家庭醫業 方文芳 1 李欣岱 2 蘇千田 3 李芸霏 4 鐘國軒 5 前言 流行病學 820 86% 15~20% 38% 23% 5 3 ( ) 1 臺北醫學大學附設醫院家庭醫學科住院醫師 2 臺北醫學大學附設醫院家庭醫學科主治醫師 3 臺北醫學大學附設醫院家庭醫學科主任 4 臺北醫學大學附設醫院家庭醫學科住院總醫師 5 臺北醫學大學附設醫院精神科主治醫師 Alcohol withdrawal syndrome, DSM-IV TR, C-CAGE, CIWA-Ar, Disulfiram 1 ( ) 76.9% 28.2% 88 6 95 8 33.44 93 94 13.97 94 20.37 病理生理學 260 家庭醫學與基層醫療第二十五卷第七期
表一酒精使用疾患分類 美國預防醫學特別委員會建議 危害性飲酒 Hazardous drinking 安全飲酒量 定義 男性 21 單位 / 週 ; 男性>8 單位 / 天 ; 2 標準飲酒當量 / 天 >5 標準飲酒當量 / 天 女性 14 單位 / 週 ; 女性>6 單位 / 天 ; 1 標準飲酒當量 / 天 >3 標準飲酒當量 / 天 因飲酒而有導致不良結果的風險但無合 併酒精相關性疾病 註 : 1 單位 =8 克酒精 ; 1 標準飲酒當量 =12 克酒精 資料來源 : 參考資料 9 傷害性飲酒 Harmful drinking 已造成身體或生理上的傷害 急性傷害, 如 : 急性胰臟炎 ; 慢性傷害, 如 : 酒精相關性腦病變 需排除依賴性飲酒症候群 表二各國的對於 1 標準單位的酒精量的定義 地區 1 標準飲酒當量 (One standard drink) 美國地區加拿大英國澳紐地區日本世界衛生組織 14 克酒精 13.6 克酒精 8 克酒精 19.8 克酒精 13 克酒精 資料來源 : 參考資料 10 ( Gamma-aminobutyric acid, GABA) GABA-A Glutamate ( N-methyl-Daspartate, NMDA) NMDA GABA-A NMDA NMDA ( delirium tremens) 臨床表現 24-48 DSM-IV-TR 家庭醫學與基層醫療第二十五卷第七期 261
表三 DSM-IV TR 酒精戒斷症候群診斷標準 A. 在大量且長期的酒精攝取之後, 停止 ( 或減少 ) 喝酒 B. 在準則 A 之後數小時到數天之內, 發展出下列各項中的兩項 ( 或兩項以上 ) 1. 自主神經過度活躍 ( 例如 : 出汗或脈搏超過每分鐘 100 下 ) 2. 手部震動增加 3. 失眠 4. 噁心或嘔吐 5. 暫時性視覺, 觸覺或聽覺之幻覺或錯覺 6. 精神運動性激動 7. 焦慮 8. 大發作顛癇 C. 準則 B 之症狀造成臨床上顯著痛苦或損害社會, 職業或其它重要領域的功能 D. 此症狀並非一般性醫學狀況所造成, 也無法以另一種精神疾患作更佳解釋 資料來源 : 參考資料 4 表四 DSM-IV TR 酒精中毒診斷標準 A. 最近喝酒 B. 在飲酒當時或之後不久, 產生臨床上明顯的適應不良及行為或心理變化 例如 : 不適當的性或攻擊行為, 心情易變, 判斷力受損, 社會或職業功能受損 C. 在飲酒當時或之後不久, 產生下列病徵一項 ( 或一項以上 ): (1) 言詞含糊 (2) 運動協調障礙 (3) 步態不穩 (4) 眼球震顫 (5) 注意力或記憶力損害 (6) 木僵或昏迷 D. 此症狀並非一般性醫學狀況所造成, 也無法以另一種精神疾患作更佳解釋 資料來源 : 參考資料 6 表五酒精戒斷症候群之症狀 症狀 停酒後所發生的時間 附註 輕微 : 失眠 手抖 輕度焦慮 腸胃不適 頭痛 冒冷 6 12 小時 汗 心悸 食慾不振 酒精性精神症狀 : 視覺 聽覺及觸覺的幻覺 12 24 小時 48 小時內會恢復 戒斷性癲癇 全身性僵直 陣攣型發作 24 48 小時 曾有報告指出, 於停酒後 2 小時發生 酒精戒斷性譫妄 ( 震顫性譫妄 ): 視幻覺 認知感損失 48 72 小時 此項症狀的高峰期在第五天 意識混亂 心跳加速 高血壓, 輕微發燒 資料來源 : 參考資料 4 8 74.3% 37.1% 30.5% 26.7% 18.1% Wernicke's 15.2% 13.3% 15.2% 262 家庭醫學與基層醫療第二十五卷第七期
酒精戒斷症候群的評估 CAGE questionnaire 1. 2. 3. 4. 93% 76% C l i n i c a l i n s t i t u t e W i t h d r a w a l Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) scale 10 8 9 15 15 CIWA-Ar scale >9 Benzodiazepine >10 < 9 8 < 6 8.3% (C-CAGE) 84.6% 臨床及實驗室檢查 Gamma-glutamyl transferase GT Carbohydrate-deficient transferase GT AST ALT > 2:1 AST < 300 500 B B1 T h i a m i n e Wernicke's encephalopathy WE Korsakoff's psychosis alcohol amnestic disorder B12 家庭醫學與基層醫療第二十五卷第七期 263
表六臨床酒精戒斷症狀評量表 ( CIWA-Ar) scale 項目分數範圍計分方式 躁動不安 0-7 0 = 正常活動 7 = 不斷地扭動 焦慮 0-7 0 = 舒適的狀況下不會焦慮 7 = 急性的恐慌狀態 聽覺混亂 0-7 0 = 不存在 7 = 持續性的幻覺 認知混亂 0-4 0 = 認知正常可做一系列的算數 4 = 對位置和人的認知異常 頭痛 0-7 0 = 不存在 7 = 極度嚴重 噁心或嘔吐 0-7 0 = 沒有噁心沒有嘔吐 7 = 持續地噁心伴隨頻繁的乾嘔及嘔吐 陣發性冒汗 0-7 0 = 沒有發現冒汗 7 = 全身濕透 觸覺混亂 0-7 0 = 不存在 7 = 持續性的幻覺 手部震動 0-7 0 = 無手部震動 7 = 嚴重手部震動而無手臂伸展 視覺混亂 0-7 0 = 不存在 7 = 持續性的幻覺 註 : 最高分數為 67 8 為輕度戒斷症狀 9 15 為中度戒斷症狀 15 為嚴重戒斷症狀及發生震顫性譫妄的高危險群 資料來源 : 參考資料 1 homocysteine NMDA 戒酒的方式及選擇評估 1. 2. 3. 1. 2. 3. CIWA-Ar scale 8 CIWA-Ar scale 9 15 264 家庭醫學與基層醫療第二十五卷第七期
CIWA-Ar scale 15 戒酒的藥物種類 1. Benzodiazepine GABA A BZD ( >24hrs) (3~20hrs) BZD chordiazepoxide, diazepam BZD lorazepam, oxazepam BZD BZD lorazepam 2. phenytoin 表七臨床上常用於酒精戒斷症狀的藥物酒精戒斷藥物的分類代表藥物治療效果 Benzodiazepines Diazepam, Oxazepam, Lorazepam 可降低戒斷症狀的嚴重程度 抗癲癇藥物 Carbamazepine 可預防及降低戒斷性癲癇和譫妄的發生率 輔助性藥物 β- 拮抗劑 Atenolol, propranolol 穩定心跳血壓等生命跡象值 α- 促動劑 Clonidine 可降低戒斷症狀的嚴重程度 資料來源 : 參考資料 1 表八 Lorazepm 和 Chlordiazepoxide 於酒精戒斷的起始治療劑量及調整劑量治療天數 Lorazepam( ativan) Chlordiazepoxide 1st 2mg po TID 30mg po TID 2nd 2mg in morning 20mg po TID 1mg in the middle of the day 2mg at night 3rd 1mg po TID 15mg po TID 4th 1mg po BID 10mg po TID 5th 1mg po QD 10mg po TID 6th No medication No medication 資料來源 : 參考資料 2 家庭醫學與基層醫療第二十五卷第七期 265
Carbamazepine 3. p h e n o t h i a z i n e s, haloperidol - antagonist propranolol - agonist Clonidine 戒酒的藥物 戒酒發泡錠 Disulfiram Disulfiram Disulfiram-ethanol reaction DER DER DER 12 14 12 14 結論 Disulfiram 266 家庭醫學與基層醫療第二十五卷第七期
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