不孕症(Infertility)

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1 不孕症与辅助生殖技术 (Infertility and Assisted Reproductive Technology )

2 2010 年诺贝尔生理学或医学奖 85 岁的英国生理学家 试管婴儿之父 罗伯特 爱德华兹教授 (Robert Edwards) 在体外受精技术领域 (In Vitro Fertilisation,IVF) 做出的杰出贡献爱德华兹领导了从基础性发现到今天成功的体外受精治疗的全过程, 一个全新医学领域诞生了, 他的贡献代表了现代医学发展的一个里程碑 -- 诺贝尔奖评审委员会 帕特里克 斯特普托教授 (Patrick Steptoe) 人生最重要的事情是有一个孩子, 世上没有什么比孩子更特别的了 "

3 IVF-ET 的衍生技术 PGD: 胚胎种植前遗传学诊断 地中海贫血 进行性肌营养不良 常染色体遗传性疾病 性连锁性遗传性疾病 胚胎工程 : 转基因, 胚胎干细胞, ipsc

4 不孕症及辅助生殖技术 不孕症的定义 不孕症流行病学 不孕症的病因 不孕症的检查与诊断 不孕症的治疗 不孕症与辅助生殖技术治疗并发症

5 一 不孕症的定义 婚后未避孕 正常性生活 同居 1 年 未受孕 WHO 不孕症临床标准 :1 年 原发不孕 : 从未怀孕 继发不孕 : 有怀孕史, 1 年, 未孕

6 不孕症的诊断及治疗时机问题 一般情况下 : 夫妻或 partner 同居未避孕 1 年未孕 特殊情况下 : 下述患者的诊断无时间限制 : 已知的输卵管疾病, 包括复发性输卵管妊娠 已知的子宫内膜异位症, 尤其是有手术治疗史 已知的排卵障碍 : 无排卵或稀发排卵,PCOS, 卵巢储备功能降低 已有子宫肌瘤多发性手术史 已知男性因素 : 无精子症 隐睾手术后等 女方年龄 : 35 岁, 尤其是 40 岁 已知的子宫畸形.

7 自然生育力 :15-20%/ 周期,73-80%/6 个月,85-94%/1 年,>35 岁生育力明显下降 自然生育力 2010 年美国 ART 年度报告 临床妊娠率 活产率 自然流产率

8 二 不孕症流行病学 世界范围内, 已婚夫妇约 8-15% 不孕, 部分地区 20% 中国 : 不孕症发生率估计约 8~15% 不孕症 :21 世纪第三大类疾病 不孕症 : 全球性医学 社会学 伦理学 经济学和心理学问题

9 三 不孕原因 ( Causes of infertility) 生育机理及不孕病因 正常妊娠机理及必备条件 导致不孕的各种因素

10 获得妊娠的必需因素 卵巢产生正常的成熟卵子并排出 (oocyte, ovulation) 足够数量 活动能力 正常成熟精子, 排出达宫颈口处 进入宫腔 (sperm) 精卵在输卵管相遇 受精 卵裂 (fallopian tube, fertilization, cleavage ) 胚胎进入宫腔并在子宫内膜着床 (uterus, embryo implantation)

11 正常生殖生理 排卵 受精 卵裂和着床

12 各类病因及各类病因所占比例 一. 输卵管因素 :30-35% 二. 排卵障碍 :20-30% 三. 子宫内膜异位症 :5-15% 四. 子宫因素 :5-10% 五. 男性因素 : 30-40% 六. 免疫性不孕 :5-10% 七. 不明原因不孕 :10-15% 八. 年龄 : 随年龄 而

13 ( 一 ) 输卵管盆腔 因素性不孕 ( tube /pelvic factors) 输卵管各种炎症 慢性盆腔炎症 子宫内膜异位症 输卵管上皮受损 破坏 输卵管僵硬 粘连 闭塞 盆腔粘连, 影响输卵管的功能

14 正常盆腔 盆腔粘连

15 正常输卵管 输卵管伞部阻塞 输卵管积水

16 不孕症病因 一. 输卵管因素 :30-35% 二. 排卵障碍 :20-30% 三. 子宫内膜异位症 :5-15% 四. 子宫因素 :5-10% 五. 男性因素 : 30-40% 六. 免疫性不孕 :5-10% 七. 不明原因不孕 :10-15% 八. 年龄与不孕

17 ( 二 ) 排卵障碍 (ovulation dysfunction) 无排卵 (anovulation) 或排卵稀发 多囊卵巢综合症 (polycystic ovarian syndrome,pcos) 低促性腺素性性腺功能减退 卵巢储备功能减退 卵巢早衰 : 发生率约 1% 先天性性腺发育不良 高泌乳素血症 黄素化卵泡不破裂综合征

18 PCOS( 多囊卵巢综合征 ) 2003 鹿特丹诊断标 准 / 中国诊断标准 排卵稀发和 / 或无排卵 高雄 ( 雄激素升高 ) 的临床和 / 或生化证据 多囊卵巢 任意 2 项 除外 ( 先天肾上腺增生症, 雄激素分泌肿瘤,cushing 综合征等 )

19 多囊卵巢综合症 (polycystic varian syndrome,pcos)

20 ( 二 ) 排卵障碍 (ovulation dysfunction) 无排卵 (anovulation) 或排卵稀发 多囊卵巢综合症 (polycystic ovarian syndrome,pcos) 低促性腺素性性腺功能减退 卵巢储备功能减退 卵巢早衰 : 发生率约 1-3% 先天性性腺发育不良 高泌乳素血症 黄素化卵泡不破裂综合征

21 多种卵巢囊肿手术后 - 卵巢储备降低与 POF 1 例 28 岁卵巢子宫内膜异位囊肿不孕妇女, 先后进行两侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术, 到我院就诊时, 血清 FSH 90mIU/ml, 超声显示双侧卵巢不清, 诊断 : 卵巢早衰 (POF) 1 例 29 岁单侧卵巢子宫内膜异位囊肿不孕妇女, 因男方梗阻性无精症需行 ICSI, 在一位妇产科医师建议下, 腹腔镜下剥除一侧卵巢子宫内膜异位囊肿及另一侧黄体囊肿, 血清基础 FSH 16.5mIU/ml,AFC4-5 个, 我院行 2 个 COH/ICSI 周期, 分别获卵 2 3 个, 分别 1 2 个胚胎, 未孕 1 例 35 岁单侧卵巢子宫内膜异位囊肿术后不孕妇女, 术后 FSH22mIU/ml, AFC2~3 个, 外院第一周期 IVF:1 个卵泡, 取消, 我院行第二周期 IVF, 已见复发内膜异位囊肿,GnRHa 用 3 个月, 用 Gn20 余天最大卵泡 9mm, 取消治疗周期, 第三周期取卵 1 个, 不成熟卵 1 例 36 岁继发性不孕妇女,8 年前因左侧卵巢未成熟畸胎瘤行手术治疗, 术后化疗, 月经正常,5 年来尝试受孕, 胚胎停育 1 次, 促排卵治疗治疗仍未孕,2010 年血清 FSH50IU/L,2011 年到我院血清 FSH 80 IU/L, 双侧卵巢未见窦状卵泡, 诊断 : 卵巢早衰

22 不孕症病因 一. 输卵管因素 :30-35% 二. 排卵障碍 :20-30% 三. 子宫内膜异位症 :5-15% 四. 子宫因素 :5-10% 五. 男性因素 : 30-40% 六. 免疫性不孕 :5-10% 七. 不明原因不孕 :10-15% 八. 年龄与不孕

23 ( 三 ) 子宫内膜异位症 (endometriosis) 导致不孕的机理 : 1. 影响输卵管的功能 2. 卵巢功能的改变 3. 前列腺素改变 4. 免疫因素

24 不孕症病因 一. 输卵管因素 :30-35% 二. 排卵障碍 :20-30% 三. 子宫内膜异位症 :5-15% 四. 子宫因素 :5-10% 五. 男性因素 : 30-40% 六. 免疫性不孕 :5-10% 七. 不明原因不孕 :10-15%

25 ( 四 ) 子宫因素 ( uterine factor) 子宫因素 子宫体因素 子宫颈因素

26 1. 子宫畸形 正常子宫 子宫体因素 双角子宫 单角子宫

27 子宫内膜息肉 子宫腔粘连 2. 子宫肌瘤 : 粘膜下 3. 子宫内膜息肉 4. 子宫腔粘连 5. 结核性子宫内膜炎 子宫肌瘤 : 粘膜下

28 子宫颈病变 ( cervical factor) 1. 宫颈粘液的量和性状改变 2. 宫颈管感染 3. 宫颈息肉 宫颈肌瘤 4. 宫颈管狭窄 5. 抗精子抗体

29 不孕症病因 一. 输卵管因素 :30-35% 二. 排卵障碍 :20-30% 三. 子宫内膜异位症 :5-15% 四. 子宫因素 :5-10% 五. 男性因素 : 30-40% 六. 免疫性不孕 :5-10% 七. 不明原因不孕 :10-15% 八. 年龄与不孕

30 ( 五 ) 男性因素 (male factor) 精液异常 性功能异常

31 一 各种原因导致 的精液异常 少弱精畸症及无精症 : 精子数过少, 活力减弱, 形态异常, 无精子 先天发育异常 : 睾丸发育不全, 隐睾 局部原因 : 腮腺炎并发睾丸炎, 精索静脉曲张, 腮腺炎疫苗! 精子运送障碍 : 输精管阻塞或发育异常 毒性药物 : 雷公藤 化疗 放疗 染色体异常 :47,XXY 原因不明

32 二 性功能异常 / 射精功能障碍 1. 性交频率不足 2. 阳痿 3. 早泄 4. 逆行射精 5. 射精障碍 : 截瘫

33 不孕症病因 一. 输卵管因素 :30-35% 二. 排卵障碍 :20-30% 三. 子宫内膜异位症 :5-15% 四. 子宫因素 :5-10% 五. 男性因素 : 30-40% 六. 免疫性不孕 :5-10% 七. 不明原因不孕 :10-15% 八. 年龄与不孕

34 ( 六 ) 免疫因素 (immunological factor) 男女双方均可产生抗精子抗体抗精子抗体存在部位 : 血清 宫颈粘液内 精浆内 精子表面

35 不孕症病因 一. 输卵管因素 :30-35% 二. 排卵障碍 :20-30% 三. 子宫内膜异位症 :5-15% 四. 子宫因素 :5-10% 五. 男性因素 : 30-40% 六. 免疫性不孕 :5-10% 七. 原因不明不孕 :10-15% 八. 年龄与不孕

36 ( 七 ) 原因不明不孕 ( unexplained infertility) 经现有各种检查证实无明显不孕原因 女方 : 排卵正常, 输卵管通畅, 子宫正常, 必须经腹腔镜检查 宫腔镜检查 男方 : 精液正常 无免疫因素 现有检查不能解释不孕

37 不孕症病因 一. 输卵管因素 :30-35% 二. 排卵障碍 :20-30% 三. 子宫内膜异位症 :5-15% 四. 子宫因素 :5-10% 五. 男性因素 : 30-40% 六. 免疫性不孕 :5-10% 七. 原因不明不孕 :10-15% 八. 年龄与不孕

38 ( 八 ) 年龄与不孕 随着妇女年龄, 不孕发生率, 流产率 生育潜能 :30 岁开始,37 岁迅速 生理 : 卵子数量减少 质量下降机理 : 基因,X 染色体 常染色体

39 ( 八 ) 年龄与不孕 Age and infertility 年龄 不孕率 岁 6% 岁 9% 岁 15% 岁 30% 岁 64% Science 1986;233: Age and miscarriage 年龄 流产率 <33 岁 9.9 % % % % > % 2006 USA ART report

40 卵巢储备功能下降的原因 年龄与生育力下降 岁 : 生殖功能下降期 岁 : 生殖功能末期 ART 周期 - 活产率 赠卵 卵泡数量随着年龄增加而减少 不良卵子质量随着年龄增加而增加 40 岁前绝经 卵巢早衰 自卵 Frank J. et al,in Endocrinology and Metabolism Vol.18 No /10/29 40

41 活产婴儿染色体异常与母亲年龄的关系 47,+21 (Down s syndrome) 47,+18 47,+13 47,+XXY (Klinefelter s syndrome) 47,XXX

42 年龄与不孕 年美国 ART 年度报告 年龄 40 岁 IVF-ET 妊娠与分娩 进行 IVF- ET 治疗的年龄分布 不同年龄的 IVF-ET 妊娠与分娩

43 卵巢储备功能及其保护 卵巢储备功能, 又称卵巢储备 (ovarian reserve) 卵巢产生卵子数量和质量的潜能, 间接反映卵巢的功能 据估计约 10% 的不孕妇女罹患卵巢储备功能降低 注 : 卵巢早衰发生率约 1~3% 对卵巢储备的检测方法以及与临床预后的关系 卵巢储备与 ART 时卵巢反应性的关系 卵巢储备与妊娠率 分娩率的相关性

44 卵巢储备降低 与年龄相关的生理性卵巢储备降低 : 人类生育潜能随年龄的增长而下降 : 妊娠率降低, 流产率增加, 生育的平均间隔时间延长 原因 : 与卵巢内存留的可募集的卵泡数目减少及卵子质量下降有关 与年龄无关的非生理性卵巢储备降低 : 1 年龄 <35 岁, 不明原因出现卵巢储备降低 2 明确的病因 : 卵巢手术或疾病等导致卵巢储备降低, 与年龄无关的非生理性卵巢储备降低者 : 体外受精 - 胚胎移植 (IVF-ET) 周期妊娠率降低 主要原因 : 卵巢内存留的可募集的卵泡数目减少致获卵数减少, 卵子质量则可能仍然保持相应年龄的水平

45 含有不同数量卵泡的卵巢生理年龄 --- 卵巢年龄

46 卵巢储备功能的概念 影响因素及检测 卵巢储备功能的概念 (ovarian reserve) 是指卵巢内存留卵泡 ( 卵子 ) 的数量和质量 女性生殖细胞数量 : 胎儿在母亲孕 16~20 周时 :600~700 万个 出生时 :100~200 万个 青春期 :30~50 万个 绝经期 : 数百个 女性一生中 400~500 个卵泡生长发育成熟排卵, 其余闭锁 2015/10/29 Am J Obstet Gynecol,

47 卵巢储备功能与卵泡生长与发育 各阶段卵泡 原始卵泡 初级卵泡 次级卵泡 窦状卵泡 生长卵泡 成熟卵泡 卵泡处于不断的耗竭的过程中卵泡生长发育与闭锁同时并行每月一个卵子成熟 排出约 99% 的卵泡闭锁 激素控制凋亡过程取决于颗粒细胞凋亡无法通过阴道超声评估

48 卵巢储备功能及其保护 妇科疾病 : 子宫内膜异位症, 卵巢良性肿瘤 恶性肿瘤治疗 : 卵巢毒性药物, 化疗, 放疗 免疫系统疾病 :SLE 染色体异常 :Turner s 综合征 ( 嵌合型 ),

49 四 不孕症的检查与诊断 (evaluation of infertility) 关键点 - 男女双方同时检查以寻找病因 ( 一 ) 询问病史 ( 二 ) 体格检查 ( 三 ) 精液分析 (semen analysis) ( 四 ) 血清性激素测定 :FSH LH E2 PRL T P ( 五 ) 外周血染色体核型检查

50 四 不孕症的检查与诊断 (evaluation of infertility) ( 六 ) 阴道超声检查 (transvaginal ultrasound) ( 七 ) 排卵功能检测 ( 八 ) 输卵管通畅性检查 ( 九 ) 腹腔镜诊断 (Laparoscopy) ( 十 ) 宫腔镜诊断 (hysteroscopy) ( 十一 ) 子宫内膜活检 ( 十二 ) 其它检查 : 抗精子抗体等

51 精液分析 (semen analysis) 禁欲 2-7 天 取精前洗手 取精后在尽早 (15~30 分钟内 ) 送至实验室 (24-26 C) 如果精液异常, 应在 1 周后重复检查 看男科医生

52 精液参数 液化时间 :20-30 分钟, 应 <60 分钟 ph: 7.2 容量 :> 1.5ml 精子总数 : / 次 精子密度 : /ml 存活率 : 58 % 总活力 : 40 % 前向运动精子 : 32 % 形态 : 正常 > 4% 白细胞 : < /ml, 高倍镜下 < 3-4 个

53 阴道超声检查 (transvaginal ultrasound) 子宫体及子宫内膜 卵巢及卵泡的情况

54 窦状卵泡计数 - 卵巢储备功能 右侧卵巢子宫内膜异位囊肿并右侧输卵管积水右侧卵巢因巨大子宫内膜异位囊肿已经切除

55 排卵功能检测 1. 基础体温 2. 血清孕酮 3. 超声检查 4.LH 检测 整个月经期, 双向型体温变化黄体中期 >10ng/ml 优势卵泡 : 见卵泡生长发育,( 17mm) 排卵 : 卵泡消失或明显缩小血清 LH 峰 尿 LH 峰 5. 子宫内膜活检 分泌期改变 6. 宫颈粘液拉丝度 粗大羊齿样结晶, 椭圆体

56 双向体温图

57 单个卵泡发育 多个卵泡发育

58

59 月经周期的激素变化

60 输卵管通畅性检查 1. 子宫输卵管造影 : 2. 腹腔镜检查 : 3. 输卵管通液 : 初步筛查 4. 宫腔镜检查 : 输卵管插管注液 5. 超声下输卵管造影 : 6. 输卵管镜检查 : 观察输卵管上皮 腔内粘连 狭窄及息肉等

61 输卵管通畅性检查 1. 子宫输卵管造影 (hystersalpingogram, HSG): 显示子宫及输卵管内部形态 结构 走向, 观察造影剂是否进入盆腔

62 输卵管通畅性检查 1. 子宫输卵管造影 (hystersalpingogram, HSG): 显示子宫及输卵管内部形态 结构 走向, 观察造影剂是否进入盆腔

63 输卵管通畅性检查 2. 腹腔镜检查 : 直视下行输卵管通液

64 腹腔镜诊断 (Laparoscopy) 直接观察子宫 输卵管 卵巢有无病变或粘连 镜下行输卵管通液术 同时手术治疗

65 不孕症 - 腹腔镜诊断

66 宫腔镜诊断 (hysteroscopy) 了解有无粘膜下肌瘤 内膜息肉 子宫畸形 同时可行手术治疗

67 子宫内膜活检 于黄体中期或晚期进行, 行病理检查 是否为分泌中期或晚期子宫内膜? 是否有结核病变 不典型增生 癌变等?

68 五 不孕症的治疗 患者教育及心理学问题 针对相关疾病进行相应治疗 促排卵治疗 补充黄体功能及其它治疗 手术治疗 辅助生殖技术

69 ( 一 ) 患者教育及心理学问题 ( 一 ) 患者教育 (patient education) 生育与不育的常识 心理辅导

70 ( 二 ) 针对相关疾病, 进行相应 治疗 1. 子宫内膜异位症 : 药物, 手术, 超声下穿刺 2. 生殖器炎症 : 药物 抗结核治疗等 3. 纵隔子宫 : 切除纵隔 4. 子宫肌瘤 : 手术切除 5. 子宫内膜息肉 : 手术切除

71 ( 三 ) 促排卵治疗 1. 克罗米芬 ( clomiphene citrate) 适应症 (1) 无排卵 (2)PCOS (3) 有排卵的不孕患者 (4) 人工授精治疗周期排卵率约 60-80%, 妊娠率约 20-30%

72 ( 三 ) 促排卵治疗 2. 促性腺激素 :(gonadotropin) 适应证 :(1) 无排卵 (2)PCOS (3) 克罗米酚无效或未妊娠 (4) 有排卵的不孕患者 (5) 辅助生殖技术治疗周期制剂 : HMG: 人绝经期尿促性腺激素 FSH: 尿高纯度和基因重组卵泡刺激素 3. 绒促性素 (hcg)

73 ( 三 ) 促排卵治疗 卵泡发育 排卵前子宫内膜

74 ( 四 ) 补充黄体功能及其它 黄体酮 : 治疗黄体功能不足 hcg: 治疗黄体功能不足 溴隐亭 : 治疗高泌乳素血症

75 ( 五 ) 手术治疗 盆腔粘连松解术 输卵管整形重建 : 造口术 吻合术 纵隔子宫 : 切除纵隔 宫腔粘连 : 粘连分解术 子宫肌瘤 : 手术切除 子宫内膜息肉 : 手术切除

76 ( 六 ) 辅助生殖技术 (Assisted reproductive technology, ART) 广义 : 指各种帮助不孕夫妇妊娠的技术 * 人工授精 :AI(artificial insemination) * 体外受精 - 胚胎移植 :IVF-ET (in vitro fertilization and embryo transfer), 通称试管婴儿是指将患者夫妇的卵子与精子取出体外, 在体外培养系统中受精并发育成胚胎后将优质胚胎移植入患者子宫腔内, 使其种植以实现妊娠的技术 主要用于治疗各种不孕症 * 输卵管配子移植 :GIFT (gamete intra-fallopian transfer) 狭义 : 仅指对卵子有操作的技术, 包括 IVF-ET, GIFT

77 人工授精 (artificial insemination) 定义 : 将精子洗涤处理后注入女性生殖道内 种类 : 宫腔内 宫颈管内 适应症 : 1. 免疫因素 2. 宫颈因素 3. 原因不明不孕 4. 子宫内膜异位症 5. 男性少弱精症 6. 无精症精子来源 : 夫精 (AIH) 与供精 (AID)( 精子库 ) 男性生育力保存

78 体外受精 - 胚胎移植 (in vitro fertilization and embryo transfer) IVF-ET 适应证 : 1) 女方因输卵管因素造成精子与卵子遇合困难 2) 排卵障碍 3) 子宫内膜异位症 4) 男方少 弱精子症 5) 不明原因不孕 6) 女性免疫性不孕

79 常用体外受精技术术语 胚胎种植前遗传学诊断 (PGD) IVF-ET 冷冻胚胎移植 种类 ICSI-ET 赠卵试管婴儿 TESE 或 PESA 附睾取精或睾丸取精试管婴儿

80 IVF-ET 治疗步骤 控制性超促排卵 取卵和取精 卵子和精子处理 受精 胚胎培养 胚胎移植 妊娠随访 分娩随访

81

82 卵母细胞内单精子注射 ( intracytoplasma sperm injection, 适应证 : ICSI) 1) 严重的少 弱 畸精子症 2) 梗阻性无精子症 3) 生精功能障碍 4) 受精障碍

83 ICSI

84 胚胎种植前遗传学诊断 preimplantation genetic diagnosis (PGD) 主要用于单基因相关遗传病 染色体病 性连锁遗传病 可能生育异常患儿的高风险人群

85 六 促排卵治疗及辅助生殖技术 的并发症 多胎妊娠卵巢过度刺激综合症异位妊娠宫内孕合并异位妊娠流产

86 多胎妊娠 - 选择性多胎妊娠减胎术

87 卵巢过度刺激综合症 (Ovarian hyperstimulation syndrome,ohss) 定义 : 应用促排卵药物导致的潜在生命风险的医源性疾病 发生率 : 约 23%, 重度约 0.1~2%

88 卵巢过度刺激综合症 (OHSS) 分度与临床表现 : 轻度 : 轻度腹胀, 卵巢增大 <5cm; 中度 : 腹胀加重, 恶心, 厌食 呕吐 腹泻, 卵巢增大 5-12cm, 超声下腹水的证据, 无临床腹水的证据 重度 : 重度的临床症状加重, 卵巢增大 6-12cm, 少尿, 大量胸水 腹水, 低血压, 血液浓缩 血栓形成, 肝肾功能损害,ARDS, 罕见死亡

89 卵巢过度刺激综合症 (OHSS)

90 六 促排卵治疗及辅助生殖技术 的并发症 多胎妊娠 卵巢过度刺激综合征 异位妊娠 宫内孕合并异位妊娠 自然流产

91 促排卵治疗及辅助生殖技术的并 发症 3 宫外孕 : 发生率约为 1-8% 4 宫内孕合并宫外孕 : 约 % 5 自然流产 : 发生率约为 6-25%

92 宫外孕 : 发生率约为 1-8% 宫内孕合并宫外孕 : 约 %

93 小结 不孕症的定义,4 要点 不孕症的病因 :8 项 不孕症的检查及诊断 : 男女双方, 同时全面检查 排卵功能的检测 :6 项 输卵管通畅性的检查 :2 项重要检查 不孕症的治疗 : 原则 - 针对病因,ART 辅助生殖技术的分类和适应症 并发症

94 思考题 1. 不孕的定义及常见原因? 2. 如何确定不孕患者有无排卵? 3. 若想了解患者的输卵管是否通畅, 可选择哪些检查? 4. IVF-ET 的适应症有哪些?

95 参考资料 网址 : 书藉 : 现代辅助生育技术 庄广伦主编 现代辅助生育技术 黄荷凤主编 人类生殖与辅助生殖技术 陈子江主编 不育夫妇标准检查与诊断手册 WHO 关键词 不孕, 辅助生殖技术 ;infertility,ivf

96 谢谢

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