530 解 放 军 医 学 杂 志 2013 年 7 月 1 日 第 38 卷 第 7 期 4 临 床 表 现 4.1 潜 伏 期 3~8d 潜 伏 期 末 至 发 病 急 性 期 传 染 性 最 强 4.2 临 床 表 现 腺 病 毒 感 染 后 主 要 表 现 为 隐 性 感 染 腺 病 毒 急

Med J Chin PLA, Vol. 38, No. 7, July 1, 2013 529 指 南 与 共 识 腺 病 毒 感 染 诊 疗 指 南 全 军 传 染 病 专 业 委 员 会, 新 突 发 传 染 病 中 西 医 临 床 救 治 课 题 组 [ 关 键 词 ] 腺 病 毒 感 染, 人 ; 诊 断 ; 治 疗 ; 医 疗 准 则 [ 文 献 类 型 ] [ 中 国 分 类 号 ] R511.8 [ 文 献 标 志 码 ] A [ 文 章 编 码 ] 0577-7402(2013)07-0529-06 1 概 述 自 2011 年 12 月 以 来, 我 国 不 同 地 区 先 后 发 生 多 起 经 呼 吸 道 传 播 的 暴 发 传 染 病 疫 情, 疫 情 波 及 面 广, 传 染 性 强, 经 实 验 室 病 原 检 测 鉴 定 分 别 为 B 组 55 型 7 型 和 14 型 腺 病 毒 腺 病 毒 主 要 引 起 呼 吸 道 疾 病, 但 也 可 感 染 消 化 道 泌 尿 道 眼 部 心 肌 等 部 位 而 引 起 疾 病 通 常 认 为 B1 C E 组 腺 病 毒 主 要 引 起 呼 吸 道 疾 病, 而 B2 组 主 要 引 起 泌 尿 系 统 感 染 全 球 多 次 报 道 由 腺 病 毒 引 发 的 呼 吸 道 疾 病 在 新 兵 中 暴 发 流 行 [1-8] 2 病 原 学 腺 病 毒 是 一 种 无 外 壳 的 双 链 DNA 病 毒, 属 腺 病 毒 科, 基 因 组 全 长 约 34.7kb, 衣 壳 呈 规 则 的 20 面 体 结 构, 直 径 80~110nm 核 心 由 双 股 DNA 及 蛋 白 质 组 成, 外 有 核 壳, 上 有 252 个 壳 粒, 由 240 个 六 邻 体 和 12 个 五 邻 体 组 成 外 无 类 脂 质 包 膜 耐 乙 醚 和 氯 仿 等 脂 溶 剂 ; 耐 酸, 不 耐 热,56 30min 可 灭 活 此 病 毒 [9] 能 感 染 人 的 腺 病 毒 有 A-G 共 7 个 组, 目 前 已 知 有 55 个 不 同 的 血 清 型, 其 中 最 常 见 的 致 病 型 为 1-8 型 55 型 腺 病 毒 是 由 人 11 型 和 14 型 腺 病 毒 重 组 产 生 的 新 型 病 毒, 属 于 B 组 B2 亚 组 [10-11] 一 般 情 况 下, 病 毒 感 染 时, 人 体 免 疫 系 统 能 够 激 发 体 液 免 疫 和 细 胞 免 疫 反 应 并 逐 渐 控 制 感 染 清 除 病 毒 感 染 早 期 ( 病 初 1~3d) 出 现 病 毒 血 症 时, 从 患 者 血 清 和 鼻 咽 分 泌 物 中 可 以 检 测 到 病 毒 核 酸 腺 病 毒 感 染 后 可 诱 发 较 强 的 免 疫 反 应, 产 生 特 异 性 抗 体 一 般 发 病 后 1 周, 患 者 体 内 的 IgM 开 始 产 生,7~10d IgG 开 始 产 生, 随 后 逐 渐 升 高 [12] 机 体 对 同 型 腺 病 毒 再 感 染 可 产 生 有 效 免 疫 3 流 行 病 学 3.1 [13-14] 传 染 源 3.2 [15] 传 播 途 径 腺 病 毒 感 染 患 者 和 隐 性 感 染 者 是 最 主 要 的 传 染 源 主 要 通 过 空 气 飞 沫 传 播 多 数 型 别 的 腺 病 毒 可 通 过 消 化 道 途 径 传 播 密 切 接 触 也 是 很 重 要 的 传 播 方 式, 包 括 与 患 者 共 同 生 活 或 探 视 患 者 直 接 接 触 患 者 或 感 染 者 的 排 泄 物 分 泌 物 及 其 他 被 污 染 的 物 品, 病 毒 由 手 经 口 鼻 眼 黏 膜 侵 入 机 体 实 现 传 播 在 医 院 治 疗 护 理 抢 救 危 重 患 者, 以 及 进 行 气 管 插 管 吸 痰 咽 拭 子 取 标 本 等 操 作, 都 是 医 护 人 员 感 染 的 重 要 途 径 医 院 病 房 通 风 不 良, 医 护 人 员 或 探 视 者 个 人 防 护 不 当 等, 可 增 加 感 染 传 播 的 危 险 性 电 梯 等 相 对 密 闭 通 风 不 畅 的 环 境 都 是 可 能 发 生 传 播 的 场 所 [16] 3.3 人 群 易 感 性 各 年 龄 段 人 群 均 可 感 染 腺 病 毒 但 婴 幼 儿 老 年 人 以 及 免 疫 功 能 低 下 者 较 易 感 染 幼 儿 园 大 学 或 新 兵 营 容 易 发 生 群 体 性 感 染 腺 病 毒 在 自 然 界 广 泛 分 布, 大 多 数 人 对 常 见 型 别 具 有 一 定 免 疫 力 但 55 型 为 一 种 新 的 重 组 型 病 毒, 人 群 缺 乏 免 疫 力, 因 此 认 为 人 群 普 遍 易 感, 但 好 发 人 群 主 要 为 青 壮 年, 全 球 多 起 55 型 腺 病 毒 感 染 暴 发 流 行 显 示 发 病 者 多 为 外 地 新 迁 移 至 疫 情 发 生 地 的 新 兵 3.4 流 行 特 征 发 病 主 要 集 中 在 冬 春 季 节 环 境 改 变 对 疫 情 地 自 然 条 件 不 适 应 等 因 素 可 促 进 群 体 性 疫 情 的 发 生 和 发 展 人 口 密 度 高 新 兵 入 营 后 训 练 强 度 大, 心 理 压 力 大 等 情 况 均 有 利 于 疾 病 的 传 播 [ 基 金 项 目 ] 国 家 科 技 重 大 专 项 课 题 (2012ZX10004301-607) [ 通 讯 作 者 ] 赵 敏,E-mail: drzhaomin@sina.com; 李 文 刚,E-mail: doctor302@163.com

530 解 放 军 医 学 杂 志 2013 年 7 月 1 日 第 38 卷 第 7 期 4 临 床 表 现 4.1 潜 伏 期 3~8d 潜 伏 期 末 至 发 病 急 性 期 传 染 性 最 强 4.2 临 床 表 现 腺 病 毒 感 染 后 主 要 表 现 为 隐 性 感 染 腺 病 毒 急 性 上 呼 吸 道 感 染 腺 病 毒 肺 炎, 少 数 可 发 展 为 重 症 肺 炎 ( 伴 发 Ⅰ 型 呼 吸 衰 竭 ) 4.2.1 隐 性 感 染 无 任 何 临 床 症 状, 但 具 有 传 染 性, 仅 流 行 病 学 调 查 时 被 发 现 4.2.2 腺 病 毒 急 性 上 呼 吸 道 感 染 是 腺 病 毒 感 染 的 主 要 表 现 形 式 多 数 以 急 性 发 热 起 病, 轻 者 微 热 ( 体 温 <37.5 ), 高 者 可 达 41 观 察 一 组 272 例 患 者 的 体 温, 高 于 39 者 占 67.3%,38.1~38.9 占 30.5%, 37.3~37.9 占 1.8%; 同 时 伴 咳 嗽 咳 痰 ( 主 要 为 白 痰, 少 数 为 黄 痰 ); 不 同 程 度 咽 部 不 适 咽 痛, 乏 力 恶 心 食 欲 减 退 ; 少 数 有 头 痛 头 晕 ; 个 别 患 者 出 现 腹 泻 ; 大 部 分 患 者 可 见 咽 部 充 血, 咽 后 壁 淋 巴 滤 泡 增 生 ; 部 分 患 者 不 同 程 度 扁 桃 体 肿 大, 表 面 可 见 点 片 状 灰 白 色 分 泌 物 ; 双 侧 颈 部 淋 巴 结 绿 豆 至 黄 豆 大 ; 病 程 1~14d( 平 均 5~7d), 呈 自 限 性 4.2.3 腺 病 毒 肺 炎 20%~40% 的 患 者 发 展 为 腺 病 毒 肺 炎 多 数 患 者 持 续 高 热, 且 在 38.5 以 上 ; 咳 嗽 加 重, 咽 部 症 状 明 显 ; 同 时 可 伴 呼 吸 急 促 胸 闷, 胸 部 X 线 片 或 CT 检 查 发 现 肺 部 病 变 ; 肺 部 听 诊 基 本 无 干 湿 啰 音 少 数 患 者 中 等 程 度 发 热 咳 嗽, 无 明 显 胸 闷 憋 气 等 症 状, 但 影 像 学 检 查 肺 部 有 病 变 另 有 极 少 部 分 患 者 无 发 热, 仅 有 咳 嗽 咽 痛 咽 部 充 血 咽 后 壁 淋 巴 滤 泡 增 生, 而 影 像 学 检 查 发 现 肺 部 病 变 少 数 发 展 为 重 症 肺 炎 的 患 者, 除 肺 炎 症 状 以 外, 还 出 现 持 续 高 热 呼 吸 困 难 胸 闷 心 率 增 加 等, 危 重 患 者 出 现 休 克 呼 吸 衰 竭 弥 散 性 血 管 内 凝 血 等 5 实 验 室 检 查 5.1 常 规 实 验 室 检 查 5.1.1 血 常 规 多 数 患 者 白 细 胞 计 数 降 低 或 正 常, 也 有 部 分 患 者 病 初 白 细 胞 总 数 轻 度 升 高, 合 并 细 菌 感 染 时 则 明 显 升 高 淋 巴 细 胞 比 例 及 绝 对 值 减 少, 减 少 的 程 度 与 病 情 有 一 定 相 关 性 多 数 患 者 单 核 细 胞 比 例 升 高, 多 为 10%~12%, 个 别 高 者 可 达 20% 血 小 板 计 数 和 血 红 蛋 白 一 般 正 常, 病 情 危 重 者 血 小 板 常 降 低 观 察 一 组 272 例 7 型 腺 病 毒 感 染 患 者, 白 细 胞 总 数 为 (9.28±2.70) 10 9 /L, 淋 巴 细 胞 绝 对 值 为 (1.36±0.51) 10 9 /L, 单 核 细 胞 绝 对 值 为 (1.03±0.40) 10 9 /L 对 另 一 组 309 例 55 型 腺 病 毒 感 染 患 者 的 调 查 显 示, 白 细 胞 总 数 为 (6.31±1.93) 10 9 /L, 淋 巴 细 胞 绝 对 值 为 (0.86±0.61) 10 9 /L, 单 核 细 胞 绝 对 值 为 (1.06±0.38) 10 9 /L 这 些 证 据 表 明 55 型 腺 病 毒 感 染 者 淋 巴 细 胞 降 低 更 为 明 显, 而 感 染 之 初 7 型 腺 病 毒 感 染 者 白 细 胞 总 数 相 对 升 高 血 沉 可 轻 度 增 快, 一 般 小 于 30mm/h, 极 少 数 可 达 60mm/h 左 右 5.1.2 尿 常 规 少 数 患 者 可 出 现 一 过 性 镜 下 血 尿 5.1.3 血 液 生 化 肾 功 能 一 般 正 常, 少 数 患 者 肝 功 能 轻 度 异 常, 表 现 为 ALT 和 AST 升 高, 危 重 患 者 白 蛋 白 可 降 低, 随 病 情 好 转 可 恢 复 正 常 ; 个 别 患 者 肌 酸 激 酶 肌 酸 激 酶 同 工 酶 乳 酸 脱 氢 酶 α- 羟 丁 酸 脱 氢 酶 轻 度 升 高, 而 55 型 腺 病 毒 感 染 有 半 数 以 上 患 者 升 高 少 数 合 并 心 肌 损 伤 者 肌 磷 酸 激 酶 同 工 酶 肌 钙 蛋 白 或 肌 红 蛋 白 升 高, 危 重 患 者 明 显 升 高 凝 血 功 能 大 多 数 正 常, 危 重 患 者 D- 二 聚 体 纤 维 蛋 白 原 降 解 产 物 升 高, 纤 维 蛋 白 原 降 低 部 分 患 者 血 沉 轻 度 增 快, 随 病 情 好 转 可 恢 复 正 常 多 数 患 者 C- 反 应 蛋 白 (CRP) 中 等 程 度 升 高 多 数 55 型 患 者 血 清 抗 O 升 高, 升 高 幅 度 似 与 病 情 轻 重 无 明 显 相 关 性 5.1.4 淋 巴 细 胞 亚 群 外 周 血 淋 巴 细 胞 亚 群 反 映 机 体 的 特 异 性 免 疫 状 况 55 型 腺 病 毒 感 染 的 患 者 T 淋 巴 细 胞 介 导 的 特 异 性 细 胞 免 疫 功 能 和 NK 细 胞 介 导 的 天 然 免 疫 功 能 均 受 到 损 伤, 主 要 表 现 为 CD3 + CD4 + CD3 + CD8 + 以 及 NK 细 胞 的 绝 对 数 下 降, 恢 复 期 病 例 可 逐 渐 接 近 或 达 到 正 常 水 平 5.2 病 原 学 检 查 5.2.1 腺 病 毒 核 酸 检 测 急 性 期 患 者 咽 拭 子 标 本 应 用 巢 式 实 时 定 量 PCR 法 检 测 腺 病 毒 特 异 性 核 酸 阳 性 5.2.2 血 清 特 异 性 抗 体 检 测 采 用 ELISA 法 免 疫 荧 光 试 验 (immunofluorescence assay,ifa) 和 抗 体 中 和 试 验 检 测 血 清 腺 病 毒 特 异 性 抗 体 急 性 期 血 清 腺 病 毒 特 异 性 IgM 抗 体 阳 性 ; 急 性 期 与 恢 复 期 双 份 血 清 腺 病 毒 特 异 性 IgG 抗 体 4 倍 以 上 升 高 [17-19] 6 肺 部 影 像 学 检 查

Med J Chin PLA, Vol. 38, No. 7, July 1, 2013 531 腺 病 毒 肺 炎 主 要 表 现 为 肺 实 变 和 渗 出 影 一 侧 肺 或 双 肺 结 节 状 斑 片 状 小 片 状 或 大 片 状 的 实 变 影, 病 变 中 心 密 度 较 高, 单 发 或 多 发, 边 界 清 楚 部 分 患 者 在 实 变 影 周 围 出 现 斑 片 状 小 片 状 大 片 状 或 云 絮 状 渗 出 影 个 别 可 出 现 少 量 胸 腔 积 液, 多 为 单 侧 重 症 肺 炎 表 现 为 一 个 大 叶 或 两 个 大 叶 以 上 的 实 变 影, 其 内 无 支 气 管 征, 或 表 现 为 一 个 肺 段 的 实 变, 病 变 形 态 和 范 围 变 化 较 快 个 别 危 重 患 者 病 变 进 展 迅 速,1~2d 内 从 结 节 状 小 片 状 或 斑 片 状 实 变 影 发 展 为 大 片 实 变 影 部 分 患 者 影 像 学 表 现 需 结 合 临 床 与 肺 结 核 真 菌 感 染 细 菌 性 肺 炎 鉴 别 7 诊 断 根 据 流 行 病 学 史 临 床 症 状 和 体 征 一 般 实 验 室 检 查 肺 部 影 像 学 检 查 做 出 临 床 诊 断 结 合 病 原 学 检 测 阳 性, 排 除 其 他 表 现 类 似 的 疾 病, 可 确 定 诊 断 [20] 腺 病 毒 暴 发 流 行 期 间 应 根 据 以 下 标 准 尽 快 对 有 关 人 员 进 行 甄 别 分 类, 并 及 时 进 行 相 应 处 置 7.1 医 学 隔 离 观 察 标 准 无 腺 病 毒 感 染 临 床 表 现, 但 近 8d 内 曾 与 确 诊 或 疑 似 病 例 有 密 切 接 触 者 ( 同 住 一 室 ), 应 接 受 医 学 隔 离 观 察 隔 离 观 察 期 8d, 期 满 后 无 症 状 者 解 除 隔 离 [21] 7.2 腺 病 毒 感 染 病 例 临 床 诊 断 标 准 7.2.1 疑 似 病 例 1 发 病 前 8d 内 与 腺 病 毒 感 染 确 诊 病 例 有 密 切 接 触, 并 出 现 发 热 干 咳 等 临 床 表 现 ;2 发 病 前 8d 内 曾 到 过 腺 病 毒 感 染 流 行 区 域, 并 出 现 发 热 干 咳 等 临 床 表 现 7.2.2 临 床 诊 断 病 例 1 发 病 前 8d 内 与 腺 病 毒 感 染 病 例 密 切 接 触 ;2 发 热 伴 咽 干 或 咽 痛, 干 咳 ;3 双 侧 或 单 侧 颈 部 淋 巴 结 肿 大, 绿 豆 或 黄 豆 大 小 ;4 咽 部 充 血, 咽 后 壁 淋 巴 滤 泡 增 生, 扁 桃 体 表 面 覆 有 点 片 状 灰 白 色 分 泌 物 ;5 双 肺 听 诊 基 本 无 干 湿 啰 音, 与 影 像 学 表 现 不 一 致 ;6 外 周 血 白 细 胞 正 常 升 高 或 降 低, 分 类 淋 巴 细 胞 比 例 降 低, 单 核 细 胞 比 例 升 高 ;7 胸 部 影 像 学 表 现 为 结 节 状 斑 片 状 小 片 或 大 片 状 实 变 影, 部 分 出 现 胸 腔 积 液 符 合 以 上 12346 条 者, 临 床 诊 断 为 腺 病 毒 急 性 上 呼 吸 道 感 染 ; 全 部 符 合 者 诊 断 腺 病 毒 肺 炎 7.2.3 确 诊 病 例 临 床 诊 断 病 例 同 时 具 备 以 下 一 种 或 几 种 实 验 室 检 查 结 果 者 1 咽 拭 子 实 时 定 量 PCR(realtime PCR) 法 检 测 腺 病 毒 特 异 性 核 酸 阳 性 ;2 血 清 腺 病 毒 特 异 性 IgM 抗 体 阳 性 ;3 急 性 期 与 恢 复 期 双 份 血 清 标 本 腺 病 毒 特 异 性 IgG 抗 体 4 倍 以 上 升 高 [22] 7.3 重 症 腺 病 毒 肺 炎 诊 断 标 准 符 合 肺 炎 诊 断 标 准 并 符 合 以 下 任 何 一 项 即 可 诊 断 :1 持 续 高 热 ( 体 温 >39 ) 超 过 5d, 且 伴 有 频 繁 而 剧 烈 刺 激 性 咳 嗽 ;2 心 率 >100 次 /min 和 ( 或 ) 呼 吸 频 率 >30 次 /min;3 肺 部 阴 影 进 展 迅 速, 阴 影 范 围 超 过 1 个 肺 叶 ;4 动 脉 血 氧 分 压 (PaO 2 )<70mmHg, 和 ( 或 ) 血 氧 饱 和 度 (SpO 2 ) <90%, 吸 氧 或 面 罩 吸 氧 不 能 改 善 PaO 2 8 鉴 别 诊 断 腺 病 毒 感 染 的 临 床 表 现 与 其 他 多 种 病 原 体 引 起 的 呼 吸 道 感 染 性 疾 病 类 似, 需 要 排 除 能 够 引 起 类 似 临 床 表 现 的 其 他 疾 病 腺 病 毒 感 染 需 要 与 普 通 上 呼 吸 道 感 染 流 行 性 感 冒 细 菌 性 肺 炎 肺 炎 支 原 体 或 衣 原 体 肺 炎 传 染 性 非 典 型 肺 炎 (SARS) 军 团 菌 性 肺 炎 其 他 病 毒 性 肺 炎 肺 结 核 进 行 鉴 别 1 普 通 上 呼 吸 道 感 染 : 患 者 可 出 现 发 热 咳 嗽, 血 常 规 血 白 细 胞 计 数 正 常 或 降 低 等 表 现, 但 多 伴 有 明 显 的 上 呼 吸 道 卡 他 症 状 如 鼻 塞 流 涕 喷 嚏 等, 胸 部 X 线 检 查 无 异 常 表 现 2 流 行 性 感 冒 : 可 有 明 显 的 发 热 头 痛 肌 痛 乏 力 等 全 身 症 状, 血 常 规 可 见 白 细 胞 总 数 正 常 或 降 低, 重 症 流 行 性 感 冒 可 发 生 肺 炎 和 呼 吸 困 难 可 引 起 局 部 暴 发 流 行, 抗 生 素 治 疗 无 效 主 要 鉴 别 点 : 外 周 血 淋 巴 细 胞 比 例 多 增 高, 可 从 鼻 咽 部 分 泌 物 中 检 出 流 感 病 毒 抗 原 或 流 感 病 毒 特 异 性 核 酸 3 细 菌 性 肺 炎 : 多 以 发 热 咳 嗽 起 病, 常 为 高 热, 可 伴 头 痛 肌 肉 酸 痛 乏 力 等 全 身 症 状, 部 分 重 症 病 例 可 出 现 气 促 发 绀, 甚 至 出 现 中 毒 性 休 克 胸 部 影 像 学 检 查 可 为 大 片 实 变 影 或 小 斑 片 影 但 普 通 细 菌 性 肺 炎 一 般 为 散 发 病 例, 不 会 出 现 群 体 性 发 病, 常 有 脓 痰, 部 分 出 现 铁 锈 色 痰 常 有 明 显 肺 部 体 征, 如 闻 及 湿 啰 音, 部 分 病 例 有 肺 实 变 体 征 ; 多 数 病 例 同 时 有 外 周 血 白 细 胞 计 数 和 中 性 粒 细 胞 比 例 升 高 ; 合 理 的 抗 菌 药 物 治 疗 可 迅 速 控 制 体 温 和 症 状, 并 使 肺 部 阴 影 吸 收 4 肺 炎 支 原 体 肺 炎 和 肺 炎 衣 原 体 肺 炎 : 也 可 引 起 学 校 部 队 或 社 区 发 生 小 规 模 流 行 常 见 临 床 表 现 包

532 解 放 军 医 学 杂 志 2013 年 7 月 1 日 第 38 卷 第 7 期 括 发 热 咽 痛 干 咳 等 局 部 症 状 以 及 头 痛 肌 痛 乏 力 等 全 身 症 状, 血 常 规 可 见 : 白 细 胞 计 数 和 中 性 粒 细 胞 比 例 多 正 常, 肺 部 影 像 学 常 为 斑 片 状 浸 润, 仅 依 据 临 床 症 状 血 常 规 及 胸 部 影 像 学 检 查 较 难 与 腺 病 毒 肺 炎 鉴 别 鉴 别 诊 断 要 点 是 支 原 体 和 衣 原 体 特 异 性 血 清 抗 体 检 测 和 抗 感 染 治 疗 的 效 果 血 清 肺 炎 支 原 体 或 衣 原 体 特 异 性 IgM 阳 性, 或 双 份 血 清 肺 炎 支 原 体 或 衣 原 体 特 异 性 IgG 抗 体 滴 度 4 倍 或 以 上 升 高 ; 大 环 内 酯 类 药 物 或 新 氟 喹 诺 酮 类 药 物 能 有 效 控 制 病 情 5SARS: 多 以 发 热 为 首 发 和 主 要 症 状, 体 温 一 般 高 于 38, 常 呈 持 续 性 高 热, 伴 有 畏 寒 头 痛 乏 力 关 节 肌 肉 酸 痛 等 全 身 症 状 咳 嗽 不 多 见, 主 要 为 干 咳 少 痰, 部 分 患 者 出 现 咽 痛 可 有 胸 闷, 严 重 者 逐 渐 出 现 呼 吸 困 难 气 促, 甚 至 呼 吸 窘 迫 上 呼 吸 道 卡 他 症 状 少 见 一 般 于 发 病 6~12d 后 出 现 呼 吸 困 难 和 低 氧 血 症 肺 部 体 征 不 明 显, 部 分 患 者 可 闻 及 少 许 湿 啰 音, 偶 有 肺 实 变 体 征 或 局 部 叩 浊 呼 吸 音 减 低 等 少 量 胸 腔 积 液 体 征 鼻 咽 分 泌 物 核 酸 (SARS-CoV RNA) 检 测 阳 性, 或 血 清 ( 或 血 浆 )SARS-CoV 特 异 性 抗 原 N 蛋 白 检 测 阳 性, 或 血 清 SARS-CoV 抗 体 阳 转, 或 抗 体 滴 度 4 倍 升 高 可 确 诊 6 其 他 病 毒 性 肺 炎 : 其 他 常 见 可 引 起 肺 炎 的 病 毒 包 括 呼 吸 道 合 胞 病 毒 鼻 病 毒 等, 多 发 生 于 婴 幼 儿 主 要 为 散 发 病 例, 但 也 可 在 婴 幼 儿 或 老 人 聚 居 区 发 生 小 规 模 暴 发 流 行 多 以 发 热 起 病, 发 生 肺 炎 前 往 往 有 鼻 塞 流 涕 咽 干 咽 痛 等 上 呼 吸 道 感 染 症 状, 咳 嗽 多 为 干 咳, 部 分 有 气 促 胸 痛 和 咯 血 痰 等 症 状, 重 症 病 例 可 出 现 明 显 呼 吸 困 难 影 像 学 主 要 表 现 为 间 质 性 肺 炎, 严 重 者 出 现 双 肺 弥 漫 分 布 的 网 结 节 状 浸 润 影 血 常 规 白 细 胞 计 数 正 常 或 减 少, 淋 巴 细 胞 计 数 相 对 增 多 确 诊 需 检 测 血 清 特 异 性 病 毒 抗 体 7 肺 结 核 : 多 为 散 发 病 例, 一 般 隐 匿 起 病 病 程 相 对 长, 而 病 情 进 展 相 对 较 慢, 发 热 多 有 一 定 规 律, 一 般 为 午 后 低 热, 持 续 高 热 较 少 见, 常 可 出 现 体 重 减 轻 乏 力 盗 汗 纳 差 等 结 核 中 毒 症 状 外 周 血 白 细 胞 计 数 一 般 正 常 胸 部 影 像 学 有 其 特 征 性 表 现, 病 灶 多 位 于 双 上 肺, 形 态 可 不 规 则, 密 度 不 均 匀, 可 出 现 空 洞 和 钙 化 皮 肤 结 核 杆 菌 纯 蛋 白 衍 生 物 (PPD) 试 验 血 清 结 核 抗 体 检 测 痰 集 菌 找 抗 酸 杆 菌 有 助 于 鉴 别 诊 断, 临 床 高 度 怀 疑 而 确 诊 有 困 难 时 可 进 行 诊 断 性 抗 结 核 治 疗 8 军 团 菌 肺 炎 : 多 见 于 夏 秋 季, 中 老 年 人 为 好 发 人 群 可 在 养 老 院 等 中 老 年 人 聚 居 区 发 生 暴 发 流 行 多 以 高 热 起 病, 乏 力 头 痛 肌 肉 酸 痛 等 全 身 中 毒 症 状 较 重, 呼 吸 道 症 状 相 对 较 轻 重 症 病 例 可 有 呼 吸 困 难, 部 分 病 例 伴 有 相 对 缓 脉 神 经 精 神 症 状 水 样 腹 泻 等 症 状 少 数 病 例 出 现 肾 功 能 损 害 胸 部 影 像 学 检 查 早 期 表 现 为 斑 片 状 浸 润 影, 随 病 程 进 展 可 累 及 双 肺 大 环 内 酯 类 新 氟 喹 诺 酮 类 利 福 平 多 西 环 素 等 抗 菌 药 物 治 疗 有 效 血 清 军 团 菌 特 异 性 抗 体 检 测 阳 性 可 确 诊 9 治 疗 目 前 尚 无 明 确 针 对 腺 病 毒 的 特 效 治 疗 临 床 上 应 以 对 症 支 持 提 高 机 体 免 疫 力 和 针 对 并 发 症 的 治 疗 为 主 9.1 一 般 治 疗 与 病 情 监 测 卧 床 休 息, 注 意 维 持 水 电 解 质 平 衡, 密 切 观 察 病 情 变 化 定 期 复 查 血 常 规 尿 常 规 血 电 解 质 肝 肾 功 能 心 肌 酶 谱 T 淋 巴 细 胞 亚 群 ( 有 条 件 时 ) 和 胸 部 影 像 学 检 查 等 必 要 时 查 血 气 9.2 对 症 治 疗 1 体 温 高 于 38.5, 给 予 冰 敷 酒 精 擦 浴 降 温 毯 等 物 理 降 温 措 施 效 果 不 佳 者 可 予 化 学 药 物 降 温 2 咳 嗽 剧 烈 者 可 给 予 镇 咳 药 (3) 大 量 出 汗 者 注 意 补 液 及 纠 正 水 电 解 质 失 衡 9.3 抗 病 毒 治 疗 目 前 尚 无 循 证 医 学 证 据 的 有 效 抗 病 毒 药 物 可 考 虑 使 用 以 下 药 物, 早 期 应 用 可 能 有 缩 短 病 程 减 轻 症 状 的 作 用 1 利 巴 韦 林 静 脉 滴 注,0.4~0.6g/ 次,1 次 /12h 2 干 扰 素 喷 鼻 剂 喷 鼻 腔,4 次 /d 个 别 患 者 使 用 利 巴 韦 林 可 能 出 现 恶 心 呕 吐 等 消 化 道 症 状, 敏 感 体 质 者 可 致 轻 度 溶 血 性 贫 血 [23] 9.4 糖 皮 质 激 素 治 疗 目 的 : 抑 制 过 强 的 免 疫 病 理 反 应, 减 轻 严 重 的 炎 症 病 理 损 伤 指 征 : 符 合 下 列 之 一 者 考 虑 应 用 糖 皮 质 激 素 :1 持 续 高 热 39, 同 时 肺 部 影 像 学 出 现 多 发 或 大 片 实 变 和 ( 或 ) 阴 影, 短 期 内 进 展 迅 速 ;2 有 明 显 呼 吸 窘 迫, 达 到 急 性 肺 损 伤 或 ARDS 诊 断 标 准 用 法 : 成 人 推 荐 剂 量 甲 泼 尼 龙 80~320mg/d, 具 体 剂 量 可 根 据 病 情 及 个 体 差 异 调 整 应 同 时 给 予 制 酸 剂 和 胃 黏 膜 保 护 剂, 并 注 意 骨 缺 血 性 改 变 和 继 发 感 染, 如 细 菌 和 ( 或 ) 真 菌 感 染, 结 核 患 者 须 警 惕 原 已 稳 定 病 灶 的 复 发 和 扩 散 9.5 免 疫 调 节 治 疗 胸 腺 肽 丙 种 球 蛋 白 等 非 特 异 性 免 疫 增 强 剂 可 酌 情 使 用 9.6 抗 菌 药 物 的 使 用 合 并 细 菌 感 染 者, 根 据 病 原 可 使 用 阿 奇 霉 素 或 三 代 头 孢 菌 素 等 抗 菌 药 物 9.7 中 医 中 药 治 疗 早 期 可 使 用 莲 花 清 瘟 胶 囊 银 黄 类 制 剂 等 口 服 中 药 制 剂, 也 可 使 用 痰 热 清 热 毒 宁 清 开 灵 等 静 脉 用 制 剂

Med J Chin PLA, Vol. 38, No. 7, July 1, 2013 533 9.8 危 重 型 肺 炎 治 疗 少 数 腺 病 毒 肺 炎 病 例 病 情 急 剧 进 展, 出 现 Ⅰ 型 呼 吸 衰 竭, 进 展 至 急 性 肺 损 伤 或 ARDS, 甚 至 死 亡 因 此 对 重 症 患 者 必 须 严 密 动 态 观 察, 加 强 监 护, 及 时 给 予 呼 吸 支 持, 合 理 使 用 糖 皮 质 激 素, 加 强 营 养 支 持 和 器 官 功 能 保 护, 注 意 水 电 解 质 和 酸 碱 平 衡, 预 防 和 治 疗 继 发 感 染, 及 时 处 理 合 并 症 9.8.1 病 情 监 测 加 强 对 生 命 体 征 出 入 液 量 心 肌 酶 谱 动 脉 血 气 凝 血 功 能 血 糖 及 重 要 脏 器 功 能 的 监 测 肺 部 影 像 学 2~3d 复 查 9.8.2 对 症 支 持 治 疗 鼓 励 患 者 进 食 易 消 化 食 物 当 病 情 恶 化 不 能 正 常 进 食 时, 应 及 时 给 予 临 床 营 养 支 持, 采 用 肠 内 营 养 与 肠 外 营 养 相 结 合 的 方 法, 非 蛋 白 热 量 105~126kJ(25~30kcal)/(kg d), 适 当 增 加 脂 肪 比 例 以 减 轻 肺 的 负 荷 中 / 长 链 混 合 脂 肪 乳 剂 对 肝 功 能 及 免 疫 功 能 的 影 响 小 蛋 白 质 入 量 为 1.0~1.5g/ (kg d) 注 意 补 充 水 溶 性 和 脂 溶 性 维 生 素 尽 量 保 持 血 浆 白 蛋 白 在 正 常 水 平 酌 情 使 用 丙 种 球 蛋 白 胸 腺 素 α 等 免 疫 增 强 剂 [24] 9.8.3 呼 吸 支 持 治 疗 明 显 障 碍 若 动 脉 PaO 2 和 SpO 2 下 降, 应 及 时 处 理 对 危 重 症 患 者 密 切 监 测 动 脉 血 气, 腺 病 毒 肺 炎 患 者 通 气 功 能 一 般 尚 可, 换 气 功 能 氧 疗 : 重 症 腺 病 毒 肺 炎 病 例, 即 使 在 安 静 状 态 下 无 缺 氧 表 现, 也 应 予 持 续 鼻 导 管 吸 氧 有 低 氧 血 症 者, 常 需 较 高 氧 流 量, 应 使 SpO 2 维 持 在 93% 或 以 上, 如 鼻 导 管 吸 氧 不 能 改 善 时 可 选 用 面 罩 应 尽 量 避 免 脱 离 ( 如 上 洗 手 间 ) 或 缩 短 ( 如 医 疗 检 查 等 ) 氧 疗 时 间 的 活 动 无 创 正 压 人 工 通 气 (NIPPV): 可 改 善 呼 吸 困 难, 改 善 肺 氧 合 功 能, 帮 助 患 者 度 过 危 险 期, 有 可 能 减 少 有 创 通 气 的 应 用 应 用 指 征 为 :1 呼 吸 频 率 >30 次 /min;2 吸 氧 5L/min 条 件 下,SpO 2 <93% 禁 忌 证 为 :1 有 危 及 生 命 的 情 况, 需 要 紧 急 气 管 插 管 ;2 意 识 障 碍 ;3 呕 吐 上 消 化 道 出 血 ;4 气 道 分 泌 物 多, 排 痰 能 力 障 碍 ;5 不 能 配 合 NIPPV 治 疗 ;6 血 流 动 力 学 不 稳 定 和 有 多 器 官 功 能 损 害 有 创 正 压 人 工 通 气 : 对 危 重 症 腺 病 毒 肺 炎 患 者 实 施 有 创 正 压 人 工 通 气 的 指 征 为 :1 不 能 耐 受 NIPPV 治 疗, 或 NIPPV 治 疗 情 况 下 呼 吸 困 难 无 改 善, 氧 合 功 能 改 善 不 满 意,PaO 2 <70mmHg, 并 有 病 情 恶 化 趋 势 ; 2 出 现 危 及 生 命 的 临 床 表 现 或 多 器 官 功 能 衰 竭, 需 要 紧 急 进 行 气 管 插 管 抢 救 9.8.4 糖 皮 质 激 素 的 应 用 对 于 重 症 且 达 到 急 性 肺 损 伤 标 准 的 腺 病 毒 肺 炎 病 例, 应 及 时 使 用 糖 皮 质 激 素, 以 减 轻 肺 渗 出 损 伤, 并 改 善 肺 的 氧 合 功 能 成 人 剂 量 相 当 于 甲 泼 尼 龙 80~320mg/d, 具 体 可 根 据 病 情 及 个 体 差 异 调 整 症 状 缓 解 体 温 控 制 且 肺 部 病 变 稳 定 后 逐 渐 减 量 停 用 9.8.5 东 莨 菪 碱 的 应 用 可 减 少 肺 渗 出, 改 善 末 梢 循 环, 对 肺 部 渗 出 明 显 或 末 梢 循 环 不 佳 者 可 酌 情 使 用 9.8.6 抑 酸 药 物 的 应 用 危 重 症 且 使 用 糖 皮 质 激 素 者 易 发 生 应 激 性 溃 疡, 须 应 用 质 子 泵 抑 制 剂 奥 美 拉 唑 等, 一 般 为 40mg, 静 滴 或 莫 菲 氏 管 滴 入,1 次 /d 9.8.7 其 他 治 疗 发 生 休 克 时 应 予 以 抗 休 克 治 疗, 出 现 其 他 脏 器 功 能 损 害 时 予 以 相 应 支 持 治 疗 9.8.8 继 发 感 染 的 预 防 和 治 疗 危 重 症 患 者 尤 其 是 使 用 糖 皮 质 激 素 者, 应 密 切 监 测 并 及 时 处 理 继 发 感 染 参 与 本 指 南 制 定 人 员 : 赵 敏 李 文 刚 王 福 生 陈 威 巍 汪 建 新 王 传 力 翟 守 恒 陈 勇 王 炜 涂 波 谢 杨 新 聂 为 民 秦 恩 强 江 宗 群 赵 敏 李 文 刚 王 福 生 陈 威 巍 ( 解 放 军 302 医 院 ) 汪 建 新 ( 解 放 军 总 医 院 ) 王 传 力 ( 解 放 军 252 医 院 ) 翟 守 恒 ( 解 放 军 264 医 院 ) 陈 勇 王 炜 ( 解 放 军 477 医 院 ) 涂 波 谢 杨 新 聂 为 民 秦 恩 强 ( 解 放 军 302 医 院 ) 江 宗 群 ( 解 放 军 477 医 院 ) 参 考 文 献 [1] ChmielewiczB, Benzler J, Pauli G, et al. Respiratory disease caused by a species B2 adenovirus in a military camp in Turkey[ J]. J Med Virol, 2005, 77(2): 232-237. [2] Hierholzer JC, Pumarola A. Antigenic characterization of intermediate adenovirus 14-11 strains associated with upper respiratory illness in a military camp[ J]. Infect Immun, 1976, 13(2): 354-359. [3] Ishiko H, Aoki K. Spread of epidemic keratoconjunctivitis due to a novel serotype of human adenovirus in Japan[ J]. J Clin Microbiol, 2009, 47(8): 2678-2679. [4] Robinson CM, Rajaiya J, Walsh MP, et al. Computational analysis of human adenovirus type 22 provides evidence for recombination among species D human adenoviruses in the penton base gene[ J]. J Virol, 2009, 83(17): 8980-8985. [5] Seto J, Walsh MP, Mahadevan P, et al. Genomic and bioinformatics analyses of HAdV-14p, reference strain of a re-emerging respiratory pathogen and analysis of B1/B2[ J]. Virus Res, 2009, 143(1): 94-105. [6] Gao XQ, Jin Y, Xie ZP, et al. Study on the epidemiological of respiratory tract infections in children with adenovirus in Nanjing from 2010 to 2011[ J]. Chin J Virol, 2012, 5(12): 130-133. [ 高 小 倩, 金 玉, 谢 志 萍, 等. 南 京 地 区 2010-2011 年 度 呼 吸 道 感 染 患 儿 腺 病 毒 的 流 行 病 学

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