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琴纣宓
7 years ago
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1 氣喘病的慢性照護台灣氣喘衛教學會翁麗緻醫師 2012/08/12

2 簡介近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的慢性過敏性發炎反應此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病, 發生於鼻腔眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎, 發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎, 而當其發生於皮膚時我們稱之為異位性皮膚炎

3 氣喘 - 常見的外在誘發因素在臺灣, 引起兒童過敏病常見的過敏原有吸入性 : 家塵塵蟎蟑螂狗皮屑貓皮屑黴菌羽毛和花粉等食入性 : 牛奶蛋白鱈魚蚌殼海鮮蝦子和螃蟹等在大部分溫暖潮濕的地區, 家塵蟎 (house dust mite) 是家中最主要的過敏原其它誘發因子還包括 : 病毒感染香煙空氣汙染氣溫急速變化運動劇烈情緒反應化學刺激物藥物如 Aspirin NSAIDs 及 β-blocker

4 氣喘一種慢性反覆發作的氣道發炎阻滯病變, 會自行緩解或經過適當的治療而恢復依其嚴重的程度可以呈現咳嗽胸悶喘嗚和呼吸困難等症狀

5 台灣孩童過敏疾病的盛行率 (7~15 歲 ) 過敏疾病 1974 年 1985 年 1991 年 1994 年氣喘 1.30% 5.08% 5.80% 10.79% 過敏性鼻炎 7.84% 20.67% 33.53% 異位性皮膚炎 1.43% 1.23% 3.84% 5.82% 蕁麻疹 2.32% 2.30% 6.79% 6.92% 5

6 氣喘盛行率與死亡率近年來另外兩次的大台北地區學童氣喘病罹病率的問卷調查 ( 西元 1998 與 2002 年 ) 其比例更是快速增加到高達百分之十六與百分十九西元 2007 年台北市衛生局相關委託調查統計也顯示氣喘在台北市國小一年級學童約有 20.34% 的盛行率西元 2002 與 2003 年調查大台北地區與大台中地區國小學童過敏性鼻炎罹病率更是已經增加到百分之五十氣喘病的死亡率在 2002 年以前一直都位居於台灣地區每年十大死亡原因之一, 到了 2002 年才退出十大死亡原因每年約有一千兩百多位氣喘病人因氣喘發作而死亡

7 台灣地區控制不良之氣喘病死亡率 1977 年 : 7.8/100,000 (1,032) 1987 年 : 6.3/100,000 (1,234) 1997 年 : 5.9/100,000 (1,266) 2002 年 :7.04/100,000 (1,582) 2007 年 : 5.1/100,000 (1,165) 其中年齡介於 30~59 歲佔 12.8 % 2008 年, 氣喘肺氣腫支氣管炎等的慢性下呼吸道疾病也首次進榜, 列居第七名 7

8 亞太地區氣喘控制現況 AIRIAP Study (Asthma Insights & Reality in Asia Pacific) 八個亞太國家 : 臺灣南韓中國大陸香港菲律賓越南馬來西亞新加坡 Asthma control in the Asia-Pacific region fall markedly short of goals specified in international guidelines for asthma management J Allergy Clin Immunol 2003;111:263-8

9 亞太地區氣喘控制現況 Goal of GINA Guideline AIRIAP Total Taiwan 罕有甚至無氣喘症狀 61% 病人每週至少發生一次氣喘症狀 43% 病人每週至少發生一次氣喘症狀罕有氣喘嚴重發作 62% 病人過去一年有嚴重發作 70% 病人過去一年有嚴重發作無因氣喘而住院或送急診 44% 過去一年有住院或送急診 37% 過去一年有住院或送急診很少使用救急緩解藥物 53% 現正使用救急緩解藥物 27% 現正使用救急緩解藥物維持近於正常的肺功能 7% 有峰速計,3% 一週使用一次 22% 有峰速計,11% 一週使用一次活動不受影響或限制 52% 活動受影響或限制 48% 活動受影響或限制罕有甚至無睡眠受干擾 43% 過去一個月睡眠受干擾 33% 過去一個月睡眠受干擾 The majority (57%) of Taiwanese asthmatics were classified as having mild intermittent asthma Moderate persistent patients accounted for 14% of the area total Only 11% of asthmatics were classified as severe persistent

10 世界衛生組織和美國國家衛生院於 1993 年邀請各國氣喘專家研討氣喘防治之道, 隨後這些專家組成經常性的組織叫全球氣喘創議組織 (Global Initiative for Asthma, GINA) 理事會, 編寫氣喘診治指引, 供各國醫護人員參考,1997 年 GINA 再增組顧問委員會, 負責積極推動全球各國之氣喘防治因此, 近年來世界各國都在積極推動氣喘之教育, 指導醫護人員, 教育民眾和指導病患, 目前全球已有 60 多個國家 ( 包括台灣 ) 積極推動氣喘防治計劃台灣從 1997 年起行政院衛生署保健處也積極推動氣喘防治

11 氣喘的治療目標 1. 每日全無 ( 或僅有輕微 ) 慢性症狀 ( 包括夜間症狀 ) 2. 預防急性發作, 若有發作也很輕微 3. 沒有緊急求診的記錄, 不需要 ( 或很少 ) 緊急使用 β2 交感神經興奮劑 4. 日常活動 ( 包括運動 ) 不受限制 5. 維持尖峰呼氣流速值接近正常, 早晚差異小於 20% 6. 沒有藥物引起的副作用或僅有輕微副作用 7. 避免發生致命狀況

12 達到及維持長期氣喘控制之策略 1. 針對氣喘的處置, 教育病患, 建立良好的醫病關係 2. 找出過敏原和其他危險因子並且減少曝露 3. 以氣喘控制程度為基礎建立氣喘評估治療與監測三者循環的藥物治療計劃 4. 建立急性發作的處置計劃 5. 特殊情況下的氣喘治療

13 氣喘慢性照護成功的四大秘訣長期追蹤 : 正確診斷及仔細評估惡化因子控制 : 避免過敏原及誘發因子藥物治療 : 控制及快速緩解藥物合理使用病患衛教 : 擬定自我處置計畫

14 長期追蹤 1. 確立氣喘診斷由症狀理學檢查及肺功能確立診斷 2. 確立氣喘嚴重度治療前由症狀及肺功能 (FEV 1,PEFR) 來決定嚴重度症狀穩定後由使用之藥物來判別嚴重度 3. 定期的門診追蹤根據症狀每 1~6 個月應回診, 每年追蹤肺功能回診時要注意病人藥物使用狀況處置計劃紀錄卡及各種器具使用技巧

15 長期追蹤 4. 評估是否須轉介給氣喘專家威脅生命的嚴重發作經治療 3 個月後無效非典型氣喘症狀嚴重之持續型氣喘職業性氣喘需使用大量的類固醇

16 找出及減少危險因子的曝露雖然藥物的使用可以有效的控制氣喘並增進生活品質, 但是減少危險因子的曝露以預防產生氣喘或氣喘發作的措施, 是避免各種遺傳性過敏疾病發作的根本之道 ; 特別是應該儘量做到避免吸入二手菸超過三歲的嚴重氣喘的小孩應每年施打流行性感冒疫苗, 或至少當大眾都建議施打流行性感冒疫苗時, 必須施打然而, 定期施打流行性感冒疫苗並不能完全防止氣喘急性發作或增加氣喘控制

17 評估治療及監控氣喘氣喘治療的目標, 是去達到並維持氣喘控制, 而大部份在病人家人與醫師合作關係之下使用藥物治療的病人都可以達到文獻中已知小於五歲的孩童之氣喘治療, 最好的氣喘控制的治療方式在第二階以上是吸入型類固醇, 尤其是以低劑量吸入型性類固醇做為起始控制的治療吸入性類固醇在小於五歲的孩童的劑量, 有些是給一天一次

18 以氣喘控制為導向之治療步驟

19 評估治療及監控氣喘如果低劑量吸入型類固醇無法控制症狀, 增加吸入型類固醇的劑量會是最好的選擇吸藥的技巧應小心的監督, 在這個年紀吸藥的技巧都不是很好合併療法, 或者是在中劑量吸入性類固醇還是無法控制症狀的病人身上加入長效乙二型交感神經興奮劑白三烯調節劑或茶鹼, 在小於五歲的孩童還沒有研究報告, 但必要時可視病況謹慎使用治療時間和治療方式的調整在五歲以下的兒童有一定的比例其類似氣喘的症狀會得到緩解因此對於持續使用氣喘藥物治療至少應該每年評估兩次

20 建立長期的藥物治療計劃要建立藥物治療氣喘計劃以有效控制氣喘 : 一套階梯式的藥物治療方案一套依據病人的氣喘嚴重度而制定的分區處置系統治療氣喘藥物依據其主要作用機轉可區分為控制藥物 ( 又稱長期預防藥物 ) 和緩解藥物 ( 又稱快速緩解藥物 ) 兩大類

21 建立長期的藥物治療計劃根據氣喘嚴重度來處方藥物持續型氣喘病人需要長期的控制藥物吸入型類固醇是控制持續型氣喘的最有效抗發炎藥物較嚴重的持續型氣喘需要其他藥物的幫忙短效型支氣管擴張劑使用於間歇型氣喘病人或氣喘急性惡化時症狀及尖峰吐氣流速計可用來監測氣喘嚴重度

22 以氣喘控制為導向之治療步驟

23 發展病人 / 父母 / 照顧者 / 醫師的合作關係衛教應該是著重於健康照護者和病人之間所有關係的整合雖然小小孩的衛教對象應該是父母和照顧者, 但是三歲小孩已經可以教導簡單的氣喘處理技術此合作關係建立的目的在於增進病患及其照顧者對於氣喘疾病的知識自信以及對於藥物使用技巧的熟練度, 才能讓病患自己在治療上扮演重要的角色

24 治療者與病患合作關係的基本要素以達到氣喘自我治療的準則衛教整合治療目標的設定自我監測規則返診以審視氣喘的控制是否穩定治療是否適當以及藥物使用技巧的正確性書寫個人化的治療行動計畫 ( 知道甚麼是控制藥物甚麼是緩解藥物及性發作時要誤要如何調整 ) 自我監測應該寫入氣喘長期照護以及氣喘急性發作時處置的準則內

25 氣喘衛教計畫目的給予氣喘病患家屬以及其主要照顧者適合的資訊以及訓練, 如此才能根據醫護人員擬訂的醫療處置, 對於病患的治療做最好的調整主要成分專注於合作關係的發展接受此合作關係是一持續的過程分享醫療資訊可以完全的討論對治療的期望表達對於氣喘的恐懼以及擔憂

26 氣喘衛教計畫提供以下特殊的資訊, 訓練, 以及建議診斷區分控制藥物與緩解藥物藥物的潛在副作用如何使用吸入藥物如何預防氣喘急性發作氣喘惡化的症狀以及該採取的治療措施監測氣喘控制的程度如何以及何時尋求醫療幫助人員需要以下配備有指引的自我處置計畫規則的監督複習獎勵以及觀念強化

27 自我處置計劃 1. 每日使用的預防性的藥物劑量 ( 控制性的治療 ) 2. 用來迅速解除症狀的支氣管擴張劑名稱與劑量 ( 應急之治療 ) 3. 如何從臨床症狀或尖峰呼氣流速記錄來判斷病情在惡化中 4. 在氣喘惡化時如何治療或如何尋求更進一步的醫療比較詳細的自我處置治療計劃包括 : 1. 記載氣喘症狀嚴重至何種程度及尖峰呼氣流速下降至何種程度時, 病人 ( 家長 ) 要加強預防性的治療 2. 什麼情況下要給予一個療程的類固醇? 3. 什麼情況下要緊急送醫診治? 4. 找出誘發氣喘發作之因子並避免之

28 病人自我監測內容記錄臨床症狀紀錄使用之藥物以尖峰呼氣流量計或肺功能測量機器來監測氣道功能如何使用如何判讀

29 造成病患不遵從醫囑的因素藥物因素藥物使用技巧太難藥物太多藥物花費太貴藥物副作用非藥物因素誤解情緒影響文化背景宗教因素

30 Asthma symptom score 0 分 1 分 2 分 3 分 4 分無症狀輕微症狀中度症狀嚴重症狀極嚴重症狀夜間氣喘分數無症狀夜間有咳嗽, 但不影響睡眠夜間因咳嗽醒來過一次夜間因咳嗽醒來超過一次整夜大部分無法安眠清晨胸悶分數無症狀偶感胸悶或深呼吸, 不需使用藥物偶感胸悶或深呼吸, 需使用藥物常感胸悶或深呼吸, 需使用藥物幾乎整天感胸悶或深呼吸, 需使用多次藥物白天症狀分數無症狀偶有喘鳴聲常有喘鳴或呼吸困難, 但不妨礙正常活動幾乎整天喘鳴或偶呼吸困難, 有些妨礙正常活動症狀嚴重, 不能上學或完全無法正常活動白天咳嗽分數無症狀偶咳嗽, 但不造成困擾經常咳嗽, 但不妨礙正常活動頻頻咳嗽, 有些妨礙正常活動幾乎整天持續咳嗽, 很痛苦

31 尖峰呼氣流量計一種用來測量空氣如何平順地從肺部呼出的裝置可測得肺部做最大擴張時以最大力呼氣所達到的最大氣流量可提前數小時, 甚至數天前知道氣道是否已經變狹窄, 因而可提早服藥, 避免氣喘嚴重發作

32 氣喘控制測驗 (ACT) 在過去 4 週中, 您的氣喘會讓您無法完成一般的工作課業或家事嗎? 在過去 4 週中, 您多常發生呼吸急促的情形? 在過去 4 週中, 您多常因氣喘症狀 ( 喘鳴咳嗽呼吸急促胸悶或胸痛 ) 而讓您半夜醒來或提早醒來? 在過去 4 週中, 您多常使用急救性藥物或噴霧型藥物 (Albuterol Ventolin Berotec Bricanyl) 在過去 4 週中, 您自認為氣喘控制程度如何? 32

33 兒童氣喘控制測驗 (Childhood ACT) 兒童部份 : 你覺得你今天的氣喘如何? 你覺得氣喘會妨礙到你跑步運動或玩耍嗎? 你會因為氣喘而咳嗽嗎? 你會因為氣喘而半夜醒來嗎? 家長部分 : 在過去 4 週中, 您的孩子有幾天有白天氣喘症狀? 在過去 4 週中, 您的孩子有幾天因為氣喘而聽到喘鳴? 在過去 4 週中, 您的孩子有幾天因為氣喘而半夜醒來? 33

34 氣喘良好控制的定義氣喘控制程度特徵日間症狀控制良好 ( 每一項皆符合 ) 無 ( 每星期二次或以下 ) 活動受限程度無有夜間症狀 / 睡眠中斷急救藥物使用無無 ( 每星期二次或以下 ) 部分控制 ( 任一星期中發生下列任一項 ) 每星期大於二次有每星期大於二次控制不佳任一星期中發生左列部分控制欄中五項的任三項肺功能 (PEF or FEV1) 正常小於預測值或個人最佳值的 80% 急性發作無每年一次或以上任一星期中發生一次

35 困難治療的氣喘氣喘病患若以第 4 階氣喘控制藥物來治療, 仍然無法控制病況的病人, 即罹患困難治療的氣喘定義 : 儘管氣喘兒童, 吸入超過 800 微克 / 天的 budesonide( 相當於 500 微克 / 天的 flutcasone), 還是治療失敗, 就符合困難治療的氣喘病患第四階以上的氣喘控制治療不宜超過 6 個月, 應該逐步降階治療以達完全控制氣喘病況

36 探討治療失敗的原因 (1) 確認診斷排除慢性肺阻塞疾病應考慮聲帶功能障礙的診斷治療失敗的原因不適當的藥物輸送裝置 : 評估使用呼吸輔助器的技術和修改設備的使用 / 如果有必要選擇適合的控制藥物依從性差 : 要求他們遵守的認知, 量化處方給予的數量和類型, 加強衛教, 堅持使用圖表紀錄是否使用控制藥物考慮抽菸習慣過去抽菸 - 降低達到完全控制氣喘的可能性現在抽菸 - 降低吸入和口服類固醇的效果調查是否有合併症加重氣喘的嚴重度慢性鼻竇炎胃食道逆流肥胖 / 阻塞性呼吸終止心裡問題或者精神障礙

37 日常生活的照護原則遠離過敏原與刺激物善加使用尖峰呼氣流速器早期警覺到氣喘要發作的現象半夜常會因咳嗽或胸悶醒過來對日常活動或運動的耐性大受影響, 原本可輕易爬上三四樓, 最近只要稍微走動一下都會咳嗽或感到胸悶呼氣流量降低超過個人理想值 20% 以上保持正常的日常活動與運動

38 心理層面上可能遇到的問題若氣喘兒經常反覆發作, 則容易造成心理上恐懼害怕身心不適行為依賴與性格退縮假使病童的父母親給予病兒過度保護, 容易養成霸道幼稚易發脾氣的性格若父母親擔心病童氣喘隨時可能發作, 因此禁止他獨立外出, 不但減少病童的獨立性, 更會減少他與同儕接觸的機會, 因此影響其人際關係的發展學習層面上可能遇到的問題若因經常氣喘發作, 父母親會對其學習的要求減少病兒常藉口身體不舒服而拒絕學習因氣喘發作頻繁而長時間無法上學, 更進一步影響氣喘兒的學習動機學習興趣, 以及責任感

39 父母親居家照顧應有的態度 (1) 平時應與醫師保持密切聯繫, 並瞭解過敏疾病的本質, 以及自己小孩致敏的過敏原, 加以避免之隨時注意病兒氣喘病急性惡化時的前期徵兆, 依醫生的指示, 做適當處理平時應避免將過度情緒化的言語, 在孩子面前呈現出來不宜過度反覆耳提面命, 以免引起病兒的反感及焦慮不安父母親需與學校的老師保持聯繫, 讓老師知道不舒服時的徵兆及所需要的處理方式當氣喘兒在家中氣喘發作時, 父母親的處置宜冷靜, 避免焦慮恐懼或憤怒的情緒表現出來, 以免增加氣喘病兒的心理壓力, 造成病情更不易控制

40 學校老師的配合 (1) 老師要能適當地照顧氣喘兒平時在校生活與適當地處理其氣喘病的急性發作, 必須先瞭解過敏氣喘病的致病原因平時應找機會接受衛生署所推動的認識氣喘病與氣喘病自我照護的再教育課程或演講, 瞭解過敏病的發炎本質, 並隨時注意病童急性惡化的前期徵兆若氣喘兒在學校發生急性發作, 老師可以和學校護士配合, 作適當的處理當病童氣喘病情不嚴重, 且經適當處理後反應良好, 應可繼續參加學校的靜態活動及上課

41 學校老師的配合 (2) 氣喘兒於學校的打掃活動, 除了不宜打掃教室內灰塵累積過多的地區外, 其他活動應與別的同學一視同仁, 不該有差別待遇, 只是要盡可能戴口罩進行打掃氣喘兒在學校中進行體育課的活動前, 應該先進行 10~20 分鐘的暖身運動若最近 1~2 個禮拜病情不穩定, 除了活動前的暖身運動外, 尚須於活動前給予支氣管擴張劑, 如次才可以保護氣喘兒不易產生運動誘發型氣喘

42 外在空氣污染與氣候變化的影響天氣的劇變會對早已存在過敏性發炎且高過敏度的標的器官如支氣管, 造成其收縮現象乾冷的天氣除了本身對氣道的影響外, 尚可使氣喘兒更容易產生運動誘發型氣喘發作有時因氣候狀況的改變, 造成局部地區的空氣污染指數急速變差, 亦會造成病童氣喘發作

43 空氣污染室內的空氣污染與氣喘病的發生可能有關聯使用瓦斯木柴煤炭現場煮食或燒烤食物, 會產生室內污染物質家中有人抽煙, 容易使病童吸入二手煙因此氣喘病童的家庭需隨時保持家中空氣流通換氣良好, 避免在門窗關閉的情況下燒煮食物飲食營養與其他日常生活應注意事項當氣喘兒體內的過敏性發炎反應, 因環境改善過敏原的避免, 配合適當抗發炎藥物的治療後, 而有明顯改善時, 其日常營養需求與正常兒童大致相同

44 少數需瞭解的情況長期食用富含大量不飽和脂肪酸的植物油, 會比食用含有大量飽和脂肪酸的動物油更易造成病童過敏性發炎反應持續存在, 而增加氣喘發作的機會, 但食用魚油則會減少過敏發作長期食用油炸食物 ( 尤其使用回鍋油 ) 也會增加過敏氣喘的機會飲用羊奶並無法證實可顯著改善過敏氣喘所謂免疫奶粉, 乃富含牛的免疫球蛋白, 而非人類的免疫球蛋白, 並無法改善嬰幼兒的過敏體質

老人憂鬱症的認識與老人自殺問題

老人憂鬱症的認識與老人自殺問題 18-24 25-44 45-64 65 10 8 6 4 2 0 ( 40% 15% Affect Cognition : drive Behavior DSM-V major depressive episode 2 9 5 Electronic Convulsion Therapy; ECT Rabins65 1% Rabins, 1992 20%-30% Blazer, 1994 65 12.9