大 綱 癌 痛 發 生 率 病 因 評 估 癌 痛 及 分 級 癌 症 治 療 常 見 副 作 用 與 癌 痛 處 理 策 略 中 醫 護 理 面 對 癌 痛 可 發 揮 之 作 用 與 醫 倫 問 題 中 醫 療 法 病 案 2009/10/15 2

中 醫 診 療 與 癌 痛 三 軍 總 醫 院 中 醫 部 蔡 運 寧 醫 師 2008 年 7 月 31 日

大 綱 癌 痛 發 生 率 病 因 評 估 癌 痛 及 分 級 癌 症 治 療 常 見 副 作 用 與 癌 痛 處 理 策 略 中 醫 護 理 面 對 癌 痛 可 發 揮 之 作 用 與 醫 倫 問 題 中 醫 療 法 病 案 2009/10/15 2

Incidence Affects more than 30% of patients undergoing antineoplastic therapy Moderate to severe pain occurs in over 70% of patients during the later phases of their illness Significantly affects quality of life Frequently managed poorly! 2009/10/15 3

Etiology of complication Can be nociceptive, neuropathic, or sympathetically maintained origin Due to direct tumor involvement (70%), evaluation or therapy (20%), or illness unrelated to the malignancy (<10%) 2009/10/15 4

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癌 痛 - 以 骨 痛 與 神 經 痛 為 例 2009/10/15 6

Evaluation of the patient Determining the etiology of pain is key to appropriate therapy! Treat pain aggressively during evaluation Fully evaluate the pain using a careful history and physical examination, validated pain assessment scales, and selected laboratory tests 2009/10/15 7

Evaluation This evaluation should provide the clinician with sufficient information to carry out the following tasks: Severity of pain Form a clinical impression regarding the etiology of the pain Determine the need for further diagnostic studies Formulate therapeutic recommendations 2009/10/15 8

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Detailed history of current pain problem Catalogue of pain(number and locations) Information for each pain intensity(1-10):vas scale Locations and radiation Onset and changes over time Temporal pattern (constant, intermittent, etc.) and quality Exacerbating and relieving factors Associated neurologic or vasomotor abnormalities Current therapeutic modalities 2009/10/15 10

Oncologic history Histologic Presentation:date, stage, sites of involvement Antineoplastic therapies :dates, types, doses, toxicities, and response to each therapy Current sites of disease :stable, responding, or progressive Patient expectations and goals 2009/10/15 11

Medical history-may be affected by pain therapies Co-existing diseases Medications and allergies Substance abuse history Other constitutional symptoms(i.e., anorexia, fatigue, sedation and other changes in mental status, nausea, vomiting, dysphagia, dyspnea, constipation, urinary ) 2009/10/15 12

Personal and social history Background:age, educational, emplyment, marital, residential,religious, cultural, ethnic Current status :functional status, caregivers and their health and availability, support system 2009/10/15 13

others Physical examination Review of additional information Medical records, radiologic/laboratory studies Family members Differential diagnosis Recommendations regarding work-up and therapy reassessment 2009/10/15 14

Grading of the complication Measurements of pain intensity using validated pain assessment scales Results should be recorded serially as an integral part of the medical record 2009/10/15 15

Treatment 85% of patients can be well palliated using simple, inexpensive, low-technology, oral analgesics Addition of appropriate adjuvant pain medications, alternate routes of opioid administration, antineoplastic therapy, nonpharmacologic approaches, neurostimulatory techniques, regional analgesia, and neuroablative procedures provides excellent palliation for nearly all patients with cancer pain 2009/10/15 16

放 療 副 作 用 - 以 唾 液 腺 為 例 部 位 第 一 期 第 二 期 第 三 期 中 醫 治 療 唾 液 腺 口 乾 口 水 黏, 影 響 味 覺, 但 吃 乾 燥 食 物 尚 不 需 要 加 水 口 乾 甚 口 水 厚 黏 顯 著 干 擾 味 覺 急 性 唾 液 腺 壞 死 放 療 前 給 藥 刺 激 唾 液 腺 泌, 放 療 過 程 中 預 防 唾 液 腺 壞 死 2009/10/15 17

化 療 副 作 用 - 以 5-FU 為 例 化 療 藥 不 良 作 用 中 醫 治 療 5-FU 急 性 症 狀 如 噁 心 嘔 吐 食 慾 不 振 低 血 壓 慢 性 症 狀 如 白 血 球 降 低 口 腔 及 腸 胃 道 黏 膜 潰 瘍 腹 瀉 掉 髮 紅 疹 皮 膚 色 素 沉 著 指 甲 變 形 停 經 精 蟲 減 少 分 別 針 對 腸 胃 道 刺 激 骨 髓 抑 制 與 其 它 症 狀 給 予 治 療 2009/10/15 18

WHO 癌 痛 處 理 策 略 2009/10/15 19

台 灣 常 用 止 痛 藥 物 2009/10/15 20

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護 理 癌 痛 原 則 了 解 癌 症 疼 痛 處 理 的 基 本 原 則 預 先 讓 病 人 了 解 止 痛 治 療 的 效 果, 服 用 的 藥 物 及 服 藥 時 間 認 識 個 體 差 異 觀 察 用 藥 治 療 的 效 果 2009/10/15 25

中 醫 護 理 良 能 基 本 面 觀 察 評 估 記 錄 癌 痛 表 現 與 變 化 發 揮 面 醫 護 病 三 者 病 人 生 活 品 質 衛 教 作 用 2009/10/15 26

護 理 人 員 難 題 當 疼 痛 難 以 控 制? 醫 生 處 方 劑 量 過 小, 使 護 理 人 願 不 認 同 而 不 願 執 行 醫 囑? 為 了 止 痛 必 須 使 用 有 效 止 痛 劑 量, 但 可 能 傷 害 病 人, 與 保 護 病 人 的 責 任 相 衝 突? 2009/10/15 27

中 醫 緩 解 癌 痛 發 揮 作 用 ( 一 ) 內 服 藥 物 ( 二 ) 外 治 藥 膏 ( 三 ) 針 灸 療 法 ( 四 ) 其 他 療 法 2009/10/15 28

中 藥 內 治 法 ( 一 ) 散 寒 止 痛 ( 二 ) 活 血 止 痛 ( 三 ) 行 氣 止 痛 ( 四 ) 化 痰 止 痛 ( 五 ) 清 熱 止 痛 ( 六 ) 固 澀 止 痛 ( 七 ) 安 神 止 痛 ( 八 ) 補 虛 止 痛 2009/10/15 29

散 寒 止 痛 法 治 以 溫 陽 散 寒 通 絡 止 痛 常 選 用 附 子 肉 桂 細 辛 乾 姜 桂 枝 川 椒 小 茴 香 吳 茱 萸 川 烏 等 藥 2009/10/15 30

活 血 止 痛 法 治 遵 血 實 者 宜 決 之 結 者 散 之, 留 者 攻 之 的 原 則, 擬 活 血 化 瘀, 通 絡 止 痛 為 大 法 藥 選 丹 參 赤 芍 桃 仁 紅 花 三 棱 莪 朮 乳 香 沒 藥 益 母 草 地 鱉 蟲 王 不 留 行 當 歸 等 2009/10/15 31

行 氣 止 痛 法 治 遵 鬱 而 達 之 的 原 則, 擬 疏 肝 理 氣, 解 鬱 止 痛 為 大 法 藥 選 柴 胡 青 皮 香 附 佛 手 陳 皮 川 楝 子 烏 藥 枳 實 木 香 薑 黃 薤 白 等 臨 床 應 用 理 氣 止 痛 藥 時, 應 根 據 疼 痛 的 部 位 性 質 等 辨 證 施 藥 疼 痛 在 胸 肺 者, 選 薤 白 枳 實 瓜 蔞 疼 痛 在 兩 脅 者, 選 柴 胡 香 附 佛 手 青 皮 川 楝 子 疼 痛 在 胃 脘 者, 選 延 胡 索 木 香 厚 朴 陳 皮 烏 藥 疼 痛 在 少 腹 者, 選 小 茴 香 萊 菔 子 荔 枝 核 等 2009/10/15 32

化 痰 止 痛 法 治 宜 化 痰 通 絡, 散 結 止 痛 藥 選 半 夏 南 星 貝 母 昆 布 僵 蠶 皂 莢 山 慈 菇 瓜 蔞 等 2009/10/15 33

清 熱 止 痛 法 火 熱 之 毒 是 惡 性 腫 瘤 發 病 的 重 要 病 理 基 礎 之 一, 亦 是 癌 痛 產 生 的 主 要 病 因 依 據 中 醫 治 熱 以 寒 熱 者 寒 之 的 理 論, 治 宜 清 熱 解 毒, 瀉 火 止 痛 方 選 黃 連 解 毒 湯 清 瘟 敗 毒 飲 當 歸 蘆 薈 丸 等 加 減 常 用 藥 物 半 枝 蓮 黃 連 黃 柏 黃 芩 銀 花 連 翹 蒲 公 英 石 膏 山 梔 白 花 蛇 舌 草 野 菊 花 敗 醬 草 等 2009/10/15 34

固 澀 止 痛 法 癌 症 患 者 到 了 晚 期, 伴 隨 著 惡 液 質 的 出 現, 機 體 元 氣 大 傷, 正 氣 欲 脫, 無 力 抗 邪, 癌 細 胞 迅 速 擴 散 浸 潤, 是 產 生 或 加 速 癌 性 疼 痛 的 重 要 因 素 之 一 通 過 固 澀 法 可 固 澀 正 氣, 使 之 不 輕 意 耗 散 因 此 類 藥 多 屬 甘 酸 鹹 澀 之 品, 甘 酸 化 陰, 鹹 澀 固 精, 甘 助 脾 以 生 氣 血, 鹹 助 腎 以 保 精 液, 正 氣 得 充, 經 脈 得 養, 疼 痛 自 止 常 用 方 劑 : 桃 花 湯 烏 梅 丸 五 味 子 丸 等 常 用 藥 物 : 五 味 子 烏 梅 龍 骨 牡 蠣 訶 子 芡 實 烏 賦 骨 赤 石 脂 蓮 子 等 2009/10/15 35

安 神 止 痛 法 中 醫 學 認 為 疼 痛 的 發 生 與 心 理 情 緒 關 係 極 為 密 切 常 用 方 劑 如 朱 砂 安 神 丸 養 心 湯 遠 志 丸 等 常 用 藥 物 : 龍 骨 酸 棗 仁 珍 珠 母 遠 志 琥 珀 合 歡 皮 等 2009/10/15 36

補 虛 止 痛 法 正 氣 不 足, 氣 血 津 液 虧 虛, 臟 腑 經 絡 失 養 而 致 不 榮 則 痛 因 虛 致 痛 是 癌 痛 發 生 的 主 要 病 機 之 一 氣 虛 者, 以 補 氣 止 痛, 常 用 藥 物 如 黃 耆 黨 參 白 朮 等 ; 血 虛 而 痛 者, 常 選 用 當 歸 雞 血 藤 白 芍 何 首 烏 等 ; 陽 虛 而 痛 者, 宜 溫 陽 止 痛, 常 選 用 補 骨 脂 杜 仲 續 斷 等 ; 陰 虛 而 痛 者, 選 用 沙 參 麥 冬 黃 精 女 貞 子 龜 板 等 2009/10/15 37

中 醫 鎮 痛 藥 膏 外 治 療 法 則 中 醫 學 在 闡 述 疼 痛 病 機 方 面 有 不 通 則 痛 毒 蘊 痛 甚 等 說 法 在 治 法 中 有 諸 痛 為 實, 痛 隨 利 減 不 通 則 痛 之 說, 強 調 通 利 之 法 緩 解 疼 痛 的 必 要 癌 痛 的 病 機 整 體 為 虛, 局 部 為 實, 重 在 瘀 滯 不 痛, 依 據 中 醫 內 病 外 治 理 論 及 局 部 病 機 特 色, 提 出 溫 通 行 氣 活 血 化 瘀 的 外 用 治 療 法 則 2009/10/15 38

中 醫 癌 痛 藥 膏 選 藥 重 在 攻, 兼 以 補 益, 注 重 以 溫 通 為 主 選 用 川 草 烏 川 椒 細 辛 等 藥 性 峻 猛, 辛 溫 走 竄 之 品, 以 溫 通 止 痛 氣 血 兼 調 癌 痛 產 生 的 病 機 關 鍵 在 於 氣 血 運 行 失 調, 故 選 用 元 胡 丁 香 以 調 氣, 丹 參 大 黃 薑 黃 以 活 血, 使 局 部 氣 血 通 暢, 疼 痛 自 消 選 遠 志 冰 片 丹 參 安 神 養 心 等, 對 中 樞 神 經 系 統 起 到 良 好 的 保 護 作 用, 並 能 降 低 中 樞 神 經 系 統 對 癌 痛 惡 性 刺 激 的 不 良 反 應 為 增 加 對 局 部 吸 收 力, 可 加 用 冰 片 麝 香 等 2009/10/15 39

各 部 位 癌 痛 藥 膏 療 效 2009/10/15 40

針 灸 法 緩 解 癌 痛 優 點 ( 在 正 確 選 穴 之 前 提 下 ) 止 痛 迅 速 ( 若 有 效 則 止 痛 效 果 快 而 明 顯 ) 選 擇 方 法 多 ( 體 針 埋 針 耳 針 等 ) 無 依 賴 性 成 癮 性 戒 斷 性 同 時 調 節 機 體 免 疫 功 能 缺 點 對 於 重 度 癌 痛, 有 鎮 痛 不 全 的 特 點 2009/10/15 41

耳 針 2009/10/15 42

病 案 介 紹 ( 一 ) 76 歲 婆 婆,95 年 11 月 時, 因 左 下 腹 痛 血 便, 在 沙 鹿 光 田 醫 院 檢 查,barium enema 顯 示 有 segmental mucosal destruction colitis S-colon adenocarcinoma, 故 轉 至 本 院 進 一 步 治 療 CEA 腫 瘤 指 數 為 9.28 2009/10/15 43

病 案 介 紹 ( 一 ) 入 院 後 會 診 大 腸 直 腸 外 科, 腹 部 電 腦 斷 層 顯 示 腸 阻 塞 大 量 糞 便 堵 塞 在 橫 結 腸, 使 用 gastroparaffin 通 腸 後, 腸 道 中 的 糞 便 均 排 出, 但 由 於 腸 道 外 之 沾 黏 (R/O radiation enteritis) 導 致 腸 道 蠕 動 不 佳 使 用 losec (Omeprazole) Megest Nystatin, 會 診 中 醫 希 望 協 助 改 善 相 關 問 題 給 予 中 藥 治 療 2009/10/15 44

病 案 介 紹 ( 一 ) 11/12 傍 晚 腹 絞 痛 欲 嘔, 病 患 先 生 直 接 電 話 聯 絡 中 醫 希 望 訪 視 建 議 含 舌 下 薑 片, 熱 敷, 烤 燈 症 狀 緩 和 之 後 約 一 至 二 日 傍 晚 腹 痛 不 適 時, 類 似 狀 況 即 發 生 為 緩 解 患 者 不 適 症 狀, 採 取 與 西 醫 值 班 住 院 醫 師 聯 絡 針 上 灸, 灸 後 症 狀 緩 解 2009/10/15 45

病 案 介 紹 ( 二 ) 69 歲 婆 婆, 患 甲 狀 腺 Anaplastic thyroid carcinoma, 住 院 接 受 放 射 療 法 主 訴 腫 瘤 熱 導 致 間 歇 性 發 燒 伴 隨 全 身 無 力 右 耳 抽 痛 頸 部 腫 塊 從 外 壓 迫 食 道 吞 嚥 困 難 失 音 2009/10/15 46

病 案 介 紹 ( 二 ) 中 醫 治 療, 配 合 放 射 療 程, 施 予 適 當 之 退 熱 藥 消 散 腫 瘤 軟 堅 散 結 開 音 之 藥 物 處 方 : 銀 柴 胡 地 骨 皮 龜 板 青 蒿 鱉 甲 北 沙 參 石 斛 川 楝 子 天 花 粉 香 附 天 冬 麥 冬 2009/10/15 47

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解 決 的 問 題 右 耳 抽 痛 緩 解 發 熱 一 週 後 解 除 吞 嚥 困 難 改 善 2009/10/15 52

結 論 中 西 醫 護 診 療 聯 手 處 理 癌 痛 : 副 作 用 止 痛 合 作 前 景 發 揮 空 間 2009/10/15 53

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