國 立 中 山 大 學 醫 務 管 理 研 究 所 碩 士 在 職 專 班 碩 士 論 文 Department of Health Care Administration National Sun Yat-sen University Master Thesis 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 在 論 病 例 計 酬 制 之 醫 療 費 用 分 析 Analysis of the Outlier in the Case Payment of Laparoscopic Cholecystectomy 研 究 生 : 董 弘 一 撰 Hong-Yi Tung 指 導 教 授 : 李 英 俊 博 士 Dr. Ying-Chun Li 中 華 民 國 一 年 一 月 Jan. 2011
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誌 謝 一 篇 文 章 能 出 來, 雖 作 者 本 身 努 力 但 往 往 是 許 多 人, 或 前 或 後, 有 形 無 形 的 幫 忙 才 得 以 誔 生 這 篇 論 文 得 以 誔 生, 首 先 得 感 謝 柯 成 國 教 授, 當 初 在 阮 綜 合 看 病 人, 開 刀, 查 房 日 子 雖 緊 湊 忙 碌, 倒 也 一 天 天 過 ; 教 授 鼓 勵 到 中 山 醫 管 再 做 學 生 年 紀 老 大 不 小, 上 課 坐 近 門 最 後 一 排, 常 常 課 沒 上 完, 就 得 趕 回 去 開 急 診 刀 時 光 匆 匆, 日 子 忽 忽 的 過 一 轉 眼, 又 到 畢 業 的 時 侯, 在 校 期 間 跟 隨 李 教 授 及 研 究 所 其 他 老 師, 聽 聞 學 習 醫 學 專 科 之 外 不 同 範 圍 知 識 認 識 前 前 後 後 許 許 多 多 來 自 不 同 領 域 的 同 學, 不 同 思 想 激 盪, 討 論 日 子 過 得 充 實 又 快 樂 論 文 得 以 完 成 還 是 得 感 謝 柯 成 國 教 授 在 文 章 的 構 想, 結 構 及 理 念 上 的 指 導 李 英 俊 教 授, 賈 元 一 教 授 在 論 文 形 成 時 指 導 潤 飾, 讓 文 章 更 臻 嚴 謹 完 善 醫 療 事 務 處, 病 歷 室 幫 忙 調 閱 病 歷, 申 報 資 料 資 訊 室 電 腦 跑 程 式 串 聯 資 料 更 重 要 感 謝 醫 學 教 育 研 究 部 昱 甫 主 任, 日 以 繼 夜 跑 統 計 報 表 及 分 析 這 許 許 多 多 人, 真 的 非 常 謝 謝 你 們! 論 文 寫 出 來, 要 感 謝 的 人 太 多 了, 篇 幅 有 限, 族 繁 不 及 備 載 但 無 論 如 何 還 是 得 感 謝 老 媽, 老 爹, 感 謝 老 婆 大 人, 小 兒 小 女 一 路 相 陪 人 生 是 充 滿 付 出 與 感 謝 的, 活 着 是 珍 惜 與 寶 貴, 僅 以 此 文 謝 謝 所 有 幫 助 我 的 人 董 弘 一 謹 識 2011 年 1 月 ii
摘 要 目 的 : 研 究 在 探 討 影 響 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 住 院 病 人 總 體 醫 療 費 用 之 因 素, 同 時 分 析 在 論 病 例 計 酬 制 下, 可 能 影 響 醫 療 機 構 申 報 費 用 差 額 的 因 素, 並 以 利 潤 觀 點 探 討 主 要 的 相 關 因 素, 據 以 提 出 腹 腔 鏡 手 術 住 院 病 人 在 論 病 例 計 酬 與 DRG 制 度 下 醫 院 經 營 管 理 方 針 方 法 : 本 文 研 究 採 回 溯 性 橫 斷 研 究 設 計, 以 高 雄 某 區 域 教 學 醫 院 2003 年 至 2007 年 間 1539 位 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 者 為 研 究 樣 本, 採 用 病 歷 查 閱 方 法 並 結 合 該 研 究 醫 院 健 保 申 報 費 用 資 料 檔, 利 用 複 迴 歸 與 對 數 迴 歸 模 式, 在 控 制 各 種 相 關 因 素 之 後 進 行 影 響 病 人 醫 療 費 用 醫 院 申 報 費 用 差 額 及 利 潤 之 關 鍵 因 素 探 討 結 果 : 分 析 1539 位 樣 本, 男 性 613 人 女 性 926 人, 平 均 年 齡 為 54.5 歲 ( 標 準 差 14.2 歲 ), 主 要 由 門 診 收 治 住 院, 共 計 有 1313 人 (85.3%), 未 有 手 術 後 死 亡 個 案, 平 均 住 院 天 數 為 3.79 天 ( 標 準 差 為 3.13 天 ), 平 均 總 醫 療 費 用 為 42528.1 元 ( 標 準 差 17410.0 元 ), 未 超 額 申 報 有 1366 人 (88.8%), 超 額 可 核 實 申 報 133 人 (8.6%), 超 額 未 核 實 申 報 有 40 人 (2.6%), 平 均 申 報 費 用 差 額 為 14484.1 元 ( 標 準 差 8082.1 元 ) 對 總 醫 療 費 用 呈 現 顯 著 相 關 的 因 素 包 括 年 齡 (>65 歲 ) 手 術 年 度 (2004 年 2005 年 2006 年 2007 年 ) 入 院 來 源 ( 急 診 ) 主 症 狀 ( 其 他 ) 合 併 疾 病 ( 二 種 以 上 ) 手 術 後 合 併 症 ( 有 ) 住 院 天 數 (3-6 天 7 天 ) 申 報 種 類 ( 超 額 未 核 實 申 報 超 額 可 核 實 申 報 ) 對 申 報 費 用 差 額 具 有 顯 著 性 的 因 素 包 括 年 齡 (>65 歲 ) 手 術 年 度 (2004 年 2005 年 2006 年 2007 年 ) 入 院 來 源 ( 急 診 ) 主 症 狀 ( 其 他 ) 術 前 貴 重 儀 器 檢 查 ( 有 ) 合 併 疾 病 ( 一 種 以 上 ) 手 術 後 合 併 症 ( 有 ) 住 院 天 數 (3-6 天 7 天 ) 醫 師 年 平 均 手 術 量 (50-99 例 100 例 ) 顯 著 影 響 醫 院 利 潤 勝 算 比 之 因 素 包 括 手 術 年 度 (2003 年 2004 年 ) 入 院 來 源 ( 急 診 ) 主 症 狀 ( 其 他 ) 術 前 貴 重 儀 器 檢 查 ( 有 ) 住 院 天 數 (3-6 天 7 天 ) 結 論 : 在 本 研 究 的 三 條 迴 歸 模 式 中 均 有 數 個 顯 著 影 響 因 素, 其 中 住 院 天 數 對 醫 療 費 用 申 報 費 用 差 額 與 利 潤 都 是 一 個 關 鍵 的 影 響 因 素, 因 此 醫 院 經 營 者 可 以 透 過 適 當 的 方 法 進 行 管 理, 研 究 結 果 能 提 供 醫 院 經 營 者 與 同 儕 適 度 的 參 考 借 鏡 關 鍵 詞 : 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術, 論 病 例 計 酬,DRG 制 度, 總 體 醫 療 費 用 iii
Abstract Objectives: Study wanted to explore the factors that will affect the total medical expense in the patients who receive laparoscopic cholecystectomy (LC). We also to confer the influencing factor that will associate with the difference of reports the expense under the case payment system. Methods: Retrospective study. Collected from year 2003 to 2007, received LC in a general teaching hospital in Kaohsiung city. We also adopt the chart review and combined with the health insurance expense data to explore the important factors that were associated with total hospitalized expenses, declaration of expense differences, and profits. The methods of multiple linear and logistic regressions were needed. Results: 1539 subjects, 613 male and 926 female. The average age was 54.4, and 1313 subjects were hospitalized from outpatient. All subject s average hospitalized days were 3.79 and medical expenses were 42528.1 dollars. The frequencies of the type of declaration about not exceed, exceed but actually, and exceed but no actually were 88.8%, 8.6%, and 2.6%, in sequence. The average declaration of expense differences was 14484.1 dollars. The significant factors that were associated with total hospitalized expenses were the age, surgical year, source of hospitalize, major symptom, combine disease, a complication after surgery, hospitalized days, type of declaration. In the other linear regression model, we found the age, surgery year, source of hospitalize, major symptom, high technology examination before surgery, combine disease, a complication after surgery, hospitalized days, and physician s surgery quantity per year had been statistically significant with the declaration of expense differences. For the odds of hospital s profits, the significant factors include the surgery year, source of hospitalize, major symptom, high technology examination before surgery, and hospitalized days. Conclusion: We found a few significant factors that were associated with dependent variable in three regression models in this study. The major factor is hospitalized days that were a stronger influence total hospitalized expenses, declaration of expense differences, and hospital s profits. The hospital s superintendent can carry on the management through the appropriate method to control the medical resource consumes. Keywords:laparoscopic cholecystectomy (LC), case payment system, DRG, total hospitalized expenses iv
目 錄 論 文 審 定 書 ----------------------------------------------------------------------------- 誌 謝 -------------------------------------------------------------------------------------- 中 文 摘 要 -------------------------------------------------------------------------------- 英 文 摘 要 -------------------------------------------------------------------------------- 內 文 目 錄 -------------------------------------------------------------------------------- 表 次 -------------------------------------------------------------------------------------- 圖 次 -------------------------------------------------------------------------------------- 頁 數 i ii iii iv v vii viii 第 一 章 緒 論 -------------------------------------------------------------------------- 1 第 一 節 研 究 背 景 ----------------------------------------------------------------- 1 第 二 節 研 究 目 的 ----------------------------------------------------------------- 5 第 二 章 文 獻 探 討 -------------------------------------------------------------------- 6 第 一 節 膽 結 石 成 因 及 診 斷 ----------------------------------------------------- 6 第 二 節 膽 結 石 的 治 療 與 膽 囊 切 除 術 ----------------------------------------- 12 第 三 節 台 灣 膽 囊 切 除 術 施 行 概 況 -------------------------------------------- 19 第 四 節 台 灣 健 保 醫 療 支 付 制 度 及 對 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 規 範 -------- 22 第 五 節 論 病 例 計 酬 制 對 醫 療 機 構 經 營 利 潤 與 行 為 之 影 響 -------------- 29 第 三 章 材 料 與 方 法 ----------------------------------------------------------------- 36 第 一 節 研 究 設 計 與 研 究 架 構 -------------------------------------------------- 36 第 二 節 研 究 對 象 與 資 料 來 源 -------------------------------------------------- 37 第 三 節 研 究 變 項 操 作 型 定 義 -------------------------------------------------- 38 第 四 節 資 料 處 理 及 統 計 分 析 -------------------------------------------------- 40 第 四 章 研 究 結 果 -------------------------------------------------------------------- 41 第 一 節 基 本 特 徵 分 析 ----------------------------------------------------------- 41 第 二 節 單 因 子 相 關 因 素 分 析 -------------------------------------------------- 47 第 三 節 多 變 量 分 析 -------------------------------------------------------------- 59 第 五 章 討 論 與 建 議 ----------------------------------------------------------------- 67 第 一 節 病 人 特 徵 與 資 源 耗 用 -------------------------------------------------- 67 第 二 節 總 醫 療 費 用 申 報 費 用 差 額 的 影 響 因 素 -------------------------- 70 第 三 節 論 病 例 計 酬 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 治 療 利 潤 因 素 -------------------- 73 v
第 四 節 結 論 與 建 議 -------------------------------------------------------------- 75 參 考 文 獻 -------------------------------------------------------------------------------- 76 附 錄 一 本 研 究 病 例 回 顧 登 錄 表 -------------------------------------------------- 88 附 錄 二 全 民 健 保 論 病 例 計 酬 支 付 通 則 ----------------------------------------- 89 作 者 簡 歷 -------------------------------------------------------------------------------- 91 vi
表 次 頁 數 表 2-1 台 灣 近 五 年 住 院 膽 囊 切 除 手 術 服 務 量 統 計 ------------------------------- 20 表 2-2 台 灣 近 五 年 住 院 膽 囊 切 除 術 年 齡 分 佈 統 計 ------------------------------- 20 表 2-3 全 民 健 康 保 險 論 病 例 計 酬 項 目 表 ------------------------------------------- 24 表 2-4 全 民 健 康 保 險 論 病 例 計 酬 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 得 核 實 申 報 規 範 ------- 28 表 2-5 全 民 健 康 保 險 歷 年 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 支 付 標 準 沿 革 ------------------- 28 表 4-1 研 究 對 象 基 本 特 徵 分 佈 描 述 性 統 計 ---------------------------------------- 42 表 4-2 研 究 對 象 手 術 過 程 相 關 特 徵 分 佈 描 述 性 統 計 ---------------------------- 44 表 4-3 研 究 對 象 醫 療 資 源 耗 用 申 報 種 類 及 主 刀 醫 師 相 關 特 徵 描 述 統 計 46 表 4-4 研 究 對 象 基 本 特 徵 與 總 醫 療 費 用 相 關 性 分 析 ---------------------------- 48 表 4-5 研 究 對 象 手 術 過 程 因 素 與 總 醫 療 費 用 相 關 性 分 析 ---------------------- 49 表 4-6 研 究 對 象 住 院 天 數 申 報 種 類 及 醫 師 特 質 與 總 醫 療 費 用 相 關 分 析 -- 50 表 4-7 研 究 對 象 基 本 特 徵 與 申 報 費 用 差 額 相 關 性 分 析 ------------------------- 52 表 4-8 研 究 對 象 手 術 過 程 因 素 與 申 報 費 用 差 額 相 關 性 分 析 ------------------- 53 表 4-9 研 究 對 象 住 院 天 數 醫 師 特 質 與 申 報 費 用 差 額 相 關 性 分 析 ----------- 54 表 4-10 研 究 對 象 基 本 特 徵 與 手 術 利 潤 相 關 性 分 析 ------------------------------ 55 表 4-11 研 究 對 象 手 術 過 程 因 素 與 手 術 利 潤 相 關 性 統 計 分 析 ------------------ 56 表 4-12 研 究 對 象 手 術 年 代 住 院 天 數 醫 師 特 質 與 手 術 利 潤 相 關 性 分 析 - 58 表 4-13 總 醫 療 費 用 影 響 因 素 複 迴 歸 分 析 ------------------------------------------- 61 表 4-14 申 報 費 用 差 額 影 響 因 素 複 迴 歸 分 析 ---------------------------------------- 64 表 4-15 手 術 利 潤 影 響 因 素 對 數 迴 歸 分 析 ------------------------------------------- 66 vii
圖 次 頁 數 圖 2-1 傳 統 開 腹 式 膽 囊 切 除 術 示 意 圖 ------------------------------------------- 14 圖 2-2 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 示 意 圖 ------------------------------------------------- 15 圖 2-3 台 灣 老 年 人 口 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 與 傳 統 開 腹 手 術 病 人 住 院 天 數 長 期 趨 勢 圖 ------------------------------------------------------------------- 17 圖 2-4 台 灣 老 年 人 口 膽 囊 切 除 術 採 用 主 要 術 式 盛 行 率 長 期 趨 勢 圖 ------- 21 圖 3-1 研 究 架 構 ---------------------------------------------------------------------- 36 viii
第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 背 景 膽 結 石 是 一 種 常 見 的 消 化 系 統 疾 病, 且 容 易 導 致 急, 慢 性 膽 囊 炎, 其 發 生 的 機 轉 目 前 仍 不 是 很 明 朗, 但 可 確 定 是 一 種 錯 綜 複 雜 的 過 程, 且 與 很 多 危 險 因 子 有 關, 如 物 種 種 族 性 別 ( 女 性 ) 體 質 代 謝 異 常 膽 道 畸 型 年 齡 ( 老 化 ) 環 境 遺 傳 ( 家 族 史 ) 飲 食 懷 孕 肥 胖 (BMI) 三 高 症 狀 ( 高 血 壓 高 血 脂 高 血 糖 ) 異 物 寄 生 虫 內 分 泌 避 孕 藥 使 用 及 麻 藥 有 關 根 據 美 國 學 者 發 表 的 統 計 報 告 指 出, 美 國 約 有 2000-2500 萬 人 罹 患 膽 結 石 (Riley et al., 1993), 日 本 約 有 1000 萬 人 ; 此 症 雖 非 致 死 率 高 的 疾 病, 但 持 續 提 升 的 盛 行 率 卻 是 不 爭 的 事 實 在 膽 結 石 生 成 初 期, 大 多 因 為 沒 有 相 關 疼 痛 症 狀 而 不 易 察 覺, 往 往 在 輕 忽 的 情 形 下, 生 理 機 能 逐 漸 發 生 影 響 發 病 後 的 疼 痛, 症 狀 會 使 得 生 活 品 質 降 低 根 據 文 獻 上 的 記 載, 成 年 人 約 有 10% 以 上 會 罹 患 膽 結 石, 而 老 年 人 罹 患 的 比 率 則 提 升 到 30%~40% 左 右 (Everhart et al., 1999 ; Sandler et al., 2002); 台 灣 目 前 出 生 率 呈 現 負 成 長, 且 人 口 結 構 逐 漸 老 化, 可 以 想 見 在 不 久 的 將 來, 我 國 各 級 醫 療 體 系 將 面 臨 老 人 醫 療 需 求 的 衝 擊, 對 於 膽 結 石 病 人 的 醫 療 處 置, 是 在 人 口 老 化 趨 勢 下 逐 漸 攀 升 的 醫 療 服 務, 對 於 身 處 醫 療 產 業 的 工 作 者 及 醫 院 經 營 者, 甚 至 是 中 央 衛 生 主 管 機 關 而 言, 是 不 得 不 正 視 的 問 題 膽 結 石 的 治 療, 其 治 療 的 目 的 不 在 除 去 結 石 本 身, 而 是 防 止 疾 病 的 再 發 治 療 可 分 為 非 手 術 治 療 及 手 術 治 療 二 種 非 手 術 治 療 又 可 分 保 守 性 內 科 療 法 及 口 服 藥 物 治 療 兩 類 保 守 性 內 科 療 法 只 在 壓 制 症 狀 本 身, 非 治 本 處 理, 結 石 無 法 移 除 亦 無 法 防 止 膽 囊 惡 化 及 再 發, 故 不 在 此 討 論 口 服 藥 物 ( 膽 酸 ) 治 療 雖 對 膽 固 醇 結 石 有 溶 解 作 用, 但 須 長 期 服 藥 容 易 導 致 胃 腸 不 適, 且 成 功 率 不 高 而 治 療 後 之 膽 結 石 復 發 率 亦 高, 並 不 是 一 種 良 好 的 治 療 方 法 同 時 國 內 膽 結 石 的 成 因 型 態 與 國 外 有 差 異 ( 國 內 多 屬 膽 紅 素 型 的 結 石 ), 故 此 種 治 療 方 式 較 不 適 用 於 國 人 ( 黎 國 1
洪,2006) 因 此 國 內 對 於 膽 結 石 之 治 療 係 以 手 術 切 除 為 主 要 手 段 台 灣 受 到 西 方 文 化 的 影 響, 飲 食 習 慣 在 近 三 十 年 來 有 很 大 的 轉 變, 速 食 高 熱 量 飲 食 型 態 逐 漸 變 為 現 今 社 會 的 主 流, 受 此 影 響, 國 內 罹 患 膽 結 石 的 個 案 數 逐 年 增 加, 盛 行 率 約 達 10%, 特 別 是 在 老 年 人 口 中 更 可 高 達 20%( 姜 桂 容,1997), 相 較 於 國 外 的 狀 況, 美 國 罹 患 膽 結 石 個 案 數, 每 五 年 以 2%~4% 的 比 例 成 長, 且 一 年 約 有 60 萬 人 進 行 膽 囊 切 除 術 (Lowenfels & Velema, 1992) 回 顧 國 內 膽 結 石 相 關 手 術 現 況, 根 據 衛 生 署 公 佈 近 五 年 (2005 年 ~2009 年 ) 資 料 顯 示, 國 人 住 院 手 術 以 膽 囊 及 膽 道 手 術 (Operations on gallbladder and biliary tract, ICD-9-CM 碼 為 51) 為 主 之 服 務 量 由 44770 例 成 長 至 59928 例, 成 長 率 達 33.9%, 在 上 述 手 術 中 的 膽 囊 切 除 術 (Cholecystectomy, ICD-9-CM 碼 為 512) 是 一 種 根 治 膽 囊 結 石 併 切 除 損 壞 膽 囊 的 外 科 手 術 (Perissat, 1993), 同 樣 回 顧 近 五 年 服 務 量, 由 2005 年 的 19876 例 ( 佔 當 年 膽 囊 及 膽 道 手 術 量 的 44.4%) 成 長 至 2009 年 的 26523 例 ( 佔 當 年 膽 囊 及 膽 道 手 術 量 的 44.3%), 成 長 率 達 33.4%( 行 政 院 衛 生 署 統 計 室,2008-2010), 其 手 術 量 成 長 率 與 膽 囊 及 膽 道 手 術 相 當, 顯 見 國 內 深 受 膽 結 石 困 擾 之 人 數 日 益 增 加 本 研 究 即 以 膽 囊 切 除 術 病 人 施 行 手 術 前 後 主 要 的 醫 療 耗 用 以 及 住 院 期 間 所 衍 生 的 相 關 資 源 為 主, 探 討 醫 療 機 構 如 何 在 醫 療 品 質, 健 保 規 範, 成 本 耗 用 中 取 得 平 衡 獲 取 相 對 利 潤, 永 續 經 營 手 術 切 除 膽 囊 的 術 式 可 區 分 為 開 腹 膽 囊 切 除 術 (Open Cholecystectomy, OC) 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 (Laparoscopic Cholecystectomy, LC) 這 兩 種 手 術 方 式 達 到 的 目 的 及 效 果 完 全 一 樣, 但 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 在 病 人 術 後 疼 痛 住 院 天 數 美 觀 上 卻 有 革 命 性 的 創 新 及 好 處 (Konstadoulakis et al., 2004 ; Zacks et al., 2002 ; Lyass et al., 2000 ; Ferreira et al., 1999), 另 外 在 成 本 效 益 分 析 的 實 證 研 究 均 優 於 傳 統 方 法 (Chalkoo et al., 2010 ; Simpson et al., 2008 ; Sherigar et al., 2006 ; Singhal et al., 2006 ; Teerawattananon & Mugford, 2005 ; Jain et al., 2005 ; Salman et al., 2005 ; Kelly et al., 1993 ; McIntyre et al., 1992 ; Schirmer et al., 1992 ; Soper et al., 1992 ; Garce et al., 1991 ; Fisher et al., 1991) 近 幾 年 隨 新 醫 療 器 材 與 技 術 的 不 斷 2
研 發 進 步, 逐 步 發 展 出 小 切 口 膽 囊 切 除 術 (minilaparotomy cholecystectomy), 此 法 較 傳 統 方 法 易 於 外 科 醫 師 操 作 且 能 快 速 累 積 臨 床 經 驗, 對 於 降 低 病 人 在 術 中 或 術 後 的 風 險 更 為 安 全 有 益 (Lee et al., 2004) 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 全 球 首 例 於 1987 年 在 法 國 里 昂 完 成 (Mouret, 1996), 因 此 法 優 點 高 於 傳 統 手 術 方 式 (Mowschenson, 1993), 自 此 逐 步 廣 為 歐 美 日 等 先 進 國 家 外 科 醫 師 所 採 用 (Hirose et al., 2005 ; Valinsky et al., 1999 ; Cuschieri et al., 1991), 尤 其 歐 美 各 國 以 此 法 切 除 膽 囊 的 比 例 甚 至 可 達 60-80% 左 右 (Zacks et al., 2002 ; Mack, 2001) 台 灣 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 年 服 務 量, 依 據 一 篇 實 證 研 究 統 計, 在 2001 年 約 有 11,141 件 申 報 案 件, 當 年 執 行 此 手 術 的 醫 院 共 有 171 家, 參 與 醫 師 共 583 人 ( 洪 聖 慈,2005), 同 時 在 南 部 某 醫 學 中 心 的 研 究 也 發 現, 執 行 手 術 量 較 高 的 醫 師, 會 讓 同 樣 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 之 病 患 獲 得 較 好 的 醫 療 成 效 與 較 低 的 醫 療 成 本 耗 用 ( 李 金 德,2003), 中 部 某 醫 學 中 心 的 研 究 亦 證 實 經 驗 豐 富 的 外 科 醫 師 所 操 作 的 腹 腔 鏡 手 術 能 對 於 急 性 膽 囊 炎 老 年 病 人 帶 來 較 佳 的 效 益 (Wang et al., 2006), 另 外 國 內 學 者 利 用 健 保 資 料 庫 分 析 老 年 族 群 施 行 膽 囊 切 除 術 的 盛 行 率, 發 現 在 1996 年 至 2007 年 間, 傳 統 手 術 每 10 萬 人 口 盛 行 率 由 9.72 顯 著 降 低 至 7.94 ( 減 少 比 例 達 18.31%), 但 腹 腔 鏡 手 術 每 10 萬 人 口 盛 行 率 卻 由 10.76 顯 著 增 加 至 18.45( 增 加 比 例 達 71.41%)(Shi et al., 2010), 由 上 述 論 述 得 以 窺 見 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 在 國 內 十 分 常 見 與 普 及, 而 近 十 幾 年 來 快 速 增 加 的 手 術 量 亦 可 推 估 各 大 醫 院 外 科 基 本 上 亦 有 人 力 與 設 備 執 行 此 項 手 術 因 為 此 手 術 在 安 全 性 與 風 險 上 相 較 於 傳 統 手 術 有 其 優 越 之 處, 因 此 近 年 來 國 內 許 多 相 關 研 究 的 重 點, 特 別 是 在 醫 院 經 營 管 理 領 域 方 面, 有 許 多 研 究 都 朝 向 醫 療 照 護 與 術 後 品 質 (Chen et al., 2010;Ching et al., 2010;Chang et al., 2009 a ;Chang et al., 2009 b ;Massarwen et al., 2009 ; Su HY & Lee WJ, 2009;Kaya et al., 2008 ; Chan et al., 2006 ; Kwon & Matsui et al., 2006 ; Yeh et al., 2002) 成 本 耗 用 (Hsu et al., 2010;Shi et al., 2010;Wang et al., 1996;Su et al., 1992) 健 保 制 度 層 面 ( 游 3
志 強,2006; 蔡 依 珍,2004) 方 面 進 行 分 析 探 究, 對 此 手 術 的 成 果 給 予 正 面 肯 定 但 醫 療 院 所 在 追 求 高 品 質 低 成 本 高 收 益 的 醫 療 照 顧 過 程 時, 各 項 處 置 行 為 是 否 會 受 到 國 內 健 保 相 關 機 制 的 約 束 或 影 響, 是 值 得 探 討 目 前 國 內 醫 院 的 營 運 收 入 係 與 全 民 健 康 保 險 支 付 制 度 相 連 動, 我 國 全 民 健 康 保 險 制 度 施 行 普 及 與 運 作 成 功 經 驗, 深 受 世 界 各 國 注 目, 但 健 保 財 務 不 佳 一 直 是 重 要 的 困 擾 因 素, 因 此 在 健 保 制 度 施 行 之 初 期, 逐 步 推 動 論 病 例 計 酬 制 度 ( 黃 文 鴻 等 人,1995), 健 保 局 以 主 診 斷 及 主 手 術 ( 處 置 ) 碼 訂 定 支 付 標 準, 採 定 額 方 式 支 付 醫 療 院 所 相 關 費 用, 期 望 藉 由 財 務 控 制 機 制, 促 使 醫 院 提 升 醫 療 照 護 效 率 並 降 低 醫 療 資 源 耗 用 的 成 本, 據 以 達 控 制 費 用 成 本 的 目 標 目 前 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 亦 納 入 論 病 例 計 酬 支 付 項 目 之 一, 此 手 術 的 建 議 住 院 天 數 為 7 天, 得 核 實 申 報 的 上 限 點 數 醫 學 中 心 為 63,394 點 ( 得 核 實 申 報 個 案 數 比 率 15%) 區 域 醫 院 為 63,180 點 ( 得 核 實 申 報 個 案 數 比 率 15%) 地 區 醫 院 為 62,987 點 ( 得 核 實 申 報 個 案 數 比 率 10%)( 此 處 所 提 得 核 實 申 報 上 限 點 數 係 指 各 醫 療 院 所 該 項 手 術 案 件 中, 其 有 次 診 斷 或 次 手 術 ( 或 處 置 ) 而 致 實 際 醫 療 費 用 在 所 列 之 點 數 以 上 者, 得 按 實 際 醫 療 費 用 申 報 ; 得 核 實 申 報 個 案 數 比 率 係 指 依 前 述 規 定 核 實 申 報 之 個 案 數 不 得 超 過 各 醫 療 院 所 當 月 份 該 項 手 術 個 案 數 之 比 率 )( 中 央 健 康 保 險 局, 2010) 國 內 外 的 醫 療 機 構, 在 營 利 上 多 少 受 到 各 國 保 險 支 付 制 度 之 約 束, 是 故 在 追 求 高 醫 療 利 潤 的 同 時, 可 能 衍 生 選 擇 病 人 (Patient selection) (Akoh et al., 2010 ; Kelley et al., 1993 ; Schlesinger et al., 1997 ; Nenner et al., 1993) 及 技 巧 性 申 報 (Claim skill) (Tsai et al., 2005 ; Metter at al., 1997) 等 的 行 為 改 變 選 擇 病 人 或 者 我 們 可 以 說 病 人 傾 倒 (Patient dumping) 的 現 象, 已 被 證 實 在 台 灣 是 一 個 廣 泛 存 在 於 醫 療 機 構 間 的 問 題 (Lin et al., 2006 ; Lin et al., 2004 a ; Lin et al., 2004 b ), 受 到 健 保 制 度 的 約 束 而 致 醫 院 自 主 性 的 逃 避 疾 病 嚴 重 度 高 高 醫 療 資 源 耗 用 低 利 潤 的 病 人, 使 得 住 院 病 人 在 各 醫 療 機 構 間 移 轉 但 以 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 病 人 而 言, 因 為 疾 病 嚴 重 度 相 對 低, 且 住 院 天 數 較 短, 因 此 可 能 不 太 會 有 病 人 傾 倒 的 現 象, 但 技 巧 性 申 報 醫 療 支 付 金 額 的 現 象 有 可 能 存 在, 國 內 近 4
期 的 相 關 研 究 如 利 用 健 保 資 料 庫 中 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 資 料, 分 析 在 論 病 例 計 酬 制 度 下 醫 療 院 所 選 擇 病 患 的 行 為, 發 現 醫 院 會 傾 向 選 擇 年 輕 或 次 診 斷 數 目 少 的 病 患 ( 因 該 等 個 案 醫 療 資 源 耗 用 較 少 )( 蔡 依 珍,2004), 另 一 篇 研 究 同 樣 利 用 健 保 資 料 庫 這 類 的 次 級 資 料, 探 究 論 病 例 計 酬 制 度 實 施 前 後 醫 院 選 擇 病 患 與 申 報 行 為 改 變 的 研 究, 發 現 確 實 醫 院 的 申 報 行 為 會 朝 有 利 潤 的 方 向 進 行 ( 游 志 強,2006) 綜 觀 以 上 論 述, 對 於 在 論 病 例 計 酬 支 付 制 度 下, 醫 院 選 擇 申 報 個 案 的 支 付 類 型 會 有 直 接 的 影 響 但 多 數 研 究 均 以 次 級 資 料 ( 如 健 保 資 料 庫 ) 進 行 相 關 因 素 分 析, 無 法 更 深 入 探 討 更 多 可 能 直 接 影 響 醫 院 申 報 個 案 醫 療 費 用 的 潛 在 影 響 因 素, 對 於 是 否 核 實 申 報 個 案 醫 療 費 用 之 間 存 在 的 一 些 差 異 因 素 也 無 法 進 一 步 深 入 探 查, 因 此 本 研 究 將 以 高 雄 市 某 區 域 教 學 醫 院 歷 年 施 行 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 個 案 做 為 主 要 研 究 族 群, 透 過 病 歷 查 閱 回 顧, 並 結 合 該 院 年 度 健 保 申 報 資 料 的 基 礎 直 接 經 過 初 級 資 料 分 析, 進 行 腹 腔 鏡 膽 切 除 術 是 否 核 實 申 報 以 及 醫 院 利 潤 相 關 因 素 的 探 究, 作 為 醫 院 經 營 管 理 上 的 建 議 與 參 考 第 二 節 研 究 目 的 本 研 究 擬 藉 由 單 一 區 域 教 學 醫 院 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 之 病 人 資 料, 並 結 合 該 院 醫 療 申 報 給 付 資 料 檔 資 料 進 行 分 析, 希 望 達 成 下 列 目 的 : 1. 了 解 該 研 究 醫 院 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 病 人 之 特 徵 與 分 佈 2. 觀 察 在 論 病 例 計 酬 支 付 制 度 下, 醫 院 申 報 醫 療 費 用 的 狀 況 3. 分 析 由 門 診 急 診 收 治 的 病 人, 其 手 術 衍 生 的 醫 療 費 用 間 的 差 異 性 4. 分 析 醫 師 手 術 量 對 於 病 人 住 院 天 數 醫 療 費 用 醫 院 利 潤 上 差 異 5. 分 析 可 能 影 響 醫 院 對 手 術 個 案 核 實 申 報 的 因 素 6. 提 出 腹 腔 鏡 手 術 住 院 病 人 在 論 病 例 計 酬 與 DRG 制 度 下 醫 院 經 營 管 理 方 針 5
第 二 章 文 獻 探 討 第 一 節 膽 結 石 成 因 及 診 斷 一 膽 囊 生 理 構 造 膽 囊 (gallbladder) 是 類 似 西 洋 梨 形 袋 狀 的 小 型 器 官, 長 4-12 cm, 寬 3-5 cm, 容 積 40-60 ml 位 於 肝 臟 臟 面 的 膽 囊 窩 內, 分 為 膽 囊 底, 膽 囊 體 與 膽 囊 頸 三 部 分 從 腹 部 的 側 面 來 看, 底 部 的 末 端 會 從 肝 臟 凸 出 正 常 情 況 下, 膽 囊 底 部 體 表 投 影 相 當 於 右 肋 緣 下 鎖 骨 中 線 處, 此 點 稱 之 為 Murphy point 功 能 主 要 以 濃 縮 肝 臟 製 造 出 來 的 膽 汁 並 進 行 儲 藏, 當 我 們 食 用 油 膩 食 物 或 高 脂 肪 食 物 後, 在 胃 中 消 化 成 細 碎 食 物 並 進 入 十 二 指 腸 後, 會 刺 激 腸 道 分 泌 膽 囊 收 縮 素 (Cholecystokinin ; CCK) 促 使 膽 囊 收 縮, 膽 汁 就 會 由 總 膽 管 流 入 十 二 脂 腸, 使 脂 肪 食 物 形 成 乳 糜 分 子 以 利 腸 道 消 化 吸 收 每 天 肝 臟 約 產 生 800-1000 毫 升 的 膽 汁, 膽 汁 不 含 消 化 酵 素, 但 是 膽 鹽 可 以 幫 忙 脂 肪 類 食 物 在 腸 管 內 吸 收 (Welling et al., 2008) 二 膽 結 石 分 類 與 成 因 膽 結 石 (gallstone) 是 以 膽 汁 為 母 體 所 形 成 的 像 石 頭 一 樣 的 固 形 物, 亦 卽 膽 汁 中 成 份 析 出 凝 結 的 固 體, 有 時 候 在 其 中 心 亦 可 發 現 寄 生 蟲 的 屍 體 或 異 物 其 歴 史 從 紀 元 前 約 1500 年 的 埃 及 木 乃 伊, 就 被 發 現 含 有 膽 結 石, 西 洋 醫 學 之 父 - 希 伯 拉 底 (Hippocrates) 在 其 醫 書 裡 亦 有 記 載 膽 結 石 發 作 的 病 例, 最 初 記 載 有 關 膽 結 石 的 是 紀 元 前 500 年 希 臘 內 科 醫 師 Alexander 膽 結 石 為 一 常 見 而 普 遍 的 疾 病, 但 大 部 分 的 人 終 其 一 生 皆 無 症 狀, 許 多 病 人 是 屍 體 解 剖 才 發 現 每 年 僅 有 1-2% 的 人 呈 現 症 狀 以 美 國 為 例 年 齡 70 歲 以 上 的 人 約 20% 患 有 膽 結 石 膽 結 石 有 數 種 不 同 的 分 類, 而 以 它 的 成 因 或 主 要 成 分 來 分 類 最 為 理 想 多 數 的 膽 結 石 是 以 膽 固 醇, 與 膽 紅 素 為 其 基 本 成 分 所 構 成 至 於 分 類 有 由 肉 眼 觀 察 的 形 態 學 分 類 化 學 成 份 分 析 的 分 類 X 光 線 分 析 的 分 類 紅 外 線 分 析 的 分 6
類 等 等 但 在 臨 床 上 最 重 要 的 是 了 解 結 石 是 在 怎 樣 的 條 件 下 形 成 而 膽 結 石 各 有 其 肉 眼 上 的 特 徵, 而 其 特 徵 又 與 其 化 學 成 分 分 析 結 果 有 相 當 的 一 致 性, 因 此 可 簡 單 的 分 成 三 大 類, 卽 膽 固 醇 結 石 (cholesterol stones) 色 素 結 石 (pigment stones) 及 稀 有 成 分 結 石 (rare stone) 以 下 針 對 膽 結 石 類 型 之 論 述, 係 參 考 Ko & Lee(2008) 發 表 在 Text book of Gastroenterology 一 書 第 二 部 - 腸 胃 疾 病 中 關 於 膽 結 石 之 論 述, 並 適 度 引 述 譚 建 明 (2005) 彙 整 之 網 路 公 開 資 料, 同 時 結 合 國 外 發 表 之 文 獻 結 果 (Kim et al., 1999 ; Iida et al., 1993 ; Moser et al., 1993 ; Kameda et al., 1984 ; Trotman & Soloway, 1982), 分 述 如 下 : A, 膽 固 醇 結 石 (70% 以 上 為 膽 固 醇 成 分 ) 可 分 為 三 種 : 1, 純 膽 固 醇 結 石 (pure cholesterol stone), 其 特 徵 為 95% 以 上 為 膽 固 醇 成 分, 大 多 數 只 有 一 顆, 約 指 頭 大 小 2, 混 成 石 (combination stone), 其 特 徵 為 其 外 殼 為 膽 紅 素 較 高 之 層 狀 構 造, 多 發 或 單 發 於 膽 囊 內 3, 混 合 石 (mixed stone), 為 最 常 見 的 一 種 結 石, 其 特 徵 約 70% 以 上 為 膽 固 醇 成 分, 結 石 數 目 由 數 個 到 數 百 個,15-20% 合 併 總 膽 管 結 石 ( 可 能 由 膽 囊 掉 入 ) 此 類 結 石 的 肉 眼 外 觀 呈 黃 褐 綠 黑 等 多 彩 顏 色, 其 切 面 雖 呈 放 射 狀 但 混 有 膽 紅 素 之 色 素 成 分, 往 往 有 接 面 性 膽 固 醇 性 膽 結 石 大 多 發 生 在 膽 囊 內, 由 於 膽 固 醇 性 膽 結 石 的 發 生 與 代 謝 有 密 切 關 係, 故 亦 稱 之 為 代 謝 性 結 石 由 於 肝 臟 所 分 泌 之 膽 汁 中, 膽 固 醇 含 量 過 高 或 膽 汁 酸 過 低 等 使 得 膽 汁 酸 加 磷 脂 質 對 膽 固 醇 之 比 降 低, 產 生 所 謂 的 過 飽 合 膽 汁 ( lithogenic bile) 也 就 是 膽 固 醇 在 膽 汁 中 溶 解 度 降 低, 促 使 膽 固 醇 結 晶 析 出, 再 加 上 膽 囊 機 能 的 失 常, 膽 囊 收 縮 力 的 降 低, 使 得 膽 囊 中 膽 固 醇 結 晶 凝 固 成 為 膽 固 醇 結 石 基 本 上, 膽 汁 中 膽 固 醇 增 加 的 原 因 包 括 有 肥 胖 服 用 降 血 脂 藥 物 服 用 女 性 荷 爾 蒙 攝 取 高 油 脂 類 食 物 以 及 年 齢 增 加 而 膽 汁 酸 減 少 的 原 因 則 有 合 成 缺 陷 (Primary biliary cirrhosis cerebrotendineous Xanthomatosis, 12 α-hydroxylase 7
之 缺 乏,Hypercholesteronemia), 過 量 的 流 失 ( 迴 腸 炎, 迴 腸 炎 造 口 術, 吸 收 不 良 症 malabsorption) 二 種 第 三 種 產 生 過 飽 合 膽 汁 ( lithogenic bile) 則 為 膽 固 醇 增 加 合 併 膽 汁 酸 減 少 如 美 國 印 地 安 人 (America Indian) 色 素 結 石 可 分 為 二 種 膽 紅 素 鈣 結 石 (calcium bilirubinate),40% - 50% 之 膽 紅 素, 同 時 亦 含 有 3% - 26% 的 膽 固 醇, 其 特 徵 為 易 碎 較 軟, 主 要 形 成 於 膽 管, 最 近 在 台 灣 有 減 少 之 趨 勢 ; 黑 色 石 (black stone 過 去 稱 之 為 純 色 素 石 ), 其 特 徵 較 硬, 數 目 由 數 個 到 十 多 個, 直 徑 大 多 不 超 過 0.7 公 分 往 往 合 併 於 溶 血 性 黃 疸 或 肝 硬 化 等, 成 分 含 大 量 無 機 物, 因 此 在 X 光 片 上 有 50% 呈 現 陽 性 陰 影, 且 膽 汁 中 之 細 菌 檢 出 率 低 於 10% 此 類 色 素 結 石 大 多 數 是 以 膽 紅 素 鈣 為 主, 其 中 的 黑 色 素 結 石 外 觀 不 定 型, 質 地 堅 硬 而 表 面 光 滑, 其 主 要 成 分 為 色 素 聚 合 物 磷 酸 鈣 以 及 硫 酸 鈣, 常 發 生 在 膽 囊 內 ; 而 膽 色 素 鈣 常 呈 棕 黃 色 小 顆 粒 狀, 質 地 鬆 軟, 其 主 要 成 分 有 膽 色 素 鈣 脂 肪 酸 鈣 以 及 膽 固 醇, 由 於 鬆 軟 不 成 形 又 稱 為 泥 沙 樣 結 石 即 一 般 俗 稱 的 膽 沙, 常 發 生 在 膽 管 內 膽 紅 素 鈣 結 石 的 成 因 通 常 因 膽 汁 滯 留 引 發 膽 道 感 染 的 結 果 形 成 於 膽 管 內, 最 初 血 清 中 非 飽 和 型 膽 紅 素 與 白 蛋 白 結 合 被 運 到 肝 臟, 而 在 肝 細 胞 內 受 酵 素 的 作 用 轉 變 成 飽 和 型 膽 紅 素, 飽 和 型 膽 紅 素 是 水 溶 性 的 而 以 膽 汁 的 成 分 被 排 出 於 膽 汁 中, 因 大 腸 菌 感 染 的 存 在 使 由 菌 體 游 離 出 來 的 β- g1ucuronidase 活 性 增 強, 促 成 飽 和 型 膽 紅 素 脫 飽 和 變 成 游 離 型 之 非 飽 和 型 膽 紅 素, 再 與 鈣 結 合 而 成 非 水 溶 性 的 膽 紅 素 鈣 結 石 在 膽 汁 中 抑 制 β- g1ucuronidase 活 性 的 的 glucuro-1-4 1acton 會 因 低 蛋 白 質 低 營 養 狀 況 而 降 低 其 效 力, 這 也 証 明 為 何 這 種 結 石 多 發 于 貧 窮 地 區 的 原 因 而 黑 色 石 的 成 因, 雖 然 溶 血 性 黃 疸 或 心 臟 瓣 膜 置 換 術 等 有 明 顯 溶 血 誘 因 者 有 形 成 黑 色 結 石 之 可 能 性, 在 肝 硬 化 時 往 往 由 於 脾 臟 功 能 亢 進 產 生 過 量 之 膽 紅 素, 同 時 又 因 肝 功 能 之 障 害 使 得 膽 紅 素 之 結 合 能 受 到 影 響, 也 就 是 說 膽 紅 素 在 不 受 細 菌 的 酵 素 作 用 之 下 與 鈣 或 銅 形 成 膽 紅 素 誘 導 體 的 重 合 體 而 凝 集 成 黑 色 結 石 稀 有 成 分 結 石 大 抵 上 可 分 為 四 類 炭 酸 鈣 結 石 (calcium carbonate stone), 通 常 呈 白 色, 有 時 淡 黃, 往 往 為 膽 囊 頸 部 有 小 混 合 石 卡 住, 所 引 起 的 白 色 膽 汁 8
(limy bile) 在 膽 囊 中 凝 固 而 成 ; 脂 肪 酸 鈣 結 石 (calcium fatty acid stone),60% 以 上 脂 肪 酸 鈣, 淡 白 色, 其 特 徵 為 形 成 於 有 明 顯 之 膽 管 炎 之 膽 管 中, 常 被 認 為 與 胰 液 之 逆 流 有 關 ; 其 他 稀 有 成 分 混 合 石 (other combination) 及 其 他 (miscellaneous) 混 合 性 膽 結 石 的 主 要 成 分 亦 是 膽 固 醇 膽 色 素 以 及 鈣 鹽, 其 外 形 呈 多 面 角 形, 表 面 光 滑, 呈 深 綠 色 或 棕 黃 色 顆 粒, 往 往 數 目 較 多, 排 列 整 齊, 其 切 面 多 呈 環 層 狀, 亦 多 發 生 在 膽 囊 內 台 灣 與 美 國 膽 結 石 病 人, 其 結 石 成 分 的 分 類 存 在 差 異, 在 美 國 色 素 性 結 石 約 佔 20%-30%; 而 在 台 灣 大 多 數 則 為 此 類 結 石, 約 估 60% 以 上, 但 近 年 來 慢 性 肝 病 的 控 制, 寄 生 蟲 症 減 少, 及 衛 生 環 境 的 改 善, 此 色 素 性 結 石 有 明 顯 遞 減 趨 勢 色 素 性 膽 結 石 的 形 成 與 非 溶 解 性 濃 度 的 膽 紅 素 膽 鹽 減 少 膽 道 感 染 膽 囊 弛 張 原 發 性 肝 病 溶 血 性 疾 病 及 高 齡 化 皆 有 相 當 的 密 切 關 係 至 於 膽 固 醇 結 石, 在 美 國 則 佔 絕 大 多 數 ( 高 於 80%) 膽 結 石 的 病 患, 其 形 成 的 原 因 和 膽 汁 內 的 膽 鹽, 卵 磷 脂, 膽 脂 質 濃 度 低 下, 相 對 性 膽 固 醇 於 膽 汁 中 呈 現 超 飽 和 以 致 沈 澱 析 出 結 晶 而 形 成 膽 固 醇 結 石 三 膽 囊 結 石 的 臨 床 徵 候 與 診 斷 膽 囊 結 石 病 人 可 以 由 無 症 狀, 輕 微 上 腹 疼 痛 消 化 不 良 乃 至 右 上 腹 劇 痛 有 墨 菲 氏 徵 候 (Murphy s sign) 的 急 性 膽 囊 炎, 或 是 有 右 上 腹 疼 痛 發 燒 黃 疸 之 查 克 特 氏 三 合 症 (Charcot triad or classical triad), 嚴 重 時 並 有 膽 囊 穿 孔 壞 疽 引 起 腹 膜 炎 休 克 甚 至 敗 血 症 (Ronald s pentage s sign) 但 因 臨 床 診 斷 醫 學 的 進 步, 典 型 的 Charcort triad 或 嚴 重 的 Ronald pentage s sign 已 難 的 一 見, 絕 大 部 分 皆 僅 以 腹 痛 或 合 併 發 燒, 畏 寒 及 轉 移 性 右 肩 痛, 背 痛 來 表 現 (Ko & Lee, 2008) 臨 床 上 常 見 診 斷 膽 結 石 及 其 引 起 之 膽 囊 炎 的 方 法 很 多, 大 抵 上 區 分 如 下 : ( 一 ) 腹 部 超 音 波 檢 查 (abdominal ultrasonography) 這 是 一 種 簡 單 快 速 無 侵 害 性 的 診 斷 方 法 大 約 95% 的 膽 囊 結 石 可 以 用 非 侵 襲 性 腹 部 超 音 波 檢 查 得 到 正 確 診 斷, 即 使 病 人 病 況 危 急, 甚 至 有 嚴 重 黃 疸 9
時, 腹 部 超 音 波 仍 是 最 優 先 選 擇 近 期 研 究 指 出, 此 診 斷 方 法 之 敏 感 度 (sensitivity) 可 達 95-100%, 而 特 異 度 (specificity) 亦 可 達 99%(Ahmad et al., 2005) 但 超 音 波 音 波 為 腸 空 氣 所 阻, 遠 端 總 膽 管 為 其 肓 點 ( 二 ) 內 視 鏡 超 音 波 檢 查 (Endoscopic ultrasonography) 這 是 近 年 來 研 發 的 一 項 新 技 術, 透 過 把 裝 在 機 器 前 端 的 鏡 頭 插 入 管 狀 器 官 內 部, 去 窺 視 或 把 攝 得 的 影 像 經 過 光 纖 送 出 在 體 外 顯 示 幕 上 來 觀 察 的 檢 查 法 (Canto, 1996) 因 此, 檢 查 的 器 官 對 象 是 管 狀 袋 狀 有 內 腔 的 器 官, 並 且 可 以 照 實 在 的 顏 色 大 小 形 狀 看 到 檢 查 的 目 標, 跟 在 肉 眼 下 看 到 的 完 全 一 樣 所 以 要 檢 查 有 無 膽 管 內 結 石 時, 沒 有 其 他 方 法 能 比 使 用 內 視 鏡 檢 查 能 得 到 更 好 的 效 果, 並 且 當 在 檢 查 中 發 現 有 問 題 的 病 變 需 要 做 生 理 檢 查 時, 能 夠 馬 上 透 過 鏡 管, 使 用 夾 鉗 採 取 檢 體 出 來 做 檢 查 的 好 處 ( 吳 昭 新,1996) 此 法 更 可 避 開 十 二 指 腸 空 氣 干 擾, 是 一 項 用 於 檢 查 總 膽 管 結 右 的 好 方 法 (Katz et al., 2004 ; Norton & Alderson, 1997), 但 若 僅 針 對 膽 囊 結 石 的 檢 查 則 不 常 用 敏 感 度 (sensitivity) 可 達 97% ( 三 ) 腹 部 X 光 攝 影 (Plain abdominal X-ray) 透 過 平 面 X 光 機 進 行 上 腹 部 攝 影, 當 膽 結 石 鈣 化 程 度 較 高 時, 可 於 右 上 腹 部 呈 現 放 射 線 不 透 性 陰 影 (radiopague shadow), 但 發 現 率 僅 20%(Lausen et al., 1986) 其 他 化 膿 性 膽 囊 炎 時, 有 時 囊 腔 會 有 氣 體 出 現, 如 醣 尿 病 病 人 易 出 現 氣 腫 性 膽 囊 (emphysematous cholecystitis), 且 男 女 比 為 5 比 1, 因 此 有 時 不 易 判 定 是 否 為 結 石 的 現 象 ( 四 ) 電 腦 斷 層 攝 影 (Computed tomography) 此 法 檢 查 價 昂 且 診 斷 率 不 高 ( 敏 感 度 75%), 通 常 僅 用 於 膽 管 系 統 有 擴 大 或 懷 疑 肝 內 膽 管 系 統 病 變 ; 如 肝 內 結 石, 或 合 併 有 惡 性 腫 瘤 ; 如 膽 囊 癌 或 肝 內 腫 瘤, 此 法 並 非 最 佳 診 斷 膽 結 石 之 方 式, 但 可 透 過 其 進 行 結 石 鈣 化 程 度 的 評 估 (Willekens et al., 2010 ; Ayantunde & Agrawal, 2007) ( 五 ) 膽 囊 膽 管 攝 影 (cholecystocholangiography) 10
區 分 為 口 服 法 (Oral cholecystocholangiography) 與 靜 脈 注 射 (Intravenous cholecystocholangiography) 兩 種 方 式 口 服 法 主 要 用 於 觀 察 膽 囊 的 形 態 和 功 能, 口 服 膽 囊 造 影 劑 後, 造 影 劑 被 小 腸 吸 收 進 入 血 液, 然 後 經 肝 隨 膽 汁 排 入 膽 管 到 膽 囊 此 時 造 影 劑 的 濃 度 不 夠 高, 不 足 以 使 膽 管 或 囊 顯 影 必 須 經 過 膽 囊 濃 縮 後 ( 膽 汁 在 膽 囊 內 被 濃 縮 10~20 倍 ), 才 能 使 膽 囊 顯 影 ; 靜 脈 注 射 法 是 於 靜 脈 注 射 葡 萄 糖 顯 影 劑, 使 膽 管 和 膽 囊 顯 影, 此 法 能 在 2~3 小 時 內 使 膽 管 膽 囊 顯 影 兩 種 方 式 均 能 提 供 臨 床 醫 師 進 行 結 石 現 象 的 評 估 與 診 斷 無 害, 非 侵 害 性, 病 人 接 受 較 少 放 射 線 劑 量 且 可 獲 知 膽 囊 收 縮 功 能 ( 六 ) 內 視 鏡 逆 行 性 膽 管 胰 管 造 影 術 (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 於 1968 年 MaCune 首 先 以 內 視 鏡 到 達 十 二 指 腸 乳 頭 處, 注 入 顯 影 劑, 開 創 內 視 鏡 逆 行 性 膽 胰 造 影 術 先 河, 臺 灣 首 例 則 由 臺 大 醫 院 王 德 宏 教 授 於 1973 年 完 成 (Wang et al., 1992) 除 了 診 斷 外, 因 為 可 到 達 總 膽 管 及 胰 管 的 共 同 出 口 處, 十 二 指 腸 乳 頭, 還 可 以 由 此 進 入 膽 胰 管 從 事 許 多 不 同 的 治 療, 例 如 各 種 取 石 術 碎 石 術 引 流 管 支 架 置 入 細 胞 刷 檢 術 膽 道 擴 張 術 膽 胰 管 內 超 音 波 術 等 當 臨 床 懷 疑 結 石 於 總 膽 管 時, 尤 其 於 遠 端 總 膽 管, 藉 ERCP 檢 查 可 獲 知 60% 的 陽 性 診 斷 率 從 上 世 紀 至 今, 經 內 視 鏡 逆 行 性 膽 胰 管 攝 影 術 一 直 是 膽 道 胰 臟 疾 病 的 重 要 診 斷 及 治 療 工 具, 進 而 也 提 供 了 免 除 開 腹 手 術 的 治 療 方 式 現 今 大 部 份 總 膽 管 結 石 及 阻 塞 性 黃 疸, 幾 乎 都 嘗 試 以 經 內 視 鏡 逆 行 性 膽 胰 管 攝 影 術 之 相 關 技 術 來 治 療 以 台 大 醫 院 報 告 為 例 在 經 內 視 鏡 逆 行 性 膽 胰 管 攝 影 術 及 其 相 關 治 療 術, 有 高 達 97% 病 例 為 治 療 性, 而 非 診 斷 性 然 而 經 內 視 鏡 逆 行 性 膽 胰 管 攝 影 術 較 一 般 內 視 鏡 困 難, 需 有 經 驗 之 內 視 鏡 醫 師 方 能 安 全 執 行 ( 七 ) 經 皮 穿 肝 膽 管 攝 影 術 (Percutaneous transhepatic cholangioaphy, PTC) 經 由 超 音 波 導 引, 造 影 劑 可 由 千 葉 針 (Chiba needle) 穿 透 皮 膚 和 肝 臟 選 擇 11
性 的 注 入 膽 管 系 統, 以 獲 得 直 接 清 晰 的 膽 道 影 像 當 病 人 有 阻 塞 性 黃 疸, 及 膽 石 鑲 嵌 於 遠 端 總 膽 管, 而 ERCP 不 能 顯 出 膽 道 影 像, 則 PTC 是 另 種 選 擇 ( 八 ) 核 磁 共 振 膽 管 胰 管 攝 影 術 ( Magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) 這 是 最 先 進, 無 侵 害 性 且 立 體 顯 像 系 统 的 膽 管 胰 管 攝 影 檢 查, 可 清 楚 的 知 道 肝 臟 臟 器 與 膽 道 系 統, 和 胰 臟, 胰 管 之 間 的 相 關, 且 可 以 主 體 三 度 空 間 的 方 式 顯 像 價 格 昂 貴 且 顯 像 清 晣 度 不 若 PTC 與 ERCP ( 九 ) 肝 膽 道 閃 爍 攝 影 (Hepatobililary Scintigraphy, Intravenous Radionuclide Cholangioscintigraphy; IVRC) 肝 膽 系 統 之 功 能 性 分 析 用 於 疑 似 急 性 膽 囊 炎 疑 似 慢 性 膽 道 疾 患 膽 道 總 管 (common bile duct) 阻 塞 膽 汁 漏 泄 (bile leak) 之 評 估 先 天 性 膽 道 異 常 如 膽 道 閉 鎖 (biliary atresia) 之 評 估 另 外 核 醫 膽 囊 攝 影 術 (HIDA SCAN) 對 於 急 性 膽 囊 炎 診 斷 率 有 98% 的 準 確 率 四 急 性 膽 囊 炎 的 處 置 疼 痛 的 消 除, 這 是 治 療 病 人 最 優 先 考 慮, 一 般 說 來 給 予 平 滑 肌 鬆 弛 劑, 非 固 醇 類 止 痛 劑 及 麻 醉 性 止 痛 劑 直 接 有 效, 但 嗎 啡 則 非 適 當 給 藥, 此 乃 因 為 嗎 啡 會 引 起 華 特 氏 括 約 肌 攣 縮 增 加 膽 道 壓 力 反 而 更 加 劇 疼 痛 而 膽 囊 切 除 術 是 治 療 膽 囊 結 石 及 其 引 起 的 急 性 膽 囊 炎 最 有 效 的 治 療 方 式, 選 擇 性 膽 囊 切 除 術 的 死 亡 率 平 均 低 於 1%, 但 開 刀 的 危 險 性 會 因 年 齡 肝 硬 化 醣 尿 病 腎 功 能 失 全 心 臟 血 管 病 變 等 因 素 的 存 在 而 增 加 手 術 切 除 膽 囊 其 治 療 的 目 的 不 在 消 極 的 除 去 結 石 本 身, 而 是 為 了 防 止 結 石 的 再 次 發 生 第 二 節 膽 結 石 的 治 療 與 膽 囊 切 除 術 ( 一 ) 膽 結 石 治 療 傳 統 上 治 療 膽 結 石 的 方 法 很 多, 若 採 取 保 守 的 治 療 方 式 ( 例 如 設 法 保 留 膽 12
囊 ), 則 大 多 以 膽 結 石 溶 解 術 來 設 法 消 除 結 石, 早 期 各 種 口 服 性 結 石 溶 解 劑 (litholytic agent) 都 曾 被 引 進 使 用, 如 chendeoxycholic acid(danzinger et at, 1972 a,b ) ursodeoxycholic acid (Sugata & Shimizu, 1974) HMG-CoA reductase inhibitor (Smit et at, 1992) 但 其 對 像 僅 止 於 屬 純 膽 固 醇 結 石 者, 且 須 冗 長 的 治 療 時 間, 同 時 僅 有 低 於 33% 的 病 人 其 膽 結 石 得 以 溶 解 ( 完 全 溶 解 率 只 有 13 %, 且 有 不 少 副 作 用 ), 而 成 功 溶 解 的 病 人 又 有 高 於 1/3 至 1/2 的 復 發 率 此 法 有 非 適 應 症 情 況, 例 如 色 素 性 結 石 鈣 化 性 結 石 結 石 大 於 1.5 公 分, 多 發 性 結 石 膽 囊 弛 張 不 全 過 度 肥 胖 懷 孕 婦 女 肝 腎 功 能 不 良, 及 症 狀 較 重 者 皆 不 適 合 採 用 此 治 療 方 式 另 外 尚 有 經 由 體 外 直 接 注 入 methyl tert-butyl ther (Thistle et al., 1989) 來 治 療 膽 結 石 的 方 法, 但 其 成 功 率 很 低, 因 為 造 成 的 併 發 症 與 膽 道 系 統 上 皮 膚 所 引 起 的 腐 蝕 傷 害, 難 以 被 廣 泛 的 接 受 罹 患 膽 結 石 的 病 人, 有 可 能 終 其 一 生 均 無 症 狀, 臨 床 上 稱 之 為 無 症 狀 膽 囊 結 石 症 (slient gallstones), 但 根 據 國 外 學 者 研 究 顯 示 約 有 30%-50% 的 膽 結 石 病 人, 終 究 會 出 現 症 狀 (Wenckert & Robertson, 1966), 如 果 病 人 出 現 症 狀 或 輕 微 發 炎 者, 以 及 合 併 其 他 慢 性 疾 病 者, 建 議 提 早 手 術 治 療 以 避 免 不 必 要 的 合 併 症 出 現 因 此 膽 結 石 不 需 理 會 的 說 法, 應 該 要 改 正, 因 隨 著 年 紀 的 增 長, 併 發 症 可 能 更 嚴 重 所 以 在 使 用 內 科 保 守 療 法 不 能 有 效 治 療 因 膽 結 石 造 成 的 生 理 不 適 現 象 時, 針 對 膽 結 石 的 根 本 治 療 方 法 就 是 以 外 科 手 術 直 接 將 膽 結 石 連 同 膽 囊 一 併 摘 除, 根 絕 病 灶 ( 黃 興 睦,1996) ( 二 ) 開 腹 式 膽 囊 切 除 術 (Open Cholecystectomy, OC) 在 手 術 發 展 的 歷 史 上, 最 早 是 施 以 開 腹 式 膽 囊 切 除 術 (Open Cholecystectomy, OC) 來 進 行 根 除 性 膽 結 石 症 的 治 療, 此 法 係 於 1882 年 由 一 位 德 國 醫 師 Karl Langenbuch 首 創 (Morgenstern, 1992), 藉 以 解 決 因 藥 物 或 其 他 方 式 治 療 效 果 不 佳 之 問 題 (Zacks et al., 2002 ; Perissat, 1993), 同 時 根 治 性 的 治 療 能 為 病 人 帶 來 較 佳 的 生 活 品 質 (Habu et al., 1993) 開 腹 切 除 手 術 其 作 法 係 在 右 上 腹 部 肋 骨 下 留 下 一 個 長 約 15~20 公 分 左 右 的 切 口 疤 痕, 來 進 行 剖 腹 探 測 13
手 術 以 及 膽 囊 切 除 ( 如 圖 2-1), 適 用 於 嚴 重 的 急 性 膽 囊 炎 瀕 臨 膽 壁 壞 死 破 裂 和 膽 囊 膿 腫 和 嚴 重 腹 腔 內 黏 連 與 膽 囊 周 圍 膿 腫 形 成 時 的 緊 急 處 理, 在 臨 床 症 狀 表 現 總 膽 管 結 石 和 懷 疑 膽 石 不 僅 侷 限 於 膽 囊 內 時, 施 以 開 腹 手 術 進 行 探 查 是 必 需 的 圖 2-1 傳 統 開 腹 式 膽 囊 切 除 術 示 意 圖 ( 三 ) 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 (Laparoscopic Cholecystectomy, LC) 而 近 二 十 幾 年 來, 消 化 系 外 科 醫 師 皆 熱 衷 於 施 行 腹 腔 鏡 檢 查 的 方 法, 來 治 療 某 些 無 症 狀 膽 囊 結 石, 即 所 謂 的 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 (Laparoscopic Cholecystectomy, LC), 因 其 相 較 於 開 腹 切 除 術, 同 樣 能 達 到 同 樣 的 目 的 及 完 全 一 樣 的 療 效, 但 是 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 卻 在 病 人 疼 痛 感 受 的 降 低 住 院 天 數 的 縮 短 手 術 後 傷 口 的 美 觀 上, 帶 來 革 命 性 的 創 新 及 好 處 (Konstadoulakis et al., 2004 ; Lyass et al., 2000 ; Ferreira et al., 1999), 故 此 手 術 為 現 今 國 內 外 醫 學 界 施 以 根 治 結 石 之 膽 囊 切 除 手 術 的 主 流 方 法 (Zacks et al., 2002) 全 球 第 一 例 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 成 功 案 例, 係 在 1987 的 春 天 於 法 國 里 昂 一 家 的 私 人 診 所 完 成 ( 此 例 被 當 時 的 世 界 外 科 界 稱 為 外 科 手 術 的 一 次 革 命 )(Mouret, 1996), 主 刀 醫 師 Phillpe Mouret 為 一 位 婦 產 科 醫 生, 他 對 同 時 患 有 疼 痛 性 盆 腔 粘 連 和 有 症 狀 膽 囊 結 石 病 的 一 位 50 歲 女 病 人, 按 患 者 要 求 完 成 了 世 界 上 第 一 例 腹 腔 鏡 手 術, 手 術 時 間 僅 歷 時 2.5 小 時, 同 時 病 人 在 術 後 第 二 天 即 能 下 床 活 動, 並 可 提 早 出 院, 這 使 他 意 識 到 這 種 手 術 可 以 大 大 地 減 輕 病 人 的 痛 苦, 自 此 陸 陸 續 續 快 速 累 積 臨 床 經 驗 並 逐 漸 推 廣 至 全 球, 演 變 至 今 被 醫 界 接 受 (Hirose et al., 14
2005 ; Valinsky et al., 1999 ; Cuschieri et al., 1991), 且 自 傳 統 開 腹 式 手 術 演 進 至 腹 腔 鏡 手 術 歷 時 約 一 百 年 之 久 由 文 獻 上 探 究 得 知, 歐 美 大 抵 上 於 1988 年 開 始 施 行 腹 腔 鏡 手 術 (Hjelmqvist, 2000 ; Maxwell et al., 1998; Valinsky et al., 1999), 而 台 灣 與 亞 洲 國 家 約 在 1990 年 後 亦 引 進 此 項 手 術 (Hirose et al., 2005; 黃 興 睦, 1996) 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 作 法, 是 將 一 根 一 公 分 寬 的 套 管 插 進 肚 臍 部 切 口 內, 經 由 此 管, 執 刀 外 科 醫 師 再 插 入 腹 腔 鏡, 該 鏡 包 含 一 具 小 型 電 視 攝 影 機 和 光 源, 經 由 腹 腔 鏡 電 視 影 像 系 統 和 腹 腔 內 灌 進 二 氧 化 碳 以 形 成 空 間, 腹 腔 鏡 攝 影 機 把 實 際 的 影 像 傳 送 到 電 視 上, 而 外 科 醫 師 於 患 者 體 外 看 見 體 內 狀 況, 之 後 使 用 腹 壁 上 細 小 的 切 口 (2mm-10mm), 將 套 管 放 入 其 他 三 個 切 口, 外 科 醫 師 利 用 這 些 套 管 插 入 執 行 此 項 手 術 所 必 需 的 器 械, 最 後 膽 囊 經 由 靠 近 肚 臍 之 套 管 切 口 取 出, 快 速 成 功 的 摘 除 膽 囊 和 其 內 的 結 石 ( 圖 2-2), 相 較 於 傳 統 開 腹 的 方 法, 能 使 病 人 的 疼 痛 度 腹 壁 肌 肉 層 和 筋 膜 的 傷 害 傷 口 的 感 染 率 腹 腔 內 的 術 後 沾 黏 大 大 的 降 低, 另 外 特 別 是 在 傷 口 疤 痕 的 美 觀 住 院 日 數 和 總 體 醫 療 社 會 成 本 的 下 降, 時 自 今 日 已 成 為 膽 囊 切 除 術 的 主 流 手 術 圖 2-2 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 示 意 圖 ( 四 ) 病 人 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 術 的 相 對 效 益 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 開 始 運 用 後, 醫 界 逐 漸 發 現 此 術 式 能 夠 為 病 人 帶 來 更 優 於 傳 統 方 法 的 效 益, 因 此 近 二 十 年 來 所 發 表 在 學 術 期 刊 上 的 實 證 研 究 成 果 量 十 分 可 觀, 且 常 見 區 分 傳 統 開 腹 式 與 腹 腔 鏡 手 術 方 式 的 病 人, 進 行 兩 組 間 相 關 因 15
素 的 比 較, 通 常 來 說 服 務 量 的 增 加 是 一 個 突 顯 腹 腔 鏡 手 術 效 益 的 直 接 指 標, 根 據 Zacks et al(2002) 與 McMahon et al(2000) 的 研 究 可 以 得 知, 歐 美 國 家 需 要 接 受 膽 囊 切 除 術 的 病 人, 已 經 約 有 65%-80% 的 比 例 採 用 腹 腔 鏡 手 術 方 式 來 執 行, 且 在 國 外 一 個 全 國 性 膽 結 石 手 術 的 的 縱 貫 性 資 料 分 析 亦 發 現, 每 年 接 受 手 術 切 除 的 個 案 數 消 長 趨 勢 差 異 不 大, 但 腹 腔 鏡 手 術 的 個 案 量 卻 由 引 進 初 期 之 後 的 八 年 成 長 了 75%, 至 少 在 手 術 量 的 比 較 上, 腹 腔 鏡 手 術 已 是 目 前 膽 囊 切 除 的 主 流 手 術 方 法 對 於 醫 療 提 供 者 而 言, 必 須 著 重 於 降 低 手 術 後 的 併 發 症 或 死 亡 率, 並 期 望 能 盡 可 能 的 縮 短 病 人 的 住 院 天 數, 讓 病 床 能 活 絡 使 用, 同 時 讓 病 人 在 住 院 期 間 能 減 少 不 必 要 的 醫 療 照 護 資 源 耗 用, 這 樣 才 能 為 機 構 創 造 最 大 的 利 潤, 永 續 經 營 基 本 上 需 接 受 膽 囊 切 除 手 術 之 病 人 均 需 住 院, 但 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 之 病 人 住 院 天 數 較 短, 以 下 論 述 部 分 代 表 性 研 究 的 發 現 Zack et al(2002) 比 較 腹 腔 鏡 與 開 腹 膽 囊 切 除 術 兩 組 共 計 43433 人 的 世 代 研 究 (cohort study) 結 果 顯 示, 開 腹 式 手 術 病 人 的 住 院 天 數 平 均 為 7.4 天 ( 標 準 差 8.9 天 ), 而 腹 腔 鏡 手 術 病 人 的 平 均 住 院 天 數 僅 為 4.1 天 ( 標 準 差 5.6 天 ), 有 統 計 學 上 的 顯 著 差 異 ;Chahin et al(1999) 進 行 三 年 的 回 溯 性 比 較 研 究, 同 樣 以 兩 種 手 術 方 式 進 行 急 性 膽 囊 炎 的 治 療 效 益 分 析, 結 果 發 現 腹 腔 鏡 組 的 平 均 住 院 天 數 為 2.8 天, 開 腹 組 平 均 住 院 天 數 則 為 9.3 天, 有 明 顯 的 差 異 ;Konstadoulakis et al(2004) 於 希 臘 某 教 學 醫 院 進 行 的 研 究 發 現,1990-2000 年 共 實 行 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 共 5,539 例, 其 中 約 有 92% 的 病 人 皆 為 手 術 後 隔 天 出 院, 平 均 住 院 日 僅 為 1.8 天 ;Harboe & Bardram(2010) 利 用 丹 麥 的 國 家 膽 囊 切 除 術 資 料 庫 2006 年 至 2009 年 收 錄 20307 位 手 術 病 人 的 資 料 分 析 發 現, 腹 腔 鏡 手 術 的 平 均 住 院 天 數 為 1.5 天 ; 國 內 Shi et al(2010) 利 用 健 保 資 料 庫 分 析 1996 年 至 2007 年 60 歲 以 上 老 年 人 口 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 者 (43321 人 ) 相 較 於 傳 統 開 腹 切 除 術 者 (26983 人 ), 發 現 平 均 住 院 天 數 為 的 差 距 達 8.3 天 ( 腹 腔 鏡 組 5.6 天 開 腹 組 13.9 天 ), 且 由 長 期 趨 勢 看 來, 隨 著 時 代 的 進 步, 病 人 住 院 天 數 不 論 採 用 何 種 手 術 均 逐 年 下 降, 但 還 是 16
以 腹 腔 鏡 手 術 的 住 院 天 數 較 短 ( 圖 2-3) 圖 2-3 台 灣 老 年 人 口 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 與 傳 統 開 腹 手 術 病 人 住 院 天 數 趨 勢 圖 註 : 引 述 自 Shi HY et al. Changing approaches to cholecystectomy in elderly patients: a 10-year retrospective study in Taiwan. World J Surg. 2010; 34(12): 2922-31. 大 多 數 的 病 人 均 希 望 是 有 經 驗 的 醫 師 來 為 其 施 行 手 術, 無 非 希 冀 由 信 任 感 來 尋 求 手 術 前 的 心 靈 支 持, 並 要 求 手 術 過 程 的 品 質, 故 主 刀 醫 師 的 臨 床 經 驗 將 直 接 影 響 病 人 的 治 療 效 益 基 本 上 腹 腔 鏡 手 術 是 一 項 十 分 安 全 低 風 險 的 手 術, 且 在 許 多 文 獻 上 均 證 明 手 術 後 在 住 院 期 間 內 的 死 亡 率 非 常 低 (Zacks et al., 2002 ; Lyass et al., 2000 ; Hjelmqvist, 2000 ; Ferreira et al., 1999), 但 會 隨 著 老 化 的 因 素 而 增 加 術 後 死 亡 的 機 率 (Maxwell et al., 1998) 此 術 式 在 推 行 的 初 期, 因 為 形 成 一 種 跟 進 的 風 潮, 所 以 在 一 些 經 驗 不 足 的 外 科 醫 師 身 上 會 對 病 人 造 成 一 些 手 術 上 的 缺 失, 但 透 過 適 度 的 經 驗 累 積 會 讓 手 術 過 程 的 疏 失 降 到 最 低, 例 如 Berrnet et al(1995) 的 研 究 發 現 55 位 外 科 醫 師 在 他 們 8839 次 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 的 結 果 中, 產 生 15 次 膽 管 傷 害, 前 30 個 病 例 的 傷 害 機 率 較 高, 但 當 施 行 到 第 50 個 病 例 以 後, 傷 害 率 就 可 降 低 之 0.17% 另 有 篇 在 義 大 利 發 表 的 研 究 證 實 住 院 醫 師 所 進 行 的 腹 腔 鏡 手 術 相 較 於 年 輕 主 治 醫 師, 僅 在 開 刀 時 間 的 耗 費 上 較 長, 但 對 於 術 後 的 各 項 併 發 症 的 發 生 狀 況 比 較 上 並 不 顯 著 (Bencini et al., 2008) 另 外 醫 師 個 人 特 質 及 對 於 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 臨 床 經 驗, 可 能 對 於 影 響 17
病 人 術 後 的 住 院 天 數, 根 據 近 期 的 研 究 指 出, 有 接 受 過 腹 腔 鏡 訓 練 的 醫 師 相 較 於 未 訓 練 的 醫 師, 其 各 自 施 行 膽 囊 切 除 術 的 病 人 雖 然 在 術 後 的 併 發 症 的 比 較 上 無 顯 著 差 異, 但 住 院 天 數 的 差 距 ( 約 達 1 天 ) 十 分 顯 著 (Bohacek & Pace, 2009) 台 灣 南 部 某 醫 學 中 心 的 研 究 也 發 現, 執 行 手 術 量 較 高 的 醫 師, 會 讓 同 樣 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 之 病 患 獲 得 較 好 的 醫 療 成 效 ( 李 金 德,2003), 中 部 某 醫 學 中 心 的 研 究 亦 證 實 經 驗 豐 富 的 外 科 醫 師 所 操 作 的 腹 腔 鏡 手 術 能 對 於 急 性 膽 囊 炎 老 年 病 人 帶 來 較 佳 的 效 益 (Wang et al., 2006) 但 部 分 學 者 更 認 為 醫 師 的 臨 床 經 驗 固 然 重 要, 但 早 期 診 斷 以 及 盡 早 施 行 手 術 更 能 讓 病 人 得 到 更 關 鍵 的 治 療 效 益 (Bender et al., 2002) 再 者 談 到 施 行 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 住 院 期 間 所 衍 生 的 直 接 醫 療 費 用, 因 為 膽 結 石 在 西 方 國 家 比 例 甚 高, 因 而 因 急 性 膽 囊 炎 而 進 行 治 療 的 費 用 也 相 當 驚 人 Riley et al(1993) 計 算 美 國 1986 年 醫 療 保 險 (Medicare) 中 膽 囊 切 除 手 術 費 用, 共 計 發 現 在 94056 個 案, 總 醫 療 花 費 高 達 8 億 美 元 左 右, 大 型 資 料 庫 分 析 結 果, Zacks et al., (2002) 研 究 19662 位 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 的 個 案, 在 1991 年 至 1994 年 的 資 料 中 發 現 手 術 的 醫 療 費 用 平 均 為 9139 美 元, 折 合 台 幣 約 達 300000 元, 而 國 外 的 健 保 保 險 給 付 制 度 與 台 灣 不 同, 根 據 本 土 的 分 析 結 果 如, Wang et al(1996) 以 高 雄 某 醫 學 中 心 1993 年 至 1994 年 施 行 膽 囊 切 除 手 術 個 案 進 行 分 析 ( 腹 腔 鏡 及 開 腹 式 各 35 例 的 配 對 研 究 ), 察 得 每 人 平 均 醫 療 費 用 為 53721 元 蔡 依 珍 (2004) 利 用 全 民 健 保 資 料 庫 計 算 1998-2000 年, 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 每 人 平 均 申 報 金 額 約 為 52000 元, 這 與 洪 聖 慈 (2005) 分 析 2001 年 全 國 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 11141 例 之 結 果, 所 得 知 每 人 平 均 住 院 醫 療 費 用 50083 元 相 去 不 遠, 同 時 在 此 研 究 中 亦 得 知 採 論 病 例 計 酬 案 件 申 報 的 10150 例 之 平 均 住 院 醫 療 費 用 為 45854 元 另 外 在 Shi et al(2010) 針 對 接 受 腹 腔 鏡 手 術 與 開 腹 式 手 術 的 60 歲 老 年 人 口 健 保 資 料 分 析 (population-base study) 發 現, 在 1996 年 兩 組 手 術 的 醫 療 費 用 腹 腔 鏡 約 為 1887.15 元 ( 美 金 ) 與 開 腹 式 2657.46 元 ( 美 金 ), 但 到 2007 年 時 的 手 術 醫 療 費 用, 腹 腔 鏡 已 降 低 至 1567.88 元 ( 美 金 ), 18
但 開 腹 式 卻 增 加 至 3288.40 元 ( 美 金 ) 大 抵 上 來 說, 腹 腔 鏡 手 術 因 為 有 較 短 的 住 院 天 數, 所 以 直 接 醫 療 耗 用 低 於 剖 腹 式 手 術, 但 是 由 於 近 年 來 採 用 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 的 手 術 量 大 增, 所 以 也 相 對 抵 銷 掉 節 省 的 住 院 資 源 耗 用, 因 此 伴 隨 的 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 大 量 使 用, 在 要 求 節 控 健 保 財 務 缺 口 的 趨 勢 下, 可 能 沒 有 辦 法 減 少 總 體 醫 療 資 源 耗 用 (Lang et al., 2004), 下 一 節 我 們 將 針 對 台 灣 近 年 來 施 行 膽 囊 切 除 術 長 期 趨 勢 作 一 系 統 性 的 陳 述 第 三 節 台 灣 膽 囊 切 除 術 施 行 概 況 台 灣 受 到 西 方 文 化 的 影 響, 飲 食 習 慣 在 近 三 十 年 來 有 很 大 的 轉 變, 速 食 高 熱 量 飲 食 型 態 逐 漸 變 為 現 今 社 會 的 主 流, 受 此 影 響, 國 內 罹 患 膽 結 石 的 個 案 數 值 年 增 加, 盛 行 率 約 達 10%, 特 別 是 在 老 年 人 口 中 更 可 高 達 20%( 姜 桂 容, 1997), 相 較 於 國 外 的 狀 況, 美 國 罹 患 膽 結 石 個 案 數, 每 五 年 以 2%~4% 的 比 例 成 長, 且 一 年 約 有 60 萬 人 進 行 膽 囊 切 除 術 (Lowenfels & Velema, 1992), 台 灣 對 於 在 膽 結 石 的 三 段 五 級 防 治 上 可 能 需 再 投 入 更 多 心 力 回 顧 國 內 相 關 手 術 現 況, 根 據 衛 生 署 統 計 室 (2008-2010) 公 佈 近 五 年 資 料 顯 示 ( 表 2-1), 全 國 住 院 手 術 服 務 量 膽 囊 及 膽 道 手 術 (Operations on gallbladder and biliary tract, ICD 9CM 碼 為 510~519) 及 膽 囊 切 除 術 (Cholecystectomy, ICD 9CM 碼 為 512) 均 呈 現 逐 年 成 長 趨 勢 以 年 度 住 院 手 術 量 來 看,2009 全 年 手 術 量 為 4127052 人 次, 膽 囊 及 膽 道 手 術 量 為 59928 人 次, 其 比 例 約 1.5%, 而 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 26523 人, 則 佔 膽 囊 及 膽 道 手 術 人 次 的 44.3%, 故 膽 囊 及 膽 道 手 術 的 服 務 量 佔 全 國 的 比 重 雖 不 高, 但 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 則 是 所 有 膽 囊 及 膽 道 手 術 量 中 比 例 最 高 的 一 種 手 術 處 置 由 性 別 分 佈 來 看, 膽 囊 及 膽 道 手 術 量 歷 年 均 呈 現 男 大 於 女 的 概 況 ( 男 女 比 例 約 53.2% vs. 46.8%), 但 膽 囊 切 除 術 則 呈 現 女 性 比 例 高 於 男 性 的 現 象 ( 男 女 比 例 約 49.8% vs. 51.2%) 再 來 觀 察 到 近 五 年 的 成 長 趨 勢, 住 院 手 術 膽 囊 及 膽 道 手 術 量 由 2005 年 44770 人 次 成 長 至 2009 年 19
59928 人 次, 成 長 率 達 33.9%, 而 膽 囊 切 除 術 同 樣 呈 現 正 成 長 趨 勢, 由 2005 年 的 19,876 例 ( 佔 當 年 膽 囊 及 膽 道 手 術 量 的 44.4%) 成 長 至 2009 年 的 26523 例 ( 佔 當 年 膽 囊 及 膽 道 手 術 量 的 44.3%), 成 長 率 達 33.4%, 顯 示 手 術 量 成 長 率 與 膽 囊 及 膽 道 手 術 相 當 由 前 述 文 獻 亦 可 得 知 膽 囊 切 除 術 實 為 根 治 膽 囊 結 石 極 佳 方 式 (Perissat, 1993), 顯 見 國 內 深 受 膽 結 石 困 擾 之 人 數 日 益 嚴 重 表 2-1 台 灣 近 五 年 住 院 膽 囊 切 除 手 術 服 務 人 次 統 計 年 度 全 部 手 術 膽 囊 及 膽 道 手 術 膽 囊 切 除 術 Total 男 性 女 性 Total 男 性 女 性 Total 男 性 女 性 2005 3561999 1911769 1650230 44770 23677 21093 19876 9871 10005 2006 3601877 1930056 1671821 47967 25603 22364 20927 10477 10450 2007 3735816 1991727 1744089 51258 27270 23988 22032 10916 11116 2008 3909704 2092365 1817339 55552 29438 26114 24465 12198 12267 2009 4127052 2196949 1930103 59928 32032 27896 26523 13254 13269 註 : 整 理 自 行 政 院 衛 生 署 統 計 室, 門 住 診 主 要 手 術 處 置 統 計 線 上 公 開 資 料 ( 住 院 手 術 - 按 性 別 分 佈 檔 ) http://www.doh.gov.tw 接 受 住 院 膽 囊 切 除 術 者 之 年 齡 分 佈, 由 表 2-2 彙 整 之 結 果 顯 示, 未 滿 20 歲 者 之 比 例 最 低, 近 五 年 內 平 均 一 年 切 除 膽 囊 的 人 數 為 111.4 人, 每 年 服 務 量 佔 該 年 膽 囊 切 除 術 比 例 為 0.4%-0.6% 左 右 20 至 未 滿 60 歲 的 成 年 中 年 人 口 平 均 一 年 約 有 12625.4 人 接 受 膽 囊 切 除, 每 年 服 務 量 佔 該 年 膽 囊 切 除 術 比 例 約 54 %-56% 左 右, 是 佔 率 最 高 的 一 個 年 齡 層 而 年 滿 60 歲 以 上 的 老 年 人 口 在 膽 囊 切 除 術 中 也 佔 有 很 高 的 比 例, 由 服 務 量 來 看 平 均 一 年 約 10027.8 人 切 除 膽 囊, 每 年 服 務 量 所 佔 比 例 達 到 43%-45% 左 右 有 統 計 表 中 顯 示 的 結 果 亦 可 發 現, 每 年 齡 層 切 除 膽 囊 之 個 案 數 逐 年 增 加 外, 隨 年 齡 增 加 切 除 膽 囊 的 比 例 也 越 高 表 2-2 台 灣 近 五 年 住 院 膽 囊 切 除 術 年 齡 分 佈 統 計 年 齡 分 層 2005 N=19876 2006 N=20927 2007 N=22032 2008 N=24465 2009 N=26523 n % n % n % n % n % <20 歲 114 0.6 99 0.5 110 0.5 107 0.4 127 0.5 20-29 925 4.7 948 4.5 1045 4.7 1138 4.7 1239 4.7 20-39 2247 11.3 2328 11.1 2577 11.7 2932 12.0 3164 11.9 40-49 3479 17.5 3615 17.3 3734 16.9 4181 17.1 4532 17.1 20
年 齡 分 層 2005 N=19876 2006 N=20927 2007 N=22032 2008 N=24465 2009 N=26523 n % n % n % n % n % 50-59 4146 20.9 4525 21.6 4853 22.0 5532 22.6 5987 22.6 >60 8965 45.1 9412 45.0 9713 44.1 10575 43.2 11474 43.3 註 : 整 理 自 行 政 院 衛 生 署 統 計 室, 門 住 診 主 要 手 術 處 置 統 計 線 上 公 開 資 料 ( 住 院 手 術 - 按 年 齡 分 佈 檔 ) http://www.doh.gov.tw 前 述 已 提 及 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 為 目 前 進 行 膽 囊 切 除 的 主 流 手 術, 台 灣 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 年 服 務 量, 依 據 一 篇 實 證 研 究 統 計, 在 2001 年 約 有 11,141 件 申 報 案 件, 當 年 執 行 此 手 術 的 醫 院 共 有 171 家, 參 與 醫 師 共 583 人 ( 洪 聖 慈, 2005), 另 外 國 內 學 者 利 用 健 保 資 料 庫 分 析 老 年 族 群 施 行 膽 囊 切 除 術 的 盛 行 率, 發 現 在 1996 年 至 2007 年 間, 傳 統 手 術 每 10 萬 人 口 盛 行 率 由 9.72 顯 著 降 低 至 7.94( 減 少 比 例 達 18.31%), 但 腹 腔 鏡 手 術 每 10 萬 人 口 盛 行 率 卻 由 10.76 顯 著 增 加 至 18.45%( 增 加 比 例 達 71.41%)(Shi et al., 2010)( 圖 2-4), 由 上 述 論 述 得 以 窺 見 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 在 國 內 十 分 常 見 與 普 及, 而 近 十 幾 年 來 快 速 增 加 的 手 術 量 亦 可 推 估 各 大 醫 院 外 科 基 本 上 亦 有 人 力 與 設 備, 得 以 執 行 此 項 手 術 有 鑑 於 腹 腔 鏡 手 術 逐 年 成 長, 醫 療 機 構 必 須 追 求 利 潤 以 獲 得 營 業 收 入, 且 須 依 據 健 保 相 關 規 定 來 進 行 下 一 節 將 探 討 台 灣 的 健 保 相 關 醫 療 支 付 制 度 的 演 進, 及 對 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 相 關 規 範 圖 2-4 台 灣 老 年 人 口 膽 囊 切 除 術 主 要 採 用 術 式 盛 行 率 長 期 趨 勢 圖 註 : 引 述 自 Shi HY et al. Changing approaches to cholecystectomy in elderly patients: a 10-year retrospective study in Taiwan. World J Surg. 2010; 34(12): 2922-31. 21
第 四 節 台 灣 健 保 醫 療 支 付 制 度 及 對 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 規 範 世 界 各 國 的 醫 療 水 平 與 國 民 所 得 不 盡 相 同, 在 各 種 因 素 的 考 量 下, 對 於 國 民 健 康 照 護 的 福 祉 上, 亦 有 各 種 類 型 的 醫 療 保 險 制 度, 基 本 上 各 國 以 全 體 國 民 健 康 為 出 發 點 所 建 構 的 國 民 健 康 保 險 制 度, 其 主 要 的 目 標 均 有 一 些 共 通 點, 無 非 希 望 透 過 保 險 的 方 式, 確 保 全 體 國 民 接 受 醫 療 服 務 的 可 近 性, 並 減 輕 國 民 利 用 醫 療 服 務 時 產 生 的 醫 療 負 擔, 並 調 控 各 級 醫 療 院 所 無 上 限 的 醫 療 費 用 高 漲 的 問 題 因 此 一 個 成 功 的 全 民 醫 療 保 險 制 度 的 施 行, 一 定 須 符 合 公 平 正 義 原 則, 同 時 各 項 行 政 規 範 應 力 求 使 醫 療 服 務 供 應 者 與 醫 療 照 護 需 求 者 均 能 滿 意, 並 且 在 保 險 制 度 之 下 能 有 效 控 制 醫 療 服 務 供 應 者 的 醫 療 品 質 醫 療 保 險 的 介 入, 保 障 了 民 眾 就 醫 的 可 近 性, 但 也 影 響 了 醫 療 服 務 市 場 供 需 的 價 格 機 能, 以 致 醫 療 服 務 的 價 格 是 以 保 險 人 支 付 醫 療 服 務 的 方 式, 取 代 市 場 價 格 機 能, 成 為 影 響 醫 療 提 供 者 行 為 的 主 要 因 素 ( 謝 啟 瑞 & 盧 瑞 芬,2000) 台 灣 亦 有 一 舉 世 稱 羨 的 全 民 健 康 保 險 制 度, 其 成 果 在 減 少 民 眾 個 人 就 醫 費 用 支 出 負 擔 以 及 享 有 公 平 的 就 醫 權 利 上 是 相 當 成 功 的, 且 為 世 界 各 國 所 借 鏡, 但 身 在 此 制 度 下 的 各 級 醫 療 院 所, 卻 不 見 得 能 夠 完 全 同 意 健 保 帶 來 的 好 處, 事 實 上 醫 院 是 處 在 一 個 相 對 不 公 平 的 基 準 點 上 ( 因 為 健 保 制 度 限 制 了 醫 院 的 營 收, 但 卻 要 醫 院 不 得 拒 收 病 人 ), 因 此 醫 院 經 營 者 為 了 生 存, 須 在 不 影 響 病 人 就 醫 權 利 之 下, 運 用 智 慧 來 獲 取 適 度 的 醫 療 利 潤 世 界 上 各 國 的 健 保 支 付 制 度, 若 依 據 決 定 支 付 金 額 的 時 序 性, 可 以 分 為 前 瞻 性 支 付 制 度 前 瞻 性 支 付 制 度 (prospective payment system, PPS) 與 回 溯 性 支 付 制 度 (retrospective payment system, RPS) 前 瞻 性 支 付 制 度 的 精 神 為 事 先 訂 定 各 種 醫 療 服 務 的 支 付 標 準, 不 論 醫 院 所 提 供 的 診 療 模 式 或 實 際 支 付 的 成 本 為 何, 均 以 事 先 約 定 的 價 格 給 付, 若 醫 院 提 供 超 額 的 服 務 而 遭 致 虧 損, 需 由 醫 院 自 行 吸 收 虧 損 部 分, 但 若 有 盈 餘, 醫 院 也 可 保 留 (Scott, 1984) 回 溯 性 支 付 制 度 的 精 神 是 病 患 在 醫 院 接 受 醫 療 服 務 後, 醫 院 計 算 病 患 於 住 院 期 間 所 花 費 的 22
醫 療 成 本, 再 向 保 險 單 位 請 求 給 付, 由 於 事 先 未 訂 定 任 何 給 付 標 準 契 約, 而 是 依 據 醫 院 實 際 發 生 成 本 與 申 報 值 擬 定 支 付 標 準, 因 此 醫 院 所 耗 費 的 照 護 資 源 與 成 本 均 能 完 全 得 到 回 報, 所 以 在 這 種 支 付 制 度 下, 醫 院 會 透 過 各 種 名 目 ( 例 如 延 長 住 院 天 數 增 加 非 必 要 的 檢 驗 檢 查 項 目 等 行 為 ) 來 獲 取 營 業 利 潤, 依 此 需 要 投 入 更 高 的 行 政 成 本 進 行 稽 核 有 鑑 於 此, 因 為 前 瞻 性 支 付 制 度 較 具 有 節 約 資 源 的 機 制, 醫 院 有 較 大 的 誘 因 控 制 醫 療 費 用 於 預 訂 的 成 本 內, 減 少 不 必 要 的 醫 療 服 務, 使 診 療 行 為 合 理 化, 因 此 目 前 台 灣 的 健 保 制 度 是 以 前 瞻 性 支 付 制 度 為 走 向 再 談 到 保 險 機 構 支 付 醫 療 費 用 給 醫 療 院 所 的 支 付 基 準, 經 由 學 者 的 整 理 結 果, 可 以 區 分 為 以 住 院 日 以 病 例 以 人 或 以 機 構 為 支 付 單 位 ( 李 玉 春,1999 a,b ; 張 鴻 仁,1990), 回 顧 歷 史, 自 1995 年 3 月 起, 我 國 的 醫 療 保 險 支 付 制 度 從 公 保 勞 保 等 給 付 方 式, 擴 大 為 全 民 健 康 保 險 制 度 後, 在 實 施 初 期 的 支 付 方 式 幾 乎 沿 用 勞 保 時 期 的 論 量 計 酬 (fee for service, FFS) 支 付 制 度, 這 是 一 種 最 傳 統 的 支 付 基 準, 依 保 險 給 付 的 醫 療 服 務 項 目, 逐 項 訂 定 支 付 標 準, 醫 療 院 所 就 實 際 提 供 之 服 務, 逐 項 依 支 付 標 準 申 報 費 用, 其 優 點 為 醫 師 可 以 根 據 不 同 的 病 情 調 整 診 治 的 方 針, 反 應 個 案 的 複 雜 度, 但 卻 極 易 造 成 醫 療 資 源 浪 費, 缺 乏 節 約 的 誘 因, 使 得 健 保 在 營 運 初 期 即 產 生 財 務 危 機, 為 了 健 保 的 永 續 經 營, 中 央 健 康 保 險 局 自 1997 年 3 月 起 逐 步 導 入 所 謂 論 病 例 計 酬 (case payment) 支 付 制 度, 期 望 醫 院 能 主 動 分 擔 健 保 財 務 的 風 險, 抑 制 持 續 上 漲 的 醫 療 費 用 支 付 現 象 論 病 例 計 酬 制 的 作 法 係 依 照 病 例 的 種 類 預 先 訂 定 支 付 標 準, 而 不 管 醫 院 實 際 提 供 服 務 量 多 寡 的 一 種 制 度, 主 要 是 依 病 例 組 合 (case-mix) 分 類 而 非 服 務 項 目 訂 定 付 費 標 準 病 例 分 類 的 方 法 有 很 多, 如 疾 病 分 類 (disease staging) 病 人 疾 病 嚴 重 度 指 標 (patient severity index) 疾 病 診 斷 關 聯 群 (diagnosis related groups, DRGs), 而 疾 病 診 斷 關 聯 群 與 台 灣 目 前 的 論 病 例 計 酬 制 關 聯 至 深 疾 病 診 斷 關 聯 群 是 由 耶 魯 大 學 管 理 學 者 Fetter R. 及 公 共 衛 生 學 者 Tompson J. 於 1960 年 代 晚 期 所 發 展 的 一 種 疾 病 分 類 制 度, 以 國 際 疾 病 分 類 臨 床 修 訂 第 九 版 23
( International Classification of Disease 9th Revision Clinical Modification, ICD-9-CM) 為 分 類 依 據, 其 特 點 在 於 依 病 人 的 特 質 為 依 據 來 定 義 病 例 類 別, 將 影 響 醫 院 資 源 利 用 之 病 人 特 質, 於 考 慮 臨 床 分 類 整 理 後, 就 其 資 源 利 用 消 耗 程 度 相 近 似 者 併 為 一 類 ( 藍 忠 孚,1999), 在 不 考 慮 醫 院 實 際 支 出 的 成 本 下, 病 人 住 院 就 依 病 例 種 類 支 付 固 定 金 額, 以 同 病 同 酬 的 制 約 模 式, 讓 醫 院 同 時 接 受 財 務 誘 因 並 自 行 承 擔 盈 虧, 在 成 本 效 益 的 考 量 下 去 控 制 醫 療 成 本 我 國 論 病 例 計 酬 的 精 神 源 自 於 美 國 的 前 瞻 性 支 付 制 度 疾 病 診 斷 關 聯 群, 由 健 保 局 以 主 診 斷 及 主 手 術 碼 訂 定 支 付 標 準, 採 定 額 方 式 給 付, 希 望 先 以 論 病 例 計 酬 制 作 為 全 面 採 行 診 斷 關 聯 群 為 支 付 基 準 之 過 渡 工 具 ( 健 保 局 在 全 民 健 康 保 險 醫 療 支 付 標 準 中 已 公 告 全 民 健 康 保 險 住 院 診 斷 關 聯 群 -Taiwan Diagnosis Related Groups,Tw-DRGs 支 付 通 則, 並 於 2010 年 導 入 155 項 住 院 診 斷 關 聯 群 ), 並 為 了 讓 醫 療 院 所 逐 步 適 應 此 制 度, 先 以 部 分 診 療 模 式 較 單 純 住 院 天 數 較 高 或 費 用 差 異 小 的 疾 病 種 類 以 論 病 例 計 酬 之 方 式 來 支 付 費 用 ( 阮 子 凌 & 藍 忠 孚,1999), 因 此 僅 部 分 住 院 項 目 及 少 數 門 診 項 目 列 為 論 病 例 計 酬 之 範 圍 彙 整 目 前 健 保 局 公 告 的 論 病 例 計 酬 項 目 共 計 9 科 51 項 ( 表 2-3), 其 中 包 含 本 研 究 欲 探 討 的 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 表 2-3 全 民 健 康 保 險 論 病 例 計 酬 項 目 表 科 別 ( 項 目 數 ) 產 科 (4) 婦 科 (8) 項 目 陰 道 生 產 ; 剖 腹 產 ; 自 行 要 求 剖 腹 產 ; 前 胎 剖 腹 產 之 陰 道 生 產 子 宮 肌 瘤 切 除 術 ( 住 院 ); 子 宮 鏡 子 宮 肌 瘤 切 除 術 ( 住 院 ); 輸 卵 管 外 孕 手 術 ( 住 院 ); 子 宮 完 全 切 除 術 ( 住 院 ); 次 全 子 宮 切 除 術 ( 住 院 ); 卵 巢 部 分 ( 全 部 ) 切 除 術 或 輸 卵 管 卵 巢 切 除 術 ( 住 院 ); 腹 腔 鏡 子 宮 完 全 切 除 術 ( 住 院 ); 腹 腔 鏡 卵 巢 部 分 ( 全 部 ) 切 除 術 或 輸 卵 管 卵 巢 切 除 術 ( 住 院 ); 腹 腔 鏡 子 宮 外 孕 手 術 ( 住 院 ) 24
科 別 ( 項 目 數 ) 一 般 外 科 (12) 項 目 闌 尾 切 除 術 ( 住 院 ); 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 ( 住 院 ); 痔 瘡 或 痔 瘡 併 肛 門 廔 管 切 除 術 ( 住 院 ); 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術 (AGE>1, 單 側 )( 住 院 ); 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術 AGE>1, 單 側 )( 門 診 ); 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術 (AGE<1, 單 側 )( 門 診 ); 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術 (AGE>1, 雙 側 ) ( 住 院 ); 甲 狀 腺 切 除 術, 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 單 側, 住 院 ); 甲 狀 腺 切 除 術, 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 雙 側, 住 院 ); 乳 癌 全 部 乳 房 切 除 術 ( 單 雙 側 ), 有 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 乳 癌 全 部 乳 房 切 除 術 ( 單 雙 側 ), 無 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 乳 癌 部 分 乳 房 切 除 併 行 腋 窩 淋 巴 清 除 術 ( 單 雙 側 ), 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ) 泌 尿 科 (6) 前 列 腺 切 除 術 ( 住 院 ); 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 ( 單 側 )( 門 診 ); 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 ( 雙 側 )( 門 診 ); 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 ( 三 十 日 內 施 行 第 二 次, 單 側 )( 門 診 ); 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 ( 三 十 日 內 施 行 第 二 次, 雙 側 )( 門 診 ); 腎 臟 移 植 ( 住 院 ) 骨 科 (9) 全 股 關 節 置 換 術 ( 單 側 )( 住 院 ); 全 膝 關 節 置 換 術 ( 單 側 )( 住 院 ); 全 股 關 節 置 換 術 ( 雙 側 )( 住 院 ); 跗 骨 蹠 骨 趾 骨 閉 鎖 性 骨 開 放 性 復 位 術, 無 主 要 合 併 症 折 或 併 發 症 ( 住 院 ); 腕 骨 掌 骨 指 骨 閉 鎖 性 骨 折 開 放 性 復 位 術, 無 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 橈 骨 尺 骨 閉 鎖 性 骨 折 開 放 性 復 位 術, 無 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 肱 骨 閉 鎖 性 骨 折 開 放 性 復 位 術 (AGE >17), 無 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 股 骨 幹 股 骨 頸 閉 鎖 性 骨 折 開 放 性 復 位 術 (AGE >17), 無 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 脛 腓 骨 閉 鎖 性 骨 折 開 放 性 復 位 術 (AGE >17), 無 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ) 眼 科 (2) 水 晶 體 囊 內 ( 外 ) 摘 除 術 及 人 工 水 晶 體 置 入 術 ( 單 側 )( 住 院 ); 水 晶 體 囊 內 ( 外 ) 摘 除 術 及 人 工 水 晶 體 置 入 術 ( 單 側 )( 門 診 ) 耳 鼻 喉 科 (4) 顎 咽 扁 桃 摘 出 術, 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 鼻 中 膈 鼻 道 成 形 術 ( 單 雙 側 ), 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 喉 直 達 鏡 並 做 聲 帶 或 會 厭 軟 骨 腫 瘤 切 除 或 剝 去, 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 喉 直 達 鏡 並 做 聲 帶 或 會 厭 軟 骨 腫 瘤 切 除 或 剝 去, 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 門 診 ) 心 臟 血 管 外 科 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 ( 一 條 血 管, 有 心 導 管 ), 無 主 要 合 併 症 或 併 (6) 發 症 ( 住 院 ); 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 ( 一 條 血 管, 無 心 導 管 ), 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 ( 二 條 血 管 以 上, 有 心 導 管 ), 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 ( 二 條 血 管 以 上, 無 心 導 管 ), 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 心 房 中 膈 缺 損 修 補 術 心 室 中 膈 缺 損 修 補 術 心 內 膜 墊 片 缺 損 修 補 術 ( 主 診 斷 為 先 天 異 常 ), 無 主 要 合 併 症 或 25
科 別 ( 項 目 數 ) 項 目 併 發 症 ( 住 院 ); 心 房 中 膈 缺 損 修 補 術 心 室 中 膈 缺 損 修 補 術 心 內 膜 墊 片 缺 損 修 補 術 ( 主 診 斷 非 先 天 異 常 ), 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ) 註 : 彙 整 自 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 - 第 七 部 論 病 例 計 酬, 摘 自 中 央 健 康 保 險 局 網 站 Http:// http://www.nhi.gov.tw (2010) 全 民 健 保 規 劃 的 論 病 例 計 酬 制 度, 係 依 主 診 斷 及 主 手 術 ( 或 處 置 ) 碼 為 認 定 標 準, 凡 病 患 的 主 診 斷 及 手 術 ( 或 處 置 ) 碼 符 合 所 前 述 訂 定 的 病 例 所 認 定 的 範 圍, 須 以 前 瞻 性 支 付 制 度 疾 病 診 斷 關 聯 群 的 方 式 申 報, 其 支 付 的 原 則 為, 若 金 額 在 上 下 限 範 圍 內 者, 按 支 付 點 數 支 付, 而 金 額 低 於 下 限 除 外 臨 界 點 者, 按 審 查 後 金 額 支 付, 對 於 住 院 日 特 長 或 醫 療 費 用 特 高 的 病 例 個 案 ( 韓 揆,2000), 則 採 核 實 支 付 的 方 式 辦 理 其 支 付 原 則 內 容 引 述 韓 揆 (2002) 歸 納 資 料 整 理 如 下 : ( 一 ) 金 額 及 住 院 日 均 超 過 上 限 除 外 臨 界 點 者, 超 過 部 分 按 下 兩 種 方 式 計 算 後, 以 金 額 較 低 者 支 付 1. 住 院 日 超 過 上 限 臨 界 點 者, 超 過 部 分 之 每 日 費 用 以 日 邊 際 成 本 支 付 : 日 邊 際 成 本 =( 某 病 例 支 付 點 數 / 該 病 例 標 準 住 院 日 ) 60% 2. 金 額 超 過 上 限 除 外 臨 界 點 者, 超 過 部 分 之 費 用 以 60% 支 付 ( 二 ) 金 額 超 過 上 限 除 外 臨 界 點, 但 住 院 日 未 超 過 上 限 除 外 臨 界 點 者, 超 過 部 分 之 費 用 以 60% 支 付 ( 三 ) 容 許 超 過 上 限 除 外 臨 界 點 之 案 件 數 比 率, 醫 學 中 心 為 15%, 區 域 醫 院 為 10%, 地 區 醫 院 為 5% ( 本 研 究 以 區 域 醫 院 之 病 例 作 為 研 究 母 群 體 ) ( 四 ) 超 過 上 限 除 外 臨 界 點 之 案 件 數 比 率 超 過 規 定 百 分 比 者, 所 有 超 過 上 限 除 外 臨 界 點 之 案 件, 其 超 過 部 分 之 費 用 以 下 列 方 式 核 付 : 超 過 部 分 之 支 付 金 額 = 超 過 部 份 之 費 用 55% (1- 超 過 規 定 的 比 率 ) ( 五 ) 病 患 於 兩 週 內 因 同 一 診 斷 重 回 同 一 醫 療 院 所 診 療 者, 第 二 次 費 用 以 60% 支 付 ( 六 ) 同 一 病 例 在 同 一 醫 院, 於 住 院 前 兩 週 內 在 門 診 實 施 之 檢 查, 應 併 於 住 院 案 26
件 中 申 報 ( 七 ) 經 審 查 發 現 有 收 治 不 當 住 院 者, 不 予 支 付 或 按 門 診 支 付 ( 核 減 診 察 費 病 房 費 及 管 灌 飲 食 費 ) ( 八 ) 基 本 診 療 項 目 中 有 符 號 者 為 必 要 執 行 項 目, 若 未 執 行, 整 筆 醫 療 費 用 不 予 給 付 ( 九 ) 診 療 項 目 分 為 基 本 診 療 項 目 選 擇 性 診 療 項 目 二 部 分 基 本 診 療 項 目 之 實 施 需 達 所 定 基 本 診 療 項 目 之 65%, 選 擇 性 診 療 項 目 ( 或 其 他 診 療 項 目 ) 若 為 診 療 必 須 仍 應 施 行, 惟 其 費 用 已 包 含 於 定 額 中, 不 得 另 行 申 報 費 用 ( 十 ) 基 本 診 療 項 目 列 有 執 行 次 數, 每 項 執 行 一 次 即 視 為 完 成, 惟 醫 令 項 目 之 執 行 未 逹 65% 時, 以 所 訂 全 部 項 目 中 未 執 行 項 目 其 個 別 執 行 項 目 為 核 減 項 次 台 灣 論 病 例 計 酬 制 的 導 入 是 以 循 序 漸 進 的 方 式 進 行, 起 初 是 選 擇 陰 道 生 產 項 目 在 1995 年 3 月 1 日 於 診 所 試 辦, 而 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 係 自 1997 年 10 月 1 日 納 入 論 病 例 計 酬 支 付 項 目 之 一, 目 前 健 保 局 建 議 此 手 術 的 住 院 天 數 為 7 天, 得 核 實 申 報 上 限 金 額, 在 地 區 醫 院 為 62987 點 ( 得 核 實 申 報 個 案 數 比 率 上 限 為 10%) 區 域 醫 院 為 63180 點 ( 得 核 實 申 報 個 案 數 比 率 上 限 為 15%) 醫 學 中 心 為 63394 點 ( 得 核 實 申 報 個 案 數 比 率 上 限 為 15%)( 表 2-4), 另 對 於 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 之 病 人 出 院 條 件 給 予 相 關 規 範, 包 括 : ( 一 ) 出 院 日 病 人 生 命 徵 象 正 常, 口 溫 37.5 以 下 ( 二 ) 膀 胱 及 腸 道 功 能 恢 復, 已 自 行 解 尿, 可 正 常 進 食 清 淡 飲 食 ( 三 ) 病 人 可 自 行 活 動, 可 忍 受 之 傷 口 疼 痛 ( 四 ) 引 流 管 己 拔 除, 無 併 發 症 之 懷 疑 病 人 衛 教 包 括 : 1. 沐 浴 及 個 人 衛 生 2. 飲 食 指 導 3. 門 診 追 蹤 4. 若 有 不 正 常 疼 痛 發 燒 應 立 即 回 院 診 療 27
表 2-4 全 民 健 康 保 險 論 病 例 計 酬 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 得 核 實 申 報 規 範 項 目 名 稱 支 付 層 級 得 核 實 申 報 得 核 實 申 報 平 均 住 代 碼 上 限 點 數 個 案 數 比 率 院 日 數 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 ( 住 院 )97205K 醫 學 中 心 63394 15% 7 天 97206A 區 域 醫 院 63180 15% 97207B 地 區 醫 院 62987 10% 註 : 彙 整 自 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 - 第 七 部 論 病 例 計 酬, 摘 自 中 央 健 康 保 險 局 網 站 Http:// http://www.nhi.gov.tw (2010) 上 述 為 醫 療 院 所 項 健 保 局 申 報 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 規 範 與 原 則, 至 於 健 保 局 對 於 醫 療 院 所 的 支 付 標 準, 根 據 洪 聖 慈 (2005) 彙 整 歷 年 全 民 健 康 保 險 制 度 下 對 於 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 支 付 標 準 沿 革 可 知, 在 健 保 開 辦 初 期, 因 採 論 量 計 酬 制, 因 此 支 付 點 數 並 未 區 分 醫 院 層 級, 且 看 出 因 健 保 財 務 問 題, 以 致 支 付 點 數 有 往 下 做 調 整 之 跡 象 在 進 入 論 病 例 計 酬 制 後, 隨 著 醫 院 層 級 的 不 同, 支 付 點 數 亦 不 同, 並 且 隨 的 年 代 的 增 加 支 付 點 數 亦 隨 之 增 加 之 趨 勢 亦 能 在 規 大 的 資 料 中 呈 現 ( 表 2-5)( 根 據 2010 年 公 告 之 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準, 論 病 例 計 酬 中 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 支 付 點 數 標 準, 地 區 醫 院 55037 點 區 域 醫 院 55230 點 醫 學 中 心 55444 點 ) 表 2-5 全 民 健 康 保 險 歷 年 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 支 付 標 準 沿 革 支 付 方 式 醫 院 層 級 支 付 點 數 參 考 起 訖 日 9,800 1995.03.01~1995.04.30 25,000 1995.05.01~1997.09.30 論 量 計 酬 - 25,000 1997.10.01~1997.10.31 27,250 1997.11.01~2004.06.30 12,881 2004.07.01~ 迄 今 52,000 1997.10.01~1998.06.30 地 區 醫 院 52,890 1998.07.01~2001.05.31 53,330 2001.06.01~2004.06.30 54,257 2004.07.01~ 迄 今 52,000 1997.10.01~1998.06.30 論 病 例 計 酬 區 域 醫 院 52,890 1998.07.01~2001.05.31 53,750 2001.06.01~2004.06.30 54,544 2004.07.01~ 迄 今 52,000 1997.10.01~1998.06.30 醫 學 中 心 52,890 1998.07.01~2001.05.31 53,990 2001.06.01~2004.06.30 54,784 2004.07.01~ 迄 今 註 : 引 述 自 洪 聖 慈 (2005), 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 醫 療 品 質 相 關 因 素 探 討, 國 立 陽 明 大 學 醫 務 管 理 研 究 所 未 出 版 碩 士 論 文 28
第 五 節 論 病 例 計 酬 制 對 醫 療 機 構 經 營 利 潤 與 行 為 之 影 響 受 到 健 保 支 付 制 度 的 變 革, 醫 療 機 構 面 對 論 病 例 計 酬 制 度 以 及 前 瞻 性 支 付 制 度 疾 病 診 斷 關 連 群 的 約 束, 醫 院 經 營 者 對 醫 院 營 運 的 效 率 內 部 管 理 的 模 式 經 營 成 本 管 控 以 及 機 構 本 身 的 財 務 結 構 等 層 面, 都 需 要 通 盤 掌 握 且 審 慎 評 估 來 決 策 經 營 的 方 向 尤 其 近 幾 年 來 醫 院 評 鑑 的 影 響 同 業 之 間 的 競 爭 民 眾 對 於 醫 療 服 務 品 質 意 識 高 漲 等 因 素, 在 在 使 得 醫 療 機 構 必 須 在 夾 縫 中 求 生, 一 方 面 要 考 量 在 現 行 支 付 制 度 之 下 如 何 爭 取 最 高 的 利 潤, 另 一 方 面 又 需 以 病 人 為 中 心 提 供 高 品 質 的 醫 療 服 務, 才 能 確 保 競 爭 優 勢 論 病 例 計 酬 制 的 宗 旨 就 是 要 減 少 醫 療 機 構 浪 費 不 必 要 的 醫 療 服 務 資 源, 以 達 到 醫 療 費 用 管 控 的 目 的, 國 內 一 些 研 究 亦 顯 示 實 施 此 制 度 之 後, 確 實 可 以 減 少 病 人 的 住 院 天 數 降 低 治 療 處 置 費 的 支 出, 相 關 驗 證 性 的 論 述 如 下 : 林 興 裕 (1996) 探 討 改 以 實 施 論 病 例 計 酬, 對 醫 院 服 務 使 用 之 影 響, 利 用 1994 年 3 月 公 保 與 長 庚 醫 院 試 辦 白 內 障 手 術 論 病 例 計 酬 為 基 準, 前 後 一 年 為 研 究 期 間, 並 以 醫 療 服 務 使 用 ( 包 括 住 院 總 費 用 醫 療 費 用 細 項 住 院 日 ) 為 依 變 項, 以 病 人 特 質 ( 性 別 年 齡 ) 支 付 制 度 及 醫 院 特 性 做 為 自 變 項, 實 證 研 究 結 果 發 現, 實 施 論 病 例 計 酬 後, 住 院 日 數 縮 短, 但 病 人 的 特 質 與 醫 療 資 源 的 使 用 無 關, 各 項 醫 療 費 用 細 項 則 難 以 定 論 陳 怡 秀 (1996) 所 進 行 以 自 然 生 產 論 病 例 計 酬 制 對 醫 療 資 源 耗 用 之 影 響 研 究, 當 時 主 要 以 十 二 家 準 醫 學 中 心 或 醫 學 中 心, 選 取 3 家 規 模 較 相 似 的 醫 院 做 為 研 究 對 象, 以 該 三 間 醫 院 實 施 論 病 例 計 酬 前 後, 向 健 保 局 申 請 自 然 生 產 之 醫 療 費 用 及 醫 令 明 細 進 行 研 究, 以 醫 療 資 源 耗 用 ( 包 括 各 項 醫 療 費 用 用 藥 種 類 住 院 日 數 醫 令 種 類 數 醫 令 總 次 數 醫 令 使 用 頻 率 醫 令 使 用 百 分 比 ) 為 依 變 項, 以 支 付 制 度 為 自 變 項, 利 用 複 迴 歸 分 析 比 較, 發 現 其 平 均 住 院 日 縮 短, 且 治 療 處 置 費 顯 著 減 少 黃 金 山 (1998) 針 對 中 部 某 區 域 醫 院 執 行 四 項 外 科 系 ( 闌 尾 切 除 術 痔 瘡 29
或 肛 門 廔 管 切 除 術 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 ) 論 病 例 計 酬 之 病 患 為 樣 本, 並 以 住 院 日 數 用 藥 種 類 數 醫 令 總 次 數 及 各 項 醫 療 費 用 為 依 變 項, 以 支 付 制 度 及 病 人 醫 師 醫 院 的 特 性 為 自 變 項, 進 行 論 病 例 計 酬 實 施 後 對 醫 療 資 源 耗 用 影 響 的 分 析, 其 結 果 顯 示 四 種 手 術 在 論 病 例 計 酬 實 施 後 均 有 住 院 日 數 下 降 的 情 形, 而 除 了 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 外, 其 餘 三 種 手 術 醫 療 總 費 用 都 呈 現 上 升 的 情 況 吳 盈 瑩 (1999) 以 全 股 ( 膝 ) 關 節 置 換 手 術 實 施 論 病 例 計 酬 後 的 影 響, 來 分 析 支 付 制 度 改 變 與 醫 療 資 源 耗 用 間 的 關 連, 研 究 期 間 之 全 股 關 節 置 換 手 術 和 全 膝 關 節 置 換 手 術 的 有 效 樣 本 分 別 為 1,024 及 1,232 件 病 例, 並 以 醫 療 服 務 利 用 ( 基 本 診 療 項 目 執 行 率 選 擇 性 醫 療 項 目 執 行 率 及 醫 療 費 用 ) 為 依 變 項, 以 支 付 制 度 及 醫 院 特 性 為 自 變 項 進 行 研 究, 結 果 顯 示 論 病 例 計 酬 實 施 後 住 院 日 數 下 降 陳 佳 琪 (1999) 以 某 區 域 醫 院 不 同 院 區 的 股 及 腹 股 溝 疝 氣 修 補 術 的 病 患 為 研 究 樣 本, 並 以 住 院 醫 療 資 源 耗 用 情 形 ( 住 院 日 數 醫 療 費 用 ) 為 依 變 項, 以 支 付 制 度 手 術 方 式 麻 醉 方 式 醫 院 特 性 為 自 變 項, 結 果 顯 示, 支 付 制 度 的 不 同, 對 醫 療 資 源 耗 用 有 顯 著 影 響, 發 現 平 均 住 院 日 數 均 有 下 降 蘇 文 斌 (2004) 以 全 民 健 保 學 術 資 料 庫 所 提 供 的 全 國 性 次 級 資 料 為 主, 進 行 支 付 制 度 改 變 對 醫 療 資 源 利 用 影 響 的 探 討, 採 用 四 種 腹 腔 鏡 手 術 ( 腹 腔 鏡 子 宫 完 全 切 除 手 術 腹 腔 卵 巢 部 分 或 全 部 切 除 手 術 腹 腔 鏡 子 宮 外 孕 手 術 以 及 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 ) 為 研 究 樣 本, 由 病 人 的 特 質 ( 性 別 年 齡 ) 醫 院 特 質 及 支 付 制 度 三 方 面 來 了 解 住 院 醫 療 資 源 利 用 的 情 形, 而 住 院 醫 療 資 源 利 用 情 形 以 住 院 日 醫 療 總 費 用 各 項 費 用 為 衡 量 標 準, 其 研 究 結 果 顯 示 四 種 腹 腔 鏡 手 術 的 住 院 日 數 皆 顯 著 的 減 少 張 佳 琪 (1998) 以 骨 科 住 院 病 人 資 料 進 行 相 關 耗 用 分 析, 得 到 論 病 例 計 酬 較 之 論 量 計 酬 都 是 下 降 的 ; 同 時 發 現 在 未 執 行 論 病 例 計 酬 之 前, 診 療 項 目 有 過 度 使 用 之 虞, 即 提 供 了 額 外 不 一 定 需 要 的 診 療 ; 陳 偉 宏 (2001) 的 研 究 發 現 30
論 病 例 計 酬 制 實 施 後, 對 醫 療 機 構 大 部 分 的 經 營 績 效 仍 是 有 顯 著 的 改 善 ; 廖 珮 茹 (2001) 以 風 險 分 攤 管 理 的 理 念 進 行 的 研 究 發 現, 在 內 部 管 理 上 與 醫 師 達 成 共 識, 在 部 分 實 施 論 病 例 計 酬 制 度 部 分 醫 療 項 目 上, 當 醫 療 某 定 額 支 付 之 案 例, 其 醫 療 費 用 低 於 健 保 給 付 金 額 時, 差 額 部 分 遂 按 比 例 回 饋 給 醫 師, 則 可 以 有 效 地 節 制 醫 療 資 源 的 使 用 ; 而 不 可 諱 言 長 庚 醫 院 使 用 的 方 法 即 為 臨 床 路 徑, 而 近 幾 年 來 各 醫 院 亦 將 實 施 臨 床 路 徑 視 為 因 應 論 病 例 計 酬 制 的 最 佳 對 策 (Lin et al., 2002) 論 病 例 計 酬 制 度 既 然 降 低 了 住 院 病 人 的 住 院 天 數 減 少 了 多 餘 的 醫 療 服 務 資 源 的 利 用 狀 況, 那 麼 醫 院 如 何 從 中 去 獲 取 最 大 的 利 潤, 亦 即 醫 院 在 經 營 上 會 有 何 因 應 行 為, 這 是 個 值 得 探 討 的 問 題 談 到 醫 院 經 營 的 利 潤, 其 可 能 採 用 的 模 式 可 根 據 Feldstein(1999) 的 論 述 作 幾 部 分 的 區 分, 醫 院 行 為 大 抵 上 可 分 為 利 潤 最 大 化 模 式 (profit-maximizing model ) 效 用 最 大 化 模 式 (utilitymaximizating model) 及 醫 師 控 制 模 式 (physician-control model) 以 利 潤 最 大 化 模 式 來 說, 醫 院 會 根 據 不 同 的 病 患 類 型 及 醫 療 服 務 的 需 求 彈 性 來 訂 定 不 同 的 價 格 以 增 加 利 潤, 當 醫 院 追 求 最 大 營 業 利 潤 的 同 時, 會 針 對 較 少 價 格 彈 性 項 目 收 取 較 高 的 價 格 (Folland et al., 2001), 而 當 需 求 增 加 價 格 彈 性 變 小 或 是 成 本 增 加 時, 醫 院 會 增 加 服 務 收 費 的 價 格, 同 時 設 法 讓 營 運 成 本 最 小 化 (Feldstein, 1999); 效 用 最 大 化 模 式 應 用 於 醫 療 院 所 的 實 務 作 法 在 幾 位 國 外 學 者 發 表 的 期 刊 著 作 中 得 以 查 得, 且 發 現 在 非 營 利 醫 院 的 最 大 受 益 者 是 經 營 決 策 者 (Pauly, 1987 ; Feldstein, 1971 ; Lee, 1971 ; Newhouse, 1970), 在 服 務 品 質 與 服 務 量 需 要 取 得 平 衡 的 概 念 下, 醫 院 初 期 仍 會 先 透 過 價 格 策 略 來 追 求 利 潤 最 大 化, 並 將 利 潤 再 做 投 資 以 增 加 服 務 量 或 是 提 升 醫 院 的 名 聲, 但 提 升 品 質 會 增 加 醫 院 的 經 營 成 本 ( 因 為 吸 引 更 多 病 人 前 來 醫 院 ), 所 以 此 模 式 最 終 仍 由 經 營 決 策 者 自 我 追 蹤 自 身 最 大 的 效 益, 而 這 樣 的 效 益 不 一 定 是 對 就 醫 民 眾 最 好 的 效 益 ( 謝 啟 瑞 & 盧 瑞 芬, 2000); 醫 師 控 制 模 式 係 由 國 外 學 者 於 1973 年 時 所 提 出, 將 非 營 利 醫 院 視 為 醫 師 的 合 作 社 (Pauly & Redisch, 1973), 假 設 醫 師 控 制 醫 院, 且 醫 院 的 決 策 反 映 31
出 醫 師 的 目 標, 因 此 醫 師 為 非 營 利 醫 院 的 主 要 受 益 者, 當 醫 院 在 一 定 的 醫 師 人 數 之 下, 醫 院 的 經 營 行 為 會 如 同 追 求 利 潤 最 大 化 模 式 一 般, 只 是 醫 院 的 盈 餘 全 部 歸 醫 師 所 得, 並 追 求 每 位 醫 師 的 平 均 淨 收 入 達 到 最 大 ( 謝 啟 瑞 & 盧 瑞 芬,2000 ; Feldstein, 1999 ; Pauly, 1987), 此 模 式 預 期 醫 師 會 藉 由 治 療 病 人 來 增 加 收 入 與 生 產 力 的 目 的, 因 此 醫 院 的 病 人 越 多, 醫 師 的 生 產 力 越 高 收 入 也 越 高 綜 合 上 述 的 理 論, 台 灣 的 醫 療 機 構 絕 大 多 數 均 為 營 利 機 構, 在 醫 院 評 鑑 與 相 關 法 規 的 要 求 之 下, 醫 院 決 策 者 亦 不 致 完 全 以 自 身 的 利 潤 為 導 向 而 不 顧 及 病 人 權 益 與 服 務 品 質, 再 者 醫 師 是 醫 院 的 員 工, 醫 院 亦 不 可 能 將 所 有 利 潤 全 歸 醫 師 所 有, 且 在 現 行 健 保 支 付 制 度 的 框 架 之 下, 可 以 假 設 國 內 醫 院 大 抵 上 是 以 利 潤 最 大 化 的 模 式 來 經 營 與 管 理, 若 以 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 言, 病 人 住 院 至 出 院 得 以 申 報 點 數 與 支 付 金 額 均 已 有 定 額, 那 麼 醫 院 可 透 過 什 麼 策 略 來 達 到 利 潤 最 大 化 的 目 標, 可 以 再 進 一 步 論 述 醫 療 機 構 實 施 臨 床 路 徑 確 實 是 一 個 管 控 醫 療 資 源 耗 用 並 爭 取 利 潤 最 大 化 的 一 個 好 方 法, 其 中 住 院 天 數 的 控 管 是 一 項 直 接 節 控 醫 療 成 本 的 手 段 ( 張 佳 琪 & 黃 文 鴻,2001; 楊 昱 琪,2001), 而 臨 床 路 徑 實 施 前 後 的 差 異, 在 國 內 一 些 研 究 中 得 以 查 閱, 如 王 琦 & 廖 梅 珍 (2001) 研 究 腹 腔 鏡 卵 巢 切 除 術 實 施 臨 床 路 徑 的 效 益, 發 現 病 人 的 住 院 天 數 與 平 均 醫 療 費 用 都 有 顯 著 的 降 低, 達 到 管 控 成 本 爭 取 利 潤 的 目 的 ; 在 吳 敬 堂 等 人 (2000) 闌 尾 切 除 術 實 施 臨 床 路 徑 後 的 效 益 研 究 中, 同 樣 發 現 病 人 的 平 均 醫 療 費 用 有 顯 著 降 低 的 效 益 回 顧 與 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 利 用 臨 床 路 徑 進 行 醫 院 利 潤 的 實 證 研 究 結 果,Topal et al(2007) 以 門 診 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 病 人, 在 實 施 臨 床 路 徑 前 (338 人 ) 與 實 施 臨 床 路 徑 後 (336 人 ) 的 統 計 分 析 比 較 上, 發 現 施 行 臨 床 路 徑 後 的 成 本 可 以 節 省 40.5% 同 時 增 加 醫 院 住 院 病 床 容 積 率 (bed capacity) 平 均 每 年 每 天 可 增 加 1.41 床, 相 似 的 研 究 設 計 作 法 與 結 果 亦 在 Calland et al(2001) 的 研 究 中 得 到 呼 應 ;Soria-Aledo et al (2005 a,b ) 在 西 班 牙 進 行 的 研 究 並 發 表 在 兩 份 期 刊 上, 分 析 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 病 人 實 施 臨 床 路 徑 前 後 的 成 本 效 益 分 析, 結 果 發 現 實 施 臨 床 路 徑 前 的 平 32
均 住 院 天 數 為 3.27 天 平 均 醫 療 費 用 為 2147 歐 元 ( 約 合 台 幣 90000 元 ), 但 病 人 接 受 臨 床 路 徑 後 平 均 住 院 天 數 為 2.2 天 平 均 醫 療 費 用 為 1845 歐 元 ( 約 合 台 幣 76000 元 ), 病 人 術 後 的 不 適 比 例 並 未 因 減 少 住 院 天 數 而 增 加, 同 時 病 人 對 於 術 後 的 滿 意 度 都 很 高 ;Uchiyama et al(2002) 分 析 日 本 Wakayama Medical University Hospital 的 210 位 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 並 實 施 臨 床 路 徑 病 人, 與 實 施 臨 床 路 徑 前 的 資 料 進 行 成 本 效 益 分 析 結 果 發 現, 平 均 住 院 天 數 有 顯 著 減 少 ( 由 7.8 天 降 至 6.9 天 ), 平 均 住 院 醫 療 費 用 由 509320 日 元 ( 約 合 台 幣 181900 元 ) 減 少 至 489130 日 元 ( 約 合 台 幣 175000), 同 時 每 人 每 日 的 成 本 平 均 由 66230 日 元 ( 約 合 台 幣 23700) 增 加 至 70840 日 元 ( 約 合 台 幣 25300), 顯 示 醫 院 能 夠 更 有 效 益 的 對 病 人 提 供 醫 療 照 護 由 以 上 研 究 結 果 顯 見 面 對 論 病 例 計 酬 與 前 瞻 性 支 付 制 度 的 限 制 下, 醫 療 機 構 能 夠 透 過 臨 床 路 徑 的 策 略 達 到 管 控 病 人 住 院 天 數 節 省 醫 療 資 源 耗 用, 並 能 集 中 且 有 效 率 的 提 供 病 人 充 分 的 術 後 照 護, 藉 以 達 到 爭 取 利 潤 最 大 化 的 目 標 另 一 項 策 略 即 為 選 擇 病 人 (patient selection), 因 在 實 施 論 病 例 計 酬 前 的 原 始 機 制 即 為 論 量 計 酬, 醫 院 不 論 收 治 何 種 類 型 的 病 人 均 有 利 可 圖, 因 此 醫 院 讓 病 人 多 住 院 多 作 檢 查, 可 以 獲 得 的 利 潤 就 越 大, 以 致 無 上 限 的 衝 量 而 導 致 整 體 健 保 財 務 缺 口 日 益 擴 大, 因 此 健 保 局 施 行 論 量 計 酬 以 及 前 瞻 性 支 付 制 度 診 段 關 聯 群 來 調 控 醫 療 費 用, 所 以 在 此 制 度 下, 醫 院 不 能 再 無 上 限 的 收 治 病 人 多 作 無 謂 的 檢 查 讓 病 人 多 住 院, 因 為 醫 院 必 須 承 擔 收 治 病 人 的 盈 虧 風 險, 在 這 樣 的 前 提 考 量 下, 有 一 些 疾 病 嚴 重 度 高 醫 療 成 本 耗 費 較 重 收 治 之 後 對 醫 院 無 利 潤 可 言 的 病 人, 醫 院 可 能 會 選 擇 將 病 人 轉 至 他 院 治 療 (Newhouse, 1989), 在 國 外 的 一 些 實 證 研 究 中 均 指 出 醫 院 選 擇 病 人 的 行 為 在 前 瞻 性 支 付 制 度 之 下, 會 將 嚴 重 無 利 潤 的 病 人 作 不 適 當 的 轉 院, 其 趨 勢 有 越 來 越 高 的 現 象 (Feinglass & Holloway, 1991 ; Hurley et al., 1990), 另 外 在 病 人 的 年 齡 (Wyatt et al., 1997 ; Hurley et al., 1990) 保 險 型 態 (Schlesinger et al., 1997 ; Schiff et al., 1986) 種 族 (Berliner, 1988) 等 因 素, 都 是 會 影 響 醫 院 在 利 潤 最 大 化 模 式 下, 33
對 病 人 進 行 取 捨 的 因 素, 而 國 內 學 者 的 研 究 亦 證 實 在 現 行 健 保 支 付 制 度 之 下, 醫 療 機 構 確 實 有 選 擇 病 人 的 行 為, 且 病 人 在 醫 療 機 構 間 的 傾 倒 或 移 轉 在 台 灣 是 一 個 廣 泛 存 在 於 醫 療 機 構 間 的 問 題 (Lin et al., 2006 ; Lin et al., 2004 a ; Lin et al., 2004 b ) 另 外 談 到 手 術 的 術 式 選 擇 上 對 於 醫 院 經 營 利 潤 的 考 量 影 響, 若 以 需 接 受 膽 囊 切 除 術 的 病 人 為 例, 國 內 Lang et al(2004) 在 總 膽 囊 切 除 術 案 件 數 不 變 的 情 形 下, 醫 院 可 能 會 優 先 選 擇 住 院 日 數 較 短 資 源 耗 費 較 少 利 潤 較 高 的 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 來 增 加 相 對 的 營 收 利 潤, 而 黃 俊 喨 (2001) 以 接 受 子 宮 切 除 術 病 人 的 研 究 亦 指 出, 在 論 病 例 計 酬 實 施 後, 醫 院 可 能 基 於 利 潤 的 考 量 傾 向 選 擇 執 行 腹 腔 鏡 手 術 來 取 代 傳 統 手 術 另 外 值 得 注 意 的 是 申 報 的 問 題, 亦 有 一 說 稱 之 為 編 碼 取 巧 (DRG Greep) 指 的 是 醫 院 申 報 不 正 確 的 疾 病 編 碼 向 保 險 公 司 獲 取 較 高 的 給 付, 在 Hsia et al (1992) 的 研 究 隨 機 抽 取 的 2451 份 病 歷 中, 發 現 當 年 的 診 斷 錯 誤 率 約 達 15% 且 在 有 問 題 的 病 歷 中, 手 法 不 外 乎 錯 誤 的 主 要 診 斷 (misspecification)(63%) 主 次 診 斷 倒 置 (resequencing)(27%) 與 錯 誤 的 編 碼 (miscoding)(9%) 在 論 病 例 計 酬 及 前 瞻 性 支 付 制 度 診 斷 關 聯 群 實 施 之 後, 許 多 醫 院 會 聘 僱 專 業 的 疾 病 分 類 編 碼 人 員 ( 台 灣 大 多 數 醫 院 會 將 此 類 人 員 編 制 在 醫 療 費 用 申 報 部 門 或 病 歷 管 理 部 門 ), 幫 助 醫 院 決 定 最 有 利 的 診 斷 碼, 以 獲 取 較 高 的 支 付 額 (Feinglass & Holloway, 1991) 醫 院 採 用 此 策 略 來 因 應 前 瞻 性 支 付 制 度, 除 了 在 追 求 利 潤 最 大 化 之 外, 還 會 產 生 何 種 相 對 現 象 產 生, 例 如 Cater et al(1990) 的 研 究 發 現, 在 1986 至 1987 年 隨 機 抽 取 的 7887 筆 具 全 國 代 表 性 的 Medicare 住 院 申 報 資 料 樣 本, 發 現 該 期 間 的 疾 病 嚴 重 度 增 加, 其 中 有 1/3 的 比 例 係 導 因 於 編 碼 取 巧, 而 讓 醫 院 多 獲 得 了 約 10 億 之 額 外 支 付 金 國 內 賴 憲 堂 (1996) 以 健 保 住 院 申 報 案 件 為 母 群 體 進 行 的 分 析 結 果 顯 示, 疾 病 分 類 的 編 碼 平 均 錯 誤 率 約 達 到 52%, 但 編 碼 品 質 在 醫 學 中 心 與 區 域 醫 院 間 無 顯 著 差 異 ; 范 碧 玉 (2000) 同 樣 以 健 保 住 院 申 報 個 案 作 為 母 群 體, 利 用 醫 院 層 級 與 案 件 類 型 分 層 隨 機 抽 樣 3000 筆 樣 本 進 行 疾 病 分 類 編 碼 的 比 對 分 析 發 現, 整 體 編 碼 一 致 率 達 46.6%, 醫 院 層 級 越 高 34
則 編 碼 一 致 率 越 高, 且 論 病 例 計 酬 案 件 之 編 碼 一 致 率 最 高 醫 療 機 構 以 營 利 為 目 的 追 求 利 潤 最 大 化 的 前 提 下, 透 過 編 碼 的 取 巧 行 為, 從 中 獲 得 相 對 利 潤 是 確 實 存 在 的 總 結 本 章 的 相 關 論 述, 對 於 在 論 病 例 計 酬 支 付 制 度 下, 對 於 膽 囊 切 除 術 個 案 的 申 報 與 給 付 均 有 詳 細 規 定, 醫 院 在 此 規 範 內 適 度 選 擇 個 案 是 否 核 實 申 報 及 其 利 潤 的 考 量, 可 能 有 一 些 潛 在 因 素 需 要 進 行 釐 清, 前 述 許 多 研 究 均 透 過 具 有 代 表 性 地 全 國 性 (population-base) 健 保 資 料 進 行 相 關 因 素 探 討, 但 多 數 研 究 均 以 次 級 資 料 分 析 為 主, 無 以 深 入 探 討 更 多 可 能 直 接 影 響 醫 院 申 報 個 案 醫 療 費 用 的 潛 在 影 響 因 素, 對 於 是 否 核 實 申 報 個 案 醫 療 費 用 之 間 存 在 的 一 些 差 異 因 素 可 能 無 法 進 一 步 深 入 探 查, 因 此 本 研 究 將 聚 焦 於 醫 療 照 護 利 潤, 以 單 一 高 雄 市 某 區 域 教 學 醫 院 歷 年 施 行 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 個 案 做 為 主 要 研 究 族 群, 透 過 病 歷 查 閱 回 顧, 並 結 合 該 院 年 度 健 保 申 報 資 料 的 基 礎, 採 用 初 級 資 料 進 行 腹 腔 鏡 膽 切 除 術 與 核 實 申 報 及 醫 院 利 潤 相 關 因 素 的 探 究, 作 為 醫 院 經 營 管 理 上 的 建 議 與 參 考 35
第 三 章 材 料 與 方 法 第 一 節 研 究 設 計 與 研 究 架 構 本 研 究 採 取 回 溯 性 研 究 設 計 (retrospectictive study design), 採 用 橫 段 性 研 究 (cross-sectional study) 分 析, 透 過 病 歷 回 顧 與 健 保 醫 療 費 用 申 報 資 料 檔, 收 集 高 雄 某 區 域 教 學 醫 院 連 續 5 年 的 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 住 院 病 人 資 料, 探 討 在 論 病 例 計 酬 制 度 之 下, 該 研 究 醫 院 病 人 之 特 徵, 了 解 該 醫 院 在 研 究 分 析 期 間 申 報 住 院 醫 療 費 用 的 狀 況, 並 分 析 比 較 病 人 由 門 診 或 急 診 收 治 的 來 源 不 同, 其 住 院 手 術 衍 生 的 醫 療 費 用 間 的 差 異 性, 另 外 分 析 手 術 醫 師 的 年 資 手 術 量 對 於 病 人 住 院 天 數 醫 療 費 用 醫 院 利 潤 上 差 異 性, 最 後 分 析 可 能 影 響 醫 院 對 手 術 個 案 申 報 手 術 利 潤 的 因 素 呈 現 本 研 究 架 構 圖 如 圖 5 所 示 : 病 人 基 本 特 徵 年 齡 性 別 入 院 來 源 住 院 主 要 症 狀 診 斷 合 併 疾 病 手 術 後 合 併 症 醫 療 機 構 因 素 手 術 醫 師 別 手 術 醫 師 年 資 住 院 檢 查 處 置 住 院 天 數 申 報 類 型 效 益 健 保 醫 療 費 用 ( 連 續 ) 申 報 醫 療 費 用 ( 連 續 ) 費 用 差 額 ( 連 續 ) 手 術 利 潤 ( 類 別 ) 年 代 因 素 圖 5 研 究 架 構 36
第 二 節 研 究 對 象 與 資 料 來 源 本 研 究 係 以 高 雄 某 區 域 教 學 施 行 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 之 住 院 病 人 為 研 究 母 群 體, 於 2008 年 9 月 1 日 起 著 手 進 行 研 究 對 象 的 原 始 資 料 篩 選 作 業, 資 料 回 溯 期 間 為 2003 年 1 月 1 日 至 2007 年 12 月 31 日 止 共 5 年 資 料, 首 先 由 該 研 究 醫 院 醫 療 病 歷 系 統 中, 收 集 所 有 在 上 述 資 料 回 溯 期 間 曾 施 行 膽 囊 切 除 術 (cholecystectomy) 之 病 人 清 單 (ICD-9-CM 手 術 碼 為 51.2), 共 計 2206 人, 再 由 清 單 中 區 分 手 術 方 式 為 開 腹 膽 囊 切 除 術 (open cholecystectomy,icd-9-cm 手 術 碼 51.22) 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 (Lapascopic cholcystectomy,icd-9-cm 手 術 碼 51.23) 及 部 分 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 (partial cholecystectomy,icd-9-cm 手 術 碼 51.24), 最 後 僅 保 留 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 者 1539 人 ( 佔 所 有 膽 囊 切 除 術 者 比 例 69.8%) 作 為 本 研 究 主 要 母 群 體, 各 年 度 樣 本 數 依 序 為 2003 年 229 人 2004 年 302 人 2005 年 342 人 2006 年 307 人 2007 年 359 人 針 對 所 篩 選 出 的 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 病 人, 研 究 者 ( 本 身 為 消 化 外 科 專 科 醫 師 ) 設 計 病 歷 回 顧 (Chart Review) 記 錄 表 ( 見 附 錄 1), 將 清 單 中 的 病 人 病 歷 依 該 研 究 醫 院 病 歷 管 理 規 定 逐 本 調 閱 後, 由 研 究 者 逐 一 進 行 病 歷 內 病 人 基 本 資 料 ( 性 別 年 齡 ) 與 相 關 病 情 資 料 查 閱, 包 含 住 院 時 收 住 院 來 源 ( 門 診 急 診 或 其 他 ); 疾 病 相 關 嚴 重 程 度 如 主 症 狀 ( 腹 痛 發 燒 Charcot s sign Ronald s pentage s sign) 診 斷 ( 膽 囊 結 石 膽 囊 結 石 合 併 急 性 膽 囊 炎 急 性 膽 囊 炎 膽 囊 息 肉 膽 囊 結 石 合 併 總 膽 管 結 石 膽 囊 結 石 合 併 胰 臟 炎 其 他 ) 合 併 疾 病 ( 醣 尿 病 高 血 壓 心 血 管 疾 病 肝 硬 化 其 他 ); 手 術 後 合 併 症 狀 ( 膿 腫 出 血 肺 炎 CBD 損 傷 其 他 ); 住 院 時 接 受 相 關 貴 重 儀 器 檢 查 記 錄 如 電 腦 斷 層 攝 影 (CT) 逆 行 性 內 視 鏡 膽 管 胰 管 攝 影 術 (ERCP) 核 磁 共 振 膽 管 胰 管 攝 影 術 (MRCP) 核 磁 共 振 (MRI) 經 皮 穿 肝 膽 囊 引 流 術 (PTGBD) 經 皮 穿 肝 膽 管 攝 影 術 (PTC) 瘻 管 攝 影 術 (Fistulography) 上 述 病 人 住 院 過 程 發 生 的 實 際 健 保 醫 療 醫 療 費 用 申 請 費 用 論 病 例 計 酬 定 額 申 報 類 型 ( 未 超 額 申 報 超 額 未 核 實 申 報 可 核 實 37
申 報 ) 係 由 該 研 究 醫 院 醫 療 費 用 申 報 業 務 單 位 ( 醫 療 事 務 處 ) 所 提 供 的 每 年 健 保 申 報 資 料 檔 中 進 行 串 檔 後 截 取 所 需 之 數 據 資 料, 再 登 錄 於 病 歷 回 顧 記 錄 表 內, 所 有 資 料 登 錄 之 作 業 於 2010 年 1 月 31 日 前 完 成 第 三 節 研 究 變 項 操 作 型 定 義 一 病 人 特 質 : ( 一 ) 年 齡 : 係 計 算 病 人 接 受 手 術 時 的 日 期 ( 年 月 日 記 錄 ) 至 病 人 的 實 際 出 生 日 期 ( 年 月 日 記 錄 ), 故 為 手 術 時 年 齡, 屬 於 連 續 性 變 項 轉 換 至 類 別 變 項 之 分 層 分 析 時, 將 年 齡 再 區 分 為 25 歲 26-35 歲 36-45 歲 46-55 歲 56-65 歲 66-75 歲 及 76 歲 共 7 個 子 群 ( 二 ) 性 別 : 區 分 為 男 性 女 性 兩 類, 由 病 人 身 份 證 字 號 第 一 碼 大 寫 字 母 後 之 首 位 數 字 進 行 辨 識, 1 為 男 性 2 為 女 性, 屬 類 別 變 項 ( 三 ) 入 院 來 源 : 區 分 為 三 類, 門 診 急 診 其 他, 屬 類 別 變 項 ( 四 ) 主 症 狀 : 區 分 為 六 類, 腹 痛 發 燒 腹 痛 + 發 燒 Charcot s sign Ronald s pentage s sign 其 他, 屬 類 別 變 項 ( 五 ) 診 斷 : 分 為 七 類, 膽 囊 結 石 膽 囊 結 石 合 併 急 性 膽 囊 炎 急 性 膽 囊 炎 膽 囊 息 肉 膽 囊 結 石 合 併 總 膽 管 結 石 膽 囊 結 石 合 併 胰 臟 炎 其 他, 屬 類 別 變 項 ( 六 ) 合 併 疾 病 : 區 分 為 五 類, 醣 尿 病 高 血 壓 心 血 管 疾 病 肝 硬 化 其 他, 屬 類 別 變 項 ( 七 ) 術 後 合 併 症 : 區 分 為 五 類, 膿 腫 出 血 肺 炎 CBD 損 傷 其 他, 屬 類 別 變 項 二 機 構 因 素 : ( 一 ) 主 治 醫 師 別 : 係 指 每 位 病 人 的 主 刀 手 術 醫 師, 屬 類 別 變 項 ( 二 ) 主 治 醫 師 年 資 : 係 指 於 2003 年 時 執 行 手 術 之 主 治 醫 師 實 際 年 資, 區 分 為 38
未 滿 5 年 滿 5 年 以 上 兩 類, 屬 類 別 變 項 ( 三 ) 住 院 貴 重 儀 器 檢 查 處 置, 係 指 病 人 於 住 院 後 及 手 術 前, 是 否 有 施 行 以 下 檢 查, 包 括 電 腦 斷 層 攝 影 逆 行 性 內 視 鏡 膽 管 胰 管 攝 影 術 核 磁 共 振 膽 管 胰 管 攝 影 術 核 磁 共 振 經 皮 穿 肝 膽 囊 引 流 術 經 皮 穿 肝 膽 管 攝 影 術 瘻 管 攝 影 術, 屬 類 別 變 項 ( 四 ) 住 院 天 數 : 指 住 院 日 期 至 出 院 日 期 間 的 天 數 間 隔, 屬 連 續 變 項 ( 五 ) 申 報 類 型 : 分 為 三 類, 未 超 額 申 報 超 額 未 核 實 申 報 超 額 可 核 實 申 報, 屬 類 別 變 項 三 年 代 因 素 因 研 究 回 溯 期 間 為 2003 年 至 2007 年, 故 將 每 一 年 份 分 別 區 分, 共 計 分 為 五 類, 屬 於 類 別 變 數 四 效 益 ( 一 ) 健 保 醫 療 費 用 : 指 病 人 真 實 使 用 的 住 院 醫 療 費 用, 為 連 續 變 項, 亦 為 多 變 項 線 性 迴 歸 分 析 之 依 變 項 ( 二 ) 費 用 差 額 : 指 論 病 例 計 酬 制 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 支 付 定 額 扣 掉 病 人 實 際 健 保 醫 療 費 用, 所 得 之 差 額 若 申 報 類 型 為 未 超 額 申 報, 則 差 額 為 正 值 ; 若 申 報 類 型 為 超 額 未 核 實 申 報, 則 差 額 為 負 值 ; 若 申 報 類 型 為 超 額 可 核 實 申 報, 則 差 額 為 0, 屬 於 連 續 變 項, 亦 為 多 變 項 線 性 迴 歸 分 析 之 依 變 項 ( 三 ) 手 術 利 潤 : 根 據 費 用 差 額 所 得 之 結 果, 區 分 為 有 利 潤 及 無 利 潤 ( 包 含 持 平 與 虧 損 兩 種 情 形 ) 二 類 若 費 用 差 額 為 正 值, 歸 類 為 有 利 潤 群 組 ; 若 費 用 差 額 為 負 值 或 0, 歸 類 為 無 利 潤 群 組, 屬 類 別 變 項, 亦 為 多 變 項 對 數 迴 歸 分 析 之 依 變 項 39
第 四 節 資 料 處 理 及 統 計 分 析 由 研 究 者 將 抄 錄 完 成 之 病 歷 回 顧 記 錄 表 逐 一 編 號, 並 將 資 料 以 Microsoft 發 行 之 Office Excel 2003 軟 體 進 行 資 料 建 檔 作 業 建 檔 完 成 後, 將 Excel 檔 匯 入 SPSS 18.0 版 統 計 分 析 軟 體 內 以 進 行 統 計 分 析 所 採 用 的 統 計 分 析 方 法, 在 單 變 項 分 析 上 採 用 描 述 性 統 計 分 析 方 法 ( 百 分 比 平 均 數 ) 獨 立 樣 本 t 檢 定 (independent t test) 變 異 數 分 析 (ANOVA) 及 卡 方 檢 定 (χ 2 test) 針 對 單 變 項 分 析 結 果 達 顯 著 的 變 項, 再 利 用 多 變 量 分 析 進 一 步 探 討 其 相 關 性, 依 變 項 若 為 連 續 變 項 則 採 用 複 迴 歸 分 析 (multiple liniar regression analysis), 依 變 項 若 為 二 分 類 類 別 變 項, 則 以 邏 輯 式 迴 歸 分 析 (multiple logistic regression analysis) 進 行 40
第 四 章 研 究 結 果 第 一 節 基 本 特 徵 分 析 研 究 對 象 基 本 特 徵 分 析 結 果 如 表 4-1 所 示 性 別 分 佈 上, 在 1539 位 研 究 樣 本 中, 男 性 為 613 人 ( 佔 樣 本 總 數 39.8%) 女 性 為 926 人 ( 佔 樣 本 總 數 60.2 %), 歷 年 度 個 案 在 性 別 分 佈 狀 況 上 無 差 異 ; 樣 本 平 均 年 齡 為 54.5 歲 ( 標 準 差 14.2 歲 ), 各 年 度 樣 本 的 平 均 年 齡 在 52.1 歲 至 57.8 歲 間, 且 隨 年 代 演 進 逐 漸 降 低, 具 有 統 計 學 上 的 顯 著 差 異 ; 區 分 為 七 個 年 齡 層 來 看, 46-55 歲 者 388 人, 所 佔 比 例 25.2% 最 高, 比 例 最 低 者 為 25 歲 者 僅 13 人, 比 例 為 8%,46 歲 以 上 的 樣 本 總 數 高 達 1118 人 ( 比 例 達 72.7%), 年 齡 分 佈 在 年 代 間 有 統 計 上 的 顯 著 差 異 ; 病 人 主 要 由 門 診 收 治 住 院, 共 計 有 1313 人 ( 比 例 85.3%), 由 急 診 住 院 者 為 226 人 ( 比 例 14.7%), 比 較 研 究 期 間 病 人 由 門 診 收 治 住 院 之 比 例, 以 2003 年 最 高 ( 比 例 為 93.9%) 2005 年 最 低 ( 比 例 為 79.8%), 住 院 來 源 與 年 代 間 有 統 計 上 的 顯 著 差 異 ; 樣 本 住 院 時 的 主 要 症 狀, 以 腹 痛 1423 人 的 比 例 最 高 (92.5%), 其 次 為 其 他 症 狀 61 人 (4.0%) 第 三 為 合 併 腹 痛 與 發 燒 的 42 人 (2.7%), 所 有 樣 本 無 Ronald s pentage s sign 的 症 狀 ; 住 院 時 的 診 斷 以 膽 囊 結 石 合 併 急 性 膽 囊 炎 1266 人 (82.3%) 比 例 最 高, 依 序 為 膽 囊 結 石 175 人 (11.4%) 膽 囊 息 肉 30 人 (1.9%) 膽 囊 結 石 合 併 總 膽 管 結 石 27 人 (1.8%) 膽 囊 結 石 合 併 胰 臟 炎 26 人 (1.7%) 急 性 膽 囊 炎 9 人 (0.6%) 其 他 6 人 (0.4%), 各 年 度 均 以 膽 囊 結 石 合 併 急 性 膽 囊 炎 為 主 要 診 斷, 其 中 尤 2005 年 達 到 90.6% 最 高 比 例, 最 低 比 例 為 2007 年 的 67.1% 41
表 4-1 研 究 對 象 基 本 特 徵 分 佈 描 述 性 統 計 變 項 性 別 n(%) 總 計 N=1539 2003 年 N=229 2004 年 N=302 2005 年 N=342 2006 年 N=307 2007 年 N=359 男 613(39.8) 83(36.2) 117(38.7) 132(38.6) 132(43.0) 149(41.5) 女 926(60.2) 146(63.8) 185(61.3) 210(61.4) 175(57.0) 210(58.5) 年 齡 mean ± sd 54.5±14.2 57.8±14.3 55.4±14.2 54.8±13.8 53.7±12.9 52.1±15.0 年 齡 層 n(%) b 25 歲 13(0.8) 1(0.4) 0(0) 7(2.0) 0(0) 5(1.4) 26-35 歲 137(8.9) 11(4.8) 30(9.9) 25(7.3) 21(6.8) 50(13.9) 36-45 歲 271(17.6) 36(15.7) 45(14.9) 57(16.7) 63(20.5) 70(19.5) 46-55 歲 388(25.2) 52(22.7) 77(25.5) 82(24.0) 88(28.7) 89(24.8) 56-65 歲 364(23.7) 53(23.1) 72(23.8) 92(26.9) 73(23.8) 74(20.6) 66-75 歲 240(15.6) 46(20.1) 51(16.9) 59(17.3) 43(14.0) 41(11.4) >75 歲 126(8.2) 30(13.1) 27(8.9) 20(5.8) 19(6.2) 30(8.4) 入 院 來 源 n(%) b 門 診 1313(85.3) 215(93.9) 280(92.7) 271(79.2) 245(79.8) 302(84.1) 急 診 226(14.7) 14(6.1) 22(7.3) 71(20.8) 62(20.2) 57(15.9) 其 他 - - - - - - 主 症 狀 n(%) 腹 痛 1423(92.5) 211(92.1) 269(89.1) 317(92.7) 286(93.2) 340(94.7) 發 燒 8(0.5) 1(0.4) 3(1.0) 0(0) 4(1.3) 0(0) 腹 痛 + 發 燒 42(2.7) 7(3.1) 14(4.6) 8(2.3) 6(2.0) 7(1.9) Charcot s(+) 5(0.3) 0(0) 0(0) 1(0.3) 1(0.3) 3(0.8) Renold pentage(+) - - - - - - 其 他 61(4.0) 10(4.4) 16(5.3) 16(4.7) 10(3.3) 9(2.5) 診 斷 n(%) b 膽 囊 結 石 175(11.4) 5(2.2) 16(5.3) 11(3.2) 31(10.1) 112(31.2) 膽 囊 結 石 合 併 急 性 膽 囊 炎 1266(82.3) 197(86.0) 255(84.4) 310(90.6) 263(85.7) 241(67.1) 急 性 膽 囊 炎 9(0.6) 0(0) 3(1.0) 5(1.5) 0(0) 1(0.3) 膽 囊 息 肉 30(1.9) 6(2.6) 7(2.3) 7(2.0) 6(2.0) 4(1.1) 膽 囊 結 石 合 併 總 膽 管 結 石 27(1.8) 8(3.5) 12(4.0) 4(1.2) 3(1.0) 0(0) 膽 囊 結 石 合 併 胰 臟 炎 26(1.7) 9(3.9) 8(2.6) 5(1.5) 3(1.0) 1(0.3) 其 他 6(0.4) 4(1.7) 1(0.3) 0(0) 1(0.3) 0(0) a. 進 行 ANOVA,p<0.05, 達 統 計 上 的 顯 著 差 異 b. 進 行 χ 2 test,p<0.05, 達 統 計 上 的 顯 著 差 異 42
研 究 對 象 手 術 過 程 相 關 特 徵 分 佈 的 描 述 性 統 計 結 果 呈 現 於 表 4-2 術 前 貴 重 儀 器 檢 查 ( 包 含 CT ERCP MRCP/MRI PTGBD/PTC Fistulography, 只 要 做 過 其 中 一 項 就 算 有 進 行 術 前 貴 重 儀 器 檢 查 ) 分 析,1434 人 (93.2%) 未 進 行 術 前 貴 重 儀 器 檢 查, 僅 有 105 人 (6.8%) 於 術 前 接 受 貴 重 儀 器 進 一 步 檢 查 ( 接 受 一 項 檢 查 者 為 96 人, 比 例 為 6.2%; 接 受 二 項 檢 查 者 為 9 人, 比 例 為 0.6%), 平 均 每 人 接 受 術 前 貴 重 儀 器 檢 查 的 項 目 數 僅 0.07 項 ( 標 準 差 0.28 項 ), 區 分 檢 查 類 型, 接 受 CT 檢 查 者 共 18 人 (1.2%) ERCP 檢 查 者 74 人 (4.8%) MRCP/MRI 檢 查 者 12 人 (0.8%) PTGBD/PTC 檢 查 者 10 人 (0.6%), 未 發 現 有 接 受 Fistulography 檢 查 的 個 案, 在 各 個 年 度 來 看, 術 前 接 受 上 述 檢 查 的 人 數 有 逐 漸 減 少 的 趨 勢 ; 術 前 評 估 是 否 有 合 併 疾 病 的 狀 況, 無 合 併 症 者 1069 人 (69.5%) 有 合 併 症 者 470 人 (30.5%), 分 析 疾 病 類 型, 以 罹 患 高 血 壓 者 261 人 (17.0%) 比 例 最 高, 依 序 為 其 他 176 人 (11.4%) 醣 尿 病 142 人 (9.2%) 肝 硬 化 33 人 (2.1%) 及 心 血 管 疾 病 7 人 (0.5%), 平 均 每 人 合 併 疾 病 數 為 0.40 種 ( 標 準 差 0.68 種 ), 病 人 術 前 合 併 疾 病 分 佈 狀 況 在 年 代 間 有 顯 著 差 異 ; 評 估 手 術 後 的 合 併 症 狀 況 ( 指 傷 口 化 膿 出 血 肺 炎 CBD 損 傷, 其 餘 歸 類 為 其 他 ) 發 現, 1478 人 (96.0%) 未 產 生 術 後 合 併 症, 僅 有 1 人 (0.1%) 有 傷 口 感 染 化 膿 的 現 象,60 人 (3.9%) 為 其 他 症 狀 43
表 4-2 研 究 對 象 手 術 過 程 相 關 特 徵 分 佈 描 述 性 統 計 變 項 術 前 貴 重 儀 器 檢 查 n(%) a 總 計 N=1539 2003 年 N=229 44 2004 年 N=302 2005 年 N=342 2006 年 N=307 2007 年 N=359 無 1434(93.2) 199(86.9) 275(91.1) 325(95.0) 293(95.4) 342(95.3) 有 105(6.8) 30(13.1) 27(8.9) 17(5.0) 14(4.6) 17(4.7) 檢 查 類 型 n(%) CT 18(1.2) 0(0) 2(0.7) 3(0.9) 8(2.6) 5(1.4) ERCP a 74(4.8) 29(12.7) 23(7.6) 13(3.8) 4(1.3) 5(1.4) MRCP/MRI 12(0.8) 1(0.4) 0(0) 2(0.6) 2(0.7) 7(1.9) PTGBD/PTC 10(0.6) 0(0) 4(1.3) 2(0.6) 4(1.3) 0(0) Fistulography - - - - - - b 項 數 mean ± sd 0.07±0.28 0.13±0.34 0.10±0.32 0.06±0.27 0.06±0.29 0.05±0.21 項 數 分 佈 n(%) a 無 1434(93.2) 199(86.9) 275(91.1) 325(95.0) 293(95.4) 342(95.3) 一 項 96(6.2) 30(13.1) 25(8.3) 14(4.1) 10(3.3) 17(4.7) 二 項 9(0.6) 0(0) 2(0.7) 3(0.9) 4(1.3) 0(0) 合 併 疾 病 n(%) a 無 1069(69.5) 173(75.5) 206(68.2) 261(76.3) 235(76.5) 194(54.0) 有 470(30.5) 56(24.5) 96(31.8) 81(23.7) 72(23.5) 165(46.0) 疾 病 類 型 n(%) 糖 尿 病 142(9.2) 22(9.6) 18(6.0) 31(9.1) 36(11.7) 35(9.7) 高 血 壓 a 261(17.0) 37(16.2) 37(12.3) 55(16.1) 53(17.3) 79(22.0) 心 血 管 疾 病 7(0.5) 3(1.3) 0(0) 1(0.3) 1(0.3) 2(0.6) 肝 硬 化 33(2.1) 2(0.9) 6(2.0) 7(2.0) 6(2.0) 12(3.3) a 其 他 176(11.4) 13(5.7) 59(19.5) 2(0.6) 0(0) 102(28.4) b 疾 病 數 mean ± sd 0.40±0.68 0.34±0.67 0.40±0.65 0.28±0.54 0.31±0.61 0.64±0.81 疾 病 數 分 佈 n(%) a 無 1069(69.5) 173(75.5) 206(68.2) 261(76.3) 235(76.5) 194(54.0) 一 種 341(22.2) 40(17.5) 75(24.8) 66(19.3) 50(16.3) 110(30.6) 二 種 111(7.2) 11(4.8) 18(6.0) 15(4.4) 21(6.8) 46(12.8) 三 種 以 上 18(1.2) 5(2.2) 3(1.0) 0(0) 1(0.3) 9(2.5) 手 術 後 合 併 症 n(%) a 無 1478(96.0) 225(98.3) 291(96.4) 311(90.9) 294(95.8) 357(99.4) 傷 口 化 膿 1(0.1) 0(0) 1(0.3) 0(0) 0(0) 0(0) 出 血 - - - - - - 肺 炎 - - - - - - CBD 損 傷 - - - - - - 其 他 60(3.9) 4(1.7) 10(3.3) 31(9.1) 13(4.2) 2(0.6) a. 進 行 χ 2 test,p<0.05, 達 統 計 上 的 顯 著 差 異 b. 進 行 ANOVA,p<0.05, 達 統 計 上 的 顯 著 差 異
研 究 對 象 醫 療 資 源 耗 用 申 報 種 類 及 主 治 醫 師 相 關 特 徵 描 述 性 統 計 呈 現 於 表 4-3 內 總 樣 本 平 均 住 院 天 數 為 3.79 天 ( 標 準 差 為 3.13 天 ), 樣 本 住 院 天 數 最 短 0 天 最 長 62 天 ( 全 距 為 62 天 ), 歷 年 平 均 住 院 天 數 約 在 3.55 天 至 4.48 天 之 間, 住 院 天 數 年 代 間 比 較 結 果 具 有 統 計 學 上 的 顯 著 差 異 ; 將 住 院 天 數 區 分 為 三 個 子 群, 以 3-6 天 833 人 (54.1%) 比 例 最 高, 其 次 為 2 天 的 539 人 (35.0%), 最 少 者 為 7 天 167 人 (10.9%), 區 分 年 代 來 看 亦 發 現 相 似 的 趨 勢, 但 住 院 7 天 之 比 例, 隨 年 代 演 進 由 17.0% 逐 年 降 低 至 8.1%, 住 院 天 數 三 群 組 在 五 個 年 代 間 的 分 佈 呈 現 統 計 學 上 的 顯 著 差 異 ; 研 究 樣 本 住 院 醫 療 費 用 的 耗 用 分 析, 每 人 平 均 總 醫 療 費 用 為 42528.1 元 ( 標 準 差 17410.0 元 ), 耗 用 最 低 為 29957 元 最 高 為 343286 元, 由 年 代 進 行 區 分, 發 現 平 均 醫 療 費 用 似 有 隨 年 代 演 進 而 遞 減 之 現 象,2003 年 每 人 平 均 醫 療 費 用 為 50072.5 元 ( 標 準 差 24807.9 元 ), 至 2007 年 則 減 少 至 40741.7 元 ( 標 準 差 為 15533.3 元 ), 但 平 均 費 用 最 低 為 2005 年 的 39693.3 元 ( 標 準 差 15078.1 元 ), 平 均 醫 療 費 用 在 不 同 年 代 間 的 比 較 亦 呈 現 統 計 上 的 顯 著 差 異 ; 分 析 申 報 種 類 的 狀 況, 未 超 額 所 佔 的 比 例 是 最 高 的, 共 計 在 1539 人 中, 有 1366 人 (88.8%) 符 合 此 條 件, 其 次 為 超 額 可 核 實 申 報 133 人 (8.6%), 超 額 未 核 實 申 報 僅 有 40 人 (2.6%), 各 年 度 分 佈 狀 況 比 例 與 總 和 分 佈 狀 況 相 近, 且 各 年 度 超 額 未 核 實 申 報 之 個 案, 其 比 例 大 概 介 於 1.7% 至 2.9% 之 間 ; 費 用 分 析 上 亦 呈 現 費 用 差 額 的 結 果, 其 次 再 看 醫 院 對 此 手 術 的 平 均 利 潤, 總 和 來 看, 每 人 平 均 費 用 差 額 為 14484.1 元 ( 標 準 差 8082.1 元 ), 同 時 費 用 差 額 平 均 數 似 乎 有 隨 著 年 代 演 進 額 增 加 之 趨 勢,2003 年 每 人 平 均 費 用 差 額 僅 有 8336.8 元 ( 標 準 差 6076.8 元 ), 至 2007 年 則 增 加 至 16323.5 元 ( 標 準 差 7206.4 元 ), 平 均 費 用 差 額 最 高 則 為 2005 年 16669.1 元 ( 標 準 差 8767.4 元 ); 主 治 醫 師 特 徵 的 分 佈 上, 共 計 有 8 位 主 治 醫 師 在 研 究 分 析 期 間 曾 執 行 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術, 手 術 量 最 高 者 為 D 醫 師 (522 例,33.9%), 其 次 為 A 醫 師 (469 例,30.5%), 最 低 手 術 量 為 H 醫 師 (12 例,0.8%); 最 後 在 住 治 醫 師 年 資 分 佈 上,1110 位 樣 本 (72.1%) 係 由 年 資 至 少 五 年 以 上 的 醫 師 45
執 行 手 術,429 位 樣 本 (27.9%) 則 由 年 資 未 滿 五 年 之 醫 師 主 刀 表 4-3 研 究 對 象 醫 療 資 源 耗 用 申 報 種 類 及 主 治 醫 師 相 關 特 徵 描 述 性 統 計 變 項 總 計 N=1539 2003 年 N=229 2004 年 N=302 2005 年 N=342 2006 年 N=307 2007 年 N=359 住 院 天 數 a mean ± sd 3.79±3.13 4.48±5.03 3.89±2.85 3.67±2.72 3.55±2.69 3.58±2.37 Min~Max 0~62 1~62 0~27 1~21 1~29 1~17 住 院 天 數 分 層 n(%) b 2 天 539(35.0) 72(31.4) 101(33.4) 123(36.0) 126(41.0) 117(32.6) 3-6 天 833(54.1) 118(51.5) 159(52.6) 187(54.7) 156(50.8) 213(59.3) 7 天 167(10.9) 39(17.0) 42(13.9) 32(9.4) 25(8.1) 29(8.1) 論 病 例 計 酬 定 額 - 53750 54544 54694 54694 54694 a 總 醫 療 費 用 mean 42528.1 50072.5 44292.2 39693.3 40412.3 40741.7 sd 17410.0 24807.9 16178.5 15078.1 14454.0 15533.3 Min 29957 37429 30112 30038 30793 39957 Max 343286 343286 173832 185347 171360 153379 申 報 種 類 n(%) b 未 超 額 1366(88.8) 266(88.1) 266(88.1) 311(90.9) 281(91.5) 323(90.0) 超 額 未 核 實 申 報 40(2.6) 5(1.7) 5(1.7) 10(2.9) 7(2.3) 7(1.9) 超 額 可 核 實 申 報 133(8.6) 31(10.3) 31(10.3) 21(6.1) 19(6.2) 29(8.1) 費 用 差 額 * a mean 14484.1 8336.8 12744.5 16669.1 16195.6 16323.5 sd 8082.1 6076.8 7482.4 8767.4 7470.0 7206.4 主 治 醫 師 別 n(%) b Dr. A 469(30.5) 72(31.4) 119(39.4) 97(28.4) 83(27.0) 98(27.3) Dr. B 73(4.7) 4(1.7) 6(2.0) 19(5.6) 24(7.8) 20(5.6) Dr. C 211(13.7) 9(3.9) 27(8.9) 67(19.6) 44(14.3) 64(17.8) Dr. D 522(33.9) 121(52.8) 90(29.8) 101(29.5) 86(28.0) 124(34.5) Dr. E 181(11.8) 13(5.7) 48(15.9) 37(10.8) 49(16.0) 34(9.5) Dr. F 37(2.4) 6(2.6) 4(1.3) 11(3.2) 7(2.3) 9(2.5) Dr. G 34(3.9) 3(1.3) 7(2.3) 7(2.0) 12(3.9) 5(1.4) Dr. H 12(0.8) 1(0.4) 1(0.3) 3(0.9) 2(0.7) 5(1.4) 主 治 醫 師 年 資 n(%) b <5 年 429(27.9) 28(12.2) 79(26.2) 115(33.6) 100(32.6) 107(29.8) 5 年 1110(72.1) 201(87.8) 223(73.8) 227(66.4) 207(67.4) 252(70.2) *. 係 指 當 年 度 論 病 例 計 酬 給 付 定 額 - 健 保 醫 療 費 用 的 差 額, 申 報 種 類 為 超 額 可 核 實 申 報, 則 差 額 為 0 #. 年 資 係 以 2003 年 時 擔 任 主 治 醫 師 之 實 際 年 資 進 行 區 分 a. 進 行 ANOVA,p<0.05, 達 統 計 上 的 顯 著 差 異 b. 進 行 χ 2 test,p<0.05, 達 統 計 上 的 顯 著 差 異 46
第 二 節 單 因 子 相 關 因 素 分 析 一 總 醫 療 費 用 相 關 因 素 首 先 將 研 究 對 象 基 本 特 徵 之 數 個 因 素, 個 別 進 行 研 究 樣 本 平 均 住 院 總 醫 療 費 用 之 差 異 性 分 析 性 別 比 較 之 結 果, 男 性 613 人 之 平 均 醫 療 費 用 為 43267.4 元 ( 標 準 差 為 15629.5 元 ), 女 性 926 人 平 均 醫 療 費 用 為 42038.7 元 ( 標 準 差 為 18486.7 元 ), 獨 立 樣 本 T 檢 定 之 P 值 為 0.175, 未 達 統 計 上 的 顯 著 差 異 ; 年 齡 分 層 分 析 部 分, 小 於 等 於 35 歲 者 150 人 之 平 均 醫 療 費 用 為 38482.3 元 ( 標 準 差 10270.1 元 ) 36 至 45 歲 者 271 人 之 平 均 醫 療 費 用 38928.9 元 ( 標 準 差 9061.6 元 ) 46 至 55 歲 者 388 人 平 均 醫 療 費 用 40699.5 元 ( 標 準 差 11982.3 元 ) 56 至 65 歲 者 364 人 平 均 醫 療 費 用 42144.9 元 ( 標 準 差 14100.8 元 ) 大 於 65 歲 者 366 人 平 均 醫 療 費 用 49171.0 元 ( 標 準 差 27552.5 元 ), 變 異 數 分 析 檢 定 結 果 P 值 小 於 0.001, 差 異 十 分 顯 著 ; 病 人 入 院 來 源 比 較, 由 門 診 收 治 者 1313 人, 平 均 醫 療 費 用 40378.1 元 ( 標 準 差 14717.4 元 ), 急 診 收 治 者 226 人, 平 均 醫 療 費 用 55019.4 元 ( 標 準 差 25003.8 元 ), 獨 立 樣 本 T 檢 定 P 值 小 於 0.001, 差 異 十 分 顯 著 ; 住 院 前 主 症 狀 比 較 上, 腹 痛 者 1423 人 平 均 醫 療 費 用 41418.0 元 ( 標 準 差 15797.8 元 ) 其 他 症 狀 者 ( 包 含 發 燒 腹 痛 + 發 燒 Charcot s sign 及 其 他 ) 116 人 平 均 醫 療 費 用 56146.5 元 ( 標 準 差 27666.6 元 ), 獨 立 樣 本 T 檢 定 P 值 小 於 0.001, 差 異 十 分 顯 著 ; 住 院 診 斷 的 比 較 上, 膽 囊 結 石 者 175 人 平 均 醫 療 費 用 為 37995.4 元 ( 標 準 差 12009.7 元 ) 膽 囊 結 石 合 併 急 性 膽 囊 炎 者 1266 人 平 均 醫 療 費 用 41580.0 元 ( 標 準 差 15171.4 元 ) 其 他 ( 包 含 急 性 膽 囊 炎 膽 囊 息 肉 膽 囊 結 石 合 併 總 膽 管 結 石 膽 囊 結 石 合 併 胰 臟 炎 及 其 他 )98 人 平 均 醫 療 費 用 62871.1 元 ( 標 準 差 32842.4 元 ), 變 異 數 分 析 檢 定 結 果 P 值 小 於 0.001, 差 異 十 分 顯 著 上 述 結 果 如 表 4-4 內 容 47
表 4-4 研 究 對 象 基 本 特 徵 與 總 醫 療 費 用 相 關 性 分 析 變 項 樣 本 數 平 均 數 標 準 差 t F P 值 性 別 男 613 43267.4 15629.5 1.365-0.175 女 926 42038.7 18486.7 年 齡 35 歲 150 38482.3 10270.1-20.329 <0.001* 36-45 歲 271 38928.9 9061.6 46-55 歲 388 40699.5 11982.3 56-65 歲 364 42144.9 14100.8 >65 歲 366 49171.0 27552.5 入 院 來 源 門 診 1313 40378.1 14717.4-8.552 - <0.001* 急 診 226 55019.4 25003.8 主 症 狀 腹 痛 1423 41418.0 15797.8-5.659 - <0.001* 其 他 診 斷 a 116 56146.5 27666.6 膽 囊 結 石 175 37995.4 12009.7-82.640 <0.001* 膽 囊 結 石 合 併 急 性 膽 囊 炎 1266 41580.0 15171.4 其 他 b 98 62871.1 32842.4 a. 包 含 發 燒 腹 痛 + 發 燒 Charcot s(+) 及 其 他 b. 包 含 急 性 膽 囊 炎 膽 囊 息 肉 膽 囊 結 石 合 併 總 膽 管 結 石 膽 囊 結 石 合 併 胰 臟 炎 及 其 他 * P < 0.05, 達 統 計 上 的 顯 著 差 異 接 著 將 研 究 對 象 手 術 過 程 因 素 之 平 均 醫 療 費 用 進 行 差 異 分 析 在 術 前 貴 重 儀 器 檢 查 部 分 ( 指 CT ERCP MRCP/MRI 與 PTGBD/PTC, 共 四 類 檢 查 ),1434 人 未 進 行 手 術 前 檢 查, 其 平 均 醫 療 費 用 為 40839.3 元 ( 標 準 差 15247.3 元 ), 僅 105 人 進 行 術 前 貴 重 儀 器 檢 查, 平 均 醫 療 費 用 65592.4 元 ( 標 準 差 26510.1 元 ), 兩 組 間 獨 立 樣 本 T 檢 定 P 值 小 於 0.001, 差 異 十 分 顯 著 ; 在 合 併 疾 病 狀 況 ( 指 醣 尿 病 高 血 壓 心 血 管 疾 病 肝 硬 化 與 其 他, 共 五 類 疾 病 ) 的 比 較 上,1069 人 無 合 併 疾 病, 平 均 醫 療 費 用 40086.9 元 ( 標 準 差 11536.6 元 ), 有 341 人 合 併 一 種 疾 病, 平 均 醫 療 費 用 47079.4 元 ( 標 準 差 25042.7 元 ), 僅 129 人 合 併 二 種 48
以 上 疾 病, 平 均 醫 療 費 用 50726.9 元 ( 標 準 差 26325.2 元 ), 三 組 進 行 變 異 數 分 析 檢 定 結 果 P 值 小 於 0.001, 達 到 統 計 上 的 顯 著 差 異 ; 在 手 術 後 的 合 併 症 ( 指 傷 口 化 膿 與 其 他 症 狀 ) 比 較 上,1478 人 無 合 併 症, 平 均 醫 療 費 用 41950.8 元 ( 標 準 差 14832.3 元 ), 僅 61 人 有 合 併 症, 平 均 醫 療 費 用 為 56516.7 元 ( 標 準 差 46335.3 元 ), 兩 組 間 獨 立 樣 本 T 檢 定 P 值 等 於 0.017, 有 顯 著 差 異 分 析 結 果 表 4-5 所 示 表 4-5 研 究 對 象 手 術 過 程 因 素 與 總 醫 療 費 用 相 關 性 分 析 變 項 樣 本 數 平 均 數 標 準 差 t F P 值 術 前 檢 查 a 無 1434 40839.3 15247.3-9.454 - <0.001* 有 105 65592.4 26510.1 合 併 疾 病 b 無 1069 40086.9 11536.6-38.230 <0.001* 一 種 341 47079.4 25042.7 二 種 以 上 129 50726.9 26325.2 手 術 後 合 併 症 c 無 1478 41950.8 14832.3-2.450-0.017* 有 61 56516.7 46335.3 a. 術 前 檢 查 指 CT ERCP MRCP/MRI 與 PTGBD/PTC, 共 四 種 檢 查 b. 合 併 疾 病 指 糖 尿 病 高 血 壓 心 血 管 疾 病 肝 硬 化 與 其 他, 共 五 類 疾 病 c. 手 術 後 合 併 症 指 傷 口 化 膿 與 其 他 症 狀 * P < 0.05, 達 統 計 上 的 顯 著 差 異 另 針 對 研 究 對 象 住 院 天 數 論 病 例 計 酬 案 件 申 報 種 類 主 治 醫 師 年 平 均 手 數 量 及 主 治 醫 師 年 資 等 因 素 進 行 醫 療 費 用 差 異 分 析 住 院 天 數 共 區 分 為 三 組, 小 於 等 於 2 天 共 539 人, 平 均 醫 療 費 用 35007.8 元 ( 標 準 差 4428.3 元 ),3 至 6 天 共 833 人, 平 均 醫 療 費 用 40820.5 元 ( 標 準 差 8254.9 元 ), 大 於 等 於 7 天 共 167 人, 平 均 醫 療 費 用 75317.8 元 ( 標 準 差 33516.0 元 ), 三 組 樣 本 變 異 數 分 析 檢 定 結 果 P 值 小 於 0.001, 達 到 統 計 上 的 顯 著 差 異 ; 申 報 種 類 分 為 三 組, 未 超 額 之 案 件 共 1366 人, 平 均 醫 療 費 用 37943.4 元 ( 標 準 差 5387.8 元 ), 超 額 未 核 49
實 申 報 之 案 件 僅 40 人, 平 均 醫 療 費 用 60868.1 元 ( 標 準 差 13626.5 元 ), 超 額 可 核 實 申 報 之 案 件 共 133 人, 平 均 醫 療 費 用 84101.1 元 ( 標 準 差 33403.2 元 ), 變 異 數 分 析 檢 定 結 果 P 值 小 於 0.001, 具 有 統 計 上 的 顯 著 差 異 ; 主 治 醫 師 年 平 均 手 術 量 係 將 每 位 醫 師 五 年 間 總 手 術 量 除 以 5 取 得 平 均 數, 再 依 此 區 分 成 三 組, 未 滿 50 例 之 醫 師 治 療 的 病 人 共 548 人, 平 均 醫 療 費 用 43883.6 元 ( 標 準 差 19800.2 元 ),50 至 99 例 之 醫 師 治 療 的 病 人 共 469 人, 平 均 醫 療 費 用 44637.1 元 ( 標 準 差 19858.4 元 ), 大 於 等 於 100 例 之 醫 師 治 療 的 病 人 共 522 人, 平 均 醫 療 費 用 39210.4 元 ( 標 準 差 10581.4 元 ), 變 異 數 分 析 檢 定 結 果 P 值 小 於 0.001, 差 異 十 分 顯 著 ; 主 治 醫 師 年 資 則 分 為 兩 組, 未 滿 5 年 之 醫 師 治 療 的 病 人 共 429 人, 平 均 醫 療 費 用 44584.7 元 ( 標 準 差 21330.9 元 ), 滿 五 年 以 上 的 醫 師 治 療 的 病 人 共 1110 人, 平 均 醫 療 費 用 41733.3 元 ( 標 準 差 15572.1 元 ), 獨 立 樣 本 T 檢 定 結 果 P 值 為 0.012, 達 統 計 上 的 顯 著 差 異, 結 果 呈 現 於 表 4-6 表 4-6 研 究 對 象 住 院 天 數 申 報 種 類 及 醫 師 特 質 與 總 醫 療 費 用 相 關 性 分 析 變 項 樣 本 數 平 均 數 標 準 差 t F P 值 住 院 天 數 2 天 539 35007.8 4428.3-643.131 <0.001* 3-6 天 833 40820.5 8254.9 7 天 167 75317.8 33516.0 申 報 種 類 未 超 額 1366 37943.4 5387.8-1076.090 <0.001* 超 額 未 核 實 申 報 40 60868.1 13626.5 超 額 可 核 實 申 報 133 84101.1 33403.2 主 治 醫 師 年 平 均 手 術 量 <50 例 548 43883.6 19800.2-14.842 <0.001* 50-99 例 469 44637.1 19858.4 100 例 522 39210.4 10581.4 主 治 醫 師 年 資 <5 年 429 44584.7 21330.9 2.521-0.012* 5 年 1110 41733.3 15572.1 * P < 0.05, 達 統 計 上 的 顯 著 差 異 50
二 論 病 例 計 酬 申 報 費 用 差 額 相 關 因 素 針 對 研 究 樣 本 基 本 特 徵 與 申 報 費 用 差 額 之 差 異 性 分 析 性 別 比 較 之 結 果, 男 性 613 人 之 平 均 申 報 費 用 差 額 為 13834.3 元 ( 標 準 差 為 8047.1 元 ), 女 性 926 人 平 均 申 報 費 用 差 額 為 14914.2 元 ( 標 準 差 為 8080.9 元 ), 獨 立 樣 本 T 檢 定 之 P 值 為 0.010, 達 統 計 上 的 顯 著 差 異 ; 年 齡 分 層 比 較, 小 於 等 於 35 歲 者 150 人 之 平 均 申 報 費 用 差 額 為 17074.4 元 ( 標 準 差 5966.0 元 ) 36 至 45 歲 者 271 人 之 平 均 申 報 費 用 差 額 16156.5 元 ( 標 準 差 7085.5 元 ) 46 至 55 歲 者 388 人 平 均 申 報 費 用 差 額 15164.4 元 ( 標 準 差 7413.7 元 ) 56 至 65 歲 者 364 人 平 均 申 報 費 用 差 額 14277.9 元 ( 標 準 差 7514.5 元 ) 大 於 65 歲 者 366 人 平 均 申 報 費 用 差 額 11667.9 元 ( 標 準 差 9788.9 元 ), 變 異 數 分 析 檢 定 結 果 P 值 小 於 0.001, 差 異 十 分 顯 著 ; 病 人 入 院 來 源 由 門 診 收 治 者 1313 人, 平 均 申 報 費 用 差 額 15571.6 元 ( 標 準 差 7134.1 元 ), 急 診 收 治 者 226 人, 平 均 申 報 費 用 差 額 8165.8 元 ( 標 準 差 10135.7 元 ), 獨 立 樣 本 T 檢 定 P 值 小 於 0.001, 差 異 十 分 顯 著 ; 住 院 前 主 症 狀 比 較, 腹 痛 1423 人 平 均 申 報 費 用 差 額 15014.6 元 ( 標 準 差 7353.8 元 ) 其 他 症 狀 ( 包 含 發 燒 腹 痛 + 發 燒 Charcot s sign 及 其 他 )116 人 平 均 申 報 費 用 差 額 7975.4 元 ( 標 準 差 12597.4 元 ), 獨 立 樣 本 T 檢 定 P 值 小 於 0.001, 差 異 十 分 顯 著 ; 住 院 診 斷 比 較, 膽 囊 結 石 者 175 人 平 均 申 報 費 用 差 額 為 17775.0 元 ( 標 準 差 5913.5 元 ) 膽 囊 結 石 合 併 急 性 膽 囊 炎 者 1266 人 平 均 申 報 費 用 差 額 14681.5 元 ( 標 準 差 7420.2 元 ) 其 他 ( 包 含 急 性 膽 囊 炎 膽 囊 息 肉 膽 囊 結 石 合 併 總 膽 管 結 石 膽 囊 結 石 合 併 胰 臟 炎 及 其 他 )98 人 平 均 申 報 費 用 差 額 6057.2 元 ( 標 準 差 12772.9 元 ), 變 異 數 分 析 檢 定 結 果 P 值 小 於 0.001, 差 異 十 分 顯 著, 結 果 如 表 4-7 所 述 51
表 4-7 研 究 對 象 基 本 特 徵 與 申 報 費 用 差 額 (+ or - ) 相 關 性 分 析 變 項 樣 本 數 平 均 數 標 準 差 t F P 值 性 別 男 613 13834.3 8047.1-2.571-0.010* 女 926 14914.2 8080.9 年 齡 35 歲 150 17074.4 5966.0-19.504 <0.001* 36-45 歲 271 16156.5 7085.5 46-55 歲 388 15164.4 7413.7 56-65 歲 364 14277.9 7514.5 >65 歲 366 11667.9 9788.9 入 院 來 源 門 診 1313 15571.6 7134.1 10.544 - <0.001* 急 診 226 8165.8 10135.7 主 症 狀 腹 痛 1423 15014.6 7353.8 5.936 - <0.001* 其 他 診 斷 a 116 7975.4 12597.4 膽 囊 結 石 175 17775.0 5913.5-74.685 <0.001* 膽 囊 結 石 合 併 急 性 膽 囊 炎 1266 14681.5 7420.2 其 他 b 98 6057.2 12772.9 a. 包 含 發 燒 腹 痛 + 發 燒 Charcot s(+) 及 其 他 b. 包 含 急 性 膽 囊 炎 膽 囊 息 肉 膽 囊 結 石 合 併 總 膽 管 結 石 膽 囊 結 石 合 併 胰 臟 炎 及 其 他 * P < 0.05, 達 統 計 上 的 顯 著 差 異 將 研 究 對 象 手 術 過 程 因 素 之 平 均 申 報 費 用 差 額 進 行 差 異 分 析 在 術 前 貴 重 儀 器 檢 查 部 分 ( 指 CT ERCP MRCP/MRI 與 PTGBD/PTC, 共 四 類 檢 查 ),1434 人 未 進 行 手 術 前 貴 重 儀 器 檢 查, 其 平 均 申 報 費 用 差 額 為 15395.6 元 ( 標 準 差 7067.3 元 ), 僅 105 人 進 行 術 前 貴 重 儀 器 檢 查, 平 均 申 報 費 用 差 額 2034.7 元 ( 標 準 差 10481.2 元 ), 兩 組 間 獨 立 樣 本 T 檢 定 P 值 小 於 0.001, 差 異 十 分 顯 著 ; 在 合 併 疾 病 狀 況 ( 指 醣 尿 病 高 血 壓 心 血 管 疾 病 肝 硬 化 與 其 他, 共 五 類 疾 病 ) 的 比 較 上,1069 人 無 合 併 疾 病, 平 均 申 報 費 用 差 額 15554.8 元 ( 標 準 差 7102.7 元 ), 有 341 人 合 併 一 種 疾 病, 平 均 申 報 費 用 差 額 12384.7 元 ( 標 準 差 8396.7 52
元 ), 僅 129 人 合 併 二 種 以 上 疾 病, 平 均 申 報 費 用 差 額 11160.5 元 ( 標 準 差 12009.0 元 ), 三 組 進 行 變 異 數 分 析 檢 定 結 果 P 值 小 於 0.001, 達 到 統 計 上 的 顯 著 差 異 ; 在 手 術 後 的 合 併 症 ( 指 傷 口 化 膿 與 其 他 症 狀 ) 比 較 上,1478 人 無 合 併 症, 平 均 申 報 費 用 差 額 14699.5 元 ( 標 準 差 7592.8 元 ), 僅 61 人 有 合 併 症, 平 均 申 報 費 用 差 額 為 9264.1 元 ( 標 準 差 15045.9 元 ), 兩 組 間 獨 立 樣 本 T 檢 定 P 值 等 於 0.007, 有 顯 著 差 異, 結 果 彙 整 於 表 4-8 表 4-8 研 究 對 象 手 術 過 程 因 素 與 申 報 費 用 差 額 (+ or - ) 相 關 性 分 析 變 項 樣 本 數 平 均 數 標 準 差 t F P 值 術 前 檢 查 a 無 1434 15395.6 7067.3 17.984 - <0.001* 有 105 2034.7 10481.2 合 併 疾 病 b 無 1069 15554.8 7102.7-33.121 <0.001* 一 種 341 12384.7 8396.7 二 種 以 上 129 11160.5 12009.0 手 術 後 合 併 症 c 無 1478 14699.5 7592.8 61.268-0.007* 有 61 9264.1 15045.9 a. 術 前 檢 查 指 CT ERCP MRCP/MRI 與 PTGBD/PTC, 共 四 種 檢 查 b. 合 併 疾 病 指 醣 尿 病 高 血 壓 心 血 管 疾 病 肝 硬 化 與 其 他, 共 五 類 疾 病 c. 手 術 後 合 併 症 指 傷 口 化 膿 與 其 他 症 狀 * P < 0.05, 達 統 計 上 的 顯 著 差 異 針 對 研 究 對 象 住 院 天 數 論 病 例 計 酬 案 件 申 報 種 類 ( 不 做 檢 定 ) 主 治 醫 師 年 平 均 手 數 量 及 主 治 醫 師 年 資 等 因 素 進 行 醫 療 費 用 差 異 分 析 住 院 天 數 共 區 分 為 三 組, 小 於 等 於 2 天 共 539 人, 平 均 申 報 費 用 差 額 19513.3 元 ( 標 準 差 4025.3 元 ),3 至 6 天 共 833 人, 平 均 申 報 費 用 差 額 14150.8 元 ( 標 準 差 6237.3 元 ), 大 於 等 於 7 天 共 167 人, 平 均 申 報 費 用 差 額 -85.6 元 ( 標 準 差 7839.8 元 ), 三 組 樣 本 變 異 數 分 析 檢 定 結 果 P 值 小 於 0.001, 達 到 統 計 上 的 顯 著 差 異 ; 申 報 種 類 未 超 額 之 案 件 共 1366 人, 平 均 申 報 費 用 差 額 16510.7 元 ( 標 準 差 5549.8 元 ), 53
超 額 未 核 實 申 報 之 案 件 40 人, 平 均 申 報 費 用 差 額 -6565.6 元 ( 標 準 差 13573.1 元 ), 超 額 可 核 實 申 報 之 案 件 共 133 人, 無 平 均 申 報 費 用 差 額 ; 主 治 醫 師 年 平 均 手 術 量 分 成 三 組, 未 滿 50 例 之 醫 師 治 療 的 病 人 共 548 人, 平 均 申 報 費 用 差 額 13701.6 元 ( 標 準 差 8035.8 元 ),50 至 99 例 之 醫 師 治 療 的 病 人 共 469 人, 平 均 申 報 費 用 差 額 13547.3 元 ( 標 準 差 9220.7 元 ), 大 於 等 於 100 例 之 醫 師 治 療 的 病 人 共 522 人, 平 均 申 報 費 用 差 額 16147.1 元 ( 標 準 差 6667.4 元 ), 變 異 數 分 析 檢 定 結 果 P 值 小 於 0.001, 差 異 顯 著 ; 主 治 醫 師 年 資 分 為 兩 組, 未 滿 5 年 之 醫 師 治 療 的 病 人 共 429 人, 平 均 申 報 費 用 差 額 13386.7 元 ( 標 準 差 8288.8 元 ), 滿 五 年 以 上 的 醫 師 治 療 的 病 人 共 1110 人, 平 均 申 報 費 用 差 額 14908.2 元 ( 標 準 差 7964.2 元 ), 獨 立 樣 本 T 檢 定 結 果 P 值 小 於 0.001, 達 統 計 上 的 顯 著 差 異, 分 析 結 果 呈 現 於 表 4-9 表 4-9 研 究 對 象 住 院 天 數 醫 師 特 質 與 申 報 費 用 差 額 (+ or - ) 相 關 性 分 析 變 項 樣 本 數 平 均 數 標 準 差 t F P 值 住 院 天 數 2 天 539 19513.3 4025.3-736.363 <0.001* 3-6 天 833 14150.8 6237.3 7 天 167-85.6 7839.8 申 報 種 類 未 超 額 1366 16510.7 5549.8 NA NA NA 超 額 未 核 實 申 報 40-6565.6 13573.1 超 額 可 核 實 申 報 133 0 0 主 治 醫 師 年 平 均 手 術 量 <50 例 548 13701.6 8035.8-17.121 <0.001* 50-99 例 469 13547.3 9220.7 100 例 522 16147.1 6667.4 主 治 醫 師 年 資 <5 年 429 13386.7 8288.8-3.264-0.001* 5 年 1110 14908.2 7964.2 * P < 0.05, 達 統 計 上 的 顯 著 差 異 54
三 論 病 例 計 酬 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 數 手 術 利 潤 相 關 因 素 分 析 首 先 呈 現 研 究 對 象 特 徵 與 手 術 利 潤 相 關 性 分 析 之 結 果, 詳 如 表 4-10 所 示 與 性 別 相 關 性 上, 有 利 潤 案 件 男 女 性 比 例 分 別 為 38.8% & 61.2%, 無 利 潤 案 件 男 女 性 比 例 則 為 48.0% & 52.0%,P 值 為 0.020, 有 顯 著 相 關 ; 年 齡 分 佈 上, 有 利 潤 案 件 以 46-55 歲 所 佔 比 例 25.8% 最 高, 而 無 利 潤 案 件 則 以 大 於 65 歲 所 佔 比 例 43.4% 最 高, 檢 定 結 果 之 P 值 小 於 0.001, 有 顯 著 相 關 ; 病 人 入 院 來 源 在 有 利 潤 組 以 門 診 最 多, 比 例 達 到 88.9%, 而 無 利 潤 組 來 自 門 診 收 治 之 病 人 比 例 則 僅 達 56.6%, 檢 定 結 果 P 值 小 於 0.001, 有 顯 著 相 關 ; 主 症 狀 比 較 上, 有 利 潤 組 腹 痛 比 例 達 到 94.5%, 而 無 利 潤 組 為 76.3%, 檢 定 結 果 之 P 值 小 於 0.001, 有 顯 著 差 異 ; 住 院 診 斷 的 比 較 上, 有 利 潤 組 中, 膽 囊 結 石 合 併 膽 囊 炎 之 比 例 為 84.0%, 而 無 利 潤 組 僅 有 68.2%, 檢 定 結 果 之 P 值 小 於 0.001, 有 顯 著 差 異 表 4-10 研 究 對 象 基 本 特 徵 與 手 術 利 潤 相 關 性 分 析 變 項 有 利 潤 N=1366 無 利 潤 N=173 χ 2 P 值 n % n % 性 別 男 530 38.8 83 48.0 5.396 0.020* 女 836 61.2 90 52.0 年 齡 35 歲 143 10.5 7 4.0 48.651 <0.001* 36-45 歲 256 18.7 15 8.7 46-55 歲 353 25.8 35 20.2 56-65 歲 323 23.6 41 23.7 >65 歲 291 21.3 75 43.4 入 院 來 源 門 診 1215 88.9 98 56.6 127.857 <0.001* 急 診 151 11.1 75 43.4 主 症 狀 腹 痛 1291 94.5 132 76.3 73.054 <0.001* a 其 他 75 5.5 41 23.7 診 斷 膽 囊 結 石 167 12.2 8 4.6 144.906 <0.001* 膽 囊 結 石 合 併 急 性 膽 囊 炎 1148 84.0 118 68.2 b 其 他 51 3.7 47 27.2 a. 包 含 發 燒 腹 痛 + 發 燒 Charcot s(+) 及 其 他 b. 包 含 急 性 膽 囊 炎 膽 囊 息 肉 膽 囊 結 石 合 併 總 膽 管 結 石 膽 囊 結 石 合 併 胰 臟 炎 及 其 他 * P < 0.05, 達 統 計 上 的 顯 著 差 異 55
針 對 研 究 對 象 手 術 過 程 因 素 與 手 術 利 潤 相 關 性 分 析 之 結 果 呈 現 於 表 4-11 中 在 術 前 貴 重 儀 器 檢 查 部 分 ( 指 CT ERCP MRCP/MRI 與 PTGBD/PTC, 共 四 類 檢 查 ), 有 利 潤 案 件 術 前 檢 查 比 例 僅 3.4%, 而 無 利 潤 案 件 則 有 33.5%, 檢 定 結 果 之 P 值 小 於 0.001, 有 顯 著 差 異 ; 合 併 疾 病 狀 況 ( 指 醣 尿 病 高 血 壓 心 血 管 疾 病 肝 硬 化 與 其 他, 共 五 類 疾 病 ) 的 比 較 上, 有 利 潤 組 無 合 併 疾 病 的 比 例 為 72.4%, 但 無 利 潤 組 僅 有 46.2%, 檢 定 結 果 之 P 值 小 於 0.001, 有 顯 著 差 異 ; 手 術 後 的 合 併 症 ( 指 傷 口 化 膿 與 其 他 症 狀 ) 比 較 上, 兩 組 無 術 後 合 併 症 之 比 例 均 高 達 90% 以 上, 但 檢 定 結 果 之 P 值 小 於 0.001, 有 顯 著 差 異 ( 有 利 潤 組 vs 無 利 潤 組 比 例 分 別 為 96.6% & 91.3%) 表 4-11 研 究 對 象 手 術 過 程 因 素 與 手 術 利 潤 相 關 性 分 析 有 利 潤 無 利 潤 變 項 N=1366 N=173 χ 2 P 值 n % n % 術 前 貴 重 儀 器 檢 查 a 無 1319 96.6 115 66.5 218.628 <0.001* 有 47 3.4 58 33.5 合 併 疾 病 b 無 989 72.4 80 46.2 50.824 <0.001* 一 種 277 20.3 64 37.0 二 種 以 上 100 7.3 29 16.8 手 術 後 合 併 症 c 無 1320 96.6 158 91.3 11.344 0.001* 有 46 3.4 15 8.7 a. 術 前 檢 查 指 CT ERCP MRCP/MRI 與 PTGBD/PTC, 共 四 種 檢 查 b. 合 併 疾 病 指 糖 尿 病 高 血 壓 心 血 管 疾 病 肝 硬 化 與 其 他, 共 五 類 疾 病 c. 手 術 後 合 併 症 指 傷 口 化 膿 與 其 他 症 狀 * P < 0.05, 達 統 計 上 的 顯 著 差 異 56
針 對 研 究 對 象 不 同 手 術 年 代 住 院 天 數 及 醫 師 特 質 與 手 術 利 潤 相 關 性 分 析 結 果 整 理 於 表 4-12 中 以 手 術 年 代 而 言, 有 利 潤 組 比 例 似 有 隨 年 代 演 進 而 增 加 之 趨 勢, 比 例 最 高 為 2007 年 的 23.6%, 而 無 利 潤 組 則 似 有 隨 年 代 演 進 而 降 低 之 趨 勢, 比 例 最 高 為 2003 年 的 25.4%, 檢 定 結 果 之 P 值 小 於 0.001, 有 顯 著 差 異 ; 住 院 天 數 比 較 上, 有 利 潤 組 之 分 佈 以 住 院 3 至 6 天 所 佔 比 例 57.9% 最 高, 無 利 潤 組 則 以 住 院 大 於 等 於 7 天 比 例 75.1% 最 高, 檢 定 結 果 之 P 值 小 於 0.001, 有 顯 著 差 異 ; 主 治 醫 師 別 的 比 較 上, 有 利 潤 組 以 D 醫 師 手 術 病 人 所 佔 比 例 36.0% 最 高, 而 無 利 潤 組 則 以 A 醫 師 手 術 病 人 所 佔 比 例 40.5% 最 高, 檢 定 結 果 之 P 值 小 於 0.001, 有 顯 著 差 異 ; 區 分 主 治 醫 師 年 平 均 手 術 量 進 行 比 較, 有 利 潤 組 分 佈 比 例 在 三 組 中 較 平 均, 而 無 利 潤 組 則 集 中 在 手 術 量 未 滿 50 例 與 50 至 99 例 兩 組 中, 各 佔 40% 左 右, 檢 定 結 果 之 P 值 小 於 0.001, 有 顯 著 差 異 ; 最 後 主 治 醫 師 的 年 資 亦 納 入 比 較, 結 果 顯 示, 有 利 潤 組 的 病 人 接 受 年 資 滿 5 年 以 上 的 主 治 醫 師 施 行 手 術 的 比 例 達 到 73.1%, 而 無 利 潤 組 在 同 樣 的 狀 況 下 則 僅 有 64.2%, 檢 定 結 果 之 P 值 小 於 0.001, 呈 現 統 計 上 的 顯 著 差 異 57
表 4-12 研 究 對 象 手 術 年 代 住 院 天 數 醫 師 特 質 與 手 術 利 潤 相 關 性 分 析 有 利 潤 無 利 潤 變 項 N=1366 N=173 χ 2 P 值 n % n % 手 術 年 代 2003 年 185 13.5 44 25.4 19.248 0.001* 2004 年 266 19.5 36 20.8 2005 年 311 22.8 31 17.9 2006 年 281 20.6 26 15.0 2007 年 323 23.6 36 20.8 住 院 天 數 2 天 538 39.4 1 0.6 840.596 <0.001* 3-6 天 791 57.9 42 24.3 7 天 37 2.7 130 75.1 主 治 醫 師 Dr. A 399 29.2 70 40.5 43.755 <0.001* Dr. B 67 4.9 6 3.5 Dr. C 176 12.9 35 20.2 Dr. D 492 36.0 30 17.3 Dr. E 163 11.9 18 10.4 Dr. F 28 2.0 9 5.2 Dr. G 33 2.4 1 0.6 Dr. H 8 0.6 4 2.3 主 治 醫 師 年 平 均 手 術 量 <50 例 475 34.8 73 42.2 24.548 <0.001* 50-99 例 399 29.2 70 40.5 100 例 492 36.0 30 17.3 主 治 醫 師 年 資 <5 年 367 26.9 62 35.8 6.147 0.013* 5 年 999 73.1 111 64.2 * P < 0.05, 達 統 計 上 的 顯 著 差 異 58
第 三 節 多 變 量 分 析 一 總 醫 療 費 用 影 響 因 素 複 迴 歸 分 析 這 個 部 分 著 重 於 探 討 病 人 實 際 的 醫 療 費 用 支 出 的 真 正 影 響 因 素, 經 前 述 單 因 子 相 關 分 析 結 果 發 現, 除 性 別 外, 其 餘 因 素 在 平 均 醫 療 費 用 上 均 有 統 計 上 的 顯 著 差 異, 考 量 性 別 因 素 為 基 本 人 口 學 變 項, 為 控 制 可 能 產 生 的 干 擾, 故 所 有 於 單 變 項 分 析 呈 現 之 因 素, 均 放 入 線 性 迴 歸 模 式 中 作 為 自 變 項, 而 依 變 項 為 總 醫 療 費 用, 藉 以 評 估 在 控 制 其 他 因 素 後, 仍 對 總 醫 療 費 用 仍 有 統 計 相 關 的 因 素, 同 時 評 估 對 醫 療 費 用 變 化 的 影 響 在 迴 歸 模 式 中, 將 分 類 超 過 二 類 以 上 之 變 數 進 行 虛 擬 變 數 (dummy variable) 轉 換, 包 括 年 齡 ( 以 小 於 等 於 35 歲 做 為 參 考 組, 設 定 4 個 虛 擬 變 數 ) 手 術 年 度 ( 以 2003 年 為 參 考 組, 設 定 4 個 虛 擬 變 數 ) 診 斷 ( 以 膽 囊 結 石 做 為 參 考 組, 設 定 2 個 虛 擬 變 數 ) 合 併 疾 病 ( 無 合 併 疾 病 者 做 為 參 考 組, 設 定 2 個 虛 擬 變 數 ) 住 院 天 數 ( 以 小 於 等 於 2 天 做 為 參 考 組, 設 定 2 個 虛 擬 變 數 ) 申 報 種 類 ( 以 未 超 額 案 件 做 為 參 考 組, 設 定 2 個 虛 擬 變 數 ) 醫 師 年 平 均 手 術 量 ( 以 未 滿 50 例 做 為 參 考 組, 設 定 2 個 虛 擬 變 數 ) 複 迴 歸 分 析 結 果 呈 現 於 表 4-13, 多 變 項 分 析 結 果 仍 呈 現 統 計 上 顯 著 差 異 的 因 素 包 括 : 年 齡 為 年 齡 大 於 65 歲 - 迴 歸 係 數 為 2208.1(95%CI 為 96.5~ 4319.8,P=0.040); 手 術 年 度 為 2004 年 - 迴 歸 係 數 為 -3923.5(95%CI 為 -5723.5 ~-2123.6,P<0.001) 2005 年 - 迴 歸 係 數 為 -7517.0(95%CI 為 -9313.2~ -5720.8,P<0.001) 2006 年 - 迴 歸 係 數 為 -5947.6(95%CI 為 -7789.8~-4105.3, P<0.001) 2007 年 - 迴 歸 係 數 為 -6201.2(95%CI 為 -8067.3~-4335.2, P<0.001); 入 院 來 源 為 急 診 - 迴 歸 係 數 為 3760.1(95%CI 為 2128.2~5392.0, P<0.001); 主 症 狀 為 其 他 ( 包 含 發 燒 腹 痛 + 發 燒 Charcot s sign 及 其 他 ) - 迴 歸 係 數 為 2293.4(95%CI 為 255.2~4331.7,P=0.027); 合 併 疾 病 ( 指 醣 尿 病 高 血 壓 心 血 管 疾 病 肝 硬 化 與 其 他, 共 五 類 疾 病 ) 為 二 種 以 上 - 迴 59
歸 係 數 為 2222.6(95%CI 為 177.3~4268.0,P=0.033); 有 手 術 後 合 併 症 ( 傷 口 化 膿 與 其 他 症 狀 ) - 迴 歸 係 數 為 8424.7(95%CI 為 5687.2~11162.3, P<0.001); 住 院 天 數 為 3 至 6 天 - 迴 歸 係 數 為 3415.1(95%CI 為 2246.1~ 4584.1,P<0.001) 大 於 等 於 7 天 - 迴 歸 係 數 為 12110.0(95%CI 為 9318.0 ~14902.1,P<0.001); 申 報 種 類 為 超 額 未 核 實 申 報 - 迴 歸 係 數 為 12167.4 (95%CI 為 8533.0~15801.7,P<0.001) 超 額 可 核 實 申 報 - 迴 歸 係 數 為 33111.6(95%CI 為 30424.7~35798.5,P<0.001) 複 迴 歸 模 式 變 異 數 分 析 檢 定 結 果 F 值 為 121.533,P 值 <0.001, 具 有 統 計 上 的 顯 著 意 義, 所 有 自 變 項 對 總 醫 療 費 用 的 解 釋 力 可 達 65.3%(R 2 =0.653) 60
表 4-13 總 醫 療 費 用 影 響 因 素 複 迴 歸 分 析 變 項 分 層 係 數 標 準 誤 係 數 95%CI t P 值 常 數 32659.8 2717.1 性 別 男 ( 參 考 組 ) 女 875.7 545.9 (-195.1, 1946.5) 1.604 0.109 年 齡 35 歲 ( 參 考 組 ) 36-45 歲 72.5 1057.8 (-2002.4, 2147.4) 0.069 0.945 46-55 歲 349.5 1008.7 (-1629.1, 2328.1) 0.346 0.729 56-65 歲 128.0 1026.2 (-1884.9, 2140.9) 0.125 0.901 >65 歲 2208.1 1076.5 (96.5, 4319.8) 2.051 0.040* 手 術 年 度 2003 年 ( 參 考 組 ) 2004 年 -3923.5 917.6 (-5723.5, -2123.6) -4.276 <0.001* 2005 年 -7517.0 915.7 (-9313.2, -5720.8) -8.209 <0.001* 2006 年 -5947.6 939.2 (-7789.8, -4105.3) -6.333 <0.001* 2007 年 -6201.2 951.3 (-8067.3, -4335.2) -6.519 <0.001* 入 院 來 源 門 診 ( 參 考 組 ) 急 診 3760.1 832.0 (2128.2, 5392.0) 4.520 <0.001* 主 症 狀 腹 痛 ( 參 考 組 ) a 其 他 診 斷 膽 囊 結 石 ( 參 考 組 ) c 貴 重 儀 器 檢 查 d 合 併 疾 病 e 手 術 後 合 併 症 2293.4 1039.1 (255.2, 4331.7) 2.207 0.027* 膽 囊 結 石 + 急 性 膽 囊 炎 -203.0 904.3 (-1976.8, 1570.8) -0.224 0.822 b 其 他 無 ( 參 考 組 ) 2484.1 1450.9 (-361.9, 5330.1) 1.712 0.087 有 1805.5 1170.8 (-491.1, 4102.1) 1.542 0.123 無 ( 參 考 組 ) 一 種 1109.7 689.2 (-242.2, 2461.5) 1.610 0.108 二 種 以 上 2222.6 1042.7 (177.3, 4268.0) 2.132 0.033* 無 ( 參 考 組 ) 有 8424.7 1395.6 (5687.2, 11162.3) 6.037 <0.001* 住 院 天 數 2 天 ( 參 考 組 ) 3-6 天 3415.1 596.0 (2246.1, 4584.1) 5.730 <0.001* 7 天 12110.0 1423.4 (9318.0, 14902.1) 8.508 <0.001* 申 報 種 類 未 超 額 ( 參 考 組 ) 超 額 未 核 實 申 報 12167.4 1852.8 (8533.0, 15801.7) 6.567 <0.001* 超 額 可 核 實 申 報 33111.6 1369.8 (30424.7, 35798.5) 24.173 <0.001* 醫 師 手 術 量 <50 例 ( 參 考 組 ) 50-99 例 -1402.8 1080.7 (-3522.6, 717.0) -1.298 0.194 100 例 -1102.9 1072.7 (-3207.0, 1001.2) -1.028 0.304 醫 師 年 資 <5 年 ( 參 考 組 ) 5 年 -183.0 1074.1 (-2289.9, 1923.9) -0.170 0.865 調 整 後 之 判 定 係 數 R 2 =0.653, 迴 歸 模 式 檢 定 結 果 F = 121.533 P < 0.001 a. 包 含 發 燒 腹 痛 + 發 燒 Charcot s(+) 及 其 他 b. 包 含 急 性 膽 囊 炎 膽 囊 息 肉 膽 囊 結 石 合 併 總 膽 管 結 石 膽 囊 結 石 合 併 胰 臟 炎 及 其 他 c. 術 前 貴 重 儀 器 檢 查 指 CT ERCP MRCP/MRI 與 PTGBD/PTC, 共 四 種 檢 查 d. 合 併 疾 病 指 糖 尿 病 高 血 壓 心 血 管 疾 病 肝 硬 化 與 其 他, 共 五 類 疾 病 e. 手 術 後 合 併 症 指 傷 口 化 膿 與 其 他 症 狀 * 控 制 迴 歸 模 式 中 的 其 他 變 項 後,P < 0.05, 達 統 計 上 的 顯 著 差 異 61
二 申 報 費 用 差 額 (+ or - ) 影 響 因 素 複 迴 歸 分 析 這 個 部 分 著 重 於 探 討 醫 院 在 論 病 例 計 酬 制 度 下, 選 擇 病 人 的 申 報 種 類 ( 未 超 額 超 額 未 核 實 申 報 超 額 可 核 實 申 報 ), 所 產 生 的 申 報 費 用 差 額, 其 潛 在 的 影 響 因 素 在 定 義 上 未 超 額 案 件 之 費 用 差 額 為 正, 意 即 論 病 例 計 酬 支 付 定 額 減 病 人 實 際 醫 療 費 用 的 差 額 為 正 值 ; 超 額 未 核 實 申 報 案 件 之 費 用 差 額 為 負, 意 即 病 人 實 際 醫 療 費 用 已 大 於 支 付 定 額, 故 其 費 用 差 額 為 負 值 ; 超 額 可 核 實 申 報 之 費 用 差 額 為 無 差 額, 意 即 病 人 實 際 醫 療 費 用 已 大 於 支 付 定 額, 但 依 規 定 醫 院 可 選 擇 將 個 案 核 實 申 報, 故 不 適 用 支 付 定 額 標 準, 因 此 費 用 差 額 為 無 差 額 經 前 述 單 因 子 相 關 分 析 結 果 發 現, 所 有 單 一 因 素 在 平 均 申 報 費 用 差 額 上 均 達 到 統 計 上 的 顯 著 差 異, 故 所 有 於 單 變 項 分 析 呈 現 之 因 素, 均 放 入 線 性 迴 歸 模 式 中 作 為 自 變 項, 而 依 變 項 為 申 報 費 用 差 額, 藉 以 評 估 在 控 制 其 他 因 素 後, 仍 對 申 報 費 用 差 額 仍 有 統 計 相 關 的 因 素, 同 時 比 較 對 費 用 差 額 變 化 量 的 影 響 在 迴 歸 模 式 中, 虛 擬 變 數 之 設 定 依 總 醫 療 費 用 影 響 因 素 複 迴 歸 分 析 模 式 之 標 準 進 行 複 迴 歸 分 析 結 果 呈 現 於 表 4-14, 多 變 項 分 析 結 果 仍 呈 現 統 計 上 顯 著 差 異 的 因 素 包 括 : 年 齡 為 年 齡 大 於 65 歲 - 迴 歸 係 數 為 -1328.2(95%CI 為 -2334.2 ~-322.3,P=0.010); 手 術 年 度 為 2004 年 - 迴 歸 係 數 為 4114.1(95%CI 為 -3258.0~4970.2,P<0.001) 2005 年 - 迴 歸 係 數 為 7860.6(95%CI 為 7005.7 ~8715.5,P<0.001) 2006 年 - 迴 歸 係 數 為 6864.0(95%CI 為 5986.7~7741.2, P<0.001) 2007 年 - 迴 歸 係 數 為 7042.1(95%CI 為 6152.9~7931.4,P<0.001); 入 院 來 源 為 急 診 - 迴 歸 係 數 為 -3347.1(95%CI 為 -4122.4~-2571.8, P<0.001); 主 症 狀 為 其 他 ( 包 含 發 燒 腹 痛 + 發 燒 Charcot s sign 及 其 他 ) - 迴 歸 係 數 為 -2553.3(95%CI 為 -3520.1~-1586.5,P<0.001); 進 行 術 前 檢 查 ( 指 CT ERCP MRCP/MRI 與 PTGBD/PTC, 共 四 種 檢 查 ) - 迴 歸 係 數 為 -4321.3(95%CI 為 -5410.5~-3232.1,P<0.001); 合 併 疾 病 ( 指 糖 尿 病 高 血 壓 心 血 管 疾 病 肝 硬 化 與 其 他, 共 五 類 疾 病 ) 為 一 種 - 迴 歸 係 數 為 -656.9(95 62
%CI 為 -1301.4~-12.5,P=0.046); 有 手 術 後 合 併 症 ( 指 傷 口 化 膿 與 其 他 症 狀 ) - 迴 歸 係 數 為 -2414.0(95%CI 為 -3719.1~-1108.9,P<0.001); 住 院 天 數 為 3 至 6 天 - 迴 歸 係 數 為 -4328.6(95%CI 為 -4884.9~-3772.4,P<0.001) 大 於 等 於 7 天 - 迴 歸 係 數 為 -14266.4(95%CI 為 -15328.7~-13204.1,P<0.001); 醫 師 年 平 均 手 術 量 為 50-99 例 - 迴 歸 係 數 為 1434.0(95%CI 為 424.1~ 2443.8,P=0.005) 大 於 等 於 100 例 - 迴 歸 係 數 為 1188.9(95%CI 為 185.8 ~2191.9,P=0.020) 複 迴 歸 模 式 變 異 數 分 析 檢 定 結 果 F 值 為 121.941,P 值 <0.001, 具 有 統 計 上 的 顯 著 意 義, 所 有 自 變 項 對 申 報 醫 療 費 用 差 額 的 解 釋 力 可 達 63.4%(R 2 = 0.634) 63
表 4-14 申 報 費 用 差 額 (+ or - ) 影 響 因 素 複 迴 歸 分 析 變 項 分 層 係 數 標 準 誤 係 數 95%CI t P 值 常 數 20122.0 1292.8 性 別 男 ( 參 考 組 ) 女 -70.7 260.2 (-581.1, 439.7) -0.272 0.786 年 齡 35 歲 ( 參 考 組 ) 36-45 歲 -352.0 504.2 (-1341.1, 637.0) -0.698 0.485 46-55 歲 -627.4 480.5 (-1569.9, 315.2) -1.306 0.192 56-65 歲 -934.0 489.1 (-1893.3, 25.4) -1.910 0.056 >65 歲 -1328.2 512.8 (-2334.2, -322.3) -2.590 0.010* 手 術 年 度 2003 年 ( 參 考 組 ) 2004 年 4114.1 436.5 (3258.0, 4970.2) 9.426 <0.001* 2005 年 7860.6 435.8 (7005.7, 8715.5) 18.037 <0.001* 2006 年 6864.0 447.2 (5986.7, 7741.2) 15.348 <0.001* 2007 年 7042.1 453.3 (6152.9, 7931.4) 15.534 <0.001* 入 院 來 源 門 診 ( 參 考 組 ) 急 診 -3347.1 395.2 (-4122.4, -2571.8) -8.469 <0.001* 主 症 狀 腹 痛 ( 參 考 組 ) a 其 他 診 斷 膽 囊 結 石 ( 參 考 組 ) c 貴 重 儀 器 檢 查 d 合 併 疾 病 e 手 術 後 合 併 症 -2553.3 492.9 (-3520.1, -1586.5) -5.180 <0.001* 膽 囊 結 石 + 急 性 膽 囊 炎 -176.6 432.2 (-1022.4, 669.3) -0.409 0.682 b 其 他 無 ( 參 考 組 ) -1068.0 687.3 (-2416.2, 280.1) -1.554 0.120 有 -4321.3 555.3 (-5410.5, -3232.1) -7.782 <0.001* 無 ( 參 考 組 ) 一 種 -656.9 328.6 (-1301.4, -12.5) -2.000 0.046* 二 種 以 上 -823.7 497.0 (-1798.5, 151.2) -1.657 0.098 無 ( 參 考 組 ) 有 -2414.0 665.3 (-3719.1, -1108.9) -3.628 <0.001* 住 院 天 數 2 天 ( 參 考 組 ) 3-6 天 -4328.6 283.6 (-4884.9, -3772.4) -15.264 <0.001* 7 天 -14266.4 541.6 (-15328.7, -13204.1) -26.342 <0.001* 醫 師 手 術 量 <50 例 ( 參 考 組 ) 50-99 例 1434.0 514.8 (424.1, 2443.8) 2.785 0.005* 100 例 1188.9 511.3 (185.8, 2191.9) 2.325 0.020* 醫 師 年 資 <5 年 ( 參 考 組 ) 5 年 69.5 512.2 (-935.1, 1074.2) 0.136 0.892 調 整 後 之 判 定 係 數 R 2 =0.634, 迴 歸 模 式 檢 定 結 果 F = 121.941 P < 0.001 a. 包 含 發 燒 腹 痛 + 發 燒 Charcot s(+) 及 其 他 b. 包 含 急 性 膽 囊 炎 膽 囊 息 肉 膽 囊 結 石 合 併 總 膽 管 結 石 膽 囊 結 石 合 併 胰 臟 炎 及 其 他 c. 術 前 貴 重 儀 器 檢 查 指 CT ERCP MRCP/MRI 與 PTGBD/PTC, 共 四 種 檢 查 d. 合 併 疾 病 指 糖 尿 病 高 血 壓 心 血 管 疾 病 肝 硬 化 與 其 他, 共 五 類 疾 病 e. 手 術 後 合 併 症 指 傷 口 化 膿 與 其 他 症 狀 * 控 制 迴 歸 模 式 中 的 其 他 變 項 後,P < 0.05, 達 統 計 上 的 顯 著 差 異 64
三 利 潤 影 響 因 素 對 數 迴 歸 分 析 這 個 部 分 著 重 在 探 討 醫 院 在 論 病 例 計 酬 制 度 下, 將 5 年 資 料 分 析 期 間 醫 院 所 治 療 的 病 人 手 術 利 潤 狀 況 分 為 有 利 潤 與 無 利 潤 兩 組, 再 利 用 邏 輯 迴 歸 模 式 的 方 法 計 算 各 個 單 變 項 相 關 因 素 於 迴 歸 模 式 中 調 整 後 的 手 術 利 潤 的 勝 算 比 (odds ratio, 以 下 均 簡 稱 OR), 藉 以 評 估 哪 些 因 素 對 於 影 響 醫 院 手 術 利 潤 的 勝 算 較 高 且 顯 著 經 前 述 單 因 子 相 關 分 析 結 果 發 現, 所 有 單 一 因 素 在 不 同 手 術 利 潤 狀 況 組 別 中 均 達 到 統 計 上 的 顯 著 差 異, 故 均 放 入 線 性 迴 歸 模 式 中 作 為 自 變 項, 而 依 變 項 為 手 術 利 潤 ( 有 利 潤 組 vs. 無 利 潤 組 ) 在 邏 輯 迴 歸 模 式 中, 虛 擬 變 數 之 設 定 亦 依 總 醫 療 費 用 影 響 因 素 線 性 複 迴 歸 分 析 模 式 之 標 準 行 之 多 變 量 對 數 迴 歸 分 析 結 果 呈 現 於 表 4-15, 多 變 項 分 析 結 果 仍 呈 現 統 計 上 顯 著 性 的 因 素 包 括 : 手 術 年 度 為 2004 年 - 迴 歸 係 數 為 1.062 OR=2.893(95 %CI 為 1.279~6.545,P=0.011) 2005 年 - 迴 歸 係 數 為 1.007 OR=2.738 (95%CI 為 1.171~6.400,P=0.020); 入 院 來 源 為 急 診 - 迴 歸 係 數 為 -0.786 OR=0.456(95%CI 為 0.251~828,P=0.010); 主 症 狀 為 其 他 ( 包 含 發 燒 腹 痛 + 發 燒 Charcot s sign 及 其 他 ) - 迴 歸 係 數 為 -1.034 OR=0.356(95%CI 為 0.173~0.731,P=0.005); 進 行 術 前 貴 重 儀 器 檢 查 ( 指 CT ERCP MRCP/MRI 與 PTGBD/PTC, 共 四 種 檢 查 ) - 迴 歸 係 數 為 -0.961 OR=0.382(95%CI 為 0.192 ~0.760,P=0.006); 住 院 天 數 為 3 至 6 天 - 迴 歸 係 數 為 -2.986 OR=0.050 (95%CI 為 0.007~0.373,P=0.003), 大 於 等 於 7 天 - 迴 歸 係 數 為 -6.804 OR=0.001(95%CI 為 0.0001~0.0090,P<0.001) 對 數 迴 歸 模 式 卡 方 檢 定 結 果 χ 2 值 為 617.0,P 值 <0.001, 具 有 統 計 上 的 顯 著 意 義, 所 有 自 變 項 對 手 術 利 潤 的 解 釋 力 可 達 64.5%(Nagelkerke R 2 =0.645) 65
表 4-15 手 術 利 潤 影 響 因 素 對 數 迴 歸 分 析 變 項 分 層 係 數 標 準 誤 OR OR 的 95%CI P 值 常 數 8.0 1.6 性 別 男 ( 參 考 組 ) 女 -0.100 0.264 0.904 (0.539, 1.518) 0.704 年 齡 35 歲 ( 參 考 組 ) 36-45 歲 0.071 0.632 1.073 (0.311, 3.707) 0.911 46-55 歲 -0.178 0.579 0.837 (0.269, 2.604) 0.758 56-65 歲 -0.671 0.575 0.511 (0.166, 1.577) 0.243 >65 歲 -0.777 0.578 0.460 (0.148, 1.428) 0.179 手 術 年 度 2003 年 ( 參 考 組 ) 2004 年 1.062 0.417 2.893 (1.279, 6.545) 0.011* 2005 年 1.007 0.433 2.738 (1.171, 6.400) 0.020* 2006 年 0.899 0.462 2.457 (0.993, 6.081) 0.052 2007 年 0.350 0.412 1.418 (0.633, 3.180) 0.396 入 院 來 源 門 診 ( 參 考 組 ) 急 診 -0.786 0.305 0.456 (0.251, 0.828) 0.010* 主 症 狀 腹 痛 ( 參 考 組 ) a 其 他 診 斷 膽 囊 結 石 ( 參 考 組 ) c 貴 重 儀 器 檢 查 d 合 併 疾 病 e 手 術 後 合 併 症 -1.034 0.367 0.356 (0.173, 0.731) 0.005* 膽 囊 結 石 + 急 性 膽 囊 炎 0.257 0.516 1.293 (0.470, 3.556) 0.619 b 其 他 無 ( 參 考 組 ) -0.890 0.629 0.411 (0.120, 1.408) 0.157 有 -0.961 0.350 0.382 (0.192, 0.760) 0.006* 無 ( 參 考 組 ) 一 種 -0.287 0.301 0.750 (0.416, 1.354) 0.340 二 種 以 上 0.146 0.418 1.157 (0.510, 2.626) 0.727 無 ( 參 考 組 ) 有 0.130 0.500 1.138 (0.427, 3.035) 0.796 住 院 天 數 2 天 ( 參 考 組 ) 3-6 天 -2.986 1.021 0.050 (0.007, 0.373) 0.003* 7 天 -6.804 1.046 0.001 (0.0001, 0.0090) <0.001* 醫 師 手 術 量 <50 例 ( 參 考 組 ) 50-99 例 0.918 0.507 2.505 (0.927, 6.771) 0.070 100 例 0.559 0.513 1.749 (0.640, 4.778) 0.275 醫 師 年 資 <5 年 ( 參 考 組 ) 5 年 -0.261 0.484 0.770 (0.298, 1.989) 0.589 判 定 係 數 R 2 =0.645(Nagelkerke R-square), 迴 歸 模 式 檢 定 結 果 χ 2 = 617.0 P < 0.001 a. 包 含 發 燒 腹 痛 + 發 燒 Charcot s(+) 及 其 他 b. 包 含 急 性 膽 囊 炎 膽 囊 息 肉 膽 囊 結 石 合 併 總 膽 管 結 石 膽 囊 結 石 合 併 胰 臟 炎 及 其 他 c. 術 前 貴 重 儀 器 檢 查 指 CT ERCP MRCP/MRI 與 PTGBD/PTC, 共 四 種 檢 查 d. 合 併 疾 病 指 糖 尿 病 高 血 壓 心 血 管 疾 病 肝 硬 化 與 其 他, 共 五 類 疾 病 e. 手 術 後 合 併 症 指 傷 口 化 膿 與 其 他 症 狀 * 控 制 迴 歸 模 式 中 的 其 他 變 項 後,P < 0.05, 達 統 計 上 的 顯 著 差 異 66
第 五 章 討 論 與 建 議 第 一 節 病 人 特 徵 與 資 源 耗 用 台 灣 近 五 十 年 來 深 受 西 方 文 化 的 影 響, 飲 食 習 慣 轉 變 為 高 熱 量 飲 食 型 態, 以 致 國 內 罹 患 膽 結 石 的 個 案 數 值 年 增 加, 根 據 衛 生 署 公 佈 近 五 年 資 料 顯 示 ( 見 表 2-1), 全 國 住 院 手 術 服 務 量 膽 囊 及 膽 道 手 術 (Operations on gallbladder and biliary tract, ICD 9CM 碼 為 510~519) 及 膽 囊 切 除 術 (Cholecystectomy, ICD 9CM 碼 為 512) 均 呈 現 逐 年 成 長 趨 勢 以 年 度 住 院 手 術 量 來 看,2009 全 年 手 術 量 為 4127052 人 次, 膽 囊 及 膽 道 手 術 量 為 59928 人 次, 其 所 佔 比 例 約 1.5%, 而 膽 囊 切 除 術 有 26523 人, 則 佔 膽 囊 及 膽 道 手 術 人 次 比 例 的 44.3%, 故 膽 囊 切 除 術 是 所 有 膽 囊 及 膽 道 手 術 量 中 比 例 最 高 的 一 種 手 術 處 置 (2005 年 為 19876 人,2005 年 至 2009 年 之 成 長 率 達 33.4%) 本 研 究 2003 年 至 2007 年 收 集 的 1539 位 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 之 研 究 樣 本, 而 樣 本 數 在 該 研 究 醫 院 中 隨 著 年 代 演 進 有 逐 漸 增 加 之 趨 勢 ( 表 4-1),2003 年 為 229 人, 至 2007 年 則 增 加 至 359 人, 五 年 內 成 長 率 達 到 56.8% 表 2-1 中 亦 呈 現 性 別 間 的 分 佈 狀 況, 膽 囊 切 除 術 呈 現 女 性 比 例 高 於 男 性 的 現 象 ( 男 女 比 例 約 49.8% vs. 51.2%), 回 顧 本 研 究 針 對 性 別 比 較 的 結 果 ( 表 4-1), 男 性 人 數 為 613 人 (39.8%), 女 性 人 數 為 926 人 (60.2%), 顯 示 有 超 過 一 半 以 上 的 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 病 人 為 女 性 組 成, 歷 年 女 性 個 案 所 佔 的 比 例 差 距 不 大, 2003 年 至 2007 年 依 序 為 63.8%(146/229, 比 例 最 高 ) 61.3%(185/302) 61.4 %(210/342) 57.0%(175/570, 比 例 最 低 ) 及 58.5%(210/359) 研 究 對 象 1539 人 的 平 均 年 齡 為 54.5 歲 (±14.2 歲 ), 同 時 發 現 歷 年 研 究 對 象 的 平 均 年 齡 隨 著 年 代 演 進 而 有 逐 漸 降 低 的 趨 勢,2003 年 至 2007 年 依 序 為 57.8 歲 (±14.3 歲 ) 55.4 歲 (±14.2 歲 ) 54.8 歲 (±13.8 歲 ) 53.7 歲 (±12.9 歲 ) 及 52.1 歲 (±15.0 歲 ), 病 人 年 齡 有 年 輕 化 的 現 象, 而 在 年 齡 分 層 分 析 中, 總 樣 本 數 年 齡 小 於 等 於 25 歲 者 僅 有 13 人 (0.8%) 26 至 45 歲 青 壯 年 齡 層 共 408 人 (26.5%) 46 至 65 歲 中 老 年 群 體 共 752 人 (48.9%) 65 歲 以 上 的 老 年 群 體 為 366 人 (23.8 %), 隨 著 年 代 演 進,2003 年 65 歲 以 上 者 之 比 例 為 33.2%, 至 2007 年 則 為 19.8 %, 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 之 病 人 有 年 輕 化 之 趨 勢 研 究 對 象 由 基 本 上 主 要 門 診 收 治 住 院, 由 急 診 收 治 住 院 者 共 226 人 (14.7 67
%), 比 例 雖 不 高, 但 年 代 間 分 佈 則 略 有 不 同, 急 診 收 治 住 院 的 比 例 以 2003 年 的 6.1%(14/229) 最 低, 但 2005 年 與 2006 年 則 分 別 有 20.8%(71/342) 20.2% (62/307), 這 部 分 的 差 異 其 成 因 無 進 一 步 探 討 的 必 要, 因 為 病 人 在 台 灣 有 充 分 的 就 醫 自 主 權 另 外 在 病 人 收 治 時 住 院 的 主 要 症 狀 上, 可 以 看 出 腹 痛 是 最 主 要 臨 床 徵 候, 其 比 例 達 到 92.5%(1423/1539), 少 部 分 比 例 為 發 燒 腹 痛 合 併 發 燒 Charcot s(+) 與 其 他 症 狀, 且 未 發 現 有 Renold pentage sign 之 個 案, 這 部 分 的 內 容 係 透 過 病 歷 回 顧 而 得, 與 主 治 醫 師 病 歷 書 寫 的 詳 實 性 會 有 關 連 臨 床 診 斷 以 膽 囊 結 石 合 併 急 性 膽 囊 炎 最 常 見, 其 比 例 可 達 82.3%(1266/1539), 其 次 為 膽 囊 結 石 11.4%(175/1539), 顯 示 因 膽 結 石 引 起 的 生 理 徵 候 為 施 行 膽 囊 切 除 之 主 要 診 斷 考 量 病 人 在 術 前 接 受 精 密 儀 器 特 殊 檢 查 的 比 例 不 高 僅 6.8%(105/1539), 且 隨 年 代 演 進, 病 人 接 受 住 院 手 術 貴 重 儀 器 檢 查 的 比 例 逐 年 降 低, 由 2003 年 的 13.1% 降 低 至 2007 年 的 4.7%, 這 部 分 的 合 理 解 釋 為 如 果 僅 是 單 純 的 膽 囊 結 石 或 膽 囊 息 肉, 或 僅 合 併 輕 微 膽 囊 炎 至 中 度 膽 囊 炎 大 都 僅 以 腹 部 超 音 波 診 斷 即 可 若 超 音 波 顯 示 總 膽 管 擴 大, 肝 內 總 管 擴 大 或 臨 床 檢 查 數 據 有 黃 疸,ALK-P 高, 則 會 進 一 步 檢 查, 是 否 有 總 膽 管 結 石, 肝 內 結 石 之 可 能, 而 電 腦 斷 層 (CT) 核 磁 共 振 (MRI) 檢 查 因 價 格 昂, 現 除 非 膽 囊 壁 肥 厚, 有 膽 囊 癌 之 可 能 或 肝 內 膽 管 異 常, 或 合 併 其 他 疾 病, 較 少 用 於 膽 囊 結 石 或 息 肉 之 診 斷 內 視 鏡 逆 行 性 膽 胰 造 影 術 (ERCP) 一 直 是 膽 道 胰 臟 疾 病 的 重 要 診 斷 及 治 療 工 具, 現 因 新 型 超 音 波 與 CT 之 發 展, 尤 其 核 磁 共 振 膽 胰 管 攝 影 術 (MRCP) 之 發 展, 且 ERCP 較 具 侵 襲 性 且 不 舒 服, 目 前 ERCP 在 膽 囊 疾 病 之 角 色 已 減 少 許 多, 但 經 內 視 鏡 逆 行 性 膽 胰 管 攝 影 術 的 治 療 角 色, 仍 屹 立 不 搖, 現 今 大 部 份 總 膽 管 結 石 及 阻 塞 性 黃 疸, 幾 乎 都 嘗 試 以 經 內 視 鏡 逆 行 性 膽 胰 管 攝 影 術 之 相 關 技 術 來 治 療 核 磁 共 振 膽 管 胰 管 攝 影 術 (MRCP) 近 年 來 的 服 務 量 雖 有 成 長, 但 亦 如 CT ERCP 之 理 由, 若 真 發 現 有 異 常 則 不 在 本 文 討 論 範 圍 經 皮 穿 肝 膽 囊 攝 影 術 (PTGBD) 經 皮 穿 肝 膽 管 攝 影 術 (PTC) 大 部 分 用 於 急 性 膽 囊 炎 引 流, 減 低 黃 疸 之 處 置, 控 制 感 染, 待 病 人 病 況 穩 定 再 擇 期 手 術, 但 手 術 時 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 因 黏 連 常 常 不 可 能 成 功, 往 往 採 用 傳 統 膽 囊 切 除 術 完 成, 而 本 文 探 究 之 主 軸 為 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術, 故 亦 少 見 再 來 談 到 廔 管 攝 影 術 (Fistulography) 常 用 於 PTGBD, 追 蹤 體 內 膽 管 之 情 形, 大 多 用 於 傳 統 膽 囊 切 除 術 者 身 上, 而 此 術 式 非 本 研 究 探 討 之 主 軸, 且 由 研 究 分 析 結 果 發 現, 未 有 實 際 施 行 廔 管 攝 影 術 之 個 案 68
考 量 到 病 人 手 術 前 的 身 體 健 康 狀 況, 因 此 在 病 歷 回 顧 時 有 針 對 疾 病 史 作 查 閱, 病 人 本 人 罹 患 合 併 疾 病 的 狀 況 約 有 30.5%(470 人 ), 而 以 高 血 壓 的 比 例 較 高 達 55.5%(261/470), 因 為 病 人 的 平 均 年 齡 多 數 為 中 老 年 族 群 組 成, 因 此 罹 患 慢 性 疾 病 的 狀 況 是 很 常 見 的, 有 22.2%(341/1539) 的 病 人 罹 患 一 種 疾 病, 另 外 病 人 於 手 術 後 無 合 併 症 的 比 例 達 96.0%, 顯 示 開 刀 過 程 之 品 質 高, 而 主 治 醫 師 的 經 驗 或 可 說 明 這 種 高 品 質 的 現 象 (72.1% 樣 本 的 主 治 醫 師 年 資 滿 5 年 以 上, 理 論 上 年 資 越 高 則 經 驗 越 豐 富 ), 研 究 的 描 述 性 統 計 結 果 也 顯 示, 本 研 究 樣 本 的 醫 院, 共 有 8 位 主 治 醫 師 曾 在 資 料 分 析 期 間 曾 執 行 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術, 其 中 有 一 位 婦 產 科 專 科 醫 師 ( 該 醫 師 5 年 手 術 量 僅 佔 0.8%), 其 餘 均 為 消 化 外 科 ( 外 科 系 的 次 專 科 ) 專 科 醫 師, 絕 大 多 數 的 手 術 量 係 落 在 其 中 兩 位 消 化 外 科 醫 師 身 上, 所 佔 比 例 分 別 為 33.9% 及 30.5%, 兩 位 醫 師 手 術 量 總 和 之 比 例 已 超 過 六 成, 可 知 在 該 研 究 醫 院 對 於 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 主 治 項 目, 係 以 兩 位 醫 師 為 主 要 服 務 來 源, 雖 然 醫 師 手 術 量 對 病 人 治 療 成 效 並 非 本 研 究 欲 探 討 的 主 題, 但 由 一 些 文 獻 結 果 可 以 得 知 手 術 量 較 高 的 醫 師, 會 讓 同 樣 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 之 病 患 獲 得 較 好 的 醫 療 成 效 ( 李 金 德,2003), 同 時 經 驗 豐 富 的 外 科 醫 師 所 操 作 的 腹 腔 鏡 手 術 能 對 於 急 性 膽 囊 炎 病 人 帶 來 較 佳 的 效 益 (Wang et al., 2006), 因 此 我 們 可 以 假 設 該 研 究 醫 院 的 病 人 有 相 對 多 數 能 得 到 更 好 的 治 療 效 果, 且 本 研 究 無 手 術 後 死 亡 的 個 案, 相 關 品 質 成 效 之 比 較 分 析 不 在 此 探 討 在 實 際 醫 療 資 源 的 耗 用 上, 樣 本 的 平 均 住 院 天 數 為 3.79 天 ( 最 短 0 天 最 長 62 天 ), 且 發 現 隨 年 代 演 進 而 平 均 住 院 天 數 越 短 之 現 象, 這 在 一 些 研 究 中 亦 發 現 有 類 似 的 趨 勢 (Hsu et al., 2010;Shi et al., 2010; 蘇 文 斌,2004; 黃 金 山 1998; Wang et al., 1996;Su et al., 1992), 其 中 本 土 實 證 資 料 顯 示 1996 年 至 2007 年 60 歲 以 上 老 年 人 口 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 者 (43321 人 ) 相 較 於 傳 統 開 腹 切 除 術 者 (26983 人 ), 發 現 平 均 住 院 天 數 為 的 差 距 達 8.3 天 ( 腹 腔 鏡 組 5.6 天 開 腹 組 13.9 天 ), 且 由 長 期 趨 勢 看 來, 隨 著 時 代 的 進 步, 病 人 住 院 天 數 不 論 採 用 何 種 手 術 均 逐 年 下 降 (Shi et al., 2010) 本 研 究 有 54.1% 的 樣 本 住 院 天 數 介 於 3 至 6 天 間, 35% 的 病 人 住 院 天 數 為 2 天 以 下, 大 於 7 天 以 上 者 則 有 10.9% 平 均 住 院 總 醫 療 費 用 為 42528.1 元 (±17410.0 元 ), 費 用 最 低 為 29957 元, 最 高 為 343286 元, 與 國 內 外 實 證 研 究 結 果 進 行 比 較,Zacks et al(2002) 研 究 19662 位 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 的 個 案, 在 1991 年 至 1994 年 的 資 料 中 發 現 手 術 的 醫 69
療 費 用 平 均 為 9139 美 元, 折 合 台 幣 約 達 300000 元 ;Wang et al(1996) 以 高 雄 某 醫 學 中 心 1993 年 至 1994 年 施 行 膽 囊 切 除 手 術 個 案 進 行 分 析, 察 得 每 人 平 均 醫 療 費 用 為 53721 元 ; 蔡 依 珍 (2004) 利 用 全 民 健 保 資 料 庫 計 算 1998-2000 年, 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 每 人 平 均 申 報 金 額 約 為 52000 元, 這 與 洪 聖 慈 (2005) 分 析 2001 年 全 國 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 11141 例 之 結 果, 所 得 知 每 人 平 均 住 院 醫 療 費 用 50083 元 相 去 不 遠, 同 時 在 此 研 究 中 亦 得 知 採 論 病 例 計 酬 案 件 申 報 的 10150 例 之 平 均 住 院 醫 療 費 用 為 45854 元, 另 外 在 Shi et al(2010) 針 對 接 受 腹 腔 鏡 手 術 與 開 腹 式 手 術 的 60 歲 老 年 人 口 健 保 資 料 分 析 (population-base study) 發 現, 在 1996 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 費 用 約 為 1887.15 元 ( 美 金 ), 約 合 台 幣 57000 元, 但 到 2007 年 時 的 手 術 醫 療 費 用 已 降 低 至 1567.88 元 ( 美 金 ), 約 合 台 幣 48600 元, 故 本 研 究 結 果 與 本 土 實 證 結 果 相 較, 差 距 不 大 對 於 醫 院 而 言, 案 件 的 申 報 必 須 在 論 病 例 計 酬 的 規 範 內, 由 研 究 結 果 亦 可 得 知,88.8% 的 病 人 係 以 未 超 額 案 件 申 報, 而 有 8.6% 的 案 件 是 醫 療 費 用 已 經 高 於 支 付 定 額, 但 依 規 定 可 以 將 一 定 比 例 內 的 案 件 核 實 申 報 ( 區 域 醫 院 為 15% 以 內 ), 由 每 個 年 度 進 行 區 分, 亦 發 現 研 究 樣 本 的 所 屬 醫 院 在 申 報 案 件 採 超 額 可 核 實 申 報 的 比 例 均 在 規 範 的 範 圍 內, 而 超 額 未 核 實 申 報 的 案 件 比 例 是 最 低 的, 僅 有 2.6%, 當 然 這 個 比 例 越 高, 醫 院 的 需 自 行 吸 收 的 虧 損 就 會 越 高, 因 此 會 盡 可 能 讓 每 年 度 超 額 未 核 實 申 報 的 的 案 件 比 例 降 到 最 小 站 在 利 潤 最 大 化 的 觀 點, 醫 院 服 務 病 人 以 後, 在 論 病 例 計 酬 制 的 規 範 下, 能 夠 有 多 少 服 務 利 潤, 意 思 就 是 申 報 費 用 的 差 額, 當 申 報 費 用 差 額 為 正 值 且 數 值 越 高, 代 表 醫 院 能 夠 由 此 類 病 人 身 上 獲 得 的 利 潤 越 大, 研 究 分 析 的 結 果 亦 發 現, 平 均 費 用 差 額 為 14484.1 元 (±8082.1 元 ), 且 差 額 由 2003 年 的 平 均 8336.8 元 演 變 至 2007 年 的 16323.5 元, 為 正 成 長 的 趨 勢 第 二 節 總 醫 療 費 用 申 報 費 用 差 額 的 影 響 因 素 本 研 究 將 病 人 實 際 發 生 的 住 院 總 醫 療 費 用 作 為 依 變 項, 分 別 與 各 個 因 素 進 行 相 關 性 分 析, 發 現 除 了 性 別 無 顯 著 差 異 外, 其 餘 因 素 均 有 統 計 學 上 的 顯 著 性, 考 量 性 別 因 素 為 基 本 人 口 學 變 項, 為 控 制 可 能 產 生 的 干 擾, 故 所 有 於 單 變 項 分 析 呈 現 之 因 素, 均 放 入 線 性 迴 歸 模 式 中 作 為 自 變 項, 藉 以 評 估 在 控 制 其 他 因 素 後, 仍 對 總 醫 療 費 用 仍 有 統 計 相 關 的 因 素, 同 時 評 估 對 醫 療 費 用 變 化 的 影 響 複 迴 歸 分 析 結 果 發 現, 對 總 醫 療 費 用 有 顯 著 性 的 因 素 包 括 年 齡 (>65 歲 ) 手 術 年 度 (2004 70
年 2005 年 2006 年 2007 年 ) 入 院 來 源 ( 急 診 ) 主 症 狀 ( 其 他 ) 合 併 疾 病 ( 二 種 以 上 ) 手 術 後 合 併 症 ( 有 ) 住 院 天 數 (3-6 天 7 天 ) 申 報 種 類 ( 超 額 未 核 實 申 報 超 額 可 核 實 申 報 ) 接 下 來 細 究 複 迴 歸 模 式 中 達 顯 著 性 的 因 素 對 於 對 於 總 醫 療 費 用 的 影 響, 這 部 分 的 重 點 係 以 對 於 病 人 的 經 濟 耗 用 為 討 論 中 心 年 齡 變 數 共 分 為 四 個 虛 擬 變 數, 分 別 與 35 歲 參 考 組 作 比 較, 僅 發 現 在 >65 歲 有 顯 著, 費 用 增 加 2208.1 元, 但 由 模 式 中 呈 現 的 結 果 發 現, 隨 著 病 人 年 齡 的 增 加, 醫 療 費 用 的 支 出 也 有 增 加 的 趨 勢, 但 僅 在 老 年 群 組 中 看 到 顯 著 的 結 果 ; 手 術 年 度 變 數 共 分 為 四 個 虛 擬 變 數, 分 別 與 2003 年 參 考 組 作 比 較,2004 年 減 少 3923.5 元 2005 年 減 少 7517.0 元 2006 年 減 少 5947.6 元 2007 年 減 少 6201.2 元, 顯 示 病 人 的 總 住 院 醫 療 費 用 有 逐 漸 降 低 的 趨 勢, 可 能 與 醫 院 的 管 理 手 法 有 關 ; 病 人 若 由 急 診 收 治 住 院 相 較 於 門 診, 其 醫 療 費 用 會 增 加 3760 元, 這 十 分 合 理, 因 為 大 多 數 進 入 急 診 的 病 人, 基 本 上 病 情 會 稍 微 危 急 些, 且 過 程 中 需 使 用 的 醫 療 醫 療 服 務 與 處 置 措 施 也 會 比 由 門 診 來 源 的 病 人 多 一 些 ; 病 人 若 在 住 院 時 的 主 要 症 狀 屬 於 發 燒 腹 痛 合 併 發 燒 Charcot s (+) 或 其 他 症 狀 時, 會 相 較 於 單 純 腹 痛 症 狀 多 支 出 2293.4 元 ; 病 人 本 身 若 合 併 有 二 種 以 上 疾 病 者 ( 基 本 上 以 慢 性 病 為 主 ), 則 醫 療 費 用 會 多 支 出 2222.6 元, 隨 著 合 併 疾 病 種 類 越 多, 醫 療 費 用 的 支 出 也 越 高 ; 有 手 術 後 合 併 症 的 病 人 相 較 於 無 手 術 後 合 併 症 的 病 人, 總 醫 療 費 用 會 多 支 出 8424.7 元 ; 分 析 結 果 顯 示 住 院 天 數 是 一 個 顯 著 影 響 總 醫 療 費 用 的 因 素, 且 隨 著 住 院 天 數 越 高, 醫 療 費 用 的 支 出 會 越 高, 在 單 變 項 與 多 變 項 分 析 的 過 程 均 看 到 一 致 的 趨 勢, 以 影 響 量 來 說, 住 院 2 至 6 天 者 相 較 於 住 院 2 天 以 下 者, 醫 療 費 用 會 多 支 出 3415.1 元, 但 住 院 達 7 天 以 上 者, 其 醫 療 費 用 相 較 於 住 院 2 天 以 下 者, 則 會 多 支 出 12110.0 元 ; 申 報 種 類 若 為 超 額 未 核 實 申 報, 相 較 於 未 超 額 會 多 支 出 12167.4 元, 但 超 額 可 核 實 申 報 則 會 多 支 出 33111.6 元, 因 為 在 論 病 例 計 酬 規 範 下, 醫 院 可 能 會 傾 向 將 超 額 案 件 中, 費 用 較 高 者 歸 類 為 超 額 可 核 實 申 報 案 件, 藉 以 減 少 照 護 成 本 自 行 吸 收 的 虧 損 另 外 一 個 線 性 複 迴 歸 模 式 係 以 申 報 費 用 差 額 作 為 依 變 項, 分 別 與 各 個 因 素 進 行 相 關 性 分 析, 發 現 均 與 所 有 考 量 的 因 素 有 統 計 學 上 的 顯 著 性, 故 所 有 於 單 變 項 分 析 呈 現 之 因 素, 均 放 入 線 性 迴 歸 模 式 中 作 為 自 變 項, 藉 以 評 估 在 控 制 其 他 因 素 後, 仍 對 申 報 費 用 差 額 仍 然 顯 著 的 因 素 複 迴 歸 分 析 結 果 發 現 有 顯 著 性 的 因 素 包 括 年 齡 (>65 歲 ) 手 術 年 度 (2004 年 2005 年 2006 年 2007 年 ) 入 院 來 71
源 ( 急 診 ) 主 症 狀 ( 其 他 ) 術 前 貴 重 儀 器 檢 查 ( 有 ) 合 併 疾 病 ( 一 種 以 上 ) 手 術 後 合 併 症 ( 有 ) 住 院 天 數 (3-6 天 7 天 ) 醫 師 年 平 均 手 術 量 (50-99 例 100 例 ) 本 研 究 對 於 申 報 費 用 差 額 的 定 義, 未 超 額 案 件 之 申 報 費 用 差 額 為 正, 意 即 論 病 例 計 酬 支 付 定 額 減 去 病 人 實 際 醫 療 費 用 的 差 額 為 正 值, 對 於 醫 院 而 言 即 為 利 潤 ; 超 額 未 核 實 申 報 案 件 之 申 報 費 用 差 額 為 負, 意 即 病 人 實 際 醫 療 費 用 已 大 於 支 付 定 額, 故 其 費 用 差 額 為 負 值, 對 於 醫 院 而 言 即 需 自 行 吸 收 的 醫 療 照 護 虧 損 費 用 ; 超 額 可 核 實 申 報 之 費 用 差 額 為 無 差 額, 意 即 病 人 實 際 醫 療 費 用 已 大 於 支 付 定 額, 但 依 規 定 醫 院 可 選 擇 將 個 案 核 實 申 報, 故 不 適 用 支 付 定 額 標 準, 因 此 費 用 差 額 為 無 差 額, 也 就 是 說 醫 院 並 未 由 病 人 照 護 上 獲 得 利 潤 依 據 上 述 定 義 所 進 行 的 複 迴 歸 分 析 結 果, 接 下 來 我 們 就 一 一 論 述 各 種 因 素 對 於 醫 療 機 構 申 報 費 用 差 額 ( 也 就 是 利 潤 收 益 ) 的 影 響 年 齡 部 分 的 分 析, 僅 發 現 >65 歲 以 上 者 相 較 於 35 歲 者 有 顯 著, 當 醫 院 每 增 加 一 件 此 年 齡 層 的 案 件, 其 申 報 費 用 差 額 會 短 少 1328.2 元, 其 他 年 齡 層 雖 未 達 顯 著, 但 也 呈 現 隨 年 齡 增 加, 申 報 費 用 差 額 減 少 越 多 的 趨 勢, 意 即 當 病 人 的 年 齡 越 大, 能 夠 由 治 療 上 獲 得 的 利 潤 會 越 來 越 少 ;4 個 手 術 年 度 分 別 與 2003 年 參 考 組 相 較, 均 達 顯 著 性,2004 年 增 加 申 報 醫 療 費 用 差 額 4114.1 元 2005 年 增 加 7860.6 元 2006 年 增 加 6864.0 元 2007 年 增 加 7042.1 元 ; 由 急 診 收 治 住 院 相 較 於 門 診 收 治 住 院, 會 讓 申 報 費 用 差 額 減 少 3347.1 元, 其 理 由 與 前 述 分 析 陳 述 相 當 ; 病 人 若 在 住 院 時 的 主 要 症 狀 屬 於 發 燒 腹 痛 合 併 發 燒 Charcot s(+) 或 其 他 症 狀 時, 相 較 於 單 純 腹 痛 症 狀, 在 申 報 費 用 差 額 會 減 少 2553.3 元 ; 醫 院 若 對 病 人 在 手 術 前 進 行 CT ERCP MRCP/MRI 或 PTGBD/PTC 等 精 密 儀 器 檢 查, 每 增 加 一 件 會 讓 申 報 費 用 差 額 減 少 4321.3 元 ; 病 人 本 身 若 合 併 有 一 種 疾 病 者, 每 增 加 一 件 則 申 報 費 用 費 用 差 額 會 減 少 656.9 元, 且 隨 著 合 併 疾 病 種 類 越 多, 申 報 費 用 差 額 減 少 的 金 額 會 越 多 ( 但 本 研 究 顯 示 二 種 以 上 合 併 疾 病 者 相 較 於 無 合 併 疾 病 者, 差 異 未 達 顯 著, 但 P=0.098 已 經 接 近 顯 著 的 邊 緣 ); 有 手 術 後 合 併 病 症 的 病 人 相 較 於 無 手 術 後 合 併 症 的 病 人, 每 增 加 一 件 會 讓 申 報 費 用 差 額 減 少 2414.0 元 ; 分 析 結 果 顯 示 住 院 天 數 也 是 一 個 顯 著 影 響 申 報 費 用 差 額 的 因 素, 且 隨 著 住 院 天 數 越 高, 申 報 費 用 差 額 減 少 的 量 會 越 多, 在 單 變 項 與 多 變 項 分 析 的 過 程 均 看 到 一 致 的 趨 勢, 以 影 響 量 來 說, 住 院 2 至 6 天 者 相 較 於 住 院 2 天 以 下 者, 申 報 費 用 差 額 會 減 少 4328.6 元, 但 住 院 達 7 天 以 上 者 相 較 於 住 院 2 天 以 下 者, 申 報 費 用 差 額 則 會 減 少 到 14266.4 元 ; 另 72
外 在 醫 師 特 質 上 也 看 到 顯 著 的 影 響, 醫 師 年 平 均 手 術 量 在 50-99 例 者 相 較 於 <50 例 者, 其 申 報 費 用 差 額 會 增 加 1434.0 元, 而 醫 師 年 平 均 手 術 量 100 例 者 相 較 於 <50 例 者, 則 其 申 報 費 用 差 額 會 增 加 1188.9 元, 何 以 並 未 如 預 期 的 隨 醫 師 手 術 量 增 加 而 增 加 申 報 費 用 差 額, 理 由 可 能 是 因 為 醫 師 年 平 均 手 術 量 100 例 者 僅 有 一 位 所 致, 另 外 之 所 以 採 <50 例 做 為 參 考 組, 其 理 由 係 參 考 Berrnet et al(1995) 的 研 究 發 現 55 位 外 科 醫 師 在 他 們 8839 次 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 的 結 果 中, 產 生 15 次 膽 管 傷 害, 前 30 個 病 例 的 傷 害 機 率 較 高, 但 當 施 行 到 第 50 個 病 例 以 後, 傷 害 率 就 可 降 低 之 0.17% 之 故 第 三 節 論 病 例 計 酬 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 治 療 利 潤 因 素 前 述 大 抵 上 我 們 可 以 看 出 各 個 因 素 對 於 病 人 住 院 醫 療 費 用 以 及 醫 院 申 報 費 用 差 額 的 影 響, 接 下 來 我 們 用 到 對 數 迴 歸 分 析 的 方 法, 進 一 步 評 估 各 因 素 對 於 醫 院 執 行 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 利 潤 勝 算 比 (OR), 供 醫 院 經 營 者 在 經 營 管 理 上 的 參 考, 先 前 在 文 獻 探 討 時 曾 提 及 論 病 例 計 酬 制 度 的 實 施 降 低 了 住 院 病 人 的 住 院 天 數 減 少 了 多 餘 的 醫 療 服 務 資 源 的 利 用 狀 況, 由 研 究 結 果 亦 能 發 現 病 人 住 院 天 數 平 均 皆 在 標 準 範 圍 內, 且 確 實 也 減 少 了 一 些 醫 療 檢 查 的 利 用, 那 麼 哪 些 因 素 對 於 利 潤 勝 算 的 量 最 大, 值 得 再 探 討 根 據 Feldstein(1999) 的 論 述, 醫 院 行 為 大 抵 上 可 分 為 利 潤 最 大 化 模 式 (profit-maximizing model) 效 用 最 大 化 模 式 (utility- maximizating model) 及 醫 師 控 制 模 式 (physician-control model), 以 利 潤 最 大 化 模 式 來 說, 醫 院 會 根 據 不 同 的 病 患 類 型 及 醫 療 服 務 的 需 求 彈 性 來 訂 定 不 同 的 價 格 以 增 加 利 潤, 當 醫 院 追 求 最 大 營 業 利 潤 的 同 時, 會 針 對 較 少 價 格 彈 性 項 目 收 取 較 高 的 價 格 (Folland et al., 2001), 而 當 需 求 增 加 價 格 彈 性 變 小 或 是 成 本 增 加 時, 醫 院 會 增 加 服 務 收 費 的 價 格, 同 時 設 法 讓 營 運 成 本 最 小 化 (Feldstein, 1999), 台 灣 的 醫 療 機 構 絕 大 多 數 均 為 營 利 機 構, 在 醫 院 評 鑑 與 相 關 法 規 的 要 求 之 下, 醫 院 決 策 者 亦 不 致 完 全 以 自 身 的 利 潤 為 導 向 而 不 顧 及 病 人 權 益 與 服 務 品 質, 再 者 醫 師 是 醫 院 的 員 工, 醫 院 亦 不 可 能 將 所 有 利 潤 全 歸 醫 師 所 有, 且 在 現 行 健 保 支 付 制 度 的 框 架 之 下, 可 以 假 設 國 內 醫 院 大 抵 上 是 以 利 潤 最 大 化 的 模 式 來 經 營 與 管 理, 若 以 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 而 言, 病 人 住 院 至 出 院 得 以 申 報 點 數 與 支 付 金 額 均 已 有 定 額, 那 麼 醫 院 可 透 過 什 麼 策 略 來 達 到 利 潤 最 大 化 的 目 標, 或 許 由 以 下 討 論 內 容 可 以 產 生 一 些 腦 力 激 盪 73
這 個 部 分 著 重 在 醫 院 角 度 去 評 估 在 論 病 例 計 酬 制 度 下, 有 利 潤 與 無 利 潤 兩 組 的 病 人, 經 過 單 變 項 相 關 分 析 後 再 利 用 對 數 迴 歸 模 式 的 方 法 計 算 各 個 單 變 項 相 關 因 素 於 迴 歸 模 式 中 調 整 後 的 治 療 利 潤 的 OR, 藉 以 評 估 哪 些 因 素 對 於 影 響 醫 院 手 術 利 潤 的 勝 算 較 高 且 顯 著, 多 變 數 分 析 結 果 發 現 仍 具 顯 著 性 的 因 素 包 括 手 術 年 度 (2003 年 2004 年 ) 入 院 來 源 ( 急 診 ) 主 症 狀 ( 其 他 ) 術 前 貴 重 儀 器 檢 查 ( 有 ) 住 院 天 數 (3-6 天 7 天 ), 分 析 結 果 進 一 步 討 論 如 下 性 別 與 年 齡 因 素 經 迴 歸 模 式 調 整 其 他 因 子 後, 均 無 顯 著 性 ; 相 較 於 2003 年, 2004 年 OR 為 2.893 2005 年 OR 為 2.738, 但 2006 年 與 2007 年 OR 值 雖 分 別 為 2.457 與 1.418 但 未 顯 著, 可 是 以 長 期 趨 勢 來 看, 年 代 因 素 對 於 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 利 潤 影 響 逐 漸 減 少 ; 入 院 來 源 為 急 診 相 較 於 門 診 之 OR 為 0.456, 其 數 值 顯 示 的 意 義 為 由 急 診 收 治 住 院 者 相 較 於 門 診 收 治 住 院, 對 醫 院 的 治 療 利 潤 勝 算 相 對 較 低 ; 主 症 狀 為 發 燒 腹 痛 + 發 燒 Charcot s sign 或 其 他 類 時, 相 較 於 單 純 腹 痛 症 狀 者, 對 醫 院 的 整 體 治 療 利 潤 OR 為 0.356, 顯 示 住 院 時 主 要 症 狀 較 複 雜 者 相 較 於 單 純 腹 痛 者, 會 有 較 低 的 利 潤 ; 術 前 檢 項 目 若 為 CT ERCP MRCP/MRI 或 PTGBD/PTC 相 較 於 未 接 受 檢 查 者, 其 利 潤 OR 為 0.382, 顯 示 住 院 手 術 前 若 執 行 四 種 檢 查 至 少 一 項 以 上 者 相 較 於 為 進 行 術 前 檢 查 者, 對 醫 院 的 利 潤 勝 算 相 對 較 低 ; 相 較 於 住 院 2 天 者, 住 院 天 數 為 3 至 6 天 其 OR 為 0.050, 大 於 等 於 7 天 OR 低 至 0.001, 結 果 顯 示, 隨 著 住 院 天 數 的 增 加, 手 術 利 潤 的 勝 算 越 低, 住 的 越 久 手 術 利 潤 的 勝 算 基 本 上 已 經 接 近 毫 無 利 潤 可 言, 甚 至 會 有 虧 損 由 上 述 討 論 可 知 病 人 入 院 來 源 主 症 狀 術 前 貴 重 儀 器 檢 查 住 院 天 數 會 對 醫 院 經 營 利 潤 產 生 負 面 影 響, 但 主 症 狀 屬 病 人 特 徵 因 素, 醫 院 不 能 掌 握, 而 病 人 入 院 來 源 係 由 病 人 自 主 與 症 狀 導 向 所 左 右, 醫 院 在 此 點 的 管 理 上 不 易 著 力, 但 術 前 貴 重 儀 器 檢 查 項 目 以 及 病 人 住 院 天 數 的 控 制, 卻 是 醫 院 管 理 上 可 以 加 以 管 控 的 項 目, 因 此 醫 院 在 經 營 管 理 上, 可 以 用 什 麼 方 法 來 達 到 利 潤 最 大 化 的 目 標 卻 又 不 影 響 病 人 權 益 與 照 護 品 質 的 目 標, 前 述 文 獻 探 討 曾 提 及 實 施 臨 床 路 徑 確 實 是 一 個 管 控 醫 療 資 源 耗 用 並 爭 取 利 潤 最 大 化 的 一 個 好 方 法, 回 顧 與 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 利 用 臨 床 路 徑 進 行 醫 院 利 潤 的 實 證 研 究 結 果,Topal et al(2007) 以 門 診 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 病 人, 在 實 施 臨 床 路 徑 前 (338 人 ) 與 實 施 臨 床 路 徑 後 (336 人 ) 的 統 計 分 析 比 較 上, 發 現 施 行 臨 床 路 徑 後 的 成 本 可 以 節 省 40.5% 同 時 增 加 醫 院 住 院 病 床 容 積 率 (bed capacity) 平 均 每 年 每 天 可 增 加 1.41 床, 相 似 的 研 究 設 計 作 法 74
與 結 果 亦 在 Calland et al(2001) 的 研 究 中 得 到 呼 應 ;Soria-Aledo et al(2005 a,b ) 在 西 班 牙 進 行 的 研 究 並 發 表 在 兩 份 期 刊 上, 分 析 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 病 人 實 施 臨 床 路 徑 前 後 的 成 本 效 益 分 析, 結 果 發 現 實 施 臨 床 路 徑 前 的 平 均 住 院 天 數 為 3.27 天 平 均 醫 療 費 用 為 2147 歐 元 ( 約 合 台 幣 90000 元 ), 但 病 人 接 受 臨 床 路 徑 後 平 均 住 院 天 數 為 2.2 天 平 均 醫 療 費 用 為 1845 歐 元 ( 約 合 台 幣 76000 元 ), 並 手 術 後 的 不 適 比 例 並 未 因 減 少 住 院 天 數 而 增 加, 同 時 病 人 對 於 術 後 的 滿 意 度 都 很 高 ;Uchiyama et al(2002) 分 析 日 本 Wakayama Medical University Hospital 的 210 位 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 並 實 施 臨 床 路 徑 病 人, 與 實 施 臨 床 路 徑 前 的 資 料 進 行 成 本 效 益 分 析 結 果 發 現, 平 均 住 院 天 數 有 顯 著 減 少 ( 由 7.8 天 降 至 6.9 天 ), 平 均 住 院 醫 療 費 用 由 509320 日 元 ( 約 合 台 幣 181900 元 ) 減 少 至 489130 日 元 ( 約 合 台 幣 175000), 同 時 每 人 每 日 的 成 本 平 均 由 66230 日 元 ( 約 合 台 幣 23700) 增 加 至 70840 日 元 ( 約 合 台 幣 25300), 顯 示 醫 院 能 夠 更 有 效 益 的 對 病 人 提 供 醫 療 照 護 由 以 上 研 究 結 果 顯 示 面 對 論 病 例 計 酬 與 前 瞻 性 支 付 制 度 的 限 制 下, 醫 療 機 構 能 夠 透 過 臨 床 路 徑 的 策 略 達 到 管 控 病 人 住 院 天 數 節 省 醫 療 資 源 耗 用, 並 能 集 中 且 有 效 率 的 提 供 病 人 充 分 的 術 後 照 護, 藉 以 達 到 爭 取 利 潤 最 大 化 的 目 標 第 四 節 結 論 與 建 議 本 研 究 認 為 影 響 病 人 總 體 醫 療 費 用 的 因 素 大 抵 上 與 年 齡 手 術 年 度 入 院 來 源 主 要 症 狀 合 併 疾 病 術 後 合 併 症 住 院 天 數 申 報 種 類 有 關 ; 影 響 醫 院 在 論 病 例 計 酬 制 申 報 費 用 差 額 的 因 素 與 年 齡 手 術 年 度 入 院 來 源 主 要 症 狀 術 前 貴 重 儀 器 檢 查 合 併 疾 病 術 後 合 併 症 住 院 天 數 醫 師 手 術 量 ; 對 於 醫 院 治 療 利 潤 的 勝 算 其 相 關 因 素 包 括 手 術 年 度 入 院 來 源 主 症 狀 術 前 貴 重 儀 器 檢 查 住 院 天 數 住 院 天 數 對 費 用 與 利 潤 都 是 一 個 關 鍵 的 影 響 因 素, 因 此 醫 院 經 營 者 可 以 透 過 如 臨 床 路 徑 等 方 法 進 行 相 關 因 素 的 管 控 本 研 究 雖 然 以 單 一 家 區 域 醫 院 的 五 年 病 人 資 料 作 為 研 究 母 群 體, 成 果 外 推 受 到 侷 限, 但 上 千 筆 資 料 分 析 所 得 的 結 果, 同 時 結 合 病 歷 查 閱 的 資 料 等 初 級 資 料 分 析, 相 較 於 國 內 一 些 利 用 龐 大 健 保 資 料 庫 分 析 所 得 之 結 果, 仍 有 可 取 之 處, 再 者 單 一 醫 院 分 析 的 結 果 更 能 突 顯 該 醫 院 的 真 實 情 境, 能 提 供 醫 院 經 營 者 與 同 儕 充 分 的 參 考 與 評 估, 建 立 對 此 類 手 術 病 人 術 前 至 術 後 照 顧 的 標 準 程 序 75
參 考 文 獻 一 中 文 部 分 中 央 健 康 保 險 局, 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 ( 住 院 ) 診 療 項 目 要 求 表, 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準,2010,December 1 線 上 資 料, 來 源 :http://www.nhi.gov.tw /webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=9&webdata_id=2091&wd_id=49 王 琦 廖 梅 珍, 腹 腔 鏡 卵 巢 切 除 術 臨 床 路 徑 實 施 之 成 效, 長 庚 護 理 雜 誌,2001; 12(1):23-30 行 政 院 衛 生 署 統 計 室, 門 住 診 主 要 手 術 處 置 統 計,98 年 度 全 民 健 康 保 險 統 計 年 報,2010,November 5 線 上 資 料, 來 源 :http://www.doh.gov.tw/cht2006/ DM/DM2_2.aspx?now_fod_list_no=11596&class_no=440&level_no=3 行 政 院 衛 生 署 統 計 室, 門 住 診 主 要 手 術 處 置 統 計,97 年 度 全 民 健 康 保 險 統 計 年 報,2009,November 4 線 上 資 料, 來 源 :http://www.doh.gov.tw/cht2006/ DM/DM2_2_p02.aspx?class_no=440&now_fod_list_no=10912&level_no=3&do c_no=73533 行 政 院 衛 生 署 統 計 室, 門 住 診 主 要 手 術 處 置 統 計,96 年 度 全 民 健 康 保 險 統 計 年 報,2008,November 4 線 上 資 料, 來 源 :http://www.doh.gov.tw/cht2006/ DM/DM2_2.aspx?now_fod_list_no=10358&class_no=440&level_no=3 行 政 院 衛 生 署 統 計 室, 門 住 診 主 要 手 術 處 置 統 計,95 年 度 全 民 健 康 保 險 統 計 年 報,2008,July 23 線 上 資 料, 來 源 :http://www.doh.gov.tw/cht2006/ DM/DM2_2.aspx?now_fod_list_no=10071&class_no=440&level_no=3 行 政 院 衛 生 署 統 計 室, 門 住 診 主 要 手 術 處 置 統 計,94 年 度 全 民 健 康 保 險 統 計 年 報,2008,July 24 線 上 資 料, 來 源 :http://www.doh.gov.tw/cht2006/ DM/DM2_2.aspx?now_fod_list_no=10057&class_no=440&level_no=3 李 玉 春, 支 付 制 度, 公 共 衛 生 學, 華 杏,1999 a 李 玉 春, 健 康 保 險 支 付 制 度, 健 康 保 險, 巨 流 圖 書 公 司,1999 b 李 金 德, 醫 師 手 術 量 與 療 效 及 資 源 耗 用 之 關 係 以 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 為 例, 私 立 高 雄 醫 學 大 學 公 共 衛 生 研 究 所 未 出 版 碩 士 論 文,2003 林 興 裕, 論 病 例 計 酬 支 付 制 度 對 醫 療 服 務 使 用 之 影 響 - 以 公 保 白 內 障 手 術 為 例, 國 立 台 灣 大 學 公 共 衛 生 研 究 所 未 出 版 碩 士 論 文,1996 阮 子 凌 藍 忠 孚, 診 斷 關 聯 群 在 我 國 的 引 進 與 發 展, 全 民 健 康 保 險 雜 誌,1999, 76
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附 錄 一 Chart Review 編 號 : 一 病 歷 號 碼 : 二 姓 名 : 三 生 日 : 民 國 年 月 日 ( 歲 ) 四 性 別 : 0. 女 1. 男 五 住 院 日 期 : 民 國 年 月 日 六 病 患 來 源 : 1.OPD 2.ER 9.others 七 主 症 狀 : 1.abd pain 2.fever 3.abd pain+fever 4.charcot s(+) 5.Renold pentage(+) 9.others 八 診 斷 : 1.GB stone 2.GB stone+acute cholecystitis 3.Acute cholecystitis 4.GB polyp 5.GB stone+cbd stone 6.GB stone+pancreastitis 9.others 九 有 無 做 CT: 0. 無 十 有 無 做 ERCP: 0. 無 1. 有 1. 有 十 一 有 無 做 MRCP/MRI: 0. 無 十 二 有 無 做 PTGBD/PTC: 0. 無 1. 有 1. 有 十 三 有 無 做 Fistulography: 0. 無 1. 有 十 四 手 術 日 期 : 民 國 年 月 日 十 五 出 院 日 期 : 民 國 年 月 日 ( 術 後 住 院 天 ) 十 六 總 住 院 天 數 : 天 十 七 總 醫 療 費 用 : 十 八 申 報 種 類 : 1. 未 超 額 2. 超 額 未 核 實 申 報 3. 可 核 實 申 報 十 九 合 併 疾 病 : 1.DM 2.H/T 3. 70yr 4.CVA 5.cirrhosis 9.others( 本 題 可 複 選 ) 二 十 術 後 合 併 症 : 1.abscess 2.bleeding 3. 肺 炎 4.CBD 損 傷 9.others( 本 題 可 複 選 ) 二 一 死 亡 狀 態 : 0.non 1.due to lung 2.due to liver failure 3.renal failure 4.heart failure 9.others 二 二 主 治 醫 師 : 88
附 錄 二 第 七 部 論 病 例 計 酬 通 則 : 一 當 主 診 斷 及 主 手 術 ( 或 處 置 ) 碼 為 本 部 各 章 節 所 列 ICD-9-CM 診 斷 碼 及 手 術 ( 或 處 置 ) 碼 時, 依 本 部 各 章 節 所 訂 支 付 點 數 或 相 關 規 定 申 報 費 用 二 本 部 各 章 節 所 訂 診 療 項 目 分 為 基 本 診 療 項 目 選 擇 性 診 療 項 目 二 部 份, 基 本 診 療 項 目 之 實 施 需 達 所 訂 基 本 診 療 項 目 之 65%( 以 四 捨 五 入 取 至 整 數 位 ), 選 擇 性 診 療 項 目 ( 或 其 他 診 療 項 目 ) 若 為 診 療 必 須 仍 應 施 行, 惟 其 費 用 已 包 含 於 定 額 中 不 得 另 行 申 報 費 用 三 個 案 出 院 時 應 符 合 本 部 各 章 所 訂 出 院 狀 態 四 申 報 費 用 時 須 詳 填 國 際 疾 病 臨 床 修 訂 號 碼, 包 括 診 斷 碼 及 手 術 ( 或 處 置 ) 碼, 若 有 其 他 合 併 症 時 應 詳 填 次 診 斷 次 手 術 ( 或 處 置 ) 碼 五 本 部 各 章 節 所 訂 點 數 中, 已 包 含 病 房 費 診 察 費 藥 事 服 務 費 藥 品 費 各 項 檢 查 及 治 療 處 置 費 注 射 費 麻 醉 費 手 術 費 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費 等 健 保 支 付 標 準 所 訂 相 關 費 用 六 本 部 各 章 節 所 訂 項 目, 若 未 依 規 定 完 成 治 療, 保 險 對 象 即 因 故 出 院 者, 整 筆 醫 療 費 用 應 按 實 際 醫 療 費 用 申 報 七 本 部 各 章 節 所 述 實 際 醫 療 費 用 應 以 本 部 以 外 其 他 各 章 節 所 訂 點 數 計 算 八 本 部 各 章 節 中 基 本 診 療 項 目 列 有 執 行 次 數, 每 項 目 執 行 一 次 即 視 為 完 成, 惟 醫 令 項 目 之 執 行 未 依 規 定 達 65% 時, 以 所 訂 全 部 項 目 中 未 執 行 項 目 其 個 別 執 行 次 數 為 核 減 項 次 九 本 部 各 章 節 中 基 本 診 療 項 目 中 有 者 為 必 要 執 行 項 目, 若 未 執 行, 整 筆 醫 療 費 用 不 予 給 付 十 各 章 節 中 若 術 前 術 中 或 術 後 列 有 相 同 項 目 時, 視 為 一 項, 其 執 行 次 數 為 二 者 之 合 計 十 一 本 部 各 章 節 列 有 得 核 實 申 報 上 限 點 數 及 得 核 實 申 報 個 案 數 比 率, 其 中 得 核 實 申 報 上 限 點 數 係 指 各 醫 療 院 所 該 項 手 術 案 件 中, 其 有 次 診 斷 或 次 手 術 ( 或 處 置 ) 而 致 實 際 醫 療 費 用 在 所 列 之 點 數 以 上 者, 得 按 實 際 醫 療 費 用 申 報 ; 得 核 實 申 報 個 案 數 比 率 係 指 依 前 述 規 定 核 實 申 報 之 個 案 數 不 得 超 過 各 醫 療 院 所 當 月 份 該 項 手 術 個 案 數 之 比 率 十 二 本 部 各 章 節 所 訂 項 目, 若 有 公 認 新 療 法 或 公 認 新 手 術 方 式, 醫 療 院 所 應 檢 具 相 關 成 本 資 料 向 保 險 人 提 出 申 請, 由 保 險 人 評 估 後 先 行 訂 定 申 報 項 目, 供 特 約 醫 療 院 所 適 用, 俟 彙 集 項 目 及 完 整 資 料 後, 再 另 依 全 民 健 康 保 險 法 第 五 十 一 條 辦 理 十 三 若 特 約 醫 療 院 所 計 算 得 核 實 申 報 個 案 數 未 達 一 個 案 例 時, 得 有 一 個 案 89
例 核 實 申 報, 惟 應 同 時 符 合 申 報 上 限 點 數 之 規 定 十 四 特 約 醫 療 院 所 門 診 論 病 例 計 酬 案 件 釋 出 處 方 者, 應 扣 除 釋 出 處 方 之 藥 費 及 藥 事 服 務 費 後 申 報 十 五 本 部 各 章 節 所 訂 項 目 執 行 率 為 百 分 之 百 之 診 療 項 目 ( 例 如 第 二 部 第 一 章 病 房 費 診 察 費 藥 事 服 務 費 等, 以 及 本 部 之 必 要 診 療 項 目 ) 之 支 付 點 數 有 異 動 時, 依 上 述 診 療 項 目 計 算 前 後 點 數 差 額, 配 合 調 整 本 部 定 額 支 付 點 數 及 核 實 申 報 上 限 點 數, 其 中 第 二 部 第 一 章 項 目 次 數, 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 所 列 各 論 病 例 計 酬 平 均 住 院 日 數 計 算 ; 必 要 診 療 項 目 次 數, 則 依 本 部 各 診 療 項 目 要 求 表 所 列 次 數 計 算 90
簡 歷 姓 名 : 董 弘 一 出 生 地 : 台 灣 彰 化 出 生 日 : 中 華 民 國 47 年 09 月 05 日 學 歷 : 中 山 醫 學 院 醫 學 系 畢 業 經 歷 : 院 綜 合 醫 療 社 團 法 人 阮 綜 合 醫 院 外 科 部 消 化 外 科 主 治 醫 師 馬 偕 醫 院 外 科 部 醫 師 高 雄 醫 學 大 學 醫 附 設 中 和 紀 念 醫 院 外 科 部 醫 師 中 華 民 國 外 科 醫 學 會 會 員 中 華 民 國 消 化 系 外 科 醫 學 會 會 員 中 華 民 國 內 視 鏡 外 科 醫 學 會 會 員 中 華 民 國 乳 房 外 科 醫 學 會 會 員 著 作 : 1. Hong-Yi Tung, Hong-Yaw Chen, Min-Yan Yang, Chung-Hunk Nee, Chon-Chou Juan, Chen-Guo Ker. Giant Liver Cysts: Laparoscopic Fenestration vs. PercutaneousAspiration with Alcohol Sclerosant Therapy.Formosan Journal of Surgery. 2009; 42(2): 78-86. 永 久 地 址 : 高 雄 市 青 年 一 路 31 號 13 樓 之 6 91