目前造血幹細胞移植在 治療慢性骨髓性血癌的角色 姚明醫師臺大醫院內科部血液科主治醫師 2014-10-04
1. 甚麼時候慢性骨髓性血癌的病人要考慮造血幹細胞移植? 2. 造血幹細胞移植是怎樣的治療方式? 3. 造血幹細胞移植的種類? 4. 異體造血幹細胞移植的進行方式 5. 異體造血幹細胞移植的併發症 6. 異體造血幹細胞移植的新趨勢
1. 甚麼時候慢性骨髓性血癌的病人要考慮造血幹細胞移植? 2. 造血幹細胞移植是怎樣的治療方式? 3. 造血幹細胞移植的種類? 4. 異體造血幹細胞移植的進行方式 5. 異體造血幹細胞移植的併發症 6. 異體造血幹細胞移植的新趨勢
甚麼時候慢性骨髓性血癌的病人 要考慮造血幹細胞移植? 1. ( 還未使用基立克治療 CML 的時代 ) 每一位想治癒 CML 的病人 2. ( 後基立克的時代 = 現在 ) 沒有合適的藥物可以使用時 病情轉成急性期 出現額外的染色體變化 出現 T315I 突變
1. 甚麼時候慢性骨髓性血癌的病人要考慮造血幹細胞移植? 2. 造血幹細胞移植是怎樣的治療方式? 3. 造血幹細胞移植的種類? 4. 異體造血幹細胞移植的進行方式 5. 異體造血幹細胞移植的併發症 6. 異體造血幹細胞移植的新趨勢
造血幹細胞移植 Hematopoietic Stem Cell Transplantation (HSCT) 骨髓移植 (BMT) Bone Marrow Transplantation 週邊血液幹細胞移植 (PBSCT) Peripheral Blood Stem Cell Transplantation 血液暨骨髓移植 (BMT) Blood and Marrow Transplantation 臍帶血移植 (UCBT) Umbilical Cord Blood Transplantation
HSC Transplantation HSC Infusion Cell therapy
1. 甚麼時候慢性骨髓性血癌的病人要考慮造血幹細胞移植? 2. 造血幹細胞移植是怎樣的治療方式? 3. 造血幹細胞移植的種類? 4. 異體造血幹細胞移植的進行方式 5. 異體造血幹細胞移植的併發症 6. 異體造血幹細胞移植的新趨勢
造血幹細胞移植發展演進 造血幹細胞來源 骨髓 周邊血液臍帶血 純化幹細胞 幹細胞供應者 親屬非親屬 HLA 不合親屬 治療疾病 白血病造血衰竭免疫不全 淋巴瘤骨髓瘤乳癌 迷你移植各種癌症自體免疫疾病基因療法
造血幹細胞來源 骨髓 周邊血液臍帶血 純化幹細胞 幹細胞供應者 親屬非親屬 HLA 不合親屬 治療疾病 白血病造血衰竭免疫不全 淋巴瘤骨髓瘤乳癌 迷你移植各種癌症自體免疫疾病基因療法
臍帶血幹細胞移植 出生時胎盤內含有很多幹細胞, 可由臍帶抽出 50-100 cc 血液冰凍保存 臍帶血液之淋巴球不成熟比較不會產生反排斥反應, 因此 HLA 配對部分不合亦可以進行移植 面臨問題 : 造血功能恢復緩慢, 抗癌力量較弱
Type of BMT Syngeneic 同卵雙胞胎 Allogeneic 異體 Related 親屬 Sibling 兄弟姐妹 Parent 父母 /Child 子女 Haploidentical Unrelated 非親屬 BMT PBSCT CBT Autologous 自體
1. 甚麼時候慢性骨髓性血癌的病人要考慮造血幹細胞移植? 2. 造血幹細胞移植是怎樣的治療方式? 3. 造血幹細胞移植的種類? 4. 異體造血幹細胞移植的進行方式 5. 異體造血幹細胞移植的併發症 6. 異體造血幹細胞移植的新趨勢
Physical examination Procedures of Allo-BMT HBV;HCV;HIV checkup Autodonation 2-4 wk prior to BM harvest Admission HLA-A,B,DR matching Donor one day prior to BM harvest Bone marrow harvest Recipient Disease in remission (ideally) Physical examination HBV;HCV;HIV checkup Conditioning High dose therapy/nst C/T + total body irradiation (TBI) BMT-BM cells infusion GvHD prophylaxis Cyclosporin A/ FK-506 Methotrexate
現在可以選擇捐周邊血液幹細胞 平常幹細胞停留在骨髓內, 血液中含量極少, 但是皮下注射一種刺激白血球的生長因子 (G-CSF) 四 五天後, 全身骨髓內的幹細胞被動員起來, 釋放到血液中 因此捐贈者只要到血庫收集白血球即可, 有如捐血一般容易
Allo-PBSC collection G-CSF sc adminerstration to donor for PBSC mobilization G-CSF 10 ug/kg/d for 5 days Leukapheresis to collect PBSC Leukapheresis aim :CD34+cell > 2x10 6 /Kg patient BW D-4, D-3, D-2, D-1, D0, D+1 s/p PBSCT G G G G G L L
BMT vs PBSCT BMT Donor 全身麻醉 住院 Recipient 血液相恢復較慢 cgvhd 機率較低 PBSCT Donor G-CSF injection 一般不需住院 Recipient 血液相恢復較快 cgvhd 機率較高
Probability Probability of chronic cgvhd in HLA-Identical Allo-HSCT NTUH 1993-2008.07 All type cgvhd PBSCT 70% (n =142) 1.0 0.8 Extensive cgvhd P < 0.0001 BMT 25% (n =162) 0.6 0.4 0.2 PBSCT 48% (n =142) P < 0.0001 BMT 10% (n =162) 0 6 12 18 24 months 0 0 6 12 18 24 months
Blood component therapy post Allo-BMT RBC A B AB O Plasma Anti-B Anti-A - Anti-A PLT - Anti-B BMT 輸血對照表 舉例 Donor R prbc Platelet, Plasma wrbc (FFP, Cryoprecipitate) O A O A, AB A B O AB A AB A, O AB AB O O A, B, AB All blood product must be irradiated 自 preconditioning 起至病人血型改變為止 => 改為 donor type PRBC 自 preconditioning 起至血清抗體改變為止 => 改為 donor type Platelets
1. 甚麼時候慢性骨髓性血癌的病人要考慮造血幹細胞移植? 2. 造血幹細胞移植是怎樣的治療方式? 3. 造血幹細胞移植的種類? 4. 異體造血幹細胞移植的進行方式 5. 異體造血幹細胞移植的併發症 6. 異體造血幹細胞移植的新趨勢
Complications of BMT High dose therapy effect Veno-occlusive disease of liver (VOD) Jaundice, hepatomegaly, ascites, RUQ pain Hemorrhagic cystitis Interstitial pneumonitis Graft versus host disease (GvHD) in Allo-BMT Infection
Skin Stage Skin involvement 0 0 1 0~25% 2 25%~50% 3 >50% 4 >50% with blisters Gut Stage Stool volume 0 <7 (ml/kg) 1 7~14 2 14~21 3 21~28 4 >28 Liver Stage Bilirubin (mg/dl) 0 <2 1 2~3 2 3~6 3 6~15 4 >15 Acute Graft versus Host Disease agvhd 移植物抗宿主疾病 Overall Grade Organ stage 0 0 1 S1-2 2 S3 or S<3 and G1or L1 3 S>3 and G2 or L2 4 S4 or G4 or L4
Chronic Graft versus Host Disease cgvhd Limited Localized skin involvement Liver dysfunction, or both Extensive Generalized skin involement Liver dysfunction, or any of the following: Chronic active hepatitis, bridging necrosis or cirrhosis Eye involvement (Schirmer's test <5mm) Mucosal involvement Salivary gland involvement *Scleroderma *Bronchiolitis obliterant (BO)
PNEUMONIA VIRAL BACTERIAL NONBACTERIAL (INTERSTITAL) PJP HSV CMV ADENO EBV VZV FUNGAL CANDIADA ASPERGILLUS BACTERIAL GRAM POS GRAM NEG TB ENCAPSULATED RISK FACTOR --- neutropenia ACUTE GVHD + Rx CHRONIC GVHD 0 50 100 12 marrow infusion DAYS AFTER TRANSPLANT MONTHS
1. 甚麼時候慢性骨髓性血癌的病人要考慮造血幹細胞移植? 2. 造血幹細胞移植是怎樣的治療方式? 3. 造血幹細胞移植的種類? 4. 異體造血幹細胞移植的進行方式 5. 異體造血幹細胞移植的併發症 6. 異體造血幹細胞移植的新趨勢
尋找非親屬骨髓捐贈者機率 人種差異 建立年代資料庫人數找到 HLA 配對 相合機率 美國 1985 3,900,000 ~ 78% 日本 1991 110,000 ~ 75% 台灣 1993 200,000 ~ 60%
HLA 白血球抗原不合異體幹細胞移植 造血幹細胞來源 骨髓 周邊血液臍帶血 純化幹細胞 幹細胞供應者 親屬非親屬 HLA 不合親屬 治療疾病 白血病造血衰竭免疫不全 淋巴瘤骨髓瘤乳癌 迷你移植各種癌症自體免疫疾病基因療法
HLA 白血球抗原不合異體幹細胞移植主要問題 移植造血幹細胞被排斥 嚴重急性植體抗宿主反應 ( 反排斥 ) 嚴重慢性植體抗宿主反應 免疫功能嚴重缺陷 捐者捐骨髓 + 周邊血
純化造血幹細胞移植 MACS 磁性細胞篩選系統 Magnetic Cell Sorting System CliniMACS 第三代全自動造血幹細胞篩選純化機 CD34 抗原 超微磁粒 50 nm CD34 單株抗體 造血幹細胞
純化造血幹細胞移植臨床應用 自體幹細胞移植 清除腫瘤細胞 ( 乳癌, 惡性淋巴瘤, 骨髓瘤, 神經母細胞瘤 ) 異體幹細胞移植 預防植體抗宿主疾病 (HLA 白血球抗原不合 )
迷你異體造血幹細胞移植 (Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Mini-transplantation) 降低移植前高劑量化療劑量, 以減少移植後短期副作用及長期後遺症 縮短抗排斥藥使用期間, 加速捐髓者免疫功能恢復, 以發揮排斥腫瘤作用 細胞免疫抗癌療法 Cell-based adoptive cancer immunotherapy
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