妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南 ( 草案 ) 中华医学会妇产科学分会产科学组 妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动, 达到分娩的目的 主要是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境, 解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施 妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常用的手段之一, 引产是否成功主要取决于宫颈成熟程度 但如果应用不得当, 将危害母儿健康, 对母 儿都存在潜在的风险, 如增加剖宫产率 胎儿窘迫发生率等, 因此, 应严格掌握引产的指征 规范操作, 以减少并发症的发生 本指南主要是提供妊娠晚期促宫颈成熟和引产方面 符合循证医学的建议 一 引产的主要的指征 1. 延期妊娠 ( 妊娠已达 41 周仍未临产 ) 或过期妊娠 2. 母体疾病, 如严重的糖尿病 高血压 肾病等 3. 胎膜早破, 未临产者 4. 胎儿因素, 如可疑胎儿窘迫 胎盘功能不良等 5. 死胎及胎儿严重畸形 二 引产禁忌证 1. 绝对禁忌证 : 孕妇严重合并症及并发症, 不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者, 如 (1) 子宫手术史, 主要是指古典式剖宫产, 未知子宫切口的剖宫产术, 穿透子宫内膜的肌瘤剔除术, 子宫破裂史等 (2) 前置胎盘和前置血管 (3) 明显头盆不称 (4) 胎位异常, 横位, 初产臀位估计不能经阴道分娩者 (5) 宫颈浸润癌 (6) 某些生殖道感染性 1
疾病, 如疱疹感染活动期等 (7) 未经治疗的获得性免疫缺陷病毒 (HIV) 感染者 (8) 对引产药物过敏者 2. 相对禁忌证 :(1) 子宫下段剖宫产史 (2) 臀位 (3) 羊水过多 (4) 双胎或多胎妊娠 (5) 经产妇分娩次数 5 次者 三 引产前的准备 1. 严格掌握引产的指征 2. 仔细核对预产期, 防止人为的早产和不必要的引产 3. 判断胎儿成熟度 : 如果胎肺未成熟, 如情况许可, 尽可能先促胎肺成熟后再引产 4. 详细检查骨盆大小及形态 胎儿大小 胎位 头盆关系等, 排除阴道分娩禁忌证 5. 在引产前应行胎心监护和超声检查, 了解胎儿宫内状况 6. 妊娠合并内科疾病及产科并发症者, 在引产前, 充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险, 并进行相应检查, 制定详细防治方案 7. 医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理, 要严密观察产程, 做好详细记录, 引产期间需配备有阴道助产及剖宫产的人员和设备 四 评价宫颈成熟度目前公认的评估宫成熟度常用的方法是 Bishop 评分法, 评分 6 分提示宫颈成熟 [2] 评分越高, 引产成功率越高 评分 <6 分提示宫颈不成熟, 需要促宫颈成熟 五 促宫颈成熟方法 ( 一 ) 前列腺素制剂促宫颈成熟 2
如果宫颈评分 <6 分, 则应进行促宫颈成熟 常用的促宫颈成熟药物主要是前列腺素制剂 (Prostaglandins,PG) PG 促宫颈成熟的主要机制, 一是通过改变宫颈细胞外基质成分, 软化宫颈, 如激活胶原酶, 使胶原纤维溶解和基质增加 ; 二是影响宫颈和子宫平滑肌, 使宫颈平滑肌松弛, 宫颈扩张, 宫体平滑肌收缩, 牵拉宫颈 ; 三是促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成 目前临床使用的前列腺素制剂有 :(1)PGE2 制剂, 如阴道内栓剂 ( 可控释地诺前列酮栓, 商品名 : 普贝生 );(2) PGE1 类制剂, 如米索前列醇 上述药物均在西方国家用于促宫颈成熟 目前, 可控释地诺前列酮栓已通过美国食品与药品管理局 (FDA) 和中国食品与药品管理局 (SFDA) 批准, 可用于妊娠晚期引产前的促宫颈成熟 近年来, 米索前列醇被广泛用于促宫颈成熟, 我国与美国对其进行了大量的研究, 证明合理使用是安全有效的,2003 年美国 FDA 已将米索前列醇禁用于晚期妊娠的条文删除 1. 可控释地诺前列酮栓 : 是一种可控制释放的前列腺素 E2 栓剂, 含有 10mg 地诺前列酮, 以 0.3mg/h 的速度缓慢释放, 低温保存 (1) 优点 : 可以控制药物释放, 在出现宫缩过频或过强时能方便取出 (2) 应用方法 : 外阴消毒后将可控释地诺前列酮栓置于阴道后穹隆深处, 将其旋转 90 0, 使栓剂横置于阴道后穹隆, 宜于保持原位 在阴道外保留 2 一 3cm 终止带以便于取出 在药物置入后, 嘱孕妇平卧 20 一 30min 以利栓剂吸水膨胀 2h 后复查, 仍在原位后可活动 (3) 出现以下情况时应及时取出 :1 临产 ;2 放置 12h 后 ;3 如出现过强和过频的宫缩 过敏反应或胎心率异常时 ;4 如取出后宫缩过强 过频仍不缓解, 可使用宫缩抑制剂 3
2. 米索前列醇 : 是一种人工合成的前列腺素 E1 类似物, 有 100ug 和 200ug 两种片剂, 主要用于防治消化道溃疡, 大量临床研究证实其可用于妊娠晚期促宫颈成熟 使用米索前列醇促宫颈成熟具有价格低 性质稳定易于保存 作用时间长等优点, 尤其适合基层医疗机构应用 米索前列醇用于妊娠晚期促宫颈成熟虽未经 FDA 和 SFDA 认证, 但美国妇产科学会 (ACOG) 2003 年又重申对米索前列醇在产科领域使用的规范, 参考 ACOG(2003) 的规范并结合我国米索前列醇临床使用经验, 中华医学会妇产科学分会产科学组成员与相关专家经多次讨论, 制定米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规如下 :(1) 用于妊娠晚期需要引产而宫颈不成熟的孕妇 (2) 每次阴道放药剂量为 25ug, 放药时不要将药物压成碎片 如 6h 后仍无宫缩, 在重复使用米索前列醇前应作阴道检查, 重新评价宫颈成熟度, 了解原放置的药物是否溶化 吸收, 如未溶化和吸收者则不宜再放 每日总量不超过 50ug, 以免药物吸收过多 (3) 如需加用缩宫素, 应该在最后一次放置米索前列醇后 4h 以上, 并阴道检查证实药物已经吸收 (4) 使用米索前列醇者应在产房观察, 监测宫缩和胎心率, 一旦出现宫缩过强或过频, 应立即进行阴道检查, 并取出残留药物 (5) 有剖宫产史者或子宫手术史者禁用 3. 应用前列腺素制剂促宫颈成熟的注意事项 :(1) 孕妇患有心脏病 急性肝肾疾病 严重贫血 青光眼 哮喘 癫痫者禁用 (2) 有剖宫产史和其他子宫手术史者禁用 (3) 胎膜早破者禁用前列腺素制剂 (4) 主要的副作用是宫缩过频 过强, 要专人观察和记录, 发现宫缩过强或过频及胎心率异常者及时取出阴道内药物, 必要时使用宫缩抑制剂 (5) 已临产者及时取出促宫颈成熟药物 4
( 二 ) 其他促宫颈成熟的方法主要是机械性扩张, 种类很多, 包括低位水囊 Foleys 管 昆布条 海藻棒等, 需要在阴道无感染及胎膜完整时才可使用 主要是通过机械刺激宫颈管, 促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放而促进宫颈软化成熟 其缺点是有潜在感染 胎膜早破 宫颈损伤的可能 六 缩宫素静脉滴注引产小剂量静脉滴注缩宫素为安全常用的引产方法, 但在宫颈不成熟时, 引产效果不好 其特点是 : 可随时调整用药剂量, 保持生理水平的有效宫缩, 一旦发生异常可随时停药, 缩宫素作用时间短, 半衰期约为 5 一 12min 1. 引产方法 : 静脉滴注缩宫素推荐使用低剂量, 最好使用输液泵 起始剂量为 2.5mU/min 开始, 根据宫缩调整滴速, 一般每隔 30min 调整一次, 直至出现有效宫缩 有效宫缩的判定标准为 10 min 内出现 3 次宫缩, 每次宫缩持续 30 一 60s 最大滴速一般不得超过 10mU/min, 如达到最大滴速, 仍不出现有效宫缩可增加缩宫素浓度 增加浓度的方法是以 5% 葡萄糖 500ml 中加 5U 缩宫素即 1% 的缩宫素浓度, 相当于每毫升液体含 10mU 缩宫素, 先将滴速减半, 再根据宫缩情况进行调整, 增加浓度后, 最大增至 20mU/min, 原则上不再增加滴数和浓度 2. 注意事项 :(1) 要专人观察宫缩强度 频率 持续时间及胎心率变化并及时记录, 调好宫缩后行胎心监护 破膜后要观察羊水量及有无胎粪污染及其程度 (2) 警惕过敏反应 (3) 禁止肌内注射 皮下穴位注射及鼻黏膜用药 (4) 用量不宜过大, 以防止发生水中毒 (5) 宫缩过强及时停用缩宫素, 必要时使用宫缩抑制剂 5
七 人工破膜术引产用人工方法使胎膜破裂, 引起前列腺素和缩宫素释放, 诱发宫缩 适用于宫颈成熟的孕妇 缺点是有可能引起脐带脱垂或受压 母婴感染 前置血管破裂和胎儿损伤 不适用于头浮的孕妇 破膜前要排除阴道感染 应在宫缩间歇期破膜, 以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥 破膜前后要听胎心, 破膜后观察羊水性状和胎心变化情况 单纯应用人工破膜术效果不好时, 可加用缩宫素静脉滴注 八 引产中的产程管理及注意事项 1. 引产时应严格遵循操作规程, 严格掌握适应证及禁忌证, 严禁无指征的引产 2. 根据不同个体选择适当的引产方法及药物用量 给药途径 3. 不能随意更改和追加剂量 4. 操作准确无误 5. 密切观察产程, 仔细纪录 6. 一旦进入产程常规行胎心监护, 随时分析监护结果 7. 若出现宫缩过强 过频 过度刺激综合征 胎儿窘迫以及梗阻性分娩 子宫先兆破裂 羊水栓塞等征候, 应 :(1) 立即停止使用催引产药物 (2) 立即左侧卧位 吸氧 静脉输液 ( 不含缩宫素 ) (3) 静脉给子宫松弛剂, 如羟苄羟麻黄碱或 25% 硫酸镁等 (4) 立即行阴道检查, 了解产程进展, 未破膜者并给以人工破膜 观察羊水有无胎粪污染及其程度 经上述综合处理, 尚不能消除危险因素, 短期内又无阴道分娩的可能, 或病情危重, 应迅速选用剖宫产终止妊娠 6