第 25 卷第 9 期 2016 年 9 月 Chinese Journal of General Surgery doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2016.09.013 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2016.09.013 Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(9):1302 1306. Vol.25 No.9 Sep. 2016 临床研究 序贯微创治疗急性胆源性胰腺炎 : 附 112 例报告 李军, 谢江, 廖作富, 余阳, 陈中浩 ( 上海交通大学医学院附属同仁医院普通外科, 上海 200336) 摘 要 目的 : 探讨序贯微创治疗急性胆源性胰腺炎 (ABP) 的疗效 方法 : 对 2013 年 1 月 2015 年 12 月 112 例 ABP 患者行保守治疗基础上的序贯微创治疗, 后者包括内窥镜下鼻胆管引流 (ENBD) 后内镜下乳头括约肌切开术 (EST)+ 网篮取石, 择期行腹腔镜胆囊切除术 (LC) 或 LC+ 胆总管切开取石 (LCBDE) 以及微创治疗的基础上的个体化治疗 结果 : 88 例轻 中型患者均在住院期间解除胆道结石病因并痊愈出院, 无死亡病例, 平均住院 (7.5± 2.3)d;24 例重型患者中,2 例因多器官功能衰竭死亡, 其余均顺利出院, 平均住院 (21.2±5.3)d 结论 : 序贯微创治疗 ABP 疗效确切, 具有住院期间一次彻底解除病因, 缩短平均住院时间等优势 关键词 胰腺炎, 急性坏死性 / 外科学 ; 序贯微创治疗 ; 预后 中图分类号 :R576.1 Staged sequential minimally invasive approach for acute biliary pancreatitis: a report of 112 cases LI Jun, XIE Jiang, LIAO Zuofu, YU Yang, CHEN Zhonghao (Department of General Surgery, Tong Ren Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200336, China) Abstract Objective: To investigate the efficacy of staged sequential minimally invasive approach for acute biliary pancreatitis (ABP). Methods: From January 2013 to December 2015, 112 patients with ABP received basic conservative treatment together with staged sequential minimally invasive management, which included endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) followed by endoscopic sphincterotomy (EST) plus basket stone extraction, and then, elective laparoscopic cholecystectomy (LC) or LC plus laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE), and individualized treatment based on minimally invasive therapy. Results: In all 88 patients with mild or moderate disease, the etiologic biliary stones were extracted during hospitalization, and they were cured and discharged from hospital with no mortality and an average length of hospital stay of (7.5±2.3) d; in the 24 patients with severe disease, 2 cases died of multi-organ failure, and the remaining cases were cured and discharged from hospital uneventfully, with an average length of hospital stay of (21.2±5.3) d. Conclusion: Staged sequential minimally invasive method has definite efficacy in treatment of ABP, with advantages of thorough resolution of the cause of disease during one-admission and reduced length of hospitalization. 收稿日期 :2016-05-18; 修订日期 :2016-08-19 作者简介 : 李军, 上海交通大学医学院附属同仁医院副主任医师, 主要从事肝胆胰疾病方面的研究 通信作者 : 陈中皓, Email: upinarm@163.com 1302
第 9 期李军, 等 : 序贯微创治疗急性胆源性胰腺炎 : 附 112 例报告 1303 Key words Pancreatitis, Acute Necrotizing; Sequentially Mini-Invasive Method; Prognosis CLC number: R576.1 在我国, 急性胰腺炎的病因 70% 以上与胆系 疾病有关 [1] 近年来, 又认识到胆道微结石在排石 过程中是急性胰腺炎 尤其是急性复发性胰腺炎的原因之一, 约 10% 的胆石症患者在病程中会发生急性胆源性胰腺炎 (acute biliary pancreatitis, ABP) 故在治疗 ABP 基础上尽早采取对因治疗, 取出胆道结石或切除含有结石的胆囊尤显重要 我院从 2013 年 1 月 2015 年 12 月起采用序贯微创治疗方法对 112 例 ABP 患者进行治疗, 效果良好, 现报告如下 1 资料与方法 1.1 一般资料患者年龄 24~85 岁 ; 发病时间 0.5~3 d, 平均 (1.3±0.9)d; 男 : 女为 35:77; 其中轻度和中度 SAP 患者 88 例, 重型 SAP 患者 24 例 所有患者入组标准, 诊断及分型标准均采用 2013 年 4 月中华医学会消化协会发布的 2013 中国急性胰腺炎诊治指南 中涉及的标准分为轻型 (MAP) 中度 (MSAP) 重度(SAP) [2] 所有患者在门急诊或在住院后均行腹部肝胆 B 超和上腹部 CT 或 MRCP 明确有无胆道结石或胆囊结石 其中单纯胆囊结石约 84 例, 胆囊结石合并胆总管结石约 24 例, 仅胆总管结石 4 例 ( 胆囊已切除 ) 所有患者都同时合并有总胆红素和肝脏酶学指标不同程度的升高 1.2 序贯治疗方法对所有诊断为 ABP 的患者入院后首先均采取禁食 胃肠减压 补液或液体复苏 抑酶 [3] 抗炎等基础治疗 一般轻度或中度 ABP,CT 或 MRCP 提示没有明显胆总管结石的患者, 经基础治疗 1~3 d 后, 腹痛症状缓解后即行腹腔镜胆囊切除术 (LC); 对 CT 或 MRCP 提示胆总管结石的患者, 在基础治疗的同时 1~3 d 内即行内镜下胆管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatoraphy,ercp)+ 内镜下鼻胆管引流 (endoscopic nasobiliary drainage, ENBD) 引流, 不取出结石 ;1 周左右后再次 ERCP+ 内镜下乳头括约肌切开术 (endoscopic sphincteropapillotomy,est)+ 网篮取石后留置 ENBD 引流, 于次日后行 LC 如果术前发现胆总管结石较多较大, 则仅作 ENBD 引流缓解症状, 择期行 LC+ 胆总管切开取石 (LCBDE) 无论 LC 还是 LCBDE, 手术后次日开放饮食, 同时复查相关指标, 如血常规 血淀粉酶 肝功能无异常则出院, 门诊随访拆线 1.3 术后处理如 B 超或 CT 提示腹腔积液, 则在床旁于反麦氏点或麦氏点处穿刺置管引流 方法是 B 超引导下常规消毒铺巾, 局麻成功后穿刺抽出液体后置入导丝, 拔出穿刺针 沿导丝置入佛山舒贝康 10 G 一次性使用中心静脉导管引流套管, 并接引流袋常规引流 等引流量减少复查腹部 B 超或 CT 提示积液消失者拔除引流管 ; 如 B 超或 CT 提示仍有积液但引流不畅时则拔除引流再次置管反复引流直至引流液消失后拔除 对于重型 ABP, 首先进行 ERCP+ENBD 引流并转入外科 ICU 液体复苏继续进行基础治疗 ; 鼻胆管持续引流, 直至患者脏器功能好转后转回普通病房 再根据个性化原则行微创手术治疗去除结石病因 ( 同期住院期间 LC 或出院后 2~3 个月择期再行 LC) 2 结果所有入院患者中, 轻度和中度患者 88 例, 其中 B 超提示单纯胆囊结石 51 例, 而 CT 和或 MRCP 未发现胆总管结石, 均在急性胰腺炎发作后入院后 1~2 d 内行 LC 术 ; 而 33 例患者伴有胆总管结石 ( 含泥沙样结石 ), 其中行 ERCP+ 乳头切开 + 网篮取石组合后次日再次行 LC 28 例,5 例患者行 LC+ 胆总管切开 + 电子胆道镜下取石 ;4 例单纯胆总管结石则 ERCP+EST+ 网篮顺利取出 所有 88 例患者中, 因渗出较多而行床旁穿刺引流 3 例, 持续 3~5 d 每日量约 100~400 ml 24 例重度患者,1 例并因发急性呼吸功能
1304 第 25 卷 衰竭,1 例并发心脏骤停死亡外, 其余 22 例均顺利出院 其中 18 例因渗出较多行床旁 B 超穿刺引流, 每日引流量约 300~1 800 ml, 持续引流天数 7~15 d 9 例一期住院期间行彻底性对因取石治疗 (4 例行 LC,5 例行 LC 和 ERCP+EST+ 网篮取石 ) 13 例病情缓解后 1~3 个月再次入院行彻底手术治疗 (6 例行 LC,7 例行 LC 和 ERCP+EST+ 网篮取石 ) 序贯微创治疗方法及结果见表 1 表 1 112 例患者的治疗方法与结果 [n(%)] Table 1 Treatment procedures and results of the 112 patients [n (%)] 指标 轻 中度 ABP 重度 ABP (n=88) (n=24) 死亡 0(0.0) 2(8.3) 床旁穿刺置管引流 3(3.4) 18(75.0) 一次住院彻底去病因治疗 88(100.0) 9(3.8) 仅 LC 51(58.0) 0(0.0) 仅 ERCP 取石 4(4.5) 0(0.0) ERCP+LC 28(3.2) 9(3.8) LCBDE 5(5.7) 0(0.0) 再次入院去病因微创治疗 0(0.0) 13(54.2) 3 讨论 我国为胆石症多发国家, 流行病学统计发现人群中约 16.09% 有胆囊炎 胆囊结石 [4] 而胆石症 ( 包括胆道微结石 ) 仍然是急性胰腺炎的主要病因 [5] 胆道结石包括肝内外胆管结石和胆囊结石, 其 70%~80% 为胆囊结石 对于 SAP 和 MSAP, 传统的治疗方式是在入院期间开腹行胆囊切除和胆总管切开取石,T 管引流 ( 有胆囊结石和胆总管结石 ), 胰包膜切开减压引流或者是保守治疗后 2~3 个月后再次入院后行 LC( 仅胆囊结石患者 ) [6-8] 这两种方式都存在不足, 前者由于是开腹手术, 增加了患者痛苦和住院时间, 术后出院需带 T 管多有生活不便 ; 后者需要再次入院, 在出院期间存在胆囊结石再次掉入胆总管诱发急性胰 [9-10] 腺炎的风险 文献报道这种复发性胆源性胰腺炎高达 33% 本组资料中, 对有胆囊结石合并胆总管结石的患者序贯采取先 ERCP+ENBD 胆管引流后 1 周后再行 ERCP+ 乳头切开 + 网篮取石取石后, 次日再次行 LC, 所有患者均顺利出院, 平均住院天数 7.8(5~11)d, 未出现 ERCP 和 LC 等相关并发症 [11-12] ( 先 ERCP 取胆总管结石然后 LC 切除病变的 胆囊, 还是先 LC 切除胆囊后 ERCP 取尽胆总管结石目前还有争论 笔者认为还是前者比较妥当 之所以要 1 周后内镜下乳头切开取石是考虑到早期乳头充血水肿明显, 此时切开乳头, 易引起术后乳头出血 考虑到 ERCP 需要乳头切开, 破坏了乳头的定时开关功能, 易引起远期的胆道逆行感染, 其某种程度上是一种低位的胆十二指肠吻合, 远期返流性胆管炎发作增加 故后期有 5 例采取完全腹腔镜下胆囊切除, 胆总管切开, 联合胆道镜术中取石, 腔镜下留置 T 管, 完全保留了 Oddi 括约肌的功能 对仅有胆囊结石的患者, 则在保守治疗病情好转的基础上 1~3 d 内 ( 平均 2.1 d) 行 LC, 无论 LCBDE 还是 LC, 都根据快速康复原则, 术前不留置胃管和尿管, 术后尽可能的不留置引流管 (LC 一般不留置,LCBDE 则留置, 一旦排除胆瘘也尽早拔除 ) 术后无腹痛, 复查血常规和淀粉酶如无异常则出院, 门诊随访 [13] 目前对于 ABP 的发生机理以 共同通道学说 和 胆石通过学说 最为著名且最受认同 [14], 包括一些胆管微结石及其在排泄过程中引起 在 ABP 的病因中, 我国以胆道结石最为常见, 目前认为 ABP 的发生主要是因为结石引发胆道梗阻, 胆汁反流进入胰管, 导致胰管内压力增高 所以解除梗阻和降低胰管压力是缓解和治疗急性胰腺炎的主要措施, 但对于手术解除梗阻的时机和方式仍无统一定论 笔者认为对轻 中度 ABP 患者, 在常规基础治疗的同时, 尽早采用 ERCP+ENBD 引流解除胆道梗阻, 也就解决了胆汁反流进入胰管, 避免了胰蛋白酶 胰脂肪酶的进一步激活和自我消化, 使炎症介质的释放, 靶器官受损不再进一步发展, 彻底阻断了 ABP 的病理生理基础 后期根据病情发展可以考虑 ERCP+ 球囊切开取石, 于次日行 LC; 对于没有胆总管结石或者已经自我排石的患者, 则根据临床表现, 在入院后的 2~3 d 内行 LC 由于避免了 2~3 个月后再次入院处理胆道结石, 故节省了总费用 [15-16] 既往认为需要等胰腺炎好转后 1~2 个月后再次入院行胆囊切除术是因为过多的考虑胆囊水肿, 尤其是 Calot 三角无法解剖, 增加胆瘘 胆道损伤风险 笔者的经验认为这完全是多虑, 这是因为 ABP 的病理生理主要是胆囊结石掉入胆总管致胆管梗阻, 胰管高压, 其病理改变更多的是局限于胆总管和胰周, 胆囊及三角充其量
第 9 期李军, 等 : 序贯微创治疗急性胆源性胰腺炎 : 附 112 例报告 1305 表现为充血水肿 而且因为留置有鼻导管, 对 LC 手术中避免胆管损伤更加有帮助 本组资料中术中也证实这种情况, 所有患者均顺利的完成 LC, 没有 1 例中转开腹 ( 手术时间 25~75 min, 平均 31.5 min) 对于留置的鼻导管待 LC 术后 1~2 d 后观察无胆瘘后即可拔除 对于胆源性重症胰腺炎患者, 根据指南, 首先进入外科重症监护病房进行液体复苏, 保护心脑肺肾重要器官的灌注, 最大限度的维护脏器功能 对于经液体复苏后肝功能损伤指标和总胆红素仍进一步升高的患者, 尽早行 ERCP+ENBD 引流 同时床边行 B 超引导下穿刺预防性腹腔置管引流 积极予以对症治疗 ( 禁食 胃肠减压, 液体复苏抑酶等基础治疗 ) 经过上述治疗后, 对一部分恢复较好的患者在出院前行 LC+ERCP 取石组合彻底去除胆源性结石病因 而一部分高龄患者则带鼻导管出院后二次入院行 LC+ERCP 取石组合 对少数中度 ABP 和部分重度 ABP 患者, 在发病后表现出胰周渗出或腹腔积液比较明显 尽管最新版的急性胰腺炎指南认为胰周液体积聚经保守治疗常常会减少或自然消退, 因此往往很少需要干预治疗 仅当出现并发症, 如梗阻压迫或感染时, 才需要干预治疗 [17] 但笔者认为在这些积液尚未局限前, 对这部分患者笔者的经验是 B 超引导下床旁在麦氏点或反麦氏点穿刺置管引流 [18], 并取半卧位, 把含有过多炎症介质的渗出液引流到体外, 对减轻全身炎症负荷具有重要意义 目前普遍认为, 决定急性胰腺炎预后和结局的主要因素是全身炎症反应综合征所致的多器官功能不全或衰竭的严重程度和持续时间 本组资料中, 由于较早把富含有炎症介质的腹腔渗出液引流到体外, 也即减少了经腹膜吸收途径体内炎症的吸收, 对改善病情提高疗效无疑有很大帮助 由于本操作床旁 B 超穿刺可以反复进行, 创伤小, 对患者不造成更多损害 综上所述, 在 ABP 患者的治疗策略中, 对于轻 - 中度型患者, 在患者一次入院期间采用序贯微创的治疗原则, 在 ABP 控制的基础上采用把胆源性致病因素彻底处理是既是现代外科微创的理念在 ABP 的应用具体体现 [19-20], 也是快速康复理念在 ABP 中的体现 [13] 对于 SAP 患者则根据个性化和微创相结合的原则, 针对性的采取措施, 让患者最大程度获益 参考文献 [1] Bai Y, Liu Y, Jia L, et al. Severe acute pancreatitis in China: etiology and mortality in 1976 patients[j]. Pancreas, 2007, 35(3):232-237. [2] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组, 中华胰腺病杂志编辑委员会, 中华消化杂志编辑委员会. 中国急性胰腺炎诊治指南 (2013 年, 上海 )[J]. 胃肠病学, 2013, 18(7):428-433. Pancreatic disease group of Digestive Branch of China Medical Association, Editorial Board of Chinese Journal of Pancreatology, Editorial Board of Chinese Journal of Digestion. Chinese guidelines for the management of acute pancreatitis (Shanghai, 2013)[J]. Chinese Journal of Gastroenterology, 2013, 18(7):428-433. [3] Baltatzis M, Jegatheeswaran S, O'Reilly DA, et al. Antibiotic use in acute pancreatitis: Global overview of compliance with international guidelines[j]. Pancreatology, 2016, 16(2):189-193. [4] 中华消化杂志编辑委员会. 中国慢性胆囊炎 胆囊结石内科诊疗共识意见 (2014 年, 上海 )[J]. 中华消化杂志, 2014, 34(12):795-799. Editorial Board of Chinese Journal of Digestion. Chinese consensus on internal diagnosis and treatment of chronic cholecystitis and cholecystolithiasis (Shanghai, 2014)[J]. Chinese Journal of Digestion, 2014, 34(12):795-799. [5] Yadav D, Lowenfels AB. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer[j]. Gastroenterology, 2013, 144(6):1252-1261. [6] Bakker OJ, van Santvoort HC, Hagenaars JC, et al. Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis[j]. Br J Surg, 2011, 98(10):1446-1454. [7] Nguyen GC, Boudreau H, Jagannath SB. Hospital volume as a predictor for undergoing cholecystectomy after admission for acute biliary pancreatitis[j]. Pancreas, 2010, 39(1):e42-47. [8] El-Dhuwaib Y, Deakin M, David GG, et al. Definitive management of gallstone pancreatitis in England[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2012, 94(6):402-406. [9] van Baal MC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis: a systematic review[j]. Ann Surg, 2012, 255(5):860-866. [10] Ito K, Ito H, Whang EE. Timing of cholecystectomy for biliary pancreatitis: do the data support current guidelines?[j]. J Gastrointest Surg, 2008, 12(12):2164-2170. [11] 柳志, 王俊, 吕品, 等. 梗阻型轻症急性胆源性胰腺炎不同治疗方式的疗效分析 [J]., 2016, 25(3):321-326. Liu Z, Wang J, Lu P, et al. Efficacy analysis of different treatment methods for obstructive mild acute biliary pancreatitis[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(3):321-326.
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