藥師在氣喘治療中的角色—進行療效管理，判斷與解決藥物治療問題

藥 師 執 行 氣 喘 管 理 之 標 準 作 業 流 程 行 政 院 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 中 華 民 國 藥 師 公 會 全 國 聯 合 會 1.0 版 本 20141028 前 言 針 對 門 診 病 人 照 顧, 民 國 91 年 健 保 署 開 始 全 民 健 康 保 險 氣 喘 患 者 醫 療 給 付 改 善 方 案 試 辦 計 畫, 另 外, 針 對 糖 尿 病 患 者, 以 及 之 後 高 血 壓 患 者 的 醫 療 給 付 改 善 方 案 試 辦 計 畫, 就 讓 門 診 病 人 照 顧 開 始 了 慢 性 疾 病 管 理 的 措 施 疾 病 管 理 在 美 國 已 被 探 討 超 過 25 年, 通 常 被 稱 為 整 合 性 醫 療 照 顧 它 結 合 病 人 平 時 自 我 保 健 門 診 治 療 急 診 治 療 住 院 治 療 出 院 時 及 出 院 後 持 續 追 蹤 之 醫 療 服 務, 將 整 體 的 醫 療 資 源 使 用 做 適 當 地 管 理 其 目 標 是 要 讓 疾 病 治 療 用 最 小 的 成 本 得 到 最 大 的 效 果, 若 台 灣 健 保 能 採 用 論 人 計 酬 方 式, 在 醫 療 給 付 誘 因 下, 結 合 跨 專 業 人 力 更 可 達 到 慢 病 控 制 目 標 理 想 上, 疾 病 管 理 要 預 防 疾 病 惡 化 及 避 免 使 用 貴 重 的 醫 療 資 源, 因 此, 其 重 點 在 預 防 以 及 前 瞻 式 的 案 例 管 理 本 文 章 發 展 出 藥 師 執 行 氣 喘 疾 病 管 理 的 模 式 氣 喘 是 個 可 控 制 的 慢 性 疾 病, 但 若 照 顧 不 好, 常 增 加 門 診 與 急 診 醫 療 資 源 使 用 醫 師 也 許 會 請 護 理 師 或 呼 吸 治 療 師 在 醫 院 門 診 或 基 層 診 所 對 病 人 做 衛 教, 但 通 常 沒 太 多 時 間 觀 察 到 病 人 實 際 服 藥 與 自 我 照 顧 的 行 為, 尤 其 是 用 藥 配 合 度 飲 食 習 慣 生 活 作 息 等 情 形 因 此, 藥 師 若 能 與 各 醫 療 專 業 人 員 合 作, 加 入 照 顧 氣 喘 患 者 的 行 列, 解 除 病 人 對 疾 病 與 用 藥 疑 惑, 協 助 發 現 與 解 決 病 人 其 他 疾 病 用 藥 對 氣 喘 控 制 的 影 響, 增 加 病 人 用 藥 配 合 度, 增 加 住 家 環 境 過 敏 原 的 控 制 與 發 作 處 理, 相 信 更 能 確 保 氣 喘 控 制 的 效 果, 進 而 提 升 病 人 生 活 品 質 藥 師 學 會 慢 性 病 人 的 照 護 知 識 與 技 能, 無 論 在 何 處 所 執 行 專 業 服 務, 都 可 對 病 人 的 各 種 慢 性 病 控 制 有 所 貢 獻 譬 如 說 ; 醫 院 藥 師 可 針 對 急 診 與 住 院 病 人, 進 行 藥 物 治 療 監 測 ; 對 於 準 備 出 院 病 人 做 出 院 前 諮 詢 服 務 ; 在 醫 院 門 診 區 設 立 藥 師 門 診, 與 醫 院 醫 師 合 作 持 續 追 蹤 病 人 的 療 效, 解 決 各 種 藥 物 治 療 問 題 病 人 出 院 後 由 醫 院 藥 師 轉 介 社 區 藥 師 接 手, 達 到 無 縫 接 軌 的 目 標, 配 合 著 慢 性 病 處 方 釋 出, 社 區 藥 師 調 劑 完 可 繼 續 進 行 慢 性 病 管 理 藥 師 還 可 到 個 案 家 中 做 居 家 照 護, 或 到 長 照 機 構 提 供 氣 喘 個 案 的 照 護 1

本 文 章 先 認 識 藥 師 在 氣 喘 疾 病 管 理 的 角 色, 藥 事 照 護 如 何 應 用 到 氣 喘 照 顧 上, 再 呈 現 疾 病 管 理 很 重 要 的 一 部 份 : 各 類 照 顧 工 具 的 製 備 與 服 務 記 錄 表 格 藥 師 若 只 知 道 疾 病 治 療 知 識, 但 不 知 道 要 記 錄 什 麼 數 據 下 來, 則 照 顧 一 年 後 問 你 表 現 如 何, 病 人 結 果 變 得 怎 樣? 藥 師 根 本 答 不 出 來 書 寫 此 文 章 之 目 的 在 讓 藥 師 知 道, 疾 病 管 理 是 未 來 的 趨 勢, 氣 喘 管 理 只 是 一 個 例 子, 其 他 的 疾 病 還 有 糖 尿 病 高 血 壓 高 血 脂 骨 質 疏 鬆 症 停 經 後 婦 女 照 顧 等 等 若 依 此 文 章 所 呈 現 模 式 去 學 習 其 他 疾 病 的 照 顧 知 識, 則 藥 師 學 習 愈 多 不 同 疾 病 的 照 護 技 能, 則 照 顧 病 人 的 能 力 就 愈 強, 才 能 真 正 感 覺 到 專 業 人 員 在 社 會 上 存 在 的 價 值 2

第 一 節 藥 師 在 氣 喘 疾 病 管 理 的 角 色 氣 喘 是 因 氣 道 上 皮 組 織 的 慢 性 過 敏 性 發 炎 反 應, 增 加 氣 道 對 各 種 刺 激 物 的 敏 感 性, 以 及 氣 道 的 阻 塞, 所 形 成 的 一 種 慢 性 疾 病 氣 喘 的 症 狀 包 括 : 咳 嗽, 喘 鳴, 胸 部 緊 悶 感, 呼 吸 短 促, 並 且 痰 量 增 加 此 疾 病 可 在 接 受 適 當 治 療 後 恢 復, 因 此 是 一 個 可 控 制 的 慢 性 疾 病 每 一 位 氣 喘 患 者 表 現 的 疾 病 症 狀 差 異 很 大 有 些 病 人 可 能 很 長 時 間 沒 症 狀, 只 在 運 動 時 或 接 觸 到 過 敏 原 或 呼 吸 系 統 受 到 病 毒 感 染 時 才 會 發 作 其 他 病 人 可 能 有 持 續 的 症 狀 或 常 常 急 性 發 作 症 狀 的 形 態 也 有 差 異, 有 些 病 人 可 能 只 在 晚 上 咳 嗽, 而 另 外 病 人 可 能 不 管 白 天 或 晚 上 都 有 胸 部 緊 悶 感 或 喘 鳴 另 外, 在 同 一 個 人 的 不 同 時 期, 可 能 症 狀 的 形 態, 發 生 頻 率 或 強 度 都 不 一 樣 美 國 氣 喘 教 育 與 預 防 計 劃 在 1991 年 提 出 氣 喘 診 斷 與 管 理 指 南, 其 中 指 出 氣 喘 疾 病 目 前 診 斷 率 偏 低, 治 療 控 制 率 也 偏 低, 而 造 成 原 因 可 能 有 : 1. 沒 診 斷 出 某 人 是 氣 喘 患 者 2. 對 治 療 的 預 期 效 果 認 識 不 夠 3. 對 不 同 治 療 方 法 的 好 處 及 危 險 暸 解 不 夠 4. 不 確 知 氣 喘 的 慢 性 變 化 特 性 又 沒 有 使 用 預 防 治 療 法 5. 沒 正 確 評 估 急 性 發 作 時 的 嚴 重 性 6. 沒 確 認 出 疾 病 惡 化 的 徵 兆 7. 沒 適 當 地 治 療 急 性 發 作 8. 沒 確 認 出 氣 喘 發 作 的 誘 發 因 子, 而 且 沒 想 辦 法 減 少 或 避 免 接 觸 到 這 些 誘 發 因 子 9. 沒 有 瞭 解 到 應 去 治 療 氣 喘 患 者 潛 在 的 氣 道 發 炎 情 形 近 年 來 醫 學 上 強 調 從 抗 發 炎 的 角 度 來 治 療 氣 喘, 如 使 用 吸 入 性 的 類 固 醇 藥, 可 使 疾 病 控 制 更 有 效, 能 降 低 併 發 症 及 死 亡 率, 並 改 善 病 人 的 生 活 品 質 許 多 人 也 許 不 知 道 短 效 的 2 -agonists 只 能 治 療 支 氣 管 痙 攣, 而 不 能 減 少 或 預 防 潛 在 的 發 炎 現 象 因 此, 對 於 中 等 到 嚴 重 的 氣 喘 患 者 應 該 每 天 使 用 抗 發 炎 藥 物 來 預 防 症 狀 的 產 生 另 外, 對 正 惡 化 發 作 的 患 者 使 用 支 氣 管 擴 張 劑 治 療 無 效 時, 短 時 間 使 用 全 身 性 的 類 固 醇 藥 治 療 可 以 壓 抑 發 炎 現 象, 而 加 速 恢 復 過 程 3

台 灣 衛 生 福 利 部 在 民 國 96 年 3 月 公 佈 的 藥 師 法 修 正 條 文, 在 第 十 五 條 藥 師 職 責 上 增 加 藥 事 照 護 相 關 業 務, 已 明 確 建 立 藥 師 照 顧 病 人 藥 物 治 療 的 法 律 依 據 台 灣 健 保 署 早 在 民 國 91 年 提 出 : 全 民 健 康 保 險 氣 喘 醫 療 給 付 改 善 方 案 試 辦 計 畫, 顯 示 當 時 健 保 局 期 望 醫 師 能 找 一 位 醫 療 人 員 配 合, 對 氣 喘 病 人 做 疾 病 管 理, 其 內 容 主 要 是 教 導 氣 喘 患 者 的 自 我 管 理 治 療 計 畫 藥 師 身 為 醫 療 團 隊 的 一 份 子, 不 論 是 工 作 於 社 區 藥 局 或 醫 院 門 診 藥 局, 都 有 機 會 參 與 健 保 署 設 計 的 改 善 方 案, 與 醫 師 合 作 共 同 照 顧 氣 喘 患 者 藥 師 應 該 轉 介 那 些 沒 看 醫 師 而 到 社 區 藥 局 買 氣 喘 藥 的 病 人 那 些 氣 喘 控 制 仍 然 不 好 的 病 人 以 及 對 用 藥 缺 乏 正 確 觀 念 的 病 人 給 醫 師 加 強 診 治, 並 與 醫 師 合 作 加 強 病 人 在 家 自 我 照 顧 的 能 力, 增 強 用 藥 配 合 度, 進 而 提 升 氣 喘 的 控 制 效 果 表 一 列 出 氣 喘 控 制 不 佳 的 現 象, 藥 師 若 看 到 病 人 有 這 些 現 象, 應 轉 介 病 人 去 看 醫 師 適 當 的 藥 物 治 療 與 病 人 依 指 示 用 藥 可 以 預 防 急 性 氣 喘 的 發 作, 因 而 降 低 氣 喘 病 人 到 急 診 室 或 住 院 的 機 率, 同 時 也 可 減 少 健 保 署 的 醫 療 經 費 支 出, 紓 解 財 政 壓 力 表 一 氣 喘 控 制 不 佳 的 現 象 只 要 符 合 下 列 任 何 一 項, 就 表 示 氣 喘 患 者 需 要 就 醫, 請 醫 師 診 治, 並 需 要 藥 師 進 行 教 育, 協 助 改 善 吸 入 劑 使 用 技 巧, 在 家 自 我 照 顧 技 巧 1. 產 生 藥 物 副 作 用 者 2. 一 個 月 內, 睡 眠 中 因 夜 間 氣 喘 發 作 而 驚 醒 超 過 兩 次 以 上 者 3. 增 加 使 用 短 效 2 -agonists 吸 入 劑 次 數 ( 一 天 使 用 超 過 三 次 以 上 ) 者 4. 長 期 過 度 使 用 短 效 2 -agonists 吸 入 劑 者 ( 每 個 月 回 診 再 調 劑 超 過 一 瓶 或 有 併 用 長 效 2 -agonists 吸 入 劑 而 每 兩 個 月 再 調 劑 超 過 一 瓶 ) 5. 過 度 使 用 長 效 2 -agonists 吸 入 劑 者 6. 不 按 時 使 用 抗 發 炎 藥 物 ( 每 次 再 調 劑 時 間 超 過 應 調 劑 時 間 一 半 ) 者 7. 在 急 性 症 狀 發 生 而 使 用 短 效 2 -agonists 吸 入 劑 仍 無 法 快 速 達 到 及 維 持 治 療 效 果 者 ( 發 作 後 10-20 分 鐘 發 揮 藥 效 且 持 續 3-4 小 時, 藥 效 以 症 狀 減 輕 或 增 加 peak expiratory flow rate 為 指 標 ) 8. 易 受 身 體 運 動 而 誘 發 氣 喘 症 狀 者 9. 因 氣 喘 發 作 而 沒 去 上 課 或 工 作 者 10. 因 氣 喘 發 作 而 去 急 診 室 或 住 院 者 4

藥 師 應 進 行 哪 些 專 業 行 為, 來 協 助 改 善 氣 喘 患 者 的 治 療 結 果 呢? 1. 教 育 病 人 有 關 氣 喘 治 療 藥 物 之 用 法 及 使 用 注 意 事 項 2. 找 出 病 人 使 用 氣 流 計 (peak-flow meter) 的 缺 點, 教 育 他 們 正 確 使 用 技 巧 3. 找 出 病 人 使 用 吸 入 劑 技 巧 的 缺 點, 示 範 正 確 使 用 步 驟 4. 監 測 病 人 的 藥 物 使 用 及 慢 病 連 續 處 方 再 調 劑 情 形, 以 協 助 確 認 病 人 是 否 對 氣 喘 控 制 不 佳 5. 轉 介 自 行 來 購 買 治 療 氣 喘 之 非 處 方 藥 物 的 病 人 去 看 醫 師 6. 協 助 氣 喘 病 人 瞭 解 他 們 的 氣 喘 自 我 管 理 計 劃, 提 升 用 藥 配 合 度 7. 若 有 多 重 疾 病 或 多 重 用 藥, 應 發 現 其 他 疾 病 用 藥 對 氣 喘 控 制 之 影 響 或 其 他 藥 物 治 療 問 題, 並 與 醫 師 溝 通 解 決 問 題 之 辦 法 8. 持 續 追 蹤 氣 喘 控 制 療 效 與 藥 物 治 療 問 題 的 解 決 情 形 一 教 育 病 人 有 關 氣 喘 治 療 藥 物 之 用 法 及 使 用 注 意 事 項 藥 師 可 協 助 氣 喘 病 人 暸 解 並 接 受 適 當 的 藥 物 治 療, 大 多 數 病 人 可 以 過 著 正 常 而 且 多 采 多 姿 的 生 活 藥 學 界 可 發 展 出 氣 喘 病 人 在 家 自 我 照 護 的 三 角 架 教 材, 由 藥 師 進 行 教 育 針 對 藥 物 治 療 的 教 育 可 介 紹 兩 方 面 資 訊 : (1) 用 於 預 防 或 減 少 症 狀 發 生 頻 率 之 治 療 藥 物 若 是 輕 微 持 續 性 患 者, 預 防 性 藥 物 必 須 要 常 規 的 使 用, 即 使 沒 任 何 症 狀 時 都 要 使 用 這 種 長 期 使 用 的 藥 物 包 括 : 吸 入 性 的 抗 發 炎 藥 物 ( 如 : 不 同 的 類 固 醇 藥 品,cromolyn,nedocromil 可 能 是 最 好 的 治 療 藥 物 ), 持 續 釋 出 劑 型 的 theophylline, 持 續 釋 出 劑 型 的 口 服 或 長 效 吸 入 性 2 -agonists, 以 及 對 嚴 重 患 者 會 短 暫 使 用 口 服 類 固 醇 的 間 隔 服 藥 療 法 當 所 建 議 劑 量 之 類 固 醇 吸 入 劑 不 足 以 有 效 控 制 症 狀 ( 仍 有 夜 間 發 作 ) 時, 可 加 入 口 服 或 長 效 吸 入 性 2 -agonists 治 療 另 外, 在 運 動 前 使 用 短 效 或 長 效 吸 入 性 2 -agonists 可 以 預 防 運 動 誘 發 的 支 氣 管 痙 攣 (2) 用 於 消 除 急 性 症 狀 之 治 療 藥 物 這 些 藥 物 最 主 要 目 的 是 解 除 發 作 時 的 症 狀, 因 此 需 要 藥 效 很 快, 只 在 需 要 時 才 使 用 藥 物 種 類 包 括 : 短 效 性 2 -agonists 吸 入 劑 (albuterol, bitolterol, pirbuterol, terbutaline); 或 者 在 給 予 2 -agonists 吸 入 劑 效 果 不 好 時, 可 使 用 短 時 期 的 口 服 prednisone 40mgday 5

藥 師 的 重 要 功 能 在 提 醒 氣 喘 病 人 當 正 確 用 藥 後 效 果 仍 不 好 時, 或 peak expiratory flow rate (PEFR) 落 在 黃 燈 區 時, 應 立 即 看 醫 師 此 時, 藥 師 不 宜 建 議 病 人 增 加 藥 物 劑 量, 反 而 應 該 再 確 認 下 列 三 樣 事 情 : 病 人 在 家 使 用 藥 物 之 配 合 度, 病 人 使 用 噴 霧 劑 之 技 巧, 病 人 住 家 環 境 之 過 敏 原 控 制 情 形 所 以, 一 個 有 效 的 氣 喘 管 理 計 劃 必 須 確 保 病 人 能 得 到 口 頭 及 書 面 的 教 育 資 訊 ( 可 運 用 三 角 架 做 教 育 ), 這 包 括 : (1) 治 療 藥 物 需 什 麼 時 候 使 用? 如 何 使 用? 用 量 為 何? (2) 避 免 過 敏 原 及 刺 激 物 之 預 防 方 法 (3) 如 何 評 估 治 療 藥 物 之 療 效? (4) 什 麼 情 況 下 要 回 診 看 醫 師? (5) 當 預 期 藥 效 未 產 生 或 藥 物 副 作 用 產 生 時 應 作 何 處 理? 二 找 出 病 人 使 用 氣 流 計 (peak-flow meter) 的 缺 點, 教 育 他 們 正 確 使 用 技 巧 在 家 常 規 的 使 用 氣 流 計, 可 以 檢 測 出 肺 功 能 下 降 的 情 形 或 氣 喘 快 發 作 的 徵 兆 氣 流 計 可 測 出 最 高 吐 氣 流 速 (PEFR), 這 是 在 深 呼 吸 後, 一 次 用 力 將 氣 吹 在 氣 流 計 中, 所 測 得 的 一 個 最 大 流 速 數 值 這 是 一 個 定 量 而 且 可 重 複 測 量 氣 道 阻 塞 情 形 的 便 宜 器 具, 不 須 醫 師 處 方 就 可 在 社 區 藥 局 買 到 醫 師 通 常 用 PEFR 來 評 估 患 者 氣 喘 的 控 制 情 形 或 發 作 嚴 重 度, 以 決 定 是 否 要 增 加 藥 物 劑 量 或 藥 物 使 用, 監 測 長 期 治 療 的 效 果, 並 在 氣 喘 發 作 前 測 得 肺 功 能 惡 化 的 徵 兆 醫 師 可 能 在 PEFR 小 於 預 期 值 的 80% 或 一 天 內 差 異 大 於 20% 時, 考 慮 較 積 極 的 治 療 方 法 藥 師 可 用 三 角 架 教 材 與 病 人 討 論 下 列 幾 點 :(1) 使 用 氣 流 計 之 目 的 以 及 數 值 代 表 之 意 義,(2) 找 出 病 人 使 用 技 巧 的 缺 點, 再 示 範 正 確 使 用 的 步 驟, (3) 一 天 至 少 早 晚 使 用 氣 流 計 兩 次, 並 將 數 值 記 錄 下 來 藥 師 可 幫 病 人 決 定 他 PEFR 的 預 期 數 值, 並 告 訴 病 人 若 PEFR 降 到 預 期 數 值 以 下 的 處 置 方 法 ( 如 : 增 加 劑 量, 與 醫 師 連 絡 回 診 或 急 診 ) 三 找 出 病 人 使 用 吸 入 劑 (Inhalers) 技 巧 的 缺 點, 示 範 正 確 使 用 步 驟 藥 物 口 腔 吸 入 療 法 顯 然 優 於 口 服 療 法, 但 若 病 人 不 會 或 不 能 正 確 有 效 的 使 用 定 量 吸 入 劑 裝 置 (metered-dose inhaler, MDI), 則 治 療 效 果 就 會 打 折 甚 至 治 療 失 敗 另 外 一 些 裝 置 如 : 乾 粉 吸 入 劑 (Turbuhaler, Accuhaler), 及 噴 霧 器 (nebulizer) 等 需 要 不 同 的 技 巧 藥 師 在 醫 療 團 隊 中 可 以 擔 當 一 個 重 要 的 教 育 6

角 色, 來 找 出 病 人 使 用 吸 入 劑 技 巧 的 缺 點, 指 導 並 示 範 病 人 正 確 使 用 這 些 裝 置 的 步 驟 一 個 定 量 吸 入 劑 (MDI) 的 使 用 技 巧 包 括 八 個 步 驟 :(1) 打 開 瓶 蓋, 將 裝 置 直 立 拿 好 ;(2) 使 用 前 搖 一 搖 ;(3) 頭 稍 往 後 仰, 盡 量 將 肺 內 氣 體 吐 光 ;(4) 將 裝 置 直 立 並 對 準 嘴 巴 ( 有 兩 種 方 式 給 藥, 選 擇 一 種 );(5) 由 嘴 慢 慢 深 吸 氣, 在 深 吸 氣 開 始 時 壓 一 個 劑 量 ;(6) 持 續 深 吸 氣 三 到 五 秒 鐘 ;(7) 吸 氣 到 底 後 閉 氣 十 秒 鐘, 慢 慢 吐 氣 ;(8) 等 一 到 二 分 鐘 後 再 給 第 二 個 劑 量, 步 驟 從 (2) 開 始 醫 師 若 指 示 氣 喘 病 人 使 用 吸 入 療 法, 則 病 人 去 藥 局 調 劑 定 量 吸 入 劑 時, 藥 師 應 請 病 人 示 範 他 在 家 使 用 的 技 巧, 找 出 正 確 八 個 步 驟 中, 有 哪 些 步 驟 的 做 法 是 不 正 確 的 ; 然 後 針 對 不 正 確 做 法, 藥 師 示 範 正 確 的 行 為 ; 然 後 再 請 病 人 示 範 一 次 這 八 步 驟 的 的 重 點 是 吸 氣 前 要 先 將 肺 內 氣 體 吐 光, 慢 慢 由 嘴 緩 慢 深 吸 氣 三 到 五 秒, 以 及 閉 氣 十 秒 鐘 這 些 內 容 在 病 人 下 次 再 調 劑 MDI 處 方 時, 還 要 再 評 估 病 人 的 用 藥 技 巧, 看 八 個 步 驟 做 對 幾 步 驟 對 於 手 口 肺 不 太 能 協 調, 而 不 能 正 確 使 用 MDI 的 患 者, 可 以 在 MDI 口 器 前 端 加 一 個 延 伸 管 (spacer), 如 此 就 不 須 太 強 調 八 步 驟 的 過 程, 但 緩 慢 深 吸 氣 與 閉 氣 仍 是 重 點 對 於 使 用 類 固 醇 MDI 的 患 者, 則 建 議 使 用 延 伸 管 輔 助, 因 為 這 樣 可 以 增 加 藥 品 跑 到 肺 內 的 量, 同 時 降 低 鵝 口 瘡 (thrush, 小 灰 白 色 斑 點 ) 或 聲 音 粗 啞 的 副 作 用 藥 師 須 提 醒 使 用 含 類 固 醇 藥 品 吸 入 劑 的 病 人, 在 使 用 後 須 漱 口 病 人 須 在 日 記 內 記 錄 每 天 各 種 吸 入 劑 使 用 的 次 數 四 監 測 病 人 的 藥 物 使 用 及 處 方 再 調 劑 情 形, 以 協 助 確 認 病 人 是 否 對 氣 喘 控 制 不 佳 在 氣 喘 症 狀 發 作 的 階 段, 短 效 吸 入 性 2-agonists 就 足 以 解 除 症 狀 而 在 氣 喘 穩 定 期, 這 種 藥 只 在 需 要 時 才 使 用 氣 喘 惡 化 時, 這 種 藥 使 用 劑 量 或 頻 率 會 增 加 因 此, 過 度 使 用 或 過 度 依 賴 2-agonists, 是 表 示 氣 喘 沒 有 適 當 地 控 制 住 過 度 使 用 的 定 義 是 一 個 月 內 使 用 短 效 或 長 效 2-agonists 超 過 一 罐, 或 短 效 與 長 效 一 起 配 合 用, 而 在 兩 個 月 內 使 用 短 效 2-agonists 超 過 一 罐 因 此, 藥 師 可 從 病 人 用 藥 歷 史 或 再 調 劑 次 數 來 觀 察 出 過 量 使 用 的 情 形, 或 氣 喘 控 制 不 好 的 情 形 長 效 的 2-agonists 有 Salmeterol 及 Formoterol 兩 種 通 常 Salmeterol 一 天 不 會 使 用 超 過 兩 次, 也 不 適 用 於 解 除 急 性 的 氣 喘 症 狀 因 此, 一 旦 發 7

現 有 過 度 使 用 的 現 象, 藥 師 應 盡 快 告 訴 病 人 的 醫 師, 並 請 病 人 儘 早 看 醫 師, 以 確 定 是 否 需 要 開 始 使 用 抗 發 炎 藥 物 在 與 醫 師 連 絡 之 前, 藥 師 須 請 病 人 示 範 他 使 用 MDI 的 技 巧, 以 確 定 是 否 因 技 巧 不 佳 才 導 致 氣 喘 控 制 不 好 醫 師 在 決 定 開 始 或 增 加 抗 發 炎 藥 物 治 療 前 會 考 慮 幾 個 因 素 一 般 而 言, 下 列 情 況 會 使 用 短 時 間 的 口 服 類 固 醇 藥 : 如 果 過 量 使 用 MDI 是 因 為 (1) 短 期 現 象,(2) 氣 喘 急 性 嚴 重 的 發 作, 或 (3) 歸 因 於 感 冒 或 上 呼 吸 到 感 染 而 氣 喘 嚴 重 度 在 輕 微 持 續 性 以 上 等 級 時, 會 開 始 長 期 使 用 吸 入 性 抗 發 炎 藥 物 (corticosteroids, cromolyn, nedocromil), 尤 其 是 (1) 病 人 每 天 須 依 賴 短 效 吸 入 性 2-agonists 來 解 除 症 狀,(2) PEFR 有 經 常 的 上 下 起 伏 不 穩, 或 (3) 有 其 他 氣 喘 控 制 不 佳 的 徵 候 ( 表 一 ) 氣 喘 病 人 規 律 使 用 類 固 醇 藥 品 做 預 防 療 法 時, 也 須 監 測 是 否 有 未 遵 守 指 示 服 藥 的 現 象 病 人 也 許 不 瞭 解 預 防 療 法 的 目 的 或 好 處, 或 擔 心 藥 物 的 副 作 用, 因 此 用 藥 配 合 度 變 差 藥 師 可 從 處 方 再 調 劑 的 間 隔 變 長, 來 觀 察 出 用 藥 配 合 度 差 的 現 象 例 如 : 吸 入 性 抗 炎 藥 含 100 個 劑 量, 醫 師 指 示 每 天 使 用 兩 次, 每 次 二 puffs 所 以 約 25 天 病 人 就 應 來 再 調 劑 一 罐 (100 4) 若 病 人 六 十 天 後 才 來 再 調 劑 一 罐 藥, 這 就 是 使 用 過 低 的 現 象 若 病 人 有 登 記 日 記 的 習 慣, 也 可 從 日 記 之 記 錄 來 看 出 五 轉 介 自 行 購 買 治 療 氣 喘 之 非 處 方 藥 物 的 病 人 去 看 醫 師 治 療 氣 喘 的 藥 物 有 一 些 是 非 處 方 的 製 劑, 若 不 看 醫 師 而 使 用 這 些 製 劑, 有 可 能 因 為 延 遲 看 診 而 導 致 生 命 危 險 藥 師 應 建 議 這 些 病 人 儘 早 看 醫 師, 去 進 行 診 斷, 並 接 受 常 規 的 治 療 口 服 的 非 處 方 治 療 氣 喘 藥 品 會 含 有 ephedrine, 這 是 非 選 擇 性 極 短 效 的 支 氣 管 擴 張 劑 ; 或 ephedrine 加 theophylline, 這 些 藥 的 支 氣 管 擴 張 效 果 差 而 且 有 較 多 的 副 作 用 若 醫 師 開 處 方, 會 選 用 具 選 擇 性 短 效 吸 入 性 的 2-agonists, 其 藥 效 強 而 且 作 用 時 間 較 長 六 協 助 氣 喘 病 人 瞭 解 他 們 的 氣 喘 自 我 管 理 計 劃, 提 升 用 藥 配 合 度 所 有 氣 喘 病 人 都 應 接 受 並 瞭 解 他 個 人 的 疾 病 自 我 管 理 計 畫 教 育 此 計 畫 應 包 括 : 對 病 人 及 家 屬 明 確 的 治 療 及 用 藥 書 面 指 示 可 運 用 三 角 架 來 做 病 人 自 我 照 護 之 教 育, 例 如 : 8

(1) 藥 物 使 用, 如 治 療 藥 物 劑 量, 給 藥 頻 率, 需 要 時 改 變 劑 量 或 增 加 藥 物 的 原 則 (2) 認 知 及 避 免 過 敏 原 及 刺 激 因 子 (3) 長 期 規 律 使 用 預 防 性 藥 物 的 重 要 性 (4) 日 記 的 填 寫 方 法 與 記 錄 日 記 的 意 義 (5) 如 何 監 測 PEFR 值, 以 早 期 檢 測 出 氣 道 阻 塞 性 增 加 的 現 象 每 位 病 人 的 PEFR 紅 黃 綠 燈 數 值 都 不 同, 須 為 每 位 病 人 確 認 出 他 個 人 的 最 佳 值 (6) 開 始 治 療 或 改 變 治 療 的 原 則,PEFR 下 降 大 小 或 早 期 症 狀 (7) 列 出 急 性 氣 喘 發 作 時 的 一 步 一 步 處 理 步 驟, 如 移 除 誘 發 因 子, 給 予 藥 物, 避 免 進 行 很 花 體 力 的 活 動, 保 持 鎮 靜 (8) 指 出 需 要 急 診 治 療 的 明 確 情 況 :PEFR 下 降 的 形 態, 在 家 的 治 療 藥 物 無 法 控 制 惡 化 的 症 狀, 走 路 或 談 話 時 呼 吸 困 難, 手 指 甲 或 嘴 唇 變 成 藍 色, 肋 骨 間 的 縮 進 現 象 (9) 長 期 治 療 時 症 狀 控 制 不 佳 的 徵 兆 如 造 成 睡 眠 中 斷 的 夜 間 氣 喘 發 作, PEFR 持 續 低 或 早 晚 變 化 很 大 時 這 些 症 狀 須 立 即 與 醫 師 討 論 將 此 計 畫 內 容 教 育 氣 喘 患 者 之 目 的, 是 要 讓 病 人 能 好 好 地 在 家 自 我 照 顧, 避 免 或 預 防 再 使 用 急 診 室 或 再 住 院 醫 院 藥 師 還 可 在 病 人 出 院 前 確 定 病 人 使 用 吸 入 劑 及 氣 流 計 的 技 巧 是 否 正 確, 需 要 時 再 進 行 指 導 藥 師 在 疾 病 管 理 上, 應 建 立 檢 查 表 檢 查 表 內 明 確 指 出 每 次 病 人 來 藥 局 時, 藥 師 應 提 供 哪 一 些 服 務 項 目, 每 執 行 一 項 就 在 該 項 目 打 勾 由 於 病 人 養 成 登 錄 日 記 的 習 慣, 上 面 所 記 載 每 天 各 變 數 的 數 值, 包 括 各 種 吸 入 劑 使 用 情 形 ( 正 確 性 及 數 量 ),PEFR 值 之 變 化, 每 月 發 作 次 數 等 ; 以 及 藥 物 治 療 一 個 月 的 花 費, 使 用 吸 入 劑 之 技 巧, 疾 病 控 制 情 形 ( 治 療 藥 物 使 用 量, 氣 流 計 數 值, 生 活 品 質 ), 與 藥 師 服 務 滿 意 度 等, 都 可 作 為 療 效 的 指 標 藥 師 能 每 月 整 理 各 療 效 指 標 的 數 據, 則 能 長 時 間 追 蹤 病 人 療 效 之 結 果, 如 此, 能 對 健 保 署 提 出 藥 師 照 護 之 成 效, 確 實 呈 現 藥 師 在 疾 病 管 理 上 之 價 值 七 若 有 多 重 疾 病 或 多 重 用 藥, 應 發 現 其 他 疾 病 用 藥 對 氣 喘 控 制 之 影 響 或 其 他 藥 物 治 療 問 題, 並 與 醫 師 溝 通 解 決 問 題 之 辦 法 若 病 人 有 多 重 慢 性 病, 看 了 多 科 的 醫 師, 每 位 專 科 醫 師 都 開 了 一 些 處 方 藥, 則 藥 師 應 注 意 每 種 疾 病 是 否 達 到 治 療 目 標, 應 注 意 每 種 藥 品 用 法 是 否 適 當, 應 評 估 有 沒 有 哪 些 用 藥 會 影 響 到 氣 喘 的 控 制 譬 如 說 : 氣 喘 之 症 狀 是 否 會 被 其 他 疾 病 所 掩 蓋, 或 被 誤 診 ; 併 存 疾 病 是 否 會 加 重 氣 喘 的 病 情, 9

或 會 影 響 氣 喘 的 治 療 及 控 制 效 果 ; 併 存 疾 病 的 用 藥 是 否 會 使 氣 喘 病 情 惡 化, 或 會 與 氣 喘 用 藥 產 生 交 互 作 用 ; 會 加 重 氣 喘 用 藥 的 副 作 用? 常 見 的 治 療 禁 忌 情 形 是 病 人 同 時 有 氣 喘 與 高 血 壓, 若 治 療 高 血 壓 使 用 沒 選 擇 性 的 β-blockers 降 血 壓 藥, 就 可 能 誘 發 氣 喘 的 發 生 若 氣 喘 病 人 同 時 有 關 節 炎 而 使 用 NSAID 類 藥 品 要 來 止 痛, 則 也 可 能 誘 發 氣 喘 的 發 作 藥 師 應 審 視 氣 喘 病 人 的 所 有 用 藥, 來 發 現 用 藥 問 題 並 與 醫 師 溝 通 來 解 決 問 題 八 持 續 追 蹤 氣 喘 控 制 療 效 與 藥 物 治 療 問 題 的 解 決 情 形 藥 師 應 在 照 顧 計 畫 中 擬 定 以 後 的 療 效 追 蹤 計 畫, 在 適 當 時 間 點 評 估 原 先 設 定 之 監 控 指 標 的 數 值 ; 評 估 病 人 所 使 用 藥 品 的 安 全 性 及 有 效 性 ; 評 估 病 人 的 用 藥 配 合 度, 不 配 合 度, 以 及 藥 物 的 誤 用 或 濫 用 情 形 ; 評 估 藥 物 不 良 反 應 或 任 何 藥 物 治 療 問 題 的 解 決 情 形 當 治 療 結 果 沒 有 達 到 原 先 預 期 目 標 時, 要 協 助 規 劃 替 代 療 法 病 癒 醫 師 溝 通 且 對 病 人 做 教 育, 再 去 追 蹤 病 人 日 記 卡 記 錄 情 形, 監 測 其 氣 喘 的 控 制 情 形, 病 人 藥 物 使 用 配 合 情 形 (Pulmicort 是 否 有 按 時 使 用,Berotec 應 改 為 症 狀 發 生 時 才 使 用 等 ), 檢 查 病 人 使 用 PFM 方 式 是 否 正 確, 檢 查 病 人 的 吸 入 劑 型 使 用 技 巧, 並 再 次 強 調 有 缺 點 地 方 的 改 善, 藥 物 治 療 問 題 是 否 還 存 在 或 有 新 的 問 題 產 生 10

第 二 節 運 用 藥 事 照 護 技 能 於 疾 病 管 理 一 藥 事 照 護 之 重 點 執 行 藥 事 照 護 首 先 應 建 立 與 病 人 之 間 相 互 信 任 尊 重 與 合 作 的 夥 伴 關 係, 讓 病 人 願 意 跟 藥 師 談 任 何 與 用 藥 有 關 的 需 要 關 心 與 期 望, 並 一 起 決 定 解 決 問 題 的 方 法 在 過 程 上 須 使 用 與 醫 師 相 同 的 照 顧 三 步 驟 :(1) 先 評 估 病 人 疾 病 控 制 現 況 與 是 否 有 藥 物 治 療 問 題, 這 包 括 確 認 出 每 一 藥 物 之 使 用 是 否 符 合 適 應 症 有 效 安 全 而 且 配 合 度 高 ;(2) 與 病 人 共 同 擬 定 與 執 行 照 顧 計 畫, 這 包 括 建 立 氣 喘 疾 病 的 治 療 目 標, 提 出 適 當 地 解 決 或 預 防 藥 物 治 療 問 題 的 方 法, 以 及 制 定 持 續 監 測 療 效 的 計 畫 ;(3) 依 計 畫 實 際 追 蹤 療 效, 來 確 定 病 人 治 療 結 果 是 否 達 到 目 標, 並 再 評 估 是 否 又 有 新 問 題 的 產 生 這 樣 醫 師 知 道 藥 師 在 做 什 麼, 溝 通 病 人 問 題 時 會 有 相 同 的 認 知 醫 療 保 險 公 司 是 這 樣 評 估 醫 師 行 為 並 給 付 醫 師 的 服 務, 而 藥 師 也 做 相 同 行 為 才 能 得 到 健 保 局 的 認 同 與 願 意 給 付 二 針 對 氣 喘 病 人 照 護 之 流 程 ( 一 ) 了 解 氣 喘 疾 病 控 制 情 形 1. 對 氣 喘 患 者 進 行 訪 談, 來 收 集 其 氣 喘 的 疾 病 狀 態 A. 人 口 學 資 料 : 年 齡, 性 別, 身 高, 體 重 B. 評 估 病 人 對 氣 喘 疾 病 所 擁 有 的 知 識 : 確 定 他 對 氣 喘 的 瞭 解 程 度, 探 查 出 氣 喘 的 嚴 重 度, 誘 發 氣 喘 發 作 的 物 質, 對 何 物 質 過 敏, 現 在 使 用 的 藥 物, 以 及 其 他 治 療 方 法 C. 病 人 的 社 交 史 : 抽 菸 程 度, 居 家 環 境, 氣 喘 對 日 常 活 動 所 造 成 的 影 響 D. 家 族 史 : 氣 喘, 鼻 炎, 鼻 竇 炎, 鼻 息 肉, 及 過 敏 症 E. 症 狀 : 咳 嗽, 喘 鳴 音, 呼 吸 短 促, 胸 緊 壓 感, 痰 液 量 增 加 症 狀 發 生 的 模 式 : 經 年 性, 季 節 性 或 兼 而 有 之 ; 持 續 性 或 間 歇 性 的 ; 症 狀 開 始 速 度, 持 續 時 間, 發 生 頻 率, 及 每 日 變 化 的 程 度 2. 匯 整 病 人 過 去 的 醫 療 史 資 料 是 否 有 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病, 其 他 方 面 肺 臟 疾 病, 糖 尿 病, 心 血 管 疾 病, 胃 食 道 逆 流 症 等 3. 盡 量 獲 得 正 確 且 相 關 的 身 體 檢 查 以 及 檢 驗 數 值 出 現 咳 嗽, 呼 吸 困 難, 喘 鳴 音, 氣 流 計 的 數 值 紀 錄, 呼 吸 短 促, 生 命 跡 象 的 數 值 11

4. 與 病 人 的 其 他 醫 療 人 員 合 作, 以 確 保 所 得 資 訊 的 正 確 性 動 脈 血 氧 值, 肺 功 能 檢 查 結 果, 身 體 檢 查 結 果, 醫 師 處 方 內 容 5. 收 集 病 人 的 所 有 用 藥 資 訊, 對 用 藥 配 合 度 資 訊 ( 處 方 情 形 與 實 際 情 形 之 差 異 ) ( 二 ) 評 估 病 人 是 否 有 藥 物 治 療 問 題 1. 回 顧 並 判 讀 病 人 的 疾 病 控 制 數 據 A. 病 人 對 氣 喘 控 制 的 主 觀 描 述 B. 客 觀 方 面 之 數 據 2. 評 估 目 前 正 使 用 的 治 療 方 式 A. 藥 物 治 療 方 面 ( 探 討 有 無 藥 物 治 療 問 題 ) a. 適 應 症 : 所 使 用 藥 品 是 否 都 有 其 治 療 的 用 途 b. 療 效 : 惡 化 發 作 的 頻 率, 救 援 性 吸 入 劑 的 使 用 頻 率 與 再 調 劑, 急 診 的 頻 率, 不 預 期 看 醫 師 門 診 之 次 數, 活 動 受 限 制 程 度, 氣 流 計 測 量 結 果, 是 否 達 到 藥 物 療 效 目 標 c. 安 全 性 : 副 作 用 監 測 結 果, 是 否 過 度 使 用 藥 物 交 互 作 用 治 療 禁 忌 d. 使 用 藥 物 的 方 便 性 與 病 人 用 藥 配 合 度 B. 非 藥 物 治 療 方 面 : 氣 流 計 的 使 用 技 巧, 定 量 吸 入 劑 與 輔 助 器 的 使 用 技 巧, 用 藥 的 先 後 次 序, 使 用 時 機 C. 病 人 自 我 照 顧 部 分 : 盡 量 避 免 接 觸 誘 發 因 子, 使 用 替 代 療 法 3. 確 定 病 人 對 治 療 的 需 求, 並 建 立 一 份 病 人 的 疾 病 醫 療 問 題 表 與 一 份 藥 物 治 療 問 題 表 ( 三 ) 擬 定 與 執 行 照 顧 計 劃 1. 針 對 氣 喘 建 立 一 個 藥 師 與 病 人 的 照 顧 計 劃 A. 建 立 氣 喘 照 顧 目 標, 以 後 要 多 久 監 測 那 些 療 效 指 標 一 次 a. 預 防 慢 性 及 惱 人 的 氣 喘 徵 兆 與 症 狀 b. 維 持 正 常 的 肺 功 能 檢 測 值 c. 維 持 正 常 的 日 常 活 動 d. 預 防 再 惡 性 發 作 並 減 少 去 急 診 或 不 預 期 看 門 診 的 次 數 e. 經 由 適 當 用 藥 來 減 少 藥 品 不 良 反 應 事 件 f. 符 合 病 人 與 其 家 屬 的 期 望 與 滿 意 度 g. 解 決 發 現 到 的 藥 物 治 療 問 題 12

B. 列 出 所 發 現 的 藥 物 治 療 問 題 C. 與 醫 師 有 關 的 藥 物 治 療 問 題, 擬 定 應 與 哪 位 醫 師 溝 通 解 決 問 題 之 辦 法, 提 出 要 建 議 改 善 之 方 案 ; 然 後 執 行 與 醫 師 的 溝 通 D. 與 病 人 有 關 的 藥 物 治 療 問 題, 擬 訂 要 教 育 的 項 目 ; 然 後 進 行 病 人 教 育 a. 與 氣 喘 有 關 的 基 本 知 識 b. 藥 物 知 識 c. 氣 流 計 與 藥 物 之 使 用 技 巧 ( 例 如 MDI 的 用 法, 使 用 的 時 間 點, 輔 助 器 的 用 法, 氣 流 計 的 用 法, 自 我 監 測 的 方 法 ) d. 環 境 控 制 的 方 法 e. 何 時 以 及 如 何 採 取 救 援 行 動 ( 例 如 氣 流 計 顯 示 出 綠 色 區, 黃 色 區, 紅 色 區 之 做 法 ) E. 擬 定 下 次 追 蹤 療 效 的 時 間 ( 四 ) 執 行 療 效 追 蹤 下 次 追 蹤 時 之 評 估 : 1. 建 議 醫 師 改 善 之 用 藥, 是 否 醫 師 有 修 正 處 方 用 藥 2. 教 育 病 人 改 善 之 用 藥 或 生 活 習 慣, 病 人 行 為 是 否 有 改 善? 3. 測 量 所 擬 定 之 療 效 監 控 指 標 的 數 值, 確 認 用 藥 之 有 效 性 4. 評 估 是 否 有 藥 物 不 良 反 應 之 發 生, 確 認 用 藥 之 安 全 性 5. 若 治 療 結 果 沒 有 達 到 原 先 預 期 目 標, 應 再 建 議 替 代 療 法 以 及 擬 定 藥 師 後 續 可 以 協 助 之 介 入 活 動 ( 五 ) 記 錄 所 服 務 之 項 目 1. 記 錄 並 維 持 所 收 集 的 數 據, 以 建 立 持 續 照 顧 病 人 的 資 料, 並 符 合 相 關 的 法 規 要 求 規 範 及 標 準 的 藥 事 執 業 要 求 2. 依 法 規 之 要 求 來 登 錄 或 傳 送 病 人 照 顧 資 料 13

第 三 節 藥 師 進 行 氣 喘 管 理 所 需 使 用 之 工 具 藥 師 公 會 全 聯 會 已 發 展 許 多 藥 師 執 行 氣 喘 管 理 所 需 要 的 工 具, 項 目 如 下, 藥 師 們 在 學 習 如 何 照 顧 病 人 之 際, 應 多 運 用 這 些 執 行 工 具, 啟 動 藥 師 的 專 業 行 為 一 藥 師 執 行 氣 喘 管 理 之 標 準 流 程 與 檢 核 表 二 藥 師 教 育 氣 喘 患 者 之 自 我 照 護 教 材 ( 三 角 架 _ 氣 喘 自 我 照 護 教 材 ) 三 醫 師 轉 介 單 四 氣 喘 管 理 藥 師 之 記 錄 表 格 氣 喘 管 理 監 測 表 (1) 基 本 資 料 表 氣 喘 管 理 監 測 表 (2) 照 顧 計 畫 氣 喘 管 理 監 測 表 (3) 用 藥 記 錄 表 氣 喘 管 理 監 測 表 (4) 用 藥 配 合 度 與 療 效 追 蹤 氣 喘 管 理 監 測 表 (5) 藥 物 治 療 問 題 與 追 蹤 結 果 氣 喘 管 理 監 測 表 (6) 各 項 檢 驗 追 蹤 表 五 管 理 報 表 -- 每 次 會 談 記 錄 六 做 追 蹤 記 錄 時 可 使 用 之 編 碼 七 氣 喘 控 制 記 錄 冊 ( 日 誌 ) 八 用 藥 配 合 度 測 量 表 九 氣 喘 健 康 品 質 測 量 表 十 病 人 對 治 療 結 果 的 滿 意 度 調 查 十 一 遠 離 氣 喘 指 導 手 冊 給 病 人 的 資 訊 14

藥 師 執 行 氣 喘 管 理 標 準 流 程 與 檢 核 表 一 對 氣 喘 病 人 第 一 次 接 觸 : 1. 接 受 胸 腔 內 科 醫 師 轉 介, 檢 視 醫 師 處 方 箋 ( 可 能 是 慢 箋 ), 詢 問 過 去 氣 喘 病 史, 填 寫 氣 喘 管 理 監 測 表 病 人 基 本 資 料 2. 調 劑 好 醫 師 的 處 方 藥 品 3. 給 予 病 人 遠 離 氣 喘 指 導 手 冊, 使 用 三 角 架 _ 氣 喘 自 我 照 護 教 材 : 3-1. 針 對 轉 介 醫 師 期 望 藥 師 執 行 的 照 護 內 容, 先 做 評 估 動 作, 並 了 解 病 人 在 家 氣 喘 發 作 情 形, 確 認 其 嚴 重 度 3-2. 請 病 人 說 明 他 在 家 實 際 用 藥 時 間 用 法 與 注 意 事 項, 有 不 正 確 或 不 明 瞭 處, 藥 師 必 須 正 確 教 育 3-3. 請 病 人 示 範 氣 流 計 之 使 用 方 法 請 他 說 明 數 值 意 義, 有 不 正 確 或 不 明 瞭 處, 藥 師 必 須 正 確 教 育, 以 及 每 日 監 測 的 重 要 性 3-4. 與 病 人 討 論 減 少 接 觸 過 敏 原 的 重 要 性, 說 明 氣 喘 誘 發 因 子 之 控 制 計 劃 資 料, 確 認 在 家 有 哪 些 可 能 過 敏 原 的 存 在 3-5. 讓 病 人 知 曉 氣 喘 長 期 治 療 法 及 發 作 時 的 居 家 處 理 原 則 3-6. 需 要 時, 討 論 戒 菸 的 議 題 3-7. 教 導 病 人 記 錄 氣 喘 控 制 記 錄 冊 內 的 肺 功 能 氣 喘 發 作 實 況 及 用 藥 次 數, 強 調 每 日 寫 日 記 的 重 要 性 可 請 藥 品 廠 商 提 供 他 們 所 製 作 的 日 記 册, 來 取 代 本 手 冊 製 備 的 氣 喘 控 制 記 錄 冊 4. 請 病 人 填 寫 生 活 品 質 測 量 表, 並 請 其 一 個 月 後 再 來 藥 局 追 蹤 病 情 控 制 的 情 形 二 兩 星 期 後 以 電 話 追 蹤 1. 詢 問 病 人 是 否 依 照 指 示 用 藥 結 果 記 錄 於 氣 喘 管 理 監 測 表 的 用 藥 配 合 度 欄 內 2. 詢 問 病 人 是 否 每 日 使 用 氣 流 計 測 量 並 填 寫 肺 功 能 3. 詢 問 病 人 是 否 執 行 控 制 氣 喘 誘 發 因 子 的 方 法 4. 提 醒 病 人 兩 星 期 後 再 來 藥 局 15

三 一 個 月 後, 病 人 第 二 次 來 藥 局 1. 與 病 人 討 論 使 用 藥 物 的 狀 況 ( 氣 喘 發 作 情 形 給 藥 技 巧 與 用 藥 配 合 度 ) 2. 檢 視 並 與 病 人 討 論 氣 喘 控 制 記 錄 冊 上 的 數 據 結 果 記 錄 於 氣 喘 管 理 監 測 表 的 療 效 監 測 欄 內 3. 與 病 人 討 論 控 制 氣 喘 誘 發 因 子 的 方 法, 日 記 填 寫 問 題 4. 檢 討 是 否 有 其 他 疾 病 的 用 藥 會 影 響 氣 喘 的 控 制 5. 確 認 病 人 知 道 在 家 氣 喘 發 作 時 的 處 理 原 則 6. 請 其 一 個 月 後 再 來 藥 局 四 一 個 半 月 後 以 電 話 追 蹤 1. 詢 問 病 人 是 否 有 看 醫 師, 是 否 有 改 變 用 藥, 若 有 應 來 藥 局 調 劑 2. 詢 問 病 人 是 否 依 照 指 示 用 藥 結 果 記 錄 於 氣 喘 管 理 監 測 表 的 用 藥 配 合 度 欄 內 3. 詢 問 病 人 是 否 每 日 使 用 氣 流 計 測 量 並 填 寫 肺 功 能 4. 詢 問 病 人 是 否 執 行 控 制 氣 喘 誘 發 因 子 的 方 法 5. 提 醒 病 人 兩 星 期 後 再 來 藥 局 ( 若 沒 改 變 治 療 ) 五 兩 個 月 後 病 人 第 三 次 來 藥 局 1. 與 病 人 討 論 使 用 藥 物 的 狀 況 ( 氣 喘 發 作 情 形 給 藥 技 巧 與 用 藥 配 合 度 ) 2. 檢 視 並 與 病 人 討 論 氣 喘 控 制 記 錄 冊 上 的 數 據 結 果 記 錄 於 氣 喘 管 理 監 測 表 的 療 效 監 測 欄 內 注 意 是 否 有 藥 品 不 良 反 應 之 出 現 3. 與 病 人 討 論 控 制 氣 喘 誘 發 因 子 的 方 法, 日 記 填 寫 問 題 4 注 意 是 否 有 其 他 疾 病 用 藥 會 影 響 氣 喘 控 制 5. 請 病 人 填 寫 生 活 品 質 測 量 表, 並 請 其 一 個 月 後 再 來 藥 局 追 蹤 病 情 控 制 的 情 形 6. 請 病 人 填 寫 病 人 對 治 療 結 果 的 滿 意 度 調 查 表 六 以 後 每 月 請 病 人 來 藥 局 一 次, 執 行 1~4 步 驟 大 約 每 三 個 月 測 量 一 次 生 活 品 質, 每 六 個 月 測 量 一 次 病 人 對 治 療 結 果 的 滿 意 度 16

其 他 注 意 事 項 : * 若 病 人 不 在 預 期 時 間 來 藥 局 調 劑 1. 瞭 解 是 否 有 疾 病 控 制 不 佳 的 情 形 或 任 何 藥 物 治 療 問 題 的 存 在 2. 了 解 病 人 日 記 的 紀 錄 或 用 藥 技 巧 之 正 確 性 服 藥 的 配 合 度 3. 鼓 勵 繼 續 來 藥 局, 藥 師 將 協 助 他 控 制 氣 喘 的 發 作 * 若 藥 師 發 現 病 人 有 用 藥 問 題, 應 該 與 醫 師 討 論 時, 應 填 寫 藥 師 判 斷 性 服 務 記 錄 表 * 若 病 人 有 氣 喘 惡 化 之 趨 勢, 宜 鼓 勵 病 人 儘 早 去 看 醫 師 17

胸 腔 科 醫 師 轉 介 氣 喘 個 案 給 藥 師 照 顧 _ 轉 介 單 1020806 版 原 診 治 院 所 個 案 基 本 資 料 病 摘 姓 名 生 日 : 民 國 年 月 日 個 案 簽 名 : 性 別 : 身 高 : 體 重 : 身 分 證 號 : 聯 絡 電 話 BMI: 聯 絡 地 址 : 手 機 A. 診 斷 嚴 重 度 : 輕 度 間 歇 性 輕 度 持 續 性 中 度 持 續 性 重 度 持 續 性 B. 氣 喘 診 斷 年, 合 併 有 過 敏 性 鼻 炎 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 吸 菸 其 他 : C. 最 近 一 次 檢 查 結 果 : 日 期 : FEV 1 VC PEFR BP 轉 介 需 求 ( 可 複 選 ) 藥 物 相 關 ( 是 否 有 吃 其 他 醫 師 用 藥 而 影 響 氣 喘 控 制, 療 效 不 佳, 懷 疑 有 副 作 用 ) 給 藥 器 具 使 用 技 巧 ( 懷 疑 在 家 使 用 給 藥 器 具 不 正 確 而 降 低 療 效, 須 指 導 使 用 氣 流 計 ) 用 藥 配 合 度 心 理 相 關 ( 在 家 是 否 按 時 吃 藥, 氣 喘 發 作 就 醫 與 用 藥 認 知 需 要 指 導 ) 教 育 如 何 避 免 過 敏 原 ( 是 否 居 家 環 境 有 許 多 過 敏 原, 教 育 避 免 過 敏 原 刺 激 物 ) 教 育 寫 日 記 之 重 要 性 ( 是 否 在 家 會 記 錄 PEFR 與 用 藥 情 形, 需 教 育 寫 日 記 習 慣 ) 戒 菸 相 關 ( 應 指 導 戒 菸 ) 其 他 : 院 址 傳 真 號 碼 : e-mail: 醫 師 診 治 醫 師 科 別 簽 章 聯 絡 人 電 話 轉 介 日 期 : 年 月 日 有 效 期 限 : 自 轉 介 日 起 一 個 月 內 建 議 轉 介 藥 局 : 藥 局, 藥 師 轉 介 藥 局 地 址 藥 局 電 話 轉 介 藥 局 處 理 情 形 藥 師 回 函 : 謝 謝 您 醫 師, 我 已 於 月 日 接 受 到 您 所 轉 介 的 個 案 在 評 估 後 認 為 不 需 要 家 訪, 已 依 指 示 做 教 育, 藥 師 照 顧 報 告 書 將 於 一 星 期 內 提 供 給 您 認 為 有 家 訪 需 求, 已 與 個 案 連 繫 將 於 月 日 去 個 案 家 中 進 行 家 訪 家 訪 後 之 報 告 書 將 於 一 星 期 內 完 成 後 提 供 給 您 社 區 藥 局 藥 師 : 日 期 : 年 月 日. 18

氣 喘 管 理 藥 師 照 顧 報 告 書 患 者 姓 名 : 藥 師 照 顧 日 期 : 年 月 日 連 絡 電 話 : 身 分 證 字 號 : 健 保 卡 別 : 主 治 醫 師 : 連 絡 電 話 : 疾 病 嚴 重 度 : 輕 度 間 歇 輕 度 持 續 中 度 持 續 重 度 持 續 疾 病 ( 醫 療 問 題 ) 使 用 藥 物 劑 量 用 法 期 限 紀 錄 內 容 1. 評 估 個 案 所 發 現 問 題 * 對 疾 病 進 展 過 敏 原 控 制 認 知 : 2. 藥 師 介 入 活 動 * 病 人 教 育 內 容 : * 對 藥 物 治 療 認 知 : * 對 氣 流 計 用 藥 技 巧 認 知 : * 用 藥 技 巧 得 分 : * 發 現 藥 物 治 療 問 題 : * 療 效 指 標 : * 是 否 有 ADR: * 是 否 願 意 戒 菸 : * 與 醫 師 溝 通 內 容 : 3. 此 次 病 情 進 展 : 日 記 卡 PEFR 趨 勢 變 異 度 : 藥 師 照 顧 花 費 時 間 : 分 鐘 本 日 PEFR 當 月 最 佳 值 : 症 狀 頻 率 : 一 個 月 紀 錄 落 入 黃 紅 燈 區 的 次 數 : 最 近 兩 周 氣 喘 發 作 次 數 嚴 重 度 : 用 藥 配 合 度 評 估 : 4. 是 否 有 新 醫 療 問 題? * 下 次 約 診 時 間 : 藥 師 : 19

氣 喘 管 理 監 測 表 (1) 基 本 資 料 表 填 表 日 : 年 月 日 姓 名 : 性 別 : 男 女 身 分 證 字 號 :. 出 生 日 : 年 月 日 年 齡 : 歲 身 高 : cm 體 重 : kg 電 話 :(H) (O) 地 址 :. 疾 病 嚴 重 度 : 輕 度 間 歇 性 中 度 持 續 性 輕 度 持 續 性 重 度 持 續 性 過 敏 病 史 : 否 是, 過 敏 原 : 對 藥 物 過 敏 : 無 有 : 氣 喘 疾 病 診 斷 確 立 : 診 斷 剛 確 立 至 今 已 年 氣 喘 藥 物 治 療 史 : 吸 入 型 藥 物 短 效 型 支 氣 管 擴 張 劑 長 效 型 支 氣 管 擴 張 劑 吸 入 型 腎 上 腺 皮 質 類 固 醇 其 他 : 口 服 藥 物 短 效 型 支 氣 管 擴 張 劑 長 效 型 支 氣 管 擴 張 劑 腎 上 腺 皮 質 類 固 醇 白 三 烯 素 調 解 劑 其 他 : 吸 菸 : 無 有 已 戒 菸 酒 : 不 常 喝 常 喝 咖 啡 : 不 常 喝 常 喝 茶 : 不 常 喝 常 喝 氣 喘 家 族 史 : 無 有 : 職 業 史 ( 粉 壓 吸 入 相 關 工 作, 如 礦 工 打 石 工 等 ) 其 他 病 史 : 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 ; 糖 尿 病 異 位 性 皮 膚 炎 ; 高 血 壓 肺 結 核 ; 心 臟 病 職 業 性 肺 病 ; 腎 臟 病 慢 性 肝 疾 ; 感 染 病 史 : 胸 腔 手 術 : 其 他 : 病 人 需 求 ( 認 知 程 度 期 望 關 心 顧 慮 ) 尖 峰 呼 氣 流 速 預 測 值 為 尖 峰 呼 氣 流 速 理 想 值 為 公 升 分 鐘 公 升 分 鐘 ( 連 續 測 量 尖 峰 呼 氣 流 速 三 週 後, 取 最 佳 數 值 ) 綠 燈 區 ( 表 示 安 全 ) 為 ~ 公 升 分 鐘 黃 燈 區 須 提 高 警 覺 為 ~ 公 升 分 鐘 紅 燈 區 ( 情 況 危 險 ) 為 特 別 該 注 意 事 項 : 公 升 分 鐘 以 下 20

病 人 姓 名 : 氣 喘 管 理 監 測 表 (2) 照 顧 計 畫 醫 療 問 題 ( 各 個 疾 病 ) 治 療 目 標 醫 師 處 方 藥 物 及 用 法 監 測 指 標, 範 圍, 頻 率 Date: Date: Date: Date: Date: Date: Date: Date: Date: 21

病 人 姓 名 : 氣 喘 管 理 監 測 表 (3) 用 藥 記 錄 表 起 始 日 藥 品 名 含 量 劑 型 劑 量 給 藥 間 隔 結 束 日 22

氣 喘 管 理 監 測 表 (4) 用 藥 配 合 度 與 療 效 追 蹤 追 蹤 日 期 服 藥 技 巧 評 估 療 效 監 測 記 錄 PEFR 個 人 最 佳 值 : 病 人 姓 名 : 劑 型 類 型 分 數 缺 失 點 當 日 PEFR 當 月 最 佳 值 落 入 黃 紅 燈 區 的 次 數 疾 病 嚴 重 度 : PEFR 趨 勢 變 異 度 症 狀 次 數 氣 喘 發 作 記 錄 用 藥 配 合 度 評 估 黃 燈 區 次 紅 燈 區 次 1 級 2 級 3 級 4 級 上 升 平 穩 下 降 穩 定 中 變 異 變 異 大 咳 嗽 喘 鳴 吸 氣 困 難 天 數 嚴 重 度 黃 燈 區 次 紅 燈 區 次 1 級 2 級 3 級 4 級 上 升 平 穩 下 降 穩 穩 定 中 變 異 變 異 大 咳 嗽 喘 鳴 吸 氣 困 難 黃 燈 區 次 紅 燈 區 次 1 級 2 級 3 級 4 級 上 升 平 下 降 穩 定 中 變 異 變 異 大 咳 嗽 喘 鳴 吸 氣 困 難 黃 燈 區 次 紅 燈 區 次 1 級 2 級 3 級 4 級 上 升 平 黃 燈 區 次 紅 燈 區 次 1 級 2 級 3 級 4 級 上 升 平 穩 下 降 穩 下 降 穩 定 穩 定 中 變 異 變 異 中 變 異 變 異 大 大 咳 嗽 喘 鳴 吸 氣 困 難 咳 嗽 喘 鳴 吸 氣 困 難 長 期 口 服 藥 長 期 口 服 藥 長 期 口 服 藥 長 期 口 服 藥 長 期 口 服 藥 吸 入 性 類 固 醇 吸 入 性 類 固 醇 吸 入 性 類 固 醇 吸 入 性 類 固 醇 吸 入 性 類 固 醇 病 人 教 育 內 容 記 錄 氣 喘 發 作 的 原 因 氣 喘 治 療 的 目 標 氣 喘 嚴 重 度 分 級 氣 喘 藥 物 的 分 類 氣 喘 階 梯 式 治 療 氣 喘 惡 化 的 治 療 吸 入 劑 使 用 方 法 氣 流 計 之 使 用 紀 錄 日 記 內 容 避 免 過 敏 原 戒 菸 氣 喘 發 作 的 原 因 氣 喘 治 療 的 目 標 氣 喘 嚴 重 度 分 級 氣 喘 藥 物 的 分 類 氣 喘 階 梯 式 治 療 氣 喘 惡 化 的 治 療 吸 入 劑 使 用 方 法 氣 流 計 之 使 用 紀 錄 日 記 內 容 避 免 過 敏 原 戒 菸 氣 喘 發 作 的 原 因 其 他 疾 病 用 藥 之 影 響 用 藥 配 合 度 吸 入 劑 使 用 方 法 氣 流 計 之 使 用 紀 錄 日 記 內 容 避 免 過 敏 原 戒 菸 氣 喘 發 作 的 原 因 其 他 疾 病 用 藥 之 影 響 用 藥 配 合 度 吸 入 劑 使 用 方 法 氣 流 計 之 使 用 紀 錄 日 記 內 容 避 免 過 敏 原 戒 菸 氣 喘 發 作 的 原 因 其 他 疾 病 用 藥 之 影 響 用 藥 配 合 度 吸 入 劑 使 用 方 法 氣 流 計 之 使 用 紀 錄 日 記 內 容 避 免 過 敏 原 戒 菸 23

氣 喘 管 理 監 測 表 (5) -- 藥 物 治 療 問 題 與 追 蹤 結 果 病 人 姓 名 : 日 期 : 藥 物 治 療 問 題 代 碼 : 溝 通 內 容 代 碼 : 回 應 結 果 代 碼 : 下 次 追 蹤 日 期 : 療 效 控 制 情 形 代 碼 : 日 期 : 藥 物 治 療 問 題 代 碼 : 溝 通 內 容 代 碼 : 回 應 結 果 代 碼 : 下 次 追 蹤 日 期 : 目 前 療 效 控 制 代 碼 : 日 期 : 藥 物 治 療 問 題 代 碼 : 溝 通 內 容 代 碼 : 回 應 結 果 代 碼 : 下 次 追 蹤 日 期 : 目 前 療 效 控 制 代 碼 : 日 期 : 藥 物 治 療 問 題 代 碼 : 溝 通 內 容 代 碼 : 回 應 結 果 代 碼 : 下 次 追 蹤 日 期 : 目 前 療 效 控 制 代 碼 : 問 題 描 述 牽 涉 藥 物 藥 師 介 入 活 動 回 應 情 形 療 效 控 制 情 形 描 述 日 期 : 藥 物 治 療 問 題 代 碼 : 溝 通 內 容 代 碼 : 回 應 結 果 代 碼 : 下 次 追 蹤 日 期 : 目 前 療 效 控 制 代 碼 : 24

氣 喘 管 理 監 測 表 (6) 各 項 檢 驗 追 蹤 表 月 日 血 液 檢 查 其 他 檢 查 生 化 數 值 藥 物 血 中 濃 度 監 測 WBC: RBC: HB: HCT: Plate count: MCV: MCH: MCHC: 其 他 : 白 血 球 分 類 計 數 : 嗜 酸 性 白 血 球 : 免 疫 球 蛋 白 E: 特 異 過 敏 原 免 疫 檢 驗 : Na: K: Cl: P: Ca: BUN: Creatinin: 血 液 葡 萄 糖 : SGOT: SGPT: Cholesterol: Uric Acid: Triglyceride: 其 他 : 檢 驗 藥 物 : 藥 物 血 中 濃 度 : ( 合 理 範 圍 : ) 應 注 意 事 項 (ADR?) 與 醫 師 討 論 事 項 之 記 錄 25

管 理 報 表 -- 每 次 會 談 記 錄 病 人 姓 名 : 日 期 幾 個 醫 療 問 題 幾 個 藥 物 治 療 問 題 牽 涉 幾 個 藥 物 花 費 時 間 成 本 避 免 26

做 追 蹤 記 錄 時 可 使 用 之 編 碼 * 對 疾 病 進 展 認 知 : 0= 完 全 不 知 ;1= 稍 微 認 知 ;2= 中 等 認 知 ;3= 認 知 多 ;4= 認 知 佳 * 對 藥 物 治 療 認 知 : 0= 完 全 不 知 ;1= 稍 微 認 知 ;2= 中 等 認 知 ;3= 認 知 多 ;4= 認 知 佳 * 對 用 藥 技 巧 認 知 : 0= 完 全 不 知 ;1= 稍 微 認 知 ;2= 中 等 認 知 ;3= 認 知 多 ;4= 認 知 佳 * 對 用 藥 技 巧 得 分 : 依 所 使 用 之 劑 型 而 定 * 疑 似 藥 物 治 療 問 題 之 代 碼 : 有 需 要 增 加 藥 物 治 療 ( 有 病 沒 用 藥 ) 11 有 未 治 療 的 急 性 狀 況 或 疾 病 12 應 給 予 預 防 性 藥 物 治 療 13 需 合 併 另 一 藥 來 加 強 療 效 14 慢 性 病 應 服 藥 而 醫 師 未 開 藥 應 刪 除 的 不 需 要 用 藥 ( 沒 病 卻 用 藥 ) 21 此 藥 沒 有 適 應 症 存 在 22 重 覆 用 藥 ( 同 一 種 藥 或 同 一 藥 理 分 類 ) 23 此 症 狀 不 需 藥 物 治 療 24 用 來 治 療 另 一 藥 可 避 免 的 副 作 用 25 缺 乏 可 支 持 的 檢 驗 數 據 26 採 用 非 藥 品 處 置 更 恰 當 藥 品 在 體 內 的 量 過 高 51 劑 量 過 高 52 給 藥 間 隔 太 短 53 治 療 期 間 過 長 藥 量 累 積 54 因 交 互 作 用 造 成 劑 量 過 高 55 病 人 肝 腎 功 能 不 佳 藥 品 選 擇 不 適 當 31 藥 品 劑 型 不 適 當 32 有 治 療 禁 忌 33 有 配 伍 禁 忌 34 病 人 對 藥 品 有 耐 受 性 或 抗 藥 性 35 還 有 更 有 效 安 全 方 便 的 藥 36 吃 藥 時 間 過 於 複 雜 37 可 選 用 單 一 成 分 藥, 不 需 用 到 複 方 藥 38 從 前 用 此 處 方 藥 品 治 療 失 敗 39 不 符 合 此 適 應 症 藥 品 不 良 反 應 61 藥 品 - 藥 品 交 互 作 用 62 病 人 對 此 藥 品 過 敏 63 劑 量 調 整 速 度 太 快 64 對 病 人 不 安 全 ( 如 疾 病 危 險 因 子 懷 孕 哺 乳 幼 兒 老 人 ) 65 在 正 常 劑 量 下, 產 生 不 期 望 的 藥 理 反 應 66 使 用 不 安 全 藥 品 67 病 人 特 異 體 質 68 不 正 確 給 藥 方 式 藥 品 在 體 內 的 量 不 足 41 劑 量 過 低 或 血 中 藥 品 濃 度 不 夠 42 給 藥 間 隔 太 長 43 治 療 期 間 不 足 病 人 用 藥 配 合 度 差 90 不 了 解 為 何 用 該 藥 91 幾 種 用 藥 給 藥 時 間 太 複 雜 92 用 藥 觀 念 不 正 確 27

44 因 交 互 作 用 造 成 劑 量 降 低 45 給 藥 方 式 造 成 藥 量 進 入 太 少 46 藥 品 儲 存 方 式 不 適 當 47 選 用 藥 品 廠 牌 不 恰 當 93 藥 貴 不 願 意 買 94 不 瞭 解 正 確 用 藥 方 法 95 常 忘 記 用 藥 96 無 法 吞 下 或 給 藥 97 應 做 TDM 療 效 監 測 98 擔 心 懷 疑 有 副 作 用 沒 吃 藥 99 認 為 無 效 所 以 沒 吃 藥 編 碼 00: 沒 有 藥 物 治 療 問 題, 但 有 教 育 病 人 正 確 就 醫 或 自 我 照 護 做 法 編 碼 01: 沒 有 藥 物 治 療 問 題, 但 有 向 醫 師 建 議 療 效 監 測 應 注 意 事 項 或 請 醫 師 向 病 患 說 明 事 項 之 建 議 * 與 醫 師 溝 通 內 容 51 建 議 開 始 用 某 藥 57 建 議 改 變 治 療 期 限 52 建 議 停 用 某 藥 58 建 議 改 變 劑 型 53 建 議 換 用 另 一 種 藥 品 59 建 議 更 改 給 藥 時 間 用 藥 方 法 54 建 議 改 變 劑 量 60 建 議 以 BABE 學 名 藥 替 代 55 建 議 更 改 藥 品 數 量 61 向 原 處 方 醫 師 確 認 用 藥 56 建 議 改 變 用 藥 間 隔 * 醫 師 回 應 結 果 51 醫 師 改 變 了 劑 量 61 醫 師 更 改 治 療 期 限 52 醫 師 改 變 了 劑 型 62 停 藥 了 53 醫 師 改 變 了 數 量 63 醫 師 採 用 治 療 性 取 代 54 醫 師 改 變 了 給 藥 頻 率 64 醫 師 採 用 俗 名 藥 取 代 55 醫 師 改 變 了 藥 物 產 品 65 醫 師 開 始 新 治 療 法 56 醫 師 說 依 原 處 方 調 劑 66 醫 師 的 問 題 不 能 解 決 57 醫 師 說 不 要 調 劑 此 藥 品 67 健 保 局 不 給 付 58 醫 師 增 加 一 藥 來 治 療 * 教 育 病 人 內 容 11 氣 喘 疾 病 知 識 17 如 何 早 期 查 知 氣 道 阻 力 增 加 12 氣 喘 用 藥 知 識 18 認 識 開 始 或 改 變 治 療 的 狀 況 急 性 13 氣 喘 用 藥 技 巧 19 氣 喘 突 發 時 的 處 理 步 驟 14 使 用 氣 流 計 技 巧 20 需 要 去 急 診 室 治 療 的 狀 況 15 日 誌 記 錄 的 重 要 性 21 認 識 長 期 控 制 不 佳 的 狀 況 16 如 何 避 免 過 敏 原 與 刺 激 物 28

病 人 回 應 結 果 11 病 人 得 到 用 藥 指 導 單 張 21 病 人 停 藥 了 12 病 人 改 變 了 劑 量 22 病 人 開 始 新 治 療 法 13 病 人 改 變 了 劑 型 23 病 人 用 俗 名 藥 取 代 14 病 人 改 變 了 數 量 24 病 人 開 始 非 處 方 藥 治 療 14 病 人 改 變 了 給 藥 頻 率 25 移 除 了 病 人 的 用 藥 障 礙 16 病 人 改 變 了 藥 物 產 品 26 病 人 沒 買 非 處 方 藥 17 病 人 依 處 方 調 劑 了 27 病 人 得 到 充 分 用 藥 教 育 18 病 人 說 不 要 調 劑 此 藥 品 28 病 人 的 問 題 不 能 解 決 目 前 疾 病 治 療 控 制 情 形 ( 目 前 療 效 代 碼 ) 代 碼 目 前 病 況 描 述 7 完 全 治 癒 6 5 4 3 2 1 治 療 已 達 目 標, 且 病 情 穩 定 最 近 治 療 曾 多 次 達 目 標, 且 病 情 穩 定 治 療 偶 爾 達 標, 但 病 情 不 穩 定 治 療 未 達 標, 但 病 情 穩 定 治 療 未 達 標, 且 病 情 不 穩 定 病 情 糟 糕, 且 有 併 發 症 狀 病 人 所 期 望 的 治 療 目 標 已 完 全 達 成, 且 不 再 需 要 藥 物 治 療 病 人 所 期 望 的 治 療 目 標 已 完 全 達 成, 且 病 情 穩 定, 起 伏 不 明 顯, 但 仍 需 藥 物 治 療, 以 維 持 穩 定 的 病 情 病 人 曾 多 次 達 到 所 期 望 的 治 療 目 標, 病 情 雖 穩 定, 起 伏 不 明 顯, 但 仍 在 達 標 與 未 達 標 之 間 來 回 擺 盪 此 時, 須 強 化 藥 物 治 療 的 品 質, 以 期 穩 定 達 標 病 人 僅 偶 爾 達 到 所 期 望 的 治 療 目 標, 且 病 情 不 穩 定, 偶 有 不 適 症 狀 須 強 化 疾 病 的 控 制, 以 穩 定 病 情 病 人 未 曾 達 到 所 期 望 的 治 療 目 標, 且 療 效 指 標 一 直 穩 定 過 高, 有 不 適 症 狀 此 時, 應 再 強 化 藥 物 治 療 的 品 質, 以 期 穩 定 達 到 治 療 目 標 病 人 不 但 未 曾 達 到 所 期 望 的 治 療 目 標, 病 情 還 很 不 穩 定, 常 有 不 適 症 狀, 起 伏 明 顯 此 時 應 積 極 強 化 藥 物 治 療 與 疾 病 控 制 的 品 質, 使 病 況 朝 正 面 發 展 病 人 不 但 未 曾 達 到 所 期 望 的 治 療 目 標, 病 情 還 很 不 穩 定, 起 伏 明 顯, 常 有 不 適 症 狀, 甚 至 出 現 疾 病 衍 生 的 併 發 症, 需 其 他 醫 療 處 置, 以 控 制 衍 生 出 的 併 發 症 狀 29

前 述 疾 病 治 療 控 制 情 形 代 碼 示 意 圖 * 療 效 改 變 情 形 代 碼 與 意 義 : 狀 態 代 碼 定 義 4: 解 決 達 到 結 果 目 標, 治 療 完 成 3: 穩 定 達 到 結 果 目 標, 持 續 相 同 的 治 療 2: 已 改 善 有 良 好 進 展, 持 續 相 同 的 治 療 1: 部 份 改 善 有 進 展, 但 需 要 調 整 一 下 治 療 -1: 未 改 善 還 沒 看 到 進 展, 但 持 續 相 同 的 治 療 -2: 更 糟 健 康 情 形 變 糟, 調 整 治 療 -3: 失 敗 沒 達 到 目 標, 開 始 新 治 療 法 -4: 病 人 死 亡 用 藥 期 間 病 人 死 亡 30

氣 喘 控 制 記 錄 冊 症 狀 日 期 ( 第 1 日 ) ( 第 2 日 ) ( 第 3 日 ) ( 第 4 日 ) ( 第 5 日 ) ( 第 6 日 ) ( 第 7 日 ) ( 第 8 日 ) ( 第 9 日 ) ( 第 10 日 ) 白 天 發 作 次 數 晚 上 發 作 次 數 吸 入 擴 張 劑 幾 次 吸 入 類 固 醇 劑 幾 次 白 天 氣 流 計 數 值 晚 上 氣 流 計 數 值 呼 吸 困 難 嚴 重 度 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 咳 嗽 嚴 重 度 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 胸 緊 悶 感 嚴 重 度 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 喘 鳴 音 嚴 重 度 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 * 白 天 是 指 : 早 上 睡 醒 到 下 午 四 點 的 時 間 * 晚 上 是 指 : 下 午 四 點 到 第 二 天 早 上 睡 醒 之 前 * 白 天 測 氣 流 計 時 機 : 睡 醒 後 數 分 鐘 到 早 上 用 藥 之 前 * 晚 上 測 氣 流 計 時 機 : 下 午 四 點 之 後 到 晚 上 用 藥 之 前 若 將 氣 喘 症 狀 在 一 天 當 中 發 作 的 嚴 重 度 分 為 四 等 級, 您 的 發 作 屬 於? ( 請 在 每 天 的 症 狀 嚴 重 度 數 字 上 打 圈 ) (0) 代 表 沒 有 發 作, (1) 不 舒 服 但 不 影 響 工 作 或 上 學, (2) 不 舒 服 且 影 響 工 作 或 上 學, (3) 很 難 過 完 全 不 能 做 事 藥 物 副 作 用 包 括 : 失 眠, 心 跳 過 快, 肌 肉 震 顫, 噁 心 嘔 吐, 昏 眩, 頭 痛, 腹 瀉 或 胃 腸 不 適 若 哪 幾 天 有 這 些 情 形 時, 應 記 錄 下 來 告 知 藥 師 31

氣 喘 控 制 記 錄 冊 ( 連 續 ) 症 狀 日 期 ( 第 11 日 ) ( 第 12 日 ) ( 第 13 日 ) ( 第 14 日 ) ( 第 15 日 ) ( 第 16 日 ) ( 第 17 日 ) ( 第 18 日 ) ( 第 19 日 ) ( 第 20 日 ) 白 天 發 作 次 數 晚 上 發 作 次 數 吸 入 擴 張 劑 幾 次 吸 入 類 固 醇 劑 幾 次 白 天 氣 流 計 數 值 晚 上 氣 流 計 數 值 呼 吸 困 難 嚴 重 度 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 咳 嗽 嚴 重 度 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 胸 緊 悶 感 嚴 重 度 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 喘 鳴 音 嚴 重 度 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 32

氣 喘 控 制 記 錄 冊 ( 連 續 ) 症 狀 日 期 ( 第 21 日 ) ( 第 22 日 ) ( 第 23 日 ) ( 第 24 日 ) ( 第 25 日 ) ( 第 26 日 ) ( 第 27 日 ) ( 第 28 日 ) ( 第 29 日 ) ( 第 30 日 ) 白 天 發 作 次 數 晚 上 發 作 次 數 吸 入 擴 張 劑 幾 次 吸 入 類 固 醇 劑 幾 次 白 天 氣 流 計 數 值 晚 上 氣 流 計 數 值 呼 吸 困 難 嚴 重 度 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 咳 嗽 嚴 重 度 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 胸 緊 悶 感 嚴 重 度 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 喘 鳴 音 嚴 重 度 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 33

用 藥 配 合 度 測 量 表 (Morisky 8-Item Medication Adherence Questionnaire) 用 藥 配 合 度 問 題 病 人 回 答 ( 是 =1, 否 =0) 1. 您 是 否 有 時 候 會 忘 記 使 用 氣 喘 藥? 是 否 2. 過 去 兩 周 內, 您 是 否 有 忘 記 吃 藥 這 原 因 之 外 的 其 他 原 因, 讓 您 沒 有 按 時 使 用 氣 喘 藥? 3. 您 是 否 曾 因 為 使 用 氣 喘 藥 覺 得 更 不 舒 服, 而 減 少 用 藥 劑 量 或 停 止 吃 藥, 但 沒 有 向 醫 師 說? 是 否 是 否 4. 當 您 出 外 旅 遊 或 上 班, 是 否 有 時 會 忘 記 帶 藥 出 去? 是 否 5. 您 昨 天 是 否 沒 有 服 用 全 部 該 使 用 的 氣 喘 藥? 是 否 6. 當 您 覺 得 症 狀 都 控 制 很 好, 您 是 否 有 時 會 停 止 吃 藥? 是 否 7. 每 天 使 用 氣 喘 藥 對 某 些 人 來 說 是 很 不 方 便 的 事 您 是 否 也 很 苦 惱 要 每 天 按 時 用 藥? 8. 您 有 多 經 常 忘 記 使 用 氣 喘 藥? (1) 從 不 很 少 (2) 偶 爾 會 (3) 有 時 會 (4) 經 常 會 (5) 所 有 時 間 總 分 是 否 (1) = 0 (2)~(5)= 1 總 分 >2 = 低 用 藥 配 合 度, 1 or 2 = 中 等 用 藥 配 合 度,0 = 高 用 藥 配 合 度 Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986;24:67-74. 34

氣 喘 健 康 品 質 測 量 表 編 號 : 謝 謝 您 回 答 這 一 份 測 量 表 此 研 究 主 要 目 的 在 瞭 解 氣 喘 對 您 日 常 生 活 所 造 成 的 影 響 您 的 所 有 回 答 都 列 入 機 密, 不 會 寫 在 病 歷 內, 也 不 會 透 露 給 任 何 人 下 列 二 十 個 問 題 是 請 問 您 這 四 星 期 以 來, 因 氣 喘 發 作 而 影 響 您 生 活 作 息 行 為 或 觀 感 的 嚴 重 程 度 請 選 擇 最 接 近 您 感 受 的 答 案 並 在 適 當 位 置 打 勾 1. 曾 有 呼 吸 困 難 發 作 而 導 致 麻 煩 苦 惱 的 程 度 一 點 都 沒 麻 煩 輕 微 麻 煩 中 等 程 度 嚴 重 麻 煩 極 嚴 重 麻 煩 2. 對 您 在 平 地 上 走 路 上 街 或 做 輕 微 的 家 務 事 的 限 制 程 度 一 點 都 沒 限 制 輕 微 限 制 中 等 程 度 嚴 重 限 制 極 嚴 重 限 制 3. 對 您 晚 上 無 法 入 睡 的 影 響 程 度 一 點 都 沒 影 響 輕 微 影 響 中 等 程 度 嚴 重 影 響 極 嚴 重 影 響 4. 對 您 去 做 平 常 能 做 的 某 些 運 動, 嗜 好 或 休 閒 活 動 的 限 制 程 度 一 點 都 沒 限 制 輕 微 限 制 中 等 程 度 嚴 重 限 制 極 嚴 重 限 制 5. 對 您 去 走 樓 梯 或 斜 坡 或 做 較 粗 重 家 務 事 的 限 制 程 度 一 點 都 沒 限 制 輕 微 限 制 中 等 程 度 嚴 重 限 制 極 嚴 重 限 制 6. 曾 有 喘 鳴 發 作 而 導 致 麻 煩 苦 惱 程 度 一 點 都 沒 麻 煩 輕 微 麻 煩 中 等 程 度 嚴 重 麻 煩 極 嚴 重 麻 煩 7. 曾 覺 得 您 自 己 多 方 面 行 動 受 到 限 制 的 程 度 一 點 都 沒 感 覺 輕 微 感 覺 中 等 程 度 嚴 重 覺 得 極 嚴 重 覺 得 8. 因 為 氣 喘, 對 您 自 己 覺 得 有 挫 敗 感 的 程 度 一 點 都 沒 感 覺 輕 微 感 覺 中 等 程 度 嚴 重 覺 得 極 嚴 重 覺 得 9. 有 影 響 到 您 社 交 活 動 ( 如 : 訪 友, 去 教 堂, 參 加 社 團 活 動 等 ) 的 程 度 一 點 都 沒 影 響 影 響 輕 微 中 等 程 度 嚴 重 影 響 極 嚴 重 影 響 35

這 四 星 期 以 來, 因 氣 喘 發 作 而 影 響 您 生 活 作 息 行 為 或 觀 感 的 嚴 重 程 度 10. 曾 感 覺 心 情 焦 慮 有 緊 張 壓 力 或 壓 迫 感 的 程 度 一 點 都 沒 感 覺 輕 微 感 覺 中 等 程 度 嚴 重 感 覺 極 嚴 重 感 覺 11. 因 擔 心 會 氣 喘 發 作 而 無 法 得 到 他 人 幫 忙, 限 制 您 去 某 些 地 方 的 程 度 一 點 都 沒 限 制 輕 微 限 制 中 等 程 度 嚴 重 限 制 極 嚴 重 限 制 12. 曾 有 胸 悶 發 作 而 導 致 麻 煩 苦 惱 的 程 度 一 點 都 沒 麻 煩 輕 微 麻 煩 中 等 程 度 嚴 重 麻 煩 極 嚴 重 麻 煩 13. 曾 覺 得 因 為 氣 喘 而 讓 您 達 不 到 人 生 追 求 目 標 的 程 度 一 點 都 沒 感 覺 輕 微 感 覺 中 等 程 度 嚴 重 覺 得 極 嚴 重 覺 得 14. 因 為 氣 喘, 曾 感 覺 疲 累 或 全 身 沒 力 氣 的 程 度 一 點 都 沒 感 覺 輕 微 感 覺 中 等 程 度 嚴 重 感 覺 極 嚴 重 感 覺 15. 因 為 怕 會 對 氣 喘 不 好, 而 限 制 您 去 某 些 地 方 的 程 度 一 點 都 沒 限 制 輕 微 限 制 中 等 程 度 嚴 重 限 制 極 嚴 重 限 制 16. 曾 覺 得 氣 喘 在 控 制 著 您 整 個 生 活 的 程 度 一 點 都 沒 感 覺 輕 微 感 覺 中 等 程 度 嚴 重 覺 得 極 嚴 重 覺 得 17. 因 為 氣 喘, 曾 覺 得 悲 哀 或 沮 喪 的 程 度 一 點 都 沒 感 覺 輕 微 感 覺 中 等 程 度 嚴 重 覺 得 極 嚴 重 覺 得 18. 因 為 氣 喘, 曾 擔 憂 您 目 前 或 未 來 健 康 狀 況 的 程 度 一 點 都 不 擔 憂 輕 微 擔 憂 中 等 擔 憂 嚴 重 擔 憂 極 嚴 重 擔 憂 19. 曾 擔 心 氣 喘 會 縮 短 您 生 命 的 程 度 一 點 都 不 擔 心 輕 微 擔 心 中 等 擔 心 嚴 重 擔 心 極 嚴 重 擔 心 20. 曾 覺 得 必 須 依 賴 氣 喘 藥 物 吸 入 劑 的 程 度 一 點 都 不 依 賴 輕 微 依 賴 中 等 依 賴 嚴 重 依 賴 極 嚴 重 依 賴 36

計 分 方 法 : ( 分 數 愈 高, 代 表 對 日 常 生 活 影 響 愈 大 ) 每 一 問 題 有 五 個 回 答 尺 度 : 計 分 為 0, 1, 2, 3, 4 計 分 有 兩 種 : 1. 總 分 : 全 部 二 十 題 之 平 均 分 數 x 2.5 即 0~10 之 間 的 數 值 2. 各 層 面 分 數 : 四 層 面 組 成 題 目 之 平 均 分 數 x 2.5 (1) 呼 吸 困 難 : 組 成 題 目 -- 1, 2, 5, 6, 12 (2) 情 緒 : 組 成 題 目 -- 3, 8, 10, 14, 17 (3) 社 交 : 組 成 題 目 -- 4, 7, 9, 11, 15 (4) 擔 心 : 組 成 題 目 -- 13, 16, 18, 19, 20 病 人 回 答 得 分 : 病 人 編 號 : 呼 吸 困 難 : 第 1 題 :, 2:, 5:, 6:, 12: 平 均 值 : x 2.5 = (A) 情 緒 : 第 3 題 :, 8:, 10:, 14:, 17: 平 均 值 : x 2.5 = (B) 社 交 : 第 4 題 :, 7:, 9:, 11:, 15: 平 均 值 : x 2.5 = ( C ) 擔 心 : 第 13 題 :, 16:, 18:, 19:, 20: 平 均 值 : x 2.5 = (D) 總 分.. A + B + C + D = 4 = 37

病 人 對 氣 喘 治 療 結 果 的 滿 意 度 調 查 您 的 姓 名 : 健 保 號 碼 : 聯 絡 電 話 : 請 在 適 當 位 置 的 上 打 勾, 以 表 示 您 覺 得 您 的 疾 病 控 制 情 形 1. 自 從 和 藥 師 討 論 氣 喘 用 藥 與 記 錄 情 形 後, 您 覺 得 疾 病 控 制 情 形 : 更 糟 糕 仍 很 差 沒 改 變 比 較 好 好 很 多 2. 您 會 形 容 您 目 前 的 運 動 或 爬 樓 梯 能 力 比 沒 和 藥 師 討 論 前 : 更 糟 糕 仍 很 差 沒 改 變 比 較 好 好 很 多 3. 您 對 為 什 麼 要 測 量 氣 流 計 讀 數 的 瞭 解 比 沒 和 藥 師 討 論 前 : 更 糟 糕 仍 很 差 沒 改 變 比 較 好 好 很 多 4. 您 對 使 用 氣 喘 藥 物 之 技 巧 的 正 確 性 比 沒 和 藥 師 討 論 前 : 更 糟 糕 仍 很 差 沒 改 變 比 較 好 好 很 多 5. 您 覺 得 您 的 氣 喘 控 制 狀 況 比 沒 和 藥 師 討 論 前 : 更 糟 糕 仍 很 差 沒 改 變 比 較 好 好 很 多 6. 您 覺 得 您 進 行 一 般 活 動 ( 上 班, 讀 書, 做 家 務 事, 睡 覺 ) 的 能 力 比 沒 和 藥 師 討 論 前 : 更 糟 糕 仍 很 差 沒 改 變 比 較 好 好 很 多 7. 最 近 一 個 月 來, 您 服 用 藥 物 的 情 形 如 何? 在 固 定 時 間 規 律 地 使 用 藥 物 一 覺 得 不 對 勁 就 立 刻 用 藥 我 很 少 使 用 藥 物, 需 要 時 才 用 想 起 來 要 用 藥 就 用 藥 8. 您 遇 到 下 列 何 狀 況 或 物 質 會 誘 發 氣 喘 的 發 作?( 可 複 選 ) 空 氣 污 染 大 哭 大 笑 運 動 上 呼 吸 道 感 染 氣 候 改 變 家 內 灰 塵 抽 煙 強 烈 氣 味 ( 香 水, 油 漆, 噴 霧 劑 ) 動 物 毛 皮 屑 蟑 螂 花 粉 發 霉 物 38 (-12~+12) =

案 例 報 告 : 藥 師 對 門 診 氣 喘 病 人 之 照 顧 成 效 前 言 目 前 已 知 氣 喘 是 一 種 慢 性 發 炎 性 肺 疾 病, 也 是 一 種 可 逆 性 的 氣 道 阻 塞 性 疾 病 其 治 療 可 採 用 階 梯 式 療 法 1-4, 即 輕 微 氣 喘 可 用 少 量 藥, 病 情 愈 重 則 用 藥 種 類 增 加 頻 率 也 增 加 治 療 氣 喘 之 藥 物 在 近 年 來 持 續 增 加 且 療 效 更 佳 更 安 全, 給 藥 次 數 不 斷 簡 化, 且 投 藥 器 具 不 斷 進 步 ; 然 而, 在 此 同 時 期 氣 喘 的 死 亡 率 反 而 增 加, 這 明 顯 表 示 大 部 分 氣 喘 病 人 並 未 能 正 確 使 用 治 療 藥 物 來 控 制 本 身 的 氣 喘 狀 況 氣 喘 治 療 藥 物 主 要 投 藥 形 式 為 口 腔 吸 入 型 給 藥, 這 與 口 服 比 較 不 但 可 提 高 藥 效, 更 可 以 降 低 藥 物 副 作 用 之 產 生 5-6 吸 入 型 類 固 醇 被 視 為 第 一 線 用 藥, 且 在 疾 病 早 期 愈 早 使 用, 愈 能 得 到 較 好 的 疾 病 控 制 7-11 在 預 防 性 治 療 時, 可 使 用 低 劑 量 吸 入 型 類 固 醇 當 作 維 持 療 法, 此 治 療 要 常 規 性 用 藥, 即 使 沒 任 何 症 狀 時 都 要 使 用, 不 可 遽 然 停 藥, 否 則 會 有 氣 喘 復 發 現 象 (rebound) 12-13 當 所 建 議 吸 入 型 類 固 醇 之 劑 量 不 足 以 有 效 控 制 症 狀, 尤 其 是 夜 間 發 作 時, 可 增 加 劑 量 同 時 加 入 口 服 緩 釋 劑 型 theophylline 或 長 效 吸 入 式 2 -agonists 製 劑 作 為 輔 助 治 療 14-15 短 效 性 2 -agonists 吸 入 劑 (albuterol, fenoterol, terbutaline) 只 用 於 立 刻 解 除 症 狀 或 預 防 運 動 型 氣 喘 之 發 生 1-4 ; 當 病 人 常 規 性 使 用 時, 即 為 疾 病 控 制 不 佳 以 及 治 療 失 敗 之 警 訊 16-19 在 給 予 短 效 性 2 -agonists 吸 入 劑 仍 無 法 有 效 解 除 症 狀 時, 可 使 用 短 時 期 的 口 服 prednisolone 40mgday 來 控 制, 並 需 要 重 新 訂 定 新 的 治 療 計 劃 除 了 教 育 病 人 正 確 使 用 治 療 藥 物 及 其 給 藥 裝 置, 並 使 用 氣 流 計 (peak flow meter) 監 測 氣 喘 疾 病 狀 況 外, 將 病 人 納 入 治 療 計 劃 中, 讓 病 人 有 參 與 感 及 成 就 感, 皆 為 氣 喘 治 療 成 功 的 重 要 因 素 1-4 本 案 例 報 告 主 要 描 述 藥 師 在 胸 腔 內 科 醫 師 門 診 旁 的 藥 師 診 間 內, 進 行 氣 喘 管 理 的 藥 事 照 顧 步 驟 及 藥 物 問 題 確 認 與 處 理 情 形, 而 以 一 個 氣 喘 病 人 追 蹤 兩 個 月 的 例 子 來 描 述 藥 師 服 務 的 成 效 39

案 例 情 形 61 歲 氣 喘 病 人 陳 婆 婆, 最 近 一 個 月 呼 吸 短 促 現 象 開 始 出 現, 咳 嗽 胸 悶 症 狀 愈 趨 嚴 重, 次 數 愈 趨 頻 繁 (3 次 星 期 ), 甚 至 於 夜 間 也 有 症 狀 發 生 (3 次 月 ), 於 民 國 86 年 5 月 2 日 至 某 醫 院 胸 腔 內 科 複 診 胸 部 X 光 檢 查 有 支 氣 管 發 炎 現 象, 聽 診 器 診 斷 肺 部 兩 側 皆 有 喘 鳴 聲, 且 血 壓 上 升 (14690 mmhg) 根 據 病 人 主 訴 氣 喘 疾 病 已 有 十 年 歷 史, 且 有 過 敏 性 鼻 炎 疾 病, 一 直 在 該 醫 院 胸 腔 內 科 持 續 門 診 治 療 上 次 就 診 時 間 為 101.03.20, 也 是 因 呼 吸 短 促 現 象 而 回 診, 當 時 處 方 醫 師 開 下 列 藥 物 治 療 疾 病 :Theolan (Theophylline) 200mg 1# bid 30;Meptin (Procaterol HCl) 25 g 1 # bid 30 ; Medicon-A (Dextromethorphan HBr, Potassium cresol sulfonate, Lysozyme Cl) #1 bid 30;Mucosolven (Ambroxol HCl) 30mg #1 bid 30;Prednisolone 5mg #2 bid 7;Clarityne (Loratadine) 10mg #1 qd 30 ; Pulmicort turbuhaler (Budesonide, 200 gdose) 1BT ; Berotec MDI (Fenoterol HBr, 0.2 mgpuff) 1BT 病 人 描 述 口 服 藥 物 方 面 只 使 用 Theolan Mucosolven 及 Clarityne, 而 Medicon-A 並 未 使 用, 家 中 有 許 多 存 量, 至 於 Meptin 曾 經 使 用 過, 但 因 服 用 後 有 心 跳 加 快 及 手 部 肌 肉 顫 抖 現 象, 已 經 自 行 停 用 在 吸 入 劑 使 用 方 面, 病 人 認 為 Pulmicort 使 用 後 對 於 解 除 呼 吸 短 促 現 象 無 效, 因 此 用 了 幾 天 即 自 行 停 藥 ; 而 病 人 在 家 常 規 性 地 使 用 Berotec, 每 天 4 puffs 來 控 制 呼 吸 短 促 症 狀 藥 師 使 用 裝 有 安 慰 劑 的 吸 入 劑, 請 病 人 示 範 她 如 何 使 用 吸 入 劑 在 Pulmicort 使 用 上 缺 點 為 : 未 先 吐 氣 吸 力 不 足 及 沒 等 待 ; 而 Berotec 缺 點 為 : 未 先 吐 氣 噴 兩 次 吸 一 次 及 沒 等 待 病 人 此 次 就 診, 處 方 醫 師 仍 開 列 與 上 次 101.03.20 就 診 相 同 的 處 方 藥 物 病 人 看 完 醫 師 後, 拿 著 病 歷 及 處 方 簽 到 藥 師 門 診 之 診 間 藥 師 先 請 病 人 描 述 她 的 用 藥 情 形 並 請 她 示 範 使 用 吸 入 劑 的 方 法 藥 師 對 這 位 病 人 所 確 認 出 之 藥 物 治 療 問 題 有 : (1) 處 方 藥 物 問 題 此 病 人 處 方 內 的 用 藥 與 國 外 氣 喘 治 療 準 則 有 所 不 同 1-4, 特 別 是 症 狀 性 療 法 藥 物 (Medicon-A, Mucosolven) 常 規 使 用 之 合 適 性, 以 及 常 規 性 使 用 口 服 2 -agonist 藥 物 (Meptin) 之 適 當 性 16-19, 皆 有 問 題 ; 且 Medicon-A 與 Mucosolven 用 法 應 為 #1 tid 或 qid 而 非 處 方 所 指 示 #1 bid 40

(2) 病 人 本 身 服 藥 態 度 及 吸 入 劑 使 用 技 巧 問 題 病 人 已 自 行 將 Medicon-A,Meptin 停 用, 若 再 調 配 新 處 方 上 相 同 的 藥 物 將 造 成 醫 療 資 源 浪 費 病 人 沒 有 常 規 性 使 用 Pulmicort, 反 而 常 規 使 用 Berotec MDI, 且 在 吸 入 劑 使 用 技 巧 方 面 很 差, 尤 其 是 Pulmicort 吸 力 不 足 的 部 份, 無 法 有 效 將 藥 物 吸 入 肺 臟 深 層 藥 師 針 對 此 病 人 所 擬 定 的 照 顧 計 畫 與 介 入 活 動 包 括 : (1) 教 育 病 人 藥 物 使 用 由 於 病 人 疾 病 狀 況 目 前 為 中 度 發 作 1,3,4 建 議 病 人 Theolan #1 bid 及 Pulmicort 2doses bid 必 須 常 規 性 使 用 來 控 制 症 狀 ;Berotec 為 治 療 期 間 當 症 狀 發 作 時 以 2 puffs 來 解 除 症 狀 ; 治 療 7 天 後 症 狀 若 無 改 善, 可 將 Pulmicort 加 量 為 4 doses bid 或 加 入 Prednisolone #2 bid 3 天 輔 助 治 療 症 狀 療 法 藥 物 Medicon-A 及 Mucosolven, 建 議 病 人 若 治 療 期 間 症 狀 ( 咳 嗽 ) 困 擾 生 活, 此 類 藥 物 用 法 應 為 #1 tid 而 非 #1 bid, 使 用 七 天 症 狀 解 除 後 即 可 停 藥 (2) 示 範 並 教 導 吸 入 劑 使 用 技 巧 針 對 病 人 目 前 使 用 缺 點, 尤 其 Pulmicort 吸 力 不 足 及 Berotec 噴 兩 次 吸 一 次 部 份, 給 予 口 頭 示 範 及 書 面 資 料, 以 確 保 病 人 能 正 確 使 用 吸 入 劑, 同 時 請 病 人 再 自 我 練 習 (3) 指 出 療 效 監 測 指 標 向 病 人 說 明 使 用 氣 流 計 (peak flow meter) 及 日 記 卡 的 重 要 性, 鼓 勵 病 人 去 買 氣 流 計, 並 教 育 病 人 正 確 使 用 氣 流 計 技 巧 及 日 記 卡 填 寫 方 法 說 明 以 每 天 吸 入 劑 使 用 次 數 以 及 早 晚 氣 流 計 數 值 為 監 測 指 標, 自 我 監 測 氣 喘 控 制 的 情 形 (4) 其 他 指 導 口 頭 及 書 面 資 料 教 育 病 人 檢 測 吸 入 劑 存 量 方 法, 建 議 Theolan 飯 後 使 用, Pulmicort 用 後 一 定 要 嗽 口 同 時 教 育 病 人 如 何 避 免 過 敏 原 等 (5) 就 藥 師 所 確 認 之 藥 物 問 題 與 處 方 醫 師 討 論 一 個 月 後, 病 人 於 86.5.30 至 三 軍 總 醫 院 胸 腔 內 科 醫 師 複 診 上 次 就 診 呼 吸 短 促 咳 嗽 胸 悶 及 夜 間 症 狀 已 消 失, 胸 部 X 光 檢 查 正 常, 聽 診 器 診 斷 肺 部 兩 側 皆 無 喘 鳴 聲, 且 血 壓 正 常 (12088 mmhg) 病 人 對 藥 師 描 述 治 療 藥 物 的 41

使 用 :Theolan #1 bid,pulmicort 常 規 性 使 用,Berotec 由 常 規 性 使 用 每 天 4 puffs 轉 為 需 要 才 使 用 ( 見 圖 1), 每 日 氣 流 計 數 值 變 化 ( 見 圖 2) 病 人 最 高 氣 流 計 數 值 為 400 Lmin 藥 師 在 下 次 診 間 追 蹤 病 人 的 病 情 控 制 情 形, 追 蹤 結 果 如 下 : (1) 處 方 藥 物 問 題 就 上 次 藥 師 所 確 認 之 藥 物 問 題, 向 處 方 醫 師 建 議 刪 除 Meptin Mucosolven Medicon-A 以 及 Berotec MDI 處 方 醫 師 接 受 建 議 並 將 這 次 處 方 改 為 :Theolan 200mg #1 bid 30;Prednisolone 5mg #2 bid 7;Pulmicort turbuhaler (200 gdose) 1BT (2) 病 人 吸 入 劑 使 用 技 巧 問 題 上 次 就 診 使 用 Pulmicort 吸 力 不 足 已 改 善, 但 仍 缺 先 吐 氣 ;Berotec 噴 兩 次 吸 一 次 錯 誤 方 法 已 改 變, 但 仍 缺 先 吐 氣 (3) 每 日 氣 流 計 數 值 變 化 病 人 非 常 重 視 藥 師 的 建 議, 自 行 購 買 氣 流 計 並 每 日 記 錄 數 值 由 病 人 日 記 卡 的 記 錄 看 來 最 高 氣 流 計 數 值 (PEFR) 為 400 Lmin, 雖 較 國 外 預 測 值 327 Lmin 高, 但 仍 有 兩 天 早 晚 氣 流 計 數 值 變 異 百 分 比 大 於 20%, 且 早 上 氣 流 計 數 值 大 多 小 於 320 Lmin 若 以 400 Lmin 當 作 病 人 個 人 最 佳 數 值, 此 病 人 仍 位 於 黃 色 警 示 區 ( 最 佳 值 的 50%-80%), 氣 喘 疾 病 並 未 完 全 控 制 藥 師 在 這 次 門 診 所 進 行 的 介 入 活 動 包 括 : (1) 治 療 藥 物 使 用 方 面 此 病 人 雖 已 無 症 狀, 但 氣 流 計 數 值 仍 處 於 黃 色 警 示 區, 建 議 醫 師 對 病 人 可 將 Pulmicort 使 用 量 調 高 為 4 doses bid 7 天 後, 再 視 氣 流 計 數 值 調 整 Pulmicort 使 用 量 (2) 吸 入 劑 使 用 技 巧 此 病 人 吸 入 劑 使 用 技 巧 已 大 幅 改 善, 但 仍 缺 使 用 前 先 吐 氣 ; 氣 流 計 使 用 方 法 也 很 正 確, 再 口 頭 示 範 吸 入 劑 及 氣 流 計 正 確 使 用 方 法 (3) 教 育 病 人 執 行 自 我 處 理 計 畫 (self-management program) 42

假 設 病 人 個 人 最 佳 氣 流 計 數 值 為 400 Lmin, 教 育 病 人 認 識 燈 號 的 意 義 若 氣 流 計 吹 出 數 值 為 320 Lmin 以 上 就 是 綠 燈 區 ( 最 佳 值 80% 以 上 ), 此 時 用 藥 方 法 為 Pulmicort 1 dose bid 每 天 常 規 性 使 用 若 吹 出 數 值 是 200-320 Lmin 就 是 黃 燈 區 ( 最 佳 值 50%-80%), 用 藥 方 法 為 Pulmicort 2 doses bid 常 規 使 用 ; 若 有 夜 間 氣 喘 症 狀 發 生 時, 可 加 入 Theolan #1 bid 併 用 來 控 制 症 狀 ; 治 療 七 天 後 症 狀 若 無 改 善 或 氣 流 計 數 值 仍 未 回 至 綠 燈 區, 可 將 Pulmicort 加 量 為 4 doses bid 或 加 入 Prednisolone #2 bid 5 天 當 症 狀 控 制 後, 可 依 據 階 梯 式 療 法 逐 步 減 少 治 療 藥 物 之 使 用, 回 復 至 綠 燈 區 維 持 療 法 若 氣 流 計 吹 出 數 值 為 200 Lmin 以 下 就 是 紅 燈 區 ( 最 佳 值 50% 以 下 ), 這 代 表 緊 急 狀 況, 用 藥 方 法 為 加 入 Prednisolone 5mg 8 顆, 以 Berotec MDI 解 除 症 狀, 並 迅 速 至 急 診 室 急 診 (4) 療 效 監 測 指 標 給 予 病 人 日 記 卡, 並 再 教 育 病 人 正 確 使 用 氣 流 計 技 巧 及 日 記 卡 填 寫 方 法, 以 每 天 吸 入 劑 使 用 次 數 及 早 晚 氣 流 計 數 值 為 監 測 指 標 (5) 其 他 指 導 再 一 次 口 頭 及 書 面 資 料 教 育 病 人 檢 測 吸 入 劑 存 量 方 法 ;Theolan 飯 後 使 用,Pulmicort 使 用 量 可 視 氣 流 計 數 值 高 低 來 調 整, 絕 對 不 可 自 行 停 藥, 且 使 用 後 一 定 要 嗽 口, 再 說 明 避 免 過 敏 原 之 方 法 藥 師 第 三 次 接 觸 病 人 是 在 101.6.25 胸 腔 內 科 複 診 此 時 醫 師 診 斷 病 人 無 氣 喘 症 狀 發 生, 胸 部 X 光 檢 查 正 常, 聽 診 器 診 斷 肺 部 兩 側 皆 無 喘 鳴 聲, 血 壓 正 常 (12290 mmhg) 病 人 描 述 治 療 藥 物 使 用 方 面 :Theolan #1 bid,pulmicort 常 規 性 使 用,Berotec 需 要 才 使 用 ( 見 圖 1); 每 日 氣 流 計 數 值 變 化 如 圖 2 病 人 最 高 氣 流 計 數 值 仍 然 為 400 Lmin, 但 早 晚 氣 流 計 皆 高 於 320 Lmin 醫 師 處 方 形 態 與 上 次 藥 師 所 建 議 的 相 同 藥 師 於 診 間 之 追 蹤 認 為 此 病 人 已 無 症 狀, 而 且 早 晚 氣 流 計 數 值 處 於 綠 色 安 全 區, 建 議 病 人 Pulmicort 1 dose bid 每 天 常 規 性 維 持 療 法, 再 視 氣 流 計 數 值 調 整 Pulmicort 使 用 量 此 病 人 雖 然 已 經 仍 正 確 使 用 吸 入 劑 及 氣 流 計, 藥 師 仍 再 口 頭 示 範 吸 入 劑 及 氣 流 計 正 確 使 用 方 法 以 及 說 明 氣 流 計 數 值 三 區 域 之 處 理 方 法 與 主 治 醫 師 討 論 時, 醫 師 說 病 人 現 在 很 滿 意 他 的 病 情 控 制 情 形, 很 願 意 繼 續 配 合 醫 師 與 藥 師 的 指 示 43

討 論 目 前 氣 喘 疾 病 治 療 藥 物 中, 吸 入 治 療 劑 型 已 成 為 主 流 5-6, 尤 其 是 吸 入 型 類 固 醇 更 是 國 內 外 氣 喘 治 療 準 則 中 之 第 一 線 治 療 藥 物 1-4,7-11 教 育 氣 喘 病 人 正 20-23 確 使 用 吸 入 劑 以 及 執 行 居 家 自 我 監 測 計 劃 24-26, 特 別 是 氣 流 計 監 測 工 具 的 使 用 與 記 錄 27-29, 已 成 為 氣 喘 疾 病 控 制 好 壞 之 關 鍵 因 此, 藥 師 參 與 氣 喘 疾 病 之 療 效 管 理 主 要 有 兩 個 介 入 點 30 :(1) 對 氣 喘 病 人 而 言 : 藥 師 可 提 供 氣 喘 治 療 之 藥 物 資 訊, 示 範 正 確 使 用 藥 物 和 氣 流 計 的 方 法, 教 育 病 人 避 免 過 敏 原 之 方 法, 以 及 自 我 監 測 與 調 整 藥 物 劑 量 的 方 法 ;(2) 對 醫 師 而 言 : 藥 師 可 藉 由 病 人 自 我 記 錄 疾 病 及 用 藥 進 展 情 形, 幫 醫 師 確 認 出 疾 病 控 制 不 佳 的 病 人, 進 而 協 助 醫 師 用 藥 來 達 到 治 療 目 標 以 下 就 藥 師 對 氣 喘 病 人 進 行 藥 事 照 顧 後, 對 病 人 用 藥 配 合 度 吸 入 劑 使 用 技 巧 疾 病 控 制 及 藥 物 治 療 花 費 情 形 之 影 響 來 討 論 : 一 對 病 人 用 藥 配 合 度 之 影 響 : (1) 吸 入 型 類 固 醇 ( Pulmicort ) Pulmicort 吸 入 時 無 色 無 味, 對 於 立 刻 解 除 氣 喘 症 狀 的 療 效 不 及 2 -agonists 吸 入 劑, 而 且 藥 效 產 生 慢, 至 少 要 連 續 使 用 數 週 後 藥 效 才 能 顯 現 出 來 6 ; 但 Pulmicort 的 止 發 炎 效 果 強, 主 要 是 用 於 預 防 或 減 少 症 狀 發 生 頻 率, 因 此 用 於 症 狀 控 制 後 的 維 持 治 療, 建 議 即 使 無 症 狀 仍 應 該 常 規 性 投 藥, 不 要 自 行 停 藥 4,12-13 本 案 例 病 人 在 剛 開 始 時 的 觀 念 不 對, 可 能 也 怕 類 固 醇 的 副 作 用, 因 此 少 使 用 或 不 規 律 地 使 用, 除 了 不 能 在 體 內 維 持 療 效 外, 也 造 成 病 人 對 此 類 藥 物 失 去 信 心, 不 願 多 使 用 經 藥 師 教 育 後, 一 切 情 況 改 觀 (2) 2 -agonists 吸 入 劑 (Berotec) Berotec 藥 物 由 於 藥 效 作 用 快, 能 快 速 解 除 支 氣 管 痙 攣 現 象, 因 此 在 氣 喘 治 療 藥 物 使 用 之 角 色 為 立 刻 解 除 症 狀, 應 該 是 需 要 時 才 使 用, 而 不 是 常 規 性 使 用 也 因 為 此 類 藥 物 藥 效 作 用 快, 能 立 刻 解 除 困 擾, 所 以 容 易 使 病 人 對 此 類 藥 物 產 生 依 賴 性 1,6 此 類 藥 物 使 用 次 數 愈 頻 繁, 不 但 代 表 無 法 有 效 控 制 氣 喘 症 狀 31, 也 會 使 吸 入 型 類 固 醇 藥 效 降 低 11, 且 增 加 氣 喘 之 發 生 率 及 死 亡 率 17-19 本 案 例 病 人 之 Berotec 服 藥 形 態 在 開 始 為 常 規 性 使 用, 不 但 無 法 有 效 控 制 氣 喘 疾 病, 使 用 次 數 愈 頻 繁, 此 類 治 療 藥 物 之 副 作 用 ( 心 跳 加 快, 手 顫 抖 ) 發 生 機 率 也 愈 高, 造 成 病 人 生 活 的 困 擾 藥 師 對 此 病 人 進 行 藥 事 照 顧 後, 由 圖 1 吸 入 劑 使 用 次 數 來 看 :Pulmicort 已 由 不 規 律 使 用 轉 成 常 規 性 使 用 ; 而 44

Berotec 已 由 常 規 性 使 用 轉 成 需 要 時 才 使 用 二 對 病 人 吸 入 劑 使 用 技 巧 之 影 響 吸 入 劑 型 已 是 目 前 氣 喘 治 療 藥 物 主 要 的 給 藥 方 法, 只 要 使 用 技 巧 正 確, 此 劑 型 乃 為 一 種 安 全 合 理 及 有 效 的 給 藥 方 法 然 而 許 多 文 獻 證 明, 有 24-89% 比 率 之 病 人 使 用 吸 入 劑 不 正 確, 若 無 常 規 性 追 蹤 教 育, 使 用 吸 入 劑 不 正 確 率 會 越 來 越 高 20-23 不 正 確 使 用 吸 入 劑, 不 但 藥 效 無 法 產 生, 也 是 造 成 醫 療 資 源 之 浪 費 及 氣 喘 發 生 及 死 亡 率 不 斷 增 加 之 原 因 之 一 1,4,32 對 病 人 示 範 使 用 吸 入 劑 之 最 佳 方 法 為 使 用 裝 有 安 慰 劑 之 吸 入 劑, 先 請 病 人 自 行 示 範 使 用 方 法, 就 其 不 正 確 之 處 再 予 以 教 育 這 是 一 種 最 有 效 及 省 時 的 方 法, 使 用 此 方 法 每 個 病 人 平 均 花 費 5-15 分 鐘, 病 人 就 能 正 確 使 用 吸 入 劑 20-23 本 案 例 藥 師 除 了 口 頭 對 病 人 說 明 及 示 範 使 用 吸 入 劑 之 方 法 外, 也 贈 與 病 人 正 確 使 用 吸 入 劑 之 書 面 資 料 回 家 複 習, 並 且 在 病 人 每 次 回 診 時, 即 使 吸 入 劑 的 使 用 方 法 正 確, 仍 會 再 教 育 病 人, 以 確 保 病 人 完 全 能 正 確 使 用 吸 入 劑 惟 有 常 規 性 追 蹤 教 育 才 能 確 保 病 人 使 用 吸 入 劑 之 正 確 性 三 對 病 人 疾 病 控 制 之 影 響 氣 喘 發 作 特 性 不 只 因 人 而 異, 就 同 一 個 人, 不 同 時 間 也 差 別 很 大, 因 此, 氣 喘 疾 病 必 須 仔 細 長 期 觀 察 及 追 蹤, 才 能 將 疾 病 控 制 好 在 氣 喘 疾 病 監 測 計 劃 中 以 氣 流 計 監 測 最 重 要, 不 但 可 預 知 疾 病 惡 化 之 徵 狀, 也 是 判 定 目 前 治 療 計 劃 是 否 有 效 的 依 據 27-29 因 此, 藥 師 除 了 對 氣 喘 病 生 理 學 治 療 藥 物 特 性 及 用 法 要 通 盤 暸 解 之 外, 最 重 要 的 是, 教 育 病 人 如 何 正 確 使 用 氣 流 計 來 執 行 居 家 自 我 監 測 計 劃, 暸 解 氣 流 計 三 燈 號 區 域 代 表 之 意 義 及 處 理 方 法 30, 並 且 在 病 人 每 次 回 診 時 重 複 教 育 病 人, 以 確 保 能 夠 自 我 照 顧 本 案 例 藥 師 對 病 人 進 行 藥 事 照 顧 後, 由 圖 2 每 日 早 晚 氣 流 計 數 值 來 看, 氣 流 計 數 值 愈 來 愈 高 且 趨 近 於 平 穩 狀 態 由 病 人 之 疾 病 控 制 情 況 來 看, 氣 喘 症 狀 隨 著 氣 流 計 數 值 升 高 而 減 少, 最 後 完 全 控 制 由 圖 1 吸 入 劑 使 用 次 數 來 看,Berotec 已 由 常 規 性 使 用 轉 成 需 要 時 才 使 用 由 此 可 見, 藥 師 對 病 人 疾 病 控 制 之 正 面 影 響 性 四 對 病 人 藥 物 花 費 之 影 響 由 於 國 內 外 文 獻 的 氣 喘 治 療 準 則 中, 當 氣 喘 病 人 有 夜 間 氣 喘 症 狀 發 生 才 加 入 持 續 釋 出 theophylline 劑 型 或 長 效 型 吸 入 型 或 口 服 2 -agonists 製 劑 來 控 制, 而 並 非 常 規 性 使 用 這 些 藥 物 1-4 最 近 許 多 文 獻 指 出 長 期 常 規 性 使 用 45

2 -agonists 製 劑, 會 增 加 氣 喘 之 發 生 及 死 亡 率 17-19 同 時 目 前 沒 任 何 文 獻 支 持 Medicon-A 及 Mucosolven 這 類 藥 物 在 氣 喘 疾 病 長 期 使 用 之 理 由 有 鑑 於 此, 藥 師 對 處 方 醫 師 提 出 用 藥 建 議, 處 方 醫 師 也 接 受 藥 師 之 論 點, 並 更 改 處 方 本 案 例 僅 就 氣 喘 治 療 一 個 月 的 藥 物 花 費 來 看, 藥 師 未 建 議 前 原 處 方 (86, 05,02) 藥 物 花 費 共 1886 元 ( 以 藥 物 進 價 來 計 算 :Theolan 5.57 元 顆,Medicon-A 3.6 元 顆,Meptin 5.4 元 顆,Mucosolven 4.3 元 顆,Prednisolone 0.5 元 顆, Pulmicort 495 元 瓶,Berotec MDI 245 元 瓶 ) 藥 師 建 議 處 方 醫 師 更 改 處 方 後 (86,05,30), 這 藥 物 花 費 降 至 846 元 (Theolan #1 bid 30,Prednisolone #2 bid 7,Pulmicort 1BT), 一 個 月 共 減 少 1040 元 結 論 本 篇 是 一 個 案 例 報 告, 其 目 的 在 說 明 藥 師 提 供 藥 事 照 護 的 做 法, 讓 所 有 醫 療 人 員 知 道 藥 師 的 專 業 服 務 內 涵, 期 望 建 立 將 來 醫 師 與 藥 師 的 相 互 合 作 空 間, 讓 病 人 得 到 更 好 的 藥 物 治 療 結 果 雖 然 一 個 案 例 的 成 功 並 不 代 表 用 在 其 他 案 例 也 會 得 到 相 同 的 結 果, 但 此 案 例 是 一 個 研 究 計 畫 的 個 案, 整 個 計 畫 共 有 35 位 病 人 接 受 藥 師 追 蹤 與 照 顧, 而 另 有 30 位 病 人 為 控 制 組 ( 沒 接 受 藥 師 照 顧 ) 研 究 結 果 顯 示 藥 師 的 確 可 以 協 助 提 高 病 人 的 肺 功 能 減 少 藥 物 使 用 量 與 金 額 提 高 病 人 的 生 活 品 質 33 同 時 台 大 一 位 研 究 生 的 研 究 也 顯 示 藥 師 服 務 可 以 降 低 氣 喘 病 人 使 用 急 診 室 的 次 數 34 藥 師 在 醫 療 上 對 氣 喘 病 人 進 行 藥 事 照 護 的 價 值, 不 論 是 在 社 區 醫 院 門 診 急 診 或 住 院 病 人 提 供 諮 詢, 監 測 病 人 藥 物 治 療 進 展, 並 建 議 醫 師 使 用 安 全 合 理 經 濟 有 效 的 藥 物 治 療 模 式, 是 否 真 能 提 高 病 人 用 藥 配 合 度 改 善 吸 入 劑 使 用 技 巧 加 強 疾 病 控 制 以 及 降 低 整 體 疾 病 治 療 花 費, 仍 然 需 要 更 大 型 或 更 多 小 型 的 研 究 計 畫 來 證 實, 才 能 建 立 此 服 務 模 式 的 外 推 性 參 考 文 獻 1. Guidelines for the diagnosis and management of asthma:national Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education Program Expert Panel Report. J Allergy Clin Immunol. 1991;88(Suppl):425-533. 2. Bone RC. Goals of asthma management: a step-care approach. Chest. 1996;109:1056-1065. 3. 中 華 民 國 胸 腔 暨 重 症 加 護 醫 學 會. 成 人 氣 喘 治 療 手 冊. 胸 腔 醫 學. 1995;10(2):1-12. 46

4. National Asthma Education Program Expert Panel Report 2. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. April 1997. NIH pub no 97-4051. 5. Taburet AM, Schmit B. Pharmacokinetic optimization of asthma treatment. Clin Pharmacokinet. 1994;26(5):396-418. 6. Lipworth BJ. Pharmacokinetics of inhaled drugs. Br J Clin Pharmacol. 1996;42(6):697-705. 7. Williams DM. A pharmacist s guide to the management of the patient with asthma. J Am Pharm Assoc. 1996;36(9):549-550. 8. AJHP News. Patient education, early anti-inflammatory therapy are keys to better asthma care, say new federal guidelines. Am J Health-Syst Pharm. 1997;54:862, 867. 9. Geddes DM. Inhaled corticosteroids:benefits and risks. Thorax. 1992;47:404-407. 10. Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma. N Engl J Med. 1995;332:868-875. 11. Barnes PJ, Pedersen S. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1993;148:S1-S26. 12. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, et al. Effects of reducing or discontinuing inhaled budesonide in patients with mild asthma. N Engl J Med. 1994;331:700-705. 13. Waalkens HJ, Van Essen-Zandvliet EE, Hughes M, et al. Cessation of long-term treatment with inhaled corticosteroid(budesonide) in children with asthma results in deterioration. Am Rev Respir Dis. 1993;148:1252-1257. 14. Weinberger M, Hendeles L. Theophylline in asthma. N Engl J Med. 1996;334(21):1380-1388. 15. Kamada A, Szefler SJ. The role of theophylline in the treatment of asthma[editorial]. Ann Allergy, Asthma,&Immunol. 1996;77:1-3. 16. Barnes PJ. Current therapies asthma: promise and limitations. Chest. 1997;111:17S-26S. 17. Sears MR, Taylor DR, Print CG, et al. Regular inhaled beta-agonist treatment in bronchial asthma. Lancet. 1990;336:1391-1396. 18. Spitzer WO, Suissa S, Ernst P, et al. The use of -agonists and the risk of death and near death from asthma. N Engl J Med. 1992;326:501-506. 19. Suissa S, Ernst P, Boivin JF, et al. A cohort analysis of excess mortality in asthma and the use of inhaled -agonists. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:604-610. 20. De Blaquiere P, Christensen DB, Carter WB, et al. Use and misuse of metered-dose inhalers by patients with chronic lung disease. Am Rev Respir Dis. 1989;140:910-916. 21. Shrestha M, Mbbs HP, Andrews B, et al. Metered-dose inhaler technique of patient in an urban ED: prevalence of incorrect technique and attempt at education. Am J Emerg Med. 1996;14:380-384. 22. Jones JS, Holstege CP, Riekse R, et al. Metered-dose inhalers: do emergency health 47

care providers know what to teach. Ann Emerg Med. 1995;26:308-311. 23. Crompton GK. The adult patient s difficulties with inhalers. Lung. 1990;168(Suppl):658-662. 24. Bailey WC, Richards JM, Brooks CM, et al. A randomized trial to improve self-management practices of adults with asthma. Arch Intern Med. 1990;150:1664-1668. 25. Beasley R, Cushley M, Holgate ST. A self-management plan in the treatment of adult asthma. Thorax. 1989;44:200-204. 26. Mayo PH, Richman J, Harris W. Results of a program to reduce admissions for adult asthma. Annal Intern Med. 1990;112(11):864-871. 27. Enright PL, Lebowitz MD, Cockroft DW. Physiologic measures: pulmonary function tests. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:S9-S18. 28. Boggs PB. Peak expiratory flow rate control chart: a breakthrough in asthma care. Ann Allergy, Asthma,&Immunol. 1996;77:429-432. 29. Malo JL, L Archeveque J, Trudeau C, et al. Should we monitor peak expiratory flow rates or record symptoms with a simple diary in the management of asthma? J Allergy Clin Immunol. 1993;91:702-709. 30. National Asthma Education and Prevention Program. Role of the pharmacist in improving asthma care. Am J Health-Syst Pharm. 1995;52:1411-6. 31. Rand CS, Wise RA. Measuring adherence to asthma medication regimens. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:S69-S76. 32. Horn CR, Clark TJ, Cochrance GM. Compliance with inhaled therapy and morbidity from asthma. Respir Med. 1990;84:67-70. 33. 王 維 聖 藥 師 對 門 診 氣 喘 病 人 進 行 藥 事 照 顧 之 探 討 碩 士 論 文 1997 34. 林 香 汶 藥 師 對 某 醫 學 中 心 慢 性 呼 吸 道 疾 病 控 制 不 良 之 門 診 病 人 進 行 病 人 教 育 之 成 效 探 討 碩 士 論 文 1998 48

氣 流 計 數 值 (Lmin) 吸 入 劑 使 用 次 數 每 日 吸 入 劑 使 用 次 數 8 7 6 5 4 Pulmicort Berotec 3 2 1 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 天 數 圖 1 每 日 吸 入 劑 使 用 次 數 每 日 早 晚 氣 流 計 數 值 變 化 圖 400 350 300 250 200 150 早 上 氣 流 計 數 值 晚 上 氣 流 計 數 值 100 50 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 天 數 圖 2 每 日 早 晚 氣 流 計 數 值 變 化 圖 49

遠 離 氣 喘 指 導 手 冊 給 病 人 的 資 訊 ( 可 運 用 自 我 照 護 教 材 之 三 角 架 做 類 似 之 教 育 ) 50

遠 離 氣 喘 指 導 手 冊 51

何 謂 氣 喘? 由 過 敏 原 刺 激 呼 吸 道 所 引 起 的 發 炎 反 應, 誘 發 了 呼 吸 道 的 過 度 敏 感 現 象 而 產 生 收 縮 反 應, 這 是 一 種 可 逆 性 的 氣 道 阻 塞 性 疾 病 氣 喘 是 一 種 反 覆 發 作 的 氣 流 阻 滯 病 變, 其 發 作 的 症 狀 會 自 行 緩 解, 或 者 是 經 由 適 當 的 治 療 而 恢 復 正 常 氣 喘 的 重 要 特 徵 是 發 炎 呼 吸 道 的 不 穩 定 性, 在 遇 到 刺 激 時 會 導 致 過 度 的 支 氣 管 收 縮 而 產 生 氣 喘 的 症 狀 氣 喘 的 反 覆 性 氣 流 阻 滯 主 要 是 由 於 下 列 四 種 變 化 所 導 致 : 1. 急 性 支 氣 管 收 縮 : 因 為 IgE 作 用 誘 發 出 組 織 胺 前 列 腺 素 及 白 三 烯 等 物 質 引 起 平 滑 肌 的 收 縮 常 因 空 氣 中 的 過 敏 原 而 導 致 支 氣 管 收 縮, 稱 為 早 發 性 的 氣 喘 反 應 2. 氣 道 壁 的 腫 脹 : 此 一 反 應 在 過 敏 原 刺 激 呼 吸 道 6~24 小 時 後 出 現, 稱 為 遲 發 期 的 氣 喘 反 應 3. 慢 性 黏 液 栓 塞 : 因 為 黏 液 分 泌 及 滲 出 的 血 清 蛋 白 還 有 細 胞 碎 片 會 使 氣 流 通 道 變 小, 在 嚴 重 的 氣 喘 病, 此 種 栓 塞 會 完 全 堵 住 細 小 的 支 氣 管 4. 氣 道 壁 的 變 形 : 長 期 及 嚴 重 的 氣 喘, 氣 道 細 胞 一 再 的 增 生 反 應 會 導 致 氣 道 間 質 的 結 構 性 變 化 臨 床 症 狀 : 喘 鳴 聲 音 咳 嗽 胸 悶 及 呼 吸 困 難 等 症 狀 52

居 家 治 療 計 畫 : 一 氣 喘 誘 發 因 子 之 控 制 計 劃 二 每 天 使 用 尖 峰 呼 氣 流 速 計 監 測 肺 功 能 三 正 確 的 使 用 治 療 藥 物 與 吸 入 劑 器 具 四 認 識 氣 喘 長 期 治 療 法 五 認 識 氣 喘 發 作 的 嚴 重 度 六 學 習 氣 喘 發 作 的 居 家 處 理 七 記 錄 氣 喘 發 作 實 況 於 氣 喘 控 制 記 錄 冊 內 每 天 使 用 尖 峰 呼 氣 流 速 計 ( 氣 流 計 ) 監 測 肺 功 能 : 監 測 吐 氣 之 流 速, 可 幫 助 您 了 解 您 的 氣 道 敏 感 度 情 形 甚 至 在 您 沒 有 症 狀 發 作 時, 亦 可 顯 示 出 氣 喘 可 能 惡 化 的 趨 勢 因 此, 最 好 每 天 固 定 時 間 測 兩 次, 早 上 剛 睡 醒 時 及 十 小 時 之 後 如 果 使 用 支 氣 管 擴 張 劑, 用 藥 前 後 都 要 測 試 請 記 錄 你 的 吐 氣 數 值, 它 會 幫 助 您 了 解 您 的 氣 喘 控 制 情 況 氣 喘 的 治 療 目 標 1. 每 日 全 無 慢 性 症 狀, 或 僅 有 輕 微 症 狀 ( 包 括 夜 間 症 狀 ) 2. 很 少 急 性 發 作, 若 有 發 作 也 很 輕 微 3. 沒 有 緊 急 求 診 的 記 錄, 不 需 要 ( 或 很 少 ) 急 用 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 4. 日 常 活 動 ( 包 括 運 動 ) 不 受 限 制 5. 尖 峰 呼 氣 流 速 值 接 近 正 常, 早 晚 差 異 小 於 20% 6. 沒 有 藥 物 引 起 的 副 作 用, 或 僅 有 輕 微 副 作 用 7. 避 免 發 生 致 命 狀 況 53

氣 喘 控 制 不 佳 的 現 象 只 要 符 合 下 列 任 何 一 項, 就 表 示 氣 喘 病 人 需 要 做 藥 物 劑 量 調 整, 改 善 吸 入 劑 使 用 技 巧, 或 教 育 病 人 氣 喘 之 控 制 1. 產 生 藥 物 副 作 用 者 2. 一 個 月 內, 睡 眠 中 因 夜 間 氣 喘 發 作 而 驚 醒 超 過 兩 次 以 上 者 3. 增 加 使 用 短 效 2 -agonists 吸 入 劑 次 數 ( 一 天 使 用 超 過 三 次 以 上 ) 者 4. 長 期 過 度 使 用 短 效 2 -agonists 吸 入 劑 者 ( 每 個 月 回 診 再 調 劑 超 過 一 瓶 或 有 併 用 長 效 2 -agonists 吸 入 劑 而 每 兩 個 月 再 調 劑 超 過 一 瓶 ) 5. 過 度 使 用 長 效 2 -agonists 吸 入 劑 者 6. 不 按 時 使 用 抗 發 炎 藥 物 ( 每 次 再 調 劑 時 間 超 過 應 調 劑 時 間 一 半 ) 者 7. 在 急 性 症 狀 發 生 而 使 用 短 效 2 -agonists 吸 入 劑 仍 無 法 快 速 達 到 及 維 持 治 療 效 果 者 ( 發 作 後 10-20 分 鐘 發 揮 藥 效 且 持 續 3-4 小 時, 藥 效 以 症 狀 減 輕 或 增 加 peak expiratory flow rate 為 指 標 ) 8. 易 受 身 體 運 動 而 誘 發 氣 喘 症 狀 者 9. 因 氣 喘 發 作 而 沒 去 上 課 或 工 作 者 10. 因 氣 喘 發 作 而 去 急 診 室 或 住 院 者 54

氣 喘 誘 發 因 子 之 控 制 計 劃 1. 控 制 戶 外 花 粉 及 黴 菌 過 敏 原 的 方 法 在 花 粉 季 節 的 白 天 儘 量 不 要 外 出 當 花 粉 或 黴 菌 量 高 時, 關 窗 需 要 時, 開 空 氣 清 淨 機 避 免 接 觸 黴 菌 的 來 源 ( 濕 樹 葉, 花 園 殘 留 廢 物 ) 2. 控 制 室 內 塵 蟎 (mites) 的 方 法 將 床 墊 用 防 氣 罩 密 密 包 住 每 週 洗 枕 頭 罩, 或 用 防 氣 罩 密 包 住 枕 頭 避 免 躺 在 或 睡 在 裝 上 布 套 的 傢 具 上 水 泥 地 上 不 要 使 用 地 毯 每 週 用 熱 水 洗 床 單, 衣 服, 及 毛 茸 茸 的 玩 具 下 列 做 法 也 可 增 加 控 制 室 內 塵 蟎, 但 並 不 是 絕 對 需 要 的 降 低 室 內 濕 度 到 50% 以 下, 必 要 時 使 用 除 濕 機 使 用 化 學 藥 劑 來 殺 蟎 蟲 避 免 使 用 吸 塵 器, 或 不 要 進 入 正 在 使 用 吸 塵 器 的 房 間 若 一 定 要 用 吸 塵 器, 則 必 須 帶 良 好 的 口 罩 或 出 口 接 上 高 效 率 過 濾 網 (HEPA filter) 來 降 低 吸 入 的 灰 塵 量 3. 動 物 毛 皮 ( 各 種 溫 體 動 物 如 狗, 貓, 鳥, 老 鼠 的 皮 膚, 毛 髮, 或 羽 毛 ) 動 物 毛 髮 的 長 度 不 是 重 點, 過 敏 原 會 在 唾 液, 尿, 及 毛 皮 屑 中 家 中 或 學 校 教 室 中 不 要 有 動 物 若 家 中 必 須 要 有 寵 物, 在 任 何 時 間 不 要 讓 寵 物 進 入 臥 房 每 週 洗 寵 物 一 次 家 中 有 寵 物 若 在 吹 風 扇, 此 風 扇 不 要 對 著 臥 室 吹 不 要 去 拜 訪 家 中 有 寵 物 的 朋 友 或 親 戚 家 去 拜 訪 有 動 物 的 人 家 或 地 方 前, 先 使 用 藥 物 (cromolyn, 2 - 藥 ) 選 擇 沒 有 毛 皮 的 動 物 來 飼 養 ( 如 : 魚, 蛇 ) 避 免 使 用 毛 皮 做 的 產 品 ( 如 : 羊 毛 圍 巾, 羽 毛 枕 或 被 ) 4. 避 免 吃 令 您 過 敏 的 食 物, 避 免 蟑 螂 過 敏 原 避 免 吃 令 您 過 敏 的 食 物, 如 : 海 鮮, 食 品 添 加 物 (sulfites) 使 用 噴 蟑 螂 藥, 但 在 您 不 在 家 時 請 別 人 噴 噴 藥 後 幾 小 時 再 回 家, 讓 有 味 道 空 氣 盡 速 散 掉 使 用 蟑 螂 屋 55

5. 室 內 黴 菌 讓 浴 室, 廚 房, 及 地 下 室 通 風 良 好 固 定 規 律 地 清 潔 浴 室, 廚 房, 及 地 下 室 不 要 使 用 增 加 濕 度 的 機 器 在 潮 濕 地 下 室 使 用 除 濕 機, 濕 度 設 在 25~50% 間 要 規 律 地 清 除 及 乾 燥 除 濕 機 6. 香 煙 或 雪 茄 煙, 燒 木 頭 的 煙 自 己 絕 對 不 抽 煙 在 家 中 不 允 許 任 何 人 抽 煙 請 家 人 在 戶 外 抽 煙 鼓 勵 家 人 戒 煙, 臥 室 內 不 允 許 有 任 何 煙 味 使 用 室 內 空 氣 清 淨 機, 可 除 去 煙 味, 黴 菌 或 動 物 毛 皮 避 免 在 室 內 燒 炭 火 或 木 頭, 此 煙 會 增 加 下 呼 吸 道 的 症 狀 避 免 使 用 會 起 煙 的 化 學 燃 燒 劑 7. 強 烈 味 道 或 噴 霧 劑 家 中 剛 油 漆 時, 不 要 待 在 家 中 等 油 漆 味 散 掉 再 回 家 避 免 使 用 香 水 或 含 香 水 之 化 妝 品, 如 : 痱 子 粉 或 噴 髮 液 不 要 使 用 室 內 芬 芳 劑 盡 量 使 用 不 含 香 水 的 家 用 清 潔 用 品 有 炒 菜 油 煙 時, 要 開 窗 或 使 用 強 效 吸 油 煙 機 當 空 氣 污 染 指 數 高 時, 盡 量 不 要 出 去 8. 避 免 感 冒 避 免 接 觸 有 感 冒 的 人 盡 量 多 休 息, 吃 均 衡 的 飲 食, 有 規 律 的 運 動, 控 制 或 解 除 情 緒 壓 力 與 醫 師 討 論 看 是 否 需 要 使 用 感 冒 疫 苗 不 要 吃 治 療 感 冒 的 成 藥, 如 : 抗 組 織 胺 藥 或 咳 嗽 糖 漿, 除 非 先 與 您 的 醫 師 討 論 過 9. 運 動 與 醫 師 討 論 出 一 個 運 動 量, 不 會 誘 發 氣 喘 的 發 作 在 運 動 前 先 用 一 個 劑 量 的 吸 入 性 藥 物, 如 : 2 - 藥, cromolyn 運 動 前 先 暖 身, 運 動 後 要 冷 下 來 10. 氣 候 在 冷 天 氣 外 出, 可 用 圍 巾 遮 住 鼻 子 及 嘴 巴 在 風 大 或 冷 天 氣 可 用 高 領 衫 的 領 子 遮 住 鼻 子 衣 服 要 穿 暖 和 些 56

氣 流 計 使 用 說 明 書 一 請 站 立 二 將 游 標 以 甩 溫 度 計 的 方 式, 或 直 接 用 手 將 其 歸 零 ( 依 氣 流 計 不 同 而 異 ) 三 儘 可 能 的 吸 氣, 之 後 將 咬 嘴 含 住 注 意 : 不 要 讓 舌 頭 頂 到 咬 嘴 四 儘 可 能 的 以 最 快 速 度 將 氣 吐 出, 之 後 記 錄 游 標 所 指 的 數 值 五 重 複 上 述 步 驟 三 次, 將 三 次 中 最 高 數 值 記 錄 在 氣 喘 控 制 記 錄 冊 中 六 每 天 應 早 晚 各 測 量 一 次, 使 用 後 用 清 水 將 氣 流 計 清 洗 乾 淨, 並 晾 乾 57