宫腔粘连综合征
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- 抵 田
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1 疾 病 名 子 宫 内 粘 连 综 合 征 英 文 名 intrauterine adhesion syndrome 缩 写 IAS 别 名 宫 腔 粘 连 ; 宫 腔 粘 连 综 合 征 ; 损 伤 性 闭 经 ; 创 伤 性 宫 腔 粘 连 ;Asherman 综 合 征 ICD 号 N65.6 概 述 子 宫 内 粘 连 综 合 征 (intrauterine adhesion syndrome,ias) 是 指 各 种 原 因 导 致 子 宫 内 膜 破 坏 后 引 起 子 宫 壁 粘 连 而 出 现 的 腹 痛 月 经 量 减 少 闭 经 继 发 性 不 孕 重 复 性 流 产 等 一 系 列 临 床 表 现 流 行 病 学 有 记 载 的 最 早 报 道 见 于 1894 年,Fritsch 报 道 了 因 产 后 出 血 而 施 行 刮 宫 术 引 起 的 子 宫 腔 完 全 粘 连 及 不 育 的 病 例,1927 年,Bass 报 告 了 20 例 引 产 后 引 起 的 宫 腔 粘 连,1948 年 Asherman 首 次 系 统 地 描 述 了 29 例 因 流 产 或 产 后 出 血 刮 宫 引 起 闭 经 病 例, 并 提 出 了 损 伤 性 闭 经 (traumatical amenorrhea) 的 概 念, 此 后 国 内 外 报 道 逐 渐 增 多, 临 床 命 名 也 有 十 余 种 之 多, 但 目 前 以 Asherman 综 合 征 子 宫 内 粘 连 综 合 征 和 创 伤 性 宫 腔 粘 连 (trau-matical intrauterine adhesion) 应 用 较 多 病 因 正 常 情 况 下, 子 宫 腔 前 后 壁 互 相 接 触 合 拢, 月 经 期 的 子 宫 内 膜 剥 离 后, 由 于 局 部 的 纤 维 蛋 白 溶 解 酶 的 产 生 增 多, 活 性 增 加, 经 血 中 的 纤 维 蛋 白 被 溶 解, 经 血 不 凝, 子 宫 内 膜 功 能 层 剥 离 后, 剩 余 的 基 底 层 失 去 相 互 粘 连 的 物 质 基 础, 因 而 不 会 产 生 粘 连 如 果 造 成 子 宫 内 膜 基 底 层 甚 至 子 宫 肌 层 的 破 坏, 渗 出 的 纤 维 蛋 白 不 能 被 完 全 破 坏, 则 可 能 引 起 子 宫 腔 的 粘 连 1. 子 宫 壁 的 机 械 性 损 伤 刮 宫 或 吸 宫 流 产, 药 物 流 产 中 期 引 产 足 月 生 产 不 全 自 然 流 产 或 过 期 流 产 葡 萄 胎 等 状 态 下 的 清 宫, 非 孕 状 态 下 进 行 的 诊 断 性 刮 宫 子 宫 肌 瘤 挖 出 子 宫 纵 隔 切 除 双 子 宫 矫 形 宫 腔 镜 下 的 子 宫 内 膜 去 除 等 均 容 易 损 伤 子 宫 内 膜 基 底 层 甚 至 子 宫 肌 层, 引 起 子 宫 腔 和 ( 或 ) 子 宫 颈 管 的 粘 连 在 我 国 以 人 工 流 产 引 起 的 子 宫 腔 粘 连 最 为 常 见, 韩 字 研 等 对 729 例 人 工 流 产 术 后 的 随 访 发 现, 宫 腔 粘 连 的 发 生 率 为 1.37%, 吴 学 浙 等 分 析 95 例 Asherman 综 合 征 时
2 发 现 人 工 流 产 术 后 宫 腔 粘 连 发 生 率 为 1.7%, 自 然 流 产 刮 宫 术 后 宫 腔 粘 连 发 生 率 为 2.5%, 中 期 引 产 刮 宫 术 后 宫 腔 粘 连 发 生 率 为 1.6%, 葡 萄 胎 清 宫 术 后 宫 腔 粘 连 发 生 率 达 2.3% Schenker 分 析 多 个 国 家 报 道 的 1856 例 宫 腔 粘 连, 因 人 工 流 产 或 自 然 流 产 后 刮 宫 者 占 2/3, 韩 字 研 等 的 调 查 发 现, 人 工 流 产 引 起 的 宫 腔 粘 连 占 患 者 总 数 的 76.6%, 这 与 人 工 流 产 和 自 然 流 产 的 绝 对 数 是 一 致 的 子 宫 肌 瘤 挖 出 子 宫 纵 隔 切 除 双 子 宫 矫 形 等 损 伤 子 宫 壁 是 必 然 的, 宫 腔 镜 下 的 子 宫 内 膜 去 除 术 要 求 是 必 须 切 除 子 宫 内 膜 基 底 层 和 l~2mm 的 子 宫 肌 层, 形 成 术 后 粘 连, 减 少 月 经 形 成 的 物 质 基 础 来 减 少 过 多 的 月 经 量 或 形 成 闭 经, 因 此 术 后 的 宫 腔 粘 连 是 必 然 的 刮 宫 是 在 盲 视 下 进 行 的, 对 子 宫 壁 的 损 伤 固 然 与 手 术 者 的 经 验 和 操 作 技 巧 有 关, 但 很 难 做 到 仅 刮 出 子 宫 内 膜 功 能 层 而 不 伤 及 基 底 层, 与 手 术 者 有 关 的 导 致 子 宫 壁 损 伤 引 起 宫 腔 粘 连 的 因 素 有 : 扩 宫 过 于 粗 暴 吸 宫 负 压 过 高 吸 宫 时 间 过 长 过 度 搔 刮 子 宫 腔 等 若 负 压 吸 宫 时 在 吸 管 进 出 子 宫 颈 管 时 带 有 负 压, 可 使 吸 管 口 吸 住 子 宫 颈 管 壁, 损 伤 子 宫 颈 管 黏 膜, 引 起 子 宫 颈 管 粘 连 刮 宫 次 数 越 多, 发 生 宫 腔 粘 连 和 宫 颈 管 粘 连 的 可 能 性 也 就 越 大 此 外, 作 者 近 年 来 已 遇 到 20 余 例 因 子 宫 颈 中 重 度 糜 烂 行 激 光 子 宫 颈 部 分 切 除 术 和 子 宫 颈 妊 娠 刮 宫 后 纱 布 压 迫 等 手 术 后 引 起 子 宫 颈 管 完 全 粘 连 闭 锁 者, 患 者 出 现 假 性 闭 经 及 子 宫 内 膜 异 位 症 表 现, 应 引 起 重 视 2. 子 宫 腔 感 染 1963 年 Raban 应 用 子 宫 内 膜 组 织 病 理 学 检 查 发 现, 宫 腔 粘 连 程 度 与 感 染 程 度 间 有 一 定 的 正 相 关 关 系 Polishuk 等 的 基 础 实 验 和 临 床 观 察 却 未 能 发 现 感 染 与 宫 腔 粘 连 间 的 关 系 但 绝 大 多 数 临 床 和 病 理 检 查 均 证 实 严 重 的 子 宫 腔 内 感 染 使 子 宫 内 膜 及 深 层 组 织 破 坏, 引 起 宫 腔 粘 连 子 宫 腔 内 的 损 伤 性 检 查 和 治 疗 时 未 做 到 无 菌 操 作 而 继 发 感 染 严 重 的 产 褥 期 感 染 宫 内 节 育 器 引 起 的 感 染 子 宫 内 膜 结 核 等 是 引 起 感 染 性 宫 腔 粘 连 的 常 见 原 因, 衣 原 体 和 支 原 体 近 年 已 成 为 感 染 性 宫 腔 粘 连 的 常 见 病 原 体, 且 其 引 起 的 宫 腔 感 染 多 为 临 床 隐 匿 性, 常 不 易 发 现, 这 或 许 可 解 释 Polishuk 等 的 实 验 和 临 床 观 察 结 果 3. 放 射 性 损 伤 盆 腔 恶 性 肿 瘤 行 放 射 治 疗 意 外 的 放 射 性 事 故 等, 均 可 损 伤 子 宫 内 膜 基 底 层 和 子 宫 肌 层, 引 起 宫 腔 粘 连, 并 使 子 宫 内 膜 不 能 修 复 再 生 发 病 机 制 1. 发 病 机 制 迄 今 为 止, 我 们 仅 初 步 了 解 子 宫 内 膜 的 动 态 组 织 学 变 化, 对 其 动 态 变 化 的 调 节 知 之 更 少 即 使 在 生 命 科 学 飞 速 发 展 的 今 天, 我 们 对 子 宫 内 膜 受
3 神 经 血 管 激 素 局 部 细 胞 因 子 的 自 分 泌 和 旁 分 泌 等 调 节 的 基 础 分 子 生 物 学, 子 宫 颈 峡 部 的 功 能 以 及 其 在 妊 娠 期 发 生 的 巨 大 而 神 奇 变 化 的 过 程 和 调 节 机 制 等 均 不 甚 清 楚 自 然 剥 离 后 及 损 伤 后 的 子 宫 内 膜 的 修 复 再 生 过 程 和 调 节, 子 宫 颈 峡 部 损 伤 后 病 理 生 理 变 化, 尚 处 于 临 床 观 察 阶 段, 实 验 室 研 究 结 果 也 未 取 得 突 破 性 进 展 或 倾 向 性 结 论 随 着 人 类 生 育 观 念 的 变 化, 对 妊 娠 子 宫 的 人 为 干 扰 日 趋 增 加 人 工 终 止 生 理 妊 娠, 病 理 妊 娠 ( 如 葡 萄 胎 ) 的 治 疗 均 对 在 特 殊 激 素 状 态 下 的 子 宫 强 制 干 扰, 因 而 易 导 致 子 宫 内 膜 再 生 障 碍 但 是 这 种 病 理 变 化 只 在 一 部 分 人 中 发 生, 绝 大 多 数 人 在 受 到 干 扰 后 又 能 恢 复 正 常, 如 有 的 人 做 十 余 次 人 工 流 产, 子 宫 内 膜 仍 是 正 常 的, 而 少 数 人 仅 一 次 宫 腔 操 作 即 产 生 宫 腔 粘 连 韩 字 研 等 发 现 宫 腔 粘 连 的 轻 重 程 度 与 人 工 流 产 次 数 无 相 关 关 系 虽 然 目 前 尚 不 完 全 清 楚 宫 腔 粘 连 的 确 切 发 病 机 制, 但 以 下 几 种 看 法 有 较 多 的 实 验 和 临 床 观 察 支 持 依 据 (1) 子 宫 内 膜 修 复 障 碍 :1990 年 Ludwig 等 注 意 到, 正 常 月 经 周 期 子 宫 内 膜 在 剥 离 后 36 小 时 开 始 修 复, 上 皮 先 自 腺 腔 残 基 向 外 生 长 覆 盖 子 宫 腔 表 面, 而 间 质 增 生 较 晚, 完 全 修 复 需 140 小 时 左 右, 修 复 后 不 留 瘢 痕 由 于 子 宫 内 膜 损 伤 时 的 血 清 激 素 水 平 和 子 宫 局 部 状 态 与 正 常 月 经 周 期 迥 然 不 同, 损 伤 后 的 子 宫 内 膜 修 复 显 然 不 同 于 自 然 月 经 周 期 据 临 床 观 察 结 果 推 测, 子 宫 内 膜 损 伤 后 修 复 可 能 为 下 述 过 程 中 的 一 种 : 一 是 损 伤 周 围 内 膜 及 相 应 的 小 血 管 再 生 修 复 并 迅 速 覆 盖 损 伤 区 域, 达 到 正 常 月 经 周 期 中 增 生 期 子 宫 内 膜 水 平, 以 后 在 卵 巢 激 素 的 调 节 下 发 生 正 常 子 宫 内 膜 的 周 期 性 变 化 ; 二 是 纤 维 组 织 增 生, 瘢 痕 组 织 形 成 覆 盖 损 伤 创 面 子 宫 内 膜 损 伤 后, 纤 维 蛋 白 的 渗 出, 纤 维 粘 连 蛋 白 层 粘 连 蛋 白 整 合 素 等 细 胞 外 基 质 的 合 成 增 加, 同 时 纤 维 蛋 白 溶 解 酶 的 合 成 和 活 性 增 加, 纤 维 蛋 白 溶 解 酶 原 激 活 因 子 抑 制 因 子 等 合 成 增 加, 使 形 成 的 纤 维 蛋 白 被 溶 解, 细 胞 外 基 质 的 合 成 保 持 在 与 子 宫 内 膜 腺 体 和 间 质 细 胞 增 生 同 步 的 水 平 上, 这 种 平 衡 状 态 是 保 证 子 宫 内 膜 正 常 修 复 并 出 现 周 期 性 变 化 的 基 础 许 多 因 素 可 破 坏 这 种 平 衡 状 态, 如 闭 经 泌 乳 综 合 征 Sheehan 综 合 征 卵 巢 功 能 衰 竭 后, 以 及 应 用 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 类 似 物 等 引 起 的 低 雌 激 素 状 态, 则 很 容 易 引 起 宫 腔 粘 连 近 年 的 基 础 研 究 发 现, 子 宫 内 膜 损 伤 后 子 宫 壁 局 部 的 细 胞 因 子 表 达 的 时 空 异 常 如 成 纤 维 细 胞 生 长 因 子 在 损 伤 部 位 的 表 达 异 常 增 加, 纤 维 蛋 白 溶 解 酶 原 活 化 因 子 生 成 减 少, 纤 维 蛋 白 溶 解 酶 原 活 化 因 子 抑 制 因 子 产 生 增 加, 损 伤 区 域 的 纤 维 蛋 白 未 能 及 时 被 分 解, 导 致 粘
4 连 形 成 或 内 膜 纤 维 化 Polishuk 等 对 兔 及 大 鼠 的 子 宫 进 行 刮 宫 后 植 入 成 纤 维 细 胞, 成 功 地 诱 发 了 粘 连 的 形 成, 他 观 察 到 植 入 的 成 纤 维 细 胞 能 抑 制 子 宫 内 膜 迅 速 再 生, 因 此 认 为 宫 腔 粘 连 是 广 泛 的 子 宫 内 膜 再 生 障 碍 的 结 果 (2) 子 宫 局 部 的 神 经 反 射 异 常 :Asherman 等 在 1948 年 就 观 察 到, 刮 宫 时 或 刮 宫 后, 子 宫 颈 及 子 宫 腔 可 出 现 反 射 性 的 长 期 痉 挛 性 收 缩, 出 现 子 宫 颈 狭 窄 和 子 宫 腔 变 形, 使 刮 宫 后 不 光 滑 的 上 皮 表 面 裸 露 组 织 与 对 侧 紧 贴 易 于 形 成 粘 连 这 种 痉 挛 性 变 化 不 是 很 快 地 消 失, 可 能 持 久 地 或 永 久 地 存 在 尤 其 在 子 宫 颈 内 口, 由 于 环 状 肌 的 收 缩, 使 粘 连 更 易 于 发 生, 这 仅 限 于 子 宫 颈 内 口, 其 邻 近 区 域 可 能 没 有 或 仅 有 局 限 的 粘 连, 不 足 以 形 成 闭 经 吴 紫 莉 等 的 研 究 发 现, 大 多 数 子 宫 颈 内 口 粘 连 的 患 者 卵 巢 功 能 正 常, 无 子 宫 腔 积 血 或 仅 有 数 毫 升 的 陈 旧 性 血 性 分 泌 物, 患 者 也 少 有 周 期 性 腹 痛 Asherman 等 认 为 这 是 起 源 于 子 宫 峡 部 损 伤 区 域 的 内 脏 神 经 反 射 发 生 异 常, 使 子 宫 内 膜 失 去 对 卵 巢 甾 体 激 素 的 反 应 或 反 应 低 下, 内 膜 呈 一 种 完 全 静 止 状 态, 他 观 察 到 突 破 粘 连 内 口, 立 即 取 子 宫 内 膜 进 行 活 检, 呈 现 的 是 多 彩 形 的 奇 异 图 像 : 有 的 地 方 是 增 生 期, 又 有 分 泌 期 但 分 泌 功 能 不 足, 或 是 没 有 活 性 的 腺 体 或 瘢 痕 组 织, 这 种 患 者 经 过 四 周 的 治 疗, 出 现 月 经 后 再 取 子 宫 内 膜 则 表 现 为 正 常 的 周 期 性 变 化 上 述 现 象 说 明 子 宫 颈 局 部 的 内 脏 神 经 反 射 异 常 是 可 逆 的, 也 解 释 了 适 当 的 治 疗, 即 使 是 仅 用 探 条 扩 开 狭 窄 的 子 宫 颈 内 口, 也 可 使 月 经 恢 复 正 常 这 种 病 例 在 我 们 的 临 床 观 察 中 也 得 到 证 实 出 现 可 视 性 的 真 正 的 宫 腔 粘 连 或 并 无 解 剖 结 构 上 的 宫 腔 粘 连, 但 出 现 与 宫 腔 粘 连 类 似 的 临 床 表 现 Toaff 等 支 持 Asherman 的 这 种 观 点, 指 出 子 宫 颈 内 口 的 神 经 分 布 是 一 个 特 殊 的 区 域, 有 大 量 的 微 小 神 经 节 和 大 神 经 节, 这 是 一 种 高 度 分 化 的 感 觉 小 体, 分 布 在 子 宫 体 下 段 肌 层 和 子 宫 颈 内 口 水 平 外 源 性 的 干 涉, 刮 宫 后 的 瘢 痕 组 织 形 成 的 变 形 组 织 刺 激 可 能 引 起 神 经 反 射, 进 而 引 起 变 形 组 织 的 邻 近 组 织 包 括 子 宫 内 膜 的 神 经 营 养 改 变, 子 宫 内 膜 对 正 常 卵 巢 激 素 无 反 应, 因 此 造 成 子 宫 颈 内 口 粘 连 而 闭 经 Toaff 进 一 步 用 放 射 影 像 学 研 究 证 实, 宫 腔 粘 连 范 围 大 小 与 月 经 量 多 少 略 呈 比 例, 而 子 宫 颈 内 口 粘 连 则 不 是 粘 连 本 身 引 起 的 月 经 异 常 Zondek 报 道 4 例 子 宫 碘 油 造 影 有 宫 腔 充 盈 缺 损 患 者, 在 注 射 神 经 阻 滞 剂 后 宫 腔 变 形 消 失, 也 支 持 神 经 反 射 的 观 点 (3) 遗 传 或 体 质 因 素 作 用 : 虽 然 目 前 尚 缺 乏 宫 腔 粘 连 的 遗 传 及 基 因 研 究 的 文 献 报 道, 但 临 床 上 观 察 到, 部 分 妇 女 一 次 子 宫 腔 操 作 即 可 引 起 宫 腔 粘 连, 而 另 一
5 部 分 妇 女 反 复 刮 宫 并 不 出 现 宫 腔 粘 连, 作 者 在 实 际 工 作 中 也 注 意 到 有 手 术 史 且 切 口 瘢 痕 较 大 者, 较 容 易 发 生 宫 腔 粘 连, 这 些 均 提 示 遗 传 或 体 质 因 素 可 能 在 宫 腔 粘 连 的 发 生 中 起 一 定 作 用 2. 病 理 改 变 子 宫 腔 子 宫 颈 或 两 处 均 可 出 现 粘 连, 国 内 的 报 道 以 子 宫 颈 粘 连 较 多, 北 京 妇 产 医 院 的 资 料 显 示 子 宫 颈 粘 连 占 77.59%, 子 宫 颈 粘 连 又 以 内 口 粘 连 最 为 常 见, 约 占 子 宫 颈 粘 连 的 80% 粘 连 可 为 中 央 型, 也 可 为 周 围 型, 但 常 为 两 型 兼 而 有 之 的 混 合 型, 仅 以 其 中 一 种 为 主 根 据 粘 连 的 范 围 可 分 为 完 全 性 粘 连 和 部 分 性 粘 连 粘 连 组 织 的 镜 下 改 变 有 单 纯 的 子 宫 内 膜 组 织 结 缔 组 织 纤 维 组 织 子 宫 平 滑 肌 组 织 退 变 的 绒 毛 组 织 以 及 肌 化 或 钙 化 组 织 等 宫 腔 镜 下 或 切 除 的 子 宫 剖 视 发 现, 宫 腔 粘 连 可 为 膜 性 束 带 状 或 部 分 子 宫 腔 完 全 粘 连 融 合 等 多 种 改 变 Foix 等 1966 年 曾 报 道, 宫 腔 粘 连 而 行 刮 宫 所 获 子 宫 内 膜,80% 为 分 泌 期 子 宫 内 膜,12% 的 子 宫 内 膜 呈 增 殖 期 改 变,5% 为 萎 缩 的 子 宫 内 膜,3% 的 子 宫 内 膜 呈 增 生 过 长 变 化 雷 刚 等 的 一 组 72 例 宫 腔 粘 连 病 理 检 查 结 果 为 增 生 期 子 宫 内 膜 14 例 (19.4%), 分 泌 期 子 宫 内 膜 54 例 (75%), 分 泌 期 子 宫 内 膜 中 有 19 例 为 分 泌 机 能 不 足 表 现, 占 35.2%, 内 膜 含 纤 维 组 织 18 例 (25%), 肌 组 织 9 例 (12.5%), 退 变 绒 毛 和 蜕 膜 3 例 (4.2%), 炎 细 胞 浸 润 3 例 (4.2%) 临 床 表 现 1. 月 经 异 常 月 经 异 常 的 具 体 表 现 与 粘 连 部 位 和 程 度 有 关, 子 宫 颈 或 子 宫 峡 部 的 完 全 粘 连 子 宫 腔 的 完 全 粘 连, 则 患 者 出 现 闭 经, 子 宫 腔 内 的 部 分 粘 连, 患 者 多 表 现 为 月 经 量 减 少 子 宫 颈 或 峡 部 完 全 粘 连 而 子 宫 腔 内 未 完 全 粘 连, 月 经 血 则 经 输 卵 管 流 向 腹 腔, 月 经 血 刺 激 或 由 此 继 发 的 子 宫 内 膜 异 位 症 常 出 现 痛 经 少 数 患 者 因 粘 连 引 起 的 子 宫 内 膜 脱 卸 障 碍, 可 出 现 月 经 过 多 Valle 等 报 道 187 例 宫 腔 粘 连 患 者 中,169 例 (90.37%) 出 现 月 经 异 常, 其 中 43 例 (23.0%/25.44%) 出 现 闭 经,112 例 (59.9%/66.27%) 表 现 为 月 经 减 少,14 例 (7.5%/8.28%) 表 现 为 月 经 过 多,112 例 (59.9%/66.27%) 出 现 痛 经 2. 周 期 性 腹 痛 单 纯 的 子 宫 颈 或 峡 部 粘 连, 阻 碍 了 月 经 血 外 流, 引 起 经 血 潴 留, 形 成 子 宫 腔 内 高 压, 刺 激 子 宫 壁 引 起 子 宫 收 缩, 同 时 月 经 血 经 输 卵 管 流 向 腹 腔, 刺 激 腹 膜, 引 起 子 宫 内 膜 异 位 症, 均 在 月 经 期 引 起 腹 痛, 月 经 为 周 期 性 表 现, 故 腹 痛 多 表 现 为 周 期 性, 少 数 患 者 表 现 为 持 续 性, 伴 周 期 性 加 重 有 子 宫 腔 手 术 史 者, 周 期 性 腹 痛 多 在 手 术 后 1 月 左 右 发 生, 可 伴 随 出 现 肛 门 坠 胀 和 腰 痛 部 分
6 患 者 腹 痛 严 重, 行 走 困 难, 坐 立 不 安, 大 小 便 时 都 很 痛 苦, 有 时 还 会 出 现 里 急 后 重 表 现, 腹 痛 持 续 2~4 天 后 常 自 行 缓 解 3. 继 发 性 不 孕 或 不 育 宫 颈 或 宫 腔 完 全 粘 连, 精 子 不 能 到 达 输 卵 管, 部 分 粘 连 影 响 胚 胎 着 床, 导 致 不 孕 ; 程 度 较 轻 的 宫 腔 粘 连 虽 不 影 响 胚 胎 着 床, 但 常 影 响 着 床 后 胚 胎 发 育, 导 致 反 复 流 产 早 产 死 胎 等, 引 起 继 发 性 不 育 雷 刚 等 研 究 发 现, 早 期 妊 娠 突 然 终 止 和 人 工 流 产 时 的 手 术 刺 激, 可 能 影 响 下 丘 脑 催 乳 素 释 放 抑 制 因 子 的 合 成 和 释 放, 导 致 血 催 乳 素 水 平 升 高, 干 扰 卵 巢 的 卵 泡 发 育 和 排 卵, 引 起 继 发 性 不 孕 4. 临 床 体 征 有 月 经 血 潴 留 的 患 者 可 有 子 宫 稍 增 大, 明 显 压 痛, 出 现 周 期 性 腹 痛 时 可 有 子 宫 颈 举 摆 痛, 经 阴 道 后 穹 隆 穿 刺 可 穿 出 暗 红 色 不 凝 血, 即 类 宫 外 孕 综 合 征 (ectopic pregnancy like syndrome) 表 现 引 起 继 发 子 宫 内 膜 异 位 症 时, 可 出 现 子 宫 后 倾 固 定, 双 骶 韧 带 及 子 宫 后 壁 可 触 及 触 痛 结 节, 有 时 可 触 及 一 侧 或 双 侧 的 附 件 囊 性 包 块, 附 件 压 痛 吴 紫 莉 等 发 现 约 1/4 的 宫 腔 粘 连 患 者 出 现 闭 经 溢 乳, 可 自 溢, 或 挤 压 乳 房 时 有 乳 汁 溢 出 并 发 症 除 引 起 阻 塞 性 闭 经 子 宫 内 膜 异 位 症 继 发 性 不 孕 反 复 流 产 早 产 死 胎 外, 还 可 引 起 前 置 胎 盘 胎 盘 粘 连 或 植 入, 发 生 产 前 产 时 产 后 出 血 等 实 验 室 检 查 1. 雌 孕 激 素 撤 退 试 验 继 发 性 闭 经 患 者, 应 序 贯 给 予 雌 孕 激 素, 若 停 药 后 无 撤 退 性 出 血, 提 示 完 全 性 宫 腔 粘 连, 若 停 药 后 无 撤 退 性 出 血, 但 患 者 出 现 腹 痛, 多 提 示 尚 存 在 部 分 子 宫 内 膜 而 子 宫 颈 内 口 处 完 全 性 粘 连 2. 血 清 生 殖 激 素 测 定 有 周 期 性 腹 痛 患 者, 可 在 出 现 腹 痛 前 1 周 左 右 抽 血 查 血 清 生 殖 激 素, 无 周 期 性 腹 痛 的 闭 经 患 者, 可 在 抽 血 检 查 半 月 后, 再 次 复 查 血 清 生 殖 激 素 根 据 雷 刚 等 的 研 究 结 果, 宫 腔 粘 连 患 者 FSH 和 LH 与 对 照 组 间 无 统 计 学 显 著 差 异, 但 催 乳 素 明 显 增 高, 部 分 患 者 可 出 现 高 FSH 和 低 雌 二 醇 等 卵 巢 早 衰 改 变 宫 腔 粘 连 患 者 中 的 不 排 卵 发 生 率 明 显 高 于 对 照 组 (20.6%,2.8%), 表 现 为 黄 体 期 血 清 中 孕 酮 值 低 于 20nmol/L 或 3ng/ml 其 他 辅 助 检 查 既 往 主 要 依 靠 子 宫 输 卵 管 碘 油 造 影 和 子 宫 探 针 探 查 诊 断
7 1.B 超 检 查 可 发 现 子 宫 增 大, 子 宫 腔 积 血, 子 宫 腔 内 出 现 低 回 声 增 强 光 点 或 不 规 则 的 强 光 团 经 子 宫 颈 注 入 双 氧 水, 可 见 子 宫 腔 内 不 规 则 或 子 宫 腔 狭 小 有 巧 克 力 囊 肿 形 成 时,B 超 可 发 现 一 侧 或 双 侧 的 附 件 包 块 液 性 暗 区 2. 子 宫 输 卵 管 造 影 若 能 将 造 影 管 插 入 子 宫 腔, 可 在 动 态 监 视 下 注 入 40% 碘 化 油 或 优 索 显 等 造 影 剂, 充 盈 子 宫 腔 后, 子 宫 腔 内 若 有 不 受 造 影 剂 剂 量 或 压 力 改 变 的 固 定 充 盈 缺 损 子 宫 腔 边 缘 不 整 齐 狭 窄 环 或 根 本 无 法 显 影, 即 可 确 诊 宫 腔 粘 连 March 根 据 子 宫 造 影 或 宫 腔 镜 下 所 观 察 到 的 粘 连 面 积 占 子 宫 腔 面 积 的 比 例 将 宫 腔 粘 连 分 为 三 度 : 粘 连 少 于 子 宫 腔 面 积 的 1/4 为 轻 度,1/4~1/3 为 中 度, 超 过 1/3 为 重 度 3. 宫 腔 镜 检 查 (1) 宫 腔 镜 所 见 及 诊 断 : 检 查 是 目 前 用 于 诊 断 宫 腔 粘 连 的 最 佳 方 法, 可 明 确 粘 连 部 位 和 性 质 在 子 宫 颈 内 口 处 见 到 不 规 则 薄 膜 或 结 缔 组 织 样 增 生, 即 可 确 诊 为 子 宫 颈 管 粘 连 1 若 粘 连 带 位 于 子 宫 前 后 壁 间 为 中 央 型 宫 腔 粘 连 2 若 粘 连 带 位 于 子 宫 底 或 子 宫 侧 壁 特 别 是 子 宫 角 内 为 周 围 型 粘 连 3 若 粘 连 组 织 与 周 围 组 织 相 似, 质 脆 较 软, 容 易 分 离, 分 离 断 端 呈 白 色, 质 软 无 出 血, 为 内 膜 性 粘 连 4 若 粘 连 带 表 面 有 许 多 腺 体 开 口, 断 端 粗 糙 呈 红 色, 分 离 后 有 血 渗 出, 为 肌 性 粘 连 5 若 粘 连 带 略 呈 灰 白, 富 有 光 泽, 无 内 膜 覆 盖, 不 易 分 离, 分 离 后 断 端 苍 白 无 出 血, 为 纤 维 结 缔 组 织 性 粘 连 (2) 分 度 标 准 : 1Valle 等 的 宫 腔 镜 下 宫 腔 粘 连 分 度 标 准 为 : 轻 度 : 膜 性 粘 连 组 织 部 分 或 完 全 封 闭 子 宫 腔 中 度 : 覆 盖 有 子 宫 内 膜 的 较 厚 的 纤 维 肌 性 粘 连 组 织 部 分 或 完 全 封 闭 子 宫 腔 重 度 : 缺 乏 子 宫 内 膜 的 致 密 结 缔 组 织 部 分 或 完 全 封 闭 子 宫 腔 2 吴 学 浙 根 据 宫 腔 粘 连 范 围 将 其 分 为 : 轻 度 : 粘 连 范 围 <1/4 宫 腔 中 度 : 粘 连 范 围 达 1/4~l/2 宫 腔 重 度 : 粘 连 范 围 >1/2 宫 腔
8 若 严 重 的 宫 腔 粘 连, 子 宫 颈 内 口 的 纤 维 肌 性 或 结 缔 组 织 性 粘 连, 此 时 宫 腔 镜 检 查 常 很 困 难, 可 在 B 超 或 腹 腔 镜 引 导 下 完 成 检 查, 实 在 困 难 的 病 例, 为 防 止 严 重 的 并 发 症 发 生, 应 放 弃 宫 腔 镜 检 查 诊 断 1. 病 史 询 问 凡 有 子 宫 腔 手 术 史 或 严 重 的 盆 腔 炎 盆 腔 结 核 史 者, 出 现 月 经 量 减 少 闭 经 周 期 性 腹 痛 继 发 性 不 孕 反 复 流 产 或 早 产 者, 应 高 度 怀 疑 宫 腔 粘 连 2. 临 床 检 查 除 前 述 的 临 床 体 征 外, 应 进 行 子 宫 腔 探 针 检 查, 若 探 针 沿 子 宫 轴 方 向 向 前 推 进 时 有 阻 力, 或 稍 用 力 出 现 突 破 感, 随 即 流 出 暗 红 色 血 液, 或 探 针 探 及 子 宫 腔 内 凹 凸 不 平 或 感 觉 子 宫 腔 狭 小, 均 应 考 虑 宫 腔 粘 连 子 宫 颈 内 口 严 重 粘 连 时, 可 在 全 身 麻 醉 或 持 续 硬 膜 外 麻 醉 下, 经 B 超 引 导 行 宫 腔 探 针 检 查 上 述 特 点 结 合 实 验 室 和 辅 助 检 查 结 果 可 确 诊 鉴 别 诊 断 1. 异 位 妊 娠 患 者 可 有 剧 烈 腹 痛 子 宫 颈 举 痛 阴 道 后 穹 隆 穿 刺 抽 出 不 凝 血 液 等 表 现, 但 尿 hcg 弱 阳 性 或 阴 性, 血 hcg 水 平 高 于 非 孕 时 水 平,B 超 检 查 可 发 现 附 件 包 块 2. 先 兆 流 产 患 者 可 有 阴 道 少 量 出 血, 腹 痛, 易 被 误 认 为 是 宫 腔 粘 连 时 的 月 经 期 表 现, 但 尿 hcg 阳 性, 血 hcg 水 平 高 于 非 孕 时 水 平,B 超 检 查 可 发 现 子 宫 腔 内 孕 囊 3. 卵 巢 早 衰 雷 刚 等 的 资 料 显 示 34 例 确 诊 的 宫 腔 粘 连 患 者 中 2 例 出 现 卵 巢 早 衰, 盆 腔 肿 瘤 尤 其 是 子 宫 颈 癌 行 子 宫 腔 内 放 射 治 疗 后 患 者 可 同 时 出 现 宫 腔 粘 连 和 卵 巢 早 衰, 二 者 均 可 出 现 闭 经, 完 全 性 宫 腔 粘 连 雌 孕 激 素 撤 退 性 出 血 试 验 阴 性, 卵 巢 早 衰 者 血 清 生 殖 激 素 测 定 出 现 FSH 升 高 达 40IU/L 以 上, 雌 二 醇 水 平 低 下, 雌 孕 激 素 撤 退 性 出 血 试 验 阳 性 4. 痛 经 宫 腔 粘 连 可 出 现 痛 经, 应 与 单 纯 的 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 痛 经 鉴 别 若 宫 腔 粘 连 未 继 发 子 宫 内 膜 异 位 症, 其 痛 经 在 扩 宫 使 经 血 流 出 后 即 可 立 即 明 显 缓 解, 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 的 痛 经 则 不 会 因 经 血 的 流 出 而 减 轻, 腹 腔 镜 检 查 可 使 绝 大 部 分 的 子 宫 内 膜 异 位 症 得 以 明 确 诊 断
9 5. 流 产 后 疼 痛 综 合 征 人 工 流 产 后 可 因 子 宫 痉 挛 性 收 缩 使 子 宫 颈 内 口 关 闭, 经 血 潴 留 在 子 宫 腔 内 引 起 腹 痛 和 闭 经, 易 与 宫 腔 粘 连 相 混 淆, 但 该 征 多 发 生 在 流 产 当 时, 再 次 清 宫 后 症 状 很 快 消 失 治 疗 1. 解 除 粘 连 有 生 育 要 求 者, 痛 经 或 周 期 性 腹 痛 明 显 的 宫 腔 粘 连 患 者, 或 因 月 经 量 减 少 而 坚 决 要 求 治 疗 者, 均 应 解 除 子 宫 腔 粘 连 (1) 探 针 分 离 : 单 纯 子 宫 颈 内 口 的 粘 连, 可 用 探 针 分 离 探 针 进 入 子 宫 腔 时 稍 加 分 离, 遇 阻 力 时 稍 用 力, 分 离 后 有 突 破 感, 若 阻 力 过 大, 不 可 强 行 分 离, 以 免 发 生 子 宫 穿 孔 粘 连 较 广 泛, 或 粘 连 组 织 为 纤 维 肌 性 或 结 缔 组 织 性, 应 先 扩 张 子 宫 颈 至 6mm, 使 子 宫 腔 内 潴 留 经 血 流 净 后, 用 探 针 探 查 子 宫 腔, 再 用 小 号 刮 匙 轻 刮 子 宫 腔 一 周, 常 可 分 离 周 围 型 粘 连 B 超 引 导 下 操 作 可 提 高 探 针 分 离 的 安 全 性 (2) 宫 腔 镜 下 分 离 : 在 B 超 或 腹 腔 镜 引 导 下 分 离 子 宫 内 粘 连, 安 全 准 确, 操 作 方 便, 术 后 再 粘 连 机 会 少, 是 目 前 治 疗 子 宫 腔 内 粘 连 的 最 佳 方 法 范 围 小 的 膜 性 粘 连, 可 应 用 活 检 钳 的 开 合 撕 裂 分 离, 也 可 应 用 微 型 剪 剪 断 严 重 的 子 宫 腔 内 粘 连, 应 在 宫 腔 镜 引 导 下, 小 心 地 用 扩 宫 器 人 为 形 成 一 子 宫 腔, 然 后 用 微 型 剪 小 心 分 离 出 子 宫 下 段 和 子 宫 底,Valle 等 报 道 在 形 成 子 宫 腔 后, 若 难 以 区 分 粘 连 组 织 和 子 宫 内 膜 致 分 离 困 难, 则 向 子 宫 腔 内 注 入 美 蓝, 子 宫 内 膜 可 被 美 蓝 染 色, 而 粘 连 组 织 不 着 色, 剪 掉 不 着 色 的 粘 连 组 织 即 可 完 成 宫 腔 粘 连 的 分 离 Chapman 等 应 用 钕 : 钇 铝 石 榴 石 (Nd-YAG) 激 光 也 成 功 地 分 离 了 严 重 的 宫 腔 粘 连, 第 一 次 使 用 的 激 光 波 长 为 1064mm, 分 离 宫 腔 粘 连 的 功 率 为 18W, 第 二 次 分 离 宫 腔 粘 连 的 激 光 波 长 为 532mm, 分 离 宫 腔 粘 连 的 功 率 为 25W,Newton 等 应 用 Nd-YAG 激 光 分 离 宫 腔 粘 连 的 功 率 为 35~40W, 激 光 发 射 脉 冲 频 率 为 每 次 2 秒 (3) 切 开 子 宫 分 离 : 对 粘 连 严 重 及 周 围 型 致 密 粘 连 者, 宫 腔 镜 下 两 次 分 离 失 败 者, 探 针 分 离 或 宫 腔 镜 下 分 离 已 发 生 子 宫 穿 孔 者, 可 考 虑 经 腹 切 开 子 宫 分 离 (4) 粘 连 分 离 成 功 标 准 : 子 宫 腔 恢 复 正 常 形 态 和 大 小, 双 侧 输 卵 管 开 口 清 晰 可 见, 子 宫 颈 管 可 顺 利 扩 张 至 7~8mm, 子 宫 颈 管 及 子 宫 颈 内 口 形 态 完 整 (5) 预 防 感 染 : 分 离 粘 连 时 容 易 继 发 感 染, 故 应 用 抗 生 素 预 防 感 染, 可 在 手 术 前 24 小 时 内 开 始 应 用, 术 后 继 续 应 用 3~5 天, 抗 生 素 的 具 体 选 用 根 据 患 者 疾 病 情 况 手 术 方 式 手 术 时 间 等 综 合 考 虑, 一 般 宜 选 用 广 谱 抗 耐 药 和 对 厌 氧 菌
10 有 肯 定 疗 效 的 药 物, 常 用 的 有 三 代 头 孢 菌 素, 三 代 喹 诺 酮 类 以 及 甲 硝 唑 替 硝 唑 等 有 感 染 征 象 或 已 明 确 感 染 者, 应 根 据 抗 生 素 药 敏 试 验 结 果 选 药 继 发 的 盆 腔 脓 肿, 一 旦 明 确 诊 断, 应 及 早 切 开 引 流 2. 预 防 再 粘 连 曾 有 人 在 宫 腔 粘 连 分 离 后 将 子 宫 内 膜 输 卵 管 内 膜 和 羊 膜 等 组 织 植 入 子 宫 腔, 预 防 再 粘 连, 但 未 获 肯 定 疗 效 现 普 遍 采 用 的 方 法 是 在 粘 连 分 离 后, 放 入 宫 内 节 育 器 3 个 月 左 右 带 尾 丝 的 T 形 节 育 器 如 母 体 乐 等 有 助 于 防 止 子 宫 颈 再 粘 连 经 腹 切 开 子 宫 分 离 粘 连 者, 可 在 子 宫 腔 内 放 置 Foley 气 囊 尿 管, 经 阴 道 引 出, 一 周 左 右 拔 出, 注 入 气 体 容 量 以 3~5ml 为 宜, 待 月 经 来 潮 后, 再 放 置 宫 内 节 育 器 宫 腔 粘 连 分 离 不 彻 底, 不 宜 放 置 宫 内 节 育 器, 放 置 宫 内 节 育 器 后, 经 人 工 周 期 治 疗 仍 无 阴 道 流 血 者, 应 尽 早 取 出, 以 防 宫 内 节 育 器 嵌 顿 造 成 取 出 困 难 3. 促 进 子 宫 内 膜 修 复 宫 腔 粘 连 分 离 后, 应 常 规 应 用 雌 孕 激 素 序 贯 治 疗 以 促 进 子 宫 内 膜 修 复, 也 可 防 止 再 粘 连 在 分 离 粘 连 当 日 即 应 给 予 雌 激 素, 连 续 应 用 20~22 天, 使 用 雌 激 素 的 最 后 7~10 天 加 用 孕 激 素 常 用 的 雌 孕 激 素 及 其 用 量 见 表 1 近 年 来, 有 人 试 用 基 因 重 组 的 生 长 因 子 如 表 皮 生 长 因 子 等 以 促 进 粘 连 分 离 后 的 子 宫 内 膜 修 复, 但 其 临 床 疗 效 尚 待 进 一 步 确 定 亦 有 人 应 用 糖 皮 质 激 素 口 服 或 注 入 子 宫 腔 内 或 浸 在 碘 油 纱 布 上 放 置 于 子 宫 腔 内, 以 防 止 子 宫 腔 再 粘 连, 但 疗 效 不 很 确 切 4. 纠 正 内 分 泌 失 调 无 排 卵 者, 在 撤 除 人 工 周 期 治 疗 后, 由 于 下 丘 脑 的 反 馈 抑 制 被 解 除, 多 数 患 者 能 恢 复 排 卵, 若 仍 未 恢 复, 可 应 用 促 排 卵 药 物 如 枸 橼 酸 氯 米 芬 ( 克 罗 米 芬 ) hmg 或 FSH 等 卵 巢 早 衰 者 可 先 行 经 阴 道 B 超 了 解 卵 巢 内 卵 泡 情 况, 首 选 药 物 为 短 效 口 服 避 孕 药 如 复 方 炔 诺 酮 片 复 方 甲 地 孕 酮 片 三 相 避 孕 片 及 妈 富 隆 等, 也 可 应 用 hmg 或 FSH 等 垂 体 激 素 促 进 卵 泡 发 育, 唤 醒 卵 巢 活 动
11 有 溢 乳 或 血 催 乳 素 水 平 升 高 者, 应 在 CT 或 MRI 检 查 排 除 垂 体 腺 瘤 后, 应 用 溴 隐 亭 甲 磺 酸 培 戈 利 特 或 乐 果 宁 等 降 催 乳 素 治 疗 5. 临 床 观 察 月 经 的 物 质 基 础 虽 为 子 宫 内 膜 剥 离 及 伴 随 的 出 血, 但 其 生 理 本 质 为 妊 娠 失 败 的 表 现, 因 此, 对 无 生 育 要 求 且 无 周 期 性 腹 痛 或 痛 经, 卵 巢 功 能 正 常 的 宫 腔 粘 连 患 者, 应 进 行 耐 心 的 咨 询 解 释, 若 患 者 理 解 并 接 受 医 生 的 建 议, 仅 定 期 临 床 观 察 随 访 即 可, 无 须 进 行 特 殊 的 检 查, 分 离 宫 腔 粘 连 的 治 疗 更 是 多 余 的 预 后 宫 腔 粘 连 若 不 治 疗, 除 引 起 子 宫 内 膜 异 位 症 继 发 性 不 孕 反 复 流 产 早 产 死 胎 外, 还 可 引 起 前 置 胎 盘 胎 盘 粘 连 或 植 入, 发 生 产 前 产 时 产 后 出 血 宫 腔 粘 连 的 治 疗 后 预 后 与 粘 连 面 积 性 质 程 度 以 及 治 疗 方 法 和 水 平 密 切 相 关 Jewelewic 等 复 习 文 献 后, 总 结 出 子 宫 内 粘 连 综 合 征 患 者 经 治 疗 后 获 得 的 351 例 妊 娠 结 局, 流 产 及 异 位 妊 娠 101 例 (28.4%), 胎 盘 粘 连 33 例 (9.4%), 前 置 胎 盘 2 例 (0.5%), 子 宫 切 除 8 例 (2.2%), 仅 137 例 (39%) 足 月 正 常 分 娩 部 分 国 内 外 报 道 的 宫 腔 粘 连 治 疗 预 后 见 表 2 有 生 育 要 求 的 妇 女 可 在 取 出 宫 内 节 育 器 和 终 止 人 工 周 期 治 疗 后 妊 娠, 有 作 者 认 为 应 在 粘 连 分 离 1 年 后 妊 娠, 但 这 难 以 用 已 有 的 研 究 结 论 解 释, 因 为 在 完 成 3 个 月 的 治 疗 后, 子 宫 内 膜 已 经 正 常 修 复, 若 仍 有 宫 腔 粘 连, 单 纯 的 期 待 是 不 能 使 其 自 愈 的, 除 非 再 次 分 离 治 疗 若 分 离 时 伤 及 较 深 的 子 宫 壁 或 发 生 穿 孔, 或 经 腹 切 开 子 宫 壁 分 离 粘 连, 则 必 须 避 孕 2 年 以 上 再 考 虑 妊 娠, 以 防 妊 娠 后 发 生 子 宫 破 裂 Deaton 等 曾 报 道 一 29 岁 的 经 产 妇, 因 产 后 1 月 发 现 胎 盘 残 留 而 行 清 宫 术, 术 后 发 生 宫 腔 粘 连, 两 次 分 离 宫 腔 粘 连 时 均 发 生 子 宫 穿 孔, 第 二 次 分 离 后 几 个 月 即 成 功 妊 娠, 但 25 周 时 出 现 阴 道 大 流 血, 行 急 诊 剖 宫 产 时 发 现 子 宫 破 裂
12 预 防 1. 加 强 综 合 避 孕 方 法 的 宣 传 和 推 广, 减 少 意 外 妊 娠, 减 少 人 工 流 产 人 数 和 次 数 目 前, 米 非 司 酮 合 用 米 索 前 列 醇 用 于 早 期 妊 娠 流 产, 可 取 得 95% 以 上 的 完 全 流 产 率, 应 大 力 推 广, 对 胚 胎 排 除 后 的 较 长 时 间 阴 道 流 血, 应 仔 细 进 行 相 关 检 查, 确 认 有 子 宫 腔 内 组 织 残 留 后 再 行 清 宫, 不 要 盲 目 扩 大 药 物 流 产 的 清 宫 指 征, 在 最 近 国 内 学 者 所 做 的 相 关 研 究 中 已 发 现, 药 物 流 产 后 的 长 时 间 出 血, 相 当 一 部 分 患 者 是 由 于 药 物 引 起 的 内 分 泌 功 能 紊 乱 所 致, 杨 业 洲 等 根 据 患 者 就 诊 时 的 子 宫 颈 口 有 无 组 织 堵 塞 决 定 是 否 清 宫, 发 现 若 子 宫 颈 口 无 组 织 堵 塞, 无 论 B 超 检 查 有 无 子 宫 腔 内 异 常 回 声 团, 均 应 用 孕 激 素 止 血 治 疗, 获 得 80% 以 上 的 止 血 成 功 率 2. 对 子 宫 颈 糜 烂 患 者, 应 用 激 光 冷 冻 或 电 烙 时 应 恰 当 掌 握 深 度, 防 止 引 起 子 宫 颈 管 粘 连 闭 锁, 有 生 育 要 求 的 黏 膜 下 子 宫 肌 瘤 患 者, 应 审 慎 地 应 用 宫 腔 镜 下 电 切 子 宫 肌 瘤 (TCRM), 更 禁 止 应 用 子 宫 内 膜 去 除 术 (TCRE) 来 治 疗 有 生 育 要 求 的 月 经 过 多 患 者 3. 子 宫 腔 内 手 术 操 作 前 应 积 极 治 疗 患 者 的 生 殖 道 炎 症, 防 止 引 起 术 后 感 染 4. 吸 宫 流 产 清 宫 或 诊 断 性 刮 宫 时, 应 严 守 操 作 常 规, 防 止 应 用 暴 力 跳 号 扩 宫 以 损 伤 子 宫 颈 管 引 起 子 宫 颈 管 粘 连, 吸 宫 负 压 应 适 度, 不 要 过 度 搔 刮 宫 壁, 吸 管 进 出 子 宫 腔 时 应 不 带 负 压, 以 防 损 伤 子 宫 颈 管 黏 膜 5. 中 期 引 产 或 足 月 生 产 在 胎 盘 娩 出 后 应 仔 细 检 查, 若 有 残 留, 应 及 时 清 宫, 尽 量 避 免 胎 盘 残 留 的 漏 诊 和 误 诊 葡 萄 胎 清 宫 应 在 充 分 扩 宫 的 前 提 下, 应 用 卵 圆 钳 钳 出 组 织, 切 忌 盲 目 的 吸 宫 6. 产 后 清 宫 应 尽 量 避 免 在 产 后 7~28 天 内 进 行, 因 此 时 的 低 雌 激 素 状 态 下 可 能 干 扰 子 宫 内 膜 的 再 生 过 程 7. 经 子 宫 腔 手 术 后 应 用 抗 生 素 预 防 感 染
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疾 病 名 希 恩 综 合 征 英 文 名 Sheehan syndrome 缩 写 别 名 希 恩 综 合 症 ; 席 汉 综 合 征 ; 垂 低 症 ; 垂 体 前 叶 功 能 减 退 症 ; 腺 垂 体 功 能 减 退 症 ICD 号 O99.2 概 述 垂 体 或 下 丘 脑 的 多 种 病 损 可 累 及 垂 体 的 内 分 泌 功 能, 当 垂 体 的 全 部 或 绝 大 部 分 被 毁
标题
第 五 篇 北 京 市 城 乡 社 会 保 障 一 体 化 研 究 北 京 市 城 乡 发 展 一 体 化 进 程 研 究 第 五 篇 北 京 市 城 乡 社 会 保 障 一 体 化 研 究 社 会 保 障 权 是 公 民 的 基 本 权 利, 是 保 障 公 民 在 年 老 患 病 工 伤 失 业 生 育 等 情 况 下 依 法 获 得 物 质 帮 助 的 权 利, 是 现 代 国 家 最 基 本
一 收 费 目 录 中 公 布 的 行 政 事 业 性 收 费 项 目 ( 以 下 简 称 收 费 项 目 ) 是 按 行 政 事 业 性 收 费 管 理 审 批 权 限 由 和 省 两 级 有 权 部 门 批 准, 由 我 市 有 关 行 政 事 业 收 费 单 位 收 取 ( 含 为 省 代 收
淮 安 市 财 政 局 淮 安 市 物 价 局 文 件 淮 财 综 2016 8 号 关 于 公 布 淮 安 市 行 政 事 业 性 收 费 项 目 目 录 (2016 年 版 ) 的 通 知 市 各 部 委 办 局, 市 各 直 属 及 驻 淮 单 位, 各 县 ( 区 ) 财 政 局 物 价 局 : 为 规 范 行 政 事 业 性 收 费 执 收 行 为, 根 据 和 省 关 于 建 立 和 实
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疾 病 名 妊 娠 合 并 卵 巢 肿 瘤 英 文 名 pregnancy associated with ovarian tumor 缩 写 别 名 ICD 号 O99.8 概 述 临 床 上 卵 巢 肿 瘤 患 者 的 受 孕 率 降 低 但 一 般 是 先 有 卵 巢 肿 瘤, 然 后 受 孕 妊 娠 与 卵 巢 肿 瘤 并 存 时, 恶 性 肿 瘤 是 相 对 罕 见 的 流 行 病 学 文
条 款 目 录 第 一 章 保 险 合 同 的 构 成 第 一 条 保 险 合 同 的 构 成 第 二 条 保 险 合 同 成 立 与 生 效 第 三 条 保 险 期 间 第 二 章 保 险 合 同 提 供 的 保 障 第 四 条 保 险 责 任 第 五 条 责 任 免 除 第 三 章 保 险 金
富 德 生 命 顺 达 A 款 境 外 紧 急 救 援 医 疗 保 险 (2013 年 12 月 版 ) 富 德 生 命 [2013] 医 疗 保 险 026 号 本 保 险 条 款 的 每 一 部 分 都 关 乎 您 的 切 身 利 益, 请 务 必 逐 条 仔 细 阅 读 为 了 方 便 您 更 好 地 理 解 保 险 条 款, 我 们 提 供 了 以 下 基 本 概 念 的 解 释 请 扫 描
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(4) 持 学 习 驾 驶 证 学 习 驾 车 时, 无 教 练 员 随 车 指 导, 或 者 不 按 指 定 时 间 路 线 学 习 驾 车 7.6 无 有 效 行 驶 证 指 下 列 情 形 之 一 : (1) 机 动 车 被 依 法 注 销 登 记 的 ; (2) 未 依 法 按 时 进 行
泰 康 新 生 活 意 外 伤 害 保 险 条 款 责 任 免 除 因 下 列 情 形 之 一 导 致 被 保 险 人 身 故 或 者 残 疾 的, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 : (1) 投 保 人 对 被 保 险 人 的 故 意 杀 害 故 意 伤 害 ; (2) 被 保 险 人 故 意 自 伤 故 意 犯 罪 抗 拒 依 法 采 取 的 刑 事 强 制 措 施 或 者
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1. 2. 3. 4. 2 4 1. 2. 3. 4. 3. 4. 5. 6. 7 4. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 1. 2. 3. 4. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 1. 2. 23 3. 1. 2. 3. 1. 2. 1. 2. C 3. 4. 5. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4.
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贵 州 大 学 文 件 贵 大 发 2015 40 号 贵 州 大 学 关 于 2015 年 申 报 专 业 技 术 三 级 岗 位 的 通 知 各 学 院 校 直 各 单 位 : 根 据 省 教 育 厅 省 人 力 资 源 和 社 会 保 障 厅 关 于 做 好 2015 年 省 属 高 等 学 校 专 业 技 术 三 级 岗 位 聘 用 评 议 工 作 的 通 知 ( 黔 教 师 发 2015
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友 邦 保 险 [2016] 意 外 伤 害 保 险 005 号 请 扫 描 以 查 询 验 证 条 款 友 邦 优 骨 保 骨 折 (B 款 ) 意 外 伤 害 保 险 第 一 条 保 险 合 同 的 构 成 本 保 险 条 款 保 险 单 投 保 文 件 批 注 及 其 他 约 定 书 均 为 友 邦 优 骨 保 骨 折 (B 款 ) 意 外 伤 害 保 险 合 同 ( 以 下 简 称 本 合
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中 华 人 民 共 和 国 公 安 部 令 第 123 号 修 订 后 的 机 动 车 驾 驶 证 申 领 和 使 用 规 定 已 经 2012 年 8 月 21 日 公 安 部 部 长 办 公 会 议 通 过, 现 予 发 布, 自 2013 年 1 月 1 日 起 施 行, 第 五 章 第 四 节 自 发 布 之 日 起 施 行 公 安 部 部 长 孟 建 2012 年 9 月 12 日 机 动
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内 部 资 料 注 意 保 存 渊 第 三 期 冤 中 共 六 盘 水 市 委 讲 师 团 编 2016 年 3 月 15 日 学 习 贯 彻 中 央 尧 省 尧 市 纪 委 全 会 精 神 专 辑 音 学 习 贯 彻 中 央 尧 省 尧 市 纪 委 全 会 精 神 专 栏 淫 中 国 共 产 党 第 十 八 届 中 央 纪 律 检 查 委 员 会 第 六 次 全 体 会 议 公 报 渊 2 冤 淫
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临 沂 市 人 民 政 府 办 公 室 文 件 临 政 办 发 2016 12 号 临 沂 市 人 民 政 府 办 公 室 关 于 印 发 临 沂 市 乡 村 教 师 支 持 计 划 (2015-2020 年 ) 实 施 细 则 的 通 知 各 县 区 人 民 政 府, 市 政 府 各 部 门 各 直 属 机 构, 临 沂 高 新 技 术 产 业 开 发 区 管 委 会, 临 沂 经 济 技 术 开
中共山东省委高校工委
关 于 印 发 中 共 山 东 省 委 高 校 工 委 2016 年 工 作 要 点 的 通 知 青 岛 淄 博 威 海 日 照 滨 州 市 委 高 校 工 委, 各 高 等 学 校 党 委 : 现 将 中 共 山 东 省 委 高 校 工 委 2016 年 工 作 要 点 印 发 你 们, 请 认 真 学 习 领 会, 抓 好 贯 彻 落 实 中 共 山 东 省 委 高 校 工 委 2016 年 1
标题
河 北 省 人 民 政 府 冀 政 函 2016 10 号 河 北 省 人 民 政 府 关 于 提 请 审 议 河 北 省 人 口 与 计 划 生 育 条 例 修 正 案 ( 草 案 ) 的 议 案 省 人 大 常 委 会 : 河 北 省 人 口 与 计 划 生 育 条 例 修 正 案 ( 草 案 ) 已 经 2016 年 2 月 23 日 省 政 府 第 76 次 常 务 会 议 通 过, 现 提
目 录 第 一 部 分 国 家 知 识 产 权 局 概 况 一 主 要 职 能 二 部 门 预 算 单 位 构 成 第 二 部 分 国 家 知 识 产 权 局 2016 年 部 门 预 算 表 一 财 政 拨 款 收 支 总 表 二 一 般 公 共 预 算 支 出 表 三 一 般 公 共 预 算 基
国 家 知 识 产 权 局 2016 年 部 门 预 算 目 录 第 一 部 分 国 家 知 识 产 权 局 概 况 一 主 要 职 能 二 部 门 预 算 单 位 构 成 第 二 部 分 国 家 知 识 产 权 局 2016 年 部 门 预 算 表 一 财 政 拨 款 收 支 总 表 二 一 般 公 共 预 算 支 出 表 三 一 般 公 共 预 算 基 本 支 出 表 四 一 般 公 共 预 算
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最 高 人 民 检 察 院 2016 年 部 门 预 算 目 录 第 一 部 分 最 高 人 民 检 察 院 概 况 一 主 要 职 能 二 单 位 构 成 第 二 部 分 最 高 人 民 检 察 院 2016 年 部 门 预 算 表 一 财 政 拨 款 收 支 总 表 二 一 般 公 共 预 算 支 出 表 三 一 般 公 共 预 算 基 本 支 出 表 四 一 般 公 共 预 算 三 公 经 费
科学技术部2013年度部门预算
1 目 录 第 一 部 分 中 国 侨 联 概 况 一 主 要 职 能 二 部 门 预 算 单 位 构 成 第 二 部 分 中 国 侨 联 2016 年 部 门 预 算 表 一 财 政 拨 款 收 支 总 表 二 一 般 公 共 预 算 支 出 表 三 一 般 公 共 预 算 基 本 支 出 表 四 一 般 公 共 预 算 三 公 经 费 支 出 表 五 政 府 性 基 金 预 算 支 出 表 六
一、二○○二年学校工作的简要回顾
北 华 校 字 [2016]13 号 北 华 大 学 2016 年 硕 士 研 究 生 招 生 复 试 录 取 工 作 办 法 为 做 好 我 校 2016 年 硕 士 研 究 生 招 生 复 试 录 取 工 作, 规 范 招 生 工 作 程 序, 加 强 招 生 制 度 建 设, 根 据 教 育 部 关 于 印 发 的
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白 俄 罗 斯 共 和 国 公 司 法 条 目 第 一 章 总 则 第 1 条 关 于 公 司 的 基 本 规 定 第 2 条 白 俄 罗 斯 共 和 国 关 于 公 司 的 立 法 第 3 条 本 法 的 适 用 范 围 第 4 条 公 司 的 名 称 和 住 所 第 5 条 公 司 的 责 任 第 6 条 公 司 的 代 表 处 和 分 公 司 第 7 条 子 公 司 第 8 条 附 属 公 司
第 一 部 分 中 国 气 象 局 职 责 及 概 况 一 主 要 职 责 ( 一 ) 拟 定 气 象 工 作 的 方 针 政 策 法 律 法 规 发 展 战 略 和 长 远 规 划 ; 制 定 发 布 气 象 工 作 的 规 章 制 度 技 术 标 准 和 规 范 并 监 督 实 施 ; 承 担
中 国 气 象 局 2016 年 部 门 预 算 目 录 第 一 部 分 中 国 气 象 局 职 责 及 概 况 一 主 要 职 责 二 机 构 设 置 第 二 部 分 中 国 气 象 局 2016 年 部 门 预 算 表 一 财 政 拨 款 收 支 总 表 二 一 般 公 共 预 算 支 出 表 三 一 般 公 共 预 算 基 本 支 出 表 四 一 般 公 共 预 算 三 公 经 费 支 出 表
数学与统计学院教师支部“两学一做”学习教育实施计划
数 学 与 统 计 学 院 教 师 支 部 两 学 一 做 学 习 教 育 实 施 计 划 根 据 中 共 中 央 办 公 厅 关 于 在 全 体 党 员 中 开 展 学 党 章 党 规 学 系 列 讲 话, 做 合 格 党 员 学 习 教 育 方 案 的 精 神 和 普 院 党 发 2016 13 号 文 件 关 于 印 发 < 在 全 校 党 员 中 开 展 学 党 章 党 规 学 系 列 讲
无 锡 职 业 技 术 学 院 国 有 资 产 管 理 办 法 第 一 章 总 则 第 一 条 为 加 强 学 校 国 有 资 产 管 理, 合 理 配 置 和 有 效 使 用 国 有 资 产, 确 保 国 有 资 产 安 全 与 完 整, 保 障 和 促 进 学 校 各 项 事 业 发 展, 根
无 锡 职 业 技 术 学 院 文 件 锡 职 院 资 2016 2 号 关 于 印 发 无 锡 职 业 技 术 学 院 国 有 资 产 管 理 办 法 的 通 知 各 部 门 各 院 部 : 现 将 无 锡 职 业 技 术 学 院 国 有 资 产 管 理 办 法 印 发 给 你 们, 请 遵 照 执 行 无 锡 职 业 技 术 学 院 2016 年 3 月 28 日 - 1 - 无 锡 职 业 技
省安委会2015冬防工作方案.doc
山 东 省 人 民 政 府 安 全 生 产 委 员 会 文 件 鲁 安 发 2015 39 号 山 东 省 人 民 政 府 安 全 生 产 委 员 会 关 于 印 发 2015 年 全 省 冬 春 火 灾 防 控 工 作 方 案 的 通 知 各 市 人 民 政 府 县 ( 市 区 ) 人 民 政 府, 省 政 府 各 部 门 各 直 属 机 构, 各 大 企 业, 各 高 等 院 校 : 为 切 实
南 昌 大 学 人 力 资 源 工 作 简 讯 2015 年 第 2 期 ( 总 第 27 期 ) 目 录 1 人 力 资 源 综 合 信 息 2 人 员 调 配 及 机 构 编 制 管 理 信 息 3 劳 资 工 作 信 息 4 师 资 管 理 信 息 5 高 层 次 人 才 及 队 伍 建 设
人 力 资 源 工 作 简 讯 2015 年 第 2 期 ( 总 第 27 期 ) 南 昌 大 学 人 事 处 2015 年 7 月 南 昌 大 学 人 力 资 源 工 作 简 讯 2015 年 第 2 期 ( 总 第 27 期 ) 目 录 1 人 力 资 源 综 合 信 息 2 人 员 调 配 及 机 构 编 制 管 理 信 息 3 劳 资 工 作 信 息 4 师 资 管 理 信 息 5 高 层
国家邮政局2010年部门预算
国 家 邮 政 局 部 门 预 算 (2015 年 ) 1 目 录 第 一 部 分 国 家 邮 政 局 概 况 一 主 要 职 能 二 部 门 预 算 单 位 构 成 第 二 部 分 国 家 邮 政 局 2015 年 部 门 预 算 表 一 财 政 拨 款 收 支 总 表 二 一 般 公 共 预 算 支 出 表 三 一 般 公 共 预 算 基 本 支 出 表 四 一 般 公 共 预 算 三 公 经
国家邮政局2010年部门预算
浙 江 省 邮 政 管 理 局 部 门 预 算 (2015 年 ) 1 目 录 第 一 部 分 浙 江 省 邮 政 管 理 局 概 况 一 主 要 职 能 二 部 门 预 算 单 位 构 成 第 二 部 分 浙 江 省 邮 政 管 理 局 2015 年 部 门 预 算 表 一 财 政 拨 款 收 支 总 表 二 一 般 公 共 预 算 支 出 表 三 一 般 公 共 预 算 基 本 支 出 表 四
11韶关市人力资源和社会保障局权责清单
社 会 保 障 局 权 责 清 单 ( 2015年 版 ) 韶 关 市 人 民 政 府 前 言 编 制 权 责 清 单 是 国 家 省 市 部 署 的 一 项 重 大 改 革 任 务 2015 年 8 月, 市 委 办 和 市 政 府 办 联 合 印 发 关 于 推 行 市 县 政 府 工 作 部 门 权 责 清 单 制 度 有 关 工 作 的 通 知 对 权 责 清 单 工 作 进 行 了 部 署
三亚市政府投资建设项目代建制管理工作介绍
三 亚 市 发 展 和 改 革 委 员 会 2015 年 9 月 一 代 建 制 的 定 义 二 代 建 范 围 规 定 三 代 建 单 位 入 库 资 格 及 要 求 四 代 建 单 位 的 职 责 七 代 建 单 位 管 理 费 拨 付 和 计 算 五 代 建 项 目 组 织 实 施 程 序 六 资 金 管 理 与 监 督 八 项 目 前 期 费 用 及 工 程 款 拨 付 九 代 建 项 目
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生 物 地 质 与 环 境 地 质 国 家 重 点 实 验 室 2015 年 硕 士 研 究 生 招 生 复 试 录 取 工 作 方 案 为 了 保 证 我 室 本 年 度 硕 士 研 究 生 复 试 录 取 工 作 顺 利 进 行, 根 据 教 育 部 关 于 印 发 的 通 知 ( 教 学 2014 13 号 ) 和
目 录 一 部 门 职 责... 1 二 预 算 编 报 范 围... 3 三 2013 年 部 门 预 算 报 表 及 情 况 说 明... 5 收 支 预 算 总 表 及 情 况 说 明... 5 收 入 预 算 表 及 情 况 说 明... 7 支 出 预 算 表 及 情 况 说 明... 1
教 育 部 2013 年 部 门 预 算 二 〇 一 三 年 四 月 十 八 日 目 录 一 部 门 职 责... 1 二 预 算 编 报 范 围... 3 三 2013 年 部 门 预 算 报 表 及 情 况 说 明... 5 收 支 预 算 总 表 及 情 况 说 明... 5 收 入 预 算 表 及 情 况 说 明... 7 支 出 预 算 表 及 情 况 说 明... 11 财 政 拨 款
标题
前 言 规 章 制 度 是 指 一 个 集 体 为 了 一 个 共 同 的 目 标, 要 求 成 员 共 同 遵 守 的 规 则, 法 规, 也 是 这 个 集 体 按 一 定 程 序 办 事 的 规 章, 具 有 一 定 的 约 束 力 和 强 制 性 建 立 建 全 规 章 制 度 能 保 证 各 项 工 作 有 秩 序 有 成 效 地 进 行, 使 工 作 科 学 化 规 范 化, 提 高 工
目 录 一 重 要 提 示... 3 二 公 司 主 要 财 务 数 据 和 股 东 变 化... 3 三 重 要 事 项... 6 四 附 录... 11 2 / 22
梅 花 生 物 科 技 集 团 股 份 有 限 公 司 600873 2014 年 第 三 季 度 报 告 目 录 一 重 要 提 示... 3 二 公 司 主 要 财 务 数 据 和 股 东 变 化... 3 三 重 要 事 项... 6 四 附 录... 11 2 / 22 一 重 要 提 示 1.1 公 司 董 事 会 监 事 会 及 董 事 监 事 高 级 管 理 人 员 保 证 季 度 报
目 录 引 言... 3 第 一 部 分 电 价 水 平 基 本 情 况...4 一 上 网 电 价...4 二 输 配 电 价...6 三 销 售 电 价...9 四 政 府 性 基 金 和 附 加...12 第 二 部 分 电 价 政 策 执 行 情 况...13 一 电 价 水 平 调 整 情
2008 年 度 电 价 执 行 情 况 监 管 报 告 国 家 电 力 监 管 委 员 会 二 九 年 十 月 目 录 引 言... 3 第 一 部 分 电 价 水 平 基 本 情 况...4 一 上 网 电 价...4 二 输 配 电 价...6 三 销 售 电 价...9 四 政 府 性 基 金 和 附 加...12 第 二 部 分 电 价 政 策 执 行 情 况...13 一 电 价 水 平
西安邮电学院本科教学工作简报
西 安 邮 电 学 院 本 科 教 学 工 作 简 报 (2011 年 第 一 期 ) 西 安 邮 电 学 院 教 务 处 2011 年 7 月 本 期 要 目 教 学 新 闻 王 曙 燕 教 授 荣 获 陕 西 省 教 学 名 师 称 号 2010 2011 年 中 央 财 政 专 项 资 金 项 目 使 用 及 申 报 情 况 人 民 邮 电 出 版 社 西 安 邮 电 学 院 教 材 出 版
密 级：
中 国 保 监 会 部 门 预 算 (2016 年 ) 二 O 一 六 年 四 月 目 录 第 一 部 分 部 门 概 况 一 主 要 职 责 二 预 算 编 报 范 围 三 部 门 预 算 单 位 构 成 第 二 部 分 2016 年 部 门 预 算 表 格 一 财 政 拨 款 收 支 总 表 二 一 般 公 共 预 算 支 出 表 三 一 般 公 共 预 算 基 本 支 出 表 四 一 般 公
市六届人大--次
市 六 届 人 大 七 次 会 议 文 件 (20 20) 附 件 清 远 市 2015 年 预 算 执 行 情 况 和 2016 年 预 算 草 案 附 件 目 录 一 一 般 公 共 预 算 1-80 ( 一 )2015 年 清 远 市 本 级 一 般 公 共 预 算 执 行 情 况 和 2016 年 预 算 草 案 1-10 ( 二 )201 2015 年 一 般 公 共 预 算 执 行 情
目 录 前 言 第 一 章 近 年 来 合 同 行 政 监 管 及 相 关 工 作 改 革 创 新 情 况 第 二 章 2014 年 合 同 行 政 监 管 及 相 关 工 作 情 况 第 一 节 合 同 格 式 条 款 监 管 一 银 行 业 电 信 业 合 同 格 式 条 款 专 项 整 治 二
合 同 行 政 监 管 及 相 关 工 作 年 度 报 告 (2014 年 ) 国 家 工 商 行 政 管 理 总 局 市 场 规 范 管 理 司 目 录 前 言 第 一 章 近 年 来 合 同 行 政 监 管 及 相 关 工 作 改 革 创 新 情 况 第 二 章 2014 年 合 同 行 政 监 管 及 相 关 工 作 情 况 第 一 节 合 同 格 式 条 款 监 管 一 银 行 业 电 信
中国文联部门预算
中 国 文 联 部 门 预 算 (2016 年 ) 二 〇 一 六 年 四 月 目 录 第 一 部 分 : 中 国 文 学 艺 术 界 联 合 会 基 本 情 况 一 主 要 职 责 二 部 门 预 算 单 位 构 成 第 二 部 分 :2016 年 部 门 预 算 表 格 一 财 政 拨 款 收 支 总 表 二 一 般 公 共 预 算 支 出 表 三 一 般 公 共 预 算 基 本 支 出 表 四
( 十 ) 其 他 会 计 工 作 第 四 条 单 位 不 得 任 用 ( 聘 用 ) 不 具 备 会 计 从 业 资 格 的 人 员 从 事 会 计 工 作 不 具 备 会 计 从 业 资 格 的 人 员, 不 得 从 事 会 计 工 作, 不 得 参 加 会 计 专 业 技 术 资 格 考 试
会 计 从 业 资 格 管 理 办 法 (2012 年 12 月 6 日 中 华 人 民 共 和 国 财 政 部 令 第 73 号 公 布 根 据 2016 年 5 月 11 日 财 政 部 关 于 修 改 < 会 计 从 业 资 格 管 理 办 法 > 的 决 定 修 改 ) 第 一 章 总 则 第 一 条 为 了 加 强 会 计 从 业 资 格 管 理, 规 范 会 计 人 员 行 为, 根 据
附 件 : 顺 德 区 2015 年 高 中 阶 段 学 校 招 生 考 试 工 作 意 见 根 据 佛 山 市 顺 德 区 教 育 事 业 发 展 十 二 五 规 划 2015 年 顺 德 区 教 育 工 作 意 见 的 文 件 精 神 和 上 级 教 育 主 管 部 门 工 作 要 求, 结 合
主 动 公 开 佛 山 市 顺 德 区 教 育 局 文 件 顺 教 2015 23 号 顺 德 区 教 育 局 关 于 印 发 顺 德 区 2015 年 高 中 阶 段 学 校 招 生 考 试 工 作 意 见 的 通 知 各 镇 ( 街 道 ) 教 育 局 区 属 学 校 : 现 将 顺 德 区 2015 年 高 中 阶 段 学 校 招 生 考 试 工 作 意 见 印 发 给 你 们, 请 认 真
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机 构 编 制 委 员 会 办 公 室 编 2016 年 2 月 29 日 类 别 数 量 合 计 拟 调 整 后 保 留 拟 调 整 小 计 取 消 下 放 转 移 提 请 或 调 整 事 项 行 政 许 可 9 9 1 行 政 处 罚 951 951 行 政 强 制 37 37 行 政 征 收 4 4 行 政 给 付 0 0 行 政 检 查 47 47 行 政 确 认 1 1 行 政 裁 决 1
Microsoft Word - Future CEDAW C CHN 7-8.doc
序 言 1. 根 据 消 除 对 妇 女 一 切 形 式 歧 视 公 约 ( 简 称 公 约 ) 第 十 八 条 第 一 款 规 定, 中 华 人 民 共 和 国 向 联 合 国 秘 书 长 提 交 执 行 公 约 第 7 8 次 合 并 报 告 本 报 告 的 撰 写 遵 循 了 消 除 对 妇 女 歧 视 委 员 会 ( 简 称 消 歧 委 员 会 ) 关 于 缔 约 国 定 期 报 告 的 指
本 科 生 手 册 中 南 大 学 学 生 工 作 委 员 会 秘 书 处 编 印 二 〇 一 四 年 八 月 社 会 主 义 核 心 价 值 观 富 强 民 主 文 明 和 谐 自 由 平 等 公 正 法 治 爱 国 敬 业 诚 信 友 善 校 徽 : 校 训 : 校 风 : 知 行 合 一 经 世 致 用 向 善 求 真 唯 美 有 容 目 录 一 法 律 法 规 与 上 级 制 度 1 中
国家发展改革委法治机关建设规划（2013-2018年）
国 家 发 展 改 革 委 法 治 机 关 建 设 规 划 (2013-2018 年 ) 为 深 入 贯 彻 落 实 党 的 十 八 大 和 十 八 届 三 中 全 会 精 神, 巩 固 我 委 群 众 路 线 教 育 实 践 活 动 和 转 变 职 能 转 变 作 风 大 调 研 大 讨 论 大 转 变 学 习 推 进 活 动 ( 以 下 简 称 两 转 三 大 学 习 推 进 活 动 ) 成 果,
烟台经济技术开发区政府采购竞争性磋商文件
目 录 第 一 部 分 邀 请 函... 3 第 二 部 分 采 购 内 容 及 相 关 要 求... 7 第 三 部 分 供 应 商 须 知... 10 第 四 部 分 合 同 文 本... 21 第 五 部 分 响 应 文 件 格 式... 28 第 一 部 分 邀 请 函 经 龙 口 市 人 民 政 府 采 购 管 理 办 公 室 批 准, 山 东 信 一 项 目 管 理 有 限 公 司 受
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津 招 委 高 发 2016 8 号 市 招 委 关 于 印 发 2016 年 天 津 市 普 通 高 等 学 校 招 生 考 试 工 作 规 定 的 通 知 各 普 通 高 等 学 校 区 县 招 生 委 员 会 各 有 关 单 位 : 2016 年 天 津 市 普 通 高 校 招 生 考 试 工 作, 要 深 入 贯 彻 党 的 十 八 届 三 中 四 中 五 中 全 会 精 神, 全 面 落
2014 年 12 月 16 日 广 西 春 茂 投 资 股 份 有 限 公 司 ( 原 名 广 西 汽 牛 农 业 机 械 股 份 有 限 公 司, 以 下 简 称 春 茂 股 份 挂 牌 公 司 公 司 ) 召 开 2014 年 第 五 次 临 时 股 东 大 会, 通 过 向 特 定 对 象
国 海 证 券 股 份 有 限 公 司 关 于 广 西 春 茂 投 资 股 份 有 限 公 司 重 大 资 产 重 组 之 2015 年 持 续 督 导 报 告 独 立 财 务 顾 问 : 签 署 日 期 : 二 〇 一 六 年 五 月 2014 年 12 月 16 日 广 西 春 茂 投 资 股 份 有 限 公 司 ( 原 名 广 西 汽 牛 农 业 机 械 股 份 有 限 公 司, 以 下 简
四、实施步骤
遂 安 教 函 2016 96 号 遂 宁 市 安 居 区 教 育 局 关 于 印 发 迎 接 四 川 省 县 域 义 务 教 育 均 衡 发 展 督 导 评 估 工 作 方 案 的 通 知 各 教 育 督 导 组, 各 中 小 学, 局 属 事 业 单 位, 机 关 各 股 室 : 为 了 顺 利 通 过 四 川 省 县 域 义 务 教 育 均 衡 发 展 督 导 评 估, 经 局 党 组 局 务
Microsoft Word - 面向合格投资者公开发行公司债券上市预审核反馈意见公告（截至2015年10月8日）
面 向 合 格 投 资 者 公 开 发 行 公 司 债 券 上 市 预 审 核 反 馈 意 见 公 告 ( 截 至 2015 年 10 月 8 日 ) 日 前, 上 海 证 券 交 易 所 召 开 了 公 司 债 券 预 审 核 反 馈 会 会 议 讨 论 了 公 司 债 券 预 审 核 中 关 注 的 主 要 问 题, 形 成 了 书 面 反 馈 意 见 现 将 反 馈 意 见 公 告 如 下 :
律 师 执 业 必 须 以 事 实 为 根 据, 以 法 律 为 准 绳 律 师 执 业 应 当 接 受 国 家 社 会 和 当 事 人 的 监 督 律 师 依 法 执 业 受 法 律 保 护, 任 何 组 织 和 个 人 不 得 侵 害 律 师 的 合 法 权 益 第 四 条 司 法 行 政 部
中 华 人 民 共 和 国 律 师 法 (2012 修 正 ) (1996 年 5 月 15 日 第 八 届 全 国 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 第 十 九 次 会 议 通 过 根 据 2001 年 12 月 29 日 第 九 届 全 国 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 第 二 十 五 次 会 议 关 于 修 改 中 华 人 民 共 和 国 律 师 法 的 决 定 第 一
(Microsoft Word - \270t\270g\254\354\305\252\270g\274\372\300y\255p\271\2722012-2013.docx)
學 校 名 稱 : 學 生 姓 名 : 李 建 衡 級 別 : 五 信 (2012-2013) 詩 篇 一 一 九 篇 (9 至 16 節 ) 教 導 年 輕 人 要 全 心 全 意 遵 從 神 的 話 語 和 不 要 偏 離 神 的 命 令 這 幾 節 詩 歌 教 導 我 要 喜 愛 神 的 法 度 和 律 例, 還 要 思 索 神 的 品 格 和 緊 記 祂 的 話 語 詩 篇 一 一 九 篇
自 觉 实 践 科 学 发 展 观, 扎 实 推 进 管 理 服 务 工 作 四 川 大 学 档 案 馆 ( 校 史 办 公 室 )2007 年 上 半 年 工 作 总 结 2007 年 上 半 年, 四 川 大 学 档 案 馆 ( 校 史 办 公 室 ) 在 学 校 党 委 行 政 领 导 和 上
四 川 大 学 档 案 管 理 与 校 史 工 作 简 报 2007 年 2 期 ( 总 第 2 期 ) 本 期 要 目 四 川 大 学 档 案 馆 ( 校 史 办 公 室 )2007 年 上 半 年 工 作 总 结 四 川 大 学 各 单 位 档 案 工 作 分 管 领 导 和 兼 职 档 案 管 理 员 名 单 2007 年 四 川 大 学 兼 职 档 案 管 理 员 业 务 培 训 会 议 圆
2014
目 录 第 一 部 分 国 家 知 识 产 权 局 基 本 情 况 一 主 要 职 能 二 部 门 决 算 单 位 构 成 第 二 部 分 国 家 知 识 产 权 局 2014 年 部 门 决 算 表 一 收 入 支 出 决 算 总 表 二 收 入 决 算 表 三 支 出 决 算 表 四 财 政 拨 款 收 入 支 出 决 算 总 表 五 一 般 公 共 预 算 财 政 拨 款 支 出 决 算 表
招 商 证 券 股 份 有 限 公 司 2014 年 度 审 计 报 告 索 引 页 码 审 计 报 告 公 司 财 务 报 告 合 并 及 母 公 司 资 产 负 债 表 1-2 合 并 及 母 公 司 利 润 表 3 合 并 及 母 公 司 现 金 流 量 表 4 合 并 股 东 权 益 变 动 表 5-6 母 公 司 股 东 权 益 变 动 表 7-8 财 务 报 表 附 注 9-121 一
第 一 部 分 广 州 市 广 播 电 视 大 学 概 况 一 学 校 的 主 要 任 务 和 业 务 范 围 根 据 市 编 委 的 批 复, 广 州 市 广 播 电 视 大 学 为 市 局 级 事 业 单 位, 归 口 市 教 育 局 管 理 主 要 承 担 以 下 任 务 : ( 一 ) 承
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Microsoft Word - 关于印发《云南保险业高级管理人员任职资格考试办法》的通知
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苏 科 2003 56 号 关 于 印 发 苏 州 科 技 学 院 2003 年 高 等 学 校 教 师 资 格 认 定 工 作 实 施 意 见 的 通 知 院 属 各 单 位 : 现 将 苏 州 科 技 学 院 2003 年 高 等 学 校 教 师 资 格 认 定 工 作 实 施 意 见 印 发 给 你 们, 请 遵 照 执 行 苏 州 科 技 学 院 ( 苏 州 科 技 大 学 筹 ) 二 00
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第一部分 界定和测量歧视
研 究 信 息 简 报 全 国 妇 联 妇 女 研 究 所 编 2007 年 第 9 期 总 第 81 期 2007 年 9 月 7 日 编 者 按 : 自 2005 年 12 月 1 日 中 华 人 民 共 和 国 妇 女 权 益 保 障 法 施 行 以 来, 截 至 目 前, 已 有 新 疆 湖 南 黑 龙 江 江 西 陕 西 贵 州 上 海 安 徽 宁 夏 广 东 浙 江 湖 北 等 12 个
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一 前 言 2 作 為 我 國 儒 家 經 典 及 十 三 經 之 一, 孟 子 流 傳 千 年 不 輟, 足 以 證 明 其 對 中 華 文 化 的 重 要 性 與 影 響 力, 除 了 道 德 文 化 意 識 的 開 發, 也 弘 揚 仁 政 王 道 的 政 治 觀, 大 多 數 人 都 肯 定
當 經 典 遇 上 經 典 - 孟 子 與 火 鳳 燎 原 之 非 人 也 * 江 穰 峰 提 要 作 為 我 國 儒 家 經 典 及 十 三 經 之 一, 孟 子 流 傳 千 年 不 輟, 深 化 了 孔 子 思 想, 而 自 古 以 來, 許 多 學 者 嘗 試 對 孟 子 一 書 給 予 正 確 的 本 意 詮 釋 抑 或 提 出 符 合 當 代 的 新 說, 諸 家 注 疏 輩 出, 孟 子
法 工 作 计 划 滨 州 市 安 全 生 产 监 督 管 理 局 2016 年 2 月 4 日 ( 此 件 主 动 公 开 ) 2
滨 州 市 安 全 生 产 监 督 管 理 局 文 件 滨 安 监 发 2016 22 号 滨 州 市 安 全 生 产 监 督 管 理 局 关 于 印 发 2016 年 度 安 全 生 产 监 管 执 法 工 作 计 划 的 通 知 各 县 ( 区 ) 安 监 局, 滨 州 经 济 技 术 开 发 区 安 监 局 高 新 区 安 监 办 北 海 经 济 开 发 区 安 监 中 心, 局 属 各 科
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自 治 区 住 房 城 乡 建 设 厅 行 政 执 法 公 示 事 项 总 表 序 号 执 法 权 分 类 执 法 权 名 称 1 行 政 许 可 ( 权 限 ) 建 设 工 程 施 工 企 业 勘 察 单 位 设 计 单 位 和 工 程 监 理 单 位 工 程 质 量 检 测 单 位 资 质 证 书 核 发 ( 建 设 工 程 施 工 企 业 施 工 总 承 包 资 质 序 列 二 级 资 质 及
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西 北 政 法 大 学 十 二 五 事 业 改 革 和 发 展 规 划 (2011 年 1 月 21 日 西 北 政 法 大 学 第 三 届 第 五 次 教 职 工 代 表 大 会 表 决 通 过 ) 十 二 五 时 期, 是 我 校 改 革 和 发 展 的 攻 坚 时 期, 也 是 实 现 把 我 校 建 成 全 国 一 流 教 学 研 究 型 政 法 大 学 目 标 的 关 键 时 期 根 据
君泰所 稿纸
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的 权 利 义 务, 依 照 本 法 在 基 金 合 同 中 约 定 基 金 管 理 人 基 金 托 管 人 依 照 本 法 和 基 金 合 同 的 约 定, 履 行 受 托 职 责 通 过 公 开 募 集 方 式 设 立 的 基 金 ( 以 下 简 称 公 开 募 集 基 金 ) 的 基 金 份
中 华 人 民 共 和 国 证 券 投 资 基 金 法 (2015 年 修 正 ) (2003 年 10 月 28 日 第 十 届 全 国 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 第 五 次 会 议 通 过 ;2012 年 12 月 28 日 第 十 一 届 全 国 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 第 三 十 次 会 议 修 订 ; 中 华 人 民 共 和 国 主 席 令 第 七 十
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2004[2218] 2003 12 31 2003 2003 12 31 2003 2003 2003 2003 2002 2003 2002 2003 2003 12 31 1 2 1 1 12 31 3 4 5 6 8 % 1 5 1 2 15 2 3 25 3 5 35 5 100 9 10 11 13 14 15 16 17 18 2 50% 50% 200310 < > 200310
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第 一 编 国 家 法 律 法 规 - 1 -
广 东 金 融 学 院 研 究 生 手 册 目 录 第 一 编 国 家 法 律 法 规... 1 中 华 人 民 共 和 国 学 位 条 例... 2 中 华 人 民 共 和 国 学 位 条 例 暂 行 实 施 办 法... 5 中 华 人 民 共 和 国 高 等 教 育 法... 11 普 通 高 等 学 校 学 生 管 理 规 定... 20 高 等 学 校 学 生 行 为 准 则... 28
隐公（元年～十一年）
左 传 目 录 隐 公 ( 元 年 ~ 十 一 年 )--------------------- ---------------------(2 16 页 ) 桓 公 ( 元 年 ~ 十 八 年 )-------------------- --------------------(17 17 31 页 ) 庄 公 ( 元 年 ~ 三 十 二 年 )----------------- -----------------(32
目 1 录 第 一 部 分 国 家 省 相 关 法 律 法 规...1 1. 中 华 人 民 共 和 国 教 育 法...2 2. 中 华 人 民 共 和 国 高 等 教 育 法...13 3. 中 华 人 民 共 和 国 学 位 条 例...24 4. 中 华 人 民 共 和 国 学 位 条 例
学 生 手 册 二 〇 一 四 年 八 月 目 1 录 第 一 部 分 国 家 省 相 关 法 律 法 规...1 1. 中 华 人 民 共 和 国 教 育 法...2 2. 中 华 人 民 共 和 国 高 等 教 育 法...13 3. 中 华 人 民 共 和 国 学 位 条 例...24 4. 中 华 人 民 共 和 国 学 位 条 例 暂 行 实 施 办 法... 27 5. 普 通 高 等
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設 計 師 : 吳 玉 蘋 上 半 身 ( 上 衣 ) 整 件 上 衣 以 紅 色 白 色 為 主, 前 後 中 心 和 腰 邊 兩 側 以 剪 接 方 式 呈 現, 前 後 中 心 和 袖 子 採 用 紅 花 色 旗 袍 布, 腰 邊 兩 側 為 白 色, 使 整 體 感 覺 看 起 來 有 律 動 感, 在 領 口 方 面 採 用 五 角 領, 使 整 件 上 衣 看 起 來 不 致 於 單 調,
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（一）收入支出预算总表及情况说明
北 京 林 业 大 学 2016 年 度 部 门 预 算 2016 年 5 月 为 进 一 步 规 范 2016 年 预 算 公 开 工 作, 根 据 党 的 十 八 届 三 中 全 会 中 共 中 央 关 于 全 面 深 化 改 革 若 干 重 大 问 题 的 决 定 ( 以 下 简 称 决 定 ) 中 华 人 民 共 和 国 政 府 信 息 公 开 条 例 ( 以 下 简 称 信 息 公 开 条
五 增 加 一 条 作 为 第 三 十 五 条, 内 容 为 : 按 照 消 防 技 术 标 准 不 需 要 设 置 火 灾 自 动 报 警 系 统 的 养 老 院 福 利 院 寄 宿 制 学 校 幼 儿 园 学 生 校 外 托 管 机 构 小 旅 店 小 型 娱 乐 场 所 以 及 生 产 存 储
(2014 年 3 月 26 日 河 南 省 第 十 二 届 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 第 七 次 会 议 通 过 ) 河 南 省 第 十 二 届 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 第 七 次 会 议 决 定, 对 河 南 省 消 防 条 例 作 如 下 修 改 : 一 将 第 十 三 条 第 一 款 第 三 项 修 改 为 : 对 建 筑 消 防 设 施 每 年 至 少
民 政 部 废 止 的 政 策 性 文 件 目 录 序 号 标 题 文 号 社 会 组 织 管 理 1 民 政 部 关 于 转 发 民 政 部 财 政 部 关 于 进 一 步 明 确 社 会 团 体 会 费 政 策 的 通 知 的 函 民 函 2006) 240 号 2 民 政 部 关 于 进 一
亏 77- 夕 民 政 部 公 告 第 373 号 民 政 部 政 策 性 文 件 清 理 结 果 公 告 根 据 国 务 院 办 公 厅 关 于 做 好 行 政 法 规 部 门 规 章 和 文 件 清 理 工 作 的 要 求, 民 政 部 对 改 革 开 放 以 来 以 民 政 部 和 民 政 部 办 公 厅 名 义 印 发 的 政 策 性 文 件 进 行 了 全 面 清 理 经 清 理, 决 定
国家信访局部门预算公开信息说明
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17 省 物 价 委 员 会 关 于 甘 肃 省 档 案 馆 实 行 利 用 档 案 收 费 的 批 复 甘 价 综 1988 95 号 1988 年 5 月 30 日 省 物 价 委 18 省 物 价 委 员 会 广 播 电 视 厅 文 化 厅 关 于 制 定 我 省 电 影 电 视 录 像 带
附 件 : 序 号 文 件 名 称 文 号 发 布 日 期 发 布 部 门 1 省 物 价 委 员 会 文 化 厅 旅 游 局 关 于 调 整 我 省 文 物 参 观 点 门 票 的 通 甘 价 综 1986 14 号 1986 年 2 月 5 日 省 物 价 委 省 文 化 厅 省 旅 游 局 2 省 物 价 委 员 会 关 于 调 整 涉 外 宾 馆 ( 饭 店 ) 客 房 收 费 标 准 的
宜 都 改 革 开 放 30 年 宜 都 年 鉴 编 纂 委 员 会 主 任 院 陈 行 甲 副 主 任 院 张 白 华 宋 化 力 胡 卫 东 委 员 院 陈 微 向 家 金 沈 绪 文 王 德 清 郑 蕾 艳 ( 女 ) 张 红 桥 ( 女 ) 张 鸿 庞 友 春 夏 友 生 史 玉 英 ( 女
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中共中央党校2011年部门决算
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四 川 省 彭 州 中 学 2014级 8月 考 试 语 文 试 题 满 分 150分 考 试 用 时 150分 钟 注 意 事 项 : 1 答 题 前, 务 必 将 自 己 的 姓 名 准 考 证 号 班 级 填 写 在 答 题 卡 规 定 位 置 上 2 答 选 择 题 时, 必 须 使 用 2B铅 笔 将 机 读 卡 上 对 应 题 目 的 答 案 标 号 涂 黒, 如 需 改 动, 用 像
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诸 暨 市 教 育 局 文 件 诸 教 2016 97 号 关 于 印 发 二 一 六 学 年 教 育 工 作 意 见 的 通 知 各 直 属 学 校 ( 单 位 ) 镇 乡 ( 街 道 ) 学 校 : 2016 学 年 是 实 施 十 三 五 规 划 的 开 局 之 年, 为 进 一 步 明 确 目 标, 理 清 思 路, 确 保 各 项 重 点 工 作 顺 利 推 进, 特 制 定 二 一 六
鬼 與 亡 魂 的 故 事 事 (3) 亡 魂 返 回 與 人 贈 物 三 類 (1) 亡 魂 返 回 家 人 身 邊 : 最 難 以 割 捨 的 情 感 便 是 親 情 了, 因 此 許 多 亡 魂 返 回 都 是 為 了 關 心 親 人 過 的 是 否 平 安 例 如 探 視 母 親 是 否 於
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赣 高 法 2014 178 号 全 省 各 级 人 民 法 院 南 昌 铁 路 运 输 两 级 法 院 : 江 西 省 高 级 人 民 法 院 关 于 适 用 新 型 执 行 措 施 若 干 问 题 的 指 导 意 见 经 我 院 审 判 委 员 会 2014 年 8 月 21 日 第 二 十 一 次 会 议 讨 论 通 过, 现 印 发 给 你 们, 请 结 合 实 际 认 真 遵 照 执 行
目 录 第 一 部 分 中 国 科 协 概 况 一 主 要 职 能 二 部 门 决 算 单 位 构 成 第 二 部 分 中 国 科 协 2015 年 度 部 门 决 算 表 一 收 入 支 出 决 算 总 表 二 收 入 决 算 表 三 支 出 决 算 表 四 财 政 拨 款 收 入 支 出 决 算
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圍 很 廣, 不 能 僅 局 限 於 漢 族 與 少 數 民 族 之 間, 少 數 民 與 少 數 民 族 之 間 同 一 種 族 的 兩 個 不 同 政 權 之 間, 也 有 比 較 豐 富 的 和 親 內 容 和 親 的 多 種 多 樣, 無 論 目 的 為 何, 最 終 都 是 出 於 為 我
從 和 親 到 反 和 親 - 論 漢 武 帝 對 匈 政 策 的 轉 變 一 前 言 中 國 歷 史 五 千 年, 各 朝 各 代 都 有 各 自 面 對 外 族 入 侵 時 的 應 對 方 法 常 見 的 方 法 多 半 是 和 親, 上 至 遠 古 傳 說 時 代, 下 至 清 代, 歷 時 幾 千 年 1 因 各 時 代 的 不 同 因 素, 所 代 表 的 意 義 和 目 的 並 非 全
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泉 州 市 人 民 政 府 文 件 泉 政 文 2012 186 号 泉 州 市 人 民 政 府 关 于 印 发 泉 州 市 国 家 知 识 产 权 示 范 城 市 工 作 方 案 通 知 各 县 ( 市 区 ) 人 民 政 府 泉 州 开 发 区 泉 州 台 商 投 资 区 管 委 会, 市 人 民 政 府 各 部 门 各 直 属 机 构, 各 大 企 业, 各 高 等 院 校 : 泉 州 市 国
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