Untitiled

297 脑 血 管 疾 病 临 床 与 基 础 研 究 阿 替 普 酶 静 脉 溶 栓 过 程 中 栓 子 溶 解 导 致 临 床 症 状 加 重 原 因 探 讨 张 辰 昊 张 佩 兰 陈 岩 李 晨 华 王 育 新 摘 要 目 的 探 讨 阿 替 普 酶 静 脉 溶 栓 过 程 中 微 循 环 障 碍 症 状 加 重 原 因 及 临 床 转 归 方 法 回 顾 13 例 阿 替 普 酶 静 脉 溶 栓 治 疗 过 程 中 症 状 与 体 征 加 重 患 者 的 临 床 资 料, 分 析 其 发 病 特 点 及 临 床 转 归, 总 结 急 救 经 验 结 果 13 例 患 者 均 为 颅 内 大 动 脉 狭 窄 造 成 载 体 动 脉 封 闭 穿 支 所 致 梗 死 ( 颈 内 动 脉 系 统 梗 死 8 例 椎 基 底 动 脉 系 统 梗 死 5 例 ), 溶 栓 治 疗 过 程 中 症 状 加 重 主 要 表 现 为 皮 质 缺 血 症 状 四 肢 瘫 痪 意 识 障 碍 加 重 ; 影 像 学 检 查 显 示 皮 质 及 分 水 岭 区 多 发 点 状 新 鲜 梗 死 灶, 或 小 脑 及 脑 干 梗 死 灶 数 目 增 加 经 对 症 治 疗 均 获 得 良 好 预 后, 溶 栓 治 疗 后 24 h( 美 国 国 立 卫 生 研 究 院 卒 中 量 表 评 分 :8.69 ± 3.42) 和 3 个 月 随 访 时 ( 改 良 Rankin 量 表 评 分 :0.94 ± 0.37) 神 经 功 能 缺 损 程 度 和 预 后 明 显 改 善 结 论 阿 替 普 酶 静 脉 溶 栓 治 疗 过 程 中 临 床 症 状 与 体 征 加 重 与 多 种 因 素 有 关, 栓 子 崩 解 所 致 微 循 环 障 碍 可 能 为 其 主 要 原 因 对 于 溶 栓 过 程 中 出 现 的 并 发 症, 经 积 极 救 治 对 症 治 疗 患 者 仍 能 获 得 良 好 预 后 关 键 词 脑 缺 血 ; 卒 中 ; 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 物 ; 血 栓 溶 解 疗 法 ; 脑 静 脉 Investigation of the causes of clinical symptom aggravation in process of intravenous thrombolysis with alteplase ZHANG Chen hao, ZHANG Pei lan, CHEN Yan, LI Chen hua, WANG Yu xin Department of Neurology, Tianjin Huanhu Hospital, Tianjin 300060, China Corresponding author: ZHANG Pei lan (Email: peilanzhng@sina.com) Abstract Objective To explore the causes of aggravation of microcirculation disorders in the process of intravenous thrombolysis with alteplase and the clinical outcomes. Methods The clinical data of the aggravated signs and symptoms of 13 cases treated by alteplase were reported, and the onset characteristics and clinical outcomes were analysed to summarize emergency experiences. Results There were 13 patients with stenosis of intracranial large arteries occurred perforating branch infarctions caused by the blocking of carried arteries (8 cases in internal carotid system, 5 cases in vertebral basilar system). In the process of thrombolytic therapy, main aggravated presentations including cortical ischemic symptom, quadriplegia, exacerbated disturbance of consciousness were seen. Imaging examinations showed multiple new petechial ischemic foci in cortex and watershed region or increasing of infarct foci in cerebellum and brain stem. The prognosis was favorable after expectant treatment. NIHSS score was 8.69 ± 3.42 at 24 h after treatment, and mrs score was 0.94 ± 0.37 at 3 month follow up. Neurologic deficit and quality of life were evidently improved. Conclusion In the course of intravenous thrombolytic therapy with alteplase. Aggravated clinical signs and symptoms may be related to various factors. Emboli disintegration inducing microcirculation disorder is inferred to be the main cause. For patients presenting aggravated signs and symptoms in thrombolysis process, favorable outcomes may occur as long as intensive care and timely treatment are performed. Key words Brain ischemia; Stroke; Tissue plasminogen activator; Thrombolytic therapy; Cerebral veins 静 脉 溶 栓 是 治 疗 急 性 缺 血 性 卒 中 的 有 效 方 法 doi:10.3969/j.issn.1672 6731.2013.04.009 作 者 单 位 :300060 天 津 市 环 湖 医 院 神 经 内 科 通 讯 作 者 : 张 佩 兰 (Email:peilanzhng@sina.com) 之 一, 但 在 治 疗 过 程 中 患 者 可 因 治 疗 时 间 窗 出 血 并 发 症 个 体 差 异, 以 及 溶 栓 前 基 线 血 糖 血 压 水 平 年 龄 心 房 纤 颤 脑 卒 中 病 史 等 多 种 因 素 的 影 响 [1] 而 使 临 床 症 状 加 重 重 组 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 物 (rt PA) 阿 替 普 酶 静 脉 溶 栓 过 程 中 症 状 与 体 征 加 重

298 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2013 年 4 月 第 13 卷 第 4 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, April 2013, Vol. 13, No. 4 多 见 于 应 用 溶 栓 药 物 后 40 ~ 50 min, 诱 发 因 素 可 能 [2] 与 脑 水 肿 低 氧 低 血 压 癫 发 作 等 有 关 常 见 原 因 为 血 管 再 闭 塞, 据 美 国 国 立 神 经 病 学 与 卒 中 研 究 所 (NINDS) 试 验 报 道, 阿 替 普 酶 溶 栓 后 约 有 14% [3] 的 患 者 因 血 管 再 闭 塞 而 使 临 床 症 状 加 重 血 栓 形 成 与 溶 解 为 一 动 态 过 程, 血 栓 溶 解 后 可 使 粥 样 硬 化 [4] 斑 块 表 面 暴 露, 因 此 极 易 再 次 形 成 血 栓 本 研 究 对 急 性 缺 血 性 卒 中 阿 替 普 酶 静 脉 溶 栓 过 程 中 症 状 加 重 患 者 的 临 床 资 料 进 行 回 顾, 并 对 栓 子 崩 解 引 起 微 循 环 障 碍 的 病 因 进 行 分 析, 以 加 强 溶 栓 治 疗 过 程 中 危 险 因 素 的 预 测, 从 而 最 大 限 度 地 降 低 溶 栓 风 险, 改 善 患 者 预 后 资 料 与 方 法 一 一 般 资 料 选 择 2012 年 6 月 -2013 年 2 月 在 天 津 市 环 湖 医 院 神 经 内 科 接 受 阿 替 普 酶 静 脉 溶 栓 治 疗 过 程 中 症 状 与 体 征 加 重 的 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 13 例, 约 占 同 期 住 院 溶 栓 病 例 的 15.12%(13/86) 所 有 患 者 均 诊 断 明 确 且 经 严 格 的 溶 栓 适 应 证 与 禁 忌 证 筛 选 后 方 施 行 溶 栓 治 疗, 男 性 9 例, 女 性 4 例 ; 年 龄 45 ~ 72 岁, 平 均 65.31 岁 ; 发 病 时 间 2 ~ 4.50 h, 平 均 3.18 h 二 发 病 特 点 1. 颈 内 动 脉 系 统 梗 死 13 例 患 者 中 8 例 在 溶 栓 过 程 中 出 现 症 状 与 体 征 突 然 加 重 表 现, 占 8/13, 其 中 基 底 节 脑 室 旁 梗 死 4 例, 脑 叶 梗 死 2 例 ( 额 叶 1 例 颞 顶 叶 1 例 ), 基 底 节 脑 室 旁 脑 叶 梗 死 2 例 ( 额 颞 基 底 节 脑 室 旁 1 例 额 颞 顶 基 底 节 脑 室 旁 1 例 ); 缺 血 责 任 动 脉 分 别 为 大 脑 前 动 脉 (1 例 ) 大 脑 中 动 脉 (5 例 ) 和 颈 内 动 脉 (2 例 ) 溶 栓 治 疗 前 多 模 态 MRI 检 查 主 要 表 现 为 大 动 脉 粥 样 硬 化 性 狭 窄 穿 支 动 脉 皮 质 下 梗 死 8 例 患 者 均 于 溶 栓 过 程 中 突 然 出 现 以 皮 质 缺 血 为 主 的 症 状 与 体 征, 如 烦 躁 不 安 双 眼 凝 视 突 发 性 失 语 大 小 便 失 禁, 以 及 血 压 骤 然 升 高 心 率 加 快 等 生 命 体 征 不 平 稳 表 现 ; 症 状 与 体 征 加 重 分 别 出 现 在 溶 栓 药 物 开 始 滴 注 后 的 30 min(1 例 ) 40 ~ 50 min (4 例 ) 和 70 ~ 80 min(3 例 ) 8 例 患 者 均 于 溶 栓 后 24 h 施 行 头 部 MRI 及 磁 共 振 血 管 造 影 (MRA) 检 查, 了 解 梗 死 范 围 改 善 程 度, 以 及 血 管 再 通 情 况 ; 结 果 显 示, 经 静 脉 溶 栓 治 疗 后 上 述 大 动 脉 狭 窄 性 病 变 明 显 改 善, 但 其 皮 质 及 分 水 岭 区 可 见 多 发 点 状 新 鲜 梗 死 灶 2. 椎 基 底 动 脉 系 统 梗 死 5 例 患 者 在 溶 栓 治 疗 过 程 中 症 状 加 重, 占 5/13, 其 中 小 脑 梗 死 2 例, 脑 干 梗 死 1 例, 枕 叶 梗 死 1 例 及 小 脑 脑 干 枕 叶 和 丘 脑 梗 死 1 例 ; 缺 血 责 任 动 脉 分 别 为 基 底 动 脉 (2 例 ) 和 椎 动 脉 (3 例 ) 临 床 主 要 表 现 为 头 晕 (3 例 ) 共 济 失 调 (4 例 ) 构 音 障 碍 (1 例 ) 和 单 侧 肢 体 瘫 痪 (2 例 ) 所 有 患 者 均 于 溶 栓 过 程 中 突 然 出 现 四 肢 瘫 痪 头 晕 加 重, 伴 恶 心 呕 吐, 意 识 障 碍 ; 症 状 和 体 征 加 重 分 别 出 现 在 溶 栓 药 物 开 始 滴 注 后 的 20 min(1 例 ) 40 ~ 60 min(2 例 ) 和 70 ~ 80 min(2 例 ) 溶 栓 后 24 h 头 部 MRI 及 MRA 检 查 显 示, 椎 基 底 动 脉 系 统 狭 窄 性 病 变 改 善, 但 梗 死 灶 数 目 明 显 增 加 且 主 要 分 布 在 椎 基 底 动 脉 系 统 供 血 范 围 三 处 理 原 则 溶 栓 过 程 中 加 强 对 患 者 的 监 测, 一 旦 发 现 症 状 与 体 征 加 重, 首 先 以 多 巴 胺 羟 乙 基 淀 粉 及 补 液 维 持 有 效 循 环 和 改 善 呼 吸 功 能, 加 强 脑 组 织 灌 注 ; 通 过 医 用 冰 毯 机 安 痛 定 积 极 进 行 降 温 退 热 治 疗, 同 时 辅 以 甘 露 醇 甘 油 果 糖 等 脱 水 药 物 降 低 颅 内 压 改 善 脑 组 织 水 肿 ; 根 据 实 验 室 检 查 血 气 分 析 结 果 进 行 对 症 治 疗, 维 持 水 电 解 质 和 酸 碱 平 衡, 密 切 监 测 肾 功 能 防 止 发 生 急 性 肾 功 能 衰 竭 或 继 发 性 颅 内 感 染 (1) 皮 质 缺 血 症 状 的 治 疗 : 对 于 溶 栓 过 程 中 出 现 皮 质 缺 血 症 状 与 体 征 加 重 的 患 者, 如 烦 躁 不 安 者, 予 氯 丙 嗪 50 mg 静 脉 滴 注 并 根 据 烦 躁 程 度 随 时 调 节 滴 数, 达 到 镇 静 催 眠 控 制 烦 躁 不 安 或 躁 动 之 目 的 ; 收 缩 压 180 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kpa) 舒 张 压 110 mm Hg 患 者, 以 乌 拉 地 尔 125 mg 静 脉 滴 注 降 低 血 压, 并 根 据 血 压 变 化 调 节 滴 数 ; 心 率 140 次 /min 伴 呼 吸 困 难 者, 以 西 地 兰 0.20 mg 静 脉 滴 注, 如 效 果 欠 佳 可 于 30 min 后 追 加 1 次, 通 过 强 心 利 尿 以 减 轻 心 脏 负 荷, 并 可 同 时 辅 以 呼 吸 兴 奋 药 洛 贝 林 15 mg 尼 可 刹 米 1.875 g 加 入 500 ml 生 理 盐 水 中 静 脉 滴 注 以 改 善 呼 吸, 根 据 患 者 血 氧 饱 和 度 呼 吸 频 率 调 节 滴 数 与 此 同 时, 予 以 Venturi 面 罩 50% 酒 精 高 流 量 吸 氧 ( 浓 度 为 35%) 约 2 ~ 3 h, 以 提 高 血 氧 饱 和 度 ; 胃 肠 减 压 以 冰 盐 水 (500 ml) 加 正 肾 上 腺 素 洗 胃 (1 次 /8 h 或 1 次 /6 h), 云 南 白 药 0.50 g (1 次 /d) 经 胃 管 注 入 行 上 消 化 道 局 部 止 血 ; 以 及 导 尿 管 引 流 潴 留 尿 液 (2) 椎 基 底 动 脉 缺 血 : 甘 露 醇 250 ml(1 次 /8 h 或 1 次 /6 h) 连 续 静 脉 滴 注 3 ~ 5 d, 脱 水 降 低 颅 内 压 改 善 患 者 意 识 障 碍, 同 时 监 测 血 清 电 解 质 肾 功 能 水 平, 并 以 醒 脑 静 20 ml(1 次 /d) 静 脉 滴 注 促 醒, 可 连 续 治 疗 7 ~ 10 d

299 四 临 床 转 归 1. 颈 内 动 脉 系 统 梗 死 本 组 8 例 颈 内 动 脉 系 统 梗 死 患 者 均 于 溶 栓 治 疗 后 24 h 行 影 像 学 检 查, 其 中 5 例 MRA 检 查 显 示 缺 血 责 任 血 管 再 通 血 流 通 畅 ( 大 脑 前 动 脉 1 例 大 脑 中 动 脉 4 例 ),3 例 未 通 ( 大 脑 中 动 脉 1 例 颈 内 动 脉 2 例 ); 但 8 例 患 者 MRI 检 查 均 显 示 皮 质 及 分 水 岭 区 多 发 点 状 新 鲜 梗 死 灶 本 组 患 者 入 院 时 美 国 国 立 卫 生 研 究 院 卒 中 量 表 (NIHSS) 和 改 良 Rankin 量 表 (mrs) 平 均 评 分 分 别 为 6.53 ± 1.98 和 3.06 ± 0.77, 溶 栓 治 疗 后 24 h NIHSS 评 分 为 8.69 ± 3.42(t = 2.385,P = 0.019) 3 个 月 时 mrs 评 分 0.94 ± 0.37(t = 2.866,P = 0.021), 神 经 功 能 缺 损 程 度 明 显 改 善, 预 后 良 好 2. 椎 基 底 动 脉 系 统 梗 死 5 例 椎 基 底 动 脉 系 统 梗 死 患 者 于 溶 栓 后 24 h 进 行 影 像 学 检 查,MRA 显 示 4 例 闭 塞 的 动 脉 血 管 再 通 血 流 通 畅 ( 基 底 动 脉 闭 塞 2 例 椎 动 脉 闭 塞 2 例 ), 余 1 例 未 通 ;MRI 提 示 小 脑 及 脑 干 梗 死 灶 数 目 明 显 增 加,MRA 可 见 新 增 的 梗 死 灶 主 要 分 布 在 椎 基 底 动 脉 系 统, 为 其 血 流 运 行 方 向 穿 支 动 脉 血 管 闭 塞 5 例 患 者 入 院 时 NIHSS 评 分 平 均 为 6.67 ± 2.03 mrs 评 分 3.26 ± 0.59; 溶 栓 治 疗 后 24 h NIHSS 评 分 8.51 ± 3.12(t = 2.138,P = 0.032) 3 个 月 时 mrs 评 分 0.88 ± 0.31(t = 2.291,P = 0.026) 溶 栓 治 疗 后 所 有 患 者 神 经 功 能 缺 损 程 度 均 得 到 改 善, 预 后 良 好 典 型 病 例 例 1 男 性 患 者,52 岁 主 因 右 侧 肢 体 活 动 不 利 2 h, 于 2012 年 9 月 23 日 入 院 入 院 时 体 格 检 查 : 右 侧 中 枢 性 面 舌 肌 瘫 痪, 右 侧 肢 体 肌 力 3 级 感 觉 减 退,NIHSS 评 分 6 分 扩 散 加 权 成 像 (DWI) 显 示 左 侧 基 底 节 异 常 高 信 号 ( 图 1a),MRA 提 示 左 侧 大 脑 中 动 脉 局 限 性 狭 窄 ( 图 1b), 考 虑 为 急 性 脑 梗 死 入 院 后 急 诊 行 阿 替 普 酶 静 脉 溶 栓 治 疗 按 照 0.90 mg/kg 的 规 范 剂 量 标 准, 首 先 以 6.50 mg 于 1 min 内 静 脉 注 射, 然 后 1 h 内 静 脉 滴 完 其 余 药 物 在 阿 替 普 酶 滴 至 40 min 时, 患 者 突 发 烦 躁 不 安 双 眼 凝 视 麻 痹 失 语, 以 及 血 压 升 高 心 率 加 快 血 氧 饱 和 度 下 降 及 呼 吸 困 难 继 续 滴 注 溶 栓 药 物, 同 时 快 速 静 脉 注 射 氯 丙 嗪 50 mg 镇 静 抗 躁 动, 根 据 患 者 烦 躁 程 度 调 节 滴 数 ; 再 滴 加 乌 拉 地 尔 125 mg 降 血 压, 并 根 据 血 压 变 化 调 节 滴 数 ; 同 时 给 予 呼 吸 兴 奋 药 改 善 呼 吸, 洛 贝 林 15 mg 尼 可 刹 米 1.875 g 加 入 500 ml 生 理 盐 水 中 静 脉 滴 注, 根 据 血 氧 饱 和 度 呼 吸 频 率 调 节 滴 数 经 积 极 对 症 治 疗 后 患 者 生 命 体 征 逐 渐 平 稳, 溶 栓 后 24 h 神 经 功 能 缺 损 程 度 评 价, 右 侧 肢 体 肌 力 2 级 NIHSS 评 分 8 分 ;DWI 显 示 左 侧 额 颞 叶 基 底 节 脑 室 旁 异 常 高 信 号, 考 虑 为 新 发 梗 死 灶 ( 图 1c),MRA 提 示 左 侧 大 脑 中 动 脉 显 影 不 良, 远 端 分 支 减 少 ( 图 1d) 患 者 出 院 后 继 续 接 受 康 复 治 疗,3 个 月 随 访 时 呈 轻 度 右 侧 中 枢 性 面 舌 肌 瘫 痪, 右 侧 肢 体 肌 力 恢 复 至 5 - 级,NIHSS 评 分 1 分, 神 经 功 能 恢 复 良 好 例 2 女 性 患 者,66 岁 主 因 头 晕 恶 心 呕 吐 3 h, 于 2012 年 10 月 9 日 入 院 入 院 时 体 格 检 查 : 构 音 障 碍, 右 侧 肢 体 肌 力 4 级 浅 感 觉 减 退, 共 济 检 查 ( 右 侧 轮 替 试 验 指 鼻 试 验 跟 膝 胫 试 验 ) 欠 稳 准, NIHSS 评 分 5 分 DWI 检 查 显 示 脑 桥 偏 左 异 常 高 信 号 ( 图 2a),MRA 检 查 可 见 右 侧 椎 动 脉 纤 细 基 底 动 脉 粗 细 不 均 匀 ( 图 2b), 临 床 诊 断 : 左 侧 基 底 节 脑 室 旁 梗 死 遂 即 刻 行 阿 替 普 酶 静 脉 溶 栓 治 疗, 总 剂 量 60 mg/70 kg, 先 以 7 mg 于 1 min 内 快 速 静 脉 注 射, 其 余 剂 量 在 1 h 内 静 脉 滴 完 当 溶 栓 药 物 滴 至 55 min 时, 右 侧 肢 体 肌 力 突 然 降 至 2 级 左 侧 3 级, 并 主 诉 眩 晕 症 状 加 重, 伴 恶 心 呕 吐, 呕 吐 物 呈 咖 啡 色 ( 考 虑 为 上 消 化 道 出 血 ), 血 压 骤 升 至 190/115 mm Hg 再 继 续 静 脉 滴 注 阿 替 普 酶, 同 时 加 用 甘 露 醇 250 ml (1 次 /6 h) 脱 水 降 低 颅 内 压, 治 疗 3 ~ 5 d, 以 乌 拉 地 尔 125 mg 静 脉 滴 注 降 血 压, 根 据 血 压 变 化 调 节 滴 数, 并 监 测 血 清 电 解 质 肾 功 能 水 平 ; 冰 盐 水 500 ml 加 正 肾 上 腺 素 (1 次 /8 h 或 1 次 /6 h) 洗 胃, 以 及 奥 美 拉 唑 40 mg(2 次 /d) 抑 酸 止 血 经 上 述 紧 急 对 症 处 理 后, 患 者 生 命 体 征 逐 渐 平 稳, 完 成 全 程 溶 栓 治 疗 溶 栓 后 24 h 神 经 功 能 缺 损 程 度 评 价, 右 侧 肢 体 肌 力 2 级 左 侧 3 级,NIHSS 评 分 9 分,DWI 显 示 脑 桥 偏 左 双 侧 小 脑 半 球 异 常 高 信 号 ( 图 2c),MRA 检 查 显 示 右 侧 椎 动 脉 纤 细 基 底 动 脉 局 限 性 狭 窄 ( 图 2d), 考 虑 为 新 发 梗 死 患 者 出 院 后 继 续 接 受 康 复 治 疗,3 个 月 随 访 时 左 侧 肢 体 肌 力 5 级 右 侧 5 - 级, NIHSS 评 分 1 分, 神 经 功 能 缺 损 程 度 明 显 改 善 讨 论 静 脉 溶 栓 是 目 前 挽 救 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 生 [5] 命 改 善 其 生 活 质 量 的 有 效 治 疗 方 法 溶 栓 药 物 直 接 或 间 接 促 进 纤 溶 酶 原 转 化 为 纤 溶 酶, 从 而 降 解

300 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2013 年 4 月 第 13 卷 第 4 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, April 2013, Vol. 13, No. 4 图 1 溶 栓 治 疗 前 后 影 像 学 检 查 所 见 1a 溶 栓 治 疗 前 横 断 面 DWI 显 示 左 侧 基 底 节 异 常 高 信 号 ( 箭 头 所 示 ) 1b 溶 栓 治 疗 前 MRA 提 示 左 侧 大 脑 中 动 脉 局 限 性 狭 窄 ( 箭 头 所 示 ) 1c 溶 栓 治 疗 后 24 h 横 断 面 DWI 显 示, 左 侧 额 颞 叶 基 底 节 脑 室 旁 异 常 高 信 号 ( 箭 头 所 示 ) 1d 溶 栓 治 疗 后 24 h MRA 检 查 显 示, 左 侧 大 脑 中 动 脉 显 影 不 良, 远 端 分 支 减 少 ( 箭 头 所 示 ) Figure 1 Imaging findings before and after thrombolytic therapy. A 52 year old male patient was diagnosed as left basal ganglia infarction. Axial diffusion weighted imaging (DWI) showed abnormal signals in left basal ganglia before thrombolytic therapy (arrow indicates, Panel 1a). Magnetic resonance angiography (MRA) showed regional stenosis in left middle cerebral artery before thrombolytic therapy (arrow indicates, Panel 1b). Axial DWI showed high signals in left frontal and parietal lobes and periventricular basal ganglia after 24 h of thrombolytic therapy (arrow indicates, Panel 1c). MRA showed left middle cerebral artery poorly developed, and distal branches of the artery were decreased after 24 h of thrombolytic therapy (arrow indicates, Panel 1d). 图 2 溶 栓 治 疗 前 后 影 像 学 检 查 所 见 2a 溶 栓 治 疗 前 横 断 面 DWI 显 示 脑 桥 偏 左 异 常 高 信 号 ( 箭 头 所 示 ) 2b 溶 栓 治 疗 前 MRA 检 查 提 示, 右 侧 椎 动 脉 纤 细, 基 底 动 脉 粗 细 不 均 匀 ( 箭 头 所 示 ) 2c 溶 栓 治 疗 后 24 h 横 断 面 DWI 显 示, 脑 桥 偏 左 双 侧 小 脑 半 球 异 常 高 信 号 ( 箭 头 所 示 ) 2d 溶 栓 治 疗 后 24 h MRA 检 查 提 示, 右 侧 椎 动 脉 纤 细, 基 底 动 脉 局 限 性 狭 窄 ( 箭 头 所 示 ) Figure 2 Imaging findings before and after thrombolytic therapy. A 66 year old female patient was diagnosed as left pons infarction. Axial DWI showed abnormal signals at the left of pons before thrombolytic therapy (arrow indicates, Panel 2a). MRA showed thinner right vertebral artery and heterogeneity of basilar artery in diameter before thrombolytic therapy (arrow indicates, Panel 2b). Axial DWI showed high signals at the left of pons and both sides of cerebellar hemisphere after 24 h of thrombolytic therapy (arrow indicates, Panel 2c). MRA showed thinner right vertebral artery and regional stenosis in basilar artery after 24 h of thrombolytic therapy (arrow indicates, Panel 2d). 纤 维 蛋 白 使 血 栓 溶 解 目 前 临 床 常 用 的 溶 栓 药 物 均 属 于 纤 溶 酶 原 激 活 物 (PAs) [6], 血 栓 形 成 至 溶 解 过 程 可 概 括 为 血 栓 形 成 纤 溶 酶 原 激 活 物 纤 溶 酶 原 纤 溶 酶 纤 维 蛋 白 溶 解 血 栓 溶 解 纤 维 蛋 白 纤 维 蛋 白 降 解 产 物 ( 栓 子 溶 解 ) [7] 但 在 溶 栓 药 物 发 挥 治 疗 作 用 的 过 程 中, 亦 可 因 栓 子 溶 解 而 带 [8] 来 不 良 后 果, 造 成 临 床 症 状 与 体 征 的 加 重 本 组 13 例 患 者 均 于 溶 栓 治 疗 过 程 中 症 状 与 体 征 突 然 加 重, 约 占 我 院 同 期 进 行 溶 栓 治 疗 病 例 的 15.12%(13/86) 其 中 颈 内 动 脉 系 统 梗 死 8 例 椎 基 底 动 脉 梗 死 5 例, 主 要 表 现 为 以 皮 质 缺 血 为 主 的 症 状 与 体 征 共 济 失 调 构 音 障 碍 或 单 侧 肢 体 瘫 痪 溶 栓 后 24 h MRA 检 查 显 示, 大 动 脉 狭 窄 性 病 变 虽 明 显 改 善, 但 皮 质 及 分 水 岭 区, 或 脑 干 小 脑 多 发 点 状 新 鲜 梗 死 灶 考 虑 与 栓 子 溶 解 后 随 血 流 堵 塞 动 脉 远 端 分 支, 造 成 微 循 环 障 碍 脑 组 织 灌 注 不 良 有 关, 而 且 均 发 现 动 脉 动 脉 栓 塞 之 证 据 而 远 端 分 支 动 脉 代 偿 功 能 良 好 的 患 者, 血 栓 溶 解 后, 虽 然 存 在 栓 子 或 血 栓 碎 片 随 血 流 流 动 阻 塞 远 端 血 管 床 的 可 能, 但 是 由 于 血 管 代 偿 能 力 较 强, 闭 塞 的 远 端 分 支

301 [9] 动 脉 则 不 引 起 临 床 症 状 与 支 架 植 入 血 管 成 形 术 相 比, 由 于 经 静 脉 溶 栓 过 程 中 不 能 提 供 类 似 血 管 远 端 保 护 装 置 如 保 护 伞, 当 闭 塞 的 动 脉 血 管 受 到 溶 栓 药 物 的 冲 击 后 栓 子 崩 解, 其 碎 片 可 随 血 流 流 向 血 管 远 端 分 支, 尤 其 是 溶 栓 治 疗 前 MRI 和 血 管 造 影 检 查 提 示 大 动 脉 病 变 致 载 体 动 脉 封 闭 穿 支 动 脉 的 患 者, 治 疗 过 程 中 更 易 发 生 血 栓 崩 解, 堵 塞 远 端 [10 11] 分 支 而 使 临 床 症 状 加 重 本 组 13 例 患 者 入 院 时 MRI 检 查 均 提 示 大 动 脉 病 变 致 载 体 动 脉 封 闭 穿 支 动 脉 梗 死, 于 溶 栓 治 疗 过 程 中 突 发 症 状 与 体 征 加 重, 与 文 献 报 道 结 果 一 致 因 此, 在 溶 栓 治 疗 前 应 向 患 者 及 其 家 属 充 分 告 知 可 能 出 现 的 严 重 并 发 症 所 导 致 生 命 体 征 不 平 稳, 如 血 压 骤 然 升 高 心 律 失 常, 甚 至 可 能 危 及 生 命 对 本 组 患 者 的 处 理 原 则 为, 维 持 有 效 血 液 循 环 改 善 呼 吸 功 能, 加 强 脑 组 织 灌 注 ; 降 低 颅 内 压 改 善 脑 组 织 水 肿 ; 监 测 水 电 解 质 水 平 并 维 持 酸 碱 平 衡, 预 防 继 发 性 颅 内 感 染 对 于 皮 质 缺 血 症 状 加 重 患 者, 以 镇 静 催 眠 控 制 烦 躁 不 安 降 低 血 压 改 善 呼 吸 提 高 血 氧 饱 和 度 和 上 消 化 道 局 部 止 血 等 急 救 措 施 为 主 ; 四 肢 瘫 痪 意 识 障 碍 加 重 者, 则 以 脱 水 降 低 颅 内 压 催 醒 等 改 善 神 经 功 能 和 意 识 障 碍 为 主 经 上 述 对 症 治 疗,13 例 患 者 均 完 成 全 治 疗 过 程, 治 疗 后 24 h 复 查 和 3 个 月 随 访 时, 神 经 功 能 缺 损 程 度 明 显 改 善, 临 床 预 后 良 好 本 文 分 析 结 果 提 示 : 对 于 溶 栓 过 程 中 病 情 加 重 的 患 者, 如 能 及 时 救 治 措 施 得 当, 仍 能 获 得 良 好 预 后 参 考 文 献 [1] The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995, 333:1581 1587. [2] Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, Appel LJ, Braun LT, Chaturvedi S, Creager MA, Culebras A, Eckel RH, Hart RG, Hinchey JA, Howard VJ, Jauch EC, Levine SR, Meschia JF, Moore WS, Nixon JV, Pearson TA; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing; Council on Epidemiology and Prevention; Council for High Blood Pressure Research, Council on Peripheral Vascular Disease, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2011, 42:517 584. [3] Han SW, Kim SH, Lee JY, Chu CK, Yang JH, Shin HY, Nam HS, Lee BI, Heo JH. A new subtype classification of ischemic stroke based on treatment and etiologic mechanism. Eur Neurol, 2007, 57: 96 102. [4] Toyoda K, Okada Y, Kobayashi S. Early recurrence of ischemic stroke in Japanese patients: the Japan standard stroke registry study. Cerebrovasc Dis, 2007, 24(2/3):289 295. [5] Bejot Y, Caillier M, Ben Salem D, Couvreur G, Rouaud O, Osseby GV, Durier J, Marie C, Moreau T, Giroud M. Ischaemic stroke subtypes and associated risk factors: a French population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008, 79:1334 1348. [6] Yamamoto M, Uesugi T, Nakayama T. Dopamineagonists and cardiac valvulopathy in Parkinson disease: a case control study. Neurology, 2006, 67:1225 1229. [7] Chen B, Cheng Q, Yang K, Lyden PD. Thrombin mediates severe neurovascular injury during ischemia. Stroke, 2010, 41: 2348 2352. [8] Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, Donnan GA, Hennerici MG. New approach to stroke subtyping: the A S C O (phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc Dis, 2009, 27:502 508. [9] Landau WM, Nassief A. Editorial comment: time to burn the TOAST. Stroke, 2005, 36:902 904. [10] He ML. Notable problems in thrombolytic therapy of elderly cerebral infarction. Zhonghua Lao Nian Duo Qi Guan Ji Bing Za Zhi, 2004, 3:246 248.[ 贺 茂 林. 老 年 脑 梗 死 溶 栓 治 疗 值 得 注 意 的 问 题. 中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志, 2004, 3:246 248.] [11] Del Zoppo GJ. Vascular hemostasis and brain embolism//caplan LR, Manning WJ. Brain embolism. New York: Informa Healthcare, 2006: 243 258. ( 收 稿 日 期 :2013 03 06) 下 期 内 容 预 告 本 刊 2013 年 第 5 和 第 6 期 报 道 专 题 为 睡 眠 障 碍, 重 点 内 容 包 括 : 重 视 睡 眠 剥 夺 导 致 认 知 功 能 障 碍 机 制 的 脑 功 能 影 像 学 研 究 ; 中 国 成 人 失 眠 诊 断 与 治 疗 指 南 解 读 ; 睡 眠 障 碍 与 阿 尔 茨 海 默 病 交 互 作 用 研 究 进 展 ; 脑 卒 中 后 觉 醒 障 碍 ; 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 导 致 中 枢 神 经 系 统 损 伤 研 究 进 展 ; 神 经 肽 S: 一 种 与 睡 眠 觉 醒 相 关 的 新 型 神 经 肽 ; 发 作 性 睡 病 是 自 身 免 疫 性 疾 病 吗?Prion 病 与 睡 眠 ; 继 发 性 不 宁 腿 综 合 征 ; 抗 抑 郁 药 物 在 睡 眠 障 碍 治 疗 中 的 研 究 进 展 ; 曲 唑 酮 治 疗 苯 二 氮 类 药 物 戒 断 的 随 机 对 照 研 究 ; 慢 性 间 断 性 缺 氧 对 帕 金 森 病 模 型 小 鼠 认 知 功 能 及 海 马 神 经 元 结 构 的 影 响 ; 睡 眠 剥 夺 影 响 数 字 记 忆 的 脑 功 能 磁 共 振 成 像 研 究 ; 夜 间 惊 恐 发 作 患 者 多 导 睡 眠 图 改 变 及 共 病 情 况 分 析 ; 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 患 者 认 知 功 能 评 价 及 影 响 因 素 分 析 ; 脑 梗 死 合 并 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 对 血 压 节 律 影 响 的 临 床 研 究 ; 重 复 经 颅 磁 刺 激 对 抑 郁 障 碍 患 者 睡 眠 质 量 改 善 的 临 床 研 究