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肃李
9 years ago
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1 氣喘病的診斷與臨床監測彰化基督教兒童醫院兒童胸腔重症科李明聲

2 氣喘之診斷

3 Mechanisms Underlying the Definition of Asthma Risk Factors (for development of asthma) INFLAMMATION Airway Hyperresponsiveness Airflow Obstruction Risk Factors (for exacerbations) Symptoms

5 Is it Asthma? Recurrent episodes of wheezing Troublesome cough at night Cough or wheeze after exercise Cough, wheeze or chest tightness after exposure to airborne allergens or pollutants Colds go to the chest or take more than 10 days to clear

6 氣喘病的診斷 - 自然病史 Symptoms 1.Episodic breathless, cough, wheezing and chest tightness 2.Symptoms after exposure to allergens 3.Family history of asthma and eczema 4.Precipitation to nonspecific irritants 5.Worsening at night 6.Response to asthma therapy

7 氣喘病的診斷 - 理學檢查可能正常 Wheezing the most common finding, may be absent or only exhales forcibly Severe asthma exacerbation absent wheezing, cyanosis, drowsiness, difficulty speaking, tachycardia, hyperinflated chest,use of accessory muscle, intercostal recession

8 氣喘病的診斷 - 理學檢查代表異位性體質的臨床表徵包括 : 異位性濕疹或皮膚炎乾燥皮膚眼睛有黑眼圈 ( 過敏性黑眼圈 ) 刺激性結膜炎持續性鼻黏膜水腫流鼻水有過敏性敬禮動作和鼻樑上有過敏性摺痕表現

9 異位性濕疹或乾燥皮膚

10 allergic shiners( 黑眼圈 )and Dennie-Morgan folds

11 ALLERGIC SALUTE 鼻黏膜水腫流鼻水過敏性摺痕

12 過敏性結膜炎

13 氣喘病的診斷 - 過敏檢測過敏反應是氣喘病的發生, 慢性化, 和嚴重化的重要因子有異位性皮膚炎及 / 或食物特異性 IgE 存在時, 會增加對吸入性過敏原的致敏反應, 藉此可預測是否會發生氣喘所有兒童的氣喘診斷應包括過敏原檢測過敏診斷是根據臨床症狀, 病史, 過敏原皮膚試驗和抽血檢測

14 氣喘病的診斷 - 過敏檢測

15 Typical Spirometric (FEV 1 ) Tracings Note: Each FEV 1 curve represents the highest of three repeat measurements Volume FEV 1 Normal Subject Asthmatic (After Bronchodilator) Asthmatic (Before Bronchodilator) Time (sec)

氣喘診斷 - 肺功能 (1) 吸入短效乙二型交感神經興奮劑後 10 到 15 分鐘 FEV1 增加 12% 或達 200 毫升以上 (2)Methacholine 試驗 : 緩慢增加 Methacholine 吸入劑量直到 FEV1 下降 20%, 或直到最大劑量 ( 一般會吸入 9 次 ) 最好在做之前 FEV1>70% 正常結果可用來排除氣喘 (3) 兒童運動試驗 : 在運動到心跳

16 氣喘診斷 - 肺功能 (1) 吸入短效乙二型交感神經興奮劑後 10 到 15 分鐘 FEV1 增加 12% 或達 200 毫升以上 (2)Methacholine 試驗 : 緩慢增加 Methacholine 吸入劑量直到 FEV1 下降 20%, 或直到最大劑量 ( 一般會吸入 9 次 ) 最好在做之前 FEV1>70% 正常結果可用來排除氣喘 (3) 兒童運動試驗 : 在運動到心跳 170/min 或預計最大其年紀最大心跳的 85% 並維持 5-8 分, 再量 FEV1, 並之後每 5 分鐘量依次維持 mins, FEV1 下降 15% 即可診斷為氣喘診斷的 sensitivity 比 Methacholine 試驗低 (4)FEV1 or FEV1/FVC <80% of predicted FEF :maximal midexpiratory flow<55% of predicted

17 六 - 十四歲兒童氣喘診斷指引

18 兒童氣喘病的診斷 - 病史理學檢查實驗室檢查

19 五歲以下兒童反覆喘鳴發作分成四類型 1. 暫時性喘鳴 (transient wheezing) 2. 非異位體質喘鳴 (nonatopic wheezing, persist early onset wheezing ) 3. 持續性氣喘 (persistent asthma) 4. 嚴重間歇性喘鳴 (severe intermittent wheezing)

Wheezing prevalence Wheezing phenotypes in children Outgrown in first 3 yrs Associated with prematurity and parental smoking Transient early wheezing Persistent early onset wheezing (non-atopic

20 Wheezing prevalence Wheezing phenotypes in children Outgrown in first 3 yrs Associated with prematurity and parental smoking Transient early wheezing Persistent early onset wheezing (non-atopic wheezing) Late onset wheezing Ø Associated with atopic background Ø Specific IgE to foods in infancy and early childhood, subsequently to inhaled allergen Ø Recurrent wheezing associated with URI Ø No atopyor family history Ø Usually virus induced wheeze Ø Remit later in childhood 11 Age in year

21 兒童反覆喘鳴發作的類型 1. 暫時性喘鳴 (transient wheezing) 兒童於出生後 2 至 3 年內曾發生反復喘鳴, 但 3 歲以後就不再有此臨床表現 2. 非異位體質喘鳴 (nonatopic wheezing) 主要由病毒感染誘發, 到兒童期會減輕兩型只能事後回顧分辨

22 兒童反覆喘鳴氣喘發作的類型 3. 持續性氣喘 (persistent asthma) 發生喘鳴聲與下列情況有關 : 臨床表現其他相關的過敏症狀 ( 濕疹過敏性鼻炎和結膜炎食物過敏 ) 血液中嗜酸性白血球增多, 及 / 或免疫球蛋白 E(IgE) 升高嬰兒和幼童時對食物過敏原產生特異性 IgE 的致敏反應, 之後對一般吸入的過敏原產生特異性 IgE 的過敏反應父母親有氣喘病史

23 兒童反覆喘鳴發作的類型 4. 嚴重間歇性喘鳴 (severe intermittent wheezing) 平時無症狀, 但發作時便會有嚴重的喘鳴, 通常與下列情況有關 : 沒有感冒時, 症狀極輕微合併有過敏體質, 包括濕疹過敏原敏感反應, 以及周邊血液嗜酸性白血球增多等

24 第 2 型雖然隨年紀長大多數人會緩解, 仍有人症狀持續, 當下須治療第 3 及 4 型具過敏體質, 若不積極處理, 氣喘症狀將持續 (persistent asthma)

25 GINA young Diagnosis and Monitoring A Clinical Index to Predict Asthma in the Young Child positive API, the following must be demonstrated: 1. a history of frequent wheeze (4 or more episodes of wheeze in a year) before the age of 3; 2. the presence of one major risk factor or two of three minor risk factors. 陰性不能排除氣喘, 陽性較能診斷為氣喘

26 Asthma predict index Castro-Rodriguez et al 9 tested the sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value of the API at 6, 8, 11, and 13 years of age and at least one time point when the child had active asthma. The API had modest sensitivity, ranging from 14.8% to 27.5%, but had a very high specificity, consistently greater than 96% across each age group tested. Rodriguez-Martinez et al 11 examined the API in a group of preschoolers in Colombia and found that again the API yielded a high specificity (79.2%). In a much larger study, a group in the Netherlands examined the API, found it to have specificity up to 92%, 特異性高敏感度較低 cannot be used to rule out development of asthma The major limitation of the API is that a negative API score does not significantly change the posttest probability Sensitivity:posivite in disease, 有病的人受檢測後的陽性率 Specificity:negative in health, 健康的人受檢測後的陰性率

27 Asthma predict index When taking the prevalence of asthma in the study into account, positive predictive value ranges from 42% to 51.5% when tested at specific ages but at any given time point was as high as 76.6%. negative predictive value was 84.2% to 91.6% when tested at specific ages and 68.3% at any given time point. 陽性預測值與陰性預測值的高或低受疾病盛行率影響陽性預測值 (Positive predictive value): 檢查結果為陽性的人中, 有病的人比例陰性預測值 (Negative predictive value): 檢查結果為陰性的人中, 沒有病的人比例

28 氣喘病的鑑別診斷

29 氣喘病的鑑別診斷 UPPER RESPIRATORY TRACT CONDITIONS chronic cough 1. Chronic rhinitis 2. Sinusitis 3. Adenoidal or tonsillar hypertrophy 4. Nasal foreign body

30 Adenoid Hypertrophy

31 Tonsillar Hypertrophy

32 Co-morbilities- Sinusitis

33 氣喘病的鑑別診斷 Lower respiratory tract Recurrent viral LRI Cystic fibrosis Bronchopulmonary dysplasia Foreign body aspiration Congenital airway anomaly CHD Primary ciliary dyskinesia syndrome Immune deficiency TB Bronchomalacia

34 鑑別診斷 -Bridge bronchus Newborn present with persist wheezing

35 鑑別診斷 -Vascular ring (double aortic arch)

36 鑑別診斷 -pulmonary artery sling

37 鑑別診斷 -Mediastinal tumor

38 鑑別診斷 -Airway foreign body

39 鑑別診斷 -Obliterative bronchiolitis

40 Distinguishing asthma from COPD COPD-airflow limitation not fully reversible, usually progressive An abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles or gases Individuals may develop a mixture of asthma-like and COPD- like inflammation May be difficult to differentiate the two diseases A symptom- based questionnaire available

41 氣喘的監測

42 Classification of Severity - 舊版 CLASSIFY SEVERITY Clinical Features Before Treatment Symptoms Nocturnal Symptoms FEV 1 or PEF STEP 4 Severe Persistent Continuous Limited physical activity Frequent 60% predicted Variability > 30% STEP 3 Moderate Persistent Daily Attacks affect activity > 1 time week 60-80% predicted Variability > 30% STEP 2 Mild Persistent > 1 time a week but < 1 time a day > 2 times a month 80% predicted Variability 20-30% STEP 1 Intermittent < 1 time a week Asymptomatic and normal PEF between attacks 2 times a month 80% predicted Variability < 20% The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.

43 Before 2006 After 2006 舊版 (<2006) 的氣喘診治指引建議根據氣喘嚴重度來決定氣喘用藥 Severity Classification Asthma 新的指引則僅保留氣喘嚴重度於初診階段, 經過治療後的病人則根據氣喘控制程度來調整藥物的種類及劑量 Level of Control

44 良好控制 ( 每一項皆符合 ) 部分控制 ( 任一星期中發生下列任一項 ) 未獲控制日間症狀無 ( 每星期二次或以下 ) 活動受限程度無有每星期大於二次任一星期中發生左列部分控制欄中五項的任三項夜間症狀 / 睡眠中斷緩解型藥物使用無無 ( 每星期二次或以下 ) 有每星期大於二次肺功能 (PEF or 正常小於預測值或個人 FEV1) 肺功能檢測對於小於五歲的孩童之可信度不高最佳值的 80% 急性發作無每年一次或以上任一星期中發生一次任何急性發作都應儘速回顧其維持療法, 來確保其適當性

45 臨床表徵與症狀病史理學檢查氣喘控制評估測驗肺功能評估 PEF & FEV1 eno Exhaled breath condensate

46 成功的藥物治療取決於 : 有無遵照治療方式吸入器是否正確地使用定期和持續的追蹤可以幫助 : 維持良好氣喘控制開立和調整治療鼓勵遵從醫囑

47 通常在體認大多數人都會偶爾忘記使用藥物的前提下, 以不具威脅性的口吻詢問父母親 / 兒童以下一系列的問題進行評估 : 你上星期有幾次忘記使用藥物? 上個月呢? 你比較常記得還是比較常忘記要使用藥物? 你上一次使用藥物是什麼時候? 你使用了哪些藥物? 你是自己使用藥物嗎?( 學齡兒童 )

48 有許多工具包括尖峰呼氣流速紀錄及各種問卷都可以用來評估氣喘的控制狀況可以在門診時快速評估病人過去一個月的氣喘控制情形專業醫護人員, 則依據病人的臨床症狀, 緩解藥物的使用, 肺功能及其氣喘惡化的有無, 來決定氣喘控制程度

49 步驟 1: 讓小朋友完成以下問題

50 步驟 2: 以下問題由家長完成 * 兒童自答 3 分 X4 題 + 家長作答 5 分 X3 題 = 12 分 + 15 分 = 滿分 27 分

51 分數 19 或 19 分以下表示您小孩的氣喘並未獲得良好的控制與您小孩的醫生約診, 一起討論兒童氣喘控制測驗的結果, 同時也詢問醫師您小孩的氣喘治療計畫是否需要修訂詢問醫生有關小孩每日需使用的長期用藥, 這些藥物可以幫助控制呼吸道發炎及攣縮, 此二者是造成氣喘症狀的原因為了獲得控制氣喘的最佳效果, 許多小孩可能必須每天針對造成氣喘症狀的兩個主要原因來治療

52 分數 20 或 20 分以上表示您小孩的氣喘控制良好醫師在評估您小孩的氣喘是否獲得控制時, 可能還有其他需要考量的因素您應該與醫師討論您小孩的氣喘氣喘無法預測, 您小孩氣喘的症狀或許看起來輕微或不存在, 但是還是可能隨時會發作不管您小孩覺得自己狀況有多好, 都應該讓您小孩定期進行這一份兒童氣喘控制測驗持續且定期帶小孩去看醫師, 以確保您小孩的氣喘獲得良好的控制

53 分數 : 20 分或 20 分以上表示您小孩的氣喘控制良好分數 : 19 分或 19 分以下表示您小孩的氣喘並未獲得良好的控制

54 Peak Flow Meter

55 監測氣喘病 - 尖峰吐氣流量計站立方式於深呼吸後, 以口含住尖峰呼氣流速計, 快速且用力地往外吹氣, 每人用力吹三次, 每次至少間隔 30 秒以上最佳值是指連續二個星期在無氣喘發作的狀況下, 所測得的最佳數值, 或直接按照年紀身高對照出的值綠燈區 : 落在個人最佳值 80 %以上, 表示治療良好, 依目前治療方式繼續治療, 長期穩定可考慮減藥黃燈區 : 落在最佳值 60~80 %中, 可能為急性發作或氣喘控制不佳, 須增加藥物治療或口服類固醇, 或可能氣喘即將發作紅燈區 : 落在最佳值 60 %以下 ; 表示氣喘正急性發作一旦發現孩童喘鳴無改善, 即刻去急診

56 PEF (L/min) A Simple Index of PEF Variation 尖峰呼氣流速每日變異度 = PEFR( 晚 ) -PEFR( 早 ) / 1/2 [PEFR( 晚 ) PEFR( 早 )] 100% 800 Highest PEF (670) Lowest morning PEF (570) Morning PEF Evening PEF 尖峰呼氣流速的每日變異度兒童若大於 Days 30% ( 成人只須 >20%) 即可診斷為氣喘

57 PEF 和 FEV 1 是最常使用的肺功能檢查項目 FEV 1 是評估肺臟疾病之呼吸道功能的標準參考測量值但在監測兒童氣喘的使用價值上較不確定 FEV 1 是兒童氣喘發作的一項獨立的預測因子能辨別隨時間變化的情況, 但是以預測的 FEV 1 % 很難反映出症狀的嚴重程度和藥物的使用情況跟氣喘嚴重程度有密切關係的肺功能評估 FEV1/FVC 比值最大全力吐氣中期流速 (FEV 25 至 75%) 50% 吐氣肺活量推斷 FEV (FEV 50%) 在每次門診中都應進行檢測, 以判斷病患的肺功能是否有越來越差的風險

59 Flow volume curve

60 肺功能或臨床表現無法真實反應氣道發炎之病理機轉

62 一氧化氮在人體主要生理功能在血管內皮是使血管的平滑肌細胞放鬆而擴張血管, 而可以降低高血壓在神經突觸則是當作神經傳導因子, 和腦部學習及記憶有關在巨噬細胞則可損壞腫瘤細胞而將其殺死或停止其繁殖 Arch Bronconeumol 2008; 44(1): 41-51

63 enos nnos inos 第三型 NOS 第一型 NOS 第二型 NOS 氣喘

64 巨噬細胞吐氣一氧化氮 T 細胞呼吸道上皮細胞增加過敏嗜酸性白血球

65 Sinuses (1,000 to 30,000 ppb) upper respiratory tract (200 to 1,000 ppb) lower respiratory tract (1 to 9 ppb) ppb=10-9, 十億分之一

66 吐氣一氧化氮之檢測

67 Measurement of FENO 化學發光法作為設計原理 : NO + O3 NO2 + O2 + light -- 利用臭氧與一氧化氮進行氣相反應, 使得一氧化氮活化成二氧化氮而二氧化氮回復較低能量狀態時, 會放射出螢光

68 吐氣一氧化氮糖尿病 Blood sugar 高血壓 Blood Pressure 氣喘 - inflammometer

70 氣喘病患吐氣一氧化氮濃度

71 吐氣一氧化氮在氣喘之臨床運用

72 吐氣一氧化氮臨床運用輔助正確診斷氣喘監測吸入型類固醇治療效果降低吸入型類固醇使用量監測氣喘控制程度預測可能急性氣喘發作監測吸入型類固醇藥物順從性

73 Utility of Available Diagnostic Tests Sensitivity, Specificity, and Positive and Negative Predictive Values for Each of the Diagnostic Tests for Asthma Sensitivity Specificity Positive Predictive Value Negative Predictive Value (%) (%) (%) (%) Peak flow variation >20% NA 70 Peak flow increase with steroid >15% FEV 1 improvement with steroid >15% FEV 1 <80% predicted FEV 1 /FVC <70% Sputum eosinophils >3% FE NO50 >20 ppb [Adapted from: Smith AD et al. 2004]

74 Am J Respir Crit Care Med Vol 169. pp , 2004 Am J Respir Crit Care Med Vol 169. pp , 2004 Sensitivity 88% Specificity 79% PPV 70% NPV 92%

75 Allergen Challenge & Exhaled NO

76 FeNO & Airway Inflammation p < R 2 = 0.26 Clin Exp Allergy 2005; 35:

77 < 案例 > 一位 13 歲嚴重氣喘女童個案, 近三年來常因嚴重的喘鳴及慢性咳嗽四處求診, 甚至多次住院治療在氣喘抗發炎藥物劑量 ( 高劑量吸入性類固醇 ) 的持續增加下, 症狀卻得不到明顯的改善

79 氣喘抗發炎藥物劑量 ( 高劑量吸入性類固醇 ) Symbicort 2 puff bid Singular (10mg) 1 tab qd Xanthium 1 tab bid

80 肺功能 ( 藥物治療後 ) FEV1/FVC:68% Poor control

81 臨床出現嚴重持續性氣喘症狀 Asthma Control Test = 18 ( 兒童氣喘控制測試 : 未控制 ) 患者仍出現陣發性喘鳴發作, 尤其是飯後或患者躺下床要準備睡覺時, 嚴重咳嗽合併氣喘患者因嚴重氣喘發作住進本院治療

82 吐氣一氧化氮的監測儀吐氣一氧化氮濃度接近正常值 (20 ppb), 代表氣喘造成呼吸發炎現象已在控制中

83 二十四小時食道內酸鹼度的測定與內視鏡嚴重胃食道逆流並合併食道潰瘍

84 接受一段時間增加食道蠕動和抑制胃酸 ( 質子幫浦阻斷劑 ) 等藥物後, 症狀仍未改善最後用內視鏡手術的方法改善下食道括約肌的壓力治療後, 長期困擾的氣喘症狀逐漸改善, 不再發作

85 Asthma & Gastro-Esophageal Reflux (GER) FeNO levels are lower in allergic children with asthma-like symptoms and GER (n=12) as compared to asthmatic children (n=20) FE NO (ppb) p = Children with allergic asthma Children with GER and asthma like symptoms FE NO measured in the study population. The horizontal lines represent mean values. [Silvestri M et al. 2004]

86 FeNO Predicts ICS Response in Patients With Nonspecific Respiratory Symptoms The predictive accuracy of FeNO to identify steroid response is significantly greater than other conventional predictors Am J Respir Crit Care Med Vol 172. pp , 2005

87 NO levels (ppb) It is easy for the clinician to see if the patient is compliant with therapy Poor Moderate Good [Delgado-Corcoran et al. 2004]

88 氣喘病患 NO 監測判讀秘笈 FeNO<25 FeNO FeNO>50 有症狀 1. 考慮其他診斷 1. 持續過敏原暴露 1. 持續過敏原暴露 2. 增加 ICS 劑量無效 2. ICS 劑量不足 3. 用藥順從性不佳 4. 類固醇抗藥性 2. ICS 劑量不足 3. 用藥順從性不佳 4. 類固醇抗藥性 5. 即將惡化無症狀 1. 用藥順從性佳 1. 用藥順從性佳 1.ICS 減量不當 2. ICS 劑量適當 3. 考慮減少 ICS 2. ICS 劑量適當 3. 監測 NO 變化 2. 用藥順從性不佳或吸入技術不良

89 感謝聆聽

by mild (22.7%). Inhaled corticosteroids, systemic corticosteroids, and antibiotics were applied to 94.8% (292 cases), 74.7% (230 cases), and 90.9% (2

by mild (22.7%). Inhaled corticosteroids, systemic corticosteroids, and antibiotics were applied to 94.8% (292 cases), 74.7% (230 cases), and 90.9% (2 论著临床研究 doi: 0.7499/j.issn.008-8830.204.2.007 郑州市城区儿童哮喘的流行病学调查及发病相关因素分析赵坤宋桂华古华倩 2 刘爽 3 张岩郭彦荣 (. 河南中医学院第一附属医院儿科医院, 河南郑州 450000; 2. 杭州市余杭区