司法精神病学（ ）.doc

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1 卫 生 部 十 一 五 规 划 教 材 全 国 高 等 医 药 教 材 建 设 研 究 会 规 划 教 材 全 国 高 等 学 校 教 材 供 精 神 医 学 专 业 及 其 他 相 关 专 业 用 司 法 精 神 病 学 主 编 / 李 建 明 人 民 卫 生 出 版 社 1

2 全 国 高 等 医 药 教 材 建 设 研 究 会 规 划 教 材 全 国 高 等 学 校 教 材 供 精 神 医 学 专 业 及 相 关 专 业 用 司 法 精 神 病 学 主 编 李 建 明 副 主 编 李 功 迎 谢 斌 编 者 ( 以 姓 氏 笔 画 为 序 ) 王 国 强 ( 南 京 医 科 大 学 ) 毛 富 强 ( 天 津 医 科 大 学 ) 宋 建 成 ( 北 京 回 龙 观 医 院 ) 刘 双 臣 ( 北 京 回 龙 观 医 院 ) 李 凌 ( 华 北 煤 炭 医 学 院 ) 李 玉 凤 ( 新 乡 医 学 院 ) 李 幼 辉 ( 郑 州 大 学 ) 李 功 迎 ( 济 宁 医 学 院 ) 李 建 明 ( 华 北 煤 炭 医 学 院 ) 邱 昌 建 ( 四 川 大 学 ) 张 延 承 ( 齐 齐 哈 尔 医 学 院 ) 姚 绍 敏 ( 河 北 医 科 大 学 ) 高 成 阁 ( 西 安 交 通 大 学 ) 谢 斌 ( 上 海 交 通 大 学 ) 曹 中 昌 ( 济 宁 医 学 院 ) 韩 秋 利 ( 河 北 省 荣 军 医 院 ) 蔡 巍 ( 浙 江 大 学 ) 人 民 卫 生 出 版 社 2

3 前 言 司 法 精 神 病 学 是 临 床 精 神 病 学 的 一 个 分 支 学 科, 也 是 临 床 精 神 病 学 和 法 学 相 结 合 的 边 缘 学 科 它 研 究 的 对 象 涉 及 刑 事, 民 事 和 刑 事 诉 讼 民 事 诉 讼 有 关 的 精 神 疾 病 问 题 最 主 要 的 工 作 或 任 务 是 司 法 精 神 病 学 鉴 定, 这 种 鉴 定 又 称 作 精 神 疾 病 的 司 法 鉴 定 司 法 精 神 病 学 鉴 定 是 指 鉴 定 人 ( 接 受 鉴 定 任 务 的 精 神 科 专 业 医 师 ) 运 用 他 或 他 们 的 专 业 知 识 或 技 术, 就 案 件 中 所 涉 及 的 精 神 病 学 知 识 的 事 项 进 行 检 验 和 判 断 的 科 学 技 术 工 作 依 据 法 律 程 序 接 受 请 求 或 委 派 而 承 担 鉴 定 的, 鉴 定 所 要 解 决 的 问 题 即 鉴 定 的 主 要 对 象 是 案 件 中 的 专 门 性 问 题 为 了 满 足 精 神 医 学 本 科 专 业 及 其 他 相 关 专 业 学 习 的 需 要, 卫 生 部 教 材 办 和 人 民 卫 生 出 版 社 2008 年 先 后 在 哈 尔 滨 齐 齐 哈 尔 等 地 多 次 组 织 相 关 专 业 人 员 对 该 专 业 教 材 的 编 写 进 行 研 讨, 并 提 出 具 体 要 求 并 在 河 南 省 新 乡 和 北 京 召 开 了 本 教 材 的 编 委 会 和 定 稿 会, 为 此 教 材 按 时 保 质 出 版 奠 定 了 良 好 基 础 本 教 材 根 据 需 要 概 述 了 司 法 精 神 病 学 涉 及 的 基 本 内 容, 如 司 法 精 神 病 学 的 研 究 对 象 和 任 务 精 神 疾 病 患 者 的 权 力 和 法 律 问 题 精 神 疾 病 的 司 法 鉴 定 ; 各 种 精 神 疾 病 的 临 床 表 现 诊 断 与 鉴 别 诊 断 及 典 型 案 例 介 绍, 增 加 了 趣 味 性 和 可 读 性 ; 另 外 还 介 绍 了 精 神 疾 病 患 者 的 危 险 性 预 测 和 医 疗 监 护 本 教 材 除 适 用 于 精 神 医 学 本 科 专 业 及 其 他 相 关 专 业 学 生 学 习 外, 还 可 以 作 为 司 法 鉴 定 专 业 人 员 的 参 考 书 通 过 对 本 书 的 学 习, 使 学 生 掌 握 司 法 精 神 病 学 的 基 本 概 念 基 本 理 论 基 本 知 识 及 基 本 技 能, 为 今 后 把 司 法 精 神 病 学 的 理 论 和 方 法 应 用 于 社 会 实 践 打 下 良 好 基 础 司 法 精 神 病 学 教 材 能 顺 利 出 版, 得 到 了 卫 生 部 教 材 办 人 民 卫 生 出 版 社 及 北 京 回 龙 观 医 院 河 南 省 精 神 病 院 给 于 的 大 力 支 持, 在 此 表 示 衷 心 感 谢 本 书 在 编 写 过 程 中 由 于 时 间 仓 促, 水 平 有 限, 书 中 可 能 存 在 缺 点 和 错 误, 敬 请 读 者 批 评 指 正, 以 利 再 版 是 更 正 李 建 明 2009 年 4 月 3

4 目 录 第 一 章 绪 论 第 一 节 司 法 精 神 病 学 概 述 一 司 法 精 神 病 学 的 概 念 二 司 法 精 神 病 学 的 研 究 对 象 和 任 务 三 司 法 精 神 病 学 与 其 他 相 关 学 科 的 关 系 第 二 节 司 法 精 神 病 学 的 建 立 与 发 展 第 三 节 精 神 疾 病 概 述 一 精 神 病 学 的 概 念 二 精 神 疾 病 的 概 念 三 精 神 疾 病 的 病 因 四 精 神 疾 病 的 分 类 第 二 章 精 神 疾 病 患 者 的 权 益 和 法 律 问 题 第 一 节 保 障 精 神 疾 病 患 者 的 权 益 一 人 身 自 由 权 二 治 疗 权 三 劳 动 就 业 和 受 教 育 的 权 力 四 隐 私 权 五 年 老 或 丧 失 劳 动 能 力 的 精 神 疾 病 患 者 的 权 力 六 精 神 疾 病 患 者 的 监 护 第 二 节 精 神 疾 病 患 者 的 法 律 能 力 一 刑 事 责 任 能 力 二 民 事 行 为 能 力 三 受 审 能 力 四 服 刑 能 力 五 性 自 我 防 卫 能 力 六 作 证 能 力 第 三 章 精 神 疾 病 的 司 法 鉴 定 第 一 节 概 述 一 司 法 精 神 病 学 鉴 定 的 概 念 二 司 法 精 神 病 学 鉴 定 的 依 据 及 意 义 三 司 法 鉴 定 对 象 和 内 容 及 任 务 四 鉴 定 方 式 五 鉴 定 机 构 4

5 六 鉴 定 人 第 二 节 司 法 精 神 病 学 鉴 定 的 程 序 一 鉴 定 委 托 二 鉴 定 受 理 三 鉴 定 的 实 施 四 司 法 鉴 定 书 的 制 作 第 三 节 鉴 定 结 论 的 审 查 与 评 估 一 鉴 定 是 否 合 法 二 鉴 定 结 论 是 否 客 观 科 学 规 范 三 正 确 应 用 鉴 定 结 论 作 为 办 案 依 据 第 四 章 精 神 分 裂 症 第 一 节 概 述 一 流 行 病 学 二 病 因 第 二 节 精 神 分 裂 症 的 相 关 医 学 问 题 一 临 床 表 现 二 临 床 分 型 三 发 病 病 程 和 预 后 四 诊 断 与 鉴 别 诊 断 第 三 节 精 神 分 裂 症 的 相 关 法 律 问 题 一 精 神 分 裂 症 患 者 作 案 行 为 特 点 二 刑 事 责 任 能 力 三 民 事 行 为 能 力 四 受 审 能 力 五 服 刑 能 力 六 作 证 能 力 七 性 自 我 防 卫 能 力 第 五 章 心 境 障 碍 第 一 节 概 述 一 流 行 病 学 二 病 因 第 二 节 心 境 障 碍 的 相 关 医 学 问 题 一 躁 狂 发 作 二 抑 郁 发 作 三 双 相 情 感 障 碍 四 持 续 性 心 境 障 碍 五 诊 断 与 鉴 别 诊 断 5

6 第 三 节 心 境 障 碍 的 相 关 法 律 问 题 一 刑 事 责 任 能 力 评 定 二 民 事 行 为 能 力 评 定 三 性 自 我 防 卫 能 力 评 定 第 六 章 妄 想 性 障 碍 第 一 节 概 述 第 二 节 妄 想 性 障 碍 的 相 关 医 学 问 题 一 妄 想 性 障 碍 的 临 床 表 现 二 诊 断 与 鉴 别 诊 断 第 三 节 妄 想 性 障 碍 的 相 关 法 律 问 题 一 偏 执 性 精 神 障 碍 二 妄 想 阵 发 三 感 应 性 精 神 病 第 七 章 应 激 相 关 障 碍 第 一 节 概 述 一 病 因 与 发 病 机 制 二 个 体 对 应 激 的 认 知 与 评 价 第 二 节 应 激 相 关 障 碍 的 相 关 医 学 问 题 一 急 性 应 激 障 碍 二 创 伤 后 应 激 障 碍 三 适 应 障 碍 四 拘 禁 性 精 神 障 碍 五 旅 途 性 精 神 病 第 三 节 应 激 相 关 障 碍 的 相 关 法 律 问 题 一 急 性 应 激 障 碍 与 法 律 问 题 二 创 伤 后 应 激 障 碍 与 法 律 问 题 三 适 应 障 碍 与 法 律 问 题 四 拘 禁 性 精 神 障 碍 与 法 律 问 题 五 旅 途 性 精 神 病 与 法 律 问 题 第 八 章 神 经 症 与 癔 症 第 一 节 概 述 第 二 节 神 经 症 相 关 医 学 问 题 一 临 床 类 型 及 临 床 表 现 二 诊 断 与 鉴 别 诊 断 第 三 节 癔 症 的 相 关 医 学 问 题 一 临 床 类 型 及 临 床 表 现 二 诊 断 与 鉴 别 诊 断 6

7 第 四 节 神 经 症 及 癔 症 相 关 法 律 问 题 一 神 经 症 的 相 关 法 律 问 题 二 癔 症 的 相 关 法 律 问 题 第 九 章 人 格 障 碍 第 一 节 概 述 一 概 念 二 病 因 三 心 理 形 成 机 制 第 二 节 人 格 障 碍 的 相 关 医 学 问 题 一 人 格 障 碍 的 类 型 与 临 床 特 点 二 诊 断 与 共 病 第 三 节 人 格 障 碍 的 相 关 法 律 问 题 一 刑 事 责 任 能 力 的 评 定 二 其 他 法 律 能 力 的 评 定 三 强 制 性 治 疗 住 院 与 危 险 行 为 预 测 第 十 章 性 心 理 障 碍 第 一 节 概 述 一 概 念 二 病 因 三 心 理 形 成 机 制 第 二 节 性 心 理 障 碍 的 相 关 医 学 问 题 一 性 心 理 的 类 型 与 临 床 特 点 二 诊 断 与 共 病 第 三 节 性 心 理 障 碍 的 相 关 法 律 问 题 一 刑 事 责 任 能 力 的 评 定 二 其 他 法 律 能 力 的 评 定 三 治 疗 等 其 他 相 关 的 法 律 问 题 第 十 一 章 习 惯 和 冲 动 控 制 障 碍 第 一 节 概 述 第 二 节 习 惯 和 冲 动 控 制 障 碍 的 相 关 医 学 问 题 一 病 理 学 赌 博 二 病 理 学 纵 火 三 病 理 学 偷 窃 四 病 理 学 购 物 五 拔 毛 狂 第 三 节 习 惯 和 冲 动 控 制 障 碍 的 相 关 法 律 问 题 一 民 事 行 为 能 力 7

8 二 刑 事 责 任 能 力 三 受 审 和 服 刑 能 力 第 十 二 章 精 神 活 性 物 质 所 致 精 神 障 碍 第 一 节 概 述 一 药 物 依 赖 概 念 二 药 物 依 赖 形 成 原 因 三 药 物 依 赖 流 行 病 学 第 二 节 精 神 活 性 物 质 所 致 精 神 障 碍 的 相 关 医 学 问 题 一 阿 片 类 依 赖 二 可 卡 因 依 赖 三 大 麻 依 赖 四 苯 丙 胺 类 依 赖 五 致 幻 剂 类 依 赖 第 三 节 精 神 活 性 物 质 所 致 精 神 障 碍 的 相 关 法 律 问 题 一 刑 事 责 任 能 力 评 定 二 民 事 行 为 能 力 评 定 第 十 三 章 酒 精 中 毒 性 精 神 障 碍 第 一 节 概 述 一 酒 精 的 代 谢 动 力 学 二 酒 精 对 中 枢 神 经 系 统 的 影 响 三 酒 依 赖 形 成 的 相 关 因 素 第 二 节 酒 精 中 毒 性 精 神 障 碍 的 相 关 医 学 问 题 一 临 床 表 现 二 诊 断 与 鉴 别 诊 断 第 三 节 酒 精 中 毒 性 精 神 障 碍 的 相 关 法 律 问 题 一 急 性 酒 精 中 毒 刑 事 责 任 能 力 评 定 二 慢 性 酒 精 中 毒 刑 事 责 任 能 力 与 民 事 行 为 能 力 评 定 第 十 四 章 脑 器 质 性 精 神 障 碍 第 一 节 概 述 一 器 质 性 综 合 征 二 颅 脑 损 伤 性 精 神 障 碍 三 癫 痫 性 精 神 障 碍 四 阿 尔 茨 海 默 病 五 血 管 性 痴 呆 第 二 节 脑 器 质 性 精 神 障 碍 的 相 关 医 学 问 题 一 颅 脑 损 伤 所 致 精 神 障 碍 临 床 表 现 类 型 及 诊 断 二 癫 痫 性 精 神 障 碍 临 床 表 现 及 诊 断 8

9 三 阿 尔 茨 海 默 病 临 床 表 现 及 诊 断 四 血 管 性 痴 呆 临 床 表 现 及 诊 断 第 三 节 脑 器 质 性 精 神 障 碍 的 法 律 相 关 问 题 一 颅 脑 损 伤 所 致 精 神 障 碍 的 法 律 相 关 问 题 二 癫 痫 性 精 神 障 碍 的 法 律 相 关 问 题 三 阿 尔 茨 海 默 病 与 血 管 性 痴 呆 的 法 律 相 关 问 题 第 十 五 章 精 神 发 育 迟 滞 第 一 节 概 述. 一 出 生 因 素 二 分 娩 因 素 第 二 节 精 神 发 育 迟 滞 的 相 关 医 学 问 题. 一 临 床 分 级 二 临 床 类 型 三 诊 断 及 鉴 别 诊 断.. 第 三 节 精 神 发 育 迟 滞 的 相 关 法 律 问 题 一 刑 事 责 任 能 力 二 受 审 能 力 三 民 事 行 为 能 力 四 劳 动 能 力 五 作 证 能 力 六 性 自 我 防 卫 能 力 七 精 神 发 育 迟 滞 者 的 精 神 损 伤 鉴 定 第 十 六 章 精 神 病 的 伪 装 第 一 节 概 述 一 概 念 二 伪 装 精 神 病 的 目 的 第 二 节 伪 装 精 神 病 的 相 关 医 学 与 法 律 问 题 一 伪 装 精 神 病 的 表 现 二 伪 装 精 神 病 的 共 同 特 征 三 伪 装 精 神 病 的 诊 断 与 鉴 别 第 十 七 章 精 神 疾 病 患 者 危 险 性 预 测 与 医 疗 监 护 第 一 节 精 神 疾 病 患 者 危 险 性 预 测 一 概 述 二 精 神 疾 病 患 者 危 险 倾 向 预 测 的 相 关 因 素 三 精 神 疾 病 患 者 危 险 性 预 防 第 二 节 精 神 疾 病 患 者 医 疗 监 护 一 精 神 疾 病 患 者 医 疗 监 护 的 概 念 9

10 二 精 神 疾 病 患 者 医 疗 监 护 的 对 象 三 精 神 疾 病 患 者 医 疗 监 护 的 法 律 依 据 第 三 节 精 神 疾 病 患 者 强 制 性 医 疗 监 护 一 强 制 性 医 疗 监 护 的 对 象 二 强 制 性 医 疗 监 护 的 裁 决 机 构 三 强 制 性 医 疗 监 护 机 构 四 强 制 性 医 疗 监 护 的 期 限 五 强 制 性 医 疗 监 护 中 的 医 疗 措 施 六 强 制 性 医 疗 监 护 的 护 理 职 责 七 强 制 性 医 疗 监 护 中 危 机 状 态 的 防 范 与 护 理 附 录 一 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 暂 行 规 定 二 司 法 鉴 定 人 登 记 管 理 办 法 三 司 法 鉴 定 程 序 通 则 四 全 国 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 关 于 司 法 鉴 定 管 理 问 题 的 决 定 10

11 第 一 章 绪 论 第 一 节 司 法 精 神 病 学 概 述 一 司 法 精 神 病 学 的 概 念 司 法 精 神 病 学 (forensic psychiatry,legal psychiatry) 是 精 神 病 学 和 法 学 相 结 合 的 一 门 边 缘 学 科, 既 是 精 神 病 学 的 一 个 分 支, 又 是 法 医 学 的 一 个 分 支 ; 是 以 临 床 精 神 病 学 理 论 技 术 为 基 础 法 学 理 论 为 指 导, 主 要 研 究 和 解 决 精 神 疾 病 患 者 涉 及 的 法 律 问 题 和 精 神 病 学 问 题 如 对 精 神 疾 病 患 者 各 种 法 律 能 力 的 评 定 ; 精 神 病 与 精 神 损 害 之 间 的 法 律 关 系 ; 伪 装 精 神 病 的 鉴 定 ; 对 肇 事 精 神 病 人 的 医 疗 监 护 ; 精 神 疾 病 患 者 合 法 权 益 的 法 律 保 障 ; 对 精 神 疾 病 患 者 危 险 行 为 的 预 测 和 预 防 ; 酗 酒 吸 毒 自 杀 等 引 起 的 法 律 问 题 和 青 少 年 违 法 犯 罪 的 精 神 卫 生 问 题 等 研 究 司 法 精 神 病 学 目 的 是 为 公 安 司 法 机 关 在 办 理 有 关 精 神 疾 病 的 案 件 提 供 理 论 根 据 和 办 案 指 南, 提 高 办 案 效 率 和 办 案 质 量 ; 维 护 精 神 疾 病 患 者 的 合 法 权 益 ; 打 击 犯 罪 预 防 犯 罪 确 保 社 会 治 安 稳 定 ; 为 国 家 的 法 制 建 设 服 务 二 司 法 精 神 病 学 研 究 对 象 和 内 容 ( 一 ) 司 法 精 神 病 学 研 究 对 象 司 法 精 神 病 学 研 究 的 对 象 主 要 是 涉 及 法 律 问 题 又 患 有 或 怀 疑 有 精 神 疾 病 的 人 如 出 现 违 法 行 为 的 精 神 疾 病 患 者 涉 及 民 事 法 律 行 为 的 精 神 疾 病 患 者 受 到 性 侵 害 的 精 神 疾 病 患 者 精 神 被 损 害 者 在 诉 讼 各 阶 段 中 或 刑 罚 执 行 期 间 疑 为 精 神 疾 病 的 犯 罪 嫌 疑 人 被 告 人 证 人 和 罪 犯 等 同 时 也 讨 论 司 法 精 神 病 学 研 究 对 象 中 的 一 些 常 见 问 题, 如 精 神 病 患 者 危 险 性 的 预 测 和 预 防 等 ( 二 ) 司 法 精 神 病 学 研 究 内 容 1. 精 神 疾 病 患 者 的 法 律 能 力 精 神 疾 病 患 者 的 法 律 能 力 (legal capacity) 是 司 法 精 神 病 学 研 究 的 一 项 重 要 内 容 常 见 的 法 律 能 力 有 : 刑 事 案 件 中 犯 罪 嫌 疑 人 被 告 人 的 责 任 能 力 受 审 能 力 服 刑 能 力 ; 受 到 了 性 侵 害 的 女 患 者 性 自 我 防 卫 能 力 ; 民 事 案 件 中 诉 讼 当 事 人 的 行 为 能 力 ; 刑 事 或 民 事 诉 讼 中 的 证 人 证 言 能 力 等 研 究 精 神 疾 病 患 者 法 律 能 力 的 意 义 在 于 : 第 一, 通 过 司 法 精 神 病 学 鉴 定, 按 照 国 家 有 关 的 法 律 法 规, 评 定 案 件 有 关 当 事 人 的 法 律 能 力, 为 公 安 司 法 机 关 办 案 提 供 科 学 依 据 ; 第 二, 通 过 精 神 疾 病 法 律 能 力 评 定 的 司 法 实 践, 也 可 以 检 验 我 国 有 关 的 法 律 条 文 是 否 完 善 合 理, 对 发 现 的 问 题 提 出 建 议 或 意 见, 供 立 法 机 构 参 考, 以 便 使 国 家 法 制 建 设 更 加 完 善 2. 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 精 神 疾 病 的 司 法 鉴 定 (expert testimony) 是 司 法 精 神 病 学 研 究 的 核 心 内 容 鉴 定 的 内 容 对 象, 鉴 定 机 构, 鉴 定 人 资 格 权 利 和 义 务, 鉴 定 的 委 托 与 受 理, 鉴 定 的 实 施, 鉴 定 书 的 制 作, 鉴 定 的 监 督 管 理 等, 都 是 司 法 精 神 病 学 需 要 深 人 探 讨 和 研 究 的 问 题 3. 精 神 损 害 随 着 我 国 公 民 法 制 意 识 增 强, 维 护 自 身 健 康 的 意 识 也 不 断 增 强, 公 安 司 法 机 关 对 精 神 损 害 (psychological injury) 的 案 件 也 十 分 关 注, 受 理 精 神 损 害 的 案 件 有 明 显 上 升 11

12 趋 势 例 如 要 求 精 神 赔 偿 并 对 精 神 损 害 程 度 伤 残 等 级 作 出 评 定 的 案 件 逐 渐 增 多 我 国 司 法 部 最 高 人 民 法 院 最 高 人 民 检 察 院 公 安 部 于 1990 年 3 月 29 日 正 式 颁 布 实 施 了 人 体 重 伤 鉴 定 标 准 和 同 年 4 月 2 日 颁 布 了 人 体 轻 伤 鉴 定 标 准 ( 试 行 ), 但 这 两 个 标 准 多 限 于 躯 体 损 伤, 只 有 人 体 重 伤 鉴 定 标 准 的 第 四 十 九 条 颅 脑 损 伤 导 致 严 重 器 质 性 精 神 障 碍 与 精 神 损 害 程 度 评 定 有 关, 而 在 人 体 轻 伤 鉴 定 标 准 施 行 中, 没 有 提 到 精 神 损 害 评 定 的 有 关 内 容, 公 安 司 法 机 关 感 到 处 理 此 类 案 件 非 常 棘 手 因 此, 制 定 适 合 我 国 国 情 的 精 神 损 害 程 度 评 定 标 准 迫 在 眉 睫, 也 是 司 法 精 律 病 学 在 新 形 势 下 需 要 研 究 和 参 与 解 决 的 新 任 务 最 高 人 民 法 院 关 于 确 定 民 事 侵 权 精 神 损 害 赔 偿 责 任 若 干 问 题 的 解 释 已 于 2001 年 3 月 10 日 施 行, 这 个 司 法 解 释 明 确 规 定, 因 侵 权 致 人 精 神 损 害, 但 未 造 成 严 重 后 果 的, 法 院 可 以 判 令 侵 权 人 停 止 侵 害 恢 复 名 誉 消 除 影 响 赔 礼 道 歉 ; 造 成 严 重 后 果 的, 人 民 法 院 可 根 据 受 害 一 方 的 请 求 判 令 侵 权 人 赔 偿 相 应 的 精 神 损 害 抚 慰 金 精 神 损 害 赔 偿 数 额 应 考 虑 侵 权 人 的 过 错 程 度, 侵 害 的 手 段 场 合 行 为 方 式 等 具 体 情 节, 侵 权 行 为 所 造 成 的 侵 害 后 果, 侵 权 人 的 获 利 情 况, 侵 权 人 承 担 责 任 的 经 济 能 力 以 及 受 诉 法 院 所 在 地 的 平 均 生 活 水 平 等 各 种 因 素, 综 合 予 以 确 定 4. 精 神 疾 病 患 者 合 法 权 益 的 保 障 精 神 疾 病 患 者 除 公 民 享 有 法 律 规 定 的 各 种 权 利 外, 其 他 权 力 权 利, 如 治 疗 权 隐 私 权 教 育 权 就 业 权 等 应 得 到 确 定 和 保 障 其 中 包 括 对 精 神 疾 病 患 者 采 取 医 疗 监 护 等 问 题 5. 对 肇 事 精 神 疾 病 患 者 的 医 疗 监 护 (medical surveillance) 我 国 刑 法 第 十 八 条 规 定 : 精 神 病 人 在 不 能 辨 认 或 者 不 能 控 制 自 己 行 为 的 时 候 造 成 危 害 结 果, 经 法 定 程 序 鉴 定 确 认 的, 不 负 刑 事 责 任, 但 是 应 当 责 令 他 的 家 属 或 者 监 护 人 严 加 看 管 和 医 疗 ; 在 必 要 的 时 候, 由 政 府 强 制 医 疗 间 歇 性 的 精 神 病 人 在 精 神 正 常 的 时 候 犯 罪, 应 当 负 刑 事 责 任 尚 未 完 全 丧 失 辨 认 或 者 控 制 自 己 行 为 能 力 的 精 神 病 人 犯 罪 的, 应 当 负 刑 事 责 任, 但 是 可 以 从 轻 或 者 减 轻 处 罚 醉 酒 的 人 犯 罪, 应 当 负 刑 事 责 任 我 国 监 狱 法 第 十 七 条 规 定 : 监 狱 应 当 对 交 付 执 行 刑 罚 的 罪 犯 进 行 身 体 检 查 经 检 查, 被 判 处 无 期 徒 刑 有 期 徒 刑 的 罪 犯 有 下 列 情 形 之 一 的, 可 以 暂 不 收 监 : 有 严 重 疾 病 需 要 保 外 就 医 的 ; 怀 孕 或 正 在 哺 乳 自 己 婴 儿 的 妇 女 又 规 定 : 对 其 中 暂 予 监 外 执 行 有 社 会 危 险 性 的, 应 当 收 监 根 据 上 述 法 律 法 规 精 神, 对 无 责 任 能 力 无 受 审 能 力 或 无 服 刑 能 力 的 肇 事 精 神 疾 病 患 者 或 病 犯, 按 照 其 病 种 不 同, 应 实 施 相 应 的 医 疗 监 护 措 施, 有 的 可 交 家 属 或 监 护 人 进 行 医 疗 监 护 ; 有 的 则 应 采 取 强 制 性 医 疗 监 护 措 施 那 么, 家 属 或 监 护 人 如 何 对 肇 事 精 神 病 人 进 行 医 疗 监 护, 强 制 性 医 疗 监 护 的 对 象 执 行 场 所 期 限 等 问 题, 都 是 司 法 精 神 病 学 研 究 的 范 畴 6. 精 神 疾 病 患 者 的 其 他 问 题 包 括 精 神 疾 病 患 者 的 劳 动 能 力 ; 精 神 疾 病 患 者 危 险 性 的 预 测 和 预 防 ; 酗 酒 吸 毒 自 杀 等 引 起 的 法 律 问 题 ; 青 少 年 违 法 犯 罪 的 精 神 卫 生 问 题 ; 伪 装 精 神 病 问 题 ; 对 精 神 疾 病 患 者 劳 动 能 力 的 评 定 ; 因 工 伤 和 职 业 病 导 致 精 神 障 碍, 是 否 达 到 致 残 程 度 等 都 应 当 根 据 我 国 有 关 的 法 规 标 准 来 做 出 评 定 另 外, 精 神 疾 病 患 者 受 病 态 心 理 的 影 响 和 支 配, 随 时 都 可 能 做 出 严 重 危 害 社 会 的 行 为, 如 何 对 这 类 患 者 的 危 险 性 进 行 预 测, 采 取 相 应 措 施, 避 免 其 危 害 行 为 的 发 生, 也 是 司 法 精 神 病 学 应 该 研 究 的 内 容 酗 酒 吸 毒 自 杀 和 青 少 年 犯 罪 虽 不 属 于 精 神 病, 但 这 些 人 都 存 在 一 定 程 度 的 精 神 卫 生 问 题 和 社 会 适 应 不 良, 常 影 响 社 会 治 安, 甚 至 出 现 严 重 犯 罪 行 为, 需 要 从 司 法 精 神 病 学 的 角 度 进 行 研 究 探 讨, 对 其 出 现 的 心 理 危 机 或 严 重 的 心 理 冲 突 提 供 危 机 干 预, 防 止 心 理 崩 溃 而 导 致 精 神 障 碍 对 伪 12

13 装 精 神 病 者, 应 用 司 法 精 神 病 学 的 理 论 知 识 临 床 经 验 以 及 现 代 化 的 科 技 检 测 手 段 来 进 行 鉴 别 以 上 内 容 均 是 司 法 精 神 病 学 需 要 研 究 的 课 题 随 着 临 床 精 神 医 学 理 论 和 科 学 技 术 的 新 进 展 以 及 我 国 法 制 建 设 日 益 完 善, 司 法 精 神 病 学 研 究 的 范 围 必 将 逐 渐 扩 大, 其 内 容 也 会 日 益 丰 富 三 司 法 精 神 病 学 与 其 他 相 关 学 科 的 关 系 司 法 精 神 病 学 主 要 是 建 立 在 精 神 病 学 和 法 学 两 大 学 科 基 础 之 上, 但 与 其 他 学 科, 如 心 理 学 社 会 学 神 经 病 学 行 为 科 学 人 类 学 法 医 学 等 都 有 密 切 联 系, 所 以, 司 法 精 神 病 学 是 一 门 交 叉 边 缘 学 科 ( 一 ) 与 临 床 精 神 病 学 的 关 系 司 法 精 神 病 学 主 要 研 究 和 解 决 精 神 疾 病 患 者 涉 及 的 法 律 问 题, 为 公 安 司 法 机 关 办 案 服 务 如 研 究 和 解 决 精 神 疾 病 患 者 的 法 律 能 力 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 精 神 损 害 程 度 评 定 以 及 对 违 法 肇 事 精 神 疾 病 患 者 的 医 疗 监 护 等 问 题 在 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 中, 鉴 定 人 不 仅 对 被 鉴 定 人 是 否 患 有 某 种 精 神 疾 病 作 出 医 学 诊 断, 还 要 对 涉 及 的 法 律 问 题 作 出 明 确 的 鉴 定 结 论, 如 有 无 刑 事 责 任 能 力 受 审 能 力 性 自 我 防 卫 能 力 等, 并 对 患 者 提 出 对 患 者 采 取 相 应 的 医 疗 监 护 措 施 的 建 议, 为 公 安 司 法 机 关 办 案 提 供 科 学 依 据 要 完 成 这 一 特 殊 的 任 务, 必 须 应 用 临 床 精 神 病 学 的 理 论 和 技 术 来 解 决 因 此, 作 为 一 名 司 法 精 神 病 学 鉴 定 工 作 者, 应 当 具 备 坚 实 的 临 床 精 神 病 学 理 论 知 识 和 丰 富 的 临 床 经 验, 并 能 熟 练 掌 握 诊 断 方 法 和 诊 断 技 术 及 诊 断 标 准, 才 能 担 负 起 这 神 圣 的 职 责 所 以, 临 床 精 神 病 学 是 司 法 精 神 病 学 重 要 的 专 业 基 础 学 科 之 一 临 床 精 神 病 学 主 要 为 一 般 的 精 神 疾 病 患 者 服 务, 研 究 精 神 疾 病 的 病 因 和 发 病 机 理 临 床 表 现 疾 病 发 展 规 律 诊 断 治 疗 和 预 防 为 主 等 临 床 精 神 病 学 的 诊 断 或 医 疗 证 明, 不 能 代 替 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 的 结 论 而 作 为 办 案 依 据 随 着 临 床 精 神 病 学 诊 断 技 术 不 断 提 高, 必 将 会 促 进 司 法 精 神 病 学 的 发 展 和 完 善 ( 二 ) 与 法 学 的 关 系 司 法 精 神 病 学 是 以 我 国 法 律 为 准 绳 法 学 理 论 为 指 导, 研 究 和 解 决 在 司 法 实 践 中 精 神 疾 病 患 者 涉 及 的 有 关 法 律 问 题, 为 公 安 司 法 机 关 办 案 提 供 科 学 依 据 因 此, 司 法 精 神 病 学 工 作 者 必 须 熟 悉 我 国 现 行 的 有 关 法 律 和 法 规 有 关 的 法 学 知 识 如 法 学 基 础 理 论 法 学 中 的 一 些 基 本 概 念 有 关 法 律 法 规 公 安 司 法 机 关 的 职 能 诉 讼 程 序 等, 才 能 对 精 神 疾 病 患 者 所 涉 及 的 有 关 法 律 问 题 作 出 确 切 判 定 因 此, 法 学 也 是 司 法 精 神 病 学 的 基 础 学 科 之 一 但 随 着 司 法 精 神 病 学 在 司 法 实 践 中 经 验 的 逐 渐 积 累, 也 会 丰 富 了 法 学 理 论, 也 会 使 我 国 的 法 制 建 设 不 断 完 善 和 健 全 ( 三 ) 与 心 理 学 的 关 系 司 法 精 神 病 学 主 要 研 究 精 神 疾 病 患 者 的 病 态 心 理 涉 及 的 法 律 问 题, 如 违 法 犯 罪 行 为 自 杀 行 为 精 神 损 害 程 度, 以 及 对 精 神 病 态 的 医 疗 矫 治 等 问 题 从 心 理 学 的 角 度 来 研 究 违 法 犯 罪 的 原 因 和 心 理 活 动 的 规 律 变 态 心 理 与 违 法 犯 罪 行 为 的 关 系 诉 讼 参 与 人 不 同 处 境 的 心 理 特 点 罪 犯 在 监 禁 中 特 殊 的 心 理 现 象 及 对 其 教 育 改 造 的 心 理 学 方 法 等, 就 涉 及 心 理 学 的 分 支 犯 罪 心 理 学 证 人 心 理 学 被 害 人 心 理 学 罪 犯 心 理 学 等 学 科 的 基 本 内 容 如 果 不 了 解 正 常 犯 罪 嫌 疑 人 证 人 被 害 人 以 及 罪 犯 心 理 特 点 和 规 律, 那 么, 对 精 神 病 态 就 无 法 理 解 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 以 及 对 违 法 肇 事 精 神 疾 病 患 者 医 疗 监 护 过 程 中, 需 要 运 用 心 理 学 的 原 理 13

14 方 法 和 技 术 来 作 辅 助 诊 断 和 治 疗 ; 因 此, 司 法 精 神 病 学 与 心 理 学 有 着 密 切 联 系 ( 四 ) 与 行 为 科 学 的 关 系 行 为 科 学 是 研 究 人 类 社 会 行 为 规 律 的 科 学, 每 个 人 都 生 活 在 特 定 的 社 会 环 境 中, 因 地 域 民 族 文 化 社 会 阶 层 风 俗 习 惯 宗 教 信 仰 等 不 同, 思 维 方 法 情 感 体 验 行 为 方 式 等 方 面 都 会 深 深 地 打 上 社 会 文 化 的 烙 印 凡 符 合 所 在 社 会 文 化 背 景 的 行 为, 通 常 被 认 为 是 正 常 行 为 ; 反 之, 则 被 认 为 是 异 常 行 为 不 同 社 会 文 化 背 景, 同 一 种 疾 病 的 患 病 率 症 状 内 容 也 不 相 同 如 犯 罪 嫌 疑 人 出 现 违 反 社 会 规 范 的 行 为, 并 怀 疑 有 精 神 疾 病, 在 这 种 情 况 下, 司 法 精 神 病 学 工 作 者 应 深 入 到 该 社 会 中 去 调 查, 从 社 会 文 化 的 角 度 去 观 察 精 神 现 象, 包 括 正 常 的 和 异 常 的 此 外, 司 法 精 神 病 学 在 研 究 对 违 法 肇 事 精 神 疾 病 患 者 医 疗 监 护 时, 可 采 用 行 为 学 的 原 理, 对 各 种 非 适 应 性 行 为 进 行 矫 治 所 以, 行 为 科 学 也 是 司 法 精 神 病 学 的 相 关 学 科 ( 五 ) 与 神 经 病 学 的 关 系 在 日 常 生 活 中, 有 的 人 常 将 精 神 病 与 神 经 病 混 为 一 谈, 其 实, 精 神 病 与 神 经 病 是 两 种 不 同 的 疾 病 精 神 病 是 神 经 系 统 的 高 级 中 枢 脑 的 功 能 紊 乱 或 失 调, 主 要 表 现 为 认 识 情 感 意 志 行 为 等 精 神 活 动 的 异 常 而 神 经 病 是 神 经 系 统, 包 括 脑 ( 大 脑 小 脑 间 脑 脑 干 ) 脊 髓 周 围 神 经 ( 脑 神 经 和 脊 神 经 ) 损 伤 或 破 坏 的 结 果, 主 要 表 现 为 感 觉 运 动 及 植 物 神 经 系 统 的 症 状, 如 肢 体 麻 木 疼 痛 瘫 痪 等 所 以, 精 神 病 和 神 经 病 也 有 着 密 切 联 系, 部 分 脑 器 质 性 精 神 病, 既 可 出 现 感 觉 或 运 动 系 统 的 症 状, 也 可 出 现 精 神 症 状 ; 有 的 神 经 病, 如 脑 炎 脑 肿 瘤 脑 外 伤 癫 痫 等 常 伴 有 精 神 症 状, 有 时 以 精 神 病 症 状 为 突 出 表 现 因 此, 精 神 病 与 神 经 病 既 有 区 别, 又 有 联 系 神 经 病 学 主 要 是 研 究 神 经 系 统 器 质 性 病 变 产 生 的 病 因 确 定 病 变 部 位, 并 对 其 进 行 治 疗 和 预 防 的 一 门 科 学 而 在 进 行 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 时, 常 常 需 要 应 用 神 经 病 学 的 知 识 及 检 查 方 法 来 确 定 或 排 除 脑 器 质 性 精 神 病 因 此, 司 法 精 神 病 学 与 神 经 病 学 也 有 密 切 联 系 ( 六 ) 与 法 医 学 的 关 系 法 医 学 与 司 法 精 神 病 学 都 是 以 医 学 为 基 础, 但 两 者 研 究 的 对 象 内 容 和 任 务 各 不 相 同 法 医 学 研 究 的 对 象 除 人 的 活 体 外, 还 包 括 尸 体 法 医 物 证 等 研 究 的 内 容 主 要 是 人 身 伤 亡 问 题, 常 通 过 检 验 和 鉴 定, 为 公 安 司 法 机 关 提 供 侦 查 信 息 和 诉 讼 依 据 司 法 精 神 病 学 研 究 的 对 象 是 活 体 研 究 的 内 容 主 要 是 精 神 疾 病 患 者 的 法 律 能 力 法 律 关 系 等, 为 公 安 司 法 机 关 处 理 有 关 精 神 疾 病 的 案 件 提 供 科 学 依 据 在 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 中, 常 碰 到 颅 脑 损 伤 导 致 的 精 神 障 碍, 在 评 定 其 精 神 损 害 程 度 和 伤 残 等 级 时, 需 要 应 用 法 医 学 理 论 和 技 术 来 加 以 确 定 ; 反 之, 法 医 学 工 作 者 在 鉴 定 颅 脑 损 伤 案 件 时, 也 需 要 司 法 精 神 病 学 工 作 者 的 协 助, 从 颅 脑 外 伤 导 致 精 神 障 碍 的 角 度 来 确 定 其 损 伤 程 度 或 伤 残 等 级 所 以, 法 医 学 与 司 法 精 神 病 学 是 各 自 独 立 又 密 切 联 系 的 学 科 第 二 节 司 法 精 神 病 学 的 建 立 与 发 展 司 法 精 神 病 学 的 建 立 与 发 展, 经 历 了 一 个 漫 长 而 曲 折 的 过 程 最 早 见 于 18 世 纪 时 巴 比 伦 王 国 第 六 代 国 王 汉 穆 拉 比 所 颁 布 的 汉 幕 拉 比 法 典 (Corpus Juris Hammurapy,1792~ 1750 B.C.) 第 278 条 : 倘 若 某 人 购 买 一 个 男 奴 或 女 奴, 一 月 未 满, 就 患 癫 痫 发 疯, 则 买 主 可 以 退 还 给 卖 主, 并 收 回 他 所 付 的 银 子 ; 古 罗 马 共 和 国 的 十 二 铜 表 法 (449 B.C.) 14

15 中 提 出, 患 精 神 病 或 痴 呆 者 丧 失 处 理 财 产, 买 卖, 婚 姻 和 订 立 遗 属 的 能 力, 并 应 对 其 进 行 监 护 这 是 对 精 神 障 碍 者 的 行 为 能 力 和 监 护 的 最 早 的 立 法 希 腊 哲 学 家 柏 拉 图 (427~347B.C.) 在 理 想 国 中 提 出, 精 神 病 人 应 该 受 到 亲 属 很 好 的 照 顾, 否 则, 处 以 罚 金 ; 并 认 为 精 神 病 人 造 成 危 害 后 果 的, 只 赔 偿 由 他 造 成 的 物 资 损 失, 不 应 受 到 其 它 的 惩 罚 这 是 为 保 护 精 神 病 人 提 出 的 最 早 的 立 法 主 张 在 中 世 纪, 教 会 与 神 权 统 治 了 一 切 医 学 精 神 病 学 与 其 它 自 然 科 学 分 支 同 样 受 到 了 严 重 破 坏 和 摧 残 精 神 病 人 被 视 为 魔 鬼 化 身, 妖 巫 作 崇, 或 者 被 上 帝 惩 罚 的 人, 受 到 了 各 种 非 人 道 的 残 酷 折 磨 对 精 神 病 人 的 犯 罪 行 为 更 是 采 取 以 眼 还 眼, 以 牙 还 牙 的 摩 西 复 仇 法 则, 不 仅 严 刑 拷 打, 而 且 经 常 采 取 焚 烧 活 埋 等 消 灭 肉 体 的 办 法 把 精 神 病 人 置 于 死 地 但 在 这 个 时 候, 仍 有 少 数 智 者 提 出 了 自 己 的 独 特 见 解 如 英 国 首 席 法 官 布 雷 克 敦 (Bracton,1265) 提 出 的 被 后 人 称 为 野 兽 条 例 的 主 张 : 因 为 精 神 错 乱 的 行 为 如 同 一 头 野 兽, 故 应 免 于 治 罪 一 个 世 纪 后 哈 利 爵 士 提 出 了 一 个 条 例 : 如 果 被 告 处 在 严 重 的 抑 郁 症 痛 苦 下, 通 常 可 认 为 他 只 具 有 一 个 14 岁 孩 子 的 理 解 力 ( 依 法 可 以 从 轻 或 者 减 免 惩 罚 ) 近 代, 在 这 个 问 题 上, 随 着 许 多 的 精 神 病 学 家 如 龙 伯 罗 索, 施 奈 德 等 对 犯 罪 心 理 学 和 司 法 精 神 病 学 的 研 究 以 及 大 量 著 作 的 出 版, 使 司 法 精 神 病 学 在 19 世 纪 末 至 20 世 纪 初 有 了 较 大 发 展 与 此 同 时, 也 逐 渐 形 成 了 欧 洲 大 陆 与 海 洋 ( 或 英 美 ) 两 大 不 同 学 派 大 陆 学 派 的 观 点 是 :(1) 他 们 理 论 的 法 学 基 础 是 成 文 法, 即 根 据 法 律 上 的 某 项 固 定 明 文 规 定, 不 以 案 例 为 转 移 (2) 他 们 十 分 重 视 医 学 临 床 诊 断, 并 作 为 判 断 被 告 刑 事 责 任 能 力 的 主 要 依 据 英 美 学 派 与 精 神 病 学 的 主 要 观 点 正 好 与 上 述 者 相 反 :(1) 他 们 理 论 的 法 学 基 础 是 案 例 法 而 不 是 成 文 法, 如 著 明 的 麦 克 劳 顿 条 例 ; 即 根 据 某 一 具 体 案 例 的 审 理 结 果 制 定 一 相 应 的 法 律 条 例, 对 以 后 类 似 案 件 做 同 样 处 理 的 依 据 (2) 他 们 更 强 调 被 告 人 在 作 案 当 时 的 心 理 状 态, 即 辨 认 能 力 与 控 制 能 力 的 法 学 要 件, 而 把 精 神 疾 病 或 精 神 缺 陷 的 医 学 诊 断 放 在 较 次 要 的 地 位 总 之, 英 美 学 派 与 欧 洲 大 陆 学 派 在 精 神 病 学 理 论 与 实 践 方 面 的 主 要 区 别 是 : 在 判 定 被 告 人 责 任 能 力 方 面, 前 者 把 心 理 学 或 法 学 要 件 放 在 首 位, 而 后 者 则 主 要 以 生 物 医 学 诊 断 为 第 一 依 据 中 华 人 民 共 和 国 成 立 后, 党 和 政 府 十 分 重 视 法 制 建 设, 司 法 精 神 病 学 也 开 始 得 到 发 展 20 世 纪 50 年 代 中 期, 苏 联 布 涅 耶 夫 所 著 司 法 精 神 病 学 传 人 我 国, 在 南 京 北 京 上 海 成 都 等 地 精 神 科 医 师 为 适 应 司 法 机 构 的 需 要, 相 继 开 展 了 精 神 病 的 司 法 鉴 定 工 作 此 书 对 我 国 司 法 精 神 病 学 工 作 起 到 了 一 定 的 推 动 作 用 但 因 其 有 病 无 罪 论 的 偏 向, 也 产 生 了 一 些 不 良 后 果 加 之 文 革 10 年 动 乱 与 浩 劫, 很 多 学 科 被 砸 烂, 书 刊 被 毁, 专 家 学 者 被 揪 斗, 司 法 精 神 病 学 的 命 运 也 不 言 而 喻 1976 年 10 月 粉 碎 四 人 帮 后, 各 项 工 作 才 逐 步 走 上 正 轨, 法 学 精 神 病 学 心 理 学 等 司 法 精 神 病 学 相 关 学 科 相 继 恢 复 和 重 建 多 年 来, 大 批 一 直 为 司 法 精 神 病 学 工 作 辛 勤 劳 动 默 默 奉 献 的 专 家 学 者, 不 但 为 公 安 司 法 机 关 正 确 处 理 有 关 精 神 疾 病 的 案 件 提 供 了 科 学 依 据, 而 且 还 发 表 了 许 多 颇 有 影 响 的 专 著 和 学 术 论 文, 开 展 了 一 系 列 专 题 学 术 讲 座, 使 我 国 司 法 精 神 病 学 进 入 了 健 康 科 学 的 发 展 的 轨 道 在 全 国 人 大 关 于 司 法 鉴 定 管 理 问 题 的 决 定 (2005) 已 经 实 施 的 今 天, 回 顾 过 去 我 国 司 法 精 神 病 学 的 发 展 历 程, 瞻 望 未 来, 将 会 使 人 更 加 理 智 地 看 待 我 们 面 临 的 问 题 和 挑 战, 对 前 景 更 加 充 满 信 心 15

16 我 国 目 前 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 的 法 律 依 据 主 要 有 : 中 华 人 民 共 和 国 刑 法 第 18 条 ; 中 华 人 民 共 和 国 民 法 通 则 第 13 条 ; 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 暂 行 规 定 ; 司 法 鉴 定 机 构 登 记 管 理 办 法 ; 司 法 鉴 定 人 管 理 办 法 ; 司 法 鉴 定 程 序 通 则 ; 各 地 关 于 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 的 地 方 法 规 我 国 目 前 绝 大 多 数 省 直 辖 市 自 治 区, 以 及 部 分 大 中 城 市 都 成 立 了 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 机 构, 多 数 设 在 省 级 精 神 病 医 院 或 高 等 医 学 院 校 的 精 神 病 教 学 医 院 研 究 所 一 般 接 受 由 司 法 机 关 委 托 的 鉴 定 案 例 随 着 司 法 鉴 定 制 度 的 改 革, 在 将 来 会 逐 渐 向 社 会 开 放, 接 受 社 会 或 个 人 委 托 的 鉴 定 司 法 鉴 定 结 论 属 于 专 家 证 据 的 范 畴, 需 要 司 法 机 关 的 确 认 和 采 信 鉴 定 没 有 规 定 的 权 威 等 级 之 分, 一 般 来 说, 省 级 或 直 辖 市 鉴 定 委 员 会 的 鉴 定 结 论 具 有 较 高 权 威 性 如 果 对 省 级 或 直 辖 市 级 的 某 一 鉴 定 机 构 的 鉴 定 结 论 仍 持 异 议 而 申 请 复 核 鉴 定, 则 建 议 由 省 级 或 直 辖 市 的 鉴 定 专 家 组 或 专 家 委 员 会 进 行 复 核 鉴 定, 重 大 特 殊 案 例 可 由 全 国 著 名 专 家 临 时 组 成 的 鉴 定 第 三 节 精 神 疾 病 概 述 一 精 神 病 学 的 概 念 精 神 病 学 (psychiatry) 是 临 床 医 学 的 一 个 分 支 学 科, 是 研 究 精 神 疾 病 病 因 发 病 机 制 临 床 表 现 疾 病 发 展 规 律 以 及 治 疗 和 预 防 的 一 门 学 科 精 神 病 学 的 服 务 对 象 和 研 究 对 象, 从 传 统 的 重 型 精 神 病, 向 轻 性 精 神 障 碍 转 化, 服 务 模 式 也 从 封 闭 试 管 理 向 开 放 式 或 半 开 放 式 转 化 二 精 神 疾 病 的 概 念 精 神 疾 病 ( 精 神 障 碍 )(mental disorders) 是 机 体 在 生 物 心 理 社 会 因 素 作 用 下, 引 起 的 脑 功 能 失 调 或 紊 乱, 主 要 表 现 为 精 神 活 动 ( 心 理 活 动 ) 不 同 程 度 异 常 的 疾 病 特 征 是 认 知 情 绪 行 为 方 面 的 改 变, 可 伴 有 痛 苦 体 验 和 / 或 功 能 损 害 这 些 精 神 活 动 表 现 不 同 程 度 的 异 常, 便 称 之 为 精 神 症 状, 精 神 症 状 是 精 神 疾 病 的 外 在 表 现, 也 是 目 前 诊 断 精 神 疾 病 的 重 要 依 据 精 神 疾 病 和 躯 体 器 官 的 疾 病, 如 心 脏 病 肝 脏 病 肺 病 肾 脏 病 等 一 样, 都 是 一 种 疾 病 所 不 同 的 是 : 患 精 神 疾 病 时 有 害 因 素 侵 犯 的 部 位 主 要 是 脑, 主 要 表 现 为 精 神 活 动 异 常, 如 思 维 障 碍 情 感 和 行 为 失 调 等 国 外 研 究 表 明, 大 约 25%~30% 的 急 诊 病 人 是 由 于 精 神 方 面 的 障 碍 而 就 诊 ; 约 1/3~1/4 的 人 群 将 因 精 神 健 康 问 题 寻 求 专 业 人 员 的 帮 助 三 精 神 疾 病 的 病 因 大 多 数 功 能 性 精 神 疾 病 没 有 确 切 的 病 因 和 发 病 机 制, 也 没 有 明 显 的 体 征 和 实 验 室 指 标 异 常 精 神 障 碍 与 其 他 躯 体 疾 病 一 样, 均 是 生 物 心 理 社 会 因 素 相 互 作 用 的 结 果 ( 一 ) 生 物 学 因 素 (biological factors): 包 括 遗 传, 感 染, 躯 体 疾 病, 创 伤, 营 养 不 良, 毒 物, 年 龄, 性 别 等 1. 遗 传 (hereditary): 遗 传 包 括 单 基 因 遗 传 多 基 因 遗 传 染 色 体 畸 变 等 对 遗 传 的 研 究 一 般 从 家 系 调 查 双 生 子 研 究 寄 养 子 研 究 三 方 面 进 行 多 基 因 遗 传 病 是 遗 传 和 环 境 因 素 共 同 作 用 的 结 果 2. 感 染 (infection): 包 括 全 身 感 染 中 枢 神 经 系 统 感 染 和 其 他 系 统 感 染, 这 些 感 染 均 可 引 16

17 起 精 神 障 碍 常 见 病 原 体 有 寄 生 虫 螺 旋 体 立 克 次 体 细 菌 病 毒 等 常 见 感 染 有 败 血 症 流 行 性 感 冒 伤 寒 肺 炎 脑 膜 炎 神 经 梅 毒 获 得 性 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV) 等 ( 二 ) 心 理 因 素 (psychological factors) 应 激 性 生 活 事 件 情 绪 状 态 人 格 特 征 人 际 关 系 紧 张 等 构 成 影 响 疾 病 的 心 理 社 会 因 素 心 理 因 素 还 包 括 心 理 素 质 和 精 神 刺 激 精 神 刺 激 作 用 于 心 理 素 质 有 缺 陷 的 个 体, 便 可 出 现 应 激 障 碍 1. 心 理 素 质 (psychological quality) 心 理 素 质 是 在 先 天 遗 传 基 础 上, 后 天 社 会 环 境 的 影 响 下, 个 体 在 生 长 发 育 过 程 中 逐 渐 形 成 的 心 理 特 征, 主 要 包 括 气 质 和 在 其 背 景 上 形 成 的 性 格 两 部 分 内 容 2. 精 神 刺 激 (psychological stress) 剧 烈 的 精 神 创 伤 或 生 活 事 件, 或 持 续 困 难 处 境 都 可 构 成 精 神 刺 激 或 应 激 源, 引 起 个 体 异 常 心 理 反 应 或 导 致 精 神 障 碍 如 火 灾 地 震 洪 水 暴 风 雪 泥 石 流 车 祸 失 业 亲 人 亡 故 离 婚 失 恋 家 庭 纠 纷 被 虐 待 经 济 破 产 考 试 失 败 事 业 严 重 受 挫 被 处 分 人 际 关 系 紧 张 身 患 绝 症 恐 怖 经 历 战 争 等, 均 可 导 致 应 激 反 应 精 神 刺 激 是 否 致 疾 病 与 个 体 心 理 素 质 有 很 大 关 系 所 以, 要 不 断 地 调 整 自 己 的 心 理 状 态, 力 求 适 应 各 种 复 杂 多 变 的 社 会 环 境 如 果 不 适 应, 就 可 能 致 病 因 精 神 刺 激 对 不 同 心 理 素 质 的 人 作 用 是 不 同 的, 具 有 良 好 心 理 素 质, 如 心 境 开 朗 乐 观 豁 达 处 变 不 惊 坚 忍 不 拔 灵 敏 机 智 处 理 和 应 付 能 力 强, 这 种 人 即 便 碰 到 精 神 刺 激, 也 不 会 造 成 明 显 的 失 落 反 应 ; 不 良 心 理 素 质, 如 心 胸 狭 窄 脆 弱 对 外 界 刺 激 耐 受 性 和 应 变 能 力 差, 精 神 刺 激 不 一 定 很 强 烈 便 可 导 致 精 神 疾 病 ( 三 ) 杜 会 因 素 社 会 环 境 的 变 化 使 精 神 活 动 发 生 改 变, 从 多 种 途 径 引 起 精 神 障 碍 或 诱 发 某 些 精 神 疾 病 社 会 因 素 (social factors) 一 般 包 括 : 家 庭 因 素 社 会 环 境 社 会 文 化 因 素 等 1. 家 庭 因 素 家 庭 是 社 会 的 细 胞, 家 庭 问 题 恋 爱 婚 姻 对 人 的 精 神 状 态 有 重 要 影 响 如 家 庭 教 育 缺 乏 或 教 育 不 良, 是 儿 童 和 青 少 年 品 性 障 碍 及 青 少 年 违 法 犯 罪 的 重 要 原 因 之 一 ; 家 庭 成 员 之 间 不 和 谐 关 系 紧 张 家 庭 暴 力 不 断 父 母 离 异 或 单 亲 家 庭 成 员 酗 酒 吸 毒 等 ; 家 庭 经 济 收 人 低 居 住 条 件 极 差 ; 对 婚 姻 不 满 意 等 2. 社 会 环 境 因 素 包 括 社 会 制 度 政 治 状 况 生 活 条 件 治 安 教 育 医 疗 卫 生 水 平 等 3. 社 会 文 化 因 素 包 括 民 族 文 化 风 俗 习 惯 伦 理 道 德 宗 教 信 仰 等 方 面 在 各 种 不 同 文 化 环 境 中, 精 神 疾 病 的 发 生 率 及 症 状 表 现 等 都 有 明 显 差 异 在 讨 论 精 神 障 碍 的 原 因 时, 必 须 区 分 关 联 危 险 因 素 疾 病 的 结 果 和 病 因 ; 促 使 疾 病 加 剧 或 使 病 程 持 续 下 去 的 事 件 对 于 精 神 疾 病 病 因 学, 需 要 注 意 的 是 生 物 学 因 素 ( 内 在 因 素 ) 和 心 理 社 会 因 素 ( 外 在 因 素 ) 在 精 神 疾 病 发 生 发 展 过 程 中 均 起 着 重 要 作 用 从 生 物 心 理 社 会 文 化 的 角 度 看, 对 精 神 健 康 和 精 神 疾 病 领 域 的 理 解 还 远 不 够 完 善, 面 临 的 挑 战 是 如 何 避 免 盲 人 摸 象, 如 何 将 这 些 来 自 不 同 领 域 的 知 识 有 机 的 整 合, 形 成 一 个 较 完 善 的 系 统, 以 正 确 理 解 正 常 和 异 常 的 精 神 现 象 四 精 神 疾 病 分 类 ( 国 际 疾 病 分 类 第 十 版 ) ICD-10 (F00-F09) 器 质 性 ( 包 括 症 状 性 ) 精 神 障 碍 Organic, including symptomatic, mental disorders 17

18 F10-F19 使 用 精 神 活 性 物 质 引 起 的 精 神 和 行 为 障 碍 Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use (F20-F29) 精 神 分 裂 症 分 裂 型 障 碍 和 妄 想 性 障 碍 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders) F30-F39 心 境 [ 情 感 ] 障 碍 Mood [affective] disorders F40-F4 神 经 症 性 应 激 相 关 的 以 及 躯 体 形 式 的 障 碍 Neurotic, stress-related and somatoform F40 恐 怖 性 焦 虑 障 碍 Phobic anxiety disorders F40.0 广 场 恐 怖 Agoraphobia F40.1 社 交 恐 怖 social phobias F40.2 特 定 的 ( 孤 立 的 ) 恐 怖 Specified (isolated) phobias F40.8 其 他 恐 怖 性 焦 虑 障 碍 Other phobias anxiety disorders F40.9 恐 怖 性 焦 虑 障 碍, 未 特 指 的 Phobias anxiety disorder, unspecified F41 其 他 焦 虑 障 碍 Other anxiety disorders F41.0 惊 恐 障 碍 [ 间 歇 发 作 性 焦 虑 ]Panic disorder [episodic paroxysmal anxiety F41.1 广 泛 性 焦 虑 障 碍 Generalized anxiety F41.2 混 合 性 焦 虑 和 抑 郁 障 碍 Mixed anxiety and depressive disorder F41.3 其 他 混 合 性 焦 虑 障 碍 Other mixed anxiety disorders F41.8 其 他 特 指 的 焦 虑 障 碍 Other specified anxiety disorders F41.9 焦 虑 障 碍, 未 特 指 的 Anxiety disorder, unspecified F42 强 迫 性 障 碍 Obsessive-compulsive disorder F42.0 以 强 迫 思 维 或 穷 思 竭 虑 为 主 Predominantly obsessional thoughts or ruminations F42.1 以 强 迫 动 作 [ 强 迫 仪 式 ] 为 主 Predominantly compulsive acts [obsessional rituals F42.2 混 合 性 强 迫 思 维 和 行 动 Mixed obsessional thoughts and acts F42.8 其 他 强 迫 性 障 碍 Other obsessive-compulsive disorders F42.9 强 迫 性 障 碍, 未 特 指 的 Obsessive-compulsive disorder, unspecified F43 严 重 应 激 反 应 及 适 应 障 碍 Reaction to sever stress, and adjustment disorders F44 分 离 [ 转 换 ] 性 障 碍 Dissociative [conversion] disorders F45 躯 体 形 式 障 碍 (Somatoform disorders) F48.0 神 经 衰 弱 Neurasthenia F50-59 与 生 理 紊 乱 和 躯 体 因 素 有 关 的 行 为 综 合 征 Behavioural syndromes associated with physiological disturbances and physical factors F50 进 食 障 碍 Eating disorders F50.-0 神 经 性 厌 食 Anorexia nervosa F50-1 非 典 型 神 经 性 厌 食 Atypical anorexia nervosa F50-2 神 经 性 贪 食 Bulimia nervosa F50-3 非 典 型 神 经 性 贪 食 Atypical bulimia nervosa F50-4 与 其 他 心 理 紊 乱 有 关 的 暴 食 Overeating associated with other psychological disturbances F50-5 与 其 他 心 理 紊 乱 有 关 的 呕 吐 Vomiting associated with other psychological disturbances F50-8 其 他 进 食 障 碍 Other eating disorders 18

19 F50-9 进 食 障 碍, 未 特 指 的 Eating disorder, unspecified F51 器 质 性 睡 眠 障 碍 Nonorganic sleep disorders F51-0 非 器 质 性 失 眠 症 Nonorganic insomnia F51-1 非 器 质 性 嗜 睡 症 Nonorganic hypersomnia F51-2 非 器 质 性 睡 眠 - 觉 醒 节 律 障 碍 Nonorganic disorder of the sleep-wake schedule F51-3 睡 行 症 夜 游 症 (Sleepwalking [somnambulism]) F51-4 睡 惊 症 [ 夜 惊 症 ]Sleep terrors [night terrors] F51-5 梦 魔 Nightmares F51-8 其 他 非 器 质 性 睡 眠 障 碍 Other nonorganic sleep disorders F51-9 非 器 质 性 睡 眠 障 碍, 未 特 指 的 Nonorganic sleep disorder, unspecified F52 器 质 性 障 碍 或 疾 病 引 起 的 性 功 能 障 碍 Sexual dysfunction, not caused by organic disorder or disease F52-0 性 欲 减 退 或 缺 失 (Lack or loss of sexual desire) F52-1 性 厌 恶 和 性 乐 缺 乏 (Sexual aversion and lack of sexual enjoyment) F52-2 生 殖 器 反 应 丧 失 Failure of genital response F52-3 性 高 潮 功 能 障 碍 Orgasmic dysfunction F52-4 早 泄 Premature ejaculation F52-5 非 器 质 性 阴 道 痉 挛 Nonorganic vaginismus F52-6 非 器 质 性 性 交 疼 痛 Nonorganic dyspareunia F52-7 性 欲 亢 进 Excessive sexual drive F52-8 其 他 非 器 质 性 障 碍 或 疾 病 引 起 的 性 功 能 障 碍 Other sexual dysfunction, not caused by organic disorder or disease F52-9 未 特 指 的 非 器 质 性 障 碍 或 疾 病 引 起 的 性 功 能 障 碍 Unspecified sexual dysfunction, not caused by organic disorder or disease F53 与 产 褥 期 有 关 的 精 神 和 行 为 障 碍, 不 可 归 类 在 他 处 者 Mental and behavioural disorders associated with the puerperium, not elsewhere classified F53-0 与 产 褥 期 有 关 的 轻 度 精 神 和 行 为 障 碍, 不 可 归 类 在 他 处 者 Mild mental and F53-1 与 产 褥 期 有 关 的 重 度 精 神 和 行 为 障 碍. 不 可 归 类 在 他 处 者 Severe mental and behavioural disorders associated with the puerperium, not elsewhere classified F53-8 其 他 与 产 褥 期 有 关 的 精 神 和 行 为 障 碍, 不 可 归 类 在 他 处 者 Other mental and behavioural disorders associated with the puerperium, not elsewhere classified F53-9 产 褥 期 精 神 障 碍, 未 特 指 的 Puerperal mental disorder, unspecified F54 与 归 类 在 他 处 的 障 碍 或 疾 病 有 关 的 心 理 和 行 为 因 素 Psychological and behavioural factors associated with disorders or diseases classified elsewhere F55 非 依 赖 性 物 质 滥 用 Abuse of non-dependence-prodicing substances F59 与 生 理 紊 乱 和 躯 体 因 素 有 关 的 未 特 指 的 行 为 综 合 征 Unspecified behavioural syndromes associated with physiological F60-F69 成 人 人 格 和 行 为 障 碍 Disorders of adult personality and behaviour F60 特 异 性 人 格 障 碍 Specific personality disorders 19

20 F60-0 偏 执 型 人 格 障 碍 Paranoid personality disorder F60-1 分 裂 样 人 格 障 碍 Schizoid personality disorder F60-2 社 交 紊 乱 型 人 格 障 碍 Dissocial personality disorder F60-3 情 绪 不 稳 型 人 格 障 碍 Emotionally unstable personzlity disorder F60-4 表 演 型 人 格 障 碍 Histrionic personality disorder F60-5 强 迫 型 人 格 障 碍 Anankastic personality disorder F60-6 焦 虑 [ 回 避 ] 型 人 格 障 碍 Anxious [avoidant] personality disorder F60-7 依 赖 型 人 格 障 碍 Dependent personality disorder F60-8 其 他 特 指 的 人 格 障 碍 Other specific personality disorders F60-9 人 格 障 碍, 未 特 指 的 Perdonzlity disorder, unspecified F61 混 合 型 和 其 他 人 格 障 碍 Mixed and other personality disorders F62 持 久 性 人 格 改 变, 非 由 脑 损 害 和 疾 病 所 致 Enduring personality changes, not attributable to brain damage and disease F62-0 灾 难 性 经 历 后 的 持 久 性 人 格 改 变 Enduring personality change after catastrophic experience F62-1 精 神 科 疾 病 后 持 久 性 人 格 改 变 Enduring personality change after psychiatric illness F62-8 其 他 持 久 性 人 格 改 变 Other enduring personality changes 慢 性 疼 痛 性 人 格 综 合 征 F62-9 持 久 性 人 格 改 变, 未 特 指 的 Enduring personality change, unspecified F63 习 惯 和 冲 动 障 碍 Hanit and impulse disorders F63-0 病 理 性 赌 博 Pathological gambling F63-1 病 理 性 纵 火 [ 纵 火 狂 ]Pathological fire-setting [pyromania F63-2 病 理 性 偷 窃 [ 偷 窃 狂 ]Pathological stealing [kleptomania] F63-3 拔 毛 狂 Trichotillomania F63-8 其 他 习 惯 和 冲 动 障 碍 Other habit and impulse disorders F63-9 习 惯 和 冲 动 障 碍, 未 特 指 的 Habit and impulse disorder, unspecified F64 性 身 份 障 碍 Gender identity disorders F64-0 易 性 症 Transsexualism F64-1 双 重 异 装 症 Dual-role transvestism F64-2 童 年 期 性 身 份 障 碍 Gender identity disorder of childhood F64-8 其 他 性 身 份 障 碍 Other gender identity disorder, unspecified F64-9 性 身 份 障 碍, 未 特 指 的 Gender identity disorder, unspecified F65 性 偏 好 障 碍 (Disorders of sexual preference F65-0 恋 物 症 Fetishism F65-1 恋 物 性 异 装 症 Fetishistic transvestism F65-2 露 阴 症 Exhibitionism F65.-3 窥 淫 症 Voyeurism F65-4 恋 童 症 Paedophilia F65-5 施 虐 受 虐 症 Sadomasochism 20

21 F65-6 性 偏 好 多 相 障 碍 Multiple disorders of sexual preference F65-8 其 他 性 偏 好 障 碍 Other disorders of sexual preference F65-9 性 偏 好 障 碍, 未 特 指 的 Disorder of sexual prefenence, unspecified F66 与 性 发 育 和 性 取 向 有 关 的 心 理 和 行 为 障 碍 Psychological and behavioural disorders associated with sexual development and orientation F66-0 性 成 熟 障 碍 Sexual maturation disorder F66.-1 自 我 不 和 谐 的 性 取 向 Egodystonic sexual orientation F66-2 性 关 系 障 碍 Sexual relationship disorder F66-8 其 他 性 心 理 发 育 障 碍 Other psycho sexual development disorders F66-9 性 心 理 发 育 障 碍, 未 特 指 的 Psychosexual development disorder, unspecified F68 成 人 人 格 和 行 为 的 其 他 障 碍 Other disorders of adult perdonality and behaviour F68-0 由 于 心 理 原 因 渲 染 的 躯 体 症 状 Elaboration of physical symptoms for psychological reasons F68-1 有 意 制 造 或 伪 装 的 躯 体 或 心 理 症 状 或 残 疾 做 作 性 障 碍 Intentional production or feigning of symptoms or disabilities, either physical or psychological [factitious disorder] F68-8 其 他 特 指 的 成 人 人 格 和 行 为 障 碍 (Other specified disorders of adult personality and behaviour) F69 未 特 指 的 成 人 人 格 和 行 为 障 碍 Unspecified disorder of adult perdonality and behaviou F70-F79 精 神 发 育 迟 滞 Mental retardation F80-89 心 理 发 育 障 碍 Disorders of psychological development F80 特 定 性 言 语 和 语 言 发 育 障 碍 Specific developmental disorders of speech and language F80-0 特 定 性 言 语 构 音 障 碍 Specific speech articulation F80-1 表 达 性 语 言 障 碍 Expressive language disorder F80-2 感 受 性 语 言 障 碍 Receptive language disorder F80-3 伴 有 癫 痫 的 后 天 性 失 语 [ 兰 道 一 克 勒 夫 纳 综 合 征 ]Acquired aphasis with epilepsy [Landau-Kleffner] F80-8 其 他 言 语 和 语 言 发 育 障 碍 Other development disorders of speech and language F80-9 言 语 和 语 言 发 育 障 碍, 未 特 指 的 Development disorder of speech and language, unspecified F81 特 定 性 学 习 技 能 发 育 障 碍 Specific developmental disorders of scholastic skills F81-0 特 定 性 阅 读 障 碍 Specific reading disorder F81-1 特 定 性 拼 写 障 碍 Specific spelling disorder F81-2 特 定 性 计 算 技 能 障 碍 Specific disorder of arithmetical skills F81.-3 混 合 性 学 习 技 能 障 碍 Mixed disorder of scholastic skills F81-8 其 它 学 习 技 能 发 育 障 碍 Other developmental disorders of scholastic skills F81-9 学 习 技 能 发 育 障 碍, 未 特 指 的 Developmental disorder of scholastic skills, unspecified F82 特 定 性 运 动 功 能 发 育 障 碍 Specific developmental disorder of motor function F83 混 合 性 特 定 性 发 育 障 碍 Mixed specific developmental disorders F84 弥 漫 性 发 育 障 碍 Pervasive developmental disorders 21

22 F84-0 童 年 孤 独 症 Childhood autism F84-1 不 典 型 孤 独 症 Atypical autism F84-2 雷 特 综 合 征 Rett s syndrome F84-3 其 他 童 年 瓦 解 性 障 碍 Other childhood disintegrative disorder F84-4 与 精 神 发 育 迟 滞 和 刻 板 动 作 有 关 的 多 动 障 碍 Overactive disorder associated with mental retardation and stereotyped movements F84-5 阿 斯 珀 格 综 合 征 Asperger s syndrome F84-8 其 他 弥 漫 性 发 育 障 碍 Other pervasive developmental disorders F84-8 弥 漫 性 发 育 障 碍, 未 特 指 的 Pervasive developmental disorder, unspecified F88 其 他 心 理 发 育 障 碍 Other disorders of psychological development F89 未 特 指 的 心 理 发 育 障 碍 Unspecified disorder of psychological development (F90-98) 通 常 起 病 于 童 年 与 青 少 年 期 的 行 为 和 情 绪 障 碍 Behavioural and emotional disorders with onset usually occurring in childhood and adolescence F90 多 动 性 障 碍 Hyperkinetic disorders F90-0 活 动 与 注 意 失 调 Disturbance of activity and attention F90-1 多 动 性 品 行 障 碍 Hyperkinetic conduct disorder F90-8 其 他 多 动 性 障 碍 Other hyperkinetic disorders F90-9 多 动 性 障 碍, 未 特 指 的 Hyperkinetic disorder, unspecified F91 品 行 障 碍 Conduct disorders F91-0 局 限 于 家 庭 的 品 行 障 碍 Conduct disorder confined to the family context F91-1 未 社 会 化 的 品 行 障 碍 Unsocialized conduct disorder F91-2 社 会 化 的 品 行 障 碍 Socialized conduct disorder F91-3 对 立 违 抗 性 障 碍 Oppositional defiant disorder F91-8 其 他 品 行 障 碍 Other conduct disorders F91-9 品 行 障 碍, 未 特 指 的 Conduct disorder, unspecified F92 品 行 和 情 绪 混 合 性 障 碍 Mixed disorders of conduct and emotions F92-0 抑 郁 性 品 行 障 碍 Depressive conduct disorder F92-8 其 他 品 行 和 情 绪 混 合 性 障 碍 Other mixed disorders of conduct and emotions F92-9 品 行 和 情 绪 混 合 性 障 碍, 未 特 指 的 Mixed disorders of conduct and emotions, unspecified F93 特 发 于 童 年 的 情 绪 障 碍 Emotional disorders with onset specific to childhood F93-0 童 年 离 别 焦 虑 障 碍 Separarion anxiety disorder of childhood F93-1 童 年 恐 怖 性 焦 虑 障 碍 Phobic anxiety disorder of childhood F93-2 童 年 社 交 性 焦 虑 障 碍 Social anxiety disorder of childhood F93-3 同 胞 竞 争 障 碍 Sibling rivalry disorder F93-8 其 他 童 年 情 绪 障 碍 Other childhood emotional disorders F93-9 童 年 情 绪 障 碍, 未 特 指 的 Childhood emotional disorder, unspecified F94 特 发 于 童 年 和 青 少 年 的 社 会 功 能 障 碍 Disorders of social functioning with onset specific to childhood and adolescence 22

23 F94.0 选 择 性 缄 默 症 Elective mutism F94.1 童 年 反 应 性 依 恋 障 碍 Reactive attachment disorder of childhood F94.2 童 年 脱 抑 制 性 依 恋 障 碍 Disinhibited attachment disorder of childhood F94.8 童 年 其 他 社 会 功 能 障 碍 Other childhood disorders of social functioning F94.9 童 年 社 会 功 能 障 碍, 未 特 指 的 Childhood disorders of social functioning, unspecified F95 抽 动 障 碍 Tic disorders F95-0 一 过 性 抽 动 障 碍 Transient tic disorder F95-1 运 动 或 发 声 抽 动 障 碍 Chronic motor or vocal tic disorder F95- 发 声 和 多 种 运 动 联 合 抽 动 障 碍 [ 德 拉 图 雷 特 综 合 征 ]Combined vocal and multiple motor tic disorder [de la Tourette] F95-8 他 抽 动 障 碍 Other tic disorders F95-9 动 障 碍, 未 特 指 的 Tic disorder, unspecified F98 通 常 起 病 于 童 年 和 青 少 年 期 的 其 他 行 为 和 情 绪 障 碍 Other behavioura; and emotional disorders with onset usually occurring in childhood and adolescence F98-0 器 质 性 遗 尿 症 Nonorganic enuresis F98-2 器 质 性 遗 粪 症 Nonorganic encopresis F98-3 幼 儿 和 童 年 异 食 癖 Pica of infancy and childhood F98-4 板 性 运 动 障 碍 Stereotyped movement disorders F98.-5 吃 [ 结 巴 ]Stuttering [stammering] F98-6 语 急 促 杂 乱 Cluttering F98-8 常 起 病 于 童 年 和 青 少 年 期 的 其 他 特 指 的 行 为 和 情 绪 障 碍 Other specified behavioural and emotional disorders with onset usually occurring in childhood and adolescence F98-9 常 起 病 于 童 年 和 青 少 年 期 的 未 特 指 的 行 为 和 情 绪 障 碍 Uspecified behavioural and emotional disorders with onset usually occurring in childhood and adolescence F99 精 神 障 碍, 其 他 方 面 未 特 指 Mental disorder, not otherwise specified 复 习 思 考 题 1. 司 法 精 神 病 学 的 概 念? 2. 研 究 司 法 精 神 病 学 的 目 的? 3. 司 法 精 神 病 学 的 研 究 对 象? 4. 司 法 精 神 病 学 的 研 究 内 容? 5. 精 神 疾 病 的 病 因 有 哪 些? 6. ICD 精 神 疾 病 有 哪 10 大 类? 7. 目 前 我 国 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 的 法 律 依 据 有 哪 些? ( 李 凌 李 建 明 ) 23

24 第 二 章 精 神 疾 病 患 者 的 权 益 和 法 律 问 题 第 一 节 保 障 精 神 疾 病 患 者 的 权 益 1948 年 联 合 国 批 准 的 世 界 人 权 宣 言 第 一 条 就 指 出, 人 人 享 有 自 由 与 平 等 的 权 利 和 尊 严 精 神 疾 病 患 者 自 然 也 应 当 享 有 并 维 护 自 身 的 基 本 人 权 而 1991 年 联 合 国 大 会 通 过 的 保 护 精 神 疾 病 患 者 与 改 善 精 神 保 健 的 原 则 ( 以 下 简 称 MI 原 则 ) 更 明 确 强 调 : 所 有 精 神 疾 病 患 者 或 被 当 成 精 神 障 碍 患 者 的 人 均 应 受 到 人 道 的 对 待, 其 天 赋 的 个 人 尊 严 应 受 到 尊 重 ( 原 则 1, 第 2 条 ); 所 有 精 神 疾 病 患 者 或 被 当 成 精 神 障 碍 患 者 的 人 均 应 有 权 受 到 保 护, 不 受 经 济 上 性 方 面 或 其 他 形 式 的 剥 削 肉 体 虐 待 或 其 他 方 式 的 虐 待, 以 及 有 辱 人 格 的 对 待 ( 原 则 1, 第 3 条 ) 我 国 政 府 对 保 障 精 神 疾 病 患 者 的 合 法 权 益 也 十 分 关 注 中 华 人 民 共 和 国 宪 法 第 三 十 三 条 规 定 : 中 华 人 民 共 和 国 公 民 在 法 律 面 前 一 律 平 等 因 此, 精 神 疾 病 患 者 作 为 罹 患 疾 病 的 公 民, 他 们 仍 然 享 有 国 家 法 律 赋 予 的 各 种 权 利, 如 人 身 自 由 和 人 格 尊 严 不 受 侵 犯, 治 疗 权, 劳 动 就 业 和 受 教 育 权, 隐 私 权, 获 得 物 质 帮 助 等 我 国 民 法 通 则 第 十 七 条 第 十 八 条 也 规 定 : 对 无 行 为 能 力 或 限 制 行 为 能 力 的 精 神 疾 病 患 者 设 置 监 护 人, 保 护 其 人 身 财 产 及 其 他 合 法 权 益 除 此 之 外, 在 刑 法 刑 事 诉 讼 法 民 事 诉 讼 法 残 疾 人 保 障 法 母 婴 保 健 法 婚 姻 法 等 法 律 法 规 中, 也 有 一 些 涉 及 精 神 疾 病 患 者, 保 护 患 者 权 益 的 相 关 条 文 规 定, 它 们 确 实 对 改 善 我 国 精 神 疾 病 患 者 的 处 境 起 到 了 积 极 作 用 不 过, 我 国 的 这 些 法 律 法 规 条 文 大 多 仅 涉 及 一 部 分 特 殊 患 者 ( 精 神 残 疾 者 或 民 事 刑 事 案 件 中 患 精 神 疾 病 的 当 事 人 等 ), 或 者 对 患 者 某 些 权 益 的 保 护, 已 经 不 太 适 应 我 国 社 会 经 济 发 展 和 人 民 群 众 对 精 神 健 康 的 要 求 世 界 各 国 的 经 验 表 明, 对 于 精 神 卫 生 这 一 既 具 有 高 度 专 业 性 又 具 有 广 泛 社 会 性 的 领 域, 专 门 立 法 能 够 更 好 地 实 现 保 护 精 神 疾 病 患 者 权 益 的 目 标 目 前 我 国 ( 不 含 港 澳 台 ) 已 有 多 个 城 市 出 台 了 地 方 性 精 神 卫 生 条 例, 对 精 神 疾 病 患 者 的 权 益 保 护 起 了 积 极 的 作 用 以 下 简 要 介 绍 国 内 外 有 关 精 神 疾 病 患 者 权 益 保 障 的 主 要 立 法 和 伦 理 要 求 一 人 身 自 由 权 精 神 疾 病 患 者 最 基 本 的 权 益 就 是 人 身 自 由 权 (autonomy) 但 是 作 为 社 会 中 的 弱 势 群 体, 无 论 是 在 医 疗 机 构 中 还 是 机 构 外, 精 神 疾 病 患 者 的 这 一 权 益 很 容 易 受 到 损 害 虽 然 在 公 众 的 观 念 中 精 神 疾 病 患 者 通 常 是 对 他 人 有 暴 力 危 险 性 的 个 体, 但 实 际 上, 他 们 也 经 常 遭 受 暴 力, 更 多 的 是 受 害 者, 而 非 施 暴 者 精 神 疾 病 患 者 因 为 偏 见 与 歧 视 而 权 益 受 损 是 一 个 历 史 久 远 的 世 界 性 问 题, 尤 其 是 在 相 对 落 后 的 国 家 和 地 区 即 使 在 目 前, 许 多 精 神 障 碍 患 者 连 基 本 的 治 疗 也 难 以 保 证, 更 难 以 得 到 公 正 的 待 遇 和 人 权 保 障 由 于 歧 视 和 缺 乏 法 律 保 护, 戏 弄 侮 辱 甚 至 禁 闭 关 锁 精 神 病 患 者 的 现 象 并 非 罕 见 而 且 对 患 者 的 偏 见 和 歧 视 还 经 常 发 生 在 精 神 卫 生 机 构, 甚 至 是 在 他 们 自 己 所 处 的 社 区 和 家 庭 中 因 此 有 必 要 通 过 立 法 来 防 止 针 对 精 神 疾 病 患 者 的 歧 视, 并 保 护 其 人 身 自 由 24

25 我 国 宪 法 第 三 十 七 条 规 定 : 中 华 人 民 共 和 国 公 民 的 人 身 自 由 不 受 侵 犯 任 何 公 民, 非 经 人 民 检 察 院 批 准 或 者 决 定 或 者 人 民 法 院 决 定, 并 由 公 安 机 关 执 行, 不 受 逮 捕 禁 止 非 法 拘 禁 和 以 其 他 方 法 非 法 剥 夺 或 者 限 制 公 民 的 人 身 自 由, 禁 止 非 法 搜 查 公 民 的 身 体 第 三 十 八 条 规 定 : 中 华 人 民 共 和 国 公 民 的 人 格 尊 严 不 受 侵 犯 禁 止 用 任 何 方 法 对 公 民 进 行 侮 辱 诽 谤 和 诬 告 陷 害 这 是 保 障 精 神 疾 病 患 者 人 身 自 由 的 法 律 基 础 以 此 为 基 础, 我 国 已 有 的 地 方 性 精 神 卫 生 条 例 都 对 保 障 患 者 人 身 自 由 作 出 了 明 确 的 规 定 如 精 神 疾 病 患 者 的 合 法 权 益 受 法 律 保 护 禁 止 歧 视 侮 辱 精 神 疾 病 患 者 及 其 家 庭 成 员 ; 禁 止 虐 待 遗 弃 精 神 疾 病 患 者 任 何 单 位 和 个 人 不 得 非 法 限 制 精 神 疾 病 患 者 的 人 身 自 由, 禁 止 非 法 限 制 精 神 疾 病 患 者 的 人 身 自 由 等 根 据 这 些 法 规, 任 何 公 民 或 单 位 对 精 神 疾 病 患 者 任 意 进 行 捆 绑 殴 打 虐 待 侮 辱 玩 弄 限 制 其 人 身 自 由 或 非 法 拘 禁 等 都 属 违 法 侵 权 行 为, 应 予 禁 止 在 保 护 精 神 疾 病 患 者 的 人 身 自 由 权 益 的 问 题 上, 一 个 常 引 发 争 议 的 问 题 就 是 精 神 疾 病 患 者 对 于 住 院 与 治 疗 的 自 决 权, 或 者 说 拒 绝 住 院 与 治 疗 的 决 定 权 的 问 题 精 神 障 碍 不 同 于 躯 体 疾 病, 如 果 患 者 自 己 不 感 到 痛 苦, 所 患 精 神 障 碍 没 有 损 害 其 身 体 健 康 或 者 不 会 导 致 其 死 亡, 也 无 可 能 伤 害 自 己 或 者 他 人, 可 以 不 治 疗 不 住 院, 外 人 不 宜 干 涉 目 前, 在 国 际 上, 精 神 疾 病 患 者 的 住 院 权 治 疗 权 得 到 普 遍 的 承 认 联 合 国 保 护 患 精 神 疾 病 的 人 和 改 善 精 神 卫 生 保 健 的 原 则 明 确 规 定 了 精 神 障 碍 者 的 住 院 权 治 疗 权 因 此, 自 主 和 知 情 同 意 应 是 绝 大 多 数 精 神 疾 病 患 者 治 疗 和 康 复 的 基 础 在 具 体 实 践 中, 所 有 患 者 首 先 应 被 假 定 为 有 行 为 能 力, 并 且 在 实 施 非 自 愿 程 序 之 前, 应 尽 一 切 努 力 以 使 患 者 能 够 接 受 自 愿 入 院 或 治 疗 当 然, 保 护 精 神 疾 病 患 者 的 人 身 自 由, 强 调 他 们 的 自 主 权, 并 不 意 味 着 对 他 们 的 放 任 自 流 有 些 时 候 在 个 人 自 主 的 权 利 与 社 会 保 护 全 体 公 众 免 受 危 险 的 责 任 之 间 确 实 会 存 在 明 显 冲 突 法 律 既 需 要 考 虑 到 保 护 精 神 疾 病 患 者 个 人 的 人 身 自 由, 也 需 要 考 虑 到 保 护 全 体 公 民 免 受 伤 害, 以 及 维 护 公 众 健 康 的 责 任 当 精 神 疾 病 患 者 由 于 自 身 辨 认 控 制 能 力 受 损 而 会 给 自 身 或 他 人 造 成 伤 害, 或 者 因 为 精 神 障 碍 而 表 现 出 严 重 行 为 紊 乱 的 时 候 就 会 产 生 这 样 的 问 题 在 这 种 情 况 下, 如 为 了 治 疗 需 要 或 为 了 保 护 患 者 自 身 和 他 人 安 全 的 需 要, 才 可 以 暂 时 对 精 神 疾 病 患 者 采 取 合 理 的 限 制 措 施 一 旦 无 此 必 要, 应 立 即 解 除 只 有 当 精 神 疾 病 患 者 有 危 害 或 者 严 重 威 胁 公 共 安 全 或 者 他 人 人 身 财 产 安 全 的 行 为 的, 或 者 其 精 神 活 动 严 重 受 损, 导 致 对 自 身 健 康 状 况 或 者 客 观 现 实 不 能 完 整 辨 认, 或 者 不 能 控 制 自 身 行 为 时 才 能 够 暂 时 约 束 其 人 身 自 由 精 神 疾 病 患 者 在 住 院 期 间 有 时 可 能 因 为 治 疗 需 要 而 暂 时 对 其 采 取 保 护 性 约 束 措 施, 这 也 是 对 患 者 人 身 自 由 的 一 种 暂 时 性 限 制 其 使 用 的 条 件 仅 限 于 治 疗 上 的 需 要 或 者 防 止 住 院 患 者 发 生 危 害 自 身 或 他 人 的 意 外, 在 程 序 上 必 须 由 精 神 科 执 业 医 师 决 定, 并 且 在 病 历 中 记 载 和 说 明 理 由, 当 患 者 病 情 稳 定 后 约 束 措 施 必 须 终 止, 并 且 禁 止 利 用 约 束 措 施 惩 罚 精 神 疾 病 患 者 二 治 疗 权 公 民 无 法 获 取 医 疗 保 健 也 是 对 人 权 的 侵 犯, 因 此 保 障 精 神 疾 病 患 者 获 得 医 疗 服 务 也 是 保 障 精 神 疾 病 患 者 权 益 的 一 项 重 要 内 容 一 系 列 的 国 际 公 约 和 准 则 都 强 调 了 精 神 疾 病 患 者 获 得 卫 生 服 务, 包 括 精 神 卫 生 服 务 的 基 本 权 利 联 合 国 的 MI 原 则 中, 在 原 则 1 ( 基 本 自 由 和 基 本 权 利 ) 和 原 则 8 ( 保 健 的 标 准 ) 均 强 调 了 高 质 量 保 健 服 务 的 获 得 : 原 则 1 强 调 人 人 皆 有 权 得 到 可 获 得 的 最 佳 精 神 卫 生 25

26 保 健, 这 种 保 健 应 作 为 健 康 和 社 会 保 健 制 度 的 一 个 组 成 部 分 ; 原 则 8 确 定 了 精 神 疾 病 患 者 获 得 适 合 个 人 需 要 的 精 神 卫 生 保 健 和 保 护 个 人 免 受 伤 害 的 权 利 妨 碍 精 神 疾 病 患 者 获 得 医 疗 服 务 的 原 因 有 很 多 首 先, 精 神 卫 生 服 务 面 临 着 资 金 投 入 不 足 以 及 由 此 带 来 的 精 神 卫 生 服 务 能 力 匮 乏 问 题 由 于 缺 乏 相 应 的 医 疗 机 构 或 者 专 业 技 术 人 员, 需 要 服 务 的 患 者 可 能 无 法 获 得 恰 当 的 服 务 或 者 不 易 获 得 服 务 比 如, 在 一 些 地 方 因 为 缺 乏 足 够 的 床 位, 许 多 需 要 住 院 治 疗 的 病 人 无 法 及 时 入 院, 或 者 只 能 过 早 出 院 其 次, 许 多 慢 性 精 神 疾 病 患 者 以 及 所 在 的 家 庭 往 往 在 经 济 上 属 于 低 收 入 群 体, 无 力 承 担 其 医 疗 费 用 同 时, 精 神 疾 病 有 时 会 影 响 到 个 人 就 自 身 的 健 康 和 行 为 做 出 判 断 的 能 力, 这 给 寻 求 和 接 受 服 务 带 来 了 进 一 步 的 困 难 最 后, 患 者 对 住 院 和 治 疗 的 知 情 同 意 权 往 往 被 忽 视, 而 对 患 者 知 情 同 意 能 力 的 独 立 评 估 也 很 少 实 施 一 些 患 者 还 经 常 被 违 背 自 身 意 愿 地 收 住 在 精 神 卫 生 机 构 中 接 受 治 疗 这 些 都 会 侵 害 了 精 神 疾 病 患 者 获 得 治 疗 的 权 益 要 改 变 上 述 状 况, 需 要 有 下 列 几 条 措 施 ( 一 ) 通 过 立 法 来 确 保 医 疗 卫 生 部 门 能 够 在 需 要 的 时 间 和 地 点 提 供 恰 当 的 医 疗 和 保 健 这 有 助 于 提 高 精 神 卫 生 服 务 的 可 及 性 可 接 受 性 和 质 量 保 证, 从 而 使 精 神 疾 病 患 者 有 机 会 去 行 使 他 们 接 受 恰 当 治 疗 的 权 利 我 国 的 地 方 立 法 中 也 做 出 了 类 似 的 规 定, 主 要 包 括 : 1. 将 精 神 卫 生 服 务 作 为 公 共 卫 生 体 系 的 建 设 的 一 部 分 纳 入 该 地 区 国 民 经 济 和 社 会 发 展 计 划 之 中, 从 而 确 保 资 金 等 物 质 保 障 来 建 立 和 完 善 精 神 卫 生 服 务 网 络 ; 2. 明 确 各 级 地 方 政 府 ( 包 括 所 属 的 民 政 公 安 司 法 教 育 财 政 劳 动 保 障 医 保 人 事 等 行 政 部 门 ) 以 及 其 他 群 众 团 体 ( 工 会 共 青 团 妇 联 残 联 等 ) 在 精 神 卫 生 服 务 中 的 职 责 ; 3. 将 精 神 卫 生 服 务 整 合 进 其 他 社 会 服 务 中, 比 如 要 求 在 学 校 监 狱 看 守 所 劳 教 等 场 所 提 供 心 理 健 康 咨 询 服 务, 强 调 新 闻 媒 体 在 宣 传 精 神 卫 生 服 务 中 的 作 用 ; 4. 建 立 以 社 区 为 基 础 的 社 区 精 神 康 复 机 构, 确 保 精 神 疾 病 患 者 在 出 院 后 能 够 获 得 康 复 服 务 ; 5. 对 精 神 卫 生 专 科 医 疗 机 构 综 合 医 院 中 的 精 神 科 门 诊 心 理 健 康 咨 询 机 构 的 设 置 标 准 提 出 要 求 ; 6. 建 立 精 神 卫 生 服 务 从 业 人 员 ( 精 神 科 执 业 医 师 精 神 科 注 册 护 士 临 床 心 理 学 工 作 者 精 神 卫 生 社 会 工 作 者 ) 的 技 术 标 准 通 过 这 些 规 定, 使 得 精 神 卫 生 服 务 能 够 拥 有 与 其 他 卫 生 服 务 同 等 的 地 位, 并 确 保 所 提 供 的 服 务 符 合 公 众 的 需 求 ( 二 ) 需 要 建 立 完 善 的 医 疗 保 险 和 社 会 保 障 制 度 具 体 规 定 如 下 : 1. 参 加 基 本 医 疗 保 险 的 精 神 疾 病 患 者 的 医 疗 费 用, 按 照 基 本 医 疗 保 险 的 规 定 执 行 ; 2. 农 村 精 神 疾 病 患 者 的 医 疗 费 用, 按 照 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 规 定 执 行 ; 3. 无 生 活 来 源 劳 动 能 力 又 无 法 定 赡 养 人 扶 养 人 或 者 抚 养 人 的 精 神 障 碍 者, 由 民 政 部 门 指 定 的 精 神 卫 生 医 疗 机 构 收 治, 医 疗 费 用 按 照 国 家 和 当 地 的 有 关 规 定 执 行 ; 4. 服 现 役 期 间 患 精 神 障 碍 的 人 员 退 伍 转 业 后, 其 精 神 障 碍 的 医 疗 费 用, 按 照 有 关 规 定 执 行 ; 5. 医 疗 费 用 按 规 定 减 免 后 支 出 仍 有 困 难 的 精 神 障 碍 者, 可 以 申 请 医 疗 救 助 ; 6. 强 制 住 院 治 疗 的 精 神 障 碍 者 的 医 疗 费 用 负 担 办 法 有 当 地 政 府 另 行 制 定 通 过 这 些 将 精 神 卫 生 服 务 纳 入 有 关 医 疗 保 险 的 规 定, 能 够 确 保 精 神 疾 病 患 者 有 能 力 支 付 26

27 他 们 所 需 要 的 治 疗 费 用 ( 三 ) 需 要 对 精 神 疾 病 患 者 自 愿 与 非 自 愿 住 院 与 治 疗 的 程 序 作 出 规 定 病 情 较 轻 的 精 神 疾 病 患 者, 通 常 自 知 力 完 好, 能 够 对 自 己 的 精 神 状 态 和 健 康 状 况 有 所 认 识 并 主 动 寻 求 帮 助 对 于 此 类 患 者, 应 强 调 自 愿 原 则, 即 此 类 患 者 可 以 自 行 选 择 是 否 接 受 治 疗 以 及 治 疗 方 式, 不 受 其 他 人 或 组 织 的 限 制 但 如 果 精 神 疾 病 较 重 时, 患 者 往 往 自 知 力 受 损, 不 会 主 动 就 医 为 了 保 障 这 些 患 者 能 够 及 时 获 得 治 疗, 避 免 对 自 身 或 社 会 造 成 危 害, 就 需 要 对 其 实 施 非 自 愿 治 疗 我 国 目 前 的 非 自 愿 住 院 与 治 疗 具 体 可 分 为 以 下 两 种 情 况 : 1. 医 疗 保 护 入 院 以 患 者 病 情 需 要 住 院 治 疗 为 标 准, 由 患 者 家 属 或 监 护 人 申 请 并 根 据 医 生 建 议 作 出 决 定 这 种 情 况 需 要 具 备 两 个 条 件 : (1) 需 要 精 神 科 医 师 确 定 该 患 者 的 病 情 已 经 达 到 一 定 的 严 重 程 度 ; (2) 需 要 患 者 的 法 定 监 护 人 或 者 近 亲 属 的 书 面 同 意, 按 规 定 签 字 填 写 住 院 申 请 与 相 应 的 知 情 同 意 文 件 有 时 精 神 疾 病 患 者 可 能 因 为 突 发 病 情, 在 公 共 场 合 作 出 危 险 举 动, 严 重 威 胁 公 共 安 全 或 者 他 人 人 身 财 产 安 全 在 这 种 情 况 下, 公 安 机 关 可 以 将 其 送 至 精 神 卫 生 医 疗 机 构, 并 及 时 通 知 其 监 护 人 或 者 近 亲 属 ; 而 其 他 单 位 和 个 人 发 现 上 述 情 形 的, 可 以 制 止 并 应 当 及 时 向 公 安 机 关 报 告 通 过 对 精 神 疾 病 患 者 的 非 自 愿 住 院 与 治 疗 程 序 作 出 严 格 规 定, 一 方 面 保 护 了 这 些 患 者 的 人 身 自 由 权, 避 免 他 们 被 不 恰 当 地 留 置 在 精 神 病 医 院 中, 另 一 方 面 也 保 证 他 们 及 时 获 得 治 疗 的 权 利 2. 强 制 住 院 主 要 针 对 肇 事 肇 祸 甚 至 有 犯 罪 行 为 的 精 神 疾 病 患 者 我 国 刑 法 第 十 八 条 第 一 款 规 定 : 精 神 病 人 在 不 能 辨 认 或 者 不 能 控 制 自 己 行 为 的 时 候 造 成 危 害 结 果, 经 法 定 程 序 鉴 定 确 认 的, 不 负 刑 事 责 任, 但 是 应 当 责 令 他 的 家 属 或 者 监 护 人 严 加 看 管 和 医 疗 ; 在 必 要 的 时 候, 由 政 府 强 制 医 疗 根 据 这 一 规 定, 如 此 类 患 者 行 为 危 害 程 度 较 轻, 家 属 或 监 护 人 有 能 力 监 护, 则 应 交 家 属 或 监 护 人 严 加 看 管 或 送 精 神 病 专 科 医 院 强 制 医 疗 ; 如 患 者 肇 事 行 为 对 社 会 危 害 极 大, 家 属 或 监 护 人 又 无 力 监 护, 这 种 情 况 则 由 政 府 强 制 住 院 医 疗 目 前, 我 国 不 少 省 市 公 安 系 统 已 经 组 建 强 制 性 医 疗 的 专 门 机 构, 统 称 安 康 医 院, 使 肇 事 精 神 疾 病 患 者 有 地 方 送 有 地 方 治 有 地 方 管 这 不 仅 保 障 了 患 者 的 治 疗, 而 且 也 保 护 了 社 会 ( 四 ) 保 障 患 者 对 住 院 和 治 疗 的 知 情 同 意 权 各 地 立 法 中 都 强 调 精 神 疾 病 患 者 及 其 监 护 人 或 者 近 亲 属 对 于 患 者 病 情 诊 断 结 论 治 疗 方 法 以 及 可 能 产 生 的 后 果 有 知 情 权, 同 时 如 果 因 为 医 疗 或 者 教 学 机 构 需 要 精 神 疾 病 患 者 参 与 医 学 教 学 科 研 或 者 接 受 新 药 新 治 疗 方 法 的 临 床 试 验 的, 应 当 书 面 告 知 本 人 或 者 其 监 护 人 近 亲 属 教 学 科 研 和 试 验 的 目 的 方 法 以 及 可 能 产 生 的 后 果, 并 取 得 精 神 疾 病 患 者 或 者 其 监 护 人 近 亲 属 的 书 面 同 意 而 诸 如 实 施 精 神 外 科 手 术 之 类 的 特 殊 治 疗, 必 须 以 书 面 告 知 精 神 疾 病 患 者 或 者 其 监 护 人, 取 得 其 本 人 或 者 监 护 人 的 书 面 同 意 同 时, 精 神 疾 病 患 者 的 治 疗 权 利 还 包 括 享 受 与 普 通 人 一 样 的 普 通 卫 生 医 疗 服 务 的 权 利, 这 包 括 获 得 治 疗 治 疗 的 质 量 隐 私 保 密 治 疗 同 意 和 知 情 权 三 劳 动 就 业 和 受 教 育 的 权 力 保 护 精 神 疾 病 患 者 劳 动 就 业 权 利, 有 利 于 患 者 的 康 复 以 及 回 归 社 会 我 国 一 直 提 倡 精 神 病 人 在 痊 愈 后 即 享 有 与 普 通 人 同 等 的 就 业 权 利, 不 应 受 到 社 会 的 歧 视 我 国 宪 法 第 四 十 五 条 规 定 : 中 华 人 民 共 和 国 公 民 在 年 老 疾 病 或 者 丧 失 劳 动 能 力 的 情 况 下, 有 从 国 家 和 社 会 27

28 获 得 物 质 帮 助 的 权 利 国 家 发 展 为 公 民 享 受 这 些 权 利 所 需 要 的 社 会 保 险 社 会 救 济 和 医 疗 卫 生 事 业 国 家 和 社 会 帮 助 安 排 盲 聋 哑 和 其 他 有 残 疾 的 公 民 的 劳 动 生 活 和 教 育 同 时 中 华 人 民 共 和 国 残 疾 人 保 障 法 将 精 神 残 疾 属 于 残 疾 人 之 列, 第 三 十 条 规 定 机 关 团 体 企 业 事 业 组 织 城 乡 集 体 经 济 组 织, 应 当 按 一 定 比 例 安 排 残 疾 人 就 业, 并 为 其 选 择 适 当 的 工 种 和 岗 位 中 华 人 民 共 和 国 劳 动 合 同 法 第 四 十 二 条 第 三 款 规 定 : 患 病 或 者 非 因 工 负 伤, 在 规 定 的 医 疗 期 内 的 用 人 单 位 不 得 解 除 劳 动 合 同 这 些 条 款 都 是 精 神 疾 病 患 者 享 有 劳 动 就 业 权 利 的 法 律 保 障, 确 保 患 者 不 会 在 发 病 期 间 被 解 雇, 并 保 证 精 神 疾 病 治 疗 痊 愈 或 好 转 后, 患 者 同 样 有 权 获 得 平 等 的 就 业 机 会, 在 就 业 领 域 不 受 歧 视 和 剥 削 但 是 在 实 际 执 行 中, 精 神 疾 病 患 者 与 用 人 单 位 之 间 的 劳 动 争 议 依 然 时 有 发 生 的 其 常 见 的 原 因 有 : 1. 患 者 由 于 病 理 性 精 神 活 动 的 干 扰, 没 有 判 断 能 力 和 自 我 保 护 能 力, 不 能 预 见 其 行 为 的 后 果, 随 便 主 动 地 辞 去 工 作, 病 情 治 愈 要 求 恢 复 工 作 时, 单 位 以 其 主 动 辞 职 为 由 予 以 拒 绝 ; 2. 患 者 受 精 神 症 状 影 响, 表 现 生 活 懒 散, 工 作 不 负 责 任, 差 错 屡 有 发 生, 不 遵 守 劳 动 纪 律, 无 故 旷 工, 干 扰 本 单 位 的 正 常 工 作 秩 序, 单 位 便 以 其 违 反 劳 动 纪 律 为 由, 将 其 予 以 除 名 处 理 即 便 有 时 患 者 的 疾 病 痊 愈, 并 出 具 有 劳 动 能 力 的 鉴 定 证 明, 用 人 单 位 依 然 会 依 照 劳 动 合 同 法 第 四 十 条 第 一 款 规 定 的 劳 动 者 患 病 或 者 非 因 工 负 伤, 医 疗 期 满 后, 不 能 从 事 原 工 作 也 不 能 从 事 由 用 人 单 位 另 行 安 排 的 工 作 的, 用 人 单 位 可 以 解 除 劳 动 合 同 而 将 其 解 雇 对 于 这 种 情 况, 我 国 原 劳 动 部 ( 现 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 ) 在 1994 年 的 关 于 精 神 病 患 者 可 否 解 除 劳 动 合 同 的 复 函 中 已 明 确 指 出 : 精 神 病 患 者 在 规 定 的 医 疗 期 内 已 治 愈 或 病 情 很 轻 并 得 到 稳 定 控 制 的, 经 鉴 定 具 有 劳 动 能 力, 用 人 单 位 应 适 当 安 排 其 工 作, 不 得 因 病 解 除 劳 动 合 同 目 前 我 国 的 地 方 性 精 神 卫 生 条 例 也 规 定 了 精 神 疾 病 患 者 康 复 后, 依 法 享 有 就 业 等 方 面 的 权 利, 并 且 都 强 调 在 劳 动 关 系 存 续 期 间 或 者 聘 用 合 同 期 内, 其 所 在 单 位 应 当 为 其 安 排 适 当 的 工 种 和 岗 位, 在 待 遇 和 福 利 等 方 面 不 得 歧 视 对 于 那 些 没 有 工 作 的 患 者, 法 规 也 强 调 他 们 有 权 参 加 职 业 技 能 培 训, 提 高 就 业 能 力, 并 要 求 劳 动 和 社 会 保 障 部 门 残 联 应 当 推 动 其 就 业 培 训 安 置 等 工 作 精 神 疾 病 患 者 受 教 育 权 利 也 同 样 重 要 我 国 宪 法 第 四 十 六 条 第 一 款 规 定 : 中 华 人 民 共 和 国 公 民 有 教 育 的 权 利 和 义 务 但 是 如 何 平 衡 保 护 严 重 精 神 病 患 者 受 教 育 权 利 和 维 护 其 他 学 生 正 常 生 活 秩 序, 确 实 是 一 个 难 题 目 前 的 情 况 是, 在 初 等 教 育 阶 段 因 为 有 义 务 教 育 法 的 保 障, 如 果 学 生 患 精 神 疾 病, 但 对 学 习 妨 碍 不 大 的, 可 以 边 治 疗 边 学 习 ; 如 因 病 治 疗 不 得 不 暂 时 辍 学, 一 旦 病 情 恢 复 或 好 转, 即 可 继 续 完 成 学 业 但 在 高 等 教 育 中 问 题 就 比 较 突 出 旧 的 普 通 高 校 学 生 管 理 规 定 (1999 年 ) 规 定 患 精 神 病 是 可 以 退 学 的 情 况 之 一 2005 年 起 实 施 的 普 通 高 等 学 校 学 生 管 理 规 定 虽 然 取 消 了 上 述 内 容, 但 在 第 二 十 七 条 第 三 款 中 仍 旧 规 定 经 学 校 指 定 医 院 诊 断, 患 有 疾 病 或 者 意 外 伤 残 无 法 继 续 在 校 学 习 的 应 予 退 学 据 此, 不 少 高 等 学 校 对 患 有 严 重 精 神 疾 病 ( 如 精 神 分 裂 症 ) 的 学 生, 处 理 方 式 基 本 上 是 退 学 有 些 学 校 对 患 有 严 重 精 神 疾 病 的 学 生 破 例 保 留 学 籍, 多 因 为 学 生 与 家 属 努 力 争 取 的 缘 故 现 有 的 地 方 精 神 卫 生 条 例 通 常 都 规 定, 精 神 疾 病 患 者 病 愈 后, 在 入 学 考 试 等 方 面 依 法 享 有 与 其 他 公 民 平 等 的 权 利, 任 何 单 位 不 得 以 其 曾 患 精 神 疾 病 为 由, 取 消 其 入 学 应 试 等 28

29 方 面 的 资 格 所 以, 如 在 高 等 教 育 阶 段 患 精 神 疾 病 的 患 者, 轻 者 应 当 有 权 继 续 学 习 ; 重 者 也 应 保 留 学 籍, 待 治 愈 或 缓 解 后 继 续 完 成 学 业, 在 学 习 期 间 或 毕 业 分 配 时 不 应 受 到 歧 视 或 不 公 正 待 遇 四 隐 私 权 精 神 疾 病 患 者 的 隐 私 在 狭 义 上 指 患 者 在 疾 病 的 诊 断 和 治 疗 过 程 中 向 医 生 披 露 的 任 何 信 息, 以 及 医 生 通 过 诊 断 和 治 疗 获 得 的 有 关 病 人 的 任 何 信 息 这 些 信 息 的 内 容 可 能 涉 及 从 出 生, 甚 至 从 母 孕 期 开 始 一 直 到 看 病 就 诊 整 个 期 间 所 有 的 个 人 资 料, 其 中 可 能 含 有 很 多 个 人 的 隐 私 部 分 从 诊 断 与 治 疗 的 角 度 来 看, 患 者 提 供 信 息 越 全 面, 疾 病 的 诊 断 越 准 确, 治 疗 越 有 效, 而 且 病 人 通 过 倾 吐 其 内 心 的 想 法, 有 助 于 释 放 内 心 深 处 的 心 理 冲 突, 本 身 就 是 一 种 心 理 疗 法 因 此, 精 神 疾 病 的 诊 断 治 疗 和 预 防, 在 很 大 程 度 上 取 决 于 病 人 是 否 向 其 披 露 了 其 真 正 的 内 心 世 界 而 要 达 到 这 一 点, 就 要 使 病 人 相 信 其 披 露 的 信 息 是 安 全 的, 是 不 会 泄 露 的 因 此, 精 神 疾 病 患 者 也 有 对 其 自 身 以 及 疾 病 和 治 疗 的 信 息 保 密 的 权 利 ; 未 经 其 同 意, 这 些 信 息 不 得 透 露 给 第 三 方 精 神 卫 生 专 业 人 员 有 义 务 遵 守 专 业 行 为 准 则, 这 些 准 则 中 一 般 包 括 了 保 密 的 义 务 所 有 为 精 神 疾 病 患 者 治 疗 的 专 业 人 员 都 有 责 任 防 止 患 者 的 信 息 泄 漏, 不 论 这 些 信 息 是 否 与 病 情 有 关 所 有 精 神 卫 生 专 业 人 员 都 要 意 识 到 受 保 密 原 则 的 约 束 是 至 关 重 要 的 精 神 卫 生 机 构 的 管 理 人 员 应 该 确 保 使 用 一 定 的 方 式 来 保 护 患 者 的 隐 私 比 如 建 立 有 效 的 系 统 ( 例 如 电 子 数 据 库 ) 来 保 证 只 有 授 权 人 才 可 以 使 用 患 者 的 临 床 记 录 或 其 它 数 据 记 录 等 按 照 我 国 现 有 的 地 方 立 法 的 有 关 规 定 : 1. 政 府 部 门 医 疗 机 构 与 精 神 卫 生 工 作 相 关 的 其 他 单 位 人 员 应 当 依 法 保 护 精 神 疾 病 患 者 的 隐 私 权 ; 2. 未 经 精 神 疾 病 患 者 或 者 其 监 护 人 近 亲 属 书 面 同 意, 不 得 对 该 精 神 疾 病 患 者 进 行 录 音 录 像 摄 影 或 者 播 放 与 该 精 神 疾 病 患 者 有 关 的 视 听 资 料 ; 3. 即 便 因 学 术 交 流 等 原 因 需 要 在 一 定 场 合 公 开 精 神 疾 病 患 者 病 情 资 料 的, 应 当 隐 去 能 够 识 别 该 精 神 疾 病 患 者 身 份 的 内 容 这 些 条 例 还 规 定 违 反 上 述 规 定 的 单 位 与 个 人 应 当 依 法 承 担 相 应 的 行 政 责 任 民 事 责 任 ; 构 成 犯 罪 的, 依 法 追 究 刑 事 责 任 然 而, 精 神 病 人 有 时 因 为 受 疾 病 的 控 制, 会 产 生 一 些 非 理 智 的 想 法 与 行 为, 而 且 这 种 想 法 和 行 为 可 能 给 其 自 身 或 他 人 造 成 严 重 的 损 害 后 果, 比 如 试 图 自 杀 或 杀 害 身 边 的 人 当 精 神 科 医 师 在 发 现 这 种 情 况 时, 将 不 得 不 在 保 护 精 神 病 人 的 隐 私 权 与 他 人 和 社 会 的 安 全 利 益 之 间 权 衡, 这 是 一 个 复 杂 的 伦 理 问 题 在 西 方 的 法 律 习 惯 是, 除 非 甲 乙 双 方 之 间 存 在 特 定 关 系, 否 则 甲 方 没 有 义 务 去 阻 止 乙 方 针 对 第 三 方 的 伤 害 行 为 但 是 根 据 以 往 的 一 些 判 例 来 看, 法 官 都 认 为 医 生 与 患 者 之 间 关 系 属 于 特 殊 关 系, 也 就 是 说 医 生 有 义 务 采 取 合 理 的 措 施 来 保 护 第 三 方 免 受 自 己 患 者 的 损 害 这 样 也 就 赋 予 了 医 师 在 紧 急 情 况 下 将 患 者 的 信 息 ( 比 如 试 图 伤 害 他 人 的 信 息 ) 向 外 披 露 的 权 利 国 内 现 有 的 法 律 中 并 没 有 类 似 相 关 的 规 定 在 实 际 工 作 中, 可 以 按 照 有 学 者 主 张 的 那 样, 只 有 为 了 保 护 他 人 和 病 人 本 人 的 生 命, 才 能 构 成 对 隐 私 权 保 护 的 例 外, 即 可 以 披 露 相 关 的 信 息 如 果 只 是 针 对 他 人 和 公 众 的 财 产 权 利 的 保 护 则 并 不 足 以 成 为 保 护 病 人 隐 私 权 的 例 外 而 且, 医 生 在 开 始 对 病 人 诊 疗 之 前, 就 应 明 确 地 告 诉 病 人 在 什 么 情 况 下, 医 生 可 能 要 披 露 其 掌 握 的 有 关 病 人 的 信 息, 而 且 构 成 替 病 人 保 密 的 例 外 通 常 这 些 例 外 的 情 况 包 括 危 及 生 29

30 命 的 紧 急 情 况 或 有 可 能 伤 害 他 人, 以 及 应 司 法 机 关 的 要 求 ( 例 如 在 案 件 调 查 中 ) 等 等 在 广 义 上, 精 神 疾 病 患 者 的 隐 私 还 包 括 身 体 隐 私 通 信 隐 私 和 空 间 隐 私 事 实 上 精 神 疾 病 患 者 的 这 些 权 利 常 常 会 被 侵 犯 到, 尤 其 当 他 们 在 精 神 卫 生 机 构 中 时 例 如, 有 些 精 神 卫 生 机 构 因 为 住 院 设 施 陈 旧, 病 房 拥 挤, 造 成 患 者 几 乎 没 有 私 人 的 空 间 ( 诸 如 存 放 患 者 个 人 物 品 的 橱 柜 ) 有 些 精 神 卫 生 机 构 限 制 患 者 与 家 人 的 私 人 会 面, 包 括 患 者 的 配 偶 和 朋 友 通 信 也 常 受 到 监 督, 信 件 会 被 打 开, 有 时 还 要 受 到 审 查 MI 原 则 13 就 指 出 精 神 疾 病 患 者 在 住 院 期 间 拥 有 交 往 自 由, 包 括 与 院 内 其 他 人 交 往 的 自 由 ; 收 发 不 受 查 阅 的 私 人 信 函 的 自 由 ; 单 独 会 见 律 师 或 其 他 机 构 代 表 和 在 一 切 合 理 时 间 单 独 会 见 其 他 来 访 者 的 自 由 ; 私 下 接 待 律 师 或 私 人 代 表 及 在 一 切 合 理 的 时 间 接 待 其 他 来 方 者 的 自 由 ; 享 受 邮 政 和 电 话 服 务 及 看 报 收 听 电 台 和 收 看 电 视 的 自 由 ; 此 外 MI 原 则 13 还 要 求 精 神 卫 生 机 构 的 环 境 条 件 必 须 尽 可 能 接 近 正 常 生 活 这 样 的 条 件 包 括 休 闲 设 施 教 育 设 施 宗 教 活 动 场 所 和 职 业 康 复 设 施 因 此, 精 神 卫 生 机 构 在 设 计 建 造 时 就 应 当 考 虑 到 患 者 的 隐 私 保 护, 尽 可 能 为 住 院 患 者 提 供 一 定 的 私 人 空 间 此 外, 如 果 可 以 强 化 社 区 精 神 卫 生 服 务, 缩 短 患 者 的 住 院 时 间, 那 么 这 本 身 也 是 让 患 者 从 拥 挤 的 医 院 环 境 中 解 脱 出 来, 而 获 得 更 多 隐 私 权 的 方 式 同 时 对 于 住 院 的 患 者, 医 疗 机 构 也 有 责 任 保 护 其 正 常 的 通 讯 会 客 自 由 当 然, 还 是 会 有 些 例 外 的 情 况 需 要 限 制 患 者 的 通 信 如 果 有 适 当 的 理 由 认 为 若 通 信 不 被 限 制, 就 会 损 害 患 者 的 健 康 或 将 来 的 前 途, 或 者 这 样 的 通 信 会 侵 犯 他 人 的 权 利 和 自 由, 那 么 限 制 这 样 的 通 信 是 合 理 的 目 前 国 内 地 方 立 法 对 此 的 规 定 主 要 有 : 1. 住 院 治 疗 的 精 神 疾 病 患 者 通 信 受 探 视 会 见 来 访 者 处 理 私 人 财 物 权 利 受 法 律 保 护 ; 2. 因 病 情 或 者 治 疗 需 要 有 必 要 对 上 述 权 利 加 以 限 制 时, 精 神 科 执 业 医 师 或 者 护 士 应 当 征 得 患 者 本 人 其 监 护 人 近 亲 属 的 同 意, 并 记 入 病 历 五 年 老 或 丧 失 劳 动 能 力 的 精 神 疾 病 患 者 的 权 力 随 着 人 口 老 龄 化 加 剧, 老 龄 问 题 在 社 会 生 活 的 各 个 方 面 表 现 得 日 益 突 出, 其 中 一 个 重 要 内 容 就 是 精 神 卫 生 问 题 老 年 期 精 神 疾 病, 如 老 年 性 痴 呆 老 年 抑 郁 等 已 经 不 仅 是 一 个 医 学 问 题, 而 且 是 一 个 社 会 问 题 而 由 于 一 些 精 神 疾 病 慢 性 迁 延 的 特 点, 很 多 的 慢 性 精 神 疾 病 患 者 会 出 现 劳 动 能 力 的 损 害 甚 至 完 全 丧 失 据 世 界 卫 生 组 织 预 测, 到 2020 年 精 神 病 将 成 为 使 人 丧 失 劳 动 能 力 的 五 大 疾 病 之 一, 将 严 重 影 响 世 界 的 发 展 因 此 如 何 采 取 措 施 为 年 老 或 丧 失 劳 动 能 力 的 精 神 疾 病 患 者 提 供 帮 助 已 经 成 为 社 会 的 一 个 重 大 问 题 我 国 宪 法 第 四 十 五 条 规 定 : 中 华 人 民 共 和 国 公 民 在 年 老 疾 病 或 丧 失 劳 动 能 力 的 情 况 下, 有 从 国 家 和 社 会 获 得 物 质 帮 助 的 权 利 国 家 发 展 为 公 民 享 受 这 些 权 利 所 需 要 的 社 会 保 险 社 会 救 济 和 医 疗 卫 生 事 业 我 国 残 疾 人 保 障 法 第 三 条 规 定 : 残 疾 人 包 括 智 力 残 疾 精 神 残 疾 第 四 条 又 规 定 : 国 家 采 取 辅 助 方 法 和 扶 持 措 施, 对 残 疾 人 给 予 特 别 扶 助 按 照 这 些 法 律 法 规 的 精 神, 精 神 疾 病 患 者 因 年 老 或 久 病 不 愈 的 慢 性 患 者, 已 丧 失 了 劳 动 能 力, 作 为 有 残 疾 的 公 民, 国 家 和 社 会 将 对 其 进 行 保 护 和 物 质 扶 助 目 前, 除 了 有 地 方 立 法 的 城 市 已 经 明 文 规 定 无 生 活 来 源 无 劳 动 能 力 又 无 法 定 赡 养 人 扶 养 人 或 者 抚 养 人 的 精 神 疾 病 患 者, 由 民 政 部 门 指 定 的 医 疗 机 构 收 治, 其 医 疗 费 用 按 照 国 家 30

31 有 关 规 定 执 行, 其 他 一 些 尚 未 立 法 的 城 市 也 出 台 了 为 经 济 困 难 的 精 神 疾 病 患 者 提 供 医 疗 补 助, 甚 至 免 费 治 疗 药 物 的 政 策 这 充 分 体 现 了 国 家 和 社 会 对 包 括 精 神 疾 病 在 内 的 残 疾 公 民 的 深 切 关 怀 六 精 神 疾 病 患 者 的 监 护 大 多 数 精 神 疾 病 患 者 具 有 对 影 响 其 生 活 的 重 要 事 物 做 出 合 理 选 择 和 决 定 的 能 力, 但 对 于 严 重 精 神 疾 病 ( 尤 其 急 性 期 ) 患 者, 这 种 能 力 可 能 会 受 损, 导 致 其 因 所 患 精 神 疾 病 而 不 能 做 出 重 要 决 定, 甚 至 无 法 自 理 生 活 在 这 种 情 况 下, 就 需 要 指 定 代 表 其 利 益 的 人 监 护 人 来 代 理 其 活 动 监 护 是 指 对 未 成 年 人 和 精 神 病 人 的 人 身 财 产 及 其 他 合 法 权 益 进 行 监 督 和 保 护 的 一 种 民 事 法 律 制 度 我 国 针 对 精 神 病 人 进 行 监 护 的 规 定 在 民 法 通 则 第 十 三 条 中 已 有 表 述 : 不 能 辨 认 自 己 行 为 的 精 神 病 人 是 无 民 事 行 为 能 力 人, 由 他 的 法 定 代 理 人 代 理 民 事 活 动 不 能 完 全 辨 认 自 己 行 为 的 精 神 病 人 是 限 制 民 事 行 为 能 力 人, 可 以 进 行 与 他 的 精 神 健 康 状 况 相 适 应 的 民 事 活 动 ; 其 他 民 事 活 动 由 他 的 法 定 代 理 人 代 理, 或 者 征 得 他 的 法 定 代 理 人 的 同 意 是 否 需 要 以 及 如 何 为 精 神 疾 病 患 者 设 立 监 护 人 是 一 个 复 杂 的 决 定 从 民 法 通 则 的 相 关 规 定 中 可 以 看 出, 确 定 精 神 疾 病 患 者 是 否 需 要 监 护 人 的 前 提 是 其 ( 因 精 神 疾 病 ) 不 能 辨 认 或 不 能 完 全 辨 认 自 己 的 行 为, 即 无 民 事 行 为 能 力 或 仅 具 有 限 制 民 事 行 为 能 力 民 事 行 为 能 力 实 质 上 包 含 两 层 含 义, 一 方 面 是 指 做 出 决 定 或 参 与 行 动 过 程 的 精 神 能 力 ( 行 为 能 力, capacity), 属 于 医 学 概 念 ; 另 一 方 面 则 指 丧 失 精 神 上 的 行 为 能 力 的 法 律 后 果 ( 权 利 能 力, competence), 属 于 法 律 概 念 尽 管 在 我 国 的 法 律 体 系 中 并 未 对 这 两 层 含 义 做 出 明 确 区 分, 但 在 实 际 操 作 中 对 两 者 的 使 用 兼 而 有 之, 如 对 患 者 是 否 具 有 行 为 能 力 的 判 定 由 精 神 病 学 专 家 做 出, 而 有 否 权 利 能 力 ( 如 是 否 属 于 无 民 事 行 为 能 力 人 ) 的 判 定 则 由 法 院 宣 判 由 于 法 定 监 护 是 患 者 完 全 或 部 分 丧 失 民 事 行 为 能 力 的 结 果, 而 认 定 民 事 行 为 能 力 丧 失 与 否 是 一 个 法 律 问 题, 因 此 监 护 人 的 设 立 最 终 也 应 由 司 法 部 门 按 照 严 格 的 法 律 程 序 来 决 定 在 我 国, 监 护 人 的 产 生 依 照 的 是 民 法 通 则 第 十 七 条 规 定, 即 无 民 事 行 为 能 力 或 者 限 制 民 事 行 为 能 力 的 精 神 病 人, 由 其 配 偶 父 母 成 年 子 女 其 他 近 亲 属, 以 及 经 精 神 病 人 的 所 在 单 位 或 者 住 所 地 的 居 民 委 员 会 村 民 委 员 会 同 意 的 关 系 密 切 的 其 他 亲 属 朋 友 承 担 监 护 责 任 如 果 对 担 任 监 护 人 存 在 争 议, 则 由 精 神 病 人 的 所 在 单 位 或 者 住 所 地 的 居 委 会 村 委 会 在 近 亲 属 中 指 定 对 指 定 不 服 提 起 诉 讼 的, 由 人 民 法 院 裁 决 没 有 前 述 符 合 条 件 的 监 护 人 的, 由 精 神 病 人 的 所 在 单 位 或 者 住 所 地 的 居 委 会 村 委 会 或 者 民 政 部 门 担 任 监 护 人 我 国 一 些 地 方 立 法 中 对 于 不 经 严 格 的 法 院 宣 告 程 序 而 保 护 精 神 疾 病 患 者 医 疗 权 益 的 制 度 也 作 了 设 计, 如 医 疗 看 护 制 度 等 具 体 的 职 责 包 括 妥 善 看 护 精 神 疾 病 患 者, 避 免 其 因 病 伤 害 自 身 危 害 他 人 或 者 危 害 社 会 ; 根 据 医 嘱, 督 促 精 神 疾 病 患 者 接 受 门 诊 或 者 住 院 治 疗, 代 为 协 助 办 理 住 院 或 者 出 院 手 续 ; 协 助 精 神 疾 病 患 者 进 行 康 复 治 疗 或 者 职 业 技 能 培 训, 帮 助 其 回 归 社 会 等, 而 不 涉 及 处 分 患 者 的 个 人 财 产 等 问 题 监 护 人 的 设 立 对 于 保 护 丧 失 自 我 照 料 能 力 的 精 神 疾 病 患 者 ( 并 非 所 有 患 者 ) 来 说 是 必 需 的, 但 另 一 方 面 如 果 执 行 不 当 则 可 能 会 对 患 者 的 民 事 权 利 和 自 主 权 造 成 损 害 即 使 在 已 经 设 立 了 监 护 人 的 情 况 下, 也 不 意 味 着 该 患 者 丧 失 了 所 有 的 决 策 权 力, 在 依 法 设 立 监 护 人 的 过 程 中 应 充 分 考 虑 到 让 患 者 享 有 掌 控 个 人 生 活 的 权 利, 尽 可 能 多 的 保 障 其 自 主 决 策 和 行 动 自 由 监 护 人 不 得 滥 用 监 护 权, 不 得 损 害 被 监 护 人 的 利 益, 否 则 将 承 担 法 律 责 任 并 被 撤 消 监 护 资 格 ( 邵 阳 谢 斌 ) 31

32 第 二 节 精 神 疾 病 患 者 的 法 律 能 力 一 刑 事 责 任 能 力 确 定 某 种 行 为 构 成 犯 罪 所 必 须 具 备 的 各 种 要 件 的 总 和 叫 做 犯 罪 构 成 ( 或 犯 罪 构 成 要 件 ) 它 是 区 别 罪 与 非 罪 此 罪 与 彼 罪 的 界 限, 也 是 应 否 追 究 刑 事 责 任 的 依 据 构 成 一 切 犯 罪 必 须 具 备 的 共 同 要 件 有 四 个 方 面 : 犯 罪 主 体 : 指 实 施 了 危 害 社 会 的 行 为 依 据 刑 事 法 律 应 负 刑 事 责 任 的 人 通 常 是 限 于 达 到 一 定 年 龄 (16 周 岁 ) 精 神 正 常 具 有 责 任 能 力 的 自 然 人 犯 罪 客 体 : 指 刑 事 法 律 所 保 护 的 为 犯 罪 行 为 侵 害 的 利 益 可 以 体 现 为 物 质 上 政 治 上 道 义 上 文 化 上 或 其 他 方 面 的 利 益 犯 罪 的 主 观 方 面 : 指 行 为 人 在 实 施 犯 罪 时 的 心 理 状 态 其 组 成 因 素 包 括 (1) 行 为 人 必 须 具 有 侵 害 的 故 意 或 过 失 ;(2) 行 为 的 动 机 和 行 为 的 目 的 犯 罪 的 客 观 方 面 : 指 刑 事 法 律 确 定 为 危 害 社 会 应 当 受 到 刑 罚 惩 罚 的 行 为 和 以 行 为 为 中 心 的 其 他 客 观 事 实 特 征 包 括 结 果 行 为 与 结 果 的 因 果 关 系 方 法 对 象 时 间 地 点 环 境 等 不 具 备 或 不 完 全 具 备 以 上 要 件, 则 需 要 减 免 刑 事 责 任 刑 事 责 任 能 力 (criminal responsibility)( 以 下 简 称 责 任 能 力 ) 指 行 为 人 在 实 施 危 害 行 为 时, 对 所 实 施 行 为 的 性 质 意 义 和 后 果 的 辨 认 能 力 以 及 控 制 其 行 为 的 能 力 简 言 之 就 是 指 行 为 人 构 成 犯 罪 和 承 担 刑 事 责 任 所 必 需 的 能 力 如 果 精 神 疾 病 患 者 出 现 违 法 行 为 是 由 于 精 神 症 状 导 致 其 不 能 正 确 认 识 客 观 事 物 不 能 辨 认 或 控 制 自 己 的 行 为, 那 么 该 患 者 所 实 施 的 危 害 行 为 不 能 构 成 犯 罪 的 主 观 方 面 和 犯 罪 主 体 等 犯 罪 要 件, 因 此 其 行 为 不 能 被 称 为 犯 罪 行 为 刑 事 法 律 的 基 本 出 发 点 是 人 人 都 拥 有 自 由 意 志, 如 果 某 人 犯 错, 是 他 咎 由 自 取, 则 应 当 受 到 指 责 和 惩 罚 许 多 精 神 疾 病 症 状 可 以 导 致 患 者 出 现 严 重 暴 力 攻 击 等 违 法 行 为, 而 对 患 者 这 些 行 为 进 行 无 责 任 能 力 的 辩 护 则 是 基 于 这 样 的 认 识 : 由 于 精 神 症 状, 导 致 了 患 者 对 其 行 为 缺 乏 自 由 意 志, 即 患 者 在 症 状 支 配 下, 往 往 对 其 行 为 的 对 错 后 果 等 缺 乏 实 质 性 的 判 断 认 识 能 力, 其 犯 罪 要 件 不 完 整 因 此, 各 国 都 从 立 法 上 对 患 者 的 违 法 行 为 予 以 免 除 刑 事 责 任, 代 之 以 强 制 性 的 精 神 医 学 治 疗 早 在 1843 年, 英 国 的 McNaughton 准 则 就 指 出 : 如 果 能 清 楚 地 证 明 被 告 在 被 指 控 行 为 的 当 时, 存 在 理 智 的 缺 陷 或 者 患 有 精 神 疾 病, 使 其 不 能 理 解 该 行 为 的 性 质 和 特 性 ; 或 者 如 果 他 能 理 解, 但 不 知 道 该 行 为 的 对 错, 则 被 告 可 以 被 赦 免 该 准 则 强 调 的 是 被 鉴 定 人 对 行 为 性 质 或 对 错 的 理 解, 但 问 题 是, 它 只 涉 及 了 被 鉴 定 人 的 认 知 能 力, 而 没 有 将 情 感 意 志 等 因 素 纳 入 考 虑 与 之 相 对 应 的 无 法 抗 拒 的 冲 动 (Irresistible Impulse) 准 则 则 需 要 对 作 案 当 时 是 否 缺 乏 控 制 行 为 的 意 志 力 作 出 鉴 定, 但 该 准 则 在 实 际 操 作 中 的 难 度 在 于, 究 竟 如 何 区 别 冲 动 是 属 于 无 法 抗 拒 的 (irresistible) 还 是 未 作 抗 拒 的 (unresisted) 1962 年, 美 国 法 律 研 究 所 (American Law Institute, ALI) 在 综 合 McNaughton 和 无 法 抗 拒 的 冲 动 准 则 的 基 础 上 提 出 了 ALI 检 验 标 准, 指 出 : 如 果 被 告 在 行 为 时 由 于 精 神 疾 病 或 缺 陷 造 成 的 结 果, 而 缺 乏 辨 认 其 行 为 的 犯 罪 性 质 或 使 其 行 为 遵 守 法 律 要 求 的 实 质 性 能 力, 则 对 其 违 法 行 为 不 负 刑 事 责 任 ALI 标 准 明 确 以 辨 认 替 代 了 以 前 使 用 的 理 32

33 解, 同 时 增 加 了 控 制 行 为 的 意 志 标 准, 但 在 实 际 应 用 中 还 是 存 在 一 定 困 难, 即 鉴 定 人 需 要 对 实 质 性 和 辨 认 这 两 个 概 念 作 出 清 楚 的 界 定 和 证 明 关 于 责 任 能 力 的 评 定 原 则, 我 国 法 律 也 是 按 照 医 学 条 件 和 法 学 条 件 相 结 合 的 原 则 进 行 规 定 的 我 国 刑 法 第 十 八 条 规 定 : 精 神 病 人 在 不 能 辨 认 或 者 不 能 控 制 自 己 行 为 的 时 候 造 成 危 害 后 果, 经 法 定 程 序 鉴 定 确 认 的, 不 负 刑 事 责 任 按 此 规 定, 是 否 患 有 精 神 疾 病 是 评 定 刑 事 责 任 能 力 的 医 学 要 件, 是 否 不 能 辨 认 或 不 能 控 制 自 己 的 行 为 是 评 定 责 任 能 力 的 法 学 要 件 以 上 法 律 规 定 表 明, 在 确 定 精 神 疾 病 诊 断 以 后, 辨 认 和 控 制 能 力 就 是 评 定 责 任 能 力 的 两 大 关 键 辨 认 能 力 是 指 行 为 人 具 备 对 自 己 的 行 为 在 刑 法 上 的 意 义 性 质 作 用 后 果 的 认 识 能 力 具 体 而 言 就 是 行 为 人 是 否 意 识 到 其 行 为 的 动 机 目 的 为 达 目 的 所 准 备 或 采 取 的 手 段 该 行 为 的 法 律 意 义 是 否 预 见 到 行 为 的 后 果 是 否 理 解 其 行 为 的 犯 罪 性 质 等 精 神 疾 病 患 者 辨 认 能 力 受 损 常 常 表 现 为 : 1. 病 态 的 行 为 动 机 如 在 妄 想 或 幻 觉 的 支 配 下 实 施 危 害 行 为, 缺 乏 现 实 的 动 机 和 目 的 ; 2. 曲 解 其 行 为 的 违 法 性 质 如 认 为 长 期 遭 受 邻 居 投 毒 迫 害 而 自 卫 还 击, 并 认 为 自 己 是 正 当 防 卫 ; 3. 不 理 解 行 为 的 后 果 精 神 疾 病 患 者 对 其 危 害 行 为 的 后 果 常 抱 着 无 所 谓 的 态 度, 即 使 杀 了 人 也 能 泰 然 处 之, 不 采 取 任 何 自 我 保 护 措 施, 有 违 常 理 需 要 注 意 的 是 辨 认 能 力 并 非 指 对 一 般 事 物 和 现 象 的 是 非 曲 直 的 抽 象 认 识 和 判 断, 而 是 指 对 其 特 定 行 为 的 实 质 性 辨 认 能 力 正 常 人 的 违 法 行 为 都 具 有 明 确 的 动 机 和 目 的, 能 判 断 其 行 为 的 性 质 ( 合 法 或 非 法 ), 知 道 其 行 为 对 社 会 他 人 和 自 身 的 危 害 结 果, 因 此 能 理 解 其 行 为 本 身 的 现 实 意 义 和 可 能 造 成 的 后 果 精 神 疾 病 患 者 可 以 具 备 生 活 自 理 照 顾 家 人 胜 任 工 作 的 一 般 能 力, 如 实 施 杀 人 行 为 也 可 能 事 先 准 备 选 择 合 适 的 刀 具 等, 但 这 些 并 不 表 明 该 患 者 就 具 备 完 整 的 辨 认 能 力, 关 键 在 于 究 竟 是 出 于 何 种 目 的 何 种 动 机 去 实 施 作 案, 对 于 其 特 定 行 为 是 否 能 做 出 正 常 的 合 乎 常 理 的 判 别 控 制 能 力 是 指 行 为 人 具 备 按 照 自 己 的 意 志 选 择 实 施 或 不 实 施 为 刑 法 所 禁 止 的 行 为 的 能 力 控 制 能 力 是 以 辨 认 能 力 为 前 提 的, 不 具 备 辨 认 能 力 的 行 为 人 就 不 具 备 法 律 意 义 上 的 控 制 能 力, 只 有 在 辨 认 能 力 存 在 的 情 况 下, 才 需 要 确 认 是 否 具 备 控 制 能 力 在 具 体 判 断 中 需 要 充 分 考 虑 被 鉴 定 人 的 社 会 功 能 受 损 程 度 既 往 行 为 方 式 作 案 的 诱 因 和 先 兆 自 我 保 护 作 案 环 境 的 选 择 作 案 后 果 等 关 于 刑 事 责 任 能 力 的 评 定 方 法, 我 国 刑 法 第 十 八 条 对 精 神 疾 病 患 者 刑 事 责 任 能 力 的 评 定 按 三 分 法 进 行, 即 无 限 定 ( 或 者 部 分 ) 以 及 完 全 责 任 能 力 1. 无 责 任 能 力 : 精 神 病 人 在 不 能 辨 认 或 者 不 能 控 制 自 己 行 为 的 时 候 造 成 危 害 结 果, 经 法 定 程 序 鉴 定 确 认 的, 不 负 刑 事 责 任, 但 是 应 当 责 令 他 的 家 属 或 者 监 护 人 严 加 看 管 和 医 疗 ; 在 必 要 的 时 候, 由 政 府 强 制 医 疗 2. 限 定 责 任 能 力 : 尚 未 完 全 丧 失 辨 认 或 者 控 制 自 己 行 为 能 力 的 精 神 病 人 犯 罪 的, 应 当 负 刑 事 责 任, 但 是 可 以 从 轻 或 者 减 轻 处 罚 3. 完 全 责 任 能 力 : 精 神 活 动 健 全 的 人 作 案, 或 者 间 歇 性 的 精 神 病 人 在 精 神 正 常 的 时 候 犯 罪, 应 当 负 刑 事 责 任 醉 酒 的 人 犯 罪, 应 当 负 刑 事 责 任 在 实 际 鉴 定 工 作 中, 各 鉴 定 机 构 之 间 不 同 鉴 定 人 之 间 在 对 辨 认 和 控 制 能 力 理 论 上 的 理 解 以 及 实 际 评 定 存 在 较 大 的 学 术 分 歧, 常 常 导 致 鉴 定 结 论 不 一 致 甚 至 截 然 相 反 的 情 况 因 此 33

34 可 以 借 鉴 心 理 学 测 验 的 方 法, 采 用 责 任 能 力 的 量 化 评 定 工 具 作 为 评 定 中 的 参 考 国 际 上 较 受 关 注 的 有 Slobogin 作 案 时 精 神 症 状 评 定 清 单 (S-MSE) 和 Rogers 责 任 能 力 量 表 等 工 具 我 国 近 年 来 也 先 后 编 制 了 一 些 评 定 工 具, 实 践 中 对 于 客 观 评 定 辨 认 和 控 制 能 力 具 有 一 定 的 参 考 意 义 二 民 事 行 为 能 力 民 事 行 为 能 力 (civil capacity) 指 公 民 能 够 通 过 自 己 的 行 为, 取 得 民 事 权 利 和 承 担 民 事 义 务, 从 而 设 立 变 更 或 终 止 法 律 关 系 的 资 格 也 就 是 公 民 以 自 己 的 意 志 行 为 独 立 进 行 民 事 活 动 和 对 其 过 失 行 为 承 担 相 应 责 任 的 能 力 民 事 行 为 能 力 通 常 取 决 于 年 龄 和 精 神 状 态 因 素 我 国 的 民 法 也 将 行 为 能 力 划 分 为 三 个 等 级, 即 无 限 制 和 完 全 民 事 行 为 能 力 民 法 通 则 对 此 具 体 规 定 如 下 : 1. 完 全 民 事 行 为 能 力 人 : 指 年 满 18 岁 周 以 上 的 成 年 人 或 者 16 周 岁 以 上 不 满 18 周 岁 但 以 自 己 的 劳 动 收 入 为 主 要 生 活 来 源 者 ; 2. 限 制 民 事 行 为 能 力 人 : 指 10 周 岁 以 上 的 未 成 年 人 或 者 不 能 完 全 辨 认 其 行 为 的 精 神 病 人 ; 3. 无 民 事 行 为 能 力 人 : 为 不 满 10 周 岁 的 未 成 年 人 以 及 不 能 辨 认 其 行 为 的 精 神 病 人 民 法 通 则 还 规 定 : 无 民 事 行 为 能 力 人 限 制 民 事 行 为 能 力 人 的 监 护 人 是 他 的 法 定 代 理 人 具 体 来 说, 限 制 民 事 行 为 能 力 人 可 以 进 行 与 其 年 龄 智 力 或 者 精 神 健 康 状 况 相 适 应 的 民 事 活 动, 其 他 民 事 活 动 由 其 法 定 代 理 人 代 理, 或 者 征 得 其 法 定 代 理 人 同 意 无 民 事 行 为 能 力 人 则 应 由 法 定 代 理 人 代 理 民 事 活 动 有 行 为 能 力 意 味 着 行 为 人 有 能 力 从 事 合 法 行 为, 同 时 也 有 能 力 承 担 实 施 非 法 行 为 的 法 律 责 任 民 事 行 为 能 力 的 评 定 因 涉 及 到 公 民 的 权 利 能 力 问 题, 因 此 按 照 精 神 状 态 或 精 神 疾 病 来 判 断 自 然 人 为 无 民 事 行 为 能 力 或 限 制 民 事 行 为 能 力 人 必 须 按 照 严 格 的 法 律 程 序 执 行, 即 被 申 请 宣 告 人 必 须 是 精 神 疾 病 患 者 必 须 经 利 害 关 系 人 申 请 依 法 定 程 序 鉴 定 和 审 查, 最 终 以 法 院 判 决 的 形 式 宣 告 民 事 行 为 能 力 的 评 定 也 是 根 据 医 学 要 件 ( 是 否 为 精 神 疾 病 患 者 ) 和 法 学 要 件 ( 辨 认 能 力 或 意 思 表 示 能 力 状 况 ) 两 个 要 素 进 行, 两 者 缺 一 不 可 对 于 民 事 行 为 能 力 的 评 估, 也 是 根 据 医 学 要 件 ( 是 否 为 精 神 疾 病 患 者 ) 和 法 学 要 件 ( 对 民 事 行 为 辨 认 能 力 状 况 ) 两 个 要 素 相 结 合 的 原 则 进 行 即 首 先 是 要 确 定 被 鉴 定 人 是 否 存 在 精 神 障 碍, 在 此 基 础 上 分 析 精 神 状 态 对 某 种 民 事 行 为 辨 认 或 意 思 表 示 能 力 的 影 响 辨 认 能 力 是 指 民 事 活 动 当 事 人 能 否 理 解 其 民 事 行 为 的 法 律 意 义 和 行 为 后 果, 以 及 能 否 做 出 与 真 实 意 思 相 一 致 的 表 示 在 辨 认 能 力 的 具 体 评 定 中, 可 着 重 考 虑 以 下 几 个 方 面 : 1. 能 否 理 解 民 事 案 件 的 性 质 和 后 果 ; 2. 能 否 理 解 各 项 法 律 程 序 的 性 质 ; 3. 能 否 按 照 自 己 的 意 志 独 立 行 使 民 事 权 力 和 承 担 相 应 的 民 事 义 务 ; 4. 是 否 具 有 维 护 自 身 合 法 权 益 的 能 力 ; 5. 能 否 做 出 正 确 的 主 客 观 一 致 的 意 思 表 示 通 常, 只 有 不 可 逆 的 精 神 疾 病 如 精 神 发 育 迟 滞 老 年 期 痴 呆 等, 或 者 因 重 性 精 神 疾 病 导 致 社 会 功 能 严 重 衰 退 的 情 况 下, 为 保 障 患 者 合 法 权 益 而 需 要 申 请 法 院 宣 告 其 总 体 上 无 民 事 行 为 能 力 或 限 制 民 事 行 为 能 力 在 多 数 情 况 下, 患 者 行 为 能 力 的 评 估 往 往 涉 及 多 种 具 体 情 形, 包 括 单 纯 的 医 学 决 定 特 殊 的 对 涉 及 道 路 交 通 事 故 受 害 人 的 损 伤 影 响 评 估 订 立 遗 嘱 签 定 34

35 合 同 民 事 诉 讼 等 方 面 能 力 的 评 估, 或 者 是 对 劳 动 能 力 精 神 残 疾 的 评 估 等 在 这 类 鉴 定 中, 主 要 涉 及 的 是 确 定 行 使 某 种 功 能 的 行 为 能 力 的 有 或 无, 或 者 是 评 估 有 精 神 残 缺 的 人 自 主 决 策 能 力 的 有 无 确 定 为 无 民 事 行 为 能 力 后, 将 会 导 致 丧 失 民 事 权 利, 由 此 可 能 成 为 对 特 定 个 体 进 行 合 法 的 社 会 控 制 的 一 部 分 因 此, 承 担 鉴 定 的 医 生 有 伦 理 责 任 确 保 其 鉴 定 结 论 完 全 建 立 在 现 有 的 最 佳 的 临 床 证 据 基 础 之 上 在 法 庭 做 出 判 决 之 前, 任 何 18 周 岁 以 上 的 成 年 人 都 被 推 定 为 完 全 民 事 行 为 能 力 人, 即 具 有 作 出 意 思 表 示 的 能 力, 进 而 根 据 鉴 定 检 查 和 调 查 分 析 证 明 其 能 力 有 削 弱 或 丧 失 但 司 法 鉴 定 结 论 只 具 有 参 考 意 义, 只 有 法 官 才 有 权 宣 告 某 人 在 特 定 功 能 上 或 总 体 行 为 功 能 上 无 行 为 能 力 有 严 重 精 神 或 者 生 理 疾 病 本 身 并 不 一 定 导 致 总 体 或 特 定 精 神 功 能 的 缺 失 即 便 被 鉴 定 人 行 使 某 种 行 为 的 能 力 由 于 精 神 疾 病 的 影 响 而 受 损, 他 可 能 仍 然 具 有 行 使 其 他 功 能 的 能 力 例 如, 嫉 妒 妄 想 可 能 导 致 偏 执 性 精 神 病 患 者 有 关 其 婚 姻 的 诉 讼 行 为 能 力 受 损, 但 他 在 工 作 岗 位 上 签 署 经 济 合 同 或 管 理 财 务 的 能 力 仍 可 能 保 持 完 整 如 果 通 过 恰 当 的 治 疗, 症 状 得 到 缓 解, 他 也 可 能 重 新 获 得 婚 姻 诉 讼 行 为 能 力 此 外, 由 于 民 事 行 为 能 力 可 能 在 不 同 时 期 有 波 动, 而 且 在 多 数 情 况 下 并 非 全 或 无 的 概 念, 因 此 医 学 和 法 学 要 件 的 判 断 均 应 当 与 所 要 完 成 的 特 定 决 策 或 功 能 密 切 联 系 ; 而 且 除 不 可 逆 的 精 神 疾 病 以 外, 评 定 针 对 具 体 行 为 的 无 行 为 能 力 应 当 有 时 间 限 制, 即 应 当 在 不 同 时 期 加 以 复 核 三 受 审 能 力 受 审 能 力 (competency to stand trial) 是 指 刑 事 案 件 中 的 犯 罪 嫌 疑 人 或 被 告 人 理 解 自 己 在 刑 事 诉 讼 活 动 中 的 地 位 和 权 利, 理 解 诉 讼 过 程 的 含 义 以 及 行 使 自 己 诉 讼 权 利 的 能 力 与 责 任 能 力 反 映 被 鉴 定 人 作 案 当 时 的 精 神 状 态 不 同, 受 审 能 力 涉 及 批 捕 以 后 审 判 以 前 这 段 时 期 的 精 神 状 态, 因 而 是 实 时 观 察 和 评 估 到 的, 在 法 庭 辩 护 中 可 信 度 更 高 在 许 多 欧 美 国 家, 它 实 际 上 已 经 逐 步 替 代 刑 事 责 任 能 力, 成 为 精 神 疾 病 相 关 的 刑 事 司 法 鉴 定 中 最 主 要 的 内 容 研 究 发 现, 受 审 能 力 主 要 由 以 下 成 分 组 成 : 1. 是 否 理 解 对 其 起 诉 的 目 的 和 性 质 ; 2. 是 否 理 解 自 己 的 情 况 与 这 次 诉 讼 的 关 系 ; 3. 是 否 具 有 与 律 师 合 作 商 量, 协 助 辩 护 人 为 其 辩 护 的 能 力 ; 4. 是 否 理 解 与 其 他 诉 讼 参 与 人 的 关 系, 能 对 其 他 诉 讼 参 与 人 的 提 问 作 出 应 有 的 回 答 此 外, 能 否 承 受 审 讯 和 等 待 等 所 带 来 的 压 力 ; 在 审 讯 中 能 否 克 制 自 己, 避 免 出 现 不 理 智 的 失 控 行 为 ; 能 否 进 行 自 我 保 护, 利 用 法 律 有 效 地 保 护 自 己 等, 也 都 是 评 定 受 审 能 力 时 应 当 考 虑 的 问 题 欧 美 的 普 通 法 传 统 上 也 曾 允 许 死 刑 被 告 在 精 神 失 常 的 情 况 下 得 到 延 迟 审 理 或 延 迟 执 行 而 有 关 受 审 能 力 正 式 的 法 律 标 准 则 是 由 1960 年 美 国 的 Dusky 案 确 立 起 来 的 其 后, 测 量 受 审 能 力 的 研 究 在 该 国 大 量 开 展 了 起 来 早 期 多 为 一 些 简 短 的 筛 查 工 具, 以 便 于 及 时 从 大 量 需 要 进 行 评 估 的 被 告 中 筛 查 出 受 审 能 力 可 能 受 损 的 个 体 这 些 工 具 包 括 Robey 的 受 审 能 力 评 估 清 单 Lipsitt 等 编 制 的 受 审 能 力 筛 查 测 验 (Competency Screening Test,CST) McGarry 设 计 的 受 审 能 力 评 估 表 (Competency Assessment Instrument,CAI) 等, 而 多 学 科 适 用 性 访 谈 (Interdisciplinary Fitness Interview,IFI) 则 包 括 了 受 审 能 力 的 法 律 和 精 神 病 理 等 多 个 方 面 内 容, 设 计 为 4 个 部 分 : 法 律 问 题 精 神 病 理 问 题 总 体 评 价 和 一 致 性 判 断, 用 于 评 估 受 审 能 力 具 有 更 好 的 信 度 和 效 度 35

36 刑 事 责 任 能 力 和 受 审 能 力 可 能 是 一 致 的, 如 具 有 完 全 责 任 能 力 的 被 鉴 定 人 一 般 也 具 有 受 审 能 力, 而 脑 器 质 性 精 神 障 碍 患 者 急 性 期 精 神 分 裂 症 患 者 等 可 能 既 不 具 有 责 任 能 力, 也 不 具 有 受 审 能 力 两 者 不 一 致 的 情 况 包 括, 某 些 患 者 受 所 患 精 神 疾 病 的 影 响 实 施 作 案, 但 在 审 理 时 精 神 疾 病 已 缓 解, 其 受 审 能 力 可 能 是 存 在 的 ; 另 一 种 情 况 则 可 能 是 被 鉴 定 人 作 案 时 精 神 活 动 正 常, 但 案 发 后 或 审 理 过 程 中 发 作 精 神 疾 病, 如 严 重 拘 禁 性 精 神 障 碍, 此 时 应 评 定 为 具 有 责 任 能 力, 但 无 受 审 能 力 与 刑 事 责 任 能 力 评 定 的 三 分 法 不 同 的 是, 受 审 能 力 只 存 在 有 或 无 两 种 情 况, 不 存 在 部 分 受 审 能 力 的 说 法, 否 则 不 能 认 定 当 事 人 完 全 具 有 履 行 法 律 赋 予 的 权 利 和 义 务 的 能 力 对 于 因 精 神 疾 病 而 丧 失 受 审 能 力 的 犯 罪 嫌 疑 人 或 被 告 人, 应 暂 时 中 止 审 理, 将 其 移 送 指 定 的 专 科 医 疗 机 构 进 行 治 疗, 待 受 审 能 力 恢 复 后 再 继 续 审 讯 或 审 判 四 服 刑 能 力 服 刑 能 力 (competence of serving a sentence) 指 罪 犯 或 服 刑 人 员 接 受 处 罚 和 矫 正 改 造 的 生 理 或 心 理 能 力 具 有 服 刑 能 力 即 表 示 其 能 够 承 受 刑 罚 的 处 罚, 理 解 刑 罚 的 性 质 目 的 和 意 义 因 精 神 障 碍 而 致 使 罪 犯 或 服 刑 人 员 不 能 理 解 刑 罚 的 性 质 和 意 义, 则 惩 罚 对 其 就 不 产 生 积 极 效 果, 也 就 无 法 达 到 矫 正 行 为 预 防 犯 罪 的 目 的, 反 而 可 能 因 拘 禁 环 境 不 能 提 供 充 分 的 医 疗 干 预, 导 致 病 情 恶 化, 产 生 消 极 效 果 服 刑 能 力 的 评 定 以 刑 罚 执 行 期 间 被 鉴 定 人 的 身 体 和 精 神 状 况 能 否 服 刑 为 标 准, 需 要 综 合 考 虑 医 学 要 件 和 法 学 要 件 这 两 方 面 因 素 被 鉴 定 人 患 有 某 种 精 神 疾 病 是 评 定 无 服 刑 能 力 的 医 学 要 件, 但 同 时 还 需 具 备 法 学 要 件, 即 因 异 常 精 神 活 动, 使 其 对 所 处 的 法 律 地 位 权 利 和 义 务 不 能 正 确 的 理 解 和 履 行, 对 刑 罚 的 目 的 意 义 缺 乏 合 理 认 知 只 有 在 认 真 分 析 考 察 被 鉴 定 人 精 神 状 态 对 其 理 解 和 辨 认 能 力 的 影 响 程 度 的 基 础 上, 才 能 科 学 评 定 其 是 否 具 备 承 受 刑 罚 的 能 力 被 鉴 定 人 即 使 患 有 某 种 精 神 疾 病 ( 医 学 要 件 成 立 ), 但 如 果 该 疾 病 对 其 接 受 服 刑 改 造 没 有 影 响 ( 法 学 要 件 不 成 立 ), 还 是 属 于 具 有 服 刑 能 力 对 作 案 行 为 具 有 责 任 能 力 者, 一 般 应 具 有 服 刑 能 力 当 两 者 出 现 不 一 致 的 情 况 时 则 需 要 进 行 服 刑 能 力 的 评 定 如 被 鉴 定 人 作 案 时 精 神 状 态 正 常, 而 在 服 刑 期 间 出 现 某 种 精 神 障 碍, 或 者 有 部 分 刑 事 责 任 能 力 的 精 神 疾 病 患 者 在 服 刑 期 间 病 情 加 重, 导 致 其 无 法 继 续 服 刑 评 定 为 无 服 刑 能 力 的 精 神 疾 病 患 者, 应 将 其 送 往 司 法 部 门 指 定 的 精 神 卫 生 医 疗 机 构 接 受 强 制 性 医 疗 措 施, 待 精 神 症 状 消 失, 精 神 活 动 恢 复 正 常, 经 评 估 能 够 承 受 刑 罚 后, 再 移 送 原 服 刑 机 关 继 续 余 下 的 刑 期 五 性 自 我 防 卫 能 力 性 自 我 防 卫 能 力 (competence of sexual self-defense)( 简 称 性 自 卫 能 力 ) 是 指 女 性 精 神 疾 病 患 者 在 其 性 不 可 侵 犯 权 遭 到 侵 害 时, 对 自 身 所 受 侵 害 或 严 重 后 果 的 实 质 性 理 解 能 力 按 照 我 国 法 律 相 关 规 定, 明 知 妇 女 是 精 神 病 患 者 或 者 痴 呆 者 ( 程 度 严 重 的 ) 而 与 其 发 生 性 行 为 的, 不 管 犯 罪 分 子 采 取 什 么 手 段, 都 应 以 强 奸 罪 论 处 因 此 女 性 精 神 疾 病 患 者 与 他 人 发 生 性 行 为 后, 需 要 通 过 司 法 精 神 鉴 定 来 明 确 其 对 性 行 为 的 辨 认 能 力, 并 将 被 鉴 定 人 的 性 自 卫 能 力 作 为 对 被 告 定 罪 量 刑 的 法 律 依 据 根 据 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 暂 行 规 定 第 22 条 第 1 款 : 被 鉴 定 人 是 女 性, 经 鉴 定 患 有 精 神 疾 病, 在 她 的 性 不 可 侵 犯 权 遭 到 侵 害 时, 对 自 身 所 受 的 侵 害 或 严 重 后 果 缺 乏 实 质 性 理 解 能 力 的, 为 无 性 自 我 防 卫 能 力 对 性 自 卫 能 力 的 评 定 应 以 鉴 定 对 象 为 精 神 疾 病 患 者 和 智 能 36

37 障 碍 者 作 为 评 定 的 基 础, 属 于 医 学 条 件 精 神 或 智 力 正 常 妇 女 与 人 发 生 性 行 为, 不 论 其 有 无 反 抗 表 现, 均 不 必 做 性 自 卫 能 力 鉴 定 对 被 鉴 定 人 的 性 自 卫 能 力 进 行 鉴 定 时, 也 需 要 同 时 满 足 医 学 条 件 和 法 学 条 件 医 学 条 件 必 须 明 确 被 鉴 定 人 是 否 存 在 精 神 疾 病, 以 及 案 发 时 的 精 神 状 态 ; 法 学 条 件 则 需 要 了 解 被 鉴 定 人 在 性 行 为 当 时 对 两 性 行 为 的 意 义 性 质 和 后 果 的 辨 认 能 力 和 控 制 能 力 被 鉴 定 人 对 两 性 行 为 的 实 质 性 辨 认 能 力 是 评 定 性 自 卫 能 力 的 关 键, 鉴 定 中 应 注 意 以 下 几 点 : 1. 对 于 被 告 性 侵 犯 动 机 的 辨 识 : 对 被 告 行 为 动 机 的 是 非 善 恶 美 丑 的 认 识 ; 2. 法 律 道 德 意 识 : 是 否 理 解 两 性 行 为 的 正 当 与 不 正 当 合 法 与 违 法 ; 是 否 了 解 性 行 为 是 妇 女 的 一 种 特 有 的 人 身 权 利, 具 有 不 可 侵 犯 性 ; 道 德 意 识 上 反 映 妇 女 的 人 格 与 贞 操, 在 法 律 上 受 到 保 护 等 ; 3. 后 果 意 识 : 是 否 理 解 两 性 行 为 的 后 果 将 对 自 己 在 生 理 心 理 人 格 声 誉 等 方 面 带 来 的 影 响, 及 相 应 反 映 出 来 的 种 种 自 我 保 护 性 行 为 等 性 自 卫 能 力 的 鉴 定 最 常 涉 及 的 精 神 疾 病 依 次 为 : 精 神 发 育 迟 滞 精 神 分 裂 症 和 躁 狂 症 等 精 神 发 育 迟 滞 的 临 床 诊 断 常 依 据 智 商 (IQ) 来 划 分 严 重 程 度 极 重 度 和 重 度 精 神 发 育 迟 滞 者 对 两 性 行 为 的 性 质 后 果 等 实 质 性 理 解 障 碍, 理 解 能 力 丧 失 ; 中 度 精 神 发 育 迟 滞 者 理 解 丧 失 或 削 弱 ; 轻 度 精 神 发 育 迟 滞 者 理 解 能 力 削 弱 或 存 在 但 在 鉴 定 实 践 中 IQ 值 相 似 的 被 鉴 定 人, 其 性 自 我 防 卫 能 力 的 评 定 结 果 不 一 定 相 同, 且 IQ 的 测 试 往 往 受 被 鉴 定 人 的 合 作 程 度 理 解 力 等 多 种 因 素 影 响, 并 不 一 定 能 全 面 反 映 其 实 际 智 能 情 况, 故 实 际 的 鉴 定 工 作 中 不 能 单 纯 依 赖 智 商, 了 解 被 鉴 定 人 的 社 会 适 应 能 力, 包 括 性 知 识 生 育 史 及 婚 姻 状 况 等 对 性 自 我 防 卫 能 力 的 评 定 也 是 极 其 重 要 的 精 神 分 裂 症 发 病 期 的 患 者 由 于 受 思 维 障 碍 妄 想 幻 听 及 意 志 障 碍 等 精 神 病 理 性 症 状 影 响 而 导 致 对 两 性 行 为 的 性 质 后 果 等 实 质 性 理 解 能 力 下 降 甚 至 丧 失 但 缓 解 期 或 残 留 精 神 症 状 的 患 者 在 鉴 定 检 查 中 一 般 不 能 发 现 对 性 被 害 行 为 辨 认 能 力 直 接 受 到 精 神 病 理 性 症 状 的 影 响 往 往 是 由 于 某 些 精 神 功 能 缺 损 而 导 致 对 性 侵 害 的 性 质 后 果 等 理 解 能 力 的 削 弱 躁 狂 发 作 时, 患 者 由 于 情 感 高 涨 性 要 求 亢 进, 轻 率 地 与 他 人 发 生 两 性 行 为 这 种 情 况 下 并 非 由 于 患 者 实 质 性 辨 认 能 力 障 碍 所 致, 而 是 对 性 本 能 的 控 制 力 削 弱, 因 此 多 数 评 定 为 性 自 我 防 卫 能 力 削 弱 周 期 性 精 神 病 患 者 由 于 情 绪 变 化 以 及 内 分 泌 障 碍 的 症 状, 也 会 出 现 自 我 控 制 能 力 及 对 性 受 害 的 辨 认 能 力 削 弱 此 外, 精 神 正 常 女 性 在 醉 酒 ( 主 要 是 普 通 醉 酒 ) 状 态 下 精 神 活 动 可 以 出 现 某 种 程 度 改 变 而 影 响 其 对 所 受 性 侵 害 和 严 重 后 果 的 理 解 能 力, 有 时 缺 乏 反 抗 表 现, 但 普 通 醉 酒 并 不 属 于 精 神 病 范 围, 因 此 不 必 评 定 性 自 卫 能 力 六 作 证 能 力 作 证 能 力 (competency to witness) 又 称 证 人 能 力, 是 指 相 关 案 件 的 非 当 事 人 根 据 感 知 到 的 真 实 情 况, 向 司 法 部 门 提 供 与 案 件 有 关 的 证 言 的 能 力 我 国 刑 事 诉 讼 法 第 四 十 八 条 规 定 凡 是 知 道 案 件 情 况 的 人 都 有 作 证 的 义 务 同 时 还 规 定 凡 生 理 上 精 神 上 有 缺 陷 或 者 年 幼 不 能 辨 别 是 非 不 能 正 确 表 达 的 人 不 能 做 证 人 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 暂 行 规 定 第 二 十 一 条 第 三 款 规 定 : 控 告 人, 检 举 人, 证 人 等 提 供 不 符 合 事 实 的 证 言, 经 鉴 定 患 有 精 37

38 神 疾 病, 致 使 缺 乏 对 客 观 事 实 的 理 解 力 或 判 断 力 的, 为 无 作 证 能 力 在 鉴 定 工 作 中 首 先 要 明 确 精 神 缺 陷 的 性 质 和 程 度, 做 出 精 神 疾 病 临 床 诊 断, 同 时 结 合 法 学 条 件, 判 断 被 鉴 定 人 能 否 辨 别 是 非 能 否 正 确 表 达 意 思, 了 解 其 异 常 的 精 神 活 动 是 否 影 响 陈 述 事 实 的 真 实 性 精 神 疾 病 患 者 由 于 受 到 幻 觉 妄 想 支 配, 或 由 于 思 维 障 碍, 智 能 障 碍 等 致 使 其 现 实 检 验 能 力 受 损, 不 能 辨 别 是 非, 不 能 正 确 表 达 真 实 情 况, 都 属 于 无 作 证 能 力 但 并 非 所 有 精 神 病 人 或 智 能 障 碍 者 都 属 于 无 作 证 能 力, 需 要 根 据 具 体 病 情 及 所 要 证 明 的 事 实 而 定 对 于 精 神 疾 病 患 者 ( 特 别 是 处 于 间 歇 期 缓 解 期 恢 复 期 或 病 情 较 轻 时 ) 视 案 件 的 具 体 情 况 来 决 定, 只 要 不 涉 及 患 者 的 精 神 病 理 性 活 动 内 容, 就 不 应 该 单 一 从 医 学 条 件 的 角 度 来 排 除 其 作 证 能 力, 而 应 以 刑 事 诉 讼 法 第 三 十 七 条 辨 别 是 非, 正 确 表 达 为 原 则, 结 合 疾 病 诊 断 及 程 度 进 行 综 合 评 判 例 如 仅 仅 需 要 对 某 一 简 单 的 事 实 作 证 ( 如 偷 窃 ), 只 要 符 合 能 分 辨 是 非, 提 供 实 在 的 证 据 和 有 正 确 的 真 实 意 思 表 达 能 力 这 两 个 条 件, 即 使 处 于 精 神 疾 病 发 病 期 的 患 者, 也 可 具 有 作 证 能 力 针 对 精 神 发 育 迟 滞 患 者 的 作 证 能 力 评 定 除 了 考 虑 智 商 因 素 外, 同 时 要 结 合 患 者 智 能 结 构 各 因 素 与 所 涉 及 需 要 作 证 的 具 体 情 节 的 关 系 进 行 综 合 考 虑, 此 外 还 要 结 合 考 虑 以 下 情 况 : 1. 作 证 事 实 与 被 鉴 定 人 的 利 害 关 系 ; 2. 所 反 映 事 实 的 合 理 性 ; 3. 与 调 查 结 果 的 符 合 情 况 ; 4. 是 否 受 到 外 界 因 素 的 影 响 ; 5. 既 往 人 格 品 质 特 点 复 习 思 考 题 1. 精 神 疾 病 患 者 应 享 有 的 主 要 权 益 有 哪 些? 2. 司 法 鉴 定 中 评 定 的 精 神 疾 病 患 者 的 法 律 能 力 主 要 有 哪 些? 3. 我 国 有 关 刑 事 责 任 能 力 的 法 律 规 定 是 什 么? 4. 我 国 有 关 民 事 行 为 能 力 的 法 律 规 定 是 什 么? ( 吴 志 国 杜 江 谢 斌 ) 38

39 第 三 章 精 神 疾 病 的 司 法 鉴 定 第 一 节 概 述 当 精 神 疾 病 患 者 涉 及 到 法 律 问 题, 为 了 查 明 案 件 真 相, 维 护 精 神 病 人 的 合 法 权 益 惩 罚 犯 罪, 都 需 要 作 精 神 疾 病 的 司 法 鉴 定 精 神 疾 病 的 司 法 鉴 定 是 司 法 精 神 病 学 研 究 的 一 项 核 心 内 容 下 面 就 司 法 精 神 病 学 鉴 定 的 概 念 鉴 定 的 依 据 及 意 义 鉴 定 的 对 象 内 容 及 任 务 鉴 定 方 式 鉴 定 机 构 鉴 定 人 等 内 容 加 以 介 绍 一 司 法 精 神 病 学 鉴 定 的 概 念 鉴 定 (expertise) 是 个 普 通 的 概 念, 泛 指 聘 请 专 家 应 用 其 所 擅 长 的 专 业 知 识 和 技 能 对 专 门 性 问 题 做 出 科 学 判 断 司 法 鉴 定 (judicial expertise) 是 指 在 诉 讼 活 动 中 鉴 定 人 运 用 科 学 技 术 或 者 专 门 知 识 对 诉 讼 涉 及 的 专 门 性 问 题 进 行 鉴 别 和 判 断 并 提 供 鉴 定 意 见 的 活 动, 是 司 法 活 动 中 各 项 专 门 性 鉴 定 的 总 称 因 此, 它 涉 及 到 的 学 科 和 专 门 知 识 较 多 一 般 根 据 鉴 定 的 对 象 及 所 涉 及 的 知 识 范 围, 司 法 鉴 定 可 分 为 : 法 医 类 鉴 定 物 证 类 鉴 定 声 像 资 料 鉴 定 等 司 法 精 神 病 学 鉴 定 (forensic psychiatric expertise), 又 称 司 法 精 神 病 鉴 定 法 医 精 神 病 鉴 定 精 神 病 司 法 鉴 定 精 神 病 的 医 学 鉴 定 精 神 疾 病 的 司 法 鉴 定 等, 是 指 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 人 运 用 精 神 医 学 和 法 学 的 理 论 和 技 术 来 研 究 和 解 决 被 鉴 定 人 在 涉 及 法 律 问 题 时 的 精 神 状 态 和 法 律 能 力 的 活 动 它 主 要 包 括 对 刑 事 民 事 等 各 种 类 型 案 件 中 疑 有 精 神 疾 病 的 有 关 人 员 的 精 神 状 态 的 鉴 定 和 法 律 能 力 的 评 定 是 法 医 学 鉴 定 的 一 种 二 司 法 精 神 病 学 鉴 定 的 依 据 及 意 义 司 法 精 神 病 学 鉴 定 在 我 国 许 多 法 律 中 都 有 明 确 规 定 我 国 刑 事 诉 讼 法 (1996) 第 一 百 一 十 九 条 规 定 : 为 了 查 明 案 情, 需 要 解 决 案 件 中 某 些 专 门 性 问 题 的 时 候, 应 当 指 派 聘 请 有 专 门 知 识 的 人 进 行 鉴 定 ; 我 国 民 事 诉 讼 法 第 七 十 二 条 规 定 : 人 民 法 院 对 专 门 性 问 题 认 为 需 要 鉴 定 的, 应 当 交 由 法 院 鉴 定 部 门 鉴 定 ; 没 有 法 定 鉴 定 部 门 的, 由 法 院 指 定 的 鉴 定 部 门 鉴 定 ; 第 一 百 七 十 一 条 又 规 定 : 人 民 法 院 受 理 申 请 后, 必 要 时 应 当 对 被 请 求 认 定 为 无 民 事 行 为 能 力 或 者 限 制 民 事 行 为 能 力 的 公 民 进 行 鉴 定 申 请 人 已 提 供 鉴 定 结 论 的, 应 当 对 鉴 定 结 论 进 行 审 查 因 此, 公 安 司 法 机 关 在 办 理 各 种 案 件 时, 对 涉 及 法 律 问 题 而 患 有 或 怀 疑 患 有 精 神 疾 病 的 人, 应 当 聘 请 司 法 精 神 病 学 专 家, 对 其 进 行 司 法 精 神 病 学 鉴 定 司 法 精 神 病 学 鉴 定 是 一 项 极 其 复 杂 的 技 术 性 工 作, 不 是 普 通 的 医 学 诊 断 鉴 定 既 要 对 被 鉴 定 人 作 出 正 确 的 科 学 的 医 学 诊 断, 又 必 须 评 定 其 在 涉 案 中 的 法 律 能 力, 评 定 被 鉴 定 人 的 刑 事 责 任 能 力 民 事 行 为 能 力 或 其 他 法 律 能 力 状 态, 为 公 检 法 司 等 司 法 机 关 提 供 一 种 专 家 证 言 (expert testimony), 鉴 定 结 论 是 法 律 所 规 定 的 诉 讼 证 据 三 司 法 精 神 病 学 鉴 定 的 对 象 内 容 任 务 1989 年 最 高 人 民 法 院 最 高 人 民 检 察 院 公 安 部 司 法 部 卫 生 部 联 合 颁 布 的 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 暂 行 规 定 指 明 了 鉴 定 结 论 的 内 容 与 任 务 : 精 神 疾 病 的 司 法 鉴 定, 根 据 案 件 事 实 和 被 鉴 定 人 的 精 神 状 态, 作 出 鉴 定 结 论, 为 委 托 鉴 定 机 关 提 供 有 关 法 定 能 力 的 科 学 证 据 因 此, 司 法 精 神 病 学 鉴 定 时, 应 首 先 确 定 被 鉴 定 人 的 精 神 状 态 是 否 正 常, 如 果 是 异 常, 39

40 则 应 确 定 存 在 哪 些 精 神 症 状, 其 性 质 和 程 度 如 何, 能 否 构 成 某 种 精 神 疾 病 的 诊 斯 然 后 判 定 其 行 为 时 的 精 神 状 态 对 其 所 实 施 行 为 的 辨 认 及 控 制 能 力 有 无 损 害 及 损 害 的 程 度, 然 后 对 其 法 律 能 力 做 出 评 定 ( 一 ) 司 法 精 神 病 学 鉴 定 的 对 象 1. 刑 事 案 件 的 被 告 人 被 害 人 2. 民 事 案 件 的 当 事 人 3. 行 政 案 件 的 原 告 人 ( 自 然 人 ) 4. 违 反 治 安 管 理 应 当 受 拘 留 处 罚 的 人 员 5. 劳 动 改 造 的 罪 犯 6. 劳 动 教 养 人 员 7. 收 容 审 查 人 员 8. 与 案 件 有 关 需 要 鉴 定 的 其 他 人 员 ( 二 ) 司 法 精 神 病 学 鉴 定 的 内 容 及 任 务 1. 刑 事 案 件 中 司 法 精 神 病 学 鉴 定 的 内 容 及 任 务 (1) 确 定 被 鉴 定 人 是 否 患 有 精 神 疾 病, 患 何 种 精 神 疾 病, 实 施 危 害 行 为 时 的 精 神 状 态, 精 神 疾 病 和 所 实 施 的 危 害 行 为 之 间 的 关 系, 以 及 有 无 刑 事 责 任 能 力 (2) 确 定 被 鉴 定 人 在 诉 讼 过 程 中 的 精 神 状 态 以 及 有 无 诉 讼 能 力 (3) 确 定 被 鉴 定 人 在 服 刑 期 间 的 精 神 状 态 以 及 有 无 服 刑 能 力 2. 民 事 案 件 司 法 精 神 病 学 鉴 定 的 内 容 及 任 务 (1) 确 定 被 鉴 定 人 是 否 患 有 精 神 疾 病, 患 何 种 精 神 疾 病, 在 进 行 民 事 活 动 时 的 精 神 状 态, 精 神 疾 病 对 其 意 思 表 达 能 力 的 影 响, 以 及 有 无 民 事 行 为 能 力 ; (2) 确 定 被 鉴 定 人 在 调 解 或 审 理 阶 段 期 间 的 精 神 状 态, 以 及 有 无 诉 讼 能 力 3. 其 他 方 面 司 法 精 神 病 学 鉴 定 的 任 务 (1) 确 定 各 类 案 件 的 被 害 人 等, 在 其 人 身 财 产 等 合 法 权 益 遭 受 侵 害 时 的 精 神 状 态, 以 及 对 侵 犯 行 为 有 无 辨 认 能 力 或 者 自 我 防 卫 保 护 能 力 ; (2) 确 定 各 类 案 件 中 有 关 证 人 的 精 神 状 态, 以 及 有 无 作 证 能 力 ; (3) 被 鉴 定 人 在 某 些 特 定 事 件 之 后 出 现 精 神 异 常, 确 定 其 精 神 疾 病 的 性 质 ( 如 功 能 性 或 器 质 性 ) 及 其 严 重 程 度, 精 神 障 碍 与 该 事 件 或 医 疗 行 为 的 关 系, 供 委 托 单 位 作 为 定 罪 量 刑 或 赔 偿 的 依 据 (4) 确 定 被 鉴 定 人 精 神 障 碍 的 治 疗 预 后 及 社 会 功 能 损 害 程 度, 以 便 判 定 其 劳 动 能 力 和 伤 残 程 度 等 四 鉴 定 方 式 鉴 定 方 式 可 分 为 直 接 鉴 定 和 间 接 鉴 定 ( 一 ) 直 接 鉴 定 直 接 鉴 定 是 指 鉴 定 人 直 接 与 被 鉴 定 人 接 触 并 进 行 必 要 的 精 神 检 查 进 行 的 鉴 定 由 于 鉴 定 场 所 的 不 同, 又 分 为 门 诊 鉴 定 住 院 鉴 定 和 院 外 鉴 定 通 常 以 采 用 门 诊 鉴 定 的 方 式 为 多, 即 将 被 鉴 定 人 送 到 鉴 定 机 构 进 行 鉴 定, 一 般 多 限 于 情 况 简 单 或 案 情 不 甚 复 杂 者 对 于 案 情 特 别 重 大 与 复 杂 的 案 例, 当 有 关 材 料 不 全 或 不 易 收 集, 门 诊 鉴 定 难 以 做 出 鉴 定 结 论 时, 可 采 取 住 院 鉴 定 住 院 宜 在 特 设 的 病 区, 避 免 外 界 的 影 响 和 40

41 干 扰, 对 其 进 行 特 殊 的 隔 离 监 护, 观 察 记 录 其 精 神 状 态 及 生 活 起 居 情 况, 以 便 取 得 详 细 可 靠 的 资 料, 做 出 鉴 定 结 论 住 院 鉴 定 需 要 采 取 严 密 的 监 护 措 施, 防 止 外 逃 自 杀 或 自 伤 院 外 鉴 定, 则 指 在 拘 留 审 查 或 监 禁 等 场 所 进 行 鉴 定, 此 种 方 式 可 较 少 产 生 被 鉴 定 人 因 受 医 院 环 境 的 影 响 出 现 夸 张 做 作 等 心 理, 进 而 给 鉴 定 工 作 带 来 的 复 杂 性 与 困 难 这 种 鉴 定 方 式 有 利 于 掌 握 被 鉴 定 人 精 神 状 态 的 真 实 性, 对 案 情 比 较 重 大 的 刑 事 被 告 较 为 恰 当 ( 二 ) 间 接 鉴 定 亦 称 缺 席 鉴 定, 即 在 未 能 接 触 被 鉴 定 人 的 情 况 下 作 出 鉴 定 被 鉴 定 人 因 种 种 原 因 不 能 到 场, 仅 根 据 委 托 单 位 提 供 的 资 料 做 出 书 面 鉴 定 如 确 定 已 亡 故 的 被 鉴 定 人 在 立 遗 嘱 时 精 神 状 态 是 否 正 常, 是 否 具 有 订 立 遗 瞩 的 能 力 又 如 确 定 一 位 自 杀 身 亡 的 人, 其 自 杀 行 为 与 精 神 障 碍 的 因 果 关 系 这 种 不 对 被 鉴 定 人 直 接 进 行 检 查 的 鉴 定 方 式 一 般 不 可 取, 只 能 在 特 殊 情 况 下 ( 如 被 鉴 定 人 已 宣 告 死 亡 或 下 落 不 明 ) 谨 慎 从 事, 且 被 鉴 定 人 的 资 料 必 须 客 观 充 分 真 实 可 靠 五 鉴 定 机 构 执 行 司 法 精 神 病 学 鉴 定 的 组 织 或 单 位, 叫 做 鉴 定 机 构 从 管 理 主 题 的 权 利 类 型 上 看, 我 国 的 司 法 精 神 病 学 鉴 定 的 管 理 体 制 属 于 行 政 权 利 管 理 型 体 制, 即 司 法 精 神 病 学 鉴 定 的 鉴 定 机 构 和 鉴 定 人 的 社 会 准 入 与 推 出 等 由 国 家 行 政 机 关 直 接 管 理 司 法 精 神 病 学 鉴 定 是 一 项 技 术 性 工 作, 为 了 体 现 其 权 威 性 效 力 性, 也 必 须 在 有 关 部 门 的 领 导 下 开 展 不 过, 随 着 时 代 的 发 展, 法 律 法 规 等 规 定 的 不 同, 我 国 的 司 法 精 神 病 学 鉴 定 机 构 也 有 所 变 化 1989 年 的 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 暂 行 规 定 对 我 国 精 神 疾 病 的 司 法 鉴 定 工 作 作 了 明 文 规 定, 如 第 三 条 规 定 : 为 了 开 展 精 神 疾 病 的 司 法 鉴 定 工 作, 各 省 自 治 区 直 辖 市 地 区 地 级 市, 应 当 成 立 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 委 员 会, 负 责 审 查 批 准 鉴 定 人 组 织 技 术 鉴 定 组, 协 调 开 展 鉴 定 工 作 第 四 条 规 定 : 鉴 定 委 员 会 由 人 民 法 院 人 民 检 察 院 和 公 安 司 法 卫 生 机 关 的 有 关 负 责 干 部 和 专 家 若 干 人 组 成, 人 选 由 上 述 机 关 协 商 确 定 第 五 条 规 定 : 鉴 定 委 员 会 根 据 需 要, 可 以 设 置 若 干 个 技 术 鉴 定 组 承 担 具 体 鉴 定 工 作, 其 成 员 由 鉴 定 委 员 会 聘 请 指 派 技 术 组 不 得 少 于 两 名 成 员 参 加 鉴 定 第 六 条 规 定 : 对 疑 难 案 件, 在 省 直 治 区 直 辖 市 内 难 以 鉴 定 的, 可 以 由 委 托 鉴 定 机 关 重 新 委 托 其 他 省 自 治 区 直 辖 市 鉴 定 委 员 会 进 行 鉴 定 自 规 定 实 施 以 来, 我 国 各 地 相 继 按 要 求 成 立 了 相 应 的 组 织 机 构 开 展 鉴 定 工 作, 为 公 安 司 法 机 关 办 理 有 关 精 神 疾 病 的 案 件 起 到 了 非 常 重 要 的 作 用 为 了 进 一 步 规 范 鉴 定 工 作, 我 国 新 的 刑 事 诉 讼 法 第 一 百 二 十 条 第 二 款 规 定 : 对 精 神 病 的 医 学 鉴 定, 由 省 级 人 民 政 府 指 定 的 医 院 进 行 即 承 担 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 的 医 院, 还 需 依 法 经 省 级 人 民 政 府 授 权 后 分 才 具 有 法 定 的 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 机 构 资 格 无 论 是 由 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 委 员 会 还 是 由 省 级 人 民 政 府 指 定 的 医 院 来 进 行 鉴 定, 其 共 同 的 内 涵 都 体 现 为 鉴 定 机 构 选 择 由 国 家 公 权 利 来 运 作 全 国 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 2005 年 2 月 28 日 发 布, 并 于 2005 年 10 月 1 日 生 效 的 全 国 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 关 于 司 法 鉴 定 管 理 问 题 的 决 定 对 司 法 鉴 定 机 构 有 了 新 的 规 定, 该 决 定 第 五 条 指 出 法 人 或 者 其 他 组 织 申 请 从 事 司 法 鉴 定 业 务 的, 应 当 具 备 下 列 条 件 :( 一 ) 有 明 确 的 业 务 范 围 ;( 二 ) 有 在 业 务 范 围 内 进 行 司 法 鉴 定 所 必 需 的 仪 器 设 备 ;( 三 ) 有 在 业 务 范 围 内 进 行 司 法 鉴 定 所 必 需 的 依 法 通 过 计 量 认 证 或 者 实 验 室 认 可 的 检 测 实 验 室 ;( 四 ) 每 项 司 法 鉴 定 业 务 有 三 名 以 上 鉴 定 人 第 六 条 还 规 定 : 申 请 从 事 司 法 鉴 定 业 务 的 个 人 法 人 或 者 其 他 组 织, 由 省 级 人 民 政 府 司 法 行 政 部 门 审 核, 对 符 合 条 件 的 予 以 登 记, 编 入 鉴 定 人 和 41

42 鉴 定 机 构 名 册 并 公 告 省 级 人 民 政 府 司 法 行 政 部 门 应 当 根 据 鉴 定 人 或 者 鉴 定 机 构 的 增 加 和 撤 销 登 记 情 况, 定 期 更 新 所 编 制 的 鉴 定 人 和 鉴 定 机 构 名 册 并 公 告 可 见, 司 法 鉴 定 机 构 ( 包 括 司 法 精 神 病 学 鉴 定 机 构 ) 只 要 符 合 第 五 条 的 条 件, 并 通 过 第 六 条 由 省 级 人 民 政 府 司 法 行 政 部 门 审 核 登 记 并 公 告 的 机 构, 即 可 成 为 合 法 的 司 法 鉴 定 机 构 2005 年 9 月 30 日, 司 法 部 根 据 全 国 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 关 于 司 法 鉴 定 管 理 问 题 的 决 定 公 布 司 法 鉴 定 机 构 登 记 管 理 办 法 ( 司 法 部 令 第 96 号 ), 该 办 法 第 十 四 条 对 司 法 鉴 定 机 构 ( 包 括 司 法 精 神 病 学 鉴 定 机 构 ) 作 了 具 体 的 规 定 : 法 人 或 者 其 他 组 织 申 请 从 事 司 法 鉴 定 业 务, 应 当 具 备 下 列 条 件 :( 一 ) 有 自 己 的 名 称 住 所 ;( 二 ) 有 不 少 于 二 十 万 至 一 百 万 元 人 民 币 的 资 金 ;( 三 ) 有 明 确 的 司 法 鉴 定 业 务 范 围 ;( 四 ) 有 在 业 务 范 围 内 进 行 司 法 鉴 定 必 需 的 仪 器 设 备 ;( 五 ) 有 在 业 务 范 围 内 进 行 司 法 鉴 定 必 需 的 依 法 通 过 计 量 认 证 或 者 实 验 室 认 可 的 检 测 实 验 室 ;( 六 ) 每 项 司 法 鉴 定 业 务 有 三 名 以 上 司 法 鉴 定 人 目 前 我 国 的 司 法 精 神 病 学 鉴 定 机 构 都 是 按 照 全 国 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 关 于 司 法 鉴 定 管 理 问 题 的 决 定 和 司 法 部 司 法 鉴 定 机 构 登 记 管 理 办 法 的 规 定 审 核 登 记 注 册 的 机 构, 鉴 定 机 构 较 以 前 有 所 增 多, 不 再 局 限 于 由 省 级 人 民 政 府 指 定 的 医 院, 但 根 据 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 暂 行 规 定 各 省 自 治 区 直 辖 市 地 区 地 级 市 成 立 的 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 委 员 会, 仍 可 开 展 鉴 定 工 作 六 鉴 定 人 ( 一 ) 鉴 定 人 的 资 格 鉴 定 人 (expert) 是 实 施 鉴 定 的 主 体, 是 委 托 单 位 为 解 决 案 件 中 的 专 门 性 问 题 而 委 托 的 具 有 专 门 知 识 的 人 鉴 定 人 是 具 有 专 门 知 识 的 科 学 工 作 者, 法 律 对 其 资 格 都 有 严 格 的 限 定 根 据 全 国 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 关 于 司 法 鉴 定 管 理 问 题 的 决 定 司 法 鉴 定 人 应 为 具 备 下 列 条 件 之 一 的 人 员, ( 一 ) 具 有 与 所 申 请 从 事 的 司 法 鉴 定 业 务 相 关 的 高 级 专 业 技 术 职 称 ;( 二 ) 具 有 与 所 申 请 从 事 的 司 法 鉴 定 业 务 相 关 的 专 业 执 业 资 格 或 者 高 等 院 校 相 关 专 业 本 科 以 上 学 历, 从 事 相 关 工 作 五 年 以 上 ;( 三 ) 具 有 与 所 申 请 从 事 的 司 法 鉴 定 业 务 相 关 工 作 十 年 以 上 经 历, 具 有 较 强 的 专 业 技 能 可 见, 司 法 精 神 病 学 鉴 定 人 应 具 备 以 上 资 质, 并 按 照 司 法 部 2005 年 9 月 30 日 公 布 的 司 法 鉴 定 人 登 记 管 理 办 法 ( 司 法 部 令 第 96 号 ) 的 规 定, 取 得 司 法 鉴 定 人 执 业 证 书, 并 经 年 度 注 册 颁 发 鉴 定 人 资 格 证 书, 方 可 成 为 法 定 鉴 定 人 但 对 司 法 精 神 病 学 鉴 定 这 一 特 殊 行 业, 鉴 定 人 还 应 具 备 以 下 条 件 : (1) 具 有 坚 实 的 精 神 病 学 理 论 知 识 和 丰 寓 的 临 床 实 践 经 验 (2) 具 有 一 定 的 法 学 知 识 鉴 定 人 除 必 须 了 解 我 国 宪 法 学 刑 法 学 民 法 学 诉 讼 法 学 婚 姻 法 等 学 科 的 基 本 知 识 外, 还 应 当 熟 悉 我 国 的 有 关 法 律 法 规, 才 能 做 到 以 事 实 为 依 据 法 律 为 准 绳, 来 做 好 鉴 定 工 作 同 时 才 能 够 作 出 规 范 的 可 操 作 性 的 鉴 定 结 论 (3) 遵 守 国 家 法 律 和 社 会 公 德, 品 行 端 正 鉴 定 人 必 须 遵 守 法 律 法 规 和 有 关 规 章 的 规 定, 遵 循 科 学 客 观 独 立 公 正 的 原 则, 恪 守 司 法 鉴 定 人 员 职 业 道 德 和 执 业 纪 律 ( 二 ) 鉴 定 人 的 权 利 (1) 有 权 了 解 查 阅 与 鉴 定 有 关 的 案 卷 材 料, 询 问 与 鉴 定 有 关 的 当 事 人 证 人 勘 验 人 等 (2) 如 委 托 单 位 提 供 的 材 料 不 全, 有 权 要 求 委 托 单 位 补 充 收 集 鉴 定 资 料 (3) 对 不 合 法 或 者 不 具 备 鉴 定 条 件 的 鉴 定 委 托, 可 以 拒 绝 42

43 (4) 鉴 定 人 独 立 地 进 行 鉴 定, 不 得 受 外 界 干 扰 (5) 鉴 定 人 根 据 鉴 定 需 要, 有 权 要 求 鉴 定 委 托 单 位 将 被 鉴 定 人 移 送 有 关 精 神 病 医 院 住 院 检 查 和 鉴 定 (6) 与 其 他 鉴 定 人 意 见 不 一 致 时, 有 权 保 留 意 见 (7) 拒 绝 解 决 回 答 与 鉴 定 无 关 的 问 题 (8) 鉴 定 人 的 人 身 权 利, 必 须 受 到 法 律 保 护 (9) 鉴 定 人 按 照 有 关 规 定, 可 向 鉴 定 委 托 单 位 收 取 执 业 报 酬 (10) 鉴 定 人 可 以 向 鉴 定 委 托 单 位 了 解 鉴 定 后 的 处 理 情 况 ( 三 ) 鉴 定 人 的 义 务 鉴 定 人 应 履 行 下 列 义 务 : (1) 遵 守 职 业 道 德 和 执 业 纪 律, 做 到 客 观 科 学 公 正 无 私 严 谨 不 得 弄 虚 作 假 (2) 按 时 完 成 鉴 定 任 务 鉴 定 人 必 须 在 规 定 的 时 间 内 做 出 鉴 定 结 论, 因 特 殊 情 况 不 能 按 时 完 成 者, 需 向 委 托 鉴 定 单 位 说 明 理 由, 并 提 出 延 长 鉴 定 时 间 的 请 求 (3) 有 依 法 主 动 回 避 的 义 务 依 照 诉 讼 法 的 有 关 规 定, 鉴 定 人 是 本 案 当 事 人 或 当 事 人 近 亲 属 的, 鉴 定 人 的 近 亲 属 与 本 案 有 利 害 关 系, 担 任 过 本 案 证 人 辩 护 人 等 诉 讼 参 与 人 或 代 理 人 的, 与 本 案 当 事 人 有 关 系 的, 均 应 主 动 请 求 回 避 (4) 遵 守 有 关 保 密 规 定, 保 守 在 执 业 活 动 中 知 悉 的 国 家 机 密 商 业 秘 密 和 个 人 隐 私 (5) 耐 心 解 答 鉴 定 委 托 单 位 提 出 的 有 关 问 题 (6) 有 依 法 按 时 出 庭 作 证 接 受 法 庭 和 有 关 人 员 询 问 的 义 务 鉴 定 人 接 到 人 民 法 院 的 出 庭 通 知 后, 应 做 好 出 庭 准 备, 按 时 出 庭, 听 取 审 判 人 员 公 诉 人 辩 护 人 代 理 人 等 就 鉴 定 结 论 所 提 出 的 问 题, 并 予 以 回 答 (7) 妥 善 保 管 鉴 定 的 材 料 应 当 按 照 规 定 将 司 法 鉴 定 文 书 以 及 在 鉴 定 过 程 中 形 成 的 有 关 材 料 整 理 立 卷, 归 档 长 期 保 管 第 二 节 司 法 精 神 病 学 鉴 定 的 程 序 一 鉴 定 的 委 托 司 法 鉴 定 的 委 托 是 司 法 鉴 定 的 启 动, 在 我 国 司 法 精 神 病 学 鉴 定 的 启 动 与 否 其 决 定 权 在 于 司 法 机 关 委 托 可 由 公 安 司 法 机 关 自 行 决 定 也 可 由 诉 讼 参 与 人 申 请, 公 安 司 法 机 关 决 定, 委 托 鉴 定 机 构 进 行 刑 事 公 诉 案 件 的 鉴 定, 在 侦 查 阶 段 由 依 法 行 使 侦 查 权 的 机 关 决 定 ; 在 起 诉 阶 段 由 人 民 检 察 院 决 定 ; 在 审 判 阶 段 由 人 民 法 院 决 定 民 事 经 济 行 政 刑 事 自 诉 案 件 的 鉴 定 由 人 民 法 院 决 定 抗 诉 案 件 的 鉴 定 由 人 民 检 察 院 或 人 民 法 院 决 定 根 据 我 国 刑 事 诉 讼 法 第 三 十 七 条 规 定 的 精 神, 尚 未 立 案 的 刑 事 自 诉 案 件, 律 师 依 法 介 人 收 集 证 据 后 尚 未 开 庭 审 理 的 公 诉 案 件, 人 民 法 院 尚 未 受 理 的 民 事 经 济 行 政 案 件, 当 事 人 律 师 诉 讼 代 理 人 为 解 决 举 证 中 专 门 性 问 题, 可 以 委 托 鉴 定 机 构 鉴 定, 鉴 定 机 构 可 以 受 理 但 目 前 国 内 接 受 个 人 委 托 的 鉴 定, 尚 需 解 决 像 接 受 官 方 委 托 那 样, 可 以 获 得 了 解 有 关 案 情 阅 卷 和 接 触 检 查 被 鉴 定 人 等 必 要 的 工 作 条 件 鉴 于 此, 目 前 国 内 绝 大 多 数 鉴 定 机 构 均 不 受 理 个 人 委 托 的 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 公 安 司 法 机 关 决 定 鉴 定 时, 首 先 应 出 具 鉴 定 委 托 书, 说 明 鉴 定 的 要 求, 提 供 委 托 人 的 真 43

44 实 身 份 证 明, 并 提 供 委 托 鉴 定 事 项 所 需 的 鉴 定 材 料 委 托 人 的 真 实 身 份 证 明 包 括 : 委 托 人 为 单 位 或 社 会 组 织 的, 应 开 具 介 绍 信, 并 附 单 位 执 照 复 印 件 介 绍 信 的 内 容 不 仅 应 包 含 委 托 鉴 定 的 事 项 鉴 定 事 项 的 用 途 及 鉴 定 要 求 等, 还 要 注 明 和 附 有 法 人 代 表 的 姓 名 及 其 身 份 证 复 印 件 该 鉴 定 事 项 的 联 系 人 及 身 份 证 复 印 件 具 体 联 系 方 法 被 鉴 定 人 的 身 份 及 其 与 委 托 人 的 关 系 鉴 定 材 料 包 括 与 鉴 定 事 项 有 关 的 各 种 载 体 上 与 鉴 定 事 项 有 关 的 记 录 一 般 包 括 病 历 资 料 医 生 的 证 言, 案 卷 资 料, 当 事 双 方 证 人 的 书 面 证 言, 办 案 人 员 的 陈 述 和 证 言, 案 卷 材 料, 被 鉴 定 人 的 档 案 材 料, 被 鉴 定 人 所 写 的 日 记 信 件 作 品 绘 画 等 各 种 书 面 资 料, 有 关 的 录 音 照 片 及 录 像, 及 其 他 一 切 鉴 定 人 认 为 鉴 定 工 作 所 必 须 的 有 关 资 料 二 鉴 定 的 受 理 鉴 定 委 托 单 位 将 委 托 书 及 准 备 的 材 料 送 交 鉴 定 机 构, 根 据 司 法 部 2007 年 8 月 7 日 发 布 2007 年 10 月 1 日 生 效 的 司 法 鉴 定 程 序 通 则 第 十 四 条 的 规 定, 司 法 鉴 定 机 构 收 到 委 托, 应 当 对 委 托 的 鉴 定 事 项 进 行 审 查, 对 属 于 本 机 构 司 法 鉴 定 业 务 范 围, 委 托 鉴 定 事 项 的 用 途 及 鉴 定 要 求 合 法, 提 供 的 鉴 定 材 料 真 实 完 整 充 分 的 鉴 定 委 托, 应 当 予 以 受 理 对 提 供 的 鉴 定 材 料 不 完 整 不 充 分 的, 司 法 鉴 定 机 构 可 以 要 求 委 托 人 补 充 ; 委 托 人 补 充 齐 全 的, 可 以 受 理 第 十 五 条 规 定 司 法 鉴 定 机 构 对 符 合 受 理 条 件 的 鉴 定 委 托, 应 当 即 时 作 出 受 理 的 决 定 ; 不 能 即 时 决 定 受 理 的, 应 当 在 七 个 工 作 日 内 作 出 是 否 受 理 的 决 定, 并 通 知 委 托 人 ; 对 通 过 信 函 提 出 鉴 定 委 托 的, 应 当 在 十 个 工 作 日 内 作 出 是 否 受 理 的 决 定, 并 通 知 委 托 人 ; 对 疑 难 复 杂 或 者 特 殊 鉴 定 事 项 的 委 托, 可 以 与 委 托 人 协 商 确 定 受 理 的 时 间 司 法 鉴 定 机 构 决 定 受 理 鉴 定 委 托 的, 应 当 与 委 托 人 在 协 商 一 致 的 基 础 上 签 订 司 法 鉴 定 协 议 书 三 鉴 定 的 实 施 鉴 定 机 构 接 受 委 托 后, 应 进 行 登 记, 安 排 好 鉴 定 日 期 及 鉴 定 组 人 员 ( 目 前 我 国 一 般 是 二 名 以 上 鉴 定 人 共 同 鉴 定 ) 后 通 知 委 托 单 位, 然 后 进 行 正 式 鉴 定 ( 一 ) 阅 卷 收 集 掌 握 被 鉴 定 人 的 有 关 材 料 目 前 多 数 精 神 疾 病 的 病 因 尚 不 十 分 清 楚, 精 神 疾 病 的 诊 断 在 很 大 程 度 上 是 依 靠 病 史 和 症 状 表 现 司 法 精 神 病 学 鉴 定 往 往 不 可 能 在 案 发 后 马 上 进 行, 一 般 是 数 日 数 月 甚 至 数 年 才 进 行 而 精 神 疾 病 的 症 状 并 非 一 成 不 变, 它 有 时 明 显 有 时 隐 蔽 有 时 完 全 缓 解 有 的 在 病 态 下 作 案, 鉴 定 时 病 情 已 完 全 缓 解, 无 任 何 精 神 症 状 ; 有 的 作 案 时 精 神 活 动 正 常 或 处 于 疾 病 缓 解 期, 被 捕 后 在 羁 押 期 间 出 现 了 精 神 活 动 异 常 或 疾 病 复 发 而 鉴 定 人 在 鉴 定 时 见 到 的 仅 仅 是 被 鉴 定 人 的 一 个 横 断 面, 对 其 以 往 一 贯 的 表 现, 即 纵 向 的 表 现, 全 然 不 知, 这 就 靠 材 料 的 收 集 这 正 是 公 安 司 法 机 关 在 鉴 定 前 应 当 完 成 的 一 项 具 体 任 务 如 果 公 安 司 法 机 关 所 提 供 的 被 鉴 定 人 的 材 料 不 全 面 不 详 细 不 准 确, 或 主 观 片 面 划 框 框 先 入 为 主, 鉴 定 人 很 难 作 出 鉴 定 结 论, 甚 至 导 致 错 误 的 鉴 定 结 论 因 此, 材 料 的 收 集 显 得 尤 为 重 要 可 见, 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 不 仅 是 鉴 定 人 的 工 作, 而 且 是 要 求 公 安 司 法 机 关 具 体 办 案 人 与 专 家 密 切 配 合 通 力 合 作 共 同 完 成 的 一 项 工 作 下 面 以 刑 事 案 件 犯 罪 嫌 疑 人 作 为 鉴 定 对 象, 公 安 司 法 人 员 应 当 收 集 鉴 定 人 应 当 掌 握 以 下 材 料 1. 一 般 材 料 姓 名 性 别 年 龄 婚 姻 民 族 籍 贯 文 化 宗 教 信 仰 职 业 住 址 等 2. 案 情 除 了 解 案 件 详 细 经 过 外, 还 应 了 解 作 案 的 目 的 动 机 以 及 犯 罪 心 理 等 44

45 3. 作 案 前 精 神 状 况 及 表 现 作 案 前 工 作 劳 动 学 习 社 交 日 常 生 活 表 现, 有 无 反 常 言 语 行 为 等 4. 作 案 后 精 神 状 况 及 表 现 如 案 后 是 否 潜 逃 是 否 毁 尸 灭 迹, 逃 往 何 处 毁 尸 灭 迹 是 彻 底 还 是 肤 浅 等 还 应 了 解 在 押 期 间 的 表 现, 讯 问 笔 录 以 及 罪 犯 心 理 等 5. 个 人 史 包 括 个 人 简 历, 如 何 时 上 学 学 习 成 绩, 何 时 工 作 工 作 或 劳 动 表 现, 人 际 关 系, 恋 爱 婚 姻 及 生 育 情 况, 生 活 中 有 无 重 大 事 件 或 精 神 创 伤, 有 无 前 科 等 ; 一 贯 健 康 状 况, 如 母 孕 期 健 康 及 分 娩 情 况, 幼 年 时 期 生 长 发 育 情 况, 有 无 脑 外 伤 癫 痫 昏 迷 抽 搐 及 其 他 躯 体 疾 病 史 和 精 神 病 史 等 ; 个 性 嗜 好 等 6. 家 族 史 了 解 父 母 两 系 三 代 直 系 亲 属 中 有 无 精 神 疾 病 患 者, 家 庭 主 要 成 员 的 个 性, 有 无 前 科, 家 庭 经 济 教 育 情 况, 家 庭 成 员 之 间 的 关 系 等 7. 与 鉴 定 有 关 的 其 他 材 料 如 收 集 被 鉴 定 人 的 有 关 日 记 书 信 医 疗 记 录 检 查 结 果 等 在 进 行 材 料 收 集 时 应 根 据 不 同 对 象 而 有 所 侧 重 如 被 鉴 定 人 系 青 少 年, 则 重 点 收 集 母 孕 期 情 况, 幼 年 时 期 生 长 发 育 学 习 及 家 庭 教 育 情 况 ; 如 被 鉴 定 人 系 老 年 人, 上 述 情 况 可 以 从 略, 而 重 点 询 问 生 活 中 有 无 重 大 不 幸 以 及 工 作 ( 或 劳 动 ) 能 力 有 无 改 变 等 ( 二 ) 精 神 检 查 精 神 检 查 是 鉴 定 的 最 重 要 环 节, 也 是 其 他 方 法 无 法 替 代 的 主 要 通 过 技 巧 性 的 提 问, 和 被 鉴 定 人 直 接 进 行 交 谈, 同 时 察 言 观 色 从 意 识 记 忆 思 维 情 感 反 应 动 作 行 为 智 力 等 表 现 来 评 估 其 精 神 状 态 异 常 与 否 也 可 以 采 用 观 察 法 进 行 鉴 定, 如 住 院 观 察 或 在 观 察 室 内 通 过 电 视 录 像 等 进 行 观 察 精 神 检 查 还 要 了 解 被 鉴 定 人 对 案 情 的 回 忆, 了 解 作 案 动 机, 以 及 对 案 情 性 质 和 后 果 的 认 识 是 非 的 判 断 等 ( 三 ) 体 格 检 查 与 辅 助 检 查 1. 体 格 检 查 因 为 躯 体 疾 病 可 以 伴 发 精 神 症 状, 尤 其 是 颅 脑 疾 病 更 是 如 此 为 避 免 误 诊 漏 诊, 进 行 全 面 细 致 的 体 格 检 查, 包 括 常 规 内 科 检 查 和 神 经 系 统 检 查 如 发 现 有 阳 性 体 征, 再 视 情 况 作 进 一 步 辅 助 检 查 2. 辅 助 检 查 一 般 根 据 病 史 或 体 格 检 查 结 果 选 用 常 用 的 有 以 下 几 项 : (1) 脑 生 物 电 检 查 主 要 包 括 : 1 脑 电 图 (EEG) 主 要 对 癫 痫 诊 断 有 很 大 价 值 此 外, 对 其 他 脑 器 质 性 精 神 障 碍 酒 精 中 毒 性 精 神 障 碍 等 诊 断 也 有 一 定 参 考 意 义 2 测 谎 仪 是 一 种 多 项 生 理 反 应 记 录 仪, 主 要 工 作 原 理 是 通 过 现 代 生 理 心 理 学 研 究 发 现, 说 谎 者 担 心 谎 言 被 揭 穿 时, 常 常 会 出 现 紧 张 恐 惧 的 情 绪, 同 时 生 理 指 标 也 会 出 现 变 化, 通 过 生 理 指 标 的 变 化 可 以 观 察 反 映 一 些 特 殊 的 心 理 变 化 这 些 生 理 指 标 主 要 包 括 : 呼 吸 频 率 皮 肤 电 阻 脉 搏 与 血 压 变 化 等 通 过 仪 器 将 这 些 生 理 指 标 描 记 下 来, 以 探 测 说 谎 状 态 下 的 心 理 反 应, 以 确 定 被 鉴 定 者 供 词 的 真 假 影 响 测 谎 准 确 率 的 因 素 很 多, 如 测 谎 项 目 问 题 的 编 排 物 证 的 有 无 罪 犯 的 狡 猾 程 度 仪 器 的 灵 敏 度 等 因 此, 目 前 在 我 国 只 能 将 测 谎 仪 作 为 审 讯 和 鉴 定 的 辅 助 工 具, 不 能 以 此 结 果 作 为 定 案 的 诊 断 依 据 (2) 影 像 检 查 1 头 颅 X 线 平 片 用 于 诊 断 颅 骨 畸 形 颅 骨 损 伤 颅 内 肿 瘤 的 颅 骨 改 变 等 2 电 子 计 算 机 断 层 扫 描 (CT) 是 20 世 纪 70 年 代 发 展 起 来 的 影 像 诊 断 学 技 术 它 具 有 检 查 方 便 迅 速 安 全 图 像 清 晰 解 剖 关 系 明 确 病 变 显 影 良 好 病 变 检 出 率 和 诊 断 准 确 率 45

46 较 高 等 特 点, 因 而 成 为 颅 脑 疾 病 诊 断 的 首 选 方 法 用 于 颅 脑 外 伤 脑 血 管 疾 病 脑 变 性 疾 病 颅 内 肿 瘤 颅 内 感 染 性 疾 病 先 天 性 脑 发 育 畸 形 等 诊 断 3 磁 共 振 成 像 (MRI) 是 20 世 纪 80 年 代 以 来 广 泛 用 于 临 床 的 影 像 学 诊 断 技 术 其 密 度 分 辨 率 和 组 织 对 比 度 优 于 CT 用 于 颅 脑 外 伤 脑 血 管 病 变 脑 变 性 疾 病 脑 先 天 畸 形 视 力 障 碍 痴 呆 等 诊 断 4 正 电 子 发 射 型 计 算 机 断 层 显 像 (PET) 和 单 光 子 发 射 计 算 机 断 层 扫 描 (SPECT) 两 种 技 术 中 均 可 通 过 电 子 计 算 机 影 像 来 描 绘 大 脑 局 部 功 能, 研 究 代 谢 和 化 学 改 变 CT 和 MRI 只 能 提 供 静 态 大 脑 结 构 的 影 像, 而 PET 和 SPECT 可 对 脑 血 流 和 神 经 生 化 活 动 做 动 态 观 察, 这 种 技 术 在 未 来 的 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 和 科 研 中 将 广 泛 应 用 5 脑 血 管 造 影 主 要 用 于 颅 脑 外 伤 脑 血 管 疾 病 颅 内 占 位 性 病 变 等 检 查 诊 断 6 颅 脑 超 声 目 前 应 用 B 型 超 声 对 颅 内 出 血 脑 积 水 脑 肿 瘤 脑 脓 肿 脑 膜 炎 颅 内 囊 肿 进 行 诊 断 性 检 查 ; 应 用 经 颅 超 声 多 普 勒 (TCD) 对 脑 血 管 疾 病 进 行 诊 断 性 检 查 (3) 心 理 测 验 心 理 测 验 是 依 据 一 定 的 心 理 学 原 理 和 技 术, 对 人 的 心 理 现 象 或 行 为 进 行 测 量, 并 根 据 测 量 结 果 进 行 推 断 和 数 量 化 分 析 的 一 种 手 段 有 助 于 精 神 疾 病 的 诊 断, 判 定 疗 效, 进 行 心 理 咨 询, 心 理 治 疗 和 人 才 选 拔 等 心 理 测 验 是 一 种 相 当 复 杂 的 技 术 工 作, 必 须 具 有 心 理 学 知 识 接 受 过 专 门 训 练 并 经 专 门 学 术 部 门 认 定 资 格 的 人 员 方 可 进 行 测 试 与 司 法 精 神 病 学 鉴 定 有 关 的 测 验 主 要 有 韦 氏 智 力 测 验 明 尼 苏 达 多 相 人 格 调 查 表 (MMPI) 艾 森 克 人 格 问 卷 (EPQ) 卡 特 尔 16 项 人 格 测 验 (16PF) 以 及 一 些 神 经 心 理 测 验 等 ( 四 ) 现 场 调 查 对 于 上 述 经 过 精 神 检 查 体 格 检 查 辅 助 检 查 仍 不 能 作 出 诊 断 者 或 委 托 人 提 供 和 补 充 的 鉴 定 材 料 所 取 证 词 不 清, 不 能 说 明 重 要 情 节 者, 或 某 些 重 要 情 节 需 进 一 步 核 实 探 明 者, 以 及 鉴 定 人 认 为 确 需 到 现 场 走 访 调 查 方 可 判 明 有 关 情 节 者, 鉴 定 人 应 亲 自 到 现 场, 通 过 直 接 询 问 知 情 人 等 各 种 方 式, 调 查 并 补 充 收 集 鉴 定 材 料 没 有 条 件 的 也 要 积 极 创 造 条 件, 尽 量 亲 自 获 取 第 一 手 资 料 对 需 要 到 现 场 收 集 和 调 查 的, 或 是 需 要 直 接 询 问 知 情 人 的, 应 当 由 不 少 于 两 名 鉴 定 人 参 加, 并 通 知 委 托 人 到 场 见 证 委 托 人 应 当 为 此 提 供 一 切 便 利 条 件 并 支 付 相 应 费 用 到 现 场 收 集 调 查 资 料, 或 是 询 问 知 情 人 的 过 程, 在 进 行 文 字 记 录 的 同 时, 建 议 使 用 录 像 录 音 等 同 步 记 录 ( 五 ) 做 出 医 学 诊 断 和 法 学 评 估 鉴 定 人 根 据 委 托 单 位 提 供 的 案 卷 资 料 和 各 方 面 调 查 材 料, 结 合 各 项 检 查 和 测 验 结 果, 进 行 综 合 分 析, 充 分 讨 论, 做 到 各 抒 己 见, 畅 所 欲 言, 不 应 排 斥 不 同 意 见 讨 论 后, 按 照 中 国 现 行 的 精 神 障 碍 分 类 与 诊 断 标 准, 做 出 医 学 诊 断 再 结 合 被 鉴 定 人 案 发 时 的 精 神 状 态 与 法 律 行 为 的 关 系, 判 断 其 对 行 为 的 辨 认 或 控 制 能 力 有 无 受 损 及 受 损 的 程 度, 然 后 对 其 有 关 的 法 律 能 力 做 出 评 估 如 果 鉴 定 人 之 间 对 结 论 意 见 有 分 歧 不 能 采 取 少 数 服 从 多 数 的 方 式 强 求 统 一 ; 不 允 许 排 斥 不 同 意 见 如 果 经 过 充 分 讨 论, 鉴 定 意 见 仍 然 不 一 致, 鉴 定 人 可 分 别 提 出 自 己 的 鉴 定 意 见, 写 入 鉴 定 结 论 中, 供 委 托 单 位 参 考 以 上 工 作 完 成 后, 最 后 书 写 鉴 定 书 四 鉴 定 书 的 制 作 鉴 定 书 (forensic certificate) 是 鉴 定 人 通 过 法 定 鉴 定 程 序 而 认 定 被 鉴 定 人 的 精 神 状 态, 即 是 否 患 有 精 神 障 碍, 以 及 是 否 具 有 刑 事 责 任 能 力 或 民 事 行 为 能 力 等 的 法 律 文 书, 是 鉴 定 人 作 为 专 家 提 供 给 司 法 机 关 的 专 家 证 言 鉴 定 书 在 诉 讼 活 动 中 具 有 证 据 作 用, 也 是 司 法 机 46

47 关 对 案 件 进 行 审 理 的 重 要 证 据 之 一, 鉴 定 结 论 应 该 具 有 科 学 性 准 确 性 公 正 性 和 合 法 性 特 点 ( 一 ) 鉴 定 书 制 作 的 基 本 要 求 1. 格 式 统 一, 项 目 完 整 2. 文 字 简 练, 用 词 ( 字 ) 准 确, 语 句 通 顺, 文 体 结 构 层 次 分 明 3. 使 用 统 一 的 专 业 术 语 4. 内 容 详 尽 客 观 全 面 5. 分 析 逻 辑 性 强, 证 据 充 分, 结 论 可 靠 ( 二 ) 鉴 定 书 的 内 容 及 要 求 1. 一 般 项 目 : 包 括 被 鉴 定 人 姓 名 性 别 年 龄 籍 贯 婚 姻 民 族 职 业 文 化 程 度 家 庭 住 址 等 2. 委 托 鉴 定 单 位 的 名 称 3. 鉴 定 日 期 4. 鉴 定 地 点 5. 鉴 定 参 加 人 6. 案 情 摘 要 及 委 托 鉴 定 要 求 案 情 介 绍 宜 简 明 扼 要, 不 要 把 被 鉴 定 人 的 交 代 作 为 内 容 来 源, 也 不 要 把 未 确 定 的 情 节 作 肯 定 式 记 述 7. 调 查 及 有 关 证 据 材 料 根 据 卷 宗 及 亲 自 调 查 所 获 材 料 整 理 而 成, 要 注 意 包 括 双 方 当 事 人 及 有 关 知 情 人 的 反 映 具 体 的 调 查 材 料 见 前 述 8. 被 鉴 定 人 的 精 神 状 态 检 查 及 其 他 检 查 所 见 包 括 躯 体 检 查 神 经 系 统 检 查 精 神 检 查 辅 助 检 查 9. 分 析 说 明 是 鉴 定 书 的 关 键 部 分, 体 现 司 法 鉴 定 的 质 量 和 水 平 分 析 说 明 要 根 据 上 述 材 料 及 检 查 发 现, 确 定 医 学 诊 断 及 依 据, 明 确 作 案 时 及 目 前 的 精 神 状 态, 说 明 精 神 状 态 与 有 关 案 情 的 因 果 关 系, 分 析 对 行 为 的 辨 认 及 控 制 能 力 的 影 响, 评 定 法 律 能 力, 并 解 答 鉴 定 中 的 有 关 问 题 10. 鉴 定 结 论 根 据 客 观 事 实 的 检 查 结 果 和 分 析 说 明 的 理 由, 得 出 结 论, 包 括 医 学 诊 断 及 法 律 能 力 意 见, 也 可 提 出 有 关 建 议 11. 鉴 定 人 签 名, 加 盖 司 法 鉴 定 专 用 章 鉴 定 书 一 般 应 当 一 式 三 份, 二 份 交 委 托 人 收 执, 一 份 由 本 机 构 存 档 第 三 节 鉴 定 结 论 的 审 查 与 评 估 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 结 论 是 司 法 精 神 病 学 专 家 根 据 鉴 定 委 托 单 位 提 供 的 被 鉴 定 人 的 有 关 材 料 以 及 自 己 调 查 取 证, 对 被 鉴 定 人 进 行 客 观 细 致 的 检 查 之 后, 全 面 地 进 行 综 合 分 析 判 断 推 理 而 得 出 的 一 种 结 论, 属 专 家 证 言 但 鉴 定 结 论 同 其 他 任 何 证 据 一 样, 对 公 安 司 法 机 关 没 有 约 束 力, 仅 供 参 考 鉴 定 结 论 作 为 证 据 材 料 的 一 种, 必 须 经 过 法 庭 审 查, 才 有 可 能 47

48 采 信 为 证 据, 产 生 法 律 效 力 我 国 刑 事 诉 讼 法 第 四 十 二 条 第 三 款 规 定 : 证 据 必 须 经 过 查 证 属 实, 才 能 成 为 定 案 的 根 据 民 事 诉 讼 法 第 六 十 三 条 第 三 款 规 定 : 证 据 必 须 查 证 属 实, 才 能 作 为 认 定 事 实 的 根 据 行 政 诉 讼 法 第 三 十 一 条 第 三 款 规 定 : 证 据 经 法 庭 查 证 属 实, 才 能 作 为 定 案 的 根 据 根 据 这 些 条 文 精 神, 公 安 司 法 机 关 必 须 对 鉴 定 结 论 进 行 审 查, 经 确 认 评 断 采 信 之 后 才 能 作 为 办 案 依 据 审 查 与 评 断 鉴 定 结 论 应 注 意 以 下 几 个 方 面 一 鉴 定 是 否 合 法 首 先 审 查 鉴 定 程 序 是 否 合 法, 如 鉴 定 委 托 主 体 是 否 符 合 法 定 条 件, 鉴 定 机 构 是 否 为 经 国 家 有 关 部 门 明 确 授 予 鉴 定 权 的 法 定 鉴 定 机 构, 鉴 定 人 是 否 具 有 法 定 鉴 定 人 资 格 等 ; 其 次 审 查 获 取 材 料 的 来 源 手 段 是 否 合 法, 材 料 是 否 全 面 真 实 ; 再 次 审 查 是 否 有 鉴 定 人 应 当 回 避 而 未 回 避 的 二 鉴 定 结 论 是 否 客 观 科 学 规 范 在 司 法 精 神 病 学 鉴 定 实 践 过 程 中, 鉴 定 人 有 时 难 免 会 受 到 一 些 主 客 观 因 素 的 影 响, 特 别 是 当 收 集 的 材 料 不 全 面 不 准 确 不 可 靠 时, 作 出 错 误 的 鉴 定 结 论 也 是 难 免 的 如 不 经 公 安 司 法 机 关 确 认, 会 产 生 极 为 不 良 的 社 会 后 果, 因 此, 公 安 司 法 机 关 必 须 对 鉴 定 结 论 进 行 审 查 与 评 断 这 就 要 求 公 安 司 法 人 员 要 认 真 仔 细 阅 读 鉴 定 书, 并 了 解 其 含 义 首 先 审 查 鉴 定 材 料 是 否 客 观 全 面 客 观 有 无 人 为 因 素 干 扰 偏 听 偏 信 等 ; 其 次 审 查 鉴 定 结 论 是 否 与 案 卷 材 料 相 符, 运 用 的 事 实 是 否 准 确, 有 无 矛 盾 等 ; 再 次 审 查 鉴 定 书 是 否 规 范, 鉴 定 检 查 是 否 全 面, 有 无 分 析 说 明, 逻 辑 推 理 是 否 严 密, 鉴 定 结 论 是 否 完 整 等 三 正 确 应 用 鉴 定 结 论 作 为 办 案 依 据 鉴 定 人 作 为 具 有 专 业 知 识 和 丰 富 经 验 的 专 家, 就 本 专 业 所 作 出 的 鉴 定 结 论, 一 般 都 是 有 根 据 的, 绝 大 多 数 是 正 确 可 信 的 公 安 司 法 机 关 在 审 查 鉴 定 结 论 时 应 尊 重 鉴 定 结 论, 不 要 轻 易 推 翻 鉴 定 结 论 对 鉴 定 结 论 有 不 明 白 的 地 方, 应 向 鉴 定 人 提 问, 要 求 解 答 一 般 说 来, 鉴 定 人 通 过 讨 论 后 能 够 达 成 一 致 的 意 见, 作 出 统 一 鉴 定 结 论 若 经 讨 论 之 后 仍 有 意 见 分 歧, 在 不 得 已 的 情 况 下, 不 同 意 见 的 鉴 定 人 可 单 独 作 出 鉴 定 结 论 附 在 说 明 书 中 复 习 思 考 题 1. 什 么 是 司 法 精 神 病 学 鉴 定? 2. 司 法 精 神 病 学 鉴 定 的 内 容 及 任 务? 3. 鉴 定 人 有 哪 些 权 利 和 义 务? 4. 简 述 司 法 精 神 病 学 鉴 定 的 实 施 过 程? ( 李 功 迎 ) 48

49 第 四 章 精 神 分 裂 症 第 一 节 概 述 精 神 分 裂 症 (schizophrenia) 是 以 基 本 个 性 改 变, 认 识 活 动 障 碍 为 主 并 有 情 感 活 动 和 意 志 行 为 活 动 异 常, 思 维 情 感 行 为 显 著 不 协 调 的 一 类 常 见 精 神 病 其 病 因 尚 未 完 全 阐 明, 一 般 起 病 于 青 壮 年, 多 数 病 人 无 意 识 障 碍 和 智 能 障 碍, 病 情 常 反 复 发 作, 有 慢 性 化 的 趋 势, 病 程 多 迁 延 在 中 国 大 约 占 住 院 病 人 的 50% 左 右, 占 长 期 住 院 精 神 病 人 的 60% 以 上 在 我 国 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 的 案 例 中, 特 别 是 涉 及 刑 事 案 件 者, 精 神 分 裂 症 占 首 位, 约 占 70%, 本 病 与 违 法 犯 罪 的 关 系 最 为 密 切 本 病 的 临 床 特 点 复 杂 多 样, 分 类 中 几 个 症 型 的 起 病 快 慢 病 情 进 展 临 床 表 现 治 疗 效 果 及 预 后 均 有 区 别 19 世 纪 中 叶, 法 国 Morel 建 议 将 无 外 因 而 在 青 年 期 发 生 精 神 衰 退 的 病 例, 称 之 为 早 发 性 痴 呆 德 国 Kahlbaum 将 有 精 神 异 常 伴 有 全 身 肌 肉 紧 张 的 病 例, 称 之 为 紧 张 症 Hecker 将 青 春 期 发 病, 有 荒 谬 愚 蠢 表 现 的 病 例, 称 之 为 青 春 痴 呆 到 1896 年, 德 国 克 雷 丕 林 (Kraepelin) 长 期 临 床 研 究 后, 认 为 以 上 几 种 不 同 疾 病 状 态 的 描 述, 是 同 一 种 疾 病 的 不 同 类 型, 此 病 多 发 生 在 青 年 期, 最 后 发 展 到 衰 退 状 态, 将 几 种 类 型 统 一 命 名 为 早 发 性 痴 呆 20 世 纪 瑞 士 布 鲁 勒 (E.Bleuler,1911) 对 本 病 认 真 研 究 后, 认 为 其 特 点 是 精 神 分 裂, 有 四 种 主 要 症 状 : 思 维 联 想 障 碍 (association) 情 感 淡 漠 (apathy) 矛 盾 意 向 (ambivalence) 和 内 向 性 (autism), 认 为 本 病 的 最 后 结 局 并 非 都 衰 退, 所 以 建 议 命 名 为 精 神 分 裂 症, 他 总 结 出 的 四 种 症 状, 后 人 称 之 为 4A 症 状 一 流 行 病 学 精 神 分 裂 症 的 患 病 率, 因 为 调 查 的 人 群 和 所 采 用 的 诊 断 标 准 不 同, 常 有 较 大 的 差 别 我 国 在 20 世 纪 70 年 代, 调 查 不 同 地 区 大 样 本 的 资 料 显 示, 时 点 患 病 率 为 1.56 ~ 年, 国 内 12 个 地 区 进 行 精 神 疾 病 流 行 病 学 调 查, 城 市 农 村 各 500 户, 用 统 一 的 调 查 程 序 统 一 的 精 神 科 标 准 化 检 查 统 一 的 ICD-9 诊 断 标 准, 发 现 15 岁 及 以 上 人 群 中, 精 神 分 裂 症 的 时 点 患 病 率 和 总 患 病 率, 城 市 均 高 于 农 村, 男 女 性 别 差 异 在 35 岁 以 上 年 龄 组 较 明 显, 男 女 比 为 1: 年 用 同 样 的 方 法, 对 其 中 7 个 地 区 调 查 后 发 现, 城 市 患 病 率 仍 明 显 高 于 农 村, 城 市 总 患 病 率 为 8.18 时 点 患 病 率 6.71, 农 村 分 别 为 5.18 和 年, 美 国 国 立 精 神 卫 生 研 究 院 对 社 区 调 查 资 料 显 示, 一 个 月 患 病 率 为 6,6 个 月 为 8, 终 生 患 病 率 为 13 精 神 分 裂 症 患 病 率, 与 家 庭 经 济 水 平 呈 负 相 关 不 论 城 市 农 村, 经 济 水 平 低 的 人 群 患 病 率 明 显 高 于 经 济 水 平 高 的 人 群 我 国 1982 年 12 地 区 调 查 资 料 : 经 济 水 平 低 的 人 群 患 病 率 为 10.16, 经 济 水 平 高 者 为 4.75 ;1993 年 调 查 结 果 分 别 为 18.9 和 3.54, 差 别 有 显 著 性 1958 年 美 国 芝 加 哥 和 纽 约 的 调 查 资 料 发 现, 最 底 层 社 会 人 群 的 精 神 病 患 病 率 最 高, 功 能 性 精 神 病 中 以 精 神 分 裂 症 最 明 显, 首 次 住 院 的 精 神 病 人 中, 经 济 水 平 低 者 入 院 率 最 高 精 神 分 裂 症 的 发 病 率 ( 每 年 新 发 病 人 的 发 生 率 ), 难 以 确 切 掌 握 1986 年 美 国 统 计 13 篇 报 告, 以 初 次 来 精 神 病 院 计 算, 估 计 年 发 病 率 为 0.11 ~ 年 代, 我 国 回 顾 性 49

50 的 调 查 资 料 显 示, 上 海 川 南 地 区 发 病 率 最 高, 分 别 为 0.77 和 0.35 ; 山 东 崂 山 地 区 最 低, 为 年 ~1982 年, 北 京 郊 区 建 立 的 基 层 精 神 病 防 治 网 新 病 人 的 登 记 资 料 显 示, 平 均 年 发 病 率 为 年 ~1990 年, 大 庆 地 区 基 层 防 治 机 构 调 查 显 示, 年 发 病 率 为 0.17 ~0.26, 平 均 年 发 病 率 为 0.22 二 病 因 到 目 前 为 止, 尚 未 发 现 明 确 的 精 神 分 裂 症 的 病 因, 但 大 量 的 科 研 临 床 研 究 资 料 表 明, 其 发 病 与 遗 传 因 素 脑 神 经 生 化 递 质 异 常 社 会 心 理 因 素 生 物 环 境 因 素 脑 神 经 发 育 异 常 和 脑 结 构 的 病 理 变 化 等 因 素 有 关 ( 一 ) 遗 传 因 素 经 过 半 个 多 世 纪 的 遗 传 学 家 系 调 查 双 生 子 寄 养 子 的 研 究 证 明, 遗 传 因 素 在 本 病 的 发 生 过 程 中 起 着 重 要 作 用 研 究 发 现 精 神 分 裂 症 患 者 的 近 亲 中, 本 病 的 患 病 率 比 一 般 人 群 高 6 倍 ~7 倍, 与 病 人 血 缘 关 系 越 近, 患 病 率 越 高 单 卵 双 生 子 的 同 病 率 比 双 卵 双 生 子 的 同 病 率 高 4 倍 ~6 倍, 单 卵 双 生 子 分 开 寄 养 的 同 病 率 也 比 双 卵 双 生 子 的 同 病 率 高 大 量 的 研 究 结 果 还 提 示, 精 神 分 裂 症 可 能 是 由 若 干 个 基 因 叠 加 多 基 因 遗 传 所 致 ( 二 ) 神 经 生 化 神 经 递 质 的 异 常 多 巴 胺 (DA) 功 能 亢 进 学 说, 主 要 来 源 于 精 神 药 理 学 方 面 的 研 究 苯 丙 胺 应 用 于 正 常 人, 能 引 发 出 类 似 精 神 分 裂 症 的 精 神 症 状, 其 药 理 作 用 是 抑 制 中 枢 突 触 部 位 DA 的 再 摄 取, 使 突 触 受 体 部 位 DA 的 含 量 增 高 经 典 抗 精 神 病 药 物 作 用 的 机 理, 一 般 认 为 主 要 是 通 过 阻 滞 DA 受 体 的 功 能, 而 发 挥 治 疗 精 神 病 的 药 理 作 用 而 且 进 一 步 发 现,DA 受 体 亚 型 中 D2 受 体 与 精 神 症 状 关 系 更 加 密 切, 药 物 与 D2 受 体 亲 和 力 的 强 弱 决 定 着 其 抗 精 神 病 效 价 的 高 低, 也 就 是 说 与 D2 受 体 亲 和 力 越 强 的 药 物, 其 治 疗 精 神 病 的 作 用 越 强, 药 物 引 发 的 锥 体 外 系 副 反 应 越 大 但 是, 近 些 年 研 发 出 的 新 型 非 典 型 抗 精 神 病 药 的 作 用 机 理, 并 非 均 如 此, 但 其 治 疗 精 神 病 的 疗 效 尚 好, 药 物 引 发 的 锥 体 外 系 副 反 应 也 较 小 说 明, 还 有 其 他 的 神 经 递 质 参 与 了 精 神 分 裂 症 的 发 病 ( 三 ) 社 会 环 境 心 理 因 素 人 类 每 个 个 体, 在 出 生 成 长 过 程 中, 其 家 庭 环 境 教 育 环 境 社 会 活 动 环 境 等 均 各 不 相 同, 加 之 遗 传 因 素 各 不 相 同, 造 就 了 每 个 人 的 性 格 特 点 各 有 不 同, 心 理 素 质 也 就 不 同 从 临 床 统 计 学 的 数 据 表 明, 精 神 分 裂 症 患 者 病 前 往 往 存 在 一 些 特 殊 的 个 性 特 征, 最 常 见 的 是 内 向 性 格, 表 现 为 孤 僻 寡 言 不 喜 欢 交 往 怕 羞 敏 感 多 疑 思 维 缺 乏 逻 辑 性 好 幻 想 等 在 这 种 性 格 基 础 上, 当 受 到 不 良 刺 激, 便 容 易 罹 患 精 神 分 裂 症 国 内 外 众 多 精 神 病 学 家 和 社 会 学 家 的 协 作 调 查 发 现, 人 们 所 处 的 社 会 阶 层 物 质 生 活 环 境, 与 精 神 分 裂 症 的 发 病 率 密 切 相 关 生 活 在 低 经 济 社 会 阶 层 人 群 的 患 病 率, 明 显 高 于 高 经 济 社 会 阶 层 人 群 ( 四 ) 脑 结 构 的 变 化 和 大 脑 发 育 异 常 传 统 的 观 念 认 为, 精 神 分 裂 症 属 于 功 能 性 精 神 病 但 是 近 几 十 年 来, 随 着 科 技 的 巨 大 进 步, 医 疗 检 测 手 段 的 不 断 提 高, 特 别 是 CT MRI 和 组 织 病 理 学 研 究 等 新 技 术 在 医 学 领 域 的 应 用, 发 现 精 神 分 裂 症 患 者 中, 部 分 病 例 存 在 脑 结 构 异 常 首 次 发 作 的 精 神 分 裂 症 患 者, 可 有 如 下 脑 结 构 异 常 表 现 : 脑 室 扩 大, 脑 皮 层 和 小 脑 结 构 较 小, 胼 胝 体 的 面 积 长 度 厚 度 与 常 人 不 同, 左 侧 颞 后 上 回 灰 质 的 体 积 明 显 不 对 称 地 小 于 右 侧 等 左 侧 颞 回 的 功 能 与 听 觉 言 语 过 程 有 关, 与 精 神 分 裂 症 的 症 状 有 密 切 关 系 最 近 的 研 究 资 料 表 明, 精 神 分 裂 症 多 有 神 经 发 育 异 常 因 此, 多 数 学 者 认 为, 精 神 分 裂 症 是 遗 传 因 素 和 环 境 因 素 相 互 作 用 的 结 果 环 境 因 素 有 : 胎 儿 期 孕 妇 的 病 毒 感 染, 母 孕 期 围 产 期 合 并 症, 孕 妇 的 社 会 心 理 压 力, 分 娩 过 程 中 对 婴 儿 的 损 害, 成 长 过 程 中 的 不 良 刺 激 等 50

51 第 二 节 精 神 分 裂 症 的 相 关 医 学 问 题 一 临 床 表 现 ( 一 ) 特 征 性 症 状 1. 思 维 联 想 障 碍 思 维 联 想 过 程 缺 乏 连 贯 性 逻 辑 性, 是 精 神 分 裂 症 最 具 有 特 征 性 的 表 现 特 点 是 病 人 在 意 识 清 晰 状 态 下, 思 维 联 想 松 散 甚 至 破 裂, 缺 乏 具 体 性 和 现 实 性 其 言 语 或 书 写 文 章 中, 文 法 结 构 上 虽 无 异 常, 但 语 句 之 间 概 念 之 间, 或 上 下 文 之 间 缺 乏 内 在 意 义 上 的 联 系, 从 而 失 去 中 心 思 想 和 现 实 意 义, 称 之 为 思 维 松 弛 更 严 重 者, 没 有 文 法 结 构, 言 语 支 离 破 碎, 词 与 词 之 间 句 与 句 之 间 也 缺 乏 联 系, 称 之 为 思 维 破 裂 病 人 有 时 存 在 逻 辑 推 理 荒 谬 离 奇 ( 逻 辑 倒 错 性 思 维 ), 或 表 现 为 中 心 思 想 不 明 确 缺 乏 实 际 意 义 的 空 洞 议 论 ( 诡 辩 症 ) 思 维 障 碍 的 另 一 种 形 式, 表 现 为 用 一 些 普 通 的 词 句 名 词 动 作, 赋 予 某 些 特 殊 的 除 病 人 自 己 以 外 旁 人 无 法 理 解 的 意 义, 称 之 为 象 征 性 思 维 病 人 往 往 用 特 殊 的 方 式 创 造 新 词, 把 几 个 完 全 无 关 的 词 字 或 字 的 部 分 拼 凑 起 来, 赋 予 特 殊 的 意 义, 称 之 为 语 词 新 作 另 外, 病 人 的 思 维 联 想 过 程 可 在 无 任 何 外 界 因 素 影 响 下 突 然 中 断 ( 思 维 中 断 ); 或 强 制 涌 现 出 大 量 的 思 维 ( 思 维 云 集 ), 有 时 思 维 突 然 转 折, 或 出 现 一 些 无 关 的 意 外 的 联 想 病 人 出 现 这 样 的 联 想 障 碍 时, 常 伴 有 明 显 的 不 自 主 感, 感 到 难 以 控 制 自 己 的 思 想, 从 而 作 出 妄 想 性 判 断, 认 为 自 己 受 到 了 外 力 的 操 纵 控 制 ( 被 控 制 体 验 ) 2. 情 感 障 碍 病 人 的 情 感 冷 淡 淡 漠, 其 情 感 反 应 与 外 界 情 绪 环 境 不 协 调, 缺 乏 联 系, 是 精 神 分 裂 症 的 重 要 特 征 早 期 表 现 较 细 腻 的 情 感 减 少 和 缺 乏, 如 对 家 人 的 关 心 照 顾 体 贴, 对 同 事 的 关 怀 同 情 心 等, 对 周 围 事 物 的 情 感 反 应 变 得 迟 钝 平 淡 ( 情 感 平 淡 ) 随 着 病 情 的 发 展, 其 情 感 体 验 渐 渐 贫 乏, 对 一 些 能 使 正 常 人 产 生 莫 大 痛 苦 的 事 件, 情 感 反 应 淡 漠, 甚 至 丧 失 与 周 围 环 境 的 情 感 联 系 ( 情 感 淡 漠 ) 另 外, 病 人 情 感 淡 漠 的 时 候, 可 对 常 人 认 为 很 小 的 事 件 产 生 强 烈 的 暴 发 性 的 情 感 反 应 或 者 出 现 与 事 件 完 全 相 反 的 情 感 反 应 ( 情 感 倒 错 ) 或 者 无 故 自 笑 3. 意 志 行 为 障 碍 病 人 无 原 因 的 意 志 活 动 减 退 缺 乏, 意 向 倒 错, 与 周 围 环 境 明 显 的 不 协 调 也 是 精 神 分 裂 症 的 特 征 病 人 的 日 常 生 活 懒 散, 不 知 洗 漱 打 扮, 社 会 活 动 日 渐 减 少 严 重 时 则 整 日 卧 床 不 起, 或 呆 坐 一 隅, 无 所 事 事 有 些 病 人 吃 一 些 常 人 不 能 吃 的 东 西, 如 吃 草 木 昆 虫 粪 便, 伤 害 自 己 的 身 体 ( 意 向 倒 错 ) 有 的 病 人 顽 固 拒 绝 外 界 的 一 切 要 求, 如 让 其 张 嘴, 反 而 使 劲 闭 嘴 ( 违 拗 ) 或 相 反, 病 人 机 械 地 执 行 外 界 的 任 何 要 求 ( 被 动 服 从 ), 任 人 摆 布 自 己 的 姿 势, 即 使 是 很 难 受 很 不 自 然 的 姿 势, 也 能 在 一 定 时 间 内 保 持 所 给 予 的 姿 势 不 动 ( 蜡 样 屈 曲 ) 有 时 病 人 会 出 现 突 然 的 无 目 的 的 伤 人 毁 物 的 冲 动 行 为 4. 内 向 性 基 本 的 个 性 改 变, 病 人 一 改 往 日 的 生 活 工 作 习 惯, 言 谈 举 止 完 全 和 以 前 不 一 样 了 和 周 围 人 的 思 想 交 流 和 亲 戚 朋 友 的 交 往 减 少, 人 生 的 上 进 心 消 失, 没 有 了 学 习 工 作 的 热 情, 没 有 了 责 任 心 和 同 情 心 等 等 总 之, 病 人 和 周 围 外 界 的 言 语 情 感 行 为 的 联 系 越 来 越 少, 甚 至 是 没 有 了 联 系 病 人 大 多 数 时 间 是 沉 浸 在 自 己 的 病 态 体 验 中, 别 人 无 法 了 解 其 内 心 的 喜 怒 哀 乐 ( 二 ) 其 它 常 见 症 状 51

52 1. 幻 觉 和 感 知 综 合 障 碍 精 神 分 裂 症 患 者 中, 半 数 以 上 有 幻 觉 症 状, 有 时 相 当 顽 固, 其 幻 觉 内 容 多 荒 谬 离 奇, 脱 离 现 实, 往 往 是 妄 想 形 成 的 基 础 其 中, 最 常 见 的 是 幻 听, 主 要 是 言 语 性 幻 听 病 人 凭 空 听 到 周 围 亲 人 邻 居 朋 友, 或 陌 生 人 说 话, 内 容 大 多 使 病 人 不 愉 快 具 有 特 征 性 的 是 听 到 两 个 或 几 个 声 音 在 谈 论 病 人, 相 互 争 吵 ( 争 论 性 幻 听 ), 或 以 第 三 人 称 评 论 病 人 ( 评 论 性 幻 听 ) 其 声 音 或 者 威 胁 病 人 命 令 病 人 ( 命 令 性 幻 听 ) 病 人 行 为 常 受 幻 听 支 配, 与 幻 听 的 声 音 对 话, 或 者 大 笑 恐 惧 发 怒 喃 喃 自 语, 侧 耳 倾 听 等 真 性 幻 听 是 病 人 感 觉 声 音 来 自 于 客 观 空 间 外 界, 内 容 鲜 明 生 动 ; 假 性 幻 听 是 感 觉 声 音 来 自 于 病 人 主 观 的 自 身 的 空 间, 如 来 自 于 心 中 脑 子 腹 部 等 病 人 在 这 种 强 烈 幻 觉 支 配 下, 易 引 发 刑 事 案 件 幻 视 在 精 神 分 裂 症 也 不 少 见, 幻 视 的 形 象 常 常 很 真 实, 其 颜 色 大 小 形 状 清 晰 逼 真, 内 容 多 单 调 片 段 离 奇 如 看 见 一 只 手 半 个 脸 没 有 头 的 影 子, 房 梁 上 有 一 个 小 人 等 幻 视 的 形 象 也 可 在 脑 内 出 现, 病 人 说 不 是 用 双 眼 看 到 的, 是 用 内 眼 看 到 的, 即 假 性 幻 视 幻 视 常 常 和 其 他 幻 觉 一 起 出 现 其 他 幻 觉 有 幻 触 幻 嗅 内 脏 性 幻 觉 等 人 格 解 体 在 精 神 分 裂 症 中 也 可 出 现, 如 病 人 感 觉 头 离 开 了 自 己 的 身 体, 没 有 了 体 重, 身 体 轻 得 好 象 风 都 能 吹 起 来, 走 路 时 感 觉 不 到 两 腿 的 存 在 或 感 觉 自 己 的 五 官 发 生 了 大 的 变 化 而 经 常 照 镜 子 此 类 感 觉 体 验 有 时 比 较 复 杂 抽 象, 如 病 人 感 觉 丧 失 了 自 我, 我 分 裂 成 几 个, 自 己 是 其 中 的 一 个, 只 有 部 分 肉 体 活 动 和 精 神 活 动 从 属 于 自 己 人 格 解 体 可 分 为 三 类 : 精 神 人 格 解 体, 感 觉 精 神 活 动 不 从 属 于 自 己, 或 者 不 存 在 ; 躯 体 人 格 解 体, 感 觉 身 体 或 某 部 分 不 从 属 于 自 己, 或 发 生 了 改 变, 或 者 不 存 在 ; 现 实 人 格 解 体, 感 觉 自 己 和 现 实 环 境 之 间 隔 着 一 层 膜 似 的, 没 有 了 真 实 感 2. 妄 想 妄 想 是 精 神 分 裂 症 最 常 见 的 症 状 之 一 大 部 分 病 例 中 存 在 突 出 的 妄 想 症 状, 其 内 容 以 关 系 妄 想 被 害 妄 想 物 理 影 响 妄 想 多 见 精 神 分 裂 症 的 妄 想, 有 其 自 身 的 特 点 : 常 突 然 产 生, 内 容 荒 谬 离 奇, 逻 辑 异 常 ; 妄 想 所 涉 及 的 范 围 有 不 断 扩 大 和 泛 化 的 趋 势, 或 具 有 某 种 特 殊 意 义 ; 妄 想 内 容 常 不 主 动 暴 露, 或 主 动 隐 瞒, 病 人 不 愿 谈 论 妄 想 相 关 的 问 题 如 何 某 男 性 道 班 工 人, 无 故 认 为 班 里 某 同 事 要 陷 害 他, 全 班 同 事 都 在 议 论 讽 刺 他 整 他 害 他 某 日, 班 里 一 女 工 准 备 搭 坐 他 的 自 行 车, 他 却 坚 决 不 同 意, 认 为 这 是 班 里 人 故 意 设 美 人 计 让 他 往 里 面 钻 晚 上 附 近 一 些 农 民 喜 欢 到 他 们 道 班 看 电 视, 则 认 为 班 里 人 勾 结 农 民 一 起 来 整 他 并 称 : 某 晚 一 伙 农 民 向 自 己 走 来, 自 己 走 左 农 民 也 走 左, 自 己 走 右 农 民 也 走 右, 看 来 他 们 已 开 始 行 动 了 次 晨 便 拿 一 把 斧 头, 连 续 将 班 里 三 位 同 事 砍 死, 手 段 异 常 残 忍 后 经 司 法 精 神 病 学 鉴 定 : 何 某 患 有 精 神 分 裂 症, 作 案 受 妄 想 直 接 支 配, 丧 失 了 辨 认 和 控 制 自 己 行 为 的 能 力, 评 定 为 无 责 任 能 力 精 神 分 裂 症 的 特 征 在 精 神 自 动 症 中 表 现 明 显 病 人 坚 信 有 外 力 在 干 扰 控 制 着 自 己 的 思 想 和 行 动, 使 自 己 不 能 自 主, 或 者 用 特 殊 的 仪 器 电 波 一 种 莫 名 其 妙 的 力 量 控 制 自 己 ( 被 控 制 感 ) 有 的 病 人 坚 信 自 己 的 内 心 体 验 和 思 想, 已 尽 人 皆 知, 满 城 风 雨 了, 也 说 不 清 别 人 是 怎 样 知 道 的 ( 内 心 被 揭 露 感 ) 如 果 被 控 制 感 强 制 性 思 维 假 性 幻 觉 和 内 心 被 揭 露 感 同 时 出 现, 即 称 为 康 金 斯 基 - 克 拉 伦 波 精 神 自 动 症 综 合 征 3. 紧 张 综 合 征 紧 张 综 合 征 最 明 显 的 表 现 是 紧 张 性 木 僵 病 人 表 现 为 缄 默 不 动 违 拗, 或 者 被 动 性 服 从, 伴 有 肌 张 力 增 高 其 姿 势 可 以 极 不 自 然, 如 病 人 躺 在 床 上, 头 和 枕 头 之 间 可 有 一 定 的 空 间 ( 空 气 枕 头 ), 可 有 日 夜 不 动 地 闭 目 站 立, 有 时 病 人 的 肢 体 像 蜡 烛 一 样, 能 52

53 持 续 保 留 别 人 随 意 摆 布 成 的 很 难 受 的 姿 势 ( 蜡 样 屈 曲 ) 有 些 病 人 紧 张 性 木 僵 和 紧 张 性 兴 奋 交 替 出 现 紧 张 性 兴 奋 表 现 为 : 突 然 出 现 冲 动 性 行 为, 动 作 杂 乱, 或 带 有 刻 板 性, 病 人 多 缄 默 不 语, 或 偶 有 片 断 的 言 语 4. 自 知 力 自 知 力 一 般 分 为 人 格 自 知 力 疾 病 自 知 力 症 状 自 知 力 三 种 精 神 科 常 说 的 自 知 力 指 的 是 后 两 种, 即 精 神 分 裂 症 患 者 对 自 身 存 在 的 精 神 症 状 自 身 的 整 个 精 神 状 态 的 认 识 和 判 断 能 力 在 疾 病 发 作 期, 自 知 力 受 损, 现 实 检 验 能 力 下 降, 没 有 了 客 观 准 确 的 判 断, 往 往 认 为 精 神 症 状 的 内 容 都 是 千 真 万 确 的 自 知 力 缺 如, 也 是 精 神 分 裂 症 患 者 发 病 期 间 作 案, 不 追 究 其 刑 事 责 任 的 依 据 之 一 二 临 床 分 型 ( 一 ) 偏 执 型 精 神 分 裂 症 又 叫 妄 想 型 本 型 占 住 院 精 神 分 裂 症 患 者 的 50% 以 上, 是 精 神 分 裂 症 最 常 见 的 类 型 多 在 中 壮 年 时 期 缓 慢 起 病, 青 年 也 有 发 病 者, 发 病 年 龄 较 青 春 型 紧 张 型 单 纯 型 晚 临 床 主 要 症 状 是 妄 想, 其 特 点 是 妄 想 内 容 所 涉 及 的 范 围, 有 不 断 扩 大 泛 化 的 趋 势, 其 结 构 不 严 密, 内 容 脱 离 现 实, 荒 谬 离 奇 以 关 系 被 害 嫉 妒 物 理 影 响 妄 想 居 多, 往 往 数 种 妄 想 同 时 存 在, 并 伴 有 与 妄 想 内 容 一 致 的 幻 听 或 其 它 幻 觉 受 妄 想 幻 觉 的 影 响 支 配, 病 人 可 出 现 伤 害 凶 杀 等 严 重 危 害 社 会 的 行 为 因 此, 本 型 是 涉 及 违 法 犯 罪 最 多 的 一 种 类 型 该 型 病 人 在 相 当 长 的 一 段 时 间 内 人 格 相 对 保 持 完 整, 除 幻 觉 妄 想 以 外 的 判 断 理 解 力 不 受 损 害, 生 活 能 自 理, 仍 保 持 一 定 的 生 活 和 工 作 能 力 ; 有 的 幻 觉 妄 想 十 分 隐 蔽, 直 到 发 案 才 暴 露 出 来 ; 有 的 病 人 作 案 后 还 主 动 投 案 自 首, 对 犯 罪 行 为 供 认 不 讳, 从 口 供 看, 似 乎 有 明 确 的 目 的 动 机 ; 有 的 案 前 要 准 备 作 案 工 具, 并 选 择 适 当 的 作 案 时 间 地 点, 看 来 好 像 有 某 种 预 谋 不 少 公 安 司 法 人 员 由 于 缺 乏 足 够 的 司 法 精 神 病 学 知 识, 往 往 认 为 他 们 有 辨 别 控 制 自 己 行 为 的 能 力, 因 此, 认 为 他 们 是 故 意 犯 罪 或 对 鉴 定 结 论 不 理 解 问 题 的 实 质 是 病 人 作 案 动 机 受 精 神 症 状 的 直 接 影 响 支 配, 对 客 观 事 物 缺 乏 实 质 性 分 析 认 识 能 力 该 型 患 者 病 程 进 展 较 其 它 类 型 缓 慢, 如 果 进 行 系 统 的 正 规 治 疗 和 维 持 治 疗, 能 获 得 满 意 的 治 疗 效 果, 从 事 正 常 的 社 会 活 动 ( 二 ) 青 春 型 精 神 分 裂 症 本 型 占 住 院 精 神 分 裂 症 患 者 的 8%~26.4% 首 次 发 病 多 在 15 岁 到 25 岁, 呈 急 性 或 亚 急 性 起 病, 是 精 神 分 裂 症 中 最 典 型 的 一 个 类 型, 临 床 主 要 特 征 为 严 重 的 思 维 联 想 障 碍 情 感 倒 错 行 为 紊 乱 临 床 症 状 表 现 为 : 不 协 调 的 精 神 运 动 性 兴 奋, 想 入 非 非, 言 语 增 多, 东 一 句 西 一 句, 旁 人 不 知 所 云, 内 容 荒 谬 离 奇, 思 维 零 乱 或 破 裂, 象 征 性 思 维, 语 词 新 作, 逻 辑 倒 错 性 思 维 等 ; 表 情 时 哭 时 笑, 情 感 喜 怒 无 常, 变 化 莫 测, 表 情 做 作, 扮 弄 鬼 脸 等 ; 行 为 兴 奋 冲 动, 显 得 幼 稚 愚 蠢 怪 异, 易 伤 人 毁 物 或 自 伤, 本 能 的 食 欲 性 欲 亢 进, 意 向 倒 错 病 人 精 神 症 状 的 特 点 是 生 动 片 断 零 乱, 症 状 的 稳 定 性 持 续 性 差, 变 化 不 定 如 : 有 一 犯 罪 嫌 疑 人 在 看 守 所, 坚 决 要 求 吃 红 米 饭, 而 不 吃 白 米 饭, 称 红 色 代 表 革 命, 白 色 代 表 反 动, 因 为 我 要 革 命, 所 以 要 吃 红 米 饭 ; 有 一 病 人 向 医 生 哭 诉 愉 快 的 往 事, 笑 谈 痛 苦 的 遭 遇 ; 有 一 病 人 突 然 学 鸡 叫 狗 叫, 将 布 剪 成 布 条 裹 在 腰 间, 头 上 插 满 野 花 野 草, 走 三 步 退 两 步 再 转 一 个 圈, 装 相 作 鬼 脸 等 青 春 型 病 情 发 展 较 快, 偶 可 自 行 缓 解, 但 很 容 易 复 发, 及 时 的 抗 精 神 病 药 物 的 系 统 和 维 持 治 疗, 能 延 长 缓 解 期, 减 少 发 病 如 果 治 疗 不 及 时 或 治 疗 效 果 差, 病 人 数 年 后 容 易 发 生 精 神 衰 退 ( 三 ) 紧 张 型 精 神 分 裂 症 本 型 占 住 院 精 神 分 裂 症 患 者 的 6.9%~16% 近 年 来 有 减 少 的 趋 势, 多 在 青 年 时 期 急 性 起 病, 中 年 也 有 发 病 者, 大 部 分 病 人 的 病 程 呈 发 作 性, 主 要 表 现 为 53

54 紧 张 性 木 僵 和 紧 张 性 兴 奋, 两 者 状 态 可 以 交 替 出 现, 也 可 以 单 独 出 现 临 床 上 紧 张 性 木 僵 较 多 见 病 人 在 此 状 态 下, 意 识 清 楚, 病 后 对 所 经 历 的 事 件 有 记 忆 1. 紧 张 性 木 僵 主 要 表 现 精 神 运 动 性 抑 制 病 情 轻 者 表 现 动 作 缓 慢, 少 语 少 动, 或 长 时 间 保 持 一 个 姿 势 不 动, 独 处 某 一 隅, 或 出 现 模 仿 言 语 模 仿 动 作, 刻 板 言 语 刻 板 动 作 重 者 终 日 卧 床, 缄 默 不 语, 不 食 不 动, 对 外 界 的 刺 激 如 声 音 冷 热 疼 痛 没 有 反 应, 唾 液 滞 留 口 中 不 咽 不 吐 而 顺 口 角 流 下 全 身 肌 肉 张 力 增 高, 病 人 肢 体 可 任 人 摆 布, 出 现 蜡 样 屈 曲 空 气 枕 头 被 动 服 从 有 的 病 人 相 反, 出 现 违 拗, 做 出 与 别 人 提 示 命 令 相 反 的 动 作 行 为 或 拒 绝 别 人 的 任 何 要 求 病 程 一 般 持 续 数 周 至 数 月, 甚 至 数 年 2. 紧 张 性 兴 奋 主 要 表 现 突 然 发 生 不 协 调 的 精 神 运 动 性 兴 奋 病 人 行 为 冲 动 紊 乱, 言 语 内 容 单 调 刻 板, 别 人 无 法 理 解 如 病 人 突 然 从 床 上 跳 起, 冲 向 一 处, 伤 人 毁 物, 或 在 室 内 院 落 中, 无 目 的 地 来 回 走 动 踏 步 等 可 持 续 数 日 或 数 周, 转 入 木 僵 状 态 和 精 神 分 裂 症 其 它 类 型 相 比, 此 型 容 易 自 发 缓 解 病 人 行 为 紊 乱, 冲 动 激 越, 常 出 现 严 重 的 破 坏 攻 击 行 为, 给 自 身 及 周 围 人 造 成 不 良 后 果 因 此, 该 型 具 有 很 大 的 危 险 性 ( 四 ) 未 分 化 型 精 神 分 裂 症 又 叫 未 定 型 或 混 合 型 其 特 点 是 具 有 明 显 的 精 神 分 裂 症 的 症 状, 如 幻 觉 妄 想, 思 维 松 散 或 破 裂, 严 重 的 行 为 紊 乱, 被 控 制 感, 紧 张 性 兴 奋 等, 可 以 同 时 出 现 精 神 分 裂 症 两 个 以 上 类 型 特 点 的 精 神 症 状, 难 以 归 入 偏 执 型 青 春 型 紧 张 型 其 中 的 任 何 一 型 中 此 型 在 公 安 司 法 实 践 中 并 不 少 见, 可 因 感 知 思 维 和 意 志 行 为 障 碍 而 出 现 伤 害 凶 杀 等 严 重 危 害 社 会 的 行 为 ( 五 ) 精 神 分 裂 症 后 抑 郁 是 指 最 近 1 年 内 确 诊 为 精 神 分 裂 症, 其 症 状 部 分 或 大 部 分 得 到 控 制, 而 又 未 达 到 临 床 痊 愈 时 出 现 了 抑 郁 症 状, 且 抑 郁 症 状 为 主 要 临 床 相 持 续 至 少 2 周, 遗 留 的 精 神 症 状 已 非 主 要 临 床 相 精 神 分 裂 症 后 抑 郁 的 程 度 一 般 达 不 到 重 度 抑 郁, 但 因 病 人 自 知 力 部 分 恢 复, 社 会 人 群 的 歧 视 和 来 自 社 会 家 庭 生 活 经 济 等 方 面 的 压 力 因 素, 导 致 病 人 自 杀 的 危 险 性 很 高, 应 当 引 起 足 够 重 视 作 出 此 诊 断 时, 需 要 排 除 抑 郁 症 分 裂 情 感 性 精 神 病 ( 六 ) 残 留 型 精 神 分 裂 症 是 指 过 去 确 诊 为 精 神 分 裂 症, 至 少 2 年 一 直 未 完 全 缓 解 社 会 功 能 保 留 较 完 整, 自 知 力 部 分 存 在 最 近 1 年 病 情 好 转, 症 状 相 对 稳 定, 但 至 少 残 留 下 列 1 项 : 个 别 的 阳 性 症 状 如 幻 听 ; 个 别 的 阴 性 症 状 如 意 志 活 动 减 少 ; 人 格 改 变 残 留 的 症 状 对 病 人 的 影 响 不 明 显, 他 们 往 往 将 其 搁 置 一 边 不 予 理 睬 ; 遗 留 人 格 改 变 者, 具 有 高 度 的 激 惹 性, 微 不 足 道 的 刺 激 即 可 引 起 冲 动, 出 现 伤 人 毁 物, 甚 至 凶 杀 等 违 法 行 为, 或 因 贪 图 享 受 好 逸 恶 劳 行 为 放 荡, 而 出 现 盗 窃 和 不 端 的 性 行 为 ( 七 ) 单 纯 型 精 神 分 裂 症 本 型 占 住 院 精 神 分 裂 症 患 者 的 比 例 较 小, 约 为 1%~4% 多 在 青 少 年 时 期 缓 慢 起 病, 无 明 显 诱 因, 病 程 呈 慢 性 持 续 性 进 展, 早 期 症 状 不 易 被 周 围 人 发 觉, 可 出 现 类 似 神 经 衰 弱 的 症 状, 如 失 眠 易 疲 劳 乏 力 学 习 和 工 作 效 率 降 低 等 以 后 逐 渐 出 现 人 格 的 改 变, 直 至 人 格 的 衰 退 表 现 为 日 益 加 重 的 阴 性 症 状, 如 孤 僻 被 动 活 动 减 少 生 活 懒 散 ; 情 感 逐 渐 淡 漠, 对 生 活 工 作 学 习 的 兴 趣 下 降 或 缺 失, 对 亲 友 冷 淡 ; 行 为 退 缩, 日 益 脱 离 现 实 往 往 经 过 数 年 病 情 发 展 较 严 重 时, 才 被 周 围 人 发 现, 本 型 治 疗 效 果 和 预 后 都 较 差 一 般 无 幻 觉 妄 想, 平 时 多 不 语 不 动 呆 居 一 处, 但 也 可 出 现 无 原 因 的 冲 动 行 为, 而 导 致 严 重 危 害 社 会 的 后 果 有 的 病 人 由 于 无 人 照 顾 意 志 缺 乏, 终 日 无 所 事 事, 常 成 为 流 浪 汉 或 沦 为 乞 丐 54

55 ( 八 ) 其 它 精 神 分 裂 症 精 神 分 裂 症 常 见 以 上 几 种 类 型 外, 还 有 以 下 几 种 疾 病 状 态 : 精 神 分 裂 症 缓 解 期, 精 神 分 裂 症 慢 性 期, 精 神 分 裂 症 衰 退 期 其 中 精 神 分 裂 症 缓 解 期, 指 病 情 好 转 如 常 人, 一 般 是 阶 段 性 的 状 态 分 裂 症 慢 性 期, 指 病 情 进 入 慢 性 期, 没 有 明 显 波 动, 处 于 相 对 稳 定 的 疾 病 状 态 精 神 分 裂 症 衰 退 期 指 精 神 分 裂 症 患 者 以 进 行 性 精 神 衰 退 为 主 要 表 现, 社 会 功 能 严 重 受 损, 发 展 为 明 显 的 精 神 残 疾 状 态 临 床 上 以 缓 慢 加 剧 的 阴 性 症 状 为 主 要 表 现, 这 类 病 人 因 一 时 的 愤 怒 或 不 辨 是 非 自 控 力 差, 也 可 出 现 冲 动 性 违 法 行 为 随 着 病 情 的 发 展, 社 会 功 能 越 来 越 差, 最 终 丧 失 劳 动 能 力 病 人 除 思 维 贫 乏 情 感 淡 漠 意 志 缺 乏 行 为 孤 僻 更 为 严 重 外, 生 活 不 能 自 理 行 为 退 缩 足 不 出 户 独 居 一 隅, 甚 至 完 全 与 世 隔 绝, 智 能 也 相 应 受 累 最 终 往 往 死 于 并 发 症 三 发 病 病 程 和 预 后 精 神 分 裂 症 多 在 青 壮 年 发 病, 约 50% 的 病 人 在 20 岁 ~30 岁 起 病 国 内 的 统 计 资 料 显 示, 发 病 年 龄 范 围 以 16 岁 ~35 岁 者 最 多, 约 占 住 院 精 神 分 裂 症 的 80% 发 病 可 呈 急 性 亚 急 性 慢 性, 亚 急 性 慢 性 起 病 者 占 多 数 其 中 偏 执 型 发 病 年 龄 最 大, 单 纯 型 发 病 年 龄 最 小 精 神 分 裂 症 病 程 分 持 续 进 行 性 和 间 断 发 作 两 种 形 式 持 续 进 行 者 往 往 病 程 迁 延 不 愈, 逐 渐 呈 现 精 神 衰 退 状 态 间 断 发 作 者 在 病 情 发 作 一 段 时 间 后, 间 隔 以 缓 解 期, 缓 解 期 精 神 活 动 可 基 本 恢 复 正 常, 也 可 遗 留 一 定 的 精 神 症 状 或 精 神 缺 损 但 随 着 复 发 次 数 增 多, 每 况 愈 下, 部 分 病 人 可 逐 渐 出 现 精 神 衰 退 ; 也 有 仅 发 作 一 次, 缓 解 后 不 再 发 作 而 无 精 神 缺 损 者 精 神 分 裂 症 的 预 后 与 诸 多 因 素 有 关 一 般 说 来, 急 性 起 病 或 有 诱 因, 病 程 呈 间 歇 性 发 作, 病 前 个 性 无 明 显 缺 陷, 无 精 神 病 家 族 史, 情 感 症 状 明 显, 已 婚, 中 年 以 后 首 次 发 病, 病 前 有 稳 定 良 好 的 工 作, 人 际 关 系 好, 发 现 早 治 疗 及 时 正 规, 有 家 庭 照 顾 和 社 会 支 持 等, 其 预 后 较 好 ; 反 之, 起 病 隐 匿, 病 程 长 持 续 或 反 复 发 作, 发 病 年 龄 早, 独 身 或 离 婚, 病 前 个 性 有 明 显 缺 陷, 工 作 条 件 差, 经 济 贫 困, 被 社 会 隔 离, 发 现 晚 治 疗 不 及 时 或 不 正 规, 无 家 庭 照 顾 和 社 会 支 持 等 往 往 预 后 不 良 就 各 型 而 言, 紧 张 型 偏 执 型 治 疗 效 果 较 好, 未 定 型 青 春 型 次 之, 单 纯 型 残 留 期 衰 退 期 慢 性 期 治 疗 效 果 较 差 但 随 着 医 疗 技 术 水 平 不 断 提 高 以 及 社 会 文 明 不 断 进 步, 精 神 分 裂 症 的 结 局 将 会 越 来 越 好 预 测 精 神 分 裂 症 的 预 后, 对 肇 事 精 神 分 裂 症 患 者 的 医 疗 监 护 有 一 定 指 导 意 义 四 诊 断 与 鉴 别 诊 断 ( 一 ) 诊 断 精 神 分 裂 症 的 发 病 原 因 和 机 理 尚 未 获 得 肯 定 的 结 论, 遗 传 学 生 物 化 学 等 实 验 室 检 查 未 发 现 特 异 性 的 变 化, 因 此 目 前 对 精 神 分 裂 症 的 诊 断, 主 要 依 据 病 史 和 精 神 检 查 所 获 得 的 临 床 特 点, 即 建 立 在 临 床 观 察 和 描 述 性 精 神 病 理 学 的 基 础 上 当 然, 全 面 的 神 经 系 统 检 查 体 格 检 查 以 及 实 验 室 辅 助 检 查 也 十 分 必 要, 以 排 除 器 质 性 疾 病 引 起 的 精 神 障 碍 E.Bleuler 描 述 精 神 分 裂 症 时, 分 为 基 本 症 状 和 附 加 症 状, 基 本 症 状 为 : 思 维 联 想 障 碍 情 感 淡 漠 矛 盾 意 向 内 向 性, 有 4A 之 称, 是 精 神 分 裂 症 的 特 征 性 症 状, 可 视 为 诊 断 的 依 据 后 来 K.Schneider 认 为 精 神 分 裂 症 有 11 项 首 级 症 状, 如 果 有 首 级 症 状 的 某 项, 同 时 又 能 排 除 器 质 性 疾 病, 可 诊 断 为 精 神 分 裂 症 11 项 首 级 症 状 如 下 : 思 想 化 声 ( 思 维 鸣 响 ), 争 论 性 幻 听, 评 论 性 幻 听, 躯 体 影 响 妄 想, 思 维 被 夺, 思 维 被 插 入, 思 维 扩 散 或 被 广 播, 被 强 加 的 情 感, 被 强 加 的 意 志, 被 强 加 的 冲 动, 妄 想 性 知 觉 20 世 纪 90 年 代, 世 界 卫 生 组 织 修 改 制 定 了 国 际 疾 病 分 类 (ICD-10) 精 神 与 行 为 障 碍 分 55

56 类 其 中, 关 于 精 神 分 裂 症 的 诊 断 标 准 如 下 : 症 状 标 准 要 求 具 备 下 述 (1)~(4) 中 的 任 何 一 组 ( 如 不 甚 明 确, 常 需 两 个 或 多 个 症 状 ) 或 (5)~(9) 中 十 分 明 确 的 症 状 至 少 来 自 两 组 症 状 群 (1) 思 维 鸣 响, 思 维 插 入 或 思 维 被 撤 走 以 及 思 维 播 散 ; (2) 明 确 涉 及 躯 体 或 四 肢 运 动, 或 特 殊 思 维 行 动 或 感 觉 的 被 影 响 被 控 制 或 被 动 妄 想, 妄 想 性 知 觉 ; (3) 对 病 人 的 行 为 进 行 跟 踪 性 评 论, 或 彼 此 对 病 人 加 以 讨 论 的 幻 听, 或 来 源 于 身 体 某 一 部 分 的 其 它 类 型 的 听 幻 觉 ; (4) 与 文 化 不 相 称 且 根 本 不 可 能 的 其 它 类 型 的 持 续 性 妄 想, 如 具 有 某 种 宗 教 或 政 治 身 份, 或 超 人 的 力 量 和 能 力 ( 例 如 能 控 制 天 气, 或 与 另 一 世 界 的 外 来 者 进 行 交 流 ); (5) 伴 有 转 瞬 即 逝 的 或 未 充 分 形 成 的 无 明 显 情 感 内 容 的 妄 想 或 伴 有 持 久 的 超 价 观 念, 或 连 续 数 周 或 数 月 每 日 均 出 现 的 任 何 感 官 的 幻 觉 ; (6) 思 潮 断 裂 或 无 关 的 插 入 语, 导 致 言 语 不 连 贯, 或 不 中 肯 或 词 语 新 作 ; (7) 紧 张 性 行 为, 如 兴 奋 摆 姿 势, 或 蜡 样 屈 曲 违 拗 缄 默 及 木 僵 ; (8) 阴 性 症 状, 如 显 著 的 情 感 淡 漠 言 语 贫 乏 情 感 反 应 迟 钝 或 不 协 调, 常 导 致 社 会 退 缩 及 社 会 功 能 的 下 降, 但 必 须 澄 清 这 些 症 状 并 非 由 抑 郁 症 或 神 经 阻 滞 剂 治 疗 所 致 ; (9) 个 人 行 为 的 某 些 方 面 发 生 显 著 而 持 久 的 总 体 性 质 的 改 变, 表 现 为 丧 失 兴 趣 缺 乏 目 的 懒 散 自 我 专 注 及 社 会 退 缩 病 程 标 准 要 求 持 续 1 个 月 或 以 上 时 期 的 大 部 分 时 间 确 实 存 在 症 状 标 准 要 求 的 症 状 ( 二 ) 鉴 别 诊 断 1. 偏 执 性 精 神 病 本 病 与 精 神 分 裂 症 偏 执 型 的 相 同 点 : 首 次 发 病 年 龄 均 较 大, 无 明 确 病 因, 病 前 性 格 多 为 主 观 固 执 敏 感 多 疑 内 向, 均 以 妄 想 为 主 要 症 状, 在 妄 想 的 支 配 下 可 产 生 违 法 犯 罪 行 为 两 者 不 同 点 : 偏 执 性 精 神 病 的 妄 想 相 对 固 定, 一 般 没 有 幻 觉, 妄 想 涉 及 的 内 容 与 现 实 生 活 社 会 有 一 定 的 联 系, 随 着 病 程 的 进 展, 妄 想 逐 渐 系 统 化, 当 不 涉 及 妄 想 内 容 时, 其 社 会 活 动 生 活 人 际 交 往 等 基 本 正 常, 行 为 情 感 反 应 与 妄 想 观 念 相 一 致, 智 能 保 持 良 好 没 有 精 神 衰 退 ; 精 神 分 裂 症 偏 执 型 的 妄 想 常 突 然 产 生, 妄 想 内 容 荒 谬 离 奇, 常 与 幻 觉 ( 幻 听 多 见 ) 同 时 存 在, 与 现 实 毫 无 联 系, 随 着 病 程 的 进 展, 妄 想 可 逐 渐 泛 化, 人 际 交 往 情 感 交 流 逐 渐 减 少, 行 为 情 感 反 应 与 妄 想 观 念 不 协 调, 可 以 产 生 精 神 衰 退 智 能 受 到 影 响 2. 躁 狂 发 作 本 病 与 精 神 分 裂 症 的 相 同 点 : 首 次 发 病 可 在 任 何 年 龄 段, 均 可 出 现 精 神 兴 奋 话 多 事 多 冲 动 伤 人 毁 物 行 为 两 者 不 同 点 : 躁 狂 发 作 是 在 情 感 高 涨 的 基 础 上, 产 生 与 周 围 环 境 相 协 调 的 精 神 运 动 性 兴 奋, 思 维 联 想 速 度 加 快 可 出 现 思 维 跳 跃, 一 般 没 有 幻 觉 妄 想 症 状, 严 重 躁 狂 可 阶 段 性 存 在 幻 觉 妄 想, 激 惹 性 增 高, 受 激 惹 后 易 产 生 伤 人 毁 物 行 为, 有 目 的 性 的 高 级 意 向 活 动 增 多, 但 由 于 注 意 力 随 境 转 移 而 做 事 虎 头 蛇 尾, 其 情 感 活 动 可 以 引 起 周 围 人 的 情 感 共 鸣, 病 前 性 格 多 见 外 向 热 情 喜 欢 交 际, 病 程 多 为 间 歇 性 阶 段 性 发 作, 预 后 较 好 不 产 生 精 神 衰 退 ; 精 神 分 裂 症 的 精 神 兴 奋 是 与 周 围 环 境 不 协 调 的 精 神 运 动 性 兴 奋, 引 不 起 周 围 人 的 情 感 共 鸣, 给 人 以 做 作 呆 傻 怪 异 难 以 理 解 感, 思 维 联 想 障 碍 常 见 思 维 松 散 破 裂, 思 维 内 容 缺 乏 内 在 的 联 系, 可 持 续 存 在 幻 觉 妄 想 症 状, 不 受 激 惹 可 突 然 产 生 冲 动 伤 人 毁 物 行 为, 引 起 刑 事 案 件, 行 为 活 动 增 多 常 常 是 盲 无 目 的, 病 前 性 格 多 为 主 观 固 执 56

57 敏 感 多 疑 内 向, 病 程 多 为 慢 性 进 展 性, 预 后 较 差, 可 产 生 精 神 衰 退 和 智 能 障 碍 3. 急 性 应 激 性 精 神 病 本 病 与 精 神 分 裂 症 的 相 同 点 : 任 何 年 龄 段 均 可 发 病, 有 幻 觉 妄 想 等 精 神 病 性 症 状, 社 会 功 能 和 自 知 力 严 重 受 损 两 者 不 同 点 : 急 性 应 激 性 精 神 病 有 明 确 病 因, 病 前 遭 受 强 烈 精 神 刺 激, 其 幻 觉 妄 想 等 症 状 的 内 容 与 精 神 刺 激 因 素 明 显 相 关, 与 现 实 有 联 系, 常 伴 有 严 重 的 紧 张 胆 小 害 怕 等 情 感 症 状, 睡 眠 差, 常 被 噩 梦 惊 醒, 病 程 短 暂 仅 个 别 病 例 超 过 1 个 月, 消 除 病 因 改 变 环 境 或 适 当 治 疗 后 症 状 能 迅 速 缓 解, 没 有 人 格 缺 陷 和 精 神 衰 退 精 神 分 裂 症 多 没 有 明 确 病 因, 其 幻 觉 妄 想 等 症 状 的 内 容 荒 谬 离 奇, 与 现 实 缺 乏 联 系, 不 存 在 严 重 的 紧 张 胆 小 害 怕 等 情 感 症 状 和 伴 有 噩 梦 的 睡 眠, 治 疗 后 可 缓 解 但 易 复 发, 病 程 多 为 慢 性 进 行 性, 最 后 出 现 人 格 改 变 和 精 神 衰 退 4. 神 经 症 部 分 精 神 分 裂 症 发 病 早 期 可 表 现 为 头 痛 乏 力 迟 钝 完 成 工 作 困 难 注 意 力 不 集 中 睡 眠 差 等 类 似 神 经 症 的 症 状, 详 细 了 解 病 情 会 发 现 这 些 病 人 有 兴 趣 减 少 情 感 平 淡 行 为 孤 僻 怪 异 思 维 离 奇 等 特 点, 自 知 力 可 部 分 存 在, 但 没 有 适 切 的 情 感 反 应 和 迫 切 的 治 疗 要 求 神 经 症 病 人 一 般 自 知 力 完 整, 存 在 一 定 的 心 理 冲 突, 了 解 自 己 的 病 情 和 处 境, 不 存 在 精 神 病 性 症 状 和 异 常 的 行 为 思 维, 有 时 对 病 情 还 作 出 过 重 的 估 价, 引 起 适 切 的 情 感 反 应, 并 积 极 寻 求 治 疗 5. 脑 器 质 性 精 神 病 脑 器 质 性 精 神 病 多 数 具 有 神 经 系 统 阳 性 体 征 和 实 验 室 检 查 的 异 常, 可 伴 有 智 能 损 害, 一 般 情 况 下 鉴 别 诊 断 并 不 困 难 但 是, 近 年 来 精 神 科 临 床 上 常 遇 到 散 发 性 病 毒 性 脑 炎 的 病 人, 这 些 病 人 多 以 精 神 症 状 为 首 发 症 状, 并 且 近 半 数 病 人 早 期 阶 段 没 有 神 经 系 统 阳 性 体 征, 容 易 误 诊 为 精 神 分 裂 症 其 常 见 的 精 神 症 状 有 : 木 僵 亚 木 僵 状 态, 淡 漠 少 语, 精 神 运 动 性 兴 奋, 幻 觉 ( 幻 嗅 幻 视 多 见 ), 视 物 变 形, 妄 想 等, 症 状 涉 及 的 内 容 易 转 变 详 细 观 察 病 情, 常 能 发 现 病 人 有 定 向 力 记 忆 力 注 意 力 方 面 的 问 题, 或 者 有 大 小 便 失 禁 神 经 系 统 阳 性 体 征 可 时 有 时 无, 如 果 脑 电 图 脑 脊 液 异 常, 则 可 作 为 诊 断 的 重 要 依 据 之 一 癫 痫 伴 有 精 神 症 状 的 病 人, 大 多 数 就 诊 于 精 神 科 癫 痫 意 识 朦 胧 状 态 时, 可 见 到 类 似 于 精 神 分 裂 症 的 思 维 障 碍, 如 思 维 不 连 贯 被 控 制 感 等 本 病 与 精 神 分 裂 症 的 不 同 点 如 下 : 有 癫 痫 发 作 史, 粘 滞 性 思 维, 赘 述, 或 有 异 常 的 癫 痫 性 脑 电 图, 与 周 围 的 情 感 反 应 保 持 良 好, 自 知 力 完 整, 配 合 治 疗 脑 肿 瘤 病 人 发 病 以 精 神 症 状 为 早 期 表 现 者, 大 多 数 首 诊 于 精 神 科 这 类 病 人 的 肿 瘤 发 生 部 位, 颞 叶 最 常 见, 其 次 为 颞 叶 深 部 和 第 三 脑 室 后 部, 常 因 肿 瘤 生 长 在 静 区, 早 期 阶 段 缺 乏 神 经 系 统 阳 性 体 征, 引 起 误 诊 脑 肿 瘤 病 人 的 精 神 症 状 可 有 : 丰 富 的 幻 觉 妄 想, 木 僵 状 态, 或 行 为 紊 乱 多 疑 性 格 改 变, 或 出 现 抑 郁 症 状 群 有 自 杀 企 图 详 细 检 查 后 可 发 现 : 有 不 同 程 度 的 记 忆 障 碍 和 智 能 障 碍, 表 情 平 淡 呆 滞, 或 有 嗜 睡 意 识 模 糊 状 态 6. 人 格 障 碍 人 格 障 碍 是 从 小 ( 童 年 青 少 年 ) 逐 渐 形 成 的 异 常 行 为 模 式 ( 生 活 学 习 工 作 的 风 格, 人 际 关 系 的 处 理 等 ), 人 格 特 征 显 著 偏 离 正 常, 只 是 一 个 量 变 的 过 程, 达 不 到 精 神 疾 病 的 程 度, 现 实 检 验 能 力 保 存 较 完 整 某 些 精 神 分 裂 症 患 者 以 假 性 病 态 人 格 的 表 现 为 早 期 症 状, 尤 其 是 在 青 少 年 起 病, 加 之 病 情 进 展 缓 慢 者, 容 易 误 诊 为 人 格 障 碍 鉴 别 诊 断 时, 必 须 详 细 了 解 : 病 人 从 幼 年 开 始 的 生 活 成 长 的 过 程, 在 家 庭 在 学 校 在 社 会 各 方 面 的 表 现, 个 性 发 展 形 成 的 过 程, 掌 握 病 人 小 的 时 候 是 否 存 在 行 为 问 题 等 7. 分 裂 情 感 性 精 神 病 本 病 发 病 年 龄 与 精 神 分 裂 症 相 似, 社 会 功 能 均 严 重 受 损 自 知 力 57

58 不 全 或 缺 乏 但 分 裂 情 感 性 精 神 病 具 有 以 下 不 同 点 : 起 病 较 急, 女 性 多 于 男 性, 可 存 在 应 激 性 诱 因, 病 前 个 性 无 明 显 缺 陷 ; 具 有 精 神 分 裂 症 的 幻 觉 妄 想 及 思 维 障 碍 等 阳 性 精 神 病 性 症 状 的 同 时, 又 具 有 情 感 障 碍 的 躁 狂 发 作 或 抑 郁 发 作 的 典 型 症 状, 且 均 符 合 精 神 分 裂 症 和 情 感 障 碍 的 症 状 学 诊 断 标 准, 两 种 症 状 存 在 2 周 以 上, 出 现 和 消 失 的 时 间 比 较 接 近 ; 病 程 呈 间 歇 发 作, 症 状 缓 解 后 基 本 能 恢 复 到 病 前 水 平, 没 有 人 格 改 变 和 精 神 衰 退 第 三 节 精 神 分 裂 症 的 相 关 法 律 问 题 在 各 种 精 神 疾 病 中, 精 神 分 裂 症 是 涉 及 各 种 法 律 问 题 最 多 的 一 组 疾 病 其 中 因 出 现 违 法 犯 罪 行 为, 成 为 刑 事 案 件 中 的 犯 罪 嫌 疑 人 或 被 告 人, 从 而 涉 及 刑 事 责 任 能 力 问 题 的 占 首 位, 其 次 是 因 患 者 随 便 与 人 签 订 合 同 立 遗 嘱 将 财 产 赠 与 无 关 的 人 等, 而 涉 及 民 事 行 为 能 力 问 题, 以 及 女 性 患 者 被 人 侮 辱 奸 淫 等, 而 涉 及 的 性 自 我 防 卫 能 力 问 题 另 外, 这 类 患 者 还 常 常 涉 及 受 审 能 力 服 刑 能 力 作 证 能 力 等 问 题 精 神 分 裂 症 是 司 法 精 神 病 学 鉴 定 案 例 中 最 常 见 的 一 种 疾 病 类 别 根 据 八 十 年 代 国 内 天 水 北 安 公 主 岭 南 京 等 地 精 神 病 院 司 法 精 神 病 学 鉴 定 案 例 总 数 例 的 统 计, 精 神 分 裂 症 所 占 比 例 最 高, 达 72.1% 其 危 害 行 为 多 以 杀 人 伤 害 罪 占 首 位, 约 占 半 数 以 上, 其 次 为 偷 窃 纵 火 强 奸 Hafner(1973) 对 暴 力 犯 罪 案 例 统 计, 杀 人 案 占 5.6%, 其 中 53% 为 精 神 分 裂 症 患 者 这 类 鉴 定 案 例 大 多 是 病 程 在 三 年 以 内 者, 其 中 半 年 以 内 者 最 多, 占 40%,1~3 年 者 占 25%,5 年 以 上 病 程 仅 占 20%( 李 从 培 等,1987), 病 程 较 长 者 发 生 严 重 违 法 行 为 较 少 一 精 神 分 裂 症 患 者 作 案 行 为 的 特 点 精 神 分 裂 症 患 者 在 实 施 危 害 行 为 时, 由 于 是 受 病 态 心 里 的 驱 使 下 作 案, 其 作 案 动 机, 行 凶 的 方 式 和 行 凶 后 的 行 为 变 化, 都 与 正 常 人 的 犯 罪 行 为 不 同 精 神 分 裂 症 患 者 的 作 案 行 为 有 以 下 特 点 : 1. 作 案 动 机 不 明 或 离 奇 精 神 分 裂 症 患 者 的 危 害 行 为 往 往 动 机 荒 谬, 难 以 理 解 或 根 本 没 有 动 机 有 的 虽 有 一 定 的 动 机, 但 与 后 果 极 不 相 称 如 有 一 患 者 将 素 不 相 识 的 人 莫 名 杀 死, 鉴 定 时 却 说 不 清 为 什 么 这 样 做 另 一 患 者 把 自 己 的 亲 生 孩 子 杀 死, 目 的 是 看 看 他 的 心 是 不 是 红 的 还 有 一 患 者, 平 时 与 妻 子 关 系 尚 好, 因 为 一 次 口 角 便 将 妻 子 杀 死 也 有 一 部 分 病 人 解 释 自 己 的 行 为 似 有 一 定 的 道 理, 好 像 有 明 确 的 作 案 动 机, 但 经 过 仔 细 调 查 分 析 会 发 现, 实 际 上 是 出 于 病 理 性 妄 想 所 驱 使, 而 缺 乏 犯 罪 主 观 方 面 的 故 意 因 此, 对 于 那 些 动 机 不 明 离 奇 动 机 与 后 果 不 相 称 或 不 合 常 情 有 严 重 危 害 行 为 的 犯 罪 嫌 疑 人, 必 须 想 到 是 否 是 精 神 病 人, 并 委 托 进 行 司 法 精 神 病 学 鉴 定, 以 免 造 成 错 误 判 断 2. 作 案 的 突 然 性 冲 动 性 精 神 分 裂 症 患 者 常 常 受 幻 觉 妄 想 或 病 态 思 维 等 影 响 支 配, 甚 至 无 原 因 的 突 然 冲 动 而 作 案, 让 受 害 人 感 到 莫 名 其 妙, 猝 不 及 防 而 且 凶 器 往 往 是 身 边 之 物 或 随 手 所 捡 的 刀 斧 锤 锄 头 扁 担 棍 棒 绳 索 之 类 3. 危 害 行 为 往 往 极 端 残 忍, 方 式 怪 异, 不 可 理 解 精 神 分 裂 症 患 者 作 案 多 为 暴 力 攻 击, 手 段 残 忍, 方 式 怪 异, 后 果 严 重 受 害 对 象 往 往 是 与 患 者 共 同 生 活 的 家 庭 成 员, 如 配 偶 子 女 双 亲 等 其 次 是 亲 友 同 事 和 邻 居, 受 害 者 往 往 与 他 们 并 无 深 仇 大 恨 如 一 男 患 者 突 然 用 菜 刀 将 自 己 母 亲 杀 死, 把 头 砍 下, 放 人 一 大 锅 开 水 中 煮 洗 刮 毛, 称 这 是 杀 过 年 猪, 58

59 并 将 头 颅 敲 开 喝 其 中 的 脑 髓 这 种 行 为 的 残 酷 性 往 往 与 他 的 作 案 动 机 目 的 不 相 称, 也 与 他 过 去 的 为 人 处 世 文 化 程 度 与 社 会 身 份 不 相 称 4. 缺 乏 自 我 保 护 性 患 者 作 案 往 往 不 选 择 时 间 场 合, 也 不 顾 及 可 能 产 生 的 不 利 后 果 如 在 大 庭 广 众 之 下 公 开 作 案, 毫 无 顾 忌, 在 现 场 往 往 留 下 大 量 痕 迹 物 证 有 的 作 案 后 公 然 宣 称 : 某 某 已 被 我 杀 了! 甚 至 主 动 投 案, 令 人 难 以 置 信 ; 有 的 虽 有 预 谋 毁 尸 灭 迹 潜 逃 等, 但 很 肤 浅, 往 往 漏 洞 百 出 5. 作 案 后 常 保 持 无 所 谓 的 冷 漠 态 度 病 人 在 行 凶 后 仍 可 保 持 镇 静, 表 现 漠 然 处 之, 无 动 于 衷, 或 毫 无 后 悔 表 现 半 数 以 上 的 患 者 作 案 后 不 离 开 现 场 多 数 患 者 在 审 讯 中 对 作 案 供 认 不 讳, 表 现 出 无 所 谓 的 样 子 二 刑 事 责 任 能 力 在 判 定 责 任 能 力 发 展 史 的 早 期 阶 段, 强 调 和 坚 持 的 是 纯 生 物 学 观 点, 即 以 诊 断 定 责 任 只 要 精 神 分 裂 症 诊 断 明 确, 即 使 很 轻 的 病 例, 也 应 无 条 件 地 毫 无 例 外 地 判 定 为 无 责 任 能 力 随 着 法 律 的 演 变 和 精 神 医 学 的 进 步 以 及 抗 精 神 病 药 物 的 广 泛 应 用, 精 神 分 裂 症 的 疗 效 已 有 明 显 提 高, 上 述 单 纯 医 学 标 准 的 观 点 已 不 能 客 观 地 反 映 精 神 分 裂 症 患 者 责 任 能 力 的 实 际 情 况, 因 此 有 人 主 张 对 已 停 止 疾 病 过 程, 遗 留 轻 度 缺 陷 的 患 者 评 定 其 为 限 定 责 任 能 力 较 为 合 适 在 许 多 国 家 刑 法 上, 除 了 无 责 任 能 力 和 完 全 责 任 能 力 的 规 定 外, 又 相 继 增 加 了 限 定 责 任 能 力 或 部 分 责 任 能 力 的 规 定 到 了 20 世 纪 中 期 以 后, 世 界 多 数 国 家 的 刑 法 也 逐 渐 普 遍 地 采 用 了 无 责 任 能 力, 限 定 责 任 能 力, 完 全 责 任 能 力 的 三 分 法 的 方 式 在 我 国 司 法 精 神 病 学 鉴 定 实 践 工 作 中, 基 本 上 也 采 取 三 分 法, 并 在 1987 年 的 第 一 届 全 国 司 法 精 神 病 学 学 术 会 议 中 全 体 一 致 通 过 根 据 我 国 刑 法 第 十 八 条 的 规 定, 对 精 神 分 裂 症 患 者 作 案 的 刑 事 责 任 能 力 的 评 定, 应 当 将 医 学 标 准 和 法 学 标 准 两 者 结 合 起 来 进 行 分 析 判 定 首 先 应 确 立 医 学 诊 断, 明 确 是 否 患 有 精 神 分 裂 症, 作 案 时 是 处 于 发 病 期 缓 解 期 还 是 已 痊 愈 然 后 分 析 当 事 人 的 精 神 状 态 与 作 案 时 辨 认 控 制 能 力 的 因 果 关 系 进 行 评 定 刑 事 责 任 能 力 分 为 三 级 : 无 责 任 能 力 精 神 分 裂 症 患 者 在 疾 病 发 作 期, 由 于 受 幻 觉 妄 想 思 维 逻 辑 障 碍 等 精 神 症 状 的 支 配, 作 出 危 害 社 会 的 行 为, 其 作 案 行 为 与 精 神 症 状 直 接 相 关, 此 时 丧 失 了 对 自 己 行 为 的 辨 认 或 控 制 能 力, 应 当 评 定 为 无 责 任 能 力 例 如 具 有 强 烈 的 被 害 妄 想 的 精 神 分 裂 症 患 者, 认 为 自 己 及 家 人 正 在 被 人 追 杀, 生 命 受 到 严 重 威 胁, 于 是 产 生 极 度 的 恐 惧 情 绪, 为 了 阻 止 被 人 伤 害, 患 者 可 能 会 向 假 想 中 的 追 杀 者 进 行 攻 击, 因 而 伤 及 无 辜 这 样 的 案 例, 行 为 人 应 当 被 评 定 为 无 刑 事 责 任 能 力 处 于 衰 退 期 患 者, 如 果 精 神 活 动 已 全 面 衰 退, 往 往 难 以 彻 底 治 愈, 由 于 情 绪 不 稳 或 受 残 余 病 态 观 念 的 诱 使, 患 者 可 能 作 出 严 重 危 害 社 会 的 行 为, 这 种 情 况 一 般 亦 评 定 为 无 责 任 能 力 ; 限 定 责 任 能 力 精 神 分 裂 症 病 情 缓 解 不 完 全 或 处 于 疾 病 的 残 留 期, 在 发 生 危 害 行 为 时, 由 于 行 为 人 有 明 显 的 精 神 障 碍, 使 其 实 质 性 辨 认 或 控 制 行 为 的 能 力 明 显 削 弱, 但 尚 未 达 丧 失 或 不 能 的 程 度 这 种 情 况 一 般 评 定 为 限 定 责 任 能 力 有 的 专 家 认 为, 处 于 发 病 期 的 患 者, 如 果 作 案 行 为 与 精 神 症 状 无 关, 但 因 疾 病 的 原 因, 使 其 实 质 性 辨 认 或 控 制 自 己 行 为 的 能 力 削 弱, 亦 应 评 定 为 限 定 责 任 能 力 例 如 一 男 性 患 者, 患 精 神 分 裂 症 11 年, 曾 住 院 治 疗, 达 临 床 明 显 好 转, 自 知 力 部 分 恢 复, 但 仍 残 留 有 幻 听, 常 听 到 有 人 让 他 做 这 做 那 有 一 天, 患 者 因 59

60 琐 事 与 妻 子 发 生 口 角, 患 者 母 亲 帮 着 妻 子 说 了 他 几 句, 患 者 勃 然 大 怒, 将 母 亲 杀 死 在 医 生 给 其 做 精 神 检 查 时, 发 现 病 人 在 杀 害 母 亲 时 并 无 幻 听 存 在 同 时 病 人 也 知 道 自 己 的 危 害 行 为 是 错 误 的, 违 法 的 并 对 自 己 的 行 为 表 示 很 后 悔 本 案 例 虽 未 发 现 幻 觉 症 状 与 其 行 凶 存 在 直 接 关 系, 患 者 本 人 对 自 己 的 危 害 行 为 也 存 在 辨 认 能 力, 但 由 于 其 病 情 并 未 完 全 缓 解, 仍 有 明 显 的 精 神 症 状 患 者 在 实 施 危 害 行 为 时 显 然 存 在 明 显 的 易 激 惹 症 状, 是 在 暴 怒 性 激 情 发 作 的 冲 动 下 行 凶 的, 其 实 质 性 辨 认 和 控 制 能 力 明 显 削 弱, 故 应 评 定 为 限 制 责 任 能 力 完 全 责 任 能 力 如 果 精 神 分 裂 症 已 经 痊 愈 或 者 处 于 稳 定 缓 解 状 态, 不 存 在 任 何 精 神 症 状, 对 自 己 的 行 为 有 辨 认 控 制 能 力, 在 这 种 情 况 下 作 案, 应 当 评 定 为 有 完 全 责 任 能 力 如 一 36 岁 女 性, 两 年 前 曾 患 精 神 分 裂 症, 经 住 院 治 疗 已 经 痊 愈, 自 知 力 完 整, 能 够 正 常 工 作 生 活 因 宅 基 地 问 题 与 邻 居 发 生 争 吵, 继 而 动 手 打 架, 眼 看 自 己 家 要 吃 亏, 该 女 拿 铁 锹 朝 邻 居 家 男 子 头 部 打 去, 因 出 手 太 重 致 邻 居 家 男 子 重 伤 而 成 为 被 告 在 法 院 审 理 过 程 中, 该 女 家 人 以 其 曾 患 精 神 病 为 由, 要 求 做 司 法 精 神 病 学 鉴 定 鉴 定 认 为, 该 女 虽 然 既 往 曾 患 精 神 分 裂 症, 但 在 实 施 危 害 行 为 前 已 经 处 于 完 全 缓 解 状 态, 在 实 施 危 害 行 为 时 不 存 在 任 何 精 神 症 状, 危 害 行 为 不 是 受 病 理 性 精 神 症 状 的 支 配, 而 是 有 其 现 实 的 动 机 该 女 对 自 己 的 行 为 应 该 具 有 辨 认 和 控 制 能 力, 因 此 评 定 为 完 全 责 任 能 力 另 外, 作 案 动 机 是 评 定 刑 事 责 任 能 力 的 重 要 参 考 因 素, 在 幻 觉 妄 想 等 病 理 动 机 支 配 下 作 案 或 不 明 动 机 的 作 案, 实 际 上 是 丧 失 了 辨 认 控 制 能 力, 应 评 定 为 无 刑 事 责 任 能 力 现 实 动 机 支 配 下 作 案 应 评 定 为 完 全 刑 事 责 任 能 力 既 有 现 实 动 机 又 有 病 理 成 分, 一 般 评 定 为 部 分 刑 事 责 任 能 力 评 定 时 一 定 要 具 体 案 件 具 体 分 析 对 待, 不 能 一 概 而 论 三 民 事 行 为 能 力 对 精 神 分 裂 症 患 者 民 事 行 为 能 力 的 评 定, 应 当 根 据 我 国 民 法 通 则 第 十 三 条 规 定 的 精 神 进 行 和 刑 事 责 任 能 力 的 评 定 一 样, 也 是 医 学 标 准 和 法 学 标 准 两 者 结 合 起 来 进 行 评 定 行 为 能 力 也 分 为 三 级 : 无 行 为 能 力 处 于 发 病 期 的 精 神 分 裂 症 患 者, 由 于 疾 病 的 影 响 往 往 不 能 辨 认 自 己 的 行 为, 不 能 以 自 己 的 行 为 依 法 行 使 民 事 权 利 和 承 担 相 应 的 民 事 义 务, 应 当 评 定 为 无 行 为 能 力 处 于 衰 退 期 的 精 神 分 裂 症 患 者, 因 为 精 神 活 动 全 面 衰 退, 丧 失 了 辨 认 自 己 行 为 的 能 力, 也 应 当 评 定 为 无 行 为 能 力 限 制 行 为 能 力 精 神 分 裂 症 部 分 缓 解 或 残 留 期, 遗 留 不 同 程 度 的 后 遗 症 状, 自 知 力 部 分 恢 复, 虽 不 能 完 全 辨 认 自 己 的 行 为, 但 患 者 尚 能 以 自 己 的 行 为 依 法 行 使 部 分 民 事 权 利 和 承 担 部 分 民 事 义 务, 则 应 当 评 定 为 限 制 行 为 能 力 完 全 行 为 能 力 精 神 分 裂 症 病 人 在 完 全 缓 解 期 或 间 歇 期, 无 任 何 精 神 症 状, 自 知 力 完 全 恢 复, 对 自 己 的 行 为 有 完 全 的 辨 认 能 力, 应 当 评 定 为 有 完 全 行 为 能 力 以 上 是 精 神 分 裂 症 患 者 行 为 能 力 评 定 的 一 般 原 则 在 对 行 为 能 力 评 定 时, 一 定 要 具 体 案 件 具 体 分 析, 不 能 一 刀 切 同 刑 事 案 件 中, 被 告 人 患 了 精 神 分 裂 症 并 不 等 于 无 责 任 能 力 一 样, 在 民 事 行 为 能 力 鉴 定 方 面 也 是 如 此, 患 了 精 神 分 裂 症 并 不 等 于 完 全 无 行 为 能 力 对 精 神 分 裂 症 患 者 的 行 为 能 力 的 评 定 应 采 取 实 事 求 是 的 态 度 查 明 患 者 丧 失 了 某 种 事 物 的 处 理 能 力, 就 评 定 患 者 对 该 特 定 事 物 无 行 为 能 力, 不 宜 随 便 根 据 臆 想 推 测 而 扩 大 到 其 他 方 面 去, 以 免 过 分 剥 夺 病 人 应 有 的 正 当 权 利 比 如 有 的 精 神 分 裂 症 患 者 虽 未 痊 愈, 但 对 自 己 的 财 产 具 有 良 好 的 60

61 管 理 能 力, 就 应 当 评 定 他 在 这 方 面 有 完 全 行 为 能 力 民 事 行 为 能 力 是 可 以 随 患 者 的 病 情 变 化 而 发 生 改 变 的, 发 病 期 的 精 神 分 裂 症 患 者 虽 无 行 为 能 力, 待 其 病 情 恢 复 后, 其 行 为 能 力 也 应 该 予 以 恢 复 行 为 能 力 涉 及 病 人 生 活 的 方 方 面 面, 较 为 重 要 的 有 婚 姻 能 力 财 产 继 承 能 力 遗 嘱 能 力 订 立 经 济 合 同 能 力 等 1. 婚 姻 能 力 精 神 分 裂 症 患 者 应 不 应 该 结 婚, 我 国 现 行 婚 姻 法 中 没 有 涉 及, 在 实 际 操 作 中 我 国 婚 姻 登 记 机 关 对 于 未 愈 的 精 神 病 患 者 一 般 不 批 准 结 婚 精 神 分 裂 症 有 一 定 的 遗 传 倾 向, 所 生 子 女 出 现 精 神 异 常 的 危 险 性 高 于 普 通 人 群, 加 之 精 神 分 裂 症 患 者 难 于 完 成 父 母 职 责, 因 此 不 鼓 励 生 育 精 神 分 裂 症 患 者 由 于 生 活 能 力 差, 病 情 反 复 发 作, 其 婚 姻 相 当 一 部 分 以 离 婚 而 告 终, 部 分 因 婚 前 隐 瞒 精 神 病 史 导 致 对 方 不 满 而 离 婚 我 国 关 于 精 神 分 裂 症 患 者 的 离 婚 无 具 体 规 定 一 般 来 说, 一 方 处 于 精 神 疾 病 发 作 期 不 宜 离 婚, 同 时 从 人 道 主 义 角 度 出 发, 妥 善 处 理 好 患 者 的 监 护 生 活 来 源 及 子 女 的 抚 养 等 问 题 精 神 分 裂 症 患 者 一 般 不 宜 作 为 子 女 的 监 护 人, 并 较 少 承 担 子 女 的 抚 养 义 务 2. 财 产 继 承 和 遗 嘱 能 力 精 神 分 裂 症 患 者 可 能 因 病 丧 失 或 部 分 丧 失 其 行 为 能 力, 但 不 能 因 此 剥 夺 其 财 产 继 承 权, 甚 至 有 遗 产 分 割 时 应 充 分 考 虑 精 神 分 裂 症 患 者 的 生 活 能 力, 适 当 予 以 倾 斜 和 照 顾 精 神 分 裂 症 患 者 在 妄 想 状 态 或 其 他 病 态 情 况 下 可 能 将 其 财 产 赠 与 根 本 不 相 识 的 路 人, 或 者 立 遗 嘱 分 配 根 本 不 存 在 的 财 产, 在 这 种 无 行 为 能 力 状 态 下 所 立 遗 嘱 无 效 ; 病 情 缓 解 具 备 完 全 行 为 能 力 者 所 立 遗 嘱 有 效 3. 订 立 经 济 合 同 能 力 在 经 济 往 来 活 动 中 处 于 发 病 期 的 精 神 分 裂 症 患 者 缺 乏 自 我 保 护 能 力, 可 能 作 出 对 自 己 不 利 的 选 择, 签 定 的 经 济 合 同 无 效. 四 受 审 能 力 受 审 能 力 只 存 在 有 或 无 两 种, 不 存 在 部 分 受 审 能 力 的 问 题 处 于 发 病 期 部 分 缓 解 期 或 衰 退 期 的 患 者, 因 其 不 理 解 自 已 在 刑 事 诉 讼 中 的 地 位, 不 理 解 与 其 他 诉 讼 参 与 人 的 关 系, 不 能 行 使 法 律 赋 予 他 的 权 利 和 履 行 相 应 的 义 务, 不 能 与 律 师 合 作 为 其 辩 护 者, 应 当 评 定 为 无 受 审 能 力 已 经 痊 愈 或 大 部 分 缓 解 期 的 患 者, 能 够 理 解 自 已 在 刑 事 诉 讼 中 的 地 位, 理 解 与 其 他 诉 讼 参 与 人 的 关 系, 能 行 使 法 律 赋 予 他 的 权 利 和 履 行 相 应 的 义 务, 并 能 与 律 师 合 作 为 其 辩 护 者, 应 当 评 定 为 有 受 审 能 力 精 神 分 裂 症 患 者 的 刑 事 责 任 能 力 与 受 审 能 力 的 关 系 : 处 于 发 病 期 或 衰 退 期 的 精 神 分 裂 症 患 者 犯 罪, 被 鉴 定 为 无 责 任 能 力 者, 当 然 谈 不 上 有 无 受 审 能 力 ; 作 案 时 并 未 完 全 丧 失 辨 认 和 控 制 自 己 行 为 的 能 力, 司 法 精 神 鉴 定 具 有 完 全 或 部 分 责 任 能 力 的 精 神 分 裂 症 患 者, 均 应 接 受 审 讯 对 应 当 接 受 审 讯 而 暂 时 无 受 审 能 力 者 ( 如 作 案 时 有 完 全 或 部 分 辨 认 和 控 制 能 力, 被 评 定 为 完 全 或 部 分 责 任 能 力 者, 受 审 时 发 病 或 旧 病 复 发 ), 应 将 他 们 送 到 专 门 机 构 进 行 治 疗, 待 受 审 能 力 恢 复 后 再 继 续 审 讯 或 审 判 五 服 刑 能 力 对 服 刑 能 力 的 评 定, 也 应 从 医 学 标 准 和 法 学 标 准 两 方 面 分 析 考 虑 二 者 缺 一 不 可 服 刑 能 力 只 存 在 有 或 无 两 种, 不 存 在 部 分 服 刑 能 力 的 问 题 被 鉴 定 人 患 有 精 神 分 裂 症, 因 疾 病 的 原 因 对 自 己 所 处 的 法 律 地 位 及 其 权 利 和 义 务 不 能 正 61

62 确 理 解 和 履 行, 应 评 定 为 无 服 刑 能 力 换 句 话 说, 这 样 的 人 对 自 己 的 罪 行 不 能 理 解, 让 其 服 刑 是 没 有 意 义 的, 既 不 能 矫 正 自 己 也 不 能 警 戒 他 人 精 神 分 裂 症 患 者 的 刑 事 责 任 能 力 与 服 刑 能 力 的 关 系 : 一 般 情 况 下, 有 责 任 能 力 与 服 刑 能 力 是 一 致 的 有 责 任 能 力 就 应 当 有 服 刑 能 力 ; 无 责 任 能 力 者, 亦 无 服 刑 能 力, 无 须 服 刑 对 于 限 定 责 任 能 力 者, 应 当 是 具 有 服 刑 能 力 的, 只 是 由 于 其 违 法 时 的 责 任 能 力 降 低 而 减 轻 刑 罚 而 已 因 为 对 于 危 害 社 会 行 为 有 辨 认 能 力 和 控 制 能 力, 行 为 人 既 然 有 犯 罪 的 能 力, 也 就 必 然 对 自 己 的 犯 罪 行 为 有 理 解 能 力 和 有 接 受 刑 罚 处 罚 的 能 力, 并 存 在 通 过 刑 法 而 接 受 改 造 教 育 的 可 能 性 当 然, 也 可 能 出 现 责 任 能 力 与 服 刑 能 力 不 一 致 的 特 殊 情 况, 例 如 在 实 施 犯 罪 行 为 时, 作 案 人 的 精 神 状 态 正 常, 但 在 刑 罚 执 行 期 间, 患 精 神 分 裂 症 或 原 有 的 精 神 分 裂 症 复 发, 因 而 暂 时 甚 至 长 期 失 去 服 刑 能 力 对 于 这 种 应 该 服 刑 而 目 前 又 无 服 刑 能 力 的 罪 犯, 应 送 到 专 门 机 构 进 行 治 疗, 待 病 情 好 转 或 痊 愈, 恢 复 了 服 刑 能 力 后 再 继 续 服 刑 治 疗 时 间 应 从 刑 期 中 扣 除 六 作 证 能 力 精 神 分 裂 症 患 者 作 证 能 力 的 判 定 也 应 从 医 学 标 准 和 法 学 标 准 两 个 方 面 来 进 行 分 析 考 虑 处 于 发 病 期 或 衰 退 期 精 神 分 裂 症 患 者, 由 于 不 能 辨 别 是 非 不 能 正 确 表 达, 甚 至 语 无 伦 次, 思 维 缺 乏 逻 辑 性 连 贯 性, 难 以 理 解 其 意, 无 作 证 能 力 ; 已 经 缓 解, 或 大 部 分 缓 解 期, 或 已 痊 愈 的 患 者, 如 果 能 够 辨 别 是 非 正 确 表 达, 并 对 自 己 在 刑 事 诉 讼 中 法 律 赋 予 的 权 利 和 义 务 能 够 正 确 理 解 和 履 行, 可 以 具 有 完 全 作 证 能 力 作 证 能 力 只 能 是 有 完 全 作 证 能 力 或 无 作 证 能 力, 不 存 在 部 分 作 证 能 力, 这 是 由 于 证 人 能 力 的 特 定 内 涵 所 决 定 的 七 性 自 我 防 卫 能 力 性 自 我 防 卫 能 力 的 评 定 也 应 当 根 据 医 学 标 准 和 法 学 标 准 两 个 方 面 考 虑, 二 者 缺 一 不 可 性 自 我 卫 能 力 分 有 和 无 两 种 在 发 病 期 的 精 神 分 裂 症 患 者 ( 尤 其 是 青 春 型 女 性 患 者 - 俗 称 花 痴 病 ), 受 精 神 症 状 的 影 响 支 配, 一 般 丧 失 了 对 性 行 为 的 辨 认 或 控 制 能 力, 应 当 评 定 为 无 性 自 我 防 卫 能 力 如 果 患 者 病 情 完 全 缓 解, 无 任 何 精 神 症 状, 或 已 痊 愈, 病 程 完 全 平 息, 对 性 行 为 有 辨 认 或 有 控 制 能 力, 应 当 评 定 为 有 性 自 我 防 卫 能 力 病 情 缓 解 不 全 的 患 者, 其 性 自 我 防 卫 能 力 的 评 定 则 应 根 据 其 平 时 表 现, 受 性 侵 害 时 心 理 态 度, 是 否 以 索 取 钱 物 为 目 的 及 整 个 侵 害 的 详 细 过 程 等, 进 行 综 合 分 析 判 断, 实 事 求 是 地 作 出 评 定 处 于 衰 退 期 的 精 神 分 裂 症 患 者, 一 般 认 知 功 能 损 害 明 显, 她 们 在 受 到 性 侵 害 时, 性 自 我 防 卫 能 力 与 阳 性 症 状 并 无 直 接 因 果 关 系, 而 是 因 为 认 知 功 能 损 害 造 成 的 整 体 精 神 功 能 降 低, 影 响 了 其 性 自 我 防 卫 能 力, 应 当 评 定 为 无 性 自 卫 能 力 这 类 患 者 很 容 易 被 诱 奸, 有 些 被 鉴 定 人 在 多 次 被 诱 奸 后 仍 认 为 是 侵 害 者 在 和 她 谈 恋 爱, 并 未 考 虑 到 侵 害 者 在 有 意 欺 骗 她 她 们 的 思 维 简 单, 对 事 物 的 分 析 判 断 和 理 解 能 力 减 弱, 对 性 侵 害 者 的 行 为 动 机 性 质 的 辨 认 能 力 降 低, 对 性 不 可 侵 犯 性 缺 乏 正 确 认 识, 对 受 侵 害 的 后 果 预 见 不 足 对 实 施 性 侵 害 的 一 方 来 讲, 如 明 知 对 方 是 精 神 病 患 者 ( 无 论 事 先 知 道 还 是 在 实 施 性 行 为 当 中 发 现 ) 而 与 其 发 生 性 行 为 者, 均 以 强 奸 论 处 若 事 先 不 知 道 对 方 情 况, 则 另 当 别 论, 可 作 为 一 般 性 犯 罪 处 理 案 例 案 例 1 朱 某 某, 男,1977 年 10 月 11 日 出 生, 汉 族, 中 技, 离 异 2006 年 4 月 12 日 晚, 被 鉴 定 人 朱 某 某 在 某 某 市 人 民 医 院 接 诊 室, 用 刀 子 将 护 士 侯 某 某 胸 腹 部 等 处 扎 伤, 后 被 当 场 抓 获 当 晚, 侯 某 某 经 抢 救 无 效 死 亡 因 家 人 提 供 被 鉴 定 人 有 精 神 失 常 史, 故 要 求 鉴 定 62

63 被 鉴 定 人 朱 某 某 能 详 细 叙 述 案 情 经 过, 称 大 约 2003 年 左 右, 我 因 为 在 家 里 喝 农 药 自 杀, 被 送 到 某 某 市 人 民 医 院, 我 在 人 民 医 院 住 了 大 约 一 个 星 期, 住 院 期 间 每 天 都 输 液, 但 输 的 什 么 液 我 不 清 楚 今 天 我 杀 的 这 个 女 护 士 在 我 那 次 住 院 期 间 负 责 给 我 输 液, 出 院 后 到 家 我 感 到 腿 有 点 发 硬, 我 就 怀 疑 可 能 是 这 个 女 护 士 给 我 输 的 液 有 问 题 我 曾 经 得 过 精 神 分 裂 症, 在 我 这 次 出 院 之 后 的 一 两 天 割 腕 自 杀, 没 有 死, 这 跟 我 输 的 液 可 能 有 关 ; 后 来 又 一 次 喝 农 药 自 杀, 还 是 没 有 死, 我 认 为 是 因 为 女 护 士 给 我 输 的 液 导 致 我 喝 农 药 不 吸 收, 而 且 输 液 之 后 我 一 直 感 觉 到 心 里 憋 屈, 感 觉 到 我 总 受 人 欺 负, 就 一 直 怀 疑 给 我 输 的 液 有 问 题, 否 则 我 早 就 自 杀 成 功 了, 就 不 会 活 到 现 在, 不 会 总 感 觉 心 里 憋 屈, 就 不 会 总 受 人 欺 负 如 果 我 能 自 杀 成 功, 我 不 会 再 受 这 么 多 的 苦, 所 以 我 恨 这 个 女 护 士 才 来 杀 她 朱 某 某 父 母 提 供 : 朱 某 某 上 中 小 学 时 表 现 还 不 错, 性 格 比 较 内 向, 胆 子 小, 中 学 毕 业 后 一 上 技 校 表 现 就 有 点 不 正 常, 厌 学, 后 来 工 作 又 不 顺 利, 在 家 里 乡 里 总 爱 说 我 到 哪 儿 都 被 欺 负 婚 后 夫 妻 经 常 吵 架, 离 婚 后 经 常 打 我 们, 到 25 岁 左 右 的 时 候, 发 现 他 精 神 有 问 题, 自 杀, 喝 农 药, 割 脉, 打 人, 骂 街, 到 精 神 病 院 确 诊 为 精 神 病 邻 居 提 供 : 朱 某 某 精 神 有 问 题, 打 父 母, 打 妻 子, 吵 吵 闹 闹, 打 人, 骂 街, 平 时 也 没 有 见 他 有 什 么 活 干, 就 是 瞎 跑 鉴 定 时 精 神 检 查 : 意 识 清 楚, 一 进 鉴 定 室 便 笑, 年 貌 相 符, 定 向 力 准 确, 接 触 困 难, 当 问 其 是 否 有 高 兴 的 事 时, 回 答 没 啥 高 兴 的 事, 觉 得 该 回 去 了 在 询 问 过 程 中 被 鉴 定 人 不 住 地 笑, 摇 头 晃 脑, 表 情 怪 异, 问 其 为 什 么 杀 人? 称 之 所 以 杀 那 个 护 士, 是 因 为 心 里 憋 闷, 怀 疑 她 用 药 用 的 不 对 劲 儿 我 回 忆 不 起 来 挨 打 前 的 状 态, 群 众 看 我 不 顺 眼 就 打 我, 我 在 家 总 挨 打 受 气, 我 活 不 到 2003 年 年 底, 我 总 受 气 护 士 给 我 输 液 时 气 氛 不 对, 我 怀 疑 用 药 不 对, 造 成 我 在 庄 里 总 挨 打 受 气, 我 是 有 企 图 的, 就 是 想 杀 她, 如 果 不 是 她, 我 早 就 死 了, 就 不 用 受 这 罪 了, 是 她 害 得 我 受 了 这 么 多 罪 我 还 打 听 她 住 哪 儿, 买 了 把 刀, 到 医 院 打 听 她, 说 她 调 急 诊 科 了, 我 找 到 她 说 给 她 点 东 西, 就 掏 出 刀 子 捅 她, 后 来 群 众 把 我 包 围 了, 跑 不 了 了 问 其 是 否 想 过 杀 人 的 后 果, 回 答 不 堪 设 想 问 其 杀 人 后 是 否 准 备 逃 跑, 回 答 想 跑, 但 跑 不 掉 问 其 此 行 为 属 于 何 种 性 质, 回 答 故 意 伤 害, 犯 法 了, 但 我 是 有 原 因 的, 现 在 后 悔 已 晚 了 在 鉴 定 过 程 中 总 出 怪 相, 不 自 然 的 发 笑, 情 感 反 应 不 协 调, 智 能 检 查 未 见 异 常 头 颅 CT 显 示 : 轻 度 脑 积 水 脑 电 图 未 见 异 常 ; 简 明 精 神 病 量 表 46 分 ; 抑 郁 自 评 量 表 47 分 ; 焦 虑 自 评 量 表 36 分 分 析 : 卷 中 材 料 提 供 被 鉴 定 人 能 详 细 叙 述 案 情 经 过, 称 在 某 某 市 人 民 医 院 住 院 时, 被 害 者 ( 女 护 士 ) 给 我 输 的 液, 出 院 后 感 到 腿 发 硬, 割 腕, 喝 农 药 都 没 有 自 杀 成 功, 认 为 是 该 护 士 给 输 的 液 导 致 我 喝 农 药 不 吸 收, 否 则 我 早 就 自 杀 成 功 了, 也 就 不 会 受 这 么 多 罪, 是 她 害 我 受 了 这 么 多 罪, 所 以 才 杀 她 村 民 提 供 被 鉴 定 人 有 精 神 病, 表 现 打 妻 子 父 母, 吵 闹, 不 干 活, 乱 跑 某 某 市 医 院 病 历 记 载 : 朱 某 某, 诊 断 精 神 分 裂 症 鉴 定 时 精 神 检 查 : 意 识 清 晰, 定 向 力 准 确, 接 触 被 动, 引 出 思 维 松 散, 逻 辑 推 理 障 碍, 被 害 妄 想, 情 感 不 协 调 依 据 中 国 精 神 障 碍 分 类 与 诊 断 标 准 ( 第 三 版 ), 判 断 朱 某 某 案 发 时 患 精 神 分 裂 症 刑 事 责 任 能 力 评 定 : 被 鉴 定 人 能 详 细 叙 述 案 情 经 过, 说 明 其 案 发 时 意 识 清 晰, 因 怀 疑 被 害 者 给 自 己 输 的 液 有 问 题, 自 己 自 杀 不 成 而 受 了 许 多 罪, 对 死 者 怀 恨 在 心 将 其 杀 死 被 鉴 定 人 在 医 院 公 开 场 所 将 受 害 人 杀 害, 案 发 前 有 预 谋, 但 缺 乏 明 显 的 自 我 保 护 意 识, 虽 了 解 自 身 63

64 行 为 的 性 质 及 严 重 后 果, 但 作 案 动 机 模 糊, 不 可 理 解, 且 其 作 案 动 机 目 的 与 后 果 的 严 重 性 明 显 不 相 称 另 一 方 面, 被 鉴 定 人 有 逃 跑 企 图, 并 知 道 杀 人 犯 法 了, 表 示 后 悔, 说 明 被 鉴 定 人 部 分 了 解 自 己 杀 人 行 为 的 严 重 性 鉴 定 结 论 : 精 神 分 裂 症, 具 有 限 定 责 任 能 力 鉴 定 结 论 : 被 鉴 定 人 朱 某 某 患 精 神 分 裂 症, 具 有 限 定 责 任 能 力 案 例 2 李 某 某, 男,1966 年 3 月 7 日 出 生, 汉 族, 小 学 文 化, 农 民, 未 婚 2006 年 6 月 5 日 晨, 某 县 某 村 的 申 某 某 被 人 杀 死 在 家 中, 在 讯 问 犯 罪 嫌 疑 人 李 某 某 ( 被 鉴 定 人 ) 时, 李 某 某 有 胡 言 乱 语 现 象, 其 亲 属 及 村 民 反 映 被 鉴 定 人 有 多 年 的 精 神 病 史, 有 殴 打 其 家 人 现 象 为 查 明 案 情, 故 进 行 鉴 定 被 鉴 定 人 在 笔 录 中 能 叙 述 案 发 经 过, 但 言 语 凌 乱, 时 有 胡 言 乱 语 : 菜 刀 是 我 家 的, 不 给 我 娘 在 一 个 屋 里, 我 拿 菜 刀 把 我 娘 宰 了, 死 了, 我 把 菜 刀 放 在 院 里 窗 台 上 走 了, 把 药 撒 在 地, 看 不 见, 猫 什 么 中 毒 ( 开 始 胡 言 乱 语 ) ; 把 我 绑 住 了, 用 家 当 打 我, 给 我 下 药 ( 开 始 胡 言 乱 语 ) 问 : 为 什 么 要 宰 你 娘? 答 : 她 该 死 了, 我 小 的 时 候, 她 给 我 下 药, 还 给 我 看 病 被 鉴 定 人 的 哥 哥 称 : 我 怀 疑 是 我 弟 害 死 我 娘 的, 他 有 精 神 病 十 来 年 了, 最 近 这 两 年 精 神 病 厉 害 了, 经 常 打 家 里 人, 一 个 月 前 因 为 他 经 常 打 家 里 人, 我 们 把 他 用 铁 链 绑 住 一 只 脚, 铁 链 子 另 一 头 固 定 在 他 睡 的 东 屋 墙 上, 今 天 早 晨 发 现 绑 他 的 铁 链 子 不 见 了, 人 也 不 见 了 被 鉴 定 人 的 弟 弟 提 供 : 我 二 哥 有 精 神 病 史, 最 近 这 两 年 犯 病 厉 害 了, 光 打 家 里 人, 没 有 办 法 了 在 一 个 多 月 前, 我 们 家 里 人 用 铁 链 绑 住 他 的 一 只 脚, 另 一 端 固 定 在 墙 上, 把 他 绑 在 他 睡 的 东 屋 里 了, 今 天 早 晨 发 现 他 不 见 了, 害 死 我 娘 的 可 能 是 他 看 守 所 提 供 : 犯 罪 嫌 疑 人 于 2006 年 6 月 6 日 被 公 安 局 刑 事 拘 留, 现 押 于 看 守 所 在 我 所 期 间, 李 某 某 目 光 痴 呆, 自 言 自 语, 与 人 交 流 很 少, 说 话 语 无 伦 次 村 民 多 人 提 供 : 李 某 某 是 多 年 的 精 神 病, 近 期 表 现 比 较 严 重, 曾 打 他 的 哥 哥 嫂 子, 别 人 跟 他 说 话 他 不 理, 平 时 低 着 头 走 路 精 神 检 查 : 意 识 清 楚, 步 入 鉴 定 室, 接 触 合 作, 年 貌 相 符, 身 材 较 矮 小, 问 话 能 答, 但 言 语 显 得 凌 乱, 有 时 回 答 欠 切 题, 如 问 其 家 里 有 几 口 人, 回 答 : 我 把 我 娘, 出 来 的 时 候 还 出 气 呢, 兄 弟, 哥 哥, 嫂 子, 我 给 杀 了 ( 笑 ) 问 : 你 为 什 么 杀 你 母 亲? 答 : 对 我 不 好, 不 给 我 成 家, 就 是 对 我 不 好 ( 笑 ) 我 小 的 时 候 生 过 我, 对 我 不 好, 她 就 是 有 个 提 示, 我 兄 弟 让 我 逼 得 想 杀 我, 给 我 弄 药 让 我 疼 了, 给 我 饭 里 放 的 老 鼠 药, 我 母 亲 小 时 候 就 给 我 放, 要 我 命, 她 总 说 找 死 呢 还 用 铁 链 子 绑 着 我, 我 就 用 砖 头 打, 就 给 我 放 药 了, 拿 着 菜 刀, 后 来 夜 里 就 给 她 杀 了 ( 笑 ) 问 : 你 杀 人 犯 法 吗? 答 : 我 觉 得 不 犯 法, 都 是 自 己 人 问 : 杀 人 要 被 判 死 刑 知 道 吗? 答 : 我 觉 得 判 不 了 死 刑, 杀 一 个 人 就 判 死 刑 啊, 杀 多 了 偿 命, 我 还 想 杀 我 兄 弟, 后 来 没 杀, 出 来 了, 他 总 给 别 人 下 药, 没 杀 我, 拿 着 菜 刀 去 他 屋 了, 他 对 我 不 好, 早 对 他 说 过 了, 先 杀 我 妈, 她 总 说 不 好 听 的 话, 我 嫂 子 控 制 着 了, 可 厉 害 了, 她 控 制 着 我 了, 打 我, 还 得 干 活 问 : 杀 你 母 亲 后 为 什 么 要 逃 跑? 答 : 跑 到 公 安 局, 让 他 们 救 我 去 了, 跑 的 目 的 不 是 逃 脱 法 律 制 裁, 去 买 解 药 了, 花 了 1.5 元, 我 喝 的 阿 托 品, 听 村 里 人 说 的 这 药 能 解 毒 问 : 你 回 家 后 还 杀 人 吗? 笑 着 回 答 : 那 得 协 商 同 时 被 鉴 定 人 还 认 为 村 里 有 不 认 识 的 人 说 自 己 坏 话, 家 中 有 异 常 的 味 道 等 自 己 头 蒙 体 弱 干 不 了 活 是 由 于 家 里 人 给 自 己 下 老 鼠 药 所 致, 存 在 被 害 妄 想 智 力 检 查 : 记 忆 力 计 算 力 一 般 常 64

65 识 及 分 析 判 断 能 力 均 未 见 异 常, 与 其 文 化 程 度 一 致 情 感 反 应 不 协 调, 说 到 杀 了 其 母 亲 以 及 说 家 人 给 其 放 老 鼠 药 时 无 相 应 的 情 感 反 应, 均 带 有 不 协 调 的 笑 容, 对 自 己 的 杀 人 行 为 也 不 感 到 后 悔 缺 乏 高 级 意 向 要 求, 自 知 力 丧 失, 称 现 在 自 己 有 病, 表 现 为 头 蒙 虚 弱 不 壮, 强 调 自 己 没 有 精 神 病 头 颅 CT 和 脑 电 图 未 见 异 常 ; 简 明 精 神 病 量 表 49 分 分 析 : 卷 中 材 料 提 供 被 鉴 定 人 有 精 神 病 十 年 余, 近 两 年 病 情 加 重, 经 常 攻 击 家 里 人, 因 此 家 里 人 用 铁 链 将 其 约 束 于 房 间 内 在 看 守 所 表 现 自 语 自 笑 说 话 语 无 伦 次 鉴 定 时 精 神 检 查 : 被 鉴 定 人 意 识 清 楚, 问 话 能 做 回 答, 可 引 出 被 害 妄 想 妄 想 ( 认 为 家 里 人 给 自 己 放 老 鼠 药 害 他 ) 关 系 妄 想 ( 认 为 村 里 人 说 自 己 坏 话 ) 幻 味 ( 认 为 家 中 有 异 常 的 味 道 ) 思 维 联 想 散 漫 等, 情 感 反 应 不 协 调 ( 杀 害 母 亲 还 高 兴 ), 自 知 力 丧 失 结 合 卷 中 材 料 精 神 检 查 等 因 素 综 合 分 析, 被 鉴 定 人 有 精 神 病 十 年 余, 不 能 正 常 参 加 生 产 劳 动, 不 能 进 行 正 常 人 际 交 往, 社 会 功 能 严 重 受 损 依 据 中 国 精 神 障 碍 分 类 与 诊 断 标 准 ( 第 三 版 ), 被 鉴 定 人 符 合 精 神 分 裂 症 的 诊 断, 作 案 时 处 于 精 神 分 裂 症 发 病 期 刑 事 责 任 能 力 评 定 : 被 鉴 定 人 受 其 精 神 症 状 的 影 响, 坚 信 家 人 放 了 老 鼠 药 毒 害 自 己, 使 自 己 产 生 了 虚 弱 的 感 觉, 故 而 经 常 打 家 人 案 发 时 认 为 母 亲 对 自 己 不 好, 用 老 鼠 药 毒 害 自 己, 就 用 菜 刀 杀 了 其 母 亲, 而 且 还 认 为 杀 自 己 家 人 不 犯 法, 杀 一 个 人 也 不 该 判 死 刑, 杀 人 后 逃 跑 是 为 了 购 买 解 毒 药 被 鉴 定 人 是 在 被 害 妄 想 的 支 配 下 杀 人, 作 案 具 有 病 理 动 机, 作 案 后 缺 乏 自 我 保 护 行 为, 也 不 认 为 自 己 的 杀 人 行 为 犯 法 以 上 均 说 明 被 鉴 定 人 丧 失 了 对 自 身 行 为 的 辨 认 与 控 制 能 力, 因 此, 判 定 被 鉴 定 人 案 发 时 处 于 精 神 分 裂 症 发 病 期, 无 刑 事 责 任 能 力 建 议 强 制 治 疗, 加 强 监 护 鉴 定 结 论 : 精 神 分 裂 症 发 病 期, 无 刑 事 责 任 能 力 复 习 思 考 题 : 1. 精 神 分 裂 症 的 概 念? 病 因 有 哪 些? 2. 精 神 分 裂 症 的 特 征 性 症 状? 临 床 类 型? 3. 精 神 分 裂 症 患 者 的 作 案 行 为 特 点 有 哪 几 种? ( 韩 秋 利 谢 宝 钦 赵 占 宏 ) 65

66 第 五 章 心 境 障 碍 第 一 节 概 述 心 境 障 碍 (mood disorder) 又 称 情 感 性 精 神 障 碍 (affective disorder), 是 以 显 著 而 持 久 的 情 感 或 心 境 改 变 为 主 要 特 征 的 一 组 疾 病 其 基 本 临 床 表 现 为 情 感 高 涨 或 低 落, 伴 有 相 应 的 认 知 和 行 为 改 变, 可 有 精 神 病 性 症 状, 如 幻 觉 妄 想 疾 病 有 反 复 发 作 倾 向, 间 歇 期 完 全 缓 解, 一 般 预 后 良 好, 部 分 可 有 残 留 症 状 或 转 为 慢 性 心 境 障 碍 包 括 躁 狂 发 作 双 相 情 感 障 碍 抑 郁 发 作 和 持 续 性 心 境 障 碍 等 几 种 类 型 一 流 行 病 学 1982 年 全 国 精 神 疾 病 流 行 病 学 调 查 资 料 结 果 心 境 障 碍 的 总 患 病 率 为 0.37, 终 生 患 病 率 为 0.76 ;1993 年 的 第 二 次 流 行 病 学 调 查 心 境 障 碍 的 总 患 病 率 为 0.52, 终 生 患 病 率 为 0.83, 但 国 外 调 查 结 果 较 我 国 高 数 倍 乃 至 数 十 倍 最 近 使 用 DSM-IV 中 重 型 抑 郁 的 诊 断 标 准 进 行 调 查 (Alonso 等,2004), 结 果 显 示 重 型 抑 郁 的 年 发 病 率 在 2% 到 5% 之 间 ; 重 型 抑 郁 的 终 生 患 病 率 在 不 同 的 调 查 间 差 异 很 大, 可 在 10% 到 20% 之 间 ; 双 相 障 碍 的 终 生 患 病 风 险 在 0.3% 和 1.5% 之 间 ; 恶 劣 心 境 的 终 生 患 病 风 险 约 为 4%(Alonso 等 2004) 本 病 以 女 性 多 见, 约 高 于 男 性 的 2 3 倍 不 管 是 躁 狂 发 作 或 抑 郁 发 作 都 可 能 涉 及 法 律 问 题 尤 其 是 抑 郁 发 作 患 者, 除 可 能 发 生 自 杀 外, 还 可 能 发 生 凶 杀 行 为, 这 也 是 近 年 来 国 内 外 专 家 普 遍 关 注 的 问 题 二 病 因 心 境 障 碍 的 病 因 目 前 尚 不 清 楚, 据 研 究 认 为, 它 与 遗 传 神 经 生 化 以 及 社 会 心 理 因 素 等 有 关 1. 遗 传 因 素 通 过 家 系 调 查, 双 生 子 和 寄 养 子 研 究 发 现, 本 病 与 遗 传 关 系 密 切 如 患 者 中 有 家 族 史 者 约 占 30% 一 40%, 而 且 血 缘 关 系 愈 近, 患 病 率 愈 高 在 患 者 的 一 级 亲 属 中, 本 病 的 患 病 率 比 一 般 居 民 高 30 倍 左 右 单 卵 双 生 子 同 病 率 为 65%, 双 卵 双 生 子 为 14% 将 患 者 的 子 女 从 小 寄 养 在 正 常 人 家 庭, 日 后 患 本 病 的 机 会 仍 然 很 高 以 上 资 料 提 示 本 病 与 遗 传 有 关, 至 于 遗 传 方 式, 目 前 还 不 完 全 清 楚 2. 神 经 生 化 因 素 以 往 的 研 究 提 示 去 甲 肾 上 腺 素 (NE) 和 5- 羟 色 胺 (5-HT) 这 两 种 神 经 递 质 与 心 境 障 碍 有 较 密 切 的 关 系, 躁 狂 患 者 的 中 枢 NE 水 平 增 高, 多 巴 胺 (DA) 功 能 增 高 ; 抑 郁 患 者 中 枢 5-HT 功 能 降 低,DA 功 能 降 低, 但 也 有 DA 功 能 增 高 的 报 告 ; 甲 状 腺 功 能 异 常 与 心 境 障 碍 也 有 关, 如 甲 状 腺 功 能 亢 进 可 出 现 躁 狂, 而 甲 状 腺 功 能 减 退 则 可 能 出 现 抑 郁 3. 社 会 心 理 因 素 社 会 生 活 中 的 心 理 压 力 精 神 创 伤 或 不 愉 快 的 情 感 体 验 等 都 可 能 导 致 本 病 的 发 生 心 理 素 质 有 缺 陷 的 个 体, 在 心 理 压 力 下, 易 诱 发 本 病 的 发 生 目 前 一 般 认 为, 心 境 障 碍 患 者 的 内 在 因 素, 如 遗 传 神 经 生 化 及 其 他 内 在 病 理 因 素 是 导 致 其 发 病 的 主 要 原 因, 而 外 来 因 素, 如 精 神 压 力 精 神 创 伤 等 是 诱 发 因 素 第 二 节 心 境 障 碍 的 相 关 医 学 问 题 66

67 一 躁 狂 发 作 ( 一 ) 躁 狂 发 作 的 临 床 表 现 躁 狂 发 作 的 典 型 症 状 是 情 感 高 涨 思 维 加 速 精 神 运 动 性 兴 奋, 即 躁 狂 三 高 症 但 目 前 典 型 的 躁 狂 三 高 症 并 不 多 见, 而 轻 躁 狂 不 典 型 躁 狂 较 以 往 多 见 精 神 病 性 症 状, 如 幻 觉 妄 想 等 在 躁 狂 症 中 也 占 有 较 高 比 例 1. 情 感 高 涨 情 感 高 涨 是 躁 狂 的 基 本 症 状 患 者 表 现 出 强 烈 持 久 的 兴 奋 和 喜 悦, 精 力 充 沛, 眉 飞 色 舞, 感 到 非 常 轻 松 愉 快 表 情 生 动, 好 像 从 来 无 忧 愁 和 烦 恼, 兴 高 采 烈, 洋 洋 得 意 这 种 高 涨 的 情 绪 与 言 语 动 作 行 为 往 往 协 调 一 致, 和 环 境 密 切 联 系 因 此, 具 有 一 定 的 感 染 力, 可 引 起 周 围 人 情 感 上 的 共 鸣 患 者 也 可 表 现 为 盛 气 凌 人, 自 命 不 凡, 易 激 惹, 易 怒, 甚 至 伤 人 毁 物 但 瞬 间 又 转 怒 为 喜 2. 思 维 加 速 患 者 联 想 速 度 很 快, 常 出 现 思 维 奔 逸, 言 语 滔 滔 不 绝, 口 若 悬 河, 因 说 话 过 多 而 声 音 嘶 哑 其 注 意 力 易 受 环 境 的 变 化 而 转 移 目 标, 见 啥 说 啥 ( 随 境 转 移 ) 因 患 者 联 想 速 度 太 快, 句 与 句 之 间 常 借 助 字 音 或 字 意 相 连, 这 分 别 称 为 音 联 或 意 联 在 情 感 高 涨 的 基 础 上, 患 者 往 往 过 高 地 评 价 自 己, 出 现 夸 大 观 念, 甚 至 达 到 夸 大 妄 想 的 程 度, 其 内 容 多 具 有 一 定 现 实 基 础 3. 活 动 增 多 患 者 自 感 精 力 充 沛, 兴 趣 范 围 扩 大, 动 作 行 为 增 多, 整 天 忙 忙 碌 碌, 走 亲 访 友, 好 管 闲 事 由 于 被 动 注 意 增 强, 往 往 见 异 思 迁, 做 事 虎 头 蛇 尾, 结 果 一 事 无 成 有 的 大 肆 挥 霍 钱 财, 乱 购 物 品, 或 将 自 己 的 财 产 送 给 一 些 无 关 的 人, 而 导 致 民 事 纠 纷 患 者 睡 眠 虽 少, 但 精 力 却 很 旺 盛, 引 吭 高 歌, 当 引 起 他 人 围 观 时, 显 得 更 加 活 跃 由 于 性 欲 亢 进, 主 动 接 近 异 性, 男 患 者 可 出 现 调 戏 猥 亵 或 强 奸 妇 女 的 行 为 ; 女 患 者 往 往 浓 妆 艳 抹, 举 止 轻 浮, 易 被 人 奸 淫 或 主 动 受 奸 4. 伴 随 症 状 1 患 者 睡 眠 需 求 量 下 降, 睡 眠 减 少, 但 精 力 充 沛 ;2 食 欲 改 变 有 的 患 者 可 表 现 出 明 显 的 食 欲 增 加, 甚 至 出 现 食 欲 亢 进 ;3 性 欲 的 改 变 患 者 可 以 出 现 性 欲 亢 进, 由 于 在 意 志 活 动 增 强 的 背 景 下, 患 者 可 以 出 现 性 行 为 轻 率 的 情 况 ;4 体 重 改 变 由 于 患 者 的 活 动 明 显 增 加, 因 此 许 多 患 者 可 以 出 现 体 重 的 下 降, 有 的 患 者 体 重 改 变 可 以 不 明 显 ;5 精 神 病 性 症 状 除 部 分 患 者 存 在 夸 大 观 念 或 夸 大 妄 想 以 外, 有 的 患 者 伴 有 许 多 精 神 病 性 症 状, 如 视 幻 觉 听 幻 觉 被 害 妄 想 关 系 妄 想 等 ; ( 二 ) 躁 狂 发 作 的 常 见 类 型 1. 轻 躁 狂 是 躁 狂 的 较 轻 表 现 形 式 轻 躁 狂 不 伴 幻 觉 和 妄 想 存 在 持 续 的 ( 至 少 连 续 几 天 ) 心 境 高 涨 精 力 和 活 动 增 高, 常 有 显 著 的 感 觉 良 好, 并 感 觉 身 体 和 精 神 活 动 富 有 效 率 社 交 活 动 增 多, 说 话 滔 滔 不 绝, 与 人 过 分 熟 悉, 性 欲 望 增 强, 睡 眠 需 要 减 少 等 表 现, 但 其 程 度 不 致 造 成 工 作 能 力 严 重 受 损 或 引 起 社 会 拒 绝 有 时, 易 激 惹 自 负 自 傲 行 为 莽 撞 的 表 现 替 代 了 较 多 见 的 欣 快 的 交 往 可 有 注 意 集 中 的 困 难, 从 而 降 低 从 事 工 作 得 到 放 松 及 进 行 闲 暇 活 动 的 能 力, 但 这 并 不 妨 碍 患 者 对 新 的 活 动 和 冒 险 的 兴 趣, 或 有 轻 度 的 挥 霍 2. 躁 狂, 不 伴 精 神 病 性 症 状 心 境 的 高 涨 与 个 体 所 处 环 境 不 协 调, 表 现 可 从 无 忧 无 虑 的 高 兴 到 几 乎 不 可 控 制 的 兴 奋 心 境 高 涨 同 时 伴 有 精 力 增 加 和 随 之 而 生 的 活 动 过 多, 言 语 增 多, 以 及 睡 眠 需 要 减 少 自 控 能 力 减 弱, 注 意 不 能 持 久, 并 常 有 显 著 的 随 境 转 移 自 我 评 价 过 高, 随 意 表 露 夸 大 或 过 分 乐 观 的 观 念 也 可 出 现 知 觉 障 碍, 如 : 觉 得 色 彩 特 别 生 动 ( 并 67

68 且 往 往 是 美 的 ), 专 注 于 物 体 表 面 或 质 地 的 精 微 细 节, 主 观 感 到 听 觉 敏 锐 患 者 可 能 着 手 过 分 和 不 切 实 际 的 计 划, 挥 金 如 土, 或 变 得 攻 击 性 强 好 色, 或 不 恰 当 地 开 玩 笑 某 些 躁 狂 发 作 中, 不 出 现 心 境 高 涨, 而 代 之 以 易 激 惹 和 多 疑 3. 躁 狂, 伴 精 神 病 性 症 状 这 是 更 为 严 重 的 一 种 躁 狂 的 临 床 表 现 形 式, 过 高 的 自 我 评 价 和 夸 大 观 念 可 达 到 妄 想 程 度, 在 夸 大 妄 想 的 基 础 上 可 继 发 被 害 妄 想 在 严 重 病 例 中, 有 关 身 份 或 角 色 的 夸 大 或 宗 教 妄 想 可 占 优 势 思 想 奔 逸 和 言 语 增 加 语 流 速 度 加 快 可 能 使 患 者 无 法 被 人 理 解 严 重 而 持 久 的 躯 体 活 动 与 兴 奋 可 致 攻 击 或 暴 力 行 为 的 出 现 对 饮 食 及 个 人 卫 生 的 忽 视 可 造 成 脱 水 和 自 我 忽 视 的 危 险 状 态 二 抑 郁 发 作 ( 一 ) 抑 郁 发 作 的 临 床 表 现 典 型 症 状 为 情 感 低 落 思 维 迟 缓 活 动 减 少, 即 抑 郁 三 低 症 但 抑 郁 发 作 目 前 的 趋 势 是 症 状 变 得 不 典 型, 轻 症 化 多 见, 常 伴 躯 体 症 状, 病 程 趋 于 迁 延 化 1. 情 感 低 落 情 感 低 落 是 抑 郁 症 突 出 的 症 状, 其 程 度 可 从 心 境 不 佳 到 悲 观 绝 望 患 者 对 生 活 前 途 丧 失 信 心, 对 周 围 一 切 都 不 感 兴 趣 消 极 悲 观, 愁 眉 苦 脸, 忧 心 忡 忡, 唉 声 叹 气, 无 精 打 采, 自 卑 自 责, 觉 得 自 己 无 用 无 能, 已 成 废 人 并 感 到 度 日 如 年 严 重 者 可 出 现 罪 恶 妄 想 感 到 生 不 如 死, 而 产 生 自 杀 意 念 或 企 图, 甚 至 发 生 自 杀 行 为 其 自 杀 成 功 率 往 往 较 高, 可 以 采 取 一 些 意 想 不 到 的 手 段 或 方 式 来 达 到 自 杀 目 的 ; 有 的 患 者 自 杀 前 又 不 想 遗 弃 亲 人, 想 到 自 己 死 后 他 们 孤 苦 伶 仃, 处 境 更 悲 惨, 自 己 又 无 力 帮 助 他 们, 于 是 自 杀 前 先 将 亲 人 杀 死, 然 后 自 杀, 这 称 为 扩 大 性 自 杀, 是 一 种 自 以 为 仁 慈 的 残 酷 行 为 ; 有 的 患 者 决 心 自 杀, 在 自 杀 前 将 家 族 以 外 的 熟 人 或 陌 生 人 杀 害, 达 到 处 以 极 刑 的 目 的, 这 称 为 间 接 性 自 杀 或 曲 线 自 杀 也 有 的 患 者 在 抑 郁 的 基 础 上 伴 有 极 度 焦 虑 紧 张 惶 恐 不 安, 当 遇 到 生 活 事 件 便 以 超 常 的 行 为 发 泄 出 来, 甚 至 出 现 激 情 杀 人 2. 思 维 迟 缓 患 者 自 觉 脑 子 变 迟 钝 了, 思 考 问 题 困 难 表 现 为 主 动 言 语 减 少, 语 流 速 度 缓 慢, 语 音 低 微 若 与 之 交 谈, 往 往 数 问 才 获 一 答 重 者 只 见 嘴 唇 微 动 或 不 语 3. 活 动 减 少 患 者 在 情 绪 低 落 的 基 础 上 表 现 意 志 消 沉, 行 动 缓 慢, 生 活 被 动 常 独 处, 不 愿 见 人, 严 重 时 不 语 不 动 不 食, 可 达 木 僵 程 度 4. 其 他 伴 随 症 状 1 躯 体 症 状, 如 睡 眠 障 碍, 以 早 醒 多 见, 食 欲 减 退, 便 秘 性 功 能 的 减 退 闭 经 体 重 减 轻, 功 能 性 疼 痛 等 2 精 神 病 性 症 状, 主 要 为 妄 想 与 幻 觉, 如 罪 恶 妄 想 疑 病 妄 想 被 害 妄 想 关 系 妄 想 嘲 弄 性 或 谴 责 性 幻 听 等 3 焦 虑, 焦 虑 常 与 抑 郁 伴 发, 在 中 老 年 患 者 甚 至 成 为 抑 郁 发 作 的 主 要 症 状 焦 虑 情 绪 常 伴 有 一 些 躯 体 性 焦 虑 症 状 ( 胸 闷 心 慌 出 汗 尿 频 等 ) ( 二 ) 抑 郁 发 作 的 常 见 类 型 国 际 疾 病 分 类 (ICD-10) 精 神 与 行 为 障 碍 分 类 中 抑 郁 发 作 诊 断 标 准 所 需 的 症 状 有 :A: 1 抑 郁 心 境 ;2 丧 失 兴 趣 和 愉 快 感 ;3 精 力 下 降 和 活 动 减 少 ;B:1 注 意 力 下 降 ;2 自 尊 和 自 信 心 降 低 ;3 罪 恶 观 念 和 无 价 值 观 念 ;4 悲 观 想 法 ;5 自 杀 观 念 ;6 睡 眠 障 碍 ;7 食 欲 下 降 ; 根 据 以 上 症 状 的 严 重 程 度 和 功 能 受 损 程 度, 将 抑 郁 发 作 分 为 以 下 常 见 类 型 1. 轻 度 抑 郁 发 作 至 少 具 备 抑 郁 发 作 症 状 A 和 B 中 各 两 项, 所 有 症 状 都 不 应 达 到 重 度 整 个 发 作 持 续 至 少 2 周 轻 度 抑 郁 发 作 的 患 者 通 常 为 症 状 困 扰, 继 续 进 行 日 常 的 工 作 和 社 交 活 动 有 一 定 困 难, 但 病 人 的 社 会 功 能 大 概 不 会 不 起 作 用 68

69 2. 中 度 抑 郁 发 作 至 少 具 备 抑 郁 发 作 症 状 A 中 的 两 项 和 B 中 的 三 项, 其 中 某 几 条 症 状 较 为 显 著, 但 如 果 存 在 的 症 状 特 别 广 泛, 这 一 点 也 不 是 必 需 的 整 个 发 作 至 少 持 续 2 周 通 常, 中 度 抑 郁 患 者 继 续 进 行 工 作, 社 交 或 家 务 活 动 有 相 当 困 难 3. 重 度 抑 郁 发 作, 不 伴 精 神 病 性 症 状 具 备 抑 郁 发 作 症 状 A 中 的 所 有 三 项 和 至 少 B 中 的 四 项, 无 幻 觉 妄 想, 或 紧 张 综 合 征 等 精 神 病 性 症 状 重 度 的 抑 郁 发 作 患 者 常 表 现 出 明 显 的 痛 苦 或 激 越 如 迟 滞 为 突 出 特 征 时, 上 述 表 现 可 不 明 显 自 尊 丧 失 无 用 感 自 罪 感 可 以 很 突 出 在 极 严 重 的 病 例, 自 杀 是 显 而 易 见 的 危 险 重 度 抑 郁 发 作 中 几 乎 总 是 存 在 躯 体 症 状 重 度 抑 郁 的 患 者, 几 乎 不 可 能 继 续 进 行 社 交 工 作 或 家 务 活 动 4. 重 度 抑 郁 发 作, 伴 精 神 病 性 症 状 具 备 抑 郁 发 作 症 状 A 中 的 所 有 三 项 和 至 少 B 中 的 四 项, 有 幻 觉 妄 想, 或 紧 张 综 合 征 等 精 神 病 性 症 状, 妄 想 一 般 涉 及 自 罪 贫 穷 或 灾 难 迫 在 眉 睫 的 观 念, 病 人 自 认 对 灾 难 降 临 负 有 责 任 听 幻 觉 常 为 诋 毁 或 指 责 性 的 声 音, 嗅 幻 觉 多 为 污 物 腐 肉 的 气 味 严 重 的 精 神 运 动 性 迟 滞 可 发 展 为 木 僵 重 度 抑 郁 的 患 者, 除 了 在 极 有 限 的 范 围 内, 几 乎 不 可 能 继 续 进 行 社 交 工 作 或 家 务 活 动 三 双 相 情 感 障 碍 ( 一 ) 双 相 情 感 障 碍 的 临 床 表 现 本 病 的 特 点 是 反 复 ( 至 少 两 次 ) 出 现 心 境 和 活 动 水 平 明 显 紊 乱 的 发 作, 紊 乱 有 时 表 现 为 心 境 高 涨 精 力 和 活 动 增 加 ( 躁 狂 或 轻 躁 狂 ), 有 时 表 现 为 心 境 低 落 精 力 降 低 和 活 动 减 少 ( 抑 郁 ) 发 作 间 期 通 常 以 完 全 缓 解 为 特 征 躁 狂 发 作 通 常 起 病 突 然, 持 续 时 间 二 周 至 五 个 月 不 等 ; 抑 郁 持 续 时 间 趋 于 长 一 些, 但 一 般 不 超 过 1 年 两 类 发 作 通 常 可 继 之 于 应 激 性 生 活 事 件 或 其 他 精 神 创 伤 首 次 发 病 可 见 于 从 童 年 到 老 年 的 任 何 年 龄 发 作 频 率 复 发 与 缓 解 的 形 式 均 有 很 大 变 异, 但 随 着 时 间 推 移, 缓 解 期 有 渐 短 的 趋 势 中 年 之 后, 抑 郁 变 得 更 为 常 见, 持 续 时 间 也 更 长 双 相 情 感 障 碍 患 者 有 相 当 大 的 自 杀 风 险, 其 自 杀 的 风 险 因 素 包 括 曾 有 自 杀 企 图, 合 并 物 质 滥 用, 混 和 型 发 作, 当 前 抑 郁 发 作, 及 有 快 速 循 环 型 双 相 情 感 障 碍 病 史 ( 二 ) 双 相 情 感 障 碍 的 常 见 类 型 1. 双 相 情 感 障 碍, 目 前 为 轻 躁 狂 目 前 发 作 符 合 轻 躁 狂 标 准 ; 并 且 过 去 必 须 至 少 有 一 次 其 它 情 感 发 作 ( 轻 躁 狂 躁 狂 抑 郁 或 混 合 性 ) 2. 双 相 情 感 障 碍, 目 前 为 不 伴 精 神 病 性 症 状 的 躁 狂 发 作 目 前 发 作 符 合 不 伴 精 神 病 性 症 状 的 躁 狂 发 作 的 标 准 ; 并 且 过 去 必 须 至 少 有 一 次 其 它 情 感 发 作 ( 轻 躁 狂 躁 狂 抑 郁 或 混 合 性 ) 3. 双 相 情 感 障 碍, 目 前 为 伴 有 精 神 病 性 症 状 的 躁 狂 发 作 目 前 发 作 符 合 伴 精 神 病 性 症 状 的 躁 狂 发 作 的 标 准 ; 并 且 过 去 必 须 至 少 有 一 次 其 它 情 感 发 作 ( 轻 躁 狂 躁 狂 抑 郁 或 混 合 性 ) 4. 双 相 情 感 障 碍, 目 前 为 轻 度 或 中 度 抑 郁 目 前 发 作 符 合 轻 度 抑 郁 发 作 或 中 度 抑 郁 发 作 的 标 准 ; 并 且 过 去 必 须 至 少 有 一 次 轻 躁 狂 躁 狂 或 混 合 性 的 情 感 发 作 5. 双 相 情 感 障 碍, 目 前 为 不 伴 精 神 病 性 症 状 的 重 度 抑 郁 发 作 目 前 发 作 符 合 不 伴 精 神 病 性 症 状 的 重 度 抑 郁 发 作 的 标 准 ; 并 且 过 去 必 须 至 少 有 一 次 躁 狂 轻 躁 狂 或 混 合 性 的 情 感 发 作 6. 双 相 情 感 障 碍, 目 前 为 伴 精 神 病 性 症 状 的 重 度 抑 郁 发 作 目 前 发 作 符 合 伴 精 神 病 69

70 性 症 状 的 重 度 抑 郁 发 作 的 标 准 ; 并 且 过 去 必 须 至 少 有 一 次 躁 狂 轻 躁 狂 或 混 合 性 的 情 感 发 作 7. 双 相 情 感 障 碍, 目 前 为 混 合 状 态 患 者 过 去 至 少 有 过 一 次 躁 狂 轻 躁 狂 或 混 合 性 情 感 发 作, 目 前 或 表 现 为 混 合 性 状 态, 或 表 现 为 躁 狂 轻 躁 狂 及 抑 郁 症 状 的 快 速 转 换 如 果 在 目 前 的 疾 病 发 作 中, 两 套 症 状 在 大 部 分 时 间 里 都 很 突 出 且 发 作 持 续 至 少 两 周, 则 应 做 出 混 合 性 双 相 情 感 障 碍 的 诊 断 四 持 续 性 心 境 障 碍 本 类 障 碍 表 现 为 持 续 性 并 常 有 起 伏 的 心 境 障 碍, 每 次 发 作 极 少 严 重 到 足 以 描 述 为 轻 躁 狂 或 轻 抑 郁 发 作 的 程 度 一 般 持 续 数 年, 有 时 持 续 于 成 人 期 的 大 部 分 时 间, 并 造 成 患 者 相 当 程 度 的 主 观 痛 苦 与 功 能 障 碍 然 而 有 时 候, 在 持 续 性 病 程 中 可 能 会 加 上 单 一 发 作 或 复 发 性 的 躁 狂 或 抑 郁 发 作 1. 环 性 心 境 持 久 的 情 绪 不 稳 定, 包 含 多 次 轻 度 抑 郁 及 轻 度 情 感 高 涨 但 其 严 重 度 与 时 间 都 不 符 合 双 相 障 碍 诊 断 标 准 或 复 发 性 抑 郁 的 诊 断 标 准 2. 恶 劣 心 境 是 一 种 慢 性 心 境 低 落, 其 病 程 至 少 数 年 以 上 其 严 重 度 或 单 次 抑 郁 时 间, 不 符 合 轻 度 或 中 度 或 重 度 复 发 性 抑 郁 症 的 诊 断 标 准 常 见 的 症 状 包 括 :1 自 我 评 价 低 或 自 信 不 足, 或 自 感 缺 陷 ;2 感 悲 观, 绝 望 或 无 助 ;3 普 遍 丧 失 兴 趣 或 快 感 ;4 社 会 性 退 缩 ;5 慢 性 疲 倦 或 乏 力 ;6 忧 思 过 去 ;7 主 观 上 感 到 易 激 惹 或 特 别 愤 怒 ;8 动 力 效 率 或 创 造 力 下 降 ; 9 思 维 困 难, 表 现 为 注 意 力 减 退, 记 忆 下 降, 或 犹 豫 不 决 等 但 通 常 能 应 付 日 常 生 活 的 基 本 事 务 五 诊 断 与 鉴 别 诊 断 ( 一 ) 诊 断 根 据 病 史 症 状 表 现 ( 躁 狂 三 高 症 抑 郁 三 低 症 ) 病 程 特 点 及 体 格 检 查 和 实 验 室 检 查, 典 型 病 例 诊 断 一 般 不 难 但 应 注 意 排 除 器 质 性 精 神 障 碍 精 神 活 性 物 质 和 非 成 瘾 物 质 所 致 的 躁 狂 或 抑 郁 目 前 常 用 的 诊 断 分 类 系 统 有 国 际 疾 病 分 类 (ICD-10) 精 神 与 行 为 障 碍 分 类, 中 国 精 神 疾 病 分 类 方 案 与 诊 断 标 准 第 三 版 (CCMD-3), 美 国 精 神 障 碍 诊 断 和 统 计 手 册 第 四 版 (DSM-IV), 在 临 床 诊 断 方 面 请 参 照 ICD-10 或 CCMD-3 的 诊 断 标 准, 在 上 述 的 临 床 表 现 及 常 见 类 型 部 分 已 按 ICD-10 的 诊 断 要 点 进 行 了 叙 述, 下 面 介 绍 CCMD-3 心 境 障 碍 的 临 床 诊 断 标 准 1. 躁 狂 发 作 [F30] 躁 狂 发 作 以 心 境 高 涨 为 主, 与 其 处 境 不 相 称, 可 以 从 高 兴 愉 快 到 欣 喜 若 狂, 某 些 病 例 仅 以 易 激 惹 为 主 病 情 轻 者 社 会 功 能 无 损 害 或 仅 有 轻 度 损 害, 严 重 者 可 出 现 幻 觉 妄 想 等 精 神 病 性 症 状 症 状 标 准 以 情 绪 高 涨 或 易 激 惹 为 主, 并 至 少 有 下 列 3 项 ( 若 仅 为 易 激 惹, 至 少 需 4 项 ): (1) 注 意 力 不 集 中 或 随 境 转 移 ; (2) 语 量 增 多 ; (3) 思 维 奔 逸 ( 语 速 增 快 言 语 迫 促 等 ) 联 想 加 快 或 意 念 飘 忽 的 体 验 ; (4) 自 我 评 价 过 高 或 夸 大 ; (5) 精 力 充 沛 不 感 疲 乏 活 动 增 多 难 以 安 静, 或 不 断 改 变 计 划 和 活 动 ; (6) 鲁 莽 行 为 ( 如 挥 霍 不 负 责 任, 或 不 计 后 果 的 行 为 等 ); 70

71 (7) 睡 眠 需 要 减 少 ; (8) 性 欲 亢 进 严 重 标 准 严 重 损 害 社 会 功 能, 或 给 别 人 造 成 危 险 或 不 良 后 果 病 程 标 准 (1) 符 合 症 状 标 准 和 严 重 标 准 至 少 已 持 续 1 周 ; (2) 可 存 在 某 些 分 裂 性 症 状, 但 不 符 合 分 裂 症 的 诊 断 标 准 若 同 时 符 合 分 裂 症 的 症 状 标 准, 在 分 裂 症 状 缓 解 后, 满 足 躁 狂 发 作 标 准 至 少 1 周 排 除 标 准 排 除 器 质 性 精 神 障 碍, 或 精 神 活 性 物 质 和 非 成 瘾 物 质 所 致 躁 狂 说 明 本 躁 狂 发 作 标 准 仅 适 用 于 单 次 发 作 的 诊 断 2. 抑 郁 发 作 [F32] 抑 郁 发 作 以 心 境 低 落 为 主, 与 其 处 境 不 相 称, 可 以 从 闷 闷 不 乐 到 悲 痛 欲 绝, 甚 至 发 生 木 僵 严 重 者 可 出 现 幻 觉 妄 想 等 精 神 病 性 症 状 某 些 病 例 的 焦 虑 与 运 动 性 激 越 很 显 著 症 状 标 准 以 心 境 低 落 为 主, 并 至 少 有 下 列 4 项 : (1) 兴 趣 丧 失 无 愉 快 感 ; (2) 精 力 减 退 或 疲 乏 感 ; (3) 精 神 运 动 性 迟 滞 或 激 越 ; (4) 自 我 评 价 过 低 自 责, 或 有 内 疚 感 ; (5) 联 想 困 难 或 自 觉 思 考 能 力 下 降 ; (6) 反 复 出 现 想 死 的 念 头 或 有 自 杀 自 伤 行 为 ; (7) 睡 眠 障 碍, 如 失 眠 早 醒, 或 睡 眠 过 多 ; (8) 食 欲 降 低 或 体 重 明 显 减 轻 ; (9) 性 欲 减 退 严 重 标 准 社 会 功 能 受 损, 给 本 人 造 成 痛 苦 或 不 良 后 果 病 程 标 准 (1) 符 合 症 状 标 准 和 严 重 标 准 至 少 已 持 续 2 周 (2) 可 存 在 某 些 分 裂 性 症 状, 但 不 符 合 分 裂 症 的 诊 断 若 同 时 符 合 分 裂 症 的 症 状 标 准, 在 分 裂 症 状 缓 解 后, 满 足 抑 郁 发 作 标 准 至 少 2 周 排 除 标 准 排 除 器 质 性 精 神 障 碍, 或 精 神 活 性 物 质 和 非 成 瘾 物 质 所 致 抑 郁 说 明 本 抑 郁 发 作 标 准 仅 适 用 于 单 次 发 作 的 诊 断 3. 双 相 障 碍 [F31] 目 前 发 作 符 合 某 一 型 躁 狂 或 抑 郁 标 准, 以 前 有 相 反 的 临 床 相 或 混 合 性 发 作, 如 在 躁 狂 发 作 后 又 有 抑 郁 发 作 或 混 合 性 发 作 4. 恶 劣 心 境 [F34.1] 症 状 标 准 持 续 存 在 心 境 低 落, 但 不 符 合 任 何 一 型 抑 郁 的 症 状 标 准, 同 时 无 躁 狂 症 状 严 重 标 准 社 会 功 能 受 损 较 轻, 自 知 力 完 整 或 较 完 整 病 程 标 准 符 合 症 状 标 准 和 严 重 标 准 至 少 已 2 年, 在 这 2 年 中, 很 少 有 持 续 2 个 月 的 心 境 正 常 间 歇 期 排 除 标 准 (1) 心 境 变 化 并 非 躯 体 病 ( 如 甲 状 腺 机 能 亢 进 症 ), 或 精 神 活 性 物 质 导 致 的 直 接 后 果, 71

72 也 非 分 裂 症 及 其 他 精 神 病 性 障 碍 的 附 加 症 状 ; (2) 排 除 各 型 抑 郁 ( 包 括 慢 性 抑 郁 或 环 性 情 感 障 碍 ), 一 旦 符 合 相 应 的 其 他 类 型 情 感 障 碍 标 准, 则 应 作 出 相 应 的 其 他 类 型 诊 断 ; (3) 排 除 抑 郁 性 人 格 障 碍 ( 二 ) 鉴 别 诊 断 1. 抑 郁 发 作 的 鉴 别 诊 断 几 乎 所 有 其 它 的 精 神 障 碍 都 可 表 现 出 抑 郁 但 是, 如 果 抑 郁 发 作 是 双 相 情 感 障 碍 或 分 裂 情 感 障 碍 的 一 部 分, 则 不 可 诊 断 为 抑 郁 障 碍 (1) 反 应 性 抑 郁 障 碍 : 在 明 显 的 精 神 创 伤 的 直 接 影 响 下 发 病, 临 床 症 状 的 内 容 病 程 经 过 与 精 神 创 伤 有 较 密 切 的 关 系, 一 般 无 生 物 学 的 改 变, 情 绪 表 现 焦 虑 易 激 惹 和 恐 怖 等, 离 开 创 伤 的 环 境, 症 状 会 减 轻 或 消 失 (2) 脑 器 质 性 疾 病 : 有 时 老 年 性 痴 呆 的 早 期 与 抑 郁 障 碍 很 难 以 区 别, 无 论 是 血 管 性 痴 呆 和 Alzheimer 病 均 有 抑 郁 的 表 现, 但 随 着 时 间 的 推 移, 慢 性 脑 病 综 合 征 的 表 现 越 来 越 明 显, 如 人 格 改 变 记 忆 力 减 退 智 能 减 退 影 像 学 的 检 查 可 见 脑 皮 质 的 萎 缩 等 易 于 与 抑 郁 障 碍 鉴 别 (3) 精 神 分 裂 症 : 伴 有 抑 郁 障 碍 症 状 有 三 种 情 况 :1 抑 郁 障 碍 症 状 作 为 精 神 分 裂 症 症 状 一 部 分, 部 分 精 神 分 裂 症 起 病 前 三 个 月, 有 抑 郁 障 碍 症 状, 但 是 由 于 精 神 分 裂 症 的 特 征 性 症 状 明 显, 还 是 易 与 抑 郁 障 碍 相 鉴 别 ;2 继 发 抑 郁 障 碍 症 状, 精 神 分 裂 症 患 者 自 知 力 恢 复 后, 知 道 自 己 患 有 此 种 疾 病 而 悲 观, 消 极, 失 望 等, 这 是 在 心 理 因 素 作 用 下 所 致 的 抑 郁, 这 种 情 况 可 通 过 患 者 教 育 心 理 治 疗 等 缓 解 3 精 神 分 裂 症 在 维 持 治 疗 阶 段 出 现 的 抑 郁 可 能 与 维 持 治 疗 的 药 物 有 关, 如 氟 哌 啶 醇 氯 丙 嗪 均 可 引 起 抑 郁, 还 有 苯 二 氮 卓 类 药 物 长 期 服 用 也 可 引 起 抑 郁 应 该 注 意, 精 神 分 裂 症 患 者 的 情 感 不 是 抑 郁, 而 是 平 淡 或 淡 漠, 妄 想 内 容 也 比 较 荒 谬 精 神 分 裂 症 紧 张 型 应 与 抑 郁 木 僵 状 态 相 鉴 别, 前 者 精 神 活 动 与 环 境 不 协 调, 常 伴 有 违 拗, 紧 张 性 兴 奋 的 表 现 2. 躁 狂 发 作 的 鉴 别 诊 断 由 于 单 独 的 躁 狂 发 作 较 为 少 见, 多 数 情 况 下 是 双 相 情 感 障 碍 中 的 躁 狂 或 轻 躁 狂 发 作, 故 在 鉴 别 诊 断 时 往 往 要 综 合 考 虑 双 相 情 感 障 碍 的 情 况 (1) 躯 体 疾 病 : 许 多 躯 体 疾 病 或 药 物 会 导 致 或 引 起 类 似 躁 狂 发 作 的 临 床 表 现, 使 其 病 程 和 严 重 程 度 恶 化 但 了 解 躯 体 疾 病 的 病 史 体 征 及 实 验 室 检 查 的 阳 性 发 现, 鉴 别 诊 断 并 不 困 难 (2) 精 神 病 性 障 碍 : 在 对 双 相 情 感 障 碍 的 鉴 别 诊 断 中 应 考 虑 到 与 躁 狂 发 作 有 关 的 精 神 病 性 障 碍 首 先, 与 精 神 分 裂 症 或 分 裂 情 感 性 障 碍 有 关 的 精 神 病 性 表 现 难 以 与 急 性 躁 狂 相 鉴 别, 特 别 是 精 神 分 裂 症 青 春 型 青 春 型 患 者 有 不 协 调 的 精 神 运 动 性 兴 奋, 喜 怒 无 常, 言 语 零 乱, 思 维 破 裂, 有 丰 富 的 幻 觉 和 片 断 妄 想, 行 为 离 奇 怪 诞, 愚 蠢, 不 易 理 解, 在 数 次 发 作 后 病 程 常 迁 延 ; 而 躁 狂 患 者 呈 协 调 性 精 神 运 动 性 兴 奋, 情 感 高 涨, 思 维 奔 逸, 常 有 音 联 意 联, 罕 见 幻 觉 和 妄 想, 行 为 活 动 增 多, 常 可 理 解 缓 解 间 隙 精 神 活 动 完 全 正 常, 可 资 鉴 别 其 次, 重 性 抑 郁 发 作 伴 有 明 显 的 激 越 情 绪, 可 能 难 以 与 混 合 性 双 相 发 作 鉴 别 ; 第 三, 患 有 某 种 人 格 障 碍 的 患 者 ( 如 : 边 缘 型 或 癔 症 型 人 格 障 碍 ) 可 表 现 与 躁 狂 患 者 相 似 的 冲 动 行 为, 情 绪 不 稳 定 和 偏 执 观 念 第 四, 某 些 药 物 如 各 种 皮 质 激 素, 异 烟 肼, 阿 托 平 等 中 毒 可 引 起 类 似 72

73 躁 狂 状 态, 但 是 停 药 或 减 药 则 躁 狂 症 状 停 止 或 减 轻 (3) 脑 器 质 性 精 神 障 碍 : 如 晚 期 梅 毒 麻 痹 性 痴 呆 癫 痫 等 可 出 现 类 似 躁 狂 症 状, 症 状 有 夸 大 兴 奋 色 彩 等, 但 脑 脊 液 及 血 的 特 殊 检 查 以 及 神 经 系 统 检 查 有 相 应 阳 性 发 现, 可 资 鉴 别 第 三 节 心 境 障 碍 的 相 关 法 律 问 题 心 境 障 碍 也 是 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 中 常 见 的 疾 病 患 者 可 从 各 个 方 面 涉 及 法 律 问 题, 如 在 躁 狂 状 态 下 由 于 兴 奋 性 增 高 易 激 惹 及 性 欲 亢 进 等, 可 出 现 伤 人 毁 物 扰 乱 社 会 治 安 调 戏 猥 亵 妇 女 行 为 等, 但 出 现 凶 杀 强 奸 抢 劫 等 恶 性 案 件 较 少 见 ; 在 抑 郁 状 态 时 除 可 发 生 自 杀 外, 还 可 导 致 凶 杀 等 恶 性 案 件 躁 狂 症 患 者 往 往 行 为 轻 率 慷 慨 大 方, 常 将 自 己 的 财 物 任 意 馈 赠 他 人 或 乱 签 合 同, 甚 至 随 便 与 人 进 行 婚 姻 登 记, 使 自 己 的 权 益 遭 受 重 大 损 失 而 涉 及 民 事 行 为 能 力 问 题 女 躁 狂 症 患 者 常 被 人 奸 淫, 成 为 强 奸 案 件 中 的 受 害 人 而 涉 及 性 自 我 防 卫 能 力 问 题 一 刑 事 责 任 能 力 评 定 对 情 感 性 精 神 障 碍 责 任 能 力 的 评 定, 不 能 持 有 病 无 罪 论 的 错 误 观 点, 应 当 坚 持 医 学 要 件 和 法 学 要 件 相 结 合 的 评 定 原 则 在 重 症 躁 狂 状 态 或 抑 郁 状 态 下 作 案 时, 往 往 丧 失 了 辨 认 或 控 制 自 己 行 为 的 能 力, 应 当 评 定 为 无 责 任 能 力 ; 轻 躁 狂 或 轻 性 抑 郁 状 态 下 作 案, 往 往 控 制 能 力 明 显 削 弱, 应 当 评 定 为 限 定 责 任 能 力 ; 不 管 是 躁 狂 发 作 抑 郁 发 作 或 躁 狂 抑 郁 症 ( 双 相 情 感 障 碍 ), 在 疾 病 完 全 缓 解 期 作 案, 都 应 当 评 定 为 有 完 全 责 任 能 力 在 责 任 能 力 评 定 时, 一 定 要 具 体 案 件 具 体 分 析, 不 能 一 概 而 论 心 境 障 碍 在 疾 病 过 程 中 出 现 的 危 害 行 为 依 据 不 同 的 发 作, 即 躁 狂 发 作 或 抑 郁 发 作, 而 有 所 不 同 1. 躁 狂 发 作 与 危 害 行 为 在 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 实 践 中, 躁 狂 发 作 较 抑 郁 发 作 少 见 (1) 危 害 行 为 类 型 及 特 点 : 躁 狂 发 作 的 危 害 行 为 类 型 主 要 有 调 戏 猥 亵 行 为 扰 乱 社 会 治 安 行 为 和 轻 伤 害 行 为 而 因 躁 狂 发 作 出 现 严 重 的 杀 人 强 奸 抢 劫 等 行 为 较 少 见 一 般 认 为 这 可 能 是 因 为 躁 狂 发 作 时, 患 者 自 我 感 觉 良 好, 对 环 境 中 的 刺 激 以 产 生 正 性 认 识 为 主 当 其 症 状 明 显 时 易 被 周 围 人 所 注 意, 而 不 易 引 起 严 重 的 危 害 行 为 (2) 危 害 行 为 与 精 神 病 理 症 状 : 有 些 躁 狂 发 作 患 者 表 现 为 激 惹 性 明 显 增 高, 易 于 激 惹, 而 导 致 与 周 围 人 发 生 冲 突 或 滋 生 事 端, 或 发 生 扰 乱 社 会 治 安 的 行 为 有 些 患 者 举 止 轻 浮, 追 逐 异 性, 性 欲 亢 进, 行 为 放 荡, 而 出 现 流 氓 猥 亵 行 为 或 嫖 娼 行 为 2. 抑 郁 发 作 与 危 害 行 为 在 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 的 实 践 中, 抑 郁 发 作 时 出 现 的 危 害 行 为 明 显 较 躁 狂 发 作 时 多 见, 且 危 害 行 为 的 危 害 性 也 较 大 (1) 危 害 行 为 类 型 及 特 点 : 抑 郁 发 作 时 的 危 害 行 为 以 凶 杀 行 为 为 多 见 包 括 扩 大 性 自 杀 间 接 自 杀 和 激 越 性 杀 人 等 还 可 出 现 偷 窃 行 为, 纵 火 抢 劫 强 奸 行 为 抑 郁 发 作 患 者 在 危 害 行 为 后, 大 多 数 投 案 自 首, 或 停 留 在 作 案 现 场, 或 自 杀 潜 逃 者 极 为 罕 见 ( 2) 危 害 行 为 与 精 神 病 理 症 状 : 杀 人 行 为 是 抑 郁 发 作 时 最 严 重 最 常 见 的 危 害 行 为 其 杀 人 行 为 可 与 不 同 的 精 神 病 理 症 状 有 关, 扩 大 性 自 杀 是 抑 郁 发 作 时 杀 人 的 经 典 范 例, 即 患 者 在 严 重 的 情 绪 低 落 状 态 下, 感 到 困 难 重 重, 陷 人 绝 境, 而 产 生 强 烈 的 自 杀 企 图 并 决 意 自 73

74 杀 摆 脱 痛 苦, 但 想 到 自 己 的 亲 人 也 处 在 重 重 困 难 之 中, 为 避 免 亲 人 的 痛 苦 和 不 幸 的 遭 遇, 常 将 自 己 的 配 偶 或 儿 女 杀 死 后 自 杀 也 称 为 怜 悯 性 杀 亲, 或 家 族 性 自 杀 等 间 接 自 杀 常 是 在 抑 郁 发 作 时, 情 绪 极 度 低 落 产 生 自 杀 观 念, 而 且 以 往 数 次 自 杀 不 成 功, 欲 通 过 杀 人 的 行 为 使 其 被 判 死 刑 达 到 自 杀 的 目 的, 也 称 为 曲 线 自 杀 有 些 抑 郁 发 作 患 者 在 严 重 的 情 绪 低 落 下, 对 外 界 的 刺 激 产 生 严 重 的 负 性 认 知 而 出 现 关 系 妄 想 被 害 妄 想 或 偏 执 观 念 等 并 在 这 些 精 神 病 性 症 状 的 影 响 下 可 出 现 杀 人 行 为 ; 另 一 类 较 常 见 的 抑 郁 发 作 时 杀 人, 是 患 者 一 方 面 情 绪 极 度 低 落, 一 方 面 又 极 度 的 焦 虑 不 安, 情 绪 易 激 惹, 呈 激 越 状 态, 周 围 环 境 中 一 点 小 的 刺 激, 出 现 突 然 的 冲 动 杀 人 行 为 ; 有 些 抑 郁 发 作 患 者 在 发 作 时 出 现 偷 窃 抢 劫 纵 火, 甚 至 强 奸 行 为, 这 些 危 害 行 为 属 一 种 自 践 行 为 都 是 在 情 绪 严 重 低 落 的 情 况 下, 或 是 在 自 责 自 罪 等 负 性 认 知 的 影 响 下, 以 通 过 这 种 危 害 行 为 达 到 惩 罚 自 己 的 目 的 心 境 障 碍 患 者 实 施 危 害 行 为 的 刑 事 责 任 能 力 评 定 的 法 律 依 据 仍 是 刑 法 第 18 条, 即 根 据 其 实 施 危 害 行 为 时 疾 病 对 其 辨 认 和 控 制 能 力 的 影 响, 评 定 其 作 案 时 的 责 任 能 力 3. 伴 精 神 病 性 症 状 的 心 境 障 碍 在 抑 郁 发 作 或 躁 狂 发 作 的 同 时 伴 有 精 神 病 性 症 状 时, 患 者 严 重 的 情 绪 障 碍 与 认 知 障 碍 相 互 影 响, 较 易 与 周 围 环 境 产 生 冲 突 对 其 实 施 危 害 行 为 时 的 辨 认 和 控 制 能 力 影 响 常 较 明 显, 所 以 此 类 患 者 在 精 神 病 性 症 状 直 接 影 响 下 的 危 害 行 为 的 辨 认 和 控 制 能 力 明 显 受 损, 评 定 为 无 责 任 能 力 4. 心 境 障 碍 缓 解 期 心 境 障 碍 系 一 组 发 作 性 精 神 疾 病, 间 歇 期 精 神 状 态 基 本 正 常, 多 数 患 者 可 从 事 原 来 工 作, 生 活 社 会 适 应 一 般 较 好 因 此, 在 间 歇 期 即 缓 解 期 内 实 施 危 害 行 为 时 一 般 辨 认 和 控 制 能 力 不 受 影 响, 应 该 评 定 为 有 责 任 能 力 二 民 事 行 为 能 力 评 定 心 境 障 碍 行 为 能 力 的 评 定, 也 应 当 把 医 学 要 件 和 法 学 要 件 相 结 合 进 行 重 症 躁 狂 或 抑 郁 发 作 患 者, 其 辨 认 能 力 受 损, 加 之 控 制 能 力 严 重 受 损, 行 为 轻 率 放 纵, 在 民 事 活 动 中 往 往 不 能 作 出 真 实 意 思 的 表 示, 应 当 评 定 为 无 民 事 行 为 能 力 ; 轻 躁 狂 或 轻 症 抑 郁 患 者, 在 民 事 活 动 中 往 往 也 不 能 完 整 作 出 真 实 的 意 思 表 示, 或 不 能 完 全 保 护 自 己 的 合 法 权 益, 对 其 行 为 能 力 应 当 加 以 限 制, 可 评 定 为 限 制 民 事 行 为 能 力 ; 处 于 间 歇 期 的 患 者, 精 神 症 状 完 全 消 失, 自 知 力 完 全 恢 复, 应 当 评 定 为 有 行 为 能 力 1. 一 般 民 事 行 为 能 力 是 指 心 境 障 碍 患 者 尚 未 涉 及 某 一 具 体 民 事 行 为 时, 经 其 利 害 关 系 人 申 请, 经 法 院 受 理 委 托, 对 其 行 为 能 力 进 行 评 定, 经 法 院 认 定 宣 告 这 是 对 心 境 障 碍 患 者 行 为 能 力 的 一 种 广 义 的 评 定 由 于 心 境 障 碍 是 一 种 发 作 性 精 神 疾 病, 有 正 常 的 间 歇 期, 因 此 无 特 殊 的 需 求 和 必 要 性, 一 般 不 易 对 心 境 障 碍 患 者 进 行 一 般 民 事 行 为 能 力 评 定 在 精 神 疾 病 鉴 定 实 践 中, 对 心 境 障 碍 患 者 进 行 一 般 民 事 行 为 能 力 评 定, 适 用 于 持 续 性 心 境 障 碍 患 者 因 为 这 种 心 境 障 碍 病 程 持 续 较 长, 多 数 缺 乏 明 显 的 缓 解 期 或 缓 解 期 比 较 短 暂 鉴 定 中 可 以 根 据 疾 病 严 重 程 度 可 能 对 其 意 志 行 为 和 意 思 表 达 能 力 的 影 响 进 行 推 定 式 的 民 事 行 为 能 力 评 定 一 般 来 说 :1 重 性 心 境 障 碍, 包 括 躁 狂 发 作 抑 郁 发 作 伴 精 神 病 性 症 状 的 心 境 障 碍 谵 妄 性 躁 狂 评 定 为 无 民 事 行 为 能 力 或 限 制 民 事 行 为 能 力 ;2 轻 性 躁 狂 轻 性 抑 郁 环 性 心 境 障 碍 和 恶 劣 心 境 评 定 为 限 制 民 事 行 为 能 力 ;3 心 境 障 碍 缓 解 期 常 评 定 为 完 全 民 事 行 为 能 力 2. 特 定 民 事 行 为 能 力 在 心 境 障 碍 患 者 民 事 行 为 能 力 评 定 中 大 部 分 属 于 此 类, 它 包 括 : 74

75 1 心 境 障 碍 患 者 已 经 完 成 某 一 民 事 行 为 时 的 行 为 能 力, 如 生 前 或 现 在 已 立 的 遗 嘱 已 完 成 的 财 产 公 证 已 签 订 的 合 同 或 已 提 交 的 辞 职 报 告 等 ;2 已 明 确 即 将 进 行 某 一 民 事 行 为 时 的 行 为 能 力, 如 离 婚 诉 讼 财 产 分 割 或 处 置 等 特 定 民 事 行 为 能 力 评 定 特 点 是 针 对 某 一 明 确 的 民 事 行 为 时 的 民 事 行 为 能 力 评 定, 因 此 评 定 原 则 为 结 合 心 境 障 碍 患 者 的 病 情, 重 点 考 察 对 这 一 具 体 民 事 行 为 是 否 具 有 真 实 的 意 思 表 达, 即 对 该 事 物 的 判 断 理 解 和 处 理 能 力 三 性 自 我 防 卫 能 力 评 定 在 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 实 践 中, 涉 及 女 性 躁 狂 症 患 者 受 到 性 侵 害 案 件 较 为 多 见 对 其 性 自 卫 能 力 评 定 应 具 体 案 件 具 体 分 析 发 病 期 的 重 症 躁 狂 患 者, 一 般 丧 失 了 对 性 行 为 的 实 质 性 辨 认 或 主 动 抵 御 性 侵 害 的 能 力, 应 当 评 定 为 无 性 自 卫 能 力 ; 轻 躁 狂 女 患 者 常 因 性 欲 亢 进 而 主 动 与 人 发 生 性 关 系, 一 般 说 来, 这 类 患 者 对 性 行 为 的 社 会 意 义 性 质 后 果 等 的 认 识 能 力 尚 存, 但 控 制 能 力 削 弱, 应 当 评 定 为 有 部 分 性 自 卫 能 力 如 果 加 害 人 明 知 女 方 是 躁 狂 症 或 抑 郁 症 患 者, 而 乘 人 之 危 加 以 奸 淫, 无 论 患 者 态 度 如 何, 都 应 当 按 强 奸 论 处 女 性 心 境 障 碍 患 者 受 到 性 侵 害 时 性 自 我 防 卫 能 力 的 评 定, 要 结 合 患 者 心 境 障 碍 的 严 重 程 度 和 对 该 性 行 为 的 实 质 性 辨 认 能 力 综 合 评 定 一 般 说 :1 重 性 心 境 障 碍 评 定 为 无 性 自 我 防 卫 能 力 ;2 轻 性 心 境 障 碍 环 性 心 境 障 碍 和 恶 劣 心 境 患 者, 要 结 合 性 行 为 事 件 的 过 程 及 患 者 对 该 性 行 为 的 实 质 性 辨 认 能 力 确 定 其 性 自 我 防 卫 能 力, 可 评 定 为 无 性 自 我 防 卫 能 力 性 自 我 防 卫 能 力 削 弱 和 有 性 自 我 防 卫 能 力 ;3 心 境 障 碍 缓 解 期, 对 性 行 为 有 辨 认 能 力 时 评 定 为 有 性 自 我 防 卫 能 力 [ 案 例 ] 案 例 1 被 鉴 定 人 杨 某, 男,28 岁 农 民, 汉 族, 初 中 文 化 涉 嫌 故 意 伤 人, 鉴 定 目 的 : 有 无 精 神 疾 病 及 涉 案 时 有 无 责 任 能 力 杨 某 出 生 于 1970 年 12 月 26 日, 幼 年 生 长 发 育 正 常, 适 龄 上 学, 成 绩 中 等, 初 中 毕 业 后 回 家 做 小 生 意 性 格 内 向, 人 际 关 系 一 般 杨 父 反 映 : 杨 某 于 1998 年 1 月 开 始 出 现 昼 夜 不 眠, 到 处 乱 跑, 乱 买 东 西, 说 话 非 常 多, 并 常 说 大 话, 有 时 骂 人, 打 妻 子 当 时 送 某 精 神 病 院 诊 治, 诊 断 为 : 情 感 性 精 神 障 碍, 躁 狂 发 作 住 院 治 疗 2 月, 症 状 消 失 出 院 2000 年 12 月 初 又 犯 病, 表 现 不 睡 觉, 乱 跑, 乱 说, 骂 人, 打 其 妻 12 月 9 日 在 门 市 部 买 了 部 手 机, 将 卖 手 机 的 人 引 到 家 里 来 取 钱, 并 说 大 话, 说 他 要 贷 几 十 万 元 买 车, 还 写 了 一 些 小 纸 条 乱 送 人 2000 年 12 月 9 日 下 午 3 时 许, 某 县 城 建 检 察 大 队 队 员 刘 某 某 在 城 西 门 口 上 班 时, 被 在 西 门 口 与 其 妻 摆 摊 的 杨 某 从 身 后 摔 倒, 刘 某 某 的 脚 套 在 旁 边 的 木 凳 里 杨 某 夺 木 凳 打 刘 时, 将 刘 的 脚 扭 伤, 致 刘 左 内 外 踝 骨 折 家 属 及 周 围 人 认 为 杨 某 患 精 神 病, 故 委 托 司 法 精 神 病 学 鉴 定 被 鉴 定 人 杨 某 家 族 中 无 精 神 病 史 精 神 检 查 : 意 识 清 楚, 衣 着 一 般, 情 感 高 涨, 接 触 良 好, 见 到 工 作 人 员 过 分 有 礼 貌, 进 入 鉴 定 室 就 伸 手 要 与 鉴 定 人 握 手 和 递 烟 主 动 言 语 明 显 增 多, 言 语 内 容 夸 大, 联 想 迅 速 说 他 舅 父 在 社 会 科 学 院 做 俄 语 翻 译, 国 家 领 导 人 要 接 见 他 自 感 精 力 充 沛, 脑 子 灵 活, 爱 交 朋 友, 情 绪 激 动, 不 顺 心 时 爱 发 脾 气, 打 架 前 还 买 了 一 部 手 机 问 其 与 谁 打 架? 称 与 黑 狗 打 架, 黑 狗 姓 刘, 名 叫 某 某, 他 欺 负 我, 收 了 我 的 秤 问 其 把 人 打 伤 咋 办? 回 答 : 随 便, 他 要 赔 偿 我 100 万, 还 有 误 工 费, 精 神 损 失 费 50 万 认 为 他 以 前 无 精 神 病, 被 刘 某 某 打 以 后 患 精 神 病 无 自 知 力 智 力 测 验 : VIQ 94,PIQ 95,FIQ 94 : 脑 电 图 检 查 : 无 明 显 异 75

76 常 分 析 : 被 鉴 定 人 杨 某 的 家 族 中 无 精 神 病 史 性 格 内 向 1998 年 开 始 患 精 神 病, 主 要 表 现 为 昼 夜 不 眠, 到 处 乱 跑, 乱 买 东 西, 话 多, 内 容 夸 大, 情 绪 易 激 惹, 常 无 故 打 人 骂 人 曾 在 精 神 病 院 住 院 治 疗, 诊 断 为 : 情 感 性 精 神 障 碍, 躁 狂 发 作 被 鉴 定 人 2000 年 12 月 初 精 神 病 复 发, 表 现 不 睡 觉, 乱 跑, 乱 说, 骂 人, 打 其 妻,2000 年 12 月 9 日 下 午 3 时 许 与 刘 某 某 打 架, 突 然 无 故 殴 打 刘 某 某 2001 年 2 月 8 日 鉴 定 时 意 识 清 楚, 情 感 高 涨, 言 语 增 多, 联 想 迅 速, 言 语 内 容 夸 大 自 感 精 力 充 沛, 脑 子 灵 活, 爱 交 朋 友, 爱 买 东 西, 情 绪 易 激 动, 不 顺 心 时 爱 发 脾 气, 无 自 知 力 智 力 测 验 :IQ 94 脑 电 图 检 查 无 明 显 的 异 常 根 据 病 史 病 程 精 神 检 查 所 见, 可 诊 断 被 鉴 定 人 患 有 心 境 障 碍, 目 前 躁 狂 发 作 被 鉴 定 人 在 实 施 伤 害 行 为 时 处 于 躁 狂 发 作 的 发 病 期 虽 被 鉴 定 人 患 有 躁 狂 症, 其 在 实 施 伤 害 行 为 时 辨 认 能 力 未 丧 失, 但 控 制 能 力 减 弱, 应 有 限 定 责 任 能 力 鉴 定 结 论 : 心 境 障 碍, 躁 狂 发 作, 有 限 定 责 任 能 力 案 例 2 周 某, 女,25 岁, 教 师, 涉 嫌 故 意 杀 人 ( 杀 婴 ), 鉴 定 目 的 : 有 无 精 神 病 及 涉 案 时 有 无 责 任 能 力 被 鉴 定 人 幼 年 生 长 发 育 良 好, 适 龄 上 学,23 岁 毕 业 于 某 中 等 专 科 学 校, 毕 业 后 分 配 到 某 邮 电 学 校 任 教 师, 平 时 工 作 认 真 负 责, 个 性 内 向 少 语 好 静, 人 际 关 系 好 工 作 后 第 二 年 与 同 校 老 师 结 婚, 双 方 感 情 很 好 2001 年 4 月 (25 岁 ) 生 一 男 孩, 足 月 顺 产, 母 子 都 很 健 康, 当 时 全 家 都 很 高 兴 被 鉴 定 人 以 往 身 体 健 康,16 岁 时 因 情 绪 低 落, 动 作 迟 钝, 什 么 事 也 不 想 干, 持 续 一 个 多 月 缓 解 缓 解 期 恢 复 良 好, 仍 继 续 读 书 18 岁 那 年 又 出 现 情 绪 低 落 迟 钝 不 想 干 活, 独 自 跑 到 江 边 哭, 欲 跳 江 自 尽, 幸 及 时 被 发 现 而 由 老 师 同 学 劝 回 学 校, 大 约 一 个 多 月 后 又 自 行 好 转 这 两 次 发 病 都 没 有 什 么 原 因, 从 未 有 过 无 端 情 绪 高 涨, 言 语 增 多 等 躁 狂 发 作 症 状 家 族 中 母 亲 和 外 婆 都 有 精 神 不 正 常, 外 婆 也 一 样, 发 病 时 不 讲 话, 不 干 活, 整 天 睡 在 床 上, 情 绪 低 沉 每 次 发 作 1~2 个 月, 每 年 发 2~3 次, 不 发 病 时 表 现 正 常 被 鉴 定 人 产 后 不 久 就 感 到 全 身 乏 力, 睡 眠 不 好, 胃 口 差, 但 能 正 常 喂 养 小 孩,2001 年 7 月 份 开 始 睡 眠 障 碍 加 重, 早 醒, 无 端 感 到 心 情 不 好, 早 上 特 别 明 显, 表 现 呆 滞, 动 作 迟 钝, 常 整 天 卧 床 不 起, 流 露 消 极 厌 世 的 念 头 曾 经 同 好 友 讲 过 : 我 外 婆 妈 都 有 精 神 病, 我 不 想 活 了, 孩 子 会 遗 传 的, 还 是 死 了 好 有 一 次 想 用 剪 刀 刺 自 己, 幸 被 人 发 现 而 中 止 8 月 份, 有 一 次 想 抱 孩 子 跳 楼, 可 是 她 感 到 跳 楼 下 去 孩 子 脑 袋 会 开 花, 太 可 怕, 而 作 罢 又 曾 有 两 次 想 触 电 自 杀, 一 次 正 好 丈 夫 进 门, 一 次 孩 子 啼 哭, 均 未 成 功 10 月 份 病 情 好 转 二 个 星 期, 能 起 床 干 活, 喂 养 孩 子, 丈 夫 也 高 兴 10 月 下 旬 情 绪 又 不 好, 总 想 到 死, 事 发 前 一 星 期, 丈 夫 发 现 她 早 上 心 情 特 别 抑 郁, 总 想 到 做 人 没 有 意 思, 又 感 到 带 孩 子 很 累, 但 是 又 十 分 喜 欢 孩 子,11 月 13 日 早 上 终 于 发 生 了 不 幸 事 件 2001 年 11 月 13 日 上 午 9:30 分, 被 鉴 定 人 周 某 的 丈 夫 上 课 结 束 后 回 家, 一 进 家 门, 就 使 他 大 吃 一 惊, 突 然 发 现 自 己 刚 满 六 个 月 的 儿 子 已 经 死 亡, 血 肉 之 躯 的 妻 子 躺 在 床 上, 左 手 腕 有 一 条 长 长 的 刀 割 创 口, 血 流 如 注, 反 复 呼 叫 也 不 应, 毫 无 声 息, 见 到 此 状 丈 夫 当 即 报 告 学 校 保 卫 科, 保 卫 科 随 即 上 报 公 安 机 关 精 神 检 查 : 被 鉴 定 人 由 校 医 搀 扶 着 缓 步 进 入 检 查 室, 意 识 淸 楚, 定 向 力 良 好, 接 触 被 动, 显 得 十 分 乏 力 检 查 尚 合 作, 虽 言 语 被 动, 多 问 少 答, 但 对 答 切 题, 未 引 出 幻 觉 妄 想 等 精 神 病 性 症 状, 问 她 手 腕 怎 么 弄 伤 的? 她 开 始 不 回 答, 只 是 摇 头, 多 次 问 后, 才 说 : 我 不 想 活 了, 已 好 几 个 月 不 想 活 了, 我 想 投 江 死 生 孩 子 后 一 点 力 气 也 没 有, 丈 夫 对 我 很 好, 76

77 我 死 了 他 就 不 累 了, 今 年 2 月 份 孩 子 发 烧, 一 时 不 退, 我 很 焦 急, 就 产 生 了 不 想 做 人 的 想 法, 问 : 好 好 的 孩 子 怎 么 死 了? 答 : 我 把 他 捂 在 被 窝 里, 我 怕 他 冷, 孩 子 生 病, 我 受 不 了, 心 情 一 直 不 好, 我 觉 得 每 天 早 上 起 来 就 特 别 难 过 问 : 孩 子 是 否 是 你 有 意 弄 死 的? 答 : 我 不 知 道 ( 被 鉴 定 人 不 承 认 有 意 伤 害 孩 子 ) 问 你 是 先 把 孩 子 捂 死, 还 是 先 割 手 腕? 答 : 我 先 把 小 孩 捂 好, 怕 他 冷 问 : 是 否 有 人 指 使 你 这 样 做, 如 耳 边 听 到 声 音 叫 你 把 孩 子 捂 死? 答 : 没 有, 我 自 己 想 这 样 做 的, 开 学 时 (8 月 底 ) 我 想 用 电 接 线 板 触 电 而 死, 当 时 我 还 抱 着 孩 子 我 想 与 孩 子 一 起 死 检 查 中 被 鉴 定 人 情 绪 低 落, 双 眉 紧 锁, 有 强 烈 求 死 欲 望, 时 有 哭 泣, 诉 她 母 亲 外 婆 有 精 神 病, 且 常 常 发 病, 她 也 有 点 像, 她 的 病 不 会 好, 让 她 死 了 算 了, 小 孩 子 要 ( 遗 ) 传 下 去 的 但 问 她 孩 子 死 了 心 里 是 否 难 受? 则 不 知 可 否, 表 现 无 所 谓 的 样 子, 认 为 孩 子 常 生 病 打 针, 本 来 就 在 吃 苦 头 有 部 分 自 知 力 体 格 检 查 及 实 验 室 检 查 : 未 见 明 显 异 常 心 理 测 验 :MMPI 示 为 相 对 高 点,F 分 升 高, 提 示 被 试 抑 郁 多 疑 缺 乏 自 信 自 我 评 价 低, 不 能 与 人 保 持 密 切 的 接 触 WAIS 一 RC:IQ 98 分 分 析 : 被 鉴 定 人 出 生 于 一 个 抑 郁 症 的 高 发 家 系, 既 往 有 两 次 抑 郁 症 发 作 史, 此 次 产 后 出 现 抑 郁 症 状, 並 逐 渐 加 重, 有 明 显 的 抑 郁 症 状 群, 未 发 现 幻 觉 妄 想 等 精 神 病 性 症 状 根 据 ICD-10 诊 断 标 准, 本 例 符 合 重 度 抑 郁 发 作, 不 伴 精 神 病 性 症 状 之 诊 断 法 定 能 力 评 定 : 被 鉴 定 人 平 安 地 生 下 一 个 男 孩, 全 家 都 很 高 兴, 她 对 孩 子 也 十 分 喜 爱, 家 中 并 无 发 生 任 何 不 良 事 件, 其 亲 手 杀 死 自 已 喜 爱 的 儿 子 而 后 又 自 杀 未 遂, 对 此 缺 乏 任 何 现 实 动 机 根 据 病 史 及 精 神 检 查 所 见, 被 鉴 定 人 在 产 后 不 久 就 出 现 了 一 系 列 抑 郁 症 状, 三 个 月 后 症 状 明 显 加 重, 形 成 典 型 的 重 度 抑 郁 发 作, 并 发 生 过 多 次 自 杀, 但 均 未 引 起 家 人 ( 特 别 是 丈 夫 ) 的 重 视 随 着 病 情 进 一 步 加 重, 其 自 我 感 觉 甚 差, 情 绪 低 落, 悲 观 失 望, 以 致 在 强 烈 的 抑 郁 心 境 支 配 下 产 生 了 强 烈 的 自 杀 观 念, 此 时 被 鉴 定 人 认 知 歪 曲, 丧 失 控 制 能 力, 认 为 唯 有 用 自 杀 及 杀 婴 才 能 解 脱 困 境, 她 杀 婴 的 行 为 是 为 了 拯 救 亲 人 ( 孩 子 与 丈 夫 ), 故 而 发 生 了 不 幸 的 悲 剧, 所 以 其 涉 案 行 为 是 属 于 病 理 性 的, 为 扩 大 性 自 杀, 评 定 为 无 责 任 能 力 鉴 定 结 论 : 重 度 抑 郁 发 作, 不 伴 精 神 病 性 症 状, 杀 婴 行 为 属 于 扩 大 性 自 杀, 评 定 为 无 责 任 能 力 复 习 思 考 题 1. 轻 抑 郁 发 作 重 度 抑 郁 发 作 不 伴 精 神 病 性 症 状 重 度 抑 郁 发 作 伴 精 神 病 性 症 状 的 刑 事 责 任 能 力 民 事 行 为 能 力 的 特 点 是 什 么? 2. 什 么 是 扩 大 性 自 杀? 什 么 是 间 接 自 杀? 各 有 什 么 特 点? 3. 不 同 类 型 女 性 心 境 障 碍 患 者 受 到 性 侵 害 时 性 自 我 防 卫 能 力 的 评 定? 4. 简 述 躁 狂 发 作 的 临 床 特 点 及 常 见 类 型? 5. 简 述 抑 郁 发 作 的 临 床 特 点 及 常 见 类 型? ( 高 成 阁 ) 77

78 第 六 章 妄 想 性 障 碍 第 一 节 概 述 妄 想 性 障 碍 (delusional disorders) 是 指 一 组 以 妄 想 为 主 要 临 床 症 状 的 精 神 障 碍 ( 本 章 不 包 含 精 神 分 裂 症 ) 其 妄 想 内 容 往 往 与 现 实 生 活 相 联 系, 言 谈 举 止 情 感 反 应 与 妄 想 内 容 相 一 致, 可 以 有 短 暂 的 幻 觉, 但 不 突 出 本 类 障 碍 在 各 种 诊 断 分 类 系 统 中 都 不 是 作 为 一 个 疾 病 单 元, 而 是 汇 集 了 大 部 分 与 脑 器 质 性 疾 病 躯 体 疾 病 精 神 活 性 物 质 和 精 神 分 裂 症 无 关 的 妄 想 比 较 突 出 的 一 组 疾 病 的 名 称, 包 括 偏 执 性 精 神 障 碍 急 性 短 暂 精 神 病 性 障 碍 和 感 应 性 精 神 病 等 偏 执 性 精 神 障 碍 (paranoid mental disorders) 是 一 组 以 系 统 牢 固 的 妄 想 为 主 要 临 床 症 状 的 精 神 障 碍 其 妄 想 内 容 与 现 实 生 活 联 系 密 切, 似 乎 事 出 有 因, 言 谈 举 止 和 情 感 反 应 与 妄 想 相 一 致, 可 以 有 幻 觉, 但 持 续 短 暂 且 不 突 出, 不 涉 及 妄 想 时 的 其 他 心 理 活 动 无 明 显 异 常 病 程 演 变 一 般 比 较 缓 慢, 一 般 不 出 现 人 格 衰 退 及 智 能 缺 损, 发 病 期 间 可 以 保 留 一 定 的 工 作 和 社 会 适 应 能 力 本 病 30 岁 以 后 起 病 者 居 多, 病 因 尚 不 明 了, 没 有 明 显 的 遗 传 和 器 质 性 异 常 的 依 据 大 多 数 患 者 存 在 个 性 缺 陷, 这 类 人 待 人 傲 慢, 妒 忌 心 强, 对 任 何 人 都 不 信 任, 对 任 何 人 也 不 同 情 他 们 将 生 活 中 的 不 顺 利 事 业 上 的 挫 折 推 诿 于 别 人 表 现 为 主 观 固 执 敏 感 多 疑 易 激 动 不 接 受 别 人 意 见 自 我 中 心 对 他 人 吹 毛 求 疵 对 自 己 百 般 原 谅 自 我 评 价 过 高 自 命 不 凡 不 切 实 际 爱 幻 想 爱 争 论 强 词 夺 理 诡 辩 等 当 患 者 遭 遇 某 种 心 理 社 会 因 素 或 内 在 心 理 冲 突 时 不 能 妥 善 应 对, 将 事 实 予 以 曲 解, 朝 向 对 自 己 有 利 的 方 向 则 顽 固 坚 持, 朝 向 对 自 己 不 利 的 方 向 则 耿 耿 于 怀 顽 固 抗 争, 逐 渐 形 成 偏 执 观 念, 最 终 固 化 为 妄 想 同 时 在 妄 想 的 影 响 下 又 容 易 反 过 来 与 现 实 事 件 和 环 境 发 生 冲 突, 进 一 步 强 化 其 妄 想 因 此, 一 般 认 为 本 病 病 前 有 明 显 的 精 神 刺 激 因 素, 是 在 个 性 缺 陷 的 基 础 上 遭 受 精 神 因 素 的 影 响 发 展 而 来 的 典 型 病 例 缺 乏 其 它 精 神 病 理 改 变, 但 可 间 断 地 出 现 抑 郁 症 状, 常 起 病 于 中 年, 有 时 也 可 在 成 年 早 期 ( 尤 其 是 确 信 身 体 畸 形 的 病 例 ) 急 性 短 暂 精 神 病 性 障 碍 (acute and transient psychotic disorders) 是 指 突 然 发 生 而 持 续 时 间 比 较 短 暂 的 一 组 妄 想 症 状 占 突 出 地 位 的 精 神 病 性 障 碍 环 境 改 变 社 会 隔 绝 等 促 使 个 人 感 到 不 安 全 的 事 件 在 疾 病 发 生 上 发 挥 一 定 的 作 用 环 境 改 变 如 迁 居 移 民 可 促 发 偏 执 状 态, 患 者 可 因 出 国 ( 包 括 难 民 移 民 出 国 旅 游 ) 生 活 环 境 改 变 ( 如 外 出 谋 生 服 役 长 途 乘 车 ) 社 会 隔 绝 ( 如 监 禁 ) 和 家 庭 成 员 对 其 态 度 的 改 变 等 招 致 不 安 全 感 而 促 发 感 觉 器 官 缺 陷, 特 别 是 听 视 功 能 损 害, 容 易 伴 发 偏 执 症 状 如 重 听 者 易 产 生 跟 踪 妄 想, 其 偏 执 反 应 是 基 于 精 神 隔 绝 外 科 手 术 和 住 院 也 可 能 因 生 死 攸 关, 担 心 家 人 不 幸 触 发 不 安 全 感 而 诱 发 偏 执 反 应 分 娩 和 哺 乳 可 促 发 妇 女 呈 现 偏 执 状 态 在 集 体 场 合 中 不 受 欢 迎, 人 格 或 自 尊 受 到 严 重 冲 击 也 易 于 促 发 偏 执 状 态 司 法 精 神 病 学 鉴 定 中 常 见 的 急 性 短 暂 精 神 病 性 障 碍 有 妄 想 阵 发 (delusional paroxysm) 和 旅 途 性 精 神 病 (traveling psychosis) 妄 想 阵 发 指 一 组 突 然 发 病, 内 容 呈 现 多 样 化 的 一 过 性 妄 想, 同 时 也 有 情 感 和 行 为 方 面 的 78

79 障 碍 这 类 疾 病 表 现 为 一 种 生 动 的 妄 想 体 验, 病 人 的 意 识 可 出 现 一 定 程 度 的 障 碍 它 有 别 于 慢 性 系 统 妄 想 症, 是 一 种 急 性 发 作 性 精 神 障 碍, 常 突 然 急 性 起 病 ( 多 在 一 周 之 内 ) 多 见 于 神 经 类 型 不 平 衡 或 脆 弱 素 质 者, 也 有 人 称 其 为 急 性 偏 执 狂 (acute paranoia), 或 发 作 性 朦 胧 状 态 (paroxysmal twilight state) 等 一 般 无 明 显 发 病 诱 因, 即 使 有 心 理 因 素 也 微 不 足 道 旅 途 性 精 神 病 是 指 在 旅 行 途 中 ( 铁 路 公 路 水 路, 或 空 中 旅 行 等 ) 急 性 起 病 的 精 神 障 碍, 病 程 短 暂, 停 止 旅 行 与 充 分 休 息 后, 数 小 时 至 1 周 内 可 自 行 缓 解 急 性 短 暂 精 神 病 性 障 碍 多 见 于 青 壮 年, 极 少 发 生 于 儿 童, 罕 见 于 50 岁 以 上 者 感 应 性 精 神 病 (induced psychosis) 是 一 种 以 系 统 妄 想 为 突 出 症 状 的 精 神 障 碍, 这 是 一 种 罕 见 的 由 情 感 关 系 极 为 密 切 的 两 人 或 多 人 所 共 有 的 妄 想 性 障 碍, 其 中 仅 有 一 人 患 真 正 的 精 神 病 性 障 碍, 另 一 人 的 妄 想 因 感 应 而 产 生, 并 且 当 他 们 彼 此 分 开 后 被 感 应 者 的 妄 想 往 往 很 快 就 消 失 多 发 生 于 共 同 生 活 在 同 一 环 境 或 家 庭 中 的 亲 属 或 挚 友 中, 如 母 女 姐 妹 夫 妻 师 生 等 感 应 者 所 患 精 神 疾 病 以 精 神 分 裂 症 最 为 常 见, 也 可 为 其 它 类 型 的 精 神 障 碍 被 感 应 者 所 患 疾 病 即 感 应 性 精 神 病, 其 妄 想 内 容 与 感 应 者 的 精 神 疾 病 相 关 联, 精 神 症 状 极 为 相 似, 一 例 患 者 为 原 发 者, 另 一 例 为 被 感 应 者, 因 此 也 有 人 称 之 为 二 联 性 精 神 病 ( 涉 及 两 个 人 ), 若 被 感 应 者 为 二 人 则 称 三 联 性 精 神 病 ( 涉 及 三 个 人 ), 本 病 现 已 不 多 见 第 二 节 妄 想 性 障 碍 的 相 关 医 学 问 题 妄 想 性 障 碍 在 分 类 学 上 存 在 不 同 的 见 解, 早 期 曾 有 人 认 为 偏 执 性 精 神 障 碍 是 精 神 分 裂 症 的 变 异 形 式, 但 随 着 临 床 观 察 不 断 深 入, 逐 渐 发 现 其 转 归 与 精 神 分 裂 症 有 许 多 不 同 因 此, 有 人 支 持 把 其 作 为 一 个 独 立 的 诊 断 在 中 国 精 神 障 碍 分 类 与 诊 断 标 准 第 三 版 (CCMD-3, 2001) 中 将 妄 想 性 障 碍 与 精 神 分 裂 症 并 列 为 精 神 分 裂 症, 其 它 精 神 病 性 障 碍 一 大 类 包 含 偏 执 性 精 神 障 碍 急 性 短 暂 性 精 神 病 ( 分 裂 样 精 神 病 旅 途 性 精 神 病 妄 想 阵 发 ) 和 感 应 性 精 神 病 等 国 际 疾 病 分 类 标 准 第 十 版 (ICD-10,1992) 涉 及 偏 执 性 精 神 障 碍 的 条 目 如 下 :F22.0 持 久 的 妄 想 性 障 碍, 妄 想 性 障 碍 ( 包 含 : 偏 执 狂 偏 执 性 精 神 病 偏 执 状 态 晚 发 性 妄 想 痴 呆 等 );F22.8 持 久 的 妄 想 性 障 碍, 其 它 持 久 的 妄 想 性 障 碍 ( 包 含 : 妄 想 性 畸 形 恐 怖 更 年 期 偏 执 状 态 好 争 辩 的 偏 执 狂 );F23.3 急 性 而 短 暂 的 精 神 病 性 障 碍, 其 它 以 妄 想 为 主 的 急 性 精 神 病 性 障 碍 ( 包 含 : 偏 执 性 反 应 心 因 性 偏 执 性 精 神 病 );F24 感 应 性 妄 想 性 障 碍 ( 包 含 : 双 人 精 神 病 感 应 性 偏 执 或 精 神 病 性 障 碍 共 生 性 精 神 病 ) 可 见, 本 病 的 分 类 及 归 属 目 前 仍 难 取 得 一 致 认 识 由 于 司 法 精 神 病 学 立 足 于 司 法 系 统 的 法 学 描 述, 不 能 出 乎 司 法 实 践 之 外, 各 国 之 间 因 国 情 不 同 会 有 所 不 同, 对 条 文 的 理 解 和 解 释 可 能 有 较 大 差 异, 为 临 床 使 用 方 便, 本 章 采 用 国 际 疾 病 分 类 方 案 中 的 分 类, 参 考 国 内 一 些 学 者 的 观 点 重 点 介 绍 偏 执 性 精 神 障 碍 妄 想 阵 发 和 旅 途 性 精 神 病 感 应 性 精 神 病 一 妄 想 性 障 碍 的 临 床 表 现 ( 一 ) 偏 执 性 精 神 障 碍 偏 执 性 精 神 障 碍 以 妄 想 为 突 出 症 状, 是 对 现 实 生 活 中 某 些 与 自 己 关 联 密 切 的 客 观 事 物 加 以 歪 曲 理 解 而 逐 渐 形 成 的, 在 与 周 围 环 境 发 生 多 次 冲 突 中 随 病 程 的 发 展 妄 想 逐 渐 系 统 化 固 定 化, 除 了 与 妄 想 或 妄 想 系 统 直 接 相 关 的 行 为 和 态 度 外, 情 感 言 语 和 行 为 均 正 常 当 涉 及 79

80 妄 想 内 容 时, 常 伴 强 烈 的 情 绪 反 应, 在 不 涉 及 妄 想 内 容 时, 其 他 心 理 过 程 一 般 没 有 明 显 障 碍 偏 执 性 精 神 障 碍 多 缓 慢 起 病, 病 程 较 长, 病 情 可 随 环 境 的 变 化 而 有 所 起 伏, 一 般 人 格 保 持 较 完 整, 不 会 导 致 精 神 衰 退 偏 执 状 态 者 预 后 较 偏 执 狂 好, 如 果 病 前 人 格 缺 陷 不 十 分 突 出, 起 病 有 明 显 处 境 因 素, 经 适 当 治 疗 和 环 境 调 整, 部 分 可 以 得 到 缓 解 1. 妄 想 偏 执 性 精 神 障 碍 的 妄 想 在 患 者 主 观 片 面 曲 解 的 基 础 上 逐 渐 形 成 一 种 或 一 整 套 相 互 关 联 的 妄 想, 由 于 存 在 某 些 现 实 事 件, 因 此 妄 想 内 容 常 具 有 一 定 的 现 实 性, 内 容 并 不 荒 谬 妄 想 的 内 容 及 出 现 时 间 常 与 病 人 的 生 活 处 境 有 关, 不 了 解 内 情 的 周 围 人 有 时 会 听 凭 患 者 一 面 之 词 信 以 为 真, 甚 至 同 情 其 遭 遇 或 冤 屈, 若 感 到 患 者 的 某 些 作 法 过 分 出 格, 也 仅 仅 认 为 患 者 是 看 问 题 偏 激 固 执, 难 以 发 现 其 妄 想 偏 执 性 精 神 障 碍 妄 想 的 内 容 变 异 很 大, 常 为 被 害 疑 病 或 夸 大 性 的, 但 也 可 与 诉 讼 或 嫉 妒 有 关, 也 可 表 现 为 坚 信 其 身 体 畸 形, 或 确 信 他 人 认 为 自 己 有 异 味 或 是 同 性 恋 者 ( 参 照 ICD-10 标 准 ) 妄 想 内 容 为 病 人 的 个 人 观 念, 而 非 亚 文 化 观 念 比 较 常 见 的 妄 想 有 被 害 妄 想 嫉 妒 妄 想 钟 情 妄 想 夸 大 妄 想 等 被 害 妄 想 大 多 与 诉 讼 相 关 患 者 病 前 多 为 精 力 旺 盛 和 野 心 勃 勃 的 人, 其 关 键 体 验 多 为 自 尊 受 到 沉 重 伤 害 患 者 指 控 自 己 受 到 不 公 正 的 待 遇 和 遭 遇 打 击, 他 们 总 是 认 为 自 己 是 绝 对 正 确 的, 而 其 对 手 是 完 全 错 误 的 对 待 他 们 妄 想 的 对 象 视 如 仇 敌 而 不 共 戴 天 为 了 把 对 方 彻 底 打 垮 或 申 诉 自 己 遭 到 的 不 白 之 冤, 废 寝 忘 食 连 篇 累 犊 无 休 止 地 大 量 书 写 控 告 信 寄 给 上 级 有 关 部 门, 或 不 辞 劳 苦 日 夜 奔 波 进 行 上 访, 开 始 多 上 访 到 县 市 一 级, 继 而 到 省, 最 后 上 告 到 中 央 他 们 的 意 志 是 很 坚 定 的, 不 达 目 的 绝 不 罢 休, 即 使 倾 家 荡 产 亦 在 所 不 惜 嫉 妒 妄 想 也 不 少 见, 男 性 居 多, 两 性 比 率 大 约 为 3.4:l 他 ( 她 ) 们 武 断 地 对 配 偶 怀 疑, 指 责 对 方 背 叛 自 己, 对 自 己 不 忠 实 往 往 伴 有 强 烈 的 情 绪 反 应 和 不 适 行 为, 如 逼 迫 配 偶 招 供, 有 时 对 方 出 于 无 奈 被 迫 承 认, 反 而 使 情 况 更 加 恶 化 除 此 之 外, 患 者 表 现 正 常 嫉 妒 妄 想 患 者 不 仅 为 婚 姻 和 家 庭 带 来 巨 大 的 苦 恼, 而 且 具 有 危 险 性, 应 特 别 注 意 钟 情 妄 想 多 为 中 年 单 身 妇 女, 坚 信 一 位 有 较 高 的 社 会 地 位 的 人 爱 上 自 己 认 为 本 人 是 被 特 意 选 中 的 并 引 以 为 傲, 碍 于 种 种 原 因 无 法 向 他 表 白, 即 使 屡 屡 遭 到 对 方 的 拒 绝, 仍 坚 信 这 些 举 动 都 是 对 方 对 自 己 的 考 验, 她 坚 信 如 果 没 有 自 己, 这 个 人 的 生 活 将 是 不 快 活 的 和 不 完 整 的 夸 大 妄 想 不 如 被 害 妄 想 多 见 患 者 常 自 命 不 凡 精 力 充 沛, 感 到 自 己 才 华 出 众, 坚 信 自 己 做 出 一 项 重 大 的 发 明 或 正 在 进 行 一 项 伟 大 的 改 革 事 业, 从 而 可 以 改 变 人 类 命 运 逐 步 发 展 到 自 认 为 是 个 了 不 起 的 发 明 家 科 学 家 改 革 家, 别 人 之 所 以 不 支 持 他 压 制 他 陷 害 他, 完 全 是 出 于 妒 忌 自 己 的 才 能 具 有 这 种 妄 想 的 患 者 常 批 评 社 会, 有 时 会 付 诸 行 动 偏 执 性 精 神 障 碍 患 者 的 妄 想 具 有 以 下 特 点 : (1) 渐 进 性 : 大 多 数 患 者 在 个 性 缺 陷 基 础 上, 对 客 观 环 境 中 发 生 的 某 些 事 物 加 以 歪 曲 理 解, 有 些 是 对 客 观 事 物 缺 乏 全 面 了 解 或 单 纯 强 调 事 物 的 某 一 个 方 面 加 以 主 观 臆 断, 把 别 人 的 言 语 行 动 和 态 度 与 自 己 的 主 观 想 象 相 结 合, 把 一 些 无 关 的 细 小 事 情 赋 予 特 殊 意 义, 或 将 某 些 缺 乏 客 观 联 系 的 事 物 联 系 起 来, 以 证 明 自 己 的 主 观 臆 断, 从 而 围 绕 某 一 问 题 逐 渐 出 现 牵 连 观 念, 以 后 在 此 基 础 上 逐 步 发 展 为 关 系 妄 想 被 害 妄 想 夸 大 妄 想 钟 情 妄 想 或 嫉 妒 妄 想 等 患 者 既 然 认 为 受 到 迫 害, 便 到 处 伸 冤 诉 苦, 不 达 目 的 誓 不 罢 休 当 他 们 稍 有 成 效 时, 即 认 为 斗 争 取 得 胜 利, 妄 想 观 念 将 得 到 进 一 步 加 强 (2) 系 统 性 : 患 者 的 妄 想 内 容 在 现 实 事 件 的 基 础 上 逐 渐 形 成, 与 现 实 保 持 有 一 定 的 联 系, 80

81 具 有 现 实 性, 内 容 并 不 荒 诞, 因 此 患 者 描 述 其 妄 想 时 内 容 仍 十 分 逼 真, 患 者 对 其 妄 想 内 容 坚 信 至 极, 为 证 明 自 己 妄 想 是 真 实 的, 常 详 尽 描 述 每 一 个 细 节, 使 人 感 到 所 描 述 的 事 情 前 后 连 贯, 事 出 有 因, 整 个 故 事 结 构 较 完 整, 有 时 似 乎 很 有 层 次 和 逻 辑 性 若 不 仔 细 调 查 了 解, 甚 至 难 辨 真 伪 这 种 系 统 化 明 显 不 同 于 精 神 分 裂 症 患 者 妄 想 内 容 的 荒 谬 离 奇 泛 化, 精 神 分 裂 症 患 者 的 妄 想 与 现 实 的 脱 节 很 容 易 被 周 围 人 看 出 异 常 (3) 固 定 性 : 妄 想 集 中 反 映 某 些 体 验 而 不 涉 及 与 这 些 体 验 无 关 的 事, 患 者 一 旦 形 成 了 较 为 系 统 的 妄 想, 往 往 持 久 存 在, 有 时 持 续 终 生 还 可 能 随 着 与 妄 想 内 容 有 关 的 事 物 的 发 展 而 使 妄 想 进 一 步 加 深, 或 围 绕 该 妄 想 内 容 产 生 涉 及 其 他 与 之 相 关 联 的 人 或 事 件 的 妄 想, 使 其 原 本 的 妄 想 更 为 系 统 固 定 难 以 消 除 2. 幻 觉 大 多 数 偏 执 性 精 神 障 碍 患 者 没 有 幻 觉, 只 有 少 数 患 者 在 疾 病 的 某 个 时 候 出 现 短 暂 的 片 段 的 幻 觉, 如 某 些 病 人 可 出 现 幻 嗅 和 幻 味, 偶 尔 出 现 短 暂 的 听 幻 觉 ( 尤 其 在 老 年 病 人 ), 但 幻 觉 不 突 出, 往 往 与 妄 想 的 主 题 内 容 有 关, 对 其 他 心 理 过 程 无 明 显 的 影 响 典 型 的 精 神 分 裂 症 性 幻 听 是 清 晰 和 持 久 的 听 幻 觉, 同 时 伴 有 精 神 分 裂 症 的 其 他 症 状, 如 被 控 制 妄 想 和 明 显 的 情 感 平 淡, 二 者 有 显 著 的 不 同 3. 意 志 行 为 病 理 性 意 志 增 强, 为 达 到 目 的 不 顾 自 己 和 家 人 的 饥 寒 保 暖, 不 惜 餐 风 露 宿, 不 畏 艰 险, 不 避 困 难, 不 计 经 济 效 益, 为 了 心 中 的 公 平 和 权 益, 抛 家 舍 业, 甚 至 倾 家 荡 产, 以 身 试 法 也 在 所 不 惜 ( 二 ) 妄 想 阵 发 妄 想 阵 发 的 妄 想 多 急 骤 出 现 并 快 速 充 分 发 展, 妄 想 内 容 多 样, 如 被 害, 夸 大 被 控 制 嫉 妒 宗 教 或 神 秘 妄 想 等 都 可 以 出 现 妄 想 结 构 一 般 较 为 松 散, 且 不 持 续 而 变 换 不 定 妄 想 有 时 也 混 合 存 在, 同 时 出 现 两 三 种 妄 想, 但 其 中 有 一 种 为 中 心 内 容 在 妄 想 的 背 景 上, 可 发 生 各 种 幻 觉, 内 容 较 生 动, 有 时 可 使 病 人 沉 溺 于 一 种 身 临 其 境 的 感 受 中 旅 途 性 精 神 病 在 旅 行 途 中 ( 铁 路 公 路 水 路, 或 空 中 旅 行 等 ) 急 性 起 病 的 妄 想 阵 发, 主 要 表 现 为 意 识 障 碍, 片 断 的 妄 想 幻 觉, 或 行 为 紊 乱 ( 三 ) 感 应 性 精 神 病 感 应 性 精 神 病 以 系 统 性 妄 想 为 主, 原 发 者 和 被 感 应 者 为 同 一 妄 想 内 容, 至 少 两 者 有 部 分 相 同 妄 想 内 容 具 有 可 能 性, 妄 想 内 容 不 荒 谬, 并 可 能 具 有 现 实 基 础, 因 而 较 易 理 解, 如 病 人 过 去 可 能 曾 有 过 近 似 经 历 妄 想 结 构 也 大 致 合 乎 逻 辑 偶 而 也 可 见 无 依 据 的 妄 想, 但 不 怪 诞 离 奇 感 应 者 原 有 的 妄 想 以 及 被 感 应 者 的 妄 想 通 常 均 为 慢 性, 妄 想 性 信 念 的 这 种 传 递 仅 限 于 不 寻 常 的 处 境, 原 发 者 的 症 状 才 能 毫 无 阻 力 地 感 应 到 处 于 从 属 地 位 的 被 感 应 者 所 涉 及 的 人 物 几 乎 无 一 例 外 地 具 有 非 常 密 切 的 关 系, 并 且 在 语 言 文 化 或 地 理 上 与 他 人 隔 离 被 感 应 者 通 常 依 赖 于 或 附 属 于 真 正 的 精 神 病 患 者 妄 想 原 发 者 的 精 神 症 状 占 主 导 地 位, 逐 渐 影 响 到 被 感 应 者 妄 想 内 容 以 被 害 多 见, 如 被 跟 踪, 被 监 视 等, 也 可 见 关 系 妄 想 物 理 影 响 妄 想 或 鬼 神 附 体 妄 想 妄 想 较 固 定, 且 常 支 配 病 人 的 行 动, 并 在 情 绪 上 有 所 流 露 在 妄 想 的 背 景 上, 可 出 现 片 断 幻 听, 但 不 多 见 少 数 病 人 可 有 短 时 间 的 精 神 运 动 性 兴 奋 癔 症 样 痉 挛 发 作 或 怪 异 行 为 感 应 性 精 神 病 的 病 程 在 原 发 者 为 慢 性 过 程, 原 发 者 对 被 感 应 者 影 响 的 威 力 逐 渐 呈 现 在 被 感 应 者 的 信 念 和 行 为 改 变 中, 在 原 发 者 的 引 导 下 被 感 应 者 的 疾 病 表 现 渐 进 发 展, 原 发 者 的 疾 81

82 病 表 现 逐 步 被 感 应 者 全 面 或 大 部 分 接 受 认 同, 并 复 制 到 自 己 的 精 神 世 界 被 感 应 者 病 程 相 对 较 短 一 旦 原 发 者 症 状 缓 解, 被 感 应 者 随 即 便 可 逐 渐 痊 愈 若 将 被 感 应 者 与 原 发 者 进 行 隔 离, 不 再 接 触, 症 状 也 能 随 之 减 轻 或 消 失 病 情 痊 愈 后, 不 遗 留 人 格 改 变 或 精 神 缺 陷 二 诊 断 与 鉴 别 诊 断 ( 一 ) 偏 执 性 精 神 障 碍 1. 诊 断 要 点 妄 想 是 最 突 出 的 或 唯 一 的 临 床 特 征, 妄 想 必 须 存 在 至 少 三 个 月, 必 须 明 确 地 为 病 人 的 个 人 观 念, 而 非 亚 文 化 观 念 可 间 断 性 地 出 现 抑 郁 症 状 甚 至 完 全 的 抑 郁 发 作, 但 没 有 心 境 障 碍 时 妄 想 仍 持 续 存 在 不 应 存 在 脑 疾 病 的 证 据 ; 没 有 或 偶 然 才 有 听 幻 觉 ; 无 精 神 分 裂 症 性 症 状 ( 被 控 制 妄 想 思 维 被 广 播 等 ) 的 病 史 包 含 : 偏 执 狂 偏 执 性 精 神 病 偏 执 状 态 等 2. 鉴 别 诊 断 需 排 除 偏 执 型 人 格 障 碍 心 因 性 偏 执 性 精 神 病 偏 执 反 应 和 偏 执 型 精 神 分 裂 症 ( 二 ) 妄 想 阵 发 1. 诊 断 要 点 (1) 起 病 必 须 为 急 性 ( 在 2 周 或 更 短 的 时 间 内 从 非 精 神 病 状 态 转 变 成 明 显 的 精 神 病 状 态 ); (2) 必 须 具 备 多 种 类 型 的 幻 觉 或 妄 想, 其 类 型 和 程 度 每 天 或 在 同 一 天 内 不 断 变 化 ; (3) 情 绪 状 态 也 应 有 类 似 的 变 化 ; (4) 虽 然 症 状 多 变, 但 没 有 任 何 一 种 症 状 持 续 到 足 以 符 合 精 神 分 裂 症 或 躁 狂 或 抑 郁 发 作 的 标 准 旅 途 性 精 神 病 是 在 旅 行 途 中 ( 铁 路 公 路 水 路, 或 空 中 旅 行 等 ) 急 性 起 病 的 妄 想 性 精 神 障 碍 病 前 有 明 显 精 神 应 激 过 度 疲 劳 过 分 拥 挤 慢 性 缺 氧 睡 眠 缺 乏 营 养 水 分 缺 乏 等 综 合 因 素 作 用 常 可 出 现 意 识 障 碍, 片 断 的 妄 想 幻 觉, 或 行 为 紊 乱 2. 鉴 别 诊 断 需 排 除 癔 症 和 旅 途 中 发 生 的 其 他 精 神 障 碍 如 分 裂 症 心 境 障 碍 等 ( 三 ) 感 应 性 精 神 病 1. 诊 断 要 点 (1) 两 人 或 多 人 拥 有 共 同 的 妄 想 或 妄 想 系 统, 并 且 他 们 在 信 念 上 彼 此 支 持 (2) 他 们 具 有 不 寻 常 的 密 切 关 系 (3) 在 时 间 或 内 容 方 面 有 证 据 表 明, 这 两 人 或 一 群 组 人 中 的 波 动 者 是 通 过 与 主 动 者 的 接 触 而 感 应 妄 想 的 感 应 性 幻 觉 虽 然 不 常 见, 却 不 排 除 本 诊 断 包 含 : 双 人 精 神 病 感 应 性 偏 执 或 精 神 病 性 障 碍 共 生 性 精 神 病, 不 含 同 时 发 生 的 精 神 病 2. 鉴 别 诊 断 对 于 感 应 性 精 神 病 如 有 理 由 相 信 生 活 在 一 起 的 两 人 患 有 不 同 的 精 神 病 性 障 碍, 那 么 尽 管 他 们 可 有 部 分 相 同 的 妄 想, 也 不 应 在 此 处 建 立 诊 断 第 三 节 妄 想 性 障 碍 的 相 关 法 律 问 题 一 偏 执 性 精 神 障 碍 偏 执 性 精 神 障 碍 患 者 案 前 常 有 预 谋 过 程, 能 选 择 合 适 的 时 机 适 当 的 场 合, 有 针 对 性 地 实 施 作 案 行 为, 作 案 后 患 者 会 坚 持 自 己 行 为 的 正 义 性, 对 作 案 行 为 一 般 能 主 动 供 述, 不 抵 赖 82

83 不 掩 饰, 很 少 破 坏 现 场 审 理 过 程 中 一 般 不 逃 避 罪 责, 对 法 律 责 任 无 所 畏 惧 书 写 控 告 信 很 少 采 取 匿 名 方 式, 多 直 接 署 名, 甚 至 有 意 让 更 多 的 人 知 道 由 于 患 者 精 神 症 状 的 表 现 局 限, 能 保 持 较 好 的 社 会 能 力, 并 且 患 者 家 属 也 不 一 定 能 反 映 出 患 者 的 病 态 表 现 因 此, 办 案 部 门 受 害 方 和 周 围 群 众 对 鉴 定 结 论 常 不 易 理 解 接 受, 同 一 个 案 件 反 复 多 次 进 行 鉴 定 的 比 较 常 见 鉴 定 人 员 需 耐 心 向 办 案 及 有 关 人 员 解 释 本 病 的 特 点, 以 便 让 人 能 够 理 解 和 接 受 鉴 定 结 论 ( 一 ) 刑 事 责 任 能 力 偏 执 性 精 神 障 碍 患 病 率 较 低, 在 精 神 疾 病 群 体 中 只 是 很 小 的 一 部 分, 在 刑 事 案 件 的 鉴 定 中 并 不 多 见, 但 在 其 突 出 的 妄 想 症 状 的 影 响 下, 常 因 与 周 围 环 境 发 生 冲 突 导 致 各 种 危 害 行 为, 如 因 被 害 妄 想 或 嫉 妒 妄 想 而 伤 害 纵 火 或 凶 杀, 为 控 告 或 打 击 妄 想 指 向 的 对 象 而 进 行 诈 骗 或 盗 窃, 因 而 涉 及 某 些 法 律 关 系, 如 刑 事 责 任 能 力 受 审 能 力 和 服 刑 能 力 等, 其 中 以 实 施 危 害 行 为 时 的 刑 事 责 任 能 力 最 为 多 见 1. 危 害 行 为 偏 执 性 精 神 障 碍 在 妄 想 的 直 接 影 响 下 可 以 出 现 各 种 不 同 程 度 的 危 害 行 为 其 中 以 杀 人 行 为 较 为 多 见, 妨 碍 公 务 也 较 多 见, 也 可 在 妄 想 的 影 响 下 出 现 寻 衅 滋 事 纵 火 诈 骗 盗 窃 诽 谤 和 扰 乱 社 会 治 安 等 危 害 行 为 杀 人 行 为 以 嫉 妒 妄 想 最 易 导 致, 其 次 是 受 被 害 妄 想 影 响 而 为 如 一 偏 执 性 精 神 病 患 者, 一 年 前 某 一 天 听 自 己 的 媒 人 ( 男 性 ) 吹 嘘 自 己 和 不 少 女 性 有 不 正 当 性 关 系, 尽 管 没 说 有 其 妻, 但 此 后 偶 然 发 现 两 人 上 下 班 在 一 起, 便 逐 渐 发 展 为 怀 疑 并 确 认 妻 子 也 与 该 媒 人 有 不 正 当 两 性 关 系, 经 常 逼 问 打 骂, 其 妻 为 避 免 挨 打 委 曲 求 全 承 认 后, 患 者 对 其 打 骂 进 一 步 升 级, 无 奈 离 家 出 走, 外 出 打 工 患 者 认 为 是 那 个 媒 人 造 成 自 己 的 屈 辱, 与 其 屈 辱 活 不 如 报 仇 死, 既 然 他 让 我 灵 魂 受 折 磨, 我 就 要 让 他 肉 体 受 折 磨, 绝 不 能 一 刀 砍 死 他, 要 让 他 痛 苦 后 再 死 在 嫉 妒 妄 想 的 直 接 影 响 下 将 该 媒 人 砍 伤 被 抓 后 感 到 后 悔 不 迭, 不 是 后 悔 触 犯 刑 律, 而 是 后 悔 未 能 砍 死 对 方, 表 示 要 继 续 报 仇, 付 出 生 命, 这 样 才 死 得 其 所 该 患 者 案 发 前 后 工 作 一 直 保 持 正 常, 并 取 得 较 好 成 绩 妨 碍 公 务 常 是 受 被 害 妄 想 影 响, 认 为 遭 到 单 位 领 导 同 事 或 邻 里 的 长 期 迫 害, 也 可 因 嫉 妒 妄 想 而 反 复 到 有 关 部 门 上 诉, 甚 至 不 辞 辛 苦, 丢 家 弃 业, 无 穷 尽 地 上 诉 如 一 偏 执 性 精 神 障 碍 患 者, 坚 信 丈 夫 与 其 姐 相 好 ( 事 实 并 非 如 此 ), 并 起 诉 离 婚, 法 院 一 审 判 决 后 不 服, 提 起 上 诉, 二 审 后 对 判 决 书 仍 不 满, 认 为 不 合 理 不 公 平, 要 求 在 判 决 书 上 明 确 丈 夫 与 其 姐 有 不 正 当 关 系, 连 续 多 日 在 法 院 门 口 静 坐 法 院 政 法 委 信 访 局 和 妇 联 主 要 领 导 出 面 解 决, 对 任 何 方 案 均 拒 绝 接 受, 带 着 孩 子 和 横 幅 到 上 一 级 法 院 静 坐 上 访, 为 此 法 院 派 专 人 处 理, 经 过 医 学 鉴 定, 最 后 由 家 人 将 患 者 送 入 医 院 偏 执 性 精 神 障 碍 患 者 的 危 害 行 为, 常 有 如 下 特 点 :1 作 案 常 有 预 谋 患 者 思 路 清 晰, 人 格 保 持 相 对 完 整, 因 此 对 妄 想 中 所 谓 的 加 害 人 进 行 报 复, 常 事 先 做 准 备, 有 计 划 有 预 谋, 选 择 适 合 作 案 的 时 间 地 点 2 目 标 明 确 由 于 妄 想 系 统 固 定, 因 此 其 攻 击 的 对 象 指 向 明 确, 伤 害 的 目 标 就 是 妄 想 内 容 所 涉 及 的 所 谓 的 加 害 人 3 手 段 残 忍 由 于 对 妄 想 深 信 不 疑, 从 心 底 与 加 害 人 不 共 戴 天, 对 加 害 人 恨 之 入 骨, 因 此 一 旦 实 施 攻 击, 常 伴 随 强 烈 的 激 情, 手 段 非 常 残 忍 4 作 案 后 有 保 护 性 行 为 有 些 患 者 为 了 持 续 报 复 加 害 人 避 免 暴 露 自 己, 作 案 后 可 伪 装 现 场 销 毁 证 据 以 掩 盖 罪 责 2. 责 任 能 力 偏 执 性 精 神 障 碍 患 者 危 害 行 为 的 刑 事 责 任 能 力 评 定 是 根 据 患 者 实 施 危 害 行 为 时, 疾 病 对 患 者 辨 认 能 力 和 控 制 能 力 的 影 响 进 行 评 定 的 作 案 行 为 如 果 是 在 妄 想 的 直 接 83

84 影 响 下 所 为, 偏 执 性 精 神 障 碍 患 者 对 现 实 事 件 的 认 识 能 力 即 受 到 影 响, 辨 认 能 力 丧 失, 属 于 无 责 任 能 力 如 果 被 鉴 定 人 案 发 期 间 处 于 疾 病 状 态, 但 作 案 行 为 与 妄 想 没 有 关 系, 为 现 实 动 机 作 案 这 种 情 况 在 法 律 能 力 的 评 定 上 可 能 会 有 分 歧, 考 虑 到 本 病 不 同 于 精 神 分 裂 症 患 者, 精 神 分 裂 症 患 者 精 神 活 动 受 累 及 的 方 面 较 多, 而 偏 执 性 精 神 障 碍 的 特 点 是 精 神 活 动 局 限 性 异 常, 患 者 人 格 相 对 完 整, 其 他 心 理 活 动 无 明 显 异 常 宜 评 定 为 有 责 任 能 力 ( 二 ) 民 事 行 为 能 力 偏 执 性 精 神 障 碍 患 者 涉 及 民 事 法 律 能 力 问 题 的 鉴 定 近 些 年 来 有 所 增 加, 以 往 的 鉴 定 主 要 涉 及 离 婚 诉 讼 行 政 诉 讼 实 施 后, 公 民 主 张 权 利 的 意 识 逐 步 加 强, 涉 及 行 政 诉 讼 和 自 诉 案 件 的 案 例 也 逐 年 增 加, 财 产 处 置 时 的 民 事 行 为 能 力 以 及 其 他 一 般 民 事 行 为 能 力 也 有 涉 及 1. 一 般 民 事 行 为 能 力 偏 执 性 精 神 障 碍 患 者 尚 未 涉 及 某 一 具 体 民 事 行 为 时, 其 利 害 关 系 人 可 以 提 出 申 请, 法 院 受 理 后 委 托 司 法 精 神 病 学 鉴 定 机 构, 对 患 者 的 一 般 民 事 行 为 能 力 进 行 评 定, 经 由 法 院 认 定 宣 告 一 般 情 况 下, 由 于 患 者 存 在 妄 想, 尽 管 患 者 在 不 涉 及 妄 想 内 容 时, 其 他 一 般 心 理 过 程 无 明 显 障 碍, 能 够 保 持 对 事 物 的 分 析 能 力, 能 够 正 确 地 表 达 自 己 的 意 思, 但 很 难 完 全 排 除 妄 想 对 患 者 真 实 意 思 表 示 的 影 响, 因 此 一 般 评 定 为 限 制 民 事 行 为 能 力, 而 不 评 定 为 无 民 事 行 为 能 力 2. 特 定 民 事 行 为 能 力 偏 执 性 精 神 障 碍 患 者 的 民 事 行 为 能 力 评 定 中 大 多 数 是 对 患 者 某 一 具 体 民 事 行 为 时 的 特 定 民 事 行 为 能 力 进 行 评 定 以 参 与 诉 讼 时 的 行 为 能 力 为 主, 包 括 离 婚 诉 讼 行 政 诉 讼 以 及 自 诉 案 件 时 的 诉 讼 能 力 主 要 针 对 某 一 明 确 目 的 的 民 事 行 为, 对 患 者 的 意 思 表 达 能 力 进 行 行 为 能 力 评 定, 判 明 其 对 该 民 事 行 为 的 意 思 表 示 是 否 受 到 了 其 妄 想 的 影 响 若 受 到 了 妄 想 的 影 响, 一 般 评 定 为 对 该 民 事 行 为 无 民 事 行 为 能 力 ; 若 未 受 到 妄 想 的 影 响, 患 者 能 够 真 实 地 表 达 自 己 的 意 思, 则 评 定 为 对 该 民 事 行 为 有 民 事 行 为 能 力 若 涉 及 作 证 能 力, 而 案 件 又 与 其 妄 想 内 容 有 关, 可 评 定 为 无 作 证 能 力 ( 三 ) 其 他 相 关 法 律 问 题 在 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 实 践 中, 偏 执 性 精 神 障 碍 主 要 涉 及 责 任 能 力 服 刑 能 力 和 行 为 能 力 鉴 定, 很 少 涉 及 女 性 患 者 的 性 自 我 防 卫 能 力 鉴 定, 精 神 损 伤 的 鉴 定 也 较 少 这 可 能 是 由 于 偏 执 性 精 神 障 碍 患 者 的 妄 想 内 容 不 荒 谬, 不 脱 离 现 实, 与 现 实 事 件 有 较 多 的 联 系, 人 格 保 持 相 对 完 整, 不 容 易 被 周 围 人 觉 察 此 外, 妄 想 在 一 些 现 实 生 活 事 件 基 础 上 发 展 而 成, 往 往 是 一 个 渐 进 的 过 程, 发 展 过 程 较 长, 并 且 患 者 常 伴 有 人 格 缺 陷 的 基 础, 因 而 人 们 常 把 患 者 的 一 些 病 态 归 于 其 人 格 缺 陷, 所 以 较 少 提 起 人 身 损 害 赔 偿 诉 讼 ( 四 ) 理 清 疾 病 与 现 实 的 法 律 关 系 偏 执 性 精 神 障 碍 患 者 一 般 在 特 定 人 格 基 础 上 由 精 神 因 素 诱 发, 其 精 神 因 素 的 内 容 常 反 映 在 妄 想 内 容 中, 这 是 存 在 于 现 实 生 活 中 的 事 实, 这 种 事 出 有 因, 在 鉴 定 中 作 出 诊 断 时 常 会 引 起 困 惑 一 种 困 惑 是 过 分 重 视 事 出 有 因, 而 忽 视 妄 想 的 存 在, 把 患 者 诊 断 为 正 常 人 ; 另 一 种 困 惑 是 把 属 于 事 实 之 事 误 认 为 是 妄 想, 把 正 常 人 或 偏 执 型 人 格 障 碍 诊 断 为 偏 执 性 精 神 障 碍 这 两 种 情 况 在 司 法 精 神 病 学 鉴 定 实 践 中 都 常 见, 需 要 引 起 高 度 的 重 视 偏 执 性 精 神 障 碍 患 者 的 妄 想 一 般 都 与 现 实 保 持 紧 密 联 系, 表 面 上 看 有 根 有 据, 叙 述 起 来 条 理 分 明, 调 查 一 下 发 现 其 中 某 些 事 情 过 去 也 确 有 其 事, 如 与 领 导 关 系 不 好 某 些 要 求 没 得 到 满 足 夫 妻 俩 性 格 不 合, 或 者 其 配 偶 一 方 确 有 过 生 活 作 风 不 检 点 的 事 被 患 者 发 现 过 等, 但 患 者 敏 感 的 神 经 促 使 他 在 这 些 事 实 基 础 上 作 了 进 一 步 推 理, 并 不 断 加 以 充 实 发 展 完 善, 84

85 最 后 形 成 了 系 统 的 妄 想, 所 以 过 去 有 过 某 事, 不 等 于 现 在 一 定 不 是 妄 想 患 者 把 某 对 象 列 入 妄 想 对 象 后, 会 进 一 步 推 理 妄 想 对 象 要 对 他 进 行 加 害 的 原 因, 在 不 断 的 回 忆 中, 又 发 现 了 过 去 患 者 或 其 家 属 和 妄 想 的 对 象 或 家 属 有 过 某 种 纠 纷 这 种 已 经 过 了 多 年 的 事 与 妄 想 可 能 联 系 起 来, 从 而 坚 信 对 方 正 是 为 此 对 他 迫 害 不 止, 欲 置 他 于 死 地 而 后 快, 似 乎 找 到 了 充 分 的 理 由, 这 实 际 上 是 当 前 妄 想 的 逆 行 性 伸 展, 称 为 回 溯 性 妄 想, 而 且 还 会 不 厌 其 详 地 进 一 步 收 集 情 报, 将 其 所 见 所 闻 全 部 纳 入 妄 想 轨 道 中 去 患 者 充 分 展 示 依 据, 强 调 过 去 纠 纷 的 来 历, 被 害 方 则 会 认 为 是 患 者 故 意 进 行 报 复, 造 成 患 者 坚 信, 被 害 方 不 谅 解, 常 会 引 起 案 件 处 理 上 的 困 难, 形 成 久 拖 不 决 的 案 件 另 一 方 面, 有 的 人 个 性 突 出, 思 想 狭 隘, 好 钻 牛 角 尖, 容 易 对 遇 到 的 挫 折 形 成 成 见 或 偏 见, 如 果 不 经 过 充 分 全 面 调 查, 也 可 能 把 成 见 或 偏 见 误 为 妄 想 因 此, 对 看 起 来 事 出 有 因 的 事 件 应 该 进 行 调 查 和 分 析, 调 查 其 来 龙 去 脉, 了 解 被 鉴 定 人 一 贯 的 人 格 特 征, 分 析 患 者 当 前 的 想 法 与 事 出 有 因 的 联 系 程 度 如 事 实 发 生 在 多 久 以 前? 当 时 纠 纷 达 到 何 种 程 度? 被 鉴 定 人 在 纠 纷 当 时 的 地 位 和 作 用 如 何? 事 件 之 后 与 对 方 处 于 何 种 感 情 和 关 系 状 态? 本 次 案 件 发 生 前 有 无 新 的 动 因 促 使 矛 盾 激 化? 其 现 在 的 推 理 和 判 断 是 否 合 理? 是 超 越 正 常 程 度 和 范 围, 还 是 只 停 留 在 当 时 事 实 的 程 度? 随 着 问 题 的 澄 清, 疾 病 与 现 实 之 间 的 法 律 关 系 便 会 变 得 越 来 越 明 晰 二 妄 想 阵 发 典 型 的 妄 想 阵 发 是 以 各 种 妄 想 为 主 导 症 状 的 发 作 性 精 神 障 碍, 起 病 急 骤, 妄 想 常 常 以 惊 人 的 速 度 突 然 性 爆 发, 大 多 在 1 周 内 出 现 妄 想 内 容 与 心 理 和 环 境 毫 无 内 在 联 系, 而 且 当 他 们 的 妄 想 一 旦 出 现, 就 一 下 子 完 整 地 建 立 起 来, 并 立 即 被 病 人 毫 不 犹 豫 地 完 全 接 受, 并 出 现 强 烈 的 丰 富 的 妄 想 体 验 妄 想 体 验 多 半 以 被 害 妄 想 为 主 题 性 妄 想, 常 使 病 人 陷 入 神 秘 恐 怖 的 深 渊 之 中, 导 致 强 烈 的 情 感 反 应, 情 绪 易 激 惹 焦 虑 不 安 极 度 恐 慌, 甚 至 有 面 临 杀 身 之 祸 不 能 逃 脱 之 感 常 可 为 此 突 然 出 现 后 果 严 重 的 伤 人 或 自 伤 行 为 多 数 病 人 意 识 呈 轻 度 迷 惑 状 态 从 外 观 观 察 此 类 病 人 的 意 识 似 乎 是 清 晰 的, 然 而 事 实 上 在 发 病 过 程 中, 存 在 着 轻 度 的 意 识 缺 损, 对 病 情 回 忆 模 糊 本 病 缓 解 突 然 且 彻 底, 当 病 情 缓 解 后, 对 他 们 所 出 现 的 作 案 行 为 均 不 能 详 细 回 忆, 但 也 找 不 到 任 何 器 质 性 的 依 据 ( 一 ) 妄 想 阵 发 危 害 行 为 的 特 点 1. 动 机 模 糊 作 案 动 机 模 糊 不 清, 因 果 关 系 不 明 被 鉴 定 人 与 被 害 人 毫 无 宿 怨 和 利 害 冲 突, 作 案 前 无 预 谋 过 程, 作 案 对 象 不 加 选 择 2. 暴 力 多 为 暴 力 攻 击, 手 段 残 忍, 伤 害 后 果 严 重 3. 行 动 突 然 受 幻 觉 妄 想 等 病 理 性 体 验 直 接 影 响 出 现 短 暂 的 突 发 的 冲 动 行 为 4. 缺 乏 自 我 保 护 作 案 行 为 公 开, 案 前 不 选 择 作 案 条 件, 往 往 在 光 天 化 日 众 目 睽 暌 之 下 公 开 作 案, 作 案 行 为 显 得 过 分 明 目 张 胆 ( 二 ) 责 任 能 力 评 定 病 人 作 案 行 为 是 在 病 理 思 维 直 接 驱 使 下, 突 然 出 现 病 理 性 冲 动 行 为, 因 此 丧 失 了 对 行 为 的 辨 认 和 控 制 能 力, 故 评 定 为 无 刑 事 责 任 能 力 但 由 于 疾 病 缓 解 迅 速 且 不 遗 留 症 状, 在 进 行 司 法 精 神 病 学 鉴 定 时, 精 神 症 状 往 往 完 全 消 失 很 容 易 使 司 法 人 员 或 鉴 定 人 员 误 认 为 诈 病 或 蓄 意 报 复 需 要 进 行 深 入 调 查 了 解, 仔 细 分 析 和 推 敲 三 感 应 性 精 神 病 感 应 性 精 神 病 在 司 法 实 践 中 并 不 多 见 患 者 病 前 一 定 和 一 例 具 有 精 神 症 状 的 原 发 患 者 长 85

86 期 生 活, 且 两 者 关 系 亲 密, 极 易 产 生 思 想 和 情 感 上 的 共 鸣 因 此, 作 案 常 常 处 于 被 动 从 属 地 位, 受 病 理 症 状 的 影 响 被 鉴 定 人 对 现 实 事 件 的 辨 认 和 控 制 能 力 均 丧 失, 责 任 能 力 的 评 定 多 不 困 难 案 例 案 例 1. 康, 男, 丧 偶, 初 中, 原 任 某 乡 镇 医 院 副 院 长 被 鉴 定 人 在 10 年 前 的 一 次 医 院 开 会 研 究 职 工 生 活 问 题 时, 因 与 院 长 意 见 分 歧 致 会 议 不 欢 而 散 从 此, 康 不 辞 而 别, 离 岗 回 家 适 逢 该 院 部 分 职 工 脱 岗 外 出 闹 革 命, 导 致 医 院 值 班 人 员 紧 张, 医 院 为 此 下 令 所 有 在 外 职 工 限 期 返 院, 否 则 扣 发 工 资 大 多 数 离 岗 职 工 见 令 后 陆 续 返 院 上 班, 而 康 却 拒 绝 回 院, 被 扣 发 了 一 个 月 工 资 ( 后 又 退 还 给 本 人 ) 被 鉴 定 人 从 此 与 院 长 结 下 怨 恨, 终 日 撇 家 舍 业, 四 处 奔 波 告 状 10 年 间 书 写 上 告 信 千 余 封, 主 要 是 揭 发 院 长 贪 污 行 贿 1000 余 元, 以 权 谋 私, 借 平 反 冤 假 错 案 落 实 政 策 之 际, 将 自 己 全 家 五 口 人 进 行 了 户 口 农 转 非, 并 安 排 了 工 作, 其 妻 成 了 正 式 职 工 其 次 是 反 映 院 长 对 其 进 行 迫 害, 打 击 报 复, 扣 发 工 资 长 达 10 年 之 久, 断 其 生 活 出 路 ( 实 际 上, 医 院 每 月 发 工 资 都 派 人 亲 自 送 到 家 里, 卫 生 局 长 也 曾 出 面 送 工 资, 每 次 都 以 问 题 没 有 解 决 为 由 而 拒 绝 接 受 ), 直 接 或 间 接 的 造 成 妻 死 儿 亡 岳 母 致 残 并 沿 街 乞 讨 等 先 后 多 次 上 访 到 县 卫 生 局 县 委 县 政 府 市 卫 生 局 市 委 市 政 府 省 卫 生 厅 省 委 省 政 府 卫 生 部, 直 至 中 共 中 央 信 访 处 在 上 访 期 间 随 身 携 带 录 音 机, 将 有 关 谈 话 或 答 复 录 制 磁 带 多 盘 被 鉴 定 人 上 访 期 间, 县 卫 生 局 县 政 府 办 公 室 县 信 访 处 等 多 次 送 工 资 做 工 作, 调 查 复 议 其 上 访 问 题, 提 出 处 理 意 见, 但 均 被 拒 绝 后 来 由 县 长 亲 自 出 面 试 图 予 以 解 决, 但 无 论 什 么 方 案 均 不 服 从, 多 次 向 县 长 索 要 结 案 决 定 书, 并 开 始 控 告 县 长 滥 用 职 权, 徇 情 枉 法 等 声 称 自 己 的 问 题 非 县 长 不 能 解 决, 别 人 没 有 资 格 接 待 处 理, 如 不 处 理 那 个 院 长, 就 是 包 庇 坏 人 后 来 被 鉴 定 人 开 始 在 县 政 府 办 公 室 前 露 天 静 坐, 白 天 坐 在 自 备 小 凳 上 看 书, 夜 晚 则 露 宿 在 自 备 的 行 军 床 上, 身 盖 棉 被, 遇 雨 雪 天 就 在 棉 被 上 加 盖 塑 料 布 领 导 多 次 劝 其 搬 到 楼 内 避 风 防 寒, 每 次 都 以 不 影 响 你 们 办 公 为 由 而 婉 言 谢 绝 无 论 寒 风 刺 骨, 还 是 大 雪 纷 飞, 丝 毫 动 摇 不 了 其 上 告 的 坚 强 信 念, 被 鉴 定 人 既 不 吵 又 不 闹, 决 心 等 到 问 题 按 自 己 的 目 标 予 以 解 决, 任 何 人 劝 说 一 概 无 济 于 事 被 鉴 定 人 初 中 毕 业 后 15 岁 参 军, 在 部 队 历 任 卫 生 员 护 士 司 药 医 助 等 职 26 岁 转 业, 曾 因 诬 告 被 劳 教 二 年 后 在 某 县 某 中 学 任 校 医, 后 调 入 某 卫 生 所, 又 在 某 乡 镇 医 院 任 院 长, 后 调 至 现 在 的 乡 镇 医 院 任 副 院 长 其 妻 生 前 为 县 中 心 医 院 出 纳 会 计, 因 罹 患 肺 癌 病 故 其 子 因 患 有 再 生 障 碍 性 贫 血 死 亡 被 鉴 定 人 个 性 敏 感, 孤 僻, 多 疑, 固 执, 过 分 机 警, 自 负 高 傲, 独 断 专 行, 无 特 殊 嗜 好 既 往 无 重 大 病 史 家 族 中 其 父 于 晚 年 时 曾 多 次 上 书 诉 讼, 病 故 精 神 检 查 : 意 识 清 晰, 貌 龄 相 符, 衣 着 适 宜, 应 答 切 题, 接 触 良 好, 检 查 合 作, 未 发 现 感 知 障 碍, 思 维 条 理, 言 语 有 序, 坚 信 院 长 等 人 扣 发 自 己 工 资, 自 己 受 迫 害, 同 时 造 成 妻 死 儿 亡 岳 母 致 残 ( 岳 母 的 一 只 眼 睛 被 邻 居 玩 童 用 弹 弓 打 鸟 误 伤 眼 球 而 失 明 ) 如 问 : 你 爱 人 死 于 肺 癌, 与 迫 害 有 何 关 系? 答 : 因 为 肺 癌 病 因 不 明, 与 心 理 因 素 有 关, 由 于 我 停 职, 扣 发 工 资, 断 我 生 活 出 路, 她 的 心 理 遭 受 严 重 刺 激 后, 才 诱 发 了 肺 癌 问 : 你 儿 不 是 死 于 再 障 吗? 答 : 再 障 的 病 因 也 至 今 不 明, 上 述 的 心 理 情 景, 与 再 障 的 发 生 有 密 切 关 系 问 : 那 你 岳 母 眼 瞎 与 迫 害 有 什 么 关 系 呢? 答 : 请 你 们 仔 细 分 析 一 下, 如 果 我 爱 人 孩 子 没 有 病, 赶 集 买 菜 等 家 务 活 根 本 用 不 着 我 岳 母, 正 是 因 为 我 妻 子 她 们 母 子 有 病, 家 务 活 才 落 到 我 86

87 岳 母 身 上 了 她 一 出 门, 正 巧 被 击 中 眼 球, 治 疗 无 效 而 失 明 如 果 她 不 出 门 的 话, 不 是 就 不 会 造 成 眼 瞎 了 吗? 坚 决 要 求 依 法 严 惩 镇 医 院 院 长 其 情 感 反 应 协 调, 病 理 意 志 增 强, 自 知 力 缺 如 分 析 : 根 据 病 史 及 精 神 状 态 检 查, 综 合 分 析, 被 鉴 定 人 具 有 以 下 特 点 :1 具 有 偏 执 性 : 表 现 敏 感 多 疑, 自 负 高 傲, 固 执 己 见, 独 断 专 行, 自 视 过 高 ;2 情 感 反 应 和 行 为 与 妄 想 有 明 显 关 系, 与 内 心 体 验 相 协 调 ;3 思 维 有 条 理, 合 乎 逻 辑, 无 联 想 障 碍 ;4 无 幻 觉 ;3 以 被 害 妄 想 为 主 要 临 床 相, 较 系 统, 妄 想 是 在 对 事 实 片 面 评 价 的 基 础 上 发 展 起 来 的 ;6 智 能 良 好 ; 7 人 格 保 持 完 整, 无 人 格 缺 陷 ;8 无 精 神 衰 退 ;9 起 病 年 龄 约 在 43 岁 以 后 被 鉴 定 人 人 无 脑 器 质 性 及 躯 体 疾 病 的 基 础, 亦 无 精 神 分 裂 症 之 特 征 性 症 状, 故 可 以 排 除 脑 器 质 性 症 状 性 精 神 病 和 精 神 分 裂 症 等 被 鉴 定 人 的 行 为 受 妄 想 支 配, 故 其 辨 认 和 控 制 能 力 完 全 丧 失 因 此 评 定 为 无 责 任 能 力 鉴 定 结 论 : 偏 执 性 精 神 病, 无 责 任 能 力 案 例 2 华 某, 男,37 岁, 已 婚, 教 师 华 某 大 学 毕 业 后 到 现 单 位 从 事 宣 传 工 作, 工 作 认 真 负 责, 但 其 个 性 表 现 较 主 观 固 执, 很 少 与 人 交 往 8 年 前 因 工 作 安 排 不 满 意, 认 为 领 导 故 意 刁 难 迫 害 自 己, 并 逐 渐 发 展 成 为 被 害 妄 想 开 始 书 写 材 料 四 处 告 状, 控 告 领 导 对 其 进 行 迫 害, 结 果 被 以 诽 谤 罪 收 押, 后 经 鉴 定 被 鉴 定 人 患 有 精 神 疾 病 被 释 放 后 调 入 某 职 业 学 院 任 教 师, 当 时 认 为 该 领 导 故 意 把 自 己 调 走 也 是 对 自 己 的 迫 害, 但 工 作 转 换 后 很 快 适 应 工 作, 能 认 真 备 课, 按 时 上 下 课, 从 来 没 有 无 故 缺 过 课, 与 同 事 没 有 矛 盾, 并 自 购 机 动 车 用 于 上 下 班 案 发 前 2 个 月 通 过 私 刻 公 章 和 个 人 手 章 模 仿 领 导 签 字, 伪 造 土 地 审 批 手 续, 伪 造 他 人 户 籍 证 明, 冒 充 人 民 日 报 人 民 网 记 者 站 记 者, 并 谎 称 拟 建 办 公 楼, 骗 取 国 土 资 源 局 将 其 他 单 位 的 土 地 使 用 权 划 拨 给 人 民 日 报 人 民 网 记 者 站 鉴 定 检 查 : 表 现 意 识 清 楚, 主 被 动 接 触 好 主 动 诉 说 自 己 患 有 精 神 病, 目 前 仍 认 为 有 社 会 上 的 人 和 单 位 上 的 人 害 自 己, 领 导 找 一 些 黑 社 会 的 人 害 自 己, 原 因 是 自 己 看 不 惯 领 导 的 做 法, 给 领 导 提 意 见 得 罪 了 领 导 问 及 有 关 诽 谤 罪 的 事 时, 则 称 时 间 长 记 不 清 了 交 流 时 表 情 自 然, 情 感 反 应 尚 协 调, 言 语 条 理 流 畅, 思 路 清 晰, 对 领 导 耿 耿 于 怀, 明 确 表 示 要 伺 机 报 复 分 析 :1 华 某 具 有 一 定 的 个 性 缺 陷, 主 观 固 执 2 在 现 实 矛 盾 基 础 上 逐 渐 发 展 为 被 害 妄 想, 并 四 处 告 状, 因 经 调 查 与 事 实 不 符, 曾 以 诽 谤 罪 收 押, 后 经 鉴 定 被 鉴 定 人 患 有 精 神 疾 病 被 释 放 其 妄 想 内 容 并 不 荒 谬, 情 绪 和 行 为 与 妄 想 相 关 3 多 年 来 人 格 保 持 相 对 完 整, 妨 碍 公 务 行 为 完 全 是 受 妄 想 影 响 所 为 4 本 次 作 案 是 为 了 骗 取 土 地 使 用 权, 与 其 被 害 妄 想 的 内 容 无 任 何 关 联 鉴 定 结 论 : 偏 执 性 精 神 障 碍, 本 次 作 案 有 完 全 刑 事 责 任 能 力 复 习 思 考 题 1. 偏 执 性 精 神 障 碍 有 什 么 样 的 人 格 特 点? 2. 如 何 看 待 偏 执 性 精 神 障 碍 的 事 出 有 因? 3. 妄 想 性 障 碍 包 括 哪 些 精 神 障 碍? ( 曹 中 昌 ) 87

88 第 七 章 应 激 相 关 障 碍 第 一 节 概 述 应 激 相 关 障 碍 (stress-related disorders) 是 指 一 组 主 要 由 心 理 社 会 环 境 等 因 素 引 起 的 异 常 心 理 反 应 而 导 致 的 精 神 障 碍, 也 称 为 反 应 性 精 神 障 碍 本 组 精 神 障 碍 的 发 生 发 展 临 床 表 现 及 疾 病 转 归 的 有 关 因 素 有 : 应 激 性 生 活 事 件 或 不 愉 快 的 处 境 ; 个 体 的 社 会 文 化 背 景 ; 个 体 受 教 育 程 度 智 力 水 平 人 格 特 征 以 及 生 活 态 度 和 信 念 等 应 激 相 关 障 碍 可 发 生 在 各 年 龄 阶 段, 较 多 见 于 青 壮 年, 男 女 发 病 率 无 明 显 的 差 异 病 程 与 精 神 创 伤 的 性 质 及 严 重 程 度 相 关 在 外 界 应 激 源 消 除 后, 症 状 持 续 时 间 一 般 不 超 过 6 个 月 本 病 预 后 良 好, 多 数 以 痊 愈 告 终 癔 症 神 经 症 心 理 因 素 所 致 生 理 障 碍 及 部 分 精 神 分 裂 症 心 境 障 碍 发 病 前 也 可 以 有 一 定 的 应 激 因 素 存 在, 但 不 属 于 应 激 相 关 障 碍 的 范 畴, 故 不 在 本 章 节 叙 述 一 病 因 与 发 病 机 制 强 烈 或 持 久 的 心 理 应 激 因 素 是 导 致 本 组 疾 病 发 生 的 直 接 原 因 这 些 因 素 可 以 是 战 争 地 震 洪 水 火 灾 交 通 事 故 等 威 胁 生 命 的 生 活 事 件, 也 可 以 是 持 久 而 沉 重 的 情 感 创 伤 或 困 难 处 境, 如 婚 姻 危 机 邻 里 矛 盾 工 作 受 挫 生 活 环 境 改 变 等 当 精 神 刺 激 超 出 一 定 的 强 度, 超 过 个 体 的 耐 受 阈 值, 并 对 个 体 的 社 会 功 能 和 人 际 交 往 产 生 影 响 时, 就 有 可 能 出 现 应 激 相 关 障 碍 精 神 因 素 是 否 致 病, 除 精 神 刺 激 本 身 的 特 征 和 强 度 外, 还 与 个 人 当 时 的 健 康 状 态 及 造 成 内 心 冲 突 的 严 重 程 度 有 关 前 者 如 长 期 失 眠 过 度 疲 劳 感 染 颅 脑 外 伤 躯 体 健 康 状 况 不 良 等 使 神 经 系 统 活 动 功 能 削 弱 时, 可 成 为 应 激 相 关 障 碍 发 病 的 有 利 条 件 后 者 与 个 人 的 社 会 文 化 背 景 教 育 程 度 智 力 水 平 人 格 特 征 以 及 生 活 态 度 和 信 念 等 有 关 强 烈 的 精 神 刺 激 对 于 绝 大 多 数 人 都 可 以 引 起 应 激 反 应, 但 是 反 应 的 强 度 与 反 应 的 持 续 时 间 有 明 显 的 个 体 差 异 每 个 机 体 都 具 有 适 应 能 力 与 代 偿 机 制, 大 多 数 的 人 受 到 精 神 刺 激 后 很 快 能 够 恢 复 健 康, 只 有 少 数 反 应 过 度 的 人 才 出 现 精 神 障 碍 常 见 的 社 会 心 理 应 激 源 1. 社 会 环 境 因 素 自 然 灾 害 及 人 为 灾 害, 如 战 争 洪 水 地 震 交 通 事 故 经 济 萧 条 传 染 病 传 播 等, 都 可 能 引 起 应 激 相 关 障 碍 2. 恋 爱 婚 姻 及 家 庭 问 题 主 要 包 括 失 恋 夫 妻 长 期 分 居 两 地 配 偶 有 外 遇 夫 妻 关 系 紧 张 导 致 分 居 或 离 婚 配 偶 患 病 配 偶 死 亡, 家 庭 两 代 成 员 之 间 的 矛 盾 家 庭 经 济 收 入 低 下 家 庭 内 有 需 要 长 期 照 顾 的 患 者 家 庭 成 员 间 宗 教 信 仰 或 社 会 政 治 观 点 的 分 歧 等 都 可 成 为 应 激 源 3. 职 业 问 题 随 着 社 会 的 发 展, 职 业 的 稳 定 性 越 来 越 差, 转 换 职 业 越 来 越 频 繁, 转 换 职 业 与 失 业 本 身 就 可 以 构 成 应 激 源 此 外, 在 职 业 生 涯 中, 与 上 下 级 或 同 事 的 人 际 关 系 紧 张, 晋 升 晋 级 不 如 意, 对 工 作 不 满 意 但 无 法 改 变, 工 作 中 受 到 批 评 处 分 等, 也 可 以 成 为 应 激 源 4. 个 人 特 殊 境 遇 个 体 先 天 缺 陷 或 后 天 的 逆 境, 如 某 些 遗 传 性 疾 病 精 神 疾 病 难 治 性 疾 病, 幼 年 时 被 虐 待 遗 弃, 事 业 失 败 经 济 破 产 等, 都 可 能 成 为 重 要 的 应 激 源 88

89 二 个 体 对 应 激 的 认 知 与 评 价 决 定 个 体 对 应 激 源 做 出 反 应 的 因 素 除 了 刺 激 的 强 度 性 质 和 个 体 当 时 的 躯 体 状 况 外, 另 一 个 重 要 的 因 素 就 是 个 体 对 应 激 的 认 知 和 评 价 在 日 常 生 活 中, 具 有 某 些 个 性 性 格 特 征 的 人 容 易 对 外 界 应 激 产 生 反 应, 并 且 反 应 的 强 度 也 大 于 其 他 人, 这 就 是 个 性 心 理 素 质 的 作 用 研 究 发 现,A 型 性 格 特 征 者 以 个 性 强 过 分 自 负 固 执 好 争 辩 具 有 攻 击 性 等 为 个 性 特 点, 他 们 受 到 外 界 的 应 激 时 往 往 会 产 生 较 强 的 反 应, 特 别 是 涉 及 到 与 自 尊 自 我 实 现 自 己 的 切 身 利 益 等 有 关 的 应 激, 更 容 易 导 致 其 产 生 强 烈 的 反 应 ; 而 具 有 焦 虑 和 癔 症 个 性 特 征 的 人, 往 往 会 对 外 界 的 应 激 产 生 激 烈 的 情 绪 变 化 反 应 此 外, 个 人 社 会 阅 历 人 生 价 值 观 可 利 用 的 社 会 支 持 等 也 影 响 个 体 对 应 激 的 认 知 与 评 价 当 然, 个 体 智 力 水 平 受 教 育 程 度 及 个 体 的 应 对 技 能 等 也 影 响 个 体 对 应 激 源 产 生 的 应 激 反 应 第 二 节 应 激 相 关 障 碍 的 相 关 医 学 问 题 常 见 的 应 激 相 关 障 碍 包 括 急 性 应 激 障 碍 创 伤 后 应 激 障 碍 和 适 应 障 碍 一 急 性 应 激 障 碍 急 性 应 激 障 碍 (acute stress disorders) 也 称 急 性 应 激 反 应 或 急 性 心 因 性 反 应 是 在 遭 受 急 剧 严 重 的 精 神 刺 激 之 后, 在 数 分 钟 至 数 小 时 内 急 性 起 病 ( 通 常 在 1 小 时 之 内 ), 表 现 有 强 烈 恐 惧 体 验 的 精 神 运 动 性 兴 奋, 行 为 有 一 定 的 盲 目 性, 或 者 为 精 神 运 动 性 抑 制, 甚 至 木 僵 状 态, 在 应 激 源 消 除 后, 症 状 往 往 历 时 短 暂, 可 在 几 天 至 一 周 内 恢 复, 预 后 良 好 突 如 其 来 且 异 乎 寻 常 的 威 胁 性 生 活 事 件 和 灾 难 是 急 性 应 激 障 碍 发 病 的 直 接 因 素, 应 激 源 对 个 体 来 讲 是 难 以 承 受 的 创 伤 性 体 验 或 对 生 命 安 全 具 有 严 重 的 威 胁 性 可 事 实 上 并 非 大 多 数 遭 受 异 乎 寻 常 应 激 的 人 都 会 出 现 急 性 应 激 障 碍, 而 只 是 其 中 少 数 人 发 病 这 就 说 明 个 体 易 感 性 和 应 对 应 激 能 力 方 面 人 与 人 之 间 有 一 定 差 异 因 此, 在 分 析 具 体 病 例 时, 要 把 应 激 源 的 性 质 严 重 程 度 当 时 处 境 和 个 性 特 点 等 进 行 综 合 性 分 析 考 虑 此 外, 发 病 与 整 个 机 体 健 康 状 况 也 有 关 系, 若 同 时 存 在 躯 体 疾 病 或 器 质 性 脑 病, 急 性 应 激 反 应 发 生 的 几 率 可 能 随 之 提 高 ( 一 ) 临 床 表 现 急 性 应 激 障 碍 发 病 急, 一 般 在 遭 受 应 激 性 事 件 后 数 分 钟 至 数 小 时 内 出 现 症 状, 临 床 表 现 有 较 大 的 变 异 病 程 短 暂, 恢 复 后 对 病 情 可 有 部 分 或 大 部 分 遗 忘 急 性 应 激 障 碍 典 型 表 现 为 意 识 障 碍, 可 累 及 精 神 活 动 的 各 个 方 面 多 数 患 者 初 发 症 状 表 现 为 茫 然, 意 识 清 晰 度 下 降, 意 识 范 围 缩 小, 注 意 力 不 集 中, 定 向 困 难, 不 能 领 会 外 在 刺 激 病 情 进 一 步 发 展, 有 的 患 者 可 呈 现 木 僵 状 态, 表 现 目 光 呆 滞, 表 情 茫 然, 少 语 少 动, 反 应 迟 钝, 不 言 不 语, 双 目 视 而 无 睹, 对 外 界 一 切 刺 激 毫 无 反 应, 呆 若 木 鸡 木 僵 或 亚 木 僵 状 态 一 般 持 续 短 暂, 多 持 续 数 分 钟 数 小 时, 偶 尔 数 日 或 更 长 有 的 表 现 以 精 神 运 动 性 兴 奋 为 主, 如 兴 奋 激 越 情 绪 激 动, 情 感 爆 发, 叫 喊 无 目 的 奔 跑 冲 动 伤 人, 毁 物 行 为, 言 语 增 多, 有 的 可 出 现 短 暂 的 幻 觉 妄 想, 甚 至 出 现 冲 动 性 违 法 行 为 历 时 短 暂, 一 般 在 一 周 内 缓 解 也 可 由 木 僵 状 态 转 化 而 来 有 意 识 障 碍 时 病 情 恢 复 后 对 病 中 的 经 历 不 能 回 忆 或 仅 有 片 断 回 忆 有 些 患 者 在 疾 病 严 重 阶 段 可 出 现 思 维 联 想 松 弛 片 段 的 幻 觉 妄 想, 达 到 精 神 病 的 程 度, 89

90 称 为 急 性 反 应 性 精 神 病, 这 是 急 性 应 激 障 碍 的 一 个 亚 型, 是 强 烈 并 持 续 一 定 时 间 的 精 神 创 伤 直 接 引 起 的 精 神 病 性 障 碍, 以 妄 想 及 严 重 的 情 感 障 碍 为 主, 反 应 的 内 容 与 应 激 源 密 切 相 关, 较 易 被 人 理 解 急 性 或 亚 急 性 起 病, 历 时 短 暂, 一 般 在 一 个 月 内 恢 复 在 司 法 精 神 病 学 鉴 定 实 践 中, 还 可 遇 到 两 种 特 殊 类 型 的 急 性 应 激 障 碍 : 1. 拘 禁 性 精 神 障 碍 (prison disorder) 2. 旅 途 性 精 神 病 (traveling psychosis) ( 二 ) 诊 断 根 据 典 型 的 临 床 特 征 不 难 做 出 诊 断 : 以 急 剧 严 重 的 精 神 打 击 作 为 直 接 原 因 在 受 刺 激 后 立 刻 (1 小 时 之 内 ) 发 病 表 现 有 强 烈 恐 惧 体 验 的 精 神 运 动 性 兴 奋, 行 为 有 一 定 的 盲 目 性 ; 或 者 为 精 神 运 动 性 抑 制, 甚 至 木 僵 如 果 应 激 源 被 消 除, 症 状 往 往 历 时 短 暂, 预 后 良 好, 缓 解 完 全 ICD-10 精 神 与 行 为 障 碍 分 类 中 急 性 应 激 障 碍 的 诊 断 要 点 描 述 : 异 乎 寻 常 的 应 激 源 的 影 响 与 症 状 的 出 现 之 间 必 须 有 明 确 的 时 间 上 的 联 系 症 状 即 使 没 有 立 刻 出 现, 一 般 也 在 几 分 钟 之 内 此 外, 症 状 还 应 : (a) 表 现 为 混 合 性 且 常 常 是 有 变 化 的 临 床 相, 除 了 初 始 阶 段 的 茫 然 状 态 外, 还 可 有 抑 郁 焦 虑 愤 怒 绝 望 活 动 过 度 退 缩, 且 没 有 任 何 一 类 症 状 持 续 占 优 势 ; (b) 如 果 应 激 性 环 境 消 除, 症 状 迅 速 缓 解 ; 如 果 应 激 持 续 存 在 或 具 有 不 可 逆 转 性, 症 状 一 般 在 小 时 开 始 减 轻, 并 且 大 约 在 3 天 后 往 往 变 得 十 分 轻 微 附 : 中 国 精 神 障 碍 分 类 与 诊 断 标 准 ( 第 三 版 )( CCMD-3) 有 关 急 性 应 激 障 碍 的 描 述 : 41.1 急 性 应 激 障 碍 [F43.0 急 性 应 激 反 应 ]: 症 状 标 准 以 异 乎 寻 常 的 和 严 重 的 精 神 刺 激 为 原 因, 并 至 少 有 下 列 1 项 : (1) 有 强 烈 恐 惧 体 验 的 精 神 运 动 性 兴 奋, 行 为 有 一 定 盲 目 性 ; (2) 有 情 感 迟 钝 的 精 神 运 动 性 抑 制 ( 如 反 应 性 木 僵 ), 可 有 轻 度 意 识 模 糊 严 重 标 准 社 会 功 能 严 重 受 损 病 程 标 准 在 受 刺 激 后 若 干 分 钟 至 若 干 小 时 发 病, 病 程 短 暂, 一 般 持 续 数 小 时 至 1 周, 通 常 在 1 月 内 缓 解 排 除 标 准 排 除 癔 症 器 质 性 精 神 障 碍 非 精 神 活 性 物 质 所 致 精 神 障 碍, 及 抑 郁 症 急 性 应 激 性 精 神 病 ( 急 性 反 应 性 精 神 病 )[F23.8 其 他 急 性 应 激 性 短 暂 精 神 病 ] 指 一 种 急 性 应 激 障 碍 的 亚 型 由 强 烈 并 持 续 一 定 时 间 的 心 理 创 伤 性 事 件 直 接 引 起 的 精 神 病 性 障 碍 以 妄 想 严 重 情 感 障 碍 为 主, 症 状 内 容 与 应 激 源 密 切 相 关, 较 易 被 人 理 解 急 性 或 亚 急 性 起 病, 经 适 当 治 疗, 预 后 良 好, 恢 复 后 精 神 正 常, 一 般 无 人 格 缺 陷 症 状 标 准 (1) 病 前 遭 受 强 烈 精 神 刺 激 ; (2) 以 妄 想 或 严 重 情 感 障 碍 为 主, 症 状 内 容 与 精 神 刺 激 因 素 明 显 相 关, 而 与 个 体 素 质 因 素 关 系 较 小 严 重 标 准 社 会 功 能 和 自 知 力 严 重 受 损 病 程 标 准 病 程 短 暂, 仅 个 别 病 例 超 过 1 个 月 消 除 病 因 或 改 变 环 境 ( 如 解 除 拘 禁 ) 后 症 状 迅 速 缓 解 排 除 标 准 排 除 癔 症 性 精 神 病, 以 及 其 他 非 心 因 性 精 神 病 90

91 ( 三 ) 鉴 别 诊 断 器 质 性 精 神 障 碍 : 中 枢 神 经 系 统 感 染 躯 体 疾 病 引 起 的 精 神 障 碍 等 急 性 期 常 常 出 现 谵 妄, 患 者 表 现 有 意 识 障 碍 定 向 障 碍 恐 惧 等 精 神 活 动 的 异 常, 有 些 患 者 还 可 追 溯 到 发 病 前 有 某 些 精 神 刺 激 因 素, 此 时 应 注 意 与 急 性 应 激 障 碍 鉴 别 一 般 来 讲, 详 细 的 病 史 和 全 面 的 体 格 检 查 实 验 室 检 查 确 定 有 无 器 质 性 疾 病 是 非 常 重 要 的, 器 质 性 精 神 障 碍 常 有 相 应 的 阳 性 体 征 和 实 验 室 检 查 阳 性 结 果, 器 质 性 精 神 障 碍 的 发 生 发 展 与 转 归 与 躯 体 器 质 性 疾 病 密 切 相 关, 常 见 的 精 神 症 状 有 生 动 丰 富 的 幻 觉, 尤 其 是 视 幻 觉, 其 意 识 障 碍 具 有 昼 轻 夜 重 的 波 动 特 点 ; 其 次 器 质 性 精 神 障 碍 患 者 即 使 病 前 有 应 激 事 件, 程 度 也 不 强 烈, 与 症 状 的 关 系 不 密 切 心 境 障 碍 : 心 境 障 碍 起 病 前 可 以 有 某 些 应 激 事 件, 心 境 障 碍 的 临 床 症 状 也 可 表 现 为 精 神 运 动 性 兴 奋 或 抑 制, 需 与 急 性 应 激 障 碍 相 鉴 别 心 境 障 碍 的 精 神 运 动 性 兴 奋 或 抑 制 为 协 调 性, 且 情 感 症 状 占 优 势, 病 程 一 般 较 长, 常 反 复 发 作 抑 郁 症 没 有 固 定 的 应 激 事 件, 且 消 极 自 杀 企 图 也 常 见, 临 床 相 有 晨 重 夜 轻 的 变 化 规 律, 应 激 障 碍 无 上 述 特 征 癔 症 : 常 在 精 神 应 激 性 生 活 事 件 后 发 病, 且 症 状 表 现 在 短 期 内 有 时 难 以 与 急 性 应 激 障 碍 区 别 但 癔 症 的 表 现 更 为 复 杂, 常 带 有 夸 张 或 表 演 性, 并 给 人 以 做 作 的 感 觉, 病 前 性 格 有 自 我 中 心, 爱 表 现 等 特 点, 暗 示 性 较 强, 癔 症 的 病 情 反 复 多 变, 常 多 次 反 复 发 作 二 创 伤 后 应 激 障 碍 创 伤 后 应 激 障 碍 (posttraumatic stress disorder,ptsd) 又 称 延 迟 性 心 因 性 反 应, 是 由 于 遭 受 异 乎 寻 常 的 威 胁 性 或 灾 难 性 事 件 后 导 致 延 迟 出 现 和 长 期 持 续 的 精 神 障 碍 此 类 精 神 障 碍 的 应 激 源 往 往 具 有 异 常 惊 恐 或 灾 难 的 性 质, 如 残 酷 的 战 争 严 重 事 故 被 强 暴 地 震 凶 杀 等, 其 刺 激 的 强 度 超 过 了 日 常 不 幸 事 件, 常 引 起 个 体 极 度 的 恐 惧 害 怕 无 助 之 感, 几 乎 所 有 经 历 这 类 事 件 的 人 都 会 感 到 极 大 的 痛 苦, 以 致 大 多 数 人 身 临 其 境 都 会 出 现 强 烈 的 情 感 体 验 精 神 创 伤 性 事 件 是 导 致 创 伤 后 应 激 障 碍 产 生 的 必 备 条 件, 创 伤 性 事 件 的 严 重 程 度 暴 露 于 这 种 精 神 创 伤 情 境 下 的 时 间 以 及 人 格 特 征 个 人 经 历 社 会 支 持 躯 体 状 况 等 是 影 响 病 程 迁 延 的 因 素, 此 类 精 神 障 碍 从 遭 受 精 神 创 伤 到 出 现 精 神 症 状 有 一 个 潜 伏 期, 然 后 延 迟 出 现, 发 病 多 数 在 遭 受 精 神 创 伤 后 数 日 至 半 年 内 发 病, 大 多 数 患 者 在 1 年 内 恢 复, 少 数 患 者 持 续 多 年 不 愈, 甚 至 达 数 十 年 之 久 症 状 的 严 重 程 度 可 有 波 动 性 ( 一 ) 临 床 表 现 创 伤 后 应 激 障 碍 (PTSD) 表 现 为 在 重 大 创 伤 性 生 活 事 件 后 出 现 一 系 列 特 征 性 症 状, 临 床 表 现 有 下 列 几 个 特 点 反 复 重 现 创 伤 性 体 验 ( 病 理 性 重 现 ; 闪 回 ) 表 现 为 患 者 控 制 不 住 地 回 想 遭 受 创 伤 的 经 历, 反 复 出 现 创 伤 性 内 容 的 噩 梦, 反 复 发 生 错 觉 幻 觉 或 幻 想 形 式 的 创 伤 性 事 件 重 演 的 生 动 体 验, 当 遇 到 类 似 情 景 旧 地 重 游 纪 念 日 时, 又 产 生 触 景 生 情 式 的 精 神 痛 苦 可 伴 有 明 显 的 心 悸 出 汗 面 色 苍 白 等 生 理 反 应 个 别 患 者 在 经 历 创 伤 性 事 件 后 出 现 选 择 性 遗 忘, 经 历 的 事 件 被 排 除 于 其 记 忆 之 外, 即 使 经 过 提 醒, 仍 予 以 否 认 持 续 的 回 避 患 者 表 现 为 长 期 或 持 续 的 极 力 不 去 回 想 有 关 创 伤 性 经 历 的 人 和 事, 拒 绝 参 加 能 够 引 起 痛 苦 回 忆 的 活 动, 回 避 创 伤 的 地 点, 有 些 患 者 可 出 现 选 择 性 遗 忘, 回 忆 不 起 与 创 伤 有 关 的 事 件 细 节 回 避 的 同 时 患 者 可 出 现 情 感 麻 木, 对 周 围 环 境 的 刺 激 反 应 迟 钝, 对 亲 人 情 感 淡 漠, 出 现 社 会 性 退 缩, 不 愿 与 人 交 往, 对 以 往 的 爱 好 失 去 兴 趣, 对 未 来 失 去 信 心 和 91

92 希 望 工 作 生 活 都 受 到 影 响, 少 数 患 者 可 有 人 格 改 变 持 续 性 的 警 觉 性 增 高 患 者 可 表 现 为 难 以 入 睡 或 易 惊 醒, 注 意 集 中 困 难, 激 惹 性 增 高, 易 激 动 发 脾 气, 过 分 的 警 觉, 过 分 的 心 惊 肉 跳, 坐 立 不 安 在 遇 到 与 创 伤 性 事 件 有 些 相 似 的 事 件 或 场 所 时, 产 生 明 显 的 生 理 反 应, 如 惊 恐 恐 惧 紧 张 不 安 等 病 程 持 续 1 个 月 以 上, 一 般 在 1 年 内 恢 复 正 常, 少 数 病 例 可 持 续 多 年 不 愈, 在 多 年 之 后 仍 可 触 景 生 情, 出 现 应 激 性 创 伤 体 验 ( 二 ) 诊 断 典 型 的 症 状 包 括 : 闪 回 回 避 警 觉 性 增 高, 创 伤 后, 发 病 的 潜 伏 期 从 几 周 到 数 月 不 等, 病 程 有 波 动, 这 是 对 异 乎 寻 常 的 威 胁 性 或 灾 难 性 事 件 或 情 境 的 延 迟 的 或 延 长 的 反 应 ICD-10 精 神 与 行 为 障 碍 分 类 中 创 伤 后 应 激 障 碍 的 诊 断 要 点 描 述 : 本 障 碍 的 诊 断 不 宜 过 宽 必 须 有 证 据 表 明 它 发 生 在 极 其 严 重 的 创 伤 性 事 件 后 的 6 个 月 内 但 是, 如 果 临 床 表 现 典 型, 又 无 其 它 适 宜 诊 断 ( 如 焦 虑 或 强 迫 障 碍, 或 抑 郁 ) 可 供 选 择, 即 使 事 件 与 起 病 的 间 隔 超 过 6 个 月, 给 予 可 能 诊 断 也 是 可 行 的 除 了 有 创 伤 的 依 据 外, 还 必 须 有 在 白 天 的 想 象 里 或 睡 梦 中 存 在 反 复 的 闯 入 性 的 回 忆 或 重 演 常 有 明 显 的 情 感 疏 远 麻 木 感, 以 及 回 避 可 能 唤 起 创 伤 回 忆 的 刺 激 但 这 些 都 非 诊 断 所 必 需 植 物 神 经 紊 乱 心 境 障 碍 行 为 异 常 均 有 助 于 诊 断, 但 亦 非 要 素 附 : 中 国 精 神 障 碍 分 类 与 诊 断 标 准 ( 第 三 版 )( CCMD-3) 有 关 创 伤 后 应 激 障 碍 的 描 述 : 41.2 创 伤 后 应 激 障 碍 [F43.1] 由 异 乎 寻 常 的 威 胁 性 或 灾 难 性 心 理 创 伤, 导 致 延 迟 出 现 和 长 期 持 续 的 精 神 障 碍 主 要 表 现 为 : (1) 反 复 发 生 闯 入 性 的 创 伤 性 体 验 重 现 ( 病 理 性 重 现 ) 梦 境 或 因 面 临 与 刺 激 相 似 或 有 关 的 境 遇, 而 感 到 痛 苦 和 不 由 自 主 地 反 复 回 想 ; (2) 持 续 的 警 觉 性 增 高 ; (3) 持 续 的 回 避 ; (4) 对 创 伤 性 经 历 的 选 择 性 遗 忘 ; (5) 对 未 来 失 去 信 心 少 数 患 者 可 有 人 格 改 变 或 有 神 经 症 病 史 等 附 加 因 素, 从 而 降 低 了 对 应 激 源 的 应 对 能 力 或 加 重 疾 病 过 程 精 神 障 碍 延 迟 发 生, 在 遭 受 创 伤 后 数 日 甚 至 数 月 后 才 出 现, 病 程 可 长 达 数 年 症 状 标 准 (1) 遭 受 对 每 个 人 来 说 都 是 异 乎 寻 常 的 创 伤 性 事 件 或 处 境 ( 如 天 灾 人 祸 ); (2) 反 复 重 现 创 伤 性 体 验 ( 病 理 性 重 现 ), 并 至 少 有 下 列 1 项 :1 不 由 自 主 地 回 想 受 打 击 的 经 历 ;2 反 复 出 现 有 创 伤 性 内 容 的 恶 梦 ;3 反 复 发 生 错 觉 幻 觉 ;4 反 复 发 生 触 景 生 情 的 精 神 痛 苦, 如 目 睹 死 者 遗 物 旧 地 重 游, 或 周 年 日 等 情 况 下 会 感 到 异 常 痛 苦 和 产 生 明 显 的 生 理 反 应, 如 心 悸 出 汗 面 色 苍 白 等 ; (3) 持 续 的 警 觉 性 增 高, 至 少 有 下 列 1 项 :1 入 睡 困 难 或 睡 眠 不 深 ;2 易 激 惹 ; 3 集 中 注 意 困 难 ;4 过 分 地 担 惊 受 怕 ; (4) 对 与 刺 激 相 似 或 有 关 的 情 境 的 回 避, 至 少 有 下 列 2 项 :1 极 力 不 想 有 关 创 伤 性 经 历 的 人 与 事 ;2 避 免 参 加 能 引 起 痛 苦 回 忆 的 活 动, 或 避 免 到 会 引 起 痛 苦 回 忆 的 地 方 ;3 不 愿 与 人 交 往 对 亲 人 变 得 冷 淡 ;4 兴 趣 爱 好 范 围 变 窄, 但 对 与 创 伤 经 历 无 关 的 某 些 活 动 仍 92

93 有 兴 趣 ;5 选 择 性 遗 忘 ;6 对 未 来 失 去 希 望 和 信 心 严 重 标 准 社 会 功 能 受 损 病 程 标 准 精 神 障 碍 延 迟 发 生 ( 即 在 遭 受 创 伤 后 数 日 至 数 月 后, 罕 见 延 迟 半 年 以 上 才 发 生 ), 符 合 症 状 标 准 至 少 已 3 个 月 排 除 标 准 排 除 情 感 性 精 神 障 碍 其 他 应 激 障 碍 神 经 症 躯 体 形 式 障 碍 等 ( 三 ) 鉴 别 诊 断 其 它 应 激 相 关 障 碍 在 实 际 工 作 中, 有 的 患 者 在 遭 受 重 大 创 伤 性 事 件 后, 虽 有 明 显 的 精 神 症 状 和 强 烈 的 精 神 痛 苦, 但 不 完 全 符 合 创 伤 后 应 激 障 碍 的 诊 断 标 准 ; 也 有 的 患 者 从 症 状 病 程 及 严 重 程 度 方 面 都 符 合 创 伤 后 应 激 障 碍 的 相 应 诊 断 标 准, 但 诱 发 事 件 并 非 异 乎 寻 常 的 创 伤 性 事 件 上 述 两 种 情 况 均 不 应 诊 断 为 创 伤 后 应 激 障 碍 而 应 考 虑 适 应 障 碍 急 性 应 激 障 碍 与 创 伤 后 应 激 障 碍 的 主 要 区 别 在 于 起 病 时 间 和 病 程, 急 性 应 激 障 碍 在 应 激 事 件 发 生 后 迅 速 起 病, 病 程 短, 一 般 不 超 过 1 周,1 个 月 内 恢 复 正 常, 病 理 性 重 现 少 见 症 状 持 续 超 过 1 月 时, 应 将 诊 断 改 为 创 伤 后 应 激 障 碍 抑 郁 障 碍 抑 郁 障 碍 有 情 绪 低 落 兴 趣 下 降 与 他 人 感 情 疏 远 感 到 前 途 渺 茫 等 表 现, 创 伤 后 应 激 障 碍 也 可 有 相 同 的 症 状, 但 是 单 纯 的 抑 郁 障 碍 不 存 在 与 创 伤 性 事 件 相 关 联 的 病 理 性 重 现, 也 没 有 针 对 特 定 主 题 或 情 景 的 回 避 焦 虑 障 碍 焦 虑 症 往 往 对 自 身 健 康 过 于 忧 虑, 躯 体 主 诉 较 多, 而 没 有 明 确 的 精 神 创 伤 为 起 因, 也 无 与 创 伤 性 事 件 相 关 联 的 病 理 性 重 现 与 回 避 三 适 应 障 碍 适 应 障 碍 (adjustment disorder) 是 指 个 体 对 某 些 应 激 性 生 活 事 件 不 能 适 应 而 产 生 的 超 出 常 态 的 反 应 性 情 绪 障 碍 或 适 应 不 良 行 为, 导 致 社 会 功 能 的 损 害, 持 续 时 间 相 对 较 短, 不 出 现 精 神 病 性 症 状, 随 着 应 激 性 生 活 事 件 的 消 除 或 个 体 适 应 能 力 的 改 善 而 恢 复, 一 般 不 超 过 6 个 月 一 般 认 为 儿 童 与 老 年 人, 发 生 适 应 障 碍 的 机 会 较 多 适 应 障 碍 的 应 激 源 强 度 相 对 较 弱, 多 为 日 常 生 活 中 的 常 见 应 激 生 活 事 件 青 少 年 最 常 见 的 应 激 源 是 父 母 不 和 或 父 母 离 异 生 活 学 习 环 境 的 改 变 ; 成 年 人 中 最 常 见 的 应 激 源 是 婚 姻 矛 盾 经 济 问 题 等 ; 老 年 人 最 常 见 的 应 激 源 是 退 休 离 开 工 作 岗 位 社 会 地 位 的 变 迁 及 丧 失 子 女 等 适 应 障 碍 的 发 生 还 与 个 体 的 适 应 能 力 有 关 个 体 适 应 能 力 包 括 个 性 心 理 特 征 应 对 应 激 的 方 式 过 去 经 历 社 会 支 持 的 程 度 及 个 体 的 生 理 状 态 等 因 素 只 有 在 应 激 源 较 强 而 个 体 适 应 能 力 较 弱 时, 才 有 可 能 发 生 适 应 障 碍 这 种 障 碍 的 程 度 一 般 较 轻, 通 常 发 生 在 应 激 事 件 或 生 活 处 境 改 变 的 1 个 月 内, 病 程 持 续 时 间 一 般 不 超 过 6 个 月, 随 着 应 激 事 件 的 消 除 和 应 对 能 力 的 改 善, 精 神 障 碍 可 逐 渐 缓 解 ( 一 ) 临 床 表 现 适 应 障 碍 的 临 床 表 现 各 式 各 样, 包 括 抑 郁 焦 虑 烦 恼, 感 到 对 目 前 处 境 不 能 应 对, 并 有 一 定 程 度 的 社 会 功 能 下 降 主 要 表 现 为 情 绪 障 碍, 也 可 出 现 一 些 适 应 不 良 行 为 和 生 理 功 能 障 碍 以 抑 郁 为 主 的 适 应 障 碍, 主 要 表 现 为 情 绪 低 落, 对 日 常 生 活 丧 失 兴 趣, 自 责 无 助 无 望 感, 可 伴 有 睡 眠 障 碍 食 欲 减 退 体 重 减 轻, 迟 滞 现 象 不 明 显, 有 激 越 行 为 以 焦 虑 为 主 的 适 应 障 碍, 表 现 为 紧 张 不 安, 担 心 害 怕, 神 经 过 敏, 可 有 心 悸 呼 吸 困 93

94 难 窒 息 感 有 的 患 者 表 现 为 混 合 性 焦 虑 抑 郁 反 应, 此 类 型 的 以 焦 虑 和 抑 郁 心 情 混 合 存 在, 但 其 程 度 比 抑 郁 症 和 焦 虑 症 轻 以 品 行 障 碍 和 行 为 障 碍 为 主 的 适 应 障 碍, 表 现 为 逃 学 破 坏 公 物 打 架 斗 殴 偷 盗 说 谎 物 质 滥 用 离 家 出 走 过 早 性 行 为 等 也 有 的 表 现 为 社 会 不 良 行 为 害 怕 等 情 感 方 面 症 状 为 主, 并 可 表 现 适 应 不 良 的 行 为 障 碍 和 生 理 功 能 障 碍, 如 表 现 生 活 不 规 律 不 注 意 卫 生 出 走 逃 学 不 上 班 等 退 缩 行 为, 这 些 行 为 影 响 患 者 的 日 常 生 活 工 作 学 习, 有 的 可 有 失 眠 食 欲 不 振 心 慌 气 短 胸 闷 等 躯 体 症 状 ( 二 ) 诊 断 适 应 障 碍 是 一 种 主 观 痛 苦 和 情 绪 紊 乱 的 状 态, 出 现 于 对 明 显 的 生 活 改 变 或 应 激 性 事 件 的 后 果 进 行 适 应 的 期 间 中 国 精 神 障 碍 分 类 与 诊 断 标 准 ( 第 三 版 )( CCMD-3) 有 关 适 应 障 碍 的 描 述 : 因 长 期 存 在 应 激 源 或 困 难 处 境, 加 上 患 者 有 一 定 的 人 格 缺 陷, 产 生 以 烦 恼 抑 郁 等 情 感 障 碍 为 主, 同 时 有 适 应 不 良 的 行 为 障 碍 或 生 理 功 能 障 碍, 并 使 社 会 功 能 受 损 病 程 往 往 较 长, 但 一 般 不 超 过 6 个 月 通 常 在 应 激 性 事 件 或 生 活 改 变 发 生 后 1 个 月 内 起 病 随 着 事 过 境 迁, 刺 激 的 消 除 或 者 经 过 调 整 形 成 了 新 的 适 应, 精 神 障 碍 随 之 缓 解 症 状 标 准 (1) 有 明 显 的 生 活 事 件 为 诱 因, 尤 其 是 生 活 环 境 或 社 会 地 位 的 改 变 ( 如 移 民 出 国 入 伍 退 休 等 ); (2) 有 理 由 推 断 生 活 事 件 和 人 格 基 础 对 导 致 精 神 障 碍 均 起 着 重 要 的 作 用 ; (3) 以 抑 郁 焦 虑 害 怕 等 情 感 症 状 为 主, 并 至 少 有 下 列 1 项 :1 适 应 不 良 的 行 为 障 碍, 如 退 缩 不 注 意 卫 生 生 活 无 规 律 等 ;2 生 理 功 能 障 碍, 如 睡 眠 不 好 食 欲 不 振 等 ; (4) 存 在 见 于 情 感 性 精 神 障 碍 ( 不 包 括 妄 想 和 幻 觉 ) 神 经 症 应 激 障 碍 躯 体 形 式 障 碍, 或 品 行 障 碍 的 各 种 症 状, 但 不 符 合 上 述 障 碍 的 诊 断 标 准 严 重 标 准 社 会 功 能 受 损 病 程 标 准 精 神 障 碍 开 始 于 心 理 社 会 刺 激 ( 但 不 是 灾 难 性 的 或 异 乎 寻 常 的 ) 发 生 后 1 个 月 内, 符 合 症 状 标 准 至 少 已 1 个 月 应 激 因 素 消 除 后, 症 状 持 续 一 般 不 超 过 6 个 月 排 除 标 准 排 除 情 感 性 精 神 障 碍 应 激 障 碍 神 经 症 躯 体 形 式 障 碍, 以 及 品 行 障 碍 等 ( 三 ) 鉴 别 诊 断 急 性 应 激 障 碍 : 适 应 障 碍 与 急 性 应 激 障 碍 同 属 于 心 理 创 伤 后 出 现 的 应 激 障 碍, 其 主 要 鉴 别 在 于 临 床 表 现 与 疾 病 过 程 ; 急 性 应 激 障 碍 发 病 迅 速, 症 状 常 在 数 分 钟 到 数 小 时 内 出 现, 临 床 表 现 以 精 神 运 动 性 兴 奋 或 精 神 运 动 性 抑 制 为 突 出 表 现, 可 伴 有 一 定 程 度 的 意 识 障 碍, 病 情 缓 解 较 快, 一 般 在 数 小 时 至 一 周 之 内 恢 复 创 伤 后 应 激 障 碍 : 适 应 障 碍 与 创 伤 后 应 激 障 碍 都 不 是 急 性 发 病, 但 临 床 表 现 仍 有 不 同 之 处 创 伤 后 应 激 障 碍 表 现 为 创 伤 后 体 验 反 复 重 现, 持 续 警 觉 性 增 高, 持 续 的 回 避 等 特 征 性 症 状 适 应 障 碍 以 情 感 症 状 为 主, 无 创 伤 后 应 激 障 碍 的 特 征 性 症 状 抑 郁 症 : 抑 郁 是 适 应 障 碍 患 者 的 常 见 症 状, 其 抑 郁 情 绪 有 时 难 以 与 抑 郁 症 鉴 别 一 般 来 讲, 抑 郁 症 患 者 的 抑 郁 症 状 较 重, 常 出 现 消 极 观 念, 甚 至 消 极 行 为 症 状 有 昼 重 夜 轻 的 节 律 变 化, 且 发 病 时 精 神 因 素 不 甚 明 显, 既 往 可 有 抑 郁 或 躁 狂 发 作 史, 也 可 有 阳 性 家 族 史 94

95 焦 虑 症 : 以 焦 虑 为 主 的 适 应 障 碍 与 广 泛 性 焦 虑 症 两 者 均 以 焦 虑 症 状 为 主, 广 泛 性 焦 虑 症 不 仅 病 程 长, 且 常 伴 有 明 显 的 植 物 神 经 系 统 失 调 症 状, 发 病 与 应 激 因 素 无 明 显 的 关 系 人 格 障 碍 : 人 格 障 碍 一 般 于 早 年 发 病, 且 无 明 显 的 应 激 因 素, 常 有 多 年 持 续 的 人 际 适 应 不 良 史 有 时 人 格 障 碍 可 在 应 激 源 刺 激 下 加 剧, 但 应 激 源 不 是 人 格 形 成 的 主 导 因 素 如 果 人 格 障 碍 患 者 在 应 激 源 作 用 下 出 现 了 新 的 症 状, 且 符 合 适 应 障 碍 的 诊 断 标 准, 则 应 作 出 人 格 障 碍 和 适 应 障 碍 的 双 重 诊 断 四 拘 禁 性 精 神 障 碍 拘 禁 性 精 神 障 碍 (prison disorder) 是 一 类 在 拘 禁 期 间 发 生 的 急 性 应 激 反 应, 不 包 括 拘 禁 之 前 已 患 有 的 精 神 障 碍 被 拘 禁 后 精 神 障 碍 的 复 发 及 在 羁 押 期 间 出 现 的 器 质 性 精 神 病 和 内 因 性 精 神 病 在 拘 禁 条 件 下 产 生 神 经 症 性 症 状 者, 称 之 为 拘 禁 性 神 经 症, 产 生 精 神 病 性 症 状 者 ( 如 产 生 幻 觉 妄 想 症 状 ), 则 称 之 为 拘 禁 性 精 神 病 犯 罪 嫌 疑 人 在 被 羁 押 过 程 中 或 罪 犯 在 服 刑 的 特 殊 环 境 中, 不 仅 失 去 了 人 生 自 由, 而 且 还 要 受 到 各 种 严 格 制 度 的 限 制 由 于 这 种 现 实 的 压 力, 有 的 犯 罪 嫌 疑 人 或 罪 犯 往 往 可 产 生 紧 张 焦 虑 恐 惧 悲 伤 愤 怒 等 负 性 情 绪, 担 心 自 己 的 前 途 ; 也 有 犯 罪 嫌 疑 人 或 罪 犯 在 关 押 期 间 遇 到 不 良 应 激 因 素 自 己 又 经 受 不 住 打 击, 因 而 导 致 拘 禁 性 精 神 障 碍 的 发 生 拘 禁 性 精 神 障 碍 的 发 生 除 与 被 拘 禁 有 密 切 关 系 外, 与 犯 罪 嫌 疑 人 罪 犯 的 性 格 特 征, 智 能 水 平 经 历 刑 罚 轻 重 躯 体 健 康 状 况 等 也 有 一 定 的 关 系 如 被 羁 押 者 胆 小 敏 感 多 疑 固 执, 或 情 绪 不 稳 定 急 躁 任 性 等, 在 这 些 个 性 缺 陷 的 基 础 上 容 易 罹 患 本 病 ; 智 能 水 平 较 低 者, 因 理 解 力 判 断 力 以 及 应 对 能 力 较 差, 也 易 罹 患 本 病 ; 轻 型 犯 较 重 型 犯 患 病 少 ; 躯 体 疾 病 后 虚 弱 状 态 睡 眠 不 足 过 度 疲 劳 营 养 不 良 等 机 体 健 康 状 况 不 佳 的 情 况 下, 也 容 易 罹 患 本 病 ( 一 ) 临 床 表 现 在 司 法 精 神 病 学 鉴 定 实 践 中, 常 常 见 到 在 拘 禁 期 间 因 被 拘 禁 而 发 生 的 精 神 障 碍, 拘 禁 性 精 神 障 碍 如 何 分 类, 不 同 学 者 持 有 不 同 的 见 解, 有 的 建 议 按 照 症 状 和 病 程 分 为 急 性 和 慢 性 两 类, 有 的 建 议 根 据 疾 病 性 质 分 为 拘 禁 性 神 经 症 和 拘 禁 性 精 神 病 两 类 现 根 据 Birnbaum,Kretschmer 等 分 类, 大 致 可 将 拘 禁 性 精 神 障 碍 分 为 以 下 几 种 类 型 :1 拘 禁 性 神 经 症 状 态 : 神 经 衰 弱 综 合 征, 拘 禁 性 神 经 症, 疑 病 症 2 反 应 性 情 感 障 碍 : 躁 狂 样 状 态, 抑 郁 状 态, 焦 虑 性 抑 郁 状 态 3 反 应 性 意 识 朦 胧 状 态, 反 应 性 木 僵 状 态 4 反 应 性 妄 想 症 : 类 妄 想 性 幻 想, 诉 讼 妄 想, 老 年 前 期 赦 免 妄 想 等 5 反 应 性 幻 觉 状 态 6 性 格 偏 离 : 如 人 格 夸 大 性 敏 感 性, 孤 独 性 倾 向, 或 性 格 某 些 特 征 加 重 拘 禁 性 精 神 障 碍 多 为 急 性 起 病, 符 合 急 性 应 激 障 碍 的 特 点, 发 病 的 先 决 条 件 是 发 生 在 拘 审 逮 捕 判 刑 教 养 等 监 禁 期 间, 精 神 症 状 的 内 容 与 拘 禁 环 境 有 关 : 有 的 以 情 绪 障 碍 为 主, 如 表 现 抑 郁 焦 虑 紧 张, 言 语 动 作 减 少 或 坐 立 不 安, 失 眠 或 夜 惊 叫 喊 有 的 表 现 异 常 兴 奋, 激 越 吼 叫, 撕 衣 毁 物, 吵 闹 不 眠, 乱 解 大 小 便 等 病 程 较 短, 获 释 或 环 境 改 变 后, 常 能 迅 速 恢 复, 预 后 良 好 ( 二 ) 诊 断 拘 禁 性 精 神 障 碍 不 是 一 个 独 立 的 疾 病 分 类 单 元, 在 精 神 病 学 中 没 有 独 立 的 诊 断 标 准 而 在 司 法 精 神 病 学 鉴 定 实 践 中 常 常 见 到 在 拘 禁 这 一 特 定 条 件 下 所 发 生 的 急 性 应 激 障 碍 而 命 95

96 名 为 拘 禁 性 精 神 障 碍, 其 症 状 表 现 及 性 质 与 急 性 应 激 障 碍 基 本 相 同, 是 一 种 特 殊 类 型 的 急 性 应 激 障 碍 诊 断 标 准 可 以 参 照 急 性 应 激 障 碍 的 诊 断 标 准, 其 应 激 事 件 就 是 拘 禁 这 一 特 定 的 条 件, 但 是 需 要 排 除 癔 症 性 精 神 病 及 由 于 应 激 事 件 诱 发 的 精 神 分 裂 症 情 感 性 精 神 障 碍 等 五 旅 途 性 精 神 病 旅 途 性 精 神 病 (traveling psychosis) 是 一 类 在 长 途 旅 行 过 程 中 突 然 发 生 的 急 性 应 激 障 碍, 特 别 多 见 于 乘 坐 长 途 列 车 的 旅 途 中, 也 可 见 于 长 途 汽 车 远 程 航 海 的 旅 途 中 由 于 车 厢 拥 挤 旅 途 中 饮 食 睡 眠 状 况 不 良 精 神 高 度 紧 张 过 度 疲 劳 等 因 素 而 致 病 近 年 来, 由 于 外 出 打 工 的 农 民 工 增 多, 高 等 学 校 学 生 数 量 增 加, 导 致 了 外 出 人 员 增 加, 客 流 量 相 应 增 加 尤 其 在 节 假 日 前 后, 火 车 汽 车 严 重 超 载, 人 多 拥 挤, 旅 途 性 精 神 病 的 发 病 率 也 相 应 增 多 这 类 患 者 发 病 突 然, 常 常 出 现 伤 人 杀 人 自 杀 等 危 害 行 为, 对 社 会 治 安 有 极 大 危 害 一 般 认 为, 旅 途 性 精 神 病 是 由 生 物 心 理 社 会 因 素 综 合 作 用 所 致 1 长 途 旅 行 的 特 殊 性 : 外 出 长 途 旅 行, 原 有 的 生 活 环 境 改 变 生 活 习 惯 及 生 活 规 律 被 打 乱, 往 往 出 现 不 同 程 度 不 适 应 以 及 心 理 和 生 理 方 面 的 改 变 尤 其 是 在 车 厢 拥 挤, 秩 序 混 乱, 空 气 污 浊, 没 有 座 位, 同 伴 或 亲 人 失 散, 团 伙 偷 盗 抢 劫 等 犯 罪 活 动 猖 撅, 人 身 和 财 物 的 安 全 受 到 严 重 威 胁 等, 增 加 了 旅 行 的 危 机 感 而 增 加 了 旅 途 性 精 神 病 的 发 病 率 2 个 体 素 质 : 如 文 化 程 度 较 低 性 格 内 向 身 体 素 质 较 差 从 未 出 过 远 门 而 缺 乏 旅 行 经 验, 适 应 能 力 较 差, 面 对 特 殊 境 遇 时 而 易 于 产 生 高 度 紧 张 恐 惧 焦 虑 不 安 的 状 态, 甚 至 出 现 精 神 症 状 3 躯 体 健 康 状 况 : 由 于 旅 行 乘 车 环 境 差 车 厢 内 空 气 流 通 差 二 氧 化 碳 浓 度 高 使 人 处 于 慢 性 缺 氧 状 态, 加 上 饮 水 进 食 不 规 律 睡 眠 不 足 及 过 度 疲 劳 等 原 因, 引 起 躯 体 健 康 状 况 不 良 而 易 于 导 致 旅 途 性 精 神 病 的 发 病 ( 一 ) 临 床 表 现 旅 途 性 精 神 病 的 临 床 主 要 表 现 为 : 明 显 被 害 妄 想 关 系 妄 想 及 有 被 害 内 容 的 幻 听, 症 状 内 容 与 患 者 处 于 高 度 紧 张 状 态 担 心 被 盗 被 害 有 明 显 的 关 系 在 幻 觉 妄 想 的 影 响 下, 患 者 可 感 到 四 面 楚 歌 危 在 旦 夕 陷 入 走 投 无 路 的 绝 境, 表 现 焦 虑 紧 张 恐 惧, 行 为 障 碍 主 要 是 胡 言 乱 语 伤 人 毁 物, 可 出 现 跳 车 逃 跑 寻 求 保 护 等 行 为 意 识 障 碍 也 较 常 见, 可 表 现 为 语 言 紊 乱 理 解 困 难 意 识 朦 胧 状 态 定 向 障 碍, 无 法 进 行 交 谈, 对 周 围 环 境 不 能 正 确 感 知 与 判 断, 有 意 识 障 碍 时 事 后 对 病 中 的 经 历 不 能 回 忆 或 仅 有 片 断 回 忆 本 症 多 急 性 起 病, 一 般 病 程 较 短, 预 后 良 好 终 止 旅 行 适 当 处 理, 一 般 两 周 内 可 完 全 恢 复, 无 后 遗 症 状 若 一 个 月 后 症 状 仍 无 缓 解 时 应 考 虑 应 激 诱 发 了 内 源 性 精 神 障 碍 ( 二 ) 诊 断 旅 途 性 精 神 病 不 是 一 个 独 立 的 疾 病 单 元, 其 实 质 是 在 旅 途 中 出 现 的 一 种 特 殊 的 急 性 应 激 障 碍, 其 症 状 表 现 及 性 质 与 急 性 应 激 障 碍 基 本 相 同, 是 一 种 特 殊 类 型 的 急 性 应 激 障 碍 诊 断 标 准 可 以 参 照 急 性 应 激 障 碍 的 诊 断 标 准 第 三 节 应 激 相 关 障 碍 的 相 关 法 律 问 题 一 急 性 应 激 障 碍 与 法 律 问 题 ( 一 ) 刑 事 责 任 能 力 评 定 96

97 受 急 剧 严 重 的 精 神 打 击 后 出 现 急 性 应 激 障 碍, 在 朦 胧 状 态 兴 奋 状 态 妄 想 状 态 等 症 状 影 响 下 可 出 现 冲 动 伤 人 毁 物 行 为, 常 涉 及 刑 事 责 任 能 力 的 鉴 定 一 般 情 况 下, 在 明 显 意 识 障 碍 幻 觉 妄 想 状 态 下 造 成 的 危 害 结 果, 被 鉴 定 人 往 往 不 能 辨 认 或 不 能 控 制 自 己 的 行 为, 应 当 评 定 为 无 刑 事 责 任 能 力 轻 度 的 情 绪 反 应 轻 度 的 反 应 性 抑 郁 状 态 造 成 的 危 害 结 果, 应 当 根 据 其 辨 认 或 控 制 能 力 削 弱 的 程 度, 酌 情 评 定 为 限 定 刑 事 责 任 能 力 或 完 全 刑 事 责 任 能 力 在 司 法 鉴 定 实 践 中, 要 具 体 案 例 具 体 分 析, 将 医 学 标 准 与 法 学 标 准 两 者 结 合 起 来 综 合 考 虑 ( 二 ) 民 事 行 为 能 力 评 定 在 急 性 应 激 障 碍 时, 患 者 常 常 表 现 为 有 强 烈 恐 惧 体 验 的 精 神 运 动 性 兴 奋, 或 者 为 精 神 运 动 性 抑 制 状 态, 对 周 围 事 物 不 能 正 确 感 知, 不 能 正 确 认 识 和 判 断, 更 不 能 正 确 表 达 自 己 的 意 愿 与 处 理 自 己 的 事 务, 即 在 民 事 活 动 中, 不 能 真 实 表 达 自 己 的 意 愿, 可 评 定 为 无 民 事 行 为 能 力 但 是 由 于 急 性 应 激 障 碍 发 病 急 病 程 相 对 较 短 预 后 好, 只 是 在 发 病 期 间 暂 时 无 民 事 行 为 能 力, 如 涉 及 民 事 行 为 能 力 的 法 律 问 题, 可 暂 缓 处 理, 待 病 情 缓 解 后 再 作 评 定 ( 三 ) 精 神 损 害 程 度 评 定 在 司 法 鉴 定 实 践 中 常 常 碰 到 因 精 神 损 害 引 起 急 性 应 激 障 碍, 因 此, 受 害 者 家 属 提 起 诉 讼, 要 求 加 害 人 赔 偿 经 济 损 失 与 承 担 法 律 责 任 这 种 情 况 下 需 要 进 行 法 律 关 系 鉴 定, 鉴 定 受 害 者 的 精 神 状 态 及 与 应 激 因 素 的 因 果 关 系, 鉴 定 过 程 中 需 要 注 意 :1 精 神 障 碍 的 严 重 程 度 ; 2 精 神 障 碍 发 生 与 应 激 因 素 的 因 果 联 系 程 度 ;3 疾 病 获 益 心 理 机 制 在 疾 病 发 生 发 展 中 的 作 用 急 性 应 激 障 碍 是 在 遭 受 强 烈 精 神 刺 激 后 发 生 的 精 神 障 碍, 精 神 障 碍 可 达 到 精 神 病 的 程 度, 精 神 刺 激 的 强 度 对 受 害 者 来 讲 是 难 以 忍 受 的, 一 般 认 为 应 激 因 素 与 精 神 障 碍 存 在 直 接 因 果 关 系 二 创 伤 后 应 激 障 碍 与 法 律 问 题 创 伤 后 应 激 障 碍 常 常 涉 及 精 神 损 伤 的 法 律 关 系 评 定, 一 般 认 为, 伤 害 因 素 在 创 伤 后 应 激 障 碍 的 发 生 发 展 和 转 归 中 起 决 定 性 作 用, 创 伤 后 应 激 障 碍 的 症 状 是 由 伤 害 因 素 直 接 造 成 的, 与 个 体 的 内 在 因 素 关 系 不 大, 往 往 评 定 为 伤 害 因 素 与 创 伤 后 应 激 障 碍 之 间 存 在 直 接 因 果 关 系 然 而, 有 直 接 因 果 关 系 的 精 神 损 伤, 并 不 表 明 伤 害 因 素 是 唯 一 的 致 病 因 素, 而 其 它 因 素 对 该 精 神 障 碍 不 会 有 任 何 影 响 如 果 目 前 还 没 有 足 够 的 医 学 证 据 表 明 其 它 影 响 因 素 在 这 类 精 神 损 伤 中 的 作 用, 而 伤 害 因 素 在 这 类 精 神 损 伤 中 的 作 用 是 非 常 明 确 的, 就 可 以 把 它 当 成 是 唯 一 的 致 病 因 素 三 适 应 障 碍 与 法 律 问 题 适 应 障 碍 在 司 法 精 神 病 学 鉴 定 实 践 中 较 少 涉 及, 适 应 障 碍 不 出 现 精 神 病 性 症 状, 虽 然 有 社 会 功 能 的 下 降, 但 其 主 要 临 床 表 现 是 情 绪 障 碍 或 社 会 适 应 不 良 行 为, 其 辨 认 能 力 与 控 制 能 力 不 受 影 响, 一 般 很 少 出 现 危 害 行 为, 较 少 涉 及 责 任 能 力 的 评 定 适 应 障 碍 在 发 病 前 有 一 定 的 应 激 因 素 存 在, 因 此 在 涉 及 民 事 纠 纷 时 当 事 人 一 方 会 提 出 赔 偿 的 要 求, 也 可 能 涉 及 精 神 损 伤 的 法 律 关 系 评 定, 适 应 障 碍 是 由 于 长 期 的 应 激 源 或 生 活 处 境 所 引 发, 单 一 的 创 伤 性 事 件 对 于 适 应 障 碍 最 多 起 诱 发 的 作 用, 根 据 创 伤 事 件 的 性 质 强 度 等 可 评 定 为 间 接 因 果 关 系 ( 诱 因 ) 四 拘 禁 性 精 神 障 碍 与 法 律 问 题 拘 禁 性 精 神 障 碍 常 常 涉 及 犯 罪 嫌 疑 人 被 告 人 罪 犯 的 受 审 能 力 服 刑 能 力 责 任 能 97

98 力 行 为 能 力 以 及 对 他 们 医 疗 监 护 等 问 题 但 涉 及 较 多 的 是 受 审 能 力 或 服 刑 能 力 的 鉴 定 ( 一 ) 受 审 能 力 或 服 刑 能 力 评 定 拘 禁 性 精 神 障 碍, 一 般 病 程 短, 预 后 较 好 及 时 恰 当 的 医 疗 干 预, 适 当 的 休 息, 改 换 环 境 及 加 强 教 育 疏 导 等, 精 神 症 状 可 很 快 减 轻 或 消 除, 因 此, 一 般 并 不 影 响 受 审 能 力 或 服 刑 能 力 个 别 患 者 精 神 症 状 较 重 持 续 时 间 较 长, 可 暂 时 终 止 受 审 或 服 刑 必 要 时 将 他 们 送 到 专 门 的 医 疗 机 构 进 行 治 疗, 待 症 状 缓 解 或 消 除 后 再 进 行 必 要 的 审 讯 或 服 刑, 一 般 不 需 要 保 外 就 医 如 需 要 进 行 司 法 精 神 病 学 鉴 定, 病 情 较 重 有 精 神 病 症 状 及 意 识 障 碍 者 可 评 定 为 暂 无 受 审 能 力 或 服 刑 能 力 ( 二 ) 刑 事 责 任 能 力 评 定 羁 押 期 间 的 犯 罪 嫌 疑 人 被 告 人 或 服 刑 期 间 的 罪 犯, 因 患 拘 禁 性 精 神 障 碍 可 能 再 次 出 现 违 法 行 为, 对 其 刑 事 责 任 能 力 的 评 定 应 根 据 其 病 情 的 严 重 程 度 及 违 法 行 为 与 疾 病 的 关 系 具 体 分 析 若 精 神 障 碍 程 度 较 轻, 如 仅 表 现 为 情 绪 反 应, 可 评 定 为 有 刑 事 责 任 能 力 ; 若 精 神 障 碍 程 度 严 重, 且 违 法 行 为 与 精 神 病 性 症 状 直 接 相 关, 可 评 定 为 无 刑 事 责 任 能 力 但 是 在 被 拘 禁 前 的 刑 事 责 任 能 力 评 定 要 根 据 被 鉴 定 人 被 拘 禁 前 的 精 神 状 态 进 行 评 定 ( 三 ) 民 事 行 为 能 力 评 定 一 般 说 来, 拘 禁 性 精 神 障 碍 病 程 短 预 后 较 好, 精 神 障 碍 程 度 轻 者 其 行 为 能 力 不 受 影 响, 患 者 可 依 法 行 使 自 己 的 民 事 权 利 和 承 担 相 应 的 民 事 义 务 少 数 拘 禁 性 精 神 障 碍 症 状 较 重, 病 程 持 续 时 间 较 长, 可 评 定 为 在 疾 病 发 作 期 间 暂 无 民 事 行 为 能 力 其 民 事 活 动, 可 由 他 的 法 律 监 护 人 代 理 行 使 五 旅 途 性 精 神 病 与 法 律 问 题 旅 途 性 精 神 病 患 者 在 发 病 时 常 有 不 同 程 度 的 意 识 障 碍 及 明 显 的 精 神 病 性 症 状, 在 意 识 障 碍 和 精 神 症 状 的 支 配 下, 常 发 生 伤 人 毁 物 甚 至 凶 杀 等 严 重 危 害 行 为 而 涉 及 刑 事 责 任 能 力 的 评 定 其 作 案 往 往 具 有 以 下 特 点 : 一 是 作 案 动 机 模 糊 不 清, 缺 乏 现 实 的 作 案 动 机 与 目 的, 属 于 病 理 性 动 机 ; 二 是 受 害 对 象 绝 大 多 数 是 邻 近 的 陌 生 旅 客 或 路 上 行 人 三 是 作 案 工 具 大 多 是 随 身 所 带 工 具 水 果 刀 以 及 就 地 所 取 的 砖 石 棍 棒 等 物 品 四 是 作 案 具 有 突 发 性 和 公 开 性 手 段 残 忍 后 果 严 重 根 据 本 症 的 临 床 表 现 及 作 案 特 点, 在 意 识 障 碍 妄 想 幻 觉 等 精 神 病 性 症 状 的 直 接 影 响 下 导 致 危 害 行 为, 此 时 患 者 已 丧 失 了 对 自 己 行 为 的 辨 认 能 力 与 控 制 能 力, 应 当 评 定 为 无 刑 事 责 任 能 力 当 然, 每 一 个 案 例 都 有 其 特 点, 所 以, 应 当 具 体 案 例 具 体 分 析, 不 能 一 概 而 论 案 例 案 例 1 被 鉴 定 人 王 某, 男,31 岁, 初 中 文 化, 未 婚, 因 涉 嫌 故 意 伤 害 委 托 鉴 定 被 鉴 定 人 王 某 在 笔 录 中 讲 述 : 2006 年 5 月 初, 我 的 表 妹 在 某 某 市 给 我 介 绍 了 一 名 女 朋 友, 我 们 通 过 打 电 话 交 往 了 二 个 月 左 右, 希 望 见 面 进 一 步 交 往, 于 是,2006 年 7 月 11 日, 我 买 了 到 某 某 市 的 火 车 票, 晚 22 时, 我 坐 上 了 火 车, 票 是 无 座 的,7 月 12 日 早 5 时 左 右, 有 人 下 车, 我 就 有 坐 了, 大 约 12 日 上 午 8 时 左 右, 我 看 到 有 一 个 小 伙 子 将 手 伸 进 一 名 站 着 的 男 子 口 袋 中, 偷 人 家 的 钱, 我 就 对 身 边 的 人 说 小 心, 这 里 有 小 偷! 我 说 完 这 句 话, 就 有 六 七 名 小 伙 子 围 过 来, 我 很 害 怕, 我 对 他 们 说 我 给 你 们 钱, 你 们 买 烟 抽 吧, 你 们 别 打 我, 他 们 反 问 我 谁 是 小 偷 啊? 谁 要 你 的 钱! 他 们 当 时 没 打 我, 让 我 身 边 的 人 让 一 下, 然 后 他 们 分 坐 在 我 的 身 边 和 对 面, 就 这 样, 大 约 过 了 三 个 小 时, 他 们 开 始 扇 我 耳 光, 用 拳 头 打 98

99 我, 他 们 断 断 续 续 打 了 我 30 分 钟, 我 被 打 的 昏 过 去 了, 当 我 被 列 车 员 叫 醒 时, 已 经 是 12 日 下 午 3 点 左 右 了, 我 发 现 打 我 的 人 还 在 身 边, 我 就 很 害 怕, 我 担 心 到 某 某 市 下 车 后, 他 们 继 续 跟 着 我, 这 样, 我 和 女 朋 友 都 会 受 到 他 们 的 伤 害, 为 了 摆 脱 他 们, 大 约 12 日 下 午 5 点 多, 我 提 前 在 某 市 火 车 站 下 了 车, 走 出 车 站 后, 我 感 觉 有 三 四 个 小 伙 子 跟 踪 我 我 在 旅 馆 住 下 后, 大 约 晚 21 时 40 分 左 右, 我 回 到 房 间, 一 边 吸 烟 一 边 躺 在 床 上 休 息, 不 一 会 儿, 我 不 知 不 觉 地 睡 着 了 时 间 不 长, 我 感 觉 胳 膊 上 好 像 搭 上 了 一 根 绳 子, 有 些 痒, 我 睁 眼 一 看, 发 现 胳 膊 上 没 有 绳 子 我 又 扭 过 身 向 房 门 看, 看 到 一 名 男 子 的 背 影, 他 一 条 腿 迈 出 我 的 房 门, 另 一 条 腿 还 在 房 间 内, 然 后 就 不 见 了 于 是, 我 坐 起 身 来 看 电 视, 看 了 大 约 10 分 钟, 这 时, 有 一 个 老 头 背 着 一 个 红 色 背 包 住 进 了 我 的 房 间, 他 选 了 一 张 床, 将 背 包 放 在 床 上, 然 后, 也 坐 在 另 一 张 床 上 和 我 一 起 看 电 视, 我 就 问 那 个 老 头 在 两 个 小 时 之 前, 你 是 不 是 来 过 这 个 房 间? 他 好 像 没 听 见 我 说 什 么, 继 续 看 电 视, 我 边 问 边 用 右 手 拿 起 我 的 水 果 刀, 冲 上 前 左 手 抱 着 他 的 头, 右 手 持 水 果 刀 向 他 脖 子 扎 了 一 刀, 案 发 9 天 后 进 行 司 法 精 神 病 学 鉴 定 精 神 检 查 时 被 鉴 定 人 意 识 清 晰, 能 正 确 讲 述 自 己 的 一 般 状 况, 讲 述 案 发 过 程 及 原 因 与 卷 中 笔 录 相 符, 称 在 火 车 上 被 小 偷 打 了, 怕 连 累 自 己 的 表 妹 和 朋 友, 提 前 在 某 市 下 了 车, 刚 住 进 旅 馆 洗 了 洗, 感 觉 睡 觉 时 有 人 捏 我, 迷 糊 看 见 一 个 背 影,2 个 小 时 后 一 个 老 头 进 来, 问 他 以 前 来 过 吗, 他 不 回 答, 我 就 扎 了 他 一 刀 问 : 老 头 和 小 偷 有 关 系 吗? 答 : 感 觉 有 问 : 你 想 让 老 头 干 什 么? 答 : 看 他 能 否 说 实 话, 吓 唬 他 问 : 你 的 行 为 合 适 吗? 答 : 不 合 适, 后 悔 问 : 是 否 犯 法 了? 答 : 犯 法 了 问 : 以 前 有 过 犯 罪 行 为 吗? 答 : 没 有 问 : 以 前 得 过 精 神 病 吗? 答 : 没 有, 问 : 伤 人 时 有 病 吗? 答 : 白 天 受 到 了 刺 激, 脑 子 反 应 不 过 来 问 : 你 希 望 怎 么 样 处 理? 答 : 按 法 律 办 吧 情 感 反 应 协 调, 对 自 己 的 伤 人 行 为 感 到 后 悔, 表 示 愿 意 接 受 法 律 制 裁 分 析 : 被 鉴 定 人 在 列 车 上 遭 遇 盗 窃 团 伙 被 围 打, 感 觉 很 无 助 害 怕, 为 了 摆 脱 他 们, 提 前 下 了 车, 但 是 下 车 后 感 觉 到 自 己 被 跟 踪, 案 发 时 感 觉 受 害 人 与 盗 窃 团 伙 有 关 系, 就 冲 上 前, 持 水 果 刀 向 受 害 人 扎 了 一 刀 鉴 定 时 精 神 检 查 无 精 神 病 性 症 状, 能 够 讲 述 案 发 过 程, 情 感 反 应 协 调, 对 自 己 的 伤 人 行 为 感 到 后 悔, 表 示 愿 意 接 受 法 律 制 裁 被 鉴 定 人 在 案 发 时 没 有 可 以 理 解 的 现 实 动 机 与 目 的, 是 在 受 到 现 实 刺 激 以 后 ( 被 盗 窃 团 伙 围 打 后 ) 出 现 的 短 暂 的 精 神 病 性 症 状 ( 被 跟 踪 被 害 妄 想 ), 在 精 神 症 状 的 直 接 影 响 下 出 现 了 严 重 的 杀 人 后 果 鉴 定 结 论 : 急 性 应 激 性 精 神 病, 对 自 身 行 为 的 辨 认 能 力 丧 失, 属 于 无 刑 事 责 任 能 力 案 例 2 被 鉴 定 人 李 某 某, 女 性,17 岁, 学 生, 未 婚, 因 被 抢 劫 被 伤 害 委 托 鉴 定 2008 年 10 月 15 日 22 时, 张 某 找 被 鉴 定 人 李 某 某 借 钱, 李 某 某 称 身 上 没 有 钱, 张 某 就 给 了 李 某 某 一 巴 掌, 大 约 20 分 钟 后, 张 某 和 任 某 等 8 人 到 李 某 某 住 的 宿 舍 找 到 李 某 某, 然 后 她 们 把 李 某 某 拉 到 走 廊 处, 围 着 李 某 某 拳 打 脚 踢, 后 对 其 进 行 烟 烫 皮 带 抽 打 等, 持 续 约 3 小 时 左 右 被 鉴 定 人 李 某 某 在 报 案 笔 录 中 提 供 : 2008 年 10 月 15 日 晚 22 时 左 右, 我 在 宿 舍 休 息, 张 某 任 某 站 到 我 对 面, 张 某 对 我 说 有 钱 吗?50 元 40 元 都 行, 我 说 没 有, 张 某 站 起 来 抬 起 右 手 冲 我 左 脸 就 打 了 一 巴 掌, 我 就 站 起 来, 伸 手 抓 住 了 张 某 的 手, 站 在 一 旁 的 王 某 某 任 某 看 我 要 还 手, 她 们 俩 紧 接 着 过 来 和 张 某 对 我 拳 打 脚 踢, 我 就 和 她 们 扭 打 在 一 起 我 躲 了 大 约 20 分 钟 左 右, 她 们 大 约 来 了 有 十 几 个 人, 把 宿 舍 的 门 踹 开, 进 屋 后, 她 们 把 我 拉 99

100 到 走 廊 处, 什 么 话 也 没 说 把 我 围 了 起 来, 她 们 对 我 全 身 开 始 拳 打 脚 踢, 打 了 我 大 约 15 分 钟 左 右, 其 中 一 个 人 说 先 别 打 了, 把 她 的 衣 服 扒 了, 不 知 是 谁 拿 了 把 剪 刀, 把 我 的 裙 子 从 我 身 后 给 剪 开 扯 了 下 来, 我 被 她 们 扒 的 身 上 只 剩 一 件 裤 头, 我 就 低 着 头, 抱 着 双 腿 蹲 到 了 地 上 董 某 梁 某 张 某 等 人 说 用 烟 烫 她, 说 完 张 某 拿 着 烟 先 对 我 左 前 胸 处 烫 了 一 下, 接 着 她 们 那 些 人 谁 离 我 什 么 部 位 近, 她 们 就 用 烟 烫 我 什 么 部 位 我 被 她 们 打 晕 趴 到 了 地 上, 后 来 不 知 过 了 多 长 时 间, 我 感 到 浑 身 痛, 醒 了 我 的 口 中 有 水 和 盐 的 滋 味 醒 后 我 看 到 梁 某 手 中 拿 着 一 根 腰 带, 她 见 我 醒 了 就 用 腰 带 冲 着 我 的 肩 部 后 背 和 腿 上 抽 打, 打 累 了 又 换 张 某 和 王 某 等 人 轮 着 对 我 进 行 抽 打 她 们 打 累 后 又 用 烟 烫 我, 案 发 1 月 后 进 行 司 法 精 神 病 学 鉴 定, 精 神 检 查 时 被 鉴 定 人 意 识 清 楚, 接 触 被 动, 问 话 能 答, 但 语 音 低 微, 反 应 迟 钝, 能 正 确 回 答 自 己 的 姓 名 年 龄 等, 进 一 步 询 问 时 则 低 头 不 语, 为 了 减 轻 被 鉴 定 人 心 理 负 担, 让 其 母 亲 进 入 鉴 定 室 陪 伴, 被 鉴 定 人 见 到 母 亲 后 将 头 依 在 母 亲 肩 头, 在 其 母 亲 安 慰 下 被 鉴 定 人 能 够 勉 强 回 答 问 题, 但 不 愿 讲 述 案 情, 问 : 有 人 欺 负 你 打 你 吗? 答 : 嗯 ( 落 泪 ) 问 : 你 愿 意 说 吗? 被 鉴 定 人 摇 头, 问 : 现 在 看 到 打 架 的 情 境 害 怕 吗? 被 鉴 定 人 点 头 问 : 最 近 睡 觉 好 吗? 答 : 做 恶 梦 问 : 常 梦 见 什 么? 答 : 梦 见 打 架, 吓 醒 了 问 : 最 近 有 开 心 的 事 吗? 摇 头 问 : 有 没 有 觉 得 活 着 没 意 思 的 想 法? 被 鉴 定 人 点 头 最 近 有 同 学 老 师 来 看 你 吗? 不 语 被 鉴 定 人 母 亲 提 供 : 前 几 天 有 个 同 学 打 电 话 说 要 看 她, 她 说 什 么 也 不 让 来, 不 愿 见 人 问 被 鉴 定 人 : 有 什 么 要 求 吗? 答 : 把 她 们 也 打 一 顿 问 : 把 她 们 叫 到 你 面 前, 让 你 打 她 们 行 吗? 被 鉴 定 人 摇 头 问 : 再 见 到 她 们 害 怕 吗? 答 : 嗯 问 : 以 后 有 什 么 打 算? 不 语 问 : 还 想 上 学 吗? 摇 头 智 力 检 查 : 回 答 问 题 迟 缓, 但 未 见 智 力 障 碍, 情 感 反 应 迟 钝, 情 绪 低 落 检 查 时 常 常 将 头 依 在 母 亲 肩 上, 伤 心 落 泪, 行 为 退 缩, 被 动, 回 答 问 题 时 也 尽 量 用 少 的 词 汇 表 达 分 析 : 被 鉴 定 人 有 明 确 的 被 群 殴 史, 在 毫 无 心 理 防 范 的 情 况 下, 遭 到 令 人 难 以 想 像 骇 人 听 闻 的 群 殴, 被 脱 光 了 衣 服 ( 只 剩 内 裤 ), 被 用 针 扎 烟 头 烫 皮 带 抽 打 多 次 晕 过 去, 其 躯 体 心 理 受 到 了 巨 大 的 摧 残 鉴 定 时 检 查 : 意 识 清 晰, 接 触 被 动, 不 愿 谈 及 被 伤 害 过 程 ( 回 避 ), 也 不 敢 再 看 打 架 的 场 面 ( 回 避 ), 经 常 梦 见 打 架 并 从 梦 中 惊 醒 ( 闪 回 ), 睡 眠 差, 担 心 自 己 的 安 全, 做 噩 梦 ( 警 觉 性 增 高 ), 同 时 反 应 迟 钝, 情 绪 低 落, 不 时 的 哭 泣, 兴 趣 减 退, 不 愿 再 上 学 鉴 定 结 论 : 创 伤 后 应 激 障 碍 案 例 3 被 鉴 定 人 姚 某, 女,32 岁, 已 婚, 因 被 伤 害 委 托 鉴 定 2006 年 5 月 11 日 下 午, 被 鉴 定 人 姚 某 被 人 打 伤 事 发 后 被 鉴 定 人 姚 某 出 现 胆 小 害 怕, 由 其 丈 夫 提 出 鉴 定 申 请 被 鉴 定 人 的 丈 夫 提 供 : 事 发 前 几 天, 有 人 在 我 开 的 门 市 订 了 一 套 电 视 柜, 交 了 100 块 钱 定 金, 说 是 过 几 天 来 取 货, 我 媳 妇 姚 某 送 他 们 一 些 价 值 50 多 元 的 婚 庆 用 品, 因 为 他 们 交 了 定 金, 要 买 东 西, 这 点 婚 庆 用 品 就 没 要 钱 5 月 11 日 下 午 4 点 多, 这 人 就 去 另 一 家 的 门 市 买 了 电 器, 买 完 电 器 他 又 来 我 的 门 市, 要 我 们 退 给 他 定 金, 我 们 把 100 元 钱 退 给 他 了, 拿 了 钱 他 就 走 了 几 分 钟 后 我 想 起 来 这 人 还 拿 了 我 们 的 赠 品, 没 给 钱 呢, 就 追 出 去 了, 我 们 在 十 字 路 口 南 边 就 追 上 他 们 拉 电 器 的 车 了, 我 就 招 呼 司 机 让 他 们 停 下, 司 机 也 没 下 车, 还 说 再 捣 乱 就 撞 死 我, 后 来 我 们 就 打 起 来 了 姚 某 以 前 爱 说 爱 笑, 平 时 很 善 于 和 人 交 往, 邻 里 关 系 处 理 的 很 融 洽 自 从 5 月 11 日 后 她 不 爱 出 门 了, 怕 见 人, 总 说 一 些 莫 名 其 妙 的 话, 对 药 100

101 品 总 问 吃 多 少 能 死, 平 时 情 绪 不 稳 定, 听 见 别 人 说 话 就 烦 村 民 提 供 : 姚 某 平 时 爱 说 爱 笑 的, 性 格 开 朗 近 期 她 也 不 说 话 了, 精 神 上 有 点 抑 郁, 见 不 到 她 在 商 店 卖 东 西 了 事 发 2 个 多 月 后 进 行 司 法 精 神 病 学 鉴 定 精 神 检 查 : 意 识 清 晰, 被 动 接 触, 定 向 力 准 确, 对 答 切 题, 自 述 因 为 打 架 了, 睡 不 着 觉, 胡 思 乱 想, 来 医 院 做 鉴 定 述 事 发 前 几 天 有 人 要 买 电 视 柜, 在 我 家 交 了 100 元 的 定 金, 我 送 给 他 们 一 些 婚 庆 用 品, 没 要 钱 5 月 11 日 下 午 那 人 在 邻 居 家 买 了 电 视 柜 后 到 我 这 儿 退 钱, 我 把 钱 退 给 他, 他 没 退 东 西 就 骑 摩 托 车 走 了, 但 邻 居 家 送 货 的 车 还 没 走, 车 上 坐 着 买 货 家 的 人, 我 想 要 个 电 话 号 码, 让 他 们 把 赠 品 送 来, 结 果 发 生 了 冲 突, 我 被 人 送 到 了 医 院, 在 医 院 住 了 3 天 我 睡 不 着 觉, 开 始 以 为 是 环 境 不 适 应, 但 后 来 总 做 梦, 梦 到 孩 子 被 别 人 弄 走 了, 找 也 找 不 到, 吓 醒, 紧 张, 害 怕, 就 到 医 院 看 病, 服 用 百 优 解 1 片, 现 在 睡 觉 好 多 了 以 前 我 的 性 格 外 向, 很 开 朗, 爱 与 人 唠 嗑 现 在 性 格 变 了, 因 为 打 架 的 事, 村 里 人 都 知 道, 议 论 此 事, 我 怕 村 里 人 笑 话, 总 在 家 呆 着, 不 出 门 现 在 心 情 也 不 好, 看 见 人 多 就 心 烦 问 : 有 什 么 要 求? 答 : 我 要 求 他 家 赔 礼 道 歉, 赔 偿 医 药 费 未 引 出 幻 觉 妄 想, 情 绪 较 低 落, 常 低 头, 与 检 查 者 无 目 光 接 触, 交 谈 时 双 手 撕 卫 生 纸, 显 得 焦 虑 烦 躁, 情 感 反 应 与 内 心 体 验 相 符 自 知 力 存 在 智 能 检 查 未 见 异 常 分 析 : 材 料 提 供 被 鉴 定 人 既 往 性 格 开 朗, 人 际 交 往 正 常, 做 家 电 生 意, 被 打 后 精 神 状 态 发 生 变 化, 很 少 出 门, 不 与 他 人 说 话, 紧 张, 恐 惧, 失 眠 鉴 定 时 精 神 检 查 : 被 鉴 定 人 意 识 清 晰, 定 向 力 准 确, 被 动 接 触, 对 答 切 题, 未 引 出 幻 觉 妄 想, 自 知 力 存 在 情 绪 较 低 落, 交 谈 时 双 手 撕 卫 生 纸, 焦 虑, 情 感 反 应 协 调 智 能 活 动 正 常 鉴 定 结 论 : 适 应 障 碍 的 诊 断 案 例 4 被 鉴 定 人 裴 某 某, 男 性,20 岁, 未 婚, 农 民, 初 中 文 化 因 涉 嫌 抢 劫 盗 窃 罪 委 托 鉴 定 2008 年 6 月, 被 鉴 定 人 因 涉 嫌 盗 窃 罪 被 拘 留,2008 年 7 月 4 日 因 涉 嫌 抢 劫 盗 窃 罪 被 拘 捕 进 入 看 守 所 后 整 天 精 神 不 振,7 月 28 日 下 午 发 病, 表 现 为 拒 食 拒 水, 不 言 不 语, 不 与 任 何 人 说 话 沟 通, 重 复 做 一 种 动 作,2008 年 8 月 6 日 委 托 鉴 定 看 守 所 提 供 : 2008 年 7 月 4 日 被 鉴 定 人 被 逮 捕 后, 整 天 精 神 不 振,7 月 28 日 发 病, 表 现 为 拒 食 拒 水, 不 言 不 语, 不 与 任 何 人 说 话 沟 通, 怀 抱 毛 巾 被, 重 复 做 一 种 动 作, 夜 间 不 眠, 日 间 卧 床 不 起,29 日 早 4 时, 呼 叫 120 来 所 就 诊, 医 生 建 议 去 精 神 科 检 查 29 日 上 午 给 予 安 定 20mg 无 睡 意, 下 午 肌 注 氯 丙 嗪 50mg 后 睡 眠, 次 日 早 晨 醒 来 又 出 现 上 述 症 状 同 监 室 人 员 提 供 : 被 鉴 定 人 刚 来 时 一 切 正 常, 自 从 7 月 14 号 被 定 成 抢 劫 罪, 回 来 就 情 绪 低 落, 整 天 发 呆, 不 和 别 人 说 话,7 月 29 日 早 上 突 然 发 病, 不 吃 不 喝, 见 人 就 咬, 生 活 不 能 自 理, 一 切 全 靠 别 人 照 顾 鉴 定 时 检 查 所 见 : 被 鉴 定 人 不 能 自 主 行 走, 由 陪 同 的 公 安 人 员 抬 下 车, 鉴 定 时 被 鉴 定 人 一 直 躺 在 走 廊 内, 面 部 朝 地, 在 外 界 无 刺 激 时 不 动, 浑 身 散 发 尿 骚 味, 满 身 污 物, 问 话 不 答, 没 有 任 何 反 应, 当 鉴 定 人 员 用 手 触 摸 被 鉴 定 人 时, 被 鉴 定 人 显 得 很 警 惕, 恐 惧, 立 即 缩 成 一 团, 头 埋 得 更 深, 并 且 身 体 一 点 一 点 挪 向 远 处, 躲 着 鉴 定 人 员, 缩 在 角 落 不 出 来 在 此 过 程 中 始 终 未 抬 头, 当 用 尖 物 刺 激 被 鉴 定 人 时, 被 鉴 定 人 反 应 强 烈, 有 肌 肉 抽 动, 并 迅 速 向 后 躲, 躲 到 墙 角 随 行 民 警 称 : 平 时 不 吃 饭, 强 行 喂 饭 时 咬 人, 连 警 察 也 咬 分 析 : 被 鉴 定 人 既 往 没 有 精 神 病 史, 因 涉 嫌 抢 劫 盗 窃 罪 于 7 月 4 日 被 逮 捕, 在 7 月 14 日 得 知 自 己 被 定 成 抢 劫 罪 后 出 现 情 绪 低 落, 整 天 发 呆, 不 和 别 人 说 话,7 月 28 日 突 然 加 101

102 重, 出 现 咬 人, 拒 食 拒 水 等 症 状 精 神 检 查 : 被 鉴 定 人 不 合 作, 问 话 不 答, 无 眼 神 交 流, 警 觉 性 高, 紧 张 恐 惧, 躺 卧 在 地 上 约 2 小 时 鉴 定 结 论 : 拘 禁 性 精 神 病 建 议 监 护 治 疗 复 习 思 考 题 1. 心 理 应 激 源 的 认 知 与 评 价 受 哪 些 因 素 的 影 响? 2. 急 性 应 激 障 碍 有 哪 些 表 现? 3. 急 性 应 激 障 碍 的 刑 事 责 任 能 力 如 何 评 定? 4. 创 伤 后 应 激 障 碍 有 哪 些 表 现? 5. 创 伤 后 应 激 障 碍 的 法 律 关 系 如 何 评 定? 6. 急 性 应 激 障 碍 的 两 种 特 殊 类 型? ( 姚 绍 敏 ) 102

103 第 八 章 神 经 症 与 癔 症 第 一 节 概 述 神 经 症 (neurosis), 过 去 又 称 神 经 官 能 症 或 精 神 神 经 症 (psychoneurosis), 它 不 是 一 个 特 定 的 疾 病 名 称, 而 是 一 组 精 神 障 碍 的 总 称 主 要 表 现 为 焦 虑 抑 郁 恐 惧 强 迫 疑 病 或 神 经 衰 弱 症 状 神 经 症 的 共 同 特 征 为 :1 起 病 常 与 心 理 社 会 因 素 有 关 ;2 病 前 多 具 有 一 定 的 素 质 基 础 或 人 格 特 征 ;3 临 床 症 状 没 有 相 应 的 器 质 性 病 变 作 基 础 ;4 一 般 没 有 明 显 或 者 持 续 存 在 的 精 神 病 性 症 状 ;5 对 疾 病 有 相 当 的 自 知 力, 疾 病 痛 苦 感 明 显, 有 求 治 要 求 ;6 社 会 功 能 相 对 完 好, 日 常 行 为 一 般 保 持 在 社 会 规 范 允 许 的 范 围 之 内 ;7 除 惊 恐 发 作 ( 急 性 焦 虑 发 作 ) 以 外, 病 程 大 多 数 波 动, 迁 延 ;8 临 床 表 现 多 样 化, 常 以 焦 虑 情 绪 恐 惧 强 迫 疑 病 脑 功 能 衰 弱 等 为 主 要 症 状 这 些 症 状 在 不 同 类 型 的 神 经 症 患 者 身 上 可 混 合 存 在, 但 总 以 某 种 症 状 为 主 要 临 床 相 神 经 症 (neurosis) 一 词 由 苏 格 兰 精 神 病 学 家 William Cullen 于 1769 年 首 次 提 出, 当 时 几 乎 囊 括 了 除 发 热 局 部 疾 病 和 恶 病 质 外 的 所 有 疾 病, 直 到 十 九 世 纪 后 期 才 逐 渐 将 神 经 症 从 器 质 性 疾 病 中 分 离 出 来 1884 年,Hippolyte-Marie Bernheim 认 为 神 经 症 是 一 类 心 因 性 的 功 能 性 障 碍 此 后, 不 同 的 学 者 分 别 创 用 了 强 迫 症 (obsession) 神 经 衰 弱 (neurasthenia) 广 场 恐 怖 (agoraphobia) 等 名 称 S.Freud 等 人 将 本 症 分 为 焦 虑 性 神 经 症 恐 怖 性 神 经 症 强 迫 性 神 经 症 和 癔 症 20 世 纪 初, 神 经 症 的 概 念 已 在 西 方 国 家 广 为 流 行, 并 传 入 中 国, 且 沿 用 至 今 然 而,1980 年 美 国 的 精 神 疾 病 诊 断 和 统 计 手 册 第 三 版 (DSM-Ⅲ) 又 取 消 了 神 经 症 的 诊 断 名 称 目 前, 美 国 使 用 的 精 神 疾 病 诊 断 系 统 (DSM-Ⅳ) 将 神 经 症 解 体 为 焦 虑 障 碍 躯 体 形 式 障 碍 和 解 离 ( 转 换 ) 性 障 碍 而 国 际 疾 病 分 类 第 十 版 (ICD-10), 虽 然 保 留 了 神 经 症 的 名 称 和 基 本 框 架, 但 却 作 了 以 下 声 明 : 神 经 症 这 个 概 念 不 再 作 为 一 类 障 碍 的 集 合 名 称, 但 为 了 使 这 类 障 碍 易 于 识 别, 允 许 某 些 使 用 者 根 据 自 己 既 往 的 概 念 将 其 视 为 神 经 症 癔 症 (hysteria) 过 去 又 称 歇 斯 底 里, 是 由 于 明 显 的 心 理 因 素, 如 生 活 事 件 内 心 冲 突 或 强 烈 的 情 绪 体 验 暗 示 或 自 我 暗 示 等 作 用 于 易 感 个 体 引 起 的 一 组 病 症 临 床 主 要 表 现 为 各 种 感 觉 障 碍 运 动 障 碍 精 神 病 性 症 状, 或 意 识 改 变 状 态 等, 而 不 具 有 相 应 的 器 质 性 的 病 理 基 础 症 状 具 有 夸 大 做 作 或 带 有 丰 富 情 感 渲 染 等 特 点, 首 次 发 病 多 能 找 到 诱 发 因 素, 有 反 复 发 作 的 倾 向, 可 由 暗 示 诱 发 或 消 失 心 理 社 会 因 素 被 认 为 是 导 致 癔 症 最 主 要 的 原 因, 但 不 断 深 入 的 研 究 已 经 开 始 捕 捉 其 发 病 的 生 物 学 基 础 癔 症 的 发 病 通 常 与 低 社 会 经 济 发 展 水 平 低 文 化 水 平 迷 信 观 念 盛 行 相 联 系 儿 童 和 女 性 更 易 患 此 病, 儿 童 常 常 是 集 体 发 作 癔 症 是 一 组 概 念 在 不 断 变 化 的 疾 病, 用 精 神 病 和 神 经 症 的 概 念 去 对 应 均 存 在 困 难 ; 癔 症 又 是 一 个 逐 渐 废 用 的 概 念, 取 而 代 之 的 是 分 离 性 障 碍 和 转 换 性 障 碍 因 此, 临 床 上 常 常 按 照 癔 症 的 主 要 表 现 将 其 分 为 分 离 症 状 和 转 化 症 状 两 种 分 离, 是 指 对 过 去 经 历 与 当 今 环 境 和 自 我 身 份 的 认 知 完 全 或 部 分 不 相 符 合 转 化, 是 指 精 神 刺 激 引 起 情 绪 反 应, 接 着 出 现 躯 体 症 状, 一 旦 躯 体 症 状 出 现 后 则 情 绪 反 应 便 退 色 或 消 失, 此 时 的 躯 体 症 状 便 称 为 转 化 症 状 值 得 注 意 的 是 : 转 化 症 状 的 确 诊 必 须 排 除 器 质 性 的 病 变! 另 外, 癔 症 也 可 表 现 为 精 神 病 状 态, 此 时 称 103

104 为 癔 症 性 精 神 病 癔 症 是 精 神 病 学 中 最 古 老 的 诊 断 名 称 之 一 古 希 腊 Hippocrates 的 子 宫 游 走 学 说 曾 经 沿 用 了 一 千 多 年 中 世 纪, 欧 洲 人 认 为 癔 症 是 鬼 魔 附 体, 当 时 主 张 消 灭 其 肉 体 以 拯 救 其 灵 魂 十 九 世 纪 后 期, 法 国 医 师 Charcot 发 现 癔 症 患 者 易 被 催 眠, 而 已 被 催 眠 的 人 多 患 癔 症 他 认 为, 尽 管 癔 症 的 症 状 是 受 心 理 制 约 的, 也 可 通 过 催 眠 暗 示 的 方 法 使 癔 症 患 者 的 症 状 出 现 或 消 失, 但 癔 症 症 状 发 生 的 基 础 是 神 经 系 统 的 器 质 性 缺 陷 后 来, 他 的 学 生 H.Bernhcim,Babinski 等 建 立 了 一 套 方 法 区 分 癔 症 患 者 与 某 些 神 经 系 统 的 器 质 性 疾 病, 并 认 为 癔 症 是 暗 示 作 用 的 结 果 弗 洛 伊 德 认 为, 癔 症 主 要 是 因 其 幼 年 期 的 性 本 能 被 压 抑, 这 种 被 压 抑 的 本 能 冲 动 通 过 其 他 途 径 而 表 达 出 来, 如 转 化 为 躯 体 症 状 等, 他 由 此 也 创 立 了 著 名 的 精 神 分 析 学 说 如 前 所 述, 各 国 的 学 者 们 对 神 经 症 看 法 不 尽 一 致, 我 国 精 神 卫 生 工 作 者 对 神 经 症 概 念 的 巨 大 变 迁 态 度 十 分 谨 慎 经 过 临 床 观 察 实 验 研 究 和 学 术 讨 论 后 一 致 认 为, 既 要 尊 重 历 史 更 要 正 视 现 实, 在 没 有 可 靠 的 理 论 或 客 观 根 据 之 前 更 换 疾 病 的 分 类 和 名 称 弊 多 利 少 因 此 我 国 目 前 使 用 的 中 国 精 神 疾 病 分 类 与 诊 断 标 准 中 继 续 使 用 神 经 症 一 词 癔 症 的 归 属 问 题 一 直 争 论 不 休, 以 往 属 于 神 经 症 的 一 种 类 型, 但 新 近 的 中 国 精 神 疾 病 分 类 与 诊 断 标 准 第 三 版 已 将 癔 症 从 神 经 症 中 分 离 出 来, 单 列 一 病 本 章 也 将 其 分 开 讨 论 第 二 节 神 经 症 的 相 关 医 学 问 题 神 经 症 是 精 神 卫 生 临 床 工 作 中 常 见 的 精 神 障 碍 总 的 患 病 率 因 民 族 和 地 区 不 同 而 不 一 国 外 报 告 在 50 左 右, 我 国 1990 年 的 调 查 结 果 为 神 经 症 总 患 病 率 15 其 患 病 率 之 高 是 无 须 置 疑 的 研 究 资 料 还 表 明 总 的 发 病 率 女 性 高 于 男 性 ; 初 发 年 龄 多 为 20~29 岁, 患 病 率 最 高 的 年 龄 段 是 40~44 岁 由 于 近 30 年 美 国 及 欧 洲 一 些 地 区 已 经 取 消 了 神 经 症 的 诊 断 名 称, 故 欧 美 等 西 方 国 家 近 期 没 有 神 经 症 患 病 率 的 相 关 报 道 神 经 症 的 病 因 尚 不 十 分 明 了, 一 般 认 为 与 下 列 因 素 相 关 :1 精 神 应 激 生 活 事 件 等 社 会 心 理 因 素 是 神 经 症 的 促 发 因 素 ;2 个 体 素 质 的 遗 传 人 格 类 型 年 龄 性 别 及 躯 体 状 况 等 为 神 经 症 的 易 感 素 质 ;3 社 会 文 化 因 素 及 个 体 病 后 附 加 的 反 馈 信 息 等 成 为 该 病 的 持 续 因 素 ; 45 - 羟 色 胺 肾 上 腺 素 多 巴 胺 等 神 经 递 质 浓 度 和 功 能 的 变 化 对 神 经 症 的 发 生 和 演 变 有 一 定 的 影 响 一 临 床 类 型 及 临 床 表 现 ( 一 ) 恐 惧 症 恐 惧 症 (phobia) 又 称 恐 怖 症 恐 怖 性 神 经 症, 是 对 某 些 特 殊 ( 一 般 指 不 具 伤 害 性 ) 的 客 观 物 体 活 动 或 情 境 产 生 过 分 强 烈 的 恐 惧 和 紧 张 等 急 性 焦 虑 反 应, 常 伴 有 心 悸 气 促 面 红 出 汗 等 植 物 神 经 功 能 紊 乱 症 状 患 者 明 知 这 种 恐 惧 既 过 分 强 烈 也 不 合 情 理, 但 每 遇 到 相 同 情 境 仍 难 以 控 制 恐 惧 情 绪 的 出 现, 为 此 极 力 回 避, 或 畏 惧 而 痛 苦 的 忍 受, 以 致 影 响 其 正 常 活 动 上 世 纪 八 十 年 代 末, 美 国 的 一 项 流 行 病 学 调 查 显 示 单 纯 恐 惧 症 和 社 交 恐 惧 症 的 患 病 率 分 别 为 和 27.3 ; 而 同 一 时 期, 美 国 的 另 一 项 调 查 显 示 社 交 恐 惧 症 的 患 病 率 高 达 这 些 结 果 可 能 是 诊 断 标 准 和 调 查 方 法 的 不 同 所 致 恐 惧 症 的 患 病 率 在 我 国 报 道 为 0.59 (1982 年 全 国 12 个 地 区 神 经 症 流 行 病 学 调 查 结 果 ), 占 全 部 神 经 症 病 例 的 2.7%, 城 104

105 乡 患 病 率 无 明 显 差 异 女 性 患 病 率 比 男 性 高, 约 为 2:1 一 般 认 为 发 病 在 青 年 期 ( 年 龄 在 20 岁 左 右 ), 晚 年 发 病 者 较 少 家 系 研 究 结 果 提 示, 广 场 恐 惧 症 可 能 与 遗 传 有 关 生 物 学 的 研 究 发 现, 恐 惧 症 患 者 神 经 系 统 的 警 觉 水 平 增 高, 体 内 交 感 神 经 系 统 兴 奋 占 优 势, 肾 上 腺 素 去 甲 肾 上 腺 素 分 泌 增 加 由 于 交 感 神 经 兴 奋 是 恐 惧 症 的 临 床 症 状 之 一, 因 此 这 种 生 理 状 态 与 恐 惧 症 的 因 果 关 系 还 不 能 确 定 多 数 恐 惧 症 病 程 迁 延 一 般 起 病 越 早 病 程 越 长 恐 惧 对 象 越 广 泛, 预 后 越 差 反 之, 预 后 较 好 恐 惧 症 临 床 表 现 的 共 同 特 征 是 : 某 种 客 体 或 情 境 常 引 起 强 烈 的 恐 惧 ; 恐 惧 时 常 伴 有 焦 虑 和 明 显 的 自 主 神 经 症 状, 如 头 晕 晕 倒 心 悸 心 慌 颤 栗 出 汗 等 ; 对 恐 惧 的 客 体 和 情 境 极 力 回 避 ; 患 者 知 道 这 种 恐 惧 是 过 分 的 或 不 必 要 的, 但 不 能 控 制 根 据 不 同 的 恐 惧 对 象, 恐 惧 症 的 分 类 可 多 达 数 百 种, 临 床 上 常 将 其 归 纳 分 为 三 大 类 1. 场 所 恐 惧 症 场 所 恐 惧 症 (agoraphobia) 也 称 广 场 恐 惧 症 聚 会 恐 惧 症 旷 野 恐 惧 症 等, 约 占 恐 惧 症 的 60% 起 病 于 20~30 岁, 有 报 道 25 岁 和 35 岁 左 右 是 两 个 发 病 高 峰 年 龄 女 性 较 男 性 多 见 主 要 表 现 为 对 某 些 特 定 环 境 的 恐 惧, 如 广 场 高 处 拥 挤 的 公 共 场 所 或 密 闭 的 环 境 等, 患 者 担 心 在 这 些 场 所 出 现 无 法 逃 避 的 恐 惧 感, 并 得 不 到 帮 助, 因 此 竭 力 回 避 恐 惧 发 作 时 焦 虑 症 状 突 出 常 伴 有 抑 郁 情 绪 强 迫 人 格 解 体 等 症 状 2. 单 一 恐 惧 单 一 恐 惧 症 (simple phobia) 是 指 患 者 对 某 一 具 体 的 物 件 动 物 等 有 一 种 不 合 理 的 恐 惧, 尤 以 儿 童 女 性 多 见 恐 惧 对 象 一 般 是 不 具 伤 害 能 力 的 动 物 或 昆 虫, 如 猫 鼠 青 蛙 鸟 毛 毛 虫 等 ; 或 不 祥 物 品 ( 血 污 骨 灰 盒 花 圈 等 ), 或 尖 锐 锋 利 的 物 品 ( 刀 笔 尖 ); 还 有 对 处 境 产 生 恐 惧, 如 黑 暗 幽 闭 空 旷 处 雷 电 等 单 一 恐 惧 症 的 症 状 恒 定, 既 很 少 改 变 也 很 难 泛 化 临 床 上 有 部 分 患 者 可 能 在 消 除 了 某 种 恐 惧 之 后, 又 出 现 新 的 恐 惧 对 象 3. 社 交 恐 惧 症 社 交 恐 惧 症 (social phobia) 的 患 者 主 要 表 现 为 与 人 交 往 时 害 怕 被 人 注 视, 感 到 羞 愧, 怕 出 洋 相, 无 地 自 容 ; 若 被 迫 进 入 社 交 场 合 时, 则 会 出 现 严 重 的 焦 虑 反 应, 伴 有 自 主 神 经 功 能 紊 乱, 如 脸 红 心 慌 出 汗 等 患 者 一 般 回 避 社 交 集 会, 不 敢 与 人 正 面 交 谈, 不 敢 与 人 对 视 ( 对 视 恐 惧 ), 更 不 敢 在 公 共 场 合 演 讲 社 交 恐 惧 的 对 象 可 以 是 陌 生 人 或 是 熟 人, 甚 至 是 自 己 的 配 偶 亲 属 等 临 床 更 多 见 的 恐 惧 对 象 是 异 性 严 厉 的 上 司, 或 未 婚 夫 ( 妻 ) 的 父 母 等 发 病 多 在 17~30 岁 间 ( 二 ) 焦 虑 症 焦 虑 症 (anxiety) 也 称 焦 虑 性 神 经 症 (anxiety neurosis), 是 指 没 有 明 确 客 观 对 象 和 具 体 观 念 内 容 的 提 心 吊 胆 和 恐 惧 不 安 的 情 绪, 并 伴 有 显 著 的 植 物 神 经 症 状 和 肌 肉 紧 张, 以 及 运 动 性 不 安 凡 是 继 发 于 妄 想 强 迫 症 疑 病 症 抑 郁 症 恐 惧 症 等 的 焦 虑 情 绪 都 不 应 该 诊 断 为 焦 虑 性 神 经 症 我 国 焦 虑 症 的 患 病 率 为 1.48, 男 性 少 于 女 性, 约 为 1:2(1982 年 全 国 12 地 区 精 神 疾 病 流 行 病 学 调 查 结 果 ) 在 不 同 国 家 之 间 焦 虑 症 患 病 率 存 在 着 明 显 差 异, 其 原 因 可 能 与 不 同 的 国 家 使 用 不 一 致 的 诊 断 标 准 和 不 同 的 文 化 背 景 有 关 广 泛 性 焦 虑 症 发 病 年 龄 大 多 在 20~40 105

106 岁, 而 惊 恐 发 作 的 发 生 年 龄 稍 早 研 究 显 示 惊 恐 发 作 患 者 的 一 级 亲 属 约 有 15% 患 有 此 病, 为 一 般 人 群 的 10 倍 而 广 泛 性 焦 虑 的 一 级 亲 属 发 病 率 并 不 增 加 单 卵 双 卵 双 生 子 的 研 究 结 果 也 提 示, 惊 恐 发 作 患 者 的 遗 传 效 应 在 发 病 中 的 作 用 较 广 泛 性 焦 虑 的 患 者 明 显 另 外, 研 究 资 料 还 显 示, 惊 恐 障 碍 患 者 血 液 中 乳 酸 盐 浓 度 增 加 由 此, 有 人 认 为 两 者 可 能 存 在 不 同 的 发 病 机 理 去 甲 肾 上 腺 素 能 神 经 活 性 增 加,5-HT 的 功 能 增 加 均 可 诱 发 焦 虑 障 碍 社 会 心 理 因 素 为 焦 虑 症 的 诱 发 因 素, 而 且 对 诱 发 广 泛 性 焦 虑 和 惊 恐 发 作 效 应 相 似 个 体 素 质 在 很 大 程 度 上 影 响 焦 虑 症 的 预 后, 如 治 疗 及 时 得 当, 大 多 数 患 者 能 在 半 年 内 好 转 一 般 来 说, 病 前 个 性 无 明 显 缺 陷 社 会 适 应 能 力 好 病 程 短 症 状 较 轻 者 预 后 好, 反 之 预 后 不 佳 一 部 分 学 者 认 为, 临 床 表 现 为 晕 厥 激 越 人 格 解 体 癔 病 样 症 状 群 及 有 自 杀 观 念 者, 常 提 示 预 后 不 佳 焦 虑 性 神 经 症 的 临 床 特 点 主 要 为 两 种 类 型 : 广 泛 性 焦 虑 与 惊 恐 障 碍, 后 者 又 称 为 急 性 焦 虑 发 作 1. 广 泛 性 焦 虑 症 广 泛 性 焦 虑 (generalized anxiety) 常 缓 慢 起 病, 其 临 床 特 点 是 经 常 或 持 续 存 在 无 明 确 对 象 的 焦 虑, 包 括 紧 张 害 怕 过 分 担 心 等, 有 人 将 其 形 容 为 找 不 到 具 体 事 由 的 提 心 吊 胆 紧 张 害 怕, 并 伴 有 交 感 神 经 功 能 活 动 过 度 的 症 状, 如 口 干 出 汗 心 悸 气 急 尿 频 尿 急 与 运 动 性 不 安 等 广 泛 性 焦 虑 的 病 人 常 同 时 合 并 其 他 症 状, 最 常 见 睡 眠 障 碍 抑 郁 疲 劳 强 迫 恐 惧 人 格 解 体 等 症 状, 不 过 这 些 症 状 不 是 主 要 临 床 相, 多 数 继 发 于 焦 虑 情 绪 2. 惊 恐 障 碍 惊 恐 障 碍 (panic disorder) 的 主 要 表 现 是 患 者 突 然 感 到 一 种 突 如 其 来 莫 名 的 惊 恐 体 验, 且 常 常 伴 有 濒 死 感, 或 失 控 感, 以 及 严 重 的 自 主 神 经 功 能 紊 乱 症 状 患 者 自 觉 死 期 将 至, 表 现 为 惊 恐 不 安, 甚 至 奔 走 惊 叫 四 处 呼 救 ; 有 胸 闷 心 悸 心 动 过 速 呼 吸 困 难, 或 过 度 换 气 ; 或 头 痛 头 昏 眩 晕 四 肢 麻 木 和 感 觉 异 常 ; 常 有 出 汗 肉 跳 全 身 发 抖 或 全 身 无 力 等 自 主 神 经 症 状 通 常 起 病 急 骤, 缓 解 迅 速 一 般 历 时 5~20 分 钟, 很 少 持 续 1 个 小 时 可 反 复 发 作, 发 生 前 无 任 何 预 兆, 发 作 期 间 始 终 意 识 清 晰, 发 作 后 警 觉 性 增 高 心 有 余 悸 由 于 疾 病 的 发 生 不 可 预 测 和 发 作 时 异 常 难 受, 因 此, 患 者 常 常 会 产 生 预 期 性 的 焦 虑, 担 心 再 次 发 作 时 无 法 控 制 而 精 神 失 常, 不 过 此 时 焦 虑 的 体 验 不 再 突 出, 表 现 为 虚 弱 无 力, 若 干 天 后 逐 渐 恢 复 约 有 60% 的 患 者 由 于 担 心 发 病 时 得 不 到 帮 助 而 产 生 回 避 行 为, 如 不 敢 单 独 出 门, 不 敢 到 人 多 热 闹 的 场 所, 表 现 为 场 所 恐 惧 症 有 些 患 者 一 生 中 只 发 作 一 次, 多 数 呈 反 复 发 作 病 程 ( 三 ) 强 迫 症 强 迫 症 (obsessive-compulsive neurosis) 即 强 迫 性 神 经 症, 是 以 强 迫 观 念 强 迫 意 向 和 强 迫 动 作 为 主 要 临 床 相 的 一 类 神 经 症 强 迫 思 维 是 强 入 的 不 想 要 的 思 想 想 象 和 冲 动, 至 少 在 早 期 阶 段 病 人 努 力 抵 抗, 企 图 减 少 这 些 思 想 出 现 的 强 度 和 频 率, 病 人 意 识 到 这 些 思 想 是 他 们 自 己 的, 但 与 他 们 的 愿 望 不 相 符 合, 且 感 到 非 常 痛 苦 强 迫 行 为 可 以 表 现 为 反 复 出 现 的 刻 板 行 为 或 仪 式 动 作 也 可 能 是 内 隐 的 对 抗 强 迫 思 维 的 精 神 活 动 过 程, 是 患 者 屈 从 于 强 迫 观 念 力 求 减 轻 内 心 焦 虑 的 结 果 强 迫 症 的 特 征 是 患 者 意 识 到 强 迫 观 念 强 迫 意 向 和 强 迫 动 作 是 自 106

107 己 的 但 又 是 不 必 要 的, 患 者 欲 控 制 而 不 能 控 制, 由 于 患 者 的 自 知 力 完 好, 常 为 这 些 强 迫 症 状 苦 恼 和 不 安 我 国 的 流 行 病 学 资 料 提 示 强 迫 症 的 患 病 率 约 为 0.3 以 前 国 外 资 料 显 示 普 通 人 群 患 病 率 为 0.5 但 美 国 近 期 的 流 行 病 学 研 究 表 明, 强 迫 症 的 终 身 患 病 率 为 30 发 病 年 龄 多 在 16~30 岁 之 间 男 女 患 病 率 相 近, 其 中 脑 力 劳 动 者 居 多 强 迫 症 的 病 因 目 前 认 为 与 下 列 因 素 有 关 :1 遗 传 因 素 强 迫 症 患 者 的 一 级 家 属 中 具 有 强 迫 症 状 的 危 险 率 为 15.6%, 显 著 高 于 对 照 组 的 2.9% 双 生 子 研 究 也 发 现 单 卵 双 生 子 的 同 病 率 明 显 高 于 双 卵 双 生 子 (Carey 等,1981) 2 神 经 生 化 已 有 不 少 研 究 证 据 支 持 强 迫 症 患 者 存 在 5-HT 功 能 异 常 另 外, 有 研 究 提 示 多 巴 胺 和 胆 碱 能 系 统 可 能 也 参 与 了 部 分 强 迫 症 病 人 的 发 病 3 脑 病 理 学 脑 影 像 学 的 研 究 发 现, 强 迫 症 患 者 可 能 存 在 额 叶 和 基 底 节 神 经 回 路 的 异 常 4 心 理 学 理 论 行 为 学 理 论 认 为 强 迫 症 是 一 种 对 特 定 情 境 的 习 惯 性 反 应 由 于 某 些 强 迫 行 为 和 强 迫 性 仪 式 动 作 可 能 暂 时 的 减 轻 焦 虑, 因 此 被 认 为 是 减 轻 焦 虑 的 手 段 ; 由 于 患 者 的 反 复 使 用 这 种 应 付 方 式, 从 而 导 致 了 重 复 仪 式 行 为 的 发 生 此 外, 个 体 的 人 格 特 征 ( 强 迫 型 人 格 ) 和 生 活 事 件 在 疾 病 的 发 生 中 也 起 了 一 定 的 作 用 强 迫 症 患 者 的 病 程 多 数 ( 约 2/3) 超 过 一 年, 病 情 通 常 持 续 波 动, 可 达 数 年 甚 至 终 生 少 数 ( 约 为 1/3) 患 者 能 在 一 年 内 缓 解 一 般 病 程 短, 有 明 显 的 环 境 诱 因 ( 如 生 活 事 件 ), 生 活 环 境 较 好, 社 会 适 应 能 力 强, 强 迫 性 人 格 特 征 不 突 出 者 预 后 较 好 ; 伴 有 强 迫 人 格 特 征 及 持 续 遭 遇 较 多 生 活 事 件 的 患 者 预 后 较 差 临 床 上 一 般 将 强 迫 症 状 分 为 强 迫 观 念 强 迫 行 为 和 强 迫 症 的 特 殊 表 现 形 式 1. 强 迫 观 念 (1) 强 迫 性 怀 疑 (obsessive doubt) 指 对 已 经 完 成 的 事 情, 明 知 已 经 做 的 很 好, 仍 然 要 怀 疑 不 能 放 心 常 见 反 复 怀 疑 门 窗 是 否 锁 好, 或 担 心 曾 经 粘 好 的 信 封 是 否 粘 住, 是 否 贴 邮 票 等, 反 复 怀 疑 医 生 的 处 方 剂 量 是 否 适 量, 是 否 会 延 误 病 情 等 等 (2) 强 迫 性 回 忆 (obsessive reminiscence) 对 于 既 往 的 事 件 经 历, 反 复 的 回 忆, 明 知 回 忆 无 实 际 意 义, 没 有 必 要, 但 无 法 摆 脱, 萦 绕 不 去 (3) 强 迫 性 穷 思 竭 虑 (obsessive ruminations) 思 索 一 些 无 实 际 意 义 的 问 题 如 地 球 为 什 么 取 名 叫 地 球? 地 球 上 的 人 为 什 么 分 男 女? 先 有 男 还 是 先 有 女, 对 这 些 问 题 无 休 止 的 思 索 (4) 强 迫 性 对 立 思 维 (obsessive contradictory ideas) 患 者 脑 海 中 经 常 有 一 些 对 立 的 思 想 出 现 如 看 到 墙 上 的 标 语 和 平, 立 即 想 到 战 争 ; 看 见 快 乐 就 想 到 痛 苦 等 相 反 的 概 念 2. 强 迫 意 向 及 动 作 (1) 强 迫 意 向 (obsessive intention) 指 强 迫 性 的 出 现 相 反 的 意 愿 如 某 律 师 每 次 出 庭 就 忍 不 住 想 说 出 对 自 己 当 事 人 不 利 的 理 由, 但 又 知 道 不 能 说, 因 此 引 起 恐 惧 和 焦 虑, 回 避 上 法 庭 做 辩 护 (2) 强 迫 性 洗 涤 (obsessive washing) 指 患 者 总 担 心 自 己 没 洗 干 净, 而 反 复 洗 涤 如 反 复 洗 手, 明 知 道 手 已 经 洗 净, 没 必 要 再 洗, 但 无 法 控 制, 甚 者 将 手 洗 破 仍 然 无 法 阻 止 自 己 的 行 为, 为 此 患 者 痛 苦 不 已 (3) 强 迫 性 计 数 (obsessive count) 表 现 为 不 可 控 制 的 计 数 欲 望 如 见 到 路 旁 的 树 木 107

108 就 开 始 计 数, 如 果 受 到 干 扰 又 要 重 新 开 始, 否 则 感 到 烦 躁, 难 以 克 制 (4) 强 迫 性 仪 式 动 作 (obsessive rituals) 指 患 者 总 是 要 做 一 个 固 定 的 程 序 动 作 才 能 心 安 理 得, 否 则 就 会 焦 虑 不 安 如 某 学 生 进 教 室 门 槛 时 总 得 先 停 下 来, 继 而 立 正, 才 进 教 室, 只 有 这 样 才 会 安 心 3. 强 迫 症 的 特 殊 形 式 - 强 迫 持 续 状 态 强 迫 症 都 具 有 反 复 重 复 及 难 以 控 制 的 特 点, 因 此 很 难 确 切 地 定 义 强 迫 持 续 状 态 所 谓 强 迫 持 续 状 态 指 那 些 最 终 导 致 明 显 的 行 为 冲 动 并 产 生 严 重 后 果 的 一 类 强 迫 症 状 主 要 有 强 迫 观 念 持 续 状 态, 如 患 者 表 现 为 严 重 而 持 续 的 强 迫 意 向 或 冲 动, 无 法 缓 解 且 难 以 终 止, 最 后 可 能 以 冲 动 性 行 为 直 至 精 神 能 量 耗 竭 而 结 束 临 床 上 有 些 强 迫 症 患 者 出 现 的 冲 动 行 为 可 能 与 强 迫 的 持 续 状 态 有 关 有 人 将 其 形 容 成 一 部 正 开 足 了 马 力 而 刹 车 失 灵 的 汽 车 直 接 奔 向 危 险 的 目 标, 为 了 避 免 冲 向 危 险 的 目 标 不 得 已 而 与 旁 边 的 汽 车 相 撞 如 一 位 大 学 女 生 产 生 一 定 要 看 清 楚 一 位 同 学 的 鼻 子 的 念 头, 虽 然 反 复 看 了 几 次 仍 感 未 看 清 楚, 这 一 念 头 使 她 无 法 做 任 何 事 情, 明 知 没 有 必 要 但 难 以 抑 制 这 一 强 烈 的 念 头, 一 直 持 续 2 小 时 之 久 仍 挥 之 不 去, 为 了 终 止 这 一 强 迫 观 念, 用 拳 头 猛 击 自 己 头 部 直 到 剧 烈 头 痛, 全 身 疲 乏 才 使 之 消 除 强 迫 持 续 状 态 是 十 分 严 重 的 情 况, 有 时 因 冲 动 行 为 可 导 致 伤 害 自 己 或 伤 害 他 人 的 严 重 后 果, 这 种 状 态 应 及 时 处 理 以 免 更 严 重 的 后 果 发 生 上 述 症 状 中 以 强 迫 观 念 最 多 见, 强 迫 行 为 多 为 减 轻 强 迫 观 念 引 起 的 焦 虑 而 采 取 的 顺 应 行 为 患 者 体 验 到 观 念 来 自 于 自 我, 意 识 到 强 迫 症 状 是 异 常 的, 但 欲 罢 不 能 病 程 迁 延 的 患 者 可 表 现 为 以 仪 式 化 动 作 为 主, 而 精 神 痛 苦 减 轻, 但 此 时 社 会 功 能 受 损 强 迫 症 病 人 常 伴 有 抑 郁 焦 虑 以 及 其 它 神 经 症 症 状, 但 都 是 继 发 于 强 迫 症 状 ( 四 ) 躯 体 形 式 障 碍 躯 体 形 式 障 碍 (somatoform disorders) 是 一 种 持 久 存 在 的 担 心 或 相 信 各 种 躯 体 症 状 的 病 理 性 优 势 观 念 的 神 经 症 其 特 征 为 病 人 因 各 种 躯 体 症 状 而 反 复 就 医, 既 不 相 信 各 种 医 学 检 查 阴 性 的 结 果, 也 不 相 信 医 生 的 解 释 ; 尽 管 各 种 检 查 阴 性 和 医 生 保 证 其 无 病, 仍 不 能 消 除 疑 虑 即 使 某 些 患 者 确 实 存 在 某 种 躯 体 障 碍, 但 病 人 的 痛 苦 疑 虑 的 超 价 观 念 与 症 状 的 性 质 程 度 严 重 不 符 心 理 冲 突 和 个 性 倾 向 是 产 生 这 些 躯 体 症 状 的 重 要 原 因, 但 病 人 常 常 否 认, 尽 管 症 状 与 应 激 性 或 心 理 冲 突 密 切 相 关, 他 们 也 不 愿 意 探 究 心 理 病 因 的 可 能 多 数 患 者 常 伴 有 抑 郁 或 焦 虑 情 绪 躯 体 形 式 障 碍 患 者 起 病 年 龄 多 在 30 岁 以 前, 以 女 性 居 多, 患 者 文 化 程 度 偏 低, 暗 示 性 较 高 由 于 各 国 诊 断 标 准 的 不 同, 该 病 的 患 病 率 缺 乏 可 比 较 的 流 行 病 学 资 料 一 般 认 为, 有 明 显 精 神 诱 发 因 素 急 性 起 病 者 预 后 良 好 病 程 呈 慢 性 波 动 性 者 预 后 较 差 不 少 研 究 表 明 躯 体 形 式 障 碍 与 遗 传 易 患 素 质 有 关 这 类 患 者 多 具 有 神 经 质 的 个 性, 表 现 为 敏 感 多 疑 固 执 对 躯 体 的 不 适 和 自 身 的 健 康 过 度 关 心, 导 致 感 觉 阈 值 降 低, 增 加 了 对 躯 体 感 觉 的 敏 感 性 因 而, 他 们 容 易 产 生 各 种 躯 体 不 适 和 疼 痛 神 经 生 理 和 神 经 心 理 的 研 究 提 示, 躯 体 形 式 障 碍 的 患 者 存 在 脑 干 网 状 结 构 的 注 意 和 唤 醒 功 能 障 碍, 即 与 脑 干 网 状 结 构 的 滤 过 功 能 受 损 有 关 心 理 社 会 因 素 可 能 是 躯 体 化 障 碍 的 易 患 因 素 如 早 年 的 痛 苦 经 历 ( 疾 病 受 虐 待 等 ), 父 母 对 疾 病 的 态 度 等 ; 既 发 性 获 益 可 能 是 另 一 个 重 要 因 素, 因 为 这 类 躯 体 症 状 可 以 在 潜 意 识 中 为 患 者 变 相 发 泄 缓 解 情 绪 冲 突, 还 能 扮 演 病 人 的 角 色 而 回 避 社 会 责 任, 并 取 得 关 心 保 护 和 照 顾 由 于 此 类 病 人 具 有 敏 感 多 疑, 过 于 关 注 自 身 的 人 格 特 点, 对 自 身 的 认 知 出 现 偏 差, 总 认 为 自 己 患 有 某 种 疾 病 尚 未 诊 断 出 来, 继 而 焦 虑, 并 频 繁 地 看 医 生, 但 108

109 又 不 相 信 检 查 结 果 和 医 生 的 解 释 由 于 这 种 焦 虑 的 增 加 导 致 患 者 对 自 身 变 化 的 感 知 选 择 性 增 强 反 过 来, 患 者 对 自 身 感 知 增 强 又 加 重 焦 虑, 如 此 形 成 一 种 恶 性 循 环, 使 患 者 躯 体 症 状 加 重 并 伴 有 明 显 的 焦 虑 或 抑 郁 另 外, 文 化 因 素 对 躯 体 化 症 状 的 也 有 影 响 一 般 不 发 达 的 国 家 不 太 接 受 个 体 公 开 的 表 达 情 绪, 常 认 为 负 性 情 绪 是 不 理 智 或 无 耻 的, 而 将 关 怀 和 照 顾 常 给 予 那 些 有 躯 体 症 状 的 人 ; 此 外, 多 数 国 家 对 精 神 病 人 持 有 偏 见 和 歧 视 这 些 文 化 因 素 潜 在 地 鼓 励 人 们 用 躯 体 症 状 来 替 代 心 理 症 状 躯 躯 体 形 式 障 碍 包 括 躯 体 化 障 碍 未 分 化 的 躯 体 形 障 碍 疑 病 障 碍 躯 体 形 式 的 自 主 神 经 功 能 紊 乱 躯 体 形 式 的 疼 痛 障 碍 等 多 种 形 式 1. 躯 体 化 障 碍 躯 体 化 障 碍 (somatization disorder) 也 称 Briquet 综 合 征 主 要 表 现 为 多 种 多 变 反 复 出 现 的 躯 体 不 适 症 状 为 主 的 神 经 症, 各 种 医 学 检 查 不 能 证 实 有 任 何 器 质 性 病 变 足 以 解 释 其 躯 体 症 状 临 床 症 状 可 涉 及 身 体 的 任 何 部 分 或 器 官, 常 导 致 患 者 反 复 多 次 就 医 和 明 显 的 社 会 功 能 障 碍, 常 伴 有 明 显 的 焦 虑 抑 郁 情 绪 患 者 起 病 多 在 30 岁 以 前, 以 女 性 多 见, 病 程 至 少 2 年 以 上 临 床 上 常 见 的 症 状 可 归 纳 为 以 下 几 类 (1) 疼 痛 和 异 常 的 皮 肤 感 觉 症 状 是 临 床 上 最 为 常 见 的 一 组 症 状 如 骚 痒 烧 灼 感 麻 木 刺 痛 或 酸 痛 感 皮 肤 斑 点 等 部 位 涉 及 广 泛 不 固 定, 例 如 头 部 颈 部 胸 部 腹 部 及 四 肢 等 均 可 发 生, 疼 痛 一 般 不 很 强 烈, 与 情 绪 状 况 关 系 密 切, 情 绪 不 好 时 出 现 疼 痛 或 加 重, 反 之, 则 减 轻 或 消 失 发 生 的 时 间 不 定, 可 发 生 于 月 经 期 性 交 或 排 尿 时 (2) 胃 肠 道 症 状 也 是 一 组 较 常 见 的 症 状 临 床 上 多 表 现 为 嗳 气 反 酸 恶 心 呕 吐 腹 胀 腹 痛 腹 泻 便 秘 等 症 状, 或 对 某 些 食 物 感 到 特 别 不 适 有 的 病 人 可 能 存 在 肠 道 激 惹 综 合 征, 或 浅 表 性 胃 炎, 但 很 难 解 释 患 者 长 期 存 在 的 严 重 症 状 (3) 呼 吸 循 环 系 统 症 状 多 表 现 为 心 慌 气 短 胸 闷 心 悸 等 (4) 性 功 能 障 碍 和 泌 尿 系 统 症 状 常 表 现 为 性 冷 淡 勃 起 或 射 精 障 碍 ; 月 经 紊 乱 经 血 过 多 ; 生 殖 器 官 及 其 周 围 的 不 适 或 分 泌 物 的 异 常 部 分 患 者 常 有 尿 频 排 尿 困 难 等 (5) 假 性 神 经 系 统 症 状 常 见 共 济 失 调 肢 体 无 力 或 瘫 痪 咽 部 梗 阻 感 或 吞 咽 困 难 皮 肤 感 觉 缺 失 失 聪 失 明 复 视 抽 搐 等 2. 未 分 化 躯 体 形 式 障 碍 未 分 化 躯 体 形 式 障 碍 (undifferentiated somatoform disorder) 的 患 者 常 诉 述 一 种 或 多 种 躯 体 症 状, 症 状 多 变 而 相 对 不 固 定 临 床 表 现 为 疲 乏 无 力 胃 肠 道 和 泌 尿 系 统 等 症 状, 症 状 类 似 于 躯 体 化 障 碍, 但 临 床 症 状 的 典 型 性 与 严 重 程 度 不 够, 其 症 状 涉 及 的 部 位 不 如 躯 体 化 障 碍 广 泛, 也 不 那 么 丰 富 病 程 超 过 半 年, 但 不 足 2 年, 可 视 为 不 典 型 的 躯 体 化 障 碍 3. 疑 病 症 疑 病 症 (hypochondriasis) 也 称 疑 病 障 碍, 是 一 组 以 疑 病 症 状 为 主 要 临 床 特 征 的 躯 体 形 式 障 碍 患 者 主 要 表 现 为 害 怕 或 相 信 自 己 患 有 某 种 严 重 的 躯 体 疾 病, 并 为 此 十 分 烦 恼 和 特 别 关 注 其 烦 恼 和 关 注 的 程 度 与 实 际 健 康 状 况 很 不 相 称 这 类 患 者 由 于 对 自 身 变 化 的 敏 感 性 增 加, 对 自 身 的 关 注 增 强, 夸 大 或 曲 解 躯 体 一 些 细 小 的 变 化, 病 人 会 产 生 不 适, 做 出 疑 病 性 解 释, 但 不 是 妄 想, 并 因 此 而 反 复 就 医 不 相 信 各 种 医 学 检 查 的 阴 性 结 论 和 医 生 的 解 释 部 分 病 人 确 实 存 在 某 些 躯 体 疾 病, 但 患 者 所 述 症 状 的 性 质 程 度 或 病 人 的 痛 苦 体 验 与 实 际 存 在 的 疾 病 严 重 程 度 不 符 多 数 患 者 伴 有 焦 虑 与 抑 郁 情 绪 躯 体 变 形 障 碍 (body dysmorphic disorder) 109

110 是 对 身 体 畸 形 ( 虽 然 根 据 不 足 甚 至 毫 无 根 据 ) 的 疑 虑 或 先 占 观 念, 也 属 于 本 症 4. 持 续 躯 体 形 式 的 疼 痛 障 碍 躯 体 形 式 的 疼 痛 障 碍 (somatoform pain disorder) 是 一 种 不 能 用 生 理 过 程 或 躯 体 障 碍 予 以 合 理 解 释 的 持 续 而 严 重 的 疼 痛, 全 身 各 个 部 位 均 可 涉 及, 常 见 背 部 头 部 腹 部 和 胸 部 疼 痛 性 质 可 为 钝 痛 胀 痛 酸 痛 或 锐 痛 患 者 社 会 功 能 有 一 定 程 度 的 受 损, 并 影 响 病 人 生 活 的 各 个 方 面 情 绪 冲 突 或 心 理 社 会 问 题 直 接 导 致 了 疼 痛 的 发 生, 医 学 检 查 不 能 发 现 疼 痛 部 位 有 相 应 的 躯 体 病 变 病 程 常 迁 延, 持 续 6 个 月 以 上 发 病 高 峰 年 龄 为 30~50 岁, 女 性 多 见 患 者 常 以 疼 痛 为 主 诉, 并 伴 有 焦 虑 抑 郁 和 失 眠 ( 五 ) 神 经 衰 弱 神 经 衰 弱 (neurasthenia) 是 指 在 长 期 的 情 绪 紧 张 和 压 力 下 继 而 产 生 的 精 神 活 动 能 力 减 弱 主 要 临 床 特 征 是 精 神 易 兴 奋 和 易 疲 劳, 常 伴 有 烦 恼 及 躯 体 性 症 状 的 主 述 需 要 指 出 的 是 这 些 症 状 的 出 现, 不 能 归 因 于 躯 体 疾 病 脑 器 质 性 疾 病 病 程 迁 延 波 动, 常 易 复 发 在 我 国 目 前 还 有 此 诊 断 名 称, 而 美 国 和 其 他 一 些 西 方 国 家 已 经 废 弃 此 诊 断, 取 而 代 之 的 是 慢 性 疲 劳 综 合 征 (chronic fatigue syndrome, CFS) 1982 年 我 国 流 调 资 料 显 示 在 15~19 岁 居 民 中 神 经 衰 弱 患 病 率 为 13.03, 居 各 类 神 经 症 之 首, 占 全 部 神 经 症 的 58.7% 目 前 大 多 数 学 者 支 持 心 理 社 会 因 素 在 神 经 衰 弱 发 生 中 的 重 要 作 用 如 过 重 的 社 会 压 力, 超 出 患 者 实 际 潜 能, 均 会 促 使 本 病 的 发 生 另 外 负 性 的 情 绪, 如 居 丧 反 应 两 地 分 居 的 长 期 存 在 将 会 感 到 压 抑 怨 恨 委 屈 而 易 患 神 经 衰 弱 神 经 衰 弱 的 主 要 临 床 表 现 如 下 1. 精 神 易 兴 奋 与 易 疲 劳 主 要 表 现 为 学 习 工 作 注 意 力 不 能 集 中 或 专 注 于 某 一 主 题, 且 易 受 外 界 无 关 刺 激 的 影 响 联 想 与 回 忆 增 多 且 杂 乱 无 意 义, 使 人 感 到 苦 恼 常 诉 脑 力 下 降 2. 躯 体 的 不 适 常 有 大 量 的 躯 体 不 适 症 状, 经 各 种 检 查 找 不 到 病 理 性 改 变 的 证 据 这 些 症 状 实 际 上 是 一 种 生 理 功 能 紊 乱 的 表 现, 多 与 病 人 的 心 理 状 态 有 关 最 常 见 头 痛, 部 位 不 恒 定, 但 能 忍 受, 工 作 学 习 时 加 重, 休 息 后 疼 痛 减 轻 或 消 失 3. 睡 眠 障 碍 常 入 睡 困 难 睡 眠 不 深 多 梦, 并 认 为 梦 多 而 影 响 睡 眠 质 量 易 早 醒, 醒 后 无 睡 眠 感, 且 疲 乏 4. 自 主 神 经 功 能 障 碍 心 悸 血 压 不 稳 定 多 汗 厌 食 便 秘 或 腹 泻 尿 频, 月 经 不 调 早 泄 或 阳 痿 等 5. 情 绪 症 状 病 人 的 主 要 症 状 是 难 以 控 制 和 与 环 境 不 相 称 的 烦 恼 易 激 惹 和 紧 张, 部 分 患 者 可 有 轻 中 度 的 焦 虑 抑 郁, 但 不 持 久, 有 些 神 经 衰 弱 病 人 可 以 完 全 没 有 抑 郁 情 绪 二 诊 断 与 鉴 别 诊 断 ( 一 ) 恐 惧 症 1. 诊 断 要 点 (1) 符 合 神 经 症 的 诊 断 标 准 (2) 以 恐 惧 为 主, 需 符 合 以 下 4 项 :1 对 某 些 客 体 或 环 境 有 强 烈 的 恐 惧, 恐 惧 的 程 度 与 实 际 危 害 不 相 称 ;2 发 作 时 有 焦 虑 和 自 主 神 经 症 状 ;3 有 反 复 或 持 续 的 回 避 行 为 ;4 知 道 恐 惧 是 过 分 的, 不 合 理 的, 或 不 必 要 的, 但 无 法 控 制 (3) 对 恐 惧 情 景 和 事 物 的 回 避 必 须 是 或 曾 经 是 突 出 的 症 状 110

111 (4) 排 除 其 他 精 神 疾 患 2. 鉴 别 诊 断 (1) 焦 虑 症 焦 虑 情 绪 是 恐 惧 症 和 焦 虑 症 共 同 的 情 绪 症 状, 但 恐 惧 症 的 焦 虑 情 绪 是 继 发 于 对 特 定 的 对 象 或 处 境 的 恐 惧, 呈 境 遇 性 和 发 作 性, 伴 有 回 避 反 应 ; 而 焦 虑 症 的 焦 虑 情 绪 多 持 续 存 在, 常 没 有 明 确 的 对 象 因 而 很 难 回 避 (2) 强 迫 症 恐 惧 症 状 可 见 于 强 迫 症 强 迫 症 的 恐 惧 源 于 自 己 内 心 的 某 些 思 想 或 观 念, 是 一 种 内 在 的 强 迫 与 自 我 反 强 迫 的 过 程, 并 非 对 外 界 具 体 事 物 的 恐 惧 (3) 疑 病 症 疑 病 症 患 者 可 能 伴 发 恐 惧, 其 恐 惧 情 绪 一 般 不 突 出 恐 惧 情 绪 的 产 生 是 因 过 分 担 忧 自 身 的 健 康, 怀 疑 自 己 患 某 种 疾 病, 因 而 并 不 认 为 这 种 恐 惧 是 不 合 理 的 追 述 病 史 可 以 发 现 怀 疑 自 己 患 病 的 症 状 在 先 恐 惧 症 所 害 怕 的 对 象 常 是 外 在 的 客 观 物 体 或 场 景, 并 且 知 道 这 种 恐 惧 过 分 且 不 合 理, 但 自 身 无 法 摆 脱, 请 求 医 师 帮 助 解 脱 困 境 (4) 抑 郁 障 碍 抑 郁 障 碍 的 患 者 可 以 因 为 情 绪 的 低 落, 行 为 减 少 而 回 避 社 会 的 交 往 通 过 仔 细 的 精 神 检 查 可 以 发 现 患 者 言 语 减 少, 思 维 速 度 减 慢, 情 绪 低 落 以 及 行 为 动 作 的 减 少 等 精 神 症 状 值 得 注 意 的 是 长 期 的 社 交 恐 惧 症 可 以 诱 发 抑 郁 障 碍 的 发 作 (5) 颞 叶 癫 痫 癫 痫 发 作 时 可 表 现 为 无 明 确 对 象 的 阵 发 性 恐 惧, 发 作 时 常 常 伴 有 意 识 障 碍 神 经 系 统 体 征 及 癫 痫 样 脑 电 图 改 变 ( 颞 叶 的 棘 波 或 棘 慢 综 合 波 ) 足 以 鉴 别 ( 二 ) 焦 虑 症 1. 广 泛 性 焦 虑 诊 断 要 点 (1) 符 合 神 经 症 的 诊 断 标 准 (2) 以 持 续 性 的 原 发 性 焦 虑 症 状 为 主, 并 符 合 以 下 两 项 :1 经 常 或 持 续 的 无 明 确 对 象 和 固 定 内 容 的 恐 惧 或 提 心 吊 胆 ;2 伴 有 自 主 神 经 症 状 和 运 动 性 不 安 (3) 社 会 功 能 受 损, 病 人 因 难 以 忍 受 却 又 无 法 解 脱 而 感 到 痛 苦 (4) 符 合 症 状 标 准 至 少 6 个 月 (5) 排 除 以 下 疾 病, 甲 状 腺 机 能 亢 进 高 血 压 冠 心 病 等 躯 体 疾 病 继 发 的 焦 虑 ; 兴 奋 药 物 过 量 和 药 物 依 赖 戒 断 后 伴 发 的 焦 虑 ; 其 它 类 型 精 神 疾 病 或 神 经 症 伴 发 的 焦 虑 2. 惊 恐 障 碍 诊 断 要 点 (1) 符 合 神 经 症 的 诊 断 标 准 (2) 惊 恐 发 作 需 符 合 以 下 四 项 :1 发 作 无 明 显 诱 因 无 相 关 的 特 定 情 境, 发 作 不 可 预 测 ;2 在 发 作 间 歇 期, 除 害 怕 再 发 作 外, 无 明 显 症 状 ;3 发 作 时 表 现 强 烈 的 恐 惧 焦 虑 及 明 显 的 自 主 神 经 症 状, 并 常 有 人 格 解 体 现 实 解 体 濒 死 恐 惧, 或 失 控 感 等 痛 苦 体 验 ;4 发 作 突 然, 迅 速 达 到 高 峰, 发 作 时 意 识 清 晰, 事 后 能 回 忆 (3) 病 人 因 难 以 忍 受 却 又 无 法 解 脱, 因 而 感 到 痛 苦 (4) 一 个 月 内 至 少 有 3 次 惊 恐 发 作, 或 首 次 发 作 后 继 发 害 怕 再 发 的 焦 虑 持 续 1 个 月 (5) 排 除 其 它 精 神 障 碍 继 发 的 惊 恐 发 作 ; 排 出 躯 体 疾 病 如 癫 痫 心 脏 病 发 作 嗜 铬 细 胞 瘤 等 3. 鉴 别 诊 断 (1) 躯 体 疾 病 伴 发 的 焦 虑 许 多 躯 体 疾 病 可 以 伴 发 焦 虑 症 状, 如 甲 状 腺 疾 病, 心 脏 疾 病, 某 些 神 经 系 统 疾 病 如 脑 炎 脑 血 管 病 系 统 性 红 斑 狼 疮 等 对 初 诊 年 龄 大 无 心 理 应 激 因 素 病 前 个 性 素 质 良 好 的 患 者, 要 警 惕 焦 虑 是 否 继 发 于 躯 体 疾 病 鉴 别 要 点 包 括 详 细 的 111

112 病 史 体 格 检 查 精 神 状 况 检 查 及 必 要 的 实 验 室 检 查 (2) 药 源 性 焦 虑 长 期 使 用 某 些 药 物 以 及 突 然 停 用 或 撤 药 过 程 中 会 出 现 焦 虑 情 绪 如 某 些 拟 交 感 药 物 苯 丙 胺 可 卡 因 咖 啡 因 及 阿 片 类 物 质, 长 期 应 用 激 素 镇 静 催 眠 药 抗 精 神 病 药 物 等 根 据 服 药 史 可 资 鉴 别 (2) 精 神 障 碍 伴 发 的 焦 虑 在 许 多 精 神 障 碍, 如 精 神 分 裂 症 心 境 障 碍 疑 病 症 强 迫 症 恐 惧 症 创 伤 后 应 激 障 碍 等 常 可 伴 焦 虑 或 惊 恐 发 作 若 诊 断 为 精 神 分 裂 症, 原 则 上 不 再 诊 断 焦 虑 症 ; 抑 郁 和 焦 虑 经 常 有 共 病 的 现 象, 当 抑 郁 与 焦 虑 严 重 程 度 主 次 分 不 清 时, 应 先 考 虑 抑 郁 症 的 诊 断, 以 免 耽 误 抑 郁 症 的 治 疗 ; 其 它 神 经 症 伴 发 焦 虑 时, 焦 虑 症 状 在 这 些 疾 病 中 常 是 次 要 或 继 发 的 临 床 相 ( 三 ) 强 迫 症 1. 诊 断 要 点 (1) 症 状 标 准 1 符 合 神 经 症 的 诊 断 标 准, 并 以 强 迫 症 状 为 主, 至 少 有 下 列 一 项 :a 以 强 迫 思 想 为 主, 包 括 强 迫 观 念 回 忆 或 表 象, 强 迫 性 对 立 观 念 穷 思 竭 虑 害 怕 失 去 自 控 能 力 等 ;b 以 强 迫 行 为 ( 动 作 ) 为 主, 包 括 反 复 洗 涤 核 对 检 查, 或 询 问 等 ;c 上 述 的 混 合 形 式 2 病 人 称 强 迫 症 状 起 源 于 自 己 内 心, 不 是 被 别 人 或 外 界 影 响 强 加 的 3 强 迫 症 状 反 复 出 现, 病 人 认 为 没 有 意 义, 并 感 到 不 快, 甚 至 痛 苦, 因 此 试 图 抵 抗, 但 不 能 奏 效 (2) 严 重 标 准 社 会 功 能 受 损 (3) 病 程 标 准 符 合 症 状 标 准 至 少 已 3 个 月 (4) 排 除 标 准 1 排 除 其 它 精 神 障 碍 继 发 的 强 迫 症 状 ;2 排 除 脑 器 质 性 疾 病, 尤 其 是 基 底 节 病 变 所 继 发 的 强 迫 症 状 2. 鉴 别 诊 断 (1) 恐 惧 症 和 焦 虑 症 恐 惧 症 和 强 迫 症 的 焦 虑 症 状 是 继 发 性 的 焦 虑 症 的 焦 虑 情 绪 无 具 体 对 象, 是 原 发 症 状 恐 惧 症 的 对 象 来 自 于 外 界 客 观 现 实 ; 强 迫 性 恐 惧 观 念 和 行 为 常 源 于 患 者 内 心 的 主 观 体 验, 其 回 避 恐 惧 行 为 与 强 迫 怀 疑 和 强 迫 担 心 有 关 (2) 抑 郁 症 20% 抑 郁 症 患 者 可 伴 发 强 迫 症 状, 但 强 迫 症 状 往 往 较 轻, 患 者 多 无 积 极 抗 强 迫 的 愿 望 而 强 迫 症 患 者 也 可 继 发 抑 郁 情 绪, 鉴 别 主 要 是 识 别 哪 些 症 状 为 原 发 性 的 (3) 分 裂 症 精 神 分 裂 症 可 出 现 强 迫 症 状, 但 往 往 没 有 相 应 的 痛 苦 体 验, 无 主 动 克 制 或 摆 脱 的 愿 望, 无 主 动 的 治 疗 要 求, 且 强 迫 症 状 内 容 多 荒 谬 离 奇, 无 自 知 力 精 神 检 查 可 发 现 精 神 分 裂 症 症 状 (4) 器 质 性 精 神 障 碍 中 枢 神 经 系 统 的 器 质 性 病 变, 特 别 是 基 底 节 病 变, 可 出 现 强 迫 症 状 发 病 年 龄 较 晚 的 患 者 诊 断 强 迫 症 应 慎 重, 此 时 应 根 据 有 无 神 经 系 统 的 体 征 及 相 关 辅 助 检 查, 如 头 颅 CT 或 磁 共 振 MRI 进 行 鉴 别 ( 四 ) 躯 体 形 式 障 碍 1. 诊 断 要 点 (1) 症 状 标 准 1) 符 合 神 经 症 的 诊 断 标 准 2) 以 躯 体 症 状 为 主, 至 少 有 下 列 一 项 :1 对 躯 体 症 状 过 分 关 心 ( 严 重 性 与 实 际 情 况 明 显 不 相 称 ), 但 不 是 妄 想 ;2 对 身 体 健 康 过 分 关 心, 如 对 通 常 出 现 的 生 理 现 象 和 异 常 感 觉 过 分 关 心, 但 不 是 妄 想 112

113 2) 反 复 就 医 或 要 求 医 学 检 查, 但 检 查 的 阴 性 结 果 和 医 生 的 合 理 解 释, 均 不 能 打 消 其 顾 虑 (2) 严 重 标 准 社 会 功 能 受 损 (3) 病 程 标 准 符 合 症 状 标 准 至 少 已 3 个 月 ( 躯 体 化 障 碍 要 求 至 少 2 年 未 分 化 的 躯 体 形 式 障 碍 和 躯 体 形 式 的 疼 痛 障 碍 要 求 至 少 半 年 以 上 ) (4) 排 除 标 准 排 除 其 它 神 经 症 性 障 碍 抑 郁 症 精 神 分 裂 症 及 偏 执 性 精 神 障 碍 等 2. 鉴 别 诊 断 (1) 躯 体 疾 病 一 些 躯 体 疾 病 在 早 期 可 能 难 以 找 到 客 观 的 医 学 证 据, 因 此, 各 类 躯 体 形 式 障 碍 的 诊 断 要 求 病 程 至 少 要 3 个 月 以 上, 有 的 甚 至 要 求 超 过 2 年, 以 便 自 然 排 除 各 类 躯 体 疾 病 所 引 起 的 躯 体 不 适 临 床 上, 对 40 岁 以 上 而 首 次 表 现 躯 体 不 适 为 主 要 症 状 者, 一 定 要 仔 细 检 查 和 观 察, 更 要 谨 慎, 不 要 随 便 诊 断 实 践 证 明, 根 据 病 人 有 心 理 诱 因 有 一 定 的 暗 示 性 初 步 检 查 未 发 现 阳 性 体 征 等 就 轻 易 做 出 躯 体 形 式 障 碍 的 诊 断, 有 可 能 导 致 误 诊 误 治, 不 可 不 慎 (2) 抑 郁 症 抑 郁 症 多 数 伴 有 躯 体 不 适 症 状, 躯 体 形 式 障 碍 也 常 伴 有 情 绪 抑 郁 在 鉴 别 时 首 先 要 考 虑 症 状 发 生 的 先 后 ; 其 次, 要 分 析 症 状 的 特 性, 抑 郁 症 常 有 早 醒 晨 重 夜 轻 的 节 律 改 变 等 一 些 生 物 学 方 面 的 症 状, 如 部 分 抑 郁 症 病 人 可 能 有 体 重 减 轻 精 神 运 动 迟 滞 兴 趣 缺 乏 自 责 自 罪, 自 杀 言 行 等 症 状, 而 求 治 欲 望 不 够 强 烈, 抗 抑 郁 药 治 疗 效 果 较 好 等 可 与 躯 体 形 式 障 碍 者 鉴 别 (3) 精 神 分 裂 症 分 裂 症 早 期 可 伴 有 疑 病 症 状, 但 其 内 容 多 荒 谬 离 奇 片 段 不 固 定, 患 者 有 幻 觉 妄 想 和 思 维 联 想 障 碍, 无 求 治 欲 望 或 并 不 强 烈, 临 床 上 不 难 鉴 别 (4) 其 他 神 经 症 各 种 神 经 症 均 可 出 现 疑 病 或 躯 体 不 适 的 症 状, 但 这 些 症 状 出 现 时 间 较 晚, 是 继 发 性 的, 非 主 要 的 临 床 相, 可 资 鉴 别 ( 五 ) 神 经 衰 弱 1. 诊 断 要 点 (1) 症 状 标 准 1) 符 合 神 经 症 的 诊 断 标 准 2) 以 持 续 和 令 人 苦 恼 的 脑 力 和 体 力 易 疲 劳, 经 休 息 和 娱 乐 不 能 恢 复 为 特 征, 至 少 有 以 下 2 项 :1 情 感 症 状, 如 烦 恼 紧 张 易 激 惹 等, 可 有 焦 虑 抑 郁 情 绪, 但 不 占 主 导 ;2 精 神 易 兴 奋 症 状, 如 回 忆 联 想 增 多, 注 意 不 集 中, 对 声 光 刺 激 敏 感 等 ;3 肌 肉 紧 张 性 疼 痛, 如 头 痛 腰 背 痛 等 ;4 睡 眠 障 碍, 入 睡 困 难 多 梦 易 醒 睡 眠 节 律 紊 乱 睡 眠 感 觉 缺 失 睡 醒 后 无 清 新 感 等 ;5 其 它 心 理 生 理 症 状, 如 头 昏 眼 花 耳 鸣 心 慌 胸 闷 腹 胀 消 化 不 良 尿 频 多 汗 阳 痿 早 泄 及 月 经 不 调 等 2) 严 重 标 准 病 人 感 到 痛 苦 或 影 响 社 会 功 能 而 主 动 求 医 3) 病 程 标 准 符 合 症 状 标 准 至 少 3 个 月 4) 排 除 标 准 排 除 其 它 类 型 神 经 症 抑 郁 症 及 精 神 分 裂 症 因 各 种 躯 体 疾 病 伴 发 的 神 经 衰 弱 症 状, 则 只 能 诊 断 为 神 经 衰 弱 综 合 征 2. 鉴 别 诊 断 (1) 焦 虑 症 焦 虑 症 可 有 躯 体 不 适 的 症 状, 如 头 痛 与 失 眠, 此 时 易 被 误 诊 为 神 经 衰 弱 二 者 区 别 在 于 : 神 经 衰 弱 最 基 本 的 特 征 是 脑 力 易 兴 奋 又 易 疲 劳, 临 床 表 现 有 注 意 力 不 集 中 113

114 记 忆 力 差 办 事 虎 头 蛇 尾, 主 要 表 现 为 烦 恼, 焦 虑 不 是 主 要 症 状 ; 而 焦 虑 症 突 出 的 症 状 是 焦 虑 体 验, 即 一 种 缺 乏 具 体 对 象 和 内 容 的 过 分 担 心 (2) 恶 劣 心 境 恶 劣 心 境 障 碍 以 持 久 的 抑 郁 情 绪 为 主, 伴 有 焦 虑 疲 劳 躯 体 不 适 感 以 及 睡 眠 障 碍, 病 情 波 动 临 床 上 对 一 些 具 有 多 种 不 适 主 诉 的 病 人, 如 有 疲 劳 烦 恼 头 痛 失 眠 的 病 人, 应 仔 细 询 问 病 人 有 无 持 久 的 抑 郁 心 境, 确 无 抑 郁 心 境 或 持 续 短 暂, 可 考 虑 诊 断 神 经 衰 弱 (3) 神 经 衰 弱 综 合 症 是 继 发 于 器 质 性 疾 病 基 础 上 的 神 经 衰 弱 症 状 群, 可 见 于 肺 结 核 慢 性 肝 炎 等 慢 性 传 染 病 ; 各 种 慢 性 器 质 性 脑 病 维 生 素 的 缺 乏 贫 血 营 养 障 碍 等 而 神 经 衰 弱 没 有 器 质 性 疾 病 基 础 第 三 节 癔 症 的 相 关 医 学 问 题 癔 症 的 患 病 率 在 我 国 普 通 人 群 中 为 3.55 (1982 年 的 流 行 病 调 查 ), 国 外 有 关 资 料 报 道 女 性 患 病 率 为 3 ~6, 男 性 罕 见 有 研 究 显 示 文 化 落 后 地 区 发 病 率 较 高 癔 症 多 于 青 壮 年 期 发 病, 首 发 年 龄 大 多 在 20~30 岁 本 病 多 呈 发 作 性 急 性 起 病, 消 失 迅 速, 预 后 一 般 良 好,60%~80% 的 患 者 可 在 一 年 内 自 发 缓 解 少 数 病 人 若 病 程 很 长, 或 经 常 反 复 发 作, 或 具 有 明 显 的 癔 症 性 格 特 征 者, 治 疗 比 较 困 难 极 个 别 表 现 为 瘫 痪 或 内 脏 功 能 障 碍 的 癔 病 患 者, 若 得 不 到 及 时 恰 当 的 治 疗, 病 程 迁 延, 可 严 重 影 响 工 作 和 生 活 能 力 癔 症 的 发 生 与 遗 传 因 素 个 性 特 征 有 关, 可 能 在 某 种 性 格 基 础 上, 因 精 神 刺 激 而 发 病, 亦 可 在 躯 体 疾 病 基 础 上 发 病 1. 遗 传 因 素 国 外 资 料 表 明 癔 症 患 者 的 近 亲 中 本 症 发 生 率 为 1.7%~7.3%, 较 一 般 居 民 高 女 性 一 级 亲 属 中 发 生 率 为 20% 提 示 遗 传 因 素 对 部 分 患 者 有 影 响 2. 癔 症 性 人 格 具 有 情 感 反 应 强 烈 丰 富 幻 想 性 高 度 暗 示 性 表 情 夸 张 做 作 喜 欢 寻 求 别 人 注 意 和 自 我 中 心 等 表 演 性 人 格 特 征 的 人, 在 受 到 挫 折, 或 出 现 心 理 冲 突, 或 接 受 暗 示 后 容 易 产 生 癔 症 发 作 3. 精 神 因 素 一 般 认 为, 心 理 社 会 因 素 是 癔 症 的 主 要 病 因 急 性 的 能 导 致 强 烈 的 精 神 紧 张 恐 惧 或 尴 尬 难 堪 的 应 激 事 件 是 引 起 本 病 的 重 要 因 素 一 般 说 来, 精 神 症 状 常 常 由 明 显 而 强 烈 的 情 感 因 素 引 起, 躯 体 症 状 多 由 暗 示 或 自 我 暗 示 引 起 首 次 发 病 的 精 神 因 素 常 决 定 以 后 发 病 形 式 症 状 特 点 病 程 和 转 归 再 发 时 精 神 刺 激 强 度 虽 不 大, 甚 至 客 观 上 无 明 显 原 因, 因 触 景 生 情, 由 联 想 激 起 与 初 次 发 病 时 同 样 强 烈 的 情 感 体 验 和 反 应, 而 出 现 类 似 的 症 状 表 现 文 化 闭 塞 迷 信 观 念 重 的 地 区 发 病 率 高, 甚 至 可 能 出 现 癔 症 流 行 4. 躯 体 因 素 在 某 些 躯 体 疾 病 或 躯 体 状 况 不 佳 时, 由 于 能 引 起 大 脑 皮 层 功 能 减 弱 而 成 为 癔 症 的 发 病 条 件 如 颅 脑 外 伤 急 性 发 热 性 疾 病 妊 娠 期 或 月 经 期 等 不 同 的 学 者 们 从 心 理 学 生 物 学 和 生 理 学 的 不 同 层 面 解 释 该 病 心 理 动 力 学 派 根 据 压 抑 原 理, 认 为 受 到 超 我 的 影 响, 但 又 没 有 完 全 成 功 的 压 抑 本 能 愿 望 ( 本 我 ), 此 时 的 本 能 愿 望 ( 本 我 ) 则 通 过 伪 装 形 式 转 换 或 转 化 为 症 状 巴 甫 洛 夫 学 派 认 为, 癔 症 患 者 的 高 级 神 经 活 动 ( 特 别 是 第 二 信 号 系 统 ) 的 弱 化, 使 其 调 节 和 控 制 的 第 一 信 号 系 统 与 皮 质 部 位 的 活 动 相 对 增 强, 或 脱 抑 制 是 癔 症 症 状 发 生 的 病 理 生 理 基 础 行 为 主 义 理 论 认 为, 转 换 症 状 是 患 者 对 遭 受 挫 折 生 活 经 历 的 适 应 方 式, 而 病 后 的 获 益 则 通 过 操 作 性 条 件 反 射 使 症 状 强 化 114

115 一 临 床 类 型 及 临 床 表 现 癔 症 的 临 床 表 现 极 其 多 样 复 杂, 有 学 者 称 癔 症 患 者 是 疾 病 的 模 仿 大 师, 其 临 床 表 现 可 能 涉 及 各 种 症 状, 几 乎 可 以 类 似 于 任 何 一 种 疾 病 临 床 上 一 般 将 癔 症 的 表 现 归 纳 为 三 类 :1 癔 症 性 精 神 障 碍 ( 分 离 性 障 碍 ),2 癔 症 性 躯 体 障 碍 ( 转 换 性 障 碍 ),3 癔 症 的 特 殊 表 现 形 式 ( 一 ) 癔 症 性 精 神 障 碍 1. 意 识 障 碍 患 者 的 意 识 障 碍 有 两 种 : 一 是 环 境 意 识 障 碍, 主 要 指 意 识 清 晰 度 下 降, 表 现 为 朦 胧 状 态 或 昏 睡, 严 重 者 可 发 生 木 僵 状 态 ( 癔 症 性 木 僵 ), 部 分 病 人 可 出 现 癔 症 性 神 游 ; 二 是 自 我 意 识 障 碍 ( 身 份 障 碍 ), 形 式 多 样, 以 交 替 人 格 双 重 人 格 多 重 人 格 常 见 2. 癔 症 性 漫 游 又 称 癔 症 性 神 游 此 症 发 生 在 白 天 觉 醒 时, 患 者 突 然 离 开 住 所 或 工 作 场 所, 不 辞 而 别 外 出 漫 游 在 漫 游 的 过 程 中 患 者 能 基 本 自 我 料 理, 如 饮 食 个 人 卫 生 等, 还 能 进 行 简 单 的 社 交 活 动, 如 购 票 乘 车 甚 至 可 与 人 聊 天 等 如 果 短 暂 肤 浅 的 与 患 者 接 触 很 难 看 出 其 明 显 的 精 神 异 常 患 者 的 漫 游 事 先 无 任 何 目 的 和 计 划, 开 始 和 结 束 都 是 突 然 的, 一 般 经 历 数 小 时 至 数 天, 清 醒 后 患 者 对 发 病 经 过 不 能 完 整 地 回 忆 3. 情 感 爆 发 是 癔 症 常 见 的 发 作 形 式 多 在 精 神 刺 激 之 后 出 现 情 感 爆 发, 如 嚎 啕 大 哭, 时 哭 时 笑 捶 胸 顿 足 撕 抓 衣 物 ; 还 有 的 表 现 为 冲 动 行 为, 如 自 伤 伤 人 毁 物, 发 泄 情 绪 的 特 征 明 显 症 状 丰 富 多 变, 极 富 表 演 色 彩 大 多 发 作 数 十 分 钟, 很 少 多 于 一 小 时, 可 自 行 缓 解, 事 后 可 有 部 分 遗 忘 4. 癔 症 性 痴 呆 在 精 神 刺 激 下 突 然 发 病, 表 现 为 假 性 痴 呆 对 简 单 的 问 题 给 予 近 似 而 错 误 的 回 答, 称 Ganser 综 合 征 ; 也 可 表 现 为 明 显 的 幼 稚 行 为, 称 为 童 样 痴 呆 5. 癔 症 性 遗 忘 常 表 现 为 阶 段 性 遗 忘 或 选 择 性 遗 忘, 遗 忘 的 内 容 多 与 精 神 创 伤 有 关 的 某 阶 段 经 历 或 某 一 事 件, 遗 忘 的 目 的 往 往 能 达 到 回 避 刺 激 的 场 景 或 事 件 6. 癔 症 性 精 神 病 该 类 型 可 出 现 意 识 朦 胧 状 态, 精 神 病 性 症 状, 如 行 为 紊 乱 片 断 的 幻 觉 妄 想 思 维 联 想 障 碍 等 发 作 时 间 较 长, 但 一 般 在 3 周 以 内 完 全 缓 解, 无 残 留 症 状, 在 受 到 精 神 刺 激 时 病 情 可 以 反 复 ( 二 ) 癔 症 性 躯 体 障 碍 癔 症 的 躯 体 障 碍 临 床 表 现 甚 为 复 杂 多 样, 主 要 表 现 为 运 动 和 感 觉 功 能 障 碍, 提 示 患 者 可 能 存 在 某 种 神 经 系 统 或 躯 体 疾 病, 但 体 格 检 查 神 经 系 统 检 查 和 实 验 室 检 查 都 不 能 发 现 其 内 脏 器 官 和 神 经 系 统 有 相 应 的 器 质 性 损 害 其 症 状 和 体 征 不 符 合 神 经 系 统 解 剖 生 理 特 征 症 状 在 被 观 察 时 常 常 加 重, 患 者 对 症 状 的 焦 虑 增 加 时 症 状 也 趋 于 加 重 临 床 常 见 的 类 型 如 下 1. 运 动 障 碍 临 床 上 较 常 见 的 表 现 形 式 有 痉 挛 发 作 局 部 肌 肉 抽 动 或 阵 挛 行 走 不 能 肢 体 瘫 痪 或 多 种 形 式 共 存 痉 挛 发 作 与 癫 痫 大 发 作 十 分 相 似, 但 发 作 时 意 识 大 多 数 情 况 下 是 清 晰 的, 无 口 舌 咬 伤 跌 伤 及 大 小 便 失 禁 ; 一 般 持 续 时 间 较 长, 发 作 地 点 具 有 一 定 的 选 择 性, 如 经 常 在 人 多 的 情 况 下 发 病 发 作 时 的 脑 电 图 资 料 对 鉴 别 有 重 要 的 作 用 癔 症 性 肢 体 瘫 痪 表 现 形 式 多 样, 可 表 现 为 单 瘫 截 瘫 或 偏 瘫, 伴 有 肌 张 力 增 强 或 弛 缓, 体 格 检 查 并 无 神 经 系 统 损 害 的 体 征 若 病 程 持 久 者 可 有 废 用 性 肌 萎 缩, 但 很 少 见 临 床 上 还 经 常 会 出 现 言 语 运 动 障 碍, 表 现 为 失 音 缄 默 等 2. 感 觉 障 碍 表 现 形 式 多 样, 常 见 感 觉 过 敏 感 觉 缺 如 其 特 点 是 明 显 的 局 部 或 全 身 的 感 觉 缺 失, 而 且 缺 失 范 围 与 神 经 分 布 并 不 一 致 感 觉 异 常 包 括 癔 症 球 ( 咽 部 梗 阻 感 异 物 感 ), 癔 症 性 失 明 与 管 视 癔 症 性 失 聪 等 115

116 ( 三 ) 癔 症 的 特 殊 表 现 形 式 1. 集 体 性 癔 症 癔 症 的 集 体 发 作 即 为 流 行 性 癔 症 或 称 集 体 性 癔 症 (mass hysteria), 是 癔 症 的 特 殊 形 式 大 多 在 共 同 生 活 经 历 和 观 念 基 本 相 似 的 团 体 中 发 生 如 学 校, 教 堂 寺 院 或 在 公 众 场 所 通 常 在 经 济 水 平 不 高, 人 群 中 的 文 化 水 平 较 低, 封 建 迷 信 活 动 较 多 的 环 境 中 流 行 往 往 是 一 人 开 始 发 病, 周 围 人 目 睹 后 被 感 应, 在 暗 示 和 自 我 暗 示 下 相 继 出 现 类 似 的 癔 症 症 状, 可 在 短 时 间 内 形 成 暴 发 流 行 近 来 报 道 较 多 的 是 中 小 学 生 在 接 种 疫 苗 后 出 现, 起 初 有 一 人 出 现 症 状, 周 围 目 睹 者 精 神 受 到 感 应, 相 继 发 生 类 似 症 状 由 于 发 病 环 境 中 对 人 们 这 类 疾 病 性 质 不 了 解, 常 在 这 一 群 体 中 引 起 广 泛 的 紧 张 恐 惧 情 绪 ; 在 相 互 暗 示 和 自 我 暗 示 影 响 下, 使 癔 症 在 短 期 内 暴 发 流 行 这 类 癔 症 发 作 大 多 历 时 短 暂, 表 现 形 式 相 似 将 患 者, 特 别 是 初 发 病 例 隔 离 起 来, 给 予 对 症 处 理, 流 行 即 可 迅 速 得 到 控 制 患 者 大 多 为 年 轻 女 性, 精 神 紧 张 过 度 疲 劳 睡 眠 不 足 月 经 期, 以 及 具 有 表 演 型 人 格 特 征 者 较 易 发 病 在 教 堂 内 祷 告, 集 体 练 习 某 些 气 功, 或 在 恐 缩 症 流 行 地 区 或 期 间, 形 成 的 神 秘 气 氛 往 往 为 病 症 的 流 行 提 供 条 件 一 般 继 发 的 患 者 预 后 很 好 且 不 易 反 复 发 作 2. 赔 偿 神 经 症 赔 偿 神 经 症 (compensation neurosis) 可 认 为 是 癔 症 的 一 种 特 殊 形 式 在 工 伤 交 通 事 故 医 疗 纠 纷 和 其 它 损 害 性 事 件 中, 受 害 人 往 往 显 示 保 留 和 夸 大 症 状, 有 利 于 受 害 人 索 取 赔 偿 如 果 处 理 不 当, 症 状 往 往 会 持 续 很 久 而 这 些 症 状 的 出 现 夸 大 或 持 续 存 在, 一 般 并 非 受 本 人 意 志 支 配, 而 是 由 无 意 识 机 制 起 作 用 对 于 这 类 要 求 赔 偿 的 病 例, 应 尽 早 处 理, 力 求 一 次 彻 底 解 决, 切 忌 拖 延 旷 日 持 久 的 诉 讼 过 程 对 受 害 人 症 状 的 消 除 极 为 不 利 赔 偿 问 题 解 决 之 后, 应 尽 快 采 取 医 疗 康 复 措 施, 配 合 心 理 治 疗, 以 促 进 症 状 的 消 除 3. 职 业 性 神 经 症 是 一 类 与 职 业 活 动 关 系 密 切 的 运 动 协 调 障 碍 如 长 期 从 事 写 作 的 人 出 现 书 写 痉 挛, 从 事 计 算 机 操 作 者 出 现 键 盘 手, 舞 蹈 演 员 临 场 表 演 时 的 下 肢 运 动 不 能, 教 师 走 上 讲 台 突 然 的 口 吃 声 音 嘶 哑 乃 至 失 音 然 而, 当 进 行 非 职 业 活 动 时, 上 述 功 能 完 全 恢 复 正 常 二 诊 断 与 鉴 别 诊 断 ( 一 ) 诊 断 要 点 1. 明 显 的 精 神 因 素 及 由 此 引 起 的 强 烈 情 感 体 验 2. 症 状 的 产 生 和 消 失 与 暗 示 自 我 暗 示 密 切 联 系 3. 急 性 起 病, 症 状 多 样 检 查 未 发 现 与 躯 体 症 状 相 应 的 阳 性 体 征 和 器 质 性 病 变 的 证 据 精 神 症 状 常 有 表 演 和 夸 张 的 特 点, 带 有 鲜 明 的 情 感 色 彩 4. 患 病 前 的 性 格 特 点, 既 往 类 似 发 作 史, 阳 性 家 族 史 及 年 龄 与 性 别 均 可 作 参 考 5. 排 除 脑 及 躯 体 器 质 性 疾 病, 反 应 性 精 神 病, 情 感 性 障 碍 和 精 神 分 裂 症 ( 二 ) 鉴 别 诊 断 癔 症 诊 断 应 十 分 慎 重, 因 它 可 模 仿 许 多 疾 病 的 症 状, 故 必 须 在 充 分 了 解 病 史, 发 作 时 的 症 状 特 点 症 状 演 变 过 程, 仔 细 的 体 格 检 查 神 经 系 统 检 查 及 必 要 的 实 验 室 检 查, 全 面 分 析 后 才 能 做 出 诊 断 常 需 与 下 列 疾 病 作 鉴 别 1. 癫 痫 大 发 作 两 者 发 作 时 均 有 发 作 性 痉 挛, 但 一 定 要 注 意 它 们 痉 挛 发 作 的 特 征 癫 痫 大 发 作 时 意 识 丧 失, 瞳 孔 多 散 大 且 对 光 反 应 消 失, 发 作 不 受 时 间 地 点 环 境 的 影 响 ; 痉 116

117 挛 发 作 可 分 为 前 兆 期 强 直 期 痉 挛 期 和 恢 复 期 四 个 阶 段, 痉 挛 时 四 肢 呈 有 规 则 的 抽 搐, 常 有 咬 伤, 跌 伤 和 大 小 便 失 禁, 事 后 遗 忘, 脑 电 图 检 查 有 特 征 变 化 ( 棘 波 或 棘 慢 综 合 波 ) 癔 症 抽 搐 不 具 备 这 些 特 征 2. 诈 病 癔 症 的 某 些 症 状 具 有 夸 张 或 表 演 色 彩, 给 人 以 一 种 伪 装 的 感 觉, 应 与 诈 病 相 鉴 别 诈 病 常 有 明 确 的 目 的, 表 现 的 症 状 受 病 人 的 主 观 意 志 控 制, 但 诊 断 诈 病 最 终 需 病 人 的 承 认 方 能 确 立 诊 断 3. 心 因 性 精 神 障 碍 首 次 发 病 的 癔 症 性 精 神 障 碍 经 常 被 误 诊 为 心 因 性 精 神 障 碍 他 们 的 区 别 在 于 : 引 起 心 因 性 精 神 障 碍 的 精 神 刺 激 一 般 程 度 较 重 ( 患 者 体 会 很 重 ), 精 神 刺 激 因 素 与 症 状 的 发 生 发 展 密 切 相 关 病 人 常 不 具 有 癔 症 性 格 特 点, 症 状 不 具 备 夸 张 表 演 色 彩 和 暗 示 性 等 但 对 于 发 作 多 次 ( 大 于 等 于 2 次 ) 的 患 者 诊 断 心 因 性 精 神 障 碍 应 持 谨 慎 的 态 度 4. 精 神 分 裂 症 精 神 分 裂 症 的 附 体 妄 想 内 容 荒 谬, 持 续 时 间 长 癔 症 的 附 体 妄 想 为 阵 发 性, 且 表 情 生 动 情 感 外 露, 而 精 神 分 裂 症 则 倾 向 于 隐 蔽 不 谈 5. 其 他 疾 病 癔 症 中 的 功 能 丧 失 常 见 的 是 失 音 失 聪 失 语 以 及 肢 体 运 动 障 碍, 这 些 均 需 与 相 关 的 器 质 性 疾 病 鉴 别 如 神 经 系 统 疾 病 : 重 症 肌 无 力, 周 期 性 麻 痹, 脑 肿 瘤, 多 发 性 硬 化 视 神 经 炎 部 分 声 带 麻 痹,Guillain-Barre 综 合 症,Parkinson 病 的 开 关 综 合 症, 基 底 节 和 外 周 神 经 的 变 性, 硬 膜 下 血 肿, 获 得 性 或 遗 传 性 肌 张 力 障 碍,Creutzfeldt-Jacob 病 和 AIDS 的 早 期 表 现 必 须 经 过 详 细 的 躯 体 检 查 与 实 验 室 的 检 查 来 确 诊 癔 症 有 可 能 与 躯 体 疾 患 共 同 存 在, 所 以 排 除 躯 体 疾 病 时 一 定 要 慎 重 第 四 节 神 经 症 与 癔 症 的 相 关 法 律 问 题 一 神 经 症 的 相 关 法 律 问 题 神 经 症 患 者 发 生 肇 事, 违 法 行 为 的 较 少 强 迫 症 偶 因 强 迫 意 向 而 发 生 意 外 行 为, 焦 虑 性 神 经 症 在 情 绪 不 佳 状 态 下, 遇 到 环 境 冲 突 时, 可 以 发 生 伤 害 凶 杀 等 行 为 尽 管 神 经 症 的 临 床 表 现 丰 富 多 样 化, 如 常 见 焦 虑 情 绪 恐 惧 症 状 强 迫 症 状 疑 病 症 状 脑 功 能 衰 弱 等 症 状 但 神 经 症 患 者 均 没 有 明 显 或 者 持 续 存 在 的 精 神 病 性 症 状, 不 属 于 精 神 病 性 精 神 障 碍, 患 者 的 社 会 功 能 没 有 明 显 受 损, 其 日 常 行 为 一 般 保 持 在 社 会 规 范 允 许 的 范 围 之 内, 存 在 对 现 实 的 检 验 能 力, 自 知 力 完 整, 对 行 为 的 辨 认 能 力 无 障 碍, 虽 可 以 存 在 控 制 能 力 削 弱, 原 则 上 应 评 定 为 完 全 责 任 能 力 个 别 患 者 控 制 能 力 削 弱 较 明 显, 可 参 照 有 关 条 件, 评 定 为 限 定 责 任 能 力 其 他 法 定 能 力 如 受 审 能 力 行 为 能 力 服 刑 能 力 性 自 我 防 卫 能 力 等 都 无 障 碍 在 司 法 精 神 病 学 鉴 定 中, 有 一 种 特 殊 情 况 就 是 强 迫 症 的 强 迫 持 续 状 态, 由 于 患 者 表 现 为 严 重 而 持 续 的 强 迫 意 向 或 冲 动, 无 法 缓 解 且 难 以 终 止, 他 们 为 了 终 止 强 迫 观 念, 而 出 现 冲 动 或 暴 力 及 其 他 违 反 社 会 规 范 行 为, 这 种 状 态 下, 患 者 精 神 的 自 主 性 降 到 最 低 的 程 度 在 强 迫 持 续 状 态, 患 者 失 去 了 正 常 的 评 价 和 判 断 自 己 行 为 状 态 的 能 力, 以 至 找 不 到 行 为 已 完 成 的 确 定 点, 对 行 为 后 果 的 意 识 判 断 受 到 明 显 损 害, 即 便 有 判 断 能 力 也 丧 失 了 对 目 标 行 为 的 控 制 和 执 行 能 力 如 果 确 定 是 强 迫 持 续 状 态 出 现 的 冲 动 行 为 而 导 致 伤 害 自 己 或 伤 害 他 人 的 情 况 时, 在 评 定 其 责 任 能 力 与 行 为 能 力 时 应 根 据 具 体 情 况 ( 如 作 案 目 的 动 机 加 害 客 体 等 因 素 ) 酌 情 评 定 为 部 分 责 任 能 力 与 行 为 能 力 由 于 神 经 症 患 者 症 状 多 数 不 定, 持 续 迁 延 ; 还 有 一 些 患 者 存 在 多 种 性 质 和 部 位 不 固 定 的 117

118 躯 体 不 适 感, 特 别 是 在 疾 病 的 早 期 没 有 进 行 过 诊 治, 一 旦 遭 受 精 神 创 伤 或 与 人 发 生 纠 纷 时, 症 状 会 凸 现 或 加 重 这 些 均 涉 及 精 神 损 害 以 及 伤 残 程 度 的 鉴 定 但 由 于 神 经 症 的 发 生 原 因 众 多, 其 发 生 与 个 性 的 缺 陷 密 切 相 关, 而 精 神 刺 激 仅 仅 是 诱 因, 加 之 目 前 我 国 尚 未 制 定 出 精 神 损 害 程 度 评 定 标 准 和 精 神 伤 残 程 度 评 定 标 准, 此 时 最 好 不 进 行 伤 情 程 度 的 评 定, 只 评 定 伤 与 病 是 否 存 在 间 接 因 果 关 系 如 果 在 评 定 时 涉 及 到 经 济 赔 偿 的 问 题, 则 应 按 照 国 家 相 关 法 律 法 规 执 行 一 些 患 者 在 事 件 ( 受 伤 受 侮 辱 等 ) 后, 为 了 获 得 更 多 的 利 益 持 续 地 显 示 保 留 和 夸 大 症 状, 我 们 将 其 归 类 于 癔 症 中 的 赔 偿 性 神 经 症, 将 在 下 一 章 节 中 讨 论 二 癔 症 的 相 关 法 律 问 题 癔 症 与 法 律 关 系 较 为 密 切 患 者 在 癔 症 发 作 时, 可 达 到 意 识 障 碍 或 其 它 较 严 重 的 精 神 障 碍, 如 情 感 爆 发 鬼 神 附 体 漫 游 症 癔 症 性 精 神 病 状 态 等, 在 这 些 情 况 下 有 可 能 出 现 如 伤 害 强 奸 凶 杀 等 危 害 行 为, 而 涉 及 刑 事 责 任 能 力 问 题 由 于 患 者 遭 遇 严 重 的 精 神 刺 激, 如 被 侮 辱 被 殴 打 或 因 工 伤 等 引 起 的 癔 症 发 作, 因 此 常 涉 及 伤 情 的 评 定 以 及 法 律 责 任 和 经 济 赔 偿 问 题 羁 押 期 间 的 犯 罪 嫌 疑 人 或 服 刑 期 间 的 罪 犯 或 被 告 人 如 果 出 现 癔 症 发 作, 此 时 将 涉 及 受 审 能 力 或 服 刑 能 力 的 问 题 ; 还 有 不 少 患 者 涉 及 民 事 行 为 能 力 问 题 等 ( 一 ) 刑 事 责 任 能 力 评 定 一 般 情 况 下, 多 数 癔 症 患 者 并 不 出 现 严 重 的 精 神 障 碍, 他 们 仍 能 保 持 一 定 的 辨 认 和 控 制 自 己 行 为 的 能 力, 使 自 己 的 行 为 不 超 越 一 定 的 限 度 因 此, 只 有 少 数 癔 症 患 者 可 能 出 现 一 些 违 法 行 为, 但 真 正 发 生 严 重 危 害 社 会 的 行 为 并 不 多 见 癔 症 患 者 如 果 出 现 了 严 重 的 违 法 行 为, 一 般 也 不 排 除 责 任 能 力 个 别 患 者 在 明 显 意 识 障 碍 附 体 症 状 或 在 癔 症 性 精 神 病 等 状 态 下 出 现 的 危 害 行 为, 这 时 患 者 就 可 能 无 责 任 能 力, 应 当 根 据 具 体 情 况 ( 如 作 案 目 的 动 机 加 害 客 体 等 因 素 ) 加 以 评 定, 酌 情 评 定 为 部 分 刑 事 责 任 能 力 或 无 刑 事 责 任 能 力 值 得 注 意 的 是 一 些 神 汉 巫 婆 等 迷 信 职 业 者, 以 骗 取 钱 财 或 其 他 犯 罪 为 目 的, 他 们 自 己 故 意 自 我 暗 示 变 为 附 体 状 态 而 加 害 于 与 自 己 无 关 的 信 男 善 女, 此 时 应 当 评 定 为 有 完 全 刑 事 责 任 能 力 ; 因 受 迷 信 职 业 者 欺 骗 性 的 暗 示, 而 出 现 附 体 症 状 的 信 男 善 女 所 实 施 的 危 害 行 为, 应 当 酌 情 评 定 为 部 分 刑 事 责 任 能 力 或 无 刑 事 责 任 能 力 ; 另 外, 癔 症 妇 女 如 有 卖 淫 活 动, 其 目 的 是 获 取 钱 财, 多 与 病 情 无 关, 应 当 评 定 为 有 完 全 刑 事 责 任 能 力 ( 二 ) 民 事 行 为 能 力 评 定 癔 症 系 发 作 性 疾 病, 缓 解 期 精 神 活 动 完 全 正 常, 且 多 数 患 者 即 便 在 患 病 期 间 ( 意 识 障 碍 和 严 重 的 精 神 障 碍 除 外 ) 对 现 实 的 判 断 能 力 也 不 丧 失, 因 此 其 民 事 行 为 能 力 一 般 不 受 影 响 少 数 反 复 发 作 病 程 迁 延 久 治 不 愈 的 患 者, 可 根 据 患 者 辨 认 能 力 受 损 的 程 度, 酌 情 评 定 为 限 制 民 事 行 为 能 力 或 无 民 事 行 为 能 力 ( 三 ) 受 审 能 力 和 服 刑 能 力 评 定 如 果 犯 罪 嫌 疑 人 或 罪 犯 处 于 癔 症 发 作 期, 存 在 癔 症 性 精 神 病 明 显 的 意 识 障 碍 或 行 为 紊 乱 等, 一 般 评 定 为 无 受 审 和 服 刑 能 力, 可 暂 时 终 止 对 其 审 讯 或 服 刑, 应 该 送 到 有 监 管 条 件 的 专 业 医 院 进 行 治 疗 一 旦 症 状 缓 解, 便 可 继 续 审 讯 或 服 刑, 不 必 保 外 就 医, 以 避 免 因 病 获 益 所 带 来 的 症 状 反 复 掩 饰 等 负 面 效 果 ( 四 ) 法 律 关 系 评 定 尽 管 目 前 尚 不 清 楚 癔 病 的 发 病 原 因 和 病 理 机 制, 但 精 神 因 素 与 该 病 的 关 系 非 常 密 切, 对 应 激 性 事 件 的 经 历 和 反 应 是 引 发 本 病 的 重 要 因 素 因 此, 一 些 患 者 因 遭 受 精 神 创 伤 或 被 118

119 殴 打 等 因 素 而 出 现 癔 症 性 精 神 障 碍 或 癔 症 性 转 换 症 状, 常 被 认 为 简 单 的 因 果 关 系, 即 某 某 是 被 害 而 疯 被 害 至 傻 或 被 打 致 残 等, 这 些 均 涉 及 精 神 损 害 以 及 伤 残 程 度 的 鉴 定 由 于 目 前 我 国 尚 未 制 定 出 精 神 损 害 程 度 评 定 标 准 和 精 神 伤 残 程 度 评 定 标 准, 导 致 处 理 这 类 案 件 十 分 棘 手, 所 以 要 慎 之 又 慎 在 评 定 伤 与 病 的 关 系 或 受 伤 程 度 时 要 根 据 加 害 人 的 过 错 侵 权 的 具 体 情 节 以 及 所 造 成 的 后 果 等, 具 体 情 况 具 体 分 析, 不 能 一 概 而 论 如 果 事 件 中 受 害 方 有 一 定 的 过 错, 且 病 前 有 明 显 的 癔 症 个 性, 尽 管 应 激 事 件 与 癔 症 发 生 有 密 切 的 关 系, 但 目 前 仍 然 不 能 查 出 相 应 器 质 性 的 改 变 ( 即 功 能 性 的 精 神 障 碍 ), 其 发 生 主 要 是 个 性 的 缺 陷 所 致, 而 精 神 刺 激 仅 仅 是 诱 因, 此 时 最 好 不 进 行 伤 情 程 度 的 评 定, 只 评 定 伤 与 病 的 因 果 关 系 ; 如 果 事 件 中 受 害 方 几 乎 没 有 过 错, 如 病 前 性 格 特 征 缺 陷 不 明 显, 严 重 的 精 神 创 伤 导 致 癔 症 首 次 发 作 症 状 较 重 病 程 迁 延 不 愈 ( 超 过 半 年 以 上 ) 社 会 功 能 明 显 受 损, 尽 管 癔 症 的 发 病 与 人 格 特 征 密 切 相 关, 但 与 精 神 创 伤 也 有 明 显 的 因 果 关 系, 此 时 可 评 定 为 轻 伤 如 果 在 评 定 时 涉 及 到 经 济 赔 偿 的 问 题, 则 应 按 照 国 家 相 关 法 律 法 规 执 行 值 得 一 提 的 是 如 能 尽 早 地 作 一 次 性 处 理, 可 能 会 避 免 因 病 获 益 的 干 扰 而 使 病 情 得 以 尽 快 的 控 制 还 有 可 能 减 少 反 复 发 作 案 例 案 例 1: 沈, 女 性,50 岁, 汉 族, 已 婚, 某 单 位 出 纳 因 贪 污 案, 某 中 级 人 民 检 察 院 要 求 鉴 定 患 者 有 无 精 神 病 及 对 刑 事 责 任 能 力 进 行 评 定 :2000 年 1 月 至 2005 年 12 月 间, 被 鉴 定 人 沈 某 利 用 担 任 某 单 位 出 纳 职 务 之 便, 采 用 涂 改 私 自 填 写 现 金 支 票 提 取 现 金 收 入 不 记 帐 多 记 支 出 等 手 法, 侵 吞 公 款 40 余 万 元 被 鉴 定 人 出 生 在 当 地, 第 一 胎, 足 月 顺 产, 出 生 时 情 况 良 好 自 幼 生 长 发 育 正 常,7 岁 入 学, 学 习 成 绩 尚 可, 高 中 毕 业 后 参 加 工 作, 先 后 担 任 过 代 课 老 师 仓 库 保 管 员 等,1997 年 起 在 某 单 位 担 当 出 纳 会 计 至 退 休, 工 作 能 力 可, 人 际 关 系 一 般 被 鉴 定 人 23 岁 结 婚, 婚 后 夫 妻 关 系 好, 生 育 一 子, 现 已 参 加 工 作 于 2000 年 10 月 因 头 胀 痛 近 一 年 伴 失 眠 胸 闷 心 慌 乏 力 出 汗 住 某 市 中 医 院, 诊 断 为 肌 紧 张 性 头 痛 焦 虑 症 服 用 博 乐 欣 多 虑 平 等, 住 院 十 余 天 病 情 好 转, 出 院 后 仍 服 中 药 数 月, 后 逐 渐 停 药 此 后, 患 者 头 痛 紧 张 及 坐 立 不 安 等 症 状 时 隐 时 现, 波 动 不 定, 曾 多 次 在 本 市 各 医 院 就 诊 治 疗, 但 仍 然 能 坚 持 上 班, 工 作 能 力 正 常 既 往 身 体 健 康, 无 严 重 躯 体 疾 病 及 精 神 疾 病 两 系 三 代 内 否 认 精 神 病 家 族 史 体 格 检 查 及 神 经 系 统 检 查 无 异 常 发 现 血 常 规 肝 肾 功 能 心 电 图 脑 电 图 脑 电 地 形 图 : 未 见 明 显 异 常 成 人 韦 氏 智 力 测 定 :IQ:101 精 神 检 查 : 意 识 清 晰, 定 向 力 完 整, 被 动 接 触 合 作, 对 答 切 题, 对 作 案 经 过 叙 述 清 楚, 未 查 及 幻 觉 妄 想 等 精 神 病 性 症 状, 未 见 明 显 异 常 行 为, 情 绪 不 安, 表 情 痛 苦, 自 诉 头 昏 睡 眠 不 好 多 汗, 无 自 责 自 罪 或 持 续 性 情 绪 低 落 智 能 检 查 : 理 解 判 断 概 括 抽 象 能 力 正 常, 一 般 常 识 了 解, 计 算 力 正 常, 远 近 记 忆 力 均 正 常 分 析 : 被 鉴 定 人 自 幼 生 长 发 育 正 常, 适 龄 入 学, 学 习 成 绩 尚 可, 高 中 毕 业 后 参 加 工 作 直 至 退 休, 工 作 能 力 可, 人 际 关 系 一 般 2000 年 10 月 因 头 胀 痛 近 一 年 伴 失 眠 在 某 市 中 医 院 住 院 诊 断 为 肌 紧 张 性 头 痛 焦 虑 症 服 用 博 乐 欣 多 虑 平 等, 以 后 症 状 波 动 不 定, 多 次 就 诊, 但 从 未 出 现 幻 觉 妄 想 等 精 神 病 性 症 状, 且 一 直 能 坚 持 上 班, 工 作 能 力 正 常 鉴 定 时 精 神 检 查 : 意 识 清 晰, 定 向 力 完 整, 被 动 接 触 合 作, 对 答 切 题, 未 查 及 精 神 病 性 症 状, 未 见 明 显 异 常 行 为, 存 在 焦 虑 情 绪 及 躯 体 性 焦 虑 症 状, 体 格 检 查 实 验 室 检 查 及 智 能 检 查 均 正 常 符 合 焦 虑 症 诊 断 被 鉴 定 人 利 用 工 作 之 便 及 管 理 上 漏 洞, 采 用 涂 改 私 自 填 写 现 金 支 票 提 取 119

120 现 金 收 入 不 入 帐 多 记 支 出 等 手 法 侵 吞 公 款, 其 作 案 的 动 机 目 的 明 确, 后 迫 于 舆 论 的 压 力, 感 到 内 心 不 安, 主 动 自 首, 对 作 案 行 为 辨 认 控 制 能 力 完 好, 案 发 后 的 自 首 行 为 亦 非 精 神 疾 病 所 致, 故 评 定 为 有 完 全 刑 事 责 任 能 力 鉴 定 结 论 : 焦 虑 性 神 经 症 ; 有 完 全 刑 事 责 任 能 力 案 例 2: 张, 男,46 岁, 汉 族, 已 婚, 高 中 文 化, 销 售 人 员 因 扰 乱 社 会 治 安, 某 市 公 安 局 要 求 鉴 定 患 者 有 无 精 神 病 及 对 刑 事 责 任 能 力 进 行 评 定 2008 年 12 月 11 日 下 午 3 时 许, 张 在 家 中 拨 打 110 报 警, 称 自 己 快 要 疯 了, 并 称 自 己 在 所 住 的 大 厦 地 下 室 放 置 了 一 颗 炸 弹 被 鉴 定 人 出 生 在 当 地, 第 二 胎, 足 月 剖 腹 产, 出 生 时 情 况 良 好 自 幼 生 长 发 育 正 常,7 岁 入 学, 学 习 成 绩 尚 可, 大 学 毕 业 后 参 加 工 作, 现 在 一 家 公 司 做 销 售 工 作, 工 作 能 力 可, 人 际 关 系 一 般 被 鉴 定 人 性 格 内 向, 从 小 做 事 认 真 细 致,27 岁 结 婚, 婚 后 夫 妻 关 系 好 于 22 岁 (1984 年 ) 时 因 担 心 自 己 会 无 故 用 头 部 撞 击 别 人, 这 样 会 伤 害 自 己 也 会 伤 害 别 人, 知 道 自 己 不 会 这 样 做, 但 仍 然 担 心, 因 此 非 常 痛 苦, 曾 于 当 年 在 当 地 精 神 病 医 院 门 诊 诊 断 为 强 迫 症, 并 接 受 药 物 及 心 理 治 疗 后 缓 解 以 后 强 迫 症 状 反 复 波 动, 不 规 则 的 使 用 药 物 和 心 理 治 疗 2008 年 初 因 工 作 压 力 增 加, 强 迫 症 状 加 重, 整 天 担 心 自 己 会 用 头 撞 击 别 人, 还 整 天 想 如 果 无 故 报 警 会 出 现 什 么 结 果, 自 知 没 有 必 要, 但 只 要 看 见 电 话 就 有 报 警 的 冲 动, 为 此 痛 苦 不 安, 药 物 和 心 理 治 疗 效 果 不 佳 但 仍 然 能 坚 持 上 班, 工 作 能 力 明 显 下 降 既 往 身 体 健 康, 无 严 重 躯 体 及 精 神 疾 病 两 系 三 代 否 认 精 神 病 家 族 史 体 格 检 查 发 现 左 侧 顶 颞 部 位 有 6cm 8cm 大 小 的 头 皮 血 肿, 压 痛 明 显 神 经 系 统 检 查 无 异 常 发 现 血 常 规 肝 肾 功 能 心 电 图 脑 电 图 脑 电 地 形 图 头 部 CT 等 检 查 均 无 异 常 精 神 检 查 : 意 识 清 晰, 接 触 可, 检 查 合 作, 存 在 明 显 强 迫 性 思 维, 对 案 件 经 过 叙 述 和 报 警 的 具 体 内 容 叙 述 不 够 清 楚, 承 认 自 己 打 电 话 报 警 前 一 直 在 想 自 己 会 不 会 撞 击 别 人, 我 会 不 会 打 报 警 电 话, 结 果 会 是 怎 样 自 己 快 要 疯 了, 当 时 自 己 的 思 想 实 在 太 乱 了, 就 打 了 报 警 电 话 并 用 头 部 撞 墙 后, 人 似 乎 没 有 半 点 力 气 事 后 知 道 自 己 做 事 欠 考 虑, 理 解 案 件 的 性 质 和 产 生 的 后 果, 未 查 及 幻 觉 妄 想 等 精 神 病 性 症 状, 情 感 反 应 适 切, 有 抑 郁 情 绪, 认 为 自 己 病 可 能 治 不 好 了, 有 绝 望 无 助 无 用 感 检 查 时 无 明 显 异 常 行 为 自 知 力 完 整 智 能 检 查 : 一 般 常 识 能 力 可, 理 解 力 判 断 力 抽 象 概 括 能 力 好, 计 算 能 力 好 记 忆 正 常 分 析 : 被 鉴 定 人 自 幼 生 长 发 育 正 常, 适 龄 入 学, 学 习 成 绩 尚 好, 性 格 内 向, 从 小 做 事 认 真 细 致, 循 规 蹈 矩, 大 学 毕 业 后 工 作, 工 作 能 力 可 目 前 从 事 推 销 工 作, 工 作 能 力 较 以 前 下 降 于 22 岁 (1984 年 ) 时 因 担 心 自 己 会 无 故 用 头 部 撞 击 别 人, 这 样 会 伤 害 自 己 也 会 伤 害 别 人, 明 知 自 己 不 会 这 样 做, 可 仍 然 担 心, 因 此 非 常 痛 苦, 曾 于 当 年 在 某 市 精 神 病 医 院 门 诊 诊 断 为 强 迫 症, 并 接 受 药 物 及 心 理 治 疗 后 缓 解 以 后 强 迫 症 状 反 复 波 动, 不 规 则 的 使 用 药 物 和 心 理 治 疗 2008 年 初 因 工 作 压 力 增 加, 强 迫 症 状 加 重, 强 迫 思 维 的 内 容 泛 化, 除 担 心 自 己 会 用 头 撞 击 别 人, 还 整 天 想 如 果 无 故 报 警 会 出 现 什 么 结 果, 自 知 没 有 必 要, 但 只 要 看 见 电 话 就 有 报 警 的 冲 动, 为 此 痛 苦 不 安 虽 仍 然 能 坚 持 上 班, 但 工 作 能 力 明 显 下 降 鉴 定 时 精 神 检 查 : 意 识 清 晰, 接 触 可, 检 查 合 作, 有 明 显 的 强 迫 思 维, 未 查 及 幻 觉 妄 想 等 精 神 病 性 症 状, 情 感 反 应 适 切, 未 见 异 常 行 为 记 忆 力 智 能 正 常 成 人 韦 氏 智 力 测 定 :IQ=99 分 明 尼 苏 达 多 相 人 格 测 定 :13/31 测 图, 示 混 合 性 神 经 症 测 图 根 据 卷 宗 提 供 材 料 鉴 定 时 精 神 检 查 及 实 验 室 检 查 结 果, 综 合 分 析 诊 断 为 强 迫 症 120

121 由 于 在 整 个 案 件 中 被 鉴 定 人 均 处 于 强 迫 症 的 强 迫 持 续 状 态, 表 现 为 严 重 而 持 续 的 强 迫 意 向, 无 法 缓 解 且 难 以 终 止, 为 了 终 止 强 迫 而 出 现 冲 动 行 为, 这 种 状 态 下, 患 者 精 神 的 自 主 性 降 到 最 低 的 程 度, 失 去 了 正 常 的 评 价 和 判 断 自 己 行 为 状 态 的 能 力, 以 至 找 不 到 行 为 已 完 成 的 确 定 点, 对 行 为 后 果 的 意 识 判 断 受 到 明 显 损 害, 即 便 有 判 断 能 力 也 丧 失 了 对 目 标 行 为 的 控 制 和 执 行 能 力 况 且 检 查 中 对 自 己 的 行 为 供 认 不 讳, 但 细 节 描 述 不 够 清 楚, 案 发 后 为 自 己 的 行 为 感 到 懊 悔 从 整 个 案 件 的 事 实 经 过 分 析 被 鉴 定 人 作 案 动 机 不 够 明 确, 对 自 己 行 为 的 实 质 性 辨 认 能 力 和 控 制 能 力 下 降, 其 行 为 是 在 强 迫 症 症 状 持 续 的 情 况 下 所 为, 故 评 定 为 限 定 刑 事 责 任 能 力 鉴 定 结 论 : 强 迫 症 ( 强 迫 持 续 状 态 ); 限 定 刑 事 责 任 能 力 案 例 3: 刘, 女 性,35 岁, 汉 族, 丧 偶, 自 由 职 业 因 故 意 伤 人, 某 中 级 人 民 检 察 院 要 求 鉴 定 患 者 有 无 精 神 病 及 对 刑 事 责 任 能 力 进 行 评 定 当 事 人 原 居 住 小 区 被 征 收, 认 为 拆 迁 问 题 解 决 不 合 理, 多 次 与 某 公 司 进 行 交 涉, 在 当 地 区 政 府 有 关 部 门 见 证 下 共 获 得 100 万 元 补 偿 后 因 购 买 拆 迁 安 置 房 不 成, 则 将 原 小 区 新 建 的 栋 室 的 门 撬 开, 并 居 于 其 内 该 公 司 负 责 人 多 次 劝 其 搬 出 不 成, 某 日 令 小 区 保 安 强 行 将 其 搬 出, 双 方 发 生 纠 纷 在 区 信 访 局 和 当 地 派 出 所 的 协 调 下, 双 方 已 达 成 协 议 并 妥 善 处 理, 且 双 方 签 字 确 认 2007 年 8 月 28 日 当 事 人 去 当 地 区 政 府 办 事, 路 过 信 访 办 见 到 曾 经 处 理 过 自 己 问 题 的 工 作 人 员, 双 方 谈 到 搬 迁 的 问 题 时, 认 为 自 己 吃 亏, 情 绪 激 动 起 来, 大 喊 大 叫, 躺 在 地 上 不 起 几 分 钟 后 突 然 站 起, 说 我 是 神 仙, 我 是 上 帝 派 来 的 神, 专 门 来 整 治 你 们, 时 而 手 舞 足 蹈, 打 烂 窗 户, 踢 门 入 室, 并 打 伤 信 访 局 工 作 人 员, 被 公 安 局 拘 留 拘 留 期 间 胡 言 乱 语, 哭 笑 无 常, 行 为 怪 异, 故 来 院 鉴 定 被 鉴 定 人 自 幼 生 长 发 育 正 常, 适 龄 入 学, 学 习 成 绩 一 般, 因 家 境 贫 困, 读 至 小 学 三 年 级 便 辍 学 在 家 务 农, 成 年 后 在 当 地 某 厂 工 作, 工 作 能 力 一 般, 人 际 关 系 欠 佳, 个 性 急 躁, 外 向, 自 我 中 心 1995 年 3 月 因 和 同 事 争 吵 后 当 即 大 哭, 摔 碗 筷, 认 为 别 人 欺 负 她 等, 去 某 省 精 神 病 院 医 院 门 诊 就 诊, 诊 断 为 癔 症 - 情 感 爆 发, 予 电 针 等 暗 示 治 疗 后 短 期 内 完 全 缓 解 既 往 身 体 健 康, 无 传 染 病 及 精 神 疾 病 史 父 母 双 系 近 三 代 内 否 认 有 精 神 疾 病 家 族 史 体 格 检 查 及 神 经 系 统 检 查 无 异 常 发 现 精 神 检 查 : 意 识 清 晰, 定 向 完 整, 接 触 欠 合 作, 多 问 不 答, 时 而 手 舞 足 蹈, 时 而 哭 啼 声 嘶 力 竭 地 叫 喊 捶 胸 顿 足, 说 我 身 上 附 着 神 仙, 我 能 听 到 他 跟 我 说 话, 我 是 上 帝 派 来 的 神, 专 门 来 整 治 你 们, 表 情 紧 张, 思 维 不 连 贯 情 绪 不 稳, 情 感 爆 发, 并 不 时 地 抽 打 自 己 的 面 部 摇 头, 动 作 夸 张, 说 是 与 神 仙 对 话 智 能 检 查 无 法 进 行 辅 助 检 查 : 血 常 规 肝 肾 功 能 心 电 图 脑 电 图 等 均 未 见 明 显 异 常 分 析 : 被 鉴 定 人 自 幼 生 长 发 育 正 常, 适 龄 入 学, 成 年 在 某 厂 工 作, 工 作 能 力 一 般, 人 际 关 系 欠 佳, 个 性 特 征 急 躁, 外 向 自 我 中 心 1995 年 3 月 某 日 因 和 同 事 争 吵 后 当 即 大 哭, 摔 碗 筷, 认 为 别 人 欺 负 她 等, 曾 被 省 级 精 神 病 院 诊 断 为 癔 症 - 情 感 爆 发, 予 电 针 等 暗 示 治 疗 短 期 内 完 全 缓 解 因 拆 迁 问 题 反 复 纠 缠 相 关 单 位, 在 路 过 信 访 办 见 到 曾 经 处 理 过 自 己 问 题 的 工 作 人 员, 谈 到 搬 迁 的 问 题 时, 认 为 自 己 吃 亏, 情 绪 激 动 起 来, 大 喊 大 叫, 躺 在 地 上 不 起 几 分 钟 后 突 然 站 起, 出 现 附 体 体 验 及 幻 听, 冲 动 伤 人 行 为 受 精 神 症 状 的 影 响 拘 留 期 间 胡 言 乱 语, 哭 笑 无 常, 鉴 定 时 精 神 检 查 : 多 问 不 答, 时 而 手 舞 足 蹈, 时 而 哭 啼 声 嘶 力 竭 地 叫 喊 捶 胸 顿 足, 表 情 紧 张, 思 维 不 连 贯, 有 听 幻 觉 及 附 体 体 验 情 绪 不 稳, 情 感 爆 发, 根 121

122 据 卷 宗 及 鉴 定 时 精 神 检 查 情 况, 符 合 癔 症 性 精 神 病 的 诊 断 鉴 定 结 论 : 癔 症 性 精 神 病 ; 限 定 刑 事 责 任 能 力 复 习 思 考 题 1. 神 经 症 的 共 同 特 征 有 那 些? 2. 神 经 症 常 见 的 临 床 类 型 有 哪 些? 3. 如 何 鉴 别 焦 虑 症 与 恐 惧 症? 4. 癔 症 诊 断 要 点 有 那 些? 常 需 要 与 哪 些 疾 病 相 鉴 别? 5. 癔 症 患 者 在 哪 些 情 况 下 可 能 丧 失 ( 或 部 分 丧 失 ) 刑 事 责 任 能 力? ( 王 国 强 程 灶 火 ) 122

123 第 九 章 第 一 节 人 格 障 碍 概 述 一 概 念 人 格 (personality) 是 个 体 心 理 特 征 的 总 和, 具 有 明 显 的 一 贯 性 稳 定 性 它 影 响 着 一 个 人 对 环 境 的 适 应 和 对 具 体 事 物 的 反 应, 决 定 该 人 特 有 的 行 为 和 思 维 方 式, 以 及 对 自 身 对 环 境 的 认 识 和 态 度 人 格 障 碍 (personality disorders) 又 称 变 态 人 格 (abnormal personality), 是 指 人 格 特 征 明 显 偏 离 正 常, 形 成 了 一 贯 的 反 映 个 人 生 活 风 格 和 人 际 关 系 的 异 常 行 为 模 式 它 是 在 社 会 和 人 际 环 境 中 广 泛 存 在 的, 个 体 对 环 境 和 自 身 的 感 知 联 系 以 及 看 法 的 持 久 的 模 式, 它 顽 固 不 适 应 环 境, 并 导 致 社 会 功 能 损 伤 或 主 观 上 的 痛 苦 人 格 障 碍 者 在 整 个 人 群 中 的 发 病 率 0.5%~2.5%, 在 美 国 精 神 病 院 的 住 院 病 人 中 为 10%~30%, 在 门 诊 中 为 2%~10% 在 各 类 人 格 障 碍 中, 有 一 些 患 者 易 出 现 冲 动 攻 击 行 为 尤 其 是 社 交 紊 乱 型 人 格 障 碍 与 犯 罪 的 发 生 有 密 切 的 关 系 在 美 国 监 狱 中, 男 性 罪 犯 中 有 10%~30% 属 于 社 交 紊 乱 型 人 格 障 碍 者, 而 且, 他 们 多 具 有 对 道 德 规 范 法 律 法 规 的 轻 视, 存 在 反 复 进 行 违 法 犯 罪 行 为 的 可 能 在 法 制 观 念 日 益 普 及 的 现 在 及 将 来, 人 格 障 碍 者 有 可 能 成 为 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 的 主 要 诊 断 种 类 之 一 二 病 因 人 格 障 碍 从 童 年 或 少 年 时 期 开 始 并 持 续 终 生, 人 格 特 征 显 著 偏 离 常 态 它 的 形 成 一 般 受 制 于 生 物 遗 传 病 理 生 理 环 境 以 及 社 会 应 激 四 个 因 素 1. 遗 传 因 素 染 色 体 为 XYY 的 人, 除 有 轻 度 智 能 障 碍 外, 往 往 有 人 格 障 碍 患 者 亲 属 中 人 格 障 碍 的 发 生 率 与 血 缘 关 系 的 远 近 成 正 比 即 使 被 收 养 人 很 早 与 亲 生 父 母 分 开, 亲 生 父 母 有 人 格 障 碍 的, 被 收 养 子 女 有 异 常 人 格 的 比 率 也 较 高 分 子 遗 传 学 研 究 显 示 :5-HT 转 运 体 基 因 和 焦 虑 相 关 的 人 格 特 质 的 相 关 性 较 高 ;MAO-A 基 因 与 社 交 紊 乱 型 人 格 障 碍 者 的 酒 精 依 赖 相 关 ; 多 巴 胺 受 体 基 因 与 寻 求 新 奇 行 为 相 关 纪 文 艳 等 (2006) 认 为 人 格 障 碍 主 要 受 遗 传 因 素 决 定 : 人 格 障 碍 总 评 分 遗 传 度 为 68.26%,A 组 评 分 遗 传 度 为 59.00%,B 组 评 分 遗 传 度 为 64.99%,C 组 评 分 遗 传 度 为 63.66%; 分 裂 型 自 恋 型 和 依 赖 型 有 显 著 的 遗 传 效 应, 遗 传 度 分 别 为 49.96% 52.89% 和 68.87%; 戏 剧 型 不 受 遗 传 因 素 作 用, 共 同 环 境 效 应 显 著 2. 病 理 生 理 因 素 人 格 障 碍 患 者 皮 肤 电 反 应 活 动 程 度 比 非 人 格 障 碍 者 低, 对 静 态 和 紧 张 刺 激 的 自 主 反 应 程 度 也 比 正 常 人 低 人 格 障 碍 者 缺 乏 预 期 的 焦 虑, 因 此 不 容 易 从 经 验 中 吸 取 教 训 边 缘 型 人 格 障 碍 者 的 脑 成 像 研 究 结 果 较 多 : 额 叶 的 体 积 缩 小, 海 马 和 杏 仁 核 体 积 缩 小 ; 杏 仁 核 和 梭 状 回 前 扣 带 回 活 动 增 强, 前 额 叶 背 外 侧 皮 质 区 和 左 侧 纹 状 体 的 神 经 功 能 受 损, 额 叶 眶 回 中 部 皮 质 前 额 叶 背 外 侧 区 皮 质 和 前 额 叶 眶 部 皮 质 处 于 低 代 谢 状 态 上 述 神 经 生 化 研 究 结 果 支 持 Leyton 等 (2001) 的 观 点, 即 大 脑 皮 质 通 路 中 5- 羟 色 胺 合 成 能 力 的 下 降 可 能 123

124 导 致 了 边 缘 型 人 格 障 碍 者 的 冲 动 性 增 加 总 的 来 说, 神 经 生 物 学 界 的 假 设 是 创 伤 性 经 历 亲 子 关 系 互 动 失 调 等 早 年 的 应 激 条 件 都 可 导 致 正 处 于 大 脑 发 育 关 键 期 的 儿 童 的 与 情 绪 调 节 有 关 的 神 经 功 能 的 损 伤 长 期 应 激 使 糖 皮 质 激 素 水 平 增 高, 大 脑 产 生 的 神 经 营 养 因 子 减 少, 神 经 递 质 被 抑 制, 从 而 造 成 海 马 杏 仁 核 体 积 改 变,5- 羟 色 胺 的 含 量 下 降 而 改 变 了 的 大 脑 功 能 和 结 构 又 会 使 个 体 对 边 缘 型 人 格 障 碍 的 易 感 性 增 高 社 交 紊 乱 型 人 格 障 碍 青 少 年 的 前 额 灰 质 容 量 较 正 常 者 少 11%, 前 额 功 能 评 估 ( 如 批 评 性 思 维 概 念 的 灵 活 性 及 空 间 联 想 等 ) 的 心 理 测 试 中 成 绩 较 差 研 究 者 提 出, 社 交 紊 乱 型 人 格 障 碍 有 低 唤 醒 水 平 假 说 恐 惧 感 缺 乏 假 说 根 据 低 唤 醒 水 平 假 说, 他 们 特 征 性 的 皮 质 兴 奋 水 平 是 导 致 他 们 的 反 社 会 性 以 及 喜 欢 冒 险 行 为 模 式 的 主 要 原 因 所 以, 他 们 寻 求 刺 激 ( 如 撒 谎 吸 食 毒 品 逃 脱 或 者 犯 罪 行 为 等 ) 以 强 化 唤 起 程 度, 增 加 舒 适 感, 并 且 无 法 忍 受 无 聊 根 据 恐 惧 感 缺 乏 假 说, 他 们 感 到 恐 惧 的 阈 值 高 于 绝 大 多 数 正 常 人 这 种 恐 惧 感 的 缺 乏 是 引 起 其 他 一 切 症 状 的 根 源 当 社 交 紊 乱 型 人 格 障 碍 者 预 期 或 者 体 验 厌 恶 刺 激 时, 他 们 的 皮 肤 电 反 应 性 不 足, 意 味 着 他 们 的 行 为 抑 制 系 统 活 动 不 足 另 外, 这 些 患 者 在 处 理 情 感 性 词 汇 表 达 的 信 息 时, 存 在 额 叶 边 缘 系 统 区 域 的 异 常 激 活, 表 明 他 们 对 此 类 信 息 处 理 困 难 3. 环 境 因 素 童 年 期 精 神 创 伤 和 不 合 理 教 养 : 如 婴 幼 儿 时 期 母 爱 的 剥 夺 父 母 离 婚 家 庭 感 情 破 裂 长 辈 过 分 溺 爱 不 合 理 的 教 育 等, 常 是 人 格 障 碍 形 成 的 重 要 原 因 而 有 些 家 长 酗 酒 违 法 乱 纪 道 德 败 坏, 常 给 幼 小 心 灵 以 严 重 的 影 响, 对 孩 子 的 个 性 发 展 带 来 巨 大 危 害 父 母 对 孩 子 的 教 育 方 式 和 态 度 直 接 对 孩 子 产 生 影 响, 儿 童 时 期 的 不 合 理 教 养 也 可 导 致 人 格 的 病 态 发 展 儿 童 有 很 大 的 可 塑 性, 一 些 不 良 倾 向 经 过 正 常 的 教 育 可 以 消 除, 如 家 长 听 之 任 之 不 加 管 教, 发 展 下 去 就 可 出 现 行 为 障 碍 曾 发 现 有 的 母 亲 无 意 识 地 放 任 孩 子 说 谎 做 坏 事, 招 致 孩 子 后 来 人 格 的 不 稳 定 和 混 乱 家 庭 学 校 教 育 对 道 德 品 质 法 制 观 念 的 忽 视, 不 良 少 年 的 教 唆 引 诱 胁 迫, 不 良 影 视 网 络 等 传 媒 的 影 响, 以 及 物 质 滥 用 卖 淫 黑 社 会 等 不 良 社 会 风 气, 都 可 能 对 人 格 障 碍 的 形 成 产 生 影 响 4. 社 会 应 激 事 件 在 西 方 国 家 或 战 乱 国 家 / 地 区 较 为 多 见, 可 能 与 下 列 因 素 有 关 : 家 庭 结 构 不 稳 定, 离 婚 率 高, 弃 婴 私 生 子 多, 犯 罪 案 件 比 比 皆 是, 社 会 风 气 恶 劣, 黄 色 书 刊 及 色 情 影 视 的 影 响 社 会 的 混 乱 会 影 响 社 会 规 范 的 形 成 和 稳 定, 让 许 多 孩 子 无 所 适 从 而 且, 应 激 也 可 能 使 原 本 不 健 康 的 人 格 特 征 突 出 强 化, 并 伴 发 焦 虑 抑 郁 自 杀 等 症 状 三 心 理 形 成 机 制 不 同 的 心 理 学 派 从 各 自 的 理 论 出 发, 分 别 对 人 格 障 碍 的 形 成 提 出 各 自 的 解 释 1. 精 神 分 析 学 派 这 种 观 点 认 为, 人 格 障 碍 的 形 成 源 于 生 命 早 期 人 格 发 展 的 缺 陷 - 冲 突 模 式 其 中, 边 缘 型 人 格 障 碍 者 的 心 理 病 理 来 自 于 早 期 尤 其 是 婴 儿 与 养 育 者 分 离 时 期 的 很 多 外 在 环 境 的 不 足 如 养 育 者 不 恰 当 的 惩 罚, 让 婴 儿 满 足 成 人 的 愿 望 而 不 是 让 成 人 去 满 足 婴 儿 的 需 要, 家 庭 创 伤 事 件, 母 亲 存 在 心 理 异 常, 等 等 这 样 不 合 格 的 环 境 容 易 引 起 婴 儿 的 自 我 发 展 的 缺 陷 或 者 异 常 发 展 这 样 的 存 在 自 我 缺 陷 的 孩 子 会 遇 到 很 多 的 冲 突, 尤 其 是 分 离 情 景 下 对 客 体 既 依 赖 又 恐 惧 的 冲 突 反 映 为 儿 童 瓦 解 性 的 依 附 关 系 或 焦 虑 / 冲 突 亚 型 的 依 附 关 系, 以 及 对 过 渡 客 体 关 系 的 依 赖 为 了 适 应 这 些 心 理 困 难, 孩 子 会 使 用 原 始 防 御 机 124

125 制 ( 分 裂 投 射 认 同 潜 意 显 现 等 ) 来 适 应 生 活 而 这 些 防 御 机 制 又 进 一 步 强 化 了 边 缘 病 理 性 这 样 的 孩 子 很 少 能 够 渡 过 青 春 期 的 心 理 危 机 从 而 成 年 后 成 长 为 边 缘 人 格 障 碍 患 者, 多 使 用 分 裂 投 射 潜 意 识 等 特 定 的 不 成 熟 防 御 方 式 他 们 还 认 为, 超 我 的 发 展 不 完 善 容 易 形 成 社 交 紊 乱 型 人 格 障 碍 2. 认 知 学 派 认 为 边 缘 型 人 格 障 碍 患 者 的 童 年 早 期 存 在 创 伤 性 环 境 但 是 认 知 学 派 的 学 者 们 倾 向 于 认 为, 并 不 是 应 激 事 件 本 身 引 起 了 边 缘 型 人 格 障 碍 而 是 创 伤 事 件 发 生 后, 孩 子 处 理 这 个 事 件 的 方 式 个 体 气 质 年 龄 情 境 孩 子 幼 稚 应 对 方 式 对 养 育 者 负 性 反 应 的 强 化 等 多 种 因 素 共 同 决 定 了 边 缘 病 理 性, 而 边 缘 病 理 性 集 中 体 现 在 患 者 的 核 心 图 式 和 核 心 认 知 边 缘 型 人 格 障 碍 者 的 典 型 认 知 偏 差 是 灾 难 化 和 两 分 思 维 (dichotomous thinking), 其 核 心 信 念 有 三 大 主 题 : 第 一 世 界 是 恶 毒 的, 我 的 生 命 是 危 险 的 ; 第 二 我 就 像 一 个 小 孩 子, 我 是 无 力 的 脆 弱 的 ; 第 三 我 是 被 人 遗 忘 的, 我 天 生 就 是 没 有 人 要 的 他 们 存 在 着 五 个 核 心 图 式 : 被 抛 弃 的 孩 子 愤 怒 / 冲 动 的 孩 子 惩 罚 性 父 母 分 离 保 护 者 健 康 成 人, 经 常 突 然 由 一 种 图 式 形 态 转 向 另 一 种 图 式 形 态 在 非 言 语 执 行 功 能 视 觉 记 忆 视 觉 结 构 能 力 方 面 存 在 明 显 损 伤 普 遍 认 为, 存 在 一 种 遗 传 环 境 之 间 的 互 动 模 式, 遗 传 因 素 提 供 大 脑 功 能 的 生 物 学 基 础 以 及 基 本 的 人 格 结 构, 这 些 又 影 响 个 体 对 人 生 经 历 以 及 社 会 环 境 进 行 反 应 和 互 动 的 方 式 遗 传 仅 仅 是 提 供 了 一 种 易 感 性, 实 际 上 是 否 得 到 进 一 步 发 展 的 机 会 要 看 相 应 的 环 境 因 素 第 二 节 人 格 障 碍 的 相 关 医 学 问 题 人 格 障 碍 具 有 以 下 特 点 :1 多 于 18 岁 以 前 开 始 出 现 异 常, 多 开 始 于 童 年 青 少 年 阶 段, 并 长 期 持 续 发 展 至 成 年 或 终 生 ;2 患 者 的 人 格 特 征 显 著 偏 离 了 特 定 的 文 化 背 景 和 一 般 的 认 知 方 式, 这 种 偏 离 是 广 泛 的 稳 定 的 长 期 的 ;3 造 成 患 者 对 社 会 环 境 的 适 应 不 良, 导 致 患 者 本 人 家 属 为 此 感 到 痛 苦 或 贻 害 四 方 ;4 不 是 由 于 脑 部 疾 病 脑 外 伤 躯 体 疾 病 长 期 严 重 的 应 激 精 神 障 碍 等 所 致, 在 智 力 上 没 有 缺 陷 一 人 格 障 碍 的 类 型 及 临 床 特 点 人 格 障 碍 有 不 同 类 型, 包 括 社 交 紊 乱 型 人 格 障 碍 冲 动 型 人 格 障 碍 表 演 型 人 格 障 碍 分 裂 样 人 格 障 碍 偏 执 型 人 格 障 碍 强 迫 型 人 格 障 碍 焦 虑 型 人 格 障 碍 依 赖 型 人 格 障 碍 情 感 型 人 格 障 碍 自 恋 型 人 格 障 碍 及 其 他 人 格 障 碍 ( 一 ) 偏 执 型 人 格 障 碍 偏 执 型 人 格 障 碍 (paranoid personality disorder) 最 典 型 的 特 征 是 敏 感 多 疑, 不 信 任 他 人, 忌 妒, 警 觉, 易 怒, 心 怀 怨 恨, 自 负, 冲 动, 好 斗, 存 在 很 强 的 不 安 全 感 以 至 于 其 他 人 的 行 为 都 被 视 为 有 阴 谋 的 此 外, 过 分 坚 持 自 己 意 见, 表 现 为 固 执 认 真, 对 批 评 敏 感, 易 被 激 怒, 好 打 抱 不 平, 而 且 意 志 力 过 强, 过 于 自 信, 不 达 目 的 不 罢 休 它 主 要 是 在 人 际 关 系 和 环 境 适 应 方 面 表 现 不 同 程 度 的 偏 离 正 常, 在 环 境 不 顺 利 适 应 困 难 加 剧 时, 偏 执 观 念 进 一 步 发 展 成 为 超 价 观 念 ( 如 被 害 嫉 妒 夸 大 等 的 超 价 观 念 ), 个 别 人 发 展 成 为 妄 想 包 括 : 夸 大 性 狂 信 性 好 诉 讼 性 敏 感 性 等 几 类 偏 执 型 人 格 障 碍 其 中, 好 诉 讼 者 长 年 四 处 奔 走 告 状, 反 复 到 法 院 打 官 司 到 信 访 机 关 上 访, 即 使 病 程 长 久 也 不 显 精 神 衰 退 ( 二 ) 分 裂 样 人 格 障 碍 125

126 分 裂 样 人 格 障 碍 (schizoid personality disorder) 特 点 :1 过 分 内 向, 表 现 为 孤 僻 退 缩, 脱 离 实 际, 社 交 困 难, 生 活 范 围 狭 窄, 应 变 能 力 差, 社 会 适 应 不 良 2 情 感 冷 漠, 面 部 表 情 无 变 化 及 内 心 无 愉 快 愤 怒 等 主 观 体 验, 与 他 人 不 能 也 不 愿 建 立 联 系, 无 朋 友 他 们 既 不 渴 望 与 他 人 的 亲 密 关 系 ( 包 括 亲 密 的 朋 友 关 系 性 关 系 ), 也 不 能 从 这 种 亲 密 关 系 中 得 到 什 么 乐 趣 通 常 无 婚 恋 史 3 思 维 方 式 与 众 不 同, 行 为 有 时 怪 诞, 不 为 常 人 所 理 解 4 工 作 能 力 差, 对 前 途 不 关 心, 对 批 评 表 扬 无 动 于 衷 5 过 分 沉 溺 于 幻 想 内 省 通 常 认 为, 分 裂 样 人 格 障 碍 与 分 裂 型 ( 人 格 ) 障 碍 精 神 分 裂 症 属 于 同 一 个 谱 系 有 人 认 为 它 是 精 神 分 裂 症 发 病 的 基 础 或 者 说 是 明 显 相 关 的 它 们 之 间 存 在 很 多 相 似 的 神 经 病 理 电 生 理 神 经 生 化 内 分 泌 认 知 功 能 等 方 面 的 缺 损 ( 三 ) 社 交 紊 乱 型 人 格 障 碍 社 交 紊 乱 型 人 格 障 碍 (dissocial personality disorder) 又 称 悖 德 型 人 格 障 碍 无 情 型 人 格 障 碍 反 社 会 人 格 障 碍 (antisocial personality disorder) 违 纪 型 人 格 障 碍 社 会 性 病 态 精 神 病 态 悖 德 狂 等 其 核 心 特 征 是 对 他 人 的 掠 夺 性 态 度 非 常 漠 视 并 会 侵 犯 他 人 的 权 利 是 对 社 会 危 害 最 为 严 重 的 类 型 他 们 常 常 被 描 述 为 具 有 侵 犯 性 在 具 有 暴 力 犯 罪 的 罪 犯 中, 社 交 紊 乱 型 人 格 障 碍 可 高 达 60% 以 上 一 旦 形 成 后 都 会 长 期 持 续 下 去, 在 少 年 后 期 达 到 高 潮 随 着 年 龄 增 长, 一 般 会 在 成 年 后 期 违 法 违 纪 行 为 渐 趋 减 少 主 要 特 征 是 : ⑴ 年 龄 特 点 在 15 岁 之 前 开 始, 持 续 至 成 年 期, 有 越 轨 行 为 通 常 反 社 会 行 为 模 式 在 青 春 期 明 显, 包 括 逃 学 偷 窃 破 坏 公 私 财 物 吸 毒 离 家 出 走 在 校 行 为 不 端 等 ; 在 成 年 期 有 诈 骗 卖 淫 拉 皮 条 贩 毒 伤 害 等 违 法 行 为 ⑵ 缺 乏 忠 诚 和 责 任 感, 以 自 我 为 中 心 在 工 作 性 关 系 亲 子 关 系 或 财 务 职 责 中, 缺 乏 持 久 性 和 义 务 感, 常 会 抛 弃 工 作 配 偶 孩 子 债 权 人 他 们 与 人 的 关 系 肤 浅 而 短 暂 他 们 逃 避 责 任, 总 把 应 承 担 的 责 任 推 卸 于 人, 并 将 自 己 的 过 失 合 理 化 他 们 极 具 欺 骗 性, 习 惯 于 挥 霍 ⑶ 易 怒 性 和 高 度 的 攻 击 性 他 们 容 易 被 激 怒, 愤 怒 时 常 常 以 暴 力 攻 击 他 人, 缺 乏 道 德 观 念 罪 恶 感 及 悔 恨 ⑷ 缺 乏 自 我 控 制 能 力, 行 为 鲁 莽 冲 动 他 们 做 事 缺 乏 目 标 和 计 划, 常 采 取 寻 求 刺 激 性 的 方 式 行 事, 而 不 顾 自 己 和 他 人 的 安 危 他 们 经 常 被 免 职 开 除 或 自 己 辞 职, 有 不 稳 定 的 工 作 经 历 ⑸ 缺 乏 社 会 责 任 感, 漠 视 真 理 他 们 常 常 把 说 谎 当 作 家 常 便 饭, 既 便 被 当 面 揭 穿 也 会 面 不 改 色 心 不 跳 社 交 紊 乱 型 人 格 障 碍 者 的 治 疗 与 矫 治 比 较 困 难, 主 要 在 于 他 们 无 法 相 信 他 人, 不 能 了 解 他 人 的 感 受 并 从 错 误 中 吸 取 教 训 他 们 也 不 认 为 自 己 是 错 误 的, 缺 乏 改 变 的 动 机, 甚 至 拒 绝 改 变 因 此, 对 社 交 紊 乱 型 人 格 障 碍 者 的 违 法 犯 罪 行 为 重 在 预 防 ( 四 ) 边 缘 型 人 格 障 碍 最 初, 边 缘 型 人 格 障 碍 (Borderline personality disorder,bpd) 只 是 笼 统 地 指 介 于 精 神 病 与 神 经 症 之 间, 演 变 成 为 以 情 绪 紊 乱 为 主 要 特 征 的 一 种 障 碍 目 前, 它 被 当 成 一 种 以 不 稳 定 的 人 际 关 系 自 体 意 象 反 复 发 生 的 自 伤 或 自 杀 行 为 情 绪 不 稳 定 及 慢 性 的 空 虚 感 为 核 心 特 征 的 一 种 人 格 障 碍 边 缘 型 人 格 障 碍 的 患 病 率 : 美 国 的 流 行 病 学 调 查 是 1~2%, 也 有 高 达 8% 的 调 查 在 精 神 科 中 占 门 诊 病 人 的 10%, 在 住 院 病 人 中 占 20-25%; 女 性 多 于 男 性, 126

127 男 女 患 病 比 例 为 1 3, 约 70% 为 女 性,30% 为 男 性 诊 断 人 格 障 碍 者 中, 其 构 成 比 是 30%~ 60% 约 有 10% 的 患 者 会 自 杀 死 亡, 这 个 比 例 是 一 般 人 群 的 50 倍 对 社 区 人 群 的 调 查 发 现, 边 缘 型 人 格 障 碍 在 9~19 岁 的 人 群 中 患 病 率 高 达 11%, 在 11~21 岁 的 人 群 中 也 有 7.8%, 也 是 女 孩 多 于 男 孩 而 挪 威 的 流 行 病 学 调 查 显 示 边 缘 型 人 格 障 碍 在 成 人 中 的 患 病 率 是 0.7% 边 缘 型 人 格 障 碍 者 女 性 居 多 由 于 既 往 未 将 边 缘 型 人 格 障 碍 纳 入 我 国 的 精 神 障 碍 诊 断 体 系, 故 我 国 精 神 卫 生 工 作 者 对 边 缘 型 人 格 障 碍 认 识 不 足, 易 将 它 与 表 演 型 人 格 障 碍 自 恋 型 人 格 障 碍 冲 动 型 人 格 障 碍 等 诊 断 相 混 淆, 故 临 床 上 诊 断 率 不 高 边 缘 型 人 格 障 碍 的 临 床 表 现 充 满 着 不 确 定 性 和 矛 盾, 主 要 表 现 有 : ⑴ 难 以 建 立 稳 固 的 自 我 同 一 性 他 们 没 有 形 成 也 没 有 能 力 维 持 一 种 稳 定 内 聚 的 自 体 感, 缺 乏 自 我 目 标 和 自 我 价 值 感, 低 自 尊, 对 诸 如 我 是 谁 我 是 怎 么 样 的 人 我 要 到 哪 里 去 这 样 的 问 题 缺 乏 思 考 和 答 案 他 们 具 有 不 稳 定 的 自 我 感, 因 此 会 非 常 依 赖 与 他 人 的 关 系, 来 获 得 对 自 己 的 认 同 感 当 一 份 亲 密 的 关 系 破 裂 时, 他 们 常 常 感 到 难 以 承 受 他 们 被 形 容 成 手 拿 脐 带 走 进 生 活, 时 刻 在 找 地 方 接 上 去 非 常 害 怕 孤 独 和 被 人 抛 弃 对 抛 弃 分 离 异 常 敏 感, 千 方 百 计 地 避 免 分 离 情 景, 面 临 分 离 时 进 行 乞 求 甚 至 自 杀 威 胁 对 孤 独 非 常 害 怕, 缺 乏 自 我 安 慰 能 力, 往 往 需 要 通 过 各 种 刺 激 性 的 行 为 和 物 质 如 饮 酒 滥 交 吸 毒 等 来 排 遣 空 虚 孤 独 感 ⑵ 不 信 任 他 们 在 依 赖 他 人 的 同 时, 也 对 那 些 人 进 行 猜 疑, 担 心 自 己 会 被 抛 弃, 或 受 到 对 方 的 伤 害 依 赖 性 和 不 信 任 的 结 合, 使 他 们 对 别 人 的 感 情 产 生 矛 盾 的 心 态 此 刻 受 他 欣 赏 的 一 个 人, 下 一 刻 就 可 能 遭 到 他 的 憎 恨 人 际 关 系 在 极 端 亲 密 与 对 立 之 间 急 剧 转 换 他 们 没 有 能 力 表 现 温 暖 关 心 为 人 处 世 的 得 体 适 当 共 情 善 解 人 意 奉 献 和 对 挫 折 的 耐 受 性 与 患 者 交 往 的 人 有 被 剥 削 被 利 用 的 感 觉 ⑶ 冲 动 的 和 自 我 毁 灭 性 行 为 他 们 的 行 为 往 往 是 冲 动 的, 不 可 预 测 的 为 达 到 某 种 目 的, 他 们 可 能 会 采 取 自 我 毁 灭 性 的 行 为, 如 吸 毒 飞 车 打 斗 性 乱 交, 甚 至 自 伤 自 杀 由 于 易 于 卷 入 强 烈 不 稳 定 的 人 际 关 系, 可 能 会 导 致 连 续 的 情 感 危 机, 也 可 能 会 竭 力 避 免 被 人 抛 弃, 并 可 能 伴 有 一 连 串 的 自 杀 威 胁 或 自 伤 行 为 在 死 亡 意 向 客 观 计 划 等 级 使 用 方 式 的 强 度 或 医 药 伤 害 程 度 等 方 面, 边 缘 型 人 格 障 碍 者 与 抑 郁 症 患 者 的 无 差 异 由 于 他 们 的 冒 险 冲 动 行 为, 边 缘 型 人 格 障 碍 的 患 者 也 较 容 易 意 外 怀 孕, 感 染 性 病, 发 生 交 通 事 故 和 打 架 他 们 可 能 也 被 卷 入 虐 待 关 系, 成 为 施 虐 者 或 受 虐 者 ⑷ 难 以 控 制 愤 怒 悲 伤 焦 虑 等 强 烈 负 性 情 绪 的 失 调 边 缘 型 人 格 障 碍 者 通 常 过 着 一 种 混 乱 的 生 活, 他 们 的 情 绪 和 人 际 关 系 是 不 稳 定 的, 对 自 己 的 看 法 也 非 常 差 在 应 激 时, 容 易 出 现 人 格 解 体 牵 连 观 念, 如 短 暂 的 或 情 景 性 的 似 乎 有 现 实 基 础 的 错 觉 幻 觉 妄 想 等, 一 般 来 说 这 些 症 状 比 较 轻 微, 历 时 短 暂, 精 神 压 力 解 除 后 能 很 快 缓 解, 抗 精 神 病 药 物 也 有 效 ( 五 ) 冲 动 型 人 格 障 碍 冲 动 型 人 格 障 碍 (impulsive personality disorder) 又 称 攻 击 性 人 格 障 碍 暴 发 性 人 格 障 碍 有 的 诊 断 体 系 把 它 纳 入 冲 动 控 制 障 碍, 称 为 阵 发 性 控 制 障 碍 综 合 征 特 征 :1 情 绪 不 稳 定, 反 复 无 常 2 易 被 激 怒 与 使 用 暴 力 或 威 胁 性 行 为, 在 遭 到 其 他 人 批 评 时 尤 为 明 显 3 难 以 坚 持 行 动 患 者 平 时 表 现 正 常, 无 情 感 爆 发 时 也 不 会 出 现 反 社 会 行 为 但 情 绪 很 容 易 激 惹, 忍 耐 性 极 差, 常 因 细 小 的 精 神 刺 激 而 产 生 强 烈 情 感 爆 发, 并 出 现 暴 力 性 攻 击 自 127

128 伤 自 杀 行 为 事 后 对 其 行 为 虽 感 懊 悔, 但 不 能 防 止 再 犯, 可 因 小 事 又 故 态 复 萌 ( 六 ) 表 演 型 人 格 障 碍 表 演 型 人 格 障 碍 (histrionic personality disorder) 又 称 癔 症 型 人 格 障 碍 寻 求 注 意 型 人 格 障 碍 心 理 幼 稚 型 人 格 障 碍 此 型 人 格 障 碍 以 人 格 的 过 分 感 情 化, 以 夸 张 言 行 吸 引 注 意 力 及 人 格 不 成 熟 为 主 要 特 征 国 外 报 道 本 病 在 成 人 人 群 中 的 患 病 率 为 2.2%, 妇 女 高 于 男 性 2 倍 本 病 的 病 因 主 要 是 幼 年 创 伤 性 体 验, 家 庭 因 素 文 化 影 响 等 较 多 发 生 于 少 年 期 以 后 的 阶 段, 随 着 年 龄 的 增 长, 人 格 逐 渐 趋 向 成 熟, 至 中 年 达 到 明 显 缓 解 表 演 型 人 格 障 碍 虽 与 癔 症 有 关, 但 并 非 必 然 联 系, 有 些 患 者 可 终 生 没 有 癔 症 表 现 具 体 表 现 : 自 我 戏 剧 化, 做 戏 性, 夸 张 的 情 绪 表 达 ; 暗 示 性, 易 受 他 人 或 环 境 的 影 响 ; 肤 浅 和 易 变 的 情 感 ; 不 停 地 追 求 刺 激, 为 他 人 的 赞 赏 及 以 自 己 为 注 意 中 心 的 活 动 ; 外 表 及 行 为 显 示 出 不 恰 当 的 挑 逗 性, 对 自 己 外 观 容 貌 过 分 计 较 ; 自 我 中 心, 自 我 放 任, 不 断 渴 望 受 到 赞 赏, 感 情 易 受 伤 害, 为 满 足 自 己 的 需 要 而 不 择 手 段 他 们 可 能 会 做 很 多 感 情 讹 诈 的 事 情, 如 当 众 大 发 脾 气, 故 意 寻 死 觅 活 他 们 总 是 以 自 我 为 中 心, 从 不 为 别 人 着 想, 习 惯 于 把 自 己 的 利 益 享 乐 放 在 第 一 位 具 有 令 人 惊 讶 的 自 我 欺 骗 本 领 表 演 型 人 格 障 碍 者 在 生 活 中 或 多 或 少 地 存 在 着 例 如, 一 青 年 女 工, 平 时 只 讲 究 穿 着 打 扮, 炫 耀 自 己, 言 行 和 服 饰 总 爱 模 仿 影 视 明 星 她 喜 欢 高 谈 阔 论, 出 风 头, 有 意 无 意 标 榜 自 己 她 总 是 吹 嘘 男 人 们 如 何 欣 赏 她 追 求 她, 而 自 己 如 何 刁 难 他 们 只 喜 欢 听 到 对 她 的 赞 扬 声 甜 言 蜜 语 声, 不 爱 听 到 反 对 她 的 声 音, 更 不 爱 听 到 批 评, 轻 一 点 的 批 评 对 她 来 说 都 不 得 了, 稍 不 顺 心, 大 吵 大 闹, 弄 得 人 际 关 系 十 分 紧 张 为 了 引 人 注 意, 甚 至 不 顾 个 人 尊 严 ( 七 ) 强 迫 型 人 格 障 碍 强 迫 型 人 格 障 碍 (obsessive-compulsive personality disorder) 的 特 征 是 普 遍 存 在 的 追 求 整 洁 完 美 以 及 心 理 上 和 人 际 关 系 中 的 绝 对 控 制, 缺 乏 灵 活 性 开 放 性 工 作 效 率 他 们 总 是 按 照 准 确 的 方 法 做 每 一 件 事 情, 对 细 节 规 则 条 目 秩 序 组 织 性 以 及 日 程 表 的 过 度 重 视, 谨 慎 刻 板 责 任 心 强 他 们 行 事 过 分 迟 疑 谨 慎 犹 豫 不 决, 常 常 因 对 于 细 节 的 过 度 追 求 而 使 他 们 无 法 完 成 许 多 的 事 情 强 迫 型 人 格 障 碍 者 缺 乏 对 新 环 境 的 适 应 性 他 们 僵 化 而 执 拗, 不 喜 欢 变 化, 宁 肯 选 择 安 全 而 熟 悉 的 习 俗 旧 法 ( 八 ) 焦 虑 型 人 格 障 碍 焦 虑 型 人 格 障 碍 (anx ious personality disorder)( 即 回 避 型 人 格 障 碍 avoidant personalitydisorder) 的 特 征 是 : 紧 张 感 ; 自 卑, 否 认 自 己 具 有 魅 力, 感 到 社 会 地 位 低 下, 总 认 为 会 遭 到 拒 绝 ; 回 避 危 险 ; 回 避 与 人 接 触, 回 避 社 交 活 动 他 们 通 常 缺 乏 自 尊, 害 怕 被 拒 绝 和 遭 受 批 评, 对 拒 绝 批 评 过 分 敏 感 焦 虑 型 人 格 障 碍 很 难 与 社 交 恐 怖 症 区 分 开 来 这 两 种 障 碍 通 常 是 以 患 者 状 况 的 弥 散 程 度 和 长 期 程 度 为 基 础 进 行 区 分 的 社 交 恐 怖 症 者 性 格 仅 仅 是 害 羞 而 已, 其 恐 惧 往 往 限 于 某 些 特 定 的 情 境, 如 果 回 避 这 些 情 境 就 能 够 减 轻 恐 惧 而 焦 虑 型 人 格 障 碍 者 自 幼 就 有 严 重 的 胆 怯 和 退 缩 行 为 ; 他 们 是 对 所 有 的 社 交 情 境 都 有 恐 惧 退 缩, 影 响 了 他 们 每 一 天 的 生 活 ( 九 ) 依 赖 型 人 格 障 碍 依 赖 型 人 格 障 碍 (dependent personality disorder) 患 者 不 论 是 什 么 决 定 都 依 赖 于 他 人, 他 们 内 心 有 一 种 不 合 常 理 的 对 被 抛 弃 的 恐 惧 感 同 时, 具 有 胆 怯 顺 从 被 动 性 具 有 128

129 很 低 的 自 我 评 价, 总 把 自 己 看 作 是 无 依 无 靠 的 无 能 的 缺 乏 精 力 的 依 赖 型 人 格 障 碍 者 对 亲 近 与 归 属 有 过 分 的 渴 求, 这 种 渴 求 是 强 迫 的 盲 目 的 非 理 性 的, 与 真 实 的 感 情 无 关 他 们 宁 愿 放 弃 自 己 的 个 人 兴 趣 人 生 观, 只 要 他 们 能 找 到 一 座 靠 山, 时 刻 得 到 别 人 对 他 们 的 温 情 就 心 满 意 足 了 他 们 的 这 种 处 世 方 式 使 得 他 们 越 来 越 懒 惰 脆 弱, 缺 乏 自 主 性 和 创 造 性 由 于 处 处 委 曲 求 全, 依 赖 型 人 格 障 碍 者 会 产 生 越 来 越 多 的 压 抑 感, 这 种 压 抑 感 阻 止 着 他 们 为 自 己 干 点 什 么 或 有 什 么 个 人 爱 好 这 些 人 不 能 对 日 常 生 活 中 的 事 情 独 自 作 决 定, 则 需 要 被 人 反 复 指 导 和 作 保 证 ; 有 时 他 们 甚 至 听 任 别 人 为 他 们 选 择 职 业 住 所 朋 友 或 做 出 重 大 决 定 这 种 过 分 依 赖 导 致 他 们 难 以 独 自 开 始 做 一 件 事 ; 他 们 竭 力 避 免 独 处, 如 不 得 已 独 处 时 也 感 到 不 舒 服, 孤 独 和 无 助 他 们 一 心 害 怕 被 别 人 抛 弃, 当 亲 密 关 系 终 结 时, 感 到 异 乎 寻 常 地 绝 望 由 于 将 自 己 依 附 于 他 人, 这 类 患 者 也 容 易 遭 到 批 评 和 不 理 会, 并 对 此 有 受 伤 害 感 有 时 他 们 明 知 道 别 人 是 错 误 的, 也 要 迎 合 别 人 的 意 思 ; 为 讨 别 人 的 喜 欢, 他 们 情 愿 做 不 令 人 愉 快 或 降 低 自 己 身 份 的 事 情 这 种 情 形 导 致 他 们 的 社 会 关 系 局 限 于 他 们 依 赖 的 少 数 人, 如 果 从 事 高 度 独 立 性 的 工 作, 对 他 们 而 言 就 非 常 困 难 依 赖 型 人 格 障 碍 源 于 人 类 发 展 的 早 期 幼 年 时 期 儿 童 离 开 父 母 就 不 能 生 存, 在 儿 童 印 象 中 保 护 他 养 育 他 满 足 他 一 切 需 要 的 父 母 是 万 能 的, 他 必 须 依 赖 他 们, 总 怕 失 去 了 这 个 保 护 神 这 时 如 果 父 母 过 分 溺 爱, 鼓 励 子 女 依 赖 父 母, 不 让 他 们 有 长 大 和 自 立 的 机 会, 以 致 久 而 久 之, 在 子 女 的 心 目 中 就 会 逐 渐 产 生 对 父 母 或 权 威 的 依 赖 心 理, 成 年 以 后 依 然 不 能 自 主 缺 乏 自 信 心, 总 是 依 靠 他 人 作 决 定, 终 身 不 能 负 担 起 选 择 各 项 任 务 工 作 的 责 任, 形 成 依 赖 型 人 格 障 碍 ( 十 ) 自 恋 型 人 格 障 碍 在 希 腊 神 话 中, 有 一 个 极 度 自 恋 的 年 轻 人 Narcissus, 他 迷 恋 自 己 美 丽 的 外 表, 整 天 对 着 自 己 在 水 中 的 倒 影 自 赞 自 叹, 最 后 投 水 而 亡 后 以 该 人 命 名 此 类 人 格 障 碍 自 恋 型 人 格 障 碍 (narcissistic personality disorder) 的 特 征 是 过 度 的 自 我 重 要 感, 还 常 常 结 合 阵 发 性 的 自 卑 他 们 往 往 有 一 种 认 为 自 己 非 常 重 要 的 强 烈 感 觉 ; 过 度 沉 迷 于 对 无 限 的 成 功 权 力 荣 誉 美 丽 以 及 理 想 爱 情 的 幻 想 中 ; 相 信 自 己 是 独 一 无 二 的, 只 能 被 某 一 个 有 着 很 高 地 位 的 大 人 物 / 机 构 理 解, 或 有 联 系 ; 过 度 追 求 赞 扬 ; 在 交 往 中, 总 是 试 图 剥 削 他 人 ; 缺 乏 同 情 心 ; 经 常 嫉 妒 他 人 或 觉 得 他 人 在 嫉 妒 自 己 ; 显 得 傲 慢 目 空 一 切 骄 傲 自 大, 好 以 恩 人 自 居, 或 以 恩 赐 的 态 度 对 人 ( 十 一 ) 其 它 类 型 人 格 障 碍 1. 被 动 - 攻 击 型 人 格 障 碍 (passive-aggressive personality disorder) 具 有 此 类 人 格 特 点 的 人, 对 于 完 成 任 务 的 要 求, 常 常 有 被 动 抵 制 方 式, 如 拖 延 偷 懒 执 拗, 有 意 降 低 效 率 故 作 遗 忘, 以 及 不 合 理 地 批 评 掌 权 者 2. 情 感 型 人 格 障 碍 (affective personality disorder) 情 感 型 人 格 障 碍 包 括 : ⑴ 抑 郁 型 人 格 障 碍 : 似 乎 总 是 心 境 低 落, 对 生 活 抱 有 持 久 的 悲 观 态 度, 对 每 一 件 事 都 预 期 着 最 坏 的 结 局 ⑵ 情 感 增 盛 型 人 格 障 碍 : 则 一 贯 显 得 乐 观 愉 快, 对 生 活 有 强 烈 的 激 情 ⑶ 环 型 或 循 环 型 人 格 障 碍 : 表 现 为 上 述 两 种 状 态 的 交 替 进 行, 情 绪 有 明 显 的 周 期 性 高 低 波 动 与 转 变, 间 歇 可 数 月 或 数 年 波 动 幅 度 在 正 常 范 围 内, 未 达 到 躁 狂 状 态 抑 郁 状 态 的 程 129

130 度, 对 生 活 工 作 人 际 关 系 等 不 会 产 生 明 显 影 响 3. 其 它, 如 古 怪 型 变 幻 无 常 型 不 成 熟 型 精 神 神 经 症 型 及 未 特 定 人 格 障 碍 不 同 的 人 格 障 碍 类 型 之 间 往 往 存 在 相 似 的 地 方, 所 以,DSM-Ⅳ-TR 将 人 格 障 碍 分 成 三 组 :A 组 古 怪 性 / 怪 癖 性 人 格 障 碍 共 同 特 点 : 古 怪, 对 别 人 怀 疑, 很 难 与 别 人 建 立 正 常 的 人 际 关 系, 很 难 适 应 整 个 社 会 系 统 类 型 包 括 偏 执 型 分 裂 样 分 裂 型 三 种 人 格 障 碍 B 组 戏 剧 性 / 情 绪 性 人 格 障 碍 共 同 特 点 : 行 为 中 常 表 现 出 试 图 引 起 他 人 注 意 过 分 苛 求 和 变 化 无 常 等 特 征 包 括 : 社 交 紊 乱 型 人 格 障 碍 边 缘 型 表 演 型 和 自 恋 型 四 种 人 格 障 碍 C 组 焦 虑 性 / 恐 惧 性 人 格 障 碍 包 括 焦 虑 型 依 赖 型 强 迫 型 三 种 人 格 障 碍 它 们 与 焦 虑 障 碍 有 共 同 的 特 征 除 社 交 紊 乱 型 人 格 障 碍 外, 我 国 精 神 卫 生 工 作 者 往 往 对 边 缘 型 表 演 型 和 自 恋 型 等 三 种 类 型 的 人 格 障 碍 区 分 不 足, 经 常 将 他 们 都 诊 断 为 表 演 型 人 格 障 碍 二 诊 断 与 共 病 ( 一 ) 诊 断 要 点 在 ICD-10 中, 人 格 障 碍 的 诊 断 要 点 : ⑴ 明 显 不 协 调 的 态 度 和 行 为, 通 常 涉 及 到 几 方 面 的 功 能, 如 情 感 唤 起 冲 动 控 制 知 觉 与 思 维 模 式 及 与 他 人 交 往 的 方 式 ; ⑵ 这 种 异 常 行 为 模 式 是 持 久 的 固 定 的, 并 不 局 限 于 精 神 疾 患 的 发 作 期 ; ⑶ 异 常 行 为 模 式 是 泛 化 的, 与 个 人 及 社 会 的 多 种 场 合 不 相 适 应 ; ⑷ 上 述 表 现 均 于 童 年 或 青 春 期 出 现, 延 续 至 成 年 ; ⑸ 这 一 障 碍 会 给 个 人 带 来 相 当 大 的 苦 恼, 但 仅 在 病 程 后 期 才 明 显 ; ⑹ 这 一 障 碍 通 常 会 伴 有 职 业 及 社 交 的 严 重 问 题, 但 并 非 绝 对 如 此 在 诊 断 时, 需 要 排 除 由 于 脑 部 疾 病 脑 外 伤 躯 体 疾 病 长 期 严 重 的 应 激 精 神 障 碍 等 所 致 的 人 格 异 常 如 果 患 者 是 18 岁 以 前 进 行 就 诊, 可 先 诊 断 为 品 行 障 碍 ; 待 18 岁 以 后, 如 症 状 仍 持 续, 可 更 改 诊 断 为 人 格 障 碍 人 格 障 碍 应 与 人 格 改 变 相 区 别, 后 者 是 指 由 于 严 重 的 或 持 久 应 激 极 度 的 环 境 剥 夺 躯 体 疾 病 或 损 伤 ( 如 脑 外 伤 物 质 中 毒 等 ) 所 致 的, 或 者 是 继 发 于 精 神 障 碍 ( 如 脑 器 质 性 疾 病 精 神 活 性 物 质 依 赖 与 成 瘾 精 神 分 裂 症 的 早 期 与 恢 复 期 偏 执 性 精 神 病 等 ) ( 二 ) 共 病 不 同 的 人 格 障 碍 之 间 在 诊 断 上 有 很 高 的 重 叠 性, 许 多 诊 断 不 同 的 人 格 障 碍 者 在 临 床 上 又 有 诸 多 相 似 的 临 床 表 现 这 提 示 了 不 同 的 人 格 障 碍 之 间 似 乎 有 共 同 的 病 理 基 础 有 的 人 格 障 碍 患 者 可 与 精 神 疾 病 共 患 当 共 病 时, 人 格 障 碍 ( 轴 Ⅱ 疾 病 ) 对 精 神 疾 病 ( 轴 Ⅰ 疾 病 ) 的 影 响 如 下 :1 人 格 障 碍 会 加 重 精 神 疾 病 症 状 的 严 重 程 度, 表 现 为 精 神 病 性 症 状 的 数 目 多 异 常 的 程 度 高 ;2 人 格 障 碍 会 影 响 对 药 物 治 疗 的 依 从 性, 是 导 致 精 神 分 裂 症 抑 郁 发 作 强 迫 症 焦 虑 症 等 成 为 难 治 性 疾 病 的 原 因 之 一 ;3 人 格 障 碍 会 导 致 精 神 疾 病 的 转 归 差, 如 较 差 的 社 会 交 往 功 能 职 业 功 能 生 活 能 力 等, 对 可 能 得 到 的 社 会 支 持 也 会 少 得 多, 而 且 复 发 率 高 ;4 发 生 心 理 社 会 危 机 的 可 能 性 较 大, 在 一 定 的 应 激 基 础 上 可 能 出 现 一 过 性 的 焦 虑 抑 郁 超 价 观 念 物 质 滥 用 自 杀 观 念 与 行 为 等 第 三 节 人 格 障 碍 的 相 关 法 律 问 题 130

131 一 刑 事 责 任 能 力 的 评 定 1. 人 格 障 碍 者 刑 事 责 任 能 力 的 评 定 原 则 我 国 既 往 对 人 格 障 碍 者 的 刑 事 责 任 能 力 判 断 比 较 严 格, 多 认 为 他 们 具 有 完 整 的 辨 认 能 力 控 制 能 力, 应 评 定 为 具 有 完 全 刑 事 责 任 能 力 近 年 来, 随 着 人 们 对 人 格 障 碍 的 遗 传 学 生 物 学 的 不 断 研 究, 发 现 此 类 患 者 可 能 存 在 神 经 影 像 学 神 经 生 化 神 经 电 生 理 等 方 面 的 异 常 ; 而 且, 也 借 鉴 了 瑞 典 丹 麦 等 国 家 司 法 鉴 定 的 经 验, 对 个 别 特 别 严 重 的 人 格 障 碍 者 初 次 违 法 时 可 考 虑 评 定 为 限 定 责 任 能 力, 如 再 次 违 法 及 其 它 类 型 人 格 障 碍 者 均 严 格 评 定 为 完 全 刑 事 责 任 能 力 所 有 类 型 的 人 格 障 碍, 都 不 应 评 定 无 责 任 能 力 具 体 来 说 : ⑴ 偏 执 型 人 格 障 碍 : 人 格 特 征 偏 离 严 重 时, 虽 控 制 能 力 完 整, 但 由 于 患 者 强 烈 的 超 价 观 念 ( 被 害 嫉 妒 等 ) 使 辩 认 能 力 削 弱, 故 可 评 定 限 定 责 任 能 力 如 果 偏 离 较 轻, 虽 患 者 对 事 物 的 认 识 可 能 会 受 人 格 影 响 而 不 切 实 际, 但 这 是 一 种 认 知 模 式 的 歪 曲 认 识, 不 是 精 神 病 性 症 状 所 致 的 真 正 意 义 上 辨 认 障 碍, 所 以, 应 评 定 完 全 责 任 能 力 ⑵ 分 裂 样 人 格 障 碍 : 人 格 特 征 偏 离 严 重 时, 由 于 患 者 的 思 维 情 感 意 志 行 为 有 所 异 常 ( 但 未 达 到 精 神 病 性 症 状 的 严 重 程 度 ), 导 致 患 者 的 辨 认 或 控 制 能 力 削 弱 时, 即 可 评 定 限 定 刑 事 责 任 能 力 如 果 偏 离 较 轻, 辨 认 或 控 制 能 力 无 明 显 障 碍 时, 则 应 评 定 完 全 刑 事 责 任 能 力 ⑶ 冲 动 型 人 格 障 碍 : 患 者 平 时 精 神 状 态 大 致 正 常, 但 在 受 到 刺 激 后, 即 可 引 起 暴 怒 与 冲 动 性 攻 击, 甚 至 造 成 伤 害 或 杀 害 等 严 重 后 果 患 者 事 后 虽 深 感 后 悔, 但 却 难 以 控 制 以 后 不 再 犯 他 们 的 辨 认 能 力 良 好, 控 制 能 力 受 损, 可 在 初 次 违 法 时 评 定 限 定 刑 事 责 任 能 力, 再 次 违 法 时 评 定 为 完 全 刑 事 责 任 能 力 ⑷ 边 缘 型 人 格 障 碍 : 它 与 冲 动 型 人 格 障 碍 近 似, 同 属 于 情 绪 不 稳 定 型 人 格 障 碍 因 此, 它 的 刑 事 责 任 能 力 的 评 定 参 照 冲 动 型 人 格 障 碍 的 评 定 原 则 ⑸ 其 他 人 格 障 碍, 包 括 社 交 紊 乱 型 人 格 障 碍 强 迫 型 人 格 障 碍 依 赖 型 人 格 障 碍 焦 虑 ( 回 避 ) 型 人 格 障 碍 等, 由 于 都 没 有 精 神 病 性 症 状, 同 时 亦 无 明 显 的 辨 认 或 控 制 能 力 削 弱, 因 此 都 应 评 定 完 全 责 任 能 力 尤 其 是, 社 交 紊 乱 型 人 格 障 碍 者 由 于 不 讲 道 德 无 情 利 己 社 会 适 应 不 良 易 激 惹 具 有 高 度 的 攻 击 性 不 能 吸 取 经 验 教 训, 常 做 出 扰 乱 社 会 治 安 甚 至 严 重 的 刑 事 犯 罪 的 行 为, 成 为 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 中 常 见 对 象 之 一 然 而, 社 交 紊 乱 型 人 格 障 碍 者 智 能 良 好, 缺 乏 幻 觉 妄 想 及 怪 异 思 维 等 精 神 病 性 症 状, 对 其 行 为 有 辨 认 能 力 有 控 制 能 力, 应 当 被 评 定 为 具 有 完 全 刑 事 责 任 能 力 有 些 学 者 对 上 面 的 观 点 持 不 同 意 见, 认 为 人 格 障 碍 是 轻 型 精 神 障 碍, 不 具 有 精 神 病 性 症 状, 也 不 属 于 法 学 意 义 上 的 精 神 病 范 畴, 因 此, 人 格 障 碍 者 违 法 应 一 概 评 定 为 具 有 完 全 刑 事 责 任 能 力 而 且, 认 为 给 予 适 当 的 处 罚 也 是 人 格 障 碍 者 进 行 的 一 种 行 为 矫 正 人 格 障 碍 者 违 反 治 安 管 理 条 例 时, 依 据 上 述 刑 事 责 任 能 力 评 定 的 原 则 对 其 进 行 责 任 能 力 的 评 定 2. 注 意 事 项 在 对 人 格 障 碍 者 进 行 鉴 定 时, 需 要 注 意 的 问 题 有 : ⑴ 鉴 定 的 告 知 : 鉴 定 时 要 注 意 程 序 的 合 法 性 鉴 定 人 的 资 质 等 问 题 在 适 当 的 时 候, 要 向 被 鉴 定 人 告 知 鉴 定 人 的 身 份 和 鉴 定 目 的 鉴 定 前, 一 定 要 让 委 托 机 关 告 知 被 鉴 定 人 的 家 属 尽 量 到 场 陈 述 相 关 资 料 尽 管 这 样 做, 被 鉴 定 人 及 其 家 属 可 能 提 供 虚 假 的 有 利 于 他 们 自 己 的 资 料, 但 鉴 定 人 一 定 要 给 他 们 这 个 机 会, 这 是 他 们 的 权 利, 是 鉴 定 人 的 告 知 义 务 鉴 定 131

132 人 可 以 选 择 的 是 告 知 的 时 间, 可 以 决 定 是 鉴 定 的 前 中 后 进 行 告 知, 可 以 自 行 告 知 或 由 委 托 机 关 进 行 告 知 在 鉴 定 结 论 中 涉 及 要 进 行 医 疗 监 护 等 事 宜 时, 尽 量 取 得 家 属 的 配 合 假 如 鉴 定 的 程 序 欠 妥, 可 能 会 导 致 鉴 定 结 论 无 效, 还 可 能 被 人 格 障 碍 者 纠 缠, 导 致 意 想 不 到 的 后 果 ⑵ 人 格 障 碍 的 诊 断 : 要 尽 量 取 得 详 实 的 资 料, 包 括 成 长 历 史 人 际 交 往 状 况 情 绪 变 化 特 点 性 格 特 点 工 作 或 学 习 状 况 等 对 被 鉴 定 人 家 属 委 托 机 关 等 不 合 作 的, 要 详 细 记 录 被 鉴 定 人 的 表 现 在 做 出 结 论 时, 要 参 考 可 靠 的 资 料, 如 先 前 合 作 时 的 言 论 要 注 意 甄 别 材 料 的 可 信 程 度, 要 注 意 回 避 材 料 中 陷 阱 临 床 实 践 中, 鉴 定 人 常 常 认 为 被 鉴 定 人 可 能 存 在 人 格 问 题, 但 苦 于 没 有 被 鉴 定 人 的 成 长 历 史 家 属 介 绍 旁 证 等 资 料, 也 担 心 万 一 诊 断 为 人 格 障 碍 会 引 起 很 多 其 它 问 题, 所 以, 有 的 鉴 定 人 多 诊 断 为 未 见 精 神 病 性 症 状 或 无 精 神 病, 或 依 据 共 病 的 情 绪 行 为 异 常 而 诊 断 为 抑 郁 状 态 焦 虑 状 态 等, 以 至 于 人 格 障 碍 诊 断 的 发 生 率 在 文 献 中 忽 高 忽 低 ⑶ 部 分 人 格 障 碍 者 初 次 违 法 行 为 时 评 定 为 限 定 刑 事 责 任 能 力, 这 对 他 们 有 警 示 作 用, 希 望 他 们 从 中 得 到 教 训 ; 再 次 违 法 时, 因 其 带 有 自 我 放 纵 的 成 分, 故 评 为 完 全 刑 事 责 任 能 力 不 要 让 他 们 或 其 家 属 以 为 所 患 的 人 格 障 碍 是 免 罪 牌 是 违 法 执 照, 从 而 恣 意 妄 为 同 时, 要 对 公 检 法 司 等 司 法 相 关 人 员 宣 传 一 事 一 鉴 原 则, 不 要 因 为 犯 罪 嫌 疑 人 既 往 曾 被 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 评 定 为 限 定 刑 事 责 任 能 力, 而 本 次 不 经 司 法 鉴 定, 轻 易 地 将 他 们 放 掉 或 从 轻 地 处 罚 ⑷ 在 上 述 原 则 中, 要 严 格 掌 握 评 定 为 限 定 刑 事 责 任 能 力 的 情 形, 要 慎 之 又 慎 二 其 它 法 律 能 力 的 评 定 受 审 能 力 诉 讼 能 力 民 事 行 为 能 力 性 自 我 防 卫 能 力 服 刑 能 力 接 受 治 安 处 罚 能 力 等 法 律 能 力 的 评 判 : 因 为 人 格 障 碍 者 的 智 力 记 忆 力 正 常, 对 自 己 的 事 务 能 做 出 清 楚 的 意 思 表 示, 无 幻 觉 感 知 觉 综 合 障 碍 妄 想 等 精 神 病 性 症 状, 因 此, 对 受 审 进 行 民 事 诉 讼 参 与 民 事 活 动 ( 如 订 立 合 同 立 遗 嘱 自 主 决 定 结 婚 或 离 婚 等 ) 保 护 自 己 合 法 的 性 权 力 参 加 劳 动 接 受 治 安 拘 留 或 刑 事 处 罚 等 行 为 具 有 完 整 的 辨 认 能 力 控 制 能 力 所 以, 对 人 格 障 碍 者 应 评 定 为 具 有 完 全 的 受 审 能 力 诉 讼 能 力 民 事 行 为 能 力 性 自 我 防 卫 能 力 服 刑 能 力 接 受 治 安 处 罚 能 力 等 人 格 障 碍 者 的 工 作 能 力 基 本 上 不 受 影 响, 在 工 作 中 能 承 担 相 应 的 责 任 义 务 故 应 评 定 他 们 具 有 完 全 的 劳 动 能 力 在 受 审 能 力 诉 讼 能 力 的 评 定 中, 应 注 意 部 分 人 格 障 碍 者 可 能 存 在 较 高 的 否 认 事 实 或 虚 假 供 述, 要 注 意 甄 别 他 们 所 述 内 容 的 真 伪 三 强 制 性 治 疗 住 院 与 危 险 行 为 预 测 中 华 人 民 共 和 国 警 察 法 第 14 条 规 定 : 公 安 机 关 的 人 民 警 察 对 严 重 危 害 公 共 安 全 或 者 他 人 人 身 安 全 的 精 神 病 人, 可 以 采 取 保 护 性 约 束 措 施, 需 要 送 往 指 定 的 单 位 场 所 加 以 监 护 的, 并 及 时 通 知 其 监 护 人 上 海 北 京 宁 波 等 地 制 定 了 精 神 卫 生 条 例, 有 类 似 的 说 法 这 些 是 强 制 性 治 疗 住 院 的 法 律 依 据 它 规 定 了 可 以 强 制 治 疗 强 制 住 院 的 情 况 是 存 在 伤 害 自 身 危 害 他 人 危 害 社 会 的 行 为, 保 障 的 是 患 者 本 人 的 权 益 他 人 的 人 身 安 全 社 会 的 公 共 安 全, 执 行 主 体 是 警 察 可 不 征 得 监 护 人 的 同 意 指 定 的 医 疗 卫 生 机 构 应 当 对 精 神 障 碍 者 或 疑 似 精 神 障 碍 者 实 施 紧 急 住 院 观 察, 并 在 72 小 时 内 做 出 诊 断 结 论 和 是 否 需 要 继 132

133 续 住 院 治 疗 监 护 人 应 在 此 期 间 办 理 好 有 关 手 续 此 外, 当 人 格 障 碍 者 出 现 暴 力 攻 击 行 为 后, 因 其 存 在 可 疑 的 精 神 问 题, 警 察 常 常 把 他 们 带 到 医 院 此 时, 精 神 科 医 护 人 员 采 用 的 应 急 措 施 可 能 会 有 : 保 护 性 约 束 药 物 控 制 电 休 克 治 疗 等 此 时, 措 施 的 方 式 是 否 得 当 约 束 时 间 的 把 握 是 否 会 给 患 者 带 来 躯 体 上 及 心 理 上 的 影 响 实 施 者 是 否 得 到 充 分 的 授 权 患 者 及 监 护 人 的 知 情 权 等, 应 慎 重 考 虑 尽 管 有 大 量 研 究 认 为, 对 人 格 障 碍 者 的 心 理 治 疗 药 物 治 疗 会 有 效 但 临 床 工 作 者 普 遍 觉 得, 人 格 障 碍 者 的 治 疗 是 一 个 长 期 的 需 要 多 方 协 作 的 过 程, 而 且 疗 效 不 理 想 所 以, 人 格 障 碍 者 常 常 在 门 诊 接 受 治 疗, 较 少 住 院 治 疗 关 于 自 杀 自 伤 攻 击 行 为 的 预 测 问 题 : 边 缘 型 表 演 型 冲 动 型 社 交 紊 乱 型 等 类 型 人 格 障 碍 者 会 有 很 多 的 自 杀 自 伤 攻 击 行 为 他 们 这 些 危 险 行 为 很 难 预 测 评 估 如 果 预 测 准 确 处 理 得 当, 那 么 对 于 他 们 本 人 家 属 社 会 无 疑 是 一 件 好 事 可 是, 实 际 工 作 中, 这 种 预 测 的 效 度 准 确 性 等 较 差, 有 这 种 风 险, 却 不 等 于 一 定 出 现 但 是 如 果 未 进 行 预 测 此 类 行 为, 未 将 此 类 行 为 发 生 的 可 能 性 告 知 患 者 家 属, 患 者 一 旦 发 生 此 类 行 为, 常 常 会 引 起 诉 讼 经 济 纠 纷 此 时, 还 涉 及 患 者 隐 私 权 工 作 的 保 密 性 原 则 以 及 对 有 可 能 成 为 攻 击 对 象 的 第 三 方 的 保 护 问 题 案 例 案 例 1: 被 鉴 定 人 于 某, 女,32 岁, 汉 族, 大 专 文 化 程 度, 未 婚, 无 业 既 往 性 格 : 平 时 表 现 一 般, 生 气 觉 得 委 屈 后, 就 爱 钻 牛 角 尖, 做 事 不 管 不 顾, 什 么 都 敢 说, 什 么 都 敢 做, 易 冲 动, 要 报 复 对 方 5 年 前, 于 某 通 过 同 学 与 秦 某 相 识 并 建 立 恋 爱 关 系 两 人 交 往 三 月 后, 秦 某 提 出 分 手 于 某 不 同 意, 往 秦 某 的 家 里 单 位 打 电 话 诉 说 两 人 的 关 系 如 对 方 挂 机, 她 就 再 打 过 来 并 骂 接 电 话 的 人, 内 容 低 级 下 流 严 重 影 响 了 单 位 的 正 常 工 作 经 单 位 调 解, 秦 某 给 于 某 6100 元 钱, 想 以 此 了 结 此 事 但 半 个 月 后, 她 又 继 续 频 繁 给 秦 某 秦 某 的 单 位 户 籍 所 在 地 派 出 所 打 电 话 骚 扰, 并 多 次 谎 报 年 前 被 治 安 拘 留 被 释 放 后, 于 某 不 思 悔 改, 对 秦 某 秦 某 的 单 位 派 出 所 变 本 加 厉 地 进 行 电 话 骚 扰 辱 骂 还 曾 多 次 到 秦 家 进 行 堵 锁 眼 在 大 门 上 抹 屎 给 秦 某 秦 某 的 单 位 派 出 所 造 成 严 重 的 不 良 影 响, 严 重 影 响 了 单 位 的 工 作 秩 序 精 神 检 查 : 于 某 意 识 清 晰, 年 貌 相 符, 仪 表 整 洁, 自 行 步 入 鉴 定 室, 定 向 力 完 整, 接 触 好 问 话 能 答, 语 速 略 快, 语 量 多, 说 话 不 易 打 断 对 自 己 有 利 的 就 揪 住 不 放, 对 自 己 不 利 的 则 回 避, 只 字 不 提 如 对 被 捕 一 事, 强 调 自 己 没 有 什 么 做 的 不 对, 都 是 秦 某 秦 某 的 单 位 派 出 所 民 警 对 自 己 不 好, 是 他 们 辱 骂 她, 纠 缠 她, 使 自 己 遭 到 严 重 的 伤 害, 强 调 要 跟 他 们 没 完 坚 决 否 认 堵 锁 眼 门 上 抹 屎 打 骚 扰 电 话 等 行 为 大 话 谎 话 连 篇, 说 市 公 安 局 六 处 八 处 十 三 处 等 地 都 有 亲 戚 朋 友, 诉 说 市 里 的 黑 白 两 道 任 自 己 走 ; 一 会 儿 说 自 己 学 的 专 业 是 计 算 机, 一 会 儿 是 新 闻 学 说 秦 某 上 赶 着 追 求 她 未 见 错 觉 幻 觉 感 知 觉 障 碍 妄 想 等 精 神 病 症 状 注 意 力 记 忆 力 智 能 检 查 均 正 常 诉 警 察 认 为 自 己 有 病 ; 认 为 只 要 他 们 惹 着 我, 我 就 有 病, 脑 子 乱 乱 的 情 感 反 应 协 调 意 志 增 强, 反 复 强 调 跟 秦 某 的 事 情 没 有 完, 不 是 情 杀 就 是 仇 杀, 把 他 们 打 了 砍 了 埋 了, 判 我 无 期 徒 刑 都 可 以 ; 反 正 我 已 经 改 正 归 斜, 反 正 光 脚 的 不 怕 穿 鞋 的 强 调 自 己 做 一 个 月 牢, 秦 某 就 得 给 自 己 一 万 元 钱, 加 上 原 先 的, 得 给 近 二 十 万, 不 给 就 没 完 明 尼 苏 达 多 项 人 格 测 试 : 被 试 的 犯 罪 倾 向 比 一 般 人 高, 比 较 容 易 发 生 违 法 乱 纪 的 情 况 ; 暴 力 倾 向 较 高, 不 能 很 好 地 控 制 自 己 的 行 为 和 情 绪, 易 133

134 发 生 冲 动 毁 物 和 伤 人 情 况 ; 具 有 明 显 的 神 经 质 倾 向, 情 绪 发 育 不 成 熟 ; 比 较 关 心 自 己 的 责 任 和 权 利, 对 别 人 常 采 取 防 卫 的 态 度, 对 批 评 敏 感, 有 时 小 题 大 做 ; 有 明 显 的 掩 饰 说 谎, 等 等 鉴 定 结 论 : 偏 执 型 人 格 障 碍, 案 发 时 辨 认 和 控 制 能 力 正 常, 有 完 全 责 任 能 力 案 例 2 王 某, 男,24 岁, 汉 族, 大 学 文 化, 未 婚 自 幼 上 学, 顺 序 升 学,4 年 前 考 入 某 学 院, 在 入 学 两 个 月 后, 出 现 整 夜 不 睡, 精 神 恍 惚, 整 日 无 语 等 症 状, 被 学 校 劝 退 3 年 前 考 入 某 民 办 大 学 中 西 医 结 合 专 业 今 年 5 月 8 日 来 京, 在 一 公 司 谋 职 5 月 24 日 主 动 与 公 司 解 除 合 同, 开 始 四 处 求 职 但 仍 经 常 来 公 司, 表 现 为 行 为 异 常 ( 如 在 众 人 面 前 闭 目 练 功 等 ) 语 言 混 乱 ( 自 称 是 孙 悟 空, 称 公 司 某 经 理 是 观 音 转 世 ), 精 神 明 显 有 问 题 5 月 25 日 17 时 许, 王 某 在 一 大 学 校 内, 因 自 认 为 事 主 陈 某 所 乘 坐 的 红 旗 轿 车 开 得 太 慢 且 不 应 驶 入 大 学, 而 无 故 拦 截 车 并 殴 打 事 主 陈 某, 造 成 对 方 轻 伤 精 神 检 查 : 被 鉴 定 人 王 某 意 识 清 晰, 年 貌 相 当, 自 行 步 入 检 查 室, 主 动 被 动 注 意 尚 可 ; 问 答 切 题, 话 多, 有 赘 述, 主 动 叙 述 打 人 的 整 个 过 程, 反 复 诉 说 当 时 自 己 是 怎 么 说 的 怎 么 想 的 怎 么 做 的, 不 能 轻 易 打 断 他 的 叙 述 ; 能 够 引 出 自 动 性 思 维, 诉 自 己 当 时 脑 子 里 一 片 空 白, 不 知 道 自 己 怎 么 就 说 出 我 是 小 猴, 你 看 我 像 不 像 等 话 ; 对 于 别 人 称 自 己 说 过 自 己 是 孙 大 圣 等 话, 不 能 回 忆 ; 诉 自 己 在 5 年 前 高 考 结 束 以 后 曾 出 现 过 整 夜 不 睡 话 多 自 觉 精 力 旺 盛 等, 很 快 就 恢 复 了 ; 诉 自 己 4 年 前 上 大 学 期 间 分 别 出 现 过 类 似 表 现 ; 诉 自 己 在 上 学 期 间, 情 绪 比 较 压 抑, 所 以, 除 了 看 书 学 习 以 外, 就 是 独 自 一 人 喝 闷 酒, 没 有 朋 友 ; 未 引 出 错 觉 幻 觉 感 知 综 合 障 碍 等 感 知 觉 障 碍 ; 不 知 自 己 有 精 神 障 碍, 未 主 动 求 医 ; 对 将 来 没 有 具 体 的 打 算, 认 为 自 己 打 人 应 该 受 到 惩 罚, 至 于 将 来 到 时 再 说 ; 睡 眠 差, 有 时 整 夜 睡 不 着 觉 鉴 定 结 论 : 分 裂 样 人 格 障 碍, 限 定 责 任 能 力 案 例 3 耿 某, 女 性,35 岁, 汉 族, 大 学 文 化, 已 婚,30 岁 时 辞 职 后 无 业 至 今 2 月 前 因 盗 窃 被 行 政 拘 留 10 天 此 次, 耿 某 在 某 商 场 二 三 四 层 先 后 偷 了 十 余 件 衣 服, 后 被 抓 住 预 审 时, 能 清 楚 叙 述 偷 窃 过 程, 称 偷 东 西 时 自 己 特 别 紧 张, 只 恍 惚 记 得 偷 了 自 己 能 穿 的 衣 服 和 几 件 小 孩 穿 的 衣 服 称 自 己 越 偷 胆 子 越 大, 偷 东 西 是 为 了 发 泄, 因 为 到 商 场 准 备 购 物 时 在 电 话 里 和 丈 夫 吵 了 架 丈 夫 反 映 : 两 人 是 大 学 同 学, 上 大 学 时 二 人 开 始 谈 恋 爱, 她 经 常 因 一 点 小 事 即 大 吵 大 闹, 二 人 几 乎 打 遍 学 校 的 各 个 角 落 但 如 果 提 出 分 手 她 即 以 死 威 胁, 曾 在 教 学 楼 宿 舍 楼 尝 试 跳 楼 自 杀 大 学 毕 业 后 两 人 一 起 分 配 到 一 上 市 公 司 工 作 因 她 上 学 期 间 曾 担 任 团 支 部 书 记, 其 沟 通 组 织 能 力 较 强, 受 领 导 重 视, 被 安 排 到 证 券 部 门, 负 责 信 息 批 露 股 东 会 筹 备 等 工 作 证 券 部 门 工 作 环 境 好, 人 脉 丰 富, 工 资 收 入 也 高 后 来 公 司 证 券 部 门 被 撤 销, 她 对 岗 位 调 整 不 满, 心 情 不 好, 开 始 对 丈 夫 长 时 间 谩 骂, 不 分 场 合 地 点, 稍 不 顺 心 即 发 作 发 作 时 情 绪 激 动, 不 管 随 手 拿 到 什 么 即 向 其 夫 攻 击, 同 时 自 己 猛 烈 地 撞 击 头 部, 经 常 是 满 头 大 包 与 家 人 熟 人 相 处 困 难, 与 陌 生 人 相 处 好 发 作 后 又 后 悔 道 歉 平 时 不 发 作 时 对 丈 夫 照 顾 好 对 丈 夫 疑 心 较 大, 经 常 电 话 或 短 信 查 验, 半 夜 打 电 话 查 证, 稍 不 满 意 即 大 发 雷 霆, 曾 半 夜 打 车 到 丈 夫 的 住 处 进 行 检 查 担 心 被 丈 夫 抛 弃, 却 又 经 常 扬 言 随 时 离 婚, 将 离 婚 协 议 书 放 在 床 头, 但 丈 夫 稍 一 认 真 就 以 死 威 胁 案 发 前 1 个 小 时, 在 电 话 中 与 丈 夫 争 吵, 扬 言 让 丈 夫 名 声 扫 地, 面 子 全 无 精 神 检 查 : 一 般 情 况 好, 未 引 出 错 觉 幻 觉 及 感 知 综 合 障 碍 讲 述 作 案 经 过 与 预 审 口 供 交 待 一 致, 对 其 违 法 行 为 表 示 后 悔 说 案 发 当 日 与 丈 夫 多 次 在 电 话 中 争 吵 对 偷 了 什 么 东 西 记 不 起 来 了, 说 偷 东 西 就 是 想 气 气 丈 夫 知 道 自 己 脾 气 暴 躁, 爱 发 火, 睡 眠 不 好, 整 宿 睡 不 134

135 着 觉 说 对 自 己 和 他 人 什 么 都 不 满 意, 认 为 自 己 能 力 比 别 人 强, 却 没 有 出 人 头 地 说 上 学 时 聪 明 会 说 口 才 好, 为 人 处 事 也 不 错 后 来 发 现 社 会 不 是 自 己 想 象 的 那 样, 觉 得 时 间 都 浪 费 了 说 不 想 活 了, 脑 子 空 空 的 什 么 都 没 有 了, 什 么 都 怕, 别 人 都 看 不 起 自 己, 有 时 害 怕 丈 夫 不 要 自 己 了 IQ=100, 属 于 正 常 智 力 鉴 定 结 论 : 边 缘 型 人 格 障 碍 伴 焦 虑 抑 郁 状 态, 限 定 刑 事 责 任 能 力 案 例 4 郭 某, 男,26 岁, 初 中, 未 婚, 工 人 家 族 中 三 人 有 精 神 病 史, 表 现 大 哭 大 笑, 睡 几 天 即 愈, 一 生 气 就 犯 从 小 娇 生 惯 养, 小 学 时 即 常 犯 恶 作 剧, 无 故 朝 他 人 吐 唾 沫, 往 他 人 的 米 饭 中 吐 口 水, 朝 墨 水 瓶 中 排 尿, 特 别 顽 皮 学 习 成 绩 低 下, 扰 乱 课 堂 秩 序, 经 常 和 同 学 打 架, 于 初 中 一 年 级 被 开 除 身 上 常 带 匕 首, 好 与 人 打 架 参 加 工 作 后 不 遵 守 纪 律, 松 松 垮 垮, 工 作 效 率 和 质 量 极 差 晚 上 到 附 近 邻 居 家 里 偷 羊 偷 鸡 到 食 堂 吃 饭 不 给 钱, 偷 食 堂 东 西, 遇 到 阻 拦 立 即 掏 出 刀 子 捅 人 1980 年 因 盗 窃 和 打 架 劳 教 二 年, 但 在 劳 教 期 间 两 次 脱 逃 和 伤 害 他 人, 延 长 劳 教 一 年,1982 年 8 月 再 次 从 劳 教 所 逃 脱 1981 年 12 月 16 日 到 同 月 21 日 共 抢 窃 偷 盗 13 次, 检 查 中 无 悔 改 之 意 脑 电 图 检 查 无 异 常 发 现 鉴 定 结 论 : 社 交 紊 乱 型 人 格 障 碍, 具 有 完 全 刑 事 责 任 能 力 案 例 5 李 某, 男,26 岁, 工 人, 汉 族, 已 婚 13 年 之 前, 不 明 原 因 逐 渐 表 现 爱 模 仿 戏 装 演 员 的 动 作, 身 着 戏 装 或 其 姐 的 红 毛 衣, 头 扎 鲜 花, 抹 口 红, 打 扮 自 己, 行 为 举 止 女 性 化 同 时 容 易 发 脾 气, 自 己 的 愿 望 如 不 能 得 到 满 足, 就 烦 躁, 甚 至 打 人 变 得 非 常 自 私, 把 家 里 电 视 机 和 洗 衣 机 搬 至 自 己 的 房 间, 不 许 别 人 使 用, 并 常 紧 锁 门 户, 防 止 他 人 进 入 爱 听 表 扬 的 话, 与 人 谈 话 时, 总 想 让 别 人 谈 及 自 己 如 何 有 能 力, 亲 戚 如 何 有 地 位, 自 己 外 貌 如 何 出 众 等, 如 果 别 人 谈 及 别 的 话 题, 病 人 常 常 千 方 百 计 地 将 话 题 转 向 自 己, 而 对 别 人 的 讲 话 内 容 则 心 不 在 焉 因 此 病 人 常 与 家 庭 地 位 经 济 情 况 个 人 外 貌 等 不 如 他 的 人 交 往, 而 对 强 于 他 的 人 常 常 无 端 抵 毁 病 人 常 常 感 情 用 事, 以 自 己 高 兴 与 否 判 断 事 物 的 对 错 和 人 的 好 坏, 对 别 人 善 意 的 批 评, 即 使 很 婉 转, 也 不 能 虚 心 接 受, 不 但 不 领 情, 还 仇 视 别 人, 迫 使 别 人 不 得 不 远 离 他 因 此 许 多 人 说 他 不 知 好 歹 与 别 人 争 论 问 题 时, 总 要 占 上 风, 即 使 自 己 理 亏, 也 要 编 造 谎 言, 设 法 说 服 别 人 病 人 常 到 火 车 站 站 口 或 公 共 汽 车 上 帮 助 检 票 售 票 有 时 对 人 过 分 热 情, 但 若 别 人 稍 违 于 他, 就 与 别 人 吵 架, 从 而 导 致 关 系 破 裂, 几 乎 无 亲 密 朋 友 近 几 年 来, 与 人 发 生 纠 纷 次 数 有 所 增 加, 给 家 庭 带 来 许 多 麻 烦 患 病 13 年 来, 病 情 从 未 缓 解 过 父 母 对 其 特 别 溺 爱 娇 惯 性 格 : 任 性, 不 让 人, 听 不 得 批 评 意 见 精 神 状 态 检 查 : 意 识 清, 仪 表 整 洁, 自 行 步 入 病 房, 年 貌 相 符, 接 触 主 动 合 作, 对 周 围 环 境 不 感 陌 生, 定 向 力 完 整, 饮 食 睡 眠 好, 生 活 可 自 理 未 发 现 感 知 觉 障 碍 和 思 维 联 想 障 碍 言 语 流 畅, 语 量 稍 多 注 意 记 忆 计 算 无 明 显 障 碍, 智 能 正 常 自 知 力 不 完 整, 对 自 己 易 烦 躁 发 脾 气, 认 为 属 病 态, 但 对 自 己 自 私 爱 表 现 等 无 正 确 认 识 情 感 反 应 协 调, 但 强 烈 而 多 变, 谈 及 戏 装 或 某 人 长 相 时, 表 现 很 大 兴 趣, 面 带 笑 容, 表 情 夸 张, 谈 及 人 际 关 系 时 则 又 抱 怨 别 人, 带 有 敌 视 情 绪 以 医 护 人 员 对 他 的 态 度 好 坏 来 评 判 对 方 长 相 是 否 漂 亮 否 认 身 着 戏 装 时 有 性 快 感 言 谈 举 止 富 有 女 性 色 彩 行 为 幼 稚, 有 时 故 意 尖 声 怪 叫, 以 引 起 病 友 注 意 脑 电 图 呈 界 限 性 脑 电 图 染 色 体 显 带 分 析 未 见 异 常 MMPI 测 查 不 合 作, 回 答 均 为 是, 测 图 无 效 鉴 定 结 论 : 自 恋 型 人 格 障 碍, 具 有 完 全 刑 事 责 任 能 力 135

136 复 习 思 考 题 1. 人 格 障 碍 的 定 义 和 特 征 是 什 么? 有 哪 些 类 型? 2. 社 交 紊 乱 型 人 格 障 碍 的 特 征 是 什 么? 3. 对 人 格 障 碍 者 违 法 行 为 的 刑 事 责 任 能 力 总 的 评 定 原 则 是 什 么? ( 宋 建 成 刘 丹 ) 136

137 第 十 章 性 心 理 障 碍 第 一 节 概 述 性 是 人 类 生 存 的 一 种 基 本 需 要, 它 对 种 族 的 延 续 个 体 的 身 心 健 康 社 会 的 稳 定 与 发 展 起 到 重 要 的 作 用 另 外, 人 类 的 性 行 为 也 受 到 社 会 文 化 的 制 约, 不 同 的 种 族 国 家 社 会 阶 层 对 性 行 为 有 不 同 的 价 值 观 如 何 判 定 性 行 为 的 正 常 或 异 常, 至 今 还 没 有 绝 对 的 标 准, 区 别 总 是 相 对 的 有 条 件 的 一 般 地 讲, 凡 是 符 合 某 一 社 会 所 公 认 的 道 德 准 则 为 现 行 法 律 所 允 许 的 是 成 熟 两 性 之 间 的 以 性 器 官 活 动 为 中 心 而 满 足 性 需 要 的 性 行 为, 即 可 视 为 正 常 的 性 行 为 性 行 为 由 正 常 到 异 常, 可 以 看 成 是 一 个 连 续 体, 两 端 是 正 常 和 异 常, 中 间 存 在 着 过 渡 状 态, 只 有 极 端 明 显 的 异 常 才 被 看 成 是 性 心 理 障 碍 一 性 心 理 障 碍 的 概 念 性 心 理 障 碍 (psychosexual disorder) 又 称 性 变 态 (sexualdeviation, paraphilia) 性 倒 错 (sexual perversion) 是 指 个 体 的 性 心 理 和 行 为 明 显 偏 离 正 常, 并 以 异 常 的 性 对 象 和 性 行 为 作 为 性 兴 奋 性 满 足 的 主 要 或 唯 一 方 式 例 如, 有 变 换 自 身 性 别 外 观 的 强 烈 愿 望 ; 采 用 与 常 人 不 同 的 异 常 性 行 为 满 足 性 欲 ; 不 引 起 常 人 性 兴 奋 的 事 物, 对 这 些 人 有 强 烈 的 性 兴 奋 作 用, 等 等 常 态 的 对 异 性 的 性 心 理 行 为 受 到 全 部 或 某 种 程 度 的 抑 制 干 扰 或 破 坏 性 以 外 的 心 理 活 动 行 为 无 明 显 异 常 随 着 社 会 文 化 的 发 展, 人 们 对 性 心 理 障 碍 的 认 识 也 有 一 定 的 变 化 性 心 理 障 碍 者 不 是 道 德 败 坏 的 流 氓 分 子 或 犯 罪 分 子 他 们 中 大 多 数 人 的 社 会 适 应 良 好, 有 较 好 的 工 作 能 力 一 般 状 况 下, 具 备 正 常 人 的 伦 理 道 德 观 念, 对 自 己 违 反 社 会 规 范 的 行 为 ( 如 反 复 的 露 阴 窥 阴 偷 窃 女 式 内 衣 等 ) 有 充 分 的 辨 认 能 力, 也 试 图 去 控 制, 但 其 行 为 往 往 具 有 一 定 的 强 迫 性 事 后 多 有 悔 过 之 心, 却 仍 反 复 进 行 二 病 因 到 目 前 为 止, 性 心 理 障 碍 的 病 因 还 不 十 分 清 楚, 大 致 从 生 物 学 社 会 环 境 因 素 上 进 行 探 讨 1. 生 物 学 因 素 部 分 研 究 显 示, 在 同 性 恋 易 性 症 以 及 其 它 的 一 些 性 心 理 障 碍 的 发 生 率, 存 在 单 卵 双 生 多 于 异 卵 双 生 的 现 象 ; 许 多 男 性 易 性 症 缺 乏 H-Y 抗 原, 而 女 性 患 者 却 无 此 现 象 有 众 多 研 究 探 讨 性 心 理 障 碍 者 的 激 素 水 平 是 否 异 常, 但 研 究 数 据 缺 乏 一 致 性 在 某 些 脑 器 质 性 疾 病 ( 如 癫 痫 痴 呆 等 ) 的 个 别 患 者 会 有 露 阴 症 施 虐 症 等 性 心 理 障 碍 绝 大 多 数 性 心 理 障 碍 具 有 性 别 差 异, 即 男 多 于 女 2. 社 会 心 理 因 素 一 些 性 心 理 障 碍 的 形 成 可 能 有 如 下 的 社 会 心 理 因 素 (1) 正 常 的 异 性 恋 爱 过 程 遭 受 阻 挠 挫 折 多 数 学 者 看 到, 某 些 性 心 理 障 碍 者 是 在 正 常 恋 爱 受 到 抑 制 时 产 生 性 心 理 障 碍 如 恋 爱 屡 遭 失 败, 与 异 性 关 系 的 困 难 不 满 意, 害 怕 与 异 性 交 往, 部 分 为 性 功 能 障 碍 患 者 许 多 性 心 理 障 碍 患 者 对 配 偶 缺 乏 或 没 有 满 意 的 相 互 关 系, 常 见 的 是 患 者 在 性 生 活 上 表 现 缺 乏 热 情 兴 趣, 被 动 性 很 明 显 有 的 是 与 配 偶 的 任 何 亲 密 的 接 触 都 感 到 极 大 的 不 舒 服, 甚 至 回 避 厌 倦 恐 惧 有 的 害 怕 与 恋 137

138 爱 对 象 交 往 有 一 些 患 者 可 以 追 查 到 对 恋 爱 对 象 存 在 厌 恶 经 验 总 之, 夫 妻 间 不 和 睦 对 方 患 较 重 躯 体 疾 病 性 生 活 不 满 意 等, 都 可 能 是 导 致 性 心 理 性 行 为 的 偏 离 的 原 因 / 诱 因 之 一 (2) 重 要 的 生 活 事 件 影 响 : 如 工 作 上 的 失 败, 巨 额 财 产 的 损 失, 收 入 分 配 不 公 等 (3) 儿 童 青 少 年 时 期 家 庭 环 境 中 性 刺 激 性 兴 奋 经 验 的 影 响 : 如 双 亲 与 子 女 同 睡 同 浴, 或 双 亲 的 不 检 点 性 行 为 等 ; 儿 童 少 年 遭 到 成 年 人 的 性 玩 弄 鸡 奸 强 奸 等 性 创 伤 (4) 淫 秽 色 情 物 品 的 影 响 : 暴 露 于 此 类 物 品 的 观 众 可 产 生 原 发 性 的 损 害, 如 保 持 强 烈 的 性 兴 奋 和 持 续 的 手 淫 等 ; 还 可 产 生 继 发 性 损 害, 如 对 性 问 题 的 认 识 态 度 产 生 特 殊 效 应, 对 妇 女 的 攻 击 性 增 加 还 可 促 进 重 复 性 的 性 犯 罪 (5) 儿 童 青 少 年 时 期 即 有 特 殊 的 性 兴 趣 性 偏 好 性 偏 见 如 男 孩 在 幼 时 就 开 始 穿 女 孩 的 衣 服, 对 女 孩 不 喜 欢 甚 至 厌 烦, 对 性 有 卑 劣 感 罪 恶 感 恐 惧 感, 把 性 视 为 不 洁 之 物 另 外, 男 性 的 性 心 理 障 碍 者 多 存 在 以 下 性 格 特 征 : 内 向, 安 静 少 动, 不 喜 交 往, 孤 僻, 性 格 较 温 和, 具 有 女 性 气 质, 缺 乏 与 别 人 的 交 往 能 力 一 些 患 者 对 妇 女 怀 有 偏 见 三 心 理 形 成 机 制 不 同 的 心 理 学 派 从 各 自 的 理 论 出 发, 对 性 心 理 障 碍 的 形 成 有 着 不 同 的 解 释 弗 洛 伊 德 创 立 的 精 神 分 析 理 论 应 用 比 较 广 泛 此 理 论 认 为, 幼 年 和 儿 童 性 心 理 发 展 过 程 的 固 着 和 退 行 是 性 心 理 障 碍 的 主 要 原 因 认 为 性 欲 是 与 生 俱 来, 到 青 春 期 而 发 展 成 熟, 青 春 期 前 的 性 欲 和 性 行 为 是 儿 童 幼 稚 的 性 活 动, 表 现 为 初 期 的 手 淫 相 互 窥 视 外 生 殖 器 喜 欢 裸 体 等, 其 目 的 只 是 获 得 身 体 器 官 的 快 感, 称 为 前 期 快 感 ; 生 长 到 青 春 期 后, 性 腺 已 经 发 育 成 熟, 此 时 个 体 的 性 欲 和 性 行 为 转 变 为 成 年 人 的 成 熟 的 性 活 动, 主 要 是 通 过 以 性 器 官 性 交 为 中 心 的 性 活 动 而 达 到 性 快 感, 称 为 终 极 快 感, 其 最 终 目 的 是 生 殖 在 正 常 情 况 下, 前 期 快 感 最 后 会 发 展 成 为 终 极 快 感 如 果 在 青 春 期 前 幼 儿 性 欲 发 展 过 程 中 任 何 一 个 阶 段 形 成 固 着, 使 性 行 为 停 滞 在 幼 稚 的 儿 童 性 活 动 的 状 态, 最 终 有 可 能 形 成 性 心 理 障 碍 异 常 的 性 行 为 就 是 儿 童 的 性 生 活, 只 是 范 围 大 小 复 杂 程 度 不 同 而 已 有 些 人 幼 年 期 性 发 育 中 的 固 着, 可 以 不 影 响 整 个 性 心 理 的 发 展 过 程, 已 经 有 了 成 年 人 的 性 活 动, 但 如 果 现 实 生 活 中 出 现 较 强 的 挫 折 或 是 性 欲 压 抑 时, 性 心 理 性 行 为 又 退 化 到 早 年 的 固 着 处, 表 现 出 幼 年 时 的 性 心 理 和 性 行 为, 来 满 足 自 己 的 性 欲, 缓 解 性 紧 张, 发 泄 性 能 量 不 足 之 处 是, 由 于 偏 离 常 态 的 性 心 理 性 行 为 各 不 相 同, 精 神 分 析 理 论 不 能 解 释 所 有 的 性 心 理 障 碍 的 成 因 行 为 主 义 学 派 认 为, 某 些 性 心 理 障 碍 是 后 天 习 得 的 行 为 模 式, 是 性 兴 奋 偶 然 与 无 关 刺 激 物 通 过 条 件 化 机 制 结 合 在 一 起 而 形 成 的 反 应 某 些 人 具 有 易 损 伤 的 人 格 素 质, 周 围 环 境 中 偶 然 出 现 的 某 种 事 物 或 情 景 与 高 度 性 兴 奋 性 满 足 相 结 合, 并 在 以 后 的 手 淫 和 性 想 象 中 的 不 断 出 现, 使 之 强 化, 从 而 牢 固 地 形 成 病 理 联 系, 进 而 形 成 条 件 反 射, 使 变 态 的 性 心 理 性 行 为 成 为 唯 一 的 或 主 要 的 性 满 足 模 式 认 知 主 义 学 家 认 为, 在 个 体 的 早 期 阶 段, 绝 大 多 数 性 身 份 识 别 障 碍 者 受 到 家 庭 成 员 对 他 们 过 度 溺 爱 保 护, 家 庭 中 父 母 角 色 的 模 糊 或 颠 倒, 他 们 自 幼 生 长 在 母 性 体 系 及 女 强 男 弱 的 家 庭 生 活 环 境 中, 在 幼 年 长 期 充 当 相 反 的 性 角 色, 如 把 男 孩 当 成 女 孩 养, 这 种 潜 移 默 化 的 角 色 倒 置 可 能 对 性 心 理 及 性 身 份 的 异 化 认 识 起 到 重 要 作 用 第 二 节 性 心 理 障 碍 的 相 关 医 学 问 题 138

139 一 性 心 理 障 碍 的 类 型 及 临 床 特 点 在 不 同 的 时 期 和 不 同 的 国 家, 由 于 文 化 的 差 异, 在 性 文 化 方 面 存 在 着 一 定 的 差 异, 于 是 对 性 心 理 障 碍 也 会 有 不 同 的 观 念 和 认 识, 性 心 理 障 碍 的 范 畴 和 分 类 也 就 出 现 了 一 定 的 差 异 DSM-Ⅳ 中 将 性 心 理 障 碍 分 为 性 欲 倒 错 与 性 身 份 识 别 障 碍 两 类 在 ICD-10 CCMD-3 中 将 性 心 理 障 碍 分 为 性 身 份 障 碍 性 偏 好 障 碍 以 及 与 性 发 育 和 性 指 向 有 关 的 心 理 及 行 为 障 碍 三 种, 诊 断 标 准 也 比 较 明 确 实 用, 临 床 工 作 中 也 易 于 操 作 所 以, 本 章 采 用 ICD-10 的 分 类 标 准 具 体 分 类 如 下 : ( 一 ) 性 身 份 障 碍 性 身 份 障 碍 (gender identity disorder) 主 要 是 指 易 性 症 (transsexualism) 易 性 症 亦 称 异 性 认 同 癖, 是 指 渴 望 象 异 性 一 样 生 活, 希 望 被 异 性 接 受 为 其 中 一 员, 通 常 伴 有 对 自 己 的 解 剖 性 别 的 苦 恼 感 及 不 相 称 感, 希 望 通 过 激 素 治 疗 和 外 科 手 术 以 使 自 己 的 身 体 尽 可 能 的 与 所 偏 爱 的 性 别 一 致 至 少 持 续 2 年 以 上, 才 能 确 立 诊 断, 且 不 应 是 其 它 精 神 障 碍 如 精 神 分 裂 症 的 症 状, 也 不 伴 有 雌 雄 同 体 遗 传 和 性 染 色 体 异 常 等 情 况 绝 大 多 数 是 男 性, 通 常 开 始 于 青 年 期, 儿 童 期 多 与 女 孩 子 一 起 玩 耍, 穿 着 女 性 服 装, 具 有 女 性 化 的 言 语 腔 调 举 止 表 现, 自 认 为 是 女 性 而 喜 欢 男 性 他 们 穿 着 异 性 装 饰, 但 不 因 穿 异 性 服 装 而 产 生 性 兴 奋 他 们 对 于 变 性 的 态 度 十 分 执 著, 到 处 打 探 变 性 手 术 的 信 息, 甚 至 变 卖 家 产 举 债 来 达 到 目 的 易 性 症 者 由 于 自 身 心 理 与 生 理 的 不 和 谐 社 会 与 家 庭 的 不 理 解, 往 往 存 在 较 多 的 行 为 情 绪 障 碍, 自 杀 的 比 率 也 高 于 普 通 人 被 确 诊 后, 患 者 如 坚 持 要 改 变 自 己 的 性 别 外 形, 先 要 以 异 性 的 身 份 生 活 1~2 年, 接 受 心 理 治 疗 激 素 治 疗 等, 看 是 否 能 够 接 受 这 样 的 身 份 如 经 过 这 个 阶 段, 患 者 仍 执 着 地 要 求 实 施 变 性 手 术, 则 在 家 属 公 安 机 关 等 的 同 意 下, 实 施 变 性 手 术 目 前, 能 够 实 施 变 性 手 术 的 机 构 及 手 术 的 人 次 在 不 断 增 加, 对 接 受 变 性 手 术 的 人 经 公 安 机 关 确 认, 可 以 改 变 身 份 证 户 口 本 上 的 性 别, 可 以 结 婚 但 是 并 不 是 所 有 接 受 变 性 手 术 者 都 能 适 应 变 性 后 的 改 变, 有 小 部 分 患 者 后 悔, 极 个 别 患 者 会 因 此 自 杀 而 且, 现 实 中 还 有 许 多 实 际 的 道 德 法 律 问 题 没 有 解 决 如 男 性 的 易 性 症 者, 经 变 性 手 术 后 外 形 是 女 性, 而 染 色 体 仍 是 男 性 的 这 时, 性 别 身 份 的 确 立 到 底 是 以 男 性 存 在, 还 是 女 性 存 在? 去 卫 生 间 时, 他 们 是 上 男 厕 所, 还 是 上 女 厕 所? 洗 澡 时, 他 们 是 进 男 浴 室, 还 是 进 女 浴 室? 变 性 人 与 其 子 女 的 关 系 如 何? 需 要 注 意 的 是, 接 受 变 性 手 术 的 人 并 不 一 定 是 性 身 份 障 碍 者, 如 泰 国 的 人 妖 中 国 古 代 的 太 监 又 如 某 些 男 运 动 员 变 性 是 为 在 竞 赛 中 获 胜, 个 别 演 员 变 性 是 为 追 求 轰 动 效 应, 从 而 获 得 名 利 ( 二 ) 性 偏 好 障 碍 性 偏 好 障 碍 (disorders of sexual preference) 又 分 为 : A 性 对 象 障 碍 (1) 不 以 成 熟 异 性 为 性 对 象 : 恋 童 症 (2) 不 以 性 器 官 为 性 活 动 对 象 : 恋 物 症 异 装 症 B. 性 动 作 障 碍 (1) 以 间 接 的 行 为 方 式 引 起 性 活 动 : 露 阴 症 窥 阴 症 (2) 以 古 怪 条 件 引 起 性 活 动 : 施 虐 症 受 虐 症 具 体 介 绍 如 下 : 139

140 1. 恋 物 症 恋 物 症 (fetishism) 以 某 些 非 生 命 体 作 为 性 唤 起 及 性 满 足 的 刺 激 物 恋 物 对 象 多 为 人 体 的 延 伸 物, 多 为 异 性 穿 戴 或 佩 带 的 物 品, 如 女 人 的 乳 罩 内 裤 卫 生 带 头 发 鞋 袜 等 其 它 常 见 的 对 象 是 具 有 某 类 特 殊 质 地 的 物 品, 如 橡 胶 塑 料 或 皮 革 中 国 古 代 有 足 恋 鞋 恋 迷 恋 物 的 重 要 性 因 人 而 异 : 在 某 些 病 例 中 仅 作 为 提 高 以 正 常 方 式 获 得 的 性 兴 奋 的 一 种 手 段 ( 如 让 伴 侣 穿 上 特 殊 的 衣 服 ); 有 些 病 例 中, 则 成 为 唯 一 的 性 兴 奋 性 满 足 的 方 式, 两 性 之 间 的 性 活 动 完 全 被 排 斥 多 数 恋 物 症 者 是 异 性 恋 者, 他 们 在 抚 摸 闻 嗅 此 类 物 品 时, 或 在 性 交 时 抚 摸 闻 嗅 性 对 象 此 类 物 品 时, 即 能 获 得 性 满 足 这 样 的 性 渴 求 与 性 想 象 反 复 出 现 恋 物 症 者 大 多 数 性 功 能 低 下, 对 性 生 活 胆 怯 他 们 为 了 获 得 异 性 物 品, 不 惜 采 取 偷 盗 手 段, 以 致 触 犯 刑 律, 遭 到 逮 捕 或 惩 罚, 但 过 后 又 会 重 犯 他 们 往 往 对 此 感 到 痛 苦 偷 窃 过 程 中 心 理 体 验 可 能 成 为 这 种 性 行 为 的 一 部 分 2. 异 装 症 异 装 症 (transvestitism,transvestism) 又 称 为 异 装 恋 物 症, 表 现 为 反 复 强 烈 性 渴 求 性 想 象 涉 及 异 性 装 扮, 并 付 诸 于 行 动, 至 少 持 续 半 年 始 发 于 童 年 或 青 春 期, 开 始 时 偶 尔 一 两 件 异 性 服 装, 以 后 逐 件 增 加 直 至 全 部 异 性 装 扮 可 以 是 在 家 秘 密 穿 戴, 也 有 的 会 穿 着 异 性 服 装 出 现 在 公 共 场 合 他 们 对 自 己 的 生 理 性 别 能 很 好 地 认 同, 没 有 改 变 性 别 的 强 烈 愿 望 他 们 的 性 爱 倾 向 是 异 性 恋, 他 们 的 异 性 装 扮 是 为 了 唤 起 自 己 的 性 兴 奋 有 的 同 性 恋 者 也 会 打 扮 成 异 性, 但 他 们 的 目 的 是 为 了 吸 引 对 方, 而 自 己 不 产 生 性 兴 奋 3. 露 阴 症 露 阴 症 (exhibisionism) 又 称 露 阳 癖 露 淫 癖, 表 现 为 向 陌 生 人 ( 通 常 为 异 性 ) 或 公 共 场 合 的 人 群 暴 露 生 殖 器, 但 并 无 进 一 步 勾 引 或 接 近 的 意 图, 反 复 发 作 或 持 续 存 在 本 来, 性 器 官 的 显 露 作 为 性 活 动 的 前 奏, 是 非 常 普 遍 的, 但 当 它 发 生 在 正 常 的 性 关 系 与 性 行 为 以 外 时, 就 被 认 为 是 不 道 德 的 异 常 的 行 为 在 露 阴 时, 通 常 出 现 性 兴 奋 并 且 手 淫, 但 也 并 非 全 都 如 此 这 类 行 为 也 可 在 很 长 的 间 歇 期 不 明 显, 只 在 情 绪 应 激 或 危 机 时 出 现 如 果 目 击 者 表 现 出 震 惊 恐 惧 或 深 为 所 动 时, 露 阴 症 者 的 性 兴 奋 常 会 增 加 他 们 在 行 动 前, 会 出 现 难 以 抑 制 的 露 阴 欲 望 和 强 烈 的 紧 张 感 随 着 露 阴 行 为 实 施 获 得 性 满 足 后, 则 心 情 平 静 轻 松 愉 快, 紧 张 感 消 失 有 些 在 行 动 后 被 告 发, 受 到 行 政 或 司 法 处 理, 想 控 制 自 己 不 再 去 行 动, 但 当 念 头 出 现 后, 虽 然 很 担 心 再 次 受 到 惩 罚, 又 无 法 控 制 自 己 而 去 行 动 有 的 甚 至 是 越 想 控 制, 发 生 的 次 数 越 频 繁 露 阴 症 者 通 常 为 年 轻 的 成 年 男 性, 他 们 有 强 烈 地 适 应 不 良 和 自 卑, 与 他 人 的 性 关 系 不 论 是 过 去 还 是 现 在, 几 乎 总 是 不 满 意 他 们 有 的 在 人 少 僻 静 的 场 所 如 偏 僻 的 小 巷 公 园 的 深 处 或 树 林 中, 向 过 路 的 陌 生 女 性 展 示 勃 起 的 阴 茎 ; 也 有 的 在 人 多 而 拥 挤 但 容 易 逃 脱 的 公 共 场 所 乘 机 行 动 露 阴 的 频 率 因 人 而 异, 可 有 明 显 差 别, 少 的 可 数 月 或 一 年 仅 数 次 发 生, 多 则 频 发 可 数 日 数 周 一 次 有 的 患 者 可 累 积 发 生 数 百 次 露 阴 行 为 大 多 数 发 生 于 青 年 早 期 4. 窥 阴 症 窥 阴 症 (voyeurism) 是 指 一 种 反 复 出 现 或 持 续 存 在 的 窥 视 他 人 裸 体 性 活 动 或 亲 昵 行 为 的 倾 向 患 者 的 动 机 主 要 是 追 求 冒 险 和 刺 激 他 们 对 自 己 的 性 配 偶 裸 露 性 挑 逗 无 兴 趣, 对 公 开 的 公 众 性 的 异 性 暴 露 没 有 明 显 兴 趣 ( 如 游 泳 池 等 ) 然 而, 环 境 有 压 力 时 可 引 起 他 们 的 性 兴 奋 和 性 满 足 在 窥 阴 时 或 事 后 回 忆 窥 视 情 景 时, 通 常 引 起 性 兴 奋 手 淫, 以 此 来 获 得 性 满 足 这 些 活 动 多 是 在 被 窥 视 者 察 觉 不 到 时 进 行 的 不 包 括 通 过 反 复 观 看 淫 秽 音 像 制 品 获 得 性 满 足 的 行 为 有 窥 阴 症 倾 向 的 人, 大 多 为 男 性, 通 常 不 能 很 好 地 与 异 性 建 立 关 系, 并 且 有 强 烈 的 自 卑 感 和 不 适 感 多 数 是 从 幼 年 起 就 有 窥 阴 行 为, 部 分 是 成 年 后 出 现 他 们 常 常 在 厕 所 浴 室 卧 室 公 园 等 地 方, 寻 找 机 会, 想 方 设 法 偷 看, 如 在 墙 壁 上 钻 洞 140

141 趴 在 窗 户 或 房 梁 上 在 有 便 沟 相 通 的 厕 所 内 用 反 光 镜 偷 看, 等 等 尽 管 知 道 这 样 做 极 易 被 发 现, 还 是 不 惜 冒 着 被 惩 罚 的 危 险 去 偷 窥, 以 获 得 性 的 满 足 5. 恋 童 症 恋 童 症 (paedophilia) 是 指 患 者 的 性 偏 好 针 对 儿 童, 通 常 为 青 春 期 前 或 青 春 期 初 期 的 孩 子 依 行 为 的 形 态 分 为 不 成 熟 型 挫 折 型 反 社 会 型 病 理 型 多 重 型 等 临 床 表 现 中, 较 多 见 的 方 式 有 抚 摸 手 淫 玩 弄 外 生 殖 器 口 - 生 殖 器 接 触 ( 吸 吮 阴 茎 或 舔 阴 ), 较 少 的 是 诱 奸 强 奸 患 者 往 往 以 与 孩 子 游 戏 玩 耍 为 名, 脱 光 衣 服 或 裸 露 阴 部, 激 起 兴 奋 后 手 淫 或 进 行 其 他 性 活 动 有 这 种 性 唤 起 模 式 的 人 可 能 会 被 男 童 女 童 或 二 者 所 吸 引 如 果 受 害 者 是 实 施 者 的 亲 属, 恋 童 症 就 表 现 为 乱 伦 尽 管 恋 童 症 与 乱 伦 有 很 多 共 同 点, 但 恋 童 症 的 受 害 者 往 往 是 更 小 的 孩 子, 而 乱 伦 的 受 害 者 往 往 是 身 体 刚 开 始 发 育 成 熟 的 女 孩 有 时, 智 力 低 下 的 男 性 老 年 痴 呆 者 早 期 也 可 能 出 现 恋 童 行 为, 应 注 意 检 查 和 鉴 别 有 些 人 处 于 社 会 隔 绝, 没 有 接 触 异 性 机 会, 一 时 性 或 偶 然 以 儿 童 为 性 对 象 产 生 性 活 动, 不 应 诊 断 为 恋 童 症 6. 施 虐 症 受 虐 症 施 虐 症 (sadism) 受 虐 症 (masochism) 是 将 捆 绑 施 加 痛 苦 或 侮 辱 带 入 性 活 动 的 一 种 性 偏 好 如 果 个 体 乐 于 承 受 这 种 刺 激, 称 为 受 虐 症 ; 如 果 是 施 与 者, 称 为 施 虐 症 个 体 常 常 从 施 虐 受 虐 两 种 活 动 中 都 可 获 得 性 兴 奋 性 满 足 一 个 患 者 经 常 是 交 替 地 扮 演 受 虐 与 施 虐 两 种 角 色 轻 则 辱 骂 捏 抓 撕 咬 性 对 象, 重 则 捆 绑 鞭 打 用 极 其 下 流 的 语 言 辱 骂, 甚 至 用 利 器 割 伤 对 方 至 流 血 卡 缢 颈 部 等, 从 而 造 成 对 方 躯 体 和 精 神 上 的 明 显 伤 害, 甚 至 死 亡 极 端 的 施 虐 症 者 为 色 情 杀 人 狂, 把 杀 人 作 为 性 交 的 同 等 物 或 一 种 替 代, 性 交 时 为 了 达 到 性 乐 高 潮 而 杀 人 施 虐 症 者 多 见 于 男 性, 其 人 格 特 征 多 表 现 为 缺 乏 男 子 气 怯 懦 羞 耻 心 强 见 人 羞 涩, 内 向 而 孤 僻, 在 施 虐 过 程 中 能 够 感 受 到 很 强 的 控 制 感 可 能 的 成 因 有 :1 可 能 认 为 虐 待 异 性 是 一 种 象 征 性 行 为, 代 表 了 对 权 威 的 反 抗 和 对 障 碍 的 摧 毁, 因 而 形 成 报 复 和 反 抗 的 心 理 ;2 可 能 是 由 于 自 卑 感 的 过 度 补 偿 作 用, 即 由 于 自 己 存 在 着 某 些 缺 陷 而 焦 虑 不 安, 因 此 造 成 了 这 种 反 常 行 为, 借 对 异 性 的 残 暴 以 发 泄 性 欲 并 体 现 在 优 越 感 ;3 可 能 是 幼 时 形 成 的 对 性 关 系 的 错 误 态 度, 或 是 从 影 视 等 传 媒 中 习 得 的 不 正 常 性 观 念 4 可 能 是 一 种 逃 避 行 为, 他 们 籍 此 暂 时 逃 脱 他 们 在 日 常 生 活 中 严 格 而 受 限 制 的 角 色 受 虐 者 往 往 是 女 性, 多 对 情 景 有 控 制 能 力, 可 在 严 重 受 伤 之 前 结 束 被 凌 辱 的 行 为 个 体 有 时 会 提 及 早 年 有 关 在 性 与 疼 痛 之 间 建 立 联 系 的 经 历, 或 希 望 借 接 受 对 方 的 虐 待 与 凌 辱 来 表 示 接 受 对 方 的 爱 ; 或 是 一 种 内 疚 罪 恶 感 而 自 责 自 罚, 借 对 痛 苦 的 接 受 以 显 示 自 己 的 顺 从 7. 摩 擦 症 摩 擦 症 (froteurism) 患 者 多 在 拥 挤 的 场 合 或 乘 女 性 不 备 之 际, 伺 机 以 身 体 的 某 一 部 分 ( 通 常 是 阴 茎 ) 摩 擦 和 触 摸 女 性 身 体 的 某 一 部 分, 以 达 到 性 兴 奋 的 目 的 一 般 没 有 与 所 摩 擦 对 象 性 交 的 愿 望 当 被 摩 擦 的 对 象 有 明 显 的 反 应 时, 患 者 通 常 会 中 止 有 关 行 为, 并 且 装 出 一 付 若 无 其 事 的 样 子 但 是, 如 果 对 方 默 然 避 开 或 默 许, 常 常 又 会 继 续 有 关 行 为 患 者 进 行 摩 擦 的 部 位 多 为 手 臂 乳 房 臀 部 会 阴 部 及 腿 部 等 地 方 大 多 数 情 况 下 是 隔 衣 进 行 接 触 摩 擦 不 少 患 者 在 行 为 中 有 性 乐 高 潮 ( 即 射 精 ) 出 现, 大 部 分 将 精 液 射 在 自 己 的 裤 子 内, 也 有 个 别 人 将 精 液 排 泄 在 受 害 者 衣 服 上 大 多 有 反 复 发 作 的 情 况, 但 难 从 过 失 犯 罪 中 吸 取 教 训, 往 往 是 冲 动 战 胜 理 智, 因 此 有 屡 教 不 改 的 倾 向 在 工 作 学 习 及 其 它 行 为 方 面 通 常 都 是 表 现 良 好, 无 其 他 劣 迹 8. 恋 尸 症 恋 尸 症 (necrophilia,necrophism,necromania) 是 指 以 与 异 性 尸 体 发 生 性 行 为 以 取 得 性 满 足 的 性 偏 好, 包 括 猥 亵 尸 体 奸 尸 毁 坏 尸 体 等 对 尸 体 有 强 烈 的 性 欲 望 141

142 这 种 欲 望 可 以 通 过 与 尸 体 性 交 的 想 象 来 满 足 ; 这 种 欲 望 也 可 通 过 真 正 地 与 尸 体 的 性 接 触 来 满 足 还 有 些 恋 尸 症 者 以 保 留 尸 体 的 某 些 器 官 ( 通 常 是 女 子 的 乳 房 或 生 殖 器 ) 为 乐 趣 由 于 有 些 恋 尸 症 者 采 取 将 被 害 人 杀 死 的 方 法 来 获 得 奸 尸 的 机 会, 所 以 这 种 行 为 会 给 社 会 带 来 极 大 的 威 胁 普 通 的 恋 尸 症 者 并 不 去 杀 人, 而 是 利 用 各 种 机 会 与 已 经 死 去 的 人 性 交 某 些 可 以 提 供 接 触 尸 体 机 会 的 特 殊 职 业, 如 太 平 间 停 尸 房 和 殡 仪 馆 等 处 的 工 作, 对 这 种 人 具 有 极 大 的 吸 引 力 9. 其 它 性 偏 好 如 淫 书 淫 画 症 淫 秽 电 话 症 病 理 性 手 淫 恋 兽 症 性 窒 息 混 合 型 等 恋 兽 症 (zoophilia) 又 称 兽 奸, 即 将 与 动 物 性 交 作 为 屡 用 或 唯 一 的 满 足 性 欲 的 方 式 最 常 见 于 对 于 性 伴 不 可 接 近 或 被 禁 止 的 情 况 下, 年 轻 人 与 动 物 进 行 的 性 接 触 经 历 男 性 患 者 多 见 于 农 村 牧 区 或 劳 改 农 场, 与 马 牛 猪 鸡 鸭 等 动 物 发 生 性 行 为, 或 者 有 伤 害 动 物 的 虐 待 行 为 ; 女 性 患 者 常 涉 及 家 庭 宠 物, 如 猫 狗, 多 限 于 舔 阴 或 给 雄 性 动 物 手 淫, 个 别 与 之 发 生 性 行 为 如 出 于 好 奇 或 不 能 获 得 性 伴 侣 偶 尔 与 动 物 发 生 性 行 为 者, 不 一 定 是 恋 兽 症 淫 秽 电 话 症 : 反 复 向 异 性 打 淫 秽 电 话 作 为 获 得 性 兴 奋 的 唯 一 方 式 患 者 多 存 在 人 际 交 往 方 面 的 问 题 他 们 往 往 采 取 不 与 人 直 接 接 触 的 拨 打 匿 名 电 话 的 方 式, 这 样 既 避 免 了 与 人 接 触 的 窘 境, 又 比 较 安 全 电 话 内 容 包 括 : 吹 嘘 自 己 的 性 能 力 性 史 ; 言 语 威 胁 对 方 以 获 得 继 续 周 旋 的 机 会 ; 试 图 诱 迫 通 话 者 暴 露 隐 私 多 在 打 电 话 的 同 时 进 行 性 幻 想 和 手 淫 性 窒 息 (sexualasphyxia): 国 外 也 称 自 淫 性 窒 息 (autoerotic asphyxia) 自 淫 性 死 亡 (autoeroticdeath), 最 早 由 Hirschfelt(1948) 曾 加 以 描 述 一 般 是 选 择 一 个 隐 蔽 地 方 如 浴 室 寝 室 地 下 室 以 避 开 被 人 发 现, 通 常 应 用 的 是 绳 索 一 类 的 东 西 紧 勒 颈 部, 部 分 以 悬 挂 的 上 吊 方 式 来 限 制 呼 吸 少 数 报 道 是 用 塑 料 袋 面 具 绷 带 或 吸 入 有 害 气 体 等 工 具 或 方 法 致 死 案 例 都 是 由 于 不 能 及 时 自 我 解 救 而 导 致 窒 息 死 亡 的, 死 亡 年 龄 多 在 12 到 17 岁, 大 多 数 是 未 婚 者 混 合 型 性 偏 好 障 碍 : 有 时 在 一 个 患 者 身 上 可 同 时 存 在 两 种 或 两 种 以 上 的 性 偏 好 障 碍, 其 中 无 论 哪 种 也 不 占 优 势 最 常 见 的 是 恋 物 症 异 装 症 和 施 虐 受 虐 症 的 结 合 有 的 学 者 认 为, 露 阴 症 猥 亵 电 话 症 窥 淫 症 摩 擦 症 恋 兽 症 和 恋 尸 症 等 性 心 理 障 碍 属 于 强 迫 性 性 变 态 此 类 患 者 强 迫 参 与 一 种 或 更 多 种 强 迫 性 性 行 为, 经 常 声 称 他 们 不 能 控 制 他 们 的 欲 望 通 常 不 会 自 愿 寻 求 治 疗, 也 不 承 认 自 己 需 要 治 疗 或 能 够 从 治 疗 中 受 益 ( 三 ) 与 性 发 育 和 性 取 向 有 关 的 心 理 及 行 为 障 碍 本 类 性 心 理 性 行 为 的 障 碍 (sexual orientation disorders) 是 指 起 源 于 各 种 性 发 育 和 性 定 向 的 障 碍, 包 括 异 性 恋 同 性 恋 双 性 恋 等, 尤 其 同 性 恋 问 题 已 经 争 议 多 年 了 首 先, 要 注 意 的 是 : 单 纯 的 性 取 向 问 题 不 能 被 视 为 一 种 障 碍 从 性 爱 本 身 来 说, 与 性 发 育 和 性 取 向 有 关 的 心 理 及 行 为 障 碍 不 一 定 异 常, 但 某 些 人 的 性 发 育 和 性 定 向 可 伴 发 心 理 障 碍, 如 个 人 不 希 望 如 此 或 犹 豫 不 决, 为 此 感 到 焦 虑 抑 郁 及 内 心 痛 苦, 有 的 试 图 治 疗 加 以 改 变 这 就 是 把 同 性 恋 纳 入 此 诊 断 体 系 的 原 因 同 性 恋 (homosexuality): 是 指 对 同 性 的 人 具 有 性 吸 引 力 并 持 续 表 现 性 爱 的 倾 向, 它 可 伴 有 或 不 伴 有 性 行 为, 对 异 常 的 性 兴 趣 丧 失 或 减 弱 在 美 国 的 社 会 调 查 中, 估 计 男 性 人 口 中 为 6%~10%, 女 性 中 约 为 2%~4%, 可 能 是 真 性 同 性 恋 ( 即 性 倾 向 一 生 不 变 地 指 向 同 性 ) 对 同 性 恋 的 称 呼 有 : 对 男 性 同 性 恋 者 称 断 袖 龙 阳 余 桃 分 桃 男 风 走 旱 路 gay C 142

143 货 金 刚 芭 比 同 志 基 佬 断 背 等 ; 对 女 同 性 恋 称 为 拉 子 磨 镜 歹 客 (Dyke) 欧 蕾 (O-Le) 拉 拉 蕾 丝 边 Lesbian 等 同 性 恋 可 以 从 不 同 的 角 度 进 行 分 类 :1 根 据 当 事 者 的 性 别, 分 为 男 同 性 恋 与 女 同 性 恋 2 根 据 有 无 实 质 性 性 行 为, 分 为 精 神 性 同 性 恋 和 实 质 性 同 性 恋 前 者 只 有 性 爱 心 理 或 性 欲, 后 者 在 性 爱 心 理 和 性 欲 的 基 础 上, 有 实 质 性 性 行 为, 如 肛 门 性 交 口 交 相 互 手 淫 相 互 利 用 工 具 进 行 性 交 等 3 根 据 有 无 与 异 性 的 性 行 为 分 为 绝 对 同 性 恋 和 相 对 同 性 恋 前 者 仅 对 同 性 有 性 兴 趣 和 性 行 为 而 获 得 性 满 足, 对 异 性 没 有 性 兴 趣 甚 至 厌 恶 异 性, 对 自 身 的 真 实 生 理 性 别 有 良 好 的 认 同, 他 们 即 使 迫 于 社 会 因 素 而 与 异 性 结 婚, 也 没 有 正 常 的 性 功 能 ; 有 时 借 助 幻 想 把 配 偶 当 做 同 性 而 进 行 性 活 动, 因 此 婚 姻 关 系 难 以 维 持 后 者 是 双 性 恋, 他 们 对 同 性 和 异 性 成 员 均 持 续 表 现 为 性 爱 的 迷 恋 倾 向, 包 括 思 想 感 情 性 行 为 4 根 据 在 同 性 恋 中 扮 演 的 性 别 角 色 分 为 主 动 同 性 恋 和 被 动 同 性 恋 前 者 扮 演 丈 夫 角 色, 后 者 扮 演 妻 子 角 色 男 同 性 恋 中 的 被 动 型 和 女 同 性 恋 中 主 动 型 多 是 绝 对 同 性 恋, 其 心 理 障 碍 较 重, 在 心 理 行 为 上 有 较 多 的 异 性 特 征 5 境 遇 型 同 性 恋, 是 由 于 环 境 教 育 造 成 的 性 心 理 异 常 多 见 于 长 期 缺 乏 异 性 的 环 境 中 的 人, 这 种 同 性 恋 仅 是 一 种 替 代 性 的 性 行 为, 在 环 境 许 可 时, 就 转 为 异 性 恋 关 于 同 性 恋 的 成 因, 人 们 分 别 从 两 个 角 度 进 行 了 分 析 : 其 一 是 生 理 角 度 学 者 们 探 讨 了 遗 传 因 素 大 脑 结 构 和 激 素 水 平 三 个 方 面 的 因 素, 但 未 能 找 到 确 凿 的 可 重 复 的 证 据 证 实 其 二 是 心 理 社 会 角 度 精 神 分 析 学 派 强 调 恋 母 情 节 导 致 了 特 殊 的 母 子 关 系, 从 而 引 起 性 心 理 异 常, 形 成 同 性 恋 行 为 主 义 学 派 主 张 重 视 伙 伴 关 系 偶 然 的 机 遇 以 及 特 殊 的 经 历 在 同 性 恋 形 成 中 的 作 用 有 的 同 性 恋 者 在 孩 提 时 期 由 于 某 种 遭 遇, 在 潜 意 识 中 种 下 异 性 恐 怖 的 种 子, 成 年 后 形 成 一 种 心 理 变 态, 不 愿 与 异 性 交 往 有 的 同 性 恋 者 由 于 在 与 异 性 交 往 中 受 挫, 感 情 上 对 异 性 产 生 厌 恶 之 情, 同 时 又 受 到 同 性 的 诱 惑 而 走 上 歧 途 此 外, 父 母 抚 养 不 当 也 是 主 要 的 原 因 母 亲 过 度 溺 爱 儿 子, 把 儿 子 抚 养 成 毫 无 男 子 气 概 的 弱 者 还 有 些 父 母 因 某 种 原 因 把 男 孩 当 作 女 孩 抚 养, 把 男 孩 打 扮 得 花 枝 招 展 日 久 天 长, 使 男 孩 形 成 女 性 心 理, 成 年 后 往 往 对 同 性 发 生 好 感, 对 异 性 反 倒 不 感 兴 趣 再 有 一 些 缺 乏 异 性 的 环 境, 如 远 洋 航 船 修 道 院 和 监 狱 等 地 方, 易 发 生 同 性 恋 行 为 社 会 对 同 性 恋 行 为 的 接 受 程 度 有 很 大 的 差 异 历 史 上 曾 有 过 接 受 同 性 恋 的 时 期, 也 有 压 制 同 性 恋 的 时 期 而 最 近 几 十 年 的 发 展 趋 势, 则 是 倾 向 于 增 加 同 性 恋 的 透 明 度 认 同 度, 为 同 性 恋 提 供 平 等 的 法 律 权 利, 包 括 婚 姻 领 养 医 疗 保 健 等 等 英 国 的 沃 芬 敦 报 告 (Wolfenden Report) 是 西 方 国 家 对 同 性 恋 合 法 化 的 转 折 点, 很 多 西 方 文 明 国 家 现 在 已 经 将 同 性 恋 或 同 性 恋 行 为 合 法 化 一 系 列 的 欧 洲 国 家, 例 如 荷 兰 德 国 等 已 经 改 变 法 律 或 者 允 许 同 性 婚 姻 或 者 在 法 律 上 认 可 长 期 的 同 性 恋 关 系 ; 一 些 国 家 开 始 允 许 同 性 恋 伴 侣 收 养 子 女 而 公 开 承 认 是 同 性 恋 双 性 恋 或 过 去 曾 经 进 行 过 同 性 性 行 为 的 政 治 家 的 人 数 也 在 上 升 尽 管 社 会 对 同 性 恋 的 态 度 越 来 越 宽 容, 尽 管 学 术 界 已 经 把 同 性 恋 当 作 是 一 种 非 病 态 的 行 为 方 式, 但 由 于 它 与 现 行 的 一 男 一 女 的 婚 姻 制 度 以 及 婚 姻 的 生 育 目 的 是 相 违 背 的, 因 此, 在 社 会 生 活 中 和 法 律 地 位 上, 同 性 恋 处 于 不 利 的 地 位 常 见 问 题 :1 自 我 认 同 困 难 同 性 恋 者 因 为 无 法 认 同 自 己 是 同 性 恋, 担 心 被 他 人 或 家 人 排 斥 或 是 希 望 经 由 心 理 治 疗 改 变 其 性 取 向, 出 现 社 会 适 应 障 碍 等 问 题, 如 焦 虑 忧 郁 失 眠 等 症 状 2 情 感 问 题 同 性 恋 者 因 为 与 其 伴 侣 之 间 出 现 沟 通 障 碍, 感 情 之 危 机 3 其 它, 如 同 性 恋 行 为 增 加 了 艾 滋 病 的 风 险 143

144 不 应 被 歧 视, 人 与 人 天 生 是 平 等 的, 只 要 守 法, 不 妨 碍 他 人, 就 应 允 许 少 数 异 类 的 存 在 学 会 宽 容 理 解 和 尊 重, 建 立 平 和 公 正 有 道 德 人 际 关 系 但 也 不 要 夸 张 有 意 地 渲 染 强 化, 以 免 形 成 病 态 的 时 尚 要 减 少 境 遇 性 同 性 恋 二 诊 断 与 共 病 1. 诊 断 与 病 史 采 集 具 体 诊 断 主 要 依 据 CCMD-Ⅲ ICD-10 DSM-Ⅳ 等 诊 断 体 系 中 相 应 的 标 准 临 床 问 诊 中, 除 了 采 集 病 人 的 精 神 科 病 史 外, 应 包 括 : 1 排 除 脑 器 质 性 疾 病 精 神 疾 病 ; 2 性 行 为 及 内 部 心 理 过 程 的 细 节 ; 3 描 述 行 为 的 更 广 泛 意 义 ; 4 动 机 评 估 影 响 治 疗 效 果 ; 5 心 理 生 理 评 估 2. 共 病 性 心 理 障 碍 与 人 格 障 碍 有 密 切 的 关 系, 但 有 所 区 别 一 方 面, 性 心 理 障 碍 可 能 是 人 格 障 碍 的 一 种 表 现, 它 们 可 能 有 病 原 学 上 的 关 系 例 如, 一 个 好 斗 残 酷 的 反 社 会 人 格 障 碍 者 在 两 性 关 系 上 可 能 是 施 虐 症 者 但 另 一 方 面, 性 心 理 障 碍 又 不 一 定 都 具 有 人 格 障 碍 的 一 般 特 点 第 三 节 性 心 理 障 碍 的 相 关 法 律 问 题 一 刑 事 责 任 能 力 评 定 多 数 性 心 理 障 碍 会 违 反 社 会 传 统 道 德, 破 坏 社 会 风 气, 造 成 对 被 害 人 的 性 骚 扰 心 理 伤 害, 从 而 引 起 比 较 严 重 的 不 良 社 会 影 响 这 也 是 传 媒 关 注 的 热 点 之 一 对 于 性 心 理 障 碍 者 的 刑 事 责 任 能 力 评 定, 在 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 的 理 论 和 实 践 均 存 在 一 定 的 争 议 有 些 学 者 认 为, 根 据 警 察 在 侧 原 则, 即 如 果 性 心 理 障 碍 者 当 着 警 察, 则 会 控 制 自 己 的 行 为, 不 会 去 表 现 出 异 常 的 性 心 理 性 行 为 ; 或 是 见 到 警 察 后, 会 立 即 中 止 其 露 阴 窥 阴 等 变 态 的 行 为, 并 逃 跑 以 躲 避 制 裁 这 说 明, 他 们 对 自 己 的 行 为 是 有 完 整 的 辨 认 能 力 控 制 能 力 的 所 以, 对 性 心 理 障 碍 者 应 评 定 为 具 有 完 全 的 刑 事 责 任 能 力 而 且, 认 为 给 予 相 应 的 制 裁 是 一 种 比 较 强 烈 的 行 为 矫 正 手 段, 使 他 们 产 生 罪 恶 感 痛 苦 感, 可 抑 制 部 分 患 者 的 再 犯 另 外, 这 对 处 于 性 心 理 障 碍 形 成 阶 段 的 人 来 说, 也 具 有 一 定 的 警 示 作 用 有 些 学 者 认 为, 根 据 不 同 类 型, 对 性 心 理 障 碍 者 的 刑 事 责 任 能 力 的 评 定 亦 有 所 不 同 : ⑴ 异 性 装 扮 症 易 性 症 恋 兽 症 性 受 虐 症 性 自 虐 症 病 理 性 手 淫 等, 由 于 这 些 异 常 的 行 为 并 未 触 犯 刑 律, 因 此 不 需 评 定 刑 事 责 任 能 力 如 出 现 违 法 犯 罪 行 为, 则 与 性 心 理 障 碍 无 关 ⑵ 部 分 性 心 理 障 碍 包 括 : 恋 物 症 窥 阴 症 露 阴 症 等, 由 于 情 节 较 轻, 尚 未 对 受 害 人 造 成 直 接 躯 体 伤 害, 并 且 存 在 可 能 的 生 物 学 因 素, 控 制 能 力 有 所 削 弱, 治 愈 概 率 亦 较 大 因 此, 对 初 犯 者 或 第 一 次 被 发 现 者, 依 据 具 体 情 节, 可 以 考 虑 评 定 为 完 全 刑 事 责 任 能 力 或 限 定 刑 事 责 任 能 力 经 过 短 期 拘 留 教 育 释 放 后, 令 其 接 受 心 理 治 疗 药 物 治 疗 如 果 以 后 重 犯 时, 因 其 有 自 我 放 纵 的 成 分, 故 应 评 定 完 全 刑 事 责 任 能 力 对 摩 擦 症, 假 如 情 节 较 轻, 可 按 照 上 述 情 况 处 理 ; 如 果 情 节 恶 劣 ( 如 强 行 抚 摸 被 害 人 乳 房 或 阴 部 以 外 露 的 阴 茎 摩 擦 对 方 并 射 精 144

145 等 ), 则 应 评 定 完 全 刑 事 责 任 能 力 ⑶ 其 他 性 心 理 障 碍, 包 括 : 同 性 恋 性 虐 待 或 性 施 虐 症 ( 发 展 到 最 严 重 时 则 成 为 色 情 杀 人 狂, 世 界 各 国 皆 判 处 最 高 刑, 并 永 不 赦 免 ) 恋 童 症 ( 强 奸 或 鸡 奸 儿 童 ) 淫 书 淫 画 症 电 话 淫 语 症 等, 如 有 违 法 行 为 时, 皆 应 评 定 完 全 刑 事 责 任 能 力 二 其 他 法 律 能 力 的 评 定 性 心 理 障 碍 者 意 识 清 楚, 智 力 记 忆 力 均 正 常, 除 性 心 理 性 行 为 异 常 外, 没 有 其 它 精 神 活 动 的 病 理 性 改 变 他 们 对 自 己 的 行 为 一 般 都 有 完 整 的 辨 认 能 力 控 制 能 力, 对 某 些 司 法 程 序 的 性 质 意 义 后 果 有 充 分 的 认 识, 故 一 般 评 定 为 具 有 完 全 的 受 审 能 力 诉 讼 能 力 作 证 能 力 服 刑 能 力 接 受 治 安 处 罚 能 力 性 心 理 障 碍 者 的 工 作 能 力 基 本 上 不 受 影 响, 在 工 作 中 能 承 担 相 应 的 责 任 义 务 有 的 甚 至 工 作 水 平 很 高, 能 承 担 领 导 职 务, 或 获 得 过 先 进 优 秀 员 工 等 称 号, 或 有 很 多 创 意 故 应 评 定 他 们 具 有 完 全 的 劳 动 能 力 在 民 事 行 为 中, 性 心 理 障 碍 者 也 能 进 行 真 实 的 意 思 表 达, 故 一 般 评 定 为 具 有 完 整 的 民 事 行 为 能 力 如, 可 以 自 行 订 立 合 同 制 定 遗 嘱 处 置 财 产 结 婚 或 离 婚 等 性 心 理 障 碍 者 虽 然 本 身 存 在 性 心 理 性 行 为 的 异 常, 但 在 遭 受 非 法 性 侵 犯 时, 他 们 仍 然 能 对 性 行 为 的 性 质 后 果 意 义 等 有 明 确 的 合 理 的 认 识, 有 能 力 采 取 合 理 合 法 的 手 段 方 式 来 维 护 自 己 的 性 权 利 所 以, 应 评 定 他 们 为 具 有 完 全 的 性 自 我 防 卫 能 力 不 应 因 他 们 存 在 性 变 态 而 歧 视 他 们, 忽 视 他 们 合 法 的 性 权 力 三 治 疗 等 其 它 相 关 的 法 律 问 题 作 为 一 种 轻 型 精 神 障 碍, 性 心 理 障 碍 者 对 自 己 异 常 的 性 心 理 性 行 为 有 明 确 的 认 识, 有 完 全 自 主 的 治 疗 权, 可 以 自 主 地 决 定 是 否 就 诊 是 门 诊 治 疗 或 住 院 治 疗 是 药 物 治 疗 加 心 理 治 疗 还 是 单 独 用 心 理 治 疗 或 药 物 治 疗 是 否 继 续 或 中 止 治 疗 等 问 题, 应 该 可 以 自 行 办 理 住 院 出 院 手 续 如 住 院 治 疗, 最 好 是 在 开 放 式 管 理 的 病 房 中 进 行 家 属 同 事 单 位 无 权 强 制 他 们 就 诊 治 疗 相 关 的 性 心 理 障 碍 在 治 疗 过 程 中, 医 生 仅 是 指 导 者, 指 导 建 议 患 者 可 以 进 行 的 药 物 治 疗 心 理 治 疗, 治 疗 前 应 有 相 应 的 知 情 同 意 医 生 护 士 及 相 关 人 员 要 注 意 尊 重 他 们, 注 意 保 护 他 们 的 隐 私, 未 经 患 者 本 人 同 意, 不 得 向 他 人 或 单 位 透 露 患 者 的 相 关 信 息 在 进 行 卫 生 信 息 统 计 社 会 流 行 病 学 调 查 科 学 研 究 时, 应 向 患 者 详 细 地 告 知 所 要 收 集 信 息 的 范 围 用 途, 尽 量 征 得 他 们 的 书 面 同 意, 不 得 超 范 围 使 用 这 些 信 息 在 使 用 某 些 个 案 时, 要 隐 去 有 关 个 人 的 信 息 案 例 案 例 1 被 鉴 定 人 李 某, 男,40 岁, 干 部, 本 科 学 历, 已 婚 既 往 性 格 : 内 向, 孤 僻, 不 善 言 谈, 与 人 交 往 时 被 动 退 缩 怕 羞, 尤 其 是 交 往 对 象 是 女 性 时 自 幼 被 打 扮 成 女 孩 培 养, 渐 养 成 女 性 行 为 特 征, 如 喜 爱 整 洁 好 静 做 女 工 常 被 人 称 作 大 姑 娘 25 岁 时, 经 人 介 绍 结 婚, 婚 后 夫 妻 感 情 好, 性 生 活 融 洽, 育 有 一 女 孩 独 处 时 喜 欢 着 女 性 服 饰, 如 胸 罩 女 袜 高 跟 鞋 吊 带 裙 女 人 的 假 发 等 自 己 制 作 这 些 女 性 服 饰, 或 者 穿 妻 子 的, 有 时 还 会 央 告 妻 子 为 他 购 置 他 多 次 在 深 夜 着 女 性 装 束 外 出 曾 被 夜 晚 巡 逻 的 警 察 联 防 人 员 识 破, 倍 感 羞 愧, 后 悔, 但 仍 不 能 控 制 自 己 一 次, 他 穿 女 性 装 束 外 出 时 与 人 发 生 打 斗, 被 抓 获 鉴 定 结 论 : 临 床 诊 断 为 异 装 症, 评 定 为 完 全 刑 事 责 任 能 力 145

146 案 例 2 王 某, 男,35 岁, 电 器 维 修 人 员 性 格 为 内 向 孤 僻, 自 尊 心 强, 压 抑 自 我, 内 心 有 痛 苦 去 不 暴 露 多 次 恋 爱 均 无 果, 对 此 郁 闷 自 卑 30 岁 时, 一 次 在 去 为 顾 客 上 门 维 修 的 途 中, 看 到 晾 晒 在 外 的 女 人 文 胸 内 裤, 突 然 产 生 性 冲 动, 偷 回 去 进 行 摸 闻 并 手 淫, 得 到 极 大 的 性 兴 奋 之 后, 一 直 不 断 地 偷 窃 女 性 的 衣 物 女 性 用 过 的 卫 生 巾 等, 案 发 时 共 查 获 上 千 件 女 性 物 品 鉴 定 结 论 : 恋 物 症, 评 定 为 完 全 刑 事 责 任 能 力 案 例 3 杨 某, 男,32 岁, 汉 族, 高 中 文 化, 已 婚, 无 子 女, 为 食 品 公 司 职 员 一 日, 被 鉴 定 人 在 某 小 学, 尾 随 某 女 学 生 到 女 厕 所 内, 冲 着 正 在 小 便 的 女 生, 暴 露 生 殖 器, 并 射 精, 后 被 抓 获 姐 姐 反 映 : 被 鉴 定 人 早 在 10 年 前 就 有 不 明 原 因 的 出 走, 一 二 天 后 回 家 时, 衣 冠 不 整, 不 能 回 忆 外 出 的 经 过, 有 时 夜 间 突 然 起 来 摆 弄 书, 问 他 干 什 么, 答 非 所 问, 早 上 起 来 再 问 他 摆 书 的 事 他 否 认 有 时 瞬 间 无 反 应, 突 然 发 愣 喝 水 时 水 杯 掉 在 地 上 预 审 时, 供 述 : 以 前 在 游 泳 池 内 也 曾 掏 出 生 殖 器 射 精 ; 这 次 是 因 为 冲 动, 控 制 不 住 想 射 精, 当 时 有 快 感, 知 道 这 是 对 小 女 孩 的 污 辱, 行 为 属 于 违 法 精 神 检 查 : 意 识 清 楚, 定 向 力 完 整, 表 情 拘 谨, 被 动 接 触 问 答 切 题, 语 速 语 量 正 常, 称 犯 错 误 了 进 了 公 安 局, 自 己 干 了 坏 事, 在 女 厕 所 当 着 小 女 孩 手 淫, 这 是 流 氓 行 为 以 前 自 伤 是 心 情 压 抑, 看 什 么 我 都 不 满 意, 因 为 自 己 想 法 离 奇, 不 现 实, 也 请 过 心 理 医 生 但 我 觉 得 那 样 ( 指 对 人 暴 露 生 殖 器 ) 很 超 脱, 我 总 想 会 慢 慢 好 的, 但 控 制 不 住, 每 次 夫 妻 性 生 活 不 感 兴 趣 几 乎 半 年 才 有 一 次 记 忆 智 能 正 常, 情 感 反 应 与 思 维 内 容 协 调, 配 合 检 查, 未 见 异 常 行 为 脑 电 图 检 查 : 正 常 脑 电 图 鉴 定 结 论 : 露 阴 症, 案 发 时 辨 认 控 制 能 力 完 整, 具 有 完 全 刑 事 责 任 能 力 案 例 4 被 鉴 定 人 徐 某, 男,45 岁, 高 中 文 化, 已 婚, 工 人 徐 某 上 中 学 时 (13 岁 时 ) 开 始 反 复 扒 女 厕 所 进 女 浴 室, 以 此 寻 求 刺 激 获 得 生 理 上 的 满 足 多 日 不 这 样 做, 则 坐 立 不 安, 直 至 满 足 为 止 即 使 多 次 被 抓 被 殴 打 被 拘 留, 仍 无 法 控 制 自 己 的 行 为 除 了 扒 看 女 厕 所 外, 没 有 别 的 不 良 习 惯, 工 作 认 真 肯 干 结 婚 后, 对 正 常 的 夫 妻 性 生 活 不 感 兴 趣, 但 对 妻 子 洗 澡 排 尿 过 程 特 别 感 兴 趣, 每 次 妻 子 洗 澡 排 尿 时, 他 都 聚 精 会 神 地 观 看, 并 有 明 显 的 性 冲 动, 甚 至 伴 有 手 淫 行 为 并 时 常 偷 窥 母 亲 的 洗 澡 排 尿 过 程 3 年 前 开 始, 选 择 某 女 厕 所 为 偷 窥 场 所 为 防 止 她 人 发 现, 每 次 进 女 厕 所 时, 穿 棕 色 长 羽 绒 服 戴 毛 线 帽 子, 低 头, 以 手 捂 脸 此 次 偷 窥 后 被 人 发 现, 立 即 逃 跑 预 审 时 精 神 检 查 时 对 窥 视 行 为 的 细 节 目 的 性 质 有 清 楚 的 认 识, 说 偷 窥 以 后 感 觉 挺 好 的, 好 像 一 种 满 足 ; 如 不 去 则 受 不 了, 坐 立 不 安, 到 处 逛, 看 见 女 厕 所 就 进 去 虽 知 道 这 样 不 好, 但 控 制 不 住 未 引 出 错 觉 幻 觉 感 知 觉 综 合 障 碍 妄 想 等 精 神 病 性 症 状 鉴 定 结 论 : 窥 阴 症, 案 发 时 对 窥 阴 行 为 的 辨 认 和 控 制 能 力 正 常, 评 定 为 完 全 责 任 能 力 案 例 5 赵 某, 男,36 岁, 电 子 工 程 师 家 乡 有 一 个 观 念, 就 是 小 孩 的 小 鸡 鸡 必 须 经 常 搓, 长 大 后 方 能 强 壮 所 以, 他 幼 时 经 常 被 年 轻 的 保 姆 搓 弄 生 殖 器 成 年 后, 他 对 此 念 念 不 忘 虽 已 婚, 但 对 夫 妻 之 间 的 性 生 活 积 极 性 不 高 他 经 常 在 交 通 早 高 峰 晚 高 峰 时, 站 在 中 意 的 女 性 乘 客 背 后, 有 意 地 用 生 殖 器 顶 触 对 方 臀 部 或 进 行 摩 擦, 甚 至 将 生 殖 器 掏 出 来 去 触 碰 对 方 的 手 手 臂 事 前 往 往 非 常 紧 张, 但 事 后 能 够 得 到 较 强 的 性 满 足 此 行 为 频 繁 进 行 十 余 年, 虽 多 次 被 发 现 后 遭 到 斥 责 被 拘 留 等, 仍 时 常 有 此 念 头 鉴 定 结 论 : 摩 擦 症, 评 定 为 具 有 完 全 刑 事 责 任 能 力 案 例 6 李 某, 男,24 岁, 汉 族, 大 三 文 化, 未 婚 大 三 辍 学 后 曾 从 事 过 多 种 工 作, 如 146

147 服 装 销 售 保 险 代 理 人 等 李 某 在 大 学 期 间 即 表 现 出 同 性 恋 的 倾 向, 有 男 朋 友 2 年 前 起 与 男 朋 友 住 在 一 起, 在 性 关 系 中 为 被 动 角 色 李 某 曾 先 后 杀 死 七 人, 伤 害 一 人 其 中, 如 半 年 前, 李 某 通 过 网 络 认 识 了 收 费 奴, 两 人 约 好 见 面 的 地 点 次 日, 李 某 来 到 朝 阳 区 小 红 门 一 处 民 房, 将 对 方 双 手 捆 绑 口 中 塞 东 西 后, 与 之 进 行 肛 交 完 事 之 后, 李 某 借 机 拿 刀 割 了 对 方 颈 部, 整 理 了 现 场 的 物 品 后 离 开 在 预 审 过 程 中, 李 某 对 犯 罪 事 实 供 认 不 讳, 详 细 叙 述 每 次 的 作 案 经 过 将 自 己 犯 罪 的 原 因 解 释 为 1 年 前 受 到 4 名 同 性 恋 者 的 虐 待, 此 事 对 自 己 的 精 神 刺 激 很 大, 因 此 而 产 生 的 报 复 心 理 后 来, 又 将 此 理 由 推 翻, 说 自 己 也 不 清 楚 为 什 么 犯 罪 知 道 自 己 犯 了 杀 人 罪 精 神 检 查 : 李 某 意 识 清 晰, 年 貌 相 符, 仪 表 整 洁, 自 行 步 入 鉴 定 室, 定 向 力 完 整, 接 触 被 动 问 答 切 题, 语 速 语 量 适 中 对 过 去 杀 人 的 经 过 不 愿 过 多 提 起, 称 卷 宗 上 都 写 着 呢 称 自 己 喜 欢 刀, 见 刀 就 想 拿, 拿 了 就 想 出 去, 出 去 见 人 就 想 扎 诉 扎 完 以 后 也 没 有 什 么 感 觉 认 为 上 街 寻 找 目 标 很 累, 通 过 网 络 找 很 省 事 安 全 对 自 己 存 在 困 惑, 如 说 : 我 脑 子 里 有 很 多 疑 惑, 我 不 知 道 我 怎 么 就 变 成 这 样 了, 我 的 人 生 我 的 事 业 都 怎 么 了? 认 为 自 己 有 很 多 痛 苦 纠 缠 自 己, 来 源 可 能 是 家 庭 说 我 恨 我 父 母, 我 讨 厌 这 个 世 界, 我 觉 得 自 己 命 苦, 活 得 特 别 累, 没 意 思 我 想 找 个 背 静 的 地 方, 天 天 放 羊, 自 由 自 在 的, 多 好 我 特 别 希 望 ( 拥 有 ) 象 别 人 一 样 的 家 庭 否 认 自 己 有 精 神 病 未 见 错 觉 幻 觉 感 知 觉 综 合 障 碍 妄 想 等 精 神 病 性 症 状 注 意 力 记 忆 力 智 能 检 查 均 正 常 回 答 问 题 时, 有 时 易 急 躁, 抓 自 己 的 头 发 韦 氏 成 人 智 力 测 查 :IQ101 分, 属 于 正 常 鉴 定 结 论 : 同 性 恋, 案 发 时 对 自 己 的 系 列 凶 杀 行 为 的 辨 认 和 控 制 能 力 正 常, 评 定 为 完 全 刑 事 责 任 能 力 案 例 7 包 某, 男,26 岁, 汉 族, 高 中 二 年 级 文 化, 已 婚, 无 业, 适 龄 上 学, 顺 序 升 学 11 年 前 ( 高 中 二 年 级 ), 包 某 采 用 翻 墙 撬 锁 钻 窗 户 等 手 段 先 后 到 本 村 多 村 民 家 盗 窃 被 判 处 有 期 徒 刑 4 年,7 年 前 被 提 前 释 放 后 一 直 待 业 在 家 近 6 个 月, 包 某 先 后 多 次 入 室 盗 窃 他 人 财 物 ( 包 括 随 身 听 相 机 手 机 VCD 现 金 保 健 品 等, 所 窃 款 物 共 计 7000 余 元 ) 其 中, 随 身 听 相 机 是 偷 拿 他 人 的 身 份 证 进 行 典 当 的 偷 窃 过 程 中, 不 值 钱 的 物 品 如 包 化 妆 品 等 均 被 其 丢 弃 1 月 前, 包 某 在 某 处 再 次 行 窃 时 被 当 场 抓 获 在 预 审 过 程 中, 包 某 对 犯 罪 事 实 供 认 不 讳, 时 间 地 点 物 品 前 后 基 本 供 述 一 致 犯 罪 动 机 有 时 说 是 想 偷 东 西, 换 点 钱 花, 有 时 说 是 我 也 说 不 好 当 时 怎 么 想 的, 就 是 想 偷 自 称 自 己 精 神 不 正 常 多 年 : 自 十 四 五 岁 开 始 对 女 性 的 物 品 有 特 殊 的 偏 好, 曾 偷 拿 过 小 姑 的 内 衣 穿, 自 己 买 过 女 式 内 衣, 穿 过 妻 子 的 内 衣, 多 次 偷 拿 她 人 晾 晒 在 屋 外 的 内 衣 偷 拿 她 人 的 卫 生 巾 天 天 用, 用 着 就 觉 得 舒 服 心 里 踏 实 3 月 前 因 第 一 个 女 友 去 世 公 司 倒 闭 而 服 用 安 眠 药 自 杀 未 遂 后 用 玻 璃 自 伤 左 腕 在 清 河 农 场 服 刑 期 间, 曾 与 一 名 男 子 多 次 同 性 性 行 为, 为 被 动 角 色 之 后 偶 有 对 同 性 产 生 性 兴 趣, 但 无 性 行 为 对 此 进 行 过 四 五 次 电 话 咨 询, 咨 询 员 有 的 说 这 是 变 态, 有 的 建 议 去 看 心 理 医 生, 但 他 一 直 未 去 无 病 历 门 诊 手 册 等 就 诊 记 录 称 就 是 想 告 诉 我 妈 我 并 不 是 一 个 小 偷, 不 是 为 了 财 物 偷 东 西 自 己 用 刀 割 手 腕, 不 善 言 表, 曾 服 用 安 眠 药 40 余 片 企 图 自 杀, 与 他 人 交 往 少, 性 格 内 向 精 神 检 查 : 强 调 自 己 从 小 就 喜 欢 像 女 的 一 样, 喜 欢 绣 花 缝 衣 服 等 认 为 自 己 不 应 该 是 男 的, 多 次 说 自 己 的 目 的 是 找 喜 欢 的 东 西, 如 女 人 内 衣 卫 生 巾 等, 觉 得 这 些 东 西 用 起 来 心 里 踏 实 但 对 偷 窃 现 金 照 相 机 VCD 等 物 的 目 的 无 言 以 对 知 自 己 是 因 为 偷 窃 被 抓 的, 可 能 将 被 判 处 三 年 有 期 徒 刑 知 道 自 己 的 性 心 理 与 常 人 不 同, 但 自 己 可 以 控 制 自 己 的 行 为 对 异 性 也 还 可 以, 147

148 如 找 过 女 友, 女 友 去 世 后 自 己 还 很 伤 心, 和 现 在 的 妻 子 关 系 尚 好 3 月 前 自 杀 是 有 原 因 的, 与 父 亲 关 系 不 好 公 司 赔 钱 前 女 友 去 世 等, 觉 得 活 着 没 意 思, 死 的 决 心 有 一 半 以 上 未 引 出 错 觉 幻 觉 感 知 觉 综 合 障 碍 妄 想 等 精 神 病 性 症 状 情 感 反 应 协 调, 表 情 自 然 意 志 行 为 未 见 异 常 韦 氏 成 人 智 力 测 查 :IQ88 分, 正 常 智 力 鉴 定 结 论 : 性 心 理 障 碍, 恋 物 症 易 装 症 和 境 遇 性 的 同 性 恋 行 为, 其 在 案 发 时 对 行 为 的 辨 认 和 控 制 能 力 正 常, 评 定 为 完 全 刑 事 责 任 能 力 案 例 8 贾 某, 男,23 岁, 汉 族, 大 专 文 化, 未 婚, 无 业 父 母 反 映 : 他 从 小 是 个 乖 巧 的 孩 子, 但 上 高 三 以 后 好 像 变 了 个 人 似 的 开 始 情 绪 低 落, 自 觉 没 有 高 兴 的 事, 没 有 快 乐 过 有 时 情 绪 波 动 很 大, 为 一 点 小 事 发 怒, 摔 门 砸 东 西, 甚 至 冲 动 打 人 发 作 时 五 官 抽 动, 啊 啊 大 叫, 反 复 抠 手 指 头 直 至 出 血 曾 到 医 院 心 理 咨 询, 但 被 鉴 定 人 对 此 十 分 抵 触, 不 配 合 上 大 专 时, 注 意 力 不 集 中, 成 绩 不 好, 没 有 毕 业 大 专 结 业 后, 当 过 工 人 录 音 师, 但 都 没 有 干 长, 就 说 没 有 意 思 不 干 了 总 说 人 生 乏 味, 活 着 没 意 思 自 2006 年 6 月 以 来, 先 后 对 四 名 男 童 进 行 猥 亵, 预 审 时, 他 供 认 不 讳, 知 道 是 违 法 行 为 精 神 检 查 : 自 述 毕 业 后 当 过 工 人, 干 过 录 音, 但 总 觉 得 反 反 复 复 干 同 一 件 事, 觉 得 没 有 意 思 就 不 干 了 认 为 活 着 很 痛 苦, 曾 有 一 次 想 用 乙 醚 熏 死 自 己, 一 次 爬 上 150 米 高 的 烟 囱, 希 望 自 己 失 手 摔 死 烦 躁 时 从 16 楼 朝 下 扔 石 头 不 愿 与 人 来 往, 喜 欢 独 自 呆 在 屋 里, 想 自 己 的 事 一 次 偶 然 的 机 会 自 己 和 小 男 孩 玩 篮 球, 感 到 心 情 特 别 好, 那 种 抑 郁 心 情 没 有 了, 感 觉 和 小 男 孩 在 一 起 能 缓 解 自 己 的 压 力 为 此 自 己 能 在 操 场 等 小 孩 来 打 球, 一 等 就 是 几 个 小 时 说 自 己 看 见 小 男 孩 心 情 就 好 一 些, 知 道 自 己 不 对, 但 控 制 不 住, 严 重 时 看 不 见 自 己 喜 欢 的 小 男 孩 会 摔 东 西 撞 墙 称 自 己 与 小 男 孩 每 次 发 生 猥 亵 行 为, 基 本 上 是 为 消 除 烦 乱, 之 后 就 什 么 感 觉 没 有 了 从 小 父 母 阻 止 自 己 和 异 性 交 往, 如 女 同 学 给 自 己 打 电 话, 就 会 挨 骂, 从 小 就 感 觉 和 女 性 来 往 是 错 的 另 外, 个 性 孤 僻 自 卑 感 觉 周 围 人 都 很 强, 自 己 内 心 幻 想 一 呼 百 应, 但 实 际 做 不 到 鉴 定 结 论 : 恋 童 症, 完 全 刑 事 责 任 能 力 复 习 思 考 题 1 性 心 理 障 碍 的 定 义 是 什 么? 有 哪 些 类 型? 2 性 心 理 障 碍 者 的 法 律 能 力 评 定 中, 有 可 能 评 定 为 限 定 刑 事 责 任 能 力 的 情 形 是 什 么? ( 宋 建 成 刘 丹 ) 148

149 第 十 一 章 习 惯 和 冲 动 控 制 障 碍 第 一 节 概 述 习 惯 和 冲 动 控 制 障 碍 (Habit and impulse-control disorders) 是 指 在 强 烈 的 欲 望 驱 使 下, 无 明 显 的 合 理 现 实 动 机 而 反 复 出 现 的 为 社 会 规 范 所 不 容 或 对 他 人 及 自 己 利 益 都 有 损 害 的 不 当 行 为 这 类 行 为 带 有 冲 动 性, 自 述 无 法 控 制, 其 行 为 的 目 的 仅 仅 是 为 了 获 得 自 我 心 理 的 满 足, 而 无 现 实 的 利 益 动 机 因 其 具 有 反 复 无 法 控 制 的 特 点, 具 有 一 定 的 强 迫 特 质, 故 有 学 者 认 为 习 惯 和 冲 动 控 制 障 碍 与 强 迫 症 同 属 于 强 迫 谱 系 障 碍, 只 是 处 于 强 迫 谱 系 障 碍 的 两 端 而 已 强 迫 症 是 怕 出 现 某 些 观 念 或 做 出 某 些 动 作, 如 怕 脏 怕 看 到 刀 会 拿 起 刀 伤 人, 怕 自 己 从 楼 上 跳 下 去 等, 明 知 没 有 必 要 或 不 可 能 而 无 法 控 制, 强 迫 与 反 强 迫 共 同 存 在 而 造 成 冲 突 焦 虑 痛 苦 等 ; 习 惯 和 冲 动 控 制 障 碍 恰 恰 相 反, 是 做 出 行 为, 在 行 为 过 程 中 体 会 到 兴 奋 愉 悦 快 乐 等, 获 得 心 理 的 满 足, 事 后 可 能 后 悔, 但 自 觉 当 时 不 能 自 控 按 照 常 规, 习 惯 性 过 度 饮 酒 或 服 药 (F10-F19) 及 与 性 和 进 食 有 关 的 习 惯 和 冲 动 障 碍 (F65.-)( F52. 一 ) 并 不 包 括 在 此 导 致 习 惯 和 冲 动 控 制 障 碍 的 病 因 目 前 还 不 完 全 清 楚, 曾 提 出 过 生 物 化 学 心 理 动 力 学 行 为 学 遗 传 学 等 多 种 病 因 学 假 设 如 精 神 分 析 理 论 认 为 拔 毛 狂 是 性 心 理 发 育 受 阻 性 压 抑 性 焦 虑 的 表 现, 通 过 拔 毛 释 放 压 抑 缓 解 焦 虑 而 行 为 主 义 理 论 认 为 拔 毛 狂 是 后 天 习 得 缓 解 焦 虑 痛 苦 应 对 挫 折 失 败 的 适 应 不 良 性 行 为 也 有 学 者 发 现 拔 毛 狂 患 者 脑 脊 液 外 周 血 中 五 羟 色 胺 能 异 常, 从 而 认 为 神 经 元 神 经 递 质 异 常 与 拔 毛 狂 的 发 生 有 关 有 研 究 表 明, 病 理 性 赌 博 一 级 亲 属 患 病 理 性 赌 博 的 概 率 高 于 普 通 人 群 习 惯 和 冲 动 控 制 障 碍 是 发 病 率 较 低 的 精 神 障 碍, 由 于 患 者 辨 认 能 力 存 在, 知 道 这 些 行 为 是 不 好 社 会 所 不 容 的, 一 般 不 会 主 动 陈 述 而 且 常 常 否 认 这 些 行 为 的 存 在, 更 不 会 主 动 就 医, 其 患 病 率 发 病 率 很 难 准 确 得 知 通 常 认 为, 病 理 性 纵 火 罕 见,Lewis 等 (1951 年 ) 对 资 料 充 分 的 1584 例 非 谋 利 性 纵 火 者 调 查 发 现, 仅 50 例 诊 断 为 病 理 性 纵 火 ; 仅 不 足 5% 的 小 偷 符 合 偷 窃 癖 的 诊 断 ; 对 2579 例 大 学 一 年 级 新 生 进 行 的 调 查 表 明,0.6% 的 学 生 在 一 生 之 中 的 某 些 阶 段 可 能 符 合 拔 毛 狂 的 诊 断 ; 病 理 性 赌 博 是 习 惯 和 冲 动 控 制 障 碍 中 唯 一 较 常 见 的 障 碍, 估 计 患 病 率 为 %,2/3 为 男 性 习 惯 和 冲 动 控 制 障 碍 的 治 疗 目 前 尚 有 一 定 的 难 度, 应 具 体 个 案 具 体 分 析 根 据 其 形 成 的 不 同 心 理 历 程, 可 采 用 : 精 神 分 析 疗 法, 分 析 其 习 惯 和 冲 动 控 制 障 碍 行 为 形 成 的 创 伤 及 无 意 识 中 被 压 抑 的 成 分 ; 认 知 - 行 为 疗 法, 如 合 理 情 绪 疗 法 厌 恶 疗 法 奖 惩 治 疗 系 统 脱 敏 等, 如 有 学 者 认 为 监 禁 是 防 止 病 理 性 纵 火 的 唯 一 办 法 因 习 惯 和 冲 动 控 制 障 碍 有 紧 张 焦 虑 的 形 成 释 放 的 自 然 过 程, 抗 抑 郁 抗 焦 虑 的 药 物 及 情 绪 稳 定 剂 对 部 份 患 者 有 一 定 效 果, 如 苯 二 氮 卓 类 5- 羟 色 胺 1A 受 体 激 动 剂 选 择 性 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 等 第 二 节 习 惯 和 冲 动 控 制 障 碍 的 相 关 医 学 问 题 149

150 常 见 的 习 惯 和 冲 动 控 制 障 碍 有 病 理 性 赌 博 病 理 性 纵 火 病 理 性 偷 窃 拨 发 狂 病 理 性 购 物 这 类 障 碍 的 共 同 特 征 是 :1 反 复 的 无 法 自 控 的 出 现 这 些 行 为 ;2 在 出 现 这 些 行 为 前 行 为 进 行 中 有 逐 渐 增 长 的 紧 张 感 恐 惧 感 兴 奋 感 ;3 在 这 些 行 为 进 行 中 完 成 后 有 逐 渐 获 得 的 轻 松 感 愉 快 感 满 足 感 ;4 这 些 行 为 本 身 缺 乏 合 理 的 现 实 动 机, 如 不 是 为 了 获 得 钱 财 不 是 为 了 打 击 报 复 等 ;5 事 后 可 有 / 无 后 悔 自 责 内 疚 等 ;6 不 伴 有 其 他 精 神 障 碍, 如 精 神 分 裂 症 抑 郁 症 躁 狂 发 作 智 力 障 碍 品 行 障 碍 人 格 障 碍 意 识 障 碍 等 一 病 理 性 赌 博 病 理 性 赌 博 的 关 键 特 征 为 : 持 续 反 复 的 赌 博, 尽 管 已 造 成 了 消 极 的 社 会 后 果 如 贫 困 家 庭 关 系 恶 化 个 人 生 活 被 打 乱 等, 赌 博 行 为 仍 持 续 而 且 常 常 会 加 重 赌 博 已 成 为 其 个 人 生 活 中 占 据 统 治 地 位 的 优 势 的 内 容, 对 其 社 会 职 业 财 产 及 家 庭 价 值 观 念 与 义 务 都 造 成 明 显 损 害 置 工 作 于 不 顾, 债 台 高 筑, 为 得 到 金 钱 而 撒 谎 违 法, 或 躲 避 偿 还 债 务 他 们 自 称 对 赌 博 有 一 种 难 以 控 制 的 强 烈 的 渴 望, 对 赌 博 有 瘾, 脑 子 总 不 断 浮 现 赌 博 的 想 法 赌 博 的 行 为 以 及 赌 博 的 场 面 在 赌 博 行 为 发 生 前 发 生 时 有 紧 张 感 和 赌 博 后 有 轻 松 感 赌 博 的 目 的 不 在 于 获 得 经 济 利 益, 赢 取 他 人 钱 财, 而 是 获 得 心 理 上 的 快 感 和 满 足 在 面 临 压 力 时, 这 种 行 为 往 往 会 加 剧 病 理 性 赌 博 与 一 般 社 交 性 赌 博 区 别 在 于, 一 般 社 交 性 赌 博 是 为 了 消 遣 娱 乐 交 往 的 需 要, 或 是 寻 求 刺 激 获 胜 时 的 成 就 感 愉 悦 感, 或 是 企 图 赢 取 他 人 钱 财 获 得 金 钱 ; 这 类 人 往 往 没 有 瘾, 没 有 强 烈 的 进 行 赌 博 行 为 的 渴 求, 在 时 间 不 允 许, 或 会 面 临 重 大 损 失 或 其 他 不 利 影 响 时, 较 容 易 中 断 这 种 习 惯 病 理 性 赌 博 有 时 很 难 与 严 重 社 交 性 赌 博 行 为 相 区 别, 严 重 社 交 性 赌 博 行 为 有 时 也 会 出 现 成 瘾 现 象, 出 现 所 谓 的 赌 徒 心 理, 明 知 赌 博 已 对 他 造 成 贫 困 家 庭 关 系 恶 化 个 人 生 活 被 打 乱 等 严 重 后 果, 仍 执 迷 不 悟, 但 这 类 人 往 往 还 会 存 在 另 一 种 心 理, 即 总 有 一 次 我 会 翻 身 的, 因 此 其 仍 存 在 现 实 的 动 机 需 要 : 不 劳 而 获 赢 取 他 人 钱 财 在 这 时 诊 断 病 理 性 赌 博 一 定 要 从 严 病 理 性 赌 博 还 应 与 职 业 性 赌 博 相 鉴 别, 职 业 性 赌 博 有 明 确 的 现 实 动 机 与 目 标, 赢 取 他 人 的 钱 物, 往 往 还 有 深 厚 的 赌 博 技 巧 及 计 算 权 衡 赌 注 输 赢 的 能 力 ; 病 理 性 赌 博 不 见 得 有 高 超 的 赌 技, 寻 求 的 不 是 结 果, 而 是 通 过 在 此 过 程 中 的 紧 张 兴 奋 等 刺 激 获 得 心 理 的 满 足 躁 狂 发 作 时 也 会 出 现 过 度 赌 博 行 为, 但 往 往 还 伴 有 其 他 三 高 的 症 状, 不 难 鉴 别 反 社 会 型 人 格 障 碍 品 行 障 碍 者 也 会 出 现 过 度 赌 博 行 为, 因 其 伴 有 其 他 反 社 会 型 或 品 行 方 面 的 问 题, 亦 不 难 鉴 别 二 病 理 性 纵 火 ( 纵 火 狂 ) 病 理 性 纵 火 的 关 键 特 征 为 : 没 有 任 何 明 显 动 机, 如 得 到 金 钱 报 复 或 政 治 极 端 主 义, 出 现 反 复 纵 火 行 为, 对 灭 火 器 及 其 它 灭 火 设 备 与 着 火 有 关 的 事 物 召 唤 消 防 队 以 及 对 观 看 着 火 有 强 烈 的 兴 趣, 在 采 取 行 动 之 前 有 不 断 增 加 的 紧 张 感, 行 动 前 可 有 实 现 的 准 备 及 计 划, 行 动 后 有 强 烈 的 兴 奋 与 愉 悦 感, 个 别 人 有 手 淫 及 性 快 感 的 出 现 有 些 人 在 着 火 后 报 警 和 / 或 志 愿 参 加 救 火 行 动 病 理 性 纵 火 需 与 下 列 情 况 相 鉴 别 : 1. 无 精 神 障 碍 的 有 现 实 动 机 的 故 意 纵 火, 故 意 纵 火 往 往 有 报 复 泄 愤 的 现 实 动 机 2. 有 品 行 障 碍 反 社 会 人 格 障 碍 的 纵 火, 这 类 人 往 往 还 有 其 他 品 行 或 反 社 会 的 症 状 存 150

151 在 3. 受 精 神 症 状, 如 幻 觉 妄 想 的 支 配 下 出 现 纵 火 行 为, 这 类 人 的 纵 火 行 为 往 往 受 命 令 性 幻 听 被 害 妄 想 被 控 制 感 物 理 影 响 妄 想 的 支 配 常 见 于 精 神 分 裂 症 脑 器 质 性 躯 体 疾 病 及 精 神 活 性 物 质 所 致 精 神 障 碍 的 患 者 4. 精 神 发 育 迟 滞 痴 呆 患 者 受 其 智 力 水 平 的 影 响, 出 现 较 为 原 始 的 冲 动 及 行 为, 追 求 刺 激 或 好 玩, 而 出 现 纵 火 行 为, 这 类 人 有 明 显 的 智 能 损 害, 对 纵 火 行 为 的 后 果 缺 乏 认 识 5. 意 识 障 碍 下 出 现 纵 火 行 为, 如 朦 胧 状 态 梦 样 状 态 谵 妄 状 态 常 见 于 脑 器 质 性 疾 病 急 性 脑 性 综 合 征 癫 痫 药 物 / 精 神 活 性 物 质 中 毒 等 三 病 理 性 偷 窃 ( 偷 窃 狂 ) 病 理 性 偷 窃 的 关 键 特 征 为 : 反 复 的 无 法 克 制 的 偷 窃 冲 动, 并 不 是 为 了 本 人 使 用 或 获 取 钱 财 取 而 代 之 的 是 患 者 将 这 些 物 品 丢 弃 送 人 或 收 藏 在 行 动 前 有 一 种 不 断 增 长 的 紧 张 感, 在 偷 窃 中 和 紧 接 于 偷 窃 后 有 一 种 满 足 感 偷 窃 是 单 独 进 行 的, 没 有 同 伙 事 后 可 能 会 出 现 焦 虑 沮 丧 及 内 疚, 但 只 要 有 机 会, 仍 会 重 复 这 类 行 为 病 理 性 偷 窃 应 与 下 列 情 况 相 鉴 别 : 1. 无 精 神 障 碍 的 现 实 性 偷 窃, 主 要 为 获 取 钱 财 物 品 等, 有 明 显 的 现 实 动 机 及 指 向, 行 窃 前 计 划 周 密, 如 踩 点 团 伙 作 案 等 而 病 理 性 偷 窃 的 目 的 是 偷 窃 行 为 本 身 带 来 的 心 理 效 应, 紧 张 感 的 产 生 释 放 过 程 及 兴 奋 感 愉 悦 感 的 获 得, 而 非 外 在 的 客 观 物 品 2. 有 品 行 障 碍 反 社 会 人 格 障 碍 的 偷 窃, 除 有 现 实 的 动 机 需 要 外, 这 类 人 往 往 还 有 其 他 品 行 或 反 社 会 的 症 状 存 在 3. 受 精 神 症 状, 如 幻 觉 妄 想 的 支 配 下 出 现 偷 窃 行 为, 这 类 人 的 偷 窃 行 为 往 往 受 命 令 性 幻 听 被 害 妄 想 被 控 制 感 物 理 影 响 妄 想 的 支 配 常 见 于 精 神 分 裂 症 脑 器 质 性 躯 体 疾 病 及 精 神 活 性 物 质 所 致 精 神 障 碍 的 患 者 4. 精 神 发 育 迟 滞 痴 呆 患 者 受 其 智 力 水 平 记 忆 力 减 退 的 影 响, 出 现 偷 窃 行 为, 这 类 偷 窃 行 为 给 人 的 感 觉 是 旁 若 无 人, 这 类 人 有 明 显 的 智 能 记 忆 损 害 5. 意 识 障 碍 下 出 现 偷 窃 行 为, 如 朦 胧 状 态 梦 样 状 态 谵 妄 状 态, 给 人 的 感 觉 也 是 旁 若 无 人 的 常 见 于 脑 器 质 性 疾 病 急 性 脑 性 综 合 征 癫 痫 药 物 / 精 神 活 性 物 质 中 毒 等 6. 抑 郁 障 碍 伴 有 的 偷 窃 行 为, 在 抑 郁 障 碍 持 续 时 会 反 复 出 现 这 种 行 为 这 可 能 是 抑 郁 症 的 一 种 代 偿 症 状, 在 偷 窃 时 才 会 产 生 兴 奋 愉 悦 感 刺 激 感 ; 当 然 也 可 能 与 抑 郁 发 作 时 记 忆 减 退 反 应 迟 钝 而 忘 记 付 款 有 关 四 病 理 性 购 物 ( 购 物 狂 ) 在 CCMD-Ⅲ ICD-10 DSM-Ⅳ 中 都 没 有 明 确 提 到 病 理 性 购 物, 但 在 临 床 心 理 咨 询 中 及 司 法 精 神 病 学 鉴 定 中 都 会 遇 到 病 理 性 购 物 的 关 键 特 征 为 : 反 复 的 无 法 克 制 的 购 物 冲 动 及 行 为, 尽 管 已 造 成 了 消 极 的 社 会 后 果, 如 经 济 拮 据 家 庭 关 系 恶 化 挪 用 公 款 等, 购 物 行 为 仍 持 续 而 且 常 常 会 加 重 其 所 购 物 品 并 不 是 为 了 使 用 或 收 藏, 重 视 的 是 购 物 过 程, 在 购 物 过 程 中 体 验 到 的 被 尊 重 被 接 纳 愉 快 感, 而 非 购 物 的 结 果 取 而 代 之 的 是 患 者 将 这 些 所 购 物 品 随 意 摆 放 丢 弃 送 人 或 根 本 就 不 使 用 病 理 性 购 物 应 与 下 列 情 况 相 鉴 别 : 1. 正 常 的 购 物 行 为 : 正 常 的 购 物 行 为 是 为 了 现 实 需 要, 或 穿 着 或 使 用 或 显 摆 其 所 耗 费 用 一 般 在 其 承 受 范 围 内 151

152 2. 躁 狂 发 作 时 出 现 的 疯 狂 购 物 : 躁 狂 发 作 时 自 我 评 价 增 高, 活 动 增 多, 行 为 轻 率, 不 计 后 果, 可 以 出 现 疯 狂 购 物, 将 所 购 物 品 送 人 等, 但 往 往 还 伴 有 其 他 三 高 的 症 状, 不 难 鉴 别 3. 抑 郁 焦 虑 烦 躁 时 出 现 的 过 度 购 物 行 为 购 物 行 为 如 同 性 进 食 等 本 能 活 动, 能 给 人 带 来 愉 悦 感, 在 抑 郁 焦 虑 烦 躁 时, 购 物 行 为 可 作 为 一 种 代 偿 症 状 来 缓 解 不 良 情 绪, 应 注 意 鉴 别 五 拔 毛 狂 拔 毛 狂 的 关 键 特 征 是, 由 于 反 复 的 无 法 克 制 的 拔 掉 毛 发 的 冲 动, 导 致 引 人 注 目 的 头 发 缺 失 拔 毛 最 常 见 的 是 头 发 眉 毛 和 睫 毛, 少 见 的 是 拔 阴 毛 可 造 成 局 限 的 秃 顶 或 局 部 的 毛 发 稀 疏, 眉 毛 和 睫 毛 可 以 完 全 丧 失, 阴 毛 可 以 变 薄 如 果 吞 下 毛 发, 可 以 引 起 胃 石 腹 痛 肠 梗 阻 甚 至 穿 孔 等 症 状 拔 发 前 通 常 有 不 断 增 长 的 紧 张 感, 事 后 会 有 轻 松 感 或 满 足 感 事 后 后 悔 痛 苦, 但 往 往 不 能 自 拔 如 果 拔 头 发 是 由 于 事 先 有 皮 肤 炎 症, 或 作 为 妄 想 或 幻 觉 的 一 种 反 应, 或 是 在 精 神 发 育 迟 滞 ( 痴 呆 ) 的 基 础 上 出 现, 那 么 此 诊 断 不 成 立 类 似 的 现 象 有 : 反 复 控 制 不 住 咬 指 甲 撕 手 指 上 的 倒 皮 挤 脸 上 的 青 春 痘 吸 吮 手 指, 造 成 指 甲 残 缺 不 齐 流 血 感 染 等 仍 不 能 自 控, 在 上 述 行 为 当 时 感 到 兴 奋 紧 张, 在 完 成 一 个 动 作 时, 如 咬 掉 一 小 块 指 甲 撕 掉 手 上 一 小 皮 挤 掉 一 个 青 春 痘 等 时, 感 到 成 功 的 喜 悦 舒 服 满 意, 事 后 造 成 指 甲 残 缺 不 齐 流 血 感 染 等 又 后 悔 自 责 这 些 行 为 在 烦 躁 无 所 事 事 时 加 重 儿 童 期 的 上 述 行 为 常 常 是 一 过 性 的, 是 一 种 自 限 性 的 习 惯, 应 注 意 区 别 心 理 引 导 第 三 节 习 惯 和 冲 动 控 制 障 碍 的 相 关 法 律 问 题 一 民 事 行 为 能 力 习 惯 和 冲 动 控 制 障 碍 患 者 辨 认 能 力 完 好, 仅 仅 对 其 病 态 行 为 的 控 制 能 力 减 弱 偷 窃 纵 火 拔 毛 行 为 一 般 不 涉 及 民 事 法 律 关 系 ; 在 我 国, 赌 博 行 为 不 是 法 律 认 可 的 民 事 活 动 ; 购 物 行 为 本 身 并 不 违 反 民 法 通 则 诚 信 公 平 的 原 则 ; 在 司 法 精 神 病 学 鉴 定 实 践 中 也 未 遇 到 过 对 其 纵 火 后 果 购 物 行 为 进 行 民 事 责 任 能 力 民 事 行 为 能 力 鉴 定 的 案 例 ; 而 且 习 惯 和 冲 动 控 制 障 碍 的 病 态 行 为 毕 竟 是 少 见 罕 见 的 行 为, 占 绝 对 数 量 的 其 他 民 事 行 为 并 非 病 态 行 为, 控 制 能 力 是 存 在 的, 因 此, 通 常 认 为 这 类 患 者 在 民 事 活 动 中 能 够 作 出 真 实 的 意 思 表 示, 具 有 完 全 民 事 行 为 能 力 二 刑 事 责 任 能 力 拔 毛 狂 针 对 的 是 自 身, 其 拔 毛 行 为 不 会 涉 及 违 法, 也 不 会 影 响 其 除 拔 毛 行 为 以 外 的 其 他 行 为 的 控 制 能 力, 因 此 其 如 果 涉 嫌 违 法, 其 所 患 的 拔 毛 狂 不 应 影 响 对 其 刑 事 责 任 能 力 的 评 定 病 理 性 偷 窃 病 理 性 纵 火 病 理 性 赌 博 病 理 性 购 物 常 涉 及 违 法 问 题, 对 这 类 患 者 刑 事 责 任 能 力 的 评 定 应 具 体 案 例 具 体 分 析 一 般 说 来, 他 们 辨 认 自 己 行 为 的 能 力 均 完 好 无 损, 但 控 制 自 己 病 态 行 为 的 能 力 有 所 削 弱, 但 对 其 病 态 行 为 以 外 的 其 他 行 为 的 控 制 能 力 并 未 削 弱 根 据 我 国 刑 法 第 十 八 条 第 三 款 之 精 神, 对 病 理 性 偷 窃 病 理 性 纵 火 病 理 性 赌 博 患 者, 如 果 只 是 追 究 其 偷 窃 纵 火 赌 博 行 为 的 刑 事 责 任 能 力, 可 考 虑 评 定 为 限 制 刑 事 责 任 能 力, 152

153 因 给 予 他 们 惩 罚 对 矫 治 其 不 良 行 为 有 着 积 极 意 义 但 如 果 他 们 出 现 的 是 除 病 理 性 偷 窃 纵 火 赌 博 购 物 行 为 以 外 的 其 他 违 法 行 为, 如 病 理 性 赌 博 为 筹 措 赌 金 而 发 生 诈 骗 偷 窃 抢 劫 伤 害 贩 毒 甚 至 凶 杀 等 行 为, 病 理 性 购 物 为 筹 措 资 金 而 发 生 诈 骗 挪 用 公 款 偷 窃 抢 劫 伤 害 贩 毒 甚 至 凶 杀 等 行 为 应 当 评 定 为 完 全 刑 事 责 任 能 力 三 受 审 能 力 和 服 刑 能 力 由 于 这 类 患 者 辨 认 能 力 完 好, 对 其 违 法 过 程 能 清 楚 叙 述, 能 理 解 诉 讼 过 程 的 含 义, 理 解 其 在 刑 事 诉 讼 活 动 中 的 地 位 权 利 并 能 行 使 其 诉 讼 权 利, 应 当 评 定 为 有 受 审 能 力 这 类 患 者 往 往 也 知 道 其 病 态 行 为 的 性 质 后 果, 事 后 有 后 悔 自 责 内 疚 等, 能 够 理 解 刑 罚 的 性 质 目 的 和 意 义, 而 且 从 医 学 上 来 说, 给 予 他 们 惩 罚 对 矫 治 其 不 良 行 为 有 着 积 极 意 义, 应 当 评 定 为 有 服 刑 能 力 案 例 案 例 1. 女,21 岁, 学 生 家 境 富 裕, 性 格 内 向, 好 强, 对 自 己 学 习 要 求 高 自 述 从 小 看 见 别 人 的 东 西, 如 铅 笔 笔 套 文 具 盒 小 人 书 等, 没 人 在 时 就 要 拿 走, 一 般 都 随 手 放 在 自 己 的 家 里 拿 之 前 感 到 紧 张 激 动 心 跳 快, 到 处 看, 拿 到 后 感 到 特 别 兴 奋 高 兴 轻 松 事 后 感 到 自 己 的 手 脏, 后 悔, 不 该 去 拿 别 人 的 东 西, 自 责, 但 控 制 不 住, 只 要 有 机 会 时 会 再 次 下 手 其 并 不 缺 少 这 些 东 西, 也 没 用 这 些 东 西, 拿 到 后 都 随 便 丢 到 一 边, 东 西 也 没 有 还 给 别 人, 一 直 未 被 发 现 过 其 母 亲 在 帮 他 打 扫 房 间 时, 发 现 其 床 下 有 很 多 这 些 东 西, 已 布 满 灰 尘, 拿 去 扔 掉 时, 其 不 准 母 亲 拿 去 扔 掉, 说 是 别 人 的 东 西, 以 后 可 能 会 还 给 别 人 的 在 学 习 紧 张 时 高 三 考 试 前 这 种 行 为 更 频 繁 大 学 后 也 拿 过 同 寝 室 同 学 的 小 东 西 此 次 案 发 当 天, 其 回 寝 室 换 衣 服, 寝 室 里 没 有 其 他 同 学, 看 到 同 学 的 笔 记 本 电 脑 放 在 桌 上, 当 时 大 脑 中 想 象 拿 走 电 脑 的 情 景, 觉 得 很 兴 奋 紧 张 激 动, 控 制 不 住, 就 拿 了 电 脑 因 电 脑 太 大, 没 有 地 方 藏, 就 到 电 脑 城 把 电 脑 卖 了, 卖 电 脑 的 时 候 以 及 拿 到 钱 的 时 候 也 和 以 前 拿 别 人 东 西 时 一 样 兴 奋, 觉 得 很 刺 激 卖 的 钱 也 没 有 用, 因 为 其 并 不 缺 钱, 每 月 其 父 母 给 其 一 千 元, 而 且 前 不 久 还 获 得 奖 学 金 同 学 发 现 笔 记 本 电 脑 被 盗 后, 其 还 很 镇 定, 陪 同 学 到 学 校 保 卫 处 报 案 后 来 此 事 调 查 得 紧, 感 到 有 点 慌 乱, 觉 此 事 比 自 己 想 象 的 要 严 重, 后 悔, 第 二 天 以 高 出 卖 价 1500 元 的 价 格 又 把 此 笔 记 本 电 脑 买 回 还 给 同 学, 并 说 是 其 同 学 来 玩 时 偷 的, 自 己 花 钱 把 电 脑 买 回 来 了 分 析 : 被 鉴 定 人 偷 窃 行 为 长 期 反 复 出 现, 但 偷 窃 的 物 品 多 数 是 价 值 不 大 对 其 意 义 不 大 的 物 品, 其 偷 窃 行 为 的 目 的 并 不 是 为 了 使 用 或 变 现 这 些 物 品, 而 是 偷 窃 行 为 过 程 中 的 紧 张 兴 奋 满 足 释 放 感 符 合 ICD-10 F63.2 病 理 性 偷 窃 的 诊 断 要 点 : 反 复 的 无 法 克 制 的 偷 窃 冲 动, 并 不 是 为 了 本 人 使 用 或 获 取 钱 财 取 而 代 之 的 是 患 者 将 这 些 物 品 丢 弃 送 人 或 收 藏 在 行 动 前 有 一 种 不 断 增 长 的 紧 张 感, 在 偷 窃 中 和 紧 接 于 偷 窃 后 有 一 种 满 足 感 诊 断 为 病 理 性 偷 窃 此 次 偷 窃 同 学 行 为, 虽 标 的 物 手 提 电 脑 价 值 大, 而 且 被 鉴 定 人 也 变 现 为 现 金, 但 从 其 偷 窃 手 提 电 脑 行 为 的 发 生 发 展 过 程 以 及 综 合 其 既 往 偷 窃 行 为, 其 偷 窃 手 提 电 脑 的 行 为 也 考 虑 是 其 病 理 性 偷 窃 的 表 现 之 一 被 鉴 定 人 对 偷 窃 同 学 手 提 电 脑 行 为 的 辨 认 能 力 存 在, 受 其 所 患 病 理 性 偷 窃 障 碍 的 影 响, 其 控 制 能 力 削 弱, 评 定 为 限 制 刑 事 责 任 能 力 鉴 定 结 论 : 病 理 性 偷 窃, 对 其 违 法 行 为 具 有 限 制 刑 事 责 任 能 力 案 例 2. 女,42 岁, 某 公 司 财 务 人 员 在 公 司 看 到 一 些 作 假 账 的 事 情, 觉 社 会 很 阴 暗, 在 公 司 经 常 发 牢 骚, 人 际 关 系 差, 经 常 被 领 导 呼 来 唤 去 的 在 家 里 与 丈 夫 关 系 不 好, 丈 夫 经 153

154 常 责 骂 她, 骂 她 瓜, 不 懂 时 务 一 次 其 与 丈 夫 吵 架 后 去 逛 街, 在 观 看 一 品 牌 店 时, 服 务 员 对 其 态 度 热 忱, 礼 待 有 加, 让 其 感 到 特 别 的 被 尊 重, 特 别 是 在 掏 钱 买 物 时, 更 是 感 受 到 无 比 的 被 尊 重 被 接 纳 愉 快 感 以 后 一 遇 到 不 高 兴 的 事, 就 控 制 不 住 想 去 买 东 西 购 物 刚 开 始 还 买 些 自 己 或 家 人 要 使 用 的, 后 来 不 管 有 没 有 用 都 要 买 工 资 不 够, 一 次 次 挪 用 公 款, 也 明 知 挪 用 公 款 会 使 自 己 深 陷 囫 囵, 但 不 能 自 拔 案 发 后 公 安 机 关 查 到 挪 用 的 公 款 达 46 万 之 多, 追 问 去 向, 其 交 代 都 用 去 购 物 了, 公 安 机 关 在 查 封 品 牌 店 专 门 为 其 储 藏 所 买 物 品 的 储 藏 间 时 发 现 很 多 商 品 根 本 没 有 拆 封, 而 且 据 营 业 员 反 映, 其 买 东 西 根 本 不 看 价 格 不 看 物 品 其 穿 着 打 扮 一 直 如 前 简 朴, 连 家 人 都 不 敢 相 信 她 买 了 这 么 多 东 西 其 自 述 并 不 在 意 所 买 的 是 什 么 物 品, 而 是 享 受 购 物 过 程 带 给 她 的 被 尊 重 愉 快 感 分 析 : 被 鉴 定 人 出 现 反 复 的 无 法 克 制 的 购 物 冲 动 及 行 为, 所 追 求 的 并 不 是 所 购 物 品 的 使 用 及 收 藏, 而 是 在 购 物 过 程 中 的 被 尊 重 被 接 纳 愉 快 感, 为 了 得 到 这 种 特 殊 的 心 理 效 应 而 不 惜 多 次 铤 而 走 险 挪 用 公 款 诊 断 为 病 理 性 购 物 其 购 物 行 为 本 身 并 未 违 法, 法 律 并 不 追 究 其 购 物, 而 是 追 究 其 挪 用 公 款 一 事, 其 对 挪 用 公 款 行 为 的 辨 认 控 制 能 力 是 存 在 的, 评 定 为 具 有 完 全 刑 事 责 任 能 力 鉴 定 结 论 : 病 理 性 购 物, 对 其 挪 用 公 款 的 行 为 具 有 完 全 刑 事 责 任 能 力 复 习 思 考 题 1. 一 般 赌 博 行 为 与 病 理 性 赌 博 的 区 别? 2. 一 般 偷 窃 行 为 与 偷 窃 癖 的 区 别? 3. 一 般 购 物 行 为 与 购 物 癖 的 区 别? 4. 习 惯 和 冲 动 控 制 障 碍 患 者 刑 事 责 任 能 力 评 定 的 注 意 事 项? ( 邱 昌 建 张 伟 ) 154

155 第 十 二 章 精 神 活 性 物 质 所 致 精 神 障 碍 第 一 节 概 述 精 神 活 性 物 质 所 致 精 神 障 碍 (Mental disorders due to psychoactive substance), 是 指 来 自 体 外 的 能 够 影 响 人 类 情 绪 行 为, 改 变 意 识 状 态 的 各 种 物 质 所 致 的 精 神 障 碍 这 类 物 质 不 但 显 著 影 响 精 神 活 动, 并 有 致 依 赖 作 用 常 见 的 精 神 活 性 物 质 有 酒 类 大 麻 阿 片 类 镇 静 安 眠 药 麻 醉 剂 兴 奋 剂 致 幻 剂 和 烟 草 等 应 用 精 神 活 性 物 质 以 后, 紧 接 着 产 生 心 理 生 理 症 状, 行 为 或 反 应 方 式 的 改 变 ( 恶 心 呕 吐 心 悸 注 意 力 不 集 中, 痛 觉 迟 钝 等 ), 同 时 使 精 神 活 动 能 力 明 显 下 降 或 社 会 功 能 明 显 下 降 精 神 活 性 物 质 可 因 个 人 擅 自 反 复 使 用 或 因 医 生 处 方 不 当 导 致 依 赖 综 合 症 和 其 他 精 神 障 碍 本 章 节 主 要 阐 述 药 物 依 赖 相 关 内 容 一 药 物 依 赖 概 念 药 物 依 赖 (drug dependence) 又 称 药 瘾 (drug addiction), 是 指 服 用 某 种 药 物 而 产 生 精 神 上 或 躯 体 上 的 依 赖 病 人 并 非 由 于 医 疗 上 的 需 要, 而 是 为 了 得 到 服 药 后 的 精 神 上 的 特 殊 快 感, 或 避 免 断 药 所 产 生 的 痛 苦, 被 迫 长 期 或 周 期 性 服 药 药 物 依 赖 旧 称 瘾 癖 过 去 在 医 学 上 对 类 似 名 词, 如 药 瘾 (drug addiction) 药 物 滥 用 ( drug abuse) 药 物 使 用 不 当 (drug misuse) 往 往 混 用 某 些 文 献 常 将 药 物 滥 用 和 药 物 依 赖 并 用, 但 两 者 是 不 同 的 概 念 药 物 滥 用 是 一 种 有 悖 于 社 会 常 规 用 药, 由 于 反 复 不 恰 当 地 使 用 不 必 要 的 药 物, 而 导 致 了 明 显 的 不 良 后 果 滥 用 者 无 明 显 的 耐 受 性 增 加 或 戒 断 症 状 而 药 物 依 赖 是 指 反 复 使 用 某 种 精 神 活 性 物 质 导 致 躯 体 或 心 理 方 面 对 某 种 物 质 的 强 烈 渴 求 与 耐 受 性 这 种 渴 求 导 致 的 行 为 已 极 大 地 优 先 于 其 他 重 要 活 动, 一 旦 减 少 或 停 用 后 便 出 现 戒 断 症 状 1974 年 以 来, 世 界 卫 生 组 织 鉴 于 有 关 药 物 成 瘾 这 一 概 念 太 繁 杂, 从 学 术 与 治 疗 康 复 角 度 考 虑, 将 这 一 概 念 统 一 和 标 准 化, 故 将 药 物 成 瘾 一 律 称 为 药 物 依 赖 并 提 出 了 药 物 依 赖 的 定 义 : 药 物 依 赖 是 一 种 强 烈 地 渴 求 并 反 复 地 应 用 药 物 ( 精 神 活 性 物 质 ), 以 取 得 快 感, 或 避 免 不 快 感 为 特 点 的 一 种 精 神 和 躯 体 病 理 状 态 药 物 依 赖 是 一 组 认 知 行 为 和 生 理 症 状 群, 表 明 个 体 尽 管 明 白 使 用 成 瘾 物 质 会 带 来 明 显 的 问 题, 但 还 在 继 续 使 用, 自 我 用 药 的 结 果 导 致 耐 受 性 增 加 戒 断 症 状 和 强 制 性 觅 药 行 为 所 谓 强 制 性 觅 药 行 为 是 指 使 用 者 冲 动 性 使 用 药 物, 不 顾 一 切 后 果, 是 自 我 失 去 控 制 的 表 现, 不 一 定 是 人 们 常 常 理 解 的 意 志 薄 弱 道 德 败 坏 的 问 题 传 统 上 将 药 物 依 赖 分 为 躯 体 依 赖 和 精 神 依 赖 ( 一 ) 躯 体 依 赖 躯 体 依 赖 (physical dependence) 又 称 生 理 依 赖, 是 由 于 反 复 用 药 所 造 成 的 一 种 病 理 性 适 应 状 态, 表 现 为 耐 受 性 (tolerance) 增 加 和 戒 药 综 合 征 (withdrawal syndrome) 许 多 药 物 在 使 用 过 程 中 会 逐 渐 产 生 一 种 药 物 耐 受 现 象, 称 为 药 物 耐 受 性 其 特 点 是 长 期 重 复 使 用 某 种 药 物, 其 效 应 逐 渐 减 低, 要 达 到 用 药 初 期 的 同 等 效 应, 就 需 加 量 戒 药 综 合 征 是 指 某 种 药 物 已 形 成 躯 体 依 赖, 一 旦 断 药, 即 可 出 现 的 一 定 躯 体 和 精 神 症 状 生 理 依 赖 则 表 现 为 耐 受 性 增 加 和 戒 断 症 状 如 长 期 使 用 阿 片 类 药 物 乙 醇 苯 二 氮 卓 类 巴 比 妥 或 其 他 中 枢 神 经 抑 制 剂, 155

156 以 及 苯 丙 胺 大 麻 和 烟 草 都 会 产 生 生 理 依 赖 当 生 理 依 赖 形 成 后, 骤 然 停 药 便 出 现 戒 断 症 状 轻 者 感 到 难 受, 全 身 不 适, 重 者 出 现 抽 搐, 甚 至 威 胁 生 命 ( 二 ) 精 神 依 赖 精 神 依 赖 (psychological dependence), 又 称 心 理 依 赖, 指 使 用 者 产 生 一 种 愉 快 满 足 或 欣 快 的 感 觉, 驱 使 使 用 者 为 寻 求 这 种 感 觉 而 反 复 使 用 药 物, 表 现 所 谓 的 渴 求 状 态 (craving) 此 时 使 用 者 对 药 物 的 渴 求 是 如 此 强 烈 和 严 重, 以 致 不 择 手 段 地 设 法 获 得 药 物 虽 然 使 用 者 意 识 到 药 物 对 个 人 身 体 精 神 和 家 庭 社 会 的 危 害 容 易 引 起 精 神 依 赖 的 药 物 有 : 巴 比 妥 类 酒 精 苯 丙 胺 可 待 因 杜 冷 丁 及 大 麻 吗 啡 海 洛 因 等 精 神 依 赖 的 产 生 与 药 物 种 类 和 个 体 条 件 有 关 ICD-10 将 其 分 为 十 大 类, 即 酒 精 类 鸦 片 类 大 麻 类 镇 静 催 眠 剂 可 卡 因 类 其 他 兴 奋 剂 ( 包 括 咖 啡 因 ) 致 幻 剂 类 烟 草 挥 发 性 溶 剂 和 其 他 精 神 活 性 物 质 属 于 机 体 方 面 的 条 件 是 : 遗 传 素 质 既 往 的 教 育 环 境 和 现 在 的 处 境 一 般 认 为 个 性 或 特 定 的 精 神 状 态 对 药 物 的 感 受 性 有 显 著 影 响 二 药 物 依 赖 形 成 的 原 因 药 物 依 赖 形 成 的 原 因 不 能 用 单 一 模 式 来 解 释, 它 与 社 会 环 境 个 人 心 理 特 征 和 生 物 学 因 素 皆 有 密 切 的 关 系 它 们 之 间 相 互 影 响 互 为 因 果 ( 一 ) 社 会 因 素 社 会 因 素 包 括 :1 环 境 中 的 可 获 得 性, 即 具 有 依 赖 性 药 物 的 存 在 性 与 可 供 应 性 2 社 会 因 素 的 不 良 影 响, 包 括 家 庭 影 响 和 社 会 环 境 如 家 庭 主 要 成 员 有 人 格 障 碍 酗 酒 吸 毒 有 前 科 家 庭 不 和 睦 单 亲 家 庭 家 庭 教 育 缺 乏 或 不 当 等, 对 药 物 依 赖, 尤 其 对 青 少 年 药 物 依 赖 的 发 生 有 重 大 影 响 3 同 伴 影 响, 同 伴 间 的 诱 惑 或 压 力 等 ;4 文 化 背 景 社 会 环 境 等 因 素 不 同 社 会 文 化 对 精 神 活 性 物 质 有 不 同 看 法 和 标 准 如 信 奉 伊 斯 兰 教 的 民 族 对 饮 酒 持 强 烈 厌 恶 态 度, 在 那 些 国 家 酒 依 赖 较 少 ; 北 美 对 大 麻 持 宽 容 态 度, 因 此, 大 麻 广 泛 流 行 于 北 美 ( 二 ) 心 理 因 素 研 究 发 现, 药 物 依 赖 者 有 明 显 的 人 格 缺 陷 或 成 瘾 性 格 特 别 是 青 少 年 在 用 药 前 往 往 有 人 格 问 题, 如 品 行 不 良 反 社 会 性 情 绪 调 节 较 差 易 冲 动 性 易 对 外 界 刺 激 产 生 强 烈 反 应 而 难 以 自 制 缺 乏 有 效 的 防 御 机 制 追 求 即 刻 满 足 等 行 为 理 论 认 为, 精 神 活 性 物 质 具 有 明 显 的 正 性 强 化 作 用, 多 数 精 神 活 性 物 质 都 有 增 加 正 性 情 绪 的 作 用, 如 饮 酒 吸 毒 后 的 快 感 及 社 会 性 强 化 作 用, 都 对 使 用 精 神 活 性 物 质 起 到 正 性 强 化 作 用 ; 毒 品 也 有 对 抗 负 性 情 绪 的 作 用, 如 一 醉 解 千 愁 何 以 解 忧, 惟 有 杜 康 等 重 要 的 是 形 成 依 赖 后 由 于 戒 断 症 状 的 出 现, 使 使 用 者 不 能 自 拔, 必 须 反 复 使 用 精 神 活 性 物 质 才 能 解 除 戒 断 症 状, 这 是 最 强 烈 的 负 性 强 化 ( 三 ) 生 物 学 因 素 研 究 发 现, 动 物 在 缺 乏 上 述 社 会 心 理 因 素 的 情 况 下, 同 样 也 有 主 动 获 得 精 神 活 性 物 质 的 倾 向 人 类 动 物 依 赖 形 成 后, 在 中 枢 神 经 系 统 中 存 在 着 一 系 列 神 经 递 质 受 体 等 方 面 的 变 化, 故 有 学 者 将 依 赖 行 为 定 义 为 慢 性 脑 部 疾 病, 从 这 个 角 度 看, 依 赖 行 为 与 其 他 躯 体 疾 病 一 样, 并 无 本 质 上 的 区 别 1. 脑 内 的 犒 赏 系 统 与 药 物 依 赖 20 世 纪 60 年 代 后, 人 们 对 成 瘾 物 质 如 何 作 用 于 脑 的 犒 赏 系 统 (reward system) 进 行 了 大 量 研 究, 并 发 现 了 内 源 性 阿 片 肽 及 其 受 体 已 证 明, 在 鼠 猴 等 动 物 脑 内, 除 新 皮 层 以 外 的 脑 区 几 乎 所 有 的 部 分 都 有 与 犒 赏 有 关 的 区 域, 控 制 情 绪 反 应 的 边 缘 系 统 和 丘 脑 下 部 可 能 是 犒 赏 系 统 中 枢 所 在 156

157 近 年 来 研 究 发 现, 人 类 所 滥 用 的 物 质, 如 阿 片 酒 精 烟 草 苯 丙 胺 和 可 卡 因 等 均 能 增 加 鼠 脑 边 缘 系 统 细 胞 外 液 中 多 巴 胺 (DA) 的 浓 度 DA 是 一 种 与 愉 快 情 绪 有 关 的 神 经 递 质, 在 人 高 兴 时, 有 关 犒 赏 通 路 上 的 神 经 细 胞 就 发 出 较 多 的 兴 奋 性 冲 动, 并 释 放 出 一 定 量 的 DA 在 正 常 情 况 下,DA 很 快 被 再 摄 取, 但 某 些 物 质 如 可 卡 因 可 阻 止 DA 再 摄 取, 使 突 触 间 隙 中 DA 增 加, 过 多 的 DA 连 续 刺 激 下 一 个 神 经 元 受 体, 便 产 生 了 一 连 串 强 烈 而 短 暂 的 刺 激 高 峰, 于 是 大 脑 犒 赏 中 枢 发 出 愉 悦 的 信 号, 使 使 用 者 主 观 上 产 生 某 种 陶 醉 感 和 欣 快 感 由 此 可 见, 位 于 边 缘 系 统 的 犒 赏 系 统 是 导 致 药 物 依 赖 的 结 构 基 础, 单 胺 类 等 神 经 递 质 变 化 是 精 神 活 性 物 质 作 用 的 直 接 后 果, 由 此 而 导 致 的 一 系 列 受 体 和 受 体 后 变 化 是 药 物 依 赖 行 为 产 生 的 重 要 条 件 药 物 对 犒 赏 系 统 的 作 用 是 产 生 精 神 依 赖 及 觅 药 行 为 的 根 本 动 因 犒 赏 反 应 是 人 类 ( 包 括 某 些 高 等 动 物 ) 所 固 有 的 情 绪 反 应 机 制, 这 种 机 制 的 发 生 是 原 始 的, 但 却 有 巨 大 的 潜 力 人 类 所 滥 用 的 精 神 活 性 物 质 正 是 通 过 对 这 种 潜 力 的 刺 激 和 不 断 激 发 而 产 生 作 用 的 2. 代 谢 速 度 代 谢 速 度 不 同, 对 精 神 活 性 物 质 的 耐 受 性 就 不 同, 依 赖 的 易 感 性 也 不 同 如 天 生 缺 乏 乙 醛 脱 氢 酶 的 个 体, 饮 酒 后 乙 醇 变 成 了 乙 醛, 但 乙 醛 不 能 继 续 转 变 为 乙 酸, 乙 醛 堆 积, 导 致 严 重 的 不 良 反 应, 从 而 阻 止 个 体 继 续 饮 酒, 也 就 不 可 能 成 为 酒 依 赖 者 3. 遗 传 学 因 素 大 量 有 关 药 物 依 赖 的 遗 传 或 家 族 性 研 究 已 证 明, 动 物 对 某 些 药 物 依 赖 的 形 成 具 有 显 著 的 遗 传 性 如 不 同 品 系 的 小 鼠 对 吗 啡 依 赖 的 形 成 具 有 显 著 差 异, 有 些 品 系 的 鼠 极 易 造 成 阿 片 类 依 赖 的 动 物 模 型, 有 些 品 系 则 很 难 家 系 调 查 双 生 子 及 寄 养 子 研 究 均 发 现, 药 物 滥 用 的 易 感 性 素 质 是 由 基 因 所 决 定 的 目 前 发 现 有 两 个 途 径 将 这 一 易 感 性 从 上 一 代 传 至 下 一 代 : 一 个 是 直 接 遗 传 的 药 物 依 赖 易 感 性 ; 另 一 个 是 间 接 的 方 式, 将 反 社 会 人 格 传 给 下 一 代 家 系 研 究 表 明, 药 物 依 赖 或 滥 用 家 系 成 员 中, 药 物 滥 用 酒 精 滥 用 反 社 会 人 格 单 相 抑 郁 的 相 对 危 险 性 分 别 为 对 照 家 系 的 和 5.1 倍 总 之, 药 物 滥 用 和 依 赖 是 上 述 因 素 相 互 作 用 的 结 果, 药 物 的 存 在 和 药 理 特 性 是 滥 用 依 赖 的 必 要 条 件, 但 是 否 成 为 隐 君 子, 还 与 个 体 人 格 特 征 生 物 易 感 性 有 关, 而 社 会 文 化 因 素 在 药 物 滥 用 依 赖 中 起 到 了 重 要 的 诱 发 作 用 三 药 物 依 赖 的 流 行 病 学 第 二 次 世 界 大 战 以 来, 欧 美 亚 洲 许 多 国 家 药 物 成 瘾 者 急 骤 增 加, 已 形 成 重 大 公 共 卫 生 和 社 会 问 题 国 外 药 物 依 赖 主 要 趋 向 是 青 少 年 海 洛 因 成 瘾 者 居 多, 以 满 足 快 感 为 目 的, 且 有 迅 速 国 际 化 蔓 延 的 趋 势 由 于 海 洛 因 毒 性 大, 成 瘾 者 引 起 自 我 中 毒 自 杀 者 大 量 增 加, 以 致 这 类 人 群 的 死 亡 率 高 解 放 前, 我 国 吸 鸦 片 的 人 数 众 多, 且 分 布 广 新 中 国 成 立 后, 鸦 片 滥 用 问 题 基 本 得 到 控 制, 但 自 20 世 纪 80 年 代 末 又 死 灰 复 燃, 并 有 迅 速 泛 滥 之 势 我 国 药 物 依 赖 的 临 床 常 见 类 型 : 20 世 纪 70 年 代 以 镇 静 催 眠 药 为 主 ;80 年 代 以 抗 焦 虑 药 物 居 多, 吗 啡 类 成 瘾 主 要 是 度 冷 丁, 多 为 医 源 性 滥 用 所 致 ;90 年 代 以 鸦 片 海 洛 因 多 见 ;21 世 纪 将 以 冰 毒 海 洛 因 摇 头 丸 居 首 据 联 合 国 2002 年 的 估 计, 全 世 界 约 有 2 亿 人 使 用 非 法 药 物, 其 中 1.63 亿 使 用 大 麻,0.34 亿 使 用 苯 丙 胺,8000 万 人 使 用 摇 头 丸,0.14 亿 人 使 用 可 卡 因,1000 万 人 使 用 海 洛 因 20 世 纪 70 年 代 末 以 来, 国 际 毒 潮 侵 袭 中 国, 过 境 贩 毒 引 发 的 毒 品 违 法 犯 罪 活 动 死 灰 复 燃, 吸 157

158 毒 人 数 持 续 上 升 中 国 已 由 毒 品 过 境 受 害 国 转 变 为 过 境 与 消 费 并 存 的 受 害 国 从 公 共 卫 生 的 角 度 看, 吸 烟 饮 酒 人 群 基 数 大 增 长 快, 有 年 轻 化 的 趋 势, 所 造 成 的 健 康 影 响 也 日 趋 严 重 我 国 政 府 不 但 加 大 了 对 走 私 贩 卖 运 输 制 造 毒 品 犯 罪 的 打 击 力 度, 而 且 积 极 参 与 国 际 禁 毒 斗 争, 工 作 也 是 卓 有 成 效 的 但 随 着 我 国 改 革 开 放 进 一 步 深 化 扩 大, 在 巨 额 利 润 的 刺 激 下, 国 际 贩 毒 组 织 看 中 了 我 国 毒 品 消 费 市 场 的 巨 大 潜 力, 与 国 内 亡 命 之 徒 相 互 勾 结, 千 方 百 计 通 过 各 种 渠 道 方 式 和 手 段 将 大 宗 毒 品 走 私 过 境 加 之 同 伴 影 响 和 压 力, 使 我 国 吸 毒 人 数 呈 上 升 趋 势, 药 物 依 赖 者 也 日 益 增 加 这 已 引 起 政 府 有 关 部 门 及 社 会 各 界 的 高 度 重 视 第 二 节 精 神 活 性 物 质 所 致 精 神 障 碍 的 相 关 医 学 问 题 一 阿 片 类 依 赖 阿 片 类 因 有 镇 痛 作 用 而 广 泛 应 用 于 临 床 此 类 药 物 或 毒 品 包 括 各 种 鸦 片 制 剂, 如 吗 啡 海 洛 因 可 待 因, 以 及 具 有 相 似 作 用 的 各 种 合 成 剂, 如 度 冷 丁 美 沙 酮 丁 丙 诺 啡 等 它 们 均 有 很 强 的 镇 痛 和 镇 静 作 用, 使 用 后 可 产 生 程 度 不 等 的 欣 快 感 人 们 对 此 类 药 物 的 依 赖 性 极 易 产 生, 本 类 药 物 连 续 使 用 两 周 便 可 成 瘾 成 瘾 时 间 与 吸 食 频 率 量 和 方 式 有 关 吗 啡 类 一 旦 成 瘾 极 难 戒 除, 对 人 的 身 心 危 害 极 大 其 临 床 表 现 : ( 一 ) 精 神 症 状 吗 啡 成 瘾 慢 性 中 毒 后 的 精 神 症 状 可 表 现 有 情 绪 智 能 和 人 格 改 变 如 : 情 绪 低 落 易 激 惹, 注 意 力 不 集 中 易 疲 劳 记 忆 力 下 降 疑 病 观 念 等 神 经 症 样 表 现, 但 在 服 药 后, 情 绪 又 可 出 现 活 跃 欣 快 甚 至 销 魂 状 态 全 身 酥 软 十 分 舒 服, 幻 想 驰 骋, 忧 愁 烦 恼 一 扫 而 光 长 期 用 药 人 格 改 变 往 往 十 分 严 重, 往 往 变 得 自 私 说 谎 好 诡 辩 孤 僻 不 关 心 他 人 意 志 消 沉, 创 造 能 力 和 主 动 性 减 低, 对 社 会 家 庭 失 去 责 任 感 但 不 会 引 起 痴 呆 或 精 神 病 性 症 状 ( 二 ) 躯 体 症 状 在 躯 体 症 状 方 面 表 现 : 一 般 营 养 状 况 差 食 欲 减 退 便 秘 体 重 下 降 皮 肤 干 燥 ; 男 性 出 现 阳 痿 或 性 欲 减 退, 但 在 使 用 药 后 又 可 出 现 一 时 性 欲 亢 进 现 象 ; 女 性 月 经 紊 乱 闭 经 ; 脸 红 多 汗 头 昏 体 温 升 高 或 降 低 心 悸 心 动 过 速 等 植 物 神 经 症 状 此 外, 可 见 白 细 胞 增 高, 血 糖 降 低 ( 三 ) 神 经 系 统 症 状 神 经 系 统 表 现 为 : 震 颤, 言 语 困 难, 动 作 和 步 态 不 稳, 腱 反 射 亢 进, 吸 吮 反 射, 掌 颏 反 射 霍 夫 曼 氏 征 阳 性 及 感 觉 过 敏 眼 肌 无 力, 瞳 孔 缩 小, 对 光 反 应 微 弱 ( 四 ) 戒 断 综 合 征 当 吗 啡 类 成 瘾 者 停 药 后, 戒 断 症 状 十 分 痛 苦 往 往 在 断 药 后 5--6 小 时 后 即 出 现 戒 断 症 状 轻 者 有 嗜 睡 焦 虑 抑 郁 显 著 苦 闷 感 癔 症 样 发 作 等 严 重 时 可 表 现 昏 厥 意 识 障 碍 兴 奋 躁 动 精 神 错 乱 等 症 状 躯 体 方 面 表 现 : 轻 者 有 哈 欠 流 泪 流 涕 恶 心 呕 吐 腹 痛 腹 泻 出 汗 寒 战 和 身 体 不 同 部 位 疼 痛 肌 肉 抽 搐 呈 卷 曲 姿 势 痛 苦 呻 吟 哀 求 给 药 与 觅 药 行 为 严 重 时 可 出 现 癫 痫 样 发 作 谵 妄 虚 脱 循 环 衰 竭 一 般 在 停 药 后 48 小 时 达 到 高 峰, 7-10 天 逐 渐 消 失 二 可 卡 因 依 赖 可 卡 因 (cocaine) 是 从 南 美 灌 木 古 柯 叶 中 提 取 的 生 物 硷, 有 局 部 麻 醉 作 用, 是 一 种 中 枢 兴 158

159 奋 剂 和 欣 快 剂 当 地 居 民 嚼 含 这 些 树 叶 解 除 疲 劳, 提 高 情 绪 1862 年 成 为 局 麻 药 后, 形 成 依 赖 已 遍 及 世 界 常 用 的 方 法 有 注 射 和 鼻 吸 两 种, 使 用 后 有 强 烈 的 精 神 依 赖, 而 躯 体 依 赖 不 明 显 一 次 服 用 可 卡 因 可 引 起 兴 奋 欣 快 脸 红 心 动 过 速, 但 欣 快 感 消 失 后 出 现 情 绪 低 沉 恐 惧 头 晕 疲 劳 无 力 为 避 免 这 种 不 快 感, 病 人 反 复 渴 求 用 药 而 形 成 精 神 依 赖 长 期 大 量 用 药 或 短 时 间 反 复 用 药 可 导 致 精 神 症 状, 如 情 绪 欣 快 话 多, 有 短 时 的 幻 视 幻 触 或 幻 听, 情 绪 不 稳, 敏 感 多 疑, 出 现 被 害 妄 想 及 嫉 妒 妄 想 此 外 可 出 现 身 体 失 重 感, 感 觉 自 己 在 空 中 飞 翔 瞳 孔 散 大 ( 此 与 吗 啡 和 酒 精 成 瘾 不 同 ) 口 干 耳 鸣 严 重 时 可 出 现 谵 妄 状 态 和 大 量 幻 觉, 幻 听 到 人 骂 他, 幻 视 看 见 大 量 小 动 物 野 兽 幻 触 是 可 卡 因 精 神 病 特 征 性 症 状, 病 人 感 到 皮 肤 痒 针 刺 感 有 小 虫 子 ( 蚯 蚓 跳 蚤 臭 虫 ) 在 身 上 爬, 而 痛 苦 难 受, 以 致 用 刀 割 开 皮 肤, 欲 取 走 幻 觉 中 的 小 虫 子 在 此 背 景 下, 可 出 现 被 害 妄 想 冲 动 伤 人 自 杀 行 为 等 可 卡 因 成 瘾 者 一 般 意 识 清 楚, 自 知 力 丧 失 精 神 症 状 常 在 停 用 可 卡 因 几 日 后 消 失, 妄 想 则 持 续 几 周 消 失 三 大 麻 依 赖 在 大 麻 中 有 印 度 大 麻 和 北 美 大 麻 两 种 印 度 大 麻 的 使 用 历 史 悠 久, 是 仅 次 于 鸦 片 的 古 老 麻 醉 药 物 大 麻 有 止 痛 抗 痉 挛 和 松 弛 肌 肉 及 致 幻 作 用, 古 时 将 其 作 为 镇 静 或 镇 痛 药 使 用 大 麻 有 中 等 强 度 的 精 神 依 赖, 吸 食 后 可 使 人 产 生 一 种 酒 醉 或 酩 酊 状 态 此 时 感 特 别 轻 松 愉 快 感 觉 敏 锐 精 力 充 沛 充 满 自 信 犹 如 腾 云 驾 雾, 呈 销 魂 状 态 也 可 出 现 生 动 逼 真 丰 富 的 幻 听 幻 视 非 真 实 感 或 人 格 解 体, 错 觉 和 感 知 综 合 障 碍 情 绪 兴 奋 高 涨, 但 也 可 突 然 转 变 为 恐 惧 紧 张 如 大 剂 量 吸 食 可 出 现 中 毒 性 谵 妄 状 态, 出 现 错 觉 幻 觉 妄 想 及 精 神 运 动 性 兴 奋 等 症 状 长 期 滥 用 大 剂 量 大 麻, 可 出 现 人 格 改 变 和 智 能 障 碍, 如 记 忆 减 退 思 考 困 难 工 作 能 力 下 降, 情 绪 不 稳 定 和 易 激 惹, 容 易 冲 动 和 攻 击, 或 者 孤 僻 退 缩, 道 德 与 责 任 心 下 降, 最 后 可 表 现 口 齿 不 清 手 指 不 自 主 震 颤 瞳 孔 缩 小 对 光 反 射 迟 钝 等 症 状 一 旦 停 止 吸 毒, 精 神 状 况 即 可 好 转 因 吸 食 大 麻 而 发 生 偷 盗 抢 劫 欺 诈 甚 至 凶 杀 等 刑 事 案 件 屡 见 不 鲜 四 苯 丙 胺 类 依 赖 苯 丙 胺 类 兴 奋 剂 (amphetamine-type stimulants,ats) 包 括 苯 丙 胺 ( 安 非 他 明, amphetamine) 甲 基 苯 丙 胺 ( 冰 毒,methamphetamine) 3,4- 亚 甲 二 氧 基 甲 基 安 非 他 明 商 品 名 摇 头 丸,MDMA,ecstasy) 麻 黄 素 (ephedrine) 芬 氟 拉 明 (fenfluramine) 哌 醋 甲 酯 ( 利 他 林,methylphenidate) 匹 莫 林 (pemoline) 伪 麻 黄 碱 (pseudoephedrine) 等 苯 丙 胺 类 药 物 为 中 枢 兴 奋 剂, 临 床 上 用 来 治 疗 嗜 睡 症 儿 童 注 意 缺 陷 症 抑 郁 症 和 中 枢 神 经 抑 制 剂 中 毒 的 抢 救 精 神 依 赖 性 强, 而 躯 体 依 赖 性 不 明 显, 但 容 易 发 生 耐 药 性 形 成 滥 用 和 依 赖 的 苯 丙 胺 类 药 物 主 要 是 在 甲 基 苯 丙 胺 基 础 上 加 工 出 来 的 冰 毒 和 新 近 合 成 的 二 甲 二 氧 二 亚 甲 基 苯 丙 胺 ( 俗 称 摇 头 丸 ) 它 们 具 有 强 烈 的 中 枢 神 经 系 统 兴 奋 和 周 围 神 经 系 统 拟 交 感 作 用 使 用 ATS 后, 特 别 是 静 脉 使 用 后, 使 用 者 很 快 出 现 头 脑 活 跃 精 力 充 沛, 能 力 感 增 强, 可 体 验 到 难 以 言 表 的 快 感, 即 所 谓 腾 云 驾 雾 感 (flash) 或 全 身 电 流 传 导 般 的 快 感 (rush) 数 小 时 后, 使 用 者 出 现 全 身 乏 力 精 神 压 抑 倦 怠 沮 丧 而 进 入 所 谓 的 苯 丙 胺 沮 丧 期 (amphetamines blues) 以 上 的 正 性 和 负 性 体 验 使 得 使 用 者 陷 入 反 复 使 用 的 恶 性 循 环 中, 这 也 是 形 成 精 神 依 赖 的 重 要 原 因 之 一 ATS 的 急 性 中 毒 临 床 表 现 为 中 枢 神 经 系 统 和 交 感 神 经 系 统 的 兴 奋 症 状 轻 度 中 毒 表 现 为 瞳 孔 扩 大 血 压 升 高 脉 搏 加 快 出 汗 口 渴 呼 吸 困 难 震 颤 反 射 亢 进 头 疼 兴 奋 159

160 躁 动 等 症 状 ; 中 度 中 毒 出 现 精 神 错 乱 谵 妄 幻 听 幻 视 被 害 妄 想 等 精 神 症 状 ; 重 度 中 毒 时 出 现 心 律 失 常 痉 挛 循 环 衰 竭 高 热 昏 迷 甚 至 死 亡 长 期 使 用 可 出 现 精 神 分 裂 症 样 精 神 障 碍 在 意 识 清 晰 状 况 下 出 现 幻 觉 妄 想, 受 其 精 神 症 状 支 配 可 出 现 冲 动 暴 力 行 为 自 杀 行 为 或 杀 人 犯 罪 倾 向 五 致 幻 剂 类 依 赖 常 见 的 致 幻 剂 有 麦 角 二 乙 酰 胺 (LSD) 南 美 仙 人 掌 毒 碱 (mescaline) 致 幻 覃 素 (psilocybin) 苯 西 克 定 (phenyclidine) 等 致 幻 剂 的 依 赖 性 不 高, 不 产 生 躯 体 依 赖, 耐 药 性 形 成 快, 消 失 也 快 麦 角 二 乙 酰 胺 和 致 幻 覃 素 耐 药 性 形 成 快 而 强 致 幻 剂 的 害 处 并 不 在 于 形 成 依 赖 的 倾 向, 而 在 于 精 神 毒 性, 可 引 起 类 似 精 神 分 裂 的 感 知 和 思 维 障 碍 在 试 验 性 精 神 病 的 研 究 上 具 有 意 义 南 美 仙 人 掌 毒 碱 可 使 中 枢 神 经 兴 奋, 产 生 幻 觉 与 比 较 特 殊 的 感 知 综 合 障 碍 非 真 实 与 人 格 解 体 感, 如 : 周 围 的 一 切 都 是 假 的, 事 物 忽 大 忽 小, 身 体 消 失 了 或 与 周 围 溶 合 在 一 起 时 间 好 像 在 过 去 的 岁 月, 或 在 未 来 之 时 中 毒 严 重 的 则 可 出 现 意 识 混 浊 与 兴 奋 躁 动 经 数 小 时 后 逐 渐 消 失, 其 对 病 态 体 验 的 细 节 能 够 清 楚 回 忆 第 三 节 精 神 活 性 物 质 所 致 精 神 障 碍 的 相 关 法 律 问 题 一 刑 事 责 任 能 力 评 定 一 般 而 论, 药 物 依 赖 者 涉 及 违 法 犯 罪 案 件 时, 是 不 能 免 除 其 责 任 能 力 的, 因 为 药 物 依 赖 本 身 属 于 自 愿 行 为, 并 非 精 神 病 行 为 英 国 (1601 年 ) 曾 规 定 : 凡 公 开 吸 毒 者, 即 应 认 为 犯 罪 即 使 依 赖 者 处 于 急 性 中 毒 精 神 病 性 障 碍 严 重 戒 断 反 应 人 格 改 变 严 重 智 能 减 退 等 病 态 状 况 下 出 现 的 暴 力 冲 动 行 为, 通 常 也 不 能 免 除 其 责 任 能 力 尤 其 对 吸 毒 者, 皆 应 从 严 考 虑, 无 论 是 在 何 种 状 态 下 实 施 的 犯 罪 行 为, 都 应 当 依 法 追 究 其 刑 事 责 任 由 于 他 们 在 平 时 是 了 解 这 些 成 瘾 药 物 对 本 人 健 康 和 家 人 所 带 来 的 危 害, 只 是 满 足 自 己 药 瘾 的 欲 望, 不 愿 戒 断 恶 习 才 造 成 这 样 的 后 果 如 果, 因 医 生 处 方 不 当, 或 属 于 首 次 用 药, 而 以 前 不 知 此 药 的 作 用 或 从 未 有 过 用 药 的 经 验, 这 时 由 于 急 性 中 毒 而 呈 现 精 神 病 状 态, 所 实 施 的 违 法 行 为, 可 考 虑 免 除 其 刑 事 责 任 能 力, 但 也 应 当 具 体 案 件 具 体 分 析 二 民 事 行 为 能 力 评 定 药 物 依 赖 者 如 果 涉 及 行 为 能 力 评 定 时, 应 该 按 其 精 神 状 态 的 实 际 损 害 程 度 而 定 尽 管 药 物 依 赖 者 有 戒 断 症 状, 或 急 性 中 毒 等 表 现, 但 对 其 行 为 并 未 丧 失 辨 认 能 力, 应 当 评 定 为 有 行 为 能 力 如 果 长 期 吸 毒 者, 已 造 成 了 脑 器 质 性 损 害, 如 : 痴 呆 遗 忘 综 合 征 等, 可 考 虑 评 定 为 无 行 为 能 力 复 习 思 考 题 1. 简 述 精 神 活 性 物 质 的 定 义 与 常 见 种 类? 2. 试 述 药 物 依 赖 可 导 致 哪 些 表 现 和 危 害? 3. 为 什 么 精 神 活 性 物 质 容 易 导 致 躯 体 依 赖 和 精 神 依 赖? ( 李 幼 辉 ) 160

161 第 十 三 章 酒 精 中 毒 性 精 神 障 碍 第 一 节 概 述 酒 精 中 毒 (alcoholism), 简 称 为 酒 中 毒, 是 由 于 过 度 饮 酒 引 起 的 器 质 性 精 神 障 碍 病 人 长 期 地 大 量 饮 酒, 造 成 躯 体 和 精 神 二 方 面 都 有 病 理 改 变, 社 会 功 能 也 有 严 重 损 害 饮 酒, 是 一 种 历 史 悠 久 而 普 遍 的 生 活 习 惯 和 社 会 风 俗, 但 如 今 已 成 为 日 益 严 重 的 社 会 问 题 近 来, 许 多 学 者 十 分 关 注 与 酗 酒 有 关 的 社 会 问 题 : 如 慢 性 酒 精 中 毒 与 高 离 婚 率 分 居 率 有 密 切 关 系 ; 酒 与 暴 力 犯 罪, 包 括 与 强 奸 诈 骗 虐 待 儿 童 凶 杀 有 较 多 的 关 联 性 ; 慢 性 酒 精 中 毒 产 生 抑 郁 也 是 导 致 自 杀 的 一 个 危 险 因 素 ; 在 交 通 事 故 中 因 酒 中 毒 或 酒 后 开 车 而 肇 事 者 所 占 的 比 例 亦 很 高 给 社 会 带 来 严 重 的 不 良 影 响, 应 引 起 充 分 重 视 一 酒 精 的 代 谢 动 力 学 经 口 摄 入 的 酒 精 ( 乙 醇 ), 多 数 在 小 肠 的 上 部 吸 收, 经 血 液 循 环 进 入 全 身 的 脏 器, 在 肝 脏 经 乙 醇 脱 氢 酶 氧 化 为 乙 醛, 再 经 乙 醛 脱 氢 酶 氧 化 为 乙 酸, 最 后 氧 化 为 二 氧 化 碳 和 水 体 内 的 酒 精 约 90% 被 氧 化, 约 10% 经 呼 吸 汗 尿 排 泄 60 千 克 体 重 的 成 人 平 均 每 小 时 氧 化 酒 精 约 10 克 影 响 酒 精 效 应 的 因 素 不 全 依 赖 于 饮 用 了 多 少 酒 量, 而 在 于 有 多 少 酒 精 被 吸 收 进 入 血 液 中 二 酒 精 对 中 枢 神 经 系 统 的 影 响 酒 精 是 中 枢 神 经 系 统 抑 制 剂, 酒 中 毒 时 可 使 血 脑 屏 障 通 透 性 增 高, 所 以 酒 中 毒 时 神 经 系 统 的 损 害 是 严 重 和 广 泛 的 人 对 酒 的 反 应 个 体 差 异 很 大, 敏 感 性 不 一 样 一 般 来 说, 饮 酒 量 或 血 液 内 酒 精 的 浓 度 不 同, 其 抑 制 的 程 度 及 范 围 也 不 同 酒 精 首 先 抑 制 的 是 大 脑 皮 层, 使 皮 层 下 释 放, 表 现 为 健 谈 控 制 力 下 降 情 感 高 涨 到 欣 快 轻 度 行 为 障 碍 随 着 饮 酒 量 的 增 加, 抑 制 也 进 一 步 加 深, 出 现 所 谓 的 醉 酒 状 态, 讲 话 随 便 口 齿 不 清 动 作 精 确 性 差 步 态 不 稳 自 我 控 制 能 力 下 降 其 后 大 脑 处 于 高 度 抑 制 状 态, 醉 倒 不 起, 呕 吐 便 溺 全 然 不 知 当 酒 精 血 液 浓 度 超 过 0.40% 时, 由 深 睡 到 昏 迷, 严 重 者 引 起 延 髓 中 枢 性 损 害, 可 导 致 呼 吸 衰 竭 而 死 亡 三 酒 依 赖 形 成 的 相 关 因 素 1. 遗 传 因 素 家 系 调 查 发 现, 嗜 酒 者 子 女 的 酒 精 中 毒 发 生 率 较 不 嗜 酒 的 子 女 要 高 4~5 倍 同 卵 双 生 子 酒 精 中 毒 的 同 病 率 明 显 高 于 异 卵 双 生 子 说 明 酒 精 中 毒 有 一 定 的 遗 传 倾 向 2. 生 化 因 素 有 学 者 发 现, 东 方 人 如 中 国 人 日 本 人 越 南 人 印 尼 人, 因 缺 乏 乙 醛 脱 氢 酶, 饮 酒 易 引 起 乙 醛 在 体 内 积 聚, 释 放 出 胺 类 物 质, 产 生 血 管 扩 张 ( 如 脸 红 ) 头 痛 嗜 睡 呕 吐 心 动 过 速 等 不 良 反 应 从 20 世 纪 60 年 代 起, 有 学 者 注 意 到 酗 酒 者 血 小 板 单 胺 氧 化 酶 (MAO) 活 性 较 对 照 组 低, 推 测 脑 内 MAO 活 性 降 低 是 原 发 的, 可 能 是 导 致 酒 滥 用 倾 向 素 质 的 一 部 分 3. 心 理 因 素 有 人 指 出, 嗜 酒 者 病 前 人 格 特 征 常 较 被 动 依 赖 自 我 为 中 心 易 生 闷 气 缺 乏 自 尊 心 对 人 疏 远 有 反 社 会 倾 向, 其 反 社 会 人 格 可 高 达 50% 有 学 者 研 究 发 现, 酒 精 中 毒 者 有 55% 同 时 患 有 抑 郁 症 借 酒 消 愁, 通 过 饮 酒 来 缓 解 现 实 困 难 和 心 理 矛 盾 引 起 161

162 的 焦 虑, 这 一 心 理 因 素 在 酒 精 中 毒 的 发 生 中 不 可 忽 视 4. 社 会 因 素 酒 依 赖 和 酒 精 中 毒 与 社 会 环 境 社 会 文 化 风 俗 习 惯 密 切 相 关 改 革 开 放 以 来, 随 着 我 国 经 济 的 发 展, 人 们 生 活 水 平 提 高, 各 类 酒 生 产 及 消 耗 量 都 大 幅 上 升, 酒 依 赖 和 酒 精 中 毒 也 呈 上 升 趋 势 有 的 地 区 喜 欢 饮 高 度 酒 劝 酒 或 酗 酒, 以 酒 迎 客 送 别, 且 无 节 制 ; 在 我 国 云 南 贵 州 和 四 川 等 少 数 民 族 地 区, 有 崇 尚 豪 饮 的 传 统 所 以, 上 述 地 区 酒 依 赖 和 酒 精 中 毒 明 显 高 于 其 他 地 区 第 二 节 酒 精 中 毒 性 精 神 障 碍 的 相 关 医 学 问 题 酒 精 是 一 种 麻 醉 剂, 为 亲 神 经 物 质 WHO 对 酒 中 毒 者 定 义 为 : 过 分 饮 酒 者, 他 们 对 酒 的 依 赖 已 达 到 这 样 的 程 度 : 在 身 体 与 精 神 健 康 方 面, 在 人 与 人 之 间 的 关 系 方 面, 以 及 社 会 与 经 济 功 能 出 现 了 明 显 的 障 碍 或 冲 突 若 一 次 大 量 饮 酒, 可 出 现 急 性 神 经 精 神 症 状, 长 期 饮 用 可 产 生 酒 依 赖, 酒 精 中 毒 性 精 神 障 碍, 甚 至 出 现 不 可 逆 的 神 经 系 统 损 害 一 临 床 表 现 临 床 上 可 分 为 急 性 酒 精 中 毒 与 慢 性 酒 精 中 毒 两 大 类 ( 一 ) 急 性 酒 精 中 毒 1. 普 通 醉 酒 ( drunkenness) 又 称 单 纯 醉 酒, 是 指 一 次 大 量 饮 酒, 引 起 的 急 性 中 毒 临 床 症 状 的 严 重 程 度 与 患 者 血 液 酒 精 含 量 及 酒 精 代 谢 速 度 有 关 在 醉 酒 初 期, 醉 酒 者 的 自 我 控 制 能 力 减 退, 言 语 增 多, 内 容 流 于 夸 大 ; 情 绪 兴 奋, 出 现 与 环 境 不 协 调 的 欢 乐, 但 情 绪 不 稳 定, 具 有 易 激 惹 和 发 泄 特 点 ; 动 作 也 在 醉 酒 时 增 多, 行 为 变 得 轻 浮, 常 显 挑 衅 性, 有 时 不 顾 后 果 但 不 会 出 现 错 觉 幻 觉 和 妄 想 临 床 上 可 见 部 分 醉 酒 者 情 绪 消 沉 少 语 疏 泄 性 悲 泣, 或 者 出 现 困 倦 与 此 同 时, 绝 大 多 数 醉 酒 者 发 生 构 音 不 清 共 济 失 调 步 态 不 稳 等 所 谓 酩 酊 状 态 并 伴 有 心 率 加 快 呼 吸 急 促 面 潮 红 或 苍 白 出 汗 呕 吐 等 若 醉 酒 进 一 步 发 展, 则 出 现 意 识 障 碍, 如 意 识 清 晰 度 下 降 或 意 识 范 围 狭 窄, 乃 至 出 现 嗜 睡 昏 睡 甚 至 昏 迷 一 般 都 可 自 然 恢 复, 醒 后 多 数 对 饮 酒 过 程 能 够 回 忆 2. 病 理 性 醉 酒 (pathological drunkenness) 系 酒 精 引 起 的 特 异 性 反 应, 往 往 在 一 次 少 量 饮 酒 后 突 然 发 生 主 要 表 现 为, 明 显 的 意 识 障 碍 ( 朦 胧 状 态 或 谵 妄 状 态 ) 多 伴 有 片 断 的 恐 怖 性 幻 觉 和 被 害 妄 想, 表 现 极 度 紧 张 恐 惧 和 精 神 运 动 性 兴 奋 在 幻 觉 妄 想 的 影 响 下, 患 者 常 突 然 产 生 毁 物 攻 击 行 为 一 般 发 作 持 续 数 分 钟 或 数 小 时, 以 进 入 酣 睡 结 束 发 作 清 醒 后, 患 者 对 发 作 过 程 不 能 回 忆 与 单 纯 醉 酒 不 同, 病 理 性 醉 酒 患 者 没 有 语 言 增 多 欣 快 和 共 济 失 调 这 类 人 酒 精 的 耐 受 性 极 低, 所 饮 酒 量 少, 多 数 人 不 会 中 毒 既 往 有 癫 痫 脑 外 伤 精 神 病 史 者 或 过 度 疲 劳 严 重 失 眠 时 容 易 诱 发 此 状 态 3. 复 杂 性 醉 酒 (complex drunkenness) 往 往 在 一 次 大 量 饮 酒 ( 相 对 平 时 酒 量 而 言 ) 过 程 中 迅 速 出 现 明 显 意 识 障 碍, 介 于 普 通 醉 酒 与 病 理 性 醉 酒 之 间 的 急 性 酒 中 毒, 产 生 与 病 理 性 醉 酒 类 似 的 症 状 复 杂 性 醉 酒 大 多 口 齿 不 清 步 态 不 稳 有 明 显 意 识 障 碍, 出 现 激 烈 的 精 神 运 动 性 兴 奋, 易 激 惹 并 伴 有 狂 暴 行 为, 暴 怒 性 激 情, 迁 怒 于 他 人, 可 酿 成 攻 击 伤 害 事 件 但 此 种 行 为 与 环 境 有 某 种 联 系, 定 向 力 存 在 病 程 短 暂, 通 常 为 数 分 钟 或 数 小 时 酒 醉 之 后, 对 其 行 为 可 有 概 括 性 回 忆, 或 仅 能 片 段 回 忆 162

163 ( 二 ) 慢 性 酒 精 中 毒 性 精 神 障 碍 1. 酒 依 赖 综 合 征 (dependence syndrome) 是 慢 性 酒 精 中 毒 的 主 要 表 现, 是 由 反 复 饮 酒 所 引 起 的 一 种 特 殊 的 心 理 状 态, 患 者 有 对 酒 的 渴 求 和 不 断 需 要 饮 酒 的 强 迫 性 体 验 若 停 止 饮 酒 则 出 现 戒 断 症 状, 恢 复 饮 酒 戒 断 症 状 则 消 失 该 综 合 征 的 临 床 表 现 为 :1 对 饮 酒 的 渴 求 无 法 控 制, 固 定 的 饮 酒 模 式, 患 者 必 须 在 固 定 的 时 间 内 饮 酒 而 不 顾 场 合, 以 避 免 或 缓 解 戒 断 症 状 ;2 饮 酒 已 成 为 一 切 活 动 的 中 心, 嗜 酒 如 命, 以 致 影 响 工 作 家 庭 社 交 活 动 ;3 耐 受 性 不 断 增 加, 患 者 为 取 得 饮 酒 初 期 达 到 的 效 果 或 防 止 戒 断 症 状 的 发 生 而 需 要 不 断 增 加 饮 酒 量 ;4 戒 断 症 状 反 复 出 现, 因 夜 间 睡 眠 时 间 较 长, 血 浆 酒 精 浓 度 下 降, 戒 断 症 状 易 出 现 在 清 晨, 所 以, 出 现 晨 饮 症 状 2. 单 纯 性 酒 精 戒 断 反 应 (uncomplicated alcohol withdrawal) 指 长 期 或 大 量 饮 酒 过 程 中 停 止 或 减 少 饮 酒 量, 在 数 小 时 后 产 生 的 一 系 列 精 神 与 躯 体 症 状 早 期 出 现 手 舌 眼 睑 震 颤, 恶 心 呕 吐 失 眠 头 疼 焦 虑 情 绪 不 稳 和 自 主 神 经 功 能 亢 进, 如 心 率 加 快 血 压 升 高 出 汗 等 也 可 出 现 幻 觉 妄 想 精 神 运 动 性 兴 奋 严 重 者 可 出 现 震 颤 谵 妄 或 癫 痫 发 作, 恢 复 饮 酒 可 使 症 状 缓 解 3. 震 颤 谵 妄 (alcohol withdrawal delirium) 是 一 种 短 暂 发 作 的 中 毒 性 意 识 障 碍 通 常 在 长 期 大 量 饮 酒 者, 如 果 突 然 断 酒, 大 约 48 h 后 出 现 震 颤 谵 妄, 表 现 意 识 模 糊, 有 环 境 及 自 我 定 向 障 碍, 出 现 大 量 形 象 多 变 的 错 觉 幻 觉 或 感 知 综 合 障 碍 ; 如 常 见 形 象 歪 曲 而 恐 怖 的 毒 蛇 猛 兽 妖 魔 鬼 怪, 可 有 片 断 被 害 妄 想 患 者 极 度 不 安, 情 绪 激 越 大 喊 大 叫 和 冲 动 行 为 ; 肢 体 粗 大 震 颤 共 济 失 调 ; 同 时 可 伴 有 发 热 瞳 孔 扩 大 心 率 加 快 等 自 主 神 经 功 能 亢 进 症 状 如 不 及 时 处 理, 可 危 及 生 命 部 分 患 者 因 高 热 感 染 外 伤 衰 竭 而 死 亡 恢 复 后 对 病 中 经 历 完 全 或 部 分 遗 忘 4. 酒 精 中 毒 性 幻 觉 症 (alcohol hallucination) 多 发 生 在 酒 依 赖 者 突 然 停 止 饮 酒 后 48 小 时 之 后 发 生, 表 现 为 生 动 恐 怖 持 续 性 的 听 幻 觉 视 幻 觉 听 幻 觉 内 容 多 是 指 责 性 的 或 低 级 下 流 的 谩 骂, 常 与 平 时 的 心 理 因 素 有 关 视 幻 觉 常 为 原 始 性 或 各 种 小 动 物, 也 可 有 幻 触 和 幻 嗅, 性 质 较 单 纯 不 伴 有 意 识 障 碍 兴 奋 或 自 主 神 经 功 能 亢 进, 可 继 发 相 应 的 情 绪 紧 张 惊 恐 惊 叫 逃 避 和 冲 动 行 为 病 程 可 持 续 数 周 数 月, 也 可 常 达 数 年 之 久 5. 酒 精 中 毒 性 妄 想 症 (alcohol delusional disorder) 是 长 期 饮 酒 所 引 起 的 妄 想 状 态, 病 人 在 意 识 清 晰 的 状 态 下 出 现 嫉 妒 妄 想 与 被 害 妄 想, 患 者 无 端 怀 疑 配 偶 不 忠, 为 此 常 对 其 虐 待, 也 可 对 猜 疑 对 象 或 配 偶 进 行 攻 击, 甚 至 酿 成 凶 杀 的 恶 果 其 发 生 于 饮 酒 初 期 表 现 出 性 欲 亢 进 性 行 为 粗 鲁, 使 配 偶 感 到 厌 恶 以 后 因 长 期 饮 酒 致 性 功 能 下 降 以 及 家 庭 不 和 等 原 因 使 夫 妻 发 生 矛 盾, 致 使 疑 窦 丛 生, 逐 渐 形 成 固 定 妄 想 酒 精 中 毒 致 妄 想 症 往 往 起 病 缓 慢, 病 程 迁 延, 如 长 期 坚 持 戒 酒 可 以 逐 渐 恢 复 6. 柯 萨 可 夫 精 神 病 (korsakovs psychosis) 又 称 柯 萨 可 夫 综 合 征, 多 数 病 人 在 一 次 或 多 次 震 颤 谵 妄 后 发 生, 也 可 在 饮 酒 数 十 年 以 及 营 养 缺 乏 的 基 础 上 缓 慢 起 病 本 病 的 症 状 特 点 是 以 近 记 忆 障 碍 遗 忘 错 构 及 虚 构, 定 向 力 障 碍 为 基 本 症 状 可 伴 有 情 感 幼 稚 欣 快, 生 活 懒 散 等 症 状 患 者 意 识 清 楚, 早 期 无 智 能 障 碍, 病 情 进 一 步 发 展 可 出 现 痴 呆 7. 酒 精 中 毒 性 痴 呆 (alcoholic dementia) 由 于 长 期 大 量 酗 酒 的 患 者 中, 所 出 现 脑 器 质 性 痴 呆 是 由 于 慢 性 酒 精 中 毒 多 次 出 现 震 颤 谵 妄 发 作, 可 逐 渐 发 展 为 痴 呆 状 态 病 人 呈 现 出 多 种 高 级 皮 层 功 能 障 碍, 如 记 忆 计 算 理 解 判 断 定 向 能 力 和 语 言 功 能 的 损 害 严 重 者 日 163

164 常 生 活 不 能 自 理 人 格 改 变 也 非 常 显 著, 变 得 自 私 控 制 能 力 丧 失 行 为 粗 暴 和 残 忍 等 8. 人 格 改 变 (personality changes) 是 指 患 者 只 对 饮 酒 有 兴 趣, 为 饮 酒 放 弃 其 他 一 切 活 动, 变 得 以 自 我 为 中 心 不 关 心 他 人, 自 私 丧 失 对 家 庭 和 社 会 的 责 任 感, 行 为 标 准 下 降 为 了 得 到 酒 而 说 谎 欺 骗, 甚 至 偷 窃 和 诈 骗 9. 酒 精 所 致 情 感 性 精 神 障 碍 反 复 大 量 饮 酒, 常 可 引 起 严 重 抑 郁 症 状, 称 之 酒 精 所 致 情 感 性 精 神 障 碍 由 于 过 量 持 续 饮 酒 易 引 起 抑 郁 或 焦 虑 状 态, 处 于 这 种 状 态 的 患 者 容 易 出 现 自 杀 行 为 为 改 善 情 绪 又 易 过 度 饮 酒, 因 此, 饮 酒 与 自 杀 的 关 系 已 引 起 社 会 和 精 神 病 学 界 的 广 泛 关 注 二 诊 断 与 鉴 别 诊 断 酒 精 所 致 精 神 障 碍 的 主 要 依 据 是 有 确 定 的 饮 酒 史, 以 及 有 充 分 理 由 断 定 病 人 的 精 神 症 状 直 接 由 饮 酒 或 戒 断 所 致 根 据 ICD-10 CCMD-3 中 精 神 活 性 物 质 所 致 的 精 神 障 碍 标 准, 对 酒 精 中 毒 和 酒 依 赖 的 精 神 障 碍 诊 断 和 鉴 别 诊 断 综 述 如 下 : ( 一 ) 酒 依 赖 和 戒 断 综 合 症 酒 依 赖 和 戒 断 综 合 症 的 诊 断 应 具 备 下 列 症 状 二 项 或 三 项 以 上, 病 期 已 超 过 12 个 月 的 均 可 诊 断 1. 对 饮 酒 具 有 强 烈 意 愿 或 带 强 制 性 的 愿 望 2. 主 观 上 控 制 饮 酒 及 控 制 饮 酒 量 的 能 力 存 在 缺 损 3. 使 用 酒 的 意 图 是 解 除 戒 酒 产 生 的 症 状 4. 出 现 过 生 理 戒 断 症 状 5. 出 现 了 耐 受 状 态, 只 有 增 大 饮 酒 量 才 可 达 到 先 前 少 量 饮 酒 产 生 的 效 应 6. 个 人 饮 酒 方 式 的 控 制 能 力 下 降, 不 受 社 会 约 束 的 饮 用 7. 不 顾 饮 酒 引 起 的 严 重 躯 体 疾 病 对 社 会 职 业 的 严 重 影 响 及 所 引 起 的 心 理 上 的 抑 郁 仍 继 续 使 用 8. 饮 酒 逐 渐 导 致 其 它 方 面 的 兴 趣 与 爱 好 的 减 少 9. 中 断 饮 酒 产 生 戒 断 症 状 后 又 重 新 饮 酒, 使 依 赖 特 点 反 复 重 复 出 现 并 且 酒 行 为 重 于 没 有 产 生 依 赖 特 征 的 个 体 ( 二 ) 酒 精 中 毒 性 精 神 障 碍 1. 急 性 酒 精 中 毒 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 : 饮 酒 后 引 起 的 普 通 醉 酒 和 异 常 醉 酒 应 与 躁 狂 症 或 其 他 原 因 中 毒 所 引 起 的 急 性 类 躁 狂 状 态 及 颅 脑 外 伤, 低 血 糖, 原 发 性 癫 痫 等 引 起 的 意 识 障 碍 相 鉴 别, 应 详 细 追 问 饮 酒 与 症 状 的 关 系 2. 慢 性 酒 精 中 毒 性 精 神 障 碍 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 : (1) 震 颤 谵 妄 应 与 其 他 各 种 症 状 性 谵 妄, 如 感 染 中 毒 所 引 起 的 谵 妄 状 态 相 鉴 别, 前 者 有 酒 依 赖 或 戒 断 综 合 症 史 (2) 酒 精 中 毒 性 幻 觉 症 应 与 精 神 分 裂 症 相 鉴 别 前 者 往 往 发 生 于 酒 依 赖 者 戒 酒 不 久, 病 程 短 暂, 预 后 良 好 对 极 少 见 的 单 纯 慢 性 幻 觉 为 主 的 应 追 踪 观 察, 根 据 病 程 进 一 步 变 化 进 行 鉴 别 诊 断 (3) 酒 精 性 痉 挛 发 作 应 与 原 发 性 癫 痫 外 伤 性 癫 痫 等 进 行 鉴 别 (4) 酒 精 性 嫉 妒 妄 想 应 与 精 神 分 裂 症 偏 执 性 精 神 病 相 鉴 别 前 者 有 酒 依 赖 或 慢 性 酒 中 毒 史 164

165 (5) 柯 萨 可 夫 精 神 病 Wernicke 病 应 与 重 症 感 染 中 毒 代 谢 障 碍 头 部 外 伤 脑 血 管 疾 病 等 引 起 的 脑 器 质 疾 患 类 似 的 综 合 症 相 鉴 别 (6) 酒 精 中 毒 性 痴 呆 和 人 格 改 变 与 其 他 原 因 引 起 的 脑 器 质 性 痴 呆 和 人 格 改 变 相 鉴 别 以 上 均 可 根 据 病 史 临 床 特 征 及 实 验 室 检 查 等 予 以 鉴 别 急 性 酒 精 中 毒 与 饮 酒 量 密 切 相 关, 常 在 一 次 大 量 饮 酒 后 急 剧 发 生 但 在 某 些 器 质 因 素 或 特 异 体 质 基 础 上, 少 量 饮 酒 即 可 产 生 与 饮 酒 量 不 相 符 的 严 重 急 性 中 毒 反 应 慢 性 酒 精 中 毒 则 以 长 期 饮 酒 为 基 础, 各 种 临 床 综 合 征 常 在 形 成 依 赖 之 后 逐 渐 出 现, 突 然 减 少 酒 量 或 停 饮 可 急 剧 产 生 症 状 无 论 急 性 或 慢 性 酒 精 中 毒 ; 除 精 神 症 状 外, 病 人 均 有 短 暂 或 持 续 存 在 的 躯 体 症 状 以 及 神 经 系 统 损 害 表 现 第 三 节 酒 精 中 毒 性 精 神 障 碍 的 相 关 法 律 问 题 一 急 性 酒 精 中 毒 刑 事 责 任 能 力 评 定 近 年 来, 随 着 我 国 的 经 济 发 展, 酒 生 产 量 及 人 均 消 耗 量 均 明 显 增 加, 饮 酒 造 成 的 各 种 危 害, 尤 其 急 性 酒 精 中 毒 导 致 违 法 犯 罪 问 题 也 不 断 增 加 如 酒 后 驾 车 肇 事, 酒 后 伤 人, 甚 至 发 生 凶 杀 等 恶 性 案 件 对 其 责 任 能 力 的 评 定, 须 按 国 家 有 关 法 规 原 则 进 行 急 性 酒 精 中 毒 时 责 任 能 力 判 定 的 通 则 是 : 普 通 醉 酒, 有 责 任 能 力 ; 复 杂 性 醉 酒, 限 定 责 任 能 力 ; 病 理 性 醉 酒, 无 责 任 能 力 我 国 刑 法 第 十 八 条 第 四 款 规 定 醉 酒 的 人 犯 罪, 应 当 负 刑 事 责 任 这 里 的 醉 酒 是 指 普 通 醉 酒, 因 普 通 醉 酒 时 行 为 人 并 未 丧 失 对 自 己 行 为 的 辨 认 和 控 制 能 力 一 般 说 来, 酒 精 对 情 绪 和 运 动 功 能 的 影 响, 常 先 于 意 识 和 感 知 功 能, 即 醉 酒 者 当 其 有 行 为 时, 并 无 意 识 障 碍, 通 常 对 客 观 事 物 仍 具 有 辨 认 能 力 此 时, 虽 控 制 能 力 有 所 减 弱, 但 醉 酒 后 将 会 发 生 什 么 样 的 后 果, 他 事 先 是 能 够 预 见 的, 却 不 加 控 制, 让 其 行 为 发 生, 故 普 通 醉 酒 应 当 负 完 全 刑 事 责 任 对 于 病 理 性 和 复 杂 性 醉 酒 的 诊 断 必 须 持 严 谨 态 度, 除 对 醉 酒 者 作 案 前 后 及 实 施 危 害 社 会 行 为 时 的 表 现 进 行 一 系 列 调 查 外, 还 应 当 注 意 各 种 生 物 学 指 标, 必 要 时 可 进 行 饮 酒 试 验, 如 令 其 在 30 分 钟 内 饮 入 一 定 量 的 酒, 以 观 察 其 酒 后 精 神 状 态 及 生 理 变 化 如 病 理 性 醉 酒 者 可 出 现 瞳 孔 散 大 腱 反 射 亢 进 以 及 脑 电 图 改 变 等, 此 时 血 中 酒 精 浓 度 曲 线 急 剧 上 升,β 值 低, 酒 精 耐 量 低, 以 及 出 现 情 绪 行 为 的 异 常 改 变 病 理 性 醉 酒, 辨 认 和 控 制 自 己 行 为 的 能 力 明 显 障 碍, 作 案 缺 乏 动 机, 因 此, 评 定 为 无 责 任 能 力 ; 复 杂 性 醉 酒, 辨 认 和 控 制 自 己 行 为 能 力 有 不 同 程 度 障 碍, 往 往 缺 乏 作 案 动 机, 可 评 定 为 限 定 责 任 能 力 但 对 不 吸 取 教 训, 重 复 发 作 的 案 例, 其 责 任 能 力 应 当 从 严 评 定 急 性 酒 精 中 毒 者 如 果 既 往 有 精 神 病 史 者, 应 该 仔 细 区 别 两 者 的 关 系 若 既 往 有 精 神 分 裂 症 心 境 障 碍 或 其 他 重 性 精 神 病, 但 已 达 社 会 痊 愈, 无 任 何 精 神 症 状, 此 时 出 现 醉 酒 则 纯 属 普 通 酒 精 中 毒 另 一 种 情 况 是 原 精 神 病 未 愈, 在 醉 酒 后 出 现 了 危 害 社 会 行 为, 此 时 应 认 真 分 析 行 为 的 病 理 特 点, 是 醉 酒 的 性 质 还 是 原 有 精 神 病 的 性 质 ; 饮 酒 量 及 醉 酒 表 现 属 轻 度 醉 酒 ( 单 纯 性 ) 还 是 重 度 醉 酒 ( 复 杂 性 病 理 性 ); 原 有 的 精 神 病 缓 解 程 度 如 何 一 般 认 为 如 原 有 精 神 病 已 处 于 良 好 的 缓 解 状 态, 此 次 醉 酒 又 属 单 纯 性 醉 酒, 出 现 犯 罪 的 行 为, 应 该 评 定 为 有 责 任 能 力 二 慢 性 酒 精 中 毒 刑 事 责 任 能 力 与 民 事 行 为 能 力 评 定 165

166 1. 刑 事 责 任 能 力 评 定 酒 依 赖 一 般 并 不 构 成 临 床 疾 病, 故 在 涉 及 违 法 犯 罪 时, 是 有 责 任 能 力 的 包 括 在 出 现 一 般 人 格 和 行 为 障 碍 时, 也 是 如 此 但 在 戒 断 反 应 时, 则 可 使 其 辨 认 能 力 和 控 制 能 力 明 显 减 弱, 应 该 根 据 实 际 情 况 评 定 为 限 定 责 任 能 力 或 有 责 任 能 力 酒 精 中 毒 性 幻 觉 症 妄 想 症 以 及 震 颤 谵 妄 时 出 现 的 违 法 行 为, 已 经 属 于 重 性 精 神 病 范 畴, 往 往 丧 失 了 辨 认 能 力 或 控 制 能 力, 故 应 当 评 定 为 无 责 任 能 力 但 每 一 个 案 都 有 其 不 同 特 点, 应 具 体 案 件 具 体 分 析, 不 能 一 概 而 论 慢 性 酒 精 中 毒 性 人 格 改 变, 在 此 基 础 上 发 生 的 违 法 犯 罪 行 为, 应 根 据 人 格 改 变 程 度 并 结 合 具 体 案 情 对 其 责 任 能 力 作 出 评 定 如 单 纯 性 人 格 改 变, 并 未 丧 失 对 自 己 行 为 的 辨 认 和 控 制 能 力, 如 盗 窃 欺 诈 等 行 为, 应 当 评 定 为 有 完 全 责 任 能 力 ; 如 有 明 显 人 格 改 变 和 智 能 损 害 者 ( 有 脑 器 质 性 损 害 的 证 据 ), 可 根 据 实 际 情 况 评 定 为 限 定 责 任 能 力 或 无 责 任 能 力 2. 民 事 行 为 能 力 评 定 慢 性 酒 精 中 毒 者 行 为 能 力 应 当 根 据 辨 认 能 力 受 损 程 度 作 出 评 定 如 单 纯 性 人 格 改 变, 智 能 损 害 不 明 显, 患 者 能 够 以 自 己 的 行 为 依 法 行 使 民 事 权 利 和 承 担 相 应 的 民 事 义 务, 应 当 评 定 为 有 完 全 行 为 能 力 ; 如 不 仅 有 人 格 改 变, 而 且 还 有 智 能 损 害, 其 行 为 能 力 应 当 受 到 限 制 案 例 案 例 1: 被 鉴 定 人 高 某, 男,24 岁, 未 婚, 待 业 青 年, 高 中 文 化 程 度, 因 酒 后 致 他 人 重 伤, 作 案 动 机 不 明 而 委 托 鉴 定 调 查 材 料 : 被 鉴 定 人 高 某 为 早 产 儿, 分 娩 后 曾 短 暂 窒 息, 后 放 在 暖 箱 中 一 月 余 方 出 院 两 岁 出 麻 疹 时 曾 有 高 热, 抽 搐, 但 后 来 并 无 典 型 癫 痫 发 作 史 小 学 及 中 学 读 书 时, 成 绩 居 中 下 游, 性 格 温 厚 老 实, 爱 帮 助 人, 受 到 邻 居 亲 友 及 老 师 的 好 评 从 来 不 饮 酒, 年 5 月 1 日 应 邀 去 参 加 一 亲 友 婚 宴, 当 时 在 强 劝 下, 饮 白 酒 两 小 杯 ( 约 一 二 两 ), 约 二 十 分 钟 后, 高 某 即 呕 吐 狼 藉, 诉 头 昏 难 过 新 郎 等 将 他 扶 到 沙 发 上 休 息 他 在 昏 睡 约 半 个 小 时 后 突 然 惊 呼 跳 起 来, 随 即 将 桌 子 掀 翻, 见 人 就 打 周 围 亲 友 将 他 双 手 抓 住 后, 见 他 表 情 紧 张 恐 惧, 还 不 断 说 : 不 要 杀 我, 饶 命 饶 命 拼 命 挣 扎 挣 脱 后 他 抢 到 桌 子 上 的 叉 子 刺 中 新 郎 前 胸 造 成 重 伤 ( 血 气 胸 ) 继 后 他 忽 然 全 身 抽 搐, 面 色 青 紫, 口 吐 白 沫, 继 后 昏 睡 不 醒 被 拘 留 后 仍 神 志 不 清, 无 法 审 讯 直 到 第 二 日 上 午 方 清 醒, 并 遗 尿 在 身 提 审 时, 被 鉴 定 人 对 作 案 经 过 不 能 完 全 回 忆, 否 认 曾 刺 伤 他 人 ; 但 能 讲 被 灌 醉 后, 先 呕 吐 难 过, 以 后 就 睡 了 后 来, 在 朦 胧 中 听 到 坏 人 要 杀 他 的 声 音, 睁 眼 看 到 有 些 黑 衣 人 ( 象 武 打 电 影 中 一 样 ) 持 刀 剑 包 围 了 他, 心 中 极 感 恐 惧 想 夺 路 逃 生, 拼 命 搏 斗, 不 知 怎 么 会 伤 害 了 他 人, 对 此 表 示 悔 恨, 愿 接 受 处 分 承 办 员 因 他 作 案 动 机 不 明 ( 与 新 郎 是 好 友 同 学 ), 而 且 行 为 表 现 与 过 去 一 贯 为 人 不 同, 怀 疑 精 神 错 乱, 故 委 托 鉴 定 精 神 检 查 : 意 识 清, 定 向 良, 情 绪 表 现 紧 张 对 作 案 经 过 不 能 完 整 回 忆, 称 酒 醉 后 醒 来, 发 现 自 己 已 在 看 守 所, 不 知 为 何? 不 能 回 忆 伤 人 与 癫 痫 抽 搐 经 过, 说 酒 醉 后 在 沙 发 上 睡 着 了, 以 后 突 然 听 到 说 坏 人 要 杀 自 己, 看 到 有 七 八 个 身 穿 黑 衣 的 凶 恶 歹 徒 包 围 自 己 并 叫 着 要 把 我 乱 刀 分 尸, 就 拼 命 和 他 们 搏 斗 了, 在 提 审 中 得 知 自 己 伤 害 了 他 人, 知 道 伤 人 犯 法, 愿 意 受 罚 并 挂 念 新 郎 伤 情 智 能 检 查 正 常, 未 发 现 有 精 神 病 性 症 状 第 三 天 给 他 作 再 饮 酒 实 验 ( 白 酒 二 两 ), 约 一 刻 钟 后 即 见 有 呕 吐 面 色 苍 白 倒 地 昏 睡 ; 一 小 时 后 将 他 叫 醒, 出 现 明 显 意 识 障 碍, 表 现 惊 恐 并 有 突 然 冲 动, 想 夺 门 而 出 一 面 啊 啊 怪 叫, 一 面 乱 打 乱 踢 ( 为 166

167 防 意 识 障 碍 不 清 发 生 意 外, 已 将 他 约 束 保 护 好 ), 用 嘴 乱 咬 保 护 用 的 布 带 子, 有 时 高 呼 救 命, 观 察 20 分 钟, 始 终 无 法 接 触, 对 穿 白 衣 的 医 生 接 近 或 进 行 体 格 检 查 时, 特 别 恐 惧 紧 张 ( 对 穿 民 警 服 装 的 公 安 人 员 反 而 好 些 ), 后 予 肌 肉 注 射 氯 丙 嗪 50mg, 让 被 鉴 定 人 入 睡, 未 见 癫 痫 抽 搐 动 作 次 日 清 晨 清 醒, 再 检 查 时 诉 头 痛 胃 痛, 称 昨 日 饮 酒 后, 见 到 白 衣 魔 鬼 绿 衣 小 鬼 要 来 剖 他 心 脏, 旁 边 还 有 熊 熊 燃 烧 的 烈 火 和 油 锅, 听 到 鬼 叫 要 把 他 下 油 锅, 声 称 不 要 再 拿 我 做 实 验 了, 还 是 死 了 好 躯 体 与 神 经 系 统 无 阳 性 发 现 脑 电 图 检 查 : 左 侧 颞 区 时 有 阵 发 性 棘 尖 波 分 析 : 被 鉴 定 人 早 产 并 有 窒 息 史, 幼 年 有 高 热 抽 搐 史, 酒 醉 肇 事 后 有 癫 痫 抽 搐 尿 失 禁, 脑 电 图 检 查 异 常, 皆 提 示 其 脑 部 有 潜 在 病 变 被 鉴 定 人 从 不 饮 酒, 对 酒 精 过 敏, 不 但 在 酒 醉 肇 事 后 发 生 谵 妄, 而 且 经 再 饮 酒 实 验 获 得 证 实 被 鉴 定 人 与 被 害 人 平 时 关 系 很 好, 从 无 嫌 隙, 并 无 故 意 伤 害 动 机, 符 合 病 理 性 醉 酒 的 四 项 特 征 被 鉴 定 人 是 在 病 理 性 醉 酒 精 神 错 乱 的 状 态 下, 受 恐 怖 性 错 觉 幻 觉 被 害 妄 想 与 惊 恐 反 应 的 支 配, 出 现 冲 动 危 害 行 为, 当 时 已 丧 失 了 辨 认 与 控 制 能 力 鉴 定 结 论 : 急 性 病 理 性 酒 精 中 毒 性 精 神 病 ( 病 理 性 醉 酒 ); 无 刑 事 责 任 能 力 案 例 2: 被 鉴 定 人 孙 某, 男,30 岁, 未 婚, 农 民, 初 中 文 化 因 酒 后 持 刀 伤 人, 被 拘 审 后, 家 属 申 述 他 曾 患 过 精 神 病, 故 委 托 鉴 定 调 查 材 料 : 被 鉴 定 人 4 岁 时 患 小 儿 麻 痹 症, 遗 留 有 左 足 微 跛, 此 外 无 其 他 疾 病 初 中 毕 业 后 帮 助 父 兄 作 小 生 意, 尚 精 明 能 干, 但 性 格 内 向 沉 默 少 语 老 实 厚 道 自 卑 心 较 重 两 年 前 认 识 同 村 一 女 友, 后 来 该 女 进 城 做 工, 对 他 日 益 冷 淡, 最 后 断 绝 关 系, 为 此 受 打 击 很 大, 曾 一 度 精 神 失 常, 并 曾 跳 河 自 杀 家 属 将 他 送 到 精 神 病 院 住 院 治 疗, 诊 断 反 应 性 精 神 病, 痊 愈 后 出 院, 仍 能 正 常 工 作, 但 个 性 更 加 沉 默 自 卑 多 疑 并 因 年 龄 渐 大 找 不 到 对 象, 常 抑 郁 焦 虑 平 时 能 饮 少 量 酒 ( 黄 酒 二 三 两 ) 某 日, 有 一 同 学 请 他 到 村 头 酒 店 欢 聚 他 在 陪 同 学 饮 了 两 瓶 啤 酒 后, 即 出 现 醉 态, 言 语 增 多, 唠 叨 不 休, 诉 说 心 中 积 郁, 并 伏 在 桌 上 大 哭, 其 友 劝 慰 仍 不 止, 就 买 了 两 杯 冷 饮, 见 他 双 手 发 抖, 把 杯 子 也 摔 碎 了 该 时 服 务 员 ( 与 他 相 识, 但 无 积 怨 ), 一 边 收 拾, 一 边 埋 怨 与 讽 刺 他 : 铁 拐 李, 一 辈 子 别 想 讨 到 媳 妇 引 起 他 大 怒, 发 生 争 吵, 经 朋 友 劝 阻, 店 负 责 人 也 批 评 了 该 服 务 员, 方 才 平 息 不 料, 孙 还 要 喝 酒, 又 喝 了 一 瓶 啤 酒 后, 突 然 奔 到 厨 房 内, 抢 了 一 把 菜 刀, 去 砍 那 个 服 务 员, 将 他 头 皮 砍 伤 后, 就 回 来 拿 刀 向 店 内 墙 上 乱 砍, 嘴 里 胡 言 乱 语, 不 知 说 些 什 么 众 人 怕 他, 都 躲 开 了, 他 就 独 自 出 店 向 公 共 汽 车 站 走 去, 一 路 随 手 乱 砍 ( 如 树 木 墙 壁 猪 棚 等 ) 到 了 车 站, 等 车 的 乘 客 都 吓 跑 了 他 就 把 挂 车 牌 的 一 个 木 杆 乱 刀 砍 倒 了 等 村 里 治 安 人 员 及 其 家 属 赶 到 时, 发 现 他 已 昏 睡 在 站 头 地 上, 并 呕 吐 狼 藉 即 将 他 送 到 派 出 所 去 到 派 出 所 后, 仍 然 神 志 不 清, 言 语 凌 乱 第 二 天 清 醒 后, 对 持 刀 伤 人 与 乱 砍 等 经 过, 追 忆 不 清 家 属 提 出 系 精 神 病 复 发, 乃 委 托 鉴 定 精 神 检 查 : 意 识 清 楚, 定 向 全 自 叙 失 恋 后 精 神 受 到 打 击 与 患 病 治 疗 经 过 尚 符 合 事 实 说 从 此 后, 心 中 经 常 抑 郁 不 快, 本 来 脚 跛, 现 在 又 戴 上 了 精 神 病 帽 子 更 被 人 瞧 不 起 了 对 过 去 患 病 情 况 自 知 力 尚 佳 情 感 表 现 较 紧 张 与 忧 虑, 智 能 尚 好, 未 发 现 妄 想 与 思 维 联 想 障 碍, 对 肇 事 全 过 程 追 忆 不 清 称 : 当 时 小 李 拉 我 去 吃 酒, 说 道 他 已 考 取 上 海 一 家 大 学, 家 里 要 结 婚 后 再 去 对 比 之 下, 心 中 极 难 过, 就 拼 命 喝 酒 了, 喝 了 一 瓶 多, 头 开 始 发 昏, 眼 花, 看 到 墙 上 挂 的 女 明 星 画 中 人 好 像 走 下 来 了, 并 对 我 笑, 变 得 很 像 小 王 ( 过 去 女 友 ), 后 167

168 来 又 变 得 面 孔 很 凶, 还 骂 我 是 癞 蛤 蟆 想 吃 天 鹅 肉, 但 瞬 间 又 飞 到 墙 上 的 画 中 去 了 我 想 想 过 去 两 人 要 好 的 情 况, 就 忍 不 住 哭 了 ( 其 同 学 小 李 证 实, 在 他 最 后 言 语 凌 乱 时, 曾 提 到 小 王 飞 来 了, 又 飞 走 了 的 话 ) 随 后, 又 听 到 服 务 员 讽 刺 的 话, 更 刺 我 心 痛 ; 和 他 争 吵 后, 虽 然 头 更 昏 的 厉 害, 但 想 一 醉 方 休, 醉 死 了 也 好, 以 后 就 不 知 道 怎 么 会 出 事 了 对 打 碎 冷 饮 杯, 又 继 续 喝 了 多 少 酒, 怎 么 到 厨 房 间 去 抢 刀, 以 及 砍 伤 服 务 员, 再 走 到 汽 车 站 头 随 意 乱 砍 等 情 况, 都 不 能 回 忆 但 承 认 服 务 员 的 话 对 他 刺 激 很 大, 当 时 就 想 打 他, 可 是 后 来 怎 么 砍 的 并 不 清 楚, 据 调 查, 被 鉴 定 人 一 向 老 实, 从 不 讲 谎 话 该 服 务 员 经 医 生 检 查, 属 于 皮 肤 割 伤, 未 及 骨 膜 ( 轻 伤 ), 经 治 疗 痊 愈 躯 体 与 神 经 系 统 检 查 : 除 左 下 肢 小 儿 麻 痹 后 遗 症 外, 躯 体 与 神 经 系 统 皆 无 异 常 发 现 分 析 : 被 鉴 定 人 孙 某 在 失 恋 后 患 反 应 性 精 神 病, 经 治 疗 痊 愈, 但 心 理 创 伤 并 未 消 除 孙 本 次 饮 酒 过 量 后 ( 超 过 平 时 酒 量 甚 多 ), 引 起 酒 醉 状 态, 但 与 普 通 酒 醉 有 所 不 同 因 他 意 识 障 碍 较 严 重 ( 尤 其 在 饮 第 三 瓶 啤 酒 后 ), 出 现 错 觉 与 生 动 的 视 听 幻 觉, 以 后 发 生 无 目 的 地 乱 砍 墙 壁 猪 棚 树 木 汽 车 站 头 木 杆 等 情 况, 系 在 严 重 意 识 障 碍 下 的 自 动 症 性 动 作 表 现 ; 因 此 他 对 前 半 部 分 经 过 尚 能 回 忆, 而 对 后 半 部 分 经 过 完 全 遗 忘 ( 包 括 伤 人 经 过 ), 行 为 表 现 也 与 他 平 时 的 为 人 不 同 这 些 情 况 属 于 复 杂 性 醉 酒 范 畴, 超 越 了 普 通 醉 酒 但 尚 不 够 病 理 醉 酒 诊 断 的 严 格 标 准 因 服 务 员 言 语 讽 刺, 感 到 刺 伤 心, 所 以 伤 害 对 方, 有 一 定 作 案 动 机, 没 有 足 够 依 据 可 肯 定 其 完 全 丧 失 了 辨 认 与 控 制 能 力 鉴 定 结 论 : 急 性 酒 精 中 毒 性 精 神 障 碍 ( 复 杂 性 醉 酒 ); 限 定 刑 事 责 任 能 力 复 习 思 考 题 1. 酒 依 赖 形 成 与 哪 些 因 素 相 关? 2. 简 述 急 性 酒 精 中 毒 临 床 常 见 类 型 与 临 床 表 现? 3. 简 述 慢 性 酒 精 中 毒 临 床 常 见 类 型 与 临 床 表 现? 4. 试 述 酒 精 中 毒 性 精 神 障 碍 与 相 关 刑 事 责 任 能 力 评 定? ( 李 幼 辉 ) 168

169 第 十 四 章 脑 器 质 性 精 神 障 碍 第 一 节 概 述 脑 器 质 性 精 神 障 碍 (mental disorder,organic) 是 指 那 些 病 因 明 确 的 大 脑 疾 病 脑 损 伤 或 其 它 大 脑 结 构 损 害 或 功 能 紊 乱 直 接 导 致 精 神 障 碍 的 一 组 疾 病 包 括 脑 变 性 疾 病 脑 血 管 病 颅 内 感 染 颅 脑 损 伤 脑 肿 瘤 癫 痫 等 这 些 疾 病 的 病 因 病 理 改 变 发 病 机 制 神 经 系 统 体 征 病 程 等 颇 有 不 同 如 果 继 发 于 某 些 全 身 性 疾 病 和 障 碍, 脑 只 是 众 多 受 侵 害 的 器 官 或 系 统 之 一, 则 称 之 为 症 状 性 精 神 障 碍 本 单 元 包 括 的 精 神 障 碍 种 类 繁 多, 精 神 病 理 学 表 现 丰 富, 每 个 疾 病 都 有 其 自 身 的 特 征 性 临 床 过 程, 但 其 基 本 的 精 神 症 状 则 表 现 为 以 下 几 组 临 床 综 合 征 : 一 器 质 性 综 合 征 ( 一 ) 谵 妄 谵 妄 (delirium), 又 称 为 急 性 脑 病 综 合 征, 是 一 种 病 因 非 特 异 的 综 合 征, 特 点 是 意 识 障 碍 与 注 意 知 觉 思 维 记 忆 精 神 运 动 性 行 为 情 绪 和 睡 眠 - 觉 醒 节 律 的 紊 乱 同 时 存 在 谵 妄 状 态 是 暂 时 性 的, 其 严 重 程 度 呈 波 动 性 谵 妄 的 临 床 特 征 性 表 现 为 意 识 障 碍, 时 间 地 点 人 物 定 向 损 害, 意 识 障 碍 表 现 为 个 体 对 环 境 的 迷 惘, 警 觉 注 意 知 觉 的 能 力 下 降, 往 往 呈 昼 轻 夜 重 节 律 性 变 化 知 觉 障 碍 常 见 感 觉 过 敏 错 觉 和 幻 觉, 且 视 错 觉 和 视 幻 觉 常 见 思 维 显 得 迟 钝 混 乱, 妄 想 ( 如 被 害 妄 想 ) 内 容 片 断 零 乱 记 忆 损 害 以 即 刻 记 忆 和 近 记 忆 障 碍 最 明 显, 可 表 现 为 精 神 运 动 性 迟 缓 或 冲 动 行 为 焦 虑 抑 郁 恐 惧 情 绪 不 稳 易 激 惹 等 情 感 症 状 也 很 常 见 睡 眠 - 觉 醒 节 律 的 紊 乱 则 表 现 为 白 天 嗜 睡 而 晚 间 活 跃, 入 睡 后 有 噩 梦 或 梦 魇 大 多 数 病 例 在 4 周 内 恢 复, 但 6 个 月 的 波 动 性 谵 妄 并 非 罕 见 酒 和 精 神 药 物 也 可 导 致 谵 妄 ( 二 ) 痴 呆 痴 呆 (dementia) 又 称 为 慢 性 脑 病 综 合 征, 是 由 于 慢 性 或 进 行 性 的 大 脑 疾 病 导 致 的 综 合 征 表 现 为 多 种 高 级 皮 层 功 能 的 紊 乱, 包 括 记 忆 思 维 定 向 理 解 计 算 学 习 能 力 语 言 和 判 断 功 能 等 方 面 意 识 清 晰, 情 绪 控 制 能 力 社 交 行 为 或 功 能 的 衰 退 常 与 认 知 损 害 相 伴 随, 偶 尔 会 早 于 认 知 损 害 痴 呆 病 人 的 临 床 特 征 表 现 为 隐 匿 发 生, 渐 进 发 展 早 期 出 现 近 记 忆 损 害, 学 习 新 事 物 能 力 明 显 下 降, 进 一 步 发 展 远 记 忆 也 受 损 为 掩 饰 记 忆 缺 损, 可 出 现 虚 构 情 节 记 忆 损 害 表 现 为 对 近 期 事 件 的 遗 忘, 而 程 序 记 忆 如 骑 自 行 车 则 相 对 保 持 早 期 一 般 常 识 通 常 保 持, 但 却 常 忘 却 词 语, 如 忘 记 物 品 的 名 称 和 意 义 思 维 显 得 迟 缓 贫 乏 思 维 僵 化 缺 乏 弹 性, 理 解 力 判 断 力 越 来 越 差 时 间 地 点 人 物 定 向 障 碍 人 格 改 变 可 表 现 为 两 种 形 式 : 表 现 为 淡 漠 懒 散 兴 趣 减 少, 主 动 性 差, 社 会 性 退 缩 ; 或 表 现 为 脱 抑 制 行 为, 不 安 宁 冲 动 幼 稚 等 当 不 能 完 成 其 有 限 代 偿 能 力 所 能 承 担 的 任 务 时, 患 者 会 表 现 出 愤 怒 或 其 他 情 感 爆 发, 如 大 哭 大 闹, 称 为 灾 难 反 应 妄 想 和 幻 觉 也 可 出 现 对 幻 觉 患 者 常 静 默 而 缺 乏 相 应 行 为 社 会 适 应 能 力 受 病 前 人 格 特 点 影 响, 那 些 原 来 社 会 适 应 好 的 患 者 在 早 期 代 偿 功 能 也 良 好 晚 期 高 169

170 级 皮 层 功 能 全 面 严 重 损 害, 运 动 功 能 逐 渐 丧 失, 生 活 不 能 自 理, 如 穿 衣 洗 浴 进 食 入 厕 等 均 需 他 人 帮 助 ( 三 ) 遗 忘 综 合 征 遗 忘 综 合 征 (amnestic syndrome) 又 称 柯 萨 可 夫 综 合 征 (Kosakoff s syndrome), 是 一 种 以 近 记 忆 和 远 记 忆 损 害 为 突 出 表 现 的 综 合 征 虽 然 即 刻 记 忆 保 存, 但 学 习 新 事 物 的 能 力 明 显 下 降, 从 而 导 致 顺 行 性 遗 忘 和 时 间 定 向 障 碍, 可 出 现 不 同 程 度 的 逆 行 性 遗 忘 例 如 让 患 者 做 数 字 广 度 测 验, 在 最 初 几 秒 钟 可 完 全 复 述, 但 经 过 10 几 分 钟 后 则 不 能 复 述 遗 忘 所 造 成 的 记 忆 空 白 往 往 会 由 虚 构 的 事 实 来 填 补 常 同 时 伴 有 情 感 迟 钝, 意 志 缺 乏 与 严 重 的 记 忆 障 碍 形 成 鲜 明 对 比 的 是, 意 识 清 晰, 知 觉 及 其 它 认 知 功 能, 包 括 智 能 往 往 保 持 完 整 遗 忘 综 合 征 的 常 见 原 因 是 下 丘 脑 后 部 和 近 中 线 结 构 的 大 脑 损 伤, 双 侧 海 马 结 构 受 损 偶 尔 也 可 导 致 最 常 见 的 原 因 是 酒 精 滥 用 导 致 维 生 素 B1 缺 乏, 颅 脑 损 伤 心 脑 血 管 疾 病 感 染 中 毒 第 三 脑 室 肿 瘤 等 疾 病 也 可 引 起 遗 忘 障 碍 导 致 器 质 性 精 神 障 碍 的 原 发 性 疾 病 种 类 繁 多, 其 中 在 精 神 病 学 司 法 鉴 定 工 作 中 常 见 的 有 颅 脑 损 伤 癫 痫 阿 尔 茨 海 默 病 脑 血 管 病 等 几 种 疾 病 二 颅 脑 损 伤 性 精 神 障 碍 颅 脑 损 伤 (craniocerebral trauma,head injury) 多 见 于 交 通 工 矿 等 事 故, 以 及 自 然 灾 害 坠 落 锐 器 钝 器 对 头 部 的 伤 害 颅 脑 损 伤 可 分 为 头 皮 损 伤 颅 骨 损 伤 与 脑 损 伤, 三 者 可 单 独 发 生, 亦 可 合 并 损 伤 原 发 性 脑 损 伤 指 暴 力 作 用 于 头 部 时 立 即 发 生 的 脑 损 伤, 主 要 有 脑 震 荡 脑 挫 裂 伤 及 原 发 性 脑 干 损 伤 ; 继 发 性 脑 损 伤 指 受 伤 一 定 时 间 后 出 现 的 脑 受 损 病 变, 主 要 有 脑 水 肿 和 颅 内 血 肿 颅 脑 损 伤 及 后 果 是 精 神 病 学 心 理 学 神 经 病 学 神 经 外 科 学 共 同 关 注 的 问 题 颅 脑 损 伤 的 严 重 程 度 一 般 与 神 经 精 神 后 果 相 关 但 一 些 学 者 的 研 究 结 果 认 为, 心 理 应 激 在 颅 脑 外 伤 早 期 即 已 存 在, 社 会 因 素 对 远 期 预 后 有 影 响, 外 伤 前 素 质 因 素 起 重 要 作 用 目 前 认 为, 外 伤 后 精 神 神 经 症 状 可 能 是 外 伤 器 质 性 因 素 和 心 理 社 会 因 素 共 同 作 用 的 结 果 颅 脑 损 伤 所 致 精 神 障 碍 是 指 由 于 颅 脑 受 到 外 伤 后 直 接 或 间 接 引 起 的 精 神 活 动 异 常 三 癫 痫 性 精 神 障 碍 癫 痫 性 精 神 障 碍 (Mental disorder in epilepsy ) 又 称 癫 痫 所 致 精 神 障 碍 可 表 现 为 发 作 性 精 神 症 状 与 发 作 间 期 精 神 症 状 两 种 情 况 癫 痫 不 是 独 立 的 疾 病, 而 是 一 组 疾 病 或 综 合 征 由 各 种 明 确 的 中 枢 神 经 系 统 结 构 损 伤 或 功 能 异 常 所 致, 如 : 脑 外 伤 脑 血 管 病 脑 肿 瘤 寄 生 虫 代 谢 疾 病 中 枢 神 经 系 统 感 染 等, 称 为 症 状 性 癫 痫 病 因 不 明, 未 发 现 脑 部 有 结 构 损 伤 或 功 能 异 常, 与 遗 传 因 素 密 切 相 关 的, 称 为 特 发 性 癫 痫 临 床 表 现 提 示 为 症 状 性 癫 痫, 但 目 前 检 查 手 段 不 能 发 现 明 确 病 因 的, 称 为 隐 源 性 癫 痫 四 阿 尔 茨 海 默 病 阿 尔 茨 海 默 病 (Alzheimer s disease, AD) 是 一 种 病 因 未 明 的 发 生 在 老 年 期 和 老 年 前 期, 以 进 行 性 认 知 功 能 障 碍 和 非 认 知 性 精 神 障 碍 为 特 征 的 中 枢 神 经 系 统 原 发 性 退 行 性 病 变, 是 老 年 期 痴 呆 的 最 常 见 类 型 AD 的 发 病 率 与 年 龄 呈 正 相 关, 女 性 多 于 男 性 各 国 流 行 病 学 调 查 数 据 汇 总 显 示,65 岁 以 上 的 老 年 人, 痴 呆 患 病 率 在 2%-7% 之 间, 而 80 岁 以 上 老 年 人 患 病 率 可 达 20% 65 岁 以 170

171 上 的 老 年 人 中,AD 的 年 发 病 率 约 为 1% 65 岁 之 前 起 病 的 病 例 往 往 有 类 似 痴 呆 的 家 族 史, 提 示 AD 发 病 与 遗 传 因 素 有 关 病 理 改 变 表 现 为 皮 质 弥 漫 性 萎 缩, 沟 回 增 宽, 脑 室 扩 大, 神 经 元 数 量 显 著 减 少, 特 别 是 在 海 马 区 无 名 质 蓝 斑 颞 顶 叶 和 前 额 叶 可 见 老 年 斑 (senile plaques, SP), 神 经 原 纤 维 缠 结 (neurofibrillary tangles, NFT) 等 改 变 脑 组 织 中 的 乙 酰 胆 碱 (Ach) 含 量 显 著 减 少, 胆 碱 乙 酰 转 移 酶 (ChAT) 活 性 降 低 五 血 管 性 痴 呆 血 管 性 痴 呆 (Vascular dementia,vd) 是 指 由 于 脑 血 管 病 变 导 致 的 痴 呆 包 括 缺 血 性 或 出 血 性 脑 血 管 病 或 心 脏 和 循 环 障 碍 引 起 的 低 血 流 灌 注 所 致 的 各 种 痴 呆 第 二 节 脑 器 质 性 精 神 障 碍 的 相 关 医 学 问 题 一 颅 脑 损 伤 所 致 精 神 障 碍 的 临 床 表 现 类 型 及 诊 断 根 据 出 现 精 神 障 碍 距 发 生 外 伤 的 时 间, 颅 脑 损 伤 所 致 精 神 障 碍 可 分 为 急 性 精 神 障 碍 和 慢 性 精 神 障 碍 ( 一 ) 颅 脑 损 伤 所 致 急 性 精 神 障 碍 1. 意 识 障 碍 意 识 障 碍 是 脑 损 伤 急 性 期 最 常 见 的 临 床 表 现, 包 括 谵 妄 状 态 昏 睡 昏 迷 等 意 识 障 碍 的 产 生 与 脑 损 伤 直 接 对 与 意 识 有 关 的 大 脑 皮 质 中 脑 和 间 脑 上 行 网 状 激 活 系 统 的 损 伤 以 及 继 发 的 大 范 围 脑 血 肿 脑 水 肿 等 因 素 有 关, 意 识 障 碍 的 程 度 和 持 续 时 间 均 是 反 映 脑 损 伤 严 重 程 度 的 有 效 指 标 按 Glasgow 昏 迷 评 分 法 ( 表 9-1), 昏 迷 时 间 在 50 分 钟 以 内, 处 于 分 者 定 为 轻 度, 昏 迷 时 间 为 30 分 钟 至 6 小 时, 处 于 8-12 分 者 为 中 度, 昏 迷 超 过 6 小 时 处 于 3-7 分 者 为 重 度 分 级 的 目 的 在 于 对 预 后 的 评 估 及 伤 情 鉴 定 分 级 必 须 与 脑 损 伤 的 病 程 变 化, 临 床 观 察 和 CT 等 影 像 检 查 相 联 系 表 9-1 Glasgow 昏 迷 评 分 法 睁 眼 反 应 言 语 反 应 运 动 反 应 能 自 行 睁 眼 4 能 对 答, 定 向 正 确 5 能 按 吩 咐 完 成 动 作 6 呼 之 能 睁 眼 3 能 对 答, 定 向 有 误 4 刺 痛 时 能 定 位, 手 举 向 疼 痛 部 位 5 刺 痛 能 睁 眼 2 胡 言 乱 语, 不 能 对 答 3 刺 痛 时 肢 体 能 回 缩 4 不 能 睁 眼 1 仅 能 发 音, 无 语 言 2 刺 痛 时 双 上 肢 呈 过 度 屈 曲 3 不 能 发 音 1 刺 痛 时 四 肢 呈 过 度 伸 展 2 刺 痛 时 四 肢 松 弛, 无 动 作 1 2. 记 忆 障 碍 包 括 顺 行 性 遗 忘 (anterograde amnesia) 逆 行 性 遗 忘 (retrograde amnesia) 顺 行 性 遗 忘 又 称 为 外 伤 后 遗 忘 (post-traumatic amnesia,pta), 为 患 者 对 脑 损 伤 发 生 时 以 及 其 171

172 后 一 段 时 间 的 经 历 发 生 遗 忘 遗 忘 的 时 间 从 脑 外 伤 发 生 那 一 刻 起 至 天 对 天 记 忆 (day-to-day memories) 恢 复 的 那 一 刻 止 PTA 是 反 映 脑 外 伤 程 度 的 最 有 价 值 的 指 标 大 部 分 PTA 小 于 1 周 的 患 者, 很 少 会 遗 留 残 疾, 而 PTA 大 于 1 个 月 的 患 者 多 数 遗 留 永 久 性 的 明 显 的 残 疾 如 果 随 着 意 识 逐 渐 变 清 晰 而 记 忆 障 碍 尚 未 恢 复, 患 者 很 可 能 因 为 外 伤 后 遗 忘 而 出 现 定 向 障 碍, 患 者 不 知 道 自 己 身 处 何 时 何 地, 不 知 道 身 边 的 人 是 谁, 不 知 道 之 前 发 生 了 什 么 事, 并 因 此 感 到 困 惑 恐 惧 抑 郁, 同 时 常 伴 有 胡 思 乱 想 自 语 和 持 续 动 作 部 分 患 者 可 能 以 虚 构 来 弥 补 其 丧 失 的 记 忆, 有 的 患 者 则 试 图 以 妄 想 的 方 式 来 解 释 其 残 存 的 记 忆 ( 称 为 妄 想 性 记 忆 ) 还 有 的 患 者 表 现 为 妄 想 性 错 认, 错 认 的 对 象 可 以 是 人 也 可 以 是 物 品 或 地 点 患 者 错 误 地 认 为 某 个 人 某 一 物 品 或 某 一 地 点 并 不 是 其 本 身, 而 是 其 复 制 品 或 替 代 品, 并 坚 信 不 移 妄 想 性 错 认 多 见 于 右 侧 颞 叶 损 伤 的 患 者 ( 二 ) 颅 脑 损 伤 所 致 慢 性 精 神 障 碍 1. 脑 震 荡 后 综 合 征 脑 震 荡 后 综 合 征 (postconcussional syndrome) 又 名 脑 外 伤 性 神 经 症 多 发 生 在 轻 度 颅 脑 损 伤 后 主 要 临 床 表 现 为 头 痛 头 晕 疲 乏 失 眠 对 声 光 敏 感 注 意 力 集 中 困 难 记 忆 困 难 易 激 惹 焦 虑 抑 郁 等 这 些 症 状 持 续 的 时 间 及 严 重 程 度 并 不 一 致 头 痛 可 为 胀 痛 钝 痛 或 搏 动 性 疼 痛 头 晕 并 非 真 正 的 眩 晕, 仅 仅 是 头 昏 和 不 稳 定 感, 无 主 观 的 旋 转 感 睡 眠 障 碍 常 表 现 为 入 睡 困 难 易 醒 多 梦 此 类 患 者 不 能 忍 受 强 烈 的 光 刺 激, 常 出 现 心 绪 不 良 好 争 吵 易 怒 诸 多 证 据 表 明, 脑 震 荡 后 综 合 征 患 者 在 受 伤 前 有 明 显 的 神 经 症 素 质 倾 向, 伤 后 心 理 社 会 因 素 在 病 程 迁 延 上 发 挥 重 要 作 用 器 质 性 因 素 对 脑 外 伤 后 综 合 征 症 状 的 影 响 大 多 会 在 6 周 至 6 个 月 内 恢 复 如 果 2 年 后 这 些 症 状 仍 然 存 在, 则 应 考 虑 素 质 因 素 及 心 理 社 会 因 素 的 影 响 2. 持 久 的 认 知 损 害 ( 痴 呆 ) 严 重 的 全 面 痴 呆 较 少 见, 如 果 出 现 一 般 见 于 广 泛 的 颅 脑 损 伤 昏 迷 时 间 较 长 的 患 者 可 表 现 为 智 能 减 退 和 记 忆 丧 失 认 知 障 碍 与 优 势 半 球 颞 叶 顶 叶 损 害 有 明 确 关 联 在 穿 透 伤 后, 患 者 往 往 只 表 现 出 受 损 脑 区 的 病 灶 性 认 知 缺 陷 早 期 看 起 来 很 严 重 的 认 知 损 害, 经 过 一 段 时 间 的 恰 当 治 疗, 大 多 会 有 明 显 改 善 因 此, 认 知 损 害 程 度 的 评 定 不 宜 在 早 期 即 下 结 论, 应 至 少 观 察 半 年 至 一 年 再 下 结 论 3. 人 格 改 变 人 格 改 变 多 发 生 于 严 重 的 颅 脑 损 伤 之 后, 常 伴 有 智 能 损 害 及 肢 体 功 能 受 损 这 种 人 格 改 变 可 被 认 为 是 脑 损 伤 后 缺 陷 症 状 引 起 的 情 绪 反 应 如 仅 有 额 叶 局 限 性 损 害, 则 人 格 改 变 的 症 状 是 脑 损 害 的 直 接 结 果 人 格 改 变 常 见 的 症 状, 一 类 表 现 为 淡 漠, 患 者 变 得 对 人 冷 淡 孤 僻 缺 乏 亲 情, 对 人 及 周 围 事 物 漠 不 关 心, 生 活 懒 散, 退 缩, 缺 乏 主 动 性, 丧 失 自 发 性 与 驱 动 力, 难 以 建 立 新 的 适 应 行 为 注 意 集 中 困 难, 做 事 丢 三 落 四 另 一 类 则 表 现 为 兴 奋 症 状, 患 者 表 现 行 为 粗 鲁 自 制 能 力 下 降, 行 为 放 纵, 言 语 及 活 动 增 多, 又 比 较 幼 稚 夸 张 当 要 求 得 不 到 满 足 就 暴 怒 不 能 客 观 看 待 问 题, 缺 乏 预 见 性 灵 活 性 焦 虑 抑 郁 易 激 惹 情 绪 不 稳 等 情 绪 症 状 也 较 常 见 颅 脑 损 伤 有 可 能 使 患 者 既 往 人 格 特 征 更 加 突 出, 如 波 动 性 的 抑 郁, 焦 虑, 强 迫 症 状 等 4. 癫 痫 172

173 在 颅 脑 损 伤 所 致 癫 痫 的 患 者 中, 约 50% 会 在 一 年 内 发 生,85% 在 二 年 内 发 生 癫 痫 发 作 的 表 现 形 式 多 样, 与 颅 脑 损 伤 的 部 位 相 关 联 具 体 临 床 表 现 见 下 节 5. 精 神 病 性 症 状 颅 脑 损 伤 的 患 者 伤 后 一 段 时 间 可 能 会 出 现 精 神 病 性 症 状, 包 括 精 神 分 裂 症 样 症 状, 情 感 障 碍 症 状 及 偏 执 状 态 症 状 精 神 分 裂 症 样 症 状 与 额 颞 叶 损 伤 有 关, 症 状 特 点 以 阳 性 症 状 为 主, 如 反 复 出 现 同 一 内 容 的 幻 视 幻 听, 妄 想, 思 维 粘 滞 等 阴 性 症 状 少 见 常 伴 有 智 能 损 害 及 人 格 改 变 偏 执 状 态 症 状 多 表 现 为 系 统 的 被 害 妄 想 嫉 妒 妄 想, 夸 大 妄 想 颅 脑 损 伤 后 常 出 现 抑 郁 焦 虑 症 状, 少 部 分 患 者 此 症 状 可 持 续 存 在, 与 脑 损 害 有 关 的 躁 狂 发 作 偶 可 发 现 ( 三 ) 诊 断 与 鉴 别 诊 断 急 性 精 神 障 碍 诊 断 与 鉴 别 诊 断 相 对 容 易 在 紧 接 脑 外 伤 后 出 现 的 以 意 识 障 碍 为 主 的 一 系 列 症 状, 经 适 当 治 疗 后 历 时 一 段 时 间 而 逐 渐 缓 解 脑 震 荡 后 综 合 征 通 常 在 伤 后 出 现, 二 周 后 明 显 改 善, 多 在 三 个 月 内 完 全 缓 解 如 有 心 理 社 会 因 素 存 在, 则 症 状 可 长 期 持 续 存 在 脑 电 图, 诱 发 电 位 图,CT,MRI,SPECT 等 相 关 检 查 如 有 阳 性 改 变, 则 仍 然 考 虑 器 质 性 因 素 的 作 用 颅 脑 损 伤 可 诱 发 或 促 发 精 神 分 裂 症 偏 执 性 精 神 障 碍 心 境 障 碍, 与 这 三 组 疾 病 的 鉴 别 应 结 合 伤 前 人 格 特 征 既 往 精 神 病 史 家 族 精 神 病 史 临 床 症 状 特 征 伴 发 症 状 病 程 演 变 规 律 等 方 面 予 以 考 虑 一 般 而 言, 颅 脑 损 伤 与 精 神 病 性 症 状 出 现 的 时 间 相 隔 越 久, 两 者 间 有 直 接 因 果 关 系 的 概 率 就 越 低 二 癫 痫 性 精 神 障 碍 临 床 表 现 及 诊 断 ( 一 ) 临 床 表 现 一 ) 发 作 前 精 神 障 碍 发 作 前 精 神 障 碍 是 癫 痫 发 作 的 前 驱 症 状 (Prodromata), 主 要 表 现 为 紧 张 焦 虑 抑 郁 易 激 惹 或 淡 漠 等 症 状, 以 及 心 慌 胸 闷 多 汗 面 色 苍 白 或 潮 红 消 化 道 症 状 等 自 主 神 经 功 能 紊 乱 的 表 现 一 般 历 时 数 小 时 至 数 天 不 等 癫 痫 发 作 后 缓 解 先 驱 是 指 发 作 前 数 秒 出 现 的 各 种 精 神 症 状, 可 以 认 为 是 癫 痫 发 作 的 开 始 国 际 抗 癫 痫 联 盟 (ILAE)2001 年 提 出 新 的 分 类 持 续 性 先 兆, 作 为 癫 痫 的 一 种 亚 型, 其 临 床 意 义 有 待 进 一 步 阐 明 二 ) 发 作 时 精 神 障 碍 1. 精 神 性 发 作 这 是 单 纯 部 分 性 发 作 的 一 种 类 型 可 表 现 为 记 忆 障 碍, 如 似 曾 相 识 似 不 相 识 快 速 回 顾 往 事 等 ; 感 知 障 碍, 如 原 始 性 幻 听 幻 视 视 物 变 形 非 真 实 感 等 ; 思 维 障 碍, 如 强 迫 性 思 维 思 维 中 断 思 维 停 滞 等 ; 情 感 症 状, 如 无 名 恐 惧 欣 快 愤 怒 等 精 神 性 发 作 可 单 独 出 现, 也 可 继 发 全 面 性 强 直 阵 挛 发 作 2. 复 杂 部 分 性 发 作 (complex partial seizure,cps) 也 称 为 精 神 运 动 性 发 作, 因 病 灶 多 在 颞 叶, 故 又 称 颞 叶 癫 痫 临 床 表 现 差 异 较 大, 主 要 分 为 以 下 类 型 : (1) 朦 胧 状 态 表 现 为 意 识 清 醒 程 度 降 低, 意 识 范 围 缩 小 意 识 障 碍 轻 重 程 度 不 一 有 明 显 的 精 神 运 动 性 迟 滞, 反 应 迟 钝, 可 出 现 鲜 明 生 动 的 幻 觉 情 绪 爆 发 常 导 致 冲 动 行 为 或 残 暴 行 为 也 可 表 现 为 紧 张 综 合 征, 如 违 拗 缄 默 卧 床 不 动 等 轻 者 可 对 部 分 外 界 刺 激 有 正 确 感 知, 并 作 相 173

174 应 的 反 应 朦 胧 持 续 的 时 间 从 数 分 钟 到 1-2 周 不 等 发 作 结 束 时 常 突 然 清 醒, 对 发 作 过 程 可 有 梦 样 部 分 回 忆 或 完 全 遗 忘 (2) 自 动 症 是 在 意 识 障 碍 基 础 上 发 生 的 具 有 一 定 协 调 性 和 适 应 性 的 无 意 识 活 动 可 表 现 为 反 复 咂 嘴 噘 嘴 咀 嚼 舔 舌 吞 咽 等 原 始 的 刻 板 动 作, 或 反 复 搓 手 拂 面 穿 衣 脱 衣 铺 床 叠 被 开 关 灯 等, 也 可 表 现 为 游 走 奔 跑 自 语 叫 喊 唱 歌 等 行 为 没 有 目 的 刻 板 重 复, 与 周 围 环 境 不 协 调 发 作 持 续 1-5 分 钟, 发 作 后 有 遗 忘 迁 延 的 自 动 症 状 有 时 可 被 误 诊 为 分 离 性 神 游 状 态 三 ) 发 作 后 精 神 障 碍 癫 痫 部 分 性 发 作 及 全 面 性 强 直 阵 挛 发 作, 尤 其 是 持 续 状 态 发 作 后, 可 出 现 意 识 模 糊 朦 胧 状 态 片 断 性 幻 觉 妄 想 兴 奋 冲 动 等 精 神 症 状 如 有 被 害 妄 想, 患 者 会 企 图 逃 避, 偶 尔 会 出 现 意 外 伤 害 事 件 此 后 患 者 可 入 睡 或 逐 渐 清 醒 每 次 可 持 续 5-10 分 钟 或 数 小 时 四 ) 发 作 间 期 精 神 障 碍 1. 痴 呆 过 去 曾 认 为 癫 痫 最 终 会 导 致 不 可 逆 的 智 能 低 下 目 前 确 定, 只 是 一 小 部 分 患 者 会 出 现 认 知 损 害 一 般 认 为, 癫 痫 患 者 发 病 年 龄 越 早 全 面 性 强 直 阵 挛 发 作 越 频 繁, 越 容 易 出 现 智 力 减 退 这 反 映 了 患 者 可 能 有 脑 损 害, 遗 传 因 素, 心 理 社 会 因 素 及 长 期 服 用 抗 癫 痫 药 对 痴 呆 产 生 共 同 作 用 痴 呆 轻 重 程 度 不 一, 可 参 见 精 神 发 育 迟 滞 智 商 等 级 分 类 2. 人 格 改 变 一 般 认 为 癫 痫 会 导 致 不 同 程 度 的 人 格 改 变 特 征 性 表 现 为 自 我 中 心 易 激 惹 敌 意 残 暴 凶 残 冲 动 好 辩 敏 感 多 疑 思 维 迟 滞 刻 板 等 也 可 表 现 为 过 分 客 气 温 顺 亲 切 等 癫 痫 患 者 常 会 因 生 活 中 的 琐 碎 小 事 与 人 发 生 冲 突, 进 而 出 现 攻 击 性 行 为 人 格 改 变 与 内 侧 颞 叶 损 害 有 关, 也 与 社 会 偏 见 歧 视 抗 癫 痫 药 物 影 响 等 因 素 有 关 3. 情 绪 障 碍 癫 痫 患 者 抑 郁 心 境 多 见, 常 伴 焦 虑 在 那 些 社 会 环 境 不 良 的 患 者 更 多 见, 但 生 物 学 因 素 仍 然 起 主 要 作 用 尤 其 有 颞 叶 边 缘 系 统 损 害 者 患 者 主 观 感 到 乏 力 不 悦 无 兴 趣 悲 伤 对 前 途 感 到 黯 淡 过 分 担 心 生 活 中 的 问 题, 紧 张 不 安, 难 以 摆 脱 的 烦 恼, 心 悸 出 汗 等 多 种 躯 体 不 适 感 癫 痫 患 者 自 伤 自 杀 风 险 显 著 高 于 一 般 人 群 双 相 情 感 障 碍 的 发 病 率 未 见 增 高 4. 精 神 分 裂 症 样 精 神 障 碍 一 些 颞 叶 癫 痫 患 者 逐 渐 可 出 现 精 神 分 裂 样 症 状, 其 中 以 幻 觉 妄 想 综 合 征 多 见 幻 觉 常 具 宗 教 迷 信 色 彩, 以 幻 听 幻 视 幻 味 幻 嗅 皆 可 出 现, 幻 视 更 多 见 关 系 妄 想 被 害 妄 想 被 控 制 感 被 洞 悉 感 等 思 维 内 容 障 碍 常 见 可 出 现 思 维 形 式 障 碍 如 强 制 性 思 维 思 维 中 断 等 但 很 少 出 现 典 型 分 裂 症 样 阴 性 症 状 和 紧 张 型 症 状 受 精 神 病 性 症 状 影 响, 也 会 出 现 如 精 神 分 裂 症 那 样 的 违 法 行 为 ( 二 ) 诊 断 在 诊 断 时, 首 先 要 确 定 患 者 的 主 诉 是 否 为 癫 痫 发 作 当 确 定 是 癫 痫 发 作, 要 进 一 步 判 定 癫 痫 发 作 的 类 型, 然 后 尽 可 能 做 出 病 因 诊 断 脑 电 图 (EEG) 是 诊 断 癫 痫 最 重 要 的 辅 助 检 查 但 常 规 头 皮 脑 电 图 仅 有 不 到 50% 的 患 者 可 记 录 到 痫 样 放 电 过 度 换 气 闪 光 刺 激 等 诱 导 方 法 可 提 高 脑 电 图 的 阳 性 率 使 用 蝶 骨 电 极 对 颞 叶 癫 痫 病 诊 断 有 帮 助 必 要 时 可 使 用 24 小 时 174

175 长 程 脑 电 监 测 和 视 频 脑 电 图 (Video-EEG) 即 使 如 此, 也 不 能 单 纯 依 靠 脑 电 图 的 异 常 来 确 诊 癫 痫 神 经 影 像 学 检 查, 如 CT MRI SPECT PET 等, 可 从 不 同 角 度 对 癫 痫 的 病 因, 分 类 及 定 位 诊 断 有 帮 助 完 整 和 详 尽 的 病 史 对 癫 痫 的 诊 断 分 型 和 鉴 别 诊 断 都 具 有 非 常 重 要 的 意 义 由 于 发 作 时 患 者 大 多 意 识 障 碍, 故 必 需 询 问 目 击 者 如 果 上 述 诊 断 依 据 不 充 分, 则 必 须 是 医 师 现 场 看 到 癫 痫 发 作, 这 就 需 要 住 院 观 察 在 癫 痫 诊 断 明 确 的 患 者, 再 评 估 癫 痫 与 精 神 症 状 的 关 系, 应 排 除 精 神 分 裂 症 等 其 他 非 癫 痫 性 精 神 障 碍 三 阿 尔 茨 海 默 病 的 临 床 表 现 及 诊 断 ( 一 ) 临 床 表 现 AD 通 常 隐 匿 起 病, 持 续 进 展, 无 缓 解 根 据 病 情 严 重 程 度 可 分 为 轻 中 重 度 ( 或 早 中 晚 期 ) 但 各 度 之 间 存 在 重 叠 交 叉, 并 无 截 然 分 界 线 1. 轻 度 早 期 最 明 显 的 首 发 症 状 常 表 现 为 近 记 忆 障 碍, 学 习 新 知 识 困 难, 难 以 完 成 新 的 任 务 出 现 视 觉 空 间 和 时 间 定 向 障 碍, 如 在 熟 悉 的 环 境 中 迷 失 方 向, 不 知 何 年 何 月 何 日, 不 知 上 下 午 等 患 者 对 自 己 目 前 状 况 尚 有 一 定 自 知 力, 力 图 掩 饰 或 弥 补 记 忆 缺 陷, 但 也 常 因 此 而 容 易 出 现 焦 虑 和 抑 郁 早 期 即 可 有 人 格 改 变 表 现 缺 乏 主 动 性, 活 动 少, 孤 僻, 自 私, 对 人 变 得 冷 漠, 易 怒, 言 语 粗 俗, 不 讲 卫 生 等 此 期 患 者 已 不 能 胜 任 较 复 杂 的 工 作, 尚 能 完 成 熟 悉 的 日 常 活 动 生 活 能 基 本 自 理 2. 中 度 此 阶 段 患 者 已 不 能 独 自 生 活 日 益 严 重 的 记 忆 障 碍 使 患 者 对 刚 发 生 的 事 情 也 会 遗 忘 远 记 忆 力 也 出 现 障 碍, 常 出 现 错 构 与 虚 构 来 填 补 记 忆 的 空 白 除 时 间 定 向 障 碍 外, 地 点 定 向 也 出 现 障 碍, 这 常 会 导 致 患 者 因 迷 路 而 走 失 逻 辑 思 维 判 断 能 力 综 合 分 析 能 力 减 退 计 算 力 下 降, 对 原 已 掌 握 的 知 识 技 能 出 现 明 显 的 缺 失 还 可 出 现 局 灶 性 脑 部 症 状, 如 失 语 失 用 失 认 肢 体 活 动 不 灵 等 可 出 现 癫 痫 发 作, 不 能 工 作, 难 以 完 成 一 般 家 务 劳 动, 基 本 生 活 料 理 需 家 人 督 促 或 帮 助 完 成 患 者 精 神 症 状 和 行 为 障 碍 比 较 明 显 出 现 片 断 的 妄 想, 怀 疑 配 偶 不 贞, 甚 至 达 到 嫉 妒 妄 想 程 度, 常 因 找 不 到 自 己 的 物 品 而 怀 疑 他 人 偷 窃 行 为 异 常, 搜 集 破 烂 随 地 大 小 便, 大 多 性 欲 减 退, 但 偶 尔 会 出 现 性 脱 抑 制 行 为, 如 当 众 裸 露 生 殖 器 等 睡 眠 觉 醒 周 期 可 能 完 全 紊 乱, 白 天 思 睡, 夜 间 不 宁 语 言 或 肢 体 攻 击 行 为 常 见, 但 体 质 虚 弱, 罕 见 对 他 人 造 成 严 重 身 体 伤 害 3. 重 度 患 者 记 忆 思 维 智 能 严 重 受 损, 语 言 能 力 严 重 退 化, 直 至 完 全 丧 失 语 言 功 能, 逐 渐 丧 失 自 主 运 动 能 力, 终 日 卧 床, 出 现 原 始 反 射 如 吸 吮 反 射 强 握 反 射 肌 张 力 高 四 肢 屈 曲 括 约 肌 功 能 障 碍, 个 人 生 活 完 全 依 赖 他 人 护 理 常 因 褥 疮 尿 路 感 染 肺 感 染 全 身 性 衰 竭 等 并 发 症 而 死 亡 ( 二 ) 诊 断 与 鉴 别 诊 断 AD 作 为 病 因 不 明 的 一 个 综 合 征, 最 终 诊 断 有 赖 于 病 理 学 临 床 诊 断 可 根 据 以 下 几 方 面 : 1 首 先 做 出 痴 呆 诊 断, 主 要 包 括 记 忆 思 维 定 向 理 解 计 算 学 习 能 力 语 言 和 判 断 功 能 的 障 碍 神 经 心 理 学 测 查 工 具 有 助 于 量 化 评 估 2 多 在 65 岁 以 后 逐 渐 起 病, 呈 缓 慢 持 续 进 展 病 程 特 点 3CT MRI 显 示 此 类 患 者 侧 脑 室 扩 大, 颞 叶 海 马 萎 缩 4 排 除 其 他 引 起 痴 呆 的 系 统 性 疾 病 和 脑 部 疾 病 175

176 四 血 管 性 痴 呆 的 临 床 表 现 及 诊 断 ( 一 ) 临 床 表 现 VD 的 痴 呆 症 状 与 AD 痴 呆 症 状 类 似, 可 参 阅 上 节 但 病 因 病 理 截 然 不 同,VD 临 床 表 现 与 AD 有 所 不 同 VD 患 者 通 常 比 AD 起 病 更 急, 常 出 现 在 脑 血 管 意 外 之 后 隐 匿 起 病 者, 早 期 症 状 常 表 现 为 脑 衰 弱 综 合 征, 患 者 表 现 情 绪 不 稳 情 感 脆 弱 情 感 表 达 控 制 能 力 减 弱, 易 伤 感 易 愤 怒 为 克 制 不 住 而 感 到 苦 恼 ; 各 种 躯 体 不 适 主 观 表 现, 如 头 痛 头 晕 转 头 或 后 仰 时 眩 晕, 伴 耳 鸣, 肢 体 麻 木 感 ; 失 眠, 入 睡 困 难, 白 天 思 睡 轻 度 注 意 力 不 集 中, 学 习 工 作 效 率 下 降 患 者 有 自 知 力 常 为 此 焦 虑, 寻 求 帮 助, 求 治 心 切 VD 患 者 可 伴 有 明 显 的 抑 郁 心 境, 大 多 人 格 保 持 完 整, 但 部 分 患 者 可 出 现 人 格 改 变, 表 现 淡 漠, 缺 乏 控 制 力, 或 原 有 人 格 特 点 更 加 突 出, 如 自 我 中 心 偏 执 态 度 等 病 程 常 为 阶 梯 式 进 展, 波 动 式 恶 化 躯 体 检 查 可 有 局 灶 性 神 经 系 统 体 征 及 高 血 压, 外 周 和 视 网 膜 动 脉 硬 化 体 征 部 分 病 例 CT 或 MRI 可 见 脑 梗 死 或 出 血 灶 改 变 ( 二 ) 诊 断 与 鉴 别 诊 断 诊 断 要 点 包 括 :1 有 脑 血 管 病 的 证 据, 如 中 风 史 局 灶 性 神 经 系 统 体 征,CT 或 MRI 相 应 部 位 病 灶 2 痴 呆 综 合 征, 人 格 相 对 保 持 完 整 3 病 程 呈 阶 梯 性 进 展 AD 与 VD 鉴 别 要 点 见 表 9-2: 表 9-2 阿 尔 茨 海 默 病 (AD) 与 血 管 性 痴 呆 (VD) 鉴 别 要 点 AD VD 性 别 女 性 多 见 男 性 多 见 病 程 持 续 进 行 性 发 展 阶 梯 性 进 展 自 觉 症 状 少 头 痛 眩 晕 失 眠 肢 体 麻 木 等 认 知 功 能 全 面 痴 呆 斑 片 样 损 害 精 神 症 状 片 断 幻 觉 妄 想 人 格 改 变 可 有 妄 想 常 伴 抑 郁 CT/MRI 脑 萎 缩 脑 梗 死 或 出 血 灶 合 并 疾 病 无 特 殊 高 血 压 糖 尿 病 高 脂 血 症 等 第 三 节 脑 器 质 性 精 神 障 碍 的 相 关 法 律 问 题 一 颅 脑 损 伤 所 致 精 神 障 碍 的 相 关 法 律 问 题 根 据 鉴 定 案 例 的 法 律 性 质, 一 部 分 是 民 事 案 件 鉴 定, 主 要 涉 及 民 事 行 为 能 力 的 鉴 定 及 损 伤 程 度 等 相 关 问 题 的 鉴 定 另 一 部 分 是 刑 事 案 件 鉴 定, 主 要 是 刑 事 责 任 能 力 或 性 自 我 防 卫 能 力 的 鉴 定 近 年 来, 涉 及 民 事 纠 纷 的 鉴 定 案 例 有 逐 年 增 多 趋 势 ( 一 ) 刑 事 责 任 能 力 的 评 定 颅 脑 损 伤 后 精 神 障 碍 患 者 如 果 发 生 违 法 犯 罪 行 为, 其 刑 事 责 任 能 力 的 评 定, 应 以 患 者 176

177 在 案 发 当 时 的 精 神 状 态 的 实 际 情 况 而 具 体 分 析 颅 脑 损 伤 后 急 性 意 识 障 碍 的 患 者, 常 因 错 觉 幻 觉 片 断 的 被 害 妄 想 惊 恐 反 应 等, 出 现 自 伤 自 残 盲 目 伤 人 毁 物 等 突 出 攻 击 行 为 其 违 法 犯 罪 行 为 缺 乏 现 实 动 机 与 目 的, 患 者 已 丧 失 对 自 身 及 周 围 事 物 的 正 确 辨 认 能 力 和 自 我 控 制 能 力, 应 评 定 为 无 刑 事 责 任 能 力 颅 脑 损 伤 所 致 人 格 改 变 轻 重 程 度 不 尽 一 致 重 者 与 病 前 相 比, 变 得 自 私 冷 漠 缺 乏 同 情 心 道 德 观 念 淡 薄 说 谎 欺 骗 情 绪 不 稳 易 激 惹 易 愤 怒 记 仇 行 为 冲 动 易 发 生 攻 击 破 坏 行 为 在 评 定 其 行 为 的 责 任 能 力 时, 应 检 查 是 否 伴 有 智 能 下 降 作 案 的 真 实 动 机 人 格 改 变 的 严 重 程 度 与 被 侵 害 人 的 关 系 等 因 素 对 那 些 人 格 改 变 轻 无 智 能 受 损 有 现 实 作 案 动 机 采 取 了 一 定 的 犯 罪 手 段 者, 应 评 定 为 有 完 全 刑 事 责 任 能 力 如 果 人 格 改 变 严 重, 伴 轻 度 智 力 下 降 作 案 缺 乏 明 确 的 现 实 动 机 作 案 时 辨 认 能 力 或 控 制 力 明 显 削 弱 时, 则 可 以 评 定 为 限 定 刑 事 责 任 能 力 ( 见 案 例 1) 颅 脑 损 伤 所 致 痴 呆, 如 果 智 商 达 到 重 度 以 上 程 度, 则 不 能 正 确 辨 认 与 控 制 行 为, 同 时 也 丧 失 了 自 我 防 卫 能 力 所 以, 无 论 在 刑 事 案 件 中 是 犯 罪 行 为 人 还 是 受 害 人, 都 应 评 定 为 无 责 任 能 力 或 无 行 为 能 力 人 智 商 达 轻 中 度 痴 呆 的 患 者, 如 果 伴 有 人 格 改 变, 在 发 生 违 法 行 为 时, 主 观 犯 罪 动 机 受 他 人 引 诱 或 受 人 唆 使, 受 智 力 水 平 影 响, 正 确 辨 别 是 非 能 力 较 差, 但 未 达 到 完 全 丧 失 辨 认 及 自 控 能 力 者, 可 评 定 为 限 定 责 任 能 力 ( 二 ) 民 事 行 为 能 力 的 评 定 1. 民 事 行 为 能 力 的 评 定 此 类 鉴 定 近 年 有 所 增 加, 主 要 涉 及 索 赔 财 产 分 配 抚 养 子 女 或 赡 养 老 人 作 证 能 力 等 在 此 类 鉴 定 中, 除 意 识 障 碍 严 重 的 智 能 损 害 及 精 神 病 性 症 状 患 者 无 民 事 行 为 能 力 外, 其 他 情 况 应 视 案 情 需 要, 充 分 考 虑 患 者 的 利 益, 只 要 患 者 能 正 确 表 达 自 己 的 意 思, 都 应 尊 重 患 者 的 意 愿, 判 定 为 有 民 事 行 为 能 力 为 保 证 患 者 以 后 的 利 益 不 受 侵 犯, 对 那 些 评 定 为 无 民 事 行 为 能 力 者 来 说, 应 把 行 为 能 力 限 定 在 本 次 案 件 的 诉 讼 过 程 中, 不 能 剥 夺 患 者 以 后 的 所 有 民 事 行 为 能 力 2. 损 伤 程 度 及 赔 偿 方 面 的 评 定 在 民 事 案 件 精 神 疾 病 鉴 定 中, 多 涉 及 鉴 定 目 前 精 神 异 常 与 外 伤 的 关 系 医 疗 终 结 时 间 所 需 医 疗 费 用 伤 残 等 级 等 在 分 析 精 神 症 状 与 外 伤 的 因 果 关 系 时, 应 考 虑 患 者 病 前 人 格 特 征, 家 族 遗 传 因 素 的 影 响, 社 会 家 庭 支 持 程 度, 如 以 后 的 工 作 安 排 家 庭 负 担, 涉 及 的 赔 偿 数 额 与 心 理 期 望 值 的 差 距 等 因 素 的 影 响 还 应 考 虑 脑 损 伤 的 部 位 损 伤 范 围 和 程 度 出 现 精 神 症 状 与 受 伤 间 隔 的 时 间 等 急 性 颅 脑 损 伤 精 神 障 碍 原 因 明 确, 与 外 伤 为 直 接 因 果 关 系 脑 震 荡 后 综 合 征 在 轻 微 颅 脑 损 伤 后 也 可 发 生 这 组 症 状 持 续 的 时 间 以 及 严 重 程 度 并 不 一 致 有 研 究 显 示, 伤 后 6 周, 最 迟 可 达 6 个 月, 有 微 小 脑 功 能 改 变 的 实 验 室 证 据 因 此, 在 6 个 月 内 发 生 的 应 评 定 为 直 接 因 果 关 系 多 数 学 者 认 为 脑 震 荡 后 综 合 征 的 发 生 交 织 着 器 质 性 与 非 器 质 性 因 素 的 相 互 作 用 这 些 患 者 有 明 显 的 神 经 症 素 质 倾 向 如 果 伤 后 6 个 月 症 状 仍 持 续 甚 至 恶 化, 则 主 要 是 心 理 社 会 因 素 作 用 的 结 果 此 时, 鉴 定 结 论 : 脑 震 荡 后 综 合 征 与 外 伤 为 间 接 因 果 关 系 或 诱 因, 而 不 应 认 为 是 外 伤 直 接 导 致 的 结 果 为 避 免 可 能 增 加 的 医 源 性 症 状, 继 续 医 疗 的 期 限 宜 短 期 双 方 纠 纷 应 一 次 性 解 决 为 好 脑 损 伤 人 格 改 变 认 知 损 害 的 程 度 鉴 定, 评 定 时 间 应 在 伤 后 6 个 月 以 上, 过 早 评 定 可 能 177

178 会 对 伤 情 估 计 过 高 但 时 间 间 隔 过 久, 又 对 解 决 纠 纷 不 利, 且 心 理 社 会 因 素 的 影 响 会 加 大 因 此, 最 好 在 一 年 内 给 予 评 定 脑 损 伤 所 致 精 神 病 性 症 状 患 者, 应 在 精 神 科 充 分 治 疗 一 个 疗 程, 并 经 过 一 段 时 间 的 门 诊 后 续 治 疗 后 再 行 鉴 定 有 研 究 结 果 显 示, 脑 损 伤 所 致 精 神 病 性 症 状 患 者 远 期 预 后 总 体 好 于 精 神 分 裂 症 患 者 3. 对 因 颅 脑 外 伤 诱 发 的 精 神 分 裂 症 心 境 障 碍 等 患 者 的 鉴 定 此 类 鉴 定, 外 伤 是 诱 发 因 素, 但 考 虑 到 患 者 是 受 害 人, 故 对 方 应 负 责 赔 偿 本 次 发 病 的 一 次 性 医 疗 费 等 损 失 对 伤 残 等 级 的 认 定, 需 根 据 受 伤 的 原 因, 使 用 中 华 人 民 共 和 国 国 家 标 准 道 路 交 通 事 故 受 伤 人 员 伤 残 评 定 (GB ) 标 准 ; 或 中 华 人 民 共 和 国 国 家 标 准 劳 动 能 力 鉴 定 职 工 工 伤 与 职 业 病 致 残 等 级 (GB/T ) 标 准 进 行 评 定 二 癫 痫 性 精 神 障 碍 的 相 关 法 律 问 题 ( 一 ) 刑 事 责 任 能 力 的 评 定 癫 痫 患 者 发 生 违 法 犯 罪 行 为 时, 对 刑 事 责 任 能 力 的 鉴 定, 要 视 案 发 当 时 患 者 的 精 神 状 态 及 具 体 案 情 而 定 1. 癫 痫 发 作 前 发 作 后 刑 事 责 任 能 力 的 评 定 意 识 朦 胧 状 态 谵 妄 状 态, 或 发 作 时 为 精 神 运 动 性 发 作 病 理 性 激 情 发 作, 此 时 患 者 意 识 障 碍 突 出, 可 能 出 现 盲 目 地 冲 动 伤 人 毁 物 等 行 为, 其 辨 认 能 力 及 控 制 能 力 丧 失, 可 评 定 为 无 责 任 能 力 2. 癫 痫 性 精 神 病 性 障 碍 受 错 觉 幻 觉 妄 想 及 其 它 阳 性 思 维 障 碍 等 精 神 病 性 症 状 的 驱 使 发 生 的 危 害 行 为 ; 当 出 现 严 重 的 抑 郁 心 境 时, 患 者 可 能 采 取 扩 大 性 自 杀 行 为 此 时 患 者 已 丧 失 了 实 质 性 辨 认 及 自 控 能 力, 应 评 定 为 无 刑 事 责 任 能 力 3. 癫 痫 性 痴 呆 智 商 达 重 度 的 痴 呆 患 者 由 于 丧 失 了 辨 认 及 控 制 能 力, 如 果 出 现 违 法 行 为 应 评 为 无 刑 事 责 任 能 力 智 商 为 中 度 的 痴 呆 患 者, 其 实 质 性 辨 认 能 力 及 自 控 能 力 常 有 明 显 削 弱, 一 般 应 评 定 为 限 定 刑 事 责 任 能 力 智 商 轻 微 痴 呆 的 患 者, 一 般 能 正 确 认 识 违 法 行 为, 对 自 身 行 为 控 制 能 力 也 保 持, 如 果 犯 罪 动 机 明 确, 应 评 定 为 有 完 全 刑 事 责 任 能 力 癫 痫 性 痴 呆 的 患 者 也 可 能 成 为 犯 罪 行 为 的 受 害 者, 如 被 强 奸 在 评 定 其 性 防 卫 能 力 时, 可 参 照 精 神 发 育 迟 滞 患 者 的 评 定 标 准 4. 癫 痫 性 人 格 改 变 单 纯 人 格 改 变 的 患 者 虽 然 在 某 些 情 况 下 对 自 己 行 为 的 控 制 力 有 所 下 降, 但 对 事 物 的 辨 认 能 力 大 多 是 保 持 完 整 的, 在 此 情 况 下 的 违 法 行 为 一 般 应 评 定 为 有 完 全 刑 事 责 任 能 力 严 重 的 人 格 改 变 患 者, 情 绪 不 稳, 激 惹 性 增 高, 心 境 恶 劣 常 因 外 界 的 微 小 事 件 诱 因 而 发 生 突 然 暴 怒 冲 动 攻 击 行 为 或 发 泄 性 的 自 伤 自 残 行 为 由 于 其 对 事 物 的 实 质 性 辨 认 能 力 及 对 行 为 的 自 我 控 制 能 力 削 弱, 根 据 具 体 案 情 可 评 定 为 限 定 刑 事 责 任 能 力 如 果 人 格 改 变 伴 轻 中 度 智 能 障 碍, 在 一 定 程 度 上 会 影 响 患 者 的 辨 认 能 力 及 自 控 能 力, 评 定 为 限 定 责 任 也 是 合 理 的 5. 其 他 癫 痫 性 神 经 症 癫 痫 间 歇 期 没 有 精 神 病 性 症 状 患 者, 有 违 法 犯 罪 行 为 的, 具 有 完 全 刑 事 责 任 能 力 178

179 ( 二 ) 民 事 行 为 能 力 的 评 定 1. 癫 痫 发 作 前 精 神 障 碍 发 作 时 精 神 障 碍 及 发 作 后 精 神 障 碍 历 时 短 暂, 一 般 短 则 几 分 钟 至 1 2 小 时, 个 别 可 长 达 2 周 在 此 期 间, 由 于 患 者 有 意 识 障 碍, 常 需 接 受 治 疗, 无 法 完 成 正 常 的 民 事 活 动, 应 评 定 为 无 民 事 行 为 能 力 2. 癫 痫 发 作 间 期 精 神 障 碍 应 视 精 神 症 状 的 严 重 程 度 及 案 件 性 质, 要 视 具 体 情 况 分 析 (1) 精 神 分 裂 症 样 精 神 障 碍 患 者 出 现 的 幻 觉 妄 想 等 症 状 往 往 呈 慢 性 病 程, 症 状 持 续 多 年 不 缓 解 或 缓 解 不 完 全 受 精 神 病 性 症 状 影 响, 在 处 理 个 人 财 产 馈 赠 承 担 抚 养 或 赡 养 义 务 承 担 家 庭 责 任 和 义 务 等 方 面 的 能 力 受 到 影 响, 一 般 应 评 定 为 无 民 事 行 为 能 力, 需 设 置 监 护 人 此 组 患 者 可 因 嫉 妒 妄 想 被 害 妄 想 等 病 态 思 维 影 响, 产 生 家 庭 纠 纷, 甚 至 家 庭 暴 力 对 是 否 准 予 离 婚, 应 由 法 院 裁 定, 只 宜 给 出 该 患 者 不 能 完 成 在 家 庭 生 活 中 的 民 事 行 为 能 力 的 鉴 定 结 果 如 果 是 患 者 本 人 出 于 妄 想 等 病 态 思 维 原 困 提 出 离 婚 诉 讼, 应 评 定 在 本 次 诉 讼 中 无 民 事 行 为 能 力 (2) 癫 痫 性 人 格 改 变 和 智 能 障 碍 单 纯 的 人 格 改 变 一 般 不 会 影 响 患 者 处 理 日 常 事 物 的 民 事 行 为 能 力 如 果 人 格 改 变 伴 轻 中 度 智 力 下 降, 患 者 对 事 物 的 辨 认 能 力 处 理 能 力 自 我 利 益 的 保 护 能 力 等 方 面 有 所 影 响 时, 则 应 评 定 为 限 制 民 事 行 为 能 力 智 商 为 中 重 度 痴 呆 的 患 者 如 果 已 丧 失 了 对 事 物 的 辨 认 能 力, 应 评 定 为 无 民 事 行 为 能 力 (3) 癫 痫 性 神 经 症 癫 痫 患 者 常 见 焦 虑 抑 郁 等 情 绪 症 状 及 强 迫 症 状 这 些 症 状 一 般 不 会 影 响 患 者 的 辨 认 能 力, 应 评 定 为 有 完 全 民 事 行 为 能 力 癫 痫 患 者 在 发 作 间 歇 期, 无 明 显 的 精 神 病 性 症 状 或 智 能 障 碍, 一 般 应 评 定 为 有 完 全 民 事 行 为 能 力 三 阿 尔 茨 海 默 病 与 血 管 性 痴 呆 的 相 关 法 律 问 题 阿 尔 茨 海 默 病 (AD) 与 血 管 性 痴 呆 (VD) 虽 然 病 因 不 同, 临 床 表 现 亦 有 差 异, 但 其 临 床 表 现 的 核 心 症 状 为 痴 呆 综 合 征, 因 此 在 司 法 鉴 定 过 程 中 的 评 定 标 准 基 本 一 致 故 在 此 一 并 叙 述 ( 一 ) 刑 事 责 任 能 力 的 评 定 AD VD 及 其 他 器 质 性 痴 呆 的 患 者, 由 于 其 年 老 体 弱, 身 体 机 能 下 降, 发 生 严 重 的 暴 力 伤 害 案 件 罕 见 偶 可 见 对 配 偶 或 家 属 的 侵 害 行 为 部 分 患 者 人 格 改 变, 常 因 道 德 观 念 下 降, 性 欲 望 或 性 幻 想 增 强 而 发 生 猥 亵 甚 至 奸 淫 幼 女 等 违 法 行 为 也 有 发 生 偷 窃 者 能 作 案 的 患 者, 痴 呆 程 度 大 多 为 轻 度, 受 疾 病 影 响, 其 实 质 性 辨 认 能 力 及 自 控 能 力 削 弱, 应 评 定 为 限 定 刑 事 责 任 能 力 如 果 作 案 时 有 精 神 病 性 症 状, 或 痴 呆 智 商 达 到 中 重 度, 确 实 丧 失 了 辨 认 能 力, 可 评 定 为 无 刑 事 责 任 能 力 ( 二 ) 民 事 行 为 能 力 的 评 定 在 民 事 案 件 鉴 定 中, 常 见 围 绕 家 庭 财 产 分 配 继 承 赡 养 人 义 务 等 家 庭 纠 纷 而 诉 至 法 院 的 案 例 被 鉴 定 人 多 为 家 庭 中 家 长, 多 子 女 家 庭 对 家 长 给 子 女 分 配 的 财 产 钱 物 等 不 满, 一 方 认 为 家 长 已 老 糊 涂 变 傻 了, 别 的 子 女 欺 瞒 家 长 获 得 了 更 多 的 家 庭 财 产, 而 另 一 方 则 强 调 是 家 长 自 己 决 定 将 财 产 分 配 给 自 己, 应 尊 重 家 长 的 决 定 在 此 类 案 件 中 对 老 年 患 者 民 事 行 为 能 力 的 评 定 应 听 取 双 方 的 陈 述, 必 要 时 请 法 院 调 查 家 庭 经 济 实 际 状 况, 综 合 分 析 家 长 在 处 理 家 产 中 是 否 有 显 而 易 见 和 不 合 理 之 处, 还 要 考 虑 179

180 家 长 与 某 一 子 女 感 情 可 能 更 深 厚, 信 赖 依 靠 的 愿 望 更 强 烈 等 因 素 的 影 响 如 果 其 痴 呆 为 轻 度 时, 此 期 患 者 仍 保 留 相 对 完 整 的 判 断 力, 能 表 达 自 己 的 真 实 意 思, 一 般 应 评 定 为 有 完 全 民 事 行 为 能 力 当 痴 呆 智 商 达 到 中 度 时, 患 者 逻 辑 推 理 判 断 能 力 综 合 分 析 能 力 已 有 明 显 缺 陷, 记 忆 障 碍 加 重, 患 者 往 往 难 以 表 达 对 其 有 利 的 真 实 意 思, 此 时 应 评 定 为 限 制 民 事 行 为 能 力 或 无 民 事 行 为 能 力 重 度 痴 呆 患 者 已 完 全 丧 失 对 事 物 的 辨 认 能 力 及 自 控 能 力, 一 般 为 无 民 事 行 为 能 力 人 在 实 际 鉴 定 工 作 中, 如 果 评 定 为 限 制 民 事 行 为 能 力 人, 往 往 给 案 件 的 审 理 带 来 更 多 麻 烦, 令 法 官 无 所 适 从, 纠 纷 双 方 也 会 坚 持 已 见, 不 利 于 案 件 的 公 平 宣 判 故 应 慎 重 给 出 限 制 民 事 行 为 能 力 的 鉴 定 结 论 案 例 1. 被 鉴 定 人 朱 某, 男 性,51 岁, 初 中 文 化, 纺 织 厂 工 人 2007 年 1 月 1 日 傍 晚, 被 鉴 定 人 与 妻 子 黄 某 在 家 中 一 同 吃 晚 饭 时, 说 饭 菜 的 味 道 都 有 点 涩, 就 不 吃 了 其 妻 子 让 他 喝 点 水, 喝 水 的 时 候 又 说 水 也 涩, 一 定 是 妻 子 给 下 毒 了, 当 时 就 打 了 妻 子 两 个 嘴 巴 其 妻 子 扬 言 说 要 报 警 被 鉴 定 人 至 晚 11 时 仍 然 没 睡 觉, 怕 警 察 来 抓 他, 到 厨 房 拿 出 菜 刀 其 妻 子 见 状 欲 抢 下 菜 刀, 撕 扯 中 被 鉴 定 人 突 然 砍 妻 子 20 余 刀, 致 其 妻 子 死 亡 案 发 后 1 小 时 自 己 电 话 报 案, 始 终 没 有 离 开 作 案 现 场 被 鉴 定 人 1997 年 不 慎 由 高 处 坠 落, 摔 伤 头 部, 昏 迷 40 余 分 钟, 去 当 地 卫 生 所, 没 做 详 细 检 查 伤 后 40 天 因 失 眠 心 烦 易 怒 左 半 身 麻 木 到 精 神 科 就 医, 诊 断 神 经 症 状 态 伤 后 半 年 因 失 眠 加 重, 出 现 易 怒, 摔 东 西, 多 疑, 自 语, 自 笑, 不 与 人 交 谈 等 症 状 住 精 神 病 院, 诊 断 为 脑 外 伤 所 致 精 神 障 碍 病 例 记 载 有 片 断 幻 听, 关 系 妄 想, 被 害 妄 想 等 精 神 病 性 症 状 邻 居 证 明, 朱 某 受 伤 前 待 人 随 和, 近 几 年 却 不 与 人 交 往, 见 到 熟 人 从 不 说 话 打 招 呼, 对 人 似 乎 有 很 强 的 戒 备 心 近 年 没 上 班, 也 不 出 去 赚 钱, 生 活 靠 低 保 救 济 和 妻 子 低 微 的 工 资 精 神 检 查 : 意 识 清 晰, 定 向 力 完 整 问 话 能 答, 缺 乏 主 动 言 语 问 其 砍 杀 妻 子 的 原 因, 回 答 : 这 几 年 她 总 往 饭 里 下 毒, 一 吃 就 涩, 吃 完 饭 心 脏 异 常 改 变, 糖 尿 病, 高 血 压, 骨 头 疏 松, 几 天 就 死 打 她 是 不 让 她 下 毒, 她 要 报 警, 来 警 察 就 完 了 当 时 没 想 砍 死 她, 就 是 生 气 了 情 感 表 现 平 淡, 智 能 检 查 未 见 明 显 改 变 未 查 出 幻 觉 体 验 自 知 力 缺 乏 头 部 CT 未 见 异 常, 脑 电 图 轻 度 异 常 ( 慢 波 增 多 ) 分 析 : 被 鉴 定 人 10 年 前 有 颅 脑 损 伤 伤 后 四 十 天 在 无 相 应 心 理 社 会 因 素 影 响 下 出 现 神 经 症 性 症 状 伤 后 半 年 出 现 精 神 病 性 症 状, 人 格 逐 渐 退 缩 精 神 检 查 : 意 识 清 晰, 存 在 明 显 的 被 害 妄 想, 情 感 淡 漠, 自 知 力 缺 乏 案 发 当 时 在 缺 乏 现 实 动 机 的 情 况 下, 受 妄 想 观 念 等 病 态 思 维 支 配, 出 现 冲 动 行 为, 砍 杀 妻 子 因 此, 作 案 时 辨 认 及 控 制 能 力 丧 失 鉴 定 结 论 : 颅 脑 损 伤 所 致 精 神 病 性 障 碍 ; 无 刑 事 责 任 能 力 案 例 2. 被 鉴 定 人 白 某, 男,23 岁, 高 中 文 化 程 度 被 鉴 定 人 与 另 二 人 结 伴 拦 路 抢 劫 一 女 子, 且 殴 打 被 害 人, 被 闻 讯 赶 到 的 巡 警 抓 获 其 家 长 反 映 该 人 有 些 傻, 脑 子 受 过 伤 受 办 安 机 关 委 托 鉴 定 被 鉴 定 人 一 年 前 认 识 了 二 名 社 会 闲 散 人 员 李 某 王 某, 李 某 年 龄 稍 大, 被 称 为 大 哥 李 某 以 拜 把 兄 弟, 一 起 赚 钱 等 为 借 口, 拉 拢 被 鉴 定 人 一 年 来 李 某 多 次 指 使 被 鉴 定 人 用 外 力 破 坏 车 锁 等 简 单 方 法 盗 窃 摩 托 车 6 辆, 三 轮 车 2 辆 被 盗 车 辆 由 李 某 销 赃 被 鉴 定 人 没 分 到 钱 也 不 计 较 平 时 三 人 吃 饭 上 网 吧 玩 也 多 是 被 鉴 定 人 掏 钱 请 客, 然 后 向 家 长 说 谎 要 钱 当 家 长 询 问 钱 的 去 向, 并 限 制 其 零 花 钱, 则 蛮 不 讲 理 辱 骂 家 长 案 发 当 晚, 三 人 因 没 钱 上 网 玩 游 戏, 李 某 指 使 被 鉴 定 人 抢 劫 一 路 人, 被 害 人 呼 救, 李, 王 二 人 见 有 巡 警 赶 来, 让 被 鉴 定 人 拉 180

181 住 被 害 人, 李, 王 二 人 却 趁 机 逃 走 被 鉴 定 人 16 岁 时, 被 车 撞 倒 摔 伤 头 部, 昏 迷 20 余 小 时, 送 医 院 抢 救, 诊 断 : 闭 合 性 颅 脑 损 伤, 脑 挫 裂 伤, 住 院 治 疗 2 个 月 之 后 休 学 一 年, 复 学 后 学 习 成 绩 明 显 下 降, 学 习 新 知 识 非 常 困 难, 记 忆 力 明 显 不 如 从 前 性 格 明 显 改 变, 好 与 人 争 吵, 对 老 师 不 尊 重 在 家 中 提 出 一 些 要 求, 家 长 稍 有 拒 绝 就 吵 骂 但 外 人 几 句 好 话 就 令 其 非 常 高 兴, 轻 信 外 人, 听 从 别 人 的 指 使 精 神 检 查 : 意 识 清 晰, 定 向 力 完 整, 问 话 能 切 题 回 答, 检 查 合 作 语 言 略 显 迟 缓, 反 应 较 迟 钝, 对 作 案 过 程 能 部 分 回 忆, 辩 称 是 李 某 让 他 跟 着 抢 钱, 试 试 他 有 没 有 胆 量, 他 没 抢, 只 是 拉 着 那 个 人, 他 也 没 拿 钱 以 前 也 是 李 某 指 使 破 坏 车 锁, 别 人 把 车 推 到 什 么 地 方 了 他 也 不 知 道 他 又 没 拿 钱, 不 算 抢 劫, 也 不 算 偷 东 西 检 查 中 情 绪 反 应 略 显 幼 稚, 智 能 测 查 有 缺 陷, 智 商 62 分 对 国 家 法 律 法 规 及 当 前 社 会 形 势 等 常 识 很 少 知 道 未 查 出 幻 觉 妄 想 等 精 神 病 性 症 状 分 析 : 被 鉴 定 人 16 岁 时 头 部 受 外 伤, 外 伤 后 性 格 出 现 改 变, 如 : 易 怒, 说 谎, 不 尊 重 他 人, 易 受 他 人 指 使 等 智 力 水 平 下 降, 对 问 题 的 是 非 分 辨 能 力 下 降 作 案 目 的 并 非 单 纯 为 利 益 驱 使, 而 主 要 是 受 到 他 人 指 使 作 案 后 未 得 到 任 何 利 益 却 继 续 作 案, 案 发 后 自 我 保 护 意 识 差 受 智 力 水 平 及 人 格 改 变 的 影 响, 作 案 时 辨 认 能 力 及 控 制 能 力 均 明 显 削 弱, 但 未 达 到 丧 失 程 度 鉴 定 结 论 : 颅 脑 损 伤 所 致 人 格 改 变, 轻 度 痴 呆 ; 限 定 刑 事 责 任 能 力 案 例 3. 被 鉴 定 人 位 某 某, 女 性,61 岁, 初 中 文 化, 退 休 职 员 2007 年 5 月 23 日 12 时 40 分 许, 周 某 驾 驶 一 辆 金 杯 货 车 在 一 街 道 交 叉 口 与 正 在 横 过 道 路 的 行 人 位 某 某 相 撞, 造 成 交 通 事 故 事 发 后 被 鉴 定 人 住 当 地 医 院 脑 外 科 治 疗 28 天 伤 后 3 个 月 外 科 鉴 定 为 肢 体 8 级 伤 残, 伤 后 6 个 月 医 疗 终 结 其 家 属 提 出 伤 后 该 人 变 傻, 要 求 重 新 鉴 定 被 鉴 定 人 受 伤 前 患 轻 度 高 血 压, 无 其 他 疾 病 退 休 后 在 家 操 持 家 务, 照 看 孙 女 平 时 与 邻 里 相 处 良 好 伤 后 住 脑 外 科, 诊 断 : 中 度 内 开 放 性 颅 脑 损 伤 右 额 颞 叶 脑 挫 裂 伤 脑 内 血 肿 气 颅 颅 底 骨 折 行 颅 内 血 肿 清 除 手 术 术 后 5 天 意 识 恢 复 清 醒 之 后 家 人 发 现 她 说 话 变 慢, 反 应 迟 钝, 很 多 事 情 记 不 起 来 半 年 后 虽 然 有 一 定 程 度 好 转, 但 整 体 感 觉 人 已 经 变 傻 受 伤 已 经 1 年, 没 有 明 显 继 续 好 转 迹 象 家 人 对 8 级 伤 残 鉴 定 结 论 不 服, 诉 至 法 院, 要 求 重 新 评 定 精 神 检 查 : 被 鉴 定 人 由 家 属 陪 同 入 诊 室 意 识 清 晰, 接 触 疏 通 尚 可, 问 话 能 答, 对 交 通 肇 事 过 程 不 能 回 忆 问 其 被 车 撞 过 没 有? 答 : 听 别 人 说 让 车 撞 了, 什 么 时 候 撞 的 不 知 道 问 撞 后 有 何 感 觉? 答 : 浑 身 痛, 胳 膊 不 能 回 弯, 啥 也 不 能 干 智 能 检 查,10 以 内 加 减 尚 可, 复 杂 计 算 不 能, 对 人 民 币 面 值 不 认 识, 不 能 分 辩 数 额, 不 能 说 出 一 年 几 个 季 节, 知 道 暖 天 下 雨, 冷 天 下 雪, 近 记 忆 力 缺 损, 不 知 早 晨 吃 的 什 么 饭, 远 记 忆 力 有 所 下 降 检 查 中 阵 阵 表 现 强 制 哭 笑, 易 激 动 医 生 让 其 拉 衣 服 拉 链 时 因 无 法 完 成 而 烦 躁, 发 脾 气 未 查 出 幻 觉 妄 想 等 精 神 病 性 症 状 社 会 功 能 明 显 下 降, 个 人 生 活 料 理 需 家 人 协 助 躯 体 查 体 : 右 颞 部 手 术 创 口 愈 合 良 好, 无 神 经 系 统 阳 性 体 征 智 商 测 查 :IQ=42 ; 影 像 学 检 查 : 伤 后 当 日 头 部 CT 结 果, 右 颞 叶 额 叶 脑 挫 裂 伤, 灶 性 出 血, 占 位 效 应, 蛛 网 膜 下 腔 出 血, 颅 内 有 游 离 气 体, 左 颧 骨 骨 折 鉴 定 当 日 复 查 头 部 CT 结 果 : 右 侧 额 颞 叶 脑 软 化 灶 形 成 181

182 分 析 : 被 鉴 定 人 车 祸 受 伤 前 身 体 健 康, 精 神 活 动 无 异 常 外 力 导 致 额 颞 叶 脑 挫 裂 伤, 治 疗 后 形 成 脑 软 化 灶 伤 后 出 现 反 应 迟 钝 记 忆 力 下 降 等 精 神 活 动 异 常, 经 过 一 年 恢 复 性 治 疗 仍 然 没 有 恢 复 正 常 目 前 检 查, 意 识 清, 存 在 逆 行 性 及 顺 行 性 遗 忘, 远 近 记 忆 力 受 损, 智 能 障 碍, 智 商 42, 强 制 性 哭 笑, 情 绪 不 稳, 易 激 动, 社 会 功 能 受 损, 生 活 需 家 人 协 助 料 理 根 据 中 华 人 民 共 和 国 国 家 标 准 道 路 交 通 事 故 受 伤 人 员 伤 残 评 定 (GB ) 进 行 评 定 鉴 定 结 论 : 颅 脑 损 伤 所 致 智 能 改 变 - 中 度 ; 与 交 通 肇 事 为 直 接 因 果 关 系 ; 目 前 可 行 医 疗 终 结 ; 伤 残 等 级 Ⅵ 级 ; 以 后 需 一 人 护 理 案 例 4. 被 鉴 定 人 : 沈 某 男 性,31 岁, 小 学 文 化 2008 年 12 月 10 日 15 时, 被 鉴 定 人 携 菜 刀 到 某 县 城 一 商 店 屋 里 用 菜 刀 将 店 员 霍 某 某 脖 子 砍 伤 后 又 窜 入 一 电 器 柜 台 内 将 刘 某 某 的 右 手 指 砍 断 被 鉴 定 人 12 岁 时 从 房 顶 摔 落, 头 部 受 伤, 昏 迷 10 余 小 时, 醒 后 如 常 人 因 家 在 农 村 偏 远 地 区, 当 时 没 去 医 院 14 岁 第 一 次 出 现 癫 痫 大 发 作 以 后 断 续 服 苯 妥 英 钠 等 药, 偶 尔 有 小 发 作 患 病 后 从 未 详 细 检 查 过 一 年 前 从 外 地 打 工 回 来 后 变 得 脾 气 暴 躁, 有 时 候 突 然 像 是 什 么 也 不 知 道 了 似 的, 到 处 乱 跑, 令 人 感 到 害 怕, 半 小 时 后 又 清 醒 了 案 发 当 天 家 人 不 知 其 何 时 离 家 两 名 被 害 人 称, 从 不 认 识 被 鉴 定 人 当 天 下 午 霍 某 某 见 该 人 手 持 一 把 菜 刀, 进 到 商 店 什 么 也 没 说 就 用 菜 刀 砍 他 的 颈 部, 他 大 声 呼 救 后 就 什 么 也 不 知 道 了 刘 某 某 听 到 有 人 喊, 正 在 张 望 时 见 被 鉴 定 人 突 然 转 而 向 他 走 来, 举 刀 就 砍 后 被 及 时 赶 到 的 保 安 制 止 公 安 机 关 审 理 时 见 此 人 茫 然 不 知 发 生 了 什 么 事, 不 知 到 了 什 么 地 方, 不 知 自 己 干 了 什 么 精 神 检 查 : 被 鉴 定 人 意 识 清 晰, 接 触 疏 通 尚 可, 问 话 能 切 题 回 答, 对 作 案 过 程 不 能 回 忆, 自 称 : 不 知 怎 么 伤 害 的 别 人, 不 知 伤 害 谁 了, 没 有 记 忆, 怎 么 从 家 出 来 怎 么 砍 人 都 没 有 记 忆, 别 人 打 我 时 说 我 砍 人 了, 我 也 不 知 道 听 警 察 说 是 砍 人 了 自 称 每 年 犯 病 五 六 次, 每 次 有 10 来 分 钟, 自 己 什 么 也 不 知 道, 并 且 打 过 父 亲 检 查 过 程 中 情 感 平 静, 对 伤 人 感 到 歉 意 未 查 出 幻 觉 妄 想 等 精 神 病 性 症 状 头 部 CT 未 见 明 显 异 常 ; 脑 电 图 轻 度 异 常, 慢 波 增 多, 未 见 棘 波 分 析 : 既 往 医 疗 记 录 及 证 言 材 料 均 证 实 被 鉴 定 人 曾 患 癫 痫, 近 一 年 发 作 次 数 增 多 发 作 具 有 突 然 性 短 暂 性 及 反 复 发 作 的 特 点, 与 作 案 时 相 比 有 类 似 发 作 作 案 没 有 任 何 现 实 动 机, 与 被 害 人 素 不 相 识 且 没 有 任 何 矛 盾 纠 纷 案 发 后 突 然 清 醒, 对 作 案 过 程 完 全 遗 忘 精 神 检 查 : 意 识 清 晰, 未 查 出 幻 觉 妄 想 等 精 神 病 性 症 状 其 临 床 过 程 符 合 癫 痫 朦 胧 状 态 的 诊 断 标 准, 案 发 时 处 于 疾 病 的 发 作 过 程, 因 此 作 案 时 辨 认 及 自 控 能 力 完 全 缺 失 鉴 定 结 论 : 案 发 时 为 癫 痫 朦 胧 状 态 ; 无 刑 事 责 任 能 力 复 习 思 考 题 : 1, 痴 呆 的 临 床 表 现 有 哪 些? 2. 如 何 对 颅 脑 损 伤 所 致 人 格 改 变 患 者 进 行 刑 事 责 任 能 力 评 定? 3. 脑 震 荡 后 综 合 征 在 外 伤 与 精 神 症 状 的 因 果 关 系 上 的 评 定 注 意 哪 些 问 题? 4. 癫 痫 性 人 格 改 变 的 患 者 刑 事 责 任 能 力 如 何 评 定? 5. 阿 尔 茨 海 默 病 患 者 民 事 行 为 能 力 评 定 应 注 意 什 么? ( 张 延 承 ) 182

183 第 十 五 章 精 神 发 育 迟 滞 第 一 节 概 述 精 神 发 育 迟 滞 (mental retardation) 又 称 精 神 发 育 不 全, 指 个 体 在 18 岁 之 前 由 于 遗 传 因 素 环 境 因 素 或 社 会 心 理 因 素 等 原 因 引 起 的 精 神 发 育 迟 缓 或 受 阻 本 症 是 以 智 力 低 下 和 社 会 适 应 困 难 为 主 要 特 征 的 一 组 疾 病, 并 非 是 一 独 立 的 疾 病 单 元 精 神 发 育 迟 滞 可 单 独 出 现, 也 可 与 其 他 精 神 障 碍 或 躯 体 疾 病 并 存 虽 表 现 为 精 神 活 动 各 个 方 面 的 缺 陷 或 不 足, 但 以 智 能 低 下 最 为 突 出 智 能 通 常 叫 智 力 或 智 慧, 指 个 体 认 识 客 观 事 物 并 运 用 知 识 解 决 实 际 问 题 的 能 力 智 能 包 括 观 察 力 注 意 力 记 忆 力 及 思 维 能 力 等 思 维 能 力 是 智 力 的 核 心 因 素 一 个 人 智 力 水 平 的 高 低, 主 要 通 过 思 维 能 力 反 映 出 来 通 过 标 准 化 的 智 力 测 验 工 具 可 测 得 个 体 的 智 能 水 平 目 前, 常 用 的 评 定 工 具 是 由 美 国 韦 克 斯 勒 (Wechsler) 编 制 的 韦 氏 成 人 智 力 量 表 (Wechsler Adult Intelligence Scale, 简 称 WAIS) 和 韦 氏 儿 童 智 力 量 表 (Wechsler Intelligence Scale for Children, 简 称 WISC), 通 过 计 算 受 试 者 偏 离 平 均 值 多 少 个 标 准 差 来 衡 量 智 力 智 商 =100+15(X-M)/S, 式 中 100 为 平 均 智 商,15 为 智 商 的 标 准 差,X 为 某 人 实 得 分 数,M 为 某 人 在 年 龄 组 的 平 均 量 表 分 数,S 为 该 年 龄 组 量 表 分 数 的 标 准 差 当 智 商 低 于 正 常 智 力 水 平 的 两 个 标 准 差 时, 即 智 商 在 69 以 下 为 智 力 缺 损 国 内 应 用 的 韦 氏 智 力 测 查 是 1982 年 由 龚 耀 先 主 持 修 订 的 版 本 韦 克 斯 勒 强 调 智 力 的 整 体 性, 提 出 智 力 的 定 义 为 智 力 是 个 人 有 目 的 地 行 动, 理 智 地 思 考 以 及 有 效 地 应 付 环 境 的 整 体 的 或 综 合 的 能 力 从 韦 克 斯 勒 关 于 智 力 的 定 义 我 们 可 以 发 现, 智 力 是 有 目 的 地 行 动 理 智 地 思 考 有 效 地 应 付 环 境, 三 个 方 面 的 综 合 能 力 智 能 低 下, 也 就 意 味 着 这 三 个 方 面 能 力 的 缺 陷, 这 也 为 我 们 进 一 步 分 析 说 明 精 神 发 育 迟 滞 者 的 违 法 犯 罪 问 题, 提 供 了 一 个 思 考 方 向 对 于 精 神 发 育 迟 滞 的 群 体 来 讲, 由 于 智 能 低 下, 接 受 教 育 的 能 力 差, 进 而 造 成 在 知 识 的 掌 握 各 种 概 念 的 形 成 社 会 规 范 的 学 习 和 遵 守 方 面 的 障 碍 致 使 这 类 患 者 对 是 非 荣 辱 善 恶 对 错 等 概 念 的 界 线 不 清, 判 断 和 推 理 困 难 对 自 我 的 认 识 差, 对 社 会 成 员 间 的 权 利 义 务 关 系 理 解 困 难, 其 内 部 的 价 值 体 系 简 单 而 趋 于 本 能 化 的 倾 向, 造 成 自 我 控 制 能 力 低 下, 法 律 道 德 观 念 薄 弱 认 识 浅 浮 似 是 而 非 是 这 一 群 体 具 有 代 表 性 的 问 题 从 疾 病 的 角 度 讲, 一 般 认 为 精 神 发 育 迟 滞 者 的 病 程 多 数 为 非 进 行 性 的, 后 天 的 教 育 训 练 等 干 预 措 施 可 以 提 高 患 者 的 智 力 水 平 和 社 会 适 应 能 力 这 也 提 示 精 神 发 育 迟 滞 者 违 法 犯 罪 问 题, 可 以 通 过 教 育 训 练 等 干 预 措 施 进 行 矫 正 和 预 防 精 神 发 育 迟 滞 的 群 体 中 其 它 精 神 障 碍 患 病 率 较 一 般 人 群 至 少 高 出 3-4 倍 在 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 中 精 神 发 育 迟 滞 者 的 违 法 案 件 以 及 作 为 性 犯 罪 案 件 的 受 害 人 鉴 定 均 较 为 常 见, 是 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 日 常 工 作 的 重 点 之 一 精 神 发 育 迟 滞 的 病 因 复 杂 多 样, 迄 今 有 半 数 以 上 患 者 病 因 不 明 目 前 已 知 的 因 素 分 为 以 下 几 类 : 183

184 一 出 生 前 因 素 1. 遗 传 因 素 : 如 染 色 体 的 畸 变, 包 括 数 目 和 结 构 的 改 变 最 常 见 的 Down 综 合 征 是 第 21 对 常 染 色 体 为 三 体 基 因 异 常, 以 单 基 因 遗 传 疾 病 较 为 常 见 这 些 因 素 导 致 神 经 系 统 发 育 不 良 以 及 各 种 代 谢 障 碍 2. 孕 期 母 体 发 生 的 各 种 细 菌 和 病 毒 感 染 各 种 不 良 理 化 因 素 营 养 不 良 中 毒 等 3. 导 致 中 枢 神 经 系 统 发 育 缺 陷 原 因 不 明 的 其 他 因 素 二 分 娩 因 素 包 括 各 种 原 因 的 早 产 难 产 分 娩 过 程 的 颅 脑 损 伤 新 生 儿 窒 息 引 起 脑 缺 氧 性 损 害 等 三 后 天 性 因 素 从 出 生 后 到 18 岁 之 前 的 各 种 疾 病, 如 中 枢 神 经 系 统 的 感 染 颅 脑 外 伤 其 他 器 质 性 脑 病 内 分 泌 功 能 障 碍 及 营 养 缺 乏 等 在 这 一 阶 段 0~3 岁 是 个 体 大 脑 发 育 最 快 的 时 期, 也 是 智 力 发 展 的 关 键 期, 这 一 时 期 各 种 致 病 因 素 的 影 响 要 比 以 后 更 为 严 重 另 外, 早 期 教 育 剥 夺, 感 觉 剥 夺 也 会 影 响 脑 的 发 育, 比 如, 狼 孩 问 题, 由 于 出 生 后 在 狼 群 中 长 大, 在 学 会 了 狼 的 习 性 的 同 时, 也 丧 失 了 人 类 直 立 行 走 和 语 言 能 力, 与 语 言 相 联 系 的 抽 象 思 维 和 人 的 意 识 直 接 受 到 损 害, 因 此 也 不 能 具 有 正 常 人 所 具 有 的 脑 的 功 能 上 述 各 种 有 害 因 素, 都 可 以 直 接 或 间 接 地 影 响 个 体 的 中 枢 神 经 系 统, 使 脑 的 正 常 发 育 受 到 破 坏 或 阻 滞 而 引 起 本 病 第 二 节 精 神 发 育 迟 滞 的 相 关 医 学 问 题 一 临 床 分 级 因 大 部 分 精 神 发 育 迟 滞 的 原 因 不 明, 临 床 分 级 一 般 根 据 智 能 低 下 的 程 度 及 社 会 功 能 情 况 综 合 评 定 既 往 国 内 将 精 神 发 育 迟 滞 分 为 三 级, 即 愚 鲁 (Moron) 痴 愚 (Imbecile) 白 痴 (Idiot) 在 中 国 精 神 障 碍 分 类 与 诊 断 标 准 (CCMD-3), 以 及 国 际 疾 病 分 类 (ICD-10) 精 神 与 行 为 障 碍 分 类 中, 均 将 本 病 分 为 轻 度 中 度 重 度 极 重 度 四 级 与 既 往 分 级 对 比 大 致 为 : 轻 度 为 愚 鲁, 中 重 度 为 痴 愚, 极 重 度 为 白 痴 ( 一 ) 轻 度 精 神 发 育 迟 滞 智 商 为 50~69, 为 最 常 见 的 一 类, 占 全 部 精 神 发 育 迟 滞 的 85% 以 上 成 年 后 智 力 水 平 相 当 于 9~12 岁 的 儿 童, 因 智 力 缺 损 较 轻, 在 学 龄 前 除 说 话 和 行 走 略 落 后 于 同 龄 儿 童 外, 一 般 不 易 被 发 现 患 者 言 语 发 育 尚 好, 一 般 能 运 用 日 常 生 活 中 的 词 汇, 但 词 汇 欠 丰 富 计 算 能 力, 抽 象 概 括 能 力 均 较 差, 对 于 客 观 事 物 间 的 区 别 与 联 系, 不 同 事 物 间 的 异 同 点 等 推 理 困 难, 故 难 以 进 行 创 造 性 的 活 动 随 着 年 级 的 增 高 学 习 可 越 来 越 感 觉 困 难, 少 数 能 读 完 小 学, 有 的 因 反 复 留 级 不 得 不 中 途 辍 学, 勉 强 升 入 中 学 后 学 习 更 为 吃 力, 很 少 能 完 成 中 学 学 业 这 类 患 者 具 备 一 般 的 情 感 体 验, 但 情 感 浅 浮 不 深 刻 意 志 活 动 常 缺 乏 主 动 性 积 极 性, 依 赖 性 较 强 通 过 教 育 和 训 练 能 学 会 一 定 的 谋 生 技 巧, 从 事 理 论 性 不 强 的 简 单 劳 动, 维 持 较 低 水 平 的 生 活 由 于 患 者 分 析 理 解 判 断 及 抽 象 思 维 能 力 较 差, 容 易 上 当 受 骗, 或 被 人 利 用, 甚 至 违 法 犯 罪 ( 二 ) 中 度 精 神 发 育 迟 滞 184

185 智 商 为 35~49, 约 占 精 神 发 育 迟 滞 的 10% 成 年 后 智 力 水 平 相 当 于 6~9 岁 的 儿 童 患 者 一 般 能 掌 握 简 单 日 常 生 活 用 语, 但 词 汇 贫 乏, 构 音 不 清, 发 音 含 糊, 抽 象 概 念 的 词 汇 更 为 缺 乏 理 解 力 极 差, 理 论 性 知 识 领 会 困 难, 机 械 记 忆 尚 可, 数 字 概 念 模 糊, 只 能 学 会 10 以 内 的 计 算 理 解 分 析 能 力 有 限, 学 习 成 绩 差, 不 能 完 成 小 学 教 育 不 易 与 同 龄 儿 童 建 立 伙 伴 关 系, 但 能 辨 别 亲 疏, 对 亲 人 有 依 恋 的 情 感, 生 活 能 力 较 差, 一 般 不 能 独 立 生 活, 需 别 人 指 导 和 照 顾 经 训 练 可 以 进 行 简 单 重 复 性 的 劳 动, 但 动 作 十 分 笨 拙 部 分 患 者 情 绪 不 稳 定, 易 暴 怒 冲 动 因 此 容 易 出 现 冲 动 性 犯 罪, 如 伤 害 强 奸 等 ( 三 ) 重 度 精 神 发 育 迟 滞 智 商 为 20~34, 约 占 精 神 发 育 迟 滞 的 3%-4% 成 年 后 智 力 水 平 相 当 于 3~6 岁 的 儿 童 患 者 常 有 躯 体 及 神 经 系 统 异 常 体 征, 常 伴 有 各 种 畸 形 言 语 表 达 困 难, 不 会 讲 话 或 只 能 说 个 别 常 用 单 词, 不 能 理 解 别 人 的 语 言 的 含 义, 对 周 围 的 事 物 认 识 和 理 解 困 难 运 动 笨 拙, 不 灵 活, 协 调 性 差 受 到 刺 激 时 只 会 喊 叫 发 怒 部 分 患 者 经 常 重 复 一 些 单 调 的 无 目 的 动 作 如 点 头 乱 跑 爬 行 反 复 撕 扯 一 件 物 品, 不 能 进 行 任 何 意 志 活 动 自 己 不 会 进 食 或 乱 抓 东 西 吃, 大 小 便 不 知 避 人 或 不 能 自 理, 防 御 能 力 缺 乏, 甚 至 不 知 躲 避 危 险, 因 此 生 活 需 人 照 料 这 类 患 者 常 因 合 并 躯 体 疾 病 而 幼 年 早 夭 因 其 能 参 与 的 社 会 活 动 极 少, 违 法 犯 罪 行 为 亦 少 见, 但 作 为 性 犯 罪 的 受 害 人, 则 较 常 见 ( 四 ) 极 重 度 精 神 发 育 迟 滞 较 少 见, 智 能 极 低, 智 商 在 20 以 下, 智 力 水 平 低 于 3 岁 以 下 的 儿 童, 约 占 精 神 发 育 迟 滞 的 1%~2% 患 儿 出 生 时 即 有 明 显 畸 形, 一 般 不 会 走 路 和 说 话, 情 绪 反 应 极 为 原 始, 不 知 躲 避 危 险, 生 活 完 全 需 人 照 料, 多 数 因 继 发 躯 体 疾 病 而 寿 命 不 长 二 常 见 的 临 床 类 型 ( 一 ) 克 汀 病 克 汀 病 (Endemic Cretinism) 又 称 呆 小 病, 是 由 先 天 性 甲 状 腺 功 能 不 足 引 起 的 体 格 和 智 能 发 育 障 碍 的 疾 病 病 因 主 要 为 甲 状 腺 功 能 缺 陷, 可 为 甲 状 腺 发 育 异 常 或 甲 状 腺 素 合 成 过 程 中 发 生 的 障 碍 本 病 分 为 地 方 性 和 散 发 性 两 种 类 型 地 方 性 是 因 饮 食 缺 碘 引 起, 散 发 性 患 者 病 因 较 复 杂 地 方 性 克 汀 病 的 患 病 率 与 地 方 性 甲 状 腺 肿 有 明 显 相 关, 发 生 于 甲 状 腺 肿 流 行 的 地 区, 如 湖 北 某 地 调 查 在 患 者 的 母 亲 中 76.6% 患 有 地 方 性 甲 状 腺 肿 患 者 临 床 表 现 为 生 理 功 能 低 下, 肌 张 力 不 良, 反 应 迟 钝, 精 神 萎 靡, 活 动 少 生 长 发 育 迟 缓, 四 肢 短 小, 腹 部 膨 隆, 骨 骼 及 牙 齿 发 育 延 迟, 性 器 官 发 育 不 良 外 貌 愚 笨, 颜 面 臃 肿, 头 发 稀 疏, 可 有 粘 液 性 水 肿 智 能 低 下 以 中 度 和 重 度 居 多, 占 60% 以 上 不 少 患 者 伴 有 聋 哑 ( 二 ) 苯 丙 酮 尿 症 苯 丙 酮 尿 症 (Phenylketonuria) 为 常 染 色 体 隐 性 遗 传 所 致 的 一 种 氨 基 酸 代 谢 障 碍, 由 于 先 天 性 苯 丙 氨 酸 羟 化 酶 缺 乏, 造 成 体 内 苯 丙 氨 酸 转 化 为 酪 氨 酸 的 过 程 受 阻 而 引 起 的 一 系 列 代 谢 紊 乱, 使 尿 内 出 现 大 量 苯 丙 酮 酸 等 代 谢 产 物, 因 此 称 为 苯 酮 酸 尿 症 苯 丙 氨 酸 及 其 它 代 谢 物 在 体 内 的 大 量 堆 积, 一 方 面 对 神 经 细 胞 产 生 毒 性 作 用, 另 一 方 面 因 酪 氨 酸 的 缺 乏 也 影 响 了 神 经 纤 维 髓 鞘 的 形 成, 因 此 严 重 地 阻 碍 了 中 枢 神 经 系 统 的 正 常 发 育 主 要 临 床 表 现 是 尿 中 间 歇 性 或 持 续 排 出 大 量 苯 丙 酮 酸, 尿 呈 鼠 尿 味, 同 时 伴 有 严 重 的 智 能 障 碍 患 者 一 般 在 刚 出 生 时 无 异 常 表 现, 随 着 苯 丙 氨 酸 的 不 断 摄 入 体 内 蓄 积, 出 生 三 个 月 后 症 状 逐 渐 明 显 大 多 以 语 言 障 碍 最 严 重, 可 伴 有 肌 张 力 亢 进, 共 济 失 调,80% 患 者 有 脑 电 图 异 常,25% 伴 有 癫 痫 发 185

186 作 患 者 的 皮 肤 白 皙, 头 发 金 黄, 眼 睛 碧 蓝, 皮 肤 湿 疹 较 多 见 治 疗 本 病 的 方 法 是 严 格 控 制 苯 丙 氨 酸 的 摄 入, 进 食 低 苯 丙 氨 酸 的 食 物, 如 大 米 玉 米 大 豆 糖 淀 粉 羊 肉 等, 同 时 限 制 小 麦 粉 鱼 虾 蛋 奶 类 高 苯 丙 氨 酸 食 物 的 摄 取 预 后 的 关 键 是 早 期 诊 断, 早 期 治 疗 如 在 出 生 后 6 个 月 才 开 始 治 疗, 将 来 智 能 障 碍 仍 可 出 现 ( 三 ) 唐 氏 综 合 症 唐 氏 综 合 症 (Down s syndrome) 又 称 21 三 体 综 合 症 先 天 愚 型 及 伸 舌 样 痴 呆, 是 21 号 染 色 体 畸 变 所 致 为 最 常 见 的 染 色 体 畸 变 类 型, 在 染 色 体 畸 变 三 体 综 合 征 中 也 最 为 常 见, 发 病 与 母 亲 的 生 育 年 龄 有 关,20~25 岁 分 娩, 本 病 的 发 生 率 为 万 分 之 五,45 岁 以 后 分 娩 则 发 生 率 可 达 2%, 母 亲 分 娩 年 龄 越 大, 危 险 性 越 大 本 病 的 患 者 外 貌 相 似, 外 表 特 征 基 本 一 致 临 床 表 现 为 以 下 几 方 面 特 征 : 1. 眼 距 宽, 眼 裂 外 侧 上 斜, 耳 小 且 位 置 低, 鼻 梁 低 舌 体 宽 厚 外 伸, 舌 面 沟 裂 较 多, 似 阴 囊 状, 故 称 阴 囊 舌 2. 掌 纹 异 常, 通 贯 掌, 小 指 第 二 节 短, 向 内 侧 屈 3. 肌 张 力 低, 关 节 松 弛, 牙 齿 发 育 晚 50% 伴 发 先 天 性 心 脏 病 4. 躯 体 发 育 迟 缓, 智 能 低 下, 呈 中 重 度 损 害 5. 多 数 患 者 安 静 随 和, 经 特 殊 训 练 后, 社 会 适 应 能 力 可 有 所 改 善, 能 从 事 一 些 简 单 劳 动 ( 四 ) 结 节 性 硬 化 病 结 节 性 硬 化 病 (Tuberous sclerosis) 为 常 染 色 体 显 性 遗 传 性 疾 病 其 临 床 具 有 典 型 的 三 联 征 : 面 部 皮 脂 腺 瘤 ( 淡 红 色 面 痣 ) 癫 痫 发 作 及 智 能 低 下 病 变 为 大 脑 皮 层 白 质 小 脑 及 脊 髓 等 出 现 硬 化 结 节, 结 节 系 原 始 的 神 经 胶 质 增 生 所 致, 可 发 生 钙 盐 沉 积, 颅 脑 CT 扫 描 可 见 散 在 的 钙 化 结 节 影 一 般 在 10 岁 前 出 现 癫 痫 发 作 及 智 能 减 退, 症 状 轻 重 不 一, 有 的 癫 痫 发 作 频 繁, 智 能 障 碍 严 重 ( 五 ) 脆 性 X 综 合 征 脆 性 X 综 合 征 (fragile X syndrome) 是 一 种 X 连 锁 遗 传 性 疾 病 1943 年 Martin 首 次 报 道, 是 常 见 的 遗 传 性 智 力 低 下 疾 病, 发 病 率 仅 次 于 唐 氏 综 合 症 本 病 是 由 于 X 染 色 体 上 的 一 个 脆 性 X 染 色 体 智 力 低 下 基 因 发 生 突 变 引 起 的, 在 细 胞 遗 传 学 研 究 中 发 现, 在 X 染 色 体 的 长 臂 远 端 Xq27.3 位 点 上 有 一 个 罕 见 的 对 叶 酸 敏 感 的 脆 性 部 位 本 病 的 患 者 临 床 表 现 为 以 下 几 方 面 特 征 : 1. 长 脸 大 耳, 前 额 和 下 颌 突 出 2. 嘴 大 唇 厚, 大 睾 丸 3. 中 重 度 智 力 低 下 4. 语 言 及 行 为 障 碍, 语 言 发 育 迟 缓, 吐 字 不 清, 理 解 交 流 困 难, 常 有 重 复 性 及 冲 动 性 言 语 ( 六 ) 感 染 中 毒 引 起 的 精 神 发 育 迟 滞 婴 幼 儿 期 中 枢 神 经 系 统 各 种 感 染 中 毒, 在 恢 复 期 后 可 出 现 言 语 及 运 动 障 碍 精 神 异 常 智 能 缺 损 及 癫 痫 发 作 妊 娠 期 母 体 感 染 风 疹 单 纯 疱 疹 腮 腺 炎 等 病 毒, 可 影 响 胎 儿 神 经 系 统 及 其 它 器 官 的 发 育, 造 成 智 能 低 下 及 躯 体 发 育 的 各 种 畸 形, 导 致 精 神 发 育 迟 滞 三 诊 断 及 鉴 别 诊 断 186

187 ( 一 ) 诊 断 标 准 1. 起 病 于 18 周 岁 以 前 2. 智 力 明 显 低 下, 智 力 测 验 低 于 平 均 智 商 的 两 个 标 准 差, 一 般 智 商 在 69 以 下 按 目 前 使 用 的 诊 断 标 准 (CCMD-3,ICD-10), 轻 度 精 神 发 育 迟 滞, 智 商 为 50~69; 中 度 精 神 发 育 迟 滞, 智 商 为 35~49; 重 度 精 神 发 育 迟 滞, 智 商 为 20~34; 极 重 度 精 神 发 育 迟 滞, 智 商 为 20 以 下 3. 社 会 适 应 能 力 缺 陷, 表 现 为 生 活 能 力 差, 人 际 交 往 能 力 学 习 和 工 作 能 力 低 下 ( 二 ) 诊 断 步 骤 1. 详 细 搜 集 病 史 : 病 因 排 查, 根 据 本 病 可 能 的 发 病 因 素 逐 一 查 询, 按 照 出 生 前 因 素 分 娩 因 素 及 生 长 发 育 过 程 中 的 因 素 一 一 排 查 2. 全 面 的 体 格 检 查 及 实 验 室 检 查 : 躯 体 生 长 发 育 异 常 或 各 种 先 天 畸 形, 神 经 系 统 的 限 局 性 体 征, 以 及 内 分 泌 代 谢 异 常 染 色 体 异 常 等 对 诊 断 均 有 重 要 价 值 3. 标 准 化 的 智 力 测 查 : 在 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 中, 使 用 最 多 的 是 韦 氏 成 人 智 力 测 查 (Wechsler Adult Intelligence Scale, 简 称 WAIS) 它 包 括 言 语 测 验 和 操 作 测 验 两 大 项, 共 11 个 分 测 验 项 目, 其 中 前 6 项 为 言 语 测 验 (Verbal Test), 后 5 项 为 操 作 测 验 (Performance Test) 智 商 在 130 以 上 为 极 超 常 的 智 力,100~119 为 高 于 平 常 的 智 力 ;90~109 之 间 属 平 常 智 力, 人 数 最 多, 占 群 体 的 50%;80~89 为 低 于 平 常 的 智 力 ;69 以 下 则 构 成 智 力 缺 损, 根 据 具 体 智 商 数 值 可 区 分 为 轻 度 中 度 重 度 和 极 度 不 同 等 级 的 智 能 障 碍 4. 社 会 适 应 能 力 评 价 由 于 构 成 智 力 因 素 十 分 复 杂, 实 践 中 应 注 意 智 力 测 验 的 局 限 性 所 以 在 应 用 时, 一 定 要 持 慎 重 的 态 度, 对 于 结 果 的 解 释 也 不 可 绝 对 化, 只 能 作 为 一 种 参 考 资 料 在 临 床 诊 断 上, 除 测 验 智 力 外, 还 应 重 视 行 为 方 面 的 能 力, 如 独 立 生 话 和 适 应 社 会 的 能 力 从 语 言 思 维 计 算 情 感 动 作 劳 动 能 力 及 适 应 社 会 能 力 等 方 面, 对 是 否 存 在 智 能 低 下 进 行 综 合 评 价, 以 此 作 为 智 力 测 查 的 补 充 及 参 考 ( 三 ) 鉴 别 诊 断 1. 精 神 发 育 暂 时 迟 缓 是 由 于 各 种 心 理 或 躯 体 因 素 引 起 的 暂 时 性 精 神 发 育 迟 缓 如 营 养 不 良 慢 性 躯 体 疾 病 缺 乏 相 应 的 教 育 和 训 练 以 及 视 觉 听 觉 障 碍 等 都 可 能 影 响 儿 童 心 理 发 育 及 智 力 的 正 常 发 育, 造 成 智 力 发 育 延 迟 但 当 这 些 原 因 去 除 或 通 过 加 强 教 育 和 训 练, 心 理 发 育 可 在 短 期 内 改 善, 赶 上 同 龄 儿 童 的 智 力 水 平 2. 儿 童 精 神 分 裂 症 儿 童 精 神 分 裂 症 具 有 起 病 缓 慢, 症 状 持 续 及 演 变 的 发 展 过 程, 存 在 某 些 特 征 性 临 床 表 现, 由 于 儿 童 期 形 象 的 感 觉 知 识 多 于 抽 象 的 理 性 知 识, 在 病 态 时 知 觉 障 碍 也 多 于 思 维 障 碍 妄 想 比 较 少 见, 且 内 容 简 单, 不 固 定, 变 化 多 端, 没 有 系 统 性 情 绪 紊 乱 呈 暴 发 性, 部 分 患 者 伴 有 行 为 孤 僻 退 缩 严 重 者 出 现 学 习 能 力 丧 失, 已 有 的 知 识 遗 忘, 智 能 减 退 但 患 者 病 前 智 力 相 对 正 常, 发 病 年 龄 常 在 10 岁 以 后, 学 龄 前 则 为 罕 见 而 精 神 发 育 迟 滞 往 往 在 婴 儿 期 或 儿 童 期 即 出 现 症 状, 并 常 伴 有 躯 体 发 育 异 常 及 中 枢 神 经 器 质 性 损 害 征 象, 且 病 程 无 进 行 性 发 展 3. 注 意 缺 陷 与 多 动 障 碍 187

188 注 意 缺 陷 与 多 动 障 碍 主 要 表 现 为 注 意 力 集 中 困 难 活 动 过 多 及 任 性 冲 动 但 通 过 适 当 治 疗, 注 意 改 善 以 后, 学 习 成 绩 可 以 提 高, 达 到 与 智 力 相 当 的 水 平 而 精 神 发 育 迟 滞 者 的 学 习 成 绩 始 终 与 智 力 水 平 相 符 合, 还 同 时 伴 有 语 言 发 育 迟 滞, 判 断 能 力 理 解 能 力 和 社 会 适 应 能 力 都 普 遍 性 低 下 4. 儿 童 孤 独 症 孤 独 症 主 要 临 床 表 现 为 社 会 交 往 障 碍 和 语 言 发 育 障 碍, 多 伴 有 智 力 低 下, 临 床 如 果 只 注 意 了 智 力 低 下 的 表 现, 忽 视 了 孤 独 症 的 症 状, 容 易 误 认 为 是 精 神 发 育 迟 滞 但 孤 独 症 智 力 的 各 方 面 发 展 不 平 衡, 某 些 能 力 还 可 能 超 常, 智 力 测 验 各 个 分 量 表 的 得 分 高 低 不 一 ; 而 精 神 发 育 迟 滞 则 是 智 力 的 全 面 发 育 低 下, 智 力 测 验 各 个 分 量 表 的 得 分 都 普 遍 低 下 5. 各 种 器 质 性 脑 病 所 致 的 痴 呆 起 病 于 18 岁 以 后, 既 往 无 智 能 障 碍, 发 育 正 常, 随 着 疾 病 的 发 展 才 出 现 痴 呆 症 状, 病 程 一 般 为 进 行 性 精 神 发 育 迟 滞 发 生 于 18 岁 之 前, 因 各 种 致 病 因 素 所 致 的 精 神 发 育 迟 缓, 临 床 以 智 力 低 下 为 主 要 特 征, 严 重 者 常 出 现 躯 体 及 神 经 系 统 异 常 体 征, 伴 有 各 种 畸 形, 病 程 一 般 为 非 进 行 性 的 第 三 节 精 神 发 育 迟 滞 的 相 关 法 律 问 题 精 神 发 育 迟 滞 涉 及 的 司 法 鉴 定 问 题 十 分 常 见, 在 日 常 鉴 定 中 所 占 比 例 仅 次 于 精 神 分 裂 症, 位 居 第 二 位 本 症 的 鉴 定 包 括 两 个 部 分 : 一 是 行 为 人 鉴 定 包 括 刑 事 责 任 能 力 受 审 能 力 民 事 行 为 能 力 作 证 能 力 劳 动 能 力 等 ; 另 一 部 分 是 受 害 人 鉴 定, 即 性 自 我 防 卫 能 力 鉴 定 及 精 神 损 伤 鉴 定 精 神 发 育 迟 滞 者 是 现 代 社 会 中 的 弱 势 群 体, 受 智 力 低 下 的 影 响, 常 使 患 者 对 客 观 事 物 的 辨 认 能 力 或 控 制 能 力 受 损, 因 此 表 现 出 思 维 行 为 简 单 幼 稚, 法 律 道 德 观 念 薄 弱, 不 能 依 正 常 辨 认 而 恰 当 地 决 定 控 制 自 己 的 行 为 当 精 神 发 育 迟 滞 者 涉 及 到 法 律 追 诉 或 权 益 维 护 时, 其 弱 势 地 位 就 更 为 明 显 在 违 法 行 为 人 刑 事 责 任 能 力 鉴 定 中, 以 轻 度 及 中 度 精 神 发 育 迟 滞 者 为 多 见 作 案 类 型 方 面, 国 外 报 道 以 性 犯 罪 盗 窃 及 放 火 犯 罪 为 最 多 国 内 报 道 以 性 犯 罪 盗 窃 及 凶 杀 为 多 见 因 性 自 我 防 卫 能 力 鉴 定 占 本 症 鉴 定 的 首 要 位 置, 在 本 章 将 进 行 重 点 讨 论 一 刑 事 责 任 能 力 精 神 发 育 迟 滞 者 刑 事 责 任 能 力 评 定, 需 按 医 学 标 准 和 法 学 标 准 进 行 综 合 判 定, 医 学 标 准 确 定 是 否 存 在 智 能 低 下, 智 能 缺 损 的 严 重 程 度 ; 法 学 标 准 的 评 定 是 确 定 精 神 发 育 迟 滞 者 在 实 施 违 法 行 为 时, 对 其 行 为 的 辨 认 能 力 控 制 能 力 其 核 心 内 容 是 确 定 智 能 低 下 与 违 法 行 为 的 关 联 程 度 鉴 定 时 主 要 评 定 以 下 几 个 方 面 1. 智 能 水 平 : 是 判 定 本 类 患 者 刑 事 责 任 能 力 的 主 要 依 据 在 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 中, 标 准 化 的 智 能 测 查 结 果 较 其 它 心 理 测 查 的 可 信 度 相 对 较 高 因 为 智 能 测 查 不 存 在 装 好 的 问 题, 对 于 不 合 作 者 还 可 以 通 过 事 前 智 力 的 估 算, 日 常 生 活 表 现, 言 语 能 力 劳 动 能 力 等 进 行 综 合 评 价 实 践 中, 一 般 将 重 度 和 极 重 度 精 神 发 育 迟 滞 者 评 定 为 无 刑 事 责 任 能 力, 中 度 精 神 发 育 迟 滞 者 评 定 为 无 或 限 制 刑 事 责 任 能 力, 轻 度 精 神 发 育 迟 滞 者 评 定 为 有 或 限 制 刑 事 责 任 能 力 2. 社 会 适 应 能 力 : 是 刑 事 责 任 能 力 的 法 学 标 准 评 定 依 据 之 一, 也 是 智 能 测 查 的 重 要 补 充 188

189 一 般 重 度 和 极 重 度 精 神 发 育 迟 滞 者 在 智 能 测 查 时 较 少 不 合 作 或 受 周 围 人 的 干 扰, 也 与 其 社 会 适 应 能 力 相 符 合 但 部 分 轻 中 度 精 神 发 育 迟 滞 者 中, 出 于 各 种 原 因 在 智 能 测 查 时 表 现 不 合 作, 出 现 智 能 与 其 社 会 适 应 能 力 不 相 符 合 的 情 况, 此 时 更 应 重 视 智 能 的 综 合 评 价 3. 作 案 表 现 : 精 神 发 育 迟 滞 者 的 违 法 行 为 由 于 受 智 能 低 下 的 影 响, 总 体 上 看 是 小 机 巧 难 掩 大 拙 笨 一 般 为 单 独 作 案, 有 的 在 作 案 时 也 有 简 单 的 计 划 预 谋, 作 案 对 象 常 选 择 为 幼 弱 者, 但 多 数 作 案 缺 乏 计 划 预 谋 动 机 简 单 幼 稚, 易 受 情 绪 和 环 境 的 影 响 行 为 具 有 冲 动 性 或 机 械 执 行 模 仿, 易 于 接 受 暗 示, 对 行 为 的 后 果 缺 乏 预 期, 自 我 保 护 能 力 差 多 数 案 例 在 预 审 时, 对 自 己 行 为 的 违 法 性 有 一 定 认 识 常 见 鉴 定 案 例 特 点 (1) 猥 亵 案 : 在 精 神 发 育 迟 滞 的 性 犯 罪 中, 强 奸 未 遂 猥 亵 幼 女 占 绝 大 多 数 这 可 能 与 智 能 低 下, 性 知 识 缺 乏, 作 案 手 段 笨 拙, 难 以 接 近 成 年 女 性 有 关 (2) 盗 窃 案 : 精 神 发 育 迟 滞 者 的 盗 窃 案, 多 以 周 围 熟 人 或 亲 友 为 对 象 作 案 动 机 简 单, 多 数 是 为 吃 喝 挥 霍, 少 数 是 受 人 唆 使, 有 的 案 犯 平 时 即 存 在 小 偷 小 摸 的 品 行 问 题 这 类 患 者 作 案 手 段 拙 笨, 自 我 保 护 能 力 差, 容 易 暴 露 (3) 凶 杀 案 : 精 神 发 育 迟 滞 凶 杀 案, 发 案 率 较 高, 在 凶 杀 案 的 鉴 定 中 仅 列 精 神 分 裂 症 情 感 障 碍 之 后 其 作 案 动 机 简 单 幼 稚, 冲 动 性 作 案 比 较 明 显 如 日 常 受 到 指 责 训 斥 后 在 愤 怒 情 绪 影 响 下 出 现 报 复 行 为 也 有 部 分 患 者 机 械 理 解 执 行 他 人 指 令, 造 成 悲 剧 发 生 二 受 审 能 力 最 高 人 民 法 院 最 高 人 民 检 察 院 公 安 部 司 法 部 和 卫 生 部 于 1989 年 联 合 颁 发 的 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 暂 行 规 定 第 二 十 一 条 第 一 款 中 规 定 : 被 鉴 定 人 为 刑 事 案 件 的 被 告 人, 在 诉 讼 过 程 中, 经 鉴 定 患 有 精 神 疾 病, 致 使 不 能 行 使 诉 讼 权 利 的, 为 无 诉 讼 能 力 这 一 规 定 表 明 受 审 能 力 采 用 了 有 或 无 的 二 分 法 观 点 在 刑 事 诉 讼 过 程 中, 被 告 人 所 享 有 的 程 序 上 的 权 利 包 括 : 获 得 辩 护 的 权 利 申 请 回 避 的 权 利 核 对 笔 录 的 权 利, 对 侵 权 行 为 提 出 控 告 的 权 利, 最 后 陈 述 的 权 利 等 等, 但 这 些 权 利 相 对 应 的 是 司 法 机 关 的 告 知 义 务 和 保 障 义 务, 因 此 实 现 这 些 权 利 并 非 只 靠 被 告 人 单 方 被 告 人 不 能 行 使 诉 讼 权 利 的 关 键, 在 于 因 精 神 疾 病 或 智 能 缺 损 造 成 其 不 能 理 解 以 上 诸 多 权 利 的 意 义, 或 者 不 能 理 解 被 追 诉 内 容 的 性 质 意 义, 进 而 不 能 配 合 法 庭 进 行 审 理 精 神 发 育 迟 滞 者 涉 及 的 受 审 能 力 鉴 定 中, 因 重 度 极 重 度 者 多 数 无 刑 事 责 任 能 力, 自 然 也 谈 不 上 受 审 能 力 的 问 题 轻 中 度 者 涉 及 刑 事 违 法 行 为 时, 如 被 鉴 定 人 为 有 或 限 制 刑 事 责 任 能 力 时, 虽 有 智 力 低 下, 但 一 般 能 理 解 法 官 的 提 问, 配 合 庭 审, 一 般 具 有 受 审 能 力 但 轻 中 度 者 如 同 时 合 并 有 精 神 障 碍, 羁 押 期 间 出 现 精 神 症 状 加 重, 不 能 配 合 庭 审, 则 无 受 审 能 力 另 外, 在 羁 押 期 间 若 出 现 拘 禁 性 精 神 障 碍, 一 般 属 于 受 审 能 力 暂 时 受 阻, 应 先 予 以 适 当 治 疗, 待 症 状 消 失 后 继 续 受 审 三 民 事 行 为 能 力 民 事 行 为 能 力 鉴 定 较 刑 事 责 任 能 力 鉴 定 更 为 复 杂, 在 刑 事 责 任 能 力 鉴 定 中, 鉴 定 的 证 据 材 料 多 数 来 源 于 公 安 机 关, 且 调 查 取 证 的 力 度 也 较 大, 提 供 鉴 定 的 材 料 在 预 审 过 程 中 已 进 行 初 步 甄 别 民 事 行 为 能 力 鉴 定 则 不 同, 利 害 关 系 人 为 各 自 利 益, 各 执 一 词, 有 时 真 伪 难 辨 另 外, 所 涉 及 的 法 律 及 社 会 问 题 也 较 多, 易 产 生 对 鉴 定 结 论 的 异 议, 引 发 的 重 复 鉴 定 率 也 较 高 鉴 于 以 上 情 况, 以 及 民 事 行 为 能 力 鉴 定 的 不 断 上 升 趋 势, 此 处 有 必 要 对 鉴 定 涉 及 的 重 点 189

190 法 律 概 念 进 一 步 说 明 1. 民 事 行 为 能 力 的 含 义 : 民 事 行 为 能 力 是 指 行 为 人 通 过 自 己 的 行 为, 行 使 民 事 权 利 或 履 行 民 事 义 务 的 能 力 行 为 能 力 不 仅 包 括 合 法 行 为 的 能 力, 也 包 括 对 其 违 法 行 为 应 承 担 责 任 的 能 力 出 于 保 护 公 民 权 利 和 维 持 经 济 秩 序 的 双 重 目 的, 法 律 规 定, 只 有 当 公 民 智 力 发 育 成 熟, 精 神 状 况 健 康, 能 够 理 智 地 判 断 自 己 行 为 的 后 果, 独 立 处 理 自 己 事 务, 清 楚 自 己 的 行 为 会 给 自 己 带 来 有 利 或 不 利 的 法 律 后 果 的 时 候, 才 算 具 备 了 行 为 能 力 2. 民 事 行 为 能 力 的 广 义 与 狭 义 区 分 : 法 律 上 所 指 的 民 事 行 为 能 力 一 般 是 广 义 而 言, 是 指 行 为 人 在 取 得 民 事 行 为 能 力 资 格 之 后, 直 至 这 种 资 格 消 亡 或 终 止 的 全 过 程 中, 对 自 己 参 加 所 有 民 事 活 动 所 实 施 行 为 的 辨 认 能 力 ; 狭 义 的 民 事 行 为 能 力 是 指 民 事 主 体 以 自 己 的 行 为 参 加 某 一 民 事 法 律 关 系, 取 得 相 应 民 事 权 利, 承 担 相 应 民 事 义 务 的 能 力 现 行 民 法 通 则 将 民 事 行 为 能 力 划 分 为 有 限 定 和 无 三 个 等 级, 是 一 种 广 义 的 划 分 鉴 定 实 践 中, 一 般 为 狭 义 的 具 体 民 事 行 为 能 力 鉴 定, 如 合 同 能 力 遗 嘱 能 力 等 目 前 多 数 学 者 认 为 具 体 民 事 行 为 能 力 应 采 用 有 无 两 个 等 级 的 划 分 3. 民 事 行 为 能 力 鉴 定 的 法 学 标 准 : 法 律 上 民 事 行 为 能 力 等 级 的 划 分 考 了 以 下 两 个 基 本 因 素, 一 是 年 龄 另 一 是 精 神 健 康 状 况 民 法 通 则 第 十 一 条 规 定 : 十 八 周 岁 以 上 的 公 民 是 成 年 人, 具 有 完 全 民 事 行 为 能 力, 可 以 独 立 进 行 民 事 活 动, 是 完 全 民 事 行 为 能 力 人 这 一 规 定, 就 是 我 国 公 民 成 年 年 龄 和 具 有 完 全 民 事 行 为 能 力 的 法 律 依 据 民 法 通 则 第 十 一 条 第 二 款 又 规 定 : 十 六 周 岁 以 上 不 满 十 八 周 岁 的 公 民, 以 自 己 的 劳 动 收 入 为 主 要 生 活 来 源 的, 视 为 完 全 民 事 行 为 能 力 人 民 法 通 则 第 十 二 条 规 定 : 十 周 岁 以 上 的 未 成 年 人 是 限 制 民 事 行 为 能 力 人, 可 以 进 行 与 他 的 年 龄 智 力 相 适 应 的 民 事 活 动 ; 其 他 民 事 活 动 由 他 的 法 定 代 理 人 代 理, 或 者 征 得 他 的 法 定 代 理 人 的 同 意 依 据 这 条 规 定, 十 周 岁 以 上 不 满 十 八 周 岁 的 人 为 限 制 民 事 行 为 能 力 人 民 法 通 则 第 十 二 条 第 二 款 规 定 : 不 满 十 周 岁 的 未 成 年 人 是 无 民 事 行 为 能 力 人, 由 他 的 法 定 代 理 人 代 理 民 事 活 动 因 为 不 满 十 周 岁 的 儿 童 尚 处 在 生 长 发 育 的 初 级 阶 段, 他 们 还 不 明 世 事 根 据 他 们 的 年 龄 和 智 力, 他 们 一 般 是 难 以 进 行 民 事 活 动 的, 故 属 于 无 民 事 行 为 能 力 人 对 精 神 病 人 的 民 事 行 为 能 力 根 据 其 病 情 轻 重, 做 出 了 无 民 事 行 为 限 制 民 事 行 为 能 力 两 种 规 定 民 法 通 则 第 十 三 条 不 能 辨 认 自 己 行 为 的 精 神 病 人 是 无 民 事 行 为 能 力 人, 由 他 的 法 定 代 理 人 代 理 民 事 活 动 不 能 完 全 辨 认 自 己 行 为 的 精 神 病 人 是 限 制 民 事 行 为 能 力 人, 可 以 进 行 与 他 的 精 神 健 康 状 况 相 适 应 的 民 事 活 动 ; 其 他 民 事 活 动 由 他 的 法 定 代 理 人 代 理, 或 者 征 得 他 的 法 定 代 理 人 的 同 意 对 是 否 具 有 民 事 行 为 能 力, 在 由 最 高 人 民 法 院 最 高 人 民 检 察 院 公 安 部 司 法 部 和 卫 生 部 于 1989 年 联 合 颁 发 的 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 暂 行 规 定 第 二 十 条 第 三 款 中 规 定 被 鉴 定 人 在 进 行 民 事 活 动 时, 经 鉴 定 属 于 下 列 情 况 之 一 的, 为 具 有 民 事 行 为 能 力 (1) 具 有 精 神 病 史, 但 民 事 活 动 时 并 无 精 神 异 常 ; (2) 精 神 疾 病 的 间 歇 期, 精 神 症 状 消 失 ; (3) 虽 患 有 精 神 疾 病, 但 其 病 理 精 神 活 动 具 有 明 显 局 限 性, 并 对 所 进 行 的 民 事 活 动 具 有 辨 认 能 力 和 能 保 护 自 己 合 法 权 益 的 ; (4) 智 能 低 下, 但 对 自 己 的 合 法 权 益 仍 具 有 辨 认 能 力 和 保 护 能 力 的 190

191 4. 民 事 行 为 能 力 鉴 定 的 应 用 与 评 定 : 本 症 的 民 事 行 为 能 力 鉴 定 按 医 学 标 准 和 法 学 标 准 进 行 综 合 判 定, 医 学 标 准 确 定 是 否 存 在 智 能 缺 损, 缺 损 的 严 重 程 度 ; 法 学 标 准 主 要 是 判 定 其 辨 认 能 力 状 况 法 学 标 准 的 任 务 是 检 验 精 神 发 育 迟 滞 者 在 进 行 某 一 民 事 行 为 时, 对 其 行 为 的 内 涵 性 质 目 的 及 相 关 利 害 关 系 的 认 识 和 评 价, 其 对 客 观 事 物 的 判 断, 是 否 符 合 一 般 人 的 认 识 标 准, 以 及 是 否 存 在 受 到 暗 示 或 诱 骗 的 影 响 生 活 中 涉 及 的 民 事 行 为 问 题 是 多 种 多 样 的, 由 于 民 事 权 利 义 务 设 定 的 复 杂 程 度 不 一, 因 此 对 当 事 人 具 体 行 为 能 力 的 要 求 也 不 同, 实 际 鉴 定 中 需 具 体 问 题 具 体 分 析 我 们 不 难 想 像, 同 样 都 属 买 卖 合 同 问 题, 买 几 元 钱 一 盒 的 香 烟, 与 买 几 千 元 一 台 的 电 脑, 所 要 求 的 民 事 行 为 能 力 理 应 是 有 所 不 同 的 实 际 鉴 定 中, 对 于 重 度 极 重 度 精 神 发 育 迟 滞 者 由 于 智 力 缺 陷 严 重, 不 能 依 法 履 行 自 己 的 民 事 权 利 和 承 担 相 应 的 义 务, 多 数 属 于 无 民 事 行 为 能 力 为 了 保 护 他 们 的 合 法 权 益, 可 适 用 法 定 监 护 人 的 有 关 规 定, 由 其 配 偶 父 母 成 年 子 女 或 其 他 近 亲 属 等 代 理 民 事 活 动 由 于 重 度 极 重 度 精 神 发 育 迟 滞 者 的 社 会 功 能 有 限, 涉 及 的 鉴 定 问 题 也 较 为 少 见 对 于 轻 度 中 度 患 者, 在 大 部 分 民 事 行 为 中 一 般 属 于 有 行 为 能 力, 但 对 这 类 患 者 的 民 事 行 为 能 力 应 具 体 问 题 具 体 分 析, 如 考 察 其 签 订 合 同 标 的 大 小 意 思 表 示 是 否 真 实 是 否 存 在 现 实 的 合 理 性 是 否 受 到 周 围 人 的 影 响 等 如 果 患 者 民 事 行 为 超 出 了 其 智 力 相 适 应 的 范 围, 或 超 出 了 其 实 际 的 物 质 水 平, 应 评 定 为 无 民 事 行 为 能 力 四 劳 动 能 力 鉴 定 重 度 极 重 度 精 神 发 育 迟 滞 患 者, 由 于 难 于 适 应 社 会 活 动, 多 数 属 于 完 全 丧 失 劳 动 能 力 轻 度 中 度 精 神 发 育 迟 滞 患 者, 由 于 可 教 育 可 训 练 的 性 质, 一 般 不 能 达 到 完 全 丧 失 劳 动 能 力 的 鉴 定 标 准 五 作 证 能 力 鉴 定 作 证 能 力 主 要 体 现 在 对 案 件 事 实 的 陈 述 上, 智 能 缺 损 程 度 是 本 症 患 者 作 证 能 力 的 关 键 性 因 素, 但 是 并 不 是 绝 对 唯 一 的 因 素 实 际 鉴 定 中 应 当 重 点 确 定 患 者 是 否 有 足 够 的 观 察 回 忆 与 叙 述 事 实 的 能 力 如 果 具 备 这 些 能 力, 就 应 该 评 定 为 具 有 作 证 能 力 应 该 指 出, 作 证 能 力 是 一 十 分 复 杂 的 问 题, 即 便 是 正 常 人, 作 为 目 击 者 其 证 词 的 可 信 度, 也 会 受 到 多 种 因 素 的 影 响, 如 在 目 击 事 件 发 生 后 接 受 了 误 导 性 信 息, 或 对 从 未 发 生 事 件 产 生 虚 假 记 忆 时, 记 忆 的 准 确 性 就 会 受 到 影 响 对 于 精 神 发 育 迟 滞 者 以 上 影 响 会 更 为 突 出, 因 此, 对 他 们 的 证 词 必 须 持 慎 重 态 度, 需 视 其 他 证 据 间 的 关 联 性 及 支 持 程 度 决 定 取 舍 刑 事 诉 讼 法 第 48 条 第 2 款 规 定 : 生 理 上 精 神 上 有 缺 陷 或 者 年 幼, 不 能 辨 别 是 非 不 能 正 确 表 达 的 人, 不 能 作 证 人 通 常, 重 度 极 重 度 精 神 发 育 迟 滞 患 者, 由 于 言 语 能 力 的 限 制, 属 于 无 作 证 能 力 轻 中 度 精 神 发 育 迟 滞 患 者 的 作 证 能 力, 应 视 案 件 的 具 体 情 节 综 合 判 定 一 般 轻 度 精 神 发 育 迟 滞 者 多 数 具 有 作 证 能 力, 中 度 精 神 发 育 迟 滞 患 者 对 于 少 数 一 些 简 单 情 节 也 可 具 有 作 证 能 力 六 性 自 我 防 卫 能 力 1. 性 自 我 防 卫 能 力 的 概 念 : 性 自 我 防 卫 能 力 一 词 源 于 1989 年 最 高 人 民 法 院 最 高 人 民 检 察 院 公 安 部 司 法 部 卫 生 部 联 合 颁 发 的 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 暂 行 规 定 第 二 十 二 条 第 一 款 被 鉴 定 人 是 女 性, 经 鉴 定 患 有 精 神 疾 病, 在 她 的 性 不 可 侵 犯 权 遭 到 侵 害 时 对 自 身 所 受 的 侵 害 或 严 重 后 果 缺 乏 实 质 性 理 解 能 力 的, 为 无 自 我 防 卫 能 力 自 此 规 定 颁 布 实 施 后, 191

192 全 国 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 中 普 遍 使 用 了 性 自 我 防 卫 能 力 一 词 但 性 自 我 防 卫 能 力 一 词 并 非 是 法 学 术 语, 也 不 是 医 学 名 词, 自 使 用 以 来 存 在 不 少 争 议, 因 缺 乏 统 一 认 识, 目 前 一 直 在 沿 用 2. 性 自 我 防 卫 能 力 鉴 定 的 法 律 依 据 : 主 要 法 律 依 据 有 两 条, 其 一 是 上 述 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 暂 行 规 定 第 二 十 二 条 的 规 定 ; 其 二 是 1984 年 最 高 人 民 法 院 关 于 办 理 强 奸 案 的 司 法 解 释 明 知 妇 女 是 精 神 病 患 者 或 痴 呆 者 ( 程 度 严 重 的 ) 而 与 之 发 生 性 关 系 的, 不 管 犯 罪 分 子 采 用 什 么 手 段, 都 应 以 强 奸 论 处 上 述 立 法 的 本 意 是 打 击 犯 罪 分 子 欺 凌 弱 小 乘 人 之 危 的 主 观 恶 意, 同 时 保 护 精 神 病 人 这 一 弱 势 群 体 这 类 案 件 强 调 两 个 核 心 问 题, 一 是 犯 罪 分 子 的 明 知 故 意, 另 一 是 受 害 人 对 性 侵 害 后 果 缺 乏 实 质 性 理 解 能 力 为 了 对 案 件 定 性 或 寻 找 加 重 处 罚 的 法 定 情 节, 经 常 是 提 起 性 自 我 防 卫 能 力 鉴 定 的 原 因 3. 性 自 我 防 卫 能 力 鉴 定 的 评 价 方 法 近 十 几 年 来, 有 关 性 自 我 防 卫 能 力 鉴 定 的 研 究 已 取 得 了 不 少 成 果, 其 重 点 是 被 害 人 的 相 关 研 究 综 合 各 类 研 究 可 以 发 现, 性 自 我 防 卫 能 力 鉴 定 中 受 害 人 的 辨 认 能 力, 是 由 内 部 的 意 思 表 示 和 外 部 的 行 为 表 现 两 部 分 组 成 性 自 我 防 卫 能 力 鉴 定 中, 检 查 受 害 人 对 非 法 性 行 为 的 辨 认 能 力 也 应 围 绕 这 两 个 方 面 展 开 (1) 对 非 法 性 行 为 辨 认 能 力 的 内 部 意 思 表 示 : 主 要 是 根 据 受 害 人 的 相 关 陈 述, 考 察 其 对 非 法 性 行 为 的 辨 认 能 力, 以 此 推 断 其 案 发 时 的 内 部 意 思 表 示 一 般 是 从 精 神 发 育 迟 滞 者 对 性 知 识 的 掌 握 ; 对 非 法 性 行 为 是 与 非 的 认 识 ; 法 律 道 德 意 识 ; 后 果 意 识 ; 对 强 奸 的 解 释 ; 以 及 本 人 对 案 件 的 处 理 要 求 等 几 个 方 面 进 行 评 价 但 这 种 方 法 的 局 限 性 很 大, 因 为 个 体 意 思 表 示 受 环 境 和 利 益 的 影 响, 随 时 可 以 隐 藏 和 变 化 并 非 像 躯 体 伤 害, 有 客 观 存 在 的 伤 情 作 为 依 据 如 果 受 害 人 不 愿 流 露 其 真 实 想 法, 鉴 定 人 则 很 难 判 定 特 殊 情 况 下 受 害 人 对 非 法 性 行 为 有 一 定 认 识, 但 由 于 言 语 功 能 的 限 制 而 表 述 不 清, 最 有 代 表 性 的 是 聋 哑 人 而 又 不 懂 哑 语 者 另 外, 如 果 受 害 人 家 属 出 于 各 种 利 益 的 需 要, 根 据 自 己 对 强 奸 的 理 解, 诱 导 被 鉴 定 人 如 何 回 答 问 题 时, 会 使 情 况 变 得 更 为 复 杂 这 也 是 轻 中 度 精 神 发 育 迟 滞 者, 鉴 定 难 度 大 的 原 因 之 一 (2) 对 非 法 性 行 为 辨 认 能 力 的 外 部 行 为 表 现 : 由 于 通 过 被 害 人 陈 述 判 断 其 对 非 法 性 行 为 的 辨 认 能 力, 存 在 上 述 不 足, 因 此 需 考 察 辨 认 能 力 的 外 部 表 现 作 为 补 充 条 件 对 非 法 性 行 为 辨 认 能 力 的 外 部 行 为 表 现 包 括 : 周 围 人 对 受 害 人 精 神 异 常 表 现 智 力 低 下 情 况 的 评 价 ; 社 会 功 能 情 况 以 及 受 害 人 一 贯 的 品 行 表 现 ; 案 犯 的 行 为 动 机 作 案 方 式 ; 受 害 人 案 发 前 中 后 的 行 为 表 现 等 在 案 情 方 面, 相 关 犯 罪 学 研 究 表 明, 精 神 障 碍 者 被 强 奸 案 的 特 点 有 : 多 为 诱 奸 案 发 前 后 无 主 动 索 取 钱 物 案 发 时 受 害 人 多 表 现 顺 从 缺 乏 自 我 保 护 案 发 后 表 现 若 无 其 事 等 几 个 方 面 对 于 某 些 精 神 障 碍 者 以 获 得 利 益 为 目 的, 或 发 生 性 关 系 前 后 主 动 索 取 钱 财 且 数 额 较 大 时, 对 其 性 自 我 防 卫 能 力 的 鉴 定 应 持 慎 重 的 态 度, 因 其 存 在 明 显 的 获 利 动 机, 其 行 为 的 性 质 已 与 卖 淫 无 异 如 果 对 这 样 一 有 现 实 动 机 和 目 的 的 行 为 认 定 为 无 辨 认 能 力, 从 理 论 到 实 践 都 存 在 一 定 难 度 (3) 内 部 意 思 表 示 与 外 部 行 为 表 现 的 综 合 评 价 : 基 于 上 述 原 因, 对 于 此 类 鉴 定, 鉴 定 人 员 应 恪 守 实 事 求 是 的 原 则, 以 科 学 严 谨 的 态 度, 多 角 度 搜 集 掌 握 客 观 证 据, 并 注 重 所 提 供 材 料 的 客 观 性 和 关 联 性 从 疾 病 的 严 重 程 度 社 会 功 能 状 况 犯 罪 学 特 征 环 境 因 素 以 及 192

193 精 神 检 查 中 对 非 法 性 行 为 的 认 识 能 力, 几 个 方 面 综 合 考 察 评 定 其 性 自 我 防 卫 能 力 上 述 前 四 项 为 辨 认 能 力 的 外 部 表 现, 后 一 项 为 辨 认 能 力 内 部 意 思 表 示 外 部 的 表 现 和 内 部 意 思 表 示 应 是 统 一 的, 尽 管 可 能 存 在 局 部 的 不 平 衡, 但 出 现 外 部 的 表 现 和 内 部 意 思 表 示 完 全 失 衡 的 可 能 性 较 小 实 际 工 作 中 通 常 为 疾 病 重 者, 社 会 功 能 差, 案 发 时 顺 从, 无 获 利 目 的, 案 发 后 若 无 其 事 精 神 检 查 时, 相 对 应 的 对 非 法 性 行 为 无 认 识 相 反, 疾 病 轻 者, 社 会 功 能 相 对 较 好, 案 发 时 有 获 利 目 的 或 另 有 隐 情, 案 发 后 求 利 私 了, 精 神 检 查 时, 对 非 法 性 行 为 有 一 定 认 识 通 常 情 况 下, 重 度 极 重 度 精 神 发 育 迟 滞 者 一 般 无 性 自 我 防 卫 能 力, 中 度 者 为 无 性 自 我 防 卫 能 力 或 性 自 我 防 卫 能 力 减 弱, 轻 度 者 为 性 自 我 防 卫 能 力 减 弱 或 有 性 自 我 防 卫 能 力, 但 智 力 水 平 与 性 自 我 防 卫 能 力 不 是 完 全 平 行 的 关 系 实 际 鉴 定 中 案 情 是 错 综 复 杂 的, 不 能 一 语 而 概 之 对 于 外 部 的 表 现 和 内 部 意 思 表 示 不 统 一 的 案 件, 需 要 鉴 定 人 员, 综 合 案 情 病 情 情 况, 去 伪 存 真, 透 过 现 象, 阐 明 事 物 的 本 质 通 常, 重 度 极 重 度 精 神 发 育 迟 滞 者 的 被 强 奸 案, 在 鉴 定 方 面 相 对 是 比 较 容 易 的 因 为 这 类 患 者, 从 呆 傻 的 外 表 ; 不 洁 的 个 人 卫 生 ; 有 限 的 言 语 能 力 以 及 常 见 的 生 理 发 育 异 常 等 一 系 列 临 床 表 现, 一 般 很 快 可 以 被 识 别 即 使 不 通 过 智 力 测 查, 其 智 能 缺 损 程 度 也 不 难 判 断 在 性 自 我 防 卫 能 力 方 面, 由 于 智 能 缺 损 严 重, 社 会 功 能 有 限, 言 语 能 力 缺 损 较 严 重 这 类 被 鉴 定 人 认 识 领 悟 能 力 差, 基 本 上 不 能 理 解 各 种 社 会 规 范 的 含 义, 造 成 法 律 道 德 意 识 缺 乏 对 非 法 性 行 为 辨 认 能 力 多 为 全 部 丧 失 如, 被 鉴 定 人 对 非 法 性 行 为 的 性 质 不 能 认 识, 不 知 道 其 中 的 是 非 对 错, 不 知 道 自 己 受 到 了 那 些 侵 害, 不 能 在 案 发 前 对 嫌 疑 人 的 不 良 用 意 进 行 识 别 和 防 范, 案 发 时 不 知 反 抗 或 呼 救, 多 数 表 现 为 顺 从, 没 有 愿 意 或 不 愿 意 的 表 示 案 发 后 表 现 若 无 其 事, 不 知 报 案, 也 不 知 告 诉 家 人, 缺 乏 愤 怒 或 悲 伤 的 情 感 反 应 至 于 被 强 奸 一 事, 对 自 己 心 理 名 誉 婚 姻 家 庭 的 影 响 则 更 难 以 认 识 到 在 鉴 定 时 由 于 语 言 交 流 差, 接 触 困 难, 对 提 问 理 解 差, 因 此 被 鉴 定 人 很 少 能 针 对 提 问 给 出 明 确 完 整 的 回 答, 经 常 是 一 边 用 手 比 划, 一 边 说 些 简 短 的 词 句, 如 扒 裤 子 弄 尿 尿 等, 情 感 表 现 以 欣 快 自 笑, 或 平 淡 茫 然 较 为 多 见 轻 度 中 度 精 神 发 育 迟 滞 者 的 被 强 奸 案, 由 于 智 能 缺 损 相 对 较 轻, 在 鉴 定 方 面 被 鉴 定 人 容 易 受 到 周 围 人 的 影 响, 对 非 法 性 行 为 辨 认 能 力 方 面, 也 会 因 学 习 和 模 仿 的 因 素 而 改 变 原 貌, 因 此 鉴 定 相 对 较 困 难, 尤 其 是 轻 度 者 影 响 更 为 突 出 七 精 神 发 育 迟 滞 者 精 神 损 伤 精 神 发 育 迟 滞 者 涉 及 的 精 神 损 伤 问 题 可 分 两 类 情 况, 其 一 是 外 界 的 各 种 致 病 因 素 导 致 儿 童 脑 器 质 性 损 害, 造 成 智 能 缺 损 ; 其 二 是 原 患 精 神 发 育 迟 滞 者 在 外 界 的 各 种 致 病 因 素 作 用 下, 造 成 智 能 缺 损 加 重 或 并 发 其 它 精 神 障 碍 此 处 外 界 的 各 种 致 病 因 素 包 括 理 化 生 物 或 心 理 因 素 等 这 类 鉴 定 较 为 常 见 的 有 : 刑 事 案 件 的 受 害 人 意 外 事 故 ( 如 交 通 事 故 ) 的 受 害 人 及 治 安 案 件 中 的 被 打 者 精 神 损 伤 的 鉴 定 目 的 是 确 定 精 神 损 伤 的 程 度 以 及 与 被 伤 害 事 件 的 因 果 关 系, 以 此 为 案 件 的 定 性 或 赔 偿 提 供 依 据 1. 儿 童 脑 器 质 性 损 害 : 临 床 表 现 为 急 慢 性 脑 器 质 性 综 合 征 颅 脑 外 伤 后 遗 精 神 障 碍, 以 外 伤 后 性 格 和 行 为 障 碍 智 能 障 碍 为 多 见 脑 外 伤 是 精 神 发 育 迟 滞 的 致 病 因 素 之 一 智 能 障 碍 是 脑 部 神 经 损 害 的 直 接 结 果, 外 伤 的 程 度 外 伤 的 部 位 昏 迷 时 间 的 长 短 受 伤 时 年 龄 大 小, 对 智 能 障 碍 的 程 度 都 将 造 成 影 响 通 常 外 伤 程 度 越 重 年 龄 越 小 造 成 的 智 能 障 碍 也 越 加 严 重 部 分 患 者 可 伴 有 言 语 功 能 障 碍 或 癫 痫 发 作 193

194 2. 精 神 发 育 迟 滞 者 的 精 神 损 伤 : 对 于 原 患 精 神 发 育 迟 滞 的 患 者 来 讲, 伤 前 既 有 智 能 障 碍 的 基 础, 外 伤 可 能 使 原 有 智 能 障 碍 加 重, 也 可 能 使 其 并 发 精 神 障 碍 3. 精 神 损 伤 鉴 定 的 评 测 标 准 : 目 前 尚 缺 乏 统 一 的 精 神 损 伤 鉴 定 标 准, 鉴 定 可 参 照 以 下 标 准 : 道 路 交 通 事 故 受 伤 人 员 伤 残 评 定 标 准 (GB ) 职 工 工 伤 与 职 业 病 致 残 程 度 鉴 定 标 准 (GB/T ) 人 体 损 伤 程 度 鉴 定 标 准 ( 包 括 重 伤 轻 伤 轻 微 伤 ) 等 相 关 条 款 4. 精 神 损 伤 鉴 定 需 注 意 的 问 题 : 精 神 损 伤 鉴 定 较 躯 体 损 伤 鉴 定 更 为 复 杂, 由 于 涉 及 赔 偿 问 题, 临 床 表 现 经 常 会 掺 杂 与 赔 偿 相 关 的 社 会 心 理 因 素 这 类 鉴 定 对 调 查 材 料 的 要 求 很 高, 调 查 材 料 一 定 要 客 观 详 实, 尤 其 对 被 鉴 定 人 伤 前 的 智 能 状 况 精 神 状 态, 要 有 充 分 的 调 查 和 评 价 因 为 损 伤 程 度, 只 有 参 照 伤 前 情 况 才 能 准 确 评 价, 伤 前 正 常 才 能 推 论 出 伤 后 的 精 神 异 常 是 外 伤 或 其 他 损 害 的 结 果, 否 则 或 许 是 原 有 疾 病 进 展 或 复 发 因 果 关 系 评 定 : 通 常, 颅 脑 外 伤 所 致 的 器 质 性 损 害, 导 致 智 能 障 碍, 评 定 为 直 接 因 果 关 系 ; 功 能 性 精 神 障 碍 中, 急 性 应 激 障 碍, 评 定 为 直 接 因 果 关 系 ; 其 他 功 能 性 精 神 障 碍, 如 精 神 分 裂 症 情 感 障 碍 神 经 症 等, 评 定 为 间 接 因 果 关 系 即 诱 发 因 素 少 数 患 者 在 外 伤 或 其 他 损 害 前 后 精 神 科 诊 断 相 同, 系 原 患 疾 病, 此 时 评 定 为 无 因 果 关 系 鉴 定 的 原 则 : 应 从 切 实 保 护 伤 残 者 的 利 益 出 发, 坚 持 以 人 为 本 客 观 公 正 的 原 则, 强 调 具 体 问 题 具 体 分 析 的 工 作 方 法 比 如 伤 前 即 存 在 智 能 问 题, 伤 后 智 能 障 碍 加 重 的 情 况, 如 果 对 伤 前 伤 后 智 能 进 行 评 估, 然 后 将 评 级 相 减 得 出 赔 偿 等 级 这 样 从 表 面 上 看 是 公 正 的, 但 还 应 注 意 到 一 些 特 殊 情 况 如 一 名 生 活 在 城 市 的 轻 度 智 能 障 碍 患 者, 伤 后 进 展 为 中 度 智 能 障 碍 时, 很 可 能 其 原 本 可 从 事 的 工 作 职 业 能 力 因 此 丧 失, 其 生 存 能 力 会 受 到 严 重 影 响 同 样 情 况 下 如 果 是 一 位 靠 简 单 手 工 劳 动 生 活 的 农 民, 影 响 可 能 就 没 有 这 样 大 因 此 对 于 前 者 的 等 级 评 价 应 适 当 放 宽, 而 不 能 过 于 机 械, 这 样 才 能 有 利 于 实 现 客 观 公 正 的 原 则 案 例 案 例 1 被 鉴 定 人 韩 某, 男,29 岁, 汉 族, 小 学 文 化, 未 婚, 某 社 区 协 管 员, 北 京 市 朝 阳 区 人, 因 猥 亵 幼 女 被 收 审 被 鉴 定 人 韩 某 自 幼 上 学, 小 学 毕 业 后 辍 学 2008 年 4 月 至 案 发 时 在 某 居 委 会 当 协 管 员 家 庭 成 员 : 父 母 均 已 退 休, 被 鉴 定 人 系 独 生 子 2008 年 8 月, 被 鉴 定 人 韩 某 在 其 居 住 地 附 近 的 某 号 楼 道 内 先 后 两 次 强 行 对 周 某 ( 女,7 岁 ) 抠 摸 生 殖 器, 指 奸 因 周 某 被 抠 摸 后 小 便 疼 痛, 将 案 情 告 知 家 长, 由 家 长 报 警 预 审 时, 被 鉴 定 人 对 案 情 供 认 不 讳, 称 : 上 个 月, 具 体 几 号 记 不 清 了, 大 约 是 下 午, 我 在 我 家 小 区 院 里 看 见 邻 居 家 小 女 孩 周 某 一 个 人 在 玩, 我 上 去 抱 着 她 去 了 某 号 楼 楼 道, 先 用 手 隔 着 衣 服 摸 了 周 某 的 小 便, 后 又 把 她 头 朝 下, 抠 了 她 小 便, 用 手 指 在 她 小 便 内 捅 了 几 下, 后 跟 小 女 孩 说 别 告 诉 你 家 长, 就 让 她 回 家 了 称 摸 小 女 孩 的 原 因 是 一 时 冲 动 据 被 鉴 定 人 单 位 工 作 人 员 反 映 :2008 年 4 月 起 被 鉴 定 人 在 该 居 委 会 当 社 区 协 管 员 称 其 工 作 是 一 些 简 单 跑 腿 的 工 作, 平 时 见 了 同 事 也 打 招 呼, 服 从 领 导 安 排, 行 为 和 正 常 人 没 有 差 别, 也 没 有 发 现 什 么 异 常 据 被 鉴 定 人 父 亲 反 映 : 母 孕 期 患 妊 娠 中 毒, 曾 服 冬 眠 灵 等 药 物 被 鉴 定 人 出 生 后 未 见 异 常, 上 幼 儿 园 后 发 现 智 力 差, 学 习 困 难, 小 学 一 二 年 级 都 念 了 两 年, 后 来 就 跟 班 走 到 小 学 毕 业, 认 字 少, 买 东 西 不 会 算 账 成 年 后 在 某 单 位 后 勤 工 作 9 年, 后 来 在 居 委 会 当 社 区 协 管 员, 每 月 收 入 900 元 取 保 候 审 后, 家 人 问 及 韩 某 有 关 案 情, 韩 只 说 拍 了 小 孩 的 屁 股, 194

195 别 的 什 么 都 没 干 出 具 残 疾 人 证 明, 韩 某 系 智 力 残 疾 精 神 检 查 : 被 鉴 定 人 韩 某, 意 识 清 晰, 定 向 力 完 整, 年 貌 相 符, 自 行 步 入 鉴 定 室, 主 被 动 接 触 好 语 速 语 调 语 量 正 常 未 引 出 错 觉 幻 觉 感 知 觉 综 合 障 碍 未 引 出 思 维 内 容 及 形 式 障 碍 称 从 小 脑 子 笨, 考 试 不 及 格, 曾 在 某 单 位 上 班 多 年, 干 的 是 杂 活, 什 么 都 让 干, 因 钱 少 就 不 干 了 后 来 干 协 管 员, 也 都 是 跑 腿 的 事 称 案 发 时 就 是 拍 了 拍 小 女 孩 的 屁 股, 当 时 脑 子 一 片 空 白, 不 懂 法 律, 不 知 道 摸 人 家 违 法 对 提 问 多 以 不 知 道 回 答 检 查 过 程 中, 内 心 体 验 与 情 感 反 应 协 调 未 见 冲 动 怪 异 行 为 韦 氏 成 人 智 力 测 查, 智 商 64, 属 智 力 轻 度 受 损 分 析 : 据 卷 宗 材 料 和 精 神 检 查 所 见, 被 鉴 定 人 韩 某 自 幼 智 力 低 下, 小 学 两 次 留 级, 后 跟 班 走 至 小 学 毕 业 成 年 后 可 以 从 事 一 般 简 单 劳 动, 单 位 反 映 其 日 常 表 现 正 常 综 合 智 力 测 查, 智 商 64, 依 据 精 神 与 行 为 障 碍 分 类 第 十 版 (ICD-10) 的 相 关 标 准, 被 鉴 定 人 临 床 符 合 轻 度 精 神 发 育 迟 滞 的 诊 断 精 神 检 查, 否 认 有 对 受 害 人 生 殖 器 进 行 抠 摸 等 行 为, 未 引 出 幻 觉 妄 想 等 精 神 病 性 症 状 对 自 己 的 行 为 有 开 脱 辩 解, 自 我 保 护 良 好, 对 自 己 行 为 的 性 质 辨 认 清 楚, 因 此 评 定 为 有 完 全 刑 事 责 任 能 力 鉴 定 结 论 : 轻 度 精 神 发 育 迟 滞, 有 完 全 刑 事 责 任 能 力 案 例 2 被 鉴 定 人 王 某, 男 性,24 岁, 汉 族, 文 盲, 未 婚, 无 业, 北 京 市 怀 柔 区 人, 持 有 残 疾 人 证, 系 智 力 残 疾 因 盗 窃 被 收 审 2007 年 4 月 底 的 一 天, 被 鉴 定 人 王 某 到 本 村 其 三 叔 家 中 玩, 看 到 三 叔 的 孩 子 在 客 厅 写 字 后 被 鉴 定 人 到 三 叔 卧 室 内, 将 床 缝 里 的 一 铝 盒 拿 走, 盒 内 装 有 现 金 2800 元 一 张 存 折 三 张 养 老 保 险 单 等 随 后, 乘 车 去 了 镇 里 一 家 商 店 购 买 茶 叶 啤 酒 2007 年 5 月 2 日, 其 三 叔 发 现 钱 物 丢 失 后, 在 村 治 保 主 任 陪 同 下 质 问 王 某, 王 某 承 认 偷 窃 事 实 预 审 时, 被 鉴 定 人 王 某 对 案 发 经 过 能 大 概 能 讲 述, 称 自 己 以 前 看 见 三 婶 往 那 个 盒 子 里 放 钱, 知 道 盒 子 存 放 的 位 置 知 道 自 己 的 行 为 不 对, 称 以 后 我 不 拿 就 行 了 也 不 去 他 们 家 了, 你 放 我 回 家 得 了 并 保 证 今 后 不 偷 了 自 称 拿 了 盒 子 后 乘 车 去 了 镇 里, 在 一 商 店 购 买 茶 叶 啤 酒 时, 铝 盒 及 盒 内 物 品 被 商 店 老 板 要 走 其 母 书 面 材 料 : 王 某 身 体 健 康, 但 脑 子 有 毛 病, 有 些 傻, 平 时 在 村 里 扫 街 从 小 总 偷 别 人 家 的 东 西, 见 什 么 偷 什 么 喜 欢 烟 酒, 见 到 酒 就 喝, 喝 完 酒 就 耍 酒 风, 家 人 如 阻 止 就 打 骂 家 人 其 三 叔 反 映 : 王 某 这 人 是 个 傻 子 这 孩 子 经 常 到 我 们 家 拿 点 这 个, 拿 点 那 个 家 里 存 放 钱 及 贵 重 物 品 也 都 防 着 他, 放 的 地 方 比 较 隐 蔽 称 发 现 这 钱 没 有 了, 我 第 一 个 反 应 想 到 的 就 是 王 某 村 里 人 都 知 道 他 傻, 知 道 他 有 小 偷 小 摸 的 毛 病, 小 卖 部 都 不 卖 给 他 东 西 精 神 检 查 : 被 鉴 定 人 王 某 意 识 清 晰, 定 向 力 完 整, 年 貌 相 符, 自 行 步 入 鉴 定 室, 接 触 较 被 动 问 答 切 题 简 单 未 引 出 幻 觉 错 觉 及 感 知 综 合 障 碍, 未 引 出 思 维 内 容 方 面 异 常 承 认 自 己 偷 了 三 叔 的 一 个 盒 子, 里 面 有 一 打 钱, 具 体 多 少 不 知 道 称 在 家 时 能 扫 大 街, 不 知 道 一 月 工 资 多 少 称 曾 用 铁 钳 子 打 自 己 的 母 亲 数 字 概 念 模 糊, 计 算 能 力 差 说 自 己 属 狗 的, 今 年 18 岁 ( 应 为 24 岁 ), 不 知 道 哪 年 出 生 不 能 进 行 简 单 的 数 学 运 算, 不 会 算 一 瓶 啤 酒 一 元, 拿 十 元 钱 买 两 瓶 啤 酒, 应 找 多 少 钱 称 自 己 不 认 识 钱 情 感 反 应 欠 协 调, 在 说 到 自 己 偷 钱 及 打 母 亲 的 事 时 发 笑 韦 氏 成 人 智 力 测 查, 智 商 42, 属 智 力 中 度 受 损 分 析 : 被 鉴 定 人 王 某 自 幼 呆 傻, 反 应 慢, 文 盲 平 时 有 小 偷 小 摸 的 行 为, 村 民 对 其 均 有 所 提 防, 由 于 品 行 问 题 小 卖 部 不 卖 他 东 西 日 常 工 作 能 力 差, 仅 能 从 事 扫 街 这 样 的 简 单 工 作 嗜 烟 酒, 喝 完 酒 就 耍 酒 风, 家 人 若 是 阻 止 就 打 骂 家 人 精 神 检 查, 言 语 较 简 单 切 题, 195

196 可 进 行 简 单 的 交 流 韦 氏 成 人 智 力 测 查, 智 商 42, 综 合 社 会 功 能 情 况, 依 据 精 神 与 行 为 障 碍 分 类 第 十 版 (ICD-10) 的 相 关 标 准, 被 鉴 定 人 王 某 临 床 诊 断 为 中 度 精 神 发 育 迟 滞 被 鉴 定 人 2007 年 4 月 底, 偷 窃 其 三 叔 家 的 钱 物, 得 手 后 即 外 出 挥 霍, 作 案 动 机 现 实 预 审 时, 对 案 情 大 致 经 过 叙 述 清 楚 主 动 承 认 错 误, 并 保 证 今 后 不 再 偷 窃 等, 说 明 其 辨 认 能 力 良 好 其 盗 窃 行 为 虽 与 其 平 时 的 一 贯 品 行 有 一 定 关 联, 但 实 施 重 大 盗 窃 行 为 尚 属 首 次, 对 自 己 行 为 的 后 果 明 显 缺 乏 预 期, 考 虑 为 控 制 能 力 减 弱, 因 此 评 定 为 限 制 刑 事 责 任 能 力 鉴 定 结 论 : 中 度 精 神 发 育 迟 滞, 限 制 刑 事 责 任 能 力 案 例 3 马 某, 男,40 岁, 汉 族, 未 婚, 文 盲, 无 业, 北 京 市 通 州 区 人, 因 故 意 杀 人 被 收 审 被 鉴 定 人 马 某, 同 胞 四 人 行 二, 母 孕 期 正 常, 足 月 顺 产 自 幼 智 力 落 后,5 岁 才 会 说 话 走 路 10 岁 上 学, 学 习 成 绩 差, 一 年 级 读 了 两 年, 因 跟 不 上 班, 小 学 四 年 级 辍 学 后 一 直 在 家 闲 居, 听 不 懂 好 赖 话, 辨 别 是 非 能 力 较 差, 愿 意 和 比 他 小 的 孩 子 玩, 经 常 被 捉 弄 被 人 欺 负 在 父 母 亲 的 带 领 下 能 干 些 简 单 农 活, 但 干 活 质 量 差, 村 里 人 称 他 傻 强 子 2005 年 村 委 会 为 了 照 顾 他 的 生 活, 安 排 他 和 别 人 一 起 在 村 里 负 责 治 安 巡 逻 2006 年 3 月 1 日 村 治 保 主 任 给 负 责 治 安 巡 逻 人 员 开 会, 会 上 讲 了 村 里 的 一 些 治 安 问 题, 指 示 治 安 巡 逻 人 员 要 大 胆 管 理, 重 点 人 员 一 定 要 重 点 盯 守 等 当 晚, 被 鉴 定 人 在 巡 逻 时, 发 现 平 日 有 小 偷 小 摸 行 为 的 李 某 ( 女 性,35 岁 ) 形 迹 可 疑, 于 是 独 自 跟 踪 李 某 后 看 到 李 某 进 了 一 户 村 民 家, 一 会 儿 出 来 时, 腋 下 夹 了 一 件 东 西 被 鉴 定 人 当 时 即 认 为 抓 住 了 李 某 盗 窃 的 证 据, 想 到 白 天 开 会 时 治 保 主 任 的 讲 话, 于 是 顺 手 在 一 砖 垛 上 拿 了 一 块 砖, 朝 李 某 的 头 部 连 砸 两 下, 李 某 被 打 后, 倒 地 喊 叫 被 鉴 定 人 因 担 心 李 某 起 来 自 己 打 不 过, 又 在 李 某 的 头 部 连 砸 了 数 下 造 成 李 某 重 度 开 放 性 颅 脑 损 伤, 失 血 性 休 克, 经 抢 救 无 效 死 亡 预 审 时, 被 鉴 定 人 反 应 迟 钝, 称 自 己 是 想 立 功, 是 在 维 护 村 里 的 治 安, 同 时 又 称 自 己 不 该 出 手 太 重, 打 人 犯 法 了 旁 证 材 料 反 映 : 被 鉴 定 人 与 李 某 无 矛 盾 案 发 当 晚 李 某 到 邻 居 家 串 门, 看 见 邻 居 家 正 在 绑 扫 地 的 笤 帚, 闲 聊 时, 说 了 句 自 己 家 里 的 笤 帚 也 坏 了, 邻 居 听 后 就 给 了 李 某 两 把 李 某 在 邻 居 家 呆 了 有 十 几 分 钟, 就 夹 着 笤 帚 回 家 了 村 保 安 人 员 反 映 : 被 鉴 定 人 到 保 安 队 上 班 以 来, 经 常 迟 到 早 退, 因 都 知 道 他 智 力 低, 也 就 不 和 他 计 较 平 时 巡 逻 时 都 是 和 别 人 一 起, 案 发 当 晚 没 有 来 村 委 会 上 班 发 现 他 打 人 时, 被 鉴 定 人 称 要 立 个 功 给 领 导 看 精 神 检 查 : 被 鉴 定 人 自 行 步 入 检 查 室, 意 识 清 楚, 定 向 力 完 整 接 触 被 动, 问 答 尚 切 题, 语 量 少, 语 速 稍 慢, 表 情 幼 稚, 说 话 构 音 不 清 自 述 个 人 情 况 与 调 查 材 料 基 本 相 符 称 幼 年 体 弱 抽 过 风, 住 过 院, 长 大 了 就 好 了 上 学 时 成 绩 不 好, 一 年 级 蹲 过 班, 到 四 年 级 就 不 念 了, 认 为 自 己 脑 子 笨, 跟 不 上 班 退 学 后 被 送 回 河 北 老 家, 在 爷 爷 的 教 授 下 学 习 干 农 活 儿, 但 只 会 帮 助 搬 东 西 浇 地 等 成 年 后 回 父 母 身 边, 在 家 养 狗 养 鸽 子, 帮 助 母 亲 种 菜 等 从 2005 年 开 始 在 村 里 保 安 队 上 班, 表 示 工 作 能 够 胜 任, 领 导 对 自 己 的 工 作 满 意 谈 及 案 情 时, 称 平 时 都 看 不 起 我, 听 了 村 干 部 开 会 时 说 的 话, 想 立 个 功 给 大 家 看 打 人 后 看 见 她 躺 在 地 上 叫 喊, 当 时 慌 了, 害 怕 她 起 来 打 我, 就 又 打 了 她 两 下 检 查 过 程 中 未 引 出 精 神 病 性 症 状, 情 感 反 应 幼 稚 检 查 智 力 水 平 时, 显 常 识 欠 缺, 不 知 一 年 有 四 季 的 变 化, 不 能 完 整 地 概 括 鸡 鸭 的 异 同 点, 抽 象 概 括 能 力 差, 韦 氏 成 人 智 力 测 查, 智 商 为 51 分 分 析 : 被 鉴 定 人 马 某, 男 性,40 岁, 小 学 四 年 级 文 化 自 幼 智 力 低 下, 说 话 走 路 明 显 迟 于 同 龄 儿 童, 表 明 言 语 及 运 动 功 能 发 育 迟 缓 未 能 适 龄 上 学, 学 习 成 绩 差, 曾 被 留 级, 小 学 四 年 级 辍 学, 表 明 其 学 习 能 力 差 成 年 后 一 直 在 农 村 干 活, 能 从 事 简 单 的 体 力 劳 动 案 发 196

197 前 一 年 在 保 安 队 上 班, 工 作 能 力 差, 智 力 测 查, 显 示 计 算 力 抽 象 概 括 能 力 差, 常 识 欠 缺, 社 会 适 应 能 力 不 足 韦 氏 成 人 智 力 测 查, 智 商 51 综 上 所 述, 依 据 精 神 与 行 为 障 碍 分 类 第 十 版 (ICD-10) 的 相 关 标 准, 临 床 诊 断 符 合 轻 度 精 神 发 育 迟 滞, 未 见 精 神 病 性 症 状 2006 年 3 月 1 日 晚, 因 怀 疑 李 某 有 盗 窃 行 为, 用 砖 块 击 打 李 的 头 部, 造 成 李 某 死 亡 被 鉴 定 人 平 日 与 李 某 无 矛 盾, 由 于 错 误 地 理 解 领 导 意 图, 为 显 示 自 己 的 能 力 实 施 违 法 行 为, 行 为 时 不 计 后 果, 不 加 预 谋, 缺 乏 自 我 保 护 能 力, 案 发 后 虽 知 道 打 人 犯 法, 但 受 其 智 能 障 碍 影 响, 对 其 违 法 行 为 的 后 果 预 期 不 足, 辨 认 控 制 能 力 不 完 整 鉴 定 结 论 : 轻 度 精 神 发 育 迟 滞, 实 施 违 法 行 为 时 受 智 能 障 碍 影 响, 辨 认 控 制 能 力 不 完 整, 评 定 为 限 制 刑 事 责 任 能 力 案 例 4 被 鉴 定 人 朱 某, 女,22 岁, 汉 族, 未 婚, 文 盲, 无 业, 北 京 市 平 谷 区 人 被 鉴 定 人 自 幼 生 长 发 育 较 同 龄 人 晚,2 岁 还 不 会 说 话 走 路, 没 上 过 学, 不 认 字, 也 不 识 数 说 话 简 单 含 糊 不 清, 与 人 交 流 困 难 不 会 干 家 务, 反 复 教 也 学 不 会 近 10 年 来 只 知 道 反 复 玩 耍 几 块 积 木, 吃 东 西 不 知 饥 饱, 自 己 穿 衣 服 时 不 知 正 反 随 地 大 小 便, 而 且 不 知 道 避 人, 自 己 不 会 整 理 月 经 全 村 人 都 知 道 她 呆 傻 2007 年 2 月 28 日 19 时 许, 被 鉴 定 人 父 母 从 外 边 回 来, 发 现 本 村 村 民 于 某 ( 男,35 岁, 单 身 ) 从 屋 里 跑 出 被 鉴 定 人 见 了 父 母 后 用 手 反 复 指 自 己 的 脖 子 和 下 身, 说 二 力 子 ( 于 某 乳 名 ) 弄 尿 尿 因 家 人 疑 其 被 于 某 欺 负, 遂 报 案 案 件 调 查 过 程 中, 民 警 向 被 鉴 定 人 询 问 案 情 时, 被 鉴 定 人 仍 有 紧 张 恐 惧, 且 答 非 所 问, 反 复 说 二 力 子 弄 尿 尿 无 法 描 述 被 强 奸 一 事 的 具 体 经 过, 也 不 能 表 述 自 己 的 意 愿 预 审 时, 于 某 对 强 奸 被 鉴 定 人 的 经 过 供 述 叙 述 清 楚, 称 一 直 就 知 道 朱 某 有 智 力 问 题, 是 一 个 傻 子 供 述 在 发 生 性 关 系 时 朱 某 没 有 愿 意 或 不 愿 意 的 表 示, 让 她 干 什 么 都 没 有 反 应 因 看 她 一 人 在 家, 就 想 占 个 便 宜, 觉 得 和 这 种 人 发 生 了 性 关 系 也 不 会 跟 人 说 出 去 精 神 检 查 : 被 鉴 定 人 朱 某 意 识 清 晰, 定 向 力 不 完 整, 时 间 人 物 定 向 均 差, 称 自 己 5 岁 了, 家 在 北 边 外 貌 呆 傻, 个 人 卫 生 差, 衣 着 不 洁, 头 发 蓬 乱 接 触 困 难, 数 问 一 答, 反 复 提 问 下 能 说 出 家 里 有 姨 舅 妈 等 说 话 含 糊 构 音 不 清 晰, 不 能 叙 述 被 奸 经 过, 问 及 案 情 时, 回 答 二 力 子 弄 尿 尿, 但 否 认 有 人 欺 负 她 脱 她 裤 子, 不 知 道 二 力 子 的 行 为 是 好 还 是 坏, 也 不 知 道 被 强 奸 一 事 对 其 有 何 影 响 不 知 道 结 婚 怀 孕 强 奸 找 男 朋 友 等 词 的 含 义 未 引 出 错 觉 幻 觉 感 知 觉 综 合 障 碍 妄 想 等 症 状 情 感 反 应 幼 稚 肤 浅, 表 情 茫 然, 伴 有 扯 衣 服 搔 头 发 等 无 意 义 动 作 韦 氏 成 人 智 力 测 查,IQ=28, 属 重 度 智 力 缺 损 分 析 : 被 鉴 定 人 朱 某 自 幼 发 育 较 同 龄 人 差, 说 话 走 路 均 较 晚, 智 力 低 下 成 年 后 仍 存 在 明 显 的 言 语 功 能 的 缺 损, 如 词 汇 量 少, 只 会 说 简 单 的 词 句, 如 二 力 子 弄 尿 尿 不 能 与 人 进 行 交 流 不 会 干 简 单 的 家 务, 社 会 功 能 差 近 10 年 来 只 知 道 玩 耍 积 木, 生 活 自 理 能 力 差, 需 人 照 料, 如 吃 饭 不 知 饥 饱, 随 地 大 小 便, 而 且 不 知 避 讳 人 等 韦 氏 成 人 智 力 测 查, IQ=28 综 上 所 述, 依 据 精 神 与 行 为 障 碍 分 类 第 十 版 (ICD-10) 的 相 关 标 准, 被 鉴 定 人 朱 某 诊 断 为 重 度 精 神 发 育 迟 滞 受 智 力 障 碍 的 影 响, 被 鉴 定 人 不 了 解 有 关 性 方 面 的 知 识, 不 知 此 事 的 性 质 对 自 己 的 影 响, 也 不 知 该 如 何 处 理 此 事 案 发 后 仅 存 在 本 能 的 紧 张 恐 惧 表 现, 对 非 法 性 行 为 的 辨 认 能 力 丧 失 因 此, 评 定 为 无 性 自 我 防 卫 能 力 鉴 定 结 论 : 重 度 精 神 发 育 迟 滞, 无 性 自 我 防 卫 能 力 197

198 案 例 5 被 鉴 定 人 一 般 资 料 : 被 鉴 定 人 杨 某, 女,21 岁, 汉 族, 小 学 文 化, 未 婚, 北 京 市 密 云 县 人 被 鉴 定 人 杨 某 自 幼 因 智 力 低 下, 跟 班 走 上 到 小 学 毕 业, 后 务 农 村 民 及 村 委 会 均 反 映 被 鉴 定 人 智 力 低 下, 不 识 数, 讲 话 颠 三 倒 四 2004 年 初 被 鉴 定 人 与 在 本 村 打 工 的 王 某 ( 男,36 岁 ) 相 识, 谈 恋 爱, 但 被 鉴 定 人 父 母 反 对 2008 年 3 月 2 日 被 鉴 定 人 私 自 与 王 某 回 河 南 许 昌 ( 王 的 老 家 ), 后 又 随 王 到 银 川 内 蒙 古, 因 家 属 报 案 称 被 鉴 定 人 被 人 拐 骗, 并 称 在 电 话 中 听 到 被 鉴 定 人 哭 泣 2008 年 5 月 6 日 民 警 在 内 蒙 古 巴 彦 淖 尔 盟 某 县 硅 钙 厂 内 找 到 被 鉴 定 人, 但 被 鉴 定 人 称 二 人 是 在 谈 恋 爱, 称 其 自 愿 离 家, 回 河 南 是 想 登 记 办 喜 事, 与 王 某 发 生 性 关 系 是 自 愿 预 审 时 王 某 称 知 道 被 鉴 定 人 智 力 低, 与 被 鉴 定 人 是 在 谈 恋 爱, 并 准 备 结 婚, 发 生 性 关 系 俩 人 是 自 愿 称 他 俩 个 人 来 往 的 事, 被 鉴 定 人 的 家 人 都 知 道, 但 不 同 意 两 人 谈 恋 爱 带 被 鉴 定 人 去 河 南 是 被 鉴 定 人 要 求 的, 后 来 一 起 到 内 蒙 古 去 打 工 精 神 检 查 : 被 鉴 定 人 杨 某 意 识 清 晰, 定 向 力 完 整, 年 貌 相 符, 自 行 步 入 鉴 定 室, 一 般 接 触 好 检 查 时, 称 在 村 里 扫 马 路 时 认 识 的 王 某, 二 人 只 是 一 般 认 识, 去 河 南 是 受 王 某 胁 迫, 发 生 性 关 系 时 自 己 不 愿 意, 但 在 他 家 里 没 办 法 反 抗 对 于 其 他 提 问, 如 什 么 是 强 奸, 王 某 是 否 犯 法 以 及 这 件 事 对 自 己 有 何 影 响 等, 均 回 答 不 知 道 由 于 案 情 相 关 材 料, 与 被 鉴 定 人 陈 述 明 显 不 符 经 耐 心 询 问 开 导 后, 被 鉴 定 人 称 父 母 让 其 与 王 某 断 绝 来 往, 逼 自 己 这 样 回 答 其 实 自 己 和 王 某 是 交 朋 友 搞 对 象, 愿 意 和 王 某 在 一 起 称 与 王 发 生 性 关 系 也 是 自 己 愿 意, 并 想 和 王 某 结 婚 过 日 子, 不 想 告 他 抓 他 去 河 南 是 自 己 提 出 来 的, 打 电 话 哭 是 想 家 了 问 及 两 人 的 关 系 时, 回 答 王 某 是 我 老 公, 我 是 他 老 婆, 是 夫 妻 关 系 智 能 检 查 : 知 道 自 己 年 龄, 了 解 一 般 的 简 单 常 识, 知 道 发 生 性 关 系 能 怀 孕, 对 案 发 过 程 大 致 可 描 述, 计 算 能 力 稍 差 韦 氏 成 人 智 力 测 查,IQ=55, 属 轻 度 智 能 障 碍 分 析 : 被 鉴 定 人 杨 某, 女,21 岁, 小 学 文 化 自 幼 因 智 力 低 下, 跟 班 走 上 到 小 学 毕 业, 后 务 农, 可 以 从 事 一 般 简 单 劳 动 村 民 及 村 委 会 均 反 映 被 鉴 定 人 智 力 低 下 2004 年 初 与 王 某 相 识, 谈 恋 爱 于 2008 年 3 月 至 案 发 二 人 多 次 发 生 性 关 系 精 神 检 查 : 开 始 时 按 父 母 要 求 回 答 问 题, 经 教 育 后 叙 述 案 发 过 程 与 卷 宗 记 载 大 致 相 同 称 自 己 与 王 某 是 在 交 朋 友, 愿 意 与 王 某 发 生 性 关 系, 认 为 与 王 某 是 夫 妻 关 系, 知 道 发 生 性 关 系 会 怀 孕 的 后 果 韦 氏 成 人 智 力 测 查, 智 商 55 综 上 所 述, 依 据 精 神 与 行 为 障 碍 分 类 第 十 版 (ICD-10) 的 相 关 标 准, 临 床 诊 断 符 合 轻 度 精 神 发 育 迟 滞, 未 见 精 神 病 性 症 状 在 与 王 某 发 生 性 行 为 时, 对 非 法 性 行 为 的 性 质 认 识 清 楚, 属 有 完 全 性 自 我 防 卫 能 力 鉴 定 结 论 : 轻 度 精 神 发 育 迟 滞, 有 完 全 性 自 我 防 卫 能 力 复 习 思 考 题 1. 精 神 发 育 迟 滞 的 定 义, 临 床 如 何 分 级? 2. 精 神 发 育 迟 滞 者 刑 事 责 任 能 力 评 定 的 核 心 问 题 是 什 么? 评 定 时 应 注 意 那 几 个 方 面 的 问 题? 3. 性 自 我 防 卫 能 力 鉴 定 中 受 害 人 对 非 法 性 行 为 的 辨 认 能 力 由 那 两 个 部 分 组 成? 具 体 内 容 是 什 么? ( 刘 双 臣 ) 198

199 第 十 六 章 精 神 病 的 伪 装 第 一 节 概 述 一 概 念 伪 装 即 扮 演 装 扮, 是 用 动 作 和 行 为 来 模 拟 或 夸 大 某 种 情 境 或 病 症 的 行 为 临 床 上 的 诈 病 (malingering) 多 是 诈 精 神 病, 而 且 又 多 见 于 司 法 精 神 病 学 领 域, 是 指 当 事 人 为 了 逃 避 外 界 不 利 于 个 人 的 处 境, 摆 脱 某 种 责 任 或 获 得 某 种 个 人 利 益, 故 意 模 拟 或 夸 大 精 神 障 碍 或 伤 残 的 行 为 诈 病 在 各 种 案 例 中 均 可 发 生, 包 括 刑 事 案 件 民 事 案 件 交 通 事 故 伤 残 鉴 定 工 伤 伤 残 鉴 定 等 随 着 精 神 卫 生 知 识 的 普 及 以 及 影 视 作 品 等 有 关 精 神 疾 病 描 述 的 内 容 日 渐 增 多, 公 民 对 精 神 疾 病 的 认 识 水 平 有 了 较 大 提 高 ; 我 国 刑 法 第 十 八 条 对 精 神 病 人 的 刑 事 责 任 能 力 也 作 了 明 确 规 定 精 神 病 人 在 不 能 辨 认 或 者 不 能 控 制 自 己 行 为 的 时 候 造 成 危 害 结 果, 经 法 定 程 序 鉴 定 确 认 的, 不 负 刑 事 责 任, 但 应 当 责 令 他 的 家 属 或 者 监 护 人 严 加 看 管 和 医 疗, 在 必 要 的 时 候, 由 政 府 强 制 医 疗 尚 未 完 全 丧 失 辨 认 或 者 控 制 自 己 行 为 能 力 的 精 神 病 人 犯 罪 的, 应 当 负 刑 事 责 任, 但 是 可 以 从 轻 或 者 减 轻 处 罚 因 此, 某 些 人 为 了 摆 脱 某 种 不 利 处 境 推 诿 某 种 责 任 和 义 务 逃 避 惩 罚 或 获 取 某 种 利 益 或 补 偿 等 而 故 意 伪 装 成 精 神 病 状 态 近 年 来, 由 于 医 学 技 术 的 发 展, 对 躯 体 疾 病 诊 断 技 术 方 法 和 准 确 率 不 断 提 高, 因 此 伪 装 躯 体 疾 病 的 情 况 越 来 越 少 但 目 前 的 医 学 水 平 对 精 神 疾 病 的 诊 断 比 较 落 后, 一 般 建 立 在 经 验 性 评 估 的 基 础 上, 受 评 定 者 的 主 观 因 素 影 响 较 大, 加 上 人 们 对 精 神 疾 病 有 不 少 误 解, 因 此 伪 装 精 神 疾 病 的 情 况 越 来 越 多 伪 装 者 也 常 认 为 精 神 病 是 脑 子 里 面 的 疾 病, 既 看 不 见, 又 摸 不 着, 全 凭 自 己 表 演, 好 装, 不 像 躯 体 疾 病 容 易 被 查 出 其 实, 伪 装 精 神 病 也 并 非 如 此, 有 经 验 的 专 家 不 难 识 别 在 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 实 践 中, 伪 装 者 多 以 中 青 年 男 性 为 主, 且 智 能 良 好, 尤 其 存 在 人 格 障 碍 或 有 前 科 者 伪 装 的 较 为 多 见 伪 装 疾 病 的 发 生 率 在 不 同 的 省 市 和 地 区 可 能 存 在 一 定 的 差 异, 李 从 培 曾 综 合 国 内 各 地 的 资 料, 发 现 伪 装 者 占 全 部 鉴 定 案 例 的 0.4%~1% 近 年 来, 随 着 民 事 赔 偿 案 件 和 工 伤 交 通 事 故 职 业 病 伤 残 鉴 定 案 例 的 增 多, 鉴 定 结 论 直 接 影 响 当 事 人 的 切 身 利 益, 伪 装 精 神 疾 病 的 情 况 屡 见 不 鲜 影 响 伪 装 精 神 病 发 生 率 的 因 素 主 要 包 括 :1 对 鉴 定 意 义 的 认 知 程 度 和 对 法 律 的 了 解 程 度 ;2 赔 偿 或 获 益 意 识 ;3 精 神 损 伤 程 度 : 无 论 是 智 力 损 伤 还 是 精 神 损 伤, 程 度 越 轻, 自 我 保 护 意 识 越 强, 伪 装 的 也 越 多 ;4 鉴 定 人 员 的 技 术 水 平 二 伪 装 精 神 病 的 目 的 伪 装 精 神 病 是 一 种 自 我 保 护 形 式, 伪 装 疾 病 总 有 一 定 的 目 的, 如 果 找 不 到 任 何 目 的 和 动 机 而 怀 疑 伪 装 精 神 病 是 没 有 根 据 的 ( 一 ) 逃 避 刑 事 责 任 这 种 情 况 多 在 发 生 了 重 大 的 刑 事 犯 罪 以 后, 犯 罪 嫌 疑 人 或 被 告 人 认 识 到 后 果 的 严 重 性, 为 了 逃 避 刑 事 责 任 而 伪 装 精 神 病 多 见 于 拘 捕 未 判 的 犯 罪 嫌 疑 人 或 被 告 人 作 案 前 伪 装 者 少 见 也 有 的 作 案 前 患 有 精 神 病, 作 案 时 已 痊 愈, 在 实 施 违 法 犯 罪 行 为 时 又 装 出 精 神 病 的 表 现, 199

200 或 在 作 案 后 又 装 出 精 神 病 的 表 现 ( 二 ) 逃 避 惩 罚 这 种 情 况 多 见 于 服 刑 期 间 的 罪 犯 我 国 监 狱 法 规 定 : 监 狱 是 国 家 刑 罚 执 行 机 关 依 照 刑 法 和 刑 事 诉 讼 法 的 规 定, 被 判 处 死 刑 缓 期 二 年 执 行 无 期 徒 刑 有 期 徒 刑 的 罪 犯, 在 监 狱 内 执 行 刑 罚 罪 犯 必 须 严 格 遵 守 法 律 法 规 和 监 规 纪 律, 服 从 管 理, 接 受 教 育, 参 加 劳 动 因 此, 有 的 罪 犯 为 了 逃 避 劳 动 希 望 做 轻 工 或 到 老 弱 病 残 监 区 队 获 得 更 多 的 照 顾 或 为 了 保 外 就 医 而 伪 装 精 神 病 ( 三 ) 摆 脱 某 种 困 境 我 国 古 代 有 孙 膑 装 疯 蒯 生 佯 狂 的 记 载 ; 在 文 革 期 间 有 的 为 了 逃 避 政 治 运 动 而 伪 装 精 神 病 ; 也 有 的 为 了 从 艰 苦 边 区 调 回 城 市 而 伪 装 精 神 病 ; 个 别 士 兵 为 逃 避 战 斗 或 提 前 退 伍 可 能 出 现 伪 装 精 神 病 的 情 况 有 的 为 了 推 迟 庭 审, 利 用 无 诉 讼 能 力 或 受 审 能 力 为 借 口, 进 行 非 法 活 动, 或 推 翻 不 利 的 供 词 ( 四 ) 获 取 某 种 利 益 这 种 情 况 多 见 于 与 人 发 生 纠 纷 后 躯 体 等 损 伤 后 或 被 人 殴 打 后 出 现 了 精 神 异 常 ; 也 有 的 在 原 有 精 神 疾 病 的 基 础 上 夸 大 或 延 长 已 消 失 的 躯 体 或 精 神 症 状 其 目 的 是 为 了 获 取 赔 偿 或 加 重 对 对 方 的 处 罚 等 ( 五 ) 推 诿 某 种 义 务 我 国 民 事 诉 讼 法 第 七 十 条 规 定 : 凡 知 道 案 件 情 况 的 单 位 和 个 人, 都 有 义 务 出 庭 作 证 不 能 正 确 表 达 意 志 的 人, 不 能 作 证 如 有 的 人 明 知 案 情, 由 于 种 种 原 因 却 不 愿 出 庭 提 供 证 人 证 言 而 伪 装 精 神 病 ; 有 的 人 原 订 立 了 合 同, 利 用 无 行 为 能 力 的 借 口, 取 消 合 同 中 应 承 担 的 义 务 在 国 外, 有 的 为 躲 避 服 兵 役 而 伪 装 精 神 病 第 二 节 伪 装 精 神 病 的 相 关 医 学 与 法 律 问 题 一 伪 装 精 神 病 的 表 现 伪 装 精 神 病 的 表 现 是 多 种 多 样 的, 伪 装 者 想 装 什 么 就 装 什 么 随 着 文 化 的 变 迁, 人 们 对 精 神 疾 病 的 认 识 和 了 解, 伪 装 精 神 病 的 临 床 表 现 也 不 断 变 化 但 精 神 病 既 然 是 一 种 疾 病, 就 有 一 个 疾 病 的 发 生 发 展 和 转 归 的 过 程 而 伪 装 者 要 使 周 围 的 人 相 信 他 有 病, 表 演 往 往 过 分 出 格, 行 为 举 止 离 奇 古 怪, 常 把 不 同 疾 病 不 同 规 律 的 症 状 拼 凑 在 一 起, 结 果 成 了 一 个 大 杂 烩, 难 于 归 类 如 果 伪 装 者 具 有 一 定 精 神 病 学 知 识 和 经 验, 可 能 伪 装 得 像 一 些, 但 要 将 一 个 疾 病 的 全 貌 伪 装 得 惟 妙 惟 肖 是 很 困 难 的 如 伪 装 精 神 分 裂 症 者, 伪 装 幻 觉 妄 想 等 个 别 症 状 并 不 难, 但 对 精 神 分 裂 症 的 基 本 症 状, 如 思 维 贫 乏 情 感 淡 漠 意 志 活 动 缺 乏 以 及 一 些 特 征 性 症 状 是 难 于 伪 装 的, 有 经 验 的 专 家 不 难 发 现 破 绽 所 以, 伪 装 者 伪 装 的 常 不 是 疾 病 的 全 貌, 而 是 疾 病 的 个 别 症 状 不 同 的 案 件 性 质, 伪 装 的 表 现 也 不 同 在 刑 事 案 件 中, 以 伪 装 重 性 精 神 病 症 状 多 见 ; 在 民 事 赔 偿 案 件 中, 以 伪 装 智 力 和 记 忆 损 害 为 常 见, 因 为 民 事 赔 偿 案 件 鉴 定 的 目 的 是 确 定 受 害 人 的 损 害 程 度, 其 损 害 程 度 越 大, 赔 偿 的 数 目 越 多, 也 有 表 现 为 功 能 性 失 明 失 聪 瘫 痪 及 精 神 症 状 者 ; 在 工 伤 道 路 交 通 事 故 等 伤 残 评 定 中, 也 常 见 伪 装 智 力 和 记 忆 损 害, 少 数 表 现 为 精 神 异 常, 包 括 重 性 精 神 病 症 状 和 类 似 神 经 症 的 症 状 等 伪 装 者 可 伪 装 精 神 症 状, 也 200

201 可 伪 装 躯 体 症 状 ( 一 ) 伪 装 痴 呆 ( 智 力 减 退 ) 指 故 意 装 傻, 这 在 伪 装 中 较 多 见 轻 者, 有 的 表 现 为 不 假 思 索 地 回 答 问 题, 随 意 作 答, 或 故 意 放 慢 回 答 问 题 的 速 度, 有 意 显 示 自 己 记 忆 差 或 反 应 迟 钝, 不 尽 自 己 的 努 力 去 实 施 心 理 测 验 等, 常 用 我 忘 了 我 记 不 得 了 我 不 会 我 不 知 道 等 回 答 重 者, 表 现 为 严 重 的 记 忆 减 退, 故 意 答 错 甚 至 连 自 己 姓 名 年 龄 住 址 等 都 不 记 得, 分 不 清 左 右 手 和 自 己 性 别, 让 指 鼻 子 则 摸 着 耳 朵, 问 1 十 1 二?, 回 答 是 牛 或 马 等 有 些 伪 装 者 对 有 利 于 自 己 的 事 情 能 回 忆, 对 不 利 的 或 使 自 己 要 牵 连 进 去 的 事 情 就 毫 无 记 忆, 多 见 于 有 脑 外 伤 病 史 者 其 临 床 表 现 与 实 际 损 伤 程 度 不 一 致, 常 无 相 应 的 器 质 性 阳 性 体 征 和 实 验 室 检 查 的 证 据 ; 或 虽 有 脑 损 伤, 经 治 疗 后 脑 组 织 仅 留 有 轻 微 创 伤 后 的 改 变, 但 临 床 表 现 却 显 得 很 重 由 于 过 分 傻 呆, 而 与 精 神 疾 病 的 症 状 规 律 相 悖 ( 二 ) 伪 装 意 识 障 碍 表 现 为 对 实 施 犯 罪 行 为 发 生 遗 忘, 说 不 清 实 施 犯 罪 行 为 时 的 时 间 地 点 周 围 人 物 及 过 程 等 但 检 查 时 对 答 切 题, 能 理 解 提 问 内 容, 能 回 答 一 般 性 问 题, 尤 其 对 自 己 有 利 的 问 题 回 答 往 往 准 确 无 误 ( 三 ) 伪 装 缄 默 不 语 或 木 僵 这 种 情 况 较 为 多 见, 也 容 易 伪 装 但 真 正 的 精 神 疾 病 不 可 能 只 表 现 出 孤 立 的 缄 默 症 状, 通 过 严 密 观 察 常 可 发 现 破 绽 伪 装 木 僵 状 态, 不 语 不 动 淡 漠 对 外 界 发 生 的 事 情 漠 不 关 心 拒 食 等, 但 检 查 时 往 往 发 现 与 器 质 性 木 僵 紧 张 性 木 僵 抑 郁 性 木 僵 及 心 因 性 木 僵 均 不 相 符 ; 经 仔 细 观 察 常 可 发 现 一 些 矛 盾, 如 对 周 围 环 境 非 常 注 意 敏 感, 可 秘 密 进 食, 舒 展 身 体, 并 且 一 般 无 营 养 不 良 和 肌 肉 萎 缩 等 ( 四 ) 伪 装 幻 觉 妄 想 伪 装 者 常 主 动 暴 露 症 状, 如 称 自 己 有 幻 觉 或 妄 想, 并 强 调 其 实 施 的 犯 罪 或 危 害 行 为 是 受 幻 觉 或 妄 想 的 影 响, 甚 至 还 能 较 正 确 地 解 释 幻 觉 或 妄 想 的 含 义 但 幻 觉 往 往 孤 立 持 续 存 在, 缺 乏 具 体 内 容, 对 细 节 始 终 说 不 清 楚, 并 与 其 他 精 神 活 动 无 联 系 ; 妄 想 也 常 突 然 出 现 或 突 然 终 止, 无 具 体 内 容, 并 且 这 些 幻 觉 或 妄 想 很 少 引 起 当 事 人 的 情 绪 反 应, 对 这 些 幻 觉 或 妄 想 既 不 害 怕, 也 无 相 应 的 内 心 体 验 及 外 在 的 对 抗 行 为 ( 五 ) 伪 装 破 裂 性 思 维 或 思 维 奔 逸 伪 装 者 可 表 现 言 语 增 多 答 非 所 问 语 无 伦 次 自 言 自 语, 但 与 真 正 的 破 裂 性 思 维 或 思 维 奔 逸 相 比, 往 往 缺 乏 自 然 与 流 畅, 与 其 他 精 神 活 动 也 无 联 系 而 且 伪 装 者 讲 多 了 难 免 要 涉 及 周 围 的 人 和 事, 因 此, 这 类 症 状 是 难 以 伪 装 的 ( 六 ) 伪 装 情 感 障 碍 有 的 伪 装 者 常 表 现 出 情 感 淡 漠, 对 提 问 毫 无 反 应, 但 若 给 予 晓 之 以 理 动 之 以 情 的 刺 激 便 可 出 现 正 常 人 的 情 感 反 应, 或 以 闭 眼 肢 体 颤 抖 等 来 竭 力 掩 饰 自 己 的 情 绪 也 有 的 表 现 悲 观 失 望, 或 表 现 情 感 高 涨 兴 奋 话 多 ( 七 ) 伪 装 运 动 障 碍 常 见 的 表 现 为 双 腿 或 某 个 肢 体 突 然 不 能 活 动 或 出 现 跛 行 或 将 肢 体 屈 曲 成 极 不 自 然 的 姿 势 等, 但 通 过 神 经 系 统 检 查 和 仪 器 设 备 检 查 往 往 无 相 应 器 质 性 损 害 的 证 据 有 的 伪 装 者 甚 至 201

202 用 注 射 器 将 污 水 煤 油 汽 油 等 注 入 肢 体 导 致 局 部 组 织 感 染 肿 胀 而 出 现 运 动 障 碍 需 要 注 意 的 是, 伪 装 瘫 痪 应 与 癔 症 性 瘫 痪 相 鉴 别, 伪 装 者 有 明 显 的 目 的 动 机, 一 般 无 癔 症 性 格 特 征, 症 状 具 有 伪 装 的 特 征, 可 通 过 自 我 控 制 而 发 生 改 变 等 癔 症 患 者 多 有 癔 症 性 格, 既 往 多 有 发 作 史, 症 状 具 有 无 意 识 不 能 自 控 的 特 征, 并 非 故 意 伪 装 ; 虽 可 受 暗 示 的 影 响, 但 符 合 癔 症 的 疾 病 规 律 ; 尽 管 症 状 具 有 表 演 性 夸 张 性, 但 也 有 泰 然 漠 视 甚 至 否 认 有 病 的 相 反 情 况 ; 经 暗 示 治 疗 病 情 往 往 较 快 恢 复 当 然 有 时 伪 装 精 神 病 与 癔 症 的 鉴 别 确 有 一 定 难 度, 需 要 深 入 调 查 全 面 检 查 密 切 观 察 以 及 认 真 仔 细 分 析, 方 能 辨 别 ( 八 ) 伪 装 行 为 异 常 伪 装 者 为 达 到 其 目 的, 往 往 可 做 出 各 种 离 奇 古 怪 的 行 为, 如 呈 现 各 种 姿 势 动 作 怪 相, 如 挤 眉 弄 眼 磕 头 作 揖, 赤 身 裸 体, 当 众 手 淫 等, 甚 至 以 苦 肉 计 的 形 式 出 现 有 的 不 停 地 作 怪 动 作, 不 停 地 点 头 或 摇 头, 全 身 或 四 肢 抖 动 等 有 的 出 现 意 向 倒 错, 吞 食 异 物, 如 吃 大 小 便 小 铁 钉 小 玻 璃 片 及 塑 料 物 品 之 类 或 拣 地 上 的 东 西 吃 等 ; 也 有 的 易 激 怒 冲 动, 自 伤 自 残, 如 割 腕 扎 肚 皮 砍 伤 指 头 等, 但 均 无 严 重 的 或 致 命 性 的 伤 害 上 述 表 现 多 在 白 天 或 在 他 人 面 前 表 演, 显 出 比 真 正 的 精 神 病 人 还 疯 的 样 子, 这 些 表 现 具 有 夸 张 性 表 演 性 幼 稚 性, 显 得 很 粗 劣, 而 且 除 单 纯 的 行 为 障 碍 外, 缺 乏 相 关 精 神 疾 病 的 其 他 症 状, 难 于 归 类 ( 九 ) 伪 装 兴 奋 躁 动 伪 装 者 可 表 现 为 兴 奋 失 眠 吼 叫 谩 骂 手 舞 足 蹈 打 人 撕 衣 毁 物 自 伤 赤 身 裸 体 随 地 大 小 便 等 这 类 症 状 往 往 难 以 长 期 坚 持, 常 呈 现 间 歇 性 表 演 如 白 天 在 公 众 面 前 表 演, 持 续 时 间 到 无 人 时 便 需 要 暂 时 休 息, 由 于 表 演 疲 惫 不 堪, 晚 上 生 理 性 睡 眠 并 不 减 少 ( 十 ) 伪 装 神 经 症 样 症 状 常 表 现 为 在 检 查 人 员 面 前 过 分 夸 大 其 躯 体 不 适 症 状, 可 表 现 为 头 痛 头 晕 恶 心 记 忆 力 差 心 烦 坐 立 不 安, 注 意 力 不 集 中 周 身 不 适 等 如 自 然 走 来 医 院 者, 当 见 到 鉴 定 人 员 时 突 然 表 现 出 不 能 独 立 行 走, 让 家 人 背 着 或 搀 进 检 查 室, 迅 速 从 自 然 表 情 转 为 痛 苦 表 情, 主 诉 大 量 的 躯 体 不 适, 而 没 有 相 应 的 阳 性 体 征 或 实 验 室 检 查 证 据 二 伪 装 精 神 病 的 共 同 特 征 ( 一 ) 症 状 的 突 然 性 伪 装 的 症 状 绝 大 多 数 在 侦 查 起 诉 审 判 或 执 行 阶 段 突 然 发 生, 且 症 状 十 分 丰 富, 没 有 任 何 前 兆 症 状, 不 能 用 任 何 精 神 病 性 障 碍 来 解 释 当 认 为 已 无 必 要 伪 装 或 被 识 破 后 症 状 便 立 即 消 失 ( 二 ) 症 状 的 夸 张 性 和 多 变 性 伪 装 者 为 吸 引 他 人 的 注 意, 让 人 相 信 他 真 病, 表 演 往 往 过 分 出 格, 或 故 作 姿 态, 带 有 明 显 夸 张 做 作 色 彩, 甚 至 主 动 暴 露 症 状, 如 大 声 说 话 的 自 言 自 语, 内 容 凌 乱, 似 思 维 不 连 贯, 但 不 伴 有 意 识 障 碍 及 明 显 的 行 为 紊 乱 等 由 于 其 症 状 属 主 观 性 质, 症 状 可 受 暗 示 的 影 响, 常 常 变 化 多 端, 不 同 时 间 不 同 地 点 出 现 的 情 况 不 一 样, 今 天 出 现 一 个 症 状, 明 天 又 换 成 另 一 个 症 状, 人 前 人 后 以 及 白 天 和 晚 上 表 现 不 一 样 ( 三 ) 症 状 难 于 归 类 伪 装 者 往 往 把 不 同 规 律 的 症 状 凑 合 在 一 起 混 杂 搭 配, 甚 至 自 相 矛 盾 如 表 现 明 显 的 意 志 202

203 减 退, 但 又 主 动 要 求 吃 好 的 菜 饭 ; 精 神 症 状 和 神 经 系 统 症 状 交 替 出 现 等, 难 以 用 某 种 精 神 疾 病 来 解 释 ( 四 ) 强 调 自 己 有 病 如 犯 罪 嫌 疑 人 或 被 告 人 主 动 声 称 自 己 有 精 神 病 有 幻 觉 妄 想 有 遗 传 性 精 神 病 等 ( 五 ) 回 避 检 查 或 不 合 作 检 查 时, 由 于 伪 装 者 心 虚 紧 张 害 怕, 往 往 回 避 检 查 或 不 合 作 有 的 听 说 要 检 查 而 出 现 逃 跑 行 为 在 检 查 时 回 答 问 题 往 往 时 间 延 长 不 答 故 意 答 错 或 奇 怪 回 答 ; 有 的 对 检 查 持 敌 视 态 度, 抵 触 抗 拒 或 故 意 任 性 和 发 脾 气, 甚 至 出 现 冲 动 行 为 ( 六 ) 对 周 围 环 境 敏 感, 回 避 周 围 人 的 目 光 伪 装 者 往 往 表 情 冷 淡 低 头 缄 默 不 语 或 凝 视 一 处, 或 表 情 紧 张, 绝 少 与 工 作 人 员 目 光 对 视 如 果 与 检 查 者 正 对 着 坐, 则 将 头 扭 向 一 侧 说 话 ; 如 果 在 有 监 视 器 的 地 方, 则 总 是 背 对 着 监 视 设 备 坐 回 避 目 光 是 伪 装 者 的 共 性 但 对 周 围 环 境 却 十 分 敏 感, 悄 悄 左 右 扫 描, 窥 视 周 围 动 静, 周 围 稍 有 动 静, 反 应 极 为 灵 敏 总 的 来 说, 对 于 精 神 疾 病 来 说, 精 神 症 状 的 出 现, 不 会 是 孤 立 的 仅 仅 一 种 症 状, 也 不 是 几 种 症 状 混 乱 的 拼 凑, 必 定 有 相 应 的 其 它 方 面 的 症 状 有 机 结 合 在 一 起, 这 是 伪 装 者 不 能 揣 摩 出 来, 或 是 随 心 所 欲 地 仿 效 的 有 的 伪 装 者 常 做 出 努 力 摹 拟 多 种 精 神 症 状, 企 图 给 人 以 患 有 精 神 病 的 完 善 印 象 伪 装 精 神 疾 病 症 状 可 以 是 单 一 的 症 状, 也 可 以 是 多 种 复 杂 的 症 状 同 时 出 现, 不 同 的 伪 装 者 所 表 现 的 伪 装 症 状 的 差 异 与 伪 装 者 对 精 神 疾 病 的 认 识 不 同 有 关 三 伪 装 精 神 疾 病 的 诊 断 与 鉴 别 ( 一 ) 伪 装 精 神 疾 病 的 诊 断 精 神 疾 病 是 心 理 活 动 的 异 常, 根 据 目 前 科 学 技 术 发 展 水 平, 对 多 数 精 神 疾 病 还 无 法 通 过 仪 器 或 设 备 来 检 测 鉴 别 其 真 伪 目 前 应 用 较 多 的 各 种 心 理 测 验, 也 仅 是 具 有 参 考 价 值, 不 能 以 此 来 确 诊 ; 有 的 鉴 定 机 构 或 公 安 部 门 使 用 测 谎 仪, 但 目 前 尚 处 于 探 讨 和 经 验 积 累 阶 段 ; 有 的 使 用 麻 醉 分 析, 但 在 麻 醉 分 析 的 情 况 下, 伪 装 者 仍 可 抑 制 吐 露 真 情 而 编 造 虚 假 情 节 或 虚 构 一 些 不 符 合 事 实 的 情 节, 对 其 可 靠 性 尚 存 疑 问, 况 且 在 司 法 精 神 鉴 定 中 采 用 这 类 方 法, 有 其 不 合 法 性, 目 前 一 些 司 法 精 神 病 学 工 作 者 对 此 方 法 持 否 定 态 度 因 此, 目 前 识 别 精 神 病 伪 装 最 可 靠 最 实 用 最 简 便 的 方 法 就 是 专 业 人 员 凭 借 自 己 的 临 床 经 验, 全 面 深 入 细 致 的 调 查 严 密 观 察 以 及 对 资 料 系 统 地 进 行 分 析 判 断 和 推 理 具 体 做 法 有 以 下 几 个 方 面 : 1. 充 分 掌 握 案 件 当 事 人 各 方 面 的 材 料 (1) 一 般 材 料 包 括 案 件 当 事 人 的 姓 名 性 别 年 龄 婚 姻 民 族 文 化 程 度 职 业 工 作 单 位 住 址 等 (2) 案 情 ( 以 刑 事 案 件 为 例 ) 不 仅 要 了 解 犯 罪 嫌 疑 人 或 被 告 人 作 案 的 详 细 过 程, 而 且 还 应 了 解 是 否 具 有 正 常 人 作 案 的 目 的 动 机, 如 为 了 满 足 个 人 欲 望 报 复 或 系 生 理 性 激 情 或 病 理 性 动 机 等 (3) 案 发 前 案 发 过 程 中 及 案 发 后 的 精 神 状 况 了 解 犯 罪 嫌 疑 人 或 被 告 人 作 案 前 工 作 劳 动 或 学 习 情 况, 有 无 反 常 言 行, 人 际 关 系 日 常 生 活 个 人 卫 生 的 料 理 情 况 ; 案 发 过 程 中 的 表 现, 目 击 证 人 反 映 的 情 况 ; 案 发 后 表 现, 如 讯 问 笔 录, 尤 其 是 首 次 笔 录 及 关 押 期 间 的 表 现 等 其 精 神 异 常 的 表 现 必 须 有 多 个 知 情 人 证 实, 包 括 被 鉴 定 人 的 家 属 邻 居 同 事 单 位 203

204 居 委 会 等, 并 注 明 精 神 异 常 发 生 的 时 间 具 体 表 现 及 治 疗 情 况 (4) 深 人 调 查 了 解 犯 罪 嫌 疑 人 或 被 告 人 有 无 伪 装 的 现 实 动 机 和 明 确 的 目 的 (5) 个 人 史 简 单 地 说 应 当 包 括 : 个 人 简 历, 健 康 状 况 一 贯 个 性 特 点 及 既 往 工 作 学 习 情 况 及 平 时 的 一 贯 表 现 等 方 面 的 详 细 材 料, 有 无 前 科 (6) 家 族 史 包 括 两 系 三 代 直 系 亲 属 中 有 无 精 神 疾 病 患 者, 家 庭 主 要 成 员 的 个 性, 家 庭 成 员 之 间 的 关 系 家 庭 经 济 情 况 家 庭 环 境 等 (7) 其 他 相 关 材 料 如 犯 罪 嫌 疑 人 或 被 告 人 的 日 记 书 信 医 疗 记 录 检 查 结 果 ( 包 括 辅 助 检 查 ) 等 2. 必 要 的 仪 器 设 备 检 查 及 体 格 检 查 一 般 情 况 下, 脑 电 图 脑 电 地 形 图 智 力 检 查 为 常 规 检 查, 必 要 时 进 行 脑 CT MRI 动 态 脑 电 监 测 诱 发 电 位 及 心 理 测 试 如 MMPI 等 特 殊 检 查 及 常 规 的 体 格 检 查 3. 专 家 详 细 的 检 查 要 确 认 精 神 病 的 伪 装 需 聘 请 有 关 专 家 来 做 鉴 定 但 从 事 鉴 定 的 专 家 必 须 具 有 丰 富 的 司 法 精 神 病 学 知 识 经 验 和 鉴 定 能 力, 才 能 胜 任 这 项 工 作 专 家 需 对 被 鉴 定 人 作 详 细 的 精 神 检 查, 认 真 挖 掘 症 状, 仔 细 进 行 分 析 特 别 需 要 强 调 的 是, 在 鉴 定 过 程 中, 除 专 家 全 面 详 尽 检 查 和 深 入 细 致 的 调 查 外, 公 安 司 法 人 员 的 密 切 配 合 是 必 不 可 少 的 因 为 专 家 所 见 到 的 只 是 被 鉴 定 人 的 一 个 横 断 面 表 现, 对 其 一 贯 的 纵 观 的 表 现 全 然 不 知, 这 就 要 依 靠 材 料 的 收 集, 而 这 项 材 料 收 集 工 作 正 是 公 安 司 法 人 员 于 鉴 定 前 必 须 完 成 的 一 项 任 务 如 果 公 安 司 法 人 员 收 集 材 料 时 不 负 责 任 不 全 面 不 准 确 不 真 实 或 主 观 片 面, 专 家 也 很 难 做 出 正 确 的 鉴 定 结 论 或 者 说 可 能 导 致 错 误 的 鉴 定 结 论 这 样, 势 必 将 伪 装 者 鉴 定 为 病 人, 或 将 真 正 的 精 神 病 人 鉴 定 为 无 病, 起 不 到 保 护 精 神 病 人 的 合 法 权 益 及 打 击 犯 罪, 维 护 法 律 的 尊 严 的 作 用, 给 社 会 造 成 严 重 的 后 果 所 以, 要 识 别 精 神 病 的 伪 装, 需 要 公 安 司 法 人 员 与 专 家 密 切 配 合 通 力 合 作 共 同 来 完 成 这 一 项 任 务 4. 严 密 观 察 和 慎 密 调 查 有 时 对 伪 装 精 神 病 的 识 别 相 当 困 难, 需 排 除 有 关 功 能 性 精 神 疾 病 器 质 性 精 神 疾 病 以 及 神 经 系 统 的 疾 病 等 方 可 确 认 所 以, 仅 凭 一 次 精 神 检 查 是 很 不 够 的, 常 需 要 反 复 多 次 的 进 行 精 神 检 查, 必 要 时 需 要 一 段 时 间 的 严 密 观 察 在 观 察 时 鉴 定 组 专 家 最 好 亲 自 进 行, 这 样, 可 以 获 取 第 一 手 资 料, 同 时 还 可 以 布 置 不 同 层 次 的 秘 密 力 量 协 助 跟 踪 监 视 观 察 必 须 秘 密 进 行, 一 般 应 在 单 独 病 室, 最 好 采 用 现 代 监 控 技 术, 如 闭 路 电 视 等 二 十 四 小 时 昼 夜 值 守 观 察 主 要 观 察 其 言 语 行 为 情 感 反 应 与 周 围 成 员 的 关 系 日 常 生 活 个 人 卫 生 以 及 症 状 表 现 情 况 等, 并 作 详 细 记 录 鉴 定 中 倘 若 依 据 不 足, 切 勿 草 率 从 事, 仓 促 定 论, 应 进 一 步 调 查, 收 集 补 充 材 料 后 再 作 结 论 必 要 时, 鉴 定 人 在 委 托 单 位 的 授 权 和 陪 同 下 对 被 鉴 定 人 所 在 的 单 位 邻 里 家 庭 进 行 详 细 的 社 会 调 查, 收 集 补 充 有 关 材 料, 充 分 掌 握 被 鉴 定 人 案 发 前 后 的 精 神 状 态 等, 然 后 再 经 专 家 组 分 析 讨 论 确 认 具 体 诊 断 要 求 上, 应 注 意 诈 病 具 有 以 下 特 点 (1) 有 明 显 的 装 病 动 机 和 目 的 ; (2) 症 状 不 符 合 任 何 一 种 疾 病 的 临 床 相 或 规 律 ; (3) 对 检 查 治 疗 时 常 不 合 作, 暗 示 治 疗 无 效 ; (4) 病 程 不 定 ; (5) 社 会 功 能 与 躯 体 功 能 的 严 重 程 度 比 真 实 疾 病 重, 主 诉 比 实 际 检 查 所 见 重 ; (6) 有 伪 造 病 史 或 疾 病 证 明 或 明 显 夸 大 自 身 症 状 的 证 据 ; 204

205 (7) 病 人 一 旦 承 认 伪 装, 随 即 伪 装 症 状 消 失, 是 建 立 可 靠 诊 断 的 必 要 条 件 这 些 诊 断 条 目 为 诈 病 的 诊 断 提 供 了 基 本 思 路 但 在 实 际 鉴 定 工 作 中, 对 伪 装 精 神 障 碍 和 伪 装 智 力 损 伤 的 判 定 尚 有 一 定 难 度 承 认 伪 装 是 诊 断 的 必 要 条 件, 对 科 学 地 诊 断 诈 病, 避 免 滥 用 诈 病 的 诊 断 是 很 有 必 要 的 要 根 据 具 体 情 况 分 析, 注 意 全 面 分 析 案 情 与 病 情, 有 的 精 神 病 人 在 表 现 一 阵 紊 乱 之 后 也 会 称 自 己 是 在 装 病, 这 种 没 有 动 机 的 装 病, 实 质 上 是 没 有 自 知 力 的 表 现, 因 此, 在 确 诊 诈 病 时, 不 仅 听 他 本 人 说 是 在 伪 装, 还 应 要 求 其 说 出 伪 装 的 动 机 及 经 过, 并 且 伪 装 症 状 消 失, 才 能 确 定 精 神 病 是 伪 装 的 ( 二 ) 伪 装 精 神 疾 病 的 鉴 别 司 法 鉴 定 实 践 中, 常 见 的 伪 装 精 神 疾 病 有 伪 装 精 神 分 裂 症 痴 呆 ( 智 力 低 下 ) 抑 郁 症 等 值 得 注 意 的 是, 有 的 伪 装 者, 为 了 达 到 自 己 的 目 的, 在 家 人 面 前 也 可 能 表 现 出 一 些 不 正 常, 致 家 人 也 误 以 为 其 有 精 神 病, 也 有 的 伪 装 者 在 精 神 病 院 住 院, 忍 受 抗 精 神 病 药 物 副 作 用 的 痛 苦, 随 着 住 院 时 间 的 延 长, 不 断 模 仿 出 精 神 病 人 的 各 种 症 状 这 就 需 要 有 丰 富 经 验 的 精 神 病 学 专 家 来 辨 认 1. 伪 装 精 神 疾 病 与 常 见 精 神 疾 病 的 鉴 别 如 表 15-1 表 15-1 伪 装 精 神 疾 病 与 精 神 疾 病 的 区 别 伪 装 精 神 疾 病 精 神 疾 病 动 机 目 的 有 一 定 动 机 和 目 的, 或 受 唆 使 无 动 机 和 目 的 发 作 过 程 短 暂 不 持 久, 无 人 时 常 休 息, 自 发, 多 有 较 长 的 过 程 接 触 情 况 紧 张 违 拗, 多 不 合 作, 有 警 惕 性, 根 据 病 种, 有 不 同 表 现, 无 常 环 顾 四 周 警 惕 性 言 语 应 对 多 保 持 缄 默, 或 故 作 狂 言 根 据 病 种, 有 不 同 方 式 情 绪 反 应 对 切 身 利 害 问 题 有 相 应 反 应 无 相 应 反 应 幻 觉 妄 想 等 表 现 幻 觉 内 容 单 调, 被 害 妄 想 常 见 根 据 病 种, 伴 有 其 他 症 状 但 多 单 独 出 现, 不 系 统, 个 别 人 症 状 丰 富 失 语 表 现 缄 默, 一 言 不 发, 不 敢 咳 嗽 想 说 话, 能 发 单 音, 能 咳 嗽, 根 据 病 种, 伴 有 其 他 症 状 失 听 表 现 交 谈 不 合 作, 对 突 发 的 巨 响 有 瞬 目, 交 谈 多 合 作 ; 对 突 发 的 巨 响 无 反 应, 听 到 切 身 问 题 有 反 应 听 到 切 身 问 题 无 反 应 失 明 表 现 行 走 时 故 意 碰 撞 障 碍 物, 指 鼻 试 验 多 行 走 时 小 心, 避 免 碰 撞 ; 指 不 能 或 故 意 错 误 鼻 试 验 正 确 瘫 痪 表 现 无 相 应 神 经 系 统 体 征 多 有 神 经 系 统 体 征 ; 根 据 病 种 伴 有 其 他 症 状 说 服 教 育 掌 握 起 初 情 况 后 经 说 服 教 育 能 促 使 自 动 交 代 无 效 对 疾 病 的 态 度 强 调 有 精 神 病 多 否 认 有 病 ( 根 据 病 种 ) 205

206 2. 与 应 激 相 关 障 碍 的 鉴 别 有 的 被 鉴 定 人 在 案 发 后 或 在 关 押 后 逐 渐 出 现 紧 张 恐 惧 焦 虑 抑 郁 等 情 绪 反 应, 需 鉴 别 是 伪 装 精 神 病 还 是 应 激 相 关 障 碍 如 表 15-2 表 15-2 伪 装 精 神 病 与 应 激 相 关 障 碍 的 区 别 伪 装 精 神 病 应 激 相 关 障 碍 目 的 动 机 明 确 的 动 机 由 于 精 神 紧 张 引 起 症 状 表 现 选 择 对 已 有 利 的 症 状 非 自 己 意 志 决 定 暗 示 性 明 显 不 明 显 环 境 影 响 明 显 不 明 显 对 检 查 治 疗 态 度 对 抗 或 做 作 不 一 定 对 疾 病 认 识 强 调 有 病 不 强 调 有 病 3. 与 做 作 性 障 碍 的 鉴 别 做 作 性 障 碍 是 一 种 毫 无 社 会 目 的 性 的 使 自 己 成 为 病 人 身 份 的 精 神 障 碍 做 作 性 障 碍 与 伪 装 精 神 病 虽 然 都 具 有 无 中 生 有 和 编 造 的 性 质, 但 他 们 之 间 有 着 本 质 的 区 别 表 15-3 伪 装 精 神 病 与 做 作 性 障 碍 的 区 别 伪 装 精 神 病 做 作 性 障 碍 目 的 摆 脱 责 任, 获 得 利 益 满 足 个 人 欲 望, 获 得 病 人 角 色 社 会 危 害 性 有 无 行 为 的 重 复 性 很 少 常 有, 有 一 定 的 人 格 特 征 行 为 的 持 续 性 无 法 忍 受 痛 苦 时 放 弃 持 续 能 忍 受 痛 苦 症 状 的 多 变 性 有 无 症 状 特 点 精 神 障 碍, 一 般 只 见 于 精 神 科 躯 体 症 状 多 见, 多 在 综 合 医 院 案 例 被 鉴 定 人 张 某, 男,45 岁, 汉 族, 已 婚, 农 民, 高 中 文 化 程 度, 因 涉 嫌 故 意 伤 害 被 捕 后 精 神 异 常 而 鉴 定 2007 年 6 月 18 日 午 饭 时, 张 某 在 家 中 与 亲 戚 饮 酒 后 ( 约 3 两 ) 后 到 邻 居 家, 调 解 邻 居 两 家 之 间 的 宅 基 地 纠 纷, 谈 话 中 与 被 害 人 发 生 冲 突, 被 害 人 王 某 正 端 着 饭 碗 手 拿 着 筷 子, 被 鉴 定 人 张 某 遂 夺 过 筷 子 朝 被 害 人 脸 上 戳 去, 导 致 王 某 眼 部 受 伤 等, 经 鉴 定 为 轻 伤 因 双 方 就 经 济 赔 偿 一 直 未 达 成 协 议, 被 害 人 于 2007 年 7 月 15 日 报 案 张 某 遂 被 关 押, 因 关 押 后 出 现 精 神 异 常 于 2007 年 9 月 10 日 在 当 地 鉴 定 为 精 神 分 裂 症, 限 制 刑 事 责 任 能 力 被 害 方 对 鉴 定 结 论 有 异 议, 要 求 重 新 鉴 定 2007 年 10 月 15 日 当 地 公 安 局 委 托 我 单 位 进 行 重 新 鉴 定 张 某 自 幼 发 育 正 常, 适 龄 上 学, 高 中 毕 业 后 在 家 务 农, 有 时 外 出 务 工, 后 在 家 做 小 生 意, 收 入 尚 好, 平 时 待 人 热 情, 与 邻 居 关 系 尚 好, 能 力 强,6 年 前 当 选 村 副 主 任 其 母 亲 曾 有 精 神 病 史 调 查 材 料 显 示 部 分 邻 居 村 民 认 为 其 有 精 神 病, 部 分 人 认 为 精 神 正 常 有 人 认 为 案 发 前 村 干 部 改 选, 被 害 人 家 属 与 另 一 候 选 人 关 系 好, 可 能 未 选 他, 他 对 被 害 人 家 属 有 意 见 也 有 人 认 为 平 时 两 家 无 矛 盾 案 发 后, 公 安 机 关 对 其 讯 问 大 部 分 能 清 楚 交 待, 被 关 押 后 3 天 出 现 精 神 异 常, 主 要 表 现 自 言 自 语, 听 不 清 具 体 内 容, 生 活 自 理 差, 有 时 拒 食 鉴 206

207 定 时 检 查 : 意 识 清, 仪 表 不 整, 检 查 不 合 作, 表 情 紧 张, 偶 有 环 顾 四 周, 但 回 避 检 查 人 员 的 目 光, 从 不 正 视 检 查 者, 多 低 头 缄 默 不 语, 问 其 姓 名 年 龄 以 及 家 庭 住 址 及 案 情 经 过 时 或 不 答 或 答 不 知 道, 或 胡 乱 答, 对 答 不 切 题, 有 时 手 无 目 的 的 在 摸 索, 表 现 做 作, 无 法 深 入 交 谈 体 格 检 查 及 仪 器 设 备 检 查 均 未 见 异 常, 智 商 及 心 理 测 试 均 不 合 作 由 于 不 合 作, 并 且 调 查 材 料 中 5 份 反 映 案 前 精 神 不 正 常, 另 5 份 反 映 案 前 精 神 正 常, 进 行 现 场 调 查 鉴 定 专 家 在 办 案 人 员 陪 同 下 到 其 村 里 进 行 了 调 查, 了 解 其 案 发 前 的 精 神 状 态, 采 用 随 机 进 入 村 民 家 或 在 村 里 马 路 上 行 走 时 碰 见 同 村 人 员 进 行 询 问, 多 反 映 平 时 作 为 大 队 干 部 精 神 正 常, 或 没 听 说 也 没 见 过 他 精 神 不 正 常 的, 并 说 精 神 不 正 常 会 能 当 大 队 干 部? 当 问 及 两 家 有 无 矛 盾 冲 突 时 有 人 反 映 可 能 暗 里 有 矛 盾, 主 要 是 选 干 部 的 事, 表 面 上 没 啥 矛 盾, 案 发 前 能 正 常 工 作 和 料 理 家 务 后 办 案 人 员 反 映 调 查 材 料 是 让 案 件 的 双 方 提 供 的 鉴 定 专 家 在 办 案 人 员 陪 同 下 到 关 押 张 某 的 看 守 所, 首 先 提 了 几 名 入 看 守 所 后 一 直 和 张 某 在 同 监 室 居 住 的 在 押 人 员, 均 反 映 刚 入 监 室 时 完 全 正 常, 有 一 天 可 能 是 其 律 师 见 他 后 出 现 不 正 常, 主 要 是 自 言 自 语, 不 劳 动, 生 活 自 理 差, 衣 服 脏, 不 洗 脸, 但 夜 眠 尚 可, 吃 饭 别 人 给 多 少 吃 多 少, 知 道 曾 外 出 鉴 定 过, 是 听 张 某 说 的, 近 来 表 现 基 本 一 样, 有 时 他 也 会 流 露 出 关 心 他 的 案 子, 也 说 过 不 知 会 判 几 年 当 张 某 从 看 守 所 被 提 出 时, 蓬 头 垢 面, 见 到 鉴 定 人 员 后 则 低 头, 数 问 不 答, 缄 默 不 语, 有 时 自 语, 但 听 不 清 内 容, 当 问 及 作 案 过 程 时 显 得 紧 张 恐 惧 分 析 : 被 鉴 定 人 案 发 前 为 村 干 部, 能 较 好 的 处 理 家 庭 和 村 里 的 日 常 事 务, 未 发 现 有 明 显 的 精 神 失 常, 社 会 功 能 好 ; 案 发 后 开 始 也 未 发 现 精 神 异 常, 讯 问 时 能 叙 述 案 情 经 过, 关 押 几 天 后 突 然 出 现 精 神 异 常 ; 两 家 在 干 部 选 拔 中 有 一 定 的 矛 盾, 有 现 实 动 机, 且 饮 酒 后 控 制 能 力 下 降 ; 两 次 精 神 检 查 仪 表 不 整, 不 合 作, 回 避 检 查 人 员 的 目 光, 缄 默 不 语, 询 问 作 案 过 程 时 多 不 回 答, 有 时 自 语, 行 为 做 作, 表 情 紧 张 鉴 定 结 论 : 作 案 时 精 神 状 态 正 常, 完 全 刑 事 责 任 能 力 追 踪 情 况 :2007 年 12 月 当 地 公 安 局 宣 布 判 张 某 1 年 刑 期 后, 张 某 的 精 神 症 状 消 失, 表 示 愿 认 罪 伏 法, 并 供 出 自 己 伪 装 精 神 病 的 经 过, 称 听 说 精 神 病 人 杀 人 不 偿 命, 且 其 母 亲 曾 有 不 正 常 后 就 想 到 装 精 神 病 可 以 早 些 放 出 来, 但 当 知 道 给 其 判 1 年 刑 期 后, 认 为 装 也 没 有 用 了, 也 不 是 大 案, 表 示 后 悔, 争 取 好 好 改 造, 早 日 回 去 后 修 订 鉴 定 结 论 为 : 作 案 时 精 神 状 态 正 常, 案 后 为 诈 病, 具 有 完 全 刑 事 责 任 能 力 和 受 审 能 力 复 习 思 考 题 1. 伪 装 精 神 病 的 常 见 表 现 有 哪 些? 症 状 有 何 特 点? 2. 伪 装 精 神 病 的 诊 断 要 点 是 什 么? ( 李 玉 凤 ) 207

208 第 十 七 章 精 神 疾 病 患 者 危 险 性 预 测 与 医 疗 监 护 第 一 节 精 神 疾 病 患 者 危 险 性 预 测 一 概 述 精 神 疾 病 患 者 的 危 险 性, 既 包 括 患 者 对 自 身 造 成 的 危 险, 如 自 杀 自 伤, 也 包 括 患 者 对 他 人 甚 至 整 个 社 会 带 来 的 潜 在 危 害, 如 攻 击 或 暴 力 行 为 在 司 法 精 神 病 学 中, 精 神 疾 病 患 者 的 危 险 性 主 要 是 指 后 者 攻 击 行 为 (Aggression) 是 任 何 形 式 的 有 目 的 伤 害 另 一 个 生 物 体 的 行 为, 暴 力 行 为 (Violence) 是 指 突 然 用 武 力 伤 害 或 破 坏 一 个 物 体 一 个 人 或 一 个 机 构 暴 力 是 攻 击 的 极 端 表 现, 包 括 刑 事 杀 人 伤 害 抢 劫 强 奸 和 其 他 的 性 侵 害 精 神 疾 病 患 者 出 现 攻 击 行 为 比 较 常 见, 他 们 发 生 暴 力 或 其 它 犯 罪 行 为 的 比 例 也 较 高 精 神 疾 病 患 者 攻 击 和 暴 力 行 为 不 同 于 正 常 人, 正 常 人 施 行 攻 击 和 暴 力 行 为 是 为 自 己 的 利 益 ; 精 神 疾 病 患 者 则 可 能 是 受 幻 觉 妄 想 或 其 它 思 维 障 碍 等 病 态 的 影 响, 或 者 是 为 了 防 卫, 或 者 根 本 没 有 目 的, 只 是 一 种 突 然 产 生 的 冲 动 行 为 其 危 险 性 可 出 现 在 疾 病 早 期, 也 可 出 现 在 疾 病 的 发 展 期 或 不 完 全 缓 解 期, 可 只 出 现 一 次, 也 可 多 次 重 复 出 现 在 司 法 实 践 中, 精 神 疾 病 患 者 危 险 性 往 往 以 男 性 中 青 年 多 见, 且 发 案 前 有 明 显 精 神 异 常 国 内 有 人 报 道 428 例 住 院 精 神 病 患 者 中 发 生 攻 击 行 为 者 84 例, 约 占 同 期 住 院 患 者 的 20%, 84 例 患 者 中 男 性 58 例, 共 发 生 攻 击 行 为 187 次, 女 性 26 例, 共 发 生 39 次 国 外 研 究 了 1265 例 住 院 精 神 疾 病 患 者 入 院 前 的 犯 罪 率, 发 现 男 性 精 神 病 患 者 中 暴 力 犯 罪 占 9%, 而 男 性 正 常 对 照 组 暴 力 犯 罪 率 为 2%; 女 性 精 神 病 患 者 中 暴 力 犯 罪 占 1%, 而 女 性 正 常 对 照 组 为 0%, 该 研 究 提 示 精 神 疾 病 患 者 其 暴 力 犯 罪 比 率 高 于 正 常 人 群 成 年 精 神 疾 病 患 者 产 生 暴 力, 与 其 患 病 种 类 有 关, 患 病 比 率 从 高 到 底 分 别 为 精 神 分 裂 症 抑 郁 症 癫 痫 性 精 神 障 碍 酒 精 中 毒 性 精 神 障 碍 精 神 发 育 迟 滞 器 质 性 人 格 改 变 青 少 年 罪 犯 中 诊 断 品 行 障 碍 的 比 率 较 高, 当 品 行 障 碍 和 注 意 缺 陷 与 多 动 障 碍 共 病 时, 出 现 暴 力 行 为 的 可 能 性 更 高 相 对 于 男 性, 女 性 违 法 青 少 年 中 的 焦 虑 障 碍 更 加 多 见 违 法 青 少 年 中 患 有 精 神 病 的 比 率 较 低 因 此, 对 精 神 疾 病 患 者 危 险 性 倾 向 的 相 关 因 素 的 分 析, 能 在 其 案 发 前 及 时 预 测, 并 采 取 有 效 的 医 疗 监 护, 使 其 危 险 行 为 得 到 控 制, 将 对 社 会 的 危 害 降 低 至 最 低 限 度 二 精 神 疾 病 患 者 危 险 倾 向 预 测 的 相 关 因 素 如 同 其 他 所 有 行 为 相 关 性 疾 病 一 样, 攻 击 暴 力 行 为 的 发 生 也 是 内 因 和 外 因 共 同 作 用 的 结 果, 涉 及 生 物 社 会 文 化 经 济 政 治 种 族 家 庭 等 的 各 个 层 面, 这 也 导 致 了 对 精 神 疾 病 患 者 危 险 倾 向 的 预 测 准 确 性 较 低, 很 难 对 其 作 长 期 预 测, 但 如 作 认 真 分 析 和 连 续 动 态 观 察 找 出 与 其 危 险 倾 向 有 关 的 因 素, 仍 可 作 出 短 期 预 测 ( 一 ) 精 神 病 理 症 状 研 究 精 神 疾 病 患 者 出 现 暴 力 行 为, 首 先 关 注 精 神 疾 病 本 身 与 暴 力 行 为 之 间 的 联 系 多 数 学 者 认 为 暴 力 行 为 与 精 神 病 性 症 状 密 切 相 关 与 暴 力 攻 击 相 关 的 精 神 病 理 症 状 为 : 意 识 蒙 胧 和 谵 妄 状 态 错 觉 幻 觉 妄 想 智 力 低 下 重 性 抑 郁 病 理 性 激 情 冲 动 控 制 障 碍 先 占 208

209 观 念 社 会 退 缩 等, 其 中 命 令 性 幻 听 被 害 妄 想 烦 躁 和 易 激 惹 等 四 个 症 状 与 危 险 行 为 显 著 相 关 ( 二 ) 人 格 特 质 人 格 特 质 与 攻 击 行 为 有 着 密 切 的 联 系 有 研 究 发 现, 暴 力 犯 罪 者 往 往 具 有 某 些 特 殊 的 个 性 特 征 : 多 疑 固 执 缺 乏 同 情 心 与 社 会 信 任 感 情 绪 不 稳 定 喜 追 求 刺 激 缺 乏 自 信 与 自 尊 应 对 现 实 能 力 与 人 际 交 往 差 等 目 前 常 用 的 人 格 测 量 工 具 包 括 了 明 尼 苏 达 多 相 人 格 调 查 表 (MMPI) 和 艾 森 克 人 格 问 卷 (EPQ) MMPI 中 诈 病 (F) 精 神 病 态 (Pd) 轻 躁 狂 (Ma) 等 分 值 明 显 增 高, 提 示 受 试 者 有 较 高 的 攻 击 性 国 内 研 究 发 现, 具 有 攻 击 行 为 的 住 院 精 神 分 裂 症 患 者 MMPI 测 试 结 果 中 的 诈 病 (F) 精 神 病 态 (Pd) 显 著 增 高 反 社 会 性 人 格 障 碍 患 者 表 现 为 易 激 惹 行 为 冲 动 和 不 负 责 任, 常 不 能 预 计 自 己 的 反 社 会 行 为 带 来 的 消 极 后 果, 丝 毫 没 有 罪 恶 感 若 精 神 疾 病 患 者 合 并 有 反 社 会 性 人 格 障 碍, 则 出 现 暴 力 行 为 的 危 险 性 明 显 增 加 ( 三 ) 神 经 心 理 因 素 1. 神 经 病 理 生 化 因 素 既 往 的 研 究 证 明 : 边 缘 系 统 特 别 是 杏 仁 核 在 正 常 攻 击 机 制 中 扮 演 重 要 角 色, 另 一 个 重 要 部 位 是 隔 区, 其 被 破 坏 后 能 够 增 强 攻 击 行 为 对 反 复 发 生 暴 力 行 为 和 有 暴 力 行 为 的 精 神 病 患 者 的 研 究 中, 大 多 提 示 其 早 年 有 颅 脑 外 伤 史 对 有 攻 击 行 为 的 精 神 分 裂 症 患 者 的 脑 电 图 研 究 发 现 : 中 度 异 常 者 占 13.8% 轻 度 异 常 者 占 28.3% 还 有 研 究 发 现, 有 攻 击 行 为 的 精 神 分 裂 症 患 者 的 听 觉 事 件 相 关 电 位 (ERP) 和 探 索 性 眼 动 (EEM) 均 有 异 常 并 相 关, 并 认 为 可 以 作 为 攻 击 行 为 的 预 测 指 标 国 外 还 利 用 磁 共 振 (MRI) 测 量 发 现 具 有 冲 动 攻 击 行 为 的 反 社 会 人 格 障 碍 者 的 前 额 叶 灰 质 总 量 减 少 11%, 有 冲 动 攻 击 行 为 的 癫 痫 患 者 比 无 冲 动 攻 击 行 为 的 癫 痫 患 者 左 侧 前 额 叶 灰 质 减 少 17% 利 用 正 电 子 发 射 断 层 脑 影 像 (PET) 技 术 对 反 复 出 现 暴 力 行 为 的 精 神 病 患 者 进 行 研 究, 发 现 在 前 额 叶 和 左 侧 额 叶 皮 质 的 脑 血 流 和 葡 萄 糖 代 谢 率 降 低 国 外 还 有 研 究 显 示, 大 脑 半 球 不 对 称 与 攻 击 行 为 有 关 多 种 神 经 递 质 与 攻 击 行 为 有 关, 包 括 去 甲 肾 上 腺 素 多 巴 胺 乙 酰 胆 碱 γ- 氨 基 丁 酸 (GABA) 5- 羟 色 胺 等 研 究 的 较 多 的 是 5- 羟 色 胺, 其 功 能 低 下 可 能 是 攻 击 的 特 质 标 记 2. 神 经 心 理 因 素 国 外 的 研 究 提 示, 对 精 神 病 患 者 进 行 Stroop 测 试 非 语 言 智 商 和 Wisconsin 卡 片 分 类 测 试, 其 结 果 对 患 者 的 攻 击 行 为 有 预 测 能 力 国 内 王 小 平 等 人 对 有 攻 击 行 为 的 精 神 分 裂 症 患 者 的 智 力 结 构 进 行 对 比 分 析, 通 过 退 化 商 数 和 Hewson 比 率 计 算 显 示 出 这 类 患 者 存 在 脑 功 能 器 质 性 损 害 国 内 张 钦 廷 等 人 对 182 例 有 攻 击 行 为 的 精 神 分 裂 症 患 者 的 研 究 提 示, 发 现 智 力 在 49 分 以 下 者 占 12.9% 50 分 ~69 分 者 占 37.9% ( 四 ) 环 境 因 素 多 数 研 究 发 现 早 年 的 不 良 家 庭 环 境 成 年 期 的 不 良 社 会 文 化 环 境 缺 乏 社 会 支 持 带 有 负 面 影 响 的 生 活 事 件 等 对 患 者 的 暴 力 攻 击 行 为 的 发 生 有 影 响 环 境 因 素 中 较 为 明 显 的 是 物 质 滥 用 造 成 的 危 害 物 质 滥 用 与 人 格 因 素 存 在 交 互 作 用, 具 有 某 些 特 殊 人 格 素 质 的 人, 更 容 易 形 成 物 质 滥 用, 物 质 滥 用 又 使 吸 食 者 表 现 出 行 为 冲 动 不 计 后 果 若 物 质 滥 用 与 其 他 精 神 疾 病 共 病, 则 出 现 暴 力 行 为 的 可 能 性 明 显 增 加 童 年 期 受 到 躯 体 的 虐 待, 其 严 重 程 度 和 出 现 频 率 都 与 患 者 今 后 出 现 暴 力 行 为 相 关, 如 果 父 母 尤 其 是 父 亲 出 现 物 质 滥 用 和 犯 罪, 也 会 使 患 者 今 后 出 现 暴 力 行 为 增 加 ( 五 ) 既 往 暴 力 行 为 209

210 目 前 多 数 研 究 支 持 既 往 攻 击 行 为 史 是 最 重 要 的 预 恻 因 子,KOZOI(1982) 曾 提 到, 当 个 体 没 有 攻 击 行 为 史 时, 不 能 或 难 以 预 测 其 将 来 的 攻 击 行 为 从 统 计 学 角 度 来 看, 发 生 率 越 低 阳 性 预 测 值 越 低, 阴 性 预 测 值 越 高 虽 然 大 多 数 研 究 者 认 为 精 神 疾 病 患 者 的 攻 击 行 为 发 生 率 明 显 高 于 正 常 人 从 临 床 角 度 来 看, 人 的 行 为 模 式 相 对 稳 定, 当 个 体 有 攻 击 行 为 史 时, 就 容 易 掌 握 其 过 去 的 行 为 模 式, 及 其 攻 击 行 为 产 生 的 相 关 因 素 因 此, 研 究 精 神 疾 病 患 者 以 往 的 行 为 模 式, 尤 其 是 攻 击 行 为 史, 可 以 提 高 预 测 的 敏 感 度 和 特 异 度, 从 而 提 高 阳 性 预 测 值 和 预 测 的 准 确 性 目 前, 一 些 标 准 化 的 危 险 性 评 估 工 具 已 经 在 预 测 精 神 疾 病 患 者 的 危 险 性 时 广 泛 使 用 这 些 工 具 的 使 用 有 助 于 帮 助 评 估 者 收 集 资 料, 对 其 危 险 性 做 出 客 观 的 评 价, 并 有 利 于 今 后 的 进 一 步 研 究 主 要 的 预 测 工 具 有 : 精 神 病 理 核 查 表 (Psychopathy Check List,PCL) 暴 力 风 险 评 估 指 南 (Violence Risk Appraisal Guide,VRAG) 暴 力 危 险 评 估 方 案 (HCR-20) 分 类 评 估 量 表 (the Trinage Assessment Form TAF) 分 类 系 谱 (Iterative Classification Tree ICT) 计 算 机 辅 助 暴 力 风 险 分 类 系 统 (COVR) 攻 击 行 为 预 测 表 等 三 精 神 疾 病 患 者 危 险 性 预 防 研 究 精 神 疾 病 患 者 危 险 倾 向 相 关 因 素 的 最 终 目 的, 是 通 过 这 些 相 关 因 素 来 预 测 和 控 制 精 神 疾 病 患 者 的 攻 击 或 暴 力 行 为 ( 一 ) 医 学 预 防 精 神 疾 病 患 者 出 现 暴 力 行 为 与 其 精 神 疾 病 状 态 有 密 切 的 联 系, 在 对 精 神 疾 病 患 者 危 险 性 预 防 时, 首 要 的 是 进 行 医 学 预 防 1. 药 物 预 防 由 于 精 神 药 理 学 的 迅 速 发 展, 精 神 病 的 疗 效 取 得 了 较 大 的 进 步 具 有 攻 击 行 为 的 精 神 疾 病 患 者 在 获 得 精 神 药 物 治 疗 之 后, 其 行 为 有 较 大 的 改 善, 暴 力 行 为 出 现 的 可 能 性 也 随 之 下 降 如 情 绪 不 稳 定 激 越 攻 击 行 为 等, 可 用 情 感 稳 定 剂 如 锂 盐, 德 巴 金 等 ; 抑 郁 症 有 自 杀 企 图 或 行 为 者, 可 用 氟 西 汀 帕 罗 西 汀 文 拉 法 辛 等 抗 抑 郁 药 或 使 用 电 抽 搐 治 疗 等 ; 精 神 分 裂 症 患 者 可 用 奥 氮 平 喹 硫 平 氟 哌 啶 醇 等 抗 精 神 病 药 物 治 疗 ; 癫 痫 患 者 的 攻 击 行 为, 可 用 抗 癫 痫 药 物 长 期 治 疗 最 近 发 表 的 一 项 有 1445 例 样 本 的 随 机 双 盲 对 照 研 究 结 果 显 示, 各 类 抗 精 神 病 药 物 之 间 治 疗 暴 力 行 为 的 疗 效 基 本 相 同, 若 患 者 曾 出 现 童 年 期 反 社 会 性 对 立 违 抗 障 碍 时, 抗 精 神 病 药 物 治 疗 暴 力 行 为 无 效 2. 心 理 预 防 心 理 治 疗 是 成 功 预 防 精 神 疾 病 患 者 危 险 倾 向 的 重 要 因 素 之 一 心 理 治 疗 主 要 解 决 患 者 心 理 上 的 矛 盾, 达 到 治 疗 疾 病 的 目 的 在 处 理 心 理 危 机 时, 医 务 人 员 要 关 心 他 们, 主 动 与 他 们 进 行 交 流, 耐 心 听 取 他 们 讲 述, 并 鼓 励 他 们 表 达 自 己 的 思 想 和 情 感, 充 分 让 其 泄 泻 然 后 给 予 疏 导 安 慰 劝 解 保 证 及 指 导, 要 求 他 们 正 确 进 行 自 我 评 价, 克 服 认 知 缺 陷, 学 会 在 情 绪 初 期 控 制 情 绪 激 动, 要 有 自 信 心, 坚 持 治 疗, 并 正 确 对 待 各 种 心 理 矛 盾, 千 方 百 计 寻 求 化 解 矛 盾 和 解 决 问 题 的 途 径 和 方 法 在 进 行 心 理 治 疗 时, 一 定 要 针 对 不 同 对 象 不 同 情 况 有 的 放 矢, 这 样, 可 以 收 到 事 半 功 倍 的 效 果 3. 精 神 外 科 手 术 在 20 世 纪 前 半 叶 发 明 了 额 叶 白 质 切 断 术, 用 于 治 疗 精 神 疾 病 患 者 暴 力 行 为 取 得 了 一 定 的 疗 效 但 是 术 后 常 出 现 迟 钝 退 缩 木 僵, 甚 至 癫 痫 发 作 尿 失 禁 等 不 良 后 果, 该 手 术 治 疗 方 法 逐 渐 被 放 弃 此 后 出 现 了 运 用 立 体 定 向 丘 脑 下 切 除 术, 对 精 神 疾 病 患 者 严 重 的 暴 力 攻 击 行 为 有 明 显 的 疗 效 但 是 精 神 外 科 治 疗, 毕 竟 是 一 种 破 坏 性 治 疗, 所 以 在 临 床 使 用 收 到 严 格 限 制, 仅 在 少 数 情 况 下 使 用 210

211 4. 医 疗 监 护 我 国 刑 法 第 十 八 条 规 定 : 精 神 疾 病 患 者 在 不 能 辨 认 或 者 不 能 控 制 自 己 行 为 的 时 候 造 成 危 害 结 果, 经 法 定 程 序 鉴 定 确 认 的, 不 负 刑 事 责 任, 但 是 应 当 责 令 他 的 家 属 或 者 监 护 人 严 加 看 管 和 医 疗, 在 必 要 的 时 候, 由 政 府 强 制 医 疗 目 前 我 国 建 立 了 由 公 安 部 门 管 理 的 安 康 医 院, 医 院 贯 彻 科 学 管 理 精 心 治 疗 管 治 结 合 服 务 治 安 的 方 针, 为 减 少 精 神 疾 病 患 者 对 社 区 的 危 害, 减 轻 病 人 家 属 和 社 区 负 担, 对 维 护 社 区 秩 序 起 到 了 积 极 作 用 安 康 医 院 主 要 收 治 一 些 具 有 危 险 性 的 精 神 疾 病 患 者, 住 院 期 间 接 受 药 物 治 疗 工 娱 治 疗 心 理 治 疗 等 随 着 治 疗 方 法 的 改 进 和 医 院 硬 件 环 境 的 改 善, 精 神 疾 病 患 者 住 院 期 间 发 生 的 暴 力 行 为 得 到 较 好 的 控 制, 病 情 也 得 到 较 大 缓 解 精 神 疾 病 患 者 回 归 社 区 是 一 项 有 待 加 强 的 工 作 应 有 专 门 的 社 会 工 作 者 参 与, 为 精 神 症 状 改 善 的 病 人 提 供 培 训 和 帮 助, 使 病 人 能 够 较 快 的 回 归 社 区, 对 于 病 情 完 全 改 善 的 病 人, 应 该 消 除 偏 见 勇 于 关 爱 要 减 少 精 神 疾 病 患 者 可 能 带 来 的 社 会 问 题, 关 键 在 于 出 台 精 神 卫 生 法, 以 法 律 的 形 式 保 障 精 神 疾 病 患 者 的 治 疗 救 济 就 业 和 不 受 歧 视 等 合 法 权 益 ( 二 ) 社 区 预 防 社 区 是 指 若 干 社 会 群 体 ( 家 庭 氏 族 ) 或 社 会 组 织 ( 机 关 团 体 ) 聚 集 在 一 起 地 理 区 域, 形 成 一 个 在 生 活 上 相 互 关 联 相 互 依 赖 的 大 集 体 社 区 承 担 了 大 部 分 精 神 疾 病 患 者 暴 力 行 为 预 防 工 作 我 国 的 民 法 通 则 第 十 七 条 对 精 神 疾 病 患 者 的 监 护 任 作 出 了 规 定, 监 护 人 由 以 下 人 员 承 担 : 配 偶 父 母 成 年 子 女 其 他 近 亲 属, 关 系 密 切 的 其 他 亲 属 朋 友 愿 意 承 担 监 护 职 责, 经 过 精 神 病 患 者 的 所 在 单 位 或 住 所 地 的 居 民 委 员 会 村 民 委 员 会 同 意 上 海 虹 口 区 精 神 卫 生 中 心 曾 对 有 暴 力 行 为 的 精 神 病 患 者 开 展 了 社 区 家 庭 干 预, 干 预 方 法 包 括 对 家 属 及 看 护 人 员 进 行 精 神 医 学 知 识 培 训 社 区 精 神 医 学 知 识 宣 传 社 区 精 神 卫 生 工 作 人 员 的 定 期 访 视 和 治 疗 等, 结 果 观 察 到 患 者 暴 力 行 为 的 减 少 极 为 显 著 此 外 针 对 一 些 有 暴 力 行 为 倾 向 的 人 群 开 展 教 育, 如 品 行 障 碍 儿 童 反 社 会 性 人 格 障 碍 者 物 质 滥 用 者, 加 强 法 制 教 育, 改 变 其 不 良 行 为, 对 暴 力 行 为 的 预 防 极 为 有 效 ( 蔡 巍 ) 211

212 第 二 节 精 神 疾 病 患 者 医 疗 监 护 一 精 神 病 患 者 医 疗 监 护 的 概 念 监 护 是 指 为 无 民 事 行 为 能 力 人 和 限 制 民 事 行 为 能 力 人 设 立 保 护 人 的 制 度 精 神 病 人 医 疗 监 护 是 指 对 因 精 神 障 碍 而 丧 失 或 限 制 民 事 行 为 能 力 的 人, 进 行 监 管 保 护 治 疗 与 护 理 1. 被 监 护 人 须 为 无 民 事 行 为 能 力 和 限 制 民 事 行 为 能 力 的 精 神 障 碍 患 者 ; 2. 监 护 人 须 为 完 全 民 事 行 为 能 力 的 亲 友 患 者 所 在 单 位 或 政 府 相 关 部 门 ( 居 民 委 员 会 村 民 委 员 会 或 民 政 部 门 ); 3. 监 护 人 的 职 责 不 仅 包 括 对 被 监 护 人 的 监 管 和 保 护 ( 监 护 ), 更 主 要 的 是 对 精 神 障 碍 的 治 疗 和 护 理 ( 医 疗 ); 4. 监 护 人 的 职 责 是 由 法 律 规 定 的, 而 不 能 由 当 事 人 约 定 二 精 神 疾 病 患 者 医 疗 监 护 的 对 象 1. 精 神 障 碍 患 者 受 精 神 症 状 的 影 响 支 配, 常 可 做 出 伤 害 凶 杀 抢 劫 强 奸 放 火 等 严 重 危 害 社 会 的 违 法 犯 罪 行 为, 而 通 过 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 ( 以 下 简 称 鉴 定 ) 又 评 定 为 无 责 任 能 力 或 部 分 责 任 能 力 ; 2. 有 的 犯 罪 嫌 疑 人 或 被 告 人 作 案 时 精 神 活 动 正 常, 在 侦 查 起 诉 或 审 判 阶 段 出 现 了 明 显 精 神 异 常, 经 鉴 定 评 定 为 无 受 审 能 力 ( 或 无 诉 讼 能 力 ); 3. 有 的 罪 犯 在 服 刑 期 间 患 某 种 精 神 疾 病, 经 鉴 定 评 定 为 无 服 刑 能 力 ; 4. 有 的 精 神 障 碍 患 者 因 疾 病 的 原 因 使 其 辨 认 能 力 受 损, 随 便 与 人 签 订 合 同 立 遗 嘱 将 自 己 财 物 任 意 馈 赠 他 人 或 草 率 进 行 婚 姻 登 记 等, 使 自 己 的 合 法 权 益 受 到 巨 大 损 失, 而 经 鉴 定 评 定 为 无 行 为 能 力 或 部 分 行 为 能 力 ; 5. 有 的 女 精 神 障 碍 患 者 被 他 人 任 意 蹂 躏 奸 淫, 经 鉴 定 评 定 为 无 性 自 卫 能 力 等 为 防 止 精 神 病 人 再 次 发 生 危 害 行 为, 维 护 社 会 稳 定, 保 障 他 们 的 合 法 权 益, 体 现 社 会 主 义 人 道, 必 须 对 上 述 涉 法 问 题 而 又 无 责 任 能 力 或 部 分 责 任 能 力 无 受 审 能 力 无 服 刑 能 力 无 行 为 能 力 或 部 分 行 为 能 力 无 性 自 卫 能 力 的 精 神 障 碍 患 者 进 行 医 疗 监 护 三 精 神 疾 病 患 者 医 疗 监 护 的 法 律 依 据 我 国 政 府 及 有 关 部 门 对 此 十 分 重 视, 已 颁 布 实 施 了 一 系 列 法 律 法 规, 为 各 类 精 神 障 碍 患 者 的 医 疗 监 护 提 供 了 法 律 依 据 1. 我 国 刑 法 有 关 规 定 第 十 八 条 : 精 神 病 人 在 不 能 辨 认 或 者 不 能 控 制 自 己 行 为 的 时 候 造 成 危 害 结 果, 经 法 定 程 序 鉴 定 确 认 的, 不 负 刑 事 责 任, 但 是 应 当 责 令 他 的 家 属 或 者 监 护 人 严 加 看 管 和 医 疗 ; 在 必 要 的 时 候, 由 政 府 强 制 医 疗 间 歇 性 的 精 神 病 人 在 精 神 正 常 的 时 候 犯 罪, 应 当 负 刑 事 责 任 尚 未 完 全 丧 失 辨 认 或 者 控 制 自 己 行 为 能 力 的 精 神 病 人 犯 罪 的, 应 当 负 刑 事 责 任, 但 是 可 以 从 轻 或 者 减 轻 处 罚 上 述 法 律 所 体 现 的 刑 事 强 制 治 疗 制 度 包 括 两 个 层 次 第 一, 责 令 精 神 病 人 的 家 属 或 者 监 护 人 严 加 看 管 和 医 疗 看 管 和 医 疗 也 具 有 强 制 性, 但 这 种 强 制 性 是 间 接 的, 是 通 过 精 神 病 人 的 家 属 或 者 监 护 人 来 实 现 的 第 二, 在 必 要 的 时 候, 由 政 府 强 制 医 疗 这 是 严 格 意 义 上 212

213 的 强 制 治 疗 但 是, 这 种 强 制 治 疗, 只 是 在 必 要 时 才 由 政 府 实 施 也 就 是 说, 对 不 负 刑 事 责 任 的 精 神 病 犯 罪 人 的 处 理 措 施, 是 以 应 当 责 令 他 的 家 属 或 者 监 护 人 严 加 看 管 和 医 疗 为 主, 以 政 府 强 制 医 疗 为 辅 最 高 人 民 法 院 在 1983 年 2 月 4 日 的 一 个 批 复 中 指 出 : 关 于 刑 事 案 件 被 告 人 在 审 理 过 程 中 患 精 神 病 或 精 神 病 发 作 应 否 中 止 审 理 的 问 题, 刑 事 诉 讼 法 没 有 规 定, 对 这 类 案 件 应 中 止 审 理, 决 定 精 神 病 好 转 后 恢 复 审 理 2. 我 国 监 狱 法 有 关 规 定 第 十 七 条 : 监 狱 应 当 对 交 付 执 行 刑 罚 的 罪 犯 进 行 身 体 检 查 经 检 查, 被 判 处 无 期 徒 刑 有 期 徒 刑 的 罪 犯 有 下 列 情 形 之 一 的, 可 以 暂 不 收 监 :1 有 严 重 疾 病 需 要 保 外 就 医 的 ;2 怀 孕 或 正 在 哺 乳 自 己 婴 儿 的 妇 女 对 其 中 暂 予 监 外 执 行 有 社 会 危 险 性 的, 应 当 收 监 第 五 十 四 条 : 监 狱 应 当 设 立 医 疗 机 构 和 生 活 卫 生 设 施, 建 立 罪 犯 生 活 卫 生 制 度 罪 犯 的 医 疗 保 健 列 入 监 狱 所 在 地 区 的 卫 生 防 疫 计 划 3. 我 国 民 法 通 则 有 关 规 定 第 十 三 条 : 不 能 辨 认 自 己 行 为 的 精 神 病 人 是 无 民 事 行 为 能 力 人, 由 他 的 法 定 代 理 人 代 理 民 事 活 动 第 十 七 条 : 无 民 事 行 为 能 力 或 限 制 民 事 行 为 能 力 的 精 神 病 人, 由 下 列 人 员 担 任 监 护 人 : 1 配 偶 ;2 父 母 ;3 成 年 子 女 ;4 其 他 近 亲 属 ;5 关 系 密 切 的 其 他 亲 属 朋 友 愿 意 承 担 监 护 责 任, 经 精 神 病 人 的 所 在 单 位 或 者 住 所 地 的 居 民 委 员 会 村 民 委 员 会 同 意 的 对 担 任 监 护 人 有 争 议 的, 由 精 神 病 人 的 所 在 单 位 或 者 住 所 地 的 居 民 委 员 会 村 民 委 员 会 在 近 亲 属 中 指 定 对 指 定 不 服 提 起 诉 讼 的, 由 人 民 法 院 裁 决 没 有 第 一 款 规 定 的 监 护 人 的, 由 精 神 病 人 的 所 在 单 位 或 者 住 所 地 的 居 民 委 员 会 村 民 委 员 会 或 者 民 政 部 门 担 任 监 护 人 第 十 八 条 : 监 护 人 应 当 履 行 监 护 职 责, 保 护 被 监 护 人 的 人 身 财 产 及 其 他 合 法 权 益, 除 为 被 监 护 人 的 利 益 外, 不 得 处 理 被 监 护 人 的 财 产 4. 最 高 人 民 法 院 关 于 贯 彻 执 行 < 民 法 通 则 > 若 干 问 题 的 意 见 ( 修 改 稿 ) 中, 对 精 神 障 碍 患 者 监 护 人 的 民 事 责 任 做 了 进 一 步 的 法 律 规 定 第 一 百 八 十 一 条 : 被 监 护 人 造 成 他 人 损 害 时, 监 护 人 明 确 的, 由 监 护 人 承 担 民 事 责 任 ; 监 护 人 不 明 确 的, 由 顺 序 在 前 的 有 监 护 能 力 的 人 承 担 民 事 责 任 第 一 百 八 十 二 条 : 过 去 不 知 道 有 精 神 病 的 成 年 人, 精 神 病 突 发 时 致 人 损 害 的, 由 本 人 承 担 民 事 责 任 如 过 去 有 精 神 病, 其 突 然 发 病 致 人 损 害 的, 按 照 民 法 通 则 第 十 七 条 的 规 定, 由 顺 序 在 前 的 有 监 护 能 力 的 人 承 担 民 事 责 任 第 一 百 八 十 三 条 : 在 幼 儿 园 学 校 生 活 学 习 的 无 民 事 行 为 能 力 人 或 者 在 精 神 病 院 治 疗 的 精 神 病 人, 受 到 伤 害 或 者 给 他 人 造 成 损 害, 单 位 有 过 错 的, 可 以 责 令 这 些 单 位 适 当 给 予 赔 偿 第 一 百 八 十 四 条 : 无 民 事 行 为 能 力 人 限 制 民 事 行 为 能 力 人 致 人 损 害, 应 由 监 护 人 承 担 民 事 责 任 时, 单 位 担 任 监 护 人 的, 单 位 不 承 担 民 事 责 任 5. 国 家 对 城 市 流 浪 乞 讨 人 员 救 助 管 理 中 有 关 规 定 (1) 国 务 院 城 市 生 活 无 着 的 流 浪 乞 讨 人 员 救 助 管 理 办 法 有 关 规 定 第 五 条 : 公 安 机 关 和 其 他 有 关 行 政 机 关 的 工 作 人 员 在 执 行 公 务 时 发 现 流 浪 乞 讨 人 员 213

214 的, 应 告 知 其 向 救 助 站 求 助, 对 其 中 的 残 疾 人 未 成 年 人 老 年 人 和 行 动 不 便 的 其 他 人 员, 还 应 当 引 导 护 送 到 救 助 站 (2) 民 政 部 城 市 生 活 无 着 的 流 浪 乞 讨 人 员 救 助 管 理 办 法 实 施 细 则 有 关 规 定 第 五 条 : 对 因 年 老 年 幼 残 疾 等 原 因 无 法 提 供 个 人 情 况 的, 救 助 站 应 当 先 提 供 救 助, 再 查 明 情 况 对 流 浪 无 主 的 精 神 病 人, 目 前 多 数 救 助 站 采 用 的 方 式 是 由 发 现 机 关 送 精 神 病 医 院 先 进 行 救 治, 然 后 由 救 助 站 进 行 甄 别 鉴 定, 通 过 询 问 查 询 核 实, 对 符 合 救 助 管 理 救 治 条 件 的 再 进 行 救 助 6. 国 务 院 关 于 转 发 卫 生 部 等 部 门 关 于 进 一 步 加 强 精 神 卫 生 工 作 指 导 意 见 的 通 知 有 关 规 定 精 神 病 人 要 经 过 司 法 精 神 病 学 鉴 定, 对 精 神 疾 病 患 者 责 任 能 力 进 行 评 估 后, 按 照 法 律 程 序 处 理 需 强 制 住 院 患 者 的 有 关 问 题 或 有 关 案 件 的 问 题, 加 强 对 经 鉴 定 无 责 任 能 力 的 精 神 疾 病 患 者 的 监 管 和 治 疗 工 作 有 条 件 的 政 府, 应 成 立 精 神 病 鉴 定 工 作 委 员 会, 鉴 定 工 作 要 严 格 依 照 法 律 法 规 和 技 术 规 范 要 求 进 行, 确 保 鉴 定 科 学 公 正, 保 护 精 神 疾 病 患 者 的 合 法 权 益 因 此, 公 安 城 管 部 门 接 到 群 众 举 报 或 在 公 共 场 所 发 现 流 浪 的 无 主 精 神 病 患 者 直 接 送 到 由 卫 生 局 精 神 病 医 院 司 法 残 联 等 专 家 和 人 员 组 成 的 精 神 病 鉴 定 工 作 委 员 会, 经 精 神 病 鉴 定 工 作 委 员 会 鉴 定 是 精 神 病 患 者 的 由 精 神 病 医 院 收 治, 经 鉴 定 为 智 障 人 员 的 转 送 救 助 管 理 站 救 助 根 据 上 述 法 律 法 规 精 神, 对 无 责 任 能 力 无 受 审 能 力 或 无 服 刑 能 力 的 肇 事 精 神 病 患 者 病 犯, 按 照 其 病 类 不 同, 应 实 施 相 应 的 医 疗 监 护 措 施, 有 的 可 交 家 属 或 监 护 人 进 行 医 疗 监 护 ; 有 的 则 应 采 取 强 制 性 医 疗 监 护 措 施 上 述 法 律 规 定, 还 使 不 同 情 况 的 精 神 障 碍 患 者, 根 据 其 案 情 病 情 危 害 程 度 病 程 和 预 后 等 分 别 依 法 能 够 得 到 有 效 的 医 疗 监 护 ( 毛 富 强 李 洁 ) 214

215 第 三 节 精 神 疾 病 患 者 强 制 性 医 疗 监 护 对 具 有 社 会 危 险 性 的 精 神 障 碍 患 者 采 取 强 制 性 手 段 进 行 监 管 保 护 治 疗 和 护 理, 其 目 的 既 是 为 了 保 障 社 会 和 谐 稳 定, 也 是 保 护 和 治 疗 患 者 本 人 强 制 性 医 疗 监 护 不 是 一 种 刑 罚, 而 是 一 种 维 护 社 会 稳 定 的 国 家 强 制 性 措 施 一 强 制 性 医 疗 监 护 的 对 象 1. 无 责 任 能 力 的 精 神 障 碍 患 者 出 现 了 严 重 危 害 行 为, 经 鉴 定 属 无 责 任 能 力 的 精 神 病 患 者, 应 对 其 采 取 强 制 性 的 医 疗 监 护 措 施 因 对 这 类 患 者 的 危 险 性 很 难 预 测, 随 时 可 能 再 次 出 现 冲 动 性 行 为, 而 患 者 又 缺 乏 自 知 力, 拒 绝 入 院 治 疗, 所 以 不 能 放 任 自 流, 任 其 危 害 社 会 对 其 采 取 强 制 性 医 疗 监 护 措 施, 同 时 也 使 患 者 合 法 权 利 得 到 保 障 2. 部 分 责 任 能 力 的 精 神 病 患 者 出 现 了 严 重 危 害 社 会 的 行 为, 经 鉴 定 属 部 分 责 任 能 力 的 精 神 病 患 者, 一 般 也 应 对 其 采 取 强 制 性 医 疗 监 护 措 施 因 为 这 类 患 者 的 危 险 性 往 往 难 以 预 测, 将 其 交 家 属 或 一 般 医 疗 机 构 监 护 和 治 疗 常 难 以 落 实 和 管 理, 所 以, 也 应 对 其 采 取 强 制 性 医 疗 监 护 措 施, 待 病 情 好 转 稳 定 后 再 进 行 必 要 的 审 讯 或 服 刑 3. 无 受 审 能 力 或 暂 无 受 审 能 力 的 精 神 病 患 者 重 大 刑 事 案 件 的 犯 罪 嫌 疑 人 或 被 告 人, 经 鉴 定 属 丧 失 受 审 能 力 或 暂 无 受 审 能 力 的 精 神 障 碍 患 者, 应 中 止 诉 讼 程 序, 将 其 送 到 专 门 机 构 进 行 强 制 性 医 疗 监 护, 待 病 情 好 转 稳 定 后 再 进 行 必 要 的 审 讯 4. 无 服 刑 能 力 或 暂 无 服 刑 能 力 的 精 神 障 碍 犯 人 犯 人 在 判 决 后 或 服 刑 期 间 出 现 精 神 障 碍, 经 鉴 定 属 无 服 刑 能 力 或 暂 无 服 刑 能 力, 也 应 送 专 门 机 构 进 行 强 制 性 医 疗 监 护, 待 病 情 痊 愈 或 好 转 稳 定 后 再 收 监 服 刑 或 继 续 服 刑 二 强 制 性 医 疗 监 护 的 裁 决 机 构 强 制 性 医 疗 监 护 虽 然 不 具 备 刑 罚 上 的 处 罚 性 质, 但 毕 竟 是 一 种 与 严 格 限 制 公 民 人 身 自 由 有 关 的 国 家 强 制 处 分, 世 界 上 许 多 国 家 都 由 法 院 来 进 行 裁 决 目 前, 我 国 对 案 件 当 事 人 是 否 采 取 强 制 性 医 疗 监 护, 首 先 是 聘 请 有 关 专 家 作 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 1. 在 侦 查 起 诉 阶 段, 公 安 机 关 检 察 机 关 可 在 撤 销 案 件 或 作 出 不 起 诉 决 定 时, 提 出 实 施 强 制 性 医 疗 监 护 的 处 置 2. 在 审 判 阶 段, 由 法 院 作 出 是 否 对 其 采 取 强 制 性 医 疗 监 护 措 施 3. 已 判 决 或 在 服 刑 期 间, 对 精 神 障 碍 犯 人 是 否 采 取 强 制 性 医 疗 监 护, 由 监 狱 作 出 决 定 并 报 主 管 机 关 批 准, 予 以 实 施 三 强 制 性 医 疗 监 护 的 机 构 精 神 障 碍 患 者 实 施 了 严 重 危 害 社 会 行 为 或 发 生 了 重 大 刑 事 犯 罪 后 出 现 了 精 神 疾 病, 并 在 法 院 判 决 前 已 进 行 了 精 神 疾 病 司 法 鉴 定, 评 定 为 无 责 任 能 力 或 部 分 责 任 能 力, 或 无 受 审 能 力 或 暂 无 受 审 能 力 者, 一 般 送 当 地 公 安 系 统 所 属 的 安 康 医 院 来 具 体 执 行 强 制 性 医 疗 监 护 任 务 安 康 医 院 的 建 立 使 涉 及 法 律 问 题 而 又 无 责 任 能 力 部 分 责 任 能 力 无 受 审 能 力 暂 无 受 审 能 力 的 精 神 病 人 有 地 方 送 有 地 方 管 有 地 方 治, 这 对 维 护 社 会 治 安, 维 护 社 会 和 谐 稳 定 具 有 重 要 意 义 安 康 医 院 既 不 同 于 普 通 精 神 病 专 科 医 疗 机 构, 又 有 别 于 监 狱 它 是 监 管 215

216 与 医 疗 相 结 合, 是 在 监 管 的 基 础 上 实 施 医 疗 的 的 特 殊 专 门 机 构 1. 强 制 性 是 安 康 医 院 的 特 点 之 一 曾 经 有 过 严 重 危 害 社 会 的 行 为 的 精 神 障 碍 患 者, 在 没 有 进 行 系 统 治 疗 前 的 仍 然 具 有 很 强 的 危 险 性 因 此, 安 康 医 院 在 治 疗 精 神 障 碍 的 过 程 中 严 加 监 管, 避 免 发 生 新 的 社 会 危 害 性 行 为, 是 十 分 必 要 的 当 然, 强 制 性 医 疗 监 护 并 不 等 同 于 监 狱, 它 没 有 武 装 警 察, 也 不 配 备 枪 支 弹 药, 病 人 不 带 脚 镣 手 铐, 他 们 面 对 的 是 医 务 人 员 即 使 因 病 情 需 要, 对 患 者 采 取 束 缚 药 物 电 休 克 等 措 施, 也 是 属 于 医 疗 活 动 范 畴 2. 医 疗 性 是 安 康 医 院 的 特 点 之 二 患 者 虽 然 在 客 观 行 为 上 触 犯 了 法 律, 但 他 们 是 精 神 障 碍 患 者, 他 们 的 违 法 行 为 部 分 或 完 全 没 有 责 任 能 力, 因 此 正 规 的 治 疗 和 护 理 对 他 们 是 十 分 重 要 的, 也 是 他 们 承 担 法 律 责 任 的 基 础 和 前 提 在 住 院 期 间, 医 护 人 员 不 得 歧 视 打 骂 和 虐 待 患 者, 对 他 们 要 采 用 药 物 治 疗 物 理 治 疗 心 理 治 疗 工 娱 治 疗 等 多 种 方 法 积 极 进 行 治 疗, 使 其 早 日 康 复, 恢 复 责 任 能 力 因 此, 安 康 医 院 医 护 人 员 要 积 极 学 习 和 掌 握 精 神 医 学 的 新 知 识 和 新 技 术, 不 断 提 高 自 己 的 医 疗 水 平 四 强 制 性 医 疗 监 护 的 期 限 强 制 性 医 疗 监 护 的 期 限 由 安 康 医 院 决 定 精 神 障 碍 多 为 慢 性 疾 病, 病 程 较 长, 病 情 容 易 反 复, 有 严 重 危 险 性 的 精 神 障 碍 患 者 经 强 制 性 医 疗 监 护 后 何 时 恢 复 正 常, 取 决 于 疾 病 的 性 质 种 类 严 重 程 度 治 疗 方 法 社 会 支 持 和 其 他 诸 多 因 素, 往 往 难 以 准 确 预 见 其 准 确 期 限 因 此, 目 前 多 采 用 不 定 期 的 强 制 性 医 疗 监 护 一 般 以 病 情 ( 疾 病 种 类 预 后 病 情 好 转 情 况 ) 和 案 情 相 结 合 决 定 实 施 治 疗 期 限, 如 :1 非 精 神 病 性 障 碍, 如 癔 症 心 因 性 反 应 等, 一 般 精 神 症 状 缓 解 后 即 可 考 虑 出 院 2 精 神 病 性 障 碍, 案 情 较 轻 的 患 者 经 治 疗 病 情 缓 解 后 至 少 半 年 无 复 发 迹 象 者, 可 出 院 ;3 案 情 重 大 患 者 可 延 长 缓 解 后 的 考 查 期 至 一 年 或 更 长 ;4 案 情 重 大, 病 情 又 有 可 能 复 发 者, 住 院 时 间 则 更 长 此 外, 在 强 制 性 医 疗 监 护 期 间 每 隔 1-3 个 月 应 对 患 者 进 行 一 次 系 统 全 面 的 复 查, 以 便 决 定 是 否 终 止 强 制 性 医 疗 监 护 五 强 制 性 医 疗 监 护 中 的 医 疗 措 施 对 精 神 病 患 者 强 制 性 医 疗 监 护, 既 包 括 强 制 性 医 疗 也 包 括 强 制 性 护 理 在 强 制 性 治 疗 方 面, 采 取 针 对 病 因 的 躯 体 治 疗 心 理 治 疗 及 社 会 治 疗 等 综 合 性 治 疗 措 施, 以 控 制 患 者 具 有 社 会 危 害 性 的 精 神 症 状 为 主 要 目 标, 以 躯 体 治 疗 为 主 要 手 段 躯 体 治 疗 是 以 精 神 药 物 或 其 他 躯 体 性 治 疗 方 法 ( 如 电 休 克 中 医 药 神 经 外 科 等 ) 作 用 于 患 者 的 中 枢 神 经 系 统, 影 响 其 精 神 活 动, 改 变 病 态 行 为 思 维 和 心 境 的 一 类 治 疗 方 法 治 疗 原 则 包 括 : 持 续 性 原 则 ; 因 人 因 病 治 疗 原 则 ; 综 合 治 疗 原 则 常 见 的 躯 体 治 疗 措 施 如 下 : ( 一 ) 精 神 药 物 治 疗 20 世 纪 50 年 代 初, 第 一 个 治 疗 精 神 障 碍 的 合 成 药 物 氯 丙 嗪 出 现, 改 变 了 人 类 精 神 障 碍 无 药 可 医 的 历 史 近 十 余 年 来, 精 神 障 碍 药 物 治 疗 学 是 临 床 医 学 领 域 发 展 最 快 的 学 科 之 一 1. 抗 精 神 病 药 物 是 一 组 主 要 用 于 治 疗 精 神 分 裂 症 和 控 制 其 他 精 神 病 性 症 状 的 药 物 1 第 一 代 抗 精 神 病 药 又 称 神 经 阻 滞 剂, 常 用 的 有 : 氯 丙 嗪 奋 乃 静 氟 奋 乃 静 硫 利 哒 嗪 泰 尔 登 舒 必 利 氟 哌 啶 醇 五 氟 利 多 等 ;2 第 二 代 抗 精 神 病 药 又 称 非 传 统 抗 精 神 病 药, 主 要 有 : 利 培 酮 齐 拉 西 酮 氯 氮 平 奥 氮 平 喹 硫 平 等 2. 抗 抑 郁 药 物 是 一 组 主 要 用 于 治 疗 各 种 抑 郁 状 态 的 药 物, 但 不 会 提 高 正 常 人 的 情 绪 三 环 类 抗 抑 郁 药 (TCAs), 常 用 的 有 : 米 帕 明 氯 米 帕 明 阿 米 替 林 马 普 替 林 等 ; 选 择 性 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 (SSRIs): 氟 西 汀 帕 罗 西 汀 舍 曲 林 西 酞 普 兰 氟 伏 沙 明 等 ;3 216

217 其 他 递 质 机 制 抗 抑 郁 剂, 如 米 氮 平 文 拉 法 辛 等 3. 抗 躁 狂 药 物 ( 心 境 稳 定 剂 ) 是 一 类 治 疗 躁 狂 发 作, 以 及 预 防 双 相 障 碍 的 躁 狂 或 抑 郁 发 作 的 一 类 药 物 常 用 的 有 : 碳 酸 锂 卡 马 西 平 丙 戊 酸 盐 ( 钠 / 镁 ) 等 此 外, 氯 丙 嗪 氟 哌 啶 醇 氯 氮 平 等 抗 精 神 病 药 也 可 用 于 治 疗 躁 狂 状 态 4. 抗 焦 虑 药 物 ( 镇 静 催 眠 药 ) 是 一 类 可 消 除 或 减 轻 焦 虑 及 镇 静 和 改 善 生 理 性 睡 眠 的 药 物 常 用 的 有 以 下 三 类 :1 苯 二 氮 卓 类 : 阿 普 唑 仑 艾 司 唑 仑 劳 拉 西 泮 硝 西 泮 氯 硝 西 泮 等 ;2 丁 螺 环 酮 ;3 唑 吡 坦 佐 匹 克 隆 ( 二 ) 电 休 克 治 疗 电 休 克 治 疗 又 称 电 抽 搐 治 疗 (ECT), 是 以 适 量 的 电 流 瞬 间 通 过 大 脑 引 起 短 暂 意 识 丧 失 全 身 抽 搐, 达 到 治 疗 某 些 严 重 精 神 疾 病 的 一 种 治 疗 方 法 电 休 克 治 疗 主 要 用 于 :1 严 重 抑 郁, 有 强 烈 自 杀 自 伤 企 图 和 行 为 的 患 者 ;2 极 度 兴 奋 躁 动 冲 动 行 为 有 伤 人 企 图 的 患 者 ;3 有 拒 食 违 拗 和 紧 张 性 木 僵 患 者 ;4 精 神 药 物 治 疗 无 效 或 对 药 物 不 能 耐 受 者 等 由 于 该 疗 法 有 不 少 禁 忌 症 和 并 发 症, 须 慎 用 近 年 来 随 着 电 休 克 治 疗 技 术 进 一 步 改 进, 至 今 仍 有 5%-10% 的 精 神 病 人 需 接 受 该 项 治 疗, 成 为 药 物 治 疗 所 不 能 完 全 替 代 的 一 种 治 疗 手 段 ( 三 ) 中 医 药 治 疗 中 国 传 统 医 学 具 有 悠 久 历 史, 而 且 对 精 神 疾 病 有 独 特 的 理 论 体 系 及 治 疗 方 法 中 医 文 献 中 的 癫 狂 症 相 当 于 现 代 医 学 中 的 精 神 病 其 治 疗 方 法 可 归 纳 为 三 类 : 一 是 辨 证 施 治 ; 二 是 民 间 单 方 和 验 方 ; 三 是 针 灸 治 疗 近 年 来 由 于 中 西 医 结 合 的 进 展, 取 得 了 不 少 治 疗 经 验 当 然, 精 神 障 碍 中 医 治 疗 中 还 存 在 一 些 分 歧 和 问 题, 有 待 在 临 床 实 践 中 进 一 步 深 入 研 究 解 决 ( 四 ) 物 理 治 疗 通 过 声 光 电 等 物 理 信 号, 对 人 体 生 理 和 心 理 产 生 影 响, 从 而 达 到 治 疗 精 神 障 碍 的 目 的 具 体 包 括 : 音 乐 疗 法 生 物 反 馈 治 疗 脑 波 治 疗 氦 氖 激 光 治 疗 漂 浮 疗 法 等 其 中 常 用 的 是 生 物 反 馈 治 疗, 借 助 电 子 仪 器 把 人 体 内 部 生 理 功 能 的 信 息, 以 视 觉 或 听 觉 的 形 式 显 示 出 来, 使 患 者 能 随 意 地 控 制 和 矫 正 不 正 常 的 内 脏 器 官 功 能 反 应, 以 达 到 消 除 紧 张 与 焦 虑 等 治 疗 目 的 ( 五 ) 神 经 外 科 治 疗 借 助 立 体 定 位 和 γ 刀 等 先 进 技 术 手 段, 对 大 脑 皮 层 特 定 部 位 采 用 手 术 方 法, 切 断 神 经 纤 维 或 损 毁 神 经 核 团, 造 成 中 枢 神 经 系 统 的 局 限 性 损 伤, 达 到 治 疗 精 神 障 碍 的 目 的 由 于 这 一 疗 法 疗 效 的 不 确 定 性, 以 及 可 能 会 引 起 严 重 的 并 发 症, 所 以 只 有 经 多 种 系 统 常 规 治 疗, 如 精 神 药 物 治 疗 心 理 治 疗 电 休 克 治 疗 等 无 效, 并 有 严 重 攻 击 冲 动 行 为 的 患 者 才 考 虑 手 术 治 疗 六 强 制 性 医 疗 监 护 中 的 护 理 职 责 在 精 神 病 人 的 医 疗 监 护 中, 护 士 不 仅 对 患 者 进 行 全 面 护 理, 而 且 参 与 躯 体 治 疗 和 心 理 治 疗, 并 在 患 者 的 监 管 和 保 护 中 起 主 要 作 用 因 此, 精 神 科 护 士 的 职 责 已 经 超 出 了 护 理 工 作 本 身, 在 精 神 病 人 医 疗 监 护 的 实 际 执 行 过 程 中 承 担 主 要 责 任 ( 一 ) 安 全 监 护 精 神 障 碍 患 者 由 于 精 神 行 为 异 常, 尤 其 是 处 于 症 状 活 跃 期 的 患 者, 某 些 行 为 往 往 具 有 危 险 性, 如 自 伤 自 杀 攻 击 行 为 出 走 行 为 等 对 意 向 倒 错 捡 食 脏 物 的 患 者, 尤 要 加 强 护 理, 严 防 患 者 吃 入 有 害 物 品 医 疗 监 护 的 患 者 都 是 有 过 危 险 性 行 为 者, 因 此 时 刻 提 高 警 惕, 对 患 者 进 行 心 理 行 为 指 导 217

218 和 采 取 一 些 必 要 的 保 护 措 施, 保 护 患 者 合 法 利 益 是 护 士 最 重 要 的 职 责 这 种 指 导 和 保 护 是 多 方 面 的, 但 其 中 最 核 心 的 是 保 护 患 者 的 生 命 安 全, 不 给 他 人 和 自 己 造 成 危 险 ( 二 ) 管 理 患 者 集 体 生 活 精 神 障 碍 患 者 住 院 时 间 长, 生 活 需 要 多 而 复 杂, 患 者 在 住 院 期 间 的 集 体 生 活 是 他 们 生 活 的 重 要 内 容, 因 此 护 士 还 需 要 做 好 患 者 的 组 织 和 管 理 工 作, 引 导 他 们 开 展 积 极 健 康 的 人 际 交 往, 避 免 和 减 少 各 种 矛 盾 和 冲 突 ( 三 ) 照 顾 患 者 生 活 患 者 来 自 不 同 地 域 和 家 庭, 生 活 习 惯 和 个 性 特 征 千 差 万 别, 生 活 照 顾 的 如 何 是 治 疗 康 复 的 重 要 基 础 和 前 提, 因 此 照 顾 好 患 者 的 生 活 是 精 神 科 护 士 最 基 本 任 务 1. 卫 生 护 理 有 的 患 者 生 活 不 能 自 理, 护 理 人 员 入 院 时 要 协 助 患 者 做 好 个 人 卫 生 ; 保 证 患 者 每 周 定 时 洗 澡 与 更 衣, 定 期 理 发, 修 剪 指 ( 趾 ) 甲 ; 洗 澡 时 要 有 护 理 人 员 陪 同, 防 止 患 者 烫 伤 或 摔 伤 ; 要 做 好 晨 晚 间 护 理, 对 女 患 者 要 管 理 好 经 期 卫 生 ; 对 卧 床 患 者 及 体 弱 者 要 重 点 护 理 2. 饮 食 护 理 服 用 抗 精 神 病 药 物 后, 有 的 患 者 出 现 锥 体 外 系 副 作 用, 有 时 可 影 响 吞 咽 活 动 造 成 患 者 进 食 困 难 ; 有 的 患 者 受 妄 想 幻 觉 等 症 状 的 支 配, 认 为 饭 中 有 毒, 拒 绝 进 食 ; 也 有 的 患 者 自 称 有 罪 而 不 进 饮 食 等 等 对 此, 护 理 人 员 要 按 时 按 量, 按 病 情 需 要 给 患 者 以 适 宜 的 饮 食, 保 证 患 者 营 养 物 质 和 水 分 的 摄 人 必 要 时 要 给 予 鼻 饲 或 输 液 此 外, 还 应 注 意 患 者 进 食 过 程 中 的 安 全 对 吞 咽 困 难 者 给 软 饭 或 流 食, 劝 慰 患 者 缓 慢 进 食 对 食 欲 亢 进, 不 知 饥 饱 或 暴 饮 暴 食 者, 要 适 当 限 制 入 量, 必 要 时 可 单 独 进 食 对 一 般 集 体 进 食 的 患 者, 也 要 有 工 作 人 员 照 顾, 管 理 好 餐 厅 秩 序, 保 证 患 者 吃 饱 吃 好, 并 预 防 个 别 患 者 利 用 餐 具 自 伤 或 伤 人 3. 睡 眠 护 理 睡 眠 障 碍 几 乎 可 见 于 各 种 精 神 障 碍 的 患 者 睡 眠 的 好 坏 与 病 情 服 药 的 情 况 密 切 相 关 因 此 做 好 睡 眠 护 理, 保 证 患 者 适 量 的 睡 眠, 对 巩 固 治 疗 效 果 稳 定 患 者 情 绪 有 重 要 作 用 护 理 人 员 要 为 患 者 入 睡 创 造 良 好 的 条 件 要 动 作 轻, 说 话 轻, 保 持 环 境 安 静 患 者 要 遵 守 作 息 制 度, 白 天 卧 床 时 间 要 短, 以 免 引 起 睡 眠 时 问 倒 置 夜 间 睡 眠 前 要 避 免 同 患 者 进 行 有 刺 激 的 谈 话, 若 发 现 患 者 在 床 上 辗 转 不 安 或 经 常 去 厕 所, 或 蒙 头 大 睡, 更 应 经 常 观 察, 防 止 患 者 乘 人 不 备 自 杀 或 逃 离 病 房 而 发 生 意 外 ( 四 ) 躯 体 治 疗 在 对 患 者 病 情 的 诊 断 和 治 疗 中, 护 士 是 医 生 的 重 要 助 手, 也 是 躯 体 治 疗 的 实 施 者 不 论 是 察 觉 各 种 精 神 症 状 记 载 病 情 变 化, 还 是 给 药 注 射 输 液 电 休 克 治 疗, 都 需 要 护 士 具 体 执 行 医 嘱 1. 自 知 力 缺 乏 及 应 对 与 内 外 科 疾 病 的 患 者 不 同, 一 些 精 神 障 碍 的 患 者 缺 少 对 疾 病 的 自 知 力, 不 认 为 自 己 有 病, 因 此 无 求 治 要 求, 甚 至 强 烈 反 对 接 受 各 种 必 要 的 治 疗 所 以 如 何 使 医 嘱 得 以 执 行, 让 患 者 受 到 及 时 必 要 的 治 疗 是 精 神 科 护 理 工 作 的 一 个 重 要 内 容 在 进 行 各 项 治 疗 之 前, 要 耐 心 反 复 地 向 患 者 讲 清 治 疗 的 目 的 和 意 义, 以 取 得 患 者 的 合 作 治 疗 前 要 充 分 做 好 准 备 工 作, 治 疗 时 要 严 肃 认 真, 治 疗 后 要 注 意 观 察 治 疗 反 应, 加 强 护 理 2. 投 药 注 意 事 项 服 药 是 常 用 的 精 神 障 碍 治 疗 方 法 因 此 投 药 方 法 甚 为 重 要, 必 须 保 证 患 者 按 医 嘱 服 药 发 药 时 要 先 易 后 难, 最 后 给 拒 绝 服 药 者 发 药 时 要 精 力 集 中, 认 准 患 者 亲 自 把 药 交 给 患 者, 并 确 实 保 证 患 者 服 下 方 可 离 去 要 严 防 患 者 吐 药 或 藏 药, 必 要 时 应 检 查 口 腔 尤 其 要 严 防 患 者 私 藏 药 物 ( 如 藏 于 舌 下, 待 护 理 人 员 离 开 后 吐 出 ) 对 于 拒 不 服 药 的 218

219 患 者, 应 及 时 向 医 师 报 告, 改 换 给 药 途 径 或 治 疗 方 法 ( 五 ) 心 理 治 疗 心 理 治 疗 是 人 与 人 互 动 的 过 程, 在 医 疗 机 构 中 也 并 不 只 是 医 生 的 职 责, 护 士 与 患 者 的 接 触 机 会 多 时 间 长, 因 此 要 努 力 学 习 心 理 治 疗 的 理 论 和 技 术, 开 展 各 种 心 理 护 理 和 心 理 治 疗 工 作 1. 心 理 护 理 的 意 义 对 精 神 病 患 者 来 说 十 分 重 要 心 理 护 理 的 重 点 是 启 发 和 帮 助 患 者 以 正 确 的 态 度 面 对 疾 病, 从 而 认 识 到 治 疗 的 重 要 性 和 必 要 性, 打 消 各 种 不 必 要 的 顾 虑, 积 极 主 动 配 合 治 疗 要 调 动 患 者 主 观 能 动 性, 鼓 励 患 者 以 坚 强 意 志 和 乐 观 精 神 去 战 胜 疾 病 过 程 中 出 现 的 各 种 困 难 2. 心 理 护 理 的 关 键 心 理 治 疗 效 果, 取 决 于 护 理 人 员 专 业 知 识 的 程 度, 优 良 的 服 务 态 度 和 工 作 的 技 巧 与 方 法 良 好 的 护 患 关 系 是 做 好 心 理 护 理 的 基 础 对 患 者 要 一 视 同 仁, 平 等 相 待 护 理 人 员 要 根 据 患 者 不 同 心 理 状 态, 分 别 给 予 安 慰 和 指 导 运 用 恰 当 的 护 理 技 巧 和 措 施, 尽 量 解 除 患 者 精 神 上 的 痛 苦 做 好 心 理 护 理, 对 患 者 及 其 家 属 甚 至 周 围 的 患 者 都 十 分 重 要 ( 六 ) 健 康 与 生 活 咨 询 入 院 以 后, 患 者 和 家 属 往 往 在 生 活 和 治 疗 等 方 面 有 很 多 的 疑 虑 和 问 题, 做 好 他 们 的 健 康 和 生 活 顾 问, 对 于 指 导 他 们 配 合 治 疗 和 护 理, 早 日 康 复 具 有 积 极 意 义 七 强 制 性 医 疗 监 护 中 常 见 危 机 状 态 防 范 与 护 理 危 机 状 态 是 指 突 然 发 生 的, 患 者 自 己 无 法 控 制 的, 可 能 危 及 自 身 他 人 或 物 体 的 一 种 状 态 精 神 障 碍 患 者 常 受 精 神 症 状 的 影 响 或 严 重 的 精 神 刺 激 而 出 现 危 机 状 态 如 表 现 为 暴 力 行 为 自 伤 自 杀 行 为 出 走 噎 食 木 僵 等 这 种 状 态 不 仅 危 害 患 者 自 身 的 健 康 和 生 命, 对 他 人 和 环 境 也 是 一 个 严 重 的 威 胁, 甚 至 造 成 社 会 性 破 坏, 危 及 国 家 安 全 因 此, 它 在 全 部 护 理 工 作 中 占 有 十 分 重 要 的 地 位 精 神 科 护 理 人 员 必 须 时 刻 警 惕, 提 高 责 任 心, 将 预 防 意 外 事 件 贯 彻 到 各 项 工 作 中 去, 只 有 保 证 安 全, 才 能 使 其 他 各 项 工 作 顺 利 进 行 ( 一 ) 暴 力 行 为 防 范 与 护 理 暴 力 行 为 通 常 是 指 直 接 伤 害 另 一 个 人 的 躯 体 或 某 一 物 体 的 严 重 破 坏 性 的 攻 击 行 为, 如 伤 人 毁 物 有 人 将 其 分 为 两 大 类 : 一 类 是 情 绪 型 的, 大 多 源 于 受 到 某 种 挫 折 而 产 生 了 愤 怒 等 情 绪 基 础 上 发 生, 其 行 为 特 点 往 往 伴 有 一 种 强 烈 的 失 控 的 愤 怒 情 绪 如 患 者 自 知 力 缺 乏, 不 愿 住 院 而 被 强 迫 治 疗 另 一 类 为 手 段 型, 其 暴 力 行 为 只 是 达 到 某 种 目 的 的 手 段, 往 往 不 伴 有 强 烈 的 情 绪 如 某 患 者 在 妄 想 的 支 配 下 平 静 的 杀 死 了 自 己 的 儿 子 使 其 尽 快 升 天 暴 力 行 为 多 见 于 精 神 分 裂 症 情 感 型 精 神 障 碍 病 态 人 格 药 物 依 赖 及 酒 精 中 毒 脑 器 质 性 精 神 障 碍 等 患 者 中, 其 暴 力 行 为 发 生 率 很 高, 可 以 发 生 在 家 中 社 区 或 医 院 1. 危 险 因 素 评 估 1 精 神 症 状 : 幻 觉 妄 想 意 识 障 碍 情 绪 障 碍 等 精 神 症 状 与 暴 力 行 为 的 发 生 多 有 直 接 或 间 接 的 关 系 许 多 严 重 的 精 神 病 患 者 缺 乏 自 知 力, 不 认 为 有 病, 被 强 行 入 院, 导 致 施 暴 行 为 ;2 暴 力 病 史 : 过 去 有 暴 力 行 为, 现 有 攻 击 意 念, 威 胁 攻 击 的 姿 态 等 ; 3 意 识 障 碍 : 患 者 处 于 谵 妄 状 态, 容 易 出 现 攻 击 性 行 为 ;4 环 境 和 工 作 人 员 的 态 度 有 的 患 者 可 能 因 活 动 受 到 限 制 或 因 工 作 人 员 的 态 度 或 言 语 不 当 而 出 现 暴 力 行 为 5 药 物 反 应 : 药 物 副 作 用, 如 锥 体 外 系 反 应, 坐 立 不 安 等 使 患 者 难 以 忍 受 2. 护 理 诊 断 暴 力 的 危 险 : 针 对 他 人 3. 护 理 目 标 1 短 期 目 标 : 患 者 住 院 期 间 不 伤 害 他 人 ; 预 示 自 己 有 暴 力 的 危 险 时, 能 控 219

220 制 自 己 的 行 为 或 立 即 求 助 医 护 人 员 帮 助 ;2 长 期 目 标 : 患 者 能 够 以 健 康 的 方 式 处 理 挫 折 紧 张 被 攻 击 的 感 受, 自 己 的 行 为 与 现 实 社 会 有 好 的 协 调 性, 不 发 生 暴 力 行 为 4. 一 般 护 理 措 施 1 及 时 发 现 先 兆 : 如 出 现 躁 动 不 安 神 情 紧 张 来 回 走 动 拍 门 摔 东 西 或 言 语 威 胁 等 失 控 行 为 时 进 行 积 极 有 效 的 护 理 干 预 ;2 创 造 无 威 胁 的 环 境 : 保 持 环 境 的 安 静, 避 免 嘈 杂 拥 挤, 杜 绝 各 种 危 险 物 品 ;3 和 谐 的 会 谈 气 氛 : 坦 诚 的 会 谈 态 度, 尊 重 患 者 的 合 理 要 求, 具 有 同 情 心 及 给 予 支 持 性 的 反 应, 建 立 和 谐 的 会 谈 氛 围, 切 勿 批 判 患 者 的 感 受, 也 要 避 免 太 过 温 和 的 言 谈 4 指 导 及 限 制 : 协 助 患 者 认 识 自 身 疾 病 的 有 关 知 识, 同 时 学 习 新 的 应 对 技 巧 ; 指 导 患 者 掌 握 失 控 行 为 的 先 兆, 预 防 暴 力 发 生 ; 指 导 患 者 掌 握 药 物 的 不 良 反 应 和 临 床 表 现 ; 如 鼓 励 患 者 用 言 语 表 达 其 困 扰 愤 怒 情 绪, 允 许 患 者 采 用 一 些 不 伤 害 和 影 响 他 人 的 方 式 发 泄 愤 怒 情 绪 ( 如 捶 打 枕 头 或 沙 袋 ) 5. 暴 力 行 为 的 保 护 与 安 全 对 精 神 病 患 者 保 护 一 项 经 常 性 的 工 作, 对 伴 有 高 热 昏 迷 躁 动 意 识 不 清 有 发 生 坠 床 撞 伤 抓 伤 的 患 者 ; 或 因 精 神 症 状 所 致, 而 出 现 严 重 的 兴 奋 躁 动 自 伤 自 杀 他 伤 和 出 走 等 危 险 行 为 的 患 者 为 了 确 保 生 命 安 全, 在 护 理 过 程 中, 可 采 取 约 束 用 具 或 床 档 法 来 保 护 患 者, 防 止 意 外 事 件 发 生 1 床 档 法 : 用 床 档 保 护 患 者 不 致 坠 床, 多 用 于 神 志 不 清, 躁 动 的 患 者 ;2 约 束 用 具 法 : 用 布 制 的 约 束 用 具, 直 接 约 束 患 者 的 四 肢, 以 限 制 患 者 的 自 身 活 动, 保 护 患 者, 控 制 患 者 的 兴 奋 躁 动 等 危 害 行 为 约 束 用 具 的 种 类 : 如 约 束 床 ( 用 布 制 作 两 个 环 放 在 床 沿, 患 者 坐 于 床 上 固 定 住 两 腕 部 来 限 制 活 动 ) 约 束 单 ( 用 大 单 保 护 患 者 ) 和 约 束 带 等 在 上 述 约 束 用 具 中, 经 过 临 床 实 践 证 明, 约 束 带 较 其 他 用 具 操 作 方 便, 牢 固 耐 用, 不 伤 及 皮 肤, 又 保 护 患 者 的 体 位, 较 舒 适 安 全 又 好 保 管 6. 护 理 评 价 护 理 评 价 依 据 工 作 人 员 观 察 到 患 者 行 为 的 改 变 及 亲 友 报 告 的 情 况 进 行 一 般 包 括 以 下 内 容 : 能 否 预 知 将 失 去 自 制 力 的 症 状 ; 能 否 建 设 性 的 方 式 处 理 失 控 行 为 ; 能 否 有 效 地 使 用 心 理 防 御 机 制 ; 能 否 使 用 有 效 的 方 法 来 决 问 题 ; 能 否 改 善 人 际 关 系 ( 二 ) 自 杀 行 为 防 范 与 护 理 自 杀 是 一 个 人 有 意 识 的 企 图 伤 害 自 己 的 身 体, 以 达 到 结 束 自 己 生 命 的 行 为 自 杀 是 导 致 精 神 患 者 死 亡 的 主 要 原 因 之 一, 其 中 抑 郁 症 是 自 杀 率 最 高 的 一 类 精 神 障 碍 常 见 的 自 杀 方 式 : 自 缢 触 电 溺 水 吞 服 药 物 切 刺 伤 坠 跌 伤 等 1. 危 险 因 素 评 估 1 自 杀 史 : 特 别 是 近 期 内 有 过 自 我 伤 害 或 自 杀 未 遂 的 行 动, 其 自 杀 死 亡 的 可 能 性 比 没 有 类 似 情 况 的 患 者 高 十 倍 至 几 十 倍 ;2 精 神 病 史 : 由 于 患 者 受 抑 郁 自 责 自 罪 被 害 妄 想 命 令 性 幻 听 强 制 性 思 维 等 影 响 而 出 现 自 杀 行 为 ;3 有 自 杀 家 族 史 : 家 庭 成 员 的 自 杀 会 相 互 影 响, 对 患 者 有 启 示 作 用 ;4 负 性 生 活 事 件 : 近 期 发 生 了 重 大 生 活 事 件, 如 被 抛 弃 亲 人 亡 故 地 震 海 啸 等 频 繁 的 打 击 或 外 伤 史 可 能 是 造 成 自 杀 的 诱 因 ;5 现 病 史 : 有 自 杀 的 想 法 及 具 体 的 计 划 ;6 社 会 支 持 系 统 : 精 神 病 患 者 得 不 到 家 庭 的 温 暖, 得 不 到 社 会 的 支 持, 大 大 增 加 了 自 杀 危 险 性 ;7 社 会 功 能 减 退 : 患 者 解 决 问 题 能 力 较 前 差, 特 别 是 解 决 具 体 问 题 无 效 后, 有 可 能 选 择 自 杀 ;8 躯 体 疾 患 : 患 有 严 重 躯 体 疾 病 或 处 在 严 重 疾 病 的 后 期, 得 知 自 己 得 了 绝 症, 未 来 将 处 于 一 种 痛 苦 之 中, 都 可 能 选 择 自 杀, 解 脱 或 维 持 自 己 的 尊 严 2. 护 理 诊 断 有 自 杀 自 伤 的 危 险 3. 护 理 目 标 1 短 期 目 标 : 患 者 在 治 疗 期 间 不 再 伤 害 自 己, 能 够 和 医 护 人 员 建 立 良 好 的 关 系, 能 主 动 述 说 自 己 的 内 心 体 验 ;2 长 期 目 标 : 患 者 无 自 杀 观 念 ; 对 生 活 充 满 信 心, 能 应 对 生 活 事 件, 无 自 我 伤 害 行 为 220

221 4. 护 理 措 施 生 命 安 全 是 第 一 位, 护 理 必 须 做 到 积 极 有 效, 将 各 种 危 险 情 况 消 失 在 萌 芽 之 中 1 了 解 危 险 因 素 : 评 估 自 杀 的 危 险 因 素 和 自 杀 意 愿 的 强 烈 度, 抓 住 预 防 工 作 的 重 点 ; 2 创 造 安 全 的 治 疗 环 境 : 病 房 环 境 中 杜 绝 危 险 物 品, 如 刀 剪 绳 玻 璃 等, 以 保 证 患 者 安 全 ; 严 密 观 察 病 情 : 与 患 者 保 持 严 密 的 接 触 一 般 每 10~15 分 钟 一 次 观 察 患 者 活 动, 高 度 自 杀 危 险 者 一 对 一 的 守 护 ;4 服 药 入 胃 : 督 促 和 监 护 患 者 遵 医 嘱 服 药, 确 保 治 疗 的 顺 利 进 行 ; 5 满 足 生 理 需 要 : 包 括 个 人 卫 生 饮 食 睡 眠 排 泄 等 ;6 利 用 社 会 支 持 系 统 : 充 分 动 员 和 利 用 社 会 支 持 系 统, 帮 助 患 者 战 胜 痛 苦, 增 强 对 抗 自 杀 的 内 外 在 资 源 ;7 心 理 护 理 : 护 士 以 真 诚 尊 重 接 纳 同 情 和 支 持 患 者, 并 与 之 建 立 良 好 的 治 疗 性 关 系 积 极 地 向 患 者 传 递 正 性 的 信 息, 表 示 对 患 者 的 关 心, 帮 助 患 者 建 立 战 胜 疾 病 的 信 心 和 树 立 对 生 活 的 希 望 鼓 励 患 者 抒 发 自 己 的 想 法 ; 调 动 患 者 情 绪, 阻 断 负 向 的 思 考 ; 学 习 新 的 应 对 技 巧 ;8 健 康 教 育 : 健 康 教 育 护 士 向 患 者 介 绍 疾 病 的 有 关 知 识 指 导 患 者 掌 握 症 状 自 杀 的 先 兆, 预 防 自 杀 指 导 患 者 掌 握 药 物 的 不 良 反 应 和 预 防 措 施 明 确 坚 持 用 药, 定 期 复 查 的 重 要 性 鼓 励 患 者 积 极 主 动 参 加 家 庭 和 社 会 活 动, 锻 炼 自 理 能 力 和 社 会 适 应 能 力 帮 助 患 者 如 何 面 对 和 恰 当 处 理 现 实 环 境 中 发 生 的 各 种 应 激 源 的 应 对 技 巧 5. 自 杀 患 者 急 救 措 施 (1) 自 缢 患 者 的 急 救 处 理 自 缢 是 最 常 见 的 致 死 性 很 高 的 一 种 自 杀 方 式, 自 缢 时, 颈 动 脉 受 压, 反 射 性 地 使 心 跳 减 弱 直 到 停 止 ; 大 脑 供 血 不 足, 引 起 脑 细 胞 死 亡 ; 气 管 受 压 引 起 窒 息 如 果 发 现 不 及 时, 很 快 造 成 死 亡 急 救 措 施 包 括 :1 发 现 患 者 自 缢, 立 即 抱 住 患 者 身 体 向 上 举 高, 松 解 或 剪 断 缢 套 ;2 立 即 抢 救, 就 地 平 放 仰 卧 或 置 于 硬 板 床 上, 松 开 衣 扣 腰 带, 清 楚 呼 吸 道 分 泌 物, 保 持 呼 吸 道 通 畅 ;3 检 查 呼 吸 心 跳, 如 已 停 止, 立 即 进 行 口 对 口 人 工 呼 吸 和 胸 外 心 脏 按 压, 直 至 患 者 呼 吸 心 跳 恢 复 ;4 联 系 医 生 或 其 他 人 员 共 同 抢 救 ;5 配 合 医 生 抢 救, 按 医 嘱 给 氧 注 射 呼 吸 兴 奋 剂 心 三 联 等 ;6 复 苏 后, 继 续 配 合 医 生 进 行 下 一 步 抢 救, 并 且 密 切 观 察 病 情 变 化, 做 好 抢 救 记 录 ;7 患 者 完 全 清 醒 后 加 强 心 理 支 持, 稳 定 患 者 情 绪, 避 免 再 次 出 现 自 杀 行 为 (2) 触 电 患 者 的 急 救 处 理 患 者 以 触 摸 电 源 或 将 电 流 引 向 自 身 以 图 自 杀 轻 者 出 现 头 晕 心 悸 面 色 苍 白 出 汗 心 率 不 齐, 严 重 者 肌 肉 痉 挛 抽 搐 心 室 颤 动, 呼 吸 心 跳 停 止 迅 速 死 亡 急 救 措 施 如 下 :1 迅 速 切 断 电 源, 但 注 意 抢 救 者 切 忌 直 接 接 触 带 电 的 电 线 ;2 如 患 者 呼 吸 心 跳 停 止, 立 即 进 行 心 肺 复 苏 的 抢 救, 包 括 口 对 口 人 工 呼 吸 胸 外 心 脏 按 压 ;3 设 法 联 系 医 生 共 同 抢 救, 如 果 患 者 出 现 室 颤, 根 据 医 嘱 进 行 同 步 电 除 颤 ;4 心 肺 复 苏 后, 配 合 医 生 进 行 脑 复 苏 和 进 一 步 的 生 命 支 持 抢 救 ;5 严 密 观 察 病 情 变 化, 待 患 者 稳 定 后, 如 患 者 有 烧 灼 伤 应 根 据 烧 伤 情 况 进 行 处 理, 同 时 加 强 患 者 的 心 理 支 持 (3) 溺 水 患 者 的 急 救 处 理 溺 水 是 患 者 由 于 跳 入 江 河 湖 池 塘 水 中, 淹 没 于 水 中, 呼 吸 道 被 水 杂 物 污 泥 等 阻 塞, 或 喉 头 气 管 发 生 反 射 性 痉 挛, 引 起 窒 息 和 缺 氧 临 床 表 现 可 见 面 色 青 紫 口 鼻 充 满 血 性 泡 沫 全 身 肿 胀 皮 肤 苍 白 肢 体 冰 冷 血 压 下 降 昏 迷 等 急 救 措 施 如 下 :1 保 持 呼 吸 道 通 畅 即 立 即 清 除 口 鼻 内 淤 泥 杂 草 呕 吐 物 等, 解 开 衣 扣 和 腰 带 ;2 倒 水 是 指 救 护 者 单 腿 跪 地, 一 腿 弯 曲, 将 患 者 腹 部 放 在 大 腿 上 使 其 头 下 垂, 按 压 患 者 背 部 ; 或 将 患 者 头 朝 下 置 于 斜 坡 上, 加 压 排 出 患 者 肺 部 和 胃 内 积 水 ;3 立 即 进 行 人 工 呼 吸 和 胸 外 心 脏 按 压, 并 注 射 呼 吸 兴 奋 剂 ;4 密 切 观 察 呼 吸 心 跳 血 压 等 变 化, 如 有 异 常, 立 即 处 理 ;5 保 温 即 用 毛 巾 擦 身 或 用 樟 脑 酒 精 擦 抹, 忌 用 热 水 ;6 进 一 步 对 症 和 支 持 性 治 疗, 221

222 如 纠 正 水 电 解 质 平 衡, 脱 水 强 心 利 尿 等 (4) 服 毒 自 杀 患 者 的 急 救 处 理 服 毒 是 临 床 常 见 的 一 种 自 杀 方 式, 其 致 死 性 与 毒 物 的 种 类 性 质 剂 量 有 密 切 关 系 其 临 床 表 现 也 毒 物 性 质 和 作 用 相 关 临 床 常 见 的 症 状 有 恶 心 呕 吐, 腹 痛 腹 泻, 流 涎, 出 汗, 呼 吸 快 而 浅, 脉 搏 加 快, 烦 躁 不 安, 意 识 障 碍, 从 嗜 睡 到 昏 迷 等 一 旦 发 现 患 者 服 毒, 应 立 即 洗 胃 排 除 毒 物, 如 果 患 者 处 于 休 克 状 态, 应 立 即 抢 救 休 克, 待 患 者 一 般 情 况 好 转 后, 立 即 洗 胃 排 毒 急 救 措 施 如 下 :1 评 估 患 者 的 意 识 瞳 孔 分 泌 物 呕 吐 物 等, 初 步 判 断 患 者 所 服 毒 物 的 种 类, 根 据 患 者 服 毒 的 种 类 进 行 针 对 性 处 理 ;2 催 吐 即 对 服 毒 后 不 久, 意 识 清 楚 合 作 的 患 者 可 让 患 者 先 喝 洗 胃 液, 然 后 刺 激 咽 喉 部 催 吐 ;3 彻 底 洗 胃 要 根 据 患 者 服 毒 的 性 质 选 择 合 适 的 洗 胃 液, 对 服 用 大 量 抗 精 神 病 药 物 中 毒 者 可 用 1: 15000~1:20000 的 高 锰 酸 钾 溶 液 5~10L 洗 胃 ;4 对 毒 物 不 清 楚 的 一 般 采 用 清 水 洗 胃 ; 导 泄 是 洗 胃 完 毕, 可 采 用 硫 酸 镁 20~30 克, 稀 释 后 从 胃 管 注 入, 促 进 毒 物 排 泄 (5) 外 伤 的 急 救 处 理 外 伤 通 常 由 于 撞 击 坠 跌 伤 和 切 刺 伤 严 重 者 可 引 起 颅 脑 损 伤 骨 折 及 出 血 等, 应 积 极 抢 救 处 理 1 评 估 患 者 外 伤 的 性 质 程 度 2 立 即 根 据 情 况 进 行 急 救 处 理, 如 撞 伤, 一 旦 发 现 患 者 企 图 撞 击 时, 立 即 抱 住 患 者 阻 止 撞 击, 或 用 双 手 抱 住 患 者 头 部, 避 免 头 部 受 伤 ; 一 旦 发 生 了 撞 击, 应 立 即 检 查 患 者 受 伤 情 况, 有 无 开 放 性 伤 口 颅 骨 骨 折 出 血 情 况 等 如 果 有 开 放 性 伤 口, 立 即 给 予 止 血 清 创 包 扎 处 理 3 同 时 重 点 检 查 有 无 颅 内 出 血 症 状, 如 患 者 呼 吸 加 深 脉 搏 变 缓 血 压 升 高 意 识 障 碍 瞳 孔 不 等 大 头 痛 喷 射 性 呕 吐 等 要 考 虑 颅 内 高 压, 应 立 即 进 行 处 理 4 坠 跌 伤 常 常 见 于 企 图 自 杀 和 企 图 逃 跑 的 患 者, 一 旦 发 生, 应 立 即 检 查 患 者 受 伤 情 况, 有 无 颅 脑 骨 折 内 出 血 肢 体 骨 折 等, 若 有 开 放 性 骨 折, 应 用 无 菌 纱 布 轻 轻 包 扎 固 定 5 若 发 生 脊 柱 骨 折, 应 将 患 者 仰 卧 于 硬 板 床 上, 搬 运 时 必 须 协 调 一 致, 保 持 脊 柱 原 位, 以 免 引 起 脊 柱 横 断 损 伤 造 成 残 疾 6 切 刺 伤 是 指 患 者 常 用 锐 器 切 断 血 管 等, 容 易 引 起 大 出 血, 严 重 者 可 导 致 休 克, 应 立 即 进 行 急 救 止 血 7 必 要 时, 将 患 者 转 外 科 处 理 ( 三 ) 出 走 行 为 防 范 与 护 理 出 走 行 为 是 指 患 者 在 住 院 期 间, 未 经 医 生 批 准, 私 自 离 开 医 院 的 行 为 患 者 的 私 自 外 走 可 能 造 成 自 己 受 伤 或 其 他 人 员 的 受 伤 1. 出 走 原 因 评 估 1 精 神 症 状 所 致 : 如 缺 乏 自 知 力, 否 认 有 精 神 病, 认 为 住 院 是 受 迫 害 ; 为 实 现 某 种 病 态 信 念 而 脱 离 医 院, 如 上 访 告 状 等 ; 为 达 到 自 杀 企 图, 如 认 为 医 院 防 范 严 密, 达 不 到 自 杀 目 的 而 寻 找 机 会 离 开 医 院 后 自 杀 ;2 环 境 影 响 : 如 患 者 感 到 住 院 生 活 单 调 苦 闷 受 拘 束 和 限 制 处 处 不 自 由 等 而 出 走 ;3 个 人 愿 望 未 得 到 满 足 : 如 牵 挂 家 庭, 想 念 孩 子 等 而 出 走 ;4 对 治 疗 恐 惧 或 不 理 解 : 如 害 怕 或 对 电 抽 搐 治 疗 有 误 解 而 出 走 ;5 工 作 人 员 工 作 疏 忽 或 态 度 造 成 : 如 责 任 心 不 够 离 岗 或 注 意 力 不 集 中 等 给 患 者 可 乘 之 机 出 走 态 度 生 硬 方 法 简 单 解 释 不 耐 心 等 给 患 者 以 劣 性 刺 激, 使 其 产 生 不 满 心 理 而 出 走 ;6 其 他 因 素 : 如 病 房 设 施 差 或 损 坏 未 及 时 修 补, 患 者 借 外 出 做 检 查 和 活 动 机 会 出 走 2. 护 理 诊 断 有 走 失 的 危 险 3. 护 理 目 标 1 短 期 目 标 : 能 适 应 住 院 环 境, 安 心 住 院 ;2 长 期 目 标 : 对 自 身 疾 病 有 认 识 能 力, 知 道 住 院 的 重 要 性, 住 院 期 间 不 会 有 出 走 行 为 4. 护 理 措 施 主 要 通 过 以 下 措 施 加 强 防 范, 一 旦 患 者 出 走, 立 即 报 告 上 级 部 门, 并 组 织 力 量 寻 找 患 者 1 观 察 病 情 变 化 : 密 切 与 患 者 接 触, 了 解 患 者 的 心 理 反 应 及 出 走 企 图 给 予 222

223 安 慰 与 解 释, 力 求 消 除 患 者 出 走 的 想 法 ;2 加 强 入 院 指 导 : 主 动 介 绍 住 院 环 境 和 周 围 人 物, 使 患 者 尽 快 熟 悉 环 境, 减 少 或 消 除 不 适 应 感 ;3 安 全 防 范 措 施 : 门 窗 有 无 破 损 等 安 全 检 查, 对 需 要 外 出 活 动 或 做 检 查 的 患 者 专 人 陪 护, 禁 止 单 独 外 出 ;4 丰 富 住 院 生 活 : 鼓 励 参 加 集 体 活 动, 消 除 紧 张 恐 惧 和 顾 虑 ;5 工 作 人 员 加 强 责 任 心 : 在 进 出 病 房 时 注 意 周 围 情 况, 避 免 患 者 伺 机 出 走 ;6 注 意 服 务 态 度 : 耐 心 解 释, 避 免 使 用 简 单 生 硬 的 言 语 刺 激 患 者 ;7 加 强 与 家 属 的 联 系 : 鼓 励 家 属 探 视, 减 少 患 者 的 孤 独 感 5 护 理 评 价 患 者 对 疾 病 与 住 院 治 疗 是 否 有 正 确 的 认 识, 能 否 安 心 住 院 ; 患 者 是 否 适 应 住 院 环 境 ; 患 者 有 无 出 走 的 念 头 及 其 他 不 安 心 住 院 的 因 素 ( 四 ) 噎 食 防 范 与 护 理 噎 食 是 指 食 物 堵 塞 咽 喉 部 或 卡 在 食 道 的 第 一 狭 窄 处, 甚 至 误 入 气 管, 引 起 呼 吸 窒 息 精 神 患 者 可 能 因 为 药 物 副 反 应 或 疾 病 本 身 等 多 种 因 素 发 生 噎 食 窒 息, 应 高 度 重 视 和 掌 握 急 救 处 理 措 施 通 常 噎 食 患 者 表 现 为 在 进 食 中 突 然 发 生 严 重 的 呛 咳 呼 吸 困 难 出 现 面 色 苍 白 或 青 紫 1. 原 因 评 估 1 锥 体 外 系 副 反 应 : 抗 精 神 病 药 物 引 起 吞 咽 肌 肉 运 动 不 协 调, 抑 制 吞 咽 反 射 而 致 ;2 脑 器 质 性 损 害 : 脑 器 质 性 疾 病 的 患 者 吞 咽 反 射 迟 钝, 因 抢 食 急 速 进 食 而 发 生 噎 食 癫 痫 患 者 在 进 食 时 抽 搐 发 作 也 可 能 造 成 噎 食 ;3 电 抽 搐 治 疗 后 : 电 抽 搐 治 疗 后 意 识 模 糊, 未 完 全 清 醒 情 况 下 进 食, 可 引 起 患 者 噎 食 2. 护 理 诊 断 1 噎 食 的 可 能 ;2 窒 息 3. 护 理 目 标 患 者 在 住 院 过 程 中 不 发 生 噎 食 4. 噎 食 的 防 范 措 施 1 预 防 为 主 : 严 密 观 察 病 情 及 有 关 药 物 的 副 反 应 ;2 加 强 饮 食 护 理 : 包 括 对 药 物 副 作 用 反 应 较 重, 吞 咽 困 难 的 患 者, 专 人 守 护 进 食 或 喂 食 ; 避 免 带 骨 带 刺 的 食 物, 必 要 时 给 予 鼻 饲 流 质 饮 食 ; 对 抢 食 及 不 知 饥 饿 的 患 者, 应 单 独 进 食 分 量 分 次 进 食 或 专 人 喂 食 ; 对 暴 饮 暴 食 者, 适 当 控 制 其 食 量, 逐 步 改 进 不 良 的 进 食 习 惯 5. 噎 食 的 急 救 处 理 1 疏 通 呼 吸 道 : 就 地 抢 救, 分 秒 必 争, 立 即 清 除 口 咽 部 食 物 ;2 异 物 排 除 法 : 如 果 抠 出 食 物 后 患 者 仍 无 缓 解, 应 立 即 将 患 者 腹 部 俯 卧 于 凳 子 上, 让 上 半 身 悬 空, 猛 压 其 腰 腹 部, 迫 使 膈 肌 猛 然 上 移 而 逼 迫 肺 内 气 体 外 冲, 利 用 气 流 将 进 入 气 管 的 食 团 冲 出 如 重 复 5~6 次 不 见 效, 应 立 即 用 大 号 针 头 在 环 甲 软 骨 上 缘 正 中 部 位 插 入 气 管, 并 尽 早 进 行 气 管 插 管, 并 做 好 气 管 切 开 的 护 理, 预 防 并 发 症 的 发 生 ;3 心 肺 复 苏 术 : 如 心 跳 停 搏, 立 即 进 行 胸 外 心 脏 按 压, 同 时 给 予 对 症 抢 救 处 理, 如 给 中 枢 兴 奋 剂 给 氧 输 液 等 专 人 守 护 直 到 患 者 完 全 恢 复 ; ( 五 ) 木 僵 患 者 护 理 木 僵 状 态 是 在 意 识 清 晰 正 常 时 出 现 的 精 神 运 动 性 抑 制 综 合 征 轻 者 言 语 和 动 作 明 显 减 少 或 缓 慢 迟 钝, 又 称 为 亚 木 僵 状 态 严 重 时 全 身 肌 肉 紧 张, 随 意 运 动 完 全 抑 制 呆 坐 呆 立 或 卧 床 不 起 面 无 表 情, 不 吃 不 喝, 可 出 现 蜡 样 屈 曲 或 空 气 枕 头 等 表 现 1. 原 因 评 估 1 木 僵 相 关 的 精 神 障 碍 有 精 神 分 裂 症 的 紧 张 性 木 僵 ;2 情 感 障 碍 的 抑 郁 性 木 僵 ;3 严 重 应 激 障 碍 的 反 应 性 木 僵 ;4 脑 部 感 染 中 毒 肿 瘤 血 管 病 变 等 所 致 器 质 性 木 僵 ;5 药 物 引 起 的 药 源 性 木 僵 2. 护 理 诊 断 1 营 养 障 碍 ;2 生 活 自 理 缺 陷 ;3 有 受 伤 的 危 险 ;4 有 感 染 的 危 险 ;5 尿 潴 留 223

224 3. 护 理 目 标 1 短 期 目 标 : 患 者 木 僵 未 解 除 前 生 命 体 征 稳 定 ;2 长 期 目 标 : 患 者 木 僵 解 除 后, 恢 复 生 活 能 力 和 社 会 功 能 4. 护 理 措 施 1 提 供 安 全 环 境 : 患 者 一 般 安 排 在 隔 离 室 和 护 士 易 于 观 察 的 床 位, 保 持 环 境 的 安 静 光 线 柔 和 温 度 及 湿 度 适 宜 因 为 木 僵 患 者 失 去 防 御 能 力, 要 防 止 其 他 患 者 的 干 扰 和 伤 害 同 时, 也 要 防 止 患 者 突 然 转 为 兴 奋 而 出 现 冲 动 伤 人 行 为 ;2 做 好 保 护 性 医 疗 : 患 者 一 般 意 识 清 楚, 对 周 围 能 正 确 感 知, 虽 然 不 能 做 出 反 应, 但 木 僵 解 除 后 能 够 回 忆 木 僵 期 间 的 表 现, 故 护 理 人 员 在 执 行 任 何 治 疗 与 护 理 都 应 当 像 正 常 人 一 样 给 予 解 释, 态 度 和 蔼 如 给 患 者 插 胃 管 时, 应 向 患 者 解 释 这 是 为 了 保 证 你 的 营 养 所 采 取 的 措 施 同 时, 在 患 者 面 前 不 要 谈 论 病 情 及 其 他, 以 免 给 患 者 造 成 恶 性 刺 激, 加 重 病 情 ;3 加 强 生 活 护 理 : 木 僵 患 者 丧 失 生 活 自 理 能 力 而 全 部 由 护 理 人 员 完 成, 护 理 者 须 帮 助 患 者 完 成 个 人 卫 生 沐 浴 大 小 便 口 腔 皮 肤 饮 食 等 的 护 理 ( 毛 富 强 赵 朋 ) 224

225 第 四 节 精 神 病 人 普 通 医 疗 监 护 普 通 医 疗 监 护 有 别 于 强 制 性 医 疗 监 护, 对 患 者 人 身 自 由 的 限 制 相 对 说 来 不 十 分 严 格 普 通 医 疗 监 护 在 对 精 神 障 碍 患 者 进 行 治 疗 和 护 理 的 同 时, 更 注 重 对 患 者 的 保 护, 而 不 是 监 管 一 普 通 医 疗 监 护 的 对 象 1. 有 肇 事 倾 向 或 实 施 危 害 行 为 较 轻, 而 又 无 责 任 能 力 或 部 分 责 任 能 力 的 精 神 障 碍 患 者, 如 精 神 病 性 障 碍 的 发 病 期 慢 性 期 衰 退 期 或 不 完 全 缓 解 状 态 等 2. 实 施 危 害 行 为 较 重, 而 又 无 责 任 能 力 或 部 分 责 任 能 力, 但 病 程 短 暂 预 后 良 好 的 精 神 障 碍 患 者, 如 急 性 应 激 反 应 癔 症 病 理 性 醉 酒 等 3. 实 施 危 害 行 为 较 轻, 而 又 无 受 审 能 力 或 服 刑 能 力 的 精 神 障 碍 患 者 4. 无 行 为 能 力 部 分 行 为 能 力 或 无 性 自 卫 能 力 的 精 神 障 碍 患 者, 如 慢 性 精 神 病 精 神 发 育 迟 滞 等 二 普 通 医 疗 监 护 的 决 定 和 实 施 1. 未 发 生 危 害 行 为 的 精 神 障 碍 患 者 或 受 害 的 精 神 障 碍 患 者, 其 普 通 医 疗 监 护 应 由 其 监 护 人 决 定 2. 精 神 障 碍 患 者 出 现 了 危 害 社 会 的 行 为, 而 又 无 责 任 能 力 或 部 分 责 任 能 力 或 无 受 审 能 力 或 无 服 刑 能 力, 在 许 可 的 条 件 下 也 可 对 其 采 取 普 通 医 疗 监 护 措 施, 裁 决 机 关 基 本 与 强 制 性 医 疗 监 护 相 同 普 通 医 疗 监 护 应 由 其 监 护 人 来 执 行 实 施 如 监 护 人 不 能 对 患 者 严 加 监 管 和 医 疗, 甚 至 利 用 患 者 进 行 犯 罪 活 动, 司 法 机 关 应 追 究 监 护 人 的 刑 事 责 任 三 普 通 医 疗 监 护 的 场 所 和 期 限 普 通 医 疗 监 护 场 所 可 以 是 精 神 病 专 科 医 院 ( 精 神 卫 生 中 心 ), 也 可 以 是 社 区 精 神 卫 生 服 务 机 构, 如 日 间 医 院 夜 间 医 院 工 疗 站 家 庭 病 床 等 由 监 护 人 定 期 送 患 者 至 上 述 精 神 卫 生 机 构 进 行 诊 疗 我 国 社 区 精 神 卫 生 服 务 机 构 近 年 来 发 展 迅 速, 对 预 防 各 类 精 神 障 碍 发 病 率, 提 高 其 缓 解 率 治 愈 率 降 低 复 发 率 和 肇 事 行 为 均 收 到 良 好 效 果, 具 有 重 要 的 发 展 前 景 社 区 精 神 卫 生 服 务 涉 及 社 会 各 个 方 面, 需 要 在 各 级 政 府 统 一 领 导 下, 由 卫 生 公 安 民 政 司 法 教 育 等 部 门 密 切 配 合, 才 能 发 挥 更 大 的 作 用 由 于 患 者 的 病 情 和 案 情 各 不 相 同, 普 通 医 疗 监 护 期 限 仍 采 用 不 定 期 医 疗 监 护, 以 病 情 好 转 情 况, 并 结 合 案 情 危 险 性 等 来 决 定, 有 的 甚 至 需 要 长 期 医 疗 监 护 四 普 通 医 疗 监 护 中 的 医 疗 措 施 精 神 病 人 普 通 医 疗 监 护 中 的 医 疗 措 施, 除 了 前 文 介 绍 的 躯 体 治 疗 以 外, 更 应 加 强 对 患 者 的 心 理 治 疗 和 精 神 康 复 治 疗 ( 一 ) 心 理 治 疗 心 理 治 疗 是 运 用 心 理 学 的 原 理 和 方 法, 帮 助 患 者 解 决 各 类 心 理 冲 突 和 心 理 问 题, 使 其 恢 复 心 理 动 力 和 心 理 平 衡 心 理 治 疗 主 要 适 用 于 非 精 神 病 性 障 碍 及 精 神 病 性 障 碍 的 恢 复 期 或 缓 解 期 等 225

226 心 理 治 疗 方 式 可 分 为 个 别 心 理 治 疗 家 庭 心 理 治 疗 和 集 体 心 理 治 疗 集 体 心 理 治 疗 是 指 在 团 体 情 境 中 提 供 心 理 帮 助 的 一 种 心 理 治 疗 的 形 式 它 是 通 过 团 体 内 人 际 交 互 作 用, 促 使 个 体 在 互 动 中 通 过 观 察 学 习 体 验, 认 识 自 我 探 讨 自 我 接 纳 自 我, 调 整 和 改 善 与 他 人 的 关 系, 学 习 新 的 态 度 与 行 为 方 式, 以 发 展 良 好 的 生 活 适 应 的 过 程 家 庭 心 理 治 疗 是 一 种 特 殊 的 集 体 心 理 治 疗 ( 二 ) 精 神 康 复 治 疗 从 世 界 卫 生 组 织 对 健 康 的 定 义 来 看, 精 神 病 患 者 某 些 症 状 消 失, 并 不 意 味 着 健 康 恢 复 只 有 其 社 会 功 能 损 害 得 以 恢 复, 并 达 到 或 接 近 原 有 适 应 环 境 能 力 的 水 平, 才 算 是 完 全 意 义 上 的 恢 复 了 健 康 这 种 促 使 社 会 功 能 缺 陷 得 以 恢 复 的 过 程, 即 为 康 复 过 程 为 达 此 目 的 必 须 采 取 精 神 康 复 治 疗 精 神 康 复 治 疗 包 括 心 理 治 疗 社 会 功 能 训 练 和 家 庭 治 疗 以 及 药 物 治 疗 等 措 施 其 主 要 内 容 除 要 求 患 者 继 续 服 用 一 定 的 维 持 量 药 物 外, 还 需 对 其 进 行 心 理 治 疗 和 社 会 功 能 训 练 与 再 训 练 使 患 者 生 活 自 理 能 力 家 庭 职 能 社 交 技 能 和 职 业 技 能 得 以 恢 复 或 最 大 限 度 地 恢 复, 重 返 社 会, 完 成 其 应 当 承 担 的 社 会 职 责 进 行 医 疗 监 护 的 精 神 障 碍 患 者 的 精 神 康 复 治 疗 可 在 强 制 性 医 疗 监 护 机 构 或 普 通 精 神 病 医 院 进 行, 也 可 在 社 区 精 神 卫 生 服 务 机 构 进 行, 要 根 据 其 案 情 病 情 预 后 及 判 决 执 行 等 情 况 酌 情 选 择 五 普 通 医 疗 监 护 中 的 护 理 措 施 ( 一 ) 精 神 障 碍 护 理 记 录 护 理 记 录 是 护 理 工 作 的 一 项 重 要 基 本 功, 它 能 及 时 反 映 病 情, 提 出 护 理 要 求, 使 护 理 工 作 彼 此 协 调, 又 便 于 积 累 资 料, 提 高 护 理 经 验 此 外, 护 理 记 录 是 医 疗 文 件 的 一 部 分, 可 作 为 诊 断 和 判 定 疗 效 的 参 考 及 科 研 资 料 医 患 纠 纷 的 法 庭 证 据 等 1. 护 理 记 录 书 写 要 求 1 全 面 了 解 病 情. 护 士 必 须 熟 悉 病 史, 认 真 与 患 者 交 谈, 了 解 其 心 理 活 动, 掌 握 精 神 症 状 等 ;2 保 持 客 观 性 记 录 应 全 面 反 映 护 士 直 接 观 察 到 的 各 种 情 况 并 详 细 描 述 当 日 与 患 者 接 触 交 谈 之 情 况 少 用 医 学 术 语, 尽 量 用 患 者 语 言 ;3 新 入 院 记 录 一 般 从 入 院 开 始, 连 续 三 天 每 班 记 录, 特 殊 情 况 随 时 记 录 特 护 和 一 级 护 理 患 者, 每 天 记 录 并 交 班 ;4 书 面 要 求 字 迹 工 整, 标 点 符 号 准 确, 语 句 通 畅, 用 词 恰 当 2. 护 理 记 录 种 类 临 床 护 理 记 录 从 住 院 开 始 到 出 院 或 死 亡, 每 个 环 节, 每 个 过 程 都 在 护 土 细 心 观 察 之 中 护 土 记 录 包 括 : 入 院 记 录 假 出 院 返 院 记 录 特 殊 护 理 记 录 及 一 级 护 理 记 录 转 出 转 入 记 录 二 级 三 级 护 理 记 录, 出 院 及 死 亡 记 录 3. 记 录 内 容 1 新 入 院 记 录 入 院 时 间 是 否 有 家 属 陪 同 住 院 次 数 仪 表 入 室 方 式 ( 步 行 进 入 捆 绑 入 室 抬 入 病 室 ), 本 次 入 院 原 因 主 要 病 情 躯 体 症 状 生 命 体 征 护 理 要 点 生 活 自 理 情 况 进 食 情 况 排 泄 情 况 睡 眠 情 况 等 ;2 住 院 期 间 的 动 态 护 理 记 录 在 疾 病 治 疗 过 程 中, 患 者 的 情 况 不 断 发 生 变 化, 护 士 将 根 据 病 情, 根 据 观 察 到 的 情 况 进 行 记 录, 并 进 行 阶 段 性 的 护 理 评 估, 以 便 调 节 护 理 措 施 ;3 出 院 小 结 住 院 次 数 入 院 时 主 要 精 神 症 状 临 床 表 现 诊 断 与 治 疗 目 前 精 神 症 状 缓 解 程 度 自 知 力 恢 复 情 况 带 药 情 况 及 家 庭 护 理 注 意 事 项 ;4 假 出 院 返 院 记 录 返 院 时 间, 陪 同 返 院 家 属, 假 出 院 期 间 的 表 现 及 特 别 注 意 的 情 况 ;5 一 级 护 理 记 录 患 者 仪 表 仪 态 意 识 情 况 参 加 室 内 活 动 情 况 饮 食 睡 眠 情 况 躯 体 情 况 精 神 症 状 及 心 理 活 动 ;6 转 科 或 转 院 记 录 转 出 时 间 主 要 原 因 症 状 及 226

227 临 床 表 现 诊 断 与 治 疗 目 前 精 神 症 状 转 往 科 室 或 医 院 ;7 转 入 记 录 转 入 时 间 原 因 仪 态 入 室 方 式 病 情 对 环 境 的 适 应 情 况 等 ;8 死 亡 记 录 病 情 变 化 记 录 抢 救 时 间 抢 救 过 程 生 命 体 征 出 入 量 死 亡 时 间 死 亡 诊 断 尸 体 料 理 情 况 等 ( 二 ) 精 神 障 碍 患 者 组 织 患 者 组 织 管 理 是 精 神 科 病 房 管 理 的 基 础, 是 顺 利 开 展 医 疗 护 理 工 作 的 关 键 患 者 由 于 认 识 情 感 意 志 行 为 等 精 神 活 动 障 碍, 故 其 行 为 既 可 危 害 自 身, 又 影 响 邻 居, 甚 至 扰 乱 社 会 秩 序, 以 致 无 法 自 理 日 常 生 活 若 无 良 好 的 组 织 管 理, 则 容 易 发 生 混 乱 的 局 面 导 致 严 重 后 果 因 此, 在 住 院 期 间, 将 患 者 组 织 起 来, 调 动 主 观 能 动 性, 有 计 划 地 组 织 学 习 座 谈, 宣 传 遵 守 住 院 生 活 的 各 项 规 则, 开 展 娱 乐 体 育, 进 行 正 向 行 为 训 练 等 等, 不 仅 能 使 患 者 友 好 相 处, 病 房 井 然 有 序, 也 有 利 于 创 造 良 好 的 治 疗 环 境, 使 各 项 医 疗 护 理 工 作 得 以 顺 利 进 行, 促 进 患 者 诸 方 面 的 进 步 和 康 复 1. 可 根 据 各 病 房 住 院 人 数 组 成 休 养 员 委 员 会 或 小 组 患 者 可 编 为 苦 干 小 组, 每 组 设 组 长 一 名 休 养 员 委 员 会 要 根 据 委 员 的 特 长, 爱 好 和 兴 趣 明 确 分 工 职 责 范 围 主 任 委 员 应 负 责 患 者 的 全 面 工 作, 并 与 专 职 护 理 人 员 配 合 安 排 好 患 者 活 动 的 时 间 与 内 容, 做 好 患 者 的 解 释 说 服 工 作, 配 合 病 房 管 理 和 医 疗 护 理 工 作 的 进 行 学 习 委 员 重 点 负 责 患 者 学 习 的 组 织 计 划 安 排 布 置 学 习 内 容, 检 查 学 习 情 况, 组 织 讨 论 会 及 座 谈 会, 交 流 会 等 宣 传 委 员 要 结 合 形 势 和 病 房 工 作 重 点 搞 好 宣 传, 定 期 组 织 黑 板 报, 学 习 园 地, 墙 报 专 刊, 表 扬 好 人 好 事, 节 目 召 开 庆 祝 会, 表 扬 休 养 员 等 文 体 委 员 负 责 文 体 活 动, 教 唱 歌 曲, 排 练 节 目, 跳 舞 等, 按 时 组 织 体 育 锻 炼, 如 广 播 操 球 类 棋 类 等 友 谊 比 赛, 以 丰 富 患 者 文 化 生 活 小 组 长 负 责 病 房 的 清 洁 卫 生 等 活 动, 以 配 合 委 员 工 作 2. 护 理 人 员 要 指 导 休 养 员 委 员 会 开 展 各 项 活 动 要 指 导 患 者 休 养 员 委 员 会 的 工 作, 重 点 掌 握 患 者 的 病 情, 了 解 各 种 思 想 动 态, 委 员 中 出 现 病 情 复 发 或 出 院 者, 应 及 时 补 充 人 选, 以 使 患 者 组 织 不 致 中 断 还 要 注 意 培 养 休 养 员 委 员 会 人 选, 随 时 调 整 组 织, 以 保 证 休 委 会 组 织 健 全 并 顺 利 开 展 工 作 患 者 活 动 内 容 大 致 可 分 为 学 习 娱 乐 与 劳 动, 进 行 集 体 教 育 采 取 每 天 定 时 集 中 读 报 半 小 时 或 由 护 理 人 员 作 讲 解, 使 患 者 能 了 解 当 前 的 国 内 外 形 势, 了 解 科 学 发 展 观, 建 设 和 谐 社 会 等 相 关 信 息, 使 他 们 与 外 界 保 持 密 切 联 系, 并 增 强 战 胜 疾 病 的 信 心 定 期 组 织 工 休 座 谈 会, 节 日 举 办 联 欢 会, 为 了 鼓 励 患 者 做 好 人 好 事, 定 期 总 结 评 比, 既 活 跃 了 病 房 的 气 氛, 又 密 切 了 病 员 之 间 的 团 结 互 助 和 工 休 关 系, 更 便 于 病 房 护 理 工 作 的 进 行 3. 组 织 患 者 参 加 适 当 的 劳 动 工 作 和 文 娱 体 育 活 动 以 促 进 大 脑 机 能 恢 复 的 一 种 治 疗 方 法, 实 施 这 项 治 疗, 应 有 周 计 划 日 安 排 而 且 每 周 应 有 活 动 的 重 点, 如 患 者 的 学 习 总 结 会, 休 养 员 评 比 会, 工 休 座 谈 会 等 患 者 每 日 活 动 应 有 全 面 安 排, 早 晨 空 气 清 新, 组 织 患 者 做 早 操 跑 步 听 新 闻 联 播 上 午 患 者 精 力 充 沛, 应 以 学 习 和 劳 动 为 主, 如 让 患 者 参 加 田 园 种 植, 饲 养 家 禽 编 织 缝 纫 剪 贴 等 中 午 应 让 患 者 休 息 或 午 睡 下 午 组 织 患 者 参 加 文 体 娱 乐 活 动 为 宜, 如 听 广 播 看 电 视 唱 歌 跳 舞 跳 绳 及 球 类 等 晚 上 自 由 散 步 或 看 电 视, 这 样 既 丰 富 了 患 者 住 院 生 活, 又 使 患 者 大 脑 得 到 充 分 休 息 4. 根 据 病 情 分 别 组 织 患 者 活 动 兴 奋 状 态 的 患 者, 应 有 专 人 重 点 管 理, 原 则 上 应 以 个 别 活 动 为 宜, 同 时 在 护 士 陪 伴 下, 安 排 他 们 在 安 静 的 环 境 中 看 图 书 画 报 下 棋 等 恢 复 期 及 病 情 部 分 缓 解 的 患 者, 可 根 据 他 们 的 职 业 或 特 长 安 排 文 娱 活 动 内 容, 不 但 能 增 强 患 者 的 体 质, 促 进 疾 病 的 恢 复, 有 利 于 病 房 的 组 织 管 理 工 作, 还 可 培 养 和 训 练 患 者 的 劳 动 能 力, 密 切 患 者 227

228 与 社 会 生 活 的 联 系, 为 回 归 社 会 创 造 良 好 的 条 件 ( 三 ) 精 神 障 碍 患 者 病 房 管 理 精 神 科 病 房 患 者 组 织 管 理 应 以 护 理 人 员 为 主, 在 患 者 中 挑 选 病 情 稳 定, 作 风 正 派, 关 心 集 体, 在 患 者 中 有 威 信, 有 组 织 能 力, 热 心 为 病 员 服 务 的 人 组 成 休 养 员 委 员 会, 共 同 进 行 工 作, 休 养 员 委 员 会, 应 在 护 士 长 的 领 导 下, 由 专 职 护 理 人 员 具 体 负 责 此 项 工 作, 搞 好 病 房 的 组 织 管 理 不 仅 能 维 持 病 房 良 好 的 秩 序, 有 利 于 医 疗 护 理 工 作 的 开 展, 调 动 患 者 的 积 极 因 素, 有 利 于 疾 病 康 复 1. 病 房 的 组 织 管 理 1 建 立 有 关 病 房 管 理 制 度, 如 作 息 制 度 ( 休 息 活 动 治 疗 娱 乐 就 餐 时 间 等 ), 住 院 规 则 ( 服 药 请 假 关 于 工 娱 治 疗 要 求 随 身 携 带 物 品 的 限 制 与 保 管 制 度 等 ), 会 客 探 视 制 度 休 养 委 员 会 制 度 等 ;2 定 期 召 开 休 养 员 委 员 会 会 议, 开 展 优 秀 病 员 的 评 选 活 动, 表 扬 和 宣 传 患 者 中 的 好 人 好 事, 积 极 参 加 康 复 活 动 的 病 员, 提 倡 患 者 之 间 互 助 和 友 好 相 处, 建 立 良 好 的 病 房 氛 围 2. 病 房 的 管 理 模 式 1 封 闭 式 管 理 模 式 : 该 管 理 模 式 仅 适 合 于 小 部 分 急 性 期 行 为 紊 乱 有 较 大 危 险 性 ( 自 杀 或 冲 动 伤 人 ) 的 一 级 护 理 的 患 者 患 者 在 限 制 的 范 围 活 动, 一 般 不 能 离 开 病 室 或 在 有 专 人 监 护 的 活 动 室 活 动 封 闭 式 的 管 理 模 式 有 严 格 的 限 制 和 规 定, 病 房 的 各 种 设 施 常 常 都 是 围 绕 防 止 患 者 外 逃 或 自 杀 而 设 计, 不 适 宜 病 情 稳 定 和 恢 复 期 的 患 者 目 前, 多 数 精 神 病 医 院 仅 保 留 少 数 这 样 封 闭 式 的 病 房 ;2 半 开 放 式 管 理 模 式 : 是 在 封 闭 式 管 理 和 开 放 式 管 理 中 的 一 个 过 渡 形 式, 主 要 适 合 于 二 级 护 理 的 患 者, 活 动 空 间 明 显 较 一 级 护 理 扩 展, 患 者 可 在 自 由 的 半 开 放 的 区 域 内 活 动 目 前, 多 数 精 神 病 院 采 用 该 管 理 模 式 ;3 开 放 式 管 理 模 式 : 病 员 住 在 完 全 开 放 的 病 区, 能 够 与 社 会 环 境 保 持 密 切 接 触, 病 员 可 着 自 己 的 生 活 便 装, 自 由 出 入 病 区 活 动 室 该 管 理 模 式 主 要 适 合 于 二 级 和 三 级 护 理 的 患 者, 因 与 社 会 环 境 保 持 密 切 的 接 触, 利 于 患 者 交 往, 促 进 社 会 功 能 的 康 复, 并 且, 减 轻 患 者 住 精 神 病 院, 活 动 受 限 制 的 心 理 压 力, 越 来 越 受 到 患 者 和 家 属 的 欢 迎, 也 是 精 神 科 护 理 管 理 发 展 的 趋 势 和 方 向 ( 四 ) 精 神 病 患 者 的 分 级 护 理 为 了 使 患 者 得 到 针 对 性 的 护 理, 使 患 者 在 其 所 适 宜 的 环 境 中 接 受 治 疗 与 护 理, 临 床 通 常 根 据 疾 病 不 同 的 诊 断 病 情 轻 重 采 用 分 级 护 理, 并 制 定 相 应 的 护 理 措 施 和 管 理 方 法 1. 一 级 护 理 1 护 理 范 围 : 有 严 重 自 杀 自 伤 行 为, 冲 动 伤 人 毁 物 行 为, 兴 奋 躁 动 行 为 紊 乱, 有 出 走 行 为, 拒 绝 治 疗 伴 有 严 重 躯 体 疾 病 或 木 僵, 生 活 不 能 自 理 的 患 者 ;2 护 理 要 求 : 根 据 患 者 情 况 安 置 在 重 症 监 护 室 或 单 人 间 ( 兴 奋 躁 动 患 者 ); 限 制 患 者 活 动 范 围, 24 小 时 专 人 监 护 ; 建 立 重 症 患 者 护 理 观 察 记 录 ; 密 切 观 察 病 情, 做 好 针 对 性 的 治 疗 与 护 理 工 作 2. 二 级 护 理 1 护 理 范 围 : 有 明 显 的 精 神 症 状, 但 不 影 响 其 他 人 或 自 身 安 全, 或 伴 有 一 般 的 躯 体 疾 病, 生 活 能 部 分 自 理 的 患 者 ;2 护 理 要 求 : 安 置 在 一 般 病 室 ; 建 立 一 般 患 者 护 理 观 察 记 录, 密 切 观 察 病 情 及 对 治 疗 的 反 应 ; 安 排 患 者 参 加 适 宜 的 工 娱 治 疗 活 动 ; 开 展 针 对 性 心 理 护 理 和 健 康 教 育 指 导 ; 协 助 料 理 生 活 3. 三 级 护 理 1 护 理 范 围 : 精 神 症 状 缓 解, 病 情 稳 定, 处 于 恢 复 期 的 患 者 ;2 护 理 内 容 : 将 患 者 安 置 在 一 般 病 房, 有 条 件 的 可 安 置 在 开 放 式 病 房 ; 建 立 一 般 患 者 护 理 观 察 记 录 ; 护 理 重 点 是 心 理 护 理 康 复 训 练 和 健 康 教 育 复 习 思 考 题 228

229 1. 精 神 疾 病 患 者 危 险 倾 向 预 测 的 主 要 相 关 因 素 有 那 些? 2. 精 神 病 人 医 疗 监 护 的 概 念 和 特 征 是 什 么? 3. 强 制 性 医 疗 监 护 的 对 象 都 包 括 那 些? 4. 强 制 性 医 疗 监 护 中 的 护 理 职 责 有 那 些? 5. 精 神 病 患 者 分 级 护 理 的 具 体 内 容 是 什 么? ( 毛 富 强 杨 坤 ) 229

230 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 暂 行 规 定 (1989 年 7 月 11 日 最 高 人 民 法 院 最 高 人 民 检 察 院 公 安 部 司 法 部 卫 生 部 发 布 ) 第 一 章 总 则 第 一 条 根 据 中 华 人 民 共 和 国 刑 法 中 华 人 民 共 和 国 刑 事 诉 讼 法 中 华 人 民 共 和 国 民 法 通 则 中 华 人 民 共 和 国 民 事 诉 讼 法 ( 试 行 ) 中 华 人 民 共 和 国 治 安 管 理 处 罚 条 例 及 其 他 有 关 法 规, 为 司 法 机 关 依 法 正 确 处 理 案 件, 保 护 精 神 疾 病 患 者 的 合 法 权 益, 特 制 定 本 规 定 第 二 条 精 神 疾 病 的 司 法 鉴 定, 根 据 案 件 事 实 和 被 鉴 定 人 的 精 神 状 态, 作 出 鉴 定 结 论, 为 委 托 鉴 定 机 关 提 供 有 关 法 定 能 力 的 科 学 证 据 第 二 章 司 法 鉴 定 机 构 第 三 条 为 开 展 精 神 疾 病 的 司 法 鉴 定 工 作, 各 省 自 治 区 直 辖 市 地 区 地 级 市, 应 当 成 立 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 委 员 会, 负 责 审 查 批 准 鉴 定 人, 组 织 技 术 鉴 定 组, 协 调 开 展 鉴 定 工 作 第 四 条 鉴 定 委 员 会 由 人 民 法 院 人 民 检 察 院 和 公 安 司 法 卫 生 机 关 的 有 关 负 责 干 部 和 专 家 若 干 人 组 成, 人 选 由 上 述 机 关 协 商 确 定 第 五 条 鉴 定 委 员 会 根 据 需 要, 可 以 设 置 若 干 个 技 术 鉴 定 组, 承 担 具 体 鉴 定 工 作, 其 成 员 由 鉴 定 委 员 会 聘 请 指 派 技 术 鉴 定 组 不 得 少 于 两 名 成 员 参 加 鉴 定 第 六 条 对 疑 难 案 件, 在 省 自 治 区 直 辖 市 内 难 以 鉴 定 的, 可 以 由 委 托 鉴 定 机 关 重 新 委 托 其 他 省 自 治 区 直 辖 市 鉴 定 委 员 会 进 行 鉴 定 第 三 章 鉴 定 内 容 第 七 条 对 可 能 患 有 精 神 疾 病 的 下 列 人 员 应 当 进 行 鉴 定 : ( 一 ) 刑 事 案 件 的 被 告 人 被 害 人 ; ( 二 ) 民 事 案 件 的 当 事 人 ; ( 三 ) 行 政 案 件 的 原 告 人 ( 自 然 人 ); ( 四 ) 违 反 治 安 管 理 应 当 受 拘 留 处 罚 的 人 员 ; ( 五 ) 劳 动 改 造 的 罪 犯 ; ( 六 ) 劳 动 教 养 人 员 ; ( 七 ) 收 容 审 查 人 员 ; ( 八 ) 与 案 件 有 关 需 要 鉴 定 的 其 他 人 员 第 八 条 鉴 定 委 员 会 根 据 情 况 可 以 接 受 被 鉴 定 人 补 充 鉴 定 重 新 鉴 定 复 核 鉴 定 的 要 求 第 九 条 刑 事 案 件 中, 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 包 括 ( 一 ) 确 定 被 鉴 定 人 是 否 患 有 精 神 疾 病, 患 何 种 精 神 疾 病, 实 施 危 害 行 为 时 的 精 神 状 态, 精 神 疾 病 和 所 实 施 的 危 害 行 为 之 间 的 关 系, 以 及 有 无 刑 事 责 任 能 力 ( 二 ) 确 定 被 鉴 定 人 在 诉 讼 过 程 中 的 精 神 状 态 以 及 有 无 诉 讼 能 力 ( 三 ) 确 定 被 鉴 定 人 在 服 刑 期 间 的 精 神 状 态 以 及 对 应 当 采 取 的 法 律 措 施 的 建 议 230

231 第 十 条 民 事 案 件 中 精 神 疾 病 司 法 鉴 定 任 务 如 下 ( 一 ) 确 定 被 鉴 定 人 是 否 患 有 精 神 疾 病, 患 何 种 精 神 疾 病, 在 进 行 民 事 活 动 时 的 精 神 状 态, 精 神 疾 病 对 其 意 思 表 达 能 力 的 影 响, 以 及 有 无 民 事 行 为 能 力 ( 二 ) 确 定 被 鉴 定 人 在 调 解 或 审 理 阶 段 期 间 的 精 神 状 态, 以 及 有 无 诉 讼 能 力 第 十 一 条 确 定 各 类 案 件 的 被 害 人 等, 在 其 人 身 财 产 等 合 法 权 益 遭 受 侵 害 时 的 精 神 状 态, 以 及 对 侵 犯 行 为 有 无 辨 认 能 力 或 者 自 我 防 卫 保 护 能 力 情 况 第 十 二 条 确 定 案 件 中 有 关 证 人 的 精 神 状 态, 以 及 有 无 作 证 能 力 第 四 章 鉴 定 人 第 十 三 条 具 有 下 列 资 格 之 一 的, 可 以 担 任 鉴 定 人 ( 一 ) 具 有 五 年 以 上 精 神 科 临 床 经 验 并 具 有 司 法 精 神 病 学 知 识 的 主 治 医 师 以 上 人 员 ( 二 ) 具 有 司 法 精 神 病 学 知 识 经 验 和 工 作 能 力 的 主 检 法 医 师 以 上 人 员 第 十 四 条 鉴 定 人 权 利 ( 一 ) 被 鉴 定 人 案 件 材 料 不 充 分 时, 可 以 要 求 委 托 鉴 定 机 关 提 供 所 需 要 的 案 件 材 料 ( 二 ) 鉴 定 人 有 权 通 过 委 托 鉴 定 机 关, 向 被 鉴 定 人 的 工 作 单 位 和 亲 属 以 及 有 关 证 人 了 解 ( 三 ) 鉴 定 人 根 据 需 要 有 权 要 求 委 托 鉴 定 机 关 将 被 鉴 定 人 移 送 至 收 治 精 神 病 人 的 医 院 住 院 检 查 和 鉴 定 ( 四 ) 鉴 定 机 构 可 以 向 委 托 鉴 定 机 关 了 解 鉴 定 后 的 处 理 情 况 第 十 五 条 鉴 定 人 义 务 ( 一 ) 进 行 鉴 定 时, 应 当 履 行 职 责, 正 确 及 时 作 出 鉴 定 结 论 ( 二 ) 解 答 委 托 鉴 定 机 关 提 出 的 与 鉴 定 结 论 有 关 的 问 题 ( 三 ) 保 守 案 件 秘 密 ( 四 ) 遵 守 有 关 回 避 的 法 律 规 定 第 十 六 条 鉴 定 人 在 鉴 定 过 程 中 拘 私 舞 弊 故 意 作 虚 假 鉴 定 的, 应 当 追 究 法 律 责 任 第 五 章 委 托 鉴 定 和 鉴 定 书 第 十 七 条 司 法 机 关 委 托 鉴 定 时, 需 有 委 托 鉴 定 书, 说 明 鉴 定 的 要 求 和 目 的, 并 应 当 提 供 下 列 材 料 : ( 一 ) 被 鉴 定 人 及 其 家 庭 情 况 ; ( 二 ) 案 件 的 有 关 材 料 ; ( 三 ) 工 作 单 位 提 供 的 有 关 材 料 ; ( 四 ) 知 情 人 对 被 鉴 定 人 精 神 状 态 的 有 关 证 言 ; ( 五 ) 医 疗 记 录 和 其 他 有 关 检 查 结 果 第 十 八 条 鉴 定 结 束 后, 应 当 制 作 鉴 定 书 鉴 定 书 包 括 以 下 内 容 ( 一 ) 委 托 鉴 定 机 关 的 名 称 ; ( 二 ) 案 由 案 号, 鉴 定 书 号 ; ( 三 ) 鉴 定 的 目 的 和 要 求 ; ( 四 ) 鉴 定 的 日 期 场 所 在 场 人 ; ( 五 ) 案 情 摘 要 ; ( 六 ) 被 鉴 定 人 的 一 般 情 况 ; 231

232 ( 七 ) 被 鉴 定 人 发 案 时 和 发 案 后 各 阶 段 的 精 神 状 态 ; ( 八 ) 被 鉴 定 人 精 神 状 态 检 查 和 其 他 检 查 所 见 ; ( 九 ) 分 析 说 明 ; ( 十 ) 鉴 定 结 论 ; ( 十 一 ) 鉴 定 人 员 签 名, 并 加 盖 鉴 定 专 用 章 ; ( 十 二 ) 有 关 医 疗 或 监 护 的 建 议 第 六 章 责 任 能 力 和 行 为 能 力 的 评 定 第 十 九 条 刑 事 案 件 被 鉴 定 人 责 任 能 力 的 评 定 : 被 鉴 定 人 实 施 危 害 行 为 时, 经 鉴 定 患 有 精 神 疾 病, 由 于 严 重 的 精 神 活 动 障 碍, 致 使 不 能 辨 认 或 者 不 能 控 制 自 己 行 为 的, 为 无 刑 事 责 任 能 力 被 鉴 定 人 实 施 危 害 行 为 时, 经 鉴 定 属 于 下 列 情 况 之 一 的, 为 具 有 责 任 能 力 : 1. 具 有 精 神 疾 病 的 既 往 史, 但 实 施 危 害 行 为 时 并 无 精 神 异 常 ; 2. 精 神 疾 病 的 间 歇 期, 精 神 症 状 已 经 完 全 消 失 第 二 十 条 民 事 案 件 被 鉴 定 人 行 为 能 力 的 评 定 ( 一 ) 被 鉴 定 人 在 进 行 民 事 活 动 时, 经 鉴 定 患 有 精 神 疾 病, 由 于 严 重 的 精 神 活 动 障 碍 致 使 不 能 辨 认 或 者 不 能 保 护 自 己 合 法 权 益 的, 为 无 民 事 行 为 能 力 ( 二 ) 被 鉴 定 人 在 进 行 民 事 活 动 时, 经 鉴 定 患 有 精 神 疾 病, 由 于 精 神 活 动 障 碍, 致 使 不 能 完 全 辨 认 不 能 控 制 或 者 不 能 完 全 保 护 自 己 合 法 权 益 的, 为 限 制 民 事 行 为 能 力 ( 三 ) 被 鉴 定 人 在 进 行 民 事 活 动 时, 经 鉴 定 属 于 下 列 情 况 之 一 的, 为 具 有 民 事 行 为 能 力 : 1. 具 有 精 神 疾 病 既 往 史, 但 在 民 事 活 动 时 并 无 精 神 异 常 ; 2. 精 神 疾 病 的 间 歇 期, 精 神 症 状 已 经 消 失 ; 3. 虽 患 有 精 神 疾 病, 但 其 病 理 性 精 神 活 动 具 有 明 显 局 限 性, 并 对 他 所 进 行 的 民 事 活 动 具 有 辨 认 能 力 和 能 保 护 自 己 合 法 权 益 的 ; 4. 智 能 低 下, 但 对 自 己 的 合 法 权 益 仍 具 有 辨 认 能 力 和 保 护 能 力 的 第 二 十 一 条 诉 讼 过 程 中 有 关 法 定 能 力 的 评 定 : ( 一 ) 被 鉴 定 人 为 刑 事 案 件 的 被 告 人, 在 诉 讼 过 程 中, 经 鉴 定 患 有 精 神 疾 病, 致 使 不 能 行 使 诉 讼 权 利 的, 为 无 诉 讼 能 力 ( 二 ) 被 鉴 定 人 为 民 事 案 件 的 当 事 人 或 者 是 刑 事 案 件 的 自 诉 人, 在 诉 讼 过 程 中 经 鉴 定 患 有 精 神 疾 病, 致 使 不 能 行 使 诉 讼 权 利 的, 为 无 诉 讼 能 力 ( 三 ) 控 告 人 检 举 人 证 人 等 提 供 不 符 合 事 实 的 证 言, 经 鉴 定 患 有 精 神 疾 病, 致 使 缺 乏 对 客 观 事 实 的 理 解 力 或 判 断 力 的, 为 无 作 证 能 力 第 二 十 二 条 其 他 有 关 法 定 能 力 的 评 定 ( 一 ) 被 鉴 定 人 是 女 性, 经 鉴 定 患 有 精 神 疾 病, 在 她 的 性 不 可 侵 犯 权 遭 到 侵 害 时, 对 自 身 所 受 的 侵 害 或 严 重 后 果 缺 乏 实 质 性 理 解 能 力 的, 为 无 自 我 防 卫 能 力 ( 二 ) 被 鉴 定 人 在 服 刑 劳 动 教 养 或 者 被 裁 决 受 治 安 处 罚 中, 经 鉴 定 患 有 精 神 疾 病, 由 于 严 重 的 精 神 活 动 障 碍, 致 使 其 无 辨 认 能 力 或 控 制 能 力, 为 无 服 刑 受 劳 动 教 养 能 力 或 者 无 受 处 罚 能 力 第 七 章 附 则 第 二 十 三 条 本 规 定 自 1989 年 8 月 1 日 起 施 行 司 法 鉴 定 程 序 通 则 ( 试 行 ) 232

233 司 法 鉴 定 人 登 记 管 理 办 法 第 一 章 总 则 第 一 条 为 了 加 强 对 司 法 鉴 定 人 的 管 理, 规 范 司 法 鉴 定 活 动, 建 立 统 一 的 司 法 鉴 定 管 理 体 制, 适 应 司 法 机 关 和 公 民 组 织 的 诉 讼 需 要, 保 障 当 事 人 的 诉 讼 权 利, 促 进 司 法 公 正 和 效 率, 根 据 全 国 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 关 于 司 法 鉴 定 管 理 问 题 的 决 定 和 其 他 相 关 法 律 法 规, 制 定 本 办 法 第 二 条 司 法 鉴 定 人 从 事 全 国 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 关 于 司 法 鉴 定 管 理 问 题 的 决 定 第 二 条 规 定 的 司 法 鉴 定 业 务, 适 用 本 办 法 第 三 条 本 办 法 所 称 的 司 法 鉴 定 人 是 指 运 用 科 学 技 术 或 者 专 门 知 识 对 诉 讼 涉 及 的 专 门 性 问 题 进 行 鉴 别 和 判 断 并 提 出 鉴 定 意 见 的 人 员 司 法 鉴 定 人 应 当 具 备 本 办 法 规 定 的 条 件, 经 省 级 司 法 行 政 机 关 审 核 登 记, 取 得 司 法 鉴 定 人 执 业 证, 按 照 登 记 的 司 法 鉴 定 执 业 类 别, 从 事 司 法 鉴 定 业 务 司 法 鉴 定 人 应 当 在 一 个 司 法 鉴 定 机 构 中 执 业 第 四 条 司 法 鉴 定 管 理 实 行 行 政 管 理 与 行 业 管 理 相 结 合 的 管 理 制 度 司 法 行 政 机 关 对 司 法 鉴 定 人 及 其 执 业 活 动 进 行 指 导 管 理 和 监 督 检 查, 司 法 鉴 定 行 业 协 会 依 法 进 行 自 律 管 理 第 五 条 全 国 实 行 统 一 的 司 法 鉴 定 机 构 及 司 法 鉴 定 人 审 核 登 记 名 册 编 制 和 名 册 公 告 制 度 第 六 条 司 法 鉴 定 人 应 当 科 学 客 观 独 立 公 正 地 从 事 司 法 鉴 定 活 动, 遵 守 法 律 法 规 的 规 定, 遵 守 职 业 道 德 和 职 业 纪 律, 遵 守 司 法 鉴 定 管 理 规 范 第 七 条 司 法 鉴 定 人 执 业 实 行 回 避 保 密 时 限 和 错 鉴 责 任 追 究 制 度 第 二 章 主 管 机 关 第 八 条 司 法 部 负 责 全 国 司 法 鉴 定 人 的 登 记 管 理 工 作, 依 法 履 行 下 列 职 责 : ( 一 ) 指 导 和 监 督 省 级 司 法 行 政 机 关 对 司 法 鉴 定 人 的 审 核 登 记 名 册 编 制 和 名 册 公 告 工 作 ; ( 二 ) 制 定 司 法 鉴 定 人 执 业 规 则 和 职 业 道 德 职 业 纪 律 规 范 ; ( 三 ) 制 定 司 法 鉴 定 人 诚 信 等 级 评 估 制 度 并 指 导 实 施 ; ( 四 ) 会 同 国 务 院 有 关 部 门 制 定 司 法 鉴 定 人 专 业 技 术 职 称 评 聘 标 准 和 办 法 ; ( 五 ) 制 定 和 发 布 司 法 鉴 定 人 继 续 教 育 规 划 并 指 导 实 施 ; ( 六 ) 法 律 法 规 规 定 的 其 他 职 责 第 九 条 省 级 司 法 行 政 机 关 负 责 本 行 政 区 域 内 司 法 鉴 定 人 的 登 记 管 理 工 作, 依 法 履 行 下 列 职 责 : ( 一 ) 负 责 司 法 鉴 定 人 的 审 核 登 记 名 册 编 制 和 名 册 公 告 ; ( 二 ) 负 责 司 法 鉴 定 人 诚 信 等 级 评 估 工 作 ; ( 三 ) 负 责 对 司 法 鉴 定 人 进 行 监 督 检 查 ; 233

234 ( 四 ) 负 责 对 司 法 鉴 定 人 违 法 违 纪 执 业 行 为 进 行 调 查 处 理 ; ( 五 ) 组 织 开 展 司 法 鉴 定 人 专 业 技 术 职 称 评 聘 工 作 ; ( 六 ) 组 织 司 法 鉴 定 人 参 加 司 法 鉴 定 岗 前 培 训 和 继 续 教 育 ; ( 七 ) 法 律 法 规 和 规 章 规 定 的 其 他 职 责 第 十 条 省 级 司 法 行 政 机 关 可 以 委 托 下 一 级 司 法 行 政 机 关 协 助 办 理 本 办 法 第 九 条 规 定 的 有 关 工 作 第 三 章 执 业 登 记 第 十 一 条 司 法 鉴 定 人 的 登 记 事 项 包 括 : 姓 名 性 别 出 生 年 月 学 历 专 业 技 术 职 称 或 者 行 业 资 格 执 业 类 别 执 业 机 构 等 第 十 二 条 个 人 申 请 从 事 司 法 鉴 定 业 务, 应 当 具 备 下 列 条 件 : ( 一 ) 拥 护 中 华 人 民 共 和 国 宪 法, 遵 守 法 律 法 规 和 社 会 公 德, 品 行 良 好 的 公 民 ; ( 二 ) 具 有 相 关 的 高 级 专 业 技 术 职 称 ; 或 者 具 有 相 关 的 行 业 执 业 资 格 或 者 高 等 院 校 相 关 专 业 本 科 以 上 学 历, 从 事 相 关 工 作 五 年 以 上 ; ( 三 ) 申 请 从 事 经 验 鉴 定 型 或 者 技 能 鉴 定 型 司 法 鉴 定 业 务 的, 应 当 具 备 相 关 专 业 工 作 十 年 以 上 经 历 和 较 强 的 专 业 技 能 ; ( 四 ) 所 申 请 从 事 的 司 法 鉴 定 业 务, 行 业 有 特 殊 规 定 的, 应 当 符 合 行 业 规 定 ; ( 五 ) 拟 执 业 机 构 已 经 取 得 或 者 正 在 申 请 司 法 鉴 定 许 可 证 ; ( 六 ) 身 体 健 康, 能 够 适 应 司 法 鉴 定 工 作 需 要 第 十 三 条 有 下 列 情 形 之 一 的, 不 得 申 请 从 事 司 法 鉴 定 业 务 : ( 一 ) 因 故 意 犯 罪 或 者 职 务 过 失 犯 罪 受 过 刑 事 处 罚 的 ; ( 二 ) 受 过 开 除 公 职 处 分 的 ; ( 三 ) 被 司 法 行 政 机 关 撤 销 司 法 鉴 定 人 登 记 的 ; ( 四 ) 所 在 的 司 法 鉴 定 机 构 受 到 停 业 处 罚, 处 罚 期 未 满 的 ; ( 五 ) 无 民 事 行 为 能 力 或 者 限 制 行 为 能 力 的 ; ( 六 ) 法 律 法 规 和 规 章 规 定 的 其 他 情 形 第 十 四 条 个 人 申 请 从 事 司 法 鉴 定 业 务, 应 当 由 拟 执 业 的 司 法 鉴 定 机 构 向 司 法 行 政 机 关 提 交 下 列 材 料 : ( 一 ) 申 请 表 ; ( 二 ) 身 份 证 专 业 技 术 职 称 行 业 执 业 资 格 学 历 符 合 特 殊 行 业 要 求 的 相 关 资 格 从 事 相 关 专 业 工 作 经 历 专 业 技 术 水 平 评 价 及 业 务 成 果 等 证 明 材 料 ; ( 三 ) 应 当 提 交 的 其 他 材 料 个 人 兼 职 从 事 司 法 鉴 定 业 务 的, 应 当 符 合 法 律 法 规 的 规 定, 并 提 供 所 在 单 位 同 意 其 兼 职 从 事 司 法 鉴 定 业 务 的 书 面 意 见 第 十 五 条 司 法 鉴 定 人 审 核 登 记 程 序 期 限 参 照 司 法 鉴 定 机 构 登 记 管 理 办 法 中 司 法 鉴 定 机 构 审 核 登 记 的 相 关 规 定 办 理 第 十 六 条 经 审 核 符 合 条 件 的, 省 级 司 法 行 政 机 关 应 当 作 出 准 予 执 业 的 决 定, 颁 发 司 法 鉴 定 人 执 业 证 ; 不 符 合 条 件 的, 作 出 不 予 登 记 的 决 定, 书 面 通 知 其 所 在 司 法 鉴 定 机 构 并 说 明 理 由 第 十 七 条 司 法 鉴 定 人 执 业 证 由 司 法 部 统 一 监 制 司 法 鉴 定 人 执 业 证 是 司 法 鉴 234

235 定 人 的 执 业 凭 证 司 法 鉴 定 人 执 业 证 使 用 期 限 为 五 年, 自 颁 发 之 日 起 计 算 司 法 鉴 定 人 执 业 证 应 当 载 明 下 列 内 容 : ( 一 ) 姓 名 ; ( 二 ) 性 别 ; ( 三 ) 身 份 证 号 码 ; ( 四 ) 专 业 技 术 职 称 ; ( 五 ) 行 业 执 业 资 格 ; ( 六 ) 执 业 类 别 ; ( 七 ) 执 业 机 构 ; ( 八 ) 使 用 期 限 ; ( 九 ) 颁 证 机 关 和 颁 证 时 间 ; ( 十 ) 证 书 号 码 第 十 八 条 司 法 鉴 定 人 要 求 变 更 有 关 登 记 事 项 的, 应 当 及 时 通 过 所 在 司 法 鉴 定 机 构 向 原 负 责 登 记 的 司 法 行 政 机 关 提 交 变 更 登 记 申 请 书 和 相 关 材 料, 经 审 核 符 合 本 办 法 规 定 的, 司 法 行 政 机 关 应 当 依 法 办 理 变 更 登 记 手 续 第 十 九 条 司 法 鉴 定 人 执 业 证 使 用 期 限 届 满 后, 需 要 继 续 执 业 的, 司 法 鉴 定 人 应 当 在 使 用 期 限 届 满 三 十 日 前 通 过 所 在 司 法 鉴 定 机 构, 向 原 负 责 登 记 的 司 法 行 政 机 关 提 出 延 续 申 请, 司 法 行 政 机 关 依 法 审 核 办 理 延 续 申 请 的 条 件 和 需 要 提 交 的 材 料 按 照 本 办 法 第 十 二 条 第 十 三 条 第 十 四 条 第 十 五 条 的 规 定 执 行 不 申 请 延 续 的 司 法 鉴 定 人, 司 法 鉴 定 人 执 业 证 使 用 期 限 届 满 后, 由 原 负 责 登 记 的 司 法 行 政 机 关 办 理 注 销 登 记 手 续 第 二 十 条 司 法 鉴 定 人 有 下 列 情 形 之 一 的, 原 负 责 登 记 的 司 法 行 政 机 关 应 当 依 法 办 理 注 销 登 记 手 续 : ( 一 ) 依 法 申 请 终 止 司 法 鉴 定 活 动 的 ; ( 二 ) 所 在 司 法 鉴 定 机 构 注 销 或 者 被 撤 销 的 ; ( 三 ) 司 法 鉴 定 人 执 业 证 使 用 期 限 届 满 未 申 请 延 续 的 ; ( 四 ) 法 律 法 规 规 定 的 其 他 情 形 第 四 章 权 利 和 义 务 第 二 十 一 条 司 法 鉴 定 人 享 有 下 列 权 利 : ( 一 ) 了 解 查 阅 与 鉴 定 事 项 有 关 的 情 况 和 资 料, 询 问 与 鉴 定 事 项 有 关 的 当 事 人 证 人 等 ; ( 二 ) 要 求 鉴 定 委 托 人 无 偿 提 供 鉴 定 所 需 要 的 鉴 材 样 本 ; ( 三 ) 进 行 鉴 定 所 必 需 的 检 验 检 查 和 模 拟 实 验 ; ( 四 ) 拒 绝 接 受 不 合 法 不 具 备 鉴 定 条 件 或 者 超 出 登 记 的 执 业 类 别 的 鉴 定 委 托 ; ( 五 ) 拒 绝 解 决 回 答 与 鉴 定 无 关 的 问 题 ; ( 六 ) 鉴 定 意 见 不 一 致 时, 保 留 不 同 意 见 ; ( 七 ) 接 受 岗 前 培 训 和 继 续 教 育 ; ( 八 ) 获 得 合 法 报 酬 ; 235

236 ( 九 ) 法 律 法 规 规 定 的 其 他 权 利 第 二 十 二 条 司 法 鉴 定 人 应 当 履 行 下 列 义 务 ( 一 ) 受 所 在 司 法 鉴 定 机 构 指 派 按 照 规 定 时 限 独 立 完 成 鉴 定 工 作, 并 出 具 鉴 定 意 见 ; ( 二 ) 对 鉴 定 意 见 负 责 ; ( 三 ) 依 法 回 避 ; ( 四 ) 妥 善 保 管 送 鉴 的 鉴 材 样 本 和 资 料 ; ( 五 ) 保 守 在 执 业 活 动 中 知 悉 的 国 家 秘 密 商 业 秘 密 和 个 人 隐 私 ; ( 六 ) 依 法 出 庭 作 证, 回 答 与 鉴 定 有 关 的 询 问 ; ( 七 ) 自 觉 接 受 司 法 行 政 机 关 的 管 理 和 监 督 检 查 ; ( 八 ) 参 加 司 法 鉴 定 岗 前 培 训 和 继 续 教 育 ; ( 九 ) 法 律 法 规 规 定 的 其 他 义 务 第 五 章 监 督 管 理 第 二 十 三 条 司 法 鉴 定 人 应 当 在 所 在 司 法 鉴 定 机 构 接 受 司 法 行 政 机 关 统 一 部 署 的 监 督 检 查 第 二 十 四 条 司 法 行 政 机 关 应 当 就 下 列 事 项, 对 司 法 鉴 定 人 进 行 监 督 检 查 : ( 一 ) 遵 守 法 律 法 规 和 规 章 的 情 况 ; ( 二 ) 遵 守 司 法 鉴 定 程 序 技 术 标 准 和 技 术 操 作 规 范 的 情 况 ; ( 三 ) 遵 守 执 业 规 则 职 业 道 德 和 职 业 纪 律 的 情 况 ; ( 四 ) 遵 守 所 在 司 法 鉴 定 机 构 内 部 管 理 制 度 的 情 况 ; ( 五 ) 法 律 法 规 和 规 章 规 定 的 其 他 事 项 第 二 十 五 条 公 民 法 人 和 其 他 组 织 对 司 法 鉴 定 人 违 反 本 办 法 规 定 的 行 为 进 行 举 报 投 诉 的, 司 法 行 政 机 关 应 当 及 时 进 行 调 查 处 理 第 二 十 六 条 司 法 行 政 机 关 对 司 法 鉴 定 人 进 行 监 督 检 查 或 者 根 据 举 报 投 诉 进 行 调 查 时, 可 以 依 法 查 阅 或 者 要 求 司 法 鉴 定 人 报 送 有 关 材 料 司 法 鉴 定 人 应 当 如 实 提 供 有 关 情 况 和 材 料 第 二 十 七 条 司 法 行 政 机 关 依 法 建 立 司 法 鉴 定 人 诚 信 档 案, 对 司 法 鉴 定 人 进 行 诚 信 等 级 评 估 评 估 结 果 向 社 会 公 开 第 六 章 法 律 责 任 第 二 十 八 条 未 经 登 记 的 人 员, 从 事 已 纳 入 本 办 法 调 整 范 围 司 法 鉴 定 业 务 的, 省 级 司 法 行 政 机 关 应 当 责 令 其 停 止 司 法 鉴 定 活 动, 并 处 以 违 法 所 得 一 至 三 倍 的 罚 款, 罚 款 总 额 最 高 不 得 超 过 三 万 元 第 二 十 九 条 司 法 鉴 定 人 有 下 列 情 形 之 一 的, 由 省 级 司 法 行 政 机 关 依 法 给 予 警 告, 并 责 令 其 改 正 : ( 一 ) 同 时 在 两 个 以 上 司 法 鉴 定 机 构 执 业 的 ; ( 二 ) 超 出 登 记 的 执 业 类 别 执 业 的 ; ( 三 ) 私 自 接 受 司 法 鉴 定 委 托 的 ; ( 四 ) 违 反 保 密 和 回 避 规 定 的 ; 236

237 ( 五 ) 拒 绝 接 受 司 法 行 政 机 关 监 督 检 查 或 者 向 其 提 供 虚 假 材 料 的 ; ( 六 ) 法 律 法 规 和 规 章 规 定 的 其 他 情 形 第 三 十 条 司 法 鉴 定 人 有 下 列 情 形 之 一 的, 由 省 级 司 法 行 政 机 关 给 予 停 止 执 业 三 个 月 以 上 一 年 以 下 的 处 罚 ; 情 节 严 重 的, 撤 销 登 记 ; 构 成 犯 罪 的, 依 法 追 究 刑 事 责 任 : ( 一 ) 因 严 重 不 负 责 任 给 当 事 人 合 法 权 益 造 成 重 大 损 失 的 ; ( 二 ) 具 有 本 办 法 第 二 十 九 条 规 定 的 情 形 之 一 并 造 成 严 重 后 果 的 ; ( 三 ) 提 供 虚 假 证 明 文 件 或 者 采 取 其 他 欺 诈 手 段, 骗 取 登 记 的 ; ( 四 ) 经 人 民 法 院 依 法 通 知, 非 法 定 事 由 拒 绝 出 庭 作 证 的 ; ( 五 ) 故 意 做 虚 假 鉴 定 的 ; ( 六 ) 法 律 法 规 规 定 的 其 他 情 形 第 三 十 一 条 司 法 鉴 定 人 在 执 业 活 动 中, 因 故 意 或 者 重 大 过 失 行 为 给 当 事 人 造 成 损 失 的, 其 所 在 的 司 法 鉴 定 机 构 依 法 承 担 赔 偿 责 任 后, 可 以 向 有 过 错 行 为 的 司 法 鉴 定 人 追 偿 第 三 十 二 条 司 法 行 政 机 关 工 作 人 员 在 管 理 工 作 中 滥 用 职 权 玩 忽 职 守 造 成 严 重 后 果 的, 依 法 追 究 相 应 的 法 律 责 任 第 三 十 三 条 司 法 鉴 定 人 对 司 法 行 政 机 关 的 行 政 许 可 和 行 政 处 罚 有 异 议 的, 可 以 依 法 申 请 行 政 复 议 第 七 章 附 则 第 三 十 四 条 本 办 法 所 称 司 法 鉴 定 人 不 含 全 国 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 关 于 司 法 鉴 定 管 理 问 题 的 决 定 第 七 条 规 定 的 鉴 定 机 构 中 从 事 鉴 定 工 作 的 鉴 定 人 第 三 十 五 条 本 办 法 自 公 布 之 日 起 施 行 2000 年 8 月 14 日 公 布 的 司 法 鉴 定 人 管 理 办 法 ( 司 法 部 令 第 63 号 ) 同 时 废 止 司 法 鉴 定 程 序 通 则 第 一 章 总 则 第 一 条 为 了 规 范 司 法 鉴 定 机 构 和 司 法 鉴 定 人 的 司 法 鉴 定 活 动, 保 障 司 法 鉴 定 质 量, 保 障 诉 讼 活 动 的 顺 利 进 行, 根 据 全 国 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 关 于 司 法 鉴 定 管 理 问 题 的 决 定 和 有 关 法 律 法 规 的 规 定, 制 定 本 通 则 第 二 条 司 法 鉴 定 程 序 是 指 司 法 鉴 定 机 构 和 司 法 鉴 定 人 进 行 司 法 鉴 定 活 动 应 当 遵 循 的 方 式 方 法 步 骤 以 及 相 关 的 规 则 和 标 准 本 通 则 适 用 于 司 法 鉴 定 机 构 和 司 法 鉴 定 人 从 事 各 类 司 法 鉴 定 业 务 的 活 动 第 三 条 司 法 鉴 定 机 构 和 司 法 鉴 定 人 进 行 司 法 鉴 定 活 动, 应 当 遵 守 法 律 法 规 规 章, 遵 守 职 业 道 德 和 职 业 纪 律, 尊 重 科 学, 遵 守 技 术 操 作 规 范 第 四 条 司 法 鉴 定 实 行 鉴 定 人 负 责 制 度 司 法 鉴 定 人 应 当 依 法 独 立 客 观 公 正 地 进 行 鉴 定, 并 对 自 己 作 出 的 鉴 定 意 见 负 责 第 五 条 司 法 鉴 定 机 构 和 司 法 鉴 定 人 应 当 保 守 在 执 业 活 动 中 知 悉 的 国 家 秘 密 商 业 秘 密, 237

238 不 得 泄 露 个 人 隐 私 未 经 委 托 人 的 同 意, 不 得 向 其 他 人 或 者 组 织 提 供 与 鉴 定 事 项 有 关 的 信 息, 但 法 律 法 规 另 有 规 定 的 除 外 第 六 条 司 法 鉴 定 机 构 和 司 法 鉴 定 人 在 执 业 活 动 中 应 当 依 照 有 关 诉 讼 法 律 和 本 通 则 规 定 实 行 回 避 第 七 条 司 法 鉴 定 人 经 人 民 法 院 依 法 通 知, 应 当 出 庭 作 证, 回 答 与 鉴 定 事 项 有 关 的 问 题 第 八 条 司 法 鉴 定 机 构 应 当 统 一 收 取 司 法 鉴 定 费 用, 收 费 的 项 目 和 标 准 执 行 国 家 的 有 关 规 定 第 九 条 司 法 鉴 定 机 构 和 司 法 鉴 定 人 进 行 司 法 鉴 定 活 动 应 当 依 法 接 受 监 督 对 于 有 违 反 有 关 法 律 规 定 行 为 的, 由 司 法 行 政 机 关 依 法 给 予 相 应 的 行 政 处 罚 ; 有 违 反 司 法 鉴 定 行 业 规 范 行 为 的, 由 司 法 鉴 定 行 业 组 织 给 予 相 应 的 行 业 处 分 第 十 条 司 法 鉴 定 机 构 应 当 加 强 对 司 法 鉴 定 人 进 行 司 法 鉴 定 活 动 的 管 理 和 监 督 司 法 鉴 定 人 有 违 反 本 通 则 或 者 所 属 司 法 鉴 定 机 构 管 理 规 定 行 为 的, 司 法 鉴 定 机 构 应 当 予 以 纠 正 第 二 章 司 法 鉴 定 的 委 托 与 受 理 第 十 一 条 司 法 鉴 定 机 构 应 当 统 一 受 理 司 法 鉴 定 的 委 托 第 十 二 条 司 法 鉴 定 机 构 接 受 鉴 定 委 托, 应 当 要 求 委 托 人 出 具 鉴 定 委 托 书, 提 供 委 托 人 的 身 份 证 明, 并 提 供 委 托 鉴 定 事 项 所 需 的 鉴 定 材 料 委 托 人 委 托 他 人 代 理 的, 应 当 要 求 出 具 委 托 书 本 通 则 所 指 鉴 定 材 料 包 括 检 材 和 鉴 定 资 料 检 材 是 指 与 鉴 定 事 项 有 关 的 生 物 检 材 和 非 生 物 检 材 ; 鉴 定 资 料 是 指 存 在 于 各 种 载 体 上 与 鉴 定 事 项 有 关 的 记 录 鉴 定 委 托 书 应 当 载 明 委 托 人 的 名 称 或 者 姓 名 拟 委 托 的 司 法 鉴 定 机 构 的 名 称 委 托 鉴 定 的 事 项 鉴 定 事 项 的 用 途 以 及 鉴 定 要 求 等 内 容 委 托 鉴 定 事 项 属 于 重 新 鉴 定 的, 应 当 在 委 托 书 中 注 明 第 十 三 条 委 托 人 应 当 向 司 法 鉴 定 机 构 提 供 真 实 完 整 充 分 的 鉴 定 材 料, 并 对 鉴 定 材 料 的 真 实 性 合 法 性 负 责 委 托 人 不 得 要 求 或 者 暗 示 司 法 鉴 定 机 构 和 司 法 鉴 定 人 按 其 意 图 或 者 特 定 目 的 提 供 鉴 定 意 见 第 十 四 条 司 法 鉴 定 机 构 收 到 委 托, 应 当 对 委 托 的 鉴 定 事 项 进 行 审 查, 对 属 于 本 机 构 司 法 鉴 定 业 务 范 围, 委 托 鉴 定 事 项 的 用 途 及 鉴 定 要 求 合 法, 提 供 的 鉴 定 材 料 真 实 完 整 充 分 的 鉴 定 委 托, 应 当 予 以 受 理 对 提 供 的 鉴 定 材 料 不 完 整 不 充 分 的, 司 法 鉴 定 机 构 可 以 要 求 委 托 人 补 充 ; 委 托 人 补 充 齐 全 的, 可 以 受 理 第 十 五 条 司 法 鉴 定 机 构 对 符 合 受 理 条 件 的 鉴 定 委 托, 应 当 即 时 作 出 受 理 的 决 定 ; 不 能 即 时 决 定 受 理 的, 应 当 在 七 个 工 作 日 内 作 出 是 否 受 理 的 决 定, 并 通 知 委 托 人 ; 对 通 过 信 函 提 出 鉴 定 委 托 的, 应 当 在 十 个 工 作 日 内 作 出 是 否 受 理 的 决 定, 并 通 知 委 托 人 ; 对 疑 难 复 杂 或 者 特 殊 鉴 定 事 项 的 委 托, 可 以 与 委 托 人 协 商 确 定 受 理 的 时 间 第 十 六 条 具 有 下 列 情 形 之 一 的 鉴 定 委 托, 司 法 鉴 定 机 构 不 得 受 理 : ( 一 ) 委 托 事 项 超 出 本 机 构 司 法 鉴 定 业 务 范 围 的 ; 238

239 ( 二 ) 鉴 定 材 料 不 真 实 不 完 整 不 充 分 或 者 取 得 方 式 不 合 法 的 ; ( 三 ) 鉴 定 事 项 的 用 途 不 合 法 或 者 违 背 社 会 公 德 的 ; ( 四 ) 鉴 定 要 求 不 符 合 司 法 鉴 定 执 业 规 则 或 者 相 关 鉴 定 技 术 规 范 的 ; ( 五 ) 鉴 定 要 求 超 出 本 机 构 技 术 条 件 和 鉴 定 能 力 的 ; ( 六 ) 不 符 合 本 通 则 第 二 十 九 条 规 定 的 ; ( 七 ) 其 他 不 符 合 法 律 法 规 规 章 规 定 情 形 的 对 不 予 受 理 的, 应 当 向 委 托 人 说 明 理 由, 退 还 其 提 供 的 鉴 定 材 料 第 十 七 条 司 法 鉴 定 机 构 决 定 受 理 鉴 定 委 托 的, 应 当 与 委 托 人 在 协 商 一 致 的 基 础 上 签 订 司 法 鉴 定 协 议 书 司 法 鉴 定 协 议 书 应 当 载 明 下 列 事 项 : ( 一 ) 委 托 人 和 司 法 鉴 定 机 构 的 基 本 情 况 ; ( 二 ) 委 托 鉴 定 的 事 项 及 用 途 ; ( 三 ) 委 托 鉴 定 的 要 求 ; ( 四 ) 委 托 鉴 定 事 项 涉 及 的 案 件 的 简 要 情 况 ; ( 五 ) 委 托 人 提 供 的 鉴 定 材 料 的 目 录 和 数 量 ; ( 六 ) 鉴 定 过 程 中 双 方 的 权 利 义 务 ; ( 七 ) 鉴 定 费 用 及 收 取 方 式 ; ( 八 ) 其 他 需 要 载 明 的 事 项 因 鉴 定 需 要 耗 尽 或 者 可 能 损 坏 检 材 的, 或 者 在 鉴 定 完 成 后 无 法 完 整 退 还 检 材 的, 应 当 事 先 向 委 托 人 讲 明, 征 得 其 同 意 或 者 认 可, 并 在 协 议 书 中 载 明 在 进 行 司 法 鉴 定 过 程 中 需 要 变 更 协 议 书 内 容 的, 应 当 由 协 议 双 方 协 商 确 定 第 三 章 司 法 鉴 定 的 实 施 第 十 八 条 司 法 鉴 定 机 构 受 理 鉴 定 委 托 后, 应 当 指 定 本 机 构 中 具 有 该 鉴 定 事 项 执 业 资 格 的 司 法 鉴 定 人 进 行 鉴 定 委 托 人 有 特 殊 要 求 的, 经 双 方 协 商 一 致, 也 可 以 从 本 机 构 中 选 择 符 合 条 件 的 司 法 鉴 定 人 进 行 鉴 定 第 十 九 条 司 法 鉴 定 机 构 对 同 一 鉴 定 事 项, 应 当 指 定 或 者 选 择 二 名 司 法 鉴 定 人 共 同 进 行 鉴 定 ; 对 疑 难 复 杂 或 者 特 殊 的 鉴 定 事 项, 可 以 指 定 或 者 选 择 多 名 司 法 鉴 定 人 进 行 鉴 定 第 二 十 条 司 法 鉴 定 人 本 人 或 者 其 近 亲 属 与 委 托 人 委 托 的 鉴 定 事 项 或 者 鉴 定 事 项 涉 及 的 案 件 有 利 害 关 系, 可 能 影 响 其 独 立 客 观 公 正 进 行 鉴 定 的, 应 当 回 避 司 法 鉴 定 人 自 行 提 出 回 避 的, 由 其 所 属 的 司 法 鉴 定 机 构 决 定 ; 委 托 人 要 求 司 法 鉴 定 人 回 避 的, 应 当 向 该 鉴 定 人 所 属 的 司 法 鉴 定 机 构 提 出, 由 司 法 鉴 定 机 构 决 定 委 托 人 对 司 法 鉴 定 机 构 是 否 实 行 回 避 的 决 定 有 异 议 的, 可 以 撤 销 鉴 定 委 托 第 二 十 一 条 司 法 鉴 定 机 构 应 当 严 格 依 照 有 关 技 术 规 范 保 管 和 使 用 鉴 定 材 料, 严 格 监 控 鉴 定 材 料 的 接 收 传 递 检 验 保 存 和 处 置, 建 立 科 学 严 密 的 管 理 制 度 司 法 鉴 定 机 构 和 司 法 鉴 定 人 因 严 重 不 负 责 任 造 成 鉴 定 材 料 损 毁 遗 失 的, 应 当 依 法 承 担 责 任 第 二 十 二 条 司 法 鉴 定 人 进 行 鉴 定, 应 当 依 下 列 顺 序 遵 守 和 采 用 该 专 业 领 域 的 技 术 标 准 239

240 和 技 术 规 范 : ( 一 ) 国 家 标 准 和 技 术 规 范 ; ( 二 ) 司 法 鉴 定 主 管 部 门 司 法 鉴 定 行 业 组 织 或 者 相 关 行 业 主 管 部 门 制 定 的 行 业 标 准 和 技 术 规 范 ; ( 三 ) 该 专 业 领 域 多 数 专 家 认 可 的 技 术 标 准 和 技 术 规 范 不 具 备 前 款 规 定 的 技 术 标 准 和 技 术 规 范 的, 可 以 采 用 所 属 司 法 鉴 定 机 构 自 行 制 定 的 有 关 技 术 规 范 第 二 十 三 条 司 法 鉴 定 人 进 行 鉴 定, 应 当 对 鉴 定 过 程 进 行 实 时 记 录 并 签 名 记 录 可 以 采 取 笔 记 录 音 录 像 拍 照 等 方 式 记 录 的 内 容 应 当 真 实 客 观 准 确 完 整 清 晰, 记 录 的 文 本 或 者 音 像 载 体 应 当 妥 善 保 存 第 二 十 四 条 司 法 鉴 定 人 在 进 行 鉴 定 的 过 程 中, 需 要 对 女 性 作 妇 科 检 查 的, 应 当 由 女 性 司 法 鉴 定 人 进 行 ; 无 女 性 司 法 鉴 定 人 的, 应 当 有 女 性 工 作 人 员 在 场 在 鉴 定 过 程 中 需 要 对 未 成 年 人 的 身 体 进 行 检 查 的, 应 当 通 知 其 监 护 人 到 场 对 被 鉴 定 人 进 行 法 医 精 神 病 鉴 定 的, 应 当 通 知 委 托 人 或 者 被 鉴 定 人 的 近 亲 属 或 者 监 护 人 到 场 对 需 要 到 现 场 提 取 检 材 的, 应 当 由 不 少 于 二 名 司 法 鉴 定 人 提 取, 并 通 知 委 托 人 到 场 见 证 对 需 要 进 行 尸 体 解 剖 的, 应 当 通 知 委 托 人 或 者 死 者 的 近 亲 属 或 者 监 护 人 到 场 见 证 第 二 十 五 条 司 法 鉴 定 机 构 在 进 行 鉴 定 的 过 程 中, 遇 有 特 别 复 杂 疑 难 特 殊 技 术 问 题 的, 可 以 向 本 机 构 以 外 的 相 关 专 业 领 域 的 专 家 进 行 咨 询, 但 最 终 的 鉴 定 意 见 应 当 由 本 机 构 的 司 法 鉴 定 人 出 具 第 二 十 六 条 司 法 鉴 定 机 构 应 当 在 与 委 托 人 签 订 司 法 鉴 定 协 议 书 之 日 起 三 十 个 工 作 日 内 完 成 委 托 事 项 的 鉴 定 鉴 定 事 项 涉 及 复 杂 疑 难 特 殊 的 技 术 问 题 或 者 检 验 过 程 需 要 较 长 时 间 的, 经 本 机 构 负 责 人 批 准, 完 成 鉴 定 的 时 间 可 以 延 长, 延 长 时 间 一 般 不 得 超 过 三 十 个 工 作 日 司 法 鉴 定 机 构 与 委 托 人 对 完 成 鉴 定 的 时 限 另 有 约 定 的, 从 其 约 定 在 鉴 定 过 程 中 补 充 或 者 重 新 提 取 鉴 定 材 料 所 需 的 时 间, 不 计 入 鉴 定 时 限 第 二 十 七 条 司 法 鉴 定 机 构 在 进 行 鉴 定 过 程 中, 遇 有 下 列 情 形 之 一 的, 可 以 终 止 鉴 定 : ( 一 ) 发 现 委 托 鉴 定 事 项 的 用 途 不 合 法 或 者 违 背 社 会 公 德 的 ; ( 二 ) 委 托 人 提 供 的 鉴 定 材 料 不 真 实 或 者 取 得 方 式 不 合 法 的 ; ( 三 ) 因 鉴 定 材 料 不 完 整 不 充 分 或 者 因 鉴 定 材 料 耗 尽 损 坏, 委 托 人 不 能 或 者 拒 绝 补 充 提 供 符 合 要 求 的 鉴 定 材 料 的 ; ( 四 ) 委 托 人 的 鉴 定 要 求 或 者 完 成 鉴 定 所 需 的 技 术 要 求 超 出 本 机 构 技 术 条 件 和 鉴 定 能 力 的 ; ( 五 ) 委 托 人 不 履 行 司 法 鉴 定 协 议 书 规 定 的 义 务 或 者 被 鉴 定 人 不 予 配 合, 致 使 鉴 定 无 法 继 续 进 行 的 ; ( 六 ) 因 不 可 抗 力 致 使 鉴 定 无 法 继 续 进 行 的 ; ( 七 ) 委 托 人 撤 销 鉴 定 委 托 或 者 主 动 要 求 终 止 鉴 定 的 ; ( 八 ) 委 托 人 拒 绝 支 付 鉴 定 费 用 的 ; ( 九 ) 司 法 鉴 定 协 议 书 约 定 的 其 他 终 止 鉴 定 的 情 形 240

241 终 止 鉴 定 的, 司 法 鉴 定 机 构 应 当 书 面 通 知 委 托 人, 说 明 理 由, 并 退 还 鉴 定 材 料 终 止 鉴 定 的, 司 法 鉴 定 机 构 应 当 根 据 终 止 的 原 因 及 责 任, 酌 情 退 还 有 关 鉴 定 费 用 第 二 十 八 条 有 下 列 情 形 之 一 的, 司 法 鉴 定 机 构 可 以 根 据 委 托 人 的 请 求 进 行 补 充 鉴 定 : ( 一 ) 委 托 人 增 加 新 的 鉴 定 要 求 的 ; ( 二 ) 委 托 人 发 现 委 托 的 鉴 定 事 项 有 遗 漏 的 ; ( 三 ) 委 托 人 在 鉴 定 过 程 中 又 提 供 或 者 补 充 了 新 的 鉴 定 材 料 的 ; ( 四 ) 其 他 需 要 补 充 鉴 定 的 情 形 补 充 鉴 定 是 原 委 托 鉴 定 的 组 成 部 分 第 二 十 九 条 有 下 列 情 形 之 一 的, 司 法 鉴 定 机 构 可 以 接 受 委 托 进 行 重 新 鉴 定 : ( 一 ) 原 司 法 鉴 定 人 不 具 有 从 事 原 委 托 事 项 鉴 定 执 业 资 格 的 ; ( 二 ) 原 司 法 鉴 定 机 构 超 出 登 记 的 业 务 范 围 组 织 鉴 定 的 ; ( 三 ) 原 司 法 鉴 定 人 按 规 定 应 当 回 避 没 有 回 避 的 ; ( 四 ) 委 托 人 或 者 其 他 诉 讼 当 事 人 对 原 鉴 定 意 见 有 异 议, 并 能 提 出 合 法 依 据 和 合 理 理 由 的 ; ( 五 ) 法 律 规 定 或 者 人 民 法 院 认 为 需 要 重 新 鉴 定 的 其 他 情 形 接 受 重 新 鉴 定 委 托 的 司 法 鉴 定 机 构 的 资 质 条 件, 一 般 应 当 高 于 原 委 托 的 司 法 鉴 定 机 构 第 三 十 条 重 新 鉴 定, 应 当 委 托 原 鉴 定 机 构 以 外 的 列 入 司 法 鉴 定 机 构 名 册 的 其 他 司 法 鉴 定 机 构 进 行 ; 委 托 人 同 意 的, 也 可 以 委 托 原 司 法 鉴 定 机 构, 由 其 指 定 原 司 法 鉴 定 人 以 外 的 其 他 符 合 条 件 的 司 法 鉴 定 人 进 行 第 三 十 一 条 进 行 重 新 鉴 定, 有 下 列 情 形 之 一 的, 司 法 鉴 定 人 应 当 回 避 : ( 一 ) 有 本 通 则 第 二 十 条 第 一 款 规 定 情 形 的 ; ( 二 ) 参 加 过 同 一 鉴 定 事 项 的 初 次 鉴 定 的 ; ( 三 ) 在 同 一 鉴 定 事 项 的 初 次 鉴 定 过 程 中 作 为 专 家 提 供 过 咨 询 意 见 的 第 三 十 二 条 委 托 的 鉴 定 事 项 完 成 后, 司 法 鉴 定 机 构 可 以 指 定 专 人 对 该 项 鉴 定 的 实 施 是 否 符 合 规 定 的 程 序 是 否 采 用 符 合 规 定 的 技 术 标 准 和 技 术 规 范 等 情 况 进 行 复 核, 发 现 有 违 反 本 通 则 规 定 情 形 的, 司 法 鉴 定 机 构 应 当 予 以 纠 正 第 三 十 三 条 对 于 涉 及 重 大 案 件 或 者 遇 有 特 别 复 杂 疑 难 特 殊 的 技 术 问 题 的 鉴 定 事 项, 根 据 司 法 机 关 的 委 托 或 者 经 其 同 意, 司 法 鉴 定 主 管 部 门 或 者 司 法 鉴 定 行 业 组 织 可 以 组 织 多 个 司 法 鉴 定 机 构 进 行 鉴 定, 具 体 办 法 另 行 规 定 第 四 章 司 法 鉴 定 文 书 的 出 具 第 三 十 四 条 司 法 鉴 定 机 构 和 司 法 鉴 定 人 在 完 成 委 托 的 鉴 定 事 项 后, 应 当 向 委 托 人 出 具 司 法 鉴 定 文 书 司 法 鉴 定 文 书 包 括 司 法 鉴 定 意 见 书 和 司 法 鉴 定 检 验 报 告 书 司 法 鉴 定 文 书 的 制 作 应 当 符 合 统 一 规 定 的 司 法 鉴 定 文 书 格 式 第 三 十 五 条 司 法 鉴 定 文 书 应 当 由 司 法 鉴 定 人 签 名 或 者 盖 章 多 人 参 加 司 法 鉴 定, 对 鉴 定 意 见 有 不 同 意 见 的, 应 当 注 明 司 法 鉴 定 文 书 应 当 加 盖 司 法 鉴 定 机 构 的 司 法 鉴 定 专 用 章 司 法 鉴 定 机 构 出 具 的 司 法 鉴 定 文 书 一 般 应 当 一 式 三 份, 二 份 交 委 托 人 收 执, 一 份 由 本 机 241

242 构 存 档 第 三 十 六 条 司 法 鉴 定 机 构 应 当 按 照 有 关 规 定 或 者 与 委 托 人 约 定 的 方 式, 向 委 托 人 发 送 司 法 鉴 定 文 书 第 三 十 七 条 委 托 人 对 司 法 鉴 定 机 构 的 鉴 定 过 程 或 者 所 出 具 的 鉴 定 意 见 提 出 询 问 的, 司 法 鉴 定 人 应 当 给 予 解 释 和 说 明 第 三 十 八 条 司 法 鉴 定 机 构 完 成 委 托 的 鉴 定 事 项 后, 应 当 按 照 规 定 将 司 法 鉴 定 文 书 以 及 在 鉴 定 过 程 中 形 成 的 有 关 材 料 整 理 立 卷, 归 档 保 管 第 五 章 附 则 第 三 十 九 条 本 通 则 是 司 法 鉴 定 机 构 和 司 法 鉴 定 人 进 行 司 法 鉴 定 活 动 应 当 遵 守 和 采 用 的 一 般 程 序 规 则, 不 同 专 业 领 域 的 鉴 定 事 项 对 其 程 序 有 特 殊 要 求 的, 可 以 另 行 制 定 或 者 从 其 规 定 第 四 十 条 本 通 则 自 2007 年 10 月 1 日 起 施 行 全 国 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 关 于 司 法 鉴 定 管 理 问 题 的 决 定 (2005 年 2 月 28 日 第 十 届 全 国 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 第 十 四 次 会 议 通 过 ) 为 了 加 强 对 鉴 定 人 和 鉴 定 机 构 的 管 理, 适 应 司 法 机 关 和 公 民 组 织 进 行 诉 讼 的 需 要, 保 障 诉 讼 活 动 的 顺 利 进 行, 特 作 如 下 决 定. 一 司 法 鉴 定 是 指 在 诉 讼 活 动 中 鉴 定 人 运 用 科 学 技 术 或 者 专 门 知 识 对 诉 讼 涉 及 的 专 门 性 问 题 进 行 鉴 别 和 判 断 并 提 供 鉴 定 意 见 的 活 动 二 国 家 对 从 事 下 列 司 法 鉴 定 业 务 的 鉴 定 人 和 鉴 定 机 构 实 行 登 记 管 理 制 度 : ( 一 ) 法 医 类 鉴 定 ; ( 二 ) 物 证 类 鉴 定 ; ( 三 ) 声 像 资 料 鉴 定 ; ( 四 ) 根 据 诉 讼 需 要 由 国 务 院 司 法 行 政 部 门 商 最 高 人 民 法 院 最 高 人 民 检 察 院 确 定 的 其 他 应 当 对 鉴 定 人 和 鉴 定 机 构 实 行 登 记 管 理 的 鉴 定 事 项 法 律 对 前 款 规 定 事 项 的 鉴 定 人 和 鉴 定 机 构 的 管 理 另 有 规 定 的, 从 其 规 定 三 国 务 院 司 法 行 政 部 门 主 管 全 国 鉴 定 人 和 鉴 定 机 构 的 登 记 管 理 工 作 省 级 人 民 政 府 司 法 行 政 部 门 依 照 本 决 定 的 规 定, 负 责 对 鉴 定 人 和 鉴 定 机 构 的 登 记 名 册 编 制 和 公 告 四 具 备 下 列 条 件 之 一 的 人 员, 可 以 申 请 登 记 从 事 司 法 鉴 定 业 务 : ( 一 ) 具 有 与 所 申 请 从 事 的 司 法 鉴 定 业 务 相 关 的 高 级 专 业 技 术 职 称 ; ( 二 ) 具 有 与 所 申 请 从 事 的 司 法 鉴 定 业 务 相 关 的 专 业 执 业 资 格 或 者 高 等 院 校 相 关 专 业 本 科 以 上 学 历, 从 事 相 关 工 作 五 年 以 上 ; ( 三 ) 具 有 与 所 申 请 从 事 的 司 法 鉴 定 业 务 相 关 工 作 十 年 以 上 经 历, 具 有 较 强 的 专 业 技 能 242

243 因 故 意 犯 罪 或 者 职 务 过 失 犯 罪 受 过 刑 事 处 罚 的, 受 过 开 除 公 职 处 分 的, 以 及 被 撤 销 鉴 定 人 登 记 的 人 员, 不 得 从 事 司 法 鉴 定 业 务 五 法 人 或 者 其 他 组 织 申 请 从 事 司 法 鉴 定 业 务 的, 应 当 具 备 下 列 条 件 : ( 一 ) 有 明 确 的 业 务 范 围 ; ( 二 ) 有 在 业 务 范 围 内 进 行 司 法 鉴 定 所 必 需 的 仪 器 设 备 ; ( 三 ) 有 在 业 务 范 围 内 进 行 司 法 鉴 定 所 必 需 的 依 法 通 过 计 量 认 证 或 者 实 验 室 认 可 的 检 测 实 验 室 ; ( 四 ) 每 项 司 法 鉴 定 业 务 有 三 名 以 上 鉴 定 人 六 申 请 从 事 司 法 鉴 定 业 务 的 个 人 法 人 或 者 其 他 组 织, 由 省 级 人 民 政 府 司 法 行 政 部 门 审 核, 对 符 合 条 件 的 予 以 登 记, 编 入 鉴 定 人 和 鉴 定 机 构 名 册 并 公 告 省 级 人 民 政 府 司 法 行 政 部 门 应 当 根 据 鉴 定 人 或 者 鉴 定 机 构 的 增 加 和 撤 销 登 记 情 况, 定 期 更 新 所 编 制 的 鉴 定 人 和 鉴 定 机 构 名 册 并 公 告 七 侦 查 机 关 根 据 侦 查 工 作 的 需 要 设 立 的 鉴 定 机 构, 不 得 面 向 社 会 接 受 委 托 从 事 司 法 鉴 定 业 务 人 民 法 院 和 司 法 行 政 部 门 不 得 设 立 鉴 定 机 构 八 各 鉴 定 机 构 之 间 没 有 隶 属 关 系 ; 鉴 定 机 构 接 受 委 托 从 事 司 法 鉴 定 业 务, 不 受 地 域 范 围 的 限 制 鉴 定 人 应 当 在 一 个 鉴 定 机 构 中 从 事 司 法 鉴 定 业 务 九 在 诉 讼 中, 对 本 决 定 第 二 条 所 规 定 的 鉴 定 事 项 发 生 争 议, 需 要 鉴 定 的, 应 当 委 托 列 入 鉴 定 人 名 册 的 鉴 定 人 进 行 鉴 定 鉴 定 人 从 事 司 法 鉴 定 业 务, 由 所 在 的 鉴 定 机 构 统 一 接 受 委 托 鉴 定 人 和 鉴 定 机 构 应 当 在 鉴 定 人 和 鉴 定 机 构 名 册 注 明 的 业 务 范 围 内 从 事 司 法 鉴 定 业 务 鉴 定 人 应 当 依 照 诉 讼 法 律 规 定 实 行 回 避 十 司 法 鉴 定 实 行 鉴 定 人 负 责 制 度 鉴 定 人 应 当 独 立 进 行 鉴 定, 对 鉴 定 意 见 负 责 并 在 鉴 定 书 上 签 名 或 者 盖 章 多 人 参 加 的 鉴 定, 对 鉴 定 意 见 有 不 同 意 见 的, 应 当 注 明 十 一 在 诉 讼 中, 当 事 人 对 鉴 定 意 见 有 异 议 的, 经 人 民 法 院 依 法 通 知, 鉴 定 人 应 当 出 庭 作 证 十 二 鉴 定 人 和 鉴 定 机 构 从 事 司 法 鉴 定 业 务, 应 当 遵 守 法 律 法 规, 遵 守 职 业 道 德 和 职 业 纪 律, 尊 重 科 学, 遵 守 技 术 操 作 规 范 十 三 鉴 定 人 或 者 鉴 定 机 构 有 违 反 本 决 定 规 定 行 为 的, 由 省 级 人 民 政 府 司 法 行 政 部 门 予 以 警 告, 责 令 改 正 鉴 定 人 或 者 鉴 定 机 构 有 下 列 情 形 之 一 的, 由 省 级 人 民 政 府 司 法 行 政 部 门 给 予 停 止 从 事 司 法 鉴 定 业 务 三 个 月 以 上 一 年 以 下 的 处 罚 ; 情 节 严 重 的, 撤 销 登 记 : ( 一 ) 因 严 重 不 负 责 任 给 当 事 人 合 法 权 益 造 成 重 大 损 失 的 ; ( 二 ) 提 供 虚 假 证 明 文 件 或 者 采 取 其 他 欺 诈 手 段, 骗 取 登 记 的 ; ( 三 ) 经 人 民 法 院 依 法 通 知, 拒 绝 出 庭 作 证 的 ; ( 四 ) 法 律 行 政 法 规 规 定 的 其 他 情 形 鉴 定 人 故 意 作 虚 假 鉴 定, 构 成 犯 罪 的, 依 法 追 究 刑 事 责 任 ; 尚 不 构 成 犯 罪 的, 依 照 前 款 规 定 处 罚 243

244 十 四 司 法 行 政 部 门 在 鉴 定 人 和 鉴 定 机 构 的 登 记 管 理 工 作 中, 应 当 严 格 依 法 办 事, 积 极 推 进 司 法 鉴 定 的 规 范 化 法 制 化 对 于 滥 用 职 权 玩 忽 职 守, 造 成 严 重 后 果 的 直 接 责 任 人 员, 应 当 追 究 相 应 的 法 律 责 任 十 五 司 法 鉴 定 的 收 费 项 目 和 收 费 标 准 由 国 务 院 司 法 行 政 部 门 商 国 务 院 价 格 主 管 部 门 确 定 十 六 对 鉴 定 人 和 鉴 定 机 构 进 行 登 记 名 册 编 制 和 公 告 的 具 体 办 法, 由 国 务 院 司 法 行 政 部 门 制 定, 报 国 务 院 批 准 十 七 本 决 定 下 列 用 语 的 含 义 是 : ( 一 ) 法 医 类 鉴 定, 包 括 法 医 病 理 鉴 定 法 医 临 床 鉴 定 法 医 精 神 病 鉴 定 法 医 物 证 鉴 定 和 法 医 毒 物 鉴 定 ( 二 ) 物 证 类 鉴 定, 包 括 文 书 鉴 定 痕 迹 鉴 定 和 微 量 鉴 定 ( 三 ) 声 像 资 料 鉴 定, 包 括 对 录 音 带 录 像 带 磁 盘 光 盘 图 片 等 载 体 上 记 录 的 声 音 图 像 信 息 的 真 实 性 完 整 性 及 其 所 反 映 的 情 况 过 程 进 行 的 鉴 定 和 对 记 录 的 声 音 图 像 中 的 语 言 人 体 物 体 作 出 种 类 或 者 同 一 认 定 十 八 本 决 定 自 2005 年 10 月 1 日 起 施 行 244

245 主 要 参 考 文 献 1. 曾 绪 承. 司 法 精 神 病 学. 第 1 版. 北 京 : 群 众 出 版 社, 郑 瞻 培. 司 法 精 神 鉴 定 的 疑 难 问 题 及 案 例. 上 海 : 上 海 医 科 大 学 出 版 社 沈 渔 村. 精 神 病 学. 第 4 版. 北 京 : 人 民 出 版 社, 刘 协 和. 袁 德 基 主 译. 牛 津 精 神 病 学 教 科 书, 第 1 版 : 四 川 大 学 出 版 社, 郑 瞻 培. 司 法 精 神 医 学 基 础. 上 海 : 上 海 医 科 大 学 出 版 社, 马 世 民. 精 神 疾 病 的 司 法 鉴 定. 上 海 : 上 海 医 科 大 学 出 版 社, 庄 洪 胜, 孙 春 霞 著. 精 神 病 的 医 学 鉴 定. 北 京 : 人 民 法 院 出 版 社, 蔡 焯 基. 精 神 病 学. 北 京 : 北 京 大 学 医 学 出 版 社, 刘 协 和. 法 医 精 神 病 学. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 孙 学 礼. 精 神 病 学. 北 京 : 高 等 教 育 出 版 社 ( 十 一 五 规 化 教 材 ), 世 界 卫 生 组 织.ICD-10 精 神 与 行 为 障 碍 分 类. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 沈 渔 邨. 精 神 病 学. 第 4 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 袁 尚 贤 高 北 陵. 法 医 精 神 损 伤 学. 武 汉 : 华 中 科 技 大 学 出 版 社, 李 从 培. 司 法 精 神 病 学 鉴 定 的 实 践 与 理 论. 北 京 : 北 京 医 科 大 学 出 版 社, 古 津 贤 高 磊. 精 神 医 学 与 司 法 鉴 定. 北 京 : 科 学 普 及 出 版 社, 刘 协 和. 法 医 精 神 病 学. 第 2 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 李 凌 江. 行 为 医 学. 第 2 版. 长 沙 : 湖 南 科 学 技 术 出 版 社, 中 国 精 神 疾 病 分 类 方 案 与 诊 断 标 准. 南 京 : 东 南 大 学 出 版 社, 郝 伟. 精 神 病 学. 第 4 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社 中 国 精 神 障 碍 分 类 与 诊 断 标 准. 第 3 版 (CCMD-3). 济 南 : 山 东 科 学 技 术 出 版 社, 李 从 培. 司 法 精 神 病 学. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社 贾 谊 诚. 实 用 司 法 精 神 病 学. 合 肥 : 安 徽 人 民 卫 生 出 版 社 范 肖 东.ICD-10. 精 神 与 行 为 障 碍 分 类. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社 郝 伟. 精 神 病 学. 第 5 版 : 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 贾 建 平 主 编. 神 经 病 学. 第 6 版 : 人 民 卫 生 出 版 社, 吴 在 德 吴 肇 汉 主 编. 外 科 学. 第 7 版 : 人 民 卫 生 出 版 社, 张 亚 林. 高 级 精 神 病 学. 长 沙 : 中 南 大 学 出 版 社 李 从 培. 司 法 精 神 病 学. 北 京 : 人 民 为 生 出 版 社 Robert Paul Liberman,et al.stress in psychiatric disorders.new York:Springer Publishing Co, Michael Gelger,et al.oxford textbook of psychiatry.new York:Oxford University Press,