中 国 癌 症 杂 志 2011 年 第 21 卷 第 7 期 529 一 直 伴 随 着 高 并 发 症 高 死 亡 风 险 和 较 低 的 术 后 生 活 质 量 这 也 成 为 食 管 癌 微 创 技 术 发 展 较 晚 的 限 制 因 素 虽 然 食 管 腔 镜 手 术 起 步 较 晚, 但

528 中 国 癌 症 杂 志 2011 年 第 21 卷 第 7 期 CHINA ONCOLOGY 2011 Vol.21 No.7 相 加 庆, 复 旦 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 胸 外 科 主 任 医 师, 教 授, 硕 士 生 导 师, 中 国 抗 癌 协 会 食 管 癌 专 业 委 员 会 委 员 长 期 从 事 胸 部 肿 瘤 的 外 科 治 疗 及 综 合 治 疗, 尤 其 擅 长 食 管 癌 肺 癌 及 纵 隔 肿 瘤 的 诊 治 以 及 胸 腔 恶 性 肿 瘤 的 微 创 手 术 治 疗 在 国 内 较 早 开 展 食 管 癌 的 三 野 清 扫 根 治 术 的 研 究, 三 野 手 术 总 病 例 数 至 今 已 有 400 多 例, 居 国 内 前 列, 术 后 患 者 并 发 症 发 生 率 和 死 亡 率 显 著 低 于 国 内 外 报 道 在 食 管 癌 外 科 治 疗 方 面 积 累 了 丰 富 经 验, 享 有 一 定 声 誉 现 主 要 研 究 食 管 癌 的 外 科 治 疗 食 管 癌 腔 镜 手 术 现 状 邵 龙 龙 相 加 庆 复 旦 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 胸 外 科, 复 旦 大 学 上 海 医 学 院 肿 瘤 学 系, 上 海 200032 [ 摘 要 ] 传 统 的 开 放 性 食 管 癌 手 术 创 伤 大 术 后 并 发 症 发 生 率 及 死 亡 率 较 高 腔 镜 下 食 管 癌 手 术 具 有 创 伤 小 出 血 少 术 后 恢 复 快 和 术 后 并 发 症 少 等 优 点, 越 来 越 多 地 应 用 于 临 床 本 文 总 结 了 国 内 外 腔 镜 食 管 癌 切 除 术 的 研 究 报 道, 分 别 从 腔 镜 下 食 管 癌 手 术 的 应 用 手 术 方 式 手 术 体 位 及 优 缺 点 等 方 面 分 析, 就 食 管 癌 腔 镜 微 创 手 术 现 状 作 一 论 述 [ 关 键 词 ] 食 管 癌 : 腔 镜 手 术 : 现 状 DOI:10.3969/j.issn.1007-3969.2011.07.006 中 图 分 类 号 :R735.1 文 献 标 志 码 :A 文 章 编 号 :1007-3639(2011)07-0528-05 Endoscopic surgery of esophageal cancer SHAO Long-long, XIANG Jia-qing (Department of Thoracic Surgery, Cancer Center, Fudan University; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China) Correspondence to:xiang Jia-qing E-mail:j.q.xiang@hotmail.com [Abstract] Traditional open surgery of esophageal cancer is commonly accompanied with relatively big trauma, high morbidity rates and significant perioperative mortality. More recently, the increasing use of video-assisted thoracoscope and laparoscope technologies in esophagectomy have had the potential to reduce surgical trauma, blood loss, hospital stay and perioperative morbidity. As a review, this article summarized the domestic and international reports of minimally invasive esophagectomy, while respectively analyzed applications of thoracoscope, surgical patterns, positions and the advantages and disadvantages. [Key words] Esophageal cancer; Endoscopic surgery; Status 食 管 癌 是 临 床 上 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一, 发 病 率 和 死 亡 率 在 全 球 肿 瘤 中 居 第 八 位 和 第 六 位, 我 国 是 世 界 上 食 管 癌 发 病 率 和 死 亡 率 最 高 的 国 家 [1] 外 科 治 疗 因 可 根 治 性 切 除 肿 瘤 和 显 著 改 善 患 者 的 症 状 而 成 为 食 管 癌 治 疗 的 首 选 方 式 自 19 世 纪 80 年 代 世 界 上 首 例 食 管 癌 成 功 通 信 作 者 : 相 加 庆 E-mail:j.q.xiang@hotmail.com 切 除 以 来 [2], 食 管 癌 的 外 科 治 疗 经 历 了 从 单 纯 的 食 管 肿 瘤 切 除 到 系 统 的 淋 巴 结 清 扫 的 演 进 过 程, 现 在 食 管 癌 的 外 科 治 疗 又 向 着 微 创 方 向 发 展, 并 逐 渐 成 为 趋 势 由 于 食 管 癌 手 术 需 达 到 食 管 肿 瘤 完 整 切 除 充 分 区 域 淋 巴 结 清 扫 和 合 适 的 消 化 道 重 建 等 目 的, 再 加 上 食 管 毗 邻 重 要 组 织 和 脏 器, 解 剖 结 构 复 杂, 因 此 食 管 癌 手 术

中 国 癌 症 杂 志 2011 年 第 21 卷 第 7 期 529 一 直 伴 随 着 高 并 发 症 高 死 亡 风 险 和 较 低 的 术 后 生 活 质 量 这 也 成 为 食 管 癌 微 创 技 术 发 展 较 晚 的 限 制 因 素 虽 然 食 管 腔 镜 手 术 起 步 较 晚, 但 是 其 具 有 微 创 出 血 少 疼 痛 轻 术 后 并 发 症 少 及 恢 复 快 等 独 特 优 势 [3-5] 食 管 腔 镜 手 术 近 年 来 发 展 迅 速, 在 有 条 件 的 医 院, 腔 镜 技 术 目 前 已 成 为 治 疗 食 管 良 性 疾 病 和 早 期 食 管 癌 的 首 选 由 于 纵 隔 镜 技 术 已 较 少 应 用, 本 文 主 要 介 绍 胸 腔 镜 和 腹 腔 镜 技 术 在 食 管 癌 手 术 中 的 应 用 现 状 1 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 可 分 为 全 腔 镜 下 操 作 和 部 分 腔 镜 下 操 作 前 者 为 胸 腔 镜 联 合 腹 腔 镜 技 术, 后 者 为 胸 腔 镜 + 开 腹 手 术 或 者 腹 腔 镜 + 开 胸 手 术 ; 此 外 还 有 在 西 方 国 家 应 用 较 多 的 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 1.1 胸 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 电 视 胸 腔 镜 较 早 应 用 于 肺 部 和 纵 隔 的 手 术, 由 于 其 创 伤 小 恢 复 快 等 优 点, 目 前 肺 部 肿 瘤 的 胸 腔 镜 技 术 已 得 到 普 及 和 认 同 Cuschieri [6] 等 于 1992 年 首 次 报 道 食 管 癌 的 胸 腔 镜 手 术, 之 后 随 着 设 备 和 手 术 观 念 的 不 断 更 新, 腔 镜 技 术 越 来 越 多 地 被 应 用 于 食 管 癌 手 术 中 [7-8] Luketich 等 于 2000 年 首 次 报 道 胸 腹 腔 镜 联 合 食 管 癌 切 除 术 77 例,4 例 转 开 放 手 术, 无 一 例 围 手 术 期 死 亡, 手 术 时 间 平 均 7.5 h, 平 均 住 院 7 d, 术 后 主 要 并 发 症 发 生 率 为 27% 之 后 于 2003 年 进 一 步 报 道 了 222 例 食 管 癌 腔 镜 手 术, 胸 腔 镜 应 用 于 大 多 数 患 者, 术 后 死 亡 率 为 1.4%, 主 要 并 发 症 发 生 率 为 32%, 他 认 为 与 食 管 癌 开 放 性 手 术 相 比, 腔 镜 手 术 虽 然 延 长 了 手 术 时 间, 但 可 获 得 更 低 的 手 术 死 亡 率 和 更 短 的 住 院 时 间, 术 后 19 个 月 内 生 存 差 异 无 统 计 学 意 义, 食 管 癌 腔 镜 微 创 手 术 优 势 明 显, 值 得 推 广 近 10 年 来, 胸 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 逐 渐 在 全 世 界 范 围 内 开 展, 主 要 手 术 经 验 报 道 见 表 1 国 内 研 究 曲 家 骐 等 [9] [10] 朱 成 楚 等 及 [11] 叶 中 瑞 等 者 报 道 显 示, 胸 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 在 术 后 并 发 症 和 住 院 时 间 上 表 现 出 了 明 显 的 优 势 相 比 国 外 报 道, 国 内 报 道 在 中 转 开 胸 手 术 时 间 手 术 死 亡 率 和 术 后 并 发 症 等 方 面 更 具 优 势, 笔 者 认 为 这 与 国 内 外 科 医 生 手 术 数 量 较 多 经 验 积 累 较 快 有 关, 同 时 国 内 医 生 的 选 择 性 报 道 也 是 因 素 之 一 1.2 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 腹 腔 镜 除 了 联 合 开 胸 或 胸 腔 镜 应 用 于 食 管 癌 手 术 外, 还 可 单 独 作 经 膈 裂 孔 的 食 管 切 除 术 在 西 方 国 家 食 管 下 段 腺 癌 所 占 比 例 较 大, 贲 门 失 驰 缓 症 食 管 裂 孔 疝 等 食 管 下 段 良 性 病 变 也 较 多, 腹 腔 镜 下 手 术 如 Nissen s 胃 底 折 叠 术 等 已 成 为 外 科 治 疗 食 管 病 变 的 标 准 术 式, 其 中, 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 也 较 为 普 [17] 遍 1995 年,De Paula 等 首 次 报 道 了 完 全 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术, 腔 镜 经 膈 裂 孔 伸 入 纵 隔, 可 获 得 食 管 影 像, 利 于 纵 隔 内 解 剖 特 点, 避 免 了 传 统 的 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 食 管 拔 脱 过 程 中 造 成 的 食 管 床 出 血, 研 究 者 认 为 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 过 程 安 全, 操 作 可 [18] 行 2004 年,van den Broek 等 报 道 了 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 与 传 统 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 的 对 比 性 研 究 结 果 显 示, 腹 腔 镜 组 手 术 出 血 量 较 小,ICU 时 间 较 短, 但 手 术 时 间 更 长, 短 期 随 访 下 两 组 生 存 率 差 异 无 统 计 学 [19] 意 义 Scheepers 等 于 2008 年 报 道 了 50 例 腹 腔 镜 下 经 膈 肌 裂 孔 食 管 切 除 术, 术 中 转 开 腹 9 例, 平 均 手 术 时 间 为 5 h, 平 均 手 术 失 血 量 为 表 1 胸 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 Tab. 1 Thoracoscopic resection of esophageal cancer Author Main method Case Conversion Mean operating time/h Mean blood loss/ml Mortality/% Morbidity/% Hospital Mean number stay/day of lymph nodes Luketich [8] Total MIE 222 16 7.5 NA 3(1.4) 71(32.0) 7 NA Martin [2] Thoracoscopy and laparotomy 36 2 4 200 2(5.5) 15(41.7) 16 NA Palanivelu Total MIE 130 0 3.7 180 2(1.5) 27(20.8) 8 18 Nguyen [13] Total MIE 104 3 5.5 220 3(2.9) 13(12.5) 8 13.8 Puntambekar [14] Total MIE 112 2 3 200 3(2.7) 16(14.3) 8 20 Chu [10] Thoracoscopy and laparotomy 120 0 2.5-6 105 (thoracoscopic part) 0 6(5.0) 17 9.8 Chen [15] Total MIE 20 0 6-14.5 150-500 0 0 10.2 NA Du [16] Total MIE 40 4 4.5 200 0 6(15.0) 11 11.8 Ye [11] Total MIE 91 0 4.3 220 0 13(14.3) NA 15.8 Total MIE: Total minimally invasive esophagectomy(combined thoracoscopic and laparoscopic approach). NA: Not available.

530 邵 龙 龙, 等. 食 管 癌 腔 镜 手 术 现 状 500 ml, 术 后 并 发 症 发 生 率 和 死 亡 率 分 别 为 42% 和 1.7%, 中 位 随 访 35 个 月, 生 存 率 较 传 统 开 放 手 术 和 胸 腔 镜 微 创 手 术 差 异 无 统 计 学 意 义 国 内 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 应 用 较 少, 鲜 有 报 道 其 他 关 于 此 种 术 式 的 报 道 结 果 见 表 2 综 合 各 报 道 结 果, 腹 腔 镜 经 膈 肌 裂 孔 食 管 切 除 术 均 具 有 创 伤 小 出 血 少 的 优 势, 肿 瘤 根 治 效 果 同 开 放 手 术 差 异 无 统 计 学 意 义 2 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 适 应 证 和 禁 忌 证 由 于 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 近 10 余 年 才 逐 渐 开 展, 目 前 尚 无 统 一 的 适 应 证 标 准 结 合 国 内 外 报 道 和 复 旦 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 胸 外 科 自 身 手 术 经 验, 一 般 认 为 以 下 情 况 可 作 为 适 应 证 :⑴ 未 侵 犯 食 管 壁 全 层 的 早 中 期 食 管 癌 ;⑵ 肿 瘤 直 径 <5.0 cm, 无 软 组 织 阴 影 ;⑶ 肿 瘤 直 径 >5.0 cm, 但 以 腔 内 生 长 为 主 ;⑷ 局 部 无 明 显 淋 巴 结 肿 大 禁 忌 证 为 :⑴ 肺 功 能 差 不 能 耐 受 长 时 间 单 肺 通 气 者 ;⑵ 胸 部 手 术 史 或 严 重 的 右 胸 腔 黏 连 ;⑶ 肿 瘤 外 侵 气 管 支 气 管 及 主 动 脉 开 胸 手 术 的 禁 忌 证 : 肿 瘤 已 有 远 处 转 移, 患 者 合 并 严 重 胸 膜 或 肺 脏 疾 病 心 脏 疾 病 等 同 样 不 适 宜 于 腔 镜 手 术 目 前 适 宜 腔 镜 手 术 的 食 管 癌 患 者 主 要 集 中 在 Ⅰ Ⅱ 期 和 部 分 Ⅲ 期 的 患 者, 但 是 具 体 分 期 一 般 比 开 胸 手 术 者 佳, 除 了 大 多 数 外 科 医 生 的 手 术 经 验 和 学 习 曲 线 限 制 外, 腔 镜 手 术 的 手 术 时 间 更 长 也 是 重 要 的 考 虑 因 素 [13] Nguyen 等 的 研 究 表 明, 术 前 借 助 腔 镜 条 件 探 查 肿 瘤 外 侵, 充 分 评 估 分 期 情 况, 必 要 时 中 转 开 胸, 也 是 保 证 腔 镜 手 术 顺 利 开 展 的 关 键 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 食 管 癌 切 除 术 适 应 证 和 禁 忌 证 与 胸 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 类 似, 还 应 包 括 传 统 开 放 的 经 膈 裂 孔 食 管 癌 切 除 术 的 适 用 特 点, 如 主 要 用 于 食 管 下 1/3 或 上 1/3 段 早 期 癌 和 颈 段 食 管 癌 需 全 喉 全 食 管 切 除 者 ; 禁 忌 证 为 食 管 中 段 癌 或 怀 疑 纵 隔 淋 巴 结 转 移 需 引 起 注 意 的 是, 近 年 来 在 国 内 开 展 的 食 管 癌 腔 镜 手 术 日 益 增 多, 一 些 患 者 符 合 手 术 适 应 证, 且 严 格 排 除 了 手 术 禁 忌 证, 外 科 医 生 却 忽 视 了 肿 瘤 的 根 治 性 切 除 原 则 食 管 癌 根 治 术 要 求 除 了 肿 瘤 本 身 的 彻 底 切 除 外, 还 应 包 括 对 引 流 区 域 内 淋 巴 结 的 系 统 清 扫, 而 一 些 外 科 医 生 在 实 际 操 作 中 由 于 腔 镜 经 验 的 不 足 或 手 术 技 巧 的 限 制 等 原 因, 而 做 不 到 充 分 的 淋 巴 结 清 扫, 即 达 不 到 食 管 癌 根 治 术 的 要 求, 这 显 然 违 背 了 食 管 癌 规 范 化 诊 治 的 要 求 笔 者 认 为 现 阶 段 开 胸 手 术 仍 作 为 胸 段 食 管 癌 外 科 治 疗 的 标 准 术 式, 应 竭 力 避 免 在 不 能 保 证 术 中 做 到 根 治 性 切 除 而 盲 目 地 行 腔 镜 手 术 3 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 手 术 方 式 常 用 的 胸 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 分 为 3 步 : ⑴ 患 者 取 侧 / 俯 卧 位, 胸 腔 镜 游 离 胸 段 的 食 管, 同 时 清 扫 纵 隔 淋 巴 结 ;⑵ 患 者 取 仰 卧 位, 清 扫 胃 周 淋 巴 结, 制 管 状 胃 ;⑶ 游 离 颈 段 食 管, 行 胃 - 食 管 吻 合 由 于 外 科 医 生 手 术 习 惯 和 手 术 条 件 不 同, 以 上 每 个 步 骤 都 有 不 同 的 操 作 方 式, 如 胸 段 食 管 的 游 离 和 纵 隔 淋 巴 结 清 扫, 有 完 全 胸 腔 镜 下 操 作, 也 有 胸 部 辅 助 小 切 口 方 法 ; 胃 的 游 离 有 采 用 腹 腔 镜 技 术, 也 有 开 腹 操 作 ; 胃 - 食 管 吻 合 有 做 颈 部 手 工 缝 合, 也 有 做 胸 内 器 械 吻 合 手 术 方 式 多 样, 不 同 的 微 创 手 术 方 式 之 间 的 对 照 研 究 缺 乏, 效 果 有 待 循 证 医 学 证 实 如 表 1 列 举, 胸 腹 腔 镜 联 合 手 术 和 单 纯 胸 腔 镜 + 开 腹 手 术 应 用 较 多, 复 旦 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 常 用 的 食 管 癌 微 创 手 术 多 采 用 这 两 种 方 法 经 验 表 明, 单 纯 胸 腔 镜 + 开 腹 手 术 较 传 统 开 胸 手 术 时 间 延 长 不 明 显, 适 合 初 期 学 习 腔 镜 技 术 的 医 生 ; 胸 腹 腔 镜 联 合 手 术 时 间 较 长, 腔 镜 下 操 作 要 求 较 高, 尤 其 是 腹 腔 镜 技 术 较 陌 生, 但 微 创 效 果 显 著, 术 后 疼 痛 住 院 时 间 等 优 势 明 显 此 外, 手 辅 助 胸 腔 镜 食 管 癌 切 除 术 和 胸 腔 镜 辅 助 小 切 口 食 管 癌 切 除 术 目 前 应 用 也 较 多, Author Case Conversion 表 2 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 Tab. 2 Laparoscopic transhiatal esophagectomy Mean operating time/min Mean blood loss/ml Death Morbidity Hospital stay/day Mean number of lymph nodes De Paula [17] 12 1 256 NA 0 5 7.6 NA Swanstroma [20] 9 0 390 290 0 4 6.4 NA van den Broek [18] 25 9 300 600 0 14 16 7 Avital [21] 22 1 380 220 1 4 8 14.3 Bann [22] 20 2 415 300 0 1 17 5 Scheepers [19] 50 9 300 500 1 21 13 14 NA: Not available.

中 国 癌 症 杂 志 2011 年 第 21 卷 第 7 期 531 其 特 点 是 操 作 方 式 介 于 传 统 手 术 和 单 纯 腔 镜 食 管 癌 手 术 之 间, 胸 外 科 医 生 初 步 接 触 腔 镜 手 术 时 较 容 易 接 受, 利 于 开 放 手 术 向 微 创 手 术 习 惯 的 转 化 及 学 习 曲 线 的 缩 短 实 际 医 疗 工 作 中, 手 术 方 式 的 选 择 不 仅 依 赖 于 外 科 医 生 的 手 术 习 惯 和 经 验, 还 取 决 于 患 者 的 全 身 情 况 肿 瘤 分 期 和 医 疗 条 件 等 4 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 手 术 体 位 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 与 传 统 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 体 位 相 似, 前 者 为 膀 胱 截 石 位, 后 者 为 仰 卧 位 本 文 主 要 讨 论 的 是 胸 腔 镜 游 离 食 管 的 体 位 文 献 报 道 中, 有 研 究 者 采 用 左 侧 90 卧 位 [7-8,13-14] [2],Martin 等 和 Palanivelu 等 采 用 俯 卧 位, 国 内 大 多 数 医 生 [23] 采 用 左 侧 卧 位, 谭 黎 杰 等 报 道 尝 试 用 俯 卧 行 胸 段 食 管 操 作, 取 得 良 好 效 果 此 两 种 手 术 体 位 各 有 利 弊 左 侧 卧 位 符 合 外 科 医 生 手 术 习 惯 且 利 于 术 中 中 转 开 胸, 但 需 牵 拉 肺 叶 暴 露 后 纵 隔 俯 卧 位 时, 肺 组 织 由 于 重 力 作 用 自 然 下 垂, 不 需 牵 拉 ; 且 手 术 野 不 易 积 血, 食 管 暴 露 更 好 ;Palanivelu 等 采 取 俯 卧 位 的 方 式 与 [7-8] Luketich 等 采 用 的 侧 卧 位 的 方 式 相 比, 肺 部 并 发 症 较 少 ( 肺 炎 :1.54% vs 7.6%,ARDS: 0.77% vs 5%) 笔 者 认 为 俯 卧 位 时 术 侧 肺 组 织 只 需 部 分 萎 陷 Palanivelu 等 采 用 双 侧 肺 间 断 通 气, 这 些 因 素 都 显 著 降 低 了 术 后 肺 部 并 发 症 的 发 生 率 但 是 俯 卧 位 操 作 需 要 外 科 医 生 适 应 新 的 体 位, 而 且 改 为 开 放 手 术 时 需 变 换 体 位, 费 时 费 力, 这 也 是 选 择 俯 卧 位 时 需 考 虑 的 缺 点 复 旦 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 近 期 尝 试 采 取 左 侧 150 前 倾 体 位 游 离 胸 段 食 管, 手 术 顺 利, 操 作 方 便, 其 兼 顾 了 侧 卧 位 和 俯 卧 位 的 优 点, 食 管 显 露 良 好, 符 合 医 生 体 位 习 惯 且 利 于 术 中 中 转 开 胸 但 手 术 时 间 术 后 并 发 症 等 方 面 是 否 有 优 势, 有 待 进 一 步 研 究 5 食 管 癌 腔 镜 手 术 的 优 点 及 局 限 同 腔 镜 下 肺 部 手 术 和 胃 部 手 术 一 样, 相 比 于 传 统 开 放 手 术, 腔 镜 技 术 带 来 的 微 创 优 势 几 [24] 乎 被 一 致 认 可 Braghetto 等 报 道, 与 传 统 开 放 手 术 相 比, 腔 镜 下 食 管 癌 手 术 术 后 并 发 症 和 死 亡 率 显 著 降 低 (38.2% vs 61.6%,6.4% vs [25] 11%);Fabian 等 报 道, 腔 镜 术 后 10 d 内 患 者 [26] 出 院 率 更 高 ;Biere 等 的 Meta 分 析 也 显 示, 腔 镜 下 食 管 癌 手 术 失 血 更 少, 住 院 时 间 更 短, 术 后 吻 合 口 瘘 率 更 低 结 合 我 们 的 经 验, 食 管 癌 腔 镜 手 术 带 来 的 微 创 优 势 主 要 体 现 在 :⑴ 手 术 创 伤 小 出 血 少 ;⑵ 肋 间 神 经 损 伤 少, 术 后 疼 痛 轻 ;⑶ 术 后 恢 复 快, 并 发 症 较 少 ;⑷ 住 院 时 间 明 显 缩 短 此 外 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 还 利 于 更 精 确 的 淋 巴 清 扫, 因 为 目 标 视 野 放 大 有 助 于 更 精 细 的 操 作 腔 镜 手 术 还 满 足 了 患 者 偏 好 于 微 创 手 术 的 需 求, 实 际 经 验 表 明 一 些 对 于 食 管 癌 手 术 迟 疑 不 决 的 患 者 及 家 属, 微 创 手 术 能 起 到 明 显 的 吸 引 作 用 更 小 的 手 术 创 伤, 使 一 些 身 体 条 件 较 差, 不 能 耐 受 开 放 手 术 的 患 者, 可 从 腔 镜 手 术 中 获 得 较 大 的 益 处 不 少 研 究 者 也 提 及, 肺 功 能 条 件 允 许 的 年 老 患 者, 应 优 先 考 虑 腔 镜 下 微 创 手 术, 以 促 进 患 者 术 后 的 恢 复 [12,14,20] 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 的 优 势 还 体 现 在 胸 段 游 离 食 管 可 以 在 直 视 下 进 行, 增 加 了 食 管 拔 脱 过 程 中 的 安 全 性, 且 人 工 气 腹 更 利 于 纵 隔 分 离 食 管 癌 腔 镜 技 术 的 应 用 也 有 其 不 可 避 免 的 局 限 外 科 医 生 需 重 新 适 应 间 接 视 野 下 的 长 器 械 操 作, 对 医 生 的 经 验 技 术 要 求 高, 存 在 学 习 [15] 曲 线 陈 海 泉 等 采 用 胸 腹 腔 镜 联 合 手 术 对 20 例 患 者 进 行 治 疗, 结 果 显 示, 手 术 时 间 随 患 者 例 数 增 加 明 显 缩 短 ; 其 他 研 究 者 的 报 道 也 显 示, 除 去 最 初 几 例 或 几 十 例, 手 术 时 间 都 稳 定 在 了 可 接 受 的 水 平 [8,16] 腔 镜 操 作 的 手 术 时 间 较 长, 随 之 即 延 长 了 单 肺 通 气 的 时 间, 因 此 要 求 患 者 具 备 更 好 的 肺 功 能 此 外, 腔 镜 手 术 术 前 需 严 格 评 估 患 者 的 肿 瘤 分 期,Swanstrom [20] 等 报 道 术 中 转 开 腹 高 达 18%, 同 时 考 虑 除 了 与 学 习 曲 线 有 关 外, 主 要 是 因 为 术 前 评 估 不 足 在 国 内, 全 腔 镜 手 术 设 备 耗 材 昂 贵, 在 各 地 难 以 普 及 ; 国 内 患 者 在 食 管 癌 确 诊 时, 多 已 经 发 展 到 中 晚 期, 而 且 多 数 食 管 癌 患 者 经 济 条 件 有 限, 完 全 腔 镜 手 术 比 较 困 难 医 生 和 患 者 最 为 关 注 的 是 术 后 生 存 获 益 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 相 比 于 传 统 开 放 手 术 的 优 势 一 直 未 充 分 体 现, 长 期 生 存 率 的 比 较 也 缺 乏 [27] 报 道 Lazzarino 等 统 计 了 1996 年 2008 年 英 国 的 食 管 癌 患 者 接 受 腔 镜 微 创 手 术 后 的 生 存 情 况, 并 与 同 期 的 行 开 放 性 手 术 患 者 的 生 存 情 况 进 行 比 较 结 果 显 示, 前 者 的 1 年 生 存 率 更 高 其 他 文 献 报 道, 在 术 后 做 的 短 期 随 访, 患 者 生 存 期 差 异 均 无 统 计 学 意 义 [8,12-13] Avital [21] 等 比 较 了 行 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 的 食 管 切 除

532 邵 龙 龙, 等. 食 管 癌 腔 镜 手 术 现 状 术 和 行 传 统 开 放 手 术 术 后 患 者 的 生 存 情 况, 结 果 显 示 长 期 生 存 情 况 类 似 作 者 认 为, 食 管 癌 腔 镜 手 术 的 远 期 效 果 有 待 进 一 步 的 研 究, 多 中 心 随 机 和 长 期 随 访 的 研 究 仍 是 必 要 的 [ 参 考 文 献 ] [1] 张 熙 曾. 食 管 癌 [M]. 北 京 : 北 京 大 学 医 学 出 版 社, 2006: 7. [2] MARTIN D J, BESSELL J R, CHEW A, et al. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy: initial experience and outcomes[j]. Surg Endosc, 2005, 19(12): 1597-1601. [3] LAW S, FOK M, CHU K M, WONG J. Thoracoscopic esophagectomy for esophageal cancer[j]. Surgery, 1997, 122: 8-14. [4] NGUYEN N T, ROBERTS P, FOLLETTE D M, et al. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease: lessons learned from 46 consecutive procedures[j]. J Am Coll Surg, 2003, 197: 902-913. [5] BONAVINA L, BONA D, BINYOM P R, et al. A laparoscopyassisted surgical approach to esophageal carcinoma [J]. J Surg Res, 2004, 117: 52-57. [6] CUSCHIERI A, SHIMI S, BANTING S. Endoscopic oesophagectomy through a right thoracoscopic approach[j]. J R Coll Surg Edinb, 1992, 37: 7-11. [7] LUKETICH J D, SCHAUER P R, CHRISTIE N A, et al. Minimally invasive esophagectomy[j]. Ann Thorac Surg, 2000, 70: 906-911. [8] LUKETICH J D, ALVELO-RIVERA M, BUENAVENTURA P O, et al. Minimally invasive esophagectomy: Outcomes in 222 patients[j]. Ann Surg, 2003, 238: 486-494. [9] 曲 家 骐, 侯 维 平. 电 视 胸 腔 镜 食 管 癌 切 除 术 八 例 初 步 报 告 [J]. 中 华 外 科 杂 志, 1996, 34: 84-86. [10] 朱 成 楚, 陈 仕 林, 叶 中 瑞, 等. 电 视 胸 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 及 疗 效 分 析 ( 附 120 例 报 道 )[J]. 中 华 胸 心 血 管 外 科 杂 志, 2006, 22(6): 364-365. [11] 叶 中 瑞, 朱 成 楚, 叶 加 洪, 等. 胸 腹 腔 镜 联 合 微 创 治 疗 食 管 癌 的 应 用 体 会. 腹 腔 镜 外 科 杂 志, 2001, 16(2): 110-112. PALANIVELU C, PRAKASH A, SENTHILKUMAR R, et al. Minimally invasive esophagectomy: thoracoscopic mobilization of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone position-experience of 130 patients[j]. J Ame College Surg, 2006, 203: 7-16. [13] NGUYEN N T, HINOJOSA M W, SMITH B R, et al. Minimally invasive esophagectomy: lessons learned from 104 operations [J]. Ann Surg, 2008, 248: 1081-1091. [14] PUNTAMBEKAR S P, AGARWAL G A, JOSHI S N, et al. Thoracolaparoscopy in the lateral position for esophageal cancer: the experience of a single institution with 112 consecutive patients[j]. Surg Endosc, 2010, 24(10): 2407-2414. [15] 陈 海 泉, 周 建 华, 曹 勇, 等. 微 创 食 管 切 除 术 [J]. 中 国 癌 症 杂 志, 2006, 16(5): 385-387. [16] 杜 铭, 陈 焕 文, 吴 庆 琛, 等. 胸 腔 镜 联 合 腹 腔 镜 食 管 癌 切 除 术 治 疗 40 例 食 管 癌 的 临 床 分 析 [J]. 第 三 军 医 大 学 学 报, 2010, 32(7): 722-724. [17] D E PAULA A L, HASHIBA K, FERREIRA E A, et al. Laparoscopic transhiatal esophagectomy with esophagogastroplasty[j]. Surg Laparosc Endosc, 1995, 5: 1-5. [18] VAN DEN BROEK W T, MAKAY O, BERENDS F J, et al. Laparoscopically assisted transhiatal resection for malignancies of the distal esophagus[j]. Surg Endosc, 2004, 18: 812-817. [19] SCHEEPERS J J, VEENHOF A A, VAN DER PEET D L, et al. Laparoscopic transhiatal resection for malignancies of the distal esophagus: outcome of the first 50 resected patients [J]. Surgery, 2008, 143(2): 278-285. [20] SWANSTROM L L, HANSEN P. Laparoscopic total esophagectomy[j]. Arch Surg, 1997, 132: 943-947. [21] AVITAL S, ZUNDEL N, SZOMSTEIN S, et al. Laparoscopic transhiatal esophagectomy for esophageal cancer[j]. Am J Surg, 2005, 190(1): 69-74. [22] BANN S, MOORTHY K, SHAUL T, et al. Laparoscopic transhiatal surgery of the esophagus[j]. JSLS, 2005, 9: 376-938. [23] 谭 黎 杰, 王 群, 冯 明 祥, 等. 一 种 新 的 食 管 切 除 法 俯 卧 位 胸 腔 镜 食 管 切 除 术 ( 附 8 例 报 告 )[J]. 中 国 临 床 医 学 2009, 16(5): 720-721. [24] BRAGHETTO I, CSENDES A, CARDEMIL G, et al. Open transthoracic or transhiatal esophagectomy versus minimally invasive esophagectomy in terms of morbidity, mortality and survival[j]. Surg Endosc, 2006, 20(11): 1681-1686. [25] FABIAN T, MARTIN J T, MCKELVEY A A, et al. Minimally invasive esophagectomy: a teaching hospital s first year experience[j]. Dis Esophagus, 2008, 21(3): 220-225. [26] BIERE S S, CUESTA M A, VAN DER PEET D L. Minimally invasive versus open esophagectomy for cancer: a systematic review and meta-analysis[j]. Minerva Chir, 2009, 64(2): 121-133. [27] LAZZARINO A I, NAGPAL K, BOTTLE A, et al. Open versus minimally invasive esophagectomy: trends of utilization and associated outcomes in England[J]. Ann Surg, 2010, 252(2): 292-298. ( 收 稿 日 期 :2011-06-29)