實 用 資 訊 保 戶 服 務 部 1-855-494-9945( 免 費 ) 非 急 診 交 通 運 輸 醫 療 交 通 運 輸 管 理 部 1-844-239-5969 聽 力 障 礙 者 服 務 專 線 (TTY) 紐 約 州 傳 譯 服 務 7-1-1 地 址 Aetna Better He

保戶服務部 55 W. 125th St., Suite 1300 New York, NY 10027 1-855-494-9945 免費 TTY 紐約州傳譯服務 7-1-1 非急診交通運輸 1-844-239-5969 AETNA BETTER HEALTH FIDA 計劃 SM 承保藥物清單 處方集 Aetna Better Health FIDA 計劃是與 Medicare 和紐約州衛生署 (Medicaid) 均簽有合約的管理式 照護計劃 透過全面整合式雙重優勢 (FIDA) 試行計劃為保戶提供此兩項計劃的福利 H8056_14_007R5 www.aetnabetterhealth.com/newyork 最後更新日期 2014 年 12 月 生效日期 2015 年 1 月 1 日

實 用 資 訊 保 戶 服 務 部 1-855-494-9945( 免 費 ) 非 急 診 交 通 運 輸 醫 療 交 通 運 輸 管 理 部 1-844-239-5969 聽 力 障 礙 者 服 務 專 線 (TTY) 紐 約 州 傳 譯 服 務 7-1-1 地 址 Aetna Better Health FIDA Plan 55 W. 125th St., Suite 1300 New York, NY 10027 個 人 資 訊 本 人 的 ID 號 碼 本 人 的 PCP( 主 治 醫 師 ) 本 人 PCP 的 電 話 號 碼 本 人 照 護 經 理 的 姓 名 與 電 話 號 碼 www.aetnabetterhealth.com/newyork

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Aetna Better Health FIDA 計 劃 2015 年 承 保 藥 物 清 單 ( 處 方 藥 一 覽 表 ) 這 是 一 份 Aetna Better Health FIDA 計 劃 投 保 人 可 取 得 的 承 保 藥 物 之 清 單 Aetna Better Health FIDA 計 劃 是 與 Medicare 和 纽 约 州 卫 生 署 (Medicaid) 均 簽 有 合 約, 透 過 完 全 整 合 雙 重 優 勢 (FIDA) 示 範 為 投 保 人 提 供 這 兩 種 方 案 福 利 的 管 理 式 護 理 計 劃 各 項 福 利 承 保 藥 物 清 單 藥 房 及 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 可 能 會 於 每 年 的 1 月 1 日 及 在 一 年 當 中 不 定 期 地 變 更 您 可 以 隨 時 上 網 www.aetnabetterhealth.com/newyork 查 看 Aetna Better Health FIDA 計 劃 的 最 新 承 保 藥 物 清 單, 或 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃 投 保 人 服 務 部, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711) 可 能 會 有 限 制 事 項 和 禁 止 事 項 欲 瞭 解 更 多 資 訊, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃 投 保 人 服 務 部 或 者 閱 讀 Aetna Better Health FIDA 計 劃 的 投 保 人 手 冊 任 何 承 保 藥 物 均 沒 有 共 付 額 您 可 向 我 們 索 取 本 資 訊 的 其 他 格 式, 如 點 字 版 或 大 字 版 請 致 電 1-855-494-9945 (TTY 專 線 : 711) 此 為 免 付 費 電 話 您 可 以 免 費 取 得 本 資 訊 的 其 他 語 言 版 本 請 致 電 1-855-494-9945, 若 使 用 TTY/TDD 專 線, 請 致 電 711, 每 週 7 天 每 天 24 小 時 均 提 供 服 務 此 為 免 付 費 電 話 You can get this information for free in other languages. Call 1-855-494-9945 and 711 for TTY/TDD, 24 hours a day, 7 days a week. The call is free. Puede recibir esta información en otros idiomas en forma gratuita. Llame al 1-855-494-9945 o al 711 (línea TTY/TDD), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Chiamare il numero 1-855-494-9945 e il numero 711 per il servizio TTY/TDD per i non udenti, 24 ore al giorno 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang. Rele 1-855-494-9945 ak 711 pou TTY/TDD, 24 èdtan chak jou, 7 jou pa semèn. Apèl la gratis. 您 可 以 免 費 取 得 本 資 訊 的 其 他 語 言 版 本 請 撥 打 1-855-494-9945, 若 使 用 TTY/TDD 請 撥 打 711, 每 週 7 天 每 天 24 小 時 均 提 供 服 務 此 為 免 費 電 話? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 2

Вы можете бесплатно получить эту информацию в переводе на другой язык. Позвоните по телефону 1-855-494-9945. Линия работает круглосуточно и без выходных.звонки бесплатные. Если вы пользуетесь устройством TTY/TDD, звоните по телефону 711. 다른 언어로 이 정보를 무료로 받으실 수 있습니다. 연중 무휴 24 시간 1-855-494-9945 번 또는 TTY/TDD 의 경우 711 번으로 전화해 주십시오. 통화는 무료입니다. 紐 約 州 有 為 投 保 人 而 設 立 的 申 訴 專 員 方 案, 該 方 案 名 為 獨 立 消 費 者 權 益 倡 導 網 絡 (ICAN), 投 保 人 可 就 Aetna Better Health FIDA 計 劃 提 供 的 任 何 服 務 要 求 網 絡 提 供 免 費 保 密 的 協 助 可 透 過 免 付 費 電 話 1-844-614-8800 或 上 網 icannys.org 聯 絡 ICAN? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 3

常 見 問 題 (FAQ) 在 這 裡 找 到 您 關 於 承 保 藥 物 清 單 問 題 的 解 答 您 可 以 閱 讀 FAQ 所 有 內 容 瞭 解 更 多 詳 情, 或 尋 找 特 定 問 題 和 解 答 1. 承 保 藥 物 清 單 上 有 甚 麼 處 方 藥? ( 我 們 簡 稱 承 保 藥 物 清 單 為 藥 物 清 單 ) 承 保 藥 物 清 單 第 10 頁 開 始 列 出 的 藥 物 為 Aetna Better Health FIDA 計 劃 承 保 的 藥 物 我 們 網 絡 內 的 藥 局 提 供 這 些 藥 物 與 我 們 簽 有 協 議, 共 同 合 作 為 您 提 供 服 務 的 藥 局 即 屬 於 我 們 的 網 絡 我 們 稱 這 些 藥 局 為 網 絡 藥 局 在 下 列 情 況 下,Aetna Better Health FIDA 計 劃 將 承 保 藥 物 清 單 上 所 有 藥 物 : 您 的 醫 生 或 其 他 網 絡 處 方 開 立 者 稱 您 需 要 這 些 藥 物 才 能 得 到 好 轉 或 保 持 健 康, 該 藥 物 針 對 您 的 情 況 為 醫 療 所 必 需, 且 您 在 Aetna Better Health FIDA 計 劃 網 絡 藥 局 購 買 處 方 藥 欲 取 得 特 定 藥 物,Aetna Better Health FIDA 計 劃 可 能 有 額 外 步 驟 ( 請 參 閱 下 列 問 題 #5) 在 某 些 情 況 下, 在 取 得 某 種 藥 物 前 您 可 能 需 要 採 取 其 他 行 動, 比 如 先 試 用 其 他 藥 物 您 也 可 以 上 網 www.aetnabetterhealth.com/newyork 上 查 看 我 們 承 保 的 藥 物 之 最 新 清 單, 或 致 電 投 保 人 服 務 部, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 天 每 天 24 小 時 均 提 供 服 務 2. 藥 物 清 單 是 否 會 變 更? 是 Aetna Better Health FIDA 計 劃 可 能 在 年 度 期 間 增 加 或 移 除 藥 物 清 單 上 的 藥 物 通 常 只 有 在 下 列 情 況 下 藥 物 清 單 才 會 變 更 : 出 現 與 藥 物 清 單 上 的 藥 物 功 效 一 樣 好 的 新 藥, 或 我 們 得 知 某 種 藥 不 安 全 我 們 也 可 能 變 更 我 們 針 對 藥 物 的 規 則 例 如, 我 們 可 能 : 決 定 針 對 某 藥 物 規 定 需 要 或 不 需 要 事 先 核 准 ( 事 先 核 准 是 指 在 您 取 得 某 種 藥 物 前, 您 需 要 事 先 得 到 Aetna Better Health FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 的 批 准 ) 增 加 或 變 更 某 種 藥 物 您 可 領 取 的 數 量 ( 成 為 數 量 限 制 )? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 4

增 加 或 變 更 針 對 某 種 藥 物 所 設 的 循 序 療 法 限 制 ( 循 序 療 法 是 指 您 必 須 先 試 用 某 種 藥 物, 然 後 我 們 才 會 承 保 另 一 種 藥 物 ) ( 欲 瞭 解 更 多 關 於 藥 物 規 則 的 資 訊, 請 參 閱 第 6 頁 ) 如 果 您 正 在 服 用 的 某 種 藥 物 從 藥 物 清 單 上 移 除, 我 們 會 通 知 您 如 果 我 們 變 更 承 保 某 種 藥 物 的 規 則, 我 們 也 會 通 知 您 下 列 問 題 3 4 和 7 有 更 多 資 訊, 告 訴 您 藥 物 清 單 變 更 時 會 出 現 甚 麼 情 況 您 可 以 隨 時 上 網 www.aetnabetterhealth.com/newyork 查 看 Aetna Better Health FIDA 計 劃 的 最 新 承 保 藥 物 清 單 您 也 可 以 致 電 投 保 人 服 務 部 查 看 最 新 藥 物 清 單, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711) 3. 出 現 與 藥 物 清 單 上 的 藥 物 功 效 一 樣 好 且 較 便 宜 的 藥 物 時 會 發 生 甚 麼 情 況? 如 果 出 現 與 藥 物 清 單 上 的 藥 物 功 效 一 樣 好 且 較 便 宜 的 藥 物 時 : 您 下 次 購 買 處 方 藥 時 您 的 藥 劑 師 可 能 會 給 您 較 便 宜 的 藥 物 如 果 您 和 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 認 為 較 便 宜 的 藥 物 不 適 合 您, 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 可 以 讓 藥 劑 師 繼 續 為 您 配 發 您 正 在 服 用 的 藥 物 Aetna Better Health FIDA 計 劃 可 能 會 決 定 將 較 貴 的 藥 物 從 藥 物 清 單 上 移 除 如 果 我 們 因 出 現 功 效 同 樣 好 的 較 便 宜 藥 物 而 將 您 正 在 服 用 的 某 種 藥 物 從 藥 物 清 單 上 移 除, 我 們 會 在 將 藥 物 從 藥 物 清 單 上 移 除 前 至 少 60 天 或 當 您 要 求 補 藥 時 告 知 您 您 在 藥 物 清 單 變 更 之 前 則 可 以 取 得 藥 物 的 60 天 藥 量 如 果 藥 物 清 單 變 更 會 影 響 您, 我 們 會 通 知 您 您 也 可 以 使 用 處 方 一 覽 表 線 上 搜 尋 工 具 搜 尋 您 的 藥 物, 因 為 一 覽 表 持 續 更 新, 以 反 映 最 新 承 保 範 圍 4. 我 們 發 現 某 種 藥 物 不 安 全 時 會 出 現 甚 麼 情 況? 如 果 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 指 出 您 正 在 服 用 的 某 種 藥 物 不 安 全, 我 們 則 會 將 其 從 藥 物 清 單 上 立 即 移 除 我 們 也 會 寄 信 給 您 並 打 電 話 給 您, 告 知 您 不 安 全 的 藥 物 已 從 藥 物 清 單 上 移 除 如 果 您 正 在 服 用 的 某 種 藥 物 從 藥 物 清 單 上 移 除, 請 聯 絡 您 的 醫 生 5. 藥 物 承 保 是 否 有 任 何 限 制 或 規 限? 或 者 是 否 必 須 採 取 任 何 行 動 才 能 取 得 特 定 藥 物? 是 部 分 藥 物 有 承 保 規 則 或 對 您 可 領 取 的 數 量 設 有 限 制 在 某 些 情 況 下, 在 取 得 某 種 藥 物 前 您 可 能 需 要 採 取 其 他 行 動 例 如 :? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 5

事 先 核 准 ( 或 事 先 授 權 ): 對 於 某 些 藥 物, 你 或 你 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 必 須 先 取 得 Aetna Better Health FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 的 核 准, 才 能 讓 您 購 買 處 方 藥 如 你 不 取 得 核 准,Aetna Better Health FIDA 計 劃 可 能 不 會 承 保 該 藥 物 數 量 限 制 :Aetna Better Health FIDA 計 劃 有 時 會 限 制 您 可 領 取 的 藥 量 循 序 療 法 : 有 時 Aetna Better Health FIDA 計 劃 需 要 您 採 用 循 序 療 法 這 表 示 您 將 必 須 針 對 您 的 醫 療 病 況 依 序 試 用 一 些 藥 物 您 可 能 必 須 先 試 用 某 種 藥 物, 然 後 我 們 才 會 承 保 另 一 種 藥 物 如 果 您 的 醫 生 認 為 第 一 種 藥 物 對 您 沒 有 療 效, 我 們 則 會 承 保 第 二 種 藥 物 您 可 以 在 從 11 頁 開 始 的 表 格 裡 查 找 您 的 藥 物 是 否 有 額 外 規 定 或 限 制 您 也 可 以 上 網 www.aetnabetterhealth.com/newyork 瞭 解 更 多 資 訊 我 們 已 在 網 上 公 布 文 件, 解 釋 我 們 的 事 先 授 權 及 循 序 療 法 限 制 您 也 可 以 要 求 我 們 寄 一 份 副 本 給 您 你 可 以 要 求 針 對 這 些 限 制 作 例 外 處 理 請 參 閱 問 題 11 瞭 解 更 多 關 於 例 外 處 理 的 資 訊 如 果 您 住 在 療 養 機 構 或 其 他 長 期 護 理 機 構 並 需 要 未 列 於 藥 物 清 單 上 的 某 種 藥 物, 或 者 如 果 您 無 法 輕 易 取 得 您 需 要 的 藥 物, 我 們 能 幫 助 您 無 論 您 是 否 是 Aetna Better Health FIDA 計 劃 的 新 投 保 人, 我 們 都 會 承 保 您 所 需 藥 物 的 31 天 緊 急 藥 量 ( 除 非 您 的 處 方 簽 天 數 更 短 ) 這 樣 您 就 有 時 間 與 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 討 論 他 們 能 幫 您 決 定 藥 物 清 單 上 是 否 有 您 能 服 用 的 類 似 藥 物, 或 者 是 否 要 要 求 例 外 處 理 請 參 閱 問 題 11 瞭 解 更 多 關 於 例 外 處 理 的 資 訊 6. 您 如 何 知 道 您 想 取 得 的 藥 物 是 否 有 限 制, 或 是 否 需 要 採 取 一 些 行 動 才 能 取 得 藥 物? 第 11 頁 上 的 承 保 藥 物 清 單 有 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 一 欄 7. 如 果 我 們 變 更 承 保 某 些 藥 物 方 式 的 規 則 會 發 生 甚 麼 情 況? 例 如, 如 果 我 們 針 對 某 種 藥 物 增 加 事 先 授 權 ( 核 准 ) 數 量 限 制 和 / 或 循 序 療 法 限 制 如 果 我 們 針 對 某 種 藥 物 增 加 事 先 授 權 ( 核 准 ) 數 量 限 制 和 / 或 循 序 療 法 限 制, 我 們 會 告 知 您 我 們 會 在 增 加 限 制 前 至 少 60 天 或 當 您 下 次 要 求 補 藥 時 告 訴 您 您 在 藥 物 清 單 變 更 之 前 則 可 以 取 得 藥 物 的 60 天 藥 量 這 樣 您 就 有 時 間 與 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 討 論 下 一 步 該 怎 麼 辦 8. 如 何 在 藥 物 清 單 上 找 到 某 種 藥 物? 找 到 藥 物 的 方 法 有 兩 種 : 您 可 以 按 字 母 順 序 搜 尋 ( 如 果 您 知 道 如 何 拚 寫 藥 名 ), 或? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 6

您 可 以 按 醫 療 病 況 搜 尋 如 欲 按 字 母 順 序 搜 尋, 前 往 第 86 頁 的 字 母 順 序 列 表 一 節 然 後 在 清 單 中 搜 尋 您 藥 物 的 名 字 如 欲 按 醫 療 病 況 搜 尋, 找 到 第 11 頁 標 有 按 醫 療 病 況 排 列 之 藥 物 清 單 一 節 然 後 找 到 您 的 醫 療 病 況 例 如, 如 果 您 有 心 臟 病, 您 就 應 在 心 臟 病 一 類 下 搜 尋 您 在 那 裡 可 以 找 到 治 療 心 臟 病 的 藥 物 9. 如 果 你 想 服 用 的 藥 物 不 在 藥 物 清 單 上 怎 麼 辦? 如 果 您 的 藥 物 不 在 藥 物 清 單 上, 請 致 電 投 保 人 服 務 部 詢 問, 電 話 1-855-494-9945 如 果 您 被 告 知 Aetna Better Health FIDA 計 劃 不 承 保 該 藥 物, 您 可 採 取 以 下 行 動 之 一 : 要 求 投 保 人 服 務 部 提 供 與 您 想 服 用 藥 物 類 似 的 藥 物 之 清 單 然 後 將 清 單 交 給 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 他 們 能 開 立 新 的 處 方, 讓 您 改 服 與 您 想 服 用 藥 物 類 似 的 藥 物 或 者 您 可 要 求 本 計 劃 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 作 例 外 處 理, 承 保 您 的 藥 物 請 參 閱 問 題 11 瞭 解 更 多 關 於 例 外 處 理 的 資 訊 10. 如 果 您 是 Aetna Better Health FIDA 計 劃 的 新 投 保 人 且 在 藥 物 清 單 中 無 法 找 到 您 的 藥 物 或 取 得 藥 物 有 問 題 時 該 怎 麼 辦? 我 們 能 幫 您 在 您 成 為 Aetna Better Health FIDA 計 劃 投 保 人 的 前 90 天 期 間, 我 們 必 須 按 需 要 承 保 您 藥 物 的 暫 時 藥 量 最 高 達 90 天 這 樣 您 就 有 時 間 與 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 討 論 他 們 能 幫 您 決 定 藥 物 清 單 上 是 否 有 您 能 服 用 的 類 似 藥 物, 或 者 是 否 要 要 求 例 外 處 理 如 果 滿 足 下 列 條 件, 我 們 就 會 承 保 您 藥 物 的 暫 時 藥 量 最 高 達 90 天 : 您 正 在 服 用 的 藥 物 不 在 我 們 的 藥 物 清 單 中, 或 健 保 計 劃 規 定 不 讓 您 取 得 您 處 方 開 立 者 囑 咐 的 藥 量, 或 藥 物 需 要 取 得 Aetna Better Health FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 的 事 先 核 准, 或 您 正 在 服 用 的 藥 物 屬 於 循 序 療 法 限 制 的 一 部 份 如 果 您 住 在 療 養 機 構 或 其 他 長 期 護 理 機 構, 您 可 以 取 得 您 補 充 處 方 藥 長 達 91 天, 以 及 可 能 最 多 達 98 天 的 藥 量 您 可 以 在 這 91 天 ( 以 及 可 能 最 多 達 98 天 ) 內 多 次 取 得 補 充 藥 量 這 樣 您 的 處 方 開 立 者 就 能 有 時 間 將 您 的 藥 物 變 更 至 藥 物 清 單 上 的 藥 物, 或 要 求 作 例 外 處 理? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 7

如 果 您 目 前 是 投 保 人 且 護 理 層 級 有 所 變 更 ( 例 如, 您 出 院 返 家 或 入 院, 或 者 從 長 期 護 理 機 構 離 開 ), 您 的 藥 局 可 能 可 以 自 Aetna Better Health FIDA 計 劃 取 得 最 多 達 90 天 藥 量 的 推 翻 要 求 在 您 取 得 暫 時 藥 量 期 間, 你 應 該 與 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 討 論, 決 定 暫 時 藥 量 用 盡 時 該 怎 麼 辦 您 可 以 轉 換 至 計 劃 承 保 的 另 一 種 藥 物 或 要 求 計 劃 對 您 作 例 外 處 理, 承 保 您 目 前 的 藥 物 11. 您 是 否 可 以 要 求 作 例 外 處 理, 承 保 您 的 藥 物? 是 您 可 以 要 求 Aetna Better Health FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 作 例 外 處 理, 承 保 未 列 於 藥 物 清 單 中 的 藥 物 您 也 可 以 要 求 Aetna Better Health FIDA 計 劃 或 您 的 IDT 變 更 您 藥 物 的 規 則 例 如,Aetna Better Health FIDA 計 劃 可 能 限 制 我 們 將 承 保 的 藥 量 如 果 您 的 藥 物 有 限 制, 您 可 以 要 求 我 們 或 您 的 IDT 變 更 限 制 並 承 保 更 多 其 他 例 子 : 您 可 以 要 求 我 們 或 您 的 IDT 移 除 循 序 療 法 限 制 或 事 先 核 准 規 定 12. 需 要 多 久 才 能 獲 得 例 外 處 理? 首 先, 您 的 處 方 開 立 者 必 須 向 Aetna Better Health FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 出 具 聲 明, 支 持 您 要 求 例 外 處 理 的 請 求 我 們 收 到 聲 明 後, 您 將 在 72 小 時 內 得 到 例 外 處 理 請 求 的 決 定 如 果 您 或 您 的 處 方 開 立 者 認 為 您 等 待 72 小 時 才 得 到 決 定 可 能 會 對 您 的 健 康 造 成 危 害, 您 可 以 要 求 作 快 速 例 外 處 理, 即 較 快 的 決 定 如 果 您 的 處 方 開 立 者 支 持 您 的 請 求, 您 將 在 我 們 收 到 您 處 方 開 立 者 支 持 聲 明 的 24 小 時 內 得 到 決 定 13. 您 該 如 何 要 求 作 例 外 處 理? 如 欲 要 求 作 例 外 處 理, 請 致 電 您 的 護 理 管 理 人 您 的 護 理 管 理 人 將 與 您 和 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 一 起 努 力, 幫 您 要 求 例 外 處 理 14. 甚 麼 是 學 名 藥? 學 名 藥 的 成 分 和 品 牌 藥 一 樣, 但 通 常 比 品 牌 藥 便 宜 且 通 常 藥 名 不 著 名 學 名 藥 由 食 品 和 藥 物 管 理 局 (FDA) 批 准? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 8

Aetna Better Health FIDA 計 劃 承 保 品 牌 藥 和 學 名 藥 15. 甚 麼 是 OTC 藥? OTC 代 表 非 處 方 當 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 開 立 處 方 時,Aetna Better Health FIDA 計 劃 承 保 部 分 OTC 藥 欲 瞭 解 我 們 承 保 哪 些 OTC 藥, 請 參 閱 Aetna Better Health FIDA 計 劃 的 藥 物 清 單 16. Aetna Better Health FIDA 計 劃 是 否 承 保 非 藥 物 類 OTC 產 品? 當 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 開 立 處 方 時,Aetna Better Health FIDA 計 劃 承 保 部 分 非 藥 物 類 OTC 產 品 欲 瞭 解 我 們 承 保 哪 些 非 藥 物 類 OTC 產 品, 請 參 閱 Aetna Better Health FIDA 計 劃 的 藥 物 清 單 17. 您 的 共 付 額 是 多 少? 藥 物 清 單 上 的 藥 物 不 收 取 共 付 額 18. 甚 麼 是 藥 物 層 級? 層 級 是 有 相 同 共 付 額 的 藥 物 之 組 別 第 1 層 級 藥 物 是 Medicare D 部 分 處 方 學 名 藥 第 2 層 級 藥 物 是 Medicare D 部 分 處 方 品 牌 藥 第 3 層 級 藥 物 是 非 Medicare D 部 分 處 方 學 名 藥 和 品 牌 藥 所 有 層 級 均 無 共 付 額? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 9

承 保 藥 物 清 單 從 下 頁 開 始 的 承 保 藥 物 清 單 提 供 Aetna Better Health FIDA 計 劃 所 承 保 藥 物 的 資 訊 如 果 您 在 清 單 中 查 找 您 的 藥 物 有 困 難, 請 翻 到 從 第 86 頁 開 始 的 索 引 表 中 第 一 欄 列 出 藥 物 的 名 稱 品 牌 藥 以 大 寫 字 母 表 示 ( 例 如 CRESTOR), 學 名 藥 以 斜 體 小 寫 字 母 列 出 ( 例 如 amoxicillin) 以 下 是 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 一 欄 所 用 代 碼 的 意 思 : ( * ) = 非 Medicare D 部 分 藥 物, 或 由 Medicaid 承 保 的 OTC 項 目 B/D = 由 Medicare B 或 D 提 供 承 保 PA = 事 先 授 權 QL = 數 量 限 制 ST = 循 序 療 法 NM = 不 提 供 郵 購 LA = 有 限 使 用 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 一 欄 中 的 資 訊 告 訴 您 Aetna Better Health FIDA 計 劃 承 保 您 的 藥 物 時 是 否 有 任 何 規 則 說 明 : 藥 物 旁 邊 的 * 意 味 著 該 藥 不 是 D 部 分 藥 物 這 些 藥 物 有 不 同 的 上 訴 規 則 上 訴 是 指 要 求 我 們 審 查 並 變 更 您 認 為 是 錯 誤 的 承 保 決 定 之 正 式 方 式 例 如,Aetna Better Health FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 可 能 決 定 您 需 要 的 藥 物 不 獲 承 保 或 不 再 由 Medicare 或 Medicaid 提 供 承 保 如 果 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 不 同 意 該 決 定, 您 即 可 提 出 上 訴 如 欲 要 求 取 得 如 何 上 訴 的 說 明, 請 致 電 1-855-494-9945 聯 絡 投 保 人 服 務 部 或 致 電 1-844-614-8800 聯 絡 獨 立 消 費 者 權 益 倡 導 網 絡 (ICAN) 您 也 可 閱 讀 投 保 人 手 冊 瞭 解 如 何 對 決 定 提 出 上 訴? 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 10

按 醫 療 病 況 排 列 之 藥 物 清 單 藥 名 藥 物 層 級 藥 物 費 用 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 鎮 痛 劑 - 治 療 疼 痛 和 發 炎 的 藥 物 抗 痛 風 劑 - 治 療 痛 風 的 藥 物 allopurinol tab 1 $0 colchicine w/ probenecid 1 $0 COLCRYS 2 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) probenecid 1 $0 ULORIC 2 $0 ST 其 他 acetaminophen CHEW; ELIX; LIQD; SOLN; 3 $0 NM;* SUSP; TABS; TBCR; TBDP ACETAMINOPHEN SUPP 3 $0 NM;* ACETAMINOPHEN 8 HOUR 3 $0 NM;* ADULT ASPIRIN LOW STRENGTH 3 $0 NM;* APAP 500 3 $0 NM;* ASCRIPTIN 3 $0 NM;* aspirin CHEW 3 $0 NM;* ASPIRIN SUPP 60mg, 120mg, 200mg 3 $0 NM;* aspirin SUPP 300mg, 600mg 3 $0 NM;* aspirin TABS 3 $0 NM;* aspirin TBEC 325mg, 500mg 3 $0 NM;* ASPIRIN TBEC 650mg 3 $0 NM;* aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag oxide) 3 $0 NM;* aspirin effervescent 3 $0 NM;* aspirin tab delayed release 650 mg 3 $0 NM;* BUFFERIN EXTRA STRENGTH 3 $0 NM;* BUFFERIN LOW DOSE 3 $0 NM;* CHILDRENS MOTRIN CHEW 3 $0 NM;* ELIXSURE FEVER/PAIN 3 $0 NM;* FEBROL 3 $0 NM;* FEVERALL INFANTS 3 $0 NM;* ibuprofen CAPS 3 $0 NM;* ibuprofen CHEW 3 $0 NM;* 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 11

藥 名 藥 物 層 級 藥 物 費 用 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 ibuprofen SUSP 50mg/1.25ml, 100mg/5ml 3 $0 NM;* IBUPROFEN TABS 100mg 3 $0 NM;* ibuprofen TABS 200mg 3 $0 NM;* magnesium salicylate tetrahydrate 3 $0 NM;* NAPROXEN SODIUM CAPS 3 $0 NM;* naproxen sodium TABS 220mg 3 $0 NM;* NON-ASPIRIN EXTRA STRENGT TBDP 3 $0 NM;* ST JOSEPH ADULT ANALGESIC 3 $0 NM;* STANBACK ASPIRIN FREE 3 $0 NM;* TRIAMINIC FEVER REDUCER P 3 $0 NM;* 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 - 治 療 疼 痛 和 炎 症 的 藥 物 CELEBREX CAP 50MG 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) CELEBREX CAP 100MG 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) CELEBREX CAP 200MG 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) CELEBREX CAP 400MG 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) diclofenac potassium 1 $0 diclofenac sodium TB24; TBEC 1 $0 diflunisal 1 $0 etodolac 1 $0 etodolac er 1 $0 flurbiprofen TABS 1 $0 ibuprofen SUSP 100mg/5ml 1 $0 ibuprofen TABS 400mg, 600mg 1 $0 ibuprofen tab 800 mg 1 $0 ketoprofen CAPS 1 $0 MELOXICAM SUSP 1 $0 meloxicam TABS 1 $0 nabumetone TABS 1 $0 naproxen SUSP; TABS; TBEC 1 $0 naproxen sodium TABS 275mg, 550mg 1 $0 piroxicam CAPS 1 $0 sulindac TABS 1 $0 鴉 片 類 鎮 痛 劑 - 治 療 疼 痛 的 藥 物 acetaminophen w/ codeine SOLN 1 $0 QL (5000 毫 升 / 30 天 ) acetaminophen w/ codeine TABS 1 $0 QL (400 錠 劑 / 30 天 ) butorphanol tartrate SOLN 1mg/ml, 2mg/ml 1 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 12

藥 名 藥 物 層 級 藥 物 費 用 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 hydroco/apap tab 5-325mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) hydroco/apap tab 7.5-325 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) hydroco/apap tab 10-325mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) hydrocodone-acetaminophen 7.5-325 mg/15ml 1 $0 QL (5400 毫 升 / 30 天 ) hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg 1 $0 QL (150 錠 劑 / 30 天 ) tramadol hcl TABS 1 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) tramadol-acetaminophen 1 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) 鴉 片 類 鎮 痛 劑 ( 第 二 類 管 制 藥 物 ) - 治 療 疼 痛 的 藥 物 DURAMORPH 1 $0 B/D endocet 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr 1 $0 QL (10 貼 劑 / 30 天 ) fentanyl 50mcg/hr, 75mcg/hr, 100mcg/hr 1 $0 QL (10 貼 劑 / 30 天 ), PA fentanyl citrate LPOP 2 $0 QL (120 含 片 / 30 天 ), PA hydromorphon inj 10mg/ml 1 $0 B/D hydromorphone hcl LIQD 1 $0 hydromorphone hcl TABS 1 $0 QL (270 錠 劑 / 30 天 ) LAZANDA SPR 100MCG 2 $0 QL (30 瓶 / 30 天 ), PA LAZANDA SPR 400MCG 2 $0 QL (30 瓶 / 30 天 ), PA methadone hcl CONC 1 $0 QL (120 毫 升 / 30 天 ) methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml 1 $0 QL (600 毫 升 / 30 天 ) methadone hcl TABS 1 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg, 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) 100mg morphine ext-rel tab 200mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) MORPHINE SUL INJ 1mg/ml, 4mg/ml, 1 $0 B/D 10mg/ml, 15mg/ml morphine sul inj.5mg/ml, 1mg/ml 1 $0 B/D morphine sulfate CP24 10mg, 20mg, 30mg, 1 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) 50mg, 60mg morphine sulfate CP24 80mg 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml, 8mg/ml 1 $0 B/D MORPHINE SULFATE TABS 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) morphine sulfate beads 1 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) morphine sulfate cap 100mg er 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) MORPHINE SULFATE ORAL SOL 1 $0 oxycodone hcl CAPS 1 $0 QL (180 膠 囊 劑 / 30 天 ) OXYCODONE HCL CONC 1 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 13

藥 名 藥 物 層 級 藥 物 費 用 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 oxycodone hcl SOLN 1 $0 oxycodone hcl TABS 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) oxycodone hcl tab 5 mg 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) roxicet soln 2 $0 QL (1800 毫 升 / 30 天 溶 液 劑 ) roxicet tab 5-325mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) 麻 醉 劑 - 麻 痺 藥 物 局 部 麻 醉 劑 lidocaine hcl (local anesth.) 1 $0 B/D lidocaine inj 0.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 1% 1 $0 B/D lidocaine inj 1.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 2% 1 $0 B/D 抗 感 染 藥 物 - 治 療 感 染 的 藥 物 抗 菌 藥 物 - 其 他 amikacin sulfate SOLN 1 $0 gentamicin in saline 1 $0 gentamicin sulfate SOLN 1 $0 neomycin sulfate TABS 1 $0 paromomycin sulfate CAPS 1 $0 streptomycin sulfate SOLR 1 $0 sulfadiazine TABS 2 $0 tobramycin NEBU 2 $0 B/D, NM tobramycin sulfate SOLN; SOLR 1 $0 tobramycin sulfate in saline 2 $0 抗 感 染 藥 物 - 其 他 ALBENZA 2 $0 ALINIA 2 $0 atovaquone SUSP 2 $0 AZACTAM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 1GM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 2GM 2 $0 aztreonam 1 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 14

藥 名 藥 物 層 級 藥 物 費 用 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 BILTRICIDE 2 $0 CAYSTON 2 $0 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg 1 $0 clindamycin cap 300mg 1 $0 clindamycin hcl cap 150 mg 1 $0 clindamycin phosphate inj 1 $0 clindamycin sol 75mg/5ml 1 $0 colistimethate sodium SOLR 1 $0 CUBICIN 2 $0 B/D dapsone TABS 1 $0 DARAPRIM 2 $0 e.s.p. 1 $0 ees/sulfisox sus 200-600 1 $0 imipenem-cilastatin 1 $0 INVANZ 2 $0 meropenem 1 $0 methenamine hippurate 1 $0 metronidazole TABS 1 $0 metronidazole in nacl 1 $0 NEBUPENT 2 $0 B/D nitrofurantoin macrocrystal 2 $0 PA; 如 果 64 歲 以 上 則 有 90 天 限 制 nitrofurantoin monohyd macro 2 $0 PA; 如 果 64 歲 以 上 則 有 90 天 限 制 PENTAM 300 2 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim 1 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1 $0 SYNERCID 2 $0 trimethoprim TABS 1 $0 TYGACIL 2 $0 vancomycin hcl CAPS 2 $0 vancomycin hcl SOLR 1 $0 B/D ZYVOX 2 $0 抗 真 菌 劑 - 治 療 真 菌 感 染 的 藥 物 ABELCET 2 $0 B/D AMBISOME 2 $0 B/D amphotericin b SOLR 1 $0 B/D CANCIDAS 2 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 15

藥 名 藥 物 層 級 藥 物 費 用 使 用 的 必 要 行 動 限 制 或 規 限 ERAXIS 2 $0 fluconazole SUSR; TABS 1 $0 fluconazole in dextrose 1 $0 fluconazole in nacl 1 $0 flucytosine CAPS 2 $0 griseofulvin microsize 1 $0 griseofulvin ultramicrosize 1 $0 itraconazole CAPS 1 $0 PA ketoconazole TABS 1 $0 PA MYCAMINE 2 $0 NOXAFIL SUSP; TBEC 2 $0 nystatin TABS 1 $0 terbinafine hcl TABS 1 $0 QL (90 錠 劑 / 365 天 ) voriconazole SOLR 1 $0 voriconazole SUSR; TABS 2 $0 抗 瘧 疾 藥 物 - 治 療 瘧 疾 的 藥 物 atovaquone-proguanil hcl 1 $0 chloroquine phosphate TABS 1 $0 COARTEM 2 $0 mefloquine hcl 1 $0 PRIMAQUINE PHOSPHATE 2 $0 quinine sulfate CAPS 1 $0 PA 抗 反 轉 錄 病 毒 藥 劑 - 抑 制 HIV/AIDS 感 染 的 藥 物 abacavir sulfate 1 $0 APTIVUS 2 $0 CRIXIVAN 2 $0 didanosine 1 $0 EDURANT 2 $0 EMTRIVA 2 $0 EPIVIR SOLN 2 $0 FUZEON 2 $0 NM INTELENCE 2 $0 INVIRASE 2 $0 ISENTRESS CHEW; TABS 2 $0 ISENTRESS PACK 1 $0 lamivudine 150mg, 300mg 1 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 16

LEXIVA 2 $0 NEVIRAPINE SUSP 1 $0 nevirapine TABS; TB24 1 $0 NORVIR 2 $0 PREZISTA 2 $0 RESCRIPTOR 2 $0 RETROVIR IV INFUSION 2 $0 REYATAZ 2 $0 SELZENTRY 2 $0 stavudine 1 $0 SUSTIVA 2 $0 TIVICAY 2 $0 VIDEX PEDIATRIC 2 $0 VIRACEPT 2 $0 VIRAMUNE XR 100mg 2 $0 VIREAD 2 $0 ZIAGEN SOLN 2 $0 zidovudine 1 $0 抗 反 轉 錄 病 毒 組 合 藥 劑 - 抑 制 HIV/AIDS 感 染 的 藥 物 abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 2 $0 ATRIPLA 2 $0 COMPLERA 2 $0 EPZICOM 2 $0 KALETRA SOL 2 $0 KALETRA TAB 100-25MG 2 $0 KALETRA TAB 200-50MG 2 $0 lamivudine-zidovudine 2 $0 STRIBILD 2 $0 TRUVADA 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) 抗 結 核 藥 劑 - 治 療 結 核 病 的 藥 物 CAPASTAT SULFATE 2 $0 ethambutol hcl TABS 1 $0 isoniazid TABS 1 $0 isoniazid inj 100 mg/ml 1 $0 isoniazid syp 50mg/5ml 1 $0 paser d/r 2 $0 PRIFTIN 2 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 17

pyrazinamide 1 $0 rifabutin 1 $0 rifampin CAPS; SOLR 1 $0 RIFATER 2 $0 SIRTURO 2 $0 LA, PA TRECATOR 2 $0 抗 病 毒 劑 - 治 療 病 毒 感 染 的 藥 物 acyclovir CAPS; SUSP; TABS 1 $0 acyclovir sodium SOLN 1 $0 B/D acyclovir sodium SOLR 1000mg 1 $0 B/D adefovir dipivoxil 2 $0 BARACLUDE 2 $0 EPIVIR HBV SOLN 2 $0 famciclovir TABS 1 $0 foscarnet sodium 1 $0 ganciclovir inj 500mg 1 $0 B/D lamivudine 100mg 1 $0 moderiba 800 dose pack 2 $0 NM, PA moderiba pak 600/day 2 $0 NM, PA moderiba pak 1000/day 2 $0 NM, PA moderiba pak 1200/day 2 $0 NM, PA moderiba tab 200mg 1 $0 NM, PA OLYSIO 2 $0 NM, PA REBETOL SOLN 2 $0 NM, PA RELENZA DISKHALER 2 $0 ribapak mis 600/day 2 $0 NM, PA ribasphere CAPS 1 $0 NM, PA ribasphere TABS 200mg, 400mg 1 $0 NM, PA ribasphere TABS 600mg 2 $0 NM, PA ribasphere ribapak 800 2 $0 NM, PA ribasphere ribapak 1000 2 $0 NM, PA ribasphere ribapak 1200 2 $0 NM, PA ribavirin 200mg 1 $0 NM, PA rimantadine hydrochloride 1 $0 SOVALDI 2 $0 NM, PA TAMIFLU 2 $0 TYZEKA 2 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 18

valacyclovir hcl TABS 1 $0 VALCYTE 2 $0 VICTRELIS 2 $0 NM, PA 頭 孢 子 菌 素 類 - 治 療 感 染 的 藥 物 cefaclor 1 $0 cefaclor monohydrate er 2 $0 cefadroxil 1 $0 cefazolin in d5w 2 $0 cefazolin inj 1 $0 cefazolin sodium 1gm, 20gm 1 $0 cefdinir 1 $0 cefepime hcl 1 $0 cefotaxime sodium 1 $0 cefoxitin sodium 1 $0 cefpodoxime proxetil 1 $0 cefprozil 1 $0 ceftazidime 1gm, 2gm, 6gm 1 $0 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2 $0 ceftriaxone sodium SOLR 1 $0 cefuroxime axetil TABS 1 $0 cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 750mg 1 $0 cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 $0 cephalexin SUSR 1 $0 SUPRAX CAPS 2 $0 suprax CHEW 2 $0 suprax SUSR 100mg/5ml, 200mg/5ml 2 $0 SUPRAX SUSR 500mg/5ml 2 $0 suprax TABS 2 $0 tazicef SOLR 1 $0 tazicef vial 1 $0 TEFLARO 2 $0 紅 黴 素 / 巨 環 內 酯 - 治 療 感 染 的 藥 物 AZITHROMYCIN PACK 1 $0 azithromycin SOLR 500mg 1 $0 azithromycin SUSR 1 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 19

azithromycin TABS 1 $0 clarithromycin TABS 1 $0 clarithromycin er 1 $0 clarithromycin for susp 1 $0 DIFICID 2 $0 e.e.s. 1 $0 e.e.s.400 1 $0 E.E.S.GRANULES 2 $0 ery-tab 2 $0 ERYPED 200 2 $0 ERYPED 400 2 $0 erythrocin lactobionate 500mg 2 $0 erythrocin stearate 1 $0 erythromycin base 1 $0 erythromycin cap 250mg ec 1 $0 ZMAX 2 $0 氟 喹 諾 酮 - 治 療 感 染 的 藥 物 ciprofloxacin SUSR 1 $0 ciprofloxacin er 1 $0 ciprofloxacin hcl tab 1 $0 ciprofloxacin in d5w 1 $0 ciprofloxacin inj 1 $0 levofloxacin TABS 1 $0 levofloxacin in d5w 1 $0 levofloxacin inj 25mg/ml 1 $0 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1 $0 青 黴 素 類 - 治 療 感 染 的 藥 物 amoxicillin 1 $0 amoxicillin & pot clavulanate 1 $0 ampicillin & sulbactam sodium 1 $0 ampicillin cap 250 mg 1 $0 ampicillin cap 500 mg 1 $0 ampicillin for susp 125 mg/5ml 1 $0 ampicillin for susp 250 mg/5ml 1 $0 ampicillin inj 1 $0 ampicillin sodium 1 $0 BICILLIN L-A 2 $0 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 20

dicloxacillin sodium 1 $0 nafcillin sodium 1gm 1 $0 nafcillin sodium 2gm, 10gm 2 $0 oxacillin sodium 1gm, 2gm 1 $0 oxacillin sodium 10gm 2 $0 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2 $0 penicillin g potassium 1 $0 penicillin g procaine 2 $0 penicillin g sodium 1 $0 penicillin v potassium 1 $0 penicillin gk inj 5mu 1 $0 piperacillin sodium-tazobactam sodium 1 $0 TIMENTIN SOLR 2 $0 TIMENTIN INJ 3.1GM 2 $0 四 環 素 類 - 治 療 感 染 的 藥 物 doxycycline (monohydrate) CAPS 50mg, 100mg 1 $0 doxycycline (monohydrate) TABS 1 $0 doxycycline hyclate CAPS; SOLR; TABS 1 $0 minocycline hcl CAPS 1 $0 VIBRAMYCIN SYRP 2 $0 抗 腫 瘤 劑 - 治 療 癌 症 的 藥 物 烷 化 劑 BICNU 2 $0 B/D BUSULFEX 2 $0 B/D cyclophosphamide SOLR; TABS 1 $0 B/D dacarbazine 200mg 1 $0 B/D EMCYT 2 $0 HEXALEN 2 $0 IFEX 3gm 2 $0 B/D ifosfamide inj 1gm 1 $0 B/D ifosfamide inj 1gm/20ml 1 $0 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide inj 3gm/60ml 1 $0 B/D LEUKERAN 2 $0 LOMUSTINE 1 $0 melphalan hcl 2 $0 B/D MUSTARGEN 2 $0 B/D 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 21

TREANDA 2 $0 B/D, NM 蒽 環 類 藥 物 adriamycin 50mg 1 $0 B/D adriamycin inj 20mg 1 $0 B/D daunorubicin hcl 1 $0 B/D daunorubicin hcl for inj 20 mg 1 $0 B/D doxorubicin hcl for inj 50 mg 1 $0 B/D doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml 2 $0 B/D doxorubicin inj 50mg 1 $0 B/D epirubicin hcl SOLN 1 $0 B/D idarubicin hcl 2 $0 B/D 抗 生 素 bleomycin sulfate 1 $0 B/D mitomycin SOLR 1 $0 B/D 抗 代 謝 劑 adrucil 1 $0 B/D ALIMTA 2 $0 B/D azacitidine 2 $0 B/D, NM cladribine 2 $0 B/D cytarabine SOLN 20mg/ml 1 $0 B/D cytarabine SOLR 100mg 1 $0 B/D fludarabine phosphate 1 $0 B/D fluorouracil SOLN 1 $0 B/D GEMCITABINE HCL SOLN 2 $0 B/D gemcitabine hcl SOLR 2 $0 B/D mercaptopurine TABS 1 $0 methotrexate sodium inj 1 $0 B/D TABLOID 2 $0 抗 有 絲 分 裂, 紫 杉 烷 類 DOCETAXEL CONC 20mg/0.5ml, 20mg/ml, 2 $0 B/D 80mg/4ml docetaxel CONC 140mg/7ml 2 $0 B/D DOCETAXEL SOLN 80mg/8ml 2 $0 B/D paclitaxel 1 $0 B/D TAXOTERE 80mg/2ml 2 $0 B/D 抗 有 絲 分 裂, 長 春 花 生 物 鹼 vinblastine sulfate SOLN 2 $0 B/D 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 22

vincasar 1 $0 B/D vincristine sulfate 1 $0 B/D vinorelbine tartrate 1 $0 B/D 生 物 反 應 調 節 劑 AVASTIN 2 $0 B/D, NM ERIVEDGE 2 $0 NM, LA, PA HERCEPTIN 2 $0 B/D, NM ISTODAX 2 $0 B/D, NM KADCYLA 2 $0 B/D, NM PROLEUKIN 2 $0 B/D, NM RITUXAN 2 $0 NM, PA VELCADE 2 $0 B/D, NM ZOLINZA 2 $0 NM, PA 荷 爾 蒙 抗 腫 瘤 藥 劑 anastrozole TABS 1 $0 bicalutamide 1 $0 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 2 $0 B/D exemestane 1 $0 FARESTON 2 $0 FASLODEX 2 $0 B/D flutamide 1 $0 letrozole TABS 1 $0 leuprolide acetate KIT 1 $0 NM, PA LUPR DEP-PED INJ 30MG (3-MONTH) 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT 3.75mg 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT-PED 2 $0 NM, PA LYSODREN 2 $0 MEGACE ES 2 $0 PA megestrol acetate SUSP; TABS 2 $0 PA NILANDRON 2 $0 SOLTAMOX 2 $0 tamoxifen citrate TABS 1 $0 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 2 $0 NM, PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 2 $0 NM, PA XTANDI 2 $0 NM, LA, PA ZYTIGA 2 $0 NM, PA 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 23

激 酶 抑 制 劑 AFINITOR 2 $0 NM, PA AFINITOR DISPERZ 2 $0 NM, PA BOSULIF 2 $0 NM, PA CAPRELSA 2 $0 NM, LA, PA COMETRIQ 2 $0 NM, PA GILOTRIF TAB 20MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 30MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 40MG 2 $0 NM, LA, PA GLEEVEC 2 $0 NM, PA ICLUSIG 2 $0 NM, LA, PA IMBRUVICA CAP 140MG 2 $0 NM, LA, PA INLYTA 2 $0 NM, LA, PA JAKAFI 2 $0 NM, LA, PA MEKINIST 2 $0 NM, PA NEXAVAR 2 $0 NM, LA, PA SPRYCEL 2 $0 NM, PA STIVARGA 2 $0 NM, LA, PA SUTENT 12.5mg, 25mg, 50mg 2 $0 NM, PA SUTENT 37.5mg 2 $0 PA TAFINLAR 2 $0 NM, PA TARCEVA 2 $0 NM, PA TASIGNA 2 $0 NM, PA TYKERB 2 $0 NM, LA, PA VOTRIENT 2 $0 NM, PA XALKORI 2 $0 NM, LA, PA ZELBORAF 2 $0 NM, LA, PA ZYKADIA 1 $0 NM, LA, PA 其 他 DROXIA 2 $0 hydroxyurea CAPS 1 $0 MATULANE 2 $0 mitoxantrone hcl 1 $0 B/D, NM POMALYST CAP 1MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 2MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 3MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 4MG 2 $0 NM, LA, PA 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 24

SYLATRON KIT 296MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 444MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 888MCG 2 $0 NM, PA TARGRETIN CAPS 2 $0 NM, PA tretinoin (chemotherapy) 2 $0 TRISENOX 2 $0 B/D 鉑 類 藥 物 carboplatin SOLN 1 $0 B/D cisplatin 1 $0 B/D oxaliplatin 2 $0 B/D 保 護 劑 amifostine crystalline 2 $0 B/D dexrazoxane 250mg 2 $0 B/D ELITEK 2 $0 B/D leucovorin calcium SOLR 1 $0 B/D leucovorin calcium TABS 1 $0 leucovorin calcium for inj 500 mg 1 $0 B/D leucovorin calcium inj 10 mg/ml 1 $0 B/D mesna 1 $0 B/D MESNEX TABS 2 $0 拓 撲 異 構 酶 抑 制 劑 etoposide SOLN 500mg/25ml 1 $0 B/D irinotecan hcl 2 $0 B/D toposar 1gm/50ml 1 $0 B/D topotecan hcl SOLR 2 $0 B/D 如 果 您 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA 計 劃, 電 話 1-855-494-9945 (TTY 專 線 :711), 每 週 7 25

心 血 管 藥 劑 - 治 療 心 臟 和 循 環 系 統 病 況 的 藥 物 血 管 張 力 素 I 型 轉 化 酶 抑 制 劑 - 治 療 高 血 壓 的 藥 物 amlodipine--benazepril hcl cap 10-20 mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) amlodipine-benazepril hcl cap 2.5-10 mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg 1 $0 benazepril & hydrochlorothiazide 1 $0 captopril & hydrochlorothiazide 1 $0 enalapril maleate & hydrochlorothiazide 1 $0 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 1 $0 lisinopril & hydrochlorothiazide 1 $0 moexipril-hydrochlorothiazide 1 $0 quinapril-hydrochlorothiazide 1 $0 血 管 張 力 素 I 型 轉 化 酶 抑 制 劑 - 治 療 高 血 壓 的 藥 物 benazepril hcl TABS 1 $0 captopril TABS 1 $0 enalapril maleate TABS 1 $0 fosinopril sodium 1 $0 lisinopril TABS 1 $0 moexipril hcl 1 $0 perindopril erbumine 1 $0 quinapril hcl 1 $0 ramipril 1 $0 trandolapril 1 $0 醛 固 酮 受 體 拮 抗 劑 - 治 療 高 血 壓 的 藥 物 eplerenone 1 $0 spironolactone TABS 1 $0 α 腎 上 腺 素 阻 斷 劑 - 治 療 高 血 壓 的 藥 物 doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) doxazosin mesylate 8mg 1 $0 prazosin hcl 1 $0 terazosin hcl 1 $0 血 管 緊 張 素 II 受 體 拮 抗 劑 組 合 - 治 療 高 血 壓 的 藥 物 AZOR 10-40MG 2 $0 AZOR TAB 5-20MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) AZOR TAB 5-40MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) AZOR TAB 10-20MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) BENICAR HCT 40-25MG 2 $0 BENICAR HCT TAB 20-12.5MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 )? H8056_14_007R5 26

BENICAR HCT TAB 40-12.5MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE HCT/5- TAB 160-12.5 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE HCT/5- TAB 160-25 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE HCT/10- TAB 160-12.5 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE HCT/10- TAB 160-25 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE HCT/10- TAB 320-25 2 $0 EXFORGE TAB 5-160MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE TAB 5-320MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE TAB 10-160MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) EXFORGE TAB 10-320MG 2 $0 losartan-hctz 50-12.5mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) losartan-hctz 100-12.5mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) losartan-hctz 100-25mg 1 $0 TRIBENZOR40- TAB 10-25MG 2 $0 TRIBENZOR TAB 20-5-12.5MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TRIBENZOR TAB 40-5-12.5MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TRIBENZOR TAB 40-5-25MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TRIBENZOR TAB 40-10-12.5 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) valsartan & hctz tab 80-12.5mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) valsartan & hctz tab 160-12.5mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) valsartan & hctz tab 160-25mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) valsartan & hctz tab 320-12.5mg 1 $0 valsartan & hctz tab 320-25mg 1 $0 血 管 緊 張 素 II 受 體 拮 抗 劑 - 治 療 高 血 壓 的 藥 物 BENICAR 5mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) BENICAR 20mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) BENICAR 40mg 2 $0 DIOVAN 40mg, 80mg, 160mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) DIOVAN 320mg 2 $0 losartan potassium 25mg, 50mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) losartan potassium 100mg 1 $0 valsartan 40mg, 80mg, 160mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) valsartan 320mg 1 $0 抗 心 律 不 整 藥 劑 - 控 制 心 律 之 藥 物 amiodarone hcl 1 $0 disopyramide phosphate 2 $0 PA flecainide acetate 1 $0 27

mexiletine hcl 1 $0 MULTAQ 2 $0 NORPACE CR 2 $0 PA pacerone 1 $0 propafenone hcl 1 $0 quinidine gluconate TBCR 1 $0 quinidine sulfate TABS 1 $0 sorine 1 $0 sotalol hcl 1 $0 sotalol hcl (afib/afl) 1 $0 TIKOSYN 2 $0 NM 降 血 脂 藥 物,HMG-CoA 還 原 酶 抑 制 劑 - 治 療 高 膽 固 醇 之 藥 物 atorvastatin calcium 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) CRESTOR 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) lovastatin 10mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) lovastatin 20mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) lovastatin 40mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) pravastatin sodium 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) simvastatin TABS 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) 降 血 脂 藥 物, 其 他 - 治 療 高 膽 固 醇 之 藥 物 cholestyramine 1 $0 cholestyramine light 1 $0 choline fenofibrate 1 $0 colestipol hcl 1 $0 fenofibrate TABS 1 $0 fenofibrate micronized 1 $0 fenofibrate micronized cap 1 $0 gemfibrozil TABS 1 $0 niacin (antihyperlipidemic) 500mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) niacin (antihyperlipidemic) 750mg, 1000mg 1 $0 niacor 1 $0 omega-3-acid ethyl esters 1 $0 prevalite 1 $0 VASCEPA 2 $0 WELCHOL 2 $0 ZETIA TAB 10MG 2 $0 28

Β 腎 上 腺 素 阻 斷 劑 / 利 尿 劑 - 治 療 高 血 壓 和 心 臟 病 的 藥 物 atenolol & chlorthalidone 1 $0 bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 $0 metoprolol & hctz tab 50-25mg 1 $0 metoprolol & hctz tab 100-25mg 1 $0 metoprolol & hctz tab 100-50mg 1 $0 propranolol & hydrochlorothiazide 1 $0 Β 腎 上 腺 素 阻 斷 劑 - 治 療 高 血 壓 和 心 臟 病 的 藥 物 acebutolol hcl CAPS 1 $0 atenolol TABS 1 $0 bisoprolol fumarate 1 $0 BYSTOLIC 2 $0 carvedilol 1 $0 labetalol hcl TABS 1 $0 metoprolol succinate 25mg, 50mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) metoprolol succinate 100mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) metoprolol succinate 200mg 1 $0 metoprolol tartrate SOLN; TABS 1 $0 nadolol TABS 1 $0 pindolol 1 $0 propranolol cap er 1 $0 propranolol hcl SOLN; TABS 1 $0 timolol maleate TABS 1 $0 鈣 通 道 阻 斷 劑 - 治 療 高 血 壓 和 心 臟 病 的 藥 物 afeditab cr 30mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) afeditab cr 60mg 1 $0 amlodipine besylate TABS 2.5mg, 5mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) amlodipine besylate TABS 10mg 1 $0 cartia xt cap 120/24hr 1 $0 cartia xt cap 180/24hr 1 $0 cartia xt cap 240/24hr 1 $0 cartia xt cap 300/24hr 1 $0 dilt-cd cap 1 $0 dilt-xr cap 1 $0 diltiazem cap 1 $0 diltiazem cap 120mg/24hr 1 $0 diltiazem cap er/12hr 1 $0 29

diltiazem hcl SOLN; TABS 1 $0 diltiazem hcl coated beads CP24 1 $0 diltzac 1 $0 felodipine 2.5mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) felodipine 5mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) felodipine 10mg 1 $0 isradipine 1 $0 nicardipine hcl CAPS 1 $0 nifedical 30mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) nifedical 60mg 1 $0 nifedipine TB24 30mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) nifedipine TB24 60mg, 90mg 1 $0 nifedipine er 30mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) nifedipine er 60mg, 90mg 1 $0 nimodipine CAPS 1 $0 NYMALIZE 2 $0 taztia 1 $0 verapamil cap er 100mg, 120mg, 180mg, 1 $0 200mg, 240mg, 300mg VERAPAMIL CAP ER 360mg 1 $0 verapamil hcl SOLN; TABS 1 $0 verapamil tab er 1 $0 洋 地 黃 苷 - 治 療 心 臟 病 的 藥 物 digoxin SOLN 1 $0 digoxin TABS 125mcg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) digoxin TABS 250mcg 1 $0 PA DIGOXIN SOL 50MCG/ML 1 $0 PA LANOXIN TABS 125mcg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) LANOXIN TABS 250mcg 2 $0 PA 直 接 腎 素 抑 制 劑 / 組 合 - 治 療 心 臟 病 的 藥 物 AMTURNIDE TAB 150-5-12.5 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) AMTURNIDE TAB 300-5-12.5 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) AMTURNIDE TAB 300-5-25MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) AMTURNIDE TAB 300-10-12.5 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) AMTURNIDE TAB 300-10-25 MG 2 $0 TEKAMLO 300-10MG 2 $0 TEKAMLO TAB 150-5MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) 30

TEKAMLO TAB 150-10MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TEKAMLO TAB 300-5MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TEKTURNA 150mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TEKTURNA 300mg 2 $0 TEKTURNA HCT TAB 150-12.5MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TEKTURNA HCT TAB 150-25MG 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) TEKTURNA HCT TAB 300-12.5MG 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) TEKTURNA HCT TAB 300-25MG 2 $0 利 尿 劑 - 治 療 心 臟 病 的 藥 物 acetazolamide CP12; TABS 1 $0 amiloride & hydrochlorothiazide 1 $0 amiloride hcl 1 $0 bumetanide 1 $0 chlorothiazide 1 $0 chlorthalidone 25mg, 50mg 1 $0 DIURIL SUS 250/5ML 2 $0 DYRENIUM 2 $0 EDECRIN 2 $0 furosemide SOLN; TABS 1 $0 furosemide inj 1 $0 hydrochlorothiazide CAPS; TABS 1 $0 indapamide 1 $0 methazolamide TABS 1 $0 methyclothiazide 1 $0 metolazone 1 $0 spironolactone & hydrochlorothiazide 1 $0 torsemide inj 1 $0 torsemide tabs 1 $0 triamterene & hydrochlorothiazide TABS 1 $0 triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25 1 $0 mg 其 他 clonidine hcl PTWK; TABS 1 $0 DEMSER 2 $0 hydralazine hcl 1 $0 midodrine hcl 1 $0 minoxidil TABS 1 $0 31

RANEXA 2 $0 硝 酸 鹽 類 - 治 療 心 臟 病 的 藥 物 isosorb mononitrate tab 1 $0 isosorbide dinitrate 1 $0 isosorbide mononitrate er tab 1 $0 minitran 1 $0 nitro-bid 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 2 $0 nitroglycerin PT24 1 $0 NITROLINGUAL PUMPSPRAY 2 $0 NITROSTAT 2 $0 肺 動 脈 高 壓 - 治 療 肺 動 脈 高 壓 的 藥 物 ADCIRCA 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ), NM, PA ADEMPAS 2 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ), NM, PA LETAIRIS 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ), NM, LA, PA REMODULIN 2 $0 B/D, NM, LA sildenafil citrate (pulmonary hypertension) 2 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ), NM, PA TRACLEER 62.5mg 2 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ), NM, LA, PA TRACLEER 125mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ), NM, LA, PA 中 樞 神 經 系 統 藥 劑 - 治 療 神 經 系 統 失 調 的 藥 物 抗 焦 慮 藥 物 - 治 療 焦 慮 的 藥 物 alprazolam CONC 1 $0 QL (300 毫 升 / 30 天 ) alprazolam tab 0.5mg 1 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) alprazolam tab 0.25mg 1 $0 QL (480 錠 劑 / 30 天 ) alprazolam tab 1mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) alprazolam tab 2mg 1 $0 QL (150 錠 劑 / 30 天 ) buspirone hcl TABS 1 $0 fluvoxamine maleate TABS 25mg, 50mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) fluvoxamine maleate TABS 100mg 1 $0 lorazepam CONC 1 $0 QL (150 毫 升 / 30 天 ) lorazepam SOLN 1 $0 lorazepam TABS 1 $0 QL (150 錠 劑 / 30 天 ) 抗 痙 攣 劑 - 治 療 癲 癇 的 藥 物 APTIOM 200mg 2 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) APTIOM 400mg 2 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) APTIOM 600mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) 32

APTIOM 800mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) BANZEL SUS 40MG/ML 2 $0 PA BANZEL TAB 200MG 2 $0 PA BANZEL TAB 400MG 2 $0 PA carbamazepine CHEW; CP12; SUSP; TABS; 1 $0 TB12 CELONTIN 2 $0 clonazepam TABS 1mg 1 $0 QL (600 錠 劑 / 30 天 ) clonazepam TABS 2mg 1 $0 QL (300 錠 劑 / 30 天 ) clonazepam TABS.5mg 1 $0 QL (1200 錠 劑 / 30 天 ) clonazepam TBDP 1mg 1 $0 QL (600 錠 劑 / 30 天 ) clonazepam TBDP 2mg 1 $0 QL (300 錠 劑 / 30 天 ) clonazepam TBDP.5mg 1 $0 QL (1200 錠 劑 / 30 天 ) clonazepam TBDP.25mg 1 $0 QL (2400 錠 劑 / 30 天 ) clonazepam TBDP.125mg 1 $0 QL (4800 錠 劑 / 30 天 ) clorazepate dipotassium 3.75mg, 7.5mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ), PA clorazepate dipotassium 15mg 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ), PA diazepam CONC 1 $0 QL (240 毫 升 / 30 天 ), PA diazepam SOLN 1 $0 QL (1200 毫 升 / 30 天 ), PA diazepam TABS 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ), PA DIAZEPAM GEL 1 $0 diazepam inj 1 $0 dilantin 2 $0 DILANTIN-125 SUS 125/5ML 2 $0 divalproex sodium 1 $0 epitol 1 $0 ethosuximide CAPS; SOLN 1 $0 felbamate SUSP 2 $0 felbamate TABS 400mg 1 $0 felbamate TABS 600mg 2 $0 FYCOMPA 2mg 2 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ), PA FYCOMPA 4mg 2 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ), PA FYCOMPA 6mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ), PA FYCOMPA 8mg, 10mg, 12mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ), PA gabapentin CAPS 100mg 1 $0 QL (1080 膠 囊 劑 / 30 天 ) gabapentin CAPS 300mg 1 $0 QL (360 膠 囊 劑 / 30 天 ) gabapentin CAPS 400mg 1 $0 QL (270 膠 囊 劑 / 30 天 ) gabapentin SOLN 1 $0 QL (2160 毫 升 / 30 天 ) 33

gabapentin TABS 600mg 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) gabapentin TABS 800mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) GABITRIL 12mg, 16mg 2 $0 lamotrigine CHEW; TABS; TB24 1 $0 levetiracetam SOLN; TABS; TB24 1 $0 LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 100mg, 2 $0 QL (120 膠 囊 劑 / 30 天 ) 150mg LYRICA CAPS 200mg 2 $0 QL (90 膠 囊 劑 / 30 天 ) LYRICA CAPS 225mg, 300mg 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) LYRICA SOLN 2 $0 QL (946 毫 升 / 30 天 ) ONFI 2 $0 PA oxcarbazepine 1 $0 PEGANONE 2 $0 phenobarbital ELIX; TABS 2 $0 PA PHENOBARBITAL SODIUM 65mg/ml 2 $0 PA phenobarbital sodium 130mg/ml 2 $0 PA phenytek 2 $0 phenytoin CHEW; SUSP 1 $0 phenytoin sodium SOLN 1 $0 phenytoin sodium extended 1 $0 POTIGA 50mg 2 $0 POTIGA 200mg 2 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) POTIGA 300mg, 400mg 2 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) primidone TABS 1 $0 SABRIL PACK 2 $0 QL (180 小 包 / 30 天 ), NM, LA, PA SABRIL TABS 2 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ), NM, LA, PA TEGRETOL 2 $0 TEGRETOL-XR 2 $0 tiagabine hcl 1 $0 topiramate CPSP; TABS 1 $0 valproate sodium SOLN; SYRP 1 $0 valproic acid CAPS 1 $0 VIMPAT SOLN 10mg/ml 2 $0 QL (1200 毫 升 / 30 天 ) VIMPAT SOLN 200mg/20ml 2 $0 VIMPAT TABS 50mg 2 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) zonisamide 1 $0 抗 失 智 症 藥 劑 - 治 療 失 智 症 和 記 憶 喪 失 的 藥 物 34

donepezil hydrochloride TABS 5mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) donepezil hydrochloride TABS 10mg, 23mg 1 $0 donepezil hydrochloride TBDP 5mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) donepezil hydrochloride TBDP 10mg 1 $0 EXELON PATCHES 2 $0 QL (30 貼 劑 / 30 天 ) galantamine hydrobromide CP24 8mg, 16mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) galantamine hydrobromide CP24 24mg 1 $0 galantamine hydrobromide SOLN 1 $0 galantamine hydrobromide TABS 4mg 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) galantamine hydrobromide TABS 8mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) galantamine hydrobromide TABS 12mg 1 $0 NAMENDA SOLN 2 $0 PA; 若 未 滿 30 歲 則 適 用 PA NAMENDA XR 7mg, 14mg 2 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ), PA; 若 未 滿 30 歲 則 適 用 PA NAMENDA XR 21mg, 28mg 2 $0 PA; 若 未 滿 30 歲 則 適 用 PA NAMENDA XR TITRATION PACK 2 $0 PA; 若 未 滿 30 歲 則 適 用 PA rivastigmine tartrate 1 $0 抗 憂 鬱 劑 - 治 療 憂 鬱 症 的 藥 物 amitriptyline hcl TABS 2 $0 PA amoxapine tab 25mg 1 $0 amoxapine tab 50mg 1 $0 amoxapine tab 100mg 1 $0 amoxapine tab 150mg 1 $0 BRINTELLIX 5mg 2 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) BRINTELLIX 10mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) BRINTELLIX 20mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) bupropion hcl TABS 1 $0 bupropion hcl TB12 1 $0 bupropion hcl TB24 150mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) bupropion hcl TB24 300mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) citalopram hydrobromide SOLN 1 $0 citalopram hydrobromide TABS 10mg, 20mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) citalopram hydrobromide TABS 40mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) clomipramine hcl CAPS 2 $0 PA desipramine hcl TABS 1 $0 doxepin hcl CAPS; CONC 2 $0 PA duloxetine hcl CPEP 1 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) 35

EMSAM 2 $0 QL (30 貼 劑 / 30 天 ), PA escitalopram oxalate SOLN 1 $0 QL (600 毫 升 / 30 天 ) escitalopram oxalate TABS 5mg, 10mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) escitalopram oxalate TABS 20mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) FETZIMA 20mg 2 $0 QL (180 膠 囊 劑 / 30 天 ) FETZIMA 40mg 2 $0 QL (90 膠 囊 劑 / 30 天 ) FETZIMA 80mg, 120mg 2 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) FETZIMA TITRATION PACK 2 $0 fluoxetine hcl CAPS 10mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) fluoxetine hcl CAPS 20mg 1 $0 QL (120 膠 囊 劑 / 30 天 ) fluoxetine hcl CAPS 40mg 1 $0 fluoxetine hcl SOLN 1 $0 fluoxetine hcl TABS 10mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) fluoxetine hcl TABS 20mg 1 $0 imipramine hcl TABS 2 $0 PA maprotiline hcl 1 $0 MARPLAN TAB 10MG 2 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) mirtazapine TABS 30mg, 45mg 1 $0 mirtazapine TBDP 15mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) mirtazapine TBDP 30mg, 45mg 1 $0 nefazodone hcl 1 $0 nortriptyline hcl CAPS; SOLN 1 $0 paroxetine hcl TABS 10mg, 20mg, 40mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) paroxetine hcl TABS 30mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) PAXIL SUSP 2 $0 QL (900 毫 升 / 30 天 ) phenelzine sulfate TABS 1 $0 PRISTIQ 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) protriptyline hcl 1 $0 sertraline hcl CONC 1 $0 sertraline hcl TABS 25mg, 50mg 1 $0 QL (45 錠 劑 / 30 天 ) sertraline hcl TABS 100mg 1 $0 SURMONTIL CAP 25MG 2 $0 QL (240 膠 囊 劑 / 30 天 ), PA SURMONTIL CAP 50MG 2 $0 QL (120 膠 囊 劑 / 30 天 ), PA SURMONTIL CAP 100MG 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ), PA tranylcypromine sulfate 1 $0 trazodone hcl TABS 50mg, 100mg, 150mg 1 $0 36

venlafaxine hcl CP24 37.5mg, 75mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) venlafaxine hcl CP24 150mg 1 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) venlafaxine hcl TABS 1 $0 VIIBRYD KIT 2 $0 VIIBRYD TABS 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) 抗 帕 金 森 氏 症 劑 - 治 療 帕 金 森 氏 症 的 藥 物 amantadine hcl CAPS; SYRP; TABS 1 $0 APOKYN 2 $0 NM, LA, PA AZILECT 2 $0 benztropine mesylate SOLN 1 $0 benztropine mesylate TABS 2 $0 PA bromocriptine mesylate CAPS; TABS 1 $0 carbidopa-levodopa 1 $0 CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE 1 $0 entacapone 1 $0 NEUPRO 2 $0 pramipexole dihydrochloride 1 $0 ropinirole hydrochloride TABS 1 $0 selegiline hcl CAPS; TABS 1 $0 抗 精 神 病 藥 劑 - 治 療 精 神 病 的 藥 物 ABILIFY SOLN 1mg/ml 2 $0 QL (900 毫 升 / 30 天 ) ABILIFY SOLN 9.75mg/1.3ml 2 $0 QL (4 毫 升 / 1 天 ) ABILIFY TABS 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) ABILIFY DISCMELT 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) ABILIFY MAIN INJ 300MG 2 $0 QL (1 小 瓶 / 28 天 ) ABILIFY MAIN INJ 400MG 2 $0 QL (1 小 瓶 / 28 天 ) chlorpromazine hcl SOLN 2 $0 chlorpromazine hcl TABS 1 $0 clozapine TABS 25mg, 50mg 1 $0 clozapine TABS 100mg 1 $0 QL (270 錠 劑 / 30 天 ) clozapine TABS 200mg 1 $0 QL (135 錠 劑 / 30 天 ) CLOZAPINE TBDP 12.5mg, 25mg 1 $0 PA CLOZAPINE TBDP 100mg 1 $0 QL (270 錠 劑 / 30 天 ), PA FANAPT 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ), ST FANAPT TITRATION PACK 2 $0 ST FAZACLO TAB 12.5/ODT 2 $0 PA FAZACLO TAB 25MG ODT 2 $0 PA 37

FAZACLO TAB 100/ODT 2 $0 QL (270 錠 劑 / 30 天 ), PA FAZACLO TAB 150MG 2 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ), PA FAZACLO TAB 200MG 2 $0 QL (135 錠 劑 / 30 天 ), PA fluphenazine decanoate SOLN 1 $0 fluphenazine hcl 1 $0 GEODON SOLR 2 $0 QL (6 毫 升 / 3 天 ) haloperidol TABS 1 $0 haloperidol decanoate SOLN 1 $0 haloperidol lactate 1 $0 haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml 1 $0 INVEGA 1.5mg, 3mg, 9mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) INVEGA 6mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML 2 $0 QL (1 注 射 劑 / 28 天 ) INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML 2 $0 QL (1 注 射 劑 / 28 天 ) INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML 2 $0 QL (1 注 射 劑 / 28 天 ) INVEGA SUST INJ 156MG/ML 2 $0 QL (1 注 射 劑 / 28 天 ) INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML 2 $0 QL (1 注 射 劑 / 28 天 ) LATUDA 20mg 2 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) LATUDA 40mg, 120mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) LATUDA 60mg, 80mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) loxapine succinate 1 $0 olanzapine SOLR 1 $0 QL (3 小 瓶 / 1 天 ) olanzapine TABS 2.5mg, 5mg, 7.5mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) olanzapine TABS 10mg, 15mg, 20mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) olanzapine TBDP 5mg 1 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) olanzapine TBDP 10mg, 15mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) olanzapine TBDP 20mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) ORAP 2 $0 perphenazine TABS 1 $0 quetiapine fumarate 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) RISPERDAL INJ 12.5MG 2 $0 QL (2 注 射 劑 / 28 天 ) RISPERDAL INJ 25MG 2 $0 QL (2 注 射 劑 / 28 天 ) RISPERDAL INJ 37.5MG 2 $0 QL (2 注 射 劑 / 28 天 ) RISPERDAL INJ 50MG 2 $0 QL (2 注 射 劑 / 28 天 ) risperidone SOLN 1 $0 QL (240 毫 升 / 30 天 ) risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) risperidone TABS 4mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) 38

risperidone TABS.25mg,.5mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) risperidone TBDP 4mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) risperidone TBDP.25mg,.5mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) SAPHRIS 5 毫 克 2 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) SAPHRIS 10 毫 克 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) SEROQUEL XR 50mg 2 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) SEROQUEL XR 150mg, 200mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) SEROQUEL XR 300mg, 400mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) thioridazine hcl TABS 2 $0 PA thiothixene 1 $0 trifluoperazine hcl 1 $0 VERSACLOZ 2 $0 QL (600 毫 升 / 30 天 ), PA ziprasidone hcl 20mg, 40mg 1 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) ziprasidone hcl 60mg, 80mg 1 $0 QL (90 膠 囊 劑 / 30 天 ) 注 意 力 缺 陷 過 動 症 - 治 療 注 意 力 缺 陷 過 動 症 的 藥 物 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 5 1 $0 QL (90 膠 囊 劑 / 30 天 ) mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 1 $0 QL (90 膠 囊 劑 / 30 天 ) 10 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) 15 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) 20 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) 25 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) 30 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg 1 $0 QL (360 錠 劑 / 30 天 ) amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg 1 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ) amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg 1 $0 QL (144 錠 劑 / 30 天 ) amphetamine-dextroamphetamine tab 15 mg 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ) amphetamine-dextroamphetamine tab 20 mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) amphetamine-dextroamphetamine tab 30 mg 1 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) INTUNIV 2 $0 metadate tab 20mg er 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) methylphenidate hcl TABS 5mg, 10mg 1 $0 QL (180 錠 劑 / 30 天 ) methylphenidate hcl TABS 20mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) 39

methylphenidate hcl TBCR 10mg, 20mg 1 $0 QL (90 錠 劑 / 30 天 ) methylphenidate hcl oral soln 5mg/5ml 1 $0 QL (1800 毫 升 / 30 天 ) methylphenidate hcl oral soln 10mg/5ml 1 $0 QL (900 毫 升 / 30 天 ) STRATTERA 10mg, 18mg, 25mg 2 $0 QL (120 膠 囊 劑 / 30 天 ) STRATTERA 40mg 2 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ) STRATTERA 60mg, 80mg, 100mg 2 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ) 安 眠 藥 - 治 療 失 眠 的 藥 物 ROZEREM 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) SILENOR 3mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ) SILENOR 6mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ) temazepam 7.5mg 1 $0 QL (30 膠 囊 劑 / 30 天 ), PA; 如 滿 64 歲 以 上 則 適 用 90 天 限 制 temazepam 15mg 1 $0 QL (60 膠 囊 劑 / 30 天 ), PA; 如 滿 64 歲 以 上 則 適 用 90 天 限 制 zolpidem tartrate TABS 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ), PA; 如 滿 64 歲 以 上 則 適 用 90 天 限 制 偏 頭 痛 - 治 療 嚴 重 頭 痛 的 藥 物 cafergot 2 $0 dihydroergotamine mesylate 1 $0 naratriptan hcl 1 $0 QL (9 錠 劑 / 30 天 ) RELPAX 2 $0 QL (12 錠 劑 / 30 天 ) rizatriptan benzoate 1 $0 QL (18 錠 劑 / 30 天 ) SUMATRIPTAN SOLN 5mg/act 1 $0 QL (24 吸 入 劑 /30 天 ) SUMATRIPTAN SOLN 20mg/act 1 $0 QL (12 吸 入 劑 / 30 天 ) SUMATRIPTAN SUCCINATE SOCT 1 $0 QL (6 毫 升 / 30 天 ) sumatriptan succinate SOSY 1 $0 QL (6 毫 升 / 30 天 ) sumatriptan succinate TABS 1 $0 QL (9 錠 劑 / 30 天 ) SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ SOAJ 1 $0 QL (6 毫 升 / 30 天 ) 4mg/0.5ml sumatriptan succinate inj SOAJ 6mg/0.5ml 1 $0 QL (6 毫 升 / 30 天 ) SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ SOCT 1 $0 QL (6 毫 升 / 30 天 ) sumatriptan succinate inj SOLN 1 $0 QL (6 毫 升 / 30 天 ) zolmitriptan TABS 1 $0 QL (12 錠 劑 / 30 天 ) zolmitriptan odt 1 $0 QL (12 錠 劑 / 30 天 ) 其 他 lithium carbonate CAPS; TABS 1 $0 lithium carbonate er 1 $0 40

LITHIUM CITRATE 2 $0 NUEDEXTA 2 $0 PA pyridostigmine bromide TABS 1 $0 riluzole 1 $0 XENAZINE 12.5mg 2 $0 QL (240 錠 劑 / 30 天 ), NM, LA, PA XENAZINE 25mg 2 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ), NM, LA, PA 多 發 性 硬 化 症 藥 劑 - 治 療 多 發 性 硬 化 症 之 藥 物 BETASERON 2 $0 QL (14 注 射 器 / 28 天 ), NM, PA COPAXONE INJ 40MG/ML 2 $0 QL (12 注 射 器 / 28 天 ), NM, PA COPAXONE KIT 20MG/ML 2 $0 QL (1 套 件 / 30 天 ), NM, PA GILENYA CAP 0.5MG 2 $0 QL (28 膠 囊 劑 / 28 天 ), NM, PA TYSABRI 2 $0 NM, LA, PA 肌 肉 骨 骼 治 療 藥 劑 - 治 療 肌 肉 痙 攣 的 藥 物 baclofen TABS 1 $0 cyclobenzaprine hcl TABS 5mg, 10mg 1 $0 PA dantrolene sodium CAPS 1 $0 tizanidine hcl TABS 1 $0 發 作 性 嗜 睡 病 / 猝 倒 - 針 對 睡 眠 失 調 的 藥 物 NUVIGIL 50mg 2 $0 QL (150 錠 劑 / 30 天 ), PA NUVIGIL 150mg 2 $0 QL (60 錠 劑 / 30 天 ), PA NUVIGIL 200mg, 250mg 2 $0 QL (30 錠 劑 / 30 天 ), PA XYREM 2 $0 QL (540 毫 升 / 30 天 ), LA, PA 心 理 治 療 藥 物 - 其 他 acamprosate calcium 1 $0 buprenorphine hcl SUBL 1 $0 PA buprenorphine hcl-naloxone hcl sl 1 $0 QL (120 錠 劑 / 30 天 ), PA buproban 1 $0 CHANTIX 2 $0 PA CHANTIX STARTER PACK 2 $0 PA diphenhydramine hcl (sleep) 3 $0 NM;* diphenhydramine-acetaminophen (sleep) 3 $0 NM;* disulfiram TABS 1 $0 doxylamine succinate (sleep) 3 $0 NM;* ibuprofen-diphenhydramine citrate 3 $0 NM;* naloxone hcl SOLN 1 $0 naltrexone hcl TABS 1 $0 nicotine 3 $0 NM;* 41