疾 病 名 老 年 人 脂 肪 肝 英 文 名 senile fatty liver 缩 写 别 名 senile adiposis hepatica;senile hepar adiposum;senile hepatic adipose infiltration;senile jecur adiposum; 老 年 人 肝 积 脂 病 ; 老 年 脂 肪 肝 ICD 号 K76.0 概 述 由 于 疾 病 或 药 物 等 因 素 导 致 肝 细 胞 内 脂 质 积 聚 超 过 肝 湿 重 的 5% 称 之 脂 肪 肝 正 常 人 肝 脏 内 脂 质 含 量 占 肝 湿 重 的 2%~4%, 其 中 2/3 为 磷 脂, 此 外 尚 有 胆 固 醇 中 性 脂 肪, 主 要 是 构 成 细 胞 膜 及 其 他 细 胞 器 的 膜 大 多 数 脂 肪 肝 属 于 三 酰 甘 油 含 量 异 常 增 高, 根 据 脂 肪 含 量, 可 将 脂 肪 肝 分 为 轻 型 ( 含 脂 肪 5%~ 10%), 中 型 ( 含 脂 肪 10%~25%), 重 型 ( 含 脂 肪 25%~50% 或 >30%) 三 型 脂 肪 肝 是 一 个 常 见 的 临 床 现 象, 而 不 是 一 个 独 立 的 疾 病, 脂 肪 肝 属 可 逆 性 疾 病, 早 期 诊 断 并 及 时 治 疗 常 可 恢 复 正 常 老 年 人 因 代 谢 肥 胖 饮 酒 因 病 服 药 等 因 素, 脂 肪 肝 的 发 病 率 较 高, 影 响 老 年 人 的 健 康 流 行 病 学 临 床 上 脂 肪 肝 的 发 病 率 逐 渐 增 加, 有 报 道 估 计 在 正 常 人 群 中 脂 肪 肝 发 生 率 可 达 16% Stefano Bellentanl 和 Claudio Tierbelli, 对 257 例 在 评 估 体 重 指 数 (BMI) 后 分 成 4 组 (67 例 为 对 照 组,66 例 为 肥 胖 组,69 例 酗 酒 组,55 例 为 肥 胖 和 酗 酒 兼 有 组 ), 同 时 进 行 肝 功 能 生 化 和 肝 脏 超 声 检 查, 结 果 显 示 对 照 组 脂 肪 肝 的 发 生 率 为 16%, 而 有 酗 酒 组 则 增 加 至 46%, 肥 胖 组 达 76%, 肥 胖 兼 酗 酒 组 为 94.5% 在 不 同 的 时 期, 不 同 的 国 家 和 地 区 及 不 同 人 群 中, 脂 肪 肝 的 发 病 率 及 病 因 分 布 不 一 目 前 在 发 达 国 家 和 地 区, 酒 精 中 毒, 肥 胖 症, 糖 尿 病 是 脂 肪 肝 的 三 大 病 因, 营 养 不 良 性 脂 肪 肝 仅 流 行 于 部 分 经 济 落 后 地 区, 单 纯 遗 传 因 素 引 起 的 代 谢 性 脂 肪 肝 非 常 少 见 病 因 许 多 疾 病 都 可 伴 发 脂 肪 肝, 为 有 助 于 临 床 诊 断 与 治 疗, 分 为 酒 精 性 脂 肪 肝 和 非 酒 精 性 脂 肪 肝
1. 酒 精 性 脂 肪 肝 长 期 大 量 饮 酒 对 人 体 消 化 神 经 循 环 等 系 统 都 有 严 重 的 危 害, 尤 其 对 肝 脏 有 直 接 毒 害 作 用, 其 损 害 程 度 与 饮 酒 量, 饮 酒 时 间 和 方 式 均 有 密 切 关 系 有 学 者 进 行 前 瞻 性 研 究 显 示, 每 天 摄 入 150~200g 乙 醇 10~12 天 后 即 有 人 形 成 脂 肪 肝 另 有 统 计 显 示, 每 天 饮 酒 160g 以 上,10 年 内 42% 的 人 患 酒 精 性 脂 肪 肝,32% 的 人 患 酒 精 性 肝 炎,14% 的 人 患 酒 精 性 肝 硬 化 饮 酒 刺 激 肾 上 腺 分 泌 儿 茶 酚 胺, 引 起 末 梢 组 织 脂 肪 动 员 增 加, 认 为 是 脂 肪 肝 加 重 的 因 素 之 一, 同 时 嗜 酒 者 对 食 物 的 需 求 减 少, 伴 有 营 养 的 消 化 吸 收 障 碍, 可 加 重 酒 精 的 中 毒 作 用 2. 非 酒 精 性 脂 肪 肝 (1) 肥 胖 性 脂 肪 肝 : 体 重 超 过 标 准 的 20%~25% 时 为 肥 胖, 严 重 的 肥 胖 病 人 脂 肪 肝 发 病 率 在 61%~94%, 肥 胖 病 人 周 围 脂 肪 组 织 过 多, 释 出 的 未 酯 化 脂 肪 酸 增 多, 肝 内 脂 肪 贮 积 速 度 超 过 分 解 速 度, 加 之 肥 胖 病 人 常 用 低 蛋 白 和 高 碳 水 化 合 物 食 物, 蛋 白 质 - 热 量 失 衡, 均 可 导 致 脂 肪 肝 的 发 生 (2) 营 养 不 良 性 脂 肪 肝 : 主 要 由 于 热 量 供 应 不 足 及 蛋 白 质 摄 入 低 下 或 吸 收 不 良 等 引 起 饥 饿 时 血 清 自 由 脂 肪 酸 增 加, 可 致 脂 肪 肝 形 成, 空 回 肠 旁 路 术 和 胃 分 隔 术 均 为 外 科 控 制 肥 胖 的 方 法, 其 术 后 并 发 症, 均 包 括 肝 脂 肪 变 性 (3) 糖 尿 病 性 脂 肪 肝 : 约 50% 的 糖 尿 病 病 人 伴 发 脂 肪 肝,Ⅰ 型 糖 尿 者 因 胰 岛 素 缺 乏 而 出 现 脂 肪 分 解, 血 浆 脂 蛋 白 清 除 能 力 降 低, 而 致 脂 肪 肝 形 成 Ⅱ 型 糖 尿 病 者 主 要 是 由 糖 类 摄 入 过 多 而 致 的 肥 胖 所 致 (4) 药 物 及 毒 物 性 脂 肪 肝 : 引 起 脂 肪 肝 的 药 物 见 于 四 环 素, 肾 上 腺 皮 质 激 素 和 抗 肿 瘤 药 物 等 常 见 的 致 脂 肪 肝 毒 物 有 四 氯 化 碳 (CCl ) 黄 磷 异 丙 醇 三 氯 化 烯 砷 铅 汞 等, 上 述 药 物 及 毒 物 可 引 起 不 同 程 度 的 肝 损 害 (5) 其 他 : 原 发 性 肝 脏 疾 病, 如 病 毒 性 肝 炎 炎 症 性 肠 病 等 发 病 机 制 1. 酒 精 性 脂 肪 肝 酒 精 通 过 乙 醇 脱 氢 酶 和 乙 醛 脱 氢 酶 氧 化, 在 此 过 程 中 产 生 大 量 的 还 原 型 辅 酶 Ⅰ, 使 还 原 型 辅 酶 Ⅰ 与 辅 酶 Ⅰ 比 值 升 高, 抑 制 了 线 粒 体 三 羧 酸 循 环, 使 脂 肪 酸 代 谢 发 生 障 碍, 脂 肪 在 肝 细 胞 内 堆 积 而 发 生 脂 肪 变 性, 最 终 导 致 脂 肪 肝 形 成 其 组 织 学 特 点 : 肝 细 胞 气 球 样 变 性 及 坏 死 ; 白 细 胞 浸 润, 通 常 以 中 性 粒 细 胞 为 主, 细 胞 质 有 凝 聚 倾 向,Mallory 小 体 出 现 频 率 高 ; 细 胞
周 围 纤 维 化 ; 病 变 以 小 叶 中 央 区 最 明 显, 脂 肪 变 常 见, 但 程 度 不 一, 主 要 取 决 于 近 期 饮 酒 量 2. 非 酒 精 性 脂 肪 肝 糖 尿 病 肥 胖 和 服 用 某 些 药 物 都 有 血 和 肝 细 胞 内 游 离 脂 酸 (FFA) 的 升 高 FFA 具 有 很 强 的 细 胞 毒 性, 可 损 害 细 胞 膜, 线 粒 体 和 溶 酶 体 膜 等, 引 起 细 胞 损 害 还 能 明 显 加 强 细 胞 因 子 的 毒 性, 导 致 肝 实 质 细 胞 脂 肪 变 性 坏 死 炎 细 胞 浸 润 和 纤 维 化 等 改 变 非 酒 精 性 脂 肪 肝 具 有 与 酒 精 性 肝 病 相 类 似 的 病 理 学 改 变, 但 无 嗜 酒 史, 其 诊 断 标 准 为 :1 有 中 度 或 中 度 以 上 大 泡 状 脂 变, 伴 肝 细 胞 坏 死 和 炎 症 2 无 嗜 酒 史 或 每 周 饮 酒 量 小 于 40g, 血 清 HBV 和 HCV 标 志 物 阴 性 临 床 表 现 1. 症 状 脂 肪 肝 多 无 明 显 特 异 性 症 状, 以 下 情 况 可 提 示 脂 肪 肝 的 可 能, 有 类 似 慢 性 肝 炎 症 状 而 又 可 以 排 除 慢 性 肝 炎 诊 断 者, 包 括 : 肝 区 隐 痛 或 不 适 纳 差 恶 心 呕 吐 腹 胀 腹 泻 阳 痿 鼻 出 血 蜘 蛛 痣 和 男 性 乳 房 增 大 等 可 有 肥 胖 饮 酒 及 服 药 史 2. 体 征 可 有 肝 大, 触 之 边 缘 钝 光 滑 柔 软 或 韧 硬, 但 脾 不 大, 伴 体 重 减 轻 或 全 身 脂 质 沉 着 而 体 重 增 加 并 发 症 少 数 患 者 可 出 现 脾 大, 可 有 门 脉 高 压 ( 如 腹 水 水 肿 上 消 化 道 出 血 ) 和 急 性 脑 病 实 验 室 检 查 化 验 室 检 查 : 血 浆 球 蛋 白 常 增 多, 胆 红 素 增 高 多 只 见 于 脂 肪 肝 伴 胆 汁 淤 积 者, 谷 丙 转 氨 酶 (ALT) 和 谷 草 转 氨 酶 (AST), 胆 碱 酯 酶, 碱 性 磷 酸 酶 轻 度 增 高, 酒 精 性 肝 病 时 AST 的 增 高 较 ALT 明 显, 被 认 为 是 诊 断 酒 精 性 肝 病 较 为 特 异 的 指 标 可 有 血 脂 增 高, 以 胆 固 醇 增 高 为 主 部 分 患 者 凝 血 酶 原 时 间 延 长 其 他 辅 助 检 查 1. 影 像 学 检 查 (1)B 超 示 :1 肝 实 质 点 状 强 回 声 的 明 亮 肝 ;2 深 层 回 声 波 衰 减 而 肝 外 形 大 小 变 化 较 少 ;3 肝 肾 对 比 度 增 强 ;4 管 腔 结 构 不 清 (2)CT 准 确 性 优 于 B 超, 主 要 表 现 为 肝 实 质 密 度 普 遍 或 局 限 降 低, 门 静 脉 内 回 声 增 强
(3)MRI( 磁 共 振 ) 其 质 子 分 光 成 像 系 统 可 清 晰 区 分 水 和 脂 肪 的 信 号 的 差 异, 有 较 大 应 用 前 景, 但 其 价 格 昂 贵 (4) Tc 放 射 性 核 素 扫 描 有 助 于 局 限 性 脂 肪 肝 与 肝 内 占 位 性 病 变 的 鉴 别 2. 肝 穿 刺 检 查 是 确 诊 脂 肪 肝 的 重 要 办 法, 尤 其 对 局 限 性 脂 肪 肝, 在 B 超 引 导 下, 抽 吸 肝 组 织 活 检, 准 确 且 安 全 诊 断 由 于 单 纯 脂 肪 肝 多 无 特 异 性 临 床 症 状, 或 其 症 状 常 与 其 他 肝 病 尤 其 是 慢 性 肝 病 相 似, 因 而 必 须 通 过 实 验 室, 影 像 和 病 理 组 织 学 检 查 才 可 确 诊, 完 整 的 诊 断 应 包 括 病 因 病 理 及 分 型 等 肥 胖 者 如 无 肝 炎 输 血 使 用 导 致 肝 损 害 药 物, 或 有 肥 胖 倾 向 并 可 排 除 由 其 他 疾 病 所 致, 而 且 血 浆 中 脂 质 增 高, 应 做 B 超 检 查 以 确 定 有 无 肥 胖 性 脂 肪 肝 对 于 长 期 大 量 饮 酒 者, 出 现 轻 度 疲 乏, 肝 大 而 质 地 柔 软, 消 化 不 良, 转 氨 酶 升 高 者, 应 考 虑 妊 娠 期 合 并 重 症 肝 炎 或 妊 娠 急 性 脂 肪 肝 有 药 物 及 毒 物 接 触 史 或 婴 幼 儿 急 性 脑 病 伴 肝 功 能 异 常 者 应 考 虑 相 应 的 病 因 所 致 的 脂 肪 肝 鉴 别 诊 断 大 多 数 脂 肪 肝 患 者 肝 内 脂 肪 变 性 呈 弥 漫 性 分 布, 常 需 与 病 毒 性 肝 炎 等 鉴 别, 少 数 脂 肪 变 性 分 布 不 均 匀, 呈 局 限 性 脂 肪 肝 改 变, 诊 断 时 常 易 与 肝 癌, 肝 血 管 瘤, 肝 脓 肿, 肝 囊 肿 等 混 淆 病 毒 性 肝 炎 可 做 病 原 学 检 测 肝 癌 可 行 甲 胎 蛋 白 和 CT 检 查 经 皮 刺 股 动 脉 插 管 做 选 择 性 肝 动 脉 造 影 能 很 好 地 显 示 肿 瘤 血 管 和 血 管 瘤 B 超 引 导 下 肝 穿 刺 活 检 是 确 诊 各 种 肝 内 占 位 性 病 变 的 有 效 方 法 治 疗 1. 常 规 治 疗 (1) 去 除 病 因 : 针 对 不 同 的 病 因 采 取 不 同 方 法, 酒 精 性 脂 肪 肝 患 者 应 戒 酒 ; 营 养 不 良 性 脂 肪 肝 需 合 理 加 强 营 养 ; 肥 胖 性 脂 肪 肝 应 控 制 体 重, 着 重 减 肥 ; 糖 尿 病 所 致 脂 肪 肝 控 制 血 糖 后, 脂 肪 肝 即 可 得 以 改 善 ; 药 物 引 起 者 停 用 引 起 脂 肪 肝 的 药 物 (2) 合 理 饮 食 : 合 理 的 膳 食 应 是 高 蛋 白, 适 当 热 量 和 低 糖 类 饮 食 肥 胖 者 在 保 证 机 体 蛋 白 质 及 各 种 营 养 素 的 基 本 需 要 的 基 础 上 造 成 一 种 热 能 消 耗 的 负 平 衡 状 态 营 养 不 良 性 脂 肪 肝 应 以 高 蛋 白 的 饮 食, 足 量 糖 类 和 脂 肪 为 原 则 (3) 药 物 :
1 肝 得 健 (Eseentiale): 含 天 然 胆 碱 磷 酸 三 酰 甘 油, 不 饱 和 脂 肪 酸, 多 种 维 生 素 能 改 善 脂 肪 在 肝 脏 内 的 代 谢, 增 加 脂 蛋 白 合 成, 降 低 肝 细 胞 的 脂 肪 浸 润, 降 低 炎 症 反 应, 促 进 细 胞 再 生, 减 少 结 组 织 形 成, 有 利 于 稳 定 胆 汁, 防 止 胆 石 生 成 及 促 进 脂 溶 性 维 生 素 的 吸 收 用 法 2~4 支 / 次,1 次 /d, 静 脉 注 射 或 滴 注, 疗 程 2~4 周 ; 软 胶 囊 剂, 每 次 1~2 粒,3 次 /d 2 硫 普 罗 宁 ( 凯 西 莱 ): 是 新 型 代 谢 改 善 解 毒 剂, 具 有 较 强 的 防 治 四 氧 化 碳 乙 醇 及 D- 氨 基 半 乳 糖 所 致 的 肝 损 伤 防 止 三 酰 甘 油 的 堆 积, 保 护 线 粒 体 结 构, 改 善 其 功 能 每 次 0.1~0.2g 静 脉 滴 注, 一 疗 程 2~4 周 3 谷 胱 甘 肽 ( 阿 拓 莫 兰 ): 可 与 乙 醇 在 肝 脏 内 的 毒 性 代 谢 产 物 乙 醛 氧 自 由 基 结 合, 从 而 抑 制 肝 细 胞 内 过 氧 化 物 产 生 和 三 酰 甘 油 堆 积, 防 止 肝 细 胞 变 性, 坏 死 以 及 肝 纤 维 化 用 法 :1~2 次 /d, 每 次 0.6g, 肌 注 或 静 脉 滴 注 4 胆 碱 : 是 卵 磷 脂 的 组 成 部 分, 在 促 进 磷 脂 合 成 加 速 肝 内 脂 肪 转 运 和 脂 蛋 白 生 成 中 具 有 重 要 作 用 氧 化 胆 碱 :0.1~1.0g/ 次,3 次 /d, 口 服 ; 复 方 胆 碱 :2ml/ 次,1~2 次 /d, 肌 注 上 述 药 物 适 合 于 营 养 不 良 性 脂 肪 肝, 对 其 他 类 型 的 脂 肪 肝 无 效 5B 族 维 生 素 : 对 肝 细 胞 有 保 护 作 用 6 熊 胆 粉 : 主 要 含 胆 汁 酸 包 括 熊 去 氧 胆 酸, 鹅 去 氧 胆 酸 及 去 氧 胆 酸 等 降 低 血 浆 胆 固 醇 含 量, 促 进 体 内 脂 肪 及 脂 肪 酸 的 分 解 代 谢, 用 于 治 疗 高 脂 血 症 及 脂 肪 肝 患 者 常 用 量 0.4~1.2g,1~2 次 /d, 温 开 水 送 服 7 红 曲 提 取 物 ( 脂 必 妥 ): 主 要 成 分 为 红 曲 等 天 然 药 物, 有 预 防 高 脂 血 症 发 生, 降 低 脂 固 醇 三 酰 甘 油 低 密 度 脂 蛋 白 的 作 用 常 用 量 :3 片 (10.5g)/ 次,3 次 /d, 口 服, 疗 程 为 4~8 周 2. 择 优 方 案 (1) 非 酒 精 性 脂 肪 肝 : 1 合 理 营 养, 抑 制 体 重, 停 用 引 起 脂 肪 肝 的 药 物 2 口 服 肝 得 健 和 B 维 生 素, 亦 可 静 滴 肝 得 健 治 疗 (2) 酒 精 性 脂 肪 肝 : 1 治 疗 首 要 是 严 格 戒 酒 及 高 蛋 白 高 维 生 素 饮 食 2 并 发 酒 精 性 肝 炎 时 可 用 下 述 药 物 治 疗 : A. 硫 普 罗 宁 ( 凯 西 莱 )0.2g 加 入 5% 葡 萄 糖 液 250ml 中 静 滴, 疗 程 2~4 周
B. 谷 胱 甘 肽 ( 阿 拓 莫 兰 )1.2g 加 入 5% 或 10% 葡 萄 糖 液 250ml 中 静 滴, 疗 程 2~4 周 3. 康 复 治 疗 一 般 而 言, 脂 肪 肝 属 可 逆 性 疾 病, 早 期 诊 断 并 及 时 性 治 疗 常 可 恢 复 正 常 除 去 除 病 因 外, 可 练 太 极 拳 气 功 健 美 操 及 坚 持 适 量 的 体 育 活 动, 可 消 耗 适 量 的 脂 肪, 达 到 减 肥 和 降 低 血 脂 作 用, 可 使 肝 组 织 学 明 显 改 变, 有 利 于 疾 病 恢 复 预 后 由 于 病 因 复 杂, 远 期 随 访 资 料 也 较 少, 各 种 治 疗 尤 其 是 药 物 治 疗 效 果 评 价 标 准 差 异, 因 此 对 各 种 影 响 预 后 的 因 素 的 评 价 尚 缺 乏 全 面 资 料 对 脂 肪 肝 预 后 的 争 论 有 二 1 脂 肪 肝 是 否 会 引 起 演 变 为 肝 硬 化 ;2 脂 肪 肝 是 否 会 引 起 严 重 肝 损 害 一 般 情 况 下, 肥 胖 性 脂 肪 肝 很 少 引 起 肝 损 害, 酒 精 与 药 物 是 引 起 肝 纤 维 化 和 肝 硬 化 的 主 要 原 因 糖 尿 病 性 脂 肪 肝 和 蛋 白 质 摄 入 不 足 易 引 起 脂 肪 性 肝 炎 特 殊 类 型 的 脂 肪 肝 发 妊 娠 期 急 性 脂 肪 肝 如 未 及 时 终 止 妊 娠, 病 死 率 很 高, 多 达 60%~80% 预 防 酒 精 性 脂 肪 肝 易 发 展 为 酒 精 性 肝 炎, 肝 硬 化, 并 可 发 生 肝 功 能 衰 竭 非 酒 精 性 脂 肪 肝 分 4 个 阶 段 : 脂 肪 肝, 脂 肪 肝 炎, 脂 肪 肝 炎 伴 纤 维 化, 肝 硬 化, 故 脂 肪 肝 可 威 胁 人 们 的 健 康, 做 好 预 防 可 防 止 脂 肪 肝 的 发 生 一 级 预 防 : 避 免 长 期 大 量 饮 酒, 合 理 膳 食, 控 制 体 重, 慎 用 或 不 用 皮 质 激 素, 四 环 素 等 药 物, 避 免 接 触 黄 磷, 四 氯 化 碳 等 二 级 预 防 : 对 高 危 人 群 实 施 血 生 化 和 肝 脏 B 超 检 查 三 级 预 防 : 患 脂 肪 肝 炎 或 酒 精 性 肝 炎 时 需 卧 床 休 息, 积 极 护 肝 治 疗, 避 免 发 展 成 肝 硬 化 重 症 肝 炎 肝 性 脑 病 及 肝 肾 综 合 征 等 危 险 因 素 及 干 预 措 施 : 如 发 现 恶 心 呕 吐 发 热 黄 疸 腹 水 ALT 与 AST 明 显 升 高, 并 发 肝 炎 肝 硬 化 时 立 即 卧 床 休 息, 去 除 病 因, 给 予 护 肝 药 物 注 意 糖 蛋 白 质 及 热 量 维 生 素 的 补 充, 防 止 发 生 肝 功 能 衰 竭 出 现 精 神 异 常, 嗜 睡, 合 并 肝 性 脑 病 时, 在 上 述 治 疗 基 础 上 抗 肝 昏 迷 治 疗