認 識 自 閉 症 嘉 義 榮 民 醫 院 藥 劑 科 藥 師 張 鳳 仙 壹 前 言 自 閉 症 (autism) 這 個 名 詞 最 早 出 現 於 1911 年, 精 神 科 醫 師 Bleuler 用 來 解 釋 精 神 分 裂 症 所 表 現 對 人 們 和 外 界 窄 化 的 關 係, 且 極 端 孤 立 退 縮 的 行 為 Autism 出 自 希 臘 字 autos 意 指 自 我 (self) 的 意 思 了 解 自 閉 症 應 先 知 道 自 閉 症 的 病 因 病 理 及 生 理 學, 當 然 包 括 自 閉 症 的 危 險 因 子 特 徵 及 症 狀 等 等, 而 告 知 患 者 及 其 照 顧 者 在 什 麼 標 準 下 應 該 使 用 藥 物 治 療 及 藥 物 治 療 有 哪 些 副 作 用 更 是 一 位 藥 師 應 盡 的 責 任 啊! 貳 自 閉 症 的 發 生 率 一 般 推 估 大 約 每 一 萬 人 中 有 二 至 五 位 為 自 閉 症 患 者, 因 診 斷 標 準 的 不 同 自 閉 症 的 出 現 率 有 許 多 差 異, 後 來 因 診 斷 基 準 的 改 變 及 人 民 知 識 的 提 升, 目 前 以 精 神 疾 病 診 斷 與 統 計 手 冊 第 四 版 (DSM-Ⅳ) 診 斷 標 準 篩 檢, 約 是 每 一 萬 人 中 有 四 至 五 位 為 自 閉 症 患 者 1 且 在 性 別 方 面 男 性 多 於 女 性, 男 性 與 女 性 的 比 例 約 四 比 一 2 參 自 閉 症 的 原 因 造 成 自 閉 症 的 原 因 到 目 前 為 止 仍 然 未 知, 早 期 懷 疑 的 心 因 論 已 不 被 接 受, 迄 今 尚 未 發 現 任 何 心 理 因 素 會 導 致 自 閉 症 目 前 發 現 生 理 因 素 才 是 造 成 自 閉 症 的 主 因 就 目 前 所 知 的 自 閉 症 原 因 如 下 3 一 遺 傳 經 研 究 顯 示 自 閉 症 的 兄 弟 姐 妹 中 有 較 高 出 現 自 閉 的 機 率 約 是 一 般 手 足 的 50~100 倍, 且 約 36~91% 同 卵 雙 生 子 同 時 也 是 自 閉 症 患 者, 又 20% 自 閉 症 患 者 家 族 史 也 可 能 找 到 類 似 疾 病 的 患 者, 所 以 自 閉 症 與 遺 傳 有 一 定 的 關 連 二 染 色 體 變 異 染 色 體 變 異 的 情 況 包 括 位 移 斷 裂 脆 弱 附 著 左 右 對 換 上 下 顛 倒 等 情 形, 經 研 究 顯 示 約 有 十 種 基 因 與 自 閉 症 有 關, 而 X 染 色 體 脆 弱 也 與 自 閉 症 有 關 三 懷 孕 及 出 生 時 的 困 難 如 高 齡 產 婦 孕 婦 服 用 藥 物 孕 婦 營 養 不 良 生 產 過 程 缺 氧 狀 態 等 等 都 可 能 造 成 智 能 不 足 或 自 閉 症 四 病 毒 感 染 約 有 10% 德 國 麻 疹 孕 婦 生 產 的 嬰 兒 變 成 自 閉 兒 70
認 識 自 閉 症 五 腦 傷 或 腦 功 能 不 全 自 閉 兒 的 CT scan 或 MRI 發 現 自 閉 症 的 小 腦 細 胞 較 少, 邊 緣 系 統 腦 細 胞 較 多 但 體 積 小 密 度 大 造 成 不 能 發 揮 其 功 能, 也 發 現 顳 葉 神 經 元 尺 寸 較 少, 所 以 腦 功 能 不 全 是 造 成 自 閉 症 的 原 因 之 一 六 人 體 內 化 學 物 質 新 陳 代 謝 失 調 經 研 究 發 現 自 閉 症 患 者 體 內 5-HT 異 常 β-endorphin 過 高 胺 基 酸 代 謝 異 常 肆 自 閉 症 的 分 類 常 見 自 閉 症 型 態 分 成 五 大 類 如 下 4,5 一 廣 泛 性 自 閉 症 (Autistic disorder) 發 生 於 三 歲 以 前, 出 現 社 會 互 動 語 言 及 社 交 溝 通 障 礙 與 精 神 分 裂 症 的 差 異 為 精 神 分 裂 症 發 病 年 齡 通 常 是 青 少 年 或 成 年 早 期, 有 妄 想 或 幻 覺, 癲 癇 並 不 普 遍, 現 在 有 抗 精 神 病 藥 物 可 有 效 控 制 病 情 ; 而 自 閉 症 發 病 年 齡 為 三 歲 以 前, 有 嚴 重 語 言 障 礙, 癲 癇 相 當 普 遍, 沒 有 任 何 有 效 的 藥 物 可 治 療 二 亞 斯 伯 格 症 候 群 (Asperger's syndrome) 1944 年 奧 地 利 醫 師 Has Asperger 首 次 作 本 病 症 的 記 錄, 這 類 視 為 智 力 高 又 有 語 言 能 力 的 自 閉 症, 所 以 叫 沒 有 智 能 障 礙 的 自 閉 症 或 高 功 能 自 閉 症 與 自 閉 症 的 差 異 為 亞 斯 伯 格 症 候 群 的 患 者 其 智 力 測 驗 的 分 數 為 平 均 或 平 均 以 上, 語 言 及 表 達 方 面 趨 向 正 常 ; 而 自 閉 症 患 者 智 力 測 驗 的 分 數 大 多 為 70 分 以 下, 語 言 及 表 達 方 面 可 看 到 缺 陷 三 未 分 類 廣 泛 性 發 展 障 礙 (Pervasive developmental disordernot otherwise specified) 指 非 典 型 自 閉 症, 具 有 廣 泛 性 行 為 舉 止 嚴 重 發 展 障 礙 四 雷 特 症 候 群 (Rett syndrome) 是 一 種 女 性 的 神 經 退 化 症 候 群, 為 造 成 重 度 智 能 障 礙 女 性 的 主 要 成 因 之 一 與 自 閉 症 的 差 異 為 雷 特 症 患 者 通 常 正 常 發 展 直 到 6~18 個 月 大, 之 後 才 喪 失 手 部 和 語 言 技 能, 從 小 就 會 有 呼 吸 功 能 異 常 及 抽 搐 現 象 ; 而 自 閉 症 患 者 從 嬰 兒 期 就 開 始, 不 會 喪 失 已 有 的 技 能, 呼 吸 功 能 正 常, 約 25%~33% 會 在 青 春 期 出 現 抽 搐 現 象 五 兒 童 崩 解 症 (Childhood disintegrative disorder) 3~4 歲 以 前 發 展 正 常, 之 後 就 出 現 顯 著 的 發 展 和 行 為 退 化, 十 歲 以 前 發 生 社 交 語 言 功 能 喪 失 伍 自 閉 症 的 診 斷 根 據 美 國 精 神 醫 學 會 精 神 疾 病 診 斷 與 統 計 手 冊 第 四 版 (DSM-Ⅳ) 自 閉 症 診 斷 標 準 如 下 1 一 具 有 下 列 ( 一 )( 二 )( 三 ) 項 目 中 的 六 項, 且 至 少 具 有 ( 一 ) 中 的 兩 項,( 二 )( 三 ) 藥 學 雜 誌 98 期 71
中 各 一 項 的 情 形 :( 一 ) 社 會 互 動 方 面 障 礙, 至 少 具 有 下 列 中 的 兩 項 :1. 多 重 非 語 言 行 為 如 視 覺 注 視 臉 部 表 情 身 體 姿 勢 及 手 勢 使 用 方 面 顯 著 障 礙 2. 無 法 發 展 適 當 的 同 儕 關 係 3. 缺 少 主 動 和 他 人 分 享 快 樂 興 趣 或 成 就 4. 缺 少 社 會 或 情 緒 互 動 ( 二 ) 溝 通 方 面 障 礙, 至 少 具 有 下 列 中 的 一 項 :1. 完 全 沒 有 或 遲 緩 的 口 語 發 展 2. 有 語 文 能 力 者, 在 和 其 他 人 會 話 的 能 力 方 面 有 顯 著 的 障 礙 3. 刻 板 和 重 複 的 使 用 語 言 或 特 殊 語 言 4. 缺 少 符 合 其 發 展 水 準 多 變 化 自 發 的 假 裝 性 遊 戲 或 社 會 模 仿 遊 戲 ( 三 ) 行 為 興 趣 和 活 動 方 面 有 限 的 重 複 的 和 刻 板 的 型 式, 至 少 具 有 下 列 中 的 一 項 :1. 包 括 一 種 或 一 種 以 上, 不 正 常 的 刻 板 和 有 限 的 興 趣 型 式 2. 明 顯 的 對 特 定 非 功 能 性 的 常 規 或 儀 式 不 變 的 堅 持 3. 刻 板 和 重 複 的 動 作 舉 止 4. 持 續 的 沉 迷 或 保 有 某 一 物 件 二 在 三 歲 以 前, 至 少 表 現 出 一 項 下 列 領 域 方 面 的 遲 緩 或 不 正 常 功 能 :1. 社 會 互 動 2. 社 會 溝 通 方 面 的 語 言 使 用 3. 象 徵 性 或 想 像 性 遊 戲 三 此 障 礙 無 法 以 雷 特 症 候 群 或 兒 童 崩 解 症 加 以 解 釋 陸 自 閉 症 的 症 狀 自 閉 症 的 症 狀 如 下 :1. 自 閉 症 嬰 兒 期 : 可 發 現 12 個 月 大 時 無 法 發 出 咿 咿 呀 呀 聲 無 法 以 手 勢 表 現 自 己 想 要 的 東 西, 到 了 16 個 月 仍 無 法 說 出 單 字,24 個 月 無 法 說 出 兩 個 字 以 上 2. 自 閉 症 兒 童 期 : 會 抗 拒 正 常 反 應 方 式 莫 名 其 妙 的 笑 模 仿 別 人 說 話 聽 而 不 聞 叫 他 的 名 字 沒 反 應 不 怕 危 險 對 疼 痛 感 覺 遲 鈍 無 特 別 原 因 卻 表 現 極 度 哭 鬧 喜 歡 轉 動 東 西 不 易 與 人 親 近 持 續 怪 異 的 遊 戲 方 式 與 其 他 兒 童 相 處 困 難 行 為 固 定 拒 絕 變 化 目 光 不 與 人 接 觸 態 度 冷 漠 不 願 意 踢 球 但 會 堆 積 木 操 作 技 巧 缺 乏 一 致 性 以 手 勢 表 達 需 要 對 物 體 喜 好 表 現 不 恰 當 極 端 好 動 或 過 度 被 動 安 靜 走 路 看 著 自 己 的 腳 3. 自 閉 症 青 少 年 期 : 會 難 以 理 解 事 務 的 意 義 過 份 專 注 細 微 事 務 容 易 分 散 注 意 力 難 以 進 行 抽 象 思 考 難 以 整 合 不 同 概 念 難 以 組 織 排 列 資 料 難 以 類 化 所 學 知 識 強 烈 衝 動 過 份 憂 慮 感 官 知 覺 能 力 不 正 常 柒 自 閉 症 的 治 療 自 閉 症 的 治 療 有 三 個 主 要 方 向 一 預 防 性 治 療 防 止 自 閉 症 的 出 現, 進 行 遺 傳 學 輔 導 及 生 產 過 程 危 險 因 子 的 預 防 二 補 救 治 療 及 早 診 斷 及 早 治 療 需 一 個 一 致 性 的 治 療 計 劃 教 自 閉 症 患 者 學 習 正 常 行 為 去 替 代 異 常 行 為, 盡 量 用 鼓 勵 的 方 式 幫 助 他, 將 訓 練 方 法 融 合 於 日 常 生 活 中 1. 行 為 治 療 2. 職 能 治 療 3. 語 言 治 療 4. 音 樂 藝 術 治 療 5. 感 覺 統 合 治 療 三 症 狀 治 療 以 減 輕 症 狀 的 藥 物 治 療 為 主 72
認 識 自 閉 症 捌 自 閉 症 的 藥 物 治 療 沒 有 任 何 藥 品 可 以 使 自 閉 症 完 全 痊 癒 或 提 高 智 能, 藥 物 治 療 只 是 改 善 症 狀 增 進 教 育 介 入 的 機 會, 所 以 自 閉 症 的 藥 物 治 療 條 件 如 下 :1. 正 確 的 診 斷 2. 嚴 重 行 為 問 題 或 情 緒 障 礙 的 患 者 才 選 擇 用 藥 3. 了 解 用 藥 的 理 由 是 改 善 症 狀, 增 加 自 閉 症 患 者 的 學 習 直 到 青 少 年 期 常 用 於 自 閉 症 行 為 症 狀 的 藥 物 5,6 ( 表 一 ) 這 些 藥 物 在 醫 師 或 藥 師 的 監 督 下 使 用 是 安 全 的, 藥 師 應 告 知 病 患 或 其 照 護 者 藥 物 相 關 資 訊 以 提 供 參 考 :1. 藥 物 的 副 作 用 因 個 人 差 異 造 成 不 同 程 度 的 不 適, 首 先 患 者 應 將 副 作 用 如 實 告 知 醫 師 找 出 解 決 方 法, 如 給 解 副 作 用 的 藥 降 低 藥 物 劑 量 或 選 用 不 易 引 起 此 副 作 用 的 藥 物 2. 應 按 照 指 定 的 時 間 或 份 量 服 用 藥 物, 私 自 減 藥 會 令 醫 師 產 生 錯 覺 而 修 改 藥 量 或 處 方, 造 成 更 不 適 患 者 應 定 期 服 藥 三 ~ 六 個 月 後 由 醫 師 調 整 劑 量 直 到 最 低 有 效 劑 量 為 止 3. 此 類 藥 物 不 能 與 酒 精 共 服 4. 會 嗜 睡 的 藥 物 可 請 教 醫 師 或 藥 師 後 改 在 晚 上 服 用 5. 可 能 造 成 肥 胖 的 副 作 用 時 應 控 制 飲 食 並 做 適 量 運 動 6. 口 乾 時 應 常 常 喝 少 量 的 水 保 持 口 腔 濕 潤 或 吃 生 津 的 檸 檬 陳 皮 梅 等 7. 頭 暈 時 應 避 免 突 然 站 立, 起 床 時 坐 床 邊 一 分 鐘 後 才 起 來 8. 皮 膚 敏 感 或 眼 睛 畏 光 時 可 穿 上 長 袖 衣 服 戴 太 陽 眼 鏡, 避 免 烈 日 的 刺 激 表 一 常 用 於 自 閉 症 行 為 症 狀 的 藥 物 Antipsychotics haloperidol, risperidal Anticonvulsants valproic acid, carbamazepine, phenytoin Benzodiazepines lorazepam, diazepam, oxazepam Selective serotonin reuptake inhibitors fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine Stimulants Methylphenidate (Ritalin), dextroamphetamine -blocker nadolol -adrenergic agonist clonidine 藥 學 雜 誌 98 期 73
其 他 尚 有 研 究 用 於 自 閉 症 的 藥 物 : 1.Fenfluramine 原 本 用 來 抑 制 食 慾, 可 調 整 自 閉 症 患 者 的 5-HT 副 作 用 包 括 : 食 慾 下 降 心 跳 快 血 壓 不 穩 定 2.Secretin 是 由 二 十 七 個 胺 基 酸 所 組 成 的 胜 肽, 早 期 發 現 可 以 促 進 胰 臟 分 泌 消 化 酵 素, 醫 學 用 途 用 來 診 斷 胰 臟 疾 病 現 在 發 現 可 以 改 善 自 閉 症 的 語 言 眼 神 睡 眠 注 意 力 穩 定 情 緒 副 作 用 包 括 : 紅 嘴 唇 過 動 便 秘 或 腹 瀉 3.Vitamin B6+Mg 可 改 善 神 經 傳 導 系 統 的 效 能, 減 少 自 我 刺 激 行 為, 較 少 發 脾 氣, 增 進 語 言 及 視 線 接 觸 副 作 用 包 括 : 巨 量 B6 會 引 起 四 肢 麻 痺, 高 單 位 的 鎂 導 致 不 尋 常 的 心 跳 緩 慢 4.Folic acid 參 與 DNA 和 RNA 的 合 成, 可 幫 助 語 言 情 緒 安 定 5.Dimethylglycine 主 要 在 血 液 中 增 加 提 供 氧 氣 進 入 組 織 中 可 減 少 癲 癇 的 發 生, 降 低 強 迫 行 為, 改 善 語 言 副 作 用 包 括 : 可 能 會 有 過 動 的 現 象 玖 結 論 自 閉 症 的 預 後 1%~2% 和 常 人 無 異, 10% 在 語 言 和 社 會 行 為 方 面 接 近 正 常 但 說 話 和 人 格 方 面 有 怪 異 表 現,20% 在 社 會 行 為 方 面 會 有 進 展 但 仍 有 明 顯 障 礙,70% 在 各 方 面 僅 有 有 限 的 進 展 對 自 閉 兒 特 教 界 有 一 句 名 言 : 醫 學 的 終 止, 教 育 的 開 始 對 自 閉 兒 及 早 診 斷 同 時 使 用 多 種 療 育 方 法 是 必 要 措 施 對 自 閉 症 者 藥 師 的 角 色 是 給 病 患 和 其 照 顧 者 更 多 藥 品 的 資 訊 包 括 為 何 要 吃 藥? 吃 多 久 的 藥? 藥 怎 麼 吃? 吃 藥 後 的 反 應? 用 藥 的 禁 忌? 藥 品 的 交 互 作 用? 如 Ritalin 用 於 學 齡 前 或 學 齡 期 的 自 閉 症 活 動 量 過 大 不 專 心 衝 動 等 過 動 兒 症 狀 十 分 嚴 重 干 擾 教 學 時, 應 服 用 至 學 習 期 結 束, 平 均 劑 量 每 天 服 用 2~3 次, 每 次 10mg, 飯 前 30~40 分 服 用, 為 減 少 失 眠 的 副 作 用 一 天 最 後 一 次 服 藥 應 於 下 午 4 點 以 前, 副 作 用 包 括 失 眠 憂 鬱 胃 口 不 佳, 治 療 期 間 應 固 定 監 測 血 壓 及 體 重, 嚴 重 抑 鬱 者 禁 止 使 用 本 藥, 服 藥 期 間 避 免 飲 食 含 Tyramine 的 食 物 如 乳 酪 啤 酒 等 告 知 病 患 或 其 照 顧 者 服 用 藥 品 相 關 資 訊 期 盼 能 給 自 閉 症 患 者 及 其 家 屬 更 多 的 協 助 參 考 資 料 : 1. Phamacy Times CE: Understanding Autism:The Role of the Pharmacist in the Management of Autism. Online Wed site.available at:https://secure.pharmacytimes.com/lessons/ 200712-02. asp. 2. NIH Autism Overview Online.Available at: www.nichd.nih.gov/publications/ pubs/autism_overview_2005.pdf. 3. Ozonoff S, Dawson G, McPartland J: A Parent's Guide to Asperger Syndrome&High-Functioning Autism. New Youk: The Guifird Press, 2002: 63-84 4. Autism Spectrum Disorders. Merck Manual Online. Available at: www. merck.com~ch299c.html. 5. Autism Spectrum Disorders (Pervasive Developmental Disorders). National Institute of Mental Health Wed site. Available at: www.nimh.gov/publicat/ autism.cfm. 6. Medical Encyclopedia Info on Autism. Autism Overview.Medicine Online Wed site.available at: www.medicineonline.com/reference/society/info/ Autism.htm. 74