体外授精教室教材目录 体外授精教室 1 自然怀孕的原理和高度生殖辅助医疗 (ART) 的应用 自然怀孕的原理 影响自然受孕的主要原因 高度生殖辅助医疗的发展史 历年 ART 出生儿的人数推移表高度生殖辅助医疗 ( 体外授精显微授精 ) 治疗流程治疗准备模拟胚胎移植的概念 体外授精教室关于促排卵法 2 促排卵法 ( 刺激卵巢的不同方法 ) 各种方法的优点及缺点 一般的方法 1 长方案的日程一般的方法 2 短方案的日程一般的方法 3 拮抗法的日程 低刺激法的日程 以上各种方法选择的要点 体外授精教室 3 关于采卵和受精 实际采卵的图片从卵泡囊中取出卵子受精的方法 ( 体外授精 ) 体外授精的精液调整 (AIH 法 ) 受精的方法 ( 显微授精 ) 显微授精 (ICSI) 的图片决定受精方法的标准受精方法的决定 ( 体外授精或显微授精 ) 其他注意事项 体外授精教室 4 关于胚胎培养 培养以及人类胚胎的变化流程 初期胚胎的等级分类 (4 细胞的受精卵 ) 囊胚的等级分类 体外授精教室关于胚胎移植 5 子宫内胚胎移植 多胎妊娠引起的问题 实际的治疗案例 ( 有 5 个受精卵的情况 ) 本院推荐的胚胎移植法 关于 SEET 法治疗 体外授精教室 6 关于胚胎冻结保存, 辅助孵化治疗法 关于胚胎的冻结保存受精卵冻结保存的目的冻结保存受精卵的图片实际治疗案例 ( 全胚冻结 ) 从采卵 ( 全胚冻结 ), 融解到胚胎移植的具体日程胚胎冻结的补充说明关于辅助孵化疗法辅助孵化疗法 培养及人类胚胎变化的流程 辅助孵化疗法 ( 激光法 ) 体外授精教室 7 本院的治疗业绩及副作用 本院的治疗业绩 初次采卵, 不同年龄的怀孕概率 ( 有两个以上受精卵的情况 ) 体外授精和显微授精不同的怀孕概率 ( 有 4 个以上的受精卵的情况 ) 不同年龄的流产率 ( 本院 2006 年统计 ) 本院的业绩 (2005 年 -2009 年业绩 ) 关于体外授精 显微授精的副作用卵巢过度刺激综合症促排卵引起的并发症 流产和宫外孕麻醉引起的事故畸形儿的发生率和自然怀孕几乎一样其他相关的 ART 技术 1
体外授精基础 1 自然怀孕的原理和高度生殖辅助医疗 (ART) 的应用 高度生殖辅助医疗的发展历史 自然怀孕的原理 1978 年世界首例的体外授精婴儿诞生 : 英国 1983 年日本首例的体外授精婴儿诞生 : 东北大学 1983 年世界首例通过冻结受精卵, 孕育的婴儿诞生 : 澳大利亚 1992 年显微授精 (ICSI) 比利时 1994 年低氧下囊胚培养 ( 京都大学 ) 1999 年二阶段胚胎移植法 ( 滋贺医大 ) 2006 年 SEET( 薄膜法 ) 本院 不同年度,ART 出生儿人数的变化 影响自然受孕的主要原因 1. 输卵管的因素 ( 输卵管阻塞, 狭窄, 输卵管粘连等 ) 2. 男性的因素 ( 少精子症, 精子无力症, 无精子症等 ) 3. 抗精子抗体 ( 通过女性的血液检查, 发现抗精子抗体呈阳性 ) 4. 子宫内膜症等 ( 厚生劳动省 日本妇科学会,200 年度 ) 5. 原因不明, 长期不孕, 年龄因素等 2 3
高度生殖辅助医疗 ( 体外授精 显微授精 ) 治疗流程 治疗的准备 促排卵法治疗 短期方案长期方案拮抗法克罗米酚法 clomid 法 采卵 麻醉止痛的座药 ( 从肛门或阴道插入的外用药 ) 判定是否怀孕, 大约需 1 个月的时间 通过阅读本书, 参加讲座等, 加深对治疗方案的理解 血液检查 1 2 月经期荷尔蒙的检查 (LH,FSH 等 ) AMH(Anti-Müllerian hormone 抗苗勒氏管激素 ) 的检查 3 感染性疾病的检查 ( 夫妻两人 ) 与医生商量后, 选择合适的促排卵法并确定最终的方案 宫腔镜检查 子宫输卵管造影检查 进行一次胚胎移植的预先演习, 也被称作模拟胚胎移植 受精 体外授精显微授精 模拟胚胎移植 胚胎培养 低氧下培养培养液的改良生成囊胚的几率为 50% 胚胎冻结保存 玻璃化法 受精卵 ( 胚 ) 模拟胚胎移植是指, 为了胚胎移植能够顺利进行, 预先把胚胎移植中使用的导管试着插入子宫腔内, 确定移植时使用怎样的导管以及导管插入的深度 胚胎移植 初期胚胎移植囊胚移植 黄体补充疗法 座药 内服药 注射 检查是否怀孕 血液检查 尿检查 基本上建议大家做模拟胚胎移植, 但是, 根据人工授精或宫腔镜的检查情况, 也有的人不需要做 SEET 法 ST 法 2 阶段胚胎移植 4 5
体外授精教室 2 关于促排卵法 治疗流程 促排卵法 ( 刺激卵巢的不同方法 ) 促排卵法治疗 低刺激法 短期方案 长期方案拮抗法克罗米酚法 长期方案 短期方案 以口服克罗米酚 环芬尼 弗隆等排卵剂为主的治疗方法 不使用促排卵剂的方法 拮抗法 采卵 麻醉止痛的座药 ( 从肛门或阴道插入的外用药 ) 受精 各种方法的优点及缺点 体外授精显微授精 低刺激法 胚胎培养 低氧下培养培养液的改良 胚胎冻结保存 玻璃化法 平均采卵个数 9.2 个 平均受精卵个数 9.2 个 平均采卵个数 2.9 个 平均受精卵个数 2.0 个 采卵个数 0-1 个 受精卵个数 0-1 个 生成囊胚的几率为 50% 平均每次治疗的怀孕率很高, 作为备用, 多余的受精卵冻结保存 促排卵剂的使用量少, 减少身体的负担 不使用促排卵剂的方法, 每次的怀孕率低 胚胎移植 初期胚胎移植囊胚移植 SEET 法 ST 法 2 阶段胚胎移植 黄体补充疗法 座药 内服药 注射 检查是否怀孕 血液检查 尿检查 6 7
一般的方法 1 长方案的日程 一般的方法 3 拮抗法的日程 月经开始前一星期, 使用抑制排卵的滴鼻剂 从排卵到判定是否怀孕 15 天 注射 hcg 促进卵子的最终成熟 从排卵到判定是否怀孕 15 天 胚胎移植 初期胚胎移植囊胚移植 拮抗剂卵泡囊发育到适当的大小后, 开始使用抑制排卵的制剂 胚胎移植初期胚胎移植囊胚移植 采卵后, 实施黄体补充治疗法, 直到怀孕为止 采卵后, 实施黄体补充治疗法, 直到怀孕为止 月经开始 3 天后的 7~10 天每天注射促排卵剂 采卵 注射 hcg 后 35-40 小时 月经开始第三天后的 7~10 天每天注射促排卵剂 采卵注射 hcg 后 35~40 小时 一般的方法 2 短方案的日程 低刺激法的日程 从月经开始的第一天, 使用抑制排卵的滴鼻剂 从排卵到判定是否怀孕 15 天 从排卵到判定是否怀孕 15 天 注射 hcg 促进卵子的最终成熟 胚胎移植 初期胚胎移植囊胚移植 促进卵子成熟的喷剂 胚胎移植初期胚胎移植囊胚移植 采卵后, 实施黄体补充治疗法, 直到怀孕为止 采卵后, 实施黄体补充治疗法, 直到怀孕为止 月经开始 3 天后的 7~10 天每天注射促排卵剂 采卵注射 hcg 后 35-40 小时 月经开始第 3 天后的 5~10 天每天口服促排卵剂 月经开始 8 天后每隔一天注射促排卵剂 采卵促进卵子成熟的喷剂使用后 35~40 小时 8 9
以上各种方法的选择要点 一般的方法低刺激法自然法 想提高每次采卵的怀孕机率 想提高每次采卵的怀孕机率 想提高每次采卵的怀孕机率 身体状况良好 身体状况良好 身体状况良好 自然 自然 自然 10
体外授精教室 3 关于采卵和受精 治疗流程 实际采卵的图片 使用麻醉或者止痛药, 减少患者疼痛 在超声波的引导下经阴道穿刺进入卵巢取出卵子 促排卵法治疗 短期方案长期方案拮抗法克罗米酚法 采卵 麻醉止痛的座药 ( 从肛门或阴道插入的外用药 ) 受精 体外授精显微授精 从卵泡中取出卵子 胚胎培养 低氧下培养培养液的改良生成囊胚的几率为 50% 胚胎冻结保存 玻璃化法 卵胞 存储卵胞液 胚胎移植 初期胚胎移植囊胚移植 SEET 法 ST 法 2 阶段胚胎移植 黄体补充疗法 座药 内服药 注射 检查是否怀孕 血液检查 尿检查 11 12
受精的 3 种方法 受精的方法 显微授精 体外授精 显微授精 分隔法 分隔法 把采集到的卵子, 一部分进行体外授精, 另一部分进行显微授精 显微授精装置 受精的方法 体外授精 显微授精 (ICSI) 的图片 卵子的周围是精子浓度为 10 万个 /ml 的媒精液 体外授精的精液调整 AIH 法 把一个精子注入卵子精液的观察结果不明显或者受精障碍的情况下使用的受精方法 对精液进行离心分离, 把精子全部集中到底部 去掉上部的澄清部分, 静止至培养液出现多层 运动的精子游到上部澄清部分 取出上部含有精子的澄清部分使用 13 14
决定受精方法的标准精子的观察总精子浓度 2000 万 /ml 以上 2000-1000 万 /ml 1000 万 /ml 不足 运动率 20% 以上 不足 20% 运动精子数 1000 万 /ml 以上 500-1000 万 /ml 500 万 /ml 不足 SMI 值 50 以上 不足 50 体外授精 分隔法 显微授精 受精方法的决定 ( 体外授精还是显微授精 ) 根据采卵当日精液的状态, 有时也会临时紧急改变受精方法 时间紧急的情况下, 有时也会在事后才征求患者的同意 其他注意事项 如果使用冻结保存精子, 原则上会建议患者采用显微授精的方法 精液的观察结果正常, 但是采用体外授精 显微授精却不能成功, 这两种情况发生的机会很小 如果一次体外授精不成功, 下次改用显微授精, 也有成功受精的希望 如果一次显微授精不成功, 通过辅助治疗成功受精的情况也有可能发生 15
体外授精教室 4 关于胚胎的培养 治疗流程 培养及人体胚胎形成的图片 促排卵法治疗 采卵当日第 1 天第 2 天 短期方案 长期方案 拮抗法克罗米酚法 采卵 麻醉止痛的座药 ( 从肛门或阴道插入的外用药 ) 第 5 天 第 4 天 第 3 天 受精 体外授精 显微授精 胚胎培养 低氧下培养培养液的改良 胚胎冻结保存 玻璃化法 第 6 天第 6-7 天 ( 孵化 ) 生成囊胚的几率为 50% 胚胎移植 初期胚胎移植囊胚移植 SEET 法 ST 法 2 阶段胚胎移植 黄体补充疗法 座药 内服药 注射 检查是否怀孕 血液检查 尿检查 16 17
初期胚胎的等级分类 (4 细胞的受精卵 ) Grade1 Grade2 Grade3 Grade4 Grade5 卵裂球大小均匀没有碎片怀孕率 20-30% 卵裂球大小均匀碎片不超过卵裂球合计体积的 10% 怀孕率 20-30% 卵裂球大小不均匀碎片不超过卵裂球合计体积的 10% 怀孕率小于 10% 卵裂球大小不均匀碎片占卵裂球合计体积的 10-50% 怀孕率小于 5% 卵裂球大小不均匀碎片超过卵裂球合计体积的一半怀孕率小于 5% 囊胚的等级分类 Grade1 Grade2 Grade3 Grade4 初期囊胚囊胚腔小于胚胎总体积的 1/2 怀孕率 20%-30% Grade5 初期囊胚囊胚腔大于或等于胚胎总体积的 1/2 怀孕率 30%-40% 扩张囊胚囊胚腔逐渐向整个胚胎扩展怀孕率 40%- 50% 扩张囊胚囊胚腔完全充满胚胎, 胚胎总体积变大, 透明带变薄怀孕率 50%- 60% Grade6 正在孵出的囊胚, 囊胚的一部分从透明带中逸出怀孕率 60%-70% 孵出的囊胚, 囊胚全部从透明带中逸出怀孕率 60%-70% 18
体外授精教室 5 关于胚胎的移植 治疗流程 子宫内胚胎移植 促排卵法治疗 短期方案 长期方案拮抗法克罗米酚法 胚胎移植是指把通过体外授精及其他方式得到的胚胎, 移植到子宫内的过程 通常情况下患者不会感到疼痛 受精卵 ( 胚 ) 采卵 麻醉止痛的座药 ( 从肛门或阴道插入的外用药 ) 受精 体外授精 显微授精 利用超声波观察的子宫 胚胎移植的个数 : 原则上只能移植 1 个一次只能移植一个胚胎的理由防止多胎妊娠 ( 多胎妊娠会给母体及肚中的婴儿带来较大的负担 ) 可以提高总体的妊娠率 胚胎培养 低氧下培养培养液的改良 胚胎冻结保存 玻璃化法 融解后移植 生成囊胚的几率为 50% 多胎妊娠引起的问题 胚胎移植 初期胚胎移植囊胚移植 黄体补充疗法 座药 内服药 注射 检查是否怀孕 血液检查 尿检查 早产早产儿的出生 SEET 法 ST 法 2 阶段胚胎移植 妊娠中毒症剖腹产 住院管理 19 20
实际治疗案例 (5 个受精卵的情况 ) 本院正在做的胚胎移植法 第 1 次移植一个胚胎 第 1 次移植一个胚胎 基于 通过最少的治疗受孕 的原则, 选择在体外培养期较短的初期胚胎移植 继续培养 SEET 法 + 移植一个囊胚 本院提案, 获得专利的薄膜法 移植一个初期胚胎怀孕率小于 40% 初期囊胚有可能实施二阶段胚胎移植法 二阶段胚胎移植 囊胚冻结 废除没有发育的胚胎 多次移植仍不能怀孕的情况下, 选择一个初期胚胎 一个囊胚, 二个胚胎一起移植的二阶段胚胎移植 设法提高总体的怀孕率最重要 移植一个囊胚怀孕率小于 60% 关于 SEET 法治疗 21 22
体外授精教室 6 关于胚胎冻结保存 治疗流程 冻结保存受精卵的目的 促排卵法治疗 短期方案 长期方案拮抗法克罗米酚法 多余的受精卵冻结保存 在实际治疗中, 多个受精卵成功发育的情况很多 因为原则上一次只移植一个胚胎, 所以把多余的受精卵冻结保存, 用于将来的治疗 卵巢过度刺激综合症 (OHSS) 的发生 采卵 麻醉止痛的座药 ( 从肛门或阴道插入的外用药 ) 受精 体外授精 显微授精 诱发排卵的过程中, 因促排卵药物的使用造成卵巢肿大, 一旦怀孕卵巢肿大会更加严重, 加重 OHSS 症状 这种情况下, 先把全部的受精卵冻结保存, 待卵巢的肿大治愈后, 再进行移植 这个过程也叫做全胚冻结 提高妊娠率的冻结 激素低或子宫内膜不够厚的情况下, 先把受精卵冻结保存, 待激素和子宫的状态良好后再进行移植, 可以提高妊娠率 胚胎培养 低氧下培养培养液的改良 胚胎冻结保存 玻璃化法 受精卵冻结保存的图片 生成囊胚的几率为 50% 胚胎移植 初期胚胎移植囊胚移植 黄体补充疗法 座药 内服药 注射 检查是否怀孕 血液检查 尿检查 利用玻璃化法在受精卵分裂前冻结胚的流程 SEET 法 ST 法 2 阶段胚胎移植 23 24
关于辅助孵化疗法 实际治疗案例全胚冻结 通过采卵, 取得 10 个以上卵子的情况获得多个胚胎并提高妊娠率的同时, 也可能造成卵巢肿大, 发生 OHSS 的危险性加大 培养及人体胚胎形成的图片 如果在采卵后的周期内移植胚胎, 发生 OHSS 或重症 OHSS 的危险性增大, 同时降低妊娠率 受精卵全部冻结保存 采卵后第二次的月经开始时, 进行受精卵的融解和移植 这样可以预防重症 OHSS 的发生并提高妊娠率 正在孵化的受精卵 孵化后的受精卵 从采卵 ( 全胚冻结 ), 融解到胚胎移植的具体的日程 如果不能按照上图一样进行孵化则无法受孕 有的受精卵不能自行进行孵化 全胚冻结 为了调整卵巢的状态, 暂停一个周期 辅助孵化治疗法 辅助孵化治疗法 激光法 采卵 采卵后, 实施黄体补充治疗法, 直到判定是否受孕 关于胚冻结的补充说明 冻结胚胎移植对新生儿的影响, 与自然受孕或者使用新鲜胚胎的体外授精 显微授精一样, 不会增加新生儿畸形率 冻结的胚胎融解后, 胚胎的存活率为 95% 有时也会把多个胚胎集中到一起做冻结处理 采卵后第 2 天的胚 施行激光 AHA 的胚 25 26
体外授精教室 7 关于本院的治疗业绩 初次采卵, 不同年龄的怀孕率 多个受精卵的情况 不同年龄的流产率 本院 2006 年统计 临床妊娠率 (%) 体外受精 显微受精的怀孕率 4 个受精卵以上的情况 临床妊娠率 (%) 本院的业绩 (2005-2009 年业绩 ) 首次采卵后的治疗周期数 胚胎移植周期数 * 治疗周期数中, 从得到受精卵到完成胚胎移植的周期 13055 周期 11911 周期 临床怀孕周期数 3726 周期 每次移植的怀孕成功率 31.6% 平均年龄 ( 采卵周期 ) 31.6 岁 27 28
关于治疗的副作用 卵巢过度刺激综合症 根据卵巢的增大情况, 严重的会引起血液变浓及血栓栓塞性病变 为了预防这种情况的发生, 有时也会进行点滴注射或住院治疗 畸形儿的发生概率和自然怀孕几乎一样 畸形儿 ( 包含染色体异常 ) 的发生概率日本妇产科学会报告 体外授精 大多数情况, 中止胚胎移植, 并将胚胎全部冻结保存, 可以防止病症的加剧 自然妊娠 促排卵引起的并发症 卵巢的茎发生扭转因采卵引起的出血感染虽然是极少发生的并发症, 但是一旦发生, 有时也需要住院或进行外科手术治疗 其他相关的 ART 技术 GIFT ZIFT 将卵子 精子 或受精卵移植到卵管内的方法 关于流产和宫外孕 无精子的情况, 从精巢直接取出精子 流产 宫外孕 麻醉引起的事故 采卵时麻醉的剂量, 与平常手术时达到休克的麻醉剂量同程度, 因此也会存在危险 29 30