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助翔莫
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1 内容提要 PCOS 促排卵方案的规范化应用南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院, 生殖医学科 PCOS 治疗方案的共识要点解读 PCOS 促排卵方案的疗效评估 PCOS 促排卵方案的安全规范刘嘉茵 PCOS 合并不孕的治疗方案国内外共识体重控制是 PCOS 促排卵的优先步骤体重控制和生活方式调整克罗米芬诱导排卵芳香化酶抑制剂诱导排卵胰岛素增敏剂小剂量递增方案诱导排卵腹腔镜卵巢打孔术辅助生殖技术 IVF / IVM 第一线第二线第三线减轻体重是 PCOS 伴肥胖患者的第一线治疗 ; 理想的体重减轻至少要达到 5; 肥胖除了伴发其它的风险, 如冠心病和糖尿病, 同时影响妊娠结局 ; 我们目前对药物促排卵前的体重控制还强调得不够充分和积极 ; 克罗米芬抵抗的发生, 多归因于游离睾酮升高高胰岛素血征糖耐量异常肥胖的情况, 体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵 ; 临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖 ; 促排卵的临床指标评价仍然是 PCOS 促排卵的第一线药物, 可以获得每周期的排卵率, 的妊娠率, 但是仍然有 5 的患者存在抵抗, 50 的患者仍然不能获得妊娠抵抗的标准定在 50mg/ 天 5 天, 无优势卵泡生长 ; 这个剂量可导致 75 的排卵一般促排卵周期应达到 6 个周期的时间, 累计 6 个周期的活产率可达到副作用较少, 多胎率 <0, OHSS 罕见内膜和宫颈粘液的问题没有证明影响妊娠 B 超监测和黄体酮支持并不是必须的 Claman, P.,et al. Fertil Steril 004, 8(): -6. Eijkemans MJ, et al, Hum Reprod 00;8:57 6. Homburg R. Hum Reprod. 005;0: 促排卵治疗的基本方案克罗米芬或来曲唑 HCG B 超复查补佳乐黄体酮 HMG B 超监测卵泡

2 和的作用机制比较和的作用机制比较 Day 5 Day 5 From Homburg, R Day 0 Day 0 From Homburg, R 和的临床结局比较和芳香化酶抑制剂的多胎妊娠比较周期数妊娠率流产率双胎率活产率 () () () () (6) 87(0.4) 4(79.5) 和芳香化酶抑制剂的流产率比较 0 68(.4) 99(7.) (0.5) Aghssa et al, 007 HOMBURG R, Human Fertility, March 008; (): 7 Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue, 009, Gns 促排卵的临床指标评价低剂量递增的诱导排卵方案 Gns 应用的主要副作用是高取消率, 多胎妊娠和 OHSS 风险, 因此作为第二线治疗在促排卵方案的比较中,Gns 仍然是最有效的药物, 但是因为其过度刺激的风险, 治疗剂量的调整必须是基于每天监测的 ; 低剂量方案的妊娠率与高剂量相似, 但是多胎妊娠和 OHSS 的风险是有限的 ; Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue, 009, IU IU -50 IU Days

3 低剂量递增方案低剂量递增方案的使用原则推荐 Gns 的起始剂量为 7.5 IU-50 IU / 天 ; 坚持起始剂量持续的时间至少为 4 天 ;. 递增剂量不大于起始剂量的 50; Gns 的促排卵周期通常不应超过 6 个 ; 低剂量方案对 PCOS 的治疗虽然效果很好, 但是仍然要小心控制其使用的安全性 ; 使用该方案时必须严密监测卵巢反应, 以降低并发症 ; 取消周期的原则必须在刺激开始前告知患者并取得同意 ; 清醒认识到该方案不可能完全杜绝多胎妊娠和 OHSS 的风险 ; 因为显著升高的 OHSS 和多胎妊娠风险, 患者的不便和价格等原因, 不推荐在 PCOS 的 Gns 方案中使用 GnRH-a 降调和的妊娠率比较和的多胎妊娠比较和的流产率比较 Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue, 009, PCOS 促排卵 +IUI 的临床指标比较各促排卵方案 IUI 的临床指标比较妊娠率流产率宫外孕率多胎率自然周期 +HMG HMG 来曲唑来曲唑 +HMG 妊娠率 (7/9).8*(67/58).59(4/07) 7.79(6/77).77(9/8) PCOS 5.77* (70/444) 0* (/70) 8.57* (6/70).86* (9/70) 流产率.76.9*(4/7) 6.77(8/67) 6.67(4/4).(/6) 6.(5/9) 非 PCOS 0.45 (6/497) 6.84 (8/6).89 (5/6) 4. (/6) 双胎率宫外孕率 (6/7) 5.84(8/7) 4.79(8/67) 0.8(7/67) 8.(/4) 4.7(/4) 0(0/6) 0(0/6) 5.6(/9) 0(0/9) * P < 0.05 南京医科大学第一附属医院生殖中心 * P < 0.05 南京医科大学第一附属医院生殖中心

4 PCOS 的手术治疗小剂量递增方案和 LOD 手术的比较方案优点 : 无创伤可重复方便, 相对价廉方案缺点 : 多卵泡发育, 取消率高多胎妊娠率高 OHSS 风险适合 IR 肥胖者 LOD 优点 : 单卵泡发育和单胎率高近期效果好适应高雄大卵巢苗条者 LOD 缺点 : 创伤性昂贵效果持续时间有限一次性治疗腹腔镜下卵巢打孔术 IVF 治疗 PCOS 的临床指标评估在体重控制或来曲唑刺激或 LOD 治疗失败后, 是否放弃 Gns 方案, 直接进行 IVF 的观点存在争议 ; 因为可控的胚胎移植数目,IVF 是一个合理选择合理的 IVF 促排卵方案仍然存在争议 ; 需要临床的 RCTs 研究比较 +GnRH-a 或 +GnRH-A 方案的优劣现有文献表明, 对 PCOS 或非 PCOS 患者,IVF 治疗的妊娠率相似, 提示 PCOS 并未累及胚胎种植的环节胰岛素增敏剂在 PCOS 促排卵中的作用目前 PCOS 患者二甲双胍的使用限于糖耐量异常的患者糖耐量异常的 PCOS 患者妊娠期是否继续使用二甲双胍需要产科医师在权衡利弊以后决定, 并提供精细的监测单独使用二甲双胍并不比治疗 PCOS 更有效 ; + 二甲双胍对 PCOS 并不改善促排卵效果 ; 二甲双胍可降低 PCOS 患者促排卵治疗中 OHSS 的发生和减轻症状其它 PCOS 的辅助促排卵药其它 PCOS 的辅助促排卵药在几个双盲 RCT 的研究中观察到对抵抗患者, 用地塞米松 mg+ 和单用比较, 可以提高排卵率和妊娠率 (88 vs 0; 75 vs 40) Parsanezhad ME, et al, Fertil Steril 00;78: Elnashar A, et al, Hum Reprod 006;: N- 乙酰半胱氨酸是一种具有胰岛素增敏剂性质的粘液溶解药, 每天.mg, 可以提高排卵率和妊娠率 (49. vs.;. vs 0), 并且无 OHSS 发生 Rizk AY,et al, Fertil Steril 005; 8:67 70 短效避孕药在促排卵前的预处理是一种有效地改善抵抗的方法, 可以用 - 个周期后用 Branigan EF et al, Am J Obstet Gynecol 00;88: 纳曲酮作为阿片系统长效抑制剂, 50mg/ 天用于抵抗患者 6 个月, 通过改善内分泌和代谢系统, 提高了 80 患者的排卵率和妊娠率 Ahmed MI, et al, Hum Reprod 008; : Octreotide( 奥曲肽 ) 是一种长效生长抑素, 和联合用于 PCOS 患者对胰岛素 IGF- 和 LH 产生影响在双盲 RCT 研究中对抵抗患者起效 Morris RS, et al, Fertil Steril 999; 7:

5 卵泡数目和妊娠与多胎妊娠促排卵取消周期的标准 van Rumste et al. Human Reproduction Update, Vol.4, No.6 pp , 008 在既往的大多数研究中, 取消周期的标准定在个直径 6mm 以上的卵泡, 以预防 OHSS 个多胎妊娠 White et al., 996; Homburg and Howles, 999;Calaf et al., 00a 最近更严格的取消标准定在多于枚直径 4mm 的卵泡 ; 多于枚直径 0mm 的卵泡 ; 多于枚直径 4mm 的卵泡 Farhi et al., 996; Tur et al., 00; Dickey et al., 005 单卵泡发育的通常定义为枚直径 6mm 的卵泡, 其它小卵泡小于直径 mm 的卵泡 Leader,006 推荐谨慎的取消标准为枚直径大于 6mm 的卵泡, 或枚卵泡直径大于 6mm+ 另外枚卵泡直径大于 4mm 降低多胎妊娠的促排卵方案使用原则单或双卵泡发育, 出生一个, 最多两个婴儿是 OI 的目标, IVF 周期中也一样只有当医生和患者都做好了多卵泡时取消周期或多胎妊娠减胎的准备时, 才可以开始刺激周期多胎妊娠风险在多于 7 枚直径 0-mm 的卵泡 E 水平大于 000 pg/ml 初始的刺激周期年龄小于岁低 BMI 供精周期时增高多胎妊娠的风险在年龄大于 8 岁 BMI 大于 4 kg/m 在周期第 7 天或一个优势卵泡大于 0mm 直径时开始刺激以及第个刺激周期以后减少 Dickey RP, Fertil & Steril, 009 降低多胎妊娠的促排卵方案使用原则取消个以上的 0-mm 直径的优势卵泡周期, 才能保证只有单胎和双胎出生初始 -4 个周期使用低剂量 Gn(7.5-75U) 脉冲式 GnRH, 将三胎以上的妊娠控制以后, 单或双卵泡的几率才能升高其它方案可能减少多胎妊娠, 但是需要进一步的研究, 比如 TMX 来曲唑取代延期刺激用 HMG 取代或在晚卵泡期补加 LH 或 HCG 抽吸多余卵泡等方案在第个周期避免用超促排卵 (COH),8 岁以下妇女, 在有 - 个优势卵泡的周期,5 个周期以上的总累计妊娠率可达到 65, 而没有三胎以上妊娠 Dickey RP, Fertil & Steril, 009 总结目前在临床上规范地使用 PCOS 促排卵方案还远没有达到 ; 需要认真实践 RCT 研究多中心联合控制 ; 仍然是首选的促排卵药物, 需要规范地界定抵抗定义,6 个周期的刺激是规范的, 根据患者条件应用 ; 在提高妊娠率方面,Gns 的临床疗效最佳, 但是并发症最多推荐小剂量递增方案作为二线治疗 ; 安全的防止多胎和 OHSS 的促排卵方案是未来发展的趋势, 需要制定规范严格控制促排卵的并发症 ; 谢谢! s

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