嬰幼兒氣喘病

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缎曼国
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1 台灣兒童氣喘診療指引吳維峰醫師

3 簡介近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的慢性過敏性發炎反應此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係

4 簡介當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病, 發生於鼻腔眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎, 發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎, 而當其發生於皮膚時我們稱之為異位性皮膚炎

5 氣喘與過敏性鼻炎之盛行率近年來另外兩次的大台北地區學童氣喘病罹病率的問卷調查 ( 西元 1998 與 2002 年 ) 其比例更是快速增加到高達百分之十六與百分十九西元 2007 年台北市聯合醫院小兒科調查統計也顯示氣喘在台北市國小一年級學童約有 20.34% 的盛行率 2009 年的盛行率甚至高達 20.74% 西元 2002 與 2007 年調查大台北地區與台北市國小學童過敏性鼻炎罹病率更是已經增加到約百分之五十西元 2007 年調查台北市國小學童異位性皮膚炎罹病率更是已經增加到約百分之十三

6 1974 年 1 台北市台大醫院小兒科 1986 年 2 台北市台大台北市立醫院小兒科年台北市台大醫院小兒科 2002 年 4 台北市林口長庚兒童醫院 2007 年 5 台北市台北市立聯合醫院小兒科 1987 年 6 台中 1994 年 6 台中 1995 年 7 台南氣喘 1.30% 6.91% 10.79% 17.2% 20.3% 2.21% 3.52% 8.33% 過敏性鼻炎 14.31% 33.53% 53.0% 50.6% 5.14% 12.46% 29.80% 異位性皮膚炎 1.43% 1.66% 5.82% 7.4% 12.9% 1.10% 1.88% 4.50% 蕁麻疹 2.32% 2.29% 6.92%

7 References: 1. Hsieh KH,Shen JJ. Prevalence of childhood asthma in Taipei,Taiwan, and other asian pacific countries. J Asthma 1988;25: 謝貴雄吳維峰楊文理陳啟章陳志鑫台北市國中國小學生氣喘病盛行率之調查市政建設專輯研究報告第 179 輯,1988; 周正成台灣過敏疾病盛行率之變遷中兒醫誌 - 謝貴雄教授紀念專刊 ; 1998, Dah-Chin Yan, Liang-Shiou Ou, Tien-Lung Tsai, Wei-Fong Wu, Jing-Long Huang: Prevalence and Severity of Symptoms of Asthma, Rhinitis, and Eczema in 13- to 14-year-old Children in Taipei, Taiwan, Ann Allergy Asthma Immunolo. Vol 95: , Wei-Fong Wu, Kong-Sang Wan, Shiuan-Jenn Wang, Winnie Yang, Wen-Liang Liu: Prevalence, severity and time trends of allergic conditions in 6-7-year-old schoolchildren in Taipei. Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology Vol. 21(7): , Lue KH. Epidemiological study of allergic diseases in Taichung city. Research report, Department of Health, R.O.C., Wang JY, Su FC. Prevalence of childhood allergic diseases in Tainan. Unpublished data.

8 氣喘的兩大類型外因性 : 佔 70-90%;IgE 總量上升對環境中過敏原與微生物成份產生致敏反應內因性 : 佔 10-30% ;IgE 總量沒有上升只對環境中的微生物成份產生致敏反應

9 氣喘致病機轉 - 發炎反應 Source: Peter J. Barnes, MD

10 cow s milk protein NEJM 2003; 349:

11 認識氣喘氣喘是一種呼吸道的慢性發炎病變發炎導致反覆發生呼吸道氣流阻滯及呼吸道的敏感反應最有效的處置是去除致病因而防止發炎的產生促成氣喘罹病率及死亡率上升的因素是診斷的不足以及治療的不當任何輕度持續型以上的氣喘, 使用抗發炎藥物比單獨使用支氣管擴張劑更有效

12 氣喘診斷曾有喘鳴或反覆出現喘鳴曾有明顯之早上醒來或夜間咳嗽曾經在運動後, 出現咳嗽或喘鳴當接觸到吸入型過敏原或空氣污染物後會出現咳嗽胸悶或喘鳴感冒超過十天又有痰或感胸悶

13 兒童氣喘診斷 ( 一 ) 自然病史 ( 二 ) 理學檢查 ( 三 ) 與 IgE 有關的過敏檢測 ( 四 ) 評估肺功能 ( 五 ) 鑑別診斷和診斷同時罹患的疾病 ( 六 ) 其它檢測 - 胸部 x-ray, eno, exhaled breath condensates 等

14 兒童反覆喘鳴發作分成四類型 1. 暫時性喘鳴 (transient wheezing) 2. 非異位體質喘鳴 (nonatopic wheezing ) 3. 持續性氣喘 (persistent asthma) 4. 嚴重間歇性喘鳴 (severe intermittent wheezing)

15 兒童反覆喘鳴發作的類型 1. 暫時性喘鳴 (transient wheezing) 兒童於出生後 2 至 3 年內曾發生反復喘鳴, 但 3 歲以後就不再有此臨床表現 2. 非異位體質喘鳴 (nonatopic wheezing) 主要由病毒感染誘發, 到兒童期會減輕

16 兒童反覆喘鳴發作的類型 3. 持續性氣喘 (persistent asthma) 發生喘鳴聲與下列情況有關 : 臨床表現其他相關的過敏症狀 ( 濕疹過敏性鼻炎和結膜炎食物過敏 ) 血液中嗜酸性白血球增多, 及 / 或免疫球蛋白 E(IgE) 升高嬰兒和幼童時對食物過敏原產生特異性 IgE 的致敏反應, 之後對一般吸入的過敏原產生特異性 IgE 的過敏反應 3 歲前對吸入性過敏原有致敏反應, 尤其是長期暴露於室內有特定過敏原而產生過敏反應父母親有氣喘病史

17 兒童反覆喘鳴發作的類型 4. 嚴重間歇性喘鳴 (severe intermittent wheezing) 平時無症狀, 但發作時便會有嚴重的喘鳴, 通常與下列情況有關 : 沒有感冒時, 症狀極輕微合併有過敏體質, 包括濕疹過敏原敏感反應, 以及周邊血液嗜酸性白血球增多等第 1 和 2 型只能於事後回顧分辨, 治療時並不適用

18 如何診斷小於五歲的氣喘孩童我們可以根據以下的臨床指標來預測病童在孩童晚期產生氣喘病的機率會大增 : 在三歲以前產生咳嗽喘鳴的兒童若合併有一個主要危險因子 ( 如父母親有氣喘病人有異位性皮膚炎或吸入型過敏原反應陽性 ), 或兩個以上次要危險因子 ( 如嗜酸性白血球過多無感冒時會咳嗽喘鳴過敏性鼻炎或食入型過敏原反應陽性 )

19 五歲以下兒童氣喘的鑑別診斷感染先天問題結構問題反覆性呼吸道感染慢性鼻竇炎結核病氣管軟化症囊狀纖維化肺支氣管發育不良先天發育不良造成胸腔內氣道狹窄原發性纖毛運動不良症候群先天性心臟病異物吸入胃食道逆流

20 兒童氣喘的診斷與監測五歲以下的小朋友的氣喘診斷, 主要靠臨床判斷, 症狀評估, 及理學檢查對此年齡群作確認診斷的一項有用工具, 是以速效型支氣管擴張劑及吸入型類固醇所做的治療試驗 (Trial) 治療期間的顯著進步和停藥之後的症狀惡化可支持氣喘的診斷

21 6-14歲兒童氣喘診斷問卷

23 氣喘病遺傳慢性支氣管發炎氣道高敏感度誘發因素對過敏炎症反應的緩解能力異常支氣管周邊纖維化氣道變形

24 氣道變形氣道變形所引起的結構變化包括有平滑肌細胞的增生, 黏液腺體的肥大, 皮下組織的纖維化, 血管生成, 神經密度和細胞外基質的改變每一位氣喘病患的氣道變形皆不盡相同, 其造成的結果亦是多樣化近年來的研究發現建議 : 要避免孩童氣道變形, 逐漸喪失肺功能, 過敏免疫學專科醫師需要於五歲前找出氣喘病童並加以治療

25 氣喘的處理避免接觸過敏原及其他誘發因子藥物治療免疫治療氣喘衛教

26 過敏體質者避免接觸一些特定過敏原的方法過敏原寵物塵蟎蟑螂黴菌避免接觸的方法遷移寵物和清掃房屋, 尤其是地毯和墊子的表面鼓勵學校禁止寵物進入每 1 至 2 週以熱水清洗一次寢具和衣服每週一次, 把填充玩具放進冷凍庫中使用不通透的套子罩住床墊枕頭和被褥使用除濕機清掃房屋使用專業的除蟲方法使用不通透的套子罩住床墊和枕頭使用稀釋的漂白水清洗發黴的表面使用除濕機修補滲漏處不要放置地毯使用高效能的 HEPA 空氣濾淨機

27 居家環境過敏原防治在異位性疾病自然病史的早期完全禁止接觸環境過敏原可能會大幅改善過敏疾病的日後控制單一項目的過敏原避免措施通常是無效的徹底且完全的居家環境過敏原防治措施來達到完全禁止接觸環境過敏原或大幅減少過敏原的接觸對過敏疾病臨床症狀的改善是有效的 GINA 2009 ARIA 2008 NAEPP EPR 3 guideline 2007

28 臨床建議事項當過敏原暴露與過敏症狀之間具有明顯的關聯時, 應採取避免接觸的措施唯有能徹底避免接觸過敏原, 才有改善臨床的結果任何年齡皆可進行過敏原測試, 以確認可能造成氣喘發作的過敏原所有年齡的兒童以及孕婦都應避免暴露於抽菸環境中均衡飲食且控制體重在有效地控制氣喘的發炎反應與症狀的情況下, 應儘量鼓勵氣喘兒童參與運動

29 兒童氣喘的藥物治療目標 : 在最少的藥物相關副作用下, 控制症狀及防止疾病惡化原則 : 根據症狀的持續性, 嚴重程度與 / 或頻率以及所呈現的表現型循序進行

30 氣喘治療藥物控制保養藥物抗發炎藥物類固醇 ( 全身與吸入型 ) 緩慢釋放型茶鹼白三烯調節劑 (Leukotriene modifiers) 以類固醇的療效最佳同時具備預防與治療效果長效 β2 交感神經興奮劑抗 IgE 抗體 ( 大於 12 歲 ) 急救緩解藥物速效 β2 交感神經興奮劑副交感神經阻斷劑短效型茶鹼類固醇 ( 全身型 ) 以速效 β2 交感神經興奮劑的效果最佳

31 0 至 2 歲兒童的氣喘處理由於 0 至 2 歲年齡層的證據基礎有限, 所以是最難診斷和治療的年齡層 β2 作用劑治療的效益並無清楚的證據白三烯調節劑能夠減少 2 至 5 歲兒童的氣喘發作次數白三烯調節劑可能對於 0 至 2 歲年齡層也有助益輕度持續性或者嚴重氣喘的嬰兒使用噴霧類固醇治療後, 白天和夜晚氣喘症狀減輕, 發作次數也比較少, 並可減少口服類固醇的需求很小的嬰兒使用吸入型皮質類固醇, 對於氣喘的自然史或以後兒童期是否出現氣喘均無影響

32 Bimonthly Proportion of Episode-free Days during the Two-Year Treatment Period and the Observation Period Guilbert TW et al. N Engl J Med 2006; 354:

33 0 至 2 歲兒童的氣喘的藥物治療過去 6 個月內若可恢復的支氣管阻塞發作大於 3 次, 則應考量氣喘診斷雖然證據並不一致, 但治療首選者為間歇性 β2 交感神經促進劑 ( 美國 : 吸入氣動噴霧 ; 歐洲 : 口服 ) 病毒性喘鳴可使用白三烯調節劑每日控制劑治療 ( 長期或短期治療 ) 持續性氣喘, 尤其是嚴重或需要經常口服皮質類固醇治療時, 使用噴霧或吸入型 ( 定量吸入器合併吸藥輔助器 ) 皮質類固醇當作每日控制劑治療有異位性 / 過敏體質者, 傾向使用吸入型皮質類固醇作此類病例的第一線治療使用急性或經常反覆阻塞發作時, 得短期使用口服皮質類固醇 ( 例如 prednisolone 1-2mg/kg)

34 3 至 5 歲兒童的氣喘治療 ICS 為治療的首選, 可使用定量吸入器的 budesonide μg 2 或 fluticasone μg 2 得使用短效 β2 作用劑,salbutamol 0.1 mg/ 劑, 或是 terbutaline 0.25mg/ 劑, 依照需要每 4 小時噴 1 至 2 下若症狀是間歇性發作或輕度持續性發作, 得以 LTRA 單一治療取代 ICS 若 ICS 無法達成全面控制, 可添加 LTRA montelukast 4mg 顆粒 (granule) 或是 4mg 咀嚼錠若仍無法控制, 可考慮下列選項 ( 無先後順序 ): 至少間歇性地添加 LABA( 即使所發表的證據並未支持此年齡層的使用 ) 增加 ICS 劑量添加 theophylline

35 藥物治療流程圖 - 大於 5 歲兒童

36 氣喘良好控制的定義氣喘控制程度特徵日間症狀控制良好 ( 每一項皆符合 ) 無 ( 每星期二次或以下 ) 活動受限程度無有夜間症狀 / 睡眠中斷急救藥物使用肺功能 (PEF or FEV1) 無無 ( 每星期二次或以下 ) 正常部分控制 ( 任一星期中發生下列任一項 ) 每星期大於二次有每星期大於二次小於預測值或個人最佳值的 80% 控制不佳任一星期中發生左列部分控制欄中五項的任三項

37 藥物治療流程圖 -5 歲 ( 含 ) 以下兒童

38 特徵日間症狀 : 喘鳴, 咳嗽, 呼吸困難活動受限程度夜間症狀 / 睡眠中斷緩解或急救藥物使用表二嬰幼兒氣喘控制程度控制良好 ( 每一項皆符合 ) 無 ( 每星期小於二次, 典型為短期的數分鐘的發作且可以用速效型支氣管擴張劑緩解 ) 無 ( 兒童可活動自如, 玩耍與奔跑都不受限制且無症狀 ) 無 ( 包括在睡覺實無夜咳 ) 部分控制 ( 任一星期中發生下列任一項 ) 每星期大於二次 ( 典型為短期的數分鐘的發作且可以用速效型支氣管擴張劑緩解 ) 任一 ( 在運動, 激烈遊戲, 或大笑時會有咳嗽, 喘鳴, 或呼吸困難 ) 任一 ( 典型為睡覺時咳嗽或咳醒, 喘鳴到醒來, 以及 / 或者呼吸困難 ) 控制不佳 ( 任一星期中發生左列部分控制欄中任三項或三項以上 ) 每星期大於二次 ( 典型為持續數分鐘或數小時或反覆的發作, 可用速效型支氣管擴張劑完全或是僅部份緩解 ) 任一 ( 在運動, 激烈遊戲, 或大笑時會有咳嗽, 喘鳴, 或呼吸困難 ) 任一 ( 典型為睡覺時咳嗽或咳醒, 喘鳴到醒來, 以及 / 或者呼吸困難 ) 每星期二次或以下每星期大於二天每星期大於二天

39 氣喘診療指引附註急救用藥除了必要時吸入速效型乙二型交感神經興奮劑外尚可使用吸入型副交感神經阻斷劑口服短效型乙二型交感神經興奮劑部份長效型乙二型交感神經興奮劑以及短效型茶鹼持續每天單獨使用短效型或長效型乙二型交感神經興奮劑是不被建議的除非病人有規則合併使用控制藥物尤其是吸入型類固醇

40 運動誘發型氣喘的處理對於無其他氣喘徵象的運動誘發型氣喘, 在運動前 10 至 15 分鐘使用短效的 β2 促進劑通常可予以控制當結合其他氣喘症狀時, 運動誘發型氣喘最好的控制方法就是單獨使用 ICS, 若 ICS 無法達成全面性控制 : (a) 在運動前, 添加吸入型短效 β2 促進劑 (b) 除 ICS 外, 添加 LTRA (c) 除 ICS 外, 添加吸入型 LABA

41 臨床建議事項每一次門診都須由受過訓練的工作人員測量身高對於使用高劑量 ICS(beclomethasone 800μg 或相當量 ) 的兒童, 應考慮到 HPA 軸線的抑制對於使用高劑量 ICS 或經由多重途徑接受 ICS( 經鼻治療過敏性鼻炎, 皮膚外用治療異位性皮膚炎 ) 的兒童, 應考慮檢查眼睛未同時使用 ICS 時, 絕不能定期使用 LABA 類藥物

42 免疫治療過敏原免疫治療是在一段長時間內以逐漸增加特定的過敏原劑量方式, 達到治療濃度, 因此在自然暴露過敏原時, 能夠提供保護以對抗過敏症狀此種免疫調節是唯一能永久將過敏 ( 異位 ) 型氣喘的病程轉向的治療, 具預防及治療效果目前作法有皮下免疫療法及舌下免疫療法

43 臨床建議事項過敏型氣喘考慮使用適當過敏原的免疫治療, 只有在充分證實過敏原成分以及有可靠的過敏原萃取物後, 才能的核准使用應在適當的環境控制和藥物治療下使用免疫治療氣喘不穩定時不建議使用免疫治療 ; 病患在治療當天若有症狀, 也應只有少許症狀, 且肺功能 (FEV1) 至少要達預測值的 80% 對不只一種過敏原的敏感反應並非免疫治療的禁忌症, 但因為要給予數種過敏原而需降低過敏原的劑量, 所以會降低其有效性年齡不是絕對禁忌症, 此治療從 3 歲大起就可使用, 但必須小心, 而且由於此年齡低於目前核准的年齡限制, 故只能在專科醫院由受過良好訓練的工作人員進行病患應要能遵守定期治療

44 以年齡區分, 適合各種年齡的吸入器裝置吸入器裝置年齡層吸入方法氣霧機 (nebulizer) 加壓定量吸入器乾粉吸入器全部 0 至 2 歲 3 至 7 歲 > 7 歲 > 5 歲潮氣量呼吸使用隨附面罩的無靜電吸藥輔助器 ( 小量 ) 作 5 至 10 下潮氣量呼吸使用隨附吸嘴的無靜電吸藥輔助器 ( 小或大量 ) 作 5 至 10 下潮氣量呼吸使用隨附吸嘴的無靜電吸藥輔助器 ( 小或大量 ), 先慢速最大吸氣, 然後停止呼吸 10 秒快速深吸氣, 然後停止呼吸 10 秒

45 定量噴霧劑的餘量測定使用前要先搖勻如果搖起來沒有重重的感覺可以放在水中看看有沒有浮起, 浮起表示沒有藥

46 氣喘急性惡化的處置當病人有反覆發作進行性的呼吸急促咳嗽喘鳴胸悶或是有以上綜合的症狀出現時即代表有氣喘急性惡化嚴重的氣喘惡化可能會有生命危險, 而治療這類病童需要嚴密的監控當病人有氣喘嚴重惡化時, 應該儘速尋求專門治療氣喘過敏的醫師或醫療機構進行緊急評估與治療

47 治療急性氣喘發作的原則治療之主要目標為迅速改善呼吸道阻塞, 解除呼吸窘迫反覆使用吸入型 β2 交感神經興奮劑, 可以迅速改善輕微氣喘發作對吸入型 β 2 交感神經興奮劑治療效果不佳或無效者, 宜及早使用口服類固醇

48 氣喘急速惡化的嚴重度喘息程度輕度中度重度呼吸衰竭 ; 緊急走路會喘可以躺下來嬰兒 - 哭聲短弱, 餵食困難說話會喘喜歡坐著休息也會喘向前彎腰說話長度可以說一整句子只能說片語只能說單字意識狀態可能焦躁通常焦躁通常焦躁嗜睡或意識不清呼吸速率增加增加 >30 次 / 分使用呼吸輔助肌, 胸骨上方凹陷喘鳴聲通常沒有通常有通常有胸腹反常運動中度, 通常在呼氣末期大聲通常大聲聽不到心跳數 / 分 < >120 心跳變慢奇脈 * 開始支氣管擴張劑治療後的尖峰呼氣流速 ( 預估值或最佳值的百分比 ) 動脈血氧分壓 ( 未吸氧氣時 ) 沒有 <10mmHg 可能有 10-25mmHg 通常有 >25mmHg( 成人 ) 20-40mmHg( 兒童 ) >80% 60-80% <60%( 成人 <100 公升 / 分 ) 或支氣管擴張劑療效維持不到 2 小時正常通常不需檢查 >60mmHg <60mmHg 可能發紺動脈血二氧化碳分壓 <45mmHg <45mmHg >45mmHg 可能呼吸衰竭動脈血氧飽和度 >95% 91-95% <90% 若不出現, 表示呼吸肌已衰竭

49 五歲以下孩童急性氣喘發作的初始評估五歲以下孩童急性氣喘發作的初始評估症狀輕度重度意識狀態沒有變化焦躁嗜睡或意識不清動脈血氧飽和度 (SaO2) 94% < 90% 說話長度整個句子單字脈搏次數 < 100 bpm >200 bpm (0-3 歲 ) >180 bpm (4-5 歲 ) 發紺無可能發紺喘鳴程度不一可能沒有

50 立即轉送至醫院的適應症立即轉送至醫院的適應症以下情況出現任何一點 : 1 至 2 小時內吸入 3 次速效的乙二型交感神經興奮劑症狀卻沒有緩解吸入 3 次速效的乙二型交感神經興奮劑仍然會喘 ( 正常呼吸速率 :0-2 個月大 < 60 次 / 分 ;2-12 個月大 <50 次 / 分 ;1-5 歲 < 40 次 / 分 ) 無法說話或進食或無法呼吸發紺肋骨下方凹陷未吸氧氣血氧飽和濃度 <92% 社經情況會影響急性發作時的處理, 照顧者無法在家處理氣喘急性發作

51 急性氣喘處理吸入型短效 β2 交感神經促進劑 ( 合併吸藥輔助器 ): 每 10 至 20 分鐘噴 2 到 4 次 ( 等同於 200μg salbutamol), 持續時間最久 1 小時未改善的兒童應轉到醫院氣霧型 β2 交感神經促進劑 (nebulizer):2.5 至 5 mg salbutamol 相當量, 可以每 20 至 30 分鐘重複一次 Ipratropium bromide: 與噴霧型 β2 交感神經促進劑液混合成 250μg/ 劑, 每 20 至 30 分鐘給予一次使用高流量氧氣 ( 若有 ), 以確保有正常的血氧飽和濃度口服 / 靜脈注射類固醇 : 口服和靜脈注射 glucocorticosteroid 具有類似的有效性類固醇錠劑優於吸入型類固醇 ( 也有液劑供無法吞錠劑的人服用 ) 可給予 prednisone 或 prednisolone 1-2 mg/kg/day 的劑量 ( 更高的劑量要在醫院才能使用 ) 靜脈輸注 β2 交感神經促進劑 : 開始時在靜脈注射加大劑量的 salbutamol (15μg/kg) 是有效的輔助治療其後再以 0.2μg/ 公斤 / 分鐘的劑量持續輸注加護病房 : 若情況變壞且無法維持應有的血氧濃度時, 應將兒童轉至小兒科加護病房通氣儲量有限的幼兒其呼吸衰竭的風險特別大 * * 在加護病房中, 出現嚴重或有生命危險的支氣管攣縮, 且對最大劑量的支氣管擴張劑和類固醇錠劑沒有反應時, 應使用 aminophylline 可在心電圖監測下於 20 分鐘內給予 6 mg/kg 的劑量, 然後持續靜脈輸注給藥若有 aminophylline 代謝延緩的因素, 則要特別小心

52 感謝您的聆聽

嬰幼兒氣喘病

嬰幼兒氣喘病台灣兒童氣喘診療指引台北馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科主任馬偕醫學院醫學系臨床副教授台灣氣喘衛教學會榮譽理事長徐世達醫師簡介近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的障壁層缺陷與慢性過敏性發炎反應此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係簡介當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病, 發生於鼻腔