天冷, 正是時候 Case Scenario 寒冷冬夜, 一位 40 歲女性至急診求診, 主訴吃完火鍋後頭暈嘔吐 Case Scenario Case Scenario PE TPR 36.7, 112, 24 BP 140/80, Sat 98% Conscious: E4V5M6, lethar
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- 婷桥 高
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1 中華民國災難醫學會常見毒藥物中毒急救及化災應變研討會 職業及環境毒物 (CO, Met hemoglobinemia, cyanide, H2S ) 學習目標 認識常見窒息劑 (asphyxiants) 瞭解窒息劑暴露途徑 瞭解個別窒息劑的作用機轉 (Toxicodynamics) 瞭解個別窒息劑之典型症狀 (Toxidromes) 瞭解個別窒息劑之診斷及處置流程 常見窒息劑 (Asphyxiants) 常見窒息劑 (Asphyxiants) 單純型窒息劑 (Simple Asphyxiants) CO2 Methane Propane 系統型窒息劑 (Systemic Asphyxiants) Carbon monoxide (CO) Methemoglobin forming compounds (e.g. nitrates) Cyanides Sulfides (Hydrogen sulfide, H2S) 窒息劑暴露途徑 單純型窒息劑 吸入 系統型窒息劑 Carbon monoxide (CO) 吸入 Methemoglobin forming compounds, Cyanides, H2S 吸入, 皮膚或黏膜吸收, 食入 一氧化碳中毒 (CO intoxication)
2 天冷, 正是時候 Case Scenario 寒冷冬夜, 一位 40 歲女性至急診求診, 主訴吃完火鍋後頭暈嘔吐 Case Scenario Case Scenario PE TPR 36.7, 112, 24 BP 140/80, Sat 98% Conscious: E4V5M6, lethargic Chest: clear breathing sound, RHB Abdomen: soft, no tenderness Lab WBC Hb 13.5 Plt 190K Glu 114, Na/K/BUN/Cr/AST normal ABG ph 7.50, PO2 98 PCO2 29 EKG sinus tachycardia, no ischemic change 你會如何處理? Case Scenario 中毒來源 病患拿了藥要回家, 突然發現家中成員包括未滿 1 歲小孩, 多人身體不適到醫院 如何處理? 加溫或取暖系統 汽車或引擎廢氣 職業暴露 自殺 火災
3 Carbon Monoxide (CO) 同場加映 : 瓦斯中毒 無色 無臭 無味, 有毒性, 常不易察覺 Blood COHb levels 非吸煙者 吸煙者 致病濃度 = 1 2% = 5 10% = >10% 瓦斯 烷類氣體, 無色 無臭 無味無毒 液化天然氣 添加有臭味物質 濃度過高會造成空氣中氧氣比例降低而缺氧 市售燃料氣體在非自殺情形下要使人中毒致死並不容易 傻傻分不清 : 天然氣 液化石油氣 煤氣 ( 甲烷 / 丙烷, 丁烷 / 甲烷, 乙烯 ) 毒物動力學 (Toxicodynamics) 血紅素 (Hemoglobin) 同濃度 CO 對於血紅素之親和力為氧氣的 倍
4 CO 作用 : 毒物動力學 (Toxicodynamics) 減少血紅素運送及釋放氧氣 與粒腺體上的 cytochrome oxidase 結合, 抑制有氧呼吸 中毒症狀 (Toxidromes) 心臟血管系統 心律不整, 心臟傳導阻滯, 低血壓, ECG 出現缺血變化 ( 嚴重病患 ) 神經系統 急性反應 : 頭痛 暈厥 seizure 頭暈 confusion coma 延遲性神經 精神後遺症 : 可能在數週內發生 危險因子 : 年紀大 急性期有神經系統異常 Dementia 精神病 parkinsonism, 週邊神經病變 中毒症狀 (Toxidromes) 呼吸系統 喘, 呼吸衰竭, 肺水腫. HEENT 視野缺損, 視網膜病變, 視神經病變 ( 晚期 ) 腸胃道系統 噁心 嘔吐 ( 類似急性腸胃炎或食物中毒 ) 泌尿系統 中毒症狀 (Toxidromes) 血尿, 蛋白尿, 腎衰竭, 急性腎小管壞死 皮膚 櫻桃紅皮膚 Cherry red skin 很少出現 水泡 : 常在 24 小時內發生 通常在手掌或腳掌處 肌肉骨骼系統 肌肉壞死 橫紋肌溶解 Cherry red skin 中毒症狀 (Toxidromes) COHb levels : 與病人症狀 毒性及預後沒有直接相關 輕微 (10~20%) 頭痛, 噁心嘔吐, 運動性呼吸困難 中度 (20~50%) 噁心嘔吐, 嚴重頭痛, 暈厥, 心跳加速, 喘 重度 (>50%) 暈厥, 癲癇, 心率不整, 低血壓, 心肌缺血, 呼吸衰竭, 死亡
5 診斷方式 Neuroimaging Co oximeter: 最有用之診斷方法 測量 COHb Pulse oximetry 無法正確評估氧氣飽合度 ECG Monitor, electrolytes, CPK, urinalysis, ABG 持續神經學症狀 :CT scan / MRI Change in the globus pallidus and subcortical white matter early on the first day after poisoning are associated with poor outcome. Primary Survey/Resuscitation Airway 暢通呼吸道 Breathing 確定足夠換氣, 使用 NRM 15L/min. Circulation O2 / IV / Monitor / Fluid Disability (Nervous system) Mental status, pupil, and glucose. Seizures: IV BZD Exposure 移除燒毀衣服, 檢查是否有燒傷或其它創傷 Poisoning Treatment Paradigm A=Alter absorption( 減低吸收 ) 將病患移開現場, 並給予 100% 氧氣. A=Antidote( 解毒劑 ) 氧氣 加速一氧化碳排除. COHb 半衰期 : room air:4.5 小時 100% oxygen:1.5 小時 高壓氧 (HBO):0.5 小時 Poisoning Treatment Paradigm B=Basics( 基本治療 ) 持續評估病患並治療. C=Change Catabolism( 改變代謝途徑 ) 無 D=Distribute Differently( 改變分佈 ) 100% O2 可將 CO 由血紅素及 cytochrome oxidase 移除 E=Enhance Elimination( 加速排出 ) 100% O2 加速 CO 排除
6 解毒劑 : 高壓氧 解毒劑 : 高壓氧 適應症 Syncope Coma Seizure Altered mental status or confusion Abnormal cerebellar examination Heart ischemia Fetal distress in pregnancy (or COHb>15%) COHb > 25% 禁忌症 Pneumothorax 解毒劑 : 高壓氧 副作用 Seizures 氣壓傷害 : 氣胸 中耳 耳膜傷害 Dosage 100% O2 at 2 3 ATA for 90 minutes. 可重複治療 變性血紅素血症 (Met hemoglobinemia) Case Scenario 六十歲男性, 服用藥物後產生突發性頭暈 呼吸困難 虛弱無力 全身冒冷汗 暈厥 ( syncope)
7 親愛的, 我把小孩變納美人了! 賣尬, 我們都黑了 ~~~ 中毒來源 先天性變性血紅素血症 (congenital methemoglobinemia) 後天性或中毒性變性血紅素血症 ( acquired or toxic methemoglobinemia ) 最常見 造成變性血紅素血症的物質 造成變性血紅素血症的物質 無機物質 硝酸鹽 (Nitrates) 肥料 防腐劑 工業產品及廢水 氯酸鹽 (Chlorates) 硫酸銅 (Copper sulfate ) 去霉劑 有機硝化物 (Organic nitrites/nitrates): Amyl nitrite Sodium nitrite Nitroprusside Nitroglycerin Isobutyl nitrite Nitric oxide Nitrogen dioxide 其他類物質 局部麻醉劑 Benzocaine,lidocaine, prilocaine, phenazopyridine 抗瘧疾藥物 Primaquine,chloroquine 抗癌藥物 Cyclophosphamide, ifosfamide, flutamide 解熱鎮痛劑 Acetaminophen, acetanilid, phenacetin, celecoxib
8 造成變性血紅素血症的物質 作用機轉 (Toxicodynamics) 其他類物質 除草劑 Paraquat 抗生素 Sulfonamides, nitrofurans, P amino salicylic acid, dapsone 家庭及工業用品 苯胺染料 (Aniline dyes), 硝基苯 (nitrobenzene), 樟腦丸 naphthalene (moth balls), 染髮劑氨基酚 ( aminophenol), 硝乙烷 nitroethane ( 去光水 ), 沙威隆 ( 對氯苯胺 ) 正常血紅素 ( Hemoglobin ) 二價鐵離子 ( ferrous iron Fe 2+ ) 變性血紅素 ( Methemoglobin methb ) 二價鐵離子被氧化成三價鐵離子 (ferric iron Fe 3+ ) 失去攜帶氧氣的功能 變性血紅素血症 ( methemoglobinemia ) 血中的變性血紅素 (methb ) 的濃度大於 1 % 血紅素 作用機轉 (Toxicodynamics) 2+ 變性血紅素無法與氧氣結合 功能性貧血 (functional anemia) 無法運輸氧氣 組織缺氧 發紺 直接血管擴張 亞硝酸鹽 (nitrites) 硝酸鹽 (nitrates) 中毒症狀 (Toxidromes) 中毒症狀 (Toxidromes) 臨床症狀與變性血紅素的百分比有相關性 濃度愈高症狀愈嚴重 <10% methb 無症狀 10 20% methb 皮膚 嘴唇及黏膜組織發紺 20 30% methb 焦慮 頭痛 呼吸困難 30 50% methb 虛弱無力 頭暈 頭痛 呼吸困難 嗜睡 心搏過速 50 70% methb 木僵 昏迷 抽慉 酸中毒及心搏過慢 >70% methb 若不立即治療會造成死亡
9 中毒症狀 (Toxidromes) 神經系統 低血氧的影響 初期 : 焦慮 煩亂 混亂等中樞神經缺氧症狀 後期 : 抽搐 意識不清 昏迷 甚至死亡 心臟血管系統 低血氧的影響 分佈性的休克 亞硝酸鹽 硝酸鹽 低血壓 反射性心搏過速 抽動性頭痛 昏厥 嚴重時可導致大腦 心肌的缺氧或梗塞 抽血或靜脈注射時, 血呈巧克力色 中毒症狀 (Toxidromes) 胃腸系統 肝臟 泌尿生殖系統 低血氧的影響 呼吸系統 低血氧的影響 初期代償而使病患呼吸加速 呼吸中樞受到抑制而漸導致呼吸過緩, 甚至停止 中毒症狀 (Toxidromes) 皮膚和黏膜 變性血紅素會均勻地分佈至全身 當血液中的濃度高於 1.5 g/dl (7 10%) 時, 皮膚呈藍色 中央和肢端發紺 Cyanosis Cyanosis The cyanosis is generalized, and doesn t improve with 100% oxygen The cyanosis has been referred to as chocolate cyanosis
10 診斷方式 發紺 (Cyanosis) 排除心臟或肺臟的疾病 若已有呼吸困難, 應先給予氧氣再進行鑑別診斷 變性血紅素的濃度 (met Hb level) co oximeter 分析變性血紅素之百分比 最具診斷價值的檢驗 診斷方式 巧克力棕色血液 (red brown screening test) 變性血紅素大於 10 %, 血液會呈巧克力棕色 (chocolatebrown) 滴在濾紙上則可與一般攜帶氧氣之鮮紅血液區別 加氰化物 則血液會因轉變成 cyanomethemoglobin 而變成粉紅色 Primary Survey/Resuscitation Poisoning Treatment Paradigm Airway 暢通呼吸道 Breathing 確定足夠換氣, 使用 NRM 15L/min. Circulation O2 / IV / Monitor / Fluid Disability (Nervous system) Mental status, pupil, and glucose. Seizures: IV BZD Exposure 必要時除污 A=Alter absorption 除污, 並給予 100% 氧氣. A=Antidote Methylene blue 可將 methemoglobin 還原回 hemoglobin, 使攜氧能力回復 使用者尿液成藍綠色 B=Basics Poisoning Treatment Paradigm 持續評估病患並治療. C=Change Catabolism 無 D=Distribute Differently 無 E=Enhance Elimination 無 治療 Blue man 用 methylene blue 治療 甲基藍治療方法與劑量 甲基藍 -methylene blue (1% 溶液 ) 以 1 2mg/kg 之劑量慢慢靜注, 做為電子接受者達到還原變性血紅素症之效果 恢復運輸氧氣的能力
11 治療 劑型 : 100 mg /10 ml /1Amp 特定解毒劑儲備醫院儲備之解毒劑 注意 : 使用甲基藍除使尿液變藍外, 亦會使嚴重之 G6PD 缺乏症患者, 產生溶血 作用機轉 解毒劑 : 甲基藍 絕對禁忌症 皮下或脊髓腔注射 過敏 相對禁忌症 G6PD deficiency 缺乏變性血紅素還原酵素 嚴重腎衰竭 治療氰化物中毒而造成有療效的變性血紅素血症
12 副作用 解毒劑 : 甲基藍 噁心 嘔吐 頭痛 胸悶 氣促 口腔燒灼感及黏膜變藍 肢體麻木 不安及顫抖 尿液呈藍綠色 變性血紅素血症 給予高劑量 ( > 7 mg /kg) 或給的太快 溶血 G6PD deficiency 或高劑量 (> 15 mg /kg) 注射處疼痛 治療 變性血紅素濃度在 50% 以下時 支持性療法 包括呼吸道的通暢, 靜脈輸液維持血液暢通 去除污染 皮膚清洗污染源, 胃排空及使用活性碳 甲基藍 治療 變性血紅素濃度約在 50% 以上 神智不清, 木僵 昏迷 抽蓄 心搏過慢等症狀 若不及時以甲基藍治療, 恐有性命之憂 變性血紅素大於 70 % 不立即治療則會死亡 治療 甲基藍治療無效時應考慮 : 甲基藍劑量不足 去除污染不夠完整, 使變性血紅素仍持續發生 嚴重之 G6PD 缺乏症 硫化變性血紅素 (sulfhemoglobin) 血紅素 M 疾病 (hemoglobin M disorder) 治療 甲基藍治療無效時, 可考慮下列治療方法 加強支持性療法, 去除污染, 及使用維生素 C 等 支持性療法 變性血紅素血症若小於 50%, 尚不至於有致命的危險, 可以支持性療法, 令變性血紅素以本身之 NADPHcytochrome b5 酵素慢慢轉變 ( 半衰期約 2 6 小時 ) 高壓氧 交換性輸血 (exchange transfusion) Cyanide ( 氰化物 )
13 Case Scenario 35 歲男性, 喝下超商販賣的提神飲料後呼吸急促, 隨即不省人事 中毒來源 來源 : 職業 : 冶金 電鍍業 珠寶業等 意外中毒 自殺 他殺 醫源性 : nitroprusside Cyanogenic plants: 樹薯, 苦杏, 桃, 梅, 李等果實之核仁 Fire: 火場或燃燒羊毛 塑膠 絲 人造纖維可能產生 Chemical laboratories 流行病學 : 已開發國家最常見的原因 : 火災 奪命洗水槽 毒物動力學 (Toxicodynamics) 中毒機轉 : 與粒腺體包膜上 complex IV 中 cytochrome a a3 的 Fe3 + 結合, 終止電子傳遞鍊,complex IV 無法提供電子給氧分子, 細胞無法利用氧分子進行有氧呼吸 細胞只能進行無氧呼吸 lactic acidosis
14 毒物動力學 (Toxicodynamics) 吸收 : mucosa, respiratory tract, skin 分佈 : 一旦吸收後即快速分佈 代謝與排除 主要代謝途徑 (80%): 經由 Rhodanese 使 cyanide 轉換成 thiocyanate, 由腎臟排除 少量未經代謝的氰化物經由尿液或汗排除 代謝 症狀 (Toxidromes) 發作時間及中毒劑量 : 吸入 : 立即發生 <50 ppm: 焦慮 坐立難安 心悸 頭痛等現象 >100 ppm: 超過 30min 可能會致死 >270ppm: 馬上昏迷 食入 : 幾分鐘內, 50 mg 就曾有致死案例 Delayed onset: 食入某些需經由代謝轉換才會釋放氫化物的物質 : Nitroprusside Acetonitril: 指甲油溶劑 : may delay to 24 hrs Amygdalin: 苦杏仁素 症狀 (Toxidromes) 需氧量越高的器官症狀越明顯 診斷方式 History: 苦杏仁味,60~80% 抽血時發現靜脈血呈鮮紅色 ABG: Severe wide A G metabolic acidosis (lactate ), 若沒有, 可排除 cyanide 中毒 Normal PaO2 and O2 saturation Vein gas: PvO2, P(a v)o2 Lactate: 若 >10 mmol/l 對吸入煙霧的病人需高度懷疑 cyanide intoxication
15 病史詢問 診斷方式 Whole blood cyanide Normal: < 0.02 ug/ml Toxicity: >0.5 ug/ml Fatal: >2.5 ug/ml Airway 暢通呼吸道 Breathing Primary Survey/Resuscitation 確定足夠換氣, 使用 NRM 15L/min. Circulation O2 / IV / Monitor / Fluid Disability (Nervous system) Mental status, pupil, and glucose. Seizures: IV BZD (diazepam, lorazepam or Midazolam) Exposure 移除燒毀衣服, 檢查是否有燒傷或其它創傷 Poisoning Treatment Paradigm Poisoning Treatment Paradigm A=Alter absorption 除污, 並給予 100% 氧氣. 避免對醫療人員的二度傷害 A=Antidote Cyanide antidotekit B=Basics 持續評估病患並治療. C=Change Catabolism 給予 sodium thiosulfate: thiosulfate +cyanide thiocyanate D=Distribute Differently 給予 amyl nitrite & sodium nitrite: 血紅素中 Fe 2+ Fe 3+ E=Enhance Elimination Sodium thiosulfate 加速排除
16 Remider: 造成變性血紅素血症的物質 無機物質 硝酸鹽 (Nitrates) 肥料 防腐劑 工業產品及廢水 氯酸鹽 (Chlorates) 硫酸銅 (Copper sulfate ) 去霉劑 有機硝化物 (Organic nitrites/nitrates): Amyl nitrite Sodium nitrite Isobutyl nitrite Nitroprusside Nitroglycerin Nitric oxide Nitrogen dioxide 解毒劑 :Cyanide kit 解毒劑 :Cyanide kit Nitrite: 形成 methamoglobin( 對 cyanide 親和力強 ) Amyl nitrite inhaler: 若已 on 上 IV 則不需要 Sodium nitrite(nano2) : 10 ml iv S/E: hypotension( 非 contraindication), excessive methemoglobin 火災的受害者懷疑有 CO intoxication 者不能給 Sodium thiosulfate(nas2o3): rhodanese 作用 和 nitrite 有 synergistic effect 50 ml IV (may repeat half dose) May use as sole therapy when smoke inhalation S/E: limited, and safe when unclear dignosis, excessive methemoglobin
17 其他解毒劑 Hydroxycobolamin ( Vitamin B12a) hydroxocobalamin+ cyanide cyanocobalamin (vitamin B12) 暫時性的皮膚變紅 / 尿液變色 與 Sodium thiosulfate 併用時, 則會和氰化物產生 thiocyanate, 並且具有加成性解毒作用 Hydroxycobolamin 的建議使用劑量為 5 g 靜脈輸注 2.5 小時 H 2 S ( 硫化氫 )
18 Case Scenario 又是清洗槽惹的禍 日本高知縣香南市有一名 14 歲的女學生在浴室自殺, 結果毒氣散佈整棟公寓,150 名居民被強制撤離,90 人還因為身體不適送醫 自殺的日本女學生所住的公寓, 晚間被消防隊員緊急封鎖, 居民通通被撤離到附近的體育館 聽到少女用自製毒氣自殺, 鄰居都感到很震驚 鄰居說 : 有聞到像硫黃的臭味, 很像臭掉的蛋 泡湯的潛在危機 中毒來源 溫泉儲存槽 下水道 污水槽中有蛋白質經厭氧性細菌分解分解 石油工廠 重水製造工廠 橡膠皮革業 人造纖維製造業 作用機轉 (Toxicodynamics) 症狀 (Toxidromes) 硫化氫 (Hydrogen Sulfide) 和硫化物 (Suldides) 對三價鐵 ( Fe 3+ ) 有高度的親和力, 因此與細胞內 cytochrome oxidase 的三價鐵結合, 影響細胞氧化過程, 造成組織缺氧 硫化氫亦為水溶性刺激性氣體, 可造成黏膜損傷 人體可感受 H 2 S 的濃度約為 0.025ppm 超過 3~5ppm 便可聞到令人反感的臭味 低濃度 (50~200ppm): 眼睛及呼吸道黏膜刺激 中濃度 (>250ppm): 暴露超過 1 小時即可產生急性中毒症狀, 肺部受損及肺水腫 高濃度 (1000ppm): 嗅覺傷害 呼吸抑制 強烈刺激頸動脈竇, 反射性地引起呼吸停止 直接麻痺呼吸中樞而立即引起窒息, 產生 電擊樣 死亡
19 症狀 (Toxidromes) 心臟血管系統 心率過速, 心律不整, ECG 出現缺血變化 ( 嚴重病患 ) 神經系統 急性反應 : 頭痛 暈厥 seizure 頭暈 confusion coma 高濃度會造成立即性意識喪失 ( knock down ) 呼吸系統 症狀 (Toxidromes) 喘, 呼吸衰竭 呼吸道腐蝕性傷害 HEENT 化學性結膜炎 (chemical conjunctivitis), 角膜炎, 流淚, 反射性眼睛緊閉 (blepharospasm) 診斷方式 By hisory: 病患主訴有聞到腐蛋味 眼睛黏膜刺激, 出現腐蝕出血現象 (gas eye ) 身上銅板或銀器因為硫化而成黑色 Primary Survey/Resuscitation Poisoning Treatment Paradigm Airway 暢通呼吸道 Breathing 確定足夠換氣, 使用 NRM 15L/min. Circulation O2 / IV / Monitor / Fluid Disability (Nervous system) Mental status, pupil, and glucose. Seizures: IV BZD (diazepam, lorazepam or Midazolam) Exposure 若有眼睛不適症狀, 可用大量清水除污 A=Alter absorption 將病患移開現場, 並給予 100% 氧氣. 若有眼睛不適症狀, 可用大量清水除污 A=Antidote 100% 氧氣 HBO (case report) 給予 amyl nitrite & sodium nitrite: 血紅素中 Fe 2+ Fe 3+, 再結合硫離子成為硫化變性血紅素 (Sulfmethemoglobin) 而後經由 Cytochrome oxidase system 分解成毒性低的代謝物 Sodium thiosulfate: 本身即為硫化氫中毒的代謝物, 因此使用反而會影響硫化氫的代謝, 無臨床助益
20 B=Basics Poisoning Treatment Paradigm 持續評估病患並治療. C=Change Catabolism 無 D=Distribute Differently 給予 amyl nitrite & sodium nitrite: 血紅素中 Fe 2+ Fe 3+ E=Enhance Elimination HBO Take Home Messages 影響血紅素攜氧能力 CO 無 cyanosis(cherry red skin) 檢測 HbCO HBO Methemoglobine forming compounds Cyanosis 為典型表現 (chocolate colored blood) 檢測 Methemoglobin methylene blue Take Home Messages 影響粒腺體中 cytochrome oxidase Cyanides H2S 靜脈血紅 ( 動靜脈血氧差小 ) Cyanide kit Mucosa irritation (gas eye) Cyanide kit 問題?
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缺氧作業危害及事例介紹-最終版.PDF
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1269 malondialdehyde (MDA) were significantly decreased, while oxygen partial pressure (PaO 2 ), ph value, superoxide dismutase (SOD) and glutathione
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徴 71 71 0 5 71 80% 3 7 71, 7 3 7 71 tremor ataxia 疱 疱 tremor 24 疱 myoclonic jerks brief history present illness 1.general symptoms and signs 2. neurological symptoms and signs myoclonic 3. cardiopulmonary
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ICS 65.020.01 B 04 GB/T 19630.1 2011 GB/T 19630.1 2005 Organic products Part 1 Production 2011-12-05 2012-03-01 第 1 页 GB/T 19630 1 2 3 4 GB/T 19630 1 GB/T 1.1-2009 GB/T 19630.1-2005 1. GB/T 19630.1-2005
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矿 物 质 食 品 化 学 曲 文 娟 江 苏 大 学 11/12/2012 矿 物 质 定 义 定 义 : 除 碳 氢 氧 氮 主 要 以 有 机 化 合 物 (organic compounds) 存 在 外, 其 余 统 称 矿 物 质 ( 无 机 盐,minerals) 微 量 元 素 虽 然 在 人 体 中 需 求 量 很 低, 但 其 作 用 却 非 常 大 如 : 锰 能 刺 激 免
3.1 案 例 内 容 : 2012 年 12 月 18 日, 在 多 番 争 论 和 媒 体 深 挖 之 后, 有 媒 体 报 道, 山 东 部 分 地 方 养 鸡 户 在 养 殖 过 程 中, 超 剂 量 超 范 围 违 规 使 用 抗 生 素, 曝 光 了 肯 德 基 的 供 货 商 山 东
2012 年 肯 德 基 与 必 胜 客 药 鸡 门 事 件 1. 案 例 概 述 1.1 案 例 简 介 药 鸡 门 是 肯 德 基 等 餐 饮 企 业 于 2012 年 年 末 被 曝 光 的 食 品 安 全 质 量 事 件 2012 年 12 月 18 日, 媒 体 曝 光 了 肯 德 基 的 供 货 商 山 东 六 和 盈 泰 公 司 在 肉 用 鸡 饲 养 过 程 中 滥 用 抗 生 素
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兒 童 氣 管 插 管 及 拔 管 林 明 志 前 言 氣 管 插 管 乃 是 經 由 口 腔 或 鼻 腔 將 一 特 製 的 氣 管 內 管 插 放 在 病 童 的 氣 管 裡 其 主 要 的 功 能 為 維 持 呼 吸 道 暢 通, 確 保 有 效 的 呼 吸 及 防 止 異 物 吸 入 經 口 插 管 較 易 施 行, 但 經 鼻 插 管 有 些 其 他 好 處 例 如 : 內 管 在 氣 管
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臺北市及死亡率 - 別 ( 修正 ) ( 一 ) 臺北市 中華民國 105 年單 : 人 ; 人 / 十萬人 ;% 所有 18,039 668.05 33.75 100.00 所有 10,369 80.5 44.60 100.00 所有 7,670 544.83 55.48 100.00 1 惡腫瘤 5,19 193.8 105.00 8.93 惡腫瘤,90 5.9 17.78 8.16 惡腫瘤,99
家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作
Doing Housework in a Safe and Smart Way 家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 2 燙傷 燒傷
38 嬰兒猝死症候群 (SIDS) 急性支氣管炎及急性細支 其他 9, 臺灣地區 總計 0 歲 死亡數 名 原因 Number Crude 名 原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 64,
臺灣地區 總計 0 歲 死亡數 名 原因 Number Crude 名 原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 97,979 838.0 所有死亡原因 446 1 惡性腫瘤 28,476 243.6 1 源於周產期的特定病況 195 2 心臟疾病 ( 高血壓性疾病 11,484 98.2 2 先天性畸形變形及染色體 99 3 腦血管疾病 6,980
864 现 代 药 物 与 临 床 Drugs & Clinic 第 31 卷 第 6 期 2016 年 6 月 of apoptosis related factors, decrease the incidence of adverse reactions, which is of great
现 代 药 物 与 临 床 Drugs & Clinic 第 31 卷 第 6 期 2016 年 6 月 863 曲 妥 珠 单 抗 联 合 多 西 紫 杉 醇 治 疗 Her-2 阳 性 乳 腺 癌 的 临 床 研 究 * 周 永 安, 刘 训 碧 黄 石 市 中 心 医 院 ( 普 爱 院 区 ) 乳 腺 肿 瘤 外 科, 湖 北 黄 石 435000 摘 要 : 目 的 探 析 注 射 用 曲
中國的煤
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NITHIODOTE 處方資訊重點摘要 以下摘要並不包括所有關於使用 NITHIODOTE 的安全性及有效性 詳細資訊請見下列 完整處方資訊 NITHIODOTE: 成分為 sodium nitrite USP 注射劑及 sodium thiosulfate USP 注射劑, 供靜脈輸注用美國 1992 年核准 警語 : 使用 NITHIODOTE 後可能發生危及生命的低血壓及導致變性血血紅素形成詳情請見下列
今世威貿易有限公司
今 世 威 貿 易 有 限 公 司 毒 性 化 學 物 質 危 害 預 防 及 應 變 計 畫 彰 化 市 彰 南 路 三 段 63 巷 26 號 TEL:04-7274234 FAX:04-7226608 中 華 民 國 九 十 七 年 十 月 二 十 日 目 錄 第 一 章 計 畫 摘 要 ------------------------------------- 3 壹 場 所 基 本 資 料
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修 平 科 技 大 學 應 用 日 語 系 題 目 : 日 本 の 温 泉 と 台 湾 の 温 泉 指 導 教 師 : 古 瀨 和 彥 老 師 姓 名 : 袁 緣 姓 名 : 楊 錡 學 號 :BX99063 學 號 :BX99512 中 華 民 國 103 年 01 月 10 日 目 錄 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 背 景 與 動 機... 2 第 二 節 研 究 目 的... 2 第
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輻 射 防 護 簡 訊 78 中 華 民 國 95 年 4 月 1 日 出 版 單 位 : 財 團 法 人 中 華 民 國 輻 射 防 護 協 會 地 址 : 新 竹 市 光 復 路 二 段 295 號 15 樓 之 1 電 話 :(03)5722224 電 傳 :(03)5722521 編 輯 委 員 : 王 昭 平 尹 學 禮 何 偉 李 四 海 施 建 樑 翁 寶 山 張 寶 樹 董 傳 中
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疾 病 名 老 年 人 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 英 文 名 senile hyperosmotic nonketotic diabetic coma 缩 写 别 名 老 年 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 ; 老 年 人 高 渗 性 昏 迷 ; 老 年 人 高 血 糖 脱 水 综 合 征 ICD 号 E13.0 概 述 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 (hyperosmotic
產 品 名 稱 衛 生 局 回 報 情 形 统 香 豬 油 33 桶 已 退 回 強 冠 公 縣 市 地 址 項 目 38 特 純 肉 鬆 (260g/ ; 散 裝 塑, 並 銷 毀 不 合 格 產 品 共 87.kg 膠 ) 39 海 苔 肉 鬆 (260g/ ; 散 裝 塑 膠 ) 40 蔥 抓
咖 哩 酥 李 鵠 餅 店 2 綠 豆 沙 椪 3 基 隆 油 蔥 店 油 蔥 酥 產 品 ( 散 裝 ) 4 濃 縮 肉 燥 5 紅 蔥 醬 6 聯 華 食 品 工 業 股 份 有 限 公 國 民 炒 米 粉 (03.05.5 已 停 產 ) 03.09.05 更 換 新 油, 並 進 行 回 收 03.09.04 以 前 製 作 之 產 品, 惟 拒 不 提 供 下 游 名 單,9/9 予 暫
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1 2 IH 1 2 95% 3 ( ) * * 10A * 52cm * * * 10kg * ( ) 180mL 180mL 180mL 1 2 1 2 3 3 50pH9 1 2 SOFT 220V 23 23 ( ) 10 15 16 24 1 0 24 REGULAR REGULAR 220V 23 23 220V 23 23 ( ) * ( ) ( ) ( ) * ( ) 730
(ROS): vs. (ROS) 1 10% 6 48 (ROS)20.7% (ROS)25.9% 2.20 ROS 20.7% 2.20 ROS 25.9% Day 1 Day 1 RESTING RO
(ROS) (hs-crp C) ( ) () () () (ROS): vs. (ROS) 1 10% 6 48 (ROS)20.7% (ROS)25.9% 2.20 ROS 20.7% 2.20 ROS 25.9% 2.00 1. 2.00 1. 1. 1. 1. 1. 1.20 1.20 1.00 1.00 Day 1 Day 1 RESTING ROS 1 HOUR ROS DURING EXERCISE
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硕 士 专 业 学 位 论 文 论 文 题 目 鲍 温 病 临 床 病 理 特 征 和 几 种 治 疗 方 法 比 较 的 分 析 研 究 研 究 生 姓 名 指 导 教 师 姓 名 禚 欣 欣 康 定 华 专 业 名 称 皮 肤 性 病 学 研 究 方 向 皮 肤 肿 瘤 与 皮 肤 病 理 论 文 提 交 日 期 2013 年 4 月 I 鲍 温 病 临 床 病 理 特 征 和 几 种 治 疗
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临床护理实务全书（五）
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- MP <34 P<0.001 UA UA/MCA MCA P<0.05 UA UA/MCA UtA PI RI P<0.05 UtA 24 BP 24 MP III
98017624 Changes of maternal and fetal hemodynamics in early-onset severe preeclampsia : : 98017624 : 98-6 : : : : : OO - MP 46 30 16 92
发 行 概 况 发 行 股 票 类 型 : 人 民 币 普 通 股 (A 股 ) 发 行 股 数 : 每 股 面 值 : 每 股 发 行 价 格 : 预 计 发 行 日 期 : 3,438 万 股 人 民 币 1.00 元 元 / 股 ( 通 过 向 询 价 对 象 询 价, 然 后 由 公 司 和
Beijing SDL Technology Co.,Ltd. ( 北 京 市 昌 平 区 国 际 信 息 产 业 基 地 高 新 3 街 3 号 ) 首 次 公 开 发 行 股 票 保 荐 机 构 ( 主 承 销 商 ) ( 北 京 市 东 城 区 建 国 门 内 大 街 28 号 民 生 金 融 中 心 A 座 16-20 层 ) 发 行 概 况 发 行 股 票 类 型 : 人 民 币 普 通
中樞神經整合機構 延腦心臟血管中樞 1870 Ludwig mmhg Carl Ludwig ( ) BP HR A B 50~60 mmhg Carl Ludwig (1) --- (2) (3) ---? ( ) A B
38 300 400 60 80 10 2 60 70 90 2015 9 513 中樞神經整合機構 延腦心臟血管中樞 1870 Ludwig 40 50 mmhg Carl Ludwig (1816-1895) BP HR A B 50~60 mmhg Carl Ludwig (1) --- (2) (3) ---? ( ) A B 2015 9 513 39 40 大腦皮質 下視丘機構 2015
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250 本資料僅提供醫護人員衛教使用 ............... Zytiga... Zytiga... Zytiga... 2 3 4 5 6 7 8 9 Zytiga... 10 Zytiga... 10...... 13 18 Zytiga Zytiga 2 25% 3 PSA PSA 3~4 ng/ml PSA bone scan CT scan MRI 4 5 攝護腺癌之治療 治療方面
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法定化粧品色素品目表 : 所有之化粧品均可使用 : 使用於黏膜上化粧品不得使用 91 年 4 月 15 日衛署藥字第 0910027827 號公告修正 92 年 3 月 27 日衛署藥字第 0920315981 號公告修正 93 年 2 月 10 日衛署藥字第 0930301469 號公告修正 96 年 2 月 27 日衛署藥字第 0960302196 號公告 ( 刪除編號第 38 項 ) 編號色素名稱使用範圍
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81 J Chin Med 13(2): 81-88, 2002 固 本 解 鬱 法 論 治 中 風 後 抑 鬱 症 (poststroke depression) 對 照 研 究 劉 慶 憲 1,2 宋 永 建 3 1 浙 江 省 平 湖 市 中 醫 醫 院 神 經 內 科 浙 江, 平 湖, 中 國 2 上 海 第 二 醫 科 大 學 2002 屆 高 級 醫 師 班 3 上 海 第 二 醫 科
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壹 廠 方 基 本 資 料 事 業 名 稱 地 址 廠 方 緊 急 聯 絡 人 姓 名 電 話 ( 毒 化 物 ) 台 灣 銅 箔 股 份 有 限 公 司 南 投 縣 南 投 市 成 功 三 路 150 號 蕭 順 仁 組 長 049-2256221 分 機 192 陳 占 奇 副 組 長 049-2256221 分 機 193 毒 化 物 名 稱 三 氧 化 二 砷 (Arsenic trioxide)
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倍 必 康 平 錠 40/5 毫 克 衛 署 藥 輸 字 第 025444 號 40/10 毫 克 衛 署 藥 輸 字 第 025445 號 80/5 毫 克 衛 署 藥 輸 字 第 025446 號 80/10 毫 克 衛 署 藥 輸 字 第 025447 號 完 整 處 方 資 訊 警 語 : 避 免 於 懷 孕 期 間 使 用 於 懷 孕 期 間 使 用 直 接 作 用 於 腎 素 - 血 管
第十一章 颈部疾病病人的护理
第 十 一 章 颈 部 疾 病 病 人 的 护 理 学 习 目 标 1. 了 解 颈 部 常 见 肿 块 病 人 的 身 体 状 况 及 处 理 原 则 ; 能 提 出 甲 状 腺 肿 瘤 甲 状 腺 功 能 亢 进 病 人 的 护 理 诊 断 并 制 定 出 护 理 措 施 2. 熟 悉 甲 状 腺 肿 瘤 甲 状 腺 功 能 亢 进 病 人 的 身 体 状 况 手 术 适 应 证 3. 掌 握
鼠 疫（Plague）
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本章大綱 解剖學與生理學的定義人體組成的層次身體系統介紹恆定 正回饋 負回饋恆定正回饋機轉負回饋機轉解剖語言解剖學姿勢身體剖面體腔背側體腔腹側體腔腹部四象限分法與九分法四象限分法九分法 學習目標 1. 能了解解剖學和生理學的定義及範圍 2. 能了解人體組成的各個階層 3. 能了解人體的基本結構 4.
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( ) ,, 1 000,,,,, (CIP) /,. :, 2002.5 ISBN 7-81060 - 200-4............-.R286-62 CIP ( 2002) 008944 ( 818 : 200433) : 787 1092 1/ 32 : 13.625 : 304 2002 5 1 2002 5 1 : 13 000 ISBN 7-81060 - 200-4/ R166
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(CIP),2004.6 /,. : ISBN 7-81060 - 363-9............ - -.R4 CIP (2004) 011705 : : 818 : 200433 / : 021-65493093 : 850 1168 1/ 32 : 6 :154 2004 6 1 2004
( ) (CIP),2004.6 /,. : ISBN 7-81060 - 363-9............ - -.R4 CIP (2004) 011705 : : 818 : 200433 / : 021-65493093 : 850 1168 1/ 32 : 6 :154 2004 6 1 2004 6 1 : 13 000 ISBN 7-81060 - 363-9/ R276 :12.00
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规 模 化 猪 场 种 公 猪 健 康 养 殖 及 人 工 授 精 技 术 安 徽 科 技 学 院 闻 爱 友 重 要 性 认 识!! 种 猪 是 猪 场 生 产 的 命 脉 母 猪 好 好 一 窝, 公 猪 好 好 一 坡 重 要 性 认 识!! 种 公 猪 质 量 直 接 关 系 到 猪 场 生 产 效 益 种 猪 的 健 康 是 猪 群 健 康 的 源 头 加 强 种 公 猪 饲 养 管 理,
蔬菜有機栽培
1 2 (1) (2) (3) (4) (ph ) ph 5.5~7.0 (ph 6.0 ) (ph 7.5 ) 8.0 a. ( ) b. ( ) c. 3 (
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營養障礙症 Nutritional disorders ăധ ͻğnitrogen deficiencyğ 三 起因 1.施用未腐熟的有機物 因其中之碳氮比過 作物吸收氨或硝酸態氮素後 由光合 作用合成之碳水化合物 經氧化作用產生 能量 供給氮素合成氨基酸 再由氨基酸 合成蛋白質 為維持生命的重要化合物 (4) 高 易造成氮的缺乏 2.粗質地的土壤稻田保肥力差 施用之氮肥 易流失 3.氮肥施用量不足
目 录 8.3 NOC 医 疗 服 务 声 明 执 业 注 册 申 请 表 医 疗 器 械 入 境 申 请 表 药 物 入 境 申 请 表 17
目 录 1 概 述 1 2. 相 关 政 策 2 2.1 代 表 团 随 队 医 生 执 业 备 案 2 2.2 代 表 团 医 疗 专 业 人 员 保 险 2 2.3 代 表 团 药 物 和 医 疗 器 械 进 出 境 2 2.4 代 表 团 随 队 医 生 药 房 服 务 及 处 方 权 3 2.5 运 动 员 治 疗 用 药 豁 免 (TUE) 3 2.6 医 疗 费 用 政 策 4 2.7
第 四 講 花 卉 栽 培 管 理 花 卉 之 栽 培 管 理, 包 括 有 澆 水 日 照 施 肥 修 剪 換 盆 病 蟲 害 防 治 切 花 保 鮮 處 理 等 而 澆 水 日 照 在 先 前 均 已 有 介 紹 過, 此 章 不 再 討 論 第 一 節 施 肥 花 卉 事 業 是 較 集 約
花 卉 園 藝 僑 務 委 員 會 出 版 中 華 函 授 學 校 林 俊 寬 編 撰 中 華 民 國 八 十 六 年 十 二 月 新 撰 中 華 民 國 九 十 七 年 三 月 修 訂 目 次 第 四 講 花 卉 栽 培 管 理 第 一 節 施 肥 2 第 二 節 生 長 調 節 劑 6 第 三 節 栽 培 管 理 9 第 四 節 病 蟲 害 防 治 13 第 五 節 切 花 之 保 鮮 及 貯
導 程 心 電 圖 ( 圖 一 上 ) 在 導 程 I,aVL 呈 現 ST 節 段 上 昇 超 過 1.5mm; 導 程 III, avf 呈 現 ST 節 段 下 降 超 過 1.5mm 之 反 相 對 等 變 化 (reciprocal change) 經 確 診 為 killip I 高 位
血 栓 溶 解 劑 導 致 出 血 性 心 包 膜 填 塞 - 急 性 心 肌 梗 塞 之 罕 見 合 併 症 一 病 例 報 告 及 文 獻 回 顧 蔡 政 廷 侯 嘉 殷 周 友 三 蔡 正 河 馬 偕 紀 念 醫 院 心 臟 內 科 摘 要 急 性 心 肌 梗 塞 投 予 血 栓 溶 解 劑 後 可 能 產 生 出 血 性 心 包 膜 填 塞, 造 成 心 因 性 休 克, 特 別 好 發 於
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整 合 性 呼 吸 照 護 體 系 之 第 三 階 段 呼 吸 照 護 病 房 (RCW) 爭 議 審 議 案 例 討 論 The Stage Three of Integrated Delivery Respiratory Care System, Respiratory Care Ward (RCW) Dispute Mediation Cases Discussion 文 / 許 永 隆 醫
四川大学华西临床医学院
四 川 大 学 华 西 临 床 医 学 院 系 统 整 合 临 床 课 程 -III 教 学 大 纲 ( 非 临 床 医 学 专 业 适 用 ) 内 科 学 教 研 室 外 科 学 教 研 室 2015 年 2 月 I 目 录 序... 6 前 言... 3 系 统 整 合 临 床 课 程 -III 整 体 说 明... 4 呼 吸 系 统 疾 病... 7 教 学 总 体 安 排... 7 一 支
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....V....VII.... VIII................................. 002... 002... 004... 006... 012... 014... 019.... 022.... 023................................. 026... 026... 027... 039 XIII...043... 043... 045....
学校代号 10199 学 号20092209134
学 校 代 号 10199 学 号 20092209134 硕 士 学 位 论 文 中 药 塌 渍 护 理 干 预 联 合 超 声 雾 化 对 小 儿 肺 炎 喘 嗽 的 临 床 观 察 研 究 Traditional Chinese medicine collapse stains nursing intervention to joint of ultrasonic atomizer infantile
【GB 16392—1996】
GB 16392 1996 放 烧 复 合 伤 诊 断 标 准 及 处 理 原 则 放 烧 复 合 伤 是 指 人 体 同 时 或 相 继 发 生 放 射 损 伤 为 主 复 合 烧 伤 的 一 类 复 合 伤 受 照 剂 量 超 过 1Gy, 烧 伤 多 为 皮 肤 烧 伤, 也 可 同 时 发 生 呼 吸 道 烧 伤 或 眼 烧 伤 ( 外 眼 烧 伤 及 视 网 膜 烧 伤 ) 放 烧 复 合
7 (1) 1 20% (2) = 30%- 1 2 = 60% % 2 60% 8 (1) (2) (3) 4 (4) (5) 9 F16-2
B 1 B 2 30 55 1 ( ) 3 1 2 4 24 5 6 2 F16-1 7 (1) 1 20% (2) 1 30 1 = 30%- 1 2 = 60%- 90 1 3 1 2 1 30% 2 60% 8 (1) (2) (3) 4 (4) 5 6 7 8 (5) 9 F16-2 (6) (7) (8) 10 11 9 10 (1) (2) (3) (4) 12 ( ) (5) 3 11