1334 第 24 卷 腺 癌 手 术 前 后 循 环 血 微 转 移 进 行 了 检 测 和 分 析, 旨 在 探 讨 分 化 型 甲 状 腺 癌 围 手 术 期 循 环 血 微 转 移 存 在 状 况 及 影 响 1 资 料 与 方 法 1.1 一 般 资 料 选 择 2008 年 2 月 20

第 24 卷 第 9 期 2015 年 9 月 Chinese Journal of General Surgery doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.09.025 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.09.025 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(9):1333 1337. Vol.24 No.9 Sep. 2015 简 要 论 著 分 化 型 甲 状 腺 癌 围 手 术 期 循 环 血 微 转 移 相 关 因 素 分 析 刘 勤 江, 马 世 红, 田 尤 新 ( 甘 肃 省 肿 瘤 医 院 头 颈 外 科, 甘 肃 兰 州 730050) 摘 要 目 的 : 探 讨 分 化 型 甲 状 腺 癌 围 手 术 期 循 环 血 微 转 移 存 在 状 况 及 影 响 因 素 方 法 : 采 用 流 式 细 胞 术 (FCM) 对 327 例 手 术 治 疗 的 分 化 型 甲 状 腺 癌, 围 手 术 期 检 测 外 周 血 微 转 移 并 对 其 进 行 相 关 因 素 分 析 结 果 : 分 化 型 甲 状 腺 癌 术 前 循 环 血 微 转 移 阳 性 93 例 (28.4%), 其 中 74 例 (74/93) 术 后 1 周 持 续 阳 性 35 例 (35/74) 术 后 4 周 仍 呈 阳 性 循 环 血 微 转 移 在 术 前 及 术 后 1 周 阳 性 率 与 肿 瘤 大 小 有 关 (P<0.05), 与 病 理 分 化 程 度 无 明 显 关 系 (P>0.05); 在 术 后 4 周 时 微 转 移 阳 性 率 仅 与 肿 瘤 的 病 理 分 化 程 度 有 关 (P<0.05) 在 术 前 微 转 移 阴 性 者 中, 有 34 例 (17.3%) 术 后 1 周 转 呈 阳 性, 其 阳 性 率 仅 与 肿 瘤 大 小 有 关 (P<0.001) 结 论 : 分 化 型 甲 状 腺 癌 循 环 血 微 转 移 与 肿 瘤 大 小 及 手 术 刺 激 密 切 相 关, 肿 瘤 分 化 程 度 是 循 环 血 微 转 移 阳 性 持 续 存 在 的 主 要 因 素 关 键 词 甲 状 腺 肿 瘤 ; 肿 瘤 转 移 ; 流 式 细 胞 术 ; 循 环 肿 瘤 细 胞 中 图 分 类 号 :R736.1 分 化 型 甲 状 腺 癌 (differentiated thyroid cancer,dtc) 包 括 甲 状 腺 乳 头 状 癌 和 滤 泡 状 癌, 基 金 项 目 : 甘 肃 省 中 医 药 科 研 立 项 课 题 资 助 项 目 (GZK- 2010-Z9) 收 稿 日 期 :2014-11-14; 修 订 日 期 :2015-06-11 作 者 简 介 : 刘 勤 江, 甘 肃 省 肿 瘤 医 院 主 任 医 师, 主 要 从 事 头 颈 肿 瘤 方 面 的 研 究 通 信 作 者 : 刘 勤 江, Email: liuqj99@126.com 约 占 甲 状 腺 癌 90% 左 右, 通 常 发 展 缓 慢 恶 性 程 度 低,10 年 存 活 率 可 达 85% 以 上 但 是 如 果 发 生 转 移 则 预 后 会 明 显 受 到 影 响 [1-2] 目 前 尚 无 有 效 的 生 物 学 指 标 用 来 检 测 和 评 估 甲 状 腺 癌 的 早 期 复 发, Tg 和 TgAb 对 监 测 全 甲 状 腺 切 除 术 后 的 复 发 和 转 移 有 一 定 意 义, 但 对 于 甲 状 腺 未 全 切 除 的 病 例 诊 断 价 值 较 小 [3] 为 此, 笔 者 采 用 流 式 细 胞 术 (flow cytometry,fcm) 对 手 术 治 疗 的 327 例 分 化 型 甲 状 转 移 研 究 [J]. 中 华 肿 瘤 杂 志, 2000, 22(3):222-224. [16] Wang J, Yu JC, Kang WM, et al. The predictive effect of cadherin-17 on lymph node micrometastasis in pn0 gastric cancer[j]. Ann Surg Oncol, 2012, 19(5):1529-1534. [17] Yu JW, Wu JG, Tajima Y, et al. Study on lymph node metastasis correlated to lymphangiogenesis,lymphatic vessel invasion,and lymph node micrometastasis in gastric cancer[j]. J Surg Res, 2011, 168(2):188-196. [18] Cao L, Hu X, Zhang Y, et al. Adverse prognosis of clustered-cell versus single-cell micrometastases in pn0 early gastric cancer[j]. J Surg Oncol, 2011, 103(1):53-56. [19] Li Y, Du P, Zhou Y, et al. Lymph node micrometastases is a poor prognostic factor for patients in pn0 gastric cancer:a meta-analysis of observational studies[j]. J Surg Res, 2014, 191(2):413-422. [20] 吴 泽 宇, 詹 文 华, 李 靖 华, 等. 淋 巴 结 微 转 移 检 测 对 胃 癌 病 理 分 期 的 影 响 [J]. 中 华 胃 肠 外 科 杂 志, 2006, 9(3):217-220. [21] Jeuck TL, Wittekind C. Gastric carcinoma:stage migration by immunohistochemically detected lymph node micrometastsases[j]. Gastric Cancer, 2015, 18(1):100-108. ( 本 文 编 辑 姜 晖 ) 本 文 引 用 格 式 : 王 海 磊, 冯 美 燕, 刘 春 晓, 等. pt 1-4a N 0 M 0 胃 癌 淋 巴 结 微 转 移 检 测 的 临 床 意 义 [J]., 2015, 24(9):1329 1333. doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.09.024 Cite this article as: WANG HL, FENG MY, LIU CX, et al. Clinical significance of lymph node micrometastasis in patients with pt 1 4aN 0 M 0 gastric cancer[j]. Chin J Gen Surg, 2015, 24(9):1329 1333. doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.09.024 1333

1334 第 24 卷 腺 癌 手 术 前 后 循 环 血 微 转 移 进 行 了 检 测 和 分 析, 旨 在 探 讨 分 化 型 甲 状 腺 癌 围 手 术 期 循 环 血 微 转 移 存 在 状 况 及 影 响 1 资 料 与 方 法 1.1 一 般 资 料 选 择 2008 年 2 月 2013 年 9 月 甘 肃 省 肿 瘤 医 院 头 颈 外 科 手 术 治 疗 的 分 化 型 甲 状 腺 癌 327 例, 男 76 例, 女 251 例 ; 年 龄 14~72 岁, 中 位 年 龄 38.7 岁 所 有 患 者 均 经 病 理 确 诊, 按 统 一 标 准 进 行 诊 断 及 治 疗 [4] 患 者 采 样 前 未 接 受 化 疗 放 射 治 疗 及 核 素 治 疗, 并 知 情 同 意 所 有 患 者 随 访 0.5~6 年, 中 位 随 访 时 间 3.6 年 1.2 临 床 及 病 理 特 征 分 化 型 甲 状 腺 癌 327 例, 肿 瘤 最 大 径 2 cm 者 86 例,2~4 cm 者 178 例,>4 cm 者 63 例 全 部 患 者 按 照 统 一 标 准 进 行 常 见 [5] 高 分 化 型 248 例, 包 括 普 通 乳 头 状 癌 106 例, 普 通 滤 泡 状 癌 32 例, 乳 头 状 微 癌 67 例, 乳 头 状 癌 滤 泡 亚 型 43 例 ; 中 间 分 化 型 79 例, 包 括 高 细 胞 型 变 异 46 例, 柱 状 细 胞 型 变 异 4 例, 弥 漫 性 硬 化 性 变 异 2 例, 岛 状 细 胞 癌 5 例,Hurthle 细 胞 癌 22 例 淋 巴 结 分 期 为 N 0 126 例,N 1 201 例 全 部 患 者 手 术 均 无 肿 瘤 组 织 残 留 1.3 主 要 设 备 及 试 剂 FACS Calibur 流 式 细 胞 仪 ( 美 国 BD 公 司 ) Anti-CK19/FITC 及 相 应 的 阴 性 对 照 IgG1-FITC( 美 国 ebioscince 公 司 ),CD45-PerCP-Cy5.5 荧 光 单 克 隆 抗 体 破 膜 剂 (No.641776) 及 FACS 溶 血 素 (No.349202)( 美 国 BD Biosciences 公 司 ), FACS 溶 血 素 (No.349202) 使 用 前 用 无 离 子 水 1: 10 稀 释 Muc1/CD227 抗 体 ( 美 国 Abcam 公 司 ) 1.4 标 本 采 集 空 腹 静 脉 采 血 5 ml, 用 10% EDTA-Na 2 抗 凝, 样 本 采 集 后 24 h 内 检 测, 所 有 样 本 均 由 专 人 采 集, 并 获 得 受 检 者 的 知 情 同 意 采 集 时 间 分 别 在 患 者 手 术 前 1 d 手 术 中 术 后 1 周 及 术 后 4 周 1.5 抗 体 标 记 Anti-CK19: 取 抗 凝 全 血 500 μl 分 别 加 入 对 照 管 和 测 定 管, 每 管 加 10 μl CD45-PerCP 抗 体, 置 室 温 暗 处 15 min, 加 入 破 膜 剂 A100 μl, 室 温 暗 处 放 置 10 min, 加 入 1:10 溶 血 剂 5 ml, 放 置 5 min, 800 xg 离 心 5 min, 弃 上 清, 阳 性 管 加 入 破 膜 剂 2 及 CK19, 对 照 管 加 破 膜 剂 2 及 阴 性 对 照, 置 室 温 放 置 暗 处 25 min 后 加 入 1 ml PBS 洗 涤 1 遍, 弃 上 清, 再 加 入 1 ml PBS 液 上 机 检 测 MUC1/CD227: 测 定 管 加 10 μl MUC1/CD227 抗 体 及 10 μ L CD45- PerCP 抗 体, 对 照 管 加 入 10 μl CD45-PerCP 抗 体, 取 抗 凝 全 血 500 μl 分 别 加 入 对 照 管 和 测 定 管, 置 室 温 暗 处 15 min, 加 入 1:10 FACS 溶 血 素 5 ml, 放 置 5 min,800 xg 离 心 5 min, 弃 上 清, 加 入 PBS 液 1 ml 洗 涤 后, 再 加 入 1 ml PBS 液 上 机 检 测 1.6 流 式 细 胞 仪 检 测 应 用 FACS Calibur 流 式 细 胞 仪, 激 发 光 源 为 15 mw 氩 离 子 激 光 器, 输 出 功 率 300 uw, 激 发 波 长 为 488 nm 设 置 前 向 角 散 射 (forword scatter, FSC) 和 侧 向 角 散 射 (side scate,ssc) 来 排 除 样 品 中 的 各 种 碎 片 和 溶 液 中 的 小 颗 粒, 以 避 免 对 被 测 细 胞 的 干 扰 试 验 管 和 对 照 管 的 实 验 数 据 采 集 使 用 单 参 数 直 方 图, 横 坐 标 为 对 数 形 式 表 达 的 荧 光 强 度 相 对 值, 单 位 为 道 数, 纵 坐 标 表 示 细 胞 出 现 的 频 率, 既 相 对 细 胞 数 1.7 统 计 学 处 理 所 有 数 据 通 过 SPSS 17.0 软 件 进 行 统 计 分 析, 两 组 数 据 比 较 采 用 Fisher's 精 确 概 率 检 验 或 χ 2 分 析,P<0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义 2 结 果 2.1 分 化 型 甲 状 腺 癌 术 前 循 环 血 微 转 移 与 临 床 病 理 特 征 的 关 系 本 研 究 剔 除 分 化 型 甲 状 腺 癌 循 环 血 CK19 或 MUC1 单 项 阳 性 的 病 例, 对 CK19 及 MUC1 两 项 同 时 阳 性 表 达 者, 确 定 为 循 环 血 微 转 移 阳 性 病 例 手 术 治 疗 前 的 分 化 型 甲 状 腺 癌 327 例 中 循 环 血 微 转 移 阳 性 93 例 (28.4%) 循 环 血 微 转 移 与 肿 瘤 大 小 及 有 关 (χ 2 =7.13,3.88, P=0.028,0.048) 与 肿 瘤 分 化 程 度 无 明 显 关 系 (χ 2 =3.47,P=0.062)( 表 1) 2.2 分 化 型 甲 状 腺 癌 手 术 前 后 循 环 血 微 转 移 比 较 分 化 型 甲 状 腺 癌 术 前 1 天 循 环 血 微 转 移 阳 性 93 例 (28.4%), 其 中 74 例 (79.6 %) 手 术 后 1 周 持 续 阳 性,15 例 (16%) 转 阴 性, 另 4 例 术 后 未 检 测 术 后 1 周 持 续 阳 性 者 与 肿 瘤 大 小 及 均 有 关 (χ 2 =13.43,12.23,P=0.001,0.000) 与 肿 瘤 分 化 程 度 无 关 (χ 2 =0.61,P=0.435)( 表 2)

第 9 期 刘 勤 江, 等 : 分 化 型 甲 状 腺 癌 围 手 术 期 循 环 血 微 转 移 相 关 因 素 分 析 1335 在 手 术 后 1 周 循 环 血 微 转 移 持 续 阳 性 的 74 例 中, 术 后 4 周 仍 呈 阳 性 者 35 例 (35/74), 另 39 例 (39/74) 转 阴 性 手 术 后 1 周 检 测 阴 性 患 者 术 后 4 周 检 测, 无 1 例 阳 性 在 手 术 前 1 天 循 环 血 微 转 移 阴 性 的 234 例 中, 手 术 后 1 周 检 测 了 197 例, 阳 性 34 例 (17.3%), 该 34 例 术 后 4 周 检 测 无 1 例 阳 性 微 转 移 术 前 阴 性 术 后 1 周 阳 性 者 与 肿 瘤 大 小 有 关 (χ 2 =23.54, P =0.000), 与 及 肿 瘤 分 化 程 度 无 关 (χ 2 =1.78,1.43,P=0.182,0.231)( 表 3) 手 术 中 随 机 采 血 样 本 23 例, 循 环 血 微 转 移 阳 性 11 例 (47.8%) 2.3 分 化 型 甲 状 腺 癌 术 后 4 周 循 环 血 微 转 移 与 临 床 病 理 特 征 的 关 系 分 化 型 甲 状 腺 癌 术 后 4 周 检 测 174 例, 循 环 血 微 转 移 阳 性 35 例 (20.1%), 该 35 例 系 术 前 及 术 后 1 周 持 续 阳 性 且 术 后 4 周 仍 呈 阳 性 者 其 阳 性 与 肿 瘤 大 小 及 无 关 (χ 2 =3.45, 1.82,P=0.178,0.177), 与 肿 瘤 分 化 程 度 有 关 (χ 2 =5.62,P=0.016)( 表 4) 表 1 分 化 型 甲 状 腺 癌 术 前 循 环 血 微 转 移 与 临 床 病 理 特 征 的 关 系 病 理 项 目 手 术 前 n 微 转 移 (+) χ 2 P 2 86 17 2~4 178 51 7.13 0.028 > 4 63 25 N 0 126 28 N 1 201 65 3.88 0.048 高 分 化 型 248 64 中 间 分 化 型 79 29 3.47 0.062 表 2 循 环 血 微 转 移 术 前 阳 性 术 后 1 周 持 续 阳 性 者 与 临 床 特 征 关 系 病 理 项 目 n 持 续 阳 性 χ 2 P 2 17 9 2~4 48 43 13.43 0.001 > 4 24 22 N 0 26 16 N 1 63 58 12.23 0.000 高 分 化 型 61 52 中 间 分 化 型 28 22 0.61 0.435 注 : 术 前 阳 性 者 中 有 4 例 患 者 术 后 未 检 测 (n=89) 表 3 循 环 血 微 转 移 术 前 阴 性 术 后 1 周 阳 性 者 与 临 床 特 征 关 系 病 理 项 目 n 阳 性 χ 2 P 2 58 2 2~4 107 18 23.54 0.000 > 4 32 14 N 0 84 11 N 1 113 23 1.78 0.182 高 分 化 型 154 24 中 间 分 化 型 43 10 1.43 0.231 注 : 术 前 阴 性 者 中 有 37 例 患 者 术 后 未 检 测 (n=197) 表 4 分 化 型 甲 状 腺 癌 循 环 血 微 转 移 与 临 床 病 理 特 征 的 关 系 病 理 项 目 术 后 4 周 n 微 转 移 (+) P 2 41 7 2~4 98 17 0.178 > 4 35 11 N 0 67 10 N 1 107 25 0.177 高 分 化 型 131 21 中 间 分 化 型 43 14 0.016 2.4 随 访 结 果 分 化 型 甲 状 腺 癌 327 例 中 完 成 随 访 152 例, 其 中 发 生 肺 转 移 3 例, 骨 转 移 1 例 颈 部 复 发 2 例, 无 死 亡 病 例 3 讨 论 自 1869 年 Ashworth 在 外 周 血 中 发 现 癌 细 胞 以 来, 肿 瘤 微 转 移 的 概 念 便 在 临 床 中 建 立 起 来, 并 逐 渐 成 为 研 究 热 点 之 一 [6-8] 血 行 转 移 是 恶 性 肿 瘤 转 移 的 主 要 途 径 之 一, 如 果 能 在 亚 临 床 阶 段 检 测 到 外 周 血 微 转 移, 则 对 肿 瘤 的 分 期 治 疗 和 预 后 有 重 要 意 义 甲 状 腺 癌 的 远 处 转 移 是 其 重 要 的 生 物 学 行 为, 也 是 导 致 患 者 死 亡 的 主 要 原 因 [9-10] 循 环 血 是 肿 瘤 细 胞 发 生 远 处 转 移 的 必 经 途 径, 但 是, 由 于 肿 瘤 转 移 过 程 机 制 复 杂, 影 响 因 素 众 多, 不 少 方 面 尚 有 争 议 [11-12] 在 肿 瘤 生 长 的 早 期 阶 段, 隐 匿 性 癌 细 胞 即 可 通 过 血 循 环 或 淋 巴 途 径 扩 散, 而 这 一 现 象 往 往 被 现 今 的 临 床 和 病 理 分 期 手 段 所 忽 略 同 时, 目 前 仍 然 不 清 楚 甲 状 腺 癌 发 生 发 展

1336 第 24 卷 和 浸 润 转 移 的 具 体 分 子 机 制, 如 果 在 早 期 能 找 到 其 浸 润 转 移 的 指 标, 对 于 指 导 治 疗 提 高 术 后 生 存 率 有 重 要 的 意 义 细 胞 角 蛋 白 19(cytokeratin 19,CK19) 是 一 种 低 分 子 量 角 蛋 白 它 是 上 皮 细 胞 骨 架 的 一 部 分, 只 表 达 于 上 皮 细 胞 和 上 皮 源 肿 瘤 细 胞, 是 上 皮 来 源 的 肿 瘤 微 转 移 检 测 的 特 异 性 标 志 [13-14] 多 态 性 上 皮 黏 蛋 白 1(polymorphic epithelial mucin,muc1) 是 一 种 高 分 子 量 蛋 白, 在 人 体 内 主 要 存 在 于 上 皮 组 织, 具 有 调 节 细 胞 间 相 互 作 用, 介 导 细 胞 间 的 信 号 转 导 和 细 胞 黏 附 功 能 并 参 与 机 体 免 疫 调 节 等 MUC1 异 常 表 达 常 提 示 肿 瘤 侵 袭 转 移, 同 时,MUC1 抑 制 了 肿 瘤 细 胞 之 间 的 黏 附, 使 肿 瘤 细 胞 的 侵 袭 性 增 强 [15-16] 正 常 血 液 中 不 存 在 上 皮 来 源 的 细 胞, 因 此 外 周 血 CK19 和 MUC1 出 现 表 达, 则 可 以 作 为 甲 状 腺 癌 循 环 血 游 离 肿 瘤 细 胞 的 标 志 外 周 循 环 血 肿 瘤 细 胞 (circulating tumor cell,ctc) 的 存 在 与 远 处 转 移 灶 形 成 的 关 系 目 前 尚 不 明 了 普 遍 认 为 循 环 血 中 的 游 离 肿 瘤 细 胞 很 少 生 存 下 来 并 发 展 成 为 远 处 转 移 灶, 但 若 患 者 术 后 外 周 血 中 持 续 性 地 存 在 癌 细 胞, 则 这 部 分 患 者 可 能 属 于 远 处 转 移 的 高 危 人 群, 发 生 远 处 器 官 转 移 的 可 能 性 大 [12,17] [6,11] 也 有 学 者 认 为 CTC 是 发 生 远 处 转 移 的 前 提 和 基 础, 对 疾 病 早 期 诊 断 预 后 及 疗 效 实 时 监 测 都 具 有 重 要 意 义 本 文 分 化 型 甲 状 腺 癌 手 术 前 循 环 血 微 转 移 阳 性 93 例 (28.4%), 其 中 15 例 (16.0%) 术 后 1 周 转 阴 性 手 术 前 循 环 血 微 转 移 与 肿 瘤 大 小 淋 巴 结 分 期 有 关 (P <0.05) 在 肿 瘤 直 径 超 过 4 cm 的 甲 状 腺 癌 63 例 中, 微 转 移 阳 性 25 例 (39.7%), 随 着 瘤 体 的 增 大, 其 肿 瘤 负 荷 增 大 肿 瘤 内 部 压 力 增 加, 以 及 肿 瘤 细 胞 固 有 的 转 移 倾 向 等 因 素, 致 使 肿 瘤 细 胞 向 外 溢 出 进 入 外 周 血 理 论 上 手 术 前 外 周 血 中 的 肿 瘤 细 胞 与 肿 瘤 负 荷 及 肿 瘤 细 胞 的 生 物 学 特 性 等 因 素 有 关, 手 术 后 肿 瘤 负 荷 减 少, 肿 瘤 细 胞 来 源 的 消 失 及 免 疫 功 能 的 作 用, 外 周 血 的 肿 瘤 细 胞 自 然 会 减 少 但 是, 手 术 刺 激 可 以 导 致 肿 瘤 细 胞 从 瘤 体 脱 落 进 入 外 周 血 循 环, 这 也 是 造 成 循 环 血 游 离 肿 瘤 细 胞 存 在 的 一 个 重 要 因 素 这 种 由 于 手 术 刺 激 而 导 致 的 循 环 血 游 离 肿 瘤 细 胞, 多 数 在 短 期 内 被 机 体 免 疫 系 统 所 消 灭, 如 果 存 在 机 体 免 疫 系 统 功 能 低 下, 则 增 加 了 远 处 转 移 的 危 险 本 研 究 结 果 显 示 在 术 前 循 环 血 微 转 移 阴 性 的 234 例 中, 手 术 后 1 周 检 测 了 197 例, 阳 性 34 例 (17.3%), 术 后 4 周 时 全 部 转 为 阴 性 该 34 例 属 于 术 前 阴 性 术 后 1 周 转 阳 性 者, 其 与 肿 瘤 大 小 有 关 (χ 2 =23.54, P=0.000) 与 及 肿 瘤 分 化 程 度 均 无 关 (χ 2 =1.78,1.43,P=0.182,0.231) 这 种 手 术 前 循 环 血 微 转 移 阴 性 而 手 术 后 转 为 阳 性 者, 可 能 与 手 术 中 对 肿 瘤 的 牵 拉 挤 压 促 使 原 发 灶 肿 瘤 细 胞 脱 落, 通 过 血 管 和 淋 巴 管 进 入 体 循 环 有 关 瘤 体 越 大 手 术 操 作 难 度 越 大, 手 术 对 机 体 的 干 扰 也 随 之 增 加, 其 导 致 进 入 循 环 血 的 肿 瘤 细 胞 就 越 多, 这 种 现 象 与 临 床 实 际 相 符 个 别 情 况 下 在 手 术 中 肿 瘤 组 织 或 被 肿 瘤 转 移 的 淋 巴 结 出 现 包 膜 浸 润 破 碎 等 情 况, 致 使 肿 瘤 细 胞 可 能 经 破 损 组 织 断 面 进 入 血 循 环 本 文 手 术 中 随 机 采 样 23 例, 循 环 血 微 转 移 阳 性 11 例 (47.8%), 说 明 手 术 操 作 可 以 促 使 肿 瘤 细 胞 进 入 外 周 血 中, 增 加 了 术 后 转 移 灶 的 发 生 因 此 手 术 过 程 应 该 采 取 预 防 措 施 减 少 癌 细 胞 的 扩 散, 强 化 并 遵 循 无 瘤 操 作 技 术, 尽 量 减 少 对 瘤 体 的 牵 拉 挤 压 清 除 各 组 淋 巴 结 时, 尽 量 保 持 每 一 枚 淋 巴 结 的 完 整 性, 瘤 体 组 织 破 损 断 面 尽 量 缝 扎 完 好, 最 大 限 度 的 减 少 围 手 术 期 医 源 性 癌 细 胞 扩 散 的 可 能 [18] 本 研 究 结 果 显 示, 分 化 型 甲 状 腺 癌 手 术 后 4 周 时 仍 然 有 20.2%(35/174) 患 者 循 环 血 微 转 移 阳 性, 该 35 例 系 术 前 阳 性 术 后 1 周 持 续 阳 性 且 术 后 4 周 仍 呈 阳 性 者 这 部 分 患 者 在 手 术 切 除 肿 瘤 后 肿 瘤 细 胞 来 源 的 消 失 的 情 况 下, 外 周 血 持 续 存 在 游 离 肿 瘤 细 胞, 该 组 患 者 更 具 转 移 的 危 险 性 同 时, 手 术 后 4 周 时 循 环 血 微 转 移 持 续 阳 性 者 仅 与 肿 瘤 分 化 程 度 有 关 (P =0.016), 与 肿 瘤 大 小 淋 巴 结 分 期 的 差 异 均 无 关 (P>0.05) 笔 者 认 为, 可 能 是 手 术 切 除 了 肿 瘤 并 清 除 淋 巴 结, 同 时 机 体 自 身 免 疫 调 节 的 作 用, 使 得 对 手 术 刺 激 瘤 体 大 小 和 淋 巴 结 转 移 所 造 成 循 环 血 肿 瘤 细 胞 的 影 响, 已 经 基 本 消 除 而 病 理 亚 型 中 分 化 程 度 相 对 差 的 肿 瘤 细 胞 增 值 快 侵 袭 及 转 移 能 力 强, 外 周 血 循 环 扩 散 的 机 会 较 大, 靠 机 体 自 身 免 疫 能 力 很 难 消 除, 此 类 患 者 容 易 最 后 形 成 远 处 脏 器 转 移 灶 本 组 随 访 中 有 2 例 术 后 发 生 双 肺 转 移 1 例 发 生 骨 转 移, 该 3 例 中,2 例 肺 转 移 患 者 术 前 术 后 1 周 及

第 9 期 刘 勤 江, 等 : 分 化 型 甲 状 腺 癌 围 手 术 期 循 环 血 微 转 移 相 关 因 素 分 析 1337 术 后 4 周 循 环 血 微 转 移 持 续 阳 性, 另 1 例 骨 转 移 患 者 在 术 前 及 术 后 1 周 循 环 血 微 转 移 持 续 阳 性, 术 后 4 周 转 阴 性 因 此, 循 环 血 微 转 移 是 远 处 转 移 病 灶 形 成 的 重 要 前 提 和 基 础, 早 期 检 测 循 环 血 微 转 移 并 动 态 监 测 变 化, 对 指 导 临 床 准 确 判 断 患 者 预 后 和 病 情 变 化 具 有 重 要 意 义 分 化 型 甲 状 腺 癌 提 倡 实 行 个 体 化 的 治 疗 原 则 [19] 对 于 存 在 循 环 血 微 转 移 者, 单 独 手 术 治 疗 无 法 达 到 根 治, 这 一 点 应 给 予 重 视 外 周 血 游 离 肿 瘤 细 胞 的 存 在 形 式 以 及 详 细 的 分 子 生 物 学 及 其 功 能 分 析, 有 利 于 对 肿 瘤 转 移 的 更 深 入 了 解 循 环 血 微 转 移 作 为 肿 瘤 转 移 的 早 期 参 考 指 标, 对 指 导 治 疗 估 计 预 后 及 有 效 抑 制 肿 瘤 转 移 有 重 要 意 义 根 据 循 环 血 游 离 肿 瘤 细 胞 存 在 的 水 平 和 基 因 表 型 改 变, 结 合 患 者 的 具 体 情 况 选 择 适 宜 的 辅 助 治 疗, 对 提 高 治 愈 率 和 生 存 率 有 重 要 价 值 参 考 文 献 [1] Caminha LS, Momesso DP, Vaisman F, et al. Long-term follow-up of patients with differentiated thyroid cancer who had negative 131I whole-body scan at first evaluation after treatment[j].clin Nucl Med, 2013, 38(10):765-769. [2] Huang IC, Chou FF, Liu RT, et al. Long-term outcomes of distant metastasis from differentiated thyroid carcinoma[j]. Clin Endocrinol (Oxf), 2012, 76(3):439-447. [3] 曾 繁 余, 张 显 岚. 分 化 型 甲 状 腺 癌 诊 治 现 状 及 后 指 南 时 代 的 展 望 [J]., 2013, 22(5):638-642. [4] 汤 钊 猷. 现 代 肿 瘤 学 [M]. 第 3 版. 上 海 : 复 旦 大 学 出 版 社, 2011:1370-1383. [5] 纪 小 龙, 吉 米. 甲 状 腺 病 理 诊 断 [M]. 北 京 : 人 民 军 医 出 版 社, 2011:183-256. [6] Cristofanilli M, Braun S. Circulating tumor cells revisited[j]. JAMA, 2010, 303(11):1092-1093. [7] Lianidou ES, Strati A, Markou A. Circulating tumor cells as promising novel biomarkers in solid cancers[j]. Crit Rev Clin Lab Sci, 2014, 51(3):160-171. [8] Yoon HJ, Kozminsky M, Nagrath S. Emerging role of nanomaterials in circulating tumor cell isolation and analysis[j]. ACS Nano, 2014, 8(3):1995-2017. [9] Grogan RH, Kaplan SP, Cao H, et al. A study of recurrence and death from papillary thyroid cancer with 27 years of median followup[j]. Surgery, 2013, 154(6):1436-1446. [10] Shaha AR. Recurrent differentiated thyroid cancer[j]. Endocr Pract, 2012, 18(4):600-603. [11] Chaffer CL, Weinberg RA. A perspective on cancer cell metastasis[j]. Science, 2011, 331(6024):1559-1564. [12] Akagi Y, Kinugasa T, Adachi Y, et al. Prognostic significance of isolated tumor cells in patients with colorectal cancer in recent 10- year studies[j]. Mol Clin Oncol, 2013, 1(4):582-592. [13] Strati A, Kasimir-Bauer S, Markou A, et al. Comparison of three molecular assays for the detection and molecular characterization of circulating tumor cells in breast cancer[j]. Breast Cancer Res, 2013, 15(2):R20. [14] 曾 晶, 陈 东 妮, 徐 进. 角 蛋 白 与 肿 瘤 [J]. 中 国 细 胞 生 物 学 学 报, 2012, 34(5):485-492. [15] Yin L, Kufe T, Avigan D, et al. Targeting MUC1-C is synergistic with bortezomib in downregulating TIGAR and inducing ROSmediated myeloma cell death[j]. Blood, 2014, 123(19):2997-3006. [16] Nath S, Mukherjee P. MUC1: a multifaceted oncoprotein with a key role in cancer progression[j]. Trends Mol Med, 2014, 20(6):332-342. [17] Lowes LE, Allan AL. Recent advances in the molecular characterization of circulating tumor cells[j]. Cancers (Basel), 2014, 6(1):595-624. [18] 郎 桂 清, 刘 晓 红. 无 瘤 技 术 在 肿 瘤 手 术 中 的 实 施 与 管 理 [J]. 中 国 卫 生 标 准 管 理, 2014, 5(13):30-31. [19] 李 铎 伟, 车 向 明, 刘 俊 松, 等. 分 化 型 甲 状 腺 癌 手 术 方 式 选 择 的 Meta 分 析 [J]., 2012, 21(5):526-531. ( 本 文 编 辑 宋 涛 ) 本 文 引 用 格 式 : 刘 勤 江, 马 世 红, 田 尤 新. 分 化 型 甲 状 腺 癌 围 手 术 期 循 环 血 微 转 移 相 关 因 素 分 析 [J]., 2015, 24(9):1333 1337. doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.09.025 Cite this article as: LIU QJ, MA SH, TIAN YX, et al. The related factor analysis on circulating blood micrometastasis in differentiated thyroid cancer patients during perioperative period[j]. Chin J Gen Surg, 2015, 24(9):1333 1337. doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.09.025