异常分娩妇女的护理 Abnormal labor 主讲 : 赵缨 复旦大学护理学院
第一节产力异常 子宫收缩力异常 宫缩乏力 宫缩过强 协调性 不协调性 协调性 不协调性 原发性继发性子宫痉挛性狭窄环强直性子宫收缩
子宫收缩乏力 (uterine inertia) 病因 1 精神因素 原发性宫缩乏力 2 产道与胎儿因素 继发性宫缩乏力 3 子宫因素 4 内分泌失调 5 药物影响( 大量镇静剂 麻醉剂 ) 6 其他: 营养不良 膀胱直肠充盈等
2 不协调性 ( 高张性 ) 宫缩乏力 特点 : 极性倒置, 节律不协调, 间歇期不能完全放松 后果 : 无效宫缩 产妇持续性腹痛, 拒按, 产程进展缓慢或无进展 多属于原发性宫缩乏力
3 产程曲线异常 (1) 潜伏期延长 (2) 活跃期延长 (3) 活跃期停滞 (4) 第二产程延长 (5) 第二产程停滞 (6) 胎头下降延缓 (7) 胎头下降停滞 总产程 >24 小时, 称为滞产 (prolonged labor)
对母儿的影响 ( 一 ) 对产妇的影响 1 体力损耗( 脱水 酸中毒 肠胀气 尿潴留等 ) 2 产伤( 膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘 ) 3 产后出血 4 产后感染 ( 二 ) 对胎儿 新生儿的影响易发生胎儿窘迫 新生儿窒息, 增加手术产机会
处理原则 1 协调性宫缩乏力原则 : 针对病因处理如头盆不称 胎位异常应及时行剖宫产阴道分娩者, 改善产妇全身状况, 加强饮食, 休息, 促进宫缩
2 不协调性宫缩乏力处理原则 : 调节宫缩, 恢复子宫收缩极性和对称性方法 : 给予镇静剂如杜冷丁 100mg 肌注在宫缩恢复协调性之前, 严禁应用催产素如上述措施无效, 有胎儿窘迫或头盆不称者应行剖宫产术
护理评估 ( 一 ) 病史 ( 二 ) 身心状况 ( 三 ) 诊断检查 1 体格检查 2 产程观察 3 实验室检查 手测或胎儿监护仪监测宫缩 产程图 多普勒胎心听诊仪
4 进行 bishop 宫颈成熟度评分
护理措施 ( 一 ) 协调性宫缩乏力者 1 第一产程的护理 (1) 改善全身情况 : 1 保证休息 ; 过度疲劳或烦躁不安者可给镇静剂一般给予安定 10mg 静脉注射或杜冷丁 100mg 肌注
2 补充营养 水分 电解质, 纠正电解质紊乱 保证每日液体摄入量 2500ml 对不能进食者可经静 脉补充营养, 给予 10% 葡萄糖 500ml 内加维生素 C2g 伴有酸中毒时应补充 5%NaHCO 3 3 保持膀胱和直肠的空虚状态
(2) 加强子宫收缩 : 1 针刺穴位 : 合谷 三阴交等 2 刺激乳头 3 人工破膜适应症 : 宫颈扩张 3cm, 无头盆不称, 胎头已衔接者 ; 应在宫缩间歇期进行
先将 5% 葡萄糖液 500ml 静滴, 调节滴速至 8-10 滴 / 分, 然后再加入 2.5-5U 的催产素, 摇匀 专人监护 4 催产素静脉滴注 根据宫缩的强弱进行调节, 通常不超过 40 滴 / 分 每隔 15 分钟观察宫缩 听胎心 测血压并记录 如宫缩持续 1 分钟以上或胎心率有变化, 应立即停止滴注 如发现血压升高, 应减慢滴速
(3) 剖宫产术的准备 2 第二产程的护理 做好阴道助产和抢救新生儿的准备
3 第三产程的护理预防产后出血及感染 : 当胎儿前肩娩出时, 给予麦角新碱 0.2mg 或催产素 10u 肌注按医嘱应用抗生素预防感染注意及时产后保暖
( 二 ) 不协调性宫缩乏力者 1 按医嘱给予杜冷丁或吗啡, 保证休息 2 解释疼痛的原因并予以减轻疼痛的指导 3 如不能恢复协调性或伴胎儿窘迫等, 应及时通知医生, 做好剖宫产和抢救新生儿的准备 ( 三 ) 提供心理支持, 减少焦虑与恐惧
子宫收缩过强 uterine hypercontractility 原因 1 经产妇多见, 软产道阻力小 2 催产素使用不当, 胎盘早剥 3 过度紧张 产程延长及粗暴的宫腔内操作
临床表现 1 协调性宫缩过强正常的节律性 对称性和极性宫缩过强 过频总产程 <3 小时, 即急产产妇痛苦面容, 易致产道损伤 胎儿缺氧
2 不协调性宫缩过强 (1) 强直性子宫收缩 : 产妇持续性腹痛 烦躁不安胎方位触诊不清, 胎心音不清有时可见病理性缩复环 血尿
(2) 子宫痉挛性狭窄环特点 : 子宫局部平滑肌痉挛性收缩形成常见于子宫上下段交界处及胎体狭窄部表现 : 产妇持续性腹痛, 烦躁, 产程停滞等区别于病理缩复环 : 不随宫缩上升, 阴道检查可触及狭窄环
对母儿的影响 1 对母体的影响宫颈 阴道及会阴撕裂伤产褥感染, 产妇衰竭 2 对胎儿及新生儿的影响易发生窘迫 窒息, 颅内出血, 感染 骨折外伤
处理原则 1 有急产史者, 预产期前 1-2 周提前住院待产 2 产兆开始即应做好接生及抢救新生儿窒息的准备工作胎儿娩出时勿使产妇向下屏气 3 新生儿应肌注维生素 K 1 预防颅内出血, 并尽早肌注破伤风抗毒素 1500U 和抗生素预防感染
4 强直性子宫收缩 及时给予宫缩抑制剂 :25% 硫酸镁 20ml+5%gs 20ml 缓 慢静推, 再 25% 硫酸镁 20ml+5% gs 500ml 静滴 1g/ 小时 肾上腺素 1mg 加入 5%gs 250ml 静脉滴注
5 子宫痉挛性狭窄环 (1) 寻找病因, 及时纠正 (2) 停止一切刺激, 如禁止阴道内操作, 停用催产素 (3) 给予镇静剂, 哌替啶或吗啡解除痉挛 (4) 静推 25% 硫酸镁, 或乙醚吸入, 使环松解 (5) 如治疗不缓解, 胎儿出现窘迫, 可考虑及时剖宫产
护理评估 ( 一 ) 病史 ( 二 ) 身心状况 ( 三 ) 诊断检查 1 一般体格检查 2 产科检查
可能的护理诊断疼痛 : 与过频过强的子宫收缩有关焦虑 : 与担心自身与胎儿安危有关潜在并发症 : 子宫破裂
护理措施 1 预防宫缩过强对母儿的损伤 (1) 急产史者提前住院待产 (2) 加强巡视, 一旦发生产兆, 左侧卧位休息 (3) 提供缓解疼痛 减轻焦虑的支持性措施 (4) 密切观察产妇状况, 及时提供相应护理
2 密切观察宫缩与产程进展 急产者, 提早做好接生及抢救新生儿准备 3 分娩期及新生儿的处理 分娩时会阴侧切 ; 新生儿肌注维生素 K 1 4 作好产后护理
第二节 产道异常 中骨盆平面
[ 骨产道异常及临床表现 ] ( 一 ) 骨盆入口平面狭窄特点 : 骶耻外径 <18cm, 骨盆入口前后径 <10cm, 对角径 <11.5cm 跨耻征检查阳性 常见于 扁平骨盆 (flat pelvis)
跨耻征阴性 头盆相称 跨耻征可疑阳性 头盆可能不称 跨耻征阳性 头盆不称
( 二 ) 中骨盆及骨盆出口平面狭窄特点 : 坐骨棘间径 < 10cm 坐骨结节间径 < 8cm, 耻骨弓 <90, 坐骨结节间径 + 出口后矢状径之和 <15cm 常见于 漏斗骨盆 (funnel shaped pelvis)
( 三 ) 骨盆三个平面均狭窄 特点 : 每个平面径线均小于正常值 2cm 或更多 又称 均小骨盆 (generally contracted pelvis)
[ 软产道异常及临床表现 ] 1 外阴异常 2 阴道异常( 阴道纵膈 横膈 ) 3 宫颈异常
骨盆狭窄对母儿的影响及处理原则 ( 一 ) 骨盆入口平面狭窄影响衔接 易发生胎位异常 继发性宫缩乏力 产程延长或停滞梗阻性难产 病理性缩复环 子宫破裂处理 : 轻度头盆不称, 应在严密监护下试产
( 二 ) 中骨盆平面狭窄影响内旋转和附屈 易发生持续性枕横位或枕后位 生殖道瘘 感染 子宫破裂处理 : 考虑行阴道助产或剖宫产 ( 三 ) 骨盆三个平面均狭窄如估计胎儿不大, 头盆相称, 可以试产
( 四 ) 对胎儿及新生儿的影响 1 胎位异常, 胎膜早破, 胎儿窘迫 2 颅内出血 3 产伤, 感染, 围生儿死亡率增加
[ 处理原则 ] 1 明确狭窄骨盆的类别和程度, 了解胎位 胎儿大小 胎心 宫缩强弱等选择合理的分娩方式 2 软产道异常应根据病变程度及对分娩的影响, 选择局部手术治疗处理或行剖宫产
[ 护理评估 ] ( 一 ) 病史 ( 二 ) 身心状况 ( 三 ) 诊断检查 1 一般检查 2 腹部检查 3 骨盆测量 4 B 超检查 测宫底高度和腹围 胎位检查 胎头跨耻征检查
[ 可能的护理诊断 ] 有感染的危险 : 与胎膜早破 产程延长 手术操作有关有新生儿窒息的危险 : 与产道异常 产程延长有关潜在并发症 : 子宫破裂 胎儿窘迫
[ 护理措施 ] ( 一 ) 产程处理过程的护理 1 明显头盆不称者, 按医嘱做好剖宫产术前准备与护理 2 有轻度头盆不称, 严密监护下试产试产中的护理要点 : (1) 专人守护, 保证良好的产力少肛查, 禁灌肠试产过程一般不用镇静 镇痛药
(2) 密切观察胎儿情况及产程进展 : 勤听胎心音, 必要时阴道检查, 预防脐带脱垂 (3) 注意子宫破裂的先兆, 发现异常时, 立即停止试产 3 中骨盆狭窄者阴道助产术, 抢救新生儿准备
4 骨盆出口狭窄不宜试产 ( 二 ) 心理护理 ( 三 ) 预防产后出血和感染 ( 四 ) 新生儿护理
第三节 胎位及胎儿发育异常 [ 胎位异常及临床表现 ] 持续性枕后位 枕横位 (persistent occipito posterior position) 原因 : 多见于中骨盆狭窄 漏斗骨盆临床表现 1 产程延长 2 产妇自觉肛门坠胀及排便感 3 易疲劳, 宫颈水肿
臀先露 (breech presentation) ( 一 ) 临床分类 1 单臀先露 2 完全臀先露或混合臀先露 3 不完全臀先露 单臀先露 最多见 混合臀先露 单足先露 双足先露
( 二 ) 临床表现 1 孕妇常感肋下有圆而硬的胎头 2 宫缩乏力 产程延长 3 肛门检查及阴道检查
[ 胎儿发育异常及临床表现 ] 1 巨大儿(fetal macrosomia) 定义 : 体重达到或超过 4000g 的胎儿原因 : 孕妇患轻型糖尿病 ; 过期妊娠临床表现 : 子宫增大较快, 孕妇呼吸困难易引起头盆不称 软产道损伤
2 胎儿畸形 (1) 脑积水 (hydrocephalus) (2) 其他 : 联体儿
[ 对母儿的影响 ] ( 一 ) 对母体影响 1 易发生产褥感染 产后出血 软产道损伤 2 形成生殖道瘘 3 易造成宫颈撕裂 ( 二 ) 对胎儿 新生儿的影响 1 胎膜早破 胎儿窘迫 窒息, 甚至死亡 2 臀位 窒息或臂丛神经损伤 颅内出血
[ 处理原则 ] ( 一 ) 临产前 1 胎位异常者, 定期产前检查, 妊娠 30 周后应予以矫治如失败, 提前一周住院待产
2 胎儿发育异常 (1) 定期产前检查 (2) 糖尿病孕妇应积极治疗 (3) 于 36 周后根据胎儿成熟度 胎盘功能及血糖控制情况择期引产或剖宫产 (4) 一旦确诊畸形儿, 及时终止妊娠
( 二 ) 临产后 原则 : 对产妇及胎儿的损伤最少 [ 护理评估 ] ( 一 ) 病史 ( 二 ) 身心状况 ( 三 ) 诊断检查 腹部检查肛门检查或阴道检查 B 超检查实验室检查
[ 可能的护理诊断 ] 有感染的危险 : 与胎膜早破 产程延长有关有新生儿窒息的危险 : 与分娩因素异常有关恐惧 : 与难产及胎儿发育异常有关
[ 护理措施 ] 1 有明显头盆不称等, 做好剖宫产术前准备 2 选择阴道分娩的产妇应作好如下护理: (1) 保证营养, 维持水电解质平衡 ; 指导产妇正确使用腹压 (2) 防止胎膜早破 (3) 协助医师做好阴道助产及新生儿抢救的物品准备 3 心理护理
熟悉宫缩乏力和宫缩过强的原因掌握产力异常的临床表现及处理原则掌握催产素的使用方法熟悉狭窄骨盆的分类了解胎位及胎儿发育异常的临床表现, 处理原则