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中 国 体 外 循 环 杂 志 2013 年 06 月 15 日 第 11 卷 第 2 期 Chin J ECC Vol.11 No. 2 June 15, 2013 65 专 家 论 坛 漫 谈 小 儿 心 脏 手 术 的 心 肌 保 护 Claus Jurgen Preusse [ 关 键 词 ]: 小 儿 ; 心 脏 手 术 ; 心 肌 保 护 [ 中 图 分 类 号 ]:R654.1 [ 文 献 标 识 码 ]: A [ 文 章 编 号 ]:1672-1403(2013)02-0065-02 对 于 关 于 未 成 熟 心 肌 的 心 肌 保 护, 医 生 不 应 该 单 纯 把 婴 幼 儿 的 心 肌 视 作 成 人 心 肌 的 缩 小 版 未 成 熟 心 肌 由 于 其 特 殊 性, 其 心 肌 保 护 仍 然 存 在 巨 大 的 挑 战 针 对 未 成 熟 心 肌 的 心 肌 保 护 包 括 体 外 循 环 麻 醉 方 式 和 手 术 方 式, 以 及 心 脏 停 搏 液 几 个 方 面 而 停 搏 液 是 影 响 心 脏 手 术 预 后 的 重 要 因 素 未 成 熟 心 肌 的 心 肌 保 护 包 括 停 搏 液 的 配 方 和 灌 注 方 式 两 个 方 面 首 先, 针 对 未 成 熟 心 肌 的 特 点, 停 搏 液 的 最 佳 配 方 中 排 在 最 重 要 位 置 的 是 钙 的 水 平 Dr Baker 等 人 1994 年 发 表 在 Ann Thorac Surg 的 一 篇 报 道 中, 使 用 St.Thomas 停 搏 液 的 钙 浓 度 在 0 ~ 1.8 mm / L 范 围 时 发 现, 钙 浓 度 为 0.3 mm / L 时 心 肌 酶 的 漏 出 量 最 小 然 而, 这 不 是 晶 体 停 搏 液 独 有 的 现 象 在 使 用 含 血 停 搏 液 的 研 究 中, 新 生 猪 心 肌 缺 血 70 min, 在 非 缺 氧 环 境 下 常 钙 和 低 钙 停 搏 液 对 心 肌 的 影 响 相 同 然 而 在 缺 氧 条 件 下, 低 钙 时 的 心 室 收 缩 末 弹 性 要 优 于 常 钙 组 因 此, 得 出 停 搏 液 中 必 须 使 用 低 浓 度 钙 的 结 论 另 外, 在 低 钙 停 搏 液 中, 镁 的 浓 度 是 另 外 一 个 重 要 的 影 响 因 素 Dr Liska 等 人 发 表 在 Ann Thorac Surg 的 研 究 报 道 了 低 钙 灌 注 液 中 增 加 镁 的 浓 度 可 改 善 其 心 肌 保 护 作 用, 使 心 功 能 得 到 较 好 的 改 善 然 而, 在 常 钙 浓 度 的 停 搏 液 中 增 加 镁 的 浓 度, 并 不 能 抵 消 钙 对 心 肌 的 损 伤 因 此, 停 搏 液 在 低 钙 的 同 时 应 该 适 当 增 加 镁 的 浓 度 停 搏 液 配 方 中 另 一 个 重 要 的 参 数 是 缓 冲 系 统, 缓 冲 系 统 在 停 搏 液 的 心 肌 保 护 作 用 中 发 挥 了 重 要 的 作 用 1990 年 发 表 在 J ThCVS 的 一 篇 文 章 比 较 了 成 年 和 幼 年 狗 常 温 下 阻 断 主 动 脉 45 min, 明 显 观 察 到 幼 年 狗 的 乳 酸 水 平 显 著 升 高 其 原 因 为 幼 年 心 肌 糖 酵 解 水 平 较 成 年 心 肌 高, 高 代 谢 进 而 产 生 更 多 的 乳 酸 因 此, 作 者 得 出 结 论, 停 搏 液 在 低 钙 浓 度 的 同 时, 应 该 具 备 较 高 的 缓 冲 能 力 由 此 产 生 了 低 钙 且 高 缓 冲 浓 度 的 HTK 液 但 是, 只 有 存 在 足 够 的 渗 透 作 者 单 位 : 德 国 波 恩 大 学 医 学 院 心 外 科 空 间 的 时 候 才 能 够 使 用 高 浓 度 的 缓 冲 系 统 然 而, 细 胞 外 液 型 溶 液 并 没 有 足 够 的 渗 透 空 间 加 入 高 浓 度 的 缓 冲 物 质 除 了 停 搏 液 的 配 方, 其 灌 注 方 式 也 显 著 影 响 心 脏 手 术 的 预 后 对 于 婴 幼 儿 的 心 肌 保 护, 停 搏 液 的 容 量 应 该 在 30 ~ 50 ml / kg 由 于 婴 幼 儿 年 龄 越 小 其 冠 脉 阻 力 越 低, 因 此, 患 儿 体 重 越 低 则 需 要 的 灌 注 容 量 越 高 合 理 的 灌 注 时 间 应 该 在 4 ~ 6 min 婴 幼 儿 行 心 脏 手 术 时 阻 断 主 动 脉 3 个 小 时 左 右 不 应 强 制 再 次 灌 注 停 搏 液 对 于 是 否 应 该 再 次 灌 注 未 成 熟 心 肌 已 有 研 究 进 行 了 探 讨 Sawa 等 人 1989 年 发 表 在 J ThCVS 的 文 章 报 道 了 在 兔 的 未 成 熟 心 肌 上 比 较 单 剂 量 和 多 剂 量 的 停 搏 液 灌 注, 实 验 中 心 肌 缺 氧 120 min, 每 20 min 灌 注 一 次 停 搏 液 组 较 单 次 灌 注 组 心 肌 细 胞 形 态 学 损 伤 明 显 即 再 次 灌 注 可 加 重 心 肌 细 胞 形 态 学 损 伤 2003 年 在 Korean J Thorac Cardio vasc Surg 上 的 一 篇 文 章 比 较 了 Del Nido 液 和 HTK 液 在 未 成 熟 心 肌 中 单 次 灌 注 和 多 次 灌 注 对 心 肌 损 伤 的 影 响 此 实 验 的 研 究 指 标 为 线 粒 体 形 态 学 评 分 Del Nido 组 心 肌 缺 血 120 min 并 每 40 min 再 次 灌 注,HTK 组 心 肌 缺 血 120 min 并 每 40 min 再 次 灌 注 或 者 无 再 次 灌 注 结 果 显 示 HTK 组 略 优 于 Del Ni do 组, 然 而, 无 再 次 灌 注 组 的 形 态 学 改 变 明 显 优 于 再 次 灌 注 组 因 此, 作 者 建 议 在 可 能 的 情 况 下 不 要 再 次 灌 注, 以 减 少 心 肌 损 伤 2008 年 北 京 阜 外 医 院 发 表 在 ASAIO Journal 上 的 一 份 研 究 比 较 了 St. Thomas' 液 和 HTK 液 分 别 无 再 灌 注 或 者 每 30 min 再 次 灌 注, 临 床 结 果 清 楚 表 明 HTK 组 无 再 次 灌 注 时, 其 死 亡 率 及 术 后 第 一 天 和 第 二 天 的 心 肌 酶 水 平 都 明 显 降 低 另 外,2011 年 意 大 利 的 一 项 研 究 报 道 了 60 例 大 动 脉 转 位 的 患 儿, 年 龄 (11±7) d, 平 均 体 重 3.09 kg, HTK 液 50 ml / kg 灌 注 7 min, 主 动 脉 阻 断 时 间 约 100 min, 几 乎 100% 自 动 复 跳, 并 观 察 到 只 是 在 第 一 个 24 h 肌 钙 蛋 白 I 轻 度 升 高 另 外, 他 们 通 过 在 60 个 患 儿 中 比 较 了 主 动 脉 阻 断 时 灌 注 HTK 液 和 含 血

66 中 国 体 外 循 环 杂 志 2013 年 06 月 15 日 第 11 卷 第 2 期 Chin J ECC Vol.11 No. 2 June 15, 2013 停 搏 液 得 出 结 论, 如 果 使 用 HTK 液 并 且 无 再 次 灌 注 可 以 节 省 时 间 2012 年 Nevvazhay 等 人 发 表 在 Eur J Cardiothorac Surg 的 文 章 报 道 了 8 例 使 用 HTK 液 行 Switch 手 术 的 患 儿, 平 均 年 龄 7.6 h, 缺 血 时 间 67 min, 死 亡 率 为 0 作 者 观 察 到 血 乳 酸 水 平 在 术 后 12 h 即 降 到 了 正 常 乳 酸 水 平 虽 也 受 体 外 循 环 的 影 响, 但 亦 反 应 了 心 功 能 因 此,HTK 液 对 此 类 患 儿 的 心 肌 保 护 作 用 是 明 确 的 总 而 言 之, 合 理 使 用 停 搏 液 包 括 以 下 四 点 :1 停 搏 液 的 配 方 和 灌 注 方 式, 与 体 外 循 环 管 理 一 样 必 然 影 响 着 心 脏 手 术 的 预 后 ;2 低 钙 高 镁 的 停 搏 液 配 方 具 有 明 显 的 优 势 ;3 未 成 熟 心 肌 的 高 无 氧 糖 酵 解 水 平 决 定 了 需 要 缓 冲 能 力 强 大 的 停 搏 液 ;4 单 次 灌 注 停 搏 液 对 心 肌 的 损 害 比 间 断 灌 注 小 因 此,HTK 液 不 失 为 一 个 可 以 满 足 这 些 需 求 的 很 好 的 选 择 最 后, 再 次 强 调 婴 幼 儿 的 心 肌 不 是 成 人 心 肌 的 缩 小 版, 因 此, 应 针 对 未 成 熟 心 肌 的 特 点 来 实 施 心 肌 保 护 此 文 经 Claus Jurgen Preusse,MD 同 意, 方 颖 慧 根 据 Claus Jurgen Preusse,MD 在 南 京 胸 心 血 管 外 科 学 会 学 术 年 会 的 发 言 整 理 龙 村 审 校 ( 收 稿 日 期 : 2013 03 05) ( 修 订 日 期 :2013 03 28) ( 上 接 第 88 页 ) [3] Borst HG, Schaudig A, Rudolph W. ARTERIOVENOUS FIS TULA OF THE AORTIC ARCH: REPAIR DURING DEEP HYPOTHERMIA AND CIRCULATORY ARREST [ J]. J Tho rac Cardiovasc Surg, 1964,48:443-447. [4] Griepp RB, Stinson EB, Hollingsworth JF, et al. Prosthetic re placement of the aortic arch [ J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1975, 70(6):1051-1063. [5] Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, et al. Deep hypothermia with circulatory arrest. Determinants of stroke and early mortality in 656 patients [J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1993, 106(1): 19-28. [6] Reich DL, Uysal S, Sliwinski M, et al. Neuropsychologic out come after deep hypothermic circulatory arrest in adults [ J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1999, 117(1):156-163. [7] Cooley DA, Debakey ME, Morris GC Jr. Controlled extracorpo real circulation in surgical treatment of aortic aneurysm [ J]. Annals of Surgery September, 1957, 146(3):473-485. [8] Frist WH, Baldwin JC, Starnes VA, et al. A reconsideration of cerebral perfusion in aortic arch replacement [ J]. Ann Thorac Surg, 1986, 42(3):273-281. [9] Kazui T, Kimura N, Yamada O, et al. Surgical outcome of aor tic arch aneurysms using selective cerebral perfusion [ J]. Ann Thorac Surg, 1994, 57(4):904-911. [10] Krüger T, Weigang E, Hoffmann I, et al. Cerebral protection during surgery for acute aortic dissection type A: results of the German Registry for Acute Aortic Dissection Type A ( GERAA DA). Circulation, 2011,124(4):434-443. [11] Zierer A, Detho F, Dzemali O, et al. Antegrade cerebral per fusion with mild hypothermia for aortic arch replacement: sin gle- center experience in 245 consecutive patients [ J]. Ann Thorac Surg, 2011, 91(6):1868-1873. [12] Urbanski PP, Lenos A, Bougioukakis P, et al. Mild-to-mod erate hypothermia in aortic arch surgery using circulatory ar rest: a change of paradigm [ J]? Eur J Cardiothorac Surg, 2012, 41(1):185-191. [13] Byrne JG, Fitzgerald DJ, Aranki SF. Simultaneous selective cerebral perfusion and systemic circulatory arrest through the right axillary artery for aortic surgery [J]. J Card Surg, 1998, 13(4):236-238. [ 14] Urbanski PP, Lenos A, Blume JC, et al. Does anatomical completeness of the circle of Willis correlate with sufficient cross-perfusion during unilateral cerebral perfusion [ J]? Eur J Cardiothorac Surg, 2008,33(3): 402-408. [15] Urbanski PP, Lenos A, Zacher M, et al. Unilateral cerebral perfusion: right versus left [ J ]. Eur J Cardiothorac Surg, 2010, 37(6):1332-1336. [16] Reuthebuch O,Schurr U, Hellermann J, et al. Advantages of subclavian artery perfusion for repair of acute type A dissection [J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2004, 26(3):592-598. ( 收 稿 日 期 : 2013 03 11) ( 修 订 日 期 :2013 04 07)

中 国 体 外 循 环 杂 志 2013 年 06 月 15 日 第 11 卷 第 2 期 Chin J ECC Vol.11 No. 2 June 15, 2013 67 专 家 论 坛 台 大 医 院 关 于 小 儿 体 外 膜 肺 氧 合 时 的 营 养 支 持 经 验 郑 怡 惠 [ 关 键 词 ]: 小 儿 ; 体 外 膜 肺 氧 合 ; 营 养 支 持 [ 中 图 分 类 号 ]:R654.1 [ 文 献 标 识 码 ]: A [ 文 章 编 号 ]:1672-1403(2013)02-0067-04 台 大 医 院 积 多 年 体 外 膜 肺 氧 合 ( extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) 生 命 支 持 时 有 关 小 儿 营 养 方 面 的 经 验 愿 与 同 仁 分 享 如 下 : 1 儿 科 患 者 营 养 需 求 儿 科 患 者 年 龄 包 括 0 ~ 16 岁, 身 高 及 体 重 的 悬 殊 及 营 养 需 求 差 异 非 常 大 ( 表 1), 其 中 早 产 儿 的 精 算 需 求 复 杂, 且 0 ~ 1 岁 的 孩 童 成 长 速 度 快, 需 要 成 分 多, 而 基 本 营 养 素 包 括 糖 脂 肪 蛋 白 质 及 水 分 成 反 比 例 的 减 少, 而 其 中 特 殊 之 处 乃 是 除 了 基 本 需 要 量 之 外, 还 必 须 将 成 长 需 要 的 营 养 比 例 计 算 进 去 计 算 公 式 有 许 多 种 类, 本 院 常 使 用 的 公 式 如 下 : 1.1 Harris Benedict Equation ( HBE) 计 算 基 础 热 量 消 耗 量 (BEE), 所 得 BEE 大 约 相 当 于 休 息 时 热 量 消 耗 量 (REE) 男 孩 :BEE = 66+13.7 BW+5 BH-6.8 Age 女 孩 :BEE = 666+9.6 BW+1.8 BH-4.7 Age 7~ 18 岁 ( 体 重 >20 kg) BEE = 12.23 BW+3.98 BH-20.09 Age+227.97+117.76 Sex( 男 孩 = 1, 女 孩 = 0) 婴 儿 BEE = 22+31 BW+1.2 BH 单 位 :BEE(kcal),BW(kg),BH(cm),Age( 岁 ) 除 了 公 式 计 算 之 外, 还 需 要 有 整 体 的 营 养 评 估 ; 其 项 目 包 括 :1 医 疗 史 : 包 括 患 者 的 知 识, 准 备 食 物 的 经 济 能 力, 疾 病 本 身 的 情 况, 体 重 的 变 化, 食 物 过 敏 的 情 形 以 及 目 前 正 在 服 用 的 药 物 等, 都 是 医 疗 同 仁 必 须 先 行 评 估 和 了 解 的 部 分 评 估 的 部 分 包 括 : 身 高 体 重 上 臂 中 段 周 长 (mid upper arm circumfer ence,muac) 及 该 年 龄 发 育 状 况 等 2 血 液 检 验 : 血 液 生 化 项 目 等 检 查 报 告 的 判 读 为 第 二 部 分 评 估 的 重 点 儿 科 重 症 患 者 需 要 ECMO 生 命 支 持 有 二 大 类, 即 肺 部 和 心 脏 衰 竭 的 支 持 造 成 呼 吸 衰 竭 的 情 形 包 括 : 吸 入 胎 便 肺 炎 症 候 群 呼 吸 窘 迫 综 合 征 先 天 性 膈 疝 新 生 儿 持 续 性 肺 高 压 等 而 心 脏 衰 竭 急 需 作 者 单 位 : 10041 台 北, 台 湾 大 学 医 学 院 附 设 医 院 外 科 ECMO 支 持 的 情 况 如 : 心 脏 手 术 后 无 法 脱 离 心 肺 机 扩 张 型 心 肌 病 变 急 性 心 肌 炎 心 脏 移 植 术 后 低 心 输 出 量 综 合 征 和 心 脏 手 术 后 的 肺 高 压 急 症 这 类 重 症 病 患 通 常 处 于 极 度 病 危, 除 了 需 要 维 持 生 命 体 征 的 稳 定 之 外, 还 需 要 维 持 各 种 仪 器 管 路 的 正 常 功 能, 除 常 规 的 监 护 治 疗 外, 营 养 的 照 顾 及 给 予, 更 是 一 个 不 可 忽 视 的 重 要 项 目 对 于 新 生 儿 及 婴 儿 患 者 入 住 ICU 后, 为 预 防 低 血 糖 的 发 生 可 先 给 予 台 大 1 号 液 (Taita No.1) 和 50% 葡 萄 糖 2 amps 静 脉 滴 定,2 ~ 8 ml / (kg h) 1 ~ 3 岁 给 予 Taita No.2, 大 于 4 岁 可 给 予 Taita No.5 还 有 一 些 制 剂 ( 内 含 醣 类 和 胺 基 酸 ) 可 直 接 提 供 给 患 者 使 用 见 表 1 若 患 者 使 用 全 静 脉 营 养 支 持 治 疗, 可 参 考 表 2, 每 日 的 蛋 白 质 脂 肪 的 需 要 量 见 表 3 和 表 4, 给 予 营 养 素 及 比 例 在 某 些 的 情 况 时 热 量 需 要 增 加 见 表 5 2 全 静 脉 营 养 支 持 为 了 给 予 适 当 的 营 养 比 例 和 便 于 无 菌 操 作, 本 院 药 局 提 供 不 同 剂 型 静 脉 营 养 配 方 以 便 于 临 床 选 择 使 用 在 了 解 有 这 么 多 的 方 法 及 营 养 制 剂 的 种 类 之 后, 决 定 使 用 全 胃 肠 外 营 养 ( TPN) 的 时 机 也 是 极 其 重 要 ; 当 患 儿 生 命 征 象 不 稳 定 已 经 超 过 3 d, 除 了 一 般 的 水 分 和 必 要 的 强 心 剂 镇 静 剂 之 外, 必 须 开 始 考 虑 给 予 全 静 脉 营 养 治 疗 通 常 从 少 量 开 始,2 ~ 3 d 达 到 预 定 总 量, 给 药 过 程 中 仍 需 监 测 血 糖 及 体 液 电 解 质 的 变 化 在 TPN 使 用 的 同 时, 仍 应 评 估 是 否 有 肠 道 营 养 支 持 的 空 间, 试 着 给 予 肠 道 进 食 当 肠 道 进 食 量 已 大 于 目 标 热 量 的 一 半 时, 可 以 开 始 减 少 TPN 的 总 量, 于 1 ~ 2 d 左 右 停 用 TPN 如 果 肠 道 进 食 不 佳 或 不 足, 就 必 须 再 继 续 维 持 TPN 在 开 始 恢 复 进 食 的 过 程 中, 患 者 应 接 受 基 本 的 营 养 监 测, 以 了 解 其 营 养 状 况, 并 注 意 避 免 发 生 过 度 灌 食 ( overfee ding) 或 再 进 食 综 合 征 (refeeding syndrome) 用 于 监 测 营 养 状 况 的 指 标 通 常 一 周 测 量 一 次, 见 表 6

68 中 国 体 外 循 环 杂 志 2013 年 06 月 15 日 第 11 卷 第 2 期 Chin J ECC Vol.11 No. 2 June 15, 2013 表 1 静 脉 营 养 制 剂 及 成 分 静 脉 营 养 Amino fluid Amino-K Amino-K / Glycal-Amin 制 剂 1000 ml / 袋 500 ml / 瓶 500 ml / 瓶 路 径 外 周 外 周 外 周 氨 基 酸 (g / 袋 ) 3% (30 g) 3% (15 g) 3% (15 g) 碳 水 化 合 物 (g / 袋 ) 7.5%(75 g) 5%(25 g) 能 量 (Kcal / 袋 ) 420 160 Na + (mmol / L) 35 41 45 K + (mmol / L) 20-24 Mg 2+ (g) 2.5-5 Ca 2+ (mmol / L) 2.5-3 醋 酸 钠 (mmol / L) 13-47 Cl - (mmol / L) 35 33 41 磷 酸 钠 (mmol / L) 10 - Zn 2+ (μmol) 5 - mosm / L 900 600 735 表 2 儿 科 各 年 龄 段 营 养 素 需 要 量 和 容 许 量 需 要 量 早 产 儿 婴 儿 0~ 1( 岁 ) 1 ~ 3( 岁 ) 4~ 10( 岁 ) 11 ~ 16( 岁 ) 液 体 ml / (kg d) 100 ~ 150 100~ 150 - - - 总 热 Kcal / (kg d) 90 ~ 120 90 ~ 108 75 ~ 90 55 ~ 75 40 ~ 55 葡 萄 糖 mg / (kg min) 6 ~ 8(max12~ 15) 5~ 6(max12 ~ 14) 5 5 2 ~ 5 蛋 白 质 g / (kg d) 3 1.6~ 3 1.2 ~ 2.5 1.25 ~ 2.5 0.8~ 2 脂 肪 g / (kg d) 3 0.54 ~ 4 0.5~ 3 0.5~ 3 0.5~ 3 注 :1g = 0.16 gmn 表 3 不 同 状 况 下 的 各 年 龄 段 每 日 蛋 白 质 需 要 量 (g / kg) 蛋 白 质 每 日 需 要 量 早 产 儿 新 生 儿 <1( 月 ) 婴 儿 1( 月 ) ~ 1 岁 小 儿 >1~ 10 岁 儿 童 11 ~ 18 岁 器 官 机 能 正 常 时 2.5~ 3 2.5 ~ 3.0 1.6 ~ 3.0 1.2 ~ 2.5 0.8 ~ 2.0 轻 微 病 况, 维 持 基 本 营 养 时 2.0 ~ 2.5 2.0 ~ 2.5 1.0 ~ 1.2 代 谢 亢 进 2.5 ~ 3.5 2.5 ~ 3.5 1.5 ~ 2.5 严 重 烧 伤 2.5 ~ 3.5 2.5 ~ 3.5 2.0 ~ 3.0 肾 衰 竭 无 ( 血 液 / 腹 膜 ) 透 析 1.6 ~ 2.0 1.0 ~ 1.8 0.6 ~ 1.0 肾 衰 竭 有 ( 血 液 / 腹 膜 ) 透 析 3.0 ~ 4.0 1.5 ~ 3.6 1.2 ~ 2.7 严 重 肝 衰 竭 - 2.0~ 3.0 0.5 ~ 1.5 表 4 脂 肪 之 每 日 需 要 量 项 目 每 日 摄 取 (g / kg) 每 日 极 量 (g / kg) 脂 肪 占 TEE(%) 早 产 儿 3.0 3.0 20 ~ 40 败 血 症 重 症 或 黄 疸 早 产 儿 0.5~ 1.0 1.0 ~ 2.0 20 足 月 新 生 儿 0.5~ 4.0 3.0 20 ~ 40 婴 儿 ( > 1 月 ~1 岁 ) 0.5~ 4.0 4.0 30 ~ 60 小 儿 (1 ~ 10 岁 ) 0.5~ 3.0 4.0 30 ~ 60 儿 童 (11 ~ 18 岁 ) 0.5~ 3.0 2.5 30 ~ 60 注 :TEE: 运 动 产 热 效 应

中 国 体 外 循 环 杂 志 2013 年 06 月 15 日 第 11 卷 第 2 期 Chin J ECC Vol.11 No. 2 June 15, 2013 69 表 5 特 殊 状 况 时 的 热 量 增 加 临 床 状 况 热 量 增 加 (%) 发 烧 体 温 >38 每 1 10~ 12 外 伤 并 用 类 固 醇 61 长 期 无 成 长 50 ~ 100 大 手 术 骨 外 伤 20~ 30 严 重 败 血 症 40~ 79 严 重 烧 伤 131 3 肠 道 营 养 支 持 当 病 患 的 生 命 征 象 趋 于 稳 定, 考 虑 肠 道 进 食 前, 有 几 个 因 素 必 须 再 一 次 评 估 和 解 决 : 3.1 水 肿 消 退 当 病 患 全 身 性 水 肿, 肠 道 势 必 也 是 处 于 水 肿 及 循 环 不 良 的 状 态, 临 床 照 护 时 也 应 积 极 解 决 病 患 水 肿 的 情 形, 以 利 肠 道 营 养 的 建 立 3.2 镇 静 和 肌 肉 松 弛 剂 病 患 较 稳 定 后, 止 痛 镇 静 剂 的 浓 度 应 逐 渐 减 少, 特 别 是 肌 肉 松 弛 剂, 否 则 易 使 肠 蠕 动 不 良 或 吸 收 变 慢 3.3 肠 鸣 音 增 加 每 班 确 实 评 估 肠 音 的 变 化 和 进 展, 逐 渐 好 转 时, 即 可 增 加 进 食 的 量 3.4 外 科 手 术 胃 肠 道 无 活 动 性 出 血 确 定 患 儿 已 无 外 科 伤 口 或 肠 胃 道 的 出 血, 再 开 始 灌 食, 否 则 频 繁 的 处 置 介 入 或 输 血, 都 会 让 患 儿 处 于 压 力 状 态, 进 食 难 维 持 稳 定 3.5 乳 酸 < 2 mmol / L 乳 酸 值 是 评 估 患 儿 是 否 处 于 组 织 缺 氧 与 否 的 参 数 之 一, 乳 酸 值 <2 mmol / L, 意 味 组 织 灌 流 足 够, 间 接 提 示 肠 道 循 环 已 经 稳 定, 可 以 开 始 进 食 3.6 使 用 较 低 浓 度 的 血 管 收 缩 剂 ECMO 患 儿 经 常 使 用 强 心 剂, 较 高 浓 度 的 血 管 收 缩 剂 会 使 患 儿 末 梢 循 环 冰 冷 或 发 绀, 无 疑 地 也 会 使 肠 道 血 管 收 缩, 不 利 于 食 物 的 消 化 和 吸 收 因 此, 较 低 的 强 心 剂, 会 使 患 儿 肠 道 的 吸 收 消 化 环 境 较 佳 进 食 通 常 由 5% 的 糖 水 开 始, 新 生 儿 可 试 喂 30 ~ 60 ml, 每 4 ~ 6 h 一 次, 尝 试 2 ~ 3 餐 后 若 无 异 样, 可 试 着 换 成 母 乳 或 婴 儿 配 方 乳, 母 亲 若 能 提 供 母 乳 仍 是 营 养 来 源 的 首 选 ; 监 护 期 间 仍 需 监 测 肠 吸 收 蠕 动 及 排 便 情 形, 适 时 给 予 调 整 ; 若 因 哭 闹 或 呼 吸 器 的 因 素 造 成 腹 胀, 也 可 使 用 薄 荷 油 或 肠 胃 药 以 利 症 状 的 缓 解 婴 儿 配 方 奶 除 了 一 般 市 售 的 厂 牌 之 外, 本 单 位 常 使 用 一 元 素 饮 食 : 好 敏 瑞, 它 是 一 水 解 奶 粉, 不 易 造 成 腹 泻, 另 一 特 点 为 含 有 45% 的 中 链 脂 肪 酸, 适 合 使 用 于 充 血 性 心 力 衰 竭 乳 糜 胸 需 限 水 又 要 增 加 热 量 的 患 儿, 也 可 适 时 调 整 浓 度 及 热 量 ; 但 只 能 用 于 <1 岁 的 病 童 而 > 1 岁 和 < 6 岁 的 病 童 则 可 使 用 小 安 素, 其 中 含 动 植 物 不 同 蛋 白 质 来 源 设 计, 最 新 建 议 脂 肪 比 例 并 添 加 氨 基 酸, 脑 黄 金 设 计, 脂 肪 占 总 热 量 的 35%, 双 轨 糖 源 能 量 并 添 加 短 链 果 寡 糖 设 计 及 益 生 菌, 提 供 即 饮 以 及 粉 状 的 不 同 配 方, 配 合 临 床 上 不 同 的 需 求 当 患 儿 病 况 稳 定, 但 肠 道 营 养 仍 难 达 到 目 标 热 量 时, 可 考 虑 以 下 之 处 置 : ( Hypaque study ) Uro graphin NG feeding 0.5 ml BW +KUB, 做 此 检 查 除 了 可 将 胃 排 空 较 慢 或 有 阻 塞 的 问 题 作 鉴 别 诊 断, 意 外 发 现 可 刺 激 肠 道 的 蠕 动, 所 以, 当 肠 道 进 食 情 况 不 稳 定 时 会 安 排 此 检 查, 可 单 次 给 予 或 一 天 2 ~ 3 次 另 外, 可 提 供 胃 肠 药 协 助, 消 化 慢 的 患 儿 则 可 以 机 器 设 定 速 度, 减 缓 灌 食 量 及 速 度, 分 20 h 或 24 h 给 予, 尽 可 能 达 到 热 量 目 标 4 营 养 补 充 品 另 一 个 让 人 苦 恼 的 问 题 就 是 腹 泻, 使 用 EC MO 的 病 患 是 感 染 的 高 危 险 群, 当 病 患 处 于 重 症 且 不 稳 定, 需 长 期 监 护 时, 抗 生 素 的 使 用 是 绝 对 不 可 或 缺 ; 但 在 长 期 使 用 抗 生 素 后, 肠 道 的 正 常 菌 丛 也 被 抗 生 素 杀 死, 当 肠 道 益 菌 减 少 时, 一 些 有 害 菌 趁 机 生 长, 如 难 治 的 梭 状 杆 菌, 或 反 复 难 以 缓 解 的 腹 泻 等, 都 会 破 坏 营 养 的 建 立 ; 有 鉴 于 此, 临 床 上 常 使 用 益 生 菌 益 生 菌 的 作 用 包 括 :1 促 进 乳 糖 消 化 ;2 降 低 肠 道 ph 值 ;3 在 肠 道 中 与 病 原 菌 形 成 竞 争 性 抑 制 ; 4 维 持 肠 道 黏 膜 完 整 性 ;5 增 加 肠 道 免 疫 功 能 常 用 的 产 品 有 2 种, 一 是 乳 酶 生 ( 抗 生 素 抵 抗 的 乳 酸 菌 ) 给 予 青 霉 素,cefalosporin, 氨 基 糖 甙, 大 环 内 酯, 四 环 素 类 抗 生 素, 萘 啶 酸 和 化 学 疗 法 制 剂 时, 肠 内 菌 丛 异 常 所 引 起 诸 症 状 可 以 改 善, 价 格 低 且 给 药 容 易, 故 普 遍 使 用 另 一 项 产 品 为 鼠 李 属 T 细 胞 表 6 营 养 状 况 监 测 指 标 正 常 值 及 半 衰 期 白 蛋 白 前 白 蛋 白 转 铁 蛋 白 T-CHO 甘 油 三 酯 P 值 正 常 值 35 ~ 50 g / L 0.16 ~ 0.40 g / L 2.6 ~ 4.0 g / L <2.00 g / L 1.3~ 2.2 mmol / L 1.45 ~ 1.78 mmol / L 半 衰 期 (d) 21 d 2~ 3 d 8 ~ 10 d --- --- --

70 中 国 体 外 循 环 杂 志 2013 年 06 月 15 日 第 11 卷 第 2 期 Chin J ECC Vol.11 No. 2 June 15, 2013-1 乳 酸 菌 ( Lactobacillus rhamnosus Tcell-1) 产 品 强 调 可 对 以 下 15 株 有 害 菌 产 生 抑 制 弗 尼 斯 氏 弧 菌 ( Vibrio furnissii) 福 式 志 贺 氏 菌 ( Shigella flexne ri) 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (Staphylococcus aureus) 腊 样 芽 胞 杆 菌 ( Bacillus cereus) 变 异 链 球 菌 ( Streptococcus mutans) 弗 劳 地 柠 檬 酸 杆 菌 (Citrobacter freundii) 产 气 荚 膜 梭 菌 ( Clostridium perfringens ) 创 伤 弧 菌 (Vibrio vulnificus) 痢 疾 志 贺 氏 菌 ( 赤 痢 菌 )(Shigel la dysenteriae) 粪 肠 球 菌 ( Enterococcus faecalis) 单 核 增 多 性 李 斯 特 菌 ( Listeria monocytogenes) 小 肠 结 肠 耶 尔 辛 氏 菌 ( Yersinia enterocolitica) 嗜 虫 沙 门 氏 菌 (Serratia entomophila) 肺 炎 克 雷 伯 氏 菌 肺 炎 亚 种 (Klebsiella pneumoniae subsp Peumoniae) 此 产 品 较 昂 贵, 无 法 普 遍 使 用, 必 须 冷 藏 低 于 4, 且 效 期 较 短, 若 病 患 属 于 急 重 症 病 况, 其 效 果 仍 是 有 限 另 外, 用 于 肠 道 及 绒 毛 重 建, 常 用 谷 胺 酰 胺 (Alanyl Glutamine:Glutamin) 谷 胺 酰 胺 是 体 内 最 丰 富 的 氨 基 酸, 它 占 骨 骼 肌 肉 60% 的 氨 基 酸 含 量, 可 作 为 肠 细 胞 肝 细 胞 淋 巴 细 胞 以 及 巨 噬 细 胞 用 来 复 制 细 胞 的 能 量 来 源 具 有 双 氮 元 素, 是 负 责 周 边 组 织 致 内 脏 器 官 的 氮 元 素 提 供 者 在 身 体 处 于 高 异 化 代 谢 状 态 之 重 大 生 理 压 力, 例 如 : 外 伤 大 手 术 烧 烫 伤 骨 髓 移 植 免 疫 机 能 不 足 或 其 他 重 症 疾 病 时, 细 胞 大 量 凋 亡 及 机 体 组 织 蛋 白 崩 解, 导 致 体 内 谷 胺 酰 胺 大 量 流 失, 在 此 情 况 下 可 以 用 于 额 外 补 充 产 品 有 粉 状 和 注 射 溶 液 两 种 剂 型 粉 剂 : 成 人 : 1 匙 / 8 ~ 6 h; 儿 童 :0.25 ~ 0.5 g / ( kg d) 针 剂 : 注 射 > 6 h, 1.5 ~ 2 ml / (kg d), 最 大 剂 量 2.5 ml / (kg d) 除 这 些 的 经 验 分 享 之 外, 相 信 仍 有 许 多 可 以 再 投 入 研 究 与 学 习 的 部 分, 希 望 能 教 学 相 长, 所 有 的 经 验 可 以 造 福 更 多 的 患 者, 让 装 有 ECMO 的 重 症 病 童, 有 更 多 的 胜 算 战 胜 病 魔 ( 收 稿 日 期 : 2012 07 10) ( 修 订 日 期 :2012 08 22) ( 上 接 第 85 页 ) [1] Jegatheeswaran A, McCrindle BW, Blackstone EH, et al. Per sistent risk of subsequent procedures and mortality in patients af ter interrupted aortic arch repair: a Congenital Heart Surgeons' Society study [J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 140( 5): 1059-1075. [2] Zhu DM, Wang W, Xu ZW, et al. Seven years' experience of pediatric cardiopulmonary bypass: 8685 cases in Shanghai Chil dren's Medical Center [J]. ASAIO J, 2006, 52(5):556-568. [ 3] 杨 思 源. 小 儿 心 脏 病 学. 第 四 版. 北 京, 人 民 卫 生 出 版 社. 2012. [4] Strauch JT, Spielvogel D, Haldenwang PL, et al. Changes in regional cerebral blood flow under hypothermic selective cerebral perfusion [ J]. Thorac Cardiovasc Surg, 2004, 52(2):82-89. [5] Kinney HC, Panigrahy A, Newburger JW, et al. Hypoxic- is chemic brain injury in infants with congenital heart disease dying after cardiac surgery [ J]. Acta Neuropathol, 2005, 110( 6): 563-578. [6] Pigula FA, Gandhi SK, Siewers RD, et al. Regional low-flow perfusion provides somatic circulatory support during neonatal aortic arch surgery [J]. Ann Thorac Surg, 2001, 72(2):401-406. [7] Di Eusanio M, Schepens MA, Morshuis WJ, et al. Brain pro tection using antegrade selective cerebral perfusion: a multi center study [ J]. Ann Thorac Surg, 2003, 76 ( 4): 1181-1189. [8] Della Corte A, Scardone M, Romano G, et al. Aortic arch sur gery: thoracoabdominal perfusion during antegrade cerebral per fusion may reduce postoperative morbidity [ J ]. Ann Thorac Surg, 2006, 81(4):1358-1364. [9] Milewski RK, Pacini D, Moser GW, et al. Retrograde and an tegrade cerebral perfusion: results in short elective arch recon structive times [ J]. Ann Thorac Surg, 2010, 89 ( 5):1448-1457. [10] Kussman BD, Wypij D, DiNardo JA, et al. Cerebral oximetry during infant cardiac surgery: evaluation and relationship to early postoperative outcome [ J]. Anesth Analg, 2009, 108 (4):1122-1131. [11] Hayashida M, Sekiyama H, Orii R, et al. Effects of deep hy pothermic circulatory arrest with retrograde cerebral perfusion on electroencephalographic bispectral index and suppression ra tio [J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2007, 21(1):61-67. ( 收 稿 日 期 : 2013 03 22) ( 修 订 日 期 :2013 03 28)

中 国 体 外 循 环 杂 志 2013 年 06 月 15 日 第 11 卷 第 2 期 Chin J ECC Vol.11 No. 2 June 15, 2013 71 临 床 研 究 先 天 性 心 脏 病 手 术 后 并 发 多 脏 器 功 能 障 碍 综 合 征 的 临 床 分 析 周 智 恩, 孙 小 圣, 熊 霞 霞, 冯 君, 陈 红 英, 何 伦 德, 王 道 庄, 邓 硕 曾 [ 摘 要 ]: 目 的 总 结 小 儿 心 脏 手 术 后 多 脏 器 功 能 障 碍 综 合 征 (MODS) 病 例 的 临 床 特 点, 探 讨 发 生 MODS 患 者 中 导 致 死 亡 的 危 险 因 素 和 防 治 措 施 方 法 收 集 2001 年 1 月 至 2010 年 12 月 本 科 先 天 性 心 脏 病 术 后 并 发 MODS 患 者 35 例, 男 21 例, 女 14 例 ; 年 龄 (6.43±4.65) 岁 ; 体 重 (16.52±9.12)kg 将 其 中 并 发 MODS 的 患 者 分 为 死 亡 组 与 存 活 组, 进 行 比 较, 回 顾 性 分 析 导 致 死 亡 的 高 危 因 素, 总 结 脏 器 衰 竭 数 目 及 MODS 评 分 与 病 死 率 的 关 系 结 果 本 组 病 死 率 为 51.4%(18 / 35) 1 受 累 器 官 的 发 生 率 依 次 为 心 脏 100.0%(35 / 35) 肺 脏 80.0%(28 / 35) 肾 脏 60.0%(21 / 35) 肝 脏 14.3%(5 / 35) 血 液 系 统 11.4%(4 / 35) 及 中 枢 神 经 系 统 5.7%(2 / 35), 其 中 心 肺 出 现 受 损 的 时 间 最 早 2 脏 器 衰 竭 数 目 在 2 3 4 5 个 时 对 应 的 病 死 率 分 别 是 25.0% 45.5% 77.7% 100.0%;MODS 评 分 与 本 组 病 死 率 亦 呈 显 著 正 相 关 3 与 存 活 患 者 相 比, 死 亡 患 者 体 外 循 环 时 间 主 动 脉 阻 断 时 间 明 显 延 长, 二 次 转 机 围 术 期 意 外 事 件 发 生 率 显 著 增 高 ( P <0.01) 结 论 心 肺 功 能 受 损 是 导 致 小 儿 心 脏 术 后 MODS 的 原 发 病,MODS 死 亡 率 随 脏 器 衰 竭 数 目 和 MODS 评 分 的 增 加 而 递 增, 死 亡 的 高 危 因 素 为 体 外 循 环 时 间 及 二 次 转 机 围 术 期 意 外 事 件, 重 在 预 防 [ 关 键 词 ]: 小 儿 ; 体 外 循 环 ; 多 脏 器 功 能 障 碍 综 合 征 ; 临 床 分 析 [ 中 图 分 类 号 ]:R654.1 [ 文 献 标 识 码 ]: A [ 文 章 编 号 ]:1672-1403(2013)02-0071-04 Clinical analysis of multiple organ dysfunction syndrome in children after cardi ac surgery Zhou Zhi-en, Sun Xiao-sheng, Xiong Xia-xia, Feng Jun, Chen Hong-ying, He Lun-de, Wang Dao-zhuang, Deng Shou-zeng Department of Critical Care Medicine, Chengdu Cardiovascular Hospital, Chengdu 630031, China [ Abstract]: Objective To investigate the high risk factors and methods for prevention and treatment of multiple organ dysfunc tion syndrome ( MODS) in children after cardiopulmonary bypass ( CPB). Methods From Jan. 2001 to Dec. 2010, there were total 35 children (21 males and 14 females) complicated with MODS after cardiac surgery in our department, and these cases were divided into two groups: death group and survival group. The high risk factors results in death, and the relationship between the MODS score and the fatality rate were compared and analyzed. Results The overall mortality rate was 51.4% (18/ 35). (1) The incidence rate of cardiovascular, respiratory, renal, hepatic, hematologic and neurologic dysfunction was 100. 0% ( 35/ 35), 80. 0% ( 28/ 35), 60. 0% (21/ 35), 14.3% (5/ 35), 11.4% (4/ 35) and 5.7% (2/ 35) respectively. Cardiac and respiratory injury appeared much earlier than oth er organs. (2) The more dysfunction organ systems presented, the higher mortality rate of patients would be. Furthermore, there was a significant positive correlation between clinic score and mortality rate. (3) Compared with survivals group, the death group had longer CPB time, longer aortic clamping time and higher incidence of repeat CPB support during surgery and perioperative unexpected events ( P <0.01). Conclusion Cardiac and respiratory dysfunction are the primary diseases in children with MODS after CPB. Mortality as sociated with MODS is highly correlated with the number of organ failing and clinical score. The high risk factors for the death of pa tients with MODS are the CPB time, incidence of repeat CPB support during surgery and perioperative unexpected events. [ Key words]: Children; Cardiopulmonary bypass; Multiple organ dysfunction syndrome;clinical analysis 作 者 单 位 : 610031 成 都, 成 都 心 血 管 病 医 院 重 症 医 学 科 ( 周 智 恩 孙 小 圣 熊 霞 霞 冯 君 陈 红 英 何 伦 德 王 道 庄 ); 610017 成 都, 成 都 市 中 西 医 结 合 医 院 重 症 医 学 科 ( 周 智 恩 ); 100037 北 京, 阜 外 心 血 管 病 医 院 麻 醉 科 ( 邓 硕 曾 ) 多 脏 器 功 能 障 碍 综 合 征 (multiple organ dysfunc tion syndrome,mods) 是 指 发 病 在 24 h 以 上, 两 个 或 两 个 以 上 的 器 官 或 系 统 序 贯 性 渐 进 性 发 生 的 功 能 衰 竭 [1], 一 旦 发 生, 病 情 十 分 凶 险, 病 死 率 极 高, 国

72 中 国 体 外 循 环 杂 志 2013 年 06 月 15 日 第 11 卷 第 2 期 Chin J ECC Vol.11 No. 2 June 15, 2013 外 报 道 病 死 率 高 达 30% ~ 60% [2] 笔 者 总 结 了 2001 年 1 月 至 2010 年 12 月 本 院 在 体 外 循 环 ( cardiopul monary bypass,cpb) 下 进 行 手 术 的 先 天 性 心 脏 病 患 者 的 临 床 资 料, 对 CPB 术 后 并 发 MODS 的 临 床 特 点 及 MODS 患 者 死 亡 的 高 危 因 素 进 行 回 顾 性 分 析, 以 期 为 指 导 合 理 的 防 治 策 略 提 供 依 据 1 资 料 与 方 法 1.1 MODS 诊 断 标 准 本 组 病 例 各 脏 器 功 能 衰 竭 均 参 考 儿 童 MODS 的 诊 断 标 准 [3], 评 分 高 于 3 分 的 脏 器 术 后 48 h 内 死 亡 者 除 外 1.2 一 般 资 料 各 类 先 天 性 心 脏 病 1 899 例, 术 后 符 合 MODS 诊 断 的 患 儿 共 35 例, 发 生 率 1.84% 其 中 男 21 例, 女 14 例 ; 年 龄 3 个 月 ~ 12(6.43±4.65) 岁 ; 体 重 6.5 ~ 28.0(16.52±9.12) kg 术 前 诊 断 室 间 隔 缺 损 (VSD) 合 并 重 度 肺 动 脉 高 压 (PH)6 例, 主 动 脉 缩 窄 (COA) VSD 合 并 重 度 PH 4 例, 重 度 肺 动 脉 狭 窄 ( PS) 合 并 左 心 室 发 育 不 良 2 例, 法 洛 四 联 症 (TOF)12 例 ( 其 中 重 症 6 例 ), 完 全 性 心 内 膜 垫 缺 损 (TECD) 合 并 PH 4 例, 右 心 室 双 出 口 (DORV)5 例, 完 全 性 大 动 脉 转 位 (TGA) 肺 动 脉 闭 锁 (PA) 各 1 例 1.3 手 术 方 法 与 围 术 期 监 测 全 部 手 术 均 采 用 静 脉 复 合 麻 醉, 常 规 建 立 CPB, 应 用 膜 式 氧 合 器, 预 充 液 选 用 胶 体 ( 万 汶 及 人 血 白 蛋 白 ) 和 晶 体 液 ( 乳 酸 林 格 氏 液 或 复 方 氯 化 钠 溶 液, 碳 酸 氢 钠 ) 根 据 术 中 情 况 进 行 改 良 超 滤 返 回 ICU 后 联 合 应 用 多 巴 胺 多 巴 酚 丁 胺 米 力 农 肾 上 腺 素 等 小 剂 量 多 种 类 正 性 肌 力 药 物, 严 格 控 制 水 电 解 质 平 衡, 少 尿 者 早 期 行 腹 膜 透 析 术 所 有 患 儿 行 床 旁 心 脏 多 普 勒 超 声 心 功 能 检 查 评 价 解 剖 修 复 情 况 和 心 功 能 根 据 各 器 官 受 损 伤 程 度 进 行 临 床 评 分, 见 表 1 1.4 统 计 学 方 法 应 用 SPSS 11.5 统 计 软 件 进 行 资 料 分 析 计 量 资 料 以 均 数 ± 标 准 差 ( x±s) 表 示, 计 数 资 料 以 百 分 比 表 示, 脏 器 衰 竭 数 目 及 MODS 评 分 与 病 死 率 之 间 的 关 系 采 用 卡 方 检 验 P <0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义 2 结 果 1 899 例 患 者 中, 术 后 发 生 MODS 35 例, 发 生 率 1.84% 35 例 MODS 患 者 中, 死 亡 18 例, 病 死 率 51. 4% 总 计 发 生 衰 竭 脏 器 95 个, 平 均 2.71 个 围 术 期 发 生 意 外 情 况 6 例, 其 中 鱼 精 蛋 白 过 敏 致 低 血 压 3 例, 麻 醉 诱 导 时 心 脏 骤 停 3 例 (2 例 因 麻 醉 诱 导 时 给 药 速 度 过 快, 发 生 低 血 压 而 引 起 心 脏 骤 停 ;1 例 因 颈 内 深 静 脉 置 管 时, 出 现 多 源 性 室 性 早 搏 而 引 起 心 室 颤 动 ) 二 次 转 机 3 例 (2 例 因 心 内 畸 形 矫 治 不 满 意,1 例 因 Ⅲ 房 室 传 导 阻 滞, 需 重 新 缝 合 而 二 次 转 机 ), 占 MODS 患 者 的 8. 57% ( 3 / 35), 显 著 高 于 非 MODS 患 者 的 0.15%(4 / 1 864)( P <0.01) 术 后 感 染 4 例, 其 中 肺 部 感 染 3 例, 腹 膜 透 析 致 腹 腔 感 染 1 例 2.1 MODS 和 病 死 患 者 的 疾 病 构 成 比 MODS 患 者 疾 病 构 成 中 以 复 杂 先 心 病 最 多, 占 MODS 的 65.71%(23 / 35), 明 显 高 于 非 MODS 的 6.22%(116 / 1 864)( P <0.01), 且 病 死 率 亦 最 高, 占 MODS 患 者 死 亡 例 数 的 72. 22% ( 13 / 18), 复 杂 先 心 病 是 发 生 MODS 和 死 亡 的 主 要 原 因 之 一, 见 表 2 表 2 MODS 和 病 死 患 者 的 疾 病 构 成 比 病 种 发 生 例 数 ( 例,%) 死 亡 例 数 ( 例,%) TOF 12(34.29) 6(33.33) DORV 5(14.29) 3(16.67) TECD 4(11.43) 1(11.11) TGA 1(2.86) 1(5.56) PA 1(28.6) 1(5.56) VSD+PH 6(17.14) 3(16.67) CoA+VSD 4(11.43) 1(5.56) PS 2(5.71) 1(5.56) 表 1 多 器 官 功 能 障 碍 的 临 床 评 分 评 分 0 1 2 3 4 * 正 性 心 肌 药 物 浓 度 评 分 5 6~ 10 11 ~ 15 16 ~ 20 >20 氧 合 指 数 (PaO 2 / FiO 2 ) >200 200 ~ 100 100 ~ 75 75 ~ 50 <50 血 胆 红 素 浓 度 (μmol / L) <17.1 17.1 ~ 34.2 34.2 ~ 85.5 85.5 ~ 171.0 >171 纤 维 蛋 白 原 定 量 (g / L) >1.5 1.5~ 1.25 1.25 ~ 1.00 1.00 ~ 0.75 <0.75 血 肌 酐 浓 度 (μmol / L) <80 80 ~ 160 160 ~ 240 240 ~ 320 >320 Glasgow-pittsburgh 评 分 35 28 ~ 34 22 ~ 28 15 ~ 21 <15 注 : * 正 性 心 肌 药 物 浓 度 评 分 = 多 巴 胺 浓 度 1+ 多 巴 酚 丁 胺 浓 度 1+ 米 力 农 浓 度 10+ 肾 上 腺 素 浓 度 100

中 国 体 外 循 环 杂 志 2013 年 06 月 15 日 第 11 卷 第 2 期 Chin J ECC Vol.11 No. 2 June 15, 2013 73 2.2 术 后 衰 竭 脏 器 发 生 的 概 率 及 发 生 该 脏 器 衰 竭 患 者 的 病 死 率 术 后 衰 竭 器 官 或 系 统 的 发 生 率 从 高 到 低 依 次 为 心 脏 肺 部 肾 肝 血 液 系 统 和 中 枢 神 经 系 统, 其 中 以 心 脏 出 现 受 损 的 时 间 最 早, 肺 脏 次 之, 见 表 3 表 3 脏 器 衰 竭 发 生 概 率 及 病 死 率 [ 例,(%)] 项 目 衰 竭 发 生 率 病 死 率 心 35(100.0) 12(34.3) 肺 28(80.0) 7(25.0) 肾 21(60.0) 13(61.9) 肝 5(14.3) 5(100.0) 血 液 系 统 4(11.4) 2(50.0) 中 枢 神 经 2(5.7) 1(50.0) 2.3 器 官 衰 竭 数 目 临 床 评 分 与 病 死 率 的 相 关 性 随 着 器 官 衰 竭 数 目 的 增 多 及 临 床 评 分 分 值 的 增 加, 病 死 率 有 升 高 的 趋 势, 见 表 4 表 4 器 官 衰 竭 数 目 临 床 评 分 与 病 死 率 的 关 系 项 目 总 例 数 ( 例 ) 死 亡 例 数 ( 例 ) 病 死 率 (%) 器 官 衰 竭 数 2 12 3 25.0 3 11 5 45.5 4 9 7 77.7 5 3 3 100.0 合 计 35 18 51.4 临 床 评 分 1~ 5 8 1 12.5 6~ 10 9 4 44.4 11~ 15 10 6 60.0 15~ 20 5 4 90.0 21~ 24 3 3 100.0 合 计 35 18 51.4 2.4 影 响 MODS 死 亡 的 围 术 期 高 危 因 素 本 组 中 死 亡 患 者 与 存 活 患 者 相 比,CPB 时 间 主 动 脉 阻 断 时 间 显 著 延 长, 二 次 转 机 围 术 期 意 外 事 件 显 著 增 高, 而 年 龄 术 后 感 染 机 械 通 气 时 间 两 者 差 异 无 统 计 学 意 义, 见 表 5 3 讨 论 MODS 是 小 儿 体 外 循 环 术 后 造 成 死 亡 的 重 要 原 因, 由 于 目 前 尚 无 统 一 的 诊 断 标 准, 且 有 多 个 器 官 的 损 害, 病 情 错 综 复 杂, 纵 横 交 错, 涉 及 多 学 科, 常 常 观 点 不 一, 救 治 中 矛 盾 重 重, 往 往 顾 此 失 彼, 造 成 临 床 医 生 的 困 惑 因 此, 迫 切 需 要 找 到 心 脏 术 后 发 生 MODS 的 临 床 特 征, 为 提 高 抢 救 成 功 率 提 供 帮 助 3.1 先 天 性 心 脏 病 患 儿 临 床 特 点 1 体 重 轻 年 龄 小 ;2 术 前 合 并 症 多 : 肺 部 感 染 肺 动 脉 高 压 心 力 衰 竭 等 ;3 各 器 官 发 育 不 完 善, 耐 受 CPB 能 力 低 下 ;4 病 情 变 化 快, 突 发 事 件 多, 如 肺 动 脉 高 压 危 象 缺 氧 心 律 失 常 及 心 脏 骤 停 等 ;5 对 器 官 衰 竭 的 耐 受 性 差, 短 时 间 内 的 低 血 压 就 可 能 出 现 肾 或 其 他 器 官 功 能 的 衰 竭, 并 会 导 致 病 死 率 增 加 ;6 心 脏 泵 血 是 为 全 身 脏 器 提 供 有 效 生 理 代 谢 的 基 础, 当 心 脏 发 生 功 能 不 全 或 衰 竭 时, 身 体 其 他 脏 器 将 面 临 缺 血 缺 氧 的 威 胁 [4] 基 于 上 述 特 点, 心 脏 术 后 发 生 MODS 除 了 具 有 综 合 ICU 的 MODS 发 病 特 点 外, 还 与 其 自 身 发 病 因 素 有 关 的 影 响 因 素, 需 要 加 以 重 视 3.2 病 种 与 MODS 的 关 系 复 杂 先 心 病 是 心 脏 术 后 发 生 MODS 最 主 要 的 因 素 本 组 复 杂 先 心 病 占 MODS 总 例 数 的 65.71%, 明 显 高 于 非 MODS 者 的 复 杂 先 心 病 比 例 且 病 死 率 高, 占 MODS 患 者 总 死 亡 例 数 的 72.22% 这 可 能 是 由 于 复 杂 先 心 病 往 往 病 情 重, 术 前 心 肺 功 能 甚 至 其 他 脏 器 均 可 累 及, 尤 其 是 发 绀 患 儿 长 期 慢 性 缺 氧, 即 存 的 缺 氧 状 态 可 使 各 器 官 生 理 储 备 受 限, 一 旦 遭 受 打 击, 更 易 诱 发 MODS, 甚 至 死 亡 [5] 另 外, 复 杂 先 心 病 手 术 时 间 和 CPB 时 间 较 长,MODS 发 生 率 较 高 3.3 各 器 官 系 统 与 MODS 的 关 系 本 组 资 料 显 示, 小 儿 CPB 术 后 MODS 患 者 各 器 官 衰 竭 的 发 生 率 以 心 脏 和 肺 功 能 衰 竭 发 生 居 首 位, 其 发 生 率 分 别 为 100% 和 80%, 同 时 也 是 心 内 直 视 手 术 后 MODS 的 首 发 脏 器, 其 次 分 别 是 肾 肝 血 液 系 统 及 中 枢 神 经 系 统 这 可 能 是 由 于 心 脏 病 患 者 术 前 大 部 分 合 并 表 5 影 响 MODS 的 围 术 期 高 危 因 素 比 较 ( x±s) 项 目 年 龄 CPB 时 间 主 动 脉 阻 断 二 次 转 机 围 术 期 意 外 术 后 感 染 机 械 通 气 ( 岁 ) (min) 时 间 (min) ( 例,%) 事 件 ( 例,%) ( 例,%) 时 间 (min) 死 亡 (n = 18) 6.23±1.64 165.86±73.86 99.12±45.40 2(11.11) 5(27.8) 3(16.7) 84.11±36.02 存 活 (n = 17) 6.51±1.57 128.43±69.57 65.00±36.10 1(5.88) 1(5.9) 2(11.8) 76.02±29.45 注 : 与 死 亡 组 比 较 P <0.05; P <0.01

74 中 国 体 外 循 环 杂 志 2013 年 06 月 15 日 第 11 卷 第 2 期 Chin J ECC Vol.11 No. 2 June 15, 2013 有 不 同 程 度 的 心 肺 功 能 不 全, 增 加 了 术 后 心 脏 和 呼 吸 功 能 衰 竭 的 发 生 率 ; 另 一 方 面, 心 脏 手 术 本 身 均 有 不 同 程 度 的 心 肺 功 能 损 害, 特 别 是 CPB 转 流 时 间 长 者, 肺 组 织 和 循 环 白 细 胞 激 活, 细 胞 因 子 大 量 释 放, 心 肺 作 为 首 个 靶 器 官, 损 伤 出 现 早, 损 伤 重 ; 另 外, 循 环 和 呼 吸 系 统 是 保 证 其 他 脏 器 生 理 代 谢 正 常 进 行 的 必 要 条 件, 一 旦 心 肺 功 能 损 害, 其 他 器 官 极 易 继 发 受 损 本 研 究 显 示 肝 衰 竭 虽 然 在 心 脏 术 后 发 生 率 较 低, 但 一 旦 发 生 多 已 是 终 末 期, 死 亡 风 险 却 是 最 高 的 ( 本 研 究 中 5 例 肝 衰 竭 患 者 均 死 亡 ), 病 死 率 100%, 提 示 肝 功 能 衰 竭 一 旦 发 生, 预 后 不 良 因 此, 心 肺 功 能 受 损 是 导 致 心 脏 术 后 MODS 的 原 发 病, 控 制 原 发 病, 改 善 组 织 血 供 是 心 脏 术 后 防 治 MODS 的 关 键 该 结 果 与 Johnston [6] 所 报 道 的 以 肺 衰 竭 为 首 发 或 高 发 脏 器 存 在 明 显 差 异, 推 测 与 二 者 不 同 的 病 源, 基 础 疾 病 以 及 致 病 因 素 有 关 3.4 脏 器 衰 竭 数 目 及 MODS 评 分 与 病 死 率 的 关 系 本 研 究 发 现 MODS 病 死 率 随 着 脏 器 衰 竭 个 数 的 增 加 和 MODS 评 分 分 值 的 增 加 而 显 著 升 高, 而 随 着 病 情 的 不 断 进 展 恶 化, 死 亡 的 风 险 也 是 增 高 的 脏 器 衰 竭 数 目 在 2 3 4 5 个 时 对 应 的 病 死 率 分 别 是 25% 45.5% 77.7% 100% 脏 器 衰 竭 数 目 4 的 病 死 率 为 83.3%, 是 脏 器 衰 竭 数 目 3 的 2.4 倍 参 考 儿 童 MODS 评 分 标 准, 评 分 15 的 患 者 病 死 率 高 达 87.5%, 是 评 分 15 的 2.1 倍 由 此 可 见, 器 官 衰 竭 数 目 或 程 度 的 增 加 均 可 导 致 MODS 死 亡 风 险 的 上 升, 这 与 以 前 报 道 的 结 果 相 符 [3,7] 因 此, 早 发 现, 早 诊 断, 早 期 给 予 脏 器 功 能 支 持 治 疗, 让 病 情 尽 量 控 制 在 早 期, 减 少 脏 器 受 损 数 目, 降 低 病 死 率 是 最 终 改 善 预 后 的 关 键 3.5 体 外 循 环 二 次 转 机 及 围 术 期 意 外 事 件 与 MODS 病 死 率 的 关 系 CPB 转 流 可 导 致 机 体 内 环 境 紊 乱, 机 体 免 疫 功 能 明 显 降 低, 释 放 和 激 活 多 种 体 液 介 质 CPB 转 流 特 别 是 转 流 时 间 过 长 是 心 脏 术 后 发 生 MODS 的 重 要 基 础 [2] 笔 者 发 现 MODS 死 亡 患 者 CPB 转 流 时 间 和 主 动 脉 阻 断 时 间 明 显 延 长, 围 术 期 意 外 事 件 二 次 转 机 发 生 率 显 著 增 高, 表 明 CPB 转 流 引 起 全 身 炎 症 反 应 的 强 度 以 及 二 次 打 击 是 决 定 是 否 发 生 MODS 的 高 危 因 素 这 是 因 为 早 期 创 伤 休 克 等 致 病 因 素 引 起 的 第 一 次 打 击 使 机 体 炎 性 细 胞 被 激 活 处 于 一 种 激 发 状 态, 如 损 伤 持 续 存 在, 再 度 遭 受 第 二 次 打 击, 即 使 强 度 不 大, 已 一 触 即 发 的 免 疫 内 皮 系 统 便 会 激 发 炎 性 介 质 和 细 胞 因 子, 形 成 瀑 布 样 反 应 而 失 去 控 制, 加 重 原 有 组 织 损 伤 和 器 官 功 能 障 碍 [8-9] 因 此, 尽 量 缩 短 CPB 转 流 时 间, 避 免 二 次 转 机 围 术 期 意 外 事 件 的 第 二 次 打 击 亦 是 防 治 MODS 的 重 要 环 节 综 上 所 述, 心 肺 是 小 儿 心 脏 术 后 发 生 MODS 的 首 发 衰 竭 器 官, 当 其 发 生 功 能 不 全 或 衰 竭 时, 应 及 时 考 虑 到 其 他 系 统 也 有 发 生 功 能 不 全 或 衰 竭 的 可 能 ; 脏 器 衰 竭 数 目,MODS 评 分,CPB 时 间 二 次 转 机 及 围 术 期 意 外 事 件 是 影 响 MODS 患 者 病 情 和 预 后 的 因 素 应 密 切 监 测 各 器 官 功 能 状 况, 积 极 治 疗 原 发 病, 防 止 和 减 轻 其 他 器 官 损 伤, 以 减 少 MODS 发 生 率 及 病 死 率 参 考 文 献 : [1] 刘 大 为. 实 用 重 症 医 学 [ M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2010. 387. [2] Combes A,Troullet JL,Bandot J, et al.is it possible to cure me diastinitis in patients with major postcardiac surgery complication [ J].The Ann of Thoracic Surgery,2001,72(5):1592-1597. [3] Graciano AL,Balko JA,Rahn DS, et al. The pediatric Multiple Organ Dysfunction Score( p-mods):development and validation of an objective scale to measure the severity of multiple organ dysfunction in critically ill children [ J].Crit Care Med,2005,33 (7):1484-1491. [4] 陈 英, 毛 斌, 许 春 雷, 等. 冠 状 动 脉 搭 桥 术 后 并 发 多 脏 器 功 能 障 碍 综 合 征 的 临 床 分 析 [ J]. 心 肺 血 管 病 杂 志,2011, 30 (3):232-236. [5] 周 智 恩, 孙 小 圣, 严 善 秀, 等. 婴 幼 儿 体 外 循 环 手 术 后 呼 吸 功 能 衰 竭 的 危 险 因 素 分 析. 中 国 体 外 循 环 杂 志, 2009,7( 3): 129-131. [6] Johnston JA, Yi MS,Britto MT, et al.importance of organ dys function in determining hospital outcomes in children [J]. J Pe diatr,2004, 144(5):595-601. [7] 北 京 市 科 委 重 大 项 目 MODS 课 题 组.452 例 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 患 者 基 础 疾 病 的 临 床 分 析 [ J]. 中 国 危 重 病 急 救 医 学, 2009,21(3):164-167. [8] Wang H,Ma S. The cytok ine storm and factors determining the sequence and severity of organ dysfunction in multiple organ dys function syndrome[ J]. Am J Emerg Med,2008,26( 6):711-715. [9] Ciesla DJ, Moore EE, Johnson JL, et al. Multiple organ dys function during resuscitation is not postinjury multiple organ fail ure. Arch Surg,2004,139(6):590-594. ( 收 稿 日 期 : 2012 1 06) ( 修 订 日 期 :2012 06 06)

中 国 体 外 循 环 杂 志 2013 年 06 月 15 日 第 11 卷 第 2 期 Chin J ECC Vol.11 No. 2 June 15, 2013 75 临 床 研 究 婴 幼 儿 体 外 循 环 中 人 工 胶 体 液 代 替 血 浆 的 综 合 评 价 赵 明 霞, 冯 正 义, 赵 举, 胡 金 晓, 崔 永 丽, 龙 村, 刘 晋 萍, 胡 盛 寿 [ 摘 要 ]: 目 的 探 讨 8 kg 以 上 婴 幼 儿 体 外 循 环 中 人 工 胶 体 液 代 替 血 浆 的 效 果 与 安 全 性 方 法 90 例 在 体 外 循 环 下 行 先 天 性 心 脏 病 首 次 矫 正 手 术 的 患 儿 随 机 分 为 三 组, 分 别 应 用 佳 乐 施 万 汶 和 血 浆 预 充 胶 体 总 量 ( 预 充 量 + 转 中 用 量 ) 最 高 达 20 ml / kg 分 时 点 观 察 胶 体 渗 透 压 血 红 蛋 白 (Hb) 血 小 板 白 蛋 白 总 蛋 白 尿 素 氮 ( BUN) 肌 酐 ( Cr) 超 滤 量 尿 量 胸 液 量 气 管 插 管 时 间 及 ICU 停 留 时 间, 进 行 统 计 学 分 析 结 果 佳 乐 施 组 和 万 汶 组 在 Hb 血 小 板 白 蛋 白 总 蛋 白 肾 功 能 ( BUN Cr) 超 滤 量 各 时 点 的 胸 液 量 及 尿 量 乳 酸 方 面 与 血 浆 组 无 差 异 ( P >0.05) 佳 乐 施 组 万 汶 组 预 充 液 的 胶 体 渗 透 压 高 于 血 浆 组 ( P <0.05), 三 组 患 儿 转 前 转 中 转 后 与 术 后 24 h 的 血 浆 胶 体 渗 透 压 无 差 异 ( P >0.05) 万 汶 组 和 佳 乐 施 组 在 气 管 插 管 时 间 与 ICU 时 间 上 稍 短 于 血 浆 组, 但 无 统 计 学 差 异 结 论 8 kg 以 上 患 儿 可 应 用 万 汶 或 佳 乐 施 代 替 血 浆 预 充, 整 个 体 外 循 环 中 胶 体 用 量 在 20 ml / kg 以 下 比 较 安 全 [ 关 键 词 ]: 体 外 循 环 ; 婴 幼 儿 ; 人 工 胶 体 ; 预 充 液 [ 中 图 分 类 号 ]:R654.1 [ 文 献 标 识 码 ]: A [ 文 章 编 号 ]:1672-1403(2013)02-0075-04 Replacement of plasma with artificial colloids in infants undergoing open heart surgery with cardiopulmonary bypass Zhao Ming-xia, Feng Zheng-yi, Zhao Ju, Hu Jin-xiao, Cui Yong-li, Long Cun, Liu Jin-ping, Hu Sheng-shou State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Fu Wai Hospital, National Center for Cardiovascular Diseases, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100037, China Corresponding author: Liu Jin-ping, Email: jinpingfw@ hotmail.com [ Abstract]: Objective To discuss the effect and safety of the replacement of plasma with artificial colloids in infants over 8 Kg undergoing heart surgery with cardiopulmonary bypass ( CPB). Methods 90 infant patients undergoing heart surgery with CPB were divided into 3 groups randomly. 4% succinylated gelatin ( Gelofusine), 6% hydroxyethyl starch 130 / 0.4 ( Voluven) or plasma were primed for CPB respectively and the largest usage was 20 ml / kg. Colloid osmotic pressure, hemoglobin amount, platelet count, albumin amount, total protein amount, urea nitrogen level, creatinine level, ultrafiltration volume, urine volume and chest-tube drainage vol ume at several points, together with supportively ventilative time and ICU stay time were recorded and statistically analyzed. Results There was no difference in hemoglobin amount, platelet count, albumin amount, total protein amount, urea nitrogen level, creatinine level, ultrafiltration volume, urine volume and chest-tube drainage volume among 3 groups ( P <0.05). Colloid osmotic pressure was higher in priming fluid containing Gelofusine or Voluven ( P <0.05), while there was no difference in plasma colloid osmotic pressure among 3 groups ( P >0.05). Both supportively ventilative time and ICU stay time were shorter in Gelofusine group and Voluven group than in plasma group with no significant differences. Conclusion Replacement of plasma with Gelofusine or Voluven can be used for infant patients over 8 kg. The largest usage of 20 ml / kg is safe during CPB. We should make further study on coagulation function of in fant patients using Gelofusine or Voluven for priming in future. [ Key words]: Cardiopulmonary bypass; Infant; Artificial colloid; Priming solution 体 外 循 环 采 用 血 液 稀 释, 有 助 于 减 少 红 细 胞 的 作 者 单 位 : 100037 北 京, 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 国 家 心 血 管 病 中 心 阜 外 心 血 管 病 医 院 体 外 循 环 科 ( 赵 明 霞 冯 正 义 赵 举 胡 金 晓 崔 永 丽 龙 村 刘 晋 萍 ), 心 外 科 ( 胡 盛 寿 ) 通 讯 作 者 : 刘 晋 萍,Email: jinpingfw@ hotmail.com 机 械 破 坏 以 及 术 中 血 液 丢 失 血 液 稀 释 后 降 低 血 浆 的 胶 体 渗 透 压, 导 致 液 体 由 血 管 内 向 组 织 和 细 胞 间 隙 里 转 移, 引 起 术 后 水 肿 及 其 他 器 官 功 能 不 全 [1] 为 减 轻 这 些 变 化, 体 外 循 环 中 需 加 入 胶 体 液 既 往 在 小 儿 体 外 循 环 中, 胶 体 液 多 选 择 血 液 制 品 : 血 浆 和 白 蛋 白 血 制 品 一 方 面 有 传 播 传 染 性 疾 病 的 风 险,

76 中 国 体 外 循 环 杂 志 2013 年 06 月 15 日 第 11 卷 第 2 期 Chin J ECC Vol.11 No. 2 June 15, 2013 而 最 重 要 的 是 血 液 是 一 种 有 限 的 自 然 资 源, 全 世 界 血 源 日 趋 紧 张, 为 节 约 使 用 血 液 制 品, 本 研 究 在 8 kg 以 上 患 儿 体 外 循 环 中 应 用 6% 羟 乙 基 淀 粉 130 / 0.4 ( 万 汶 ) 或 4% 琥 珀 酰 明 胶 ( 佳 乐 施 ) 代 替 血 浆 和 白 蛋 白, 探 讨 其 临 床 效 果 与 安 全 性 1 资 料 与 方 法 1.1 研 究 对 象 2012 年 2 月 至 9 月, 选 择 本 院 90 例 在 体 外 循 环 下 行 先 天 性 心 脏 病 首 次 矫 正 手 术 的 患 儿 作 为 研 究 对 象, 其 中 男 41 例, 女 49 例 患 儿 年 龄 5 个 月 ~5 岁, 体 重 8 ~ 18.3 kg, 心 功 能 Ⅱ ~ Ⅲ 级, 术 前 检 查 肝 肾 功 能 血 液 生 化 及 凝 血 功 能 均 在 正 常 范 围 将 患 儿 随 机 分 为 三 组 : 佳 乐 施 组 万 汶 组 和 血 浆 组, 每 组 30 例, 相 关 情 况 见 表 1 1.2 体 外 循 环 管 路 预 充 常 规 预 充 红 细 胞 1 U, 勃 脉 力 180 ml,5% 碳 酸 氢 钠 20 ml, 肝 素 2 000 U 在 此 基 础 上 血 浆 组 预 充 血 浆 100 ml, 维 持 液 面 加 入 胶 体 ( 万 汶 或 佳 乐 施 )50 ml; 万 汶 组 预 充 万 汶 150 ml; 佳 乐 施 组 预 充 佳 乐 施 150 ml 整 个 体 外 循 环 中 胶 体 用 量 最 高 达 20 ml / kg 1.3 方 法 全 组 采 用 静 吸 复 合 麻 醉, 使 用 JOSTRA -HL20 人 工 心 肺 机, 均 采 用 DIDECO902 膜 肺, 经 升 主 动 脉 和 上 下 腔 静 脉 插 管 建 立 体 外 循 环 转 中 红 细 胞 比 容 (Hct) 维 持 0.24 ~ 0.30, 心 肌 保 护 采 用 4 高 钾 晶 体 停 搏 液 ( 首 次 20 ml / kg, 每 30 min 复 灌 一 次 半 量 ), 体 外 循 环 期 间 平 均 动 脉 压 维 持 在 30 ~ 50 mm Hg, 复 温 后 行 常 规 超 滤 或 平 衡 超 滤, 停 机 后 行 改 良 超 滤 使 患 儿 的 Hct 达 到 0.30 以 上 1.4 检 测 指 标 检 测 三 组 患 儿 预 充 液 转 前 复 温 后 转 后 及 术 后 24 h 胶 体 渗 透 压 ; 转 前 转 后 及 术 后 24 h 血 红 蛋 白 (Hb); 术 前 与 术 后 24 h 血 小 板 白 蛋 白 总 蛋 白 尿 素 氮 ( BUN) 肌 酐 ( Cr); 记 录 转 中 超 滤 量 ; 转 中 及 术 后 2 h 6 h 24 h 尿 量 ; 术 后 2 h 6 h 24 h 胸 液 量 ; 气 管 插 管 时 间 及 ICU 停 留 时 间 1.5 统 计 学 分 析 采 用 SPSS 16.0 统 计 分 析 软 件, 数 据 以 均 数 ± 标 准 差 ( x±s) 表 示, 用 方 差 分 析 和 分 组 t 检 验, 计 数 资 料 用 X 2 检 验, P <0.05 为 具 有 显 著 性 差 异 2 结 果 2.1 一 般 情 况 患 儿 的 年 龄 体 重 体 外 循 环 时 间 和 阻 断 时 间, 三 组 间 无 统 计 学 差 异 ( P >0.05), 见 表 1 2.2 检 测 指 标 佳 乐 施 组 和 万 汶 组 在 肾 功 能 (BUM Cr) 24 h 胸 液 量 乳 酸 及 ICU 时 间 方 面 与 血 浆 组 无 差 异 ( P <0.05) 预 充 液 的 胶 体 渗 透 压 佳 乐 施 组 (10.1± 3. 82) mm Hg 万 汶 组 (9. 85 ± 3. 17) mm Hg 高 于 血 浆 组 ( 7. 72 ± 2. 59) mm Hg( P < 0. 05), 转 前 转 中 转 后 与 术 后 24 h 的 血 浆 胶 体 渗 透 压 三 组 患 儿 无 差 异 ( P >0.05) 详 细 情 况 见 图 1, 表 2 注 : 与 血 浆 组 比 较 P <0.05 图 1 三 组 患 儿 胶 体 渗 透 压 比 较 表 1 三 组 患 儿 一 般 情 况 比 较 (n = 30, x±s) 一 般 资 料 血 浆 组 万 汶 组 佳 乐 施 组 P 值 年 龄 ( 月 ) 21.20±12.13 20.20±11.04 22.52±12.07 NS 体 重 (kg) 11.25±2.70 11.19±2.71 11.83±2.39 NS 体 外 循 环 时 间 (min) 65.27±25.75 72.50±21.2 74.41±30.09 NS 阻 断 时 间 (min) 38.52±21.04 43.7±16.63 43.13±21.34 NS 手 术 种 类 室 间 隔 缺 损 (VSD)( 例 ) 12 11 13 房 间 隔 缺 损 (ASD)( 例 ) 10 11 12 法 洛 四 联 症 (F4)( 例 ) 5 6 3 右 室 双 出 口 (DORV)( 例 ) 1 0 1 三 尖 瓣 下 移 (Ebstein)( 例 ) 1 1 1 VSD+ 二 尖 瓣 成 形 (MVP)( 例 ) 1 1 0 表 2 三 组 患 儿 检 测 指 标 比 较 (n = 30, x±s)

中 国 体 外 循 环 杂 志 2013 年 06 月 15 日 第 11 卷 第 2 期 Chin J ECC Vol.11 No. 2 June 15, 2013 77 观 察 指 标 组 别 血 浆 组 万 汶 组 佳 乐 施 组 P 值 血 红 蛋 白 (Hb)(g / L) 转 前 116.62±12.26 115.60±10.26 116.24±10.15 NS 转 后 102.96±11.16 106.60±11.58 104.20±10.24 NS 术 后 24 h 124.41±12.69 122.66±8.40 131.75±13.88 NS 血 小 板 ( 10 9 / L) 术 前 295.95±94.59 307.00±94.04 303.44±74.98 NS 术 后 24 h 210.38±69.18 226.00±60.84 231.35±70.36 NS 白 蛋 白 (g / L) 术 前 42.25±2.36 42.96±2.06 41.91±2.43 NS 术 后 24 h 42.88±3.52 41.40±4.71 42.08±3.36 NS 总 蛋 白 (g / L) 术 前 63.25±6.63 64.99±5.55 63.47±5.32 NS 术 后 24 h 68.00±6.61 62.54±5.69 65.95±8.49 NS BUN(mmol / L) 术 前 3.98±1.22 4.27±1.34 3.87±1.34 NS 术 后 24 h 8.20±2.98 7.22±1.49 6.52±1.67 NS Cr(μmol / l) 术 前 27.07±5.9 29.05±6.21 28.15±4.82 NS 术 后 24 h 35.22±9.67 33.42±8.24 33.54±9.31 NS 超 滤 量 (ml) 361.02±163.42 341.66±137.02 332.94±156.19 NS 尿 量 (ml) 转 中 105.35±23.13 107.50±24.49 143.75±32.89 NS 术 后 2 h 221.10±115.82 219.55±84.25 180.55±109 NS 术 后 6 h 404.48±121.21 446.57±176.22 351.88±201.22 NS 术 后 24 h 1013.48±207.93 972.33±316 1000.70±243.00 NS 胸 液 量 (ml) 术 后 2 h 19.96±13.55 16.77±5.76 19.60±9.28 NS 术 后 6 h 32.62±16.11 35.00±15.9 34.29±14.95 NS 术 后 24 h 65.38±31.01 70.55±36.19 80.25±33.74 NS 气 管 插 管 时 间 (h) 5.95±1.23 5.88±1.32 4.65±1.07 NS ICU 时 间 (h) 25.5±4.65 18.77±5.22 18.88±4.37 NS 3 讨 论 体 外 循 环 采 用 血 液 稀 释, 有 助 于 降 低 血 液 黏 稠 度, 改 善 血 液 流 变 性, 减 少 红 细 胞 的 机 械 性 破 坏 以 及 术 中 血 液 丢 失, 减 轻 血 液 细 胞 和 凝 血 因 子 的 激 活 与 消 耗, 减 少 凝 血 系 统 激 活 所 引 起 的 血 栓 与 栓 塞, 减 轻 术 中 炎 性 反 应 再 灌 注 损 伤 及 凝 血 功 能 紊 乱, 减 少 血 液 制 品 的 应 用 和 减 少 血 源 性 传 播 疾 病 [2-3] 但 是, 血 液 稀 释 后 降 低 了 血 浆 胶 体 渗 透 压, 水 分 从 血 管 内 渗 透 到 器 官 肌 肉 以 及 其 他 体 腔 中, 导 致 体 外 循 环 术 后 组 织 水 肿 和 体 重 增 加 这 将 成 为 心 脏 手 术 最 大 的 风 险 因 素 之 一, 在 新 生 儿 和 婴 幼 儿 患 者 尤 其 明 显, 而 且 对 未 成 熟 脏 器 造 成 的 影 响 和 危 害 更 加 剧 烈 [4-6] 此 外, 体 外 循 环 过 程 中 机 体 的 炎 症 反 应 与 低 温 也 是 导 致 体 液 失 衡 的 主 要 原 因 [5-6] 体 外 循 环 预 充 液 中 常 需 加 入 适 当 比 例 的 胶 体 液, 可 以 维 持 血 浆 胶 体 渗 透 压, 促 使 组 织 液 吸 收 入 血 管 内, 使 血 浆 量 增 加, 保 持 有 效 血 容 量, 对 维 持 血 管 内 容 量 和 防 止 水 肿 有 良 好 的 临 床 疗 效 [7] 血 浆 胶 体 渗 透 压 是 血 浆 蛋 白 对 抗 血 浆 中 水 分 从 血 管 内 移 到 血 管 外 的 一 种 阻 碍 力, 其 大 小 与 单 位 体 积 中 溶 质 分 子 或 颗 粒 的 数 目 有 关 [7-8] 体 外 循 环 中 血 浆 胶 体 渗 透 压 的 维 持 有 赖 于 血 浆 蛋 白 的 浓 度 和 人 工 胶 体 成 分 的 参 与 临 床 广 泛 使 用 的 人 工 胶 体 有 明 胶 类 和 羟 乙 基 淀 粉 类 明 胶 是 一 种 简 单 的 小 分 子 多 肽, 带 有 负 电 荷, 具 有 良 好 的 扩 容 效 果, 同 时 免 疫 原 性 的 副 反 应 减 少 目 前 明 胶 类 代 血 浆 的 代 表 产 品 是 佳 乐 施 (4% 琥 珀 酰 明 胶 ) 佳 乐 施 的 平 均 分 子 量 是 3 万 道 尔 顿 ;Ca 2+ < 0.4 mmol / L; 胶 体 渗 透 压 33 mm Hg; ph 值 7.1 ~ 7.7 佳 乐 施 的 半 衰 期 是 2 ~ 4 h, 经 蛋 白 水 解 酶 分 解 为 氨 基 酸, 参 与 蛋 白 质 代 谢, 最 终 产 物 为 尿 素 CO 2 和 水 经 肾 脏 排 出 体 外 羟 乙 基 淀 粉 是 由 支 链 淀 粉 合 成, 为 了 防 止 其 被 淀 粉 酶 迅 速 降 解, 在 淀 粉 的 葡 萄 糖 分 子 的 三 个 位 置 ( C6,C2,C3) 上 引 入 羟 乙 基 基 团 取 代 无 水 葡 萄 糖 基 有 三 个 数 值 体 现 其 性 质 : 平 均 分 子 量, 取 代 级 和 C2 C6 万 汶 的 平 均 分 子 量 是 13 万 道 尔 顿, 分 子 取 代 级 0.4,C2 C6 比 9 1; 胶 体 渗 透 压 36 mm Hg,pH 值 4.0 ~ 5.5 [9] 万 汶 的 血 浆 平 台 期 是 4 ~ 6 h, 经 淀 粉 酶 分 解 成 中 小 分 子 后 经 肾 脏 排 出 体 外 大 量 文 献 报 道 认 为 万 汶 和 佳 乐 施 可 安 全 应 用 于 各 类 心 脏 手 术, 以 往 的 研 究 大 多 是 两 种 胶 体 之 间 的 比 较, 另 外 在 婴 幼 儿 中 胶 体 的 用 量 问 题 一 直 没 有 明 确 限 定 本 研 究 将 万 汶 和 佳 乐 施 与 血 浆 进 行 了 比 较, 并 将 人 工 胶 体 的 最 大 用 量 限 定 于 20 ml / kg 在 研 究 结 果 中, 万 汶 和 佳 乐 施 组 在 预 充 液 中 的 胶 体 渗 透 压 高 于 血 浆 组, 这 主 要 是 由 于 等 量 的 万 汶 和 佳 乐 施 的 胶 渗 压 高 于 血 浆, 而 在 体 外 循 环 中 通 过 常 规 超 滤 和 改 良 超 滤 后, 三 组 的 胶 体 渗 透 压 基 本 达 到 转 前 水 平, 在 血 浆 组 中 超 滤 量 高 于 万 汶 和 佳 乐 施 组, 但 无 统 计 学 意 义 在 肾 功 能 的 评 价 指 标 中, 笔 者 检 测 了

78 中 国 体 外 循 环 杂 志 2013 年 06 月 15 日 第 11 卷 第 2 期 Chin J ECC Vol.11 No. 2 June 15, 2013 尿 量 BUN 和 Cr, 三 组 间 无 差 异 本 研 究 记 录 了 气 管 插 管 时 间 和 ICU 时 间, 万 汶 组 和 佳 乐 施 组 较 血 浆 组 均 较 短, 但 无 明 显 差 异 凝 血 功 能 中 只 观 察 了 胸 液 量, 检 测 了 血 小 板, 结 果 无 差 异 然 而 万 汶 和 佳 乐 施 对 凝 血 功 能 的 影 响 一 直 存 在 争 议 [10], 本 研 究 在 这 方 面 存 在 一 定 的 局 限 性, 在 接 下 来 的 研 究 中 将 加 入 血 栓 弹 力 图 的 检 查, 这 将 对 人 工 胶 体 的 安 全 应 用 提 供 更 有 价 值 的 指 导 作 用 4 结 论 本 研 究 结 果 认 为 :8 kg 以 上 患 儿 可 应 用 万 汶 或 佳 乐 施 代 替 血 浆 预 充, 整 个 体 外 循 环 中 胶 体 用 量 在 20 ml / kg 以 下 比 较 安 全 参 考 文 献 : [1] Seghaye MC, Grabitz RG, Duchateau J, et al. Inflammatory re action and capillary leak syndrome related to cardiopulmonary by pass in neonates undergoing cardiac operations [ J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996, 112(3):687-697. [2] 杨 艳 明, 李 萍, 闫 文 正. 不 同 胶 体 液 在 体 外 循 环 中 对 心 脏 手 术 患 儿 胶 体 渗 透 压 及 凝 血 功 能 的 影 响 [ J]. 中 国 体 外 循 环 杂 志,2009,7(4):218-220. [3] 李 小 兵, 邓 硕 增, 黄 鑫, 等. 两 种 血 浆 代 用 品 对 婴 幼 儿 体 外 循 环 术 后 转 归 的 影 响 [J]. 中 国 体 外 循 环 杂 志,2008,6(3):139-141. [4] 赵 举, 龙 村, 李 桂 芬, 等. 婴 幼 儿 心 脏 手 术 围 体 外 循 环 期 间 胶 体 渗 透 压 的 变 化 [ J]. 中 国 体 外 循 环 杂 志,2006,4( 2):85-87. [ 5] Loeffelbein F, Zirell U, Benk C, et al. High colloid oncotic pressure priming of cardiopulmonary bypass in neonates and in fants: implications on haemofiltration, weight gain and renal function [ J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2008,34(3):648-652. [6] Golab HD, Scohy TV, de Jong PL, et al. Relevance of colloid oncotic pressure regulation during neonatal and infant cardiopul monary bypass: a prospective randomized study [J]. Eur J Car diothorac Surg, 2011,39(6):886-891. [7] Bartels C, Hadzik B, Abel M, et al. The importance of colloid osmotic pressure measurements to prevent oncotic overdosage dur ing cardiac surgery [J]. J Cardiovasc Surg (Torino), 1995, 36 (5):417-422. [8] Golab HD, Scohy TV, de Jong PL, et al. Relevance of colloid oncotic pressure regulation during neonatal and infant cardiopul monary bypass: a prospective randomized study [J]. Eur J Car diothorac Surg, 2011, 39(6):886-891. [9] Waitzinger J, Bepperling F, Pabst G, et al. Hydroxyethyl starch ( HES) [130 / 0.4], a new HES specification: pharmacokinetics and safety after multiple infusions of 10% solution in healthy vol unteers [J]. Drugs R D, 2003, 4(3):149-157. [10] Gandhi SD, Weiskopf RB, Jungheinrich C, et al. Volume re placement therapy during major orthopedic surgery using Volu ven (hydroxyethyl starch 130 / 0.4) or hetastarch [J]. Anesthe siology, 2007, 106(6):1120-1127. ( 收 稿 日 期 : 2013 01 07) ( 修 订 日 期 :2013 03 22) ( 上 接 第 91 页 ) [1] Cohen J, Kogan A, Sahar G, et al. Hypophosphatemia follow ing open heart surgery: incidence and consequences [J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2004, 26(2):306-310. [2] Aubier M, Murciano D, Lecocguic Y, et al. Effect of hy pophosphatemia on diaphragmatic contractility in patients with acute respiratory failure [J]. N Engl J Med, 1985, 313(7): 420-424. [3] Svagzdiene M, Sirvinskas E.Changes in serum electrolyte levels and their influence on the incidence of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting surgery [ J]. Medicina ( Kau nas), 2006, 42(3):208-214. [4] Belhaj A. Actual knowledge of systemic inflammation reaction during cardiopulmonary bypass [ J ]. Recent Pat Cardiovasc Drug Discov, 2012, 7(3):165-169. [5] Lei Q, Chen L, Zhang Y, et al. Predictors of prolonged me chanical ventilation after aortic arch surgery with deep hypother mic circulatory arrest plus antegrade selective cerebral perfusion [ J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2009,23(4):495-500. [6] Liu P, Bai X, Wang H, et al.hypophosphatemia-mediated hy potension in transgenic mice overexpressing human FGF - 23 [J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2009, 297(4):H1514-1520. [7] Svagzdiene M, Sirvinskas E, Benetis R, et al. Atrial fibrillation and changes in serum and urinary electrolyte levels after coro nary artery bypass grafting surgery [ J]. Medicina ( Kaunas), 2009, 45(12):960-970. [8] Geerse DA, Bindels AJ, Kuiper MA, et al. Approach to hy pophosphataemia in intensive care units - a nationwide survey [J]. Neth J Med, 2012, 70(9):425-430. ( 收 稿 日 期 : 2013 03 05) ( 修 订 日 期 :2013 03 15)

中 国 体 外 循 环 杂 志 2013 年 06 月 15 日 第 11 卷 第 2 期 Chin J ECC Vol.11 No. 2 June 15, 2013 79 临 床 研 究 不 同 的 体 外 循 环 温 度 和 方 法 对 婴 儿 外 周 血 CD34+ / c-kit+ 干 细 胞 表 达 的 影 响 江 淦, 徐 志 伟 [ 摘 要 ]: 目 的 研 究 浅 低 温 (MH) 深 低 温 停 循 环 (DHCA) 和 深 低 温 停 循 环 加 选 择 性 脑 灌 注 ( DHCA+SCP) 三 种 转 流 方 法 对 先 天 性 心 脏 病 婴 儿 外 周 血 CD34+ / c-kit+ 干 细 胞 表 达 变 化 的 影 响 方 法 33 例 先 天 性 心 脏 病 手 术 患 者 分 为 :10 例 MH 组,10 例 DHCA 组 和 13 例 DHCA+SCP 组 分 别 于 转 流 前 (T0) 转 流 结 束 后 12~ 24 h(t1) 转 流 结 束 后 4~ 5 d(t2) 测 定 外 周 动 脉 血 中 CD34+ / c-kit+ 干 细 胞 含 量 变 化 结 果 T0:MH 组 DHCA 组 和 DHCA+SCP 组 患 者 外 周 血 CD34+ / c-kit+ 干 细 胞 含 量 无 显 著 差 异 ( P >0.05);T1:DHCA 组 CD34+ / c-kit+ 干 细 胞 含 量 显 著 高 于 MH 组 和 DHCA+SCP 组 ( P <0.01);T2:DHCA 组 CD34+ / c- kit+ 干 细 胞 含 量 也 显 著 高 于 MH 组 以 及 DHCA+SCP 组 ( P <0.01) 结 论 DHCA 方 法 与 MH 和 DHCA+SCP 方 法 相 比 会 导 致 外 周 血 CD34+ / c-kit+ 干 细 胞 表 达 的 升 高, 可 能 存 在 不 同 程 度 骨 髓 向 外 周 血 动 员 修 复, 为 提 高 临 床 治 疗 效 果 提 供 新 思 路 [ 关 键 词 ]: 浅 低 温 ; 深 低 温 停 循 环 ; 选 择 性 脑 灌 注 技 术 ; 外 周 血 CD34+ / c-kit+ 干 细 胞 ; 婴 儿 [ 中 图 分 类 号 ]:R654.1 [ 文 献 标 识 码 ]: A [ 文 章 编 号 ]:1672-1403(2013)02-0079-04 The effects of different temperature and perfusion of cardiopulmonary bypass for the expression of the CD34+ / c-kit+ stem cells in peripheral blood in infants School Jiang Gan, Xu Zhi-wei Department of Thoracic cardiac surgery, Shanghai Children ' s Heart center, Shanghai Jiaotong University / of Medicine, Shanghai 200127, China Corresponding author: Xu Zhi-wei, Email: zwxumd@ gmail.com [ Abstract]: Objective To investigate the effect of mild hypothermia, deep hypothermic circulatory arrest ( DHCA) and selec tive cerebral perfusion ( SCP) on the expression of CD34+ / c-kit+ stem cells in peripheral blood in infants. Methods Thirty three in fants with congenital cardiac diseases were divided into 3 groups: mild hypothermia group (10 cases), DHCA group ( 10 cases) and DHCA+SCP group (13 cases). The expression of CD34+ / c-kit+ stem cells in peripheral blood were measured before institution of car diopulmonary bypass (CPB) (T0), 12-24 h (T1) and 4-5 d (T2) after cessation of CPB respectively. Results The level of CD34 + / c-kit+ stem cells in peripheral blood was significantly high in DHCA group compared with that in the other two groups at T1 and T2 ( P <0.01). Conclusion Our data show that DHCA cause the increase of CD34+ / c-kit+ stem cells expression in peripheral blood af ter surgery. [ Key words]: Mild hypothermia; Deep hypothermia circulatory arrest; Selective cerebral perfusion; CD34+ / c-kit+ stem cells in peripheral blood; Infant 随 着 外 科 手 术 和 体 外 循 环 以 及 术 后 监 护 技 术 的 进 步, 小 儿 心 外 科 手 术 的 预 后 得 到 明 显 改 善 但 是 婴 幼 儿 心 内 直 视 手 术 后 的 重 要 脏 器 并 发 症 的 发 生 率 仍 然 较 高, 如 : 神 经 系 统 功 能 障 碍 发 生 率 高 达 10% ~ 作 者 单 位 : 200127 上 海, 上 海 交 通 大 学 附 属 儿 童 医 学 中 心 心 胸 外 科 通 讯 作 者 : 徐 志 伟,Email: zwxumd@ gmail.com 25% 以 及 肺 肾 全 身 炎 症 反 应 等 [1-5] 深 低 温 停 循 环 ( deep hypothermia circulatory arrest, DHCA) 加 选 择 性 脑 灌 注 ( selective cerebral perfusion,scp) 由 于 手 术 视 野 无 血 操 作 方 便 是 目 前 修 补 复 杂 先 天 性 心 脏 畸 形 的 常 用 体 外 循 环 ( extracorporeal circulation, ECC) 方 法 虽 然 证 实 在 低 温 下 对 神 经 系 统 等 器 官 有 保 护 效 果, 但 一 定 时 程 的 血 流 阻 断 ( 如 DHCA), 仍 然 会 引 起 脑 缺 血 损 伤 [6-7] 由 于 手 术 损 伤 造 成 的 缺 血 炎 症 等 会 引 起 骨 髓

80 中 国 体 外 循 环 杂 志 2013 年 06 月 15 日 第 11 卷 第 2 期 Chin J ECC Vol.11 No. 2 June 15, 2013 内 C-kit+ 细 胞 产 生 应 答 向 外 周 血 动 员 [8-9], 且 大 量 研 究 表 明 骨 髓 动 员 的 内 皮 祖 细 胞 对 各 器 官 的 损 伤 及 缺 血 的 修 复 过 程 也 有 密 切 联 系 [10-12] 因 此, 本 研 究 旨 在 通 过 比 较 浅 低 温 ( mild hypothermia, MH) DH CA 和 DHCA+SCP 三 种 不 同 转 流 方 法 对 婴 儿 外 周 血 内 CD34+ / c-kit+ 干 细 胞 表 达 水 平 的 影 响, 比 较 三 种 转 流 术 后 的 先 心 病 婴 儿 是 否 存 在 不 同 程 度 的 骨 髓 向 外 周 血 动 员 修 复 的 可 能 性, 为 将 来 提 高 临 床 治 疗 效 果 提 供 新 思 路 1 材 料 与 方 法 1.1 研 究 对 象 33 例 先 天 性 心 脏 病 婴 幼 儿, 男 20 例, 女 13 例 年 龄 1 ~ 16 个 月, 体 重 3 ~ 12 kg 分 为 MH 组 10 例, DHCA 组 10 例 和 DHCA +SCP 组 13 例,( 见 表 1) 本 研 究 符 合 本 院 人 体 试 验 伦 理 委 员 会 制 定 的 伦 理 学 标 准, 所 有 入 选 病 例 均 取 得 家 属 的 知 情 同 意 表 1 各 组 患 儿 的 年 龄 体 重 与 ECC 时 间 ( x±s) 项 目 MH 组 DHCA 组 DHCA+SCP 组 弃 上 清, 加 入 PBSA 2 ml 混 匀,400 g 离 心 3 ~ 5 min, 洗 涤 一 次 弃 上 清, 分 别 加 入 PBS 100 μl 重 悬 细 胞 备 用 在 上 述 两 份 已 裂 红 处 理 样 本 中 加 入 同 型 对 照 抗 体 及 CD34 CD117 抗 体, 充 分 混 匀 后 室 温 避 光 孵 育 20 min, 反 应 结 束 后 各 加 入 2 ml PBSA 混 匀,400 g 离 心 3 ~ 5 min, 洗 涤 一 次 弃 上 清, 加 入 适 量 PB SA 混 匀 后 上 机 检 测, 先 利 用 同 型 对 照 管 调 节 流 式 细 胞 仪 的 电 压 条 件, 再 进 行 测 试 管 的 检 测 [13] 1.4 统 计 学 处 理 采 用 SPSS 18.0 统 计 软 件 进 行 统 计, 实 验 结 果 均 以 ± 标 准 差 ( x±s ) 表 示 采 用 单 因 素 方 差 分 析 (One-Way ANOVA) 进 行 统 计 学 显 著 性 分 析, P <0.05 为 有 统 计 学 差 异 2 结 果 2.1 T0 MH 组,DHCA 组 和 DHCA +SCP 组 患 者 的 外 周 血 CD34+ / c-kit+ 干 细 胞 含 量 分 别 为 (1.71 ±0.10) 个 / 1 000 个 裂 红 细 胞 (1.94±0.23) 个 / 1 000 个 裂 红 细 胞 和 (1.79 ± 0.12) 个 / 1 000 个 裂 红 细 胞 结 果 表 明 三 组 患 者 外 周 血 CD34+ / c-kit+ 干 细 胞 含 量 无 显 著 差 异 ( P >0.05), 见 图 1 年 龄 ( 月 ) 9.20±2.35 5.9±3.35 5.75±2.19 体 重 (kg) 7.10±1.28 6.05±1.22 5.97±1.12 ECC 时 间 (min) 35.60±5.22 95.62±18.24 98.23±17.42 1.2 麻 醉 及 ECC 方 法 均 采 用 静 吸 复 合 麻 醉, 经 口 气 管 插 管 ECC 预 充 液 由 勃 脉 力 A 5% 碳 酸 氢 钠 10% 葡 糖 糖 酸 钙 速 尿 20% 甘 露 醇 红 细 胞 悬 液 20% 人 血 白 蛋 白 甲 泼 尼 龙 肝 素 抗 生 素 等 组 成 MH 组 以 100 ml / ( kg min) 的 灌 注 流 量, 浅 低 温 (34 ) 转 流 后 复 温 ;DHCA 及 DHCA +SCP 组 的 ECC 降 温 采 用 体 表 及 快 速 转 流 降 温 技 术, 通 过 调 节 流 量 与 水 温 控 制 降 温 速 度, 降 至 肛 温 18 ~ 20, 鼓 膜 温 16 ~ 18,DHCA 组 停 止 ECC;DHCA +SCP 组 将 主 动 脉 插 管 移 至 无 名 动 脉 内, 灌 注 流 量 15 ~ 20 ml / (kg min), 主 动 脉 手 术 修 补 结 束 后 将 插 管 退 回 主 动 脉, 复 温 排 气 后 恢 复 ECC 血 气 管 理 方 式 采 用 α- 稳 态 及 ph 稳 态 相 结 合 的 方 式, 转 流 结 束 后 三 组 均 作 改 良 超 滤 1.3 样 本 采 集 和 测 定 分 别 于 ECC 前 ( T0),ECC 结 束 后 12 ~ 24 h(t1),ecc 结 束 后 4 ~ 5 d(t2) 三 个 时 相 点 抽 取 外 周 动 脉 血 行 流 式 细 胞 仪 ( Beckman 公 司 ) 计 数 检 测 CD34-PE CD117-APC 抗 体 及 溶 血 素 (Beckman 公 司 ) 取 试 管 2 支 分 别 加 入 500 μl 外 周 血 样 本, 各 加 1 支 溶 血 素 10 ml, 充 分 混 匀, 室 温 放 置 15 ~ 20 min, 至 悬 液 澄 清,400 g 离 心 3 ~ 5 min, 图 1 T0 外 周 血 CD34+ / c-kit+ 干 细 胞 含 量 2.2 T1 MH 组,DHCA 组 和 DHCA+SCP 组 患 者 的 外 周 血 CD34+/ c-kit+ 干 细 胞 含 量 分 别 为 (1.51±0.31) 个 / 1 000 个 裂 红 细 胞 (2.20±0.36) 个 / 1 000 个 裂 红 细 胞 和 (1.45±0.14) 个 / 1 000 个 裂 红 细 胞 结 果 表 明 DHCA 组 CD34+ / c-kit+ 干 细 胞 含 量 较 MH 组 以 及 DHCA+SCP 组 显 著 升 高 ( P <0.01), 见 图 2 2.3 T2 MH 组,DHCA 组 和 DHCA+SCP 组 患 者 的 外 周 血 CD34+/ c-kit+ 干 细 胞 含 量 分 别 为 (0.55±0.25) 个 / 1 000 个 裂 红 细 胞 (3.46±1.10) 个 / 1 000 个 裂 红 细 胞 和 (0.63±0.28) 个 / 1 000 个 裂 红 细 胞 结 果 表 明 DHCA 组 CD34+ / c-kit+ 干 细 胞 含 量 较 MH 组 以 及 DHCA+SCP 组 升 高 更 为 显 著 ( P <0.01) 见 图 3

中 国 体 外 循 环 杂 志 2013 年 06 月 15 日 第 11 卷 第 2 期 Chin J ECC Vol.11 No. 2 June 15, 2013 81 图 2 T1 外 周 血 CD34+ / c-kit+ 干 细 胞 含 量 图 3 T2 外 周 血 CD34+ / c-kit+ 干 细 胞 含 量 3 讨 论 有 文 献 报 道 低 温 对 CD34 及 C-kit 干 细 胞 表 达 可 能 产 生 一 定 影 响, 深 低 温 环 境 下 CD34 干 细 胞 会 有 一 定 程 度 的 活 性 及 动 员 [14-15], 但 有 关 低 温 对 CD34+ / c-kit+ 干 细 胞 含 量 影 响 的 临 床 意 义 及 其 机 制 尚 不 清 楚 本 研 究 发 现 DHCA 组 患 者 手 术 后 5 天 内 的 外 周 血 CD34+ / c-kit+ 干 细 胞 含 量 持 续 高 表 达, 但 是 DHCA+SCP 组 患 者 的 外 周 血 CD34+ / c-kit + 干 细 胞 含 量 则 明 显 得 到 抑 制, 且 与 MH 组 相 仿 本 实 验 研 究 还 发 现 MH 组 与 DHCA+SCP 组 患 者 的 外 周 血 CD34+ / c-kit+ 干 细 胞 表 达 含 量 无 论 在 T0 T1 T2 均 无 明 显 统 计 学 变 化 ( P > 0.05), 而 DHCA 组 患 者 的 外 周 血 CD34+ / c-kit+ 干 细 胞 表 达 含 量 在 这 三 个 时 相 都 显 著 升 高 从 低 温 的 角 度 看, 不 同 程 度 的 低 温 对 骨 髓 动 员 向 外 周 血 干 细 胞 的 水 平 可 能 存 在 不 同 程 度 的 调 节 作 用 另 一 方 面, 选 择 性 灌 注 造 成 的 内 环 境 改 变 可 能 对 骨 髓 动 员 也 存 在 一 定 理 化 方 面 的 影 响 CD34 选 择 性 表 达 于 人 类 及 哺 乳 动 物 造 血 干 细 胞 及 造 血 祖 细 胞 表 面, 且 随 着 细 胞 的 成 熟 逐 渐 消 失, 在 介 导 细 胞 黏 附 造 血 干 细 胞 的 运 输 炎 症 反 应 淋 巴 细 胞 归 巢 等 有 重 要 作 用 CD117 是 由 c-kit 基 因 编 码 的 酪 氨 酸 受 体, 表 达 于 造 血 干 细 胞 亚 群 肥 大 细 胞 等 [16-19] 近 年 来, 科 学 家 将 外 周 血 中 的 干 细 胞 分 成 7 个 大 类, 其 中 CD34+ / CD117+ 的 干 细 胞 属 于 早 期 的 内 皮 祖 细 胞 类 ( endothelial progenitor cells, EPCs) [20] 现 阶 段 有 大 量 的 文 献 及 研 究 证 实 EPC 与 心 脑 血 管 的 损 伤 修 复 有 着 紧 密 的 联 系, 缺 血 损 伤 应 激 细 胞 因 子 药 物 等 因 素 都 可 能 造 成 EPC 向 损 伤 部 位 的 迁 移 EPC 可 通 过 自 身 分 化 增 殖 形 成 新 生 血 管, 也 可 以 分 泌 血 管 内 皮 生 长 因 子 (vascular en dothelial growth factor, VEGF) 等 细 胞 生 长 因 子 促 进 本 身 的 血 管 内 皮 增 值 改 善 供 血, 其 具 体 机 制 可 能 与 PI3K / Akt 信 号 通 路 影 响 其 迁 移 Notch / Jagged1 信 号 通 路 影 响 其 增 值 分 化 等 有 关 [21--24] 小 儿 ECC 转 流 对 EPC 的 影 响 尚 无 相 关 报 道, 仅 有 报 道 称 在 成 人 ECC 心 脏 手 术 后 阿 托 伐 他 丁 类 药 物 可 能 会 引 起 EPC 的 升 高, 修 复 受 损 的 血 管 内 皮 [25], 该 作 者 通 过 随 机 双 盲 实 验 对 50 例 接 受 过 ECC 治 疗 的 患 者 研 究 发 现 患 者 体 内 的 各 类 细 胞 因 子 水 平 在 ECC 后 均 有 所 升 高 [ 白 介 素 ( IL) -6,IL- 8, 粒 细 胞 集 落 刺 激 因 子 (G-CSF),VEGF 等 ] 显 示 造 成 了 一 定 的 炎 症 及 内 皮 损 伤, 而 阿 托 伐 他 丁 类 药 物 可 以 促 进 EPC 的 动 员, 显 著 降 低 了 促 炎 症 因 子 的 水 平 由 于 小 儿 生 长 发 育 的 特 殊 性 及 临 床 试 验 的 限 制, 所 以 本 实 验 尝 试 通 过 外 周 血 内 CD34+ / c-kit+ 干 细 胞 含 量 间 接 反 应 EPC 的 动 员 情 况, 通 过 实 验 结 果 可 以 发 现 DHCA 会 造 成 小 儿 体 内 此 类 干 细 胞 水 平 的 上 升, 且 术 后 4-5d 更 为 显 著, 而 加 入 SCP 的 体 外 转 流 方 式 即 DHCA+SCP 组 患 者 的 此 类 干 细 胞 的 水 平 与 MH 组 患 者 的 水 平 一 致 且 都 相 对 较 低 从 损 伤 修 复 的 角 度, 加 入 SCP 可 能 减 少 血 管 内 皮 的 损 伤, 减 轻 炎 症, 从 而 降 低 骨 髓 动 员 向 外 周 血 的 CD34 + / CD117+ 干 细 胞 水 平 DHCA 对 机 体 造 成 的 影 响 是 十 分 复 杂 的, 尤 其 在 婴 幼 儿 生 长 发 育 变 化 随 年 龄 有 显 著 变 化 的 阶 段, 所 以, 需 要 进 一 步 的 动 物 实 验 及 临 床 研 究 探 讨 其 对 骨 髓 动 员 向 外 周 血 的 CD34+ / c-kit+ 干 细 胞 的 含 量 变 化 的 原 因 及 机 制, 为 将 来 临 床 治 疗 提 供 科 学 依 据 参 考 文 献 : [1] Ferry PC. Neurologic sequelae of open - heart surgery in chil dren. An 'irritating question' [J]. Am J Dis Child, 1990, 144 (3):369-373 [2] Fessatidis IT, Thomas VL, Shore DF, et al. Brain damage after profoundly hypothermic circulatory arrest: correlations between

82 中 国 体 外 循 环 杂 志 2013 年 06 月 15 日 第 11 卷 第 2 期 Chin J ECC Vol.11 No. 2 June 15, 2013 neurophysiologic and neuropathologic findings: an experimental study in vertebrates [J]. J Thorac Cardiavasc Surg, 1993, 106 (1):32-41. [3] Hirai S. Systemic inflammatory response syndrome after cardiac surgery under cardiopulmonary bypass [ J]. Ann Thorac Cardio vasc Surg,2003, 9(6):365-370. [4] 苏 肇 伉, 孙 勇, 杨 艳 敏, 等. 深 低 温 体 外 循 环 方 法 对 婴 儿 肺 功 能 的 影 响 [J]. 上 海 第 二 医 科 大 学 学 报,2004,24( 1):41-44. [5] Yang Y, Cai J, Su Z, et al. Better protection of pulmonary sur factant integrity with deep hypothermia and circulatory arrest [J]. Ann Thorac Surg, 2006, 82(1):131-136. [6] 徐 志 伟, 张 志 芳, 朱 德 明, 等. 体 外 循 环 深 低 温 低 流 量 灌 注 的 脑 电 图 变 化 [J]. 生 物 医 学 工 程 与 临 床,1998,2(1):38-42. [7] Schultz S, Creed J, Schears G, et al. Comparison of low-flow cardiopulmonary bypass and circulatory arrest on brain oxygen and metabolism [ J]. J Ann Thorac Surg,2004,77(6):2138-2143. [8] Takemoto Y, Li TS, Kubo M, et al. The mobilization and re cruitment of c-kit+ cells contribute to wound healing after sur gery[j]. Plos One, 2012, 7(11):e48052. [9] Condon ET, Wang JH, Redmond HP. Surgical injury induces the mobilization of endothelial progenitor cells [ J]. Surgery, 135(6): 657-661. [10] Rafii S, Lyden D. Therapeutic stem and progenitor cell trans plantation for organ vascularization and regeneration [ J]. Nat Med, 2003,9(6):702-712. [11] Asahara T, Masuda H, Takahashi T, et al. Bone marrow ori gin of EPCs responsible for postnatal vasculogenesis in physio logical and pathological neovascularization [ J ]. Circ Res, 1999, 85(3):221-228. [12] Zhang ZG, Zhang L, Jiang Q, et al. Bone marrow - derived endothelial progenitor cells participate in cerebral neovascular ization after focal cerebral ischemia in the adult mouse [ J]. Circ Res, 2002, 90(3):284-288. [13] Kalina T, Flores-Montero J, van der Velden VH, et al. Euro Flow standardization of flow cytometer instrument settings and immunophenotyping protocols [ J].Leukemia, 2012, 26( 9) : 1986-2010. [14] Ivanovic Z, Kovacevic-Filipovic M, Jeanne M, et al. CD34+ cells obtained from " good mobilizers" are more activated and exhibit lower ex vivo expansion efficiency than their counter parts from " poor mobilizers" [ J]. Transfusion, 2010, 50(1): 120-127. [15] Lemoli RM, Tafuri A, Fortuna A, et al. Biological character ization of CD34 + cells mobilized into peripheral blood [ J]. Bone Marrow Transplant, 1998, 22 Suppl 5:S47-50. [16] Wells SJ, Bray RA, Stempora LL, et al. CD117 / CD34 ex pression in leukemic blasts [J]. Am J Clin Pathol, 1996, 106 (2):192-195. [17] Ieckband d, Prakasam A. Mechanism and dynamics of cadher in adhesion [J]. Annu Rev Biomed Eng, 2006, 8:259-287. [18] Kirshenbaum AS, Goff JP, Semere T, et al. Demonstration that human mast cells arise from a progenitor cell population that is CD34( +),c-kit( +),and expression aminopeptidase N ( CD13). Blood, 1999, 94(7):2333-2342. [19] Miettinen M, Lasota J. Kit( CD117):a review on expression in normal and neoplastic tissues, and mutations and their clinico pathologic correlation [ J]. Appl Immunohistochem Mol Mor phol, 2005, 13(3):205-220. [20] Zhang Y, Huang B. Peripheral blood stem cells: phenotypic diversity and potential clinical applications [ J]. Stem Cell Rev, 2012, 8(3):917-925. [21] Dimmeler S, Aicher A, Vasa M, et al. HMG-CoA reductase inhibitors( statins) increase endothelial progenitor cells via the PI 3-kinase / Akt pathway [J]. J Clin Invest, 2001,108(3): 391-397. [22] Taguchi A, Matsuyama T, Moriwaki H, et al. Circulating CD34-positive cells provide an index of cerebrovascular func tion [ J]. Circulation, 2004,109(24):2872-2875. [23] Hibbert B, Ma X, Pourdjabbar A, et al. Pre-procedural ator vastatin mobilizes endothelial progenitor cells: clues to the sal utary effects of statins on healing of stentend human arteries [J]. PLoS One, 2011, 6(1):e16413. [24] Hristov M,Weber C. Endothelial progenitor cells:charateriza tion,pathophysiology and possible clinical relevance [ J]. J Cell Mol Med, 2004, 8(4):498-508. [25] Spadaccio C, Pollari F, Casacalenda A, et al. Atorvastatin in creases the number of endothelial progenitor cells after cardiac surgery: a randomized control study [ J]. J Cardiovasc Pharma col, 2010, 55(1):30-38. ( 收 稿 日 期 : 2012 12 27) ( 修 订 日 期 :2013 03 19)

中 国 体 外 循 环 杂 志 2013 年 06 月 15 日 第 11 卷 第 2 期 Chin J ECC Vol.11 No. 2 June 15, 2013 83 临 床 研 究 停 循 环 和 局 部 脑 灌 在 主 动 脉 弓 中 断 手 术 中 的 应 用 郭 铮, 王 伟, 张 蔚, 沈 佳, 唐 嘉 忠, 朱 德 明 [ 摘 要 ]: 目 的 比 较 深 低 温 停 循 环 ( DHCA) 与 局 部 低 流 量 脑 灌 ( RCP) 在 小 儿 主 动 脉 弓 中 断 ( IAA) 纠 治 手 术 中 的 应 用 效 果 方 法 总 结 31 例 3 个 月 以 下 的 IAA 合 并 室 间 隔 缺 损 房 间 隔 缺 损 的 婴 儿 手 术 病 例, 分 为 DHCA 和 RCP 两 组 不 同 的 体 外 循 环 方 式, 对 术 中 转 流 时 间, 阻 断 时 间, 红 细 胞 比 容, 停 循 环 或 脑 灌 时 间, 呼 吸 机 插 管 时 间,ICU 滞 留 时 间, 术 后 低 心 排 出 量, 肾 功 能 衰 竭, 肺 部 炎 症, 出 凝 血 障 碍, 多 器 官 功 能 障 碍, 神 经 系 统 并 发 症, 院 内 死 亡 率 等 情 况 进 行 分 析 结 果 RCP 组 手 术 的 体 外 循 环 时 间, 阻 断 时 间 及 脑 灌 时 间 显 著 长 于 DHCA 组 DHCA 组 患 儿 死 亡 1 例, 神 经 系 统 并 发 症 2 例,RCP 组 无 死 亡 和 神 经 系 统 并 发 症, 但 两 组 无 统 计 学 差 异 结 论 IAA 手 术 需 要 较 长 时 间 在 主 动 脉 上 进 行 操 作, 采 用 RCP 技 术 可 以 更 好 的 保 护 神 经 系 统 功 能, 减 少 并 发 症 [ 关 键 词 ]: 深 低 温 停 循 环 ; 脑 顺 行 灌 注 ; 主 动 脉 弓 中 断 [ 中 图 分 类 号 ]:R654.1 [ 文 献 标 识 码 ]: A [ 文 章 编 号 ]:1672-1403(2013)02-0083-04 The usefulness of deep hypothermic circulatory arrest and regional cerebral per fusion in interrupted aortic arch Guo Zheng, Wang Wei, Zhang Wei, Shen Jia, Tang Jia-zhong, Zhu De-ming Department of Pediatric Thoracic and Cardiovascular Surgery, Shanghai Children's Medical Center, Affiliated to Shanghai Jiaotong University, School of Medicine, Shanghai 200127, China Corresponding author: Wang Wei, Email: wangweicpb@ yahoo.com [ Abstract]: Objective To evaluate the effects of deep hypothermic circulatory arrest ( DHCA) and regional cerebral perfusion (RCP) in interrupted aortic arch ( IAA) corrective surgery. Methods Thirty-one infants younger than 3-month-old with IAA were undergone corrective surgery with DHCA or RCP. The bypass time, aortic clamp time, DHCA or RCP time, hematocrit, ventilation time, ICU stay time and post-operative complications were recorded and compared between two groups. Results The bypass time, aortic clamp time were longer in RCP group, and the RCP time was longer than DHCA time. One postoperative death and two neurolog ical complications took place in DHCA group, while no mortality and neurological complications in RCP group. There were no signifi cant differences in mortality and morbidity between two groups. Conclusion Because complicated surgery is undergone in IAA correc tive procedure, RCP technique is safer to protect the brain function. [ Key words]: Deep hypothermic circulatory arrest; Regional cerebral perfusion; Interrupted aortic arch 主 动 脉 弓 中 断 ( interrupted aortic arch, IAA) 是 复 杂 先 天 性 心 脏 畸 形 之 一, 极 大 的 影 响 患 儿 的 生 长 发 育, 通 常 应 在 小 年 龄 时 进 行 手 术 [1] 由 于 该 畸 形 独 特 的 解 剖 结 构, 需 要 在 深 低 温 条 件 下 采 用 全 身 停 循 环 或 者 局 部 脑 灌 的 方 法 进 行 手 术, 因 此, 对 体 外 循 环 技 术 提 出 更 高 的 要 求 本 文 回 顾 性 分 析 小 婴 儿 在 深 低 温 停 循 环 ( deep hypothermic circulatory arrest, DHCA) 和 脑 局 部 低 流 量 灌 注 ( regional cerebral 基 金 项 目 : 上 海 市 科 委 项 目 资 助 (09411965200) 作 者 单 位 : 200127 上 海, 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 上 海 儿 童 医 学 中 心 小 儿 心 胸 外 科 通 讯 作 者 : 王 伟,Email:wangweicpb@ yahoo.com perfusion, RCP) 下 进 行 IAA 手 术 纠 治 的 临 床 经 验 1 资 料 与 方 法 1.1 临 床 资 料 2011 年 1 月 至 2012 年 12 月, 有 31 例 3 个 月 以 下 的 IAA 合 并 室 间 隔 缺 损 ( VSD) 和 / 或 房 间 隔 缺 损 (ASD) 的 患 儿 于 上 海 儿 童 医 学 中 心 心 胸 外 科 行 手 术 纠 治, 其 中 DHCA 组 17 例 ( 男 9 例, 女 8 例 ), 年 龄 (1.408±0.543) 个 月, 体 重 (4.235±3.761) kg;rcp 组 14 例 ( 男 8 例, 女 6 例 ), 年 龄 (1.384± 0.642) 个 月, 体 重 (4.341±3.052)kg 1.2 方 法 1.2.1 麻 醉 方 法 两 组 病 例 均 采 用 气 管 内 插 管 静

84 中 国 体 外 循 环 杂 志 2013 年 06 月 15 日 第 11 卷 第 2 期 Chin J ECC Vol.11 No. 2 June 15, 2013 脉 复 合 全 身 麻 醉 用 2 μg / ( kg h) 舒 芬 太 尼 诱 导 麻 醉, 用 同 样 剂 量 麻 醉 维 持 ; 肌 肉 松 弛 剂 罗 库 溴 铵 0. 5 μg / (kg h) 诱 导 和 0.5 μg / ( kg h) 维 持 七 氟 烷 1% ~ 3% 吸 入 维 持 1.2.2 手 术 方 法 采 用 胸 骨 正 中 切 口, 充 分 暴 露 手 术 部 位 后, 在 升 主 动 脉 和 肺 动 脉 分 别 插 管, 两 根 动 脉 插 管 同 时 灌 注 上 下 半 身, 体 外 循 环 后 开 始 降 温 当 患 儿 肛 温 降 至 20 以 下, 停 止 肺 动 脉 灌 注, 阻 断 主 动 脉, 灌 注 心 肌 保 护 液, 并 开 始 进 行 DHCA 或 RCP 待 主 动 脉 畸 形 修 补 完 毕 后 恢 复 循 环, 开 始 升 温, 并 在 升 温 过 程 中 修 补 心 内 畸 形 1.2.3 体 外 循 环 方 法 患 儿 均 使 用 Terumo - Ad vanced Perfusion System 1 型 人 工 心 肺 机 和 Terumo RX-05 膜 式 氧 合 器, 采 用 Minntech HPH400 血 液 浓 缩 器 进 行 超 滤, 配 备 有 空 氧 二 氧 化 碳 混 合 器 预 充 液 采 用 勃 脉 力 -A 为 基 础 液, 加 适 量 库 存 少 血 浆 红 细 胞, 保 持 术 中 血 细 胞 比 容 (Hct) 为 0.25 左 右 ; 加 冰 冻 血 浆 20% 人 血 白 蛋 白 保 持 灌 注 中 胶 体 渗 透 压 12 mm Hg 以 上, 甲 泼 尼 龙 30 mg / kg 速 尿 1 mg / kg 5% 碳 酸 氢 纳 3 ~ 5 ml / kg 等 体 外 循 环 开 始 前, 给 予 肝 素 2 mg / kg 进 行 全 身 肝 素 化,ACT 大 于 480 s 后 开 始 体 外 循 环 复 温 至 25 时 添 加 20% 甘 露 醇 2.5 ml / kg, 主 动 脉 开 放 5 min 后 待 心 脏 复 跳, 分 次 加 入 10% 葡 萄 糖 酸 钙 5 ~ 7 ml 术 中 使 用 Biotrend 连 续 监 测 动 静 脉 血 氧 饱 和 度 和 Hct, 根 据 血 气 分 析 和 电 解 质 检 查 结 果 补 充 K + 和 5% 碳 酸 氢 钠 体 外 循 环 灌 注 流 量 根 据 患 儿 体 重 控 制 在 130 ~ 170 ml / (kg min), 并 随 温 度 降 低 略 有 下 降 降 温 过 程 中 通 过 气 体 混 合 器 控 制 空 气 氧 气 和 二 氧 化 碳 气 体 流 量 和 浓 度, 低 温 时 采 用 ph 稳 态 血 气 管 理 方 法, 升 温 时 则 采 用 α 稳 态 管 理 血 气 直 肠 温 度 降 至 20 时 阻 断 升 主 动 脉, 顺 灌 含 血 1( 血 ):4( 晶 体 ) 心 肌 保 护 液 20 ml / kg, 其 后 每 40 min 左 右 灌 注 一 次, 剂 量 减 半 首 次 心 肌 保 护 液 灌 注 完 毕,DHCA 组 停 止 灌 注, 回 收 体 内 血 液 至 贮 血 瓶 RCP 组 由 术 者 将 主 动 脉 的 插 管 延 伸 至 无 名 动 脉, 并 用 阻 断 带 分 别 阻 断 无 名 动 脉 右 锁 骨 下 动 脉 和 右 颈 总 动 脉, 行 RCP, RCP 流 量 初 始 约 10 ~ 20 ml / (kg min) 以 便 于 手 术 操 作, 其 后 逐 渐 升 高 至 40 ~ 50 ml / (kg min) 术 者 于 停 循 环 或 局 部 脑 灌 时 进 行 主 动 脉 弓 修 补, 主 动 脉 弓 修 补 完 毕 则 中 止 DHCA 和 RCP RCP 组 需 将 主 动 脉 插 管 退 回 至 升 主 动 脉, 然 后 恢 复 流 量 开 始 升 温, 术 者 于 升 温 阶 段 进 行 心 内 畸 形,VSD 或 ASD 修 补, 心 内 畸 形 修 补 完 毕 后 开 放 主 动 脉, 继 续 复 温, 待 复 温 至 直 肠 温 度 35.5 以 上, 循 环 稳 定 后 停 止 体 外 循 环 超 滤 器 并 联 在 体 外 循 环 回 路 中, 进 出 口 分 别 与 动 静 脉 管 路 相 联, 用 晶 体 液 预 充 排 气 后 钳 夹 备 用 停 机 后 待 患 者 循 环 基 本 稳 定, 行 改 良 超 滤 (modified ultra filtration, MUF), 方 法 如 前 所 述 [2],MUF 流 量 由 超 滤 泵 控 制, 为 10 ~ 15 ml / (kg min), 超 滤 器 滤 液 出 口 接 负 压 30 ~ 70 mm Hg, 超 滤 过 程 中 监 测 血 压 和 左 房 压, 如 机 体 容 量 不 足 则 从 静 脉 贮 血 瓶 由 主 动 脉 泵 补 充 容 量, 贮 血 瓶 内 补 充 晶 体 液 防 止 泵 空, 待 贮 血 瓶 及 管 道 内 血 液 基 本 回 输 给 患 儿 后 停 止 超 滤 1.3 观 察 指 标 记 录 并 观 察 转 流 时 间, 阻 断 时 间, 停 循 环 或 者 脑 灌 时 间, 呼 吸 机 插 管 时 间,ICU 时 间, 术 后 各 类 并 发 症 如 低 心 排, 肾 衰 竭, 肺 部 炎 症, 出 凝 血 障 碍, 多 器 官 功 能 障 碍, 神 经 系 统 并 发 症 的 发 生 情 况, 院 内 死 亡 率 等 1.4 统 计 学 分 析 采 用 SPSS 18.0 统 计 软 件 进 行 相 关 数 据 的 分 析, 数 据 用 均 数 ± 标 准 差 ( x±s ) 表 示, 使 用 t 检 验 对 计 量 资 料 进 行 组 间 比 较, 用 X 2 检 验 对 计 数 资 料 进 行 组 间 比 较, P <0.05 作 为 具 有 统 计 学 意 义 的 标 准 2 结 果 2.1 体 外 循 环 情 况 DHCA 组 和 RCP 组 的 体 外 循 环 时 间 有 差 异 ( P <0.05), 其 原 因 是 因 为 DHCA 组 停 循 环 时 间 (26.64±15.81) min 不 计 入 体 外 循 环 时 间, 而 RCP 组 低 流 量 时 间 计 入 心 肺 转 流 时 间 所 致 两 组 主 动 脉 阻 断 时 间 和 停 循 环 或 低 流 量 时 间 为 有 差 异 ( P <0.05), 两 者 相 比 RCP 组 主 动 脉 阻 断 时 间 和 低 流 量 时 间 均 明 显 长 于 DHCA 组 ( P <0.05) 见 表 1 表 1 体 外 循 环 和 术 后 情 况 比 较 表 ( x±s) 项 目 DHCA 组 (n = 17) RCP 组 (n = 14) 体 外 循 环 时 间 (min) 116.33±37.96 141.19±42.25 主 动 脉 阻 断 时 间 (min) 52.054± 15.81 68.84 ±42.50 DHCA / RCP 时 间 (min) 26.64± 15.81 41.18± 12.86 术 后 插 管 时 间 (h) 90.72 ±65.30 85.13± 42.28 ICU 滞 留 时 间 (d) 6.90±3.90 6.65± 3.01 死 亡 ( 例 / %) 1 / 5.9 0 神 经 系 统 并 发 症 ( 例 / %) 2 / 11.8 0 低 心 排 出 量 ( 例 / %) 7 / 41.2 5 / 35.7 肾 衰 ( 例 / %) 4 / 23.5 3 / 21.4 肺 部 炎 症 ( 例 / %) 6 / 35.3 4 / 28.6 出 凝 血 障 碍 ( 例 / %) 3 / 17.6 2 / 14.3 多 脏 器 功 能 衰 竭 ( 例 / %) 1 / 5.9 0 注 : 与 DHCA 比 较 P <0.05 2.2 术 后 监 护 情 况 两 组 患 儿 术 后 呼 吸 机 使 用 时 间 和 监 护 时 间 无 显 著 差 异 ( P >0.05) DHCA 组 术