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1 保 險 業 務 發 展 基 金 管 理 委 員 會 健 康 保 險 理 賠 爭 議 與 定 價 資 料 基 礎 適 足 性 之 研 究 委 託 研 究 計 畫 結 案 報 告 年 度 :99 年 度 計 畫 名 稱 : 健 康 保 險 理 賠 爭 議 與 定 價 資 料 基 礎 適 足 性 之 研 究 委 託 研 究 計 畫 案 號 :9924A 申 請 機 構 : 彗 聖 律 師 事 務 所 主 持 人 : 彗 聖 律 師 事 務 所 黃 清 濱 醫 師 律 師 協 同 主 持 人 : 東 海 大 學 法 律 學 系 卓 俊 雄 副 教 授 許 曉 芬 助 理 教 授 東 海 大 學 財 務 金 融 學 系 曾 耀 鋒 助 理 教 授 朝 陽 科 技 大 學 保 險 金 融 管 理 學 系 徐 璧 君 副 教 授 研 究 員 : 彗 聖 律 師 事 務 所 紀 育 泓 律 師 林 孟 毅 律 師 研 究 計 畫 執 行 期 間 : 民 國 99 年 10 月 12 日 至 100 年 4 月 11 日 中 華 民 國 年 5 月 1 9 日

2 目 錄 第 一 章 緒 論...1 第 二 章 我 國 現 行 保 險 公 司 健 康 保 險 理 賠 爭 議 與 定 價 資 料 基 礎 適 足 性 之 分 析...4 第 一 節 我 國 商 業 健 康 保 險 理 賠 爭 議 類 型 整 理...4 一 法 令 變 遷...4 ( 一 ) 類 型 精 神 衛 生 法 之 變 遷 全 民 健 康 保 險 支 付 標 準 手 術 項 目 之 變 遷 全 民 健 康 保 險 給 付 基 礎 變 更, 以 住 院 必 要 性 為 例...7 ( 二 ) 爭 議 案 例 之 提 出 因 精 神 衛 生 法 調 整 所 衍 生 之 爭 議 全 民 健 康 保 險 支 付 標 準 手 術 項 目 修 改 所 衍 生 之 爭 議 因 全 民 健 康 保 險 給 付 基 礎 變 更 所 引 發 之 住 院 必 要 性 爭 議...18 二 醫 療 技 術 之 進 步...20 ( 一 ) 類 型 手 術 方 式 進 步 藥 物 治 療 進 步 檢 查 方 式 進 步...23 ( 二 ) 爭 議 案 例 之 提 出 因 手 術 方 式 進 步 所 衍 生 之 爭 議 因 藥 物 治 療 進 步 所 衍 生 之 爭 議 因 檢 查 方 式 進 步 所 衍 生 之 爭 議...33 第 二 節 我 國 健 康 保 險 理 賠 實 務 作 業 規 範...37 一 規 範 內 容 介 紹...37 二 相 關 名 詞 定 義...38 ( 一 ) 保 險 期 間...39 ( 二 ) 疾 病...39 ( 三 ) 住 院...41 ( 四 ) 手 術...42 ( 五 ) 承 保 範 圍...43 ( 六 ) 除 外 責 任...44 ( 七 ) 保 證 續 保 之 規 定 如 保 險 公 司 得 否 調 整 保 險 費 或 契 約 內 容 ) 保 證 續 保 之 規 定 ( 如 保 險 公 司 得 否 調 整 保 險 費 或 契 約 內 容 I...45 ( 八 ) 保 險 人 有 無 終 止 權...46 ( 九 ) 其 他 ( 如 事 先 核 准 制 等 特 殊 規 定 )...49 三 必 要 性 醫 療 行 為 之 判 斷 標 準...51

3 四 保 險 契 約 條 文 不 明 確 解 釋 原 則...53 第 三 章 健 康 保 險 定 價 資 料 基 礎 適 足 性 之 研 究...55 第 一 節 健 康 險 費 率 之 介 紹...55 一 保 險 費 率 之 結 構...55 ( 一 ) 純 保 險 費 率 之 計 算...55 ( 二 ) 附 加 保 險 費 率 之 結 構...56 二 保 險 費 率 釐 訂 原 則...56 ( 一 ) 適 當 性...57 ( 二 ) 公 平 性...57 ( 三 ) 可 行 性...57 ( 四 ) 穩 定 性...58 ( 五 ) 融 通 性...58 ( 六 ) 損 失 預 防 的 誘 導 性...58 三 健 康 保 險 保 費 計 算 基 礎...59 ( 一 ) 罹 病 率...59 ( 二 ) 利 率...60 ( 三 ) 繼 續 率...60 ( 四 ) 脫 退 率...60 ( 五 ) 附 加 費 用 率...61 四 健 康 保 險 費 率 影 響 因 素...62 ( 一 ) 性 別...62 ( 二 ) 年 齡...62 五 健 康 險 費 率 類 型...63 ( 一 ) 自 然 費 率...63 ( 二 ) 平 準 費 率...63 六 商 業 醫 療 險 的 沿 革 與 費 率 調 整 機 制...64 第 二 節 健 康 保 險 定 價 之 分 析...65 一 健 康 保 險 定 價 資 料 來 源...65 二 健 康 保 險 定 價 資 料 適 足 性 相 關 問 題...65 三 商 業 健 康 保 險 的 類 別 與 定 價...66 ( 一 ) 定 額 給 付 型 醫 療 險...66 ( 二 ) 實 支 實 付 型 醫 療 險...67 四 健 康 保 險 定 價 趨 勢 分 析...68 第 三 節 健 康 保 險 理 賠 爭 議 與 定 價 關 聯 之 分 析...72 健 康 保 險 理 賠 爭 議 與 定 價 關 聯 之 分 析 II 一 法 令 變 遷 導 致 健 康 保 險 理 賠 爭 議 與 定 價 關 聯 之 分 析...72 ( 一 ) 因 保 單 示 範 條 款 修 改 所 衍 生 之 爭 議...72 ( 二 ) 因 全 民 健 康 保 險 法 所 衍 生 之 爭 議...79 二 醫 療 技 術 進 步 導 致 健 康 保 險 理 賠 爭 議 與 定 價 關 聯 之 分 析...82

4 ( 一 ) 手 術 進 步 引 發 爭 議 及 協 議 條 款...82 ( 二 ) 手 術 之 趨 勢 分 析...83 三 健 康 保 險 定 價 資 料 基 礎 適 足 性...86 四 小 結...89 第 四 章 英 國 與 美 國 保 險 公 司 健 康 保 險 理 賠 爭 議 相 關 規 範 與 爭 議 之 介 紹...91 第 一 節 英 國...91 一 商 業 健 康 保 險 之 介 紹...92 二 英 國 法 院 對 於 保 險 契 約 條 文 爭 議 之 見 解...93 ( 一 ) 健 康 保 險 承 保 範 圍...93 ( 二 ) 疾 病 (disease)...93 ( 三 ) 疾 病 與 傷 害 區 分 標 準...95 ( 四 ) 保 險 契 約 條 文 不 明 確 解 釋 原 則 (ambiguity)...96 三 小 結...97 第 二 節 美 國...99 一 規 範 內 容 之 介 紹...99 二 相 關 名 詞 定 義 ( 一 ) 保 險 期 間 (Policy period or Policy term) ( 二 ) 疾 病 (Sickness) ( 三 ) 傷 害 (Injury) ( 四 ) 住 院 及 醫 院 (Hospitalization and Hospital) ( 五 ) 醫 生 (Physician) ( 六 ) 手 術 (Surgery) ( 七 ) 承 保 範 圍 (Insurance coverage) ( 八 ) 除 外 責 任 (Exclusions) ( 九 ) 保 證 續 保 之 規 定 (Guaranteed renewable terminology) ( 十 ) 保 險 人 有 無 終 止 權 (Cancellation Provisions) 三 健 康 保 險 爭 議 類 型 ( 一 ) 必 要 性 醫 療 行 為 (medical necessity) 之 判 斷 標 準 ( 二 ) 保 險 契 約 條 文 不 明 確 解 釋 原 則 (Principles of explanation for indefinite policy provisions) 四 爭 議 案 例 分 析 ( 一 ) 醫 療 必 要 性 之 判 斷 - 生 命 之 延 續 與 保 險 金 孰 重 孰 輕? ( 二 ) 保 險 契 約 條 文 不 明 確 之 判 決 第 五 章 第 一 節 五 小 結 小 結 III 歐 盟 與 德 法 國 健 康 保 險 理 賠 爭 議 相 關 規 範 之 介 紹 歐 盟 健 康 保 險 理 賠 爭 議 相 關 規 範 之 介 紹 一 歐 盟 商 業 健 康 保 險 體 系 之 介 紹 二 歐 盟 健 康 保 險 契 約 規 範 之 歧 異 與 歐 盟 規 則 之 調 和...121

5 三 小 結 第 二 節 德 國 一 規 範 內 容 二 相 關 名 詞 定 義 ( 一 ) 保 險 期 間 ( 二 ) 疾 病 ( 三 ) 承 保 範 圍 三 醫 療 行 為 必 要 性 之 判 斷 標 準 ( 一 ) 治 療 行 為 ( 二 ) 醫 學 上 的 必 要 性 四 保 險 契 約 條 款 不 明 確 的 解 釋 原 則 五 小 結 第 三 節 法 國 一 商 業 健 康 保 險 之 介 紹 二 對 保 險 契 約 條 文 爭 議 之 見 解 ( 一 ) 給 付 品 項 ( 二 ) 醫 療 行 為 之 定 義 ( 三 ) 醫 療 行 為 範 圍 之 爭 議 ( 四 ) 保 險 契 約 變 更 ( 五 ) 保 險 契 約 爭 議 條 文 解 釋 原 則 三 小 結 第 六 章 日 本 與 中 國 大 陸 健 康 保 險 理 賠 爭 議 相 關 規 範 之 介 紹 第 一 節 日 本 一 規 範 內 容 之 介 紹 ( 一 ) 保 險 法 的 單 獨 立 法 ( 二 ) 健 康 保 險 法 制 架 構 介 紹 二 相 關 名 詞 定 義 ( 一 ) 保 險 期 間 ( 二 ) 疾 病 ( 三 ) 住 院 ( 四 ) 手 術 ( 五 ) 承 保 範 圍 ( 六 ) 除 外 責 任 ( 七 ) 保 證 續 保 之 規 定 保 證 續 保 之 規 定 IV ( 八 ) 保 險 人 有 無 終 止 權 三 必 要 性 醫 療 行 為 之 判 斷 標 準 四 保 險 契 約 條 文 不 明 確 解 釋 原 則 五 爭 議 案 例 分 析...179

6 ( 一 ) 以 基 於 法 律 之 契 約 條 件 之 變 更 方 式 ( 二 ) 以 基 於 保 單 條 款 約 定 之 變 更 方 式 六 小 結 第 二 節 中 國 大 陸 一 規 範 內 容 二 相 關 名 詞 定 義 ( 一 ) 保 險 期 間 ( 二 ) 疾 病 住 院 手 術 ( 三 ) 承 保 範 圍 ( 四 ) 除 外 責 任 ( 五 ) 保 證 續 保 之 規 定 ( 如 保 險 公 司 得 否 調 整 保 險 費 或 契 約 內 容 ) ( 六 ) 保 險 人 有 無 終 止 權 ( 七 ) 其 他 ( 如 事 先 核 准 制 等 特 殊 規 定 ) 三 健 康 保 險 爭 議 類 型 ( 一 ) 必 要 性 醫 療 行 為 之 判 斷 標 準 ( 二 ) 保 險 契 約 條 文 不 明 確 解 釋 原 則 四 爭 議 案 例 ( 一 ) 有 關 重 大 疾 病 認 定 標 準 所 衍 生 之 爭 議 案 例 ( 二 ) 有 關 醫 學 技 術 進 步 所 衍 生 之 爭 議 案 例 ( 三 ) 有 關 保 險 契 約 條 文 不 明 確 解 釋 原 則 之 爭 議 案 例 五 小 結 第 七 章 我 國 健 康 保 險 理 賠 爭 議 相 關 規 範 內 容 之 檢 討 與 增 修 建 議 第 一 節 各 國 健 康 保 險 理 賠 爭 議 相 關 規 範 內 容 之 比 較 與 分 析 一 優 缺 點 分 析 二 妥 適 性 與 可 行 性 評 估 第 二 節 我 國 現 行 健 康 保 險 相 關 規 範 內 容 之 檢 討 一 相 關 規 範 內 容 欠 缺 具 體 明 確 二 對 價 衡 平 原 則 之 忽 略 三 小 結 第 三 節 我 國 健 康 保 險 相 關 規 範 內 容 之 增 修 建 議 一 相 關 規 範 內 容 之 具 體 明 確 化 二 對 價 平 衡 原 則 之 考 量 及 舉 證 責 任 之 分 配 第 八 章 我 國 相 關 法 規 修 正 建 議 之 研 議 之 研 擬 V 第 一 節 住 院 醫 療 費 用 保 險 單 示 範 條 款 之 具 體 修 正 建 議 一 修 正 總 說 明 二 具 體 修 正 建 議 第 二 節 給 相 關 人 員 之 建 議...221

7 一 保 險 公 司 二 精 算 人 員 三 主 管 機 關 四 消 費 者 五 衛 生 署 第 九 章 結 論 參 考 文 獻 VI

8 圖 表 目 錄 表 一 : 男 性 癌 症 醫 療 理 賠 成 本 分 析 表...70 表 二 : 疾 病 住 院 件 數 發 生 率 計 算 表...80 表 三 : 醫 院 病 床 數 統 計...80 表 四 : 臺 北 市 公 私 立 醫 院 病 床 平 均 住 院 日 數...81 表 五 : 觀 察 年 度 暴 露 數 手 術 數 粗 手 術 數...84 表 六 : 住 院 醫 療 費 用 疾 病 別 占 率 90 年 及 97 年 比 較 表...86 表 七 : 法 國 公 共 醫 療 保 險 體 系 給 付 示 意 圖 表 八 : 法 國 透 過 一 般 科 醫 生 轉 介 之 標 準 給 付 價 額 表 圖 一 :97 年 平 均 每 人 個 人 醫 療 費 用 圖...62 圖 二 : 法 國 健 康 保 險 體 系 示 意 圖 圖 三 : 日 本 公 營 健 康 保 險 制 度 體 系 圖 圖 四 : 日 本 實 務 上 保 險 契 約 自 動 續 約 示 意 圖 VII

9 第 一 章 緒 論 健 康 保 險 商 品 在 定 價 上, 一 般 可 以 依 據 全 民 健 保 給 付 標 準 公 司 自 身 或 國 外 再 保 險 公 司 之 經 驗 資 料 為 基 礎, 設 計 當 時 在 保 險 金 給 付 條 件 與 保 險 費 定 價 資 料 基 礎 上 均 符 合 適 足 性 之 要 求, 惟 健 康 保 險 具 有 長 期 性 契 約 之 性 質 ( 不 論 是 長 年 期 契 約 或 一 年 期 契 約 之 保 證 續 保 ), 在 契 約 生 效 後 由 於 醫 療 技 術 進 步 及 法 令 變 更 等 因 素, 使 得 實 務 上 經 常 產 生 保 險 金 給 付 條 件 與 保 險 費 定 價 資 料 基 礎 不 一 致 之 情 形, 或 是 新 的 手 術 用 藥 治 療 等 是 否 在 當 初 健 康 保 險 承 保 範 圍 之 問 題, 進 而 引 發 相 關 爭 議 為 檢 視 現 行 健 康 保 險 理 賠 爭 議 與 定 價 資 料 基 礎 間 之 關 聯 性, 本 研 究 計 畫 擬 分 別 從 醫 學 保 險 法 律 等 不 同 角 度 探 討 健 康 保 險 理 賠 爭 議 與 定 價 資 料 基 礎 適 足 性 對 理 賠 給 付 之 影 響, 並 提 供 具 體 建 議 作 為 主 管 機 關 修 正 法 令 及 業 者 改 進 實 務 作 業 之 參 考 本 研 究 計 畫 內 容 包 含 以 下 四 大 部 分, 分 述 如 下 : 1. 我 國 現 行 健 康 保 險 理 賠 爭 議 之 相 關 問 題 探 討 我 國 現 行 健 康 保 險 理 賠 爭 議 之 問 題 主 要 有 二, 一 者 為 因 法 令 變 遷 所 導 致 者, 二 者 為 因 醫 療 技 術 進 步 所 導 致 者, 其 中 可 包 括 因 醫 療 技 術 進 步, 以 新 的 治 療 技 術 取 代 傳 統 外 科 手 術 ( 如 加 馬 刀 雷 射 冷 凍 等 治 療 方 式 ), 而 未 達 傳 統 手 術 定 義 程 度, 使 得 消 費 者 無 法 依 原 保 險 契 約 所 訂 之 條 件 獲 得 手 術 保 險 金 給 付 發 生 爭 議 時, 應 如 何 解 決 之 問 題 ; 以 及 因 醫 療 技 術 進 步, 以 新 的 手 術 技 術 取 代 傳 統 外 科 手 術, 因 手 術 進 行 較 為 簡 單 危 險 性 較 低 併 發 症 少, 復 原 快 等, 故 醫 療 院 所 多 半 採 1 用 新 的 手 術 技 術, 然 而 保 險 公 司 卻 主 張 被 保 險 人 無 法 獲 得 理 賠 或 僅 能 獲 得 較 低 等 級 或 百 分 比 之 手 術 保 險 金, 是 否 合 理 之 問 題 ; 以 及 因 醫 療

10 技 術 進 步, 以 新 的 治 療 技 術 新 的 治 療 藥 品 ( 如 標 靶 藥 品 ) 或 手 術 技 術 取 代 傳 統 外 科 手 術, 僅 需 於 門 診 接 受 手 術 或 服 用 藥 品 即 可, 無 需 住 院, 該 等 手 術 例 如 超 音 波 碎 石 微 創 手 術 等, 但 住 院 醫 療 險 需 以 住 院 為 前 提, 於 住 院 期 間 接 受 手 術 因 此 保 險 公 司 主 張 無 須 給 付 手 術 保 險 金 之 問 題 ; 以 及 因 為 全 民 健 康 保 險 法 規 調 整 或 是 保 險 單 示 範 條 款 修 改 所 引 發 之 理 賠 爭 議 等 問 題 此 等 我 國 現 行 健 康 保 險 理 賠 爭 議 之 相 關 問 題, 將 於 第 二 章 第 一 節 探 討 之 此 外 將 於 第 二 章 第 二 節 介 紹 我 國 健 康 保 險 理 賠 實 務 作 業 規 範, 以 便 瞭 解 我 國 現 行 健 康 保 險 理 賠 實 務 作 業 規 範 之 內 容 及 相 關 問 題 2. 健 康 保 險 保 險 費 定 價 資 料 基 礎 適 足 性 之 探 討 健 康 保 險 商 品 之 保 險 費 在 定 價 上, 保 險 實 務 一 般 是 依 據 全 民 健 保 保 險 公 司 自 身 或 國 外 再 保 險 公 司 之 經 驗 資 料 為 基 礎, 設 計 當 時 在 保 險 金 給 付 條 件 與 保 險 費 定 價 資 料 基 礎 上 均 符 合 適 足 性 之 要 求, 惟 健 康 保 險 具 有 長 期 性 契 約 之 性 質, 在 契 約 訂 立 生 效 後, 由 於 醫 療 技 術 進 步 及 法 令 變 更 等 因 素, 導 致 保 險 金 給 付 條 件 與 保 險 費 定 價 資 料 基 礎 不 一 致 之 情 形, 引 發 理 賠 與 否 或 理 賠 等 級 的 差 異, 進 而 產 生 相 關 爭 議 及 實 務 問 題 為 檢 視 現 行 健 康 保 險 理 賠 爭 議 與 定 價 資 料 基 礎 間 之 關 聯 性, 以 及 據 此 所 產 生 對 於 新 型 態 醫 療 手 術 保 險 理 賠 爭 議, 應 如 何 為 公 平 的 處 置, 保 單 條 款 是 否 應 予 修 正 或 載 明 應 符 合 未 來 醫 療 持 續 進 展 等 相 關 爭 議, 實 有 進 一 步 探 討 之 必 要 此 部 份 將 於 第 三 章 探 討 之 3. 國 外 制 度 及 立 法 例 介 紹 本 研 究 計 畫 將 以 比 較 研 究 分 析 法, 將 保 險 事 業 發 展 較 為 先 進 之 歐 2 美 等 國 中 對 於 健 康 保 險 商 品 條 款 約 定 不 夠 明 確 或 因 為 醫 療 技 術 進 步 及 保 險 法 令 變 更 等 問 題 所 生 之 理 賠 爭 議 之 相 關 規 範 內 容, 以 及 各 國 法 院 實 務 對 此 等 健 康 保 險 理 賠 爭 議 之 實 務 見 解 作 一 介 紹, 主 要 係 以 英

11 國 美 國 法 國 德 國 歐 盟 日 本 及 中 國 大 陸 等 國 作 為 比 較 研 究 分 析 之 對 象, 分 別 於 第 四 章 第 一 節 就 英 國 之 部 份 做 介 紹, 於 第 四 章 第 二 節 就 美 國 之 部 份 做 介 紹, 於 第 五 章 第 一 節 就 歐 盟 之 部 份 作 介 紹, 於 第 五 章 第 二 節 就 德 國 之 部 份 做 介 紹, 於 第 五 章 第 三 節 就 法 國 之 部 份 做 介 紹, 於 第 六 章 第 一 節 就 日 本 之 部 份 做 介 紹, 於 第 六 章 第 二 節 就 中 國 大 陸 之 部 份 做 介 紹 並 於 第 七 章 第 一 節 之 部 份 將 各 國 健 康 保 險 理 賠 爭 議 相 關 規 範 內 容 與 實 務 見 解 進 行 優 缺 點 之 分 析, 以 及 妥 適 性 與 可 行 性 之 評 估, 並 與 我 國 相 關 規 範 制 度 進 行 比 較 與 檢 討, 希 冀 能 藉 此 找 出 改 進 或 釐 清 我 國 現 行 相 關 規 範 內 容 之 增 修 建 議 之 方 向 或 參 考 4. 提 出 建 議 之 解 決 方 案 本 研 究 內 容 將 一 一 釐 清 我 國 現 行 健 康 保 險 相 關 規 範 內 容 健 康 保 險 理 賠 爭 議 與 定 價 資 料 基 礎 適 足 性 之 問 題, 並 藉 由 介 紹 分 析 外 國 保 險 法 制 及 規 範, 並 與 我 國 現 行 制 度 下 做 比 較, 以 期 能 夠 得 出 一 個 更 合 理 的 解 決 機 制, 在 保 護 被 保 險 人 之 利 益 以 及 兼 顧 保 險 人 保 險 金 支 出 成 本 考 量 下, 試 圖 對 我 國 關 於 健 康 保 險 契 約 因 為 保 險 相 關 法 令 變 遷 或 是 醫 療 技 術 進 步 導 致 理 賠 範 圍 不 明 確, 以 及 健 康 保 險 契 約 條 款 約 定 之 保 險 金 給 付 條 件 與 保 險 費 定 價 基 礎 不 一 致 時, 相 關 保 險 規 範 內 容 提 出 檢 討 與 增 修 建 議, 故 先 將 於 第 七 章 第 二 節 針 對 我 國 現 行 健 康 保 險 相 關 規 範 內 容 提 出 檢 討, 並 於 第 七 章 第 三 節 針 對 我 國 健 康 保 險 相 關 規 範 內 容 之 增 修 建 議 提 出 修 正 之 方 向 並 試 著 研 擬 我 國 健 康 保 險 法 令 中 之 住 院 醫 療 費 用 保 險 單 示 範 條 款 等 相 關 法 規 之 修 正 與 建 議 此 部 份 將 於 第 八 章 之 部 份 進 行 研 擬 建 議 3

12 第 二 章 我 國 現 行 保 險 公 司 健 康 保 險 理 賠 爭 議 與 定 價 資 料 基 礎 適 足 性 之 分 析 第 一 節 我 國 商 業 健 康 保 險 理 賠 爭 議 類 型 整 理 查 我 國 商 業 健 康 保 險 因 具 有 長 期 性 契 約 之 性 質 ( 不 論 是 長 年 期 契 約 或 一 年 期 契 約 之 保 證 續 保 ), 在 契 約 生 效 後 由 於 醫 療 技 術 進 步 及 法 令 變 更 等 因 素, 使 得 實 務 上 經 常 產 生 保 險 金 給 付 條 件 與 保 險 費 定 價 資 料 基 礎 不 一 致 之 情 形, 進 而 引 發 當 事 人 對 此 保 險 契 約 承 保 範 圍 認 知 不 同 之 爭 議, 時 有 所 聞 是 以, 為 能 有 效 化 解 此 爭 議, 本 章 中 將 先 整 理 引 發 我 國 商 業 健 康 保 險 理 賠 爭 議 案 例 類 型 並 詳 述 其 理 由, 俾 利 後 續 討 論 惟 須 強 調 者 是, 上 述 健 康 保 險 理 賠 爭 議 主 要 係 肇 因 保 險 契 約 關 係 長 期 化 所 致 是 以, 本 計 劃 案 之 研 析 背 景, 均 以 長 期 性 保 險 契 約 或 短 期 性 保 險 契 約 但 具 長 期 化 屬 性 ( 如 保 證 續 保 條 款 ) 之 健 康 保 險 商 品 為 主, 合 先 敘 明 一 法 令 變 遷 ( 一 ) 類 型 1. 精 神 衛 生 法 之 變 遷 日 間 住 院 : : 精 神 衛 生 法 於 民 國 79 年 12 月 7 日 制 定 公 布, 其 中 條 文 第 25 條 係 規 定 : 精 神 醫 療 方 式 包 括 門 診 急 診 全 日 住 院 日 間 或 夜 間 住 院 社 區 復 健 及 居 家 治 療 此 時 條 文 雖 尚 未 有 留 院 之 文 字, 但 已 可 見 該 法 將 日 間 或 夜 間 住 院 明 白 表 列, 並 視 為 一 種 精 神 醫 療 方 4 法 ; 迄 96 年 7 月 4 日 修 正 後, 舊 法 第 25 條 調 整 為 第 35 條, 並 規 定 為 : 病 人 之 精 神 醫 療 照 護, 應 視 其 病 情 輕 重 有 無 傷 害 危 險 等 情 事,

13 : 採 取 之 方 式 如 下 : 一 門 診 二 急 診 三 全 日 住 院 四 日 間 留 院 五 社 區 精 神 復 健 六 居 家 治 療 七 其 他 照 護 方 式 前 項 居 家 治 療 之 方 式 及 認 定 標 準, 由 中 央 主 管 機 關 定 之, 為 日 間 留 院 概 念 第 一 次 出 現, 並 將 其 與 全 日 住 院 並 列 規 範 之 日 間 住 院 1 之 醫 療 內 容 很 像 上 下 班, 患 者 為 白 天 上 午 九 時 或 十 時 至 醫 院 日 間 病 房, 至 午 後 三 時 或 四 時 返 家 ( 含 假 日 ), 而 且 幾 乎 都 是 長 期 治 療 需 要 日 間 住 院 的 病 患, 主 要 是 做 生 理 或 心 理 的 復 健 生 理 復 健 者, 例 如 因 車 禍 或 中 風 過 後, 復 健 必 須 用 到 醫 院 某 些 器 材, 而 復 健 時 間 可 能 要 六 七 個 小 時 ; 心 理 復 健 者, 主 要 是 一 些 精 神 疾 病 患 者 有 些 醫 師 認 為 精 神 病 患 須 要 慢 慢 與 人 群 接 觸, 因 此 要 求 精 神 病 患 白 天 住 院 進 行 心 理 治 療, 晚 上 回 家 與 家 人 團 聚 ; 或 白 天 出 去 接 觸 人 群, 晚 上 再 回 來 住 院 即 可 如 此 之 日 間 住 院 即 與 一 般 通 念 中 之 住 院 概 念 有 所 差 異 而 目 前 商 業 醫 療 保 險 契 約 條 款 中, 不 論 是 日 額 型 或 是 實 支 實 付 型 保 險 單, 其 中 有 關 住 院 一 詞 之 定 義, 均 係 參 照 援 引 我 國 住 院 醫 療 費 用 保 險 單 示 範 條 款 之 內 容, 該 示 範 條 款 第 2 條 第 5 項 係 規 定 : 本 契 約 所 稱 住 院 係 指 被 保 險 人 經 醫 師 診 斷 其 疾 病 或 傷 害 必 須 入 住 醫 院, 且 正 式 辦 理 住 院 手 續 並 確 實 在 醫 院 接 受 診 療 者, 然 上 開 日 間 住 院 是 否 涵 括 於 住 院 醫 療 費 用 保 險 單 示 範 條 款 第 2 條 第 5 項 所 稱 之 住 院 範 圍 內, 即 有 疑 問 ; 再 者, 我 國 住 院 醫 療 費 用 保 險 單 示 範 條 款 第 7 條 亦 未 將 日 間 住 院 列 入 除 外 責 任 範 圍 因 此, 於 接 受 日 間 住 院 醫 療 之 被 保 險 人 依 保 險 契 約 向 保 險 公 司 請 求 住 院 醫 療 保 險 金 期 : 年 年 月 月 日 經 日 濟 日 報, 來 源 5 最 後 拜 訪 日

14 時, 因 契 約 雙 方 對 於 前 開 住 院 定 義 之 不 同 認 知, 即 於 理 賠 與 否 理 賠 程 度 上 產 生 諸 多 爭 議 2. 全 民 健 康 保 險 支 付 標 準 手 術 項 目 之 變 遷 所 謂 手 術, 一 般 係 指 透 過 外 科 設 備 或 外 科 儀 器, 經 外 科 醫 師 及 其 它 專 業 人 員 的 操 作 下, 進 入 人 體 或 其 他 生 物 組 織, 以 外 力 方 式 排 除 病 變 改 變 構 造 或 植 入 外 來 物 的 處 理 過 程 然 不 論 是 住 院 醫 療 費 用 保 險 單 示 範 條 款 或 醫 療 實 務 上, 對 手 術 都 沒 有 一 致 的 定 義, 加 以 手 術 的 概 念 也 可 能 隨 著 醫 療 技 術 演 進 而 改 變 傳 統 對 於 手 術 的 認 知, 會 較 傾 向 用 刀 剪 方 式 執 行 人 體 組 織 的 破 壞 或 重 建 的 醫 療 行 為 ; 但 隨 著 先 進 醫 療 技 術 產 生, 只 要 是 可 以 對 人 體 組 織 產 生 破 壞 或 重 建 功 能 的 醫 療 行 為, 不 管 是 用 刀 剪, 還 是 雷 射 等 先 進 技 術, 也 有 可 能 被 認 定 為 手 術 再 按 住 院 醫 療 費 用 保 險 單 示 範 條 款 ( 實 支 實 付 型 ) 第 7 條 規 定 : 被 保 險 人 因 第 四 條 之 約 定 而 以 全 民 健 康 保 險 之 保 險 對 象 身 分 住 院 診 療 時, 本 公 司 按 被 保 險 人 住 院 期 間 內 所 發 生, 且 依 全 民 健 康 保 險 規 定 其 保 險 對 象 應 自 行 負 擔 及 不 屬 全 民 健 康 保 險 給 付 範 圍 之 手 術 費 核 付, 但 以 不 超 過 本 契 約 所 載 每 次 手 術 費 用 保 險 金 限 額 乘 以 手 術 名 稱 及 費 用 表 中 所 載 各 項 百 分 率 所 得 之 數 額 為 限 被 保 險 人 同 一 住 院 期 間 接 受 兩 項 以 上 手 術 時, 其 各 項 手 術 費 用 保 險 金 應 分 別 計 算 但 同 一 次 手 術 中 於 同 一 手 術 位 置 接 受 兩 項 器 官 以 上 手 術 時, 按 手 術 名 稱 及 費 用 表 中 所 載 百 分 率 最 高 一 項 計 算 被 保 險 人 所 接 受 的 手 術, 若 不 在 附 表 手 術 名 稱 及 費 用 表 所 載 項 目 內 時, 由 本 公 司 與 被 保 險 人 協 6 議 比 照 該 表 內 程 度 相 當 的 手 術 項 目 給 付 比 率, 核 算 給 付 金 額, 而 於 住 院 醫 療 費 用 保 險 單 示 範 條 款 ( 日 額 型 ) 並 無 此 項 規 定, 原 因 乃 是 實 支 實 付 型 保 險 在 於 填 補 被 保 險 人 實 際 支 出 之 醫 療 費 用, 故 如 被 保 險 人

15 之 醫 療 費 用 已 由 健 保 吸 收, 自 然 不 得 再 向 保 險 公 司 請 求 ; 反 觀 日 額 型 保 險 即 有 所 不 同, 因 為 此 類 保 險 保 障 之 重 點 在 於 填 補 被 保 險 人 接 受 醫 療 行 為 即 手 術 等 所 遭 受 之 痛 苦 或 其 他 損 失, 而 非 以 被 保 險 人 實 際 支 出 之 醫 療 費 用 估 量 綜 此, 不 論 是 實 支 實 付 型 或 日 額 型 的 健 康 保 險 契 約 關 係 中, 均 會 涉 及 到 保 險 契 約 承 保 手 術 範 圍 之 認 定, 只 是 實 支 實 付 型 保 險 須 處 理 者 乃 健 保 給 付 範 圍 以 外 之 手 術, 而 日 額 型 須 探 討 者 即 無 此 限 制 承 上, 因 實 支 實 付 型 保 險 之 保 障 內 容 在 於 填 補 被 保 險 人 實 際 支 出 之 醫 療 費 用, 故 縱 使 全 民 健 康 保 險 支 付 標 準 表 列 手 術 範 圍 有 所 變 動, 尚 不 足 以 造 成 保 險 公 司 與 被 保 險 人 間 之 理 賠 爭 議 反 之, 於 日 額 型 保 險 契 約 中, 除 有 些 保 險 商 品 契 約 條 款 中 已 將 其 承 保 之 手 術 範 圍 明 確 羅 列 出 來, 此 種 締 約 方 式 面 對 新 型 手 術 方 式 推 陳 出 新 的 情 形, 或 有 不 夠 彈 性 靈 活 之 處, 但 同 時 已 免 去 契 約 承 保 手 術 範 圍 不 明 確 可 能 引 發 之 爭 議 ; 然 而 大 多 數 保 險 商 品 並 未 明 確 約 定 契 約 承 保 之 手 術 範 圍 為 何, 而 係 參 照 全 民 健 康 保 險 支 付 標 準 表 第 二 部 第 二 章 第 七 節 所 列 舉 之 手 術, 故 當 全 民 健 康 保 險 支 付 標 準 表 第 二 部 第 二 章 第 七 節 所 列 手 術 範 圍 變 動 時, 即 會 影 響 保 險 公 司 理 賠 與 否 的 決 定, 進 而 發 生 爭 議, 例 如 保 險 契 約 所 參 照 者, 應 係 以 雙 方 締 約 時 之 全 民 健 康 保 險 支 付 標 準 表 第 二 部 第 二 章 第 七 節 所 列 舉 之 手 術 為 準, 抑 或 是 以 保 險 事 故 發 生 時 之 全 民 健 康 保 險 支 付 標 準 表 第 二 部 第 二 章 第 七 節 所 列 舉 之 手 術 為 準 3. 全 民 健 康 保 險 給 付 基 礎 變 更, 以 住 院 必 要 性 為 例 綜 上 可 知, 我 國 目 前 商 業 保 險 實 務 上 有 關 理 賠 標 準 多 會 參 考 全 民 健 康 保 險 支 付 標 準, 是 以, 於 全 民 健 康 保 險 給 付 基 礎 標 準 發 生 變 動 7 時, 即 會 連 帶 影 響 保 險 公 司 理 賠 之 決 定 舉 例 言 之, 我 國 全 民 健 康 保 險 制 度 原 則 上 是 採 論 量 計 酬 方 式 給

16 付, 但 自 98 年 9 月 1 日 開 始, 部 分 住 院 醫 療 給 付 開 始 實 施 DRGS 制 度, 於 健 保 住 院 醫 療 給 付 內 容 上 發 生 改 變, 進 而 影 響 保 險 公 司 於 衡 量 被 保 險 人 住 院 日 數 理 賠 額 度 上 的 決 定 所 謂 DRGS ( 全 稱 為 全 民 健 康 保 險 住 院 診 斷 關 聯 群,Taiwan Diagnosis Related Groups,Tw-DRGs) 係 以 住 院 病 患 之 診 斷 手 術 或 處 置 年 齡 性 別 有 無 合 併 或 併 發 症 及 出 院 狀 況 等 條 件, 同 時 考 量 醫 療 資 源 使 用 之 情 形, 將 全 院 病 患 分 為 數 百 個 不 同 群 組, 並 事 前 訂 定 給 付 權 重, 除 特 殊 個 案 外, 原 則 上 同 一 群 組 個 案 採 相 同 支 付 權 重 其 制 度 目 的 在 於 若 醫 院 因 為 盡 力 照 護, 有 效 率 提 供 醫 療 服 務 減 少 不 必 要 手 術 用 藥 及 檢 查 等, 醫 院 就 可 以 減 少 醫 療 成 本 並 增 加 收 入 ; 反 之, 若 醫 院 以 多 提 供 服 務 多 賺, 或 因 醫 療 疏 忽 管 理 不 當, 以 致 延 長 病 患 住 院 日 數 或 產 生 不 良 後 遺 症, 醫 療 成 本 相 對 增 加, 則 醫 院 收 入 相 對 會 減 少, 故 DRGS 制 度 之 實 施 目 的 在 促 使 醫 院 治 療 病 人 時, 更 應 以 病 人 為 中 心, 發 展 臨 床 路 徑, 讓 病 人 得 到 更 好, 更 有 療 效 的 照 護 品 質, 意 即 新 制 度 會 對 優 良 之 醫 師 給 予 較 優 之 給 付 2 故 在 DRGS 制 度 下, 不 同 的 疾 病 即 有 不 同 之 住 院 天 數 限 制, 原 則 上 中 央 健 康 保 險 局 僅 會 依 照 其 為 該 疾 病 設 定 之 住 院 天 數 給 付 健 保 醫 療 費 用, 超 出 該 住 院 天 數 部 分 即 應 由 保 險 醫 事 服 務 機 構 臨 床 判 斷 並 提 出 說 明, 始 得 申 報 是 於 全 民 健 康 保 險 採 行 DRGS 制 度 底 下, 若 被 保 險 人 因 疾 病 住 院 達 到 DRGS 制 度 已 事 先 設 定 之 天 數, 則 保 險 醫 事 服 務 機 構 為 避 免 將 來 申 報 健 保 醫 療 費 用 遭 刪 減, 通 常 不 會 專 案 為 該 等 病 患 來 源 麼 全 民 健 康 保 險 住 院 診 斷 關 聯 群, 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局 北 區 業 務 組, 轉 院 建 議 出 院 方 式 處 理 之, 如 果 該 病 患 仍 要 求 繼 續 住 院, 則 會 以 自 : 月 日 8 最 後 拜 訪 日 期 是 DRG? 20 說 明 其 為 何 需 要 超 出 DRGS 制 度 設 定 住 院 天 數 之 理 由, 反 而 會 以 安 排 年 什 2 12 :2010

17 費 方 式 使 其 繼 續 住 院 如 此 一 來, 於 定 額 型 商 業 健 康 保 險 契 約 關 係 中, 保 險 公 司 參 照 者 為 中 央 健 康 保 險 局 之 住 院 醫 療 給 付 標 準, 然 被 保 險 人 實 際 住 院 天 數 卻 超 過 該 住 院 醫 療 給 付 標 準, 此 時 則 保 險 公 司 准 予 理 賠 者 即 與 被 保 險 人 之 預 期 產 生 落 差, 雙 方 於 自 費 住 院 期 間 之 住 院 必 要 性 上 即 產 生 諸 多 爭 議 ( 二 ) 爭 議 案 例 之 提 出 1. 因 精 神 衛 生 法 調 整 所 衍 生 之 爭 議 1.1 日 間 住 院? 留 院?( 案 例 1) (1) 案 例 事 實 緣 要 保 人 即 被 保 險 人 於 91 年 7 月 12 日 投 保 OO 人 壽 股 份 有 限 公 司 ( 下 稱 保 險 公 司 )OO 終 身 保 險 及 附 加 契 約 日 額 型 住 院 醫 療 終 身 保 險 附 約 ( 下 稱 保 險 附 約 ) 十 單 位 保 險 ( 保 單 號 碼 :OB ) 嗣 要 保 人 因 罹 患 有 情 感 性 精 神 病 而 於 93 年 8 月 23 日 至 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 ( 下 稱 台 大 醫 院 ) 精 神 病 房 住 院 治 療, 並 於 93 年 11 月 8 日 轉 至 日 間 病 房 住 院 接 受 醫 療 至 94 年 9 月 9 日 出 院 要 保 人 於 94 年 間 即 向 保 險 公 司 提 出 保 險 金 理 賠 之 申 請, 詎 料 保 險 公 司 於 94 年 8 月 19 日 僅 計 算 要 保 人 於 93 年 8 月 23 日 至 93 年 11 月 7 日 合 計 78 日 住 院 治 療 時 間, 而 給 付 要 保 人 保 險 金 184,500 元, 卻 未 給 付 93 年 11 月 8 日 至 94 年 9 月 9 日 要 保 人 於 日 間 病 房 住 院 接 受 醫 療 之 保 險 金 保 險 公 司 略 以 : 要 保 人 所 接 受 之 日 間 留 院 治 療, 較 近 似 門 診 治 療 而 非 住 院 治 療, 是 該 日 間 留 院 治 療 期 間 非 系 爭 保 險 契 約 保 單 條 款 第 二 條 第 9 七 項 所 規 定 之 住 院 醫 療 給 付 範 圍 等 語 資 為 抗 辯 要 保 人 不 服, 因 而 向 法 院 提 起 訴 訟 請 求 保 險 公 司 給 付 保 險 金

18 (2) 本 案 爭 點 本 件 之 爭 點, 厥 為 要 保 人 日 間 住 院, 究 竟 是 否 符 合 上 開 醫 療 終 身 保 險 附 約 之 住 院 定 義? 3 (3) 法 院 判 決 查 系 爭 醫 療 終 身 保 險 附 約 第 二 條 第 七 項 約 定 : 本 附 約 所 稱 住 院, 係 指 被 保 險 人 因 疾 病 或 傷 害, 經 醫 師 診 斷, 必 須 入 住 醫 院 診 療 時, 經 正 式 辦 理 住 院 手 續 並 確 實 在 醫 院 接 受 診 療 者, 依 上 開 住 院 之 文 義 觀 之, 顯 見 只 要 經 正 式 辦 理 住 院 手 續 並 確 實 在 醫 院 接 受 診 療 者, 即 符 合 上 開 住 院 之 定 義, 此 尤 不 論 住 院 者, 夜 間 或 假 日 是 否 返 家, 抑 或 日 間 住 院 或 一 般 住 院, 自 均 符 合 上 開 住 院 之 意 涵, 本 件 要 保 人 因 罹 患 情 感 性 精 神 病 自 93 年 8 月 23 日 起 至 台 大 醫 院 精 神 科 病 房 住 院, 並 於 93 年 11 月 8 日 轉 至 日 間 病 房 接 受 治 療, 至 94 年 9 月 9 日 始 出 院 之 事 實, 有 前 揭 台 大 醫 院 診 斷 證 明 書 可 證, 自 堪 信 為 真 實, 經 況 本 院 檢 附 上 開 診 斷 證 明 書 函 請 由 台 大 醫 院 鑑 定 結 果, 該 院 96 年 1 月 11 日 校 附 秘 字 第 號 覆 函 說 明 二 第 一 點 記 載 : 丙 OO 女 士 於 民 國 九 十 三 年 八 月 二 十 三 日 於 本 院 精 神 部 3E2 急 性 病 房 住 院, 九 十 三 年 十 一 月 八 日 轉 1E4 日 間 病 房 住 院 繼 續 接 受 治 療, 嗣 於 九 十 四 年 九 月 九 日 自 日 間 病 房 出 院 廖 女 士 於 上 開 期 間 的 確 有 辦 理 正 式 入 院 手 續, 並 於 本 院 接 受 治 療 廖 女 士 於 本 院 精 神 醫 學 部 日 間 病 房 接 受 治 療 之 內 容 包 含 有 : 藥 物 治 療 支 持 性 心 理 治 療 復 健 治 療 職 能 治 療 團 裡 心 理 治 療 等, 益 見 要 保 人 自 93 年 11 月 8 日 轉 至 日 間 病 房 並 至 94 年 9 灣 高 等 法 年 度 保 險 上 易 字 號 民 事 辯 稱 要 保 人 未 辦 理 住 院 手 續 及 接 受 治 療, 不 符 保 險 契 約 請 求 保 險 金 之 10 判 決 月 9 日 出 院, 確 有 正 式 辦 理 住 院 手 續 並 接 受 治 療 之 情 事 是 保 險 公 司 要 件 云 云, 顯 與 事 實 不 符 另 依 前 揭 覆 函 鑑 定 結 果 說 明 二 第 二 點 前 段 3 台 院 96 第 4

19 記 載 : 日 間 病 房 住 院 為 提 供 精 神 疾 病 之 病 患 在 工 作 人 員 協 助 下, 持 續 進 行 復 健 治 療 和 職 能 治 療 之 一 種 型 式 及 說 明 二 第 三 點 : 依 據 精 神 衛 生 法 第 二 十 五 條 規 定, 精 神 醫 療 方 式 包 括 日 間 住 院, 亦 證 日 間 病 房 住 院 治 療 確 為 精 神 病 患 者 治 療 型 態 之 一, 是 要 保 人 依 系 爭 保 險 契 約 之 前 開 約 定, 主 張 保 險 公 司 應 給 付 伊 日 間 住 院 之 保 險 金, 即 屬 有 據 1.2 日 間 住 院? 留 院?( 案 例 2) (1) 案 例 事 實 要 保 人 乙 OO 於 89 年 5 月 17 日, 以 甲 OO(87 年 1 月 1 日 生 ) 為 被 保 險 人 ( 受 益 人 ) 與 保 險 公 司 訂 立 主 契 約 OO 富 貴 終 身 壽 險, 附 加 契 約 OO 溫 馨 終 身 醫 療 日 額 保 險 附 約 -15 年 期 OO 真 安 心 醫 療 保 險 附 約 等 被 保 險 人 於 91 年 間 經 診 斷 患 有 自 閉 症, 而 自 91 年 9 月 16 日 起 至 93 年 9 月 6 日 於 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 ( 下 稱 台 大 醫 院 ) 兒 童 日 間 病 房 住 院 接 受 治 療, 扣 除 每 週 四 及 假 日 未 住 院 之 日 數, 實 際 住 院 日 數 為 401 日 被 保 險 人 依 OO 溫 馨 終 身 醫 療 日 額 保 險 附 約 第 3 12 條 約 定, 得 請 求 住 院 醫 療 保 險 金 計 新 台 幣 57 萬 8750 元 依 OO 溫 馨 終 身 醫 療 日 額 保 險 附 約 第 3 17 條 約 定, 得 請 求 出 院 療 養 保 險 金 計 4 萬 5000 元 依 OO 真 安 心 醫 療 保 險 附 約 第 條 約 定, 得 請 求 住 院 醫 療 日 額 保 險 金 計 146 萬 5000 元, 以 上 合 計 208 萬 8750 元 保 險 公 司 主 張 : 台 大 醫 院 對 被 保 險 人 系 爭 治 療 方 式 之 名 稱 為 日 間 留 院 治 療 計 畫, 可 知 與 一 般 住 院 無 法 同 視, 病 患 日 間 入 住 醫 院 接 受 治 療 者, 其 健 保 給 付 有 一 定 之 限 制, 是 縱 認 保 險 公 司 有 給 付 保 險 金 之 義 務, 則 其 範 圍 應 比 照 健 保 11 之 給 付 方 式, 保 險 公 司 所 應 給 付 者, 厥 為 以 被 保 險 人 請 求 金 額 208 萬 8750 元 計 算 之 二 分 之 一, 或 三 分 之 一, 如 此 方 得 事 理 之 平 等 語 姿 為

20 抗 辯 被 保 險 人 不 服, 因 而 向 法 院 提 出 訴 訟 (2) 本 案 爭 點 本 件 日 間 住 院 治 療, 保 險 公 司 得 否 主 張 比 照 健 保 之 給 付 方 式 減 少 保 險 金 給 付? 4 (3) 法 院 判 決 (a) 系 爭 OO 溫 馨 終 身 醫 療 日 額 保 險 附 約 第 2 條 第 6 項 OO 真 安 心 醫 療 保 險 附 約 第 4 條 第 10 項 均 明 定 : 本 條 約 ( 或 附 約 ) 所 稱 住 院, 係 指 被 保 險 人 因 疾 病 或 傷 害, 經 醫 師 診 斷, 必 須 住 醫 院 診 療 時, 經 正 式 辦 理 住 院 手 續 並 確 實 在 醫 院 接 受 治 療 者 ( 見 原 審 卷 ( 一 ) 第 頁 ) (b) 查 被 保 險 人 甲 OO 經 台 大 醫 院 診 斷, 於 91 年 9 月 16 日 辦 理 住 院 手 續, 並 確 實 在 醫 院 接 受 治 療, 至 93 年 9 月 6 日 辦 理 出 院 手 續 之 情, 已 如 上 述 則 被 保 險 人 系 爭 日 間 住 院 治 療 自 符 系 爭 保 險 附 約 住 院 之 定 義, 被 保 險 人 請 求 保 險 公 司 依 上 開 附 約 給 付 保 險 金, 自 屬 有 據 (c) 本 件 依 約 應 給 付 之 保 險 金 : A 住 院 醫 療 保 險 金 : OO 溫 馨 終 身 醫 療 日 額 保 險 附 約 條 款 第 12 條 被 保 險 人 同 一 次 住 院 住 院 醫 療 保 險 金 與 加 護 病 房 燒 燙 傷 病 房 保 險 金 4 台 合 計 給 付 之 實 際 住 進 一 般 病 房 加 護 病 房 及 燒 燙 傷 病 房 日 數 最 高 灣 高 等 法 年 度 保 險 上 字 號 民 事 判 以 365 日 為 限 其 給 付 方 式 為 : 同 一 次 住 院 治 療 在 30 日 以 內 者, 12 決 院 94 第 60 按 投 保 之 住 院 醫 療 保 險 金 日 額, 乘 以 實 際 住 院 日 數 同 一 次 住 院

21 在 31 日 至 180 日 者, 自 第 31 日 起, 按 投 保 之 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 一 點 五 倍, 乘 以 自 第 31 日 以 後 的 實 際 住 院 日 數 同 一 次 住 院 在 181 日 至 365 日 者, 自 第 181 日 起 按 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 一 點 七 五 倍, 乘 以 第 181 日 以 後 的 實 際 住 院 日 數 ( 見 原 審 卷 ( 一 ) 第 頁 ) B 出 院 療 養 保 險 金 : OO 溫 馨 終 身 醫 療 日 額 保 險 附 約 條 款 第 17 條 被 保 險 人 同 一 次 住 院 出 院 療 養 保 險 金 合 計 給 付 最 高 以 90 日 為 限, 其 給 付 方 式 為 : 按 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 百 分 之 五 十, 乘 以 實 際 給 付 住 院 日 數 計 算 所 得 之 金 額 ( 見 原 審 卷 ( 一 ) 第 22 頁 ) C 住 院 醫 療 日 額 保 險 金 : OO 真 安 心 醫 療 保 險 附 約 條 款 第 13 條 約 定, 每 一 次 事 故 最 高 給 付 日 數 為 365 日, 其 給 付 方 式 為 : 1 住 院 31 至 60 天 者, 超 過 30 的 部 分, 增 為 附 表 一 所 列 金 額 ( 本 件 為 新 台 幣 一 千 元 ) 的 2 倍 2 住 院 天 數 61 天 至 90 天 者, 超 過 60 天 的 部 分, 增 為 附 表 一 所 列 金 額 的 3 倍 3 住 院 天 數 91 至 180 天 者, 超 過 90 天 的 部 分, 增 為 附 表 一 所 列 金 額 的 4 倍 4 住 院 天 數 181 天 以 上 者, 超 過 180 天 的 部 分, 增 為 附 表 一 所 列 金 額 的 5 倍 ( 見 原 審 卷 ( 一 ) 第 32 頁 ) D 被 保 險 人 主 張 依 上 開 規 定 計 算 結 果, 其 可 請 求 1 住 院 醫 療 保 險 金 57 萬 8750 元 2 出 院 療 養 保 險 金 4 萬 5000 元 3 住 院 醫 療 日 額 保 險 金 146 萬 5000 元, 合 計 208 萬 8750 元, 保 險 公 司 對 13 此 數 額 亦 不 爭 執 ( 見 原 審 卷 ( 二 ) 第 47 頁 ) (d) 保 險 公 司 謂 病 患 日 間 入 住 醫 院 接 受 治 療 者, 其 健 保 給 付 有 一 定 之 限

22 制, 本 件 保 險 公 司 給 付 保 險 金 之 義 務, 其 範 圍 應 比 照 健 保 之 給 付 方 式, 以 被 保 險 人 得 請 求 金 額 之 二 分 之 一, 或 三 分 之 一 計 算, 方 得 事 理 之 平 云 云 查 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 就 一 般 慢 性 精 神 病 床 住 院 照 護 費, 與 精 神 科 日 間 住 院 治 療 費 ( 日 間 全 天 ) 精 神 科 日 間 住 院 治 療 費 ( 日 間 半 天 ) 訂 有 不 同 之 給 付 標 準 ( 見 原 審 卷 ( 二 ) 第 145 頁 ) 而 保 險 公 司 系 爭 保 險 附 約 並 未 如 健 保 局 事 先 就 24 小 時 住 院 及 非 24 小 時 住 院 ( 日 間 留 院 ) 之 給 付 為 區 別, 則 本 件 既 符 合 系 爭 保 險 附 約 住 院 之 定 義, 保 險 公 司 即 應 依 約 給 付 保 險 金, 自 不 得 以 健 保 局 就 住 院 給 付 與 日 間 住 院 給 付 有 區 別, 而 謂 其 亦 得 請 求 減 少 保 險 金 給 付 2. 全 民 健 康 保 險 支 付 標 準 手 術 項 目 修 改 所 衍 生 之 爭 議 2.1 經 皮 穿 肝 膽 汁 引 流 管 置 入 手 術 (1) 案 例 事 實 被 保 險 人 於 民 國 91 年 2 月 5 日 向 OO 保 險 公 司 投 保 20 年 繳 費 OO 終 身 壽 險, 並 附 加 20 年 繳 費 新 防 癌 終 身 健 康 保 險 新 住 院 醫 療 保 險 20 年 繳 費 日 額 型 住 院 醫 療 終 身 健 康 保 險 20 年 繳 費 手 術 醫 療 終 身 健 康 保 險 及 15 年 重 大 疾 病 及 2 3 級 殘 廢 豁 免 保 險 費 等 附 約, 惟 被 保 險 人 於 94 年 8 月 24 日 因 胰 臟 癌 併 肝 轉 移 至 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 ( 以 下 簡 稱 台 大 醫 院 ) 治 療, 由 於 胰 臟 癌 細 胞 移 轉 至 肝 臟, 致 肝 臟 分 泌 之 膽 汁 膿 瘍 為 肝 臟 內 之 惡 性 腫 瘤 所 堵 塞 而 無 法 順 利 排 出, 若 持 續 蓄 積 體 內 而 未 及 時 引 流, 致 體 內 蓄 積 大 量 之 膿 瘍 將 造 成 感 染 或 其 他 併 發 症, 進 而 引 發 肝 臟 衰 竭 而 致 死 亡 之 後 果, 因 此 在 主 治 醫 14 師 研 判 後 施 以 屬 癌 症 手 術 之 經 皮 穿 肝 膽 汁 引 流 管 置 入 手 術 共 計 4 次 然 被 保 險 人 仍 於 94 年 10 月 11 日 病 逝 於 台 大 醫 院 被 保 險 人 之 繼 承 人 乃 依 上 開 保 險 契 約 就 其 中 關 於 依 新 防 癌 終 身 健 康 保 險 附 約

23 第 13 條 第 1 項 第 14 條 規 定 應 給 付 之 癌 症 特 定 手 術 醫 療 保 險 金 癌 症 手 術 後 住 院 醫 療 保 險 金 ( 每 日 ) ; 及 依 手 術 醫 療 終 身 健 康 保 險 附 約 第 10 條 第 1 項 規 定 應 給 付 之 手 術 保 險 金 ; 及 依 新 住 院 醫 療 保 險 附 約 第 9 條 第 1 項 規 定 應 給 付 之 手 術 費 用 保 險 金 之 部 分, 向 保 險 公 司 請 求 給 付 保 險 金, 惟 保 險 公 司 竟 以 被 保 險 人 所 受 之 經 皮 穿 肝 膽 汁 引 流 管 置 入 手 術 非 屬 上 開 契 約 所 稱 之 手 術 範 圍, 拒 絕 理 賠 被 保 險 人 之 繼 承 人 不 服, 因 而 向 法 院 提 起 訴 訟 (2) 本 案 爭 點 該 經 皮 穿 肝 膽 汁 引 流 管 置 入 手 術 究 竟 是 否 屬 於 上 述 保 險 契 約 條 款 所 列 之 手 術 範 圍, 保 險 公 司 是 否 可 以 援 引 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 之 手 術 項 目 為 由, 主 張 該 項 手 術 並 不 在 全 民 健 保 支 付 標 準 手 術 項 目 內, 因 此 並 非 系 爭 保 險 契 約 所 列 之 手 術, 因 而 無 須 支 付 保 險 金? 5 (3) 法 院 判 決 (a) 手 術 醫 療 險 第 10 條 第 1 項 約 定 : 被 保 險 人 有 本 附 約 第 9 條 約 定 情 事 時, 本 公 司 按 手 術 類 別 及 保 險 金 額 倍 數 表 ( 詳 附 表 ) 所 載 倍 數 乘 以 保 險 金 額 給 付 手 術 保 險 金 第 9 條 約 定 : 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內, 因 疾 病 或 傷 害, 經 醫 師 診 斷 必 須 住 院 接 受 手 術 治 療 時, 本 公 司 按 本 附 約 第 10 條 之 約 定 給 付 手 術 保 險 金 ( 見 原 審 卷 第 19 頁 反 面 ) (b) 查, 核 閱 手 術 醫 療 險 所 附 附 表 並 未 列 載 經 皮 穿 肝 膽 汁 引 流 管 置 入 5 台 灣 高 等 法 年 度 保 險 上 易 字 號 民 事 手 術 之 手 術, 此 為 原 告 所 不 爭, 而 依 附 表 下 方 附 註 欄 雖 記 載 : 本 15 判 決 院 96 第 8 表 未 列 明 之 手 術 項 目, 以 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 第

24 七 章 手 術 所 列 手 術 項 目 支 付 點 數 換 算,1 倍 相 當 於 500 點 ( 不 足 500 點 整 者, 按 比 例 計 算 其 倍 數 ) 惟 被 保 險 人 所 施 行 經 皮 穿 肝 膽 汁 引 流 管 置 入 手 術 乃 歸 類 於 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 二 節 之 放 射 線 診 療, 並 非 歸 類 於 第 二 部 第 二 章 第 七 節 之 手 術 範 圍 內, 有 支 付 標 準 在 卷 可 憑 ( 見 本 院 卷 第 46 頁 至 第 56 頁 ), 復 為 原 告 所 不 爭 執 ( 見 本 院 卷 第 116 頁 ), 則 經 皮 穿 肝 膽 汁 引 流 管 置 入 手 術 既 非 屬 支 付 標 準 列 載 之 手 術 範 圍, 被 保 險 人 自 無 從 據 以 請 求 此 部 分 保 險 金 之 給 付 (c) 原 告 雖 以 保 險 契 約 為 最 大 善 意 契 約, 故 並 非 附 註 未 列 入 者 即 非 屬 手 術 範 圍 云 云 查, 遍 查 手 術 醫 療 險 契 約 雖 未 定 義 手 術 之 範 圍 為 何, 惟 核 閱 手 術 醫 療 險 之 附 表 列 載 各 項 手 術 類 別 之 倍 數 標 準, 並 於 附 註 記 載 未 列 明 之 手 術 項 目, 以 支 付 標 準 第 七 章 手 術 所 列 項 目 支 付 點 數 換 算, 即 附 表 列 載 之 手 術 類 別 僅 為 手 術 之 例 示 規 定, 而 為 避 免 例 示 約 定 不 足, 乃 於 附 註 加 列 概 括 約 定, 於 未 列 明 上 開 例 示 之 手 術 類 別 者, 即 以 支 付 標 準 第 七 章 之 手 術 項 為 支 付 點 數 換 算, 凡 未 列 載 於 支 付 標 準 第 七 章 之 手 術 範 圍 內 者, 既 無 從 為 換 算, 即 非 屬 手 術 範 圍, 至 為 明 確 上 開 約 定 文 字 已 足 以 表 示 當 事 人 間 之 真 意, 並 無 疑 義 之 處, 揆 諸 前 開 說 明, 即 不 得 反 契 約 之 文 字 而 為 曲 解 解 釋 原 告 以 被 保 險 人 施 行 之 經 皮 穿 肝 膽 汁 引 流 管 置 入 手 術 乃 屬 手 術 範 圍, 而 應 類 推 附 表 例 示 列 載 之 肝 膿 瘍 引 流 之 手 術 類 別 記 載 之 10 倍 計 算, 已 超 出 契 約 真 意 範 圍 而 為 曲 解, 原 告 據 以 請 求 此 部 分 保 險 金 之 給 付, 不 應 准 許 2.2 癌 症 醫 療 手 術 16 要 保 人 乙 OO 於 民 國 92 年 4 月 14 日 與 保 險 公 司 簽 訂 保 險 契 約, (1) 案 例 事 實

25 要 保 人 為 乙 OO, 被 保 險 人 為 甲 OO, 保 單 號 碼 為 , 保 險 期 間 自 92 年 4 月 15 日 起 至 終 身, 主 約 為 OO 還 本 終 身 保 險, 附 約 為 OO 防 癌 終 身 附 約 OO 平 安 保 險 附 約,OO 住 院 醫 療 保 險 附 約, OO 住 院 日 額 醫 療 保 險 附 約 被 保 險 人 於 92 年 10 月 2 日 因 病 住 院, 經 醫 生 切 片 檢 查 診 斷 為 淋 巴 瘤, 進 行 化 學 治 療, 後 轉 院 至 行 政 院 國 軍 退 除 役 官 兵 輔 導 委 員 會 臺 北 榮 民 總 醫 院 治 療, 自 92 年 10 月 2 日 起 至 94 年 8 月 24 日 止, 累 計 已 住 院 天 數 為 240 天, 門 診 天 數 48 天, 被 保 險 人 因 而 向 保 險 公 司 請 求 給 付 住 院 及 癌 症 手 術 醫 療 等 保 險 金 保 險 公 司 則 主 張 : 依 據 OO-- 防 癌 終 身 健 康 保 險 附 約 第 20 條 約 定 癌 症 外 科 手 術 醫 療 金 約 定, 保 險 公 司 是 否 給 付 癌 症 手 術 醫 療 保 險 金 係 以 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 為 準 則, 而 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準, 就 導 管 植 入 手 術 係 列 於 其 他 治 療 方 式 而 非 手 術 篇, 故 被 保 險 人 於 92 年 11 月 17 日 接 受 人 工 血 管 植 入 手 術 及 93 年 7 月 7 日 接 受 人 工 血 管 移 除 手 術, 並 非 上 開 條 款 所 定 外 科 手 術 之 範 疇, 不 得 請 求 癌 症 手 術 醫 療 保 險 金 等 語 資 為 抗 辯 (2) 本 案 爭 點 被 保 險 人 所 接 受 之 人 工 血 管 植 入 手 術 及 人 工 血 管 移 除 手 術 是 否 為 保 險 單 條 款 所 定 之 外 科 手 術 範 圍, 保 險 公 司 得 否 以 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 為 依 據, 主 張 系 爭 手 術 並 非 支 付 標 準 所 列 之 手 術, 因 而 無 須 支 付 該 手 術 醫 療 保 險 金? 6 (3) 法 院 判 決 灣 依 高 等 據 法 OO 年 防 度 癌 保 終 險 上 身 字 健 康 號 保 民 險 事 判 附 約 第 20 條 癌 症 外 科 手 術 醫 療 金 約 17 決 定 被 保 險 人 與 本 附 約 保 險 責 任 開 始 後, 經 診 斷 確 定 罹 患 癌 症, 並 於 6 台 院 95 第 9

26 有 效 期 間 內, 以 癌 症 為 直 接 原 因 或 癌 症 所 引 起 之 併 發 症, 經 醫 師 或 醫 院 診 斷 必 須 接 受 外 科 手 術 者, 每 次 外 科 手 術 本 公 司 按 下 表 計 算 給 付 癌 症 醫 療 保 險 金 ( 參 見 原 審 卷 第 24 頁 ) 查 : 被 保 險 人 實 施 人 工 血 管 植 入 手 術, 係 施 打 化 學 藥 物 所 用, 為 治 療 癌 症 所 必 須, 亦 即 以 治 療 癌 症 為 直 接 原 因 而 必 須 接 受 之 外 科 手 術, 準 此, 被 保 險 人 請 求 人 工 血 管 手 術 保 險 金 2 次, 每 次 60,000 元, 合 計 120,000 元 部 分, 為 有 理 由 至 於 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準, 係 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準, 與 本 件 保 險 契 約 無 涉 3. 因 全 民 健 康 保 險 給 付 基 礎 變 更 所 引 發 之 住 院 必 要 性 爭 議 3.1 住 院 必 要 性 (1) 案 例 事 實 要 保 人 即 被 保 險 人 於 民 國 88 年 12 月 6 日 向 OO 保 險 公 司 投 保 住 院 醫 療 終 身 健 康 保 險 及 終 身 壽 險 等 兩 份 保 險 契 約, 並 於 終 身 壽 險 契 約 下 附 加 住 院 醫 療 日 額 保 險 附 約 後 來 被 保 險 人 於 92 年 11 月 6 日 因 痔 瘡 入 住 地 區 醫 院, 並 接 受 手 術 切 除 治 療,92 年 11 月 9 日 轉 自 費 身 份 繼 續 住 院, 至 92 年 11 月 25 日 辦 理 出 院 之 後 被 保 險 人 向 保 險 公 司 申 請 住 院 醫 療 保 險 金, 該 公 司 僅 同 意 給 付 健 保 身 份 住 院 期 間 (92 年 11 月 6 日 至 92 年 11 月 9 日 共 4 日 ) 之 醫 療 保 險 金, 其 餘 自 費 身 份 住 院 期 間, 則 以 其 不 符 系 爭 醫 療 保 險 附 約 條 款 約 定 之 必 要 性 住 院 為 由, 拒 絕 給 付 保 險 金 被 保 險 人 不 服, 因 而 向 保 險 事 業 發 展 中 心 提 出 申 訴 (2) 本 案 爭 點 本 案 被 保 險 人 因 痔 瘡 接 受 手 術 切 除 後 自 費 住 院 之 16 日, 是 否 符 18 合 系 爭 醫 療 保 險 附 約 條 款 約 定 之 住 院 定 義? 保 險 公 司 可 否 依 照 健 保 是 否 給 付 為 由 來 判 斷 被 保 險 人 之 住 院 是 否 符 合 住 院 必 要 性, 亦 即 可 否

27 以 健 保 不 給 付 為 由 認 定 自 費 住 院 不 具 住 院 必 要 性 而 拒 絕 給 付 保 險 金? (3) 財 團 法 人 保 險 事 業 發 展 中 心 ( 下 稱 : 保 發 中 心 ) 調 處 結 果 (a) 系 爭 住 院 醫 療 終 身 健 康 保 險 條 款 第 4 條 名 詞 定 義 : 本 契 約 所 稱 住 院 係 指 被 保 險 人 因 疾 病 或 傷 害, 經 醫 師 診 斷 確 定, 必 須 入 住 醫 院 診 療 時, 經 正 式 辦 理 住 院 手 續 並 確 實 在 醫 院 接 受 診 療 者 第 5 條 保 險 範 圍 : 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 因 第 4 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 而 住 院 診 療 時, 本 公 司 以 被 保 險 人 投 保 的 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 為 準, 依 照 本 契 約 的 約 定 給 付 各 項 醫 療 保 險 金 及 系 爭 住 院 醫 療 日 額 保 險 附 約 條 款 第 3 條 保 險 範 圍 : 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內 因 疾 病 或 傷 害, 經 醫 院 診 斷 確 定, 必 須 且 經 住 院 治 療 時, 本 公 司 以 被 保 險 人 投 保 的 住 院 醫 療 保 險 金 日 期 為 準, 依 照 本 附 約 的 約 定 給 付 各 項 醫 療 保 險 金 (b) 依 上 述 約 定, 被 保 險 人 需 經 由 醫 師 診 斷 確 定, 認 為 有 入 住 醫 院 診 療 之 必 要, 且 經 正 式 辦 理 住 院 手 續 並 確 實 在 醫 院 接 受 診 療 時, 始 符 合 請 求 各 項 醫 療 保 險 金 之 要 件 至 於 是 否 有 住 院 必 要 性, 則 應 視 被 保 險 人 於 住 院 當 時 之 病 況 及 住 院 期 間 是 否 實 際 接 受 治 療 為 判 斷 依 據 故 而 可 知, 如 欲 釐 清 本 案 保 險 公 司 有 無 給 付 系 爭 醫 療 保 險 所 列 各 項 保 險 金 之 責, 應 先 確 認 被 保 險 人 是 否 符 合 系 爭 醫 療 保 險 條 款 約 定 之 經 醫 師 診 斷 確 定, 必 須 入 住 醫 院 診 療 時, 經 正 式 辦 理 住 院 手 續 並 確 實 在 醫 院 接 受 診 療 者 之 要 件, 合 先 敘 明 (c) 查 本 案 被 保 險 人 於 92 年 11 月 6 日 因 痔 瘡 入 住 地 區 醫 院 接 受 手 術 治 19 療,92 年 11 月 9 日 轉 自 費 身 份 繼 續 住 院, 至 92 年 11 月 25 日 辦 理 出 院, 總 計 以 健 保 身 份 住 院 4 日, 自 費 身 份 住 院 16 日 審 視 其 自 費 住 院 期 間 之 病 歷 摘 要 及 護 理 紀 錄, 並 未 見 被 保 險 人 有 所 稱 之

28 傷 口 潰 爛 大 量 出 血 或 醫 師 診 斷 需 配 合 住 院 治 療 之 證 明, 且 自 費 住 院 過 程 中, 亦 未 見 被 保 險 人 接 受 任 何 必 須 住 院 始 可 執 行 之 積 極 治 療 或 處 置 (d) 按 一 般 痔 瘡 手 術, 住 院 3 至 4 日 即 可 返 家 休 養, 並 無 長 期 留 院 觀 察 之 必 要 因 此 本 次 自 費 住 院 應 難 謂 符 合 系 爭 醫 療 保 險 條 款 經 醫 院 診 斷 確 定, 必 須 且 經 住 院 治 療 或 經 醫 師 診 斷 確 定, 必 須 入 住 醫 院 診 療 時, 經 正 式 辦 理 住 院 手 續 並 確 實 在 醫 院 接 受 診 療 之 約 定 (e) 綜 上 所 述, 本 案 被 保 險 人 92 年 11 月 10 至 92 年 11 月 25 日 之 住 院, 應 尚 難 認 定 符 合 系 爭 醫 療 保 險 契 約 條 款 約 定 之 住 院 定 義 二 醫 療 技 術 之 進 步 在 醫 療 水 準 不 斷 提 升 的 情 形 下, 國 民 平 均 餘 命 持 續 延 長, 加 以 商 業 健 康 保 險 契 約 多 為 長 年 期 保 單, 故 原 本 於 締 結 健 康 保 險 契 約 之 時 空 下, 尚 未 發 展 存 在 之 醫 療 技 術, 於 締 約 後 持 續 出 現, 而 當 被 保 險 人 病 痛 發 生 時, 醫 師 或 患 者 即 被 保 險 人 當 然 會 選 擇 較 新 的 技 術, 以 達 到 減 低 疼 痛 較 少 的 副 作 用 盡 快 復 原 的 目 的 然 如 此 的 醫 療 內 容 卻 可 能 無 法 與 當 初 投 保 的 保 障 範 圍 相 符, 因 此 無 法 獲 得 理 賠 給 付 就 此 結 果, 當 然 被 保 險 人 在 無 法 接 受 的 情 況 下 即 會 產 生 爭 議, 則 該 新 型 之 醫 療 技 術 究 竟 是 否 為 締 約 當 時 承 保 之 範 圍 保 險 人 是 否 應 就 此 進 行 理 賠 理 賠 程 度 為 何 等 種 種 爭 議 即 隨 之 而 生, 此 亦 係 健 康 保 險 為 人 身 保 險 理 賠 申 訴 案 件 中, 引 發 爭 議 頻 率 最 高 險 種 的 主 要 原 因, 為 此, 就 醫 20 療 技 術 中 手 術 方 式 藥 物 治 療 檢 查 方 式 三 大 部 分, 析 述 其 等 醫 療 技 術 進 步 之 內 容 併 引 發 之 保 險 理 賠 爭 議 類 型 如 下 :

29 ( 一 ) 類 型 1. 手 術 方 式 進 步 1.1 新 的 手 術 技 術 取 代 傳 統 外 科 手 術 : 由 於 醫 療 技 術 不 斷 地 進 步, 因 此 許 多 現 行 所 採 用 之 手 術, 在 幾 年 後 可 能 已 經 被 淘 汰 不 再 使 用, 而 使 用 更 安 全 更 有 療 效 風 險 性 更 低 之 手 術, 然 而 健 康 保 險 多 為 長 期 性 保 單, 因 而 產 生 健 康 保 險 契 約 簽 定 當 時 醫 學 實 務 所 採 用 之 手 術, 嗣 後 可 能 不 再 被 採 用 或 是 不 再 是 醫 學 實 務 上 之 主 流 手 術 如 此 便 產 生 了 一 個 問 題 : 當 新 的 手 術 發 展 出 來 後, 醫 師 或 患 者 當 然 選 擇 新 的 手 術, 以 達 到 減 低 疼 痛, 較 少 的 副 作 用, 盡 快 的 復 原 為 目 的, 但 是 新 的 手 術 卻 可 能 無 法 符 合 保 險 契 約 簽 訂 當 時 的 承 保 範 圍, 因 此 保 險 公 司 可 能 會 拒 絕 理 賠 給 付, 然 而 要 保 人 被 保 險 人 認 為 保 險 公 司 仍 應 該 理 賠, 因 而 產 生 健 康 保 險 理 賠 爭 議 之 問 題 舉 例 而 言, 過 去 病 患 如 果 有 皮 膚 角 化 症 疣 或 類 似 病 變, 醫 療 實 務 上 多 半 採 取 切 除 之 手 術 方 式 為 之, 然 而 現 今 之 手 術 方 式 則 改 為 採 取 電 燒 手 術 治 療, 而 此 種 手 術 治 療 方 式 係 健 康 保 險 契 約 簽 定 當 時 所 未 預 見 的, 因 此 保 險 公 司 多 主 張 電 燒 手 術 治 療 非 該 保 單 條 款 所 約 定 之 手 術 項 目, 亦 與 保 單 條 款 手 術 表 中 之 程 度 並 不 相 當, 因 而 拒 絕 理 賠 給 付 除 此 之 外, 由 於 新 的 手 術 技 術 通 常 都 比 傳 統 外 科 手 術 費 用 昂 貴, 而 保 險 公 司 當 初 在 估 算 保 險 費 時 通 常 並 無 法 預 見 將 來 手 術 進 步 之 程 度, 而 能 夠 將 未 來 新 的 手 術 費 用 納 入 保 險 費 率 之 計 算 中, 因 此 若 強 求 保 險 公 司 一 定 要 負 擔 新 的 手 術 技 術 費 用 之 支 付, 特 別 是 在 實 支 實 付 型 之 健 康 保 險 中, 對 於 保 險 公 司 實 屬 過 苛, 而 使 其 必 須 承 擔 超 出 其 計 算 21 之 外 的 保 險 金 給 付, 所 以 保 險 公 司 遇 到 以 新 的 手 術 取 代 傳 統 手 術 之 情 形, 通 常 會 拒 絕 給 付 或 是 僅 依 照 傳 統 手 術 之 等 級 給 付 保 險 金

30 ,2010 舉 例 而 言, 過 去 病 患 如 果 要 清 除 腦 內 瘤 或 血 腫, 醫 療 實 務 上 通 常 會 採 取 傳 統 開 顱 手 術 即 頭 顱 穿 洞 術, 然 而 現 今 的 醫 療 實 務 上 多 採 用 加 馬 刀 立 體 定 位 放 射 手 術 取 代 傳 統 開 顱 手 術, 由 於 加 馬 刀 立 體 定 位 放 射 手 術 費 用 較 昂 貴, 且 保 險 公 司 當 初 在 簽 訂 保 險 契 約 計 算 保 險 費 率 時, 多 半 以 傳 統 開 顱 手 術 費 用 計 算 保 險 費 率, 故 保 險 公 司 在 遇 到 醫 生 以 加 馬 刀 立 體 定 位 放 射 手 術 取 代 傳 統 開 顱 手 術 之 情 形, 多 半 只 願 意 給 付 普 通 手 術 項 目 之 保 險 金, 而 不 願 給 付 特 定 手 術 項 目 之 保 險 金 1.2 新 的 治 療 技 術 取 代 傳 統 外 科 手 術 : 由 於 醫 療 技 術 不 斷 地 進 步, 也 使 得 許 多 原 先 需 要 以 外 科 手 術 方 式 治 療 的 疾 病, 可 以 改 為 由 非 手 術 之 方 式 治 療, 而 且 因 為 新 的 治 療 技 術 之 風 險 遠 低 於 傳 統 手 術, 因 此 醫 生 與 病 患 多 半 改 採 以 新 的 治 療 技 術 方 式 進 行 治 療, 然 而 如 此 一 來 卻 影 響 了 保 險 公 司 之 保 險 經 營 之 危 險 發 生 率 及 理 賠 金 額 甚 鉅 因 為 新 的 治 療 技 術 究 非 外 科 手 術, 因 此 也 不 會 在 健 康 保 險 契 約 所 載 之 手 術 項 目 內, 倘 若 要 求 保 險 公 司 必 須 按 照 保 險 單 條 款 約 定 之 手 術 等 級 給 付 條 款 所 約 定 之 新 的 治 療 技 術, 對 於 保 險 公 司 似 乎 未 盡 適 當 與 合 理 7 ; 然 而 若 考 量 到 先 進 的 治 療 技 術 之 執 行, 確 實 可 能 減 少 傳 統 外 科 手 術 之 執 行 的 風 險 發 生 機 率, 且 同 時 可 減 輕 疼 痛 縮 短 復 原 時 間, 病 患 與 醫 生 當 然 會 選 擇 新 的 治 療 技 術 方 式, 若 因 此 而 無 法 獲 得 保 險 給 付, 似 乎 顯 失 公 平 合 理 8 在 此 即 面 臨 一 個 難 題, 在 遇 到 以 新 的 治 療 技 術 取 代 傳 統 外 科 手 術 之 情 形 時, 究 竟 應 該 要 保 障 月 人 身 保 險 理 賠 爭 議 調 處 案 例 彙 編 第 一 輯 >, 財 團 法 人 保 險 事 業 發 展 中 心 編 印 碩, 士 閱 論 文 李 俊 德, 年 商 業 月 健, 康 保 險 手 術 醫 療 保 險 金 22 給 付 糾 紛 之 研 究, 朝 陽 科 技 大 學 保 險 金 融 管 理 系 < 被 保 險 人 之 利 益, 使 他 可 以 使 用 較 先 進 的 治 療 技 術, 因 而 認 定 新 的 治 療 技 術 仍 然 屬 於 保 險 單 所 記 載 之 手 術 範 圍 內, 因 此 要 求 保 險 公 司 仍 需 7 參 8 參 頁 頁 36 年,2006 8

31 理 賠 給 付 呢? 抑 或 是 依 照 保 單 條 款 之 規 定 作 解 釋, 認 定 該 治 療 技 術 既 非 手 術, 因 此 當 然 不 符 合 保 險 契 約 中 所 記 載 之 手 術 範 圍, 因 此 保 險 公 司 並 不 需 要 理 賠 給 付 呢? 2. 藥 物 治 療 進 步 依 住 院 醫 療 費 用 保 險 單 示 範 條 款 ( 實 支 實 付 型 ) 第 6 條 規 定 : 被 保 險 人 因 第 四 條 之 約 定 而 以 全 民 健 康 保 險 之 保 險 對 象 身 分 住 院 診 療 時, 本 公 司 按 被 保 險 人 住 院 期 間 內 所 發 生, 且 依 全 民 健 康 保 險 規 定 其 保 險 對 象 應 自 行 負 擔 及 不 屬 全 民 健 康 保 險 給 付 範 圍 之 下 列 各 項 費 用 核 付 二 醫 師 指 示 用 藥 然 隨 著 醫 學 醫 藥 技 術 之 進 步, 許 多 疾 病 的 治 療 方 式 也 隨 之 改 變, 例 如 以 前 癌 症 之 化 學 治 療, 需 藉 由 注 射 針 劑 方 式 為 之, 但 現 今 已 經 可 以 用 口 服 藥 的 方 式 達 到 化 療 的 效 果 然 而, 此 種 新 興 藥 物 的 出 現, 雖 促 使 治 療 方 式 的 進 步, 但 同 時 影 響 到 保 險 給 付 範 圍, 進 而 產 生 爭 議 3. 檢 查 方 式 進 步 醫 學 技 術 之 進 步, 也 促 使 醫 療 檢 查 的 細 緻 化, 而 訂 定 保 險 契 約 時 之 約 定 之 檢 查 給 付 範 圍, 亦 可 能 因 醫 療 檢 查 的 細 緻 化 而 使 新 型 態 的 檢 查 方 式 涵 括 在 內, 例 如 64 切 電 腦 斷 層 掃 描 的 部 分 又 新 型 態 的 檢 查 方 式, 出 現 許 多 侵 入 性 檢 查, 而 此 些 侵 入 性 檢 查, 往 往 與 手 術 之 間 僅 有 一 線 之 隔, 如 何 清 楚 且 明 確 界 分 二 者, 亦 是 實 務 界 爭 議 之 所 在 ( 二 ) 爭 議 案 例 之 提 出 1. 因 手 術 方 式 進 步 所 衍 生 之 爭 議 有 關 因 手 術 方 式 進 步 所 衍 生 之 爭 議 23, 茲 舉 下 列 數 例 說 明 之 : 1.1 加 馬 刀 立 體 定 位 放 射 手 術

32 (1) 案 例 事 實 被 保 險 人 於 85 年 3 月 30 向 OO 人 壽 保 險 公 司 投 保 住 院 醫 療 定 額 給 付 保 險, 嗣 98 年 3 月 26 日 因 腦 海 綿 血 管 瘤 住 院,98 年 3 月 27 日 接 受 加 馬 刀 立 體 定 位 放 射 手 術 治 療,98 年 3 月 28 出 院 迨 向 保 險 公 司 申 請 醫 療 保 險 理 賠, 該 公 司 比 照 外 科 手 術 表 所 列 普 通 手 術 項 目 給 付 普 通 手 述 保 險 金, 惟 被 保 險 人 不 服 手 術 保 險 金 之 金 額, 故 向 保 險 事 業 發 展 中 心 申 請 調 解 (2) 本 案 爭 點 因 為 醫 療 技 術 之 進 步, 使 得 原 本 對 於 腦 內 血 管 瘤 或 血 脈 之 治 療 所 採 取 之 頭 顱 穿 洞 術 不 再 被 現 行 醫 學 實 務 所 採 用, 而 改 採 更 為 先 進 的 加 馬 刀 立 體 定 位 放 射 手 術, 然 而 加 馬 刀 手 術 並 不 在 保 險 單 手 術 列 表 時, 加 馬 刀 手 術 究 竟 是 否 仍 為 健 康 保 險 單 所 列 之 外 科 手 術, 該 手 術 究 竟 應 與 普 通 手 術 項 目 或 特 定 手 術 項 目 所 列 何 項 手 術 之 程 度 相 當? (3) 保 發 中 心 調 處 結 果 (a) 依 該 保 單 條 款 之 外 科 手 術 表 另 記 載 : 註 : 被 保 險 人 之 手 術 項 目 不 同 於 本 表 所 列 項 目 時, 以 本 表 內 相 當 程 度 之 手 術 費 用 決 定 其 補 償 金 額 因 此, 被 保 險 人 所 接 受 之 手 術, 若 不 包 括 在 系 爭 外 科 手 術 表 列 普 通 手 術 項 目 或 特 定 手 術 項 目 時, 系 爭 公 司 應 比 照 該 表 內 相 當 程 度 之 手 術 費 用 決 定 補 償 金 額 此 合 先 敘 明 (b) 加 馬 刀 立 體 定 位 放 射 手 術 係 立 用 立 體 定 位 方 式 來 定 位 病 灶, 再 使 用 加 馬 射 線 對 病 灶 做 集 中 火 力 的 治 療, 治 療 過 程 中 為 確 保 放 射 線 會 精 準 照 射 病 灶, 病 患 病 灶 處 會 以 固 定 器 固 定 後 做 電 腦 斷 層 24 掃 瞄, 經 三 維 空 間 重 組 影 像 確 定 病 灶 大 小 及 形 狀, 且 每 個 射 線 照 射 前 需 再 照 一 次 X 光, 以 X 光 所 得 影 像 與 三 維 空 間 重 組 的 影

33 像 比 對, 確 認 患 者 頭 部 或 身 體 是 否 有 移 動, 以 使 誤 差 小 於 0.1 公 分 臨 床 上, 加 馬 刀 立 體 定 位 放 射 手 術 為 傳 統 開 顱 治 療 腦 瘤 之 替 代 手 術, 且 其 全 民 健 保 支 付 點 數 高 達 149,492 點 (c) 經 查, 本 案 保 單 條 款 外 科 手 術 表 列 普 通 手 術 項 目 包 含 腦 室 引 流 頭 顱 穿 洞 術, 系 爭 公 司 主 張 比 照 頭 顱 穿 洞 術 屬 神 經 外 科 入 門 之 手 術, 全 民 健 保 支 付 點 數 為 3,786 點, 其 手 術 程 度 適 應 症 風 險 全 民 健 保 支 付 點 數 等, 皆 與 加 馬 刀 立 體 定 位 放 射 手 術 不 同 若 以 手 術 程 度 相 當 而 論, 系 爭 外 科 手 術 表 特 定 手 術 項 目 所 列 之 腦 瘤 切 除 術, 應 與 加 馬 刀 立 體 定 位 放 射 手 術 之 程 度 相 當 (d) 綜 合 上 述, 本 案 申 訴 人 所 接 受 之 加 馬 刀 立 體 定 位 放 射 手 術, 應 與 系 爭 條 款 外 科 手 術 表 特 定 手 術 項 目 所 列 之 腦 瘤 切 除 術 程 度 相 當, 故 系 爭 公 司 比 照 普 通 手 術 項 目 給 付 手 術 保 險 金, 難 為 合 理 1.2 前 列 腺 雷 射 手 術 (1) 案 例 事 實 被 保 險 人 於 90 年 1 月 4 日 向 OO 保 險 公 司 投 保 定 額 型 手 術 醫 療 終 身 保 險 附 約, 後 於 98 年 6 月 17 日 因 良 性 前 列 腺 增 生 住 院, 並 接 受 經 尿 道 前 列 腺 手 術 治 療, 至 98 年 6 月 19 日 出 院, 迨 向 保 險 公 司 申 請 理 賠, 經 理 賠 審 核 卻 僅 以 前 列 腺 膿 瘍, 經 恥 骨 後 或 內 視 鏡 引 流 術 給 付 手 術 等 級 3 級 之 手 術 醫 療 保 險 金 被 保 險 人 不 服, 先 後 向 保 險 公 司 申 訴 部 門 地 區 調 解 委 員 會 消 基 會 等 處 提 出 申 訴 25 (2) 本 案 爭 點 因 為 醫 療 技 術 之 進 步, 過 去 對 於 經 尿 道 前 列 腺 之 治 療 已 經 從 前 列

34 腺 經 尿 道 前 列 腺 切 除 術 改 採 尿 道 前 列 腺 雷 射 手 術, 然 而 保 險 公 司 卻 主 張 此 種 雷 射 手 術 僅 屬 於 前 列 腺 膿 瘍, 經 恥 骨 後 或 內 視 鏡 引 流 術 之 手 術 等 級, 而 非 前 列 腺 經 尿 道 前 列 腺 切 除 術, 究 竟 此 種 因 為 醫 療 技 術 之 進 步, 因 而 於 簽 訂 保 險 契 約 時 所 未 預 料 到 之 手 術, 應 該 納 入 何 種 手 術 給 付 之 等 級 方 為 合 理? (3) 調 解 意 見 (a) 保 險 公 司 客 戶 申 訴 部 被 保 險 人 所 行 尿 道 前 列 腺 雷 射 手 術 過 程 係 以 導 管 插 入 尿 道 內 ( 與 插 導 管 或 膀 胱 鏡 類 似 ), 經 由 該 導 管 釋 放 雷 射, 以 汽 化 方 式 將 前 列 腺 組 織 體 變 小, 手 術 的 執 行 方 式 簡 單 方 便, 對 身 體 危 險 程 度 相 對 較 低, 此 與 手 術 表 所 列 前 列 腺 經 尿 道 前 列 腺 切 除 術 (5 級 ) 所 行 之 治 療 難 易 度 與 手 術 等 級 自 當 難 以 等 同 視 之, 故 保 險 公 司 以 相 當 之 手 術 等 級 3 級 前 列 腺 膿 瘍, 經 恥 骨 後 或 內 視 鏡 引 流 術 核 付 手 術 醫 療 保 險 金 (b) 地 區 調 解 委 員 會 被 保 險 人 接 受 尿 道 前 列 腺 雷 射 手 術 是 事 實, 主 要 也 是 為 了 治 療 良 性 前 列 腺 增 生, 你 們 保 險 公 司 這 麼 大, 這 麼 有 錢, 賠 一 賠 就 好 了 (c) 消 費 者 保 護 協 會 依 被 保 險 人 所 接 受 尿 道 前 列 腺 雷 射 手 術, 與 保 險 契 約 條 款 手 術 列 表 中 之 前 列 腺 經 尿 道 前 列 腺 切 除 術 (5 級 ) 確 實 不 相 符, 但 考 量 被 保 險 人 之 學 經 歷 背 景 對 此 醫 療 專 業 保 險 專 業 並 不 了 解, 惟 因 26 病 接 受 手 術 治 療 確 是 事 實, 且 該 手 術 費 用 高 達 十 幾 萬 元, 建 議 保 險 公 司 個 案 以 5 級 賠 付, 被 保 險 人 簽 具 聲 明 書 : 今 後 體 況 如 有 再 次 申 請 相 關 手 術 醫 療 保 險 金 時, 需 依 保 險 契 約 條 款 約 定 之 權 利 與 義 務, 由 保 險

35 公 司 核 實 審 核 1.3 體 外 震 波 碎 石 術 (1) 案 例 事 實 要 保 人 ( 亦 係 被 保 險 人 ) 分 別 於 90 年 9 月 90 年 10 月, 以 及 91 年 1 月 91 年 3 月, 因 為 腎 結 石 而 施 行 體 外 震 波 碎 石 術, 其 後 向 OO 人 壽 保 險 公 司 依 照 健 康 保 險 契 約 保 險 特 約 手 術 津 貼 第 68 項 之 腎 臟 腎 盂 手 術 申 請 理 賠 時, 均 經 該 公 司 給 付 保 險 金 在 案 惟 在 91 年 4 月 及 91 年 7 月, 被 保 險 人 病 情 因 故 復 發, 並 再 次 施 行 體 外 震 波 碎 石 術, 之 後 再 向 保 險 公 司 申 請 理 賠, 卻 遭 保 險 公 司 拒 絕 給 付 保 險 金, 被 保 險 人 不 服 因 而 向 財 團 法 人 保 險 事 業 發 展 中 心 提 出 調 處 申 請 (2) 本 案 爭 點 由 於 醫 療 技 術 之 進 步, 使 得 原 先 需 要 動 手 術 之 結 石, 可 改 由 非 手 術 方 式 之 體 外 震 波 碎 石 術 治 療, 然 而 體 外 震 波 碎 石 術 並 非 手 術, 亦 未 列 入 保 單 條 款 所 載 之 手 術 項 目, 因 此 體 外 震 波 碎 石 術 究 竟 是 否 屬 於 檢 康 保 險 特 約 手 術 津 貼 第 68 項 之 腎 臟 腎 盂 手 術, 保 險 公 司 是 否 需 要 對 體 外 震 波 碎 石 術 理 賠, 即 為 本 案 爭 點 所 在 (3) 保 發 中 心 調 處 結 果 (a) 體 外 震 波 碎 石 術 非 屬 系 爭 保 險 特 約 第 68 項 之 腎 臟 腎 盂 手 術, 理 由 為 :1. 傳 統 之 腎 臟 結 石 摘 除 手 術, 通 常 必 須 施 予 半 身 麻 醉 或 全 身 麻 醉, 手 術 方 式 係 自 腰 腹 部 位 切 開 約 公 分 之 傷 口, 再 劃 開 腎 臟, 手 術 後 需 住 院 數 日, 病 人 因 手 術 所 受 之 傷 害 造 成 之 不 27 便 及 手 術 之 風 險, 約 相 當 於 開 腹 手 術, 因 此 理 賠 比 率 定 為 10%, 屬 於 中 等 程 度 之 手 術 2. 而 體 外 震 波 碎 石 術 為 非 侵 襲 性 治 療 方 式, 通 常 不 需 住 院 或 麻 醉, 亦 不 需 切 開 身 體 組 織, 病 人 因 手 術 所

36 受 之 傷 害 造 成 之 不 便 及 手 術 之 風 險 遠 低 於 傳 統 手 術, 倘 以 系 爭 保 險 特 約 第 68 項 腎 臟 腎 盂 手 術 認 定 之, 顯 非 適 當 3. 再 自 系 爭 保 險 約 所 約 定 之 149 款 給 付 項 目 觀 之, 除 了 第 148 項 之 新 生 物 根 治 放 射 線 照 射 外, 其 餘 均 為 侵 襲 性 治 療, 更 加 證 明 體 外 震 波 碎 石 術 並 非 該 保 險 特 約 所 指 之 腎 臟 腎 盂 手 術 4. 又 體 外 震 波 碎 石 術 為 民 國 80 年 代 引 進 國 內 之 治 療 方 式, 而 系 爭 保 險 特 約 為 民 國 63 年 核 准 74 年 暨 77 年 修 正 之 保 單, 系 爭 保 險 特 約 所 稱 之 腎 臟 腎 盂 手 術 當 然 不 包 括 體 外 震 波 碎 石 術 (b) 依 上 所 述, 體 外 震 波 碎 石 術 既 非 系 爭 保 險 契 約 所 指 之 腎 臟 腎 盂 手 術, 保 險 公 司 依 約 即 無 理 賠 之 義 務 惟 雖 然 保 險 公 司 依 約 並 無 理 賠 之 義 務, 然 而 倘 若 基 於 情 理 願 意 為 相 當 之 給 付, 或 以 其 手 術 受 傷 害 程 度 比 照 其 他 類 似 手 術 給 付 保 險 金, 亦 非 不 可, 然 此 舉 仍 非 原 保 險 契 約 所 定 之 給 付 義 務, 當 事 人 雙 方 應 就 金 額 及 次 數 另 為 合 意 (c) 綜 上 所 述, 本 件 保 發 中 心 建 議 保 險 公 司 就 本 次 保 險 事 故 不 需 給 付 保 險 金, 惟 保 險 公 司 得 與 要 保 人 就 此 類 治 療 方 式 另 行 約 定 給 付 之 金 額 及 次 數 限 制 2. 因 藥 物 治 療 進 步 所 衍 生 之 爭 議 有 關 因 藥 物 治 療 所 衍 生 之 爭 議, 茲 舉 下 列 數 例 說 明 之 : 2.1 自 費 藥 費 之 給 付 (1) 案 例 事 實 原 告 係 以 全 民 健 康 保 險 身 份 至 28 全 民 健 康 保 險 之 特 約 診 所 接 受 治 療, 其 中 部 分 藥 品 之 內 服 藥 費 及 飲 片 費 非 健 保 給 付 範 圍, 共 計 11,200 元, 經 衡 酌 用 藥 合 理 性, 原 告 主 張 不 適 用 雙 方 所 簽 訂 之 意 外 傷 害 醫 療

37 保 險 附 約 條 款 第 9 條 第 2 項 約 定, 於 限 額 內 計 算 百 分 之 六 十 五 給 付 保 險 金, 被 告 應 全 額 給 付 (2) 本 案 爭 點 原 告 請 求 之 內 服 藥 費 及 飲 片 費 是 否 符 合 系 爭 附 約 條 款 所 約 定 之 傷 害 醫 療 保 險 金 給 付 要 件? 9 (3) 法 院 判 決 (a) 按 保 險 契 約 之 解 釋, 應 探 求 契 約 當 事 人 之 真 意, 不 得 拘 泥 於 所 用 之 文 字 ; 如 有 疑 義 時, 以 作 有 利 於 被 保 險 人 之 解 釋 為 原 則, 保 險 法 第 54 條 第 2 項 定 有 明 文 而 定 型 化 契 約 如 有 疑 義, 應 為 有 利 於 消 費 者 之 解 釋, 消 費 者 保 護 法 第 11 條 第 2 項 亦 規 定 甚 明 查 系 爭 保 險 契 約 係 被 告 為 與 不 特 定 多 數 消 費 者 訂 立 同 類 契 約 之 用, 所 提 出 預 先 擬 定 之 契 約 條 款, 為 消 費 者 保 護 法 第 2 條 第 7 款 所 指 之 定 型 化 契 約, 依 同 法 第 11 條 第 2 項 規 定, 其 條 款 如 有 疑 義 時 應 為 有 利 於 消 費 者 之 解 釋 又 系 爭 附 約 條 款 第 1 條 第 3 項 亦 約 定 本 附 約 的 解 釋 應 探 求 當 事 人 之 真 意, 不 得 拘 泥 於 所 用 的 文 字 ; 如 有 疑 義 時, 以 作 有 利 於 被 保 險 人 的 解 釋 為 原 則 又 保 險 契 約 為 最 大 善 意 之 契 約, 於 解 釋 時, 自 須 注 重 被 保 險 人 投 保 之 目 的 及 其 利 益, 始 符 合 保 險 契 約 之 締 約 精 神 (b) 依 據 系 爭 附 約 條 款 第 9 條 約 定 : 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內 遭 受 第 三 條 約 定 的 意 外 傷 害 事 故, 自 意 外 傷 害 事 故 發 生 之 日 起 一 百 9 臺 八 十 日 以 內, 經 登 記 合 格 醫 院 或 診 所 治 療 者, 本 公 司 就 其 實 際 醫 灣 臺 北 地 方 法 年 度 北 保 險 小 字 號 療 費 用, 超 過 全 民 健 康 保 險 給 付 部 份, 給 付 實 支 實 付 傷 害 醫 療 29 小 額 民 事 判 決 院 98 第 10 保 險 金 但 同 一 次 傷 害 的 給 付 總 額 不 得 超 過 保 險 單 所 記 載 的 每

38 次 傷 害 醫 療 保 險 金 限 額 但 超 過 一 百 八 十 日 繼 續 治 療 者, 受 益 人 若 能 證 明 被 保 險 人 之 治 療 與 該 意 外 傷 害 事 故 具 有 因 果 關 係 者, 不 在 此 限 前 項 同 一 次 傷 害 的 給 付 總 額 不 得 超 過 保 險 單 所 記 載 的 每 次 實 支 實 付 傷 害 醫 療 保 險 金 限 額 如 主 契 約 被 保 險 人 本 人 或 其 配 偶 按 本 附 約 全 民 健 康 保 險 者 之 費 率 投 保, 而 未 以 全 民 健 康 保 險 被 保 險 人 身 分 或 未 在 全 民 健 康 保 險 的 特 約 醫 院 接 受 治 療, 致 其 醫 療 費 用 未 經 全 民 健 康 保 險 給 付 分 攤 者, 本 公 司 按 前 項 計 算 所 得 金 額 的 百 分 之 六 十 五 給 付 保 險 金, 是 原 告 投 保 系 爭 保 險 內 容, 核 屬 實 支 實 付 型 之 醫 療 保 險, 保 險 人 應 於 被 保 險 人 遭 受 意 外 傷 害 事 故, 經 登 記 合 格 醫 院 或 診 所 治 療 之 實 際 醫 療 費 用, 負 給 付 保 險 金 之 責, 保 險 標 的 為 被 保 險 人 之 醫 療 費 用 損 失, 係 填 補 被 保 險 人 所 受 損 失 為 原 則, 可 見 系 爭 保 險 契 約 主 要 即 係 針 對 超 過 全 民 健 康 保 險 給 付 部 份, 給 付 實 支 實 付 之 傷 害 醫 療 保 險 金, 是 自 費 部 份 自 涵 蓋 在 系 爭 附 約 條 款 第 9 條 第 1 項 之 給 付 範 圍 (c) 第 9 條 第 2 項 則 係 針 對 未 以 全 民 健 康 保 險 被 保 險 人 身 分 或 未 在 全 民 健 康 保 險 的 特 約 醫 院 接 受 治 療, 致 其 醫 療 費 用 未 經 全 民 健 康 保 險 給 付 分 攤 者, 至 於 以 全 民 健 康 保 險 被 保 險 人 身 分 至 全 民 健 康 保 險 的 特 約 醫 院 接 受 治 療, 惟 非 全 民 健 康 保 險 給 付 之 自 費 醫 療 項 目 是 否 包 含 在 系 爭 附 約 第 9 條 第 2 項 規 定, 則 非 無 疑, 揆 之 前 揭 說 明, 如 有 疑 義 時, 自 應 作 有 利 於 被 保 險 人 之 解 釋 尤 其, 因 保 險 契 約 率 皆 為 定 型 化 契 約, 被 保 險 人 鮮 少 有 依 其 要 求 變 更 契 約 約 定 之 餘 地, 因 此 在 解 釋 保 險 契 約 時, 誠 信 原 則 之 適 用, 亦 應 加 以 斟 酌, 以 免 保 險 人 拘 泥 契 約 文 字, 逃 避 其 所 應 負 之 契 約 責 任, 30 致 失 保 險 行 為 之 本 旨 況 如 依 被 告 所 辯, 系 爭 附 約 條 款 第 9 條 第 2 項 所 指 醫 療 費 用 未 經 全 民 健 康 保 險 給 付 分 攤 者, 即 指 自 費 之 情 形, 則 系 爭 附 約 第 9 條 第 1 項 幾 無 適 用 之 餘 地 是 兩 造 所 訂 立 之

39 系 爭 附 約 條 款 第 9 條 第 1 項, 既 未 排 除 以 全 民 健 康 保 險 被 保 險 人 身 分 以 自 費 方 式 至 全 民 健 康 保 險 的 特 約 醫 院 治 療 之 情 形, 自 不 得 逕 而 適 用 同 條 第 2 項 (d) 查 原 告 係 於 兩 造 簽 訂 系 爭 保 險 契 約 有 效 期 間 內, 以 全 民 健 康 保 險 被 保 險 人 身 分 至 全 民 健 康 保 險 的 特 約 醫 院 即 醫 心 堂 中 醫 診 所 治 療, 並 以 自 費 方 式 支 出 內 服 藥 費 及 飲 片 費 共 11,200 元, 業 據 原 告 提 出 費 用 明 細 收 據 診 斷 證 明 書 等 件 為 證, 揆 之 前 開 說 明, 被 告 應 依 兩 造 簽 訂 之 系 爭 附 約 條 款 約 定 給 付 保 險 金 11,200 元 被 告 以 原 告 係 自 費 身 分 購 買 內 服 藥 及 飲 片, 未 經 全 民 健 康 保 險 給 付 分 擔, 因 此 依 系 爭 附 約 條 款 第 9 條 第 2 項 給 付 百 分 之 六 十 五 7,280 元, 自 無 足 取 2.2 用 藥 必 要 性 (1) 案 例 事 實 原 告 長 期 以 來, 罹 有 紅 斑 性 狼 瘡 併 狼 瘡 性 腎 炎, 多 次 進 入 醫 院 治 療 而 於 95 年 10 月 16 日, 復 因 此 病 症 而 進 入 台 中 榮 民 總 醫 院 治 療,95 年 10 月 17 日 出 院, 且 因 此 病 症, 經 專 業 醫 師 診 療 需 以 cellcept 藥 物 ( 此 藥 目 前 健 保 局 不 給 付 之 免 疫 抑 制 藥 物 下 稱 系 爭 山 喜 多 藥 物 ) 治 療, 屬 於 必 須 性 治 療, 並 應 長 期 定 期 追 蹤, 原 告 請 求 被 告 給 付 原 告 出 院 後 大 量 購 買 CELLCEPT 回 家 服 用 之 藥 費 (2) 本 案 爭 點 原 告 因 罹 患 上 開 疾 病 於 95 年 10 月 16 日 在 台 中 榮 民 總 醫 院 住 院, 是 否 有 符 合 上 開 新 住 院 醫 療 保 險 附 約 所 訂 之 住 院 之 定 義, 而 31 其 因 上 開 時 間 自 費 購 買 之 系 爭 山 喜 多 藥 物, 是 否 符 合 系 爭 住 院 醫 療 終 身 健 康 保 險 附 約 之 保 險 金 給 付 之 要 件?

40 10 (3) 法 院 判 決 (a) 本 院 依 職 權 函 詢 台 中 榮 民 總 醫 院 就 原 告 於 95 年 10 月 16 日 住 院 情 形 用 藥 情 形 藥 費 及 是 否 係 出 院 後 自 行 購 買 等 情 結 果 : 病 患 鄭 女 士 於 95 年 10 月 16 日 因 全 身 性 紅 斑 狼 瘡 併 狼 瘡 腎 炎 持 續 且 有 蛋 白 尿 於 本 院 住 院, 同 年 10 月 17 日 調 整 用 藥 後 出 院 病 患 多 種 免 疫 抑 制 劑 治 療 仍 持 續 出 現 蛋 白 尿 達 5.26 公 克 / 日 ( 正 常 每 日 低 於 0.30 公 克 ), 故 於 參 酌 病 患 病 情, 傳 統 免 疫 抑 制 劑 愛 得 星 之 卵 巢 毒 性 等 因 素, 由 醫 師 指 示 使 用 山 喜 多, 該 藥 物 對 狼 瘡 腎 炎 療 效 自 90 年 起 學 界 已 有 共 識, 唯 健 保 至 今 仍 只 限 給 付 於 器 官 移 植, 並 不 對 狼 瘡 腎 炎 病 患 給 予 給 付,95 年 10 月 亦 然, 然 病 患 剛 於 95 年 9 月 27 日 門 診 回 診, 其 他 健 保 已 有 給 付 之 口 服 藥 已 領 有 4 週, 故 仍 不 須 再 取, 所 以 藥 費 使 用 均 為 醫 師 指 示 之 山 嘉 多 之 費 用, 山 喜 多 之 使 用 為 長 期 免 疫 調 解 作 用, 能 發 揮 療 效 之 療 程 長 達 6 至 12 個 月 以 上 方 能 發 揮 效 果, 故 須 由 住 院 中 調 整 延 伸 至 出 院 後 之 時 間, 是 故 病 患 之 藥 費 為 整 個 療 程 費 用 之 一 部 分, 而 非 僅 有 住 院 中 數 日 之 費 用, 因 此 類 藥 物 必 須 由 住 院 中 延 伸 至 出 院 後 之 期 間 療 程 方 能 發 揮 療 效 等 情, 此 有 台 中 榮 民 總 醫 院 96 年 10 月 18 日 中 榮 醫 企 字 第 號 函 在 卷 足 憑 (b) 再 者 本 院 依 被 告 聲 請 就 原 告 自 台 中 榮 民 總 醫 院 出 院 時 ( 即 95 年 10 月 17 日 ) 之 體 況 及 已 預 約 95 年 10 月 25 日 回 診 等 情 形 下, 台 中 榮 民 總 醫 院 竟 一 次 開 立 880 顆 之 CELLCEPT( 山 喜 多 藥 物 ) 供 其 10 臺 服 用, 其 數 量 是 否 適 當 合 理 之 結 果 : 臺 中 榮 民 總 醫 院 於 95 年 10 灣 臺 南 地 方 法 院 柳 營 簡 易 年 度 營 保 險 月 17 日 所 開 用 藥 之 CELLCEPT( 山 喜 多 藥 物 ) 共 880 顆, 換 算 32 小 字 號 民 事 小 額 判 決 庭 97 為 治 療 紅 斑 性 狼 瘡 腎 炎 使 用 劑 量 ( 約 每 日 2 克 ), 所 開 立 之 治 療 第 2

41 天 數 約 120 天, 因 鄭 女 士 之 病 況 需 要, 使 用 120 天 的 山 喜 多 藥 物 有 其 必 要 性, 數 量 尚 屬 合 理, 如 果 分 次 門 診 開 立 亦 無 不 可 等 情, 亦 有 上 開 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 函 在 卷 可 按, 應 認 原 告 就 其 紅 斑 性 狼 獊 腎 炎 之 疾 病, 使 用 系 爭 山 喜 多 藥 物 治 療 有 其 必 要 性, 為 整 個 治 療 療 程 之 一 部 分, 惟 仍 可 在 分 次 門 診 時 分 次 開 立, 且 原 告 於 本 案 中 並 無 住 院 之 必 要 性, 況 且 在 95 年 10 月 17 日 出 院 後 之 95 年 10 月 25 日 即 要 回 診, 應 認 無 非 一 次 自 費 購 買 達 120 天 之 用 藥, 又 參 酌 原 告 在 上 開 95 年 10 月 16 日 住 院 時 已 領 有 4 週 之 治 療 紅 斑 性 狼 獊 腎 炎 口 服 藥 等 情, 原 告 應 非 有 購 買 系 爭 山 喜 多 藥 物 而 無 法 治 療 之 必 要 性 (c) 按 新 住 院 醫 療 保 險 契 約 第 6 條 約 定 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內 因 第 2 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 住 院 診 療 時, 本 公 司 依 本 附 約 約 定 給 付 保 險 金 第 8 條 約 定 被 保 險 人 因 第 六 條 之 約 定 而 以 社 會 保 險 保 險 對 象 身 份 住 院 診 療 時, 本 公 司 按 被 保 險 人 住 院 期 間 內 所 發 生, 且 依 社 會 保 險 規 定 其 保 險 對 象 應 自 行 負 擔 及 不 屬 於 社 會 保 險 給 付 範 圍 之 下 列 各 項 費 用 核 付 二 醫 師 指 示 用 藥, 此 有 上 開 保 險 契 約 附 約 在 卷 可 憑, 而 系 爭 新 住 院 醫 療 保 險 附 約, 顯 以 被 告 因 疾 病 或 傷 害 住 院 診 療 時, 於 住 院 期 間 內 所 發 生 之 費 用 為 保 險 範 圍, 應 不 包 括 因 住 院 之 必 要 延 伸 治 療 所 生 之 費 用, 參 諸 系 爭 新 住 院 醫 療 保 險 附 約 第 6 條 第 8 條 約 定 自 明 又 原 告 自 認 其 出 院 前 大 量 購 買 CELLCEPT 藥 物 係 為 回 家 服 用 ( 見 96 年 10 月 11 日 調 解 程 序 筆 錄 ), 應 認 上 開 系 爭 山 喜 多 藥 物 之 費 用, 並 不 符 系 爭 新 住 院 醫 療 保 險 附 約 第 6 條 第 8 條 因 33 疾 病 或 傷 害 住 院 診 療 所 生 之 費 用 3. 因 檢 查 方 式 進 步 所 衍 生 之 爭 議

42 有 關 因 檢 查 方 式 所 衍 生 之 爭 議, 茲 舉 下 列 數 例 說 明 之 : 3.1 心 導 管 檢 查 (1) 案 例 事 實 被 保 險 人 甲 OO 投 保 OO 人 壽 保 險 公 司 住 院 醫 療 定 額 給 付 保 險 附 約, 因 冠 狀 動 脈 疾 病 住 院 治 療, 並 接 受 心 導 管 檢 查 手 術 迨 向 保 險 公 司 申 請 理 賠 給 付 時, 保 險 公 司 僅 就 住 院 醫 療 保 險 金 予 以 賠 付, 卻 告 知 心 導 管 檢 查 不 是 手 術, 不 給 付 手 術 醫 療 保 險 金 被 保 險 人 不 服, 遂 向 財 團 法 人 保 險 事 業 發 展 中 心 申 請 調 處 (2) 本 案 爭 點 心 導 管 檢 查 是 檢 查 抑 或 手 術? 是 否 為 該 保 險 契 約 條 款 之 保 障 範 圍? (3) 保 發 中 心 調 處 結 果 該 附 約 條 款 載 明 要 外 科 手 術, 但 附 表 中 有 幾 項 確 是 檢 查, 並 非 外 科 手 術 治 療, 而 條 款 又 有 比 照 之 約 定, 所 以 委 員 醫 師 認 為 應 給 付 手 術 醫 療 保 險 金 心 導 管 檢 查, 需 要 麻 醉 及 動 刀 剪, 從 鼠 蹊 部 穿 入, 且 中 華 民 國 心 臟 學 會 函, 其 中 載 明 心 導 管 冠 狀 動 脈 檢 查 為 侵 入 性 的 手 術, 應 屬 於 外 科 手 術 3.2 疑 似 SARS 入 住 隔 離 病 房, 是 否 亦 屬 檢 查 方 式? (1) 案 例 事 實 申 訴 人 乙 OO 君 於 87 年 10 月 20 日 以 自 己 為 被 保 險 人, 向 OO 34 人 壽 投 保 終 身 壽 險, 並 附 加 住 院 醫 療 保 險 附 約 嗣 乙 OO 君 於 92 年 4 月 29 日 因 疑 似 SARS 在 高 雄 市 乙 地 區 醫 院 住 入 負 壓 隔 離 病 房 14 日, 迨 向 OO 人 壽 申 請 住 院 醫 療 保 險 金, 該 公 司 對 於 乙 OO 君 在 高 雄

43 乙 地 區 醫 院 之 住 院, 主 張 其 非 以 治 療 為 目 的, 拒 絶 給 付 (2) 本 案 爭 點 疑 似 SARS 入 住 隔 離 病 房, 是 否 屬 於 住 院? 或 僅 屬 檢 查 方 式? (3) 保 發 中 心 調 處 結 果 按 診 療 一 詞, 自 文 義 解 釋 包 括 診 斷 與 治 療, 並 非 專 以 接 受 積 極 治 療 者 為 限, 次 按 財 政 部 84 年 2 月 28 日 台 財 保 字 第 號 函 訂 定 之 要 保 書 填 寫 說 例 示 第 十 九 點, 對 於 診 療 一 詞 所 下 之 定 義 為 : 對 於 身 體 狀 況 有 異 常 之 問 診 檢 查 或 治 療 故 若 係 基 於 醫 療 之 必 要 而 住 院 觀 察 病 情 之 變 化, 以 得 隨 時 視 病 情 之 變 化 即 時 給 予 必 要 治 療, 當 亦 屬 診 療 之 範 疇 ; 即 便 於 觀 察 一 段 期 間 後, 因 病 情 無 惡 化 跡 象 而 不 需 施 以 治 療, 亦 不 得 謂 該 觀 察 期 間 之 住 院 非 為 必 要 本 案 申 訴 人 因 有 喉 嚨 痛 右 耳 不 適 等 症 狀, 而 被 強 制 入 住 高 雄 乙 地 區 醫 院 負 壓 隔 離 病 房, 以 觀 察 SARS 復 發 跡 象, 雖 本 次 住 院 非 以 積 極 治 療 疾 病 為 目 的, 且 事 後 亦 證 實 並 無 SARS 復 發 跡 象, 但 因 當 時 醫 學 界 對 於 SARS 疾 病 之 識 認 不 多, 對 於 高 危 險 者 施 以 住 院 隔 離 為 當 時 公 認 必 要 之 醫 療 程 序, 申 訴 人 既 係 在 公 權 力 之 強 制 下 住 院 隔 離, 以 觀 察 SARS 是 否 可 能 復 發, 且 其 住 院 亦 符 合 經 正 式 辦 理 住 院 手 續 並 確 實 在 醫 院 接 受 診 療 之 要 件, 自 難 認 其 非 屬 係 爭 醫 療 保 險 附 約 所 約 定 之 住 院 3.3 切 片 檢 查 (1) 案 例 事 實 申 訴 人 丙 OO 君 於 78 年 5 月 日 以 自 己 為 被 保 險 人, 向 OO 人 壽 投 保 防 癌 終 身 壽 險, 嗣 丙 OO 君 因 下 肢 肌 肉 瘤 先 於 92 年 1 月 10 日 至 甲 地 區 醫 院 接 受 手 術 切 除 治 療 併 切 片 檢 查, 惟 對 此 次 手 術 保

44 險 公 司 不 予 理 賠 (2) 本 案 爭 點 切 片 檢 查 是 否 屬 經 癌 的 診 斷 確 定 罹 患 癌 症 前 之 手 術 治 療? (3) 保 發 中 心 調 處 結 果 本 案 既 經 主 治 醫 師 初 判 申 訴 人 罹 患 惡 性 腫 瘤, 並 建 議 先 行 切 片 檢 查, 僅 係 因 時 間 因 素 逕 行 切 除 肉 瘤, 惟 仍 隨 即 做 病 理 組 織 檢 查 確 定 為 惡 性 肉 瘤 ; 一 般 癌 症 手 術 類 此 情 況 甚 多 上 述 手 術 之 目 的 既 為 切 除 癌 症 病 灶, 自 應 視 為 治 療 癌 症 之 手 術, 不 應 拘 泥 於 條 款 的 文 字 敘 述 要 求 申 訴 人 在 行 手 術 治 療 之 前 必 先 行 病 理 檢 查 確 定 為 癌 症, 否 則 如 依 OO 人 壽 之 解 釋 必 須 先 經 檢 驗 確 定 為 癌 症 後 之 手 術 始 予 給 付, 似 對 保 戶 並 不 公 平 合 理 36

45 第 二 節 我 國 健 康 保 險 理 賠 實 務 作 業 規 範 為 了 有 效 釐 清 上 述 醫 療 保 險 理 賠 爭 議, 本 節 中 將 針 對 我 國 現 行 健 康 保 險 示 範 條 款 內 容 與 健 康 保 險 理 賠 實 務 作 業 現 況 先 為 介 紹, 俾 利 後 續 相 關 問 題 討 論 另 因 我 國 現 行 健 康 保 險 契 約 因 承 保 範 圍 之 差 異 ( 如 重 大 疾 病 保 險 防 癌 保 險 等 ), 其 保 險 契 約 內 容 各 有 所 不 同 未 避 免 論 及 過 廣, 失 去 焦 點, 本 計 畫 僅 以 主 管 機 關 所 公 布 之 住 院 醫 療 費 用 保 險 單 示 範 條 款 ( 實 支 實 付 型 ) ( 下 稱 實 支 實 付 型 示 範 條 款 ) 11 及 住 院 醫 療 費 用 保 險 單 示 範 條 款 ( 日 額 型 ) 12 ( 下 稱 日 額 型 示 範 條 款 ) 為 論 述 核 心, 先 於 述 明 至 於, 其 他 健 康 保 險 契 約 對 因 法 令 變 遷 或 因 醫 療 技 術 之 進 步 所 生 理 賠 爭 議 之 處 理, 未 來 似 亦 可 比 照 為 之 一 規 範 內 容 介 紹 依 行 政 院 金 融 監 督 管 理 委 員 會 保 險 局 ( 下 稱 金 管 會 保 險 局 ) 組 織 法 第 2 條 規 定 : 行 政 院 金 融 監 督 管 理 委 員 會 保 險 局 掌 理 下 列 事 項 之 擬 訂 規 劃 及 執 行 : 一 保 險 業 之 監 督 及 管 理 二 保 險 商 品 之 審 查 監 督 及 管 理 據 此, 金 管 會 保 險 局 職 掌 保 險 商 品 之 審 查 監 督 及 管 理 等 事 項 按 保 險 契 約 內 容 具 複 雜 性 與 專 業 性, 且 為 保 險 公 司 單 方 擬 定 之 定 型 化 契 約 因 此, 為 維 護 保 戶 權 益 金 管 會 保 險 局 遂 依 職 權 公 布 多 種 保 險 契 約 示 範 條 款, 以 供 保 險 業 者 擬 定 保 險 契 約 時 參 考 之 用 惟 查 主 管 機 關 所 公 布 之 相 關 保 險 商 品 審 查 要 點 中, 並 無 保 險 人 之 保 險 契 約 條 款 參 行 政 院 金 管 融 監 督 管 理 委 員 金 會 管 金 保 管 二 保 字 二 字 號 函 訂 定 37 號 函 會 第 第

46 ,2006, 違 反 示 範 條 款 時 之 處 罰 規 定 是 以, 示 範 條 款 之 性 質 似 應 僅 為 主 管 機 關 依 行 政 程 序 法 第 159 條 之 規 定 所 公 布 之 具 裁 量 性 的 行 政 規 則 13 復 按 金 管 會 保 險 局 為 監 督 管 理 保 險 業 者 所 販 售 之 健 康 保 險 商 品, 爰 於 民 國 ( 下 同 )95 年 10 月 30 日 以 金 管 保 二 字 第 號 函 修 正 發 布 住 院 醫 療 費 用 保 險 單 示 範 條 款 ( 實 支 實 付 型 ) 共 21 條, 並 於 96 年 11 月 1 日 以 金 管 保 二 字 第 號 函 訂 定 發 布 住 院 醫 療 費 用 保 險 單 示 範 條 款 ( 日 額 型 ) 共 17 條, 以 為 作 為 規 範 之 依 據 上 開 示 範 條 款 分 別 就 保 險 契 約 的 構 成 名 詞 定 義 保 險 期 間 的 始 日 與 終 日 保 險 範 圍 保 險 金 之 給 付 除 外 責 任 契 約 有 效 期 間 及 有 效 續 保 告 知 義 務 與 契 約 之 解 除 契 約 之 終 止 年 齡 之 計 算 保 險 事 故 之 通 知 與 保 險 金 之 申 請 時 間 受 益 人 保 險 金 之 申 請 時 效 批 註 管 轄 法 院 等 事 項, 均 有 具 體 之 規 範, 以 供 民 間 保 險 業 者 擬 定 健 康 保 險 保 單 時 之 參 考 二 相 關 名 詞 定 義 住 院 醫 療 費 用 保 險 單 示 範 條 款 ( 實 支 實 付 型 ) 及 住 院 醫 療 費 用 保 險 單 示 範 條 款 ( 日 額 型 ), 乃 主 管 機 關 為 保 護 消 費 者 之 權 益, 基 於 職 權 所 發 布 供 業 者 設 計 此 類 型 保 險 契 約 之 範 本 雖 住 院 醫 療 費 用 保 險 單 示 範 條 款 之 性 質, 應 僅 為 具 裁 量 性 行 政 規 則 14 惟 因 主 管 機 關 所 公 布 之 各 類 型 保 險 契 約 示 範 條 款 為 其 內 部 審 查 保 險 業 所 訂 之 保 13 參 汪 信 君, 保 險 法 理 論 與 實 務, 元 照 年, 38 頁 頁 險 單 條 款 之 基 準, 並 做 為 准 駁 與 否 之 裁 量, 自 有 拘 束 保 險 業 者 之 潛 在 14 參

47 效 力, 已 如 前 述 故 下 列 相 關 名 詞 定 義, 原 則 上 以 上 開 示 範 條 款 所 闡 明 之 定 義 為 原 則, 分 述 如 下 : ( 一 ) 保 險 期 間 所 謂 保 險 期 間, 係 指 保 險 效 力 開 始 後 終 止 前 之 期 間 依 保 險 法 第 55 條 規 定 : 保 險 契 約, 除 本 法 另 有 規 定 外, 應 記 載 左 列 各 款 事 項 : 四 保 險 責 任 開 始 之 日 時 及 保 險 期 間 由 於 保 險 期 間 影 響 保 險 契 約 效 力 甚 鉅, 契 約 當 事 人 若 違 反 保 險 期 間 之 規 定, 則 可 能 產 生 失 權 之 效 果, 且 保 險 期 間 之 長 短, 亦 會 影 響 保 險 費 金 額 費 率 之 計 算, 故 保 險 法 第 55 條 爰 明 訂 保 險 責 任 開 始 之 日 時 及 保 險 期 間, 為 保 險 契 約 之 基 本 條 款 應 予 記 載 事 項 而 就 健 康 保 險 期 間 之 起 迄, 日 額 型 示 範 條 款 第 3 條 及 實 支 實 付 型 示 範 條 款 第 3 條 雖 規 定 : 保 險 單 上 所 載 期 間 之 始 日 午 夜 十 二 時 起 至 終 日 午 夜 十 二 時 止 但 契 約 另 有 約 定, 從 其 約 定 另 同 示 範 條 款 第 12 條 復 規 定 本 契 約 保 險 期 間 為 一 年, 保 險 期 間 屆 滿 時, 要 保 人 得 交 付 續 保 保 險 費, 以 逐 年 使 本 契 約 繼 續 有 效, 本 公 司 不 得 拒 絕 續 保 是 以, 現 行 示 範 條 款 對 保 險 期 間 雖 明 定 保 險 期 間 為 一 年, 惟 保 險 期 間 屆 滿 時, 要 保 人 尚 得 交 付 續 保 保 險 費, 以 使 契 約 繼 續 有 效, 且 本 公 司 不 得 恣 意 拒 絕 續 保 從 而 可 知, 我 國 住 院 醫 療 費 用 保 險 單 示 範 條 款 ( 實 支 實 付 型 ) 及 住 院 醫 療 費 用 保 險 單 示 範 條 款 ( 日 額 型 ) 之 保 險 期 間 雖 以 一 年 期 為 限, 但 因 有 強 制 續 保 之 規 定, 故 具 長 期 性 契 約 之 屬 性 ( 二 ) 疾 病 查 我 國 保 險 法 第 125 條 規 定 : 39 健 康 保 險 人 於 被 保 險 人 疾 病 分 娩 及 其 所 致 殘 廢 或 死 亡 時, 負 給 付 保 險 金 額 之 責 同 法 第 131 條 復 規 定 : 傷 害 保 險 人 於 被 保 險 人 遭 受 意 外 傷 害 及 其 所 致 殘 廢 或 死 亡

48 時, 負 給 付 保 險 金 額 之 責 前 項 意 外 傷 害, 指 非 由 疾 病 引 起 之 外 來 突 發 事 故 所 致 者 是 以, 我 國 保 險 法 中 對 疾 病 一 詞 係 採 反 面 定 義, 即 當 被 保 險 人 身 體 受 損 害 之 原 因 非 屬 傷 害 即 為 疾 病 而 傷 害 則 明 定 則 須 非 由 疾 病 引 起 之 外 來 突 發 事 故 所 致 者 復 查 日 額 型 示 範 條 款 第 2 條 第 1 項 及 實 支 實 付 型 示 範 條 款 第 2 條 第 1 項 僅 規 定 : 本 契 約 所 稱 疾 病 係 指 被 保 險 人 自 本 契 約 生 效 日 ( 或 復 效 日 ) 起 所 發 生 之 疾 病 從 而 可 知, 示 範 條 款 中 對 於 疾 病 之 定 義, 亦 不 甚 明 確 又 依 金 管 會 96 年 8 月 29 日 金 管 保 二 字 第 號 令 修 正 發 布 之 人 身 保 險 要 保 書 示 範 內 容 及 注 意 事 項 第 5 點 規 定 : 健 康 保 險 告 知 事 項 之 內 容, 不 論 採 附 加 於 人 壽 保 險 主 契 約 或 單 獨 以 主 契 約 方 式 銷 售, 除 得 依 前 點 人 壽 保 險 要 保 書 之 規 定 辦 理 外, 如 因 配 合 保 險 商 品 特 性 需 要, 需 加 列 詢 問 內 容 時, 得 由 保 險 人 自 訂, 但 所 詢 疾 病 名 稱 應 力 求 清 楚, 不 得 以 概 括 方 式 列 示 ( 如 呼 吸 系 統 疾 病 其 他 不 知 名 之 疾 病 或 症 狀 等 ) 復 依 金 管 會 發 布 公 告 之 人 身 保 險 商 品 審 查 應 注 意 事 項 第 59 點 規 定 : 醫 療 險 契 約 生 效 保 險 責 任 應 即 開 始, 如 因 險 種 特 性 須 另 訂 等 待 期 間 者, 宜 於 疾 病 或 重 大 疾 病 之 定 義 訂 定, 惟 其 費 率 應 再 配 合 該 等 待 期 間 確 實 反 映 ; 第 61 點 規 定 : 保 險 契 約 中 訂 有 初 次 罹 患 癌 症 保 險 金 給 付 者, 應 對 初 次 罹 患 有 明 確 定 義, 並 應 將 初 次 罹 患 癌 症 保 險 金 終 身 僅 領 一 次 於 費 率 中 反 映 ; 第 73 點 : 先 天 性 疾 病 是 否 承 保, 各 公 司 得 自 行 設 計, 惟 需 於 費 率 中 反 映 另 對 於 不 承 保 先 天 性 疾 病 之 公 司 應 於 簡 介 要 保 書 條 款 中 明 列 所 稱 先 天 性 疾 病 之 具 體 名 稱, 並 於 簡 介 要 保 書 中 以 較 大 字 體 及 不 同 40 顏 色 標 明, 如 非 其 明 列 之 疾 病 則 視 為 承 保 範 圍 是 以, 對 於 疾 病 之 定 義, 現 行 人 身 保 險 要 保 書 示 範 內 容 及 注 意 事 項 亦 僅 強 調 需 以 反 面 列

49 舉 方 式 為 之, 且 對 於 列 舉 之 疾 病 名 稱 應 力 求 明 確 清 楚, 不 得 以 概 括 方 式 列 示 之 綜 上 可 知, 我 國 保 險 法 規 與 健 康 保 險 契 約 內 容 對 於 疾 病 一 詞 均 未 能 明 確 定 義, 係 採 反 面 之 規 定 方 式, 對 此 定 義 方 式 是 否 妥 當 本 計 畫 將 於 參 考 英 美 德 法 日 與 中 國 之 作 法 後, 再 行 檢 討 現 行 規 範 並 提 供 具 體 建 議 ( 三 ) 住 院 查 日 額 型 示 範 條 款 第 2 條 第 4 項 及 實 支 實 付 型 示 範 條 款 第 2 條 第 4 項 規 定, 所 稱 住 院 係 指 被 保 險 人 經 醫 師 診 斷 其 疾 病 或 傷 害 必 須 入 住 醫 院, 且 正 式 辦 理 住 院 手 續 並 確 實 在 醫 院 接 受 診 療 者 又 所 稱 之 醫 院, 係 指 依 照 醫 療 法 規 定 領 有 開 業 執 照 並 設 有 病 房 收 治 病 人 之 公 私 立 及 財 團 法 人 醫 院 依 上 開 示 範 條 款 所 述, 住 院 之 定 義 應 包 含 三 個 要 件 :1. 經 醫 師 診 斷 必 須 入 住 醫 院 2. 正 式 辦 理 住 院 手 續 3. 確 實 在 醫 院 接 受 診 療 者 前 兩 項 要 件 較 無 爭 議, 但 所 謂 在 醫 院 接 受 診 療 係 指 接 受 何 種 程 度 之 治 療? 則 有 不 同 之 認 知 與 見 解? 被 保 險 人 主 張 有 住 院 之 事 實, 而 保 險 人 則 以 一 般 醫 療 常 規 可 門 診 診 療 之 傷 病 或 可 所 患 傷 病 經 適 當 治 療 後 已 無 住 院 必 要 作 為 理 賠 審 核 之 參 考 復 依 95 年 7 月 27 日 行 政 院 金 融 監 督 管 理 委 員 會 金 管 保 二 字 第 號 函 所 同 意 備 查 之 人 身 保 險 理 賠 實 務 處 理 準 則 及 職 業 道 德 規 範 第 3 點 理 賠 實 務 作 業 準 則 : 三 醫 療 理 賠 案 件 審 核 要 點 : 1. 疾 病 住 院 醫 療 是 否 需 符 合 等 待 期 之 規 定 2. 醫 療 院 所 及 診 治 者 是 否 41 有 合 格 執 照 3. 事 故 發 生 日 與 投 保 始 期 若 甚 為 接 近, 則 應 進 一 步 確 認 排 除 係 投 保 以 前 發 生 的 事 故 4. 慢 性 病 症 若 短 期 即 出 險 者, 通 常 需 調 查, 確 認 是 否 涉 及 既 往 症 或 告 知 不 實 ; 如 屬 急 症, 亦 需 了 解 是 否 為 慢

50 性 病 之 急 性 發 作 5. 住 院 天 數 門 診 次 數 與 醫 療 費 用 是 否 合 理, 是 否 超 出 約 定 的 給 付 限 額 6. 判 斷 是 否 有 住 院 之 必 要, 手 術 或 治 療 方 式 是 否 與 診 斷 病 名 有 關, 若 屬 美 容 整 型 選 擇 性 手 術 等 未 符 條 款 約 定 者, 應 不 予 理 賠 7. 若 為 高 額 理 賠 件, 應 注 意 同 業 之 通 報, 防 範 住 院 浮 濫 意 圖 不 當 得 利 之 情 況 然 依 金 管 會 發 布 公 告 之 人 身 保 險 商 品 審 查 應 注 意 事 項 第 58 點 規 定 : 實 支 實 付 型 醫 療 保 險 商 品 不 得 於 醫 療 保 險 金 給 付 條 文 中 增 列 有 關 合 理 且 必 需 之 文 字 及 條 件 因 此, 住 院 之 定 義, 即 可 能 在 實 務 操 作 上 產 生 保 險 人 與 被 保 險 人 間 各 自 表 述 之 情 形 發 生 從 而, 如 何 客 觀 且 公 正 的 認 定 住 院 之 定 義, 一 直 是 實 務 上 所 面 臨 的 重 要 爭 點 惟 應 如 何 解 決, 將 於 下 文 繼 續 探 討 又 依 全 民 健 康 保 險 法 第 39 條 規 定 : 下 列 項 目 之 費 用 不 在 本 保 險 給 付 範 圍 : 八 日 間 住 院 但 精 神 病 照 護, 不 在 此 限 日 間 住 院 為 一 種 新 型 態 醫 療 現 象, 除 日 間 住 院 外, 精 神 衛 生 法 亦 另 有 規 定 夜 間 住 院 與 全 天 住 院 型 態 惟 在 目 前 住 院 醫 療 保 險 契 約 條 款 對 於 住 院 之 定 義 尚 未 明 確 下, 如 何 定 義 及 區 分 日 間 住 院 夜 間 住 院 與 全 天 住 院 更 顯 棘 手, 也 因 此 衍 生 不 少 實 務 爭 議, 本 文 也 將 於 下 文 併 予 探 討 之 是 以, 本 計 畫 將 於 參 考 英 美 德 法 日 與 中 國 之 作 法 後 提 供 具 體 修 正 建 議 ( 四 ) 手 術 手 術 乃 係 醫 學 上 慣 用 之 專 業 術 語, 涉 及 醫 學 專 業 範 疇, 故 為 避 免 因 保 險 契 約 名 詞 定 義 與 醫 學 認 定 標 準 不 一, 進 而 衍 生 理 賠 爭 議, 故 上 開 示 範 條 款 內 並 未 針 對 手 術 乙 詞 另 作 定 義 然 依 實 支 實 付 型 示 範 條 款 第 7 42 條 規 定 : 被 保 險 人 因 第 四 條 之 約 定 而 以 全 民 健 康 保 險 之 保 險 對 象 身 分 住 院 診 療 時, 本 公 司 按 被 保 險 人 住 院 期 間 內 所 發 生, 且 依 全 民 健 康 保 險 規 定 其 保 險 對 象 應 自 行 負 擔 及

51 不 屬 全 民 健 康 保 險 給 付 範 圍 之 手 術 費 核 付, 但 以 不 超 過 本 契 約 所 載 每 次 手 術 費 用 保 險 金 限 額 乘 以 手 術 名 稱 及 費 用 表 中 所 載 各 項 百 分 率 所 得 之 數 額 為 限 被 保 險 人 同 一 住 院 期 間 接 受 兩 項 以 上 手 術 時, 其 各 項 手 術 費 用 保 險 金 應 分 別 計 算 但 同 一 次 手 術 中 於 同 一 手 術 位 置 接 受 兩 項 器 官 以 上 手 術 時, 按 手 術 名 稱 及 費 用 表 中 所 載 百 分 率 最 高 一 項 計 算 被 保 險 人 所 接 受 的 手 術, 若 不 在 附 表 手 術 名 稱 及 費 用 表 所 載 項 目 內 時, 由 本 公 司 與 被 保 險 人 協 議 比 照 該 表 內 程 度 相 當 的 手 術 項 目 給 付 比 率, 核 算 給 付 金 額 據 此 可 知, 對 於 何 謂 手 術, 實 務 上 係 以 保 險 契 約 中 之 手 術 名 稱 及 費 用 表 作 為 依 據 惟 若 被 保 險 人 所 接 受 的 手 術, 若 不 在 附 表 手 術 名 稱 及 費 用 表 所 載 項 目 內 時, 則 由 保 險 人 與 被 保 險 人 相 互 協 議, 比 照 該 表 內 程 度 相 當 的 手 術 項 目 給 付 比 率, 核 算 給 付 金 額 從 而 可 知, 我 國 健 康 保 險 契 約 對 手 術 一 詞, 並 無 定 義, 而 係 連 接 全 民 健 康 保 險 對 手 術 之 規 定 對 此, 本 計 畫 認 為 現 行 全 民 健 康 保 險 主 管 機 關 對 於 手 術 給 付 表 會 基 於 當 前 社 會 醫 療 實 務 之 需 要 而 定 期 調 整 若 是 商 業 型 健 康 保 險 於 契 約 中 明 定 以 該 手 術 給 付 表 之 手 術 名 稱 為 商 業 型 健 康 保 險 契 約 手 術 之 判 定 標 準 時, 因 此 二 者 設 立 目 的 不 同, 加 上 若 是 全 民 健 康 保 險 主 管 機 關 對 於 手 術 給 付 表 內 容 調 整 頻 率 與 幅 度 過 大 時, 恐 對 商 業 型 健 康 保 險 契 約 之 經 營 造 成 嚴 重 影 響 是 以, 本 計 畫 將 於 參 考 英 美 德 法 日 與 中 國 之 作 法 後 提 供 具 體 修 正 建 議 ( 五 ) 承 保 範 圍 係 指 被 保 險 人 於 保 險 契 約 有 效 期 間 內, 因 約 定 之 疾 病 或 傷 害 等 保 43 險 事 故 發 生 時, 保 險 人 應 依 保 險 契 約 之 約 定 給 付 保 險 金 之 範 圍 日 額 型 示 範 條 款 第 4 條 及 實 支 實 付 型 示 範 條 款 第 4 條 規 定 : 被 保 險 人 於 本

52 契 約 有 效 期 間 內 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 住 院 診 療 時, 本 公 司 依 本 契 約 約 定 給 付 保 險 金 然 依 保 險 局 所 公 布 之 99 年 上 半 年 度 保 險 申 訴 案 件 統 計, 就 人 身 保 險 方 面 之 爭 議 類 型 而 言, 在 理 賠 申 訴 案 件 中 則 以 承 保 範 圍 爭 議 所 占 比 率 最 高, 此 種 現 象 大 多 是 因 未 貼 近 社 會 合 理 期 待 而 產 生 在 承 保 範 圍 爭 議 當 中, 癌 症 及 其 後 續 之 治 療 是 否 屬 於 防 癌 保 險 給 付 範 圍 之 認 定, 於 壽 險 業 界 困 擾 已 久 對 此, 保 險 事 業 發 展 中 心 於 93 年 3 月 25 日 召 集 業 者 討 論 之 癌 症 保 險 理 賠 爭 議 問 題 研 討 會 中, 作 成 結 論 如 下 : 保 險 公 司 應 考 量 保 戶 購 買 癌 症 保 險 之 合 理 期 待 ( 依 一 般 社 會 通 念 ), 被 保 險 人 因 癌 症 引 起 併 發 症 或 癌 症 治 療 所 致 之 併 發 症, 如 與 罹 患 之 癌 症 間 具 有 相 當 因 果 關 係, 則 應 認 為 屬 癌 症 併 發 症 之 範 圍 而 所 謂 併 發 症, 係 指 病 患 因 某 種 疾 病 入 院 後, 又 因 該 入 院 疾 病 引 發 其 他 疾 病, 惟 各 類 疾 病 之 併 發 症 為 何, 保 險 局 建 議 依 疾 病 類 別 洽 相 關 醫 學 會 或 學 術 單 位 查 詢 因 此, 有 關 醫 學 名 詞 之 定 義, 非 由 保 險 業 定 義 即 可, 仍 需 要 醫 界 協 助 對 承 保 範 圍 不 清 所 生 之 理 賠 爭 議, 本 計 畫 將 於 參 考 英 美 德 法 日 與 中 國 之 作 法 後 提 供 具 體 修 正 建 議 ( 六 ) 除 外 責 任 除 外 事 項 係 指 被 保 險 人 因 特 定 原 因 所 致 而 使 事 故 發 生 者, 保 險 人 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任, 此 乃 為 避 免 道 德 危 險 如 依 保 險 法 第 127 條 規 定 : 保 險 契 約 訂 立 時, 被 保 險 人 已 在 疾 病 或 妊 娠 情 況 中 者, 保 險 人 對 是 項 疾 病 或 分 娩, 不 負 給 付 保 險 金 額 之 責 任 同 法 第 128 條 44 規 定 : 被 保 險 人 故 意 自 殺 或 墮 胎 所 致 疾 病 殘 廢 流 產 或 死 亡, 保 險 人 不 負 給 付 保 險 金 額 之 責

53 另上開示範條款亦有明列其除外責任 除對於被保險人之故意行 為 包括自殺及自殺未逐 被保險人之犯罪行為及被保險人非法施 用防制毒品相關法令所稱之毒品均共同排除外 並針對不同事故予以 排除 依日額型示範條款第7條第2項規定 被保險人因下列事故而 住院診療者 本公司不負給付各項保險金的責任 一 美容手術 外 科整型 但為重建其基本功能所作之必要整型 不在此限 二 外觀 可見之天生畸形 三 健康檢查 療養 靜養 戒毒 戒酒 護理或 養老之非以直接診治病人為目的者 四 懷孕 流產或分娩及其併發 症 實支實付型示範條款第11條規定 被保險人因下列事故而 住院診療者 本公司不負給付各項保險金的責任 一 美容手術 外 科整型 但為重建其基本功能所作之必要整型 不在此限 二 外觀 可見之天生畸形 三 非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手 術 四 裝設義齒 義肢 義眼 眼鏡 助聽器或其它附屬品 但因 遭受意外傷害事故所致者 不在此限 且其裝設以一次為限 五 健 康檢查 療養 靜養 戒毒 戒酒 護理或養老之非以直接診治病人 為目的者 六 懷孕 流產或分娩及其併發症 本計畫認為因現行健康保險契約中對於 承保範圍 與 除外事 項 未能明確釐清範圍 以致於 理賠爭議案件頻生 是以 本計畫 將於參考英 美 德 法 日與中國之作法後提供具體修正建議 七 保證續保之規定(如保險公司得否調整保險費或契約內容 保證續保之規定 如保險公司得否調整保險費或契約內容) 如保險公司得否調整保險費或契約內容 保證續保乃允許要保人在一段相當長的年度期間內 只要繳交保 險費即可續保到保單所約定之一定年齡而言15 由於保險關係於保險 期間屆滿時契約即告終止 因此於保險期間屆滿後所生之保險事故 保險人即不再負保險契約責任 惟醫療保險期間多數甚短 若須每次 15 參閱 邵靄如 曾妙慧 蔡惠玲合著 健康保險 2009 年 9 月初版 頁 9 45

54 期 間 屆 滿 後 再 予 重 新 評 價 訂 約, 勢 將 影 響 被 保 險 人 受 醫 療 保 險 保 障 之 權 益, 且 為 避 免 到 期 不 續 保 而 生 之 保 險 空 窗 期 問 題, 是 日 額 型 示 範 條 款 第 8 條 及 實 支 實 付 型 示 範 條 款 第 12 條 均 規 定 : 本 契 約 保 險 期 間 為 一 年, 保 險 期 間 屆 滿 時, 要 保 人 得 交 付 續 保 保 險 費, 以 逐 年 使 本 契 約 繼 續 有 效, 本 公 司 不 得 拒 絕 續 保 本 契 約 續 保 時, 依 續 保 生 效 當 時 報 經 主 管 機 關 核 可 之 費 率 及 被 保 險 人 年 齡 重 新 計 算 保 險 費, 但 不 得 針 對 個 別 被 保 險 人 身 體 狀 況 調 整 之 由 於 保 證 續 保 條 款 明 確 規 定 在 一 定 條 件 下, 保 險 人 不 得 拒 絕 要 保 人 之 續 保 請 求, 如 此 將 使 原 本 一 年 期 之 健 康 契 約 產 生 長 期 化 現 象, 將 大 幅 增 加 保 險 人 之 經 營 風 險 又 上 述 醫 療 理 賠 爭 議 多 起 因 於 原 先 契 約 中 預 定 條 件 發 生 變 遷, 致 雙 方 權 益 義 務 產 生 變 化 所 致 雖 健 康 保 險 契 約 中 多 賦 予 保 險 人 於 續 保 時, 得 重 新 計 算 保 險 費 適 度 調 整 保 險 費 惟 因 保 險 業 考 量 市 場 競 爭 因 素, 欲 配 合 法 令 之 變 遷 與 醫 療 技 術 之 更 新, 短 期 內 經 常 調 整 保 險 費 恐 屬 不 易 之 事 對 此 困 境, 保 險 人 應 如 何 因 應, 本 計 畫 將 於 參 考 英 美 德 法 日 與 中 國 之 作 法 後 提 供 具 體 修 正 建 議 ( 八 ) 保 險 人 有 無 終 止 權 依 日 額 型 示 範 條 款 第 10 條 及 實 支 實 付 型 示 範 條 款 第 12 條 規 定 : 要 保 人 得 隨 時 終 止 本 契 約 前 項 契 約 之 終 止, 自 本 公 司 收 到 要 保 人 書 面 通 知 時, 開 始 生 效 要 保 人 依 第 一 項 約 定 終 止 本 契 約 時, 本 公 司 應 從 當 期 已 繳 保 險 費 扣 除 按 短 期 費 率 計 算 已 經 過 期 間 之 保 險 費 後, 將 其 未 滿 期 保 險 費 退 還 要 保 人 短 期 費 率 表 如 附 件 上 開 示 範 條 款 僅 就 要 保 人 之 終 止 權 有 所 明 定, 惟 並 未 規 範 保 險 人 有 無 終 止 權 46 依 保 險 法 第 59 條 規 定 : 要 保 人 對 於 保 險 契 約 內 所 載 增 加 危 險 之 情 形 應 通 知 者, 應 於 知 悉 後 通 知 保 險 人 危 險 增 加, 由 於 要 保 人 或 被

55 保 險 人 之 行 為 所 致, 其 危 險 達 於 應 增 加 保 險 費 或 終 止 契 約 之 程 度 者, 要 保 人 或 被 保 險 人 應 先 通 知 保 險 人 危 險 增 加, 不 由 於 要 保 人 或 被 保 險 人 之 行 為 所 致 者, 要 保 人 或 被 保 險 人 應 於 知 悉 後 十 日 內 通 知 保 險 人 危 險 減 少 時, 被 保 險 人 得 請 求 保 險 人 重 新 核 定 保 險 費 同 法 第 60 條 規 定 : 保 險 人 遇 有 前 條 情 形, 得 終 止 契 約, 或 提 議 另 定 保 險 費 要 保 人 對 於 另 定 保 險 費 不 同 意 者, 其 契 約 即 為 終 止 但 因 前 條 第 二 項 情 形 終 止 契 約 時, 保 險 人 如 有 損 失, 並 得 請 求 賠 償 保 險 人 知 危 險 增 加 後, 仍 繼 續 收 受 保 險 費, 或 於 危 險 發 生 後 給 付 賠 償 金 額, 或 其 他 維 持 契 約 之 表 示 者, 喪 失 前 項 之 權 利 從 上 可 知, 倘 若 保 險 契 約 存 續 期 間, 要 保 人 對 於 保 險 契 約 內 所 載 增 加 危 險 之 情 形, 需 負 通 知 義 務 如 違 反 時 保 險 人 得 依 據 同 法 第 57 條 解 除 契 約, 亦 或 於 獲 知 危 險 增 加 後, 得 終 止 契 約 或 另 定 保 險 費 因 此, 對 於 保 險 契 約 內 所 載 增 加 危 險 之 情 形, 保 險 人 似 得 依 保 險 法 之 規 定, 為 解 除 終 止 契 約 或 提 議 另 定 保 險 費 惟, 本 計 畫 認 為 對 於 前 述 健 康 保 險 理 賠 爭 議 案 件, 要 保 人 需 負 危 險 變 更 之 通 知 義 務 如 違 反 時, 保 險 人 得 否 依 據 同 法 第 57 條 解 除 契 約, 亦 或 於 獲 知 被 保 險 人 危 險 變 更 時, 得 終 止 契 約 或 另 定 保 險 費, 似 有 討 論 之 必 要 首 先, 本 條 所 稱 危 險 變 更 通 知 義 務 限 保 險 契 約 所 載 須 通 知 者 為 限, 故 若 保 險 契 約 內 未 載 明 要 保 人 對 於 危 險 增 加 須 負 通 知 義 務 時, 則 無 本 條 之 適 用 惟 觀 諸 現 行 健 康 保 險 示 範 條 款 之 規 定, 契 約 中 並 無 載 明 要 保 人 對 於 何 種 情 形 之 危 險 增 加 需 負 通 知 義 務 是 以, 保 險 人 實 難 主 張 要 保 人 違 反 通 知 義 務, 而 解 除 終 止 契 約 或 提 議 另 定 保 險 費 之 理 47

56 再 者, 依 據 學 者 見 解, 保 險 法 第 59 條 所 稱 危 險 增 加 須 具 備 三 大 要 件, 即 是 重 要 性 持 續 性 與 不 可 預 知 性 16 上 述 爭 議 健 康 保 險 理 賠 爭 議 事 件 雖 具 重 要 性 與 持 續 性, 惟 是 否 符 合 不 可 預 知 性, 實 有 商 確 之 必 要 就 醫 療 技 術 進 步 而 言, 雖 保 險 人 於 訂 約 之 時 無 法 確 知 未 來 科 技 之 進 步, 將 如 何 影 響 疾 病 之 治 療 然 而, 應 可 預 知 醫 療 技 術 推 陳 出 新, 日 新 月 異, 且 新 的 醫 療 方 式 勢 必 對 保 險 人 理 賠 造 成 嚴 重 之 負 擔 此 應 是 訂 約 之 時, 契 約 當 事 人 均 可 以 預 知 之 情 事 要 保 人 基 於 對 此 之 認 知, 有 恐 未 來 無 力 負 擔 巨 額 醫 療 費 用, 始 向 保 險 人 投 保 醫 療 保 險, 保 險 人 亦 因 此 而 開 辦 醫 療 保 險 倘 若 保 險 人 有 恐 未 來 醫 療 技 術 之 進 步 所 生 鉅 額 費 用, 將 嚴 重 影 響 其 財 務 結 構 致 生 有 經 營 風 險 過 大 之 虞 時, 應 於 承 保 之 時 設 立 風 險 管 控 機 制, 以 解 決 上 述 爭 議 是 以, 本 計 畫 認 為 保 險 人 對 醫 療 技 術 之 進 步 所 生 巨 額 醫 療 費 用, 似 不 得 主 張 保 險 法 第 59 條 危 險 變 更 而 有 解 除 或 終 止 契 約 另, 就 法 令 之 變 遷 而 言, 因 法 令 之 變 遷 有 可 能 導 致 保 險 人 危 險 承 擔 超 過 訂 約 時 之 風 險 預 估, 換 言 之, 此 種 情 形 實 有 可 能 構 成 對 價 基 礎 不 公 平 之 情 形, 違 反 對 價 平 等 原 則 且 此 情 形 亦 非 雙 方 當 事 人 於 訂 約 時 所 能 預 見, 故 契 約 條 件 實 有 必 要 重 新 調 整 以 為 適 當 然 而, 本 計 畫 認 為 此 醫 療 給 付 爭 議 態 樣 仍 不 足 構 成 保 險 人 得 主 張 本 條 而 解 除 契 約 蓋 因, 法 令 之 變 遷 屬 保 險 人 所 知 之 事 項, 要 保 人 不 負 通 知 義 務 ( 保 險 法 第 62 條 參 照 ), 故 保 險 人 不 得 主 張 要 保 人 有 危 險 變 更 通 知 義 務 之 違 反 而 解 除 契 約 保 險 人 僅 得 因 法 令 變 遷 以 致 於 增 加 風 險 承 擔, 而 通 知 要 保 人 提 議 另 訂 保 險 費 ( 保 險 法 第 60 條 參 照 ), 若 因 該 法 令 變 遷 以 致 於 閱 保 江 險 朝 人 國 無, 保 法 險 承 法 基 擔 礎 因 理 而 論, 增 加 之 危 險 時, 保 險 人 亦 得 通 知 要 本 人 終 止 48 契 約 是 以, 倘 若 保 險 人 因 業 務 競 爭 而 不 願 向 要 保 人 提 議 另 訂 保 險 費 16 參 頁

57 或終止契約 乃保險人之另外考量 實不得主張法令變遷以致於對價 基礎不足而不為理賠 最後 倘若為保護消費者之權益計 認為若因醫療技術之進步或 法令變遷 以致於 保險人終止契約將嚴重影響要保人與被保人權 益 似可於續約時透過個別商議 將該事項列為除外不保項目或藉由 等待期間之設立 控管經營風險與道德危險 以維護雙方權益 雖然契約成立後 當事人即需依據契約內容決定彼此權益與義 務 惟查現行健康保險契約中多載明保證續保之規定 故本質上具有 繼續性契約之特性 契約存續期間可能長達數十年 若契約期間內有 任何事情發生足以影響員對價關係之平衡時 似應調整契約內容以符 合公平正義 是以 本計畫認為無論是法令變遷亦或是新的醫療技 術 通常需要較高額醫療費用 若全部都由保險人承擔似乎將對保險 人財務造成嚴重負擔 恐將因而導致保險人有經營不善之虞時 似應 准予保險人得主張情事變更 就現行給付項目與金額與訂約之時有顯 著不合理之處 得依據情事變更之法理 調整雙方權益 如主張酌減 給付(民法第227條之2參照)等 以健全保險人之財務狀況 至於 續 保時亦得依據契約內保險費調整機制 在符合精算原則下 適度增減 保險費 以解決類似問題為宜 至於具體做法為何 本計畫將於參考 英 美 德 法 日與中國之作法後提供具體修正建議 九 其他(如事先核准 其他 如事先核准制 如事先核准制等特殊規定 特殊規定) 規定 依金管會於96年11月01日以金管保二字第 號函公 告 主旨以 所報 住院醫療費用保險單示範條款 日額型 乙 案 修正如附件 略 請 查照並轉知所屬會員辦理 說明項 則以 二 貴公會96年9月28日壽會本字第 號函所報有關 住院醫療費用保險單示範條款 日額型 之實施日期 商品送審 49

58 原 則 及 相 關 配 套 措 施 乙 案, 除 新 送 審 之 保 險 商 品 應 自 文 到 之 日 起 按 前 揭 示 範 條 款 送 審 外, 餘 同 意 依 貴 公 會 之 建 議 辦 理, 並 檢 送 住 院 醫 療 費 用 保 險 單 示 範 條 款 ( 日 額 型 ) 實 施 配 套 措 施 說 明, 說 明 如 下 : 一 已 核 准 核 備 備 查 商 品 或 新 送 審 商 品, 於 實 施 日 後 均 應 參 照 新 示 範 條 款 修 正 送 審 與 銷 售 二 保 險 期 間 超 過 一 年 之 保 險 商 品 : 已 銷 售 之 有 效 契 約 ; 已 簽 訂 契 約 仍 依 各 該 契 約 條 款 約 定 辦 理 三 保 險 期 間 一 年 以 下 之 保 險 商 品 : 由 保 險 公 司 自 由 選 擇 是 否 適 用 從 新 從 優 : 1. 選 擇 有 效 契 約 適 用 者 :(1) 已 核 准 核 備 備 查 商 品, 即 依 從 新 從 優 原 則 辦 理, 除 原 簽 訂 之 契 約 條 文 對 保 戶 較 為 有 利 者 外, 應 依 新 示 範 條 款 辦 理 已 核 准 核 備 備 查 之 住 院 醫 療 費 用 保 險 商 品, 應 依 保 險 商 品 銷 售 前 程 序 作 業 準 則 相 關 規 定 完 成 部 份 變 更 送 審 程 序 (2) 於 各 該 公 司 網 站 繳 費 通 知 送 金 單 或 契 約 概 況 一 覽 表 等 公 告 保 戶 其 採 行 差 異 2. 選 擇 有 效 契 約 不 適 用 者 :(1) 已 核 准 核 備 或 備 查 保 險 商 品, 於 實 施 日 後 不 得 再 銷 售 給 新 保 戶, 僅 得 提 供 該 商 品 之 有 效 契 約 保 戶 因 條 款 為 保 證 續 保 者 續 保 (2) 對 已 銷 售 之 有 效 契 約 應 於 實 施 日 一 年 內 採 用 掛 號 郵 寄 或 專 人 送 達 方 式 通 知 保 戶, 讓 有 效 契 約 保 戶 可 選 擇 依 新 條 款 新 費 率 或 舊 條 款 舊 費 率 續 保, 若 保 戶 選 擇 新 條 款 新 費 率 者, 保 險 公 司 應 補 發 新 條 款 給 保 戶 (3) 爭 議 處 理 : 若 有 保 戶 主 張 通 知 有 未 送 達 之 理 賠 爭 議 時, 以 讓 保 戶 選 擇 要 用 舊 條 款 舊 費 率 或 新 條 款 新 費 率 為 理 賠 標 準 方 式 處 理 ; 若 選 擇 新 條 款 新 費 率 則 應 補 期 間 保 險 費 差 額, 即 視 同 通 知 後, 即 變 更 為 新 條 款 新 費 率, 並 於 保 單 週 年 日 ( 係 指 於 實 施 日 後 的 下 一 保 單 週 年 日 ) 轉 換 四 團 體 健 康 保 險 不 適 用 住 院 醫 療 費 用 保 險 單 示 範 條 款 ( 日 額 型 ) 五 示 範 條 款 實 施 日 期 建 議 於 民 國 97 年 1 月 1 日 此 除 說 明 在 金 管 會 公 告 上 開 50 示 範 條 款 過 渡 期 間 新 舊 約 之 適 用 問 題 外, 亦 說 明 住 院 醫 療 費 用 保 險 單 示 範 條 款, 有 拘 束 保 險 業 者 之 效 力 是 以, 保 單 條 款 之 訂 定 除 非 較 示

59 範條款有利被保險人者外 均應比照示範條款及現行相關法令規定修 正 保險商品並應送請金管會保險局核准或備查17 從上述主管機關函釋可知 主管機關對於因新舊示範條款調整 所生承保範圍變更 係以站在保障消費者之出發點為主 故明定新舊 示範條款調整時採從新從優原則處理 並且課與保險人通知義務 如 未通知時 由要保人決定契約內容 惟對於商業保險契約示範條款內 容有變更時 主管機關是否得以行政命令方式約束保險人需對舊契約 之續保與理賠採從新從優原則處理 實有待進一步討論 蓋因 示範 條款之性質 應僅為具裁量性行政規則18 是以 示範條款內容之更 動僅為主管機關審查未來新契約之依據 實難對已經生效之契約內容 產生影響 再者 新舊示範條款計價基礎不一 主管機關要求保險公 司對已經生效之契約於續保時需負通知義務 未能通知者契約內容由 要保人決定 惟倘若保險人無法通知要保人以致於無法與要保人確認 契約內容時 保險人需受未能通知之不利益 如此之規定對全體共同 成員而言 是否公平 實有再商榷之必要 是以 對於因示範條款內 容調整所生之理賠爭議 應如何解決 本計畫將於參考英 美 德 法 日與中國之作法後提供具體修正建議 三 必要性醫療行為之判斷標準 何謂必要性醫療行為 條文並無明確之定義 惟保險實務上 常 先以排除之方式將非必要醫療行為予以排除 例如身體檢查 檢驗 預防性治療 減肥或增重 復原期間所接受之服務 居家護理 視力 檢定 美容整形手術 牙齒矯正等 此種排除方式 上開示範條款亦 查我國 保險商品原採核准 核備與備查 惟為加速保險商品審查需求 於 2006 年 9 月 1 日起 改為核准與備查 參閱 汪信君 保險法理論與實務 頁

60 有 詳 列, 依 日 額 型 示 範 條 款 第 7 條 第 2 項 規 定 : 被 保 險 人 因 下 列 事 故 而 住 院 診 療 者, 本 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 一 美 容 手 術 外 科 整 型 但 為 重 建 其 基 本 功 能 所 作 之 必 要 整 型, 不 在 此 限 二 外 觀 可 見 之 天 生 畸 形 三 健 康 檢 查 療 養 靜 養 戒 毒 戒 酒 護 理 或 養 老 之 非 以 直 接 診 治 病 人 為 目 的 者 四 懷 孕 流 產 或 分 娩 及 其 併 發 症 實 支 實 付 型 示 範 條 款 第 11 條 第 2 項 規 定 : 被 保 險 人 因 下 列 事 故 而 住 院 診 療 者, 本 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 一 美 容 手 術 外 科 整 型 但 為 重 建 其 基 本 功 能 所 作 之 必 要 整 型, 不 在 此 限 二 外 觀 可 見 之 天 生 畸 形 三 非 因 當 次 住 院 事 故 治 療 之 目 的 所 進 行 之 牙 科 手 術 四 裝 設 義 齒 義 肢 義 眼 眼 鏡 助 聽 器 或 其 它 附 屬 品 但 因 遭 受 意 外 傷 害 事 故 所 致 者, 不 在 此 限, 且 其 裝 設 以 一 次 為 限 五 健 康 檢 查 療 養 靜 養 戒 毒 戒 酒 護 理 或 養 老 之 非 以 直 接 診 治 病 人 為 目 的 者 六 懷 孕 流 產 或 分 娩 及 其 併 發 症 復 依 95 年 7 月 27 日 行 政 院 金 融 監 督 管 理 委 員 會 金 管 保 二 字 第 號 函 所 同 意 備 查 之 人 身 保 險 理 賠 實 務 處 理 準 則 及 職 業 道 德 規 範 第 3 點 理 賠 實 務 作 業 準 則 : 三 醫 療 理 賠 案 件 審 核 要 點 : 1. 疾 病 住 院 醫 療 是 否 需 符 合 等 待 期 之 規 定 2. 醫 療 院 所 及 診 治 者 是 否 有 合 格 執 照 3. 事 故 發 生 日 與 投 保 始 期 若 甚 為 接 近, 則 應 進 一 步 確 認 排 除 係 投 保 以 前 發 生 的 事 故 4. 慢 性 病 症 若 短 期 即 出 險 者, 通 常 需 調 查, 確 認 是 否 涉 及 既 往 症 或 告 知 不 實 ; 如 屬 急 症, 亦 需 了 解 是 否 為 慢 性 病 之 急 性 發 作 5. 住 院 天 數 門 診 次 數 與 醫 療 費 用 是 否 合 理, 是 否 超 出 約 定 的 給 付 限 額 6. 判 斷 是 否 有 住 院 之 必 要, 手 術 或 治 療 方 式 是 否 與 診 斷 病 名 有 關, 若 屬 美 容 若 屬 美 容 整 型 52 整 型 選 擇 性 手 術 等 未 符 條 款 約 定 者, 應 不 予 理 賠 7. 若 為 高 額 理 賠 件, 應 注 意 同 業 之 通 報, 防 範 住 院 浮 濫 意 圖 不 當 得 利 之 情 況 然 依 金 管 會 發 布 公 告 之 人 身 保 險 商 品 審 查 應 注 意 事 項 第 58 點 規 定 : 實 支 實 付 型 醫 療 保 險 商 品 不 得 於 醫 療 保 險

61 金給付條文中增列有關 合理且必需 之文字及條件 因此 必要 性醫療行為之認定 即可能在實務操作上產生保險人與要保人間各自 表述之情形發生 再者 醫療機構也可能為配合病患需求而從寬認定 該醫療行為之必要性 從而 如何客觀公正的認定何者屬必要性醫療 行為 一直是實務上所面臨的重要爭點 惟應如何解決 本計畫將於 參考英 美 德 法 日與中國之作法後 繼續探討 四 保險契約條文 保險契約條文不明確解釋原則 明確解釋原則 依保險法第54條第2項規定 保險契約之解釋 應探求契約當 事人之真意 不得拘泥於所用之文字 如有疑義時 以作有利於被保 險人之解釋為原則 其立法理由乃參考民法第98條之意旨及保險契 約為附合契約之特質 故明定保險契約有疑義時 應作有利於被保險 人之解釋 而成為保險契約條文不明確之解釋原則 對於保險契約條文不明確解釋原則 最高法院亦有所闡明19 保 險契約率皆為定型化契約 被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘 地 又因社會之變遷 保險巿場之競爭 各類保險推陳出新 故於保 險契約之解釋 應本諸保險之本質及機能為探求 並應注意誠信原則 之適用 倘有疑義時 應為有利於被保險人之解釋 保險法第五十四 條第二項參照 以免保險人變相限縮其保險範圍 逃避應負之契約 責任 獲取不當之保險費利益 致喪失保險應有之功能 及影響保險 巿場之正常發展 從而 於保險契約之解釋 除應本諸保險之本質及機能為探求 並應注意誠信原則之適用外 倘有疑義時 應參照保險法第 54 條第 2 項規定 為有利於被保險人之解釋 以免保險人變相限縮其保險範 19 最高法院 96 年台上字第 133 號民事判決 92 年台上字第 2710 號民事判決 53

62 圍 故 該 條 項 之 規 定 即 為 學 說 上 所 謂 不 明 確 條 款 解 釋 原 則 又 且 定 型 化 契 約 如 有 疑 義, 應 為 有 利 於 消 費 者 之 解 釋, 消 費 者 保 護 法 第 11 條 第 2 項 亦 規 定 甚 明 然 而, 對 上 述 健 康 保 險 理 賠 爭 議, 要 保 人 是 否 可 以 主 張 契 約 內 容 不 明 確, 逕 行 請 求 僅 對 消 費 者 作 有 利 之 解 釋, 而 要 求 保 險 人 需 理 賠, 實 值 得 再 深 思 蓋 因, 雖 健 康 保 險 契 約 為 保 險 公 司 所 預 定, 且 保 險 公 司 精 算 人 員 與 契 約 規 劃 人 員 均 具 專 業 性, 倘 若 對 於 因 保 險 公 司 內 部 人 員 之 疏 失 而 致 契 約 內 容 有 所 疑 慮 之 時, 對 該 疑 慮 自 需 由 保 險 公 司 承 擔 因 此 所 生 之 不 利 益, 此 應 無 疑 問 惟 保 險 公 司 之 精 算 人 員 亦 有 能 力 上 限 制, 若 課 與 超 過 專 業 能 力 上 之 要 求, 如 期 待 此 等 人 員 需 對 新 醫 療 技 術 與 法 令 變 遷 等 所 生 之 費 用 於 訂 約 時 即 需 加 以 全 部 考 量, 充 分 反 映 於 保 險 費 中, 實 有 強 人 所 難 之 嫌 是 以, 本 計 畫 對 於 上 述 醫 療 爭 議 之 處 理, 要 保 人 是 否 得 主 張 契 約 疑 義 利 益 全 部 由 被 保 人 享 有, 實 有 再 三 思 之 必 要 惟 應 如 何 解 決, 將 於 參 考 英 美 德 法 日 與 中 國 之 作 法 後 繼 續 探 討 54

63 第三章 健康保險定價資料基礎適足性之研究 健康保險定價資料基礎適足性之研究 第一節 健康險費率 健康險費率之介紹 保險是以多數經濟單位的集合 經過合理計算 共醵資金達到自助 互助的經濟制度 所加入的各經濟單位 應分攤多少之資金 要以合 理之計算為基礎 此分攤之金額即稱為保險費 一 保險費率 保險費率之結構 保險費率是每單位保險金額所繳之保險費 在保險費率之結構中 可分為純保費與附加保費兩部分 純保費為保險給付之成本 附加保 費是經營保險的各項費用之支出 例如 體檢費用 發單費用 招攬 費用以及預期利潤等 都包括在附加保費中 (一 一)純 純保險費率 保險費率之計算 健康險依給付型態可分為定額給付型及實支實付型兩類 定額保 險 保險費率中所據以計算之基礎 僅損失頻率一項 而實支實付型 醫療險是屬於損害補償保險 計算基礎除了損失頻率之外 尚與損失 幅度有關 損失頻率與損失幅度計算公式如下 在不考慮利率情況下 定額保險和損害補償保險之簡要純保險費 率計算公式為 純保險費 保險金額 純保險費率 定額保險純保險費率 定額保險純保險費率 = 損失頻率 = 55 理賠次數 保險單位數

64 損害補償保險純保險費率 損害補償保險純保險費率 = 損失頻率 損失幅度 = 理賠次數 損失總額 損失總額 = 保險單位數 理賠次數 保險單位數 (二 二)附 附加保險費率 加保險費率之結構 附加保險費率之結構中 主要包含營業管理費用 安全加費及預 期利潤等項目 1. 營業管理費用 指經營保險產生各種營業費用支出 如佣金 體檢費用 發單 費用 職員薪資等費用 2. 安全加費 安全加費的計算 依純保費計算基礎的確實性而定 人壽保險 方面其費率計算基礎較為確實 安全加費的重要性較小 財產 保險的費率計算基礎較不穩定 安全加費就格外地顯得重要 另外 對於統計資料不完全之險種 安全加費尤其重要 3.預期利潤 預期利潤之大小 受到企業要求之利潤率 同業的競爭以及政 府的監督而決定 二 保險費率釐訂原 保險費率釐訂原則 率釐訂原則 在訂定保險費率時 若不論個體所呈現的危險程度 而對所有被 保險人收取平均費率 則會產生高危險者想購買 而低危險者不購買 的逆選擇現象 因此必須針對其性別 年齡 職業 身體狀況等因素 56

65 予以分類 雖希望每個投保個體皆能對其對應的危險 負擔適當公平 的保險費 然就精算公平性而言 細分等級在實務上又多所限制 處 理程序上 類別越多 等級越細 似乎越符合精算公平 但也會增加 行政作業費用 且為了提供可靠的經驗值及考量費率結構的穩定性 在每一等級內需有足夠數量的案件 這些都會影響到實務上分類費率 的規劃 保險費率釐定之基本目的在於建立一套合理的價格制度 以便有 足夠的保險費收入來支付賠款與費用 並達成合理的利潤目標 然而 也不可以過高到喪失競爭力 因此 在釐訂費率時應考慮下列各項原 則 一 適當性 保險費率之訂定 主要需能償付因危險事故發生所需之理賠成 本 以及各項合理之營業費用 費率的不足夠 將使得保險公司缺乏 清償能力 進一步將使得保單持有人之權益遭受嚴重損失 反之 若 訂定過高 將使得被保險人負擔增加 而保險人作收不當的利益 因 此在訂立費率時 應注意費率是否不足或偏高 以及是否需要調整 必須力求適當 而無偏頗 二 公平性 保險費率之計算 必須考慮能適用在個別危險 使被保險人所繳 保費 與保險公司所負之責任 彼此相當 公正無偏 公正的解釋容 易 但在實際執行上頗難達到絕對之公平 蓋被保險人所投保之危 險 絕無兩人是完全相同者 除非個別加以評定 然而實際上很難達 到 也與保險上大數法則之原理相違背 實務上為求計算之便利 乃 將同性質之危險歸納為若干類 然後計算其分類費率 三 可行性 57

66 所謂可行性即是所計算出之保單費率 應有其銷售之可能性 換 言之 費率之計算 一方面力求其適當與公平 另一方面要顧及被保 險人之負擔能力 並且 保險人應儘量讓被保險人瞭解與保險契約有 關之規定 其中即包括費率部份 雖然被保險人不一定要瞭解整個費 率釐訂過程 但對於與其本身有關之部份 仍有權瞭解 因此 保險 市場所使用之費率 應達到 易於解說 的目標 如因費率不易解說 或難以實施 則無論其如何公平合理 皆不可能為被保險人所接受 四 穩定性 保險費率釐定後 在相當期間內 不應多所變更 穩定之費率 可使要保人之負擔確定 能依照預算按時支付 不致因保險費率隨時 更改 而使要保人應付困難 引起反感 而導致營業量之減少 五 融通性 保險費率的訂定 雖應求其穩定 但仍應使其具有融通性 也就 是短期內應注意保險費率的穩定性 長期又應配合實際情況做適當之 調整 也就是當風險因素或法令有重大改變時 費率應隨時機動調 整 並須注意費率應能適應經濟及社會情況之變化 亦即保險人應隨 時維持最適當費率 以免任何一方遭受損失 此原則與費率釐訂之關 係頗為密切 故為精算人員所重視 精算人員用於機動調整費率之方 法 包括運用趨勢因子 trend factor 賠款發展因子 loss development factor 經驗期間之權數 weights 可信度因子 credibility factor 等修訂各種經驗統計資料 並據以釐訂費率 六 損失預防的 損失預防的誘導性 保險費率訂定上 最好應具有損失防阻的誘導功能 假如保險費 率結構中有損失預防減費的規定 則日後風險發生的損失頻率及損失 幅度都將隨之減少 例如壽險業曾推出 醫療險三年無理賠紀錄 加 58

67 倍給付 方案 無理賠紀錄除了可以增加醫療險保額外 有些壽險公 司更從 減免保費 著手 如果三年沒有理賠紀錄 保費最高可以打 五折 對保險公司而言 保戶珍惜醫療資源 維持身體健康 沒有理 賠紀錄 可讓保險公司省下不少理賠費用 如果把這部分金額回饋給 保戶 不僅保戶高興 也可讓醫療險的損失率降低 此種損失預防的 效益 可降低保險人的損失率及全體社會實質的損害 故無論從保險 人 被保險人或對社會的觀點而言 均是有所助益的 保險費率的訂定除分析過去的經驗資料外 並發展對各類別被保 險人適當 合理且公平的保險費率 因此在對各式給付內容定價時 會因保險給付內容 種類及政府法令等限制 並依據被保險人的年 齡 性別及過去病史等特徵來分類 然使用過去統計經驗值 要推估未來幾十年的醫療成本 在醫療 技術不斷更新與費用不斷提升的情況下 如何確保險費率的公平合理 及適足性 是釐訂健康險費率相當重要的課題 由於影響醫療險成本 估計的因素比產壽險要多 既包括疾病發生率(門診利用率 住院率 等) 疾病持續時間(平均住院天數)和損失額度(平均門診費用和平均 住院費用等) 還包括醫療價格上漲 醫療機構級別等產壽險費率計 算中不常涉及的因素 加之上述因素的影響往往不易被完整 準確地 測量 這使得醫療保險的保險費計算比其他險種更加複雜 三 健康保險保費計算 健康保險保費計算基礎 計算基礎 健康險在費率釐訂上 有以下因素為計算保險費之基礎 一 罹病率 罹病率 健康保險依給付型態分成 定額給付型 與 實支實付型 兩大 類 定額給付型醫療險在費率計算上主要以損失頻率(疾病發生率)為 59

68 主 實支實付型則以損失頻率(疾病發生率)加上損失幅度(醫療費用) 加以計算損失成本 各種健康險考慮的計算因素亦有所不同 如住院醫療險考慮的是 住院發生率 住院日數 癌症醫療險則考慮癌症發生率及相關醫療費 用的統計資料及發展趨勢 由於目前醫療費用有逐年增加的趨勢 因 此長期性的健康險就必須考量保險費調整機制等風險控管措施 目前業界在健康險費率定價上 各項發生率參考來源有全民健保 局 衛生署 壽險公會 再保公司及業者經驗資料等 並考量其理賠 成本/發生率成長趨勢加計安全係數(safe margin)計算 二 利率 利率因素對於健康險並不如壽險重要 但長期性健康險仍要謹慎 考量利率的影響 以合適的利率來反應早期收取保險費累積的投資收 益 近幾年壽險業因應市場走向逐漸調降保單預定利率 以較保守的 基礎計算費率 三 繼續率 繼續率是指相對於前一保單年度 保單繼續有效的比率 當採用 平準式保險費時 繼續率是影響長期性險種相當重要之因素 由於第 一年新契約費用較高 遠超過費用結構中的可運用費用 因此有賴續 年度保險費中得到彌補 但若繼續率降低超過預期時 則可能無法照 預期費用回收而產生虧損 四 脫退率 脫退率是指保單非因死亡因素而終止 一般而言脫退率包含失效 及解約 在設計商品上 市面上長期健康險若脫退率因素納入費率考 量中 則解約時並無解約金 60

69 根據 人身保險商品審查應注意事項 第八十點規範 長期健康 險繳費期間未滿十年者不得使用脫退率 繳費期間十年(含)以上且使 用脫退率而無解約金者 已併同主要給付項目於險種名稱下方標註揭 露 五 附加費用率 加費用率 此部分包含營業管理費用 安全加費及利潤三部分 1.營業管理費用 指經營保險產生各種營業費用支出 如佣金 體檢費用 發單費用 職員薪資等費用 2.安全加費 安全加費的計算 依純保險費計算基礎之確實性而 定 對於統計資料不完全的險種 為了經營上安全與風險控管 的需要會加上安全加費 在使用健保局建立的醫療統計資料時亦要考慮到醫療統 計資料之使用目的與保險定價所需資料之目的不同 前者係供 醫療衛生分析使用 後者則為風險控管常必須加上較窄的 條 件 定義 當兩者目的不同時 而一方須引用另一方之資料 難免會有發生率無法正確估計的問題 所以酌加安全係數有其 必要性 3.利潤 保險費結構中會加入適當之利潤 訂定方式以保險費的 某一比例為基準 根據財政部 台財保字第 號函規範 人身保險 費率結構 健康保險應先根據核定之損失率及利率計算總保費 其 營業管理費用及預期利潤等之附加費用 按總保費依下列標準附加 之 1 個人保單不得高於總保費百分之三十六 61

70 2 附加於人壽保險單者不得高於總保費百分之二十四 3 團體保單占總保費百分之十四 四 健康保險費率影響 健康保險費率影響因 率影響因素 性別及年齡是影響健康險費率最主要的兩大因素 見圖一 健 康保險的費率依性別及年齡之不同而異 圖一 年平均每人 圖一 97年平均每 年平均每人個人醫療費用圖 資料來源:衛生署統計室 一 性別 性別是影響疾病發生率的重要因素 大部分疾病的發病率男女有 別 而症狀也男女不同 以男女的平均壽命而言 世界各國都是以女 性的壽命較長 且各國都有平均壽命逐年延長的傾向 而隨著壽命的 延長 可以預見未來女性將會面對更多的老年疾病 以整體罹病率來 看 男性在年輕時罹病率低於女性 而年齡漸長後罹病率即高過女性 二 年齡 62

71 一般來說 很多疾病的發生率與死亡率會隨年齡增加而上升 但 在幼兒時期 由於免疫系統可能尚未發育完全 幼兒對抗病毒的能力 較差 因此亦有較高的罹病率 五 健康險費率 健康險費率類型 保險費是否按危險遞增而區分 可分成 自然保費 與 平準保 費 一 自然費率 是依據每人年齡而有不同的保費 年齡愈大保費愈高 通常一年 期的險種都是採自然費率 也就是保費隨著危險發生率之變化而調 整 年紀愈大 保費會愈高 實支實付的醫療險多半採取階梯式自然 保費的計算方式 而且隨著年齡的增加 保費以階梯式調高 例如每 五年 醫療險的費率就跳一級 也因為年紀愈大 疾病發生率也隨之 增高 各保險公司亦於核保規定中限制最高續保年齡(65或70歲)以控 制其風險 但伴隨的問題就是保戶於高齡時就無法獲得醫療保險之保 障 這也是長期醫療險之設計為保戶所接受的原因之一 二 平準費率 準費率 即保戶投保後 每年所繳的保費是固定不變的 在長年期醫療險 就常依平準式費率計算保費 在民國85年 壽險業推出第一張終身醫 療保單 也以平準保費方式計費 這種 限期繳費 保障終身 的方 式 在醫療科技的發達 國人平均餘命不斷延長的情況下 將使得保 險公司經營風險逐漸升高 進而影響公司的經營及全體保戶的權益 因此金管會於 公布 人身保險商品審查應注意事項 第79點 規定 長年期健康保險應有給付限額或保險費調整機制 讓壽險公 63

72 司能有效控制長年期健康保險的經營風險 六 商業醫療險的沿革 商業醫療險的沿革與費 調整機制 沿革與費率 與費率調整機制 早期商業健康保險多以附約形式附加在壽險契約中 當時為一年 期醫療保障 有 保證續保 機制 續保到65歲或75歲 採階梯保險 費設計方式 實施幾年後可依實際情況而調整 也就是當損失過高 時 可報請主管機關調整費率表 以此做好損失成本風險控管 近年來由於醫療科技的發達 平均餘命不斷延長 保險公司亦研 發終身健康保險擴大保障範圍 民國85年 主管機關核准ＯＯ人壽終 身醫療保單 也是業界推出第一張終身醫療保障的保單 隨後各壽險 業陸續跟進 然而終身健康險是依平準保險費方式計費 打著 限期 繳費 保障終身 的特色 這種限期固定繳費並要保障終身的情況 在實際損失率大於預期損失率時 保險公司若沒有保險費調整機制來 反映真實狀況 長期將使得保險公司經營風險升高 進而影響全體保 戶的權益 因此金管會於 公布 人身保險商品審查應注意事 項 第79點規定 長年期健康保險應有給付限額或保險費調整機制 各家公司多改以帳戶型醫療險 來限制理賠金額之上限 目前ＯＯ人 壽依此規定 重新規劃商品 並經主管機關核准銷售理賠無上限終身 醫療 該商品能獲得同意販售 即因有續期保險費的調整機制 而此 續期保險費調整機制為當此商品依實際經驗損失率達到調整保險費 之標準時 經該公司簽證精算人員評估並於年終精算簽證報告意見書 揭露後調整此商品之保險費率 每次調整後之新費率以不超過原費率 的百分之二十為限 64

73 第二節 健康保險定價之分析 一 健康保險定價資料來源 健康保險定價資料來源 健康保險主要是保障未來發生的醫療費用支出 在定價時對於各 計算基礎是以過去相關統計資料予以推估未來的醫療費用成本 實務 上 業界各公司所採用經驗值之資料有下列幾個來源 1.公司實際經驗值 取決於曝露數之樣本 往往各公司皆建立相關經 驗值 但若樣本數不夠則無法合理反應成本 加計相當之安全係數 是普遍之作法 要建立更穩定之經驗數值 往往需要拉長時間約三 至五年去驗證 2.各醫療院所 健保局 衛生署之經驗資料 樣本數較大 是普遍公 認可採用之經驗值 3.再保公司提供之經驗值 採用各再保險公司所屬國家之經驗值 但 因各國之風俗民情 衛生習慣 醫療水準各有所異 所引用之資料 通常需要修勻及調整 必要時仍需加計安全係數 以上所列皆會有合理之說明及反映 但是否適當 每隔一段時間 皆有其修正之必要性 一年期保單或許每年可修正其費率基礎 風險 性得以控管 但若是保證屬性之長年期醫療險 則應有給付上限或保 險費之調整機制 二 健康保險定價資料適足性相關問題 健康保險定價資料適足性相關問題 國內銷售的健康保險大多以長年期為主 提供保戶長達數十年之 醫療保障 因此發生率長期趨勢的準確預估對於保險公司的穩定經營 是相當重要的課題 而國內保險公司現有之資料來源多參考全民健 保 再保公司提供之國外資料以及公司本身建立之經驗資料 運用這 些資料可能產生以下問題: 65

74 1. 再保公司提供之經驗資料 由於世界各國醫療水準 風土民情與 飲食習慣種種的不同 因此各國的疾病發生率亦都不相同 故再 保公司所提供的國外資料恐與台灣實際發生率並不完全相符合 2. 公司經驗資料 要以公司本身經驗值做為定價基礎 必須要有三 至五年之經驗值 並且在一般小型公司恐有數量不足 經驗值不 穩定不具代表性等疑慮 3. 醫療院所 健保局 衛生署之公開統計資料 其中健保資料不僅 可信度高 且其病因 理賠資訊更多元 詳盡 故國內保險公司 在健保實施後 多參考全民健保公開統計資料 然現行公開統計 資料為已經過處理之第二手資料 適用性受到限制 如手術項目 分類未依全民健保完整支付項目詳加表列 此外開放非學術研究 使用之全民健康保險研究資料庫 因移除個人身份證號資料 故 無法串聯檔案以獲得個人依時間變化之發生率 三 商業健康保險的類別 商業健康保險的類別與定價 醫療保險依給付型態的不同可分為 實支實付型 及 定額給付 型 兩大類 (一 一)定 定額給付型醫療險 給付型醫療險 定額給付型醫療險是指被保險人發生保險事故後 保險人依醫生 診斷書 按被保險人保險事故實際發生情況 給付固定之金額 不因 被保險人實際是否支出該費用而有影響 1.費率計算 定額給付型醫療險在計算費率時 僅需考慮保險事故之損失發生 率 並不考慮保險事故之損失幅度 而醫療險的保險事故是指疾病和 意外所致之醫療費用損失 並非死亡 因此健康險的費率也不像壽險 66

75 有固定生命表可查 由於各公司醫療險承保內容不同 所依據參考來 源 統計資料亦不同 因此並無固定的定價資料 然由於全民健保實 施已多年 建議主管機關可與全民健康保險局合作 建立相關之醫療 統計資料 除可了解全民健保實施後各項經驗統計參考資料作為未來 修訂之依據 更可以提供保險業保單定價基礎更穩健之經驗依據 下列為計算一年期定額給付型醫療險之參考公式 純保費 v 0.5 等待期間係數 每日住院日額 固定) 住院發 日住院日額 (固 生率 平均住院日數 v 0.5 φt SA q1x qxday _1 2.理賠給付申請 定額給付 醫療保險契約是指被保險人發生保險事故後 無須 檢附醫療費用收據正本 僅須住院證明或手術診斷證明書即可給付固 定之理賠金額 不因被保險人實際是否支出該費用而有影響 (二 二)實支實付型醫療險 實支實付型醫療險 實支實付型的醫療保險 保險人係以被保險人實際支出之醫療費 用為依據 按契約約定給付 其目的在填補被保險人支出醫療費用所 受經濟上的損害 屬於損害補償保險之一種 1.費率計算 由於醫療科技的發達 平均餘命不斷延長 經營醫療險若風險控 管不佳則很容易出現虧損 為控制醫療費用不斷上漲的風險 實支實 付型的醫療險一般設計為一年期的形式 可依實際狀況調整保障內容 與保險費率 較可控管醫療項目不斷增加與費用上漲的風險 在壽險 67

76 公司有保證續保條款但仍保留費率調整權 而產險公司自97年才開辦 健康險 因無 保證續保 的承諾 所以目前費率較壽險公司的醫療 險便宜 下列為計算一年期實支實付型醫療保險之參考公式 各限額下之純保費 v 0.5 等待期間係數 各限額下之平均每 平均每日 平均每日 住院醫療費用 住院發生率 平均住院日數 v 0.5 φt SA q1x qxday _1 2.理賠給付申請 實支實付醫療保險的理賠申請 係以被保險人實際支出之醫療費 用為依據 因此必須憑收據正本來申請 但收據正本只有一份 所以 被保險人若同時擁有公保 勞保或是團體醫療險 此時被保險人只能 擇一申請 不能同時申請兩種以上實支實付的醫療保險給付 因此這 部分理賠容易引起爭議及產生糾紛 因此應加強宣導在購買實支實付醫療保險時 一定要整體考量已 有的醫療保障 包括全民健保以及個人原已購買的商業醫療保險等 在各類保障之間有相互涵蓋部分 如果買多了 很可能造成保費的浪 費並造成理賠上之爭議 另依據 人身保險商品審查應注意事項 第 46點規定 實支實付型傷害醫療保險之被保險人以全民健康保險身份 投保 不以全民健康保險身份住院診療 或前往不具全民健康保險之 醫院診療 致各項醫療費用未經全民健康保險給付者 其給付依 住 院醫療費用保險單示範條款 規定 另第48點亦規定 實支實付型傷 害醫療保險商品其保險金額之申領 如不接受收據影本 抄本 騰本 等文件亦有其處理之方式 以保障保戶之權益 四 健康保險定價趨勢 健康保險定價趨勢分析 趨勢分析 68

77 健康險定價上評估承保事項的兩大構面為損失頻率與損失幅 度 針對影響損失頻率與損失幅度之事項 予以分析如下: 1. 損失幅度 損失幅度 醫療技術的日新月異 各樣新式藥品 新型手術不斷 推陳出新 造成醫療費用的急速上漲 也影響醫療險損失幅度不 容易準確估計 因此 實支實付醫療險多設計成一年期的保單 較有融通性來控管損失幅度上漲的風險 2. 損失頻率 在人類文明不斷進展的同時 所產生的疾病也產生了變 損失頻率 化 例如精神疾病 呼吸系統疾病的發生率是在不斷上升的趨勢 中 相反的 衛生環境的改善形成消化系統的疾病發生率是在下降 中 這些皆會影響醫療險的損失頻率 然在各式疾病有些增加 有 些減少各有消長的情況下 雖說健康保險定價上無法將各式承保疾 病發生率一一準確估計 然而保險是依據大數法則的原理 運用大 量隨機現象 由於偶然性相互抵消所呈現出必然的規律性 當數量 越大越能準確估計其發展趨勢 健康保險即依據大數法則的原理穩 健經營 各種健康險定價時考慮的計算因素有所不同 如住院醫療險考慮 的是住院發生率 住院日數 癌症醫療險則考慮癌症發生率及相關醫 療費用的統計資料及發展趨勢 由於目前醫療費用有逐年增加的趨 勢 因此長期性的健康險就必須考量保險費調整機制等風險控管措 施 當風險因素或法令有重大改變時 費率應隨時機動調整 並須注 意費率應能適應經濟及社會情況之變化 亦即保險人應隨時維持最適 當費率 以免任何一方遭受損失 精算人員用於機動調整費率之方 法 包括運用趨勢因子 trend factor 賠款發展因子 loss development factor 經驗期間之權數 weights 可信度因子 credibility factor 69

78 等修訂各種經驗統計資料 並據以釐訂費率 目前業界在健康險費率定價上 各項發生率參考來源有全民健保 局 衛生署 壽險公會 再保公司及業者經驗資料等 並考量其理賠 成本/發生率成長趨勢加計安全係數(SAFE MARGIN)計算 長期性健康險特別需要考量其趨勢發展 以癌症保險為例 癌症 從民國71年起 連續29年蟬聯國人十大死因之首 發生率更隨著人類 生活習慣改變而急速攀升 由表一可見近10年來男性癌症住院發生率 每年以4%~5%的成長速度增加 住院平均次數每年成長3%~4% 僅 癌症住院平均日數是每年微幅下降 最後計算出癌症住院平均理賠成 本每年以6%~8%的成長幅度 反映出癌症醫療險成本是不斷向上攀 升的趨勢 隨著醫療科技進步 癌症已非絕症 一旦接受治療 存活 下來的可能性增加 保險公司也必須由定價中反應其理賠成本 因此 近十多年來癌險保險費多次調升 並停賣無理賠上限癌症險保單 新 推之癌症醫療險皆加入給付上限作為風險控管機制 表一 表一 男性癌症醫療理賠成本 性癌症醫療理賠成本分析表 成本分析表 男性 年中人口 數('000) 11,278 11,352 11,417 11,464 11,500 11,528 11,552 11,577 11,600 11,618 癌症 住院人數 55,260 58,270 61,729 66,140 67,123 74,524 77,233 80,374 85,246 88,515 癌症住院 粗發生率 0.490% 0.513% 0.541% 0.577% 0.584% 0.646% 0.669% 0.694% 0.735% 0.762% 平均年成 長率 5.0% 5.1% 5.0% 4.7% 5.5% % 4.5% 4.8% 3.7%

79 男 性 癌 症 177, , , , , , ,192 19, , ,086 住 院 人 次 癌 症 住 院 平 均 次 數 平 均 年 成 長 率 3.0% 3.1% 3.0% 2.9% 3.5% 3.0% 3.1% 2.9% 3.8% 癌 症 住 院 平 均 日 數 平 均 年 成 長 率 % -0.6% -0.4% -0.4% -0.9% -1.6% -1.5% -1.5% -1.5% 癌 症 住 院 平 均 理 賠 成 本 平 均 年 成 長 率 % 7.6% 7.7% 7.4% 8.3% 5.5% 6.1% 6.2% 6.0% 資 料 來 源 : 全 民 健 保 醫 療 統 計 71

80 第三節 健康保險理賠爭議與定價關聯 健康保險理賠爭議與定價關聯之分析 一 法令變遷導致健康保險理賠爭議與定價關聯 法令變遷導致健康保險理賠爭議與定價關聯之分析 一 因保單示 因保單示範條款修改所衍生之爭議 單示範條款修改所衍生之爭議 在 86 年 9 月主管機關公布 住院醫療費用保險示範條款 以前 先天性疾病 幾乎是各家壽險保單的除外責任 87 年 1 月示範條 款正式實施後 主管機關規定 壽險公司所有自 87 年 1 月起新出單 的醫療險 都必須按示範條款內容做修正 由於主管機關公布的示範 條款 並未將先天性疾病列入除外責任 壽險業為符合規定 87 年 之後出單的醫療險 不管是修正條款的舊保單或送審的新保單 都不 再將先天性疾病列為不保項目 但這並不代表從 87 年之後 壽險公司就將先天性疾病納入保 障 事實上 大多數公司仍然主張不賠先天性疾病 主要的依據就是 引用保險法第 127 條 保險契約訂立時 被保險人已在疾病中 保險 人對是項疾病 不負給付保險金額之責 及醫療險條款第 2 條 本 契約所稱 疾病 係指被保險人自本契約生效日起所發生的疾病 認為先天性疾病是保戶在投保前就已經存在的 根本不在承保範圍 所以不賠 而這樣的作法不但明顯與主管機關規定不符 也引來許多 保險糾紛 為了解決這些爭議 財政部先於 93 年 1 月 29 日台財保字第Ｏ九 三ＯＯＯ二三Ｏ五號函釋20說明健康保險 先天性疾病 列為除外責 財政部 93 年 1 月 29 日台財保字第Ｏ九三ＯＯＯ二三Ｏ五號函釋 主旨 台端陳訴本部保險司所定保險理賠除外責任規範中 先天性疾病不理賠之規定顯不合理等 情乙案 復請 查照 說明 一 依據監察院九十三年一月九日 九三 院台業貳字第Ｏ九二Ｏ七一二八Ｏ三號函轉台端九 十二年十二月二十七日陳情函辦理 20 72

81 任及理賠之處理原則 指出各保險公司若擬將先天性疾病列為健康保 險商品之除外不保事項 則對於不承保先天性疾病之具體名稱 除應 於保單條款列示清楚外 保險費率尚須依照公平對價原則做合理反 映 若保險公司欲依保險法第 127 條主張被保險人於訂立契約時已在 某先天性疾病情況中 因此不負給付保險金之責任 則須舉證被保險 人於訂立契約前曾有發病事實 否則若被保險人先天性疾病於訂立契 約前潛隱未發 自不為被保險人所得知悉 保險契約依法自屬有效 保險公司即應負保險金理賠責任 金管會保險局之後則於 95 年訂定 人身保險商品審查應注意事項 目前業界皆依照此規範辦理 其 中相關條文列示如下 第七十三條 先天性疾病是否承保 各公司得自行設計 惟需於費率 中反映 第一百八十四條 (前略)(四)依據所引用國內外資料修正或組合訂 定者 應敘明計算及其過程 二 依本部八十六年六月十九日台財保第八六二三九八九三九號函核定之 住院醫療費用保險 單示範條款 第十條第二項第一款規定 被保險人因 美容手術 外科整型或天生畸形 而住院 診療者 保險人不負給付各項保險金之責任 但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型 則不 在此限 惟查上述除外責任條文並無將 先天性疾病 列示其中 與台端引述條文有所出入 合 先說明 三 由於 先天性疾病 為一抽象集合名詞 並非保險法規定之法定除外責任 準此 各保險公 司若擬將先天性疾病列為健康保險商品之除外不保事項 則對於不承保先天性疾病之具體名稱 除應於保單條款列示清楚外 保險費率尚須依照公平對價原則做合理反映 反之 該除外責任條 款即有構成保險法第五十四條之一約定無效之情事 四 次查保險法第五十一條第一項規定 保險契約訂立時 保險標的之危險已發生或已消滅者 其契約無效 但為當事人雙方所不知者 不在此限 若被保險人先天性疾病於訂立契約前潛隱 未發 自不為契約當事人及被保險人所知悉 保險契約依法自屬有效 保險人如擬依保險法第一 百二十七條主張被保險人於訂立契約時已在某先天性疾病情況中 不負給付保險金之責任 則須 舉證被保險人於訂立契約前曾有發病事實 否則仍應依契約約定給付保險金 五 另消費者與保險公司間若有具體理賠爭議 亦歡迎檢具公司名稱及相關資料向財團法人保險 事業發展中心保險申訴調處委員會 地址 台北市南海路三號六樓 電話 Ｏ二 二三二二三 二七三 提出申訴 該委員會廣納保險專家學者 將秉持公正 客觀及專業之立場 為消費者調 解紛爭 本部基於主管機關立場 亦將全力予以協助 73

82 第 一 百 八 十 七 條 計 算 純 保 費 採 用 安 全 加 成 係 數 ( 含 各 項 危 險 發 生 率 外 加 之 標 準 差 惡 化 率 改 善 率 等 ) 者, 應 就 合 理 性 詳 予 說 明 ; 第 二 百 一 十 六 條 有 關 除 外 責 任 之 訂 定 應 以 各 商 品 所 屬 性 質 之 示 範 條 款 為 依 據, 不 得 任 意 增 列 除 外 責 任 ; 以 住 院 醫 療 費 用 保 險 單 示 範 條 款 第 十 一 條 除 外 責 任 有 關 於 被 保 險 人 若 因 先 天 畸 形 而 住 院 診 療 者, 保 險 公 司 可 不 負 給 付 責 任, 惟 費 率 須 反 映 另 亦 規 範 被 保 險 人 之 故 意 行 為 精 神 疾 患 正 常 生 產 等 皆 有 相 關 之 統 計 經 驗 值 ( 例 如 行 政 院 衛 生 署 所 發 布 全 民 健 康 保 險 醫 療 統 計 年 報 ) 上 述 規 範 主 要 是 避 免 類 似 同 業 自 行 訂 定 除 外 責 任 造 成 理 賠 實 務 某 種 程 度 之 爭 議, 同 時 亦 規 範 定 價 之 基 礎 及 來 源, 以 杜 絕 對 價 不 相 符 之 爭 議 以 計 算 疾 病 住 院 件 數 發 生 率 ( q H _ S x ) 為 例 : 疾 病 住 院 件 數 發 生 率 係 以 全 民 健 保 統 計 資 料 中 疾 病 住 院 件 數 除 以 當 年 度 年 中 人 口 數 ; 疾 病 住 院 件 數 需 扣 除 以 下 除 外 不 保 項 目 : 精 神 疾 患 住 院 件 數 正 常 生 產 住 院 件 數 先 天 畸 形 住 院 件 數 損 傷 及 中 毒 住 院 件 數 被 保 險 人 之 故 意 行 為 住 院 件 數 及 需 要 醫 療 服 務 之 其 他 原 因 (V 分 類 ) 住 院 件 數 其 中, 正 常 生 產 住 院 件 數 先 天 畸 形 住 院 件 數 被 保 險 人 之 故 意 行 為 住 院 件 數 及 需 要 醫 療 服 務 之 其 他 原 因 (V 分 類 ) 住 院 件 數 為 本 險 之 除 外 責 任 並 考 量 長 期 穩 健 經 營 且 基 於 保 守 原 則, 以 加 計 15% 之 安 全 係 數 疾 病 住 院 件 數 發 生 率 = 74 94~97 年 疾 病 住 院 件 數 合 計 94~97 年 當 年 度 年 中 人 口 數 合 計 (1+ 安 全 係 數 )

83 疾病住院件數合計 總住院件數合計 精神疾患住院件數合計 正常生產住 院件數合計 先天畸形住院件數合計 損傷及中毒住院件數合計 被保險人之故意行為住院件數合計 需要醫療服務之其他原因 V 分類 住院件數合計 表二 表二 疾病住院 疾病住院件數 疾病住院件數發生 件數發生率 發生率 計算表 計算表 男性 需要醫 正常 被保險 療服務 精神疾 先天畸 損傷及 生產 人之故 總住院 疾病 之其他 患住院 形住院 中毒住 住院 意行為 年齡層 件數合 住院件數合 原因住 件數合 件數合 院件數 件數 住院件 計 計 院件數 計 計 合計 合計 數合計 合計 (8) (1) , , , , , , , , , , , , , , , , , ,010 (2) 4, ,330 10,903 29,206 34,986 45,735 50,763 54,116 43,699 32,745 19,447 11,520 9,295 7,355 9,262 7,378 4,203 (3) (4) (5) 0 14,285 11, ,621 13, ,871 20, ,595 51, ,078 56, ,337 52, ,090 45, , , ,005 54, ,151 50, , , , , , , , (6) (7) ,551 4,674 6,596 12,227 15,970 13,459 13,940 17,811 26,111 34,307 41,433 39,724 33,493 34,487 30,256 24,732 10,937 3,248 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 458, ,693 59,563 64, , , , , , , , , , , , , , ,553

84 女 性 年 齡 層 總 住 院 件 數 合 計 精 神 疾 患 住 院 件 數 合 計 正 常 生 產 住 院 件 數 合 計 先 天 畸 形 住 院 件 數 合 計 損 傷 及 中 毒 住 院 件 數 合 計 被 保 險 人 之 故 意 行 為 住 院 件 數 合 計 需 要 醫 療 服 務 之 其 他 原 因 住 院 件 數 合 計 疾 病 住 院 件 數 合 計 (8) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) =(1)-(2)-(3) -(4)-(5) -(6)-(7) 0~4 393, ,964 7, , ,932 5~9 132, ,929 7, , ,503 10~14 59,327 1, ,935 7, ,115 45,849 15~19 101,963 6,099 9,483 1,490 21, ,401 56,918 20~24 238,697 13,566 52,392 1,677 25, , ,680 25~29 485,659 22, ,827 2,359 21, , ,820 30~34 486,219 27,946 93,779 2,158 19, , ,637 35~39 325,537 34,265 24,277 1,490 21, , ,191 40~44 301,148 33,601 2,489 1,355 26, , ,532 45~49 338,444 32, ,528 32, , ,579 50~54 365,929 26, ,861 39, , ,794 55~59 332,066 17, ,827 36, , , ~64 291,073 10, ,492 31, , ,118 65~69 360,308 10, ,657 36, , ,145 70~74 380,228 6, ,361 38, , ,317

85 75~79 368,383 4, , , ,687 80~84 292,311 3, , , , ,016 2, , , ,245 男 性 年 齡 層 疾 病 住 院 件 數 合 計 當 年 度 年 中 人 口 數 合 計 發 生 率 疾 病 住 院 件 數 發 生 率 ( q H _ S x ) (8) (9) (10)=(8) (9) (11)= (10) (1+15%) 0~4 458,341 2,313, ~9 145,693 2,982, ~14 59,563 3,350, ~19 64,453 3,338, ~24 105,760 3,636, ~29 115,028 4,057, ~34 136,132 3,693, ~39 175,739 3,737, ~44 227,362 3,861, ~49 270,614 3,690, ~54 311,844 3,267, ~59 306,893 2,371, ~64 274,905 1,539, ~69 335,285 1,391, ~74 384,061 1,140, ~79 471,527 1,033, ~84 358, ,

86 , , 女 性 年 齡 層 疾 病 住 院 件 數 合 計 當 年 度 年 中 人 口 數 合 計 發 生 率 疾 病 住 院 件 數 發 生 率 ( q H _ S x ) (8) (9) (10)=(8) (9) (11)= (10) (1+15%) 0~4 360,932 2,111, ~9 118,503 2,738, ~14 45,849 3,086, ~19 56,918 3,080, ~24 134,680 3,449, ~29 295,820 3,936, ~34 316,637 3,647, ~39 218,191 3,679, ~44 203,532 3,790, ~49 225,579 3,659, ~54 245,794 3,286, ~59 230,155 2,420, ~64 215,118 1,618, ~69 280,145 1,538, ~74 311,317 1,228, ~79 312, , ~84 254, , , ,

87 資料來源 1.行政院衛生署所發布 全民健康保險醫療統計年報 中 六 住院 主要疾病就診率統計 按性別及年齡別分 表五 住院件數統計 性別 年齡別分 2. 行政院衛生署所發布 全民健康保險醫療統計年報 中 年中人 口數 按性別及年齡分 因此健康保險商品在主管機關訂立 人身保險商品審查應注意事 項 相關規範 並建立越來越充分的統計資料後 各項費率計算也越 來越能符合 對價衡平原則 也就是條款的給付內容和保險費計算 說明書的發生率越能一致 達到定價基礎之適足性目標 二 因全民健康保險法所衍生之爭議 台灣84年3月起 開始實施全民健康保險 依全民健康保險法第 39條之規定 日間住院是不給付的項目 但精神病照護 不在此限 自從健保局有 日間住院 這個名稱出現後 日間住院已經是一 個新的醫療現象 日間住院很像上下班 有的上半天班 有的上全天 班 而且幾乎都是長期治療 需要日間住院的客戶 主要是做生理或 心理的復健 生理復健者 例如因車禍或中風過後 復健必須用到醫 院某些器材 而復健時間可能要六 七個小時 心理復健者 主要是 一些精神疾病患者 有些醫師認為精神病患須要慢慢與人群接觸 因 此要求精神病患白天住院進行心理治療 晚上回家與家人團聚 或白 天出去接觸人群 晚上再回來住院即可 精神衛生法就規定 住院有 三種:日間住院 夜間住院與全天住院 目前住院醫療保險契約條款對於 住院 之定義並不夠明確 條 款中又未將 日間住院 列屬除外項目 在保戶申請日間住院理賠時 各家公司對於理賠的方式也不大一樣 有的公司全額理賠 但也有些 公司採比例制 例如1天24小時只住院8小時便只理賠3分之1 因此產 生相當多的理賠爭議 精神疾病是需要長期 日間住院 治療最主要族群之一 而精神 79

88 疾病的罹患率近年來不斷攀升 98年9月底領有身心障礙手冊之慢性 精神病患者計10萬5,810人 如與88年底48,464人比較 10年來增加1.2 倍 呈逐年快速增加趨勢 再由全民健保局資料顯示 97年重大傷病 住院醫療費用申報點數計652億點 慢性精神病85億點 占13.1% 另 由醫院規劃病床數趨勢觀察 根據行政院衛生署民國97年醫療機構現 況及醫院醫療服務量統計顯示(表三) 在一般病房中 由87年到97年 急性病床微幅增加8% 慢性病床87年到97年減少22%中 然而精神病 床是顯著增加中 急性精神病床由87年到97年增加了67% 慢性精神 病床由87年到97年增加22% 在97年度醫院精神病床占整體病床 21% 此外 使用精神病床的平均住院日數亦高於一般病床甚多 以 臺北市公私立醫院病床平均住院日數(表四)來看 95年度的平均住院 日數為8.68日 急性精神病床平均住院日數為31.24日 慢性精神病床 平均住院日數為105.04日 表三 表三 醫院病床數 醫院病床數統 床數統計 急性 年度 慢性 合計 一般病床 精神病床 一般病床 精神病床 其他 87 89,253 67,944 3,940 5,027 11,212 1, ,902 69,545 5,552 4,320 11, ,335 73,337 6,358 4,014 13, ,958 73,426 6,595 3,928 13, % 8% 67% -22% 22% -69% 97 對 87 增減率 資料來源:行政院衛生署 民國 97 年醫療機構現況及醫院醫療服務量統計 80

89 表四 表四 臺北市公 臺北市公私立醫院病床平均 立醫院病床平均住院日 床平均住院日數 住院日數 急性 年度 慢性 合計 一般病床 精神病床 一般病床 精神病床 資料來源 臺北市醫院 附 註 平均住院日數=住院總人日數/住院總人次數 在86年9月主管機關公布 住院醫療費用保險示範條款 以前 精 神疾病 幾乎是各家壽險保單的除外責任 87年1月示範條款正式實 施後 主管機關規定 壽險公司自同年月起新出單的醫療險 都必須 按示範條款內容做修正 由於主管機關公布的示範條款 並未將精神 疾病列入除外責任 因此87年起大部分醫療險 將精神疾病列入承保 範圍 也就是87年以前投保之醫療險 精神病不理賠 87年以後投保 的保單就大部分理賠(少數保單除外) 為達到風險控管 有些規定被 保險人係因精神疾病住院診療者以 同一保單年度同同一保單年度同 一次住院 給付日數最長以ＯＯ日為限 以限制給付日數方式 來 限制精神疾病長期住院帶來的風險 也有少數公司直接將精神疾病列 為除外責任並於定價中反應(如表二發生率之計算基礎) 商業保險是對危險的公平承擔 必須符合對價平衡原則亦即保險 人所承擔的危險與要保人所繳的保險費要處於對價平衡的關係 在 SARS與新流感疫情流行期間 為因應市場要求 許多公司對於將法 定傳染病列為除外責任之保險商品 一律以不調整費率為基礎 採 從 新從優 原則開放理賠 由於法定傳染病發生率並不算高 對保險理 81

90 賠影響有限 但若是發生率高又快速增加的疾病如精神疾病 則必須 謹慎考量 才不至造成健康險長期經營上風險 二 醫療技術進步導致健康保險理賠爭議與定價關聯 醫療技術進步導致健康保險理賠爭議與定價關聯之分析 (一 一)手術進步引發爭議 手術進步引發爭議及協 手術進步引發爭議及協議條款 及協議條款 現代的醫療技術日新月異 以前必須動手術的腎結石 現在可以 採用震波碎石術解決 以前必須動手術切掉的椎間盤突出 骨刺 目前可用雷射方式讓骨刺逐漸萎縮 鼻息肉和痔瘡過去是開刀治療 現已發展雷射治療 癌症化療以前採點滴注射 現在有口服藥化學療 法 但過去癌症保單並無口服化療的相關給付 導致理賠爭議遽增 不僅如此 各式各樣的手術名目不斷出現 但不少保戶因受限保單契 約文字規範 使得採新技術治療無法在條款上查到相對應的手術名稱 情況越來越多 在保單條款更新速度趕不上醫療技術進步的速度下 出現越來越多手術理賠爭議 為解決這些手術理賠爭議 早期保險公司一般在手術表外加註 解 載明如果手術不在手術表內 保險公司得比照類似手術項目予以 理賠 在金管會95年公布住院醫療費用保險單示範條款第七條規定 被保險人所接受的手術 若不在附表手術名稱及費用表所載項目內 時 由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比 率 核算給付金額 (民國 行政院金融監督管理委員會金管 保二字第 號函修正 並自96年1月1日起實施)因而自96年 後所推出的醫療險保單 在手術部分將協議條款明定在保單中 較能 減低手術理賠所產生之爭議 例如防癌保險商品有設計癌症骨髓移植保險金, 世界上第一次 骨髓移植 在1968年完成 捐髓者需住院且需全身麻醉 近十多年 來發展出 周邊造血幹細胞移植 捐髓者不需住院 更不需全身麻 82

91 醉 已有取代骨髓移植之現象 保發中心調處周邊造血幹細胞移植之 保險業理賠爭議案例 決議結果為 周邊造血幹細胞移植應該視同為 骨髓移植手術之替代療法 保險公司應給付癌症骨髓移植手術保險 金 才符合對價衡平原則 近年來 臍帶血造血幹細胞移植 亦極具 發展潛力 先進國家都正積極試行與推動之 非骨髓摧毀性骨髓移 植 亦被廣泛應用到臨床且被證實療效 引起醫學界高度重視 目前 保險業重大疾病險或其他險種提供之重大疾病保險金 皆依據壽險公 會 重大疾病 的定義而認定骨髓移植屬於重大器官移植手術 (二 二)手術之 手術之趨勢 手術之趨勢分析 趨勢分析 隨著醫學技術進步一日千里 各種手術的設備及技術日新月異 醫務人員都在追尋一種技術 盡量能夠達到 用盡可能微小的醫療行 為去達到醫療成效 比如吃藥 注射 能吃藥治療的就不應該注射 治療 能非手術治療的 就盡量非手術治療 以減少對患者的機械性 損傷 這些都是顯而易見的 微創 醫療原則 除了在日常醫療活動中應遵循 微創 的原則外 在外科手術中 更應追求 微創 的理念 在手術發展朝著創傷小 痛苦輕 恢復快 花費小的情況下 過去需要住院治療的手術 現在門診手術即可完 成 並在健保推行DRG制度的影響下 未來將會有越來越多的住院手 術會門診化 也就是說 未來將會有越來越多的手術只要門診就可完 成 完全不需要住院 這對於住院醫療險僅給付住院的醫療費用 是 否理賠率會降低?而保費是否定價過高而影響消費者權益呢? 由行政院衛生署民國97年醫療機構現況及醫院醫療服務量統計 結果顯示 民國97年醫院手術人次共1,691,800人次 其中門診手術占 41.4% 住院手術占58.6% 比較民國88年與97年之統計量 民國97 年醫院手術人次較民國87年增加12.1% 其中住院手術人次增加13.2% 83

92 較門診手術人次增加10.5%為大 10年來住院手術人次増幅大於門診 手術人次 可見住院手術並未因部分手術門診化而降低住院手術人 次 在醫院住院手術增加率仍高於門診手術 進一步觀察已投保醫療險者的手術發生率 由保發中心印製的台 灣壽險業個人醫療保險年度經驗損失率研究報告顯示(表五) 在民國 86到95年粗手術率的趨勢在90 91兩年雖有下滑現象 然整體來看 粗手術率長期仍呈現為向上成長的趨勢 表五 表五 觀察年度 觀察年度暴露數 暴露數 手術數 手術數 粗手術數 手術數 觀察年度 暴露數 手術數(件 手術數 件) 粗手術率(0/00) 粗手術率 86 7,503, , ,716, , ,012, , ,581, , ,419, , ,761, , ,675, , ,208, , ,001, , ,693, , 資料來源:保險事業發展中心 而在統計疾病發生率與醫療費用趨勢上 有些疾病發生率與治療 費用是逐年增加 也有些疾病發生率是在逐年遞減中 以全民健保90 年與97年住院醫療費用疾病別占率比較表(見表六)來看 97年排名第 一的呼吸系統疾病由90年佔率11.7%提升到97年度18.8% 精神疾患由 84

93 90 年 佔 率 1.7% 大 幅 提 升 到 97 年 度 4.4%, 而 排 名 第 五 的 消 化 系 統 疾 病 是 由 90 年 的 10.2% 降 到 97 年 度 的 7.8% 在 各 式 疾 病 有 些 增 加, 有 些 減 少, 手 術 發 生 率 也 各 有 消 長 的 情 況 下, 雖 說 健 康 保 險 定 價 上 無 法 將 承 保 疾 病 之 住 院 發 生 率 手 術 發 生 率 醫 療 費 用 成 本 一 一 準 確 估 計, 然 而 保 險 是 依 據 大 數 法 則 的 原 理, 大 數 法 則 是 運 用 大 量 隨 機 現 象, 由 於 偶 然 性 相 互 抵 消 所 呈 現 出 必 然 的 規 律 性 當 數 量 夠 大 則 實 際 發 生 率 越 能 趨 近 預 期 發 生 率, 亦 越 能 準 確 估 計 其 發 展 趨 勢 保 險 費 是 保 險 公 司 承 擔 保 戶 可 能 發 生 損 失 所 收 取 的 對 價, 只 要 保 險 公 司 定 價 時 考 量 承 保 範 圍 的 整 體 醫 療 趨 勢, 保 險 費 收 入 能 支 應 保 險 給 付 支 出, 健 康 保 險 即 依 據 大 數 法 則 的 原 理 穩 健 經 營 85

94 表六 表六 住院醫療費用疾病別占率 住院醫療費用疾病別占率 90 年及 97 年比較表 年比較表 資料來源 : 全民健保局 三 健康保險定價資料基礎適足性 健康保險在醫療技術進步及法令變更後導致保險金給付條件與 定價基礎不一致所造成理賠爭議 而定價基礎資料之適足性即當初定 價參考資料是否將爭議事項計入發生率中(對價衡平原則)做考量 86

95 在 醫 療 技 術 的 不 斷 創 新 與 進 步 下, 許 多 新 式 醫 療 技 術 更 能 讓 醫 生 掌 握 疾 病 狀 況, 治 療 效 果 更 佳 然 而 這 些 醫 療 技 術 可 能 在 保 單 設 計 之 初 並 不 存 在, 即 使 存 在 亦 可 能 未 建 立 使 用 該 醫 療 技 術 之 相 關 統 計 資 料, 要 能 將 這 些 醫 療 技 術 的 成 本 完 全 考 量 進 費 率 計 算 基 礎 中 並 不 容 易, 因 此 過 去 醫 療 保 單 會 無 法 在 條 款 上 找 到 相 對 應 的 手 術 名 稱, 這 部 分 現 階 段 除 了 以 協 議 條 款 解 決 理 賠 爭 議 外 ; 另 在 新 技 術 逐 漸 建 立 相 關 經 驗 資 料 後, 許 多 公 司 亦 開 始 將 新 型 技 術 直 接 納 入 新 商 品 的 給 付 項 目 例 如 :OO 人 壽 在 91 年 1 月 8 日 核 准,96 年 1 月 7 日 備 查 之 防 癌 終 身 健 康 保 險, 此 險 一 開 始 手 術 部 分 僅 設 計 癌 症 手 術 醫 療 保 險 金, 在 癌 症 治 療 新 技 術 相 繼 出 現 並 建 立 資 料 後,97 年 5 月 1 日 起 新 修 正 之 保 單, 即 將 手 術 區 分 為 癌 症 住 院 手 術 醫 療 保 險 金 及 癌 症 門 診 手 術 醫 療 保 險 金, 並 將 雷 射 刀 光 子 刀 加 瑪 刀 電 腦 刀 等 使 惡 性 腫 瘤 縮 小 的 新 式 治 療 方 式, 納 入 保 險 給 付 內 容, 減 少 過 去 必 須 動 刀 完 全 切 除 病 灶 才 算 癌 症 手 術 的 理 賠 爭 議 也 因 此 在 過 去 統 計 資 料 不 完 全 時, 定 價 之 疾 病 發 生 率 計 算 較 粗 略, 在 逐 漸 建 立 出 較 完 整 的 統 計 資 料 後, 各 項 定 價 基 礎 亦 越 來 越 完 備, 也 更 能 設 計 出 符 合 新 治 療 技 術 衍 生 的 保 險 給 付 需 求 另 外,87 年 1 月 示 範 條 款 正 式 實 施 後, 過 去 各 公 司 列 入 除 外 不 保 的 先 天 性 疾 病 精 神 疾 病 等 開 始 不 列 入 除 外 事 項 中, 但 保 險 公 司 仍 認 為 先 天 性 疾 病 是 投 保 前 就 已 經 存 在 的 疾 病, 不 在 承 保 範 圍, 因 此 不 賠 這 也 引 來 相 當 多 理 賠 爭 議, 為 減 少 這 些 理 賠 糾 紛, 金 管 會 保 險 局 在 人 身 保 險 商 品 審 查 應 注 意 事 項 規 定, 先 天 性 疾 病 是 否 承 保, 各 公 司 得 自 行 設 計, 但 須 在 費 率 中 反 映 OO 人 壽 保 險 公 司 ( 現 為 OO 87 人 壽 ) 因 應 此 規 定, 隨 後 推 出 之 醫 療 險 即 將 先 天 性 疾 病 列 入 除 外 不 保, 並 在 條 款 中 明 列 所 稱 不 承 保 先 天 性 疾 病 的 具 體 名 稱 現 行 商 品 定 價 的 審 核, 商 品 審 查 委 員 對 於 除 外 責 任 在 發 生 率 中 是 否 排 除, 相 當 的

96 重 視, 檢 視 其 計 算 說 明 與 條 款 是 否 一 致, 為 審 核 商 品 的 重 點, 也 使 現 行 各 公 司 商 品 費 率 計 算 越 來 越 能 符 合 保 單 條 款 內 容, 達 到 對 價 衡 平 原 則 之 目 標 另 外 近 年 來 為 配 合 醫 療 需 求 的 變 化, 許 多 醫 院 紛 紛 設 置 日 間 病 房 復 健 病 房 與 安 寧 病 房 等 符 合 醫 療 趨 勢 發 展, 這 些 病 房 在 早 期 保 單 定 價 時 可 能 不 存 在 或 是 並 不 普 遍, 因 此 在 未 建 立 相 關 統 計 資 料 的 情 況 下, 並 未 納 入 成 本 考 量 以 安 寧 病 房 為 例, 在 民 國 89 年 立 法 院 三 讀 通 過 安 寧 緩 和 醫 療 條 例, 健 保 局 亦 於 該 年 開 始 試 辦 安 寧 住 院 療 護, 若 醫 療 險 採 用 為 民 國 89 年 前 之 統 計 資 料, 不 論 是 衛 生 署 或 是 健 保 局 之 資 料, 以 當 時 的 法 令 醫 院 設 備 及 時 空 背 景 是 沒 有 安 寧 病 房 的 選 項, 也 因 此 安 寧 病 房 的 住 院 成 本 未 納 入 醫 療 險 定 價 中 另 在 日 間 住 院 部 分, 台 灣 84 年 3 月 起 實 施 全 民 健 康 保 險, 依 全 民 健 保 法 第 39 條 之 規 定 : 日 間 住 院 是 不 給 付 的 項 目, 但 精 神 病 照 護, 不 在 此 限, 即 精 神 病 照 護 之 日 間 住 院 費 用 屬 於 全 民 健 保 給 付 範 圍, 然 全 民 健 保 之 住 院 統 計 資 料 並 未 將 日 間 照 護 列 入, 即 不 涵 蓋 日 間 住 院 之 統 計 資 料 假 設 使 用 資 料 未 納 入 定 價 成 本 考 量, 而 將 安 寧 病 房 與 日 間 病 房 以 擴 大 給 付 範 圍 視 同 一 般 住 院 理 賠, 在 這 些 病 房 住 院 發 生 率 節 節 升 高 的 情 況 下, 相 當 容 易 引 發 定 價 基 礎 適 足 性 之 疑 慮 因 此, 在 費 率 適 足 性 的 原 則 下, 採 從 新 從 優 開 放 理 賠 對 於 發 生 率 日 益 升 高 的 事 故 必 須 謹 慎 考 量 按 個 人 保 險 契 約 多 為 定 型 化 契 約, 由 保 險 人 單 方 面 制 定, 其 擬 定 之 契 約 條 款 易 趨 向 有 利 於 保 險 人 是 以, 政 府 在 基 於 保 護 一 般 消 費 者 的 理 念 下, 保 險 法 第 54 條 規 定 : 保 險 契 約 之 解 釋, 應 探 求 契 約 當 事 88 人 之 真 意, 不 得 拘 泥 於 所 用 之 文 字 ; 如 有 疑 義 時, 以 作 有 利 於 被 保 險 人 之 解 釋 為 原 則 也 因 此 當 理 賠 爭 議 案 件 產 生 時, 若 要 以 對 價 衡 平 原 則 作 為 判 賠 依 據, 必 須 由 保 險 人 負 責 舉 證, 證 明 當 初 所 引 用 資

97 料在計算費率時 定價基礎未涵蓋此爭議事項 否則即應理賠 與人壽 財產保險一樣 健康險也是在具備充分統計資料下運用 大數法則的原理穩定經營 當觀測風險單位數越多 損失發生的概率 也就越有規律性和相對穩定 依此釐定的保險費率也才更準確 然而 醫療險最常發生的就是缺乏足夠的統計資料 尤其是配合新醫療技術 的商品設計 常找不到國內相關統計資料計算理賠成本 而保險定價 的風險控管需要充分的統計資料支持 這些必須仰賴具公信力的大型 機構建立資料庫與長期維護 絕非一蹴可幾或由少數短期研究可達 成 因此希冀政府主管機關能大力支持醫療險資料庫的建置 若能建 立越充分的統計資料 各項費率計算也就越能符合 對價衡平原則 達到定價基礎資料適足性之目標 並有效降低各項理賠爭議 四 小結 從上所述 本計畫認為定價資料基礎是否具適足性係指契約簽定 之時 該契約保險費之定價參考資料及計算過程是否將定價配合條款 保障內容做考量 此即所稱對價衡平原則 是以 若僅是以定價資料基礎適足性(對價衡平原則)做為理賠之 考量依據時 本計畫對於定價資料基礎是否具適足性 歸納說明如下: 1. 醫療進步 新型手術與新藥物治療等: 現代的醫療技術日新月 異 各式各樣的手術名目不斷出現 健康保險定價上無法將承保疾 病之未來手術發生率 未來醫療費用成本一一準確估計 然而保險 是依據大數法則的原理 經偶然性相互抵消所呈現的規律性去估算 整體趨勢 而新型手術態樣與費用確實非雙方訂約時所能預知 故 對此所生之費用 倘由保險人全部支付 實有不平之處 因此考量 醫療科技日新月異 多以契約條款中訂定 協議條款 以解決相關 理賠爭議 然而 若要於契約條款中明載除外不保事項 在實務上 89

98 恐 將 面 臨 如 何 完 整 列 示 除 外 不 保 事 項 的 困 境 ( 如 現 在 有 藥 物 治 療 方 式 可 取 代 傳 統 手 術 治 療, 但 無 法 預 知 未 來 尚 有 那 些 方 式 亦 可 取 代, 難 以 將 其 完 整 列 示 於 除 外 不 保 事 項 中 ), 建 議 維 持 保 險 人 與 被 保 險 人 透 過 契 約 協 議 條 款 來 決 定 相 關 理 賠 事 項 之 作 法 2. 法 令 改 變 先 天 性 疾 病 與 病 房 型 態 等 : 因 法 令 之 變 遷 產 生 理 賠 爭 議 者, 本 計 畫 認 為 似 可 考 量 該 項 理 賠 爭 議 是 否 具 對 價 性 與 是 否 於 契 約 中 明 載 除 外 不 保 為 理 賠 與 否 之 判 斷 倘 若 該 項 理 賠 爭 議 在 契 約 訂 立, 保 險 人 無 法 舉 證 該 疾 病 是 否 已 納 入 計 費 公 式 中, 且 對 該 項 疾 病 亦 未 列 入 除 外 責 任 時, 在 保 險 契 約 具 專 業 性 與 特 殊 性 之 考 量 下, 該 項 疾 病 醫 療 費 用 似 應 由 保 險 人 負 擔 為 宜 惟 考 量 該 事 由 亦 非 由 保 險 人 所 預 見, 且 若 全 部 皆 由 保 險 人 承 擔 亦 難 有 公 平 之 理 是 以, 本 計 畫 認 為 對 此 情 形 應 有 情 勢 變 更 原 則 之 適 用, 保 險 人 似 應 得 主 張 酌 減 給 付 綜 上, 無 論 是 新 型 態 醫 療 方 式 亦 或 法 令 變 遷 對 健 康 保 險 均 會 造 成 特 定 項 目 是 否 理 賠 之 爭 議 本 計 畫 認 為 若 從 定 價 資 料 基 礎 適 足 性 ( 對 價 衡 平 原 則 ) 觀 之, 訂 約 時 保 單 內 容 與 保 險 費 定 價 確 實 未 能 考 量 上 述 因 素, 發 生 原 因 是 由 醫 療 進 步 或 法 令 變 遷 所 造 成, 且 亦 難 歸 責 保 險 人 惟 因 保 險 契 約 無 論 內 容 或 訂 價 皆 為 保 險 人 一 方 所 規 畫, 若 縱 認 保 險 人 得 主 張 該 項 醫 療 費 用 不 具 對 價 幸 而 免 責, 實 難 令 消 費 者 信 服 是 以, 對 於 上 述 理 賠 爭 議, 應 如 何 解 決, 本 計 畫 將 參 酌 各 國 法 制 與 實 務 運 作 後 提 出 具 體 建 議 90

99 第四章 英國與美國保險公司健康保險理賠爭議相關規範與爭議之 介紹 雖然英 美二國同屬判例法 惟此二國對健康保險契約之規範架 構大不相同 首先 就商業健康險之依存度而言 因美國是已開發國 家中少數沒有提供所謂 全民健康醫療保障 的國家21 因此商業型 健康保險為大部分人民的首要之選 此與英國人民將商業型健康保險 視為替代型健康保險方案 為國民醫療保健制度外另一選擇之運作方 式有很大不同22 再者 在美國聯邦與州法雙軌法制下 保險事項原 則上屬於州法規範事項 各州依其公共政策及地方性之考量制定相關 的保險法規 以規範在該州所需之保險事項 因此各州對保險事務均 設有專法監理 此與英國對商業健康保險契約並無保險契約法有所不 同 玆將此二國商業型健康保險相關規範與理賠爭議之處理略述如 下 俾利後續問題之討論 第一節 英國 查自從 1948 年開始 英國即實行國民醫療保健制度(National 美國僅對老年人 殘疾人 窮人 兒童 軍人等群眾提供由政府主導之保險計畫 而大多數 人的醫療保障完全由商業保險市場提供醫療保障 據美國統計局報告 2008 年 美國有 2.01 億人參加了商業健康保險 而政府的健康保險計畫 僅覆蓋了 0.87 億人 美國健康保險市場是一個巨大的市場 2007 年 美國商業健康保險市場規 模達到 億美元 同時 美國也是一個高度競爭的市場 保險公司專業化程度高 2009 年 財富五百強 中 美國商業健康保險佔據五個席位 其中美國聯合健康集團公司(United Health Group)以 811 億美元的銷售收入 排名第 71 位 由於保險公司擁有龐大的客戶群 因此具有買 方優勢 保險公司普遍通過管理式醫療來控制醫療費用的上漲 管理式醫療計畫主要包括健康維 護組織(HMO) 優先醫療服務組織(PPO) 定點醫療服務計畫(POS)等 2009 年 管理式醫療產 品占市場的 99% 為降低政府醫療保障專案的成本 從 1990 年開始 美國政府開始將其主辦的 Medicare 和 Medicaid 中的理賠審核 結算支付等委託給藍十字 藍盾組織及其他商業保險機構 經辦 這一做法已經被一半的州採用 參閱 馮鵬 程英 劉青 商業健康保險的國際比較及啟 示 上海保險 2010 年第 7 期 資料來源:

100 Health Services Act, NHS)23 故為能與本計畫研究範圍相符 有關英 國健康保險法制之介紹僅以商業型健康保險之理賠爭議為論述核 心 核先敘明 又查英國係以判例法為主 雖該國國會亦通過成文法規範部分保 險契約24 如其中 1774 年所頒佈之 人壽保險法 (life assurance act, 1774)確定了保險利益原則25 惟查英國並未針對商業型健康保險制定 任何成文法供保險業與消費者遵循26 故依私法自治原則 由當事人 依保險契約訂定之 因此有關商業型健康保險之承保範圍與相關規範 需視契約條文之約定 一 商業健康保險之介紹 自1948年 英國實行國民醫療保健制度模式以來 雖然福利性醫 療保障覆蓋全體國民 惟與其他OECD國家相比 因居民的自負金額 較小 如處方藥品的自付比例只占2% 4% 因此英國也存在醫院服 務效率低下 醫務人員工作積極性不高 醫療服務等候時間長等問 題 如在英國做一個膝關節置換手術可能要等待4至6個月 所以 高 收入族群惟尋求較高品質的醫療服務 並通過購買商業健康保險的方 此國民健康保險制度相當我國全民健康保險 均是明定國民參加義務 另參加國民保險計畫 者只須繳納少量的保險費 即可享受醫療保健服務 其目的在於 讓每一社會成員以免費成低價 享受醫療衛生 醫療保健服務所需的費用主要由國家財政負擔 惟加入此制度之醫院以公立醫 院為主 醫師具備公務員身分 故稱為 公醫制度 原先有關國民保健系統的醫療機構求診 住 院 一般是免費的 後來為了杜絕浪費和減少開支 現在亦有自負額規定 另對於部分給付項目 則有排除不用負擔自負額 相關英國全民醫療保健制度之說明 參閱 楊志良 健康保險 巨流 圖書公司 1998 年三版 在英國的保險立法中 最著名的是 l906 年海上保險法 該法系根據英國和歐洲其他國家 的海上 保險重要判例而擬定 發展至今 該法已成為 各國海上保險立法的範本 其包含的一些 保險 原則和原理 為各國陸上保險所參考 惟此法僅四個條文 分別是 (1) No Insurance to be made on the lives of persons having no interest; (2) No policies on lives without inserting the persons names; (3) How much may be recovered where the insured hath interest in lives.(4) Not to extend to insurances on ships, goods 然英國法律委員會以及英格蘭法律委員會正在進行保險法之立法 於 2009 年 12 月 15 日 向 國會提出 保險法草案 其中立法之發展方向及政策值得進一步研究

101 式來轉移醫療風險27 用以替代國民醫療保健制度之另一選擇 另值 得注意的是 英國的商業健康保險以團體健康保險為主 大多由公司 為員工及家屬購買 此也與我國以個人保險方式承保有很大不同 二 英國法院對於 國法院對於保險契約條 對於保險契約條文 保險契約條文爭議之見解 爭議之見解 一 健康保險承保範圍 因健康保險主要係承保被保險人於保險期間內因疾病(disease)所 致之損害(loss) 故即疾病之定義與範圍便是健康保險契約當事人 對該項醫療費用是否需理賠之爭議所在 以下整理英國法院對疾病之 判斷標準 二 疾病(disease) 疾病 由於意外(accident)與疾病(disease)二者間之區別並不容易 且疾 病並非個人傷害險(personal accident)承保範圍 所以 長期以來英國 法院即透過大量訴訟案件以釐清二者之不同 以下即整理英國法院對 疾病定義之相關判決 大致而言 法院對疾病之判斷要件 主要有 1. 疾 病 需 持 續 一 段 期 間 (the condition must have some degree of duration) 在 Manufacturers Accident Indemnity Co. v Dorgan 案28中 法院 認為因欠缺食物飢餓而產生的身體虛弱僅是一種暫時的干擾或衰弱 (disturbance or enfeeblement)並非疾病 如 2007 年有 12%的英國人(約 726 萬人)擁有商業健康保險 而 1979 年這一數位僅為 300 萬人 年 英國商業健康保險保險費收入達到 30 億英鎊 預計 2012 年將達到 39 億英鎊 目前 英國有 45 家商業健康保險公司 提供種類繁多的醫療保障計畫 包括私人醫療保險 重大疾病 保險 失能收入損失保險 長期護理保險 海外保險 旅遊健康保險等 參閱 馮鵬 程英 劉 青 商業健康保險的國際比較及啟示 上海保險 2010 年第 7 期 資料來源: Manufacturers Accident Indemnity Co. v Dorgan, 58 F 445, 456(6 Cir, 1893-PA) 93

102 2. 疾 病 是 人 體 非 正 常 狀 況 (disease is an abnormal condition of the human body) 因 年 齡 增 長 所 導 致 的 自 然 老 化 (aging) 29, 或 與 其 年 齡 不 符 之 動 脈 硬 化 (arteriosclerosis) 均 非 疾 病 然 而, 對 於 非 海 洛 因 成 癮 (heroin addiction) 或 非 因 醫 師 處 分 簽 藥 物 所 致 過 敏 (hypersensitivity or allergy) 現 象, 則 認 為 屬 於 疾 病 但 是 對 於 出 生 即 具 有 之 身 體 上 非 正 常 狀 況, 如 血 友 病 (haemophilia) 等 則 認 為 屬 於 疾 病 疾 病 需 與 被 保 險 人 之 生 命 相 關 (disease is relative to the insured s calling in life) 之 前, 法 院 是 以 是 否 會 影 響 被 保 險 人 之 正 常 生 活 來 判 斷 該 因 素 是 否 是 疾 病, 如 對 一 般 銷 售 人 員 而 言, 肌 腱 炎 (tendonitis) 並 非 嚴 重 的 事, 但 是 對 運 動 人 員 而 言, 對 於 他 的 職 業 生 涯 確 是 會 產 生 影 響 但 是 上 述 判 斷 方 式, 確 是 會 因 時 而 異, 如 精 神 障 礙 (mental illness) 早 期 美 國 法 院 認 為 疾 病 並 不 包 含 精 神 障 礙, 因 此 認 為 精 神 障 礙 之 人 自 殺 並 非 疾 病 31 之 後 法 院 又 認 為 緊 張 和 焦 慮 (tension and anxiety) 不 屬 於 疾 病 現 在, 美 國 大 部 分 法 院 則 認 為 具 備 具 體 表 現 (physical manifestation) 之 精 神 障 礙 屬 於 疾 病, 並 認 為 人 格 特 徵 (peculiarities of personality) 與 具 體 表 現 之 精 神 障 礙 之 間 並 無 明 確 化 分 界 線 32 然 而 對 此 部 分 英 國 法 院 並 無 相 關 判 決 4. 疾 病 是 人 類 身 體 上 內 部 異 常 現 象 (disease as an abnormality in the human body which develops internally) 29 The Insurance Ombudsman, Annual Report 1991, para See MALCOLM A. CLARKE, THE LAW OF INSURANCE CONTRACTS 13.8 (5 th ed., 2006), Accident Ins. Co. of North America v Crandall, 120 US 527 (1887 PA) 32 Keller m Orion Ins. Co., 422 F 2d 1152, 1154 (8 Cir, 1970)

103 因疾病需與身體正常現象作區分 故是一種非正常現象 惟應注 意 疾病與 意外所致之有害影響(injurious effect) 不同 因此疾病通 常被描述為 自然原因之自然結果 (the natural result of a natural cause) 例如 誤喝毒藥 屬意外 但是喝受污染的水或因接觸而得 傷寒(typhoid)則屬於疾病 然而法院亦曾對於傷寒菌非經正常管道進 入人體時 判定屬於意外非疾病之例 三 疾病與傷害區 疾病與傷害區分標準 傷害區分標準 因疾病與傷害區分不易 故英國法院亦提出下列區分標準: 1.因 意 外 受 傷 所致之 疾 病 非傷 害 (disease a cause of injury is not accidental) 在保險法中 因疾病所致對人體之損害並非傷害 如1861年 Sinclair 案中 法院認定中暑(sunstroke)導致死亡是自然因素 屬於疾 病非是意外 儘管如此 於1908年Ismay案 因法院則認為因被保險 人於工作場所中過熱所以導致中暑 屬於意外 惟於1990年De Souza 案中 法院則認為被保險人於假日中讓自己暴露於陽光中 因此而中 暑 此損害並非意外所致 是因為是自然產生的結果 可知 法院係 依據場所來區分此議題 如於工作場所中暑 則偏向意外 若是於沙 灘上中暑則採疾病之判斷 2.疾病所致意外應解釋為疾病(disease predisposing to accident) 即是當疾病無法避免將產生意外 此損失應屬於疾病 如因腦瘤 導致跌倒受傷 此損失應解釋為疾病所致 3.若損失與疾病具因果關係時 該傷害或可為意外(disease as link: the injury may be accidental) 95

104 如海難中被救起但事後因肺炎死亡 屬於意外 同理 若因為治 療意外事故所生之醫療行為導致病毒感染 應解釋為意外(accident) 若因抓傷倒置血液感染中毒 此亦應解釋為意外 但是 若因意外事 故加速原有疾病誘發死亡 則屬於疾病 然而也有部分契約條文將意 外事故導致加速原有疾病死亡之情形排除在承保範圍之內 4.因果關係是否中斷 (causation) 於醫院治療行為中被保險人死亡時 應如何判斷?對此法院係採 因果關係說來檢驗此損失是屬於意外還是疾病 如因車禍手術中死亡 時 因車禍屬於意外 故此損失視為是因意外所致 若因移除腫瘤而 死亡 則屬於疾病 惟若是手術過程出錯導致死亡時 則法院認為因 果關係中斷 新的因果產生 故認為此損失是屬於意外所致 accidents in hospital 四 保險契約條文 保險契約條文不明確解釋原則 明確解釋原則(ambiguity) 當契約條文有疑慮時 因先探求當事人真意 如能無法得知當事 人本意時 對於有疑義的保險契約條文 英 美國法院判決及學說則 有所謂 任意解釋原則 (the rule of liberal construction) 被保險人 合理期待原則 (the rule of reasonable expections of the insured)或是 不利於擬約者的解釋原則 (construction contra proferentem) 所謂 任意解釋原則 或稱為 從寬解釋原則 自由解釋原則 係為一種法律解釋方法 指對法律條款的解釋應從有利於立法主旨出 發 採用自由解釋 是由於人們認識到了語言永遠都是一種不完美的 表達工具 既不可能預見到法律條文可能適用的所有情形 也不可能 用語言將這些情形一一說明 一般說來 對授權性和保護性的法律應 採自由解釋 又可寫作broad construction,區別於嚴格解釋或狹義解釋 (strict/narrow construction) 96

105 所謂 被保險人合理期待原則 係指保險單之意義決定於被保險 人之合理期待 該被保險人之合理期待 係指一個推定理性的被保險 人在特定保單或有爭議的保險契約中 應該由其上產生合理期待 而 不是指某一特定被保險人偶然購買保險 而可能瞭解的保單條款 此 種解釋方式多存在於蘇格蘭(Scotland) 但是在英格蘭的法院則不採用 這種解釋方式 因英格蘭法院認為此種解釋方式 主要是建立在合理 性(reasonability) 然而事實上具備合理性的人並不存在 惟美國法 院判決及學說則對於有疑義的保險契約條文 多採用合理期待原則來 做解釋 (詳後述) 最後 所謂 不利於擬約者的解釋原則 (construction contra proferentem)係指 當保險契約條文不清楚時 採有利於締約者之解 釋 蓋因 契約由擬約者所定 故所有不清楚之處時 應採對擬約者 不利的解釋 至於 英國法院對上述解釋原則如何適用則是因各案之不同 而 有不同之見解 如有法院認為再保險個案中則認為雙方具議約能力則 無上述原則之適用 另有法院採用 議價能力 以判斷是否有上述原 則之適用 一般而言法院通常適用 被保險人合理期待原則 以對抗 保險人 然而 因大多數健康保險契約均為保險人事先擬定 故針對 將契約條文有疑慮時 法院多偏向被保險人為有利之判決 惟值得注 意的是 因商業型健康保險多屬短期契約 英國與美國健康險保險人 經過長期經驗累積 為避免爭議 多已於契約中將 實驗 性 (experiment) 醫療費用排除承保 此可以供我國未來修正健康險示 範條款時參考 三 小結 因英國商業型健康保險契約中對於 疾病 之定義並無明文規範 97

106 33 故依私法自治原則 係由當事人依保險契約訂定之 然而 習慣 法對於 疾病 之認定亦常出現不同之解釋 可見得 疾病 之定 義會隨著醫療技術之進步或社會環境之變遷而有不同之見解 是以 是否應對 疾病 為明確定義亦或是採反面解釋以保持彈性 應有討 論之必要 另查商業型健康保險商品在定價上 係保險人依據全民健保 公 司自身或國外再保險公司之經驗資料為基礎 設計當時在保險金給付 條件與保險費定價資料基礎上均符合適足性之要求 惟從英國商業健 康保險承保實務運作中可知 該國之商業型健康保險係提供給少數對 醫療品質較高之人另一選擇方案 此與我國商業健康保險為補足全民 健康保險給付不足之用 有明顯不同 再者 英國商業型健康保險多採團體保險方式出單 短年期為 主 保險人若是因原契約條文有規定不清之時 可於續約時重新釐定 承保條件 故若因醫療技術之進步 不至於嚴重影響該國商業型健康 保險人之財務狀況 此於我國商業型健康保險契約多屬個人契約 長 期保險(或保證續保)亦有很大不同 最後 另法院對健康保險理賠爭 議之處理 亦多以契約條文規定為審判基準 尚無發現保險人主張定 價資料基礎適足性為抗辯依據 然英國法律委員會以及英格蘭法律委員會正在進行保險法之立法 於 2009 年 12 月 15 日 向 國會提出 保險法草案 其中立法之發展方向及政策值得進一步研究 33 98

107 第二節 美國 一 規範內容之介紹 在美國 因為National Association of Insurance Commissioners NAIC 美國國家保險監理官協會 以下簡稱NAIC 制定了統一的 個人意外及疾病保險保單條款法以供各州立法參考34 因此 關於美 國健康保險規範內容主要皆受到NAIC所制定的統一的模範法規 規 則或指令所拘束 本計畫也主要針對NAIC所制定之統一模範法進行 相關介紹 首先 雖然NAIC所制定的統一模範法將之稱作 意外及疾病保 險 然而其所指的就是現今所稱之健康保險 而統一法將意外及疾 病保險定義為 用以對抗因為疾病或是因為意外導致身體傷害或是死 亡之損失的保險 35 而健康保險承保的人包括投保者本身以及投保 者和他的家庭成員以及家屬 而NAIC在1979年更通過了統一個人意外及疾病保單條款重述 法 要求保險公司的保單必須以簡單的用語重述統一法之規定 亦即 保險公司至少要對於統一法所要求的強制條款及選擇條款擬定並重 述於保單當中 並且要以較簡單的用語方式表達36 如此方能達到統 一法保障被保險人以及其制定統一法規範之意旨 而強制條款包括了 全部契約條款 防衛條款的時間限制 寬限期條款 復效條款以及聲 34 查該法除了威斯康辛州外 被美國其他各州所採行 又威斯康辛州雖然沒有採用該統一法 然而也採用了統一法裡面許多的條款規定 See Muriel L. Crawford, Life and Health Insurance Law, Georgia: Irwin/ McGraw-Hill, 8th ed, 1998, at Id., at 392. (The uniform law defines accident and sickness insurance as insurance against loss resulting from sickness or from bodily injury or death by accident, or both. ) 36 Id., at

108 請 理 賠 條 款 採 取 法 律 行 動 條 款 受 益 人 變 更 條 款 等, 而 選 擇 條 款 則 包 括 請 求 給 付 條 款 職 業 變 更 條 款 超 額 保 險 條 款 非 法 職 業 條 款 及 酗 酒 及 濫 用 藥 物 條 款 等 此 外,NAIC 的 統 一 模 範 法 中 對 於 個 人 健 康 保 險 費 率 提 交 準 則 亦 有 規 範 37, 其 規 定 每 個 費 率 提 交 文 件 必 須 包 括 精 算 備 忘 錄 確 定 費 率, 並 說 明 和 描 述 其 比 例 計 算, 現 值 的 預 期 利 益 及 現 值 的 預 期 保 險 費 必 須 在 整 個 保 險 期 限 內 來 計 算 費 率, 並 藉 此 提 出 其 承 保 範 圍, 且 每 個 費 率 意 見 書 還 必 須 由 合 格 的 精 算 師 認 證, 精 算 師 須 依 照 其 專 業 知 識 來 判 斷 費 率, 且 必 須 確 保 險 費 率 有 遵 守 適 用 相 關 法 令 規 範, 而 且 保 險 金 給 付 與 保 險 費 之 間 也 必 須 具 有 合 理 性 NAIC 也 對 於 標 籤 外 用 藥 有 所 規 範, 其 規 定 若 標 籤 外 用 藥 被 醫 學 專 業 期 刊 文 獻 所 接 受, 且 該 藥 物 被 美 國 食 品 及 藥 物 管 理 部 門 (the federal Food and Drug Administration, 簡 稱 FDA) 批 准 使 用 於 至 少 一 種 病 症 上, 縱 使 屬 於 標 籤 外 用 藥, 保 險 公 司 仍 應 給 付 保 險 金 於 該 藥 物 之 使 用 上, 抑 或 是 具 有 醫 療 必 要 性 的 標 籤 外 用 藥, 保 險 公 司 也 必 須 支 付 保 險 金, 除 非 該 標 籤 外 用 藥 被 法 令 所 禁 止, 並 且 對 於 標 籤 外 用 藥 的 相 關 名 詞 定 義 及 要 求 保 險 公 司 仍 需 理 賠 及 例 外 不 需 理 賠 的 標 籤 外 用 藥 皆 有 規 範 38 另 外,NAIC 對 於 相 關 的 保 險 名 詞 定 義 及 受 益 人 條 款 行 政 管 理 條 款 終 止 及 續 保 條 款 除 外 及 限 制 條 款 團 體 健 康 保 險 防 止 健 康 保 險 詐 欺 等 相 關 事 項 皆 有 規 範, 以 下 主 要 即 針 對 NAIC 的 統 一 模 範 法 規 中 對 於 相 關 名 詞 定 義 之 規 範 作 一 介 紹 NAIC, GUIDELINES FOR FILING OF RATES FOR INDIVIDUAL HEALTH INSURANCE FORMS, NAIC, OFF-LABEL DRUG USE MODEL ACT, 2010.

109 二 相關名詞定義 NAIC的統一模範法規對於相關的名詞定義主要是作一個最低標 準之規範 亦即要求保險公司所訂定之保險條款對於下述的名詞定義 不能比NAIC的統一模範法規所規定之定義還要嚴格 或是與其定義 不同 故下列相關名詞定義 原則上以統一模範法所闡明之定義為原 則 分述如下 一 保險期間(Policy period or Policy term) 保險期間 所謂保險期間 係指保險契約開始生效一直到保險契約效力終止 為止39 由於被保險人發生保險事故必須在保險期間內才能請求保險 公司給付保險金 所以保險期間之決定對於保險契約當事人權益影響 甚鉅 保險契約當事人如果違反保險期間之規定 則可能產生失權之 效果 例如健康保險契約中的被保險人 他的發病主要原因如果是在 保險期間之前發生的 那麼他就無法向保險公司請求給付保險金 此 外 保險期間之長短 亦會影響保險費金額費率之計算 二 疾病(Sickness) 疾病 NAIC的統一模範法對於疾病有一定的定義 並且要求保險公司 的保單對於疾病之定義不能比統一模範法對疾病之定義更嚴格 NAIC統一模範法對疾病的定義為 疾病係指被保險人其生病或病 症是在保險契約生效後才首次發生 且該生病或病症是在保險契約有 效期間內發生 而且疾病的定義也應該將在保險契約生效前不超過30 天的潛伏期所發生之疾病也納入承保範圍內 不過 保險契約可以對 疾病之定義做更進一步之修正 而將由勞工保險補償 職業災害給 39 NAIC, ACCIDENT AND SICKNESS INSURANCE MINIMUM STANDARDS MODEL ACT, 2010.(Policy period means the period of time from the inception date of the policy to the expiry date of the policy.) 101

110 付 雇主責任或類似法規規定有給付保險金之疾病 排除在健康保險 契約應該要給付之疾病類型之外40 三 傷害(Injury) 傷害 NAIC的統一模範法對於傷害或意外傷害亦有最低標準的名詞定 義 其規定應該以使用 結果 方式的用語來定義傷害或意外傷害 而且不應該使用包含諸如外部 暴力 可見傷口等不明確的字彙或類 似的字彙來敘述或特定傷害之定義41 NAIC的統一模範法要求保險公司的保險契約對於傷害的定義不 能比統一模範法對傷害之定義更嚴格 NAIC統一模範法對傷害的定 義為 傷害係指被保險人因為直接因素所致的意外身體受傷或其他 因為疾病 身體虛弱等因素所致之傷害 且這些獨立的疾病或身體虛 弱或其他原因是在保險有效期間內發生 而這些原因就是保險金給付 的主要原因 不過 若傷害的保險金已經由勞工保險補償 雇主責任 或類似法令規定來給付 或是由強制汽機車責任險來給付 或是被保 險人係從事於貿易 商務 職業工作而受傷時 則該傷害可以不列入 健康保險的保險金給付範圍42 40 NAIC, MODEL REGULATION TO IMPLEMENT THE ACCIDENT AND SICKNESS INSURANCE MINIMUM STANDARDS MODEL ACT, 2010.( Sickness means sickness or disease of an insured person that first manifests itself after the effective date of insurance and while the insurance is in force A definition of sickness may provide for a probationary period that shall not exceed thirty (30) days from the effective date of the coverage of the insured person.the definition may be further modified to exclude sickness or disease for which benefits are provided under a worker's compensation, occupational disease, employers' liability or similar law.) 41 NAIC, MODEL REGULATION TO IMPLEMENT THE ACCIDENT AND SICKNESS INSURANCE MINIMUM STANDARDS MODEL ACT, 2010.( "accidental injury," and "accidental means" shall be defined to employ "result" language and shall not include words that establish an accidental means test or use words such as "external, violent, visible wounds" or similar words of description or characterization.) 42 NAIC, MODEL REGULATION TO IMPLEMENT THE ACCIDENT AND SICKNESS INSURANCE MINIMUM STANDARDS MODEL ACT, 2010.( "injury" or "injuries" means accidental bodily injury sustained by the insured person that is the direct cause of the condition for which benefits are provided, independent of disease or bodily infirmity or any other cause and that occurs while the insurance is in force. The definition may provide that injuries shall not include injuries 102

111 四 住院及 and Hospital) 住院及醫院(Hospitalization 醫院 保險公司希望只有在被保險人真的需要留住醫院接受治療而非 單純需要看護之情況下 才願意給付住院之保險金 因此 所謂的住 院即係指 被保險人經醫師診斷其疾病或傷害確實必須留住醫院接受 治療 且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療療者 因此 保 險公司在訂定保險契約時對於醫院之定義都會特別小心謹慎 否則保 險公司就無法達成他們限縮住院給付保險金範圍之目的43 依照NAIC統一模範法對於醫院之定義 其認為醫院可以依照它 的狀態 設施和提供的服務來定義 或是由聯合委員會來評審認定其 是否為符合認可的醫療機構 NAIC的統一模範法要求保險公司的保 險契約對於醫院的定義不能比統一模範法下面任一點對於醫院之要 求更嚴格 1.依法被授權從事醫院的經營的機構 2.主要且持續地以 其設施提供手術 治療 並在擁有專業執照的醫師之監督或執行下 對於生病或受傷之病人進行治療 診斷及手術之醫療照護及醫療 並 依此向病人收取費用 3.由專業合格畢業領有執照的護士的監督或執 行下提供24小時護理照護 此外 醫院之定義則不包含下列各項機 構 1.療養院或提供療養 休養或護理之機構 2.主要提供監護 教 育或再教育的機構 3.提供給年老者 酗酒者或藥物成癮者之機構 4.由政府經營或承包 而專門針對軍人治療的軍醫院或退休軍人醫 院 例外的情形是在緊急情況下基於對病人的法律上責任而必須對其 提供醫療服務並依此服務收取費用44 for which benefits are provided under workers' compensation, employers' li-ability or similar law; or under a motor vehicle no-fault plan, unless pro-hibited by law; or injuries occurring while the insured person is engaged in any activity pertaining to a trade, business, employment or occupation for wage or profit.) 43 Supra note 27, at NAIC, MODEL REGULATION TO IMPLEMENT THE ACCIDENT AND SICKNESS INSURANCE MINIMUM STANDARDS MODEL ACT, 2010.( "Hospital" may be defined in relation 103

112 五 醫生(Physician) 醫生 健康保險保險單通常會對於醫生的名詞加以定義 以確保保險金 僅對有合格執照的醫生所施行的治療費用支付 美國的有些州則會特 別以法令規定醫生的定義以防止保險公司將醫生之定義規定的太過 狹隘45 例如 依利諾州就規定如果要支付醫療費用的保險金 該醫 療服務必須是由有證照之醫生依照該州法律所核發之執照 在其執照 專業範圍內實施醫療服務46 而依照NAIC的統一模範法對於醫生之定義 其認為醫生可以被 定義為 有資格的醫生 或是 有執照的醫生 等名詞 而這些對醫 生名詞之定義要求保險公司必須依照保險契約內之規定 承認且接受 被保險人是由醫生提供醫療服務 因而必須給付保險金 其定義為 醫療服務是在醫療服務或治療的提供者的執照專業範圍內且係依法 提供醫療服務時 該醫療服務者即為醫生47 to its status, facilities and available services or to reflect its accreditation by the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Or-ganizations.The definition of the term "hospital" shall not be more restrictive than one requiring that the hospital:(a) Be an institution licensed to operate as a hospital pursuant to law;(b) Be primarily and continuously engaged in providing or operating, ei-ther on its premises or in facilities available to the hospital on a prear-ranged basis and under the supervision of a staff of licensed physicians, medical, diagnostic and major surgical facilities for the medical care and treatment of sick or injured persons on an in-patient basis for which a charge is made; and(c) Provide twenty-four-hour nursing service by or under the supervision of registered nurses.the definition of the term "hospital" may state that the term shall not be inclusive of:(a) Convalescent homes or, convalescent, rest or nursing facilities;(b) Facilities affording primarily custodial, educational or rehabilitory care;(c) Facilities for the aged, drug addicts or alcoholics; or(d) A military or veterans' hospital, a soldiers' home or a hospital con-tracted for or operated by any national government or government agency for the treatment of members or ex-members of the armed forces, except for services rendered on an emergency basis where a legal liability for the patient exists for charges made to the individual for the services.) 45 Supra note 27, at ILL. COMP. STAT. 5/370(b) (Michie Supp. 1996). 47 NAIC, MODEL REGULATION TO IMPLEMENT THE ACCIDENT AND SICKNESS INSURANCE MINIMUM STANDARDS MODEL ACT, 2010.( "Physician" may be defined by including words such as "qualified physician" or "li-censed physician.the use of these terms requires an insurer to recognize and to accept, to the extent of its obligation under the contract, all providers of medical care and treatment when the ser-vices are within the scope of the provider's licensed authority and are provided pursuant to applicable laws.) 104

113 六 手術(Surgery) 手術 由於手術乃是醫學上慣用之專有名詞 涉及醫學專業範疇 所以 為避免因保險契約名詞定義與醫學認定標準不一 進而衍生理賠爭 議 因此NAIC的統一 的統一模 的統一模範法並 範法並未針對手術名詞作定義規定 針對手術名詞作定義規定 並要求 手術名詞作定義規定 保險公司必須遵守其定義規定 七 承保範圍(Insurance coverage) 承保範圍 承保範圍係指保險公司必須依照保險契約之約定而給付保險金 之範圍 此亦為保險公司與被保險人最常發生爭議之名詞 然而 由 於醫學的進步及複雜性 使得承保範圍很難被精確的定義 因此 在 NAIC的統一模範法中亦未對承保範圍之名詞加以定義 不過 美國的保險公司對於承保範圍之爭議 特別是醫療行為必 要性的爭議上 仍然發展出一些解決承保範圍爭議之機制 例如事先 使用審查制度或事後使用審查制度 此部份將留待下面的必要性醫療 行為之判斷標準再做詳細介紹 八 除外責任(Exclusions) 除外責任 大部分的健康保險保單都會列舉保險公司不願支付保險金之情 況 這些情況在保險單上就被稱為 除外及限制責任 而每一家保 險公司的每一種健康保險保單對於除外及限制責任之規定都不一 樣 通常而言 健康保險保單對於因為醫療 住院或手術而支付之費 用 會列舉下列的除外責任以免除其保險金之給付 1.被保險人所受 的傷害或疾病可以從全民醫療保險 勞工補償保險 職業災害疾病法 或是類似的法規中獲得保險金之給付 2.被保險人可以從退伍軍人部 門所提供之設施處接受治療或照顧 除非被保險人依法必須支付該治 療或醫療服務之費用 3.疾病或受傷係因為戰爭或戰爭之因素所致 105

114 4.被保險人的疾病或傷害是在軍隊或從事軍事服務時所致 5.懷孕 分娩 墮胎 流產或其他因此所導致的併發症 6.任何的自殺或自殘 行為 無論是處於神智清楚或不清楚的狀態下 7.牙科的治療 除非 是真正的牙齒受傷所致48 不過 美國各州的法律及保險管理部門都傾向於減少除外責任的 情況 例如 在某些州就規定保險公司不能將結核病的治療列為其除 外責任 另外有些州則規定保險公司不能將酒精中毒的治療列為其除 外責任 而各州的法律都要求不能將精神疾病之治療列為保險契約的 除外責任49 九 保證續保之規定(Guaranteed renewable terminology) 保證續保之規定 NAIC的統一模範法對於 保證續保 或 不得解除 之名詞亦 有定義之規定 NAIC的統一模範法對於 保證續保 或 不得解除 之名詞定義如下 保證續保條款 保證續保條款意 保證續保條款意指被保險人有權利 指被保險人有權利在依照 在依照保險單 保險單之 規定適時繳交 規定適時繳交保險費 時繳交保險費後 保險費後 可以強制地使保險契約 強制地使保險契約繼 保險契約繼續生效 續生效 但必須是 被保險人在50歲 被保險人在 歲之前 之前 或者若被保險人是在44歲 或者若被保險人是在 歲以後簽訂保險 後簽訂保險單 保險單 則 至少在 年內 而在這段強制續保之期間內 保險公司不得以 至少在訂約後5年 任何保單條款為理由單方面做出變更 不過保險公司可以改變保險費 率的類型 層級 而統一模範法對於 保證續保 或 不得解除 之 限制規定也適用於任何同義的名詞上 例如 保證續約 等 而NAIC 對於保證續保條款加以規定之用意就在於防止保險公司對於續保或 是不得解除等名詞另外加以定義 因此對於保險單中的保證續保或不 48 Supra note 27, at Id., at

115 得解除條款加以定義 同時避免保險契約當事人因為保險公司自己的 另外定義 而對於保證續保或不得解除之名詞產生困惑50 美國許多州都要求要將續保條款寫在健康保險保單的首頁上 因 為續保條款對於保險契約當事人十分重要 不應該讓保單持有人還必 須搜尋保單裡面的內容來瞭解他的續保權 例如路易斯安那州就規 定 如果保險公司要規定他們的契約終止或續保的選擇權 這樣的條 款約定必須要突出地顯示在保單的首頁 以便使得保單持有人知悉 51 有法院判決曾認為52 由於保險公司的保單封面有保單資訊 因 此必須算是首頁 然而續保或終止條款卻未規定於封面上 因此保險 公司已經違反法律規定 故保險公司不能依照其續保條款主張依照其 新的續保效力規定 被保險人所發生的保險事故在續保效力所規定的 承保範圍外 因此保險公司無須給付保險金 因而判決保險公司仍需 給付被保險人保險金 十 保險人有無終止權(Cancellation Provisions) 保險人有無終止權 一些保險公司的保險單會包括選擇終止權的條款 使得保險公司 可以在任何時候終止保險契約 而保險公司只需要通知保單持有人終 止保險契約並退還終止後到原本保險契約期限屆滿時之保險費 不 50 NAIC, NONCANCELLABLE AND GUARANTEED RENEWABLE TERMINOLOGY DEFINED, 2010.( The term "guaranteed renewable" may be used only in a policy that the insured has the right to continue in force by the timely payment of premiums until at least age fifty (50), or in the case of a policy issued after age forty-four (44), for at least five (5) years from its date of issue, during which period the insurer has no right to make unilaterally any change in any provision of the policy while the policy is in force, except that the insurer may make changes in premium rates by classes.the foregoing limitation on use of the term "non-cancellable" shall also apply to any synonymous term such as "guaranteed continuable."nothing herein contained is intended to restrict the development of policies having other guarantees of renewability, or to prevent the accurate description of their terms of renewability or the classifi-cation of such policies as guaranteed renewable or non-cancellable for any period during which they may actually be such, provided the terms used to describe them in policy contracts and advertising are not such as may readily be confused with the above terms.) 51 Supra note 27, at Caswell v. Reserve National Insurance Co., 272 So. 2d 37(La. Ct. App. 1973). 107

116 過 保險公司的自由終止權已經大幅的減少 因為各州的保險管理部 門並不贊同保險公司訂定這樣的終止權53 另外一種類型則是選擇續保條款 在選擇續保條款下 保險公司 沒辦法隨時隨地終止保險契約 但是保險公司可以選擇拒絕保險單續 保 保險公司只需要通知保單持有人不願意繼續承保 許多州都限制 保險公司的拒絕續保權 有些州限制保險公司必須在保險單經過一年 後才能拒絕續保 其他州則限制保險公司除非在特殊例外之情況下 否則不得拒絕續保54 三 健康保險爭議類型 一 必要性醫療行為(medical necessity)之判斷標準 之判斷標準 必要性醫療行為 因健康保險係與醫院之醫療行為息息相關 所以於健康保險發展 初期時 因為當時保險契約中並未明確規定醫療行為必要性及審查機 制 故保險公司完全由醫生來判斷該疾病之醫療行為是否具備醫療行 為必要性 進行決定是否須理賠 然而 到了1960年代 保險公司開 始質疑醫生對醫療行為必要性的判斷 因為它們甚至被要求因為被保 險人減重或跌倒在醫院休養之費用也必須支付保險金 為此 保險公 司開始修正保險契約 加入對醫療必要性的精確要求 希望可以給他 們彈性的空間去拒絕非必要性醫療行為的保險金之給付55 在 1970 年代末期 保險公司採用了兩個契約條款來處理醫療行 為必要性之問題 首先 他們規定醫療行為必要性必須由保險公司判 53 Supra note 27, at Id., at See MARK A. HALL and GERARD F. ANDERSON, MODELS OF RATIONING: HEALTH INSURERS' ASSESSMENT OF MEDICAL NECESSITY, 140 U. PA. L. REV. 1637, May 1992, at

117 斷 第二 他們排除了對於實驗性或研究性醫療費用之支付56 然而 保險公司對於醫療行為必要性的契約條款規定在法院判決中卻屢遭 敗訴 因為法院認為這些保險契約含糊不清或是與被保險人的合理期 待原則相違 法院認為保險公司對醫療行為必要性的定義並不明確 因此拒絕適用這些條款57 既然限制條款被迫透過數種解釋而非精確 說明 他的有效性及影響力就不再被保險公司充分考慮58 因此 到了 1980 年代 保險公司開始採用事先性及事後性審查 機制來審查醫療行為的必要性 因為許多研究對於醫生所做的醫療行 為適當性提出質疑並鼓勵保險公司開始更仔細的審查醫療行為的適 當性並預先審查治療行為59 而保險公司為了維持他們的市占率並展 現出他們可以控制健康保險成本 便開始制定醫療服務的使用審查制 度 而事先審查制度與事候審查制度的不同在於 事後審查制度中 縱使醫療服務已經提供給被保險人了 保險公司仍然可以透過事後審 查拒絕給付保險金 而在事先審查制度中 醫療服務是否符合醫療行 為之必要性必須在醫療行為前先做決定 而為了回應法院對於事後審 查制度認為不公平之態度60 保險公司只能盡可能的實施事先審查制 度 事先審查制度的運作如下 保險契約要求被保險人或醫生除了緊 急的狀況外 在進入醫院或實施昂貴的手術之前 必須先得到保險公 司的允許 接著 這些醫療行為會由電腦做初步的審查 並由電腦標 56 Id., at Adams v. Blue Cross & Blue Shield, 757 F. Supp. 661 (D. Md. 1991); Bucci v. Blue Cross & Blue Shield, 764 F. Supp. 728 (D. Conn. 1991); White v. Caterpillar, 765 F. Supp (W.D. Mo. 1991); Kulakowski v. Rochester Hospital Service Corp., No. 91-CV6505T (W.D.N.Y. Dec. 17, 1991). 58 Supra note 48, at See, e.g., Rolla Edward Park et al., Physician Ratings of Appropriate Indications for Three Procedures: Theoretical Indications vs. Indications Used in Practice, 79 AM. J. PUB. HEALTH 445, 1989, at Van Vactor v. Blue Cross Ass'n, 365 N.E.2d 638, 644 (Ill. App. Ct. 1977) ; Myerson v. Associated Hosp. Serv., 314 N.Y.S.2d 834, 836 (N.Y. Sup. Ct. 1968). 109

118 示以便進一步的臨床審查 然後 會由一名護士依照初步的篩選標準 來審查這些醫療行為決定哪些需要更進一步的由醫生來審查 醫生則 會依照醫療有效性的學術研究及醫生自己的臨床經驗 來獨立判斷這 個醫療行為是否符合醫療適當性及必要性61 然而 由於法院通常會 擔心若病患無法取得保險金之給付 他將無法獲得治療 而這些治療 往往可以拯救病患的性命 這樣子的法律觀點使得法院在生命利益的 保護及保險公司的金錢損失間尋求平衡點時 往往會偏向生命利益之 維護62 醫療技術的評估研究指出對於手術 用藥及醫療儀器使用的三階 段審查模式 第一階段是由食品及藥物管理部門 FDA 來評估所有 藥物及醫療儀器及治療 確認藥物 儀器或治療是否安全以及是否有 醫療上療效 即便該療效很小 第二階段則要求該藥物 儀器或治療 的療效要優於同樣成本或較低成本的藥物 儀器或治療 第三階段則 要求採用該藥物 儀器或治療在療效上的淨增加是否值得所支出之成 本63 不過保險公司往往只實行第一階段的審查 他們只要求醫療療 效被證明 而不要求醫生跟病人在多或少的療效以及貴或便宜的醫療 行為中做選擇 另外 值得一提的是 美國有許多學者紛紛提出解決醫療行為必 要性判斷標準問題的方法 認為最好 最好的 最好的解決爭議的 解決爭議的機制 爭議的機制應是 機制應是透過制 應是透過制定 透過制定 一套行政爭端解決程 端解決程序來取代司法 序來取代司法訴訟 取代司法訴訟程 訴訟程序 換言之 在成本與效率 考量之下 如何快速且有效解決醫療保險紛爭 應是未來處理醫療保 61 Supra note 48, at Wickline v. State, 239 Cal. Rptr. 810, 812 (Cal. Ct. App. 1986); Zuckerberg v. Blue Cross & Blue Shield, 487 N.Y.S.2d 595 (N.Y. App. Div. 1985); Dozsa v. Crum & Forster Ins. Co., 716 F. Supp. 131, 140 (D.N.J. 1989). 63 Supra note 48, at

119 險理賠爭議之首要思考因素 茲將學者所提出之爭端解決方法說明如 下 第一種紛爭解決機制是於保險契約中明載除外不保的程序機制 64 亦即保險公司在保險契約中清楚將所有被視為不安全 不必要或 不能承保的原因或範圍列入除外事項 以避免爭議產生 此機制最大 的問題即是 保險公司如何能將所有重大關聯的除外事項都以清單的 方式列舉在每一份保單上 蓋因 囿於現實知識與技術考量 似難於 訂約之時將各種無法承保之原因明載於保險契約中 因此 實際上欲 透過此種機制解決醫療理賠紛爭 恐有難行之處 第二種紛爭解決機 制則是於保險契約中明定評估醫療行為必要性評斷標準 如以 必要 性手術 為例 保險人即可於保險契約中明確指出以 安全有效 花 費有效或有利的65 等指標來做為評估該手術是否具必要性之判定標 準 然而 這樣的方法仍可能會有問題 因為倘若審查機制欠缺一 個明確的評估標準時 不同的審查者所依據的資料 方法或參考的架 構都並不相同 因此可能會有不同的結論 第三種紛爭解決機制是 由特定的組織或機構來評估醫療技術的必要性66 易言之 保險公司 在保險契約中明定當醫療理賠產生爭議時 雙方同意交由特定組織或 機構來做紛爭之調處 此時 若是經由該組織或機構評斷為是不安 全 未經證實 不具療效或過時的醫療方法時 則該手術或治療行為 即不屬承保範圍 則保險公司即不負給付保險金之責 換言之 透過 該組織或機構之判定結果以解決醫療保險理賠紛爭 然而 此機制亦 有諸多問題尚待討論 首先 該組織或機構之專業性 蓋因 面對未 來成千上萬種的治療技術 藥物或醫療器材的出現時 該機構能否勝 64 See Lee N. Newcomer, Defining Experimental Therapy -- A Third-Party Payer's Dilemma, 323 NEW ENG. J. MED. 1702, See Paul E. Kalb, Controlling Health Care Costs by Controlling Technology: A Private Contractual Approach, 99 YALE L.J. 1109, 1989, at Supra note 48, at

120 任 恐將成為當事人爭辯之首要問題 再者 採單一或複數機構處理 蓋因 若是採複數機構時 則不同的機構可能會出現不同的結論 恐 令問題之處理更加棘手 因此 許多學者認為醫療理賠爭議案件之處 理 最重要的問題便是 設置負責執行整體評估的正當程序 因此 主張保險業應該建立一個外部的技術評估組織或機構來執行這些評 估67 此外 該組織或機構對於每一種手術 藥物或治療行為可以採 取分類的方式 俾利評估程序之進行 所以每一家保險公司應可設立 自己的外部審查組織 而於保險契約內約定自己的審查標準 另因不 同保險公司對於醫療服務的分類都不一樣 所以有關個別保險契約承 保範圍之實質內容為何 應於個別契約中進行磋商 惟值得注意的 是 學者建議該組織的評估決定僅是用來作為解釋契約的程序之一 因此 尚須搭配其他的處理爭議解決機制 如透過仲裁程序或正式申 訴程序解決 或者更民主的 以選舉的程序從保險公司及保險契約當 事人中選出代表 組織成爭議處理委員會解決爭議68 二 保險契約條文 保險契約條文不明確解釋原則 明確解釋原則 (Principles of explanation for indefinite policy provisions) 美國法院判決及學說對於有疑義的保險契約條文 多採用合理期 待原則來做解釋 所謂的合理期待原則 係指保險單之意義決定於被 保險人之合理期待 而被保險人之合理期待 係指一個推定理性的被 保險人在特定保單或有爭議的保險契約中 應該由其上產生合理期 待 而不是指某一特定被保險人偶然購買保險 而可能瞭解的保單條 款69 而許多法院判決也支持這樣的論點 認為保單文字應依普通人 67 Id., at Id., at Richard A. Lord, Williston on Contracts Database updated Nov 2007, Chapter 49 轉引自廖蕙芳 保險契約承保範圍之解釋 國立政治大學法學院碩士論文 2008 年 6 月 頁

121 所瞭解的 而不是複雜的擬約人想解釋的意思而為解釋 且保險人不 能被允許在承保範圍之要件及除外規定 使用一個與對該類型承保範 圍僅有普通程度瞭解的保單持有人之合理期待不一致之文字70 由上 述定義可知 美國法院特別限制保險契約條文不明確解釋 必須以普 通程度一般人之被保險人之合理期待 作為保險契約條文的解釋原 則 因此 法院在解釋不明確的保險契約條文時 會試圖去滿足被保 險人對保險契約的合理期待 四 爭議案例分析 一 醫療必要性之判斷-生 療必要性之判斷 生命之延續與保險金孰重孰輕 續與保險金孰重孰輕? 金孰重孰輕 美國的法院在面對醫療行為必要性之判斷上 大多採對被保險人 有利之判決 即使保險契約承保範圍之約定已經依照法院所建議的方 式修訂 蓋因 美國法院在醫療行為是否具必要性的爭議案例中 特 別是末期病患的案例 通常會假設最壞的情況 即這些病患可能會死 亡如果沒有實施所要求的治療 然而這些治療又需要高昂的醫療費 用 而這些醫療費用只有靠保險金給付方足以支付71 如此之法律觀 點使得法院必須在生命逝去的可能性及保險公司的金錢損失間尋求 平衡 因此 法院通常會偏向生命的維護而認定保險公司需負給付之 責邊72 就如同 Wickline v. State73案中 該法院所謂 一個根據事 後審查制度所做的醫療必要性的錯誤結論將會導致非法的拒絕給付 保險金情形 然而一個事先審查程序中的錯誤決定 就實際後果而 70 David L. Leitner, Reagan W. Simpson and John M. Bjorkman, Chapter 5. Reasonable Expectations 6 92 轉引自廖蕙芳 保險契約承保範圍之解釋 國立政治大學法學院碩士論文 2008 年 月 頁 71 Zuckerberg v. Blue Cross & Blue Shield, 464 N.Y.S.2d 678 (N.Y. Sup. Ct.), rev'd on other grounds, 487 N.Y.S.2d 595 (N.Y. App. Div. 1985), aff'd, 490 N.E.2d 839 (N.Y. 1986). 72 Dozsa v. Crum & Forster Ins. Co., 716 F. Supp. 131, 140 (D.N.J. 1989) 73 Wickline v. State, 239 Cal. Rptr. 810, 812 (Cal. Ct. App. 1986). 113

122 言 將導致病人無法獲得必要的醫療照顧 而這樣的結果可能導致病 人永久性的殘廢或死亡 因此 美國法院判決為了確保被保險人能 夠獲得保險金之給付而得以獲得必要的治療或手術 對於醫療行為必 要性之解釋幾乎都採取有利於被保險人之解釋 只要該手術或藥物有 治療被保險人之可能性 哪怕只有一絲的可能性 法院都會認定該手 術或藥物符合醫療行為必要性 而在 Rollo v. Blue Cross/Blue Shield74案中 法院更清楚明白的表 現出此一立場 法院公開心證指出 我被要求決定一個八歲大小女 孩生死 這是一個震撼人心且嚴肅的決定 她因為腎細胞癌復發幾乎 沒有生存機會 而保險公司拒絕理賠自體骨髓移植手術費用 這個手 術是唯一可能延長且相當可能拯救她的生命 且無疑的是她僅存的希 望 假如手術費用不在承保範圍 內布拉斯加醫學中心將不會替她實 行手術 因為她的父母並無力為她負擔 13 萬到 14 萬美金的手術費 用 而且她也沒有時間可以等待 否則她的機會之窗將被關閉 而 保險公司拒絕理賠的原因是保單上明確排除實驗性手術 而保險公司 認定骨髓自體移植手術還未經過證明符合醫療適合性及必要性 最後 法院仍決定保險公司必須給付保險金75 另法院亦多會以專業醫師的 見解 來決定該醫療費用是否須理賠 二 保險契約條文 保險契約條文不明確之判 明確之判決 之判決 74 No , 1990 U.S. Dist. LEXIS 5376 (D.N.J. Mar. 22, 1990). 雖在 Rollo 案中 法院判 Blue Cross 需給付女童的醫療費用 且往後兩年內其他 16 個類個案 中 法院亦多判決認為自體骨髓移植並非實驗性的治療方式 並要求私人保險公司需提供保險給 付以幫助癌症末期的病人(大多為(轉移性)乳腺癌末期之病人) 然而之後其餘許多的類似案件 部分法官確變更見解 認自體骨髓移植屬實驗性的治療方式 保險公司可拒絕保險給付 因此判 決極具爭議性 故被大眾傳播媒體和健康保險人高度重視 故就有關以醫療必要性 實驗性來決 定健康保險承保範圍之類似判決 實值的持續觀察

123 美國法院判決多認為保險公司對於保險契約條文若定義的不夠 明確 該不明確之不利益後果就必須由保險公司承擔 亦即保險公司 對於不明確之保險契約承保範圍仍必須給付保險金 例如使用諸如醫 療必要性或實驗性等字彙 法院就認為這樣的字彙模糊不清不夠明 確 雖然法院保證假如保險契約能夠適當地措辭 清楚地描繪 保險 公司在訴訟中仍然佔上風 然而當保險公司遵照法院建議擬定條款 時 他們最後依然敗訴 因為法院認為這些契約條文依然含糊不清或 是與被保險人的合理期待原則相違76 最明顯的例子即為 Duncan v. J.C. Penney Life Insurance Co.案77 在這個案子中法院要求保險公司必 須給付被保險人 2-3 星期的因瘀傷及扭傷而住院之費用 即便有事實 顯示當事人的一部分動機是為了獲得金錢給付 且即使被保險人的醫 生同意這種醫療照顧可以在家中為之 然而 法院仍命令保險公司必 須支付保險金 原因就是因為法院認為保險契約中對於住院必要性之 規定有缺陷 因為它並未對住院必要性有明確的定義 所以無法認定 被保險人之住院有無欠缺必要性 因此被保險人之住院仍然在承保範 圍內 所以保險公司仍必須給付被保險人住院費用 而在另外一件 Travelers Insurance Co. v. Page78案中 法院也同樣因為保險公司就契 約條款訂定的不夠明確而判決保險公司敗訴 在這個案件中 原告為 他的小孩投保了保險 然而保險契約中對於醫院的定義包括了醫院必 須是有提供手術設備供開刀手術之用 而本件原告的小孩住進的精神 科療養院只提供諸如縫合等小手術之設備 而沒有完善之設備供大手 術之用 而原告也承認如果病人必須進行大手術 療養院必須將病人 轉送到一般醫院 保險公司因而抗辯原告小孩所住進的並非保險契約 76 Masella v. Blue Cross & Blue Shield, 936 F.2d 98 (2d Cir. 1991); Goss v. Medical Serv., 462 A.2d 442 (D.C. 1983); McFadden v. American United Life Ins. Co., 658 S.W.2d 147 (Tex. 1983). 77 Duncan v. J.C. Penney Life Insurance Co., 388 So. 2d 470 (La. Ct. App. 1980). 78 Travelers Insurance Co. v. Page, 169 S.E.2d 682(Ga. Ct. App. 1969). 115

124 上所稱之醫院 因此拒絕支付住院費用的保險金 然而 法院認為保 險契約中並未要求醫院一定要提供完善的設備供所有開刀手術或大 型手術之用 保險契約並未明確的提到這一點 因此必須做有利於被 保險人之解釋 最後仍判決保險公司必須支付住院費用之保險金 不過 保險公司也並非一直遭受敗訴判決 在 Harris v. Mut. of Omaha79案中 法院就判決保險公司勝訴 這個案件中 被保險人要 求保險公司給付高劑量化療與自體骨髓移植(HDC-ABMT)手術之費 用 然而保險公司拒絕給付 理由是被保險人的保險單並未包括實驗 性治療 而高劑量化療與自體骨髓移植手術尚未變成醫療實務上可接 受 尚未被認為是安全有效的 因此仍然是實驗性治療 這裡面面臨 著一個社會政策與保險公司利益的衝突 就是透過保險單承保範圍包 括最新技術的治療用以促進新的治療技術進步的社會公用以及保險 公司不願支付未經證實的治療這兩者的衝突80 法院認為原告即被保 險人並未提供充足的證據說明這個手術並非實驗性治療因此包含在 保單的承保範圍內 而且依照保險單內的記載及簡單的重述用語判 斷 保險公司的拒絕理賠亦非恣意武斷 因而判決保險公司勝訴 五 小結 綜上所述 美國健康保險運作方式與英國相似 多採團體保險方 式出單 短年期為主(部分契約雖有保證續保條款 惟設有最高投保 年齡(50歲)與保險費調整機制) 保險人若是因原契約條文有規定不清 之時 可於續約時重新釐定承保條件 故若因醫療技術之進步 不至 於嚴重影響該國商業型健康保險人之財務狀況 相較於我國住院醫療 79 Harris v. Mut. of Omaha, 992 F.2d 706 (7th Cir. 1993). 80 See Leslie C. Murphy, HEALTH AND WELFARE: Mandatory Health Insurance Coverage for Cancer Clinical Trials, 33 McGeorge L. Rev. 314, Winter, 2002, at

125 費用保險單示範條款而言 該示範條款係採個人契約 一年期保險但 有保證續保且無年齡限制 雖設有保險費調整機制 但少有保險公司 敢調整保險費 二國間商業型健康保險實際運作 實有很大不同 又觀諸美國法院判決可知 當保險公司遇到何種治療或手術是否 符合醫療必要性之問題時 保險公司往往必須面臨敗訴之命運 這固 然是有其利益衡量之因素考量在 也確實地保障了被保險人之生命身 體健康 然而法院卻忽略了並非所有的案例中被保險人皆處於情況危 及之狀態 而且也過於忽略保險公司在面臨療效甚微的手術或治療中 可能遭受的龐大之利益損失 美國法院雖然試圖透過操作利益衡量原 則來為健康保險的被保險人或受益人擴張保險契約之承保範圍 然而 在操作利益衡量原則時卻未能更仔細的操作 將保險公司將承受之巨 大金錢損失與微乎其微的治療可能性也納入評估之範圍內 此外 美國法院判決多將保險契約條款的不明確之不利益歸諸於 保險公司 此舉固然保障了被保險人之利益 卻造成了保險費價格飆 漲 因為保險公司並不知道法院會如何闡釋契約條款 所以保險公司 必須將法院判決的不確定性加入他們計算保險產品的風險計算中 否 則他們就必須用比較不讓人滿意的方式來約定承保範圍以便正確計 算預估保險產品的價格 此外 保險公司進行的訴訟費用也是一筆不 曉得負擔 上述種種皆迫使保險公司必須提高保險費 以便讓保險公 司得以負擔不確定之承保範圍 影響所及 卻是迫使一些消費者放棄 購買這些價格飆漲之健康保險 或是得接受購買一個承保範圍過大的 健康保險 然而消費者並非都想要購買承保範圍如此大之健康保險 81 最後 美國司法實務中 對健康保險理賠爭議之處理 尚無發現 保險人主張定價資料基礎適足性不足為抗辯依據 81 See Supra note 48, at

126 事實上 美國醫療技術的評估研究報告提出的三階段審查模式 十分有參考價值 其審查模式其實就類似於比例原則的審查模式 第 一步先確定該治療 手術或藥物是否安全有效 即類似於比例原則中 之適當性原則 第二步則要求同樣成本的治療 手術或藥物 必須選 擇其中療效最好的治療 手術或藥物 此即類似於比例原則中之必要 性原則 第三步則要求所採用之治療 手術或藥物在療效上的淨增加 是否值得所支出之成本 此即為比例原則中之狹義比例原則 如果三 者皆符合 則不妨認為這個新的治療 手術或藥物已經符合醫療必要 性 而應納入承保範圍內 然而 比例原則的操作模式仍然有其極限 一定會有無法確定是否符合之案例出現 所以最好的解決爭議的機制 還是制定一套行政決定的程序來取代司法訴訟程序 本文認為 由於醫療技術與時俱進 且醫學之複雜性與專業性皆 使得保險契約要明確規定其承保範圍 或是對諸如手術 藥物治療等 做出明確之定義 事實上是不可能的事 此從 NAIC 的統一法規範亦 未明確規定承保範圍 以及美國的保險公司在承保範圍不明確之訴訟 中屢遭敗訴之例子即可得知 因此 與其試圖對於各種名詞及承保範 圍加以定義 不如參考美國學者所提出之建議 亦即著重於程序上之 解決機制 制定一套解決爭議之程序 在遇到保險契約承保範圍之爭 議時即透過這套程序解決機制來決定系爭手術或藥物是否在承保範 圍 而最好的方式即透過設立解決爭議之委員會依照法定程序來決定 具體個案之承保範圍 而這個解決爭議之委員會可以由保險公司設立 外部的審查委員會 若是擔心被保險人不信賴保險公司成立之審查委 員會 則可以考慮由政府機關設立立場公正的審查委員會 或是以更 民主的方式 即從保險公司及保險契約當事人中選出代表 共同組織 成爭議處理委員會來審查具體個案之承保範圍 118

127 第五章 歐盟與 歐盟與德 法國健康保險理賠爭議 法國健康保險理賠爭議相關規範 健康保險理賠爭議相關規範之介紹 相關規範之介紹 為能了解歐洲主要國家健康保險制度與規範 本章將先對歐盟健 康保險理賠爭議相關規範略作介紹後 並說明德國與法國將歐盟制度 轉化成內國法之過程 進而闡釋德國與法國商業健康保險規範制度與 理賠爭議之處理方式 以供後續討論之用 第一節 歐盟健康保險理賠爭議 歐盟健康保險理賠爭議相關規範 健康保險理賠爭議相關規範之介紹 相關規範之介紹 一 歐盟商業健康保險體 歐盟商業健康保險體系 商業健康保險體系之介紹 根據最新出爐之歐洲 2008 健康保險市場研究統計82 商業健康保 險為歐盟非壽險業務中排名第二位 占百分之二十五之市場占有率 其中以荷蘭與德國所占比例最高 兩者合計約占歐盟三分之二之市 場 資料顯示 於 2008 年 歐盟商業健康保險之金額達到九億六千 萬歐元 比 2007 年成長了百分之五點八 此顯示了儘管有金融風暴 之威脅 民眾由於高齡化之危機及醫療費用之高漲 對於商業健康保 險之需求仍為強烈 至於同年商業健康保險之給付約為八億歐元 其 中超過四分之三是用於支付門診及住院費用 相關圖表請參閱本節附 錄 由於歐盟各國採用不同之社會健康保險體制 因此對商業健康保 險的態度與政策皆有所不同 大致可分以下三種 (1) 部分國家認為商業健康保險充其量僅為補充 補充或 補充或額外型保險 型保險 以法國為代表83 商業健康保險僅為補充社會健康保險之不 足 CEA Statistics N 41: The European Health Insurance Market in October 參閱本研究計畫第五章第三節 119

128 (2) 但亦有部份國家將商業健康保險視為首 首要型健康保險 以德 要型健康保險 國或荷蘭為代表84 商業健康保險具有全民健康醫療保障之功 能 非單純擴大被保險人對健康保障之需求 (3) 部分國家採取混 混合型 如義大利或西班牙 社會健康保險與 合型 商業健康保險兩者併行 民眾得自由擇一投保 事實上 商業健康保險得以強化社會健康保險之功能 但亦有可 能造成阻礙 這全然取決於其所扮演之角色 市場之大小及功能 以 商業健康保險視為首要型的國家為例 由於資源較為豐富且付有彈 性 因此往往亦較能貼近消費者需求 然而 卻不能否認全民平等及 價格控制 仍是值得關心的議題 上述三種都有各自需要面對之政策問題 首要型健康保險之國家 往往必須面對其高風險及弱勢族群無法受到保障之批評 而混合型之 健康保險體制問題則在於公眾區分於兩種體制 造成不論是醫療層級 或者照護皆有差別待遇 至於補充型之健康保險體制則必須處理醫療 資源浪費的問題 至於費用之涵蓋 除了首要型保險外多會涵蓋醫療與住院之費 用 在補充或額外型保險之情況下 多數商業保險僅包含低度風險或 附屬項目之給付項目 例如社會健康保險未涵蓋之牙科眼科費用 升 級之病房費用或其他非必要費用 此外.商業醬康保險之承保條件與保費 通常由保險公司自訂 保險公司一般而言 得拒絕消費者投保 擴大承保範圍或增訂除外責 任等 但亦必須視各國規範而定 根據歐盟第三非壽險指令 各類型 之商業健康保險 僅由各國之監管單位進行管控 84 參閱本研究計畫第五章第二節 120

129 不論上述何種型態 對於消費者而言 是否 是否能夠從 是否能夠從保險公司得 能夠從保險公司得知 保險公司得知 充分且透明之 且透明之諮詢及資 諮詢及資訊 是決定商業健康保險之重 定商業健康保險之重要關鍵 要關鍵 例如瑞 士85甚至由公家機關及組織介入評比商業健康保險之品質 特質 保 險費用及保單 但是商業健康保險共通的問題 就是有可能會使高危 險群之消費者被排除在健康保險之外 因此 部 部分國家 分國家立法介入限制 立法介入 保險人設計保單型態之可變性 例如設定最低保障標準 限制保險人 拒絕保單之權利 強制續保或者可依照風險之不同而訂定個人不同之 計價標準 因 因此 商業保險之運 商業保險之運作除取 作除取決於各國 決於各國採取社會健康保險之 體制而定 更大之關鍵點仍 之關鍵點仍是在 鍵點仍是在於各 是在於各國 於各國政策 政策 二 歐盟健康保險契約規範之 歐盟健康保險契約規範之歧異 健康保險契約規範之歧異與 歧異與歐盟規則之調 歐盟規則之調和 規則之調和 除了各國政策對於社會健康保險及商業健康保險之態度有所不 同 歐盟對於保險契約相關規範亦呈現歧異之狀態 歐盟曾於 1979 年嘗試調和內部保險契約規範 但由於各國政策之消極 該指令從未 通過 最重要的原因就是各國之間對於保險之法令強制規範相差甚 大 對紛爭解決而言 準據法之適用(賠償要件 契約語言或案件系 屬法院)更是一大問題 因此歐盟從 2001 年起陸續希望重新嘗試調和內部規範 但僅於 提供參考性質之規範及試著於契約領域統一詞彙 但為了完成歐盟內 部市場自由流通之目標 2010 年 5 月 1 日 歐盟通過了 n 883/2004 規 則及其施行細則 n 987/ 目的在於促成會員國之國民得以在最 佳之情形及效率下接受完整之保障 其中於 n 883/2004 規則第三篇第一章第十七至第三十五條 與 瑞士並非歐盟會員國 但其立法往往受其他歐盟會員國影響亦影響其他國家 值得參考 此兩項規則同時被採納於歐體協議及歐盟與瑞士間之協議 因此除了歐盟會員國外 愛爾蘭 列之示敦 挪威及瑞士皆適用此規則之規範 特別注意 英國並未參與此一規則 故不適用之

130 n 987/2009 規則第三篇第一章第二十二至三十二條 規範了健康保險 之相關規定 這些條文主 主要是允許 要是允許被保險人或得以受 允許被保險人或得以受益 被保險人或得以受益之家人不論居 人不論居 住或短 住或短期住居 期住居在適用此 在適用此規則之國家 規則之國家 皆得受到完 得受到完整之保 到完整之保障 整之保障 於此規則 下 不論是疾病(包含慢性病及同類型疾病)或生產都應被視為包含於 健康保險之範圍 例如會員國國民居住於他會員國 得於完成一定手續之後(通報 當地社會局或相等單位) 享有與該國國民同等之社會保險權利 若是短期住居於他會員國 原則上得以享有於他會員國國民同等 之權利 但特定國家僅允許包含必要(necessary)之醫療行為 如愛爾 蘭 瑞典 義大利等 若是長期慢性之疾病或治療 例如洗腎 氣喘 治療 化療等 則必須先行徵詢他會員國醫療機構實行該治療之同意 才得進行 至於 醫療旅行 之情形 不是絕對禁止 而是必須在符合要件 下 例如考量國內之醫療技術發展或被保險人之身體狀況下 經過被 保險人之原社會保險局同意始可 此規則之所有行政解釋及調和會員國社會保險局間之狀況 特設 立社會保險調和行政執委會 隸屬於歐盟執委會下 並另設諮詢委員 會 提供解決施行此規則所產生之問題 及不確定之疑點 三 小結 儘管歐洲各國社會健康保險體制之不同 因此對於商業保險之態 度不一 惟可確定者 歐洲國家對商業健康保險之需求越來越增加 而歐盟也亦發試著從法之調和與確定性及消費者保護的立場 來統合 歐洲市場 從歐洲最新的保險人清償能力計畫(Solvency II)及 2011 年 1 月新上路之監管架構即可看出此一站在消費者保護之趨勢 122

131 因 此, 除 了 可 參 考 歐 盟 對 於 保 險 公 司 嚴 謹 之 監 管 外, 亦 可 從 體 制 與 我 國 相 似 之 國 家, 從 其 法 制 中 尋 求 參 考 借 鏡 之 處 123

132 第二節 德國 雖德國與其他歐洲國家均提供全民健康保險計畫 惟有關德國現 行商業型健康保險制度與其他歐洲國家有些微不同 主要是 歐洲其 他國家商業型健康保險主要係為補充全民健康保險計畫之不足之 用 然而德國商業型健康保險則為屬於首要型健康保險 如以現行德 國法律規定 收入超過一定水平(2009 年要求連續收入三年超過 4,050 歐元/月)的人可以參加商業型健康保險 但禁止離開法定醫療保險計 畫的人重新返回這個體系 因此 有關德國商業型健康保險制度因具 有全民健康醫療保障之功能 非單純擴大被保險人對健康保障之需 求 此與我國商業型健康保險之設計目的有所不同 需特別注意 玆 將德國現行商業型健康保險規範內容介紹如下 以利後續討論 一 規範內容 有關影響德國健康保險之法規重大演變因素 主要有 分別 為 1994 年 歐洲聯盟的第三代保險指令 放寬對人壽保險之監理 2007 年德國公布 法定健康保險競爭提升法 進行全民健康保險之 改革 2008 年德國公布實施之 保險契約法 對商業型健康保險提 供明確規範 茲將此三法之重要內容簡述如下 首先 因 1994 年 7 月 1 日歐洲聯盟的第三代保險指令施行後 德國在保險契約法作了重大的修訂 明確的規範私人健康保險 另因 歐洲聯盟第三代人壽保險指令廢除了事前核准保險條款與費率之規 定 並允許會員國保險監督機關對強制保險(如全民健康保險)與具替 代性的健康保險應提出一般的保險條款以供業者遵循 是以 德國便 於該國保險契約法第 178a 條至第 178o 條中對於健康保險有特別的規 定 以補充並確保此保險契約內容之一致性與最低給付標準 此外 該國民法第 307 條第 2 項第 1 款明定健康保險契約條款應有法定內容 124

133 審查原則適用87 再者 於 2007 年 3 月 26 日 德國復公布法定健康保險競爭提升 法 GKV-Wettbewerbsgesetz 進行全民健康保險改革 提供全民健 康保險保障 該改革法中有關個別規定溯及至 2007 年 2 月 2 日生效 至於其他規定則是分別自 2007 年 7 月 1 日與 2009 年 1 月 1 日起生效 因此法係針對全民健康保險保障範圍提供明確規範 故德國人民得於 一定條件下選擇是否加入此法定健康保險計畫 或選擇參加商業型健 康保險計畫 最後則是 2007 年 11 月 23 日德國所公布的保險契約法改革法 Versicherungsvertragsgesetz-Reformgesetz 該法自 2008 年 1 月 1 日 實施(即是現行保險契約法)大幅修訂保險契約法關於健康保險的規 定 至此 商業型健康保險不僅有新的特別規定 在保險契約法亦適 用一般的規定 另值得一提的是 在 1994 年歐洲聯盟的第三代保險指令放寬對 人壽保險之監理後後 在德國 除人壽保險外 商業型健康保險仍為 受主管機關最嚴密監督88 該國保險監理法規定 保險公司應事前向 監理機關提出一般保險條款(即健康保險契約條文內容需事先向主管 機關提出) 計算保險費與理賠準備金的計算基礎以供審閱89 另依據 歐洲聯盟第三代保險指令第 54 條第 2 項之規定 保險公司所在地國 的監理機關享有專屬的財務監理職權 此即為所謂的所在地國監理原 87 Beckmann/Matusche-Beckmann, Versicherungsrechts-Handbuch, 2.Auflage 2009, 44. Private Krankenversicherung, Rn Beckmann/Matusche-Beckmann, Versicherungsrechts-Handbuch, 2.Auflage 2009, 44. Private Krankenversicherung, Rn 德國保險監理法第 5 條第 5 項第 1 款與第 1a 款 第 13d 條第 7 款與第 8 款規定 125

134 則 因此在德國境內 包括來自歐洲經濟區90會員國的保險公司都必 須向德國的監理機關提出一般性保險契約條款 以供主管機關事先進 行審查91 另有鑑於 法定健康保險競爭提升法之發布亦造成商業型健康保 險 private Krankenversicherung 契約內容與運作方式進行部分修訂 下列新規定宜須強調 即 1. 受雇人由法定健康保險轉換到商業型健康保險變得更困難 通常 僅得由法定健康保險轉換到商業型健康保險 且一但轉換後 不 得再由商業型健康保險轉換到法定健康保險 2. 在一定的前提要件下 商業型健康保險公司有承保保險的義務 即不得任意拒絕承保 3. 在更換商業型健康全額保險 Vollversicherung 時 其原先所提 存之老年準備金 Alterungsrückstellung 須一併移轉 4. 受雇人三年規定條款 Drei-Jahres-Regelung 之適用 即是受雇 人在連續三年 日曆年度 薪資超過保險義務的上限時 自 2007 年 2 月 2 日起原則上應終止法定保險義務 必須改投保私人健康 保險 5. 自 2009 年 1 月 1 日起 投保商業型健康保險義務者係指未依法 定健康保險投保者或不可投保法定健康保險者與無承擔其他治 療費用者 6. 自 2009 年 1 月 1 日起 商業型健康保險公司必須向保險公會提 出統一的基本費率 另從 2007 年 7 月 1 日至 2008 年 12 月 31 日 1994 年當時的歐洲經濟共同體與歐洲自由貿易協會 EFTA 締結歐洲經濟區協定 目前的會 員國包括歐洲聯盟 27 個會員國與冰島 挪威與列支敦斯登 德國保險監理法第 110a 條第 4 項第 2 款規定

135 止 不屬於商業型健康保險之被保險人應納入修訂後的標準費率 進行收費 二 相關名詞定義 查現行德國商業型健康保險契約內容主要係規定於該國 2008 年 版保險契約法第 192 條至第 208 條中 茲將該法中重要規定略述如下 一 保險期間 有關商業型健康保險之保險期間係規定於保險契約法第 195 條 中 該條明訂保險期間之範圍為 1 保留第 196 條第 2 項與第 3 項 規定與第 199 條規定 得完全或部分補償在法定社會保險制度內規定 的健康保險或照護保險保護的健康保險 替代的健康保險 是長期有 效的 若依據人壽保險的種類經營非替代的健康保險時 則準用第 1 句規定 2 在教育健康保險 國外健康保險 旅遊健康保險與未清 償債務保險92得約定保險期間 3 針對在國內短期居留名義人的健 康保險 得約定健康保險至遲至五年後終止 若約定一個更短的期限 時 得僅以連同以屆滿契約的期限不超過五年締結同種類的新契約 若與其他保險人締結新契約時 亦適用之 保險契約法第 196 條規定疾病日額保險的期限 即 1 在疾病 日額保險 得約定被保險人年滿六十歲時終止保險 在這種情形 要 保人得要求保險人 保險人接受在年滿六十五歲時申請締結新的疾病 日額保險 至遲在年滿七十歲時終止疾病日額保險 保險人應以書面 附具本條規定的文句 在保險終止前最早六個月期限止才提出申請 時 以保險保護未高於或更廣泛於至目前為止的費率為限 無危險審 所謂的未清償債務保險 Restschuldkrankenversicherung 係與貸款的期限結合 因此對要保人 而言 僅在貸款的期限內有保險保護的利益 Münchener Kommentar zum VVG, 1.Auflage 2009, 92 München, VVG 195 Versicherungsdauer, Rn

136 查或等待期間 保險人應給與保險保護 2 若保險人未依據第 1 項 第 3 句向要保人指示保險終止時 且若在年滿六十六歲前提出申請 時 則應準用第 1 項第 4 句規定 而保險自申請到達保險人時起算 若保險事故在申請到達前發生時 則保險人不負給付義務 3 在直 接接著第 1 項第 4 句或第 2 項第 1 句規定的保險 申請新的疾病日額 保險 至遲在年滿七十五歲該疾病日額保險終止時 準用第 1 項第 2 句與第 4 句規定 4 締約當事人得約定比前述各項規定更高的年齡 綜上可知 德國商業型健康保險之保險期間係依據該健康保險之 屬性而有不同之規定 若是具社會健康保障功能者 則保險期間屬長 期有效的 即保險期間長達終身 若是非屬社會健康保障功能者 則 保險期間得自由約定 惟需注意者是 保險人對部分健康保險契約得 有最高承保年齡之限制 二 疾病 依據保險契約法第 192 條之規定 保險人所應履行的契約類型給 付包括疾病費用保險 住院費用保險 疾病日額保險與疾病照護保 險 疾病費用保險係以因疾病或事故的結果而在醫學上必要的治療行 為 但並非每個醫生的治療行為都屬於保險承保範圍 例如美容手術 93 是以 該國保險契約法中對 疾病 一詞亦未有明確之定義 惟該國法院曾對疾病作過解釋 該判決指出 所謂的疾病 Krankheit 係指異常的身體或精神狀況 而此一狀況並不完全會 造成身體或精神在功能上輕微的障礙94 另有關在基本費率的範圍 疾病的概念應依據在法定健康保險適 93 Prölss/Martin, Versicherungsvertragsgesetz, 28.Auflage Versicherungstypische Leistungen des Versicherers, Rn BGH NJW 2005, S , München, VVG 192

137 用的原則判定 以期得將保險保護視為等值的 因此 在少數的情形 應有例外規定 在有疑義的情形 應由聯邦社會法院以判決補充疾病 的概念95 並應客觀的確定疾病的概念 因疾病並非取決於被保險人 是否感覺生病或健康 並不需要將一功能障礙歸類為特定 醫學上診 斷的疾病現象96 三 承保範圍 依據保險契約法第 192 條關於保險人於健康保險契約給付類 型 包括 1 在疾病費用保險約定的範圍內 依據法定實施的計畫(此指法定 健康保險之保障範圍內) 保險人應補償因疾病或事故結果在醫 學上必要治療的花費與其他約定的給付花費 包括在懷孕與生 產 以及以早期發現疾病的門診健康檢查花費在內 2 但 但是上述之治療或其他給付的 上述之治療或其他給付的花 之治療或其他給付的花費與保險人應提供 費與保險人應提供的給付金額 的給付金額 顯然不 顯然不成比例 成比例時 則保險人無義務依據 則保險人無義務依據第 1 項規定為給付 項規定為給付 惟 應注意者 此除外規定僅適用於具社會保險性質之健康保險 3 與第 1 項規定的給付有直接關連者 得約定為疾病費用保險之 附加給付內容(此部分即屬於約定擴大承保範圍) 此部分附加承 保範為主要包括醫療諮商或額外醫療費用等97 4 在住院費用保險上 保險人應給付在醫 醫學上必要的住院治療 學上必要的住院治療所 必要的住院治療 95 Prölss/Martin, aao., Rn LG Wuppertal NJW-RR 99, 1257 如 1. 諮商第 1 項規定的給付與這些給付的提供者 2. 諮商第 1 項規定的給付提供者報酬請求 權的根據 3. 防禦第 1 項規定的給付提供者的無權費用請求權 4. 在行使請求權時 因瑕疵的 提供第 1 項規定的給付被保險人提供的支援 以及因而產生的後果 5. 直接與其給付提供交互 計算第 1 項規定的給付等相關費用

138 約定的住院費用 5 在疾病日額保險 因無工作能力是由疾病或事故所造成的無法 工作結果時 保險人應補償所約定的疾病日額 6 在疾病照護保險 在有照護需要的情形 在約定的範圍 保險 人應補償照護被保險人的支出 照護費用保險 或給付約定每 日的費用 照護日額保險 第 2 項規定準用於照護費用保險 不抵觸社會法典第 11 部分關於私人照護保險的規定 7 在疾病費用保險 依據保險監理法第 12 條規定的基礎費率 給 付提供者(如醫療院所)亦得對保險人主張給付補償的請求權 但 以保險人依據保險關係應給付為限 且在基於保險關係保險人 的給付義務範圍內 保險人與要保人應對給付提供者(如醫療院 所)負共同債務人的責任 三 醫療行為必要性之判斷標準 依據保險契約法第 192 條之規定 保險人的給付係以醫 保險人的給付係以醫學上 保險人的給付係以醫學上必要 學上必要 的治療行為為前提要件 的治療行為為前提要件 治療行為不僅是指醫生的治療疾病行為 而 且也指醫生施以改善或減少疼痛的行為98 防止惡化應有減緩疾病週 期的效果 或以替代身體的功能 以造成舒緩的效果 因此治療是指 任何一個醫生的行為 因相關的疾病而造成應有醫生的行為 只要是 由醫生給付的種類來看是屬於醫學上必要的疾病照護範圍 且係以治 癒 改善或減緩疾病為目標的行為99 茲將其要件分析如下: 一 治療行為 98 BGHZ 99, BGHZ 133,

139 按醫生治療行為之認定的問題不是在於治療的特徵 而是其醫學 上的必要性 故應檢視的該治療行為是否是超越醫生的專業限度100 在德國的司法實務上 針對治療行為已經發展出下列的認定醫療行為 必要性的標準 1. 個別疾病結果的克服 屬治療行為 所謂 個別疾病的結果克服 是指具有減緩疾病的作用或與因而 治療該疾病之行為 例如試管受精治療行為101 雖然該治療行為無法 根本治癒該疾病(如自然受精困難) 但將減少此一疾病加重的結果 不會改變根本疾病的假牙或義肢 輔助工具與類似的補救措施 若可 減緩存在的功能障礙時 則均屬於治療行為 2. 單純以美容目的之治療行為 不屬於醫療行為 醫學上必要的治療行為是否同時具有美容的目的 並不重要 但 若僅係為美容目的之治療步驟 則並不是醫學上必要的 因此不在保 險的承保範圍 單純間接的措施 不屬於醫療行為 從醫學的觀點 僅對疾病之治療間接產生影響的措施亦得為治療 行為 但若僅係消除根本疾病外在的原因或改變致病的環境要素 則 並非保險保護的範圍 因此 若為治療疾病所為之必要的改建住宅(改 善通風設施) 或為減輕疾病的結果所為之無障礙的改建住宅(修建無 障礙設施) 則不受健康保險之保護 Prölss/Martin, aao., Rn BGHZ 99, Prölss/Martin, aao., Rn Prölss/Martin, aao., Rn

140 4. 緩和鎮痛的治療行為 屬醫療行為 緩和鎮痛的治療行為亦為醫生的治療行為 即便是無法治癒疾病 之醫療行為無關係者 另緩和鎮痛的治療係以減輕疼痛與因而消除身 體的障礙為目標104 此行為亦為醫生的治療行為 此見解與我國商業 型健康保險將安寧治療或病房費用排除不保 有明顯之不同 5. 安撫作用的措施 不屬於醫學上的治療行為 有安撫作用且在醫學上不明顯的醫療措施 若僅係為緩和情緒亢 奮之用 雖然係以改善生活品質為目的 則被認為並不屬於醫學上的 治療行為105 但應注意者是 若是情緒亢奮的藥品對在精神上的根本疾病是一 種治療行為 且該情緒亢奮是醫學治療目的的一部份時 亦屬於治療 行為 照護措施 需視其是否具治療目的而論 只要是持續的照護措施時 照護措施是治療行為的構成部分 若 醫生的治療結束時 照護措施不再用作治療目的 而是支援需要照護 者 在這種情形 是需要照護者以照護保險 Pflegeversicherung 受 保險 而不是在疾病費用保險中受保險保護 診斷措施 為治療行為的一部份 診斷措施通常是醫學上必要的行為 即便是該診斷措施有錯誤或 104 Prölss/Martin, aao., Rn Frankfurt/M. VersR 2003, S Prölss/Martin, aao., Rn KG VersR 2003, S

141 不完全的診斷時 另診斷措施亦為治療行為的一部份 基因檢測 在醫學表徵上 基因檢測為治療行為的一部份 亦適用於確定病 人對藥品接受與否的檢測 相反的 若是確定基因是作為遺傳病的檢 測時 則非治療行為 基因檢測亦不得作為及早發現措施的替代行為 預防注射 預防注射並不是治療行為 預防注射若是以疾病預防為目的時 該預防注射並不是以疾病治癒為依據 因此 僅在契約有特別約定 時 並在醫生建議預防注射時 才屬於保險承保範圍 惟若是在治療範圍內必要的預防注射 以期促成治療成功或保證 治療成功時 則預防注射是治療行為的一部份 如為治療過敏免疫化 之預防注射 另在具社會保險的健康保險中 保護的預防注射亦受保 險保護 器官移植 僅在器官移植時發生的治療行為 該器官移植才是治療行為的構 成部分 通常保險人對器官移植所生之醫療費用會承擔至下一個醫院 為止111 二 醫學上的必要性 學上的必要性 108 BGHZ VersR 57, S Prölss/Martin, aao., Rn Prölss/Martin, aao., Rn Prölss/Martin, aao., Rn

142 治療行為必須是醫學上必要的 必要性之確定應依據客觀的標準 112 所以一個治療方法的醫生處方尚不能證明其在醫學上的必要性 一方面 由於醫學的特殊性與知識的進展 另一方面 在診斷的不確 定性 而有多種治療方法的可能性 德國聯邦最高法院認為 醫學上 必要性的治療是指在醫生進行治療的時間點 依據客觀的醫學狀況與 認知是可接受的 該醫生的治療行為才具備必要性 另醫學上必要的 治療方法並不以是成功率最高者為判斷標準113 醫學上必要性係以方法的認定為前提要件 若醫學上必要性在醫 療上普遍成認為有效的 即在本質上無爭議114 在實務上 採取所謂 的學術條件的見解 亦即在認定治療方法時係從一般的觀點判斷是否 是在醫學上為有必要的治療行為115 如: 1. 若有數個治療方法時 在保留保險契約法第 192 條第 2 項之限制 下 應選擇醫學上可接受的方法 醫學上可接受的方法有下列的判斷 標準116 1 醫 醫學上的必要性 學上的必要性 的必要性 而不是經濟上 不是經濟上的必要性 濟上的必要性 由於保險契約法是以醫學必要性的判斷為主 而非經濟上的必 要性為主 因此 原則上若是僅因該治療行為費用更低廉時 則該醫療行為不一定具備醫學上的必要性117 2 在法定健康保險上可補償的意義 112 BGHZ 133, Prölss/Martin, aao., Rn BGH NJW 1993, S Prölss/Martin, aao., Rn Prölss/Martin, aao., Rn BGH NJW 2003, S

143 所謂在法定健康保險上可補償即是以該醫療行為所生之費用是 否可以在法定健康保險中獲得補償 如法定健康保險中對特定 疾病是否可以用特定的藥品 但應注意者是 該醫療費用雖具 法定健康保險可補償性 但並亦謂保險人針對該費用不得加以 進行詢問 雖法定健康保險即以符合經濟效益原則限制被保險 人之給付請求權 因此 基於經濟上的考量 在治療中若不符 合醫學上最低限度時 保險人仍是可以將該筆醫療費用扣除的 雖然有些醫療行為在醫學上對治療過程是重要的方法 但商業 型健康保險係以在健康的品質與經濟效益的制度費用與利益評 價 並不是決定的標準 因為多數利益可以構成醫療上的必要 性 而費用問題僅在第 2 項規定才是相關的問題 從醫學的觀 點來看 必須有利益存在 但並不應侷限於在以證據為依據的 醫學上的最高證明階段 在基礎費率中卻是以嚴格的經濟效益 原則規範可補償的治療行為 而這些原則已經明文規定於社會 法典第五部分中的法定健康保險118 3 應考慮保險契約規定的經濟效益 在健康保險契約中保險人得規定更高的經濟效益 但應注意的 是 在有些疾病費用保險中保險人僅在法定健康保險應給付的 範圍內負給付之責 另依據社會法的原則 如何使保險給付更 符合經濟效益原則 在確定醫學上必要的治療行為更顯得重 要 但由於保險契約在德國有不同的訴訟審判籍 亦涉及傳統 上對疾病的概念不一致解釋119 而有不同的法律見解 另由於 在保險契約法第 192 條的規範下以契約作成的基礎費率 契約 118 Prölss/Martin, aao., Rn Prölss/Martin, aao., Rn

144 法的原則並非社會法的原則 同時保險契約法規定在基礎費率 中 保險給付必須符合法定健康保險的給付 因此在保險人依 據基礎費率在保險契約中載明給付的種類 而不適用保險契約 法第 192 條規定的範圍時 有可能有不公平的違反疾病費用保 險的模式 但若給付種類依據法定健康保險的內容時 則這些 保險給付是有效的 並不視為是不透明或不公平的保險給付 2. 對保險人未承擔的治療方法時 醫生負告知義務 若醫生使用保險人未承擔的治療方法時 病人對於醫生得因違反 經濟上的告知義務而行使損害賠償請求權 在必要性有明顯的疑義 時 被保險人即得主張損害賠償請求權 嘗試治療或使用偏方 除公認的醫療方法 治療嘗試(如實驗性治療)或使用偏方亦得認 為屬醫學上必要的治療121 但若治療方法事後證實不適當時 惟在使 用治療方法的時間點是可接受的情形 則仍然可視為是醫學上必要的 治療 因此 在判斷是否為醫學上必要的治療 並不包括基於疾病的 發展之理解122 蓋因 醫生的治療行為具有研究的利益 只要係為減 緩具體的病人疾病 並不排除認定其為治療行為123 但是若該研究屬 於醫生對於病人在醫學上非必要的措施時 並不受保險的保護124 醫學上必要的治療行為得依據其他的醫學方法進行 保險契約法 第 192 條之規定並未要求一定是學院派的醫療方法 也就是醫療的概 120 BGH NJW 1983, S BGH NJW 1996, S Prölss/Martin, aao., Rn BGHZ 133, Prölss/Martin, aao., Rn

145 念並不是侷限於學術上一般承認的治療方法125 保險保護並不包括江 湖醫生或神奇的治療 即便是在具體個案主觀上有醫療效果 但並不 屬於醫學上必要的治療行為 在基礎費率中 這種治療行為只能依據 在法定健康保險規定的標準判斷是否可以補償 不確定可預見效果的治療行為 醫學上必要性亦存在於無法可預見治療的效果 但在治療行為進 行時出現可接受的醫學狀況與認知 則該治療得視為是必要的127 在 嘗試數個無效果的治療行為後 繼續的治療行為仍可能是醫學上必要 的 若非涉及有生命危險的疾病 德國聯邦最高法院認為治療機率超 過 15%時 繼續的治療行為亦得視為是醫學上必要的治療行為128 保險契約法並未區分門診的治療形式與住院的治療形式 尤其是 保險契約法並未規定應先使用門診治療 也就是門診治療並無優先於 住院治療129 醫學必要性是判斷保險給付的唯一標準 若住院治療會 造成快速或無併發症的治癒結果時 在主張經濟效益的觀點下 不得 拒絕使用住院治療 在確認門診也可以治療時 應轉告要保人使用門 診治療 但保險人並不須向要保人負舉證責任130 僅在從醫學的觀點來看 門診治療不夠時 且已更清楚顯示有優 先於使用門診治療的條件時 才得補償住院治療的費用131 例如以眼 鏡替代手術就可以消除身體的殘缺時 在主張手術的風險下 手術並 125 BGH NJW 1993, S Prölss/Martin, aao., Rn BGHZ 133, BGHZ 164, S Prölss/Martin, aao., Rn BGH VersR 1991, S BGH VersR 1991, S

146 非是唯一的治療方法132 當然是否是醫學上必要的治療 還必須從具 體個案中進行判斷 例如精神上的疾病 住院治療屬醫學上必要的 但對靜脈曲張的治療 並無住院治療之必要133 四 保險契約條款不明確 保險契約條款不明確的 明確的解釋原則 解釋原則 因保險契約具特殊性 故與一般的契約有所不同 在保險契約中 有所謂的一般保險條款 Allgemeine Versicherungsbedingungen 針 對一般的保險條款的解釋與應注意的解釋規則 原則上與其他經濟範 圍的一般商業條款做相同之解釋 然而 由於保險具特殊性134 故相 較於一般的商業條款的解釋 一般保險條款的解釋被賦予更高的意義 135 一般保險條款用語與概念非常的抽象 因此常會出現必須解釋的 問題 一般保險條款的解釋具有雙重的意義 一方面係用作確定保險 契約條款的適用範圍 解釋的結果決定該條款是否適用於具體的情 形 另一方面 解釋的結果對於內容審查的檢驗標的有決定性的意義 136 在審查保險契約的條款前 首先應依據民法第 307 條之規定 以 解釋系爭條款的內容 若已經確定符合必要的清楚明確要件時 則應 依據民法第 307 條以下之規定詳細審查保險契約條款的內容137 另德國聯邦最高法院 Bundesgerichtshof 在解釋一般保險條款 與作類似法律的解釋時 認為在締結保險契約時 要保人係參考一般 132 LG Dortmund VersR 2007, S Prölss/Martin, aao., Rn Prölss/Martin, aao., Rn Bach/Geiger, Versicherungsrecht, 1993, S.659, Münchener Kommentar zum VVG, 1.Auflage 2010, allgemeine Versicherungsbedienungen, Rn BGHZ 123,

147 的保險條款而定 很難視為是真正的保險契約約定 而是雙方遵守在 一個已經完成的法律秩序中判斷 年代開始 德國法院 的實務上承認一般保險條款為民法第 305 條第 1 項規定的一般商業條 款139 而聯邦最高法院一貫的見解140與學者的通說 均認為應客觀的 解釋 也就是一般的要保人可理解的範圍 注意的審閱與理解可認識 解釋一般保險條款 的意義關連性141 因此 解釋 解釋一般保險條款時 一般保險條款時是取決於 是取決於一要保人的理 決於一要保人的理 解可能性 解可能性 而不是保險法上專門 不是保險法上專門的 上專門的知識142 因此 在健康保險契約的一般保險條款是屬於定型化契約條款 亦屬於民法第 305 條第 1 項規定的一般商業條款 在健康保險契約的 一般保險條款包含示範條款 Musterbedingungen 與費率 包括費率 條件在內 示範條款是適用於所有的健康保險人統一的一般保險條 款 以形成每個保險類型的基本架構143 在 1994 年法規鬆綁前 示範條款是由商業型健康保險產業公會 與監理機關共同發展而來 監理機關要求保險公司應將示範條款納入 其營業計畫內 否則不予核准營業計畫 主要目的在於有利於被保險 人而保障一定的最低標準與改善市場的透明度 保險公司按所繳交的 保險費區分提供不同的給付標準 因此 在保險人間出現競爭的現 象 買保險的要保人得依據保險保障而形成其保險契約 自 1994 年 法規鬆綁以來廢除事前核准保險條款與費率 保險公司可自由的形成 其產品與費率 但保險公司並未行使這些契約自由權利 而是繼續採 138 BGHZ 6, BGHZ 84, BGHZ 84, 268; BGHZ 123, BGHZ 84, 268; BGHZ 123, Münchener Kommentar zum VVG, 1.Auflage 2010, allgemeine Versicherungsbedienungen, Rn Beckmann-Matusche-Beckmann, Versicherungsrechts-Handbuch, 2.Auflage 2009, 44. Private Krankenversicherung, Rn

148 用由產業公會所擬定的示範條款與企業自己擬定的費率 法規鬆綁的 副作用就是保險產品與費率的多樣化 而形成市場愈來愈不透明的現 象144 因此德國保險監理法第 5 條第 1 項第 1 款規定 經營商業型健 康保險的保險公司在申請核准業務經營時 應額外的交付一般保險條 款 以作為因歐洲聯盟第三代保險指令廢除事前核准保險條款與費率 的配套措施 而提高更多的個別保險保護 以便要保人在眾多的商品 中找到正確與合適的商品與保險保護 另解釋一般的保險條件應從保險契約的條款字義開始 應注意清 楚的與明確的字義是解釋的限度 應避免違反民法第 307 條的規定 民法第 307 條規定一般商業條款的內容審查 若一般商業條款的規定 因違反誠實信用原則而造成一般商業條款使用者的締約相對人不相 當的不利益時 則一般商業條款的規定為無效 亦得因規定不清楚與 難理解造成相對人不相當的不利益 若一般規定未約定 而不符合法 律規定重要的基本想法 或若一規定限制由契約本質產生重要的權利 義務 以危害契約目的之達成 則應認為構成不相當的不利益 若約 定的一般商業條款規定不符合法律規定或補充的規定時 則應適用民 法第 308 條第 1 項與第 2 項 及第 309 條之規定 在保險契約的情形 一般商業條款使用者即係指保險人 因此 一般保險條款的規定不應 造成要保人不相當的不利益 除文義解釋外 尚應注意字義的關連性與保險理賠上之目的145 所謂的一般要保人 係指在交易範圍有關的要保人 在特定的保險契 約通常是與特別的團體族群締結保險契約時 則應以此一特別團體族 群的理解為解釋標準 例如運輸保險應考慮保險人的利益 而要保人 144 Beckmann-Matusche-Beckmann, Versicherungsrechts-Handbuch, 2.Auflage 2009, 44. Private Krankenversicherung, Rn Münchener Kommentar zum VVG, 1.Auflage 2010, allgemeine Versicherungsbedienungen, Rn

149 為商人或有商業經驗的人 若要保人以自己的姓名 但係為他人的利益與保險人締結保險契 約時 即為保險契約法第 43 條規定的為他人利益的保險 在這種情 形為保險人 要保人與被保險人的三面關係 原則上解釋一般保險條 款與為他人利益保險 一般要保人的理解是關鍵 但若保險是典型的 單純為他人締結的保險契約時 則亦應考慮一般被保險人的理解可能 性146 若要保人與被保險人的理 若要保人與被保險人的理解 若要保人與被保險人的理解不同時 同時 則應以較低 則應以較低的理 較低的理解 的理解為準 為準 在團體保險僅 體保險僅以相關的被保險人的理解 以相關的被保險人的理解為準147 在解釋一般保險條款時 應從保險保障中排除或限制特定的危 險 通常要保人的利益不應持續縮減保險保護 而低於條款可認知的 目標 因此 這種危險排除不得比在注意經濟目的與所選擇必要的陳 述方式更廣泛 一般的要保人並不需主張在保險保護有漏洞 而保險 人未充分向要保人釋明148 原則上亦應狹義的解釋危險排除149 除危險排除外 德 德國法院判決還 國法院判決還發 決還發展出兩個解釋一般保險條款的 兩個解釋一般保險條款的 原則 亦是要從 亦是要從要保人的利益 要保人的利益考量 利益考量 考量 第一個解釋原則在於在解釋一般 保險條款時應界定保險個別類型的填補範圍150 第二個解釋原則在於 不應解釋條款而造成無保險保護151 在解釋一般保險條款所依據的原則 例如一般要保人無保險法上 專門知識應理解一般保險條款 但在使用法律概念時會有例外 但有 146 Prölss/Martin, aao., 74, Rn Münchener Kommentar zum VVG, 1.Auflage 2010, allgemeine Versicherungsbedienungen, Rn BGH VersR 2008, S Münchener Kommentar zum VVG, 1.Auflage 2010, allgemeine Versicherungsbedienungen, Rn BGH VersR 1992, S BGH VersR 1991, S

150 三個限制152 1 在法律用語的概念必須是固定的描述 2 要保人得認識陳述為一個法律概念 3 法律概念的解釋得不同於法律用語所指的情形 在解釋時 原則上不考慮一般保險條款的發展史153 在解釋一般 保險條款仍應採取客觀的解釋 即以一般要保人的理解為準 主要是 為保障法律的安定性 即便是有利於要保人亦不以一般保險條款發展 史作為解釋的原則154 在解釋一般保險條款上客觀解釋具有更高的意義 因為在個別的 保險契約係在被保險人共同體中結合全部的危險 因此原則上在解釋 一般保險條款時不考慮個人的情形 但與解釋有關的為保險人的廣 告 因為保險人使用的廣告不僅是涉及個別的要保人 而且是與所有 可能的要保人有關 若保險人的廣告與具體條款有關時 明顯的是一 個特定理解的依據時 應作為解釋的標準 仍應以文義為解釋的範 圍 若文義不包括要保人對廣告文義的理解時 則條款對於要保人而 言是意外的 überraschend 因此不屬於契約的構成部分155 五 小結 德國商業型健康保險制度依照法律之規定 若年收入達一定水平 以上之人均可加入 惟不得再轉為全民保險計畫 甚至要求某些族群 152 Münchener Kommentar zum VVG, 1.Auflage 2010, allgemeine Versicherungsbedienungen, Rn BGH VersR 2002, Münchener Kommentar zum VVG, 1.Auflage 2010, allgemeine Versicherungsbedienungen, Rn.85 德國民法第 305c 條規定意外的與含義模糊的條款 即一般商業條款的規定特別是依據契約外 部的形象是異常的 而使用者的契約相對人不須取決於這些條件時 不是契約的構成部分 在解 釋一般商業條款有疑義時 應由一般商業條款使用者負舉證責任

151 必須加入商業型健康保險 因此 商業型健康保險可說是德國人民健 康保險的重要制度 而歷經多年立法後 德國對於健康保險法制大多 具備 不論是對保險期間 承保範圍 治療行為 理賠範圍 疾病與 醫療行為必要性之判斷標準等均有明確規定 甚至對基因檢測 預防 注射 緩和鎮痛及使用偏方之行為是否為治療行為 是否具備醫療行 為必要性等皆有規範 對我國未來修法方向十分具有參考價值 另外 德國法院對於因保險契約條文不明確所衍生之爭議解決方式 主要是 採取客觀的解釋 亦即以一般要保人的理解可能性為準 並且依照民 法規定一般商業條款的內容進行審查 審查其是否符合誠實信用原則 或有害契約目的或契約本質之重要權利義務等事項 在解釋一般保險條款時以要保人之認知為解釋之依據 且要保人 與被保險人不同人時 若要保人與被保險人的理解不同時 則應以較 低的理解為準 在團體保險僅以相關的被保險人的理解為準 另契約 條文之解釋應朝有效性作解釋 避免造成無保險保護之情形 德國法 院上述保險契約條款解釋原則及判決審酌因素亦可供我國法院未來 在類似保險理賠爭議案件判決時參考 143

152 第三節 法國 法國醫療保險體系主要由兩大部分組成(附圖二) 第一為社會醫 療保險體系 (Sécurité social) 此社會醫療保險制度於 1945 年建立 由社會保險法 (Code de la sécurité sociale)規範 最初社會保險僅涵蓋 工人及其家庭 至 90 年代 絕大部分的人都已納入社會保險體系 2000 年 1 月施行之 普惠制醫療保險法案 (Couverture maladie universelle, CMU)則進一步擴大法定醫療保險承保範圍 無法納入一 般社會醫療保險體系者 只要符合一定條件 皆可申請 CMU 其後 即可受到等同於公共醫療保險體系之保障 法國公共醫療保險體系之優點在於保險範圍涵蓋範圍廣大 但保 障也相對較不充分 若以醫療行為為例 給付通常僅佔標準給付額156 之百分之七十(附表七) 為彌補此一缺點 因而產生第二類補充性質 之健康保險 用以彌補社會保險所未能涵蓋之費用 補充性質醫療保 險之模式有三 (1)互助保險 (Mutuelle)157 (2)民間共濟會(Institutions de prévoyance)158以及(3)商業保險(sociétés d assurance)159 這類補充性健康保險主要有三項主要功能 第一 是為了補足社 會保險不足之部分 例如標準給付額偏低之牙科與眼科 第二 是為 了涵蓋社會保險不包含之部分 例如為個人享受之單人病房費用 第 三 則是為了獲得更完整的服務保障 例如為生病兒童所給付之課業 輔導費用 法國約 94%民眾有私人保險補助 標準給付額由社會保險局訂定 並非指被保險人的實際支出金額 非營利法人 負責互助團體間之資金協助 例如疾病 意外 老人年金或死亡補償 由互助 法規範(Code de la mutualité) 非營利性組織 負責管理個人之團體保險 例如疾病 失能或死亡 由公共保險法(Code de la sécurité social)規範 公司法人 業務範圍涵蓋所有商業保險 由保險法(code des assurances)規範

153 但不論何種模式 都僅是補充性質 社會醫療保險乃法定義務性 質 任何排除社會保險適用之保險契約條款 都視為違反公序良俗 因此 所有補充性質之健康保險給付皆取決於社會醫療保險之給付 而社會醫療保險之保險給付標準 由社會保險局依照下列兩項標 準決定 第一 標準給付價額表(Tarif de convention) 社會保險局將所有醫藥行為區分為幾大類別 並依照是否藉由一 般科醫生轉介之程序 制定標準給付價額表(附表八) 若到社會 保險局特約醫院看診指定一般科醫生(第一類) 社會保險局用以 計算之標準給付額(Base de remboursement)為22歐元160 第二 給付比率 (Taux de remboursement ) 此外 社會保險局將各種類醫藥機構行為 訂定一基於標準給付 額之給付比率 亦即社會保險局針對不同醫藥機構行為有不同之 給付比率 以上述例子而言 第一類醫生看診之給付比率為 70 % 亦即社會保險局僅給付標準給付額 22 歐元之 70 % 扣除固 定自付額 1 歐元 社會保險局共支付 14.4 歐元 因此被保險人實 際支付費用為 10.6 歐元161 有些類別給付比率甚低 但亦有些類 別給付比率雖高 卻因金額龐大 因此被保險人須自行支付之費 用相當可觀(例如可自訂看診費用之特殊科別 或牙齒治療與假 牙裝置等) 這也是補償性保險有其必要性 私人保險市場益發 年 12 月 20 之價格 -consultations-en-metropole/dans-le-cadre-du-parcours-de-soins-coordonnes.php ( : 2010/12/20) 最後點閱日 (22*0.7+1)=10.6 歐元 145

154 蓬勃之故 有些特定醫療行為 被保險人必須先行取得社會保險局之許可 事後才得給付 例如特定之復健療程 檢驗或醫療器具等 (詳後述) 社會保險局有 15 天的時間進行審核 若情況危急 醫生得決定採用 該醫療行為 並由該醫生事後以緊急醫療行為進行補申請程序 若對社會保險局之決定有爭議(例如拒絕給付或住院每日津貼認 定過少) 則可先向其所隸屬的社會保險分局之調解委員會 (Commission de recours amiable)提起請求 若仍有爭議 則可向社會 保險法院(Tribunal des affaires de sécurité sociale, T.A.S.S.)提起訴訟 並依高等法院及最高法院之流程提起上訴 為能與本計畫研究範圍相符 有關法國健康保險法制之介紹僅以 根據保險法(code de l assurance)規範之商業型健康保險理賠爭議為論 述核心 一 商業健康保險之介紹 法國學界與實務普遍對商業健康保險之定義為 保險人於保險期 間 對被保險人給付因疾病或者意外傷害所生之部份或全部之醫藥費 用 或給付因失能而導致損失之一定金額 因此 商業健康保險承保 範圍包含了停止工作之住院日額部分 以及廣義之醫療費用 如前所 述 商業健康保險乃一補充性質 除了涵蓋社會保險未包含之費用 外 亦包含了例如住院費用之定額給付部分 承前所述 所有商業健康保險醫藥費用之給付 特別是醫療行 為 往往取決於社會醫療保險 但被保險人得自行選擇其欲涵蓋範 圍及理賠比例 例如若被保險人到社會保險特約但診療費自訂之一般 科醫師 (第二類) 處看診 費用為50歐元 此時社會保險補助乃基於 146

155 上述標準給付額22歐元之70 % 扣除固定自付額 社會保險總共給付 14.4歐元 因此被保險人應自付35.6歐元 此時 依照被保險人選擇 商業保險保障百分之一百 二百或三百模式 來決定可從商業健康保 險處獲得多少理賠 若選擇百分之一百 代表商業保險將給付 標準給付額 的百分 之一百 也就是至多給付到22歐元或被保險人花費上限 因此 扣除 到社會保險已經給付之14.4歐元 再扣除1歐元的固定自付額 商業 保險總共需要給付6.6歐元於被保險人 因此 被保險人仍須自付29 歐元162 若選擇百分之兩百模式 則表示商業保險最多給付至 標準 給付額 之百分之二百 也就是44歐元或被保險人花費上限 因此 同上述算法 保險公司將給付28.6歐元163 而被保險人將自行負擔7 歐元164 然而 商業健康保險相關理賠爭議仍不在少數 特別是保費計算 和是否涵蓋於理賠範圍 二 對保險契約條文 保險契約條文爭議之見解 爭議之見解 一 給付品 給付品項 由於商業健康保險之給付 絕大多數取決於社會保險是否給付 因此有必要先行瞭解社會保險給付範圍之界定方式 僅有明列於專業行為表列規範(nomenclature générale des actes profesionnels,ngap) 及 行 為 服 務 表 單 規 範 (Liste des actes et des prestations)上之醫療行為才受社會保險給付 前者包含所有診療行 看診費用)-14.4(社會保險給付)-6.6(商業保險給付)=29 44(二倍標準給付額)-14.4(社會保險給付)-1(固定自付額)=28.6 歐元 50(看診費用)-14.4(社會保險給付)-28.6(商業保險給付)=7 歐元 50( 147

156 為 牙科 接生護士及附屬醫療行為 至於何種項目將列於表單 則 由依2004年8月法國全民健康保險改革法案(National Health Insurance Reform Act) 成立之新的公營保險組織 UNCAM165決定 並且必須 於政府公報公告 根據UNCAM行為服務表單規範第1編第4條規定 社會保險局僅 給付表單所列之醫療行為 若有任何未在表單上之醫療行為 除了緊 急醫療行為外 必須事先請求許可 值得注意的是 在UNCAM尚未 成立 舊制NGAP規範尚未與UNCAM行為表單規範整合前 曾明訂 兩種特殊狀況 其一乃若被保險人具有 具有特殊 具有特殊病理 特殊病理狀況 病理狀況 導致於必須使 狀況 用不在名單上之醫療行為 則必須事前請求許可 並由社會保險局之 審議委員會審核同意始得給付166 若社會保險局於一定期間內未回覆 則視為拒絕 其二則因若醫療技術進步 醫療技術進步造成某一醫療行為未被NGAP 醫療技術進步 表列納入 公共健康部得在社會保險局之建議下 允許該行為暫時受 為期一年之保險涵蓋 並得更新 但該醫療行為之給付必須透過事先 申請之程序167 若社會保險局於一定期間內未有回應 則視為許可 該組織主要目的為協調整合醫療保險系統 並與其他補充性質醫療保險及醫療專業人員結合 以達到更佳的醫療保險管理體系 另一目的係就處方藥品及醫療照護給付流程等事項 介入與醫 療專業人員的協商 此外 UNCAM 可就法令允許的範圍內調整醫療保險給付比率 Lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la Nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la Nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l'accomplissement des formalités de l'entente préalable, comme il est indiqué à l'article 7 ci-après. Toutefois, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de trois semaines doit être considéré comme un refus tacite de la demande d'assimilation. 167 Art 4-1 : Lorsqu'un acte ne figure pas à la Nomenclature en raison de l'évolution des techniques médicales, les ministres chargés de la Santé, de la Sécurité sociale et de l'agriculture peuvent, sur proposition le cas échéant des caisses nationales d'assurance maladie compétentes, autoriser son remboursement par application d'une cotation provisoire qu'ils déterminent pour une période d'un an renouvelable. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'accomplissement des formalités d'entente préalable, comme il est indiqué à l'article 7 ci-après. Le délai prévu au paragraphe C dudit article est, dans ce cas, porté à quinze jours, l'expiration de ce délai devant être considérée comme un assentiment à la demande d'assimilation 148

157 因此 法國商業健康保險對於醫療行為之定義 多半亦以 UNCAM行為服務表單規範為準 較不易有爭議 二 醫療行為之定義 在法國健康保險契約實務 法國健康保險契約實務上 通常於契約起始之章節 將所涉名 法國健康保險契約實務 詞清楚定義 以下列常用名詞為例 1.診療費用 (Frais de soins): 醫生處方下與健康狀況相關之費用 2.住院(Hospitalisation): 任何基於疾病 意外或生產之治療 手術行 為而停留於公立或私立診療機構之期間 3.手術(intervention chirurgicale): 所有由專業醫生進行隸屬於«K»與 «KC»字母之行為 4.疾病(Maladie): 任何經由醫療機構所查覺之健康狀況的改變 5.專業行為表列規範 (Nomenclature générale des actes profesionnels): 由字母代號組成之醫療行為表單 由強制保險體系給付 三 醫療行為範圍之爭議 承前所述 一般而論 醫療行為就是由醫療專業人士從事公共健 康部所明列於表單上之行為 但隨著診斷治療方式之多樣化 若發生 對醫療行為範圍之爭議時 法國法院往往參酌該行為之目的性 而給 予較寬鬆之認定 法國法院通常認為 醫療專業人員應在病人權益優先之考量下 有權自由決定診斷治療方式 也因此只要任何基於協助對抗疾病之行 149

158 為 皆屬於醫療行為168 但若是宗教性或儀式性之行為 並不符合治 療之目的性 即非屬醫療行為 至於針灸或整脊是否亦能涵蓋於醫療行為之定義? 法國實務採 肯定說 實務肯定針灸是一種醫療技術 因為同時具備診斷和治療之 功能 並且必須由專業醫生實施169 又如同單純為了改善外觀之美容 手術 或者變性手術 是否涵蓋於醫療行為? 法國實務採否定說 因 為以上兩者皆非用以治療目的 因此不能被視為合法之醫療行為 由此可知 法國實務對於醫療行為之認定 除了明定於表單上之 行為外 只要該行為乃醫療專業人員操作 且符合治療目的 即可被 視為醫療行為 四 保險契約變更 1.保險契約變更之可能性 法國民法1134規定 依法訂立之契約 對於締約當事人雙方具有 相當於法律之效力 僅得基於當事人雙方相互之同意或根據法律許可 之原因而取消 因此 法國法上並未明訂所謂情事變更原則 因此原 則上法院不得任意變更契約內容 即便是基於平等或經濟情事變更之 考量 但法院仍是可以透過契約解釋 使特定條款無效 或認定特定 條款違法達到改變契約內容之目的 因此於保險契約上 通常是透過雙方自行於契約中訂立契約變更 之條款 2.計價方式變更之可能性 168 Aix, 6 mars 1954, Gaz. Pal ; Crim. 12 juin 1978, D IR Paris, 21 juin 1973, Gaz. Pal , note Doll ; Angers , RD sanit. soc , note Dubouis 150

159 以 法 國 商 業 健 康 保 險 契 約 實 務 為 例, 通 常 在 下 列 兩 種 情 況 下, 會 在 契 約 中 明 定 計 價 方 式 變 更 之 條 款 : (1) 在 被 保 險 人 危 險 通 知 義 務 章 節 中, 明 訂 在 保 額 增 加 或 危 險 增 加 之 情 況 下, 保 險 人 得 向 被 保 險 人 提 議 新 的 保 險 費 計 價 方 式 若 被 保 險 人 未 於 一 定 期 間 內 對 該 提 議 進 行 回 覆 或 直 接 拒 絕, 則 原 保 險 契 約 於 該 期 間 終 止 後 失 效 (2) 在 保 險 費 計 價 章 節 中, 明 定 保 險 費 調 整 條 款 除 了 依 醫 療 使 用 行 為 及 年 齡 增 加 所 為 之 調 整 外, 保 險 人 保 留 於 特 定 情 況 下 調 整 保 險 費 之 權 利 針 對 技 術 性 調 整 之 情 形, 例 如 就 醫 頻 率 或 是 就 醫 費 用 之 增 加, 新 的 保 險 費 率 將 於 週 年 期 間 屆 滿 後 實 施 針 對 法 令 變 更 造 成 契 約 性 質 與 範 圍 改 變 之 情 形, 例 如 公 共 醫 療 保 險 涵 蓋 比 例 或 部 分 之 變 更, 新 的 保 險 費 率 將 於 次 期 保 險 費 繳 納 通 知 實 施 保 險 人 須 以 書 面 雙 掛 號 之 方 式 通 知 被 保 險 人 被 保 險 人 得 於 保 險 人 寄 發 通 知 信 起 算 三 十 天, 以 書 面 雙 掛 號 之 方 式 拒 絕 該 項 調 整 超 過 此 期 限, 若 被 保 險 人 未 以 書 面 明 示 拒 絕 該 項 調 整, 則 視 為 被 保 險 人 接 受 新 的 保 險 費 率 計 算 方 式 若 被 保 險 人 拒 絕 該 項 調 整, 則 保 險 契 約 將 於 保 險 人 寄 發 通 知 起 算 兩 個 月 之 次 月 一 日 終 止 3. 法 院 見 解 至 於 法 院 判 例 中, 關 於 保 險 契 約 變 更 多 數 基 於 兩 種 情 形 其 一 為 契 約 條 款 之 變 更, 其 二 為 風 險 之 變 更 針 對 第 一 種 情 形, 法 國 法 院 採 取 保 守 的 態 度, 認 為 契 約 條 款 之 變 更, 不 論 何 種 型 態, 都 須 回 歸 到 保 險 契 約 擬 定 之 原 點 170, 亦 即 必 須 完 成 詳 盡 說 明 義 務, 並 交 付 相 關 之 書 170 Code des assurance L

160 面文件 這樣的見解對保險人造成很大的困擾 因為不管是任何型態 之變更 都須經過此項手續 針對第二種風險增加之情形 學說一般認為 被保險人有義務通 知保險人 保險人於一定期間內回覆是否以同樣保費或增加保費 接 受該風險增加之狀況 或者解除契約 因此 法國法院一般認為 變更保險條款之要求必須相當清楚明 確 而達法律文件之地步 五 保險契約爭議條文解釋原 保險契約爭議條文解釋原則 文解釋原則 1.爭議之意義 法國法院一向認為當契約條文明確而清楚時 法院不得基於任何 事由透過解釋而扭轉當事人合意內容171 因此 只有當契約條文具爭 議性時 法院才有介入空間 通常於保險契約中 契約條文會導致爭 議的理由大致有三項 契約文字模糊不清(例如未用該用之保單呈現 或條文標題與內文不符) 契約條文內容相互衝突 或對定義上之爭 議(法律名詞 技術名詞甚至通常名詞之不同解釋) 2.爭議之解釋方式 在當事人就契約內容確定發生分歧且不能形成一致見解時 法院 應對之作出判斷 契約解釋之任務並非針對抽象原則進行闡述 而是 解決契約條文間的矛盾與衝突 針對保險契約 爭議解釋方式須先探 求當事人真意 無法探求當事人真意時 法院則依契約性質採客觀解 釋 171 Cass.civ., 15 avr

161 如何探求當事人真意 法國法院大部分採取 保障條款從寬解 釋 172及 限制條款從嚴解釋 173之解釋方法 這是由於保險契約並 須相當清楚及確定 才能維持保險契約之可信性 法國法院通常認 為 法官的工作在於使人遵守法律以及契約中之善意 並且提升保險 契約之確定性 因為 保險人賣的就是一個確定 由此可見 實務在 探求當事人真意時 偏向有利於被保險人之權利 然而 尤其在保險契約上 當事人真意往往無法探求 與其尋找 當事人當初約定什麼 不如尋找當事人 應該 約定什麼 在此前提 下 契約解釋應回歸民法上之客觀解釋方法 為了對某些模稜兩可之 契約條款解釋有共同之準則 法國民法對所謂客觀解釋進行了具體之 闡述 例如 有利於締約人原則 174即規定 契約有疑義時 應作不利 於債權人而有利於債務人之解釋 此一規定不僅是為了縮小契約所可 能導致的損害 而作出對債務人有力的規定 亦是同樣表現了立法者 尋求契約當事人目的之真意 亦即 若契約對某一問題未做出明確規 定 即是擬約者之過失 有利於契約效果發生原則 亦是一重要解釋原則 民法第1157 條即規定 若一條款可能有兩種意思時 寧可以該條款可能產生否種 效果之意思理解該條款 而不以該條款不能產生任何效果之意思理解 172 Cass.civ., 25 nov 然而此項解釋原則學說與實務有不同見解 法國最高法院認為 既然是保險契約中之限制條 款 其訂定方式必須是清楚且明確的 若非清楚而明確 該條文應為有效或無效的問題 而非是 否採從嚴解釋之問題 若其已清楚且明確 則法院不應介入解釋 但學說有不同見解 認為最高 法院放棄對條文之解釋權利令人甚為遺憾 而且根本是對條文解釋理解錯誤 Art Code civil. 153

162 之 此外 目的性解釋原則 175 整體解釋原則 176及 有用性 解釋原則 177亦是法國民法上明文規定之解釋方法 因此 儘管民法不允許法官任意變更契約內容 卻仍是可透過契 約解釋 達到有利於被保險人之解釋 特別是近年來 法院對於保險 契約透明化之要求益發嚴格 這是基於保險人與被保險人資訊不對等 之緣故 此處被保險人不限於一般消費者 即使是專業人士亦然178 若保險人事前未清楚說明或解釋保險條款 事後很有可能受到不利解 釋 當然 因為被保險人自身之疏忽所造成疑義 就仍有再討論之空 間 於此 法國之保險業往往十分擔心基於法院解釋所造成之法不確 定性 且實體法亦越來越加重保險人之負擔 這也是學說多所批評之 處 三 小結 由上述說明 針對法國商業保險對於理賠爭議及定價資料基礎適 足性 大致可歸納以下幾項重點 1.法國商業保險對當初不可預見之醫療方法是否涵蓋於保單理賠範 圍 完 完全依賴於 全依賴於社會保險 賴於社會保險局對該 社會保險局對該醫療方法是否 局對該醫療方法是否納 醫療方法是否納入給付範圍而 入給付範圍而定 社會保險局對於醫療方法之定義通常相對寬鬆 只要是經由醫療從 業人員施行 並能達成治療目的者 皆可被認為是醫療行為 除了 可將定義具體化 並透過表 表單明列 單明列可受給付之品 受給付之品項之方式 杜絕爭 項之方式 議 同時 亦設立事前 事前審 事前審核程序 核程序 預留非表單所列醫療行為實施之 175 Art Code civil. 176 Art Code civil. 177 Art Code civil. 178 Cass.civ., 24 nov. 1976; Cass.civ., 13 mai

163 彈性空間 以為周全 且為了避免事先審核程序無法因應緊急 緊急醫療 緊急醫療 行為 設計定期默示允許或反對之機制與緊急醫療程序 如此可兼 行為 顧醫療行為定義之明確性及彈性 若對社會保險局之給付決定有所 爭議 亦有相當之程序予以救濟 如此多管齊下之界定方式 或許 可提供我國借鏡 2.絕大多數 絕大多數之商業保險 絕大多數之商業保險中 之商業保險中 保險公司於 保險公司於契約條款中皆設 契約條款中皆設立 中皆設立於特定 於特定情形 下可調整保險費之 下可調整保險費之機制 調整保險費之機制 除了針對技術性調整之情形 例如就醫頻 機制 率或是費用之增加 亦有法令變更造成契約性質與範圍改變之情 形 例如公共醫療保險涵蓋比例或部分之變更 保險人透過書面通 知被保險人保險費之調整 而被保險人得於一定期限內以書面的方 式回覆保險人是否拒絕該項調整 如此之調整機制 使商業保險契 約回歸到當事人就契約必要之點合意之本質 亦可使保險人得以依 照情事變遷做保險費適度之調整 畢竟 商業保險為補足公共醫療 保險之不足 在公共醫療保險已經對被保險人有最低程度之保障 時 並不宜過度課予保險人無限之責任 使其概括承受所有情事變 遷所產生之不利益 3.至於若對保險契約條文解釋有所爭議 法國法院由於法無明文 因 此情勢變更原則之採用極端嚴格 但並不排除運用契約解釋方法平 衡利益 並作對被保險人有利之解釋 155

164 圖 二 : 法 國 健 康 保 險 體 系 示 意 圖 156

165 表七 表七 法國公共 法國公共醫療保險體系 醫療保險體系給付示意 給付示意圖 示意圖 被 保 險 人 實 際 超支 被保險人實際 超支 支出費用 支出部分 公 共 醫 療 保 險 自負額 涵蓋部分 公共醫療保險 公共醫療保險 給付部分 給付部分 表八 表八 法國透過 法國透過一般科醫生 透過一般科醫生轉 一般科醫生轉介之標準給付價額 介之標準給付價額表 經由家庭醫生之標準給付價額表 2007 年 7 月 1 日實施 看診科目 價額 標準給付 給 付 給付金 額 比率 額 一般科(第一類) % 14.4 一般科(第二類) 自定 22 70% 14.4 價額 特殊科(第一類) % 16.5 特殊科(第二類) 自定 23 70% % 24.9 精神科/神經精神科 自定 37 70% /神經內科/ 價額 價額 精神科/神經精神科 /神經內科/(第一類) (第二類) 157

166 第六章 日本與中國大陸健康保險理賠爭議 大陸健康保險理賠爭議相關規範 健康保險理賠爭議相關規範之介紹 相關規範之介紹 第一節 日本 一 規範內容之介紹 一 保險法 保險法 的單獨立法 單獨立法 長期以來 日本並無被冠以 保險法 這一名稱的單獨立法存在 保險契約法的法源主要為 商法 第二篇商行為中的保險篇 但 商 法 的制定已是上個世紀 1899 年之事 百年來日本的社會經濟早已 發生巨大的變化 為適應新時代的需要 首先同屬 商法 範疇的 公 司法 在大規模的修訂後 從 商法 中獨立出來 並於 2005 年公 布 2006 年開始實施 受此影響 歷經多年研議 日本的保險契約 法終於在 2008 年以 保險法 為名 從商法中獨立 並於 2010 年開 始實施 保險法 共有條文 96 條 比起原先於 商法 中的相關條文 增加數倍 其文體也改為較為消費者所理解之現代文 保險法 與 之前在 商法 中之內容相較 具有以下幾項特徵 首先是增加了住 院保險 癌症保險等傷害 疾病保險的相關條文規範 由於高齡化社 會的進展 上述所謂第三分野的商品地位日趨重要 保險法 將其 立專章於第四章(第 66 條~第 96 條)中規範 其次是強化對要保人 被保險人等的保護 例如修正告知義務等相關範圍 並新增保險人對 於保險金支付期限之規定 第三乃是強化保險契約當事人以外第三人 之法律地位 例如為保護被害人之利益 新增規定責任保險中被害人 對被保險人的保險金具有優先請求權179 第四則是導入片面強行規 日本 保險法 第 22 條第 1 項 責任保険契約についての先取特権

167 定 保險法 導入了 違反某條之規定 約定有不利於要保人 被 保險人或保險金受益人內容之特約無效 180 由於該無效只是針對不 利於要保人 被保險人等而言 因此被稱為片面的強行規定 期望透 過以上各點之變革 以因應新時代之經濟社會中消費者對保險的需 求 並促進日本保險制度的健全發展 二 健康保險法制架構 健康保險法制架構介紹 制架構介紹 在日本與健康相關的保險 依經營主體區分 可分類為公營保險 與私營保險 本研究雖以私營之健康保險為討論範圍 但公營健康保 險的組織架構與給付 其實與私營健康保險的發展息息相關 以下先 簡單扼要介紹日本的公營健康保險之後 再論述私營健康保險的法律 依據 1.公營健康保險 在公營保險方面 日本是亞洲最早實行公營健康保險的國家 經 歷了近一個世紀的變遷過程 形成了目前的健康保險制度體系 第二十二条 責任保険契約の被保険者に対して当該責任保険契約の保険事故に係る損害賠償 請求権を有する者は 保険給付を請求する権利について先取特権を有する 可參考以下條文 日本 保險法 第 7 條 強行規定 第七条 第四条の規定に反する特約で保険契約者又は被保険者に不利なもの及び第五条第二 項の規定に反する特約で保険契約者に不利なものは 無効とする 日本 保險法 第 41 條 強行規定 第四十一条 第三十七条の規定に反する特約で保険契約者又は被保険者に不利なもの及び第 三十九条第二項の規定に反する特約で保険契約者に不利なものは 無効とする 日本 保險法 第 70 條 強行規定 第七十条 第六十六条の規定に反する特約で保険契約者又は被保険者に不利なもの及び第六 十八条第二項の規定に反する特約で保険契約者に不利なものは 無効とする

168 日本公營健康保險制度歷史最早可追溯到 1916 年的 工廠法 其中規定 15 人以上的工廠 由事業主負責承擔療養費 1922 年 日 本頒佈了第一部健康保險法 健康保險法 主要為雇員超過 10 人的 私營企業工人提供健康保險 並建構了以受雇者為被保險人的健康保 險制度 1927 年 隨著健康保險法的施行 標誌著公營健康保險制 度的建立 1938 年 日本首次頒布以農村居民為主的 國民健康保 險法 舊法 並針對自雇人員 允許其得自願加入健康保險 第二次世界大戰後又採用美國的一些做法,逐步制定了一系列衛 生立法和政策 形成了日本獨特的公營健康保險機制 其可分為不同 的類別 2010 年現在主要包括以下 3 大類別 ①. 職域健康保險 職域健康保險制度的分類較為複雜 根據被 保險人的不同 分為健康保險 船員保險和互助組合 3 大類 其中互助組合中又分為國家公務員互助組合 地方公務員互 助組合和私立學校教職員互助組合 每項制度的建立都有相 應的法律做依據 ②. 地域健康保險 地域保險制度是依照 國民健康保險法 作 為法律依據 之所以被稱之為地域保險是由於它適用於全國 所有行政區和特別區 該制度的運營主體即保險者是全國 3,242 個市町村181和以同業種人員所組成的 166 個國民健康 保險組合 被保險人分為兩大部分 一是普通國民包括農民 自營業者 農林漁業從事者 另一部分是一般受雇者保險的 退休人員 另外在日本居住 1 年以上的外國人也屬被保險對 象 181 日本地方自治中最小的營運主體 相當於我國的鄉鎮市等級 160

169 ③. 高齡者健康保險 高齡者健康保險制度自 2008 年創設 乃是 針對 75 歲及以上或超過 65 歲但被認定為身障者的老人 被 保險人按月繳納保險費 本人看病時只需繳付一定比例的醫 療費 10 其餘部分由政府 50 與該組織 40 負 擔 此外 目前職域健康保險以及地域健康保險 在一般門診時的自 負額設定為醫療費用的 30 關於日本公營健康保險制度體系 可 參見圖表三 圖三 圖三 日本公營健康保險制 健康保險制度體系 度體系圖 資料來源 根據日本社會保險廳網頁 內容製圖 2.私營健康保險 私營健康保險的營運主體 由各家民營產壽險公司經營 藉由投 保該私營健康保險 以彌補公營健康保險中的不足之處 雖然私營健康保險佔有重要地位 但日本 保險法 未獨立立法 161

170 前 在保險契約法的 商法 並未有專門條文論及該險種 惟有鑑 於該險種的銷售數量逐漸增加 相關的訴訟糾紛亦屢見不鮮 2010 年開始施行的 保險法 終於將其納入法條規範中 在總條文共 96 條的 保險法 裡 第 2 章第 5 節中以 傷害疾病損害保險特則 第 34 條-第 35 條 為名 規範實支實付型健康保險險種 並於第 4 章中 以 傷害疾病定額保險 專章 第 66 條-第 94 條 方式 規範定額 型健康保險險種 換句話說 保險法 將健康保險種類分為兩種契約類型 一種 是 傷害疾病損害保險契約 該類型險種意指損害保險契約中 保 險人約定填補因人的傷害疾病所造成的損害(僅限於身患傷害疾病之 人蒙受的損害)之契約182 另一種則是 傷害疾病定額保險契約 該 類型險種意指保險契約中 保險人約定基於人的傷害疾病支付一定的 保險給付之契約183 由於健康保險在日本屬於第三分野險種 自 2001 年 7 月起已開放生命保險公司184與損害保險公司185兩者皆可銷售 並 未限定為單一業種公司單獨經營 日本 保險法 第 2 條 第二条 この法律において 次の各号に掲げる用語の意義は 当該各号に定めるところによ る 七 傷害疾病損害保険契約 損害保険契約のうち 保険者が人の傷害疾病によって生ずるこ とのある損害 当該傷害疾病が生じた者が受けるものに限る をてん補することを約するも のをいう 日本 保險法 第 2 條 第二条 この法律において 次の各号に掲げる用語の意義は 当該各号に定めるところによ る 九 傷害疾病定額保険契約 保険契約のうち 保険者が人の傷害疾病に基づき一定の保険給 付を行うことを約するものをいう 約相當於我國之人壽保險公司 約相當於我國之財產保險公司

171 二 相關名詞定義 一 保險期間 私營健康保險中 一般以保險期間開始後所生之疾病為保險事故 的對象 換言之 保險期間開始前所生之疾病 其治療於保險期間開 始後始施行者 並不視為保險事故之對象 壽險公司所販售之健康保 險 於契約條款中明訂 保險事故為以責任開始以後所生之疾病為直 接原因而接受治療者 包含健康保險給付性質之高度殘障保險金中 亦有相同之明文規定186 產險公司所銷售之醫療費用保險 規定於保 險期間開始入院者支付保險金 但於首年度因疾病入院者 僅於保險 期間開始後 60 日入院者 始支付保險金187 二 疾病 健康保險可認為是與疾病相關之保險 但疾病之發生與否與發生 時期 與傷害相比 其判斷上更為困難 純粹以疾病之發生單獨列為 保險事故之健康保險 在日本實務上並不存在 一般皆以因疾病接受 醫師治療或手術作為保險事故188 但防癌保險中 將被保險人受醫師 診斷確定罹患癌症作為保險事故 因此可以視為特例 無論如何 健 康保險雖以疾病作為保險事故要素 但與傷害保險相同的是日本 保 險法 中並未定義何謂 傷害 189 何謂 疾病 屬保險契約法的 保險法 雖未給予解釋 屬保險監理法的 保險業法 中 亦僅將 於此相關之法院見解 可參考大阪高等法院 1976 年 11 月 26 日 高度殘障保險金與貝歇氏症 (Behcet s disease) 以及東京高等法院 1986 年 11 月 12 日所做之判決 高度殘障保險金與脊髓 腫傷 山下友信 保険法 頁 關於壽險公司健康保險保單條款的演變 可參見以下資料 平尾正治 第三種保険の沿革 生命保険協会会報 1989 年第 69 巻第 1 号 日本保險實務上對於傷害 在保單條款中將其定義為 驟然且偶然之外來事故所致之傷害

172 健康保險視為約定被保險人罹患疾病 或因罹病使身體成一定狀態 而因此接受治療時 給付一定之保險金或是填補因此所受之損失190 另外實務上將與疾病相關的保險事故分為以下 6 類191 ①. 以罹患疾病作為保險事故 例如防癌保險中 診斷確定保險 金的部分 ②. 以因疾病入院接受治療作為保險事故 例如人身保險契約中 的疾病特約 入院特約 定期回診特約 成人病特約 醫療 保障保險等 以及財產保險中的醫療費用保險或海外旅行傷 害保險中的疾病治療費用擔保特約 ③. 以因疾病致使身體成為一定狀態作為保險事故 例如人身保 險契約中的高度殘障保險金 以及三大疾病保險中急性心肌 梗塞 腦中風的三大疾病保險金 ④. 以因疾病致使無法工作作為保險事故 例如人身保險中的失 日本 保險業法 第 3 條第 4 項第 2 號 二 次に掲げる事由に関し 一定額の保険金を支払うこと又はこれらによって生ずること のある当該人の損害をてん補することを約し 保険料を収受する保険 イ 人が疾病にかかったこと ロ 傷害を受けたこと又は疾病にかかったことを原因とする人の状態 ハ 傷害を受けたことを直接の原因とする人の死亡 ニ イ又はロに掲げるものに類するものとして内閣府令で定めるもの 人の死亡を除く ホ イ ロ又はニに掲げるものに関し 治療 治療に類する行為として内閣府令で定めるもの を含む を受けたこと 另可參照潘阿憲 疾病保険に関する近時の裁判例の動向 生命保険論集 2008 年第 162 期 頁 70 參見生命保険法制研究会 第二次 疾病保険契約法試案 2005 年確定版 理由書 2005 年 6 月 頁 以及潘阿憲 疾病保険契約における契約前発病不担保条項につ いて 生命保険論集 2009 年第 167 期 頁 另外 日本實務上多將民營的健康保 險以 疾病保險 表示

173 能保障保險 財產保險中的所得補償保險 ⑤. 以因疾病致使需要長期看護作為保險事故 例如人身保險中 的看護保障保險 ⑥. 以因疾病致使需要長期看護 且需住院或接受治療作為保險 事件 例如財產保險中的看護保障保險 三 住院 關於 住院 屬保險契約法的 保險法 並未給予明確定義 依傷害疾病保險保單條款之規定192 住院係指當醫師認定有治療之需 要 且因自家住療有困難 而在醫師管理下 於醫院或診所連續待滿 兩天以上接受治療者 惟當被保險人本身為醫師時 此處之 醫師 則指被保險人以外之醫師 四 手術 關於 手術 保險法 亦未給予明確定義 但依傷害疾病保險 保單條款之規定193 手術係指醫師以治療為目的 使用手術刀等器 傷害疾病保險保單條款第 1 章第 1 條 第１条 用語の定義 ① この普通保険約款 以下 約款 といいます およびこの約款に付帯される特約条項に おいて使用される用語の定義は次のとおりとします ただし 別途定義のある場合は この限 りでありません 入院 医師による治療が必要な場合において 自宅等での治療が困難なため 病院または診療 所に継続して２日以上入り 常に医師の管理下において治療に専念することをいいます 傷害疾病保險保單條款第 1 章第 1 條 第１条 用語の定義 ① この普通保険約款 以下 約款 といいます およびこの約款に付帯される特約条項に おいて使用される用語の定義は次のとおりとします ただし 別途定義のある場合は この限 りでありません 手術 医師が治療を直接の目的として メスなどの器具を用いて患部または必要部位に切除 摘出などの処置を施すことをいいます

174 具 於患部或必要部位進行切除 取出等措施之行為 五 承保範圍 民營健康保險的承保範圍於 保險法 並無規定 委由保險公司 的保單條款加以規範 依據傷害疾病保險保單條款之定義 保險公司 對於被保險人在日本國內或國外所罹患之疾病 依保單條款支付疾病 保險金194 為理解民營健康保險之承保範圍 可以疾病保險金之給付情形為 例 加以說明 根據傷害疾病保險保單條款規定 疾病保險金之種類 可分為三種 疾病住院保險金 疾病手術保險金 以及 疾病回 診保險金 195 以下依該保單條款說明各種疾病保險金之給付情形 及其相關規定 首先 疾病住院保險金 係指承保當被保險人罹患前述之疾病 以其為直接原因 無法從事日常業務範圍或日常生活 且住院之狀況 持續 包含疾病住院起算日超過疾病住院保險金之免責期間者196 疾 傷害疾病保險保單條款第 3 章第 1 條 第１条 当会社の支払責任 ① 当会社は 被保険者が日本国内または国外において被った疾病に対して この約款に従い 疾病保険金を支払います 傷害疾病保險保單條款第 1 章第 1 條 第 1 条 用語の定義 ① この普通保険約款 以下 約款 といいます およびこの約款に付帯される特約条項に おいて使用される用語の定義は次のとおりとします ただし 別途定義のある場合は この限 りでありません 疾病保険金 疾病入院保険金 疾病手術保険金および疾病通院保険金をいいます 傷害疾病保險保單條款第 3 章第 6 條第 1 項 第 6 条 疾病入院保険金および疾病手術保険金の支払 ① 当会社は 次の表の規定により 疾病入院保険金を支払います

175 病住院起算日則係指以得給付疾病住院保險金之疾病為由 開始住院 之日197 疾病住院保險金之計算為 一次之疾病住院之請領金額 疾 病住院保險金日額 疾病住院天數 其次 疾病手術保險金 謂給付疾病住院保險金 且被保險人於 疾病住院保險金免責期間及給付對象期間屆滿之間 於醫院或診所 中 以治療疾病住院保險金所應給付之疾病為目的 接受如保單條款 所列之手術者198 所謂疾病住院保險金免責期間及給付對象期間屆滿 之間 意指疾病住院開始日起包含該日 至疾病住院保險金免責期間 屆滿 以及疾病住院保險金免責期間屆滿之翌日起算 至疾病住院保 險金給付對象期間屆滿 上述兩者之中間時段199 疾病回診保險金 係指因疾病住院保險金所給付之疾病住院終了 後 與以該疾病住院原因之相同疾病回診者200 保険金を支払う場合 被保険者が第１条 当会社の支払責任 の疾病を被り その直接の結果 として 平常の業務に従事することまたは平常の生活ができなくなり かつ 入院し その状 態 この約款において 疾病入院 といいます が疾病入院の開始した日からその日を含め て疾病入院保険金の免責期間を超えて継続した場合 傷害疾病保險保單條款第 3 章第 6 條 疾病入院の開始した日疾病入院保険金を支払いうる疾病入院の開始した日をいいます 傷害疾病保險保單條款第 3 章第 6 條第 6 項 第 6 条 疾病入院保険金および疾病手術保険金の支払 ⑥ 当会社は 次の表の規定により 疾病手術保険金を支払います 保険金を支払う場合疾病入院保険金が支払われる場合で かつ 被保険者が 疾病入院保険金 の免責期間および支払対象期間が満了するまでの間 注３ に 病院または診療所において 疾病入院保険金を支払うべき疾病の治療を直接の目的として別表５に規定する手術を受けた 場合 傷害疾病保險保單條款第 3 章第 6 條 疾病入院保険金の免責期間および支払対象期間が満了するまでの間 疾病入院の開始した日 からその日を含めて疾病入院保険金の免責期間が満了するまでの間および疾病入院保険金の 免責期間が満了した日の翌日から起算して疾病入院保険金の支払対象期間が満了するまでの 間をいいます 傷害疾病保險保單條款第 3 章第 7 條第 1 項

176 六 除外責任 傷害疾病定額保險類型商品之除外責任 於 保險法 中有相關 規定 保險人對於被保險人因故意或重大過失致使給付事由 要保人 因故意或重大過失致使給付事由 受益人因故意或重大過失致使給付 事由發生 以及因戰爭等其他變亂致使給付事由所發生者 不負保險 給付責任 但受益人因故意或重大過失致使給付事由發生者 對致使 給付事由發生之受益人以外之受益人所負責任 則不在此限201 另外在傷害疾病保險保單條款中 亦規定有保險公司不負給付疾 病保險金責任之各種情形 保險公司不負給付疾病保險金責任之情形 共可分成以下三類 1.第一類是包含自殺等故意行為 以及戰爭等不確定因素 關於第一類有如下之細部規定 被保險人因下列原因所致之疾 病 保險公司不負給付各項保險金的責任 第 7 条 疾病通院保険金の支払 ① 当会社は 次の表の規定により 疾病通院保険金を支払います 保険金を支払う場合前条の規定に基づく疾病入院保険金が支払われる疾病入院の終了後 その 疾病入院の原因となった疾病と同一の疾病により通院した場合 以下この通院を 疾病通院 といいます 日本 保險法 第 80 條 保険者の免責 第八十条 保険者は 次に掲げる場合には 保険給付を行う責任を負わない ただし 第三号 に掲げる場合には 給付事由を発生させた保険金受取人以外の保険金受取人に対する責任につ いては この限りでない 一 被保険者が故意又は重大な過失により給付事由を発生させたとき 二 保険契約者が故意又は重大な過失により給付事由を発生させたとき 前号に掲げる場合 を除く 三 保険金受取人が故意又は重大な過失により給付事由を発生させたとき 前二号に掲げる 場合を除く 四 戦争その他の変乱によって給付事由が発生したとき

177 ①. 要保人或被保險人之故意行為 ②. 被保險人之自殺行為 犯罪行為或鬥爭行為 ③. 戰爭 外國行使武力 革命 政權奪取 內亂 武裝變亂 其他與此類似之事變或暴動 ④. 核燃料物質或受核燃料物質汙染之放射性 爆發性其他有 害之特性或因此特性所致之事故 ⑤. 伴隨前兩項事由所生之事故 或因其而秩序混亂所生之事 故 ⑥. 第四項以外之放射線照射或放射能汙染 此外 符合以下各項情形者 保險公司亦不負給付疾病保險金之 責任 ①. 被保險人精神障害 及其所致之疾病 ②. 被保險人之性病 ③. 被保險人懷孕或分娩 但符合 療養給付 之對象其間者 不在此限 2.第二類是保險期間開始前之發病情形 被保險人罹患疾病時 若該保險契約為承保初次罹病之契約時 對於保險期間開始前之疾病 保險公司不負給付疾病保險金責任202 傷害疾病保險保單條款第 3 章第 4 條 第 4 条 疾病保険金を支払わない場合 その 2 保険期間開始前の発病 当会社は 疾病を被った時が 次の各号のいずれかに該当するときは 疾病保険金を支払いま せん (1) この保険契約が初回疾病担保契約である場合は 保険期間の開始時より前

178 3.第三類是保費收取前之疾病 雖然保險期間已經開始 但如符合下列各項情形者 保險公司亦 不負給付疾病保險金責任203 ①. 所罹患疾病住院原因之疾病 發生於保險期間開始至收取 躉繳保費或第一回保費之間者 ②. 疾病住院之開始 發生於收取躉繳保費或第一回保費之間 者 七 保證續保之規定 關於保證續保之規定 經查日本實務上 在定期保險 醫療保險 防癌保險等相關險種 通常訂有 10 年 20 年之保險期間 該期間終 了時 原則上以相同保障內容 保險金額等自動接續承保之制度 稱 為 自動續約 部分險種在續約時 甚至不需要醫師審查與健康告 知204 此外續約後的保險費 依序約時之年齡與保險費率計算 通常會 比續約前更高 可自動續約的契約 由保險公司寄送 續約通知 給 保戶 以アリコジャパン Alico Japan 公司為例 其寄送之時間流 傷害疾病保險保單條款第 3 章第 5 條 第 5 条 疾病保険金を支払わない場合 その 3 保険料領収前の疾病 当会社は 保険期間が始まった後でも 次の各号のいずれかに該当する場合は 疾病保険金を 支払いません (1) 疾病入院の原因となった疾病を被った時が 保険期間の開始時から一時払保険料または第 1 回保険料を領収した時までの期間中であった場合 (2) 疾病入院の開始時が 一時払保険料または第 1 回保険料を領収した時までの期間中であっ た場合 此部分內容可參見アリコジャパン Alico Japan 公司網頁介紹 最終確認日期為 2011/2/

179 程如下 續約日在 18 日至月底為止之契約 於續約月分的前一個月上旬 左右寄送 例如 12 月 25 日之契約 於 11 月上旬寄發 續約日在 1 日至 18 日為止之契約 於續約月分的前前一個月上 旬左右寄送 例如 12 月 15 日之契約 於 10 月上旬寄發 不希望續約時 僅需於 續約通知 所附之 續約終止申請表 中簽名蓋章 於保險期間屆滿之兩星期前寄回保險公司即可 圖四 圖四 日本實務上 實務上保險契約自動 保險契約自動續約示意 續約示意圖 示意圖 資料來源 根據アリコジャパン Alico Japan 公司網頁 內容製圖 但亦有保險公司規定未於保險期間屆滿之兩個月前 提出續約終 止者 無論被保險人之健康狀況為何 該契約將被視為自動續約 且 171