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1 疾病名结节性甲状腺肿英文名 nodular goiter 缩写别名 adenomatoid goiter; 腺瘤样甲状腺肿 ; 甲状腺结节样病变 ICD 号 E04.2 概述结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿, 实际上是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节发病率很高, 有报道可达人群的 4% 结节性甲状腺肿是由于患者长期处于缺碘或相对缺碘以及致甲状腺肿物质的环境中, 引起甲状腺弥漫性肿大, 病程较长后, 滤泡上皮由普遍性增生转变为局灶性增生, 部分区域则出现退行性变, 最后由于长期的增生性病变和退行性病变反复交替, 腺体内出现不同发展阶段的结节实际上是单纯性甲状腺肿自然演变的一种晚期表现结节性甲状腺肿患者, 部分结节可出现功能自主性, 称为毒性结节性甲状腺肿或称 Plummer 病有些结节性甲状腺肿, 由于上皮细胞的过度增生, 可以形成胚胎性腺瘤或乳头状腺瘤, 也可形成甲状腺癌流行病学甲状腺结节在人群中很常见流行情况依筛选方法和入选人群的不同而变化物理检查法, 简单易行花费少但结节发现率的高低受检查者本身条件的影响成人患病率为 0.4%~5.1% 儿童为 0.2%~1.4% 平均 3%~5%, 随年龄增加,20 岁为 2%,70 岁达 5% 年发生率 0.09%, 女性多于男性, 其中女性 0.11%, 男性 0.06% 超声检查敏感性高结节患病率平均 30%~40%, 其中女性 20.6%~72%, 男性 7.9%~19.5% 尸检为金标准, 结节发现率为 8.2%~ 65%, 平均 40%~50% 如年轻时头颈部有放射暴露史, 结节平均发生率进一步增高至于结节单发多于多发, 还是多发多于单发, 资料报道上甚有差异在 30 例甲状腺结节中发现 12 例为癌 (40%),3 例结节性甲状腺肿 (10%),3 例桥本病 (10%),2 例囊肿 (6.7%),1 例脓肿 (3.3%), 另 2 例正常 (6.7%) 另有报告对 5179 例在头颈部受过 Ⅰ 照射的儿童随访, 结果发现 93 例 (1.8%) 发生甲状腺结节, 另有 2 例为乳头状腺癌经手术证实单结节性甲状腺肿中约有 80% 为良性结节, 其余 20% 为恶性肿瘤性结节由尸检中发现约有 12% 左右为甲状腺腺瘤, 且女性发病率多于男性, 女性与男性发病之比为 4 1~5 1

2 病因甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了, 很可能系多因素所致, 如遗传放射免疫地理环境因素致甲状腺肿因素碘缺乏化学物质刺激及内分泌变化等多方面综合刺激所致致甲状腺肿物质包括某些食物药物水源污染土壤污染及环境污染等 ; 碘缺乏地区有甲状腺肿伴结节性甲状腺肿流行 ; 放射性损伤可以致癌, 但应用 Ⅰ 治疗后数十年经验与统计证明, 放射性 Ⅰ 治疗的主要副作用不是致癌, 而是甲状腺功能低下, 尤其是远期功能低下在某些多结节性甲状腺肿患者的 TGA 及 TMA 检测中发现有 54.7% 的阳性率, 单结节阳性率为 16.9% 结节性甲状腺肿患者有先天性代谢性缺陷, 导致甲状腺肿代偿性增生过度环境中缺少硒氟钙氯及镁等微量元素的摄入等总之, 结节性甲状腺肿发病机制比较复杂, 目前仍不确切, 有待研究发病机制甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了, 很可能系多因素所致, 如遗传放射免疫地理环境因素致甲状腺肿因素碘缺乏化学物质刺激及内分泌变化等多方面综合刺激所致近年来涉及甲状腺组织新生物肿瘤基因突变因素也有密切关系有人提出触发因子 - 促进因子理论, 系由于甲状腺本身在致甲状腺肿物质与放射性损伤或致癌物质促进下, 引起患者甲状腺组织细胞内 DNA 性质变化, 促使 TSH 或其他免疫球蛋白物质基因突变, 不断发展变化, 可导致甲状腺组织增生, 甚至癌变早期未发生自主性功能变化以前, 经过治疗可获良效, 增生的甲状腺结节可以消退, 晚期由于自主性功能结节形成或发生其他变化, 则用药物治疗难以取效, 必须手术切除结节为宜总之, 结节性甲状腺肿发病机制比较复杂, 且前仍不确切, 有待研究临床表现 1. 患者有长期单纯性甲状腺肿的病史发病年龄一般大于 30 岁女性多于男性甲状腺肿大程度不一, 多不对称结节数目及大小不等, 一般为多发性结节, 早期也可能只有一个结节结节质软或稍硬, 光滑, 无触痛有时结节境界不清, 触摸甲状腺表面仅有不规则或分叶状感觉病情进展缓慢, 多数患者无症状较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状, 出现呼吸困难吞咽困难

3 和声音嘶哑等结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛, 症状可于几天内消退, 增大的肿块可在几周或更长时间内减小 2. 结节性甲状腺肿出现甲状腺功能亢进症 (Plummer 病 ) 时, 患者有乏力体重下降心悸心律失常怕热多汗易激动等症状, 但甲状腺局部无血管杂音及震颤, 突眼少见, 手指震颤亦少见老年患者症状常不典型 3. 患者有无接受放射线史, 口服药物史及家族史, 患者来自地区是否为地方性甲状腺肿流行区等一般结节性甲状腺肿病史较长, 无压迫症状, 无甲状腺功能亢进症状, 患者多不在意, 无意中发现甲状腺结节而来就诊检查 4. 如为热结节又称毒性结节时, 患者年龄多在 40~50 岁以上, 结节性质为中等硬度, 有甲亢症状, 甚至发生心房纤维性颤动及其他心律失常表现, 如有出血时可有痛感, 甚至发热结节较大时可发生压迫症状, 如发音障碍, 呼吸不畅, 胸闷气短及刺激性咳嗽等症状 5. 如来自碘缺乏地区的结节性甲状腺肿患者, 其甲状腺功能可有低下表现, 临床上也可发生心率减慢, 水肿与皮肤粗糙及贫血表现等少数患者也可癌变结节性质为温结节者比较多见, 可用甲状腺制剂治疗, 肿大的腺体可呈缩小冷结节比较少见, 有临床甲减者可用甲状腺制剂治疗, 但往往需要手术治疗并发症目前没有相关内容实验室检查甲状腺激素测定 : 一般的实验室检查对确定结节性甲状腺肿并无多大帮助, 因为甲状腺激素水平通常是正常的, 所以不能作为标志但都应进行甲状腺功能检查, 如 T T FT FT TSH PBI 及血清甲状腺球蛋白等某些恶性甲状腺结节患者其甲状腺功能可有改变, 晚期多有甲状腺功能低下某些良性病变的甲状腺球蛋白水平可以升高, 如 Graves 病非毒性甲状腺肿桥本病或亚急性甲状腺炎等对于甲状腺结节来说, 测定甲状腺球蛋白也无多大评价但是如果是自主性功能性的毒性腺瘤, 其甲状腺功能水平可以升高, 出现甲亢症状 TRH 兴奋试验, 其 TSH 水平对 TRH 无反应其他辅助检查

4 1. 甲状腺 B 超临床上检查甲状腺 B 超可以明确甲状腺结节为实质性或囊肿性, 诊断率达 95% 伴有囊肿的甲状腺结节多为良性结节, 可用抽吸治愈或缩小结节实质性结节者还应进行甲状腺扫描或穿刺病理检查等具有高分辨力的超声图像检查可以分析结节至 1mm 病灶, 临床上认为单结节者, 常可发现为多结节, 接近于尸检所见, 大多数囊肿病变并非真正囊性, 而是具有实性组织的病变, 并能显示混合性回声波群 2. 放射性核素显像检查常用的甲状腺扫描有核素 Ⅰ 和即碘扫描锝扫描甲状腺结节对碘的摄取能力不同, 图像不同而分类, Tc 可象碘一样被甲状腺所摄取, 但不能转化恶性结节不能摄取碘, 恶变区将出现放射稀疏区, 根据其摄碘能力, 可分为无功能的冷结节, 正常功能的温结节和高功能的热结节放射性核素或扫描的缺点是不能完全区分良性或恶性结节, 而仅是一初步判断分析有报告 22 例应用放射性核素扫描患者, 不论其甲状腺功能如何, 全部进行手术治疗, 结果有冷结节占 84%, 温结节 10.5%, 热结节 5.5%, 其中 16% 的冷结节,9% 的温结节及 4% 的热结节为恶性结节, 因此, 冷结节的恶性度最大, 但其中多数仍为良性结节病变, 热结节的恶性度虽小, 但其中也有恶性结节病变近年来, 还开展了应用硒 - 硒蛋氨酸作为示踪剂的甲状腺正相扫描法, 与正常甲状腺组织比较, 其恶性结节病变区内有更多的细胞分裂, 更高的细胞密度, 病灶处出现正相图象经 Ⅰ 或扫描为冷结节者, 又经硒 - 硒蛋氨酸扫描呈正相显影, 其恶性结节病变可能性多为 50% 以上应用 Americium-241 荧光扫描技术, 可通过间接测量碘容量来鉴别良性结节与恶性结节, 它比 Ⅰ 和扫描更为敏感有效, 但也出现假阳性此外, 目前还有用核磁共振, 干板 X 线照相术, 电子放射照片及温度记录器等检查法, 均有待进一步应用 3. 甲状腺穿刺组织病理检查应用细针针吸活检术检查, 对甲状腺结节的诊断有一定价值, 比较安全穿刺结果有助于手术治疗指征, 其细胞学准确度达 50%~97% 但也可取样有误, 特别是有囊性变患者及结节较小者, 如小于 1cm 的病变, 穿刺准确度可有困难细针活检不能确定, 还可用粗针再穿刺活检, 其结果可能更加准确但穿刺针进入恶性结节癌肿以后, 可将癌细胞扩散为其害处, 应特别注意为了术前明确结节性质, 也可采用开放性甲状腺组织活检, 以利全面分析

5 诊断甲状腺结节多为良性结节, 可单发也可多发, 有的有内分泌功能, 临床上称结节性甲亢, 有的无内分泌功能即为一般结节性甲肿, 有的功能减退, 应考虑为甲状腺肿瘤的可能单纯性结节性甲状腺肿一般诊断不难, 病史较长, 多无压迫症状, 一般临床表现正常, 试用甲状腺制剂治疗时其甲状腺组织可有不同程度的缩小最后诊断应依靠病理检查才能明确甲状腺结节性质, 仅依靠一般病史体检化验或放射性核素检查都不能 100% 对恶性结节作出判断与诊断鉴别诊断 1. 甲状腺腺瘤尤其是与多发性腺瘤鉴别结节性甲状腺肿患者年龄较大, 病史较长, 甲状腺肿大呈分叶状或多个大小不等的结节, 边界不清, 甲状腺激素治疗, 腺体呈对称性缩小多发甲状腺腺瘤甲状腺肿大不对称, 可触及多个孤立性结节, 如合并单纯性甲状腺肿, 腺瘤结节边界亦较清楚, 质地较周围组织略坚韧, 甲状腺激素治疗, 腺体组织缩小, 结节更加突出 2. 结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症与 Graves 病鉴别前者地方性甲状腺肿流行区多见, 年龄一般较大, 多在 40 岁以上, 常在出现结节多年后发病, 甲状腺功能亢进症状较轻而不典型 Graves 病发病年龄多在 20~40 岁, 两侧甲状腺弥漫肿大, 眼球突出, 手指震颤, 甲状腺局部可触及震颤及听到血管杂音甲状腺扫描发现一个或数个热结节 3. 其他 (1) 甲状腺囊肿 : 甲状腺扫描为冷结节 B 超检查为囊性结节细针穿刺明确诊断 (2) 甲状腺腺瘤 : 多数为单发, 生长缓慢, 无症状甲状腺扫描为温结节若为毒性腺瘤表现为热结节腺瘤也可发生出血坏死液化呈冷结节 (3) 甲状腺癌 : 甲状腺癌早期除甲状腺结节外可无任何症状, 此时与结节性甲状腺肿鉴别困难可做针刺活组织检查, 尤其粗针穿刺诊断意义很大 (4) 毒性结节性甲状腺肿 : 老年人多见, 无突眼, 心脏异常多见甲状腺扫描可见多个摄碘功能增强的结节, 夹杂不规则的浅淡显影区

6 (5) 甲状腺肿瘤 : 滤泡性甲状腺癌分泌甲状腺激素引起甲状腺功能亢进症局部可扪及肿块, 核素扫描超声检查及细针穿刺细胞学检查可协助诊断治疗一般单纯性结节性甲状腺肿, 无论是单结节及多发性结节, 如果是温结节或冷结节都可试用甲状腺制剂治疗给甲状腺粉 ( 片 )40~80mg, 每天分为 1~2 次口服或用左甲状腺素钠 (L-T ) 片, 每次 50~75µg, 每天 1~2 次即可治疗后肿大结节缩小者可继续使用至完全消失, 治疗后结节不消失者, 应采用切除甲状腺结节治疗, 治疗期间应观察甲状腺功能变化对热结节有功能自主性者也应采取手术治疗为主, 术后也要观察甲状腺功能变化临床上有切除甲状腺腺瘤 10 余年者, 仍然复发, 可再次手术治疗冷结节中少数为甲状腺发育不全, 可试用甲状腺制剂治疗 4~6 个月, 如结节缩小, 可免于手术治疗, 如结节不缩小, 反而增长迅速, 累及周围组织, 应考虑为恶性癌肿, 争取尽快手术治疗手术治疗往往彻底清扫, 术后经常有甲状腺功能减退, 必须以甲状腺激素终身替代治疗并有防止复发的可能性预后有人主张不论结节性质如何, 年龄与性别如何, 甲状腺结节均有恶性结节的可能, 发病率为 5%~20%, 所以主张应以手术治疗为主, 尤其是冷结节患者应尽早手术, 避免他处转移预防 1. 尽量避免多次接受颈部放射性检查及照射 2. 每年定期检查甲状腺功能及结节性质, 早期发现, 早期治疗 3. 有过甲状腺结节手术史者, 也应定期复查, 避免复发 4. 甲状腺结节服用甲状腺激素治疗者, 如疗效不佳, 应争取早日手术治疗, 防止恶化 5. 不论甲状腺单结节多结节热结节温结节或冷结节一律采取手术治疗更为积极与稳妥, 以防止恶性结节漏诊

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µ¥´¿ÐÔ¼××´ÏÙÖ× 疾病名单纯性甲状腺肿英文名 simple goiter 缩写别名非毒性甲状腺肿; 瘿病 ; 单纯甲状腺肿 ICD 号 E01.8 概述单纯性甲状腺肿又称非毒性甲状腺肿, 是由于缺碘碘过量致甲状腺肿物质或先天性缺陷等因素, 导致甲状腺激素生成障碍或需求增加, 使甲状腺激素相对不足垂体分泌 TSH 增多致甲状腺代偿性肿大, 但不伴有甲状腺功能异常分为地方性和散发性甲状腺肿流行病学单纯性甲状腺肿多见于女性,