12 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 13 Is There Really Mental Illness? Positioning A Cross-Cultural and

研 究 論 文 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 蔡 友 月 精 神 醫 學 所 診 斷 的 精 神 疾 病 是 一 種 病 嗎? 它 是 來 自 生 物 學 上 的 醫 學 證 據, 還 是 後 天 環 境 產 生 的 問 題?1960 年 代 開 始, 對 於 精 神 疾 病 究 竟 是 什 麼, 精 神 醫 學 與 反 精 神 醫 學 形 成 激 烈 論 戰, 兩 個 陣 營 近 乎 各 說 各 話, 毫 無 交 集 對 照 1960 年 代 之 後 半 世 紀 以 來 雙 方 的 這 種 爭 論 狀 態,1977 年 至 今 一 個 涵 蓋 社 會 學 人 類 學 精 神 醫 學 等 跨 領 域 學 者 研 究 群 所 推 展 的 精 神 醫 療 研 究 新 取 徑, 他 們 努 力 進 行 跨 文 化 跨 領 域 的 合 作 溝 通 與 知 識 建 構, 相 當 值 得 重 視 本 論 文 分 四 部 分, 前 兩 部 分 無 心 靈 精 神 醫 學 的 發 展 對 疾 病 本 質 存 而 不 論 的 反 精 神 醫 學 取 徑, 分 析 精 神 醫 學 與 反 精 神 醫 學 兩 個 對 立 陣 營 各 自 的 發 展 第 三 部 分 針 對 Arthur Kleinman 及 其 同 仁 為 首 的 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 學 的 研 究 取 徑, 從 本 體 的 預 設 方 法 論 知 識 與 實 踐 的 貢 獻, 定 位 這 個 取 徑 的 集 體 研 究 成 果 第 四 部 分 從 理 論 化 程 度 知 識 實 用 性 格 與 專 業 權 力 批 判 全 球 政 治 經 濟 轉 型 與 精 神 疾 病 等 三 方 面 的 問 題, 分 析 這 個 取 徑 的 限 制 與 負 面 效 果 最 後 綜 結 本 文 提 出 前 瞻 性 的 思 考 與 提 問, 本 文 指 出 面 對 全 球 化 的 時 代, 必 須 從 跨 文 化 精 神 醫 學 (cross-cultural psychiatry) 進 展 到 超 越 文 化 精 神 醫 學 (trans-cultural psychiatry) 關 鍵 字 : 跨 文 化 精 神 醫 學 反 精 神 醫 學 本 體 論 建 構 論 專 業 權 力 蔡 友 月 : 中 央 研 究 院 社 會 學 研 究 所 助 研 究 員 (Email: free123@gate.sinica.edu.tw) 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期, 頁 11-64,2012 年 10 月 出 版 投 稿 日 期 :2011 年 1 月 24 日 ; 修 訂 日 期 :2011 年 4 月 9 日 接 受 日 期 :2011 年 5 月 22 日

12 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 13 Is There Really Mental Illness? Positioning A Cross-Cultural and Interdisciplinary Approach in Psychiatry of this approach. I conclude with a recommendation for a way forward involving a movement from a cross-cultural psychiatry to a trans-cultural psychiatry that is vital in the era of globalization. Keywords: cross-cultural psychiatry, anti-psychiatry, ontology of psychiatry, constructivism in psychiatry, professional power of modern medicine Yu-Yueh Tsai Is mental illness defined by psychiatry really disease? Is its existence biomedically validated or derived from environmental factors? Since the 1960s, this has been the subject of heated debate between those who are for and those who are against psychiatry. Against a background of the continuing debate, my article reviews a significant approach in the study of mental illness advocated by a group of sociologists, anthropologists, psychiatrists, and suchlike. Their efforts to promote cross-cultural and interdisciplinary research cooperation and communication merit appreciation. The article consists of four parts. The first two parts on the development of mindless psychiatry and the anti-psychiatry approach that brackets off the essence of disease examine the evolution of the divided camps of pro- and anti-psychiatry. The third part positions the collective contribution of the cross-cultural and interdisciplinary research approach led by Arthur Kleinman and his colleagues in terms of its ontology, methodology, knowledge building, and social engagement. Focusing on their research findings, theorizing achievement, and pragmatic orientation and pointing out the importance of critiquing the professional power of modern medicine, changing global political economy, and transforming phenomena of mental illness, the forth part analyzes the limitations Yu-Yueh Tsai: Ph.D. Assistant Research Fellow, Institute of Sociology, Academia Sinica (Email: free123@gate.sinica.edu.tw) Taiwanese Journal for Studies of Science, Technology and Medicine, Number 15 (October 2012), 11-64. Received: 24 Jan 2011; Revised: 9 April 2011; Accepted: 22 May 2011

14 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 15 精 神 醫 學 所 診 斷 的 精 神 疾 病 是 一 種 病 嗎? 精 神 疾 病 的 致 病 機 轉 為 何? 如 果 它 是 一 種 病, 這 是 來 自 生 物 學 上 的 醫 學 證 據, 還 是 後 天 環 境 產 生 的 問 題? 先 天 (nature) 還 是 後 天 (nurture) 至 今 仍 是 一 個 爭 論 不 休 而 無 解 的 問 題 (Gallagher III, 1995: 80-87; Castillo, 1997: 1-2) 1960 年 代 開 始 ; 精 神 醫 學 與 反 精 神 醫 學 兩 個 陣 營, 對 於 什 麼 是 精 神 疾 病 雙 邊 形 成 激 烈 的 論 戰, 光 譜 的 一 端 是 越 來 越 走 向 生 物 範 型 的 現 代 精 神 醫 學, 另 一 端 則 是 反 精 神 醫 學 陣 營 所 形 成 的 強 烈 建 構 論 取 徑, 兩 者 對 於 精 神 疾 病 究 竟 是 什 麼, 近 乎 各 說 各 話, 毫 無 交 集 可 言 這 樣 的 爭 論 擴 大 來 看, 可 以 說 是 來 自 醫 學 與 人 文 社 會 科 學 對 於 何 謂 精 神 疾 病, 採 取 不 同 的 本 體 論 與 認 識 論 立 場 所 產 生 的 歧 異 與 衝 突 面 對 精 神 醫 學 與 強 烈 建 構 論 取 徑 這 兩 個 陣 營 知 識 上 的 不 可 共 量 性, 一 個 以 哈 佛 大 學 學 者 為 主 的 研 究 群, 包 括 來 自 精 神 醫 學 的 Leon Eisenberg, 社 會 學 的 Mary-Jo DelVecchio Good, 人 類 學 的 Byron Good Alex Cohen Theresa D. O Nell 等, 以 及 一 些 擁 有 精 神 醫 學 與 人 文 社 會 科 學 雙 學 位 的 學 者, 如 Arthur Kleinman Anne Becker 等, 自 1977 年 起, 試 圖 另 闢 蹊 徑 地 從 理 論 的 預 設 方 法 論 的 定 位 與 實 踐 上 的 可 能 性, 開 創 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 學 的 研 究 取 徑, 來 探 究 精 神 醫 學 與 人 文 社 會 科 學 兩 者 相 互 溝 通 的 可 能 對 照 1960 年 代 之 後 半 世 紀 以 來 精 神 醫 學 與 反 精 神 醫 學 陣 營 雙 邊 近 乎 沒 有 交 集 的 狀 態, 環 顧 全 球 的 精 神 疾 病 研 究 的 學 術 社 群, 這 個 以 哈 佛 大 學 學 者 為 主 的 學 術 取 徑, 近 三 十 年 在 試 圖 進 行 跨 文 化 跨 領 域 合 作 溝 通 上 的 努 力, 一 直 是 相 當 值 得 重 視 的 一 群 雖 然 這 些 成 員 之 間 並 非 完 全 同 質, 但 他 們 在 相 當 程 度 上 有 著 共 同 的 研 究 取 徑 與 知 識 目 標, 因 此 我 們 可 以 將 他 們 放 在 一 起, 加 以 歸 納 討 論 他 們 所 提 倡 的 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 貢 獻 與 限 制, 有 助 於 我 們 深 化 對 精 神 疾 病 的 瞭 解 究 竟, 這 個 研 究 群 自 1977 年 以 來 三 十 幾 年 的 研 究 成 果, 在 針 對 精 神 疾 病 的 認 識 論 與 方 法 論 上 共 同 開 創 了 什 麼 不 同 於 以 往 的 新 視 野, 對 於 當 代 精 神 醫 學 發 展 提 供 了 什 麼 貢 獻, 又 有 什 麼 限 制 與 缺 失, 我 們 如 何 給 予 這 個 取 徑 適 當 的 定 位 與 反 思 本 文 將 分 四 個 部 分 反 省 上 述 問 題, 前 兩 部 分 無 心 靈 精 神 醫 學 的 發 展 對 疾 病 本 質 存 而 不 論 的 反 精 神 醫 學 取 徑, 筆 者 將 介 紹 精 神 醫 學 與 反 精 神 醫 學 兩 個 對 立 的 陣 營 第 三 部 分 筆 者 將 針 對 這 個 以 Kleinman 為 首 的 跨 文 化 精 神 醫 學 的 研 究 取 徑, 從 本 體 的 預 設 方 法 論 與 知 識 實 踐 的 貢 獻, 定 位 他 ( 她 ) 們 集 體 的 研 究 成 果 第 四 部 分 筆 者 將 從 理 論 化 程 度 知 識 實 用 性 格 與 專 業 權 力 批 判 全 球 政 治 經 濟 轉 型 與 精 神 疾 病 等 三 方 面 的 問 題, 分 析 這 個 取 徑 的 限 制 與 負 面 效 果 最 後, 筆 者 將 以 跨 文 化 精 神 醫 學 (cross-cultural psychiatry) 到 超 越 文 化 精 神 醫 學 (trans-cultural psychiatry), 綜 結 本 文 對 這 個 取 徑 提 出 前 瞻 性 的 思 考 與 提 問 壹 邁 向 無 心 靈 的 精 神 醫 學 十 八 世 紀 啟 蒙 時 代 (the Enlightenment), 讓 人 從 傳 統 蒙 昧 的 桎 梧 中 解 放 出 來, 科 學 與 理 性 點 亮 了 世 界, 除 魅 的 歷 程 開 啟 人 類 自 由 的 可 能 性 法 國 哲 學 家 Descartes 的 我 思, 故 我 在, 鏗 鏘 有 力 的 揭 櫫 了 西 方 啟 蒙 時 代 以 來 主 客 二 元 對 立 的 主 要 思 想, 理 性 / 自 然 心 靈 / 身 體 等 分 類 範 疇, 理 性 心 靈 在 這 樣 的 歷 史 場 景 逐 漸 被 賦 予 一 定 的 優 位 性,Descartes 的 思 想 也 深 遠 地 影 響 了 實 證 傳 統 下 的

16 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 17 醫 學 啟 蒙 理 性 化 與 世 俗 化 的 過 程, 伴 隨 著 實 證 醫 學 的 科 學 知 識 進 展,Margaret Stacey 就 表 示, 各 式 各 樣 的 文 化 社 會 與 經 濟 因 素 都 可 幫 助 我 們 瞭 解 現 代 醫 學 的 發 展, 而 這 些 因 素 都 是 起 源 於 十 八 世 紀 的 啟 蒙 時 代 (1988: 47) 精 神 醫 學 在 現 代 醫 學 以 生 物 醫 學 模 式 為 主 的 發 展 過 程 中, 一 直 較 難 建 立 起 主 流 正 統 的 科 學 地 位 原 因 無 它, 與 具 有 明 顯 的 病 理 特 徵 的 疾 病 不 同, 當 代 精 神 醫 學 定 義 的 診 斷 至 今 仍 沒 有 定 論, 一 些 有 關 疾 病 的 病 名 與 診 斷, 主 要 是 立 基 於 病 人 在 臨 床 上 所 呈 現 的 徵 狀 (symptoms) Susan McPherson 與 David Armstrong 就 提 到 : 根 據 某 些 具 清 楚 定 義 的 生 理 特 徵, 不 同 國 家 間 都 能 同 意 何 種 肺 炎 盲 腸 炎 或 癌 症 但 在 精 神 病 學 上, 卻 沒 有 這 種 外 在 的 生 理 指 標 可 以 做 為 診 斷 的 依 據 精 神 病 學 的 分 類 主 要 是 根 據 病 人 的 症 狀 模 式, 但 有 可 能 會 因 為 引 發 這 些 症 狀 以 及 詮 釋 這 些 症 狀 的 方 式 不 同 而 有 很 大 差 異 (McPherson and Armstrong, 2006: 50) 以 精 神 分 裂 症 為 例, 精 神 分 裂 症 所 指 涉 的 實 體, 截 至 目 前 為 止, 都 還 是 一 個 不 斷 變 換 定 義 的 病 徵, 是 一 個 可 以 應 用 到 相 當 多 症 狀 的 類 別 例 如 十 九 世 紀 緊 張 症 (catatonia) 是 精 神 分 裂 症 定 義 的 一 部 分, 但 這 種 看 法 到 了 二 十 世 紀 就 絕 跡 了 因 此, 如 何 有 效 的 確 立 診 斷 與 病 因 成 為 當 代 精 神 醫 學 努 力 確 立 其 自 身 專 業 地 位 的 方 向 之 一 二 十 世 紀 中 期 後, 標 準 化 的 診 斷 手 冊 成 為 精 神 醫 學 界 的 一 項 革 命 1952 年 美 國 精 神 醫 學 會 (American Psychiatry Association, 簡 稱 APA) 出 版 編 印 的 精 神 疾 病 的 診 斷 與 統 計 手 冊 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 簡 稱 DSM), 以 及 世 界 衛 生 組 織 (World Health Organization,WHO) 在 1948 年 開 始 編 印 的 疾 病 的 國 際 分 類 (International Classification of Disease, 簡 稱 ICD), 這 兩 個 診 斷 手 冊 基 本 上 差 異 不 大 標 準 化 的 診 斷 不 但 大 力 提 升 了 精 神 醫 學 的 科 學 地 位, 精 神 醫 學 開 始 走 向 實 證 傳 統 的 醫 學, 也 為 精 神 醫 學 界 找 到 了 一 個 症 狀 分 類 和 病 名 共 識 的 基 礎 醫 學 院 精 神 科 的 教 科 書 討 論 精 神 疾 病 的 病 因 學 診 斷 與 治 療, 大 都 宣 稱 生 物 心 理 社 會 三 個 層 面 彼 此 關 連, 必 須 同 時 重 視 (Desjarlais et al., 1995: 66), 反 映 在 臨 床 診 斷 與 治 療 方 向 上, 在 當 代 社 會 中 所 呈 現 的 事 實 是 : 生 物 醫 學 範 型 不 僅 具 有 獨 尊 的 地 位, 而 且 影 響 力 日 益 擴 大 ( 林 信 男 劉 絮 愷,2002:16) 回 顧 DSM 從 第 一 版 到 現 今 的 第 四 版, 我 們 可 以 發 現, 在 科 學 論 述 下, 從 DSM-II 版 開 始, 精 神 疾 病 的 界 定 與 生 物 性 的 歸 因 兩 者 之 間 有 相 當 的 親 近 性 人 類 學 家 Richard J. Castillo 分 析 DSM 不 同 版 本 中 論 述 的 演 變, 指 出 1952 年 DSM-I 版 大 部 分 立 基 於 Adolf Meyer 所 定 義 的 生 物 心 理 社 會 模 式 (the biopsychosocial model) 在 這 個 模 式 中, 心 理 失 序 被 當 成 一 個 連 續 的 過 程, 只 有 在 緩 和 到 嚴 重 上 量 的 差 別, 而 不 是 一 個 獨 立 的 實 體 到 了 1968 年 DSM-II 版, 受 到 1950-1960 年 代 鋰 鹽 與 類 神 經 病 症 藥 物 (neuroleptic medications) 影 響, 漸 漸 往 生 物 取 向 精 神 醫 療 的 疾 病 模 式 (disease model) 移 動, 開 始 了 一 個 典 範 模 式 的 轉 移 (Castillo, 1997: 8) 1980 年 DSM-III 版 促 使 了 精 神 疾 病 診 斷 標 準 的 標 準 化 與 操 作 化, 也 宣 告 了 美 國 精 神 醫 學 邁 向 生 物 精 神 醫 學 (biopsychiatry) 以 及 建 立 科 學 醫 學 地 位 的 里 程 碑 在 DSM-III 版 中 每 一 個 診 斷, 都 是 由 一 組 系 統 化 可 觀 察 的 標 準 所 定 義, 並 賦 予 特 定 失 序 (specific disorder) 某 一 個 明 確 的 診 斷 在 生 物 精 神 醫 學 的 模 式

18 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 19 中, 精 神 失 序 是 大 腦 與 生 物 上 的 失 調, 取 代 了 原 先 精 神 分 析 強 調 無 意 識 的 衝 突 與 環 境 壓 力 的 社 會 心 理 面 向 ; 把 生 物 性 的 干 預 ( 主 要 是 藥 物 ), 視 為 唯 一 有 效 的 治 療 策 略, 認 為 每 一 個 疾 病 的 診 斷, 都 有 獨 特 對 應 的 治 療 方 式 (Orr, 2010: 354-364) 亦 即, 從 DSM-III 版 開 始, 失 序 不 再 被 當 成 一 個 連 續 的 過 程, 正 常 與 不 正 常 之 間 是 有 明 顯 的 區 別 什 麼 原 因 造 成 當 代 精 神 醫 學 越 來 越 走 向 生 物 醫 學 的 模 式? 社 會 學 家 Bernard J. Gallagher III 指 出, 二 十 世 紀 生 物 模 型 逐 漸 在 精 神 醫 學 佔 有 主 流 的 地 位, 主 要 受 到 兩 個 原 因 的 影 響 : 第 一, 當 時 精 神 科 醫 師 接 受 醫 學 院 的 訓 練, 使 他 們 朝 向 器 質 性 的 觀 點 (organic view); 第 二, 從 1950 年 代 開 始, 治 療 精 神 異 常 藥 物 的 發 明 與 迅 速 發 展 (Gallagher III, 1995: 16) 此 外,Jackie Orr 指 出 電 腦 模 擬 的 精 神 失 序 診 斷 (computer-stimulated diagnosis of mental disorders) 或 診 斷 的 資 訊 學 (informatics of diagnosis), 這 些 新 技 術 的 出 現, 形 塑 了 跨 國 精 神 醫 學 流 行 病 學 出 現 的 條 件, 也 是 促 成 生 物 精 神 醫 學 (biopsychiatry) 的 關 鍵 (Orr, 2010: 355-357) 事 實 上, 在 二 次 大 戰 後, 美 國 醫 療 開 始 經 歷 第 一 波 醫 療 化 的 轉 型 1 1985 年 後, 隨 著 當 代 的 科 學 技 術 的 進 步, 造 成 了 第 二 波 的 生 物 醫 療 化 (biomedicalization) 的 發 展 2 在 生 物 醫 療 化 的 過 程 中, 一 方 面 強 調 生 物 科 學 對 生 物 醫 學 1 1970 年 代, 醫 療 化 (medicalization) 一 詞 進 入 社 會 科 學 文 獻, 原 先 這 個 詞 是 來 自 對 精 神 醫 學 的 批 判 早 期 醫 療 化 用 以 描 述 非 醫 療 問 題 被 定 義 與 對 待 為 醫 療 問 題 的 過 程, 例 如 Illich(1976) 使 用 the medicalization of life 概 念, 指 出 生 命 的 生 老 病 死 等 自 然 經 驗 被 納 入 醫 學 管 理 的 過 程 而 後, 為 了 維 持 社 會 規 範, 減 輕 違 反 社 會 規 範 的 困 擾, 醫 療 逐 漸 從 眾 多 方 法 中 脫 穎 而 出, 成 為 適 當 地 監 控 處 理 那 些 困 擾, 使 之 不 致 惡 化 或 蔓 延 的 一 種 重 要 工 具 和 手 段 2 生 物 醫 療 化 (Biomedicalization) 環 繞 著 五 個 關 鍵 且 相 互 影 響 的 過 程 而 被 組 織 起 來 :1. 一 種 醫 學 健 康 疾 病 生 命 和 死 亡 有 關 的 新 的 生 物 政 治 經 濟, 形 成 一 個 生 物 醫 學 知 識 科 技 服 務 和 資 本 更 為 相 互 形 構 (co-constituted) 的 競 技 的 重 要 性, 另 一 方 面 生 物 (bio) 涉 及 了 生 物 權 力 (biopower) 與 生 物 政 治 (biopolitics) 的 問 題 醫 療 化 到 生 物 醫 療 化 的 轉 變, 也 涉 及 了 一 個 根 本 的 認 識 論 轉 變, 使 得 十 八 世 紀 開 始 出 現 的 臨 床 凝 視, 逐 漸 走 向 由 分 子 層 次 重 新 理 解 生 命 (Clarke et al., 2010: 1-2) 整 個 精 神 醫 學 的 發 展, 受 到 這 波 生 物 醫 療 化 的 影 響, 使 得 著 重 臨 床 強 調 症 狀 為 主 的 傳 統 精 神 醫 學, 其 研 究 開 始 往 生 理 基 因 層 次 推 進 腦 液 中 的 神 經 介 質 內 分 泌 血 清 等, 成 為 研 究 精 神 疾 病 致 病 因 的 重 點 隨 著 1980 年 代 分 子 生 物 學 的 發 達, 研 究 者 又 更 進 一 步 向 DNA 分 子 層 次 推 進, 以 基 因 角 度 來 推 論 精 神 疾 病 的 致 病 因, 確 認 某 些 特 定 人 口 的 風 險, 並 以 此 做 為 劃 定 正 常 與 不 正 常 的 判 準 一 旦 精 神 疾 病 致 病 因 的 研 究 開 始 關 注 遺 傳 所 扮 演 的 角 色, 關 連 到 生 物 或 基 因 的 科 學 宣 稱 也 越 來 越 多 隨 著 1980 年 代 分 子 生 物 學 的 進 步, 許 多 研 究 發 現 更 明 確 地 宣 稱 基 因 與 精 神 疾 病 的 關 係, 而 其 發 展 速 度 也 越 來 越 快 (Conrad, 2001: 225) 在 這 個 過 程 中, 原 先 著 重 的 精 神 分 析 與 心 理 行 為 治 療, 都 逐 漸 被 藥 物 為 主 的 生 物 性 治 療 所 取 代 精 神 科 醫 師 Leon Eisenberg 就 憂 心 指 出, 如 果 精 神 醫 學 只 朝 向 某 單 一 面 向 進 步, 反 而 會 帶 來 其 他 更 大 的 災 難 (1986: 498) 人 類 學 家 Byron Good(1992) 也 指 出,1980 年 代 開 始 精 神 醫 學 在 歐 洲 與 北 美 經 歷 了 這 個 世 紀 的 典 範 轉 移, 在 發 表 的 期 刊 研 究 經 費 與 治 療 取 向 上, 開 始 由 重 視 心 理 分 析 的 論 述 走 向 生 物 模 型 的 解 釋 由 強 調 心 理 過 程 走 向 著 重 症 狀 分 類 由 社 區 精 場 ;2. 重 點 是 放 在 健 康, 透 過 科 學 科 技 的 樂 觀 化 與 強 化, 在 個 人 團 體 (niche group) 和 人 口 層 次 上 進 行 風 險 與 監 控 ;3. 生 物 醫 學 實 踐 的 治 療 與 增 進, 是 大 量 依 賴 科 學 和 技 術, 被 以 此 想 像, 並 大 量 快 速 應 用 ;4. 生 物 醫 學 知 識 的 生 產 資 訊 管 理 分 配 和 消 費 上 的 轉 型 ;5. 以 及 強 調 身 體 的 轉 型 與 新 的 個 人 集 體 和 人 口 層 次 在 科 學 技 術 (technoscientific identity) 認 同 層 次 上 的 生 產 (Clarke et al., 2010: 1-2)

20 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 21 神 醫 療 到 生 物 學 的 研 究 與 藥 物 治 療 的 方 式 1980 年 代 後, 當 代 精 神 醫 學 發 展 越 來 越 強 調 生 物 基 因 模 型, 臨 床 上 也 相 對 地 重 視 疾 病 的 生 理 特 徵, 並 以 藥 物 治 療 為 主 Richard J. Castillo 就 批 評 指 出 : 精 神 疾 病 相 當 不 同 於 糖 尿 病 或 肺 炎 之 類 的 疾 病, 因 為 精 神 病 人 的 自 我 明 顯 受 到 影 響 因 此, 即 使 我 們 能 發 現 精 神 疾 病 的 生 物 性 因 素 及 其 所 帶 來 的 損 害, 精 神 疾 病 的 社 會 的 象 徵 性 的 意 義, 以 及 對 自 我 認 同 的 影 響 仍 不 應 被 忽 視 (1997: 2) 這 種 朝 向 無 心 靈 的 生 物 精 神 醫 學 的 發 展, 研 究 的 重 點 在 於 如 何 發 現 生 物 上 的 標 誌, 強 調 病 人 的 徵 兆 必 須 是 以 生 物 上 的 名 詞 界 定 與 治 療, 才 會 被 視 為 具 有 科 學 的 合 法 性 ; 相 反 的, 如 果 是 以 人 文 社 會 科 學 的 語 言 描 述 問 題, 在 科 學 上 則 是 令 人 懷 疑 的 在 這 樣 生 物 醫 學 化 的 過 程 中, 疾 病 的 心 理 與 社 會 文 化 面 向 落 入 較 不 受 重 視 的 邊 陲 位 置, 忽 略 精 神 病 人 做 為 一 個 人 在 疾 病 歷 程 中 掙 扎 的 受 苦 經 驗 與 自 我 認 同 混 亂 的 焦 慮 美 國 重 要 的 研 究 經 費 來 源 國 家 心 理 衛 生 機 構, 開 始 把 重 點 放 在 分 子 生 物 學, 以 及 疾 病 的 基 因 組 成 這 個 趨 勢 也 反 映 了 在 精 神 醫 學 專 業 與 公 共 政 策 上, 大 眾 對 於 與 精 神 疾 病 相 關 的 社 會 文 化 面 逐 漸 喪 失 興 趣 這 樣 的 生 物 醫 療 化 發 展, 也 使 得 至 今 大 部 分 精 神 醫 學 的 研 究 都 被 窄 化 到 生 物 與 基 因 面 向, 朝 向 一 種 無 心 靈 的 生 物 精 神 醫 學 (mindless biological psychiatry)(desjarlais et al., 1995: 36) 貳 對 疾 病 本 質 存 而 不 論 的 反 精 神 醫 學 取 徑 相 對 於 精 神 醫 學 論 述 所 界 定 精 神 疾 病 的 客 觀 性, 以 及 越 來 越 朝 向 生 物 性 精 神 醫 學 模 式 的 發 展,1960 年 代 一 些 人 文 社 會 科 學 的 研 究, 對 於 何 謂 精 神 疾 病 進 行 認 識 論 的 反 省, 不 再 將 精 神 疾 病 視 為 如 精 神 醫 學 所 強 調 客 觀 存 在 的 實 體, 並 對 精 神 疾 病 的 本 體 提 出 深 刻 的 批 判 以 Michael Foucault Erving Goffman Sander L. Gilman David L. Rosehan Thomas S. Szasz 等 重 要 的 研 究 者 為 例, 綜 合 他 們 的 理 論 來 看, 大 致 都 抱 持 強 烈 的 解 構 取 向, 企 圖 挑 戰 精 神 醫 學 的 本 質 論 觀 點 他 們 認 為 精 神 疾 病 的 成 因, 以 及 人 們 看 待 精 神 疾 病 的 方 式 是 受 到 社 會 文 化 因 素 影 響 而 建 構 出 來 的 這 個 取 徑 重 視 不 同 時 期 精 神 疾 病 概 念 的 演 進, 也 強 調 詮 釋 生 產 製 造 精 神 疾 病 的 社 會 互 動 過 程, 行 動 者 看 待 定 義 精 神 疾 病 的 特 定 方 式, 以 及 精 神 疾 病 這 個 標 籤 對 人 們 的 意 義, 並 將 分 析 的 重 點 放 在 社 會 與 文 化 的 結 構 層 面 Foucault 在 精 神 疾 病 與 心 理 學 (Mental Illness and Psychology, 1987[1954]) 一 書, 認 為 器 官 醫 學 對 有 機 體 正 常 與 不 正 常 的 因 果 機 轉 說 明, 這 種 科 學 的 宣 稱 在 精 神 疾 病 病 理 學 並 不 成 功 他 認 為 : 也 許 有 身 體 的 科 學, 但 沒 有 自 我 的 科 學 ; 也 許 有 關 於 DNA 人 類 複 製 性 衝 動 客 觀 性 的 理 論, 但 並 沒 有 關 於 什 麼 是 人 的 本 質 客 觀 性 的 回 答 (Foucault, 1987: 11) Foucault 也 批 評 心 理 分 析 之 類 的 理 論 忽 視 資 本 主 義 文 化, 以 及 社 會 關 係 所 產 生 的 矛 盾, 卻 把 這 種 矛 盾 的 經 驗 簡 化 成 本 能 的 衝 突 (ibid: 80) Foucault 在 接 下 來 的 瘋 癲 與 文 明 (Madness and Civilization, 1971[1961]) 一 書 中, 從 歷 史 變 遷 的 脈 絡 指 出, 中 世 紀 的 瘋 人 經 常 出 現 在 社 會 的 日 常 生 活 在 十 七 世 紀 中 葉 以 前, 人 們 論 述 瘋 狂, 並 不 會 從 現 代 理 性 的 角 度 來 看 待 它, 在 中 世 紀 末 期 和 文 藝 復 興 時 期, 反 而 有 人 將 瘋 狂 與 知 識 上 的 聖 潔 聯 繫 起 來 看 到 了 1656 年, 巴 黎 建 立 了 總 醫 院, 於 是 拉 開 了 對 瘋 狂 病 人 實 施 大 禁 閉 的 序

22 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 23 幕, 瘋 狂 開 始 遭 受 排 斥 與 禁 閉 但 如 同 排 斥 與 禁 閉 窮 人 流 浪 漢 好 逸 惡 勞 者 一 樣, 人 們 只 是 著 眼 於 被 歸 類 為 沒 有 生 產 能 力 的 人 十 八 世 紀 開 始, 在 社 會 經 濟 的 變 遷 下, 由 於 瘋 人 相 較 於 其 他 的 他 者 (other), 更 欠 缺 穩 定 工 作 的 生 產 能 力, 於 是 他 們 又 從 這 些 他 者 中 被 區 隔 出 來,Foucault 認 為 這 種 新 的 區 分 代 表 一 種 強 大 的 政 治 意 識, 而 非 人 道 主 義 所 讚 揚 的 慈 善 意 識 到 了 十 八 世 紀, 瘋 狂 已 漸 漸 被 視 為 一 種 需 要 矯 治 的 疾 病, 現 代 意 義 的 精 神 疾 病 被 確 認, 瘋 狂 成 為 精 神 醫 學 領 域 定 義 的 精 神 疾 病, 一 種 新 的 社 會 類 別 因 此 出 現 Foucault 強 調, 隨 著 時 代 的 不 同, 正 常 與 不 正 常 的 界 定 方 式 也 有 所 不 同 精 神 醫 學 在 建 立 其 正 統 的 科 學 地 位 中, 關 於 精 神 疾 病 的 定 義 與 所 施 加 的 治 療, 牽 涉 到 現 代 社 會 結 合 精 神 醫 療 而 產 生 的 複 雜 權 力 與 知 識 系 統 Foucault 的 研 究 讓 我 們 看 到 西 方 社 會 的 文 明 進 程 如 何 透 過 精 神 醫 學 透 過 所 謂 人 的 科 學 出 現, 在 一 定 的 社 會 條 件 的 配 合 下, 如 收 容 所 醫 院 司 法 系 統 等, 架 構 起 一 個 逐 漸 理 性 化 的 社 會 Foucault 關 注 歷 史 過 程 的 論 述 分 析, 讓 我 們 意 識 到 社 會 結 構 的 整 體 轉 型, 才 讓 現 代 醫 學 所 界 定 的 瘋 狂 成 為 可 能 他 不 重 視 微 觀 行 動 者 個 別 的 感 受, 在 他 的 研 究 中, 個 人 僅 僅 被 概 念 化 為 論 述 或 社 會 結 構 的 產 物 相 較 於 Foucault 對 歷 史 論 述 的 宏 觀 分 析 取 向,Erving Goffman 在 庇 護 所 : 關 於 精 神 病 人 與 其 他 被 收 容 者 的 社 會 處 境 之 論 文 (Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates, 1961) 一 書 中, 則 是 以 民 族 誌 田 野 研 究 方 式, 觀 察 醫 院 內 精 神 病 患 的 日 常 生 活 安 排, 重 視 行 動 者 的 社 會 互 動 對 Goffman 而 言, 精 神 疾 病 是 社 會 文 化 建 構 的, 而 不 是 一 種 本 質 性 的 疾 病 Goffman 對 精 神 疾 病 研 究 所 抱 持 的 立 場, 是 一 種 強 烈 建 構 論 代 表 的 社 會 學 研 究 取 徑 他 明 白 地 強 調 : 精 神 病 人 被 宣 稱 古 怪 或 生 病 的 行 為, 大 部 分 是 主 張 他 有 病 的 人 與 病 人 之 間 的 社 會 距 離 所 造 成 的 結 果, 精 神 病 人 不 是 精 神 疾 病 的 結 果 (1961: 130) Goffman 認 為, 精 神 疾 病 並 不 是 生 物 上 的 疾 病 所 導 致, 而 是 在 社 會 網 絡 中 被 貼 標 籤 的 結 果 精 神 疾 病 如 同 社 會 加 諸 於 病 人 的 汙 名 (stigma), 這 種 汙 名 是 一 種 社 會 標 籤, 並 在 許 多 人 身 上 造 成 了 自 我 實 現 預 言 的 作 用 Goffman 指 出 一 個 人 會 不 會 成 為 精 神 病 人, 他 所 處 的 社 會 網 絡 可 能 是 重 要 決 定 因 素 他 指 出 有 三 種 人, 最 有 可 能 成 為 精 神 病 人 的 見 證 者 (witness) 第 一 對 病 人 而 言 是 親 密 可 信 的 人 : 他 們 經 常 是 病 人 的 親 人, 也 往 往 最 先 懷 疑 病 人 是 不 正 常 者 第 二 抱 怨 者 : 對 病 人 最 初 的 行 為 反 應 提 出 抱 怨 的 人, 例 如 朋 友 同 學 同 事 第 三 仲 裁 的 人 : 警 察 社 工 教 師 律 師 等 (ibid: 137) Goffman 認 為, 病 人 人 際 關 係 上 越 是 親 近 的 人, 越 容 易 察 覺 病 人 的 病 徵, 因 為 很 多 病 徵 在 醫 師 診 斷 時 並 不 會 表 現 出 來, 或 是 病 人 的 自 述 往 往 不 受 醫 療 人 員 所 採 信 關 係 不 但 是 專 業 人 員 求 證 的 依 據, 也 是 醫 師 定 義 病 人 正 當 性 的 來 源 Goffman 分 析 指 出, 這 也 使 得 許 多 人 因 此 被 貼 上 精 神 疾 病 的 標 籤, 並 且 落 入 精 神 疾 病 自 我 實 現 的 預 言 陷 阱 中 David Rosehan(1973) 引 起 極 大 爭 議 的 假 病 人 實 驗, 某 個 程 度 回 應 了 Goffman 的 論 點 Rosehan 和 其 他 七 個 假 病 人, 謊 報 自 己 聽 到 奇 怪 的 聲 音, 到 不 同 的 精 神 病 院 要 求 入 院, 雖 然 入 院 後 他 們 不 再 假 裝 有 任 何 症 狀, 但 是 除 了 一 人 以 外, 其 餘 七 人 都 被 判 定 有 精 神 分 裂 症 而 分 別 住 院 7 到 52 天, 之 後 則 因 症 狀 減 輕 而 出 院 Rosehan 因 此 主 張 : 精 神 疾 病 的 標 籤 本 身 有 自 己 的 歷 程 和 影 響 一 旦 形 成 病

24 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 25 人 是 精 神 分 裂 症 的 患 者 形 象, 一 般 人 也 期 待 他 將 繼 續 是 精 神 分 裂 症 患 者 因 此, 精 神 疾 病 的 標 籤, 經 常 成 為 病 人 及 家 屬 朋 友 自 我 實 現 的 預 言 在 其 他 人 的 期 待 下, 病 人 最 後 也 承 認 這 種 診 斷, 表 現 出 相 應 行 為 (1973: 253) Rosehan 也 對 精 神 醫 學 眼 中 的 精 神 病 人 提 出 質 疑 : 我 們 持 續 去 標 籤 病 人, 彷 彿 在 這 些 話 語 中, 我 們 已 經 捕 捉 了 瞭 解 的 本 質 事 實 是, 我 們 很 早 就 知 道 診 斷 不 是 有 效 的 或 值 得 信 賴 的 (1973: 257) 原 為 精 神 科 醫 師 的 Thomas S. Szasz(1970), 將 精 神 疾 病 比 擬 為 中 世 紀 的 巫 術, 認 為 精 神 疾 病 如 同 巫 術 一 般, 是 被 製 造 出 來 的 他 指 出 從 本 質 內 容 到 被 對 待 的 方 式, 精 神 疾 病 與 巫 術 二 者 都 十 分 雷 同, 不 同 的 只 是 迫 害 巫 者 的 為 宗 教 法 庭, 而 迫 害 精 神 病 人 的 是 醫 學 對 他 而 言, 巫 者 與 精 神 病 人 都 不 是 志 願 的, 而 是 被 定 義 的 和 被 對 待 的 最 終, 巫 者 或 精 神 病 人 就 會 恰 如 其 份 也 表 現 出 別 人 定 義 他 們 的 那 種 角 色 Szasz(1974) 更 進 一 步 探 究 精 神 疾 病 的 發 明 過 程, 指 出 精 神 疾 病 和 生 理 疾 病 不 同, 主 要 是 新 創 造 出 一 套 標 準 來 滿 足 疾 病 的 症 狀 表 現 他 指 出, 只 要 假 定 有 一 種 精 神 疾 病 存 在, 就 會 創 造 出 一 套 標 準 來 衡 量 ; 生 理 疾 病 可 以 被 驗 證 與 檢 驗, 而 精 神 疾 病 的 症 狀 是 主 觀 的 取 決 於 社 會 規 範, 所 以 精 神 疾 病 是 一 種 被 宣 稱 的 神 話 身 為 精 神 科 醫 師 Szasz 為 精 神 疾 病 提 出 一 個 革 命 性 批 判 的 觀 點, 他 認 為 精 神 疾 病 不 是 病, 因 此 不 應 該 以 醫 學 觀 念 去 看 待 或 治 療 Foucault Goffman Szasz 等 人 的 強 烈 建 構 論 研 究 取 徑, 雖 然 彼 此 的 立 場 仍 有 差 異, 但 是 基 本 上 都 對 何 謂 精 神 失 序 的 本 體 存 而 不 論, 拒 絕 去 評 估 任 何 宣 稱 的 正 確 性, 以 避 免 對 於 本 體 的 不 當 劃 分 (ontological gerrymandering) 這 樣 的 取 徑 如 果 不 是 對 精 神 疾 病 的 生 物 病 因 與 疾 病 的 存 在 抱 持 懷 疑 的 態 度, 就 是 對 何 謂 本 體 堅 持 一 種 存 而 不 論 的 立 場 無 論 是 Foucault 強 調 歷 史 脈 絡 轉 型 的 論 述 分 析, 還 是 Goffman 重 視 象 徵 互 動 的 微 觀 研 究 取 徑, 基 本 上 對 於 當 代 精 神 醫 學 所 定 義 的 精 神 疾 病, 都 抱 持 著 一 種 強 烈 解 構 的 觀 點, 對 於 精 神 醫 學 與 現 代 性 的 發 展 提 出 了 更 深 刻 的 反 省 與 批 判 這 樣 的 立 場, 使 得 Foucault Goffman Szasz 等 人 在 1960 年 代 都 被 劃 為 反 精 神 醫 學 的 陣 營 反 精 神 醫 學 的 知 識 潮 流, 也 間 接 的 促 成 歐 美 社 會 精 神 醫 學 的 處 置 由 機 構 化 到 去 機 構 化 的 轉 變 總 括 而 言, 強 烈 建 構 論 出 發 的 研 究, 幫 助 我 們 從 認 識 論 的 角 度 來 理 解 人 類 社 會 所 謂 的 正 常 與 不 正 常, 多 半 取 決 於 主 流 社 會 行 為 與 價 值 標 準, 而 這 樣 的 標 準 會 因 歷 史 社 會 文 化 背 景 而 有 所 不 同 這 種 對 本 體 問 題 存 而 不 論, 以 及 與 精 神 醫 學 認 識 論 不 同 的 立 場, 使 得 它 未 能 進 一 步 探 究 精 神 醫 學 近 一 兩 百 年 所 累 積 的 科 學 知 識 的 內 部 邏 輯, 無 法 如 實 地 面 對 現 代 精 神 醫 學 在 界 定 診 斷 治 療 緩 解 精 神 疾 病 上 可 能 的 貢 獻 與 限 制 簡 而 言 之, 強 烈 建 構 論 解 構 了 精 神 疾 病 存 在 的 真 實 性 與 本 質 性 此 外, 這 樣 的 理 論 立 場 未 能 正 視 現 代 精 神 醫 學 知 識 的 進 展 與 治 療 方 式, 是 否 有 助 於 緩 解 精 神 疾 病 的 痛 苦, 因 此 對 於 如 何 面 對 患 者 與 家 人 因 為 失 序 所 衍 生 的 問 題, 也 無 法 提 出 積 極 的 建 議, 這 使 得 強 烈 的 建 構 論 很 容 易 陷 入 相 對 主 義 (relativism) 的 窠 臼 Alex Cohen 就 提 出 反 省 : 醫 療 人 類 學 家 與 社 會 學 家, 太 常 指 控 精 神 醫 師 將 社 會 問 題 窄 化 到 醫 療 狀 況 但 是, 社 會 科 學 家 把 疾 病 完 全 置 於 社 會 領 域 來 討 論, 也 無 視 於 疾 病 受 苦 的 個 人 經 驗 (Cohen, 1999: 28) 從 建 構 論 或 社 會 標 籤 論 的 角 度, 確 實 可 以 理 解 這 些 失 序 者 在 不 同 的 詮 釋 典 範 中, 如 何 被 不 同 的 方 式 歸 類 與 處 置 但 是

26 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 27 將 他 們 確 實 異 於 大 多 數 人 異 於 過 去 的 自 己 而 使 本 身 與 家 庭 都 深 受 磨 難 的 言 行, 僅 僅 歸 諸 於 社 會 的 規 範 與 他 人 的 標 籤, 事 實 上 對 於 理 解 他 們 生 存 所 面 臨 不 確 定 的 危 險 處 境, 以 及 精 神 疾 病 過 程 中 的 受 苦 經 驗, 都 少 有 幫 助 參 建 立 一 個 合 理 的 溝 通 情 境 : 理 論 方 法 實 踐 上 如 何 而 可 能? 積 的 研 究 成 果, 將 在 地 的 民 族 誌 研 究 提 升 至 全 球 健 康 議 題 的 層 次 來 反 省, 試 圖 對 精 神 醫 學 的 認 識 論 方 法 論 乃 至 於 實 踐 層 次, 開 創 出 一 個 新 的 取 徑 過 去 這 些 年 不 管 在 協 助 世 界 衛 生 組 織 發 展 健 康 計 畫 還 是 在 拓 展 精 神 醫 學 論 述 與 醫 學 教 育 的 改 革 上, 這 個 跨 文 化 跨 領 域 的 研 究 群 累 積 了 重 要 的 研 究 成 果 以 下 筆 者 將 從 認 識 論 方 法 論 與 實 踐 三 個 層 次 介 紹 這 個 研 究 取 徑 的 定 位 它 與 當 代 精 神 醫 學 發 展 的 關 係, 以 及 他 ( 她 ) 們 的 研 究 成 果 當 代 精 神 醫 學 越 來 越 走 向 生 物 範 型, 而 反 精 神 醫 學 陣 營 的 強 烈 建 構 論 取 徑 解 構 精 神 疾 病 做 為 一 種 疾 病 範 疇 的 本 體 存 在, 這 兩 邊 的 發 展 漸 行 漸 遠 精 神 醫 療 與 精 神 疾 病 的 研 究 者 是 否 仍 有 可 能 在 雙 邊 不 可 共 量 中, 尋 求 一 個 可 以 溝 通 合 作 的 共 識 基 礎?1977 年 哈 佛 大 學 出 現 了 精 神 醫 學 人 類 學 社 會 學 等 優 秀 學 者 跨 領 域 所 組 成 的 研 究 群, 3 他 ( 她 ) 們 集 體 開 創 了 一 個 新 的 跨 文 化 精 神 醫 學 的 研 究 取 徑 這 個 取 徑 也 為 當 代 精 神 醫 學 與 人 文 社 會 科 學 在 理 論 方 法 實 踐 上 相 互 溝 通 合 作 建 立 了 一 個 值 得 參 考 的 模 式 這 些 學 者 的 研 究, 大 多 以 文 化 詮 釋 的 方 式 深 入 非 西 方 國 家 相 較 於 一 些 民 族 誌 研 究 過 度 集 中 在 個 案 的 特 殊 性, 不 自 覺 的 落 入 另 一 個 稱 頌 他 者 的 相 對 主 義 困 境, 這 個 研 究 群 有 意 識 的 避 免 這 種 缺 陷, 透 過 集 體 所 累 3 1975 年 開 始, 由 Arthur Kleinman 等 人 主 持 的 文 化 醫 療 和 精 神 醫 學 研 究 群, 主 要 是 由 一 群 來 自 人 類 學 社 會 學 精 神 醫 學 與 醫 療 史 的 學 者, 組 成 的 一 個 跨 學 科 取 向 的 研 究 群 1980-1984 年 這 群 學 者 在 哈 佛 醫 學 院 成 立 Department of Health Care Policy,1984-2008 年 改 為 Department of Social Medicine, 這 個 時 期 除 了 增 加 了 跨 文 化 精 神 醫 學 醫 療 史 社 會 和 健 康 政 策 人 文 科 學 與 醫 學 倫 理 等 研 究 與 教 育 計 畫, 也 特 別 著 重 把 心 理 健 康 的 議 題 提 升 到 國 際 層 次 2008 年 再 度 更 名 為 Department of Global Health and Social Medicine, 主 要 是 反 映 了 該 系 在 國 際 取 向 上 的 定 位, 也 表 示 對 全 球 健 康 議 題 的 研 究 興 趣 漸 增 相 關 介 紹 參 見 http://ghsm.hms.harvard.edu/about/history/ 查 詢 時 間 :2012 年 1 月 1 日 一 精 神 疾 病 的 本 體 論 與 認 識 論 這 個 由 哈 佛 醫 學 院 人 文 社 會 科 學 學 者, 所 開 創 精 神 疾 病 的 跨 文 化 跨 領 域 研 究 取 徑, 雖 然 對 於 現 代 精 神 醫 學 走 向 生 物 醫 學 模 式 極 度 忽 略 文 化 的 議 題, 採 取 一 種 嚴 厲 批 判 的 立 場 但 是 對 於 反 精 神 醫 學 所 代 表 的 強 烈 建 構 論 取 徑 與 現 代 精 神 醫 學 毫 無 對 話 的 傾 向, 更 抱 持 高 度 反 省 的 態 度 這 個 跨 文 化 跨 領 域 研 究 取 徑 與 強 烈 建 構 論 不 同 之 處, 在 於 它 並 沒 有 完 全 解 構 精 神 醫 學 教 科 書 上 有 關 精 神 疾 病 的 病 因 學 診 斷 與 治 療 上 認 識 論 的 基 礎 一 方 面, 這 個 取 徑 在 本 體 的 層 次 接 受 精 神 醫 學 對 精 神 疾 病 的 預 設, 認 為 生 物 心 理 社 會 三 個 層 面 彼 此 關 連, 但 是 反 對 走 向 生 物 醫 學 獨 大 的 趨 勢 另 一 方 面, 這 個 取 徑 強 調 人 文 社 會 科 學 的 研 究 者, 必 須 深 入 精 神 醫 學 診 斷 的 知 識 脈 絡 Kleinman 在 再 思 考 精 神 醫 學 : 從 文 化 分 類 到 個 人 經 驗 (Rethinking Psychiatry: From Cultural Category to Personal Experience, 1988a) 一 書 中, 對 於 何 謂 精 神 疾 病 的 本 體, 有 著 不 同 於 強 烈 建 構 論 的 立 場, 他 說 :

28 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 29 精 神 疾 病 是 真 實 的, 就 像 真 實 世 界 其 他 的 形 式, 它 是 透 過 生 理 成 分 與 象 徵 性 意 義 互 動, 所 形 塑 一 組 經 驗 的 結 果 精 神 醫 學 的 概 念 研 究 方 法, 甚 至 資 料 都 是 鑲 嵌 到 社 會 系 統 中 精 神 醫 學 的 診 斷 範 疇, 是 同 時 受 到 歷 史 文 化 與 生 物 學 所 形 塑 (Kleinman, 1988a: 3) 具 有 心 理 學 精 神 醫 學 與 文 化 精 神 醫 學 訓 練 背 景 的 Laurence J. Kirmayer 就 指 出, 這 個 研 究 群 試 圖 在 主 流 的 精 神 流 行 病 學, 與 1930 到 1960 年 代 北 美 人 類 學 流 行 的 文 化 與 人 格 理 論 中, 開 創 一 個 截 然 不 同 的 跨 文 化 精 神 醫 學 取 徑 (2006: 127) 該 研 究 群 成 員, 曾 任 哈 佛 醫 學 院 社 會 醫 學 系 系 主 任 的 Byron Good, 也 曾 批 評 美 國 早 期 著 名 的 人 類 學 家 Ruth Benedict 以 文 化 相 對 主 義 的 形 式 來 劃 分 正 常 與 不 正 常, 並 且 反 駁 Benedict 影 響 日 後 人 類 學 界 強 烈 建 構 論 的 一 些 基 本 命 題 Good 認 為 Benedict 文 化 相 對 主 義 的 命 題, 持 續 的 困 擾 了 醫 療 與 病 理 人 類 學 的 討 論, 有 必 要 進 一 步 的 釐 清 首 先,Benedict 所 假 設 的 精 神 官 能 症 與 精 神 病 文 化 變 異 的 程 度, 並 不 符 合 於 經 驗 的 研 究 例 如 她 認 為 psychoses 是 人 類 行 為 的 一 部 分, 是 正 常 的, 甚 至 在 某 些 社 會 具 有 高 度 的 價 值,Good 批 評 這 往 往 與 人 的 性 向 (temperament) 混 淆 了 其 次,Good 認 為 Benedict 的 研 究 忽 略 了 重 大 疾 病 的 嚴 重 性, 以 及 造 成 個 人 生 活 與 家 庭 的 傷 害 Good 認 為, 把 精 神 病 理 學 當 成 調 適 問 題 來 理 解, 在 今 日 已 不 適 用 最 後,Good 強 調,Benedict 使 用 精 神 病 理 的 標 籤, 例 如 誇 大 狂 偏 執 狂 去 描 述 整 個 文 化, 意 圖 指 出 我 們 對 病 理 的 標 籤 是 有 文 化 基 礎 而 且 是 相 對 的, 於 是 透 過 這 些 修 辭 將 所 研 究 的 文 化 本 質 病 理 學 化 (1994: 32-35) 基 於 以 上 的 批 判, 這 個 跨 文 化 跨 領 域 的 精 神 醫 學 取 徑, 並 不 完 全 解 構 精 神 醫 學 知 識 典 範 下 所 界 定 的 精 神 疾 病 本 體, 並 特 別 強 調 研 究 者 必 須 把 焦 點 放 在 精 神 醫 學 診 斷 下 特 定 類 型 的 精 神 疾 病, 以 詮 釋 取 徑 進 入 不 同 的 社 會 文 化 進 行 深 入 的 研 究, 來 補 充 當 代 精 神 醫 學 下 診 斷 架 構 的 不 足 以 Kleinman 的 跨 文 化 的 憂 鬱 症 (depression) 與 神 經 衰 弱 (neurasthenia) 研 究 為 例, 他 在 台 灣 美 國 和 中 國 進 行 研 究, 發 現 文 化 和 憂 鬱 症 之 間 的 密 切 關 係 在 西 方 世 界 被 診 斷 為 憂 鬱 症 的 患 者, 在 中 國 則 以 神 經 衰 弱 的 診 斷 出 現 非 西 方 病 人 在 抱 怨 病 痛 時, 也 多 傾 向 以 身 體 症 狀 體 質 化 的 形 式 來 表 現, 而 不 會 直 接 陳 述 心 理 的 疾 病 Kleinman 認 為, 精 神 疾 病 的 病 痛 描 述 症 狀 和 情 緒 的 說 詞, 以 及 正 常 異 常 的 判 斷 等, 都 和 文 化 息 息 相 關 (1986: 429) 事 實 上, 這 種 體 質 形 式 失 序 (somatoform disorder) 的 診 斷 首 度 出 現 在 DSM- III 體 質 形 式 的 失 序 是 具 有 明 顯 的 身 體 徵 兆, 與 神 經 衰 弱 在 中 國 脈 絡 被 對 待 的 方 式 有 很 大 的 不 同 Kleinman 與 香 港 中 文 大 學 精 神 醫 學 教 授 Sing Lee 的 研 究, 進 一 步 從 歷 史 演 變 將 中 國 神 經 衰 弱 的 轉 型 分 成 三 個 階 段 在 第 一 階 段,1980 年 代 之 前, 根 據 調 查 1950 年 代 到 1980 年 代,80%-90% 在 中 國 精 神 疾 病 出 院 的 病 人 都 有 神 經 衰 弱 的 診 斷 當 時 神 經 衰 弱 的 診 斷 涵 蓋 了 所 有 非 精 神 性 的 疾 病 (nonpsychotic disorders), 包 含 了 西 方 的 精 神 官 能 症 (neurosis) 與 一 般 精 神 官 能 症 的 症 候 群 (general neurotic syndrome) Kleinman 與 Lee 認 為, 中 國 脈 絡 下 的 神 經 衰 弱 與 DSM-III 所 指 涉 的 體 質 形 式 的 失 序 事 實 上 並 不 相 同, 把 DSM-III 所 指 涉 體 質 形 式 的 失 序 應 用 到 中 國 社 會 不 僅 缺 乏 效 度, 也 會 產 生 範 疇 的 謬 誤 (category fallacy) 第 二 階 段 (1980-1995 年 代 ), 受 到 Kleinman 對 中 國 憂 鬱 症 與 神 經 衰 弱 的 研 究 成 果 與 DSM-III 診 斷 標 準 的 影 響, 這 個 階 段 中 國 精 神 醫 學 界 再 度 概 念 化

30 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 31 神 經 衰 弱 的 定 義 根 據 調 查,87% 罹 患 神 經 衰 弱 的 病 人 重 新 被 診 斷 為 憂 鬱 症, 並 開 始 採 用 藥 物 治 療 雖 然 Kleinman 的 研 究 在 中 國 精 神 醫 學 界 曾 引 起 爭 論, 但 後 來 的 研 究 指 出 30%-70% 神 經 衰 弱 的 病 人 後 來 被 證 實 為 憂 鬱 症 此 外, 受 到 藥 物 市 場 對 憂 鬱 症 的 影 響, 神 經 衰 弱 在 中 國 逐 漸 被 視 為 一 種 錯 誤 的 臨 床 診 斷 第 三 階 段 為 1995 年 代 之 後, 中 國 精 神 疾 病 分 類 (Chinese Classification of Mental Disorders, 簡 稱 CCMD) 的 第 一 版 在 1981 年 第 二 版 在 1989 年 第 二 版 修 正 在 1995 年 第 三 版 在 2001 年 發 行 CCMD 第 二 版 曾 指 出 神 經 衰 弱 引 起 了 國 際 爭 論, 中 國 也 不 斷 發 生 過 度 診 斷 的 情 況 中 國 的 精 神 科 醫 師 原 不 熟 悉 體 質 形 式 的 失 序, 但 中 國 的 精 神 科 為 了 將 中 國 精 神 疾 病 分 類 (CCMD) 統 合 於 國 際 可 接 受 的 系 統 ( 如 DSM-IV ICD-10), 因 此 促 使 了 體 質 形 式 的 失 序 首 度 出 現 在 中 國 的 CCMD 第 三 版 神 經 衰 弱 雖 然 在 CCMD 第 三 版 成 為 第 43.5 的 編 碼, 但 它 的 重 要 性 已 經 低 於 體 質 形 式 的 失 序 與 體 質 化 的 失 序 (somatization disorder) 相 較 於 農 村, 居 住 中 國 城 市 的 精 神 醫 師 現 已 很 少 採 用 神 經 衰 弱 的 診 斷, 國 際 精 神 醫 學 的 專 業 發 展 對 城 市 醫 師 的 影 響 遠 超 過 農 村 醫 師, 這 也 反 映 中 國 城 鄉 差 距 的 問 題 (Lee and Kleinman, 2009: 57-61) 畢 業 於 哈 佛 人 類 學 系, 也 曾 是 這 個 研 究 群 成 員 Theresa DeLeane O Nell, 在 規 訓 的 心 靈 : 一 個 美 國 印 地 安 社 區 的 歷 史 認 同 與 憂 鬱 症 (Disciplined Hearts: History, Identity, and Depression in an American Indian Community, 1996) 一 書 分 析 北 美 印 地 安 Flathead 族 的 高 比 例 憂 鬱 症 現 象 她 的 研 究 指 出 精 神 醫 學 憂 鬱 症 的 診 斷 對 理 解 印 地 安 人 的 不 足 之 處 就 Flathead 族 而 言, 所 謂 情 緒 情 感 的 表 達, 都 必 須 鑲 嵌 在 人 與 人 的 文 化 邏 輯 中 如 果 在 原 住 民 研 究 中 未 經 檢 視 地 使 用 DSM 的 標 準, 這 種 醫 療 化 的 過 程 會 把 原 住 民 社 會 對 正 常 的 定 義 病 理 化, 或 者 將 人 類 深 層 的 痛 苦 零 碎 化 O Nell 強 調 人 類 學 家 與 其 他 研 究 者 雖 然 可 以 使 用 DSM 做 為 跨 文 化 研 究 的 基 礎, 但 是 研 究 者 要 有 批 判 的 眼 光, 去 評 估 DSM 標 準 的 文 化 相 關 性, 努 力 偵 測 那 些 也 許 沒 有 含 括 在 DSM 中 的 徵 兆 與 徵 狀, 而 精 神 醫 學 的 專 業 發 展 更 應 該 接 近 詮 釋 取 徑 的 認 識 論 (1996: 184-207) 此 外, 也 有 研 究 指 出, 許 多 美 國 印 地 安 人 相 信, 當 摯 愛 的 人 死 後, 已 死 的 人 的 靈 魂 會 回 來 看 他 因 此, 經 歷 親 人 死 亡 悲 傷 的 美 國 印 地 安 人, 通 常 會 經 歷 這 種 文 化 上 普 遍 的 感 覺, 聽 到 親 人 的 靈 魂 不 斷 呼 喚 他, 擺 在 印 地 安 的 文 化 脈 絡 下, 這 並 不 能 被 當 成 不 正 常 的 症 狀 精 神 科 醫 師 如 果 不 具 備 這 種 文 化 的 知 識 與 素 養, 也 許 會 把 悲 傷 的 印 地 安 人 誤 診 為 妄 想 症 的 病 人, 給 予 精 神 科 藥 物 或 住 院 治 療, 往 往 會 造 成 更 負 面 的 結 果 (Kleinman, 1988a: 150) 具 有 精 神 醫 學 與 人 文 社 會 科 學 雙 學 位, 也 是 該 研 究 群 成 員 之 一 的 Anne E. Becker, 她 認 為 世 界 各 地 對 身 體 心 像 身 體 經 驗 飲 食 缺 乏 共 同 一 致 的 標 準, 相 較 於 其 他 類 型 的 精 神 疾 病, 在 精 神 醫 學 診 斷 上 文 化 變 異 對 飲 食 失 序 (eating disorder) 的 影 響, 必 須 要 特 別 注 意 例 如 : 香 港 日 本 新 加 坡 馬 來 西 亞 印 度 厭 食 症 的 患 者, 普 遍 沒 有 肥 胖 的 恐 懼 症 因 此, 她 過 去 研 究 指 出, 香 港 罹 患 厭 食 症 但 是 沒 有 肥 胖 的 恐 懼 症 的 患 者, 在 厭 食 症 的 態 度 測 驗 中 常 常 容 易 遭 受 錯 誤 的 判 定, 無 法 給 予 厭 食 症 正 確 的 診 斷 此 外, 跨 文 化 的 研 究, 也 涉 及 到 外 在 (etic) 觀 點 與 內 在 (emic) 觀 點 彼 此 的 論 辯 內 在 觀 點 由 立 基 於 在 地 的 疾 病 的 範 疇 開 始, 外 在 觀 點 強 調 如 何 正 確 評 估 不 同 文 化 所 具 有 普 遍 性 的 疾 病 範 疇 Becker 透 過 在 斐 濟 與 原 住 民 部 落 的 飲 食 失 序 研 究, 強 調 社 會 經 濟 轉 型 如 何 影 響 斐 濟 年 輕 女 孩

32 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 33 的 健 康 風 險 行 為 斐 濟 年 輕 女 孩 使 用 瀉 藥, 以 及 飲 食 習 慣 的 改 變, 是 關 連 到 她 們 認 為 身 材 苗 條 會 增 加 社 會 經 濟 的 機 會, 獲 得 薪 資 待 遇 較 好 的 工 作, 也 突 顯 出 社 會 文 化 因 素 對 飲 食 失 序 與 身 體 心 像 的 影 響 Becker 認 為 飲 食 失 序 的 跨 文 化 研 究 特 別 困 難, 因 為 飲 食 失 序 的 診 斷 範 疇 包 含 相 當 異 質 的 症 狀 表 徵 她 主 張 一 個 具 有 彈 性 的 分 類 系 統 將 有 助 於 提 升 文 化 敏 感 度, 降 低 族 群 健 康 照 顧 的 不 平 等 (2007: S111-S116) Byron Good 與 Devon E. Hinton 合 編 的 文 化 與 恐 慌 失 序 (Culture and Panic Disorder, 2009) 一 書, 從 深 入 的 文 化 史 角 度 探 究 從 十 九 世 紀 至 今 西 方 醫 療 恐 慌 的 相 關 症 狀 (panic-like disorders), 指 出 精 神 分 析 學 者 與 1980 年 代 生 物 取 向 的 精 神 科 醫 師, 二 者 不 一 樣 的 認 識 論 立 場 如 何 形 塑 並 改 變 恐 慌 症 的 概 念 在 DSM-III 中 恐 慌 症 開 始 被 建 構 為 一 個 真 實 的 實 體, 使 得 以 生 物 取 向 研 究 與 藥 學 治 療 恐 慌 症 的 情 形 迅 速 增 加 這 本 論 文 集 中 的 研 究 者 透 過 美 國 泰 國 盧 安 達 西 藏 與 中 國 等 不 同 地 方 的 恐 慌 症 研 究, 企 圖 補 充 與 超 越 DSM-IV 生 物 性 的 取 向, 強 調 理 解 恐 慌 症 的 認 知 過 程 與 文 化 脈 絡 的 重 要 他 們 分 析 為 何 特 定 的 感 覺, 在 某 個 社 會 具 有 特 別 的 意 義 與 威 脅 性, 因 而 形 構 了 當 地 的 恐 慌 症 候 群 透 過 這 些 非 西 方 的 經 驗 研 究 也 指 出, 許 多 DSM 的 標 準 事 實 上 無 法 應 用 到 當 地 特 殊 的 情 境, 這 些 研 究 有 助 於 我 們 反 省 有 關 恐 慌 症 以 及 相 關 的 創 傷 後 壓 力 症 候 群 (posttraumatic stress disorder, PTSD) 的 診 斷, 以 及 DSM 中 焦 慮 症 (anxiety disorder) 的 分 類 對 於 什 麼 是 精 神 病? 該 採 取 什 麼 樣 的 研 究 方 法? 上 述 以 哈 佛 大 學 學 者 為 主 的 精 神 疾 病 研 究, 透 過 跨 文 化 的 比 較, 挑 戰 了 某 些 精 神 醫 學 的 診 斷 標 準 與 範 疇, 例 如 Kleinman 以 體 質 化 的 模 式 來 說 明 中 國 特 殊 的 憂 鬱 症 經 驗 基 本 上 這 個 取 徑 接 受 當 代 精 神 醫 學 的 認 識 論 角 度, 承 認 精 神 疾 病 是 有 生 物 性 的 本 質 存 在, 但 強 調 歷 史 社 會 文 化 因 素 的 作 用 這 種 本 體 論 認 識 論 的 立 場, 也 成 為 這 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 學 研 究 取 徑 的 基 本 命 題 當 代 精 神 醫 學 診 斷 標 準 與 分 類 系 統, 主 要 是 立 基 於 北 美 與 西 歐 社 會, 跨 文 化 研 究 使 我 們 可 能 挑 戰 放 諸 四 海 皆 準 的 診 斷 標 準 少 數 族 群 往 往 是 精 神 醫 學 誤 診 的 高 危 險 群, 跨 文 化 精 神 醫 學 研 究 成 果 有 助 於 我 們 理 解 正 常 與 不 正 常 在 不 同 文 化 中 的 定 義 非 西 方 社 會 對 精 神 疾 病 的 解 釋 與 治 療 方 式, 以 降 低 文 化 偏 誤 所 造 成 誤 診 的 可 能 綜 括 來 看, 這 些 學 者 深 入 不 同 的 國 家 區 域 與 部 落 進 行 跨 文 化 的 民 族 誌 研 究, 包 括 台 灣 美 國 和 中 國 三 地 的 憂 鬱 症 與 神 經 衰 弱 的 比 較 (Kleinman, 1988a, 1986; Kleinman and Lee, 2009) 美 國 印 地 安 的 憂 鬱 症 (O Nell, 1996) 斐 濟 與 原 住 民 部 落 的 飲 食 失 序 (Becker et al., 2003; Becker, 2004, 2007) 印 尼 的 精 神 失 序 (Good and Good, 2008) 焦 慮 症 (Good and Kleinman, 1985) 恐 慌 症 (Good and Hinton, 2009) 精 神 分 裂 (Jenkins and Barrett, 2004) 創 傷 後 症 候 群 (Young, 1995) 等 他 們 針 對 DSM 診 斷 系 統 中 某 一 個 特 定 的 精 神 疾 病, 進 行 深 入 的 跨 文 化 比 較 研 究, 分 析 文 化 對 某 一 精 神 疾 病 詮 釋 與 病 痛 經 驗 的 作 用, 藉 此 重 新 形 塑 與 反 思 DSM 診 斷 系 統 的 定 義 這 個 取 徑 更 擴 大 的 把 DSM 當 成 一 種 文 化 產 物 一 種 屬 於 西 方 後 工 業 社 會 下 醫 療 專 家 所 形 塑 的 特 定 文 化 產 物 來 分 析 (Good and Hinton, 2009: xvii) 它 關 注 精 神 醫 學 診 斷 的 信 度 與 效 度 問 題, 探 究 精 神 醫 學 診 斷 下 的 精 神 疾 病 類 別, 在 不 同 的 社 會 文 化 中 是 否 一 樣 社 會 關 係 與 文 化 意 義 對 精 神 疾 病 發 生 與 歷 程 的 影 響 等 這 個 研

34 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 35 究 取 徑 試 圖 在 生 物 普 同 性 與 在 地 文 化 之 間 尋 求 共 識 的 基 礎, 強 調 精 神 醫 學 與 人 文 社 會 科 學 應 該 合 作, 針 對 生 物 社 會 文 化 致 病 因 彼 此 的 交 互 影 響, 以 便 對 精 神 病 人 發 揮 有 益 的 作 用 二 病 人 敘 事 現 象 學 與 民 族 誌 的 詮 釋 方 法 相 較 於 臨 床 醫 學 越 來 越 重 視 從 生 物 醫 學 模 式, 以 客 觀 實 證 的 診 斷 標 準 來 檢 驗 病, 忽 略 病 人 做 為 一 個 人 的 真 實 存 在 處 境, 使 得 當 代 精 神 醫 學 逐 漸 發 展 成 無 心 靈 精 神 醫 學, 以 及 反 精 神 醫 學 強 烈 建 構 論 的 取 徑, 完 全 把 精 神 疾 病 當 成 社 會 文 化 建 構 的 結 果, 這 種 對 疾 病 本 質 存 而 不 論 的 態 度, 並 無 法 正 視 精 神 疾 病 是 否 會 造 成 思 考 情 感 與 認 知 個 人 性 向 的 改 變, 帶 給 當 事 人 與 家 人 極 大 的 痛 苦 這 個 跨 文 化 跨 領 域 研 究 取 徑, 為 了 彌 補 上 述 兩 個 取 徑 的 缺 陷, 特 別 著 重 精 神 疾 病 主 體 經 驗 的 呈 現, 在 方 法 上 強 調 進 入 病 人 敘 事 與 生 命 史 受 苦 的 疾 病 經 驗 主 觀 經 驗 與 主 體 性 等, 從 意 義 為 中 心 (meaning-centered) 跨 文 化 觀 點 (cross-cultural perspective) 的 現 象 學 與 民 族 誌 方 法 來 研 究 精 神 疾 病 的 經 驗 與 內 涵 敘 事 (narrative) 的 基 本 性 質, 是 以 具 有 開 頭 中 間 結 尾 的 順 序 安 排 來 陳 述 經 驗 行 動 或 事 件 發 展, 而 使 其 具 有 情 節 的 一 種 論 述 形 式 重 視 病 人 生 命 史 與 敘 事 的 理 論 化 發 展, 逐 漸 在 晚 近 的 醫 療 社 會 學 ( 如 Williams, 1988; Frank, 1995, 2002) 與 醫 療 人 類 學 (Kleinman, 1988b; Cain, 1991; Mattingly, 1998) 等 領 域 受 到 重 視, 這 些 研 究 都 共 同 指 出 了 病 痛 意 義 創 造 (meaning-making) 面 向 的 重 要 性 Kleinman 在 疾 病 敘 事 (The Illness Narrative, 1988b) 一 書 中, 區 分 了 疾 病 (disease) 與 病 痛 (illness) 兩 個 不 同 的 概 念, 藉 此 批 判 實 證 醫 學 過 度 重 視 生 物 面 向 的 盲 點 病 痛 指 的 是 病 人 和 家 屬 或 更 廣 大 的 社 會 網 絡 對 身 體 症 狀 如 何 理 會 共 存 與 反 應, 病 痛 經 驗 涉 及 對 身 體 作 用 的 評 估 (1988b: 1-8) Kleinman 透 過 疾 病 與 病 痛 二 分, 以 凸 顯 病 人 敘 事 的 重 要 當 代 精 神 醫 學 走 向 生 物 性 的 模 型, 造 成 身 心 二 分, 會 忽 略 病 人 活 生 生 的 受 苦 經 驗 他 強 調 必 須 在 醫 學 教 育 的 過 程 中, 更 重 視 患 者 和 家 屬 病 痛 經 驗 的 敘 事 Good(1992) 進 一 步 指 出 研 究 精 神 疾 病, 在 方 法 論 上 必 須 注 意 的 事 項 : 第 一 必 須 關 注 特 定 的 精 神 疾 病, 而 不 是 普 遍 性 的 苦 難 第 二 我 們 必 須 以 現 象 學 的 實 體 來 研 究 心 理 病 理 學 (psychopathology as phenomenological reality) 亦 即 重 點 應 放 在 疾 病 的 經 驗, 諸 如 受 干 擾 的 時 間 空 間 情 感 思 考 等, 以 及 其 身 體 化 的 經 驗, 並 結 合 不 同 社 會 的 心 理 病 理 學 研 究, 釐 清 文 化 在 此 扮 演 的 角 色 第 三 Good 認 為, 應 該 將 瘋 狂 當 做 一 種 被 詮 釋 的 失 序 (interpreted disorder) 來 研 究, 重 視 疾 病 徵 兆 背 後 所 代 表 文 化 象 徵 性 的 意 義, 並 從 患 者 主 觀 經 驗 與 互 為 主 體 的 詮 釋 意 義 來 理 解 精 神 疾 病 第 四 同 時 我 們 也 應 該 將 瘋 狂 當 作 一 種 失 序 的 詮 釋 (disordered interpretation) 來 探 討, 理 解 這 些 臨 床 疾 病 對 患 者 的 自 我 社 會 關 係 環 境 造 成 什 麼 樣 的 改 變 亦 即 從 個 人 生 命 史 探 討 精 神 疾 病 的 歷 程, 以 及 探 討 疾 病 經 驗 如 何 重 新 形 塑 個 人 的 生 命 史 第 五 我 們 也 應 把 瘋 狂 當 作 根 植 於 情 境 的 論 述 (situated discourse) 受 苦 的 病 人 家 庭 成 員 的 疾 病 敘 事 醫 療 文 本 本 土 治 療 者 的 臨 床 論 述 與 儀 式 專 業 醫 師 的 正 式 臨 床 會 談 等 等, 不 同 的 論 述 形 式 與 文 化 符 碼 都 是 分 析 的 來 源 第 六 把 瘋 狂 當 作 由 生 命 史 產 生, 並 且 會 重 新 形 塑 生 命 史 因 此, 不 同 於 後 現 代 的 論 述 分 析, 把 作 者 / 文 本 敘 事 / 敘 事 者 論 述 / 參 與 對 話 者 的 經 驗 二 分 第 七 釐 清 文 化 因 素 對 心 理 病 理 學

36 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 37 的 歷 程 與 結 果 一 方 面 研 究 活 生 生 的 經 驗 宏 觀 的 社 會 安 排 文 化 形 式 與 家 庭 關 係 之 間 與 病 痛 歷 程 的 相 互 關 係 第 八 研 究 心 理 病 理 學 做 為 社 會 的 歷 史 的 產 物, 以 民 族 誌 與 詮 釋 的 方 式 分 析 政 治 與 經 濟 結 構 如 何 作 用 在 生 病 經 驗 (1992: 196-201) 上 述 Good 的 八 個 論 點, 大 致 歸 納 了 這 個 研 究 取 徑 關 於 意 義 為 中 心 跨 文 化 跨 領 域 觀 點 的 現 象 學 與 民 族 誌 方 法 的 立 場, 相 當 有 代 表 性 最 後, 這 個 取 徑 也 特 別 重 視 病 患 的 經 驗 與 主 體 性, 一 方 面, 它 強 調 活 生 生 經 驗 的 重 要 性, 重 視 近 距 離 的 經 驗 (experience-near), 以 及 對 主 體 經 驗 的 深 入 描 述 另 一 方 面, 對 經 驗 的 強 調, 也 意 味 著 在 文 化 建 構 過 程 中 主 體 的 主 動 涉 入, 透 過 相 互 主 體 性 的 觀 念, 來 連 結 個 人 經 驗 與 社 會 實 體 例 如 Kleinman 就 指 出 經 驗 是 完 全 的 相 互 主 體 性 它 涉 入 我 們 與 連 結 他 人 的 運 作 協 商 與 爭 論 它 是 集 體 與 主 觀 過 程 混 合 的 中 介 我 們 是 生 在 經 驗 流 動 的 世 界 在 象 徵 意 義 與 社 會 互 動 之 中, 我 們 的 感 覺 進 入 模 式 化 的 感 知, 我 們 的 移 動 遇 見 抗 拒 與 發 現 方 向, 我 們 的 主 體 性 浮 現, 反 身 地 形 塑 了 我 們 當 地 的 世 界 (Jenkins and Barrett, 2004: 8-9) Kleinman Good 等 人 批 判 精 神 醫 學 過 度 強 化 生 物 模 式 與 科 學 化 的 治 療 策 略, 同 時 質 疑 強 烈 建 構 論 或 文 化 相 對 論 忽 略 了 精 神 疾 病 的 患 者 在 思 維 情 感 和 行 為 上 的 實 際 障 礙, 無 法 重 視 精 神 失 序 對 當 事 人 及 家 庭 帶 來 的 痛 苦 因 此, 在 方 法 上, 他 們 所 推 動 的 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 學 的 詮 釋 取 徑, 以 現 象 學 民 族 誌 的 方 式 呈 現 一 個 個 案 例 的 生 活 世 界 病 痛 受 苦 的 真 實 經 驗, 正 視 精 神 失 序 者 的 受 干 擾 的 時 間 空 間 情 感 思 考 等, 厚 實 地 描 述 出 不 同 社 會 文 化 脈 絡 下 症 狀 與 異 常 的 意 義, 以 避 免 將 人 類 經 驗 的 多 元 面 貌 同 質 化 三 跨 文 化 精 神 醫 學 與 WHO 的 心 理 健 康 計 畫 這 個 取 徑 試 圖 將 跨 文 化 精 神 醫 學 帶 入 更 寬 廣 的 視 野, 一 方 面 結 合 精 神 醫 學 流 行 病 學 醫 療 人 類 學 醫 療 社 會 學 認 知 科 學 與 社 會 心 理 學 等 跨 領 域 的 知 識, 打 破 自 然 / 文 化 二 分, 建 立 一 個 相 互 整 合 的 觀 點 另 一 方 面, 過 去 人 類 學 對 文 化 與 人 格 的 研 究, 重 視 文 化 如 何 被 內 化, 容 易 以 唯 心 主 義 的 方 式 理 解 生 病 的 再 現, 陷 入 過 度 浪 漫 主 義 的 主 觀 詮 釋, 而 從 形 塑 疾 病 意 義 的 社 會 歷 史 力 量 當 中 抽 離 出 來 雖 然 這 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 學 的 研 究 群 從 事 民 族 誌 的 個 案 研 究, 但 是 他 ( 她 ) 們 嘗 試 避 免 這 種 限 制 他 ( 她 ) 們 致 力 將 小 區 域 民 族 誌 所 累 積 的 研 究 成 果, 放 在 全 球 精 神 醫 學 集 體 的 層 次 進 行 對 話 與 社 會 介 入, 企 圖 建 構 一 個 更 有 系 統 的 知 識 標 準, 尋 找 共 識 溝 通 的 基 礎 因 此, 除 了 民 族 誌 深 入 的 資 料, 這 個 研 究 群 也 企 圖 結 合 各 種 方 法 與 資 料, 包 括 生 物 科 學 流 行 病 學 實 驗 法 與 臨 床 研 究, 進 行 方 法 論 上 的 多 元 結 合 例 如 Desjarlais 與 Kleinman 等 人 合 著 的 世 界 心 理 健 康 : 低 收 入 國 家 的 問 題 與 優 先 性 (World Mental Health: Problems and Priorities in Low-Income Countries, 1995) 一 書, 結 合 跨 國 流 行 病 學 的 資 料, 促 使 心 理 健 康 提 升 到 國 際 公 共 健 康 的 重 要 地 位 此 外, 這 個 研 究 群 的 一 些 重 要 領 導 人,1977 年 開 始 發 行 出 版 文 化 醫 療 與 精 神 醫 學 : 跨 文 化 健 康 研 究 國 際 期 刊 (Culture, Medicine and Psychiatry: An International Journal of Cross-Cultural Health Research 4 該 研 究 群 的 成 員 也 針 對 世 界 心 理 健 康 的 問 4 這 份 期 刊 1977 年 創 刊 成 立 至 今, 一 年 出 版 四 期 企 圖 結 合 醫 療 人 類 學 跨 文 化 精 神 醫 學 和 跨 文 化 臨 床 及 流 行 病 學 研 究 除 了 有 關 特 定 社 會 的 健 康 疾 病 和 健

38 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 39 題, 從 性 別 族 群 與 區 域 的 角 度, 完 成 一 系 列 世 界 衛 生 組 織 的 重 要 報 告, 並 進 行 不 同 區 域 的 社 會 介 入 工 作 一 個 例 子 是 1999 年 Alex Cohen 由 世 界 衛 生 組 織 出 版 的 報 告 The Mental Health of Indigenous Peoples: An International Overview 這 份 報 告 針 對 世 界 各 區 域 原 住 民, 在 經 歷 人 口 減 少 暴 力 遷 移 與 貧 窮 等, 所 產 生 各 式 各 樣 心 理 問 題 的 詳 實 分 析 報 告 Cohen 2001 年 的 另 一 份 重 要 的 研 究 報 告 為 The Effectiveness of Mental Health Services in Primary Care: The View from the Developing World 這 份 報 告 則 指 出, 世 界 衛 生 組 織 該 如 何 有 效 建 立 健 康 照 顧 資 料 的 重 要 性, 以 便 有 效 評 估 健 康 服 務 的 政 策 與 計 畫 這 些 評 估 資 料, 對 於 心 理 健 康 照 顧 資 源 缺 乏 的 國 家, 尤 為 重 要 1975 年 世 界 衛 生 組 織 針 對 七 個 發 展 中 國 家, 亦 即 巴 西 哥 倫 比 亞 埃 及 印 度 菲 律 賓 塞 內 加 爾 蘇 丹, 執 行 了 一 個 擴 展 心 理 健 康 照 顧 的 合 作 計 畫 (WHO Collaborative Study on Strategies for Extending Mental Health Care) 這 個 計 畫 的 目 標 包 括 發 展 精 神 醫 學 的 問 卷 以 調 查 該 區 域 精 神 疾 病 的 程 度 與 狀 況 訓 練 初 級 健 康 照 顧 者 對 精 神 失 序 的 確 認 與 處 理 在 初 級 健 康 照 顧 層 次 設 立 心 理 健 康 計 畫 以 及 對 這 些 計 畫 進 行 完 整 的 評 估 最 後, 世 界 衛 生 組 織 的 研 究 報 告 指 出 : 一 心 理 健 康 計 畫 的 優 先 性 必 須 符 合 當 地 的 特 殊 情 境 與 需 要, 例 如 非 洲 HIV/AIDS 的 流 行, 必 須 特 別 注 意 孤 兒 心 理 創 傷 的 問 題 心 理 健 康 服 務 勢 必 產 生 社 會 介 入, 因 此 當 地 文 化 與 社 會 心 理 的 環 境 必 須 納 入 到 治 療 與 照 顧 的 考 量 二 在 初 級 健 康 照 顧 中 的 心 理 康 照 護 外, 這 份 期 刊 鼓 勵 跨 文 化 比 較 的 出 版, 包 括 非 西 方 和 西 方 社 會 的 比 較, 以 及 不 同 社 會 中 正 常 與 偏 差 行 為 比 較 的 研 究 頭 幾 期 包 含 的 文 章 關 心 的 主 題, 涵 蓋 文 化 與 疾 病 的 關 係 醫 療 系 統 的 教 研 究 在 健 康 照 護 和 療 癒 過 程 的 文 化 影 響 創 刊 號 主 編 為 Arthur Kleinman(1977-1985), 繼 任 主 編 為 Byron J. Good (1986-2004) Mary-Jo DelVecchio Good(1992-2004) Anne E. Becker and Peter J. Guarnaccia(2002-2004) 目 前 主 編 為 Atwood D. Gaines(2004-) 健 康 服 務 並 沒 有 單 一 的 模 式 例 如 執 行 擴 展 心 理 健 康 照 顧 合 作 計 畫 的 七 個 國 家, 就 非 常 不 同 於 非 洲 波 札 那 模 式 前 者 初 級 的 健 康 照 顧 成 員 是 接 受 計 畫 訓 練 與 專 家 的 監 督, 協 助 評 估 精 神 失 序 的 確 認 與 處 理 在 非 洲 波 札 那 則 是 由 護 士 承 擔 臨 床 的 心 理 健 康 服 務, 護 士 與 當 地 其 他 健 康 服 務 者 一 起 工 作, 提 供 心 理 失 序 的 確 認 與 處 置 因 此, 非 洲 波 札 那 健 康 照 顧 者 不 必 承 擔 太 多 責 任, 他 們 只 需 協 助 精 神 科 護 士 工 作 三 不 同 國 家 或 區 域 的 初 級 健 康 照 顧 者 心 理 健 康 訓 練 的 狀 況, 差 異 仍 很 大 例 如 哥 倫 比 亞 的 護 士 接 受 185 小 時, 印 度 則 少 於 10 小 時 的 訓 練 但 是 並 沒 有 明 確 的 證 據, 知 道 那 一 種 訓 練 計 畫 會 產 生 有 效 的 治 療 與 較 好 的 結 果 四 計 畫 的 發 展 受 到 各 種 力 量 所 形 塑, 例 如 心 理 失 序 是 否 受 到 重 視 當 地 心 理 資 源 接 近 性 等 需 要 利 用 鄰 近 精 神 醫 學 設 施 的 資 源 以 及 專 家 的 計 畫, 就 不 適 合 於 偏 遠 地 區 以 及 心 理 健 康 專 家 不 足 的 國 家 在 經 歷 快 速 社 會 變 遷 與 政 治 變 動 的 國 家 區 域, 其 心 理 健 康 計 畫 就 不 同 於 相 對 穩 定 的 社 會 環 境 一 些 計 畫 強 調 社 區 層 次 的 介 入, 有 些 則 必 須 把 重 點 放 在 臨 床 工 作 對 的 計 畫 是 根 據 它 所 服 務 社 區 的 需 要, 而 非 遵 循 一 般 的 原 則 五 心 理 健 康 計 畫 往 往 受 到 更 廣 泛 的 社 會 經 濟 力 量 所 形 塑, 心 理 健 康 研 究 必 須 檢 視 變 遷 中 健 康 系 統 的 政 策 執 行 與 治 療, 而 不 應 該 被 限 制 在 某 些 與 外 在 社 經 環 境 無 關 的 架 構 最 後, 沒 有 單 一 服 務 與 介 入 的 模 式 是 適 合 全 部 的 國 家, 或 是 同 一 國 家 的 所 有 區 域 非 洲 波 札 那 的 計 畫, 降 低 了 國 家 精 神 醫 院 的 病 人 人 數, 但 這 是 否 就 可 被 視 為 治 療 的 有 效 性, 仍 有 待 質 疑 美 國 去 機 構 化 的 結 果, 仍 值 得 注 意, 並 沒 有 足 夠 的 資 料 評 估 病 人 出 院 後 的 狀 況, 僅 僅 減 少 精 神 醫 院 的 數 量, 不 能 視 為 成 功 的 策 略 必 須 有 長 期 追 蹤 與 結 果 評 估 才 能 夠 回 答 這 個 問 題 (Cohen, 1999: 29-33)

40 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 41 上 述 這 些 WHO 的 研 究 報 告, 也 都 指 出 在 全 球 不 同 區 域 心 理 健 康 計 畫 的 評 估 資 料 仍 極 為 缺 乏, 以 致 我 們 很 難 發 展 出 針 對 特 定 狀 況 不 一 樣 的 介 入 方 式 Kleinman Eisenberg Desjarlais Good Cohen 等 學 者 在 WHO 的 心 理 健 康 的 分 析 報 告, 就 是 企 圖 結 合 精 神 醫 學 的 流 行 病 學 與 民 族 誌 的 資 料, 以 彌 補 這 樣 的 不 足, 並 透 過 這 些 研 究 發 現, 促 進 有 效 的 社 會 介 入 四 研 究 與 實 踐 : 人 文 社 會 科 學 介 入 醫 學 教 育 過 去 人 文 社 會 科 學 之 於 醫 學, 一 直 是 屬 於 非 常 邊 陲 的 位 置 在 醫 學 的 專 業 領 域 與 教 育 中, 人 文 社 會 科 學 的 作 用 並 不 受 重 視 這 個 由 人 文 社 會 科 學 學 者 所 組 成 的 跨 領 域 研 究 群, 以 人 文 社 會 科 學 的 研 究 介 入 醫 學 的 教 育 與 改 革 Kleinman 就 認 為, 除 非 人 類 學 社 會 學 心 理 學 歷 史 倫 理 和 文 學 研 究 變 成 醫 學 研 究 真 正 的 一 部 分, 否 則 我 們 要 將 病 痛 經 驗 和 意 義 做 更 有 系 統 的 概 念 化, 將 會 缺 乏 必 要 的 知 識 (1988b: 266) Kleinman 也 直 接 批 判 啟 蒙 時 期 以 來 實 證 醫 學 具 有 工 具 理 性 的 科 學 知 識 性 格, 他 這 麼 說 : (how) 有 效 地 達 成 目 標, 卻 無 法 解 決 為 何 (why) 等 終 極 救 贖 的 生 命 意 義 問 題 儘 管 醫 療 科 技 逐 漸 介 入 我 們 處 理 生 老 病 死 的 過 程, 但 是 面 對 生 物 醫 學 模 式 的 發 達, 我 們 需 要 更 多 人 文 社 會 科 學 的 知 識, 幫 助 我 們 從 詮 釋 的 角 度 來 思 索 生 命 苦 難 道 德 意 義 與 價 值 的 問 題 在 1984-2008 年 期 間, 哈 佛 社 會 醫 學 系 (Department of Social Medicine) 透 過 一 些 重 要 獎 學 金 的 制 度, 積 極 介 入 哈 佛 醫 學 教 育 的 設 計 與 規 劃 例 如 MacArthur 基 金 會 所 支 助 的 獎 學 金, 提 供 醫 學 系 的 學 生 去 追 求 藝 術 與 人 文 社 會 科 學 的 博 士 學 位 5 哈 佛 醫 學 院 在 這 個 階 段 也 開 始 投 入 醫 學 教 育 的 課 程 改 進, 第 一 年 的 醫 學 院 學 生 必 須 修 習 社 會 醫 學 導 論 (Introduction to Social Medicine) 與 醫 療 倫 理 與 專 業 (Medical Ethics and Professionalism) 的 必 修 課 程 6 透 過 教 育 學 程 的 規 劃, 這 些 來 自 社 會 醫 學 系 的 人 文 社 會 科 學 學 者, 也 開 始 在 哈 佛 醫 學 院 的 教 育 改 革 扮 演 更 關 鍵 的 角 色 他 們 強 調 現 代 醫 學 與 人 文 社 會 科 學 應 該 合 作, 彼 此 創 造 更 積 極 對 話 的 空 間, 以 便 對 醫 學 的 教 育 發 揮 更 大 的 作 用 7 採 用 醫 學 或 科 技 的 觀 點 並 不 能 幫 助 我 們 應 付 苦 難 的 問 題 : 當 代 生 物 醫 學 和 其 他 救 人 的 專 業 中, 對 病 痛 沒 有 目 的 論 (teleological) 的 觀 點, 無 法 用 來 表 達 人 類 狀 況 本 身 的 挫 敗 秩 序 與 邪 惡 問 題 相 關 的 苦 難 成 分 (1988b: 28) 換 句 話 說, 如 何 面 對 處 理 人 類 的 病 痛, 涉 及 了 生 命 意 義 與 價 值 的 問 題, 但 是 生 物 醫 學 模 式 與 高 科 技 只 能 幫 助 我 們 面 對 如 何 5 此 外, 還 包 括 The National Institute of Mental Health(NIMH) 著 重 在 博 士 與 博 士 後 文 化 與 心 理 健 康 服 務 的 訓 練 計 畫, 以 及 醫 療 史 計 畫 Carnegie 獎 學 金 所 資 助 的 東 非 的 健 康 與 行 為 計 畫, 每 年 提 供 不 同 國 家 博 士 後 與 訪 問 學 者 來 此 機 構 進 修 與 交 流, 特 別 著 重 社 會 科 學 醫 療 人 類 學 與 醫 療 史 領 域 以 及 1996-2004 年 Freeman 基 金 會 的 獎 學 金, 則 是 資 助 許 多 亞 洲 的 臨 床 精 神 科 醫 師 與 人 文 社 會 科 學 學 者 來 此 機 構 進 修 與 交 流, 這 些 跨 國 的 合 作 計 畫 也 增 進 更 多 跨 文 化 精 神 醫 學 的 討 論 與 研 究 6 參 見 網 址 :http://ghsm.hms.harvard.edu/about/history/ 查 詢 時 間 :2010 年 10 月 25 日 7 1996-2004 年 這 個 階 段 也 呈 現 在 傳 染 病 和 社 會 變 遷 計 畫 的 成 長 ( 包 括 如 Paul Farmer Jim Yong Kim 等 成 員 ) 在 這 段 時 間 的 後 期, 由 Byron Good 主 持 與 醫 院 合 作 的 臨 床 計 畫, 開 始 參 與 一 些 全 球 性 問 題 的 研 究, 如 HIV/AIDS 心 理 問 題 等

42 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 43 除 了 研 究 上 重 視 病 人 的 受 苦 經 驗, 這 個 研 究 群 也 透 過 醫 學 教 育 養 成 與 醫 院 臨 床 運 作 的 研 究, 進 一 步 發 揮 影 響 力 Good 曾 訪 問 了 50 個 哈 佛 醫 學 院 的 學 生, 以 他 們 的 學 習 歷 程 為 觀 察 對 象, 指 出 醫 學 院 的 學 生 進 入 醫 療 領 域, 開 始 學 習 一 種 看 寫 說 的 獨 特 形 式 這 種 特 殊 的 文 化 氛 圍 形 塑 了 醫 師 看 待 病 人 的 身 體 與 疾 病 經 驗 的 特 殊 方 式 例 如 在 醫 療 的 生 活 世 界, 身 體 被 當 成 一 種 醫 療 的 身 體, 不 同 於 日 常 生 活 的 身 體 學 生 進 入 解 剖 室 這 樣 一 個 儀 式 化 的 空 間, 學 習 用 解 剖 學 的 醫 療 注 視 方 式 來 思 考, 這 是 一 種 不 同 於 日 常 生 活 注 視 身 體 的 經 驗 在 臨 床 中, 醫 師 與 病 人 交 談 的 時 間 很 少, 醫 療 陳 述 大 部 分 在 寫 病 歷 呈 現 個 案, 普 遍 不 重 視 病 人 的 生 活 世 界 (1994: 65-83) Good 認 為 我 們 需 要 一 個 以 意 義 為 中 心 的 詮 釋 取 徑, 這 個 取 向 承 認 關 於 醫 學 的 語 言 是 一 種 文 化 的 語 言 與 一 種 歷 史 的 形 構 而 不 是 僅 僅 是 把 病 痛 (illness) 當 成 一 種 生 物 性 的 客 體 此 外, 民 族 誌 不 僅 是 一 種 研 究 方 法, 民 族 誌 觀 察 與 詮 釋 的 方 法 也 應 該 普 遍 地 應 用 在 醫 院 的 臨 床, 幫 助 醫 師 從 詮 釋 的 角 度 更 理 解 病 人 的 處 境 病 痛 的 經 驗 與 生 命 史 歸 納 上 述, 這 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 學 的 研 究 取 徑 近 三 十 年 累 積 的 成 果, 提 供 我 們 一 個 新 的 視 野, 以 文 化 的 面 向 擴 充 精 神 醫 學 的 診 斷 範 疇 在 本 體 論 認 識 論 方 法 論 乃 至 於 實 踐 層 次 也 促 使 了 精 神 醫 學 與 人 文 社 會 科 學 重 新 尋 找 知 識 共 識 與 溝 通 的 起 點, 建 立 一 個 雙 邊 的 合 理 溝 通 情 境 但 是 這 種 往 精 神 醫 學 合 作 靠 攏 的 實 用 主 義 的 性 格, 是 否 潛 藏 什 麼 限 制 帶 來 那 些 負 面 的 效 果? 這 同 時 是 值 得 反 省 的 問 題 肆 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 取 徑 的 再 思 考 Kleinman 疾 呼, 病 痛 和 醫 學 的 問 題 太 重 要 了, 絕 對 不 能 單 獨 留 在 醫 學 專 業 人 員 手 中 (1988b: 267) 這 與 晚 近 興 盛 的 STS 研 究 強 調 科 學 問 題 太 重 要 了, 絕 對 不 能 完 全 交 給 科 學 家 處 理, 可 以 說 異 曲 同 工 本 文 基 本 上 肯 定 Kleinman 等 人 為 主 的 研 究 群 的 立 場, 亦 即 強 調 人 文 社 會 科 學 研 究 必 須 深 入 醫 學 或 科 學 知 識 內 部 邏 輯 但 是 相 較 於 反 精 神 醫 學 陣 營 對 當 代 精 神 醫 學 嚴 厲 批 判 與 強 烈 解 構 的 態 度, 這 個 新 的 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 的 研 究 取 徑 發 展 至 今, 強 調 與 精 神 醫 學 合 作 實 用 主 義 (pragmatism) 的 認 識 論 立 場 與 行 動 策 略, 筆 者 認 為 仍 有 所 限 制 與 不 足 之 處 本 文 以 下 將 分 三 方 面 來 討 論 一 理 論 化 程 度 不 足 的 問 題 在 本 體 層 次, 在 這 個 以 Kleinman 為 首 的 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑, 基 本 上 接 受 精 神 醫 學 教 科 書 上 的 宣 稱, 亦 即 精 神 疾 病 的 成 因 涵 蓋 生 物 心 理 與 社 會 的 不 同 於 強 烈 建 構 論 取 徑 對 於 何 謂 精 神 疾 病 抱 持 存 而 不 論 的 態 度, 這 個 取 徑 基 本 上 同 意 生 物 因 素 對 精 神 疾 病 的 作 用, 但 它 強 調 研 究 者 必 須 掌 握 精 神 醫 學 診 斷 分 類 的 知 識 邏 輯, 把 它 放 在 更 廣 泛 的 社 會 文 化 脈 絡 來 分 析, 以 文 化 詮 釋 的 方 式 來 補 充 當 代 精 神 醫 學 診 斷 的 不 足, 以 避 免 範 疇 謬 誤 的 問 題 過 去 的 跨 文 化 精 神 醫 學 主 張, 不 同 社 會 嚴 重 精 神 疾 病 (psychosis) 的 發 病 率 一 樣, 但 是 文 化 的 因 素 會 影 響 精 神 疾 病 的 表 現 形 式 Laurence Kirmayer 則 認 為 強 調 生 物 性 是 放 諸 四 海 皆 準 具 有 普 遍 的 共 同 性, 而 文 化 是 在 地 的, 這 種 靜 態 的 二 分 看 法 會 忽 略 Kleinman 所

44 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 45 強 調 生 物 與 社 會 文 化 彼 此 雙 向 的 影 響 (2006: 127) Kleinman 本 身 就 非 常 反 對 以 X Y 變 項 間 的 簡 化 因 果 (causation) 機 制 來 探 討 精 神 疾 病 的 致 病 因 他 認 為 : 精 神 疾 病 的 因 果, 是 脆 弱 的 生 物 心 理 與 那 種 容 易 使 人 陷 入 突 發 事 件 的 險 境 之 社 會 來 源 之 間 彼 此 複 雜 的 互 動 往 往 某 一 類 型 的 脆 弱 性 會 被 其 他 類 型 所 強 化, 這 並 不 是 孤 立 分 離 的 風 險 因 子, 而 是 一 個 系 統 性 彼 此 相 互 關 連 的 網 絡, 因 果 這 個 詞 本 身 就 是 一 個 誤 導 (1988b: 58) 事 實 上, 生 物 性 是 人 類 差 異 的 主 要 來 源, 生 物 性 不 僅 來 自 基 因 的 差 異, 也 是 環 境 飲 食 與 人 類 生 命 其 他 面 向 差 異 的 結 果 已 有 研 究 證 實 文 化 差 異 會 對 更 年 期 症 狀 造 成 不 同 影 響, 例 如 : 熱 潮 紅 的 頻 率 也 許 不 僅 是 因 為 文 化 期 待 與 文 化 分 類 架 構 的 差 異, 還 包 括 飲 食 差 異 的 影 響 事 實 上, 飲 食 與 生 活 方 式 也 會 對 更 年 期 的 生 物 性 因 素 有 所 影 響, 這 個 發 現 超 越 了 自 然 / 文 化 的 二 分, 指 出 文 化 所 決 定 的 行 為 模 式 又 重 新 形 塑 了 人 類 的 生 物 性 (Kirmayer, 2006: 127) 或 者, Michael Klag 等 人 的 研 究 指 出, 皮 膚 顏 色 越 黑, 有 較 高 比 例 的 高 血 壓, 例 如 美 國 黑 人 高 血 壓 的 比 例 較 高 Klag 等 人 認 為 這 樣 的 結 果 不 是 來 自 生 物 上 或 基 因 上 的 因 素, 而 是 因 為 黑 人 在 面 臨 就 業 升 遷 住 宅 等 社 會 不 平 等 所 造 成 相 關 壓 力 的 結 果 (Klag et al., 1991: 599-602) 綜 合 來 看, 採 取 這 種 生 物 與 社 會 文 化 共 同 促 成 (co-production) 的 取 徑 來 看 待 精 神 疾 病, 打 破 自 然 / 文 化 的 二 分, 強 調 精 神 疾 病 的 診 斷 與 致 病 因, 同 時 受 到 歷 史 社 會 文 化 與 生 物 所 形 塑, 開 啟 了 精 神 醫 學 與 人 文 社 會 科 學 跨 學 科 合 作 的 可 能 性 當 涉 及 到 具 體 分 析 與 理 論 化 程 度 的 問 題, 這 個 跨 文 化 精 神 醫 學 取 徑 的 貢 獻 就 相 對 地 有 限 它 一 方 面 未 在 精 神 疾 病 的 具 體 經 驗 研 究 上, 實 際 釐 清 生 物 與 社 會 文 化 如 何 相 互 作 用, 提 升 到 理 論 與 概 念 上 更 具 體 的 分 析 與 反 省 例 如 Steven Epstein 容 納 : 醫 學 研 究 的 差 異 政 治 (Inclusion: The Politics of Difference in Medical Research, 2007) 一 書 中, 是 晚 近 以 生 物 與 社 會 文 化 共 同 促 成 (co-production) 開 展 的 重 要 著 作, Epstein 提 出 容 納 與 差 異 典 範 (inclusion and difference paradigm) 理 論 概 念, 分 析 美 國 1980 年 代 中 期 以 前 的 生 物 醫 學 試 驗 中, 白 人 中 產 階 級 35 歲 左 右 的 男 性 成 為 唯 一 的 代 表 性 生 物 樣 本, 以 此 樣 本 推 論 到 所 有 人 口 1980 年 代 中 期 美 國 社 會 逐 漸 出 現 對 差 異 政 治 的 重 視, 這 樣 的 轉 折 促 使 FDA 與 藥 品 的 臨 床 試 驗, 開 始 強 調 不 同 性 別 族 群 年 齡 的 樣 本 多 樣 性 Epstein 的 分 析 指 出 生 物 醫 學 採 用 性 別 族 群 等 社 會 認 同 的 指 標, 所 產 生 的 種 種 負 面 後 果 與 危 機, 他 強 調 過 度 著 重 在 生 物 上 的 差 異, 無 助 於 健 康 社 會 不 平 等 的 解 決 透 過 容 納 與 差 異 典 範 的 理 論 架 構,Epstein 對 美 國 生 物 醫 學 試 驗 由 標 準 化 的 人 進 展 到 利 基 的 標 準 化 (from Standardize Human to Niche standardization) 其 中 的 歷 史 進 行 細 緻 的 社 會 文 化 分 析, 並 提 出 生 物 政 治 公 民 權 (Biopolitical Citizenship) 的 概 念, 指 出 未 來 生 物 與 社 會 文 化 共 同 促 成 的 可 能 性 Margaret Lock(1993, Lock and Kanfert, 2001) 針 對 更 年 期 研 究, 指 出 同 一 生 理 現 象 在 不 同 文 化 下 的 異 質 多 樣 性 呈 現 之 間 的 互 動 關 係, 發 展 出 在 地 的 生 物 學 (Local Biologies) 的 概 念 透 過 在 地 的 生 物 性 這 個 概 念, 闡 釋 文 化 影 響 生 理 現 象 的 可 能 性, 不 過 這 是 個 還 在 發 展 中 的 概 念, 也 引 發 後 來 諸 多 的 討 論 Merrill Singer 與 Hans Baer(2007) 則 以 貧 窮 生 物 學 (Biology of Poverty) 擴 展 Margaret 在 地 的 生 物 學 概 念, 指 出 貧 窮 會 在 一 個 人 或 族 群 身 體 上 造 成 某 種 脆 弱 性, 亦 即 罹 患 某 種 疾 病 是 有 貧 窮 的 線 索 可 尋 另 一 方 面, 由 於 這 些 針 對 非 西 方 社 會 的 經 驗 研 究, 未 能 提 升 到 明 確

46 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 47 的 理 論 與 概 念 定 位, 如 上 述 Epstein 提 出 的 包 含 與 差 異 的 典 範 (inclusion and difference paradigm) Margaret 提 出 的 地 方 生 物 學 (local biologies) Merrill 與 Hans 的 貧 窮 生 物 學 (biology of poverty) 等 概 念, 理 論 化 程 度 不 足, 以 致 於 無 法 對 精 神 疾 病 先 天 VS. 後 天 持 續 的 爭 論 提 出 新 的 貢 獻 二 缺 乏 專 業 權 力 批 判 與 知 識 實 用 性 格 的 問 題 精 神 醫 學 發 展 成 一 門 實 證 醫 學 的 專 業 科 學 的 論 述, 著 重 的 是 一 個 放 諸 四 海 皆 準 普 同 性 的 診 斷 標 準, 以 及 診 斷 治 療 的 有 效 性 1970 年 代 醫 療 化 的 一 詞 進 入 社 會 科 學 文 獻, 最 早 是 由 Thomas S. Szasz(1963) 所 提 出 這 個 概 念 原 先 用 來 批 判 精 神 醫 學 或 者 醫 療 帝 國 主 義 (medical imperialism), 如 今 醫 療 化 論 述 所 針 對 的 範 圍 更 大 Peter Conrad 與 Joseph W. Schneider 在 偏 差 與 醫 療 化 (Deviance and Medicalization, 1992) 一 書, 以 許 多 實 例 討 論 偏 差 行 為 定 義 機 制 的 歷 史 變 化, 分 析 西 方 社 會 如 何 由 過 去 宗 教 的 原 罪 (sin) 法 律 中 的 壞 (bad), 轉 變 為 精 神 醫 學 定 義 下 的 病 二 十 世 紀 後, 由 於 精 神 醫 學 的 蓬 勃 發 展, 也 讓 早 期 視 為 犯 罪 的 行 為, 如 同 性 戀 酗 酒 藥 癮 等, 均 被 解 釋 為 心 理 疾 病, 開 始 被 納 入 精 神 醫 學 的 管 轄 範 圍, 使 精 神 醫 學 專 家 開 始 具 有 界 定 社 會 偏 差 的 權 力 1970 年 代 社 會 學 家 針 對 偏 差 醫 療 化 累 積 了 大 量 個 案 研 究, 如 Conrad(1975) 針 對 過 動 的 小 孩 Scull(1975) 針 對 心 理 疾 病 Pfohl(1977) 針 對 受 虐 的 小 孩 Schneider(1978) 針 對 酒 癮 視 為 一 種 疾 病 等, 這 些 研 究 讓 我 們 看 到 這 些 偏 差 如 何 在 醫 療 化 的 過 程 中 成 為 病 的 過 程 這 些 過 程 都 反 映 了 醫 療 專 業 的 擴 張 與 社 會 控 制 的 力 量 歷 史 學 家 Roy Porter 就 批 判,DSM-I 不 到 百 頁, 到 了 DSM- II 版 增 加 到 134 頁,DSM-III 版 時 已 有 500 頁, 最 後 一 版 的 DSM-IV-TR (2000) 多 達 934 頁 相 較 於 以 前, 越 來 越 多 人 被 診 斷 為 精 神 疾 病 Porter 質 疑 : 這 是 一 種 進 步 嗎? (2002: 102-108) 相 較 於 上 述 的 研 究 成 果, 幫 助 我 們 從 DSM 這 套 源 自 美 國 精 神 醫 學 會 所 建 立 的 診 斷 系 統 來 反 省 精 神 疾 病 概 念 的 轉 變 精 神 醫 學 專 業 知 識 與 權 力 的 擴 張 這 個 以 哈 佛 學 者 為 主 的 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 的 研 究 取 徑, 並 不 同 於 強 烈 建 構 論 完 全 解 構 精 神 醫 學 論 述 下 精 神 疾 病 的 診 斷 系 統, 他 們 試 圖 深 入 精 神 醫 學 診 斷 標 準, 以 文 化 面 向 來 修 正 而 不 是 解 構 精 神 醫 學 放 諸 四 海 皆 準 的 標 準 與 診 斷 範 疇, 重 視 建 立 人 文 社 會 科 學 與 精 神 醫 學 知 識 溝 通 的 橋 樑, 呈 現 了 與 精 神 醫 學 合 作 的 知 識 實 用 性 格 這 種 實 用 主 義 的 方 向, 使 它 遠 離 強 烈 建 構 論 解 構 的 取 徑, 但 對 於 當 代 精 神 醫 學 專 業 化 過 程 權 力 宰 制 的 論 述 與 社 會 機 制 等, 也 較 缺 乏 整 體 的 分 析 與 批 判 更 重 要 的, 這 樣 的 取 徑 也 忽 略 了 任 何 行 動 者 可 以 根 本 顛 覆 精 神 疾 病 診 斷 的 可 能 性 與 能 動 性 例 如 1960 年 代 以 前, 同 性 戀 一 直 被 認 為 是 一 種 需 要 醫 學 矯 治 的 疾 病 1960 年 代 之 後, 社 會 對 同 性 戀 的 態 度 改 變 了, 部 分 要 歸 功 於 同 志 解 放 陣 線 (Gay Liberation Front) 這 類 團 體 所 發 起 的 運 動, 以 及 同 性 戀 者 反 抗 警 察 挑 釁 騷 擾 的 石 牆 (Stonewall) 事 件, 促 使 1973 年 美 國 學 會 將 同 性 戀 的 診 斷 由 DSM 移 除 (Conrad and Schneider, 1992), 這 也 是 精 神 醫 學 史 上 由 行 動 者 改 變 精 神 疾 病 診 斷 分 類 的 一 個 例 證

48 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 49 三 全 球 政 治 經 濟 轉 型 與 精 神 疾 病 以 哈 佛 學 者 為 主 的 研 究 取 徑 在 本 體 論 上 接 受 精 神 醫 學 的 診 斷 架 構, 針 對 某 一 特 定 診 斷 疾 病 進 行 跨 文 化 的 比 較 研 究, 這 樣 的 研 究 方 式 也 陷 入 Ian Hacking(1995, 1999) 所 謂 的 人 的 種 類 的 迴 圈 效 應 (looping effect of human kind) 的 問 題 對 Hacking 而 言, 劃 分 世 界 的 概 念 範 疇, 是 一 種 支 配 我 們 行 為 與 經 驗 的 社 會 實 體, 而 這 些 分 類 在 人 們 身 上 的 效 果 也 會 反 過 來 影 響 或 改 變 分 類 本 身 精 神 醫 學 理 論 的 診 斷 範 疇 擁 有 它 自 己 的 生 命, 可 以 形 塑 症 狀 的 經 驗, 詮 釋 與 求 助 行 為, 也 可 變 成 溝 通 人 際 互 動 與 經 濟 交 換 的 基 礎, 是 一 個 具 體 的 社 會 實 體 基 於 這 種 迴 圈 效 應 的 結 果, 透 過 跨 國 公 司 與 組 織 的 協 調, 精 神 醫 學 知 識 與 運 作 開 始 納 入 全 球 化 的 循 環, 並 以 某 種 方 式 影 響 當 代 社 會 現 代 人 的 病 痛 經 驗 (Kirmayer and Blake, 2009: 38-39) 以 Kleinman 憂 鬱 症 (depression) 與 神 經 衰 弱 (neurasthenia) 的 研 究 為 例, 他 的 研 究 指 出, 在 中 國 憂 鬱 症 的 病 人 被 不 適 當 的 以 身 體 症 狀 體 質 化 的 形 式 的 神 經 衰 弱 呈 現, 使 得 這 些 病 人 的 心 理 問 題 並 沒 有 給 予 適 當 的 處 理 亦 即 Kleinman 從 精 神 醫 學 專 業 結 合 人 類 學 的 訓 練 出 發, 相 信 把 重 點 回 歸 到 心 理 問 題, 接 受 憂 鬱 症 的 專 業 治 療, 對 於 這 些 原 來 被 誤 診 為 神 經 衰 弱 的 病 人 是 有 幫 助 的,Kleinman 並 不 會 如 強 烈 建 構 論 者 一 樣, 根 本 的 質 疑 精 神 醫 學 所 創 造 的 憂 鬱 症 或 神 經 衰 弱 診 斷 範 疇 的 合 法 性 與 有 效 性 Kleinman 長 達 二 十 年 的 研 究, 進 一 步 擴 充 了 不 同 地 區 與 文 化 相 關 症 候 群 (cultural-bounded syndromes) 的 社 會 歷 程, 也 讓 我 們 瞭 解 精 神 醫 學 全 球 發 展 的 力 量 與 當 地 文 化 如 何 互 動 以 中 國 精 神 醫 學 發 展 為 例, 它 明 顯 受 到 DSM 診 斷 系 統 與 藥 物 治 療 市 場 所 建 構 以 及 西 方 文 化 為 基 礎 的 精 神 疾 病 所 影 響, 逐 漸 成 為 中 國 臨 床 上 的 標 準 不 過 Kleinman 的 研 究 並 沒 有 進 一 步 分 析 中 國 憂 鬱 症 診 斷 增 加, 是 否 關 連 到 全 球 藥 廠 推 動 抗 憂 鬱 症 藥 物 的 龐 大 商 機 此 外, 憂 鬱 症 診 斷 可 能 代 表 家 庭 暴 力 政 治 迫 害 以 及 社 會 受 苦 的 各 種 面 向 憂 鬱 症 診 斷 的 流 行, 是 否 促 使 中 國 臨 床 上 精 神 醫 學 權 力 的 擴 張 與 濫 用, 掩 蓋 眾 多 社 會 受 苦, 使 人 們 迴 避 社 會 政 治 問 題? 這 些 研 究 議 題 都 還 缺 乏 更 進 一 步 的 澄 清 與 分 析 對 照 憂 鬱 症 在 日 本 的 發 展, 更 凸 顯 上 述 研 究 議 題 的 重 要 性 原 先 日 本 採 用 抗 憂 鬱 用 藥 SSRI 的 比 例 很 低, 因 此,GlaxoSmithKline 藥 廠 花 了 龐 大 的 經 費 資 助 討 論 憂 鬱 症 的 跨 文 化 變 異 跨 文 化 精 神 醫 學 的 工 作 坊 藉 此 在 日 本 提 升 憂 鬱 症 的 概 念, 市 場 化 的 努 力 也 促 使 日 本 重 新 再 詮 釋 體 質 化 的 徵 兆 (somatic symptoms) 與 社 會 焦 慮 (social anxiety), 以 符 合 抗 憂 鬱 症 治 療 這 導 致 抗 憂 鬱 的 用 藥, 在 日 本 逐 年 成 長 (Kirmayer, 2006: 137) 事 實 上, 在 2002 年 抗 憂 鬱 藥 物 的 販 賣 全 球 性 成 長 5%, 抗 精 神 疾 病 藥 物 的 販 賣 全 球 性 更 顯 著 成 長 19% 在 所 有 全 球 藥 廠 販 賣 的 藥 物 種 類 中, 抗 憂 鬱 藥 物 排 行 全 球 第 四, 抗 精 神 疾 病 藥 物 排 行 全 球 第 五 在 2003 年 全 球 前 十 名 藥 品 公 司, 獲 利 是 每 年 營 業 額 的 14.3%, 遠 遠 高 過 其 他 的 產 業 全 球 基 金 私 人 的 基 金 會 以 及 對 藥 物 研 究 與 發 展 的 公 私 合 夥, 已 經 促 使 疾 病 的 健 康 研 究 與 技 術 的 投 資 大 為 增 加 (Petryna et al., 2006: 2) 1950 年 代 抗 精 神 病 劑 (chlorpromazine, CPZ) 的 發 明, 使 得 精 神 疾 病 的 治 療 方 式 往 生 物 性 模 式 靠 攏 在 生 物 醫 療 化 的 時 代, 全 球 生 物 科 技 產 業 藥 廠 利 益 介 入 等 政 治 經 濟 因 素, 在 形 構 精 神 疾 病 現 象 上, 都 扮 演 了 更 重 要 的 角 色, 全 球 藥 廠 在 龐 大 商 機 與 利 益 推 動 下, 不 斷 地 研 發 新 的 抗 精 神 疾 病 藥 物, 對 於 精 神 疾 病 診 斷 範 疇 與 治 療 方 式 的 影 響 更 是 逐 漸 加 大 例 如 : 各 種 新 藥 的 出 現, 可 能 改 變 不

50 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 51 正 常 的 定 義 一 些 研 究 也 指 出, 藥 廠 不 僅 控 制 研 究 與 知 識 生 產, 對 於 醫 療 教 育 與 運 作 影 響 力 也 逐 漸 加 大 許 多 精 神 醫 學 的 會 議 來 自 藥 廠 資 助, 使 得 一 些 想 要 舉 辦 精 神 醫 學 會 議 的 相 關 組 織 必 須 拉 攏 藥 廠, 而 藥 廠 關 注 的 只 是 如 何 增 加 它 們 的 產 品 銷 售 量 (Applbaum, 2004) 一 些 精 神 科 住 院 醫 師 的 核 心 訓 練, 開 始 受 到 藥 廠 的 影 響 (Brodkey, 2005) 藥 廠 開 始 影 響 臨 床 研 究 的 走 向, 追 求 新 產 品 的 最 大 價 值 與 利 潤, 隱 藏 某 些 負 面 的 發 現 雖 然 後 來 Kleinman 與 同 僚 合 編 的 社 會 受 苦 (Social Suffering, 1997) 一 書, 提 出 社 會 受 苦 的 啟 發 性 概 念, 企 圖 連 結 個 人 病 痛 經 驗 與 社 會 宏 觀 結 構 8 社 會 受 苦 的 概 念 強 調 疾 病 的 社 會 根 源, 與 早 期 Kleinman 強 調 針 對 精 神 疾 病 的 診 斷 類 型 所 進 行 深 入 的 民 族 誌 研 究 ( 例 如 上 述 的 中 國 憂 鬱 症 或 神 經 衰 弱 的 研 究 ), 在 分 析 單 位 上 已 經 有 所 轉 變, 開 始 關 注 結 構 暴 力 對 疾 病 病 痛 與 苦 難 的 整 體 影 響, 而 不 是 專 注 在 單 一 的 精 神 疾 病 診 斷 但 是 Kleinman 等 人 以 非 西 方 社 會 跨 文 化 精 神 醫 學 的 民 族 誌 研 究 所 累 積 的 成 果, 相 對 上 仍 比 較 欠 缺 全 球 政 治 經 濟 因 素 的 宏 觀 分 析 9 以 台 灣 的 精 神 疾 病 現 象 的 研 究 來 說, 8 Kleinman 認 為 疾 病 受 苦 的 經 驗, 基 本 上 是 社 會 的 首 先, 受 苦 本 身 是 相 互 主 體 性 的 (intersubjective), 譬 如 癌 症 憂 鬱 心 臟 病 等 疾 病, 事 實 上 都 涵 蓋 人 與 人 之 間 的 某 種 經 驗, 是 一 個 具 有 關 係 性 的 受 苦 類 型 其 次, 所 謂 受 苦 是 社 會 的, 意 味 著 心 理 或 社 會 健 康 問 題 有 其 社 會 結 構 的 根 源, 因 此 社 會 受 苦 強 調 一 種 整 體 性 的 分 析 視 野, 而 非 將 受 苦 窄 化 為 一 些 可 測 量 的 變 項 最 後, 社 會 受 苦 一 方 面 既 源 自 於 政 治 經 濟 制 度 的 權 力 如 何 作 用 於 人 們, 另 一 方 面 也 是 人 們 回 應 這 些 社 會 因 素 及 其 變 遷 的 方 式 所 造 成 的 結 果 (Kleinman, 1995: 396-397; Kleinman et al., 1997: ix-xxv) 9 見 Kleinman 與 同 僚 合 編,Global Pharmaceuticals : Ethics, Markets, Practices. Durham: Duke University Press, 2006 雖 然 他 們 也 有 意 識 到 全 球 藥 廠 的 重 要 性, 但 這 本 書 主 要 是 根 據 2002 年 在 哈 佛 舉 辦 的 一 個 相 關 的 研 討 會 發 展 集 結 成 書, 書 中 不 同 作 者 涵 蓋 世 界 各 地 的 經 驗 研 究, 整 本 雖 然 他 們 也 有 意 識 到 全 球 藥 廠 的 重 要 性, 整 本 書 對 於 將 全 球 政 治 經 濟 宏 觀 力 量 對 精 神 醫 學 專 業 發 展 的 影 響 提 升 到 概 念 性 理 論 化 的 反 省 明 顯 不 足 蔡 友 月 (2009) 曾 經 針 對 蘭 嶼 達 悟 原 住 民, 藉 助 於 Kleinman 的 社 會 受 苦 的 概 念, 但 避 免 受 限 於 單 一 精 神 疾 病 觀 察 以 及 忽 略 政 治 經 濟 因 素 的 缺 陷 書 中 指 出 達 悟 人 高 比 例 精 神 疾 病 的 現 象 反 映 出 來 一 個 不 易 察 覺 而 卻 影 響 深 遠 的 問 題, 亦 即 處 在 快 速 社 會 變 遷 的 過 程 中, 一 個 傳 統 原 住 民 社 會 結 構 瀕 臨 解 組 導 致 迷 亂 的 現 象 當 達 悟 人 的 獨 特 的 社 會 組 織 型 態 制 度 規 範 逐 漸 被 外 來 的 力 量 所 侵 蝕, 於 是 為 升 學 就 業 而 遷 移 來 台 家 庭 功 能 解 組 個 人 與 集 體 認 同 的 改 變 等, 都 帶 來 挫 折 與 壓 力 當 個 人 無 法 妥 當 處 理 如 此 巨 大 的 挫 折 與 壓 力, 導 致 罹 患 精 神 疾 病, 這 些 失 序 者 精 神 醫 學 診 斷 可 能 同 時 涵 蓋 了 酗 酒 憂 鬱 症 雙 極 性 情 感 精 神 疾 病 等 等 不 同 的 類 別, 或 者 一 個 人 同 時 具 有 兩 個 精 神 醫 學 的 診 斷 如 果 我 們 僅 以 單 一 的 精 神 醫 學 的 診 斷 為 分 析 單 位, 進 行 跨 文 化 的 比 較 研 究, 很 容 易 簡 化 了 分 析 單 位 與 問 題, 忽 略 少 數 族 群 精 神 疾 病 受 苦 的 歷 史 社 會 根 源 伍 結 論 : 回 顧 與 展 望 針 對 真 的 有 精 神 病 嗎? 當 代 精 神 醫 學 的 知 識 發 展 以 及 強 烈 建 構 論 的 觀 點, 二 者 對 是 否 真 的 有 精 神 病 什 麼 是 精 神 病, 彼 此 本 體 論 與 認 識 論 的 角 度 大 相 逕 庭 面 對 本 質 論 與 建 構 論 的 持 續 論 戰, 本 文 所 討 論 以 哈 佛 大 學 學 者 為 主 的 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 學 的 取 徑, 它 並 沒 有 如 強 烈 建 構 論 完 全 解 構 精 神 醫 學 對 於 精 神 疾 病 本 體 的 存 在, 亦 即, 這 個 取 徑 接 受 精 神 醫 學 診 斷 下 的 精 神 疾 病, 但 是 強 調 文 化 面 向 的 理 解, 修 正 擴 充 而 非 完 全 解 構 精 神 醫 學 診 斷 的 標 準, 以 文 化 詮 釋 的 方 式 進 行 小 區 域 的 民 族 誌 研 究, 反 對 走 入 文 化 相 對 論 的 窠 臼 在 方 法 上, 他 們 追 求 一 個 以 多 元 面 向 理 解 精 神 疾 病 分 析

52 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 53 精 神 醫 學 診 斷 與 發 展 的 新 策 略 他 們 主 張 研 究 者 不 應 該 落 入 單 一 解 釋 的 圈 套, 採 用 一 種 跨 學 科 多 元 整 合 的 方 式, 結 合 各 種 研 究 方 法 與 資 料, 尋 求 精 神 醫 學 與 人 文 社 會 科 學 全 球 化 與 區 域 性 溝 通 共 識 的 基 礎 本 文 從 精 神 疾 病 的 本 體 論 與 認 識 論 文 化 詮 釋 的 方 法 知 識 與 實 踐 的 關 係 等, 來 反 省 這 個 跨 領 域 跨 文 化 精 神 醫 學 研 究 取 徑 的 貢 獻 與 定 位 在 前 面 的 討 論 中, 筆 者 已 經 從 精 神 疾 病 的 生 物 性 與 社 會 文 化 的 辯 證 上 指 出 他 們 在 理 論 化 程 度 不 足, 忽 略 精 神 醫 學 專 業 化 權 力 的 宰 制 與 擴 張 的 影 響, 以 及 缺 乏 全 球 政 治 經 濟 學 的 分 析 等 面 向, 呈 現 這 個 取 徑 的 限 制 近 年 來 以 人 文 社 會 科 學 知 識 介 入 台 灣 醫 療 領 域 的 研 究 增 多, 這 個 跨 文 化 的 精 神 醫 學 取 徑 針 對 精 神 疾 病 診 斷 精 神 疾 病 的 經 驗 以 及 全 球 心 理 健 康 的 介 入 與 發 展 等 集 體 的 研 究 成 果, 相 當 值 得 我 們 參 考 跨 領 域 跨 文 化 的 精 神 疾 病 研 究 取 徑, 在 台 灣 仍 是 一 個 有 待 灌 溉 的 土 壤 筆 者 在 此 有 三 點 前 瞻 性 的 建 議, 做 為 期 待 未 來 深 耕 的 方 向 第 一 跨 領 域 跨 文 化 的 研 究 取 徑, 有 助 於 我 們 未 來 發 展 理 解 醫 學 精 神 醫 學 與 精 神 疾 病 更 多 元 而 有 效 的 觀 點 哈 佛 大 學 學 者 共 同 開 創 的 研 究 取 徑, 雖 有 其 限 制, 但 確 實 讓 我 們 看 到 不 同 學 科 知 識 ( 流 行 精 神 病 學 醫 療 人 類 學 社 會 學 認 知 科 學 與 社 會 心 理 學 等 ) 的 合 作 與 擴 充, 結 合 不 同 的 經 驗 資 料, 增 進 了 我 們 對 各 種 精 神 疾 病 的 理 解 這 種 勇 於 跨 越 知 識 藩 籬 的 取 徑, 有 助 於 我 們 探 討 台 灣 本 土 精 神 疾 病 的 特 性 與 精 神 醫 學 發 展 的 問 題 精 神 科 醫 師 林 憲 根 據 臨 床 觀 察 到, 第 二 次 世 界 大 戰 後, 大 量 移 民 流 入 台 灣 的 五 六 年 之 間, 也 就 是 大 約 1955 年, 門 診 的 妄 想 患 者 開 始 逐 漸 增 加 1960 年 代 到 1970 年 代, 因 赴 美 留 學 適 應 不 良 而 產 生 妄 想 型 精 神 分 裂 的 患 者 也 增 多 (2007:14 24) 而 台 灣 輕 度 憂 鬱 症 的 增 加, 大 約 是 從 1980 年 代 初 期 開 始 當 1989 年 台 灣 開 始 使 用 SSRI( 選 擇 性 血 清 素 再 回 收 抑 制 劑 ) 的 同 時, 發 現 年 輕 患 者 的 比 率 也 愈 來 愈 高 ( 林 憲,2007:27) 此 外, 林 憲 也 指 出 早 期 華 人 文 化 上 常 見 的 縮 陽 症 畏 寒 症 等 文 化 結 合 症 候 群 的 精 神 疾 病, 目 前 已 從 臨 床 上 消 失 一 些 以 現 代 精 神 醫 學 診 斷 系 統 無 法 分 類 的 症 候 群, 在 台 灣 也 逐 漸 減 少 林 憲 認 為 我 們 所 處 的 現 代 社 會, 不 再 呈 現 有 如 文 化 結 合 症 候 群 之 類 變 化 多 端 超 越 以 往 診 斷 分 類 的 症 狀 而 這 種 變 化 的 本 質 應 該 是 由 於 現 代 社 會 中, 人 們 的 思 考 或 是 行 動 都 歐 美 化 單 一 化 的 結 果 (2007:73-74) 精 神 科 醫 師 林 憲 的 這 些 觀 察, 相 當 具 有 啟 發 性 值 得 我 們 追 問 的 是 : 促 成 這 種 單 一 化 ( 包 括 精 神 醫 學 診 斷 的 單 一 化 ) 方 向 的 力 量 為 何, 又 會 帶 來 那 些 正 負 面 結 果? 台 灣 的 現 代 性 發 展 與 本 土 精 神 疾 病 的 特 性 為 何? 文 化 結 合 症 候 群 的 相 關 精 神 疾 病 減 少 憂 鬱 症 的 增 多 等, 反 映 了 台 灣 社 會 文 化 在 經 歷 現 代 化 過 程 中 的 什 麼 問 題? 精 神 醫 學 在 其 中 又 扮 演 什 麼 樣 的 角 色? 事 實 上, 二 次 大 戰 後 台 灣 的 精 神 醫 學 發 展 主 要 是 以 美 國 的 動 力 精 神 醫 學 為 中 心, 著 重 於 心 理 衛 生 之 提 升 1940 年 代 左 右, 國 立 台 灣 大 學 精 神 科 開 始 以 比 較 文 化 精 神 醫 學 為 重 心, 投 注 於 精 神 疾 病 流 行 病 學 方 面 之 研 究 ( 林 憲,2007:9) 台 灣 早 期 林 憲 醫 師 強 調 的 社 會 文 化 精 神 醫 學,1980 年 代 後 生 物 精 神 醫 學 的 強 勢 發 展 下, 文 化 的 關 注 逐 漸 從 精 神 醫 學 專 業 化 的 過 程 中, 逐 漸 不 受 重 視, 在 精 神 醫 學 領 域 式 微, 這 或 許 也 反 映 了 生 物 精 神 醫 學 專 業 化 權 力 的 宰 制 與 擴 張 的 影 響, 特 別 是 晚 近 分 子 生 物 學 的 興 起, 基 因 假 設 的 研 究 開 始 增 多 台 灣 人 文 社 會 科 學 研 究 者 投 入 精 神 醫 療 精 神 疾 病 的 研 究, 一 直 屬 於 少 數 未 來 如 何 帶 入 更 多 社 會 文 化 心 理 面 向 的 思 考, 加 強 跨 學 科 知 識 的 合 作 與 整 合, 建 立 台 灣 社 會 文 化 與 精 神 疾 病

54 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 55 關 係 的 探 討, 並 提 升 到 對 台 灣 社 會 變 遷 與 現 代 性 轉 型 對 台 灣 人 心 理 健 康 影 響 的 反 省, 是 未 來 值 得 努 力 的 目 標 第 二, 探 討 社 會 文 化 與 精 神 疾 病 的 關 係, 必 須 意 識 到 文 化 不 是 處 在 靜 止 不 動 的 真 空 以 1973 年 與 1979 年 世 界 衛 生 組 織 所 進 行 精 神 分 裂 症 跨 國 的 前 導 研 究 (The International Pilot Study of Schizophrenia, IPSS) 以 及 1978 年 嚴 重 精 神 失 序 結 果 的 決 定 因 素 研 究 (The Determinants of Outcome of Severe Mental Disorder, DOSMD) 為 例, 這 兩 個 研 究 總 共 包 括 19 個 國 家 30 個 地 點 研 究 結 果 一 致 發 現, 西 方 工 業 化 國 家 比 起 發 展 中 的 國 家, 那 些 臨 床 診 斷 為 精 神 分 裂 症 與 相 關 失 序 的 患 者, 有 較 不 好 的 癒 後 (Hopper, 2004: 62-80) 不 過 Kim Hopper 就 批 評 在 世 界 衛 生 組 織 的 研 究 計 畫 中, 文 化 的 意 涵 不 清 他 指 出 WHO 這 方 面 的 研 究 文 獻, 都 以 一 種 那 裡 (there) 對 照 於 這 裡 (here) 的 方 式 來 指 涉 文 化 那 裡 意 味 著 非 洲 亞 洲 拉 丁 美 洲, 這 裡 指 的 是 歐 美 各 國, 而 這 種 區 分, 亦 即 晚 近 常 見 的 發 展 中 國 家 與 已 發 展 國 家 的 二 分 法 Hopper 批 評, 用 已 發 展 發 展 中 國 家 的 二 分 法 從 事 精 神 失 序 的 研 究, 並 以 大 範 圍 國 家 為 單 位, 在 分 析 上 是 否 令 人 信 服, 不 無 疑 問 (2004: 62-67) 這 種 將 發 展 中 已 發 展 國 家 完 全 對 立, 而 將 文 化 過 度 二 分 所 造 成 的 問 題, 上 述 蔡 友 月 (2009) 的 研 究 也 曾 經 加 以 討 論 透 過 達 悟 族 精 神 失 序 的 研 究 指 出, 從 1948 年 基 督 長 老 教 會 進 入 蘭 嶼 宣 教, 到 1992 年 第 一 位 精 神 科 醫 師 開 始 在 蘭 嶼 服 務, 這 些 都 顯 示 外 來 力 量 對 達 悟 部 落 的 影 響 目 前 達 悟 人 對 精 神 失 序 者 的 詮 釋 與 對 待 方 式, 交 錯 了 達 悟 傳 統 文 化 基 督 宗 教 與 現 代 精 神 醫 學 三 個 世 界 觀 晚 近 達 悟 人 如 何 理 解 與 處 置 精 神 失 序 者, 深 受 這 三 個 世 界 觀 變 遷 過 程 的 影 響, 而 老 中 青 三 個 不 同 世 代 面 對 不 同 階 段 的 社 會 變 遷, 因 此 分 別 經 歷 主 要 世 界 觀 的 轉 換, 也 形 塑 其 不 同 的 疾 病 經 驗 因 此 當 我 們 思 考 到 文 化 因 素 對 精 神 病 人 的 影 響, 必 須 意 識 到 當 代 各 種 社 會 變 遷 力 量 對 原 住 民 社 會 文 化 的 形 塑 與 改 變, 避 免 流 於 對 文 化 的 某 種 過 度 本 質 化 與 同 質 化 的 不 恰 當 假 設 第 三 全 球 化 的 時 代 來 臨, 開 啟 了 我 們 對 社 會 文 化 與 精 神 疾 病 關 係 更 豐 富 多 變 的 視 野, 全 球 的 政 治 經 濟 學 生 物 科 技 產 業 跨 國 藥 廠 等 力 量 也 重 新 建 構 在 地 精 神 醫 學 的 發 展 例 如 Andrew Lakoff (2005: 63-92) 以 診 斷 的 流 動 性 (diagnostic liquidity), 說 明 全 球 化 下 生 物 醫 學 的 研 究 與 在 地 文 化, 如 何 形 構 雙 極 性 情 感 性 精 神 疾 病 的 診 斷 範 疇 在 阿 根 廷 浮 現 Lakoff 指 出 1997 年 一 個 法 國 生 技 公 司 Genset 希 望 招 募 阿 根 廷 雙 極 性 情 感 性 精 神 疾 病 的 病 人 進 行 基 因 研 究, 由 於 阿 根 廷 社 會 很 少 會 採 用 這 樣 的 診 斷, 使 得 雙 極 性 情 感 性 精 神 疾 病 的 診 斷 範 疇, 一 直 無 法 有 效 的 進 入 阿 根 廷 社 會 招 募 到 足 夠 的 樣 本 後 來 透 過 全 球 化 脈 絡 下 全 球 與 在 地 資 訊 資 本 以 及 實 驗 樣 本 的 交 流 與 溝 通, 促 成 了 阿 根 廷 當 地 對 雙 極 性 情 感 性 精 神 疾 病 診 斷 的 重 視, 開 始 形 塑 了 雙 極 性 情 感 性 精 神 疾 病 的 診 斷 範 疇 的 浮 現, 也 間 接 凸 顯 了 全 球 與 在 地 生 物 醫 學 倫 理 治 理 的 問 題 此 外, 全 球 化 更 促 使 我 們 重 新 思 考 當 代 的 文 化 概 念 長 久 以 來, 文 化 一 直 只 限 於 特 定 地 區 內 的 一 個 概 念 文 化 這 個 理 念 表 達 了 特 定 地 區 的 生 活 意 義 累 積, 展 現 該 地 的 特 質 然 而 全 球 化 的 興 起 動 搖 了 長 久 以 來 對 文 化 的 制 式 看 法, 因 為 在 打 破 文 化 侷 限 於 一 地 的 意 義 累 積 的 同 時, 更 將 我 們 向 來 將 文 化 和 其 產 生 地 區 之 間 密 不 可 分 的 關 係 摧 毀 殆 盡 (Tomlinson, 1999: 27-28) 在 全 球 化 的 時 代, 我 們 必 須 面 對 在 地 (local) 開 始 變 得 高 度 流 動 彼 此 滲 透, 在 地 開 始 以 某 種 新 的 方 式 連 結 到 橫 跨 距 離 遙 遠 區 域 的 全 球 化 過 程 如 何 以 社 會 變 遷 的 視 野 重 新 回 應 全

56 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 57 球 政 治 經 濟 學 與 在 地 文 化 的 融 合 與 交 匯, 台 灣 該 如 何 面 對 全 球 化 人 口 遷 移 流 動 所 產 生 新 的 心 理 健 康 與 精 神 醫 學 問 題, 這 也 是 未 來 跨 文 化 精 神 醫 學 (cross-cultural psychiatry) 到 超 越 文 化 精 神 醫 學 (trans-cultural psychiatry) 所 要 面 臨 的 新 的 挑 戰 致 謝 這 篇 文 章 的 源 起, 是 我 在 2004-2005 年 參 與 美 國 哈 佛 大 學 醫 學 院 的 社 會 醫 學 系 該 系 跨 文 化 精 神 醫 學 的 研 究 計 畫 所 醞 釀 的 想 法, 我 很 感 謝 該 系 Mary-Jo DelVecchio Good Byron Good Arthur Kleinman Alex Cohen Terry O Nell, 以 及 2009 年 過 逝 的 Leo Eisenberg 那 一 年 帶 給 我 在 知 識 上 的 刺 激 提 昇 與 挑 戰 本 文 曾 發 表 於 2010 年 4 月 16 日, 陽 明 大 學 主 辦 的 精 神 醫 學 歷 史 與 社 會 研 討 會, 感 謝 評 論 人 陳 嘉 新 先 生 與 在 場 諸 君 寶 貴 建 議 兩 位 匿 名 評 審, 主 編 陳 瑞 麟 副 主 編 林 文 源 編 委 會 的 指 正 與 建 議, 都 使 筆 者 獲 益 良 多 最 後, 特 別 感 謝 王 文 基 林 淑 蓉 吳 建 昌 曾 凡 慈 的 對 話 與 討 論 本 文 部 分 研 究 經 費 來 自 國 科 會 專 題 研 究 計 畫 ( 計 畫 編 號 : NSC97-2410-H001-111-MY2) 文 中 內 容 若 有 疏 漏, 概 由 作 者 負 責 參 考 文 獻 林 信 男 劉 絮 愷 (2002), 精 神 醫 學 史, 見 李 明 濱 主 編, 實 用 精 神 醫 學 台 北 : 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院, 頁 13-18 林 憲 (2007), 文 化 精 神 醫 學 的 贈 物 : 從 台 灣 到 日 本 台 北 : 心 靈 工 坊 蔡 友 月 (2009), 達 悟 族 的 精 神 失 序 : 現 代 性 變 遷 與 受 苦 的 社 會 根 源 台 北 : 聯 經 Applbaum, Kalman (2004). How to Organize a Psychiatric Congress. Anthropolgical Quarterly 77(2): 303-310. Becker, Anne E., Rebecca A. Burwell, Kesaia Navara, and Stephen E. Gilman (2003). Binge Eating and Binge Eating Disorder in a Smallscale Indigenous Society: the View from Fiji. International Journal of Eating Disorders 34(4): 423-431. Becker, Anne E. (2004). Television, Disordered Eating, and Young Women in Fiji: Negotiating Body Image and Identity during Rapid Social Change. Culture, Medicine and Psychiatry 28: 533-559. (2007). Culture and Eating Disorders Classification. International Journal of Eating Disorders 40 Suppl: S111-116. Brodkey, Amy C. (2005). The Role of the Pharmaceutical Industry in Teaching Psychopharmacology: A Growing Problem. Academic Psychiatry 29: 222-229. Cain, Carole (1991). Personal Stories: Identity Acquisition and Self- Understanding in Alcoholics Anonymous. Ethos 19(2): 210-253. Castillo, Richard J. (1997). Culture & Mental Illness: A Client-Centered

58 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 59 Approach. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole Publishing. Clarke, Adele E., Laura Mamo, Jennifer Ruth Fosket, and Janet K. Shim (2010). Biomedicalization: A Theoretical and Substantive Introduction. In Biomedicalization: Technoscience, Health, and Illness in the U.S., edited by Adele E. Clarke, Laura Mamoand, Jennifer Ruth Fosket, and Janet K. Shim. Durham, NC: Duke University Press, pp. 1-44. Cohen, Alex (1999). The Mental Health of Indigenous Peoples: An International Overview. Geneva: Department of Mental Health, World Health Organization. (2001). The Effectiveness of Mental Health Services in Primary Care: The View from the Developing World. Geneva: World Health Organization. Conrad, Peter (1975). The Discovery of Hyperkinesis: Notes on the Medicalization of Deviant Behavior. Social Problems 23: 12-21. (2001). Genetic Optimism: Framing Gene and Mental Illness in the News. Culture, Medicine and Psychiatry 25(2): 225-247. Conrad, Peter and Joseph W. Schneider (1992). Deviance and Medicalization: From Badness to Sickness. Philadelphia: Temple University Press. Desjarlais, Robert, Leon Eisenberg, Byron Good, and Arthur Kleinman (1995). World Mental Health: Problems and Priorities in Low-Income Countries. New York & Oxford: Oxford University Press. Eisenberg, Leon (1986). Mindlessness and Brainlessness in Psychiatry. British Journal of Psychiatry 148: 497-508. Epstein, Steve (2007). Inclusion: The Politics of Difference in Medical Research. Chicago: University of Chicago Press. Foucault, Michel (1987[1954]). Mental Illness and Psychology. Berkeley: University of California Press. (1971[1961]). Madness and Civilization. New York: Vintage Books. Frank, Arthur W. (1995). The Wounded Storyteller: Body, Illness, and Ethics. Chicago: The University of Chicago Press. (2002). Why Study People s Stories? The Dialogical Ethics of Narrative Analysis. International Journal of Qualitative Methods 1(1): 109-117. (Retrieved from http://ejournals.library.ualberta.ca/index.php/ IJQM/article/view/4616) Gallagher III, Bernard J. (1995). The Sociology of Mental Illness. Englewood Cliffs, NJ: Presentice Hall. Goffman, Erving (1961). Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates. New York: Doubleday & Company. Good, Byron J. and Arthur Kleinman (1985). Culture and Anxiety: Cross- Cultural Evidence for the Patterning of Anxiety Disorders. In Anxiety and the Anxiety Disorders, edited by A. Hussain Tuma and Jack D. Maser. Hillsdale, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, pp. 297-323. Good, Byron J. (1992). Culture and Psychopathology: Directions for Psychiatric Anthropology. In New Directions in Psychological Anthropology, edited by Theodore Schwartz, Geoffrey M. White, and Catherine A. Lutz. Cambridge: Cambridge University Press, pp. 181-205.

60 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 61 (1994). Medicine, Rationality and Experience: An Anthropological Perspective. Cambridge: Cambridge University Press. Good, Mary-Jo DelVecchio and Byron J. Good (2008). Indonesia Sakit: Indonesian Disorders and the Subjective Experience and Intrpretive Politics of Contemporary Indonesian Artists. In Postcolonial Disorders, edited by Mary-Jo DelVecchio Good, Sandra T. Hyde, Sarah Pinto, and Byron J. Good. Berkeley: University of California Press, pp. 62-108. Hacking, Ian (1995). The Looping Effect of Human Kinds. In Causal Cognition: A Multidisciplinary Debate, edited by Dan Sperber, David Premack, and Ann J. Premack. Oxford, UK: Oxford University Press, pp. 351-383. (1999). The Social Construction of What? Cambridge, Mass: Harvard University Press. Hinton, Devon E. and Byron J. Good, eds. (2009). Culture and Panic Disorder. Stanford, Calif.: Stanford University Press. Hopper, Kim (2004). Interrogating the Meaning of Culture in the WHO International Studies of Schizophrenia. In Schizophrenia, Culture, and Subjectivity, edited by Janis Hunter Jenkins and Robert J. Barrett. New York: Cambridge University Press, pp. 62-80. Illich, Ivan (1976). Limits to Medicine; Medical Nemesis: The Expropriation of Health. London: Marion Boyars. Jenkins, Janis H. and Robert J. Barrett, eds. (2004). Schizophrenia, Culture and Subjectivity: The Edge of Experience. Cambridge: Cambridge University Press. Kirmayer, Laurence J. (2006). Beyond the New Cross-Cultural Psychiatry : Cultural Biology, Discursive Psychology and the Ironies of Globalization. Transcultural Psychiatry 43(1): 126-143. Kirmayer, Laurence. J. and Caminee Blake (2009). Theoretical Perspectives on the Cross-Cultural Study of Panic Disorder. In Culture and Panic Disorder, edited by Devon E. Hinton and Byron J. Good. Stanford: Stanford University Press, pp. 35-56. Klag, Michael J., Paul K. Whelton, Josef Coresh, Clarence E. Grim, and Lewis H. Kuller (1991). The Association of Skin Color With Blood Pressure in US Blacks with Low Socioeconomic Status. Journal of the American Medical Association 265(5): 599-602. Kleinman, Arthur (1986). Social Origins of Distress and Disease: Neurasthenia, Depression, and Pain in Modern China. New Haven: Yale University Press. (1988a). Rethinking Psychiatry: From Cultural Category to Personal Experience. New York: The Free Press. (1988b). The Illness Narratives: Suffering, Healing, and the Human Condition. New York: Basic Books. (1995). Pitch, Picture, Power: The Globalization of Local Suffering, Subjectivity and the Remaking of Human Experience in a Disordering World. Harvard Theological Review 90(3): 315-335. Kleinman, Arthur, Veena Das, and Margaret Lock (1997). Social Suffering. Berkeley: University of California Press. Lakoff, Andrew (2005). Diagnostic Liquidity: Mental Illness and the Global Trade in DNA. Theory and Society 34: 63-92. Lee, Sing and Arthur Kleinman (2009). Are Somatoform Disorders

62 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 63 Changing with Time? In Somatic Presentations of Mental Disorders: Refining the Research Agenda for DSM-V, edited by Dimsdale, Joel E. et al. Arlington, Va.: American Psychiatric Association, pp. 53-62. Lock, Margaret (1993). Encounters with Aging: Mythologies of Menopause in Japan and North America. Berkeley: University of California Press. Lock, Margaret and Patricia Kaufert (2001). Menopause, Local Biologies and Cultures of Aging. American Journal of Human Biology 13(4): 494-504. Mattingly, Cheryl (1998). Healing Dramas and Clinical Plots: The Narrative Structure of Experience. Cambridge, New York: Cambridge University Press. McPherson, Susan and David Armstrong (2006). Social Determinants of Diagnostic Labels in Depression. Social Science and Medicine 62: 50-58. O Nell, Theresa D. (1996). Disciplined Hearts: History, Identity, and Depression in an American Indian Community. Berkeley: University of California Press. Orr, Jackie (2010). Biopsychiatry and the Informatics of Diagnosis: Governing Mentalities. In Biomedicalization: Technoscience, Health and Illness in the U.S., edited by Adele E. Clarke, Laura Mamo, Jennifer R. Fosket, Jennifer R. Fishman, and Janet K. Shim. Durham, NC: Duke University Press, pp. 353-379. Petryna, Adriana, Andrew Lakoff, and Arthur Kleinman, eds. (2006). Global Pharmaceuticals: Ethics, Markets, Practices. Durham: Duke University Press. Pfohl, Stephen J. (1977). The Discovery of Child Abuse. Social Problems 24: 310-323. Porter, Roy (2002). Madness: A Brief History. New York: Oxford University Press. Rosehan, David L. (1973). On Being Sane in Insane Places. Science 179: 250-258. Schneider, Joseph W. (1978). Deviant Drinking as a Disease: Deviant Drinking as a Social Accomplishment. Social Problems 25: 361-372. Scull, Andrew T. (1975). From Madness to Mental Illness: Medical Men as Moral Entrepreneurs. Archives of European Sociology 16(2): 218-251. Singer, Merrill and Hans Baer (2007). Introducing Medical Anthropology: A Discipline in Action. New York: Altamira Press. Stacey, Margaret (1988). The Sociology of Health and Healing: A Textbook. London: Unwin Hyman. Szasz, Thomas S. (1963). Law, Liberty and Psychiatry: An Inquiry into the Social Uses of Mental Health Practices. New York: The Macmillan. (1970). The Manufacture of Madness: A Comparative Study of the Inquisition and the Mental Health Movement. New York: Harper & Row. (1974). The Myth of Mental Illness: Foundations of a Theory of Personal Conduct. New York: Harper & Row. Tomlinson, John (1999). Globalization and Culture. Cambridge, U.K.:

64 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 Polity Press. Williams, Margaret A. (1988). The Physical Environment and Patient Care. Annual Review of Nursing Research 7: 61-85. Young, Allan (1995). Reasons and Causes for Post-traumatic Stress Disorder. Transcultural Psychiatric Research Review 32(3): 287-298.