116 和 胎 儿 枕 后 位 时, 产 妇 过 早 用 力 会 造 成 宫 颈 水 肿 甚 至 宫 颈 裂 伤, 而 产 程 却 无 进 展, 另 一 方 面, 有 时 让 产 妇 控 制 这 种 用 力 欲 望 是 不 可 能 的 变 换 产 妇 体 位 为 手 膝 位 侧 俯 卧 位 或 开 放 式 膝 胸 卧 位, 可 以 利 用 重 力 使 胎 头 远 离 宫 颈, 减 轻 胎 头 对 阴 道 后 壁 的 压 力 身 体 向 前 倾 屈 的 体 位 有 助 于 胎 儿 重 新 置 [6] 位 侧 卧 位 弓 箭 步 时, 在 产 妇 的 一 只 脚 上 稳 固 地 向 着 产 妇 头 部 方 向 施 压, 能 促 进 产 妇 胯 关 节 屈 曲 和 外 展, 使 骨 盆 增 宽, 增 加 胎 儿 旋 转 的 机 会 不 对 称 体 位 一 条 腿 抬 起 来 时, 可 增 大 该 腿 同 侧 的 骨 盆 空 间, 轻 微 地 改 变 骨 盆 内 部 形 状, 为 胎 儿 旋 转 提 供 更 大 的 空 间 弓 箭 步 则 利 用 重 力 和 臀 部 外 展 的 拉 伸 力, 通 过 杠 杆 作 用 使 骨 盆 一 侧 的 空 间 增 宽 3.3 第 二 产 程 目 前 仰 卧 位 仍 是 第 二 产 程 最 普 遍 的 简 易 型 体 位 实 际 上, 如 果 给 予 产 妇 选 择 权, 尽 管 她 们 可 以 采 用 各 种 体 位, 许 多 产 妇 在 第 二 产 程 都 会 处 于 仰 卧 位 或 半 坐 位 虽 然 仰 卧 位 便 于 助 产 士 观 察 会 阴 行 会 阴 切 开 和 阴 道 助 产 术, 但 如 前 所 述 会 产 生 一 些 与 此 体 位 相 关 的 问 题 当 其 他 体 位 无 效 时, 夸 张 截 石 位 (McRobert 体 位 ) 可 成 功 使 胎 头 顺 利 通 过 耻 骨 弓, 其 益 处 远 远 超 过 仰 卧 位 低 血 压, 是 值 得 尝 试 的 参 考 文 献 [1] Michel SC, Rake A, Treiber K,et al. MR obstetric pelvimetry : ef fect of birthing position on pelvic bony dimensions[j]. Am J Roentgenol, 2002, 179, 1063-1067. [2] Simkin P. Maternal positions and pelvis revisited[j]. Birth, 2003,30,130-132. [3] Simkin PP,O Hara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor: systematic reviews of five methods[j]. Am J Obstet Gyne col,2002,186(5 Suppl Nature):S131-159. [4] 张 惜 阴. 实 用 妇 产 科 学 [M].2 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2003: 130. [5] Sutton J. Let birth be born again:rediscovering and reclasiming our midwifery heritage[m].uk:birth Conceps, 2001:105-110. [6] Scobt P. Sit up and take notice! Positionging yourself for a better birth[m].tauranga, New Zealand:Great Scott Publications, 2000:79-82. [7] Simkin P,Ancheta R.The labor progress handbook[m].america: Wiley-Blackwell, 2005:89-92. [8] El Halta V. Posterior labor: a pain in the back[j]. Midwifery To day Childbirth Educ,1995,(36):19-21. (2014-10-10 收 稿 2014-11-24 修 回 ) 文 章 编 号 :1005-2216(2015)02-0116-05 我 国 分 娩 镇 痛 现 状 和 亟 待 解 决 的 问 题 孙 伟 杰 a b, 曲 元 摘 要 : 好 的 产 科 镇 痛 管 理 模 式 应 为 : 医 院 可 以 随 时 提 供 完 成 全 身 或 区 域 阻 滞 麻 醉 的 合 格 人 员 和 设 备 分 娩 镇 痛 的 有 效 完 成 是 产 科 与 麻 醉 科 通 力 合 作 的 结 果, 双 方 都 应 该 认 识 到 有 必 要 为 所 有 患 者 提 供 高 品 质 的 服 务, 共 同 创 建 分 娩 镇 痛 医 疗 服 务 体 系 关 键 词 : 分 娩 镇 痛 ; 麻 醉 ; 医 疗 服 务 体 系 中 图 分 类 号 :R714 文 献 标 志 码 :C Analgesia:current situation and urgent prob lems.sun Wei- jie, QU Yuan. Department of Obstet ric and Gynecology, Peking University First Hospital, Beijing 100034,China E-mail:weijiesun@sina.com Abstract:Good obstetric care requires the availability of qualified personnel and equipment to administer general or regional anesthesia both electively and emergently. Good interpersonal relations between ob stetricians and anesthesiologists are important, both should recognize the need to provide high-quality care for all patients. Labor analgesia health care system should be established. Keywords:labor analgesia;anesthesia;health care system 促 进 自 然 分 娩 是 产 科 永 恒 的 主 题, 我 们 期 待 的 自 然 分 娩 应 该 是 在 安 全 的 基 础 上 争 取 做 到 无 痛, 而 对 分 娩 时 所 产 生 的 产 痛 进 行 镇 痛 的 技 术 及 方 法 统 称 为 分 娩 镇 痛, 俗 称 无 痛 分 娩 今 年 距 离 WHO 全 球 策 略 提 出 的 2015 年 人 人 享 有 生 殖 健 康 还 有 1 年 时 间, 分 娩 时 的 疼 痛 作 为 生 殖 健 康 的 重 要 组 成 部 分 之 一, 特 别 需 要 人 人 关 注 分 娩 镇 痛 技 术 应 用 的 意 义 小 而 言 之 可 以 解 除 产 妇 的 分 娩 之 痛, 大 而 言 之 可 以 降 低 剖 宫 产 率, 是 利 国 利 民 的 大 事 然 而, 目 前 我 国 分 娩 镇 痛 现 状 是 : 方 法 众 DOI:10.7504/fk2015010105 作 者 单 位 : 北 京 大 学 第 一 医 院 a 妇 产 科 b 麻 醉 科, 北 京 100034 电 子 信 箱 :weijiesun@sina.com

117 多 规 范 不 够 普 及 不 足 需 要 相 关 人 员 了 解 各 种 镇 痛 方 法 的 特 点, 制 定 相 关 规 范 并 进 行 普 及 1 分 娩 镇 痛 的 方 法 现 有 的 分 娩 镇 痛 的 方 法 主 要 包 括 两 大 类, 即 非 药 物 性 分 娩 镇 痛 法 和 药 物 性 分 娩 镇 痛 法 1.1 非 药 物 性 分 娩 镇 痛 法 优 点 是 对 产 程 和 胎 儿 无 明 显 影 响, 但 镇 痛 效 果 不 确 切, 只 适 合 于 轻 度 或 中 等 强 度 的 疼 痛, 通 常 作 为 推 迟 药 物 性 镇 痛 方 法 或 减 少 药 物 使 用 剂 量 的 辅 助 方 法 非 药 物 性 分 娩 镇 痛 主 要 的 方 法 包 括 :(1) 精 神 预 防 性 镇 痛 法 ( 心 理 疗 法 ): 以 导 乐 式 分 娩 法 为 代 表, 导 乐 是 希 腊 语 Doula 的 音 译, 是 指 由 一 名 有 过 自 然 分 娩 经 历 或 有 助 产 经 验 的 女 性 陪 伴 并 指 导 正 在 分 娩 的 产 妇 研 究 证 实 : 导 乐 式 分 娩 可 以 缓 解 部 分 疼 [1] 痛, 也 是 产 妇 及 家 属 认 可 的 一 种 方 法 目 前 的 中 国 以 初 产 妇 多 见, 她 们 拥 有 更 长 的 产 程, 且 缺 乏 分 娩 的 经 验, 产 时 的 恐 惧 和 忧 虑 都 可 能 增 加 产 痛 的 程 度, 导 乐 及 丈 夫 的 陪 伴 可 有 效 缓 解 紧 张 情 绪, 并 能 减 轻 产 痛, 因 此, 从 产 妇 的 角 度 来 讲, 无 论 是 否 有 药 物 镇 痛, 每 一 位 产 妇 都 渴 望 拥 有 导 乐 的 陪 伴 (2) 针 刺 镇 痛 : 是 中 国 传 统 医 学 的 一 种 方 法, 针 刺 部 位 可 选 择 合 谷 及 三 阴 交 等 穴, 亦 有 选 择 耳 穴 子 宫 神 门 及 内 分 泌 等 穴 位, 通 常 作 为 药 物 性 镇 痛 的 辅 助 治 疗 方 法 (3) 经 皮 电 神 经 刺 激 仪 (trans cutaneous electrical nerve stimulation,tens): 其 确 切 机 制 尚 不 清 楚, 亦 有 一 定 的 镇 痛 效 果 (4) 水 中 分 娩 : 即 产 妇 在 第 一 产 程 及 第 二 产 程 的 初 期 坐 热 水 浴, 靠 热 水 和 水 的 浮 力 作 用 缓 解 疼 痛, 但 是 镇 痛 效 果 不 确 切, 美 国 妇 产 科 医 师 协 会 (ACOG) 仅 推 荐 在 第 一 产 程 应 用 此 方 法, 并 注 意 保 持 浴 盆 及 水 的 [2] 清 洁, 预 防 感 染 1.2 药 物 性 分 娩 镇 痛 法 是 应 用 较 为 广 泛 的 镇 痛 方 法 主 要 包 括 :(1) 椎 管 内 神 经 阻 滞 法 : 包 括 硬 膜 外 阻 滞 和 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 两 种 方 法, 其 中 腰 部 硬 膜 外 阻 滞 分 娩 镇 痛 技 术 是 目 前 麻 醉 届 公 认 的 镇 痛 效 果 最 可 靠 使 用 最 广 泛 的 药 物 性 镇 痛 方 法, 镇 痛 有 效 率 达 95% 以 上 在 经 过 了 一 段 时 间 的 药 物 选 择 配 方 选 择 和 药 物 剂 量 的 合 理 优 化 后, 镇 痛 技 术 日 益 成 熟, 尤 其 是 患 者 自 控 硬 膜 外 镇 痛 (patient controlled epidural analgesia, PCEA) 技 术 及 罗 哌 卡 因 的 临 床 应 用 提 高 了 分 娩 镇 痛 技 术 的 质 量 该 方 法 优 点 是 镇 痛 效 果 好, 可 以 做 到 完 全 无 痛, 尤 其 适 合 于 重 度 产 痛 者 ; 产 妇 清 醒, 可 进 食 进 水, 可 参 与 产 程 的 全 过 程 ; 几 乎 无 运 动 神 经 阻 滞, 产 妇 可 下 地 行 走 ; 镇 痛 效 果 好, 多 可 满 足 产 钳 和 剖 宫 产 的 需 要, 为 尽 早 结 束 分 娩 争 取 了 时 间 缺 点 是 技 术 含 量 高, 需 要 由 掌 握 麻 醉 专 业 技 能 的 麻 醉 科 医 师 来 操 作, 有 技 术 风 险, 且 有 约 3% 的 镇 痛 失 败 率 ; 如 果 镇 痛 药 物 剂 量 和 浓 度 选 择 不 当 时, 对 运 动 阻 滞 产 程 和 母 儿 可 能 产 生 一 定 的 不 良 影 响 (2) 吸 入 性 镇 痛 方 法 : 首 选 一 氧 化 二 氮 (N 2O, 又 名 氧 化 亚 氮 笑 气 ) 该 方 法 的 优 点 是 起 效 迅 速 作 用 消 退 也 快 ; 对 胎 儿 抑 制 作 用 轻 微 不 影 响 宫 缩 及 产 程 ; 血 压 稳 定 不 刺 激 呼 吸 道 缺 点 是 宫 缩 频 繁 时 镇 痛 效 果 不 理 想 ;N 2O 有 30~45 s 的 潜 伏 期, 吸 入 后 作 用 有 延 迟, 从 而 影 响 镇 痛 效 果 ;N 2O 可 污 染 空 气, 长 时 间 吸 入 可 抑 制 骨 髓 (3) 全 身 使 用 阿 片 类 药 物 : 主 要 包 括 哌 替 啶 芬 太 尼 等, 但 均 存 在 可 能 的 新 生 儿 呼 吸 抑 制 问 题, 短 期 内 分 娩 者 不 宜 应 用 (4) 局 部 神 经 阻 滞 法 : 主 要 包 括 宫 颈 旁 阻 滞 和 阴 部 神 经 阻 滞, 国 内 较 少 应 用 2 分 娩 镇 痛 亟 待 解 决 的 问 题 以 上 的 分 娩 镇 痛 方 法 在 多 家 医 疗 机 构 均 有 应 用, 但 仍 存 在 规 范 不 够 普 及 不 足 的 问 题 针 对 目 前 我 国 分 娩 镇 痛 的 现 状, 需 要 相 关 领 域 加 强 相 关 知 识 的 普 及, 制 定 并 执 行 规 范, 选 用 安 全 有 效 的 方 法, 争 取 让 每 一 位 产 妇 受 益 2.1 相 关 知 识 的 普 及 2004 年 北 京 大 学 第 一 医 院 的 调 查 结 果 显 示 : 制 约 分 娩 镇 痛 技 术 实 施 的 因 素 包 括 : 缺 少 足 够 的 麻 醉 医 师 (55.3%) 产 妇 不 愿 意 多 花 钱 (31.6%) 产 科 医 师 不 支 持 (30.2%) 没 有 分 娩 镇 痛 技 术 的 收 费 标 准 或 收 费 不 合 理 (21.1%) 麻 醉 科 与 产 科 未 协 调 好 利 益 分 配 关 系 (18.4%) 产 妇 愿 意 选 择 剖 宫 产 (14.5%) 医 院 领 导 不 支 持 (11.8%) 担 心 麻 醉 风 险 (10.5%) 麻 醉 科 不 支 持 及 [3] 掌 握 分 娩 镇 痛 技 术 水 平 不 足 (3.9%) 等 以 上 结 果 提 示 : 除 了 技 术 因 素 以 外, 各 相 关 部 门 的 认 识 不 足 是 限 制 分 娩 镇 痛 技 术 开 展 的 重 要 因 素, 因 而, 进 一 步 加 相 关 知 识 的 宣 传 和 教 育 是 必 要 的 健 康 教 育 的 内 容 主 要 包 括 : 使 所 有 孕 妇 了 解 妊 娠 和 分 娩 是 特 殊 的 生 理 过 程, 也 是 每 一 位 产 妇 的 本 能, 在 分 娩 的 过 程 中 需 要 发 挥 产 妇 的 主 观 能 动 性, 尽 管 部 分 产 妇 的 分 娩 过 程 需 要 产 科 医 生 的 帮 助 近 年 来, 我 国 的 剖 宫 产 分 娩 率 (cesarean de

118 livery rate, CDR) 居 高 不 下,2010 年 WHO 公 布 的 2007-2008 年 亚 洲 9 国 分 娩 方 式 抽 样 调 查 报 告 指 出 : 中 国 CDR 已 达 到 46.2%, 其 中, 无 医 学 指 征 剖 宫 产 率 达 11% [4] 母 亲 要 求 的 剖 宫 产 (cesarean deliv ery on maternal request, CDMR) 是 中 国 部 分 地 区 [5] CDR 急 剧 上 升 的 主 要 原 因 部 分 产 妇 选 择 剖 宫 产 往 往 是 因 为 恐 惧 产 痛, 分 娩 镇 痛 技 术 的 广 泛 应 用 可 能 促 使 这 些 产 妇 主 动 选 择 阴 道 分 娩 北 京 大 学 第 一 医 院 自 2001 年 8 月 开 始 规 模 化 开 展 分 娩 镇 痛 技 术, 并 同 时 开 始 相 关 知 识 的 健 康 宣 教 宣 教 内 容 包 括 : 药 物 镇 痛 方 法 的 适 应 证 禁 忌 证 及 可 能 发 生 的 副 反 应 宣 传 途 径 包 括 : 孕 妇 学 校 授 课 宣 传 展 板 发 放 宣 传 材 料 媒 体 宣 传 等 其 中, 每 月 1 次 的 孕 妇 学 校 常 规 内 容 之 一 是 由 麻 醉 科 医 师 主 讲 的 分 娩 镇 痛, 课 程 中 同 时 向 孕 妇 们 发 放 分 娩 镇 痛 的 宣 传 手 册 ; 在 产 科 门 诊 及 产 房 门 口 张 贴 了 介 绍 分 娩 镇 痛 的 宣 传 展 板, 还 多 次 在 报 刊 杂 志 网 络 电 视 等 媒 体 上 做 了 大 量 宣 传, 使 我 院 的 分 娩 镇 痛 具 有 了 较 高 的 社 会 影 响 力, 同 时 还 产 生 了 良 好 的 社 会 效 益 同 时 以 短 期 分 娩 镇 痛 学 习 班 的 形 式, 培 训 了 来 自 我 国 内 地 除 西 藏 以 外 的 各 个 省 份 相 关 知 识 的 宣 传 和 普 及 对 象 还 应 该 包 括 医 院 管 理 者 及 相 关 人 员 ( 产 科 医 生 助 产 士 及 麻 醉 科 医 生 ), 使 他 们 了 解 分 娩 镇 痛 对 于 缓 解 产 妇 疼 痛 和 降 低 剖 宫 产 率 的 重 要 意 义, 从 而 使 得 管 理 者 能 够 给 予 政 策 上 的 支 持 ; 相 关 人 员 能 够 给 予 充 分 的 合 作, 主 动 提 供 分 娩 镇 痛 技 术, 争 取 做 到 麻 醉 科 医 生 进 产 房, 使 得 这 一 技 术 顺 利 实 施 2.2 创 建 分 娩 镇 痛 医 疗 服 务 体 系 无 痛 的 分 娩 过 程 是 每 一 位 产 妇 的 需 要, 但 鉴 于 我 国 不 同 医 疗 机 构 的 医 疗 水 平 的 差 异, 对 于 不 同 的 医 院 应 该 有 不 同 的 要 求, 对 于 具 有 一 定 实 力 和 水 平 的 医 院 来 讲, 我 们 倡 导 的 是 创 建 分 娩 镇 痛 医 疗 体 系 分 娩 镇 痛 医 疗 服 务 体 系 的 建 立 需 要 医 院 自 上 而 下 全 方 位 的 管 理 及 运 作 自 2001 年 8 月 起, 北 京 大 学 第 一 医 院 在 国 内 率 先 规 模 化 规 范 化 开 展 了 分 娩 镇 痛 的 医 疗 服 务, 经 过 了 20 余 年 的 科 学 研 究 及 临 床 实 践, 我 们 发 现 : 分 娩 镇 痛 技 术 的 规 模 化 实 施 需 要 医 院 具 备 一 套 完 整 的 组 织 管 理 体 系 来 组 建 及 维 系 在 这 个 体 系 当 中, 人 力 资 源 的 基 本 组 成 为 : 院 领 导 及 医 院 有 关 行 政 管 理 部 门 ( 医 务 处 物 价 组 改 革 办 公 室 等 部 门 ) 和 医 院 辅 助 科 室 ( 供 应 科 设 备 处 药 房 及 检 验 科 室 等 ), 而 直 接 参 与 分 娩 镇 痛 的 科 室 是 麻 醉 科 和 产 科 分 娩 镇 痛 技 术 体 现 了 麻 醉 医 学 与 产 科 医 学 的 相 互 交 叉 和 相 互 渗 透, 促 进 了 产 科 医 学 和 麻 醉 医 学 的 共 同 发 展 一 般 来 讲, 每 一 位 产 妇 进 行 无 痛 分 娩 需 要 的 人 力 投 入 至 少 包 括 :1 名 一 线 麻 醉 科 医 生 1 名 产 科 医 生,1 名 以 上 的 二 线 医 生, 还 需 要 数 名 助 产 士 同 时 需 要 妇 产 和 麻 醉 两 个 科 室 的 人 力 协 调 运 作, 针 对 每 一 位 产 妇 还 需 要 24 h 全 程 监 护 从 事 分 娩 镇 痛 的 麻 醉 科 医 师 的 基 本 要 求 包 括 以 下 4 项 :(1) 数 量 : 麻 醉 科 医 师 不 足 是 阻 碍 分 娩 镇 痛 技 术 在 中 国 广 泛 开 展 的 最 主 要 的 原 因 之 一 一 般 需 要 抽 出 一 组 (4 人 左 右 ) 单 独 24 h 轮 流 值 班, 专 职 负 责 产 房 分 娩 镇 痛 的 工 作, 才 能 满 足 年 分 娩 数 在 2000 例 以 上 医 院 的 分 娩 镇 痛 的 需 要 (2) 资 质 : 具 备 一 定 的 麻 醉 工 作 年 资, 至 少 从 事 麻 醉 工 作 在 3~5 年 以 上 : 能 熟 练 掌 握 硬 膜 外 阻 滞 等 椎 管 内 阻 滞 的 的 操 作 技 术 ; 了 解 产 科 的 生 理 特 点 及 自 然 分 娩 产 程 等 产 科 方 面 的 知 识 ; 从 事 过 剖 宫 产 麻 醉 及 参 与 过 产 科 的 危 重 产 妇 的 抢 救 工 作 ; 参 加 过 专 门 的 分 娩 镇 痛 技 术 的 培 训, 并 取 得 资 格 证 书, 应 具 有 分 析 问 题 解 决 问 题 的 能 力, 并 能 独 立 完 成 值 班 任 务 ; 同 时 具 有 与 产 妇 及 家 属 产 科 医 师 和 助 产 士 进 行 良 好 的 沟 通 能 力 和 合 作 精 神 (3) 思 想 : 从 事 分 娩 镇 痛 的 麻 醉 科 医 师, 不 但 要 掌 握 熟 练 的 镇 痛 技 术, 还 应 对 产 妇 要 具 有 一 颗 爱 心 及 同 情 心, 麻 醉 科 医 师 应 具 有 奉 献 精 神 和 团 队 精 神 (4) 身 体 : 从 事 分 娩 镇 痛 的 麻 醉 科 医 师 不 仅 要 有 一 个 清 醒 的 头 脑 良 好 的 心 理 素 质, 还 必 须 具 有 良 好 的 身 体 素 质 分 娩 镇 痛 医 疗 服 务 体 系 建 立 的 基 础 是 完 善 相 关 的 规 章 制 度, 制 定 合 理 的 实 施 规 范 制 度 包 括 : 分 娩 镇 痛 的 工 作 程 序 及 具 体 内 容 麻 醉 科 医 师 的 工 作 职 责 助 产 士 的 工 作 职 责 分 娩 镇 痛 的 工 作 常 规 麻 醉 药 品 的 管 理 制 度 医 护 人 员 的 业 务 培 训 制 度 等 这 些 制 度 成 为 将 医 疗 风 险 降 至 最 低 的 可 靠 保 证 目 前 国 内 各 医 院 执 行 的 都 是 本 单 位 自 己 制 定 的 规 范, 国 内 尚 无 可 依 循 的 行 业 规 范, 行 业 规 范 的 制 定 和 实 施 是 保 障 分 娩 镇 痛 技 术 广 泛 开 展 的 必 要 条 件 之 一 另 外, 药 物 镇 痛, 尤 其 是 硬 膜 外 镇 痛 属 于 有 创 性 操 作 方 法, 并 不 能 适 用 所 有 的 产 妇, 每 一 相 关 人

119 员 需 合 理 掌 握 适 应 证 及 禁 忌 证 禁 忌 证 包 括 : 凝 血 功 能 的 障 碍 (PLT<100 10 9 /L), 腰 椎 局 部 的 畸 形 及 其 他 异 常 2.3 分 娩 镇 痛 技 术 的 可 能 影 响 目 前 的 研 究 显 示 : 大 部 分 的 非 药 物 性 镇 痛 方 式 是 无 创 性 的, 似 乎 对 母 儿 无 害, 但 缺 乏 高 质 量 的 研 究 证 实 其 有 效 性 目 前 最 有 效 的 镇 痛 方 法 是 硬 膜 外 镇 痛, 但 其 对 分 娩 过 程 可 能 带 来 一 定 的 影 响, 产 妇 及 家 属 担 心 的 影 响 包 括 :(1) 产 程 延 长?(2) 阴 道 助 产 比 例 增 加?(3) 胎 儿 窘 迫?(4) 需 要 缩 宫 素 的 比 例 增 加?(5) 产 妇 发 生 低 血 压 的 比 例 增 加?(6) 运 动 受 阻 的 发 生 率 增 加?(7) 产 妇 发 热 发 生 率 增 加?(8) 尿 潴 留 发 生 率 增 加? 近 年 来, 一 些 学 者 进 行 了 相 关 的 研 究, 荟 萃 分 析 显 示 : 硬 膜 外 麻 醉 镇 痛 组 较 未 接 受 分 娩 镇 痛 组 比 较, 第 二 产 程 延 长 ( 平 均 13.66 min, 95% CI 6.67 ~ 20.66); 阴 道 助 产 的 比 例 增 加 (RR 1.42, 95% CI 1.28~1.57); 产 妇 低 血 压 风 险 增 加 ( RR 18.23, 95% CI 5.09~65.35); 运 动 阻 滞 的 风 险 增 加 (RR 31.67, 95% CI 4.33~231.51); 发 热 ( 体 温 38 ) 的 风 险 增 加 (RR 3.34, 95% CI 2.63~4.23); 脐 带 血 ph<7.2 的 风 险 减 低 (RR 0.80, 95% CI 0.68 ~ 0.94); 需 要 使 用 纳 洛 酮 的 风 险 降 低 (RR 0.15, 95% CI 0.10~0.23) [6] 而 对 于 产 科 医 生 及 产 妇 担 心 的 剖 宫 产 率 增 加 的 问 题, 荟 萃 分 析 显 示 : 两 组 剖 宫 产 率 及 远 期 腰 背 痛 发 生 率 差 异 无 统 计 学 意 义, 新 生 儿 5 min Apgar 评 分 <7 分 的 比 例, 两 组 比 较 差 异 无 [6] 统 计 学 意 义 在 应 用 硬 膜 外 镇 痛 技 术 的 过 程 中 可 以 采 取 相 应 的 措 施 预 防 或 减 少 副 反 应 的 发 生, 包 括 :(1) 注 意 药 物 剂 量 的 选 择 (2) 分 娩 镇 痛 开 始 即 开 放 静 脉 (3) 镇 痛 前 后 行 胎 儿 电 子 胎 心 监 护, 监 护 时 注 意 保 持 左 侧 卧 位 (4) 监 测 生 命 体 征, 出 现 发 热 者 及 时 监 测 血 象, 除 外 感 染 (5) 镇 痛 后 产 妇 下 床 活 动 时 应 有 人 陪 伴 (6) 第 一 产 程 末 及 时 停 用 药 物 (7) 产 后 及 时 排 尿, 如 出 现 尿 潴 留, 及 时 留 置 尿 管 硬 膜 外 分 娩 镇 痛 不 可 避 免 会 带 来 产 程 的 变 化, 对 于 实 施 分 娩 镇 痛 的 产 妇 来 讲, 可 选 用 相 应 的 产 程 图 ( 如 初 产 妇 第 二 产 程 大 于 4 h 为 延 长 ), 可 有 [7-8] 效 减 少 阴 道 助 产 的 比 例 2.4 分 娩 镇 痛 方 法 的 选 择 如 前 所 述, 目 前 尚 无 理 想 的 没 有 任 何 不 良 反 应 的 分 娩 镇 痛 方 法, 因 此, 理 想 的 分 娩 镇 痛 模 式 应 为 : 医 院 应 提 供 尽 可 能 多 样 的 分 娩 镇 痛 技 术, 包 括 各 种 非 药 物 性 和 药 物 性 的 分 娩 镇 痛 方 法, 并 充 分 告 知 产 妇 每 一 种 分 娩 镇 痛 方 法 的 利 弊, 产 妇 可 根 据 对 分 娩 镇 痛 知 识 的 了 解 程 度 自 身 产 痛 的 感 觉 程 度 产 程 进 展 程 度 及 经 济 承 受 程 度 等 因 素 来 自 主 选 择 分 娩 镇 痛 方 法 北 京 大 学 第 一 医 院 的 模 式 : 在 产 程 中 采 取 2 种 以 上 的 分 娩 镇 痛 模 式, 潜 伏 期 产 痛 相 对 轻 时, 以 非 药 物 性 镇 痛 ( 导 乐 式 分 娩 ) 为 主, 产 痛 加 剧 后 加 用 椎 管 内 阻 滞 镇 痛 方 法 笑 气 吸 入 镇 痛 法 适 用 于 各 个 产 程, 使 用 方 法 较 简 便, 更 适 于 在 基 层 医 院 推 广 应 用, 但 要 求 必 须 由 麻 醉 科 医 师 参 与, 并 按 麻 醉 常 规 实 施, 并 配 备 必 要 的 抢 救 及 监 护 设 备 2.5 特 殊 情 况 下 的 分 娩 镇 痛 如 中 期 引 产, 妊 娠 合 并 症 分 娩 镇 痛 问 题 既 往 观 点 认 为, 中 期 引 产 的 产 妇 不 需 要 分 娩 镇 痛, 其 实 这 些 产 妇 往 往 因 为 胎 儿 异 常 或 其 他 病 理 因 素 引 产, 其 情 绪 更 加 焦 虑, 对 分 娩 镇 痛 的 需 求 更 大 从 技 术 层 面 上 来 讲, 分 娩 镇 痛 技 术 比 足 月 分 娩 镇 痛 更 容 易 实 施, 因 此 更 易 临 床 应 用 其 他 情 况 下 的 镇 痛 问 题, 如 早 产 多 胎 内 倒 转 术 臀 位 分 娩 毀 胎 术 过 程 中 同 样 需 要 镇 痛 ; 妊 娠 合 并 症 产 妇 的 分 娩 过 程, 产 程 中 更 应 减 少 产 痛, 保 证 产 妇 的 生 命 体 征 平 稳, 促 进 分 娩 的 顺 利 完 成 这 些 情 况 下 的 镇 痛 技 术 应 用 不 多, 实 施 时 有 其 特 殊 性, 需 要 对 产 妇 及 胎 儿 更 加 全 面 的 关 注 总 之, 目 前 分 娩 镇 痛 技 术 已 日 趋 成 熟, 但 仍 有 一 些 因 素 限 制 其 广 泛 应 用, 包 括 相 关 政 策 的 限 制 相 关 人 员 尤 其 是 麻 醉 科 医 师 编 制 的 不 足 及 传 统 观 念 的 滞 后 分 娩 镇 痛 是 每 一 位 产 妇 的 需 求, 通 过 行 政 管 理 部 门 广 大 医 务 人 员 和 产 妇 的 共 同 努 力, 希 望 在 不 远 的 将 来 可 以 做 到 : 人 人 可 以 享 有 无 痛 分 娩, 人 人 可 以 享 有 生 殖 健 康 参 考 文 献 [1] Gruber KJ, Cupito SH, Dobson CF.Impact of doulas on healthy birth outcomes[j].j Perinat Educ,2014,22: 49-56. [2] ACOG Committee Opinion Number 594. Immersion in water dur ing labor and delivery[j]. Obstet Gynecol,2014,123: 912-915. [3] 吴 新 民, 陈 倩. 分 娩 镇 痛 [M]. 北 京 : 人 民 军 医 出 版 社,2006:7. [4] Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gülmezoglu AM, et al. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global sur vey on maternal and perinatal health 2007-08[J]. Lancet,2010, 375:490-499. [5] 杨 慧 霞. 剖 宫 产 的 现 状 与 应 对 措 施 的 思 考 [J]. 中 华 围 产 医 学 杂 志,2011, 14:2-4.

120 [6] Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L. Epidural versus non-epi dural or no analgesia in labour[j]. Cochrane Database Syst Rev, 2011,12: CD000331. [7] The American College of Obstetricians and Gynecologists and the Society for Maternal-Fetal Medicine. Safe prevention of the primary cesarean delivery[j].obstet Gynecol,2014,123: 693-711. [8] 中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 产 科 学 组. 新 产 程 标 准 及 处 理 的 专 家 共 识 (2014)[J]. 中 华 妇 产 科 杂 志,2014,49:486. 文 章 编 号 :1005-2216(2015)02-0120-04 (2014-10-10 收 稿 2014-11-02 修 回 ) 产 程 胎 心 监 护 的 方 法 及 必 要 性 探 讨 韩 欢, 黄 一 颖, 应 豪 摘 要 : 产 程 监 护 是 采 用 人 工 及 生 物 物 理 生 物 化 学 方 法 对 胎 儿 宫 内 安 全 和 产 程 进 展 进 行 监 测, 以 便 及 早 发 现 胎 儿 宫 内 缺 氧 识 别 难 产, 并 积 极 加 以 处 理 胎 儿 宫 内 状 况 的 监 护 方 法 包 括 间 断 胎 心 听 诊 持 续 胎 心 监 护 胎 儿 头 皮 刺 激 试 验 胎 儿 头 皮 血 样 检 查 胎 儿 脉 冲 血 氧 测 定 法 等 持 续 胎 心 监 护 仍 是 产 时 一 个 有 效 而 必 要 的 胎 心 监 护 手 段 关 键 词 : 产 程 监 护 ; 胎 儿 宫 内 缺 氧 ; 必 要 性 中 图 分 类 号 :R714 文 献 标 志 码 :C Methods and necessity of labor surveillance.han Huan,HUANG Yi- ying,ying Hao.Tongji University Affiliated First Maternity and Infant Hospital,Shang hai 200040,China Corresponding author:ying Hao,E- mail:stepheny ing2011@126.com Abstract:Labor surveillance is a method to assess the fetal s well-being in the uterus and the process of labor by artifical or biophysical or biochemical methods,in order to identify intrauterine fetal anoxia and dystocia early.fetal surveillance includes intermittent auscul tation,cardiotocography,fetal scalp stimulation test,fetal scalp blood sampling and fetal pulse oximetry.car diotocography is always the most necessary and ef fective method. DOI:10.7504/fk2015010106 作 者 单 位 : 同 济 大 学 附 属 第 一 妇 婴 保 健 院 产 科, 上 海 200040 通 讯 作 者 : 应 豪, 电 子 信 箱 :stephenying2011@126.com Keywords:labor surveillance;intrauterine fetal an oxia;necessity 产 程 监 护 涵 盖 很 多 内 容, 包 括 产 程 中 胎 儿 宫 内 状 况 监 测 产 程 进 展 监 测 孕 妇 情 况 监 测 和 麻 醉 镇 痛 监 测 胎 儿 宫 内 状 况 监 护 是 采 用 人 工 及 生 物 物 理 生 物 化 学 方 法 对 胎 儿 宫 内 安 全 进 行 监 测, 以 便 及 早 发 现 胎 儿 宫 内 缺 氧, 并 积 极 加 以 处 理 全 面 系 统 的 胎 儿 宫 内 状 况 评 估 和 管 理 有 助 于 有 效 识 别 胎 儿 宫 内 缺 氧, 减 少 不 必 要 的 产 时 干 预, 降 低 剖 宫 产 率, 进 而 保 障 母 婴 安 全 本 文 主 要 就 胎 儿 宫 内 状 况 监 测 的 方 法 和 必 要 性 进 行 探 讨 1 产 程 中 胎 儿 监 护 的 意 义 胎 儿 的 供 氧 有 赖 于 以 下 3 个 步 骤 : 氧 从 母 体 肺 到 胎 盘 和 胎 儿 扩 散 胎 盘 向 胎 儿 血 液 扩 散 以 及 通 过 胎 儿 心 血 管 活 动, 使 血 氧 输 送 到 各 组 织 孕 期 胎 儿 宫 内 环 境 相 对 稳 定, 子 宫 胎 盘 平 均 压 力 高 于 宫 腔 静 息 压 和 绒 毛 间 隙 压 力, 胎 盘 可 提 供 充 足 的 血 氧 输 入 胎 儿 体 内, 产 程 一 旦 发 动, 宫 缩 可 导 致 宫 腔 内 压 逐 渐 上 升, 子 宫 胎 盘 血 流 改 变, 胎 儿 供 氧 一 过 性 减 少, 多 数 健 康 胎 儿 可 耐 受 这 种 短 暂 负 荷, 若 宫 内 环 境 或 胎 盘 储 备 功 能 欠 佳 胎 儿 可 能 会 发 生 持 续 性 缺 氧 甚 至 胎 儿 窘 迫 因 此, 产 程 中 的 胎 心 监 护 是 评 估 胎 儿 宫 内 状 况 的 重 要 措 施, 有 利 于 及 时 发 现 胎 儿 宫 内 缺 氧 并 提 早 干 预, 但 随 着 胎 儿 监 护 技 术 的 广 泛 使 用 和 种 类 多 样 化, 过 度 监 护 导 致 产 程 中 的 过 度 干 预 等 问 题 日 渐 显 露, 因 此, 恰 当 的 选 择 监 护 方 法, 精 准 的 解 读 监 护 结 果, 适 时 适 度 干 预 对 于 保 证 产 程 中 的 母 胎 安 全 尤 为 重 要 2 产 程 监 护 的 方 法 2.1 间 断 胎 心 听 诊 间 断 胎 心 听 诊 是 临 床 最 常 用 的 监 护 方 法, 但 关 于 听 诊 最 佳 间 隔 时 机 目 前 尚 无 明 确 的 循 证 医 学 证 据, 一 般 来 说, 第 一 产 程 至 少 15 min 听 诊 胎 心 1 次, 第 二 产 程 至 少 5 min 听 诊 胎 心 1 次, 宫 缩 后 应 听 诊 至 少 60 s, 正 常 情 况 下 胎 心 率 (FHR) 应 当 在 110~160 bpm 低 危 孕 妇 首 选 监 护 手 段 为 间 断 胎 心 听 诊, 循 证 证 据 表 明 低 风 险 孕 妇 中, 间 断 胎 心 听 诊 与 连 续 电 子 胎 心 监 护 在 减 少 缺 血 缺 氧 性 脑 病 脑 瘫 围 生 儿 死 亡 率 上 没 有 差 异, 连 续 电 子 胎 心 监 护 可 增 加 不 必 要 干 预 如 产 钳 助 产 和 剖 宫 产 率