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第 20 卷第 3 期 CT 理论与应用研究 Vol.20, No.3 2011 年 9 月 (403-414) CT Theory and Applications Sep., 2011 杨海鹏, 靳二虎, 张洁, 等. 胆囊增大的 MRCP 和常规 MRI 诊断 [J]. CT 理论与应用研究, 2011, 20(3): 403-414. Yang HP, Jin EH, Zhang J, et al. Diagnosis of gallbladder enlargement on magnetic resonance cholangiopancreatography combined with conventional MR images[j]. CT Theory and Applications, 2011, 20(3): 403-414. 胆囊增大的 MRCP 和常规 MRI 诊断 杨海鹏, 靳二虎, 张洁, 陈步东, 马大庆 ( 首都医科大学附属北京友谊医院放射科, 北京 100050) 摘要 : 目的 : 探讨磁共振胰胆管成像 (MRCP) 和常规 MRI 对胆囊增大的诊断价值 方法 : 回顾性分析经腹腔镜或外科手术证实的 29 例胆囊增大病人的临床和影像资料 对每一例患者在术前行 MRCP 和常规轴面 T1WI 与 T2WI 联合检查, 将影像诊断与手术所见及病理诊断结果对照, 评价术前 MRCP 和 MRI 对胆囊增大病因的诊断正确率 结果 :1 本组增大胆囊的长径范围为 8.01~ 18.13 cm( 平均 11.93 cm ± 3.20), 横径范围为 4.12~7.05 cm( 平均 4.59 cm ± 0.91);2 29 例胆囊增大的病因诊断如下 : 与胆道结石相关的良性病变 17 例 ( 胆总管结石 7 例 急性与慢性胆囊炎伴胆囊结石 4 例 胆囊腺肌瘤病和 Mirizzi 综合征各 3 例 ), 低张力胆囊 1 例,MRCP 和 MRI 的诊断敏感度为 83.33%(15/18), 特异度为 72.22%(13/18); 由肿瘤性病变引起的胆囊增大 11 例 ( 胆囊癌 1 例 肝门胆管癌 1 例 胆总管癌 5 例及壶腹周围癌 4 例 ),MRCP 和 MRI 的诊断敏感度为 90.90%(10/11), 特异度为 81.81%(9/11) 结论 : 胆囊增大可由良 恶性胆囊疾病与肝外胆管梗阻性病变引起,MRCP 和常规 MRI 联合检查有助于明确病因诊断 关键词 : 胆囊疾病 ; 胆囊增大 ; 磁共振成像 ; 诊断 文章编号 :1004-4140(2011)03-0403-12 中图分类号 :R 445.2 文献标识码 :A 胆囊增大可由各种胆囊病变引起, 也可以是肝外胆管梗阻的继发性改变 尽管有很多影像检查技术 ( 如 US CT ERCP) 可用于发现胆囊和胆管病变, 但他们在确诊胆囊增大的病因方面均存在不足 磁共振成像 (Magnetic Resonance Imaging,MRI) 目前在临床上已成为检出肝胆和胰腺疾病的常用手段, 其诊断效能接近或超过腹部 CT 检查 磁共振胰胆管成像 (Magnetic Resonance CholangioPancreatography,MRCP) 能清晰显示自然状态下的胆管树解剖, 多角度立体展示胆囊形态, 在发现胰胆管病变和确定病变部位方面具有一定优势 文献报道 MRCP 结合常规 MRI 检查有助于明确胆囊增大的性质 ( 良性 恶性 ), 提高 [1] 对胆道梗阻的病因诊断水平 本文分析经手术和病理证实的 29 例胆囊增大病例, 探讨 MRCP 和上腹部常规 MRI( 轴面 T1WI 与 T2WI) 的诊断价值 1 材料与方法 1.1 病例资料 回顾性搜集不同程度的胆囊增大患者 29 例, 其中, 男性 17 例, 女性 12 例 年龄范围为 27~79 岁, 平均年龄 61.07 岁 患者入选标准 : 有完整的 MRCP 和 MRI 检查资料, 最后诊断经术后病理证实, 详见表 1 本组患者均接受胆囊切除手术, 经腹腔镜下胆囊 收稿日期 :2011-06-12

404 CT 理论与应用研究 20 卷 摘除术 15 例, 行剖腹胆囊切除手术 14 例 病人主要临床表现为轻度至中度右上腹钝痛或绞痛, 疼痛多出现在进食油腻食物后, 病史 1 周 ~10 年不等 19 例病人有恶心 呕吐 食欲下降等消化道症状 15 例病人伴有发热,7 例病人以皮肤和巩膜黄染就诊 实验室检查提示 15 例患者白细胞计数升高,13 例患者出现总胆红素和直接胆红素升高, 其中 11 例伴有 ALT AST 升高, 提示肝功能受损 5 例肿瘤患者的血中 CA-199 CEA LDH 增高 表 1 29 例患者胆囊增大的病因分析 Table 1 Etiological analysis of gallbladder enlargement in 29 patients 最后诊断 病例数 证实手段 急性胆囊炎合并胆囊结石 1 剖腹手术 1 例 慢性胆囊炎合并胆囊结石 3 剖腹手术 1 例, 腹腔镜 2 例 胆总管结石 7 剖腹手术 2 例, 腹腔镜 5 例 Mirizzi 综合征 3 腹腔镜 3 例 胆囊腺肌瘤病 3 剖腹手术 1 例, 腹腔镜 2 例 低张力胆囊 1 腹腔镜 1 例 胆囊癌 1 剖腹手术 1 例 肝门胆管癌 1 剖腹手术 1 例 胆总管癌 5 剖腹手术 4 例, 腹腔镜 1 例 壶腹周围癌 4 剖腹手术 3 例, 腹腔镜 1 例 总计 29 1.2 检查方法 使用美国 GE 公司 Signa Excite HD 3.0 T 超导磁共振仪, 通过 8 通道相控阵体部表面线圈进行检查 MRI 扫描序列包括 MRCP, 以及轴面 T1WI 和脂肪抑制 (FS)T2WI MRCP 检查采用 SSFSE 序列进行屏气二维厚层采集, 单一层面的扫描参数如下 :TR 10 000 ms, TE 597/Ef ms, 层厚 50 mm, 矩阵 352 320,FOV 35 cm 35 cm,at 0.9 s MRCP 检查时通常以冠状面为基础, 间隔 5 多方位成像 12 幅, 扫描范围覆盖胆囊胆管区域, 随后在 MRCP 显示的病变区域或胆道梗阻部位进行轴面扫描定位 轴面 FSPGR 序列 T1WI 扫描参数 :TR 224 ms,te 2.4 ms, 层数 20, 层厚 7 mm, 矩阵 272 192,FOV 38 cm 38 cm,at 18 s, 屏气成像 ; 轴面 FSE FS T2WI 扫描参数 :TR 6 000 ms,te 107/Ef ms, 层数 20, 层厚 7 mm, 矩阵 288 224,FOV 38 cm 29 cm,at 2 min, 呼吸门控成像 扫描前患者禁食水 4~6 小时 1.3 影像分析方法 由 2 名高年资放射科医师在 PACS 工作站共同分析 MRCP 和常规 MRI 图像 观察项目包括 :1 胆囊大小,2 胆囊壁厚度,3 胆囊和肝外胆管有无结石及肿物 胆囊增大的标准为在正常充盈状态下胆囊长径 8.00 cm 或 / 和横径 4.50 cm, 胆囊 [2-3] 壁厚度 0.35 cm 时考虑胆囊壁增厚 统计学分析采用 SPSS 11.0 软件,P < 0.05 被认为差异有统计学意义

3 期杨海鹏等 : 胆囊增大的 MRCP 和常规 MRI 诊断 405 2 结果 2.1 胆囊增大的 MRCP 表现本组病例中, 良性病变引起胆囊增大时 ( 图 1), 胆囊长径的范围为 8.01~15.12cm, 平均 11.39 cm ± 3.01 cm, 横径范围为 4.12~5.03 cm, 平均 4.50 cm ± 0.92 cm, 胆囊壁厚范围为 0.20~0.97 cm, 平均 0.45 cm ± 0.28 cm; 恶性病变引起胆囊增大时 ( 图 2), 胆囊长径的范围为 8.60~18.13 cm, 平均 12.82 cm ± 3.43 cm, 横径范围为 4.19~7.05 cm, 平均 4.73 cm ± 0.90 cm, 胆囊壁厚范围为 0.36~2.53 cm, 平均 0.66 cm ± 0.69 cm 对良 恶性胆囊增大的长径 横径和壁厚测量值分别进行 t 检验, 他们的 t 值 (P 值 ) 分别为 1.177(0.324) 0.648(0.778) 和 1.166(0.358) 统计结果显示良 恶性两组比较的 P 值均大于 0.05, 提示本组良 恶性胆囊增大的大小和壁厚测量值差异无统计学意义, 目前仅凭对胆囊增大的程度分析尚不能确定病变性质为良性或恶性 图 1 胆囊结石 MRCP 示胆囊增大, 边缘光滑, 胆囊颈部见圆形结石影 ( 箭 ) Fig.1 Cholecystolithiasis. MRCP showed gallbladder enlargement with smooth margin, a stone was seen at the gallbladder neck (arrow) 图 2 胆总管癌 MRCP 示胆囊增大, 胆总管截断 ( 箭 ), 梗阻层面以上肝内外胆管扩张 Fig.2 Choledocheal carcinoma. MRCP showed gallbladder enlargement, choledocheal obstruction (arrow) and dilatation of above extrahepatic and intrahepatic bile ducts MRCP 在显示胆囊增大的同时, 还可显示有无胆道梗阻及肝内外胆管扩张 4 例胆囊结石在 MRCP 上呈卵圆形低信号 胆总管结石在 MRCP 上呈局部信号缺失区,5 例呈倒杯口状 ( 图 3),2 例呈平直状截断 肝外胆管肿瘤在 MRCP 上表现为局部胆管不规则狭窄 ( 图 4), 狭窄处呈鼠尾状或圆锥状 梗阻近侧的肝内外胆管明显扩张,4 例伴有胰管扩张并形成双管征 2.2 胆囊增大的 MRI 表现由于轴面 T1WI T2WI 为断层影像, 故可以显示病变局部的细微改变和信号特征 ( 图 5), 有时还可显示被 MRCP 上胆汁高信号掩盖的小病变以及 MRCP 不易显示的胆囊胆管周围软组织异常 ( 图 6), 为明确病因诊断提供依据 本组 9 例胆囊结石和胆管结石在 T1WI T2WI 上呈类圆形低信号, 边界清晰 因胆汁在 T1WI 上多呈低信号, 故那些低信号的结

406 CT 理论与应用研究 20 卷 图 3 胆囊结石和胆总管结石 MRCP 示胆囊增大, 胆囊管见 2 个圆形低信号结石 ( 箭 ), 胆总管见 1 个圆形低信号结石 ( 箭头 ), 肝内外胆管扩张 Fig.3 Cholecystolithiasis and choledocholithiasis. MRCP showed gallbladder enlargement, 2 stones in the cystic duct (arrow) and 1 stone in the choledochus (arrow head) were seen 图 4 壶腹癌 MRCP 示胆囊增大, 肝内外胆管扩张, 胆总管末端见偏心性低信号充盈缺损病变 ( 箭 ) Fig.4 Ampullary carcinoma. MRCP showed dilatation of the gallbladder and the bile ducts, a filling defect lesion with low signal intensity (arrow) was seen at the lower part of the choledochus 图 5 急性胆囊炎伴胆囊结石 轴面 FSE FS T2WI 显示胆囊增大, 胆囊壁出现增厚与肿胀病变 ( 薄层长 T2 信号, 箭 ), 胆囊颈部可见小的低信号结石 ( 箭头 ) Fig.5 Acute cholecystitis associated with cholecystolithiasis. Axial FSE FS T2WI showed gallbladder enlargement and wall swelling (thin long T2 signal, arrow), 1 small stone with low signal intensity in the cystic duct (arrow) was seen 石不易被显示 ; 胆汁在 T2WI 上呈高信号, 低信号的结石易于显示 2 例结石呈混杂信号并出现靶征 ( 图 7), 这可能与结石中含较多胆固醇有关 胆囊和肝外胆管的肿瘤病变表现为局部管壁增厚且形态不规则, 在 T1WI 上呈稍低信号, 在 T2WI 呈稍高信号, 病变与正常组织的界限不清

3 期杨海鹏等 : 胆囊增大的 MRCP 和常规 MRI 诊断 407 (a) (b) 图 6 胆囊癌 (a)mrcp 显示胆囊增大, 胆囊底部见低信号充盈缺损病变 ( 箭 ), 肝内胆管扩张 ;(b) 轴面 FSE FS T2WI 见肝门区肿大淋巴结压迫胆囊管 ( 箭 ) Fig.6 Gallbladder carcinoma. (a) MRCP showed gallbladder enlargement, a filling defect lesion (arrow) was seen at the gallbladder fundus;(b) axial FSE FS T2WI showed lymphadenopathy around the cystic duct (arrow) (a) (b) 图 7 慢性胆囊炎伴多发的肝外胆管结石 (a) 轴面 FSE FS T2WI,(b) 轴面 FSPGR T1WI 图示胆囊增大, 胆囊壁明显增厚 ( 箭 ), 胆总管内见低信号结石和靶征 ( 箭头 ) Fig.7 Chronic cholecystitis associated with extrahepatic bile duct stones. (a) axial FSE FS T2WI, (b) FSPGR T1WI. Imaging showed gallbladder enlargement, gallbladder wall thickening (arrow), a stone with target sign (arrow) was seen at the common bile duct 2.3 胆囊增大的病因分析本组 29 例胆囊增大病例中, 术后诊断良性病变 18 例, 其中急性和慢性胆囊炎合并胆囊结石 4 例, 胆总管结石 7 例,Mirizzi 综合征 3 例, 胆囊腺肌瘤病 3 例 ( 图 8), 低张力胆囊伴慢性胆囊炎 1 例 ( 图 9); 恶性病变 11 例, 其中胆囊癌 1 例, 肝门胆管癌 1 例 ( 图 10); 胆总管癌 5 例, 壶腹周围癌 4 例 ( 壶腹癌 1 例, 胰头癌 1 例, 十二指肠乳头癌 2 例 ) 在综合分析 MRCP 表现和轴面 T1WI T2WI 所见的基础上, 本组 MRCP 和 MRI 对良性胆囊增大病因的诊断敏感度为 83.33%(15/18), 特异度为 72.22%(13/18); 对恶性肿瘤病变所致胆囊增大病因的诊断敏感度为 90.90%(10/11), 特异度为 81.81%(9/11) 总的定性诊断敏感度为 86.21%(25/29), 特异度为 75.86%(22/29)

408 CT 理论与应用研究 20 卷 图 8 胆囊腺肌瘤病 ( 底部型 ) MRCP 显示胆囊增大, 底部见多个高信号的罗 - 阿窦病变 ( 箭 ), 边界清晰 Fig.8 Gallbladder adenomyomatosis (fundal type). MRCP showed gallbladder enlargement, a few Rokitansky- Aschoff sinuses with high signal intensity (arrow) were seen at the gallbladder fundus 图 9 低张力胆囊 轴面 FSE FS T2WI 显示胆囊增大 ( 双箭 ), 边缘光滑, 肝总管 ( 箭头 ) 胆囊管和胆总管无扩张 Fig.9 Atonic gallbladder. Axial FSE FS T2WI showed gallbladder enlargement with smooth margin (double arrows), no dilatation of the common hepatic duct (arrow), cystic duct and choledochus was seen (a) (b) 图 10 肝门胆管癌 (a) 左前斜位 MRCP, 肝总管及其分叉处胆管梗阻 ( 箭 ) 清晰可见, 肝内胆管显著扩张, 胆总管和胰管无扩张 ;(b) 同一病人的右前斜位 MRCP, 左 右肝管汇合处胆管梗阻, 胆囊 (G) 明显增大, 胆囊体部一个低信号的横隔膜 ( 箭 ) 将胆囊分为前 后两部分 Fig.10 Hilar cholangiocarcinoma. (a) left anterior oblique MRCP showed a filling defect and obstructive lesion (arrow) at the proximal common hepatic duct and its bifurcation within the porta hepatis as well as dilatation of the intrahepatic bile ducts, no dilatation was seen at the common bile duct and pancreatic duct; (b) right anterior oblique MRCP in the same patient, biliary obstruction at the confluence of the right and left hepatic bile ducts and gallbladder enlargement (G) were seen, an intraluminal transverse septum with low signal intensity (arrow) divided the gallbladder into two compartments

3 期杨海鹏等 : 胆囊增大的 MRCP 和常规 MRI 诊断 409 3 讨论胆囊增大往往因良 恶性胆囊疾病或肝外胆管的梗阻性病变所致, 相关因素包括胆囊壁增厚 胆囊腔扩大 胆汁排出受阻 胆汁浓缩障碍以及胆囊收缩力下降 [4] 根据肝外胆管梗阻的部位和原因不同, 胆囊增大可伴有或不伴有肝内胆管及胰管扩张 在对患者进行各种影像检查和影像诊断时, 发现胆囊增大往往容易, 而明确胆囊增大的病因相对困难, 故有进一步总结和研究的必要 3.1 胆囊增大与急性和慢性胆囊炎急性胆囊炎多由结石梗阻与细菌感染所致, 可分为结石性胆囊炎 (ACC) 和非结石性胆囊炎 (AAC) [5] 二者的临床表现类似, 但 AAC 仅占急性胆囊炎的 2~15%, 且发病年龄较低 [6] 从发病机制看, 临床上 ACC 发作主要是由于胆囊管结石嵌顿并造成胆囊管阻塞与胆汁排出不畅所致 在胆囊内胆汁滞留与浓缩的过程中, 随着胆汁的化学成分构成发生变化, 胆囊粘膜受刺激后渗出增多, 使胆囊张力增加 为减低内部压力, 胆囊发生扩张 AAC 多见于胆汁淤滞者, 尤其在严重创伤或手术后 细菌感染或浓缩胆汁的刺激进一步加重胆囊颈和胆囊管黏膜的充血 水肿及梗阻 AAC 发作时胆囊缺血明显 [7], 故常见胆囊粘膜坏死 胆囊壁坏疽与穿孔 急性胆囊炎的 MRCP 和 MRI 表现包括 :1 胆囊增大 轮廓模糊 ;2 胆囊壁增厚 水肿, 在 T1WI 呈低信号, 在 T2WI 呈高信号, 信号不均匀或呈现双边影 ;3 胆囊周围见液体信号 ;4 胆囊内多见低信号结石 低信号与胆系结石的主要成分是胆固醇和胆色素, 氢含量少有关 [8] 而当结石含胆固醇较多时, 在 T1WI 和 T2WI 可呈相对高信号 [9] ;5 胆囊穿孔时出现胆囊壁缺损 张力减小 ACC 时胆囊长径与横径的增大一般较 AAC 显著, 而以横径增大更明显 [10] 慢性胆囊炎多发生于胆囊结石和反复发作的急性炎症基础上, 往往与胆固醇代谢异常和细菌感染有关 病变胆囊壁可因大量的炎性细胞浸润及纤维组织增生而增厚, 加之黏膜上皮分泌增多, 如果胆汁排出受阻, 胆囊就会膨胀 MRCP 和 MRI 可显示胆囊增大, 囊壁增厚 毛糙,MR 信号不均匀 囊腔内常见大小不一的低信号结石影 胆囊炎的临床诊断相对容易, 一般无需 MRCP 和 MRI 检查, 故本组胆囊炎病例不多 3.2 胆囊增大与胆总管结石胆总管结石多为胆囊或肝内胆管结石在随胆汁排入十二指肠的过程中滞留于胆总管而成 较大的结石可引起胆管梗阻和继发性胆囊排空不畅, 造成胆汁淤积, 进而形成梗阻近侧的胆管扩张和胆囊增大 随着临床上腹腔镜手术的开展, 术前 MRCP 和 MRI 检查在明确胆管树解剖和胆管内有无结石方面起着其它检查技术不可替代的作用 MRCP 可显示结石的部位 大小 形态 数目以及有无胆管梗阻与扩张 胆总管结石多表现为圆形 类圆形的低信号, 边缘光滑, 梗阻端影像可呈倒杯口状或平直状 梗阻近侧的肝内外胆管可出现中度至重度扩张, 有时形成枯树枝样表现, 胆囊增大的几率 23.8% [4] 本研究中屏气二维厚层 MRCP 漏诊 4 例胆总管结石, 这可能与结石较小, 或是未进行三维薄层 MRCP 检查有关 50 mm 的厚层 MRCP 中胆汁的高信号可能掩盖较小结石的低信号 ( 部分体

410 CT 理论与应用研究 20 卷 积效应 ) 三维薄层 MRCP 扫描的原始图像层厚可为 3~4 mm, 有利于显示较小的结石低信号 上腹部横断面 T2WI 的扫描层厚通常为 6~7 mm, 也有助于显示二维厚层 MRCP 不能显示的小结石低信号, 提高肝外胆管结石和胆囊结石的检出率 3.3 胆囊增大与 Mirizzi 综合征 Mirizzi 综合征是因胆囊颈或胆囊管结石嵌顿使胆囊增大, 继而压迫肝总管或右肝管, 引起完全或不完全性胆管梗阻以及胆管炎, 形成以梗阻性黄疸及发热为特征的临床综合征 [11] 胆囊管的解剖特点及位置异常, 加之局部慢性炎症是结石易于嵌顿于此的重要因素 结石阻塞胆囊管可引起胆汁淤积和胆囊增大 患者多有反复发作的结石性胆囊炎病史 MRCP 和 MRI 可显示胆囊肿大及胆囊 ( 颈 ) 管结石, 与其相邻的肝外胆管受压并形成一处边缘光滑的弧形压迹 受压部位以上的胆管出现轻度至中度扩张, 而以下的胆管往往正常 如果合并胆总管结石, 肝外胆管也可全程扩张 当影像显示胆囊增大 胆囊管结石 肝总管受压与变细以及肝内胆管扩张时, 应考虑本病诊断 提高对 Mirizzi 综合征影像表现的认识是正确诊断的关键 3.4 胆囊增大与胆囊腺肌瘤病 胆囊腺肌瘤病是由于胆囊黏膜上皮过度增生 囊壁平滑肌组织肥厚所致 胆囊神经源性功能障碍使胆囊动力异常, 胆汁排出不畅使腔内压力升高, 黏膜陷入肌层形成壁内憩室或罗 - 阿窦 [12-13] MRI 检查可见胆囊壁弥漫性或局限性增厚以及胆囊增大 MRCP 和薄层 T2WI 可以清晰显示罗 - 阿窦的形态 数目 大小及分布 罗 - 阿窦通常表现为沿胆囊壁分布的高信号小灶, 是胆囊腺肌瘤病的特异性表现 [14] 病变较轻的局限型胆囊腺肌瘤病可以不伴有胆囊增大 3.5 胆囊增大与低张力胆囊 胆囊运动主要受迷走神经与体液因子 ( 如胆囊收缩素,CCK) 调节 胆囊收缩的程 [15] 度受局部 CCK 浓度 胆囊收缩力 胆汁粘度 Oddi 括约肌弛缓度以及胆管通畅性影响 任何原因使胆囊收缩功能下降或收缩无力, 均可导致胆囊容积扩张和低张力 常见因素包括 : (1) 慢性胆囊炎 可能因平滑肌 CCK 受体减少, 使胆囊排胆分数 (GBEF) 降低, 形成胆汁淤积 [15-16] ; (2) 胆囊结石 常合并慢性胆囊炎, 使胆囊排空效率降低, 胆汁淤滞 ; (3) 胃部手术 可能与迷走神经损伤, 幽门 - 迷走神经反射消失以及局部的粘连 感染等改变有关 [17] ; (4)Oddi 括约肌运动障碍 Oddi 括约肌对胆汁流向胆囊或十二指肠起导向作用, 该括约肌松弛时胆汁进入十二指肠 括约肌运动障碍可引起胆囊收缩乏力, 继而形成胆囊扩张 ; [16,18] (5) 慢性胰腺炎 糖尿病 肝硬化也是低张力胆囊不可忽视的因素 MRCP 可见胆囊增大, 胆囊壁均匀变薄且边缘光滑, 不存在胆总管和胆囊管梗阻病变以及明显的肝内外

3 期杨海鹏等 : 胆囊增大的 MRCP 和常规 MRI 诊断 411 胆管扩张 低张力胆囊可伴有轻微的胆囊炎症 胆囊结石等异常 3.6 胆囊增大与胆囊癌 胆囊癌在胆道恶性肿瘤中最常见, 且超过 50% 的病例合并肝外胆管梗阻 [19] 肝门区胆管和胆囊管受邻近肿物或肿大淋巴结的压迫以及肿瘤直接浸润胆管, 均可引起胆汁排出不畅和胆囊增大 临床上常伴梗阻性黄疸 MRCP 可见胆囊形态与信号异常, 高位胆道梗阻及其梗阻层面以上的肝内外胆管扩张 常规 MRI 可显示胆囊壁不规则增厚或胆囊内肿物 与正常肝脏 MR 信号相比, 较大的癌灶在 T1WI 呈低信号, 在 T2WI 呈高信号 本组 1 例胆囊癌属于腔内型, 影像表现典型且合并肝门淋巴结转移, 诊断容易 静脉注射钆对比剂后增强扫描有助于明确肿块的大小和浸润范围 3.7 胆囊增大与胆总管癌和肝门胆管癌 肝总管与胆囊管汇合后形成胆总管 胆总管癌一般围绕管壁以浸润方式生长 当肿瘤引起胆总管阻塞时, 因近侧的胆汁排出受阻, 可造成胆汁淤积和胆囊增大 MRCP 可见胆总管局限性狭窄 ( 偏心性 鼠尾状 ) 或突然截断, 梗阻近侧的肝内外胆管扩张, 诊断不难 由肿瘤引起的重度肝内胆管扩张有时表现为软藤状, 胆囊增大的几率 48.0% [4] MRCP 上表现不典型的胆总管癌需要与胆管炎鉴别 肿瘤性病变往往较为局限, 在轴面 [20] T1WI 与 T2WI 常表现为胆总管壁增厚和软组织肿块 增强扫描 T1WI 可以显示肿瘤浸润范围和有无局部转移, 提高对肿瘤分期的准确性 肝门胆管癌 (Klatskin 肿瘤 ) 是指发生于肝门部左 右肝管汇合处的一种胆管腺癌, 肝总管及其分叉受累是本病特征 由 Klatskin 肿瘤引起的胆管狭窄因为梗阻位置较高, 故绝大多数病例不出现胆囊增大, 甚至使胆囊缩小 本组 1 例 77 岁的女性患者以皮肤和巩膜黄染就诊, 腹部超声检查发现肝内胆管扩张和胆囊增大, 实验室化验提示梗阻性黄疸, 手术证实肝门胆管癌 该患者胆囊增大的相关因素如下 : (1) 胆囊管开口位置较高 ; (2) 胆管癌病变累及胆囊管 ; (3) 合并胆囊结石和胆汁淤积 ( 这也是本例 MRCP 上胆囊信号强度较低的主要原因 ); (4) 合并分隔胆囊 由此可见, 临床上胆囊增大时不能排除肝门胆管癌可能性 3.8 胆囊增大与壶腹周围癌 壶腹周围癌是指发生于壶腹部附近的一组恶性肿瘤, 包括远端胆管癌 胰头癌 壶腹癌及十二指肠乳头癌 这些病变形成的梗阻位置较低, 常引起双管征 壶腹癌常在壶腹部形成软组织肿物, 在 T1WI 呈低信号,T2WI 呈高信号 MRCP 可见胆总管末端不规则狭窄, 有时出现截断征 壶腹部以上的胆管扩张, 胆囊增大的几率 91.7% [4] 胰头癌 90% 以上是 [22] 由胰腺导管上皮细胞发生的腺癌, 浸润性强, 肿瘤较小时不易发现 MRCP 表现为胰头部胰管狭窄或梗阻及体尾部胰管扩张 胰头癌伴胰腺段胆总管狭窄及近侧胆管扩张时, 胆囊增大的几率 80.8% [4] 十二指肠乳头癌多同时侵犯胆总管末端及胰管开口处, 常规 MRI 可见突向肠腔的软组织肿物,MRCP 可见胆总管末端偏心性狭窄和双管征 总之, 本组资料提示胆囊增大可能反映胆囊本身的病变, 也可能是其他器官疾病的继

412 CT 理论与应用研究 20 卷 发表现 MRCP 结合常规轴面 T2WI 和 T1WI 检查有助于判断胆囊增大的原因 本组研究对胆囊增大病因的诊断敏感性和特异性均不够高, 可能与未能分析炎症与肿瘤病变的动态增强扫描 T1WI 表现有关 参考文献 [1] Kim MJ, Mitchell DG, Ito K, et a1. Biliary dilation: differentiation of benign from malignant causes-value of adding conventional MR imaging to MR cholangiopancreatography[j]. Radiology, 2000, 214(1): 173-181. [2] 金树, 张磊, 李邦库. 肝硬化病人胆囊声像检测及临床意义 [J]. 中华疾病控制杂志, 2002, 6(4): 316-318. Jin S, Zhang L, Li BK. Clinical significance of the cholecyst examed by ultrasonography in patients with liver cirrhosis[j]. Chinese Journal of Disease Control & Prevention, 2002, 6(4): 316-318. [3] Baron RL, Stanley RJ, Lee JK, et al. Computed tomographic features of biliary obstruction[j]. American Journal of Roentgenology, 1983, 140(6): 1173-1178. [4] 石健民, 张缙熙. 正常人胆囊 胆管 胰管实时 B 型超声测值及其增大或扩张的分析 [J]. 医学研究杂志, 1982, 11(4): 28-29. Shi JM, Zhang JX. Measurement of gallbladder, bile duct and pancreatic duct in normal adults and analysis of the enlargement using B-mode ultrasonography[j]. Journal of Medical Research, 1982, 11(4): 28-29. [5] Mirvis SE, Whitley NO, Miller JW. CT diagnosis of acalculous cholecystitis[j]. Journal of Computer Assisted Tomography, 1987, 11(1): 83-87. [6] Ganpathi IS, Diddapur RK, Eugene H, et al. Acute acalculous cholecystitis: Challenging the myths[j]. HPB: The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association, 2007, 9(2): 131-134. [7] Warren BL. Small vessel occlusion in acalculous cholecystitis[j]. Surgery, 1992, 111 (2): 163-168. [8] Regan F, Fradin J, Khazan R, et a1. Choledocholithiasis: Evaluation with MR cholangiography[j]. American Journal of Roentgenology, 1996, 167(6): 1441-1445. [9] Vitellas KM, Keogan MT, Spritzer CE, et a1. MR cholangiopancreatography of bile and pancreatic duct abnormalities with emphasis on the single-shot fast spin-echo technique[j]. Radiographics, 2000, 20(4): 939-957. [10] 张健, 孟繁荣. 急性胆囊炎的分型及其影像解剖学研究 [J]. 解剖学研究, 2006, 28(3): 218-219. Zhang J, Meng FR. Classification and imaging study of acute cholecystitis[j]. Anatomy Research, 2006, 28(3): 218-219. [11] Toursarkissian B, Holley DT, Kearney PA, et al. Mirizzi syndrome[j]. Southern Medical Journal, 1994, 87(4): 471-475. [12] 张胜泉. 胆囊腺肌瘤病 - 附 30 例 ( 包括 1 例恶变 ) 临床病理观察 [J]. 诊断病理学杂志, 2000, 7(3): 186-188. Zhang SQ. Adenomyomatosis of the gallbladder: A clinicopathological analysis of 30 cases including one with malignant changes[j]. Chinese Journal of Diagnostic Pathology, 2000, 7(3): 186-188.

3 期杨海鹏等 : 胆囊增大的 MRCP 和常规 MRI 诊断 413 [13] Saul SH. Gallbladder and extrahepatic biliary tree[m]//sternberg SS, Antonioli DA, Carter D. Diagnostic Surgical Pathology. Vol Ⅱ: 2 ed. New York: Raven Press, 1994: 1590-1591. [14] 靳二虎, 马大庆, 梁宇霆, 等. MR T2 加权成像显示胆囊壁增厚点状高信号的意义 [J]. 中华放射学杂志, 2006, 40(4): 401-405. Jin EH, Ma DQ, Liang YT, et al. Gallbladder wall thickening: Significance of hyperintense spots visualized on T2-weighted MR imaging[j]. Chinese Journal of Radiology, 2006, 40(4): 401-405. [15] 寇毅, 张尚忠. 肝胆疾患胆囊动力学研究及其临床意义 [J]. 临床超声医学杂志, 2000, 3(1): 26-29. Kou Y, Zhang SZ. The motility study and clinical significance of hepatocystic disease[j]. Journal of Ultrasound in Clinical Medicine, 2000, 3(1): 26-29. [16] Stern RC, Rothstein FC, Doershuk CF. Treatment and prognosis of symptomatic gallbladder disease in patients with cystic fibrosis[j]. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 1986, 5(1): 35-40. [17] Shaffer EA. The effect of vagotomy on gallbladder function and bile composition in man[j]. Annals of Surgery, 1982, 195(4): 413-418. [18] 王晓燕, 赵殿江, 靳二虎. 磁共振胆胰管成像显示 " 双管征 " 的临床意义 [J]. 国外医学 : 临床放射学分册,2007, 23(5): 323-325. Wang XY, Zhao DJ, Jin EH. Diagnostic value of morphological features of double duct sign at magnetic resonance cholangiopancreatography[j]. Foreign Medical Sciences: Clinical Radiology, 2007, 23(5): 323-325. [19] 张小玲, 刘起旺, 张辉, 等. MRI 和 MRCP 对原发性胆囊癌的诊断价值 [J]. 临床放射学杂志, 2005, 24(8): 707-710. Zhang XL, Liu QW, Zhang H, et al. Primary gallbladder carcinoma: Evaluation with MR imaging combined with MRCP[J]. Journal of Clinical Radiology, 2005, 24(8): 707-710. [20] 杨小庆, 陈祖培, 杨爱玲. 枯树枝征 软藤征对梗阻性黄疸的诊断价值 : 附 798 例分析 [J]. 中国临床医学影像杂志, 1999, 10(2): 138-139. Yang XQ, Chen ZP, Yang AL. Diagnostic value of leafless tree sign and soft rattan sign for obstructive jaundice[j]. Journal of China Clinic Medical Imaging, 1999, 10(2): 138-139. [21] 殷信道, 王利伟, 卢玲铨, 等. MRCP 结合 MRI 对不同病理类型恶性肿瘤性胆道梗阻的诊断分析 [J]. 中国临床医学影像杂志, 2007, 18(9): 624-626. Yin XD, Wang LW, Lu LQ, et al. Evaluation of combining MRCP and MRI in diagnosing biliary tract obstruction with different pathological malignant tumors[j]. Journal of China Clinic Medical Imaging, 2007, 18(9): 624-626. [22] Kim JH, Kim MJ, Chung JJ, et al. Differential diagnosis of periampullary carcinomas at MR imaging[j]. Radiographics, 2002, 22(6): 1335-1352.

414 CT 理论与应用研究 20 卷 Diagnosis of Gallbladder Enlargement on Magnetic Resonance Cholangiopancreatography Combined with Conventional MR Images YANG Hai-peng, JIN Er-hu, ZHANG Jie, CHEN Bu-dong, MA Da-qing Department of Radiology, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China Abstract: Objective: To investigate the diagnostic value of MRCP combined with conventional MRI in determination of the etiology of gallbladder enlargement. Methods: MRCP, conventional axial T1WI and T2WI sequences were performed in 29 patients with gallbladder enlargement. Imaging findings were analyzed retrospectively. Each pre-operative imaging diagnosis related to the etiology was correlated with findings of direct vision of laparoscopic or surgical operation, and post-operative examination of pathology. Results: 1) Different degree of gallbladder enlargement was showed in each patient of the study, the longitudinal ranges of the gallbladder were from 8.01 cm to 18.13 cm (mean 11.93 cm ± 3.20), the transverse diameters ranged from 4.12 cm to 7.05 cm (mean 4.59 cm ± 0.91). 2) Final etiological diagnosis was as follows:18 cases were benign lesions, they included choledocholithiasis in 7 cases, acute and chronic cholecystitis associated with cholecystolithiasis in 4 cases, gallbladder adenomyomatosis in 3 cases, Mirizzi syndrome in 3 cases and atonic gallbladder in 1 case. Diagnostic sensitivity and specificity of MRCP combined with conventional MRI were 83.33% (15/18) and 72.22% (13/18), respectively;11 cases were malignant lesions which included gallbladder cancer in 1 case, hepatic hilar cholangiocarcinoma in 1 case, common bile duct carcinoma in 5 cases and periampullary carcinoma in 4 cases. Diagnostic sensitivity and specificity of MRCP combined with conventional MRI were 90.90% (10/11) and 81.81% (9/11), respectively. Conclusion: Gallbladder enlargement might resulted from benign and malignant lesions in the gallbladder and extrahepatic bile duct, MRCP examination combined with conventional axial T1WI and T2WI were helpful in defining the etiology of diseases. Key words: gallbladder diseases; gallbladder enlargement; magnetic resonance imaging; diagnosis 作者简介 : 杨海鹏 (1985-), 女, 北京市房山区良乡医院放射科医师, 从事临床影像诊断工作, 目前在首都医科大学附属北京友谊医院放射科接受住院医师培训,Tel: 010-63139273,E-mail:seasaidyang@126.com; 靳二虎 (1963-), 首都医科大学附属北京友谊医院放射科主任医师, 教授, 博士和硕士研究生导师, 主要从事 MRI 临床应用和诊断工作,Tel:010-63138448,E-mail:erhujin@263.net