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夜远暴
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1 124 中华骨科杂志 213 年 12 月第 33 卷第 12 期 Chin 中华骨科杂志 J Orthop, December 213 年 12213, 月第 33 Vol. 卷第 33, 12 No. 期 12Chin J Orthop, December 213, Vol. 33, No. 12 微创与传统入路对全膝关节置换术后早期股四头肌肌力的影响王志强黄伟梁熙徐伟陈虹临床论著摘要目的探讨微创与传统入路对全膝关节置换术后早期股四头肌肌力及膝关节功能的影响方法选择 21 年 9 月至 212 年 9 月 68 例重度骨关节炎患者为研究对象, 随机分为和, 分别行传统髌旁内侧入路和微创髌旁内侧入路全膝关节置换术两组患者年龄体重指数股四头肌肌力伸膝迟滞角度美国膝关节协会评分 (Amer ican Knee Society Score,KSS) 西安大略和麦克马斯特大学 (Western Ontario and McMaster Universities,WOMAC) 骨关节炎指数疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale,vas) 的差异均无统计学意义结果术后个月股四头肌肌力分别为 (.59±.12) (.74±.18) (.86±.16) (1.2±.17) (1.5±.4)N m/kg, 分别为 (.46±.56) (.56±.12) (.7±.16) (.94±.19) (1.4±.3)N m/kg, 差异有统计学意义 ; 伸膝迟滞角度分别为 ± ± ± ± ±1.76, 分别为 ± ± ± ± ±1.76, 差异有统计学意义术后 1 2 个月 KSS 临床评分及功能评分更高, 术后 1 个月 WOMAC 指数更低, 术后第 3 天第 7 天疼痛 VAS 评分更低 2 例出现切口浅表感染, 经清创后完全愈合两组各有 1 例发生小腿肌间静脉丛血栓形成, 治疗后症状消失均未发现假体对线不良深部感染等并发症结论路全膝关节置换术相比, 微创入路手术对伸膝装置破坏更小, 术后股四头肌肌力恢复更快, 早期膝关节功能恢复更好关键词外科手术, 微创性 ; 关节成形术, 置换, 膝 ; 四头肌 ; 肌力证据等级治疗性研究 Ⅲ 级与传统入 Influence to early postoperative quadriceps strength of minimally invasive and conventional approaches in total knee arthroplasty: a prospective randomized controlled WANG Zhi qiang, HUANG Wei, LIANG Xi, XU Wei, CHEN Hong. De partment of Orthopaedics, the First Afiliated Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 416, China Abstract Objective To compare the quadriceps strength and short term outcome in patients who had undergone pri mary total knee arthroplasty (TKA) with minimally invasive (MIS) or conventional surgical technique. Methods Sixty eight knees undergoing TKA were evaluated and they were randomly divided into two groups. One group included 34 knees which were undergone conventional approach, and the other group included 34 knees undergone MIS approach. The age, BMI, quadri ceps strength, extension lag, American Knee Society Score(KSS), Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) osteoar thritis index and visual analogue scale (VAS) of pain of all patients were evaluated at the day before surgery and the 1st, 2nd, 3rd, 6th, and 12th months after surgery. Results At the 1st, 2nd, 3rd, 6th, and 12th months after surgery, the quadriceps strength in MIS group was.59±.12,.74±.18,.86±.16, 1.2±.17, 1.5±.4 N m/kg respectively, while in conventional group was.46±.56,.56±.12,.7±.16,.94±.19, 1.4±.3 N m/kg respectively. The extension lag in MIS group was ±6.56, 8.53 ±5.12, 4.79 ±3.62, 1.53 ±2.64, 1.62 ±1.76 respectively, while in conventional group was ±8.41, ±6.26, 1.58 ±4.4, 2.58 ±2.85, 1.62 ±1.76 respectively. There were significantly differences in the two groups. Mean while, compared with conventional patients, MIS patients demonstrated significantly higher KSS scores at the 1st and 2nd months postoperatively. WOMAC scores were significantly lower in MIS group than in conventional group at the 1st month after surgery. During the first postoperative week, MIS technique significantly decreased VAS scores, showing significance. On the other hand, no significant difference was observed with respect to deep infection incidence and radiological outcome between two groups. Conclusion MIS TKA offers a significant improvement in extensor muscle strength over conventional surgery. These results suggest that the MIS approach results in better outcomes with regard to maintaining extensor strength than the con ventional surgical approach. Key words Surgical procedures, minimally invasive; Arthroplasty, replacement, knee; Quadriceps muscle; Muscle strength 全膝关节置换 (total knee arthroplasty,tka) 在 DOI:1.376/cma.j.issn 作者单位 :629 遂宁市中心医院关节外科 ( 王志强 ); 重庆医科大学附属第一医院关节外科 ( 王志强黄伟梁熙徐伟陈虹 ) 缓解膝关节疼痛改善膝关节功能等方面取得了令人鼓舞的成绩, 已经被公认为是治疗终末期膝关节骨关节炎最有效最成功的手段之一但患者术后 1 年的满意度调查结果表明, 仅 75% 的患者对手术结果满意不满意的原因中, 有一半患者认为术后

2 膝关节功能不及他们所期望的那样好 [1], 而术后持 [24] [5] 续伸膝乏力是一个重要原因 Huang 等甚至发现,TKA 术后 6~13 年仍存在 8%~38% 的伸膝乏力为了减小创伤, 尽快恢复膝关节功能, 近年来一些国内外学者开展了微创 TKA 手术尽管不同的学者采用的手术入路和具体方法略有不同, 但微创 TKA 手术最大的优势体现在术中对股四头肌破坏小, 不翻转髌骨, 尽可能多地保留和保护了伸膝 [6 装置, 理论上能促进股四头肌肌功能更快地恢复 9], 进而更早地恢复膝关节功能目前有大量的文献集中在对传统入路 TKA 与微创入路 TKA 术后疼痛程度失血量膝关节活动度住院时间及住院费用等方面的比较 [811], 而这些指标很可能受患者的受教育程度对手术的期望值等因素所干扰 [1214], 客观性不强定量测量术后股四头肌肌力已成为评价微创入路 TKA 能否更早地促进股四头肌肌力恢复的客观指标本研究通过随机对照方式将研究对象分为传统入路 TKA 与微创入路 TKA 两组, 比较两组术前及术后个月的股四头肌肌力美国膝关节协会评分 (American Knee Society Score,KSS) 西安大略和麦克马斯特大学 (Western Ontario and Mc Master Universities,WOMAC) 骨关节炎指数疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale,vas) 伸膝迟滞角度的差异研究目的 :(1) 评价微创入路 TKA 能否更早地促进股四头肌肌力的恢复 ;(2) 评价微创入路 TKA 能否改善术后早期膝关节功能 ;(3) 为临床上 TKA 手术入路的选择提供参考资料与方法一研究对象与分组方法 21 年 9 月至 212 年 9 月收治的重度骨关节炎 (KellgrenLawrenceⅢ~Ⅳ 级 ) 患者为研究对象纳入标准 : 膝关节重度骨关炎患者, 接受单侧初次 TKA 手术排除标准 : 全身情况不佳, 既往有手术史, 膝关节严重畸形 ( 内翻畸形 >3, 外翻 >15 ), 体重指数 >4 kg/m 2, 严重骨质疏松, 皮肤条件不良者本研究得到医院伦理委员会批准采用抽签法将患者随机分为传统入路 TKA 组和微创入路 TKA 组两组患者分别选择传统髌旁内侧入路和微创髌旁内侧入路 TKA 手术 ( 图 1) 另外招募 34 名 6~8 岁志愿者作为年龄相关对照组, 测量股四头肌肌力作为参考值纳入标准 : 膝关节无明显疼痛及活动障碍, 无明显内外翻畸形, 无膝关节既往手术史二手术方法两组患者均采用全身麻醉, 全程使用气囊止血带 ; 术中做必要的软组织松解, 保证术后软组织平衡 ; 不进行髌骨置换 ; 术后不放置引流管 ; 两组手术由同一组医生完成使用传统手术器械 ; 使用微创手术器械, 采用移动窗口技术显露术区重度骨关节炎患者 (12 例 ) 研究对象 (78 例 ) 不符合纳入标准 (34 例 ) 双膝关节置换 6 例膝关节翻修 14 例类风湿关节炎 12 例血友病关节炎 2 例排除 (8 例 ) 体重指数 >4 kg/m 2 3 例严重内外翻畸形 5 例 (39 例 ) (39 例 ) 失访 (5 例 ) 3 个月失访 2 例 6 个月失访 2 例 12 个月失访 1 例失访 (4 例 ) 3 个月失访 2 例 6 个月失访 1 例 12 个月失访 1 例排除分析 ( 例 ) 最后分析 (34 例 ) 排除分析 (1 例 ) 术后屈膝角度 <9 最后分析 (34 例 ) 图 1 患者分组及随访流程

3 126 中华骨科杂志 213 年 12 月第 33 卷第 12 期 Chin 中华骨科杂志 J Orthop, December 213 年 12213, 月第 33 Vol. 卷第 33, 12 No. 期 12Chin J Orthop, December 213, Vol. 33, No. 12 : 取膝前正中皮肤直切口, 切口长 14~18 cm, 起自髌上 5~1 cm, 止于胫骨结节以远 2~4 cm 沿股四头肌肌腱顶点内侧及髌骨内侧缘切开关节囊, 止于胫骨结节内侧完全翻转髌骨, 显露整个关节腔 : 取膝前正中皮肤直切口, 切口长约 1~14 cm, 起自髌上 2~4 cm, 止于胫骨结节内侧关节囊切口始于髌骨上方 2~4 cm, 止于髌韧带止点内侧向外侧牵开而不翻转髌骨, 显露膝关节腔股骨远端截骨采用髓内定位, 胫骨截骨采用髓外定位, 按股骨远端胫骨近端股骨前方股骨后髁及斜面顺序进行截骨, 再准备胫骨髓内柄凹槽安装试模顺序 : 胫骨底座股骨假体聚乙烯垫片确认髌骨轨迹韧带平衡对线及活动度良好后, 植入 GEMINI MKⅡ 假体 (LINK, 德国 ) 三术后康复锻炼及随访指标术后预防性使用抗生素 1~2 d 镇痛药物使用帕瑞昔布静推 4 mg, 间隔 12 h 一次 ;3 d 后改为口服塞来昔布 2 mg, 一日两次, 氨酚曲马多 375 mg, 一日两次低分子肝素钙 25 U/d 皮下注射至术后第 14 天常规应用弹力袜预防深静脉血栓形成麻醉复苏后即鼓励患者进行股四头肌等长收缩训练踝泵运动, 术后第 1 天开始进行膝关节被动活动 ; 术后第 2 至 3 天开始扶拐下地行走 ; 术后 3 个月完全负重行走术后个月测量股四头肌肌力及伸膝迟滞角度, 评估 KSS 膝关节评分 WOMAC 骨关节炎指数疼痛 VAS 评分, 观察并记录是否有切口愈合不良假体位置不良深静脉血栓形成等并发症四股四头肌肌力测量方法患者端坐位, 屈髋屈膝 9, 腘窝靠近床沿, 双足悬空, 固定带固定躯干及大腿根部, 双手置于双侧大腿前方用特制的可升降金属外框架固定手持式肌力测试仪 (1163,Lafayette, 美国 ) 置于内外踝连线以上 2 cm 患者在 5 s 内进行股四头肌等长收缩全力伸膝以对抗测力计的阻力, 直接读取测量结果测量 3 次, 间歇 3 s, 取最大值计算股四头肌肌力 : 股四头肌肌力 (N m/kg)= 测量值 (N) 力矩 (m)/ 体重 (kg) [15] 其中力矩为从测量部位到相应膝关节旋转中心的距离 ( 图 2) 五伸膝迟滞角度患者平卧位, 患肢足跟部用方垫垫高, 使腘窝悬空, 让膝关节在重力作用下尽量伸直, 测量膝关节角度为被动伸膝角度患者平卧位, 患肢足跟部垫高, 使腘窝悬空, 嘱患者用力伸膝, 使足跟部抬离方垫并保持 5 s, 测量膝关节角度为主动伸膝角度伸膝迟滞角度 = 主动伸膝角度被动伸膝角度 ( 图 3) [16] 六统计学方法应用 SPSS 18. 统计学软件 (SPSS, 美国 ) 进行统计学分析计量资料以 x±s 表示, 术前年龄相关对照组年龄体重指数股四头肌肌力的比较采用单因素方差分析及两两比较 q 检验与术后股四头肌肌力伸膝迟滞角度 KSS 膝关节评分 WOMAC 骨关节炎指数疼痛 VAS 评分的比较采用成组设计资料 t 检验检验水准 α 值取双侧.5 结果一术前一般情况的比较 a b 图 2 手持式肌力测试仪 (a) 及股四头肌测量方法 (b), 患者端坐位, 屈髋屈膝 9, 双足悬空, 双手置于双侧大腿前方

4 a b 图 3 伸膝迟滞角度计算方法为主动伸膝角度被动伸膝角度 a 被动伸膝角度测量方法 b 主动伸膝角度测量方法及年龄相关对照组在年龄体重指数方面的差异无统计学意义 ; 与在术前股四头肌肌力伸膝迟滞角度 KSS 膝关节评分 WOMAC 骨关节炎指数疼痛 VAS 评分方面的差异均无统计学差异 ( 表 1) 二股四头肌肌力年龄相关对照组股四头肌肌力为 (1.21±.56) N m/kg 术后个月分别为 (.46 ±.56) (.56 ±.12) (.7 ±.16) (.94 ±.19) (1.4±.3)N m/kg; 与术前相比股四头肌肌力恢复百分比分别为 4.% 3.% 6.9% 32.6% 43.9% 术后个月分别为 (.59±.12) (.74±.18) (.86±.16) (1.2±.17) (1.5±.4)N m/kg; 与术前相比股四头肌肌力恢复百分比分别为 2.% 12.4% 29.8% 46.8% 53.7% 与间的差异在术后个月有统计学意义 (P<.5), 术后 12 个月两组尚未达到年龄相关对照组水平 ( 图 4,5) 三伸膝迟滞角度术后伸膝迟滞角度均逐渐减小术后个月分别为 ± ± ± ± ± 1.76, 分别为 ± ± ± ± ± 1.76 两组在术后个月的差异有统计学意义, 术后 6 12 个月的差异无统计学意义 ( 图 6) 四 KSS 膝关节评分术后及患者 KSS 膝关节评分均逐渐增加术后 1 2 个月临床评分和功能评分均高于, 差异有统计学意义,3 个月以后差异无统计学意义 ( 图 7) 五 WOMAC 骨关节炎指数及术后 WOMAC 骨关节炎指数均逐渐减小, 术后 1 个月低于, 差异有统计学意义, 其他时间点差异无统计学意义 ( 图 8) 六疼痛 VAS 评分及术后疼痛 VAS 评分均逐渐减小, 术后 3 天术后 7 天低于, 差异有统计学意义 ( 图 9), 术后个月的差异均无统计学意义 ( 图 1) 七并发症术后出现切口浅表感染 2 例, 经清创后完全愈合 ; 两组各 1 例发生小腿肌间静脉丛血栓形成, 经抗凝治疗后症状及血栓消失两组均未发现假体对线不良深部感染肺栓塞脂肪栓塞等并发症讨论表 1 及年龄相关对照组术前一般情况比较 (x±s,34 例 ) 组别年龄 ( 岁 ) 体重指数 (kg/m 2 ) 股四头肌肌力 (N m/kg) KSS 膝关节评分 ( 分 ) 临床评分功能评分 WOMAC 骨关节炎指数疼痛 VAS 评分 ( 分 ) 伸膝迟滞 ( 度 ) 68.1± ±3.4.69± ± ± ± ± ± ± ±4..66± ± ± ± ± ±3.9 年龄相关对照组 69.2± ± ±.56 统计值 F=.92 P=.913 F=.364 P=.72 F= P=.1 a t=.749 P=.852 t=4.258 P=.29 t=2.49 P=.493 t=.21 P=.72 t=1.517 P=.97 注 : a 组间两两比较, 与年龄相关对照组 P=.1, 与年龄相关对照组 P=.1, 与 P=.47

5 128 中华骨科杂志 213 年 12 月第 33 卷第 12 期 Chin 中华骨科杂志 J Orthop, December 213 年 12213, 月第 33 Vol. 卷第 33, 12 No. 期 12Chin J Orthop, December 213, Vol. 33, No. 12 股四头肌肌力 (N m/kg) 对照组图 4 及年龄相关对照组术前及术后股四头肌肌力与术后 1 个月股四头肌肌力最低, 以后逐渐增加两组的差异在术后个月有统计学意义 8 6 肌力恢复百分比 (%) 图 5 术后股四头肌肌力恢复百分比伸膝迟滞角度 ( ) 图 6 及膝关节伸膝迟滞角度术后及伸膝迟滞角度均逐渐减小术后个月两组差异有统计学意义的影响一传统 TKA 与微创 TKA 对术后股四头肌肌力传统 TKA 与微创 TKA 术后早期均存在一定的 [17] 伸膝乏力 Bonutti 等的研究结果表明, 术中对髌骨过度牵拉及翻转是造成术后股四头肌功能下降 [18] 的直接原因 Mizner 等通过对等长肌力进行测量发现, 传统入路 TKA 术后 1 个月存在 61.5% 的伸膝乏力, 术后 2 个月存在 47.9% 的伸膝乏力, 术后 3 个

6 KSS 膝关节评分 ( 分 ) 临床功能临床功能临床功能临床功能临床功能临床功能图 7 及 KSS 膝关节评分术后两组患者 KSS 膝关节评分均逐渐增加术后 1 2 个月两组差异有统计学意义 WOMAC 骨关节炎指数 ( 分 ) 图 8 及 WOMAC 骨关节炎指数术后两组 WOMAC 骨关节炎指数均逐渐减小, 术后 1 个月两组差异有统计学意义疼痛 VAS 评分 ( 分 ) 术前第 1 天第 3 天第 7 天图 9 及术后 7 天内疼痛 VAS 评分术后第 3 天第 7 天低于, 差异有统计学意义月存在 19.% 的伸膝乏力, 术后 6 个月仍未完全恢复 [19] 到术前水平 ( 伸膝乏力 2.1%) Stevens Lapsley 等通过对 3 例接受传统入路 TKA 手术患者的等长肌力进行测量发现, 术后 1 个月患肢存在 51.6% 的伸膝乏力, 术后 3 个月存在 12.% 的伸膝乏力, 术后 6 个 [2] 月存在 2.5% 的伸膝乏力 Schroer 等通过对 5 例接受微创入路 TKA 手术患者测量术前术后等速肌力后发现, 微创入路 TKA 术后 3 个月股四头肌肌力已超过术前水平的 17%, 术后 6 个月超过术前水平的 3%, 术后 1 年患膝股四头肌肌力与健侧相近

7 121 中华骨科杂志 213 年 12 月第 33 卷第 12 期 Chin 中华骨科杂志 J Orthop, December 213 年 12213, 月第 33 Vol. 卷第 33, 12 No. 期 12Chin J Orthop, December 213, Vol. 33, No 疼痛 VAS 评分 ( 分 ) 图 1 及术后 12 个月内疼痛 VAS 评分术后个月两组差异均无统计学意义本研究结果提示, 传统入路 TKA 术后 1 个月分别存在 2% 4% 的伸膝乏力, 术后 3 个月仍未恢复至术前水平 ( 伸膝乏力 6.9%) 这一结果与 Mizner 等 [18] [19] Stevens Lapsley 等的结果相似股四头肌肌力在术后 3 个月已超过术前的 29.8%, 与 [2] Schroer 等的结果一致证实与传统 TKA 手术相比, 微创入路 TKA 术后早期股四头肌肌力恢复更快生物力学实验表明 [21], 在伸膝末 15 时伸膝肌需增加 6% 的力量才能让膝关节完全伸直如果主动伸膝力量不足, 则会产生伸膝迟滞现象伸膝迟滞可能与肌肉损伤废用性萎缩及疼痛等因素有关 [16], 是伸膝力量不足的临床表现目前国内鲜有定量测量伸膝迟滞的研究报道本研究结果提示, 传统入路组与术后均存在一定的伸膝迟滞, 在术后 1 个月 2 个月 3 个月时伸膝迟滞角度明显较小, 从另一方面证实了微创入路 TKA 术后能更早地恢复伸膝力量二股四头肌肌力与功能的关系股四头肌肌力直接影响膝关节功能 [22], 因此本研究还选择了侧重于从医务人员角度评价的 KSS 膝关节评分及侧重于从患者角度评价的 WOMAC 骨关节炎指数进行功能评估结果显示, 术后 1 个月 2 个月 KSS 膝关节评分优于, 术后 1 个月 WOMAC 骨关节炎指数优于传统入路组两组间功能改善程度的差异不及股四头肌肌力及伸膝迟滞的差异明显, 这可能与术后 3 个月内患者活动量低 ( 要求 3 个月内患肢不完全负重行走以减轻患膝早期负重 ) 有关考虑到 TKA 术后疼痛可能会影响患者膝关节功能评分, 因此本研究纳入了疼痛 VAS 评分作为评价指标之一结果显示, 疼痛 VAS 评分在术后第 3 天第 7 天时两组差异有统计学意义, 提示术后短期内的疼痛差异可能与手术创伤大小有关随着软组织的逐渐愈合, 疼痛程度逐渐减轻,1 个月后两组患者疼痛均不明显三本研究的优势与不足目前临床上主要的肌力测量方式有等速肌力测量和等长肌力测量等速肌力测量是肌力测量的金标准, 但其设备昂贵, 需要专业技术人员操作, 难以在临床上广泛推广 ; 而等长肌力测试是指关节固定在某一角度时测量肌力的一种方式, 可用于 3 级以上肌力的测量, 得到较为精确的定量数据, 具有携带方便操作简便价格低廉实用性强等优点 [23] 检查时大多由检查者手持测力计对抗被测肌群的力量, 在同一测试者具有良好的重测信度, 但对不同力量大小的测试者而言重测信度较差, 尤其是对一些较大力量肌群 ( 如伸屈膝肌群 ) 因此, 检查者的力量是肌力测量可靠性的重要决定因素之一 [2427] 这时就需要一个额外的外固定来稳定测力计, 能完全抵抗被测者肌力, 提高不同测试者间的信度外固定需要具有快速方便的特点, 以适应繁忙的临床工作使用外固定带固定测力计的 [2829] [3] 方法及通过增加检查者抵抗力的方法被推荐使用, 但前者被测量肢体用力的方向需要检查者控制, 后者仪器不宜搬动, 临床使用不够方便综合以上方法的优缺点, 本研究选用 Lafayette HHD 等长肌力测试仪测试仪本身具有良好的重测信度 [31], 同时我们为其设计了特定的可升降金属外框架, 基本可排除检查者力量对实验结果的影响 ; 采用标准化肌力测试程序, 使测量结果和等速肌力测试结果非常接近常用微创 TKA 手术有髌旁内侧入路经股内侧肌入路股内侧肌下入路和不干扰股四头肌的 QS 四种入路本研究选用髌旁内侧入路, 优点是术区暴露清楚, 手术遇到困难时可以延长切口改为传统切口 [32], 但该入路可在一定程度上损伤伸膝装置综上所述, 与传统入路 TKA 手术相比, 微创入

8 路 TKA 手术能显著改善术后个月内的股四头肌肌力及伸膝迟滞现象, 并在一定程度上改善膝关节功能参考文献 [1] Noble PC, Conditt MA, Cook KF, et al. The John Insall Award: Patient expectations affect satisfaction with total knee arthroplas ty. Clin Orthop Relat Res, 26(452): [2] Stevens JE, Mizner RL, Snyder Mackler L. Quadriceps strength and volitional activation before and after total knee arthroplasty for osteoarthritis. J Orthop Res,23, 21(5): [3] Mizner RL, Petterson SC, Stevens JE, et al. Preoperative quadri ceps strength predicts functional ability one year after total knee arthroplasty. J Rheumatol, 25, 32(8): [4] Rossi MD, Hasson S, Kohia M, et al. Relationship of closed and open chain measures of strength with perceived physical func tion and mobility following unilateral total knee replacement. J Geriatr Phys Ther, 27, 3(1): [5] Huang CH, Cheng CK, Lee YT, et al. Muscle strength after suc cessful total knee replacement: a 6 to 13 year follow up. 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211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont 210 毛果芸香碱联合拉坦前列素治疗原发性急性闭角型青光眼的疗效观察符元党 1, 郑振优 2, 林再雄 2, 周吉良 1. 昌江黎族自治县中西医结合医院, 海南昌江 572700 2. 海南医学院附属医院眼科, 海南海口 570100 1 摘要 : 目的探讨