ASSESS, TREAT AND MONITOR ASTHMA

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惟坛郗
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1 特殊情況下的氣喘治療馬偕紀念醫院新竹分院朱斯鴻醫師

2 特殊情況下的氣喘治療肥胖懷孕期的氣喘氣喘病人接受外科手術時的照護氣喘病人運動時的照護鼻炎鼻息肉和鼻竇炎對氣喘病的影響呼吸道感染對氣喘的影響胃食道逆流與氣喘的關係阿斯匹林引起的氣喘全身型過敏反應 (Anaphylaxis) 和氣喘

3 肥胖肥胖的人容易呼吸困難或是喘鳴, 氣喘的診斷常常需要反覆確認, 不過肥胖的人比其他人容易有氣喘病, 但也常常過度治療或治療不足肥胖的氣喘病人比較難控制, 類固醇藥物反應較差, 可能有睡眠呼吸中止或胃食道逆流等共病症, 不同的氣道發炎反應或勝甚至太多腹部脂肪使肺容積變小導致呼吸困難處置 : 減重,5-10% 的減重就可以改善氣喘控制

4 胃食道逆流與氣喘的關係氣喘病患常有胃食道逆流, 部份原因是氣喘自己的咳嗽, 或是藥物如茶鹼或支氣管擴張劑的使用造成食道放鬆氣喘病人如果有乾咳, 胃食道逆流是其中一個可能原因, 但不是每個控制不良的病患都要檢查是否有胃食道逆流有症狀的胃食道逆流才需治療, 氣喘控制不良的病患除非有症狀才需治療胃食道逆流

5 胃食道逆流與氣喘的關係氣喘病患有症狀的胃食道逆流的治療 : 質子幫浦抑制劑, 胃排空藥物及生活型態改變可建議病人 : 少量多餐, 避免在正餐之間進食, 特別是就寢時間, 避免油膩的食物酒精巧克力咖啡茶或在睡覺時抬高床頭公分, 都有幫助

6 懷孕期的氣喘氣喘婦女在懷孕時, 約有 1/3 症狀變得更嚴重, 有 1/3 則會有改善,1/3 不變懷孕期的氣喘惡化常在第二 trimester 許多懷孕的氣喘婦女可能因為怕使用氣喘藥物會影響胎兒的發育, 而任其氣喘症狀的惡化, 這時氣喘的惡化可能反而會因肺部換氧的不良而增加早產兒低體重兒, 甚至因此增加嬰兒的死亡率因此, 氣喘孕婦仍需適當的使用氣喘藥物

7 懷孕期的氣喘一般相信, 除了具有甲型腎上腺素作用 (αadrenergic effect) B:no 的藥物 evidence, of 如 risk human brompheniramine 和 epinephrine 以外, 常用的支氣管擴張劑和吸入式類固醇並不會增加胎兒的危險性 C: risk cannot be ruled out 當遇到急性嚴重發作時, 積極的治療以避免胎兒缺氧極為重要, 例如必須使用乙二型交感神經興奮劑和氧氣, 較嚴重時, 也可以使用類固醇總之, 適當維持肺部功能, 才能保障母親及胎兒免於因氣喘發作, 而有缺氧的機會

8 懷孕期的氣喘雖然在懷孕時使用藥物是否百分百安全仍有爭論, 控制好氣喘避免急性發作最重要, 常用的支氣管擴張劑和吸入式類固醇, 甚至白三烯調節劑或茶鹼並不會增加胎兒的異常當遇到急性嚴重發作時, 孕婦多數用藥不夠, 所以更要積極的治療以避免胎兒缺氧, 例如必須積極使用乙二型交感神經興奮劑和氧氣, 較嚴重時, 也可以使用全身類固醇

9 懷孕期的氣喘 Management of asthma in pregnancy Monitor for and manage respiratory infections During labor/delivery, give usual controller, and SABA if needed Watch for neonatal hyperglycaemia (especially in preterm babies) if high doses of SABA used in previous 48 hours

10 氣喘病人接受外科手術時的照護 COPD 的病患跟 FEV1 下降的氣喘病人在手術時的危險性較高, 雖然氣喘病人接受外科手術時造成氣管痙攣機會不高, 但有致命的危險氣喘較嚴重的病人, 症狀控制不良, 有急性惡化的病史, 或 fixed airflow limitation 的病人在手術前, 就要將氣喘控制好需要緊急手術時, 要將氣喘控制不良的危險性一起列入考慮

11 氣喘病人接受外科手術時的照護尖峰呼氣流速若低於最佳值的 80%, 可給予 3 天短程的口服類固醇, 可使肺功能改善如果氣喘病人在過去 6 個月曾使用口服或注射類固醇治療達二星期者, 必須在手術時給予每 8 小時 100 毫克的 hydrocortisone 以避免腎上腺皮質素缺乏症, 然後在手術後 24 小時後快速的減少, 以免妨礙傷口癒手術期間仍要規律的使用保養藥物

12 氣喘病人運動時的照護 exercise-induced bronchoconstriction (EIB) 大部份的氣喘病人在運動後會加重氣喘症狀運動造成氣喘惡化一般發生在跑步運動, 尤其在乾冷空氣中跑步相反地, 在溼熱的情況較不易發生原因是急促的呼吸使氣管內膜溫度降低, 誘發氣管收縮, 急促的呼吸使氣管內膜水份喪失, 氣管內膜電解質變濃, 誘使氣管收縮

13 EIB 的處置如果只有運動才會有症狀, 沒有其他氣喘的急性惡化危險因子, 運動前使用短效支氣管擴張劑或是有症狀再用已經足夠, 運動前使用 LTRA 或是 chromones 也可以, 充足的熱身或訓練也可以減少 EIB 的機會如果不是只有運動有症狀, 有氣喘急性惡化的危險因子, 那就需要規律使用保養藥物 ICS 或 LTRA, 有 EIB 發作表示氣喘控制不好, 可能需進階治療, 平常氣喘控制良好, 仍有 EIB 的病患可以在運動前使用 SABA 或 LTRA

14 氣喘病人運動時的照護由於運動引發氣喘的治療與預防很容易, 所以沒有理由限制氣喘病人的運動相反地, 應該教導病人, 使他們能夠從事他們想參加的運動適當的運動可以提昇氣喘病人對運動量的耐受性, 增加肺活量

15 氣喘病人運動時的照護根據 Robert Voy 的調查報告, 597 位參加 1984 年洛杉磯奧運的選手中, 有 67 位選手患有運動引起支氣管痙攣, 其中共有 41 位獲得獎牌, 包括金牌 15 面, 銀牌 21 面, 銅牌 5 面

16 氣喘病人運動時的照護運動項目方面應盡量選擇每分鐘換氣量較低的運動, 如體操空手道棒球高爾夫球及屬於較溫暖且溼度較高環境的運動項目, 如游泳水球跳水或潛水等這些運動 ; 反之, 屬於每分鐘換氣量較高的運動, 如騎自行車長距離跑步籃球美式足球, 及處於較冷較乾燥環境的運動項目, 如滑冰冰上曲棍球及越野滑雪則比較不適合

17 鼻炎對氣喘病的影響氣喘病人多同時有鼻炎,10%~40% 的鼻炎病人有氣喘鼻竇炎經常是上呼吸道感染過敏性鼻炎鼻息肉等促成鼻竇開口阻塞而衍生的化膿性發炎, 病人有急性或慢性鼻竇炎的時候, 通常也會引發氣喘的發作, 慢性鼻竇炎和比較嚴重的氣喘有相關

18 鼻炎對氣喘病的影響 Allergic Rhinitis in Asthma(ARIA) 建議使用類固醇鼻噴劑治療過敏性鼻炎及慢性鼻竇炎, 使用類固醇鼻噴劑可以減低氣喘住院及急診就診的機會, 對於某部分人來說, 類固醇鼻噴劑可以改善氣喘控制

19 呼吸道感染對氣喘的影響呼吸道感染 ( 包括感冒 ) 經常會引發氣喘病發作一般而言, 病毒感染最容易加重氣喘的發作, 披衣菌 (chlamydia) 和黴漿菌 (mycoplasma) 有時也會, 但是一般細菌感染則較無關係其中以呼吸道融合病毒 (RSV) 流行性感冒病毒副流行性感冒病毒鼻病毒等感染最常加重氣喘症狀

20 呼吸道感染對氣喘的影響病毒感染會引發氣喘和增加支氣管反應性的機轉很多, 包括呼吸道上皮細胞的損傷, 病毒特異性 IgE 抗體的生成, 以及發炎物質的增加和過敏延遲性反應的增加等原因針對這個道理治療病毒感染所誘發的氣喘就必須使用短效支氣管擴張劑來減輕症狀, 並且要早些給與口服類固醇或增加吸入性類固醇以因應

21 呼吸道感染對氣喘的影響由於氣喘症狀在感染後經常延續數週, 所以抗過敏性發炎治療也經常要持續數週以確保其療效和減少日後的復發尤其當流行性感冒的季節來臨時, 施打流行性感冒疫苗可避免或減少因感染流行性感冒而使氣喘惡化

22 氣喘是侵襲性肺炎鏈球菌感染的危險因子氣喘病人是侵襲性肺炎鏈球菌感染的獨立危險因子 (2-49 Y/O) 侵襲性肺炎鏈球菌感染的年發生率在高危險氣喘病人為 10,000 病人 4.2 次 ; 在低危險氣喘病人為 10,000 病人 2.3 次 ; 在沒有氣喘的病人則為 10,000 病人 1.2 次 NEJM Talbot TR, et al 2005;352:

23 Aspirin-exacerbated respiratory disease(aerd) 以前叫 aspirin-induced asthma 典型的病患會先呈現鼻塞及 anosmia, 之後 rhinosinusitis 及合併有鼻息肉接著會出現氣喘及對阿斯匹林的不耐受性在服下阿斯匹林或其他 NSAID 數分鐘到一至二個小時內, 急性氣喘發作, 常同時有流鼻涕, 鼻塞, 結膜炎和頭頸部潮紅等症狀有些還進一步產生劇烈的支氣管痙攣休克意識喪失和呼吸停止

24 Aspirin-exacerbated respiratory disease(aerd) 雖然一個病患的臨床病史, 可提供 ARED 的診斷, 確定診斷仍得透過阿斯匹林的激發試驗試驗時, 一定要在有急救復甦設備的地方才能進行口服阿斯匹林激發試驗來確定 AERD 比較危險,lysine-aspirin 吸入氣管或鼻腔激發測試比較安全

25 Aspirin-exacerbated respiratory disease(aerd) 只要病人曾發生過阿斯匹林或非類固醇抗炎劑 ( 即所謂 NSAID 類藥 ) 的不耐受性, 一般會一輩子都具敏感性, 所以具阿斯匹林引發氣喘症狀的病人, 應避免服用阿斯匹林及所有相關藥品, 以及其他抑制環狀氧化酵素 COX-1 和止痛劑真要止痛就使用 COX-2 及普拿疼, 觀察 2 小時

26 Aspirin-exacerbated respiratory disease(aerd) AERD 氣喘的治療藥物主要是 ICS, 有時需口服類固醇, 白三烯調節劑也有效對於那些對非類固醇抗炎劑過敏的氣喘病人, 卻需要服用此類藥物時, 可在專科醫師的照顧下, 可依減敏步驟來使用這些藥物

27 全身型過敏反應 (Anaphylaxis) 和氣喘全身型過敏反應是一種具有致命性危險可能的狀態, 它可以以類似嚴重氣喘發作來表現並且會同時使嚴重氣喘複雜化早期發現此狀態是治療全身型過敏反應最有效地治療方法當給予病人任何的藥物或生物製劑時 ( 尤其是注射型製劑 ), 都需要考慮到發生全身型過敏反應的可能性

28 全身型過敏反應 (Anaphylaxis) 和氣喘曾被文獻報告常見會引起全身型過敏反應的例子包括給予在減敏治療時的過敏原萃取物, 食物耐受不良 ( 堅果魚類蚌殼海鮮蛋類牛奶等 ), 由鳥類組織培育出的疫苗, 昆蟲叮咬, 乳膠過敏, 藥物 (Beta-lactam 類抗生素阿斯匹林和非類固醇抗發炎藥血管收縮素轉換酶抑制劑 ), 和運動

29 全身型過敏反應 (Anaphylaxis) 和氣喘皮膚黏膜, 呼吸系統, 心血管系統, 腸胃系統全身型過敏反應的臨床症狀包括臉部潮紅, 全身搔癢, 蕁痲疹和血管性水腫 ; 上呼吸道和下呼吸道的病徵像是喘鳴呼吸困難嘯聲 (Stridor) 和窒息 ; 頭暈和昏厥有或無伴隨著低血壓 ; 和腸胃的症狀像是噁心嘔吐腹瀉劇烈腹痛等

30 全身型過敏反應 (Anaphylaxis) 和氣喘呼吸道的全身型過敏反應主要表現為急性的氣喘發作, 但是卻對嚴重型氣喘發作時所使用的急救藥物乙二型交感興奮劑療效不好所以如果此次氣喘發作與全身型過敏反應可能有相關, 我們必須選用腎上腺素為最佳的支氣管擴張藥物來加以治療

31 全身型過敏反應 (Anaphylaxis) 和氣喘迅速治療全身型過敏反應是非常重要的, 其治療方法包括氧氣的使用, 肌肉注射腎上腺素, 靜脈注射型抗組織胺, 靜脈注射型類固醇, 維持氣道的通暢和適當的靜脈輸液

32 全身型過敏反應 (Anaphylaxis) 和氣喘預防全身型過敏反應的再復發最重要的是要正確的找出引起全身型過敏反應的原因, 同時教導病人如何避免之, 並且還要教導病人於緊急時能夠自我注射腎上腺素

33 全身型過敏反應 (Anaphylaxis) 和氣喘

34 氣喘吸入型類固醇及生長影響在開始使用吸入性類固醇的第一年會使生長遲緩 Growth curve of Linda the patient at the age of 15. She still used beclomethansone 400 µg/day Eur Respir J Feb;17(2):

35 Background The use of inhaled glucocorticoids for persistent asthma causes a temporary reduction in growth velocity in prepubertal children. The resulting decrease in attained height 1 to 4 years after the initiation of inhaled glucocorticoids is thought not to decrease attained adult height.

36 Methods We measured adult height in 943 of 1041 participants (90.6%) in the Childhood Asthma Management Program; adult height was determined at a mean (±SD) age of 24.9±2.7 years. Starting at the age of 5 to 13 years, the participants had been randomly assigned to receive 400 μg of budesonide (Pulmicort Turbuhaler), 16 mg of nedocromil, or placebo daily for 4 to 6 years.

37 Results Mean adult height was 1.2 cm lower in the budesonide group than in the placebo group (P=0.001) and was 0.2 cm lower (95% CI, 0.9 to 0.5) in the nedocromil group than in the placebo group (P=0.61). The reduction in adult height in the budesonide group as compared with the placebo group was similar to that seen after 2 years of treatment ( 1.3 cm; 95% CI, 1.7 to 0.9). During the first 2 years, decreased growth velocity in the budesonide group occurred primarily in prepubertal participants.

38 Effect of Budesonide on Adult Height. Kelly HW et al. N Engl J Med 2012;367:

39 Cochrane Published On JUL 2014

40 Trials aggregated in this latter review had independently documented a growth-suppressive effect at equivalent ICS doses of between 1.1 and 1.2 cm/y (CAMP Research Group 2000; CAMP Research Group 2012) with budesonide, 0.7 cm/y with mometasone (Skonner 2011), a non-significant group difference of 0.43 cm/y with fluticasone (Sharek 2000b) and none with ciclesonide (Skoner 2008) in prepubertal school-aged children, suggesting molecule dependence of the impact of ICS on growth.

41 Low dose inhaled corticosteroids (mcg/day) for children 5 years Inhaled corticosteroid Low daily dose (mcg) Beclometasone dipropionate (HFA) 100 Budesonide (pmdi + spacer) 200 Budesonide (nebulizer) 500 Fluticasone propionate (HFA) 100 Ciclesonide 160 Mometasone furoate Triamcinolone acetonide Not studied below age 4 years Not studied in this age group This is not a table of equivalence A low daily dose is defined as the dose that has not been associated with clinically adverse effects in trials that included measures of safety GINA 2014, Box 6-6 GINA 2014, Box 6-6

42 Low, medium and high dose inhaled corticosteroids Children 6 11 years Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg) Low Medium High Beclometasone dipropionate (CFC) > >400 Beclometasone dipropionate (HFA) > >200 Budesonide (DPI) > >400 Budesonide (nebules) > >1000 Ciclesonide (HFA) 80 > >160 Fluticasone propionate (DPI) > >400 Fluticasone propionate (HFA) > >500 Mometasone furoate < Triamcinolone acetonide > >1200 This is not a table of equivalence, but of estimated clinical comparability Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses High doses are arbitrary, but for most ICS are those that, with prolonged use, are associated with increased risk of systemic side-effects GINA 2014, Box 3-6 (2/2)

43 孩童氣喘的特殊考量孩童吸藥方式 : MDI+spacer better than nebulizer Spacer 可以留住原本會沉積在口腔或喉嚨的藥物, 減少不必要的藥物經由腸胃吸收到全身, 尤其是 steroid, 減少 MDI 噴霧對喉嚨刺激, 減少產生 oral candida, 使用 spacer 不需要孩童配合吸氣吐氣

45 Laminar Flow M.D.I alone. M.D.I. + AeroChamber 吸入輔助器而得到其最大肺部沉積量達百分之三十而不使用吸入輔助器時, 最佳的肺部沉積量只能達到百分之十

46 Spray plumes Speed CFC-MDI 100 miles/hour HFA-MDI 30 miles/hour

47 Adopted from Dr PH Kuo

50 藥物誘發型氣喘抗高血壓藥物 ( 如 Reserpine Guanethidine Phentolamine Methyldopa ACE inhibitors α- adrenoceptor antagonists) Intraocular or oral preparations of ß-blockers 抗精神藥物 ( 如 Chlorpromazine) Oral contraceptives NSAIDs Persantin 以及 Adenosine

51 Persantin 引發氣喘在成人, 心血管疾病常與支氣管性氣喘並存在臨床上常常以核子醫學心肌灌流檢查來測定心肌缺氧的程度 ; 一般來說, 這樣的檢查是病人運動中測定, 在病人身體有疾患無法負荷運動的狀況下, 注射冠狀動脈擴張劑是施行此檢查的另一個做法有氣喘的病人往往需要這種替代檢查方案這樣的檢查稱為休息心肌灌流檢查, 所使用的藥物為 Persantin Persantin 的學名為 dipyridamole, 是一種嘌玲核苷酸, 會阻斷細胞外線甘酸的回收

52 Persantin 阻斷細胞外 adenosine 的回收 Dipyridamole 可以抑制 adenosine 在細胞外的回收, 使的 adenosine 的濃度升高, 胞外的 adenosine 會與細胞上的 adenosine type2a receptor 結合, 再藉由 Gs protein 活化 adenyl cyclase, 使細胞內 camp 濃度上升, 活化 protein kinase, 使 ATP dependent 的鉀離子通道打開, 血管平滑肌過極化, 造成肌肉的放鬆, 達到血管擴張的效果 Dipyridamole 本身為一種 PDE inhibitor(pde-5), 可以藉由增加 cgmp 的濃度, 來達到血管擴張的效果

53 Adenosine 間接造成支氣管的收縮 Adenosine 與支氣管的關係 ; 則是藉由刺激氣道的肥大細胞核程與釋放某些調節物質, 再因為這些調節物質對氣管平滑肌的作用, 間接的造成支氣管的收縮

54 Adenosine 誘發氣喘之相關研究在 2002 年的 Am J Respir Med. 期刊中指出, 早在 1983 年就有報告發現, 不管是過敏或非過敏性氣喘的病人, 吸入的 adenosine 劑量越多, 就越容易誘發支氣管收縮 ; 而 adenosine 對支氣管的作用就是藉由刺激肥大細胞來完成該篇研究並指出, 造成氣道阻塞, 氣管病人症狀的主因, 就是肥大細胞所釋放出來的 Histamine, 和 cysteinyl leukotriene-1

55 Adenosine 誘發氣喘之相關研究在 1990 年刊登在 Circulation 期刊上的一篇 Ranhosky and Rawson 所做的大型統計 (Retrospective multicenter review, 共 3911 位病人 ), 發現這些接受核醫心肌灌流試驗的病患, 其中更有多達 770 位病人 ( 約佔 19.7%) 發生了胸悶與呼吸困難的情形, 有 6 位病人 ( 約佔 0.15%) 再給予針劑的 Dipyridamole 後發生急性氣喘發作 ;

56 Adenosine 誘發氣喘之處置因為有阻塞性氣道疾病的病人在施行核醫心肌血管檢查接受過 Dipyridamole 或是 adenosine 後有支氣管痙攣的風險, 所以幾乎所有的心臟專科醫師都會在施行檢查時準備針劑的 aminophylline 所有氣喘照護者與病人本身都應該了解這樣的風險性而在檢查前應該知道的包括 : 考慮其他種類的冠狀動脈擴張劑, 如 dobutamine 在檢查前給予預防性的治療, 如 leukotriene inhibitors (singulair) 或吸入型類固醇事先給予吸入性 β-agonist 並沒有足夠的預防效果 ; 且其是否可以扭轉這樣機轉之下造成的支氣管收縮仍未知 Aminophylline 應作為 Dipyridamole 或是 adenosine 誘發支氣管痙攣的首選治療藥物

57 β-blocker 誘發氣喘為大家所熟知的, 不計其數的隨機臨床研究已知 β- blockers 可以顯著降低心肌梗塞, 慢性心臟衰竭病人的死亡率然而, 這樣的救命藥物在 COPD 與氣喘的病人卻是要禁止使用的目前的研究都顯示, 在 COPD 或即使是只有輕微氣喘的病人, 同時伴隨有心臟的問題,β-blocker 對降低心臟病死亡率的好處, 仍不及其造成支氣管痙攣發作的風險因此,β-blockers 的禁忌症為嚴重 COPD 的病人, 和已規則使用 β-agonist 治療中的中重度氣喘病人如果真的非得要使用, 也應該以低劑量開始, 審慎評估好處與壞處的平衡性, 且使用具心臟選擇性的 β-blocker

58 β-blocker 誘發氣喘 β-blockers 的局部用藥用作開放性青光眼第一線治療的眼滴劑 :Timolol, 為一種不具選擇性的 β- blockers(β1 & β2) 曾有研究報告指出, 在之前無症狀的氣喘病人, 在使用 Timolol 之後, 發生急性支氣管痙攣 ; 在事件發生且緩解的四週後, 此病人再度以 2 滴的 0.5% Timolol 作挑戰測試 ; 結果在用藥後第一個小時有 25% FEV1 的下降, 在給予四滴後,FEV1 的下降更達到 47% 之多因此最後研究建議氣喘病人應避免局部 β-blockers 的使用 Betaxolol 因為是選擇性的 β1-blocker, 所以造成的副作用較低解藥 : glucagon

59 ACE inhibitors 與咳嗽和氣喘的關聯性所有的 ACEI 都已知會有引發咳嗽的副作用而是否會引發氣喘機會升高, 與使用在氣喘,COPD 病人的安全性也有一些相關的研究目前已知 ACEI 增加咳嗽反射的機轉可能與抑制 kininase II 的活性, 進一步的造成 kinins, substance P 與 prostaglandins 的累積有關而臨床醫師應該要知道乾咳是其最常見的副作用, 可以在剛開始使用此藥物, 或是停藥數月後發生一旦發生, 停藥是最適當的治療, 咳嗽通常在停藥後數天內緩解

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ASSESS, TREAT AND MONITOR ASTHMA 特殊情況下的氣喘治療台北馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科主任馬偕醫學院醫學系臨床副教授台灣氣喘衛教學會榮譽理事長徐世達醫師特殊情況下的氣喘治療兒童與成人氣喘大不同肥胖懷孕期的氣喘氣喘病人接受外科手術時的照護氣喘病人運動時的照護鼻炎鼻息肉和鼻竇炎對氣喘病的影響職業性氣喘的照護呼吸道感染對氣喘的影響胃食道逆流與氣喘的關係阿斯匹林引起的氣喘全身型過敏反應 (Anaphylaxis)