照 護 一 位 腹 膜 透 析 患 者 面 對 血 液 透 析 治 療 的 護 理 經 驗 林 杏 珍 林 姿 慧 林 惠 瑛 * 楊 麗 瓊 ** 摘 要 本 文 探 討 一 位 腹 膜 透 析 患 者, 因 腹 膜 炎 導 致 須 轉 血 液 透 析 的 護 理 經 驗 筆 者 於 97 年 7 月 16 日 至 97 年 9 月 13 日, 藉 由 觀 察 會 談 身 體 評 估 檢 驗 數 據 病 歷 查 閱 及 諮 詢 腹 膜 透 析 小 組 之 方 式, 以 Gordon 十 一 項 健 康 型 態 評 估, 發 現 個 案 有 : 健 康 維 護 能 力 改 變 潛 在 危 險 性 感 染 睡 眠 形 態 紊 亂 筆 者 於 照 護 期 間, 先 針 對 個 別 性 獨 特 性 提 供 有 計 劃 的 衛 生 教 育, 加 以 澄 清 錯 誤 的 觀 念 及 治 療 差 異, 並 介 紹 腎 友 提 供 經 驗 分 享, 確 實 改 善 生 理 與 心 理 的 不 適 應 ; 提 供 傷 口 護 理 及 預 防 措 施, 使 腹 部 傷 口 導 管 瘻 管 皆 無 感 染 情 形 ; 鼓 勵 個 案 適 時 說 出 心 中 感 受, 提 供 促 進 睡 眠 方 法, 有 效 提 升 睡 眠 品 質 同 時 促 使 個 案 能 以 健 康 積 極 的 態 度 繼 續 維 持 以 往 生 活 型 態, 面 對 及 接 受 須 與 透 析 共 度 一 生 的 事 實 關 鍵 詞 : 腹 膜 透 析 血 液 透 析 護 理 經 驗 前 言 慢 性 腎 衰 竭 是 一 種 不 可 逆 的 慢 性 病 腎 臟 喪 失 功 能 後 無 法 從 血 液 中 清 除 廢 物 及 水 分, 除 了 極 少 數 有 機 會 接 受 腎 臟 移 植 外, 絕 大 多 數 患 者 須 選 擇 腎 臟 替 代 療 法 : 包 括 血 液 透 析 或 腹 膜 透 析 方 式 來 維 持 生 命 患 者 經 考 慮 個 人 生 活 習 慣 工 作 性 質 自 我 照 顧 情 形 家 人 支 持 及 環 境 等 因 素 而 選 擇 了 腹 膜 透 析, 因 此, 如 何 讓 患 者 在 終 止 腹 膜 透 析, 轉 而 面 對 血 液 透 析 治 療 所 產 生 之 壓 力 生 活 習 慣 的 改 變 及 血 液 透 析 自 我 照 顧 能 力 上 的 學 習, 在 這 轉 換 過 程 中 出 現 的 各 類 調 適 不 佳 是 護 理 人 員 介 入 協 助 的 關 鍵 時 刻, 期 望 使 患 者 能 繼 續 維 持 以 往 生 活 型 態, 讓 血 液 透 析 治 療 融 入 其 生 活 中, 並 藉 由 此 次 護 理 經 驗, 提 供 同 仁 日 後 照 護 類 似 患 者 之 參 考 新 樓 醫 院 洗 腎 室 護 理 師 * 新 樓 醫 院 腹 膜 透 析 室 副 組 長 受 文 日 期 :98 年 7 月 1 日 修 改 日 期 :98 年 7 月 8 日 接 受 刊 載 :98 年 7 月 15 日 通 訊 作 者 地 址 : 林 姿 慧 台 南 市 東 門 路 一 段 57 號 新 樓 醫 院 洗 腎 中 心 電 話 :(06)2748316 轉 2100 電 子 信 箱 :n9105007@yahoo.com.tw ** 新 樓 醫 院 血 液 透 析 室 主 任
文 獻 查 證 根 據 許 多 研 究 指 出, 目 前 腹 膜 炎 仍 是 腹 膜 透 析 治 療 最 主 要 的 感 染 性 併 發 症 之 ㄧ, 同 時 也 是 患 者 終 止 腹 膜 透 析 治 療 轉 血 液 透 析 治 療 的 主 要 原 因 ( 廖,2004), 因 此 關 於 個 案 問 題 所 作 之 文 獻 查 證 包 括 三 大 部 分, 詳 述 如 下 : 一 透 析 模 式 概 念 ( 一 ) 以 透 析 方 式 而 言 腹 膜 透 析 是 經 由 腹 膜 透 析 導 管 注 入 透 析 液, 留 置 腹 腔 4-6 小 時 以 淨 化 血 液, 之 後 將 透 析 液 引 流 出 來, 再 注 入 一 袋 新 鮮 透 析 液 ; 而 血 液 透 析 則 是 在 動 靜 脈 瘻 管 上 穿 刺 兩 根 針 管, 經 由 一 出 一 進 將 淨 化 後 的 血 液 注 入 體 內 ( 二 ) 以 透 析 場 所 及 進 行 時 間 而 言 腹 膜 透 析 是 在 住 家 或 工 作 場 所 執 行 每 日 4-5 次 的 換 液,24 小 時 持 續 進 行 透 析 ; 而 血 液 透 析 則 是 在 醫 院 血 液 透 析 室 每 週 執 行 3 次 治 療, 每 次 時 間 4-5 小 時 ( 三 ) 以 治 療 時 間 而 言 腹 膜 透 析 是 依 自 己 的 作 息 彈 性 調 整 ; 而 血 液 透 析 則 是 遵 照 醫 院 所 安 排 的 固 定 時 間 ( 譚 楊,2002) 二 血 液 透 析 患 者 血 管 通 路 的 照 護 與 飲 食 差 異 須 知 ( 一 ) 血 管 通 路 的 自 我 照 顧 血 管 通 路 是 施 行 血 液 透 析 不 可 或 缺 的 路 徑, 因 此 面 對 此 一 重 要 的 生 命 管 路, 患 者 日 常 生 活 中 應 注 意 下 列 事 項 : 1 暫 時 性 血 管 通 路 急 慢 性 腎 臟 衰 竭 患 者 接 受 血 液 透 析 治 療 時, 常 因 動 靜 脈 瘻 管 未 建 立 或 喪 失 功 能, 而 必 須 緊 急 放 置 暫 時 性 血 液 透 析 導 管 以 進 行 治 療, 導 管 留 置 可 達 兩 週 至 一 個 月, 因 此 在 留 置 期 間 要 特 別 小 心 勿 脫 落 及 感 染, 所 以 護 理 人 員 除 了 每 次 透 析 當 中 仔 細 觀 察 評 估 皮 膚 導 管 傷 口 有 無 感 染 現 象 外 並 應 嚴 格 採 無 菌 技 術 更 換 傷 口 敷 料 同 時, 衛 教 病 人 及 家 屬 學 習 自 我 照 顧 及 緊 急 狀 況 之 處 理, 對 於 預 防 潛 在 性 感 染 是 很 重 要 的 ( 鄭 潘 許,2007) 2 永 久 性 血 管 通 路 (1) 適 度 正 確 且 持 續 的 作 握 球 運 動 手 術 三 天 後 到 一 個 月 內 若 無 出 血 及 腫 脹 即 可 開 始 握 球 運 動, 以 手 擠 壓 軟 球 3 秒 至 5 秒 後 再 放 開, 正 確 且 持 續 做 握 球 運 動 可 增 進 瘻 管 之 血 流, 其 為 影 響 瘻 管 流 速 的 關 鍵 並 可 輔 助 使 用 寬 譜 遠 紅 外 線 治 療 儀, 於 手 術 後 關 鍵 一 個 月 內 每 次 透 析 時 使 用 此 儀 照 射 40 分 鐘, 對 其 血 流 速 有 極 佳 的 改 善 ( 洪,2002) (2) 每 日 自 我 照 顧 及 檢 測 瘻 管 功 能 作 有 瘻 管 的 手 臂 不 能 壓 迫 或 當 作 枕 頭 使 用, 禁 佩 戴 飾 物 及 避 免 穿 袖 子 太 緊 的 衣 服, 且 禁 做 一 切 治 療 每 日 要 注 意 瘻 管 血 流 是 否 通 暢, 若 無 阻 塞 以 手 觸 摸 感 受 動 靜 脈 瘻 管 似 觸 電 的 感 覺, 或 以 聽 診 器 聽 動 靜 脈 瘻 管 有 無 咻 咻 的 聲 音, 若 異 常 時 需 立 即 就 醫, 可 及 早 發 現 和 預 防 栓 塞 鼓 勵 患 者 戒 煙, 因 尼 古 丁 使 血 液 黏 性 增 加, 令 膽 固 醇 積 聚 於 血 管 內, 引 起 血 凝 塊, 增 加 血 管 栓 塞, 促 使 動 靜 脈 瘻 管 日 漸 狹 窄 和 阻 塞 ( 林,2009), 因 此 戒 菸 有 助 於 動 靜 脈 瘻 管 傷 口 癒 合 手 術 成 功 率 及 延 長 瘻 管 壽 命
(3) 預 防 感 染 平 時 要 保 持 動 靜 脈 瘻 管 皮 膚 表 面 清 潔, 維 持 良 好 的 衛 生 習 慣 及 保 持 皮 膚 的 完 整 性, 透 析 前 要 用 洗 手 乳 清 潔, 可 降 低 感 染 的 發 生 (4) 預 防 出 血 動 靜 脈 瘻 管 的 手 避 免 提 重 物 及 拉 扯 碰 撞 ( 二 ) 飲 食 差 異 須 知 1 蛋 白 質 的 攝 取 在 腹 膜 炎 期 間, 有 數 天 蛋 白 質 流 失 會 大 幅 度 增 加, 推 測 其 因 乃 血 管 密 度 增 加, 造 成 有 效 腹 膜 表 面 積 上 升 的 結 果 (Daugirdas, Blake, & Ing, 2001/2007) 而 血 中 白 蛋 白 濃 度 常 代 表 腎 友 的 營 養 狀 態 及 疾 病 發 炎 反 應 的 程 度, 也 是 預 測 患 者 罹 病 率 與 死 亡 率 的 重 要 指 標 (Cooper, Penne, Bartlett, & Pollock, 2004) 因 此 鼓 勵 患 者 多 補 充 蛋 白 質 ( 林, 2009 年 ), 其 中 至 少 50% 以 上 應 來 自 高 生 理 價 值 的 蛋 白 質 如 魚 肉 蛋 奶 大 豆 等 腹 膜 透 析 患 者 會 有 較 多 的 蛋 白 質 及 氨 基 酸 流 失 於 透 析 中, 蛋 白 質 攝 取 量 應 較 高 每 天 每 公 斤 體 重 1.2-1.5 克, 熱 量 攝 取 每 天 每 公 斤 體 重 35-40 大 卡, 血 液 透 析 患 者 每 天 每 公 斤 體 重 1.2 克, 熱 量 攝 取 每 天 每 公 斤 體 重 30 大 卡 (National Kidney Foundation, 2000) 2 水 份 的 攝 取 腹 膜 透 析 患 者 水 份 的 攝 取 量 視 有 無 殘 餘 腎 功 能 及 高 血 壓 及 水 腫 而 定, 需 要 依 據 每 日 脫 水 量 來 決 定 水 份 的 攝 取 血 液 透 析 患 者 以 兩 次 透 析 間 體 重 增 加 不 宜 超 過 乾 體 重 之 5% 為 宜, 可 以 衛 教 患 者 以 前 一 天 尿 量 加 上 500-700cc 的 水 來 計 算, 水 份 攝 取 包 括 飲 水 藥 水 飲 料 湯 汁 食 物 水 果 等 並 教 導 常 漱 口 以 小 冰 塊 解 渴, 或 以 檸 檬 片 薄 荷 片 或 嚼 無 糖 口 香 糖 刺 激 唾 液 分 泌 ( 葉 黃 于,2004; 沈 丘,2003) 另 外 評 估 與 指 導 患 者 及 家 屬 對 體 液 容 積 過 量, 如 洗 腎 前 體 重 增 加 過 多 血 壓 增 高 呼 吸 短 促 等 能 主 動 報 告 (Wu et al, 2006; Holechek, 2004) 3 鉀 攝 取 腹 膜 透 析 患 者 因 透 析 液 不 含 鉀 離 子 且 24 小 時 都 可 洗 出 鉀 離 子, 所 以 少 有 致 命 的 高 血 鉀 症 發 生 對 蔬 菜 水 果 的 限 制 較 少, 建 議 量 為 4gm/day(100mEq) 血 液 透 析 患 者 對 鉀 攝 取 限 制 較 嚴 格, 衛 教 患 者 蔬 菜 先 熱 水 川 燙 後, 後 再 油 拌 或 油 炒 不 喝 菜 湯 火 鍋 湯 等, 並 避 食 高 鉀 食 物 精 力 湯 雞 湯 香 蕉 柳 丁 等 建 議 量 為 2gm/day( 50mEq)(NKF, 2000) 避 免 熱 量 不 足 或 長 久 飢 餓 和 便 秘 向 病 人 解 釋 電 解 質, 特 別 是 高 鉀 症 的 徵 候 及 需 告 知 的 注 意 事 項, 臨 床 上 高 血 鉀 症 患 者 之 症 狀 有 全 身 無 力 ( 由 下 肢 往 上 漸 進 式 發 生 ) 虛 弱 心 律 不 整 呼 吸 困 難 痲 痺 心 室 纖 維 顫 動 心 跳 及 呼 吸 停 止 (Holechek, 2004) 4 改 善 貧 血 一 般 透 析 患 者 需 血 紅 素 大 於 10g/dL, 血 容 比 最 少 需 維 持 在 30-36% 以 上 末 期 腎 病 除 因 紅 血 球 生 成 素 分 泌 降 低 且 血 液 透 析 患 者 較 腹 膜 透 析 患 者 易 有 血 液 流 失 的 情 形, 因 此 貧 血 問 題 需 更 加 注 意 食 物 補 充 可 藉 由 含 鐵 質 較 高 的 紅 肉 和 深 色 蔬 菜, 並 可 攝 食 富 含 VitC 食 物 促 進 鐵 質 吸 收, 但 VitC 補 充 最 多 不 宜 超 過 100 mg/day, 因 攝 取 太 多 易 造 成 續 發 性 草 酸 鹽 沉 積 症 ( 黃,2002) 5 磷 攝 取 每 天 可 攝 取 700-1200 mg, 高 磷 食 物 應 避 免 食 用, 如 : 蛋 黃 乳 製 品 動 物 內 臟 堅
果 全 穀 類 酵 母 豆 製 品 各 種 飲 料 等 控 制 血 磷 之 方 法, 除 避 免 食 用 高 磷 食 物 外, 絕 大 多 數 都 須 正 確 且 按 時 的 服 用 磷 結 合 劑, 以 維 持 血 清 磷 濃 度 不 超 過 6.0mg/dl, 最 好 能 維 持 在 3.0~4.5mg/dl( 譚 楊,2002 ) 綜 合 以 上 文 獻, 血 液 透 析 除 了 增 加 瘻 管 照 顧 外, 在 水 份 及 飲 食 之 自 我 照 顧 方 式 不 同 於 腹 膜 透 析 且 需 更 嚴 格 控 制, 而 人 們 的 行 為 是 相 當 固 定 且 不 容 易 被 改 變 的, 需 藉 由 持 續 性 且 有 計 畫 的 衛 生 教 育 才 能 達 到 健 康 信 念 的 改 變 ( 王 江 陳,2005) 因 此 在 指 導 過 程 中, 護 士 必 須 先 了 解 患 者 整 體 性 生 活 經 驗, 並 和 患 者 及 家 屬 共 同 討 論 各 種 自 我 照 顧 措 施 之 學 習, 配 合 醫 師 的 治 療 計 劃, 透 過 護 理 人 員 專 業 性 與 獨 特 性 的 衛 生 教 育, 促 使 每 位 患 者 對 疾 病 的 認 知, 降 低 了 透 析 治 療 所 帶 來 的 壓 力 與 焦 慮, 運 用 自 我 調 節 來 教 育 患 者 自 我 管 理, 並 強 調 個 人 對 健 康 的 責 任, 增 加 患 者 的 遵 從 性 與 獨 立 性, 促 使 患 者 主 動 參 與 治 療 計 劃 及 學 習 自 我 照 顧 ( 林 孫 謝,2007) 而 患 者 藉 由 自 我 照 顧 行 為 的 努 力, 也 可 達 到 另 一 種 對 疾 病 與 身 體 的 控 制, 而 使 患 者 能 儘 快 適 應 透 析 生 活 ( 孫 林,2006;Wingard, 2005 ;Polaskeck, 2003) 三 血 液 透 析 患 者 的 生 活 品 質 及 相 關 護 理 措 施 血 液 透 析 治 療 是 器 官 衰 竭 者 使 用 人 工 臟 器 最 成 功 的 例 子 雖 然 延 長 了 病 人 存 活 率, 然 而 末 期 腎 病 患 者 的 生 活 品 質 仍 明 顯 受 到 影 響 ( 楊 王 吳 郭 蘇,2007), 包 括 患 者 需 固 定 每 星 期 2-3 次, 每 次 4 小 時 到 醫 療 院 所 進 行 透 析, 影 響 其 就 業 經 濟 自 主 性 及 獨 立 性 並 於 每 次 治 療 都 需 要 針 扎, 造 成 疼 痛 害 怕 不 適, 及 對 透 析 瘻 管 通 路 需 擔 心 其 是 否 保 持 通 暢 血 液 透 析 患 者 雖 可 藉 由 人 工 腎 臟 進 行 廢 物 排 除, 但 透 析 時 快 速 移 除 體 內 水 分 及 電 解 質 容 易 在 透 析 過 程 中 引 發 抽 搐 或 痙 攣 休 克 及 透 析 結 束 後 虛 弱 無 力 等 情 況 發 生, 以 上 種 種 壓 力 影 響 著 血 液 透 析 患 者 生 活 的 品 質 ( 鈕,2004; 周 葉 黃,2004; 王 楊,2004 ) 護 理 人 員 應 明 瞭 患 者 對 血 液 透 析 的 真 正 想 法, 鼓 勵 表 達 心 中 的 困 惑 擔 憂 及 害 怕 ( 林 顏,2003) 此 外 維 持 患 者 的 希 望, 因 為 持 有 希 望 的 人, 對 外 界 刺 激 會 有 較 正 向 的 反 應, 可 促 使 患 者 克 服 內 在 心 理 衝 突, 並 對 治 療 具 有 較 高 的 配 合 度 ( 林 梁 黃 賴,2004) 應 善 用 社 會 支 援 如 腎 友 會, 作 為 提 供 就 醫 經 驗 與 克 服 身 心 痛 苦 經 驗 情 緒 支 持 的 資 源 鼓 勵 患 者 與 家 屬 重 要 他 人 腎 友 互 動, 正 向 的 給 予 支 持, 使 患 者 達 到 生 理 與 心 理 健 康 ( 柯 李 施,2007; 黃 陳,2005) 提 供 可 利 用 的 網 際 網 路 資 訊, 教 導 患 者 善 用 資 源 學 習 自 我 管 理 技 巧, 運 用 所 得 知 識 改 善 健 康, 學 習 與 疾 病 共 存 達 到 自 己 所 期 望 的 生 活 ( 宋 陳 林,2008) 個 案 簡 介 一 基 本 資 料 鄭 先 生,48 歲, 高 中 畢, 已 婚, 育 有 一 男 二 女, 目 前 與 妻 子 及 二 位 女 兒 同 住, 19 歲 即 承 接 父 親 中 藥 房 工 作, 在 家 開 店 做 生 意, 並 於 92 年 與 朋 友 到 大 陸 投 資 養 豬 事 業, 因 此 需 不 定 時 往 返 大 陸 家 中 決 策 主 要 是 由 夫 妻 雙 方 共 同 決 定, 家 庭 關 係 融 洽 個 案 的 家 庭 樹 如 圖 一
圖 一 家 庭 樹 二 疾 病 史 及 患 病 過 程 ( 一 ) 過 去 病 史
( 二 ) 此 次 發 病 過 程 及 住 院 療 程 見 下 表 : 治 療 日 期 治 療 療 程 97 年 7 月 5 日 個 案 腹 瀉 腹 痛 厲 害 緊 急 掛 急 診, 體 溫 38 C 呼 吸 28 次 /min 脈 搏 83 次 /min 血 壓 94/45 mmhg 血 氧 濃 度 96%, 血 液 檢 查 WBC: 5.1 1000/ul Hb:11.3 g/dl Hct:34.1%, 透 析 液 檢 查 : 混 濁 WBC:4300 cumm Neutrophil:90%, 予 住 院 治 療 1. 視 個 案 情 況 沖 洗 1-2 袋 透 析 液 2. 依 醫 囑 於 透 析 液 內 加 抗 生 素 和 肝 素 3. 視 個 案 症 狀 細 菌 培 養 及 藥 物 敏 感 試 驗 結 果 更 改 適 用 的 抗 生 素 97 年 7 月 8 日 透 析 液 細 菌 培 養 檢 查 報 告 Escherichia coli 97 年 7 月 12 日 血 液 檢 查 報 告 :WBC:16.3 1000/ul Hb:9.3 g/dl Hct:28.1% Albumin:1.6 gm/dl, 透 析 液 檢 查 : 混 濁 WBC:4500/cumm Neutrophil:97%, 個 案 主 訴 腹 瀉 腹 痛 厲 害 體 溫 37.2 C 呼 吸 26 次 /min 脈 搏 72 次 /min 血 壓 135/74 mmhg, 經 醫 師 建 議 後 個 案 同 意 會 診 外 科, 於 7 月 15 日 移 除 腹 膜 透 析 導 管 97 年 7 月 15 日 採 全 身 麻 醉 移 除 腹 膜 透 析 導 管, 左 手 前 臂 動 靜 脈 瘻 管 吻 合 術, 植 入 右 側 腹 股 溝 暫 時 性 雙 腔 導 管, 並 檢 查 腹 膜 透 析 導 管, 細 菌 培 養 檢 查 報 告 :ORSA(++) 97 年 7 月 16 日 改 採 血 液 透 析 ( 收 案 ), 血 液 檢 查 報 告 WBC:25.7 1000/ul Hb :8.8 g/dl Hct:26.2% CRP:297.52 mg/l 97 年 7 月 22 日 血 液 檢 查 報 告 WBC:16.7 1000/ul Hb:6.7 g/dl Hct:20.6% 於 血 液 透 析 中 輸 血 PRBC 2U, 透 析 結 束 後 辦 出 院, 右 側 腹 股 溝 暫 時 性 雙 腔 導 管 留 置, 改 門 診 規 則 一 週 三 次 到 院 門 診 血 液 透 析 護 理 評 估 筆 者 為 血 液 透 析 室 護 理 師, 護 理 期 間 97 年 7 月 16 日 至 97 年 9 月 13 日, 藉 由 觀 察 會 談 身 體 評 估 檢 驗 數 據 檢 查 結 果 病 歷 查 閱 及 和 腹 膜 透 析 小 組 諮 詢 方 式, 並 採 Gordon 十 一 項 健 康 功 能 型 態 作 為 評 估 架 構, 收 集 資 料 分 析 如 下 : 一 健 康 認 知 與 健 康 處 理 型 態 個 案 16 歲 時 跟 著 父 親 學 做 生 意, 耳 濡 目 染 學 抽 菸, 一 天 1.5 包, 喝 酒 高 梁 1.5 甁 才 會 醉 目 前 已 戒 酒, 住 院 期 間 因 身 體 不 適, 沒 有 想 到 要 抽 菸 個 案 已 行 腹 膜 透 析 二 年 五 個 月, 換 液 的 技 術 操 作 不 假 他 人 之 手, 一 直 小 心 翼 翼 的, 但 針 對 腹 膜 炎 經 住 院 治 療 控 制, 仍 逃 脫 不 了 拔 管 轉 血 液 透 析 的 治 療 方 式 不 能 適 應, 個 案 表 示 當 初 選 擇 腹 膜 透 析 是 因 為 時 間 彈 性 大, 到 大 陸 工 作 方 便, 一 星 期 要 到 醫 院 三 次, 每 次 四 小 時 躺 在 床 上, 時 間 的 控 制 都 被 打 亂 了, 且 我 對 大 陸 醫 療 沒 有 信 心, 有 一 次 在 大 陸 就 醫, 他 們 連 什 麼 是 腹 膜 透 析 都 不 知 道
二 營 養 代 謝 型 態 個 案 48 歲, 身 高 177 公 分, 入 院 體 重 76.8 公 斤, 透 析 乾 體 重 73.5 公 斤, 個 案 每 次 透 析 前 體 重 增 加 約 3.5-4.0 公 斤, 無 水 腫 及 呼 吸 喘 的 情 形 皮 膚 彈 性 鬆 弛 外 觀 呈 現 肥 胖 紋 ( 最 重 124 公 斤 ) 牙 齒 咬 合 正 常, 沒 有 假 牙, 頸 部 有 甲 狀 腺 癌 開 刀 凹 陷 的 疤 痕, 吞 嚥 正 常 住 院 前 6 月 30 日 Albumin :3.8 gm/dl, 住 院 後 7 月 12 日 Albumin 降 至 1.6 gm/dl, 醫 院 提 供 正 常 飲 食, 但 個 案 因 腹 痛 不 適, 只 食 用 1/4 的 便 當 7 月 16 日 WBC:25.7 1000/ul Hb:8.8 g/dl Hct :26.2% CRP:297.52 mg/l7 月 17 日 觀 察 左 下 腹 傷 口 1 3cm 縫 合 傷 口, 外 觀 紅 腫 有 紅 色 滲 液 左 前 臂 動 靜 脈 瘻 管 有 1 3.5cm 2 縫 合 傷 口, 外 觀 紅 腫, 有 紅 色 滲 液 右 側 腹 股 溝 雙 腔 導 管 傷 口 0.5 0.5cm, 外 觀 無 紅 腫 7 月 17 日 個 案 表 示 已 經 住 院 12 天 了 仍 有 發 燒 腹 痛 情 形, 身 上 的 傷 口 有 許 多 滲 液 漏 出, 怎 麼 那 麼 慢 好, 會 不 會 發 炎, 顯 現 擔 心 的 表 情 我 左 大 腿 的 管 子 要 放 多 久 才 能 拔 掉, 會 不 會 容 易 發 炎 三 排 泄 型 態 住 院 前, 每 天 仍 有 約 100cc 淡 黃 色 尿 液, 大 便 一 天 一 次, 無 需 服 用 軟 便 劑 較 少 做 激 烈 運 動 所 以 流 汗 少 住 院 期 間 一 天 拉 肚 子 解 3-4 次 黃 色 水 便 約 持 續 2 週, 抽 血 報 告 鈉 鉀 氯 皆 在 正 常 範 圍 內 血 液 透 析 開 始 後 每 天 尿 液 <30ml, 須 依 靠 透 析 來 排 除 體 內 毒 素 及 多 餘 水 分 四 活 動 運 動 型 態 個 案 表 示 在 腹 膜 透 析 前 喜 歡 打 壘 球 保 齡 球, 透 析 後, 因 肚 子 裡 裝 有 水 跑 不 動, 故 每 天 早 上 走 路 40~60 分 鐘, 住 院 期 間 因 個 案 覺 得 疲 倦, 大 部 份 的 時 間 都 在 病 房 休 息, 日 常 生 活 之 穿 衣 進 食 如 廁, 皆 可 自 理, 雖 然 身 上 有 多 處 傷 口, 自 行 擦 澡 不 需 他 人 輔 助,ADL(activity of daily living) 日 常 生 活 分 級 為 0, 徒 手 肌 力 檢 查 (manual muscle test) 為 5 五 睡 眠 與 休 息 型 態 個 案 平 常 晚 上 11 點 睡, 早 上 5 點 起 床 換 藥 水 後 出 門 運 動, 午 休 1-2 小 時, 會 認 床, 很 少 作 夢, 沒 有 失 眠 情 形 住 院 期 間 白 天 斷 斷 續 續 休 息,7 月 16 日 個 案 訴 右 下 腹 傷 口 痛, 導 致 晚 上 翻 來 翻 去 較 難 入 睡, 有 時 好 不 容 易 睡 著 了 翻 個 身 就 痛 醒 了, 一 個 晚 上 睡 不 到 3 小 時 觀 察 個 案 有 黑 眼 圈, 在 血 液 透 析 時, 要 求 看 電 視 卻 睡 著 了, 顯 露 疲 憊 狀 六 認 知 感 受 型 態 個 案 意 識 清 楚, 長 期 短 期 記 憶 均 正 常, 有 老 花 眼, 無 重 聽 注 意 力 不 集 中 情 形, 理 解 能 力 佳, 給 予 護 理 衛 教 和 指 導 時 個 案 可 接 受 並 學 習 對 於 身 上 右 側 腹 股 溝 雙 腔 導 管 和 左 側 動 靜 脈 瘻 管 手 術 傷 口 疼 痛 都 還 可 以 忍 受, 疼 痛 自 評 3 分 7 月 16 日 醫 師 觸 診 腹 部 時 個 案 顯 露 痛 苦 表 情 且 屈 曲 身 體, 疼 痛 自 評 9 分 七 自 我 感 受 自 我 概 念 型 態 個 案 自 覺 是 個 開 朗 外 向 有 原 則 的 人, 對 自 己 的 外 貌 身 材 還 算 滿 意, 無 自 卑 及 低 自 尊 的 情 形 對 這 次 突 然 腹 膜 炎 表 示 大 陸 投 資 剛 有 起 步, 卻 在 這 時 轉 血 液 透 析, 讓 之 前 的 努 力 被 迫 中 斷, 怕 投 資 的 錢 回 不 來, 很 煩 惱 且 沮 喪, 但 個 案 對 自 己 的 未 來, 充 滿 希 望 及 期 待, 並 計 畫 這 六 個 月 內 先 做 好 身 體 調 養, 讓 腹 膜 好 好 休 息 再 出 發
八 角 色 關 係 型 態 個 案 48 歲, 依 Erikson 之 心 理 社 會 發 展 理 論 屬 成 年 期 中 期, 階 段 性 任 務 發 展 為 生 產 與 停 滯 目 前 角 色 是 丈 夫 與 父 親, 兒 子 已 自 立 門 戶 定 居 草 屯, 目 前 與 妻 子 二 位 女 兒 同 住, 子 女 們 各 有 不 錯 的 工 作, 無 需 個 案 費 心, 但 個 案 談 到 妻 子 時 雙 眼 泛 紅 掉 下 淚 來, 怕 不 如 前 的 身 體 沒 辦 法 伴 老 婆 到 終 老 兄 弟 姐 妹 平 時 常 連 絡, 得 知 鄭 先 生 住 院 也 會 到 醫 院 探 望 關 切 在 血 液 透 析 時, 觀 察 到 個 案 常 以 電 話 連 絡, 工 作 事 宜 交 代 事 項 九 性 與 生 殖 型 態 個 案 19 歲 與 妻 子 相 親 結 婚, 結 婚 維 持 已 28 年, 育 有 一 子 二 女, 腹 膜 透 析 前 房 事 約 每 週 一 次, 執 行 腹 膜 透 析 後 漸 漸 因 體 力 較 差, 少 有 房 事, 但 妻 子 都 能 體 諒, 與 妻 子 感 情 融 洽, 個 案 主 訴 無 泌 尿 生 殖 系 統 疾 病, 住 院 期 間 評 估 外 生 殖 器 外 觀 正 常, 陰 囊 無 水 腫, 與 妻 子 相 約 待 身 上 傷 口 好 時, 到 溫 泉 鄉 好 好 休 息 一 下 問 題 確 立 綜 合 歸 納 以 上 護 理 評 估, 確 立 個 案 健 康 問 題 為 : 一 健 康 維 護 能 力 改 變 / 透 析 模 式 改 變 二 睡 眠 形 態 紊 亂 / 腹 部 傷 口 痛 和 擔 心 事 業 及 家 人 三 潛 在 危 險 性 感 染 問 題 / 左 下 腹 部 左 側 前 臂 動 靜 脈 瘻 管 傷 口 和 右 側 腹 股 溝 暫 時 性 雙 腔 導 管 護 理 過 程 十 因 應 壓 力 型 態 個 案 表 示 自 己 是 一 位 量 力 而 為 的 人, 遇 到 困 境 轉 個 彎 還 是 可 抵 達 目 的 地 的, 且 身 邊 也 有 幾 位 好 朋 友 相 挺 相 互 幫 忙, 一 切 順 其 自 然 十 一 價 值 信 念 型 態 無 特 殊 宗 教 信 仰, 在 家 有 供 奉 祖 先 祭 拜 個 案 覺 得 生 老 病 死 本 就 是 人 生 必 經 過 程, 不 必 勉 強 也 不 用 計 較, 順 其 自 然 就 可 以, 但 我 還 是 會 努 力 賺 錢, 希 望 留 給 老 婆 一 個 無 後 顧 之 憂 的 睌 年 生 活
主 客 觀 資 料 護 理 目 標 護 理 措 施 護 理 評 值 S1:7/17 水 果 要 控 制, 水 分 也 要 嚴 格 限 制 和 以 前 怎 麼 差 那 麼 多 S2:7/19 血 管 怎 麼 練 都 衝 不 上 來, 且 每 天 抽 煙 1.5 包 S3:7/22 當 初 選 擇 腹 膜 透 析 是 因 為 時 間 彈 性 大, 到 大 陸 工 作 方 便, 以 後 都 要 被 綁 在 醫 院, 時 間 的 控 制 都 被 打 亂 了 S4:7/22 我 對 大 陸 醫 療 沒 有 信 心, 有 一 次 在 大 陸 就 醫, 他 們 連 什 麼 是 腹 膜 透 析 都 不 知 道 O1:7/19 個 案 將 雙 手 放 到 頭 部 當 枕 頭 墊, 使 用 聽 診 器 聽 到 開 刀 處 上 方 3 公 分 處 有 微 弱 的 震 顫 聲 O2:7/19 個 案 兩 天 體 重 增 加 4.0 公 斤, 且 透 析 第 三 小 時 有 抽 筋 現 象 O3:7/19 個 案 對 透 析 模 式 不 同 之 飲 食 及 自 我 照 顧 的 差 異 不 甚 了 解 予 以 測 驗 10 題 個 案 只 答 對 4 題 O4:7/19 經 查 閱 腹 膜 透 析 病 歷 發 現 個 案 鈣 磷 的 飲 食 控 制 不 佳,6/30 的 抽 血 報 告 鈣 : 8.5 mg/dl 磷 :6.8 mg/dl O5:8/2 左 前 臂 動 靜 脈 瘻 管 衰 竭 重 新 手 術 行 左 前 臂 動 靜 脈 瘻 管 吻 合 術 問 題 一 : 健 康 維 護 能 力 改 變 / 透 析 模 式 改 變 (7/17-9/13) 短 期 : 7/22 出 院 前 飲 食 及 自 我 照 顧 差 異 測 驗 至 少 答 對 9 題, 並 配 合 執 行 中 期 : 8/7 前 能 保 持 兩 次 透 析 間 體 重 增 加 勿 超 過 3.6 公 斤 長 期 : 對 生 活 型 態 改 變 能 適 應, 並 有 正 向 的 態 度 面 對 未 來 1.7/17 與 個 案 討 論 不 同 透 析 模 式 飲 食 習 慣 和 自 我 照 顧 的 差 異, 並 協 助 個 案 選 擇 食 物 的 正 確 觀 念 2.7/17 提 供 護 理 指 導 單 張, 食 物 量 表 含 鉀 磷 鈉 的 單 張 及 日 常 自 我 照 顧 光 碟 片 和 小 冊 子, 並 採 漸 進 式 逐 條 向 個 案 解 釋 及 說 明 3.7/19 強 調 磷 控 制 的 重 要 性, 應 避 免 內 臟 蛋 黃 海 鮮 肉 汁 等 4.7/19 要 求 個 案 和 妻 子 女 兒 等 重 要 親 屬 討 論 學 習 有 關 飲 食 控 制 和 自 我 照 顧 的 學 習, 藉 由 親 屬 協 助 個 案 加 強 及 澄 清 所 學 新 知 5.7/19 告 知 透 析 中 因 水 分 毒 素 快 速 被 移 除, 較 易 產 生 噁 心 嘔 吐 抽 筋 頭 痛 高 / 低 血 壓 等 現 象, 進 而 衛 教 控 制 水 分 的 方 法 5-1. 水 份 的 控 制 一 般 建 議 在 兩 次 透 析 間 的 體 重, 以 不 超 過 5% 以 個 案 乾 體 重 73.5 公 斤 來 算 不 可 超 過 3.6 公 斤 5-2. 教 導 個 案 使 用 有 刻 度 的 寶 特 甁, 裝 一 天 所 需 水 量 600cc 來 控 制 5-3. 教 導 以 冰 塊 解 渴, 或 以 檸 檬 片 薄 荷 片 或 嚼 無 糖 口 香 糖 刺 激 唾 液 分 泌 6.7/19 衛 教 血 管 日 常 自 我 照 護 的 注 意 事 項 6-1. 手 術 後 三 天 若 無 出 血 及 腫 脹 即 可 開 始 握 球 運 動 以 增 進 瘻 管 之 血 流 予 親 自 示 範 手 擠 壓 軟 球 3 秒 至 5 秒 後 再 放 開, 每 天 3 次,1 次 20 下 並 請 個 案 回 覆 示 教 6-2. 作 有 瘻 管 的 手 臂 永 遠 不 能 壓 迫 或 當 作 枕 頭 使 用 ; 禁 止 佩 帶 飾 物 及 避 免 穿 袖 子 太 緊 的 衣 服 ; 且 禁 做 一 切 治 療 如 打 針 抽 血 量 血 壓 6-3. 衛 教 戒 菸 有 助 於 動 靜 脈 瘻 管 傷 口 癒 合 手 術 成 功 率 及 延 長 瘻 管 壽 命 6-4. 牽 著 個 案 的 右 手 去 觸 摸 感 受 正 常 左 手 動 靜 脈 瘻 管 似 觸 電 的 感 覺, 衛 教 每 日 要 注 意 瘻 管 血 流 是 否 通 暢, 若 異 常 如 靜 止 無 聲 時 需 立 即 就 醫 6-5. 透 析 中 請 個 案 執 行 握 球 運 動, 藉 此 觀 察 個 案 握 球 運 動 是 否 正 確 7. 每 次 透 析 時 使 用 寬 譜 遠 紅 外 線 治 療 40 分 鐘, 維 持 一 個 月, 促 使 瘻 管 功 能 更 好 8.7/22 出 院 前 做 血 液 透 析 室 環 境 介 紹, 讓 個 案 事 先 瞭 解 常 規 事 項 病 床 位 置 逃 生 路 線 等 候 室, 熟 悉 環 境 後 門 診 血 液 透 析 才 不 陌 生 9.7/24 予 示 範 台 灣 腎 臟 護 理 學 會 網 路 連 結 相 關 資 訊, 讓 個 案 能 在 家 中 隨 時 可 得 到 較 多 自 我 照 顧 方 法, 以 解 決 身 體 症 狀 問 題 10.7/24 主 動 介 紹 個 案 的 鄰 近 病 床 腎 友 許 小 姐 高 先 生 互 動 交 流, 營 造 一 個 熟 悉 的 透 析 環 境 11.7/29 介 紹 相 同 經 驗 轉 血 液 透 析 的 腎 友 周 女 士 黃 先 生, 讓 個 案 與 相 同 經 驗 者 相 互 交 流, 鼓 勵 個 案 說 出 心 中 的 困 惑 及 感 受 並 分 享 他 人 經 驗 12.7/29 提 供 財 團 法 人 中 華 民 國 腎 臟 基 金 會 網 路 連 結 可 查 詢 台 灣 各 地 大 陸 及 國 外 血 液 透 析 室 相 關 資 訊, 提 供 個 案 若 想 到 外 地 旅 遊, 只 要 到 當 地 安 排 好 洗 腎 事 宜, 也 是 可 出 遠 門 13.7/31 介 紹 有 返 大 陸 血 液 透 析 的 經 驗 的 腎 友 台 商 黃 先 生 與 一 位 定 期 到 大 陸 探 親 的 任 伯 伯 腎 友, 藉 此 可 讓 個 案 知 道 大 陸 透 析 資 訊 品 質 及 注 意 事 項 7/22 飲 食 差 異 及 自 我 照 顧 測 驗 10 題 個 案 只 答 對 9 題,1 題 錯 在 不 知 低 鹽 製 品 是 使 用 鉀 來 替 換 鈉, 所 以 易 造 成 高 鉀 現 象, 已 請 妻 子 做 更 換 7/29 個 案 與 鄰 床 高 先 生 看 新 聞, 有 說 有 笑, 並 談 論 時 事 8/2 個 案 每 天 使 用 寶 特 瓶 裝 水 600cc 飲 用, 每 次 透 析 體 重 約 重 2.5-3.5 公 斤 8/5 透 析 時 觀 察 個 案 作 握 球 運 動 方 式 正 確, 使 用 聽 診 器 聽 到 開 刀 處 上 方 10 公 分 處 有 強 勁 的 震 顫 聲 8/7 知 道 喝 茶 葉 飲 料 血 磷 才 會 升 高, 已 自 我 飲 食 控 制, 抽 血 報 告 磷 :3.5 mg/dl 8/12 個 案 說 現 在 每 天 已 從 1.5 包 改 只 抽 1-2 支 煙, 予 口 頭 鼓 勵 8/26 第 一 次 動 靜 脈 瘻 管 穿 刺 術 順 利, 血 液 流 速 150 cc/min 8/30 和 家 人 到 四 重 溪 泡 溫 泉, 個 案 說 這 種 全 身 放 鬆 的 感 覺 是 腹 膜 透 析 沒 辦 法 享 受 的 9/13 個 案 要 求 調 班, 在 妻 子 陪 伴 下 要 到 大 陸 巡 視 工 廠 及 三 天 兩 夜 旅 遊
問 題 二 睡 眠 形 態 紊 亂 / 腹 部 傷 口 痛 和 擔 心 事 業 及 家 人 (7/16-7/26) 主 客 觀 資 料 護 理 目 標 護 理 措 施 護 理 評 值 S1:7/16 昨 天 開 刀 完, 腹 部 傷 口 就 很 痛 在 晚 上 都 睡 不 好, 在 床 上 翻 來 覆 去, 有 時 好 不 容 易 睡 著 了 翻 個 身 就 痛 醒 了, 一 個 晚 上 睡 不 到 3 小 時 S2:7/19 洗 腎 不 過 是 一 天 過 一 天, 沒 什 麼, 不 過 我 最 放 心 不 下 就 是 老 婆 以 後 沒 人 作 伴 照 顧, 想 著 想 著 整 夜 都 睡 不 著 S3:7/19 個 案 訴 想 著 大 陸 的 投 資 事 業 被 迫 中 斷 很 煩 惱, 想 到 難 以 入 睡 S4:7/19 我 會 認 床, 覺 得 醫 院 的 床 舖 睡 的 不 舒 服 O1:7/16 透 析 中, 醫 師 診 察 腹 部, 個 案 顯 現 痛 苦 表 情 且 屈 曲 身 體, 疼 痛 自 評 9 分 O2:7/17 觀 察 個 案 有 黑 眼 圈, 透 析 中 要 求 看 電 視 卻 睡 著 了, 顯 露 疲 憊 狀 O3:7/19 個 案 說 到 擔 憂 妻 子 時 雙 眼 泛 紅, 掉 下 淚 來 短 期 : 7/19 在 止 痛 劑 及 放 鬆 技 巧 下, 疼 痛 程 度 減 輕 至 <4 分 中 期 : 7/22 個 案 能 說 出 影 響 睡 眠 品 質 不 良 的 原 因 3 項, 並 能 修 正 調 適 長 期 : 個 案 夜 間 可 持 續 睡 眠 6 小 時 1.7/16 教 導 個 案 放 鬆 訓 練 與 姿 勢 改 變 技 巧, 如 採 屈 姿 深 呼 吸 使 肌 肉 放 鬆, 並 鼓 勵 家 屬 陪 伴 以 轉 移 注 意 力 2.7/16 教 導 並 示 範 束 腹 帶 的 使 用, 以 減 少 拉 扯 傷 口 所 造 成 的 疼 痛 3.7/16 視 需 要 依 醫 囑 給 予 止 痛 劑 和 促 進 睡 眠 的 藥 物 4.7/16 夜 晚 提 供 舒 適 環 境 協 助 個 案 確 認 增 進 睡 眠 法 如 ( 降 低 夜 間 光 線 提 供 適 溫 的 空 調 避 免 噪 音 干 擾 等 ) 5.7/19 可 請 家 屬 攜 帶 個 案 的 枕 頭 和 棉 被 到 醫 院, 給 予 舒 適 熟 悉 睡 眠 環 境, 並 鼓 勵 個 案 儘 可 能 照 常 執 行 就 寢 習 慣 與 儀 式, 以 促 進 入 睡 而 維 持 睡 眠 品 質 6.7/19 鼓 勵 個 案 對 案 妻 說 出 心 中 擔 心 害 怕 的 情 緒, 減 少 因 有 太 大 起 伏 的 情 緒 而 睡 不 著 7.7/22 鼓 勵 案 妻 邀 請 個 案 安 排 出 院 後 日 間 活 動 以 刺 激 白 天 保 持 清 醒 如 ( 逛 街 買 菜 打 保 齡 球 壘 球 練 習 場 等 ) 8.7/22 與 家 屬 溝 通, 多 以 主 動 溫 和 的 態 度 傾 聽 個 案 抒 發 內 心 感 受 9.7/24 介 紹 血 液 透 析 已 15 年 正 向 開 朗 的 腎 友 相 互 交 流, 傳 遞 只 要 有 心, 隨 時 注 意 居 家 照 護, 正 常 透 析, 維 持 現 存 健 康 狀 態 生 活 品 質 是 可 實 現 的 7/17 個 案 說 經 由 止 痛 劑 放 鬆 姿 勢 改 變 和 束 腹 帶 使 用 疼 痛 有 改 善, 疼 痛 自 評 由 9 分 降 至 6 分, 晚 上 可 熟 睡 3 小 時 7/19 一 整 天 疼 痛 改 善, 從 此 未 再 使 用 止 痛 藥 疼 痛 自 評 3 分 7/22 個 案 找 出 自 己 失 眠 的 原 因 有 1. 白 天 無 所 事 事, 斷 斷 續 續 有 睡 眠 2. 整 天 待 在 病 房 內 活 動 量 不 足 3. 莫 名 煩 惱, 情 緒 低 落 7/24 出 院 回 到 家, 熟 悉 的 環 境 熟 悉 的 床 讓 我 很 快 就 能 入 睡 且 睡 得 很 安 穩 7/26 約 5 點 起 床 做 運 動, 白 天 幫 忙 看 店, 已 恢 復 住 院 前 的 生 活 現 在 晚 上 11 點 上 床 很 快 可 以 入 睡, 精 神 很 好, 沒 有 疲 倦 感
問 題 三 潛 在 危 險 性 感 染 問 題 / 左 下 腹 部 左 側 前 臂 動 靜 脈 瘻 管 傷 口 和 右 側 腹 股 溝 暫 時 性 雙 腔 導 管 (7/16-9/3) 主 客 觀 資 料 護 理 目 標 護 理 措 施 護 理 評 值 S1:7/17 我 肚 子 的 紗 布 濕 了, 左 手 血 管 的 紗 布 也 有 滲 血, 怎 麼 那 麼 慢 好 S2:7/19 我 左 大 腿 的 管 子 要 放 多 久 才 能 拔 掉, 會 不 會 容 易 發 炎 O1:7/16WBC:25.7 1000/ul Hb:8.8 g/dl Hct:26.2%CRP: 297.52 mg/l O2:7/17 血 液 透 析 觀 察 左 下 腹 傷 口 1 3cm 密 閉 式 傷 口, 紅 腫 有 紅 色 滲 液, 左 前 臂 動 靜 脈 瘻 管 有 1 3.5cm 密 閉 式 傷 口, 紅 腫, 有 紅 色 滲 液, 右 側 腹 股 溝 雙 腔 導 管 傷 口 0.5 0.5cm, 無 紅 腫, 有 血 塊 附 著 在 皮 膚 上 短 期 : 7/22 出 院 前 可 說 出 暫 時 性 雙 腔 導 管 居 家 照 顧 的 注 意 事 項 至 少 三 項 中 期 : 7/29 在 腹 部 傷 口 及 瘻 管 傷 口 拆 線 前, 體 溫 維 持 在 36-37 度 之 間, 傷 口 無 感 染 的 情 形, 且 八 月 份 抽 血 報 告 Albumin 升 至 2.8gm/dl 長 期 : 居 家 照 顧 期 間 到 移 除 暫 時 性 雙 腔 導 管 無 感 染 情 形, 九 月 份 抽 血 報 告 Albumin 可 升 至 住 院 前 6/30 報 告 3.8gm/dl 1. 必 要 時 檢 查 白 血 球 計 數 有 無 升 高, 或 血 紅 素 血 比 容 有 無 下 降 2. 告 知 個 案 需 有 足 夠 的 蛋 白 質 及 養 分, 方 能 促 進 傷 口 的 復 原, 高 生 理 價 之 蛋 白 質 飲 食 如 : 牛 奶 蛋 肉 類 等, 胃 口 不 佳 時 要 告 知 護 理 人 員 3. 每 次 透 析 前 護 理 人 員 確 實 觀 察 傷 口 有 無 感 染 情 形 詳 細 記 錄, 並 嚴 格 執 行 無 菌 技 術 進 行 傷 口 換 葯 及 透 析 如 有 感 染 異 常 情 形, 立 即 告 知 醫 師 處 理 4. 右 側 腹 股 溝 雙 腔 導 管 僅 用 於 血 液 透 析, 禁 作 其 他 用 途, 監 測 注 射 部 位, 若 有 感 染 或 不 需 使 用 時 依 醫 囑 立 即 拔 除 5.7/19 衛 教 個 案 及 家 屬 暫 時 性 雙 腔 導 管 的 居 家 照 顧 及 注 意 事 項 5-1. 教 導 個 案 的 大 女 兒 ( 護 士 ) 示 教 右 側 腹 股 溝 雙 腔 導 管 之 消 毒 方 法, 並 請 案 女 回 覆 示 教 5-2. 教 導 個 案 隨 時 觀 察 暫 時 性 雙 腔 導 管 有 無 紅 腫 熱 痛 瘀 血 滲 血 等 不 正 常 症 狀 需 立 即 來 院 處 理 5-3. 教 導 個 案 保 持 皮 膚 乾 燥, 若 有 流 汗 盜 汗 情 形 儘 速 擦 乾, 並 採 用 擦 澡 方 式, 若 弄 濕 傷 口 時 需 馬 上 換 藥 5-4. 出 院 後 導 管 未 移 除 和 傷 口 未 癒 合 前 每 天 在 家 都 要 量 體 溫, 如 有 發 燒 情 形 不 可 隨 意 服 藥, 應 立 即 就 醫 6.8/26 第 一 次 使 用 動 靜 脈 瘻 管 穿 刺 術, 衛 教 個 案 皮 膚 表 面 清 潔, 透 析 前 要 用 肥 皂 清 洗, 避 免 細 菌 感 染, 若 有 紅 腫 熱 痛 現 象, 要 告 知 醫 護 人 員 7/22 測 驗 暫 時 性 雙 腔 導 管 居 家 照 顧 的 注 意 事 項 5 題, 個 案 全 部 答 對, 予 口 頭 鼓 勵 7/24 透 析 前 檢 查 左 前 臂 動 靜 脈 瘻 管 及 腹 部 傷 口 紗 布 乾 淨 無 分 泌 物, 右 側 腹 股 溝 暫 時 性 雙 腔 導 管 傷 口 乾 淨 無 紅 腫 無 分 泌 物 7/29 左 前 臂 動 靜 脈 瘻 管 傷 口 處 及 移 除 腹 膜 透 析 導 管 傷 口 處 拆 線, 傷 口 乾 淨 無 紅 腫 無 分 泌 物, 右 側 腹 股 溝 暫 時 性 雙 腔 導 管 傷 口 乾 淨 無 紅 腫 無 分 泌 物 且 雙 側 通 暢, 體 溫 維 持 在 36-36.5 C 度 之 間 8/7WBC 報 告 :9.7 1000/ul Hb:9.8 g/dl Hct:29.6% Albumin 報 告 2.8 gm/dl 達 中 程 目 標 值 8/28 動 靜 脈 瘻 管 穿 刺 部 位 傷 口 已 結 痂 無 紅 腫, 移 除 暫 時 性 雙 腔 導 管, 細 菌 培 養 正 常, 傷 口 乾 淨 無 紅 腫 情 形 9/3 抽 血 報 告 Albumin:3. 4gm/dl 雖 然 未 達 到 目 標 值 3.8gm/dl, 但 比 起 八 月 份 已 有 進 步, 予 鼓 勵 個 案 再 接 再 厲
結 論 本 個 案 報 告 探 討 一 位 長 期 腹 膜 透 析 患 者 因 腹 膜 炎 導 致 須 轉 血 液 透 析 治 療 所 面 臨 的 身 心 壓 力 與 衝 突, 這 突 如 其 來 的 改 變 打 亂 了 個 案 原 本 調 適 好 的 生 活 步 調 筆 者 先 與 個 案 建 立 治 療 性 人 際 關 係, 認 識 與 了 解 個 案 的 反 應 與 需 要, 針 對 血 液 透 析 所 需 要 的 自 我 照 顧 提 供 個 別 性 與 獨 特 性 護 理 措 施, 尤 其 不 同 於 以 往 透 析 模 式 之 照 護 差 異 性, 透 過 適 切 的 護 理 措 施 加 以 澄 清 錯 誤 的 觀 念, 並 介 紹 腎 友 認 識, 提 供 血 液 透 析 經 驗 分 享, 促 使 個 案 能 面 對 未 來 長 遠 的 透 析 並 達 到 自 己 所 期 望 的 生 活 本 個 案 的 護 理 限 制 在 於 單 位 目 前 尚 無 針 對 有 關 這 一 類 患 者 的 日 常 照 顧 和 飲 食 差 異 作 專 一 性 衛 教 單 張, 護 理 人 員 多 依 個 人 經 驗 給 予 衛 教 解 說, 缺 乏 一 致 性 故 建 議 單 位 統 一 制 定 衛 教 單 張, 增 進 患 者 和 家 屬 對 透 析 模 式 不 同 差 異 的 認 識 與 了 解 進 而 適 應, 並 希 望 透 過 醫 院 推 行 的 院 內 護 理 人 員 交 叉 訓 練, 使 其 血 液 透 析 和 腹 膜 透 析 護 理 人 員 相 互 交 流, 增 加 臨 床 實 務 經 驗, 對 日 後 照 顧 此 類 患 者, 更 能 得 心 應 手 參 考 文 獻 王 春 葉 江 慧 珠 陳 靖 博 (2005) 血 液 透 析 患 者 之 護 理 指 導 臺 灣 腎 臟 護 理 學 會 雜 誌,4(1),9-15 王 麗 聆 楊 麗 芬 (2004)) 末 期 腎 患 者 者 選 擇 透 析 模 式 的 影 響 因 素 腎 臟 與 透 析,16(4),241-244 沈 玲 純 丘 周 萍 (2003) 照 顧 一 位 慢 性 腎 衰 竭 合 併 體 液 容 積 過 量 患 者 的 護 理 經 驗 臺 灣 腎 臟 護 理 學 會 雜 誌,2(2), 40-47 宋 藝 君 陳 淑 芬 林 秋 菊 (2008) 慢 性 病 自 我 管 理 的 概 念 分 析 新 台 北 護 理 期 刊,10(2),49-53 林 杰 樑 (2009,5 月 4 日 ) 如 何 預 防 透 析 腎 友 的 慢 性 發 炎 反 應 2009 年 5 月 30 日 取 自 http://www.greencross.org.tw/search.htm 林 雁 秋 顏 妙 芬 (2003) 末 期 腎 疾 患 者 者 接 受 透 析 治 療 的 調 適 過 程 臺 灣 腎 臟 護 理 學 會 雜 誌,2(2),186-191 林 嘉 靜 梁 靜 祝 黃 芬 蘭 賴 裕 和 (2004 ) 血 液 透 析 患 者 希 望 與 社 會 支 持 的 相 關 性 探 討 臺 灣 腎 臟 護 理 學 會 雜 誌,3 (1),17-31 林 燕 如 孫 嘉 玲 謝 湘 俐 (2007) 血 液 透 析 患 者 需 求 之 衛 生 教 育 臺 灣 腎 臟 護 理 學 會 雜 誌,6(1),38-45 周 學 智 葉 淑 娟 黃 月 妍 (2004) 長 期 血 液 透 析 患 者 壓 力 源 之 探 討 榮 總 護 理,21(1),67-76 洪 永 祥 (2002) 血 液 透 析 中 心 寬 譜 遠 紅 外 線 治 療 儀 使 用 經 驗 臺 灣 腎 臟 護 理 學 會 雜 誌,1(1),70-71 柯 豐 誠 李 碧 娥 施 惠 慈 (2007) 長 期 洗 腎 患 者 的 主 觀 的 生 活 品 質 質 性 研 究 觀 點 護 理 雜 誌,54(1),53-61 孫 嘉 慧 林 秋 菊 (2006) 應 用 自 我 調 節 理 論 發 展 血 液 透 析 患 者 水 份 控 制 方 案 護 理 雜 誌,53(2),80-84 黃 志 強 (2002) 血 液 透 析 學 台 北 : 合 記 黄 芬 蘭 陳 漢 湘 (2005) 血 液 透 析 患 者 的 社 會 支 持 腎 臟 與 透 析,17(4),223-225 鈕 淑 芬 (2004) 透 析 患 者 之 生 活 品 質 及 相 關 因 素 探 討 臺 灣 腎 臟 護 理 學 會 雜 誌
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The nursing experience of taking care of a patient shifting from peritoneal dialysis to hemodialysis Hsing-Chen Lin Tzu-Hui Lin Hui-Ying Lin * Lai-King Yu ** Abstract It is a long process for a patient to accept kidney failure and life-long dialysis treatment. There s need of assistance in getting a patient to move from denial to acceptance. This article describes the nursing experience for such a patient and how the help was given. This patient stopped CAPD due to peritonitis. The patient s condition was evaluated via Gordon scale from observation, interview, physical evaluation, laboratory examination and experts who were consulted. We discovered the following problems related to the case: less ability in maintaining self health, the potential for infection and sleep disorder. A detailed hygiene education program was put into effect, which included a health-centered way of thinking derived from our experts and other dialysis patients conversation to reconstruct patient s mental quality. Proper wound treatment was employed to avoid infection during puncturing of the fistula, encouraging the patient to express his feelings and providing methods to improve sleep. These measures helped the patient to live harmoniously with dialysis treatment. Key words:peritoneal dialysis, hemodialysis, nursing experience RN, Hemodialysis Room, SinLau Hospital Deputy Manager, Peritoneal Room, SinLau Hospital * Chief, Hemodialysis Room, SinLau Hospital ** Received:Jul. 1, 2009 Revised:Jul. 8, 2009 Accepted for publication:jul. 15, 2009 Correspondence:Tzu-Hui Lin, No. 57, Sec. 1, Dongmen Rd., East Dist., Tainan City 701, Taiwan (R.O.C.) Telephone:(06)2748316 ext 2100 E-mail:n9105007@yahoo.com.tw