ASSESS, TREAT AND MONITOR ASTHMA

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擂典铎
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1 特殊情況下的氣喘治療台北馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科主任馬偕醫學院醫學系臨床副教授台灣氣喘衛教學會榮譽理事長徐世達醫師

2 特殊情況下的氣喘治療兒童與成人氣喘大不同肥胖懷孕期的氣喘氣喘病人接受外科手術時的照護氣喘病人運動時的照護鼻炎鼻息肉和鼻竇炎對氣喘病的影響職業性氣喘的照護呼吸道感染對氣喘的影響胃食道逆流與氣喘的關係阿斯匹林引起的氣喘全身型過敏反應 (Anaphylaxis) 和氣喘藥物誘發型氣喘

3 兒童與成人氣喘的相異之處嬰幼兒與兒童身體器官系統生下後皆須繼續發育成熟, 並非成人的縮小版嬰幼兒與兒童修繕與恢復身體的能力遠優於成人於嬰幼兒與兒童時期所發生的氣喘病, 因其於肺部的解剖學與生理學上, 和成人比較有下列的不利之處, 故較容易因此而造成呼吸衰竭, 這是我們臨床上最常見且最擔心的問題, 須密切監視之 1. 周邊氣道阻力的增加 2. 換氣時肺泡側枝通道的缺乏 3. 氣道平滑肌呈螺弦形延伸至週邊氣道 4. 胸廓彈力反彈壓力的減少 5. 橫膈收縮力量的不足

4 抗發炎藥物 : 新一代的類固醇局部抗發炎作用增加系統清除率加速經肝臟的第一次通過代謝率近乎完全生體獲得率大幅降低

5 Topical Steroids: Systemic Bioavailability Mometasone Furoate 0.1%* Fluticasone Propionate <2% (US labeling) Budesonide 11 % Flunisolide 20% to 50% Dexamethasone >80% Bioavailability (percent) *1% intranasal bioavailability plus 43% systemic bioavailability from swallowed portion of intranasal administration. 1. Brannan et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(pt 3):198; 2. Beconase PI. At: 3. Rhinocort PI. At: 4. Flonase PI. At: 5. NASONEX PI. At:

6 Ciclesonide Because patients with severe asthma might require higher doses of ICSs, there is an advantage in developing systemic corticosteroids with fewer systemic side effects. Ciclesonide is a recently developed ICS and appears to have the least systemic effects and local side effects because the prodrug is activated in the lungs to the active principle des-ciclesonide by esterases, whereas there is little activation in the oropharynx. This suggests that high doses of ciclesonide might be useful in the treatment of severe asthma. Nave R. Clin Pharmacokinet 2009;48:243-52

7 Inactive drug Active drug Prolonged therapeutic levels at sites of action des-cic=desisobutyryl-ciclesonide 1. Nave R, et al. Pulm Pharmacol Ther 2005;18: Depot of inactive drug as lipid conjugate

9 Lung deposition of inhaled Corticosteroids Dose to the lung Ciclesonide 52% HFA-MDI solution Fluticasone DPI 12% Fluticasone HFA-MDI suspension 16% Budesonide MDI 22-28% Budesonide DPI 28% Deposition characteristics of 99m Tc-labeled CIC (ex-actuator) Leach CL, et al. Chest. 2002;122: Borgström L, et al. Eur Respir J. 1994;7: Pickering H, et al. Clin Ther. 2000;22: Hirst PH, et al. Respir Med. 2001;95: Thorsson L, et al. J Clin Pharmacol. 2001;52: Thorsson L, et al. Eur Respir J. 1994;7:

10 Prolonged activity in the lungs High lipophilicity Importance of lipophilicity 親脂性越高, 藥物於肺部分佈情形越廣藥效越長 Low lipophilicity High volume of distribution Long duration of action CIC > des-cic > FP > BUD Lipworth BJ, et al. Drug Saf. 2000;23:11-33; Miller-Larsson A, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(suppl):A773; Crim C, et al. Clin Ther. 2001;23: Low volume of distribution Short duration of action

12 肥胖肥胖病人的氣喘病相對於非肥胖病人較不容易獲得良好的控制其原因可能與肥胖病人的氣喘病為一種嗜酸性白血球較少的不同形式氣道發炎, 肥胖病人的相關合併症如阻塞性睡眠呼吸中止和胃食道逆流, 以及肥胖病人氣道的機械性因素或其他尚未確定的因素有關

13 肥胖目前並無足夠證據顯示肥胖病人的氣喘病處置與正常體重病人不同雖然肥胖病人似乎對吸入型類固醇以及白三烯調節劑的反應較差, 但是吸入型類固醇仍然為肥胖氣喘病人主要的治療藥物

14 肥胖肥胖病人相對於非肥胖病人並沒有氣喘病的過度診斷情形, 但是因為與肥胖有關的呼吸道症狀有時與氣喘症狀類似, 所以要診斷肥胖病人的氣喘病尚可藉由客觀的檢查不同程度的氣道阻塞或支氣管過度敏感反應進一步確定減重可以改善肥胖病人的氣喘病控制與肺功能, 並且可以減少病人的氣喘藥物使用, 所以減重必須包含於肥胖氣喘病人的治療計劃之中

15 懷孕期的氣喘氣喘婦女在懷孕時, 約有 1/3 症狀變得更嚴重, 有 1/3 則會有改善許多懷孕的氣喘婦女可能因為怕使用氣喘藥物會影響胎兒的發育, 而任其氣喘症狀的惡化, 這時氣喘的惡化可能反而會因肺部換氧的不良而增加早產兒低體重兒, 甚至因此增加嬰兒的死亡率因此, 氣喘孕婦仍需適當的使用氣喘藥物

16 懷孕期的氣喘一般相信, 除了具有甲型腎上腺素作用 (αadrenergic effect) 的藥物, 如 brompheniramine 和 epinephrine 以外, 常用的支氣管擴張劑和吸入式類固醇並不會增加胎兒的危險性當遇到急性嚴重發作時, 積極的治療以避免胎兒缺氧極為重要, 例如必須使用乙二型交感神經興奮劑和氧氣, 較嚴重時, 也可以使用類固醇總之, 適當維持肺部功能, 才能保障母親及胎兒免於因氣喘發作, 而有缺氧的機會

17 懷孕期的氣喘一般相信, 除了具有甲型腎上腺素作用 (αadrenergic effect) B:no 的藥物 evidence, of 如 risk human brompheniramine 和 epinephrine 以外, 常用的支氣管擴張劑和吸入式類固醇並不會增加胎兒的危險性 C: risk cannot be ruled out 當遇到急性嚴重發作時, 積極的治療以避免胎兒缺氧極為重要, 例如必須使用乙二型交感神經興奮劑和氧氣, 較嚴重時, 也可以使用類固醇總之, 適當維持肺部功能, 才能保障母親及胎兒免於因氣喘發作, 而有缺氧的機會

18 懷孕期的氣喘當氣喘婦女準備懷孕或已經懷孕時, 醫護人員需要充分的告知氣喘治療的安全性, 說明孕婦嚴重氣喘發作對胎兒的危險性遠比氣喘藥物對胎兒的影響來得高很多適當的監測血中茶鹼濃度, 使用吸入式類固醇和乙二型交感神經興奮劑, 不會增加畸胎的機會

19 氣喘病人接受外科手術時的照護氣喘病人因為氣道的反應性強, 痰多, 氣道阻力增加, 所以在開刀上麻藥時, 以及手術後的肺部併發症可能較多或較嚴重一般而言, 氣喘較嚴重的病人, 在胸腔手術上腹部手術以及全身麻醉都有較高肺部併發症的機會所以在氣喘病人手術前幾天, 就要評估氣喘的嚴重程度合不合適手術的進行

20 氣喘病人接受外科手術時的照護尖峰呼氣流速若低於最佳值的 80%, 可給予 3 天短程的口服類固醇, 可使肺功能改善如果氣喘病人在過去 6 個月曾使用口服或注射類固醇治療達二星期者, 必須在手術時給予每 8 小時 100 毫克的 hydrocortisone 以避免腎上腺皮質素缺乏症, 然後在手術後 24 小時後快速的減少, 以免妨礙傷口癒合

21 氣喘病人運動時的照護大部份的氣喘病人在運動時會加重氣喘症狀, 只有少部份病人是平時沒有氣喘, 而只在運動時發生氣喘這種當運動時才發生氣喘, 且在運動後 30 至 45 分鐘就完全解緩者, 稱之為運動引發型氣喘 (exercise-induced asthma;eia)

22 氣喘病人運動時的照護運動引發型氣喘一般發生在跑步運動, 尤其在乾冷空氣中跑步相反地, 在溼熱的情況較不易發生一般相信運動引發型氣喘是氣喘沒有完全治療的現象, 所以適當使用抗發炎治療才能減少或避免運動引發型氣喘

23 氣喘病人運動時的照護針對已在使用抗發炎治療仍發作運動引發型氣喘的病人, 一般建議在運動前 15 至 30 分鐘使用吸入式乙二型交感神經興奮劑 ( 短效劑可保護 2-3 小時, 長效劑吸藥時間須略為提前可保護小時 ), 可以有效預防其發作, 也可使用吸入式咽達永樂 (Intal)

24 非藥物措施避免於太乾燥的環境中運動在有病毒感染, 氣溫過低, 以及當空氣中花粉數量過高 ( 如果對花粉過敏 ) 或空氣污染太嚴重時, 應該減少運動運動前充分暖身 10~15 分鐘以上 (warm-up) 在冷天氣中運動, 穿戴有光滑表面的圍巾或使用遮住口鼻的口罩可以藉由吸入溫暖潮濕的空氣來減少症狀發作較激烈運動後之緩和運動 (warm-down) 規律的運動訓練也可減少發作

25 氣喘病人運動時的照護由於運動引發氣喘的治療與預防很容易, 所以沒有理由限制氣喘病人的運動相反地, 應該教導病人, 使他們能夠從事他們想參加的運動適當的運動可以提昇氣喘病人對運動量的耐受性, 例如游泳就是其中一項很好的運動

26 運動選擇步行, 騎腳踏車, 健行, 下坡滑雪也較不會使運動誘發型氣喘發作需要短暫爆發力的團隊運動, 如棒球, 橄欖球, 摔角, 高爾夫球, 體操, 短距離的田徑賽和衝浪等, 較不會誘發氣喘症狀 X 需要持續耗費體力的運動如足球, 籃球, 曲棍球, 及長跑 : 較不適宜

27 氣喘病人運動時的照護若運動中氣喘發作 1. 應立即停止運動 2. 馬上給予吸入劑型短效支氣管擴張劑 2-4 下, 需要時可每分鐘一次, 共 3 次 3. 學校保健室可常備吸入劑型短效支氣管擴張劑 4. 若孩童常有運動誘發型氣喘應儘速就診, 由醫師指示是否應調整藥物治療計畫

28 鼻炎鼻息肉和鼻竇炎對氣喘病的影響一般而言鼻部和鼻竇的疾病一定會增加氣喘的症狀當氣喘病人合併有過敏性鼻炎時, 其氣喘症狀會更明顯有些單純鼻炎的人, 也會在鼻炎較厲害時, 出現些氣喘症狀這兩種病人在鼻子使用局部類固醇後, 會同時改善鼻炎和氣喘的症狀針對病人同時具有兩種疾病的時候, 不能只針對氣喘治療而忽略兩者間交互影響

29 鼻炎鼻息肉和鼻竇炎對氣喘病的影響鼻竇炎經常是上呼吸道感染過敏性鼻炎鼻息肉等促成鼻竇開口阻塞而衍生的化膿性發炎, 病人有急性或慢性鼻竇炎的時候, 通常也會引發氣喘的發作, 持續性鼻竇炎經常是頑固性氣喘的原因之一因此, 當懷疑有鼻竇炎時, 應進一步確定診斷給予有效的治療

30 鼻炎和鼻竇炎對氣喘病的影響鼻竇炎確定診斷需要鼻竇電腦斷層檢查, 而有效的抗生素治療需要維持 3-4 週, 其他局部類固醇或消腫劑也多少有幫助 GINA 2012: 懷疑有鼻竇炎之兒童建議使用抗生素治療 10 天並且併用消腫劑

31 鼻炎鼻息肉和鼻竇炎對氣喘病的影響鼻息肉病人若合併有氣喘和鼻炎, 常是具有阿斯匹林敏感的病人這類病人一般是年紀較大 (>40 歲 ) 的女性, 而且過敏原皮膚試驗呈陰性反應

32 鼻炎鼻息肉和鼻竇炎對氣喘病的影響兒童病人合併鼻息肉則要考慮囊性纖維化症 (cystic fibrosis) 或纖毛不動症候群 (immotile cilia syndrome) 病人當藥物治療無效, 病人有嚴重鼻塞的情況, 則可考慮手術切除以暢通氣道

33 職業性氣喘的照護職業性氣喘顧名思義是因工作環境的因子 ( 已知超過 300 種 ) 所誘發的氣喘這類氣喘可能因病人本身有氣喘, 職業環境因子只是加重或激發病狀而已 ; 或者確實是因對於職業上接觸過敏因子所產生這種過敏氣喘的敏感期一般在幾個月到幾年不等, 隨不同的人和不同的過敏原而異

34 職業性氣喘的照護診斷職業性氣喘有待完整的病史 : 假如有病人是隨著職業性的暴露氣體煙霧灰塵而有氣喘症狀 ; 或因離開工作或放假而減緩或解除, 則可高度懷疑懷疑的個案可在家中和工作場所自我測試尖峰呼氣流速, 以了解職業暴露是否影響其氣道阻滯

35 職業性氣喘的照護特定職業性氣喘也可用吸入性激發試驗來測試呼吸道過敏反應性一旦確定職業性氣喘, 完全避免接觸過敏原才能避免氣喘甚至完全恢復健康不信邪的長期接觸會加重氣喘症狀, 甚至引發致命性的氣喘或不可恢復的慢性肺部功能受損

36 職業性氣喘的照護職業性氣喘的藥物治療和一般氣喘治療相似, 但最有效的治療仍是避免接觸過敏原另外由於本身具有氣喘或過敏體質的病人, 以及抽菸的人比較容易有職業性氣喘

37 呼吸道感染對氣喘的影響呼吸道感染 ( 包括感冒 ) 經常會引發氣喘病發作一般而言, 病毒感染最容易加重氣喘的發作, 披衣菌 (chlamydia) 和黴漿菌 (mycoplasma) 有時也會, 但是一般細菌感染則較無關係其中以呼吸道融合病毒 (RSV) 流行性感冒病毒副流行性感冒病毒鼻病毒等感染最常加重氣喘症狀

38 呼吸道感染對氣喘的影響病毒感染會引發氣喘和增加支氣管反應性的機轉很多, 包括呼吸道上皮細胞的損傷, 病毒特異性 IgE 抗體的生成, 以及發炎物質的增加和過敏延遲性反應的增加等原因針對這個道理治療病毒感染所誘發的氣喘就必須使用短效支氣管擴張劑來減輕症狀, 並且要早些給與口服類固醇或增加吸入性類固醇以因應

39 呼吸道感染對氣喘的影響由於氣喘症狀在感染後經常延續數週, 所以抗過敏性發炎治療也經常要持續數週以確保其療效和減少日後的復發尤其當流行性感冒的季節來臨時, 施打流行性感冒疫苗可避免或減少因感染流行性感冒而使氣喘惡化

40 侵襲性肺炎鏈球菌感染的危險病人氣喘病人是侵襲性肺炎鏈球菌感染的獨立危險因子 (2-49 Y/O) NEJM Talbot TR, et al 2005;352: 原發或繼發性免疫不全病人, 如脾臟功能缺損腎病症候群尿毒症和糖尿病慢性心血管疾病或慢性肺疾病

41 氣喘是侵襲性肺炎鏈球菌感染的危險因子氣喘病人是侵襲性肺炎鏈球菌感染的獨立危險因子 (2-49 Y/O) 侵襲性肺炎鏈球菌感染的年發生率在高危險氣喘病人為 10,000 病人 4.2 次 ; 在低危險氣喘病人為 10,000 病人 2.3 次 ; 在沒有氣喘的病人則為 10,000 病人 1.2 次 NEJM Talbot TR, et al 2005;352:

42 胃食道逆流與氣喘的關係胃食道逆流與氣喘症狀加劇可能有關, 一般是發生在晚上這種情形發生在氣喘病患的可能性是一般人的三倍, 而大部分病患有裂孔型疝氣 (hiatal hernia), 甚至茶鹼的使用也會因為放鬆食道下而使症狀加劇這可藉由同時監測食道的 PH 值及肺功能下降來作診斷

43 胃食道逆流與氣喘的關係可建議病人 : 少量多餐, 避免在正餐之間進食, 特別是就寢時間, 避免油膩的食物酒精巧克力咖啡茶鹼, 以及避免使用口服乙二型交感神經興奮劑另外服用質子幫浦抑制劑 H-2 拮抗劑 ( 如 Losec, Zantac 等 ), 或在睡覺時抬高床頭公分, 都有幫助只有那些食道炎用醫藥控制無效的病人, 才可考慮以手術治療

44 阿斯匹林引起的氣喘有高達 28% 的成年氣喘病人, 使用阿斯匹林和其他非類固醇抗炎劑會引起氣喘惡化, 但氣喘的兒童較少有這種情形服用阿斯匹林激發試驗來確定阿斯匹林引起的氣喘是危險的方法, 應改用較安全的 lysine-aspirin 吸入激發測試

45 阿斯匹林引起的氣喘這種病的過程和它的臨床症狀相當特殊, 多數病人在歲之間才首次出現症狀典型的病患會先呈現有間歇性大量鼻涕的嚴重血管運動型鼻炎 (vasomotor rhinitis) 的特徵, 幾個月後, 才會出現慢性鼻腔充血理學檢查常發現合併有鼻息肉接著會出現氣喘及對阿斯匹林的不耐受性

46 阿斯匹林引起的氣喘這種氣喘通常會拖延許久, 對阿斯匹林不耐受性的表現是 : 在服下阿斯匹林一個小時內, 急性氣喘發作, 常同時有流鼻涕, 結膜炎和頭頸部潮紅等症狀這些類似過敏的反應是非常危險的, 而且有時只要單一劑量的阿斯匹林或其他類似的抗環狀氧化酵素 (anti-cycloxygenase) 等藥物, 都會引起劇烈的支氣管痙攣休克意識喪失和呼吸停止

47 阿斯匹林引起的氣喘各種 NSAID 引發氣喘之強度視藥物的抗環狀氧化酵素的效力使用劑量以及個別體質而定雖然一個病患的臨床病史, 可提供阿斯匹林引發性氣喘的診斷, 確定診斷仍得透過前述阿斯匹林的激發試驗試驗時, 一定要在有急救復甦設備的地方才能進行

48 阿斯匹林引起的氣喘目前沒有任何體外試驗適用於例行的臨床診斷, 假如必須診斷阿斯匹林引發的氣喘, 那麼當病人的氣喘症狀消失及 FEV1 值大於 70%, 病人才可接受激發試驗吸入 lysine aspirin 的阿斯匹林激發測試較口服的阿斯匹林激發測試安全, 在任何可能的情況下應該優先選擇吸入 lysine aspirin 的阿斯匹林激發測試

49 阿斯匹林引起的氣喘所有的測試都必須由訓練有素, 有經驗的專科醫師於早晨期間施行, 而且必須備妥急救設備假如 FEV1 或尖峰呼氣流速 (PEF) 值降低 15% 以上且伴隨著支氣管阻塞和鼻塞或眼部發炎等症狀, 則此測試可算是陽性反應如果只有 FEV1 或 PEF 減少 20% 以上, 而沒有這些臨床症狀, 則測試的結果只能當作參考用

50 阿斯匹林引起的氣喘只要病人曾發生過阿斯匹林或非類固醇抗炎劑 ( 即所謂 NSAID 類藥 ) 的不耐受性, 一般會一輩子都具敏感性, 所以具阿斯匹林引發氣喘症狀的病人, 應避免服用阿斯匹林及所有相關藥品, 以及其他抑制環狀氧化酵素和 Hydrocortisone hemisuccinate 的止痛劑

51 阿斯匹林引起的氣喘對於那些對非類固醇抗炎劑過敏的氣喘病人, 卻需要服用此類藥物時, 可在專科醫師的照顧下, 可依減敏步驟來使用這些藥物其治療藥物主要是類固醇, 白三烯受體拮抗劑也有效

52 全身型過敏反應 (Anaphylaxis) 和氣喘全身型過敏反應是一種具有致命性危險可能的狀態, 它可以以類似嚴重氣喘發作來表現並且會同時使嚴重氣喘複雜化早期發現此狀態是治療全身型過敏反應最有效地治療方法當給予病人任何的藥物或生物製劑時 ( 尤其是注射型製劑 ), 都需要考慮到發生全身型過敏反應的可能性

53 全身型過敏反應 (Anaphylaxis) 和氣喘曾被文獻報告常見會引起全身型過敏反應的例子包括給予在減敏治療時的過敏原粹取物, 食物耐受不良 ( 堅果魚類蚌殼海鮮蛋類牛奶等 ), 由鳥類組織培育出的疫苗, 昆蟲叮咬, 乳膠過敏, 藥物 (Beta-lactam 類抗生素阿斯匹林和非類固醇抗發炎藥血管收縮素轉換酶抑制劑 ), 和運動

54 全身型過敏反應 (Anaphylaxis) 和氣喘全身型過敏反應的臨床症狀包括臉部潮紅, 全身搔癢, 蕁痲疹和血管性水腫 ; 上呼吸道和下呼吸道的病徵像是喘鳴呼吸困難嘯聲 (Stridor) 和窒息 ; 頭暈和昏厥有或無伴隨著低血壓 ; 和腸胃的症狀像是噁心嘔吐腹瀉劇烈腹痛等

55 全身型過敏反應 (Anaphylaxis) 和氣喘運動引發的全身型過敏反應常常與藥物或食物過敏有關, 是一種獨特的物理性過敏反應, 應和運動誘發型氣喘有所區分

56 全身型過敏反應 (Anaphylaxis) 和氣喘呼吸道的全身型過敏反應主要表現為急性的氣喘發作, 但是卻對嚴重型氣喘發作時所使用的急救藥物乙二型交感興奮劑療效不好所以如果此次氣喘發作與全身型過敏反應可能有相關, 我們必須選用腎上腺素為最佳的支氣管擴張藥物來加以治療

57 全身型過敏反應 (Anaphylaxis) 和氣喘迅速治療全身型過敏反應是非常重要的, 其治療方法包括氧氣的使用, 肌肉注射腎上腺素, 靜脈注射型抗組織胺, 靜脈注射型類固醇, 維持氣道的通暢和適當的靜脈輸液

58 全身型過敏反應 (Anaphylaxis) 和氣喘預防全身型過敏反應的再復發最重要的是要正確的找出引起全身型過敏反應的原因, 同時教導病人如何避免之, 並且還要教導病人於緊急時能夠自我注射腎上腺素

59 藥物誘發型氣喘在文獻上記載會誘發氣喘發作的藥物有抗高血壓藥物 ( 如 Reserpine Guanethidine Phentolamine Methyldopa ACE inhibitors α-adrenoceptor antagonists) Intraocular or oral preparations of ß-blockers 抗精神藥物 ( 如 Chlorpromazine) Oral contraceptives NSAIDs Persantin 以及 Adenosine

60 Persantin 引發氣喘在成人, 心血管疾病常與支氣管性氣喘並存在臨床上常常以核子醫學心肌灌流檢查來測定心肌缺氧的程度 ; 一般來說, 這樣的檢查是病人運動中測定, 在病人身體有疾患無法負荷運動的狀況下, 注射冠狀動脈擴張劑是施行此檢查的另一個做法有氣喘的病人往往需要這種替代檢查方案這樣的檢查稱為休息心肌灌流檢查, 所使用的藥物為 Persantin Persantin 的學名為 dipyridamole, 是一種嘌玲核苷酸, 會阻斷細胞外腺甘酸的回收

62 Persantin 阻斷細胞外 adenosine 的回收 Dipyridamole 可以抑制 adenosine 在細胞外的回收, 使的 adenosine 的濃度升高, 胞外的 adenosine 會與細胞上的 adenosine type2a receptor 結合, 再藉由 Gs protein 活化 adenyl cyclase, 使細胞內 camp 濃度上升, 活化 protein kinase, 使 ATP dependent 的鉀離子通道打開, 血管平滑肌過極化, 造成肌肉的放鬆, 達到血管擴張的效果 Dipyridamole 本身為一種 PDE inhibitor(pde-5), 可以藉由增加 cgmp 的濃度, 來達到血管擴張的效果

63 Adenosine 間接造成支氣管的收縮 Adenosine 與支氣管的關係 ; 則是藉由刺激氣道的肥大細胞與釋放某些調節物質, 再因為這些調節物質對氣管平滑肌的作用, 間接的造成支氣管的收縮

65 Adenosine 誘發氣喘之相關研究在 2002 年的 Am J Respir Med. 期刊中指出, 早在 1983 年就有報告發現, 不管是過敏或非過敏性氣喘的病人, 吸入的 adenosine 劑量越多, 就越容易誘發支氣管收縮 ; 而 adenosine 對支氣管的作用就是藉由刺激肥大細胞來完成該篇研究並指出, 造成氣道阻塞, 氣管病人症狀的主因, 就是肥大細胞所釋放出來的 Histamine, 和 cysteinyl leukotriene-1

66 Adenosine 誘發氣喘之相關研究在 1990 年刊登在 Circulation 期刊上的一篇 Ranhosky and Rawson 所做的大型統計 (Retrospective multicenter review, 共 3911 位病人 ), 發現這些接受核醫心肌灌流試驗的病患中, 有 6 位病人 ( 約佔 0.15%) 再給予針劑的 Dipyridamole 後發生急性氣喘發作 ; 其中更有多達 770 位病人 ( 約佔 19.7%) 發生了胸悶與呼吸困難的情形

67 Adenosine 誘發氣喘之處置因為有阻塞性氣道疾病的病人在施行核醫心肌血管檢查接受過 Dipyridamole 或是 adenosine 後有支氣管痙攣的風險, 所以幾乎所有的心臟專科醫師都會在施行檢查時準備針劑的 aminophylline 所有氣喘照護者與病人本身都應該了解這樣的風險性而在檢查前應該知道的包括 : 考慮其他種類的冠狀動脈擴張劑, 如 dobutamine 在檢查前給予預防性的治療, 如 leukotriene inhibitors (singulair) 或吸入型類固醇事先給予吸入性 β-agonist 並沒有足夠的預防效果 ; 且其是否可以扭轉這樣機轉之下造成的支氣管收縮仍未知 Aminophylline 應作為 Dipyridamole 或是 adenosine 誘發支氣管痙攣的首選治療藥物

68 β-blocker 誘發氣喘為大家所熟知的, 不計其數的隨機臨床研究已知 β- blockers 可以顯著降低心肌梗塞, 慢性心臟衰竭病人的死亡率然而, 這樣的救命藥物在 COPD 與氣喘的病人卻是要禁止使用的目前的研究都顯示, 在 COPD 或即使是只有輕微氣喘的病人, 同時伴隨有心臟的問題,β-blocker 對降低心臟病死亡率的好處, 仍不及其造成支氣管痙攣發作的風險因此,β-blockers 的禁忌症為嚴重 COPD 的病人, 和已規則使用 β-agonist 治療中的中重度氣喘病人如果真的非得要使用, 也應該以低劑量開始, 審慎評估好處與壞處的平衡性, 且使用具心臟選擇性的 β-blocker

69 β-blocker 誘發氣喘 β-blockers 的局部用藥用作開放性青光眼第一線治療的眼滴劑 :Timolol, 為一種不具選擇性的 β- blockers(β1 & β2) 曾有研究報告指出, 在之前無症狀的氣喘病人, 在使用 Timolol 之後, 發生急性支氣管痙攣 ; 在事件發生且緩解的四週後, 此病人再度以 2 滴的 0.5% Timolol 作挑戰測試 ; 結果在用藥後第一個小時有 25% FEV1 的下降, 在給予四滴後,FEV1 的下降更達到 47% 之多因此最後研究建議氣喘病人應避免局部 β-blockers 的使用 Betaxolol 因為是選擇性的 β1-blocker, 所以造成的副作用較低

70 ACE inhibitors 與咳嗽和氣喘的關聯性所有的 ACEI 都已知會有引發咳嗽的副作用而是否會引發氣喘機會升高, 與使用在氣喘,COPD 病人的安全性也有一些相關的研究目前已知 ACEI 增加咳嗽反射的機轉可能與抑制 kininase II 的活性, 進一步的造成 kinins, substance P 與 prostaglandins 的累積有關而臨床醫師應該要知道乾咳是其最常見的副作用, 可以在剛開始使用此藥物, 或是停藥數月後發生一旦發生, 停藥是最適當的治療, 咳嗽通常在停藥後數天內緩解

71 感謝您的聆聽台北馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科主任馬偕醫學院醫學系臨床副教授台灣氣喘衛教學會榮譽理事長徐世達醫師

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ASSESS, TREAT AND MONITOR ASTHMA 特殊情況下的氣喘治療馬偕紀念醫院新竹分院朱斯鴻醫師特殊情況下的氣喘治療肥胖懷孕期的氣喘氣喘病人接受外科手術時的照護氣喘病人運動時的照護鼻炎鼻息肉和鼻竇炎對氣喘病的影響呼吸道感染對氣喘的影響胃食道逆流與氣喘的關係阿斯匹林引起的氣喘全身型過敏反應 (Anaphylaxis) 和氣喘肥胖肥胖的人容易呼吸困難或是喘鳴, 氣喘的診斷常常需要反覆確認, 不過肥胖的人比其他人容易有氣喘病,