高雄醫師會誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION 0. vol.0, No.４ 醫學專欄 淺談胃食道逆流疾病及其治療 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 胃腸內科 郭昭宏醫師 燒心(胸口灼熱) 喉嚨酸酸的 火 台灣在99年到00年統計也顯示盛行 逆流感覺相信是許多人都有的 率從%上升到.6% 而最近在008年 困擾 特別是吃飽飯之後症狀更常發 到009年間台灣統計的盛行率為.- 生 有時候症狀剛好在半夜發作 除 % 因此GERD的處理也成為愈來愈 了擾人清夢之外 反覆發作的症狀也 重要的課題 影響了工作 倍受這些症狀困擾的民 定義 眾通常會到心臟科 胸腔科等科別檢 查 卻又往往找不出原因 其實這是 依據蒙特婁定義 (Montreal 所謂的胃食道逆流疾病(gastroesophageal definition) GERD是指胃內容物的逆流 reflux disease, GERD)所引起的症狀 而導致的食道黏膜傷害或是產生相關 症狀及併發症 GERD又可分為食道 流行病學概況 症候群 (esophageal syndromes)和食道外 在西方國家的統計顯示 GERD是 症候群 (extraesophageal syndromes) 也 種常見的消化道疾病 有0-%的美國 有學者將GERD分成三大領域: 食道黏 成年人每天會出現一次胸口灼燒感的 膜組織因逆流發炎而形成的糜爛性食 症狀 而-%者則每個月會出現一 道炎(Erosive Esophagitis, EE) 有逆流症 次 近幾十年的統計卻發現 GERD在 狀但胃鏡下無黏膜發炎破損的情況 亞洲國家的發生率也有顯著地增加 則可稱為非糜爛性逆流症( Non-Erosive 新加坡在99年到00年間的統計發現 Reflux Disease, NERD) 及食道鱗狀上皮 GERD的盛行率從.%變成0% 在韓 被柱狀上皮所取代稱為巴瑞特氏食道 國十年間的盛行率也從.8%變成9.% (Barrett's esophagus)
淺 談 胃 食 道 逆 流 疾 病 及 其 治 療 臨 床 症 狀 常 見 的 典 型 症 狀 為 : 胃 酸 逆 流 (acid regurgitation) 心 口 灼 熱 (heartburn) 其 他 非 典 型 症 狀 包 括 非 心 臟 疾 病 引 起 的 胸 口 悶 痛 咽 喉 炎 喉 嚨 有 異 物 感 吞 嚥 困 難 疼 痛 不 明 原 因 長 期 慢 性 咳 嗽 牙 齦 受 到 侵 蝕 慢 性 聲 音 沙 啞 和 中 耳 炎 等 症 狀 GERD 在 老 年 人 所 表 現 的 症 狀 會 有 所 不 同, 老 年 人 胸 口 灼 熱 的 症 狀 會 減 少, 但 糜 爛 性 食 道 炎 發 炎 的 程 度 卻 會 加 重, 另 外 老 年 人 發 生 厭 食 體 重 減 輕 貧 血 和 嘔 吐 症 狀 的 情 形 也 會 比 較 高 致 病 機 轉 一 般 認 為 會 造 成 GERD 的 原 因 有 遲 滯 性 的 胃 排 空 下 食 道 括 約 肌 的 壓 力 減 低 陣 發 性 下 食 道 括 約 肌 鬆 弛 增 加 食 道 排 酸 的 能 力 減 低 胃 和 食 道 間 壓 力 差 增 加 以 及 食 道 黏 膜 防 禦 機 能 受 損 在 台 灣 的 研 究 顯 示 男 性 橫 膈 膜 疝 氣 抽 煙 身 體 質 量 指 數 (body mass index, BMI)>7kg/m 慢 性 阻 塞 性 8,9 肺 病 為 糜 爛 性 食 道 炎 的 危 險 因 子, 而 代 謝 症 候 群 也 是 GERD 的 危 險 因 子 研 究 發 現 有 嚴 重 逆 流 的 病 人 不 一 定 有 明 顯 逆 流 的 症 狀, 但 逆 流 不 嚴 重 的 病 人 (NERD) 卻 有 明 顯 的 不 舒 服 症 狀 所 以 也 有 研 究 指 出 症 狀 的 產 生 可 能 是 受 到 多 重 因 素 的 影 響, 包 含 逆 流 的 成 分 ( 胃 酸 膽 汁 胃 蛋 白 酶 液 體 和 氣 體 ) 近 端 食 道 的 擴 張 食 道 週 邊 接 受 器 對 刺 激 的 敏 感 性 (esophageal hypersensitivity) 和 中 樞 神 經 系 統 的 調 控 有 些 基 因 多 型 性 也 跟 GERD 的 形 成 有 關 係, 例 如 IL-B IL-RN 和 IL-0 的 某 些 基 因 變 異 可 以 減 少 GERD 的 發 生, 而 GSTPb CCND GNB 和 hmlh 的 基 因 變 異 則 會 造 成 GERD 的 增 加 診 斷 常 使 用 於 檢 查 是 否 有 GERD 的 方 式 有 下 列 數 種 :. 胃 鏡 檢 查 : 依 據 洛 杉 磯 的 分 級 來 判 斷 胃 食 道 逆 流 的 嚴 重 程 度, 分 為 A,B,C,D 四 級 其 中 AB 屬 於 輕 度 ;C,D 屬 於 重 度 近 年 來 也 推 廣 使 用 布 拉 格 分 類 法 ( Prague C&M classification) 來 評 估 巴 瑞 特 氏 食 道 之 嚴 重 度 另 外 也 有 根 據 Hill's 分 類 法, 來 判 定 病 人 預 防 逆 流 結 構 (gastroesophageal flap valve,gefv) 之 強 度. 二 十 四 小 時 食 道 酸 鹼 值 測 定 (-hour ambulatory esophageal ph monitoring). 結 合 酸 度 測 試 和 多 管 腔 食 道 內 抗 阻 及 胃 腸 道 壓 力 設 備 (combined -h multichannel intraluminal impedance-ph monitoring) 可 進 行 酸 和 非 酸 (non-acid) 逆 流 的 監 測, 提 供 逆 流 與 症
高雄醫師會誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION 0. vol.0, No.４ 狀之間相關性的佐證.下食道括約肌 飲料 果汁和薄荷 都被認為是導致 壓力的檢測 測定下食道括約肌壓力 及加重GERD的危險因子 根據研究 之變化. X光鋇劑攝影 6. 病人也可 最重要改善胃食道逆流症狀的方式是 使用自評問卷 (Chinese GERDQ)(表一)來 減輕體重以及平躺時將頭提高 肥胖 簡單評估是否有GERD 問卷分數超過 是GERD很重要的危險因子 就算是體 分表示有很高的機會有GERD 7.氫 重在正常範圍的人發生GERD的機會也 離子幫浦抑制劑 (proton pump inhibitor, 會隨著BMI上升而增加 此外BMI的上 PPI) 的試驗治療 ( PPI test): 對於有典型 升也會加重胃食道逆流的症狀 症狀的病人可以建議先使用PPI 治療兩 週 觀察其症狀改善程度 若獲得明 二 需要注意其他藥物的作用 顯改善則可推論其患有GERD 並不是每個有胸口灼熱症狀的病 下列藥物有可能會造成胃食道逆 人都一定需要接受內視鏡的檢查 但 流症狀 若有胃食道逆流症狀 可先 下列症狀出現時 內視鏡檢查則是優 告知醫師:.減少下食道括約肌收縮 先之考慮 包括疑似惡性腫瘤(體重減 力的藥物: 鈣離子阻斷劑 乙型受體 輕 吞嚈困難 上腹腫塊) 胃腸道出 協同劑 抗膽鹼製劑.直接影響食道 血 貧血和對藥物治療無效的病人 黏膜的藥物: Alendronate, Tetracycline, 胃食道逆流症狀的鑑別診斷包括心血 doxycycline Quinidine, KCl, NSAID 管疾病 膽囊疾病 胃或食道的惡性 腫瘤 消化性潰瘍和其他可能的食道 三 藥物治療 炎 (嗜伊紅性 感染性 腐蝕性) 處理GERD主要的治療方向在於抑 制胃酸分泌 促進胃液從食道排空和 治療 加強下食道括約肌的張力 一般治療 的目標在控制胃酸使食道中酸鹼值高 一 生活型態的調整 於( ph >) 治療藥物主要分為 氫 生活型態的調整是治療GERD的重 離子幫浦抑制劑(proton pump inhibitor) 要步驟 一般認為體重過重 抽煙 H受體拮抗劑 (histamine -receptor 喝酒和飲食不正常 以及吃太多之辛 antagonists) 調節胃腸蠕動藥物 辣和油膩食物 咖啡 巧克力 碳酸 (promotility agent) 制酸劑 (antacids) 海 6
淺 談 胃 食 道 逆 流 疾 病 及 其 治 療 藻 酸 鹽 (alginate) 和 疼 痛 的 調 節 劑 (pain modulator) ( 一 ) 氫 離 子 幫 浦 抑 制 劑 (PPI): PPI 抑 制 胃 酸 分 泌 的 效 果 最 好, 可 以 有 效 改 善 症 狀 和 促 進 食 道 炎 傷 口 的 癒 合 所 以 是 目 前 用 於 治 療 GERD 最 首 選 之 藥 物 根 據 文 獻 報 告 有 80% 左 右 之 療 效 為 了 改 善 治 療 無 效 的 問 題, 使 用 雙 倍 劑 量 的 PPI 成 為 標 準 的 處 理 方 式, 雖 然 雙 倍 劑 量 的 藥 物 確 實 可 以 增 加 糜 爛 性 食 道 炎 的 恢 復, 但 對 於 心 口 灼 熱 症 狀 和 非 糜 爛 性 逆 流 症 就 不 一 定 會 有 幫 助 而 PPI 治 療 胃 食 道 逆 流 症 失 敗 的 主 要 原 因 為 藥 物 順 從 性 不 佳 胃 排 空 (gastric emptying) 較 慢 和 食 道 過 度 敏 感 (visceral hypersensitivity) 夜 間 酸 突 破 現 象 (nocturnal acid breakthrough) 個 人 體 質 差 異 如 :CYPC9 基 因 多 型 性 ( 造 成 代 謝 過 快 ) IL-b 基 因 多 型 性 ( 造 成 胃 酸 過 高 ) 和 MDR 基 因 多 型 性 ( 造 成 抗 藥 性 ) 也 可 能 是 造 成 治 療 失 敗 的 原 因 關 於 傳 統 PPI 治 療 失 敗 的 問 題, 一 些 新 的 長 效 型 PPI 將 來 可 能 可 以 成 為 新 的 治 療 方 式 ( 二 )H 受 體 拮 抗 劑 : 可 以 暫 時 緩 解 胃 酸 逆 流 症 狀, 對 於 治 療 夜 間 睡 眠 中 的 胃 部 不 適 感 也 有 額 外 的 幫 助, 但 H 受 體 拮 抗 劑 只 能 治 療 輕 度 到 中 度 的 逆 流 性 食 道 炎, 且 H 受 體 拮 抗 劑 的 長 期 使 用 可 能 會 產 生 身 體 耐 受 性, 對 於 治 療 GERD 的 整 體 效 果 也 不 如 PPI ( 三 ) 制 酸 劑 和 海 藻 酸 鹽 : 制 酸 劑 可 用 於 緩 解 PPI 治 療 過 程 中 的 陣 發 性 疼 痛, 但 除 了 減 少 疼 痛 以 外, 由 於 作 用 時 間 短, 制 酸 劑 並 不 能 促 進 逆 流 性 食 道 炎 傷 口 的 癒 合 而 制 酸 劑 和 海 藻 酸 鹽 的 複 合 物 主 要 也 是 用 於 症 狀 治 療, 可 用 於 改 善 病 人 飯 後 胸 口 灼 熱 的 不 適 感 ( 四 ) 調 節 腸 胃 蠕 動 藥 物 : 大 多 為 增 加 食 道 及 胃 的 蠕 動 以 加 速 胃 之 排 空, 藉 由 減 少 酸 對 食 道 的 刺 激 來 減 緩 症 狀 ; 但 一 些 嚴 重 的 副 作 用 ( 心 率 不 整 震 顫 遲 發 性 運 動 不 能 ) 也 大 大 地 限 制 這 類 藥 物 的 使 用 由 於 這 類 藥 物 發 揮 作 用 的 時 間 較 慢 並 且 效 果 短 暫, 所 以 促 胃 腸 蠕 動 藥 物 一 般 做 為 輔 助 性 治 療 另 外, 因 為 胃 食 道 逆 流 和 下 食 道 括 約 肌 不 自 主 放 鬆 (transient lower esophageal sphincter relaxation, TLESR) 有 關, 可 以 使 用 baclofen 來 減 少 TLESR; 但 此 藥 物 在 老 年 人 及 慢 性 腎 病 患 者 會 造 成 無 力 嗜 睡, 須 謹 慎 使 用 ( 五 ) 疼 痛 的 調 節 劑 : 如 果 症 狀 是 因 為 食 道 過 度 敏 感 (esophageal hypersensitivity) 所 引 起 的 不 舒 服, 往 往 對 一 般 抑 制 逆 流 和 抑 制 胃 酸 分 泌 藥 物 的 反 應 不 好, 也 常 常 是 治 療 失 敗 的 原 因, 針 對 這 些 病 人, 可 能 就 需 要 使 用 某 些 疼 痛 調 節 劑 (tricyclic antidepressants trazodone selective 7
高雄醫師會誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION 0. vol.0, No.４ 結論 serotonin reuptake inhibitors) 做為疼痛控制 的輔助治療 GERD的發生率不斷在增加 臨床 上對於逆流所造成相關症狀也更加重 視 臨床醫師亦應認知GERD與呼吸系 四 手術治療 (antireflux surgery) 統疾病 心血管疾病以及耳鼻喉科疾 如果病人在使用強效制酸藥物 病之間的相互關係 除了藥物治療(以 (PPI)後仍反覆出現逆流相關的症狀 氫離子幫浦抑制劑為主)外 生活型態 或者是本身存在著不可逆的結構異常( 調整也很重要(尤其是減輕體重) 另 如橫膈膜疝氣) 對於這些病人可能就 外 巴瑞特氏食道也是臨床上另一個 需要手術治療 手術治療分為腹腔鏡 重要的課題 其後續之追蹤與處理職 胃底折疊術 (laparoscopic fundoplication) 的臨床人員注意 手術治療在某些病 和內視鏡胃底折疊術 (endoscopic 人(藥物治療後仍一再復發 橫膈膜疝 fundoplication ) 治療 而以腹腔鏡胃底 氣)可能也是需要考慮的處理方式 折疊術為標準治療 參考文獻 胃食道逆流疾病和幽門螺旋桿菌. Goh KL. Gastroesophageal reflux disease in Asia: A historical perspective and 就流行病學而言 Koike等人發現 present challenges. J Gastroenterol Hepatol 0; 6 Suppl : -0. 有GERD的病人.7 有幽門曲狀桿 菌之感染 而控制組則高達7 有感. Ho KY, Chan YH, Kang JY. Increasing trend 染 Grebeuev等人更指出 就食道炎的 of reflux esophagitis and decreasing trend of Helicobacter pylori infection in patients 嚴重度而言 有幽門曲狀桿菌感染者 from a multiethnic Asian country. Am J 其程度較輕 而未感染者較嚴重 似 Gastroenterol 00; 00: 9-98. 乎更加強此菌逆流疾病有保護作用之. Lien HC, Chang CS, Yeh HZ et al. Increasing 說法 但D'Connor等學者則認為 不 prevalence of erosive esophagitis among 論是盛行率或逆流性食道炎的嚴重度 Taiwanese aged 0 years and above: a 而言 兩組並無顯著之差異 而0 comparison between two time periods. J Clin Maastricht IV 共識中認為GERD與幽門螺 Gastroenterol 009; : 96-9.. Hung LJ, Hsu PI, Yang CY et al. Prevalence 旋桿菌無明顯相關 of gastroesophageal reflux disease in a 8
淺談胃食道逆流疾病及其治療 general population in Taiwan. J Gastroenterol single institution experience. Dis Esophagus Hepatol 0; 6: 6-68. 00; : 0-07. 6. Chang CY, Cook MB, Lee YC et al. Current. Chen MJ, Lee YC, Chiu HM et al. Time trends of endoscopic and pathological status of Barrett's esophagus research in Asia. diagnoses related to gastroesophageal reflux J Gastroenterol Hepatol 0; 6: 0-6. disease in a Chinese population: eight years 表一 胃食道逆流疾病評量問卷(Chinese GERDQ) 心口灼熱感 胃部酸液感 胃酸逆流感 使用制酸劑.嚴重程度 從來沒有 症狀輕微 症狀明顯但可忍受 症狀嚴重 症狀非常嚴重 過去一年沒有發生 每月少於一次 每月大於一次 每星期一次以上 每日一次以上.發生頻率 9