表一體內鈣離子恆定相關的荷爾蒙 荷爾蒙血液中 Ca++, PO4 的影響骨骼的影響胃腸的效應腎臟的效應 副甲狀腺素 Ca++, PO4 噬骨細胞吸收 無直接作用 Ca++ 再吸收和 PO4 排出活化第 2 次羥基化, 增加活性型維生素 D3 形成 活性型維生素 D Ca++, PO4 無直接作用 C

1 2 前言 (hypercalcemia) Palmér 1988 60 3% 0.7% 高鈣血症病理生理機轉 98% 2% 1 彰化基督教醫院家醫科住院醫師 2 彰化基督教醫院家醫科主任 hypercalcemia, hyperparathyroidism, hypercalcemic crisis = (4.0mg/dL- ) x 0.8 + (parathyroid hormone) D 3 ( c a l c i t r i o l 1, 2 5 - d i h y d r o x y v i t a m i n e D 3 ) (calcitonin) ( ) (1)(bone resorption) (2) (3) 8.0~10.0mg/dL 2.0~2.5mmol/L 4.0~5.6mg/dL 1.13~1.31mmol/L 10.0~12.0mg/ dl 2.5~3.0mmol/L 1 4. 0 m g / d L 3.5mmol/L 8 4 D D 10 家庭醫學與基層醫療 第一期

表一體內鈣離子恆定相關的荷爾蒙 荷爾蒙血液中 Ca++, PO4 的影響骨骼的影響胃腸的效應腎臟的效應 副甲狀腺素 Ca++, PO4 噬骨細胞吸收 無直接作用 Ca++ 再吸收和 PO4 排出活化第 2 次羥基化, 增加活性型維生素 D3 形成 活性型維生素 D Ca++, PO4 無直接作用 Ca++, PO4 的吸收 無直接作用 抑鈣素 Ca++, PO4 噬骨細胞蝕骨作 用 無直接作用 Ca++, PO4 的排出 資料來源 : 參考資料 3 (hyperparathyroidism) D D (1) D2 (calciferol) (2) D3 ( cholecalciferol) D D D D3 (25-hydroxylation) (1-hydroxylation) DD D 32 (PTHrP) 表二高鈣血症範圍 血液中總鈣離子濃度 mg/dl (mmol/l) 8.0 (2.0) ~10.0 (2.5) 1 0. 0 ( 2. 5 ) ~ 1 2. 0 (3.0) 12.0(3.0)~14.0 (3.5) 1 4. 0 ( 3. 5 ) ~ 1 6. 0 (4.0) 血液中離子鈣 m g / d L (mmol/l) 4.0 (1.13)~5.6 (1.31) 5.6 (1.4)~8.0 (2.0) 8.0 (2.0)~10.0 (2.5) 1 0. 0 ( 2. 5 ) ~ 1 2. 0 (3.0) 高鈣血症輕度中度重度 家庭醫學與基層醫療 第一期 11

高鈣血症的臨床表現 (hyperpolarization) 10.5~12.0mg/dL ( ) (nephrogenic d i a b e t e s i n s i p i d u s ) ( h y p e r c a l c i u r i a ) (nephrolithiasis) (nephrocalcinosis) ( v a s c u l a r calcification) QT (cortical bone) (subperiosteal resorption) (osteitis fibrosa cystica) (brown tumor) (osteolytic lesion) 表三高鈣血症的臨床表現 腎臟腎結石腎因性尿崩症脫水腎鈣質沉積症 骨骼骨骼疼痛關節炎骨質疏鬆因副甲狀腺高能症引起囊性纖維性骨炎 腸胃道噁心 嘔吐食慾不振, 體重下降便祕腹痛胰臟炎消化性潰瘍疾病 神經肌肉注意力和記憶力缺損意識混亂, 昏迷嗜睡, 疲倦肌肉無力角膜鈣化 (band keratopathy, 帶狀角膜病變 ) 心血管高血壓心電圖上的 QT 區間縮短血管鈣化 其他症狀搔癢角膜炎, 結膜炎 12 家庭醫學與基層醫療 第一期

高鈣血症的鑑別診斷 90% (primary hyperparathyroidism) (1)(2) D (3) (4) (5)(6) (7) ( ) 表四引起高鈣血症的原因 藉由副甲狀腺素引起藥物引起 * 原發性副甲狀腺高能症 * Thiazide 利尿劑偶發性, 家族性, 和第一型或是第二型多發性內牛奶 - 鹼劑症 (milk-alkali syndrome; 來自鈣離子分泌腫瘤症候群有關制酸劑 ) 繼發性副甲狀腺高能症維生素 A 中毒 ( 可能是因為使用維生素 A 類似物治和慢性腎衰竭或是維生素 D 缺乏有關療面皰 ) 和維生素 D 有關維生素 D 中毒通常是因為自行購買的維生素 D 補充品 ( 含有 25- 羥基維生素 D2), 引起肉芽腫的疾病結核病, 類肉瘤, 鈹肺症 (berylliosis) 何金杰氏淋巴癌 其他內分泌疾病甲狀腺高能症 (hyperthyroidism) 腎上腺功能低下 (adrenal insufficiency) 肢端肥大症 (acromegaly) 嗜鉻細胞瘤 (pheochromocytoma) 惡性腫瘤引起的高鈣血症 * 透過副甲狀腺素相關蛋白引起實體腫瘤 (Solid tumor), 特別是肺癌 頭頸部鱗狀細胞癌 腎細胞癌 * 透過細胞激素引起局部蝕骨作用多發性骨髓癌 乳癌 * 為最常引起高鈣血症的原因 基因疾病家族性低尿鈣高鈣血症 ( 感應鈣離子濃度的受器基因突變引起 ) 其他因素長時間臥床且硬骨處於高轉換的狀態 (high bone turnover), 例如 : 柏哲德氏病 (Paget's disease) 正在發育的兒童恢復期的橫紋肌溶解症 (rhabdomyolysis) 家庭醫學與基層醫療 第一期 13

(intact PTH assay) 8 0 % s i n g l e parathyroid adenoma (hyperplasia of parathyroid gland) parathyroid carcinoma (secondary hyperparathyroidism) (National Institutes o f H e a l t h C o n s e n s u s D e v e l o p m e n t Conference) (sestamibi scan) ( n e c k dissection) (recurrent laryngeal nerve) D D 25- D2 25- D3 D 25- D3 (macrophage) (granuloma) (sarcoidosis) ( t u b e r c u l o s i s ) (Hodgkin's lymphoma) 25- D3D (multiple myeloma) (osteolytic hypercalcemia) (alkaline phosphatase) D Thiazide (lithium) 14 家庭醫學與基層醫療 第一期

A (thyrotoxicosis) (type 1 multiple endocrine neoplasia syndrome) ( f a m i l i a l hypocalciuric hypercalcemia) 24 高鈣血症之治療 14.0mg/dL 12.0mg/dL (hypercalcemic crisis) 200ml (loop diureticsfurosemide 10~20 mg ) 4 (bisphosphonate) (p a m o d r o n a t e 60~90 mg Aredia) 48~72 6 D 家庭醫學與基層醫療 第一期 15

表五治療高鈣血症的藥物 藥物作用機轉介入的時機注意事項 生理食鹽水 : 每天 2 ~ 4 L, 靜脈注射,1 到 3 天 增強過濾和排出體內的鈣離子 當血中鈣離子濃度大於 14.0m g/d L (3.5m m o l/l) 或是血中鈣離子濃度大於 12.0mg/dL (3.0mmol/L) 合併高血鈣症症狀 可能會惡化老年人心衰竭的症狀, 約可降低血中鈣離子 1. 0 ~ 3. 0 m g / d L (0.25~0.75mmol/L) 亨利氏環利尿劑 ( f u r o s e m i d e, L a s i x ) 10~20mg 需要時使用 抑制遠端腎小管對鈣離子的再吸收 積極補充水分之後 鉀離子濃度過低, 或在水份補充完成前使用, 容易引起脫水 雙磷酸鹽類 pamidronate (Aredia) 靜脈注射 4 小時 60mg ~ 90mg zoledronic acid (zometa) 靜脈注射 15 分鐘 4.0mg 抑鈣素肌肉或皮下注射, 每 6 小時每公斤體重 4~8IU; 持續 24 小時 葡萄糖皮質素 hydrocortisone 靜脈注射, 每天 200mg, 持續 3 天 plicamycin (mithracin) 靜脈注射, 6 小時每公斤體重, 每天 25mcg; 注射 3~8 次 鎵硝酸鹽 (gallium nitrate,g a n i t e) 靜脈注射,24 小時每平方公尺表面積 100~200mg, 持續 5 天 抑制蝕骨細胞作用和骨質蝕骨作用 抑制鈣離子再吸收和促進鈣離子排出 抑制維生素 D 轉換成活性維生素 D 惡性腫瘤所引起的高鈣血症 嚴重高鈣血症的個案, 補充水分後 維生素 D 中毒, 引起肉芽腫的疾病, 血液相關的惡性腫瘤 具腎毒性, 同時會降低血中鈣離子, 磷酸根 在副甲狀腺高能症病人, 會引起反彈性鈣離子升高, 約 72 小時, 可達到最大的效果 2 4 小時後, 出現反彈性的高鈣血症 嘔吐 腹絞痛 臉潮紅, 2~6 小時內, 快速出現高鈣血症 免疫抑制, 肌肉病變 對蝕骨細胞有毒性很少使用於嚴重高鈣血症具骨髓 肝 腎等毒性 抑制蝕骨細胞作用很少使用於嚴重高鈣血症具骨髓 腎等毒性 ( ) (hemodialysis) (dialysis) (surgery) 16 家庭醫學與基層醫療 第一期

圖一高鈣血症的評估 高鈣血症血液中總鈣離子濃度 10.5~12.0mg/dL /2.6~3.0mmol/L 或是 離鈣濃度 5.6 mg/dl /1.4 mmol/l 病 問和身體 1. 高血鈣的 床症狀 ( 表三 ) 2. 可能引起高血鈣的疾病或藥物 ( 表四 ) 止使用可能引起高血鈣的藥物, 之後再重 血鈣 量完 副甲狀腺素 (intact PTH) 濃度 完 副甲狀腺素濃度低下 完 副甲狀腺素濃度正常或是升高 症狀來 行惡性腫瘤的 別診斷 24 小時尿鈣濃度 的 : 副甲狀腺素相關蛋白的上升 : 腺瘤或是鱗狀細胞瘤, 如肺癌鹼性磷酸酶上升 ( 蝕骨性病 ): 如乳癌 血 : 骨髓瘤 性 : 多發性骨髓瘤活性型維生素 D 上升 : 淋巴瘤, 引起肉芽腫的疾病 惡性腫瘤的 現陰性 尿鈣濃度低 家族性低尿鈣高鈣血症 尿鈣濃度正常或是 高原發性副甲狀腺高能症或是繼發性副甲狀腺高能症 合 術的 件 考 其他的內分泌疾病 ( 轉診至內分泌 醫 ) 甲狀腺高能症 : 甲促素, 離四 甲狀腺素 (free T4) 腎上腺功能低下 : 腎上腺皮質素肢端肥大症 : 類胰 素生長因子 -1 (insulin-like growth factor 1, IG -1), 腺 振 影 排副甲狀腺核子醫 副甲狀腺切除術資料來源 : 參考資料 3 家庭醫學與基層醫療 第一期 17

2009 50 1.0mg/dL (0.25mmol/L) ( < 60ml/min) x ( d u a l x - r a y absorptiometry) ( (Z score< 2.5) 參考資料 1. Palmér M, Jakobsson S, Akerström G, Ljunghall S: Prevalence of hypercalcemia in a health survey: a 14-year follow-up study of serum calcium values. Eur J Clin Invest 1988;18:39-46. 2. Munro Peacock: Calcium Metabolism in Health and Disease. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5: S23 30. 3. Mary F. Carroll, David S. Schade. A: Practical Approach to Hypercalcemia. Am Fam Physician 2003;67:1959-66. 4. Guidelines for the Management of Asymptomatic P r i m a r y H y p e r p a r a t h y r o i d i s m: S u m m a r y S t a t e m e n t f r o m t h e T h i r d I n t e r n a t i o n a l Workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:335 9. 5. Stewart AF: Hypercalcemia Associated with Cancer. N Engl J Med 2005; 352: 373-9. 本會會員 準會員限定! 去 (101) 年度過期 家庭醫學與基層醫療 歡迎索閱本學會出版之 家庭醫學與基層醫療 尚有少許第二十七卷各期過期存書, 歡迎會員及準會員來函索閱 過期庫存 : 第二十七卷第 1~12 期 ( 庫存數量不一 ) 索取期限 : 即日起至 102 年 3 月 20 日, 索完為止索取方法 : 限書函索閱 來函請註明 索取過期存書, 並附以下資料, 寄至 :10046 台北市懷寧街 92 號 4 樓, 台灣家庭醫學醫學會收 (1) 會員編號及姓名 (2) 欲索取之期別及數量 (3) 郵票 ( 應付郵資請參閱下表 ) 索閱本數 1 本 2 本 3-5 本 6-10 本 11-12 本 應附郵資 ( 票 ) 7 元 10 元 20 元 35 元 55 元 18 家庭醫學與基層醫療 第一期