母乳親善診所:

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只晁姚
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1 ABM 臨床程序 #14: 母乳哺育親善診所 : 優化嬰兒與孩童照護 2013 修訂版 Amy E. Grawey, Kathleen A. Marinelli, Alison V. Holmes 及母乳哺育醫療學會翻譯 : 簡世華校稿 : 許美月 ABM 的中心目標, 是發展出影響到母乳哺育醫療問題的臨床準則這些準則只作為照顧哺乳母嬰的指引, 而非詳述治療的整個過程, 或當作醫療的標準治療可依母嬰個別的需求而適當的變動定義母乳哺育親善診所 : 透過環境及教育醫療專業人員員工和病患家庭, 熱心地提倡與支持母乳哺育的診所 ( 此文中 Physician [ 以下以醫事人員稱之 ] 指的是提供母嬰產前與產後基層醫療照顧的專業人員, 有些國家是由醫師助產師或其他專業人員來擔任全部都應努力達成母乳親善診所, 以照顧這些家庭 ) 母乳代用品 : 嬰兒配方奶葡萄糖水或其他取代母乳的液體背景母親在產前得到的專業意見和支持, 相當影響她餵母乳的意願 1-5 醫療人員以持續訪視和電話關懷來支持父母親, 通常能延長哺餵母乳的時間 6-12 照顧母嬰的醫療人員在啟動哺乳與持續支持母乳哺育上, 有獨特的地位 3-5,11-15 雇有受過泌乳訓練醫療人員的診所, 能顯著提升起始母乳哺育率和持續哺乳率, 也能減少哺乳媽媽的問題 WHO 敘述了母嬰親善醫院成功哺乳的十大措施, 21,22 基於科學證據和來自受尊敬的權威經驗許多建議作法皆有科學基礎, 可以延伸應用至嬰幼兒門診因為有著劑量反應關係, 即使是逐步改善仍值得做, 因為執行的措施越多達標, 母乳哺育的成果就越好 23 建議證據品質依美國預防工作小組的評估系統 (US Preventive Service Task Force, USPSTF) 而分類, 24 括弧內是其證據等級 I II-1 II-2 II-3 到 III 1. 診所同仁協力建立母乳親善的官方政策, 並以書面建檔, 且告知新進人員並將複本發給業務上往來的醫院醫師及所有醫療人員 (III) 2. 給予符合文化和倫理的照顧 25 瞭解每個家庭會依循其文化進行初乳的處置泌乳期飲食, 和早期接受副食品備有可講多國語言的員工和醫療翻譯者, 依孕產婦及家庭 1

2 背景提供多元文化的衛教資料 (III) 3. 若有提供產前照護, 可在第一孕期就介紹嬰兒餵食, 整個孕程持續表達對母乳哺育的支持若你是產後提供新生兒照護的醫事人員, 產前可安排一次訪談, 先熟悉嬰孩的家人並表明你對母乳哺育的承諾 2,7,8 以開放式問句如 : 關於餵母乳, 你所瞭解的是? 以獲知這個嬰兒的哺餵計畫提供文宣強調母乳在各方面勝過配方奶鼓勵雙親都參加產前母乳教室直接教導或提供衛教資料給所有照料嬰兒的家人 ( 父親祖父母等 ) 1,13,26 嬰兒的父親是支持母親最重要的人,26 確認有泌乳困難風險的產婦 ( 例如乳頭平坦或凹陷, 曾接受乳房手術, 或之前的哺乳經驗不成功等 ), 以便為她的特殊狀況提供照護 (I, II-1, II-2, II-3, III) 4. 醫事人員在產後第一時間與母嬰互動, 乃視當地醫療和保險系統情況而定舉例來說, 如果醫療系統允許你能見到還在醫院的嬰兒, 你可以協同當地醫院, 社區的產婦照護人員, 16,23,25 診所的產房和嬰兒室, 應提供產後一小時內啟動母乳哺育的政策開立醫囑給在醫院或生產機構, 沒有醫療上的需求, 不給予配方奶無菌水葡萄糖水, 不要發送裝了配方奶配方奶折價券或奶瓶的出院贈品袋 27,28 在醫院巡房時對表現出對母乳哺育的支持, 幫助媽媽開始並持續餵奶教導母親依嬰兒的清醒度來判斷他飢餓或滿足, 確保 24 小時至少哺餵 8-12 次 29 鼓勵親子同室並依需求餵奶 (I, II-2, III) 如果你所在的系統, 新生兒是由醫院內的人員照顧, 院外醫師無法開立處方, 你得在出院後才能看到寶寶並支持母親 ( 參考第 6 點 ) 然而, 很多醫院接受過愛嬰醫院訓練, 媽媽在住院期間就可以受到良好的照顧 5. 鼓勵媽媽只餵母乳, 除非有醫療需求, 避免給嬰兒配方奶葡萄糖水或其他飲料 25,30 建議媽媽親餵成功之前, 不要給予奶瓶奶嘴或安撫奶嘴 31,32 (I,III) 6. 在世界上很多地區, 產後第一次的追蹤是由非醫護人員來完成大部分歐洲國家, 母嬰在產後幾天到幾週是由助產師來照顧以德國為例, 每對母嬰都可有一位保險給付的助產師 ( 通常是產後八週內每天探訪 ) 產婦可在產後三週內由保險給付的小兒科醫師做第一次診察在此系統中, 這是兒科醫師第一個支持母乳哺育的機會在其他國家, 如澳洲和紐西蘭, 嬰兒由家庭醫師照護, 有的嬰兒可能從未看過兒科醫師在美國等國家, 照護嬰兒的是醫師和醫療人員 ( 如醫師助理專科護理師等 ), 安排出院後小時首次回診, 若出院前有母乳相關問題者 ( 例如體重降低 >7% 黃疸) 預約提早回診 25,30,34 在某些文化或醫療的狀況, 母嬰住院的天數足夠讓體重回升並建立父母的信心, 在嬰兒 1-2 週大時安排回診或許較適當舉例來說, 在日本產後母嬰通常留院 5-6 天日本小兒科學會建議產後首次回診是出院後一週, 就是嬰兒大約 2 週 2

3 大時確保在回診時能有泌乳顧問 / 指導, 或其他受訓能處理泌乳問題的醫療人員建議母親回診時讓醫療人員觀察她餵奶一次, 候診時嬰兒若準備吃奶, 就告知工作人員提供母嬰需要的隱密舒適的座位和授乳枕, 以利於做充分評估以開放性問題做為開場, 例如餵母奶的狀況如何呢? 聚焦在他們關心的事情上留足夠的時間讓媽媽提問, 只要是媽媽都會有許多疑問在早期的回診評估嬰兒含乳和是否成功吃到足夠奶水辨識泌乳危險因子並評估體重脫水程度黃疸餵食的活力和排泄量乳頭疼痛或其他母親健康問題也會影響哺乳, 在醫療上要協助這些婦女密切追蹤直到父母充滿自信, 而嬰兒也健康, 體重增加足夠, 符合世界衛生組織的兒童黃金標準 35 (III) 7. 確保父母有合宜的教育資源可使用為符合世界衛生組織國際母乳代用品銷售守則, 教材必須非商業化, 不能廣告母乳代用品 36 奶瓶奶嘴或安撫奶嘴 28 教育資源的形式有講義照片書籍和 DVD 推薦的教育主題包括 : 成長的型態母乳寶寶的餵食和睡眠的型態成長衝刺期的處理辨識飢餓和滿足的暗示擺位與含乳乳頭痛的處理乳腺炎奶量不足乳腺管阻塞乳房充盈逆流正常排尿解便型態母嬰分開時維持泌乳 ( 如 : 病嬰早產兒, 或返回職場 ) 公共場所的哺乳產後憂鬱母親藥物的使用, 哺乳期間母親的疾病 (I) 圖一. 美國一間診所裡母乳親善的照片經 Tim Tobolic, MD, FABM 同意後刊登 8. 允許並鼓勵在候診室哺乳在候診區顯示鼓勵哺乳的標誌提供隱私並舒適的區域讓重視隱私的媽媽哺乳不要在診間打斷或阻止親餵母乳 (II-2, II-3) 圖二. 美國一間診所裡母乳親善的圖片經 Tim Tobolic, MD, FABM 同意後刊登 3

4 9. 確保診間環境展示出對母乳的提倡與支持不發送給父母免費配方奶和配方奶公司贊助的嬰兒用品 27,28 36 依循世界衛生組織守則將配方奶貯存在父母視線之外在診間展示母親哺乳的非廣告海報小冊子照片和圖畫 1,14,17 不要展示瓶餵的圖片不接受製造奶粉奶瓶奶嘴公司的禮物 ( 包括書寫板筆或月曆 ), 或個人試用包 36 特別針對低母乳哺育率的族群設計教材 ( 表一 ) (II-2 II-3) 10. 發展並依循電話檢視分診方案處理哺乳的擔憂和問題 10,12,37 進行後續電話追蹤以協助哺乳母親提供現成可用的資源, 如書籍指導指引給檢視分診的護理師 (I)( 參考表一 ) 11. 每次回診都讚美哺乳媽媽選擇且堅持餵母乳提供哺餵母乳的預先指引給予教育講義, 在每次例行健兒門診討論哺乳目標鼓勵嬰兒父親和其他照顧者陪母嬰一起回診 3,5,11,26 (I II-1 II-2 II-3) 12. 鼓勵媽媽純餵母乳至少 6 個月, 加上副食品並持續哺餵到嬰兒至少 2 歲, 直到母嬰雙方願意停餵為止討論在 6 個月時加入副食品, 強調高鐵食物的必要性, 並推薦補充維他命 ( 如維他命 D K 或 A), 根據各地醫學會公佈的標準 25 (III) 13. 為你的母嬰和社區設立典範擬定一份哺乳員工政策, 提供集乳室和配備讓員工在工作中擠奶 16,38,39 在有薪育嬰假較長的國家 ( 例如德國 12 個月 ), 比起有薪育嬰假較短或無的國家影響較小 (III) 14. 取得或維持社區資源清單 ( 例如 : 集乳器租借處 ) 並瞭解轉介程序將懷孕或新手父母轉給同儕社區支持或資源團體認識當地的泌乳專家, 瞭解它們的訓練背景, 與他們發展工作上的關係以得到額外協助, 支援當地母乳支持團體 6,19,33,40,41 (I II-3 III) 15. 在尚未實行的國家, 支持並主張健康政策將哺乳照護的支出納入常規健康服務項目此支出包括此類專門診所可能需要的諮詢和設備 16. 有立法的地方, 執行支持母乳哺育的職場法規沒有立法的地方, 鼓勵雇主和日托單位支持母乳哺育 38,39 現有網站有助於激勵雇主的動機, 且引導其在職場提供對母乳哺育的支持 38 (II-2 III) 17. 所有的臨床醫事人員在踏入臨床前幾年都應接受母乳教育 13,42-46 建議教育領域包括 : 人工餵食的危險泌乳的生理泌乳常見問題的處理, 和醫療上餵母乳的禁忌症製作容易取得的教育資源, 方便醫療專業人員快速查閱 ( 書籍指導指引網路連結等 [ 表 1]) 對全體員工教育, 包括櫃檯行政護理人員和醫療助理從員工中分別出 1 位或以上的泌乳人力若在可行的國家, 考慮雇用一位受過泌乳訓練的泌乳顧問或護理師若是不可行, 與其他專業人員連結, 並加入當地可用並適宜的周產網絡 6,19,33 (I II-2 II-3) 18. 開放醫學生和住院醫師到你的診所實習參與醫學生和住院醫師教育鼓勵為現在和未來的醫療從事者, 建立正式的訓練計畫 (II-2, II-3) 4

5 19. 追蹤所服務單位的開始的母乳哺育率和持續母乳哺育率, 並了解所在社區的母乳哺育率提供母乳哺育服務的障礙建立母乳親善診所是有挑戰性的在美國和某些國家, 基層醫療的給付是按量計酬, 而不是依據照護的品質 47 哺乳問題的處置和諮詢通常是勞力密集的在某些系統, 診所的收入是來自診療的病患數量, 照護哺乳母嬰投入的時間不保證有給付, 醫療照護者有相當的壓力想放棄或縮短這類的照護即使給付不是問題, 限縮時間才能預約越多病患, 這種勞力密集的介入方式會被排擠複雜的哺乳問題常需要立刻被關注, 打斷門診的流暢度, 原先約好的病患必須等很久雖然醫事人員可能有助理來協助媽媽經歷哺乳的困難, 在美國非專業泌乳人員所提供的服務時間, 若有給付是很低的若要轉介給其他母乳支持服務, 哺乳家庭必須負擔額外的費用這些障礙雖然艱鉅, 但卻非不能克服例如, 在美國已初步完成主張公衛強烈建議, 和近期立法要求保險給付哺乳服務當保險給付泌乳顧問服務, 將會大幅強化各層級的哺乳照護由於美國醫療系統的獨特性和複雜度, 附錄中列出針對美國現行財政與照護政策的建議哺乳支持結果評估包括純母乳哺育的持續期間, 以及添加副食品之後的無配方奶持續時間理想追蹤至少出生 1 年後的母乳哺育率在同一地點的回顧性研究顯示此介入方式可改善非配方奶餵食 6 然而多中心的試驗可以評估在其他機構實施的效能在美國以外有許多醫事人員也身兼國際認證泌乳顧問, 在那樣狀況下的研究結果可能不準 2. 大型多中心試驗應評估讓媽媽訂定哺乳目標的效能一個非常小型的試驗性研究顯示, 納入教育講義, 讓媽媽設立哺乳目標能增加母乳哺餵的持續時間和純母乳哺育率 15 可對此進行較大規模的研究, 每次產前和健兒門診追蹤到嬰兒滿一歲, 即使產前產後是在不同地方進行 ( 例如婦產科和兒科門診 ) 也可以在不同族群中評估, 有較高的倫理社經多樣性, 特別包括高風險人口如果跨族群證明有效, 可以此調查和講義發展一套可以輕易複製和散播的標準工具, 類似發展里程評估表 3. 大規模的介入前與後的試驗可以評估給予醫事人員母乳持續醫學教育的影響結果評估可涵蓋母乳哺餵開始率, 純母乳哺育率, 和添加副食品後的無配方奶比率 4. 應更多研究成立母乳友善診所所需步驟的成本效益對未來研究的建議 1. 大型多中心前瞻性的隨機研究, 評估是否在門診例行使用國際認證泌乳顧問對照組是一般的 5

6 表一電話檢視分診資源舉例組織接聽者網址世界衛生組織醫療專業人員美國母乳醫學會醫療專業人員美國兒科醫學會醫療專業人員 www2.aap.org/breastfeeding/ 母乳部與哺乳家庭國際泌乳顧問協泌乳顧問與醫會療專業人員國際母乳會一般資訊美國兒科醫學會醫療專業人員 Bunik, 37 Breastfeeding Telephone Triage and Advice ( 書名 ) 澳洲母乳協會醫療專業人員泌乳資訊網醫療專業人員美國國家醫學圖書館毒物網醫療專業人員 toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?lact 感謝 : 此工作由美國衛生與人群服務部婦女兒童健康局支持部分經費參考文獻 1. Bentley M, Caulfield L, Gross S, et al. Sources of influence on intention to breastfeed among African-American women at entry to WIC. J Hum Lact 1999;15: Lu M. Provider encouragement of breastfeeding: Evidence from a national survey. Obstet Gynecol 2001;97: Taveras EM, Capra AM, Braveman PA, et al. Clinical support and psychosocial risk factors associated with breastfeeding discontinuation. Pediatrics 2003;112: Taveras EM, Li R, Grummer-Strawn L, et al. Opinions and practices of clinicians associated with continuation of exclusive breastfeeding. Pediatrics 2004;113:e283 e Taveras EM, Li R, Grummer-Strawn L, et al. Mothers and clinicians perspectives on breastfeeding counseling during routine preventive visits. Pediatrics 2004;113:e405 e Witt AM, Smith S, Mason MJ, Flocke SA. Integrating routine lactation consultant support into a pediatric practice. Breastfeed Med 2012;7: Szucs KA, Miracle DJ, Rosenman MB. Breastfeeding knowledge, attitudes, and practices among providers in a medical home. 6

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台灣母乳哺育聯合學會會訊---九十七年第三期

台灣母乳哺育聯合學會會訊---九十七年第三期台灣母乳哺育聯合學會會訊 --- 九十七年第三期哺乳醫學新知...1 國際會議報告...2 臨床實務園地...4 活動預告...10 會務報告...10 哺乳醫學新知以純母乳哺育六個月對健康足月兒的鐵質有何影響? 青年診所楊靖瑩醫師摘要題目 :A