve injury) 脊髓馬尾損傷 (Injury to cauda equina) 例 fracture of C5 with quadriplegia806.09 20

脊椎骨折 (Fracture of vertebral column) 脊椎骨折未併有脊髓損傷者 805 805.0x ~ 805.1x 的第五位碼是描述第幾頸椎骨折 例 fracture of C5-C6 805.05+805.06+E-code 僅脊髓損傷 (Spinal cord injury) 且無脊椎骨折 952.xx 例 spinal cord injury of T8 level 952.15+Ecode 21

脊椎壓迫性骨折 (Compression fracture) 因外傷所致之脊椎壓迫性骨折, 可先查 Fracture 依序再查部位即可得到正確代碼 例 fall down 致 lumbar compression fracture 805.4+E888 因其他疾病引起的脊椎壓迫性骨折 733.1x 例 T12 compressive fracture 因 breast cancer 併 bone meta 733.13+174.9+198.5+M8000/3+M8000/6 22

肋骨骨折 (fracture of ribs) 肋骨骨折 (fracture of ribs) 編碼時要特別注意肋骨骨折的數目, 依據骨折總計的數目編碼 第五位碼僅適用於代碼 807.0x-807.1x 例 fracture of 4-7 ribs 807.04 23

多處骨折的編碼原則 同一根骨骼之單側或雙側多處骨折, 歸類在同一組的類目碼, 但依不同位置歸在不同第五位碼 例 fracture of right tibia with fracture of left fibula 823.80+823.81 819,828 兩個分類碼, 前者侵及兩側上肢, 後者侵及兩側下肢, 並沒有將骨頭詳細分類 若明示骨頭名稱, 則編個別骨折部位代碼, 若未明示骨折之骨頭名稱, 或只許作一個診斷碼時, 才給 819 或 828 24

骨折復位術 (reduction) 骨折復位術分閉鎖式及開放式 : 閉鎖式骨折復位術 (close reduction), 指不切開骨折處之復位術 開放式骨折復位術 (open reduction), 指將骨折處切開之復位術 內固定 (internal fixation), 以 plate.screw.k-wire.pin 固定 外固定 (external fixation) 骨折處以 cast. splint. charley s clamp.hoffman s external fixation 固定 復位術未明示 close 或 open, 以 open reduction 視之 25

其他骨疾病 病理性骨折 (Pathological fracture) 733.1x 病理性骨折需有醫師診斷才可編碼 733.4 無血管性骨壞死 例 avascular necrosis of femoral head 733.42 骨折癒合 (malunion of fracture) 733.81 骨未癒合 (nonunion of fracture) 733.82 此二碼為主診時, 須另加 late effect+e-code 26

脫臼 (Dislocation) 830-839 關節異位 (Displacement) 半脫臼 (Subluxation) Excludes: Congenital dislocation754.0-755.8 Pathological dislocation 718.2 Recurrent dislocation 718.3 閉鎖性脫臼 : (1) Complete 完全性 (2) Simple 單純性 (3) Partial 部份 (4) Dislocation NOS 未明示 (5) Uncomplicated 無合併症 開放性脫臼 (1) Compound 複雜性 (2) Infected 感染性 (3) With foreign body 異物 27

脫臼 (Dislocation) 診斷沒有敘述為閉鎖性或開放性 ( 或沒有如上面敘述之描述字詞 ) 時, 均視同閉鎖性脫臼 同一根骨頭骨折合併脫臼時, 僅編該部位之骨折代碼, 若手術是針對脫臼之部位做復位術, 此時則編脫臼復位術之代碼 診斷出現兩個或以上部位的脫臼, 須依脫臼部位給予個別編碼, 以確保編碼之完整性 手術 : 脫臼復位術 79.7~79.8 分閉鎖式及開放式脫臼復位術 28

扭傷及拉傷 代碼 840~848 指關節囊 (joint capsule) 韌帶 (ligament) 肌肉 (muscle) 與肌腱 (tendon) 之損傷 ( 包括 sprain,strain,tear, laceration,rupture,avulsion,hemarthrosis 等 ) 合併開放性傷口之肌腱損傷, 編於 880~884, 890~894 其第四位碼為 2 膝十字韌帶為最常扭傷之部位, 代碼為 844.2 LCL MCL ACL PCL 扭傷 LCL(844.0) 外側膝韌帶,MCL (844.1) 內側膝韌帶, ACL PCL(844.2) 膝十字韌帶 29

併發症 (Complication) 診斷為置換術之併發症 (Complication), 如感染 (infection)996.66, 滑脫 (loosening)996.4 區分患者是否接受矯正置換術 (Revision) Revision THR 81.53 Revision TKR 81.55 入院移除骨釘 V54.0 若因併發症入院移除骨釘則不編此代碼 30

MDC 之 DRG 實務編碼介紹 MDC8 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患 MDC24 多發性外傷

MDC8 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患 下肢兩側或多發性關節手術 雙側 Revision THR,TKR 雙側 THR,TKR DRG 47101 47102 47103 RW OR Procedure 擴創術及皮膚移植, 手除外 Flap(86.70) FTSG,STSG(86.69,86.22) 21701 21702 21703 21704 1 下肢關節接肢手術 Revision THR,TKR THR,TKR 20901 20902 20903 活體切片 Biopsy 21601 21602

MDC8 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患 1 髖及股骨手術, 下肢關節除外 Age >17 CRIF, ORIF, Bone graft DRG 210 211 21201 21202 21301 21302 RW OR Procedure 截斷術 Amputation 21303 21304 21305 2 21306 上肢關節接肢手術 Total replacement Wrist, shoulder, elbow 49101 49102

MDC8 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患 DRG RW 前 後側 496 2 OR Procedure 背及頸椎脊椎融合術 Spinal fusion (81.0x) 合併 Laminectomy 03.09, 80.51 497 498 499 500 501 3 膝 主診為感染 Osteomyelitis 502 50301 PDX=PrincipalDiagnosis 50302

MDC8 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患 DRG 21801 RW 21802 21901 3 下肢及肱骨手術, 髖 足及股骨除外 Age>17 21902 22001 22002 OR Procedure 22003 22004 內固定物之局部切除術, 髖及股骨除外 23101 4 Remove ORIF, bone excision 23102 髖及股骨內固定物之局部切除術 Remove ORIF, bone excision 23001 23002

MDC8 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患 DRG 22601 RW 4 軟組織手術 Muscle, Tendon, fascia, bursa 22602 22701 22702 OR Procedure 足部手術 ORIF, bone excision 姆指或關節或其他手或腕手術, 有合併症 / 併發症 22501 22502 228 5 肩肘或其他上肢手術, 有合併症 / 併發症 223 關節內視鏡檢查 Arthroscopy 23201 肩肘或其他上肢手術, 上肢關節手術除外, 無合併症 / 併發症 手或腕手術, 拇指或關節手術除外, 無合併症 / 併發症 23202 224 229

MDC8 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患 DRG 6 Complication and/or Comorbidity OR Procedure 234 233 5 Unrelated OR Procedure Prostatic Procedure Prostaticand/ orn Extensive ProcedureOnly Age >17 Complication and/or Comorbidity Complication and/or Comorbidity 46803 46804 Complication and/or Comorbidity 47601 47602 46801 46802 Age>17 Complication and/or Comorbidity Complication and/or Comorbidity 47703 47704 47701 47702 其他骨骼 肌肉系統及結締組織手術 RW

MDC8 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患 股骨骨折 Close DRG 23501 23502 RW Open 23503 23504 6 髖骨及骨盆骨折 23601 23602 Principal Diagnosis 髖骨 骨盆及大腿骨之扭傷 拉傷及脫臼 23701 23702 7 Acute, unspecified 23801 23802 骨髓炎 Osteomyelitis Chronic 23803 23804 TB 23805 23806

MDC8 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患 DRG 病理性骨折及惡性腫瘤 23901 23902 RW 24001 7 Principal Diagnosis 結締組織疾患 RA(714.0), Ankylosingspondylitis 24002 24003 24101 24102 24103 8 711.0x, 711.4x 24201 24202 敗血性關節炎 Septic arthritis TB 24203 24204 711.6x~711.9x 24205 24206

MDC8 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患 內科性背部問題 HIVD, vertebra Fx. DRG 24301 24302 RW 8 骨骼疾病及特定關節病變 Gouty arthritis, OA 244 245 Principal Diagnosis 未明示之關節病變 24601 24602 症狀及徵候 24701 9 24702 肌腱炎 肌炎及滑囊炎 24801 24802 恢復期照護 Mechanical complication 996.4 Remove ORIF V54.0 24901 24902

MDC8 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患 DRG RW 250 9 前臂 手及足部之骨折 扭傷 拉傷及脫臼 Age>17 251 252 253 PrincipalDiagnosis 上臂 小腿骨折 扭傷 拉傷及脫臼 Age>17 254 255 其他骨骼 肌肉系統及結締組織之診斷 25601 25602

MDC24 多發性外傷 DRG RW 顱骨切除術 48401 48402 OR Procedure 肢體接肢及臂股手術 48501 48502 其他手術 48601 48602 AnyTrauma Diagnosis 創傷八大部位 :( 主診 + 次診須跨兩個部位 ( 含 ) 以上 ) 頭部 胸部 腹部 腎臟 泌尿系統 骨盆或脊椎 上肢 下肢 48701 48702

骨科常見 CC CC 英文名稱中文名稱 571.5 Cirrhosis of liver without mention of alcohol 肝硬化, 未提及酒精性者 585 Chronic renal failure 慢性腎衰竭 428.0 Congestive heart failure 充血性心臟衰竭 599.0 Urinary tract infection, site not unspecified 泌尿道感染, 未明示位置者 Close fracture of lumbar without mention of 805.4 spinal cord injury 腰部閉鎖性骨折, 未提及有脊髓受損者 584.9 Acute renal failure,unspecified 急性腎衰竭, 未明示者 733.82 nunion of fracture 不癒合之骨折 518.81 Respiratory failure 呼吸衰竭 Mechanical complication of internal 體內矯形外科裝置物所致之機械性併發 996.4 orthopedic device, implant and graft 症 496 Chronic airway obstruction(copd),nec 慢性氣道阻塞, 他處未歸類 038.9 Unspecified septicemia 未明示之敗血症 198.5 Secondary bone malignant neoplasm 骨骼及骨髓之續發性惡性腫瘤 486 Pneumonia, organism unspecified 肺炎, 未明示病原體者 197.0 Secondary Lung malignant neoplasm 肺之續發性惡性腫瘤 790.7 Bacteremia, unspecified 菌血症, 未明示者 733.81 Malunion of fracture 癒合不良之骨折 Diabetes,NIDDM Type, adult-onset or 第二型 ( 非胰島素依賴型, 成人型 ) 或未 250.02 unspecified type, uncontrolled 明示型糖尿病, 無法控制 427.31 Atrial fibrillation 心房振顫 295.90 Unspecified schizophrenia unspecified 未明示之精神分裂症, 未明示者 571.2 Alcoholic cirrhosis of liver 酒精性肝硬化 785.59 Shock without mention of trauma, other 其他休克未提及外傷者

常見疾病實例分析

範例一 診斷 884.2 (open w d) 手術 DRG 229 RW 0.7995 86.61 (FTSG) 診斷 927.3 (Crush injury, finger) 手術 86.61 (FTSG) DRG 44102 RW 1.3351 45

範例二 診斷 730.25 (Osteomyelitis) 996.67 (Infection due to IF) 250.00 (DM) 401.9 (H/T) 手術 86.22 (Debridement of skin) DRG 21703 RW 2.4283 應確認主診是否為 Complication 造成? 診斷 996.67 (Infection due to IF) 730.25 (Osteomyelitis) 250.00 (DM) 401.9 (H/T) 手術 77.65 (Debridementof bone) DRG 21704 RW 1.5568 46

範例三 診斷 733.42(AVN of Femur) 手術 81.51(THR) DRG 20903 RW 4.2721 診斷 733.42(AVN of Femur) 手術 81.51 (THR) 81.51 (THR) DRG 47103 RW 7.9703 診斷 733.42(AVN of Femur) 手術 DRG 20902 RW 4.8938 81.53(Revision of THR) THR 是否為 Revision 或雙側應詳閱 47

範例四 診斷 722.10 (HIVD) 手術 03.09 (Laminectomy for decompression) DRG 500 RW 1.8594 診斷 722.10 (HIVD) 手術 80.51 (Diskectomy) 81.08 (Spinal fusion) 77.79 (Excision bone) DRG 498 RW 3.7191 診斷 722.10 (HIVD) 手術 DRG 500 RW 1.8594 80.51 (Diskectomy) 48

範例五 診斷 821.00 (Femur fracture) 手術 DRG 211 RW 2.1157 79.35 (ORIF) 是否有多發性損傷? 診斷 821.00 (Femur fracture) 864.01 (Liver hematoma) 手術 DRG 48501 RW 3.9887 79.35 (ORIF) 49

範例六 診斷 821.00 (Femur fracture) 手術 DRG 211 RW 2.1157 是否有 CC? 79.35 (ORIF) 診斷 821.00 (Femur fracture) 2851 (Anemia due to 手術 DRG 210 RW 2.5356 blood loss) 79.35 (ORIF) 50

範例七 診斷 883.0 (Finger w d) 手術 DRG 266 RW 1.0388 86.22 (Excisional debridement) 是否為開刀房處置? 診斷 883.0 (Finger w d) 手術 DRG 281 RW 0.3380 86.28 (nexcisional debridement) 51

常見編碼問題 以住院主要原因而非病情嚴重度為主診斷 檢驗檢查報告中如發現有異常之數值或不正常之檢查結果, 醫師未填寫在出院診斷上, 一定須諮詢醫師確認後才可納入次診斷編碼 檢驗檢查報告中如發現有重要檢查結果或診斷可使出院診斷更精細 明確, 可編至更明細的代碼 < 例 > 出院診斷 : femur fracture X-RAY: femur shaft fracture 可編至 821.01 (femur shaft fracture) 52

常見編碼問題 慢性疾病雖然在出院診斷未寫, 但是病 歷內容有記載, 應可以編碼, 例如 H/T DM SLE COPD 等慢性疾病 若症狀為疾病之過程時, 症狀可以不編碼, 反之則應編碼 如背痛併椎間盤突出時, 則此病況包含在腰椎椎間盤突出之代碼中, 不需再另編背痛為附加診斷 53

謝謝聆聽! 54