台 20: 灣 9-18, 口 外 誌 March 2009 以 手 術 修 補 頸 部 淋 巴 廓 清 手 術 後 乳 糜 漏 台 灣 病 口 例 外 報 誌 告 以 手 術 修 補 頸 部 淋 巴 廓 清 手 術 後 乳 糜 漏 病 例 報 告 * 林 廷 宣 李 芳 輝 羅 正 興 天 主 教 聖 馬 爾 定 醫 院 口 腔 顎 面 外 科 摘 要 治 療 頭 頸 部 癌 而 進 行 根 除 式 頸 部 淋 巴 廓 清 術 時, 可 能 會 傷 及 左 側 胸 管 或 右 側 淋 巴 管 而 導 致 乳 糜 外 漏 大 量 的 乳 糜 外 漏 會 造 成 病 患 水 分 電 解 質 和 蛋 白 質 的 流 失, 因 而 延 遲 傷 口 癒 合 及 延 長 住 院 時 間 嚴 重 者 更 可 能 導 致 休 克, 甚 至 死 亡 本 病 例 報 告 一 位 口 腔 癌 患 者, 在 頸 部 淋 巴 廍 清 術 中 就 發 現 有 乳 糜 外 漏, 雖 然 立 即 將 胸 管 損 傷 部 位 利 用 鄰 近 軟 組 織 縐 摺 並 用 可 吸 收 線 縫 合 覆 蓋 住 胸 管 損 傷 部 位, 術 後 仍 舊 發 生 嚴 重 乳 糜 外 漏 的 現 象 雖 以 低 負 壓 抽 吸 持 續 不 斷 洩 漏 的 乳 糜 積 液 並 在 鎖 骨 上 方 以 沙 袋 加 壓 注 射 硬 化 劑 全 靜 脈 營 養 等 保 守 性 方 法 治 療, 但 都 無 法 控 制 乳 糜 外 漏, 最 後 才 以 手 術 方 式 修 補 及 以 取 自 腹 部 的 dermal fat graft 填 壓 才 成 功 治 療 乳 糜 外 漏 的 併 發 症 關 鍵 詞 : 根 除 式 頸 部 淋 巴 廓 清 術, 胸 管, 乳 糜 漏 前 言 進 行 根 除 式 頸 部 淋 巴 廓 清 術 時, 由 於 頸 部 根 部 胸 管 末 端 的 解 剖 變 異 很 大 胸 管 管 壁 十 分 薄 且 呈 透 明 狀, 雖 然 不 常 但 仍 然 會 遭 遇 因 傷 及 左 側 胸 管 或 右 側 淋 巴 管 而 導 致 乳 糜 外 漏 藉 由 此 病 例 報 告, 我 們 加 強 乳 糜 生 理 特 性 的 描 述, 可 以 幫 助 我 們 診 斷 及 治 療 乳 糜 滲 漏 淋 巴 管 分 佈 全 身, 主 要 功 能 是 收 集 分 布 於 組 織 間 隙 的 組 織 液, 組 織 液 來 自 血 漿, 由 離 開 微 血 管 的 水 和 溶 解 的 物 質 所 組 成 組 織 液 中 含 有 許 多 與 血 漿 相 同 成 份 的 養 分 和 氣 體, 當 這 些 分 子 逐 漸 在 組 織 間 隙 中 堆 積, 導 致 組 織 間 隙 的 液 體 體 積, 進 而 增 加 壓 力, 這 增 加 的 壓 力 會 將 部 份 的 組 織 液 推 入 淋 巴 管 內 形 成 淋 巴 液, 而 所 有 的 淋 巴 管 最 後 匯 合 成 兩 條 大 淋 巴 主 幹, 分 別 是 左 胸 管 和 右 淋 巴 管, 胸 管 起 源 於 腹 部 的 乳 糜 池 (Cystermachyli) 6, 向 上 延 伸 走 在 後 縱 膈 腔, 再 往 上 至 頸 部 根 部, 在 鎖 骨 上 方 三 至 五 公 分 處 形 成 一 環 形 結 構, 此 環 形 結 構 會 走 在 膈 神 經 前 方, 而 在 內 頸 靜 脈 頸 動 脈 迷 走 神 經 的 後 方, 胸 管 末 端 大 部 分 注 入 內 頸 靜 脈 和 鎖 骨 下 靜 脈 交 接 處, 少 部 分 直 接 注 入 鎖 骨 下 靜 脈 或 內 頸 靜 脈 4, 由 於 解 剖 變 異 很 大, 手 術 中 必 須 格 外 小 心 才 能 減 少 胸 管 損 傷, 防 止 乳 糜 外 漏 胸 管 引 流 身 體 絕 大 部 分 (75-92%) 的 淋 巴, 只 有 右 側 頭 頸 上 肢 及 胸 部 由 右 側 淋 巴 管 引 流 全 身 的 淋 巴 液 每 天 約 有 2-4 公 升 5,13 淋 巴 液 經 淋 巴 管 送 回 靜 脈, 重 新 進 入 血 液 循 環 中, 基 本 上 回 收 到 淋 巴 管 內 的 組 織 液 是 澄 清 的, 而 來 自 腸 道 的 淋 巴 液 因 含 脂 滴 而 呈 乳 白 色, 故 稱 之 為 乳 糜 3 如 此 鮮 明 的 顏 色, 使 得 乳 糜 滲 液 不 易 和 術 後 一 般 滲 出 的 組 織 液 混 - 9 -
台 灣 口 外 誌 淆 在 手 術 過 程 中 預 防 是 上 策, 如 果 不 幸 發 生 乳 糜 漏, 目 前 的 處 理 方 式, 若 在 術 中 即 發 現 乳 糜 滲 漏, 必 須 盡 最 大 的 努 力 去 修 補, 避 免 發 生 術 後 乳 糜 漏, 術 後 若 發 生 乳 糜 漏, 早 期 以 保 守 性 治 療 為 主, 但 若 因 乳 糜 滲 漏 已 危 及 病 人 生 命 及 自 由 皮 瓣 存 活, 則 必 須 儘 早 考 慮 手 術 介 入 治 療 病 例 報 告 病 患 林 先 生,62 歲, 於 民 國 94 年 9 月 27 日 第 一 次 到 本 科 求 診 病 人 主 訴 在 左 下 臉 頰 有 一 菜 花 狀 的 腫 塊 長 達 三 個 月 之 久 理 學 檢 查 : 病 人 外 觀 在 左 下 臉 頰 可 觀 察 到 一 大 小 約 8 6 公 分 的 蕈 狀 腫 塊 ( 圖 一 ), 口 內 方 面 可 見 一 由 左 側 頰 黏 膜 往 後 延 伸 至 後 臼 齒 區 (retromolar trigone) 和 翼 狀 窩 (pterygoid fossa) 的 潰 瘍 性 腫 塊 (ulcerative mass), 電 腦 斷 層 明 顯 可 見 下 顎 骨 左 側 有 嚴 重 的 骨 破 壞, 而 在 頷 下 (submental) 左 側 有 一 顆 大 小 約 1.7 公 分 異 常 的 淋 巴 結 腫 大, 故 腫 瘤 臨 床 分 期 是 (ct4an1m0) 由 於 腫 瘤 過 於 巨 大, 且 還 有 疑 似 轉 移 的 淋 巴 結, 因 此 先 安 排 病 人 於 手 術 前 接 受 放 射 線 和 化 學 治 療, 等 術 前 的 放 射 線 治 療 ( 共 3969 rads) 及 化 學 治 療 ( 共 三 次 療 程 ) 結 束 之 後, 病 人 於 94 年 12 月 29 日 接 受 手 術 在 此 次 入 院, 病 人 的 外 觀 上 腫 瘤 有 明 顯 縮 小, 由 原 先 的 8 6 公 分 縮 小 至 2 2 公 分 所 進 行 的 手 術 術 式 包 含 左 側 根 除 式 頸 部 淋 巴 廍 清 術, 及 左 側 臉 頰 全 層 式 大 範 圍 切 除 ( 含 左 側 上 下 顎 骨 及 左 側 顴 骨 ); 在 重 建 方 面, 再 以 重 建 骨 板, 及 左 側 大 腿 前 外 側 皮 瓣 重 建 術 中 左 側 根 除 式 頸 部 淋 巴 廓 清 術 完 成 時, 在 頸 部 根 部 發 現 有 似 稻 草 液 的 組 織 液 不 斷 滲 出, 因 此 懷 疑 有 乳 糜 滲 漏 的 情 況 發 生, 隨 即 利 用 胸 管 滲 漏 位 置 兩 側 的 軟 組 織 皺 摺 以 可 吸 收 較 強 韌 的 線 (4-0 Vicryl; 4-0 Monocryl) 將 其 縫 合 覆 蓋 在 上 方, 以 減 少 術 後 發 生 乳 糜 滲 漏 的 機 會 雖 然 如 此, 還 是 發 生 術 後 嚴 重 乳 糜 滲 漏 的 情 形 在 術 後 第 三 天 開 始 腸 道 營 養, 接 近 頸 部 的 引 流 管 隨 即 開 始 有 乳 白 色 滲 出 液, 術 後 第 五 天 患 者 頭 頸 部 症 狀 加 劇, 全 臉 水 腫 左 側 頸 部 皮 膚 紅 腫 及 引 流 管 中 出 現 大 量 乳 白 色 的 引 流 液 乳 糜 外 漏 量 甚 至 可 達 3310 毫 升 / 天 由 於 大 量 體 液 喪 失, 造 成 病 人 血 壓 十 分 的 不 穩 定, 必 須 以 升 壓 劑 和 輸 液 來 維 持 血 壓 穩 定 由 於 此 病 患 是 以 自 由 皮 瓣 重 建, 在 皮 瓣 根 蒂 尚 未 完 全 穩 定 前, 只 能 先 給 予 病 人 頭 部 抬 高 姿 勢 臥 床 休 息 持 續 低 負 壓 抽 吸 引 流 外 漏 的 乳 糜 液 及 暫 停 病 人 腸 道 營 養 等 保 守 性 方 法 治 療, 同 時 補 充 電 解 質 和 養 分 雖 經 此 方 式 治 療 乳 糜 滲 漏 的 量 仍 維 持 每 天 約 1000~1500 毫 升 由 於 患 者 血 壓 不 穩 定, 術 後 五 天 開 始 給 予 升 壓 劑 術 後 第 九 天 等 自 由 皮 瓣 根 蒂 穩 定 之 後 開 始 在 左 鎖 骨 上 方 以 一 公 斤 沙 袋 加 壓, 術 後 第 十 二 天 開 始 在 左 鎖 骨 上 方 注 射 硬 化 劑 並 給 予 病 人 禁 食 及 全 靜 脈 營 養 注 射 雖 經 保 守 性 治 療 超 過 十 六 天, 乳 糜 引 流 量 有 時 一 天 仍 舊 超 過 2000 毫 升, 顯 然 病 人 對 於 保 守 性 治 療 反 應 不 佳, 且 患 者 有 啫 睡 心 跳 增 快 血 壓 偏 低 尿 量 不 足 等 休 克 之 症 狀, 故 在 術 後 第 十 七 天 決 定 採 取 積 極 性 手 術 介 入 治 療, 整 個 治 療 過 程 如 圖 表 一 由 於 病 患 乳 糜 滲 漏 十 分 嚴 重, 於 術 前 即 考 慮 利 用 腹 部 脂 肪 (dermal fat graft) 縫 合 填 塞 於 胸 管 滲 漏 位 置 上, 故 手 術 選 擇 在 全 身 麻 醉 下 進 行 術 中 當 打 開 頸 部 時 可 見 頸 部 乳 糜 積 液 有 如 水 池 一 般 ( 圖 二 ), 同 時 發 現 頸 部 下 方 有 兩 處 胸 管 滲 漏 位 置 ( 圖 三 ), 隨 即 以 可 吸 收 較 強 韌 的 線 (4-0 Vicryl; 4-0 Monocryl), 將 滲 漏 位 置 兩 側 皺 摺 縫 合 ( 圖 四 ), 此 外 為 保 險 起 見, 取 腹 部 脂 肪 (dermal fat graft) 縫 合 加 壓 於 其 上, 在 取 腹 部 脂 肪 (dermal fat graft) 必 須 注 意 需 連 同 筋 膜 一 同 取 下 ( 圖 五 ), 這 樣 比 較 容 易 固 定, 再 合 併 使 用 浸 泡 過 四 環 黴 素 的 surgicel 填 充 於 dermal fat graft 之 周 圍 ( 圖 六 ) 手 術 後 先 限 制 病 人 的 腸 道 營 養 管 灌, 乳 糜 滲 量 於 術 後 隔 天 即 明 顯 減 少, 術 後 第 二 天 開 始 正 常 管 灌 食, 引 流 管 中 並 無 發 現 白 色 乳 糜 液, 術 後 第 五 天 拔 除 引 流 管, 成 功 地 利 用 手 術 介 入 來 治 療 乳 糜 外 漏 病 人 出 院 後 回 診, 頸 部 傷 口 復 原 良 好, 追 蹤 至 今 頸 部 並 無 發 生 其 他 後 遺 症 ( 如 圖 - 10 -
台 灣 口 外 誌 以 手 術 修 補 頸 部 淋 巴 廓 清 手 術 後 乳 糜 漏 病 例 報 告 圖 一 術 前 的 影 像 圖 二 頸 部 乳 糜 積 液 如 水 池 一 般 - 11 -
台 灣 口 外 誌 圖 三 左 側 頸 部 傷 口 打 開 後, 可 見 箭 頭 處 為 兩 處 胸 管 滲 漏 位 置 圖 四 將 滲 漏 位 置 兩 側 皺 摺 以 可 吸 收 的 線 縫 合 - 12 -
台 灣 口 外 誌 以 手 術 修 補 頸 部 淋 巴 廓 清 手 術 後 乳 糜 漏 病 例 報 告 圖 五 捐 贈 處 為 患 者 腹 部, 連 同 筋 膜 一 同 取 下 的 dermal fat graft 圖 六 將 dermal fat graft 用 線 固 定 後, 再 以 四 環 黴 素 浸 泡 過 的 surgicel 鋪 蓋 在 graft 的 周 圍 - 13 -
台 灣 口 外 誌 圖 七 患 者 術 後 追 蹤 一 個 月, 皮 瓣 及 頸 部 傷 口 良 好 表 一 乳 糜 滲 出 量 與 治 療 方 式 之 關 係 - 14 -
台 灣 口 外 誌 以 手 術 修 補 頸 部 淋 巴 廓 清 手 術 後 乳 糜 漏 病 例 報 告 七 ) 討 論 頭 頸 部 癌 進 行 根 除 式 頸 部 淋 巴 廓 清 術 時, 可 能 會 造 成 一 些 併 發 症, 如 頸 動 脈 破 裂 迷 走 神 經 膈 神 經 頭 臂 神 經 叢 或 胸 管 損 傷 因 為 治 療 頭 頸 部 癌 而 進 行 根 除 式 頸 部 淋 巴 廓 清 術, 傷 及 左 側 胸 管 或 右 側 淋 巴 管 而 導 致 術 後 乳 糜 外 漏 並 不 是 一 個 常 見 的 併 發 症, 其 發 生 率 不 高, 約 僅 佔 1%-2.5% 施 行 頸 部 淋 巴 廓 清 術 造 成 乳 糜 漏 最 主 要 的 原 因, 是 由 於 在 頸 部 根 部 胸 管 末 端 的 解 剖 變 異 十 分 大 胸 管 管 壁 十 分 薄 且 呈 透 明 狀 13 術 中 很 難 和 周 圍 的 脂 肪 組 織 做 區 別, 而 且 一 旦 病 人 頸 部 有 接 受 過 其 他 手 術 或 在 手 術 前 有 接 受 過 放 射 線 治 療, 頸 部 組 織 沾 黏 的 情 形 會 較 嚴 重, 在 術 中 會 發 生 組 織 不 易 剝 離 及 結 紮 的 情 形, 因 而 更 容 易 造 成 胸 管 損 傷 乳 糜 外 漏 的 現 象 3 這 種 情 形 最 常 發 生 在 清 除 第 四 區 淋 巴 結 做 內 頸 靜 脈 結 紮 剝 離 迷 走 神 經 及 膈 神 經 周 圍 組 織 14 在 完 成 頸 部 淋 巴 廓 清 術 時, 必 須 注 意 是 否 有 乳 糜 滲 漏 若 不 確 定, 可 以 將 病 人 處 在 頭 低 腳 高 的 姿 勢, 請 麻 醉 科 醫 師 增 加 病 人 的 胸 內 壓 13, 這 樣 可 以 使 乳 糜 滲 漏 更 明 顯 術 中 若 發 現 手 術 區 域 有 清 澈 似 稻 草 液 狀 的 組 織 液 滲 出, 就 必 須 高 度 懷 疑 有 乳 糜 漏 的 情 況 3, 當 場 必 須 修 補, 以 避 免 術 後 發 生 乳 糜 外 漏 根 據 統 計, 即 使 術 中 有 將 胸 管 滲 漏 的 位 置 修 補, 術 後 仍 有 相 當 高 的 機 率 發 生 乳 糜 漏 1,2,3 術 中 如 果 能 夠 確 認 胸 管 損 傷 確 切 部 位, 可 使 用 不 可 吸 收 的 線 結 紮 或 利 用 鄰 近 軟 組 織 縐 摺, 以 不 可 吸 收 線 縫 合, 覆 蓋 住 胸 管 損 傷 部 位 2 倘 若 無 法 探 索 到 胸 管 損 傷 部 位, 可 以 利 用 浸 泡 過 四 環 素 的 surgicel 去 填 塞 乳 糜 滲 漏 的 位 置, 並 且 延 遲 術 後 的 腸 道 營 養 灌 食 3,6, 以 減 少 乳 糜 製 造 的 量, 進 而 可 以 幫 助 胸 管 損 傷 部 位 自 行 癒 合 術 後 發 生 乳 糜 滲 漏, 通 常 是 在 術 後 第 三 或 第 四 天 開 始 腸 道 營 養 管 灌 後 7, 會 發 現 接 近 頸 部 的 引 流 管 引 流 量 暴 增 且 呈 乳 白 色, 鎖 骨 上 皮 膚 泛 紅 且 腫 脹, 此 時 就 必 須 警 覺 可 能 發 生 乳 糜 漏 7,8,11 乳 糜 主 要 成 分 以 白 蛋 白 為 主, 同 時 含 有 鈉 鉀 氯 血 糖 白 血 球 和 脂 肪 8 因 此 如 果 嚴 重 的 乳 糜 外 漏 處 理 不 當, 會 由 於 大 量 的 乳 糜 滲 漏 造 成 低 血 鈉 症 低 蛋 白 血 症 免 疫 功 能 抑 制 脫 水 胸 腔 積 液 乳 糜 胸 傷 口 感 染 縫 合 破 裂 出 血, 繼 而 發 生 敗 血 症 休 克 等 難 以 治 療 的 併 發 症 1,2,5,6 目 前 對 於 術 後 乳 糜 漏 的 處 理 方 式 尚 沒 有 普 遍 的 共 識 在 治 療 乳 糜 滲 漏 期 間 必 須 密 切 監 測 乳 糜 滲 漏 的 量 患 者 血 中 的 電 解 質 白 蛋 白 血 色 素, 以 及 胸 部 X 光 片 一 般 而 言, 乳 糜 漏 最 初 可 以 考 慮 以 保 守 性 的 方 法 治 療 4,12, 當 乳 糜 滲 漏 一 天 的 量 少 於 五 百 毫 升, 會 以 較 保 守 的 方 式 去 治 療 保 守 性 治 療 主 要 是 減 少 乳 糜 的 產 生, 希 望 乳 糜 廔 管 能 夠 自 行 癒 合 例 如 臥 床 休 息 以 減 少 乳 糜 的 產 生 ; 持 續 不 斷 的 低 負 壓 引 流 外 滲 的 乳 糜 積 液, 避 免 鬱 積 於 皮 膚 底 下 造 成 傷 口 感 染 癒 合 不 良 ; 經 腸 道 給 予 中 鏈 脂 肪 酸, 可 以 適 度 降 低 乳 糜 製 造 增 加 腸 道 營 養 尤 其 是 富 含 脂 肪 的 食 物 會 增 加 乳 糜 的 製 造, 這 是 因 為 我 們 攝 入 的 脂 肪 中,95% 是 長 鏈 脂 肪 酸, 它 會 和 其 他 脂 肪 在 腸 細 胞 內 重 新 脂 化 (reesterified), 形 成 乳 糜 小 滴 (chylomicrons), 進 入 淋 巴 循 環 中, 所 以 乳 糜 量 會 增 加 而 短 鏈 與 中 鏈 脂 肪 酸 會 直 接 通 過 小 腸 細 胞 膜 進 入 微 血 管, 不 經 過 淋 巴 管, 全 部 由 微 血 管 帶 離 小 腸, 經 由 肝 門 靜 脈 直 接 運 送 到 肝 臟 2,8,11, 所 以 乳 糜 量 會 降 低 經 腸 道 給 予 含 少 量 脂 肪 的 食 物 或 中 鏈 脂 肪 酸 這 對 乳 糜 外 漏 是 十 分 重 要 的 飲 食 治 療, 甚 至 有 人 建 議 直 接 施 行 全 靜 脈 營 養 (Total parenteral nutrition), 而 不 給 予 病 人 任 何 腸 道 營 養, 更 能 減 少 乳 糜 的 製 造 由 於 全 靜 脈 營 養 有 增 加 病 患 感 染 風 險 腸 胃 道 萎 縮 和 價 格 昂 貴 等 缺 點 1,2,6,11, 因 此 通 常 都 會 被 保 留 到 其 他 的 保 守 性 治 療 方 法 都 失 敗 才 使 用 而 在 施 行 自 由 皮 瓣 重 建 的 病 患, 則 必 須 等 到 自 由 皮 瓣 穩 定 之 後, 才 能 在 鎖 骨 上 方 以 沙 袋 加 壓 或 注 射 硬 化 劑 注 射 硬 化 劑 治 療 乳 糜 漏 的 原 理, 是 利 用 四 環 黴 素 (Tetracycline) 的 弱 酸 性 - 15 -
台 灣 口 外 誌 引 發 最 初 的 發 炎 反 應, 繼 而 發 生 纖 維 化 來 治 療 乳 糜 漏 而 以 注 射 硬 化 劑 來 治 療 乳 糜 漏, 可 提 供 病 人 一 個 免 於 手 術 且 較 簡 單 的 治 療 方 式 但 在 頸 部 注 射 硬 化 劑 可 能 傷 及 皮 瓣 的 根 蒂, 且 一 旦 失 敗 將 會 因 為 纖 維 化 增 加, 造 成 手 術 介 入 治 療 困 難 度 的 增 加 2,6,8,13 先 前 有 接 受 過 放 射 線 治 療 的 病 人 對 於 保 守 性 治 療 的 反 應 會 較 不 佳 1, 當 病 患 對 於 保 守 性 的 治 療 反 應 不 佳, 一 天 乳 糜 滲 漏 的 量 大 於 兩 公 升 或 接 連 四 天 乳 糜 滲 漏 的 量 都 超 過 五 百 毫 升, 才 考 慮 以 手 術 介 入 治 療 乳 糜 漏 11 但 當 所 補 的 皮 瓣 有 壞 死 的 徵 象 或 危 及 病 人 生 命 徵 象, 則 必 須 儘 快 以 手 術 方 式 停 止 乳 糜 滲 漏 10 以 手 術 治 療, 可 選 擇 全 身 麻 醉 或 局 部 麻 醉 局 部 麻 醉 的 優 點 是 可 於 手 術 前 數 小 時 讓 病 患 喝 一 些 牛 奶, 在 術 中 就 能 更 容 易 發 現 確 切 乳 糜 滲 漏 的 位 置 6,11 一 旦 發 現 確 切 胸 管 損 傷 部 位 可 用 可 吸 收 的 線 結 紮 局 部 肌 肉 瓣 (local muscle flap) 或 脂 肪 填 塞 (free fat graft) 處 理 以 脂 肪 填 塞 治 療 乳 糜 滲 漏, 可 以 增 加 乳 糜 滲 漏 位 置 的 加 壓, 但 若 從 分 子 學 的 觀 點 來 看, 脂 肪 組 織 和 乳 糜 凝 結 作 用 之 間 是 否 有 任 何 關 係, 機 轉 並 未 十 分 清 楚 12 此 患 者 於 手 術 前 有 接 受 過 放 射 線 治 療, 對 於 保 守 性 治 療 的 反 應 不 佳, 期 間 乳 糜 引 流 量 有 時 一 天 仍 舊 超 過 2000 毫 升, 但 起 初 由 於 其 血 壓 仍 可 以 升 壓 劑 來 維 持 穩 定, 且 未 危 及 自 由 皮 瓣 存 活, 因 此 才 歷 經 保 守 性 治 療 超 過 十 六 天, 延 至 術 後 第 十 七 天 由 於 病 人 開 始 出 現 嗜 睡 血 壓 無 法 以 升 壓 劑 維 持 穩 定, 才 決 定 採 取 積 極 性 手 術 介 入 治 療 術 中 發 現 頸 部 下 方 有 兩 處 胸 管 滲 漏 位 置 以 可 吸 收 的 線 (4-0 Monocryl), 將 滲 漏 位 置 兩 側 皺 摺 縫 合, 再 取 腹 部 dermal fat graft 縫 合 加 壓 於 其 上, 合 併 使 用 浸 泡 過 四 環 黴 素 (Tetracycline) 的 surgicel 直 接 填 充 於 胸 管 滲 漏 位 置 之 周 圍, 利 用 Tetracycline 的 弱 酸 性 引 發 最 初 的 發 炎 反 應, 之 後 繼 而 發 生 纖 維 化 來 治 療 胸 管 滲 漏, 也 因 其 為 打 開 患 部 直 接 填 充 於 胸 管 滲 漏 位 置, 可 避 免 盲 目 於 鎖 骨 上 方 注 射 四 環 黴 素 傷 及 皮 瓣 的 根 蒂, 又 可 以 增 加 手 術 治 療 胸 管 滲 漏 的 效 果 結 論 乳 糜 外 漏 於 頸 部 淋 巴 廓 清 術 時 雖 不 常 發 生, 但 進 行 根 除 式 頸 部 淋 巴 廓 清 術 必 須 格 外 小 心 尤 其 病 人 在 手 術 前 已 經 接 受 過 放 射 線, 在 術 中 會 有 組 織 不 易 剝 離 及 結 紮 的 情 況 發 生 預 防 是 最 好 的 方 法, 若 在 術 中 即 發 現 乳 糜 外 漏, 最 好 能 夠 將 胸 管 損 傷 部 位 結 紮, 但 是 仍 舊 有 十 分 高 的 機 率 會 發 生 術 後 乳 糜 外 漏 早 期 以 保 守 性 治 療 為 主 12, 但 若 因 乳 糜 滲 漏 已 危 及 病 人 生 命 及 自 由 皮 瓣 存 活, 則 必 須 儘 早 考 慮 手 術 介 入 治 療 參 考 文 獻 1. Hehar SS, Bradley PJ. Management of Chyle leaks. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 9: 120-5. 2. Nussenbaum B, Liu JH, Sinard RJ. Systematic management of chyle fistula: The Southwestern experience and review of the literature. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 31-8. 3. Crumley RL, Smith JD. Postoperative chylous fistula prevention and management. Larygoscope 1976; 86: 804-13. 4. Al-Khayat M, Kenyon GS, Fawcett HV, et al. Nutrition support in patients with low volume chylous fistula following radical neck dissection. J Laryngol Oto 1991; 105: 1052-6. 5. Chad B, Gunnlaugsson MD, lannettoni BY, et al. Management of Chyle fistula utilizing thoracoscopic ligation of the thoracic Duct. ORL. 2004; 66: 148-54. 6. Carla MG. Cervical Chylous Fistula January 28, 1993. - 16 -
台 灣 口 外 誌 以 手 術 修 補 頸 部 淋 巴 廓 清 手 術 後 乳 糜 漏 病 例 報 告 7. Erisen, L, Coskun H, Basut O. Objective and early diagnosis of chylous fistula in the postoperative period. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126: 172-5. 8. Metson R, Alessi D, Calcaterra TC. Tetracycline Sclerotherapy for Chylous F i s t u l a F o l l o w i n g N e c k D i s s e c t i o n. Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 112: 651-3. 9. Myers EN, Dinerman WS. Management of chylous fistulas. Laryngoscope 1975; 85: 835-40. 10. Rollon A, Salazar, CI, Mayorga F. Severe cervical chyle fistula after radical neck dissection. Int J Oral Maxillofac Sug 1996; 25: 363-5. 11. McCray S, Parrish CR. When Chyle Leaks: Nutrition Management Options Nutrition Practical Gastroenterology, series, 2004; 17: 60-76. 12. Louay El, Sharkawy, Tarek S. Repair of Chylous Fistula in the neck by Local muscle flaps. Kasr El- Aini J Surg 2005; 6: 69-76. 13. Gier HH, Balm AJ, Bruning PF. Systematic approach to the treatment of chylous leakage after neck dissection. Head Neck 1996; 18: 347-51. 14. Gregor RT. Management of chyle fistulization in association with neck dissection. Otolarygol Head Neck Surg 2000; 122: 434-9. - 17 -
台 灣 口 外 誌 Surgical Intervention of Cervical Chyle Leakage after Radical Neck Dissection A Case Report Ting-Shung Lin *, Fang-Hui Lee and Cheng-Hsing Lo Deapartment of Oral and Maxillofacial Surgery St Martin De Porres Hospital, Chia Yi City, Taiwan, ROC. Abstract One of the complications of radical neck dissection is chylous fistula. Chylous fistula may increase the morbidity of patient and prolonged management. Unfortuntately,the optimal managements of chylous fistula are still very controversial. We present our experience with managements of high out-put chylous fistula. In this case, the thoracic duct injury was found intraoperatively and then immediately ligated with adjacent soft tissues by absorbable sutures. However, the post-operative chylous fistula still happened. Initially, the conservative measures were applied to stop the fistulas without any success. Reoperation and repair with abdomen dermal fat graft was successfully employed to stop chylous fistula. Key words: radical neck dissection, thoracic duct, chyle leakage. Received: October 5, 2008 Accepted: February 27, 2009 Reprint requests to: Dr. Ting-Shung Lin, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, St Martin De Porres Hospital, No. 565, Section 2, Ta-Ya Road, Chia Yi City, Taiwan. E-mail: d5701@yahoo.com.tw - 18 -