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中 国 组 织 工 程 研 究 第 18 卷 第 40 期 2014 09 24 出 版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research September 24, 2014 Vol.18, No.40 钢 板 和 空 心 螺 钉 置 入 修 复 劈 裂 型 肱 骨 大 结 节 骨 折 : 肩 关 节 功 能 比 较 王 光 勇, 杜 俊 生, 钟 兵 ( 宜 昌 市 夷 陵 医 院 骨 外 科, 湖 北 省 宜 昌 市 443001) 文 章 亮 点 : 1 作 者 针 对 目 前 肱 骨 大 结 节 最 新 分 型 的 治 疗 方 法 提 出 了 自 己 的 观 点, 并 在 新 的 分 型 下 对 前 期 做 过 的 内 固 定 手 术 进 行 回 顾 性 研 究 2 在 临 床 工 作 中, 对 肱 骨 大 结 节 的 骨 折 分 型 不 详 尽, 针 对 劈 裂 型 肱 骨 大 结 节 骨 折, 治 疗 上 方 案 多 种 多 样, 采 取 钢 板 治 疗 的 患 者 创 伤 大, 容 易 造 成 骨 折 端 的 再 度 移 位 ; 而 使 用 空 心 螺 钉 置 入 内 固 定 可 全 面 牢 固 固 定 劈 裂 的 骨 折 端, 创 伤 小, 肩 关 节 功 能 恢 复 良 好 关 键 词 : 植 入 物 ; 骨 植 入 物 ; 肱 骨 大 结 节 ; 劈 裂 型 骨 折 ; 空 心 螺 钉 ; 内 固 定 主 题 词 : 肱 骨 骨 折 ; 内 固 定 器 ; 随 访 研 究 ; 疼 痛 测 定 摘 要 背 景 : 加 拿 大 蒙 特 利 尔 学 者 Mutch 等 最 近 提 出 了 一 种 新 的 肱 骨 大 结 节 骨 折 形 态 学 分 型 方 法, 将 肱 骨 大 结 节 骨 折 分 为 3 种 类 型 : 撕 脱 型 骨 折 劈 裂 型 骨 折 及 压 缩 型 骨 折 目 的 : 比 较 传 统 钢 板 螺 钉 和 空 心 螺 钉 置 入 内 固 定 修 复 劈 裂 型 肱 骨 大 结 节 骨 折 后 的 肩 关 节 功 能 恢 复 情 况 方 法 : 对 宜 昌 市 夷 陵 医 院 骨 科 2010 年 1 月 至 2014 年 1 月 收 治 的 肱 骨 大 结 节 患 者 按 Mutch 新 分 类 方 法 分 类, 选 择 83 例 获 得 完 整 随 访 的 劈 裂 型 肱 骨 大 结 节 骨 折 患 者 进 行 回 顾 性 分 析, 其 中 23 例 采 用 钢 板 螺 钉 置 入 内 固 定 治 疗 ( 钢 板 螺 钉 组 );60 例 采 用 空 心 螺 钉 置 入 内 固 定 治 疗 ( 空 心 螺 钉 组 ) 采 用 目 测 类 比 评 分 美 国 肩 肘 外 科 医 师 评 分 Constant and Murley 评 分 系 统 进 行 疗 效 评 定, 分 析 治 疗 前 治 疗 后 患 者 的 疼 痛 及 肩 关 节 功 能 变 化 结 果 与 结 论 :83 例 患 者 均 获 得 随 访, 所 有 患 者 均 1 年 取 出 内 固 定 物 治 疗 前 两 组 患 者 的 目 测 类 比 评 分 美 国 肩 肘 外 科 医 师 评 分 Constant and Murley 评 分 比 较 差 异 均 无 显 著 性 意 义 (P > 0.05), 内 固 定 取 出 后 16 个 月 随 访 时 两 组 患 者 目 测 类 比 评 分 美 国 肩 肘 外 科 医 师 评 分 Constant and Murley 评 分 比 较 差 异 均 有 显 著 性 意 义 (P < 0.05), 空 心 螺 钉 组 优 于 钢 板 螺 钉 组 提 示 空 心 螺 钉 置 入 内 固 定 修 复 劈 裂 型 肱 骨 大 结 节 骨 折 操 作 简 单, 创 伤 较 小, 是 一 种 比 较 理 想 的 内 固 定 方 式, 临 床 修 复 效 果 优 于 钢 板 螺 钉 置 入 内 固 定 王 光 勇, 男,1969 年 生, 湖 北 省 宜 昌 市 人, 汉 族, 华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 在 读 硕 士, 副 主 任 医 师, 主 要 从 事 脊 柱 关 节 创 伤 方 面 的 研 究 通 讯 作 者 : 杜 俊 生, 宜 昌 市 夷 陵 医 院 骨 外 科, 湖 北 省 宜 昌 市 443001 doi:10.3969/j.issn.2095-4344. 2014.40.015 [http://www.crter.org] 中 图 分 类 号 :R318 文 献 标 识 码 :A 文 章 编 号 :2095-4344 (2014)40-06482-06 稿 件 接 受 :2014-08-24 王 光 勇, 杜 俊 生, 钟 兵. 钢 板 和 空 心 螺 钉 置 入 修 复 劈 裂 型 肱 骨 大 结 节 骨 折 : 肩 关 节 功 能 比 较 [J]. 中 国 组 织 工 程 研 究,2014,18(40): 6482-6487. Implantation of plate and hollow screw for the repair of the split fracture of greater tuberosity of humerus: comparison of shoulder joint function Wang Guang-yong, Du Jun-sheng, Zhong Bing (Department of Orthopedic Surgery, Yichang Yiling Hospital, Yichang 443001, Hubei Province, China) Abstract BACKGROUND: Canada Montreal Scholar Mutch et al have recently proposed a new morphologic classification of fracture of greater tuberosity of humerus. They divided these fractures into three types: avulsion, split and depression. OBJECTIVE: To compare the recovery of shoulder function after conventional plate-screw and hollow-screw fixation for the repair of the split fracture of greater tuberosity of humerus. METHODS: Patients with greater tuberosity of humerus, who were treated in the Department of Orthopedics of Yichang Yiling Hospital, China from January 2010 to January 2014, were classified according to Mutch s classification. A total of 83 patients with split greater tuberosity of humerus after complete follow-up were retrospectively analyzed. Of them, 23 cases received plate-screw fixation as plate-screw group, and 60 cases received hollow-screw fixation as hollow-screw group. Visual Analog Scale, the United States Scores of Shoulder and Elbow Surgeons, and Constant and Murley Scoring Systems were utilized to assess the therapeutic outcomes. Patient s pain and changes in shoulder function were analyzed before and after treatment. RESULTS AND CONCLUSION: A total of 83 patients were followed up. Fixator was obtained at 1 year after surgery in all patients. No significant difference in Visual Analog Scale, the United States Scores of Shoulder and Elbow Surgeons, and Constant and Murley Scoring Systems was detected in both groups before treatment (P > 0.05). Significant differences in Visual Analog Scale, the United States Scores of Shoulder and Elbow Surgeons, and Constant and Murley Scoring Systems were detectable in both groups at 16 months after removal of the fixator (P < 0.05). Data were better in the hollow-screw group than in the plate-screw group. Above results Wang Guang-yong, Studying for master s degree, Associate chief physician, Department of Orthopedic Surgery, Yichang Yiling Hospital, Yichang 443001, Hubei Province, China Corresponding author: Du Jun-sheng, Department of Orthopedic Surgery, Yichang Yiling Hospital, Yichang 443001, Hubei Province, China Accepted: 2014-08-24 6482 P.O. Box 10002, Shenyang 110180

suggested that hollow-screw fixation in the repair of split fracture of greater tuberosite of humerus is simple to be operated, with small trauma, and is an ideal fixation method. Clinical repair effect is better than plate-screw fixation. Subject headings: humeral fractures; internal fixators; follow-up studies; pain measurement Wang GY, Du JS, Zhong B. Implantation of plate and hollow screw for the repair of the split fracture of greater tuberosity of humerus: comparison of shoulder joint function. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2014;18(40):6482-6487. 0 引 言 Introduction 肱 骨 近 端 的 骨 折 为 临 床 上 常 见 的 骨 折, 肱 骨 大 结 节 的 骨 折 便 是 其 中 常 见 类 型 之 一, 而 单 纯 的 肱 骨 大 结 节 的 骨 折 约 占 肱 骨 近 端 骨 折 的 20% 以 上 [1] 但 迄 今 为 止, 对 于 肱 骨 大 结 节 骨 折 的 分 类 尚 不 完 善, 在 具 体 治 疗 方 式 上 存 在 的 争 议 很 大 [2] 目 前 最 经 典 最 常 使 用 的 两 种 分 型 方 法 分 别 为 1993 年 由 AO 内 固 定 协 会 和 创 伤 研 究 会 所 提 出 的 AO/ASIF 分 型 和 1970 年 Neer 提 出 的 4 部 分 分 型 方 法 Neer 分 型 和 AO 分 型 主 要 针 对 的 是 肱 骨 近 端 骨 折 的 分 型, 而 对 于 其 中 肱 骨 大 结 节 的 骨 折 类 型, 却 只 提 出 了 一 种 骨 折 类 型, 即 垂 直 于 骨 折 线 的 骨 折, 所 选 择 的 治 疗 方 式 为 手 术 治 疗 和 非 手 术 治 疗, 推 荐 的 手 术 指 征 为 骨 折 块 存 在 >1 cm 的 移 位 或 存 在 >45 的 成 角 畸 形, 在 未 达 到 手 术 标 准 的 肱 骨 大 结 节 骨 折 行 非 手 术 治 疗 [3] 然 而 国 外 学 者 针 对 这 一 情 况 做 过 生 物 力 学 的 测 试, 从 他 们 的 研 究 中 表 明 仅 仅 发 生 5 mm-1 cm 的 骨 折 移 位 时, 外 展 肩 关 节 时 三 角 肌 所 需 要 的 力 量 便 由 原 来 的 116% 增 加 至 127%, 而 骨 折 块 向 后 上 方 移 位 1 cm 时, 外 展 力 增 加 29% [4] 骨 折 移 位 会 显 著 的 增 加 肩 关 节 外 展 所 需 要 的 力 量, 同 时 能 导 致 肩 峰 撞 击 ; 在 解 剖 方 面 由 于 肱 骨 大 结 节 为 冈 上 肌 和 冈 下 肌 和 小 圆 肌 的 附 着 处, 故 根 据 上 述 两 种 分 型 往 往 对 肱 骨 大 结 节 骨 折 复 位 的 精 确 度 重 视 是 明 显 不 够 的, 故 不 能 准 确 预 测 和 判 断 不 同 形 态 肱 骨 大 结 节 骨 折 手 术 方 式 及 预 后 [5-6] 骨 折 块 往 往 不 能 达 到 理 想 的 解 剖 复 位, 进 而 对 于 肩 袖 损 伤 的 处 理 亦 无 法 达 到 满 意 效 果, 在 手 术 治 疗 愈 合 后 常 会 留 下 一 系 列 的 后 遗 症, 如 冈 上 肌 冈 下 肌 及 小 圆 肌 长 度 的 缩 短, 肌 张 力 的 下 降, 收 缩 力 的 降 低, 造 成 肩 关 节 外 旋 和 外 展 活 动 的 受 限, 同 时 肩 关 节 外 侧 间 隙 变 窄, 上 举 时 出 现 肩 关 节 撞 击 症, 影 响 肩 关 节 上 举 的 功 能, 造 成 肩 关 节 的 功 能 活 动 受 限, 影 响 患 者 的 生 活 质 量 [3] 故 而 根 据 目 前 分 类 方 式 所 指 导 的 治 疗, 已 无 法 满 足 临 床 上 患 者 对 肩 关 节 功 能 的 需 要 [1] 加 拿 大 蒙 特 利 尔 的 学 者 Mutch 等 通 过 研 究 对 肱 骨 大 结 节 骨 折 做 出 了 具 体 的 分 型, 并 发 表 在 BJJ 杂 志 上, 该 文 对 肱 骨 大 结 节 骨 折 做 出 了 具 体 的 分 型 阐 述, 并 针 对 每 一 种 分 型 提 出 了 肱 骨 大 结 节 骨 折 的 治 疗 指 征 及 其 相 应 的 治 疗 方 式, 现 文 章 就 Mutch 等 提 出 的 肱 骨 大 结 节 骨 折 的 第 2 种 类 型 劈 裂 型 骨 折 的 类 型 进 行 回 顾 性 分 析 研 究, 该 型 劈 裂 型 骨 折 建 议 采 用 的 治 疗 方 式 为 传 统 钢 板 螺 钉 内 固 定 治 疗, 然 而 作 者 考 虑 是 否 存 在 一 种 在 此 种 分 型 下 更 好 的 修 复 方 式, 并 结 合 宜 昌 市 夷 陵 医 院 以 往 收 治 的 肱 骨 大 结 节 骨 折 患 者 按 照 Mutch 等 提 出 的 分 型 方 法 挑 选 出 符 合 要 求 的 患 者, 进 行 修 复 方 式 的 回 顾 性 对 比 分 析 文 章 就 宜 昌 市 夷 陵 医 院 2010 年 1 月 至 2014 年 1 月 收 治 的 83 例 肱 骨 大 结 节 劈 裂 型 骨 折 患 者, 分 别 采 取 传 统 的 钢 板 螺 钉 置 入 内 固 定 和 空 心 螺 钉 置 入 内 固 定 治 疗, 并 将 两 组 患 者 的 临 床 效 果 及 并 发 症 进 行 对 比 分 析 1 对 象 和 方 法 Subjects and methods 设 计 : 对 比 观 察 试 验 时 间 及 地 点 : 于 2010 年 1 月 至 2014 年 1 月 在 宜 昌 市 夷 陵 医 院 骨 科 完 成 对 象 : 肱 骨 大 结 节 劈 裂 性 骨 折 的 诊 断 标 准 :1 有 外 伤 史 2 肩 部 外 侧 疼 痛 活 动 受 限 3 局 部 肿 胀 压 痛, 上 臂 外 展 受 限 4 根 据 加 拿 大 学 者 Mutch 等 提 出 的 一 种 新 的 肱 骨 大 结 节 骨 折 形 态 学 分 型 他 们 将 肱 骨 大 结 节 骨 折 分 为 3 种 类 型 : 撕 脱 型 骨 折 劈 裂 型 骨 折 及 压 缩 型 骨 折 然 后 根 据 患 者 X 射 线 拍 片 结 果 对 患 者 的 骨 折 类 型 进 行 分 类, 选 取 肱 骨 大 结 节 劈 裂 性 骨 折 的 病 患 纳 入 标 准 :1 有 明 确 外 伤 史, 选 择 手 术 治 疗 的 患 者 2 治 疗 前 诊 断 为 肱 骨 大 结 节 劈 裂 型 骨 折 患 者 3 患 者 自 愿 选 择 治 疗 方 式, 并 签 署 知 情 同 意 书, 试 验 方 案 通 过 医 学 伦 理 委 员 会 批 准 排 除 标 准 :1 有 手 术 禁 忌 证 2 合 并 同 部 位 肢 体 多 处 骨 折 3 合 并 肩 关 节 脱 位 患 者 4 合 并 周 围 神 经 损 伤 患 者 5 严 重 糖 尿 病 心 脑 血 管 疾 病 等 术 前 无 法 有 效 控 制 的 病 例 本 组 共 83 例, 按 内 固 定 方 案 分 为 2 组 钢 板 螺 钉 组 23 例 采 用 钢 板 螺 钉 置 入 内 固 定 治 疗, 男 16 例, 女 7 例 ; 年 龄 40-65, 平 均 53 岁 ; 左 侧 13 例, 右 侧 10 例 ; 均 为 闭 合 性, 受 伤 原 因 : 跌 倒 损 伤 15 例, 高 处 坠 落 伤 5 例, 交 通 伤 3 例, 其 中 16 例 病 例 无 肩 袖 损 伤,7 例 病 例 存 在 肩 袖 损 伤 空 心 螺 钉 组 60 例 采 用 空 心 螺 钉 置 入 内 固 定 治 疗, 男 42 例, 女 18 例 ; 年 龄 32-70 岁, 平 均 55 岁 ; 左 侧 32 例, 右 侧 28 例 ; 均 为 闭 合 性, 受 伤 原 因 : 跌 倒 损 伤 41 例, 高 处 坠 落 伤 15 例, 交 通 伤 4 例, 其 中 45 例 不 存 在 肩 袖 损 伤,15 例 存 在 肩 袖 损 伤 情 况 两 组 病 例 中 均 采 用 内 固 定 治 疗, 伤 后 至 内 固 定 时 间 4-10 d, 平 均 7 d 损 伤 机 制 : 直 接 暴 力 损 伤 62 例, 间 接 暴 力 损 伤 21 例 其 中 跌 倒 摔 伤 56 例, 高 处 坠 落 20 例, 交 通 损 伤 7 例 损 伤 类 型 均 为 根 据 Mutch 提 出 的 3 型 分 类 中 的 2 型 劈 裂 型 肱 骨 大 结 节 骨 折 两 组 数 据 的 选 择 中 均 排 除 了 伴 有 不 同 比 例 的 肩 关 节 脱 位 和 少 部 分 周 围 神 经 损 伤 患 者 ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 6483

内 固 定 材 料 : 肱 骨 近 端 解 剖 钢 板 及 空 心 螺 钉, 纯 钛 材 质, 质 轻, 该 类 型 的 内 固 定 物 装 置 依 据 生 物 学 和 生 物 力 学 原 理 设 计 且 接 近 肱 骨 近 端 的 解 剖 形 态, 金 属 表 面 有 一 层 氧 化 层, 表 面 处 理 以 酸 性 物 质 和 电 解 液 来 增 加 金 属 表 面 氧 化 层 的 厚 度, 其 组 织 相 容 性 良 好, 无 毒 无 免 疫 反 应 无 致 癌 性 ; 抗 疲 劳 及 可 塑 性 强, 现 广 泛 应 用 于 临 床 方 法 : 治 疗 方 法 : 两 组 均 采 用 臂 丛 或 全 麻 麻 醉 1 钢 板 螺 钉 组 所 采 用 的 手 术 治 疗 方 法 : 取 侧 卧 位 或 半 卧 位 手 术 切 口 使 用 经 三 角 肌 入 路, 取 肩 关 节 前 外 侧 切 口, 起 于 肩 峰 下 3 cm 经 三 角 肌 前 1/3 做 直 切 口, 长 10-12 cm 的 直 行 切 口, 切 开 皮 肤, 找 到 三 角 肌 前 1/3 间 隙, 经 三 角 肌 前 束 与 中 束 间 之 间 并 对 其 钝 性 分 离, 逐 层 分 离 进 入, 并 在 分 离 过 程 中 尽 量 减 少 软 组 织 的 剥 离 注 意 避 免 损 伤 血 管 神 经 束 如 腋 神 经 三 角 肌 支 和 胸 肩 峰 动 脉 三 角 肌 支 旋 肱 前 动 脉 等 可 用 皮 片 将 其 牵 开 再 行 骨 膜 剥 离 后 暴 露 骨 折 端, 在 C 型 臂 下 复 位, 应 用 克 氏 针 临 时 固 定 骨 折 断 端, 选 取 合 适 长 度 解 剖 钢 板 于 血 管 神 经 束 下 方 插 入 骨 折 处, 且 用 多 枚 螺 钉 加 以 内 固 定 以 增 加 稳 定 性 确 定 骨 折 复 位 内 固 定 在 位 后, 闭 合 切 口, 手 术 平 均 时 间 80 min 2 空 心 螺 钉 组 同 样 采 用 经 三 角 肌 入 路, 取 平 卧 位 患 侧 肩 部 垫 高 或 半 卧 位, 取 肩 关 节 前 外 侧 切 口, 起 于 肩 峰 下 3 cm 经 三 角 肌 前 1/3 做 直 切 口, 切 开 皮 肤, 找 到 三 角 肌 前 1/3 间 隙 连 同 部 分 三 角 肌 拉 向 内 侧 在 向 远 端 分 离 三 角 肌 时, 应 注 意 保 护 横 跨 切 口 的 腋 神 经 分 支 ( 腋 神 经 三 角 支 ) 和 胸 肩 峰 动 脉 三 角 支 肌 支 旋 肱 前 动 脉 等, 一 般 将 切 口 长 度 控 制 在 5 cm 以 内, 尽 量 减 少 软 组 织 的 剥 离, 缝 针 作 为 标 记 以 免 损 伤, 钝 性 分 离 三 角 肌, 切 开 三 角 肌 下 囊, 显 露 肱 骨 近 端 及 肱 骨 大 结 节 的 骨 折 块, 清 理 断 端 组 织 后 直 视 下 复 位 克 氏 针 临 时 固 定, 扩 孔 后 使 用 螺 钉 固 定 时 至 少 使 用 2 枚 及 以 上 的 螺 钉 于 垂 直 骨 折 线 或 反 作 用 对 抗 冈 上 肌 的 牵 拉 进 行 固 定, 尽 量 做 到 多 方 向 多 平 面 的 固 定, 空 心 螺 钉 的 钉 尾 部 视 术 中 情 况 加 用 垫 圈 以 增 大 空 心 螺 钉 加 压 固 定 的 面 积 对 于 有 肩 袖 损 伤 加 用 缝 线 或 者 铆 钉 对 其 进 行 固 定, 从 而 对 肩 袖 进 行 修 复 固 定, 手 术 平 均 时 间 50 min 治 疗 后 处 理 : 两 组 抗 生 素 常 规 治 疗 24-48 h, 治 疗 后 三 角 巾 悬 吊 固 定 2 周,2 周 后 开 始 肩 关 节 适 当 的 简 单 的 功 能 锻 炼, 满 3 周 后 方 进 行 常 规 的 肩 关 节 功 能 锻 炼, 两 组 患 者 中 所 有 患 者 的 手 术 切 口 均 全 部 Ⅰ/ 甲 级 愈 合 4 周 后 可 进 行 日 常 活 动 6-8 周 后 肩 关 节 可 自 主 活 动, 治 疗 后 12 个 月 左 右 取 出 内 固 定 钢 板 或 者 空 心 螺 钉 主 要 观 察 指 标 : 观 察 并 比 较 治 疗 前 后 患 者 疼 痛 及 肩 关 节 功 能 变 化 两 组 患 者 分 别 在 治 疗 前 治 疗 后 采 用 目 测 类 比 评 分 美 国 肩 肘 外 科 医 师 评 分 及 Constant and Murley 评 分 系 统 进 行 评 定 目 测 类 比 评 分 法 : 是 将 疼 痛 的 程 度 用 0-10 共 11 个 数 字 表 示,0 表 示 无 痛,10 代 表 最 痛, 患 者 根 据 自 身 疼 痛 程 度 在 这 11 个 数 字 中 挑 选 一 个 数 字 代 表 疼 痛 程 度 0 分, 无 疼 痛 ; 3 分 以 下, 有 轻 微 的 疼 痛, 患 者 能 忍 受 ;4-6 分 : 患 者 疼 痛 并 影 响 睡 眠, 上 能 忍 受, 应 给 与 临 床 处 置 ;7-10 分 : 患 者 有 渐 强 烈 的 疼 痛, 疼 痛 剧 烈 或 难 忍 美 国 肩 肘 外 科 医 师 评 分 (ASES): 该 系 统 是 一 个 需 要 换 算 的 百 分 制 系 统, 患 者 评 估 部 分 的 疼 痛 ( 占 50%) 和 累 计 日 常 活 动 (50%) 构 成 计 分 部 分 患 者 自 己 评 估 部 分 有 疼 痛 稳 定 性 日 常 活 动 ; 医 生 评 估 部 分 有 活 动 度 体 征 力 量 测 试 和 稳 定 性 统 计 学 分 析 : 采 用 SPSS 10.0 软 件 包 对 数 据 进 行 统 计 学 处 理, 组 间 比 较 采 用 t 检 验,P < 0.05 为 差 异 有 显 著 性 意 义 2 结 果 Results 2.1 参 与 者 数 量 分 析 按 意 向 性 处 理, 纳 入 83 例 肱 骨 大 结 节 劈 裂 型 骨 折 患 者, 按 内 固 定 方 案 分 为 2 组, 钢 板 螺 钉 组 23 例, 空 心 螺 钉 组 60 例 全 部 进 入 结 果 分 析, 无 脱 落 2.2 基 线 资 料 比 较 见 表 1 表 1 两 组 患 者 基 线 资 料 比 较 Table 1 Comparison of baseline data in patients of both groups 项 目 钢 板 螺 钉 组 (n=23) 空 心 螺 钉 组 (n=60) P 男 / 女 (n) 16/7 42/18 > 0.05 年 龄 (x _ ±s, 岁 ) 53±8 55±8.5 > 0.05 受 伤 部 位 ( 左 / 右,n) 13/10 32/28 > 0.05 受 伤 原 因 (n) 跌 倒 摔 伤 15 41 > 0.05 高 处 坠 落 5 15 > 0.05 交 通 伤 3 4 > 0.05 合 并 肩 袖 损 伤 ( 有 / 无,n) 7/16 15/45 > 0.05 表 注 : 两 组 患 者 上 述 各 项 指 标 比 较 差 异 无 显 著 意 义, 具 有 可 比 性 2.3 随 访 结 果 两 组 患 者 随 访 12-36 个 月, 所 有 患 者 均 1 年 取 出 内 固 定 物 钢 板 螺 钉 组 23 例 病 例, 均 于 受 伤 后 2 周 进 行 随 访, 劈 裂 型 肱 骨 大 结 节 骨 折 均 采 用 经 三 角 肌 入 路, 其 中 16 例 仅 仅 使 用 普 通 钢 板 固 定, 此 16 个 病 例 中 探 查 后 未 发 现 肩 袖 损 伤, 7 例 患 者 存 在 肩 袖 损 伤 的 情 况, 其 中 5 例 加 用 可 吸 收 缝 合 线 术 中 一 期 行 肩 袖 损 伤 修 复, 并 固 定 于 钢 板 的 缝 合 孔 上,2 例 患 者 钢 板 内 固 定 后 出 现 肱 骨 大 结 节 骨 新 骨 折 片 并 伴 有 移 位, 这 2 例 患 者 从 2 周 开 始 适 量 的 简 单 的 肩 关 节 功 能 锻 炼 时 便 出 现 肩 关 节 外 旋 外 展 功 能 活 动 受 限 和 行 患 侧 肩 关 节 拍 片 后, 出 现 肩 关 节 外 侧 间 隙 明 显 减 少, 并 出 现 肩 关 节 上 抬 活 动 时 发 生 撞 击 综 合 征, 此 2 例 患 者 早 期 (2 周 左 右 )1 例 使 用 铆 钉 行 肩 袖 损 伤 二 期 修 复 手 术,1 例 使 用 可 吸 收 缝 线 行 肩 袖 损 伤 二 期 修 复 手 术, 但 术 后 该 组 患 者 中 有 2 例 出 现 肩 部 疼 痛 不 适 异 物 感 明 显 的 并 发 症 空 心 螺 钉 组 的 60 例 病 例, 均 于 受 伤 后 2 周 进 行 随 访, 劈 裂 型 肱 骨 大 结 节 骨 折 均 采 用 经 三 角 肌 入 路, 其 中 35 例 使 用 2 枚 空 心 螺 钉 结 合 垫 圈 内 固 定,21 例 使 用 3 枚 空 心 螺 钉 结 合 垫 圈 内 固 定,4 例 患 者 使 用 4 枚 空 心 螺 钉 内 固 定, 在 使 用 6484 P.O. Box 10002, Shenyang 110180

空 心 螺 钉 内 固 定 的 方 式 中, 该 组 患 者 中 有 45 例 探 查 后 发 现 不 存 在 肩 袖 损 伤 情 况,15 例 患 者 存 在 肩 袖 损 伤, 其 中 12 例 使 用 可 吸 收 线 钻 孔 后 固 定 大 结 节 处,3 例 患 者 使 用 铆 钉 固 定 以 修 复 肩 袖 损 伤, 治 疗 后 60 例 患 者 均 未 出 现 肱 骨 大 结 节 劈 裂 型 骨 折 的 骨 折 块 再 次 移 位 肩 袖 损 伤 复 发 肩 关 节 撞 击 综 合 征 等 并 发 症, 治 疗 后 取 出 内 固 定 亦 无 复 发 病 例 2 组 病 例 分 别 在 治 疗 前 治 疗 后 采 用 目 测 类 比 评 分 美 国 肩 肘 外 科 医 师 评 分 Constant and Murley 评 分 系 统 进 行 疗 效 评 定, 比 较 治 疗 前 治 疗 后 患 者 的 疼 痛 及 肩 关 节 功 能 变 化 采 用 SPSS 10.0 软 件 对 最 终 评 分 结 果 进 行 t 检 验 分 析, 见 表 2 2.4 典 型 病 例 钢 板 螺 钉 组 典 型 病 例 : 女 性 患 者,58 岁, 因 摔 伤 致 右 肩 部 疼 痛 活 动 受 限 1 d 入 院,X 射 线 片 示 : 右 肱 骨 大 结 节 劈 裂 型 骨 折 行 完 善 的 术 前 准 备 及 相 关 检 查 后, 达 到 手 术 标 准 后 行 切 开 复 位 钢 板 置 入 内 固 定 可 见 内 固 定 状 态 良 好 ; 从 2 周 开 始 适 量 的 简 单 的 肩 关 节 功 能 锻 炼 时 便 出 现 肩 关 节 外 旋 外 展 功 能 活 动 受 限 和 行 患 侧 肩 关 节 拍 片 后, 出 现 未 完 全 压 住 的 骨 碎 片 再 次 移 位, 并 出 现 肩 关 节 上 抬 活 动 时 发 生 撞 击 综 合 征, 此 患 者 明 确 诊 断 后 使 用 可 吸 收 缝 线 行 肩 袖 损 伤 二 期 修 复 手 术, 治 疗 后 无 复 发 骨 折 愈 合 后 取 出 内 固 定 钢 板 及 普 通 螺 钉, 治 疗 后 亦 无 复 发, 治 疗 后 12 个 月 左 右 取 出 内 固 定 钢 板 及 螺 钉 空 心 螺 钉 组 典 型 病 例 : 患 者 男 性,60 岁, 因 车 祸 致 右 肩 部 疼 痛 活 动 受 限 1 h 入 院,X 射 线 片 示 : 右 肱 骨 大 结 节 劈 裂 型 骨 折, 行 完 善 的 术 前 准 备 及 相 关 检 查 后, 达 到 手 术 标 准 后 行 切 开 复 位 空 心 钉 置 入 内 固 定 治 疗 后 三 角 巾 悬 吊 固 定 2 周,2 周 后 开 始 肩 关 节 适 当 的 简 单 的 功 能 锻 炼, 满 3 周 后 方 进 行 常 规 的 肩 关 节 功 能 锻 炼, 患 者 中 手 术 切 口 Ⅰ/ 甲 级 愈 合 4 周 后 可 进 行 日 常 活 动 6-8 周 后 肩 关 节 可 自 主 活 动, 治 疗 后 12 个 月 左 右 取 出 空 心 螺 钉 2.5 不 良 事 件 两 组 患 者 中 均 无 内 固 定 失 败 的 病 例 3 讨 论 Discussion 3.1 肱 骨 大 结 节 骨 折 特 点 肱 骨 近 端 骨 折 为 常 见 骨 折, 占 全 身 骨 折 的 4%-5%, 单 纯 的 肱 骨 大 结 节 骨 折 占 整 个 肱 骨 近 端 骨 折 的 20% 左 右, 其 中 近 30% 的 肱 骨 大 结 节 骨 折 的 发 生 伴 随 肩 关 节 的 前 脱 位 及 肩 袖 损 伤 [7] 这 与 肩 关 节 前 脱 位 时 肩 胛 盂 或 肩 峰 撞 击 肱 骨 头 后 外 侧 有 关, 这 种 撞 击 在 老 年 患 者 或 骨 质 条 件 不 佳 的 患 者 中 极 易 出 现 肱 骨 大 结 节 的 劈 裂 型 骨 折, 骨 质 条 件 较 好 的 患 者 则 在 剧 烈 的 撞 击 中 出 现 肱 骨 肱 骨 大 结 节 的 劈 裂 型 骨 折, 其 中 前 者 在 近 30 年 内 增 长 了 近 30 倍 [8] 故 而 在 诊 断 和 治 疗 时 必 须 考 虑 到 相 关 韧 带 损 伤 情 况, 手 术 中 必 须 行 肩 袖 损 伤 的 探 查 [9-10] 治 疗 肱 骨 大 结 节 劈 裂 型 骨 折 的 目 的 在 于 恢 复 肩 关 节 正 常 的 解 剖 关 系, 重 建 肩 关 节 稳 定 性, 恢 复 肩 关 节 正 常 活 动 功 能 和 防 止 继 发 性 创 伤 性 关 节 炎 和 不 明 原 因 疼 痛 的 发 生 它 所 遵 循 的 治 疗 原 则 应 基 于 恢 复 水 平 方 向 和 垂 直 方 向 两 方 面 的 稳 定 性 3.2 内 固 定 方 法 及 内 固 定 物 的 选 择 常 见 的 肱 骨 大 结 节 劈 裂 型 骨 折 的 治 疗 方 法 多 种 多 样, 但 多 以 手 术 主,Platzer [11] 等 建 议 对 于 肱 骨 大 结 节 骨 折 应 首 选 切 开 复 位 内 固 定 进 行 [12] 治 疗, 固 定 后 可 防 止 发 生 骨 折 块 的 二 次 移 位 Lill 等 认 为 切 开 复 位 内 固 定 时, 钢 板 体 积 过 大, 术 中 需 要 广 泛 的 对 软 组 织 进 行 剥 离 后 方 可 准 确 的 置 入 钢 板, 存 在 进 一 步 损 伤 肱 骨 头 血 供 的 可 能, 并 且 增 加 了 医 源 性 损 伤 肩 袖 的 可 能 [13] Gerber 等 认 为 采 用 钢 板 固 定 优 点 为 可 牢 固 固 定, 但 使 用 钢 板 需 广 泛 切 开 软 组 织, 对 肩 袖 的 损 伤 过 大, 有 发 生 肱 骨 头 缺 血 坏 死 的 风 险 而 钢 板 的 选 择 上 同 样 有 普 通 钢 板 和 锁 定 钢 板 的 选 择 [14-17], 而 大 结 节 的 骨 折 常 伴 有 肩 袖 的 损 伤, [18] 若 不 予 治 疗 则 会 有 并 发 症 的 出 现,Bigliani 等 针 对 肱 骨 大 结 节 骨 折 肩 峰 撞 击 的 情 况 做 出 了 研 究, 对 于 移 位 大 于 5 mm [19] 的 大 结 节 骨 折 建 议 手 术 干 预 ; 而 Park 等 认 为 超 过 3 mm 便 需 行 手 术 治 疗 然 而 其 手 术 治 疗 方 式 的 选 择 同 样 多 种 多 样, 在 其 治 疗 方 法 中 其 难 点 在 于 几 个 方 面 :1 肱 骨 大 结 节 骨 折 固 定 方 法 很 多 类, 目 前 尚 无 一 种 方 法 可 以 固 定 所 有 的 大 结 节 骨 折, 常 常 加 用 可 吸 收 线 及 铆 钉 固 定 损 伤 肩 袖 及 骨 折 块 2 肱 骨 大 结 节 与 肩 袖 相 连, 肩 关 节 行 功 能 锻 炼 时 容 易 造 成 肩 关 节 大 结 节 的 移 位, 即 使 手 术 中 使 用 内 固 定 的 治 疗, 亦 有 发 生 移 位 的 可 能 性, 肱 骨 大 结 节 的 骨 折 移 位 后 会 造 成 畸 形 愈 合, 导 致 肩 峰 下 的 撞 击 综 合 征, 改 变 肩 袖 力 线 和 力 矩 而 导 致 力 量 下 降, 诱 发 劳 损 [7] 在 手 术 方 式 的 选 择 中 目 前 主 要 是 存 在 有 2 种 切 口, 分 别 为 三 角 肌 胸 大 肌 肌 间 隙 入 路 和 经 三 角 肌 入 路 2 种 方 式, 目 前 虽 然 很 多 研 究 已 表 明 经 三 角 肌 入 路 的 方 式 比 传 统 的 经 三 角 肌 胸 大 肌 入 路 在 剥 离 范 围 出 血 量 的 大 小 术 后 肩 关 节 功 能 恢 复 情 况 等 方 面 具 有 优 势, 而 作 者 也 常 采 用 经 三 角 肌 入 路 来 进 行 肱 骨 近 端 骨 折 的 手 术 治 疗, 但 有 一 个 问 题 大 家 是 可 以 思 考 的, 那 就 是 采 用 经 三 角 肌 入 路 置 入 内 固 定 物 后 待 骨 折 恢 复 后 取 出 内 固 定 物 时 由 于 瘢 痕 形 成, 组 织 粘 连 的 情 况, 导 至 腋 神 经 三 角 肌 支 辨 认 不 明, 从 而 导 致 在 骨 折 愈 合 后 期 内 固 定 物 取 出 时, 腋 神 经 三 角 肌 支 的 手 术 损 伤 明 显 加 大 [20-22], 然 而 在 早 起 处 理 骨 折 时 由 于 治 疗 骨 折 时 钢 板 经 三 角 肌 支 下 插 入, 故 此 种 医 源 性 损 伤 的 机 会 可 能 较 空 心 定 内 固 定 高 3.3 内 固 定 并 发 症 及 疗 效 比 较 肱 骨 大 结 节 的 固 定 方 式 有 普 通 钢 板 螺 钉 锁 定 钢 板 螺 钉 空 心 螺 钉 空 心 加 压 螺 钉 张 力 带 等 [23-25], 甚 至 近 阶 段 开 始 采 用 关 节 镜 技 术 进 行 固 定 的 方 式 对 于 加 拿 大 蒙 特 利 尔 的 学 者 Mutch 等 提 出 的 2 型 劈 裂 型 肱 骨 大 结 节 骨 折 患 者, 作 者 建 议 采 用 经 三 角 肌 入 路 置 入 空 心 螺 钉 的 方 式, 该 入 路 手 术 切 口 小, 入 路 切 口 长 度 仅 需 要 5 cm 左 右 [26], 手 术 中 只 需 要 分 离 三 角 肌 的 肌 纤 维 便 可 轻 松 暴 露 出 肱 骨 大 结 节 的 骨 折 块, 并 且 手 术 时 间 较 短, 出 血 量 由 于 剥 离 范 围 小 会 明 显 减 少, 术 后 功 能 恢 复 较 好, 但 术 中 必 须 注 意 保 护 腋 神 经 三 角 支, 熟 悉 腋 神 经 的 解 剖 是 ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 6485

A B C 图 1 女 性 58 岁 右 肱 骨 大 结 节 劈 裂 型 骨 折 患 者 治 疗 前 后 X 射 线 片 Figure 1 Radiographs of a 58-year-old female patient with right fracture of greater tuberosity of humerus before and after treatment 图 注 : 图 中 A 为 因 摔 伤 致 右 肩 部 疼 痛 活 动 受 限 行 X 射 线 拍 片 ;B 为 治 疗 后 复 查 X 射 线 片 ;C 为 行 可 吸 收 缝 线 修 复 后 复 查 X 射 线 片 表 2 两 组 患 者 治 疗 前 及 内 固 定 取 出 后 16 个 月 随 访 时 目 测 类 比 评 分 美 国 肩 肘 外 科 医 师 评 分 Constant and Murley 评 分 比 较 Table 2 Comparison of scores of Visual Analog Scale, the United States Scores of Shoulder and Elbow Surgeons, and Constant and Murley Scoring Systems before treatment and at 16 months after the removal of fixators in patients of both groups (x _ ±s) 项 目 钢 板 螺 钉 组 (n=23) 空 心 螺 钉 组 (n=60) 图 2 男 性 60 岁 右 肱 骨 大 结 节 劈 裂 型 骨 折 患 者 治 疗 前 后 X 射 线 片 Figure 2 Radiographs of a 60-year-old male patient with right fracture of greater tuberosity of humerus before and after treatment 图 注 : 图 中 A 为 因 车 祸 致 右 肩 部 疼 痛 活 动 受 限 行 X 射 线 平 片 检 查 ; B 为 治 疗 后 复 查 X 射 线 片 必 须 条 件, 使 用 空 心 螺 钉 固 定 肱 骨 大 结 节 劈 裂 型 骨 折 的 骨 折 块 时, 至 少 使 用 2 枚 及 以 上 的 螺 钉 加 用 垫 片 固 定, 做 到 多 方 向 多 平 面 的 固 定, 尤 其 在 垂 直 于 骨 折 线 或 反 作 用 对 抗 冈 上 肌 冈 下 肌 及 小 圆 肌 的 牵 拉 方 向 固 定 更 为 牢 靠, 拧 入 螺 钉 轻 柔, 加 用 垫 圈, 这 可 分 散 局 部 应 力 以 避 免 大 骨 折 块 再 次 出 现 劈 裂 的 情 况 [27] 术 中 应 尽 量 剥 离 少, 最 大 程 度 减 少 对 肩 袖 及 肱 二 头 肌 结 节 沟 等 重 要 组 织 的 干 扰 而 且 术 后 会 形 成 大 面 积 的 瘢 痕, 使 得 肩 关 节 活 动 度 明 显 减 少 [28-30], 钢 板 螺 钉 内 固 定 治 疗 时 内 固 定 的 存 留 影 响 会 明 显 大 于 空 心 螺 钉 的 内 固 定, 该 组 患 者 出 现 的 2 例 肩 关 节 撞 击 综 合 征 患 者 考 虑 是 钢 板 的 局 限 固 定 未 能 压 住 骨 折 块 或 使 用 松 质 骨 螺 钉 击 穿 骨 折 片 引 起 的, 治 疗 后 还 有 2 例 患 者 出 现 肩 部 疼 痛 和 异 物 感 的 情 况, 考 虑 可 能 与 钢 板 螺 钉 固 定 时 产 生 的 无 菌 性 炎 症 有 关 因 此 作 者 认 为 应 该 尽 可 能 小 范 围 内 使 用 内 固 定 物 和 小 范 围 的 剥 离 软 组 织 并 且 在 骨 折 愈 合 后 及 时 取 出 内 固 定 物 在 肱 骨 大 结 节 骨 折 2 型 劈 裂 型 骨 折 患 者 的 治 疗 中 肩 袖 损 伤 的 修 复 同 样 是 治 疗 成 功 与 否 的 关 键 所 在, 最 后 就 是 骨 折 术 后 的 功 能 锻 炼, 早 期 适 宜 的 功 能 锻 炼 是 患 者 获 得 理 想 疗 效 的 一 个 重 要 环 节 综 上 所 述, 通 过 本 组 临 床 研 究, 作 者 认 为 空 心 螺 钉 内 目 测 类 比 评 分 治 疗 前 随 访 时 美 国 肩 肘 外 科 医 师 评 分 治 疗 前 随 访 时 Constant and Murley 评 分 治 疗 前 随 访 时 8.3±1.1 3.2±0.3 23±4 82±6 23±3 88±4 8.0±1.2 2.0±0.2 22±6 88±8 24±4 90±5 表 注 : 治 疗 前 两 组 患 者 目 测 类 比 评 分 美 国 肩 肘 外 科 医 师 评 分 Constant and Murley 评 分 比 较 差 异 均 无 显 著 性 意 义 (P > 0.05) 治 疗 后 钢 板 螺 钉 组 空 心 螺 钉 组 各 项 评 分 比 较 差 异 均 有 显 著 性 意 义 (P < 0.05), 空 心 螺 钉 组 优 于 钢 板 螺 钉 组 固 定 的 治 疗 对 肱 骨 大 结 节 劈 裂 型 骨 折 能 提 供 良 好 的 复 位 和 牢 固 的 固 定, 具 有 操 作 简 单 创 伤 小 临 床 效 果 满 意 并 发 症 低 的 特 点, 是 一 种 比 较 理 想 的 治 疗 方 法, 在 临 床 效 果 上 优 于 钢 板 螺 钉 内 固 定 治 疗 但 治 疗 时 必 须 对 肩 袖 保 证 最 少 的 损 伤 和 及 时 的 修 复, 尽 量 可 以 牢 固 的 固 定, 以 便 于 患 者 可 以 早 期 的 开 始 进 行 功 能 锻 炼, 保 证 肩 关 节 的 稳 定 愈 合, 内 固 定 应 及 时 取 出, 早 期 进 行 功 能 锻 炼 致 谢 : 感 谢 夷 陵 医 院 骨 科 及 手 术 室 同 仁 为 文 章 提 供 的 病 历 资 料 作 者 贡 献 : 第 一 二 作 者 负 责 试 验 设 计, 第 一 二 三 作 者 负 责 试 验 实 施, 第 一 作 者 评 估 结 果, 所 有 作 者 均 经 过 专 业 培 训 利 益 冲 突 : 文 章 及 内 容 不 涉 及 相 关 利 益 冲 突 伦 理 要 求 : 知 情 同 意 : 患 者 对 治 疗 方 案 知 情 同 意, 均 在 充 分 了 解 治 疗 方 案 的 前 提 下 签 署 知 情 同 意 书, 干 预 及 治 疗 方 案 获 医 院 伦 理 委 员 会 批 准 6486 P.O. Box 10002, Shenyang 110180

医 生 资 质 : 王 光 勇 为 骨 科 副 主 任 医 师, 从 事 骨 科 工 作 23 年 ; 杜 俊 生 为 骨 科 医 师, 从 事 骨 科 工 作 6 年 ; 钟 兵 为 骨 科 主 治 医 师, 从 事 骨 科 工 作 7 年 学 术 术 语 : 肩 袖 - 又 叫 旋 转 袖, 是 包 绕 在 肱 骨 头 周 围 的 一 组 肌 腱 复 合 体, 肱 骨 头 的 前 方 为 肩 胛 下 肌 腱, 上 方 为 冈 上 肌 腱, 后 方 为 冈 下 肌 腱 和 小 圆 肌 腱, 这 些 肌 腱 的 运 动 导 致 肩 关 节 旋 内, 旋 外 和 上 举 活 动, 但 更 重 要 的 是, 这 些 肌 腱 将 肱 骨 头 稳 定 于 肩 胛 盂 上, 对 维 持 肩 关 节 的 稳 定 和 肩 关 节 活 动 起 着 极 其 重 要 的 作 用 作 者 声 明 : 文 章 为 原 创 作 品, 无 抄 袭 剽 窃, 无 泄 密 及 署 名 和 专 利 争 议, 内 容 及 数 据 真 实, 文 责 自 负 4 参 考 文 献 References [1] Mutch J, Laflamme GY, Hagemeister N, et al. Rouleau A new morphological classification forgreater tuberosity fractures of the proximal humerus Bone Joint J. 2014;96-B:646-651. [2] 黄 强, 王 满 宜, 荣 国 威. 复 杂 肱 骨 近 端 骨 折 的 手 术 治 疗 [J]. 中 华 骨 科 杂 志,2005,25(3):159-164. [3] 黄 磊, 李 广 旭, 李 波, 等.PHILOS 锁 定 加 压 接 骨 板 与 肱 骨 近 端 锁 定 加 压 接 骨 板 治 疗 肱 骨 近 端 骨 折 [J]. 中 国 组 织 工 程 研 究 与 临 床 康 复, 2010,14(52):9861-9864. [4] George MS. Fracture of the greater tuberosity of the humerus. J Am Acad Orthop Surg.2007;15:607-613. [5] Bono CM,Renard R,Levine RG,et al.effect of displacement of fractures of the greater tuberosity on the mechanics of the shoulder.j Bone Joint Surg(Br). 2001;83(10):1056-1062. [6] 李 国 建, 许 屾, 刘 祥 清. 手 术 治 疗 移 位 的 肱 骨 大 结 节 骨 折 的 临 床 研 究 [J]. 中 华 关 节 外 科 杂 志 ( 电 子 版 ), 2013,7(3):53-55. [7] Croell MS, Plank RJ. Fracture of the greater tuberosity of the humerus. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;7:44. [8] Kannus P,Palvanen M,Niemi S,et al.rate of proximal humeral fractures in older Finnish women between 1970 and 2007. Bone. 2009;44:656-659. [9] Gavaskar AS, Muthukumar S, Chowdary N. Biological osteosynthesis of complex proximal humerus fractures: surgical technique and results from a prospective single center trial. Arch Orthop Trauma Surg. 2010;130(5):667-672. [10] 程 兴 东, 孙 强, 曾 逸 文. 高 龄 肱 骨 近 端 骨 折 患 者 的 外 科 治 疗 [J]. 中 国 骨 质 疏 松 杂 志,2012,18(1):33-35. [11] Platzer P, Thalhammer G, Oberleitner G, et al. Displaced fractures of the greater tuberosity:a comparison of operative and nonoperative treatment.trauma. 2008;65(4):843-848. [12] Lill H,Lange K,Prasse-Badde J,et al.t-plate osteosynthesis in dislocated proximal humerus fractures. Unfallchirurgie. 1997; 23(5):183-192. [13] Gerber C,Schneeberger AG,Vinh TS.The arterial vascularization of the humeral head.an anatomical stray.j Bone Joint Surg(Am). 1990;72(10):1486-1494. [14] 熊 进, 施 鸿 飞, 王 守 丰, 等. 应 用 内 固 定 锁 定 系 统 治 疗 老 年 肱 骨 近 端 骨 折 [J]. 中 国 矫 形 外 科 杂 志,2009,17(20):1585-1587. [15] 曾 浪 清, 陈 云 丰, 刘 燕 洁, 等. 内 侧 柱 支 撑 重 建 在 锁 定 钢 板 治 疗 成 人 肱 骨 近 端 骨 折 中 的 临 床 意 义 [J]. 中 华 创 伤 骨 科 杂 志,2012, 14(7): 561-565. [16] 付 中 国, 邓 磊, 白 露, 等. 肱 骨 近 端 骨 折 锁 定 接 骨 板 治 疗 术 后 并 发 症 分 析 [J]. 北 京 大 学 学 报 ( 医 学 版 ),2011,43(5):666-670. [17] 方 铭, 孙 贤 杰, 曹 铨, 等. 锁 定 接 骨 板 治 疗 老 年 肱 骨 近 端 骨 折 的 近 期 疗 效 [J]. 临 床 骨 科 杂 志,2012,15(4):400-401. [18] Bigliani LU, Kelkar R, Flatow EL, et al. Glenohumeral stability. Biomechanical properties of passive and active stabilizers. Clin Orthop Relat Res. 1996;(330):13-30. [19] Park TS,Choi IL,Kim YH,et al.a new suggestion for the treatment of minimally displaced fractures of the greater tuberosity of the proximal hunerus.bull Hosp Joint Dis. 1997; 56:171-176. [20] 张 华, 倪 卫 东, 高 仕 长, 等. 锁 定 加 压 接 骨 板 治 疗 肱 骨 近 端 骨 折 [J]. 中 华 创 伤 杂 志,2008,24(7):527-530. [21] 曾 浪 清, 陈 云 丰, 刘 燕 洁, 等. 内 侧 柱 支 撑 重 建 在 锁 定 钢 板 治 疗 成 人 肱 骨 近 端 骨 折 中 的 临 床 意 义 [J]. 中 华 创 伤 骨 科 杂 志,2012, 14(7): 561-565. [22] 方 铭, 孙 贤 杰, 曹 铨, 等. 锁 定 接 骨 板 治 疗 老 年 肱 骨 近 端 骨 折 的 近 期 疗 效 [J]. 临 床 骨 科 杂 志,2012,15(4):400-401. [23] Neer CS 2nd. Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1970; 52(6):1077-1089. [24] Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res.1987; (214):160-164. [25] Norouzi M, Naderi MN, Komasi MH, et al. Clinical results of using the proximal humeral internal locking system plate for internal fixation of displacedproximal humeral fractures. Am J Orthop (Belle Mead NJ).2012;41(5):E64-68. [26] Jost B, Spross C, Grehn H, et al. Locking plate fixation of fractures of the proximal humerus: analysis of complications, revision strategies and outcome. J Shoulder Elbow Surg. 2013; 22(4):542-549. [27] El-Sayed MM. Surgical management of complex humerus head fractures. Orthop Rev (Pavia). 2010;2(2):e14. [28] Ruchholtz S, Hauk C, Lewan U, et al. Minimally invasive polyaxial locking plate fixation of proximal humeral fractures: a prospective study. J Trauma. 2011;71(6):1737-1744. [29] 刘 印 文. 手 法 闭 合 复 位 经 皮 微 创 固 定 治 疗 肱 骨 近 端 骨 折 [J]. 中 国 骨 伤,2012,24(11):949-951 [30] 张 德 光, 刘 福 金, 刘 爱 华. 肱 骨 近 端 骨 折 锁 定 加 压 接 骨 板 内 固 定 治 疗 肱 骨 近 端 骨 折 [J]. 中 华 创 伤 杂 志,2006,22(11):836-838. ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 6487