慢性淋巴细胞性甲状腺炎

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恶影徐
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1 疾病名慢性淋巴细胞性甲状腺炎英文名 chronic lymphocytic thyroiditis 缩写别名桥本病; 桥本甲状腺炎 ; 灶性淋巴细胞性甲状腺炎 ; 自身免疫性甲状腺炎 ICD 号 E06.5 概述慢性淋巴细胞性甲状腺炎 (chronic lymphocytic thyroiditis,clt) 又称自身免疫性甲状腺炎, 是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性炎症性自身免疫性疾病日本九州大学 Hashimoto 首先 (1912) 在德国医学杂志上报道了 4 例而命名为 Hashimoto( 桥本 ) 甲状腺炎 (Hashimotos thyroiditis,ht), 为临床中最常见的甲状腺炎症近年来发病率迅速增加, 有报道认为已与甲亢的发病率相近本病是儿童及青少年甲状腺肿大及获得性甲状腺功能减退症最常见的原因流行病学本病真正的发病数尚不清楚, 有作者估计与 Graves 病发病数相似 ; Hershman 介绍在人群中 5%~10% 有慢性自身免疫性甲状腺炎 ; 日本女性的发生率为 1%~2%; 在美国, 其发生率占尸检的 1%~2%, 并有增长趋势美国另有一组资料显示, 在原来不知道有甲状腺疾病存在, 于尸检时发现 6% 有局灶性或弥漫性甲状腺炎国内的发病率资料报道不多, 北京协和医院曾统计年来诊的病例数,3 年中病例数相当于过去 30 年总数的 4 倍儿童病例也不少见,Harvin 等报道 5000 多名学龄儿童中, 本病的发生率为 1.2%, 北京协和医院普查 5601 名学龄儿童中,19 名有自身免疫性甲状腺炎不少资料显示, 本病的发生率在明显增加病因 CLT 的病因尚不清楚由于有家族聚集现象, 常在同一家族的几代人中发生, 并常合并其他的自身免疫性疾病, 如恶性贫血糖尿病肾上腺功能不全等, 故认为 CLT 是环境因素和遗传因素共同作用的结果环境因素的影响主要包括感染和膳食中的碘化物近年来, 较多的研究表明, 易感基因在发病中起一定作用

2 1. 遗传因素 CLT 由遗传因素与非遗传因子相互作用而产生已成为人们的共识甲状腺自身抗体的产生与常染色体显性遗传有关在欧洲及北美,CLT 患者中 HLA-B8 及 DR3 DR5 多见, 而日本人则以 HLA-B35 多见徐春等用 PCR- SSCP 检测 30 例汉族 CLT 患者的 HLA-DQA1 及 DQB1 位点的等位基因多态性, 发现 DQA 的频率明显高于正常对照, 推测可能是中国人发病的易感基因美国一个研究机构对 56 个患自身免疫性甲状腺疾病的高加索人家庭的基因进行了分析, 鉴定出 6 个与自身免疫性甲状腺疾病相关的基因其中, 位于第 6 号染色体上的 AITD-1 基因与 Graves 病和 CLT 有关 ; 位于第 13 号染色体上的 CLT-1 及第 12 号染色体上的 CLT-2 与 CLT 的发病有关此后, 他们采用全基因组筛选法研究了一个共有 27 位家庭成员的美籍华人家庭, 发现 D1IS4191 和 D9S175 与 CLT 有关, 因而认为不同种族之间存在对 CLT 的不同基因易感性 Tomer 等的研究则显示, 决定甲状腺自身抗体产生的一个重要基因位于染色体 2q33 上, 激活途径中必不可少的协同刺激因子 CTLA-4 基因极有可能就是染色体 2q33 上的甲状腺抗体基因 2. 免疫学因素免疫学因素导致甲状腺受损的机制还不完全清楚目前多倾向于以下几种机制 : (1) 先天性免疫监视缺陷 : 导致器官特异的抑制性 T 淋巴细胞数量和质量异常,T 淋巴细胞可直接攻击甲状腺滤泡细胞 (2) 体液免疫介导的自身免疫机制 :HK 细胞可在抗甲状腺抗体协同下攻击甲状腺滤泡细胞, 当抗原抗体结合时, 其复合物存在于靶细胞靶面, 激活的 HK 细胞与抗体的 Fc 片段起反应, 而杀伤靶细胞这种抗体依赖性 HK 细胞所参与的细胞毒性反应, 在 CLT 中是被甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白抗体复合物所激活, 具有特异的细胞毒性而杀死甲状腺滤泡细胞此外,TPOAb 本身就在甲状腺组织中发挥细胞毒作用 (3) 与补体结合的抗甲状腺抗体对滤泡细胞的溶解作用 (4) 先有淋巴细胞介导毒性, 抗甲状腺抗体对其起触发和启动作用 (5)CLT 患者常同时伴随其他自身免疫性疾病, 如恶性贫血系统性红斑狼疮, 类风湿性关节炎,Ⅰ 型糖尿病慢性活动性肝炎等, 也证明自身免疫因素的存在

3 3. 环境因素感染和膳食中的碘化物是 CLT 发生的两个主要环境因素 Wenzel 等用 western blotting 研究 CLT 患者血清中抗 Yersinia 细菌抗体时发现, 这种抗体出现的频数明显高于非自身免疫性甲状腺疾病患者与正常对照组, 说明小肠和结肠感染 Yersinia 细菌与 CLT 的发生有关在碘缺乏地区或富含碘的地区,CLT 的发病率均上升, 说明碘在 CLT 发病中有重要作用过量时, 遗传易感的动物可发生甲状腺炎但如碘在甲状腺内不耗竭, 可阻止发展成严重的甲状腺炎, 其机制尚未阐明 Rose 等发现, 饮食中添加碘,CLT 的甲状腺损害明显加重,CLT 发生率增加甲状腺球蛋白碘化后,CLT 中 T 细胞增殖, 主要的致病抗原 -Tg 自身抗原效力增加, 全身免疫反应加重, 可导致 CLT 4. 细胞凋亡近年来的研究发现,CLT 患者的甲状腺细胞的促凋亡蛋白 - Fas 表达增加, 表明 CLT 与细胞凋亡有关 Fas 蛋白又称作 AOP-1 或 CD95, 是 Ⅰ 型膜蛋白, 属于神经生长因子 (nerve growth factor,ngf) 肿瘤坏死因子 (tumor necrosis factor,tnf) 家族, 由淋巴细胞表达人的 Fas 基因位于第 10 对染色体上 Fas-L 蛋白是 Fas 的配体, 为 Ⅱ 型跨膜蛋白, 属于 TNF 家族 Fas-L 在激活的 T 细胞和 NK 细胞中大量表达 Fas-L 与 Fas 的结合可以启动细胞内一系列信号传导系统而导致细胞死亡 Fas 途径是 CD8 介导的细胞毒性的主要机制有研究表明 CLT 时的甲状腺细胞破坏与 Fas 诱导的细胞凋亡有关细胞毒性 T 细胞表达 Fas 和 FasL 介导的甲状腺细胞凋亡, 可能是 CLT 甲状腺细胞破坏的启动因素之一 Hammoned 等的研究发现,CLT 甲状腺内的细胞凋亡程度和凋亡核较 Graves 病多发性结节性甲状腺肿和正常甲状腺组织显著增加同时,CLT 甲状腺细胞及腺体内浸润的淋巴细胞表达 Fas 增强, 而 Graves 病多发性结节性甲状腺肿和正常甲状腺组织无此表现 Dong(2002) 等也在 21 例 CLT 患者中, 发现 38.1% 的患者有 Fas 基因突变, 除 1 例外, 其他的 Fas 基因异常均为移码变异, 基因突变导致了细胞质内与凋亡细胞传导有关的一个区域功能丧失虽然目前关于 Fas 和 FasL 在 CLT 中的作用仍存在许多争议, 但它们存在于甲状腺中并且有功能已得到承认 5. 胎儿微嵌合现象胎儿微嵌合现象是指胎儿的原始细胞移位到母体的组织中, 现认为可能与自身免疫性疾病有关 Davis(1999) 提出胎儿微嵌合现象可能是 CLT 的潜在发病因素之一 Klintschar 等用 PCR 技术发现 17 名 CLT 患者

4 中有 8 名有胎儿微嵌合现象, 而对照组的 25 名结节性甲状腺肿患者中只有 1 名有此现象 6. 甲状腺肿瘤一般认为,CLT 可伴发非霍奇金恶性淋巴瘤近年许多文献报道原发性甲状腺淋巴瘤与 CLT 关系密切, 一个重要原因是由于甲状腺组织中有大量淋巴细胞浸润 CLT 和甲状腺乳头状癌的关系也有较多报道,Powell 等发现, 在 95% 的 CLT 和 80% 的甲状腺乳头状癌患者中, 可检测到 RET/PTC 酪氨酸激酶融合基因和蛋白的表达, 说明这两种疾病可能有共同的发病机制发病机制 1. 病理变化 (1) 肉眼观 : 典型病例双侧甲状腺弥漫性肿大, 有些病例表现为一叶腺体增大明显, 腺体增大约为正常的 2~5 倍表面光滑或细结节状包膜完整增厚, 与周围组织少有粘连切面略隆起, 质韧如橡皮, 呈明显或不明显的分叶状, 灰白或灰黄色, 由于胶质含量较少而缺乏光泽, 类似增生的淋巴结, 无出血钙化或坏死中后期因广泛纤维化可呈结节状, 质地坚硬, 部分病例与周围组织粘连 (2) 镜检 : 主要的组织学特点为甲状腺滤泡破坏萎缩, 腔中胶质含量减少, 滤泡上皮嗜酸性变 ( 图 1) 和间质内淋巴细胞浆细胞浸润, 并有突出生发中心的淋巴滤泡形成和不同程度的纤维化

5 淋巴细胞的浸润分布于小叶内滤泡间及小叶周边较多, 小叶间较少滤泡间的淋巴细胞常形成具有生发中心的淋巴滤泡或弥漫分布, 淋巴滤泡主要由小淋巴细胞和生发中心各级转化的淋巴细胞组成, 而弥漫分布的淋巴细胞主要围绕着退变的上皮, 有时见到少量淋巴细胞侵入到滤泡内, 分布于上皮细胞与基底膜之间, 甚至侵入到滤泡腔内除有小淋巴细胞外, 还可见多少不等的浆细胞组织细胞免疫母细胞和多核巨细胞淋巴组织与甲状腺组织的比例不等, 一般在 1/3 左右甲状腺滤泡萎缩, 滤泡腔内含少量胶质或不含胶质上皮细胞变性和破坏, 基底膜崩解, 有些滤泡类胶质减少或缺如, 上皮细胞增大, 柱状或立方形, 胞浆丰富, 嗜酸性, 细颗粒状细胞核深染, 大小不等, 退行性变而畸形, 这种嗜酸性细胞称为许特莱细胞 (Hürthle cell) 滤泡上皮细胞的嗜酸性变是本病的组织学特点, 但对嗜酸性变的形成功能和意义认识不一, 组织学上可见滤泡上皮细胞的代偿增生与嗜酸性变存在过渡形式, 电镜下胞浆内线粒体增多, 免疫组化证明胞浆内合成甲状腺球蛋白的酶活性增强, 表明嗜酸性变可能由增生的滤泡上皮细胞逐渐演变而成这种细胞并非桥本甲状腺炎的特有征象, 其他甲状腺疾病, 如甲状腺萎缩多结节性甲状腺肿及甲状腺肿瘤也可见到青少年患者细胞嗜酸性变和淋巴滤泡不明显偶有巨噬细胞及异物巨细胞在滤泡内偶尔也可见被覆鳞状上皮的囊肿, 周围常有大量淋巴细胞浸润, 其形态与鳃裂囊肿非常相似 2. 组织学类型根据病变中淋巴细胞浸润与纤维组织增生比例的不同, 可分为三种类型 : (1) 淋巴样型 : 以淋巴细胞浸润为主, 纤维组织增生不明显, 特点为广泛淋巴细胞取代甲状腺实质, 仅有少数滤泡残留退行性变的甲状腺滤泡也比较少, 故甲状腺的体积多较大而软, 亦表现为甲状腺功能障碍此型儿童和青年人多见 (2) 纤维型 : 结缔组织增生为主, 由致密结缔组织广泛取代甲状腺实质, 纤维组织继发玻璃样变, 淋巴细胞浸润不明显, 滤泡萎缩或鳞化, 此型占所有病例的 12.5% 此型主要发生于中年人, 有甲状腺功能低下的症状 (3) 纤维 - 淋巴样型 : 淋巴组织与结缔组织均增生典型的桥本甲状腺炎镜下呈弥散性改变, 但也有表现为明显结节状生长的病例结节状的上皮性成分

6 呈增生性改变桥本甲状腺炎的另一种形态改变是完全由嗜酸性细胞组成的一个或多个明显的增生结节, 嗜酸性细胞形成滤泡或呈实性排列 3. 电镜嗜酸性细胞质内充满线粒体和溶酶体嗜酸性细胞不能分泌 T 3 T 4 或甲状腺球蛋白滤泡腔内胶质明显减少而红染, 间质可呈不同程度的纤维化可出现滤泡细胞的鳞状化生, 这种现象在纤维型中尤为明显 4. 免疫组织化学桥本甲状腺炎滤泡细胞的角蛋白尤其是高分子量角蛋白 S-100 蛋白 HLA-DR 以及 N- 乙酰 -α -D 半乳糖胺的免疫组化阳性程度较正常细胞高临床表现本病多见于 35~55 岁女性, 男女之比为 1:6~1:11, 儿童和老年人较少见由于慢性淋巴细胞性甲状腺炎起病隐匿, 大部分病人无明显症状, 早期可能出现的最常见症状是乏力和颈部不适感, 但随着病变的发展, 最常见的临床表现为甲状腺肿大需要注意的是个别病人起病较急, 也可伴有发热甲状腺区疼痛等 1. 甲状腺肿大早期多呈弥漫性肿大, 左右对称, 表面光滑, 质地坚硬似木, 边界清楚, 很少侵及周围组织, 可能有轻度压痛后期可表现为多结节的甲状腺肿大或呈分叶状, 质地变为不均匀颈部淋巴结不肿大少数病人甲状腺肿大不对称, 可表现为局限于一侧的腺体肿大或结节, 易误诊为甲状腺肿瘤而手术 2. 压迫症状临床上较为少见大多数病人仅表现为颈部不适感, 敏感者也可出现呼吸困难感觉, 并非真正的气管受压表现一部分病人的肿大甲状腺腺体可压迫气管而引起呼吸困难和声音嘶哑, 需要和甲状腺癌相鉴别对于长期甲状腺肿大的病人, 即使无呼吸困难或声音嘶哑等症状, 甲状腺手术后有可能出现因气管长期受压软化而导致的呼吸困难 3. 甲状腺功能异常大多数慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人就诊时甲状腺功能正常, 出现甲状腺功能亢进者不到 5%, 而有甲状腺功能减退症状者约占 20% 10%~30% 的病人在病程的一定阶段出现甲状腺功能亢进症状, 有人称之为桥本甲状腺功能亢进现象, 其原因为甲状腺滤泡上皮受损后释放的甲状腺素所致这类甲状腺功能亢进特点为病人虽然有食欲增加情绪不稳定心悸, 多汗等, 但很少出现突眼症状, 甲状腺功能亢进症状也常为一过性或暂时

7 性,BMR 测定正常或减低, 甲状腺摄碘率增高并受外源性甲状腺素抑制一般认为在慢性淋巴细胞性甲状腺炎的后期由于甲状腺组织受到破坏而出现甲状腺功能减退表现, 如乏力黏液水肿食欲差精神萎靡记忆力减退等, 自然发展至黏液水肿需要 5~10 年文献报告慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人中最终有 15%~50% 出现永久性甲状腺功能减退有学者报告对慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人 20 年随访研究, 发现最初抗体检查阳性者发生为甲状腺功能减退的速度为每年 2.6%,TSH 升高者发生甲状腺功能减退的速度为每年 2.1%, 随访结束时出现甲状腺功能减退分别为 : 抗体阳性者 33% 和 TSH 升高者 27% 发生甲状腺功能减退的速度与下列因素有关 :1 女性比男性发生甲状腺功能减退的速度快, 为男性的 5 倍 ;245 岁以后发生甲状腺功能减退的速度加快 ;3 最初甲状腺抗体滴度高预示发生甲状腺功能减退的速度快 ;4 最初 TSH 升高者发生甲状腺功能减退的速度快 4. 特殊表现临床上除上述的典型情况外, 也可遇到以下几种特殊类型的病人 (1) 纤维化型 : 在甲状腺的一部分或一叶出现致密的纤维化病变, 而其余各部仍保持典型的广泛淋巴细胞浸润纤维化病变局部质地坚硬, 可伴有气管压迫症状, 特别需要与甲状腺癌相鉴别 (2) 少年增生型 : 此型发生于儿童及年轻人, 和一般慢性淋巴细胞性甲状腺炎多见于 35~55 岁不同此型病人甲状腺腺体弥漫性对称性肿大, 无明显全身症状, 基础代谢率常减低, 部分病人出现甲状腺功能减退如在儿童期发病将影响儿童的生长发育 (3) 突眼型 : 病人有甲状腺功能亢进的突眼症, 而无甲状腺功能亢进的其他体征, 但有慢性淋巴细胞性甲状腺炎的临床表现镜检可见明显的慢性淋巴细胞性甲状腺炎病理特征, 而无典型原发性甲状腺功能亢进的甲状腺上皮增生表现产生突眼的原因不明, 病变首先累及眼外肌中的下内直肌, 眼外肌水肿体积增大, 肌肉间质内见大量淋巴细胞浆细胞浸润由于原发性甲状腺功能亢进也属自身免疫性疾病, 两者从发病机制上有一定相似性, 且近年来报告原发性甲状腺功能亢进合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人逐渐增多, 故有人认为慢性淋巴细胞性甲状腺炎和原发性甲状腺功能亢进可能为同一疾病的不同表现, 而不是两种截然不同的疾病

8 (4) 萎缩性甲状腺炎 : 一般无临床症状, 甲状腺大小正常或较小 ; 病理检查可见慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病理表现 ; 血清中抗甲状腺球蛋白抗体的滴定度很高, 补体结合试验或免疫荧光检查显示有细胞质抗体存在萎缩性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎是否为同一疾病或为同一疾病的不同过程的表现, 目前尚无定论有人认为萎缩性甲状腺炎与慢性淋巴细胞性甲状腺炎是不同的疾病 : 前者甲状腺大小正常或缩小, 后者肿大 ; 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病人中仅一小部分发展为甲状腺功能减退, 而萎缩性甲状腺炎常发展为甲状腺功能减退, 是导致成人黏液性水肿的主要病因但也有学者认为两者为同一疾病, 仅表现不同而已萎缩性甲状腺炎起病缓慢, 起初腺体肿大不显著未引起病人注意, 随后发生萎缩 (5) 亚急性发作 : 起病较急, 可有发热 38~39, 甲状腺增大较快, 可伴有疼痛并向下颌骨放射, 后期出现甲状腺功能减退表现, 需要和亚急性甲状腺炎相鉴别本型病人甲状腺摄碘率正常或偏高, 血清 T 3 T 4 水平正常, 甲状腺抗体阳性, 而亚急性甲状腺炎病人则出现血清 T 3 T 4 升高和甲状腺摄碘率减低的分离现象, 一般临床鉴别不难并发症 1. 甲状腺功能亢进慢性淋巴细胞性甲状腺炎和甲状腺功能亢进同时存在又称为桥本甲状腺功能亢进 (Hashimotoxicosis) 甲状腺组织学检查可见甲状腺功能亢进和慢性淋巴细胞性甲状腺炎两种病理改变有人认为桥本甲状腺功能亢进病人的甲状腺功能亢进和慢性淋巴细胞性甲状腺炎可先后或同时出现, 有报告慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人中桥本甲状腺功能亢进的发生率为 3.7%~ 7.84% 其临床特点为:1 甲状腺功能亢进的高代谢表现, 如怕热多汗心动过速体重减轻等 ;2 甲状腺肿大伴震颤, 有血管杂音 ;3 部分病人出现突眼胫前区黏液水肿等 ;4TGA MCA 阳性, 抗体滴度明显增高 ;5 甲状腺摄碘率增高, 不受外源性甲状腺素抑制,TRH 兴奋试验阴性 ;6 过氯酸钾排泌试验阴性或阳性本病常需要抗甲状腺药物治疗, 不宜采用手术和同位素治疗, 以免产生永久性甲状腺功能减退 2. 多发性内分泌腺功能减退慢性淋巴细胞性甲状腺炎可伴发其他内分泌腺体自身免疫性疾病, 造成腺体功能减退, 如肾上腺皮质胰岛甲状旁腺性腺等, 有人称为多肉芽肿衰竭综合征

9 3. 重症肌无力慢性淋巴细胞性甲状腺炎与重症肌无力可伴发存在, 约 l/3 重症肌无力病人血清中有甲状腺抗体存在, 其原因尚不清楚 4. 甲状腺淋巴瘤或癌有报告慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺癌的发生率为 5%~22.5%, 尤其在慢性淋巴细胞性甲状腺炎出现单发甲状腺结节时甲状腺癌更为多见, 可达 32% 而甲状腺淋巴瘤与慢性淋巴细胞性甲状腺炎关系更为明显, 有学者报告 30 例甲状腺淋巴瘤中出现慢性淋巴细胞性甲状腺炎病理改变者达 80% 慢性淋巴细胞性甲状腺炎出现以下情况应注意同时存在甲状腺淋巴瘤或癌的可能 :1 甲状腺疼痛明显, 甲状腺素和一般对症治疗无效 ;2 甲状腺素治疗后甲状腺不见缩小反而增大 ;3 甲状腺肿大伴颈淋巴结肿大或出现压迫症状 ;4 甲状腺腺体不对称或出现单发质硬的冷结节实验室检查 1. 甲状腺功能测定血清 T 3 T 4 FT 3 FT 4 一般正常或偏低, 即使有甲亢症状的患者,T 3 T 4 水平也常呈正常水平 2. 血清 TSH 浓度测定血清 TSH 水平可反应病人的代谢状态, 一般甲状腺功能正常者 TSH 正常, 甲减时则升高但有些血清 T 3 T 4 正常病人的 TSH 也可升高, 可能是由于甲状腺功能不全而出现代偿性 TSH 升高, 以维持正常甲状腺功能, 当 TSH 高于正常两倍时应高度怀疑 CLT 近年来关于亚临床型甲减的报道越来越多, 诊断亚临床甲减的指标是 TSH 水平升高有报道经过 20 年随访观察发现, 亚临床型甲减的 CLT 女性有 55% 可发展成为临床型甲减最初甲状腺抗体阳性者, 进展为甲减的速度为每年 2.6%(33%), 最初 TSH 升高者进展为甲减的速度为每年 2.1%(27%) 另有报道认为, 如 CLT 伴有亚临床型甲减, 而 TSH >20nU/ml 时, 每年有 25% 可进展到临床型甲减, 而 TSH 轻度升高者多可恢复正常 I 吸收率检查可低于正常, 也可高于正常, 多数患者在正常水平 4. 抗甲状腺抗体测定抗甲状腺球蛋白抗体 (TGAb) 和抗甲状腺微粒体抗体 (TMAb) 测定有助于诊断 CLT, 近年已证明 TPO( 过氧化物酶 ) 是过去认为的 TMAb 的抗原, 能固定补体, 有细胞毒作用, 并证实 TPOAb 通过激活补体抗体依赖细胞介导的细胞毒作用和致敏 T 细胞杀伤作用等机制引起甲状腺滤泡细胞的损伤 TPO-Ab 可直接与 TPO 结合, 抑制 TPO 的活性而 TPO 是甲状腺素合成过程中的关键酶 TPOAb 已取代 TMAb 用于 CLT 的诊断,TGAb 和 TPOAb 联合测定

阳性率可达 90% 以上就单项检测来说,TPOAb 测定在诊断 CLT 方面优于 TGAb 据文献报道,80% 的 CLT 患者测定 TGAb 为阳性, 而 97% 的患者测定 TPOAb 为阳性但也有报道 CLT 患者的 TGAb 和 TPOAb 的阳性率低于 50%, 广州中山大学第一附属医院总结了经手术后病理检查证实的 CLT 335 例, 其中仅有近一半的病例 TGAb 和

10 阳性率可达 90% 以上就单项检测来说,TPOAb 测定在诊断 CLT 方面优于 TGAb 据文献报道,80% 的 CLT 患者测定 TGAb 为阳性, 而 97% 的患者测定 TPOAb 为阳性但也有报道 CLT 患者的 TGAb 和 TPOAb 的阳性率低于 50%, 广州中山大学第一附属医院总结了经手术后病理检查证实的 CLT 335 例, 其中仅有近一半的病例 TGAb 和 TPOAb 呈阳性 5. 过氯酸钾排泌试验阳性, 碘释放率 >10% 6. 细胞学检查细针穿刺抽吸细胞学检查 (FNAC) 和组织冰冻切片组织学检查对于确诊 CLT 有决定性的作用,CLT 在镜下可呈弥漫性实质萎缩, 淋巴细胞浸润及纤维化, 甲状腺细胞略增大呈嗜酸性染色, 即 Hurthle 细胞 7. 其他检查血沉增快, 絮状试验阳性,γ 球蛋白 IgG 升高, 血 β 脂蛋白升高, 淋巴细胞数增多其他辅助检查 1.B 超检查声像表现为 : (1) 甲状腺两叶弥漫性肿大, 一般为对称性, 也可一侧肿大为主峡部增厚明显 ( 图 2) 物感 (2) 表面凹凸不平, 形成结节状表面, 形态僵硬, 边缘变钝, 探头压触有硬

(3) 腺体内为不均匀低回声, 见可疑结节样回声, 但边界不清, 不能在多切面上重复, 有时仅表现为局部回声减低有的可见细线样强回声形成不规则的网络样改变 (4) 内部可有小的囊性变 2. 彩色多普勒声像表现甲状腺内血流较丰富, 有时几乎呈火海征, 甲状腺上动脉流速偏高内径增粗, 但动脉流速和阻力指数明显低于甲亢, 且频带宽, 舒张期波幅增高, 又无甲亢症状, 可相鉴别 ( 图 3) 3.

11 (3) 腺体内为不均匀低回声, 见可疑结节样回声, 但边界不清, 不能在多切面上重复, 有时仅表现为局部回声减低有的可见细线样强回声形成不规则的网络样改变 (4) 内部可有小的囊性变 2. 彩色多普勒声像表现甲状腺内血流较丰富, 有时几乎呈火海征, 甲状腺上动脉流速偏高内径增粗, 但动脉流速和阻力指数明显低于甲亢, 且频带宽, 舒张期波幅增高, 又无甲亢症状, 可相鉴别 ( 图 3) 3. 甲状腺核素扫描显示甲状腺增大但摄碘减少, 分布不均, 如有较大结节状可呈冷结节表现 4. 正电子发射计算机显像系统 (Positron emission tomography,pet) 利用 18- 氟 - 脱氧葡萄糖 (Fluorine-18-fluorodeoxyglucose, 18 F-FDG) 进行 PET 检查, 无创性检查组织葡萄糖代谢状况, 可用于诊断各种肿瘤甲状腺检查中弥漫性 18 F-FDG 吸收可提示甲状腺炎, 甲状腺的淋巴组织系统的活化可能是导致 F-FDG 吸收的原因, 但应注意与甲状腺癌鉴别, 因为 F-FDG/PET 鉴别甲状腺恶性肿瘤和 CLT 还比较困难, 应结合临床其他检查来鉴别 5.CT 与 MRI 检查一般临床上不需要行这些检查, 仅在鉴别诊断时应用 CT 平扫和增强扫描均表现为双侧甲状腺弥漫性肿大, 密度均匀减低, 腺体内无结节样病灶, 平扫 CT 值 45Hu, 增强后为 76Hu, 肿大的甲状腺与周围组织结构

12 界限清楚, 区域淋巴结不肿大有人认为 MRI 检查对于确定慢性淋巴细胞性甲状腺炎引起的肌肉损害范围和程度有帮助诊断目前对 CLT 的诊断标准尚未统一,1975 年 Fisher 提出 5 项指标诊断方案, 即 1 甲状腺弥漫性肿大, 质坚韧, 表面不平或有结节 ;2TGAb TMAb 阳性 ;3 血 TSH 升高 ;4 甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏 ;5 过氯酸钾排泌试验阳性 5 项中有 2 项者可拟诊为 CLT, 具有 4 项者可确诊一般在临床中只要具有典型 CLT 临床表现, 血清 TGAb TPOAb 阳性即可临床诊断为 CLT 对临床表现不典型者, 需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定方能诊断对这些患者如查血清 TGAb TPOAb 为阳性, 应给予必要的影像学检查协诊, 并给予甲状腺素诊断性治疗, 必要时应以 FNAC 或冰冻切片组织学检查确诊尽管有慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断标准, 但是目前临床上通常采用的诊断标准为 :1 有典型临床表现者只需要有 TGA 或 / 和 TMA 阳性即可诊断 ;2 临床表现不典型者, 必须有高滴度抗体, 且 2 次连续 60%, 方可诊断 ;3 同时有甲状腺功能亢进者, 诊断时需要上述高滴度抗体持续 6 个月以上 ;4 临床疑诊病人, 如抗体滴度不高或阴性者, 需要通过病理组织学检查诊断鉴别诊断 1. 结节性甲状腺肿少数 CLT 患者可出现甲状腺结节样变, 甚至多个结节产生但结节性甲状腺肿患者的甲状腺自身抗体滴度减低或正常, 甲状腺功能通常正常, 临床少见甲减 2. 青春期甲状腺肿在青春期, 出现持续甲状腺肿大, 是甲状腺对甲状腺激素需要量暂时增高的代偿性增生, 甲状腺功能一般正常, 甲状腺自身抗体滴度多数正常 3.Graves 病肿大的甲状腺质地通常较软, 抗甲状腺抗体滴度较低, 但也有滴度高者, 二者较难区别, 特别是当 CLT 合并甲亢时, 甲状腺功能也可增高必要时可行细针穿刺细胞学检查 4. 甲状腺恶性肿瘤 CLT 可合并甲状腺恶性肿瘤, 如甲状腺乳头状癌和淋巴瘤 CLT 出现结节样变时, 如结节孤立质地较硬时, 难与甲状腺癌鉴别 ; 一些双叶甲状腺癌的病例, 可出现双侧甲状腺肿大质硬, 或合并双侧颈部淋巴结肿大, 也难以与 CLT 鉴别应检测抗甲状腺抗体, 甲状腺癌病例的抗体滴

13 度一般正常, 甲状腺功能也正常如临床难以诊断, 可给予甲状腺激素试验性治疗, 如服药后腺体明显缩小或变软, 可考虑 CLT; 如仍无明显改变, 应作 FNAC 或手术切除活检以明确诊断 5. 慢性侵袭性纤维性甲状腺炎 1896 年,Riedel 首先报道 2 例, 故称 Riedel 甲状腺炎, 因病变的甲状腺质地坚硬如木, 又称为木样甲状腺炎病变常超出甲状腺范围, 侵袭周围组织, 如肌肉血管神经甚至气管, 产生邻近器官的压迫症状, 如吞咽困难, 呼吸困难声嘶等甲状腺轮廓可正常, 质硬如石, 不痛, 与皮肤粘连, 不随吞咽活动, 周围淋巴结不大甲状腺功能通常正常, 甲状腺组织完全被纤维组织取代后可出现甲减, 并伴有其他部位纤维化, 如纵隔腹膜后泪腺胆囊等抗甲状腺抗体滴度降低或正常可行细针穿刺活检, 如检查结果不满意, 可行甲状腺组织活检治疗目前无特殊治疗方法, 原则上一般不宜手术治疗, 临床确诊后, 应视甲状腺大小及有无压迫症状而决定是否治疗如甲状腺较小, 又无明显压迫症状者, 可暂不治疗而随访观察, 甲状腺肿大明显并伴有压迫症状时, 应进行治疗 1. 非手术治疗 (1) 甲状腺素治疗 : 甲状腺肿大明显或伴有甲减时, 可给予甲状腺素治疗, 可用 L-T 4 或甲状腺粉 ( 片 ) 一般从小剂量开始, 甲状腺素片 40~60mg/d,L- T 4 50~100μ g/d, 逐渐增加剂量分别至 120~180mg/d 或 100~200μ g/d, 直至腺体开始缩小,TSH 水平降至正常此后, 因人而异逐渐调整剂量, 根据甲状腺功能和 TSH 水平减少剂量至维持量, 疗程一般 1~2 年甲状腺肿大情况好转, 甲状腺功能恢复正常后可停药一般而言, 甲状腺肿大越明显时, 治疗效果越显著部分患者停药后几年内, 又有可能复发, 可再次给予甲状腺素治疗 CLT 患者大多有发展为甲减趋势, 因而应注意随访复查, 发生甲减时, 应予治疗 (2) 抗甲状腺治疗 : 桥本甲亢应给予抗甲状腺治疗, 可用甲巯咪唑 ( 他巴唑 ) 或丙硫氧嘧啶 (PTU) 治疗, 但剂量应小于治疗 Graves 病时的剂量, 而且服药时间不宜过长如为一过性的甲亢 ( 临床表现型 ), 可仅用 β 受体阻滞药, 如普萘洛尔 ( 心得安 ) 或美托洛尔 ( 倍他乐克 ) 进行对症治疗

14 (3) 糖皮质激素治疗 : 亚急性起病, 甲状腺疼痛和肿大明显时, 可用泼尼松 ( 强的松 )(15~30mg/d) 治疗, 症状好转后逐渐减量, 用药 1~2 个月糖皮质激素可通过抑制自身免疫反应而提高 T 3 T 4 水平但泼尼松疗效不持久, 停药后常易复发, 如复发疼痛可再次使用泼尼松但对甲减明显的病例, 一般不推荐使用激素多数 CLT 患者经非手术治疗后, 肿大的甲状腺可逐渐恢复正常, 原来体检时触及的甲状腺结节可消失和缩小, 质韧的甲状腺可能变软, 但甲状腺抗体滴度却可能长期保持较高的水平 2. 手术治疗 CLT 确诊后, 很少需要手术治疗许多 CLT 的手术都是临床误诊为其他甲状腺疾患而进行的有报道研究手术治疗 CLT 的效果, 发现手术组临床甲减和亚临床甲减发生率为 93.6%, 而非手术组的发生率为 30.8%, 表明手术加重了甲状腺组织破坏, 促进了甲减发生, 因此, 因严格掌握手术指征 (1) 手术指征 :1 甲状腺弥漫性肿大, 合并单发结节, 且有压迫症状者 ;2 单发结节为冷结节, 可疑恶性变者 ;3 颈部淋巴结肿大并有粘连,FNAC 或组织活检证实为恶性病变者 ;4 甲状腺明显肿大, 病史长, 药物治疗效果不佳, 本人要求手术者 ;5 甲状腺素治疗 2~3 个月无效, 甲状腺缩小不明显并有压迫者 (2) 术式选择 : 术中应常规行冰冻切片组织活检, 如证实为本病, 应只行甲状腺叶部分切除或峡部切除手术, 主要目的是去除较大单发结节, 以解除压迫应尽量保留可修复性的甲状腺组织如经病理确诊合并了恶性肿瘤时, 应按甲状腺癌的处理原则治疗, 行全甲状腺切除或近全甲状腺切除近年许多人主张 CLT 合并甲状腺癌时, 可行甲状腺次全切除术, 即甲状腺癌患侧叶全切除, 加对侧叶次全切除和峡部切除术如发现并证实有颈部淋巴结转移时, 可行改良式颈部淋巴结清扫术如无颈部淋巴结转移, 不必行预防性颈部淋巴结清扫术由于 CLT 的冰冻切片易发生误诊, 如术中冰冻切片未发现恶性肿瘤, 应结束手术等待石蜡切片结果如石蜡切片报道为甲状腺癌, 可二期再行范围更大的手术术后应常规用甲状腺素继续治疗, 防止甲减发生预后慢性淋巴细胞性甲状腺炎的大多数病人预后良好, 本病有自然发展为甲状腺功能减退的趋势, 其演变过程很缓慢发生甲减以后, 可用甲状腺制剂替代

15 得到很好的矫正北京协和医院观察的病人, 在随诊过程中甲状腺功能低减的发生率为 76%(228 例 /300 例 ) 同时也注意到在本病患者中, 有不少肿大的甲状腺可以缩小或消失, 原来查到的甲状腺结节随诊中消失或缩小, 硬韧的甲状腺可能变软 Hegedus 等观察慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人经甲状腺素治疗后, 随甲状腺激素水平的逐渐升高,TSH 的降低, 甲状腺的体积逐渐变小, 可从平均 50.4ml±6.8ml X±SEM 降至 34.1ml±5.7ml X±S, 减少 32%, 这种变化与患者血中抗 TPO-Ab 的改变不相关慢性淋巴细胞性甲状腺炎引起的甲低容易是永久性的 ; 然而, 最近资料显示, 一些由慢性淋巴细胞性甲状腺炎引起的甲减病人, 可有暂时的甲减 ; 这些病人在用甲状腺激素替代时, 大约有 20% 甲状腺功能有自发的恢复其他一些观察显示, 此恢复机制可能包括 TSH 阻断抗体的消失有文献介绍, 慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人有较高的发展为甲状腺淋巴瘤的危险这虽不常见, 但在用 L-T 4 的治疗时甲状腺大小在增加时要排除恶性病变文献中报道慢性淋巴细胞性甲状腺炎中甲状腺癌的发生率为 5%~17%, 徐少明等报道过去二十几年收治的经病理证实的慢性淋巴细胞性甲状腺炎 150 例, 其中并发甲状腺癌 15 例 (10%) 而北京协和医院观察的 300 例中, 仅发现有 2 例甲状腺乳头状癌同时发生, 此例是术后病理证实的, 似乎看不出两种疾病有何内在的联系如此大的差别, 是由于地域关系还是与其他何种因素有关, 值得进一步观察王深明等的资料也显示出, 有 3/4 以上的患者发生了甲状腺功能低减, 他们的甲状腺功能减低的发生是与其血中甲状腺球蛋白抗体增高甲状腺肿大及甲状腺疼痛有关预防该病为自体免疫性疾病, 近来利用各种检查手段, 已能早期诊断, 关键是临床医生应提高对此病的认识, 减少误诊漏诊, 以及时正确治疗, 防止不必要的手术, 或发生并发症

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ÂýÐÔÁÜ°ÍÏ¸°ûÐÔ¼××´ÏÙÑ× 疾病名慢性淋巴细胞性甲状腺炎英文名 chronic lymphocytic thyroiditis 缩写别名桥本病; 桥本甲状腺炎 ; 灶性淋巴细胞性甲状腺炎 ; 自身免疫性甲状腺炎 ICD 号 E06.5 概述慢性淋巴细胞性甲状腺炎 (chronic lymphocytic thyroiditis,clt) 又称自身免疫性甲状腺炎, 是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性炎症性自身免疫性疾病