內 科 學 誌 202:23:4-8 溫 千 瑩 2 徐 偉 樺 林 啟 民 邱 愛 珍 馬 偕 紀 念 醫 院 新 竹 分 院 家 庭 醫 學 科 2 內 科 摘 要 皮 下 氣 腫 和 縱 膈 腔 氣 腫 是 指 空 氣 聚 積 在 正 常 情 形 下 不 會 出 現 的 位 置, 如 皮 下 組 織, 深 層 結 締 組 織, 甚 至 於 縱 膈 腔 醫 源 性 的 原 因 通 常 是 發 生 在 外 科 手 術 之 後, 發 生 在 一 般 牙 科 處 置 甚 至 是 牙 齒 拔 除 之 後 卻 是 相 當 地 罕 見 本 文 我 們 提 供 了 一 個 拔 除 第 三 顆 大 臼 齒 之 後 造 成 皮 下 氣 腫 和 縱 膈 腔 氣 腫 的 臨 床 個 案 報 告 根 據 我 們 回 顧 的 文 獻 發 現, 造 成 原 因 多 半 與 牙 科 醫 師 常 會 使 用 的 高 速 氣 渦 式 手 機 有 很 大 的 相 關 本 篇 文 章 的 目 的 是 希 望 提 醒 臨 床 醫 師, 牙 科 術 後 造 成 的 縱 膈 腔 氣 腫 雖 然 少 見, 但 是 由 於 併 發 症 可 能 會 危 及 生 命, 且 易 與 其 他 疾 病 混 淆, 導 致 延 誤 治 療, 因 此 針 對 相 關 機 轉 診 斷 及 處 置 進 行 探 討, 並 期 能 幫 助 臨 床 醫 師 及 早 診 斷 關 鍵 詞 : 拔 牙 (Dental extraction) 皮 下 氣 腫 (Subcutaneous emphysema) 縱 膈 腔 氣 腫 (Pneumomediastinum) 前 言 皮 下 氣 腫 (subcutaneous emphysema) 及 縱 膈 腔 氣 腫 (pneumomediastinum) 指 的 是 空 氣 或 是 其 他 氣 體 聚 積 在 皮 下 軟 組 織 及 縱 膈 腔 中,2, 是 頭 頸 部 手 術 及 口 腔 外 科 手 術 外 傷 或 感 染 的 一 種 併 發 症, 很 少 發 生 在 一 般 牙 科 處 置 甚 至 於 拔 牙 之 後 3,4 通 常 會 以 頸 部 腫 脹 來 表 現, 但 牙 科 處 置 之 後 造 成 頸 部 腫 脹 需 要 考 慮 的 因 素 很 多, 皮 下 氣 腫 僅 是 其 中 之 一 4 而 拔 牙 之 後 造 成 皮 下 氣 腫 及 縱 膈 腔 氣 腫 多 半 與 牙 科 醫 師 經 常 使 用 的 高 速 氣 渦 式 手 機 相 關 3,4 這 樣 的 臨 床 個 案 雖 然 少 見, 但 卻 容 易 延 誤 診 斷, 併 發 症 通 常 嚴 重 會 危 及 生 命 因 此 藉 由 本 篇 文 章, 提 供 一 個 至 牙 醫 診 所 拔 除 第 三 顆 大 臼 齒 後 導 致 皮 下 氣 腫 及 縱 膈 腔 氣 腫 的 個 案 報 告, 並 討 論 牙 科 治 療 後 頸 部 腫 脹 可 能 的 原 因 皮 下 氣 腫 及 縱 膈 腔 氣 腫 產 生 的 機 轉 常 見 症 狀 診 斷 工 具 可 能 產 生 的 併 發 症 及 處 理 原 則 提 供 給 臨 床 醫 師 參 考 病 例 報 告 患 者 為 一 名 29 歲 的 男 性, 體 型 瘦 高, 過 去 身 體 健 康, 無 重 大 疾 病 史 在 西 元 2007 年 7 月 間 至 牙 醫 診 所 拔 除 右 側 下 方 第 三 顆 大 臼 齒, 診 所 醫 師 並 投 予 口 服 預 防 性 抗 生 素 3 日 然 而, 患 者 在 拔 除 智 齒 之 後 幾 個 小 時, 因 為 胸 部 悶 痛 呼 吸 喘 合 併 頸 部 腫 脹, 於 當 天 晚 上 至 本 院 急 診 室 就 診 聯 絡 人 : 徐 偉 樺 通 訊 處 : 新 竹 市 東 區 光 復 路 二 段 690 號 馬 偕 紀 念 醫 院 新 竹 分 院 內 科
拔 除 智 齒 引 起 皮 下 氣 腫 及 縱 膈 腔 氣 腫 : 病 例 報 告 5 在 急 診 室, 患 者 的 血 壓 為 28/78 mmhg, 脈 博 為 97/min, 呼 吸 速 度 為 20 /min, 體 溫 為 36.3, 血 氧 濃 度 (SPaO 2 ) 為 98% 身 體 檢 查 結 果 顯 示 頸 部 兩 側 按 壓 會 發 出 爆 裂 聲 (crepitus), 胸 部 於 呼 吸 時 起 伏 正 常, 呼 吸 音 也 是 正 常 實 驗 室 檢 查 顯 示 : 血 紅 素 為 4.3 gm/dl, 血 比 容 為 4%, 白 血 球 為 9800/µL, 白 血 球 分 類 為 : 嗜 中 性 球 79.7%, 嗜 伊 紅 性 球 0.6%, 嗜 鹼 性 球 0.4%, 單 核 球 2.9%, 淋 巴 球 6.4% 當 時 正 面 胸 部 X 光 及 側 面 頸 部 軟 組 織 X 光 顯 示 : 頦 下 部 位 (submental region) 及 前 頸 部 有 條 狀 空 氣 聚 集, 並 且 延 伸 至 縱 膈, 分 開 主 動 脈 弓 左 側 緣 (left aortic knob border) 及 縱 膈 肋 膜 (mediastinal pleura), 兩 側 均 有 縱 膈 腔 氣 腫 ; 並 且, 連 續 的 線 狀 空 氣 可 見 聚 積 在 心 臟 和 橫 隔 膜 之 間 (continuous diaphragm sign) ( 圖 及 圖 2) 隨 後 的 處 置 包 含 提 供 患 者 經 鼻 給 予 氧 氣 3L/ min, 並 留 院 觀 察 8 小 時, 期 間 體 溫 監 測 皆 落 在 36.2-36.7 因 患 者 狀 況 穩 定, 出 院 且 門 診 安 排 胸 部 X 光 追 蹤 出 院 3 天 後 門 診 的 胸 部 X 光 追 蹤 顯 示 左 側 上 縱 膈 腔 及 心 臟 左 下 底 部 仍 有 殘 餘 的 游 離 空 氣, 出 院 0 天 後 門 診 的 胸 部 X 光 則 顯 示 縱 膈 腔 氣 腫 及 兩 側 皮 下 氣 腫 完 全 緩 解 討 論 牙 科 治 療 之 後 造 成 頸 部 腫 脹 的 原 因 包 括 血 腫 蜂 窩 性 組 織 炎 微 血 管 水 腫 (angioedema) 過 敏 反 應 及 皮 下 氣 腫 4,5 本 案 例 中, 個 案 有 頸 部 腫 脹 的 情 況, 但 因 為 臉 部 頸 部 沒 有 紅 腫 熱 或 是 癢 的 現 象, 生 命 徵 象 穩 定, 沒 有 發 燒, 血 液 檢 查 白 血 球 數 目 正 常 等, 故 排 除 了 蜂 窩 性 組 織 炎 及 過 敏 反 應 的 可 能 性 在 身 體 檢 查 時, 可 發 現 頸 部 觸 診 有 爆 裂 聲, 合 併 胸 部 悶 痛 和 呼 吸 喘, 配 合 胸 部 X 光 的 發 現, 因 此 被 診 斷 為 皮 下 氣 腫 及 縱 膈 腔 氣 腫 有 將 近 0% 因 牙 科 治 療 造 成 皮 下 氣 腫 的 個 案 在 急 診 室 被 誤 診 為 過 敏 反 應, 這 會 導 致 接 下 來 錯 誤 的 治 療 6, 因 此 臨 床 醫 師 能 夠 在 第 一 時 間 正 確 診 斷 是 最 重 要 的 步 驟 而 皮 下 氣 腫 的 診 斷 通 常 需 要 仰 賴 詳 細 的 病 史 和 身 體 檢 查, 頸 部 按 壓 時 出 現 爆 裂 聲 是 一 個 很 重 要 的 線 索,4 皮 下 氣 腫 和 縱 膈 腔 氣 腫 發 生 的 原 因 除 了 因 為 外 傷 感 染 產 氣 菌 自 發 性 產 生 之 外, 也 包 含 一 些 醫 源 性 的 原 因, 例 如 頭 頸 部 口 腔 呼 吸 道 或 消 化 道 的 外 科 手 術 麻 醉 過 程 不 適 圖 一 : 圖 頸 部 側 面 X 光 顯 示 出 皮 下 氣 腫 圖 二 : 胸 部 正 面 X 光 顯 示 上 縱 膈 腔 兩 側 均 有 縱 膈 腔 氣 腫, 而 底 下 之 2 個 箭 頭 指 的 是 continuous diaphragm sign
6 溫 千 瑩 徐 偉 樺 林 啟 民 邱 愛 珍 當 的 高 壓 空 氣 灌 入 不 適 當 的 中 央 靜 脈 導 管 放 置 等 5,7 雖 然 甚 少 發 生 在 牙 科 處 置 之 後, 但 仍 舊 曾 經 被 報 導 過, 包 含 牙 齒 牙 套 支 台 成 型 術 (crown preparations) 根 管 治 療 (endodontic therapy) 牙 齒 修 復 (restoration) 牙 齒 拔 除 之 後 3 首 次 的 病 例 報 告 是 西 元 900 年 由 Turnbull 所 發 表, 患 者 是 名 樂 手, 在 拔 完 牙 之 後 吹 奏 喇 叭, 不 久 就 發 現 氣 腫 的 產 生 8 近 二 三 十 年 來 陸 續 有 些 個 案 報 告 顯 示, 皮 下 氣 腫 的 發 生 最 常 見 於 拔 除 下 方 第 三 顆 大 臼 齒 之 後 4,9, 其 原 因 多 半 與 牙 科 醫 師 普 遍 使 用 的 高 速 氣 渦 式 手 機 (high-speed dental air-turbine handpiece) 有 關 3,0 這 種 手 機 包 含 鑽 針 (drill) 及 水 和 氣 鎗 (water and air syringe): 高 速 氣 渦 式 鑽 針 主 要 是 用 來 鋸 磨 及 切 割 牙 齒, 而 水 和 氣 鎗 則 是 用 在 沖 洗 及 乾 燥 需 要 治 療 的 牙 齒 表 面 4, 當 牙 醫 師 在 使 用 高 速 氣 渦 式 手 機 時, 加 壓 的 空 氣 經 由 齒 齦 上 的 傷 口 進 入 皮 下 組 織, 剝 離 真 皮 層 及 皮 下 組 織 層, 就 會 造 成 皮 下 氣 腫 在 所 有 牙 齒 中, 第 一 二 三 大 臼 齒 ( 第 三 大 臼 齒 俗 稱 智 齒 ) 齒 根 所 在 的 空 腔 與 舌 下 間 隙 (subligual space) 及 顎 下 間 隙 (submandibular space) 相 連, 舌 下 間 隙 又 與 翼 下 顎 間 隙 (pterygomandibular space) 咽 旁 間 隙 (parapharyngeal space) 咽 後 間 隙 (retropharyngeal space) 相 連 加 壓 的 空 氣 也 可 能 經 齒 齦 傷 口 進 到 上 述 的 間 隙, 剝 離 頸 部 顏 面 平 面 (cervical facial planes) 到 達 縱 膈 腔, 產 生 縱 膈 腔 氣 腫 7 空 氣 更 進 一 步 會 進 入 胸 腔 導 致 氣 胸, 主 要 是 經 由 兩 個 途 徑 : 一 是 來 自 顎 下 間 隙 的 空 氣 聚 集 於 咽 後 間 隙, 再 經 由 此 進 入 到 胸 腔, 二 是 空 氣 經 由 頸 部 深 層 的 筋 膜 (investing layer of cervical fascia) 進 到 淺 層 筋 膜, 導 致 空 氣 散 佈 到 第 三 肋 間, 再 進 入 肋 膜 腔 0 皮 下 氣 腫 的 症 狀 和 徵 候 通 常 只 有 無 痛 性 的 臉 部 頸 部 浮 腫 和 不 適 感 4, 當 氣 腫 聚 集 在 頸 部 的 間 隙 中 有 時 也 會 出 現 耳 痛 耳 咽 管 失 調 暫 時 性 聽 力 喪 失 吞 嚥 困 難 發 音 困 難 等 等 症 狀 0, 若 此 時 觸 摸 浮 腫 的 組 織 通 常 可 以 聽 到 爆 裂 聲 縱 膈 腔 氣 腫 所 帶 來 的 症 狀 和 徵 候 常 見 的 有 呼 吸 困 難 胸 部 和 背 部 疼 痛, 心 臟 聽 診 時 在 收 縮 期 聽 到 摩 擦 音 ( 又 稱 Hamman's sign) 頸 部 軟 組 織 X 光 及 胸 部 X 光 的 檢 查, 可 見 空 氣 聚 積 在 軟 組 織 間, 並 可 定 位 氣 腫 的 位 置, 進 而 確 定 診 斷 倘 若 氣 腫 出 現 在 心 臟 周 圍, 心 電 圖 就 有 可 能 顯 示 異 常, 例 如 T 波 反 轉 非 特 異 性 的 ST 段 上 升 低 電 壓 波 (decreased voltage) 心 軸 偏 移 3,4 頸 部 及 胸 部 的 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 並 不 建 議 常 規 使 用 在 診 斷 縱 膈 腔 氣 腫, 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 應 保 留 在 當 臨 床 醫 師 從 病 史 或 身 體 檢 查 中, 懷 疑 患 者 本 身 有 既 有 的 肺 部 疾 病, 可 能 導 致 縱 膈 腔 氣 腫 有 較 差 的 預 後 2, 或 是 懷 疑 縱 膈 腔 氣 腫 併 發 有 劇 烈 嘔 吐 後 的 食 道 破 裂 3 電 腦 斷 層 掃 描 的 優 點 在 於 能 夠 偵 測 一 些 不 易 被 胸 部 X 光 發 現 的 氣 腫, 例 如 咽 後 氣 腫 (retropharyngeal emphysema) 等 4 此 外, 它 亦 能 幫 助 判 斷 空 氣 進 入 組 織 的 路 徑, 對 於 診 斷 有 幫 助 5 許 多 的,2,6,7 病 例 報 告 僅 以 胸 部 X 光 而 未 使 用 電 腦 斷 層 掃 描 仍 能 確 定 診 斷 而 本 案 例 因 為 胸 部 X 光 已 能 提 供 良 好 的 診 斷 依 據, 且 個 案 本 身 無 既 有 的 肺 部 疾 病, 也 未 有 劇 烈 嘔 吐 懷 疑 食 道 破 裂 的 可 能, 故 未 再 安 排 電 腦 斷 層 掃 描 的 檢 查 皮 下 氣 腫 通 常 是 良 性 且 自 限 性 的, 多 數 的 個 案 在 沒 有 併 發 症 的 情 況 下, 經 保 守 治 療 平 均 3 到 5 天 可 緩 解, 完 全 復 原 時 間 大 約 在 7 至 0 天 外 科 減 壓 手 術 治 療 通 常 是 不 需 要 的, 因 為 有 可 能 造 成 氣 腫 的 擴 散 及 惡 化 3,5 皮 下 氣 腫 併 發 至 深 層 組 織 氣 腫 縱 膈 腔 氣 腫 單 純 氣 胸 6,7 張 力 性 氣 胸 呼 吸 道 阻 塞 心 包 膜 填 塞 pneumopericardium pneumoperitonium 甚 至 於 腦 部 氣 體 栓 塞 7, 則 可 能 會 威 脅 到 生 命, 需 要 密 切 追 蹤, 甚 至 於 急 診 室 留 院 觀 察, 持 續 監 測 心 臟 和 呼 吸 系 統 狀 態 2 過 去 僅 少 數 個 案 報 告 提 到 牙 科 處 置 後 發 生 的 縱 膈 腔 氣 腫 需 要 進 行 手 術 : 一 是 因 為 患 者 劇 烈 嘔 吐, 懷 疑 有 食 道 破 裂 8, 另 一 則 是 當 心 血 管 系 統 受 到 嚴 重 影 響 (cardiovascular collapse) 或 是 嚴 重 的 呼 吸 道 阻 塞 發 生 時 7 此 外, 應 提 醒 患 者 避 免 抽 菸 咳 嗽 擤 鼻 涕 嘔 吐 或 任 何 有 可 能 增 加 口 腔 壓 力 的 動 作, 必 要 時 可 以 提 供 止 咳 藥 物 抗 組 織 胺 抗 鼻 充 血 劑 也 可 提 供 軟 便 劑 來 減 低 valsalva maneuver 2,3 雖 然 皮 下 氣 腫 和 縱 膈 腔 氣 腫 併 發 感 染 並 不 常 見, 一 般 自 發 性 的 縱 膈 腔 氣 腫 也 不 建 議
拔 除 智 齒 引 起 皮 下 氣 腫 及 縱 膈 腔 氣 腫 : 病 例 報 告 7 使 用 預 防 性 的 抗 生 素 9 但 是 由 於 口 腔 及 牙 科 治 療 時, 使 用 高 速 氣 渦 式 鑽 針 及 水 和 氣 鎗 所 灌 入 的 空 氣 和 水 並 非 無 菌, 有 機 會 感 染 綠 膿 桿 菌 (pseudomonas) 及 legionella, 甚 至 有 可 能 往 下 延 伸 造 成 少 見 但 會 致 命 的 壞 死 性 縱 膈 腔 炎 (necrotizing mediastinitis),2,7, 因 此 在 許 多 個 案 報 告 中, 仍 會 提 供 廣 效 型 的 預 防 性 抗 生 素 治 療, 以 預 防 需 氧 及 厭 氧 菌 的 感 染 在 本 案 例 中, 個 案 在 診 所 拔 牙 後 曾 投 予 3 日 的 口 服 預 防 性 抗 生 素, 因 為 之 後 未 有 頭 頸 部 感 染 之 徵 兆, 因 此 發 生 壞 死 性 縱 膈 腔 炎 的 機 會 極 低, 所 以 3 日 後 未 再 續 用 抗 生 素 拔 牙 後 造 成 皮 下 氣 腫 和 縱 膈 腔 氣 腫 雖 然 少 見, 卻 有 可 能 嚴 重 至 危 及 生 命, 因 此 需 要 臨 床 醫 師 能 夠 在 患 者 發 生 之 後 及 早 正 確 診 斷, 並 給 予 適 當 的 治 療 參 考 文 獻. Vidal CAG, Pizarro CAV, Arriagada AA. Subcutaneous emphysema secondary to dental treatment: case report. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007; 2: E76-8. 2. Ali A, Cunliffe DR, Watt-Smith SR. Surgical emphysema and pneumomediastinum complicating dental extraction. Br Dent J 2000; 88: 589-90. 3. McKenzie WS, Rosenberg M. Iatrogenic subcutaneous emphysema of dental and surgical origin: a literature review. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: 265-8. 4. Yang SC, Chiu TH, Lin TJ, Chan HM. Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum secondary to dental extraction: a case report and literature review. Kaohsiung J Med Sci 2006; 22: 64-5. 5. Chen SC, Lin FY, Chang KJ. Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum after dental extraction. Am J Emerg Med 999; 7: 678-80. 6. Sood T, Pullinger R. Pneumomediastinum secondary to dental extraction. Emerg Med J 200; 8: 57-22. 7. Torres-Melero J, Arias-Diaz J, Balibrea JL. Pneumomeastinum secondary to use of a high speed air turbine drill during a dental extraction. Thorax 996; 5: 339-40. 8. Turnbull A. A remarkable coincidence in dental surgery. Br Med J 900; : 3. 9. Cardo VA, Mooney JW, Stratigos GT. Iatrogenic dental-air emphysema: report of a case. J Am Dent Assoc 972; 85: 44-7. 0. Barkdull TJ. Pneumothorax during dental care. J Am Board Fam Pract 2003; 6: 65-9.. Yoshimoto A, Mitamura Y, Nakamura H, Fujimura M. Acute dyspnea during dental extraction. Respiration 2002; 69: 369-7. 2. Saadoon AA, Janahi IA. Spontaneous pneumomediastinum in children and adolescents. UpToDate 200. 3. Johnson NN, Toledo A, Endom EE. Pneomothorax, pneumomediastinum, and pulmonary embolism. Pediatr Clin North Am 200; 57: 357-83. 4. Wakoh M, Saitou C, Kitagawa H, Suga K, Ushioda T, Kuroyanagi K. Computed tomography of emphysema following tooth extraction. Dentomaxillofac Radiol 2000; 29: 20-8. 5. Arai I, Aoki T, Yamazaki H, Ota Y, Kaneko A. Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema after denatal extraction detected incidentally by regular medical checkup: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 07: e33-8. 6. Sekine J, Irie A, Dotsu H, Inokuchi T. Bilateral pneumothorax with extensive subcutaneous emphysema manifested during third molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29: 355-7. 7. Magni G, Imperiale C, Rosa G, Favaro R. Nonfatal cerebral air embolism after dental surgery. Anesth Analg 2008; 06: 249-5. 8. Gulati A, Baldwin A, Intosh IM, Krishnan A. Pneumomediastinum, bilateral pneumothorax, pleural effusion, and surgical emphysema after routine apicectomy caused by vomiting. Br J Oral Maxillofac Surg 2008; 46: 36-7. 9. Al-Mufarrej F, Badar J, Gharagozloo F, Tempesta B, Strother E, Margolis M. Spontaneous pneumomediastinum: diagnostic and therapeutic interventions. J Cardiothorac Surg 2008; 3: 59-62.
8 溫 千 瑩 徐 偉 樺 林 啟 民 邱 愛 珍 Subcutaneous Emphysema and Pneumomediastinum after Third Molar Extraction: A Case Report Chien-Ying Wen, Wei-Hua Hsu 2, Chi-Min Lin, and Ai-Chen Chiu Departments of Family Medicine, 2 Internal Medicine, Mackay Memorial Hospital, Hsinchu, Taiwan Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum imply free air within the subcutaneous and the mediastinum. They are well-known associated to trauma and surgery procedure, but relatively rare secondary to dental extraction. A case is described of acute subcutaneous emphysema and pneumomedisatinum after third molar extraction with using a high-speed dental handpiece. We review the literature and discuss the possible mechanism. Although they are rare but serious and easily misdiagnosed in the primary clinics and emergency department, physicians should be more aware of these. (J Intern Med Taiwan 202; 23: 4-8)