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3 主 管 江 苏 省 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 主 办 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 主 编 姜 锡 梅 副 主 编 沈 志 洪 全 钰 平 王 晓 芳 编 辑 出 版 江 苏 妇 幼 保 健 编 辑 室 通 讯 地 址 南 京 市 江 东 北 路 368 号 邮 编 : 电 话 :(025) 传 真 :(025) E - mail:jsfybj@ 126. com 准 印 江 苏 省 连 续 性 内 部 资 料 出 版 物 准 印 证 第 S355 号 印 刷 南 京 人 民 印 刷 厂 ( 内 部 资 料 免 费 交 流 ) JIANGSU WOMEN AND CHILDREN HEALTH 季 刊 2011 年 3 月 创 刊 第 5 卷 第 4 期 2015 年 12 月 30 日 出 版 目 次 特 别 刊 载 国 家 卫 生 计 生 委 关 于 妇 幼 健 康 服 务 机 构 标 准 化 建 设 与 规 范 化 管 理 的 指 导 意 见 (1 ) 国 家 卫 生 计 生 委 : 奋 力 推 进 健 康 中 国 建 设 (3 ) 以 适 应 生 育 政 策 调 整 需 求 为 导 向 深 化 爱 婴 医 院 建 设 内 涵 江 苏 省 卫 生 计 生 委 洪 浩 副 巡 视 员 在 全 国 爱 婴 医 院 复 核 工 作 总 结 大 会 上 的 交 流 发 言 (4 ) 规 范 指 南 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 专 业 委 员 会 浸 润 性 乳 腺 癌 保 乳 治 疗 临 床 指 南 (2015) (6 ) 中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 产 科 学 组 妊 娠 晚 期 促 子 宫 颈 成 熟 与 引 产 指 南 (2014) (9 ) 中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 子 宫 内 膜 异 位 症 协 作 组 子 宫 内 膜 异 位 症 的 诊 治 指 南 (2015) (13) 态 动 江 苏 省 在 2015 年 全 国 首 届 妇 幼 健 康 科 学 技 术 奖 中 喜 获 佳 绩 江 苏 省 卫 计 委 公 布 2015 年 度 江 苏 省 妇 幼 健 康 科 研 项 目 和 引 进 (22) 新 技 术 评 审 结 果 (22) 江 苏 省 卫 计 委 公 布 江 苏 省 爱 婴 医 院 ( 卫 生 院 社 区 卫 生 服 务 中 心 ) 名 单 (23) 国 家 卫 计 委 来 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 调 研 改 善 医 疗 服 务 行 动 考 核 指 标 体 系 (23)

4 江 苏 省 妇 幼 保 健 协 会 专 业 分 会 动 态 (24) 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 圆 满 完 成 2015 年 度 西 部 对 口 支 援 工 作 (25) 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 妇 幼 保 健 工 作 动 态 (25) 南 京 市 妇 幼 保 健 院 集 团 正 式 成 立 (27) 管 理 论 坛 微 信 公 众 平 台 在 妇 幼 保 健 院 健 康 服 务 工 作 中 的 实 践 与 思 考 ( 张 昱 陈 步 伟 ) (28) 工 作 交 流 锁 定 新 目 标 立 足 高 标 准 扎 实 开 展 江 苏 省 妇 幼 健 康 优 质 服 务 示 范 市 创 建 工 作 (32) 专 家 讲 座 乳 腺 癌 术 后 六 套 康 复 操 的 临 床 应 用 ( 王 蓓 吴 蒙 ) (35) 题 专 晚 期 肺 发 育 障 碍 与 支 气 管 肺 发 育 不 良 研 究 进 展 ( 陈 筱 青 蒋 炜 吴 升 华 ) (39) 妇 幼 健 康 知 识 产 前 超 声 检 查 二 三 四 患 子 宫 肌 瘤 要 不 要 做 手 术? 唐 氏 综 合 征 血 清 学 筛 查 报 告 解 读 (44) 羊 水 知 多 少 (45) 江 苏 省 人 民 医 院 妇 女 儿 童 心 脏 中 心 江 苏 省 人 民 医 院 儿 童 血 液 肿 瘤 中 心 (43) (44) 封 二 封 三

5 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 特 别 刊 载 国 家 卫 生 计 生 委 关 于 妇 幼 健 康 服 务 机 构 标 准 化 建 设 与 规 范 化 管 理 的 指 导 意 见 中 华 人 民 共 和 国 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 年 12 月 4 日 为 贯 彻 落 实 中 华 人 民 共 和 国 母 婴 保 健 法 中 华 人 民 共 和 国 人 口 与 计 划 生 育 法 中 国 妇 女 发 展 纲 要 ( 年 ) 中 国 儿 童 发 展 纲 要 ( 年 ) 和 全 国 医 疗 卫 生 服 务 体 系 规 划 纲 要 ( 年 ) ( 国 办 发 号 ), 满 足 广 大 妇 女 儿 童 健 康 和 育 龄 人 群 生 殖 健 康 需 求, 指 导 地 方 加 强 妇 幼 健 康 服 务 机 构 建 设, 探 索 规 范 化 管 理 模 式, 推 动 妇 幼 健 康 服 务 机 构 健 康 发 展, 提 出 以 下 指 导 意 见 一 坚 持 指 导 原 则 ( 一 ) 坚 持 工 作 方 针 各 级 妇 幼 健 康 服 务 机 构 应 当 坚 持 以 保 健 为 中 心 以 保 障 生 殖 健 康 为 目 的, 保 健 与 临 床 相 结 合, 面 向 群 体 面 向 基 层 和 预 防 为 主 的 妇 幼 卫 生 工 作 方 针 ( 二 ) 明 确 功 能 定 位 各 级 妇 幼 健 康 服 务 机 构 是 具 有 公 共 卫 生 性 质 不 以 营 利 为 目 的 的 公 益 性 事 业 单 位, 包 括 各 级 妇 幼 保 健 机 构 和 妇 幼 保 健 计 划 生 育 服 务 机 构 妇 幼 健 康 服 务 机 构 按 照 全 生 命 周 期 和 三 级 预 防 的 理 念, 以 一 级 和 二 级 预 防 为 重 点, 为 妇 女 儿 童 提 供 从 出 生 到 老 年 内 容 涵 盖 生 理 和 心 理 的 主 动 连 续 的 服 务 与 管 理 应 当 加 强 内 部 业 务 规 划, 规 范 科 室 设 置, 强 化 公 共 卫 生 责 任, 突 出 群 体 保 健 功 能 ( 三 ) 合 理 规 划 设 置 省 市 县 三 级 原 则 上 均 应 当 设 置 1 所 政 府 举 办 标 准 化 的 妇 幼 健 康 服 务 机 构, 各 级 妇 幼 健 康 服 务 机 构 应 当 根 据 辖 区 常 住 人 口 数 妇 女 儿 童 健 康 需 求 功 能 定 位 职 责 任 务 和 区 域 卫 生 规 划 医 疗 机 构 设 置 规 划 进 行 合 理 设 置, 建 设 规 模 适 度 按 照 关 于 优 化 整 合 妇 幼 保 健 和 计 划 生 育 技 术 服 务 资 源 的 指 导 意 见 ( 国 卫 妇 幼 发 号, 以 下 简 称 指 导 意 见 ), 切 实 加 强 基 层 妇 幼 保 健 和 计 划 生 育 技 术 服 务 网 络 建 设, 保 证 妇 幼 卫 生 和 计 划 生 育 技 术 服 务 各 项 工 作 落 实 ( 四 ) 优 化 整 合 资 源 各 省 ( 区 市 ) 要 根 据 指 导 意 见, 按 照 省 选 设 市 县 合 乡 增 强 村 共 享 的 方 式, 积 极 推 进 妇 幼 保 健 和 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 和 职 责 整 合, 加 快 形 成 资 源 共 享 优 势 互 补 运 转 高 效 群 众 满 意 的 妇 幼 保 健 和 计 划 生 育 技 术 服 务 网 络, 做 好 妇 幼 健 康 服 务, 保 障 全 面 两 孩 政 策 顺 利 实 施 二 落 实 功 能 任 务 妇 幼 健 康 服 务 机 构 为 妇 女 儿 童 提 供 妇 幼 健 康 服 务, 并 承 担 辖 区 妇 幼 卫 生 和 计 划 生 育 技 术 服 务 业 务 管 理 和 技 术 支 持 工 作 ( 一 ) 妇 幼 健 康 服 务 妇 幼 健 康 服 务 机 构 以 孕 产 保 健 儿 童 保 健 妇 女 保 健 和 计 划 生 育 技 术 服 务 为 中 心, 以 必 要 的 临 床 诊 疗 技 术 为 支 撑 提 供 妇 幼 健 康 服 务 孕 产 保 健 主 要 包 括 婚 前 孕 前 孕 期 分 娩 期 产 褥 期 保 健 服 务 等 ; 儿 童 保 健 主 要 包 括 新 生 儿 保 健 儿 童 生 长 发 育 营 养 心 理 卫 生 五 官 保 健 儿 童 康 复 儿 童 常 见 病 诊 治 和 中 医 儿 童 保 健 等 ; 妇 女 保 健 主 要 包 括 青 春 期 保 健 更 年 期 保 健 老 年 期 保 健 心 理 卫 生 营 养 乳 腺 保 健 妇 女 常 见 病 诊 治 生 殖 保 健 和 中 医 妇 女 保 健 等 ; 计 划 生 育 技 术 服 务 主 要 包 括 宣 传 教 育 技 术 服 务 优 生 指 导 药 具 发 放 信 息 咨 询 随 访 服 务 生 殖 保 健 和 人 员 培 训 等 ( 二 ) 辖 区 业 务 管 理 妇 幼 健 康 服 务 机 构 承 担 辖 区 妇 幼 健 康 工 作 业 务 管 理, 主 要 包 括 : 掌 握 本 辖 区 妇 女 儿 童 健 康 状 况 及 影 响 因 素, 组 织 对 辖 区 内 提 供 妇 幼 保 健 和 计 划 生 育 技 术 服 务 的 各 级 各 类 医 疗 卫 生 机 构 进 行 技 术 指 导 业 务 培 训 监 督 考 核 等, 重 点 加 强 对 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 指 导 和 考 核 组 织 开 展 辖 区 妇 幼 卫 生 健 康 教 育 适 宜 保 健 技 术 开 发 和 推 广 负 责 辖 区 托 幼 机 构 卫 生 保 健 工 作 业 务 指 导 各 级 妇 幼 健 康 服 务 机 构 应 当 按 照 职 能 提 供 服 务 并 实 行 上 下 联 动 分 级 管 理 县 区 级 侧 重 辖 区 管 理

6 2 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 人 群 服 务 和 基 层 指 导 ; 地 市 级 根 据 区 域 卫 生 规 划 承 担 妇 幼 保 健 技 术 分 中 心 任 务 ; 省 级 除 承 担 妇 幼 保 健 技 术 中 心 任 务 外, 还 应 当 协 助 卫 生 计 生 行 政 部 门 开 展 区 域 业 务 规 划 科 研 培 训 信 息 分 析 利 用 技 术 推 广 及 对 下 级 机 构 的 指 导 监 督 和 评 价 等 工 作 妇 幼 健 康 服 务 机 构 应 当 与 辖 区 内 基 层 医 疗 卫 生 机 构 建 立 稳 定 的 业 务 指 导 和 双 向 转 诊 关 系, 与 其 他 医 疗 卫 生 机 构 和 相 关 科 研 教 学 机 构 建 立 技 术 协 作 机 制 三 优 化 服 务 模 式 妇 幼 健 康 服 务 机 构 应 当 以 妇 女 儿 童 健 康 为 中 心, 创 新 服 务 模 式, 提 供 安 全 便 捷 温 馨 服 务, 体 现 妇 幼 保 健 特 色, 提 高 卫 生 服 务 绩 效 妇 幼 健 康 服 务 机 构 应 按 照 保 健 与 临 床 相 结 合 原 则, 打 通 临 床 部 和 保 健 部 分 别 设 置 的 部 门 格 局, 按 照 服 务 人 群 优 化 服 务 流 程, 整 合 服 务 内 容 业 务 部 门 主 要 包 括 孕 产 保 健 部 儿 童 保 健 部 妇 女 保 健 部 和 计 划 生 育 技 术 服 务 部 各 部 依 据 所 承 担 的 职 能 设 置 相 应 的 业 务 科 室, 各 相 关 科 室 间 应 当 加 强 功 能 衔 接 与 合 作, 具 体 要 求 参 照 各 级 妇 幼 健 康 服 务 机 构 业 务 部 门 设 置 相 关 要 求 其 他 相 关 管 理 和 保 障 部 门 设 置 参 照 医 疗 机 构 管 理 有 关 要 求 在 实 现 基 本 功 能 任 务 的 基 础 上, 各 级 妇 幼 健 康 服 务 机 构 应 当 根 据 自 身 发 展 情 况, 选 择 优 势 领 域 加 强 妇 幼 保 健 专 科 建 设, 规 范 业 务 管 理 和 技 术 服 务, 促 进 妇 幼 保 健 学 科 发 展 四 加 强 工 作 保 障 各 地 应 当 根 据 当 地 常 住 人 口 数 社 会 需 求 交 通 状 况 区 域 卫 生 和 计 划 生 育 事 业 发 展 规 划 及 承 担 的 功 能 任 务 加 强 妇 幼 健 康 服 务 机 构 的 人 员 床 位 和 设 备 配 备, 保 障 各 级 妇 幼 健 康 服 务 机 构 具 备 与 其 职 责 任 务 相 符 合 的 业 务 用 房 床 位 设 置 和 设 备 配 置 尤 其 要 加 强 妇 幼 健 康 服 务 机 构 人 才 队 伍 建 设, 人 员 配 备 向 卫 生 技 术 人 员 倾 斜, 卫 生 技 术 人 员 比 例 应 当 不 低 于 总 人 数 的 80% 五 强 化 制 度 建 设 ( 一 ) 建 立 健 全 公 共 卫 生 管 理 制 度 包 括 基 层 业 务 指 导 人 员 培 训 工 作 例 会 信 息 管 理 危 重 孕 产 妇 评 审 孕 产 妇 死 亡 评 审 儿 童 死 亡 评 审 妇 幼 保 健 和 计 划 生 育 技 术 服 务 工 作 质 量 定 期 检 查 托 幼 机 构 卫 生 保 健 管 理 和 健 康 教 育 等 制 度 ( 二 ) 建 立 人 才 培 养 制 度 积 极 创 造 条 件, 吸 引 高 素 质 人 才, 培 养 复 合 型 人 才 和 学 科 带 头 人 完 善 人 员 聘 用 岗 位 培 训 和 继 续 教 育 制 度 强 化 业 务 人 员 轮 岗 制 度, 在 孕 产 保 健 部 儿 童 保 健 部 妇 女 保 健 部 和 计 划 生 育 技 术 服 务 部 内, 设 置 相 应 岗 位 专 职 负 责 辖 区 管 理 工 作, 建 立 辖 区 管 理 人 员 和 妇 幼 保 健 计 划 生 育 技 术 服 务 人 员 定 期 轮 岗 机 制, 并 纳 入 绩 效 考 核 ( 三 ) 建 立 绩 效 考 核 制 度 加 强 对 妇 幼 健 康 服 务 机 构 的 绩 效 考 核, 建 立 以 履 行 公 共 卫 生 职 能 服 务 质 量 及 安 全 服 务 数 量 和 群 众 满 意 度 为 核 心 的 考 核 制 度 妇 幼 健 康 服 务 机 构 应 当 开 展 机 构 内 部 门 和 人 员 绩 效 考 核, 将 辖 区 妇 幼 健 康 工 作 指 标 和 医 疗 机 构 从 业 人 员 行 为 规 范 落 实 情 况 等 纳 入 考 核 指 标, 建 立 有 效 激 励 机 制 ( 四 ) 建 立 信 息 管 理 制 度 加 强 信 息 化 建 设, 健 全 妇 幼 健 康 服 务 信 息 网 络, 提 升 辖 区 内 妇 幼 健 康 服 务 和 管 理 水 平 应 当 将 妇 幼 健 康 服 务 信 息 系 统 纳 入 区 域 人 口 健 康 信 息 化 规 划, 加 强 与 其 他 信 息 系 统 的 互 联 互 通 和 数 据 共 享, 为 卫 生 计 生 行 政 部 门 决 策 和 监 管 提 供 信 息 支 持 ( 五 ) 落 实 质 量 安 全 管 理 制 度 妇 幼 健 康 服 务 机 构 开 展 医 疗 服 务 应 当 符 合 医 疗 机 构 管 理 条 例 等 相 关 要 求 加 强 诊 疗 活 动 质 量 监 管, 纳 入 医 疗 服 务 监 管 体 系 严 格 执 行 医 疗 质 量 管 理 相 关 工 作 制 度 和 技 术 规 范, 并 根 据 工 作 开 展 情 况 不 断 完 善 细 化 质 量 管 理 及 评 价 制 度 建 立 岗 位 责 任 制, 明 确 岗 位 职 责, 保 证 服 务 质 量 及 安 全 ( 六 ) 落 实 监 督 管 理 制 度 各 级 卫 生 计 生 行 政 部 门 负 责 对 辖 区 内 妇 幼 健 康 服 务 机 构 实 施 监 督 与 管 理, 加 强 妇 幼 健 康 服 务 机 构 的 标 准 化 建 设 和 规 范 化 管 理, 建 立 健 全 妇 幼 健 康 服 务 机 构 监 督 评 价 和 信 息 公 开 制 度, 推 动 妇 幼 健 康 服 务 机 构 持 续 健 康 发 展 ( 源 自 国 卫 妇 幼 发 号 : 国 家 卫 生 计 生 委 关 于 妇 幼 健 康 服 务 机 构 标 准 化 建 设 与 规 范 化 管 理 的 指 导 意 见 )

7 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 3 奋 力 推 进 健 康 中 国 建 设 中 华 人 民 共 和 国 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 2015 年 10 月 30 日 党 的 十 八 届 五 中 全 会 审 议 通 过 关 于 制 定 国 民 经 济 和 社 会 发 展 第 十 三 个 五 年 规 划 的 建 议, 从 维 护 全 民 健 康 和 实 现 长 远 发 展 出 发, 提 出 推 进 健 康 中 国 建 设 的 新 目 标, 对 更 好 地 满 足 人 民 群 众 的 健 康 新 期 盼 做 出 制 度 性 安 排, 凸 显 了 党 和 国 家 对 保 护 国 民 健 康 的 高 度 重 视 和 坚 定 决 心 健 康 是 每 个 人 成 长 和 实 现 幸 福 生 活 的 基 础, 是 国 家 富 强 和 人 民 幸 福 的 重 要 标 志 习 近 平 总 书 记 深 刻 指 出, 没 有 全 民 健 康, 就 没 有 全 面 小 康 随 着 我 国 综 合 国 力 的 提 升 和 人 民 生 活 水 平 的 改 善, 群 众 对 健 康 的 追 求 更 突 出 更 迫 切 推 进 健 康 中 国 建 设, 努 力 为 全 体 国 民 提 供 均 等 化 的 基 本 医 疗 卫 生 服 务, 有 利 于 促 进 社 会 公 平 正 义, 实 现 发 展 成 果 由 人 民 共 享, 是 我 们 党 以 人 为 本 执 政 为 民 理 念 的 重 要 体 现, 是 为 实 现 两 个 一 百 年 宏 伟 目 标 提 供 健 康 支 撑 的 必 然 要 求 十 二 五 以 来, 特 别 是 党 的 十 八 大 以 来, 我 国 卫 生 事 业 得 到 快 速 发 展, 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 取 得 突 破 性 进 展 和 明 显 成 效, 医 疗 卫 生 资 源 总 量 继 续 增 长, 基 本 公 共 卫 生 服 务 均 等 化 程 度 显 著 提 高, 基 本 医 疗 服 务 设 施 条 件 明 显 改 善, 服 务 的 质 量 效 率 和 满 意 度 持 续 提 升, 居 民 疾 病 经 济 负 担 进 一 步 减 轻, 国 民 健 康 水 平 总 体 上 处 于 中 高 收 入 国 家 水 平 推 进 健 康 中 国 建 设 涉 及 社 会 方 方 面 面, 关 系 千 家 万 户 幸 福, 是 一 项 系 统 工 程, 需 要 从 国 家 战 略 层 面, 对 当 前 和 未 来 一 个 时 期 国 民 健 康 面 临 的 重 大 和 长 远 问 题 提 供 统 筹 解 决 方 案, 需 要 各 部 门 共 同 努 力 和 全 社 会 广 泛 参 与 我 们 要 以 推 进 健 康 中 国 建 设 为 重 大 契 机, 全 面 贯 彻 落 实 党 的 十 八 大 十 八 届 三 中 四 中 五 中 全 会 精 神 和 习 近 平 总 书 记 系 列 重 要 讲 话 精 神, 紧 紧 围 绕 四 个 全 面 的 战 略 布 局, 坚 持 把 基 本 医 疗 卫 生 制 度 作 为 公 共 产 品 向 全 民 提 供, 更 加 注 重 体 制 机 制 创 新, 更 加 注 重 预 防 为 主 和 健 康 促 进, 更 加 注 重 提 高 基 本 医 疗 服 务 质 量 和 水 平, 更 加 注 重 医 疗 卫 生 工 作 重 心 下 移 和 资 源 下 沉 进 一 步 健 全 全 民 医 疗 保 障 体 系, 不 断 减 轻 群 众 就 医 经 济 负 担 进 一 步 完 善 医 疗 卫 生 服 务 体 系, 不 断 提 高 医 疗 技 术 和 服 务 水 平, 增 强 群 众 获 得 感 进 一 步 加 强 传 染 病 慢 性 病 地 方 病 等 重 大 疾 病 综 合 防 治 和 职 业 病 危 害 防 治 坚 持 中 西 医 并 重, 促 进 中 医 药 和 民 族 医 药 发 展, 充 分 发 挥 特 色 优 势, 大 力 推 动 医 药 科 技 创 新, 大 力 发 展 健 康 服 务 业, 为 人 民 群 众 提 供 安 全 有 效 方 便 价 廉 的 基 本 医 疗 和 公 共 卫 生 服 务 坚 持 从 大 健 康 大 卫 生 出 发, 科 学 研 究 编 制 健 康 中 国 建 设 规 划, 谋 划 和 实 施 一 批 健 康 重 大 政 策 重 大 工 程 和 重 大 项 目 强 调 以 健 康 为 中 心, 倡 导 健 康 生 活 方 式, 提 升 全 民 健 康 素 养, 突 出 问 题 导 向 和 需 求 导 向, 推 动 将 健 康 融 入 经 济 社 会 发 展 各 项 政 策, 努 力 为 人 民 群 众 创 造 更 多 健 康 福 祉, 为 实 现 中 华 民 族 伟 大 复 兴 的 中 国 梦 做 出 应 有 贡 献

8 4 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 以 适 应 生 育 政 策 调 整 需 求 为 导 向 深 化 爱 婴 医 院 建 设 内 涵 江 苏 省 卫 生 计 生 委 洪 浩 副 巡 视 员 在 全 国 爱 婴 医 院 复 核 工 作 总 结 大 会 上 的 交 流 发 言 2015 年 11 月 19 日 去 年 以 来, 我 省 以 适 应 生 育 政 策 调 整 的 新 形 势 为 目 标, 以 爱 婴 医 院 复 核 评 估 为 抓 手, 采 取 综 合 措 施, 全 面 深 化 爱 婴 医 院 建 设 内 涵, 不 断 提 高 产 儿 科 服 务 的 能 力 和 水 平, 满 足 人 民 群 众 需 求 截 至 目 前, 全 省 共 确 认 爱 婴 医 院 524 家, 爱 婴 卫 生 院 462 家, 爱 婴 社 区 卫 生 服 务 中 心 73 家 我 们 的 主 要 做 法 是 : 一 强 化 制 度 建 设, 落 实 爱 婴 医 院 管 理 措 施 一 是 完 善 法 制 化 建 设 为 使 母 乳 喂 养 的 有 关 规 定 具 有 刚 性 约 束 力, 我 省 新 修 订 的 江 苏 省 实 施 母 婴 保 健 法 办 法 规 定 推 行 母 乳 喂 养, 要 求 医 疗 保 健 机 构 发 挥 宣 传 主 阵 地 作 用, 生 产 商 和 销 售 商 不 得 在 医 疗 保 健 机 构 宣 传 推 销 母 乳 代 用 品, 用 人 单 位 要 保 证 哺 乳 期 女 职 工 的 哺 乳 时 间, 以 及 机 场 车 站 码 头 大 型 商 场 等 公 共 场 所 应 当 设 置 母 婴 室, 并 配 备 相 应 的 设 施, 为 哺 乳 提 供 便 利 条 件 目 前 部 分 医 疗 保 健 机 构 和 大 型 商 场 已 经 设 立 了 母 乳 喂 养 室, 有 的 机 构 还 设 置 了 母 乳 库 二 是 完 善 质 量 评 价 体 系 制 定 了 江 苏 省 医 疗 保 健 机 构 助 产 技 术 服 务 质 量 评 价 标 准, 将 住 院 期 间 的 纯 母 乳 喂 养 率 和 非 医 学 需 要 剖 宫 产 率 纳 入 产 科 医 疗 质 量 管 理 体 系, 在 全 省 建 立 助 产 技 术 服 务 质 量 评 价 制 度, 并 与 爱 婴 医 院 复 核 评 估 相 结 合, 每 年 逐 级 定 期 开 展 爱 婴 医 院 产 科 质 量 检 查 和 评 价 活 动 按 照 属 地 管 理 原 则, 并 明 确 爱 婴 医 院 管 理 职 责 各 地 依 法 严 格 加 强 助 产 技 术 服 务 准 入 管 理, 强 化 日 常 监 管, 确 保 下 放 权 力 规 范 运 行, 管 理 无 缝 隙 衔 接 三 是 完 善 动 态 监 管 机 制 为 强 化 管 理 效 果, 我 省 规 定 爱 婴 医 院 复 核 周 期 为 3 年, 获 得 爱 婴 医 院 称 号 的 医 疗 保 健 机 构 均 须 参 加 年 度 复 核 对 复 核 合 格 单 位, 及 时 向 社 会 公 布 机 构 名 单, 统 一 制 作 爱 婴 医 院 ( 爱 婴 乡 镇 卫 生 院 社 区 卫 生 服 务 中 心 ) 铜 牌, 要 求 各 爱 婴 医 院 在 本 单 位 醒 目 位 置 悬 挂, 主 动 接 受 群 众 咨 询 和 社 会 监 督, 强 化 爱 婴 医 院 管 理 对 复 核 不 合 格 的, 限 期 整 改, 仍 不 合 格 的, 取 消 其 称 号,3 年 内 不 再 受 理 申 报 申 请 几 年 来, 我 省 取 消 了 近 60 所 医 疗 机 构 爱 婴 医 院 称 号, 有 效 维 护 了 爱 婴 医 院 的 品 牌 效 应 二 放 大 优 质 资 源, 增 强 爱 婴 医 院 服 务 能 力 一 是 加 强 妇 幼 保 健 院 建 设 以 十 三 五 妇 幼 健 康 服 务 体 系 规 划 和 资 源 整 合 为 契 机, 指 导 各 地 坚 持 保 健 与 临 床 相 结 合 的 发 展 方 向, 加 强 市 县 两 级 妇 幼 保 健 院 规 划 建 设, 重 点 推 动 市 级 妇 幼 保 健 院 扩 建 和 县 级 所 增 设 床 位 转 型 为 院, 扩 大 产 儿 科 服 务 供 给 两 年 来, 全 省 新 规 划 建 设 市 级 妇 幼 保 健 院 2 家 县 级 妇 幼 保 健 院 16 家 全 省 妇 幼 保 健 机 构 产 儿 科 床 位 连 续 两 年 环 比 增 长 10%, 出 院 产 妇 连 续 两 年 环 比 增 长 15% 二 是 加 强 综 合 医 院 和 基 层 产 儿 科 规 划 建 设 将 爱 婴 医 院 管 理 要 求 纳 入 等 级 医 院 评 审 指 标 体 系, 推 动 16 家 综 合 医 院 增 设 产 科 床 位 近 1500 张, 均 达 到 爱 婴 医 院 标 准 将 妇 产 科 列 入 基 层 医 疗 卫 生 机 构 特 色 专 科 建 设 扶 持 范 围, 对 建 成 单 位 每 个 以 奖 代 补 30 万 元, 改 善 基 层 妇 产 科 服 务 条 件 与 此 同 时, 对 年 接 产 量 50 以 下 的 机 构 产 科 病 房 进 行 关 停 并 转, 进 一 步 优 化 整 合 产 科 资 源 配 置 新 增 爱 婴 卫 生 院 和 社 区 卫 生 服 务 中 心 6 家 三 是 加 强 民 营 妇 产 科 医 院 规 划 建 设 针 对 当 前 社 会 资 本 举 办 妇 产 科 医 院 积 极 性 较 高 的 情 况, 我 省 一 方 面 加 强 规 划 数 量 和 地 区 分 布 控 制, 引 导 优 质 社 会 资 本 举 办 参 与 妇 产 科 医 院 建 设 ; 另 一 方 面, 依 据 江 苏 省 助 产 技 术 服 务 评 审 标 准 进 行 前 置 审 核, 并 按 江 苏 省 医 疗 保 健 机 构 助 产 技 术 服 务 质 量 评 价 标 准 进 行 日 常 监 管, 规 范 民 营 爱 婴 医 院 服 务 行 为 目 前 已 有 50 家 民 营 医 疗 机 构 通 过 评 估, 建 成 爱 婴 医 院

9 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 三 改 革 管 理 模 式, 提 升 爱 婴 医 院 服 务 效 率 一 是 推 进 分 级 服 务 制 度 建 设 为 更 好 地 解 决 生 育 政 策 调 整 带 来 的 产 科 服 务 供 给 与 需 求 矛 盾, 制 定 下 发 了 关 于 实 行 妇 幼 健 康 项 目 分 级 服 务 的 通 知, 制 订 了 省 市 县 乡 村 五 级 服 务 清 单, 明 确 各 级 各 类 医 疗 机 构 职 责 分 工, 引 导 群 众 合 理 选 择 助 产 服 务 机 构, 构 建 规 范 有 序 的 就 诊 秩 序, 提 高 爱 婴 医 院 运 行 效 率 与 此 同 时, 制 定 了 江 苏 省 高 危 孕 产 妇 分 类 分 级 管 理 规 定, 明 确 了 高 危 孕 产 妇 评 分 和 分 级 分 类 标 准 服 务 流 程 与 管 理 要 求 等, 规 范 各 级 助 产 机 构 服 务 行 为 目 前, 该 项 目 已 在 全 省 62 个 县 ( 市 区 ) 实 行, 助 产 技 术 分 级 服 务 框 架 逐 步 形 成 二 是 推 进 妇 幼 健 康 联 合 体 建 设 下 发 了 关 于 推 进 妇 幼 健 康 服 务 联 合 体 建 设 的 指 导 意 见, 指 导 各 地 以 产 儿 科 为 重 点, 通 过 专 科 共 建 开 设 联 合 病 房 专 家 坐 诊 手 术 示 范 教 学 查 房 疑 难 杂 症 会 诊 以 及 科 研 和 项 目 协 5 作 等 合 作 方 式, 推 动 市 级 与 县 级 妇 幼 健 康 服 务 机 构 以 及 妇 幼 健 康 服 务 机 构 与 乡 镇 卫 生 院 / 社 区 卫 生 服 务 中 心 纵 向 联 合, 在 联 合 体 内 实 行 统 一 的 服 务 质 量 标 准 和 管 理 制 度, 建 立 健 全 包 括 助 产 技 术 服 务 在 内 的 双 向 转 诊 机 制 目 前 已 完 成 南 京 等 9 个 区 域 性 妇 幼 健 康 联 合 体 建 设, 有 效 地 促 进 了 基 层 产 儿 科 服 务 能 力 提 升 三 是 推 进 危 重 孕 产 妇 和 新 生 儿 急 救 绿 色 通 道 建 设 以 市 级 危 重 孕 产 妇 和 新 生 儿 急 救 中 心 建 设 为 重 点, 推 动 基 层 健 全 急 救 网 络, 畅 通 急 救 绿 色 通 道, 加 强 危 重 孕 产 妇 和 新 生 儿 救 治 知 识 和 技 能 培 训, 提 高 救 治 能 力, 并 制 订 完 善 应 急 预 案, 提 升 基 层 医 疗 机 构 危 重 病 人 的 识 别 能 力, 确 保 及 时 转 诊 ; 集 聚 各 大 医 院 产 儿 科 专 家 力 量, 保 障 危 重 孕 产 妇 和 新 生 儿 得 到 有 效 救 治 目 前, 省 市 两 级 危 重 孕 产 妇 和 新 生 儿 急 救 中 心 基 本 建 成, 急 救 绿 色 通 道 基 本 形 成, 全 省 孕 产 妇 和 新 生 儿 死 亡 率 稳 定 在 较 低 水 平 ( 上 接 第 8 页 ) 为 触 诊 乳 腺 组 织 上 界 上 5 mm, 下 界 为 乳 腺 下 皱 褶 下 1 mm, 内 界 一 般 位 于 同 侧 胸 骨 旁, 参 照 临 床 标 记 点, 外 界 位 于 触 诊 乳 腺 组 织 外 界 外 5 mm 前 界 为 皮 肤 下 方 5 mm, 包 括 脂 肪 组 织, 后 界 为 肋 骨 前 方 可 以 采 用 楔 形 滤 片 技 术, 正 向 或 逆 向 调 强 技 术 进 行 剂 量 优 化, 其 中 逆 向 调 强 技 术 对 各 方 面 技 术 要 求 均 较 高, 需 要 在 条 件 成 熟 的 单 位 内 开 展 (5) 区 域 淋 巴 结 放 疗 技 术 见 第 九 章 全 乳 切 除 术 后 区 域 淋 巴 结 放 疗 (6) 除 外 50 Gy / 25 次 / 5 周 序 贯 瘤 床 加 量 至 60 ~ 66 Gy 的 传 统 方 案, 腋 窝 淋 巴 结 阴 性 患 者 可 以 考 虑 缩 短 疗 程 的 全 乳 大 分 割 治 疗, 如 2 66 Gy 16 次 的 方 案 ( 二 ) 部 分 乳 腺 短 程 照 射 (accelerated partial breast irradiation,apbi) 1 适 应 证 关 于 APBI 的 初 步 研 究 显 示, 对 于 某 些 早 期 乳 腺 癌 患 者, 保 乳 术 后 APBI 可 能 获 得 与 标 准 的 全 乳 放 疗 相 当 的 局 部 控 制 率, 同 时 具 有 大 幅 度 缩 短 疗 程, 减 少 正 常 组 织 照 射 体 积 - 剂 量 的 优 势, 但 也 有 报 道 提 示 APBI 后 局 部 纤 维 化 的 影 响, 美 观 效 果 可 能 略 差, 随 访 和 大 样 本 前 瞻 性 研 究 尚 在 进 行 中 可 能 通 过 APBI 治 疗 获 得 和 全 乳 照 射 相 似 的 局 部 控 制 率 的 患 者 应 该 是 属 于 低 复 发 风 险 的 亚 群, 如 根 据 美 国 肿 瘤 放 射 治 疗 学 会 (American Society of Radiation On cology,astro) 的 共 识, 严 格 符 合 低 危 标 准 的 患 者 必 须 同 时 具 备 下 列 条 件 : 年 龄 大 于 等 于 60 岁, 无 BRCA1 / 2 基 因 突 变,T 1 N 0 的 单 灶 肿 块, 未 接 受 新 辅 助 治 疗, 切 缘 阴 性, 无 脉 管 受 侵, 无 广 泛 导 管 内 癌 成 分, 激 素 受 体 阳 性 的 浸 润 性 导 管 癌 或 其 他 预 后 良 好 的 浸 润 性 癌 虽 然 不 同 的 共 识 对 真 正 低 危 的 定 义 不 完 全 一 致, 但 目 前 尚 不 推 荐 在 临 床 试 验 以 外 将 APBI 作 为 常 规 治 疗 2 技 术 选 择 无 论 何 种 技 术,APBI 的 核 心 都 包 括 原 发 肿 瘤 床 及 周 围 一 定 范 围 的 正 常 乳 腺 作 为 临 床 肿 瘤 靶 区 (clinical target volume,ctv), 而 不 是 传 统 的 全 乳 技 术 上 可 行 性 最 高 的 是 三 维 适 形 外 照 射, 可 以 参 照 RTOG0413 的 剂 量 进 行 分 割 :38 5 Gy / 10 次, 每 天 2 次, 间 隔 大 于 6 h; 也 可 以 采 用 其 他 生 物 等 效 剂 量 相 似 的 分 割 方 案 其 他 技 术 选 择 包 括 34 5 Gy / 10 次, 每 天 2 次 的 近 距 离 照 射 术 中 放 疗, 无 论 采 用 电 子 线 还 是 千 伏 X 线 的 技 术, 由 于 随 访 结 果 都 提 示 5 年 的 局 部 复 发 率 明 显 高 于 全 乳 放 疗, 需 要 谨 慎 应 用

10 6 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 浸 润 性 乳 腺 癌 保 乳 治 疗 临 床 指 南 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2015 版 ) 规 范 指 南 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 专 业 委 员 会 一 浸 润 性 乳 腺 癌 保 乳 治 疗 的 外 科 技 术 ( 一 ) 开 展 保 乳 治 疗 的 必 要 条 件 1 开 展 保 乳 治 疗 的 医 疗 单 位 应 该 具 备 相 关 的 技 术 和 设 备 条 件 以 及 外 科 病 理 科 影 像 诊 断 科 放 疗 科 和 内 科 的 密 切 合 作 ( 上 述 各 科 也 可 以 分 布 在 不 同 的 医 疗 单 位 ) 2 患 者 在 充 分 了 解 乳 腺 切 除 治 疗 与 保 乳 治 疗 的 特 点 和 区 别 之 后, 了 解 保 乳 后 可 能 的 局 部 复 发 风 险, 具 有 明 确 的 保 乳 意 愿 3 患 者 客 观 上 有 条 件 接 受 保 乳 手 术 后 的 放 疗 以 及 相 关 的 影 像 学 随 访, 如 乳 腺 X 线 B 超 或 MRI 检 查 等 ( 必 须 充 分 考 虑 患 者 的 经 济 条 件 居 住 地 的 就 医 条 件 及 全 身 健 康 状 况 等 ) ( 二 ) 保 乳 治 疗 的 适 应 证 和 禁 忌 证 主 要 针 对 具 有 保 乳 意 愿 且 无 保 乳 禁 忌 证 的 患 者 1 临 床 Ⅰ 期 Ⅱ 期 的 早 期 乳 腺 癌 肿 瘤 大 小 属 于 T 1 和 T 2 分 期, 尤 其 适 合 肿 瘤 最 大 直 径 不 超 过 3 cm, 且 乳 房 有 适 当 体 积, 肿 瘤 与 乳 房 体 积 比 例 适 当, 术 后 能 够 保 持 良 好 的 乳 房 外 形 的 早 期 乳 腺 癌 患 者 2 Ⅲ 期 患 者 ( 炎 性 乳 腺 癌 除 外 ) 经 术 前 化 疗 或 术 前 内 分 泌 治 疗 降 期 后 达 到 保 乳 手 术 标 准 时 也 可 以 慎 重 考 虑 ( 三 ) 保 乳 治 疗 的 绝 对 禁 忌 证 1 妊 娠 期 间 放 疗 者 2 病 变 广 泛 或 确 认 为 多 中 心 病 灶, 广 泛 或 弥 漫 分 布 的 可 疑 恶 性 微 钙 化 灶, 且 难 以 达 到 切 缘 阴 性 或 理 想 外 形 3 肿 瘤 经 局 部 广 泛 切 除 后 切 缘 阳 性, 再 次 切 除 后 仍 不 能 保 证 病 理 切 缘 阴 性 者 4 患 者 拒 绝 行 保 留 乳 房 手 术 5 炎 性 乳 腺 癌 ( 四 ) 保 乳 治 疗 的 相 对 禁 忌 证 1 活 动 性 结 缔 组 织 病, 尤 其 硬 皮 病 和 系 统 性 红 斑 狼 疮 或 胶 原 血 管 疾 病 者, 对 放 疗 耐 受 性 差 2 同 侧 乳 房 既 往 接 受 过 乳 腺 或 胸 壁 放 疗 者, 需 获 知 放 疗 剂 量 及 放 疗 野 范 围 3 肿 瘤 直 径 大 于 5 cm 者 4 靠 近 或 侵 犯 乳 头 ( 如 乳 头 Paget 病 ) 5 影 像 学 提 示 多 中 心 病 灶 6 已 知 乳 腺 癌 遗 传 易 感 性 强 ( 如 BRCA1 突 变 ), 保 乳 后 同 侧 乳 房 复 发 风 险 增 加 的 患 者 ( 五 ) 保 乳 治 疗 前 的 谈 话 1 经 大 样 本 临 床 试 验 证 实 ( 超 过 1 万 名 患 者 ), 早 期 乳 腺 癌 患 者 接 受 保 留 乳 房 治 疗 和 全 乳 切 除 治 疗 后 生 存 率 以 及 发 生 远 处 转 移 的 概 率 相 似 2 保 留 乳 房 治 疗 包 括 保 留 乳 房 手 术 和 术 后 的 全 乳 放 疗, 其 中 保 留 乳 房 手 术 包 括 肿 瘤 的 局 部 广 泛 切 除 及 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 或 前 哨 淋 巴 结 活 检 3 术 后 全 身 性 辅 助 治 疗 基 本 上 与 乳 房 切 除 术 相 同, 但 因 需 配 合 全 乳 放 疗, 可 能 需 要 增 加 相 关 治 疗 的 费 用 和 时 间 4 同 样 病 期 的 乳 腺 癌, 保 留 乳 房 治 疗 和 乳 房 切 除 治 疗 后 均 有 一 定 的 局 部 复 发 率, 前 者 5 年 局 部 复 发 率 为 2% ~ 3%( 含 第 二 原 发 乳 腺 癌 ), 后 者 约 1%, 不 同 亚 型 和 年 龄 的 患 者 有 不 同 的 复 发 和 再 发 乳 腺 癌 的 风 险 保 乳 治 疗 患 者 一 旦 出 现 患 侧 乳 房 复 发 仍 可 接 受 补 充 全 乳 切 除 术, 并 仍 可 获 得 较 好 疗 效 5 保 留 乳 房 治 疗 可 能 会 影 响 原 乳 房 的 外 形, 影 响 程 度 因 肿 块 的 大 小 和 位 置 而 异 6 虽 然 术 前 已 选 择 保 乳 手 术, 但 医 生 手 术 时 有 可 能 根 据 具 体 情 况 更 改 为 全 乳 切 除 术 ( 例 如 术 中 或 术 后 病 理 报 告 切 缘 阳 性, 当 再 次 扩 大 切 除 已 经 达 不 到 美 容 效 果 的 要 求, 或 再 次 切 除 切 缘 仍 为 阳 性 时 ) 术 后 石 蜡 病 理 如 切 缘 为 阳 性 则 可 能 需 要 二 次 手 术 7 有 乳 腺 癌 家 族 史 或 乳 腺 癌 遗 传 易 感 ( 如 BRCA1 BRCA2 或 其 他 基 因 突 变 ) 者, 有 相 对 高 的 同 侧 乳 腺 复 发 或 对 侧 乳 腺 癌 风 险

11 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 ( 六 ) 保 乳 手 术 1 术 前 准 备 (1) 乳 房 的 影 像 学 评 估, 包 括 双 侧 乳 腺 X 线 和 乳 房 超 声 ( 对 绝 经 前 致 密 型 乳 腺 者, 在 有 条 件 的 中 心, 可 考 虑 行 双 侧 乳 房 MRI 检 查 ) (2) 签 署 知 情 同 意 书 (3) 推 荐 在 术 前 行 病 灶 的 组 织 穿 刺 活 检, 有 利 于 与 患 者 讨 论 术 式 的 选 择 及 手 术 切 除 的 范 围 空 芯 针 活 检 前 应 与 活 检 医 生 密 切 协 商 沟 通, 选 取 合 适 的 穿 刺 点, 以 确 保 术 中 肿 瘤 和 穿 刺 针 道 的 完 整 切 除 没 有 确 诊 时, 患 者 可 能 心 存 侥 幸, 不 能 正 确 严 肃 的 考 虑 保 乳 和 前 哨 的 优 缺 点 容 易 在 术 后 表 现 出 对 手 术 方 式 和 复 发 风 险 的 不 信 任 (4) 体 检 不 能 触 及 病 灶 者 应 在 手 术 前 行 X 线 MRI 或 超 声 下 病 灶 定 位, 也 可 采 用 活 检 放 置 定 位 标 记 (5) 麻 醉 宜 采 用 全 麻 或 硬 膜 外 麻 醉 (6) 其 余 术 前 准 备 同 乳 腺 肿 瘤 常 规 手 术 2 手 术 过 程 (1) 一 般 建 议 乳 房 和 腋 窝 各 取 一 切 口, 若 肿 瘤 位 于 乳 腺 尾 部, 可 采 用 一 个 切 口 切 口 方 向 与 大 小 可 根 据 肿 瘤 部 位 及 保 证 术 后 美 容 效 果 来 选 择 弧 形 或 放 射 状 切 口 肿 瘤 表 面 表 皮 可 不 切 除 或 仅 切 除 小 片 如 果 肿 瘤 侵 犯 库 珀 韧 带 (Cooper's Ligament), 需 考 虑 切 除 凹 陷 皮 肤 (2) 乳 房 原 发 灶 切 除 范 围 应 包 括 肿 瘤 肿 瘤 周 围 一 定 范 围 ( 如 1 ~ 2 cm) 的 乳 腺 组 织 以 及 肿 瘤 深 部 的 胸 大 肌 筋 膜 活 检 穿 刺 针 道 活 检 残 腔 以 及 活 检 切 口 皮 肤 疤 痕 应 包 括 在 切 除 范 围 内 切 除 乳 腺 组 织 体 积 达 到 乳 房 20% ~ 50% 时, 可 联 合 采 用 肿 瘤 整 形 技 术, 改 善 术 后 乳 房 外 观 (3) 对 乳 房 原 发 灶 手 术 切 除 的 标 本 进 行 上 下 内 外 表 面 及 基 底 等 方 向 的 标 记 钙 化 灶 活 检 时, 应 对 术 中 切 除 标 本 行 钼 靶 摄 片, 以 明 确 病 灶 是 否 被 完 全 切 除 及 病 灶 和 各 切 缘 的 位 置 关 系 (4) 对 标 本 各 切 缘 进 行 评 估 ( 如 切 缘 染 色, 或 术 中 快 速 冰 冻 切 片 及 印 片 细 胞 学 检 查 ), 术 后 需 要 石 蜡 病 理 切 片 检 验 (5) 乳 房 手 术 残 腔 止 血 清 洗, 推 荐 放 置 4 ~ 6 枚 惰 性 金 属 夹 ( 例 如 钛 夹 ) 作 为 放 疗 瘤 床 加 量 照 射 的 定 位 标 记 ( 术 前 告 知 患 者 ) 逐 层 缝 合 皮 下 组 织 和 皮 肤 (6) 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 ( 或 前 哨 淋 巴 结 活 检, 根 据 活 检 结 果 决 定 是 否 进 行 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 术 ) (7) 若 术 中 或 术 后 病 理 报 告 切 缘 阳 性, 则 需 扩 大 局 部 切 除 范 围 以 达 到 切 缘 阴 性 虽 然 对 再 切 除 的 次 数 没 有 严 格 限 制, 但 当 再 次 扩 大 切 除 已 经 达 不 到 美 容 效 果 的 要 求 或 再 次 切 除 切 缘 仍 为 阳 性 时 建 议 改 行 全 乳 切 除 3 术 后 病 理 检 查 (1) 病 灶 切 缘 的 大 体 检 查 和 镜 下 切 缘 距 离 测 量, 推 荐 同 时 报 告 最 近 切 缘 的 方 向 距 离 和 肿 瘤 的 类 型 (2) 其 他 同 常 规 病 理 检 查 二 保 乳 标 本 的 病 理 取 材 规 范 保 乳 标 本 切 缘 取 材 主 要 包 括 两 种 方 法 : 垂 直 于 切 缘 放 射 状 取 材 (radial sections perpendicular to the margin) 和 切 缘 离 断 取 材 (shave sections of the margin) 两 种 切 缘 取 材 方 法 各 有 优 缺 点 无 论 采 取 何 种 取 材 方 法, 建 议 在 取 材 前 将 标 本 切 缘 涂 上 染 料, 以 便 在 镜 下 观 察 时 能 对 切 缘 作 出 准 确 定 位, 并 正 确 测 量 肿 瘤 和 切 缘 的 距 离 保 乳 标 本 病 理 报 告 中 需 明 确 切 缘 状 态 ( 阳 性 或 阴 性 ) 多 数 指 南 和 共 识 中 将 墨 染 切 缘 处 无 肿 瘤 定 义 为 阴 性 切 缘, 而 阳 性 切 缘 是 指 墨 染 切 缘 处 有 DCIS 或 浸 润 性 癌 侵 犯 对 于 切 缘 阴 性 者, 建 议 报 告 切 缘 与 肿 瘤 的 距 离, 应 尽 量 用 客 观 定 量 描 述, 而 不 建 议 用 主 观 描 述 ( 如 距 切 缘 近 等 ) ( 一 ) 垂 直 切 缘 放 射 状 取 材 ( 图 1): 根 据 手 术 医 生 对 保 乳 标 本 做 出 的 方 位 标 记, 垂 直 于 基 底 将 标 本 平 行 切 成 多 个 薄 片, 观 察 每 个 切 面 的 情 况 描 述 肿 瘤 大 小 所 在 位 置 及 肿 瘤 距 各 切 缘 的 距 离, 取 材 时 将 大 体 离 肿 瘤 较 近 处 的 切 缘 与 肿 瘤 一 起 全 部 取 材, 离 肿 瘤 较 远 处 的 切 缘 则 采 取 抽 样 取 材 镜 下 观 察 时 准 确 测 量 切 缘 与 肿 瘤 的 距 离 垂 直 切 缘 放 射 状 取 材 的 优 点 是 能 正 确 测 量 病 变 与 切 缘 的 距 离, 缺 点 是 工 作 量 较 大 图 1 垂 直 切 缘 放 射 状 取 材 7 ( 二 ) 切 缘 离 断 取 材 : 将 6 处 切 缘 组 织 离 断, 离 断 的 切 缘 组 织 充 分 取 材, 镜 下 观 察 切 缘 的 累 犯 情 况 ( 图 2) 切 缘 离 断 取 材 的 优 点 是 取 材 量 相 对 较

12 8 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 少, 能 通 过 较 少 的 切 片 对 所 有 的 切 缘 情 况 进 行 镜 下 观 察, 缺 点 是 不 能 准 确 测 量 病 变 与 切 缘 的 距 离 图 2 切 缘 离 断 取 材 三 乳 腺 癌 保 乳 术 后 的 放 疗 ( 一 ) 全 乳 放 疗 1 适 应 证 所 有 浸 润 性 乳 腺 癌 保 乳 手 术 后 的 患 者 通 过 全 乳 放 疗 都 可 以 降 低 2 / 3 的 局 部 复 发 率, 同 时 瘤 床 加 量 可 以 在 全 乳 45 ~ 50 Gy 剂 量 的 基 础 上 进 一 步 提 高 局 部 控 制 率, 瘤 床 加 量 对 于 60 岁 以 下 的 患 者 获 益 更 显 著 根 据 CALGB9343 的 研 究 结 果,70 岁 及 以 上 病 理 Ⅰ 期 激 素 受 体 阳 性 切 缘 阴 性 的 患 者 鉴 于 绝 对 复 发 率 低, 全 乳 放 疗 后 乳 房 水 肿 疼 痛 等 不 良 反 应 消 退 缓 慢, 可 以 考 虑 单 纯 内 分 泌 治 疗 而 不 行 放 疗 根 据 PRIMEⅡ 的 研 究 结 果,65 岁 及 以 上, 肿 块 最 大 径 不 超 过 3 cm 的 激 素 受 体 阳 性, 且 可 以 接 受 规 范 的 内 分 泌 治 疗 的 患 者 也 可 以 考 虑 减 免 术 后 放 疗 2 与 全 身 治 疗 的 时 序 配 合 无 辅 助 化 疗 指 征 的 患 者 术 后 放 疗 建 议 在 术 后 8 周 内 进 行 由 于 术 后 早 期 术 腔 体 积 存 在 动 态 变 化, 尤 其 是 含 有 术 腔 血 肿 的 患 者, 所 以 不 推 荐 术 后 4 周 内 开 始 放 疗 接 受 辅 助 化 疗 的 患 者 应 在 末 次 化 疗 后 2 ~ 4 周 内 开 始 内 分 泌 治 疗 与 放 疗 的 时 序 配 合 目 前 没 有 一 致 意 见, 可 以 同 期 或 放 疗 后 开 展 曲 妥 珠 单 抗 治 疗 患 者 只 要 放 疗 前 心 功 能 正 常 可 以 与 放 疗 同 时 使 用, 但 一 方 面 这 些 患 者 需 要 谨 慎 考 虑 内 乳 照 射 适 应 证, 另 一 方 面, 左 侧 患 者 尽 可 能 采 用 三 维 治 疗 技 术, 尽 可 能 降 低 减 少 心 脏 照 射 体 积 虽 然 对 心 脏 的 具 体 体 积 剂 量 限 制 目 前 国 际 上 缺 乏 共 识, 有 资 料 提 示 在 常 规 分 割 前 提 下,V25 < 10% 可 以 有 效 预 防 长 期 的 放 射 性 心 脏 损 伤 应 该 认 为 在 现 有 技 术 下, 不 增 加 其 他 正 常 组 织 剂 量 的 基 础 上 追 求 心 脏 剂 量 的 最 低 是 剂 量 优 化 的 重 要 目 标 3 照 射 靶 区 (1) 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 或 前 哨 淋 巴 结 活 检 阴 性 的 患 者 照 射 靶 区 只 需 包 括 患 侧 乳 腺 ;(2) 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 术 后 有 转 移 的 患 者, 照 射 靶 区 需 除 外 患 侧 乳 腺, 原 则 上 还 需 要 锁 骨 上 下 淋 巴 引 流 区 ;(3) 前 哨 淋 巴 结 仅 有 微 转 移 或 1 ~ 2 枚 宏 转 移 而 腋 窝 未 作 清 扫 的 患 者, 可 以 考 虑 采 用 高 位 或 常 规 乳 房 切 线 野 ;(4) 前 哨 淋 巴 结 宏 转 移 大 于 2 枚 而 未 做 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 者, 应 在 全 乳 照 射 基 础 上 进 行 腋 窝 和 锁 骨 上 下 区 域 的 照 射 4 照 射 技 术 (1) 常 规 放 疗 技 术 :X 线 模 拟 机 下 直 接 设 野, 基 本 射 野 为 乳 房 内 切 野 和 外 切 野 内 界 和 外 界 需 要 各 超 过 腺 体 1 cm, 上 界 一 般 在 锁 骨 头 下 缘, 或 者 与 锁 骨 上 野 衔 接, 下 界 在 乳 房 皱 褶 下 1 ~ 2 cm 一 般 后 界 包 括 不 超 过 2 5 cm 的 肺 组 织, 前 界 皮 肤 开 放, 留 出 1 5 ~ 2 cm 的 空 隙 防 止 在 照 射 过 程 中 乳 腺 肿 胀 超 过 射 野 边 界 ; 同 时 各 个 边 界 需 要 根 据 病 灶 具 体 部 位 进 行 调 整, 以 保 证 瘤 床 处 剂 量 充 分 (2) 射 线 和 剂 量 分 割 : 原 则 上 采 用 直 线 加 速 器 6 MV X 线, 个 别 身 材 较 大 的 患 者 可 以 考 虑 选 用 8 ~ 10 MV X 线 以 避 免 在 内 外 切 线 野 入 射 处 形 成 高 剂 量, 但 不 宜 使 用 更 高 能 量 的 X 线, 因 为 皮 肤 剂 量 随 着 X 线 能 量 增 高 而 降 低 全 乳 照 射 剂 量 45 ~ 50 Gy,1 8 ~ 2 Gy / 次,5 次 / 周 在 无 淋 巴 引 流 区 照 射 的 情 况 下 也 可 考 虑 大 分 割 方 案 治 疗, 即 2 66Gy 16 次, 总 剂 量 42 5Gy, 或 其 他 等 效 生 物 剂 量 的 分 割 方 式 对 于 正 常 组 织 包 括 心 脏 和 肺 照 射 体 积 大 或 靶 区 内 剂 量 分 布 梯 度 偏 大 的 患 者, 不 推 荐 采 用 大 分 割 治 疗 (3) 瘤 床 加 量 : 大 部 分 保 乳 术 后 患 者 在 全 乳 照 射 基 础 上 均 可 通 过 瘤 床 加 量 进 一 步 提 高 局 部 控 制 率 在 模 拟 机 下 包 括 术 腔 金 属 夹 或 手 术 瘢 痕 周 围 外 放 2 ~ 3 cm, 选 用 合 适 能 量 的 电 子 线, 在 瘤 床 基 底 深 度 超 过 4 cm 时 建 议 选 择 X 线 小 切 线 野 以 保 证 充 分 的 剂 量 覆 盖 瘤 床 并 避 免 高 能 电 子 线 造 成 皮 肤 剂 量 过 高 剂 量 为 (10 ~ 16)Gy /(1 ~ 1. 5) 周, 共 5 ~ 8 次 (4) 三 维 适 形 和 调 强 照 射 技 术 :CT 定 位 和 三 维 治 疗 计 划 设 计 适 形 照 射 可 以 显 著 提 高 靶 区 剂 量 均 匀 性 和 减 少 正 常 组 织 不 必 要 的 照 射, 尤 其 当 治 疗 涉 及 左 侧 患 者 需 要 尽 可 能 降 低 心 脏 的 照 射 剂 量, 存 在 射 野 的 衔 接, 以 及 胸 部 解 剖 特 殊 的 患 者 常 规 设 野 无 法 达 到 满 意 的 正 常 组 织 安 全 剂 量 时, 三 维 治 疗 计 划 上 优 化 尤 其 体 现 出 优 势, 是 目 前 推 荐 的 治 疗 技 术 其 中 全 乳 靶 区 勾 画 要 求 如 下 : 上 界 ( 下 转 第 5 页 )

13 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 9 妊 娠 晚 期 促 子 宫 颈 成 熟 与 引 产 指 南 (2014) 中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 产 科 学 组 妊 娠 晚 期 引 产 是 在 自 然 临 产 前 通 过 药 物 等 手 段 使 产 程 发 动, 达 到 分 娩 的 目 的, 是 产 科 处 理 高 危 妊 娠 常 用 的 手 段 之 一 引 产 是 否 成 功 主 要 取 决 于 子 宫 颈 成 熟 程 度 但 如 果 应 用 不 得 当, 将 危 害 母 儿 健 康, 因 此, 应 严 格 掌 握 引 产 的 指 征 规 范 操 作, 以 减 少 并 发 症 的 发 生 中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 产 科 学 组 在 2008 年 发 表 了 妊 娠 晚 期 促 宫 颈 成 熟 与 引 产 指 南 ( 草 案 ) [1], 现 在 此 基 础 上 结 合 国 内 外 近 年 来 的 循 证 医 学 证 据, 再 次 进 行 了 较 大 程 度 地 修 改, 以 提 供 妊 娠 晚 期 促 子 宫 颈 成 熟 和 引 产 方 面 符 合 循 证 医 学 的 建 议 本 指 南 标 出 的 循 证 医 学 证 据 的 等 级 :Ⅰ 级 证 据 : 来 自 至 少 一 个 设 计 良 好 的 随 机 对 照 临 床 试 验 中 获 得 的 证 据 ;Ⅱ 1 级 证 据 : 来 自 设 计 良 好 的 非 随 机 对 照 试 验 中 获 得 的 证 据 ;Ⅱ 2 级 证 据 : 来 自 设 计 良 好 的 队 列 研 究 或 病 例 对 照 研 究 的 证 据 ;Ⅱ 3 级 证 据 : 来 自 多 个 带 有 或 不 带 有 干 预 的 时 间 序 列 研 究 得 出 的 证 据, 非 对 照 试 验 中 得 出 的 差 异 极 为 明 显 的 结 果 也 可 作 为 这 一 等 级 的 证 据 ;Ⅲ 级 证 据 : 来 自 临 床 经 验 描 述 性 研 究 病 例 报 告 或 专 家 委 员 会 报 告 的 权 威 意 见 本 指 南 标 出 的 推 荐 分 类 等 级 :A 级 : 有 充 分 的 证 据 来 推 荐 ;B 级 : 有 合 理 的 证 据 来 推 荐 ;C 级 : 现 有 的 证 据 相 互 矛 盾, 不 允 许 做 支 持 或 反 对 的 推 荐 ;D 级 : 有 合 理 的 证 据 不 推 荐 ;E 级 : 有 充 分 的 证 据 不 推 荐 ;L 级 : 没 有 足 够 的 证 据 ( 数 量 或 质 量 ) 做 推 荐 一 引 产 的 适 应 证 引 产 的 主 要 适 应 证 如 下 1 延 期 妊 娠 : 妊 娠 已 达 41 周 或 过 期 妊 娠 的 孕 妇 应 予 引 产, 以 降 低 围 产 儿 死 亡 率, 及 导 致 剖 宫 产 率 增 高 的 胎 粪 吸 入 综 合 征 的 发 生 率 (Ⅰ A) 2 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 : 妊 娠 期 高 血 压 轻 度 子 痫 前 期 患 者 妊 娠 满 37 周, 重 度 子 痫 前 期 妊 娠 满 34 周 或 经 保 守 治 疗 效 果 不 明 显 或 病 情 恶 化, 子 痫 控 制 后 无 产 兆, 并 具 备 阴 道 分 娩 条 件 者 3 母 体 合 并 严 重 疾 病 需 要 提 前 终 止 妊 娠 : 如 糖 尿 病 慢 性 高 血 压 肾 病 等 内 科 疾 病 患 者 并 能 够 耐 受 阴 道 分 娩 者 4 胎 膜 早 破 : 足 月 妊 娠 胎 膜 早 破 2 h 以 上 未 临 产 者 5 胎 儿 及 其 附 属 物 因 素 : 包 括 胎 儿 自 身 因 素, 如 严 重 胎 儿 生 长 受 限 (FGR) 死 胎 及 胎 儿 严 重 畸 形 ; 附 属 物 因 素 如 羊 水 过 少 生 化 或 生 物 物 理 监 测 指 标 提 示 胎 盘 功 能 不 良, 但 胎 儿 尚 能 耐 受 宫 缩 者 二 引 产 的 禁 忌 证 1 绝 对 禁 忌 证 [2]:(1) 孕 妇 有 严 重 合 并 症 或 并 发 症, 不 能 耐 受 阴 道 分 娩 或 不 能 阴 道 分 娩 者 ( 如 心 功 能 衰 竭 重 型 肝 肾 疾 病 重 度 子 痫 前 期 并 发 器 官 功 能 损 害 者 等 ) (2) 子 宫 手 术 史, 主 要 是 指 古 典 式 剖 宫 产 术 未 知 子 宫 切 口 的 剖 宫 产 术 穿 透 子 宫 内 膜 的 肌 瘤 剔 除 术 子 宫 破 裂 史 等 (3) 完 全 性 及 部 分 性 前 置 胎 盘 和 前 置 血 管 (4) 明 显 头 盆 不 称, 不 能 经 阴 道 分 娩 者 (5) 胎 位 异 常, 如 横 位 初 产 臀 位 估 计 经 阴 道 分 娩 困 难 者 (6) 子 宫 颈 癌 (7) 某 些 生 殖 道 感 染 性 疾 病, 如 未 经 治 疗 的 单 纯 疱 疹 病 毒 感 染 活 动 期 等 (8) 未 经 治 疗 的 HIV 感 染 者 (9) 对 引 产 药 物 过 敏 者 (10) 生 殖 道 畸 形 或 有 手 术 史, 软 产 道 异 常, 产 道 阻 塞, 估 计 经 阴 道 分 娩 困 难 者 (11) 严 重 胎 盘 功 能 不 良, 胎 儿 不 能 耐 受 阴 道 分 娩 (12) 脐 带 先 露 或 脐 带 隐 性 脱 垂 2 相 对 禁 忌 证 [2]:(1) 臀 位 ( 符 合 阴 道 分 娩 条 件 者 ) (2) 羊 水 过 多 (3) 双 胎 或 多 胎 妊 娠 (4) 经 产 妇 分 娩 次 数 5 次 者 三 引 产 前 的 准 备 1 仔 细 核 对 引 产 指 征 和 预 产 期 : 防 止 医 源 性 的 早 产 和 不 必 要 的 引 产 2 判 断 胎 儿 成 熟 度 : 如 果 胎 肺 未 成 熟, 情 况 许 可, 尽 可 能 先 行 促 胎 肺 成 熟 后 再 引 产 3 详 细 检 查 骨 盆 情 况 : 包 括 骨 盆 大 小 及 形 态 胎 儿 大 小 胎 位 头 盆 关 系 等, 排 除 阴 道 分 娩 禁 忌 证 4 进 行 胎 儿 监 护 : 在 引 产 前 应 行 胎 心 监 护 和 超 声 检 查, 了 解 胎 儿 宫 内 状 况 5 评 估 并 发 症 情 况 : 妊 娠 合 并 内 科 疾 病 及 产 科 并 发 症 者, 在 引 产 前, 充 分 估 计 疾 病 严 重 程 度 及 经 阴 道 分 娩 的 风 险, 并 进 行 相 应 检 查, 制 定 详 细 的 处 理 方 案 6 医 护 人 员 的 基 本 要 求 : 医 护 人 员 应 熟 练 掌 握

14 1 0 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 各 种 引 产 方 法 及 其 并 发 症 的 早 期 诊 断 和 处 理, 要 严 密 观 察 产 程, 做 好 详 细 记 录, 引 产 期 间 需 配 备 行 阴 道 助 产 及 剖 宫 产 的 人 员 和 设 备 四 促 子 宫 颈 成 熟 的 方 法 促 子 宫 颈 成 熟 的 目 的 是 促 进 宫 颈 变 软 变 薄 并 扩 张, 降 低 引 产 失 败 率 缩 短 从 引 产 到 分 娩 的 时 间 [3] 若 引 产 指 征 明 确 但 宫 颈 条 件 不 成 熟, 应 采 取 促 宫 颈 成 熟 的 方 法 对 于 宫 颈 不 成 熟 而 实 施 引 产 的 初 产 妇, 剖 宫 产 的 风 险 会 提 高 2 倍 (Ⅱ 2) [4 6] 此 外, 引 产 的 产 程 进 展 明 显 较 自 然 临 产 慢 (Ⅱ 2) [7] 医 务 人 员 应 对 宫 颈 成 熟 度 进 行 评 价, 以 决 定 适 合 的 引 产 方 式 并 预 测 成 功 概 率 (Ⅱ 2A) 目 前, 公 认 的 评 估 宫 颈 成 熟 度 最 常 用 的 方 法 是 Bishop 评 分 法, 评 分 6 分 提 示 宫 颈 成 熟, 评 分 越 高, 引 产 的 成 功 率 越 高 ; 评 分 < 6 分 提 示 宫 颈 不 成 熟, 需 要 促 宫 颈 成 熟 孕 妇 宫 颈 Bishop 评 分 需 要 被 记 录 在 病 案 中 (III b) ( 一 ) 前 列 腺 素 制 剂 促 宫 颈 成 熟 常 用 的 促 宫 颈 成 熟 的 药 物 主 要 是 前 列 腺 素 制 剂 目 前 在 临 床 常 使 用 的 前 列 腺 素 制 剂 如 下 1 可 控 释 地 诺 前 列 酮 栓 : 是 1 种 可 控 制 释 放 的 前 列 腺 素 E2(PGE2) 栓 剂, 含 有 10 mg 地 诺 前 列 酮, 以 0 3 mg / h 的 速 度 缓 慢 释 放, 需 低 温 保 存 (1) 优 点 : 可 以 控 制 药 物 释 放, 在 出 现 宫 缩 过 频 时 能 方 便 取 出 (2) 应 用 方 法 : 外 阴 消 毒 后 将 可 控 释 地 诺 前 列 酮 栓 置 于 阴 道 后 穹 隆 深 处, 并 旋 转 90, 使 栓 剂 横 置 于 阴 道 后 穹 隆, 宜 于 保 持 原 位 在 阴 道 口 外 保 留 2 ~ 3 cm 终 止 带 以 便 于 取 出 在 药 物 置 入 后, 嘱 孕 妇 平 卧 20 ~ 30 min 以 利 栓 剂 吸 水 膨 胀 ;2h 后 复 查, 栓 剂 仍 在 原 位 后 孕 妇 可 下 地 活 动 (3) 出 现 以 下 情 况 时 应 及 时 取 出 :1 出 现 规 律 宫 缩 ( 每 3 分 钟 1 次 的 宫 缩 ) 并 同 时 伴 随 有 宫 颈 成 熟 度 的 改 善, 宫 颈 Bishop 评 分 6 分 (Ⅰ) 2 自 然 破 膜 或 行 人 工 破 膜 术 3 子 宫 收 缩 过 频 ( 每 10 分 钟 5 次 及 以 上 的 宫 缩 ;Ⅱ 1) 4 置 药 24 h(Ⅱ 1) 5 有 胎 儿 出 现 不 良 状 况 的 证 据 : 胎 动 减 少 或 消 失 胎 动 过 频 电 子 胎 心 监 护 结 果 分 级 为 Ⅱ 类 或 Ⅲ 类 6 出 现 不 能 用 其 他 原 因 解 释 的 母 体 不 良 反 应, 如 恶 心 呕 吐 腹 泻 发 热 低 血 压 心 动 过 速 或 者 阴 道 流 血 增 多 (Ⅱ 1) 取 出 至 少 30 min 后 方 可 静 脉 点 滴 缩 宫 素 (Ⅱ 1) (4) 禁 忌 证 : 包 括 哮 喘 青 光 眼 严 重 肝 肾 功 能 不 全 等 ; 有 急 产 史 或 有 3 次 以 上 足 月 产 史 的 经 产 妇 ; 瘢 痕 子 宫 妊 娠 (Ⅱ 2D); 有 子 宫 颈 手 术 史 或 子 宫 颈 裂 伤 史 ; 已 临 产 ;Bishop 评 分 6 分 ; 急 性 盆 腔 炎 ; 前 置 胎 盘 或 不 明 原 因 阴 道 流 血 ; 胎 先 露 异 常 ; 可 疑 胎 儿 窘 迫 ; 正 在 使 用 缩 宫 素 ; 对 地 诺 前 列 酮 或 任 何 赋 形 剂 成 分 过 敏 者 2 米 索 前 列 醇 : 是 1 种 人 工 合 成 的 前 列 腺 素 E1 (PGE1) 制 剂, 有 100 μg 和 200 μg 两 种 片 剂, 美 国 食 品 与 药 品 管 理 局 (FDA)2002 年 批 准 米 索 前 列 醇 用 于 妊 娠 中 期 促 宫 颈 成 熟 和 引 产, 而 用 于 妊 娠 晚 期 促 宫 颈 成 熟 虽 未 经 FDA 和 中 国 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 总 局 认 证, 但 美 国 妇 产 科 医 师 学 会 (ACOG)2009 年 又 重 申 了 米 索 前 列 醇 在 产 科 领 域 使 用 的 规 范 [8] 参 考 ACOG 2009 年 的 规 范 并 结 合 我 国 米 索 前 列 醇 的 临 床 使 用 经 验, 中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 产 科 学 组 经 多 次 讨 论, 制 定 米 索 前 列 醇 在 妊 娠 晚 期 促 宫 颈 成 熟 的 应 用 常 规 如 下 (1) 用 于 妊 娠 晚 期 未 破 膜 而 宫 颈 不 成 熟 的 孕 妇, 是 一 种 安 全 有 效 的 引 产 方 法 (Ⅰ A) (2) 每 次 阴 道 放 药 剂 量 为 25 μg, 放 药 时 不 要 将 药 物 压 成 碎 片 如 6 h 后 仍 无 宫 缩, 在 重 复 使 用 米 索 前 列 醇 前 应 行 阴 道 检 查, 重 新 评 价 宫 颈 成 熟 度, 了 解 原 放 置 的 药 物 是 否 溶 化 吸 收, 如 未 溶 化 和 吸 收 则 不 宜 再 放 每 日 总 量 不 超 过 50 μg, 以 免 药 物 吸 收 过 多 (3) 如 需 加 用 缩 宫 素, 应 该 在 最 后 1 次 放 置 米 索 前 列 醇 后 4 h 以 上, 并 行 阴 道 检 查 证 实 米 索 前 列 醇 已 经 吸 收 (Ⅲ B) 才 可 以 加 用 (4) 使 用 米 索 前 列 醇 者 应 在 产 房 观 察, 监 测 宫 缩 和 胎 心 率, 一 旦 出 现 宫 缩 过 频, 应 立 即 进 行 阴 道 检 查, 并 取 出 残 留 药 物 (5) 优 点 : 价 格 低 性 质 稳 定 易 于 保 存 作 用 时 间 长, 尤 其 适 合 基 层 医 疗 机 构 应 用 一 些 前 瞻 性 随 机 临 床 试 验 和 荟 萃 分 析 表 明, 米 索 前 列 醇 可 有 效 促 宫 颈 成 熟 [9 11] 母 体 和 胎 儿 使 用 米 索 前 列 醇 产 生 的 多 数 不 良 后 果 与 每 次 用 药 量 超 过 25 μg 相 关 (Ⅰ) [8 12] (6) 禁 忌 证 与 取 出 指 征 : 应 用 米 索 前 列 醇 促 宫 颈 成 熟 的 禁 忌 证 及 药 物 取 出 指 征 与 可 控 释 地 诺 前 列 酮 栓 相 同 ( 二 ) 机 械 性 促 宫 颈 成 熟 包 括 低 位 水 囊 Foley 导 管 海 藻 棒 等, 需 要 在 阴 道 无 感 染 及 胎 膜 完 整 时 才 可 使 用 主 要 是 通 过 机 械 刺 激 宫 颈 管, 促 进 宫 颈 局 部 内 源 性 前 列 腺 素 合 成 与 释 放 从 而 促 进 宫 颈 软 化 成 熟

15 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 优 点 : 与 前 列 腺 素 制 剂 相 比, 成 本 低, 室 温 下 稳 定, 宫 缩 过 频 的 风 险 低 缺 点 : 有 潜 在 的 感 染 胎 膜 早 破 子 宫 颈 损 伤 的 可 能 在 宫 颈 条 件 不 成 熟 的 引 产 孕 妇 中, 研 究 已 经 证 实 了 机 械 性 宫 颈 扩 张 器 促 宫 颈 成 熟 的 有 效 性, 与 单 独 使 用 缩 宫 素 相 比, 可 降 低 剖 宫 产 率 在 宫 颈 不 成 熟 的 孕 妇 中, 使 用 缩 宫 素 引 产 前 放 置 Foley 导 管 可 显 著 缩 短 临 产 时 间, 降 低 剖 宫 产 率 [13 14] 目 前, 尚 无 足 够 的 研 究 进 行 机 械 方 法 与 前 列 腺 素 制 剂 促 宫 颈 成 熟 有 效 性 的 比 较, 与 Foley 导 管 相 比, 应 用 前 列 腺 素 制 剂 可 能 增 加 宫 缩 过 频 ( 伴 或 不 伴 胎 心 率 改 变 ) 的 风 险 [11,15] 五 常 规 引 产 方 法 ( 一 ) 缩 宫 素 静 脉 滴 注 小 剂 量 静 脉 滴 注 缩 宫 素 为 安 全 常 用 的 引 产 方 法, 但 在 宫 颈 不 成 熟 时, 引 产 效 果 不 好 其 优 点 是 可 随 时 调 整 用 药 剂 量, 保 持 生 理 水 平 的 有 效 宫 缩, 一 旦 发 生 异 常 可 随 时 停 药 缩 宫 素 作 用 时 间 短, 半 衰 期 为 5 ~ 12 min 1 方 法 : 静 脉 滴 注 缩 宫 素 推 荐 使 用 低 剂 量, 有 条 件 者 最 好 使 用 输 液 泵 具 体 应 用 方 法 :(1) 静 脉 滴 注 中 缩 宫 素 的 配 制 方 法 : 应 先 用 乳 酸 钠 林 格 注 射 液 500 ml, 用 7 号 针 头 行 静 脉 滴 注, 按 每 分 钟 8 滴 调 好 滴 速, 然 后 再 向 输 液 瓶 中 加 入 2 5 U 缩 宫 素, 将 其 摇 匀 后 继 续 滴 入 切 忌 先 将 2 5 U 缩 宫 素 溶 于 乳 酸 钠 林 格 注 射 液 中 直 接 穿 刺 行 静 脉 滴 注, 因 此 法 初 调 时 不 易 掌 握 滴 速, 可 能 在 短 时 间 内 使 过 多 的 缩 宫 素 进 入 体 内, 不 够 安 全 (2) 合 适 的 浓 度 与 滴 速 : 因 缩 宫 素 个 体 敏 感 度 差 异 极 大, 静 脉 滴 注 缩 宫 素 应 从 小 剂 量 开 始 循 序 增 量, 起 始 剂 量 为 2 5 U 缩 宫 素 溶 于 乳 酸 钠 林 格 注 射 液 500 ml 中 即 0 5% 缩 宫 素 浓 度, 以 每 毫 升 15 滴 计 算 相 当 于 每 滴 液 体 中 含 缩 宫 素 0 33 mu 从 每 分 钟 8 滴 开 始, 根 据 宫 缩 胎 心 情 况 调 整 滴 速, 一 般 每 隔 20 分 钟 调 整 1 次 应 用 等 差 法, 即 从 每 分 钟 8 滴 (2 7 mu / min) 调 整 至 16 滴 (5 4 mu / min), 再 增 至 24 滴 (8 4 mu / min); 为 安 全 起 见 也 可 从 每 分 钟 8 滴 开 始, 每 次 增 加 4 滴, 直 至 出 现 有 效 宫 缩 有 效 宫 缩 的 判 定 标 准 为 10 min 内 出 现 3 次 宫 缩, 每 次 宫 缩 持 续 30 ~ 60 s, 伴 有 宫 颈 的 缩 短 和 宫 口 扩 张 最 大 滴 速 不 得 超 过 每 分 钟 40 滴 即 13 2 mu / min, 如 达 到 最 大 滴 速, 仍 不 出 现 有 效 宫 缩 时 可 增 加 缩 宫 素 浓 度, 但 缩 宫 素 的 应 用 量 不 变 增 加 浓 度 的 方 法 1 1 是 以 乳 酸 钠 林 格 注 射 液 500 ml 中 加 5 U 缩 宫 素 变 成 1% 缩 宫 素 浓 度, 先 将 滴 速 减 半, 再 根 据 宫 缩 情 况 进 行 调 整, 增 加 浓 度 后, 最 大 增 至 每 分 钟 40 滴 (26 4 mu), 原 则 上 不 再 增 加 滴 数 和 缩 宫 素 浓 度 缩 素 的 副 反 应 主 要 与 剂 量 相 关, 最 常 见 的 副 反 应 是 宫 缩 过 频 和 胎 心 率 异 常 宫 缩 过 频 会 导 致 胎 盘 早 剥 或 子 宫 破 裂 小 剂 量 给 药 和 低 频 率 加 量 可 减 少 伴 胎 心 率 改 变 的 宫 缩 过 频 的 发 生 (Ⅲ) [16] 大 剂 量 给 药 和 高 频 率 加 量 可 能 缩 短 临 时 间 减 少 绒 毛 膜 羊 膜 炎 和 因 难 产 而 导 致 的 剖 宫 产, 但 可 能 增 加 伴 胎 心 率 变 化 的 宫 缩 过 频 (Ⅰ) [16,17] 2 注 意 事 项 :(1) 要 有 专 人 观 察 宫 缩 强 度 频 率 持 续 时 间 及 胎 心 率 变 化 并 及 时 记 录, 调 好 宫 缩 后 行 胎 心 监 护 破 膜 后 要 观 察 羊 水 量 及 有 无 胎 粪 污 染 及 其 程 度 (2) 警 惕 过 敏 反 应 (3) 禁 止 肌 内 皮 下 穴 位 注 射 及 鼻 黏 膜 用 药 (4) 输 液 量 不 宜 过 大, 以 防 止 发 生 水 中 毒 (5) 宫 缩 过 强 应 及 时 停 用 缩 宫 素, 必 要 时 使 用 宫 缩 抑 制 剂 (6) 引 产 失 败 : 缩 宫 素 引 产 成 功 率 与 宫 颈 成 熟 度 孕 周 胎 先 露 高 低 有 关, 如 连 续 使 用 2 ~ 3 d, 仍 无 明 显 进 展, 应 改 用 其 他 引 产 方 法 ( 二 ) 人 工 破 膜 术 用 人 工 方 法 使 胎 膜 破 裂, 刺 激 内 源 性 前 列 腺 素 和 缩 宫 素 释 放, 诱 发 宫 缩 本 方 法 应 对 宫 颈 条 件 理 想 者 实 施, 适 用 于 头 先 露 并 已 衔 接 的 孕 妇 (Ⅲ B) 单 独 使 用 人 工 破 膜 术 引 产 时, 引 产 到 宫 缩 发 动 的 时 间 隔 难 以 预 料 尚 无 足 够 证 据 证 实 单 独 使 用 的 疗 效 和 安 全 性 1 项 临 床 试 验 对 比 了 人 工 破 膜 术 联 合 缩 宫 素 静 脉 滴 注 与 单 独 使 用 人 工 破 膜 术, 结 果 发 现, 人 工 破 膜 术 联 合 缩 宫 素 的 方 法 缩 短 了 从 引 产 到 分 娩 的 时 间 (Ⅰ) [18] 人 工 破 膜 术 相 关 的 潜 在 风 险 包 括 : 脐 带 脱 垂 或 受 压 母 儿 感 染 前 置 血 管 破 裂 和 胎 儿 损 伤 不 适 用 于 头 先 露 未 入 盆 的 孕 妇 人 工 破 膜 术 前 要 排 除 阴 道 感 染 应 在 宫 缩 间 歇 期 破 膜, 以 避 免 羊 水 急 速 流 出 引 起 脐 带 脱 垂 或 胎 盘 早 剥 人 工 破 膜 术 前 后 要 听 胎 心 率, 破 膜 后 观 察 羊 水 性 状 和 胎 心 率 变 化 情 况 六 足 月 妊 娠 胎 膜 早 破 孕 妇 的 引 产 目 前, 较 大 样 本 量 的 随 机 对 照 研 究 发 现, 缩 宫 素 引 产 缩 短 了 胎 膜 早 破 到 分 娩 之 间 的 时 间, 也 减 少 了 绒 毛 膜 羊 膜 炎 产 褥 病 率 以 及 新 生 儿 抗 生 素 的 应 用, 未 增 加 剖 宫 产 率 和 新 生 儿 感 染 率 [19] 1 项 包 括 6814 例 足 月 妊 娠 胎 膜 早 破 孕 妇 的 荟 萃 分 析 将 使 用 前 列 腺 素 制 剂 或 缩 宫 素 引 产 与 期 待 疗 法 对 比, 结 果

16 1 2 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 发 现, 前 者 患 绒 毛 膜 羊 膜 炎 或 子 宫 内 膜 炎 的 风 险 明 显 下 降, 入 住 新 生 儿 ICU(NICU) 的 新 生 儿 数 也 明 显 下 降 [20] 因 此, 建 议 对 于 未 临 产 的 足 月 妊 娠 孕 妇 胎 膜 早 破 2 h 以 上 未 临 产 且 无 明 显 规 律 宫 缩 者, 入 院 后 使 用 小 剂 量 缩 宫 素 静 脉 滴 注 尽 早 引 产, 以 减 少 绒 毛 膜 羊 膜 炎 的 风 险 静 脉 滴 注 过 程 中 应 加 强 监 护 七 特 殊 情 况 下 的 引 产 特 殊 情 况 包 括 母 体 存 在 瘢 痕 子 宫 前 置 胎 盘 胎 盘 早 剥 孕 中 期 要 求 终 止 妊 娠 胎 死 宫 内 及 严 重 胎 儿 畸 形 者, 引 产 应 在 具 备 相 应 条 件 的 医 疗 机 构 进 行 引 产 前 应 充 分 了 解 病 情 及 引 产 适 应 证, 除 外 禁 忌 证, 术 前 应 充 分 知 情 告 知 1 主 要 方 法 :(1) 利 凡 诺 引 产 术 : 利 凡 诺 引 产 术 适 用 于 妊 娠 14 ~ 27 周 要 求 终 止 妊 娠 而 无 禁 忌 证 者, 以 及 妊 娠 27 周 后 产 前 诊 断 发 现 胎 儿 具 有 致 死 性 畸 形 者 同 时 要 严 格 掌 握 禁 忌 证 :1 有 急 慢 性 肝 肾 疾 病, 及 肝 肾 功 能 不 全 者 ;2 各 种 急 性 感 染 性 疾 病 ;3 全 身 状 态 不 佳, 如 严 重 贫 血 心 功 能 衰 竭 或 凝 血 功 能 障 碍 ; 4 术 前 有 两 次 体 温 在 37 5 以 上 者 子 宫 壁 有 手 术 瘢 痕 宫 颈 有 陈 旧 性 裂 伤 子 宫 发 育 不 良 者 慎 用 在 引 产 过 程 中 应 密 切 观 察 患 者 有 无 副 反 应 体 温 及 宫 缩 等 情 况,10% ~ 20% 的 孕 妇 在 应 用 利 凡 诺 后 24 ~48 h 体 温 一 过 性 上 升 达 37 5,1% 超 过 38, 偶 有 达 到 39 以 上 者 大 多 数 不 需 处 理, 胎 儿 娩 出 后 即 可 恢 复 正 常 ; 超 过 38 可 对 症 降 温 治 疗 注 射 药 物 120 h 尚 未 发 动 宫 缩 者, 为 引 产 失 败, 应 改 用 其 他 方 法 终 止 妊 娠 (2)Foley 导 管 或 水 囊 引 产 : 经 宫 颈 管 内 应 用 Foley 导 管 或 水 囊 促 宫 颈 成 熟 导 致 子 宫 破 裂 的 风 险 与 自 然 临 产 者 相 同 (Ⅱ 2) [21] 宫 颈 管 内 Foley 导 管 是 可 以 被 接 受 的 引 产 方 法 (Ⅱ 2B), 能 安 全 应 用 于 拟 阴 道 分 娩 的 既 往 有 剖 宫 产 史 的 孕 妇 (Ⅱ 2B) 2 不 同 孕 周 特 殊 情 况 的 引 产 :(1) 孕 28 周 内 胎 死 宫 内 胎 儿 畸 形 且 有 子 宫 瘢 痕 的 孕 妇, 可 以 予 (200 ~ 400)μg /(6 ~ 12)h 剂 量 的 米 索 前 列 醇 引 产, 并 不 增 加 并 发 症 的 发 生 率 (Ⅱ 2) [22,23], 但 尚 需 进 一 步 研 究 来 评 价 其 疗 效 安 全 性 最 佳 给 药 途 径 及 剂 量 (2) 有 剖 宫 产 术 史 或 子 宫 大 手 术 史 的 孕 周 28 周 的 孕 妇, 使 用 米 索 前 列 醇 等 前 列 腺 素 制 剂 可 能 增 加 子 宫 破 裂 的 风 险, 因 此, 妊 娠 晚 期 应 避 免 使 用 (Ⅲ) [24,25] 3 有 剖 宫 产 术 史 : 既 往 有 子 宫 下 段 横 切 口 剖 宫 产 术 史 的 孕 妇 可 以 选 择 宫 颈 管 内 应 用 Foley 导 管 等 机 械 方 法 促 宫 颈 成 熟 引 产 缩 宫 素 可 以 应 用 于 计 划 阴 道 分 娩 的 既 往 有 剖 宫 产 术 史 的 住 院 孕 妇 (Ⅱ 3B) 而 既 往 有 古 典 式 剖 宫 产 术 史 的 孕 妇 的 临 床 经 验 尚 不 足, 引 产 方 法 应 个 体 化 4 轻 度 胎 盘 早 剥 : 在 严 密 监 测 下 可 尝 试 阴 道 分 娩 经 产 妇 一 般 情 况 较 好, 出 血 以 显 性 为 主, 宫 口 已 开 大, 估 计 短 时 间 内 能 迅 速 分 娩 者, 可 经 阴 道 分 娩, 先 行 人 工 破 膜 术, 使 羊 水 缓 慢 流 出, 逐 渐 减 低 子 宫 压 力, 防 止 胎 盘 继 续 剥 离, 并 可 促 进 子 宫 收 缩, 必 要 时 配 合 静 脉 滴 注 缩 宫 素 缩 短 产 程 分 娩 过 程 中, 密 切 观 察 孕 妇 的 血 压 脉 搏 宫 底 高 度 宫 缩 及 胎 心 率 等 的 变 化, 有 条 件 者 可 应 用 胎 儿 电 子 监 测 仪 进 行 监 护, 能 早 期 发 现 宫 缩 及 胎 心 率 的 异 常 情 况 八 引 产 中 的 相 关 注 意 事 项 1 引 产 时 应 严 格 遵 循 操 作 规 程, 严 格 掌 握 适 应 证 及 禁 忌 证, 严 禁 无 指 征 的 引 产 如 果 引 产 不 成 功, 则 引 产 的 指 征 及 引 产 方 法 需 要 重 新 评 价 (Ⅲ B) 2. 可 疑 巨 大 儿 不 应 作 为 独 立 的 引 产 指 征 (Ⅲ D) 3 所 有 孕 妇 最 好 在 早 孕 期 进 行 超 声 检 查, 以 确 定 孕 周 (Ⅰ A) 4 根 据 不 同 个 体, 选 择 适 当 的 引 产 方 法 及 药 物 用 量 给 药 途 径 5. 不 能 随 意 更 改 和 追 加 药 物 剂 量 6 操 作 应 准 确 无 误 7 密 切 观 察 产 程, 并 仔 细 纪 录 8 一 旦 进 入 产 程, 应 常 规 行 胎 心 监 护, 随 时 分 析 监 护 结 果 9. 若 出 现 宫 缩 过 频 胎 儿 窘 迫 梗 阻 性 分 娩 先 兆 子 宫 破 裂 羊 水 栓 塞 等 情 况, 应 按 如 下 流 程 进 行 处 理 :(1) 立 即 停 止 使 用 催 引 产 药 物 ;(2) 立 即 左 侧 卧 位 吸 氧 静 脉 输 液 ( 不 含 缩 宫 素 );(3) 静 脉 给 予 子 宫 松 弛 剂, 如 羟 苄 麻 黄 碱 或 硫 酸 镁 等 ;(4) 立 即 行 阴 道 检 查, 了 解 产 程 进 展 可 疑 胎 儿 窘 迫 未 破 膜 者 给 予 人 工 破 膜, 观 察 羊 水 有 无 胎 粪 污 染 及 其 程 度 经 上 述 综 合 处 理, 尚 不 能 消 除 危 险 因 素, 短 期 内 又 无 阴 道 分 娩 的 可 能 或 病 情 危 重 者, 应 迅 速 选 用 剖 宫 产 术 终 止 妊 娠 参 考 文 献 :( 略 )

17 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 子 宫 内 膜 异 位 症 的 诊 治 指 南 (2015) 中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 子 宫 内 膜 异 位 症 协 作 组 子 宫 内 膜 异 位 症 ( 内 异 症 ) 是 指 子 宫 内 膜 组 织 ( 腺 体 和 间 质 ) 在 子 宫 腔 被 覆 内 膜 及 子 宫 以 外 的 部 位 出 现 生 长 浸 润, 反 复 出 血, 继 而 引 发 疼 痛 不 孕 及 结 节 或 包 块 等 内 异 症 是 生 育 年 龄 妇 女 的 多 发 病 常 见 病 内 异 症 病 变 广 泛 形 态 多 样 极 具 侵 袭 性 和 复 发 性, 具 有 性 激 素 依 赖 的 特 点 一 发 病 机 制 以 Sampson 经 血 逆 流 种 植 为 主 导 理 论, 逆 流 至 盆 腔 的 子 宫 内 膜 需 经 黏 附 侵 袭 血 管 性 形 成 等 过 程 得 以 种 植 生 长 发 生 病 变 ; 在 位 内 膜 的 特 质 起 决 定 作 用, 即 在 位 内 膜 决 定 论 ; 其 他 发 病 机 制 包 括 体 腔 上 皮 化 生 血 管 及 淋 巴 转 移 学 说 以 及 干 细 胞 理 论 等 相 关 基 因 的 表 达 和 调 控 异 常 免 疫 炎 症 反 应 以 及 性 激 素 受 体 表 达 异 常 等 与 内 异 症 的 发 生 密 切 相 关 内 异 症 有 家 族 聚 集 性 一 级 亲 属 中 有 内 异 症 患 者 的 妇 女 发 生 内 异 症 的 风 险 升 高 7 ~ 10 倍 二 临 床 病 理 类 型 1 腹 膜 型 内 异 症 或 腹 膜 内 异 症 : 腹 膜 型 内 异 症 或 腹 膜 内 异 症 (peritoneal endometriosis) 指 盆 腔 腹 膜 的 各 种 内 异 症 种 植 病 灶, 主 要 包 括 红 色 病 变 ( 早 期 病 变 ) 棕 色 病 变 ( 典 型 病 变 ) 以 及 白 色 病 变 ( 陈 旧 性 病 变 ) 2 卵 巢 型 内 异 症 或 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 : 卵 巢 型 内 异 症 或 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 (ovarianen dometriosis) 又 根 据 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 的 大 小 和 粘 连 情 况 分 为 Ⅰ 型 和 Ⅱ 型 Ⅰ 型 : 囊 肿 直 径 多 < 2 cm, 囊 壁 多 有 粘 连 层 次 不 清, 手 术 不 易 剥 离 Ⅱ 型 : 又 分 为 A B C 3 种 ⅡA: 卵 巢 表 面 小 的 内 异 症 种 植 病 灶 合 并 生 理 性 囊 肿 如 黄 体 囊 肿 或 滤 泡 囊 肿, 手 术 易 剥 离 ;ⅡB: 卵 巢 囊 肿 壁 有 轻 度 浸 润, 层 次 较 清 楚, 手 术 较 易 剥 离 ;ⅡC: 囊 肿 有 明 显 浸 润 或 多 房, 体 积 较 大, 手 术 不 易 剥 离 3 深 部 浸 润 型 内 异 症 : 深 部 浸 润 型 内 异 症 (deep infiltrating endometriosis,die) 指 病 灶 浸 润 深 度 5 mm, 包 括 位 于 宫 骶 韧 带 直 肠 子 宫 陷 凹 阴 道 穹 隆 阴 道 直 肠 隔 直 肠 或 者 结 肠 壁 的 内 异 症 病 灶, 也 可 以 侵 犯 至 膀 胱 壁 和 输 尿 管 4 其 他 部 位 的 内 异 症 : 其 他 部 位 的 内 异 症 (oth er endometriosis) 包 括 瘢 痕 内 异 症 ( 腹 壁 切 口 及 会 阴 切 口 ) 以 及 其 他 少 见 的 远 处 内 异 症, 如 肺 胸 膜 等 部 位 的 内 异 症 三 临 床 表 现 1 内 异 症 的 临 床 症 状 具 有 多 样 性 : 最 典 型 的 临 床 症 状 是 盆 腔 疼 痛,70% ~ 80% 的 患 者 有 不 同 程 度 的 盆 腔 疼 痛, 包 括 痛 经 慢 性 盆 腔 痛 (CPP) 性 交 痛 肛 门 坠 痛 等 痛 经 常 是 继 发 性, 进 行 性 加 重 临 床 表 现 中 也 可 有 月 经 异 常 妇 科 检 查 典 型 的 体 征 是 宫 骶 韧 带 痛 性 结 节 以 及 附 件 粘 连 包 块 2 侵 犯 特 殊 器 官 的 内 异 症 常 伴 有 其 他 症 状 : 肠 道 内 异 症 常 有 消 化 道 症 状 如 便 频 便 秘 便 血 排 便 痛 或 肠 痉 挛, 严 重 时 可 出 现 肠 梗 阻 膀 胱 内 异 症 常 出 现 尿 频 尿 急 尿 痛 甚 至 血 尿 输 尿 管 内 异 症 常 发 病 隐 匿, 多 以 输 尿 管 扩 张 或 肾 积 水 就 诊, 甚 至 出 现 肾 萎 缩 肾 功 能 丧 失 如 果 双 侧 输 尿 管 及 肾 受 累, 可 有 高 血 压 症 状 3. 不 孕 :40% ~ 50% 的 患 者 合 并 不 孕 4 盆 腔 结 节 及 包 块 :17% ~ 44% 的 患 者 合 并 盆 腔 包 块 ( 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 ) 5 其 他 表 现 : 肺 及 胸 膜 内 异 症 可 出 现 经 期 咯 血 及 气 胸 剖 宫 产 术 后 腹 壁 切 口 会 阴 切 口 内 异 症 表 现 为 瘢 痕 部 位 结 节 与 月 经 期 密 切 相 关 的 疼 痛 四 诊 断 1 临 床 症 状 和 体 征 2 影 像 学 检 查 : 彩 超 检 查, 主 要 对 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 的 诊 断 有 价 值, 典 型 的 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 的 超 声 影 像 为 无 回 声 区 内 有 密 集 光 点 ; 经 阴 道 或 直 肠 超 声 CT 及 MRI 检 查 对 浸 润 直 肠 或 阴 道 直 肠 隔 的 深 部 病 变 的 诊 断 和 评 估 有 一 定 意 义 3 腹 腔 镜 检 查 : 目 前, 内 异 症 诊 断 的 通 行 手 段 是 腹 腔 镜 下 对 病 灶 形 态 的 观 察, 术 中 要 仔 细 观 察 盆 腔, 特 别 是 宫 骶 韧 带 卵 巢 窝 这 些 部 位 确 诊 需 要 病 理 检 查, 组 织 病 理 学 结 果 是 内 异 症 确 诊 的 基 本 证 据 ( 但 临 床 上 有 一 定 病 例 的 确 诊 未 能 找 到 组 织 病 理 学 证 据 ); 病 理 诊 断 标 准 : 病 灶 中 可 见 子 宫 内 膜 腺 体 和

18 1 4 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 间 质, 伴 有 炎 症 反 应 及 纤 维 化 4 血 清 CA 125 水 平 检 测 :CA 125 水 平 检 测 对 早 期 内 异 症 的 诊 断 意 义 不 大 CA 125 水 平 升 高 更 多 见 于 重 度 内 异 症 盆 腔 有 明 显 炎 症 反 应 合 并 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 破 裂 或 子 宫 腺 肌 病 者 5 可 疑 膀 胱 内 异 症 或 肠 道 内 异 症, 术 前 应 行 膀 胱 镜 或 肠 镜 检 查 并 行 活 检, 以 除 外 器 官 本 身 的 病 变 特 别 是 恶 性 肿 瘤 活 检 诊 断 内 异 症 的 概 率 为 10% ~15% 五 临 床 分 期 及 内 异 症 生 育 指 数 1 ASRM 分 期 : 目 前, 常 用 的 内 异 症 分 期 方 法 是 美 国 生 殖 医 学 学 会 (American Society for Reproduc tive Medicine,ASRM) 分 期, 即 1996 年 第 3 次 修 订 的 美 国 生 育 学 会 修 订 的 内 异 症 分 期 (r AFS) ASRM 分 期 主 要 根 据 腹 膜 卵 巢 病 变 的 大 小 及 深 浅, 卵 巢 输 卵 管 粘 连 的 范 围 及 程 度, 以 及 直 肠 子 宫 陷 凹 封 闭 的 程 度 进 行 评 分 ; 共 分 为 4 期 :Ⅰ 期 ( 微 小 病 变 ):1 ~ 5 分 ;Ⅱ 期 ( 轻 度 ):6 ~ 15 分 ;Ⅲ 期 ( 中 度 ):16 ~ 40 分 ;Ⅳ 期 ( 重 度 ):> 40 分 评 分 方 法 见 表 1 表 1 内 异 症 ASRM 分 期 评 分 表 ( 分 ) 异 位 病 灶 粘 连 直 肠 子 宫 陷 凹 类 别 位 置 大 小 (cm) 程 度 范 围 封 闭 的 程 度 < 1 1 ~ 3 > 3 < 1 / 3 包 裹 1 / 3 ~ 2 / 3 包 裹 > 2 / 3 包 裹 部 分 完 全 腹 膜 表 浅 卵 巢 深 层 表 浅 轻 右 深 层 右 重 表 浅 轻 左 侧, 深 层 左 重 输 卵 管 轻 右 重 轻 左 侧, 重 直 肠 子 宫 陷 凹 封 闭 4 40 注 : 如 果 输 卵 管 伞 端 完 全 粘 连, 评 16 分 ; 如 果 患 者 只 残 留 一 侧 附 件, 其 卵 巢 及 输 卵 管 的 评 分 应 乘 以 2;- 无 此 项 ; 内 异 症 : 子 宫 内 膜 异 位 症 ; ASRM: 美 国 生 殖 医 学 会 表 2 内 异 症 生 育 指 数 (EFI) 的 评 分 标 准 ( 分 ) 类 别 评 分 病 史 因 素 35 岁 2 36 ~ 39 岁 1 年 龄 40 岁 不 孕 年 限 > 3 年 0 原 0 继 发 性 不 孕 1 手 术 因 素 LF 评 分 7 ~ 8 分 3 LF 评 分 4 ~ 6 分 2 LF 评 分 0 ~ 3 分 0 ASRM 评 分 ( 异 位 病 灶 评 分 之 和 )< 16 分 1 ASRM 评 分 ( 异 位 病 灶 评 分 之 和 ) 16 分 0 ASRM 评 分 总 分 < 71 分 1 ASRM 评 分 总 分 71 分 0 注 :LF: 最 低 功 能 评 分 (least function), 指 单 侧 ( 左 侧 或 右 侧 ) 输 卵 管 输 卵 管 伞 端 卵 巢 3 个 部 位 各 自 进 行 评 分, 两 侧 均 取 单 侧 评 分 最 低 者, 两 者 相 加 即 为 LF 评 分, 以 此 纳 入 最 后 的 统 计 根 据 3 个 部 位 的 情 况, 将 评 分 分 成 0 ~ 4 分,4 分 : 功 能 正 常,3 分 : 轻 度 功 能 障 碍, 2 分 : 中 度 功 能 障 碍,1 分 : 重 度 功 能 障 碍,0 分 : 无 功 能 或 缺 失 LF 评 分 标 准 :(1) 输 卵 管 : 轻 度 功 能 障 碍 : 输 卵 管 浆 膜 层 轻 微 受 损 ; 中 度 功 能 障 碍 : 输 卵 管 浆 膜 层 或 肌 层 中 度 受 损, 活 动 度 中 度 受 限 ; 重 度 功 能 障 碍 : 输 卵 管 纤 维 化 或 轻 中 度 峡 部 结 节 性 输 卵 管 炎, 活 动 度 重 度 受 限 ; 无 功 能 : 输 卵 管 完 全 阻 塞, 广 泛 纤 维 化 或 峡 部 结 节 性 输 卵 管 炎 (2) 输 卵 管 伞 端 : 轻 度 功 能 障 碍 : 伞 端 轻 微 损 伤 伴 有 轻 微 的 瘢 痕 ; 中 度 功 能 障 碍 : 伞 端 中 度 损 伤 伴 有 中 度 的 瘢 痕, 伞 端 正 常 结 构 中 度 缺 失 伴 轻 度 伞 内 纤 维 化 ; 重 度 功 能 障 碍 : 伞 端 重 度 损 伤 伴 重 度 的 瘢 痕, 伞 端 正 常 结 构 大 量 缺 失 伴 中 度 伞 内 纤 维 化 ; 无 功 能 : 伞 端 重 度 损 伤 伴 有 广 泛 的 瘢 痕, 伞 端 正 常 结 构 完 全 缺 失 伴 输 卵 管 完 全 性 梗 阻 或 积 水 (3) 卵 巢 : 轻 度 功 能 障 碍 : 卵 巢 体 积 正 常 或 大 致 正 常, 卵 巢 浆 膜 层 极 小 或 轻 度 受 损 ; 中 度 功 能 障 碍 : 卵 巢 体 积 减 小 在 1 / 3 ~ 2 / 3 之 间, 卵 巢 表 面 中 度 受 损 ; 重 度 功 能 障 碍 : 卵 巢 体 积 减 小 2 / 3 或 更 多, 卵 巢 表 面 重 度 受 损 ; 无 功 能 : 卵 巢 缺 失 或 完 全 被 粘 连 所 包 裹 内 异 症 : 子 宫 内 膜 异 位 症 ;ASRM: 美 国 生 殖 医 学 学 会 ASRM 分 期 是 目 前 国 际 上 最 普 遍 使 用 的 内 异 症 临 床 分 期, 其 主 要 缺 陷 是 对 患 者 的 妊 娠 结 局 疼 痛 症 状 复 发 无 很 好 的 预 测 性

19 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 2 内 异 症 生 育 指 数 : 内 异 症 生 育 指 数 (endome triosis fertility index,efi) 主 要 用 于 预 测 内 异 症 合 并 不 孕 患 者 腹 腔 镜 手 术 分 期 后 的 自 然 妊 娠 情 况, 评 分 越 高, 妊 娠 概 率 越 高 预 测 妊 娠 结 局 的 前 提 是 男 方 精 液 正 常, 女 方 卵 巢 储 备 功 能 良 好 且 不 合 并 子 宫 腺 肌 病 见 表 2 六 治 疗 总 则 1 治 疗 目 的 : 减 灭 和 消 除 病 灶, 减 轻 和 消 除 疼 痛, 改 善 和 促 进 生 育, 减 少 和 避 免 复 发 2 治 疗 的 基 本 考 虑 : 治 疗 方 案 要 基 于 以 下 因 素 :(1) 年 龄 ;(2) 生 育 要 求 ;(3) 症 状 的 严 重 性 ;(4) 既 往 治 疗 史 ;(5) 病 变 范 围 ;(6) 患 者 的 意 愿 治 疗 措 施 应 个 体 化 对 盆 腔 疼 痛 不 孕 及 盆 腔 包 块 的 治 疗 要 分 别 对 待 3 治 疗 方 法 : 可 分 为 手 术 治 疗 药 物 治 疗 介 入 治 疗 中 药 治 疗 及 辅 助 治 疗 ( 如 辅 助 生 殖 技 术 治 疗 ) 等 七 手 术 治 疗 ( 一 ) 手 术 治 疗 的 目 的 手 术 治 疗 的 目 的 :(1) 切 除 病 灶 ;(2) 恢 复 解 剖 ( 二 ) 手 术 种 类 及 选 择 原 则 1 保 守 性 手 术 : 即 病 灶 切 除 术 保 留 患 者 的 生 育 功 能, 手 术 尽 量 切 除 肉 眼 可 见 的 病 灶 剔 除 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 以 及 分 离 粘 连 适 合 于 年 龄 较 轻 或 需 要 保 留 生 育 功 能 者 保 守 性 手 术 以 腹 腔 镜 作 为 首 选 2 子 宫 及 双 侧 附 件 切 除 术 : 切 除 全 子 宫 双 侧 附 件 以 及 所 有 肉 眼 可 见 的 病 灶 适 合 年 龄 较 大 无 生 育 要 求 症 状 重 或 者 复 发 后 经 保 守 性 手 术 或 药 物 治 疗 无 效 者 3 子 宫 切 除 术 : 切 除 全 子 宫, 保 留 卵 巢 主 要 适 合 无 生 育 要 求 症 状 重 或 者 复 发 后 经 保 守 性 手 术 或 药 物 治 疗 无 效, 但 年 龄 较 轻 希 望 保 留 卵 巢 内 分 泌 功 能 者 4 神 经 阻 断 手 术 : 如 宫 骶 韧 带 切 除 术 (LUNA) 骶 前 神 经 切 除 术 (PSN) 由 于 手 术 的 治 疗 效 果 不 够 理 想, 以 及 手 术 的 风 险, 目 前 已 经 不 再 是 治 疗 内 异 症 相 关 疼 痛 的 主 要 术 式 ( 三 ) 手 术 前 准 备 1 充 分 的 术 前 准 备 及 评 估 2 充 分 的 理 解 认 知 和 知 情 同 意 手 术 的 风 险 手 术 损 伤 特 别 是 泌 尿 系 统 以 及 肠 道 损 伤 的 可 能 性 3 对 DIE 患 者, 应 做 好 充 分 的 肠 道 准 备 4 阴 道 直 肠 隔 内 异 症 患 者, 术 前 应 行 影 像 学 检 1 5 查, 必 要 时 行 肠 镜 检 查 及 活 检 以 除 外 肠 道 本 身 的 病 变 有 明 显 宫 旁 深 部 浸 润 病 灶 者, 术 前 要 常 规 检 查 输 尿 管 肾 是 否 有 积 水, 如 果 有 输 尿 管 肾 盂 积 水, 要 明 确 积 水 的 部 位 及 程 度 以 及 肾 功 能 情 况 5 必 要 时 泌 尿 外 科 及 普 通 外 科 的 协 助 ( 四 ) 手 术 实 施 的 要 点 1 充 分 暴 露 手 术 视 野 如 有 盆 腔 粘 连, 应 首 先 分 离 盆 腔 粘 连, 以 恢 复 解 剖 2 腹 膜 型 内 异 症 尽 量 切 除 或 破 坏 病 灶, 达 到 减 灭 病 灶 的 目 的 可 进 行 烧 灼 汽 化 或 切 除 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 首 选 囊 肿 剔 除 术, 中 应 先 分 离 与 周 围 的 粘 连, 吸 尽 囊 内 巧 克 力 样 液 体, 并 将 囊 内 壁 冲 洗 干 净 后 剥 除 囊 壁 创 面 以 低 功 率 的 电 凝 或 缝 合 止 血 手 术 时 要 注 意 组 织 的 解 剖 层 面, 尽 量 保 护 正 常 的 卵 巢 组 织 3 DIE 处 理 比 较 困 难 病 变 未 侵 犯 直 或 结 肠 壁, 尽 量 切 除 病 灶 ; 如 果 有 肠 壁 浸 润, 但 无 肠 狭 窄, 一 般 不 主 张 切 除 肠 壁 或 肠 段, 以 病 灶 减 灭 为 宜 如 果 病 灶 大, 造 成 肠 狭 窄 甚 至 肠 梗 阻 或 者 周 期 性 便 血, 则 酌 情 进 行 肠 壁 切 除 加 肠 壁 缝 合 或 者 肠 段 切 除 加 吻 合 术 (segmental excision and re anastomosis) 4 内 异 症 造 成 输 尿 管 梗 阻 时, 可 根 据 病 变 情 况 及 输 尿 管 梗 阻 程 度 施 行 粘 连 松 解 或 部 分 输 尿 管 切 除 及 吻 合 术 术 前 输 尿 管 内 放 置 双 J 管 作 为 指 示 5 膀 胱 内 异 症 应 以 施 行 病 灶 切 除 为 主 6 合 并 不 孕 者 可 同 时 进 行 宫 腔 镜 检 查 及 输 卵 管 通 液 术 7 手 术 完 成 后 反 复 冲 洗 盆 腹 腔 手 术 创 面 应 用 防 粘 连 制 剂 预 防 粘 连 八 药 物 治 疗 ( 一 ) 治 疗 的 目 的 抑 制 卵 巢 功 能, 阻 止 内 异 症 的 发 展, 减 少 内 异 症 病 灶 的 活 性, 减 少 粘 连 的 形 成 ( 二 ) 选 择 原 则 1 应 用 于 基 本 确 诊 的 病 例, 不 主 张 长 期 试 验 性 治 疗 2 尚 无 标 准 化 方 案 3 各 种 方 案 疗 效 基 本 相 同, 但 副 作 用 不 同, 所 以, 选 择 药 物 时 要 考 虑 药 物 的 副 作 用 患 者 的 意 愿 及 经 济 能 力 ( 三 ) 可 供 选 择 的 药 物 主 要 分 为 非 甾 体 类 抗 炎 药 (NSAID) 口 服 避 孕 药 高 效 孕 激 素 雄 激 素 衍 生 物 以 及 促 性 腺 激 素 释 放

20 1 6 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 激 素 激 动 剂 (GnRH a) 五 大 类 ( 四 ) 常 用 的 药 物 治 疗 方 案 作 用 机 制 及 副 作 用 1 NSAID: 用 法 : 根 据 需 要 应 用, 间 隔 不 少 于 6 h 作 用 机 制 :(1) 抑 制 前 列 腺 素 的 合 成 ;(2) 抑 制 淋 巴 细 胞 活 性 和 活 化 的 T 淋 巴 细 胞 的 分 化, 减 少 对 传 入 神 经 末 梢 的 刺 激 ;(3) 直 接 作 用 于 伤 害 性 感 受 器, 阻 止 致 痛 物 质 的 形 成 和 释 放 副 作 用 : 主 要 为 胃 肠 道 反 应, 偶 有 肝 肾 功 能 异 常 长 期 应 用 要 警 惕 胃 溃 疡 的 可 能 2 口 服 避 孕 药 : 用 法 : 连 续 或 周 期 用 药, 持 续 6 个 月 及 以 上, 可 较 长 时 间 用 药 作 用 机 制 : 抑 制 排 卵 副 作 用 : 较 少, 偶 有 消 化 道 症 状 或 肝 功 能 异 常 40 岁 以 上 或 有 高 危 因 素 ( 如 糖 尿 病 高 血 压 血 栓 史 及 吸 烟 ) 的 患 者, 要 警 惕 血 栓 的 风 险 3 高 效 孕 激 素 : 用 法 : 连 用 6 个 月 作 用 机 制 : 合 成 的 高 效 孕 激 素 可 引 起 子 宫 内 膜 蜕 膜 样 改 变, 最 终 导 致 子 宫 内 膜 萎 缩, 同 时, 可 负 反 馈 抑 制 下 丘 脑 垂 体 卵 巢 轴 副 作 用 : 主 要 是 突 破 性 出 血 乳 房 胀 痛 体 质 量 增 加 消 化 道 症 状 及 肝 功 能 异 常 4 孕 三 烯 酮 : 用 法 :2 5 mg,2 ~3 次 / 周, 共 6 个 月 作 用 机 制 : 孕 三 烯 酮 是 雄 激 素 衍 生 物, 是 合 成 的 19 去 甲 睾 酮 衍 生 物, 是 1 种 抗 孕 激 素 的 甾 体 激 素 主 要 作 用 机 制 是 减 少 ER PR 水 平 降 低 血 中 雌 激 素 水 平 降 低 性 激 素 结 合 球 蛋 白 水 平 副 作 用 : 雄 激 素 样 作 用 如 毛 发 增 多 情 绪 改 变 声 音 变 粗 此 外, 还 可 能 影 响 脂 蛋 白 代 谢, 可 能 有 肝 功 能 损 害 及 体 质 量 增 加 等 5 GnRH a: 用 法 : 依 不 同 的 制 剂 有 皮 下 注 射 或 肌 内 注 射, 每 28 天 1 次, 共 用 3 ~ 6 个 月 或 更 长 时 间 作 用 机 制 : 下 调 垂 体 功 能, 造 成 暂 时 性 药 物 去 势 及 体 内 低 雌 激 素 状 态 也 可 在 外 周 与 GnRH a 受 体 结 合 抑 制 在 位 和 异 位 内 膜 细 胞 的 活 性 副 作 用 : 主 要 是 低 雌 激 素 血 症 引 起 的 围 绝 经 期 症 状, 如 潮 热 阴 道 干 燥 性 欲 下 降 失 眠 及 抑 郁 等 长 期 应 用 则 有 骨 质 丢 失 的 可 能 6 GnRH a + 反 向 添 加 方 案 : 理 论 基 础 : 雌 激 素 窗 口 剂 量 理 论 学 说, 不 同 组 织 对 雌 激 素 的 敏 感 性 不 一 样, 将 体 内 雌 激 素 的 水 平 维 持 在 不 刺 激 异 位 内 膜 生 长 而 又 不 引 起 围 绝 经 期 症 状 及 骨 质 丢 失 的 范 围 [ 雌 二 醇 水 平 在 146 ~ 183 pmol / L( 即 40 ~ 50 pg / ml) 之 间 ], 则 既 不 影 响 治 疗 效 果, 又 可 减 轻 副 作 用 反 向 添 加 (add back) 方 案 :(1) 雌 孕 激 素 方 案 : 雌 孕 激 素 连 续 联 合 用 药 戊 酸 雌 二 醇 0 5 ~ 1 5 mg / d, 或 结 合 雌 激 素 0 3 ~ 0 45 mg / d, 或 每 日 释 放 25 ~ 50 μg 的 雌 二 醇 贴 片, 或 雌 二 醇 凝 胶 1 25 g / d 经 皮 涂 抹 ; 孕 激 素 多 采 用 地 屈 孕 酮 5 mg / d 或 醋 酸 甲 羟 孕 酮 2 ~ 4 mg / d 也 可 采 用 复 方 制 剂 雌 二 醇 屈 螺 酮 片, 每 日 1 片 (2) 单 用 孕 激 素 方 案 : 每 日 醋 酸 炔 诺 酮 1 25 ~ 2 5 mg (3) 连 续 应 用 替 勃 龙, 推 荐 1 25 ~ 2 5 mg / d 反 向 添 加 的 注 意 事 项 :(1) 何 时 开 始 反 向 添 加 尚 无 定 论 (2) 应 用 反 向 添 加 可 以 延 长 GnRH a 使 用 时 间 治 疗 剂 量 应 个 体 化, 有 条 件 者 应 监 测 雌 激 素 水 平 7 联 合 调 节 :3 个 月 内 的 GnRH a 短 期 应 用, 只 为 缓 解 症 状 的 需 要, 也 可 以 采 用 植 物 药, 如 黑 升 麻 异 丙 醇 萃 取 物 升 麻 乙 醇 萃 取 物, 每 日 2 次, 每 次 1 片 ( 五 ) 有 前 景 的 药 物 包 括 芳 香 酶 抑 制 剂 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 拮 抗 剂 及 选 择 性 PR 调 节 剂 (selective progesterone recep tor modulator,sprm) 都 是 值 得 进 一 步 进 行 研 究 的 内 异 症 治 疗 新 药 九 痛 经 的 治 疗 1 治 疗 原 则 : (1) 合 并 不 孕 或 附 件 包 块 者, 首 选 手 术 治 疗 ; (2) 未 合 并 不 孕 及 无 附 件 包 块 者, 首 选 药 物 治 疗 ; (3) 药 物 治 疗 无 效 可 考 虑 手 术 治 疗 内 异 症 相 关 疼 痛 的 诊 治 流 程 见 图 1 2 经 验 性 药 物 治 疗 : 对 无 明 显 盆 腔 包 块 及 不 孕 的 痛 经 患 者, 可 选 择 经 验 性 药 物 治 疗 一 线 药 物 包 括 :NSAID 口 服 避 孕 药 及 高 效 孕 激 素 ( 如 醋 酸 甲 羟 孕 酮 等 ) 二 线 药 物 包 括 GnRH a 左 炔 诺 孕 酮 宫 内 缓 释 系 统 (LNG IUS) 一 线 药 物 治 疗 无 效 改 二 线 药 物, 如 依 然 无 效, 应 考 虑 手 术 治 疗 所 有 的 药 物 治 疗 都 存 在 停 药 后 疼 痛 的 高 复 发 率 痛 经 也 可 考 虑 中 药 治 疗 3 手 术 治 疗 : 指 征 :(1) 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 直 径 4 cm;(2) 合 并 不 孕 ;(3) 痛 经 药 物 治 疗 无 效 手 术 以 腹 腔 镜 为 首 选 应 有 仔 细 的 术 前 评 估 和 准 备, 良 好 的 手 术 设 备, 合 理 的 手 术 方 式, 熟 练 的 手 术 技 术, 以 及 合 适 的 术 后 处 理 方 案 手 术 切 除 内 异 症 病 灶 特 别 是 DIE 可 有 效 缓 解 症 状 手 术 后 症 状 复 发 率 较 高, 年 复 发 率 高 达 10% 故 手 术 后 应 辅 助 药

21 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 注 : 内 异 症 : 子 宫 内 膜 异 位 症 ;GnRH a: 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 激 动 剂 ;EFI: 内 异 症 生 育 指 数 图 1 内 异 症 相 关 疼 痛 的 诊 治 流 程 图 物 治 疗 并 长 期 管 理 术 前 药 物 治 疗 : 不 建 议 但 对 病 变 较 重 估 计 手 术 困 难 者, 术 前 可 短 暂 应 用 GnRH a 3 个 月, 可 减 少 盆 腔 充 血 并 减 小 病 灶 大 小, 从 而 一 定 程 度 上 减 少 手 术 难 度, 提 高 手 术 的 安 全 性 对 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 者, 应 首 选 囊 肿 剔 除 术 目 前 的 循 证 医 学 证 据 显 示, 与 囊 肿 穿 刺 术 及 囊 内 壁 电 凝 术 比 较, 囊 肿 剔 除 术 术 后 复 发 率 更 低, 妊 娠 率 更 高 对 于 DIE, 病 灶 切 除 不 彻 底 者 疼 痛 复 发 率 高, 但 完 全 切 净 病 灶 可 能 增 加 手 术 的 风 险 如 肠 道 及 输 尿 管 的 损 伤 侵 犯 至 结 直 肠 的 DIE 手 术 方 式 包 括 病 灶 削 切 术 (shaving) 碟 形 切 除 (disc excision) 及 肠 段 切 除 加 吻 合 术 4 术 后 药 物 治 疗 : 可 根 据 病 情 选 择 一 线 或 二 线 药 物 治 疗 术 后 药 物 治 疗 及 长 期 管 理 可 有 效 减 少 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 和 疼 痛 的 复 发 值 得 注 意 的 是, 药 物 治 疗 仅 在 治 疗 期 间 有 效, 停 药 后 症 状 会 很 快 再 出 现 十 不 孕 的 治 疗 1 治 疗 原 则 :(1) 对 于 内 异 症 合 并 不 孕 患 者 首 先 按 照 不 孕 的 诊 疗 路 径 进 行 全 面 的 不 孕 症 检 查, 排 除 其 他 不 孕 因 素 (2) 单 纯 药 物 治 疗 对 自 然 妊 娠 无 效 (3) 腹 腔 镜 是 首 选 的 手 术 治 疗 方 式 手 术 需 要 评 估 内 异 症 的 类 型 分 期 及 EFI 评 分, 可 评 估 内 异 症 病 变 的 严 重 程 度 并 评 估 不 孕 的 预 后, 根 据 EFI 评 分 给 予 患 者 生 育 指 导 (4) 年 轻 轻 中 度 内 异 症 EFI 评 分 高 者, 术 后 可 期 待 自 然 妊 娠 6 个 月, 并 给 予 生 育 指 导 ;EFI 评 分 低 有 高 危 因 素 者 ( 年 龄 在 35 岁 以 上 不 孕 年 限 超 过 3 年, 尤 其 是 原 发 性 不 孕 者 ; 重 度 内 异 症 盆 腔 粘 连 病 灶 切 除 不 彻 底 者 ; 输 卵 管 不 通 者 ), 应 积 极 行 辅 助 生 殖 技 术 助 孕 助 孕 前 应 使 用 GnRH a 预 处 理, 通 常 应 用 3 ~ 6 个 月 (5) 复 发 型 内 异 症 或 卵 巢 储 备 功 能 下 降 者, 建 议 首 选 辅 助 生 殖 技 术 治 疗 内 异 症 合 并 不 孕 的 诊 治 流 程 见 图 2 2 治 疗 方 法 对 妊 娠 的 影 响 以 及 考 虑 的 因 素 : (1) 目 前 的 研 究 显 示, 对 于 ASRM 分 期 Ⅰ ~ Ⅱ 期, 手 术 能 增 加 术 后 妊 娠 率 ; 尚 无 循 证 医 学 证 据 表 明, 手 术 对 Ⅲ ~ Ⅳ 期 内 异 症 患 者 术 后 生 育 的 影 响 (2) 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 剔 除 手 术, 不 可 避 免 地 造 成 卵 巢 组 织 的 丢 失, 内 异 症 本 身 对 卵 巢 功 能 的 破 坏 以 及 手 术 后 卵 巢 创 面 的 炎 症 反 应 等, 都 会 造 成 术 后 卵 巢 储 备 功 能 的 降 低 故 不 孕 患 者 腹 腔 镜 手 术 前, 应 全 面 评 估 考 虑 手 术 对 卵 巢 储 备 功 能 的 影 响 对 于 复 发 性 囊 肿, 不 建 议 反 复 手 术 ; 研 究 显 示, 再 次 手 术 后 妊 娠 率 仅 为 初 治 的 1 / 2, 故 建 议 首 选 囊 肿 穿 刺 术 及 辅 助 生 殖 技 术 治 疗 如 果 疼 痛 症 状 严 重 囊 肿 逐 渐 增 大 穿 刺 无 效 或 无 法 穿 刺 或 者 辅 助 生 殖 技 术 治 疗 反 复 失 败 者, 应 行 手 术 治 疗, 但 手 术 不 能 明 显 改 善 术 后 妊 娠 率 (3)DIE 手 术 对 妊 娠 率 无 明 显 影 响, 故 对 疼 痛 症 状 不 明 显 的 DIE 合 并 不 孕 患 者, 首 选 体 外 受 精 胚 胎 移 植 (IVF ET), 手 术 作 为 IVF ET 失 败 的 二 线 治 疗 方 法 (4) 术 中 可 同 时 进 行 输 卵 管 通 液 术, 了 解 输 卵 管

22 1 8 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 注 : 内 异 症 : 子 宫 内 膜 异 位 症 ;EFI: 内 异 症 生 育 指 数 ;COH: 超 促 排 卵 ;IUI: 宫 腔 内 人 工 授 精 ;IVF ET: 体 外 受 精 胚 胎 移 植 图 2 内 异 症 合 并 不 孕 的 诊 治 流 程 图 的 通 畅 情 况 ; 也 可 同 时 行 宫 腔 镜 检 查, 了 解 宫 腔 情 况 (5) 子 宫 腺 肌 病 是 影 响 术 后 妊 娠 的 独 立 因 素 对 于 弥 漫 性 子 宫 腺 肌 病, 应 首 选 药 物 治 疗, 以 缩 小 子 宫 体 积 后 自 然 妊 娠 或 行 辅 助 生 殖 技 术 治 疗 ; 药 物 治 疗 无 效 者, 可 行 子 宫 楔 形 切 除 术 对 局 限 性 的 子 宫 腺 肌 瘤, 可 行 手 术 切 除 子 宫 腺 肌 病 楔 形 切 除 术 子 宫 腺 肌 瘤 切 除 术, 不 能 完 全 切 净 病 灶, 术 后 复 发 率 高, 手 术 后 妊 娠 有 子 宫 破 裂 的 风 险 3 辅 助 生 殖 技 术 治 疗 : 包 括 超 促 排 卵 (COH) 宫 腔 内 人 工 授 精 (IUI) IVF ET, 根 据 患 者 的 具 体 情 况 选 择 (1)COH IUI: 指 征 : 轻 度 或 中 度 内 异 症 ; 轻 度 的 男 性 因 素 不 孕 ( 轻 度 少 弱 精 症 等 ); 子 宫 颈 因 素 及 原 因 不 明 不 孕, 输 卵 管 通 畅 单 周 期 妊 娠 率 约 为 15%;3 ~ 4 个 周 期 不 成 功, 应 调 整 辅 助 生 殖 技 术 治 疗 方 式 (2)IVF ET: 重 度 内 异 症 高 龄 不 孕 患 者 及 输 卵 管 不 通 者, 首 选 IVF ET 其 他 方 法 失 败 者 ( 包 括 自 然 妊 娠 诱 导 排 卵 人 工 授 精 手 术 治 疗 后 ) 应 考 虑 IVF ET IVF ET 前 应 使 用 GnRH a 预 处 理 3 ~ 6 个 月, 有 助 于 提 高 妊 娠 成 功 率 ( 妊 娠 率 可 提 高 4 倍 ) 用 药 时 间 长 短 依 据 患 者 内 异 症 的 严 重 程 度 卵 巢 储 备 功 能 进 行 调 整 十 一 DIE 的 治 疗 1 主 要 特 点 :(1) 典 型 的 临 床 症 状 如 痛 经 性 交 痛 排 便 痛 和 CPP; 侵 犯 结 肠 直 肠 输 尿 管 及 膀 胱 等, 引 起 胃 肠 道 及 泌 尿 系 统 相 关 症 状 (2) 体 征 : 阴 道 后 穹 隆 或 子 宫 后 方 触 痛 结 节 ;(3) 病 灶 分 布 : 大 部 分 DIE 病 灶 位 于 后 盆 腔, 累 及 宫 骶 韧 带 子 宫 直 肠 陷 凹 和 阴 道 直 肠 隔 2 诊 断 : 根 据 DIE 的 临 床 症 状 和 体 征 可 以 作 出 初 步 诊 断, 组 织 病 理 学 结 果 是 确 诊 的 依 据 MRI 检 查 对 DIE 的 诊 断 价 值 较 高, 经 直 肠 超 声 检 查 诊 断 直 肠 DIE 具 有 较 高 的 敏 感 性 和 特 异 性 3 治 疗 :DIE 手 术 指 征 :(1) 疼 痛 症 状, 药 物 治 疗 无 效 ;(2) 合 并 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 和 ( 或 ) 不 孕 ;(3) 侵 犯 肠 道 输 尿 管 等 器 官 致 梗 阻 或 功 能 障 碍 对 年 轻 需 要 保 留 生 育 功 能 的 患 者, 以 保 守 性 病 灶 切 除 术 为 主, 保 留 子 宫 和 双 侧 附 件 对 年 龄 大 无 生 育 要 求, 或 者 病 情 重 特 别 是 复 发 的 患 者, 可 以 采 取 子 宫 切 除 或 子 宫 及 双 侧 附 件 切 除 术 4 DIE 手 术 要 点 :(1) 对 可 疑 肠 道 DIE, 术 前 可 进 行 乙 状 结 肠 镜 或 直 肠 镜 检 查, 主 要 目 的 是 排 除 肠 道 肿 瘤 的 可 能 对 提 示 盆 腔 粘 连 的 患 者, 应 进 行 双 肾 超 声 检 查 除 外 肾 盂 输 尿 管 积 水, 必 要 时 进 行 静 脉 肾 盂 造 影 (IVP) (2) 充 分 暴 露 手 术 视 野 如 有 盆 腔 粘 连 和 卵 巢 囊 肿, 应 首 先 分 离 盆 腔 粘 连, 剔 除 囊 肿, 以 恢 复 解 剖 (3) 手 术 应 尽 量 切 净 病 灶 肠 道 DIE 目 前 的 手 术 主 要 有 肠 壁 病 灶 削 切 术 碟 形 切 除 及 肠 段 切 除 加 吻 合 术 无 肠 狭 窄, 手 术 以 病 灶 减 灭 为 宜, 尽 量 保 证 肠 壁 完 整 性 和 功 能 肠 道 DIE 最 佳 的 手 术 方 案 目 前 仍 有 争

23 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 议 手 术 决 策 时, 要 权 衡 手 术 安 全 性 与 手 术 效 果 5 特 殊 类 型 的 DIE:(1) 输 尿 管 DIE: 较 为 少 见, 指 与 内 异 症 相 关 的 输 尿 管 扩 张 或 肾 积 水 临 床 特 点 :1 发 病 隐 匿, 临 床 表 现 不 特 异 ;2 症 状 与 病 变 程 度 不 平 行, 早 期 诊 断 很 困 难 诊 断 :1 诊 断 根 据 内 异 症 病 史 及 影 像 学 检 查, 并 除 外 其 他 原 因 造 成 的 输 尿 管 梗 阻 2 影 像 学 检 查 主 要 用 于 评 价 输 尿 管 肾 盂 积 水 程 度 和 狭 窄 部 位 泌 尿 系 统 超 声 检 查 是 影 像 学 诊 断 的 首 选 工 具 IVP CT 泌 尿 系 统 CT 重 建 (CTU) MRI 泌 尿 系 统 MRI 造 影 (MRU) 等, 可 以 提 供 更 加 清 晰 的 影 像 学 图 像, 梗 阻 部 位 更 加 明 确 3 术 前 肾 血 流 图 可 以 分 别 评 价 两 侧 肾 功 能 治 疗 :1 输 尿 管 内 异 症 的 治 疗 以 手 术 切 除 为 主, 术 前 术 后 可 辅 助 药 物 治 疗 2 手 术 以 切 除 病 灶 恢 复 解 剖 尽 量 保 留 和 改 善 肾 功 能 为 主 要 目 的, 尽 量 切 除 盆 腔 其 他 部 位 内 异 症 病 灶 以 减 少 复 发 3 保 守 性 手 术 后 药 物 治 疗 可 以 有 效 减 少 复 发 (2) 膀 胱 DIE: 指 异 位 内 膜 累 及 膀 胱 逼 尿 肌, 较 少 见 多 位 于 膀 胱 后 壁 和 顶 部 1 典 型 的 临 床 症 状 为 膀 胱 刺 激 症 状, 血 尿 罕 见, 可 合 并 不 同 程 度 的 疼 痛 症 状 2 诊 断 依 赖 超 声 MRI 及 膀 胱 镜 检 查 术 前 膀 胱 镜 检 查 主 要 是 除 外 膀 胱 肿 瘤, 以 及 确 定 病 灶 与 输 尿 管 开 口 的 关 系 3 治 疗 以 手 术 切 除 为 主 病 灶 切 除 术 是 目 前 膀 胱 DIE 的 首 选 治 疗 方 法 手 术 关 键 是 尽 量 切 净 病 灶, 手 术 难 易 程 度 与 病 灶 的 大 小 部 位, 特 别 是 与 输 尿 管 开 口 的 关 系 密 切 相 关 术 中 需 特 别 注 意 病 灶 与 输 尿 管 开 口 的 关 系 4 术 后 尿 管 通 畅 是 保 证 膀 胱 创 口 愈 合 的 关 键 主 张 用 较 粗 的 尿 管, 保 持 持 续 开 放, 术 后 留 置 10 ~ 14 d 如 果 合 并 其 他 盆 腔 内 异 症, 术 后 建 议 药 物 治 疗 十 二 内 异 症 复 发 和 未 控 指 内 异 症 经 手 术 和 ( 或 ) 药 物 治 疗 症 状 缓 解 后, 临 床 症 状 再 次 出 现, 且 恢 复 至 治 疗 前 水 平 或 加 重 或 者 再 次 出 现 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 1 治 疗 原 则 : 基 本 遵 循 初 治 的 原 则, 但 应 个 体 化 2 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 的 治 疗 : 年 轻 需 要 保 留 生 育 功 能 者, 可 进 行 手 术 或 超 声 引 导 下 穿 刺 术, 术 后 药 物 治 疗 或 辅 助 生 殖 技 术 治 疗 年 龄 较 大 或 者 影 像 学 检 查 提 示 囊 内 有 实 性 部 分 或 有 明 显 血 流 者, 以 手 术 为 宜 3 痛 经 的 治 疗 : 手 术 治 疗 后 复 发, 可 先 用 药 物 治 疗, 仍 无 效, 应 考 虑 手 术 如 年 龄 较 大 无 生 育 要 1 9 求 且 症 状 重 者, 可 考 虑 行 子 宫 切 除 或 子 宫 及 双 侧 附 件 切 除 术 4 合 并 不 孕 的 治 疗 : 如 合 并 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿, 首 选 超 声 引 导 下 穿 刺 术, 予 GnRH a 3 ~ 6 个 月 后 进 行 IVF ET 反 复 手 术 可 能 进 一 步 降 低 卵 巢 储 备 功 能, 有 卵 巢 功 能 早 衰 的 风 险 复 发 者 IVF ET 的 妊 娠 率 是 再 次 手 术 后 妊 娠 率 的 2 倍 ( 分 别 为 40% 20%) 未 合 并 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 者, 予 GnRH a 3 ~ 6 个 月 后 进 行 IVF ET 十 三 内 异 症 恶 变 内 异 症 恶 变 率 约 为 1%, 主 要 恶 变 部 位 在 卵 巢, 多 称 为 内 异 症 相 关 的 卵 巢 恶 性 肿 瘤 (EAOC), 其 他 部 位 如 阴 道 直 肠 隔 腹 壁 或 会 阴 切 口 内 异 症 恶 变 较 少 目 前 的 研 究 表 明, 内 异 症 增 加 卵 巢 上 皮 性 癌 ( 卵 巢 癌 ) 如 卵 巢 子 宫 内 膜 样 和 透 明 细 胞 癌 的 风 险, 但 不 增 加 卵 巢 高 级 别 浆 液 性 癌 及 黏 液 性 癌 的 风 险 1 诊 断 :Sampson 于 1925 年 提 出 了 诊 断 标 准 : (1) 癌 组 织 与 内 异 症 组 织 并 存 同 一 病 变 中 ;(2) 两 者 有 组 织 学 的 相 关 性, 有 类 似 于 子 宫 内 膜 间 质 的 组 织 围 绕 于 特 征 的 内 膜 腺 体 有 陈 旧 性 出 血 ;(3) 排 除 其 他 原 发 性 肿 瘤 的 存 在, 或 癌 组 织 发 生 于 内 异 症 病 灶 而 不 是 从 其 他 部 位 浸 润 转 移 而 来 1953 年, Scott 又 补 充 了 第 (4) 条 诊 断 标 准 : 有 内 异 症 向 恶 性 移 行 的 形 态 学 证 据, 或 良 性 内 异 症 组 织 与 恶 性 肿 瘤 组 织 相 连 接 不 典 型 内 异 症 : 属 于 组 织 病 理 学 诊 断, 可 能 是 癌 前 病 变 不 典 型 内 异 症 指 异 位 内 膜 腺 上 皮 的 不 典 型 或 核 异 型 性 改 变, 但 未 突 破 基 底 膜 诊 断 标 准 : 异 位 内 膜 腺 上 皮 细 胞 核 深 染 或 淡 染 苍 白, 伴 有 中 至 重 度 异 型 性 ; 核 / 质 比 例 增 大 ; 细 胞 密 集 复 层 或 簇 状 突 临 床 有 以 下 情 况 应 警 惕 内 异 症 恶 变 :(1) 绝 经 后 内 异 症 患 者, 疼 痛 节 律 改 变 ;(2) 囊 肿 过 大, 直 径 > 10 cm;(3) 影 像 学 检 查 发 现 卵 巢 囊 肿 内 部 实 性 或 乳 头 状 结 构, 彩 超 检 查 病 灶 血 流 丰 富, 阻 力 低 ; (4) 血 清 CA 125 水 平 过 高 > 200 ku / L( 除 外 感 染 或 子 宫 腺 肌 病 ) 2 治 疗 :EAOC 治 疗 应 循 卵 巢 癌 的 治 疗 原 则 由 于 EAOC 发 病 年 龄 较 轻, 期 别 较 早, 预 后 较 非 EAOC 要 好 3 预 防 : 重 视 内 异 症 的 早 期 诊 断 和 治 疗 是 防 止 恶 变 的 最 好 策 略 十 四 绝 经 后 内 异 症 绝 经 后 内 异 症 较 为 少 见 多 无 症 状, 多 以 盆 腔 包

24 2 0 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 块 就 诊, 常 有 内 异 症 病 史 或 痛 经 病 史 常 需 行 子 宫 及 双 侧 附 件 切 除 术 治 疗 十 五 青 少 年 内 异 症 青 少 年 内 异 症 也 是 一 种 进 展 性 疾 病, 影 响 青 少 年 患 者 的 生 命 质 量 且 影 响 以 后 的 生 育 能 力 青 少 年 内 异 症 的 患 者, 要 警 惕 合 并 生 殖 器 官 梗 阻 性 畸 形 如 阴 道 闭 锁 或 阴 道 斜 隔 综 合 征 1 临 床 特 点 : 痛 经 或 周 期 性 腹 痛, 可 伴 有 胃 肠 道 或 膀 胱 症 状, 可 出 现 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿, 但 DIE 少 见 2 治 疗 : 青 少 年 内 异 症 主 要 是 疼 痛 和 卵 巢 囊 肿, 治 疗 目 标 主 要 是 控 制 疼 痛, 保 留 其 生 育 功 能, 延 缓 复 发 疼 痛 的 控 制 以 药 物 治 疗 为 主, 治 疗 的 流 程 同 生 育 年 龄 内 异 症 患 者 ; 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 首 选 的 手 术 治 疗 方 式 是 腹 腔 镜, 但 要 注 意 掌 握 手 术 指 征, 术 后 需 要 辅 助 药 物 治 疗, 以 减 少 复 发, 保 护 生 育 功 能, 并 根 据 青 少 年 的 特 点 进 行 心 理 治 疗 和 健 康 教 育 对 有 梗 阻 性 生 殖 道 畸 形 的 患 者, 应 及 时 解 除 梗 阻 口 服 避 孕 药 是 青 少 年 内 异 症 患 者 的 一 线 治 疗 药 物, 对 于 年 龄 <16 岁 的 内 异 症 患 者 也 是 安 全 有 效 的 孕 激 素 治 疗 有 效, 但 长 期 使 用 可 能 发 生 无 法 逆 转 的 骨 质 丢 失 因 此, 青 少 年 内 异 症 患 者 应 慎 用 单 一 的 孕 激 素 类 药 物 GnRH a + 反 向 添 加 治 疗 :GnRH a 是 目 前 公 认 的 治 疗 成 人 内 异 症 最 有 效 的 药 物, 也 用 于 青 少 年 内 异 症 的 治 疗 但 由 于 可 引 起 骨 质 丢 失, 对 于 尚 未 达 到 骨 密 度 峰 值 的 青 少 年 患 者, 应 用 此 药 对 骨 质 的 沉 积 有 一 定 的 影 响, 因 此 建 议, 对 年 龄 16 岁 的 青 少 年 内 异 症 患 者, 选 用 连 续 或 周 期 性 口 服 避 孕 药 作 为 药 物 治 疗 的 一 线 方 案,> 16 岁 的 患 者 可 考 虑 使 用 GnRH a 十 六 内 异 症 患 者 的 激 素 补 充 问 题 内 异 症 患 者 绝 经 后 或 子 宫 及 双 侧 附 件 切 除 术 后 可 以 进 行 激 素 补 充 治 疗, 以 改 善 生 命 质 量 激 素 补 充 治 疗 根 据 患 者 的 症 状, 进 行 个 体 化 治 疗 即 使 子 宫 已 经 切 除, 如 有 残 存 的 内 异 症 病 灶, 建 议 雌 激 素 补 充 治 疗 同 时 应 用 孕 激 素 无 残 存 病 灶 也 可 只 应 用 雌 激 素 补 充 治 疗 有 条 件 时, 应 检 测 血 雌 二 醇 水 平, 使 雌 激 素 水 平 符 合 两 高 一 低 的 原 则, 即 高 到 不 出 现 症 状, 高 于 不 引 起 骨 质 丢 失, 低 到 内 异 症 不 复 发 十 七 盆 腔 外 内 异 症 ( 一 ) 瘢 痕 内 异 症 发 生 在 腹 壁 切 口 及 会 阴 切 口 瘢 痕 处 的 内 异 症, 称 为 瘢 痕 内 异 症, 是 1 种 特 殊 类 型 的 内 异 症 1 主 要 临 床 表 现 : 腹 壁 切 口 或 会 阴 切 口 瘢 痕 处 痛 性 结 节, 与 月 经 伴 发 的 周 期 性 包 块 增 大 及 疼 痛 加 重 会 阴 部 瘢 痕 内 异 症 往 往 伴 有 肛 门 坠 痛 排 便 时 肛 周 不 适 或 性 交 痛 等 2 诊 断 : 临 床 诊 断 主 要 依 据 :(1) 手 术 等 病 史 : 剖 宫 产, 会 阴 侧 切 或 撕 裂 病 史 ;(2) 瘢 痕 部 位 结 节 疼 痛 症 状 与 月 经 周 期 相 关 ;(3) 辅 助 诊 断 方 法 包 括 超 声 MRI CT 检 查 等, 确 诊 需 要 组 织 病 理 学 结 果 3 治 疗 :(1) 手 术 是 最 主 要 的 治 疗 方 法 病 情 严 重 者 术 前 可 以 短 暂 用 药 (2) 完 全 切 除 病 灶 : 应 彻 底 切 净 病 灶 包 括 病 灶 周 围 陈 旧 的 瘢 痕 (3) 正 确 的 组 织 修 补 : 对 齐 解 剖 层 次, 对 于 组 织 结 构 缺 损 明 显 者 予 以 修 补 ( 腹 壁 补 片 肛 门 括 约 肌 修 补 ) (4) 正 确 的 术 后 处 理 : 预 防 感 染, 伤 口 管 理 会 阴 部 瘢 痕 内 异 症 术 后 还 需 要 饮 食 管 理 和 排 便 管 理 ( 二 ) 其 他 少 见 的 盆 腹 腔 外 内 异 症 内 异 症 可 侵 犯 胸 膜 肺 腹 股 沟 脐 横 膈 坐 骨 神 经 外 耳 头 皮 等 身 体 的 各 个 部 位 盆 腹 腔 外 内 异 症 的 临 床 表 现 常 伴 有 周 期 性 变 化 的 相 关 部 位 症 状 如 肺 内 异 症 可 表 现 为 经 期 咯 血 ; 胸 膜 内 异 症 经 期 可 出 现 气 胸 ; 腹 股 沟 内 异 症 表 现 为 发 生 在 圆 韧 带 腹 膜 外 部 分 不 能 还 纳 的 腹 股 沟 包 块, 易 误 诊 为 腹 股 沟 疝 或 圆 韧 带 囊 肿 发 生 部 位 的 超 声 CT 或 MRI 检 查 等 影 像 学 检 查 对 诊 断 和 评 估 有 一 定 意 义 治 疗 : 根 据 临 床 表 现 可 采 取 手 术 治 疗 或 药 物 治 疗 胸 膜 内 异 症 和 肺 内 异 症 引 起 的 气 胸 和 咯 血 常 发 生 在 经 期, 肺 部 X 线 片 或 CT 检 查 可 有 气 胸 和 肺 部 阴 影, 通 常 在 月 经 后 消 失 ; 诊 断 应 排 除 肺 部 的 其 他 疾 病, 特 别 是 肿 瘤 和 结 核 治 疗 上 以 药 物 治 疗 为 主, 一 般 建 议 应 用 GnRH a 3 ~ 6 个 月 观 察 疗 效, 如 果 有 效 可 继 续 用 其 他 药 物 维 持 治 疗 有 生 育 要 求 者 则 建 议 妊 娠 停 药 后 有 复 发 的 可 能 建 议 长 期 随 诊 十 八 子 宫 腺 肌 病 子 宫 肌 层 内 存 在 子 宫 内 膜 腺 体 和 间 质, 在 激 素 的 影 响 下 发 生 出 血 肌 纤 维 结 缔 组 织 增 生, 形 成 弥 漫 性 病 变 或 局 限 性 病 变, 也 可 形 成 子 宫 腺 肌 瘤 (adeno myoma) 病 灶 内 部 可 以 出 现 含 咖 啡 色 液 体 的 囊 腔, 如 果 囊 腔 直 径 > 5 mm 称 为 囊 性 子 宫 腺 肌 病, 虽 然 较 少 见, 但 可 以 发 生 于 年 轻 妇 女, 患 者 常 有 明 显 的 痛 经, 有 时 需 要 与 残 角 子 宫 积 血 鉴 别 1 病 因 : 病 因 不 清, 当 子 宫 内 膜 受 到 损 伤, 基 底

25 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 层 内 膜 可 直 接 侵 入 子 宫 肌 层 内 生 长, 可 能 与 子 宫 内 膜 基 底 层 损 伤 有 关 一 般 认 为 妊 娠 刮 宫 术 人 工 流 产 手 术 及 分 娩 可 能 是 损 伤 子 宫 内 膜 基 底 层 的 主 要 原 因 子 宫 内 膜 肌 层 结 合 带 (junctional zone) 内 环 境 稳 定 性 遭 到 破 坏, 基 底 层 防 御 功 能 减 退 可 能 参 与 了 发 病 其 他 包 括 血 管 淋 巴 管 播 散 上 皮 化 生 雌 激 素 孕 激 素 和 催 乳 素 也 参 与 了 发 病 过 程 2 临 床 表 现 :(1) 痛 经 : 半 数 以 上 患 者 有 继 发 性 痛 经, 渐 进 性 加 重 ;(2) 月 经 异 常 : 月 经 过 多 经 期 延 长 或 不 规 则 出 血 ;(3) 不 孕 ;(4) 子 宫 增 大 : 多 为 均 匀 性 增 大, 呈 球 形, 也 可 为 突 起 不 平, 质 硬 可 合 并 子 宫 肌 瘤 和 内 异 症 3 诊 断 : 根 据 症 状 盆 腔 检 查 及 以 下 的 辅 助 检 查 可 作 出 初 步 诊 断 :(1) 超 声 检 查 显 示 子 宫 增 大, 肌 层 增 厚, 后 壁 更 明 显, 子 宫 内 膜 线 前 移 病 变 部 位 为 等 回 声 或 回 声 增 强, 其 间 可 见 点 状 低 回 声, 病 灶 与 周 围 无 明 显 界 限 (2)MRI 检 查 显 示 子 宫 内 存 在 界 线 不 清 信 号 强 度 低 的 病 灶,T 2 加 权 像 可 有 高 信 号 强 度 的 病 灶, 子 宫 内 膜 肌 层 结 合 带 变 宽,> 12 mm (3) 血 清 CA 125 水 平 多 数 可 升 高 (4) 病 理 检 查 是 诊 断 的 金 标 准 4 治 疗 : 应 视 疾 病 的 严 重 程 度 患 者 的 年 龄 及 2 1 有 无 生 育 要 求 而 定 (1) 期 待 疗 法 : 用 于 无 症 状 无 生 育 要 求 者 (2) 药 物 治 疗 : 用 法 同 内 异 症 治 疗 对 于 年 轻 希 望 保 留 子 宫 者 使 用 口 服 避 孕 药 或 LNG IUS; 子 宫 增 大 明 显 或 疼 痛 症 状 严 重 者, 可 应 用 GnRH a 治 疗 3 ~ 6 个 月 后, 再 使 用 口 服 避 孕 药 或 LNG IUS LNG IUS 治 疗 初 期 部 分 患 者 会 出 现 淋 漓 出 血 LNG IUS 下 移 甚 至 脱 落 等, 需 加 强 随 诊 某 些 中 药 对 痛 经 有 明 显 的 缓 解 作 用, 可 以 试 用 (3) 手 术 治 疗 : 年 轻 要 求 保 留 生 育 功 能 者 可 以 进 行 病 灶 切 除 或 子 宫 楔 形 切 除 术, 也 可 合 并 使 用 子 宫 动 脉 阻 断 术 ; 无 生 育 要 求 伴 月 经 量 增 多 者, 可 行 子 宫 内 膜 去 除 术 ; 痛 经 明 显 者 可 以 考 虑 子 宫 动 脉 栓 塞 术 (UAE); 对 已 经 完 成 生 育, 年 龄 较 大 而 症 状 明 显 者 应 行 子 宫 切 除 术, 可 根 治 本 病 (4) 合 并 不 孕 的 治 疗 : 对 于 有 生 育 要 求 的 子 宫 腺 肌 病 患 者, 可 选 择 药 物 治 疗 (GnRH a) 或 保 守 性 手 术 加 药 物 治 疗 后 积 极 行 辅 助 生 殖 技 术 治 疗 应 注 意 保 守 性 手 术 后 妊 娠 子 宫 破 裂 的 风 险 对 于 无 生 育 要 求 者, 可 选 择 药 物 治 疗 长 期 控 制 症 状 或 保 守 性 手 术 加 药 物 治 疗, 也 可 切 除 子 宫 内 异 症 的 诊 治 总 流 程 见 图 3 注 : 内 异 症 : 子 宫 内 膜 异 位 症 ;GnRH a: 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 激 动 剂 ;EFI: 内 异 症 生 育 指 数 ;DIE: 深 部 浸 润 型 子 宫 内 膜 异 位 症 ; COH: 超 促 排 卵 ;IUI: 宫 腔 内 人 工 授 精 ;IVF ET: 体 外 受 精 胚 胎 移 植 图 3 内 异 症 的 诊 治 总 流 程 图

26 2 2 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 江 苏 省 在 2015 年 全 国 首 届 妇 幼 健 康 科 学 技 术 奖 中 喜 获 佳 绩 动 态 为 奖 励 在 妇 幼 健 康 领 域 科 学 技 术 进 步 活 动 中 具 有 突 出 贡 献 的 组 织 及 个 人, 充 分 调 动 广 大 科 技 工 作 者 的 积 极 性 和 创 造 性, 促 进 妇 幼 健 康 领 域 科 学 技 术 发 展, 提 高 中 国 妇 幼 健 康 水 平, 经 国 家 卫 生 计 生 委 批 准, 国 家 科 学 技 术 奖 励 工 作 办 公 室 备 案 同 意, 妇 幼 健 康 研 究 会 设 立 妇 幼 健 康 科 学 技 术 奖 该 奖 项 主 要 面 向 妇 女 保 健 围 产 保 健 儿 童 保 健 计 划 生 育 出 生 缺 陷 防 治 生 殖 健 康 中 医 药 等 领 域 的 基 础 研 究 应 用 研 究 和 科 学 技 术 成 果 转 化, 分 设 杰 出 贡 献 奖 科 技 成 果 奖 及 自 然 科 学 奖 江 苏 省 在 此 次 评 选 中 斩 获 佳 绩, 共 获 得 妇 幼 健 康 科 技 奖 科 技 成 果 奖 一 等 奖 1 项 二 等 奖 3 项 三 等 奖 1 项 ; 获 得 妇 幼 健 康 科 技 奖 自 然 科 学 奖 二 等 奖 3 项 三 等 奖 6 项, 具 体 如 下 : 一 妇 幼 健 康 科 技 奖 科 技 成 果 奖 1 李 瑛 等, 中 国 避 孕 药 具 上 市 后 安 全 性 监 测 评 价 技 术 与 应 用, 江 苏 省 计 划 生 育 科 学 技 术 研 究 所, 一 等 奖 ; 2 程 文 俊 等, 妇 科 恶 性 肿 瘤 的 临 床 与 基 础 研 究, 江 苏 省 妇 幼 保 健 院, 二 等 奖 ; 3 李 红 等, 苏 州 市 出 生 缺 陷 干 预 工 程, 苏 州 市 立 医 院 ( 苏 州 市 母 子 医 疗 保 健 中 心 ), 二 等 奖 ; 4 刘 嘉 茵 等, 江 苏 省 不 孕 不 育 规 范 化 诊 治 和 病 因 初 筛 临 床 路 径 的 建 设, 江 苏 省 妇 幼 保 健 院, 二 等 奖 ; 5 沈 晓 凤 等, 分 娩 镇 痛 模 式 的 开 发 与 应 用, 南 京 医 科 大 学 附 属 南 京 妇 幼 保 健 院, 三 等 奖 二 妇 幼 健 康 科 技 奖 自 然 科 学 奖 1 孙 丽 洲 等, 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 发 病 机 制 研 究 与 临 床 防 治, 江 苏 省 妇 幼 保 健 院, 二 等 奖 ; 2 郭 锡 熔 等, 儿 童 肥 胖 的 基 础 研 究 与 临 床 应 用, 南 京 医 科 大 学 附 属 南 京 妇 幼 保 健 院, 二 等 奖 ; 3 李 晓 南 等,11β 羟 类 固 醇 脱 氢 酶 1 型 介 导 的 糖 皮 质 激 素 活 化 在 儿 童 肥 胖 发 生 中 的 作 用 及 其 机 制 的 研 究, 南 京 医 科 大 学 附 属 南 京 儿 童 医 院, 南 京 医 科 大 学, 二 等 奖 ; 4 吴 洁 等, 绝 经 后 认 知 与 情 感 障 碍 的 发 病 机 制 及 新 干 预 靶 点 的 探 索, 江 苏 省 妇 幼 保 健 院, 三 等 奖 ; 5 黄 沁 等, 重 要 功 能 分 子 在 常 见 妇 科 肿 瘤 中 的 作 用 机 制 及 其 临 床 转 化 应 用, 苏 州 大 学 附 属 第 一 医 院, 三 等 奖 ; 6 孙 晓 如 等, 同 型 半 胱 氨 酸 代 谢 酶 基 因 及 环 境 因 素 与 儿 童 先 天 性 心 脏 病 的 关 系 研 究, 江 苏 省 计 划 生 育 科 学 技 术 研 究 所, 三 等 奖 ; 7 张 玉 泉 等,WJ MSCs 在 免 疫 性 流 产 调 节 及 子 宫 内 膜 脑 肾 肺 皮 肤 等 损 伤 修 复 中 的 作 用 研 究, 南 通 大 学 附 属 医 院, 三 等 奖 ; 8 江 华 等, 巨 大 儿 早 期 筛 查 和 发 病 机 制 的 研 究, 常 州 市 妇 幼 保 健 院, 三 等 奖 ; 9 骆 秀 翠 等, 长 链 非 编 码 RNA(lncRNA) 在 早 产 胎 膜 早 破 中 的 差 异 表 达 及 其 作 为 临 床 生 物 标 记 物 的 应 用, 连 云 港 市 妇 幼 保 健 院, 三 等 奖 ( 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 ) 江 苏 省 卫 计 委 公 布 2015 年 度 江 苏 省 妇 幼 健 康 科 研 项 目 和 引 进 新 技 术 评 审 结 果 2015 年 10 月 13 日, 江 苏 省 卫 生 计 生 委 发 布 关 于 确 认 2015 年 度 江 苏 省 妇 幼 健 康 科 研 项 目 和 引 进 新 技 术 评 审 结 果 的 通 知 ( 苏 卫 办 妇 幼 号 ), 公 布 了 2015 年 度 省 妇 幼 健 康 科 研 项 目 和 引 进 新 技 术 评 审 结 果 根 据 评 审 结 果, 确 认 江 苏 省 计 划 生 育 科 学 技 术 研 究 所 江 苏 先 天 性 心 脏 病 母 亲 亚 甲

27 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 基 四 氢 叶 酸 还 原 酶 基 因 多 态 性 和 同 型 半 胱 氨 酸 的 关 系 等 23 个 重 点 资 助 项 目 南 通 市 妇 幼 保 健 院 不 同 膳 食 结 构 对 围 绝 经 期 女 性 体 成 分 及 糖 脂 代 谢 的 影 响 等 44 个 资 助 项 目 ; 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 盆 底 肌 电 生 理 参 数 在 女 性 压 力 性 尿 失 禁 中 的 预 测 价 值 等 15 个 引 进 新 技 术 一 等 奖 淮 安 市 妇 幼 保 健 院 改 良 美 式 助 产 法 在 降 低 会 阴 侧 切 率 及 促 进 自 然 分 娩 中 的 2 3 应 用 等 27 个 引 进 新 技 术 二 等 奖 妇 幼 健 康 科 研 项 目 建 设 和 引 进 新 技 术 工 作 对 提 高 我 省 妇 幼 健 康 科 研 能 力, 推 动 科 技 成 果 的 推 广 应 用 和 转 化, 提 升 服 务 水 平, 促 进 妇 幼 健 康 事 业 改 革 与 发 展 具 有 重 要 意 义 ( 江 苏 省 卫 生 计 生 委 ) 江 苏 省 卫 计 委 公 布 江 苏 省 爱 婴 医 院 ( 卫 生 院 社 区 卫 生 服 务 中 心 ) 名 单 2015 年 11 月 9 日, 江 苏 省 卫 生 计 生 委 公 布 了 江 苏 省 爱 婴 医 院 ( 卫 生 院 社 区 卫 生 服 务 中 心 ) 名 单 通 过 对 全 省 各 市 初 评 推 荐 的 爱 婴 医 院 ( 卫 生 院 社 区 卫 生 服 务 中 心 ) 进 行 复 核 评 估, 根 据 省 级 复 核 和 国 家 抽 查 结 果, 确 定 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 等 524 个 单 位 为 江 苏 省 爱 婴 医 院, 江 阴 市 文 林 卫 生 院 等 462 个 单 位 为 江 苏 省 爱 婴 卫 生 院, 南 京 市 秦 淮 区 双 塘 社 区 卫 生 服 务 中 心 等 73 个 单 位 为 江 苏 省 爱 婴 社 区 卫 生 服 务 中 心 爱 婴 医 院 ( 卫 生 院 社 区 卫 生 服 务 中 心 ) 的 创 建 与 复 核 有 利 于 进 一 步 改 善 服 务 条 件, 规 范 内 部 管 理, 全 面 落 实 促 进 母 乳 喂 养 保 障 孕 产 妇 和 新 生 儿 安 全 等 规 定, 继 续 巩 固 创 建 成 果, 强 化 爱 婴 医 院 长 效 管 理, 并 不 断 创 新 监 管 方 式, 提 升 爱 婴 医 院 品 牌 价 值 省 卫 计 委 对 爱 婴 医 院 ( 卫 生 院 社 区 卫 生 服 务 中 心 ) 实 行 动 态 管 理, 复 核 周 期 为 3 年, 本 轮 复 核 周 期 自 发 文 之 日 起 计 算 ( 江 苏 省 卫 生 计 生 委 ) 国 家 卫 计 委 来 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 调 研 改 善 医 疗 服 务 行 动 考 核 指 标 体 系 10 月 14 日 上 午, 国 家 卫 生 计 生 委 医 疗 资 源 处 向 准 副 处 长 复 旦 大 学 白 鸽 讲 师 等 江 苏 省 卫 生 计 生 委 医 政 处 和 省 内 相 关 专 家 一 行 13 人 来 到 江 苏 省 妇 幼 保 健 院, 就 进 一 步 改 善 医 疗 服 务 行 动 考 核 指 标 体 系 进 行 调 研 评 估 院 领 导 和 各 职 能 部 门 负 责 人 参 加 了 调 研 王 水 院 长 简 要 介 绍 了 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 的 基 本 情 况, 着 重 从 优 化 诊 区 设 施 布 局 营 造 温 馨 就 诊 环 境, 推 进 预 约 诊 疗 服 务 有 效 分 流 就 诊 患 者, 合 理 调 配 诊 疗 资 源, 畅 通 急 诊 绿 色 通 道, 发 挥 信 息 技 术 优 势 改 善 患 者 就 医 体 验, 持 续 改 进 护 理 服 务 落 实 优 质 护 理 要 求, 规 范 诊 疗 行 为 保 障 医 疗 安 全, 妥 善 化 解 医 疗 纠 纷 构 建 和 谐 医 患 关 系 等 七 个 方 面, 汇 报 了 省 妇 幼 今 年 以 来 进 一 步 改 善 医 疗 服 务 的 具 体 行 动 和 下 一 步 计 划 随 后 专 家 组 分 成 了 临 床 医 疗 管 理 服 务 和 党 建 文 化 三 个 组 进 行 调 研 评 估, 和 相 关 科 室 进 行 交 流 并 查 看 台 账 资 料 专 家 组 对 我 院 积 极 改 善 医 疗 服 务 的 措 施 和 计 划 表 示 了 赞 赏 今 年 年 初, 经 国 务 院 同 意, 国 家 卫 生 计 生 委 和 国 家 中 医 药 管 理 局 在 全 国 医 疗 系 统 开 展 了 进 一 步 改 善 医 疗 服 务 行 动 此 次 是 复 旦 大 学 医 院 管 理 研 究 所 受 国 家 卫 生 计 生 委 委 托, 为 验 证 并 完 善 该 行 动 的 考 核 指 标 体 系, 在 江 苏 省 四 家 医 院 开 展 的 预 实 验 和 调 研, 未 来 形 成 成 熟 指 标 体 系 后, 将 在 全 国 范 围 内 进 行 推 广 ( 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 )

28 2 4 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 江 苏 省 妇 幼 保 健 协 会 专 业 分 会 动 态 一 江 苏 省 妇 幼 保 健 协 会 分 娩 镇 痛 专 业 委 员 会 10 月 16 日 ~ 18 日, 江 苏 省 妇 幼 保 健 协 会 分 娩 镇 痛 专 业 委 员 会 2015 年 学 术 年 会 在 南 京 召 开, 来 自 全 省 的 150 多 名 专 家 参 加 了 会 议 开 幕 式 上 举 行 了 全 国 快 乐 产 房, 舒 适 分 娩 活 动 启 动 仪 式 分 娩 疼 痛 一 直 是 影 响 人 类 自 然 分 娩 的 重 大 问 题, 为 了 攻 克 这 一 由 客 观 因 素 导 致 的 社 会 难 题, 世 界 各 国 的 医 学 科 技 工 作 者 进 行 了 长 期 艰 苦 的 研 究 和 探 索, 取 得 了 可 喜 的 成 果 这 种 新 技 术 的 应 用, 将 大 大 减 少 由 于 疼 痛 对 母 婴 带 来 的 不 良 影 响, 增 强 了 产 妇 自 然 分 娩 的 信 心, 从 而 有 效 提 高 自 然 分 娩 率, 降 低 剖 宫 产 率, 提 高 分 娩 质 量, 保 证 母 婴 安 全 这 次 学 术 会 议 的 召 开, 是 对 分 娩 镇 痛 医 学 事 业 的 推 动 和 促 进, 应 加 强 妇 幼 健 康 重 点 学 科 建 设, 加 快 复 合 人 才 培 养, 形 成 有 特 色 高 水 平 高 素 质 的 医 疗 保 健 队 伍, 更 好 地 消 化 吸 收 世 界 先 进 的 医 学 科 技 成 果, 争 取 有 更 多 的 医 疗 保 健 技 术 达 到 先 进 水 平, 促 进 我 省 妇 幼 健 康 科 技 向 更 高 水 平 发 展, 努 力 为 我 国 医 学 事 业 发 展 贡 献 力 量 会 上, 有 关 专 家 就 分 娩 镇 痛 技 术 的 新 进 展 服 务 规 范 科 学 管 理 等 相 关 内 容 进 行 了 学 术 交 流 二 江 苏 省 妇 幼 保 健 协 会 妇 幼 保 健 所 分 会 10 月 17 日 ~ 18 日, 江 苏 省 妇 幼 保 健 协 会 妇 幼 保 健 所 分 会 2015 年 学 术 年 会 在 南 京 召 开, 全 省 120 多 名 院 所 长 参 加 了 会 议 省 卫 生 计 生 委 妇 幼 处 王 晓 芳 处 长 省 妇 幼 保 健 协 会 沈 志 洪 会 长 出 席 会 议 并 讲 话 沈 志 洪 会 长 在 讲 话 中 指 出, 我 省 正 在 进 一 步 加 大 力 度 加 快 进 度, 积 极 推 进 公 立 医 院 综 合 改 革 借 助 公 立 医 院 改 革 之 力, 大 力 推 进 县 级 妇 幼 保 健 机 构 的 改 革 发 展 和 管 理, 是 发 展 妇 幼 健 康 事 业 的 切 入 点 县 级 妇 幼 保 健 机 构 只 有 不 断 扩 大 经 营 规 模, 添 置 大 型 设 备, 吸 引 和 留 住 高 素 质 人 才, 提 高 技 术 水 平, 增 强 综 合 实 力, 才 能 发 挥 自 身 优 势, 走 上 持 续 健 康 发 展 的 道 路 另 外 还 应 努 力 提 高 管 理 水 平, 学 习 借 鉴 现 代 医 院 管 理 模 式, 认 真 做 好 经 济 管 理 服 务 管 理 质 量 管 理 经 营 管 理, 为 县 级 妇 幼 保 健 机 构 的 转 型 发 展 做 好 准 备 会 上, 相 关 专 家 分 别 就 示 范 工 程 考 核 标 准 分 级 诊 疗 服 务 规 范 科 研 项 目 选 题 要 求 进 行 解 读 ; 有 关 单 位 进 行 了 经 验 交 流 三 江 苏 省 妇 幼 保 健 协 会 产 科 质 量 控 制 分 会 10 月 30 日 ~ 31 日, 江 苏 省 妇 幼 保 健 协 会 产 科 质 量 控 制 分 会 2015 年 学 术 年 会 在 江 阴 召 开, 全 省 210 多 名 产 科 医 护 人 员 参 加 了 会 议 会 上, 有 关 专 家 就 产 科 质 量 控 制 促 进 自 然 分 娩 等 相 关 内 容 进 行 了 学 术 交 流 持 续 改 善 产 科 质 量, 特 别 是 推 广 助 产 新 模 式 促 进 自 然 分 娩 降 低 非 医 学 需 要 的 剖 宫 产 率 意 义 重 大 产 科 质 量 控 制 分 会 在 全 国 率 先 成 立 了 分 娩 镇 痛 专 业 委 员 会, 积 极 研 究 探 索 麻 醉 技 术 与 产 科 技 术 的 融 合 和 发 展, 推 广 应 用 分 娩 镇 痛 新 技 术, 取 得 了 良 好 成 效, 得 到 了 中 华 医 学 会 的 高 度 肯 定 和 推 荐, 在 社 会 上 造 成 了 良 好 的 影 响 分 会 将 继 续 团 结 带 领 产 科 医 务 人 员, 做 好 促 进 自 然 分 娩 降 低 非 医 学 需 要 剖 宫 产 率 控 制 产 科 质 量 保 证 母 婴 安 全 的 工 作, 为 增 进 人 民 健 康 构 建 和 谐 社 会 作 出 积 极 贡 献 四 江 苏 省 妇 幼 保 健 协 会 人 类 辅 助 生 殖 技 术 分 会 12 月 19 ~ 20 日, 江 苏 省 妇 幼 保 健 协 会 人 类 辅 助 生 殖 技 术 分 会 2015 年 学 术 年 会 在 南 京 召 开, 我 省 及 兄 弟 省 市 520 余 名 专 业 技 术 人 员 参 加 会 议 国 家 卫 生 计 生 委 王 亮 处 长 省 卫 生 计 生 委 妇 幼 处 王 晓 芳 处 长 省 妇 幼 保 健 协 会 沈 志 洪 会 长 出 席 并 讲 话 王 晓 芳 处 长 在 讲 话 中 强 调, 随 着 不 孕 不 育 发 生 率 的 逐 步 攀 升, 人 类 辅 助 生 殖 技 术 得 到 了 快 速 发 展 近 年 来, 国 家 对 规 范 辅 助 生 殖 技 术 的 运 用 和 管 理 越 来 越 重 视, 并 制 订 了 相 关 的 管 理 办 法, 有 效 保 障 了 群 众 生 命 健 康 安 全 多 年 来, 我 省 认 真 贯 彻 国 家 法 律 法 规, 积 极 推 广 辅 助 生 殖 技 术 的 应 用, 不 断 完 善 管 理 制 度, 保 障 了 此 项 技 术 的 健 康 发 展 与 此 同 时, 省 妇 幼 保 健 协 会 专 门 成 立 了 人 类 辅 助 生 殖 技 术 分 会, 有 效 促 进 了 我 省 人 类 辅 助 生 殖 技 术 安 全 有 序 的 应 用 和 发 展 为 此, 一 是 希 望 各 位 专 家 能 够 发 挥 引 领 作 用, 加 强 学 术 研 究, 加 快 知 识 更 新, 引 领 技 术 进 步 二 是 希 望 省 妇 幼 保 健 协 会 继 续 发 挥 行 业 协 会 的 优 势, 广 泛 开 展 学 术 交 流, 促 进 技 术 发 展, 进 一 步 加 快 学 术 水 平 的 提 高, 为 我 省 妇 幼 保 健 事 业 迈 上 新 台 阶 做 出 贡 献 会 上, 王 亮 处 长 王 晓 芳 处 长 分 别 就 加 强 人 类 辅 助 生 殖 技 术 监 督 管 理 和 江 苏 省 辅 助 生 殖 技 术 领 域 十 三 五 规 划 进 行 授 课, 有 关 专 家 就 不 孕 不 育 规 范 化 诊 治 新 进 展 进 行 了 学 术 交 流

29 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 会 议 期 间, 江 苏 省 妇 幼 保 健 协 会 人 类 辅 助 生 殖 技 术 分 会 召 开 了 全 体 委 员 会 议 经 过 无 记 名 投 票 民 主 选 举, 选 举 增 补 了 部 分 委 员 ( 江 苏 省 妇 幼 保 健 协 会 ) 2 5 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 圆 满 完 成 2015 年 度 西 部 对 口 支 援 工 作 妇 幼 卫 生 西 部 对 口 支 援 是 提 高 西 部 地 区 妇 幼 卫 生 管 理 能 力 促 进 区 域 间 妇 幼 健 康 事 业 均 衡 发 展 的 有 效 措 施 从 2013 年 起, 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 对 口 支 援 青 海 省 妇 幼 保 健 院, 今 年 新 增 成 都 市 妇 女 儿 童 中 心 医 院 绵 阳 市 妇 幼 保 健 院 内 江 市 妇 幼 保 健 院 三 家 单 位 按 照 国 家 卫 生 计 生 委 关 于 做 好 西 部 地 区 妇 幼 卫 生 能 力 提 升 项 目 工 作 的 通 知 要 求, 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 认 真 组 织 专 家 及 管 理 团 队 稳 步 推 进 项 目 的 实 施, 在 当 地 卫 生 行 政 部 门 和 基 层 医 院 的 大 力 支 持 下, 圆 满 完 成 了 既 定 支 援 工 作 12 月 10 日 ~ 11 日, 由 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 两 位 院 领 导 带 队 一 行 8 人 组 成 的 专 家 团 队 赴 成 都 市 妇 女 儿 童 中 心 医 院 绵 阳 市 妇 幼 保 健 院 内 江 市 妇 幼 保 健 院 进 行 专 项 对 口 支 援 专 家 团 队 首 先 听 取 了 该 院 生 殖 健 康 与 不 孕 症 科 乳 腺 外 科 的 发 展 现 状 及 面 临 的 主 要 困 难, 并 分 别 至 对 口 科 室 进 一 步 深 入 交 流, 探 讨 科 室 建 设 人 才 培 养 质 量 控 制 病 例 分 析 等 具 体 问 题 次 日, 专 家 团 队 分 组 赶 赴 绵 阳 市 妇 幼 保 健 院 和 内 江 市 妇 幼 保 健 院, 进 行 专 题 专 项 讲 座 培 训 讲 座 内 容 是 根 据 对 方 需 求 而 设, 以 预 防 为 主 面 向 基 层, 受 到 了 辖 区 妇 幼 工 作 人 员 的 一 致 好 评 多 年 来, 国 家 高 度 重 视 西 部 地 区 妇 幼 卫 生 事 业 发 展, 关 心 西 部 地 区 妇 女 儿 童 健 康 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 积 极 响 应 国 家 号 召, 与 四 川 省 青 海 省 多 家 单 位 建 立 长 期 友 好 合 作 关 系, 以 培 养 人 才 技 术 帮 扶 为 重 点, 给 当 地 留 下 了 一 支 带 不 走 的 人 才 队 伍, 显 著 提 升 了 受 援 地 区 的 技 术 水 平 和 服 务 能 力 ( 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 ) 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 妇 幼 保 健 工 作 动 态 一 开 展 江 苏 省 妇 幼 保 健 辖 区 服 务 技 术 培 训 1 江 苏 省 孕 产 期 保 健 暨 危 重 孕 产 妇 监 测 培 训 班 2015 年 10 月 11 日 ~ 17 日, 受 省 卫 计 委 委 托, 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 在 南 京 举 办 江 苏 省 孕 产 期 保 健 暨 危 重 孕 产 妇 监 测 培 训 班, 旨 在 进 一 步 加 强 江 苏 省 危 重 孕 产 妇 医 院 监 测 项 目 工 作, 提 高 高 危 妊 娠 管 理 及 危 重 孕 产 妇 医 院 监 测 项 目 的 管 理 水 平 来 自 全 省 13 个 市 从 事 孕 产 期 保 健 产 科 危 重 孕 产 妇 医 院 监 测 的 专 业 医 务 人 员 及 妇 幼 保 健 管 理 专 家 共 计 155 名 代 表 参 加 了 此 次 培 训 本 次 会 议 邀 请 了 国 内 知 名 专 家 对 孕 产 期 队 列 的 临 床 研 究 价 值 基 于 学 科 体 系 建 设 围 产 医 学 中 心 高 通 量 基 因 测 序 产 科 筛 查 临 床 应 用 妊 娠 期 糖 尿 病 的 孕 产 期 管 理 羊 水 栓 塞 的 识 别 与 急 救 危 重 孕 产 妇 监 测 与 器 官 保 护 乙 肝 母 婴 阻 断 与 新 生 儿 随 访 等 内 容 进 行 了 讲 解, 研 讨 班 内 容 新 颖, 讲 授 生 动 详 实, 得 到 参 会 代 表 的 一 致 好 评 2 江 苏 省 托 幼 机 构 卫 生 保 健 技 术 管 理 培 训 班 托 幼 机 构 卫 生 保 健 工 作 对 于 保 障 儿 童 身 心 健 康 具 有 重 要 意 义, 同 时 也 是 基 本 公 共 卫 生 服 务 的 一 项 重 要 内 容 2015 年 11 月 6 日 ~ 7 日, 受 江 苏 省 卫 计 委 委 托, 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 在 南 京 主 办 了 省 托 幼 机 构 卫 生 保 健 技 术 管 理 培 训 班 来 自 全 省 各 市 区 县 妇 幼 保 健 机 构 120 多 名 托 幼 机 构 卫 生 保 健 管 理 人 员 参 加 了 本 次 培 训 此 次 培 训 班 邀 请 省 内 多 名 托 幼 机 构 卫 生 保 健 专 家 对 托 幼 机 构 内 的 常 见 问 题 进 行 了 专 题 授 课, 特 别 邀 请 了 省 疾 病 预 防 控 制 中 心 的 卫 生 消

30 2 6 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 毒 专 家 对 托 幼 机 构 卫 生 消 毒 工 作 进 行 了 专 题 讲 座, 受 到 全 省 各 市 托 幼 机 构 卫 生 保 健 管 理 人 员 的 好 评 3 全 国 妇 幼 保 健 医 疗 技 术 促 进 工 程 (2015) 暨 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 第 一 届 妇 科 内 分 泌 与 妇 科 常 见 病 培 训 学 习 班 2015 年 12 月 5 日 ~ 6 日 由 中 国 妇 幼 保 健 协 会 与 实 用 妇 科 内 分 泌 杂 志 主 办 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 承 办 的 全 国 妇 幼 保 健 医 疗 技 术 促 进 工 程 (2015) 暨 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 第 一 届 妇 科 内 分 泌 与 妇 科 常 见 病 培 训 学 习 班 在 南 京 召 开, 旨 在 进 一 步 提 高 妇 科 内 分 泌 与 妇 科 常 见 病 的 临 床 诊 治 水 平, 力 求 澄 清 目 前 在 相 关 疾 病 诊 断 和 治 疗 中 的 模 糊 概 念, 提 高 相 关 疾 病 的 规 范 化 诊 疗 水 平, 推 动 我 国 妇 女 健 康 事 业 的 深 入 开 展 和 全 面 提 高 本 次 研 讨 班 邀 请 国 内 长 期 从 事 该 领 域 临 床 保 健 与 研 究 工 作 的 知 名 专 家 进 行 专 题 讲 座, 同 时 就 专 题 内 容 进 行 互 动 研 讨 和 病 例 剖 析 会 议 从 新 颖 实 用 循 证 和 全 面 的 角 度 集 中 展 示 妇 科 内 分 泌 以 及 妇 科 常 见 病 的 相 关 知 识 以 及 最 新 研 究 进 展, 有 助 于 更 好 地 开 展 妇 科 内 分 泌 疾 病 诊 治 围 绝 经 期 妇 女 群 体 的 保 健 及 健 康 促 进 大 会 学 员 是 来 自 全 国 及 江 苏 省 内 324 名 学 员 针 对 学 员 的 反 馈 意 见 表 明 该 学 习 班 内 容 新 颖 能 够 贴 合 实 际, 得 到 了 参 会 学 员 的 一 致 好 评 4 江 苏 省 母 乳 喂 养 咨 询 暨 爱 婴 医 院 管 理 培 训 班 为 进 一 步 规 范 母 乳 喂 养 咨 询 的 相 关 技 术, 提 高 江 苏 省 纯 母 乳 喂 养 率, 促 进 爱 婴 医 院 建 设, 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 儿 童 保 健 科 保 健 部 于 2015 年 12 月 10 日 ~ 13 日 在 南 京 举 办 了 江 苏 省 母 乳 喂 养 咨 询 暨 爱 婴 医 院 管 理 培 训 班 本 次 学 习 班 是 以 母 乳 喂 养 咨 询 为 重 点 推 动 全 省 爱 婴 医 院 建 设 和 规 范 化 管 理 的 一 次 集 中 统 一 的 辅 导 学 习, 学 习 班 中 讲 授 的 内 容 包 括 许 多 新 的 观 点 及 爱 婴 医 院 创 建 的 最 新 要 求 及 标 准 本 次 参 会 代 表 320 余 人, 整 个 学 习 过 程 紧 张 而 有 序, 直 至 学 习 班 授 课 临 近 结 束, 整 个 会 场 仍 座 无 虚 席 学 习 班 结 束 后, 进 行 了 书 面 考 核, 成 绩 全 部 为 优 良, 部 分 学 员 参 观 了 我 院 的 母 乳 喂 养 咨 询 室 及 催 乳 演 示 学 习 班 达 到 了 预 期 的 目 的 二 完 成 2015 年 度 妇 幼 卫 生 信 息 质 控 与 死 亡 评 审 工 作 年 国 家 级 监 测 点 妇 幼 卫 生 信 息 质 控 工 作 为 进 一 步 做 好 国 家 级 监 测 点 妇 幼 卫 生 信 息 工 作, 提 高 数 据 的 真 实 性 和 准 确 性, 受 省 卫 计 委 委 托, 保 健 部 群 保 科 妇 保 及 儿 保 相 关 人 员 于 2015 年 11 月 23 日 ~ 12 月 2 日 对 徐 州 宿 迁 南 通 三 市 2015 年 度 妇 幼 卫 生 三 网 监 测 儿 童 营 养 与 健 康 监 测 危 重 孕 产 妇 医 院 监 测 及 年 报 工 作 进 行 了 省 级 质 控 和 现 场 督 导 通 过 本 次 质 控 与 督 导 活 动, 全 面 了 解 了 三 市 2015 年 度 妇 幼 卫 生 信 息 监 测 工 作 的 开 展 及 完 成 情 况, 进 一 步 促 进 信 息 质 量 管 理 工 作 的 制 度 化 规 范 化 和 科 学 化, 提 高 了 妇 幼 卫 生 信 息 数 据 质 量, 更 好 地 服 务 于 妇 幼 卫 生 决 策 年 江 苏 省 新 生 儿 死 亡 评 审 工 作 根 据 国 家 卫 计 委 的 有 关 工 作 要 求, 受 江 苏 省 卫 计 委 委 托, 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 于 2015 年 12 月 18 日 ~ 19 日 在 南 京 举 办 了 2015 年 江 苏 省 新 生 儿 死 亡 评 审 会 议 全 省 各 市 妇 幼 保 健 院 分 管 5 岁 以 下 儿 童 死 亡 监 测 的 领 导 及 儿 童 死 亡 监 测 负 责 人 5 岁 以 下 儿 童 死 亡 国 家 级 监 测 点 负 责 人 省 级 及 各 市 级 新 生 儿 死 亡 评 审 专 家 共 60 余 人 参 加 会 议 的 主 要 内 容 包 括 :2015 年 我 省 5 岁 以 下 儿 童 死 亡 监 测 工 作 工 作 总 结 ; 各 市 市 级 新 生 儿 死 亡 评 审 情 况 汇 报 ; 全 省 疑 难 新 生 儿 死 亡 病 案 分 组 省 级 评 审 ; 我 省 新 生 儿 死 亡 评 审 总 结 报 告 通 过 本 次 评 审 发 现, 影 响 新 生 儿 死 亡 的 主 要 因 素 有 : 医 务 人 员 的 医 疗 救 治 水 平 不 足 ; 对 高 危 产 妇 和 新 生 儿 管 理 欠 缺 ; 产 妇 及 其 家 属 缺 乏 孕 期 保 健 知 识 等 针 对 评 审 中 发 现 的 问 题, 评 审 专 家 提 出 了 相 应 的 干 预 措 施 和 建 议 : 第 一, 进 一 步 加 强 新 生 儿 急 危 重 症 诊 疗 技 术 的 培 训, 提 升 基 层 人 员 的 新 生 儿 急 危 重 症 的 识 别 及 诊 疗 能 力 ; 第 二, 加 强 对 高 危 孕 产 妇 和 新 生 儿 的 分 级 分 类 管 理, 使 危 重 新 生 儿 能 够 及 时 就 诊 转 诊 ; 第 三, 做 好 产 前 筛 查 及 遗 传 咨 询 工 作, 特 别 是 对 有 高 危 因 素 的 孕 妇 进 行 相 应 检 查, 早 期 发 现 高 危 胎 儿, 切 实 避 免 新 生 儿 的 不 必 要 死 亡 年 江 苏 省 孕 产 妇 死 亡 评 审 工 作 受 省 卫 计 委 委 托, 由 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 主 办, 全 省 十 三 个 市 参 与 的 2015 年 江 苏 省 孕 产 妇 死 亡 评 审 暨 相 关 工 作 会 议 于 2015 年 12 月 25 日 ~ 26 日 在 南 京 召 开 省 级 及 各 市 级 孕 产 妇 死 亡 评 审 专 家 各 市 围 产 协 作 组 组 长, 各 市 妇 幼 保 健 院 分 管 领 导 或 保 健 部 主 任 孕 产 妇 死 亡 监 测 负 责 人, 共 计 50 余 人 参 加 此 次 会 议 参 会 专 家 及 相 关 人 员 对 病 例 进 行 了 分 析 与 讨 论, 对 影 响 孕 产 妇 生 命 的 原 因 进 行 探 讨, 部 分 专 家 还 分 享 一 些 实 际 工 作 中 成 功 的 抢 救 经 验, 尤 其 对 妊 娠

31 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 合 并 心 脏 病 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 等 严 重 威 胁 孕 产 妇 生 命 安 全 的 疾 病 救 治 流 程 进 行 了 详 细 点 评, 使 代 表 们 掌 握 了 危 重 孕 产 妇 抢 救 中 的 急 救 原 则, 明 确 死 亡 原 因, 并 协 助 各 市 查 找 围 产 保 健 工 作 中 的 薄 弱 环 节, 提 出 切 实 可 行 的 干 预 措 施, 为 卫 生 行 政 部 门 制 定 相 关 决 策 提 供 依 据 三 开 展 2015 年 度 江 苏 省 妇 幼 重 大 公 共 卫 生 项 目 督 导 为 进 一 步 推 进 预 防 艾 滋 病 梅 毒 和 乙 肝 母 婴 传 播 项 目 工 作 地 更 好 实 施, 保 障 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 使 用 的 安 全 性 和 有 效 性, 依 据 国 家 卫 计 委 预 防 艾 滋 病 梅 毒 和 乙 肝 母 婴 传 播 工 作 实 施 方 案 (2015 年 版 ) 原 江 苏 省 卫 生 厅 社 妇 处 关 于 加 强 预 防 艾 滋 病 梅 毒 和 乙 肝 母 婴 传 播 项 目 药 品 管 理 和 使 用 工 作 的 通 知 ( 苏 卫 办 社 妇 号 ) 以 及 预 防 艾 滋 病 梅 毒 和 乙 肝 母 婴 传 播 项 目 工 作 参 考 手 册 等 相 关 要 求, 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 受 省 卫 计 委 委 托, 组 织 省 级 专 家 于 2015 年 12 月 7 日 ~ 10 日 对 连 云 港 宿 迁 泰 州 盐 城 无 锡 五 市 开 展 江 苏 省 预 防 艾 滋 病 梅 毒 和 乙 肝 母 婴 传 播 项 目 用 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 管 理 省 级 现 场 督 导 与 调 研 工 作, 通 过 督 导 2 7 了 解 了 全 省 项 目 用 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 管 理 现 状, 为 下 一 步 工 作 奠 定 了 基 础 四 学 术 交 流 10 月 26 日 上 午, 法 国 斯 特 拉 斯 堡 医 学 院 HAU TEP IERRE 医 院 妇 产 科 负 责 人 CMOO 妇 产 医 院 负 责 人 中 欧 盆 底 医 学 联 盟 欧 方 主 席 Israel NISAND 教 授 及 其 夫 人 法 国 斯 特 拉 斯 堡 医 学 院 妇 科 内 分 泌 专 家 LETOMBE 教 授, 来 省 妇 幼 妇 女 保 健 科 中 法 盆 底 功 能 障 碍 性 疾 病 诊 治 技 术 合 作 中 心 盆 底 质 控 中 心 参 观, 并 开 展 学 术 交 流 院 领 导 对 两 位 教 授 不 辞 辛 苦 来 院 指 导 盆 底 中 心 建 设 表 示 热 烈 欢 迎 和 衷 心 感 谢, 并 向 专 家 介 绍 了 医 院 历 史 发 展 前 景 及 建 设 规 划 妇 女 保 健 科 科 主 任 中 法 盆 底 功 能 障 碍 性 疾 病 诊 治 技 术 合 作 中 心 负 责 人 吴 洁 教 授 就 盆 底 中 心 学 科 建 设 人 才 培 养 方 面 以 及 女 性 一 生 的 医 疗 保 健, 特 别 是 更 年 期 女 性 激 素 替 代 治 疗 等 内 分 泌 问 题 与 两 位 教 授 进 行 了 深 入 探 讨 法 国 专 家 表 示 愿 意 为 我 院 盆 底 中 心 建 设 提 供 技 术 支 持, 期 待 开 展 进 一 步 的 合 作 交 流 ( 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 ) 南 京 市 妇 幼 保 健 院 集 团 正 式 成 立 10 月 28 日, 南 京 市 妇 幼 保 健 院 集 团 正 式 成 立 省 卫 计 委 副 巡 视 员 洪 浩 南 京 医 科 大 学 副 校 长 王 林, 南 京 市 卫 生 局 副 巡 视 员 崔 晓 宁 等 领 导 出 席 签 约 仪 式, 并 共 同 为 南 京 市 妇 幼 保 健 院 集 团 揭 牌 江 苏 省 卫 计 委 副 主 任 洪 浩 南 京 医 科 大 学 副 校 长 王 林 分 别 为 集 团 成 立 献 辞 洪 浩 副 主 任 强 调, 成 立 南 京 市 妇 幼 保 健 院 集 团 是 贯 彻 落 实 国 家 公 立 医 院 改 革, 顺 应 省 内 强 化 妇 幼 保 健 机 构 建 设 的 重 要 举 措 ; 是 优 质 医 疗 资 源 下 沉 的 良 好 开 端 作 为 刚 起 步 的 医 院 集 团, 需 要 各 方 面 努 力 去 扶 植 去 帮 扶, 省 卫 计 委 将 全 面 支 持 和 推 动 这 项 工 作 的 开 展, 配 合 集 团 建 设 发 展, 实 现 区 域 医 疗 资 源 的 均 衡 化, 形 成 良 性 竞 争, 共 同 为 省 内 外 妇 幼 卫 生 事 业 发 展 做 出 贡 献 仪 式 现 场, 沈 嵘 院 长 与 各 集 团 医 院 院 长 签 订 集 团 合 作 协 议, 并 由 省 卫 计 委 南 医 大 市 卫 生 局 各 位 领 导 共 同 为 集 团 成 员 单 位 授 牌, 标 志 着 医 院 走 上 集 团 化 发 展 模 式 的 新 征 程 集 团 首 批 签 约 医 院 包 括 伊 犁 州 妇 幼 保 健 院 芜 湖 市 妇 幼 保 健 院 兴 化 市 妇 幼 保 健 院 句 容 市 妇 幼 保 健 院 宝 应 县 妇 幼 保 健 院 5 家 单 位, 成 员 单 位 将 互 联 互 通, 整 合 优 质 资 源, 借 助 信 息 化 手 段 和 技 术 创 新, 共 同 搭 建 区 域 性 医 疗 技 术 平 台, 让 群 众 享 受 高 水 平 优 服 务 宽 范 围 的 妇 幼 健 康 服 务 ( 南 京 市 妇 幼 保 健 院 )

32 2 8 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 管 理 论 坛 微 信 公 众 平 台 在 妇 幼 保 健 院 健 康 服 务 工 作 中 的 实 践 与 思 考 张 昱 陈 步 伟 摘 要 随 着 新 一 轮 医 改 的 不 断 深 入, 面 对 着 激 烈 的 市 场 竞 争, 医 疗 卫 生 行 业 面 临 着 全 的 机 遇 和 严 峻 的 挑 战, 作 为 面 向 公 众 服 务 的 医 疗 卫 生 机 构, 妇 幼 保 健 院 如 何 利 用 微 信 公 众 平 台 等 新 媒 体 技 术, 进 一 步 提 高 妇 幼 保 健 服 务 能 力, 延 伸 健 康 服 务 功 能, 满 足 社 会 大 众 与 患 者 的 需 求, 已 成 为 面 临 的 重 要 课 题 之 一 本 文 通 过 分 析 妇 幼 保 健 院 建 立 背 景 重 要 性, 并 结 合 问 卷 调 查 专 家 访 谈 个 案 研 究, 分 析 了 社 会 大 众 对 妇 幼 保 健 院 微 信 公 众 平 台 的 需 求, 并 对 微 信 公 众 平 台 在 延 伸 妇 幼 保 健 康 服 务 中 的 积 极 作 用 和 应 用 策 略 进 行 了 探 索 与 思 考 关 键 词 妇 幼 保 健 院 ; 微 信 公 众 平 台 ; 健 康 服 务 微 信 公 众 平 台 (WeChat public platform) 是 腾 讯 公 司 于 2012 年 8 月 在 微 信 的 基 础 上 针 对 企 业 媒 体 名 人 等 团 体 用 户 推 出 的 一 项 微 信 用 户 订 阅 服 务 [1], 用 户 通 过 对 微 信 公 众 账 号 二 维 码 的 扫 描, 可 以 随 时 随 地 获 得 名 人 媒 体 或 者 企 业 发 布 的 文 字 图 片 语 音 视 频 图 文 消 息 五 个 类 别 的 内 容 等 信 息 ; 作 为 一 个 自 媒 体 平 台, 基 于 微 信 数 亿 活 跃 用 户 数 量 和 平 台 的 丰 富 功 能, 微 信 公 众 平 台 一 经 推 出, 迅 速 在 各 行 各 业 得 到 了 广 泛 应 用 1 背 景 1. 1 新 媒 体 的 兴 起 新 世 纪 以 来, 新 媒 体 浪 潮 风 起 云 涌, 掀 起 了 一 场 方 兴 未 艾 影 响 深 远 的 信 息 革 命 社 会 革 命 和 思 想 革 命 随 着 手 机 移 动 设 备 的 普 及 与 发 展, 移 动 互 联 网 时 代 已 然 到 来 中 国 互 联 网 信 息 中 心 (CNNIC) 发 布 了 第 36 次 中 国 互 联 网 发 展 统 计 报 告 报 告 显 示, 截 至 2015 年 6 月, 我 国 网 民 规 模 达 6 68 亿, 互 联 网 普 及 率 为 48 8%, 半 年 共 计 新 增 网 民 1894 万 人 互 联 网 对 个 人 生 活 方 式 的 影 响 进 一 步 深 化 [2] 1. 2 微 信 公 众 平 台 的 特 点 随 着 移 动 互 联 网 技 术 的 发 展, 以 微 信 为 代 表 的 新 媒 体 成 为 人 们 获 取 知 识 和 信 息 的 重 要 渠 道 微 信 公 众 平 台 所 具 有 的 操 作 便 捷 性 内 容 发 布 和 推 送 的 丰 富 性 信 息 传 递 的 高 时 效 性 精 准 性, 服 务 功 能 的 多 样 性 等 特 点, 符 合 手 机 用 户 的 沟 通 方 式 和 使 用 习 惯 基 金 项 目 : 南 京 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 青 年 管 理 沙 龙 研 究 基 金 (JSPH201310) 作 者 单 位 : 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 党 政 办 公 室, 南 京 通 信 作 者 : 陈 步 伟, chenbuwei2008@ 126. com 归 纳 起 来, 微 信 公 众 平 台 具 有 以 下 几 方 面 的 特 点 : 用 户 数 量 大 微 信 自 2011 年 1 月 推 出 后, 成 为 迄 今 为 止 增 速 最 快 通 讯 工 具, 是 目 前 全 球 使 用 人 数 最 多 的 移 动 互 联 网 应 用, 拥 有 庞 大 的 用 户 群 ;2015 年 8 月 12 日, 腾 讯 公 布, 截 止 2015 年 6 月 30 日, 微 信 月 活 跃 账 户 为 6 亿, 同 比 增 长 36 9% [3] 由 此 可 以 看 出, 微 信 已 拥 有 庞 大 的 用 户 规 模, 为 大 多 数 用 户 提 供 了 便 利, 而 微 信 作 为 移 动 应 用 也 改 变 了 人 们 的 社 交 娱 乐 及 生 活 方 式, 相 信 更 多 的 人 在 未 来 能 够 合 理 利 用 微 信 可 以 建 立 用 户 强 关 系 微 信 朋 友 圈 主 要 由 相 互 联 结 的 熟 人 构 成, 是 社 交 弱 关 系 向 强 关 系 转 化 的 桥 梁, 相 比 陌 生 人, 朋 友 是 值 得 信 任 的, 因 此, 当 一 个 忠 实 的 用 户 在 微 信 上 接 触 到 了 一 个 好 产 品 后, 他 将 有 很 强 的 意 愿 将 其 推 荐 给 周 围 的 朋 友, 从 而 形 成 良 好 的 口 碑 传 播 微 信 点 对 点 的 产 品 形 态 使 其 能 够 通 过 互 动 的 形 式 将 普 通 关 系 发 展 成 强 关 系, 从 而 产 生 更 大 的 价 值 通 过 互 动 的 形 式 与 用 户 建 立 联 系, 如 卖 萌 解 答 疑 惑 甚 至 可 以 讲 故 事, 从 而 用 一 切 可 能 的 形 式 让 企 业 与 消 费 者 形 成 朋 友 般 的 强 关 系 操 作 便 捷 化 微 信 应 移 动 而 生, 在 移 动 互 联 网 的 背 景 下, 微 信 用 户 只 需 使 用 手 机 对 微 信 公 众 账 号 二 维 码 扫 描 朋 友 圈 分 享 或 公 众 账 号 名 称 搜 索 等 添 加 方 式, 可 随 时 随 地 获 得 名 人 媒 体 或 者 企 业 公 众 平 台 发 布 的 文 字 图 片 等 信 息 以 及 在 线 服 务 除 此 之 外, 微 信 完 善 的 语 音 功 能, 使 公 众 平 台 能 够 通 过 微 信 的 语 音 功 能 直

33 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 接 与 消 费 者 对 话, 使 消 息 传 递 更 加 迅 速 顺 畅, 弥 补 了 医 院 网 站 等 自 媒 体 信 息 时 效 性 不 足 信 息 更 新 较 慢 的 缺 陷 内 容 多 样 化 微 信 公 众 平 台 发 布 的 消 息 内 容 可 以 是 图 文 语 音 视 频 结 合, 使 得 发 布 内 容 更 具 丰 富, 图 片 的 传 送 具 有 更 好 的 视 觉 冲 击 力, 而 声 音 的 加 入 则 更 具 现 场 感 和 趣 味 性, 能 够 满 足 微 信 用 户 的 不 同 订 阅 喜 好 和 习 惯, 方 便 其 分 享 公 众 号 除 了 提 供 微 信 基 础 信 息 查 询 信 息 推 送 回 复 等 功 能 外, 还 包 含 更 多 的 功 能 模 块 供 开 发 和 延 伸, 通 过 这 些 功 能 模 块 可 以 进 一 步 拓 展 服 务, 例 如 开 通 在 线 挂 号 预 约 候 诊 列 队 在 线 支 付 化 验 报 告 查 询 综 合 服 务 ( 院 内 导 航 WIFI) 等 传 播 精 准 化 基 于 微 信 的 用 户 关 系 点 对 点 一 对 一 的 对 等 的 好 友 私 密 性 关 系, 微 信 公 众 平 台 可 以 为 用 户 提 供 一 对 一 的 对 话 解 答 服 务, 并 且 还 可 以 对 关 注 公 众 号 的 用 户 做 分 门 别 类 管 理, 既 可 以 群 发, 也 可 以 针 对 不 同 类 型 用 户 定 期 推 送 针 对 性 内 容, 减 少 人 力 成 本 的 同 时, 提 升 用 户 阅 读 体 验, 获 得 更 舒 适 的 信 息 氛 围 此 外, 公 众 平 台 还 可 根 据 用 户 的 需 求 设 定 不 同 的 内 容, 用 户 可 回 复 不 同 的 数 字, 选 择 自 己 感 兴 趣 的 内 容, 从 而 避 免 了 信 息 过 量 传 播 带 来 的 浪 费 和 对 受 众 视 线 的 混 淆 2 妇 幼 保 健 院 创 建 微 信 公 众 平 台 的 重 要 性 2. 1 社 会 发 展 的 需 要 宏 观 政 策 导 向 2014 年 8 月 18 日, 中 共 中 央 总 书 记 习 近 平 在 中 央 全 面 深 化 改 革 领 导 小 组 第 四 次 会 议 上 强 调, 要 遵 循 新 闻 传 播 规 律 和 新 兴 媒 体 发 展 规 律, 强 化 互 联 网 思 维, 坚 持 传 统 媒 体 和 新 兴 媒 体 优 势 互 补 一 体 发 展, 坚 持 先 进 技 术 为 支 撑 内 容 建 设 为 根 本, 推 动 传 统 媒 体 和 新 兴 媒 体 在 内 容 渠 道 平 台 经 营 管 理 等 方 面 的 深 度 融 合 [4] 2015 年 3 月 5 日, 在 第 十 二 届 全 国 人 民 代 表 大 会 三 次 会 议 上, 国 务 院 总 理 李 克 强 作 政 府 工 作 报 告 时 提 出 : 国 家 要 制 定 ' 互 联 网 + ' 行 动 计 划, 推 动 移 动 互 联 网 云 计 算 大 数 据 物 联 网 等 与 现 代 制 造 业 结 合, 促 进 电 子 商 务 工 业 互 联 网 和 互 联 网 金 融 健 康 发 展, 引 导 互 联 网 企 业 拓 展 国 际 市 场 [5] 以 互 联 网 为 代 表 的 新 媒 体 屡 被 党 和 国 家 领 导 人 提 及, 强 化 互 联 网 思 维 发 挥 新 媒 体 优 势 已 上 升 为 国 2 9 家 战 略, 成 为 新 时 期 新 常 态 的 重 要 内 涵 之 一 当 下, 新 一 轮 医 改 已 进 入 深 水 区, 公 立 医 院 改 革 将 全 面 铺 开, 在 瞬 息 万 变 众 声 喧 哗 的 新 媒 体 时 代, 面 对 着 深 刻 的 社 会 变 革 与 激 烈 的 市 场 竞 争, 以 移 动 互 联 网 等 为 代 表 的 新 媒 体 正 以 势 不 可 挡 的 力 量 变 革 着 医 疗 卫 生 行 业, 渗 透 到 医 院 围 墙 之 中, 不 断 创 造 着 新 的 机 遇 与 挑 战 人 民 群 众 对 健 康 服 务 需 求 不 断 提 高 随 着 新 媒 体 时 代 的 到 来, 定 位 准 确 操 作 简 便 移 动 端 平 台 为 解 决 看 病 难 看 病 烦 问 题 提 供 了 新 的 契 机, 让 更 多 贴 近 患 者 的 服 务 成 为 可 能 挂 号 查 看 检 查 检 验 报 告 支 付 等 原 本 需 要 大 量 排 队 时 间 的 项 目 都 可 以 通 过 快 捷 的 网 上 通 道 得 以 迅 速 解 决 传 统 的 医 院 服 务 方 式 已 难 以 适 应 社 会 大 众 对 信 息 接 收 便 捷 以 及 个 性 化 的 需 求, 人 民 群 众 对 健 康 服 务 的 需 求 也 越 来 越 高, 只 有 不 断 创 新 妇 幼 健 康 服 务 模 式 优 化 管 理 流 程 提 升 医 疗 服 务 品 质, 才 能 不 断 满 足 人 民 群 众 多 层 次 多 样 化 的 健 康 服 务 需 求 2. 2 妇 幼 保 健 机 构 拓 展 健 康 服 务 功 能 的 需 要 妇 幼 保 健 机 构 功 能 定 位 妇 幼 保 健 机 构 是 由 政 府 举 办 不 以 营 利 为 目 的, 具 有 公 共 性 质 的 公 益 性 事 业 单 位 妇 幼 保 健 机 构 在 医 疗 卫 生 行 业 中 处 于 十 分 重 要 的 地 位, 其 作 用 不 可 替 代 妇 幼 保 健 工 作 遵 循 以 保 健 为 中 心, 以 保 障 生 殖 健 康 为 目 的, 实 行 保 健 与 临 床 相 结 合, 面 向 群 体, 面 向 基 层 和 预 防 为 主 的 工 作 方 针 它 主 要 针 对 妇 女 儿 童 生 命 周 期 中 不 同 生 理 阶 段 的 健 康 问 题, 提 供 全 面 系 统 连 续 的 健 康 服 务 妇 幼 保 健 机 构 服 务 对 象 妇 幼 保 健 机 构 的 服 务 对 象 主 要 以 妇 女 和 儿 童 为 主, 妇 幼 保 健 院 的 工 作, 要 以 保 障 妇 女 儿 童 的 身 心 健 康 为 切 入 点, 不 断 降 低 出 生 缺 陷 新 生 儿 死 亡 孕 产 妇 死 亡 率 只 有 发 挥 专 业 特 长 和 技 术 优 势, 提 供 高 质 量 的 服 务, 才 能 充 分 发 挥 妇 幼 保 健 机 构 的 功 能 和 任 务 妇 幼 保 健 机 构 体 系 建 设 妇 幼 保 健 机 构 是 由 政 府 举 办, 不 以 营 利 为 目 的, 具 有 公 共 卫 生 性 质 的 公 益 性 事 业 单 位, 分 省 市 ( 地 ) 县 三 级, 是 一 个 布 局 合 理 功 能 齐 全 的 完 整 的 三 级 网 络 体 系 上 级 妇 幼 保 健 机 构 应 承 担 对 下 级 机 构 的 技 术 指 导 培 训 和 检 查 等 职 责, 协 助 下 级 机 构 开 展 技 术 服 务 [6] 妇 幼 保 健 机 构 服 务 模 式

34 3 0 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 妇 幼 保 健 机 构 的 服 务 模 式 体 现 了 生 物 心 理 社 会 现 代 医 学 模 式 的 要 求 和 三 级 预 防 的 理 论, 针 对 妇 女 儿 童 在 不 同 生 命 周 期 的 不 同 健 康 问 题, 对 妇 女 儿 童 开 展 无 病 预 防, 有 病 早 发 现 早 诊 断 早 治 疗 以 及 康 复 等 大 保 健 服 务 [7] 围 绕 围 产 保 健 儿 童 保 健 和 妇 女 保 健 三 大 保 健, 通 过 微 信 公 众 平 台 传 播 孕 前 咨 询 妇 女 常 见 多 发 病 知 识 新 生 儿 喂 养 指 导 营 养 咨 询 等 健 康 教 育 知 识, 提 供 有 针 对 性 连 续 性 系 统 性 的 健 康 服 务, 帮 助 个 体 在 未 发 生 疾 病 的 时 期 保 持 身 体 健 康, 防 止 疾 病 发 生, 从 而 保 护 促 进 和 提 高 妇 女 儿 童 的 健 康 水 平 3 公 众 对 妇 幼 保 健 院 微 信 公 众 平 台 的 需 求 分 析 为 了 更 好 地 了 解 公 众 及 患 者 的 服 务 需 求, 通 过 自 主 设 计 的 微 信 使 用 调 查 问 卷 对 来 院 就 诊 人 群 及 其 家 属 医 务 人 员 进 行 随 机 调 查, 采 用 不 记 名 方 式 共 发 放 问 卷 300 份, 共 回 收 有 效 问 卷 293 份, 有 效 回 收 率 97. 7%, 通 过 调 查, 发 现 以 下 几 个 方 面 的 结 果 : 3. 1 用 户 最 希 望 公 众 平 台 实 现 微 信 预 约 挂 号 功 能 在 您 希 望 妇 幼 保 健 院 微 信 公 众 账 号 今 后 能 实 现 哪 些 功 能 的 问 题 中, 选 择 希 望 实 现 微 信 预 约 挂 号 的 最 高, 占 77 40% 依 次 为 专 家 实 时 出 诊 表 检 验 报 告 查 询, 分 别 为 73 97% 73 29% 可 见 对 于 社 会 大 众 来 说, 享 受 优 质 便 捷 的 移 动 医 疗 服 务, 是 其 订 阅 医 院 微 信 公 众 号 所 最 需 求 的, 随 着 新 媒 体 技 术 的 普 及 和 发 展, 挂 号 查 看 检 查 检 验 报 告 支 付 等 原 本 需 要 大 量 排 队 时 间 的 项 目 都 可 以 通 过 快 捷 的 网 上 通 道 得 以 迅 速 解 决 智 慧 医 疗 作 为 未 来 医 疗 保 健 服 务 的 发 展 方 向, 是 医 院 不 应 忽 视 和 不 可 错 过 的 宝 贵 机 遇 表 1 您 希 望 妇 幼 保 健 院 微 信 公 众 平 台 今 后 可 以 实 现 哪 些 功 能? 选 项 勾 选 人 次 百 分 比 % 专 家 实 时 出 诊 表 微 信 预 约 挂 号 检 验 报 告 查 询 医 患 互 动 社 会 监 督 公 众 平 台 发 布 的 信 息 中 健 康 科 普 类 知 识 最 能 引 起 用 户 的 兴 趣 在 妇 幼 保 健 院 微 信 公 众 平 台 发 布 哪 方 面 内 容 最 能 引 起 您 的 兴 趣 的 问 题 中, 选 择 健 康 科 普 知 识 最 高, 占 80 07% 依 次 为 门 诊 服 务 讯 息 医 疗 技 术 特 色, 分 别 为 54 30% 47 42% 第 八 次 中 国 公 民 科 学 素 养 调 查 显 示,2010 年 我 国 具 备 基 本 科 学 素 养 的 公 民 比 例 仅 为 3 27% [8] 随 着 社 会 的 发 展, 国 民 科 学 素 养 也 在 不 断 提 高 中, 许 多 人 在 自 己 领 域 中 也 许 是 行 家 能 手, 但 对 于 妇 幼 保 健 康 专 业 知 识 却 未 必 了 解, 微 信 朋 友 圈 里 流 传 的 一 些 所 谓 科 学 知 识 追 溯 到 源 头 后, 却 被 发 现 根 本 是 毫 无 依 据, 混 淆 视 听 妇 幼 保 健 院 官 方 微 信 公 众 平 台 传 播 的 妇 幼 保 健 科 普 知 识 从 源 头 上 保 证 了 信 息 的 准 确 性 和 权 威 性, 具 有 较 强 的 可 信 度, 能 驱 抵 虚 假 传 言, 引 起 大 众 的 关 注 与 共 鸣 此 项 调 查 结 果 为 妇 幼 保 健 院 微 信 公 众 号 的 内 容 定 位 提 供 了 一 定 依 据 表 2 妇 幼 保 健 院 微 信 公 众 平 台 发 布 哪 方 面 内 容 最 能 引 起 您 的 兴 趣? 选 项 勾 选 人 次 百 分 比 % 健 康 科 普 知 识 门 诊 等 服 务 讯 息 医 疗 技 术 特 色 公 益 讲 座 信 息 患 者 就 医 故 事 发 布 的 内 容 不 够 吸 引 人 为 用 户 取 消 关 注 微 信 公 众 号 的 主 要 原 因 调 查 发 现 发 布 内 容 不 够 吸 引 人 为 用 户 取 消 关 注 微 信 公 众 号 的 主 因, 占 52 4%; 对 医 院 微 信 公 众 平 台 而 言, 以 用 户 为 中 心 以 人 为 本 越 来 越 得 到 重 视, 提 升 对 患 者 的 服 务 功 能 体 验 将 是 主 要 着 力 点, 在 新 媒 体 环 境 下, 用 户 需 求 的 变 化 不 断 变 化, 对 信 息 的 阅 读, 更 注 重 快 速 轻 松 简 便 实 用 的 特 性, 因 此 微 信 公 众 号 运 营 中 要 利 用 微 信 公 众 平 台 精 准 覆 盖 和 100% 送 达 的 特 性, 以 用 户 体 验 为 导 向, 满 足 用 户 的 需 求, 真 正 做 到 用 户 至 上, 为 用 户 ( 患 者 ) 提 供 最 佳 的 服 务 体 验 表 3 取 消 关 注 微 信 公 众 号 的 主 要 原 因 选 项 勾 选 人 次 百 分 比 % 发 布 内 容 不 够 吸 引 人 的 账 号 太 多, 没 有 精 力 看 关 注 只 为 参 加 活 动 报 名 之 类 信 息 时 效 弱 不 在 意 用 户 感 受, 缺 乏 互 动 运 用 微 信 公 众 平 台 拓 展 妇 幼 健 康 服 务 的 策 略 4. 1 发 挥 妇 幼 特 色, 面 向 群 体, 实 现 传 播 效 应 最 大 化 妇 幼 保 健 院 面 对 的 对 象 不 单 纯 是 儿 科 妇 产 科

35 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 的 病 人, 而 是 妇 女 儿 童 的 群 体 ; 通 过 微 信 等 新 媒 体 技 术 弥 合 了 群 体 保 健 与 临 床 服 务 之 间 的 裂 痕, 实 现 了 防 治 结 合 微 信 公 众 平 台 的 传 播 模 式 是 一 对 多 的 模 式, 一 次 传 播 后 还 会 产 生 多 对 多 的 N 次 传 播 与 分 享, 达 到 源 源 不 断 几 何 倍 数 的 传 播 效 果 ; 因 此 通 过 微 信 特 殊 的 传 播 优 势, 发 挥 妇 幼 保 健 院 自 身 的 专 业 人 才 技 术 服 务 特 色 和 资 源 优 势, 能 更 好 地 为 妇 女 儿 童 群 体 乃 至 大 众 传 播 更 多 的 妇 幼 保 健 健 康 信 息 和 知 识 4. 2 针 对 服 务 对 象 需 求, 精 心 选 择 发 布 内 容 对 医 院 而 言, 用 户 至 上 的 服 务 理 念 体 现 在 将 满 足 患 者 的 需 求 提 高 患 者 的 满 意 度 作 为 工 作 的 出 发 点 妇 幼 保 健 院 的 服 务 对 象 主 要 以 妇 女 和 儿 童 为 主, 其 诊 疗 保 健 服 务 和 其 他 相 关 服 务 也 大 都 是 为 妇 女 儿 童 而 准 备, 因 此 微 信 公 众 平 台 应 充 分 把 握 服 务 对 象 的 需 求 点, 以 广 大 妇 女 儿 童 为 特 定 的 目 标 人 群, 内 容 着 重 于 妇 女 儿 童 常 见 病 季 节 性 疾 病 的 防 治 健 康 内 容 等, 注 重 时 效 性, 推 送 健 康 热 点 事 件 的 相 关 资 讯, 使 用 户 即 时 获 得 最 需 要 的 信 息 因 此 在 发 布 内 容 上 尽 可 能 紧 扣 当 前 健 康 热 点, 结 合 妇 幼 保 健 专 家 观 点 进 行 分 析 探 讨, 内 容 形 式 上 则 是 图 文 结 合 增 加 视 频 等 多 媒 体 信 息 以 充 分 发 挥 微 信 互 动 性 强 重 视 受 众 体 验 传 播 内 容 精 准 等 突 出 优 势 4. 3 重 视 医 患 即 时 互 动, 改 善 医 疗 保 健 服 务 近 年 来 门 诊 量 猛 增 导 致 沟 通 时 长 的 下 降, 缺 乏 有 效 的 沟 通 使 得 医 患 纠 纷 逐 年 增 加 [9] 医 院 微 信 公 众 号 为 患 者 提 供 了 不 受 时 间 空 间 限 制 的 沟 通 渠 道, 沟 通 的 信 息 内 容 不 局 限 于 文 字, 还 可 以 是 视 频 音 频 格 式, 患 者 可 以 随 时 随 地 直 接 将 意 见 与 建 议 反 馈 给 医 院, 满 足 了 医 患 双 方 在 碎 片 化 时 间 里 弱 关 系 低 强 度 的 沟 通 需 求 通 过 微 信, 加 强 与 受 众 之 间 的 线 上 沟 通, 针 对 患 者 反 映 的 服 务 行 风 环 境 等 各 方 面 的 问 题 建 议, 及 时 向 相 关 部 门 反 馈, 并 进 行 调 查, 尽 快 给 予 答 复, 将 此 作 为 改 进 日 常 工 作 的 抓 手, 对 于 改 进 医 院 管 理 完 善 医 疗 保 健 服 务 具 有 重 要 意 义 4. 4 传 播 正 能 量, 为 妇 幼 工 作 点 赞 妇 幼 工 作 使 命 光 荣, 责 任 巨 大 通 过 妇 幼 保 健 院 微 信 公 众 平 台 等 自 媒 体, 加 强 对 妇 幼 工 作 者 正 面 形 象 的 宣 传, 树 立 妇 幼 工 作 者 在 人 民 群 众 中 的 良 好 形 象, 有 助 于 增 进 患 者 对 妇 幼 机 构 及 医 护 人 员 的 理 解 与 信 任, 营 造 全 社 会 关 心 支 持 妇 幼 卫 生 发 展 的 良 好 舆 论 氛 围 ; 传 播 正 能 量, 充 分 宣 传 典 型 人 物 与 典 型 事 迹, 树 立 正 确 的 医 德 榜, 通 过 见 贤 思 齐 的 传 播 效 应, 鼓 励 各 个 岗 位 上 的 医 务 工 作 者 在 平 凡 的 岗 位 上 做 出 不 俗 的 业 绩, 形 成 一 股 饱 含 正 气 的 职 业 风 气 [10] 4. 5 充 分 利 用 微 信 平 台, 发 展 贴 合 妇 幼 人 群 需 3 1 求 的 智 慧 医 疗 随 着 新 媒 体 的 普 及 和 发 展, 个 人 移 动 端 能 够 实 现 的 功 能 也 越 来 越 多, 定 位 准 确 操 作 简 便 的 移 动 端 平 台 为 解 决 看 病 难 看 病 烦 这 一 老 问 题 提 供 了 新 的 契 机 未 来, 随 着 微 信 智 慧 医 疗 体 系 的 深 入 拓 展, 通 过 搭 建 微 信 智 慧 医 院, 从 简 化 看 病 流 程 实 现 医 疗 移 动 信 息 化 入 手, 为 众 提 供 更 加 便 捷 的 医 疗 服 务, 已 是 医 疗 行 业 的 一 大 趋 势 妇 幼 保 健 院 应 该 抓 住 当 前 宝 贵 机 遇, 利 用 微 信 公 众 平 台, 发 展 贴 合 妇 幼 人 群 需 求 的 智 慧 医 疗 目 前, 上 海 市 第 一 妇 婴 保 健 院 广 东 省 妇 幼 保 健 院 湖 南 省 妇 幼 保 健 院 等 对 微 信 平 台 进 行 了 功 能 开 发 和 拓 展 延 伸, 取 得 了 不 错 的 口 碑 4. 6 构 建 妇 幼 新 媒 体 矩 阵, 增 强 传 播 效 果 妇 幼 保 健 行 业 是 一 个 机 构 设 置 完 整 的 ( 省 市 县 ) 三 级 网 络 体 系, 上 级 妇 幼 保 健 承 担 对 下 级 机 构 的 技 术 指 导 和 培 训 职 责, 妇 幼 机 构 之 间 的 联 系 十 分 紧 密, 省 级 妇 幼 保 健 机 构 的 微 信 公 众 平 台, 不 仅 能 够 将 医 院 信 息 动 态 讲 座 培 训 通 知 等 及 时 传 递 给 院 内 人 员, 还 可 辐 射 至 下 级 妇 幼 机 构 ; 同 时 利 用 微 信 平 台 的 信 息 存 储 功 能 信 息 格 式 的 多 样 性, 极 大 方 便 了 基 层 医 务 人 员 的 随 时 查 阅 与 学 习 除 了 医 院 官 方 微 信 公 众 平 台 以 外, 医 院 各 科 室 医 务 人 员 等 大 都 有 自 己 的 微 信 朋 友 圈 微 信 群 甚 至 微 信 公 众 平 台 端 口, 这 些 端 口 都 可 以 自 由 发 声, 也 会 拥 有 一 定 的 影 响 力 因 此, 将 上 述 端 口 连 结 起 来, 形 成 妇 幼 微 信 矩 阵, 互 推 优 质 的 内 容, 还 可 形 成 线 上 信 息 与 线 下 活 动 相 结 合 的 方 式, 增 强 传 播 效 果 扩 大 影 响 力 另 外, 对 微 信 公 众 号 运 营 本 身 而 言, 订 阅 号 是 品 牌 性 的, 以 围 绕 品 牌 故 事 观 点 技 术 为 内 容 ; 服 务 号 是 功 能 性, 以 围 绕 产 品 服 务 和 功 能 性 为 内 容 在 精 力 允 许 的 情 况 下, 可 以 考 虑 以 1 个 服 务 号 为 主 号, 多 个 子 产 品 牌 的 订 阅 号 为 副 号, 形 成 1 + N 的 微 信 公 众 号 矩 阵 5 结 语 综 上 所 述, 以 微 信 为 代 表 的 新 媒 体 正 以 势 不 可 挡 的 力 量 变 革 着 医 疗 卫 生 行 业, 不 断 创 造 着 新 的 机 遇 与 挑 战 充 分 利 用 妇 幼 保 健 院 微 信 公 众 平 台 发 挥 其 在 妇 幼 健 康 服 务 的 功 能 与 作 用, 需 要 医 院 多 部 门 的 共 同 探 索 与 协 力 推 进 ; 需 要 我 们 加 快 观 念 革 新 与 实 践 探 索, 让 新 媒 真 正 成 为 基 础 平 台 和 创 新 引 擎, 不 断 提 升 全 体 员 工 的 新 媒 体 素 养, 提 升 患 者 的 新 媒 体 素 养, 同 时 还 需 要 引 进 和 培 养 专 业 人 才, 并 积 极 探 索 外 包 合 作 同 时 也 应 看 到, 通 过 微 信 等 新 媒 介 技 术 有 助 于 组 织 实 施 高 效 的 线 上 传 播 与 联 接 沟 通, 然 而, 医 乃 ( 下 转 第 34 页 )

36 3 2 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 工 作 交 流 锁 定 新 目 标 立 足 高 标 准 扎 实 开 展 江 苏 省 妇 幼 健 康 优 质 服 务 示 范 市 创 建 工 作 张 家 港 市 卫 生 计 生 委 争 创 江 苏 省 妇 幼 健 康 优 质 服 务 示 范 市 是 我 市 既 定 的 目 标 任 务, 是 我 市 继 高 分 通 过 江 苏 省 妇 幼 卫 生 先 进 市 评 审 之 后 的 又 一 重 要 创 建 工 作 今 年 以 来, 我 市 紧 紧 围 绕 率 先 建 成 江 苏 省 妇 幼 健 康 优 质 服 务 示 范 市 的 目 标, 严 格 按 照 创 建 标 准, 加 大 投 入, 强 化 监 管, 创 新 举 措, 优 化 服 务, 全 面 构 筑 了 政 府 主 导 部 门 合 作 社 会 参 与 的 妇 幼 健 康 综 合 服 务 和 管 理 大 格 局 一 政 府 主 导 部 门 协 作, 创 建 工 作 全 面 推 进 市 委 市 政 府 高 度 重 视 妇 幼 健 康 事 业 的 建 设 发 展, 始 终 坚 持 妇 女 儿 童 享 有 基 本 医 疗 卫 生 服 务 的 目 标, 以 完 善 服 务 体 系 和 创 新 运 行 机 制 为 重 点, 以 解 决 妇 女 儿 童 健 康 突 出 问 题 为 重 点, 以 创 建 妇 幼 示 范 市 为 契 机, 整 体 推 进 妇 幼 健 康 各 项 工 作 ( 一 ) 坚 持 政 府 主 导 创 建 省 妇 幼 健 康 优 质 服 务 示 范 市 是 一 项 系 统 工 程, 涉 及 到 政 府 层 面 相 关 部 门 和 妇 幼 健 康 服 务 机 构 我 市 成 立 了 以 分 管 市 长 为 组 长, 各 相 关 部 门 分 管 局 长 为 成 员 的 创 建 领 导 小 组, 专 门 负 责 协 调 解 决 创 建 工 作 中 的 困 难 和 问 题 以 市 政 府 名 义 印 发 了 创 建 工 作 方 案, 召 开 全 市 创 建 工 作 推 进 大 会, 做 到 了 精 心 筹 划, 周 密 部 署, 有 序 推 进 在 市 政 府 领 导 下, 全 市 立 足 新 起 点, 瞄 准 新 目 标, 立 足 高 标 准, 坚 定 信 心, 同 心 协 力, 快 速 推 进 各 项 创 建 工 作 ( 二 ) 密 切 部 门 合 作 坚 持 政 府 主 导 部 门 协 作 原 则, 明 确 了 教 育 财 政 人 社 编 办 民 政 物 价 妇 联 等 部 门 创 建 工 作 职 责 各 成 员 单 位 按 照 市 政 府 的 统 一 部 署, 扎 实 创 建 措 施, 落 实 创 建 任 务 市 卫 计 委 发 挥 总 牵 头 和 总 枢 纽 作 用, 制 定 周 密 细 致 的 创 建 工 作 方 案, 主 动 与 各 成 员 单 位 沟 通 交 流, 形 成 工 作 合 力 我 委 多 次 对 医 疗 卫 生 单 位 创 建 任 务 落 实 创 建 工 作 进 展 以 及 创 建 内 在 质 量 等 进 行 督 查 整 改 提 高 二 高 标 准 定 位 统 筹 规 划, 完 善 妇 幼 健 康 服 务 体 系 通 过 统 筹 资 源, 科 学 规 划, 不 断 完 善 妇 幼 健 康 体 系 建 设, 牢 固 构 建 了 以 市 妇 幼 保 健 所 市 级 综 合 性 医 院 为 龙 头, 各 镇 ( 区 ) 医 院 及 社 区 卫 生 服 务 中 心 为 枢 纽, 社 区 卫 生 服 务 站 为 网 底 的 市 镇 村 三 级 妇 幼 健 康 服 务 网 络 ( 一 ) 完 善 服 务 体 系 坚 持 提 高 市 级 完 善 镇 级 加 强 村 级 的 总 体 思 路, 狠 抓 妇 幼 保 健 三 级 网 络 建 设 一 是 科 学 规 划 妇 幼 保 健 院 2008 年, 市 妇 幼 保 健 所 成 功 创 建 成 江 苏 省 甲 等 妇 幼 保 健 所 2011 年, 顺 利 通 过 省 甲 等 妇 幼 保 健 所 的 复 核 评 审 近 年 来, 先 后 获 得 全 国 妇 幼 健 康 先 进 集 体 苏 州 市 妇 幼 保 健 综 合 先 进 第 一 名 苏 州 市 妇 幼 保 健 机 构 创 优 奖 和 张 家 港 市 文 明 单 位 标 兵 三 连 冠 等 荣 誉 目 前 按 照 科 学 性 实 用 性 和 前 瞻 性 相 结 合 原 则, 加 强 市 级 妇 幼 保 健 机 构 标 准 化 建 设, 并 积 极 争 取 政 府 支 持, 列 入 十 三 五 卫 生 事 业 发 展 规 划, 推 进 妇 幼 保 健 所 增 设 产 儿 科 床 位 向 妇 幼 保 健 院 转 型 二 是 建 立 母 婴 救 助 绿 色 通 道 在 全 市 开 展 医 院 产 科 达 标 建 设, 设 置 标 准 化 的 产 房 围 产 保 健 门 诊 高 危 妊 娠 门 诊 在 市 第 一 人 民 医 院 设 立 市 级 危 重 孕 产 妇 和 危 重 新 生 儿 救 治 中 心, 成 立 全 市 母 婴 急 救 领 导 组 织 和 技 术 指 导 组 织, 实 行 24 小 时 全 天 候 服 务 三 是 加 强 社 区 卫 生 服 务 机 构 建 设 所 有 社 区 卫 生 服 务 中 心 均 设 妇 幼 保 健 科, 按 要 求 配 备 妇 幼 保 健 人 员, 全 市 212 家 社 区 卫 生 服 务 站 均 配 设 专 兼 职 妇 幼 保 健 人 员 四 是 率 先 启 动 数 字 化 儿 童 保 健 门 诊 建 设 在 苏 州 市 范 围 内 率 先 通 过 制 定 统 一 的 门 诊 建 设 标 准, 投 入 经 费 300 多 万 元, 使 儿 童 保 健 门 诊 的 硬 件 设 施 服 务 质 量 就 诊 环 境 得 到 了 极 大 的 改 善 和 提 高, 目 前 已 实 现 数 字 化 儿 童 保 健 门 诊 全 覆 盖 ( 二 ) 提 升 队 伍 素 质 一 是 注 重 发 挥 市 级 专 业 机 构 的 业 务 指 导 作 用, 制 定 和 完 善 全 市 产 科 质 量 评 价 标 准 和 产 科 工 作 制 度, 定 期 开 展 全 市 妇 幼 保 健 质 量 巡 查 督 导 二 是 加 强 市 镇 村 三 级 专 业 队 伍 建 设, 定 期 组 织 三 基 训 练 技 能 练 兵 学 术 讲 座 每 年 不 少 于 15 期, 覆 盖 人 员 达 500 多 人 开 展 危 重 和 死 亡 孕 产 妇 评 审 死 亡 新 生 儿 评 审 三 是 组 织 开 展 妇 女

37 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 保 健 儿 童 保 健 围 产 保 健 计 划 生 育 技 术 新 生 儿 复 苏 等 妇 幼 技 能 竞 赛 2014 年, 我 市 代 表 队 在 苏 州 市 妇 幼 健 康 技 能 竞 赛 中 勇 夺 团 体 第 一, 我 市 选 手 孙 燕 作 为 苏 州 市 卫 生 系 统 唯 一 代 表 入 选 江 苏 省 代 表 队 参 加 全 国 妇 幼 健 康 技 能 竞 赛 三 突 出 重 点 加 大 投 入, 提 升 妇 幼 健 康 保 障 水 平 按 照 市 委 市 政 府 全 力 提 升 民 生 水 平 的 决 策 部 署, 立 足 妇 女 儿 童 实 际 需 求, 提 高 财 政 支 出 向 妇 幼 健 康 事 业 的 倾 斜 程 度, 不 断 提 升 全 市 妇 女 儿 童 对 现 代 化 港 城 的 感 受 度 和 认 同 感 ( 一 ) 易 地 新 建 现 代 化 妇 幼 保 健 所 该 工 程 为 2006 年 市 政 府 实 事 工 程, 累 计 投 入 3500 万 元, 于 2009 年 9 月 建 成 投 入 使 用 新 建 成 的 妇 幼 保 健 所 建 筑 面 积 9600 平 方 米, 环 境 优 美 设 施 一 流, 极 大 改 善 了 服 务 环 境, 提 升 了 服 务 内 涵 ( 二 ) 高 标 准 建 设 市 人 民 医 院 妇 儿 大 楼 该 工 程 为 2012 年 市 政 府 实 事 工 程, 累 计 投 入 2 亿 元, 于 2014 年 10 月 建 成 投 入 使 用 妇 儿 大 楼 建 筑 面 积 万 平 方 米, 开 放 床 位 532 张, 设 备 先 进, 流 程 合 理, 环 境 优 美, 解 决 了 近 年 来 我 市 妇 女 儿 童 就 医 难 尤 其 是 单 独 两 孩 政 策 后 产 科 床 位 紧 张 的 状 况 ( 三 ) 推 行 妇 儿 健 康 工 程 以 关 怀 港 城 妇 幼 为 核 心 的 妇 儿 健 康 工 程 主 要 提 供 免 费 婚 前 检 查 免 费 新 生 儿 疾 病 筛 查 免 费 产 后 保 健 免 费 儿 童 健 康 体 检 免 费 计 划 免 疫 和 免 费 妇 女 病 普 查 的 六 免 费 服 务, 提 供 孕 期 保 健 补 助 住 院 分 娩 补 助 的 两 补 助 服 务 及 提 供 关 怀 妇 女 关 怀 儿 童 关 怀 特 殊 人 群 的 三 关 怀 服 务 2009 年 项 目 实 施 以 来, 累 计 投 入 8800 万 元, 全 市 万 妇 女 儿 童 从 中 受 益 ( 四 ) 构 建 区 域 卫 生 信 息 化 平 台 卫 生 数 字 化 一 期 二 期 工 程 被 列 为 年 政 府 实 事 工 程, 累 计 投 入 3180 万 元, 全 面 构 建 以 电 子 健 康 档 案 妇 幼 健 康 信 息 化 等 内 容 的 区 域 卫 生 信 息 平 台, 实 现 了 全 市 包 括 妇 幼 健 康 在 内 的 区 域 卫 生 保 健 管 理 信 息 化 业 务 资 料 电 子 化 监 测 统 计 自 动 化, 基 本 实 现 了 记 录 一 生 管 理 一 生 服 务 一 生 的 目 标 ( 五 ) 打 造 儿 童 健 康 保 障 工 程 自 2012 年 作 为 政 府 实 事 工 程 实 施 以 来, 累 计 投 入 960 万 元 工 程 依 托 复 旦 大 学 附 属 儿 科 医 院 先 进 技 术, 在 市 妇 幼 保 健 所 建 立 张 家 港 市 儿 童 功 能 检 查 中 心 和 复 旦 大 学 附 属 儿 童 医 院 张 家 港 儿 童 康 复 基 地, 在 全 省 率 先 开 展 0 ~ 6 岁 儿 童 脑 发 育 视 力 听 力 以 及 髋 关 节 发 育 等 功 能 免 费 检 测, 开 展 儿 童 康 复 治 疗 并 落 实 3 3 补 助 政 策 ( 六 ) 推 行 健 康 礼 包 进 万 家 服 务 2012 年 作 为 政 府 实 事 工 程 实 施 以 来, 累 计 投 入 900 万 元, 通 过 向 全 市 34 1 万 户 家 庭 免 费 发 放 健 康 腰 围 尺 计 步 器 控 盐 勺 和 限 量 盐 罐 控 油 壶 自 动 计 数 跳 绳 家 庭 保 健 箱 以 及 涵 盖 妇 幼 健 康 保 健 知 识 的 健 康 之 路 书 籍 等 8 件 套 健 康 大 礼 包, 向 城 乡 居 民 普 及 妇 女 病 和 慢 性 病 防 控 知 识, 进 一 步 促 进 健 康 行 为 的 形 成 四 严 格 准 入 强 化 监 管, 规 范 妇 幼 健 康 执 业 行 为 依 据 中 华 人 民 共 和 国 母 婴 保 健 法 等 相 关 法 律 法 规, 我 市 依 法 履 行 管 理 职 能, 从 严 实 施 母 婴 保 健 服 务 机 构 服 务 人 员 和 服 务 技 术 的 准 入 管 理, 规 范 执 业 行 为, 保 障 母 婴 安 全 ( 一 ) 严 格 母 婴 保 健 服 务 监 管 今 年 重 新 调 整 严 格 规 范 我 市 助 产 技 术 标 准, 对 不 符 合 条 件 的 服 务 机 构 一 律 不 予 项 目 准 入 严 格 母 婴 保 健 技 术 人 员 准 入, 实 行 持 证 上 岗, 杜 绝 非 法 执 业 定 期 开 展 产 科 质 量 和 母 婴 安 全 专 项 督 查 加 强 高 危 孕 产 妇 管 理 与 救 治 扎 实 开 展 爱 婴 医 院 管 理, 助 产 机 构 全 部 通 过 爱 婴 医 院 评 审 ( 二 ) 严 格 托 幼 机 构 卫 生 保 健 监 管 切 实 加 强 托 幼 机 构 儿 童 体 格 检 查 膳 食 管 理 传 染 病 防 治 卫 生 消 毒 等 日 常 管 理 定 期 召 开 工 作 例 会, 组 织 业 务 培 训 开 展 萌 芽 保 健 室 建 设, 全 市 托 幼 机 构 全 部 创 建 成 规 范 化 萌 芽 保 健 室 ( 三 ) 规 范 开 展 免 费 孕 前 生 健 康 检 查 全 面 开 展 免 费 孕 前 优 生 健 康 检 查, 优 化 服 务 环 节, 规 范 服 务 行 为, 严 格 质 量 控 制, 全 市 免 费 孕 前 优 生 健 康 检 查 率 达 100% 加 强 避 孕 药 具 不 良 反 应 监 测, 建 立 完 善 市 镇 村 三 级 监 测 网 络, 十 二 五 期 间 被 评 为 省 避 孕 药 具 不 良 反 应 监 测 先 进 集 体 规 范 避 孕 药 具 的 发 放 和 管 理, 多 渠 道 为 群 众 提 供 避 孕 药 具, 并 实 现 药 具 的 易 得 优 得 五 创 新 特 色 打 造 品 牌, 助 推 妇 幼 事 业 健 康 发 展 紧 围 绕 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 在 做 好 国 家 妇 幼 公 共 卫 生 的 基 础 上, 创 新 特 色 品 牌, 不 断 推 进 妇 幼 卫 生 事 业 的 健 康 发 展 ( 一 ) 实 施 妇 幼 健 康 升 级 工 程 一 是 率 先 在 全 省 免 费 开 展 27 种 新 生 儿 遗 传 代 谢 性 疾 病 查 2014 年 8 月 始, 新 生 儿 遗 传 代 谢 性 疾 病 免 费 筛 查 病 种 由 2 种 扩 展 到 27 种, 切 实 提 高 了 出 生 人 口 素 质 二 是 率 先 在 全 省 县 级 市 建 成 女 性 盆 底 功 能 障 碍 技 术 防 治 中 心 2014 年 底, 集 预 防 评 估 诊 断 和 治 疗 为

38 3 4 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 一 体 的 张 家 港 市 盆 底 功 能 障 碍 技 术 防 治 中 心 在 市 妇 幼 保 健 所 成 立, 对 提 高 妇 女 健 康 水 平 起 到 了 积 极 作 用 三 是 2015 年 起, 将 妇 女 病 普 查 项 目 中 的 宫 颈 刮 片 细 胞 学 检 查 优 化 调 整 为 宫 颈 液 基 细 胞 学 检 查, 对 宫 颈 癌 前 病 变 免 费 提 供 人 乳 头 瘤 病 毒 检 测 和 宫 颈 液 基 细 胞 学 检 查, 进 一 步 提 高 了 宫 颈 癌 发 现 率 ( 二 ) 创 新 妇 幼 健 康 服 务 模 式 一 是 率 先 在 苏 州 市 启 动 婚 前 医 学 检 查 一 站 式 服 务 模 式 与 民 政 合 作 原 计 生 部 门 合 作, 将 免 费 婚 前 医 学 检 查 与 免 费 孕 前 分 健 康 检 查 优 生 宣 传 婚 姻 登 记 一 同 纳 入 一 站 式 服 务, 我 市 婚 检 率 连 续 多 年 保 持 在 95% 以 上 二 是 率 先 在 苏 州 市 启 动 免 费 儿 童 健 齿 行 动 2013 年 起, 每 年 2 次 为 全 市 托 幼 机 构 6 7 万 名 免 费 儿 童 开 展 氟 离 子 导 入 技 术 预 防 龋 齿 服 务, 有 效 降 低 龋 病 发 生 率 三 是 积 极 推 动 分 级 服 务 制 定 我 市 妇 幼 健 康 项 目 分 级 服 务 实 施 方 案, 合 理 配 置 妇 幼 健 康 服 务 资 源, 建 立 一 二 三 级 医 院 妇 幼 保 健 机 构 的 分 工 协 作 机 制, 促 进 优 质 医 疗 资 源 的 纵 向 流 动, 改 革 妇 幼 健 康 服 务 模 式, 引 导 妇 女 儿 童 分 级 诊 疗, 逐 步 构 建 基 层 首 诊 分 级 服 务 双 向 转 诊 的 服 务 新 模 式, 提 升 妇 女 儿 童 健 康 保 障 水 平 四 是 积 极 探 索 孕 前 优 生 健 康 检 查 模 式 在 市 妇 幼 保 健 所 各 镇 公 立 医 院 设 定 检 查 点, 方 便 群 众 的 孕 前 优 生 健 康 检 查, 促 进 健 康 生 育, 提 高 出 生 人 口 素 质 ( 三 ) 创 新 妇 幼 健 康 服 务 品 牌 一 是 创 新 亲 亲 园 品 牌 服 务 市 妇 幼 保 健 所 率 先 为 0 ~ 3 岁 儿 童 和 孕 产 妇 免 费 提 供 形 式 多 样 的 系 统 性 妇 幼 保 健 服 务, 该 品 牌 被 评 为 苏 州 市 医 药 卫 生 系 统 优 质 服 务 品 牌 二 是 拓 展 服 务 内 涵 市 妇 幼 保 健 所 先 后 开 展 了 胎 儿 三 维 超 声 检 查 输 卵 管 超 声 造 影 检 查 叶 酸 代 谢 障 碍 遗 传 检 测 儿 童 发 育 行 为 GMs 评 估 儿 童 运 动 发 育 迟 缓 的 康 复 训 练 与 治 疗 等 项 目, 为 全 市 妇 女 儿 童 提 供 优 质 的 保 健 服 务 三 是 率 先 在 苏 州 市 合 作 成 立 研 究 生 工 作 站 2012 年, 成 立 苏 州 大 学 张 家 港 市 妇 幼 保 健 所 研 究 生 工 作 站, 加 快 了 妇 幼 专 业 人 才 培 养 重 点 学 科 建 设 和 科 研 创 新 升 级, 妇 幼 保 健 所 儿 童 保 健 科 创 建 成 张 家 港 首 批 重 点 学 科 建 设 单 位 ; 获 省 妇 幼 保 健 科 研 课 题 立 项 1 项 入 选 江 苏 省 城 乡 基 层 适 宜 卫 生 技 术 项 目 资 源 库 1 项 ; 获 苏 州 市 科 技 发 展 计 划 项 目 和 苏 州 市 医 学 新 技 术 项 目 等 4 项 立 项 ; 获 张 家 港 市 科 技 项 目 立 项 4 项 张 家 港 市 科 技 进 步 奖 等 共 4 项 ( 上 接 第 31 页 ) 仁 术 医 学 即 人 学, 线 上 的 沟 通 互 动 并 不 能 完 全 取 代 面 对 面 的 人 际 沟 通 面 对 面 的 精 确 诊 断 ; 我 们 一 方 面 要 综 合 运 用 微 信 等 新 媒 体 在 沟 通 与 服 务 方 面 的 巨 大 效 能, 另 一 方 面 更 不 能 忽 视 线 下 面 对 面 的 医 学 人 文 关 怀 的 极 端 重 要 性 今 后, 如 何 将 微 信 等 新 媒 体 平 台 与 妇 幼 保 健 服 务 深 度 融 合, 并 实 现 相 互 重 构, 从 而 更 好 地 服 务 于 妇 女 儿 童, 有 待 于 在 实 践 中 作 进 一 步 的 探 索 与 思 考 参 考 文 献 [1] 马 飞 炜, 贺 晓 鸣, 吕 伯 东. 医 院 微 信 公 众 平 台 的 应 用 实 践 [J]. 中 医 药 管 理 杂 志,2014,22(2): [2] 中 国 互 联 网 络 信 息 中 心 中 国 互 联 网 络 发 展 状 况 统 计 报 告 [EB / OL]. [ ] / www. cnnic. cn / gywm / xwzx / rdxw / 2015 / / t _ htm. [3] 凤 凰 科 技 [EB / OL]. [ ] / tech. ifeng. com / a / / _0. shtml. [4] 人 民 网 年 政 府 工 作 报 告 [EB / OL]. [ ]ht tp:/ / lianghui. people. com. cn / 2015npc / n / 2015 / 0305 / c html [5] 中 国 共 产 党 新 闻 网 [EB / OL]. [ ] / cpc. peo ple. com. cn / xuexi / n / 2015 / 0616 / c html [6] 妇 幼 保 健 机 构 管 理 办 法, 来 自 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 网 站, / www. nhfpc. gov. cn / zhuzhan / wsbmgz / / 5aac934c79714c02b6acb688b16554b1. shtml. [7] 王 禄 生, 朱 兆 芳, 王 亚. 大 保 健 概 念 下 的 三 级 妇 幼 保 健 服 务 [J]. 中 华 医 院 管 理 杂 志,2014,30(8): [8] 中 国 科 学 技 术 协 会 [EB / OL]. [ ] / www. cast. org. cn / n35081 / n35473 / n35518 / html [9] 刘 路 遥, 杨 祚, 曹 战 强, 等. 医 院 微 信 公 众 号 的 技 术 与 应 用 现 状 研 究 [J]. 中 国 数 字 医 学,2014,9(8): [10] 曹 桐. 浅 谈 如 何 做 好 新 媒 体 时 代 的 医 院 宣 传 工 作 [J]. 中 国 医 疗 前 沿,2012,7(14): [11] CNET 科 技 资 讯 网 [EB / OL]. [ ] / www. cnet news. com. cn / 2014 / 1016 / shtml

39 Ｊｉａｎｇｓｕ Ｗｏｍｅｎ ａｎｄ Ｃｈｉｌｄｒｅｎ Ｈｅａｌｔｈ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１５ Ｖｏｌ ５ Ｎｏ ４ 江 苏 妇 幼 保 健２０１５ 年１２ 月 第５ 卷 第４ 期 乳腺癌术后六套康复操的临床应用 ３５ 专 家 讲 座 王 蓓 吴 蒙 潘 俊 王开慧 韩 玲 解丽娟 徐 唱 杨 雯 孙汝萍 乳 腺 癌 是 女 性最常见的恶性肿瘤之一 其发 病 率 逐 年 升 高 居女性恶性肿瘤发病率之首 国内 较 常 用 的乳腺癌手术治疗方法为乳腺癌改良根治 术 由 于 手 术 切 除 破 坏 了 淋 巴 的 正 常 循 环 途 径 术 后 易 出 现 局 部 疤 痕 挛缩和患肢水肿 进而影响患肢功 能 恢 复和患者术后生活质量 我科结合乳腺癌 术 后 患 者 康 复 期 特 点 经 反 复 循 证 针 对 患 者 不 同 康 复 阶 段 的 锻 炼 需 求 自 行 设 计 了 六 套 康 复 操 经 临 床 应 用 取 得 了 良 好 的 效 果 料与方法 １ 资 般资料 １ １ 一 选 择２０１４ 年１ 月 至２０１５ 年１ 月 在我科行乳腺 癌 改 良 根 治 术的女性患者为研究对象 入选标准 １ ２ 年 龄３０ ６５ 岁 ②单侧乳腺癌 ③无语言沟通障 ⑤ 患者术后均留置 碍 ④ 术前无肢体功能障碍 ＰＩＣＣ 执 行化疗 排除标准 ① 晚期乳腺癌 ② 非原 往 有 心 血 管 疾 病 或 其 他 慢 性 病 ④不 愿 发 性 癌 ③既 配 合 有 沟 通 障 碍 入 选 患 者６００ 例 将 患 者 按照入 住 顺序编号的奇偶分为对照组和观察组各３００ 例 对 照 组 年龄３０ ６５ 岁 ４６ ７ ± １ ８ 已婚 文化程 度 文 盲２０ 例 小学３６ 例 初中７４ 例 高中６５ 例 病理分期 Ⅰ 期１４３ 例 Ⅱ Ａ 期 大 专 及以上１０５ 例 １１７ 例 Ⅱ Ｂ 期３２ 例 Ⅲ 期８ 例 表１ 显示两组 ＰＩＣＣ 留 置 时 间 及 术 后 住 院 时 间比较 差异无统计学 意 义 均Ｐ ０ ０５ 具 有 可 比 性 ① 组 一 般 资 料 比 较 表１ 两 文化程度 病理分期 ＰＩＣＣ 留 年龄 置 术后住院 组别 例 数 ｘ珋± ｓ 文盲小学 中学 大专及以上 Ⅰ期 ⅡＡ 期 ⅡＢ 期 Ⅲ期 时间 ｘ珋± ｓ 时间 ｘ珋± ｓ １０５ １４３ １１７ ３２ ８ １２５ ４ ± １４ ３ １８ ７ ± ２ ３ 对照组 ３００ ４６ ７ ± １ ８ ２０ ３６ １３９ ９７ １３７ １２１ ３５ ７ １２６ ８ ± １２ ４ １９ ２ ± ３ １ 观察组 ３００ ４５ ３ ± ２ １ ２５ ３３ １４５ ｉ Ｚ １ ３６９ ０ ６５８ ０ ４６９ ０ ８２４ １ ７９５ Ｐ ０ ５７１ ０ ５１０ ０ ６３９ ０ ４１１ ０ ０７３ 干预方法 对照组给予乳腺癌术后常规护理 即术后对术 侧 上 肢 进 行 功能锻炼 术后７ 天内不上举 １０ 天内 不 外 展 １０ 天 左 右 进 行 手指爬墙活动 画圈 手臂摇 摆 运 动 １４ 天 后 进 行 术 侧 上肢手爬墙运动和练习手 掌 经 头 顶 扪 及 对 侧 耳 廓 ＰＩＣＣ 置管侧上肢按照置管 后 要 求进行活动 如擦桌 扫地 洗碗 洗菜等 但活 动 幅 度 应 控 制 避免负重 指导患者手术后１ 年 内 坚 持 每 天 进 行 手 掌 经 头 顶 扪 及 对 侧 耳 廓 运 动 与 手 臂 伸 展运动 但无系统锻炼步骤 具体方法如下 手起床操 患 １ ２ １ 单 者术后病情稳定即可 双手置于腹部 借助 训 练 具 体 步 骤 １ 患者平卧 腰 臀 部 力 量 向 手 术 侧 水 平 移 动 身 体 至 床 沿 然 后 身 体 向 健 侧 转 身 侧卧 直至蜷曲 ２ 健侧手臂抓住同 护栏 借助肘部为支点 撑起上身 ３ 调整身姿 作 者 单 位 南 京 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 普 外 侧 乳 腺 科 江 苏 南 京 两 腿 盘 曲坐稳 身体放松 患肢呈 Ｌ 型摆放于胸 １ ２ ３ ４ ２１００３６

40 ３６ Ｊｉａｎｇｓｕ Ｗｏｍｅｎ ａｎｄ Ｃｈｉｌｄｒｅｎ Ｈｅａｌｔｈ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１５ Ｖｏｌ ５ Ｎｏ ４ 江 苏 妇 幼 保 健２０１５ 年１２ 月 第５ 卷 第４ 期 前 ４ 健 侧 手 拉 下床栏 做好下床准备 健侧手臂扶 住 床沿 两腿床边下垂 穿好拖鞋 行走 要求每天 训 练 频 次 不 少 于２ 次 活护理操 术 后３ 天开始 具体步 １ ２ ２ 生 骤 术 后３ ６ 天 行 拧 毛 巾 洗 手 洗 脸 刷 牙 扣 纽扣 训 练 活动时 双侧手臂贴近身体 自然放松 屈曲 注 意 肩 关 节 不 能 外 展 术 后７ ８ 天 行 穿 衣 训 练 健 侧 手 臂 提 住衣领 先穿患侧衣袖 保持患侧上臂始 终 与 身 体 贴 合 避免患侧肩关节外展 再穿健侧衣 袖 拉 柜 门 训 练 双 侧 手 臂 自 然 下 垂 贴 近 身 体 手 臂 肘 部 弯 曲 呈 推 拉 动 作 术 后９ １２ 天 行 扣 文胸扣 洗 澡 梳 头 等 个 人 护 理 运 动 幅 度 依 照 个 人 康 复 进 程 而 定 术 后１３ 天 行 扫 地 洗 碗 擦 桌 子 叠 被 等 家务 活 动 上 述 运 动 每天运动３ 次 每次每单个动作累 该运动操的设计思路就是借助 计 完成１０ ２０ 个 日 常 生 活 各 类 动 作实现患肢锻炼目的 并不是真实 要 求 以 家 务 替 代 运 动 后１ 个月左右进行疤 疤痕护理操 术 痕 护 理 操 训 练 此时引流管已拔除 伤口完全愈合 若 患 者 对 喜 疗 妥 过敏或切口愈合不良 不宜进行此 项 康 复 训练 具体步骤 １ 颈部运动 两脚与肩同 宽 肩 部 放 松 头 部 前 倾 还 原 后 仰 还 原 头 部 向 左 右 摆 动 各 一 个 来回 头部分别顺时针 逆时针转动 痕 按 摩 取 喜 疗 妥适量涂于疤痕处 涂抹范围 ２ 疤 以 疤 痕 为 中 心２ ３ ｃｍ 皮肤 健侧手四指并拢 运 用 指 腹 沿 胸 部 疤 痕外缘做向心性按摩 运用健侧示 指 和 中 指 指 腹 从 患 侧 腋 窝 疤 痕 下 部 向 上 按 摩 健 侧 手 四 指 并拢 运用指腹呈螺旋状向心性按摩上肢 每 天 做２ 次 每 次 持 续１５ ３０ ｍｉｎ 肢早期锻炼操 术 后６ 小 时 开始 直 １ ２ ４ 患 至 术后３ 个月内 具体步骤 １ 握拳运动 握松 拳 五 指 张开 握紧 稍用力 还原 ２ 手腕运动 向 内 旋转手腕 再向外旋转手腕 稍用力 还原 ３ 屈 肘 运 动 两 臂 自 然 下 垂 掌 心 向 前 前 臂 前 屈１８０ 还 原 ４ 扶 肩 摸 耳 运动 患侧手臂的肘部屈曲 将手臂 逐 步抬高 触摸对侧上臂 肩部 直至对侧耳廓 还 原 ５ 摆 臂 运 动 健 侧 手 掌 托 患 侧 肘 部 前移３０ 慢慢 ６ 抬 高 小 于６０ 患侧手臂向后平移小于３０ 还原 爬 墙 运 动 直 立 于爬墙器的正前方 不可掂脚 脚尖 距 墙 壁３０ ｃｍ 患肢手指水平握持横杆的两端手柄 中 央 处 健 侧 手 掌托住患侧肘部 缓慢抬肩 将爬墙 器 横 杆 的 两 端 对 称置于爬架挂钩内 从低到高依次 置 入 反复练习 ７ 绕头摸耳运动 患侧手臂弯曲 手 掌 触 摸 自 己 颈 后 患 侧 手 臂 弯 曲 手 掌 触 摸 自 己 头 顶 患侧手臂弯曲 手掌经头扪及对侧耳廓 还原 以 上 每 节 运 动 每 天 做３ 次 每 次 运 动 做４ 个８ 拍 ５ １ ２ ３ 拔管运动操 用于耐高压型 ＰＩＣＣ 置 管化疗患者 具体步骤 １ 屈肘握拳运 动 两臂自然下垂 掌心向前 前臂前屈１８０ 同时 进行握拳运动 还原 ２ 收展运动 双手向两侧展 开４５ 掌心向后 左右两手向斜下于腹前交叉 重 复展开 ３ 前臂运动 双前臂向前平举 掌心向下 双臂由前向下后方摆动 双前臂向前恢复平举 ４ 扩胸运动 两手握拳 抬至胸前平屈 向两侧展开 恢复至平屈 ５ 上举运动 双手于胸前交叉 由健 侧带患侧上举过头 ６ 伸展运动 双手放至肩部 １ ２ ５ ＰＩＣＣ ６

41 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 向 上 侧 举 于 头 两 侧, 向 两 侧 平 举 ;7) 体 转 运 动, 两 腿 分 开, 双 臂 侧 平 举, 身 体 左 转, 于 胸 前 击 掌 1 次, 身 体 右 转, 双 臂 伸 直 侧 上 举 ;8) 整 理 运 动, 原 地 踏 步, 双 手 前 后 摆 动 于 患 者 置 管 后 2 周 进 行, 每 天 2 次, 每 次 约 20 min PICC 拔 管 前 30 min 可 进 行 1 次 强 化 练 习 3 7 动, 两 脚 与 肩 同 宽, 双 臂 侧 平 举, 掌 心 向 内, 双 臂 向 内 侧 弯 曲, 触 摸 肩 部, 双 臂 向 胸 前 做 环 绕 运 动 2 个 节 拍, 还 原 ;5) 击 掌 运 动, 双 手 向 前 伸 至 45 左 右, 击 掌, 同 法 向 后 击 掌, 还 原 ;6) 体 转 运 动, 两 脚 与 肩 同 宽, 双 臂 侧 平 举, 身 体 转 向 一 侧, 同 时 双 臂 水 平 放 置 胸 前 和 背 后, 同 法 转 向 另 一 侧, 还 原 ;7) 体 侧 运 动, 两 脚 与 肩 同 宽, 双 臂 侧 平 举, 身 体 向 左 侧 屈, 同 时 右 臂 举 起 贴 近 右 耳, 左 臂 伸 直 沿 大 腿 向 下 延 伸 扶 膝 盖 外 侧, 同 法 做 对 侧 ;8) 俯 背 运 动, 单 脚 向 前 成 弓 步, 双 臂 上 举 伸 展, 弓 步 收 回, 上 身 前 屈, 两 手 在 脚 前 触 地, 还 原 以 上 每 节 运 动 每 天 做 3 次, 每 次 每 个 动 作 为 4 个 8 拍 扩 胸 锻 炼 操 根 据 国 家 体 育 总 局 发 布 的 第 九 套 广 播 体 操 [7], 术 后 3 ~ 12 个 月 进 行 具 体 步 骤 :1) 伸 展 运 动, 两 脚 与 肩 同 宽, 双 手 向 两 侧 打 开 45, 双 手 于 腹 部 前 交 叉 低 头, 展 开, 还 原 ;2) 推 拉 运 动, 健 侧 手 握 患 侧 手 腕, 抬 高 至 胸 前, 与 肩 平 齐, 健 侧 手 将 患 侧 手 慢 推 拉 至 头 顶, 还 原 ;3) 扩 胸 运 动, 两 脚 与 肩 同 宽 双 手 握 拳, 抬 平 屈, 手 臂 向 两 侧 稍 用 力 展 开, 再 次 恢 复 平 屈 至 胸 前, 还 原 ;4) 绕 肩 运 2 结 果 2. 1 两 组 术 后 患 肢 功 能 恢 复 情 况 比 较 见 表 2 表 2 两 组 术 后 患 肢 功 能 恢 复 情 况 比 较 患 肢 功 能 恢 复 情 况 ( x 珋 ± s) 组 别 例 数 手 指 爬 墙 水 平 前 屈 水 平 后 伸 外 展 角 度 前 屈 角 度 后 伸 角 度 内 旋 角 度 外 旋 角 度 (cm) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 对 照 组 ± ± ± ± ± ± ± ± 观 察 组 ± ± ± ± ± ± ± ± t P 两 组 术 后 患 肢 水 肿 程 度 比 较 见 表 3 表 3 两 组 术 后 患 肢 水 肿 程 度 比 较 组 别 例 数 患 肢 水 肿 程 度 ( 例,%) 轻 度 水 肿 中 度 水 肿 重 度 水 肿 对 照 组 (5. 33) 11(3. 67) 10(3. 33) 观 察 组 300 6(2. 00) 5(1. 67) 5(1. 67) χ P 两 组 PICC 拔 管 情 况 比 较 见 表 4 表 4 两 组 患 者 PICC 拔 管 情 况 比 较 PICC 组 别 例 数 拔 管 情 况 ( 例,%) I 级 II 级 III 级 IV 级 对 照 组 (63. 00)45(15. 00) 21(7. 00)45(15. 00) 观 察 组 (86. 33) 28(9. 33) 9(3. 00) 4(1. 33) χ P

42 3 8 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 两 组 术 后 患 肢 功 能 和 日 常 生 活 能 力 评 分 比 较 见 表 5 表 5 两 组 术 后 患 肢 功 能 和 日 常 生 活 能 力 评 分 比 较 组 别 例 数 患 肢 功 能 和 日 常 生 活 能 力 评 分 ( x 珋 ± s) Fug1 Meyer 评 分 Bathel 指 数 评 分 对 照 组 ± ± 观 察 组 ± ± t P 讨 论 单 手 起 床 操 借 助 健 侧 上 肢 臂 力, 协 同 头 颈 部 髋 部 双 下 肢 的 肌 群 关 节 力 量, 共 同 完 成 起 床 动 作, 运 动 中 要 求 运 动 者 通 过 侧 卧 起 床 的 动 作, 以 缓 冲 方 式 协 调 运 动 者 胸 廓 的 收 缩, 其 目 的 是 保 护 腋 窝 切 口, 避 免 意 外 牵 拉, 同 时 通 过 全 身 肌 力 的 协 调 运 动, 促 进 切 口 局 部 血 液 循 环, 令 患 者 早 日 康 复 [4] 生 活 护 理 操 训 练 将 日 常 生 活 起 居 的 各 类 动 作 与 乳 腺 癌 术 后 康 复 锻 炼 相 结 合, 并 将 各 类 动 作 开 展 的 时 间 进 行 排 序, 形 成 具 有 本 类 疾 病 康 复 特 色 的 锻 炼 运 动 操, 从 而 达 到 增 强 患 者 记 忆, 提 高 运 动 依 从 性, 促 进 早 日 康 复 的 目 的 疤 痕 护 理 操 通 过 按 摩 手 术 区 域 的 皮 肤 与 瘢 痕, 将 水 肿 液 体 推 向 通 畅 淋 巴 管 同 时 借 助 喜 辽 妥 药 膏 向 心 性 外 敷 按 摩, 抑 制 切 口 处 纤 维 母 细 胞 的 增 生, 溶 解 病 灶 组 织 中 的 蛋 白 分 解 酶, 从 而 减 少 疤 痕 挛 缩 与 增 生, 促 进 上 肢 功 能 的 恢 复 [8 9] 患 肢 早 期 锻 炼 操 遵 循 循 序 渐 进 的 锻 炼 原 理, 通 过 手 臂 运 动, 肌 肉 收 缩, 促 进 血 液 和 淋 巴 液 回 流, 防 止 淋 巴 水 肿, 促 进 伤 口 愈 合 PICC 拔 管 运 动 操 通 过 一 侧 肢 体 带 动 另 一 侧, 上 臂 肌 肉 等 张 收 缩 与 等 长 收 缩 的 协 同 作 用, 不 仅 可 以 有 效 地 促 进 手 术 侧 肢 体 功 能 的 恢 复, 同 时 借 助 运 动, 促 进 上 肢 血 液 循 环, 降 低 置 管 侧 肢 体 静 脉 血 栓 的 发 生, 从 而 避 免 由 于 纤 维 蛋 白 鞘 缠 绕 导 致 的 拔 管 困 难 [6] 扩 胸 锻 炼 操 遵 循 循 序 渐 进 锻 炼 原 理, 通 过 手 臂 运 动, 肌 肉 收 缩, 促 进 血 液 和 淋 巴 液 的 回 流, 防 止 手 术 肢 体 淋 巴 水 肿 本 研 究 将 术 后 康 复 指 导 步 骤 进 行 细 化 分 解, 术 后 3 天 内 对 患 者 进 行 单 手 起 床 操 训 练, 以 避 免 运 动 性 损 伤 和 提 高 患 者 自 理 能 力 ; 术 后 10 天 内 实 施 生 活 护 理 操, 充 分 考 虑 部 分 执 行 力 弱 恐 惧 疼 痛 的 患 者, 通 过 将 日 常 生 活 起 居 的 运 动 元 素 进 行 锻 炼 转 换, 对 患 者 的 锻 炼 实 施 全 员 覆 盖, 从 而 保 证 患 侧 肢 体 运 动 的 有 效 性, 缩 短 上 肢 康 复 进 程 ; 术 后 1 个 月 瘢 痕 护 理 操 的 运 用 可 减 少 瘢 痕 挛 缩 与 增 生, 降 低 患 肢 运 动 障 碍 ; 术 后 3 个 月 内 实 施 患 肢 早 期 锻 炼 操, 系 统 化 管 理 患 者 锻 炼 ;PICC 拔 管 运 动 操 则 是 解 决 接 受 耐 高 压 型 PICC 置 管 化 疗 期 间 患 者 可 能 存 在 的 拔 管 困 难 ; 术 后 3 ~ 12 个 月 实 施 扩 胸 锻 炼 操, 则 是 患 者 功 能 锻 炼 的 延 续 和 强 化 通 过 循 序 渐 进, 重 点 强 化 的 形 式 对 患 者 进 行 针 对 性 训 练, 研 究 结 果 显 示, 干 预 后 观 察 组 患 肢 功 能 康 复 效 果 患 肢 水 肿 程 度 PICC 拔 管 情 况 患 肢 功 能 评 分 和 日 常 生 活 能 力 评 分 显 著 优 于 对 照 组 (P < 0. 05,P < 0. 01) 说 明 对 乳 腺 癌 术 后 患 者 开 展 六 套 康 复 操 训 练, 有 计 划 有 针 对 性 地 满 足 了 患 者 康 复 需 求, 能 有 效 地 预 防 术 后 相 关 并 发 症, 改 善 患 肢 功 能, 加 速 恢 复 患 者 生 活 自 理 能 力, 提 升 患 者 生 活 质 量, 具 有 并 发 症 少 风 险 性 小 依 从 性 好 等 优 点, 且 锻 炼 不 受 时 间 地 点 的 限 制 可 使 患 者 更 好 地 融 入 社 会 及 家 庭 [10] 六 套 康 复 操 是 以 患 者 康 复 进 程 中 存 在 或 潜 在 的 干 扰 因 素 为 前 提 编 排 的, 纵 观 研 究 全 程, 其 核 心 要 素 体 现 在 护 士 的 合 理 评 估 和 一 对 一 的 专 科 指 导, 只 有 这 样, 才 能 真 正 发 挥 六 套 康 复 操 的 效 能, 促 进 患 者 肢 体 功 能 尽 早 康 复 参 考 文 献 [1] 王 玲, 李 惠 萍, 等. 乳 腺 癌 护 理 10 年 文 献 回 顾 与 分 析 [J]. 护 理 学 杂 志,2011,26(2):81 83 [2] 张 士 淮, 骆 成 玉, 张 键, 赵 建 功. 乳 腺 癌 改 良 根 治 术 后 康 复 操 的 应 用 及 评 价 [J]. 北 京 医 学,2013,35: [3] 唐 维 新. 实 用 临 床 护 理 三 基 [M]. 南 京 : 东 南 大 学 出 版 社, 2004:228. [4] 韩 玲, 王 蓓, 解 丽 娟, 等. 单 手 起 床 法 在 乳 腺 癌 术 后 患 者 康 复 护 理 中 的 应 用 研 究 [J]. 护 士 进 修 杂 志,2015,30(5): [5] 邵 志 敏, 沈 镇 宙, 徐 兵 河. 乳 腺 肿 瘤 学 [M]. 上 海 复 旦 大 学 出 版 社,2013: [6] 解 丽 娟, 王 开 慧, 韩 玲, 等. 康 复 操 预 防 乳 腺 癌 术 后 患 者 PICC 拔 管 困 难 的 效 果 观 察 [J]. 护 理 学 报,2015,22(5): [7] 张 岚, 赵 晓 武. 第 九 套 广 播 体 操 创 编 理 念 及 教 学 方 法 研 究 [J]. 湖 北 三 峡 学 院 学 报,2012,34(Z6): [8] 董 洪 芳, 戈 海 英. 康 惠 尔 透 明 贴 与 喜 疗 妥 治 疗 静 脉 炎 的 效 果 比 较 [J]. 当 代 护 士,2014(10): [9] 赵 晓 明, 罗 超, 许 昌, 等. 喜 疗 妥 联 合 冷 光 源 照 射 对 防 治 乳 腺 癌 术 后 PICC 置 管 并 发 机 械 性 静 脉 炎 的 效 果 研 究 [J]. 特 别 健 康,2014,9(9):7. [10] 刘 芳, 钱 永 华, 林 丽. 盆 底 康 复 操 锻 炼 对 产 妇 产 后 盆 底 肌 力 及 心 理 状 态 影 响 [J]. 护 理 学 杂 志,2015,30(12):

43 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 专 题 晚 期 肺 发 育 障 碍 与 支 气 管 肺 发 育 不 良 研 究 进 展 陈 筱 青 蒋 炜 ( 综 述 ), 吴 升 华 ( 审 校 ) 摘 要 晚 期 肺 发 育 发 生 在 胚 胎 小 管 期 以 后 阶 段, 这 一 阶 段 初 级 隔 膜 转 化 为 次 级 隔 膜, 产 生 大 量 的 小 型 肺 泡, 扩 大 气 体 交 换 的 表 面 积, 次 级 化 分 隔 作 用 和 肺 血 管 结 构 的 改 变 是 晚 期 肺 发 育 的 关 键 环 节 近 年 来 研 究 表 明 晚 期 肺 发 育 障 碍 参 与 了 支 气 管 肺 发 育 不 良 的 病 理 过 程 支 气 管 肺 发 育 不 良 是 一 种 肺 泡 发 育 障 碍 的 新 生 儿 肺 部 疾 病, 由 炎 症 气 压 伤 和 氧 中 毒 等 多 种 因 素 所 致, 和 晚 期 肺 发 育 障 碍 互 为 因 果 因 此 本 文 对 晚 期 肺 发 育 障 碍 与 支 气 管 肺 发 育 不 良 的 最 新 研 究 进 展 作 一 综 述 关 键 词 支 气 管 肺 发 育 不 良 ; 肺 泡 化 ; 肺 发 育 ; 早 产 儿 Advances in arrested late lung development and bronchopulmonary dysplasia Chen Xiaoqing,Jiang Wei,Wu Shenghua. Department of Pediatrics,First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing,Jiangsu,210029,China Abstract The process of late lung development is disturbed in bronchopulmonary dysplasia (BPD). One of the keys in late lung development is secondary septation,in which secondary septa arise from primary septa,producing plenty of small alveoli,which significantly increase the surface area of gas ex change. Secondary septation,together with architectural changes to the vascular structure of the lung which minimize the distance between the blood and the inspired air,are the targets of late lung development. BPD is a disease of premature infants in which development of the alveoli is blunted caused by many factors inclu ding volutrauma,inflammation,and oxygen toxicity. Compared with early lung development,the later de velopment of the immature lung remains unclear. This paper is to emphasize remarkable latest research of late lung development and BPD. Key words Bronchopulmonary dysplasia;alveolarization;lung development;preterm infant 早 在 40 多 年 前,Northway 等 首 先 描 述 了 支 气 管 肺 发 育 不 良 (bronchopulmonary dysplasia,bpd), 调 查 使 用 机 械 通 气 治 疗 呼 吸 窘 迫 综 合 症 (respiratory distress syndrome,rds) 的 早 产 儿 的 病 例, 发 现 这 些 患 儿 均 发 展 成 BPD, 且 他 们 具 有 特 征 性 的 临 床 影 像 和 病 理 学 表 现 目 前,BPD 被 定 义 为 肺 泡 发 育 不 良 和 异 常 的 肺 部 循 环, 即 肺 发 育 障 碍 的 疾 病 ; 有 别 于 过 去 定 义 中 的 气 道 纤 维 增 生 性 损 害 和 薄 壁 组 织 的 纤 维 化 早 期 的 肺 发 育 起 源 于 胚 胎 第 四 周 初 级 前 肠 形 成 的 内 胚 层 腹 侧 凹 陷, 典 型 的 肺 发 育 分 为 五 期 : 胚 胎 期 假 腺 体 期 小 管 期 囊 泡 期 和 肺 泡 期 胚 胎 期 和 假 腺 体 期 属 于 早 期 肺 发 育 晚 期 肺 发 育 是 指 发 生 在 小 管 期 ( 孕 16 ~ 24 周 ) 之 后 的 肺 发 育, 包 括 囊 泡 结 构 形 成 的 囊 泡 期 ( 孕 24 ~ 35 周 ), 以 及 之 后 的 次 级 隔 膜 在 肺 泡 期 分 隔 囊 泡 ( 孕 36 周 至 生 后 多 年 ) 的 阶 段 肺 泡 化 的 关 键 点 是 增 加 肺 泡 数 量 减 小 肺 泡 体 基 金 项 目 : 国 家 自 然 青 年 基 金 ( ) 作 者 单 位 : 南 京 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 儿 科, 江 苏 南 京 通 讯 作 者 : 吴 升 华, kad - yc@ 163. com 3 9 积 以 及 肺 中 隔 的 形 成 大 约 自 孕 34 周 起, 此 过 程 受 多 种 因 素 的 协 同 控 制, 包 括 基 因 表 达 程 序 生 长 因 子 信 号 途 径 细 胞 外 基 质 的 产 生 和 成 熟, 以 及 物 理 力 量 例 如 呼 吸 运 动 所 产 生 的 动 力 [1] 可 见 人 类 肺 发 育 在 宫 内 肺 泡 化 已 经 开 始, 在 出 生 时 几 乎 完 成, 生 后 肺 发 育 包 括 肺 泡 化 和 微 血 管 的 成 熟, 完 全 的 肺 泡 化 历 经 数 年 BPD 的 发 生 与 早 产 肺 发 育 不 成 熟 有 关, 推 测 早 产 及 其 合 并 症 的 治 疗 可 能 中 断 了 正 常 肺 组 织 的 肺 泡 和 肺 血 管 发 育 进 程 可 见 BPD 与 晚 期 肺 发 育 异 常 两 者 密 不 可 分, 本 文 对 晚 期 肺 发 育 与 支 气 管 肺 发 育 不 良 关 系 研 究 进 展 作 一 综 述, 旨 在 更 好 的 临 床 管 理 和 防 治 BPD 1 高 氧 和 缺 氧 1. 1 高 氧 和 氧 化 应 激 高 氧 是 导 致 成 人 实 验 性 肺 损 伤 的 促 进 因 素, 也 是 晚 期 肺 发 育 障 碍 和 BPD 发 病 的 促 进 因 素 高 氧 模 型 成 为 BPD 研 究 的 经 典 模 型, 被 广 泛 应 用 于 探 索 异 常 肺 发 育 分 隔 作 用 中 的 分 子 学 机 制, 评 价 作 用 于 分 隔 障 碍 和 血 管 发 育 的 药 物 治 疗 等 研 究 认 为, 高 氧 导 致 肺 发 育 障 碍 的 机 制 主 要 包 括 生 长 因 子 信 号 途 径 的 异 常 细 胞 外 基 质

44 4 0 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 的 改 变 细 胞 分 化 增 殖 和 凋 亡 血 管 发 育 障 碍 等 [2] 目 前 肺 内 高 氧 对 细 胞 应 激 反 应 的 影 响 机 制 已 经 基 本 阐 明 吸 入 95% 氧 气 会 激 活 新 生 大 鼠 肺 泡 分 隔 内 的 整 合 应 激 反 应 (integrated stress response, ISR), 此 反 应 亦 受 折 叠 错 误 蛋 白 质 的 诱 导, 称 为 未 折 叠 蛋 白 质 反 应 (unfolded protein response,upr) [3] 在 缺 乏 CCAAT 增 强 子 结 合 蛋 白 同 源 蛋 白 质 (CCAAT enhancer binding protein homologous pro tein,chop) 的 转 基 因 小 鼠, 高 氧 通 过 独 立 的 内 质 网 应 激 途 径 增 加 CHOP 的 表 达, 后 者 能 保 护 肺 免 受 高 氧 所 致 的 损 伤 可 见 在 肺 泡 上 皮 内 存 在 可 以 操 控 或 抑 制 高 氧 对 肺 发 育 过 程 损 伤 的 有 效 途 径 高 氧 不 仅 能 增 强 这 些 保 护 机 制, 也 对 线 粒 体 的 新 陈 代 谢 产 生 直 接 影 响 氧 浓 度 超 过 60% 会 增 加 呼 吸 道 平 滑 肌 细 胞 凋 亡 并 使 细 胞 内 钙 离 子 对 乙 酰 胆 碱 的 反 应 迟 钝 磷 酸 二 酯 酶 4 选 择 性 抑 制 剂 改 进 肺 血 管 结 构 和 肺 部 的 血 流 动 力 学, 但 并 不 能 恢 复 肺 泡 化 或 血 管 再 生 在 MLE 12 小 鼠 肺 泡 上 皮 细 胞 中, 高 氧 选 择 性 地 使 电 子 传 递 链 中 的 复 合 体 Ⅰ 和 Ⅱ 失 活, 损 害 糖 元 分 解 和 线 粒 体 能 量 代 谢 多 项 研 究 也 证 实 氧 化 应 激 在 阻 碍 肺 泡 发 育 过 程 中 的 重 要 性, 包 括 使 Nrf2 缺 失 Nrf2 是 一 种 新 生 鼠 体 内 对 抗 氧 化 剂 损 害 压 力 性 肺 损 伤 和 肺 泡 化 障 碍 的 重 要 转 录 因 子 研 究 还 发 现 过 氧 硝 酸 盐 和 硝 化 应 激 是 高 氧 致 肺 泡 化 过 程 受 损 的 一 个 关 键 因 素, 并 在 临 床 BPD 病 例 中 得 到 了 证 实 [4] 1. 2 缺 氧 低 氧 和 高 氧 常 被 用 于 BPD 模 型 的 研 究 新 生 鼠 暴 露 于 低 氧 环 境 会 导 致 肺 泡 结 构 简 单 化 有 研 究 证 实, 低 氧 会 阻 碍 晚 期 肺 发 育 的 转 化 生 长 因 子 β (transforming growth factorβ,tgf β) 信 号 途 径, 内 皮 素 1 存 在 于 低 氧 / TGF β 途 径 的 下 游 [5] 实 验 性 BPD 中 应 用 外 源 性 弹 性 蛋 白 酶 抑 制 剂 和 体 内 弹 性 蛋 白 酶 基 因 过 表 达 均 能 够 促 进 肺 结 构 恢 复 正 常 和 维 系 TGF β 途 径 的 正 常 化 TGF β 和 核 受 体 过 氧 化 物 酶 体 增 殖 子 活 化 受 体 γ(peroxisome prolif erator activated receptorγ,ppar γ) 之 间 存 在 复 杂 的 关 联 [6] 有 报 道 在 肺 动 脉 平 滑 肌 细 胞 和 新 生 鼠 肺 内,PPAR γ 激 动 剂 罗 格 列 酮 可 以 阻 断 低 氧 诱 发 的 肺 发 育 障 碍 ; 低 氧 通 过 TGF β 信 号 途 径 下 调 PPAR γ, 导 致 肺 发 育 异 常 [6] 2 细 胞 分 子 生 物 学 机 制 2. 1 细 胞 凋 亡 Key Dieperinks [7] 的 研 究 指 出, 在 高 氧 (92% ~ 100%) 环 境 下, 幼 年 和 成 年 小 鼠 肺 组 织 的 细 胞 凋 亡 增 强 细 胞 凋 亡 在 产 前 和 生 后 的 肺 发 育 过 程 中 处 于 主 导 地 位 在 母 体 内, 细 胞 凋 亡 可 以 使 肺 泡 毛 细 血 管 屏 障 变 薄, 并 且 清 除 吸 气 相 小 鼠 肺 内 " 多 余 " 的 肺 泡 Ⅱ 型 上 皮 细 胞 和 成 纤 维 细 胞 在 小 鼠 和 狒 狒 BPD 模 型 中, 细 胞 凋 亡 的 异 常 会 促 进 肺 结 构 异 常 有 研 究 表 明, 吸 入 60% 氧 气 可 抑 制 新 生 鼠 肺 的 细 胞 凋 亡, 而 细 胞 凋 亡 的 减 少 会 增 加 肺 异 常 发 育 过 程 中 肺 泡 中 隔 厚 度 [8] 在 新 生 大 鼠 BPD 模 型 中, 吸 入 60% 氧 气 可 使 肺 间 隔 增 厚 区 域 中, 肺 泡 上 皮 细 胞 数 量 显 著 增 加 [8] 2. 2 祖 细 胞 和 干 细 胞 祖 细 胞 在 肺 发 育 损 伤 和 修 复 中 的 作 用 是 一 个 研 究 热 点 随 着 干 细 胞 用 于 治 疗 早 产 儿 肺 部 疾 病, 人 们 逐 步 认 识 了 干 细 胞 在 肺 发 育 中 的 作 用 新 近 研 究 结 果 证 实 肺 泡 Ⅱ 型 上 皮 细 胞 在 成 人 肺 组 织 中 起 着 干 细 胞 的 作 用 [9] 尽 管 祖 细 胞 和 干 细 胞 的 研 究 在 肺 泡 化 方 面 还 处 于 初 始 阶 段, 但 为 人 们 了 解 肺 泡 化 和 应 用 干 细 胞 治 疗 BPD 奠 定 了 基 础 祖 细 胞 和 干 细 胞 以 何 种 方 式 促 进 或 修 复 受 损 的 肺 发 育 过 程 是 当 前 研 究 的 热 点 在 高 氧 BPD 动 物 模 型 中, 经 气 管 内 补 充 间 充 质 干 细 胞 (mesenchymal stromal cells,mscs) 可 诱 导 肺 结 构 重 建 [10] 与 此 类 似, 气 管 内 应 用 人 羊 水 干 细 胞 也 改 善 了 BPD 动 物 模 型 的 肺 结 构 此 外, 在 二 次 受 损 的 BPD 动 物 模 型 中, 通 过 腹 膜 途 径 给 予 脐 带 单 核 细 胞 已 显 示 出 治 疗 效 果 [11] MSCs 可 能 通 过 促 进 细 支 气 管 干 细 胞 池 发 挥 作 用, 在 啮 齿 类 动 物 高 氧 BPD 模 型 中 静 脉 应 用 MSCs 可 以 抑 制 肺 部 炎 症, 促 进 肺 发 育 ; 在 呼 吸 窘 迫 而 易 患 BPD 的 新 生 儿 中,MSCs 显 示 出 成 肌 纤 维 细 胞 的 特 性 [11], 因 此 MSC 有 望 成 为 恢 复 BPD 患 儿 为 正 常 肺 发 育 的 有 效 治 疗 手 段 [12] 在 实 验 和 临 床 的 BPD 中, 均 已 证 实 TGF - β / 磷 酸 化 糖 原 合 成 酶 激 酶 (GSK)- 3β / β - catenin 途 径 可 促 使 MSCs 分 化 为 成 纤 维 细 胞 [13] 体 内 应 用 MSCs 预 处 理, 不 仅 可 以 使 促 进 受 损 肺 组 织 正 常 发 育 的 旁 分 泌 效 果 增 强, 也 有 助 于 识 别 MSCs 分 泌 的 各 种 因 子, 这 些 因 子 在 MSCs 改 善 新 生 儿 肺 部 疾 患 中 起 保 护 作 用 2. 3 调 控 mirna 基 因 表 达 microrna(mir NA) 在 早 期 肺 发 育 即 肺 分 支 和 组 织 分 化 中 起 着 特 殊 的 作 用, 但 人 们 对 其 在 晚 期 肺 发 育 即 肺 泡 化 中 的 作 用 仍 了 解 甚 少 许 多 初 步 的 mirna 技 术 已 经 用 于 研 究 正 常 和 异 常 肺 发 育 过 程, 这 些 研 究 表 明, 特 定 mirna 可 能 与 晚 期 肺 发 育 过 程 相 关 然 而 迄 今 为

45 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 止, 没 有 证 实 某 单 个 mirna 与 正 常 或 异 常 晚 期 肺 发 育 过 程 有 明 确 关 联 在 BPD 模 型 中, 构 建 疾 病 相 关 的 mirna / mrna 网 络, 对 于 弄 清 基 因 调 节 信 息 的 重 要 性 不 可 忽 视 2. 4 生 长 因 子 多 肽 生 长 因 子 是 晚 期 肺 发 育 中 的 一 个 关 键 因 素, 研 究 表 明 多 肽 生 长 因 子 信 号 途 径 与 晚 期 肺 发 育 障 碍 及 BPD 有 关 近 来 多 项 研 究 均 证 实, 在 宫 内 发 育 迟 缓 (IUGR) 以 及 产 前 子 痫 中, 血 管 内 皮 生 长 因 子 (vascular endothelial growth fac tor,vegf) 异 常 参 与 肺 发 育 障 碍 在 绵 羊 的 IUGR 模 型 中, 肺 内 皮 细 胞 中 VEGF 和 VEGF 受 体 2 表 达 减 少, 而 羊 水 中 VEGF 受 体 1 升 高 子 宫 内 应 用 VEGF 受 体 1 可 减 少 VEGF 受 体 2 的 表 达, 并 增 加 肺 内 皮 细 胞 和 间 质 细 胞 的 凋 亡, 导 致 了 肺 泡 和 血 管 发 育 障 碍 [14] 结 缔 组 织 生 长 因 子 (connective tissue growth fac tor,ctgf) 通 过 诱 导 肺 泡 Ⅱ 型 上 皮 细 胞 中 CTGF 过 表 达, 从 而 引 起 巨 噬 细 胞 和 中 性 粒 细 胞 浸 润 于 肺 部, 使 肺 泡 化 和 肺 血 管 化 受 损, 促 进 了 可 以 导 致 肺 动 脉 高 压 的 肺 血 管 重 建 这 些 过 程 与 整 合 素 连 接 酶 (ILK)/ GSK - 3β / β - catenin 信 号 级 联 的 活 化 有 关 [14] 纤 维 母 细 胞 表 型 和 分 化 的 问 题 亦 是 当 今 研 究 晚 期 肺 发 育 的 热 点 问 题 近 期 研 究 取 得 了 重 大 进 展 现 已 证 实, 上 皮 - 间 质 细 胞 的 交 互 作 用 可 调 控 肺 泡 分 隔 过 程 中 纤 维 母 细 胞 表 型, 纤 维 母 细 胞 生 长 因 子 (fibroblast growth factor,fgf) 信 号 途 径 在 此 过 程 中 起 重 要 作 用 [14] 血 小 板 源 性 生 长 因 子 (Platelet - derived growth factor,pdgf) 近 期 也 受 到 关 注, 在 生 命 第 一 周 使 用 PDGF 受 体 抑 制 剂 伊 马 替 尼, 会 导 致 第 8 天 时 肺 泡 化 显 著 减 少 [14] 3 临 床 相 关 因 素 3. 1 感 染 近 期 研 究 已 经 阐 明, 绒 毛 膜 羊 膜 炎 和 宫 内 感 染 可 导 致 晚 期 肺 发 育 的 异 常, 调 节 肺 应 答 宫 内 感 染 的 信 号 途 径 可 促 进 晚 期 肺 发 育 研 究 发 现 IL - 1α 是 胎 儿 炎 症 反 应 综 合 征 中 的 强 大 调 节 因 子 人 类 呼 吸 道 合 胞 病 毒 (respiratory syncytial virus, RSV) 是 一 种 最 常 见 的 引 起 早 产 儿 / 新 生 儿 和 婴 幼 儿 下 呼 吸 道 感 染 的 病 毒 在 新 生 小 羊 模 型 中,RSV 病 毒 可 促 进 肺 和 支 气 管 淋 巴 结 细 胞 凋 亡 和 坏 死, 并 加 速 Th1 细 胞 炎 症 途 径, 提 示 RSV 所 致 炎 症 在 BPD 中 的 作 用 [15] 此 外 高 氧 可 增 加 早 产 儿 日 后 感 染 呼 吸 道 病 毒 的 危 险 性 [15] 3. 2 炎 症 和 类 固 醇 高 氧 可 以 促 进 肺 发 育 中 4 1 的 炎 症 反 应, 而 炎 症 反 应 会 导 致 晚 期 肺 发 育 障 碍, 并 与 肺 发 育 中 的 M1 - M2 巨 噬 细 胞 分 化 有 关 [16] 诸 多 研 究 探 讨 肺 发 育 过 程 中 高 氧 诱 导 的 炎 症 介 质, 其 中 备 受 关 注 的 炎 症 介 质 是 血 红 素 加 氧 酶 - 1(heme oxygenase 1,HO - 1)/ 一 氧 化 碳 (CO) 系 统 [17] HO - 1 在 鼠 肺 发 育 中 持 续 过 表 达, 可 抑 制 高 氧 引 起 的 炎 症 反 应, 并 部 分 修 复 受 高 氧 阻 碍 的 肺 血 管 生 长, 然 而 HO - 1 的 过 表 达 并 不 能 阻 断 高 氧 所 致 的 肺 泡 化 障 碍 [17] NF - κb 有 促 进 肺 成 熟 的 作 用, 抑 制 NF - κb 可 阻 断 血 管 生 成 与 发 育 肺 的 肺 泡 化 与 HO - 1 类 似, 姜 黄 素 也 拥 有 强 大 的 抗 氧 化 和 抗 炎 性 能 姜 黄 素 可 通 过 刺 激 肺 泡 中 上 皮 - 间 质 细 胞 交 互 作 用 来 加 速 肺 成 熟, 并 且 可 通 过 阻 断 TGF / β 的 活 化 来 防 止 高 氧 所 致 的 肺 泡 分 隔 障 碍, 因 此 姜 黄 素 被 列 为 BPD 治 疗 的 候 选 药 物 [18] 糖 皮 质 激 素 对 发 育 影 响 较 为 复 杂, 一 方 面, 激 素 有 抗 炎 和 促 进 肺 成 熟 的 有 益 作 用, 另 一 方 面, 又 有 导 致 生 长 迟 缓 和 其 他 不 利 作 用, 因 此 糖 皮 质 激 素 在 BPD 中 的 应 用 尚 存 在 争 议 目 前 的 共 识 是 : 在 早 期 (< 7d) 静 脉 内 应 用 糖 皮 质 激 素 通 常 是 无 益 的, 而 后 期 (> 7d) 应 用 有 助 于 患 儿 脱 离 呼 吸 机 在 绵 羊 绒 毛 膜 羊 膜 炎 模 型 中, 宫 内 注 射 细 菌 脂 多 糖 可 抑 制 Shh 信 号 途 径, 并 干 扰 弹 性 蛋 白 沉 积 和 肺 泡 形 成, 而 应 用 倍 他 米 松 可 阻 断 细 菌 脂 多 糖 的 作 用 [19] 3. 3 表 面 活 性 物 质 肺 泡 表 面 活 性 物 质 是 一 种 复 杂 的 脂 蛋 白 混 合 物, 存 在 于 肺 泡 表 面 以 阻 止 呼 气 末 肺 泡 的 萎 限 早 产 儿 肺 发 育 不 成 熟 缺 乏 表 面 活 性 物 质 而 易 受 机 械 通 气 的 损 伤 表 面 活 性 物 质 替 代 治 疗 可 改 善 具 BPD 风 险 或 伴 有 BPD 的 早 产 儿 预 后 人 类 肺 中 有 一 种 与 表 面 活 性 物 质 有 关 的 表 面 活 性 物 质 相 关 蛋 白 研 究 证 实 胎 儿 Ⅱ 型 肺 泡 上 皮 细 胞 分 泌 的 磷 脂 酶 A2 活 化 可 破 坏 表 面 活 性 物 质 的 稳 定 性 [20] 婴 儿 期 感 染 微 生 物 后, 炎 症 细 胞 会 聚 集 到 呼 吸 道 以 抵 抗 病 原 菌, 使 与 免 疫 相 关 的 表 面 活 性 物 质 增 加 3. 4 血 管 生 长 和 新 生 儿 持 续 性 肺 动 脉 高 压 (persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN) 在 临 床 BPD 和 实 验 性 动 物 BPD 模 型 中, 肺 血 管 的 发 育 均 受 影 响 新 生 儿 持 续 性 肺 动 脉 高 压 是 肺 发 育 障 碍 的 新 生 儿 中 常 见 并 发 症 有 报 道 证 实, 在 早 产 儿 BPD 中 有 显 著 的 肺 血 管 改 变 肺 内 皮 细 胞 的 增 殖 以 及 肺 VEGF 的 表 达 减 少 在 接 受 过 机 械 通 气 支 持 的 死 亡 早 产 儿 肺 中, 内 皮 素 表 达 增 加 ; 而

46 4 2 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 在 持 续 机 械 通 气 的 早 产 儿 中, 血 管 再 生 和 肺 内 皮 细 胞 增 殖 显 著 增 加 [21] 当 发 生 绒 毛 膜 羊 膜 炎 时, 炎 症 反 应 可 促 进 胎 肺 囊 泡 阶 段 的 血 管 生 成 在 BPD 早 产 儿 中 不 论 PPHN 存 在 与 否, 都 有 广 泛 的 肺 血 管 疾 病, 其 中 烟 酰 胺 腺 嘌 呤 二 核 苷 酸 磷 酸 (NADPH) 氧 化 酶 活 化 和 自 体 吞 噬, 可 能 成 为 PPHN 发 生 的 基 础, 并 损 害 与 PPHN 相 关 的 血 管 生 成 [22] 因 此, 抗 氧 化 剂 中 的 可 溶 性 鸟 苷 酸 环 化 酶 激 活 物 NADPH 氧 化 酶 抑 制 剂 和 NO 及 5 羟 色 胺 可 作 为 治 疗 PPHN 的 候 选 药 物 3. 5 机 械 通 气 在 新 生 儿 重 病 监 护 病 房, 机 械 通 气 是 挽 救 生 命 的 重 要 干 预 方 式, 但 是 持 续 正 压 通 气 迫 使 缺 乏 肺 表 面 活 性 物 质 的 肺 泡 进 行 被 动 的 关 闭 和 开 放, 导 致 肺 泡 过 度 膨 胀, 这 是 产 生 BPD 的 原 因 之 一 近 期 的 一 项 报 道 阐 述 了 使 用 机 械 通 气 的 早 产 儿 的 肺 组 织 如 何 自 我 修 复, 研 究 发 现 给 早 产 羊 使 用 低 潮 气 量 (6 ml / kg) 通 气 3 周, 比 使 用 高 潮 气 量 (15 ml / kg) 能 维 持 更 多 的 正 常 肺 组 织 结 构, 但 两 组 都 存 在 慢 性 肺 损 伤 的 证 据, 包 括 肺 血 管 阻 力 的 提 高 和 肺 动 静 脉 数 量 的 减 少 [23] 使 用 保 护 性 通 气 策 略, 如 使 用 呼 吸 末 正 压 通 气 可 改 善 肺 功 能, 并 减 少 肺 损 伤 的 早 期 介 质 释 放, 呼 吸 末 正 压 通 气 与 表 面 活 性 剂 联 用 可 产 生 更 好 的 气 道 保 护 作 用 [24] 3. 6 烟 雾 药 物 疾 病 和 暴 露 与 环 境 压 力 的 损 害 可 对 新 生 儿 以 及 幼 儿 期 肺 泡 化 产 生 不 利 的 影 响 环 境 对 生 后 肺 发 育 肺 损 伤 的 影 响 是 新 近 研 究 热 点, 尤 其 是 环 境 中 烟 雾 对 肺 发 育 的 影 响 有 报 道 阐 述 了 宫 内 烟 雾 吸 入 和 转 录 因 子 RUNX1 的 交 互 作 用 其 中 RUNX1 基 因 的 单 核 苷 酸 多 态 性 与 哮 喘 患 儿 的 气 道 反 应 性 有 关, 而 宫 内 烟 雾 可 以 直 接 调 节 RUNX1 基 因 的 表 达, 从 而 影 响 肺 发 育 [25] 除 了 宫 内 接 触 烟 雾 之 外, 新 生 鼠 暴 露 于 烟 草 雾 ( 作 为 环 境 性 吸 烟 的 替 代 ) 可 增 加 气 道 反 应 性 并 改 变 后 期 的 气 道 感 觉 神 经 分 布, 这 种 烟 草 雾 所 致 的 气 道 神 经 分 布 异 常 可 增 加 气 道 反 应 性, 这 种 气 道 反 应 性 的 增 加 与 神 经 肽 Y 密 切 相 关 [26] 胎 鼠 肺 暴 露 于 尼 古 丁 可 干 扰 细 胞 外 基 质 的 产 生 和 新 生 肺 组 织 的 脂 成 纤 维 细 胞 及 肌 成 纤 维 细 胞 的 分 化 [27] 4 结 语 综 上 所 述,BPD 由 于 缺 乏 有 效 的 治 疗 和 预 防 手 段, 迄 今 仍 然 是 影 响 早 产 儿 生 存 质 量 的 重 要 疾 患 肺 发 育 极 度 不 成 熟 和 机 械 通 气 导 致 的 肺 损 伤 是 BPD 发 病 机 制 的 两 个 中 心 环 节, 诸 多 危 险 因 素, 包 括 遗 传 因 素 产 前 围 生 期 及 生 后 早 期 的 损 伤 参 与 了 BPD 发 病 目 前 发 现 可 能 有 效 的 治 疗 干 预 措 施 包 括 维 生 素 A 咖 啡 因 无 创 呼 吸 支 持 和 NO 等 本 文 总 结 了 晚 期 肺 发 育 和 BPD 发 病 相 关 研 究 的 一 些 最 新 报 道, 包 括 高 氧 感 染 炎 症 环 境 等 因 素 影 响 正 常 和 异 常 肺 发 育 过 程 的 可 能 分 子 机 制 ; 以 及 这 些 因 素 在 肺 发 育 和 BPD 发 病 中 的 复 杂 的 相 互 作 用 但 是 影 响 晚 期 肺 发 育 和 BPD 发 生 和 发 展 的 确 切 分 子 机 制 有 待 进 一 步 深 入 研 究 参 考 文 献 [1] Morrisey EE,Cardoso WV,Lane RH,et al. Molecular determi nants of lung development[j]. Ann Am Thorac Soc,2013,10 (2):S [2] Alejandre - Alcázar MA,Kwapiszewska G,Reiss I,et al. Hy peroxia modulates TGF - β / BMP signaling in a mouse model of bronchopulmonary dysplasia[j]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2007,292(2):L [3] Konsavage WM,Zhang L,Wu Y,et al. Hyperoxia - induced activation of the integrated stress response in the newborn rat lung [J]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2012,302(1):L [4] Masood A,Belcastro R,Li J,et al. A peroxynitrite decomposi tion catalyst prevents 60% O2 - mediated rat chronic neonatal lung injury[j]. Free Radic Biol Med,2010,49(7): [5] Padela S,Cabacungan J,Shek S,et al. Hepatocyte growth factor is required for alveologenesis in the neonatal rat[j]. Am J Respir Crit Care Med,2005,172(7): [6] Nicola T,Ambalavanan N,Zhang W,et al. Hypoxia - induced inhibition of lung development is attenuated by the peroxisome proliferator - activated receptor - γ agonist rosiglitazone[j]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2011,301(1):L [7] Dieperink HI,Blackwell TS,and Prince LS. Hyperoxia and ap optosis in developing mouse lung mesenchyme[j]. Pediatr Res, 2006,59(2): [8] Perez M,Lakshminrusimha S,Wedgwood S,et al. Hydrocorti sone normalizesoxygenation and cgmp regulation in lambs with persistent pulmonary hypertension of the newborn[j]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2012,302(6):L [9] Barkauskas CE,Cronce MJ,Rackley CR,et al. Type 2 alveolar cells are stem cells in adult lung[j]. J Clin Invest,2013,123 (7): [10] Sutsko RP,Young KC,Ribeiro A,et al. Long - term reparative effects of mesenchymal stem cell therapy following neonatal hyper oxia - induced lung injury[j]. Pediatr Res,2013,73(1): [11] Navarro A,Perez RE,Rezaiekhaligh MH,et al. Polarized mi gration of lymphatic endothelial cells is critically dependent on podoplanin regulation of Cdc42[J]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2011,300(1):L [12] Zhang H,Fang J,Su H,et al. Bone marrow mesenchymal stem cells attenuate lung inflammation of hyperoxic newborn rats[j]. ( 下 转 第 46 页 )

47 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 产 前 超 声 检 查 二 三 四 4 3 妇 幼 健 康 知 识 在 超 声 检 查 时 经 常 会 碰 到 孕 妈 妈 问 : 医 生, 你 们 医 院 做 的 是 三 维 还 是 四 维 彩 超 啊? 听 说 三 维 没 有 四 维 的 清 楚 呢, 你 们 做 的 四 维 彩 超 是 不 是 什 么 都 能 看 清 啊? 能 不 能 给 我 的 宝 宝 拍 张 漂 亮 的 彩 色 照 片 啊? 甚 至 有 的 孕 妈 妈 为 了 一 张 宝 宝 的 彩 色 照 片, 辗 转 多 家 医 院 直 到 如 愿 以 偿, 最 后 的 结 论 是 还 是 这 家 医 院 的 仪 器 最 牛, 能 拍 宝 宝 在 肚 子 里 面 的 照 片 听 了 这 些 孕 妈 妈 的 话 经 常 让 我 们 哭 笑 不 得 那 么, 从 一 维 到 四 维, 超 声 检 查 真 的 是 维 度 越 高 准 确 率 越 高 吗? 医 生 的 检 查 水 平, 真 的 是 一 张 照 片 论 高 低 吗? 一 二 维 三 维 四 维 超 声 的 区 别 普 通 B 超 也 就 是 人 们 所 说 的 黑 白 超 声, 医 学 上 称 其 为 二 维 超 声, 图 像 显 示 的 是 脏 器 或 结 构 的 二 维 切 面 图 像, 几 乎 所 有 的 常 规 性 的 产 前 超 声 都 是 基 于 二 维 超 声 的 检 查 二 维 超 声 相 当 于 将 一 个 苹 果 切 成 N 片, 来 看 每 片 上 的 情 况 通 过 二 维 超 声 检 查, 我 们 可 以 观 察 胎 儿 的 身 体 结 构 评 估 胎 儿 的 生 长 参 数, 对 胎 儿 附 属 物 如 胎 盘 羊 水 脐 带 情 况 进 行 监 测, 并 可 以 排 查 胎 儿 畸 形 等 等 二 维 超 声 基 本 可 以 满 足 产 前 超 声 筛 查 的 所 有 需 求 而 三 维 超 声, 其 实 是 将 二 维 超 声 的 连 续 扫 查 切 面 用 计 算 机 合 成 的 立 体 成 像, 就 像 是 将 切 成 片 的 苹 果 合 成 了 一 个 完 整 的 苹 果 四 维 超 声 是 实 时 的 三 维 超 声, 就 是 说 三 维 超 声 是 静 态 的 立 体 照 片, 四 维 超 声 是 动 态 的 小 视 频 三 维 超 声 技 术 是 在 二 维 超 声 的 基 础 上 进 行 成 像, 因 此 二 维 图 像 质 量 的 好 坏, 直 接 影 响 三 维 成 像 的 效 果 同 样, 四 维 超 声 是 在 三 维 超 声 的 基 础 上 增 加 时 间 轴, 即 动 态 的 三 维 成 像, 因 此 也 离 不 开 二 维 超 声 二 三 维 四 维 是 否 比 二 维 彩 超 更 精 准? 谈 这 个 问 题 前, 首 先 要 明 确 一 点 : 产 前 超 声 检 查 的 目 的 是 为 了 发 现 胎 儿 有 无 结 构 畸 形, 而 不 是 为 了 看 看 宝 宝 长 相 前 面 说 过 三 维 四 维 彩 超 的 图 像 是 后 期 生 成 的, 并 不 是 直 接 观 察 到 三 维 四 维 的 图 像, 而 是 用 二 维 彩 超 探 测, 然 后 通 过 仪 器 中 的 转 换 软 件 将 观 察 到 的 平 面 图 像 转 成 三 维 四 维 的 立 体 图 像, 让 外 行 的 父 母 也 能 看 出 宝 宝 模 样 任 何 一 家 正 规 医 院 在 进 行 超 声 检 查 时, 三 维 四 维 仅 是 筛 查 畸 形 的 配 角, 医 生 主 要 通 过 二 维 彩 超 进 行 胎 儿 系 统 扫 描, 三 维 四 维 仅 仅 是 以 二 维 为 基 础 的 后 期 成 像, 也 就 是 说 关 键 的 排 查 胎 儿 畸 形 的 检 查 仍 由 二 维 超 声 完 成 而 对 常 规 检 查 和 系 统 检 查 中 发 现 的 特 殊 病 例, 则 可 以 运 用 三 维 四 维 技 术, 协 助 诊 断, 比 如 当 二 维 超 声 发 现 胎 儿 唇 裂 时, 可 以 进 一 步 用 三 维 或 四 维 超 声 成 像 获 得 胎 儿 唇 部 的 立 体 图 像, 以 便 于 孕 妇 及 家 属 更 加 直 观 地 理 解 然 而, 三 维 四 维 超 声 用 于 胎 儿 检 查, 首 要 条 件 就 是 二 维 图 像 清 晰 显 示 胎 儿 位 置 高 度 配 合 如 果 胎 儿 体 位 不 好 或 者 胎 动 较 多, 三 维 四 维 成 像 时 图 像 就 会 出 现 伪 像 产 前 超 声 诊 断 的 准 确 性, 不 是 光 依 赖 三 维 四 维 为 手 段, 除 了 对 超 声 仪 器 的 要 求 之 外, 还 要 受 到 医 生 的 专 业 水 平 孕 周 羊 水 量 孕 妇 腹 壁 厚 度 胎 儿 畸 形 种 类 胎 儿 位 置 检 查 所 花 时 间 等 多 种 因 素 的 影 响 并 不 是 许 多 孕 妈 妈 们 所 理 解 的 : 四 维 优 于 三 维, 三 维 优 于 二 维 所 以, 在 常 规 检 查 中, 二 维 超 声 已 经 能 够 满 足 临 床 诊 断 的 需 求 三 莫 把 超 声 当 写 真 近 年 来, 某 些 医 院 或 商 家 将 四 维 彩 超 当 做 宝 宝 写 真 来 宣 传, 这 一 做 法 并 不 可 取 虽 然 孕 期 B 超 检 查 对 胎 儿 是 安 全 的, 但 这 并 不 意 味 着 在 整 个 孕 期 可 以 随 意 做 B 超, 而 没 有 时 间 和 次 数 的 限 制, 不 建 议 盲 目 跟 风 反 复 为 胎 儿 拍 照 例 如, 准 爸 妈 希 望 通 过 四 维 彩 超 看 到 宝 宝 可 爱 的 脸, 但 宝 宝 在 肚 子 里 可 能 不 停 地 动, 抓 拍 这 一 瞬 间 可 能 要 等 上 几 分 钟 或 者 十 几 分 钟,B 超 的 探 头 会 在 同 一 位 置 停 留 一 段 时 间, 而 如 果 声 波 密 集 在 某 一 固 定 地 方, 又 聚 集 很 长 时 间, 可 能 就 会 有 热 效 应 这 种 热 效 应 达 到 一 定 程 度 时, 可 能 会 对 人 体 组 织 产 生 不 良 影 响, 影 响 细 胞 内 的 物 质 早 在 2000 年, 国 际 妇 产 科 超 声 学 会 (ISUOG) 针 对 胎 儿 超 声 留 念 发 布 了 安 全 声 明 : 要 求 产 前 超 声 遵 循 有 理 有 节 原 则 (As low As Reasonably Achievable);2014 年 美 国 食 品 药 品 管 理 局 (FDA) 再 次 针 对 商 用 胎 儿 超 声 摄 影 发 布 警 告 超 声 检 查 最 主 要 还 是 用 于 排 查 胎 儿 是 否 畸 形, 给 胎 儿 拍 照 只 是 附 加 的 小 业 务, 如 果 宝 宝 位 置 好 顺 便 拍 张 照 片 未 尝 不 可, 但 不 能 不 做 二 维 筛 查 单 纯 追 求 拍 照, 或 是 在 宝 宝 位 置 不 佳 的 情 况 下 为 了 拍 照 反 复 扫

48 4 4 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 查, 这 样 就 背 离 了 排 畸 筛 查 的 初 衷, 对 宝 宝 也 没 有 益 处 当 然, 当 二 维 超 声 检 查 发 现 胎 儿 畸 形, 比 如 胎 儿 有 唇 腭 裂 胎 儿 心 脏 结 构 有 异 常 等, 用 三 维 四 维 超 声 可 以 更 好 地 展 示 病 情 的 时 候, 可 以 加 做 三 维 四 维 超 声 作 为 对 二 维 超 声 诊 断 的 补 充 ( 江 苏 省 人 民 医 院 生 殖 中 心 李 梅 ) 患 子 宫 肌 瘤 要 不 要 做 手 术? 子 宫 肌 瘤 是 女 性 生 殖 器 官 中 最 常 见 的 一 种 良 性 肿 瘤, 虽 然 是 良 性, 但 对 女 性 身 体 健 康 的 影 响 很 大 据 统 计, 育 龄 妇 女 中 约 有 20% ~ 40% 患 有 大 小 不 同 的 子 宫 肌 瘤 ; 在 年 龄 大 于 35 岁 的 妇 女 中 40% ~ 50% 存 在 肌 瘤, 子 宫 肌 瘤 可 以 是 单 个 的, 但 多 发 的 较 常 见 如 果 把 子 宫 比 喻 成 一 个 房 间, 房 间 里 面 的 墙 壁 上 覆 盖 着 一 层 土 壤 ( 内 膜, 每 个 月 会 脱 落 一 次 导 致 月 经 来 潮 ), 而 这 个 房 间 的 内 外 以 及 墙 壁 间 都 会 长 肌 瘤 不 是 所 有 的 子 宫 肌 瘤 都 要 做 手 术 一 般 来 说, 根 据 患 者 年 龄 有 无 生 育 要 求 有 无 症 状 及 肌 瘤 部 位 肌 瘤 大 小 而 决 定 治 疗 方 法 如 果 患 者 肌 瘤 小, 无 症 状, 可 选 择 随 访, 且 不 必 给 予 药 物 治 疗 随 着 医 疗 技 术 水 平 的 提 高, 越 来 越 多 的 疾 病 可 以 通 过 微 创 介 入 治 疗 而 获 得 较 好 的 效 果 在 妇 科 疾 病 方 面, 目 前 介 入 治 疗 已 较 为 广 泛 地 用 于 子 宫 肌 瘤 的 治 疗, 效 果 不 错 且 保 住 了 子 宫 一 般 认 为 出 现 以 下 7 种 情 况 时 应 给 予 手 术 治 疗 :(1) 肌 瘤 压 迫 膀 胱 直 肠 引 起 尿 频 便 秘 或 大 便 困 难 ;(2) 肌 瘤 引 起 月 经 量 过 多 致 继 发 贫 血, 药 物 治 疗 无 效 ;(3) 带 蒂 的 肌 瘤 发 生 蒂 扭 转 时 出 现 急 腹 痛 ; (4) 子 宫 肌 瘤 生 长 迅 速, 不 能 排 除 有 恶 变 的 可 能 ; (5) 子 宫 肌 瘤 影 响 生 育 或 导 致 反 复 流 产 ;(6) 子 宫 肌 瘤 和 卵 巢 肿 瘤 难 以 区 分, 需 要 手 术 鉴 别 诊 断 ;(7) 绝 经 后 肌 瘤 不 缩 小 反 而 增 大, 或 者 新 发 现 子 宫 肌 瘤 者 ( 没 有 给 予 雌 激 素 替 代 治 疗 的 患 者 ) 子 宫 肌 瘤 初 期 病 状 很 难 发 现, 通 常 要 等 到 肌 瘤 变 大 变 多 时 才 会 有 所 觉 察 为 了 健 康 考 虑, 建 议 女 性 朋 友 每 半 年 或 一 年 最 好 到 医 院 做 一 次 B 超 检 测, 可 以 尽 早 发 现 肌 瘤, 并 进 行 适 当 治 疗 另 外 要 注 意 非 绝 经 期 的 粘 膜 下 肌 瘤, 一 旦 发 现 应 尽 快 行 宫 腔 镜 手 术, 以 免 发 生 严 重 的 贫 血, 一 般 认 为, 宫 腔 镜 手 术 肌 瘤 应 小 于 5 cm 另 外, 阔 韧 带 和 宫 颈 肌 瘤, 也 应 尽 早 手 术 为 宜 对 于 无 症 状 的 患 者, 可 以 定 期 复 查 观 察 其 增 长 情 况 ( 每 3 ~ 6 个 月 检 查 B 超 ), 尤 其 是 近 绝 经 的 患 者, 自 然 绝 经 后 随 着 体 内 雌 性 激 素 的 降 低, 肌 瘤 将 自 然 萎 缩 变 小, 少 数 甚 至 消 失 ( 江 苏 省 人 民 医 院 妇 科 纪 统 慧 ) 唐 氏 综 合 征 血 清 学 筛 查 报 告 解 读 准 妈 妈 在 整 个 孕 期 要 做 多 项 检 查, 其 中 唐 氏 综 合 征 血 清 学 筛 查 ( 简 称 唐 氏 筛 查 ) 是 非 常 重 要 的 一 项 在 对 唐 氏 筛 查 结 果 进 行 解 读 前, 首 先 我 们 要 明 确 唐 氏 筛 查 是 一 种 什 么 检 查, 然 后 才 能 对 孕 妇 进 行 宣 教 及 给 出 建 议 唐 氏 筛 查 是 产 前 筛 查 的 内 容 之 一, 是 根 据 孕 妇 年 龄 体 重 孕 周 及 各 项 筛 查 指 标 的 测 定 值 进 行 综 合 风 险 评 估 的 一 种 检 查 方 法 它 只 是 一 种 风 险 评 估 手 段, 其 结 果 仅 说 明 胎 儿 罹 患 目 标 疾 病 的 风 险 度, 而 不 是 确 诊 的 方 法 根 据 筛 查 时 间 的 不 同, 唐 氏 筛 查 又 可 分 为 早 孕 期 唐 氏 筛 查 及 中 孕 期 唐 氏 筛 查, 其 检 测 内 容 目 标 疾 病 及 预 期 检 出 率 也 有 不 同 早 孕 期 唐 氏 筛 查 的 目 标 疾 病 为 21 三 体 综 合 征, 其 预 期 检 出 率 为 80% ~ 85% 中 孕 期 唐 氏 筛 查 的 目 标 疾 病 为 21 三 体 综 合 征 18 三 体 综 合 征 及 开 放 性 神 经 管 缺 陷 (NTD),21 三 体 及 18 三 体 的 预 期 检 出 率 为 60% ~

49 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 70%,NTD 的 预 期 检 出 率 为 85% ~ 90% 早 期 唐 筛 查 21 三 体 综 合 征, 中 期 还 会 查 18 三 体 及 NTD 所 以, 我 们 建 议 早 期 唐 筛 后 常 规 进 行 中 期 唐 筛 检 查 在 孕 妇 进 行 唐 氏 筛 查 前 就 要 对 其 进 行 上 述 内 容 的 宣 教, 知 情 同 意 后 再 进 行 抽 血 检 测 虽 然 每 个 孕 妇 在 唐 氏 筛 查 前 都 经 过 了 宣 教 及 知 情 同 意, 但 拿 到 结 果 时, 绝 大 部 分 的 孕 妇 还 是 会 问 一 个 问 题 正 常 吗? 唐 氏 筛 查 结 果 并 没 有 正 常 或 不 正 常 的 说 法, 而 是 高 风 险 或 低 风 险 在 向 孕 妇 做 出 结 果 解 释 时, 需 要 再 次 向 其 说 明 唐 筛 只 是 一 种 风 险 评 估, 不 能 对 疾 病 做 到 确 诊 换 言 之, 筛 查 结 果 并 不 是 最 后 的 诊 断 结 果 被 筛 查 为 高 风 险 者, 并 不 是 胎 儿 一 定 就 是 异 常 的, 需 到 遗 传 咨 询 门 诊 进 行 咨 询, 了 解 或 接 受 进 一 步 的 细 胞 遗 传 学 检 查 以 明 确 诊 断 ; 被 筛 查 为 低 风 险 者, 代 表 怀 有 异 常 胎 儿 的 可 能 性 较 小, 但 并 不 是 没 有 风 险, 也 不 代 表 胎 儿 一 切 正 常, 仍 需 常 规 产 检, 预 约 胎 儿 系 统 超 声 检 查 等 对 于 筛 查 出 的 NTD 高 风 险, 不 是 进 行 细 胞 遗 传 学 检 查 去 确 诊 而 是 需 行 胎 儿 系 统 超 声 的 进 一 步 检 查 还 有 一 种 情 况 是 中 风 险 或 临 界 风 险 :35 岁 以 下 孕 妇 群 体 发 生 唐 氏 综 合 征 的 风 险 约 为 1 / 1000 ~ 1 / 800, 所 以 我 们 一 般 将 风 险 值 介 于 截 断 值 与 1 / 1000 之 间 4 5 的 人 群 认 定 为 临 界 风 险 或 中 风 险 根 据 我 们 的 经 验, 这 部 分 孕 妇 常 常 也 需 到 遗 传 咨 询 门 诊 进 行 咨 询, 由 此 就 有 了 中 风 险 或 临 界 风 险 的 说 法 咨 询 的 目 的 也 是 了 解 并 决 定 是 否 接 受 进 一 步 的 产 前 诊 断 以 明 确 诊 断 当 孕 妇 被 告 知 唐 筛 结 果 为 高 风 险 或 临 界 风 险 时, 孕 妇 经 常 会 问 的 一 个 问 题 是 我 们 夫 妻 都 正 常, 家 族 里 也 没 有 唐 氏 综 合 征, 为 什 么 会 是 这 个 结 果 呢? 首 先 要 让 孕 妇 明 白 这 个 结 果 只 是 说 明 她 的 宝 宝 患 唐 氏 综 合 征 的 可 能 性 大 了 一 点, 并 不 是 说 这 个 胎 儿 就 是 唐 氏 综 合 征 患 儿 即 使 是 唐 氏 综 合 征 胎 儿,95% 的 情 况 下 父 母 双 方 也 是 正 常 的 且 家 族 中 也 没 有 唐 氏 综 合 征, 其 发 生 是 受 精 卵 早 期 细 胞 分 裂 错 误 或 生 殖 细 胞 ( 精 子 或 卵 子 ) 分 裂 错 误 导 致 的 仅 有 5% 的 唐 氏 综 合 征 的 发 生 与 父 母 染 色 体 结 构 异 常 有 关 随 着 医 学 和 社 会 的 进 步, 唐 筛 已 经 作 为 孕 期 的 一 项 常 规 检 查 在 临 床 中 普 遍 开 展 所 以, 对 于 此 项 检 查 的 解 读 也 一 定 要 到 位, 让 其 充 分 发 挥 作 用, 不 要 让 孕 妇 对 结 果 感 到 过 分 紧 张, 同 时 也 不 要 让 一 些 可 能 发 现 的 异 常 漏 诊 ( 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 产 科 苗 明 珠 ) 羊 水 知 多 少? 所 谓 羊 水, 是 指 怀 孕 时 子 宫 羊 膜 腔 内 的 液 体 在 胎 儿 的 不 同 发 育 阶 段, 羊 水 的 来 源 也 各 不 相 同 妊 娠 早 期 的 羊 水 主 要 来 自 母 体 血 清 经 胎 膜 进 入 羊 膜 腔 的 透 析 液 ; 之 后, 随 着 胚 胎 的 器 官 开 始 成 熟 发 育, 其 他 诸 如 胎 儿 的 尿 液 呼 吸 系 统 胃 肠 道 脐 带 胎 盘 表 面 等 等, 也 都 成 为 了 羊 水 的 来 源 羊 水 的 成 分 98% 是 水, 另 有 少 量 无 机 盐 类 有 机 物 荷 尔 蒙 和 脱 落 的 胎 儿 细 胞 一 羊 水 到 底 有 多 重 要? 羊 水 是 孕 育 胎 儿 的 神 奇 之 水, 可 以 为 胎 儿 提 供 一 个 活 动 空 间, 对 于 胎 儿 的 肌 肉 骨 骼 系 统 的 发 育 很 重 要, 同 时 还 有 以 下 作 用 :(1) 可 以 作 为 评 估 胎 儿 健 康 和 性 别 的 指 标 (2) 有 润 滑 作 用, 使 产 道 分 娩 不 会 过 于 干 涩 (3) 形 成 水 囊, 在 生 产 时 对 子 宫 颈 和 产 道 有 软 化 扩 张 的 功 能, 减 少 对 母 体 的 伤 害 (4) 预 防 外 界 细 菌 感 染, 即 使 已 经 感 染, 也 可 使 其 降 低 到 最 小 限 度 (5) 减 少 子 宫 收 缩 时 对 胎 儿 的 压 迫, 使 子 宫 收 缩 压 力 较 平 均 二 羊 水 过 多 怎 么 办? 我 们 常 以 羊 水 深 度 作 为 判 断 羊 水 多 少 的 一 个 重 要 指 标 B 超 检 查 表 示 最 大 羊 水 池 的 垂 直 深 度, 羊 水 深 度 2 cm ~ 8 cm 为 正 常 羊 水 量, 大 于 等 于 8 cm 提 示 羊 水 过 多 羊 水 过 多 的 严 重 并 发 症 包 括 胎 膜 早 破 早 产 胎 盘 早 剥 宫 缩 乏 力 导 致 的 产 后 出 血 等 如 果 没 有 其 他 母 亲 和 胎 儿 指 征 的 话, 羊 水 过 多 在 多 数 情 况 下 是 不 需 要 干 预 的 如 果 短 期 内 羊 水 量 明 显 增 加, 导 致 母 亲 严 重 不 适 呼 吸 困 难 的 话, 可 以 考 虑 羊 膜 腔 穿 刺 放 羊 水 对 于 多 数 有 羊 水 过 多 的 孕 妇 来 讲, 不 要 过 度 担 心, 因 为 不 明 原 因 的 羊 水 过 多, 即 使 做 了 全 面 详 细 的

50 4 6 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 检 查, 仍 有 大 约 70% 左 右 的 羊 水 过 多 是 找 不 到 明 确 原 因 的 当 出 现 羊 水 过 多 时, 应 由 超 声 专 家 进 一 步 进 行 详 细 的 胎 儿 结 构 检 查, 必 要 时 做 MRI 检 查 以 及 胎 儿 染 色 体 检 查 三 羊 水 过 少 怎 么 办? 以 羊 水 深 度 作 为 判 断 羊 水 多 少 为 标 准 的 话, 羊 水 深 度 2 cm ~ 8 cm 为 正 常 羊 水 量, 做 B 型 超 声 检 查, 羊 水 深 度 小 于 等 于 2 cm, 提 示 羊 水 过 少 羊 水 过 少 主 要 表 现 为 孕 妇 胎 动 很 明 显, 在 胎 动 时 感 到 腹 痛 ; 子 宫 敏 感, 检 查 时 常 因 轻 度 刺 激 引 起 子 宫 收 缩 胎 心 加 快, 检 查 发 现 腹 围 宫 高 均 较 同 期 妊 娠 者 小 ; 羊 水 过 少 往 往 导 致 分 娩 时 产 程 延 长, 胎 儿 易 发 生 宫 内 窒 息 如 破 膜 则 可 见 少 量 黏 稠 羊 水 引 起 羊 水 过 少 的 原 因 有 可 能 是 母 亲 存 在 水 分 摄 取 不 足 低 容 积 血 症 药 物 影 响 妊 娠 高 血 压 等 状 况 ; 或 者 是 妊 娠 早 期 破 水 胎 儿 生 长 迟 滞 胎 儿 过 期 过 熟 胎 儿 异 常 ( 如 : 胎 儿 泌 尿 系 统 异 常 ) 胎 盘 功 能 不 足 以 及 其 他 方 面 的 可 能 原 因 在 处 理 方 面, 主 要 是 寻 找 病 因, 加 强 监 护, 当 发 现 孕 妇 有 早 产 破 水 的 情 况 时, 必 须 检 测 是 否 能 够 继 续 安 胎, 还 是 感 染 已 相 当 严 重 必 须 及 早 生 产, 必 要 时 及 时 终 止 妊 娠 按 时 产 检, 随 时 观 察 胎 宝 宝 的 生 长 发 育 情 况 很 重 要 一 旦 发 现 自 己 的 腹 部 增 长 不 明 显 或 胎 动 异 常 应 及 时 到 医 院 检 查, 在 医 生 指 导 下 进 行 必 要 的 治 疗 ( 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 产 科 葛 志 平 ) ( 上 接 第 42 页 ) Pediatr Transplant,2012,16(6): [13] Popova AP,Bentley JK,Anyanwu AC,et al. Glycogen synthase kinase - 3β / β - catenin signaling regulates neonatal lung mesen chymal stromal cell myofibroblastic differentiation [J]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2012,303(5):L , [14] Chen L,Acciani T,Le Cras T,et al. Dynamic regulation of platelet - derived growth factor receptor - α expression in alveolar fibroblasts during realveolarization[j]. Am J Respir Cell Mol Bi ol,2012,47(4): [15] Sow FB,Gallup JM,Olivier A. Respiratory syncytial virus is as sociated with inflammatory response in lungs and architectural re modeling of lung - draining lymph nodes of newborn lambs[j]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2011,300(1):L [16] Jones CV,Williams TM,Walker KA,et al. M2 macrophage po larisation is associated with alveolar formation during postnatal lung development[j]. Respir Res,2013,14(1):41. [17] Fernandez - Gonzalez A,Alex Mitsialis S,Liu X,et al. Vascu loprotective effects of heme oxygenase - 1 in a murine model of hyperoxia - induce bronchopulmonary dysplasia[j]. Am J Physi ol Lung Cell Mol Physiol,2012,302(8):L [18] Sato A,Schehr A,Ikegami M. Leptin does not influence surfac tant synthesis in fetal sheep and mice lungs[j]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2011,300(3):L [19] Coalson JJ,Winter VT,Siler - Kh,et al. Neonatal chronic lung disease in extremely immature baboons[j]. Am J Respir Crit Care Med,1999,160(4): [20] Damas JE,Cake MH. An albumin - associated PLA2 - like ac tivity inactivates surfactant phosphatidylcholine secreted from fetal type II pneumocytes[j]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2011,301(6):L [21] De Paepe ME,Mao Q,Powell J,et al. Growth of pulmonary mi crovasculature in ventilated preterm infants[j]. Am J Respir Crit Care Med,2006,173(2): [22] Teng RJ,Du J,Welak S,et al. Cross talk between NADPH oxi dase and autophagy in pulmonary artery endothelial cells with in trauterine persistent pulmonary hypertension[j]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2012,302(7):L [23] Bland RD. Neonatal chronic lung disease in the post - suffacant era[j]. Biol Neonate,2005,88(3): [24] Hubmayr RD. Does oxygen tune cellular mechanotransduction? [J]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2012,302(12): L [25] Haley KJ,Lasky - Su J,Manoli SE,et al. RUNX transcription factors:association with pediatric asthma and modulated by ma ternal smoking[j]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2011, 301(5):L [26] Wu ZX,Benders KB,Hunter DD,et al. Early postnatal expo sure of mice to side - steam tobacco smoke increases neuropeptide Y in lung[j]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2012,302 (1):L [27] Roan E,Waters CM. What do we know about mechanical strain in lung alveoli?[j]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol, 2011,301(5):L

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